Herzinsuffizienz - Praxis Gruppe Schweiz
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Herzinsuffizienz - Praxis Gruppe Schweiz
Zweiter Schweizer Seekongress für Hausärzte 11. September 2014 „MS Europa“ Hat der Patient eine Herzinsuffizienz? Die Kunst der Diagnose Erstdiagnose - und wie geht es weiter? Wolfgang Stockhausen / PGS Zweiter Schweizer Seekongress für Hausärzte 11. September 2014 MS Europa Hat der Patient eine Herzinsuffizienz? - Morbidität, Mortalität Definition Diagnostik in der Praxis Erweiterte Diagnostik Systemerkrankung Therapie Die Fortgeschrittene Herzinsuffizienz Wolfgang Stockhausen / PGS Herzinsuffizienz? Leitsymptom: Dyspnoe ungewöhnliche Atemnot kardial pulmonal metabolisch muskuloskeletal neurologisch Zunahme der Krankenhauseinweisungen wegen Herzinsuffizienz Krankenhauseinweisungen je 10.000 Einwohner 250 200 > 65 Jahre 150 100 50 0 1970 45-64 Jahre 1975 1980 1985 1990 1995 Jahr NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. U.S. National Hospital Discharge Survey Herzinsuffizienz - Mortalität 5-Jahres-Mortalität 1-Jahres-Mortalität Sterblichkeitsrate (%) 80 30-Tage-Mortalität 70 60 50 40 30 M= Männer F = Frauen 20 10 0 M F 19501969 M F 19701979 M F 19801989 M F 19901999 nach Levy et al., N Eng J Med 2002;347:1397-1402 Vergleich der Überlebenskurven Tumoren, Myokardinfarkt (MI) und Herzinsuffizienz Frauen Kumulative Überlebenswahrscheinlichkeit (%) 100 Männer 90 80 70 Brust 60 50 Blase MI 40 Prostata Darm Herzinsuffizienz Darm Ovarien Herzinsuffizienz 30 20 10 0 MI Lunge Lunge 0 12 24 36 48 60 0 12 24 36 48 60 Follow-up (Monate) Stewart S et al., Eur J Heart Failure 2001;3:315-322 Definition: Diagnose der Herzinsuffizienz Leitlinien für die Diagnose und Behandlung derakuten und chronischen Herzinsuffizienz ESC GUIDELINES Die Diagnose der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HF-REF) beruht auf drei Voraussetzungen: 1. Typische Symptome der Herzinsuffizienz 2. Typische Zeichen der Herzinsuffizienz 3. Reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion Die Diagnose der Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HF-PEF) beruht auf vier Aspekten: 1. Typische Symptome der Herzinsuffizienz 2. Typische Zeichen der Herzinsuffizienz 3. Normale oder leicht reduzierte linksventrikuläre Ejektionsfraktion und Abwesenheit einer linksventrikulären Dilatation 4. Relevante strukturelle Herzerkrankung (linksventrikuläre Hypertrophie/linksatriale Vergrößerung) und/oder diastolische Dysfunktion Definition Herzinsuffizienz Framingham-Kriterien für die Diagnose der Herzinsuffizienz Mind. 1 Hauptkriterium und 2 Nebenkriterien Hauptkriterien Anfallsartige nächtliche Dyspnoe Halsvenenstauung Rasselgeräusche in der Lunge Kardiomegalie Akutes Lungenödem 3. Herzton Erhöhter Venendruck Nebenkriterien Ödeme an den Extremitäten Nächtlicher Husten Belastungsdyspnoe Hepatomegalie Pleuraerguss Reduktion der Lungenfunktion um ein Drittel Tachykardie ≥ 120/min. Basis - Diagnostik in der Praxis Anamnese körperliche Untersuchung 12-Kanal-EKG Labor Röntgen Thorax Ultraschall Basis - Diagnostik Anamnese Dyspnoe AP Ödeme Zyanose Dyspnoe beim Bücken Völlegefühl, Blähungen Orthopnoe Nykturie Herzstolpern, -rasen Schwindel Synkopen Linkes Atrium Rechtes Atrium Rechter Ventrikel (rechte Kammer) Linker Ventrikel (linke Kammer) Linksherzinsuffizienz Symptome: Dyspnoe Leistungsknick Konzentrationsschwäche + Müdigkeit • Lungenödem • Pleuraergüsse Rechtsherzinsuffizienz Symptome Dyspnoe Dyspnoe beim Bücken Völlegefühl, Blähungen Orthopnoe Nykturie • • • • Periphere Ödeme Halsvenenstauung Leberstauung Aszites / Rechtsherzinsuffizienz HJR Zungengrund bds. ZVD - Schätzung Auskultation Häufige EKG-Veränderungen bei Herzinsuffizienz Sinustachykardie / Sinusbradykardie Ausbreitungsstörungen (Q-Zacken) Repolarisationsstörungen (ST) Atriale Tachykardie / Vorhofflimmern/-flattern Ventrikuläre Rhythmusstörungen (VT‘s) AV-Block, SA-Block, Sick Sinus Linksschenkelblock, Präexzitation Hypertrophiezeichen Niedervoltage Basis - Diagnostik Labor BNP proBNP NT-proBNP BB Krea Bili E.-lyte Trop-T CK LDH D-Dimere TSH Röntgen-Thorax zentrale Stauung Pleuraerguss zentrale u. periphere Stauung ……diese Herzschwäche ist bereits bekannt Ultraschall-Abdomen Pleura-E V.h. VCI Perikard-E Abschätzung des ZVD Kollaps der VCI bei tiefer Inspiration Vollständig zur Hälfte Nicht ZVD ca. 5 mmHg ZVD ca. 10 mmHg ZVD ca. 15 mmHg Diagnostik der Herzinsuffizienz ESC - Leitlinien Empf. Evidenz Untersuchungen, die bei allen Patienten in Erwägung zu ziehen sind Transthorakale Echokardiographie I C 12-Kanal-Oberflächen-EKG I C Laborchemische Blutuntersuchungen (Natrium, Kalium, Calcium, Harnstoff, Kreatinin, geschätzte GFR, Leberenzyme, Bilirubin, Ferritin, totale Eisenbindungskapazität, Schilddrüsenfunktion) Blutbild BNP, NT-proBNP I I IIa C C C Röntgen-Thoraxuntersuchung IIa C Diagnostik der Herzinsuffizienz ESC - Leitlinien Empf. Evidenz Untersuchungen, die bei einzelnen Patientengruppen in Erwägung gezogen werden sollten Kardiale Magnetresonanztomographie I C Koronarangiographie Ischämienachweis (Stress-Echokardiographie, Kardio-MRT, SPECT, PET) I IIa C C Links-/Rechtsherzkatheterisierung I C Belastungstest IIa C Basis - Diagnostik Anamnese körperliche Untersuchung 12-Kanal-EKG Labor Röntgen Thorax Echokardiographie Basis - Diagnostik • • • • • • Echokardiographie Größe der Herzhöhlen Bewegung der Herzwände Dicke des Herzmuskels Auswurffraktion = Ejektionsfraktion = EF Hinweise auf Klappendefekte PAP gesundes Herz Das Unterlassen einer echokardiographischen Untersuchung ist ein unentschuldbarer Fehler. Wichtigste Untersuchung starke Erweiterung der linken Herzkammer bei Herzschwäche Das schwache Herz in der Echokardiographie EF Diastole Systole Ejektionsfraktion (EF): Anteil des Blutes vom Gesamtvolumen in %, welches in der Systole ausgetrieben wird normal: 60% eingeschränkt: leicht >50% mittelgradig 50 – 35% hochgradig <35% „magische Grenze“ ca. 40% Erweiterte Diagnostik Rechtsherzkatheter (PAP?) Myokardbiopsie (Ursache?) Linksherzkatheter (KHK?, LV?) Myokardszinthigraphie (Ischämie/Vitalität?) MR-Cardio (Ischämie/Vitalität?) Spiroergometrie (periphere Leistung?) 6-Minuten-Gehtest (periphere Leistung?) (Angio-CT (KHK?, Bypassverlauf?)) Ursachen Koronare Herzerkrankung 70-75% Arterielle Hypertonie 20-40% Dilatative Kardiomyopathie 14-19% Hypertrophe Kardiomyopathie Restriktive Kardiomyopathie Herzklappenfehler Perikarderkrankungen Entzündliche u. Infektiöse Erkrankungen (z.B. Myokarditis) Stoffwechselstörungen (z.B. Hyperthyreose) Toxische Wirkung (z.B. Chemotherapeutika, C2H5OH) Bradykarde/Tachykarde Arryhthmien Speicherkrankheiten Kenngrössen der Herzinsuffizienz Einschränkung der Herz-“Kraft“ Einschränkung der Herz-Leistung Auswirkung auf den Menschen EF% HZV/CI NYHA Echo RH-Katheter [l/min bzw. l/min/KÖ] Drehmoment Leistung Geschwindigkeit New York Heart Association - Klassifikation NYHA I Herzerkrankung ohne körperliche Limitation unter alltäglicher Belastung II Herzerkrankung mit leichter Limitation. Keine Beschwerden in Ruhe. Dyspnoe, Erschöpfung, Angina Pectoris, Palpitationen unter alltäglicher Belastung. III Herzerkrankung mit höhergradiger Limitation. Keine Beschwerden in Ruhe. Dyspnoe, Erschöpfung, Angina Pectoris, Palpitationen unter geringer körperlicher Belastung. IV Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Belastungen und in Ruhe. EF% ≠ NYHA HYBRIDHEART Weg des Gasaustausches O2 pH ! CO2 PaO2 PaCO2 Überlingen am Bodensee Herzinsuffizienz pH ↓ Weg des Gasaustausch Prinzip der „letzten Wiesen“ Kaskade der Energiebereitstellung ATP ca.7s CP ca. 25s AnG ca.30min AeG/L ca.h anaerob -alaktazid anaerob-laktatzid aerob Pathophysiologie Herzzeitvolumen ADH Renin SympathoadrenergesSystem Reninantagonist Angiotensin I Betablocker ACE Hemmer Angiotensin II Aldosteron ARB Aldosteron-Antagonist Na+/H2ORetention Diuretika Noradrenalin Vasokonstriktion Nachlast Kontraktilität Vorlast O2-Verbrauch Herzfrequenz Mortalität Übersicht der HF- Medikamente ACE-, AT1-Hemmer, β-Blocker, Aldosteron-Antagonisten Antikoagulation Digitalis Ca-Antagonisten Sympathomimetika Mohacsi ETS 2014 The HFC Therapietreue Diuretika Gewicht kontrollieren • Wiegen Sie sich täglich! • Gewichtszunahme von mehr als 2 kg in 3 Tagen zeigt Verschlechterung der Herzschwäche: Kontakt zum Arzt aufnehmen Sudden death Mortality benefit from ICD but not amiodarone in SCD-HeFt Bardy, GH, Lee, KL, Mark, DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225. Kardiale Resynchronisation (CRT) - biventrikuläre Stimulation QRS > 120ms Mortality benefit from ICD but not amiodarone in SCD-HeFt Bardy, GH, Lee, KL, Mark, DB, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352:225. Additive „Rückgewinnung“ der Prognose Levy, W. C. et al. Circulation 2006;113:1424-1433 Advanced Heart Failure Herzinsuffizienz Systemerkrankung NYHA IIIb und IV Lietz ETS 2014 When to refer FINAL Mohacsi ETS 2014 The HFC Mohacsi ETS 2014 The HFC INTERMACS profiles of advanced heart failure. Stewart G C , and Stevenson L W Circulation. 2011;123:1559-1568 Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved. Abschätzung der Prognose bei AvHF Heart Failure Survival Score (HFSS) nach Aaronson-Mancini, Circulation 1997;95:2660 Name: Muster, Mann geb. 01.01.1900 Datum: Wert 100 70 80 70 0 11,6 1 15 14 135 RR syst. RR diast. MAP (mmHg) Ruhefrequenz (Schläge/min) QRS > 0,12 (0 oder 1) MVO2 (ml/kg/min) Ischämische CMP (0 oder 1) LVEF (%) PCWP (mmHg) Serum-Natrium (mmol/l) HFSS 16.03.2007 Impact-Faktor Produkt 0,0289 -0,0218 -0,5931 0,0621 -0,5654 0,0396 -0,0285 0,0462 2,312 -1,526 0 0,72036 -0,5654 0,594 -0,399 6,237 7,37296 Bewertung > 8,1 7,2 - 8,09 < 7,2 niedriges Risisko ohne HTX, keine Indikation zur HTX mitteleres Risiko ohne HTX, HTX indiziert hohes Risiko ohne HTX, HTX dringend indiziert nach Aaronson, K. D. et al. Circulation 1997;95:2660-2667 1-Jahres-ÜLR 88% 60% 35% Herztransplantation „State of the Art“ Therapie stagnierende Zahlen Herztransplantation Post HTx – Risiken Abstoßung (Compliance) Infektion (CMV) Transplantvaskulopathie (ca. 50%) Niereninsuffizienz (CI) Tumor (Haut) Survival after Heart Transplantation Hunt SA, JACC 2008: 52: 587-98 Herztransplantation – Überleben Levy D. et al. N Engl J Med 2002;347:1397-402 Gustafsson ETS 2014 Transplantation Vs LVAD Hetzer ETS 2014 Keynote Lecture 2 27 June 2014 Final version Assist Devices Indikationen: 1) Bridge-To-Transplant 2) Destination 3) Recovery HYBRIDHEART Verlaufskontrollen Echo Öffnung der Aortenklappe & Zur Schätzung der anteiligen Pumpleistung des Nativherzens 2D: Taschenseparation, Öffnungszeit 3D: AÖF, dPmax • als Maß der Erholung des Myokard (?) • bei fehlender Öffnung: häufiger, ausgeprägter und prolongierter orthostatischer Schwindel und verzögerte Mobilisation HYBRIDHEART Verlaufskontrollen Echo &Distanz der Inflow-Kanüle • Ansaugphänomen • Volumen/Vorlast Aortenklappeninsuffizienz • unerwünschtes „Wastegate“ Septumbewegung • paradoxe Septumbewegung Ausgleich der rel. Rechtsherzbelastung • „Ansaugeffekt“ als Maß einer kritischen Pumpleistung Hospitalisierungen: häufigste Diagnosegruppen nach Alter 20121 1 Definitive Daten, gemäss Stand der Daten am 20.03.2014 2 Kapitel ICD-10, ohne Kapitel XXI "Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen" 3 Stationäre Quelle: BFS, Medizinische Statistik der Krankenhäuser in % nach Altersgruppen Diagnosegruppen 2 Anzahl Fälle 3 0-14 15-39 40-69 70+ Muskel-SkelettSystem 175'033 1% 12% 52% 34% Verletzungen 172'382 8% 22% 37% 33% Kreislaufsystem 145'539 0% 4% 41% 54% Verdauungssystem 110'309 4% 18% 47% 31% Neubildungen 108'587 2% 8% 54% 36% Schwangerschaft, Geburt 98'440 0% 95% 5% 0% Psychische Störungen 90'889 2% 36% 47% 14% Atmungssystem 72'905 21% 18% 28% 33% Urogenitalsystem 72'692 2% 20% 49% 29% Andere Symptome 44'627 9% 13% 32% 47% Dtsch Arztebl Int 2014; 111(15): 264-70; DOI: 10.3238/arztebl.2014.0264 Hendricks, Verena; Schmidt, Simone; Vogt, Achim; Gysan, Detlef; Latz, Volker; Schwang, Ines; Griebenow, Reinhard; Riedel, Raine Lietz ETS 2014 When to refer FINAL Zusammenfassung Die Herzinsuffizienz (HI) gehört zu den schwersten Erkrankungen und nimmt stetig zu; Die HI kann überwiegend bereits in der Hausarzt-Praxis diagnostiziert werden; Mit der Echokardiographie kann jeder Fall gefunden werden; Die Therapie ist komplex und erfolgreich (Leitlinien); Die Verlaufskontrolle in der HA-Praxis sollte v.a. den Progress diagnostizieren; Jede HI sollte frühzeitig dem Kardiologen zugeführt werden; Jede fortgeschrittene HI sollte frühzeitig an ein Zentrum gebunden werden; Durch moderne interventionelle und operative Verfahren können Lebenserwartung und Lebensqualität entscheidend verbessert werden; Auch deren Basis-Überwachung kann in der HA-Praxis geleistet werden; Der Übergang in die fortgeschrittene HI ist keine „Alterserscheinung“ (Destination-Th.); Die Behandlung der HI ist „dankbar“ durch relevante Therapieerfolge Herzlichen Dank!