Landwirtschaftskammer Weser-Ems

Landwirtschaftskammer Niedersachsen
Geschäftsbereich Landwirtschaft; Fachbereich 3.4
Bezirks- / Außenstelle _______________________________
Antrag auf Ehrung für langjährige Berufstreue
in Betrieben des Agrarbereichs
(Betriebe gemäß § 26 des Gesetzes über Landwirtschaftskammern
und hauptberufliche Betriebshelferinnen und Betriebshelfer der Maschinenringe und Betriebshilfsdienste).
Persönliche Daten der Mitarbeiterin /des Mitarbeiters
Name
Vorname
Straße /Haus-Nr.
Ortsteil
PLZ /Ort
Telefon
Geburtsdatum
Staatsangehörigkeit
Zuzug aus dem Ausland (Jahr) __________ aus (Staat) _____________________________________
berufliche Ausbildung als: _______________________________ von: __________ bis: ____________
z. Zt. ausgeübte Tätigkeit: _____________________________________________________________
Berufsbezeichnung für Ehrungsurkunde: _________________________________________________
Sind bereits Ehrungen erfolgt?
nein
ja, für 
10 Jahre
25 Jahre
40 Jahre
Beginn der Beschäftigungsverhältnisse im Agrarbereich (Tag, Monat, Jahr) _________________ in der
Landwirtschaft
Forstwirtschaft
Gartenbau
Fischereiwirtschaft
Imkerei
sonstiger Bereich _______________________________
Beginn im jetzigen Betrieb (Tag, Monat, Jahr): ________________________
Angaben zur versicherungspflichtigen Beschäftigung im Agrarbereich
Name und Anschrift
des Arbeitgebers
beschäftigt
vom:
bis:
als:
Name und Anschrift
des Arbeitgebers
beschäftigt
vom:
bis:
als:
Name und Anschrift
des Arbeitgebers
beschäftigt
vom:
bis:
als:
Name und Anschrift
des Arbeitgebers
beschäftigt
vom:
bis:
als:
H:\FB-3-4\Texte\D. Harms\EHRUNGEN\Ehrungsantrag.doc
-2-
Angaben zum jetzigen Arbeitgeber/Betrieb
(Antragsteller)
Name/Betrieb
Vorname
Straße/Haus -Nr.
Ortsteil
PLZ/Ort
E-Mail
Telefon
Telefax
Beantragte Ehrung für die Beschäftigte / den Beschäftigten
10 Jahre
25 Jahre
40 Jahre
50 Jahre
__ Jahre
Terminvorschlag für die Durchführung der Ehrung __________________________________________
(Antragstellung mind. 4 Wochen vor dem gewünschten Ehrungstermin)
Die Richtigkeit der oben gemachten Angaben wird hiermit bestätigt. Nachweise (Bestätigung
Krankenkasse, Sozialversicherungsnachweise, andere geeignete Unterlagen) sind beigefügt.
Der Betrieb ist Mitglied der Landwirtschaftskammer Niedersachsen und zahlt Kammerbeitrag.
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Ort, Datum
___________________________________
Unterschrift des jetzigen Arbeitgebers
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Prüfung der Antragsangaben durch die Landwirtschaftskammer
Bezirks-/Außenstelle _____________________________________
Die Angaben im Antrag, insbesondere zur Dauer der Berufstreue im Agrarbereich, wurden auf Vollständigkeit und Richtigkeit geprüft und durch folgende Bestätigungen nachgewiesen:
Krankenkasse
Sozialversicherungsunterlagen
sonst. Nachweise __________________
Der Kreislandwirt wurde informiert und befürwortet den Antrag.
Der Kreislandwirt wurde informiert und befürwortet den Antrag nicht.
Bemerkungen / Begründungen:
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Ort, Datum
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Unterschrift Dienststelle, bzw.
Arbeitnehmerberaterin /Arbeitnehmerberater