Revista de Pediatria - SOPERJ Sociedade de Pediatria do Estado
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Revista de Pediatria Revista da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro Ano VII - N° 1 • abril 2006 ISSN 1676-1014 Revisões em Pediatria Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática - revisão Raphael F. Andrade e Ariana Paixão__________________________________________________ 4 Intercorrências no uso de antitireoidiano em crianças com Doença de Graves: descrição de três casos______________________________ 10 Relatos de Caso Anel vascular: uma causa rara de estridor na infância Elizabete V. Alves, Renata B. M. Valente, Eliane Lucas, Rosangela M. Almeida, Beatriz A. Soffe, Andrea L. Teldeshi, Eliete Rodrigues e Francisco Chamiè_________________ 15 Meningococcemia em lactente de 2 meses associada a todos os sinais de mau prognostico e a Síndrome de Waterhouse Friderichsen Cideia F. Figueiredo, Ana P. Ynada, Carla B. G. Goulart e Juliana A. Sarubbi________________ 20 L me nda d o p a ra l a ct o c e r é e nte ão n ( o n d a a e 1 o vida ,2). c e ir m a i r v p você . o é e n s e d ã a d r a pa i zer iss o às m o s s e p ie te r el h o m Ea • Teores adequados de nutrientes contribuindo para o crescimento e desenvolvimento do lactente (3). • Níveis ideais de micronutrientes prevenindo o desenvolvimento de doenças (ex.: anemia por deficiência de ferro) (4). • Aporte adequado de ácidos graxos essenciais contribuindo para o desenvolvimento neurológico do lactente(5). Fórmulas Infantis de Seguimento Nestlé. Atendem às necessidades nutricionais específicas do lactente e dão a base para que ele cresça e se desenvolva adequadamente. AS FÓRMULAS INFANTIS DEVEM SER RECONSTITUÍDAS DA SEGUINTE FORMA: 1 MEDIDA DE PÓ PARA CADA 30 ML DE ÁGUA, PREVIAMENTE FERVIDA. ORIENTE A MÃE A UTILIZAR APENAS A MEDIDA PRESENTE NA LATA. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) American Academy of Pediatrics Comitee on Nutrition. The Use of Whole Cow's Milk in Infant. Pediatrics 1992;89:1105-1109. 2) Departamento de Gastroenterologia da Sociedade Brasileira de Pediatria. Reflexões sobre o consumo de leite de vaca integral pelo lactente. Documento Científico. Março/2003. 3) CODEX ALIMENTARIUS COMMISSION. Joint FAO/WHO Food Standards Programme. Codex Standard for Follow Up Formulae (Codex Stan 156-1987). In: Codex Alimentarius vol 4, Ed 2, FAO/WHO. Rome, 1994. 4) ESPGAN, COMMITTEE ON NUTRITION. Guidelines on infant nutrition. II. Recomendations for the composition of follow-up formula and beikost. Acta Paediatr Scand 1981;(suppl)287:1-25. 5) Euclydes MP. Nutrição do Lactente: base científica para uma alimentação adequada. 2ª- ed. Viçosa, MG. 2000:349-398. NOTA IMPORTANTE AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE NA MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESSE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO. ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS, O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA, É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34;22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº- 2051 – MS DE 8 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUÇÃO Nº- 222 – ANVISA – MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002. www.nestle.com.br/nutricaoinfantil • Site de acesso restrito a profissionais de saúde por meio de senha • 0800 7701599 Revista de Pediatria SOPERJ Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro Comitês Científicos da SOPERJ TRIÊNIO 2004-2006 Adolescência Presidente: Therezinha de Jesus Cruz Membros: Denise Fidry Kátia Telles Nogueira Márcia Antunes Fernandes Maria Cristina Brito Faulhaber Maria de Fátima Goulart Coutinho Rachel Niskier Sanchez Riva Rosenberg Rosangela Rodrigues Magalhães Tânia Maria Coscarelli Maio Viviane Manso Castello Branco Aleitamento Materno Presidente: José Vicente de Vasconcellos Membros: Ana Lúcia Martins Figueiredo Antônio Carlos de Almeida Melo Izabel Pirá Mendes José Dias Rego Lúcia Mendes de Oliveira Rolim Maria da Conceição Monteiro Salomão Mirian Torres Cordeiro Paulo Roberto Alves Lopes Rosane Siqueira Vasconcellos Pereira Rosane Valéria Viana Fonseca Rito Sergio Arino Marques dos Santos Sheila Flamenbaum Hoineff Walter Palis Ventura Alergia e Imunologia Presidente: Carlos Pinto Loja Neto Membros: Aluce Loureiro Ouricuri Celso Ungier Ekaterini Simões Goudouris Emmanuel Antonio Pedreira Reis Martins Evandro Alves do Prado Fábio Chigres Kuschnir José Luiz de Magalhães Rios Maria Cecília Aguiar Mônica Soares de Souza Neide Mª de M. Freire Pereira Ney Bartolomeu Correa Norma de Paula Motta Rubini Solange Oliveira Rodrigues Valle Atenção Integral ao Desenvolvimento e Reabilitação Presidente: Viviane Mª R. Lanzelotte Lopes Membros: Alice Maria do Carmo F. Coutinho Alice Yuriko S. Hassano Ana Paula Jorge Silva Maia Dilma Gladys Silva de Medeiros Inês da Cunha Seppi Juçara Alves Dias dos Santos Lílian Maria de Almeida Barca Lívia Rangel Lopes Borgneth Maria Amélia Coutinho S. C. Porto Marcia Regina Gouvêa Figueira Marcia Saldanha dos Santos Moura Marise dos Passos Pereira Maura Calixto C. de Rodrigues Nilse Mª Martins Barbosa Ricardo Nunes Moreira da Silva Rosane de Senna Araújo Tânia Mara Machado Alves Cardiopediatria Presidente: Maria de Fatima Monteiro P. Leite Membros: Alan Eduardo da Silva Anna Esther Araújo e Silva Eliane Lucas Fábio Bergman Gesmar Volga Haddad Herdy Luiz Alberto Christiani Marcia Fernanda da Costa Carvalho Maria de Marilacc Lima Roiseman Maria Eulália Thebit Pfeiffer Nadia Barreto Tenório Aoun Paulo Martins Soares Paulo Renato Figueiredo Travancas Regina Elisabeth Muller Cuidados Hospitalares Genética Perinatologia Presidente: Maria Tereza Fonseca da Costa Membros Antonio Flávio Vitarelli Meirelles Carmen Lúcia Leal F. Elias Carolina Maria M. de A. Martins José Carlos dos Santos Teixeira Luciene Guardin Bastos Ferreira Maria do Céu L. da R. Monteiro Simone Natalina Xavier Wanderley Borges Presidente: Dafne Dain Gandelman Horovitz Membros: Ana Luiza Pompeo G. Mariante Ana Luiza Villaça Coelho Antônio Abílio P. de Santa Rosa Cecília Oliveira Barbosa Gerson Carakushansky Patrícia Santana Correia Raquel Tavares Boy da Silva Renata Zlot Dermatologia Infectologia Presidente: Maria Teresa Campos Vieira Presidente: Marcos Junqueira do Lago Membros: Albino Moreira Torres Denise Cardoso das N. Sztajnbok Edimilson R. Migowski de Carvalho Eduardo Pernambuco de Souza Eliana Diniz Calasans Erb Anesi Py Glória Regina da Silva e Sá José Gilberto de Sá Marisa Aloe Capitanide C. e Silva Meri Baran Myrtes Amorelli Gonzaga Paulo César Guimarães Regina Célia de Souza Campos Fernandes Reinaldo de Menezes Martins Thalita Fernandes de Abreu Presidente: José Roberto de Moraes Ramos Membros: Adauto Dutra Moraes Barbosa Ana Lúcia Alves dos Santos Ana Lúcia Martins Figueiredo Antonio Carlos de Almeida Melo Arnaldo Costa Bueno Carlos Alberto Bhering Carmen Lúcia Leal F. Elias Isaias Soares de Paiva José Vicente de Vasconcellos Laura de Fatima Afonso Dias Miriam Perez F. de Andrade Nicole Oliveira Mota Gianini Paulo Roberto A. Lopes Suzane Oliveira de Menezes Walter Palis Ventura Yone de Oliveira Di Sarli Grupo Consultor: Alzira Helena Gomes Lobo Izabel Pirá Mendes José Dias Rego José Luiz Muniz Bandeira Duarte José Maria de A. Lopes Luis Eduardo Vaz Miranda Maria Elisabeth L. Moreira Membros: Ana Maria Mosca Cerqueira Elisa Fontenelle de Oliveira Simone Saintive Barbosa Wania Mara Del Favero Goes da Cruz Doenças do Aparelho Respiratório Presidente: Sidnei Ferreira Membros: Andrea Lebreiro G. Teldeschi Anna Machado Marques Helena Mª de Souza e S. Riscado Dias Helena Marinho Hinden Laurinda Yoko S. Higa Ludma Trotta Dallalana Marcia Faria da Cunha Maria Aparecida de Souza Paiva Maria de Fátima Bazhuni Pombo March Marilene A. Rocha Crispino Santos Paulo Dickstein Selma Mª de Azevedo Sias Terezinha Martire Vera Lúcia da S. Oliveira Emergência e Tratamento Intensivo Presidente: Jesuino Ramos Filho Membros: Adriana Proença de Oliveira Barros Arnaldo Prata Barbosa Maria Julia Barbosa da Silva Solange Leal de Araújo Nunes Sergio Augusto Cabral Endocrinologia Presidente: Cláudia Braga M. Abadesso Cardoso Membros: Claudio Hoineff Deise Mª Duarte Arantes Pires Isabel Rey Madeira Kassie Regina Neves Cargnin Maria Alice Neves Bordallo Maria Celia Marques da Fonseca Maria Christina M. Kudian Marilena de Menezes C. Afradique Paulo Ferrez Collett Solberg Rosangela Ribeiro de Paiva Silvio Mandelbaum Voscaboinik Ensino Presidente: Luciano Abreu de Miranda Pinto Membros: Albino Moreira Torres Edna Ferreira da Cunha Eloísa Grossman Francisco Manoel da Mota Ferreira Hélcio Villaça Simões João Carlos dos S. Arieira Fernandes Luiza Maria Calvano Marcio Moacyr de Vasconcelos Marcos Junqueira do Lago Maria Marta Regal de Lima Tortori Maria Valdilia Nogueira Torres Naum Podkameni Nelson Svaiter Gastroenterologia Presidente: Myrna Santos Rocha Membros: Antônio Celso Calçado Claire Felomena dos S. Tesch Cláudio José de A. Tortori Creuza Stockler C. Mesquita Elvira Alonso Lago Giuseppe Maria Santalucia Helena Evangelho Buarque José César da Fonseca Junqueira Josther Gracia Marise Elia de Marsillac Sheila Nogueira Pércope R. Guerra Simone Fernandes Valente Verônica Santos Oliveira Nefrologia Presidente: Membros: Regina Helena Lemos Leite Novaes Arnauld Kalfman Christiano Guilherme Kuhl Leite Claudia Najar Gonzales Mariz Elisa Campos dos Santos Franklin Prado Hernandez Glaura Nisya de Oliveira Cruz José Augusto Araújo de Montalvão Luciana Matulevic Cabral Luiz Afonso Henriques Mariz Marcia de Sá Fortes Gullino de Faria Maria Marta Monção Silva Neurologia Presidente: Lúcia Maria da C. Fontenelle Membros: Alcir Francisco da Silva Alexandra Prufer de Queiroz C. Araújo Alexandre da Silva Costa Eduardo Jorge C. da Silva Eduardo José B. Zaeyen Gustavo Adolfo R. Valle Heber de Souza Maia Filho Jair Luiz de Moraes Lais de Carvalho Pires Maria Regina Augusto de Andrade Milton Genes Rosiane da Silva Fontana Silvia Bento de M. Miranda Nutrição Presidente: Célia Ruth Berditchevski Membros: Cléa Maria Pires Ruffier Hélio Fernandes da Rocha Jean Guerreiro Ruffier Lívia Frankenfeld de Mendonça Maria Elizabeth Lopes Moreira Naylor Alves L. de Oliveira Nicole Oliveira Mota Gianini Verônica Santos de Oliveira Walter Taam Filho Oncohematologia Presidente: Paulo Ivo Cortez de Araújo Membros: Cristiane de Sá Ferreira Pinto Luis Fernando da Silva Bouzas Marcelo Gerardin Poirot Land Maria Cristina Pessoa dos Santos Maria Elisabeth Frossard Rodrigues Mônica Godinho Lankszner Patrícia Gomes Moura Patrícia Olga Souza Sergio Rafaela Rangel Marins Pediatria Ambulatorial Presidente: Sandra Vieira Senna Membros: Ana Lúcia Ferreira Elisabeth Mª de Souza C. de Melo Isabel Rey Madeira Leda Amar de Aquino Martha Andrade Vilela e Silva Peter Abram Liquornik Reumatologia Presidente: Katia Lino Baptista M. Rocha Membros: Andréa Valentim Goldenzon Blanca Elena Rios G. Bica Christianne Costa Diniz Flavio Roberto Sztajnbok Marta Cristine Felix Rodrigues Neusa Maria de Barros Sheila Knupp Feitosa de Oliveira Saúde Escolar Presidente: Abelardo Bastos Pinto Júnior Membros: Carlos dos Santos Silva Christine Nunes Daniella Santini de Souza Lemos Isabella de Assis M. Ballalai Jair Luiz de Moraes Joel Conceição Bressa da Cunha Olga Oliveira Passos Ribeiro Paulo Cesar de A. Mattos Silvia Coelho Camara Saúde Mental Presidente: Roberto Santoro P. de C. Almeida Membros: Adriana Gonzaga Maria Lucia Moreira Rossano Cabral Lima Grupo de Trabalho de Febre Reumática Presidente: Regina Elizabeth Muller Membros: Andrea Valentim Goldenzon Christianne Costa Diniz Flavio Roberto Sztajnbok Kátia Lino Baptista M. Rocha Márcia Fernanda da Costa Carvalho Maria de Marilacc Lima Roiseman Marta Cristine Felix Rodrigues Mônica Celente Neusa Maria de Barros Pierangela Franci da Costa Rachel Ellis Sheila Knupp F. de Oliveira Grupo de Trabalho de Segurança e Direitos da Criança e Adolescente Presidente: Aramis Antonio Lopes Neto Membros: Ana Lúcia Ferreira Anna Tereza Soares de Moura José Dias Rego Luciana Barreto Phebo Mario José Ventura Marques Rachel Niskier Sanchez Editorial Caro colega pediatra, Este primeiro número de 2006 da Revista SOPERJ, conforme já anunciado na edição anterior, dá início ao Programa de Educação Continuada da SOPERJ (PECSOPERJ) atendendo a Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1772/2005. Trata-se de uma atividade não presencial dirigida a todos os pediatras do Estado do Rio de Janeiro. A partir de agora, ao fim de cada número, encontra-se um teste de aproveitamento baseado nos temas apresentados sob forma de casos clínicos ou de revisões de literatura. Ao término do preenchimento do teste, este deverá ser destacado e enviado à SOPERJ por correspondência. Para os associados existe, ainda, a possibilidade de respostas diretamente em nosso site (www.soperj.org) clicando no setor de Educação Continuada, posteriormente no segmento PEC-SOPERJ e finalmente em Revista SOPERJ. Cada teste consta de uma ficha de identificação seguida de no mínimo 10 questões de múltipla escolha. A correção de cada um dos testes prevê o pagamento de R$20,00 para os pediatras não associados. Os associados quites estarão isentos dessa taxa. A cópia do comprovante de depósito deverá ser enviada juntamente com o formulário preenchido. A correspondência deverá ser endereçada à SOPERJ: Rua da Assembléia 10, sala 1812. CEP: 20011-901. Centro. Rio de Janeiro. O depósito deverá ser feito no Banco Bradesco – Agência 2756-1– Conta 1274-2. Esperando contribuir no aprimoramento profissional, através de mais uma atividade atual e dinâmica, desejamos que os temas de revisão e os casos clínicos aqui apresentados sejam de grande interesse prático e realmente úteis para a sua vivência profissional. Marilene Crispino Santos Presidente da SOPERJ Expediente Diretoria da SOPERJ TRIÊNIO 2004-2006 Presidente Marilene Augusta Rocha Crispino Santos Vice-Presidente Clemax Couto Sant’Anna Secretário Geral Maria de Fátima Bazhuni Pombo March 1º Secretário Edson Ferreira Liberal 2º Secretário Sheila Souza Muniz Tavares 1º Tesoureiro Carmen Lúcia Leal Ferreira Elias 2º Tesoureiro Marcia Garcia Alves Galvão Diretora de Cursos e Eventos Maria de Fátima Goulart Coutinho Diretoria dos Direitos da Criança e do Adolescente Aramis Antonio Lopes Neto Luciana Barreto Phebo Diretoria de Integração com a Comunidade Joel Conceição Bressa da Cunha Julia Blanco Ferreiro Maria de Fátima Epaminondas Emerson Alice Yuriko Shinohara Hassano Maria Nazareth Ramos Silva Conselho Fiscal Hélcio Villaça Simões José Augusto da Silva Ricardo do Rego Barros Diretoria Interinstitucional Lauro Freitas Felício Maria Auxiliadora de Souza Mendes Gomes Viviane Manso Castello Branco Sidnei Ferreira Maria de Fátima Bazhuni Pombo March Coordenação Adjunta de Comitês Isabel Rey Madeira Diretoria de Divulgação e Publicação Clemax Couto Sant’Anna Ana Lúcia Ferreira Alexandra Prufer de Q. C. Araújo Fábio Chigres Kuschnir Diretoria de Ética e Valorização Profissional Neide Maria de Macedo Freire Pereira Silviano Figueira de Cerqueira Sandra Vieira Senna Kátia Farias e Silva Comissão de Sindicância Naum Podkameni Leda Amar de Aquino Izabel Pirá Mendes Coordenação de Comitês Científicos Maria de Fátima Goulart Coutinho Coordenação do Curso de Atualização em Pediatria Ana Alice Amaral Ibiapina Parente Coordenação do Curso PALS (Pediatric Advanced Life Support) Adriana Proença de Oliveira Barros Arnaldo Costa Bueno Coordenação do Curso de Reanimação Neonatal José Dias Rego Ana Lúcia Martins Figueiredo Diretoria de Coordenação das Regionais Paulo César Guimarães Presidentes Regionais Médio Paraíba: Carlos Alberto Bhering Norte Fluminense: Regina Célia de Souza Campos Fernandes Lagos: Luiz Cavalcante Lopes Sul Fluminense: Teresa Cristina Sampaio de Barros Leite Baixada Fluminense: Marcia Ramos Madella Zona Oeste: Sérgio Elias Estefan Niterói: Adauto Dutra Moares Barbosa Serrana: Sergio Vilhena Coutinho Grupo de Consultoria Técnica Ana Alice Amaral Ibiapina Parente Clemax Couto Sant’Anna Evandro Alves do Prado Hélio Fernandes da Rocha Luciano Abreu de Miranda Pinto Maria de Fátima Goulart Coutinho Marilene Augusta Rocha Crispino Santos Maria de Fátima Bazhuni Pombo March Myrtes Amorelli Gonzaga Sidnei Ferreira Terezinha Martire Wania Mara Del Fávero Goes da Cruz SOPERJ Rua da Assembléia, 10 sala 1812 - Rio de Janeiro - RJ www.soperj.org.br Tel.: 21 2531-3313 Projeto gráfico: Celso Pupo Diagramação: DoisC Editoração Eletrônica e Fotografia. Revisão: DB Press Impressão e fotolito: Leograf Tiragem: 6.700 exemplares Revisões em Pediatria Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática - revisão The main techniques used in treatment of asthmatic child – Review Raphael F. Andrade1 Resumo Ariana Paixão2 Fisioterapeuta, Graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro/RJ; raphandrade@ gmail.com 2 Fisioterapeuta, Graduado pela Universidade Federal do Rio de Janeiro/RJ 1 Objetivo: Descrever as principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da asma e demonstrar seus efeitos na redução dos sintomas desta doença. Método: Revisão da literatura (1998 a 2005) através do banco de dados do PubMed, Cochrane Review e literatura impressa. Conclusão: Existem, atualmente, diversas técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da asma. Apesar de se obterem resultados que favorecem a redução dos sintomas da doença, outros estudos devem ser realizados para que sejam mais bem elucidadas as questões correspondentes à aplicabilidade clínica e os efeitos terapêuticos de cada técnica. Endereço específico para correspondência: Raphael Ferreira Andrade Rua Lauro Muller, 56/1103 Botafogo, Rio de Janeiro/RJ CEP: 22.290-160 Tel: (21) 2542-7506 / 9935-4477 e-mail: [email protected] ABSTRACT Objective: To describe the main physiotherapeutic techniques used for asthma treatment and to show its effects in asthma symptoms decrease. Method: Review of literature (1998 to 2005), through database of PubMed, Cochrane Review and printed literature. Conclusion: There are, eventually, several physiotherapeutic techniques used for asthma treatment. Despite of obtaining results wich can decrease asthma symptoms, other studies should be developed to asnwer the questions concerning the clinical applicability and the therapeutic effects of each technique. Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril. 2006 INTRODUÇÃO A Asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiper-responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas(1). Segundo o DATASUS, do Ministério da Saúde do Brasil, anualmente ocorrem, em média, 300.000 a 350.000 internações por asma, constituindo-se na terceira ou quarta causa de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde. No estado do Rio de Janeiro, entre Abril de 2000 e Abril de 2005 ocorreram 79.571 internações pelo SUS e 29 óbitos, com uma taxa de mortalidade de 0,04% de crianças asmáticas entre 0 e 14 anos. Em todo o país, no mesmo período e na mesma faixa etária, ocorreram 1.053.599 internações, 705 óbitos, com taxa de mortalidade de 0,07%(2). A mortalidade por asma ainda é baixa, mas apresenta uma magnitude crescente em diversos países e regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos últimos 10 anos, correspondendo a 510% das mortes por causa respiratória, com elevada proporção de óbitos domiciliares(3). Segundo relatório divulgado pelo GINA - Comitê Global de Iniciativa contra a Asma, em 04 de maio de 2004, o Dia Mundial da Asma, o Brasil ocupa o 14° lugar no ranking mundial, estimando-se a incidência da doença em 19 milhões de brasileiros(4). A evolução da asma é variável segundo a idade de início dos sintomas e o fator etiológico implicado. Em geral, 30 a 80% das crianças asmáticas iniciam seus sintomas durante os primeiros três anos de vida(1). Dentre os principais fatores de risco desencadeadores da doença, citamos a Atopia, cujos fatores desencadeantes são os ácaros domiciliares, os alérgenos de animais – cães e gatos, entre outros, a prematuridade, o sexo – com maior incidência no masculino, a fumaça do tabaco e infecções respiratórias(3). O diagnóstico clínico é feito segundo o relato de um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia, tosse crônica, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã. Outras ferramentas podem auxiliar no diagnóstico funcional, como os testes de Espirometria (Prova de Função Pulmonar) e o Pico do Fluxo Expiratório (PFE), entre outros(1). Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, esta doença pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente e persistente leve, moderada e grave, e sua avaliação é feita segundo a freqüência e intensidade dos sintomas e a função pulmonar(1). São objetivos do tratamento da asma na intercrise controlar sintomas, prevenir exacerbações agudas, manter provas de função pulmonar, a prática de exercícios, evitar os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para o seu tratamento, prevenir o desenvolvimento de obstrução irreversível das vias aéreas e prevenir a mortalidade por asma(3). A FISIOTERAPIA E A ASMA A fisioterapia respiratória se constitui num valioso método coadjuvante no tratamento da asma, auxiliando na redução da intensidade e freqüência dos episódios agudos através da busca do reequilíbrio físico, contribuindo para a sua recuperação e reabilitação(4). A avaliação e o tratamento fisioterapêutico da criança com asma é baseado na situação clinica do momento. Dentre os principais pontos a serem considerados na avaliação, devem-se determinar o padrão ventilatório e a expansibilidade torácica, investigar a presença ou acúmulo de secreções brônquicas, observar os distúrbios posturais e investigar a qualidade de vida. Com os dados clínicos, pode-se traçar um plano de tratamento adequado para cada paciente(5). Há pouco fundamento para a fisioterapia na criança em estado asmático ou com asma aguda intratável(5). Atualmente existem várias técnicas descritas pela literatura, porém poucos estudos têm sido desenvolvidos a fim de compreender melhor sua aplicabilidade clínica e demonstrar seus resultados. Os objetivos gerais das principais técnicas utilizadas são a desobstrução brônquica, a melhora da expansibilidade torácica, a reeducação postural, o re‑equilíbrio muscular e a reabilitação e o condicionamento físico. TÉCNICAS DE DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA E EXPANSÃO PULMONAR Terapia de Higiene Brônquica A terapia de higiene brônquica envolve o uso de técnicas não invasivas de depuração das vias aéreas destinadas a auxiliar na mobilização e remoção de secreções e melhorar o intercâmbio gasoso(6). Drenagem Postural A drenagem postural utiliza a lei da gravidade de forma a favorecer a movimentação das secreções dos segmentos pulmonares distais a vias aéreas centrais, de onde podem ser removidas através da tosse ou aspiração. O paciente é posicionado de modo a que o brônquio segmentar a ser drenado fique em posição vertical em relação à gravidade Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril. 2006 e mantido por 3 a 15 minutos, tempo variável segundo a condição e tolerância do paciente(6). Tosse Dirigida A tosse assistida manualmente ou “compressão torácica” é a aplicação externa de pressão sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, coordenada com a expiração forçada. Nesta técnica, o paciente inspira o mais profundamente possível e, ao fim da inspiração, o terapeuta exerce uma pressão sobre a margem costal lateral ou sobre o epigástrio, aumentando a força de compressão durante a expiração. Isto simula o mecanismo normal da tosse ao gerar um aumento da velocidade do ar expirado e pode ser útil na mobilização das secreções em direção a traquéia(6). Técnica da Expiração Forçada (TEF) É uma modificação da tosse dirigida normal. Consiste em uma ou duas expirações forçadas de volume pulmonar médio a baixo sem fechamento da glote, seguidas por um período de respiração diafragmática e relaxamento. O objetivo desse método é auxiliar a eliminação de secreções com menos alteração da pressão pleural e menor possibilidade de colapso bronquiolar(6). Percussão e Vibração A percussão e a vibração envolvem a aplicação de energia mecânica sobre a parede torácica utilizando as mãos ou vários dispositivos elétricos ou pneumáticos, com o objetivo de aumentar a depuração da secreção. A eficácia destas técnicas como coadjuvantes da drenagem postural permanece controversa. Isto se deve em parte ao fato de que não existe um consenso sobre o que representa a força ou a freqüência corretas destas técnicas e que não há conclusões sobre o efeito desses métodos isoladamente, uma vez que são utilizados em associação a outras manobras fisioterapêuticas(6). Huber A. L. e cols. (1974) apud Tecklin(4) relataram os efeitos da drenagem e percussão em 21 crianças com asma moderada a grave. A média do VEF1 para o grupo de tratamento aumentou em 10,5%, 30 min após a terapia. O grupo-controle teve uma leve diminuição dos valores de VEF1 durante o mesmo período do tratamento. Asher (1990) apud Hondras e cols.(6) verificou a eficácia das técnicas desobstrutivas (percussão, vibração, TEF e drenagem postural). Trinta e oito crianças com idade entre 6 e 13 anos com asma grave internadas na Nova Zelândia foram submetidas a tratamento fisioterapêutico, com sessões de 20-30 min, duas vezes por dia, durante dois dias. A Prova de Função Pulmonar (PFP) foi avaliada antes do primeiro e depois do último atendimento. Não houve diferença significante dos resultados obtidos na PFP nos grupos de estudo e controle, embora o primeiro tivesse demonstrado melhora no fluxo expiratório(7). Ao testar a eficácia das técnicas de fisioterapia respiratória em casos de asma grave, um grupo de pediatras da Nova Zelândia concluiu que programas incluindo relaxamento, posicionamento e manobras desobstrutivas não promoveram diferenças significativas no volume pulmonar e fluxo expiratório, medidos por pletismografia. Relataram, também, que algumas intervenções fisioterapêuticas como a vibração e a percussão podem ser prejudiciais à função pulmonar da criança asmática(8). Ciclo Ativo da Respiração Consiste em ciclos repetidos de controle respiratório, expansão torácica e técnica de expiração forçada. O controle respiratório envolve a respiração diafragmática suave de volumes correntes normais com relaxamento da região to- rácica superior e dos ombros. Os exercícios de expansão torácica envolvem a inspiração profunda com expiração relaxada, a qual pode ser acompanhada por percussão, vibração ou compressão. A técnica da expiração forçada (TEF) subseqüente move as secreções para as vias aéreas centrais(6). Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização desta técnica no tratamento fisioterapêutico da asma. Válvula de Flutter Originalmente desenvolvida na Suíça, a válvula de Flutter combina as técnicas da EPAP – Expiratory Positive Airways Pressure – com as oscilações de alta freqüência na abertura das vias aéreas. A válvula é composta por um dispositivo em forma de cachimbo com uma bola de aço pesada localizada numa “cabeça” angulada. A cabeça do cachimbo é coberta por uma tampa perfurada. Quando o paciente expira ativamente no interior do cachimbo, a bola cria uma pressão expiratória positiva de 10 a 25 cm H2O. Ao mesmo tempo, o ângulo do cachimbo faz com que a válvula tremule para frente e para trás a aproximadamente 15 Hz. Quando a válvula é utilizada adequadamente, as oscilações que ela cria são transmitidas para baixo, para o interior do trato respiratório, promovendo mobilização da secreção para as vias aéreas centrais. A remoção da secreção pode ser feita através da tosse ou da TEF(6). Terapia de Expansão Pulmonar As técnicas de expansão pulmonar aumentam o gradiente de pressão transpulmonar, seja pela diminuição da pressão pleural ou aumento da pressão alveolar. Espirometria de incentivo O paciente é estimulado a realizar ins- Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril. 2006 pirações lentas e profundas, através de dispositivos que fornecem informações visuais de que foi atingido o fluxo ou volume desejado, pré-estabelecidos pelo fisioterapeuta. O volume inspirado alvo e o número de repetições são definidos baseando-se nos valores preditos ou nas observações do desempenho inicial(5). Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização desta técnica no tratamento fisioterapêutico da asma. Terapia com Pressão Positiva: CPAP – Continuous Positive Airways Pressure e BiPAP® – Bi-level Positive Airways Pressure (Ventilação Não-invasiva - VNI) Estas técnicas são bastante eficazes no tratamento da atelectasia(6) e têm sido grandemente utilizadas também no tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda(9). A ventilação não-invasiva é aplicada em pacientes em estado asmático na tentativa de se evitar a ventilação mecânica através de intubação orotraqueal, o que geralmente traz complicações ao paciente com alta taxa de morbi-mortalidade(10). A CPAP mantém uma pressão préestabelecida nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração, que acaba por aumentar o gradiente de pressão transpulmonar através do aumento da pressão alveolar. A BiPAP® se diferencia da CPAP pela possibilidade de se aumentar o valor da pressão inspiratória, o que, teoricamente, constituiria uma vantagem no tratamento da insuficiência respiratória aguda por reduzir o trabalho respiratório durante a inspiração. Seus principais efeitos no sistema respiratório são o recrutamento alveolar, a prevenção de colapso das vias aéreas durante a expiração e a melhora das trocas gasosas(9). O paciente sob CPAP/BiPAP® respira através de um circuito pressurizado contra um resistor de entrada com as pressões sendo mantidas entre 5 e 20 cm H2O. O paciente inspira e expira através de uma peça conectora “T” não valvulada, conectada a uma máscara orofacial(6). Um grupo de pesquisadores australianos buscaram determinar a diferença entre os tempos de tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda (IRA) decorrente de uma Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), quando utilizados a CPAP e a BiPAP®. Dos 101 pacientes com IRA, 50 receberam tratamento com BiPAP® e 51 com CPAP. Não houve diferença nos dois grupos quanto ao tempo de tratamento da agudização da DPOC. Este estudo não foi suficiente também para demonstrar a aplicabilidade dessas técnicas nos pacientes asmáticos, já que estes representavam apenas 1% do número da amostra(9). Ram e cols.(10), em uma revisão sistemática da literatura, referem que a aplicação de VNI com pressão positiva em pacientes em estado asmático permanece controversa, embora sua aplicação tenha demonstrado alguns resultados promissores, assim como quando aplicada em pacientes portadores de DPOC. Terapias Posturais Reeducação Postural Global – RPG A Reeducação Postural Global – RPG é um método fisioterapêutico criado em 1981 pelo francês Philippe Souchard que trata de desordens musculares e posturais. Segundo a visão do criador desta técnica, o sistema musculo-esquelético pode ser divido em grandes cadeias musculares, entre elas a cadeia inspiratória, cadeia mestra anterior e cadeia mestra posterior. O paciente asmático apresenta encurtamento da cadeia inspiratória, em decorrência da grande utilização dos músculos acessórios da respiração, principalmente durante as crises de asma. Esse encurtamento muscular determina um padrão respiratório diafragmático deficiente e, com o passar dos anos, o paciente poderá apresentar deformidades torácicas, como cifoescoliose, hiperlordose lombar e cervical, anteriorização dos ombros, entre outras. O objetivo da RPG é proporcionar ao paciente alongamento e relaxamento muscular, ao mesmo tempo em que busca orientá-lo quanto à sua consciência corporal e respiratória. Para isso, utiliza-se de várias posturas estáticas que são mantidas pelo paciente ao longo de uma sessão, sob instrução do fisioterapeuta. Espera-se que, corrigindo a estrutura corporal que foi modificada pelas posturas viciosas do paciente asmático, este possa realizar de forma mais consciente e harmônica o ato da respiração, melhorando o trabalho diafragmático e promovendo, assim, uma melhor troca gasosa(11). Reequilíbrio Tóraco-abdominal - RTA Este método visa a incentivar a ventilação pulmonar e a desobstrução brônquica, através da normalização do tônus, comprimento e força dos músculos respiratórios. O RTA entende que as disfunções e doenças respiratórias apresentam seqüelas musculares, posturais, ocupacionais e sensório-motoras. Este método foi assim denominado porque as alterações mecânicas resultantes de doenças pulmonares demonstram desequilíbrio de forças entre músculos inspiratórios e expiratórios, os músculos da caixa torácica e abdominais. As técnicas do RTA envolvem um conjunto de manuseios dinâmicos sobre o tronco, que visam a restabelecer a respiração predominantemente diafragmática. Desta forma, o RTA proporciona ao diafragma melhora dos componentes justaposicional e insercional através de alongamento, fortalecimento e esti- Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril. 2006 mulação proprioceptiva adequada. Um trabalho de alongamento e fortalecimento também dos músculos acessórios da respiração poderá inibir sua atuação excessiva durante a inspiração(12). Não foram encontrados estudos publicados mostrando a utilização da RPG ou do RTA tratamento fisioterapêutico da asma. Treinamento Muscular Inspiratório - TMI O TMI é indicado quando se necessita aumentar a força e/ou endurance dos músculos respiratórios(13). Dentre as técnicas existentes, destacam-se a Inspiração com carga alinear pressórica (Inflex® e Pflex®) e a Inspiração com carga linear pressórica (Threshold®). A primeira técnica utiliza um dispositivo específico cuja resistência inspiratória é dependente do fluxo inspiratório do paciente e será obtida através de orifícios com diâmetros variados (resistores de fluxo), realizando-se 10-20 inspirações lentas e profundas por minuto. Iniciase utilizando películas com orifício de maior diâmetro, evoluindo-se para os de menor diâmetro. Na segunda técnica, a resistência inspiratória é obtida por válvulas e molas (resistor spring-loaded) e é fixa, independentemente do fluxo inspiratório do paciente, oferecendo um controle total da sobre a carga inspiratória. A carga inicial é calculada entre 30 a 50% da Pressão Inspiratória Máxima (PiMax), medida através de manuvacuometria. Ram e cols. (14) concluíram que há poucas evidências de que o TMI traga benefícios para o paciente asmático. Existem poucos estudos que mostram que o TMI pode elevar significantemente a PiMax sendo necessários, portanto, outras abordagens para o assunto. Treinamento Físico Exercícios físicos podem provocar um aumento da resistência das vias aéreas, levando a broncoconstricção induzida por exercícios (BIE). Por outro lado, uma atividade física regular pode ser considerada uma importante ferramenta para o manuseio da asma. Nos pacientes asmáticos, o treinamento físico pode melhorar a função cardio-respiratória, mas sem ocasionar mudanças na função pulmonar. Não se tem informações suficientes sugerindo que o condicionamento físico aumenta a qualidade de vida do paciente asmático(15). A natação tem sido freqüentemente prescrita para o paciente asmático, por parecer ser menos precipitadora dos sintomas da asma, induzidos por exercícios físicos. Matsumoto e cols.(16) estudaram os efeitos do condicionamento físico através da natação em 16 crianças, sendo oito submetidas ao tratamento e 8 constituindo o grupo-controle. A prescrição da natação foi feita de forma individualizada, respeitando-se a intensidade inicial de 125% da capacidade aeróbica de cada criança, com aumento semanal gradativo. Após seis semanas de tratamento, com sessões de 15 minutos por dia e 6 dias por semana, observou-se um aumento importante da capacidade aeróbica das crianças do grupo de tratamento. A natação proporcionou proteção contra a broncoconstricção induzida por exercício, porém não foi acompanhada por uma diminuição da resposta histamínica. Fitch e cols. (1976) Apud Tecklin(5) conduziram um estudo de um programa de natação de cinco meses em 46 crianças asmáticas comparadas com um grupo-controle de 10 crianças. Incluídos nos parâmetros de testes estavam a pontuação da asma (baseada no chiado, na tosse e no catarro), a capacidade física de trabalho em uma freqüência cardíaca de 70 bpm, pontuação de drogas (baseada na quantidade de medicação), níveis de VEF1 e resposta ao exercício em uma esteira. Uma notável melhora na pontuação da asma, na pontuação de drogas e na capacidade física de trabalho acompanharam o período de treinamento. Uma concomitante melhora na postura foi observada. Nenhuma mudança foi relatada no VEF1 ou na gravidade da asma induzida pelo exercício. Os autores concluíram que a natação é um método bastante efetivo de treinamento físico em crianças asmáticas. CONCLUSÃO Existem, atualmente, diversas técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da asma. Apesar de se obterem resultados que favorecem a redução dos sintomas da doença, outros estudos devem ser realizados para que sejam mais bem elucidadas as questões correspondentes à aplicabilidade clínica e os efeitos terapêuticos de cada técnica. Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril. 2006 1. III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma. Jornal de Pneumologia 2002; 28:6-13. 2. http://www.datasus.gov.br 3. SOLÉ, D. NUNES, I. C. C.; RIZZO, M. C. V.; NASPITZ, C. K. A asma na criança: classificação e tratamento. J. Ped. (Rio J.) 1998; 74:48-58. 4. Web: Sociedade Brasileira de Asmáticos. Jornal da SBA: Edição Especial - Fisioterapia Respiratória. http://www.asmaticos.org. br/jornal/jornal_fisio/fisioterapia.html 5. TECKLIN, J. S. Fisioterapia Pediátrica. 3° ed. Porto Alegre: 2002. p. 444-448. 6. SCANLAN, C. L.; WILKINS, R. L.; STOLLER, J. K. Fundamentos da Terapia Respiratória de Egan. 7ª ed. São Paulo: 2000. p. 799-841. 7. HONDRAS M. A.; LINDE K.; JONES A. P. Manual Therapy for Asthma. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. 8. ERNST E. Breathing techniques – adjunctive treatment modalities for asthma? A systematic review. Eur. Respir. J. 2000; 15: 969-972. 9. CROSS A. M.; CAMERON P.; KIERCE M.; RAGG M.; KELLY A-M. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure: a randomized comparison of continuous positive airway pressure and bi-level positive airway pressure. Emerg. Med. J. 2003; 20: 531-534. 10. RAM F. S. F.; WELLINGTON S. R.; ROWE B. H.; WEDZICHA J. A. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. 11. SILVA, T. L. N. Fisioterapia Pneumo Funcional integrada à Reeducação Postural Global – RPG. Jornal da Sociedade Brasileira de Asmáticos. 2004. Web: http://www.asmaticos.org. br/jornal/2004/abr-mai-jun2004/rpg.html 12. CAF - Centro Acadêmico de Fisioterapia - FURB - Blumenau / SC. Web: http:// planeta.terra.com.br/saude/fisioterapia/ Artigos%20cientificos.htm 13. http://www.fisiohoje.hpg.ig.com.br/respira- toria/treinalinear.html 14. RAM F. S. F.; WELLINGTON S. R.; BARNES N. C. Inspiratory Muscle Training for Asthma. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. 15. RAM F. S. F.; ROBINSON S. M.; BLACK P. N. Physical Training for Asthma. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. 16. MATSUMOTO I.; ARAKI H.; TSUDA K.; ODAJIMA H.; NISHIMA S.; HIGAKI Y.; TANAKA H.; TANAKA M.; SHINDO M. Effects of swimming training on aerobic capacity and exercice induced bronchoconstriction in children with bronquial asthma. Thorax. 1999; 54: 196-201. 17. RAM F. S. F.; HOLLOWAY F. Ejercícios Respiratórios para el Asma. Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005. 18. THOMAS, M,; MCKINLEY R. K.; FREEEMAN E.; FOY C.; PRODGER P.; PRICE D. Breathing retraining for dysfunctional brething in asthma: a randomized controlled trial. Thorax. 2003; 58:110-115. Avaliação 1. A respeito da percurssão e vibração na criança asmática é correto dizer-se que: a) Normaliza a função pulmonar na asma b) Serve para aumentar a endurance dos músculos respiratórios c) A melhora dos volumes e fluxos medidos pela pletismografia não foi comprovada d) Ambas as técnicas associadas a drenagem postural permitem a eliminação de secreções na asma moderada e grave 2. Assinale a afirmativa ERRADA a) A Fisioterapia é recomendada na crise asmática moderada b) O treinamento muscular inspiratório não é recomendado na asma grave c) A reeducação postural global é metodo questionavel na asma moderada d) A natação é bem tolerada nos quadros de broncoconstricção induzida por exercício Preencher ficha na página 24 e enviar à SOPERJ Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril. 2006 Revisões em Pediatria Intercorrências no Uso de Antitireoidiano em Crianças com Doença de Graves: Descrição de Três Casos Pitfall in Use of Antithyroid Drug at Children: Three Case Reports Domício Antônio da Costa Júnior1 Leila Warszavski2 Vera Leal3 Resumo A doença de Graves (DG) é a responsável por mais de 90% dos casos de hipertireoidismo em crianças. Os tratamentos com drogas antitireoidianos (DAT) são os mais utilizados, porém a incidência de efeitos adversos nessa faixa etária é maior que nos adultos e não se obtém remissão da doença na maioria dos casos. Este artigo descreve as dificuldades no manejo do hipertireoidismo em crianças com DG e discute as opções terapêuticas atuais.Os mais temíveis efeitos adversos das drogas antitireoidianas são ilustrados com três casos clínicos. Os casos se referem a crianças com hipertireoidismo por DG que apresentaram intercorrências relacionadas ao uso de DAT. O primeiro caso se refere a uma criança de nove anos que apresentou febre e dor de garganta durante o uso de metimazol, no segundo caso, a criança tem 10 anos quando desenvolve elevação significativa das enzimas hepáticas com a utilização de propiltiouracil, enquanto, o último caso, relaciona hipoacusia ao uso de metimazol em criança de oito anos. Os casos representam, respectivamente, o risco de agranulocitose, hepatite e vasculites desencadeados pelo uso de DAT.Todas as crianças descritas tiveram resolução do quadro com a suspensão da DAT. Concluímos ser necessário alto nível de suspeição, para efeitos adversos potencialmente graves, em crianças utilizando DAT. 1 Residência Médica - Residente de Endocrinologia 2 Mestre em Endocrinologia - Médica da enfermaria de Endocrinologia do IEDE 3 Endocrinologista - Chefe do Serviço de Endocrinologia do IEDE Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione Palavras chaves: Doença de Graves; Hipertireoidismo; Iodoradioterapia; Drogas antitireoidianas. Abstract Graves’ disease (GD) is responsible for more than 90% of all cases of hyperthyroidism in children. Patients are usually treated with antithyroid drug (ATD), although side effects are more frequent than in adults, relapse rate is high, and the remission rate is low. In this article, we describe how difficult can be the management of GD in children. We discuss the current options for treatment of hyperthyroidism in such patients. Three clinical cases illustrate the most fearsome adverse effects of the ATD. The cases concern to pitfall in the use of DAT in children with hyperthyroidism due to DG.The first case, a nine year-old child that presented fever and sore throat during the methimazole use, in the second case, the child is 10 years old when she develops significant elevation of the hepatic enzymes with the propiltiouracil use, while, the last case, relates hearing loss link to the methimazole use in eight year-old child. The agranulocytosis, hepatitis and vasculitis risks due to the use of DAT are described, respectively. The immediate cessation of DAT resulted in clinical improvement in all of the children. We concluded to be necessary high suspicion level, for adverse effects potentially serious, in children using DAT. 10 KEYWORDS: Graves’ disease; yperthyroidism; Radioiodine therapy; Anti-thyroid drugs. Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p10-14, abril. 2006 INTRODUÇÃO A Doença de Graves (DG) é responsável por mais de 90% dos casos de hipertireoidismo em crianças. Na DG, o hipertireoidismo é causado por anticorpos estimuladores dirigidos contra o receptor do TSH (TRAb), resultando em excessiva produção e secreção de hormônio tireoidiano e aumento do volume glandular(1, 2) . As manifestações do hipertireoidismo nesta faixa etária podem ser leves e imperceptíveis, como hiperatividade e prejuízos no aprendizado, ou intensas, como as relacionadas às manifestações cardiovasculares e musculo-esquelética. As opções terapêuticas para crianças com DG são as drogas antitireoidianas (DAT), cirurgia e iodoradioterapia. Não há consenso sobre a melhor opção, mas as drogas antitireoidianas geralmente são preferidas no tratamento inicial(3, 4) . Os efeitos adversos das DAT são mais comuns nas crianças que em adultos, podendo ser leves como as reações cutâneas, artralgia ou dispepsia, ou graves e até mesmo fatais como a agranulocitose, vasculite ou hepatite(5-7). Crianças que utilizam DAT, freqüentemente, necessitam de tratamento prolongado, sendo que apenas 25% delas alcançam remissão do hipertireoidismo a cada dois anos de tratamento(8). A cirurgia e iodoradioterapia são opções para os casos refratários ao tratamento medicamentoso, sendo que o tratamento com iodo radioativo é cada vez mais aceito(9, 10) . Descrevemos neste artigo o relato de três crianças com hipertireoidismo por DG que apresentaram intercorrências relacionadas ao uso de DAT. PACIENTES Caso 1: Criança com 9 anos, sexo feminino, branca, , natural e residente no Rio de Janeiro, RJ, foi atendida no Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica (AEP) do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) em novembro de 2004, com relato de ter iniciado há quatro meses proptose bilateral. Negava qualquer outra queixa ocular, bem como taquicardia, tremor, ansiedade, alterações comportamentais, alterações no hábito intestinal ou emagrecimento. Segundo relatos, a criança nasceu de parto normal, a termo, com 2840g e 48cm. Tanto o nascimento quanto o desenvolvimento ocorreu de forma normal. Como patologia pregressa relatava apenas celulite facial não complicada aos 15 dias de vida e alguns episódios de crises leves de asma brônquica. A história familiar era isenta de patologias tireoidianas, havendo apenas o relato de acometimento da mãe pela doença de Crohn. No exame físico inicial, a criança apresentava-se impúbere, com peso de 30 kg e altura 132,8 cm, ambos no percentil 50. Como síntese de dados positivos, apresentava: taquicardia ao repouso, com freqüência cardíaca (FC) de 120 batimentos por minuto (BPM); pele quente; reflexo aquileu exaltado; proptose bilateral discreta, sem sinais inflamatórios; glândula tireóide aumentada em duas vezes o volume normal, de consistência fibroelástica e sem nódulos. Exames iniciais mostravam: T4L 3,25 ng/dl (valor de referência: 0,8-1,8); TSH < 0,01µU/ml (VR: 0,35-5,5); anti-TPO >1000 U/ml (VR: até 35); Leucograma com 7500 leucócitos/mm3 e 47% de neutrófilos; enzimas hepáticas sem alterações; tomografia computadorizada de órbita confirmava a proptose discreta bilateral, sem comprometimento do nervo óptico, e com espessamento dos músculos retos inferiores e medial bilateralmente. Foi iniciado metimazol (MTZ), na dose de 10 mg/dia (0,33 mg/kg/dia), quando a criança apresentou, após um mês, quadro de febre e dor de garganta. O antitireoidianto foi suspenso imediatamente e solicitado exames laboratoriais de urgência, que mostravam leucócitos de 3000/mm3 e neutrófilos de 1350/mm3. A criança foi então mantida sem antitireoidiano e aguardado a elevação dos neutrófilos. Em cinco dias, a criança apresentavase com sinais de tireotoxicose, sendo a FC de repouso 120 BPM, e hemograma mostrava 6900 leucócitos/mm3 e 4140 neutrófilos/mm3, quando foi reiniciado metimazol em dose baixa (0,1 mg/kg/ dia). Conforme orientações recebidas, a criança é trazida pelos familiares, em cinco dias, por estar apresentando quadro febril novamente. Ao exame físico apresentava furúnculos no braço direito. O leucograma não demonstrava sinais de gravidade, mas como as infecções estavam recorrentes, foi decidido, mais uma vez, pela suspensão do antitireoidiano. Apesar de ser oligossintomática, a criança apresentava freqüência cardíaca de repouso elevada necessitando do uso de propranolol para o controle. No entanto, o propranolol recrudescia na criança crises asmáticas de difícil controle, somada a intensa taquicardia com o uso de beta-agonista para o controle do broncoespasmo. Foi então decidido pela administração de propiltiouracil (PTU), devido às limitações do tratamento com iodo radioativo em pacientes com oftalmopatia. Nove meses após o início do uso de PTU, a criança apresentava com adequado controle da tireotoxicose e sem apresentar alterações hematológicas ou intercorrências infecciosas, o quadro de oftalmopatia regrediu espontaneamente. Caso 2: Criança de 10 anos e 8 meses, sexo feminino, branca, natural e residente no Rio Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p10-14, abril. 2006 11 de Janeiro, RJ. Foi admitida em agosto de 2004 no AEP-IEDE, com relato de ter iniciado há aproximadamente um ano, quadro de: emagrecimento, tremores de extremidade bilateral, nervosismo, bócio difuso e movimentos involuntários em membro superior direito (coreoatetose). Os movimentos coréicos que apresentava, tinham levado a criança a utilizar extraordinariamente a mão esquerda para suas atividades diárias. Antecedentes patológicos foram negados quanto à febre reumática ou infecção recorrente de orofaringe, apenas referia cirurgia para hérnia umbilical e doenças comuns da infância. Na história familiar havia relato de hipertireoidismo por doença de Graves acometendo a mãe e tia (materna). Ao exame físico, a criança apresentava com peso de 26,5 kg (percentil 25) e altura 143,4 cm (percentil 50). Os olhos não demonstravam oftalmopatia, a pele apresenta-se quente e úmida e a tireóide estava aumentada difusamente em duas vezes, sem nódulos. Não demonstrava sinais de desenvolvimento puberal. Na avaliação cardiorrespiratória havia apenas taquicardia (FC 104). Os sinais de tireotoxicose também eram evidenciados pelo tremor de extremidade e reflexo aquileu exaltado. Como já descrito, no membro superior direito apresentava, de forma intermitente, movimentos coréicos. Os exames laboratoriais mostravam: TSH 0,01µU/ml; T4L >12 ng/dl; TRAb 306 U/l (VR: até 10); hepatograma normal, hemograma com leucometria normal e série vermelha mostrando anemia hipocrômica e microcítica (hemoglobina 10,5 g/dl), diagnosticada como anemia ferropriva. Foi iniciado sulfato ferroso e 200 mg/ dia de PTU (7,5 mg/kg/dia). Durante o controle clínico, a paciente já apresentava melhora gradual dos sintomas adrenérgicos, quando apresentou no 12 controle laboratorial, após 2 meses de antitireoidiano, elevação significativa das enzimas hepáticas (7 a 10 vezes a referência), elevação de bilirrubina (bilirrubina total 1,3 mg/dl, VR até 1,0 mg/ dl), com proteínas plasmáticas, fosfatase alcalina e atividade de protrombina normal. Ao exame físico apresentava-se sem sinais de tireotoxicose ou encefalopatia hepática. O exame do aparelho cardiovascular mostrava sopro mitral (+++/6) apenas. Diante deste quadro de hepatite por PTU, foi suspenso o antitireoidiano e a criança foi internada para avaliação clínica. A suspensão do antitireoidiano provocou recidiva da tireotoxicose, com aumento da freqüência cardíaca. O ecocardiograma, na ocasião, mostrava função sistólica normal, aumento de cavidades esquerdas e presença de prolapso de valva mitral, com regurgitação mitral de moderada a grave. Foi então diagnosticado cardiotireotoxicose e iniciado captopril e beta-bloqueador. Com apenas sete dias de internação hospitalar, o hepatograma já apresentava valores próximos aos normais, quando foi realizado iodoradioterapia com 12 mCi de 131I. No controle ambulatorial apresentou progressiva remissão da tireotoxicose e da coreo-atetose. Após 3 meses da iodoradioterapia desenvolveu hipotireoidismo, que foi adequadamente controlado com o uso de levotiroxina. Caso 3: Criança de 8 anos e 9 meses, sexo masculino, branco, natural e residente em São João do Meriti, R.J. Paciente portador de síndrome de Down, foi admitido no AEP-IEDE em dezembro de 2004 com relato de ter apresentado há dois anos, história de agitação psicomotora, tremores e diarréia, quando foi feito diagnóstico de hi- pertireoidismo e iniciado o uso de MTZ. Após 11 meses de uso do antitireoidiano, necessitou da associação de levotiroxina em esquema de bloqueio/reposição. O ajuste de dose das medicações era freqüente devido à flutuação entre o quadro de hipertireoidismo e hipotireoidismo. Em janeiro de 2005 estava em uso apenas de MTZ, quando sua responsável relatou que a criança estava apresentando hipoacusia progressiva. A hipótese de surdez neurosensorial aguda (SNSA) pelo antitireoidiano foi suspeitada e, após suspensão da droga, a criança foi internada para avaliação. Na história pessoal da criança, havia o relato de parto vaginal a termo e necessidade de cirurgia para refluxo gastroesofágico com 1 mês de vida, além disto, fazia uso de carbamazepina para epilepsia. Negava cardiopatia ou qualquer outra patologia, bem como doenças entre os familiares. Ao exame físico, no momento da suspensão da DAT, apresentava-se hiperativo, com pele quente e úmida. A ausculta cardiorespiratória não demonstrava alterações e não havia sinais de oftalmopatia. A palpação da tireóide mostrava uma glândula aumentada difusamente, com superfície irregular e sem nódulos. Os exames laboratoriais, realizados três dias após suspensão da DAT, mostravam: hemograma, urinálise e bioquímica completa normal; ultra-sonografia de tireóide afastava a presença de nódulos; TSH 0,01; T4L 3,71; Anti-TPO 169 UI/ml; TRAb 150,0 UI/l e anticorpo anticitoplasma neutrofílico (ANCA) não reativo. A criança evoluiu com melhora espontânea da surdez logo após a suspensão da medicação e a audiometria realizada não confirmou a hipótese de surdez neurosensorial. Devido às grandes dificuldades encontradas no tratamento desta criança, foi optado pelo tratamen- Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p10-14, abril. 2006 to definitivo com iodo radioativo (8 mCi de 131I). No acompanhamento ambulatorial a criança evoluiu com hipotireoidismo e necessidade de uso de levotiroxina, a queixa de hipoacusia não foi mais referida. Discussão: Os três casos apresentados demonstram dificuldades no manejo de crianças com hipertireoidismo por doença de Graves. O primeiro caso se refere a uma queixa comum entre as crianças, que é a febre e dor de garganta. Entretanto, no caso das crianças que utilizam DAT este relato faz pensar no mais temível efeito adverso das DAT que é a agranulocitose. Dai et al.(11) demonstraram a presença precoce de febre e dor de garganta em, respectivamente, 100% e 72% dos adultos estudados, outros sintomas ou sinais foram: mialgia (35%), rash cutâneo (22%) e diarréia (6%). No caso relatado, a DAT foi suspensa imediatamente à apresentação de febre e sintomas infecciosos, sendo iniciado, em seguida, rigoroso controle laboratorial da série branca. O hemograma inicial mostrava 3000/mm3 leucócitos e 1350/ mm3 neutrófilos, que demonstraram serem os menores valores alcançados. Akamizu et al.(12) descreve a evolução de neutropenia leve para agranulocitose em paciente que mantém uso de DAT, enquanto Cooper(7), sugere 3000/ mm3 leucócitos como valor mínimo para se manter o uso da DAT. Daí a opção de manter suspensa a DAT apesar dos valores iniciais de neutrófilos não estarem abaixo de 1000/mm3, como sugerido em outras referências(5, 13). O controle da tireotoxicose em pacientes que têm a DAT suspensa pode ser feito com beta-bloqueadores, contraste iodado ou solução de Lugol(7,13,14). No caso apresentado, o diagnóstico de agranu- locitose não ficou estabelecido e como a criança apresentou crises asmáticas com o uso de beta-bloqueador, optou-se por reiniciar a DAT, com extrema vigilância, tendo em vista que as tionamidas têm reação cruzada entre si, não devendo ser reutilizadas no caso de agranulocitose(7). Assim, inicialmente foi utilizado pela segunda vez o MTZ, que teve que ser suspenso devido à recidiva do quadro febril, e posteriormente prescrito PTU, tendo a paciente se mantido eutireoidiana e sem reações adversas. A utilização da iodoradioterapia neste caso foi evitada devido ao risco de piora da oftalmopatia(5). Bartalena et al.(15) demonstrou a segurança da utilização profilática de doses moderadas de prednisona em adultos com oftalmopatia, no entanto, esta conduta é evitada em crianças. A utilização crônica de prednisona em crianças é associada a ganho de peso, imunossupressão e atraso no crescimento, devendo sua utilização ser reservada para casos de oftalmopatia muito grave(13). O hipertireoidismo é freqüentemente acompanhado por sintomas neurológicos como irritabilidade, labilidade emocional e hipercinesia. O segundo caso citado teve durante sua apresentação inicial uma rara manifestação do hipertireoidismo que é a Coréia, associada a outras manifestações comuns do hipertireoidismo que são o emagrecimento, tremores, bócio difuso e regurgitação mitral à ecocardiografia(16, 17). Diante de toda a exuberância do quadro clínico e laboratorial foi iniciado tratamento com propiltiouracil, quando a criança apresentou um outro efeito adverso das DAT que é a hepatotoxicidade. No caso relatado a elevação das enzimas hepáticas foi descoberta em exames de rotina após dois meses de uso de PTU. Williams et al.(18), em sua casuística, que incluiu adultos e crianças, descreve um tempo médio de 3,6 meses de utilização do PTU para o início da hepatotoxicidade, no entanto, variações de 2 dias a um ano têm sido encontradas(7). Segundo Malik & Hodgson(19) todos os pacientes devem ser submetidos à avaliação da função hepática nos três primeiros meses de uso da DAT. Outros autores consideram que os benefícios desta avaliação não compensam os custos, e que a avaliação da função hepática seria realizada apenas diante de apresentação clínica sugestiva de hepatotoxicidade(5,7). Assim como no caso apresentado, a maioria dos pacientes com hepatite pelo PTU apresentam resolução espontânea da função hepática com a suspensão da DAT e início de terapia de suporte(18). Neste caso, esta foi baseada na utilização de beta-bloqueador e no tratamento definitivo do hipertireoidismo com iodoradioterapia. A iodoradioterapia é uma opção freqüentemente utilizada nos casos de hepatotoxicidade pelo PTU, inclusive em séries que incluíram crianças(18), sendo sua utilização precoce relacionada a uma suposta redução na mortalidade(7,18). O terceiro caso apresentado se refere a uma criança em uso de metimazol há aproximadamente dois anos que apresentou hipoacusia progressiva. Apesar da surdez neurosensorial aguda (SNSA) só ter sido descrita em usuários PTU(20), acreditamos que poderia ser uma conseqüência da baixa prevalência de vasculite em usuários de MTZ(21), não justificando a manutenção da droga diante da gravidade do caso. A SNSA pode ter remissão completa com a suspensão da DAT ou após o uso de metilprednisolona, nos casos resistentes. No caso apresentado, a referência à melhora da sintomatologia foi posterior à suspensão da DAT. Questionamos a validade da audiometria em paciente portador de síndrome de Down, pois é um exame que exige concentração e perspicácia para avaliar os diferentes Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p10-14, abril. 2006 13 timbres sonoros propostos. Apesar de não ser confirmado a SNSA por DAT, apresentamos este caso para que este efeito adverso à DAT possa ser lembrado, pois ele freqüentemente não consta na listagem de efeitos adversos descritos na literatura. O assunto abordado alerta para a necessidade de rigoroso controle clínico e laboratorial de crianças em uso de DAT. Deve-se estar atento para as intercorrências leves, como dispepsia, cefaléia ou rash cutâneo, enquanto os efeitos adversos potencialmente graves merecem alto nível de suspeição. Neste artigo, chamamos a atenção para efeitos adversos que devem ser cuidadosamente observados, como a hepatite, a granulocitopenia com risco de evolução para agranulocitose e as vasculites. A monitorização das enzimas hepáticas demonstrou valor no diagnóstico e tratamento precoce da hepatite pelo PTU. A realização de leucogramas seriados, propiciou a tentativa de evitar a agranulocitose, quando se trocou o antitireoidiano. A hipoacusia, apesar de ser um efeito adverso raro, foi destacada neste texto, por se tratar de um sintoma muito pouco divulgado entre os efeitos adversos do uso de DAT. Acreditamos que a gravidade de tais efeitos adversos justifica um controle mais estrito destas crianças, com realização de exames laboratoriais preventivos e a suspensão imediata da DAT diante de qualquer suspeita. 1. SANDRINI, M. et al. Tratamento do hipertireoidismo na infância e adolescência. Arq. Bras. Endócrinol. Metab. 45:32-36, 2001. Children. Endocrinol Metab Clin North Am. 27:109-26, 1988. 14. MONTE, O. et al. Utilização do 131I no tratamento da doença de Basedow-Graves na infância e adolescência. Arq. Bras. Endócrinol. Metab. 48:166-70, 2004. 15. BARTALENA, L. et al. 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Dentre as afirmativas abaixo, selecionar a CORRETA: a) Labilidade emocional e hiperatividade são sinais tardios b) A dosagem de TSH apresenta-se caracteristicamente elevada c) Exoftalmia discreta é um sinal freqüente d) Fibrilação atrial é complicação usualmente encontrada 3. Em relação ao tratamento do hipertireoidismo em paciente asmático, qual das substâncias abaixo listadas pode desencadear um episódio agudo de boncoespasmo : a) Propranolol b) Propiltiouracil c) Metimazol d) Iodo 2. CHUTHAM, T. D. et al. Treatment of hyperthyroidism in young people. Arch. Dis. Child. 78:207-9, 1998. 3. WEBSTER, J. et. al. Graves’ disease in children. C.M.A.J. 169 (2), 2003. 4. KRASSAS, G. E. et. al. A questionnaire survey concerning the most favourable treatment for Graves’ disease in children and adolescents. Eur. J. Endocrinol. 151:155-6, 2004. 5. COOPER, D. S. Antithyroid drugs. N. Engl. J. Med. 352:905-917, 2005. 6. LAZAR, L. et. al. 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O DAA é uma anomalia do arco aórtico, definido como um anel vascular completo, onde a aorta se bifurca formando dois arcos. O arco direito surge como persistência do arco aórtico direito e o arco esquerdo, que geralmente permanece atrésico; abraçam a região traqueoesofágica. Geralmente estas crianças apresentam sintomas inespecíficos desde o nascimento relacionados principalmente ao trato respiratório. Assim sendo, muitas vezes esses lactentes são classificados genericamente como “bebês chiadores” ou confundidos com afecções pulmonares ou com refluxo gastroesofágico, retardando o tratamento definitivo e aumentando a morbidade destas crianças. Descrição: Sexo masculino, 2 meses, branco, natural do Rio de Janeiro, apresentando desde o nascimento estridor respiratório e pneumonias de repetição. Foi encaminhado ao nosso Hospital para investigação do estridor pelo serviço de pneumologia infantil, sendo indicada internação. Ao exame físico notava-se a hiperextensão do pescoço adotada pelo lactente, estridor e o déficit pondero-estatural. Mãe informava dificuldades na alimentação, visto que o menor apresentava vômitos freqüentes. Seguindo os critérios de investigação de bebê chiador e estridor respiratório foram solicitados os exames como radiografia simples de tórax e ecocardiograma ,que foram normais.A broncoscopia evidenciou uma compressão extrínseca antero-posterior. O esofagograma com bário mostrou compressão bilateral do esôfago torácico, ao nível de T4-T5 . O estudo angiográfico por cateterismo diagnosticou o anel vascular tipo DAA. Comentários: O presente relato tem o objetivo de alertar os pediatras quanto à dificuldade do diagnóstico de anel vascular e ressaltar a importância deste diagnóstico diferencial na investigação de crianças com sintomas respiratórios crônicos classificados como bebês chiadores. Elizabete V. Alves1 Renata B. M. Valente2 Eliane Lucas3 Rosangela M. Almeida4 Beatriz A. Soffe5 Andrea L. Teldeshi6 Eliete Rodrigues6 Francisco Chamiè7 1 2 3 4 5 6 7 Hospital Municipal da Piedade (HMP) e CARPE / RJ. Médica residente de 2o ano de Pediatria do Hospital Municipal da Piedade (HMP) Médica residente de 2o ano de Anestesiologia do Hospital Souza Aguiar (HSA) Médica cardiopediatra do HMP e Hospital Geral de Bonsucesso Médica cardiopediatra do HMP Médica pediatra e chefe do Centro de Estudos do HMP Médica pneumologista infantil do HMP Médico cardiopediatra da CARPE Endereço específico para correspondência: Elizabete Vilar Alves Rua Voluntários da Pátria 266/501, Botafogo 22270-010 - Rio de Janeiro - RJ E-mail: [email protected] Tel.: (21) 2539-4905 Palavras-chave: Anel Vascular; Anomalias do Arco Aórtico; Estridor; Bebê Chiador Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p15-19, abril. 2006 15 Summary Objective: The authors reported a case of an infant admited in the department of Pediatrics of the Hospital Municipal da Piedade (HMP) with history of respiratory stridor from the birth and recurrent pneumopathies, being diagnosed the ring vascular type double aortic arch (DAA). DAA is an anomaly of the aortic arch, defined as a complete vascular ring, where the aorta forks forming two arches.The right arch appears as persistence of the right aortic arch and the left arch, that atresic usually stays; they hug the area tracheoesophagy.These children usually present non-specific symptoms from the birth related mainly to the respiratory tract. Those infants are generical classified as “wheezing babies” or confused with lung affections or with gastroesophageal reflux, delaying the definitive treatment and increasing these children’s morbidity. Description: Male, 2 months, white, natural of Rio de Janeiro, with stridor and recurrent pneumonias. It was directed to our Hospital for investigation of the stridor when was admited. Physical exam: hyperextension of the neck adopted by the infant, the stridor and the deficit statural. Mother refered difficulty feeding him because the infant presented frequent vomits. Following the criteria of investigation of wheezing baby and respiratory stridor was requested the following exams: Chest X-ray and Echocardiography were normal, Bronchoscopy evidenced a antero-posterior compression; oesophagography with Barium showed bilateral compression at the thoracic esophagus, to the level of T4-T5 and the angiography for catheterize that diagnosed the ring vascular DAA type. Comments: The present report aims to alert the pediatricians to the difficulty of the diagnosis of vascular ring and to point out the importance of this differential diagnosis in the children with chronic respiratory symptoms classified as wheezing babies. Key-words: Vascular Ring; Anomalies of the Aortic Arch; Stridor; Wheezing Baby 16 INTRODUÇÃO Os anéis vasculares são malformações raras do arco aórtico que causam compressão do esôfago e/ou da traquéia, sendo responsáveis por sintomas respiratórios e digestivos. São subdivididos em anéis completos, onde circundam toda a região traqueoesofágica, levando à compressão da via aérea, como o duplo arco aórtico e o arco aórtico direito com persistência do ducto arterioso; e anéis incompletos ou slings, que apenas comprimem uma porção esofágica ou traqueal, como a artéria subclávia anômala (artéria inominada) e o sling pulmonar(1,2,12). As manifestações clínicas são freqüentemente inespecíficas e iniciadas no período neonatal e podem se caracterizar por disfagia, tosse, estridor respiratório, pneumonias de repetição, sibilância crônica, vômitos e cianose exacerbada pelo choro ou pela alimentação(3,4,13). Dependendo do tipo e da localização do anel, estes sintomas podem ser mais intensos ou até mesmo não existirem, sendo apenas um achado acidental. Assim sendo, o duplo arco aórtico e o arco aórtico à direita são as mais comuns anomalias sintomáticas, enquanto que a artéria inominada se constitui na mais comum lesão assintomática. O diagnóstico geralmente é tardio, devido ao baixo índice de suspeita e confusão com outras patologias (refluxo gastroesofágico, afecções pulmonares)(1,2,3,5,6). O principal exame diagnóstico é o estudo angiográfico que proporciona dados sobre o tipo e a anatomia do anel, sua associação com outras cardiopatias congênitas e a simulação cirúrgica; sendo o esofagograma e a broncoscopia exames apenas muito sugestivos. Radiografias, tomografias computadorizadas (TC), ressonância magnética (RNM) e ecocardiograma somente auxiliam no diagnóstico de outras malformações cardíacas associadas e podem ser normais. Atual- Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p15-19, abril. 2006 mente os métodos tridimensionais vêm ganhando espaço neste contexto, com melhores imagens e menor exposição radiativa(7,8). O tratamento definitivo e curativo é a cirurgia. A via de acesso, na maioria dos casos de anel vascular é a toracotomia póstero-lateral esquerda, reservando-se a esternotomia mediana para os portadores de sling pulmonar(1,2). No pós-operatório, a traqueomalácia e as pneumopatias crônicas são as principais causas da manutenção dos sintomas respiratórios. A mortalidade intra-operatória é quase nula, enquanto que após o ato cirúrgico ela se deve à estenose traqueal ou a traqueomalácia. RELATO DO CASO D.S.J., 2 meses, sexo masculino, branco, natural do Rio de Janeiro, apresentando história de estridor respiratório desde o nascimento, principalmente após as mamadas e ao choro intenso, acompanhado de tosse seca. Há 20 dias o estridor respiratório ficou mais intenso e persistente associado à tosse produtiva e cansaço, sem febre. Ficou internado neste período no Hospital Getúlio Vargas por 2 semanas com o diagnóstico de bronquiolite e pneumonia. Após alta hospitalar foi encaminhado ao nosso serviço de Pneumologia Infantil onde foi solicitada a internação para investigação do estridor respiratório.Ao exame físico notava-se estridor inspiratório, taquidispnéia com retração subdiafragmática e intercostal moderada, batimento de aletas nasais e hiperextensão do pescoço. À ausculta respiratória, o murmúrio vesicular era rude com estertores e roncos difusos bilateralmente e sibilos esparsos. À ausculta cardíaca, o ritmo era regular, em dois tempos, sem sopros. À palpação abdominal, não foi observada visceromegalia. Exame neurológico sem alterações. Medidas antropométricas: peso – 3700g (p5); compri- mento – 55 cm (p10); perímetro cefálico – 39cm (p50). As avaliações laboratorial e radiológica obtiveram os seguintes resultados: Hm: 3.690.000 Hb: 11,1g/dl Ht: 33,3% Leucócitos: 18.100 (0/1/0/0/7/52/23/17) VHS: 38mm RX de tórax: infiltrado para-hilar à esquerda. Hemocultura: negativa EAS: sem alterações Broncoscopia: Laringomalácia discreta, cordas vocais normais. Terço médio de traquéia há compressão ânteroposterior sem alterações de mucosa. Não foi possível observar pulsação, devido à dificuldade respiratória da criança durante o exame. Impressão: anel vascular e traqueomalácia por malformação. Esofagograma: Compressão bilateral do esôfago torácico ao nível de T4 – T5, compatível com anel vascular (Fig. 1). Ecocardiograma: Situs solitus. Concordância átrio-ventricular e ventrículo-arterial. Septos interatriais e interventricular íntegros. Doppler em válvulas átrio-ventricular e ventrículo-arterial normal. Diâ- metros cavitários normais para a idade. Função de VE preservada. Arco aórtico livre e a esquerda. Drenagem venosa pulmonar normal. Visualiza-se imagem de arco aórtico à esquerda e imagem suspeita em aorta descendente. Realizado a cateterismo cardíaco (Fig.2) Aortografia panorâmica em PA, PA caudal, OAE 30, OAE 60, OAD e OAD caudal mostraram valva aórtica tricúspide e competente. As artérias coronárias têm origem e trajeto normal até onde visualizadas. Observa-se a presença de duplo arco aórtico com ambos os arcos patentes. Do arco direito se originam a carótida e a subclávia direitas, enquanto que do arco esquerdo nascem a subclávia e a carótida esquerdas. A aorta descendente é normal. Injeção seletiva em ambos os arcos mostra a continuidade da aorta descendente com a ascendente através de ambos os arcos. Conclusão: Anel vascular tipo duplo arco aórtico. Foi indicado o tratamento cirúrgico, por se tratar de uma criança sintomática e com evidências radiográficas de compressão do esôfago e da traquéia. O acesso cirúrgico foi através de toracotomia esquerda onde se fez a divisão Fig. 1 – Radiografia de tórax em PA e perfil com esofago contrastado demonstra compressões lateral e posterior Fig. 2 – Cateterismo cardíaco demonstra o duplo arco aórtico,o direito dando origem a carótida e subclávia direitas, enquanto do arco esquerdo nascem a carótida e subclávia esquerdas Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p15-19, abril. 2006 17 do arco esquerdo. A criança continua em acompanhamento e atualmente está bem, apresentando discreto estridor respiratório devido a traqueomalácia. DISCUSSÃO Uma significativa porção da população apresenta anomalias envolvendo os grandes vasos do mediastino, o equivalente a 3%, e apenas um pequeno número resulta em compressão sintomática das vias aéreas. A incidência de anel vascular varia de 0,8 a 1,3% em pacientes diagnosticados com doença cardíaca congênita após o nascimento, demonstrando a raridade de tal doença(2,8). O anel vascular tipo duplo arco aórtico (DAA), resulta do não-desaparecimento da porção distal da aorta dorsal direita. Em conseqüência, as croças direita e esquerda nascem da aorta ascendente. Geralmente, a croça direita é maior, e passa posteriormente à traquéia e ao esôfago(9). Existem, porém, cinco variações descritas de DAA: ambos os arcos patentes (nosso caso); hipoplasia de um arco (normalmente o esquerdo); atresia de um arco (normalmente o esquerdo, e a mais comum variação); presença de um ligamento arterial; e, o arco direito localizado tipicamente mais superior. Raramente o DAA está associado a cardiopatias congênitas(4). As manifestações clínicas do DAA segundo a literatura, estão relacionadas com a tensão do anel. Quando ambos os arcos são patentes, os anéis são tipicamente apertados e provocam sintomas nas primeiras semanas de vida como o estridor, observado em nosso caso. É comum o surgimento de sintomas entre os 3 a 6 meses de idade ou mais tardiamente. Com o arco esquerdo duplo e 18 atrésico, os anéis são mais frouxos. Apesar dos sintomas precoces, na maior parte dos casos o diagnóstico de compressão por anel vascular somente é estabelecido tardiamente. Isto se deve ao baixo índice de suspeição pelos pediatras e especialmente pelos sintomas inespecíficos que são confundidos com outras doenças facilmente. Nos casos de DAA, os achados radiológicos que podem ser visualizados são: • Radiografia de tórax em PA: indentação da coluna de ar da traquéia pelo arco mais superior à direita e pelo arco esquerdo mais inferior; indentação da traquéia posteriormente pelo arco direito,no perfil(2,6). • Esofagograma: todos os achados acima podem ser mais evidentes, além de demonstrar a compressão posterior do esôfago presente em todos os anéis vasculares, exceto no sling pulmonar(10). • Traqueobroncoscopia: impressão pulsátil anormal e a traqueomalácia muito comum. • TC e RNM: o corte coronal revela o arco aórtico direito dominante com calibre maior e a localização mais cefálica relativa do arco aórtico esquerdo não-dominante (situação mais comum) e o corte trasaxial nos mostra a constrição traqueal e esofágica e o sinal do “U” invertido(11). • Cateterismo cardíaco: é o método invasivo e de certeza diagnóstica(2), que demonstra o duplo arco aórtico com ambos os arcos e com a caracterização das suas patencias. O tratamento é cirúrgico, sendo indicado nos casos onde a sintomatologia de compressão de via aérea está presente ou quando a malformação vascular está associada a cardiopatia congênita. Devido à baixa suspeição clínica de anel vascular e a sua diversidade de sintomas, o tratamento definitivo acaba sendo realizado tardiamente. Segundo alguns autores1, a idade por ocasião da cirurgia variou de 21 dias a 4 anos, com pico de incidencia em torno de 1 ano na literatura. A via de acesso cirúrgico na maioria dos casos de anel vascular é a toracotomia póstero-lateral esquerda ou direita transpeural e, em alguns poucos casos, a esternotomia mediana. A toracotomia póstero-lateral é preferida por permitir uma excelente exposição das estruturas vasculares e mediastinais, possibilitando a definição da anatomia e da tática cirúrgica adequada para a correção. Além de permitir a liberação das aderências fibrosas que podem persistir após a ligadura vascular, evitando a manutenção de sintomas compressivos. Nos casos de DAA, realiza-se a ligadura do arco não dominante, seguida de ligadura do ducto arterioso fibrosado. No pós-operatório, a traqueomalácia e as pneumopatias crônicas são as causas mais freqüentes da manutenção de sintomas respiratórios. O estridor pode permanecer por alguns meses ou anos. Esses sintomas residuais podem ser relacionados a alterações na dinâmica traqueal, lesões crônicas do parênquima pulmonar, hiper-reatividade crônica de vias aéreas e infecções de repetição. Por todos estes fatores é de suma importância a fisioterapia respiratória e a antibioticoprofilaxia no pós-operatório para o tratamento a longo prazo. A mortalidade intra-operatória é quase nula, enquanto que a mortalidade após o ato cirúrgico está diretamente relacionada à estenose traqueal (sling pulmonar) ou à traqueomalácia. Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p15-19, abril. 2006 1. Longo-Santos L R, Maksoud-Filho J G, Tannuri U, Andrade W C, Gonçalves M E P, Cardoso S R, Maksoud J G. Anéis vasculares na infância: diagnóstico e tratamento. J. Pediatr. (Rio J) 2002, 78(3):244-50. 2. Bakker D, Berger R M F, Witsenburg M, Borgers A J J C. Vascular rings: a rare cause of common respiratory symptoms. Acta Paediatr. 1999, 88:947-952. 3. Wiatrak B J. Update on the pediatric airway: congenital anomalies of the larynx and trachea. Otolaryngologic Clinics of North America 2000 Feb, 33(1): 91-110. 4. ‘Moss & Adams’, 2000. Seção iv, Cap.17. In: Doenças do coração na criança e no adolescente, pp 320-334. Rio de Janeiro: Medsi Editora Médica e Científica Ltda. 5. McElhinney D B, Reddy V M, Pian M S, Moore P, Hanley F L. Compression of the central airways by a dilated aorta in infants and children with congenital heart disease. Ann. Thorac. Surg. 1999, 67: 1130-6. 6. Moes F C A, Freedom R M. 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O diagnóstico diferencial do estridor causado por anel vascular pode ser feito com: a) Refluxo gastro-esofágico b) Laringite viral c) Tetralogia de Fallot d) Enfisema lobar congênito Preencher ficha na página 24 e enviar para à SOPERJ Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p15-19, abril. 2006 19 Relatos de Casos Meningococcemia em lactente de 2 meses associada a todos os sinais de mau prognostico e a Síndrome de Waterhouse Friderichsen Meningococcal in a two months old baby associated to all bad prognosis signs and to Waterhouse Friderichsen Syndrome Resumo Objetivo: Descrição de caso de meningococcemia em faixa etária não habitual, diferente daquela descrita na literatura, com complicações graves e potencialmente fatais, o que reforça a importância desse patógeno em grupos mais susceptíveis. Descrição: Lactente de 2 meses, sexo masculino, negro, natural do Rio de Janeiro, residente em um único cômodo com 6 pessoas, previamente hígido, iniciou durante a madrugada quadro de gemência, febre não mensurada e abalos musculares ao manuseio. Foi trazido ao pronto atendimento pela manhã, quando apresentou um episódio de convulsão durante o exame. Internado, evoluiu com prostração, gemência, irritabilidade, taquidispnéia, respiração irregular, anúria, má perfusão periférica, lesões cutâneas difusas compatíveis com púrpura, sangramento espontâneo, desequilíbrio ácido-básico e hidroeletrolítico, com instabilidade hemodinâmica, evoluindo para óbito 15 horas após o início do quadro. Comentários: Lactente apresentou quadro de meningococcemia com todos os sinais de mau prognóstico, inclusive ausência de comprometimento meníngeo. Cideia F. Figueiredo1 Ana P. Ynada2 Carla B. G. Goulart3 Juliana A. Sarubbi4 Hospital da Piedade - Rio de Janeiro, RJ 1 Professora Especialista de Pediatria da Universidade Gama Filho. 2 Médica Residente de Pediatria do Hospital Municipal da Piedade. 3 Doutoranda pela Universidade Gama Filho. 4 Doutoranda pela Universidade Gama Filho. Abstract Objective: description of a meningococal septicaemia case in a non common age range, other that described in medical literature, with severe and potentially fatal complicatios, which reinforces the importance of this patogen in succetable groups. Description: infant two months old, male, black, born in Rio de Janeiro, lives in one room with six other people, previously healthy, became woan through the night with high temperatures (not mensured) and muscle spasms when handled ( as was informed). He was brought to the emergency room in the morning and during examination presented seizure. During admission evolued with malaise, wailing, irritability, tachydyspnea, irregular breathing, anuria, peripheral circulatory failure, skin lesions compatible with purpura, spontaneously bluding, disturbances of water and electrolyte balance and acid-base balance, hemodynamically instable, evoluing to death fifteen hours after the beginning of the symptons. Comments: infant presented meningococcal septicaemia with all signs of bad prognosis, including abssence of meningeal irritation. 20 Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p20-22, abril. 2006 Introdução: A Neisseria meningitidis (meningococo) é um diplococo gram negativo adquirido por via respiratória1. A colonização da nasofaringe pelo meningococos geralmente leva ao estado de portador assintomático, e raramente ocorre disseminação hematogênica2. Em condições de aglomeração, as taxas de estado do portador assintomático, atingem os níveis mais altos. Caso a pessoa seja susceptível, o meningococo dissemina-se a partir do trato respiratório superior através da corrente sanguínea, desencadeando o processo de adoecimento1. Os recém nascidos possuem anticorpos, que são principalmente Imunoglobulina G de origem materna e a partir dos 6 meses de idade há uma queda acentuada dessas imunoglobulinas, o que torna os lactentes dessa faixa etária mais susceptíveis. Contudo, a incidência mais alta da doença meningocócica ocorre dos 3 aos 24 meses1-3. Descreve-se o caso de um lactente com 2 meses de vida, alimentado exclusivamente ao seio materno, que desenvolveu meningococcemia na ausência de sinais de irritação meníngea ou evidências laboratoriais de meningite, com evolução fulminante. O objetivo dos autores é destacar a rapidez de instalação e gravidade do quadro clínico num lactente jovem, fora da faixa etária habitual de acometimento do referido patógeno. Descrição do Caso: J.V.S., 2 meses de idade, pesando 8.620 gramas, previamente hígido, procedente da cidade do Rio de Janeiro, residente em um único cômodo com outras 6 pessoas, foi atendido no serviço de pronto atendimento de pediatria do Hospital Municipal da Piedade, com queixa de febre não mensurada, prostração e gemência com 6 horas de instalação do quadro. Ao exame clínico encontravase hipoativo, hipocorado, hidratado, acionótico, anictérico, taquipnéico, taquicárdico, com fontanela anterior normotensa e exame neurológico duvidoso para irritação meníngea. Após internação no referido nosocômio, foi colhido sangue e líquor para exames complementares, foram iniciados dexametasona, antimicrobianos, hidratação venosa, medicamentos sintomáticos e cuidados gerais, além de saturímetro e monitorização cardíaca. A punção lombar revelou líquor normotenso, com aspecto de água de rocha. A investigação laboratorial sanguínea revelou: • Hemograma: hemácias 3,44; hemoglobina 8,74%; hematócrito 27,5; plaquetas 28.000; leucócitos 3.210 (0/0/0/0/12/40/30/8) granulações grosseiras nos neutrófilos; • Líquor: celularidade zero, bacterioscopia e látex negativo. • VHS: 1mm; • Provas de coagulação: PTT incoagulável; TAP 36,2; INR 3,4; • Bioquímica: sódio 123; potássio 3,3; creatinina 0,8; uréia 32; glicose 190. • Fosfatase alcalina 1013; TGO 48; TGP 16 administrado anti-convulsivante com resposta satisfatória. Após dez horas dos primeiros sintomas evoluiu com petéquias, púrpuras disseminadas pelo corpo5 (Fig. 1) e hipotermia. Permaneceu anúrico e hipotenso, apesar da terapêutica adequada. Após 14 horas de evolução, apresentou parada cardio-respiratória irreversível às manobras de ressuscitação. Antes mesmo da confirmação do patógeno, foi instituído a quimioprofilaxia com rifampicina para todos os contactantes domiciliares e os profissionais envolvidos. Quarenta e oito horas após o óbito foi isolado meningococo tipo B na hemocultura. Durante evolução do quadro, foi possível observar que o paciente apresentou todos os sinais de mau prognóstico relativos à meningococcemia descritos na literatura médica: • Hipotermia • Hipotensão • Púrpura fulminante • Convulsões`a apresentação • Leucopenia e trombocitopenia • Petéquias com menos de 12 horas de internação • Hiperpirexia • Ausência de meningite Nove horas após o início do quadro apresentou crise convulsiva, tendo sido É importante destacar que através dos dados clínicos apresentados, pode-se caracterizar a síndrome de Waterhouse Friderichsen, desencadeada pela intensa bacteremia. Consiste em manifestações hemorrágicas intensas, especialmente em pele e mucosas e nas glândulas supra-renais (Fig. 2). Na evolução do quadro, surge um estado de choque e se estabelece uma coagulopatia de consumo (coagulação intravascular disseminada). O que ocorre é um mecanismo imuno-alérgico: uma reação do organismo à presença das endotoxinas bacterianas6. Fig. 1 – Lesões cutâneas purpúricas, iniciadas em menos de 12h de evolução. Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p20-22, abril. 2006 21 Discussão: A doença meningocócica apresenta um curso altamente imprevisível. Antes da era dos antibióticos, a doença costumava ser fatal. Após a introdução dos antibióticos, a mortalidade geral declinou para 10 a 15 %, tendo permanecido em torno dos 10% apesar do uso precoce da farmacoterapia apropriada e dos avanços na terapia intensiva, em virtude do processo inflamatório envolvido3. Desta forma, o desenvolvimento da doença meningocócica ocorre quase 1. BCHERMAN MB, Richard E.; KLEEGMAN MB, Robert M.; JENSON MB, Hal B. .Tratado de Pediatria, 17 edição, Rio de Janeiro ed. Guanabara Koogan SA, 2004. 2. FARHAT, Cahl Rairalla . Infectologia Pediátrica, 2ª edição, S Paulo, Atheneu, 1998. 3. HARRISON. Principles of Internal Medicine, 14ª edição – Mograw – Hill Interamericana do Brasil, 1998. 4. Site da FCM Unicamp: Necrose e Hemorragia Fig. 2 – Histopatológico de glândula Supra Renal, evidenciando hemorragia decorrente da síndrome de Waterhouse Friderichsen. que exclusivamente em indivíduos carentes de anticorpos protetores contra a cepa infectante. No relato de caso acima mostramos a gravidade e a rapidez da evolução do quadro infeccioso causada pela Neisseria meningitidis, principalmente numa faixa etária tão susceptível, como lactentes menores de 5 meses de vida7-8-9. O fato epidemiológico que nos chama atenção é relativo à história social, que apesar de pobre, nos sugere a existência de um portador assintomático no ambiente domiciliar. da Supra-Renal no estado de choque. 5. MEIKANE, KS; RYDEN, TB; JOHNSON, RA; BADIN, H. Dermatologia Pediátrica: Texto e Atlas, ed. Artmed, 2004. 6. MILHEM, AR; SOVIERO, BM, Artigo da Biblioteca Digital da PUCRS. 7. PIVA, JP; GARCIA, PR. Medicina Intensiva em Pediatria, Rio de Janeiro, Revinter, 2005. 8. NACIEL, Flávio Eduardo. Medicina Intensiva, Rio de Janeiro, Revinter, 2004. 9. CARCELLO, Joseph A.; FIELDS, Alan. Parâmetro de Prática Clínica para Suporte Hemodinâmica a Pacientes Pediátricos e Neonatais em Choque Séptico j. Pediat. (Rio J), 2002; 78(6): 449-66. 2. Sobre a vacina conjugada anti-meningococo A/C, respeitando-se os critérios epidemiológicos locais, é correto afirmar que: a) por falta de indução de memória imunológica aplicar somente após os dois anos de idade b) é aplicada em dose única, independentemente da faixa etária c) persistindo o risco de infecção, revacinar a cada 3 a 5 anos d) é comum a ocorrência de hipersensibilidade 3. Podemos afirmar que em paciente com meningococcemia apresentando artrite monoarticular: a. trata-se de complicação tardia, responsiva a antiinflamatórios não-hormonais b. caracteriza-se por efusão sinovial purulenta c. resulta freqüentemente em deformidade permanente d. recrudescência da infecção é a causa mais comum 10. MORAES, Mauro Batista; CAMPOS, Sandra de Oliveira; SILVESTRINE, Wagner Sérgio. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar – Unifesp / Escola Paulista de Medicina, ed. Serie Nestor Schor Moditora Manole, 2005. Avaliação 1. Em relação à profilaxia da meningococcemia podemos afirmar: a) é rotineiramente recomendada para toda a equipe de saúde, independentemente do tipo de contato b) o tratamento com penicilina é suficiente para erradicar o meningococo do orofaringe c) o caso-índice deve receber rifampicina antes da alta hospitalar d) a rifampicina é a droga de eleição na profilaxia de gestantes Preencher ficha na página 24 e enviar à SOPERJ 22 Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p20-22, abril. 2006 Normas para publicação A Revista de Pediatria SOPERJ, publicação científica da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro (SOPERJ), divulga material destinado a elevar o padrão da prática pediátrica através de artigos de revisão, submetidos a revisão editorial. Artigos de revisão são avaliações críticas e ordenadas da literatura em relação a um certo tema de importância clínica, com ênfase em fatores como causas e prevenção de doenças, seu diagnóstico, tratamento e prognóstico. Metanálises se incluem nesta categoria. Artigos de revisão devem limitar-se a 6000 palavras, excluindo referências e tabelas. As referências bibliográficas deverão ser atuais e em número mínimo de 30. A Revista de Pediatria SOPERJ dá preferência ao envio de material submetido à publicação pelo site da SOPERJ (www.soperj. org.br) Instruções para envio de material por e-mail 1. Enviar para: [email protected] 2. Assunto: Escrever o título abreviado do artigo 3. Corpo da mensagem: Deve conter todas as informações da página de rosto, conforme instruções abaixo, seguidas de uma declaração em que os autores asseguram que (a) o artigo é original; (b) nunca foi publicado e, caso venha a ser aceito pela Revista de Pediatria SOPERJ, não será publicado em outra revista; (c) não foi enviado a outra revista e não o será enquanto estiver sendo considerada sua publicação pela Revista de Pediatria SOPERJ; (d) todos os autores participaram da concepção do trabalho, da análise e interpretação dos dados, de sua redação ou revisão crítica e da leitura e aprovação da versão final; (e) não são omitidos quaisquer ligações ou acordos de financiamento entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; (f) todas as pessoas que fizeram contribuições substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citados nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito; e reconhecem que a Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro passa a ter os direitos autorais, caso o artigo venha a ser publicado. (Obs.: Caso o artigo seja aceito para publicação, será solicitado o envio desta declaração com a assinatura de todos os autores.) 4. Arquivos anexados: Anexar dois arquivos separados, contendo respectivamente: (a) resumo, palavras-chave, abstract, keywords, texto e referências bibliográficas, (b) tabelas e gráficos. Estes arquivos devem permitir a leitura pelos programas do Microsoft Office® (Word, Excel e Access). Instruções para envio de material por correio comum 1. Enviar para: Secretaria da SOPERJ Rua da Assembléia nº 10 - grupo 1812 – CEP: 20011- 901 Centro – Rio de Janeiro 2. Incluir uma carta de submissão, assinada por todos os autores, assegurando: (a) que o artigo é original; (b) que nunca foi publicado e, caso venha a ser aceito pela Revista de Pediatria SOPERJ, não será publicado em outra revista; (c) que não foi enviado a outra revista e não o será enquanto estiver sendo considerada sua publicação pela Revista de Pediatria SOPERJ; (d) que todos os autores participaram da concepção do trabalho, da análise e interpretação dos dados, de sua redação ou revisão crítica e da leitura e aprovação da versão final; (e) que não são omitidos quaisquer ligações ou acordos de financiamento entre os autores e companhias ou pessoas que possam ter interesse no material abordado no artigo; (f) todas as pessoas que fizeram contribuições substanciais para o artigo, mas não preencheram os critérios de autoria, são citados nos agradecimentos, para o que forneceram autorização por escrito; e reconhecendo que a Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro passa a ter os direitos autorais, caso o artigo venha a ser publicado. 3. A Revista de Pediatria SOPERJ não se responsabiliza pelo eventual extravio de originais; recomenda-se que os autores guardem cópia de seus trabalhos enquanto sua publicação estiver sendo considerada pela Revista de Pediatria SOPERJ. 4. O original deve ser enviado em três cópias impressas em folha de papel branco, tamanho A4 (210x297mm); com margens de 25 mm em ambos os lados, espaço duplo em todas as seções; fonte Times New Roman, tamanho 11; páginas numeradas no canto superior direito, a começar pela página de rosto. Não usar recursos de formatação, tais como cabe- çalhos e rodapés. Utilizar preferencialmente o processador de textos Microsoft Word®; caso seja usado um processador diferente, empregar o formato ASCII. 5. Enviar uma cópia do original em disquete (não usar discos “zip”), que contenha apenas arquivos relacionados ao artigo. Diretrizes para a preparação do original Orientações gerais O original - incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas - deve estar em conformidade com os “Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas”, publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (versão original da atualização de outubro de 2001 disponível em http://www.icmje. org/). Cada seção deve ser iniciada em nova página (ou quebra de página, em caso de envio do material por correio eletrônico), na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português, resumo em inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), gráficos (cada gráfico completo, com título e notas de rodapé em página separada) e legendas das figuras. A seguir , as principais orientações sobre cada seção: Página de rosto: Deve conter: (a) título do artigo, conciso e informativo, evitando termos supérfluos e abreviaturas; evitar também a indicação do local e da cidade onde o estudo foi realizado, exceto quando isso for essencial para a compreensão das conclusões; (b) versão exata do título para o idioma inglês; (c) título abreviado (para constar na capa e topo das páginas), com máximo de 50 caracteres, contando os espaços; (d) primeiro e último nome de cada um dos autores e iniciais dos nomes intermediários; (e) titulação mais importante de cada autor; (f) indicação de quais autores possuem Currículo Lattes; (g) endereço eletrônico de cada autor; (h) a contribuição específica de cada autor para o estudo; (i) instituição ou serviço ao qual o trabalho está vinculado; (j) nome, endereço, telefone, fax e ende- Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, abr. 2006 23 reço eletrônico do autor responsável pela correspondência; (k) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pelos contatos pré-publicação; (l) fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso; (m) contagem total das palavras do texto, sem referências bibliográficas. Resumo em português O resumo deve ter no máximo 250 palavras ou 1.400 caracteres, evitando o uso de abreviaturas. O resumo deve ser apresentado também em inglês. Todas as informações que aparecerem no resumo devem constar também no texto do artigo. O resumo deve ser estruturado, conforme descrito a seguir: Abaixo do resumo, fornecer três a seis descritores, que são palavras-chave ou expressões-chave que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nos bancos de dados bibliográficos. Empregar descritores integrantes da lista de “Descritores em Ciências da Saúde”, elaborada pela BIREME e disponível nas bibliotecas médicas. Somente quando não houver descritores adequados na referida lista, usar termos novos. Resumo em inglês (abstract): O “abstract” deve ser uma versão exata do resumo para o idioma inglês, com o mesmo número máximo de palavras e com os subtítulos correspondentes. Os descritores devem fazer parte da lista de “Medical Subject Headings”, publicado pela U.S. National Library of Medicine, do National Institutes of Health. Corpo do artigo de revisão O texto de artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de seções, pois varia muito de acordo com o tema. Sugere-se: Introdução: breve, em que os autores explicam qual a importância da revisão para a prática pediátrica, à luz da literatura médica. Objetivo: Informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se ela enfatiza algum fator em especial, como causa, prevenção, diagnóstico, tratamento ou prognóstico. Fontes dos dados: Descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de seleção de artigos e os métodos de extração e avaliação da qualidade das informações. Síntese dos dados: Informar os principais resultados da pesquisa bibliográfica Conclusões: Correlacionar as idéias principais da revisão com as possíveis aplicações clínicas, limitando generalizações aos domínios da revisão. Ficha de Avaliação – Respostas I) Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática - revisão 1. a) M b) M c) M d) M 2. a) M b) M c) M d) M II) Intercorrências no uso de antitireoidiano em crianças com Doença de Graves: descrição de três casos 1. a) M b) M c) M d) M 2. a) M b) M c) M d) M 3. a) M b) M c) M d) M III) Anel vascular: uma causa rara de estridor na infância 1. a) M b) M c) M d) M 2. a) M b) M c) M d) M IV) Meningococcemia em lactente de 2 meses associada a todos os sinais de mau prognostico e a Síndrome de Waterhouse Friderichsen 1. a) M b) M c) M d) M 2. a) M b) M c) M d) M 3. a) M b) M c) M d) M Sócios: respostas no site www.soperj.org.br Não sócios: enviar à SOPERJ (R da Assembléia, 10, g 1812 - Centro - Rio de Janeiro, 20011-901 - RJ, junto com comprovação de depósito bancário de R$ 20,00 - Bradesco - ag. 2756-1, conta 1274-2. 24 OBS: Solicita-se enviar 3 perguntas sobre o tema do artigo Referências 1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. JAMA 1993;269:2282-2286. 2. Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para originais submetidos a revistas biomédicas. J. Pediatr (Rio J.) 1997;73:21324. 3. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DJ, Gardner MJ. More informative abstracts revisited. Ann Intern Med 1990;113:69-76. 4. BIREME - Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS - Descritores em ciências da saúde: lista alfabética 2.ed. rev. amp. São Paulo: BIREME, 1992. 111p. 5. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no 196 de 10/10/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. DOU 1996 Out 16; no 201, seção 1:21082-21085. Lista de Checagem Recomenda-se que os autores utilizem a lista de checagem abaixo para certificarem-se de que todo o material requerido está sendo enviado. Não é necessário anexar a lista. • Carta de submissão assinada por todos os autores (ou declaração no corpo da mensagem do e-mail) • Original em 3 cópias impressas (dispensado, em caso de envio por e-mail) • Cópia do original em disquete (dispensada, em caso de envio por e-mail) • Página de rosto com todas as informações solicitadas (no corpo da mensagem, em caso de e-mail) • Resumo em português e inglês, com descritores (integrante do primeiro arquivo anexado, em caso de e-mail) • Texto contendo o corpo do artigo (integrante do primeiro arquivo anexado, em caso de e-mail) • Referências bibliográficas no estilo Index Medicus, numeradas por ordem de aparecimento • Tabelas numeradas por ordem de aparecimento (integrante do segundo arquivo anexado, em caso de e-mail) • Gráficos numerados por ordem de aparecimento (integrante do segundo arquivo anexado, em caso de e-mail) • Figuras (original e 2 cópias) identificadas • Legendas das figuras Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, abr. 2006 A intolerânodcieaesàt lactose ar pr es ente p ma is d o s ca so s u o % 0 5 em de diarréia aguda (1,2). NAN Sem Lactose: a primeira escolha na intolerância à lactose. • Maltodextrina como a única fonte de carboidratos, bem absorvida por lactentes que sofrem de diarréia(3), contribuindo para a sua rápida recuperação. • Baixa osmolalidade, contribuindo para a melhora da diarréia osmótica . (4) • Ótimos teores de oligominerais e vitaminas, proporcionando a recuperação do estado nutricional do lactente. Fórmulas Infantis Especiais Nestlé. Atendem às necessidades específicas decorrentes de alterações fisiológicas ou patológicas, temporárias ou permanentes, do lactente. AS FÓRMULAS INFANTIS DEVEM SER RECONSTITUÍDAS DA SEGUINTE FORMA: 1 MEDIDA DE PÓ PARA CADA 30 ML DE ÁGUA, PREVIAMENTE FERVIDA. ORIENTE A MÃE A UTILIZAR APENAS A MEDIDA PRESENTE NA LATA. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Moreira CR, Fagundes-Neto U. Lactose intolerance in hospitalized infants with acute diarrhea due to classic enteropathogenis Escherichia coli (EPEC). Arq Gastroenterol 1997;34(40):262-9. 2. Saavedra JM, Perman JA. Current concepts in lactose malabsorption and intolerance. Ann Rev Nutr 1989;9:475-502. 3. Lebenthal E, Heitlinger L, Lee PC et al. Corn syrup sugars: in vitro and in vivo digestibility and clinical intolerance in acute diarrhea in infancy. J Pediatr. 1983;103:29-34. 4. Leite AZG, Santos PZ, Feferbaum R. Fórmulas. In: Feferbaum R, Falcão MC. Nutrição do recém-nascido. Editora Atheneu 280-299. 2003. NOTA IMPORTANTE AS GESTANTES E NUTRIZES PRECISAM SER INFORMADAS QUE O LEITE MATERNO É O IDEAL PARA O BEBÊ, CONSTITUINDO-SE NA MELHOR NUTRIÇÃO E PROTEÇÃO PARA O LACTENTE. A MÃE DEVE SER ORIENTADA QUANTO À IMPORTÂNCIA DE UMA DIETA EQUILIBRADA NESSE PERÍODO E QUANTO À MANEIRA DE SE PREPARAR PARA O ALEITAMENTO AO SEIO. ATÉ OS DOIS ANOS DE IDADE DA CRIANÇA OU MAIS, O USO DE MAMADEIRAS, BICOS E CHUPETAS DEVE SER DESENCORAJADO, POIS PODE TRAZER EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O ALEITAMENTO NATURAL. A MÃE DEVE SER PREVENIDA QUANTO À DIFICULDADE DE VOLTAR A AMAMENTAR SEU FILHO UMA VEZ ABANDONADO O ALEITAMENTO AO SEIO. ANTES DE SER RECOMENDADO O USO DE UM SUBSTITUTO DO LEITE MATERNO, DEVEM SER CONSIDERADAS AS CIRCUNSTÂNCIAS FAMILIARES E O CUSTO ENVOLVIDO. A MÃE DEVE ESTAR CIENTE DAS IMPLICAÇÕES ECONÔMICAS E SOCIAIS DO NÃO ALEITAMENTO AO SEIO – PARA UM RECÉM-NASCIDO ALIMENTADO EXCLUSIVAMENTE COM MAMADEIRA SERÁ NECESSÁRIA MAIS DE UMA LATA POR SEMANA. DEVE-SE LEMBRAR À MÃE QUE O LEITE MATERNO NÃO É SOMENTE MELHOR, MAS TAMBÉM O MAIS ECONÔMICO ALIMENTO PARA O BEBÊ. CASO VENHA A SER TOMADA A DECISÃO DE INTRODUZIR A ALIMENTAÇÃO POR MAMADEIRA, É IMPORTANTE QUE SEJAM FORNECIDAS INSTRUÇÕES SOBRE OS MÉTODOS CORRETOS DE PREPARO COM HIGIENE, RESSALTANDO-SE QUE O USO DE MAMADEIRA E ÁGUA NÃO FERVIDAS E DILUIÇÃO INCORRETA PODEM CAUSAR DOENÇAS. OMS – CÓDIGO INTERNACIONAL DE COMERCIALIZAÇÃO DE SUBSTITUTOS DO LEITE MATERNO. WHA 34;22, MAIO DE 1981. PORTARIA Nº- 2051 – MS DE 8 DE NOVEMBRO DE 2001 E RESOLUÇÃO Nº- 222 – ANVISA – MS DE 5 DE AGOSTO DE 2002. www.nestle.com.br/nutricaoinfantil – Site de acesso restrito a profissionais de saúde por meio de senha – 0800 7701599