Stundungsantrag / Erklärung über die persönlichen und

Behörde
Landratsamt Altenburger Land
Eingangsvermerk/-stempel
Fachdienst Schulverwaltung
Lindenaustraße 9
04600 Altenburg
Personenangaben
Stundungsantrag / Erklärung über die persönlichen und
wirtschaftlichen Verhältnisse
Fördernummer
852-
Datum
Name, Vorname
Geburtsdatum
Telefon
Anschrift
(Straße, HausNr.,
PLZ, Ort)
Datum
Familienstand
ledig
verheiratet
getrennt lebend
verwitwet seit
geschieden seit
Zahlungsvorschlag
Betrag in €
Höhe der zur Zeit offenstehenden Rückforderung
Ich bitte um Stundung dieser Forderung bis:
Ich bin bereit, die Forderung ab:
zu erstatten, in monatlichen Raten von
*) 1
Im Vorgriff auf die zu erwartende Stundungsentscheidung habe ich mit der Überweisung der monatlichen Tilgungsraten zum
vorgenannten Zeitpunkt begonnen bzw. werde ich beginnen. Die Einzahlungen werde ich auf das Konto der Landeshauptkasse
Thüringen, BAföG Kontonummer: 820 015 51, BLZ: 820 000 00 bei der Deutschen Bundesbank Filiale Erfurt überweisen.
Ausbildung, Berufstätigkeit
Die Einzahlungen erfolgen ab:
Ich habe mein Studium/meine Ausbildung am
abgeschlossen/aufgegeben.
Ich befinde mich z. Zt. in folgender Ausbildung:
voraussichtlicher Abschluss:
noch nicht beendet.
Eine aktuelle Ausbildungsbescheinigung ist beigefügt.
Ich bin erwerbstätig (letzte Verdienstbescheinigung bitte beifügen)
als
bei
Arbeitgeber mit Anschrift
Ich bin nicht erwerbstätig seit
Grund:
Wurde für das abgelaufene Kalenderjahr ein Verfahren zur Erstattung von Lohn- oder
Einkommensteuer durchgeführt oder ist es zu erwarten? Bescheid bitte beifügen!
ja *
Ist zu erwarten, dass für das laufende Kalenderjahr ein Verfahren zur Erstattung von Lohn- oder
Einkommensteuer durchgeführt wird?
nein
ja *
nein
Bei "Ja" Bescheid beifügen!
Alle Einnahmen sind im Einzelnen aufzuführen und zu belegen, wie Renten, Arbeitslosengeld I, Arbeitslosengeld II, Sozialgeld,
Wohngeld, Ausbildungshilfen, Wehrsold, Kindergeld, Erziehungsgeld, Unterhaltsleistungen, Sachleistungen jeglicher Art etc.
Einnahmen
Ich habe folgende monatlichen Einnahmen (Nettobetrag=Bruttobetrag abzüglich Steuern und Ausgaben für eigenen Anteil zur
Kranken-, Renten- und Arbeitslosenversicherung):
brutto:
netto:
brutto:
netto:
brutto:
netto:
Gesamtbetrag der monatlichen Nettoeinnahmen:
Als Unterhaltsleistungen erhalte ich von meinen Eltern / meiner Mutter / meinem Vater/Ehegatten/geschiedenen Ehegatten
Geldleistungen in Höhe von monatlich
Sachleistungen in Form von
Unterkunft
Verpflegung
Kleidung
Wohung bei den Eltern
eigener Haushalt in einer n i c h t von den Eltern gemieteten Wohnung, zusammen mit
Ehegatten
- Nettoeinkommen monatlich:
Kind/ern
- Nettoeinkommen monatlich:
Vermögen
Besitzen Sie Vermögen?
ja
nein
Geben Sie bitte nachfolgend Grundvermögen und sonstiges Vermögen (z.B. Barvermögen, Spar-, Bauspar- und Prämiensparguthaben, Wertpapiere, Beteiligungen an Unternehmen bzw. Einkünfte aus Unternehmensbeteiligungen, Lebensversicherungen
(Rückkaufwert), Forderungen gegen Dritte, Sachwerte wie Edelmetalle, Kraftfahrzeuge, sonstige Wertgegenstände aller Art usw.) nach
Art und Höhe an und fügen Sie Belege (bei Grundvermögen durch Einheitswertbescheid) zum Nachweis bei! Dies gilt auch hinsichtlich
der das Vermögen einschränkenden Schulden und Lasten.
Betrag in €
Vermögensart:
Höhe:
Vermögensart:
Höhe:
Vermögensart:
Höhe:
bei Kraftfahrzeugen: Fabrikat:
Baujahr:
*1) Mindestbetrag 30 € (Abweichungen von dieser Untergrenze sind nur im Ausnahmefall möglich)
Km-Stand:
Sicherheitsleistung Änderungen wirt. Verhältnisse Möglichkeit der Kreditaufnahme Zusammenstellung monatl. Ausgaben
Erklärung
Die nachstehend einzutragenden Ausgaben sind im Wesentlichen zu belegen.
Miete (bei Wohngemeinschaft nur anteilige Miete):
Fahrtkosten zur Arbeits-/Ausbildungsstätte:
Freiwillige Krankenkassenbeiträge:
Lebenshaltungskosten:
Gesamtbetrag der zwangsläufigen Ausgaben monatlich:
Die nachstehenden Erklärungen und diesbezüglichen Belege sind immer zu erbringen, wenn regelmäßig Einkommen (Löhne,
Ausbildungsvergütungen, Renten usw.) vorhanden ist.
a) Dispositionskredit:
€
eingeräumter Rahmen:
€
(bei Inanspruchnahme Beleg erforderlich!)
b) Ist eine Kreditaufnahme möglich?
nein
in Anspruch genommen:
ja, in Höhe von (Belegen!):
€
Laufzeit der Tilgung:
c) Ist darüber hinaus eine Kreditaufnahme möglich?
nein
ja, in Höhe von (Belegen!):
€
Wird die vorstehende Frage verneint oder unterschreitet der angegebene Kreditrahmen die Förderungshöhe, so ist immer ein
entsprechender Beleg des jeweiligen Geldinstitutes beizufügen!
aufgrund / weil:
Eine Änderung meiner wirtschaftlichen Verhältnisse erwarte ich zum
Bei Rückforderungen von mehr als 2.000,00 € ist eine Sicherheitsleistung erforderlich, die in der Regel in Form einer
selbstschuldnerischen Bürgschaft zu erbringen ist.
Als Sicherheit wird geleistet:
selbstschuldnerische Bürgschaft duch einen tauglichen Bürger (Bürgschaftserklärung beifügen)
sonstige Sicherheitsleistung
Ich versichere, dass meine vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind und ich eintretende Änderungen unverzüglich
anzeigen werde. Ich bin damit einverstanden, dass Arbeitgeber, Leistungsträger, Finanzbehörden und Geldinstitute Auskunft über
meine Einkommensverhältnisse zu geben, soweit die entsprechenden Belege über die Einkommensverhältnisse nicht oder nicht
vollständig vorgelegt worden sind. Ich verpflichte mich hiermit, im Falle einer Lohnsteuerrückzahlung den Erstattungsbetrag
unverzüglich an das Amt für Ausbildungsförderung zur Tilgung der Rückforderung zu überweisen.
Name in Druckbuchstaben
Ort, Datum
Unterschrift
Gemäß § 59 Landeshaushaltsordnung kann eine Stundung nur gewährt werden, wenn die sofortige Einziehung der Forderung mit
erheblichen Härten für Sie verbunden ist und der Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird, wobei in der Regel eine
Sicherheitsleistung zu erbringen ist. Zur Überprüfung dieser Voraussetzungen sind die vorstehenden Angaben über Ihre
persönlichen Verhältnisse erforderlich.
Formular ID:
Prüfsumme:
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