vernetzte Versorgung aus einer Hand Conny Trippel, Nürnberg
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vernetzte Versorgung aus einer Hand Conny Trippel, Nürnberg
Optimierte Versorgungsqualität durch Case Management – Vernetzte Gesundheitsversorgung aus einer Hand Conny Trippel, Regensburg-2009-10-02Copyright und Autorenschaft: TEAM SMP 1 Versorgungsregion: Stadtgebiet mit ca. 120.000 Einwohnern ¾ Gründung 1997 ¾ Mitglieder: ca. 170 Arztpraxen aller Fachrichtungen PNN als e.V. ¾ seit 2000 HCN mit ärztlich induzierter CM Funktion und sektorenübergreifenden Kooperationen ¾ seit 2004 Vertrag nach § 140 SGB V mit AOK und KV ¾ Seit 2005 QuE als Genossenschaft mit aktuell 89 Haus- und Fachärzten Conny Trippel-Regensburg-20092 10-02 Die Prozessketten unserer CM Dienstleistungen greifen immer noch zu kurz „lose Enden“ bestanden / bestehen zu: ¾Pflege (ambulant/stationär) ¾Leistungserbringern aus dem HH-Bereich ¾Kliniken ¾Rehabilitation Æmangelnde Erschließung von Ressourcen und Kooperationen Conny Trippel-Regensburg-200910-02 3 Die Lösung: ÆVerknüpfung der „losen“ Enden… Conny Trippel-Regensburg-200910-02 4 ¾ Gründung SMP GmbH, Mai 2008 ¾ Gesellschafter: Ärztegenossenschaft QuE evangelischer Gemeindeverein Nürnberg-Mögeldorf ¾ derzeit GF Günter Beucker, Leitung CM Mona Frommelt ¾ 2 TZ CM‘s Jutta Krönert, 1 VZ-Verwaltungskraft ¾ seit 2008 vertraglich geregelte Kooperationen mit 3 Dienstleistern Conny Trippel-Regensburg-200910-02 5 Die Gesellschaft SMP nimmt die bisherigen Aufgaben des früheren HCN wahr, in Erweiterung der aktuellen gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Optimierung der Patientenversorgung in der Dienstleistungskette Medizin/Pflege. SGB V §11 Abs. 4, § 140 u.ä. ¾Leistungserbringer und Kostenträger aus Medizin und Pflege, Kliniken, sowie SAPV (§§ 37b + 132d SGB V) Æ …“Versicherte haben Anspruch auf ein Versorgungsmanagement….“ PfWG §§ 7a + 92c SGB XI ¾richtet sich an das Schnittstellenmanagement zwischen den Sektoren und Bereichen (präventiv, kurativ, rehabilitativ und palliativ) Conny Trippel-Regensburg-200910-02 6 Die Ziele von SMP ¾ Umsetzung von ärztlich induziertem Case Management in refinanzierbaren Strukturen ¾ bedarfsorientierte, qualitätsgesicherte und wirtschaftliche Behandlung der Patienten ¾ messbarer Mehrwert für alle an der Versorgung Beteiligten ¾ Überlegenheit in medizinischen, pflegerischen, ökonomischen und Service-Aspekten gegenüber der Regelversorgung ¾ intensivierte Information, Beratung und Begleitung der Patienten ¾ Entwicklung markenbildender Versorgungskonzepte Conny Trippel-Regensburg-200910-02 7 Palliative Care Elder Care Team (SAPV) Case Management KH Überleitung Mathilden-Haus Häusliche Pflege und Versorgung Tagespflege Kurzzeitpflege Betreutes Wohnen Ziegenstraße Dauerpflege Seniorenbegegnungsstätte Mögeldorfer Oase Niedergelassene Haus- und FachÄrzte PNN + QuE Altenfurt Fischbach Zerzabelshof Mögeldorf Laufamholz Moorenbrunn Hospiz AHPBD (Brückenarbeit) Ambulanter Hospizund palliativer Beratungsdienst Bethesda Ökumenischer Hospizkreis Mögeldorf Rehhof Trauercafé Einzel- + Gruppenberatung Seepark Mögeldorf Pflegeheim mit 63 Plätzen in 5 Wohngruppen Eröffnung: Okt 2009 Conny Trippel-Regensburg-2009- 8 CM-Dienstleistungen : 1) Information / Beratung von Klienten 2) Unterstützung des Klienten bei der passgenauen individuellen Auswahl von Dienstleistungen / Dienstleistern 3) Plausibilitätsprüfung von Einzelmaßnahmen bezüglich des ärztlichen Gesamttherapieplanes und der Pflegeplanung (z.B. Einsatz von HHMitteln) 4) Einweisung der Klienten in die Handhabung von Heil- und Hilfsmittel, Patientenedukation, Angehörigenberatung (§ 45 SGB XI) 5) Betreuung der Klienten: Problemanalyse, Bedarfserfassung / Screening 6) Hilfeplanung für Klienten: Erstellung eines Hilfe-/Versorgungsplans (Assessment, Zielsetzung, Maßnahmenplanung, Monitoring, Evaluation) 7) Unterstützung des Klienten bei der Koordination von Dienstleistungen 8) Unterstützung des Arztes bei Gutachten, Beantragungen von Pflege und Rehabilitation Conny Trippel-Regensburg-200910-02 9 Nutzerprofil Für die erbrachten Dienstleistungen entstehen Nutzen für verschiedene Nutzer- bzw. Nutzergruppen: ¾unmittelbare Nutzer: Patient / Klient / Angehörige ¾mittelbare Nutzer: kooperierende Dienstleister: KH, Pflege (ambulant, stationär), Heilmittelerbringer , Hilfsmittellieferanten, gesetzliche Betreuer, Ärzte, u.a. ¾indirekte Nutzer: GKV, PKV; PflK; die Solidargemeinschaft der Versicherten10 Conny Trippel-Regensburg-200910-02 Klienten ¾ Telefonische Beratung (Erstberatung) oder im persönlichen Gespräch bei einem Hausbesuch (zugehendes Angebot). ¾ Entwickeln eines Hilfe- und Versorgungsplan auf der Grundlage der persönlichen Bedürfnisse und Wünsche des Klienten in enger Zusammenarbeit mit dem Hausarzt (QuE /PNN/Andere) ¾ Ziel ist die Lebensqualität in der eigenen Häuslichkeit solange wie es geht zu erhalten oder zu verbessern. Conny Trippel-Regensburg-200910-02 11 ¾ Strukturierter, schneller Zugang zu den vielfältigen, örtlich vorhandenen Angeboten Æpassgenau , individuell ¾ Neutralität!! ¾ Kontakte zu allen gewünschten Dienstleistern, Koordinierung. SMP bleibt der erste Ansprechpartner (ÆSteuerung!) ¾ Qualität und guter Service über alle beteiligten Dienstleister hinweg ¾ Hochqualifizierte CM‘s langjährig erfahren in Pflege, Beratung, Koordination, Patientenbegleitung und im Case Management Conny Trippel-Regensburg-200912 10-02 Ärzte ¾ Koordination der von den Ärzten gewünschten Dienstleister und Dienstleistungen (Zeit!!) ¾ Unterstützen der Verordnungshoheit (!) der Ärzte und das Gate-Keeping durch unser Case Management ¾ Kontinuierliche Qualitätsüberprüfung der beteiligten Dienstleister ¾ Einbindung von ambulanten und stationären Pallitiv Care Teams, Koordinierung von spezialisierten Dienstleistern Conny Trippel-Regensburg-200910-02 13 ¾ Zeitnah und umfassende Rückmeldung über alle versorgungsrelevanten „Vorgänge“ um den jeweiligen Patienten /Klienten ¾ Gemeinsam abgestimmter stets aktueller Hilfeplan für die jeweilige Lebenssituation des Patienten ¾ Erhöhte Therapie Compliance / Patientenbindung durch erweiterten Beratungsansatz Case Management ¾ Begleitetes Einweisungs- und Entlassungsmanagement in und aus dem stationären Bereich, koordinierte Sicherung der Versorgungspfade Conny Trippel-Regensburg-200910-02 14 Kliniken ¾ Koordination von KH, Niedergelassenen Ärzten und Pflege ¾ Verknüpfung der Case Management Schnittstellen in und außerhalb der Klinik zugunsten der (nachhaltigen) Versorgungsqualität für den Patienten, das verhindert den „Drehtürffekt“ ¾ Einbindung von ambulanten und stationären Palliativ Care Teams, Koordinierung von spezialisierten Dienstleistern ¾ Systemebene: entwickeln von innovativen „Entlastungsangeboten“ im Netzwerk (Bsp.KHVerhinderungspflege o.ä.) Conny Trippel-Regensburg-200910-02 15 Dienstleister ¾ Kundenbindung ¾ effizienter Mitteleinsatz ¾ enge Kooperation zwischen Medizin, Pflege und Hilfsmittel-Versorgern (Hersteller/ Händler) nahtlose Versorgung über alle Bereiche und Sektoren ¾ ¾ Einpassung von Einzelmaßnahmen in einen Gesamtversorgungsplan Conny Trippel-Regensburg-200910-02 16 Fallbeispiel : Frau Müller Conny Trippel-Regensburg-200910-02 17 • Klientin, 70 Jahre, lebt zuhause mit ihrem Ehemann, der sie versorgt. Ehemann ist noch berufstätig. Die räumliche Situation beengt, Wohnung nicht rollstuhlgerecht, kein Aufzug vorhanden, 3. Stock. • Neurologische Grunderkrankung, eingeschränkte Mobilität, selbständige RS-Benutzung in der Wohnung bisher möglich, Transfers weitgehend selbständig, nach weiterem Sturz mit komplizierter Fraktur vollständig bettlägerig. Steht vor der Entlassung aus der Klinik, darf das operierte Bein 6 Wochen nicht belasten. Bisherige Selbständigkeit und Mobilität stark reduziert (Probleme beim Sitzen,Rumpfstabilität..) Stimmung gedrückt. Conny Trippel-Regensburg-200910-02 18 Service-/ Hilfeplan (mit allen Beteiligten entwickelt und abgestimmt) Name _Frau Müller___ Case Managerin: C.Trippel Datum __18.04.09____________________ Reassessment Datum: Ende Mai 09 Ziel 1: Sicherung der häuslichen Situation für Frau Müller Pflegebett organisiert, Pflegedienst eingeschaltet Ziel 2: Termin mit Beratungsstelle vereinbart, Klärung Rentenansprüche erfolgt Ziel 3: Pflegeeinstufungsbesuch des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen-Termin begleitet, Einstufung Pflegestufe erfolgt Ziel 4: Termin für ambulante Rehabilitation mit Dr. X festgelegt, Wunsch-Reha-Einrichtung: XYZ Ziel 1 bis verantwortlich erreicht am Pflegebett organisiert, Verordnung organisiert, Lieferung koordiniert (diese Woche) 19.04.09 Die Case Managerin 20.04.09 (provisorisch) Platz schaffen für Pflegebett Vor Lieferung Familie Müller Pflegedienst informiert und eingeschaltet, Termin vereinbart diese Woche 19.04.09 Die Case Managerin/ Familie MÜller 19.04.09 Kostenvoranschlag von Pflegedienst eingeholt 20.04.09 Familie 22.04.09 Maßnahmen Conny Trippel-Regensburg-200910-02 19 Pflege Hausarzt Ambulante Pflege Facharzt Stationäre Pflege Pflegeheim Palliativmediziner Case Management Tagespflege Krankenhaus Rehabilitation Kurzzeitpflege Sozialarbeit Hospiz Ehrenamtliche Hospizhelfer Offene Seniorenbegegnungsstätte Service Dienstleister • Wohnraumgestaltung • Garten- und Winterdienst • Hauswirtschaftliche Leistungen Beratungsstellen SAPV Sonstige Hilfsdienste • Essen auf Rädern • Hausnotruf • Fahrdienst • Besuchsdienst Seelsorger Trauercafé Selbsthilfegruppen Conny Trippel-Regensburg2009-10-02 Therapeuten • Logopäden • Ergotherapeuten • Physiotherapeuten Sanitätsfachhandel Sämtlicher Hilfsmittelbedarf Kostenträger • Krankenkasse • Pflegekasse • Sozialhilfeträger • Eingliederungshilfe 20 Leistungsprofil von SMP Conny Trippel-Regensburg-200910-02 21 Case Management und Pflegeberatung für die Gesellschafter des SMP - QuE - Gemeindeverein Mögeldorf und Externe Conny Trippel-Regensburg-200910-02 22 CM-Fälle bis Mitte September 2009 ¾ CM –Ebene I : Information+ Beratung (I= 445 Klienten) ¾ CM-Ebene II: Beratung mit Umsetzung ¾ CM-Ebene III : vollumfängliches CM (II+III= 172 Klienten) Conny Trippel-Regensburg-200910-02 23 Patientenüberleitung aus der Klinik in die eigene Häuslichkeit Conny Trippel-Regensburg-200910-02 24 Vertragliche Kooperation bezüglich CM und Dienstleistungen seit 01.06.2009 mit einer Klinik, 3-Stufiger Aufbau: ÆUnterstützung KH-Sozialdienst (1/2 Stelle) ÆOptimierung der Überleitung von Patienten in die eigene Häuslichkeit ÆCM-Strukturen als Leitmodell der Überleitung Conny Trippel-Regensburg-200910-02 25 ELDER CARE Eine Initiative von SMP für Unternehmen und Einrichtungen in Nürnberg und Umgebung Conny Trippel-Regensburg-200910-02 26 ¾SMP hat einen ersten Vertrag für Elder Care in Nürnberg abgeschlossen. ¾Das Angebot gilt für die aktiv Beschäftigten der Sparkasse Nürnberg, die Informations-, Beratungsund Case Managementleistungen für sich persönlich oder zur Regelung der Pflege- oder Betreuungssituation von Kindern, Partner/Partnerin, Eltern und unter Absprache auch Großeltern in Anspruch nehmen wollen. Conny Trippel-Regensburg-200910-02 27 SMP - Palliative Care Team Ein integriertes Konzept zur kontinuierlichen, qualitätsgesicherten Versorgung von palliativ-onkologischen Patienten mit einem komplexen Versorgungsbedarf Conny Trippel-Regensburg-200910-02 28 ¾ Die Konzeption sowie der Kooperationsvertrag für das Palliative Care Team Nürnberg-Ost liegen bei den Kostenträgern und dem MDK zur Prüfung vor. ¾ Die Begleitung von Palliativpatienten zu Hause durch das SAPV-Team wird bereits umgesetzt. ¾ Ab dem 10.10.09 startet ein Probelauf mit 4 niedergelassenen Hausärzten mit (Palliativärzte) „Hintergrund bzw. Bereitschaftsdienst“ Conny Trippel-Regensburg-200910-02 29 Ärzte und Pflege schnüren ein gemeinsames Versorgungsnetz Conny Trippel-Regensburg-200910-02 30 Netzwerke und innovative Konzepte Im Gesundheitswesen Conny Trippel-Regensburg-200910-02 31 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Conny Trippel-Regensburg-200910-02 32