Úlceras genitais

Aconselhamento e Manejo Básico das Infecções Sexualmente
Transmissíveis
Úlceras genitais
Roberto Dias Fontes
Sociedade Brasileira de DST – Regional Bahia
[email protected]
(71) 9974-7424
DST ulcerativas
Sífilis
Cancro mole
Linfogranuloma venéreo
Donovanose
Herpes
Cancro mole, Linfogranuloma venéreo e donovanose
atualmente não
são problemas de saúde pública no nosso meio
Aumentou a incidência de Clamídia, herpes, condiloma e HIV/ aids
ÚLCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
ÚLCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA
DE LESÕES VESICULOSAS ?
SIM
HERPES GENITAL
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA
DE LESÕES VESICULOSAS ?
SIM
HERPES GENITAL
Diagnóstico
clínico
Herpes simples
Dermatovirose infecto-contagiosa crônica e recorrente
Herpes simples genital HSV-2
Formas extra-genitais, principalmente a oro-labial HSV-1
Portador do HSV potencial propagador da moléstia inclusive
no período assintomático
transmissão*
maioria
dos
HSV-2 causa mais comum de ulcerações do
casos
de
genital de
origem infecciosa – 40% das úlceras genitais no Brasil**
*CDC,2002 ; Leone,2004
** Lupi et al
Epidemiologia
HSV-1
soroprevalência de 90% nas populações adultas em todo o
mundo
a exposição ocorre precocemente
não existem fatores que modifiquem a prevalência
HSV–2
incidência ascendente em todo o mundo
aumenta com a idade com incremento cumulativo após a
puberdade
soroprevalência baixa entre mulheres de hábitos monogâmicos e
entre freiras (4%)
alta prevalência entre pacientes com vida sexual “promíscua”
recidiva no HSV-2 > HSV-1 (95% e 50%)*
período de incubação média de 1 a 26 dias, às vezes, de difícil
precisão**
* Beneditti et al.
**transmissão por assintomáticos
A excreção assintomática do HSV
pode ocorrer quando :
Excreção assintomática verdadeira superfície
epitelial intacta
Uma lesão está presente, mas é invisível ao
paciente pela sua localização anatômica (colo
uterino)
As lesões são erroneamente interpretadas pelo
paciente e pelo médico fissuras pós coito ou
decorrentes de candidíase
Iceberg
representa
pessoas
com VHS-2
(60 M em
2000)
Fleming DT, et al. N Engl J Med
1997;337(16):1105-1111
Quadro clínico
Inóculo viral
Imunidade do hospedeiro
Predisposição do paciente
Primo – infecção
geralmente assintomática*
sintomatologia inespecífica (95%)
quando manifesta quadros graves
Primo – manifestação
febre, cefaléia, mialgia e adinamia
24 horas máculas eritematosas / ardor, prurido e dor
vesículas agrupadas e íntegras sobre base eritematosa
por 4 a 5 dias
erosão / reparação
cortejo dura 2 a 3 semanas
linfoadenopatia 75% dos casos
*soroconversão em gestantes
Herpes simples – primo-manifestação
Lesões em vulva
Lesões associadas a candidíase
Lesões perianais
Lesões em região pubiana – paciente
referia usar preservativo
Lesões em vulva aspecto linear
Cervicite herpética
SEMAE – 485 – MAS – herpes – vesículas , úlceras e
infecção secundária
HGC – 09/09/2010 – 47ª anos - Herpes zoster em
vulva à direita - vesículas e bolhas unilaterais sob
base eritematosa
VDRL não reagente - teste rápido HIV positivo
HGC – 09/09/2010 – detalhes da lesão
HGC – 09/2010 - cicatrizes de herpes - exúlceras em bolsa escrotal. VDRL não regente
CEDAP – 28/09/2010 - 56476- SAS - exúlceras em vulva – fase de resolução
- VDRL não regente – parceiro “ficante “ com relato de herpes em boca
Quadro clínico
Infecção recorrente
quase sempre a mesma topografia
zonas de atrito no coito
pródomos mais discretos
eritema e vesículas, erosões, crostas e reparação
o cortejo dura uma semana
linfoadenopatia 5% dos casos
Fatores que influenciam a recorrência
febre
exposição à radiação ultra-violeta (HSV-1)
traumatismos
menstruação
estresse físico ou emocional e/ou uso abusivo de álcool
antibioticoterapia prolongada
imunodeficiência
Herpes simples – recorrências
Herpes – complicações
Infecção secundária- bactérias e
fungos
Fimose, parafimose e complicações
urinárias
Complicações sistêmicas – não
comuns, porém graves
Mielite transversa e encefalite
(gestantes e imunodeprimidos)
Herpes neonatal
Infecção extremamente grave
Infecção com recorrências freqüentes
Localização incomum ou infecção
multifocal
CONSIDERAR SEMPRE A PRESENÇA DE
IMUNOSSUPRESSÃO
Lesões de Herpes em portadores de HIV – aids
Diagnóstico laboratorial
Alterações citopatológicas
Hipertrofia nuclear
Desaparecimento do nucléolo
Aumento progressivo de proteínas deoxirribonuclear
aspecto homogêneo de “vidro moído”
Células gigantes multinucleadas – fusão da
membrana citoplasmática; núcleos de forma e
tamanhos variados se moldem entre si Tzanck
Sensibilidade 40-50
Especificidade > 99
MORSE, Stephen A; MORELAND, Adele A; HOLMES, King K. Atlas de doenças
sexualmente transmissíveis e AIDS. Tradução: Ivan Carlquist. 2. ed. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1997
HSV - Diagnóstico laboratorial –
Sorologia
Sorologia
não se aplica na rotina
não é recomendada para o diagnóstico de herpes genital
soro prevalência combinada de HSV – 1 e HSV – 2 é quase 100%
reação cruzada entre HSV-1 e HSV-2
bastante
sensível,
porém
resultados
bizarros,
sem
correspondência clínica
não tem
nenhuma importância para o diagnóstico da lesão e
tratamento
nas recidivas o aumento significante dos títulos de anti-corpos
ocorrem em menos de 10% dos casos
importante em avaliações epidemiológicas
pode diferenciar infecção primária e não primária nos indivíduos
que apresentam o primeiro episódio
MORSE, Stephen A; MORELAND, Adele A; HOLMES, King K. Atlas de doenças sexualmente
transmissíveis e AIDS. Tradução: Ivan Carlquist. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997
Herpes simples – lesões e
anticorpos
MORSE, Stephen A; MORELAND, Adele A; HOLMES, King K. Atlas de doenças
sexualmente transmissíveis e AIDS. Tradução: Ivan Carlquist. 2. ed. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1997
HSV - Tratamento
Aciclovir
droga de escolha, resistência restrita
seletiva e mínima interação medicamentosa
pró-droga inativa fosforilação
boa penetração nos tecidos SNC
Valaciclovir
melhor biodisponibilidade
posologia mais cômoda
Fanciclovir
derivada do ganciclovir
efeito moderado sobre o HSV-2
mais efetiva sobre o HSV-1
Aciclovir – Fosforilação
Tratamento – uso racional de
medicamentos
uso de medicação oral reduz a dor, a infectividade, a duração e o
número de episódios e pode evitá-los completamente
1º episódio tratar o mais precocemente possível
1º episódio terapia iniciada após lesões presentes por mais de 7
dias tem benefícios questionáveis
nas recidivas infrequentes ou leves comprovada dos episódios
terapia tópica com aciclovir menor benefício clínico que o
tratamento oral, traz resultados positivos
nos pacientes que
reconhecem os pródomos
tratamento tópico com aciclovir na ulceração fator irritativo
medidas de apoio emocional, analgésicos e antiinflamatórios,
aumentar a ingestão de líquidos, urinar durante o banho de assento
frio com “camomila”
terapia supressiva – 6 ou mais recidivas/ano ou após 3 surtos
consecutivos
manifestações severas com lesões extensas – HIV e herpes neonatal
utilizar aciclovir EV
não há redução estatística
Herpes – Conduta obstétrica
• Valor da cesárea questionado como profilaxia da TV
• Controvérsias na literatura
• Mães sem lesões genitais ativas
• Indicado parto vaginal
• Mães com lesões ativas
• Bolsa íntegra via abdominal
• Bolsa rota menos de 4 horas via abdominal
• Bolsa rota mais de 4 horas desnecessário a cesárea
Estratégias no manuseio do Herpes
genital
Educação e promoção da saúde pública procura pelos
serviços de saúde
Melhora da precisão clínica do profissional de saúde herpes como diagnóstico diferencial das lesões
Conhecimento dos médicos em centros primários ou
especializados das opções terapêuticas disponíveis prescrição apropriada e fornecimento de orientações
específicas
Aconselhamento convocação das parcerias sexuais e
solicitação de sorologias para sífilis, hepatites e HIV
Herpes - aconselhamento
Há quanto tempo eu peguei isso?
Peguei como?
Foi deste(a) parceiro(a)?
Ele(a) acha que fui eu...
“O surgimento súbito de herpes não implica
necessariamente traição”
O aspecto mais importante no
tratamento do herpes genital talvez
seja a orientação do paciente com
relação à sua doença
Sendo assim, este fato é um desafio à
nossa capacidade e talento.
ÚLCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA
DE LESÕES VESICULOSAS ?
NÃO
LESÕES COM MAIS
DE 4 SEMANAS ?
ÚLCERAS GENITAIS
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA
DE LESÕES VESICULOSAS ?
NÃO
SÍFILIS E
CANCRO
MOLE
LESÕES COM MAIS
DE 4 SEMANAS ?
NÃO
CANCRO MOLE - CANCRÓIDE
Cultura: lesão, linfonodo
Aspirado ganglionar: Gram
bacilos Gram negativos
intracelulares, geralmente
aparecendo em cadeias
paralelas, acompanhadas
de cocos Gram positivos
(fenômeno de satelitismo).
CDC. LABORATORY DIAGNOSIS OF SEXUALLY TRANSMITTED DISEASES.
SEMAE – JCJS – SEMAE – 446 - 24/02/2010
HGC- 16/11/2009 – 210319 - JLS
CEDAP - 01/09/2010 – EFS – 56224- 36 anos - UGOD VDRL
não regente -Gram sugestivo de Haaemophylus ducreye
Sífilis
Principais características do cancro mole (cancróide) e cancro duro (sífilis)
Cancro mole
Período de incubação: dois a
cinco dias
Lesão múltipla
Úlcera
Base mole
Fundo sujo, purulento
Dolorosa
Bordas escavadas
Adenopatia
inflamatória,
dolorosa, única, fistulizante,
com único orifício. Ocorre em
30 a 60% dos casos
Leões atí
atípicas e cancro misto de Rollet (5 a 40% dos casos – multietiologia)
Cancro duro
Período de incubação: 21 a
30 dias
Lesão única
Exúlcera (esfoliação)
Base dura
Fundo limpo
Indolor
Lesão plana
Adenopatia não inflamatória,
indolor, bilateral, gânglios
duros
e
movéis,
não
aderentes
a
planos
superficiais e / ou profundos.
Epiderme local íntegra, sem
sinais de flogose. Ocorre em
quase 100% dos casos
BIER, Otto. Bacteriologia e Imunologia. 19. ed. São Paulo: Melhoramentos, 1978.
Faculdade de saúde pública – USP – 07/1997
LGV – reação de Frei
Valor histórico
Princípio semelhante a intra - dermo
reação de Monteaux
WISDOM, Anthony. Atlas colorido de doenças sexualmente transmissíveis. Tradução:
Flávia Dietrich e Ricardo Arraes. 2. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1991.
Linfogranuloma venéreo
ÚLCERA GENITAL
PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA
DE LESÕES VESICULOSAS ?
NÃO
LESÕES COM MAIS
DE 4 SEMANAS ?
SIM
DONOVANOSE ?
Ca pênis ?
DONOVANOSE
http://phil.cdc.gov/phil
Úlceras crônicas, principalmente em idosos → afastar
outras patologias, principalmente neoplasias
Principais diferenças entre as úlceras genitais
Doença
Nº lesões
Induração
Hiperestesia
Bordas
Base/fundo
Adenopatia
Cancro mole
Múltiplas
Rara
Dolorosa
Irregular
Mole;
profunda,
exsudação
purulenta
Unilateral,
supurativa por
orifício único
Cancro duro
Única
Comum
Indolor
Lisa
Dura;
profundidade
variável e
limpo
Bilateral, nãosupurativa
Linfogranulo
ma venéreo
Única
geralmente
nãopercebida
Rara
Indolor
Regular
Fundo
superficial e
limpo
Unilateral,
supurativa por
múltiplos
orifícios
Herpes
simples
Múltiplas
vesículas
agrupadas e
/ou
exulcerações
Rara
Dolorosa
Regular
Exulcerações
Bilateral pouco
acentuada
Donovanose
Única
Comum
Indolor
Irregular
Fundo limpo
friável
Ausente
Sífilis –
adenopatia
bilateral, nãosupurativa, não
inflamatória,
que não
compromete a
pele superficial
Cancro mole
adenopatia
unilateral,
supurativa por
orifício único
Linfogranuloma
venéreo
adenopatia
unilateral,
supurativa por
múltiplos
orifícios – “bico
de regador “
DDST ulcerativas - diagnóstico diferencial
Cancro duro múltiplo
Cancro mole - HIV
Cancro mole
Cancro mole - HIV
Herpes simples - Diagnóstico diferencial
Síndrome de Behçet
Carcinoma de células escamosas
Herpes zoster
Reação à droga –
sulfametoxazol+trimetoprim
Balanite plasmocitária de Zoon
DDST ulcerativas - diagnóstico diferencial
ativas - Diagnóstico diferencial
Carcinoma de células escamosas
Escabiose
Cancro mole - HIV
Escabiose com infecção secundária
Reação à droga –
sulfametoxazol+trimetoprim
Diagn
óstico das ú
lceras genitais
Diagnóstico
úlceras
Trabalhar a expectativa do profissional e da
clientela com relação as dificuldades do
diagnóstico etiológico
Não usar o fluxograma como uma “camisa de
força” evitando exageros e radicalismo
Lembrar que o fluxograma é adaptável à
realidade local e ao cliente (idade, epidemiologia
e história de vida)
Ponderar → procurar desenvolver maturidade e
senso crítico
Incluir a visão epidemiológica → “olhar e ver”