- FC Fortuna Mombach 1975 eV

Verein der Freunde und Förderer des FC Fortuna Mombach
Geschäftsstelle An der Hasenquelle 11 55120 Mainz
Eintrittserklärung
Abbuchungserlaubnis
Hiermit erkläre(n) ich / wir meinen/unseren Eintritt in den Verein der Freunde
und Förderer des FC Fortuna Mombach.
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Vorname
Zuname
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Strasse
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Geburtsdatum
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Hausnummer
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Eintritt ab
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Unterschrift
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Festnetz-Telefon
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Handy
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Unterschrift des Erziehungsberechtigten bei Jugendlichen
unter 18 Jahren
Der Mitgliedsbeitrag beträgt mindestens € 48.- im Jahr.
Hiermit ermächtige ich den Verein der Freunde und Förderer des FC Fortuna Mombach
widerruflich
ab ................................... den von mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag von
€ ..........................
0 halbjährlich 0 jährlich
zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.
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IBAN
Mainz , den ..............................20....
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BIC
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Unterschrift