iii ATUALIZAÇÃO EM CARDIOLOGIA INVASIVA

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iii ATUALIZAÇÃO EM CARDIOLOGIA INVASIVA
Sumário
Atualização em
Cardiologia Invasiva
Seções
Editor Convidado: Marco Antonio Perin
v
vi
vii
viii
Carta do Presidente da SOCESP
Otávio Rizzi Coelho
Carta do Editor Convidado
Eventos
Normas para Publicação
Artigos de Atualização
341
Estado atual da oclusão percutânea
do canal arterial, da comunicação
interatrial tipo “ostium secundum” e da comunicação interventricular
Current status of the percutaneous occlusion of the patent ductus arteriosus,
secundum atrial septal defects and ventricular septal defects
CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N.
BRAGA, SIMONE F. PEDRA, CÉSAR A.
ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA,
VALMIR F. FONTES
349
Atualização no tratamento percutâneo
das cardiopatias congênitas obstrutivas: estenose valvar (pulmonar e aórtica) e coarctação da aorta
Updating in the congenital obstructive heart diseases percutaneous treatment: valvular stenosis (pulmonary
and aortic)
and aorta coarctation
LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO
355
Resultados imediatos e tardios da valvotomia mitral percutânea com
cateter-balão
Immediate and long-term results after percutaneous balloon mitral
valvotomy
CÉSAR AUGUSTO ESTEVES
362
369
Estado da arte em stents de aorta
Endovascular treatment of aortic disease: state-of-the-art
CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA
which and why to use it?
PAULO ROGÉRIO SOARES
383
Manejo clínico pós-procedimento percutâneo
Clinical management after percutaneous coronary intervention
MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA
388
Ultra-som intracoronário: por que e quando indicar?
Intravascular ultrasound: why and when to do?
Andrea Sousa Abizaid, Alexandre Abizaid
396
Intervenção percutânea das lesões de
bifurcação coronária
Coronary bifurcation lesion treatment –
A review
MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO
OLIVEIRA ALMEIDA, FÁBIO SÂNDOLI DE
BRITO Jr.
406
Intervenções coronárias em lesões longas
Long angiographic lesions intervention
ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO
PECHIORI FINZI, JOSÉ ROBERTO COSTA
MAROT
409
Oclusão coronária crônica: técnicas e resultados atuais
Chronic coronary occlusion: techniques and current results
NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO
414
Intervenção percutânea em lesões de ponte de veia safena
Percutaneous intervention for saphenous vein graft disease
WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO,
MAÉVE DE BARROS CORREIA, EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO
SOARES NETO, STOESSEL FIGUEREDO
Terapia adjunta farmacológica
pré-intervenção: quando, qual e
por que indicar?
Adjunctive pharmacological therapy before percutaneous coronary intervention:
when,
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
iii
DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER,
EGAS ARMELIN
423
Intervenção percutânea coronária nos multiarteriais: análise crítica dos estudos randomizados
Multivessel percutaneous coronary intervention: critical analysis
of randomized trials
CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO, JOSÉ ARMANDO MANGIONE
434
Stents farmacológicos – o estado atual
Drug-eluting stents – the state of the art
PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. iv
MARTINEZ, MARCO A. PERIN, EXPEDITO
E. RIBEIRO
448
Reestenose pós-implante de stent coronário não-farmacológico
In-stent restenosis after bare metal stent
EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN, HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ
459
Perspectivas da Cardiologia
Intervencionista para o tratamento
da doença coronária
Edição Anterior: Editor Convidado: Defesa Profissional
Miguel Moretti
Próxima Edição: Editor Convidado: Dislipidemias
José Francisco Kerr Saraiva
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
PEDRA CAC e cols.
Estado atual da oclusão
percutânea do canal
arterial, da comunicação
interatrial tipo
“ostium secundum”
e da comunicação
interventricular
ESTADO ATUAL DA OCLUSÃO PERCUTÂNEA
DO CANAL ARTERIAL, DA COMUNICAÇÃO
INTERATRIAL TIPO “OSTIUM SECUNDUM” E
DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA,
CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 –
CEP 04012-180 – São Paulo – SP
O cateterismo intervencionista pediátrico teve grande avanço nos últimos dez
anos. Neste artigo os autores revisam os resultados do tratamento percutâneo das
cardiopatias congênitas mais comuns com fluxo esquerdo-direito. Os casos de canal arterial e de comunicação interatrial do tipo “ostium secundum”, em sua maioria,
são passíveis de serem tratados por via percutânea, com alta eficácia e baixa morbidade, substituindo o tratamento cirúrgico convencional com inequívocas vantagens, tornando-se o método de escolha na maioria dos grandes centros mundiais.
Casos de comunicação interventricular dos tipos muscular e perimembranoso também são factíveis de serem tratados com dispositivos intracardíacos, com resultados iniciais animadores, demonstrando alta eficácia e baixa morbidade. Seguimento
maior desses pacientes é necessário antes de conclusões definitivas.
Palavras-chave: persistência do canal arterial, comunicação interatrial, comunicação interventricular, cateterismo intervencionista.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:341-8)
RSCESP (72594)-1552
INTRODUÇÃO
O cateterismo intervencionista nas cardiopatias congênitas evoluiu muito nas duas últimas décadas, permitindo o tratamento paliativo ou definitivo de diversas
enfermidades com alta segurança e eficácia. Neste artigo reveremos brevemente as indicações e os resultados da oclusão percutânea de alguns desses defeitos
no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio.
PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL
Como doença isolada, a persistência do canal
arterial corresponde de 7% a 10% de todas as cardiopatias congênitas (1). A classificação angiográfica mais usada é a de Krichenko e colaboradores (2) . São descritos cinco tipos principais: A, B,
C, D e E. O tipo A é cônico, com ampola aórtica
ampla e redução do diâmetro do lado pulmonar. O
tipo B é curto, com menor diâmetro do lado aórtico, semelhante a uma janela aortopulmonar. O tipo
C é tubular, sem pontos de estreitamentos no trajeto, que, em geral, tem grande calibre. O tipo D
apresenta múltiplas constrições nos lados pulmonar e aórtico. O tipo E, de configuração bizarra,
tem aparência cônica alongada, com constrição
próxima à artéria pulmonar (Fig. 1).
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Estado atual da oclusão
percutânea do canal
arterial, da comunicação
interatrial tipo
“ostium secundum”
e da comunicação
interventricular
Figura 1. Tipos anatômicos de canal arterial à angiografia da aorta na incidência perfil esquerdo.
Referir-se ao texto para
definições.
Por causa da possibilidade de terapêutica percutânea, indica-se a realização de cateterismo cardíaco em todos os pacientes com
mais de 4 kg a 5 kg de peso, com diagnóstico ecocardiográfico de persistência do canal arterial com aumento do ventrículo esquerdo. Em neonatos e lactentes com
peso inferior a 4 kg a 5 kg, os dados derivados da ecocardiografia são suficientes para a abordagem cirúrgica, que é o método terapêutico de eleição nesses casos. O fechamento percutâneo da persistência do canal arterial vem sendo realizado com diferentes próteses desde 1971(3). Essa modalidade terapêutica só tomou maior impulso a partir de 1992, quando Cambier
introduziu as molas helicoidais de Gianturco-Wallace
para oclusão de persistências do canal arterial de pequeno diâmetro(4). Mais recentemente, em 1998, a introdução da prótese Amplatzer possibilitou a oclusão
de canais de maior diâmetro e anatomia variada(5-7). Hoje
em dia, o fechamento percutâneo do canal arterial é a
modalidade terapêutica de eleição em pacientes com
peso superior a 4 kg a 5 kg. É um procedimento simples, seguro, altamente eficaz (quase 100% de oclusão) e pouco invasivo, podendo ser realizado em caráter ambulatorial.
As molas de Gianturco de liberação não-controlada
devem ser reservadas para oclusão de canais de até
3,0 mm de diâmetro mínimo, com algum ponto de constrição em seu trajeto (tipos A, D e E)(8-10) (Fig. 2). Às
vezes, mais de uma mola deve ser liberada para a oclusão completa do canal(11). A vantagem dessa técnica é
sua excelente relação custo-benefício, com taxas de
oclusão de 97% a 98%. As molas de liberação controlada (Flipper ou Nit-Occlud) podem ser empregadas
para oclusão de canais entre 3,0 mm e 5,0 mm de diâmetro mínimo, preferencialmente os com constrições
no trajeto(12, 13) (Fig. 3). A prótese Amplatzer pode ser
utilizada para canais de diâmetro mínimo superior a
2,0 mm e de diversos tipos anatômicos(5-7) (Fig. 4). Apesar de apresentar índices de oclusão de quase 100%,
seu custo é um fator limitante em nosso meio. As complicações relacionadas ao procedimento são raras(3-14).
No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e no
Hospital do Coração da Associação Sanatório Sírio a
experiência consta de 398 casos, sendo 93 com a “umbrella” de Rashkind, 265 com molas de Gianturco e de
342
liberação controlada, e 40 com a prótese Amplatzer. A
“umbrella” de Rashkind desempenhou papel inicial
muito importante, mas ficou fora do mercado em decorrência de taxas de “shunt” residual tardio em torno
de 15%(15). Nesses casos, o paciente retornava ao laboratório de cateterismo cerca de um ano após o procedimento inicial e o fluxo residual era ocluído com as
molas de Gianturco(16, 17). A média de idade dos 265
pacientes submetidos à oclusão com molas foi de 5
anos (8 meses a 60 anos). A média do diâmetro mínimo do canal foi de 2,3 mm + 1,1 mm, sendo 85% do
Figura 2. Persistência do canal arterial do tipo A de 2
mm de diâmetro mínimo ocluído com mola de Gianturco.
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Estado atual da oclusão
percutânea do canal
arterial, da comunicação
interatrial tipo
“ostium secundum”
e da comunicação
interventricular
Figura 3. Persistência do
canal arterial do tipo A
com 2,8 mm de diâmetro
ocluído com mola de liberação controlada NitOcclud.
tipo A. A taxa de insucesso foi de 2% e a de embolização, de 4%. Tais desfechos desfavoráveis foram observados na fase inicial
da curva de aprendizagem e estiveram associados a
canais de maior diâmetro e dos tipos B e C. O índice
de oclusão tardia foi de 97%. A prótese Amplatzer foi
utilizada em 40 pacientes com média de idade de 18
meses. A média do diâmetro mínimo do canal foi de
3,9 mm + 1,0 mm (2,5 a 7). A prótese foi implantada
com sucesso em todos os pacientes e a taxa de oclusão no seguimento tardio foi de 100%.
COMUNICAÇÃO INTERATRIAL
A comunicação interatrial é uma anomalia freqüente, que corresponde de 7% a 10% de todas as cardiopatias congênitas. A do tipo “ostium secundum” (OS) é
a mais comum (cerca de 75% dos casos), localizandose dentro das margens da fossa oval, sendo o único
tipo passível de tratamento percutâneo. A ecocardiografia transesofágica tem papel fundamental para a
definição diagnóstica nos casos de comunicação interatrial, detalhando de forma satisfatória a localização e
a anatomia dos defeitos, devendo ser utilizada na seleção dos pacientes para tratamento percutâneo(18, 19) (Fig.
5). O cateterismo diagnóstico deve ser reservado para
os casos de dúvidas diagnósticas ou com suspeita de
hipertensão pulmonar fixa. A indicação do tratamento
percutâneo é a mesma que a do cirúrgico e deve se
basear na sobrecarga volumétrica do ventrículo direito definida pela ecocardiografia, estando geralmente associada à presença Qp/Qs maior que 1,5:1
no cateterismo. Tal conduta se aplica também para
adultos assintomáticos, resultando em maior longevidade e melhor qualidade de vida dos pacientes
tratados clinicamente.
Cateterismo intervencionista
Admite-se que cerca de 90% dos casos ou mais
sejam candidatos à oclusão percutânea. Para isso,
vários fatores devem ser avaliados: as dimensões
do defeito e do paciente, as características das bordas e sua distância para outras estruturas intracardíacas, a localização e o número de defeitos, e a
possível associação com aneurismas do septo in-
teratrial(20-31).
As duas próteses mais utilizadas são a Amplatzer
(AGA Medical Corporation, Golden Walley, MN, EUA)(20-28) e
a Helex (Gore, Flagstaff, AZ, EUA). A primeira oclui
defeitos com até 40 mm de diâmetro estirado (Fig. 5) e
a segunda, com até 20 mm(29, 30) (Fig. 6). Outras próteses também estão disponíveis para uso(31, 32). Nossa
experiência com a prótese Amplatzer foi iniciada em
outubro de 1997. Desde então, 140 candidatos foram
selecionados e o sucesso foi alcançado em 138. A prótese Helex foi introduzida no ano de 2002, acumulando-se uma experiência de 30 casos, com 2 insucessos. O implante é simples e seguro, com baixíssimo
índice de complicações. É guiado pela ecocardiografia
transesofágica(18, 19) ou, mais recentemente, pela ecocardiografia intracardíaca, dispensando a necessida-
Figura 4. Persistência do canal arterial do tipo A com 2,8
mm de diâmetro ocluído com prótese Amplatzer.
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Estado atual da oclusão
percutânea do canal
arterial, da comunicação
interatrial tipo
“ostium secundum”
e da comunicação
interventricular
Figura 5. Ecocardiograma transesofágico em corte longitudinal mostrando duas
comunicações interatriais diferenciadas distantes cerca de 5 mm ocluídas com um
único dispositivo Amplatzer.
de de anestesia geral(33). Considerando a experiência
acumulada com as duas próteses, a taxa de fuga residual foi de 3%. Nesses casos, os “shunts” foram considerados pequenos, medindo de 1 mm a 4 mm.
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR
mo ao ápex. Na maioria dos casos, o estudo ecocardiográfico é suficiente para estabelecimento do diagnóstico preciso. Quando há dúvidas diagnósticas, nos casos de comunicações interventriculares musculares
múltiplas e de suspeita de HP fixa, o cateterismo diagnóstico deve ser realizado.
Cateterismo intervencionista
O tratamento cirúrgico das comunicações interventriculares vem sendo realizado desde a década de 1950,
com baixas taxas de morbidade e de mortalidade e de
fluxo residual (5% a 10%). Entretanto, podem ocorrer
complicações como bloqueio atrioventricular definitivo,
síndrome pós-pericardiotomia e alterações neurológicas a longo prazo em crianças com menos de um ano
de idade. O tratamento percutâneo teve início em meados da década de 1980; entretanto, só recentemente
tornou-se realidade com o advento de próteses especialmente desenhadas para oclusão da comunicação
interventricular tanto muscular(36) como perimembranosa(37-39). A experiência internacional em mais de 700
casos de oclusão de defeitos perimembranosos apresenta resultados que parecem equivaler aos do tratamento cirúrgico, com grau de invasão incomparavelmente menor, contribuindo para a minimização de complicações (Fig. 7).
Por apresentar maior eficácia e
menor morbidade que a abordagem cirúrgica, a oclusão percutânea de defeitos musculares
tornou-se preferível na maioria
dos grandes centros mundiais
(Fig. 8). A indicação do tratamento percutâneo é a mesma do ciFigura 6. Ecocardiograma transesofágico mostrando balão medidor insuflado rúrgico, incluindo pacientes com
através do septo interatrial com diâmetro estirado da comunicação interatrial sobrecarga das câmaras esquerdas definidas pela ecocarmedindo 10 mm. O defeito foi ocluído com prótese Helex.
A comunicação interventricular isolada é o defeito
cardíaco congênito mais freqüente, correspondendo a
20% de todas as cardiopatias congênitas. Os defeitos
que podem ser abordados utilizando-se dispositivos intracardíacos são os perimembranosos e os musculares(34, 35). Os primeiros correspondem a 80% dos casos,
estando localizados na porção média da região mais
superior do septo ventricular. Podem ter extensão ao
septo muscular adjacente na porção trabecular, na via
de entrada ou na via de saída. Estão sempre muito
próximos da valva aórtica e permitem a contigüidade
entre essa valva e a valva tricúspide. Os defeitos localizados exclusivamente na porção muscular do septo
correspondem a 10% dos casos e apresentam-se como
orifício isolado na parte média do septo (trabecular) ou
como orifícios múltiplos na porção trabecular ou próxi-
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diografia e com
Qp/Qs > 1,5,
excluindo-se
PEDRA CAC e cols.
casos com HP
Estado atual da oclusão
fixa. Entretanpercutânea do canal
to, pela limitaarterial, da comunicação
ção do perfil
interatrial tipo
dos cateteres,
“ostium secundum”
o tratamento
e da comunicação
interventricular
percutâneo
deve ser reservado para pacientes com peso superior a 8 kg.
Nossa experiência com a oclusão da co- Figura 7. Ventriculografia em projeção axial alongada mostrando
municação interventricular perimembrano- comunicação interventricular perimembranosa de cerca de 8 mm
sa desde dezembro de 2002 é de 31 casos. de diâmetro associada a discreto prolapso do folheto coronariano
A mediana de idade dos pacientes foi de 7 direito. O defeito foi ocluído com prótese Amplatzer.
anos e o diâmetro médio
da comunicação interventricular foi de 7,6 +
4,2. Em um paciente, o
procedimento foi interrompido pelo aparecimento de bloqueio durante a passagem da bainha
longa pelo defeito. Tal
ocorrência foi transitória (<
4 horas) e esse mesmo
paciente retornou após
um ano para uma segunda tentativa realizada com
sucesso. O diâmetro mediano da prótese utilizada
foi de 10 mm(4-18). A taxa
de oclusão no dia seguinFigura 8. Ventriculografia em projeção hepatoclavicular demonstrando comunicação
te foi de 75% e durante o
interventricular muscular trabecular única com cerca de 5 mm de diâmetro, ocluída
seguimento (mediana de
com prótese Amplatzer.
12 meses), de 97%. Dois
pacientes desenvolveram
morfologia de bloqueio de
ramo direito e outros dois, de ramo esquerdo. Não houve ções interventriculares musculares congênitas e um
embolizações, aparecimento ou piora significativa de in- em um adulto com comunicação interventricular mussuficiência aórtica ou tricúspide. Todos os pacientes en- cular pós-trauma (projétil de arma de fogo). Em tocontram-se clinicamente bem e sem medicações. Nossa dos os casos as comunicações interventriculares
experiência com a oclusão da comunicação interventri- eram únicas e encontravam-se na porção trabecular
cular muscular é mais limitada. Foram realizados cinco do septo. Houve oclusão do defeito em todos os paprocedimentos, quatro em crianças com comunica- cientes.
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CURRENT STATUS OF THE PERCUTANEOUS
PEDRA CAC e cols.
Estado atual da oclusão
percutânea do canal
arterial, da comunicação
interatrial tipo
“ostium secundum”
e da comunicação
interventricular
OCCLUSION OF THE PATENT DUCTUS ARTERIOSUS,
SECUNDUM ATRIAL SEPTAL DEFECTS AND
VENTRICULAR SEPTAL DEFECTS
CARLOS A. C. PEDRA, SÉRGIO L. N. BRAGA, SIMONE F. PEDRA,
CÉSAR A. ESTEVES, MARIA VIRGINIA T. SANTANA, VALMIR F. FONTES
Pediatric interventional cardiology has evolved significantly in the last 10 years.
In this paper the authors review the results of percutaneous treatment of the most
common congenital heart diseases associated with left-to-right shunts. The vast
majority of cases of patent ductus arteriosus and secundum atrial septal defects are
amenable to percutaneous treatment with high efficacy and low morbidity rates, replacing the conventional surgical approach with unequivocal vantages and becoming the therapeutic method of choice in most of the centers in the world. Cases of
muscular and perimembranous ventricular septal defects are also amenable to
intracardiac device closure with encouraging initial results and high efficacy and
low morbidity rates. A longer follow-up is warranted before definite conclusions
are drawn.
Key words: patent ductus arteriosus, atrial septal defetcs, ventricular septal defects, interventional cardiology.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:341-8)
RSCESP (72594)-1552
REFERÊNCIAS
1. Pedra CA, Esteves C, Braga SL, Kambara A, Fontes
VF. Oclusão percutânea do canal arterial: Estado
da Arte. Rev Bras Cardiol Inv. 1997;5(1):22-35.
2. Krichenko A, Benson LN, Burrows P, Moes CA,
McLaughlin P, Freedom RM. Angiographic classification of the isolated, persistently patent ductus arteriosus and implications for percutaneous catheter
occlusion. Am J Cardiol. 1989;63(12):877-80.
3. Grifka RG. Transcatheter closure of the patent ductus arteriosus. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61
(4):554-70.
4. Cambier PA, Kirby WC, Wortham DC, Moore JW.
Percutaneous closure of the small (less than 2.5 mm)
patent ductus arteriosus using coil embolization. Am
J Cardiol. 1992;69(8):815-6.
5. Simoes LC, Pedra CA, Esteves CA, Camargo R, Braga SL, Loureiro P, et al. Percutaneous closure of duc-
346
tus arteriosus with the Amplatzer prosthesis. The
Brazilian experience. Arq Bras Cardiol.
2001;77(6):520-31.
6. Faella HJ, Hijazi ZM. Closure of the patent ductus
arteriosus with the amplatzer PDA device: immediate results of the international clinical trial. Catheter
Cardiovasc Interv. 2000;51(1):50-4.
7. Pedra CA, Sanches SA, Fontes VF. Percutaneous
occlusion of the patent ductus arteriosus with the
Amplatzer device for atrial septal defects. J Invas
Cardiol. 2003;15(7):413-7.
8. Pedra CA, Pedra SR, Esteves CA, Braga SL, Silva
MA, de Almeida TL, et al. Experiência global no fechamento percutâneo do canal arterial. Arq Bras
Cardiol. 1998;71(6):769-80.
9. Magee AG, Huggon IC, Seed PT, Qureshi SA, Tynan
M. Transcatheter coil occlusion of the arterial duct;
results of the European Registry. Eur Heart J. 2001;
22(19):1817-21.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
10. Hijazi ZM, Geggel RL.
Results of anterograde
transcatheter closure of
PEDRA CAC e cols.
patent ductus arteriosus
Estado atual da oclusão
using single or multiple Gipercutânea do canal
anturco coils. Am J Cardiarterial, da comunicação
ol. 1994;74(9):925-9.
interatrial tipo
11. Zellers TM, Wylie KD,
“ostium secundum”
Moake L. Transcatheter
e da comunicação
interventricular
coil occlusion of the small
patent ductus arteriosus (<
4 mm): improved results
with a “multiple coil-no residual shunt” strategy. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;49(3):307-13.
12. Tometzki AJ, Arnold R, Peart I, Sreeram N, Abdulhamed JM, Godman MJ, et al. Transcatheter occlusion of the patent ductus arteriosus with Cook detachable coils. Heart. 1996;76(6):531-5.
13. Moore JW, DiMeglio D, Javois AP, Takahashi M,
Berdjis F, Cheatham JP. Results of the phase I food
and drug administration clinical trial of duct-occlud
device occlusion of patent ductus arteriosus. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;52(1):74-8.
14. Pedra CA, Pedra SF, Fontes VF. Hemolysis associated with coil occlusion of the arterial duct. Cardiol
Young. 1998;8(1):63-6.
15. Fontes VF, Pedra CA, Esteves CA, Braga SL, Pedra
SR, Santana MV, et al. The percutaneous closure of
patent ductus arteriosus with the Rashkind technique. The initial experience of the Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia, Sao Paulo, Brazil. Arch
Inst Cardiol Mex. 1996;66(2):129-37.
16. Pedra CA, Esteves CA, Pedra SR, Braga SL, Sousa JE, Fontes VF. Indications, technique, results and
clinical impact of reocclusion procedures for residual shunts after transcatheter closure of the patent
ductus arteriosus. Arch Inst Cardiol Mex. 1999;69
(4):320-9.
17. Pedra CA, Sanches SA, Rocha CMV, Esteves C,
Braga SL, Fontes VF. Nova técnica para ultrapassagem de fluxo residual mínimo após oclusão percutânea de canal arterial. Rev Bras Cardiol Inv.
2002;10(2):35-40.
18. Mazic U, Gavora P, Masura J. The role of transesophageal echocardiography in transcatheter closure
of secundum atrial septal defects by the Amplatzer
septal occluder. Am Heart J. 2001;142:482-8.
19. Pedra SRRF, Pedra CAC, Assef JE, Cassar RS,
Esteves CA, Braga SLN, et al. Percutaneous occlusion of atrial septal defects. The role of echocardiography. Arq Bras Cardiol. 1999;72:59-64.
20. Masura J, Gavora P, Formanek A, Hijazi ZM. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects
using the new self-centering Amplatzer septal occluder: initial human experience. Cathet Cardiovasc
Diagn. 1997;42:388-93.
21. Fontes VF, Pedra CAC, Pedra SRF, Esteves CA,
Braga SLN, Assef JE, et al. Experiência inicial no
fechamento percutâneo da comunicação interatrial
com a prótese Amplatzer. Arq Bras Cardiol.
1998;70(3):147-53.
22. Pedra CA, Fontes-Pedra SR, Esteves CA, Assef J,
Fontes VF, Hijazi ZM. Multiple atrial septal defects
and patent ductus arteriosus: successful outcome
using two Amplatzer septal occluders and Gianturco coils. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998;45(3):2579.
23. Du ZD, Koenig P, Cao QL, Waight D, Heitschmidt M,
Hijazi ZM. Comparison of transcatheter closure of
secundum atrial septal defect using the Amplatzer
Septal Occluder associated with deficient versus suficient rims. Am J Cardiol. 2002;90:865-9.
24. Berger F, Ewert P, Abdul-Khaliq H, Nurnberg JH,
Lange PE. Percutaneous closure of large atrial septal defects with the Amplatzer Septal Occluder: technical overkill or recommendable alternative treatment? J Interv Cardiol. 2001;14:63-7.
25. Fischer G, Dtieh J, Ueging A, Hoffmann U, Morf G,
Kramer HH. Experience with transcatheter closure
of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occluder: a single center study in 236 consecutive patients. Heart. 2003;89:199-204.
26. Podnar T, Martanovic P, Gavora P, Masura J. Morphological variations of secundum-type atrial septal
defects: feasibility for percutaneous closure using
Amplatzer septal occluders. Catheter Cardiovasc
Interv. 2001;53:386-91.
27. Pedra CAC, Pedra SRFF, Esteves CA, Cassar R,
Pontes Jr SC, Braga SLN, et al. Percutaneous closure of secundum atrial septal defects with complex
anatomy. J Inv Cardiol. 2004;16:117-22.
28. Braga SLN, Sousa AGMR, Pedra CAC, Esteves SRF,
Esteves CA, Fontes VF. Efetividade clínica e segurança do tratamento percutâneo da comunicação interatrial tipo ostium secundum, com a prótese Amplatzer. Arq Bras Cardiol. 2004;83(Especial):7-13.
29. Pedra CAC, Pedra SF, Esteves CA, et al. Initial experience in Brazil with the Helex septal occluder for
percutaneous occlusion of atrial septal defects. Arq
Bras Cardiol. 2003;81(5):435-52.
30. Latson LA, Zahn EM, Wilson N. Helex Septal Occluder for Closure of Atrial Septal Defects. Curr Interv Cardiol Rep. 2000;2:268-73.
31. Pedra CAC, McLaughlin P, Benson LN. The role of
CardioSEAL and Star-flex devices in atrial defect occlusion. Curr Interv Cardiol Rep. 2000;2:274-82.
32. Pedra CAC, Pihkala J, Lee KJ, Nykanen DG, Boutin
C, Harrison D, et al. Transcatheter closure of atrial
septal defects using the CardioSEAL implant. Heart. 2000;84:320-6.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
347
PEDRA CAC e cols.
Estado atual da oclusão
percutânea do canal
arterial, da comunicação
interatrial tipo
“ostium secundum”
e da comunicação
interventricular
33. Mullen MJ, Dias BF,
Walker F, Siu SC, Benson
LN, McLaughlin PR. Intracardiac echocardiography
guided device closure of
atrial septal defects. J Am
Coll Cardiol. 2003;41:28592.
34. Hijazi ZM. Device closure of ventricular septal
defects. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60(1):
107-14.
35. Arora R, Trehan V, Kumar A, Kalra GS, Nigam M.
Transcatheter closure of congenital ventricular septal defects: experience with various devices. J Interv
Cardiol. 2003;16(1):83-91.
36. Thanopoulos BD, Tsaousis GS, Konstadopoulou GN,
348
et al. Transcatheter closure of muscular ventricular
septal defects with the Amplatzer ventricular septal
defect occluder: initial clinical applications in children.
J Am Coll Cardiol. 1999;33(5):1395-9.
37. Pedra CA, Pedra SRFF, Esteves CA, Pontes Jr SC,
Braga SLN, Arrieta SR, et al. Percutaneous closure of
perimembranous ventricular septal defects with the
Amplatzer device: technical and morphological considerations. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;61:403-10.
38. Pedra CAC, Pedra SRF, Esteves CA, Chamie F,
Christiani LA, Fontes VF. Transcatheter closure of
perimembranous ventricular septal defects. Expert
Rev Cardiovasc Ther. 2004;2(2):253-64.
39. Bass JL, Kalra GS, Arora R, Masura J, Gavora P,
Thanopoulos BD, et al. Initial human experience with
the Amplatzer perimembranous ventricular septal occluder device. Catheter Cardiovasc Interv.
2003;58(2):238-45.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO PERCUTÂNEO
KAJITA LJ e cols.
Atualização no
tratamento percutâneo
das cardiopatias
congênitas obstrutivas:
estenose valvar
(pulmonar e aórtica) e
coarctação da aorta
DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS OBSTRUTIVAS:
ESTENOSE VALVAR (PULMONAR E AÓRTICA)
E COARCTAÇÃO DA AORTA
LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO
Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP
Endereço para correspondência: Rua Dr. Alfredo Ellis, 301 – Bela Vista –
CEP 01322-050 – São Paulo – SP
Até o início da década de 1980, a cirurgia era a única forma efetiva de tratamento
das cardiopatias congênitas obstrutivas. A partir de então, os crescentes avanços
na abordagem percutânea vêm oferecendo tratamentos com resultados bastante
animadores. Os autores revisaram livros textos consagrados e artigos originais sobre tratamento das principais cardiopatias congênitas obstrutivas (estenoses pulmonar e aórtica e coarctação da aorta) em banco de dados Medline. A dilatação
percutânea por cateter-balão com ou sem o uso de stents oferece atualmente, e
com algumas exceções, resultados imediatos excelentes e resultados tardios com
aceitáveis freqüências de reintervenção. Constituem, portanto, procedimento seguro, efetivo, menos invasivo e com baixa incidência de complicações.
Palavras-chave: valvuloplastia pulmonar, estenose aórtica, coarctação da aorta.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:349-54)
RSCESP (72594)-1553
ESTENOSE PULMONAR VALVAR
A estenose pulmonar valvar é uma forma de cardiopatia congênita em geral acianótica, com fluxo pulmonar normal ou reduzido. O elemento obstrutivo manifesta-se por meio de típico componente valvar ou com
displasia associada(1). A valvoplastia pulmonar por cateter-balão constitui o tratamento de escolha para estenose pulmonar em todas as idades. Os primeiros estudos enfocavam aspectos concernentes à técnica e à
eficácia do procedimento. Atualmente, aumentou a preocupação acerca da evolução a médio e longo prazos.
Melhorias envolvendo os cateteres e as técnicas de
dilatação têm aumentado a indicação e o sucesso da
valvoplastia, inclusive nos recém-nascidos com estenose pulmonar crítica. Entretanto, aspectos como reestenose, insuficiência pulmonar e reintervenção são
freqüentemente abordados na atualidade(2).
Considerações técnicas incluem a detecção inicial
de estenose pulmonar valvar moderada a importante
por meio de avaliação clínica e ecocardiografia, para a
indicação do procedimento. No laboratório de hemodinâmica, são realizados cateterismo direito e esquerdo
e cineangiocardiografia. Com relação ao cateter-balão,
sua escolha adequada é importante não só para otimizar todo o potencial de dilatação, mas evitar ou minimizar complicações. O tipo de balão mais utilizado é um
único, cilíndrico e posicionado na lesão com um suporte de guia. Mais de um balão também pode ser usado,
dependendo da indicação ou da disponibilidade de
balões com maior diâmetro. Após a mensuração do anel
valvar, o diâmetro do balão deve ser 1,2 a 1,4 vez maior que o anel pulmonar. Gradiente residual maior que
30 mmHg sugere posição incorreta do balão durante
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
349
dilatação, tamanho insuficiente do mesmo ou displasia valvar. Recém-nasKAJITA LJ e cols.
cidos portadores de esteAtualização no
nose pulmonar crítica potratamento percutâneo
dem necessitar de balões
das cardiopatias
menores para dilatação
congênitas obstrutivas:
inicial, em decorrência da
estenose valvar
grande restrição ao fluxo
(pulmonar e aórtica) e
coarctação da aorta
pulmonar imposta pela
estenose(3). O sucesso da
valvoplastia é definido por
redução do gradiente sistólico para limites aceitáveis
(< 25 mmHg), assim como a redução das medidas pressóricas nas câmaras direitas, como conseqüência da
diminuição da pós-carga imposta pela resistência ao
fluxo valvar.
A literatura é concordante com alta freqüência de
sucesso em todas as idades(4, 5). Em recém-nascidos
com estenose pulmonar crítica, trabalhos relatam redução importante do gradiente sistólico e da relação
ventrículo direito/ventrículo esquerdo, sendo um fator
limitante o achado de displasia valvar(2, 5). Outros fatores, como hipertrofia e reduzida complacência de ventrículo direito, também são elementos importantes no
sucesso tanto hemodinâmico como clínico da estenose pulmonar crítica(2).
A evolução tardia dos pacientes submetidos a valvoplastia pulmonar depende fundamentalmente da sobrecarga pressórica resultante de estenose residual ou
reestenose valvar e da sobrecarga de volume causada
pela eventual presença de insuficiência pulmonar(2).
Fawzy e colaboradores(4) estudaram a evolução a médio e longo prazos de pacientes adultos submetidos a
valvoplastia pulmonar. Estudos ecocardiográficos demonstraram resultados excelentes a longo prazo, com
gradiente transvalvar médio de 26 mmHg + 11 mmHg
e insuficiência pulmonar leve observada em 25%, além
de reduzida incidência de insuficiência pulmonar moderada no seguimento, achado semelhante aos de outros autores(6). Berman e colaboradores(7) demonstraram a presença de insuficiência pulmonar importante
em 6 de 107 pacientes estudados. O referido autor atribuiu a idade mais jovem (3 dias vs. 11 meses) a maior
grau de obstrução e ao uso de balões superdimensionados como fatores relacionados ao desenvolvimento
de insuficiência pulmonar importante na evolução. Todavia, a significância estatística de seus resultados não
foi mencionada. Em relação à necessidade de reintervenção (redilatação ou cirurgia), vale destacar o estudo de Rao e colaboradores(8) com 85 pacientes, média
de 7 anos de idade. Mais de uma dilatação foi necessária em 11% e cirurgia para correção de estenose sub
ou supravalvar, em 5%. Evolução livre de intervenção
em um, dois, cinco e dez anos foi de 94%, 89%, 88% e
350
84%, respectivamente. Insuficiência pulmonar foi observada em 70 dos 80 pacientes pesquisados tardiamente, embora a maioria de grau leve.
Foi realizado levantamento de dados de 130 pacientes submetidos a valvoplastia pulmonar entre os anos
de 1999 e 2003 no Instituto do Coração (InCor/HCFMUSP). A média de idade foi de 6,24 + 10,4 anos,
com 73 (57,9%) do sexo feminino. O gradiente sistólico
médio pré e pós-procedimento foi de 60,1 mmHg + 27,5
mmHg e de 13,1 mmHg + 8,59 mmHg (p = 0,00), respectivamente. Utilizando o gradiente sistólico de 25
mmHg como ponto de corte, 119 (91,5%) obtiveram
sucesso hemodinâmico, e nenhum paciente apresentou gradiente maior que 45 mmHg ao final. Não houve
óbitos relacionados ao procedimento(9).
Em suma, a valvoplastia pulmonar por cateter-balão é um método eficaz e seguro no tratamento da estenose valvar em pacientes de todas as idades, com
grande taxa de sucesso e baixa freqüência de complicações.
COARCTAÇÃO DA AORTA
Desde as primeiras descrições de tratamento percutâneo da coarctação com cateter-balão(10, 11), vários foram
os trabalhos demonstrando a eficácia tanto imediata como
tardia desse método em pacientes com coarctação nativa e com reestenose após intervenção cirúrgica, com
variável incidência de complicações, entre as quais formação de aneurismas e dissecções(12-15).
Após diagnóstico e avaliação do grau de coarctação e das repercussões hemodinâmicas advindas da
hipertensão arterial sistêmica, os pacientes são submetidos a cateterismo cardíaco para fins principalmente
terapêuticos. Para tratamento percutâneo, considerações técnicas incluem a realização de cateterismo direito e esquerdo em paciente sob anestesia geral. A
determinação do gradiente sistólico na coarctação é
fundamental para indicação de tratamento, e em geral
considera-se valor acima de 20 mmHg para dilatação.
Importante também são os achados de colaterais arteriais fornecidos pela angiografia, bem como a presença de hipoplasia de arco aórtico, tortuosidades e coarctação de aspecto tubular, influenciando decisivamente na indicação e no tipo de intervenção. Em seguida,
são medidos os diâmetros pré e pós-coarctação (ao
nível do diafragma) e no local do estreitamento, para
escolha do balão e/ou do stent. Para coarctação nativa, recomenda-se inicialmente balão igual ao diâmetro
do istmo e não excedendo o limite da aorta descendente ao nível do diafragma. Em geral o balão deve
atingir de duas a três vezes o diâmetro da estenose.
Para recoarctação, o balão não deve exceder o diâmetro da aorta descendente ao nível do diafragma(3, 12, 14).
Após dilatação, realiza-se nova medida de pressão e
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
KAJITA LJ e cols.
Atualização no
tratamento percutâneo
das cardiopatias
congênitas obstrutivas:
estenose valvar
(pulmonar e aórtica) e
coarctação da aorta
angiografia para o diagnóstico de gradiente residual e áreas de rupturas
ou dissecções. Na persistência de gradiente maior
que 20 mmHg, um balão
maior pode ser usado em
um segundo estágio, não
excedendo em 2 mm o diâmetro da aorta descendente, ou implanta-se um
stent auto-expansível ou
expansível por balão(3, 12).
Ainda que possa ser o tratamento de escolha em
adultos, o implante primário de stent parece ter eficácia superior à do balão isolado nos casos de hipoplasia de arco aórtico, coarctação tubular e gradientes
menores. A utilização de balões de maior tamanho para
minimizar significativa retração elástica do vaso, gerando maior ruptura das camadas íntima e média, pode
estar associada a maior risco de aneurismas e dissecções(16), fato que ressalta o possível benefício da colocação de stent nos casos de gradiente residual importante após balão(17). Pacientes adultos com recoarctação cirúrgica apresentam maior freqüência de reestenose após dilatação com balão(12, 15), outra eventual indicação de tratamento primário com stent. Assim, a
teórica vantagem do stent sobre o balão isolado é principalmente a redução da freqüência de reestenose.
Contudo, essa técnica (stent) não tem sido recomendada rotineiramente nos pacientes pediátricos, pelo fato
de a aorta ainda estar em desenvolvimento(16, 18).
Com relação aos resultados imediatos e tardios, Walhout e colaboradores(12) estudaram 85 pacientes com
coarctação da aorta submetidos a aortoplastia com
balão. Sucesso imediato foi igual (94%) nos pacientes
adultos e crianças com coarctação da aorta nativa e
nos pacientes menores de 16 anos com recoarctação.
Dilatação foi inefetiva (gradiente sistólico maior que 20
mmHg) em 2 dos 3 pacientes acima de 16 anos com
recoarctação. Em seguimento médio de cinco anos,
nenhum dos pacientes com mais de 16 anos de idade
com coarctação nativa necessitou reintervenção e abaixo dos 16 anos, 18% tiveram recoarctação em seguimento médio de 2,5 anos. Fawzy e colaboradores(14)
avaliaram os resultados de angioplastia por balão de
49 pacientes com coarctação da aorta nativa com média de idade de 22 anos. Não houve óbitos na casuística. Houve redução do gradiente de pressão de 66
mmHg + 23 mmHg para 10,8 mmHg + 7 mm e no seguimento de doze meses, gradiente residual de 6,2
mmHg. Quatro pacientes (7,5%) evoluíram com recoarctação, sendo redilatados com sucesso, e 4 apresentaram aneurismas. Mann e colaboradores(15) analisaram retrospectivamente 71 pacientes submetidos a
aortoplastia com balão para tratamento de recoarctação cirúrgica. Sucesso imediato foi alcançado em 71%
e tardio, em 69%. A idade no momento do procedimento foi o principal determinante do sucesso imediato e o
aumento de diâmetro no local da coarctação da aorta
o principal preditor de sucesso tardio. Não houve casos de aneurismas na evolução. Patel e colaboradores(19) relataram recoarctação em 7 das 17 crianças
portadoras de coarctação da aorta nativa tratadas com
balão. Fatores envolvidos com insucesso foram hipoplasia de arco aórtico e idade inferior a um mês. Não
houve óbitos ou complicações maiores. Desse modo,
os resultados apresentados assim como os de outros
autores(20-22) confirmam que a angioplastia por balão é
um método seguro e com boa eficácia em pacientes
portadores de coarctação da aorta nativa, com baixa
freqüência de complicações e aceitável incidência de
recoarctação na evolução tardia de crianças maiores e
adultos. Resultados menos favoráveis estão relacionados à presença de hipoplasia de arco aórtico, coarctação da aorta nativa em idades mais jovens e pacientes
adultos com recoarctação cirúrgica.
O fenômeno de retração elástica e a presença de
anatomia desfavorável (hipoplasia ístmica, coarctação
da aorta tubular e tortuosidades) têm estimulado a colocação primária de stents para reduzir a incidência de
reestenoses(23). Atualmente, vários tipos de stents são
utilizados com essa finalidade, cada um com vantagens
e desvantagens relacionadas à rigidez, ao encurtamento, à força radial e à adaptação à anatomia do vaso(24).
Zabal e colaboradores(25) compararam os resultados de
dilatação de coarctação da aorta nativa com e sem
implante de stent de 54 pacientes. Nos casos de anatomia desfavorável, foi observado gradiente residual
maior que 20 mmHg em 57% dos casos tratados com
balão e em nenhum dos tratados com stent. Pacientes
submetidos a aortoplastia por balão apresentando gradiente residual menor que 10 mmHg tiveram a mesma
evolução dos tratados com stent, apontando para uma
possível orientação de tratamento. Bons resultados de
implante de stent em coarctação da aorta também têm
sido demonstrados em outros centros(16, 17, 26, 27), indicando ser uma tendência atual como método de primeira escolha em adolescentes e adultos. Estudos de
evolução a longo prazo ainda são escassos.
ESTENOSE AÓRTICA
Há mais de uma década(28) a valvoplastia aórtica percutânea vem se tornando uma importante opção no
tratamento de adultos, crianças e neonatos com estenose aórtica, com bons resultados imediatos e baixa
mortalidade. Entretanto, pode ser considerada um procedimento paliativo em grande parcela dos pacientes,
pela freqüente necessidade de reintervenção ou cirur-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
351
gia no seguimento tardio(29).
Após diagnóstico e
KAJITA LJ e cols.
descrição anatômica detaAtualização no
lhada feita com o estudo
tratamento percutâneo
ecocardiográfico, o pacidas cardiopatias
ente é submetido a catecongênitas obstrutivas:
terismo direito e esquerdo,
estenose valvar
habitualmente por meio de
(pulmonar e aórtica) e
coarctação da aorta
acesso femoral. É obtido
gradiente sistólico entre
ventrículo esquerdo e aorta, que quantifica a gravidade da estenose, muito embora possa estar subestimada pela disfunção ventricular. Ventriculografia esquerda, quando possível, fornece imagem para estudo de função e para medida do
anel valvar aórtico. O acesso retrógrado para progressão do balão é o mais comum, principalmente via artéria femoral. O diâmetro do balão deve medir de 75% a
90% da medida do anel valvar, obtida por ecocardiografia ou angiografia. Considera-se redução de mais
de 50% e/ou gradiente menor que 50 mmHg para definição de sucesso. É importante a realização de aortografia ascendente para diagnóstico de insuficiência aórtica pós-dilatação. Nos casos de dilatação pouco efetiva
com insuficiência aórtica ausente ou leve, está indicado o
uso de balão com maior tamanho, aconselhando-se não
ultrapassar relação anel/balão de 1, pelo maior risco de
insuficiência aórtica moderada a importante e lesão da
via de saída do ventrículo esquerdo(3, 29, 30).
Entre outras complicações do procedimento, a lesão vascular de artéria femoral decorrente do uso de
introdutores de grande perfil estimulou o desenvolvimento de outras vias de acesso(30-32). Nos neonatos, a
artéria umbilical oferece acesso seguro, embora associada a manipulação mais difícil do cateter. Borghi e
colaboradores(32) descreveram uma casuística de 29 crianças submetidas a dissecção de artéria carótida direita como via de acesso para valvoplastia aórtica.
Complicações incluíram um caso de oclusão arterial
sem sintomas e uma lesão ganglionar traumática. Seguimento com ultra-som Doppler identificou apenas um
paciente com estenose leve no local. Peuster e colaboradores(31) demonstraram sua experiência com valvoplastia aórtica em 17 neonatos, por meio de acesso
anterógrado, com redução significativa do gradiente
sistólico sem lesão do aparato valvar mitral. Vantagens
352
desse método são a dispensa do acesso arterial para
o procedimento e a possibilidade de um trajeto mais
adequado do guia através da valva aórtica, evitando
assim perfuração ou ruptura importante das cúspides,
substrato para insuficiência aórtica.
O sucesso imediato da valvoplastia aórtica percutânea tem sido amplamente documentado. Considerações sobre evolução tardia e fatores associados ao desenvolvimento de reestenose e insuficiência aórtica
ainda são debatidas. Jindal e colaboradores(33) em seu
trabalho com 74 crianças e adolescentes identificaram
20% de reestenose e 21% de insuficiência aórtica significativa em média de 5,5 anos de acompanhamento.
Sobrevida livre de intervenção foi aos cinco, sete e doze
anos de 92,9%, 84,8% e 60%, respectivamente, e mortalidade nula. Gradiente residual mais importante e insuficiência aórtica imediatamente após dilatação foram
associados à necessidade de reintervenção. Outros
autores também compartilharam resultados satisfatórios em crianças e adolescentes(34, 35). Entretanto, pacientes com menor faixa etária, em geral, têm pior evolução, especialmente aqueles com estenose aórtica crítica, fato descrito por Latiff e colaboradores(36) ao estudar 42 pacientes com menos de 6 meses. Sobrevida
livre de intervenção foi de 70% e 21% em cinco e dez
anos, respectivamente. Preditores de morte e pior evolução incluíram crianças menores de um mês, possivelmente por particularidades anatômicas, como fibroelastose, hipoplasia anular, espessamento e displasia
valvar, entre outras. Por outro lado, maior chance de
sobrevida foi associada a um anel valvar maior que 25
mm/m2, independentemente da idade. Segundo Balmer
e colaboradores(37), maior incidência de insuficiência
aórtica moderada a importante e menor sobrevida livre
de intervenção foram também relatadas em crianças
com menos de 3 meses de idade. A realização de valvoplastia aórtica em fetos com obstrução severa ainda
carece de bons resultados, mas poderá futuramente
melhorar a sobrevida desses pacientes, sabidamente,
com elevadas chances de óbito após o nascimento(38).
A valvoplastia aórtica percutânea, portanto, é tratamento paliativo seguro, com bons resultados imediatos e satisfatórios resultados tardios em pacientes de
maior idade. A principal vantagem é ser procedimento
menos invasivo e de baixa mortalidade, podendo retardar uma eventual intervenção cirúrgica para troca
valvar, com todos os seus riscos.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
UPDATING IN THE CONGENITAL OBSTRUCTIVE
KAJITA LJ e cols.
Atualização no
tratamento percutâneo
das cardiopatias
congênitas obstrutivas:
estenose valvar
(pulmonar e aórtica) e
coarctação da aorta
HEART DISEASES PERCUTANEOUS TREATMENT:
VALVULAR STENOSIS (PULMONARY AND AORTIC)
AND AORTA COARCTATION
LUIZ JUNYA KAJITA, ROGÉRIO DOS ANJOS MIRANDA, ANTÔNIO ESTEVES FILHO
Until the beginning of the 80’ the surgery was the only effective way of treatment
for congenital obstructive heart diseases. After then the improvement in percutaneous approach has offered treatment with very good results. The authors reviewed
consecrated text books and original papers on treatment of the main congenital
obstructive heart diseases (pulmonary and aortic stenosis and aorta coarctation) in
Medline database. The percutaneous dilation by catheter balloon with or without the
use of stents offers at the present time, and with some exceptions, excellent immediate results and late results with acceptable re-intervention frequencies. It constitutes, therefore, a safe, effective, less invasive procedure with low incidence of complications.
Key words: pulmonary valvuloplasty, aortic estenosis, aorta coarctation.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:349-54)
RSCESP (72594)-1553
REFERÊNCIAS
1. Freedom RM, Mawson JB, Yoo SJ, Benson LN. Congenital stenosis of the pulmonary valve, idiopathic
dilation of the pulmonary trunk, and congenital pulmonary insufficiency: Congenital Heart Disease:
Textbook of angiocardiography. New York: Futura Publishing Company; 1997. p. 409-29.
2. Rome JJ. Balloon pulmonary valvuloplasty. Pediatr
Cardiol. 1998;19:18-24.
3. Perry SB, Keane JF, Lock JE. Pediatric Interventions.
In: Baim DS, Grossman W. Cardiac Catheterization,
Angiography, and Intervention. Lippincott Williams
& Wilkins; 2000.
4. Fawzy ME, Awad M, Galal O, Shoukri M, Egas H,
Dunn B, et al. Long-term results of pulmonary balloon valvulotomy in adult patient. J Heart Valve Dis.
2001;10:812-8.
5. Cazzaniga M, Jiménez CQ, Pineda LF, Daghero F,
Herraiz I, Cañete RB, et al. Valvuloplastia pulmonar
con balón en el período neonatal. Efectos clínicos y
ecocardiográficos. Rev Esp Cardiol. 2000;53:327-36.
6. Sadr-Ameli MA, Sheikholeslami F, Firoozi I, Azarnik
H. Late results of balloon pulmonary valvuloplasty
in adults. Am J Cardiol. 1998;82:398-400.
7. Berman W, Fripp RR, Raisher BD, Yabek SM. Significant pulmonary valve incompetence following oversize balloon pulmonary valvoplasty in small infants:
a long-term follow-up study. Catheter Cardiovasc
Interv. 1999;48:61-5.
8. Rao PS, Galal O, Patnana M, Buck SH, Wilson AD.
Results of three to 10 year follow-up of balloon dilatation of the pulmonary valve. Heart. 1998;80:5915.
9. Miranda RA, Kajita LJ, Galon MZ. Estenose pulmonar valvar: experiências e resultados da valvoplastia por cateter-balão nos últimos anos. Arq Bras
Cardiol. 2004;82 Supl VII:5.
10. Lock JE, Castaneda-Zuniga WR, Bass JL. Balloon
dilatation of exised aortic coarctations. Radiology.
1982;143:689-91.
11. Singer MI, Rowen M, Dorsey TJ. Transluminal aortic balloon angioplasty for coarctation of the aorta in
the newborn. Am Heart J. 1982;103:131.
12. Walhout RJ, Lekkerkerker JC, Ernst SMPG, Hutter
PA, Plokker THWM, Meijboom EJ. Angioplasty for
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
353
KAJITA LJ e cols.
Atualização no
tratamento percutâneo
das cardiopatias
congênitas obstrutivas:
estenose valvar
(pulmonar e aórtica) e
coarctação da aorta
coarctation in different
aged patients. Am Heart J.
2002;144:180-6.
13. Walhout RJ, Lekkerkerker JC, Oron GH, Bennink GBWE, Meijboom EJ.
Comparison of surgical
repair with balloon angioplasty for native coarctation in patients from months
to 16 years of age. Eur J
Cardiothorac Surg. 2004;
25:722-7.
14. Fawzy ME, Awad M, Hassan W, Kadhi YA, Shoukri
M, Fadley F. Long-term outcome (up to 15 years) of
balloon angioplasty of discrete native coarctation of
the aorta in adolescents and adults. J Am Coll Cardiol. 2004;43:1062-7.
15. Mann C, Goebel G, Eicken A, Genz T, Sebening W,
Kaemmerer H, et al. Balloon dilation for aortic recoarctation: morphology at the site of dilatation and
long-term efficacy. Cardiol Young. 2001;11:30-5.
16. Rosenthal E. Stent implatation for aortic coarctation: the treatment of choice in adult? J Am Coll Cardiol. 2001;38:1524-7.
17. Tyagi S, Singh S, Mukhopadhyay S, Kaul UA. Selfand balloon-expandable stent implantation for severe native coarctation of aorta in adults. Am Heart
J. 2003;146:920-8.
18. Ledesma M, Alva C, Gómez FD, Sánchez-Soberanis A, Díaz ED, Benítez-Pérez C, et al. Results of
stenting for aortic coarctation. Am J Cardiol.
2001;88:460-2.
19. Patel HT, Madani A, Paris YM, Warner KG, Hijazi
ZM. Balloon angioplasty of native coarctation of the
aorta in infants and neonates: is it worth hassle?
Pediatr Cardiol. 2001;22:53-7.
20. Koerselman J, Vries H, Jaarsma W, Muyldermas L,
Ernst JMPG, Plokker HWM. Balloon angioplasty of
coarctation of the aorta: a safe alternative for surgery in adults: immediate and mid-term results. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;50:28-33.
21. Ovaert C, McCrindle BW, Nykanen D, MacDonald
C, Freedom RM, Benson LN. Balloon angioplasty of
native coarctation: clinical outcomes and predictors
of success. J Am Coll Cardiol. 2000;35:988-96.
22. Maheshwari S, Bruckheimer E, Fahey JT, Hellenbrand WE. Balloon angioplasty of postsurgical recoarctation in infants. J Am Coll Cardiol. 2000;35:20913.
23. Cheatham JP. Stenting of coarctation of the aorta.
Catheter Cardiovasc Interv. 2001;54:112-25.
24. Ing F. Stents: what’s available to the pediatric interventional cardiologist? Catheter Cardiovasc Interv.
2002;57:374-86.
354
25. Zabal C, Attie F, Rosas M, Buendía-Hernández A,
García-Montes JA. The adult patient with native coarctation of the aorta: balloon angioplasty or primary stenting? Heart. 2003;89:77-83.
26. Marshall AC, Perry SB, Keane JF, Lock JE. Early
results and medium-term follow-up of stent implantation for mild residual or recurrent aortic coarctation. Am Heart J. 2000;139:1054-60.
27. Thanopoulos BD, Hadjinikolaou L, Konstadopoulou
GN, Tsaousis GS, Triposkiadis F, Spirou P. Stent treatment for coarctation of the aorta: intermediate term
follow up and technical considerations. Heart.
2000;84:65-70.
28. Labadidi Z, Wu JR, Walls JT. Percutaneous balloon
aortic valvuloplasty: results in 23 patients. Am J
Cardiol. 1984;53:194.
29. Thomson JDR. Management of valvar stenosis in
children. Heart. 2004;90:5-6.
30. Pass RH, Hellenbrand WE. Catheter intervention
for critical aortic stenosis in the neonate. Catheter
Cardiovasc Interv. 2002;55:88-92.
31. Peuster M, Fink C, Schoof F, Schnakenburg CV,
Hausdorf G. Anterograde balloon valvuloplasty for
the treatment of neonatal critical valvar aortic stenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2002;56:516-20.
32. Borghi A, Agnoletti G, Poggiani C. Surgical cutdown of the right carotid artery for aortic balloon valvuloplasty in infancy: midterm follow-up. Pediatr Cardiol. 2001;22:194-7.
33. Jindal RC, Saxena A, Juneja R, Kothari SS, Shrivastava S. Long-term results of balloon aortic valvulotomy for congenital aortic stenosis in children and
adolescents. J Heart Valve Dis. 2000;9:623-8.
34. Alva C, Sánchez A, David F, Jiménez S, Jiménez D,
Ortegón J, et al. Percutaneous aortic valvoplasty in
congenital aortic valvar stenosis. Cardiol Young.
2002;12:328-32.
35. Pedra CAC, Pedra SRF, Braga SLN, Esteves CA,
Moreira SM, Santos MA, et al. Short- and midterm
follow-up results of valvuloplasty with balloon catheter for congenital aortic stenosis. Arq Bras Cardiol.
2003;31:120-8.
36. Latiff HA, Sholler GF, Cooper S. Balloon dilatation
of aortic stenosis in infants younger than 6 months
of age: intermediate outcome. Pediatr Cardiol.
2003;24:17-26.
37. Balmer C, Beghetti M, Fasnacht M, Friedli B, Arbenz U. Balloon aortic valvoplasty in paediatric patients: progressive aortic regurgitation is commom.
Heart. 2004;90:77-81.
38. Kohl T, Sharland G, Allan LD, Gembruch U, Chaoui
R, Lopes LM, et al. World experience of percutaneous ultrasound-guided balloon valvuloplasty in
human fetuses with severe aortic valve obstruction.
Am J Cardiol. 2002;85:1230-3.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ESTEVES CA
Resultados imediatos e
tardios da valvotomia
mitral percutânea com
cateter-balão
RESULTADOS IMEDIATOS E TARDIOS DA VALVOTOMIA
MITRAL PERCUTÂNEA COM CATETER-BALÃO
CÉSAR AUGUSTO ESTEVES
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – 14º andar –
Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP
O autor faz um breve histórico da valvotomia mitral percutânea descrita pela primeira vez, em 1984, por Kenji Inoue.
Descreve os resultados imediatos em 1.609 pacientes submetidos ao procedimento percutâneo de agosto de 1989 a fevereiro de 2005 no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Sucesso foi obtido em 91,0%, evidenciado pela queda significativa das pressões em câmaras direitas, diminuição dos gradientes diastólicos médio
e máximo transvalvar mitral e aumento da área de abertura valvar. A principal complicação da valvotomia percutânea é a insuficiência mitral grave, que apresentou
incidência de 3,5% logo após o procedimento. Os resultados tardios foram analisados em 805 pacientes submetidos a 850 procedimentos entre agosto de 1987 e
junho de 2000. A reestenose foi observada em 183 (22,7%) pacientes no seguimento médio de oito anos. O tempo médio para seu diagnóstico (estudo ecocardiográfico) foi de 53,9 + 33,2 meses. A reestenose foi, em sua maioria, ecocardiográfica,
uma vez que 115 (63,0%) desses pacientes foram mantidos em evolução clínica.
Grupos especiais, como o de pacientes grávidas e os com idade < 18 anos e > 60
anos, também tiveram os resultados tardios analisados separadamente.
Palavras-chave: dilatação com balão, valva mitral, análise de resultados.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:355-61)
RSCESP (72594)-1554
INTRODUÇÃO
A valvotomia mitral percutânea foi descrita pela primeira vez, em 1984, por Inoue e colaboradores(1), que
idealizaram um balão único, desenhado especificamente para a dilatação da valva mitral. Em 1985, Lock e
colaboradores(2) descreveram o procedimento em crianças e adultos jovens utilizando balão único (Mansfield®) e dilatação do septo interatrial. Finalmente, em
1986, Palacios e colaboradores(3) e McKay e colaboradores(4) descreveram a técnica do duplo-balão com
punção transeptal única e dilatação do septo interatrial.
Nenhuma novidade foi introduzida nesse campo até
1995, quando o sistema Multi-Track (duplo-balão so-
bre um único fio-guia) foi descrito por Bonhoeffer e colaboradores(5), simplificando de forma significativa a
técnica do duplo-balão convencional. Em 1996, Cribier
e colaboradores(6) introduziram a técnica de dilatação
valvar com o valvulótomo metálico. Esse instrumental
tinha como objetivo, diferentemente das técnicas que
empregam um ou dois balões, que por sua vez atuam
com maior freqüência na fusão comissural ântero-superior, uma dilatação mais anatômica, com liberação
bilateral das fusões comissurais.
A valvotomia mitral percutânea, qualquer que seja
a técnica empregada, não é procedimento simples, exigindo curva de aprendizado, que basicamente é a curva de aprendizado da punção transeptal. Em nossa instituição, só alcançamos 100% de sucesso nas dilata-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
355
ções da valva mitral após
cinco anos do início de seu
emprego.
ESTEVES CA
Resultados imediatos e
tardios da valvotomia
mitral percutânea com
cateter-balão
DEFINIÇÕES
Sucesso – considerou-se
sucesso do procedimento
o aumento da área valvar
maior ou igual a 25% da
área inicial, com área valvar mitral final > 1,5 cm2,
na ausência de insuficiência mitral grave(7-12).
Sucesso parcial ou resultado subótimo – considerouse sucesso parcial ou resultado subótimo área valvar
mitral final < 1,5 cm2, na ausência de insuficiência mitral grave(7, 11).
Insucesso – considerou-se insucesso a interrupção do
procedimento causado por problemas técnicos, pelo
desenvolvimento de insuficiência mitral grave (3 ou 4+)
após a insuflação do balão ou pela ocorrência de óbito.
Classificou-se como problema técnico a punção transeptal não completada ou complicada por tamponamento cardíaco e a impossibilidade de ultrapassar a valva
mitral estenótica com o cateter-balão(13).
Reestenose – considerou-se reestenose ecocardiográfica quando, no seguimento tardio, a área valvar mitral
avaliada pela planimetria e/ou pelo tempo de meia-pressão for < 1,5 cm2, com perda > 50,0% do ganho inicial(8, 9, 12).
pressões sistólica e média da média da artéria pulmonar) e dos gradientes diastólicos máximo e médio entre o átrio e o ventrículo esquerdos(14).
A ecocardiografia transtorácica de controle deverá
ser realizada pelo menos 48 horas após o procedimento
percutâneo (para não ser avaliada de forma errônea a
área valvar calculada pelo PHT em decorrência da alteração de complacência do ventrículo esquerdo), e
deverá confirmar o aumento da área de abertura valvar mitral e a diminuição dos gradientes máximo e médio
transvalvar.
Em nossa casuística atual, em 1.609 procedimentos realizados, obtivemos sucesso em 91,1%, sucesso
parcial em 3,2% e insucesso em 5,7%.
A principal complicação do tratamento percutâneo
é a insuficiência mitral. A experiência em nossa instituição demonstrou incidência total de regurgitação mitral em 26,0% dos casos, seja ela de 1 a 4+. Quando
se avaliou a incidência de insuficiência mitral grave (3
ou 4+), esta esteve presente em 3,5% dos procedimentos, o que está inteiramente de acordo com outras experiências descritas na literatura(9, 15-18).
Resultados tardios
Foram analisados 1.050 procedimentos realizados
com sucesso em 1.005 pacientes entre agosto de 1987
e junho de 2000. As características dessa população
de pacientes estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1. Caracterização da amostra.
RESULTADOS
Variáveis
%/Média + desvio padrão
Características da população atual de pacientes
No Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, de
agosto de 1987 a fevereiro de 2005 foram realizadas
1.609 valvotomias mitrais percutâneas. A idade dos pacientes variou de 10 a 85 anos (média de 36,1 + 12,7
anos). O sexo feminino e o ritmo sinusal estavam presentes em 1.400 (87,0%) pacientes. O ritmo de fibrilação atrial foi observado em 209 (13,0%) e a hipertensão arterial pulmonar grave (pressão sistólica de artéria pulmonar > 80 mmHg) em 132 (8,2%) pacientes,
antes do procedimento. Comissurotomia cirúrgica prévia havia sido realizada em 104 (6,5%) pacientes uma
única vez e em 4 pacientes por duas vezes. E 121
(7,5%) pacientes foram submetidas a valvotomia percutânea durante a gravidez.
Idade
Ritmo
– sinusal
– fibrilação atrial
Sexo – feminino
Ecoescore (Wilkins)
Comissurotomia
cirúrgica prévia
Grávidas – tempo
médio de
gestação =
25,3 + 6,7 semanas
Pressão sistólica artéria
pulmonar > 80 mmHg
35,3 + 12,6 anos
Resultados imediatos
Com qualquer das técnicas empregadas, o que se
deseja como resultado imediato ideal é o aumento da
área valvar mitral com subseqüente diminuição da pressão média do átrio esquerdo, das pressões em câmaras direitas (pressão sistólica do ventrículo direito e
A técnica do duplo-balão (seja a convencional com
dois fios-guia ou o sistema Multi-Track) foi empregada
em 53,0% dos procedimentos; a de Inoue, em 39,4%;
e a do valvulótomo metálico, em 7,6%.
Houve perda do seguimento tardio em 200 (20,0%)
356
88,0%
12,0%
92,0%
8,6 + 1,3
9,1%
7,2%
6,6%
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
pacientes, o que consideramos incidência baixa,
levando-se em conta o níESTEVES CA
vel socioeconômico da
Resultados imediatos e
maioria dos pacientes valtardios da valvotomia
vopatas e também o fato
mitral percutânea com
de elevado número deles
cateter-balão
residir fora de São Paulo,
o que muitas vezes torna
difícil o retorno à instituição. Nos 805 pacientes
restantes, foram realizados 850 procedimentos com sucesso. Dentre estes, 63
(7,4%) apresentaram insuficiência mitral moderada (2+)
logo após o procedimento pela ventriculografia esquerda. Destes, 30 (47,6%) permaneceram em seguimento
clínico tardio. Os outros 33 (52,4%) pacientes foram
encaminhados a cirurgia. Quando essa indicação se
deu por regurgitação mitral moderada (26 pacientes),
o tempo médio para indicação da troca valvar foi de 25
meses. Os pacientes que apresentaram evolução do
grau de insuficiência mitral de moderado para grave
(os outros 7 pacientes) foram encaminhados a cirurgia
num período médio de 15 dias.
A probabilidade acumulada de reestenose em cinco anos foi de 14,9%, em sete anos foi de 18,4%, e em
até dez anos foi de 21,9%, com proporção total de reestenose de 22,7%. O estudo ecocardiográfico que
detectou reestenose em 183 pacientes foi realizado num
período médio de 53,9 + 33,2 meses. Destes, 115
(63,0%) pacientes continuaram em seguimento clínico, sem indicação para qualquer outra intervenção, por
apresentarem-se em classe funcional I ou II. A redilatação com cateter-balão foi realizada em 40 (22,0%)
pacientes e 28 (15,0%) foram encaminhados a cirurgia. Destes, 7 (25,0%) apresentavam dupla lesão mitral com predomínio da insuficiência (tempo médio de
evolução até o encaminhamento cirúrgico = 49,0 + 34,2
meses) e 21 (75,0%) exibiam escore ecocardiográfico
desfavorável, sendo 15 após a primeira valvotomia percutânea (tempo de seguimento tardio até a cirurgia =
64,6 + 30,9 meses) e 6 após a segunda intervenção
percutânea (tempo de seguimento tardio até indicação
cirúrgica = 82,2 + 36,7 meses).
Todos os pacientes que permaneceram em seguimento clínico tardio no grupo das “reestenoses” se apresentavam assintomáticos ou oligossintomáticos, porém
foram classificados como reestenose, por definição,
pela ecocardiografia transtorácica a que todos foram
submetidos em intervalos de seis meses, por ocasião
de seu retorno à instituição. A reestenose foi ecocardiográfica e não clínica, portanto sem indicação para reintervenção de qualquer natureza em decorrência da
classe funcional dos pacientes. Em nossa casuística,
foram fatores preditores de reestenose o diâmetro do
átrio esquerdo e a área valvar mitral pós-procedimento. A idade, a fibrilação atrial e a presença de calcificação no plano valvar (pela fluoroscopia), que, na maioria das experiências, são incluídas como fatores preditores de reestenose, não obtiveram significância estatística em nosso material. Isso se deve ao fato de a
média das idades de nossos pacientes ser baixa, o que
torna a incidência de fibrilação atrial reduzida, bem
como a presença de calcificação do aparelho valvar ou
subvalvar.
A curva de Kaplan Meyer (Fig. 1) demonstra a freqüência de pacientes livres de reestenose com reintervenção, livres de eventos (redilatação, cirurgia e óbito)
e livres de reestenose.
Dois subgrupos de pacientes merecem ser analisados, porém o serão em separado por terem sido classificados de insucesso ou sucesso parcial, estando, portanto, fora da análise anterior que tratou apenas dos
sucessos.
Dos 60 insucessos que obtivemos, 26 (43,3%) foram por problemas técnicos e incluíram os pacientes
da curva de aprendizado com o procedimento, principalmente com a punção transeptal. Todos foram encaminhados a cirurgia e nesse grupo tivemos 1 óbito por
perfuração da ponta do ventrículo esquerdo com a técnica do duplo-balão convencional. Outros 34 (56,7%)
pacientes apresentaram insuficiência mitral grave pósprocedimento, dos quais 32 (94,0%) foram encaminhados a cirurgia para troca valvar e 2 pacientes faleceram por apresentar regurgitação mitral grave e recusar
o tratamento cirúrgico.
É importante observar que, embora tenhamos encaminhado para tratamento cirúrgico todos os casos
com problemas técnicos, atualmente, passado o tempo da curva de aprendizado inicial, sabemos que muitos deles (os que apresentaram hemopericárdio sem
tamponamento) poderiam ser mantidos em observação clínica e monitorizados com ecocardiografias seriadas; caso não evoluíssem com tamponamento, deveriam ter o tratamento percutâneo indicado posteriormente.
Dos 35 pacientes que apresentaram padrão de sucesso parcial pelo estudo ecocardiográfico pós-procedimento, 18 (51,0%) permaneceram em seguimento clínico tardio em classe funcional I ou II. A redilatação
percutânea foi indicada em 8 (23,0%) pacientes e 9
(26,0%) foram encaminhados para tratamento cirúrgico.
Certos subgrupos de pacientes submetidos a valvotomia mitral percutânea em nossa instituição foram
também analisados separadamente. São eles os pacientes com idade < 18 anos e > 60 anos e as grávidas.
O subgrupo de pacientes jovens apresentou elevada incidência de reestenose – 33,0% em curto período
de tempo (43,7 + 31,8 meses). A análise de regressão
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
357
Probabilidade - livre de eventos
logística com as variáveis
independentes sexo, idade, classe funcional III e IV,
ESTEVES CA
área valvar mitral pré-proResultados imediatos e
cedimento e escore ecotardios da valvotomia
cardiográfico revelou apemitral percutânea com
nas a idade e a classe funcateter-balão
cional IV como preditores
de reestenose. Essa elevada incidência de reestenose em um intervalo de
tempo relativamente curto
sugere que outros fatores além da anatomia valvar estejam desempenhando papel importante na evolução
natural dessa complicação. A probabilidade de atividade reumática subclínica e/ou de uma variante da doença reumática mais maligna, que exercesse poder inflamatório mais intenso sobre o aparelho valvar e subvalvar, determinando o aparecimento de sintomas tão precocemente e elevada incidência de reestenose, é hipótese que merece ser considerada.
Dos 39 pacientes com média de idade de 67,5 + 6,8
anos (variando de 60 a 85 anos), em 23 obteve-se se-
guimento tardio médio de 28,9 + 24,2 meses. A incidência de reestenose foi de 21,7% (tempo médio para
diagnóstico = 45,8 + 31,6 meses). O ecoescore dos
pacientes que apresentaram reestenose variou de 9 a
11 (média de 9,2 + 1,4 pontos). Presença de cálcio no
plano valvar pela fluoroscopia foi observada com intensidade de 2+ em 1 paciente e de 3+ em outro. A
fibrilação atrial estava presente em 3 dos 5 (60,0%)
pacientes com reestenose.
No total, 71 pacientes grávidas (4 com gravidez gemelar) portadoras de estenose mitral grave submetidas a valvotomia percutânea na instituição foram acompanhadas por um intervalo de tempo que variou de 6 a
104 meses (mediana de 48 meses). Com a devida proteção plúmbica abdominal materna durante a valvotomia, a dose de radiação aferida a que estiveram expostos alguns desses fetos foi menor que 1 mSv, considerada baixa.
A incidência de reestenose foi de 13,9% no período
médio de evolução de 64,8 + 27,4 meses (mediana de
63 meses). A análise multivariada realizada tentando
correlacionar área valvar mitral e gradientes diastólicos máximo e médio pré e pós-procedimento, escore
a
b
c
a
b
c
Figura 1. Curva de Kaplan Meyer demonstrando pacientes livres de reestenose com intervenção, livres de
eventos e livres de reestenose.
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ecocardiográfico e diâmetro do átrio esquerdo prévalvotomia com reestenoESTEVES CA
se não mostrou significânResultados imediatos e
cia estatística. Desse grutardios da valvotomia
po nasceram 66 recémmitral percutânea com
nascidos sadios, que no
cateter-balão
seguimento tardio médio
de 44,1 + 30,8 meses (mediana de 48 meses) continuaram apresentando
exame físico normal e grau
de escolaridade compatível com a idade.
Em nossa casuística, não houve diferença estatisticamente significativa quando se compararam os
resultados imediatos e tardios empregando as técnicas do duplo-balão e do balão único de Inoue. Esses
dados estão de acordo com os apresentados na literatura(9, 10, 19).
A comparação entre os resultados da valvotomia
mitral percutânea e os da comissurotomia cirúrgica tanto
a céu fechado quanto a céu aberto já foi publicada em
diversos estudos, randomizados ou não. Atualmente,
pode-se afirmar que, em casos selecionados, os resultados do procedimento percutâneo são superponíveis
e até mesmo superiores aos resultados cirúrgicos(18-24).
IMMEDIATE AND LONG-TERM RESULTS AFTER
PERCUTANEOUS BALLOON MITRAL VALVOTOMY
CÉSAR AUGUSTO ESTEVES
The author presented a summarized history of balloon mitral valvotomy first described by Kenji Inoue.
The immediate results in 1,609 patients who underwent the procedure between
august 1989 and february 2005 at the Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
were also analysed. The procedure was successful in 91.0% of patients. Success
criteria were considered as a decrease in the right heart pressures, in the mean and
peak-to-peak transmitral diastolic gradients and an increase in the final mitral valve
area. Severe mitral regurgitation immediately after procedure was the main complication and observed in 3.5% of patients. Late results were analised in 805 patients
who were submited to 850 procedures between august 1987 and june 2000. Restenosis as diagnosed by echocardiography was observed in 183 (22.7%) patients in a
median follow-up of 8 years. Mean period to restenosis was 53.9 + 33.2 months.
Despite that, most of the patients (115 out of 183) were in New York Heart Association functional class I or II at late follow-up. Three sub-groups of patients were analysed separately: pregnant patients, patients < 18 and > 60 years of age.
Key words: balloon dilatation, mitral valve, analysis of the results.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:355-61)
RSCESP (72594)-1554
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359
REFERÊNCIAS
1. Inoue K, Owaki T, Nakamura T, Kitamura F, Miyamoto N. Clinical application of transvenous mitral
commissurotomy by a new
balloon catheter. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1984;87:
394-402.
2. Lock JE, Khalilullah M,
Shirivastava S, Bahl V, Keane JF. Percutaneous catheter commissurotomy in
rheumatic mitral stenosis. N Engl J Med. 1985;313:
1515-8.
3. Palacios IF, Lock JE, Keane JF, Block PC. Percutaneous transvenous balloon valvotomy in a patient
with severe calcific mitral stenosis. J Am Coll Cardiol. 1986;7:1416-9.
4. McKay RG, Lock JE, Keane JF, Safian RD, Aroesty
JM, Grossman W. Percutaneous mitral valvuloplasty in an adult patient with calcific rheumatic mitral
stenosis. J Am Coll Cardiol. 1986;7:1410-5.
5. Bonhoeffer P, Piechaud JF, Sidi D, Yonga G, Jowi C,
Joshi M, et al. Mitral dilatation with the Multi-Track
system: an alternative approach. Cathet Cardiovasc
Diagn. 1995;36:189-93.
6. Cribier A, Rath PC, Letac B. Percutaneous mitral valvotomy with a metal dilatator. Lancet. 1997;349:1667.
7. Sellers RD, Levy MJ, Amplatz K, Lillehei CW. Left
retrograde cardioangiography in acquired cardiac disease: technic, indication and interpretations in 700
cases. Am J Cardiol. 1964;14:437-47.
8. Arora R, Kalra GS, Murty GSR, Trehan V, Jolly N,
Mohan JC, et al. Percutaneous transatrial mitral commissurotomy: immediate and intermediate results. J
Am Coll Cardiol. 1994;23:1327-32.
9. Kang DH, Park SW, Song JK, Kim HS, Hong MK,
Kim JJ, et al. Long-term clinical and echocardiographic outcome of percutaneous mitral valvuloplasty.
J Am Coll Cardiol. 2000;35:169-75.
10. Bassand JP, Schiele F, Bernard Y, Anguenot T, Payet
M, Ba SA, et al. The double-balloon and Inoue techniques in percutaneous mitral valvuloplasty: comparative results in a series of 232 cases. J Am Coll
Cardiol. 1991;18:982-9.
11. Abascal VM, Wilkins GT, O’Shea JP, Choong CY,
Palacios IF, Thomas JD, et al. Prediction of successful outcome in 130 patients undergoing percutaneous balloon mitral valvotomy. Circulation.
1990;82:448-56.
12. Palacios IF, Block PC, Wilkins GT, Weyman AE.
Follow-up of patients undergoing percutaneous miESTEVES CA
Resultados imediatos e
tardios da valvotomia
mitral percutânea com
cateter-balão
360
tral balloon valvotomy – analysis of factors determining restenosis. Circulation. 1989;79:573-9.
13. Hung JS, Lau KW, Lo PH, Chern MS, Wu JJ. Complications of Inoue balloon mitral commissurotomy:
impact of operator experience and evolving technique. Am Heart J. 1999;138:114-21.
14. Esteves CA. Valvotomia mitral percutânea por cateter-balão em pacientes grávidas portadoras de estenose mitral reumática: resultados imediatos e seguimento tardio. São Paulo, 2002. 99p. [Tese de Doutorado] Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo.
15. Herrmann HC, Lima JAC, Feldman T, Chisholm R,
Isner J, O’Neill W, et al. Mechanisms and outcome
of severe mitral regurgitation after Inoue balloon valvuloplasty. J Am Coll Cardiol. 1993;22:783-9.
16. Leon MN, Harrell LC, Simosa HF, Mahdi NA, Pathan A, Cuellar JL, et al. Mitral balloon valvotomy for
patients with mitral stenosis in atrial fibrillation. J Am
Coll Cardiol. 1999;34:1145-52.
17. Sharma S, Loya YS, Desai DM, Pinto RJ. Percutaneous mitral valvotomy using Inoue and double balloon technique: comparison of clinical and hemodynamic short term results in 350 cases. Cathet Cardiovasc Diagn. 1993;29:18-23.
18. Turi ZG, Reyes VP, Raju BS, Raju AR, Kumar DN,
Rajagopal P, et al. Percutaneous balloon versus surgical closed commissurotomy for mitral stenosis. A
prospective, randomized trial. Circulation.
1991;83:1179-85.
19. Patel JJ, Shama D, Mitha AS, Blyth D, Hassen F, Le
Roux BT, et al. Balloon valvuloplasty versus closed
commissurotomy for pliable mitral stenosis: a prospective hemodynamic study. J Am Coll Cardiol.
1991;18:1318-22.
20. Reyes VP, Raju BS, Wynne J, Stephenson LW, Raju
R, Fromm BS, et al. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with open surgical commissurotomy
for mitral stenosis. N Engl J Med. 1994;331:961-7.
21. Turi ZG, Raju BS, Farias S, Raju PR, Farkas P, Kapoor S, et al. Percutaneous balloon mitral commissurotomy is superior to open surgical commissurotomy at long term follow-up. [Resumo] J Am Coll
Cardiol. 1998;31 Suppl A:74.
22. Ben Farhat M, Ayari M, Maatouk F, Betbout F, Gamra H, Jarrar M, et al. Percutaneous balloon versus
surgical closed and open mitral commissurotomy. Seven year follow-up of a randomized trial. Circulation.
1998;97:245-50.
23. Raju BS, Turi ZG, Raju PR, Farkas S, Reddy K,
McGinnity JG, et al. Percutaneous balloon versus
surgical closed mitral commissurotomy: 10 year follow-up of a randomized trial. [Resumo] J Am Coll
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ESTEVES CA
Resultados imediatos e
tardios da valvotomia
mitral percutânea com
cateter-balão
Cardiol. 1999;33 Suppl
A:555.
24. Bueno RRL. Valvoplastia mitral percutânea com
cateter-balão comparado
com a cirurgia de comissurotomia mitral a céu aberto: estudo clínico randomizado com seguimentos de
6 e 22 meses. Porto Alegre, 1995. 107p. [Tese de
Doutorado] Universidade Federal do Rio Grande do
Sul.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
361
ESTADO DA ARTE EM STENTS DE AORTA
ALVES CMR e col.
Estado da arte em
stents de aorta
CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP-EPM
Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 564 – cj. 94 –
CEP 04038-001 – São Paulo – SP
O tratamento das doenças da aorta ainda constituem desafio médico não só por
sua complexidade como também pela complexidade da população por ela acometida. O tratamento cirúrgico dessas doenças, que se acompanha de altas taxas de
mortalidade e de morbidade, fica reservado para os pacientes com dilatação aneurismática, com sinais de rotura ou rotura eminente e com isquemia em órgão-alvo.
A introdução da terapia endovascular com implante de endopróteses surge como
alternativa ao tratamento cirúrgico em casos selecionados e teria como um de seus
principais objetivos diminuir as taxas de complicações associadas ao tratamento
cirúrgico.
A seleção de pacientes para as intervenções endovasculares segue critérios clínicos e anatômicos bem definidos. Os critérios clínicos são os mesmos de indicação
da cirurgia clássica. Os critérios anatômicos estabelecem: que o processo patológico esteja restrito à aorta descendente; que existam colos proximais e distais para
uma boa aterrissagem da endoprótese; e que haja uma via de acesso adequada
para a progressão dos dispositivos, principalmente no que diz respeito ao sistema
ilíaco-femoral.
O procedimento pode ser realizado na sala de hemodinâmica e freqüentemente
sob anestesia regional. As taxas de sucesso com esse procedimento estão em torno de 80% a 90%, com taxas de complicações aceitáveis.
O seguimento dos pacientes com exames de imagem deve ser periódico, tendose em mente a natureza progressiva das doenças da aorta e o fato de essa modalidade terapêutica ainda não ter sua evolução completamente avaliada.
Palavras-chave: aneurismas, doenças da aorta, dissecção da aorta, stents.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:362-8)
RSCESP (72594)-1555
INTRODUÇÃO
As doenças da aorta ainda apresentam alta taxa de
mortalidade e morbidade, tendo em vista que a maioria dos casos ocorre em pacientes idosos com co-morbidades, como doença isquêmica do coração, doença
aórtica prévia, doença pulmonar crônica obstrutiva ou
disfunção renal(1). Em decorrência do alto risco dessa
população, o tratamento cirúrgico tradicional apresenta taxas de complicações elevadas, especialmente
quando reparamos a aorta em sua porção torácica.(2)
362
As histórias naturais dessas doenças são bem conhecidas e o tratamento cirúrgico está reservado aos
casos em que existe dilatação progressiva, sinais iminentes de ruptura ou de isquemia de algum órgão. A
despeito dos grandes avanços referentes ao diagnóstico por imagem e ao desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, a mortalidade pode ser de até 50%, especialmente quando os pacientes são operados de urgência(3-6).
A introdução dos stents na prática clínica por Parodi(7), em 1991, como alternativa para o tratamento dos
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
aneurismas da aorta abdominal, abriu perspectiva
para o manuseio dos
aneurismas e dissecções
ALVES CMR e col.
de outras localizações.
Estado da arte em
Dake e colaboradores(8),
stents de aorta
em 1994, foram os primeiros a descrever essa nova
forma de tratamento para
doenças crônicas da aorta torácica. Desde então
diferentes grupos têm relatado experiências de sucesso, em diversas doenças
e com diferentes endopróteses, conseguindo redução
das taxas de morbidade e de mortalidade.(9-11)
SELEÇÃO DE PACIENTES
Embora sejam bastante comentadas a dissecção
aórtica tipo B clássica e os aneurismas verdadeiros, é
preciso salientar que o tratamento endovascular é capaz de abordar qualquer etiologia de doença. Deve-se
lembrar também das variantes da dissecção, o hematoma intramural e a úlcera penetrante da aorta, pois
ainda são doenças pouco reconhecidas e de prognóstico comparável ao da dissecção clássica (Fig. 1). Pelo
seu caráter localizado, representam grandes oportunidades de tratamento endovascular.
A indicação do tratamento endovascular obedece a
critérios clínicos e anatômicos.
Critérios clínicos
São em tudo semelhantes aos já historicamente utilizados para correção cirúrgica convencional, ou seja:
1. Dissecção aórtica tipo B ou variantes da dissecção
(úlcera penetrante da aorta ou hematoma intramural),
aguda ou crônica, complicada por dor intratável, ruptu-
ra/ruptura iminente ou expansão. Para dissecção aórtica tipo B aceita-se, ainda, a presença de alto fluxo na
falsa luz ou diâmetro total da aorta maior ou igual a 40
mm como indicadores de mau prognóstico na evolução em médio prazo e, portanto, sua presença é também indicativa de tratamento na fase aguda(9).
2. Aneurismas verdadeiros da aorta descendente torácica com diâmetro de, pelo menos, 5,5 cm ou complicado por dor, ruptura ou expansão (com qualquer diâmetro).
3. Ruptura traumática da aorta no segmento compreendido entre a artéria subclávia esquerda e a emergência do tronco celíaco.
Como já dito, qualquer outra etiologia de doença
pode ser abordada, incluindo pseudo-aneurismas e doenças inflamatórias ou infecciosas, porém com menor
grau de evidência prática. O tratamento de pacientes
com síndrome de Marfan é controverso e, em nossa
experiência, não tem apresentado bons resultados,
embora um número mínimo de pacientes tenha sido
tratado por intervenção percutânea.
Critérios anatômicos
Ao analisar os critérios anatômicos de indicação
para cada paciente e já para planejar o procedimento,
devemos observar os seguintes pontos:
– Quais os diâmetros proximal e distal que definirão a
escolha do diâmetro da prótese?
– É possível cobrir toda a extensão da lesão com uma
ou mais próteses?
– Existem, pelo menos, 2 cm de extensão de aorta
normal nos colos proximal e distal para aterrissagem do stent?
Dissecção da aorta tipo B
A oclusão da fenda intimal principal e de todos os
orifícios de reentrada é o objetivo primário do procedimento. Para tanto, considera-se que são adequados
A
B
Figura 1. A – Peça anatômica representativa de hematoma intramural da aorta. B – Aortografia demonstrando
úlcera penetrante da aorta.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
363
para o tratamento aqueles
pacientes com orifícios na
porção descendente, a
partir da emergência da
ALVES CMR e col.
artéria subclávia esquerda
Estado da arte em
e até a emergência do
stents de aorta
tronco celíaco. Em casos
eletivos, considera-se que,
idealmente, o orifício esteja de 1 cm a 2 cm após a
artéria subclávia esquerda, permitindo sua oclusão com a aterrissagem da prótese sobre esta última.
Entretanto, a oclusão intencional da artéria subclávia
esquerda ou aterrissagem sobre a artéria carótida esquerda (“bare stent” proximal), expandindo a extensão
do colo proximal, tem sido realizada por diversos grupos com sucesso, com mínimos efeitos sobre a circulação do membro superior esquerdo e do território vértebro-basilar esquerdo, ampliando o critério de indicação e o número de casos tratáveis em situação de urgência(5, 10-13). Ainda é possível, para pacientes eletivos,
a preparação cirúrgica do colo proximal, reimplantando-se a artéria subclávia esquerda ou mesmo a artéria
carótida esquerda no tronco braquiocefálico(10, 14); entretanto, na dissecção aórtica tipo B esse procedimento tem sido raro. A análise dos diâmetros proximal e,
especialmente, distal fica prejudicada pela freqüente
compressão da luz verdadeira e o diâmetro da prótese
deve ser estimado considerando-se o mais próximo
diâmetro normal ou o esperado para o tamanho do
paciente, evitando-se excessivo “oversizing”, que pode
propiciar complicações tardias como dilatações, pseudo-aneurismas ou redissecções(15). Algumas vezes,
pudemos observar pacientes nos quais a extrema compressão da luz verdadeira, com conseqüências clínicas como hipertensão de difícil controle ou isquemia
distal, pode ser totalmente aliviada com a colocação
de stents e o posterior remodelamento aórtico.
Aneurismas verdadeiros
Geralmente apresentam diâmetros proximais e distais maiores, que podem exigir a confecção de próteses especiais, implicando aumento do diâmetro do dispositivo, o que pode dificultar sobremaneira o avanço
do mesmo através do sistema ilíaco, que, nesses pacientes, pode ser bastante doente. Casos com lesão localizada no terço médio da aorta descendente são especialmente simples, porém a ocorrência de grandes
aneurismas toracoabdominais deve obrigar o intervencionista a cuidadosa preparação e a manutenção de
grande número de stents em reserva para tratamento
de segmentos adicionais ou “reforço” de junções. Podem estar relacionados com a emergência dos vasos
supra-aórticos e procedimentos de “by-pass” para preparação do colo podem ser exigidos.
364
Pelo caráter difuso da doença aterosclerótica, o estudo do sistema ilíaco-femoral durante a preparação
do caso pode ser interessante, evitando surpresas no
momento da intervenção.
Pacientes que não cumprem os critérios anatômicos têm sido tratados, em caráter excepcional, com sucesso pela inaceitável mortalidade cirúrgica em pacientes de alto risco(6). Todavia, recomenda-se que tais
pacientes sejam manipulados apenas após grande experiência, uma vez que representam grande desafio
técnico, cursando com menores taxas de sucesso e
maiores complicações.
DESCRIÇÃO DA PRÓTESE
As próteses freqüentemente utilizadas são compostas de uma estrutura metálica de aço inox ou nitinol em
ziguezague (variação do tipo Z-Gianturco), formando
uma série de gaiolas em seqüência, recoberta com
poliéster ou PTFE de diâmetro e extensão variáveis.
Tal estrutura é comprimida em um cateter de liberação
de politetrafluoretileno, que, ao ser tracionado, permite
a reexpansão da mesma (prótese auto-expansível) até
seu formato original (Fig. 2). A prótese contém um lúmen central no cateter de liberação, permitindo a passagem de um fio-guia de até 35 polegadas (sistema
“over-the-wire”). O calibre final do sistema de liberação
varia de 20 a 24 French .
A escolha da prótese é realizada a partir das medidas obtidas na avaliação das imagens diagnósticas (tomografia, ressonância nuclear magnética, angiografia
ou ecocardiografia) e de sua confirmação na sala de
hemodinâmica, no dia do procedimento. O diâmetro da
prótese escolhida deve ser de 10% a 20% maior que o
colo de liberação.
O PROCEDIMENTO
O procedimento pode ser realizado no laboratório
de hemodinâmica ou no centro cirúrgico, sempre equipados com um bom sistema de imagens digitais.
Habitualmente opta-se pela anestesia regional, exceto quando o procedimento for monitorizado pela ecocardiografia transesofágica ou quando o paciente se
apresenta clinicamente instável. Nesses casos, optase pela anestesia geral.
O acesso vascular para introdução da prótese é
obtido por dissecção cirúrgica da artéria femoral e os
acessos vasculares para controle angiográfico são obtidos por punção (técnica de Seldinger) ou dissecção
com posterior colocação de introdutor para permitir
ampla e segura manipulação de cateteres.
O dispositivo é introduzido sobre um fio-guia extrarígido. Uma vez posicionado esse dispositivo, o paciente é submetido a hipotensão (pressão arterial média
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ALVES CMR e col.
Estado da arte em
stents de aorta
de 50 mmHg a 60 mmHg)
induzida por nitroprussiato de sódio momentos antes de sua liberação.
PERÍODO INTRAHOSPITALAR –
COMPLICAÇÕES
Figura 2. Stent graft da Braile Biomédica.
Trabalhando com uma
população portadora de
co-morbidades graves e idade avançada, o procedimento percutâneo apresenta complicações pertinentes a
qualquer intervenção intravascular por cateter e complicações específicas, sendo estas últimas menos freqüentes.
Dentre os grupos trabalhando com populações cuja
etiologia da lesão incluía aneurismas verdadeiros e dissecções, a taxa de sucesso situa-se entre 80% e 90%
e a de mortalidade, entre 9% e 10%, a qual geralmente
é relacionada a complicações irreversíveis do aneurisma mais do que a ruptura ou a conseqüência direta do
procedimento. Na série de Nienaber, envolvendo apenas pacientes com dissecção de aorta, a mortalidade
intra-hospitalar foi igual a zero.
A intensa manipulação de fios e cateteres de alto
perfil na região da crossa da aorta faz supor incidência
de acidentes vasculares cerebrais maior que a observada em outros cateterismos terapêuticos, que foram
descritos em 7% dos pacientes da série da Universidade de Stanford. Esse mesmo alto perfil da prótese é
responsável pela alta incidência de complicações vasculares (8%). A paraplegia é uma complicação possível, sua incidência situa-se ao redor de 6%, sendo, no
entanto, inferior às taxas observadas com o tratamento cirúrgico clássico.
A síndrome pós-implante, caracterizada por febre e
leucocitose de causa indeterminada (sem infecção),
com elevação dos marcadores séricos de resposta inflamatória, é observada em cerca de 15% dos pacientes e é facilmente controlada com antiinflamatórios nãohormonais.
AVALIAÇÃO INTRA-HOSPITALAR E SEGUIMENTO
AMBULATORIAL
A aortografia realizada no laboratório de hemodinâmica, no momento do procedimento, é insuficiente
para definição do resultado adequado. A tomografia
computadorizada helicoidal é o exame de eleição e é,
geralmente, realizada ainda no período intra-hospitalar ou nos primeiros dias subseqüentes (casos não complicados). O objetivo é a confirmação de completa exclusão da lesão (aneurisma ou falsa luz) do fluxo, constatada pela trombose local. Em casos de dissecção extensa, com orifício intimal abdominal, a presença de
trombose da falsa luz torácica é adequada, mantendose a vigilância com exames de imagem, para detecção
de aumento do diâmetro total torácico ou abdominal.
Mínimos vazamentos do tipo I (colos de aterrissagem)
detectados na tomografia inicial podem ser observados, pois com freqüência evoluem para trombose(16),
porém qualquer vazamento de maior expressão deve
sofrer intervenção complementar.
O intervalo de realização dos demais exames é variável nos diferentes grupos, porém a maior vigilância
no primeiro ano é constante. Intervalos de 3, 6 e 12
meses e, a seguir, a cada ano são considerados adequados. Por motivos econômicos, podem ser intercalados com ecocardiografia transesofágica ou ressonância nuclear magnética em caso de disfunção renal.
Além da observação dos bordos do stent, detectando vazamentos nos colos, a presença de contraste no
segmento médio deve levantar a suspeita de disjunção
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365
de unidades ou de falên- prazo, o bom resultado desse procedimento tão comcia estrutural, devendo ser plexo pode ser de difícil comprovação por falta de rigor
prontamente tratada, uma no tratamento clínico.
vez que, em nossa experiALVES CMR e col.
ência, vazamentos tardios CONCLUSÃO
Estado da arte em
são preditivos de ruptura,
stents de aorta
provavelmente em decorO sucesso inicial do tratamento com endopróteses
rência do enfraquecimen- de casos graves de doença da aorta torácica descento da parede que havia dente antecipa um futuro promissor desse método mais
sido excluída da circula- simples, menos invasivo e de menor risco, podendo
ção, subitamente reexpos- substituir a operação convencional, em casos seleciota à pressão
sistêmica. Não se deve esquecer a possibilidade de novas lesões aórticas, distantes da lesão primária que recebeu o
stent, devendo a vigilância estender-se a
todos os segmentos aórticos.
É também importante salientar que,
pela complexidade do procedimento, a
complementação de tratamento com intervenções percutâneas adicionais é natural, variando de 5%(17) a 23%(15), sendo
interessante a utilização, no “follow-up”,
do conceito de sucesso secundário do
procedimento, ou seja, considerando o
número de pacientes vivos, sem vazamento e sem complicação aórtica, após
intervenção primária ou secundária(15).
A redução de diâmetro total aórtico
após intervenção é um fenômeno observado em diversas séries(18, 19), facilmente
constatada na tomografia (Fig. 3). A velocidade e a intensidade da regressão do
hematoma são variáveis e os dados publicados não permitem conclusão adequada sobre o padrão de comportamento; porém, a redução tem sido, em nossa
experiência, marcantemente mais notada nos casos tratados na fase aguda da
dissecção aórtica tipo B, concomitantemente, observando-se contínua expansão do diâmetro da luz verdadeira.
O paciente portador de doença da
aorta é, via de regra, um doente de alta
complexidade, no qual se somam hipertensão arterial, tabagismo, dislipidemia,
etc. Seu acompanhamento, portanto,
deve, ainda, cuidar de prevenir novas lesões, aórticas ou ateroscleróticas, usando os mais modernos recursos farmacológicos disponíveis de forma liberal, vigiando o desenvolvimento de complicações
ou novas doenças com múltiplos testes,
Figura 3. Tomografia computadorizada de tórax imediatamente e
em um “follow-up” que, inevitavelmente,
seis meses após tratamento endovascular de dissecção aórtica tipo
é bastante caro. De outra forma, a longo
B mostrando regressão da falsa luz.
366
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ALVES CMR e col.
Estado da arte em
stents de aorta
nados, com redução significativa da morbidade e da
mortalidade. O seguimento desses pacientes indicou que é possível a inserção de endopróteses no
laboratório de hemodinâmica com baixas taxas de
complicações imediatas. Entretanto, série maior de
pacientes, com períodos maiores de seguimento, será
necessária para a correta avaliação dessa modalidade terapêutica. Ao mesmo tempo o aperfeiçoamento desses dispositivos possibilitará a esse procedimento ser utilizado mais extensivamente e com maior segurança no tratamento dos pacientes com doenças da aorta.
ENDOVASCULAR TREATMENT OF AORTIC DISEASE:
STATE-OF-THE-ART
CLAUDIA MARIA RODRIGUES ALVES, JOSÉ AUGUSTO MARCONDES DE SOUZA
The surgical treatment of aortic diseases is still challenging. Endovascular approach is being considered as a potential alternative to the high mortality and morbidity associated to these diseases. Patients with clinical indication as aneurisms, signs
of rupture or end-organ ischemia should be considered to an interventional approach and the decision to choose endovascular treatment depends on a suitable anatomical feature as: disease confined to thoracic descending aorta, good proximal and
distal necks e an adequate vascular access for device progression.
The success rates for this procedure ranges from 80% to 90% with an acceptable
rate of complications. Close surveillance of these patients is mandatory as there is
no long-term data and due to the progressive nature of the aortic pathologies.
Key words: aneurisms, aortic diseases, aortic dissection, stents.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:362-8)
RSCESP (72594)-1555
REFERÊNCIAS
1. Okita Y, Minatoya K, Ando M, et al. Early and longterm results of surgery thoracic aortic aneurysm in
patients older than 70 years. Ann Thorac Surg. 1998.
2. Svenson LG, Crawford E, Hess KR, et al. Experience with 1,509 patients undergoing thorocoabdominal operations. J Vasc Surg. 1993;17:357-70.
3. Glower DD, Fann JI, Speir RH, et al. Comparison of
medical and surgical therapy for uncomplicated descending aortic dissection. Circulation. 1990;52 Suppl IV:IV39-IV36.
4. Yoshida H, Yasuda K, Tanabe T. New approach to
aortic dissection: development of an insertable aor-
tic prosthesis. Ann Thorac Surg. 1994;58:806-10.
5. Palma JH, Juliano JA, Cal RGR, et al. Tratamento
dos aneurismas da aorta descendente por endoprótese (tromba de elefante). Rev Bras Cir Cardiovasc.
1989;4:190-4.
6. Buffolo E, Palma JH. Surgical treatment of type B
dissection. What is new? Arch Chir Thorac Cardiovasc. 1997;19:171-2.
7. Parodi JC. Endovascular repair of abdominal aortic
aneurysms and other arterial lesions. J Vasc Surg.
1995;21:549-57.
8. Dake MD, Miller DC, Sembra CP, et al. Transluminal
placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aneurysms. N Engl J
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
367
Med. 1994;331:1729-34.
9. Dake MD, Kato N, Michell RS. Endovascular
stent-graft placement for
ALVES CMR e col.
the treatment of acute aorEstado da arte em
tic dissection N Engl J
stents de aorta
Med. 1999;340(20):154652.
10. Nienaber CA, Fattori R,
Lund G, et al. Nonsurgical
reconstruction of thoracic
aortic dissection by stentgraft placement. N Engl J Med. 1999;340(20):153945.
11. Palma JH, Souza JAM, Alves CR, et al. Self-expandable aortic stent-grafts for treatment of descending
aortic dissections. Ann Thorac Surg. 2002;73(4):
1138-45.
12. Palma JH, Almeida DR, Carvalho AC, et al. Surgical treatment of acute type B aortic dissection using
an endoprosthesis (Elephant trunk). Ann Thorac
Surg. 1997;63:1081-4.
13. Tiesenhausen K, Hausegger KA, Oberwalder P,
Mahla E, Tomka M, Allmayer T, et al. Left subclavian
artery management in endovascular repair of thoracic aortic aneurysms and aortic dissections. J Card
368
Surg. 2003;18:429-35.
14. Chutter TAM, Schneider DB, Reilly LM, Lobo EP,
Messina LM. Modular branched stent graft for endovascular repair of aortic arch aneurysm and dissection. J Vasc Surg. 2003;38:859-63.
15. Kato N, Shimono T, Hirano T, Ishida M, Sakuma H,
Yada I, et al. Midterm results of stent-graft repair of
acute and chronic aortic dissection with descending
tear: the complication-specific approach. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2002;124:306-12.
16. Ouriel K, Greenberg RK. Endovascular treatment
of thoracic aortic aneurysms. J Card Surg.
2003;18:455-63.
17. Bell RE, Taylor PR, Aukett M, Sabharwal T, Reidy
JF. Mid-term results for second-generation thoracic
stent grafts. Brit J Surg. 2003;90:811-7.
18. Ellozy SH, Carroccio A, Minor M, Jacobs T, Chae K,
Cha A, et al. Challenges of endovascular tube graft
repair of thoracic aortic aneurysm: midterm followup and lessons learned. J Vasc Surg. 2003;38:67683.
19. Grabenwoger M, Hutschala D, Erlich MP, CartesZumelzu F, Thurnher S, lammer J, et al. Thoracic
aortic aneurysms: treatment with endovascular selfexpandable stent grafts. Ann Thorac Surg.
2000;69:441-5.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
SOARES PR
Terapia adjunta
farmacológica
pré-intervenção:
quando, qual e
por que indicar?
TERAPIA ADJUNTA FARMACOLÓGICA
PRÉ-INTERVENÇÃO: QUANDO, QUAL E
POR QUE INDICAR?
PAULO ROGÉRIO SOARES
Serviço de Hemodinâmica – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP
Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 –
3º andar – CEP 05403-900 – São Paulo – SP
A intervenção coronariana percutânea melhorou nas últimas duas décadas e
tornou-se importante alternativa para o tratamento da doença aterosclerótica coronariana. Esse procedimento gera ruptura da placa aterosclerótica, o que promove
adesão, ativação e agregação plaquetária, com formação de trombos que podem
levar ao infarto do miocárdio e à morte. A melhora dos resultados foi conseguida em
parte pelo uso de novas drogas antiplaquetárias e antitrombóticas. Neste artigo vamos discutir essas drogas, a população-alvo e o momento mais propício para utilizálas, com o intuito de melhorar os resultados da intervenção coronariana percutânea.
A maioria das informações analisadas aqui é baseada nos resultados de estudos
específicos e randomizados.
Palavras-chave: intervenção coronariana percutânea, drogas antiplaquetárias, drogas antitrombóticas.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:369-82)
RSCESP (72594)-1556
ASPIRINA
A aspirina inibe, de forma irreversível, a enzima cicloxigenase-1 das plaquetas, levando à diminuição da
produção do tromboxano A2, substância que promove
a agregação plaquetária bem como a vasoconstrição.
Como a aspirina bloqueia apenas a produção de tromboxano A2, mantendo ainda outros agonistas ativos
para promover a agregação plaquetária, é considerada uma droga antiplaquetária pouco potente. Como as
plaquetas são estruturas anucleadas, não possuem a
capacidade de sintetizar novamente essa enzima, portanto para recuperação de sua função é preciso que o
“pool” de plaquetas seja renovado, e isso leva cerca de
10 dias. No entanto, a cada dia cerca de 10% da atividade da cicloxigenase 1 é recuperada, e 20% dessa
atividade já garante homeostase normal.(1) A aspirina
é rapidamente absorvida no estômago e nas porções
superiores do intestino; dessa forma, o pico do nível
plasmático é obtido 30 minutos após a ingestão. A absorção e o início da atividade são acelerados se a droga for mastigada. Os estudos evidenciaram que mastigar e engolir 162 mg de aspirina garantem efeito antiplaquetário rápido, em aproximadamente 15 minutos.(2-4)
O ideal é que o paciente esteja sob ação da aspirina
antes de toda intervenção coronariana percutânea. A
aspirina, portanto, deve ser iniciada pelo menos 30
minutos antes do procedimento, na dose de 162 mg a
325 mg, nos que não estavam em uso prévio da medicação, pois há redução de complicações isquêmicas,
como trombose coronariana e infarto do miocárdio no
período pós-procedimento.(5) A dose mínima para manutenção da aspirina pode ser de 30 mg por dia(1), mas
habitualmente mantemos a dose entre 75 mg e 162
mg por dia indefinidamente.
Sangramento ativo e alergia são condições clínicas
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
369
em que se contra-indica o
uso da aspirina. A cicloxigenase 1 inibe a produção
SOARES PR
de prostaciclinas pelas céTerapia adjunta
lulas gástricas, substância
farmacológica
que mantém a integridade
pré-intervenção:
da mucosa e protege conquando, qual e
tra o sangramento. Assim,
por que indicar?
o uso da aspirina diminui
a produção de prostaciclinas e aumenta o risco de
sangramento no trato digestivo, que é maior com doses progressivamente
maiores de aspirina. Pacientes que já apresentaram
sangramento em trato gastrointestinal pelo uso de aspirina ou outro antiinflamatório não-hormonal têm risco aumentado de novo evento hemorrágico. O que se
preconiza nessa situação (bem como no caso de alergia à aspirina) é a substituição da aspirina por um tienopiridínico, clopidogrel ou ticlopidina.(6) Recentemente, um estudo demonstrou que pacientes com antecedentes de úlcera sangrante decorrente do uso de aspirina ou antiinflamatório não-hormonal, com lesões cicatrizadas e na ausência de Helicobacter pylori, foram
randomizados para receber clopidogrel ou a associação de aspirina com inibidor da bomba de próton e foram acompanhados por 12 meses. Os resultados demonstraram redução significativa do risco de recorrência de sangramento digestivo para aqueles que receberam a associação de aspirina com inibidores da bomba de próton, comparativamente ao clopidogrel.(7) Esses dados, mesmo sendo de um único estudo, nos levam a questionar sobre a segurança de se substituir a
aspirina por um tienopiridínico nos pacientes com antecedentes de sangramento em tubo digestivo. Demonstram também a possibilidade de se manter a aspirina
nesse grupo, desde que associada a um inibidor da
bomba de próton, tratamento esse com custos reduzidos em relação ao uso dos tienopiridínicos.
Recomendações
– Dose de ataque: 162 mg a 325 mg, pelo menos 30
minutos antes da intervenção percutânea coronariana.
– Dose de manutenção: 75 mg a 162 mg por dia, indefinidamente. Para pacientes em uso de outra droga
antiplaquetária ou ainda anticoagulante oral, devem
ser mantidas doses mais baixas de aspirina, entre
75 mg e 100 mg por dia.
TIENOPIRIDÍNICOS
As duas drogas disponíveis da classe dos tienopiridínicos são o clopidogrel e a ticlopidina, que agem por
meio da interação irreversível com receptores de ade-
370
nosina na superfície das plaquetas, promovendo a inibição da agregação plaquetária(8). Vários estudos demonstraram que a associação de tienopiridínicos e
aspirina reduz de forma significativa o risco de trombose aguda e subaguda após implante de stents coronarianos em comparação com a associação de anticoagulantes orais e aspirina ou ainda com aspirina isolada.(9-11) Esses estudos foram realizados utilizando-se a
ticlopidina. A equivalência da ticlopidina e do clopidogrel foi avaliada nos estudos CLASSICS e TOPPS, demonstrando que a eficácia do clopidogrel é semelhante à da ticlopidina na redução da trombose tanto aguda como subaguda após o implante de stent coronariano, com a vantagem de causar menos efeitos colaterais.(12, 13)
A ticlopidina, em sua forma original, não é ativa, mas
no fígado é metabolizada em elementos ativos, cujos
níveis de pico são atingidos em 2 horas, porém leva
cerca de 5 a 7 dias para que se obtenha o efeito antiplaquetário máximo.(14) Os efeitos colaterais dessa droga, como distúrbios gastrointestinais (náuseas e diarréia) e “rash” cutâneo, podem ocorrer em até 20% dos
pacientes, em geral levando à descontinuidade da droga. Os mais temidos, porém raros, são neutropenia
severa em 1,0% a 3,0% e púrpura trombocitopênica
trombótica em 0,03%.(15) Essas alterações hematológicas em geral acontecem nos primeiros meses do uso
dessa droga. Deve-se, portanto, realizar hemograma
antes de dar início ao tratamento; se a droga for mantida por mais de 2 semanas, repetir a avaliação a cada 2
semanas nos primeiros 3 meses.
O clopidogrel também não é ativo, e seus metabólitos hepáticos são os responsáveis pela atividade da
droga. Os níveis de pico são atingidos em 1 hora e leva
cerca de 5 dias para se obter o efeito antiplaquetário
máximo. Pode-se conseguir efeito antiplaquetário mais
rápido quando se usa uma dose inicial maior (dose de
ataque). Existem controvérsias na literatura médica com
relação à dose e ao momento ideal para o início do
clopidogrel. O estudo CREDO demonstrou que o ataque com 300 mg de clopidogrel com mais de 6 horas
antes do procedimento diminuiu o risco da associação
de morte, infarto e revascularização do vaso-alvo em
28 dias. Quando o ataque foi realizado com menos de
6 horas, não se observou diferença no risco de eventos adversos.(16) Alguns grupos observaram que com
doses iniciais de 600 mg de clopidogrel pode-se obter
efeito antiplaquetário máximo em 2 horas.(17) Apesar
de esse dado não ser de consenso na literatura médica, sugere-se que seja realizado ataque com 600 mg
para pacientes que serão submetidos a intervenção
coronariana percutânea em menos de 6 horas e que
não estavam em uso prévio de clopidogrel. Para aqueles que farão a intervenção após 6 horas da ingestão
da droga, recomenda-se o ataque com 300 mg.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
O clopidogrel, portanto,
deve ser utilizado antes de
toda intervenção coronariSOARES PR
ana percutânea, mesmo
Terapia adjunta
quando não há intenção
farmacológica
inicial de se implantar stent
pré-intervenção:
coronariano. Pode ser susquando, qual e
penso caso não se utilize
por que indicar?
stent, naqueles com insuficiência coronariana estável. Para os com síndrome
coronariana aguda, mesmo não submetidos a implante de stent, deve-se manter a associação, pois o estudo CURE demonstrou benefício do uso de aspirina e clopidogrel para pacientes
com síndrome coronariana instável, mesmo quando não
submetidos a intervenção coronariana percutânea, para
o tratamento clínico(18). Essa associação não é recomendada para pacientes que poderão necessitar de
cirurgia de revascularização do miocárdio, pois aumenta
o risco de sangramento. Caso o paciente esteja recebendo clopidogrel e necessite ser submetido a procedimento cirúrgico, cardíaco ou não, recomenda-se suspender, se possível, pelo menos 5 dias antes do procedimento.
Existem também controvérsias com relação ao tempo de manutenção da droga após a intervenção coronariana percutânea. Para pacientes submetidos a implante de stents não-farmacológicos, o uso da associação de aspirina e tienopiridínico no primeiro mês é
um consenso e garante a redução significativa do risco
de trombose tanto aguda como subaguda do stent.
Quando são utilizados stents farmacológicos, pelo risco de trombose tardia, em função do atraso na endotelização do vaso, preconiza-se a dupla antiagregação
plaquetária, aspirina e preferencialmente clopidogrel,
por tempo prolongado, 3 meses para stents com sirolimus e 6 meses para stents com paclitaxel. Nos casos
de lesões longas, uso de múltiplos stents, superposições de stents, lesões em bifurcações e diabéticos,
pode-se manter o clopidogrel empiricamente por tempo mais prolongado (12 meses) e, em casos específicos, até indefinidamente. Caso o paciente tenha sido
submetido a braquiterapia, recomenda-se essa associação por 12 meses.
O uso prolongado da associação de clopidogrel com
aspirina, após o primeiro mês, está relacionado à redução de eventos adversos como morte, infarto e acidente vascular cerebral. O estudo CURE demonstrou
que pacientes submetidos a angioplastia com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST têm benefício do uso de clopidogrel por 9 a
12 meses por reduzir a taxa de eventos isquêmicos,
porém com risco aumentado de sangramento menor.(18, 19) O
estudo CREDO também demonstrou que a associa-
ção de clopidogrel e aspirina por 12 meses reduziu o
risco da combinação de morte, infarto e acidente vascular cerebral para pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea eletiva.(16) Recomenda-se,
portanto, o uso prolongado (9 a 12 meses) da associação de clopidogrel e aspirina para pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea. Deve-se
levar em consideração que essa associação aumenta
o risco de sangramento menor, e também os custos.
Para pacientes uniarteriais com síndrome coronariana
estável, submetidos a implante de stents não-farmacológicos, que têm baixo risco de complicações isquêmicas, o tempo de manutenção do clopidogrel pode ser
reduzido para o primeiro mês.
Para pacientes submetidos a angioplastia primária
no infarto com supradesnivelamento do segmento ST,
não temos informações de estudos randomizados, mas
como os stents são utilizados na maioria dos pacientes, recomenda-se o ataque de clopidogrel com 600
mg antes da intervenção. Com relação ao tempo de
manutenção da associação clopidogrel e aspirina nessa situação, pela falta de dados provenientes de estudos específicos pode-se manter a associação de aspirina e clopidogrel por até 9 a 12 meses, como se faz
nas síndromes coronarianas sem supradesnivelamento de ST.
Resistência ao clopidogrel
A resistência ao clopidogrel tem sido observada em
4% a 30% dos pacientes.(20, 21) Esse fenômeno ainda
não é bem conhecido e pode ser definido como uma
falha do clopidogrel em atingir efeito antiplaquetário.
Foi observada, em pacientes não-responsivos ao clopidogrel e submetidos a angioplastia primária, maior
incidência de trombose subaguda do stent e recorrência de eventos isquêmicos.(22) Múltiplos mecanismos
parecem estar relacionados, e entre eles podemos citar dose inadequada, dificuldade da absorção gástrica, polimorfismo do receptor de ADP, e, talvez o mais
importante, falha na metabolização, pelo sistema do
citocromo P450 hepático, da pró-droga em sua forma
ativa.(23) A atorvastatina e o clopidogrel são metabolizados pelo mesmo sistema, o CYP3A4. Como o clopidogrel tem menor afinidade com o sítio de ligação e
pelo fato de a atorvastatina ter meia-vida mais longa,
acaba por inibir competitivamente a metabolização do
clopidogrel.(24) Os estudos que avaliaram a interação
das estatinas com clopidogrel têm resultados conflitantes; assim, por hora, essa associação pode ser realizada, mas devem ser utilizadas, preferencialmente,
estatinas de metabolização não-hepática.(25, 26) São
necessárias mais informações para melhor entendimento do fenômeno de resistência ao clopidogrel; por enquanto, é impossível pré-identificar os pacientes resistentes e não há terapia disponível para essa situação.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
371
SOARES PR
Terapia adjunta
farmacológica
pré-intervenção:
quando, qual e
por que indicar?
O que pode ser feito para
tentar evitar a resistência
é utilizar doses de ataque
de clopidogrel mais elevadas, favorecendo essa
droga no caso de competição metabólica.
Recomendações(27)
1. Na intervenção coronariana percutânea deve-se
associar à aspirina um tienopiridínico, preferencialmente o clopidogrel.
2. O clopidogrel deve ser iniciado antes do procedimento
com dose de ataque de 300 mg, se for programada
para mais de 6 horas; caso seja realizada em menos
de 6 horas, recomenda-se dar 600 mg. Se não for possível iniciar antes, dar a dose de ataque imediatamente após a intervenção.
3. Manter o clopidogrel associado à aspirina nos pacientes submetidos a implante de stent coronariano por
9 a 12 meses, principalmente nos pacientes com síndrome coronariana instável sem supradesnivelamento
do segmento ST.
4. Para os pacientes coronarianos de baixo risco (ver
texto), pode-se manter a dupla antiagregação plaquetária por 30 dias. Naqueles em que se usar stent farmacológico, deixar a associação por 3 meses para sirolimus e 6 meses para paclitaxel.
5. Caso se opte pelo uso de ticlopidina, manter essa
droga por 2 semanas se foi utilizado stent convencional. Se houver indicação de manter por tempo prolongado, são necessárias avaliações hematológicas periódicas nos primeiros 3 meses (ver texto).
INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIb/IIIa
A exposição de tecido subendotelial durante a ruptura de uma placa, quer seja espontaneamente, como
nas síndromes coronárias agudas, quer durante intervenção coronariana por meio de cateter, leva à adesão
seguida pela ativação das plaquetas, que liberam substâncias que promovem a agregação plaquetária. Os
receptores da glicoproteína IIb/IIIa tornam-se ativos, o
que possibilita a formação de pontes entre as plaquetas por meio da ligação das moléculas de fibrinogênio.
Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, por agirem na
via final comum, são considerados os mais potentes
inibidores da agregação plaquetária.
Existem três agentes disponíveis para uso parenteral(28):
1. Abciximab: Esse agente é um anticorpo monoclonal
contra o receptor da glicoproteína IIb/IIIa, e, portanto,
possui alta afinidade. A inibição completa da agregação plaquetária é obtida quando há ocupação de mais
de 80% dos receptores. A ligação é reversível, mas a
372
dissociação do anticorpo é lenta, fazendo com que a
normalização da agregação plaquetária aconteça 24 a
36 horas após o término da infusão do abciximab. O
risco de sangramento é reduzido, ajustando-se a dose
de heparina ao peso do paciente e retirando-se precocemente o introdutor. Se houver sangramento refratário na vigência de abciximab, suspender a droga e após
30 minutos transfundir plaquetas. Não há contra-indicação absoluta para revascularização do miocárdio de
urgência, mas em geral há maior necessidade de transfusão de plaquetas e de hemácias.
Dose: Bolo de 0,25 mg/kg. Infusão: 0,125 mg/min/h, no
máximo 10 mg/min por 12 horas. Diluir 4,5 ml de abciximab em 250 ml de solução fisiológica a 0,9% ou glicosada a 5%. Dose de heparina: O abciximab deve ser
iniciado após infusão de heparina não-fracionada, estando o tempo de coagulação ativada entre 200 e 300
segundos. Se o paciente não estava recebendo heparina, deve-se administrar 70 UI/kg, no máximo 7.000
UI. Se o paciente já estava usando heparina, deve-se
checar o tempo de coagulação ativada: se for menor
que 150 segundos, dar 70 UI/kg de heparina; se estiver entre 150 e 199 segundos, dar 50 UI/kg de heparina; e se for maior que 200 segundos, não administrar
heparina. Após a dose inicial de heparina, deve-se checar novamente o tempo de coagulação ativada e dar
pequenos bolos de 20 UI/kg até obter tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segundos. Caso o procedimento se prolongue, deve-se reavaliar o tempo de
coagulação ativada a cada 30 minutos e administrar
pequenos bolos de 20 UI/kg de heparina, sempre com
tempo de coagulação ativada-alvo entre 200 e 300 segundos. Não manter heparina após o procedimento e
retirar o introdutor precocemente.
2. Eptifibatide: Heptapeptídeo que contém a seqüência
RGD, é isolado do veneno da cobra Sistrurus m. barbouri e é sintetizado por meio de engenharia genética.
Apresenta alta especificidade para glicoproteína IIb/IIIa
e é excretado pela urina; portanto, deve ser corrigida
nos casos de insuficiência renal, principalmente nas
terminais. Após 4 horas do término da infusão, cerca
de 50% da capacidade de agregação plaquetária retorna ao valor pré-tratamento.
Dose: Bolo de 180 mg/kg, duplo bolo separado por 10
minutos. Infusão: 2,0 mg/kg/min por 18 horas.
3. Tirofiban: É uma droga não-peptídea derivada da tirosina, que se liga na seqüência RGD e é altamente
específico para os receptores da glicoproteína IIb/IIIa.
Tem meia-vida plasmática de 2 horas com 65% da
excreção por via renal e 25% pela bile. Cerca de 4 horas após o término da infusão da droga o tempo de
sangramento se normaliza e a agregação plaquetária
retorna em aproximadamente 80% de sua atividade.
Pacientes com “clearance” de creatinina menor que 30
ml/min têm 50% de diminuição do “clearance” plasmá-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
tico da droga, devendo,
portanto, ter a dose corrigida.
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Dose: Bolo de 10 mg/kg.
Terapia adjunta
Infusão: 0,15 mg/kg/min
farmacológica
por 24 a 36 horas. Devepré-intervenção:
se administrar heparina
quando, qual e
corrigida pelo peso antes
por que indicar?
de iniciar o bolo do tirofiban (60 U/kg a 70 U/Kg,
máximo de 6.000 UI a
7.000 UI, tempo de coagulação ativada-alvo maior que 200 segundos). Deve-se
também retirar o introdutor precocemente.
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa nos pacientes
com síndrome coronariana instável sem
supradesnivelamento do segmento ST
Nos pacientes com síndrome coronariana instável
sem supradesnivelamento do segmento ST (angina instável ou infarto sem supradesnivelamento do segmento ST), o uso dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, eptifibatide ou tirofiban, no tratamento
clínico reduz a incidência de infarto do miocárdio e a
necessidade de revascularização.(29-31) Devem ser utilizados em pacientes de alto risco, como naqueles com
elevação de troponina sérica e naqueles com alterações dinâmicas de segmento ST ou isquemia refratária para o tratamento clínico. No entanto, o maior benefício é observado em pacientes que recebem essas
drogas e são submetidos a intervenção coronariana
percutânea entre 1 e 2 dias da hospitalização. As drogas devem ser mantidas por um período de 48 a 72 horas ou 12 a 24 horas após a intervenção coronariana.
O estudo GUSTO-IV comparou três grupos (um
deles recebeu abciximab por 24 horas, o segundo recebeu essa droga por 48 horas, e o terceiro recebeu
placebo) formados por pacientes com síndrome coronariana instável não submetidos a intervenção coronariana percutânea. Não se observou redução da taxa
de eventos isquêmicos no grupo que recebeu o abciximab comparado com o placebo, em 7 dias e 30 dias, e
ainda houve tendência a pior evolução naqueles que
receberam abciximab por 48 horas, na análise de 30
dias.(32) Assim, o abciximab não deve ser utilizado no
tratamento clínico de pacientes com síndrome coronariana sem supradesnivelamento do segmento ST, quando não há intenção de submetê-los a intervenção coronariana percutânea. Pode ser utilizado na síndrome
coronariana instável quando a anatomia é conhecida e
se planeja fazer a angioplastia precocemente.
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa como
coadjuvante à intervenção coronariana percutânea
Inicialmente faremos uma análise dos resultados dos
principais estudos sobre o papel dos inibidores dos
receptores da glicoproteína IIb/IIIa na intervenção coronariana percutânea para que possamos compreender as recomendações atuais do uso dessas drogas.
O estudo EPIC foi o primeiro estudo a avaliar o papel da droga abciximab (em bolo e em infusão contínua) em pacientes de alto risco (infarto agudo ou recente, angina instável, lesões complexas) submetidos
a angioplastia coronariana com dose de heparina habitual sem ajustar para o peso corpóreo. Os resultados
demonstraram redução de 35% do risco combinado de
morte, infarto não-fatal, necessidade de nova revascularização e falha no procedimento em 30 dias, porém
com risco aumentado em duas vezes de sangramento
maior, causado pela alta dose de heparina utilizada.(33)
O benefício inicial foi observado na análise de 6 meses, com redução significativa da composição de eventos (morte, infarto e necessidade de qualquer revascularização) e também da necessidade de revascularização do vaso-alvo, e na análise de 3 anos, demonstrando
redução significativa da composição de eventos.(34, 35) Pelo
fato de o EPIC ter estudado pacientes de alto risco, o
estudo EPILOG foi desenhado para explorar o potencial do abciximab numa população de mais baixo risco e
também avaliar o papel da redução da dose de heparina na diminuição do risco de sangramento. Foram estudados três grupos, todos submetidos a intervenção
coronariana percutânea: o primeiro recebeu placebo
com dose de heparina habitual ajustada para o peso
(100 UI/kg); o segundo, abciximab, em bolo e infusão
por 12 horas com dose habitual de heparina ajustada
para o peso (100 UI/kg); e o terceiro recebeu abciximab, em bolo e infusão por 12 horas com dose de heparina reduzida e ajustada para o peso (70 UI/kg) com
tempo de coagulação ativada-alvo de 200 segundos.
Comparada com placebo, a ocorrência da combinação
de morte, infarto não-fatal e necessidade de revascularização de urgência em 30 dias foi significativamente
menor naqueles que receberam abciximab, com dose
de heparina habitual ou baixa, ajustada para o peso
com relação ao grupo placebo. Aqueles que receberam menor dose de heparina tiveram menor necessidade de transfusão de hemoderivados. Com esses resultados, a dose baixa de heparina ajustada para o peso
do paciente tornou-se a preconizada para o uso com o
abciximab. A redução da taxa de eventos isquêmicos
manteve-se nas análises de 6 meses e 12 meses.(36)
Nesses dois estudos iniciais praticamente não foram
utilizados stents e para avaliar o papel do abciximab
em paciente que receberam stent foi realizado o estudo EPISTENT, que comparou três estratégias: stent com
placebo, stent com abciximab e angioplastia com balão com abciximab. O risco combinado em 30 dias de
morte, infarto e necessidade de nova revascularização
foi menor no grupo que recebeu stent com abciximab,
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
373
sem diferenças em complicações hemorrágicas.(37) A
eficácia tardia foi observaSOARES PR
da na análise de 6 meses
Terapia adjunta
com redução da taxa de
farmacológica
combinação de morte e
pré-intervenção:
infarto do miocárdio no
quando, qual e
grupo que recebeu stent
por que indicar?
com abciximab. Na análise de 12 meses observouse redução significativa de
mortalidade nos que foram
randomizados para receber stent e abciximab, comparado com os outros grupos (stent + placebo = 2,4%;
angioplastia com balão + abciximab = 2,1%; stent +
abciximab = 1,0%; p = 0,037).(38)
O estudo IMPACT-II realizado em pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea comparou
três tratamentos: placebo, eptifibatide em doses de 135
µg/kg em bolo e infusão por 20 a 24 horas de 0,5 µg/
kg/min e eptifibatide em doses de 135 µg/kg em bolo e
infusão por 20 a 24 horas de 0,75 µg/kg/min de eptifibatide. Não se observou redução do risco da combinação de eventos morte, infarto, cirurgia de revascularização do miocárdio não planejada, repetição de angioplastia e colocação de stent para oclusão abrupta para
os grupos que receberam a droga com relação ao placebo.(39) No entanto, as doses de eptifibatide utilizadas
nesse estudo foram insuficientes para promover inibição adequada dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa.
O estudo ESPRIT comparou, para pacientes submetidos a implante de stent em artéria nativa, o uso de
placebo com duplo bolo de eptifibatide 180 µg/kg separados por 10 minutos e infusão por 18 a 24 horas de
2,0 µg/kg/min. A composição de morte, infarto, necessidade de revascularização do vaso-alvo de urgência e
necessidade do uso de urgência de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa em 48 horas foi menor no grupo que
recebeu eptifibatide. Essa redução também foi mantida nas análises de 30 dias e 1 ano. O risco de sangramento maior foi infreqüente, mas maior no grupo que
recebeu eptifibatide.(40, 41)
O estudo RESTORE comparou, para pacientes submetidos a angioplastia dentro de 72 horas do diagnóstico de síndrome coronariana aguda, o uso de tirofiban
na dose de 10 µg/kg em bolo e infusão contínua de
0,15 µg/kg/min por 36 horas com placebo. A combinação de morte, infarto, necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio, repetição de angioplastia por recorrência de isquemia ou colocação de stent
para oclusão abrupta foi estatisticamente menor para
o grupo que recebeu tirofiban em 48 horas e 7 dias
após o procedimento. Em 30 dias a combinação de
eventos foi 16% menor no grupo que recebeu tirofiban,
mas não estatisticamente significativa e com risco au-
374
mentado de sangramento maior.(42)
O estudo TARGET testou, em pacientes submetidos a implante de stent, a equivalência do uso de abciximab com tirofiban e mostrou que a composição de
morte, infarto ou necessidade de revascularização do
vaso-alvo em 30 dias aconteceu mais no grupo que
recebeu tirofiban.(43) Após 6 meses não foram observadas diferenças na taxa de evento entre os dois grupos.
Alguns estudos realizados posteriormente sugerem
que a dose do bolo de tirofiban utilizada nos estudos
RESTORE e TARGET foi inadequada. Com base nessas informações, doses maiores dessa droga têm sido
testadas e parecem produzir inibição mais eficaz da
agregação plaquetária. Esses dados, porém, ainda não
foram confirmados em grandes estudos e, portanto, não
se recomenda o uso de tirofiban como coadjuvante à
intervenção coronariana percutânea, a não ser, como
descrito anteriormente, quando angioplastia for realizada em pacientes com síndrome coronariana instável
sem supradesnivelamento do segmento ST, que já estavam usando essa droga, que é uma das recomendadas para o tratamento clínico.
Mais recentemente, no estudo ISAR-REACT, pacientes submetidos a intervenção coronariana percutânea, com doença coronariana de baixo risco (excluindo os com síndrome coronariana aguda, diabetes insulino-dependente e presença de trombo visível), foram randomizados para receber placebo ou abciximab.
Todos os pacientes fizeram uso de 600 mg de clopidogrel iniciado no mínimo 2 horas antes do procedimento, e mantido por 30 dias. Os stents foram utilizados
em cerca de 90% das lesões nos dois grupos e não
houve diferença entre eles na incidência da composição de morte, infarto ou necessidade de revascularização do vaso-alvo em 30 dias. Também não houve
diferença no risco de sangramento maior entre os dois
grupos, porém o grupo do abciximab evoluiu com maior risco de trombocitopenia.(44) Esse estudo concluiu
que para pacientes de baixo e intermediário riscos,
submetidos a intervenção coronariana percutânea,
quando pré-tratados com clopidogrel, o uso do abciximab não traz benefício adicional. Pacientes de alto risco foram excluídos; portanto, esses dados não podem
ser aplicados a eles.
O diabetes melito está associado a pior evolução
da intervenção coronariana percutânea.(45) Vários estudos demonstraram que o uso dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, em diabéticos submetidos a angioplastia com balão ou com stent, promove a redução da ocorrência de eventos isquêmicos
em 30 dias e da mortalidade tardia.(46) O estudo EPISTENT revelou que, para os diabéticos, o uso de stent
com abciximab reduziu o risco de revascularização do
vaso-alvo em 6 meses. No estudo ISAR-SWEET, pacientes diabéticos de baixo risco, submetidos a interven-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ção coronariana percutânea, foram randomizados
para receber placebo ou
SOARES PR
abciximab. Todos recebeTerapia adjunta
ram 600 mg de clopidofarmacológica
grel, no mínimo 2 horas
pré-intervenção:
antes do procedimento,
quando, qual e
que foi mantido por 30
por que indicar?
dias. Não se observou diferença, entre os dois grupos, na incidência da composição de morte e infarto
em 1 ano. O grupo que recebeu abciximab, porém, teve
menor taxa de reestenose angiográfica bem como de
necessidade de revascularização da lesão-alvo.(47) Esses estudos demonstraram redução da taxa de revascularização do vaso-alvo nos diabéticos em que se utilizou stent não-farmacológico e que receberam abciximab, sugerindo diminuição do risco de reestenose. A
redução farmacológica da reestenose pode ter papel
relevante entre os diabéticos, mesmo na era dos stents
farmacológicos, pois estes têm taxas de revascularização do vaso-alvo e reestenose mais elevadas, mesmo
com o uso de stents farmacológicos.(48) Apesar de o
estudo ISAR-SWEET não ter demonstrado benefício
adicional do abciximab em diabéticos que receberam
dose de ataque com 600 mg de clopidogrel, é difícil desconsiderar os resultados de estudos anteriores, que demonstraram redução dessa droga na mortalidade tardia.
A utilização dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa foi também avaliada em intervenção coronariana percutânea envolvendo os enxertos de veia
safena. Nesse grupo, o abciximab não reduziu o risco
de complicações isquêmicas; portanto, não se recomenda seu uso de rotina nessa condição.(49)
Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa no infarto
do miocárdio com supradesnivelamento
do segmento ST
O uso dos inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa no infarto com supradesnivelamento do segmento ST ainda é controverso. O tirofiban e o eptifibatide foram pouco avaliados em estudos controlados nos
pacientes com essa condição clínica. Já o abciximab
foi estudado como droga coadjuvante à angioplastia
primária em cinco estudos randomizados com resultados heterogêneos.(50-54) Uma meta-análise recente demonstrou que o abciximab reduziu significativamente,
em 6 meses, o risco de morte, revascularização do
vaso-alvo e eventos cardíacos maiores.(55) O papel dos
inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa, portanto, necessita de mais investigação, principalmente
com relação aos benefícios tardios. Assim sendo, a combinação dessas drogas, mais especificamente do abciximab, com a angioplastia primária pode ser utilizada, ape-
sar de não ser consenso na literatura médica.
Eficácia dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
na intervenção coronariana percutânea
Eficácia precoce (30 dias)(56)
A ocorrência da combinação dos eventos morte, infarto do miocárdio e necessidade de revascularização
de urgência diminuiu nos diversos estudos em que se
utilizaram inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/
IIIa na intervenção coronariana percutânea. A magnitude da redução variou de acordo com a droga utilizada. A redução da taxa de eventos em 30 dias é de cerca de 50% a 60% para o abciximab e de 15% a 25%
para o tirofiban e o eptifibatide. Possivelmente diferenças na farmacodinâmica e/ou no mecanismo do bloqueio podem ser responsáveis por esses resultados.
Com relação à mortalidade, nenhum estudo isoladamente demonstrou redução de mortalidade precoce;
porém, em uma meta-análise de 12 estudos, observou-se redução estatisticamente significativa da mortalidade em 30 dias para os pacientes que receberam
inibidores dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa (p =
0,024; placebo = 1,3%; inibidor da glicoproteína IIb/IIIa =
0,9%)(57). O infarto do miocárdio é o evento que mais se
reduziu na análise precoce de 30 dias com uso dos
inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, principalmente grandes infartos não-Q, com elevação de mais de cinco
vezes de CK-MB com relação ao valor normal. A redução da necessidade de revascularização do vaso-alvo
de urgência nos primeiros 30 dias também foi observada nos diversos estudos, mas principalmente para os
pacientes que não receberam stents de rotina.
Eficácia tardia(56)
A análise tardia de 6 meses para a maioria dos estudos e de 1 ano para muitos deles revelou redução da
ocorrência da combinação dos eventos morte, infarto
e revascularização do vaso-alvo.
O estudo EPISTENT demonstrou redução da mortalidade de cerca de 60%, significativa no grupo que
recebeu stent com abciximab comparado com outros
dois grupos (stent com placebo e balão com abciximab) em 1 ano de acompanhamento.(58) Para os tratados com abciximab, a redução de mortalidade tardia é
em torno de 25% a 30%(59). Os benefícios são observados em todo subgrupo de pacientes testados, mas principalmente naqueles com síndromes coronarianas instáveis e diabéticos e também para qualquer técnica
utilizada (balão, stents e aterectomia direcionada). Não
se demonstrou redução significativa de mortalidade
tardia com eptifibatide ou tirofiban. Uma meta-análide de 12 estudos demonstrou tendência de redução da mortalidade em 6 meses para os que receberam inibidores dos receptores da glicoproteína
IIb/IIIa (p = 0,087; placebo = 2,4%; inibidor da glicoproteína IIb/IIIa = 1,9%). (57)
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
375
No estudo EPIC, a análise da necessidade de revascularização do vasoSOARES PR
alvo tardia revelou, em 6
Terapia adjunta
meses, redução de 26%
farmacológica
(22,3% x 16,5%; p = 0, 007).
pré-intervenção:
No estudo EPILOG, não
quando, qual e
foram observadas diferenpor que indicar?
ças em 6 meses e 1 ano
na taxa de revascularização do vaso-alvo. No estudo TARGET, não houve
diferença na taxa de revascularização do vaso-alvo em
6 meses e 1 ano entre tirofiban e abciximab. No estudo
EPISTENT, na análise de 6 meses, a taxa de revascularização do vaso-alvo em diabéticos diminuiu de 16,6%
(stent + placebo) para 8,1% (stent + abciximab), redução de 51%.(60)
Recomendações para o uso de inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa(27)
1. Devem ser utilizados nos pacientes que serão submetidos a intervenção coronariana percutânea de alto
risco, como na síndrome coronariana aguda, na presença de trombos visíveis e no infarto do miocárdio
recente, em associação com aspirina e clopidogrel. O
abciximab ou o eptifibatide, dentre os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, são as drogas recomendadas nessas situações. Na angioplastia utilizada para tratamento do infarto com supradesnivelamento do segmento
ST, recomenda-se o abciximab.
2. Nos pacientes com síndrome coronariana aguda sem
supradesnivelamento de segmento ST de alto risco, ou
seja, com elevação de troponina sérica, com alterações
dinâmicas de segmento ST e com isquemia refratária,
em que não se planeja estratégia inicialmente invasiva, ou seja, sem angioplastia programada nas próximas horas, deve-se usar tirofiban ou eptifibatide para o
tratamento clínico por 48 a 72 horas, sendo o benefício
maior para aqueles que são submetidos, durante o
período de infusão da droga, a intervenção coronariana percutânea. A droga deve ser mantida por 12 a 24
horas após o procedimento. Nessa condição, em que a
angioplastia não é programada, não se deve usar abciximab.
3. Para pacientes com síndrome coronariana aguda sem
supradesnivelamento de segmento ST, em que a estratégia invasiva é escolhida e, portanto, a angiografia
coronariana é realizada precocemente com relação à
chegada do paciente ao hospital, e se conclui que há
necessidade de intervenção coronariana percutânea,
a infusão de abciximab ou eptifibatide deve ser iniciada antes do procedimento e mantida após o procedimento por 12 horas no caso do abciximab e por 18 a
24 horas para eptifibatide.
376
4. Para os pacientes que serão submetidos a intervenção coronariana percutânea com baixo risco de complicações isquêmicas (síndrome coronariana estável,
lesões não complexas, ausência de trombos), recomenda-se o uso apenas de aspirina e clopidogrel. Nesses
pacientes, os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não
promovem benefício adicional.
HEPARINA NÃO-FRACIONADA
Os instrumentos utilizados para a realização da intervenção coronariana percutânea promovem injúria da
parede do vaso e, portanto, aumento do risco de fenômenos trombóticos. Eles próprios podem induzir a formação de trombos. Por esse motivo, a heparina nãofracionada vem sendo utilizada de rotina em toda intervenção coronariana percutânea. A forma de administração é em bolo imediatamente antes do procedimento. Pode-se utilizar o tempo de coagulação ativada para
orientar qual a dose adequada de heparina para se
obter a anticoagulação desejada. Na prática, utiliza-se
o peso do paciente para o cálculo da dose. Preconizase, para pacientes que não farão uso de inibidores da
glicoproteína IIb/IIIa, atingir um tempo de coagulação
ativada entre 250 e 350 segundos antes do procedimento. Em geral esse nível de anticoagulação é conseguido com doses de heparina não-fracionada entre
60 UI/kg e 100 UI/kg. Para aqueles que receberão inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, o ideal é se manter o
tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segundos, baseando-se no peso, e utilizar doses de heparina entre 50 UI/kg e 70 UI/kg. Em procedimentos prolongados, deve-se checar o tempo de coagulação ativada ou até mesmo fazer uso empiricamente de bolos
adicionais de heparina. O introdutor deve ser retirado
com tempo de coagulação ativada entre 150 e 180 segundos, em geral 4 a 6 horas após o bolo de heparina.
Não se recomenda o uso de rotina da heparina nãofracionada após a intervenção coronariana percutânea,
pois os estudos não evidenciam diminuição do risco
de fenômenos isquêmicos no período pós-procedimento, nem redução do risco de reestenose, mas houve
aumento do risco de sangramento, principalmente no
sítio da punção.(61)
Essa droga deve ser utilizada antes de todo tipo de
intervenção coronariana por cateter e para qualquer
forma de apresentação clínica: síndromes estáveis, instáveis, com e sem supradesnivelamento do segmento
ST. Os pacientes que estavam em uso de heparina nãofracionada para o tratamento clínico devem ter a dose
pré-procedimento ajustada com base no tempo de coagulação ativada.
Recomendações
1. Iniciar sempre antes da intervenção coronariana
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
percutânea. Para pacientes que não farão uso de
inibidores da glicoproteína
SOARES PR
IIb/IIIa, objetiva-se atingir
Terapia adjunta
tempo de coagulação atifarmacológica
vada entre 250 e 350 sepré-intervenção:
gundos; se a base for o
quando, qual e
peso, administrar em bolo
por que indicar?
de 60 UI/kg a 100 UI/kg de
heparina não-fracionada.
Para aqueles que receberão inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, objetiva-se manter o tempo de coagulação ativada entre 200 e 300 segundos; se a base for o
peso, utilizar doses de heparina entre 50 UI/kg e 70 UI/
kg.
HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR
A heparina de baixo peso molecular é formada por
fragmentos de heparina não-fracionada obtida por meio
do processo de despolimerização químico ou enzimático, gerando moléculas menores. O mecanismo de
ação da heparina de baixo peso molecular é o mesmo
que o da heparina não-fracionada, por meio da interação com antitrombina III, inibindo os fatores de coagulação como o Xa. A heparina de baixo peso molecular
tem absorção mais homogênea por via subcutânea e é
formada por moléculas menores que aderem menos
às células endoteliais e plasmáticas, gerando, portanto, relação dose-resposta e efeito antitrombótico mais
previsíveis com níveis plasmáticos mais estáveis, não
necessitando, em geral, de monitorização laboratorial
da anticoagulação. Nos pacientes com insuficiência
renal, preconiza-se ou não utilizar essas drogas ou
então corrigir a dose e realizar monitorização laboratorial. O uso da heparina de baixo peso molecular no tratamento das síndromes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST, sem planejamento de intervenção coronariana percutânea, mostrou-se superior ao da heparina não-fracionada, promovendo redução de eventos isquêmicos. A enoxaparina na dose de
1 mg/kg, duas vezes por dia, mostrou ser superior à
heparina não-fracionada nos estudos ESSENCE e TIMI
11B para pacientes com síndromes coronarianas sem
supradesnivelamento do segmento ST, e uma metaanálise destes revelou redução de cerca de 20% do
risco de morte e infarto do miocárdio.(62-64) No entanto,
os benefícios desses estudos não podem ser aplicados para aqueles com síndrome coronariana instável,
nos quais se preconiza a intervenção coronariana percutânea de rotina.
Para essa situação, o estudo SYNERGY, recentemente publicado, comparou o uso de enoxaparina com
heparina não-fracionada para pacientes com síndro-
mes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST de alto risco, com estratégia de tratamento
invasivo percutâneo precoce. Não houve diferença entre a taxa de morte ou infarto em 30 dias, porém aqueles que receberam enoxaparina tiveram mais sangramento maior.(65)
Dessa forma, com base nos resultados dos estudos anteriormente citados, preconiza-se preferencialmente o uso de heparina não-fracionada para pacientes com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento do segmento ST de alto risco, para os quais se
planeja estratégia invasiva inicial. Caso a estratégia
invasiva não seja inicialmente programada, naqueles
com síndromes coronarianas sem supradesnivelamento
do segmento ST de alto risco a enoxaparina pode ser
preferida para o tratamento clínico, por reduzir as complicações isquêmicas.
Para pacientes com infarto com supradesnivelamento do segmento ST, não existem evidências de que a
heparina de baixo peso seja superior à não-fracionada, como tratamento coadjuvante à angioplastia primária. Nessa situação, portanto, recomenda-se o uso de
heparina não-fracionada.
Apesar de ainda não existirem evidências concretas, a enoxaparina tem sido estudada como coadjuvante à intervenção coronariana percutânea em doses
que variam de 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg, porém essa forma de uso ainda precisa ser comparada à heparina
não-fracionada em estudos maiores e randomizados.
Na situação em que o paciente está recebendo heparina de baixo peso para tratamento clínico e necessita ser submetido a intervenção coronariana, é necessário corrigir a dose de heparina pré-intervenção. Como
a enoxaparina é a droga mais comumente utilizada
nessas situações, existe um plano para sua administração. Caso a última dose de enoxaparina (1 mg/kg)
tenha sido administrada com menos de 8 horas do início da angioplastia, não há necessidade de dose adicional. Quando a última dose de heparina foi dada entre
8 e 12 horas antes da angioplastia, recomenda-se administrar 0,3 mg/kg em bolo por via venosa de enoxaparina. Já quando a última dose de enoxaparina foi dada
com tempo maior que 12 horas antes da angioplastia,
preconiza-se utilizar a anticoagulação convencional.
Não se recomenda o uso de heparina de baixo peso
após a angioplastia, pois não previne eventos isquêmicos ou reestenose.
INIBIDORES DA TROMBINA
Essas drogas, ainda não disponíveis em nosso meio,
ligam-se diretamente à trombina, formando um complexo irreversível. Têm sido avaliadas como uma alternativa para heparina no tratamento das síndromes coronarianas instáveis e durante a intervenção coronari-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
377
ana percutânea. As principais drogas dessa classe
são a hirudina, a bivaliruSOARES PR
dina e o argatroban.
Terapia adjunta
O estudo “The Bivalirufarmacológica
din Angioplasty Trial” compré-intervenção:
parou bivalirudina com hequando, qual e
parina não-fracionada em
por que indicar?
pacientes com angina instável e angina pós-infarto
submetidos a intervenção
coronariana percutânea. A
bivalirudina não diminuiu o risco de morte intra-hospitalar, de infarto com Q, de infarto não-Q ou de cirurgia
de emergência, mas reduziu o risco de complicações
hemorrágicas.(66)
No estudo REPLACE-2, pacientes que se submeteram a intervenção coronariana percutânea foram randomizados para receber bivalirudina com inibidor da
glicoproteína IIb/IIIa caso fosse considerado necessá-
rio ou heparina com inibidor da glicoproteína IIb/IIIa (abciximab ou eptifibatide) programado de rotina. Não houve diferença significativa no que se refere à ocorrência
da combinação de morte, infarto, nova revascularização de urgência ou sangramento intra-hospitalar em
30 dias, ocorreu em 9,2% no grupo da bivalirudina e
em 10% nos que receberam heparina com inibidor da
glicoproteína IIb/IIIa (p = 0,32).(67) Em geral os estudos
revelam que a bivalirudina tem eficácia semelhante à
heparina, com menor risco de sangramento. Dessa forma, recomenda-se o uso da bivalirudina (0,75 mg/kg
em bolo seguida de infusão de 1,75 mg/kg/hora enquanto durar a angioplastia coronariana) em substituição à heparina para pacientes com risco elevado de
sangramento como idosos, portadores de insuficiência
renal. Também é uma alternativa para pacientes com
trombocitopenia induzida por heparina. Não há evidências para o uso de inibidores diretos da trombina na
angioplastia relacionada ao infarto do miocárdio com
supradesnivelamento do segmento ST.
ADJUNCTIVE PHARMACOLOGICAL THERAPY
BEFORE PERCUTANEOUS CORONARY
INTERVENTION: WHEN, WHICH AND WHY TO USE IT?
PAULO ROGÉRIO SOARES
The percutaneous coronary intervention has improved in the past two decades
and is an important option for the treatment of coronary artery disease. This procedure causes rupture of the atherosclerotic coronary plaque which promotes platelet
adhesion, activation and aggregation with thrombus formation, which may cause
myocardial infarction and death. The improvement of the results was obtained in part
because of the use of new antiplatelet and antithrombotic drugs. In this article we
will discuss these drugs, the target population and the best moment to use them,
with the intention to improve the results of the percutaneous coronary intervention.
Most of the data analyzed here is based on specific randomized trials.
Key words: percutaneous coronary intervention, antiplatelet drugs, antithrombotic
drugs.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:369-82)
RSCESP (72594)-1556
378
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
REFERÊNCIAS
1. Patrono C, Ciabattoni G,
Patrignani P, Pugliese F,
Filabozzi P, Catella F, et al.
Clinical pharmacology of
platelet cyclooxygenase
inhibition.Circulation.
1985;72(6):1177-84.
2. Dabaghi SF, Kamat SG,
Payne J, Marks GF, Roberts R, Schafer AI, et al.
Effects of low-dose aspirin on in vitro platelet aggregation in the early minutes after ingestion in normal
subjects. Am J Cardiol. 1994;74(7):720-3.
3. Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production
by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest. 1982;69(6):1366-72.
4. Weksler BB, Tack-Goldman K, Subramanian VA, Gay
WA Jr. Cumulative inhibitory effect of low-dose aspirin on vascular prostacyclin and platelet thromboxane production in patients with atherosclerosis. Circulation. 1985;71(2):332-40.
5. Savage MP, Goldberg S, Bove AA, Deutsch E, Vetrovec G, Macdonald RG, et al. Effect of thromboxane
A2 blockade on clinical outcome and restenosis after successful coronary angioplasty. Multi-Hospital
Eastern Atlantic Restenosis Trial (M-HEART II). Circulation. 1995;92(11):3194-200.
6. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM,
Cheitlin MD, Hochman JS, et al. American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). ACC/AHA
guideline update for the management of patients with
unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction – 2002: Summary article: a report
of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With
Unstable Angina). Circulation. 2002;106(14):1893900.
7. Chan FKL, Ching JYL, Hung LCT, et al. Clopidogrel
versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med. 2005;352:23844.
8. Sharis PJ, Cannon CP, Loscalzo J. The antiplatelet
effects of ticlopidine and clopidogrel. Ann Intern Med.
1998;129(5):394-405. Review.
9. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhlen H,
Blasini R, Hadamitzky M, et al. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl
J Med. 1996;334(17):1084-9.
SOARES PR
Terapia adjunta
farmacológica
pré-intervenção:
quando, qual e
por que indicar?
10. Leon MB, Baim DS, Popma JJ, Gordon PC, Cutlip
DE, Ho KK, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery
stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med. 1998;339(23):1665-71.
11. Bertrand ME, Legrand V, Boland J, Fleck E, Bonnier J, Emmanuelson H, et al. Randomized multicenter comparison of conventional anticoagulation versus antiplatelet therapy in unplanned and elective
coronary stenting. The full anticoagulation versus
aspirin and ticlopidine (fantastic) study. Circulation.
1998;98(16):1597-603.
12. Bertrand ME, Rupprecht HJ, Urban P, Gershlick AH,
Investigators FT. Double-blind study of the safety of
clopidogrel with and without a loading dose in combination with aspirin compared with ticlopidine in
combination with aspirin after coronary stenting: the
Clopidogrel Aspirin Stent International Cooperative
Study (CLASSICS). Circulation. 2000;102(6):624-9.
13. Taniuchi M, Kurz HI, Lasala JM. Randomized comparison of ticlopidine and clopidogrel after intracoronary stent implantation in a broad patient population. Circulation. 2001;104(5):539-43.
14. Puri RN, Colman RW. ADP-induced platelet activation. Crit Rev Biochem Mol Biol. 1997;32(6):437-502.
Review.
15. Topol EJ. Acute Coronary Syndromes. ISBN: 0-82475795-5; 2005. p. 397-420.
16. Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET,
DeLago A, Wilmer C, et al., CREDO Investigators.
Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet
therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA.
2002;288(19):2411-20. Erratum in: JAMA.
2003;289(8):987.
17. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, Gawaz M, Neumann
FJ, Seyfarth M, et al. Clopidogrel therapy in patients
undergoing coronary stenting: value of a high-loading-dose regimen. Catheter Cardiovasc Interv.
2002;55(4):436-41.
18. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni
G, Fox KK, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of
clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute
coronary syndromes without ST-segment elevation.
N Engl J Med. 2001;16;345(7):494-502. Erratum in:
N Engl J Med. 2001;345(23):1716. N Engl J Med.
2001;345(20):1506.
19. Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis
BS, Natarajan MK, et al., Clopidogrel in Unstable
angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel
and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary interventi-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
379
on: the PCI-CURE study.
Lancet. 2001;358(9281):
527-33.
SOARES PR
20. Gurbel PA, Bliden KP,
Terapia adjunta
Hiatt BL, O’Connor CM.
farmacológica
Clopidogrel for coronary
pré-intervenção:
stenting: response variabiquando, qual e
lity, drug resistance, and
por que indicar?
the effect of pretreatment
platelet reactivity. Circulation. 2003;107(23):290813.
21. Muller I, Besta F, Schulz C, Massberg S, Schonig A,
Gawaz M. Prevalence of clopidogrel non-responders
among patients with stable angina pectoris scheduled for elective coronary stent placement. Thromb
Haemost. 2003;89(5):783-7.
22. Matetzky S, Shenkman B, Guetta V, Shechter M,
Bienart R, Goldenberg I, et al. Clopidogrel resistance is associated with increased risk of recurrent atherothrombotic events in patients with acute myocardial infarction. Circulation. 2004;109(25):3171-5.
23. Wiviott SD, Antman EM. Clopidogrel resistance: a
new chapter in a fast-moving story. Circulation.
2004;109(25):3064-7.
24. Lau WC, Waskell LA, Watkins PB, Neer CJ, Horowitz K, Hopp AS, et al. Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation: a
new drug-drug interaction. Circulation.
2003;107(1):32-7.
25. Brophy J, Costa V, Babapulle M. A pharmaco-epidemiological study of the interaction between atorvastatin and clopidogrel following percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol. 2004;43:50A.
Abstract.
26. Saw J, Steinhubl SR, Berger PB, Kereiakes DJ,
Serebruany VL, Brennan D, et al., Clopidogrel for
the Reduction of Events During Observation Investigators. Lack of adverse clopidogrel-atorvastatin clinical interaction from secondary analysis of a randomized, placebo-controlled clopidogrel trial. Circulation. 2003;108(8):921-4.
27. Popma JJ, Berger P, Ohman EM, Harrington RA,
Grines C, Weitz JI. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126 Suppl:576S-599S. Review.
28. Lincoff AM. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors
in Cardiovascular Disease. 2nd ed. ISBN: 1-59259376-3; 2003. p. 73-101.
29. Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H,
Theroux P, Van de Werf F, et al. Platelet glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a
meta-analysis of all major randomised clinical trials.
Lancet. 2002;359(9302):189-98. Erratum in: Lancet.
380
2002;359(9323):2120.
30. The PURSUIT Trial Investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients
with acute coronary syndromes. N Engl J Med.
1998;339:436-43.
31. The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable
Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa
receptor with tirofiban in unstable angina and nonQ-wave myocardial infarction. N Engl J Med.
1998;338:1488-97.
32. GUSTO IV-ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome
in patients with acute coronary syndromes without
early coronary revascularization: the GUSTO IV-ACS
randomised trial. Lancet. 2001;357(9272):1915-24.
33. The EPIC Investigators. Use of monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa
receptor in high risk coronary angioplasty. N Engl J
Med. 1994;330:956-61.
34. Topol EJ, Califf RM, Weisman HF, Ellis SG, Tcheng
JE, Worley S, et al. Randomised trial of coronary
intervention with antibody against platelet IIb/IIIa integrin for reduction of clinical restenosis: results at
six months. The EPIC Investigators. Lancet.
1994;343(8902):881-6.
35. Topol EJ, Ferguson JJ, Weisman HF, Tcheng JE,
Ellis SG, Kleiman NS, et al. Long-term protection
from myocardial ischemic events in a randomized
trial of brief integrin beta3 blockade with percutaneous coronary intervention. EPIC Investigator
Group. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibition for
Prevention of Ischemic Complication. JAMA.
1997;278(6):479-84.
36. The EPILOG Investigators. Platelet glycoprotein IIb/
IIIa receptor blockade and low-dose heparin during
percutaneous coronary revascularization. N Engl J
Med. 1997;336:1689-96.
37. The EPISTENT Investigators. Randomized placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial
to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet.
1998;352:87-92.
38. Topol EJ, Mark DB, Lincoff AM, Cohen E, Burton J,
Kleiman N, et al. Outcomes at 1 year and economic
implications of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade in patients undergoing coronary stenting: results
from a multicentre randomised trial. EPISTENT Investigators. Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for
Stenting. Lancet. 1999;354(9195):2019-24.
39. The IMPACT-II Investigators. Randomised placebocontrolled trial of the effect of eptifibatide on complications of percutaneous coronary intervention: IMPACT-II. Integrilin to Minimize Platelet Aggregation
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
and Coronary ThrombosisII. Lancet. 1997;349:14228.
SOARES PR
40. O’Shea JC, Hafley GE,
Terapia adjunta
Greenberg S, et al. Platefarmacológica
let glycoprotein IIb/IIIa inpré-intervenção:
tegrin blockade with eptifiquando, qual e
batide in coronary stent
por que indicar?
intervention: The ESPRIT
trial: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:
2468-73.
41. O’Shea JC, Buller CE, Cantor WJ, Chandler AB,
Cohen EA, Cohen DJ, et al., and the ESPRIT Investigators. Long-term efficacy of platelet glycoprotein
IIb/IIIa integrin blockade with eptifibatide in coronary stent intervention. JAMA. 2002;287(5):618-21
42. The RESTORE Investigators. Effects of platelet
glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Circulation. 1997;96:1445-53.
43. Stone GW, Moliterno DJ, Bertrand M, Neumann FJ, Herrmann HC, Powers ER, et al. Impact of clinical
syndrome acuity on the differential response to 2
glycoprotein iib/iiia inhibitors in patients undergoing
coronary stenting: The TARGET Trial. Circulation.
2002;105:2347-54.
44. Kastrati A, Mehilli J, Schuhlen H, Dirschinger J,
Dotzer F, ten Berg JM, et al., and the Intracoronary
Stenting and Antithrombotic Regimen-Rapid Early
Action for Coronary Treatment Study Investigators.
A clinical trial of abciximab in elective percutaneous
coronary intervention after pretreatment with clopidogrel. N Engl J Med. 2004;350(3):232-8.
45. Stein B, Weintraub WS, Gebhart SP, Cohen-Bernstein CL, Grosswald R, Liberman HA, et al. Influence
of diabetes mellitus on early and late outcome after
percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1995;91(4):979-89.
46. Bhatt DL, Marso SP, Lincoff AM, Wolski KE, Ellis
SG, Topol EJ. Abciximab reduces mortality in diabetics following percutaneous coronary intervention. J
Am Coll Cardiol. 2000;35(4):922-8.
47. Mehilli J, Kastrati A, Schuhlen H, Dibra A, Dotzer F,
von Beckerath N, et al., and the Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen: Is Abciximab a
Superior Way to Eliminate Elevated Thrombotic Risk
in Diabetics (ISAR-SWEET) Study Investigators.
Randomized clinical trial of abciximab in diabetic
patients undergoing elective percutaneous coronary interventions after treatment with a high loading
dose of clopidogrel. Circulation. 2004;110(24):362735.
48. Scheen AJ, Warzee F. Diabetes is still a risk factor
for restenosis after drug-eluting stent in coronary arteries. Diab Care. 2004;27:1840-1.
49. Mathew V, Grill DE, Scott CG, Grantham JA, Ting
HH, Garratt KN, et al. The influence of abciximab
use on clinical outcome after aortocoronary vein graft
interventions. J Am Coll Cardiol. 1999;34(4):11639.
50. Brener SJ, Barr LA, Burchenal JE, Katz S, George
BS, Jones AA, et al. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with
primary angioplasty for acute myocardial infarction.
ReoPro and Primary PTCA Organization and Randomized Trial (RAPPORT) Investigators. Circulation. 1998;98(8):734-41.
51. Neumann FJ, Kastrati A, Schmitt C, Blasini R, Hadamitzky M, Mehilli J, et al. Effect of glycoprotein
IIb/IIIa receptor blockade with abciximab on clinical
and angiographic restenosis rate after the placement
of coronary stents following acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2000;35(4):915-21.
52. Stone GW, Grines CL, Cox DA, Garcia E, Tcheng
JE, Griffin JJ, et al., and the Controlled Abciximab
and Device Investigation to Lower Late Angioplasty
Complications (CADILLAC) Investigators. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction. N Engl J Med.
2002;346(13):957-66.
53. Montalescot G, Barragan P, Wittenberg O, Ecollan
P, Elhadad S, Villain P, et al., and the ADMIRAL Investigators. Abciximab before direct angioplasty and
stenting in myocardial infarction regarding acute and
long-term follow-up. Platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition with coronary stenting for acute myocardial
infarction. N Engl J Med. 2001;344(25):1895-903.
54. Antoniucci D, Rodriguez A, Hempel A, Valenti R,
Migliorini A, Vigo F, et al. A randomized trial comparing primary infarct artery stenting with or without
abciximab in acute myocardial infarction. J Am Coll
Cardiol. 2003;42(11):1879-85.
55. De Queiroz Fernandes Araujo JO, Veloso HH, Braga de Paiva JM, Filho MW, Vincenzo De Paola AA.
Efficacy and safety of abciximab on acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary
interventions: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Am Heart J. 2004;148(6):937-43.
56. Lincoff AM. Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibitors
in Cardiovascular Disease. 2nd ed. ISBN: 1-59259376-3; 2003. p. 167-99.
57. Kong DF, Hasselblad V, Harrington RA, White HD,
Tcheng JE, Kandzari DE, et al. Meta-analysis of survival with platelet glycoprotein IIb/IIIa antagonists for
percutaneous coronary interventions. Am J Cardiol.
2003;92(6):651-5.
58. Topol EJ, Mark DB, Lincoff AM, Cohen E, Burton J,
Kleiman N, et al. Outcomes at 1 year and economic
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
381
implications of platelet
glycoprotein IIb/IIIa blockade in patients undergoing
SOARES PR
coronary stenting: results
Terapia adjunta
from a multicentre randofarmacológica
mised trial. EPISTENT Inpré-intervenção:
vestigators. Evaluation of
quando, qual e
Platelet IIb/IIIa Inhibitor for
por que indicar?
Stenting. Lancet. 1999;354
(9195):2019-24. Erratum
in: Lancet. 2000;355
(9209):1104.
59. Anderson KM, Califf RM, Stone GW, Neumann FJ,
Montalescot G, Miller DP, et al. Long-term mortality
benefit with abciximab in patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol.
2001;37(8):2059-65.
60. Marso SP, Lincoff AM, Ellis SG, Bhatt DL, Tanguay
JF, Kleiman NS, et al. Optimizing the percutaneous
interventional outcomes for patients with diabetes
mellitus: results of the EPISTENT (Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for Stenting Trial) diabetic substudy. Circulation. 1999;100(25):2477-84.
61. Ellis SG, Roubin GS, Wilentz J, Douglas JS Jr, King
SB 3rd. Effect of 18- to 24-hour heparin administration for prevention of restenosis after uncomplicated coronary angioplasty. Am Heart J. 1989;117(4):
777-82.
62. Cohen M, Demers C, Gurfinkel EP, Turpie AG, Fromell GJ, Goodman S, et al. A comparison of lowmolecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy and
Safety of Subcutaneous Enoxaparin in Non-Q-Wave
Coronary Events Study Group. N Engl J Med.
382
1997;337(7):447-52.
63. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, Turpie AG,
Bernink PJ, Salein D, et al. Enoxaparin prevents
death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction. Results of the
Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial.
Circulation. 1999;100(15):1593-601.
64. Antman EM, Cohen M, Radley D, McCabe C, Rush
J, Premmereur J, et al. Assessment of the treatment
effect of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave
myocardial infarction. TIMI 11B-ESSENCE metaanalysis. Circulation. 1999;100(15):1602-8.
65. Ferguson JJ, Califf RM, Antman EM, Cohen M, Grines CL, Goodman S, et al., and the SYNERGY Trial
Investigators. Enoxaparin vs unfractionated heparin
in high-risk patients with non-ST-segment elevation
acute coronary syndromes managed with an intended early invasive strategy: primary results of the
SYNERGY randomized trial. JAMA. 2004;7;292(1):
45-54.
66. Bittl JA, Strony J, Brinker JA, Ahmed WH, Meckel CR,
Chaitman BR, Maraganore J, Deutsch E, Adelman B,
et al. Treatment with bivalirudin (Hirulog) as compared
with heparin during coronary angioplasty for unstable
or postinfarction angina. Hirulog Angioplasty Study Investigators. N Engl J Med. 1995;333(12):764-9.
67. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, Feit F, Kleiman
NS, Jackman JD, et al., and the REPLACE-2 Investigators. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/
IIIa blockade compared with heparin and planned
glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous
coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA. 2003;289(7):853-63. Erratum in: JAMA.
2003;289(13):1638.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
MANEJO CLÍNICO PÓS-PROCEDIMENTO
CENTEMERO M e col.
Manejo clínico pósprocedimento percutâneo
PERCUTÂNEO
MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera –
CEP 04012-180 – São Paulo – SP
O manejo clínico pós-intervenção coronária percutânea envolve cuidados relativos a três fases: hospitalar, primeiros 12 meses e tardia. Em cada um deles, medidas gerais e específicas são necessárias para garantir os bons resultados da intervenção. O controle rigoroso dos fatores de risco, especialmente do diabetes melito,
e a utilização de fármacos para a profilaxia secundária da doença são fundamentais
no intuito de evitar a progressão da aterosclerose coronária, a ocorrência de eventos cardíacos maiores, assim como para reduzir os riscos da reestenose do vaso
tratado nos primeiros 6 meses pós-revascularização. A recidiva da angina e suas
causas potenciais guardam estreita relação com o tempo transcorrido desde o procedimento. Na primeira quinzena, o retorno abrupto de dor precordial em repouso e
prolongada pode significar trombose subaguda do stent, que deve ser tratada imediatamente por meio de nova intervenção percutânea. Por outro lado, o surgimento de
sintomas aos esforços nos primeiros 30 dias provavelmente relaciona-se à revascularização coronária incompleta, controlada pelo ajuste da medicação antiisquêmica.
Ao redor do sexto mês, a recorrência de angina ou equivalente em geral associa-se
à reestenose coronária, fenômeno que ocorre em 10% a 30% dos pacientes tratados com stents convencionais. Nesses casos, a abordagem terapêutica (farmacológica, nova intervenção percutânea ou cirurgia) dependerá da repercussão clínicofuncional, da gravidade da lesão e do padrão anatômico da obstrução. A progressão
da doença ocorre freqüentemente após o primeiro ano, sendo diagnosticada pelo
retorno dos sintomas anginosos, pelas alterações das provas funcionais ou pela
ocorrência de morte e infarto.
Palavras-chave: stent coronário, antiplaquetários, trombose subaguda, reestenose
coronária, acompanhamento clínico.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:383-7)
RSCESP (72594)-1557
INTRODUÇÃO
O tratamento da doença arterial coronária por meio
das intervenções percutâneas experimentou crescimento formidável desde a introdução dessas técnicas há
aproximadamente três décadas(1). Atualmente, o emprego majoritário dos stents coronários e, mais recentemente, dos stents com liberação de fármacos com
propriedades antiproliferativas permite sua aplicação
em pacientes com perfil tanto clínico como angiográfico de alta complexidade, competindo com a cirurgia
de revascularização miocárdica para o tratamento de
um número crescente de portadores de aterosclerose(2, 3). Em decorrência desse fato, torna-se fundamental o correto manejo clínico desses pacientes pós-procedimento, assegurando, dessa forma, os excelentes
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
383
CENTEMERO M e col.
Manejo clínico pósprocedimento percutâneo
resultados geralmente obtidos no laboratório de cateterismo cardíaco.
Didaticamente podemos dividir o período pósrevascularização percutânea em três fases: precoce (hospitalar), intermediária (a partir da alta até o
primeiro ano pós-intervenção) e tardia.
melito (glicemia de jejum < 100 mg/dl ou hemoglobina
glicosilada < 7%) e da dislipidemia (colesterol total <
200 mg/dl e LDL < 100 mg/dl ou 70 mg/dl nos casos de
risco elevado), abandono do tabagismo, incentivo à atividade física moderada (além de dieta hipocalórica, com
baixos teores de gorduras), e controle do estresse.
Ênfase especial deve ser dada à utilização de antiplaquetários, aspirina e tienopiridínicos, nas doses já mencionadas, por períodos que variam de 1 mês (stents
não revestidos) a 3 ou 6 meses (stents com liberação
de medicamentos).(9, 10)
FASE PRECOCE
FASE INTERMEDIÁRIA
Imediatamente após o procedimento, o paciente permanece em observação clínica hospitalar por cerca de
24 horas, período no qual são realizadas eletrocardiografia e mensuração dos marcadores de lesão miocárdica. A terapêutica farmacológica prevê a utilização
obrigatória de dois antiplaquetários, aspirina (200-325
mg/dia) e um dos tienopiridínicos disponíveis (ticlopidina, 500 mg/dia ou clopidogrel, 75 mg/dia), os quais já
devem ter sido previamente utilizados no mínimo um
dia pré-intervenção(4).
Outros fármacos empregados no tratamento da doença coronária e de seus fatores de risco incluem betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão da
angiotensina, estatinas, nitratos e antidiabéticos orais
ou insulina, se necessário.
Atenção especial também deve ser dada à função
renal, pela possibilidade de desenvolvimento da nefropatia induzida pelo contraste, afecção cujo prognóstico é desfavorável e que pode acometer 5% a 50% dos
pacientes, particularmente os idosos, os diabéticos e
aqueles que já apresentam algum grau de comprometimento renal. Nesses casos, medidas preventivas como
a hidratação endovenosa, com início 6 a 12 horas préintervenção e mantida por igual período após, associada ao emprego de medicamentos antioxidantes, como
a N-acetilcisteína (600 mg a cada12 horas, 24 horas
antes e mantida no dia do procedimento), e a utilização de contrastes de baixa osmolaridade, em quantidades reduzidas, têm demonstrado segurança e eficácia na prevenção desse problema.(5-7)
Nos diabéticos que fazem uso da metformina sugere-se a descontinuação desse fármaco 1 a 2 dias prérevascularização, especialmente naqueles que apresentam disfunção renal, com o intuito de impedir o aparecimento da acidose lática, afecção rara porém letal
em 50% dos casos(8).
No dia seguinte ao procedimento, após nova avaliação clínica e se a aferição dos marcadores de lesão
miocárdica revelar-se normal, o paciente recebe alta.
Nessa ocasião, as orientações dizem respeito ao controle dos fatores de risco, notadamente do diabetes
Após a alta e nos primeiros 12 meses, o paciente
retorna periodicamente em consultas ambulatoriais
para avaliação de sua condição clínica (sintomas, nível de atividade física, etc.), realização de exames laboratoriais (controle dos fatores de risco) e provas funcionais detectoras de isquemia. Dentro do primeiro mês
é recomendável a verificação do hemograma e da contagem de plaquetas, pois os tienopiridínicos podem,
eventualmente, provocar distúrbios hematológicos (anemia, leucopenia, plaquetopenia e, raramente, púrpura
trombocitopênica trombótica) no período compreendido entre a segunda e a quarta semanas de sua utilização(11). Nos casos em que o emprego desses fármacos
deva ser prolongado por 3 a 12 meses, sugerimos a
monitoração desses exames a cada 3 meses.
Nessa fase intermediária de acompanhamento é
muito importante reiterar as recomendações a respeito da atividade física regular, da dieta, do controle rigoroso dos fatores de risco e do uso correto de medicações, que incluem: aspirina, betabloqueadores, inibidores da enzima de conversão, estatinas e antidiabéticos, fundamentais para a prevenção da progressão da
doença e da ocorrência de eventos maiores, além de
reduzir a possibilidade da reestenose do vaso.
A recidiva dos sintomas no primeiro ano pós-procedimento pode ocorrer precocemente ou não e em geral está relacionada a condições específicas. A recorrência súbita de dor típica, nos primeiros 10 dias (geralmente entre o terceiro e o quinto dias), em repouso,
prolongada, acompanhada de alterações agudas do
eletrocardiograma (supra ou infradesnivelamento do
ST), leva ao diagnóstico de trombose subaguda do
stent, afecção rara, que ocorre em 0,5% a 1,0% dos
casos, porém com graves conseqüências clínicas(12).
Seu tratamento deve ser imediato, por meio de nova
intervenção percutânea, freqüentemente associada à
utilização dos inibidores das glicoproteínas IIb/IIIa por
via endovenosa. Raramente a cirurgia de emergência
é necessária, estando suas indicações restritas aos
casos de trombose refratária em vasos que envolvam
grandes áreas de miocárdio em risco(13).
384
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
Ainda no primeiro mês
pós-intervenção, a recorrência de angina de esforCENTEMERO M e col.
ço, quando o paciente reManejo clínico póstorna a suas atividades
procedimento percutâneo
habituais, tem como origem a revascularização
incompleta do leito coronário. Seu tratamento consiste na realização de
nova revascularização, se
possível, ou no ajuste da
medicação antiisquêmica caso a anatomia coronária
seja desfavorável ou as condições clínicas do paciente
não o permitam.
Após o primeiro mês, o retorno dos sintomas em geral
relaciona-se à reestenose do vaso, que afeta 10% a 30%
dos pacientes tratados com stents não revestidos e menos de 10% daqueles submetidos ao implante de stents
com liberação de medicamentos, expondo-os novamente à isquemia e à necessidade de novos procedimentos
de revascularização(14). Sua manifestação clínica ocorre
principalmente ao redor do sexto mês pós-revascularização, na forma de angina estável ou instável, sendo raros
o infarto do miocárdio e a morte súbita (< 1%). Seu tratamento deve considerar três aspectos principais: a repercussão clínico-funcional, a gravidade da lesão e o padrão
angiográfico da reobstrução.(15-17)
Por sua vez, as estratégias de abordagem envolvem tratamento clínico, nova intervenção percutânea e
revascularização cirúrgica. O tratamento clínico exclusivo é realizado em pacientes que não apresentam angina ou são pouco sintomáticos em suas atividades habituais e cujas provas funcionais demonstram nenhuma ou pequena área de isquemia miocárdica. Também
sugerimos essa abordagem quando a angiografia determinada por protocolos de pesquisa detecta reobstruções moderadas (lesões entre 50% e 70%) na ausência de sintomas e/ou provas isquêmicas. Por fim,
tal conduta deve ser encorajada quando o padrão angiográfico da reestenose é desfavorável (proliferativo
ou oclusão) e o vaso acometido supre área de pequena ou moderada extensão, particularmente na presença de circulação colateral para esse território.(18)
Nova intervenção percutânea está indicada na presença de sintomas limitantes associados a uma prova
funcional claramente isquêmica ou à presença de lesão
severa na angiografia (> 70%), desde que esta seja tecnicamente abordável. Tal conduta pressupõe que os resultados imediatos e a médio prazo sejam razoáveis, com
sucesso elevado (> 90%) e baixa recorrência do fenômeno. Excetuando-se a reestenose do tipo focal, que apresenta bons resultados imediatos e tardios com a aplica-
ção da angioplastia com o balão, os padrões mais complexos de reobstrução requerem outra abordagem percutânea(19). Inicialmente, a braquiterapia (tratamento baseado na irradiação coronária utilizando raios gama ou
beta) foi aplicada com sucesso nesses casos; entretanto,
alguns problemas relacionados a essa técnica foram verificados (trombose tardia do vaso e reestenose nas bordas do stent) e ela foi progressivamente sendo abandonada(20, 21). Atualmente, o implante de stents com liberação de fármacos antiproliferativos (sirolimus e paclitaxel)
parece ser a melhor alternativa para o tratamento da reestenose recorrente, visto que alguns estudos demonstram excelentes resultados imediatos e tardios (sucesso
> 95% e recorrência < 20%), que devem ser confirmados
por ensaios clínicos em andamento.(22, 23)
A revascularização cirúrgica para o tratamento da
reestenose é aplicada nos casos de alta complexidade
tanto clínica como angiográfica, como descrito a seguir: a) pacientes multiarterias, diabéticos ou não, que
apresentam reestenose em mais de um vaso, com padrão anatômico desfavorável (difuso, proliferativo ou
oclusão), particularmente se associada a disfunção
ventricular esquerda; b) reestenose associada à progressão da doença coronária, envolvendo grandes áreas de miocárdio viável; c) reestenose e presença de
afecções valvares com indicação cirúrgica; d) múltiplos
episódios de reestenose, em curto período de tempo
(< 4 meses), envolvendo artérias de grande calibre
(> 3 mm) e que suprem áreas de moderada a grande
extensão; e) associação entre reestenose do vaso-alvo
e lesão > 50% em tronco de coronária esquerda.(14)
FASE TARDIA
Após o primeiro ano da intervenção percutânea, o retorno da angina, a presença de isquemia nas provas funcionais ou a ocorrência de morte e infarto estão relacionados à progressão da aterosclerose coronária, o que
reforça a idéia do controle vigoroso dos fatores de risco e
a utilização de medicamentos para a profilaxia secundária da doença. A realização de provas funcionais nesse
período tem por objetivo investigar o retorno de sintomas
típicos ou equivalentes, especialmente naqueles indivíduos com maior propensão ao desenvolvimento de eventos adversos maiores: diabéticos, multiarteriais, portadores de disfunção ventricular e aqueles com controle inadequado dos fatores predisponentes (tabagismo e dislipidemia)(24). A realização da cinecoronariografia pode ser
necessária se os sintomas e/ou as alterações dos testes
não-invasivos (ergometria, cintilografia miocárdica ou ecocardiografia de estresse) indicarem presença de isquemia e, portanto, a reincidência da doença em outros territórios do leito arterial coronário.(24)
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
385
CLINICAL MANAGEMENT AFTER PERCUTANEOUS
CENTEMERO M e col.
Manejo clínico pósprocedimento percutâneo
CORONARY INTERVENTION
MARINELLA CENTEMERO, AMANDA G. M. R. SOUSA
The clinical management following percutaneous coronary intervention involves
three different periods: in-hospital, mid-term (12 initial months) and late period. In
each of them there is the need of general and particular measures in order to guarantee the maintenance of results obtained in the interventional lab. The strict control of the risk factors, particularly the diabetes, and the use of drugs to promote
secondary prophylaxis of coronary artery disease are necessary to prevent the progression of the disease, major adverse cardiac events, and to limit target vessel
failure in the 6 months following treatment. Angina recurrence and its potential causes keep close relation to the time frame from the intervention. In the first week the
sudden onset of recurrent, prolonged chest pain at rest is often associated to stent
thrombosis, which can usually be treated by a repeated intervention. On the other
hand the presence of symptoms within the initial 30 days is probably related to incomplete coronary revascularization that can be addressed by medication adjustment. Around the sixth month angina return or the presence of anginal equivalent, is
usually a manifestation of coronary restenosis that may affect 10% to 30% of the
patients treated with bare metal stents. In such cases the treatment of choice (medical, repeated intervention, or surgery) will depend on the functional repercussion,
on the severity of the lesion and on the anatomical appearance of the stenosis.
Progression of disease is usually underlying the return of symptoms after the first
year and may also be diagnosed by ischemia detecting tests or, more seldom, by the
incidence of myocardial infarction or cardiac death.
Key words: stent, antiplatelet agents, subacute thrombosis, restenosis, clinical follow-up.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:383-7)
RSCESP (72594)-1557
REFERÊNCIAS
1. Gruentzig AR. Transluminal dilatation of coronary
artery stenoses. Lancet. 1978;1:263.
2. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier
HJ, Schonberger JP, et al., and the Arterial Revascularization Therapies Study Group. Comparison of
coronary-artery bypass surgery and stenting for the
treatment of multivessel disease. N Engl J Med.
2001;344(15):1117-24.
3. Detre KM, Guo P, Holubkov R, Califf RM, Sopko G,
Bach R, et al. Coronary revascularization in diabetic
patients: a comparison of the randomized and observational components of the Bypass Angioplasty
386
Revascularization Investigation (BARI). Circulation.
1999;99(5):633-40.
4. Kastrati A, Schuhlen H, Hausleiter J, et al. Restenosis after coronary stent placement and randomization to a 4-week combined antiplatelet or anticoagulant therapy. Six month angiographic follow-up of the
intracoronary stenting and antithrombotic regimen
(ISAR trial). Circulation. 1997;96:462-7.
5. Mueller C, Buerkle G, Buettner HJ, et al. Prevent of
contrast media associated nephropathy: randomized
comparison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angioplasty. Arch Intern
Med. 2002;162:329-36.
6. Kay J, Chow W, Chan T, et al. Acetylcysteine for pre-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
vention of acute deterioration of renal function following elective coronary anCENTEMERO M e col.
giography and interventiManejo clínico póson: a randomized trial.
procedimento percutâneo
JAMA. 2003;289:553-8.
7. Aspelin P, Aubry P,
Fransson SG, et al. Nephrotoxicity in high risk
patients: a double blind
randomized multicenter
study of iso-osmolar and
low-osmolar nonionic contrast media. Nephric study. N Engl J Med. 2003;348:491-9.
8. Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the
kidney. European Society of Urogenital Radiology
(ESUR) guidelines. Br J Radiol. 2003;76:513-8.
9. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O’Shaughnessy C, et al., and the SIRIUS
Investigators. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med. 2003;349:315-23.
10. Halkin A, Stone GW. Polymer-based paclitaxel-eluting stents in percutaneous coronary intervention: a
review of the TAXUS trials. J Interv Cardiol.
2004;17:271-82.
11. Szto G, Lewis S, Punamiya K, et al. Incidence of
neutropenia/fatal thrombocytopenia associated with
one month of ticlopidine therapy post coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 1997;29 Suppl A:353A.
12. Cutlip DE, Baim DS, Ho KL, et al. Stent thrombosis
in the modern era: a pooled analysis of multicenter
coronary stent trials. Circulation. 2001;103:1967-71.
13. Tebet MA, Maldonado G, Fraga RFP. Trombose de
stent. In: Sousa AGMR, Staico R, Sousa JEMR, eds.
Stent coronário: aplicações clínicas. São Paulo: Ed.
Atheneu; 2001. p. 253-65.
14. Dangas G, Peterson MA, Freed MS, Safian RD.
Restenosis. In: Safian RD, Freed MS, eds. The Manual of Interventional Cardiology. 3 ed. Estados Unidos: Physicians Press; 2001. p. 439-66.
15. Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, et al. Incidence
of restenosis after successful coronary angioplasty:
a time-related phenomenon. A quantitative angiographic study in 342 consecutive patients at 1, 2, 3,
and 4 months. Circulation. 1988;77:361-71.
16. Garzon P, Eisenberg MJ. Functional testing for the
detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty: a meta-analysis. Can J
Cardiol. 2001;17:41-8.
17. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Kent KM, Satler
LF, Hong MK, et al. Intravascular ultrasound assessment of the mechanisms and predictors of restenosis following coronary angioplasty. J Invas Cardiol. 1997;9:303-14.
18. Hernandez RA, Macaya C, Iniguez A, et al. Midterm
outcome of patients with asymptomatic restenosis
after coronary balloon angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1992;19:1402-9.
19. Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and
implications for long-term outcome. Circulation.
1999;100:1872-8.
20. Kuntz RE, Baim DS. Prevention of coronary restenosis: the evolving evidence - base for radiation therapy (Editorial comment). Circulation. 2000;101:
2130-3.
21. Costa MA, Sabate M, van der Giessen WJ, et al.
Late coronary occlusion after intracoronary brachytherapy. Circulation. 1999;100:789-92.
22. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al. Sirolimuseluting stent for the treatment of in-stent restenosis:
a quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular ultrasound study. Circulation. 2003;107:24-7.
23. Degertekin M, Regar E, Tanabe K, et al. Sirolimuseluting stent for treatment of complex in-stent restenosis: the first clinical experience. J Am Coll Cardiol.
2003;41:184-9.
24. ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of
Cardiac Radionuclide Imaging — Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the
1995 Guidelines for the clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation. 2003;108:1404-18.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
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ABIZAID AS e col.
Ultra-som
intracoronário:
por que e quando
indicar?
ULTRA-SOM INTRACORONÁRIO: POR QUE E
QUANDO INDICAR?
ANDREA SOUSA ABIZAID, ALEXANDRE ABIZAID
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera –
CEP 04012-909 – São Paulo – SP
O ultra-som intracoronário é uma modalidade invasiva, que tem por base a aquisição de imagens tomográficas a partir do interior da artéria coronária.
É um método capaz de prover avaliações tomográficas bidimensionais das coronárias “in vivo” e em tempo real. Permite identificar os componentes das placas
ateromatosas e da parede vascular, além de mensurar com alta precisão a luz arterial, promovendo informações anatômicas mais precisas quando comparado à angiografia.
Dois sistemas são disponíveis para o registro das imagens: o primeiro deles é o
eletrônico e o segundo é o mecânico. Ambos os sistemas geram imagens transeccionais a 360 graus, perpendiculares ao transdutor que se localiza na extremidade do
cateter.
O equipamento utilizado para se obter as imagens intracoronárias consta basicamente de um monitor, um teclado de comando, uma impressora e um vídeo de alta
resolução.
As principais indicações do uso do ultra-som intracoronário são: a) avaliação das
lesões coronárias moderadas; b) avaliação das lesões duvidosas no tronco da coronária esquerda; c) detecção de placas instáveis; e d) método-guia no implante dos
stents coronários (convencionais e/ou liberadores de medicamentos).
Palavras-chave: ultra-som intracoronário, angioplastia coronária, stents coronários, doença arteria coronária.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:388-95)
RSCESP (72594)-1558
POR QUE INDICAR? DEFINIÇÃO E PRINCÍPIOS
O ultra-som intracoronário é uma modalidade invasiva, que tem por base a aquisição de imagens tomográficas a partir do interior da artéria coronária, utilizando-se um cateter que tem incorporado na sua extremidade um único transdutor.
É um método capaz de prover avaliações tomográficas bidimensionais das coronárias “in vivo”, permitindo identificar os componentes das placas ateromatosas e da parede vascular, além de mensurar com alta
precisão a luz arterial(1-3). Adicionalmente, o ultra-som
388
intracoronário elimina as limitações observadas com o
uso da angiografia. Possibilita a avaliação correta da
área de secção transversal em todos os segmentos do
vaso estudado, permitindo a identificação de placas de
ateroma em diferentes estágios de sua evolução, além
de tornar factível a identificação dos diversos componentes da placa.
Dois sistemas são disponíveis para o registro das
imagens: o primeiro deles é o eletrônico, no qual o ultra-som é produzido no console principal e transmitido
para o interior das coronárias por meio de fibras ópticas. O segundo é o mecânico, no qual o ultra-som é
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ABIZAID AS e col.
Ultra-som
intracoronário:
por que e quando
indicar?
gerado na extremidade do
cateter, que é posicionado
no interior dos vasos a serem estudados(4).
O equipamento utilizado para se obter as imagens intracoronárias consta basicamente de um
monitor, um teclado de
comando, uma impressora e um vídeo de alta resolução.
QUANDO INDICAR?
Avaliação das lesões coronárias moderadas
Alguns estudos foram idealizados na tentativa de
se estabelecer critérios ultra-sonográficos que diferenciassem as lesões do ponto de vista prognóstico, somente em pacientes com obstruções moderadas à angiografia coronária(5-7).
Abizaid e colaboradores estudaram retrospectivamente 300 pacientes com lesões angiograficamente
moderadas, nos quais a intervenção não fora realizada, decisão esta baseada em critérios ultra-sonográficos(7). Em um ano de acompanhamento clínico, ocorreram 8% de eventos cardíacos maiores combinados. O
único fator com valor prognóstico independente para
eventos cardíacos, no seguimento tardio, foi a gravidade da estenose obtida pelo ultra-som, avaliada pela área
mínima da luz (Fig. 1).
Posteriormente, em uma investigação prospectiva,
que avaliou 176 pacientes com estenoses coronárias
angiograficamente moderadas, achou-se que, de acordo com o critério ultra-sonográfico de área mínima da
luz, 43% desses pacientes apresentaram lesões não
importantes e foram mantidos em acompanhamento clínico (área mínima da luz > 4,0 mm2) e em 57% as lesões foram consideradas graves e tratadas por intervenção percutânea (área mínima da luz < 4,0 mm2)(8).
O impacto clínico da tomada de decisão baseada nesse critério ultra-sonográfico foi muito favorável, verificando-se taxa global de 11% de eventos clínicos maiores em cerca de dois anos de evolução.
Avaliação de lesões duvidosas no tronco da
coronária esquerda
Três fatores anatômicos comprometem a avaliação
angiográfica do tronco da coronária esquerda:
– a dificuldade de visualizar de maneira precisa o tronco da coronária esquerda por opacificação da cúspide aórtica;
– a pequena extensão do tronco da coronária esquerda;
– a presença de bifurcação ou trifurcação pode ocultar
a parte distal do tronco da coronária esquerda.
Não existe consenso na literatura com relação a parâmetros ultra-sonográficos para se intervir ou não em
lesões duvidosas localizadas no tronco da coronária
esquerda. A porcentagem de estenose > 50% (comparado com a área do lúmen de referência), o diâmetro
mínimo da luz < 3 mm e/ou a área mínima absoluta da
luz arterial < 6 mm2 têm sido considerados critérios
satisfatórios para indicação de intervenção cirúrgica ou
percutânea(9, 10).
Detecção de placas instáveis
Uma aplicação potencial do ultra-som intracoronário tem sido a identificação do ateroma com risco de
rotura(11-15). A histologia das placas instáveis usualmente
revela ateroma rico em lipídios com capa fibrótica fina(16, 17). O
ultra-som também tem demonstrado a associação das
placas ecoluscentes, ricas em lipídios, geralmente com
a presença de lagos lipídicos e capa fibrótica delgada
com síndromes coronarianas agudas(18-22). Recentemente, outro dado ultra-sonográfico tem sido associado às
síndromes instáveis, que é a presença do remodelamento arterial positivo(23-25). Além disso, trombos intraluminais, fissuras ou rotura na placa são considerados
marcadores da síndrome coronariana aguda(26-30).
Ultra-som como método-guia para implante de stent
Stents não-recobertos
O emprego do ultra-som intracoronário para monitorar o perfeito implante dos stents não é feito de maneira rotineira.
Foram, assim, idealizados quatro estudos multicêntricos comparando o ultra-som à angiografia coronária
quantitativa, com o objetivo de definir o método-guia
superior para a obtenção do implante ótimo do stent.
Esses estudos confirmaram o conceito de que quanto
maior a área luminal final intra-stent menores os índices de reestenose (Fig. 2)(31). Entretanto, os resultados
finais não mostraram diferença significativa no que diz
respeito à reestenose entre o grupo guiado pelo ultrasom e o guiado pela angiografia(32) (Tab. 1).
Os critérios para decisão da qualidade do implante
ótimo são os seguintes:
– Aposição completa das hastes do stent: trata-se de
um critério visual, segundo o qual todas as hastes
do stent devem estar apostas à placa ou à parede
do vaso, ou seja, não deve haver espaços entre
quaisquer hastes e o limite interno da parede vascular ou a placa aterosclerótica.
– Expansão ótima do stent: trata-se de critério quantitativo, segundo o qual a área mínima da luz intrastent deve atingir pelo menos 80% da média das
áreas das luzes das referências proximal e distal do
vaso-alvo ou a área mínima da luz intra-stent deve
ser maior ou igual a 7,5 mm2 (Fig. 3).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
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ABIZAID AS e col.
Ultra-som
intracoronário:
por que e quando
indicar?
Stents farmacológicos
Os stents farmacológicos reduziram de maneira dramática os índices
de reestenose angiográfica e a necessidade de
revascularização da lesão-alvo em pacientes
selecionados (33-35).
A Figura 4 sumariza os
índices de porcentual de hiperplasia neointimal entre
os estudos que englobam os stents recobertos com
sirolimus e derivados, os stents recobertos com paclitaxel e os stents não-recobertos.
1. Expansão ótima dos stents farmacológicos
No implante dos stents farmacológicos deve-se, a
exemplo dos stents não-recobertos, buscar um resultado ótimo ao final do procedimento. Entretanto, o critério quantitativo de área mínima da luz intra-stent tornou-se um pouco menos rígido (área mínima da luz
Figura 1. Em uma casuística de 300 pacientes com lesões intermediárias, seguidas por um ano, verificamos o
que se observa nos gráficos acima. Em A, nota-se que a ocorrência de eventos cardíacos adversos (morte,
infarto do miocárdio [IM] e necessidade de revascularização da lesão-alvo [RLA]) diminui à medida que a área
mínima da luz avaliada pelo ultra-som aumentou. Em B, a decisão por revascularização da lesão-alvo [RLA] diminuiu com o aumento da área mínima da luz. Há uma nítida linha de corte entre valores maiores e menores que 4,0
mm2, tanto para os eventos combinados como para a revascularização da lesão-alvo. n = número de pacientes.
Figura 2. Incidência de revascularização da lesão-alvo em um ano, de acordo com a área mínima da luz intrastent (AML) ao final do procedimento em pacientes com e sem diabetes. n = número de pacientes; L = lesões.
390
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
Tabela 1. Sumário dos resultados observados nos estudos randomizados, que compararam o ultra-som e a angiografia coronária quantitativa como guia para o implante do stent coronário.
ABIZAID AS e col.
Ultra-som
intracoronário:
por que e quando
indicar?
Estudo
Ultra-som intracoronário/Angiografia coronária quantitativa
Ano Pacientes CINE
Reestenose
Nova RVA
tardia
RESIST
AVID
SIPS
CRUISE
OPTICUS
1998
2000
2000
2000
2001
79/76
394/406
121/148
290/253
273/275
Sim
Não
Sim
Não
Sim
22,5%/28,8%
—
29%/35%
—
24,5%/22,8%
NR
8,4%/12,4+
17%/29%*
8,5%/15,3%*
24%/23%
p = 0,08; * p < 0,05.
CINE = cinecoronariografia; RVA = revascularização do vaso-alvo;
NR = não reportado.
RESIST = “Restenosis after IVUS-guided Stenting Trial”; AVID = “Angiography versus Intravascular Ultrasound-directed Stent Placement”; SIPS = “Strategy for ICUSGuided PTCA and Stenting trial”; CRUISE = “Can Routine Ultrasound Influence Stent
Expansion study”; OPTICUS = “Optimal Coronary Ultrasound trial”.
+
intra-stent > 5,0 mm2) ao final do procedimento. Isso se
deve à marcante inibição da hiperplasia neointimal que
esses stents oferecem no seguimento tardio.
2. O problema do “efeito de bordas”
No implante dos stents farmacológicos deve-se tomar cuidado na prevenção do chamado efeito de bordas. No estudo SIRIUS, o aumento dos índices de reestenose angiográfica de 3% (análise da lesão) para
9% (análise do segmento) demonstra claramente o problema do efeito de bordas nesses pacientes, ocasionado provavelmente pela inclusão de pacientes mais
Área da luz da referência
proximal = 8,5 mm2
complexos e por problemas relacionados à técnica dos
procedimentos(35).
3. Vantagens da utilização do ultra-som intracoronário
na era dos stents farmacológicos
a. Pré-intervenção:
– avaliação precisa da extensão da lesão;
– avaliação precisa do tamanho do vaso;
– melhor avaliação para implante do stent direto.
b. Pós-intervenção:
– avaliação precisa da aposição das hastes do stent;
– evitar “gaps” (implante de > 2 stents);
Área mínima da luz
intra-stent = 7,6 mm2
Área da luz da referência
distal = 7,9 mm2
Figura 3. Exemplo de expansão adequada. A área mínima da luz intra-stent (AML) (B) atingiu mais de 80%
(92%) da média aritmética das áreas de referência proximal (A) e distal (C) do vaso-alvo. Neste caso, o segundo
critério ultra-sonográfico de expansão ótima também se verifica: AML > 7,5 mm2 (valor encontrado: 7,9 mm2).
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ABIZAID AS e col.
Ultra-som
intracoronário:
por que e quando
indicar?
– possibilidade de cobrir
toda a extensão da lesão.
4. Três cuidados fundamentais no implante dos
stents farmacológicos
– cobrir todo o segmento
doente (evitar “spot stent”);
– quando da necessidade de > 2 stents, nunca
deixe “gaps” entre eles (faça sempre o “overlap”);
– cuidado na pós-dilatação (o balão escolhido deve
ser sempre menor que o stent).
Figura 4. Comparação do porcentual (%) de hiperplasia neointimal medido por meio do ultra-som intracoronário
entre os diversos stents recobertos (série Limus e Taxol) e os stents não-recobertos.
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Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ABIZAID AS e col.
Ultra-som
intracoronário:
por que e quando
indicar?
INTRAVASCULAR ULTRASOUND:
WHY AND WHEN TO DO?
ANDREA SOUSA ABIZAID, ALEXANDRE ABIZAID
Intravascular ultrasound is an invasive modality that has the principle to acquire
tomographic images from the interior of the coronary arteries.
Intravascular ultrasound imaging provides, for the first time, a clinical method to
directly visualize atherosclerosis and other pathology within the vessel wall of blood
vessels, providing more precise anatomic information than angiography.
Two systems are available for intravascular ultrasound images acquisition: the
electronic system and the mechanical technology. Both types of system generate a
360 degree, cross-sectional image plane which is perpendicular to the catheter tip.
The equipment used to obtain the intravascular ultrasound intracoronary images
is composed basically by a monitor, one board, a printer and a high-resolution video.
The main indication for the use of intravascular ultrasound are: a) to evaluate
intermediate lesions; b) to evaluate ambiguous coronary lesions at the left main
coronary artery; c) to detect unstable lesions; and d) to monitor stent coronary implantation (bare metal and/or drug-eluting stents).
Key words: intracoronary ultrasound, coronary angioplasty, coronary stents, coronary artery disease.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:388-95)
RSCESP (72594)-1558
REFERÊNCIAS
1. Nishimura RA, Edwards WD, Warnes CA, Reeder
GS, Holmes DJ, Tajik AJ, et al. Intravascular ultrasound imaging: in vitro validation and pathologic
correlation. J Am Coll Cardiol. 1990;16:145-54.
2. Tobis JM, Mallery JA, Mahon D, Lehmann K, Zalesky
P, Griffith J, et al. Intravascular ultrasound imaging
of human coronary arteries in vivo. Analysis of tissue characterizations with comparison to in vitro histological specimens. Circulation. 1991;83:913-26.
3. Rasheed Q, Nair RN, Sheehan HM, Hodgson JM.
Coronary artery plaque morphology in stable angina and subsets of unstable angina: an in vivo intracoronary ultrasound study. Intern J Card Imag.
1995;11:89-95.
4. Mintz GS, Nisses SE, Anderson WD, Bailey SR, Erbel R, Fitzgerald PJ, et al. American College of Cardiology clinical expert consensus document on standards for acquisition, measurement and reporting
of intravascular ultrasound studies (IVUS): A report
of the American College of Cardiology task force on
clinical expert consensus documents developed in
collaboration with the European Society of Cardiology endorsed by the Society of Cardiac Angiography and Interventions. J Am Coll Cardiol.
2001;37:1478-92.
5. Abizaid A, Mintz GS, Pichard AD, Kent KM, Satler
LF, Walsh CL, et al. Clinical, intravascular ultrasound,
and quantitative angiographic determinants of the
coronary flow reserve: before and after percutaneous
transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol.
1998;82:423-8.
6. Nishioka T, Amanullah AM, Luo H, Berglund H, Kim
CJ, Nagai T, et al. Clinical validation of intravascular
ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity: comparison with stress myocardial
perfusion imaging. J Am Coll Cardiol. 1999;33:18708.
7. Abizaid AS, Mintz GS, Mehran R, Abizaid A, Lansky
AJ, Pichard AD, et al. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
393
performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen
ABIZAID AS e col.
dimensions. Circulation.
Ultra-som
1999;100:245-61.
intracoronário:
8. Abizaid AS. Impacto clípor que e quando
nico tardio da aplicação de
indicar?
critérios ultra-sonográficos
na tomada de decisão
para o tratamento das lesões coronárias moderadas. São Paulo. [Tese de
Doutorado] Faculdade de Medicina de São Paulo,
2003.
9. Nishimura RA, Higano ST, Holmes DR. Use of intravascular ultrasound imaging for assessing left main
coronary artery disease. Mayo Clin Proc.
1993;68:134.
10. Abizaid AS, Mintz GS, Abizaid A, Mehran R, Pichard AD, Kent KM, et al. One year follow-up after
intravascular ultrasound assessment of moderate left
main coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms. J Am Coll Cardiol. 1999;3:70715.
11. Falk E, Shah PK, Fuster V. Coronary plaque disruption. Circulation. 1995;92:657-71.
12. Kalbfleisch SJ, McGillem MJ, Simon SB, et al. Automated quantitation of index of coronary lesion complexity. Comparison between patients with stable and
unstable angina. Circulation. 1990;82:439-47.
13. Kragel AH, Reddy SG, Witters AT, Roberts WC.
Morphometric analysis of the composition of coronary arterial plaques in isolated unstable angina
pectoris with pain at rest. Am J Cardiol. 1990;66:5627.
14. Kragel AH, Reddy SG, Witters AT, Roberts WC.
Morphometric analysis of the composition of atherosclerotic plaques in the four epicardial coronary
arteries in acute myocardial infarction and in sudden cardiac death. Circulation. 1989;80:1747-56.
15. Depré C, Wijns W, Robert AM, Renkin JP, Havaux
W. Pathology of unstable plaque: correlation with the
clinical severity of acute coronary syndromes. J Am
Coll Cardiol. 1997;30:694-702.
16. Nissen SE, Gurley JC, Grines CL, et al. Intravascular ultrasound assessment of lumen size and wall
morphology in normal subjects and patients with
coronary artery disease.Circulation. 1991;84:108799.
17. St Goar FG, Pinto FJ, Alderman EL, et al. Intravascular ultrasound imaging of angiographically normal
coronary arteries: an in vivo comparison with quantitative angiography. J Am Coll Cardiol. 1991;18:952.
18. Bartorelli AL, Potkin BN, Almagor Y, Keren G, Roberts WC, Leon MB. Plaque characterization of athe-
394
rosclerotic coronary arteries by intravascular ultrasound. Echocardiography. 1990;7:389-95.
19. Waller BF, Mckay C, Gessert J, Pinkerton G, Zalesky P. Intravascular ultrasound – a useful technique for mapping plaque topography, recognizing
eccentric lumen, arterial dissection and showing the
results of coronary angioplasty and atherectomy. J
Am Coll Cardiol. 1990;15:17A.
20. Loree HM, Kamm RD, Stringfellow RG, Lee RT.
Effects of fibrous cap thickness on peak circunferential stress in model atherosclerotic vessels. Cir
Res. 1992;71(4):850-8.
21. Lee RT, Loree HM, Cheng GC, et al. Computational
structural analysis based on intravascular ultrasound
imaging before in vitro angioplasty: prediction of plaque fracture locations. J Am Coll Cardiol.
1993;21(3):777-82.
22. Glagov S, Weisenberg E, Zarins C, et al. Compensatory enlargement of human coronary arteries. N
Engl J Med. 1987;316:1371-5.
23. Gerber TC, Erbel R, Gorge G, Ge J, Meyer J. Extent
of atherosclerosis and remodeling of the left main
coronary artery determined by intravascular ultrasound. Am J Cardiol. 1994;73(9):666-71.
24. Mintz GS, Painter JA, Pichard AD, et al. Atherosclerosis in angiographically “normal” coronary artery
reference segments: an intravascular ultrasound study with clinical correlations. J Am Coll Cardiol.
1995;25(7):1479-85.
25. Chemarin-Alibelli MJ, Pieraggi MT, Elbaz M, et al.
Identification of coronary thrombus after myocardial
infarction by intracoronary ultrasound compared with
histology of tissues sampled by atherectomy. Am J
Cardiol. 1996;77:344-9.
26. Frimerman A, Miller HI, Hallman M, Laniado S, Keren G. Intravascular ultrasound characterization of
thrombi of different composition. Am J Cardiol.
1994;73:1053-7.
27. Pandian NG, Kreis A, Brockway B. Detection of intra-arterial thrombus by intravascular high frequency two-dimensional ultrasound imaging in in-vitro and
in-vivo studies. Am J Cardiol. 1990;65:1280-3.
28. Jain A, Ramee SR, Mesa J, Collins TJ, White CJ.
Intracoronary thrombus: chronic urokinase infusion
and evaluation with intravascular ultrasound. Cath
Cardiovasc Diag. 1992;26:212-4.
29. Ge J, Liu F, Goerge G, et al. Visualization of unstable plaque rupture by intracoronary ultrasound. Circulation. 1995;1995:196A.
30. Abizaid A. Contribuição do ultra-som intracoronário
como método-guia para o implante ótimo do stent
de Palmaz-Schatz em 1.196 pacientes consecutivos: impacto na reestenose clínica. São Paulo. [Tese
de Doutorado] Faculdade Paulista de Medicina,
2000.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
31. Mudra H, Macaya C,
Zahn R, et al. Interim analysis of the Optimization with
ABIZAID AS e col.
IVUS to Reduce Stent ResUltra-som
tenosis (OPTICUS) Trial.
intracoronário:
Circulation. 1999;98:363-9.
por que e quando
32. Sousa JE, Costa MA,
indicar?
Abizaid A, Rensing BJ, Abizaid AS, Tanajura LF, et al.
Sustained suppression of
neointimal proliferation by
sirolimus-eluting stens.
One-year angiographic and intravascular ultrasound
follow-up. Circulation. 2001;104:2007-11.
33. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Perin M, Colombo A, et al. Randomized study with sirolimus-coated BX Velocity balloon expandable stent
in the treatment of patients with de novo native coronary lesions. N Engl J Med. 2002;346:1773-80.
34. Sousa JE, Costa MA, Sousa AG, Abizaid A, Seixas
AC, Abizaid AS, et al. Two-year angiographic and
intravascular ultrasound follow-up after implantation of sirolimus-eluting stents in human coronary arteries. Circulation. 2003;107:381-3.
35. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. Sirolimus
eluting stents versus standard stents in patients with
native coronary artery stenoses. N Engl J Med.
2003;349(14):1315-23.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
395
INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA DAS LESÕES
PERIN MA e cols.
Intervenção percutânea
das lesões de
bifurcação coronária
DE BIFURCAÇÃO CORONÁRIA
MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA,
FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO JR.
Setor de Hemodinâmica – Hospital Israelita Albert Einstein
Endereço para correspondência: Av. Albert Einstein, 653 – 4º andar –
Morumbi – CEP 05651-901 – São Paulo – SP
As lesões em bifurcação representam um grande desafio no tratamento percutâneo da insuficiência coronária. Os resultados imediatos e a médio prazo obtidos
com a angioplastia convencional por balão mostraram-se desapontadores. O desenvolvimento de novos dispositivos, como aterectomia e stents, cateteres-guia, balões
de baixo perfil e cordas-guia, e a associação de tienopiridínicos-aspirina trouxeram
gradativa e substancial melhora nos resultados clínicos e angiográficos desses procedimentos. O implante de stents em bifurcação tornou-se o procedimento de escolha, com resultados seguros e previsíveis na maioria dos casos, embora a taxa de
reestenose persistisse elevada. Os stents eluidores de medicamentos proporcionaram à cardiologia intervencionista a possibilidade de oferecer, em todos os subgrupos de pacientes com lesões obstrutivas coronarianas, substancial melhora do seguimento clínico, por redução da necessidade de nova revascularização da lesão
tratada. Essa evolução propiciou o desenvolvimento de novas técnicas para tratamento das lesões que envolvem bifurcação, assim como abriu perspectiva de utilização de próteses estritamente dedicadas a esse segmento, que, em última análise, podem significar a resposta final a esse problema.
Palavras-chave: coronariopatia, angioplastia transluminal percutânea coronária,
reestenose coronária.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:396-405)
RSCESP (72594)-1559
INTRODUÇÃO
Nos últimos 25 anos, a despeito do grande avanço
tecnológico dos equipamentos e dispositivos utilizados
na cardiologia intervencionista e da grande experiência acumulada dos operadores, as lesões em bifurcação  associadas a dificuldades de abordagem e técnicas  ainda representam um grande desafio no tratamento percutâneo da insuficiência coronária. Até
meados da década de 80, as lesões em bifurcação representavam contra-indicação à intervenção coronária
percutânea, pelo elevado risco de complicações isquêmicas agudas e pelas altas taxas de reestenose. Os
396
resultados imediatos e a médio prazo obtidos com a
angioplastia por balão, mesmo após o refinamento técnico alcançado com a estratégia de “kissing balloon”
(insuflação simultânea de dois balões nos ramos principal e lateral, respectivamente), mostraram-se desapontadores. Naquele cenário, os casos, em sua maioria, eram encaminhados primariamente para o tratamento cirúrgico de revascularização do miocárdio. No
início dos anos 90, postulou-se que o emprego das técnicas ateroablativas (aterectomias rotacional e direcional) melhoraria notadamente o tratamento desse
subgrupo de lesões. Todavia, os resultados angiográficos e a evolução clínica não se mostraram consisten-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
tes e encorajadores.
Nos últimos anos, por
fim, o desenvolvimento de
PERIN MA e cols.
novos cateteres-guia, baIntervenção percutânea
lões de baixo perfil, cordas lesões de
das-guia e novas gerabifurcação coronária
ções de stents e a associação de tienopiridínicosaspirina trouxeram gradativa e substancial melhora
nos resultados clínicos e
angiográficos desses procedimentos. Em última análise, o implante de stent em
bifurcação, apesar de eventuais dificuldades no acesso ao ramo lateral após sua liberação, tornou-se o procedimento de escolha, com resultados seguros e previsíveis na maioria dos casos.
As bifurcações arteriais são localizações anatômicas particularmente mais predispostas à aterosclerose, conseqüente à presença de fluxo turbulento e variações na força de cisalhamento (“shear stress”). Estima-se que em cerca de 20% das intervenções coronárias percutâneas haja envolvimento de ramos laterais
com graus variados de acometimento, sendo de 4%
a16% os casos de bifurcações verdadeiras. Essa incidência, apesar de relativamente alta, está subestimada por várias razões, entre as quais a presença de lesões em bifurcação “falsa” ou “não verdadeira” (lesão
no ramo principal sem lesão significativa no ramo lateral), que se tornam bifurcação “verdadeira”, na maioria
dos casos, após o implante de stent no ramo principal
em decorrência do efeito de redistribuição longitudinal
da placa.
Essa variabilidade anatômica de lesões em bifurcação exige do cardiologista intervencionista o domínio
das diferentes técnicas disponíveis para sua abordagem, assim como o conhecimento de seus resultados
e a escolha mais apropriada dos dispositivos para cada
caso.
CLASSIFICAÇÃO
As lesões em bifurcação podem ser classificadas
de acordo com o ângulo observado entre os dois ramos envolvidos (forma) ou de acordo com a localização e a distribuição da placa aterosclerótica.
Quanto à forma
Bifurcação em “Y”
O ângulo entre os ramos é inferior a 70 graus. Em
geral, o acesso ao ramo lateral é fácil, porém observase maior deslocamento de placa para o ramo lateral
(efeito “snow-plough”, que consiste no deslocamento
ou na redistribuição longitudinal da placa ateromatosa
após insuflação do balão ou implante do stent no ramo
principal).
Bifurcação em “T”
O ângulo entre os ramos se aproxima de 90 graus,
o que torna o acesso ao ramo lateral mais difícil; por
outro lado, o efeito de redistribuição de placa é menos
relevante.
Quanto à localização das placas ateroscleróticas
Diversas classificações foram propostas, sendo uma
das mais utilizadas a do “Institut Cardiovasculaire Paris Sud” (Fig. 1), que divide as bifurcações em quatro
categorias(1), descritas a seguir.
Tipo 1
Esse tipo é denominado “bifurcação verdadeira”. A
placa ateromatosa compromete as porções proximal e
distal do ramo principal e o óstio do ramo lateral na
altura da bifurcação.
Tipo 2
A lesão envolve o ramo principal no ponto da bifurcação, sem comprometer o óstio do ramo lateral. O fenômeno de “snow plough” é freqüente nessas lesões.
Tipo 3
A estenose no vaso principal localiza-se proximal à
bifurcação; o óstio do ramo lateral está preservado.
Tipo 4
A estenose compromete apenas a porção distal da
bifurcação; subdivide-se em 4a, quando há apenas lesão no vaso principal, e 4b, quando há lesão ostial isolada do ramo lateral.
TÉCNICA E RESULTADOS
No tratamento das lesões em bifurcação, as principais limitações técnicas, em maior ou menor grau, são:
1. O uso de dois fios-guia – a presença de dois fiosguia exige atenção redobrada do operador e do auxiliar na relação entre os fios-guia, os ramos principal e
lateral, e sua disposição na mesa de procedimento.
2. Passagem do fio-guia no ramo lateral – dificuldade
mais freqüente em bifurcações em “T”, vasos de fino
calibre, tortuosidades proximais e lesões ostiais suboclusivas.
3. Efeito “snow plough” – fenômeno freqüente nas bifurcações em “Y” e nas bifurcações “não verdadeiras”.
A oclusão de um ramo lateral não protegido, nessas
condições, pode significar sua inacessabilidade.
4. Recruzamento do fio-guia, do balão ou de um segundo stent através das malhas do primeiro stent implantado no ramo principal. A impossibilidade de acesso ao ramo lateral impede a aplicação da técnica de
“kissing balloon”, altamente recomendada como abordagem final nas lesões de bifurcações.
Os principais preditores de oclusão do ramo lateral
são: a) presença de estenose maior que 50% em seu
óstio; b) origem do ramo lateral a partir da lesão no
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
397
PERIN MA e cols.
Intervenção percutânea
das lesões de
bifurcação coronária
Figura 1. Classificação das
bifurcações segundo a localização da placa aterosclerótica.
vaso principal; c) ramo lateral de fino calibre; d) dissecção do vaso principal; e) relação stent/artéria do vaso
principal; e f) apresentação clínica de síndromes coronárias agudas.
Nas condições em que o óstio do ramo lateral está
livre de obstruções e não se origina contíguo à placa
do vaso principal  mas será transitoriamente ocluído
pela insuflação do balão , o risco de comprometimento é baixo (inferior a 1%) e não justifica sua proteção com cordas-guia. Em outro cenário, quando o óstio do ramo lateral está livre, mas o mesmo origina-se
de placa no vaso principal, o risco de oclusão é moderado (até 10%). Nessa abordagem, mesmo havendo o
comprometimento do óstio, sua acessabilidade é freqüentemente alcançada, recomendando-se, assim, a
proteção de ramos laterais com diâmetro superior a
2,0 mm. Finalmente, quando há lesão maior que 50%
no óstio do ramo lateral (bifurcações verdadeiras), o
risco de oclusão é alto (14% a 35%). Sua proteção é
fortemente recomendada, já que dificuldades em acessá-lo após a oclusão é muito comum. Como regra geral, não é necessária a proteção de ramos laterais com
Figura 2. Diferentes técnicas de tratamento de lesões
de bifurcação: técnica de
stent em “T” (A), técnica em
“T” modificada (B), técnica
em “culotte” (C) e técnica em
“Y” (D).
398
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
PERIN MA e cols.
Intervenção percutânea
das lesões de
bifurcação coronária
diâmetro inferior a 1,5 mm
e/ou que supram pequena
quantidade de miocárdio
em risco.
Classificação de
tratamentos
Com o advento dos
stents, inúmeras estratégias que combinam o uso do
stent no ramo principal e
angioplastia com balão no
ramo lateral ou stents em ambos os ramos vêm sendo
testadas. Foi então proposta uma classificação com
quatro tipos de tratamento(1) , descritas a seguir e representadas graficamente na Figura 2.
Tipo A
Também denominada técnica em “T”, consiste no
implante do stent no óstio do ramo lateral seguido por
implante de outro stent no ramo principal, cobrindo o
óstio do ramo lateral. Essa estratégia, teoricamente,
permite a perfeita solução para o problema com o implante de stents nos dois ramos; entretanto, dependendo do ângulo de origem do ramo lateral (ângulos agudos), torna-se impossível a cobertura completa de seu
óstio, transformando esse local particularmente vulnerável à reestenose.
Tipo B
Consiste no implante do primeiro stent no ramo principal seguido por implante de outro stent no ramo lateral, através da malha do primeiro stent, apenas se necessário. Após a liberação do stent no ramo principal,
recomenda-se atenção especial para dificuldades de
acesso ao ramo lateral. Nesses casos, o implante ótimo do segundo stent (quando necessário) no óstio do
ramo lateral pode ser dificultoso. A maior limitação dessa abordagem é a extrusão de malhas do stent do ramo
lateral em direção ao vaso principal. Para sua correção, faz-se necessária, ao final do procedimento, a realização da técnica de “kissing balloon”. O implante de
stent no ramo lateral ficaria reservado para os casos
de resultados pouco satisfatórios com a angioplastia
convencional (stent provisional).
Tipo C
Também conhecida por técnica em “culotte” ou “trousers”, difere da técnica do tipo B porque, após o implante do primeiro stent no ramo principal, o segundo
stent é liberado desde o ramo principal, através da
malha do primeiro stent, até o óstio e porções proximais do ramo lateral. Embora assegure a cobertura plena do óstio do ramo lateral, a presença de dupla camada metálica no ramo principal predispõe a maior hiperplasia neointimal e a fenômenos trombóticos.
Tipo D
Compreende o posicionamento e a liberação simul-
tânea de dois stents, um em cada óstio da bifurcação;
um terceiro pode ser implantado proximalmente, se
necessário.
Embora os quatro tipos de estratégia sejam tecnicamente exeqüíveis, inexistem estudos randomizados
com grande número de lesões que os comparem entre
si. A maioria das informações disponíveis deriva de
registros e dados retrospectivos. O sucesso do procedimento para todas as estratégias permanece em torno de 90% a 95%. O índice de reestenose e a necessidade de revascularização da lesão-alvo a médio prazo, contudo, podem ser diferentes para cada estratégia.
Estudos clínicos: stents em ambos os ramos ou
stent apenas no ramo principal e angioplastia por
balão no ramo lateral?
A maioria dos estudos não mostra vantagens no implante de stent em ambos os ramos. O registro “New
Approaches to Coronary Interventions” (NACI) avaliou
227 pacientes com lesões de bifurcação por um período de seis meses e encontrou taxas de reestenose e
de revascularização da lesão-alvo maiores no grupo
com implante de stents em ambos os ramos, comparativamente ao grupo com stent no ramo principal e balão no ramo lateral (57% vs. 21% e 43% vs. 8%, respectivamente).(2) Esses achados foram corroborados
por Brunel e colaboradores(3) e por Yamashita e colaboradores(4). No primeiro, um estudo multicêntrico francês, encontraram-se resultados similares nos 107 pacientes; no segundo, com 97 pacientes randomizados,
a taxa de reestenose foi maior no subgrupo tratado com
dois stents (62% vs. 48%). Outro registro multicêntrico,
utilizando a técnica em “Y”, com stent Bard XT, confirma uma vez mais as altas taxas de revascularização
da lesão-alvo (30%) e de reestenose (36%) na estratégia de implante sistemático de stents nos ramos principal e lateral.(5) O emprego da técnica em “culotte” também se associa a altas taxas de reestenose (56%) e
de revascularização da lesão-alvo (24%), principalmente se não finalizada com “kissing balloon”.(6)
Em conclusão, até o advento dos stents farmacológicos, a técnica mais recomendada na abordagem de
lesões em bifurcação utiliza dois fios-guia (vaso principal e ramo lateral), implante de stent no ramo principal
e angioplastia com balão no ramo lateral. Emprega-se
o implante de um segundo stent no ramo lateral apenas de maneira provisional (dissecção ou lesão residual maior que 50%). Preconiza-se a finalização do
procedimento com a técnica de “kissing balloon”.
STENTS FARMACOLÓGICOS
Dados acumulados na literatura têm repetidamente
confirmado os benefícios angiográficos e clínicos do
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Intervenção percutânea
das lesões de
bifurcação coronária
+
uso de stents farmacológicos no tratamento das lesões obstrutivas coronárias.
Há poucos dados disponíveis na literatura acerca do tratamento das lesões de bifurcação com
stents farmacológicos. Até
o presente momento, ape-
+
*
+
*
gicos em ambos os ramos e comparadas com dados
históricos de implante de stent convencional (“ThoraxCenter Rotterdam” – Roterdã, Holanda). No seguimento de seis meses, a incidência de eventos cardíacos
adversos maiores foi de 10,3% (1 óbito e 5 revascularizações da lesão-alvo).(5) Resultados semelhantes foram
encontrados pelo grupo de Milão no tratamento de 120
lesões de bifurcação, demonstrando a necessidade de
revascularização da lesão-alvo em 12% dos casos.(8)
Apesar de o uso de stents farmacológicos em bifur-
*
+
*
+
*
*
+
Figura 3. Representação gráfica dos resultados do implante do stent Cypher® em bifurcação, comparando com
dados históricos e literatura utilizando stents convencionais. Apesar dos melhores resultados com os stents
farmacológicos, a reestenose do ramo lateral ainda é uma limitação. St = stent.
nas um único estudo multicêntrico randomizado, conduzido por Colombo e colaboradores (7), utilizando
stent Cypher® (sirolimus-rapamicina, Cordis, Jonhson
& Jonhson), avaliou o emprego de stents farmacológicos em lesão de bifurcação. Esse estudo, envolvendo
86 pacientes, comparou o implante de stent apenas no
ramo principal (grupo I) “versus” o implante de stents
em ambos os ramos da bifurcação (grupo II). A análise
dos dados foi parcialmente prejudicada pelo grande número de “crossover” do grupo I para o grupo II (51,2%)
e também pelas diferentes técnicas empregadas. Não
obstante, os autores concluem que: a) o emprego de
stent farmacológico reduz a taxa de reestenose e reintervenção; e b) não há evidentes vantagens no uso sistemático de stents farmacológicos em ambos os ramos da bifurcação, devendo-se optar por stent provisional no ramo lateral(7) (Fig. 3).
No “Research Registry”, com a utilização irrestrita
do stent farmacológico Cypher®, 65 lesões de bifurcação foram tratadas com implante de stents farmacoló-
400
cações resultar em baixo índice de eventos clínicos,
com marcada redução de nova revascularização do
ramo principal, a reestenose do óstio do ramo lateral
ainda é prevalente. Essa limitação estimulou o desenvolvimento de técnicas, como as de “crushing” e “kissing” (stents simultâneos), em que o óstio do ramo lateral é sempre recoberto por stents farmacológicos.
TÉCNICA DE “CRUSHING”
Nessa técnica (Figs. 4 e 5), dois stents farmacológicos são avançados até o local da lesão, um em cada
ramo da bifurcação. A marca proximal do stent do ramo
lateral deve ser posicionada 4 mm a 5 mm dentro do
ramo proximal (proximal à carina). A seguir, o stent do
ramo principal deve ser posicionado de forma a cobrir
toda a bifurcação, incluindo os 4 mm a 5 mm proximais
do ramo lateral. O stent do ramo lateral é primeiramente liberado seguido da retirada do balão e do fio-guia
desse ramo. Posteriormente, o stent do ramo principal
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
é liberado, “esmagando”
(“crushing”) parte do stent
do ramo lateral localizado
PERIN MA e cols.
dentro do ramo principal.
Intervenção percutânea
Ao final do procedimento,
das lesões de
a estratégia de “kissing
bifurcação coronária
balloon” deve ser realizada em todos os pacientes.
Colombo e colaboradores(9) reportaram os resultados do tratamento de 67
lesões, utilizando a técnica de “crushing” com ou sem a realização do “kissing
balloon”; o seguimento angiográfico aos seis meses demonstrou taxa de reestenose no ramo principal de 7,1%
vs. 5,5% e no ramo lateral de 12,5% vs. 35% nos pacientes tratados com e sem “kissing balloon”, respectivamente.(9)
TÉCNICA DE “KISSING” (STENTS SIMULTÂNEOS)
Consiste no implante de dois stents farmacológicos,
um em cada ramo da bifurcação, posicionados com
suas respectivas marcas proximais alinhadas no segmento proximal do ramo principal, de modo a permitir
a sobreposição dos stents nesse local. O segmento
proximal do ramo principal deve ter diâmetro de aproximadamente dois terços da soma dos diâmetros dos
stents, possibilitando acomodá-los expandidos. Uma
vez bem posicionados, os stents são simultaneamente
liberados, formando uma nova carina (Fig. 5).
Sharma e colaboradores(10) compararam 100 lesões de bifurcação tratadas com a técnica de “kissing stent” simultâneo com 100 lesões de bifurcação
tratadas com stent no ramo principal e stent provisional no ramo lateral. A incidência de revascularização da lesão-alvo foi de 5% no grupo que utilizou a
técnica de “kissing stent” simultâneo e de 18% no
grupo tratado com stent no ramo principal (p = 0,007).
Apesar dos bons resultados com essas técnicas, estudos randomizados são necessários para demonstrar sua real eficácia. (10)
A experiência do “ThoraxCenter Rotterdam”, que
comparou série consecutiva de 280 lesões de bifurcações coronárias tratadas com stents eluídos com
paclitaxel (n = 113) ou sirolimus (n = 167), utilizando
as técnicas diversas contemporâneas, demonstrou
que a sobrevida livre de eventos num seguimento de
seis meses foi maior nos stents farmacológicos (sirolimus 93,7% vs. paclitaxel 85,8%) se comparada à
dos controles históricos de stents convencionais.
Surpreendeu o achado de que os resultados foram
independentes das técnicas de abordagem utilizadas,
constituindo-se assim o stent farmacológico num fator equalizador.(11)
STENTS DEDICADOS
Os stents dedicados foram desenvolvidos recentemente, e seu implante tem sido proposto para permitir
a completa e imediata cobertura da lesão de bifurcação, incluindo os ramos principal e lateral, com apenas
um único stent. Isso minimizaria as dificuldades técnicas do procedimento, encontradas no implante de stents
não-dedicados, por evitar o recruzamento da corda-guia
através da malha do stent no acesso ao ramo lateral,
por evitar deformidades no stent do ramo principal, e
por diminuir o tempo de procedimento, a exposição à
radiação e menor volume de contraste. Vários modelos de stents para bifurcação, incluindo stents com células (“struts”) com maior abertura e stents que garantam permanente acesso ao ramo lateral, foram desenvolvidos, sem demonstrar grandes benefícios.
Atualmente, têm sido desenvolvidos stents combinados com sistema de liberação, reproduzindo o conceito de stent no ramo principal com cobertura do óstio
do ramo lateral, utilizando-se apenas um stent (Guidant, AST, Invatec) (Fig. 6). Esses novos dispositivos
estão sendo testados e os resultados desses estudos são aguardados para que possam ser incorporados na prática clínica diária. É bastante provável
que o próximo passo seja o uso de stents dedicados
farmacológicos.(12)
ATERECTOMIA
A proposta de abordagem por aterectomia nas lesões de bifurcação tem como princípio a diminuição da
carga de placa ateromatosa, impedindo sua redistribuição longitudinal, proporcionando maior ganho luminal imediato e, conseqüentemente, resultando em maior
diâmetro luminal final. Apesar de atrativo do ponto de
vista teórico, os estudos CAVEAT–I (“Coronary Angioplasty versus Excisional Atherectomy Trial”) e CCAT
(“Canadian Coronary Atherectomy Trial”), comparando
a aterectomia “versus” a angioplastia com balão em
lesões de bifurcação, demonstraram maiores índices
de complicações nos pacientes tratados com aterectomia, resultando em alto índice de oclusão do ramo lateral e infarto agudo do miocárdio.(13)
A técnica de “debulking” por aterectomia pré-implante de stent, por proporcionar otimização na expansão
do stent, tem demonstrado benefícios em alguns poucos estudos. O estudo de Ghambhir e colaboradores(14)
incluiu 67 lesões de bifurcação tratadas com aterectomia pré-implante de stent. No ramo principal foi implantado um stent precedido de tratamento com balão em
74,6%, por aterectomia rotacional em 22,4%, e por aterectomia direcional em 3% dos casos. O ramo lateral
foi tratado por aterectomia em 30 pacientes e com balão, em 37. A taxa de sucesso do procedimento foi de
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PERIN MA e cols.
Intervenção percutânea
das lesões de
bifurcação coronária
Figura 4. Técnicas de “crushing” (A) e stent V ou “kissing stents” (B). Na técnica de
“crushing”, após o posicionamento dos dois stents, libera-se o do ramo lateral e
posteriormente o do vaso principal, “esmagando” parcialmente o stent do ramo lateral. Ao final, faz-se insuflação simultânea de dois balões (“kissing balloon”). Na técnica de “kissing stents”, faz-se a insuflação simultânea dos dois sistemas de liberação dos stents.
Figura 5. Implante de dois stents Taxusw (Boston Scientific), utilizando a técnica de “cruhshing”.
402
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Intervenção percutânea
das lesões de
bifurcação coronária
Figura 6. Stent
dedicado (Invatec). Possui a cobertura especialmente desenvolvida para o ramo
lateral (setas).
95,6% e a incidência de infarto agudo do miocárdio
não-Q, de 1,5%. Aos nove meses de seguimento, a
necessidade de revascularização da lesão-alvo foi
menor no grupo submetido a aterectomia (10% vs.
29,7%) (p = 0,045).(14)
Em outra série, Karvouni e colaboradores(15) trataram 62 lesões de bifurcação, divididas em dois grupos.
No primeiro grupo, o uso da aterectomia direcional precedeu o implante de stent em pelo menos um dos ramos da bifurcação; no segundo grupo, houve implante
de stent primário (sem aterectomia) em pelo menos
um dos ramos da bifurcação. A taxa de sucesso primário foi maior no grupo de stent primário (100% vs.
87,1%), pela maior incidência de infarto agudo do miocárdio não-Q no grupo tratado com aterectomia (12,9%
vs. 0%); no entanto, no seguimento clínico de longo
prazo, as taxas de reestenose e de eventos cardíacos
maiores mostraram-se menores no grupo tratado com
aterectomia (p = NS).(15)
O estudo conduzido por Chieffo e colaboradores(16)
comparou 58 lesões de bifurcação tratadas com ate-
rectomia direcional a 322 lesões tratadas com implante de stent isoladamente. A taxa de reestenose
angiográfica no reestudo foi significativamente menor no grupo tratado com aterectomia (16% vs. 41%;
p = 0,02).(16)
A ausência de estudos randomizados avaliando o
emprego de técnicas ateroablativas precedendo o implante de stent não nos permite balizar o real benefício
da aplicação desse procedimento para o tratamento
das lesões de bifurcação.(17)
CONCLUSÃO
A intervenção coronária percutânea para o tratamento de lesões de bifurcação sempre foi um dos grandes
desafios da cardiologia intervencionista. Nos últimos anos,
no entanto, o emprego de novas técnicas combinadas a
novos dispositivos, aliados a terapêutica antiagregante
plaquetária otimizada, permitiu que o tratamento das lesões de bifurcação se tornasse mais seguro e definitivo.
O emprego de stents farmacológicos tem definitivamente
contribuído para esses bons resultados.
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403
PERIN MA e cols.
Intervenção percutânea
das lesões de
bifurcação coronária
CORONARY BIFURCATION LESION TREATMENT –
A REVIEW
MARCO ANTÔNIO PERIN, BRENO OLIVEIRA ALMEIDA,
FÁBIO SÂNDOLI DE BRITO JR.
Bifurcation lesions constitute a great challenge in the interventional cardiology
field. Conventional balloon angioplasty was not able to give good immediate and
long term results. The development of new devices, as atherectomy, guide-catheters, low-profile balloons and the association of thienopyridines and aspirin, contributed for the improvement of initial results. Bare metal stents became the first choice
treatment because they promoted safe and predictable results. Drug eluting stents
have reduced restenosis rate to a new standard, less than 10%. The benefit was
observed in all subgroup of patients and lesions. This evolution leads to the development of new techniques in the treatment of bifurcation and promotes the development of bifurcation dedicated stents, and these arrange we hope will be the final
solution to this problem.
Key words: coronary disease, transluminal percutaneous coronary angioplasty,
coronary restenosis.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:396-405)
RSCESP (72594)-1559
REFERÊNCIAS
1. Lefévre T, Louvard Y, Morice MC, et al. Stent of bifurcation lesions: classification, treatments and results.
Catheter Cardiovasc Interv. 2000;49:274-83.
2. Saucedo JF, Kennard ED. Long-term outcome of patients with true bifurcation lesions undergoing new
devices angioplasty: insights from the new approaches to coronary intervention registry. Circulation.
1998;Suppl I:I-149.
3. Brunel P, Commeau P, Konig R, et al. Assessment of
coronary bifurcation lesion treated with stent implantation on parent vessel and with balloon or stent in
side branch. Circulation. 1998;Suppl I:I-639.
4. Yamashita T, Nishida T, Adamian MG, et al. Bifurcation lesion: two stents versus one stent – immediate
and follow-up results. J Am Coll Cardiol. 2000;35(5):
1145-51.
5. Maillard L, Guerin L, Drieu L, et al. Multicentre registry of elective Y reconstruction of complex bifurcation lesions with Bard XT stents. Am J Cardiol. 1998;
82:7A-50S.
6. Chevalier B, Glatt B, Royer T, et al. Placement of co-
404
ronary stents in bifurcation lesions by the culotte
stent technique. Am J Cardiol. 1998;82:943-9.
7. Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation.
2004;109(10):1244-9.
8. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, et al. Restenosis rates
following bifurcation stenting with sirolimus-eluting
stents for de novo narrowings. Am J Cardiol. 2004;94
(1):115-8.
9. Colombo A, Stankovic G, Orlic D, et al.Modified Tstenting technique with crushing for bifurcation lesions: immediate results and 30-day outcome. Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60(2):145-51.
10. Sharma SK, Choudhury A, Lee J, et al.Simultaneous
kissing stents (SKS) technique for treating bifurcation lesions in medium-to-large size coronary arteries. Am J Cardiol. 2004;94(7):913-7.
11. Hoye A, van Mieghem CAG, Serrus PW, et al. Treatment of de novo bifurcation lesion: comparison of
sirolimus and paclitaxel eluting stents. Eurointervention. 2005;1(1):24-30.
12. Melikian N, Di Mario C. Treatment of bifurcation co-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ronary lesions: a review of
current techniques and outcome. J Interv Cardiol.
PERIN MA e cols.
2003;16:507-13.
Intervenção percutânea
13. Topol E, Leya JF,
das lesões de
Pinkerton C, et al. A combifurcação coronária
parison of directional atherectomy with coronary angioplasty in patients with
coronary artery disease. N
Engl J Med. 1993;329:2217.
14. Ghambhir DS, Singh S, Sinha SC, et al. Treatment
of true bifurcation stenosis by elective stent implan-
tation in parent vessel and non-stent dilatation of
side branch: immediate and follow-up results. Indian Heart J. 2000;52:289-96.
15. Karvouni E, Di Mario C, Nishida T, et al. Rectional
atherectomy prior to stenting in bifurcation lesions:
a matched comparison study with stenting alone. Catheter Cardiovasc Interv. 2001;53(1):12-20.
16. Chieffo A, Stankovic G, Briguori C, et al. Acute and
late outcome after directional atherectomy plus stenting vesus stenting alone in true bifurcation lesion.
Am J Cardiol. 2002;90 Suppl 6A:44H.
17. Bass TA. Atherectomy prior to stenting bifurcation
lesions: fork in the road, which direction do we choose? Catheter Cardiovasc Interv. 2001;53(1):21-2.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
405
INTERVENÇÕES CORONÁRIAS EM LESÕES LONGAS
SECCHES AL e cols.
Intervenções coronárias
em lesões longas
ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI,
JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT
Serviço de Hemodinâmica – Hospital São Francisco – Ribeirão Preto – SP
Endereço para correspondência: Rua Bernardino de Campos, 912 –
CEP 14015-130 – Ribeirão Preto – SP
Lesões longas angiográficas iguais ou maiores a 20 mm de extensão são responsáveis por resultados imediatos desfavoráveis com angioplastia convencional e
atenuadas pelo uso do stent, porém com resultados tardios insatisfatórios (reestenose intra-stent).
Morfologia do vaso, calibre diminuído, angulações e calcificações, além da presença de diabetes melito são fatores preditores de piores resultados.
O uso dos stents liberadores de fármacos parece ser a opção atual de tratamento dessas lesões, inibindo a proliferação intimal responsável pela reestenose intrastent.
Palavras-chave: stents liberadores de fármacos, reestenose intra-stent, lesões longas.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:406-8)
RSCESP (72594)-1560
INTRODUÇÃO
dos resultados referentes a essas lesões.
O stent coronário reduz a taxa de reestenose, quando comparado a angioplastia convencional, para cifras
ao redor de 26% (podendo ser inferior a 10% em lesões ideais-focais e em artérias de grande calibre). A
manifestação, muito freqüentemente, caracteriza-se
pelo retorno dos sintomas e pela necessidade de novos procedimentos invasivos. As taxas de reestenose
são maiores nos pacientes diabéticos e em vasos menores de 3,0 mm, quando stents longos, múltiplos e
em “overlap” são utilizados, e quando não se obtém
resultado ótimo pós-procedimento.(1)
A abordagem das lesões longas e, principalmente,
em pacientes diabéticos tem sido um desafio, com respostas diferentes relacionadas diretamente com o diâmetro do vaso, a morfologia e a extensão da lesão.(2)
Entende-se por lesões longas as que apresentam
extensão igual ou superior a 20 mm, e, geralmente,
cerceiam controversas quanto à melhor abordagem percutânea. Nesta atualização faremos uma amostragem
EXTENSÃO DA ESTENOSE-ALVO
406
A extensão da lesão coronariana é um fator prognóstico independente para ocorrência de complicações
imediatas durante a realização de angioplastia com
balão. A reestenose coronariana é superior a 50% nesses casos, com taxas de complicações agudas elevadas. Os stents melhoram os resultados nesse subgrupo de estenoses, diminuindo a oclusão subaguda; contudo, as cifras de reestenose já publicadas variam de
30% a 60%, com relação direta entre a extensão da
estenose-alvo e a taxa de reobstrução do vaso tratado.(3)
Kastrati e colaboradores(4) apresentaram uma série
não-randomizada comparando a extensão da lesão com
a taxa de reestenose intra-stent em 2.738 pacientes,
sendo 575 pacientes com lesões longas e 2.163 pacientes com lesões curtas (< 15 mm). A taxa de reestenose foi de 36,9% vs. 27,9%, sendo a extensão da le-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
são importante preditor independente.(4)
Apenas um estudo ranSECCHES AL e cols.
domizado, até o momenIntervenções coronárias
to, mereceu relevância clíem lesões longas
nica (ADVANCE). Nesse
ensaio, 437 pacientes com
estenoses longas (> 20
mm até 50 mm, média de
27 mm + 10 mm) foram
selecionados para o implante de stent longo ou
angioplastia ótima. Observou-se que 34% dos casos
não lograram a randomização, por necessitarem de um
stent imediato, por causa da não obtenção de um resultado ótimo com o balão.
Apesar de os níveis de uma nova revascularização
terem sido semelhantes (balão/stent: 14,7% vs. 17,9%),
as taxas de reestenose foram menores com o implante
de stents (27% vs. 42%; p = 0,022). Quando possível,
sua indicação é superior à da angioplastia apenas com
balão (classe IIa, nível de evidência B).(5)
O uso de ultra-som intracoronário tem sido de grande valia no implante ótimo dos stents, quando pode
ocorrer expansão subótima no segmento médio, favorecendo a ocorrência de oclusão subaguda e maior reestenose tardia.(6)
No estudo C-CIRIUS, ensaio multicêntrico e randomizado, foram avaliados 100 pacientes, comparandose stent recoberto com sirolimus “versus” stent convencional locados em vasos finos e lesões longas. No
seguimento de 270 dias, a reestenose intra-stent foi de
2,3% vs. 52,3% no grupo controle (p < 0,01). Esses
resultados demonstram que pacientes com lesões longas em vasos finos têm alto risco de reestenose e que
o mecanismo único de reestenose intra-stent é a proliferação intimal exagerada, confirmada em estudos patológicos e ultra-som intracoronário.(7)
Assim sendo, o alvo de investigação de reestenose
está identificado, tendo resultado na associação de um
recurso mecânico de abolição do remodelamento negativo com os stents e de um recurso farmacológico
de inibição de hiperplasia intimal com drogas antiproliferativas incorporadas nos mesmos.(8)
Os stents liberadores de fármacos responsáveis pela
diminuição de proliferação intimal (rapamicina e paclitaxel) têm sua eficácia comprovada em vários estudos
randomizados (RAVEL, CIRIUS e TAXUS).(7, 9, 10)
CONCLUSÃO
A extensão da lesão coronariana é fator prognóstico independente para a ocorrência de complicações
imediatas e tardias na realização das intervenções coronárias.
Apesar de resultados melhores que os observados
com balões, os stents convencionais ainda apresentam efeitos não-desejáveis (reestenose intracoronária)
em pacientes diabéticos, vasos finos, stents longos,
múltiplos e em “overlap”.
Os stents farmacológicos, nos estudos mencionados,
revelaram ótimos resultados na diminuição da proliferação celular intra-stent nesse grupo de pacientes, sugerindo ser a abordagem terapêutica de escolha atualmente.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
407
LONG ANGIOGRAPHIC LESIONS INTERVENTION
SECCHES AL e cols.
Intervenções coronárias
em lesões longas
ANTONIO LUIZ SECCHES, LUIZ ANTONIO PECHIORI FINZI,
JOSÉ ROBERTO COSTA MAROT
Long angiographic lesions (20 mm or more) are responsible for poor imediate
results with conventional angioplasty which are inproved with the use of stents, however, with unsatisfactory long term results (intrastents restenosis).
Vessel morfology, small diameters, calcifications and angulations along with the
presence of diabetes are predictors of poor results.
The use of drug eluting stents seems to be an option for the treatment of these
lesions, inhibiting the intimal proliferation responsible for intrastent restenosis.
Key words: drug eluting stents, restenosis, long lesions.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:406-8)
RSCESP (72594)-1560
REFERÊNCIAS
1. Sousa JE, Ribeiro E, Mattos LA, et al. Diretriz de
indicações e utilizações das intervenções percutâneas e stent intracoronariano na prática clínica. Arq
Bras Cardiol. 2003;80 Supl 1.
2. Kereiakes DJ, Young JJ. Percutaneous coronary revascularization of diabetic patients in the era of drugeluting stents. Rev Cardiovasc Med. 2005;6 Suppl
1:548-58.
3. Seabra-Gomes R, Farto e Abreu P, Marques AL,
Pereira H, da Cunha JA, Carvalho H, et al. Use of
stents for small coronary arteries. Rev Port Cardiol.
2001;20(9):841-55.
4. Kastrati A, Elezi S, Dirschinger J, et al. Influence of
lesion length on restenosis after coronary stent placement. Am J Cardiol. 1999;83:1617-22.
5. Serrùys PW, et al. J Am Coll Cardiol. 2002.
6. Sonoda S, Morino Y, Ako J, Terashima M, Hassan
AH, Bonneau HN, et al, SIRIUS Investigators. Impact of final stent dimensions on long-term results
following sirolimus-eluting stent implantation: serial
408
intravascular ultrasound analysis from the sirius trial. J Am Coll Cardiol. 2004;43(11):1959-63.
7. Schampaert E, Cohen EA, Schuluter M, Reeves F,
Traboulsi M, Title LM, et al., C-SIRIUS Investigators.
The Canadian study of the sirolimus-eluting stent in
the treatment of patients with long de novo lesions
in small native coronary arteries (C-SIRIUS). J Am
Coll Cardiol. 2004;43(6):1110-5.
8. Ardissimo D, Cavallini C, Bramucci E, Indolfi C, Marzocchi A, Manari A, et al., SES-SMART Investigators. Sirolimus-eluting vs uncoated stents for prevention of restenosis in small coronary arteries randomized trial. JAMA. 2004;292(22):2727-34.
9. Regar E, Serruys PW, Bode C, Holubarsch C, Guermonprez JL, Wijns W, et al., RAVEL Study Group.
Angiographic findings of the multicenter randomized
study with the sirolimus eluting Bx velocity balloon
expandable stent (RAVEL). Circulation. 2002;106
(15):1949-56.
10. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, Hermiller J, O’Shaughnessy
C, Mann JT, et al., for the TAXUS IV Trial. The TAXUS IV
Trial. Circulation. 2004;109(16):1942-7.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
OCLUSÃO CORONÁRIA CRÔNICA: TÉCNICAS E
MACHADO NCS
Oclusão coronária
crônica: técnicas e
resultados atuais
RESULTADOS ATUAIS
NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO
Serviço de Cardiologia Intervencionista –
Instituto de Moléstias Cardiovasculares de São José do Rio Preto – IMC
Endereço para correspondência: Rua Castelo D’Água, 3030 – Bairro Redentora –
CEP 15015-210 – São José do Rio Preto – SP
As oclusões coronárias crônicas são um grande desafio para a cardiologia intervencionista, pois seu tratamento geralmente é acompanhado de aumento das complicações, mesmo após vinte anos do desenvolvimento da técnica de angioplastia
coronária transluminal percutânea. Durante esse período, muito se tem estudado e
novas técnicas e materiais são testados na tentativa de minimizar tais complicações, entre elas a reestenose. Contudo, vários são os fatores determinantes do sucesso do tratamento, como escolha adequada do tipo de guia e balão, o stent a ser
utilizado, o estado clínico geral do paciente, bem como a capacidade do operador.
Palavras-chave: oclusão coronária crônica, técnicas, angioplastia coronária transluminal percutânea.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:409-13)
RSCESP (72594)-1561
INTRODUÇÃO
PATOLOGIA
As oclusões coronárias crônicas apresentam-se
como um grande desafio para os cardiologistas de intervenção, sendo seu tratamento geralmente acompanhado de aumento das complicações. Ainda é um desafio técnico mesmo vinte anos depois da realização
da primeira angioplastia coronária transluminal percutânea e pode representar de 5% a 15% dos cateterismos laboratoriais, mas essa taxa depende da seleção
do paciente. A limitação técnica mais importante é a
lesão cruzada usando fio-guia.
As oclusões coronárias crônicas totais, anatomicamente formadas por extensa placa fibrosa e calcificada e dependente de sua duração, apresentam dificuldades técnicas que geralmente não são encontradas
nas lesões mais recentes. Nessas circunstâncias, a taxa
de complicações é maior durante o procedimento, podendo ser esperados piores resultados à distância.
A parte ocluída do lúmem está associada a dois tipos de tecido: placa de ateroma e coágulos antigos. A
resultado da soma desses itens é amplamente responsável pelo mecanismo de oclusão coronária crônica,
podendo vir a engrossar sua classificação tanto quanto dois fenômenos: evolução tardia da oclusão aguda,
com grande quantidade de coágulos antigos, decorrentes de ruptura da placa, comumente em pedaços
da área mais estreita (Fig. 1A), e oclusão progressiva
de longa duração com alto grau de estenose, com grande quantidade de placas e uma camada adicional de
vários coágulos (Fig. 1B)(1).
O grau histológico da estenose freqüentemente difere daquele da maioria das angiografias, com alto grau
de estenose na denominada oclusão coronária crônica. Não existe correlação entre a idade da oclusão e o
tamanho residual do lúmen. A composição de tecidos
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
409
A
MACHADO NCS
Oclusão coronária
crônica: técnicas e
resultados atuais
associa tecido fibroso e tecido misto a uma pequena quantidade de colesterol, a qual diminui
com o tempo e é substituída por colágeno mais
denso e cálcio. Células inflamatórias (linfócitos
e monócitos) são mais freqüentemente notadas
em oclusões mais jovens(2, 3). O padrão da oclusão coronária crônica é rígido ou pode incluir
novos canais, permitindo a repenetração com
diâmetro médio de 200 micros. Tanto sua freqüência como sua importância aumentam com
a idade da oclusão, estando presente em 85%
das oclusões com mais de um ano (Fig. 2)(4).
TÉCNICAS E RESULTADOS
A oclusão coronária crônica está presente
no cenário da doença arterial e a indicação clínica é um importante compromisso, pela sua
limitação funcional durante o tratamento médico, e a presença do clínico pode indicar alto porcentual de sucesso.
Definir a indicação para a angioplastia de revascularização de uma oclusão coronária crônica é de suma importância, já que recentes estudos demonstram perda importante da existência
de circulação colateral após a revascularização
bem-sucedida de oclusão coronária crônica, podendo esse fenômeno ser traduzido como menor
proteção para futuros eventos isquêmicos agudos(5) no local da irrigação colateral.
A angioplastia com balão tem, em geral, baixo
sucesso angiográfico e elevada taxa de reestenose(6, 7). Em estudos recentes, os resultados do
uso de guia “laser” não foram promissores(8), não
demonstrando superioridade na abordagem de
lesões quando comparado ao guia mecânico. A
angioplastia coronária transluminal percutânea
com uso de stent representa a melhor opção para
o tratamento das oclusões(9-11), embora o tipo de
stent e o número de vasos envolvidos também
influenciem no prognóstico(12).
Estudo recente avaliou fatores determinantes
do sucesso primário e a longo prazo da angio-
410
B
Figura 1. A – Evolução tardia da oclusão aguda. B – Oclusão
progressiva de longa duração com alto grau de estenose.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
MACHADO NCS
Oclusão coronária
crônica: técnicas e
resultados atuais
plastia das oclusões crônicas totais com taxa de sucesso de 70%, demonstrando as dificuldades do tratamento percutâneo desse
tipo de lesão(13). Tais resultados levaram à busca de
novos fios-guia e de outras
técnicas de extração da placa, angioplastia com guias
ativados e rotacional, na
tentativa de melhorar o sucesso desse procedimento(14-16). Com o desenvolvimento da nova técnica dos
fios-guia, tornando-os capazes de atravessar mais facilmente esse tipo de lesão, Figura 2. Novos canais na oclusão coronária crônica.
aumentou também a possibilidade de eles seguirem
falsos trajetos de menor resistência, com a subseqüente criação de falsos lúmens e de guia, do tipo de balão e do stents a serem utilizados, e
complicações associadas. Além disso, outros resultados ainda na detecção de eventuais complicações durante o
recentes também demonstram a presença de disfunção procedimento(19).
microvascular mesmo após a intervenção coronária perA angioplastia da oclusão coronária crônica é um ascutânea bem-sucedida, em doentes com oclusões crôni- sunto de experiência e não existe nenhum outro campo
cas totais(17). A razão para essa disfunção é assunto de para demonstrar esse saber, senão depois de milhares
debate, mas uma das razões para o benefício observado de procedimentos percutâneos. Apesar das melhorias
com os inibidores dos receptores das glicoproteínas IIb/ médicas e técnicas, os resultados são ainda altamente
IIIa, na cardiologia de intervenção, é um efeito de classe dependentes do operador, como também da seleção dos
na disfunção microvascular(18), se bem que mais definido pacientes. Por essas razões, é difícil comparar abordaquando se encontra um trombo agudo, como no infarto gens diferentes fora do cenário de testes randomizados.
agudo do miocárdio.
Novos fios têm nítido impacto no sucesso técnico com a
Tal como o comprimento da lesão determina a taxa capacidade para achar novamente o antigo lúmen. Ende sucesso e a subseqüente taxa de reestenose, a defi- tretanto, muito da oclusão escapa de nossa técnica e exinição correta do mesmo e do trajeto da oclusão torna-se ge a invenção de novas técnicas seguras para criar um
possível antes da abordagem da oclusão. A abordagem novo lúmen, sem danificar o vaso. Enquanto isso, técniotimizada para as oclusões coronárias crônicas pressu- cas de angiogênese, como, hoje, a revascularização perpõe correta definição da localização e do comprimento cutânea do miocárdio ou, amanhã, a geneterapia do mioda oclusão. A definição dos segmentos proximal e distal cárdio(20), podem ser úteis para melhorar a qualidade de
ao segmento ocluído pode ajudar na escolha dos tipos vida desses pacientes
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
411
CHRONIC CORONARY OCCLUSION:
MACHADO NCS
Oclusão coronária
crônica: técnicas e
resultados atuais
TECHNIQUES AND CURRENT RESULTS
NILTON CARLOS SPINOLA MACHADO
The chronic coronary occlusions are a great challenge for the interventional cardiology since its treatment is generally accompanied by an increase of the complications, even after 20 years of the development of percutaneous transluminal coronary
angioplasty technique. During this period many studies have been carried out and
new techniques and equipment were tried aiming to minimize such complications,
among them the restenosis. However, there are several factors to establish the success of the treatment, as adequate choice of the kind of guide and balloon, what
kind of balloon is going to be used, the general conditions of the patient, as well as
the operator’s capacity.
Key words: chronic coronary occlusion, technique, percutaneous transluminal coronary angioplasty.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:409-13)
RSCESP (72594)-1561
REFERÊNCIAS
1. Laarman GJ, Plante S, de Feyter PJ. PTCA chronically occluded coronary arteries. Am Heart J.
1990;119(5):1153-60.
2. Katsuragawa M, Fujiwara H, Muyamae M, Sasayama S. Histological studies in percutaneos transluminal coronary angioplasty for chronic total occlusion:
comparison of tapering and abrupt types of occlusion and short and long occluded segments. J Am
Coll Cardiol. 1993;21(3):604-11.
3. Srivatsa SS, Edwards WD, Boos CM, Grill DE, Sangiorgi GM, Garratt KN, et al. Histological correlates
of angiographic chronic toral coronary artery occlusions: influence of occlusion duration on neovascular channel patterns and intimal composition. J Am
Coll Cardiol. 1997;5:955-63.
4. Petronio AS, Baglini R, Linbruno U, Mengozzi G,
Amoroso G, Cantarelli A, et al. Coronary collateral
circulation behavior and myocardial viability in chronic total occlusion treated with coronary angioplasty. Eur Heart J. 1998;19(11):1681-7.
5. Werner GS, Richartz BM, Gastmann O, Ferrari M,
Figulla HR. Immediate changes of collateral function after successful recanalization of chronic total
412
coronary occlusions. Circulation. 2000;102:2959-65.
6. Ivanhoe RJ, Weintraub WS, Douglas JS, et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. Primary success, restenosis and
long-term clinical follow-up. Circulation. 1992;85:10615.
7. Ruocco NA, Ring ME, Holubkov R, Jacobs AK, Detre KM, Faxon DP, and the Co-Investigators of the
National Heart, Lung and Blood Institute Percutaneous Coronary Angioplasty Registry. Results of the
Coronary Angioplasty of chronic total occlusions (the
National Heart, Lung and Blood Institute 1985-1986
Percutaneous Transluminal Angioplasty Registry).
Am J Cardiol. 1992;69:69-76.
8. Serruys PW, Hamburger JN, Koolen JJ, et al. Total
occlusion trial with angioplasty using laser guidewire. The TOTAL trial. Eur Heart J. 2000;21:1797-805.
9. Suttorp MJ, Mast EG, Thijs Plokker HW, Kelder JC,
Ernst SMPG, Bal ET. Primary coronary stenting after successful balloon angioplasty of chronic total
occlusions: a single-center experience. Am Heart J.
1998;135:318-22.
10. Hoher M, Wohrle J, Grebe OC, et al. A randomized
trial of elective stenting after balloon recanalization
of chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
1999;34:722-9.
11. Sievert H, Rohde S,
Utech A, et al. Stent or
angioplasty after recanaliMACHADO NCS
zation of chronic coronary
Oclusão coronária
occlusions? (The SARECcrônica: técnicas e
CO Trial). Am J Cardiol.
resultados atuais
1999;84:386-90.
12. Escaned J, Cortes J,
Alcocer MA, et al. Longterm angiographic results
of stenting in chronic total
occlusions: influence of stent design and vessel size.
Am Heart J. 1999;138:675-80.
13. Noguchi T, Miyazaki MD, Morii I, Daikoku S, Goto Y,
Nonogi H. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of chronic total occlusions. Determinants
of primary success and long-term clinical outcome.
Catheter Cardiovasc Interv. 2000;49:258-64.
14. Gruberg L, Mehran R, Dangas G, et al. Effect of
plaque debulking and stenting on short- and longterm outcomes after revascularization of chronic total occlusions. J Am Coll Cardiol. 2000;35:151-6.
15. Rees MR, Michalis LK, Pappa EC, Loukas S, Goudevenos JA, Sideris DA. The use of soft and flexible
guidewires in the treatment of chronic total coronary occlusions by activated guidewire angioplasty. Br
J Radiol. 1999;72:162-7.
16. Michalis LK, Rees MR, Davis JA, et al. Use of vibrational angioplasty for the treatment of chronic total
coronary occlusions: preliminary results. Catheter
Cardiovasc Interv. 1999;46:98-104.
17. Werner GS, Ferrari M, Richartz B, Gastmann O,
Figulla HR. Microvascular dysfunction in chronic total coronary occlusions. Circulation. 2001;104:112934.
18. Lincoff MA, Califf RM, Moliterno DJ, et al. Complementary clinical benefits of coronary-artery stenting
and blockade of platelet glycoprotein IIb/IIIa receptors. N Engl J Med. 1999;341:319-27.
19. Noguchi T. Percutaneous transluminal coronary
angioplasty of chronic total occlusions, determinants
of primary success and long-term clinical outcome.
Catheter Cardiovasc Interv. 2000;49(3):258-64.
20. Manginas A, Efstathopoulos E, Salvaras N, Voudris
V, Pavlides G, Cokkinos DV. Intracoronary irradiation and stent placement in a chronic total coronary
occlusion: Long-term clinical, angiographic, and intracoronary ultrasound follow-up. Catheter Cardiovasc Interv. 2000;51:199-202.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
413
INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA EM LESÕES DE
PIMENTEL FILHO WA
e cols.
Intervenção percutânea
em lesões de ponte
de veia safena
PONTE DE VEIA SAFENA
WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA,
EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO,
STOESSEL FIGUEREDO DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN
Instituto do Coração de Campinas
Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Endereço para correspondência: Rua Inhambu, 917 – ap. 91 – Moema –
CEP 04520-013 – São Paulo – SP
As pontes de veia safena ainda são uma opção nas cirurgias de revascularização
miocárdica, embora 15% delas estejam ocluídas em um ano e 50% em dez anos em
decorrência de aterosclerose progressiva. A reoperação é associada a maior morbidade e a maior mortalidade. A intervenção percutânea também apresenta complicações imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela inter-relação dos fenômenos: embolização, não-reaparecimento do fluxo (“no-reflow”), infarto do miocárdio transprocedimento e reestenose subseqüente. Diversas terapêuticas (farmacológicas e dispositivos especiais) foram introduzidas na revascularização percutânea para evitar essas complicações; no entanto, apenas o stent e a proteção distal
mostraram benefícios. Os novos stents recobertos com fármacos antiproliferativos
são promissores na redução da ocorrência de reestenose da ponte de veia safena.
Neste artigo são revistas as opções atuais da intervenção percutânea para o tratamento da doença na ponte de veia safena.
Palavras-chave: doença da ponte de veia safena, intervenção percutânea, revascularização percutânea.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:414-22)
RSCESP (72594)-1562
INTRODUÇÃO
A patogênese da doença nas pontes de veia safena
é composta de três fases: trombose (fase inicial, hiperplasia da íntima); fase intermediária; e aterosclerose
(fase tardia). Apesar de essas fases serem temporalmente distintas, estão interligadas fisiopatologicamente no processo evolutivo(1).
A angioplastia com balão foi inicialmente proposta
para tratar as estenoses nas pontes de veia safena;
porém, os resultados tanto hospitalares como tardios
foram insatisfatórios e associados a índices de reestenose inaceitáveis(1).
414
Assim, diversos dispositivos especiais foram empregados (aterectomia direcional, cateter de extração transluminal e “excimer laser”) com a finalidade
de ampliar as indicações, minimizar as complicações
e reduzir a reestenose, sem, no entanto, atingir esses objetivos(2-4).
A despeito dos alentados avanços tecnológicos, a
intervenção percutânea ainda apresenta complicações
imediatas graves e resultados tardios insatisfatórios pela
inter-relação dos fenômenos: embolização, não-reaparecimento do fluxo (“no-reflow”), infarto do miocárdio
transprocedimento e reestenose subseqüente(1). Neste artigo são revistas as estratégias atuais da interven-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ção percutânea para tratar
a doença na ponte de veia
safena.
PIMENTEL FILHO WA
e cols.
Intervenção percutânea
em lesões de ponte
de veia safena
IMPACTO DOS STENTS
O registro do “Washington Hospital Center” (5),
constituído de 1.986 casos
de doença aterosclerótica
comprometendo ponte de
veia safena, comparou os
resultados da intervenção percutânea em dois períodos: de 1990 a 1994, em que as pontes foram tratadas
por angioplastia com balão e/ou aterectomia ou “excimer laser”, e de 1995 a 1998, em que esses enxertos
foram tratados com stent. Esse estudo evidenciou o
impacto positivo nos pacientes que utilizaram essa
endoprótese (Tab. 1).
veia safena degenerada é provável que ocorra uma macroembolização comprometendo essa microcirculação(7). O “no-reflow” incide em mais de 15% das intervenções percutâneas nas pontes de veia safena, provocando complicações graves como infarto do miocárdio e óbito(1, 7).
Com a introdução dos inibidores das glicoproteínas
IIb/IIIa na prática intervencionista coronária, esperavase importante interferência positiva na intervenção percutânea nas pontes de veia safena, dada a alta incidência de complicações, com particular referência ao
“no-reflow”. Todavia, a análise conjunta (“pooled”) de
cinco trabalhos randomizados utilizando abciximab ou
eptifibatide “versus” placebo não mostrou o resultado
esperado(8).
O emprego de stent recoberto com politetrafluoroetileno (PTFE) foi idealizado para cobrir segmentos da
ponte de veia safena com degeneração, na tentativa
de minimizar as embolias distais, o “no-reflow” e a re-
Tabela 1. Impacto do uso do stent na evolução clínica de um ano – “Washington Hospital Center”(5).
Objetivos principais
1990-1994
(n = 1.044)
1995-1998
(n = 942)
valor de p
NRVA
Óbito
SLECM
23,6%
11,3%
59,1%
16,4%
6,1%
70,7%
< 0,0001
< 0,0001
< 0,0001
n = número de pacientes; NRVA = nova revascularização do vaso-alvo; SLECM = sobrevivência livre dos eventos
cardiovasculares maiores.
No SAVED(6), o primeiro estudo prospectivo randomizado, comparou-se balão “versus” stent de PalmazSchatz na intervenção percutânea da ponte de veia
safena, quando foram randomizados 220 pacientes sintomáticos, com evidência de isquemia e estenose significativa em apenas uma ponte de veia safena, para
implante do stent ou angioplastia com balão (110 pacientes em cada grupo). No grupo do stent houve maior
índice de sucesso (97% vs. 86%; p < 0,01), redução
das complicações hospitalares (6% vs. 11%; p < 0,163)
e taxas inferiores de eventos cardíacos maiores na
evolução tardia. No entanto, verificou-se modesta redução da reestenose (36% vs. 47%; NS).
“NO-REFLOW”
O fenômeno de “no-reflow”, que ocorre durante a
intervenção percutânea, é, na ausência de obstrução
significativa, o impedimento do fluxo sanguíneo anterógrado através da microcirculação(1). Por sua alta incidência durante a intervenção percutânea da ponte de
estenose; no entanto, não apresentou os resultados esperados(9).
Sem evidência científica consistente, diversos autores têm demonstrado os benefícios da administração intravascular de nitratos, do verapamil, da adenosina e do nitroprussiato, associados ou não, tanto na
prevenção como no tratamento do fenômeno do “noreflow” quando do tratamento percutâneo da ponte de
veia safena(10).
DISPOSITIVOS DE PROTEÇÃO DISTAL
Existem dois tipos de protetores distais aprovados
pela “Food and Drug Administration” (FDA, agência governamental americana que controla o setor de alimentos e remédios): o sistema de oclusão distal com balão
denominado PercuSurge GuardWire® e o de filtro denominado FilterWire®(7).
O estudo “Saphenous Vein Graft Angioplasty Free
of Emboli, Randomized” (SAFER)(11) foi o primeiro estudo prospectivo, multicêntrico e randomizado estrutu-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
415
rado para comparar a evolução clínica (óbito, infarto do miocárdio, cirurgia de
PIMENTEL FILHO WA
emergência e nova revase cols.
cularização da lesão do
Intervenção percutânea
vaso-alvo) trinta dias após
em lesões de ponte
o implante do stent na
de veia safena
ponte de veia safena. Os
pacientes foram randomizados em dois grupos: os
que utilizaram o PercuSurge® (406) e aqueles que
usaram apenas a corda-guia convencional (395). O fluxo
sanguíneo imediatamente ao final do procedimento
apresentava-se com a velocidade normal (TIMI-3) em
98% dos casos que utilizaram o PercuSurge® “versus”
95% do grupo controle (p = 0,04), e o fenômeno de
“no-reflow” também foi reduzido (3,2% vs. 8,3%; p =
0,001). Em trinta dias, no grupo do PercuSurge®, houve diminuição significativa dos eventos clínicos maiores (9,6% vs. 16,5%; p = 0,004), sendo essa redução
relativa de 42% reflexo da menor incidência do “noreflow” e do infarto do miocárdio. Na Tabela 2 pode-se
ver o impacto desse dispositivo na prevenção do fenômeno do “no-reflow”.
TIMI-3 e a incidência de complicações não diferiram
entre os dois grupos, apesar de ter havido menor necessidade do uso dos inibidores das glicoproteínas IIb/
IIIa para tratamento do “no-reflow” no braço do FilterWire® (0% vs. 1,5%; p = 0,03). Não se observou diferença
significativa entre os grupos quanto aos eventos cardíacos maiores (óbito, infarto do miocárdio e necessidade de cirurgia de revascularização) aos trinta dias (9,9%
nos pacientes que utilizaram o FilterWire® e 11,6% nos
que usaram o PercuSurge®). Na Tabela 3 são apresentadas as similaridades desses dispositivos.
DOENÇA DA PONTE DE VEIA SAFENA E
SÍNDROMES CORONÁRIAS AGUDAS
Há a possibilidade de a ponte de veia safena ser o
vaso culpado pelo infarto agudo do miocárdio em aproximadamente 50% dos pacientes com cirurgia de revascularização prévia(1).
No estudo “Primary Angioplasty in acute Myocardial Infarction” (PAMI-2)(13), foram incluídos 58 pacientes
com cirurgia de revascularização prévia e em 32 deles
o vaso culpado pelo infarto era a ponte de veia safena.
A angioplastia primária foi realizada em 24 pacientes e
apenas 70% obtiveram fluxo TIMI-3. A mortalidade foi
Tabela 2. Resultados da fase hospitalar, em que se pode ver o impacto do uso do protetor distal (PercuSurge
GuardWire®) no fenômeno de “no-reflow” (em destaque) durante o implante do stent nas ponte de veia safena.
Dados do estudo SAFER(11).
Objetivos principais
PercuSurge®
(395 pacientes)
Controle
(395 pacientes)
valor de p
TIMI-3 (final)
“No-reflow”
Embolia distal
Perfuração
Oclusão subaguda
Dissecção
97,8%
3,2%
2,2%
0,2%
1,7%
4%
95,1%
8,3%
3,2%
1,5%
0,5%
1%
0,04
0,001
0,40
0,05
0,18
0,12
Outro protetor, o filtro de proteção distal ou FilterWire®, é um dispositivo constituído por uma corda-guia
com 0,014" de diâmetro, com filtro de poliuretano montado em um anel de nitinol na sua extremidade distal,
de forma oval, e com poros de ≈ 100 µm.
Com a finalidade de comparar os dois sistemas
de proteção distal, foi realizado o estudo “FilterWire EX Randomized Evaluation” (FIRE) (12). Foram incluídos, prospectivamente, 651 pacientes para a
intervenção percutânea (682 pontes de veia safena) e randomizados em dois grupos: um grupo utilizou o sistema FilterWire ® e outro, o PercuSurge
GuardWire ®.
O sucesso do procedimento, a obtenção de fluxo
416
maior nos doentes em que o vaso culpado era a ponte
de veia safena comparativamente àqueles em que o
evento era na artéria coronária (9,4% vs. 2,6%; p = 0,02).
Aos seis meses, a mortalidade dos pacientes com oclusão da ponte de veia safena foi extremamente alta
(22,6%). Com a finalidade de melhorar esses resultados nesse subgrupo de pacientes, foram desenvolvidos dispositivos que aspiram diretamente os trombos
(angiojet RT system® e X-SIZER dual lumen catheter®)
ou os desintegram pelo efeito do ultra-som (Acolysis®).
No entanto, nenhum desses sistemas foi capaz de proporcionar impacto positivo nos pacientes com infarto
agudo do miocárdio por oclusão da ponte de veia safena(14-16).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
DESAFIO DA
REESTENOSE
PIMENTEL FILHO WA
e cols.
Intervenção percutânea
em lesões de ponte
de veia safena
Nos pacientes com doença na ponte de veia safena, o stent convencional
falhou quando comparado
ao balão pela modesta redução do índice de reestenose, a despeito do impac-
ores foi de 87%. No “Study to Evaluate Carotid Ultrasound
changes in patients treated with Ramipril and vitamin E”
(SECURE)(19), um subgrupo de 66 pacientes era portador
de doença nos enxertos cirúrgicos. No total, 88 lesões
foram tratadas com stent recoberto com sirolimus (EVS =
60 e enxertos arteriais = 21), das quais 90,1% foram abordadas por reestenose intra-stent e 65,4% já tinham sido
submetidas a braquiterapia. Quando comparados os dois
grupos de pacientes, o grupo em que foram tratados os
enxertos (venosos ou arteriais) “versus” o grupo daque-
Tabela 3. Resultados aos trinta dias do estudo comparativo FIRE(12). Não houve diferenças entre esses dois
métodos de proteção distal durante a intervenção percutânea dos EVS nesse período de avaliação.
Objetivos principais
FilterWire®
(332 pacientes)
PercuSurge®
(319 pacientes)
valor de p
Morte
Infarto
Infarto Q
Infarto não-Q
Nova revascularização
Eventos cardíacos maiores
0,9%
9,0%
0,9%
8,1%
1,2%
9,9%
0,9%
10%
0,6%
9,7%
1,9%
11,6%
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS = não significativo.
to nos eventos cardíacos maiores. Por outro lado, pelo
caráter extremamente proliferativo da reestenose intrastent na ponte de veia safena, essa doença pode ser um
modelo ideal para o uso dos stents recobertos com fármacos.
O stent recoberto com sirolimus, macrolídeo que, além
da atividade antibiótica e antifúngica, também possui potente propriedade antiproliferativa, imunossupressora e
comprovadamente inibidora do ciclo de reprodução celular, assim como o recoberto com taxane-paclitaxel, quimioterápico que, em dose citostática, exibe potente poder antiproliferativo celular, têm-se mostrado com grande
capacidade de reduzir a reestenose quando implantados
nas artérias coronárias nativas(17).
Recentemente, o emprego do stent recoberto com sirolimus vem mostrando impacto positivo no tratamento
de doentes com ponte de veia safena. Numa série de 19
pacientes com doença na ponte de veia safena submetidos ao implante do stent recoberto com sirolimus, dos
quais 68% encontravam-se com quadro isquêmico agudo, 22 lesões foram tratadas com 35 stents recobertos
com sirolimus(18). A média de idade desses enxertos foi
de dez anos e as complicações imediatas foram de 11%,
correspondentes a 2 pacientes com infarto (enzimático)
do miocárdio transprocedimento, e em ambos não se utilizou protetor distal. No período evolutivo médio de doze
meses, apenas 1 paciente necessitou de nova revascularização e a sobrevivência livre de eventos cardíacos mai-
les cujas coronárias nativas foram tratadas, não houve
diferença significativa seis meses depois no que diz respeito aos eventos cardíacos maiores (20% vs. 18,8%; NS),
incluindo a necessidade de nova revascularização (16,7%
vs. 17,3%; NS). O ultra-som intravascular, realizado em
14 pontes de veia safena, mostrou ausência de hiperplasia intimal (< 1%) em 50% dos pacientes. A evolução clínica foi similar para aqueles com enxertos venosos e arteriais.
Aguardamos os estudos exclusivamente direcionados
às pontes de veia safena utilizando stents recobertos com
paclitaxel ou outros fármacos.
Nas Figuras 1 a 5 encontram-se exemplos de pacientes que se submeteram a revascularização percutânea
com todos os dispositivos disponíveis em nosso meio. No
primeiro caso, a finalidade principal foi tratar a lesão da
ponte de veia safena; nos demais, também se complementou a revascularização em outros vasos, proporcionando, com isso, uma revascularização mais completa.
Todos os pacientes foram pré-medicados com ácido acetilsalicílico e clopidogrel e durante o procedimento e 24
horas após foi infundido inibidor de glicoproteína IIb/IIIa
(tirofiban).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Apesar do conhecimento dos aspectos negativos, a
ponte de veia safena ainda é uma opção nas cirurgias
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
417
de revascularização miocárdica, embora se observe preferência crescente
PIMENTEL FILHO WA
pelos enxertos arteriais.
e cols.
Habitualmente, esse enIntervenção percutânea
xerto interfere na dinâmiem lesões de ponte
ca da coronária à qual está
de veia safena
anastomosado, submetendo sua total responsabilidade à perfusão miocárdica regional(1). É pertinente referir que a literatura mostra oclusão total de 15% das pontes de veia
safena no primeiro ano de evolução pós-operatória e
que, dez anos depois, somente 60% se encontram permeáveis, sendo apenas 50% delas livres de estenoses
significativas(20, 21).
Por outro lado, uma nova cirurgia de revascularização para corrigir o problema implica risco duas a quatro vezes maior que a inicial, com mortalidade cirúrgica
em torno de 5% e infarto transoperatório de 8%(21).
Adicionalmente, a possibilidade de esses pacientes reoperados estarem livres de eventos cardíacos
maiores é de apenas 50% no período evolutivo de cin-
co anos(22).
A propósito, é evidente a evolução dos conhecimentos e da tecnologia para a aplicação da intervenção
percutânea na doença das pontes de veia safena. No
tocante aos dispositivos da intervenção percutânea com
efeitos clínicos mais relevantes em relação aos demais,
podemos citar, inicialmente, o stent convencional, posteriormente a proteção distal e, mais recentemente, o
stent recoberto com sirolimus (aguardamos os resultados com o paclitaxel nas pontes de veia safena).
Contudo, a despeito dos benefícios referidos, ainda
não podemos considerar a revascularização percutânea como solução definitiva para o tratamento desse
grave problema.
Acreditamos que os aspectos negativos ainda vigentes na intervenção percutânea nos moldes em que
é atualmente realizada possam decorrer de diversos
fatores, como: a maioria dos estudos foi realizada em
lesões focais excluindo os enxertos com degeneração
mais acentuada; a inoperância dos inibidores da glicoproteína IIb/IIIa é, provavelmente, decorrente da macroembolização constituída de material predominantemente insensível a esses fármacos, requerendo, conseqüentemente, o desenvolvimento de outra medica-
Fig. 1. Paciente de 78 anos, com angina instável. Operado há doze anos de mamária esquerda para a coronária
descendente anterior e ponte de veia safena para a coronária circunflexa. A = As setas indicam duas lesões na
ponte de veia safena, respectivamente em seu terço proximal (focal) e em seu terço médio (degenerada com
trombo). B = Intervenção percutânea utilizando dois stents recobertos com paclitaxel, ambos com 4,0 mm x 20
mm, respectivamente, em seu terço médio (seta 1) e em seu terço proximal (seta 3). Durante o procedimento foi
realizada proteção distal com o filtro (seta 2). C = Resultado imediato evidenciando aspecto angiográfico satisfatório com eliminação da estenose (seta 1) e da degeneração (seta 2).
418
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
PIMENTEL FILHO WA
e cols.
Intervenção percutânea
em lesões de ponte
de veia safena
Fig. 2. Paciente de 80
anos, com angina instável.
Operado há onze anos de
artéria mamária esquerda
para a coronária descendente anterior e ponte de
veia safena para a artéria
circunflexa e coronária direita. A = Lesão degenerada grave na ponte de veia
safena para a artéria circunflexa. B = Stent com
sirolimus 3,5 mm x 33 mm
(seta 1) e filtro posicionado
distalmente (seta 2). C =
Resultado final.
Fig. 3. O mesmo paciente
da Figura 2, onde se vê: A
= Três lesões na coronária
direita (ponte de veia safena implantada na coronária direita há onze anos,
ocluída). B = Realizado no
mesmo procedimento, implante de dois stents com
sirolimus (3,5 mm x 33 mm
proximal e 3,0 mm x 18
mm distal) na coronária
direita, com resultado satisfatório.
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PIMENTEL FILHO WA
e cols.
Intervenção percutânea
em lesões de ponte
de veia safena
ção mais específica; os
resultados clínicos dos estudos com protetores distais foram avaliados em
apenas trinta dias e ainda
não foram reproduzidos
satisfatoriamente em centros com controle independente dos resultados; e a
avaliação dos stents reco-
bertos com fármacos antiproliferativos no tratamento
da estenose da ponte de veia safena provém de poucos estudos, contemplando uma população pequena
de indivíduos. Adicionalmente, a aterosclerose do EVS
caracteriza-se por seu caráter altamente progressivo,
com aparecimento de novas lesões em locais independentes daqueles que receberam os stents.
Assim, são de fundamental importância para os pacientes portadores de doença aterosclerótica nas pontes de veia safena, tratados com protetores distais e
Fig. 4. Paciente de 75 anos com angina instável. Operado há oito anos com implante de artéria mamária esquerda para a coronária descendente anterior e ponte de veia safena para a artéria circunflexa. A = Lesão grave na
ponte de veia safena para a artéria circunflexa. B = Stent com paclitaxel 4,0 mm x 20 mm (seta 1) e filtro posicionado distalmente (seta 2). C = Resultado final com imagem angiográfica satisfatória.
Fig. 5. O mesmo paciente da Figura 4, onde se vê: A = Lesão ulcerada na artéria subclávia esquerda (seta 1)
comprometendo a mamária esquerda (seta 2), que se encontra anastomosada na coronária descendente anterior. B = No mesmo procedimento, implantado stent 8,0 mm x 35 mm na artéria subclávia esquerda. C = Resultado final do procedimento com satisfatória imagem angiográfica.
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e cols.
Intervenção percutânea
em lesões de ponte
de veia safena
stents farmacológicos,
tanto a análise de maior
contingente de casos
como a avaliação clínica (e
angiográfica) por períodos
mais prolongados.
Por outro lado, a inter-
venção percutânea na doença da ponte de veia safena
progressivamente crescerá e sua evolução estará diretamente relacionada ao potencial tecnológico e científico que está por vir. Assim, brevemente estaremos
frente a novos e sofisticados dispositivos, que, associados ou não aos já existentes, melhorarão os resultados clínicos atuais.
PERCUTANEOUS INTERVENTION FOR SAPHENOUS
VEIN GRAFT DISEASE
WILSON ALBINO PIMENTEL FILHO, MAÉVE DE BARROS CORREIA,
EDSON ALCIDES BOCCHI, MILTON MACEDO SOARES NETO,
STOESSEL FIGUEREDO DE ASSIS, JORGE ROBERTO BÜCHLER, EGAS ARMELIN
Saphenous vein graft still is an option in the coronary artery bypass graft operations, although 15% will be occluded at one year and 50% will be occluded at 10
years due to progressive graft atherosclerosis. Repeated operation is associated
with high mortality and morbidity. Also, percutaneous revascularization is complicated by a high rate of procedural and long term complications due to the interrelated
phenomenon of distal embolization, no-reflow, periprocedure myocardial infarction,
and subsequent restenosis. Many pharmaceutical and device based approaches
have been tested in order to avoid these complications, but few have shown benefit,
such as the use of stent and distal protection device. The novel drug-eluting stents
are promising in the reduction of the occurrence of restenosis. The present percutaneous intervention options for the saphenous vein graft disease are reviewed in this
article.
Key words: saphenous vein graft disease, percutaneous intervention, percutaneous
revascularization.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:414-22)
RSCESP (72594)-1562
REFERÊNCIAS
1. de Feyter PJ. Percutaneous treatment of saphenous
vein bypass graft obstructions. A continuing obstinate problem. Circulation. 2003;107:2284-6.
2. Holmes D, Topol E, Califf R, et al. A multicenter, randomized trial of coronary angioplasty versus directional atherectomy for patients with saphenous vein
bypass graft lesions. Circulation. 1995;91:1966-74.
3. Safian RD, Grines CL, May MA, Lichtenberg A, Juran N, Schreiber TL, et al. Clinical and angiographic
results of transluminal extraction coronary atherectomy in saphenous vein bypass grafts. Circulation.
1994;89:302-12.
4. Bittl JA, Sanborn TA, Yardley DE, Tcheng JE, Isner
JM, Choksi SK, et al., for the Percutaneous Excimer
Laser Coronary Angioplasty Registry. Predictors of
outcome of percutaneous excimer laser coronary angioplasty of saphenous vein bypass graft lesions. Am
J Cardiol. 1994;74:144-8.
5. Hong MK, Mehran R, Dangas G, Mintz GS, Lansky
A, Kent KM, et al. Are we making progress with per-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
421
cutaneous saphenous vein
graft treatment? A comparison of 1990 to 1994 and
PIMENTEL FILHO WA
1995 to 1998 results. J Am
e cols.
Coll Cardiol. 2001;38(1):
Intervenção percutânea
150-4.
em lesões de ponte
6. Savage MP, Douglas JS,
de veia safena
Fischman DL, Pepine CJ,
King SB III, Werner JA, et
al. Stent placement compared with balloon angioplasty for obstructed coronary bypass grafts. N Engl J Med. 1997;337:40-7.
7. Peykar S, Angiolillo J, Bass TA, Costa MA. Saphenous vein graft disease. Minerva Cardioangiol.
2004;52:379-90.
8. Roffi M, Mukherjee D, Chew DP, et al. Lack of benefit
from intravenous platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibition as adjunctive treatment for percutaneous interventions of aortocoronary bypass grafts:
a pooled analysis of five randomized clinical trials.
Circulation. 2002;106:3063-7.
9. Stankovic G, Colombo A, Presbítero P, et al. Randomized evaluation of polytetrafluoroethylene-covered
stent in saphenous vein grafts. The Randomized Evaluation of polytetrafluoroethylene COVERed stent in
Saphenous vein grafts (RECOVERS) Trial. Circulation. 2003;108:37-42.
10. Klein LW, Kern MJ, Berger P, Sanborn T, Block P,
Babb J, et al. Interventional Cardiology Committee
of the Society of Cardiac Angiography and Interventions. Society of cardiac angiography and interventions: suggested management of the no-reflow phenomenon in the cardiac catheterization laboratory.
Catheter Cardiovasc Interv. 2003;60(2):194-201.
11. Baim DS, Wahr D, George B, et al. Randomized
trial of a distal embolic protection device during percutaneous intervention of saphenous vein aorto coronary bypass grafts. Circulation. 2002;105:1285-90.
12. Stone GW, Rogers C, Hermiller J, et al. Randomized comparison of distal protection with a filter-based catheter and a balloon occlusion and aspiration
system during percutaneous intervention of diseased saphenous vein aorto-coronary bypass grafts.
422
Circulation. 2003;108:548-53.
13. Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, et al. Clinical and
angiographic outcomes in patients with previous coronary artery bypass graft surgery treated with primary balloon angioplasty for acute myocardial infarction. Second Primary Angioplasty in Myocardial
Infarction Trial (PAMI-2) Investigators. J Am Coll
Cardiol. 2000;35:605-11.
14. Kuntz RE, Baim DS, Cohen DJ, et al. A trial comparing rheolytic thrombectomy with intracoronary urokinase for coronary and vein graft thrombus (the Vein
Graft Angiojet Study [VeGAS 2]). Am J Cardiol.
2002;89:326-30.
15. Stone GW, Cox DA, Babb J, et al. Prospective, randomized evaluation of thrombectomy prior to percutaneous intervention in diseased saphenous vein
grafts and thrombus-containing coronary arteries. J
Am Coll Cardiol. 2003;42(11):2007-13.
16. Singh M, Rosenschein U, Ho KKL, Berger PB, Kuntz
RE. Treatment of saphenous vein bypass grafts with
ultrasound thrombolysis: a randomized study
(ATLAS). Circulation. 2003;107:2331-6.
17. Teirstein PS. A chicken in every pot and a drugeluting stent in every lesion. Circulation.
2004;109:1906-10.
18. Hoye A, Lemos PA, Arampatzis CA, Saia F, Tanabe
K, Degertekin M, et al. Effectiveness of the sirolimus-eluting stent in the treatment of saphenous vein
graft disease. J Invas Cardiol. 2004;16(5):230-3.
19. Costa MA, Angiolillo DJ, Gilmore P, et al. Sirolimuseluting stent for the treatment of bypass graft disease: the initial US experience. J Am Coll Cardiol.
2003;41 Suppl 1:1.
20. Goldman S, Zadina K, Moritz T, et al. Long-term
patency of saphenous and left internal mammary
artery grafts after coronary artery bypass surgery. J
Am Coll Cardiol. 2004;44:2149-56.
21. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Woods EL,
Stewart RW, Golding LAR, et al. Reoperation for coronary atherosclerosis: changing practice in 2,509
consecutive patients. Ann Surg. 1990;212:378-86.
22. Motwani JG, Topol EJ. Aortocoronary saphenous
vein graft disease: pathogenesis, predisposition, and
prevention. Circulation. 1998;97:916-31.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ARAÚJO CM e cols.
Intervenção percutânea
coronária nos multiarteriais: análise crítica dos
estudos randomizados
INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CORONÁRIA NOS
MULTIARTERIAIS: ANÁLISE CRÍTICA DOS
ESTUDOS RANDOMIZADOS
CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO,
JOSÉ ARMANDO MANGIONE
Hemodinâmica – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo
Endereço para correspondência: Rua Maestro Cardim, 769 – Paraíso –
CEP 01323-010 – São Paulo – SP
Pacientes portadores de doença coronária multiarterial apresentam evolução clínica com maior risco de eventos cardíacos. Nessa população, o restabelecimento
do fluxo coronário, além de melhorar os sintomas, possibilita aumento da sobrevida.
Independentemente do tratamento escolhido, determinados fatores interferem com
o prognóstico, como: idade, diabetes melito, disfunção de ventrículo esquerdo, extensão da doença arterial coronária, angina instável, isquemia em testes funcionais
e revascularização incompleta em portadores de disfunção ventricular esquerda.
Anteriormente, a única forma de tratamento invasivo era a revascularização cirúrgica; entretanto, com o desenvolvimento da angioplastia coronária transluminal,
surgiu uma nova opção terapêutica.
A intervenção coronária percutânea, inicialmente apenas com o uso do cateterbalão, pelo fato de ser menos invasiva, proporcionou menor tempo de internação e
menor custo. No seguimento clínico, as taxas de óbito e infarto agudo do miocárdio
foram similares às do grupo cirúrgico. Entretanto, verificou-se maior necessidade de
nova revascularização no grupo percutâneo, em decorrência da reestenose coronária.
A evolução do tratamento percutâneo verificada com os stents convencionais e,
recentemente, com os farmacológicos proporcionou resultados progressivamente
melhores, sendo hoje um método seguro e efetivo para o tratamento dos pacientes
multiarteriais, inclusive no subgrupo de diabéticos.
Futuros estudos randomizados com stents farmacológicos, como o FREEDOM,
que pretende avaliar a ocorrência de desfechos primários (óbito, infarto agudo do
miocárdio, acidente vascular cerebral) no seguimento clínico de três anos de pacientes diabéticos tratados com cirurgia ou intervenção coronária percutânea, e o
SYNTAX, que irá randomizar pacientes multiarteriais ou com lesão em tronco de
coronária esquerda, ou ambos, para tratamento com stents com paclitaxel ou revascularização cirúrgica, certamente trarão novos subsídios que auxiliarão na decisão
terapêutica do paciente multiarterial.
Palavras-chave: doença coronária multiarterial, angioplastia coronária, stent coronário.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:423-33)
RSCESP (72594)-1563
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
423
INTRODUÇÃO
ARAÚJO CM e cols.
Intervenção percutânea
coronária nos multiarteriais: análise crítica dos
estudos randomizados
A doença coronária
multiarterial pode ser definida de três formas:
a) presença de lesão obstrutiva > 70% em duas ou
mais artérias coronárias;
b) obstrução > 70% em um
vaso e > 50% em outros;
c) obstrução > 50% em
duas ou mais coronári-
as (1-3).
Portadores de doença coronária multiarterial são
mais suscetíveis às complicações decorrentes da aterosclerose, como óbito, infarto agudo do miocárdio,
angina de peito, equivalente isquêmico, e à insuficiência cardíaca congestiva.
O tratamento instituído deverá ter por objetivo melhorar a evolução clínica em relação à ocorrência desses eventos. Entretanto, ainda hoje, os pacientes multiarteriais são objeto de estudos quanto à melhor terapêutica a ser aplicada, considerando que as três formas de tratamento (medicamentoso, cirúrgico e percutâneo) apresentam vantagens e desvantagens.
Deve-se salientar que vários fatores interferem com
o prognóstico, independentemente do método escolhido. São de pior prognóstico: idade, diabetes melito, disfunção de ventrículo esquerdo, extensão da doença arterial coronária, angina instável, isquemia em testes
funcionais e revascularização incompleta em portadores de disfunção ventricular esquerda(4, 5). Sabe-se que
na intervenção cirúrgica o uso de enxertos arteriais traz
melhores resultados, enquanto na intervenção coronária percutânea o implante de stents amplia as indicações e diminui a taxa de reestenose.
A revascularização completa é fator de grande im-
portância, principalmente nos pacientes multiarteriais
portadores de disfunção ventricular esquerda, pois reduz os sintomas anginosos e prolonga a sobrevida(5). A
definição de revascularização completa é controversa,
podendo ser considerada como tratamento de todas
as lesões > 70% ou ausência de lesão > 50% após o
término do procedimento(6). Define-se revascularização
completa funcional como a abordagem apenas das lesões causadoras de isquemia, o que é particularmente
importante nos casos de intervenção coronária percutânea, considerando-se o aumento da taxa de reestenose que pode ocorrer ao se tentar abordar todos os
vasos acometidos.
Os pacientes diabéticos constituem um grupo peculiar, pois apresentam determinadas características
que elevam o risco de mortalidade após o tratamento
invasivo, principalmente os dependentes de insulina,
idosos ou com função cardíaca ou renal comprometida(7).
TRATAMENTO PERCUTÂNEO COM CATETERBALÃO vs. REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGIA
Os principais estudos randomizados que compararam o tratamento percutâneo com cateter-balão vs. revascularização cirúrgica em pacientes com doença coronária multiarterial encontram-se descritos na Tabela
1(8-13). A maioria desses pacientes apresentava doença
em duas artérias e função ventricular esquerda preservada.
No período hospitalar, a intervenção coronária percutânea, pelo fato de ser menos invasiva, proporcionou menor tempo de internação, com retorno precoce
às atividades habituais e menor custo. O tratamento
cirúrgico, por outro lado, obteve taxas mais elevadas
de revascularização completa; entretanto, observou-se
maior incidência de infarto agudo do miocárdio peri-
Tabela 1. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais.
RITA(8)
ERACI(9)
GABI(10)
CABRI(11)
EAST(12)
BARI(13)
n
Número
de vasos
Lesão
(%)
FE
(%)
Mamária
(%)
Sucesso
da ATC
1.011
127
359
1.054
392
1.829
> 1*
>2
>2
>2
>2
>2
> 70
> 70
> 70
> 50
> 50
61
56
63
62
57
74
77
37
81
90
82
87
92
88
91
88
88
n = número de pacientes; FE = fração de ejeção; ATC = angioplastia transluminal coronária.
* 45% dos pacientes eram uniarteriais.
424
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ARAÚJO CM e cols.
Intervenção percutânea
coronária nos multiarteriais: análise crítica dos
estudos randomizados
procedimento. Os resultados hospitalares estão
apresentados na Tabela
2(8-13).
No seguimento clínico
(Tab. 3), a evolução foi similar em relação às taxas
de óbito e infarto agudo do
miocárdio(8, 10-12, 14-20). Entretanto, verificou-se maior
or extensão da doença coronária, disfunção ventricular esquerda e padrão difuso de aterosclerose coronária, levando a maior probabilidade de revascularização incompleta. Além disso, a taxa de reestenose por proliferação neointimal exacerbada é maior nos
diabéticos, assim como a progressão da doença é
mais acelerada. A vantagem do tratamento cirúrgico
esteve relacionada à utilização do enxerto da artéria
mamária, principalmente para a revascularização da
artéria descendente anterior, pela sua alta taxa de
Tabela 2. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais – Fase Hospitalar.
RITA(8)
ERACI(9)
GABI(10)
CABRI(11)
EAST(12)
BARI(13)
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
Óbito (%)
IAM (%)
AVC (%)
RM urgente
0,7
1,2
1,5
4,6
1,1
2,5
1,3
1,3
1,0
1,0
1,1
1,3
3,5
2,4
6,3
6,2
2,3
8,1**
3
10,3**
2,1
4,6**
1,8
2,0
1,5
3,1
0
1,2
0,5
1,5
0,2
0,8
4,5
1,5
2,8
3,3
10,1
6,3
0,1
IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral; RM = revascularização cirúrgica miocárdica;
ATC = angioplastia transluminal coronária.
** p < 0,001.
necessidade de nova revascularização no grupo percutâneo, em decorrência de reestenose coronária. Em
relação ao custo-efetividade, a vantagem inicial da intervenção coronária percutânea foi atenuada aos cinco anos, pelo excesso de novos procedimentos e rehospitalizações. Houve também maior presença de
angina recorrente e de necessidade de terapia antianginosa. Uma meta-análise de seis estudos(21) confirmou
esses achados iniciais.
No subgrupo de pacientes portadores de diabetes melito, verificou-se menor mortalidade a longo
prazo com o tratamento cirúrgico. O estudo BARI(20),
que incluiu 353 pacientes diabéticos, demonstrou, ao
final de sete anos, taxa de sobrevida de 76,4% no
grupo cirúrgico vs. 55,7% no grupo percutâneo (p =
0,001). A dificuldade para o melhor controle desses
pacientes com a intervenção coronária percutânea
decorreu do fato de essa população apresentar mai-
permeabilidade a longo prazo. Os eventos cardíacos
adversos maiores encontram-se descritos na Tabela
4. Esses achados também foram observados em uma
subanálise do estudo CABRI(22).
IMPLANTE DE STENT vs.
REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA
Os estudos iniciais com o implante de stents coronários comparados ao cateter-balão (STRESS(23) e BENESTENT(24)) demonstraram resultados favoráveis, com
redução da taxa de reestenose e conseqüentemente
menor necessidade de nova revascularização. Ocorreu também ampliação das indicações do tratamento
percutâneo, possibilitando a abordagem de lesões de
maior complexidade e controle das principais complicações da angioplastia coronária como dissecção da
artéria, oclusão aguda do vaso e eliminação do reco-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
425
ARAÚJO CM e cols.
Intervenção percutânea
coronária nos multiarteriais: análise crítica dos
estudos randomizados
lhimento elástico.
Esses achados levaram à realização de novos
estudos, que compararam
o implante de stents vs. revascularização cirúrgica
nos pacientes multiarteriais. Os principais estudos
randomizados encontramse descritos nas Tabela 5
maior taxa de mortalidade (6,3% vs. 3,1%) e necessidade de revascularização (22,3% vs. 3,1%) no grupo
percutâneo(30). Em uma subanálise dos 208 diabéticos
submetidos a intervenção coronária percutânea, houve maior mortalidade e eventos cardíacos adversos maiores nesse grupo comparado aos não-diabéticos submetidos à mesma forma de tratamento. No tratamento
cirúrgico, os diabéticos apresentaram maior taxa de
acidente vascular cerebral quando comparados aos
não-diabéticos(31).
Tabela 3. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com balão vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais – Seguimento Clínico.
Seguimento
(anos)
RITA(8)
2,5
RITA(14)
6,5
ERACI(15)
3
ERACI(16)
5
GABI(10)
1
GABI(17)
3
CABRI(11)
1
EAST(12)
3
EAST(18)
8
BARI(19)
5
BARI(20)
7,8
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
Óbito (%)
IAM (%)
Nova RV (%)
3,1
3,6
7,6
9,0
9,5
4,7
12,7
9,4
2,2
5,1
3,9
2,7
7,1
6,2
21,7
17,3
13,7
10,7
19,1*
15,6
6,7
5,2
10,8
7,4
7,8
7,8
11,1
9,4
3,8
7,3
4,9
3,5
14,6
19,6
21,3
19,6
7,4
9,1
37,1
4,0
53,0
12,0
37
6,3*
38
6,3
44
6,0*
37
3,2
33,6
6,5
54
13*
65,3
26,5
54,5
8,0*
59,7**
13,1
IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM =
revascularização cirúrgica miocárdica.
* p < 0,05; ** p < 0,001.
e 6(25-29). A relação custo-efetividade analisada pelo estudo ARTS I(25) mostrou diferença significativamente
favorável ao tratamento percutâneo ao final de um ano
(p < 0,05).
No subgrupo de pacientes diabéticos do ARTS I,
houve maior incidência de acidente vascular cerebral
com o tratamento cirúrgico no período hospitalar (4,2%
vs. 0%; p = 0,041). Ao final de um ano, observou-se
426
No seguimento clínico de três anos do ARTS(32), observou-se evolução semelhante em relação à incidência de óbito, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral. A necessidade de nova revascularização foi mais freqüente na intervenção coronária percutânea (22% vs. 4,8%); no entanto, verificou-se expressiva redução quando comparada ao cateter-balão (54%,
estudo BARI vs. 22%, ARTS I-3 anos).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ARAÚJO CM e cols.
Intervenção percutânea
coronária nos multiarteriais: análise crítica dos
estudos randomizados
STENT
FARMACOLÓGICO vs.
REVASCULARIZAÇÃO
CIRÚRGICA
Apesar dos benefícios
do implante de stents comparados aos do uso do
cateter-balão, a reestenose ainda representava
stent farmacológico eluído com sirolimus vs. 26% no
grupo controle com stent convencional (p < 0,001). O
estudo SIRIUS(34), que randomizou 1.053 pacientes em
53 centros nos Estados Unidos com lesões de maior
complexidade e maior incidência de pacientes diabéticos, apresentou taxa de reestenose de 8,9% (grupo
stent farmacológico eluído com sirolimus) vs. 21% (grupo controle) (p < 0,001). Esses resultados favoráveis
iniciais foram confirmados em estudos posteriores(3537)
.
Tabela 4. Eventos cardíacos adversos maiores do estudo BARI em pacientes diabéticos.
BARI(20)
n
Seguimento
(anos)
353
7,8
ATC
RM
Óbito (%)
IAM (%)
Nova
RV (%)
44,3
23,6*
5,7
9,2
69,9
11,1**
n = número de pacientes; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = revascularização cirúrgica miocárdica.
* p = 0,0011; ** p = 0,0078.
uma limitação da intervenção coronária percutânea.
Grande avanço certamente ocorreu após os resultados de estudos com stents farmacológicos, em que foi
observada redução significativa dessas taxas.
O primeiro estudo randomizado que comparou a utilização do stent farmacológico eluído com sirolimus com
o stent convencional em pacientes uniarteriais foi o RAVEL(33). Ao final de nove meses, o controle angiográfico demonstrou taxa de reestenose de 0% no grupo do
Outro stent farmacológico que tem sido largamente
utilizado é o eluído com paclitaxel. O estudo TAXUS
IV(38) utilizando esse stent também demonstrou redução das taxas de reestenose, comparativamente ao
grupo de stent convencional.
A efetividade do emprego dos stents farmacológicos nos pacientes multiarteriais foi analisada no estudo ARTS II(39), que selecionou 607 pacientes em 45 centros europeus para tratamento com o stent farmacoló-
Tabela 5. Estudos comparando intervenção coronária percutânea com implante de stent vs. revascularização
cirúrgica miocárdica em multiarteriais.
ARTS(25)
SOS(26)
ERACI II(27)
MASS II(28)
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
Clínico
n
DM (%)
Mamária/
stents (%)
Número de stents/
enxerto por paciente
600
605
485
487
225
225
205
203
203
19
16
17,3
17,3
-
89
95
78
88,5
70
93
-
2,6
2,6
2,2
2,8
1,4
2,7
2,0
3,1
-
n = número de pacientes; DM = diabetes melito; ATC = angioplastia transluminal coronária; RM = revascularização cirúrgica miocárdica.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
427
ARAÚJO CM e cols.
Intervenção percutânea
coronária nos multiarteriais: análise crítica dos
estudos randomizados
gico eluído com sirolimus.
Esses pacientes foram
comparados com o grupo
cirúrgico e percutâneo do
estudo ARTS I. Os resultados recentemente apresentados no Congresso do
“American College of Cardiology” (2005) demonstraram que, pela primeira
vez ao final de doze meses de seguimento clínico, a
intervenção coronária percutânea apresentou sobrevida livre de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral superior à verificada no grupo cirúrgico
do estudo ARTS I (96,9% vs. 92%; p < 0,001) (Fig. 1).
Evidenciou-se também expressiva diminuição da necessidade de nova revascularização em relação ao grupo percutâneo do ARTS I (7,4% vs. 17%) (Tab. 7).
Os stents farmacológicos demonstraram benefícios no subgrupo de pacientes diabéticos, pois a taxa de
Tabela 6. Seguimento clínico dos estudos comparando intervenção coronária percutânea com implante de stent
vs. revascularização cirúrgica miocárdica em multiarteriais.
Seguimento
(anos)
ARTS I(25)
1
ARTS I(26)
3
SOS(27)
1
ERACI II(28)
1,5
MASS II(29)
1
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
ATC
RM
Clínico
Óbito (%)
IAM (%)
AVC (%)
Nova
RV (TLR) (%)
2,5
2,8
3,7
4,6
2,5
0,8
3,1
7,5
4,5
3,5
1,5
6,0
4,6
7,3
5,7
2,3
6,3*
8
2
3
2,0
2,2
3,3
3,3
0
9
0
0
0
22,4
4,0**
29,2
7,3
13
4,8
16,8
4,8*
14
0
8
IAM = infarto agudo do miocárdio; AVC = acidente vascular cerebral; RV = revascularização; TLR = taxa de
revascularização da lesão-alvo (“target lesion revascularization”); ATC = angioplastia transluminal coronária; RM
= revascularização cirúrgica miocárdica.
** p < 0,001.
Tabela 7. Seguimento de um ano do ARTS II comparado ao ARTS I.
Óbito*
AVC*
IAM*
Nova RV
Nova ICP
Todos os ECAM
ARTS II
(n = 607)
ARTS I-RM
(n = 602)
ARTS I-ICP
(n = 600)
1,0%
0,8%
1,0%
2,0%
5,4%
10,2%
2,7%
1,8%
3,5%
0,7%
3,0%
11,6%
2,7%
1,8%
5,0%
4,7%
12,3%
26,5%
RM = revascularização cirúrgica do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea; n = número de pacientes; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ECAM = eventos cardíacos adversos maiores.
* Óbito, AVC e IAM ARTS II vs. ARTS I-CABG (p < 0,001).
428
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ARAÚJO CM e cols.
Intervenção percutânea
coronária nos multiarteriais: análise crítica dos
estudos randomizados
mortalidade e de eventos
combinados ao final de um
ano foi semelhante à do
grupo cirúrgico do ARTS I.
Esses resultados estão
apresentados na Tabela 8.
CONCLUSÃO
Pacientes portadores
de doença coronária multiarterial apresentam evolução
clínica com maior risco de eventos cardíacos. Nessa
população, o restabelecimento do fluxo coronário, além
de melhorar os sintomas, possibilita aumento da sobrevida.
Inicialmente, a única forma de tratamento invasivo
era a revascularização cirúrgica; entretanto, com o desenvolvimento da angioplastia coronária transluminal
por Andréas Gruentzig, em 1977,(40) surgiu uma nova
forma terapêutica menos invasiva e com menor tempo
a
b
c
abc-
Figura 1. ARTS II: óbito, infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral no seguimento de
um ano (p < 0,001 entre ARTS II e ARTS I-RM).
Tabela 8. Eventos cardíacos adversos maiores no subgrupo dos diabéticos.
Óbito*
AVC*
IAM*
Nova RV
Nova ICP
Todos os ECAM
ARTS II
(n = 159)
ARTS I-RM
(n = 96)
ARTS I-ICP
(n = 112)
2,5%
0,0%
0,6%
3,1%
9,4%
15,7%
3,1%
5,2%
2,1%
1,0%
3,1%
14,6%
6,3%
1,8%
6,3%
8,0%
14,3%
36,6%
RM = revascularização cirúrgica do miocárdio; ICP = intervenção coronária percutânea; n = número de pacientes; AVC = acidente vascular cerebral; IAM = infarto agudo do miocárdio; RV = revascularização; ECAM = eventos cardíacos adversos maiores.
* Não houve diferença estatística significativa nos ECAM entre o ARTS II e o ARTS I-RM (p = 0,86). Houve
diferença estatística significativa nos ECAM entre o ARTS II e o ARTS I-ICP (p < 0,001).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
429
de permanência hospitalar.
A evolução do trataARAÚJO CM e cols.
mento percutâneo verificaIntervenção percutânea
da com os stents convencoronária nos multiartericionais e, recentemente,
ais: análise crítica dos
com os farmacológicos
estudos randomizados
proporcionou resultados
progressivamente melhores, sendo hoje um método seguro e efetivo para o
tratamento dos pacientes
multiarteriais, inclusive no subgrupo de diabéticos.
Estudos como o FREEDOM(41), randomizado e multicêntrico, e que pretende avaliar o seguimento clínico
430
de três anos de 2.400 pacientes diabéticos submetidos a revascularização cirúrgica ou intervenção coronária percutânea com stent farmacológico (sirolimus
ou paclitaxel) quanto à ocorrência de desfechos primários (óbito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral), auxiliarão na terapêutica desse subgrupo
de pacientes.
Outros estudos randomizados, como o SYNTAX(41),
que pretende randomizar pacientes multiarteriais ou
com lesão em tronco de coronária esquerda ou ambos
para serem tratados com revascularização cirúrgica ou
intervenção coronária percutânea com implante de stent
eluído com paclitaxel, trarão seguramente novos subsídios, que auxiliarão na decisão terapêutica do paciente multiarterial.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
ARAÚJO CM e cols.
Intervenção percutânea
coronária nos multiarteriais: análise crítica dos
estudos randomizados
MULTIVESSEL PERCUTANEOUS CORONARY
INTERVENTION: CRITICAL ANALYSIS OF
RANDOMIZED TRIALS
CRISTIANA MARQUES DE ARAÚJO, MARIA FERNANDA ZULIANI MAURO,
JOSÉ ARMANDO MANGIONE
Patients with multivessel coronary disease present a worse clinical evolution with
higher risk of cardiac events. In this population, the reestablishment of the coronary
flow, besides improving the symptoms increase the rate of survival in the follow-up
period. Some factors are predictors of the prognostic, independent of the type of
treatment: age, diabetes mellitus, left ventricular dysfunction, extension of the coronary arterial disease, unstable angina, ischemia in functional tests and incomplete
revascularization in patients with left ventricular dysfunction.
Previously, surgical revascularization was the only option for invasive treatment,
however, with the development of the transluminal coronary angioplasty, a new therapeutic approach has emerged.
Initially percutaneous coronary intervention with the balloon-catheter, less invasive compared with surgical treatment, provided a reduction in the hospital stay and
lower cost. In the follow-up period the rate of death and myocardial infarction were
similar between groups. However, higher need for new revascularization procedure
due to restenosis was found in the percutaneous group.
The evolution of the percutaneous treatment with conventional stents and recently with drug eluting stents, provided better results, being today a safe and effective
method for the treatment of patients with multivessel coronary disease, including
diabetic patients.
Future randomized studies with drug eluting stents, as FREEDOM that intends to
evaluate the occurrence of major cardiac events (death, myocardial infarction, stroke),
after 3 years in the diabetic population treated with surgery or percutaneous coronary intervention and the SYNTAX, that will randomize patients with coronary multivessel, left main disease, or both, to be treated with paclitaxel-eluting stents or cardiac
surgery, certainly will bring new date for the treatment of multivessel coronary patients.
Key words: multivessel coronary disease, coronary angioplasty, coronary stents.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:423-33)
RSCESP (72594)-1563
REFERÊNCIAS
1. Elis SC, Cowley MJ, DiSciascio G, et al. Determinants of two years outcome alter coronary angioplasty in patients with multivessel disease on the
basis of comprehensive pre-procedural evaluation:
implication of patients selection. Circulation.
1991;83:1905-14.
2. Cowley MJ, Vetrovec GW, DiSciascio G, et al. Coronary angioplasty of multiple vessel: short terms outcome and long term results. Circulation.
1985;72:314-20.
3. O’Keefe JH Jr, Rutherford BD, McConahay DR, et al.
Multivessel angioplasty from 1900 to 1989: procedural results and long term outcome. J Am Coll Cardiol. 1990;16:1097-102.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
431
4. Hammermeister KE, De
Rouen TA, Douge HT. Variables predictive of surviARAÚJO CM e cols.
val in patients with coronaIntervenção percutânea
ry disease. Selection by
coronária nos multiarteriunivariate and multivariaais: análise crítica dos
te analyses from the cliniestudos randomizados
cal, electrocardiographic,
exercise, arteriographic,
and quantitative angiographic evaluation. Circulation. 1979;59:421-35.
5. Lawrie GM, Morris CC Jr, Silvers A, et al. The influence of residual disease coronary artery disease.
Circulation. 1982;66:717-23.
6. Reeder GS, Holmes DR Jr, Detre K, et al. Degree of
revascularization in patients with multivessel coronary disease: a report from the National Heart, Lung
and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation.
1988;77:638-44.
7. Brooks M, Jones R, Bach R, et al. Predictors of mortality from cardiac causes in the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI) randomized
trial and registry. Circulation. 2000;101:2682-9.
8. RITA trial participants. Coronary angioplasty versus
coronary artery bypass surgery: the Randomised
Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet. 1993;341:573-80.
9. Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, Paviotti C,
Liprandi MI, Palacios IF. Argentine randomized trial
of percutaneous transluminal coronary angioplasty
versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease (ERACI): in-hospital results and 1-year
follow-up. ERACI Group. J Am Coll Cardiol.
1993;22:1060-7.
10. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, Rupprecht HJ,
Berger J, Bleifeld W. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in
patients with symptomatic multivessel coronary disease (GABI – German Angioplasty Bypass surgery
Investigation). N Engl J Med. 1994;331:1037-43.
11. CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI
(Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularization Investigation). Lancet. 1995;346:1179-84.
12. King SP III, Lembo NJ, Weintraub WS, et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with
coronary bypass surgery (EAST – Emory Angioplasty versus Surgery Trial). N Engl J Med.
1994;331:1044-50.
13. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. Comparison of coronary
bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. N Engl J Med. 1996;335:217-25.
14. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, et al. Long-
432
term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons of coronary angioplasty and coronary-artery
bypass grafting. Randomised Intervention Treatment
of Angina. Lancet. 1998;352:1419-25.
15. Rodriguez A, Mele E, Peyregne E, et al. Three-year
follow-up of the Argentine Randomized Trial of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty versus Coronary Artery Bypass Surgery in Multivessel
Disease (ERACI). J Am Coll Cardiol. 1996;27:117884.
16. Mele E, Rodriguez A, et al. Final follow up of Argentine randomized trial coronary angioplasty vs. bypass
surgery in multivessel disease (ERACI-seguimento): Clinical outcome and cost analysis. Circulation.
1996;94:I-435.
17. Baldus S, Kerckhoff H, NauheimB, et al. Cost effectiveness of current interventional technique for the
treatment of multivessel coronary disease (GABIseguimento). Circulation. 2000;102:II-549.
18. King S, Kosinski A, Guyton R, et al. Eight-year mortality in the Emory angioplasty versus surgery trial
(EAST-seguimento). J Am Coll Cardiol. 2000;35:
1116-21.
19. Feit F, Brooks MM, Sopko G, et al. Long-term clinical outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation Registry: comparison with the
randomized trial (BARI-5 anos). Circulation.
2000;101:2795-802.
20. The BARI Investigators. Seven-year outcome in the
Bypass Angioplasty Revascularization Investigation
(BARI-7 years) by treatment and diabetic status. J
Am Coll Cardiol. 2000;35:1122-9.
21. Sim J, Grupta M, McKonald K, et al. A meta-analysis of randomized trials comparing CABG with PTCA
in multivessel coronary artery disease. Am J Cardiol. 1995;76:1025-9.
22. CABRI Trial Participants. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty vs. Bypass Revascularization Investigation). Lancet. 1995;346:1179-84.
23. Fischman DL, Leon MB, Baim DS. A randomized
comparison of coronary stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery
disease (STRESS). N Engl J Med. 1994;331:496501.
24. Serruys PW, Jaegere P, Kiemeneij F. A comparison
of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease (BENESTENT). N Engl J Med. 1994;331:48995.
25. Serruys PW, Erasmus University the Netherlands,
et al. Arterial revascularization therapy study: The
ARTS study, a randomized trial of bypass-surgery
versus stenting in multivessel coronary disease. Circulation. 2000;1498:2620.
26. Legrand VMG, Serruys PW, Unger F, et al. The Ar-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
terial Revascularization
Therapy Study (ARTS-3
anos) Investigators. ThreeARAÚJO CM e cols.
Year Outcome After CoroIntervenção percutânea
nary Stenting Versus
coronária nos multiarteriBypass Surgery for the
ais: análise crítica dos
Treatment of Multivessel
estudos randomizados
Disease. Circulation.
2004;109:1114-20.
27. Stables RH. Coronary
artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with
multivessel coronary artery disease (the Stent or
Surgery trial – SOS): a randomized controlled trial.
Lancet. 2002;360:965-70.
28. Rodriguez A, Bernardi V, Navia J, et al. Argentine
Randomized Study: Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in patients with
multiple-vessel disease (ERACI II): 30-day and oneyear follow-up results. J Am Coll Cardiol. 2001;37:518.
29. Hueb WA, Bellotti G, de Oliveira SA, et al. The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): a prospective, randomized trial of medical therapy, balloon angioplasty or bypass surgery for single proximal left anterior descending artery stenoses. J Am
Coll Cardiol. 1995;26:1600-5.
30. Abizaid AA, Costa MA, Centemero M, Serruys PW.
Clinical and economic impact of diabetes mellitus
on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the arterial revascularization therapy study (ARTS) trial.
Circulation. 2001;104(5):533-8.
31. Serruys PW, Costa MA, Betriu A, et al. The influence of diabetes mellitus on clinical outcome following
multivessel stenting or CABG in the ARTS Trial. Circulation. 1999;100 Suppl I:I-364.
32. Aoki J, Ong ATL, Arampatzis CA, Vijaykumar M,
Granillo GAR, Disco CMC, et al. Comparison of
three-year outcomes after coronary stenting versus
coronary artery bypass grafting in patients with multivessel coronary disease, including involvement of
the left anterior descending coronary artery proxi-
mally (a subanalysis of the arterial revascularization therapies study trial). Am J Cardiol. 2004;94:62731.
33. Regar E, Serruys PW, Bode C, et al. Angiographic
findings of the multicenter randomized study with the
sirolimus-eluting Bx Velocity balloon expandable
stent (RAVEL): Sirolimus-eluting stents inhibit restenosis irrespective of the vessel size. Circulation.
2002;106:1949-56.
34. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al., and the SIRIUS Investigators. Sirolimus-eluting stents versus
standard stents in patients with stenosis in a native
coronary artery (SIRIUS). N Engl J Med. 2003;349:
1315-23.
35. Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, et al. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long
atherosclerotic lesions in small coronary arteries:
double-blind, randomized, controlled trial (E-SIRIUS).
Lancet. 2003;362:1093-9.
36. Schampaert E. The Canadian multicenter, randomized, double-blinded trial of the Sirolimus eluting
stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions (C-SIRIUS): 365 day complete
clinical follow-up. Circulation. 2003;108:IV-703.
37. Pooled data from E- & C-SIRIUS, 8-months, angiographic, and 9-months clinical follow-up. Presented
at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics
Annual Meeting in Washington, DC. September 1519, 2003.
38. Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. One-year clinical results with the slow-release, polymer based,
paclitaxel-eluting taxus stent: The TAXUS IV trial.
Circulation. 2004;109:1942-7.
39. Serruys PW, Lemos PA, van Hout BA, et al. Sirolimus eluting stent implantation for patients with multivessel disease: rationale for the Arterial Revascularization Therapies Study part II (ARTS II). Heart.
2004;90:995-8.
40. Gruentzig AR, Senning A, Siegenthaler WE. Non
operative dilatation of coronary artery stenosis: percutaneous transluminal coronary angioplasty. N Engl
J Med. 1979;301:61-8.
41. Disponível em <www.theheart.org> e <www.
tctmd.com>.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
433
STENTS FARMACOLÓGICOS – O ESTADO ATUAL
LEMOS PA e cols.
Stents farmacológicos –
o estado atual
PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. MARTINEZ, MARCO A. PERIN,
EXPEDITO E. RIBEIRO
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista –
Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP
Endereço para correspondência: Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 –
Bloco I – 3º andar – Cerqueira César – CEP 05403-900 – São Paulo – SP
A reestenose intra-stent é a principal limitação da intervenção percutânea coronária. Os stents farmacológicos utilizam o próprio stent como plataforma carreadora
de drogas com ação anti-reestenótica. Os stents recobertos com os agentes antiproliferativos têm apresentado desempenho significativamente favorável em comparação aos stents convencionais, como demonstrado em diversos estudos clínicos
recentes. Além dessas vantagens, o presente artigo sumariza os resultados de avaliações que compararam os stents farmacológicos com outras técnicas de tratamento para pacientes com doença coronária (como, por exemplo, cirurgia de revascularização miocárdica).
Palavras-chave: angioplastia, doença coronariana, aterosclerose, reestenose.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:434-47)
RSCESP (72594)-1564
INTRODUÇÃO
A reestenose intra-stent é reconhecidamente a principal limitação da intervenção percutânea coronária,
com taxas superiores a 40% sendo reportadas em
subgrupos de maior complexidade.(1) Além disso, a reestenose intra-stent pode recorrer em até 80% dos
casos de maior risco após o re-tratamento percutâneo
com técnicas convencionais.(2) Apesar de a braquiterapia endovascular reduzir significativamente o risco de
re-reestenose, a taxa de complicações tardias com essa
técnica ainda é relativamente alta. Embora diversos
“preditores” de reestenose já tenham sido descritos,
sua principal aplicação limita-se à caracterização de
populações de risco para a complicação. Infelizmente,
os métodos de predição disponíveis atualmente são
insatisfatórios para a avaliação do prognóstico do paciente individual.(3-6)
Diversos estudos experimentais e clínicos demonstram que a reestenose intra-stent é quase exclusiva-
434
mente relacionada à proliferação de tecido neointimal
dentro do stent. Apesar de os processos fisiopatológicos envolvidos no crescimento neointimal e na reestenose serem relativamente bem conhecidos, diversos
estudos clínicos utilizando agentes sistêmicos falharam
em reduzir a incidência da complicação.(7) Entre outros
motivos potenciais, é provável que as baixas concentrações do agente no local da dilatação (decorrente da
limitação imposta pela toxicidade da administração por
via sistêmica) possa justificar a falta da ação clínica
anti-reestenose observada nesses estudos. De maneira semelhante, uma série de estratégias mecânicas
destinadas a aumentar o lúmen vascular pós-intervenção, um dos maiores preditores de reestenose tardia,
também falhou em reduzir as taxas de reestenose.(7)
Mais recentemente, stents eluidores de agentes bioativos têm surgido como opção terapêutica para a profilaxia da reestenose. O conceito baseia-se em utilizar
o próprio stent como plataforma carreadora, sobre a
qual drogas com ação antiproliferativa são adiciona-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
das. Comumente, o fármaco é adicionado ao stent
por meio de uma mistura
LEMOS PA e cols.
química com filmes poliStents farmacológicos –
méricos que possibilitam à
o estado atual
droga ser liberada de forma gradual e controlada
ao longo de semanas.
Dessa maneira, o complexo stent-(polímero)-droga
permite que o agente ativo seja aplicado concomitantemente à dilatação mecânica, precisamente no local do tratamento, com altas concentrações teciduais,
com pouco ou nenhum nível sistêmico circulante e com
efeito local prolongado. Além disso, a combinação de
um fármaco anti-reestenose ao stent possibilita que
todas as características mecânicas benéficas dos stents
sejam preservadas.
STENTS FARMACOLÓGICOS: COMPARAÇÃO
COM STENTS CONVENCIONAIS PARA O
TRATAMENTO DE LESÕES “DE NOVO”
O stent recoberto com sirolimus (Cypher®, Cordis
Corporation, Johnson & Johnson) foi o primeiro stent
farmacológico a se mostrar eficaz em reduzir a reestenose. (8) Após a experiência do estudo “First-InMan”(8), que evidenciou “taxa zero” de reestenose em
45 pacientes, diversos estudos randomizados demonstraram que esse dispositivo reduz significativamente a incidência de reestenose angiográfica e de
re-intervenções, quando comparado a stents convencionais (Tab. 1).(9-13)
Além de estudos randomizados (Tab. 1), a segurança e a eficácia do stent com sirolimus têm sido amplamente documentadas em estudos que incluem pacientes do chamado “mundo real”. Esses estudos são muito importantes por permitirem a inclusão de pacientes
Tabela 1. Estudos randomizados comparando stents farmacológicos com stents convencionais para o tratamento de lesões “de novo”.
Estudo
RAVEL (n = 238)
Sirolimus
Convencional
SIRIUS (n = 1.058)
Sirolimus
Convencional
E-SIRIUS (n = 352)
Sirolimus
Convencional
C-SIRIUS (n = 100)
Sirolimus
Convencional
DIABETES (n = 160)
Sirolimus
Convencional
TAXUS I (n = 61)†
Paclitaxel
Convencional
TAXUS II (n = 167)‡
Paclitaxel
Convencional
TAXUS IV (n = 1.314)
Paclitaxel
Convencional
TAXUS V (n = 1.172)
Paclitaxel
Convencional
TAXUS VI (n = 446)
Paclitaxel
Convencional
Tempo de
seguimento
clínico
Necessidade
de nova
revascularização
Reestenose
binária
angiográfica
intra-stent
Reestenose
binária
angiográfica
intra-segmento*
4,2%
13,6%
0%
26,6%
0%
26,6%
6,3%
21,0%
3,2%
35,4%
8,9%
36,3%
4,0%
22,6%
3,9%
41,7%
5,9%
42,3%
4%
18,0%
0%
45,5%
2,3%
52,3%
7,5%
31,3%
4,9%
31,0%
7,7%
33,0%
3,3%
10,0%
0%
10%
0%
10%
5,5%
15,5%
2,3%
17,9%
5,5%
20,1%
5,6%
17,4%
5,5%
24,4%
7,9%
26,6%
12,1%
17,3%
13,7%
31,9%
18,9%
33,9%
9,1%
19,1%
9,1%
32,9%
12,4%
35,7%
3 anos
2 anos
9 meses
9 meses
9 meses
2 anos
2 anos
2 anos
9 meses
9 meses
p < 0,05 para todas as comparações stent farmacológico vs. convencional (exceto estudo TAXUS I – ver †)
* Análise quantitativa inclui o segmento com stent (intra-stent) e as bordas de 5 mm distal e proximal ao stent.
† Estudo de segurança, sem poder estatístico (pequeno número de pacientes) para demonstrar diferença em eficácia.
‡ Formulação “slow-release”.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
435
com perfil de risco consideravelmente maior que
aqueles comumente admiLEMOS PA e cols.
tidos em ensaios randomiStents farmacológicos –
zados. O recente estudo
o estado atual
RESEARCH(14) incluiu virtualmente todos os
subgrupos de pacientes e
lesões tratados no dia-adia. Nesse estudo, a utilização irrestrita de stents
com sirolimus associou-se
a significativa redução (redução de 38%, p < 0,01) do
risco de óbito, infarto miocárdico ou re-intervenções. A
redução do risco de eventos combinados deveu-se predominantemente à diminuição de 65% na incidência
de novas intervenções (p < 0,01), implicando que pacientes tratados com stents convencionais no chamado
“mundo real” apresentavam risco de mais de duas vezes de necessitar de novo tratamento.(14)
O e-CYPHER, registro mundial com maior número
de pacientes coletados, incluiu pacientes que receberam stent com sirolimus e foram catalogados via Internet em sua base de dados. Esse estudo é um registro
de pós-comercialização, que objetiva avaliar a segurança e a eficácia do stent com sirolimus na prática
clínica, em pacientes tratados no “mundo real”. Até
setembro de 2004, mais de 15.500 pacientes já haviam sido incluídos no e-CYPHER, em sua maioria casos de alta complexidade. Resultados preliminares indicam que o stent com sirolimus está associado a baixos índices de complicações, compatíveis com os números observados em estudos randomizados e outros
estudos observacionais. Aos seis meses de evolução,
somente 3,2% dos pacientes incluídos no e-CYPHER
apresentaram óbito, infarto miocárdico ou nova revascularização. O índice de nova intervenção aos seis
meses nesse estudo foi de 1,2%.
Após o stent com sirolimus, o stent recoberto com
paclitaxel foi o segundo stent farmacológico a demonstrar redução significativa do índice de reestenose e a
ser liberado para uso rotineiro (stent TAXUS® revestido
com paclitaxel e polímero, Boston Scientific). A Tabela
1 sumariza os principais resultados dos estudos randomizados comparando o stent com paclitaxel com o
stent convencional.
De maneira semelhante ao stent revestido com sirolimus, o stent com paclitaxel tem sido testado em pacientes com alto perfil de complexidade, tratados no
dia-a-dia da cardiologia intervencionista. O registro MILESTONE II, que incluiu 3.688 pacientes tratados em
164 centros de 32 países, demonstra a baixa incidência de eventos tardios associados ao stent revestido
com paclitaxel. Nesse registro, somente 3,1% dos pacientes necessitaram nova revascularização nos pri-
436
meiros seis meses de seguimento.
Oclusão trombótica de stent
A oclusão trombótica é uma das mais graves complicações do implante de stent coronário. O uso de medicações antiplaquetárias combinadas(15) e o implante
sistemático do stent com alta pressão(16) contribuíram
para a redução da trombose dos stents convencionais.(17) No entanto, alguns autores têm manifestado
preocupação de que os stents revestidos por drogas
antiproliferativas possam apresentar maior potencial
trombogênico que os stents convencionais.
Recentemente, Moreno e colaboradores(18) conduziram uma meta-análise com dados de 10 estudos randomizados para investigar a ocorrência de trombose
no primeiro ano após o procedimento, comparando
stents convencionais com stents com sirolimus ou paclitaxel. A taxa de trombose no primeiro ano foi semelhante entre os stents com droga e stents convencionais (0,58% vs. 0,54%, respectivamente; OR: 1,05; IC
95%: 0,51 a 2,15; p = 1,0), variando entre 0% e 2,0%.
A taxa de trombose tardia (após um mês) também foi
semelhante entre os grupos (0,23% vs. 0,25%, respectivamente; OR: 0,99; IC 95%: 0,35 a 2,84; p = 1,0). Após
a exclusão de estudos que utilizaram stents revestidos
com paclitaxel sem cobertura polimérica (stents não
disponíveis para uso clínico), a incidência global de
trombose em um ano também foi semelhante entre
stents com droga e stents não-revestidos (0,65% vs.
0,55%, respectivamente; OR: 1,19; IC 95%: 0,51 a 2,77;
p = 0,8), assim como a incidência de trombose tardia
(0,27% vs. 0,27%, respectivamente; OR: 0,99; IC 95%:
0,29 a 3,43; p = 1,0). O número de stents e o comprimento final total de stent implantado associaram-se significativa e proporcionalmente à ocorrência de trombose.
Estudos com pacientes de alta complexidade tratados no chamado mundo real apresentam resultados
semelhantes do risco de trombose do stent, quando
comparados àqueles observados em estudos randomizados.(14, 19, 20) Ong e colaboradores(20) recentemente
analisaram 2.512 pacientes tratados com stent convencional, com sirolimus ou com paclitaxel (polimérico). A taxa de trombose subaguda do stent (primeiro
mês) foi de 1,2%, 1,0% e 1,0%, respectivamente (p =
0,9).
UTILIZAÇÃO DE STENTS FARMACOLÓGICOS
PARA SUBGRUPOS ESPECÍFICOS
Avaliação geral de subgrupos de risco
O benefício do uso dos stents recobertos com sirolimus ou com paclitaxel tem se mostrado curiosamente
homogêneo em virtualmente todos os subgrupos clínicos e anatômicos incluídos em estudos clínicos. A Fi-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
gura 1 ilustra a redução do
risco de revascularização
da lesão-alvo em uma
LEMOS PA e cols.
meta-análise com 2.074
Stents farmacológicos –
pacientes incluídos nos
o estado atual
estudos SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, DIRECT,
SVELTE e RAVEL, comparando o stent com sirolimus “versus” stents convencionais (Comunicação
pessoal, Cordis Corporation, uma companhia Johnson & Johnson, 2004). É fácil observar que o benefício do stent com essa droga
estendeu-se quase homogeneamente, com redução do
risco de nova revascularização da ordem de 60% a
80%, ao longo das diversas categorias estudadas. É
importante salientar que nessa análise combinada a
taxa de reintervenção manteve-se abaixo de 10% para
todas as categorias.
Achados semelhantes foram observados em pacientes tratados com stent revestido com paclitaxel. A
Figura 2 mostra os resultados de uma meta-análise com
os 3.445 pacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI.(21)
O benefício desse stent foi também homogêneo entre
as diversas categorias estudadas, com redução do risco de nova revascularização que variou entre 50% e
70%. A taxa de reintervenção entre os pacientes tratados com stent revestido com paclitaxel foi reduzida significativamente, variando entre 5,3% e 10,3% para pacientes com lesões com comprimento < 18 mm e > 23
mm, respectivamente, ou entre 3,4% e 8,3% para pacientes com vasos com calibre > 3,0 mm e < 2,5 mm,
respectivamente (Fig. 2).
Diabéticos
O diabetes melito é um dos mais importantes preditores de reestenose após implante de stent convencional.(5) Mesmo em não-diabéticos, estudos prévios demonstram que o crescimento de tecido neointimal in-
Figura 1. Incidência de nova revascularização da lesão-alvo em diversos subgrupos de uma meta-análise com
2.074 pacientes incluídos nos estudos SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, DIRECT, SVELTE e RAVEL, comparando
o stent com sirolimus “versus” stents convencionais (Comunicação pessoal, Cordis Corporation, uma companhia
Johnson & Johnson, 2004).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
437
tra-stent é significativamente associado a níveis
de insulinemia e de gliceLEMOS PA e cols.
mia induzidas por teste de
Stents farmacológicos –
tolerância oral à glicose.(22)
o estado atual
A meta-análise que incluiu 3.445 pacientes dos
estudos TAXUS II, IV, V e
VI(21) permitiu a avaliação
do desempenho clínico do
stent com paclitaxel em
pacientes com diabetes. A
redução do risco de reintervenção com o uso de stent
com paclitaxel foi:
1) pacientes sem diabetes: redução do risco de 61%
(5,4% vs. 13,6%; p < 0,01);
2) pacientes com diabetes não-insulino-dependente:
redução do risco de 59% (7,9% vs. 19,4%; p < 0,01);
3) pacientes com diabetes insulino-dependente: redução do risco de 66% (5,8% vs. 16,9%; p < 0,01).
O estudo DIABETES (“DIABETes and sirolimus Eluting Stent trial”), recentemente apresentado,(13) é o único estudo randomizado já concluído que foi planejado
com o objetivo de avaliar o desempenho de stent farmacológico para pacientes com diabetes. Esse estudo
randomizou 160 pacientes diabéticos (221 lesões) para
tratamento com stent convencional ou com stent recoberto com sirolimus. Além de incluir somente diabéti-
Figura 2. Incidência de nova revascularização da lesão-alvo em diversos subgrupos de uma meta-análise com
pacientes dos estudos TAXUS II, IV, V e VI (n = 3.445).(21) Os pacientes tratados com stent convencional ou com
stent recoberto por paclitaxel foram divididos de acordo com o calibre do vaso tratado (acima) e o comprimento
da lesão (abaixo). Os números nos retângulos acima dos gráficos indicam a redução do risco de nova revascularização, para cada categoria analisada, com o uso do stent com paclitaxel.
438
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
cos, a população desse
estudo apresentava alta
freqüência de outros fatoLEMOS PA e cols.
res de risco para reesteStents farmacológicos –
nose: lesões longas (como estado atual
primento médio do stent
23 mm), oclusão total
(13%), e vasos pouco calibrosos (diâmetro de referência médio 2,34 mm).
Após nove meses, quando comparado ao uso de
stents convencionais, o implante de stent com sirolimus associou-se a dramática redução de 76% do risco
de reestenose angiográfica (8% vs. 33%; p < 0,0001),
a qual se traduziu em redução significativa da taxa de
nova revascularização (7,5% vs. 31,3%; p < 0,0001).
Reestenose intra-stent
O tratamento da reestenose intra-stent com estratégias “mecânicas” (“rotablator”, balão, “laser” ou restent) apresenta resultados decepcionantes,(2, 23) especialmente em pacientes com lesões mais complexas.
A braquiterapia endovascular, que inibe o componente
biológico da re-reestenose, é atualmente considerada
o tratamento padrão-ouro para pacientes com reestenose intra-stent. No entanto, restrições de ordem logística limitam de maneira importante a utilização de
radioterapia no laboratório de cateterismo. Além disso,
recorrência de reestenose (re-reestenose) ocorre em
até um terço dos casos após braquiterapia.(24-28)
O implante de stent com sirolimus foi inicialmente
testado para o tratamento da reestenose intra-stent em
duas séries de casos.(29, 30) O primeiro estudo incluiu 25
pacientes com lesões não-complexas e apresentou, no
seguimento tardio, taxa “zero” de recorrência da reestenose.(29) O segundo estudo incluiu 16 pacientes com
maior perfil de complexidade, sendo a taxa de re-reestenose tardia de 20%. Mais recentemente, Saia e colaboradores avaliaram 44 pacientes consecutivos com
53 lesões reestenóticas (sem braquiterapia prévia) tratados com stent com sirolimus.(31) Ao seis meses, a incidência de re-reestenose nesse grupo foi de 14,6%. Não
houve re-reestenose para lesões não-complexas (lesões focais; 42% da série). Para lesões complexas, a
taxa de reestenose variou entre 20% e 25%. Após um
ano, 11,6% dos pacientes tiveram que ser novamente
tratados por re-reestenose.
Em um relato separado, não-randomizado, Saia e
colaboradores compararam pacientes com reestenose
intra-stent tratados com stent com sirolimus ou com
braquiterapia endovascular.(32) Após nove meses de
evolução, a sobrevida livre de óbito, infarto ou reintervenção foi semelhante entre os dois grupos (79,1%
braquiterapia vs. 81,5% sirolimus; p = 0,8). Esses re-
sultados sugerem que stent com sirolimus é pelo menos tão eficaz quanto braquiterapia para o tratamento
de reestenose intra-stent.
O estudo TAXUS III avaliou 28 pacientes com reestenose intra-stent tratados com stent revestido com paclitaxel. No total, 16% dos casos apresentaram reestenose binária angiográfica.(33) Os autores concluem que
o stent com paclitaxel pode ser considerado seguro e
potencialmente eficaz para o tratamento de reestenose intra-stent.
Apesar dos resultados iniciais promissores com
stents revestidos com sirolimus ou paclitaxel, não há
até o momento nenhum estudo randomizado concluído comparando esses dispositivos com outras estratégias terapêuticas.
Tronco da coronária esquerda
A cirurgia de revascularização miocárdica é considerada tradicionalmente o tratamento de escolha para
pacientes com estenose do tronco da coronária esquerda. No entanto, diversos autores têm relatado altos índices de sucesso com o uso de stents convencionais
para pacientes selecionados com lesão de tronco.(34, 35)
Apesar dos resultados promissores em centros de referência, o benefício do tratamento percutâneo de lesões de tronco ainda permanece controverso, especialmente em decorrência do risco de reestenose tardia.
Diversos relatos de diferentes centros têm documentado que o uso de stents farmacológicos é provavelmente seguro e associado a melhor evolução de pacientes com lesão de tronco.(35-40) Chieffo e colaboradores compararam 85 pacientes tratados com stents farmacológicos (tanto sirolimus como paclitaxel) com 64
pacientes tratados com stents convencionais.(39) Os pacientes tratados com stents farmacológicos apresentavam fração de ejeção significativamente menor (51%
+ 11% vs. 57% ± 13%; p = 0,002), envolvimento mais
freqüente da bifurcação distal do tronco esquerdo (81%
vs. 58%; p = 0,003), vasos menos calibrosos (3,3 mm ±
0,6 mm vs. 3,7 mm ± 0,7 mm; p = 0,0001) e tiveram
mais lesões (2,9 ± 1,6 vs. 2,3 ± 1,3; p = 0,004) e vasos
tratados (2,0 ± 0,7 vs. 1,8 ± 0,7; p = 0,05). Apesar do
perfil de risco francamente menos favorável, os pacientes tratados com stents farmacológicos apresentaram aos seis meses incidência de eventos cardíacos
maiores (óbito, infarto ou nova revascularização) significativamente menor que o grupo tratado com stents
convencionais (20,0% vs. 35,9%; p = 0,039).
Em outro relato, Valgimigli e colaboradores avaliaram a evolução de 95 pacientes consecutivos com lesão de tronco tratados com stents farmacológicos (sirolimus ou paclitaxel), os quais foram comparados a
86 pacientes consecutivos tratados com stents convencionais no período imediatamente anterior.(38) Os dois
grupos eram semelhantes com relação a suas carac-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
439
terísticas basais. Após 503
dias de evolução média, a
incidência de eventos
LEMOS PA e cols.
combinados foi significatiStents farmacológicos –
vamente menor no grupo
o estado atual
tratado com stents farmacológicos (24% vs. 45%; p
= 0,01). Apesar de a mortalidade global ter sido semelhante entre os grupos,
os pacientes tratados com
stents farmacológicos
apresentaram taxas significativamente menores de infarto do miocárdio (4% vs. 12%; p = 0,006) e de nova
revascularização (6% vs. 23%; p = 0,004).
Park e colaboradores compararam 223 pacientes
com lesão de tronco de coronária esquerda não protegido e função ventricular esquerda preservada.(35) Destes, 102 foram tratados com stent farmacológico (sirolimus) e os restantes 121 com stents convencionais. O
índice de sucesso do procedimento foi de 100%, sem
complicações maiores durante a internação inicial em
ambos os grupos. A taxa de reestenose angiográfica
aos seis meses foi significativamente menor no grupo
sirolimus quando comparado a pacientes tratados com
stents não recobertos (7,0% vs. 30,3%; p < 0,001). Após
doze meses, a incidência de óbito, infarto ou re-revascularização da lesão tratada foi de 2,0% no grupo sirolimus e de 18,6% no grupo tratado com stents convencionais (p = 0,0003).
Lesões de bifurcação
Lesões de bifurcação são uns dos principais grupos de risco para a ocorrência de reestenose tardia. O
complexo anatômico ramo principal/ramo lateral geralmente está associado a grande volume de placa aterosclerótica local, sendo freqüentemente necessário
realizar múltiplas dilatações nos vasos envolvidos para
otimizar o resultado agudo do procedimento, sendo por
vezes necessário o implante de vários stents no local
tratado.
Recentemente foi relatada a evolução de 58 pacientes consecutivos com 65 estenoses em bifurcações
tratadas com stents recobertos com sirolimus. Todas
as lesões foram tratadas com implante duplo de stent,
ou seja, no ramo principal e no ramo lateral. Após seis
meses, a incidência de eventos adversos maiores foi
de 10,3%, sem episódios de infarto do miocárdio ou
trombose do stent.(41) O índice de reestenose angiográfica no ramo principal foi de 9,1% e no ramo lateral,
de 13,6%. Curiosamente, boa parte das reestenoses
angiográficas nos ramos laterais (a maior parte sem
repercussão clínica) ocorreu em associação à cobertura incompleta do óstio do ramo pelo stent farmacológico, quando utilizada a técnica de implante em “T”.(42)
440
É lógico supor que avanços nas técnicas de implante
de stent venham a melhorar ainda mais os resultados
em séries posteriores.
Com o intuito de explorar a melhor estratégia técnica de tratamento para bifurcações, recentemente 85
pacientes com lesão em bifurcação foram randomizados para implante de stent com sirolimus somente no
ramo principal (ramo lateral tratado com stent somente
se necessário) ou para implante duplo de stent com
sirolimus (ramos principal e lateral tratados com
stents).(43) Ao término do estudo, mais lesões foram tratadas com 2 stents (n = 63) que com stent/balão (n =
22). Houve 3 casos de trombose de stent (3,5%). A
taxa de reestenose angiográfica global aos seis meses
foi de 25,7%, sem diferença significativa entre os grupos duplo stent (28,0%) e stent único (18,7%). A maior
parte das reestenoses foi focal e ocorreu no óstio do
ramo lateral, sem maiores repercussões clínicas. Nova
revascularização de pelo menos um dos ramos tratados foi necessária em 8,2% dos casos.
Doença coronária multiarterial: comparação com
cirurgia de revascularização miocárdica
Em decorrência do risco global de reestenose associado ao tratamento percutâneo de várias lesões,
pacientes com obstruções coronárias em múltiplos
vasos são freqüentemente considerados para tratamento cirúrgico de revascularização miocárdica. No
entanto, com a introdução dos stents com drogas e a
redução significativa dos índices de reestenose, o
tratamento percutâneo passa a ser uma estratégia
promissora com potencial terapêutico para muitos
(senão a maior parte) dos pacientes com doença
coronária multiarterial.
Em estudo recente, 99 pacientes com doença coronária bi- ou triarterial envolvendo o território da
artéria descendente anterior foram tratados com
múltiplos stents com sirolimus.(44) Além do território
da artéria descendente anterior, 52% dos pacientes
receberam stents no território da artéria circunflexa,
32% no território da artéria direita e 16% em todos
os três territórios coronários, com média de 3,5 stents
± 1,5 stent implantados por paciente. Aos doze meses de seguimento, 85,6% dos pacientes permaneciam livres de complicações (óbito, infarto ou qualquer nova revascularização). É interessante notar que
esses resultados são semelhantes àqueles observados no braço cirúrgico do estudo ARTS (taxa de eventos combinados de 10,3%), que randomizou pacientes multiarteriais para tratamento com cirurgia ou
implante de stent convencional.(45)
No estudo ARTS I, os tratamentos percutâneo e
cirúrgico foram semelhantes com relação à incidência de óbito ou infarto. No entanto, as duas estratégias diferiram com relação à necessidade de nova re-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
vascularização subseqüente, significativamente maior no grupo tratado
LEMOS PA e cols.
com stents convencionais
Stents farmacológicos –
em decorrência da incio estado atual
dência de reestenose tardia.(45) O estudo ARTS II
é um registro que objetiva comparar 600 pacientes multiarteriais tratados
com stents com sirolimus
com o grupo histórico de
605 pacientes incluídos no braço cirúrgico do estudo
ARTS I.(46, 47) Os pacientes incluídos no ARTS II foram selecionados de modo a parear os pacientes
previamente incluídos no ARTS I, obrigando a que
pelo menos um terço dos pacientes no ARTS II apresente doença coronária triarterial. Os pacientes finalmente incluídos no ARTS II apresentaram perfil
de risco significativamente maior que os pacientes
do ARTS I, com maior número de pacientes com diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, assim como maior número de lesões coronárias. Recentemente foram apresentados os resultados da evolução de doze
meses do ARTS II em comparação com o ARTS I
(Fig. 3). Quando comparados aos pacientes tratados
com cirurgia no ARTS I, aqueles tratados com múltiplos stents com sirolimus no ARTS II não apresentaram diferenças significantes com relação à incidência combinada de óbito, acidente vascular cerebral,
infarto ou nova intervenção (cirurgia = 11,5% e sirolimus = 10,5%; p = 0,5). No entanto, ao se decomporem os diversos eventos combinados, observou-se
que ambas as estratégias terapêuticas apresentaram
diferenças significativas entre si. Pacientes multiarteriais tratados com cirurgia tiveram significativamente mais óbito, acidente vascular cerebral ou infarto
(cirurgia = 8,0% e sirolimus = 3,1%; p < 0,001). Por
outro lado, a cirurgia associou-se a menor taxa de
reintervenções (cirurgia = 4,1% e sirolimus = 8,5%; p
= 0,003).
Esses achados mostram que os resultados do tratamento de pacientes multiarteriais com stents com sirolimus aproximam-se (ou são melhores) daqueles observados com a estratégia cirúrgica, indicando o potencial
desses dispositivos para o tratamento desse subgrupo
de pacientes. No entanto, uma resposta mais definitiva deverá ainda aguardar o resultado de estudos randomizados,
no momento em andamento, comparando cirurgia de revascularização miocárdica com implante multi-stent.
Figura 3. Evolução de doze meses dos pacientes com doença coronária multiarterial incluídos nos estudos
ARTS I (tratamento cirúrgico e tratamento com stent convencional) e ARTS II (stent com sirolimus).
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
441
STENT RECOBERTO
COM SIROLIMUS vs.
STENT RECOBERTO
COM PACLITAXEL
LEMOS PA e cols.
Stents farmacológicos –
o estado atual
Há aproximadamente
dois a três anos, os stents
farmacológicos TAXUS ®
(paclitaxel) e Cypher® (sirolimus) têm sido disponi-
bilizados para uso rotineiro na maior parte dos países.
No fim do ano de 2004, o índice de utilização de stents
farmacológicos foi de aproximadamente 80% de todas
as intervenções percutâneas realizadas nos Estados
Unidos. Ambos os stents farmacológicos têm eficácia
comprovada, quando comparados a stents convencionais. No entanto, a crescente utilização desses dispositivos na prática diária tem naturalmente induzido à
necessidade de que se compare de maneira mais direta o desempenho desses stents entre si. Nesse senti-
Tabela 2. Estudos comparativos entre stents farmacológicos.
Estudo
n
Formato
População
REALITY(54)
1.386
Randomizado
Diâmetro de
referência entre
2,25 mm e 3,0 mm,
> 15 mm de
comprimento, sem
limite do número
de stents
implantados
Cypher®
Taxus®
ISARDIABETES(55)
Cypher®
Taxus®
SIRTAX(56)
Cypher®
Taxus®
ISARDESIRE(57)§
250
Randomizado
1.005
200
Perda
tardia intrasegmento†
Reintervenção
Trombose
(6-12 meses) (6-12 meses)
9,6%
11,1%
0,04 mm ‡
0,16 mm
5,0%
5,4%
0,6%
1,6%
6,9% ‡
16,5%
0,43 mm ‡
0,67 mm
6,4%
12,2%
ND
ND
6,7% ‡
11,9%
0,19 mm ‡
0,32 mm
4,8% ‡
8,3%
2,0%
1,6%
14,3%
21,7%
0,21 mm ‡
0,48 mm
8,0% ‡
19,0%
ND
ND
NR
NR
NR
NR
3%
1%
1%
0%
NR
NR
NR
NR
3,7%
5,4%
0,4%
1,4%
Diabéticos
Diâmetro de
referência entre
2,25 mm e 4,0 mm,
sem limite com
relação ao
comprimento ou
número de
stents implantados
Randomizado
Cypher®
Taxus®
TAXi(58)
Reestenose
intra-stent
Sem critérios
clínicos ou
anatômicos de
exclusão
Cypher®
Taxus®
T- RESEARCH(59)1.084 Nãorandomizado
Cypher®
Taxus®
Reestenose
intrasegmento*
Sem critérios
clínicos ou
anatômicos de
exclusão
ND = resultado não disponível; NR = controle angiográfico não realizado.
* Análise quantitativa inclui o segmento com stent (intra-stent) e as bordas de 5 mm distal e proximal ao stent (reestenose = estenose em
diâmetro > 50%).
† Diâmetro mínimo ao término do procedimento – Diâmetro mínimo na angiografia de controle tardia.
‡ p < 0,05 vs. stent com paclitaxel.
§ Números referentes aos grupos sirolimus e paclitaxel.
|| Números na tabela referentes aos achados da análise “intention to treat”. Quando se analisam os resultados de acordo com o tratamento
realizado de fato (análise “per protocol”), houve diferença significativa de trombose entre os dois tipos de stents (sirolimus = 0,4% vs.
paclitaxel = 1,8%; p = 0,02).
442
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
do, diversos estudos randomizados e não-randomizados têm se dedicado à
LEMOS PA e cols.
comparação “cabeça a
Stents farmacológicos –
cabeça” dos stents com
o estado atual
sirolimus e com paclitaxel.
A Tabela 2 sumariza os
principais achados dos
estudos comparativos entre Cypher® e TAXUS® finalizados até o momento.
Os achados dos estudos
incluídos na Tabela 2 não são uniformes. De modo geral, os resultados apontam para desempenho semelhante entre os dois tipos de stents ou para melhor
desempenho do stent com sirolimus. É possível que
conclusões mais definitivas sejam possíveis somente
após novos estudos com maior número de pacientes
ou por meio da análise combinada (meta-análise) dos
diversos estudos randomizados.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Além dos stents com sirolimus e paclitaxel descritos anteriormente, diversos outros stents revestidos com
substâncias bioativas, com ou sem recobrimento polimérico, já foram testados em humanos (dexametasona, ácido micofenólico, estradiol, actinomicina-D, batimastat, tacrolimus e doadores de óxido nítrico, entre
outros).(48) É interessante notar que boa parte dos ensaios clínicos com stents farmacológicos não demonstrou benefício evidente,(48-52) o que ilustra a complexidade dos processos biotecnológicos envolvidos no desenvolvimento desses dispositivos. A interação entre a
plataforma (stent em si), o agente carreador (freqüentemente um polímero, que deve ser bioinerte e mecanicamente resistente) e a droga (entre outras propriedades, é necessário saber as doses exatas, terapêuticas e tóxicas locais bem como a cinética de liberação) é
complexa. Possivelmente pequenas variações em um dos
componentes podem determinar o insucesso da capacidade anti-reestenótica do dispositivo como um todo. Além
disso, pormenores relacionados com a resistência à esterilização e à estabilidade em armazenagem, entre outras, podem também influenciar na capacidade anti-reestenótica final do stent farmacológico.
Apesar disso, gradualmente outros stents farmacológicos têm se mostrado, em ensaios clínicos, promis-
sores para uso futuro. O estudo ENDEAVOR II, recentemente apresentado,(53) demonstrou que o stent recoberto com o análogo do sirolimus ABT-578 (Medtronic)
reduziu significativamente a necessidade de nova revascularização (4,6% vs. 12,1% no grupo tratado com
stent sem recobrimento; p < 0,01). Apesar do benefício
clínico, no entanto, o stent ativo não se associou a resultados angiográficos tão exuberantes quanto os stents
revestidos com paclitaxel ou sirolimus (a perda angiográfica tardia intra-stent no ENDEAVOR II foi de 0,62
mm, sendo raramente maior que 0,3 mm para os stents
com sirolimus ou paclitaxel). Estudos futuros deverão
esclarecer melhor o papel dos novos stents farmacológicos no cenário da cardiologia intervencionista.
Além do desenvolvimento de stents revestidos com
novas drogas, tem sido observado o surgimento gradual de stents revestidos com paclitaxel e sirolimus,
porém confeccionados por manufaturas diferentes daquelas proprietárias das marcas originais. Embora possuam o mesmo agente farmacológico, no entanto, esses novos dispositivos utilizam diferentes plataformas
metálicas (stent) e diferentes construções do agente
carreador (polímero). Dessa forma, cada complexo
stent-polímero-droga apresenta características distintas. Faz-se necessário, portanto, que cada novo dispositivo apresentado para uso clínico seja testado “in vitro”, “in vivo” e “in anima nobilis” separadamente, com
segurança e eficácia comprovadas para cada um dos
stents farmacológicos. É pouco provável que, pelo
menos no curto prazo, se possa estabelecer um padrão de comportamento de classe para stents farmacológicos, em que os resultados dos testes com um
stent possam ser extrapoláveis para outro. Até o momento, ainda se faz necessário que cada dispositivo
seja avaliado separadamente.
O surgimento de novos stents farmacológicos (empregando drogas inéditas ou já utilizadas anteriormente) com segurança e eficácia clínica comprovadas deve
favorecer a prática clínica da cardiologia intervencionista, especialmente no Brasil. O custo unitário desses
dispositivos (assim como a falta de reembolso) é amplamente reconhecido como o principal limitante para
o uso dos stents farmacológicos.(48) A diversificação dos
stents farmacológicos por meio da inserção de novos
produtos no cenário da cardiologia intervencionista
poderá contribuir para a redução gradual dos custos
do procedimento, o que deverá ampliar a disponibilidade da técnica para maior número de pacientes.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
443
DRUG-ELUTING STENTS – THE STATE OF THE ART
LEMOS PA e cols.
Stents farmacológicos –
o estado atual
PEDRO A. LEMOS, EULÓGIO E. MARTINEZ, MARCO A. PERIN,
EXPEDITO E. RIBEIRO
In-stent restenosis is the main limitation of percutaneous coronary intervention.
Drug-eluting stents utilize the stent itself as the platform upon which anti-restenotic
agents are added. These new devices have been associated with a significantly
better clinical performance than conventional bare stents, as shown in several recent clinical trials analyzed in the present article. In addition, we also summarized
the results of initial studies that compared drug-eluting stents with other therapeutic
techniques for patients with coronary heart disease (e.g. coronary artery bypass
surgery).
Key words: angioplasty, coronary disease, atherosclerosis, restenosis.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:434-47)
RSCESP (72594)-1564
REFERÊNCIAS
1. Serruys PW, Hamburger JN, Koolen JJ, Fajadet J,
Haude M, Klues H, et al. Total occlusion trial with
angioplasty by using laser guidewire. The TOTAL trial. Eur Heart J. 2000;21:1797-805.
2. Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, Mintz GS, Lansky
AJ, Satler LF, et al. Angiographic patterns of in-stent
restenosis: classification and implications for longterm outcome. Circulation. 1999;100:1872-8.
3. Singh M, Gersh BJ, McClelland RL, Ho KK, Willerson JT, Penny WF, et al. Clinical and angiographic
predictors of restenosis after percutaneous coronary intervention: insights from the Prevention of Restenosis With Tranilast and Its Outcomes (PRESTO)
trial. Circulation. 2004;109:2727-31.
4. de Feyter PJ, Kay P, Disco C, Serruys PW. Reference chart derived from post-stent-implantation intravascular ultrasound predictors of 6-month expected
restenosis on quantitative coronary angiography. Circulation. 1999;100:1777-83.
5. Mercado N, Boersma E, Wijns W, Gersh BJ, Morillo
CA, de Valk V, et al. Clinical and quantitative coronary angiographic predictors of coronary restenosis: a comparative analysis from the balloon-to-stent
era. J Am Coll Cardiol. 2001;38:645-52.
6. Serruys PW, Kay IP, Disco C, Deshpande NV, de
Feyter PJ. Periprocedural quantitative coronary angiography after Palmaz-Schatz stent implantation
444
predicts the restenosis rate at six months: results of
a meta-analysis of the BElgian NEtherlands Stent
study (BENESTENT) I, BENESTENT II Pilot, BENESTENT II and MUSIC trials. Multicenter Ultrasound Stent In Coronaries. J Am Coll Cardiol.
1999;34:1067-74.
7. de Feyter PJ, Vos J, Rensing BJ. Anti-restenosis Trials. Curr Interv Cardiol Rep. 2000;2:326-31.
8. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, Abizaid AS, Feres
F, Pinto IM, et al. Lack of Neointimal Proliferation
After Implantation of Sirolimus-Coated Stents in
Human Coronary Arteries: A Quantitative Coronary
Angiography and Three-Dimensional Intravascular
Ultrasound Study. Circulation. 2001;103:192-5.
9. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, Fajadet J, Ban
Hayashi E, Perin M, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent
for coronary revascularization. N Engl J Med.
2002;346:1773-80.
10. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR, O’Shaughnessy C, et al. Sirolimus-eluting
stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med.
2003;349:1315-23.
11. Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, Wijns W, Garcia E, Schampaert E, et al. Sirolimus-eluting stents
for treatment of patients with long atherosclerotic
lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS). Lancet.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
2003;362:1093-9.
12. Schampaert E, Cohen
EA, Schluter M, Reeves F,
LEMOS PA e cols.
Traboulsi M, Title LM, et al.
Stents farmacológicos –
The Canadian study of the
o estado atual
sirolimus-eluting stent in
the treatment of patients
with long de novo lesions
in small native coronary
arteries (C-SIRIUS). J Am
Coll Cardiol. 2004;43:
1110-5.
13. Sabate M, Jiménez-Quevedo P, Angiolillo DJ, Alfonso F, Bañuelos J, Goicolea J, et al. DIABETes
and sirolimus Eluting Stent trial: The DIABETES trial. Presented at the Transvascular Catheter Therapeutics. 2004.
14. Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT, Saia F,
Arampatzis CA, Hoye A, et al. Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the “real world”:
the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Circulation. 2004;109:190-5.
15. Karrillon GJ, Morice MC, Benveniste E, Bunouf P,
Aubry P, Cattan S, et al. Intracoronary stent implantation without ultrasound guidance and with replacement of conventional anticoagulation by antiplatelet therapy. 30-day clinical outcome of the French
Multicenter Registry. Circulation. 1996;94:1519-27.
16. Nakamura S, Hall P, Gaglione A, Tiecco F, Di Maggio M, Maiello L, et al. High pressure assisted coronary stent implantation accomplished without intravascular ultrasound guidance and subsequent anticoagulation. J Am Coll Cardiol. 1997;29:21-7.
17. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C,
Rutsch W, Heyndrickx G, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease.
Benestent Study Group. N Engl J Med.
1994;331:489-95.
18. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, Alfonso F,
Angiolillo DJ, Sabate M, et al. Drug-eluting stent
thrombosis: results from a pooled analysis including
10 randomized studies. J Am Coll Cardiol.
2005;45:954-9.
19. Regar E, Lemos PA, Saia F, Degertekin M, Tanabe
K, Lee CH, et al. Incidence of thrombotic stent occlusion during the first three months after sirolimuseluting stent implantation in 500 consecutive patients. Am J Cardiol. 2004;93:1271-5.
20. Ong AT, Hoye A, Aoki J, van Mieghem CA, Rodriguez Granillo GA, Sonnenschein K, et al. Thirty-day
incidence and six-month clinical outcome of thrombotic stent occlusion after bare-metal, sirolimus, or
paclitaxel stent implantation. J Am Coll Cardiol.
2005;45:947-53.
21. Stone GW. Taxus Trials Meta Analysis - A Critical
Analysis. Presented at the American College of Cardiology Scientific Session. 2005.
22. Takagi T, Yoshida K, Akasaka T, Kaji S, Kawamoto
T, Honda Y, et al. Hyperinsulinemia during oral glucose tolerance test is associated with increased
neointimal tissue proliferation after coronary stent
implantation in nondiabetic patients: a serial intravascular ultrasound study. J Am Coll Cardiol.
2000;36:731-8.
23. Alfonso F, Cequier A, Zueco J, Moris C, Suarez CP,
Colman T, et al. Stenting the stent: initial results and
long-term clinical and angiographic outcome of coronary stenting for patients with in-stent restenosis.
Am J Cardiol. 2000;85:327-32.
24. Leon MB, Teirstein PS, Moses JW, Tripuraneni P,
Lansky AJ, Jani S, et al. Localized intracoronary gamma-radiation therapy to inhibit the recurrence of restenosis after stenting. N Engl J Med. 2001;344:2506.
25. Teirstein PS, Massullo V, Jani S, Popma JJ, Mintz
GS, Russo RJ, et al. Catheter-based radiotherapy
to inhibit restenosis after coronary stenting. N Engl
J Med. 1997;336:1697-703.
26. Waksman R, White RL, Chan RC, Bass BG, Geirlach L, Mintz GS, et al. Intracoronary gamma-radiation therapy after angioplasty inhibits recurrence in
patients with in-stent restenosis. Circulation.
2000;101:2165-71.
27. Waksman R, Bhargava B, White L, Chan RC, Mehran
R, Lansky AJ, et al. Intracoronary beta-radiation therapy inhibits recurrence of in-stent restenosis. Circulation. 2000;101:1895-8.
28. Raizner AE, Oesterle SN, Waksman R, Serruys PW,
Colombo A, Lim YL, et al. Inhibition of restenosis
with beta-emitting radiotherapy: Report of the Proliferation Reduction with Vascular Energy Trial (PREVENT). Circulation. 2000;102:951-8.
29. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, Sousa AG, Feres
F, Mattos LA, et al. Sirolimus-eluting stent for the
treatment of in-stent restenosis: a quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular ultrasound study. Circulation. 2003;107:24-7.
30. Degertekin M, Regar E, Tanabe K, Smits PC, van
der Giessen WJ, Carlier SG, et al. Sirolimus-eluting
stent for treatment of complex in-stent restenosis.
The first clinical experience. J Am Coll Cardiol.
2003;41:184-9.
31. Saia F, Lemos PA, Arampatzis CA, Hoye A, Degertekin M, Tanabe K, et al. Routine sirolimus eluting
stent implantation for unselected in-stent restenosis: insights from the rapamycin eluting stent evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEAR-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
445
CH) registry. Heart. 2004;
90:1183-8.
32. Saia F, Lemos PA,
LEMOS PA e cols.
Hoye A, Sianos G, AramStents farmacológicos –
patzis CA, De Feyter PJ,
o estado atual
et al. Clinical outcomes for
sirolimus-eluting stent implantation and vascular
brachytherapy for the treatment of in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc
Interv. 2004;62:283-8.
33. Tanabe K, Serruys PW, Grube E, Smits PC, Selbach G, van der Giessen WJ, et al. TAXUS III Trial: instent restenosis treated with stent-based delivery of
paclitaxel incorporated in a slow-release polymer
formulation. Circulation. 2003;107:559-64.
34. Brueren BR, Ernst JM, Suttorp MJ, ten Berg JM,
Rensing BJ, Mast EG, et al. Long term follow up after elective percutaneous coronary intervention for
unprotected non-bifurcational left main stenosis: is
it time to change the guidelines? Heart.
2003;89:1336-9.
35. Park SJ, Kim YH, Lee BK, Lee SW, Lee CW, Hong
MK, et al. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation. J Am Coll
Cardiol. 2005;45:351-6.
36. Arampatzis CA, Lemos PA, Tanabe K, Hoye A, Degertekin M, Saia F, et al. Effectiveness of sirolimuseluting stent for treatment of left main coronary artery disease. Am J Cardiol. 2003;92:327-9 (Erratum
in: Am J Cardiol. 2003;92(12):1497).
37. Arampatzis CA, Lemos PA, Hoye A, Saia F, Tanabe
K, Van Der Giessen WJ, et al. Elective sirolimuseluting stent implantation for left main coronary artery disease: Six-month angiographic follow-up and
1-year clinical outcome. Catheter Cardiovasc Interv.
2004;62:292-6.
38. Valgimigli M, van Mieghem CA, Ong AT, Aoki J, Granillo GA, McFadden EP, et al. Short- and long-term
clinical outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease: insights from the RapamycinEluting and Taxus Stent Evaluated At Rotterdam
Cardiology Hospital registries (RESEARCH and TSEARCH). Circulation. 2005;111:1383-9.
39. Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E, Tsagalou E,
Iakovou I, Montorfano M, et al. Early and mid-term
results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main. Circulation. 2005;111:791-5.
40. de Lezo JS, Medina A, Pan M, Delgado A, Segura
J, Pavlovic D, et al. Rapamycin-eluting stents for the
treatment of unprotected left main coronary disease. Am Heart J. 2004;148:481-5.
446
41. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, Aoki J, Arampatzis
CA, Saia F, et al. Restenosis rates following bifurcation stenting with sirolimus-eluting stents for de novo
narrowings. Am J Cardiol. 2004;94:115-8.
42. Lemos PA, Saia F, Ligthart JM, Arampatzis CA, Sianos G, Tanabe K, et al. Coronary restenosis after
sirolimus-eluting stent implantation: morphological
description and mechanistic analysis from a consecutive series of cases. Circulation. 2003;108:257-60.
43. Colombo A, Moses JW, Morice MC, Ludwig J, Holmes DR Jr., Spanos V, et al. Randomized study to
evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation. 2004;109:12449.
44. Arampatzis CA, Hoye A, Lemos PA, Saia F, Tanabe
K, Degertekin M, et al. Elective sirolimus-eluting stent
implantation for multivessel disease involving significant LAD stenosis: one-year clinical outcomes of
99 consecutive patients – the Rotterdam experience. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;63:57-60.
45. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier
HJ, Schonberger JP, et al. Comparison of coronaryartery bypass surgery and stenting for the treatment
of multivessel disease. N Engl J Med. 2001;344:
1117-24.
46. Serruys PW, Lemos PA, van Hout BA. Sirolimus eluting stent implantation for patients with multivessel
disease: rationale for the Arterial Revascularization
Therapies Study part II (ARTS II). Heart. 2004;90:
995-8.
47. Serruys P. ARTS II trial. Presented at the American
College of Cardiology 50th Annual Scientific Session. 2005.
48. Lemos PA, Serruys PW, Sousa JE. Drug-eluting
stents: cost versus clinical benefit. Circulation.
2003;107:3003-7.
49. Liistro F, Stankovic G, Di Mario C, Takagi T, Chieffo
A, Moshiri S, et al. First clinical experience with a
paclitaxel derivate-eluting polymer stent system implantation for in-stent restenosis: immediate and
long-term clinical and angiographic outcome. Circulation. 2002;105:1883-6.
50. Virmani R, Liistro F, Stankovic G, Di Mario C, Montorfano M, Farb A, et al. Mechanism of late in-stent
restenosis after implantation of a paclitaxel derivate-eluting polymer stent system in humans. Circulation. 2002;106:2649-51.
51. Babapulle MN, Eisenberg MJ. Coated stents for the
prevention of restenosis: Part II. Circulation.
2002;106:2859-66.
52. Serruys PW, Ormiston JA, Sianos G, Sousa JE,
Grube E, den Heijer P, et al. Actinomycin-eluting stent
for coronary revascularization: a randomized feasibility and safety study: the ACTION trial. J Am Coll
Cardiol. 2004;44:1363-7.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
53. Wijns W. ENDEAVOR
trial. Presented at the
American College of CarLEMOS PA e cols.
diology 50th Annual ScienStents farmacológicos –
tific Session. 2005.
o estado atual
54. Morice MC. REALITY:
A Prospective Randomized, Multi-Center Comparison of the CYPHER™
Sirolimus Eluting Stent &
TAXUS™Paclitaxel Eluting
Stent Systems. Presented
at the American College of Cardiology 50th Annual
Scientific Session. 2005.
55. Kastrati A. ISAR-DIABETES trial. Presented at the
American College of Cardiology 50th Annual Scientific Session. 2005.
56. Windecker S. SIRTAX trial. Presented at the American College of Cardiology 50th Annual Scientific
Session. 2005.
57. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, Dibra A, Hausleiter J, Pache J, et al. Sirolimus-eluting stent or
paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary instent restenosis: a randomized controlled trial. J Am
Coll Cardiol. 2005;293:165-71.
58. Goy JJ, Stauffer JC, Siegenthaler M, Benoit A,
Seydoux C. A prospective randomized comparison
between paclitaxel and sirolimus stents in the real
world of interventional cardiology: the TAXi trial. J
Am Coll Cardiol. 2005;45:308-11.
59. Ong AT, Serruys PW, Aoki J, Hoye A, van Mieghem
CA, Rodriguez-Granillo GA, et al. The unrestricted
use of paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for
coronary artery disease in an unselected population: one-year results of the Taxus-Stent Evaluated at
Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH) registry. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1135-41.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
447
RIBEIRO EE e cols.
Reestenose pós-implante
de stent coronário nãofarmacológico
REESTENOSE PÓS-IMPLANTE DE STENT
CORONÁRIO NÃO-FARMACOLÓGICO
EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN,
HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ
Serviço de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista –
Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP
Endereço para correspondência: Rua Volta Redonda, 757 – ap. 91 –
CEP 04608-011 – São Paulo – SP
O emprego dos stents coronários otimizou os resultados da angioplastia transluminal coronária com balão. A oclusão aguda, a necessidade de cirurgia de revascularização miocárdica e a reestenose foram muito diminuídas. Com isso, as intervenções percutâneas coronárias passaram a utilizar os stents em cerca de 90% dos
casos. Todavia, a despeito da marcante redução pelos stents na reestenose em
relação à angioplastia transluminal coronária com balão, a reestenose intra-stent
ainda é um problema clínico importante, pois as indicações da intervenção coronária percutânea foram expandidas para lesões angiográficas e situações clínicas mais
complexas. Nesse sentido, foram aplicadas diversas técnicas aqui descritas, com o
intuito de tratar a reestenose intra-stent. No entanto, a melhor opção é sua prevenção com a utilização dos stents farmacológicos. Nenhuma das opções de tratamento fornece resultados ótimos. Das técnicas descritas ressalta-se a angioplastia transluminal coronária com balão, o implante de novo stent, os stents farmacológicos e a
braquiterapia. Por outro lado, temos que as lesões focais podem ser tratadas com
nova angioplastia transluminal coronária com balão convencional, as lesões do tipo
difuso devem ser preferencialmente tratadas com stent farmacológico e a utilização
de novo stent não-farmacológico deve ser reservada para lesões reestenóticas que
envolvem a borda ou as margens do stent anteriormente colocado. Aguardam-se
novos estudos randomizados, que estão em andamento, para a real definição do
papel dos stents farmacológicos.
Palavras-chave: angioplastia, stents coronários, reestenose.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:448-58)
RSCESP (72594)-1565
INTRODUÇÃO
Em setembro de 1977, Grüentzig realizou, pela primeira vez, uma angioplastia transluminal coronária no
Laboratório de Hemodinâmica do Hospital Universitário de Zurique. Essa técnica representou grande evolução no tratamento da doença aterosclerótica coronária
e uma real opção à cirurgia de revascularização mio-
448
cárdica.(1-4) Restritas inicialmente a casos simples, do
ponto de vista angiográfico e clínico, os grandes avanços técnicos permitiram índices de sucesso maiores e
diminuição das complicações, fazendo a angioplastia
transluminal coronária ocupar progressivamente mais
espaço no manuseio da doença aterosclerótica coronária.(5) Entretanto, a técnica de angioplastia transluminal coronária ainda exibia limitações, como a oclu-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
são aguda pós-angioplastia transluminal coronária
com balão e a reestenose
RIBEIRO EE e cols.
coronária. Os stents coroReestenose pós-implante
nários praticamente abolide stent coronário nãoram a oclusão aguda e a
farmacológico
necessidade de cirurgia de
urgência, assim como
também reduziram a reestenose coronária.
Apesar de os stents,
em relação à angioplastia
transluminal coronária com balão, terem reduzido a
reestenose, ela ainda ocorre em aproximadamente 30%
a 40% dos casos, de acordo com estudos analisados,
pois com os stents novamente passaram a ser tratadas lesões mais complexas.(6, 7) Como resultado disso,
a reestenose intra-stent tem-se mostrado um problema clínico significativo.
O processo de reestenose tem como gatilho a injúria causada pela ação do balão na parede arterial, o
que inicia uma cascata de fenômenos que envolvem o
processo inflamatório, os mecanismos trombóticos, a
hiperplasia intimal e as alterações geométricas agudas e/ou crônicas do vaso(8) (Fig. 1).
Assim, o recuo elástico precoce que ocorre no primeiro dia pode mostrar que não dilatamos a lesão e
sim que apenas distendemos a parede arterial. Esse
elemento, quando ocorre, é importante preditor de reestenose tardia.(9)
Outro elemento importante é a formação da trombose mural, um processo multifatorial e complexo, que
envolve inicialmente o tamanho do balão utilizado, a
pressão do balão e o tempo de insuflação, que são
causadores de injúria arterial profunda, resultando em
dissecção da íntima, estiramento do vaso e compressão da placa. A desnudação endotelial faz a parede
arterial perder os fatores antitrombóticos derivados do
Figura 1. Fisiopatologia da reestenose intra-stent.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
449
endotélio, como, por
exemplo, fator relaxante
derivado do endotélio,
RIBEIRO EE e cols.
prostaglandinas I2 e ativaReestenose pós-implante
dor tecidual do plasminode stent coronário nãogênio, entre outros, o que
farmacológico
permite a adesão e a agregação plaquetária. As plaquetas posteriormente se
degranulam. O mecanismo final da agregação plaquetária envolve as ligações dos receptores IIb/IIIa ao fibrinogênio, fator de von
Willebrand e fibronectina.
As plaquetas degranuladas, por sua vez, liberam
uma série de substâncias procoagulantes, vasoconstritoras e mitogênicas, tais como trombina, fator de crescimento derivado das plaquetas, tromboxano A2, serotonina, fator de von Willebrand, adenosina difosfato, fibronectina, fator V e fibrinogênio, que irão levar à formação de trombose mural profunda(10), e que é inacessível à ação da heparina.
O trombo mural parece funcionar como substrato
para migração de células musculares lisas e sua proliferação. Essa função pode ser mediada especificamente por trombina, plaquetas, monócitos, macrófagos e
neutrófilos, que também são atraídos localmente. Assim, a organização da trombose mural envolve a proliferação de células musculares lisas e a síntese da
matriz extracelular.
A proliferação neointimal que representa essa fase
do processo é predominantemente caracterizada por
proliferação de células musculares lisas e síntese de
matriz extracelular no local da injúria. Primeiramente
as células musculares lisas são ativadas em associação com a trombose mural e por fatores de crescimento, como o fator de crescimento dos fibroblastos, que é
o mais potente estimulante da proliferação de células
musculares lisas. Em seguida, demonstrou-se que o
fator de crescimento derivado das plaquetas (também
expresso por macrófagos e células musculares lisas)
induz migração das células musculares lisas da média
para a íntima. Na íntima, as células musculares lisas
aparecem proliferativas e fenotipicamente diferentes e,
sob ação de vários fatores, como fator de crescimento
básico dos fibroblastos, fator de crescimento similar à
insulina, fator de crescimento epidérmico, fator de crescimento transformador tipo β, além de outros fatores e
citocinas.(11, 12) Vários modelos estudados em animais
confirmam a importância do fator de crescimento derivado das plaquetas-ββ (secretada pelas plaquetas)
como elemento central à migração das células musculares lisas.(13)
Como conseqüência desse processo, ocorre a proliferação intimal das células musculares lisas, que di-
450
minui após duas a quatro semanas. Durante a evolução do processo, algum eventual estreitamento da luz
arterial coronária deve-se à produção de matriz extracelular. Esta é produzida por células musculares lisas
com fenótipo proliferativo sintético e provavelmente por
efeito do fator de crescimento transformador tipo β. A
matriz extracelular na reestenose é diferente do processo aterosclerótico convencional. Há aumento do
volume da “neoíntima”, que, em adição ao colágeno,
pode contribuir para o encolhimento tardio do vaso no
local da injúria inicial, muito semelhante a uma retração cicatricial convencional. O processo completa-se
praticamente por volta do quarto mês.
As alterações geométricas na parede arterial em
resposta à injúria são o quarto elemento mais importante determinante da maior ou menor chance de reestenose. Foi desenvolvido para melhor compreensão
dessas alterações o conceito de remodelamento arterial tanto positivo como negativo, que ocorre como resposta arterial ao desenvolvimento de uma placa aterosclerótica ou na reestenose coronária pós-dilatação
com balão.
Glagov e colaboradores(14) descreveram a capacidade arterial de “esconder” a placa aterosclerótica, criando um alongamento arterial e mantendo a luz arterial semelhante à de regiões próximas, e, com isso, não
dificultar o fluxo sanguíneo coronário.
Na angioplastia transluminal coronária temos, inicialmente, o recuo elástico da parede arterial, mas tardiamente teríamos o encolhimento da luz arterial, que
poderia ser responsável por até 60%(5) da reestenose
ocorrida na artéria coronária submetida a angioplastia.
Seria, portanto, um remodelamento negativo, fator
importante no mecanismo da reestenose. O entendimento completo desse processo só foi possível com o
desenvolvimento do ultra-som intracoronário.
A reestenose é, desse modo, um grande limitante
da angioplastia. Foram feitas várias tentativas com a
utilização de medicamentos por via oral com o intuito
de tentar diminuir a chance de reestenose, mas os resultados foram desanimadores.(15-17)
Os esforços buscando otimizar os resultados da angioplastia com a diminuição da reestenose coronária
caminharam no sentido das endopróteses coronárias.
As endopróteses coronárias, os stents, foram os grandes otimizadores dos resultados da angioplastia.
A idéia de montar a endoprótese metálica, o stent,
em cateter-balão para simultaneamente dilatar e liberar o stent foi introduzida por Palmaz e colaboradores.(18)
Em 1985, esses autores descreveram resultados preliminares da implantação de stents de aço inoxidável,
montados em balão nas artérias periféricas de cães.
Desde o início verificou-se a importância do adequado
tratamento tanto antitrombótico como antiplaquetário.
A possibilidade do uso dos stents nas coronárias, em
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
cães, foi descrita por Roubin e colaboradores (19)
com stent tipo “coil” e, posRIBEIRO EE e cols.
teriormente, por Schatz e
Reestenose pós-implante
colaboradores(20).
de stent coronário nãoA primeira implantação
farmacológico
de stents em humanos foi
realizada por Puel e colaboradores(21), em 1986, e
em seguida Sigwart e colaboradores(22) publicaram
sua experiência inicial com
os resultados dos primeiros 24 pacientes que receberam a implantação do “wallstent” (uma rede metálica
de aço inoxidável expandida sem utilizar balão de angioplastia). Os resultados iniciais foram promissores,
mas ocorreu trombose do stent em 2 pacientes (11%)
e não ocorreram reestenoses nos segmentos que receberam stent entre nove semanas e nove meses pósimplante.
Os estudos iniciais com stent tipo “coil” de Gianturco-Roubin visavam a tratar a oclusão aguda já desenvolvida ou iminente, pós-angioplastia convencional, e
os resultados foram animadores.(23)
O stent de Palmaz-Schatz teve sua utilização direcionada para implantes eletivos, visando a tratar a reestenose. Em dezembro de 1987, no Instituto Dante
Pazzanese de Cardiologia, em São Paulo, o Dr. J.
Eduardo Sousa realizou o primeiro implante desse stent.
Posteriormente, foram implantados com sucesso 229
stents em 213 pacientes, em estudo multicêntrico, com
sucesso de 93%.(24) Os problemas iniciais da trombose
dos stents foram equacionados com a utilização da
associação dos antiplaquetários aspirina e ticlopidina,
e também com o conceito de liberação ótima guiado
por ultra-som intracoronário desenvolvido por Colombo e colaboradores(25).
A eficácia dos stents coronários em reduzir a reestenose coronária foi comprovada em dois estudos iniciais randomizados, o STRESS(7) e o BENESTENT-I(6),
que mostraram importante impacto de redução da reestenose em lesões curtas, em vasos com diâmetro >
3,0 mm e artérias nativas. No estudo STRESS, a reestenose angiográfica foi reduzida de 42,1% para 31,6%
(p = 0,046) com os stents, e no BENESTENT-I a reestenose foi reduzida de 32% para 22% (p = 0,02). Esses
resultados foram convincentes e isso levou a “Food and
Drug Administration” (FDA, agência governamental
americana que controla o setor de alimentos e remédios) a aprovar os stents para uso rotineiro com o objetivo de diminuir a reestenose coronária.
Os stents passaram a ser utilizados em situações
clínicas e angiográficas mais complexas e com resultados positivos. O nível de sua utilização foi crescendo
progressivamente e hoje, por exemplo, no Instituto do
Coração (InCor/HC-FMUSP), temos, no banco de dados, mais de 10 mil pacientes tratados percutaneamente, com utilização próxima de 90% dos stents coronários. Os stents, portanto, diminuem a reestenose, porque impedem o chamado recuo elástico do primeiro
dia e o remodelamento geométrico negativo da parede
do vaso coronário, embora aumentem a hiperplasia
neointimal. Esses fatos, portanto, permitiram a ampliação do uso dos stents, não somente para as lesões
consideradas “simples” mas também para as lesões
com características mais complexas à angiografia.
Ao se analisar a reestenose no cotidiano da Cardiologia Intervencionista, observa-se que a reestenose
será seguramente maior ao que os estudos mencionados mostram, pois nos estudos randomizados são analisadas lesões curtas, vasos calibrosos e lesões ditas
“de novo” (lesões não tratadas com angioplastia transluminal coronária com balão).
Analisando diversas séries, observamos que as lesões do tipo STRESS/BENESTENT (lesões curtas <
10 mm e vasos com diâmetro > 3,0 mm) representam
aproximadamente 20% das casuísticas importantes.
Sawada e colaboradores(26) demonstraram que as lesões tipo STRESS/BENESTENT incidiram em 20% de
700 pacientes tratados com reestenose média de 11%,
mas nas lesões longas a reestenose foi de 32%, nos
vasos pequenos foi de 30%, nas lesões ostiais foi de
40% e em vasos com oclusões totais crônicas foi de
40%.
Estudos recentes(27, 28) demonstraram que a presença de diabetes melito, a colocação de múltiplos stents
e o diâmetro luminal mínimo imediatamente pós-implante do stent são importantes preditores de reestenose.
No caso do diâmetro luminal mínimo, a relação é inversa; porém, quando o diâmetro luminal mínimo pós-stent
é inferior a 3,0 mm, a chance de reestenose é de 22,7%.
Caso associemos diâmetro luminal mínimo < 3,0 mm,
múltiplos stents por lesões longas e diabetes a reestenose sobe para 42,9%.
Os padrões de reestenose intra-stent haviam sido
descritos previamente como sendo de caráter difuso
(quando o comprimento era maior que 10 mm) ou focal
(lesões menores que 10 mm em comprimento). Essa
classificação tem importância prática, pois a evolução
e os resultados dos tratamentos são diferentes. Mehran
e colaboradores(29) publicaram uma classificação que
utiliza não apenas a extensão da lesão, mas também
incorpora conceitos oriundos do ultra-som intracoronário e também de evolução tardia (Fig. 2), como descrito
a seguir:
– Tipo I: focal, comprimento < 10mm (IA, focal na articulação ou no espaço entre stents; IB, nas margens;
IC, focal no corpo do stent; e ID, multifocal).
– Tipo II: difuso (> 10 mm) e intra-stent, quando confinado entre as margens do stent;
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
451
– Tipo III: difuso e proliferativo (> 10 mm), estendese além das margens do
RIBEIRO EE e cols.
stent.
Reestenose pós-implante
– Tipo IV: difuso e com
de stent coronário nãooclusão total com fluxo
farmacológico
TIMI O.
Foram estudados 245
pacientes e os padrões
descritos foram observados nas seguintes proporções: tipo I, 42%; tipo II,
21%; tipo III, 30%; e tipo IV, 7%. É importante salientar,
nesse estudo, que a presença de diabetes foi progressiva, de acordo com a maior severidade da reestenose
intra-stent (I, 28%; II, 32%; III, 39%; e IV, 48%), bem
como da reestenose prévia (9%, 20%, 34% e 50%, respectivamente), e ambas com valores de p < 0,001 por
teste estatístico ANOVA.
Fica claro que a reestenose intra-stent é um proble-
ma real e vamos agora discutir as possibilidades de
seu tratamento, embora a melhor opção seja a prevenção com a utilização dos stents farmacológicos.
ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DA
REESTENOSE INTRA-STENT
As estratégias possíveis para tratamento da reestenose intra-stent são as seguintes:
a) angioplastia convencional ou com “cutting balloon”;
b) técnicas de ablação (“rotablator”, aterectomia direcional, “excimer laser”);
c) liberação de novo stent;
d) braquiterapia;
e) stents farmacológicos.
Angioplastia convencional ou com
“cutting balloon”
A idéia de se utilizar essa técnica foi relatada inicialmente por Baim e colaboradores(30) e por Mehran e
Figura 2. Classificação dos padrões de reestenose intra-stent (REIS)(29).
452
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
colaboradores(31). O bom
resultado obtido com a angioplastia resulta basicaRIBEIRO EE e cols.
mente da maior expansão
Reestenose pós-implante
do stent, com pouca mode stent coronário nãodificação na hiperplasia
farmacológico
intimal.
Eltchaninoff e colaboradores(32) demonstraram
que os resultados da angioplastia convencional
não são bons no tratamento da reestenose intra-stent, mas são melhores quando esta é focal. Esses resultados foram semelhantes
aos verificados por Bossi e colaboradores.(33)
Em vista dos resultados conseguidos com as outras técnicas aqui descritas, o balão tem mostrado resultados interessantes e é uma opção válida.
Existe a possibilidade de utilizar o ultra-som intracoronário para otimizar os resultados do tratamento da
reestenose intra-stent; assim estudamos pacientes
prospectivamente tratados com angioplastia convencional guiada por ultra-som intracoronário. Fundamentase nossa idéia no conceito de que o ultra-som intracoronário pode informar melhor sobre os parâmetros luminais do vaso e, conseqüentemente, sobre o diâmetro do balão a ser utilizado e se a angioplastia ficou
realmente satisfatória ou não.(34)
É importante salientar que nosso estudo confirma
os dados da literatura quanto aos elevados índices de
sucesso obtidos com angioplastia convencional, com
complicações baixas.(30-32) Em nossa casuística, o sucesso angiográfico foi de 100% e não houve complicações maiores. No acompanhamento clínico avaliamos
a reestenose clínica. Tivemos o cuidado de avaliar os
pacientes inicialmente assintomáticos, cujos testes para
isquemia foram positivos e nos quais a reestenose havia sido confirmada por reestudo angiográfico. Agora
novamente assintomáticos, tiveram testes detectores
de isquemia completamente negativos. Nesse período
de 19,5 + 14,3 meses de seguimento clínico, encontramos 5 pacientes com reestenose clínica (Grupo A) e
16 pacientes sem reestenose (Grupo B). Quando analisamos os parâmetros do ultra-som intracoronário,
pudemos observar que a área luminal conseguida foi
significativamente maior pós-balão naqueles que evoluíram sem reestenose clínica quando comparados com
aqueles com reestenose (5,98 + 1,4 vs. 7,95 + 1,9; p <
0,05). Em resumo, podemos dizer que a angioplastia
transluminal coronária convencional é uma opção válida no tratamento da reestenose intra-stent, principalmente nas lesões focais, e que a utilização do ultrasom intracoronário pode ajudar na otimização dos resultados.
A utilização do “cutting balloon” é outra opção de
tratamento da reestenose intra-stent, visto que, além
do efeito do balão, existe o efeito adicional das pequenas lâminas, o que facilitaria a ampliação do lúmen.
Mizobe e colaboradores(35), em um pequeno estudo randomizado, demonstraram que o “cutting balloon” é eficaz, com reestenose menor, quando comparado à angioplastia convencional. Entretanto, o maior estudo randomizado foi o estudo RESCUT(36), publicado recentemente, envolvendo 428 pacientes, com todos os tipos
de reestenose intra-stent. Os pacientes foram tratados
com “cutting balloon” comparado com balão convencional e os resultados demonstraram que a reestenose
binária foi de 29,8% para os pacientes tratados com
“cutting balloon” e de 31,4% para a angioplastia transluminal coronária com balão convencional (p = 0,82). A
vantagem oferecida pelo “cutting balloon” foi apenas
de menor número de balões necessários para o tratamento e também de menor chance de deslizamento
do balão durante o procedimento (6,5% vs. 25%; p <
0,01). A utilização do “cutting balloon” foi sendo progressivamente reduzida, pois sua eficácia não foi superior à da angioplastia transluminal coronária com
balão convencional, além de ter custo mais elevado.
Técnicas de ablação
“Rotablator”
Visto que o principal elemento encontrado nos pacientes com reestenose intra-stent é a proliferação intimal, a idéia de se utilizar o “rotablator” ganhou espaço
no tratamento desses pacientes, principalmente aqueles com padrão de reestenose difusa. Sharma e colaboradores(37) publicaram os resultados iniciais em 100
pacientes e demonstraram a segurança e os baixos
índices de complicações do uso do “rotablator” no tratamento da reestenose intra-stent. O estudo ARTIST(38),
entretanto, foi o primeiro que randomizou 298 pacientes com reestenose intra-stent difusa para “rotablator”
+ angioplastia convencional vs. angioplastia convencional. A reestenose angiográfica ao final de seis meses
foi de 65% para os pacientes tratados com “rotablator”
com balão vs. 51% para os pacientes tratados com
balão isoladamente (p = 0,039). Outro estudo randomizado foi o ROSTER(39), que randomizou 200 pacientes
com reestenose intra-stent difusa para “rotablator” vs.
angioplastia convencional e os resultados de nova intervenção foram de 32% vs. 45%, respectivamente (p
= 0,042). Diante desses resultados não completamente convincentes, sua utilização também tem sido progressivamente reduzida.
Aterectomia direcional
A experiência é pequena, mas Mahdi e colaboradores(40) demonstraram que é possível tecnicamente o tratamento da reestenose intra-stent com aterectomia direcional. A revascularização da lesão-alvo foi de 28,3%
em um ano de evolução pós-tratamento de 45 pacien-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
453
RIBEIRO EE e cols.
Reestenose pós-implante
de stent coronário nãofarmacológico
tes tratados pela aterectomia. Muitos investigadores
ainda mantêm restrições a
essa opção técnica pela
possibilidade de se fragmentar a estrutura metálica do stent. Nesse sentido, diante desse fato aliado à falta de evidências na
literatura, o tratamento da
reestenose intra-stent com
aterectomia é muito pou-
co utilizado.
“Excimer laser”
Os trabalhos iniciais de Mehran e colaboradores(41)
demonstraram resultados interessantes com o “laser”
e superiores à angioplastia convencional. Entretanto,
na evolução dos estudos, sua utilização também foi sendo abolida.
Liberação de novo stent
Existe essa possibilidade quando o processo de reestenose atinge pontos da artéria não recobertos pelo
stent prévio, como, por exemplo, as bordas ou as eventuais junções entre os stents. Os estudos iniciais tipo
registro demonstraram resultados interessantes dessa
técnica. O grande estudo randomizado utilizando essa
opção foi o espanhol RIBS(42), que randomizou 450 pacientes para implante de novo stent “versus” angioplastia transluminal coronária convencional. Os resultados
foram decepcionantes com reestenose angiográfica
binária de 38% para o grupo stent “versus” 39% para o
grupo balão. Entretanto, quando se analisam os resultados separadamente dos pacientes com vasos de diâmetro de 3 mm ou maiores, os resultados para novo
stent são melhores que os registrados com balão, com
reestenose de 27% vs. 49% (p = 0,002). Apesar de não
totalmente definitivo, o implante de novo stent nos parece ser uma opção interessante quando a reestenose
ultrapassa as bordas ou margens do primeiro stent
implantado.
Braquiterapia
Outra possibilidade seria a braquiterapia, quer com
radiação beta quer com radiação gama, com o intuito
de inibir o componente biológico da nova re-reestenose. Os dados iniciais foram animadores, mas os custos
elevados e a logística complicada reduziram o ímpeto
com essa técnica. Além disso, a descrição de redução
do benefício tardio aliada à ocorrência de tromboses
tardias dos stents também diminuíram sua utilização.
A recorrência de reestenose (re-reestenose) ocorre em
até um terço dos casos após braquiterapia.(43-45) É atualmente considerada uma opção de tratamento real
para pacientes com reestenose intra-stent em vários
454
países. Hoje, no Brasil, não existe serviço utilizando
essa técnica.
Stents farmacológicos
Os stents farmacológicos no tratamento da reestenose intra-stent podem ser divididos em stents com sirolimus e stents com paclitaxel.
Stents com sirolimus
O implante de stent com sirolimus foi inicialmente
testado para o tratamento da reestenose intra-stent em
duas séries de casos.(46, 47) O primeiro estudo incluiu 25
pacientes com lesões não-complexas e apresentou no
seguimento tardio taxa “zero” de recorrência da reestenose. O segundo estudo incluiu 16 pacientes com
maior perfil de complexidade, sendo a taxa de re-reestenose tardia de 20%.
Mais recentemente, Saia e colaboradores(48) avaliaram 44 pacientes consecutivos com 53 lesões reestenóticas (sem braquiterapia prévia) tratados com stent
com sirolimus. Aos seis meses, a incidência de nova
reestenose nesse grupo foi de 14,6%. Não houve nova
reestenose para lesões não-complexas (lesões focais,
42% da série). Para lesões complexas, a taxa de reestenose variou entre 20% e 25%. Após um ano, 11,6%
dos pacientes tiveram que ser novamente tratados por
re-reestenose.
Em outro estudo pequeno, não-randomizado, Saia
e colaboradores(49) compararam pacientes com reestenose intra-stent tratados com stent com sirolimus ou
com braquiterapia endovascular. Após nove meses de
evolução, a sobrevida livre de óbito, infarto ou re-intervenção foi semelhante entre os dois grupos (79,1%
braquiterapia vs. 81,5% sirolimus; p = 0,8). Esses resultados sugerem que stent com sirolimus é pelo menos tão eficaz quanto braquiterapia para o tratamento
de reestenose intra-stent.
Outro estudo tipo registro, ainda não publicado, apresentado no curso EURO-PCR 2004, é o TROPICAL,
no qual foram estudados 162 pacientes, comparados a
outros 256 pacientes dos estudos GAMMA I/II tratados
com braquiterapia tipo gama. Nesse estudo evidenciouse que a necessidade de reintervenção por sintomas
clínicos foi de 2,6% vs. 14% (p < 0,001), favorecendo o
stent farmacológico. A perda luminal tardia também foi
muito inferior no grupo sirolimus (0,08 mm vs. 0,68 mm;
p < 0,0001). Finalmente, o principal registro nesse tópico é o E-CYPHER, com mais de 14 mil pacientes
envolvidos em 282 centros em todo o mundo e que
vem avaliando clinicamente 1.751 pacientes tratados
com sirolimus por reestenose intra-stent. Os resultados preliminares de seis meses evidenciam trombose
de stent de 1,0%, mortalidade de 1,14%, eventos clínicos combinados de 4%, e reintervenção por sintomas
de < 3%. Parece-nos, portanto, uma opção realmente
promissora.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
Stents com paclitaxel
O estudo TAXUS III(50)
avaliou 28 pacientes com
RIBEIRO EE e cols.
reestenose intra-stent traReestenose pós-implante
tados com stent revestido
de stent coronário nãocom paclitaxel. No total,
farmacológico
16% dos casos apresentaram reestenose binária
angiográfica.(33) Os autores concluem que o stent
com paclitaxel pode ser
considerado seguro e potencialmente eficaz para o tratamento de reestenose
intra-stent, mas não existem maiores registros nesse
tópico.
Comparações entre stents com sirolimus e paclitaxel
Um estudo randomizado muito importante é o ISARDESIRE, publicado recentemente por Kastrati e colaboradores(51) Esse estudo comparou o tratamento de
300 pacientes, sem seleção prévia, com reestenose
intra-stent para stents farmacológicos com sirolimus ou
com paclitaxel ou para angioplastia convencional. Os
resultados foram de reestenose angiográfica de 14,3%
para sirolimus, de 21,7% para paclitaxel e de 44,6%
para balão (p < 0,001 sirolimus vs. balão; p = 0,001
paclitaxel vs. balão; e p = 0,19 quando comparados os
dois stents farmacológicos). A incidência de reintervenção foi de 8% para o grupo sirolimus, de 19% para o
grupo paclitaxel, e de 33% para o grupo balão (p <
0,001 sirolimus vs. balão; p = 0,02 paclitaxel vs. balão;
e p = 0,02 quando comparados os dois stents farmacológicos, favorecendo o sirolimus). Em conclusão, podemos dizer que o stent farmacológico é superior ao
balão no tratamento da reestenose intra-stent e que o
stent farmacológico com sirolimus parece ser superior
ao stent com paclitaxel.
Estudos randomizados em andamento
Os dois estudos randomizados em andamento e que
realmente irão definir o papel dos stents farmacológicos
no tratamento dessa situação clínica são os estudos SISR,
que vai randomizar 400 pacientes para stent com sirolimus “versus” braquiterapia beta ou gama, e TAXUS VISRE, que vai randomizar 488 pacientes para stent com
paclitaxel “versus” braquiterapia com radiação beta.
CONCLUSÃO
A reestenose intra-stent é uma situação clínica complexa e cujo tratamento tem progredido bastante nos
últimos dois anos. Nenhuma das modalidades intervencionistas fornece resultados ótimos. A variedade de
possibilidades terapêuticas pode ser exemplificada em
nosso mundo real, por meio do banco de dados do Instituto do Coração (InCor/HC-FMUSP), em que dos mais
de 10 mil pacientes tratados com intervenção coronária percutânea analisamos 153 com reestenose intrastent tratados no último ano. Nesses pacientes, realizamos angioplastia transluminal coronária com balão
em 44% desses pacientes, implantamos novo stent nãofarmacológico em 36% e stent farmacológico em 20%
desses pacientes, fato que mostra as opções disponíveis em nossa realidade.
Das técnicas descritas na literatura e levando-se em
conta os problemas de custo inerentes aos stents farmacológicos, podemos dizer que as lesões focais podem ser tratadas com nova angioplastia transluminal
coronária com balão convencional, as lesões do tipo
difuso devem ser preferencialmente tratadas com stent
farmacológico, e a utilização de novo stent não-farmacológico deve ser reservada para lesões reestenóticas
que envolvam a borda ou as margens do stent anteriormente colocado.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
455
IN-STENT RESTENOSIS AFTER BARE METAL STENT
RIBEIRO EE e cols.
Reestenose pós-implante
de stent coronário nãofarmacológico
EXPEDITO E. RIBEIRO, PEDRO A. LEMOS, MARCO A. PERIN,
HENRIQUE B. RIBEIRO, ANDRÉ SPADARO, EULÓGIO E. MARTINEZ
The use of coronary stents improved the results of conventional balloon angioplasty. Acute vessel closure, the need for urgent coronary artery bypass surgery and
restenosis were significantly reduced. Therefore, the percutaneous coronary interventions involve the implantation of stents in approximately 90% of interventions.
Nonetheless, despite marked reduction in restenosis by coronary stenting compared to balloon angioplasty, in-stent restenosis remains an important clinical challenge, since the indications of percutaneous coronary interventions were expanded to
more complex clinical scenario and lesions subsets. Therefore, numerous techniques described in this article were developed to treat in-stent restenosis. However,
the best option seems to be its prevention by the use of drug eluting stents. None of
the treatment options bring optimal results. Of the described techniques, we emphasize the balloon angioplasty, the implantation of another bare metal stent, brachytherapy and drug eluting stents. As a general rule, focal restenotic lesions can be treated by balloon angioplasty, the diffuse lesions are preferentially treated with drug
eluting stents and the utilization of another bare metal stent can be reserved for the
restenotic lesions that involve the edges of a previously implanted stent. The results
of ongoing randomized trials are expected to define the real role of the drug eluting
stents.
Key words: angioplasty, coronary stent, restenosis.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:448-58)
RSCESP (72594)-1565
REFERÊNCIAS
1. Grüentizig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis [Letter]. Lancet. 1978;1:263.
2. Grüentzig A, Turina M, Schneider J. Experimental
percutaneous dilatation of coronary arterial stenosis. Circulation. 1976;54:81-4.
3. Grüentzig A, Myler R, Hanna E, Turina M. Coronary
transluminal angioplasty. Circulation. 1977;55-56
Suppl:III-84.
4. Grüentzig A, Myler R, Stertzer S, Kaltenbach M, Turina M. Coronary percutaneous transluminal angioplasty: preliminary results [Resumo]. Circulation.
1978;58 Suppl:II-56.
5. Detre K, Holubkov R, Kelsey S, et al. Percutaneous
transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and
1977-1981. The National Heart, Lung, and Blood
Institute Registry. N Engl J Med. 1988;318:265-70.
6. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A com-
456
parison of balloon-expandable-stent implantation
with balloon angioplasty in patients with coronary
artery disease. N Engl J Med. 1994;331:489-95.
7. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and
balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. N Engl J Med. 1994;331:496-501.
8. Dangas G, Fuster V. Management of restenosis after
coronary intervention. Am Heart J. 1996;132:428-36.
9. Rodriguez A, Santaera O, Larribeau M, Sosa MI,
Palacios IF. Early decrease in minimal luminal diameter after successful percutaneous transluminal
coronary angioplasty predicts late restenosis. Am J
Cardiol. 1993;71:1391-5.
10. Ip JH, Fuster V, Israel D, Badimon L, Badimon J,
Chesebro JH. The role of platelets, thrombin and
hyperplasia in restenosis after coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1991;17:77B-88B.
11. Clowes A, Reidy M, Clowes M. Kinetics of cellular
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
proliferation after arterial
injury. Lab Invest. 1987;49:
327-33.
RIBEIRO EE e cols.
12. Casscells W. Migration
Reestenose pós-implante
of smooth muscle and ende stent coronário nãodothelial cells. Critical
farmacológico
events in restenosis. Circulation. 1992;86:723-9.
13. Ferns GA, Raines EW,
Sprugel KH, Motani AS,
Reidy MA, Ross R. Inhibition of neointimal smooth
muscle accumulation after angioplasty by an antibody to PDGF. Science. 1991;253:1129-32.
14. Glagov S, Weisenberg E, Zarins C, Stankunavicius
R, Kolettis G. Compensatory enlargement of human
atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med.
1987;316:1371-5.
15. Blackshear JL, O’Callaghan WG, Califf RM. Medical approaches to prevention of restenosis after coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol. 1987;9:83448.
16. Califf RM, Fortin DF, Frid DJ, et al. Restenosis after
coronary angioplasty: an overview. J Am Coll Cardiol. 1991;17:2B-13B.
17. Popma J, Califf R, Topol E. Clinical trials of restenosis after coronary angioplasty. Circulation.
1991;84:1426-36.
18. Palmaz JC, Sibbitt RR, Reuter SR, Tio FO, Rice
WJ. Expandable intraluminal graft: a preliminary study. Work in progress. Radiology. 1985;156:73-7.
19. Roubin G, Robinson K, King S 3rd, et al. Early and
late results of intracoronary arterial stenting after
coronary angioplasty in dogs. Circulation.
1987;76:891-7.
20. Schatz R, Palmaz J, Tio F, Garcia F, Garcia O, Reuter S. Balloon-expandable intracoronary stents in the
adult dog. Circulation. 1987;76:450-7.
21. Puel J, Joffre F, Rousseau H, et al. Self-expanding
coronary endoprosthesis in the prevention of restenosis following transluminal angioplasty. Preliminary clinical study. Arch Mal Coeur Vaiss.
1987;80:1311-2.
22. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch V, Joffre F, Kappenberger L. Intravascular stents to prevent occlusion
and restenosis after transluminal angioplasty. N Engl
J Med. 1987;316:701-6.
23. Roubin G, Cannon A, Agrawal S, et al. Intracoronary stenting for acute and threatened closure complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation. 1992;85:916-27.
24. Schatz R, Baim D, Leon M, et al. Clinical experience with the Palmaz-Schatz coronary stent. Initial results of a multicenter study. Circulation. 1991;83:14861.
25. Colombo A, Hall P, Nakamura S, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished
with intravascular ultrasound guidance. Circulation.
1995;91:1676-88.
26. Sawada Y, Nokasa H, Kimura T, Nobuyoshi M. Initial
and six months outcome of Palmaz-Schatz stent implantation: STRESS/BENESTENT equivalent vs
non-equivalent lesions [abstract]. J Am Coll Cardiol.
1996;27 Suppl:252 A.
27. Kastrati A, Schömig A, Elezi S, Schülen H, Dirschinger J, Hadamitzky Mea. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. J Am Coll
Cardiol. 1987;9:834-48.
28. Singh M, Gersh BJ, McClelland RL, et al. Clinical
and Angiographic Predictors of Restenosis After Percutaneous Coronary Intervention: Insights From the
Prevention of Restenosis With Tranilast and Its Outcomes (PRESTO) Trial. Circulation. 2004;109:272731.
29. Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, et al. Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and
implications for long-term outcome. Circulation.
1999;100:1872-8.
30. Baim DS, Levine MJ, Leon MB, Levine S, Ellis SG,
Schatz RA. Management of restenosis within the
Palmaz-Schatz coronary stent (the U.S. multicenter
experience. The U.S. Palmaz-Schatz Stent Investigators. Am J Cardiol. 1993;71:364-6.
31. Mehran R, Mintz GS, Popma JJ, et al. Mechanisms
and results of balloon angioplasty for the treatment
of in-stent restenosis. Am J Cardiol. 1996;78:61822.
32. Eltchaninoff H, Koning R, Tron C, Gupta V, Cribier
A. Balloon angioplasty for the treatment of coronary
in-stent restenosis: immediate results and 6-month
angiographic recurrent restenosis rate. J Am Coll
Cardiol. 1998;32:980-4.
33. Bossi I, Klerssy C, Black A, Choussat R, Jordan C,
Laurent Jea. In-stent restenosis patterns predict subsequent target lesion revascularization after treatment with balloon angioplasty. Circulation. 1999;I
448:(Abstract 2360).
34. Ribeiro da Silva E. Angioplastia convencional na
reestenose coronária após implante de stent. Importância do ultra-som intracoronariano. Programa
de Pós-Graduação. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina, 2000.
125p.
35. Mizobe M, Oohata K, Osada T. The efficacy of cutting balloon for in-stent restenosis compared with
conventional balloon angioplasty. Circulation.
1999;100:I 308 [Abstract 1610].
36. Albiero R, Silber S, Di Mario C, et al. Cutting balloon versus conventional balloon angioplasty for the
treatment of in-stent restenosis: results of the RES-
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
457
tenosis CUTting balloon
evaluation trial (RESCUT).
J Am Coll Cardiol.
RIBEIRO EE e cols.
2004;43:943-9.
Reestenose pós-implante
37. Sharma S, Kini A, Shade stent coronário nãolouh E, King T, Garapati A,
farmacológico
Santiago M, et al. Rotational atherectomy achieves
a higher acute luminal gain
vs PTCA in the treatment
of diffuse in-stent restenosis: insights from the randomized ROSTER trial. J Am Coll Cardiol.
1999;33:49A.
38. vom Dahl J, Dietz U, Haager PK, et al. Rotational
atherectomy does not reduce recurrent in-stent restenosis: results of the Angioplasty Versus Rotational Atherectomy for Treatment of Diffuse In-Stent
Restenosis Trial (ARTIST). Circulation.
2002;105:583-8.
39. Sharma SK, Kini A, Mehran R, Lansky A, Kobayashi
Y, Marmur JD. Randomized trial of Rotational Atherectomy Versus Balloon Angioplasty for Diffuse Instent Restenosis (ROSTER). Am Heart J.
2004;147:16-22.
40. Mahdi NA, Pathan AZ, Harrell L, et al. Directional
coronary atherectomy for the treatment of PalmazSchatz in-stent restenosis. Am J Cardiol.
1998;82:1345-51.
41. Mehran R, Mintz GS, Satler LF, et al. Treatment of
in-stent restenosis with excimer laser coronary angioplasty: mechanisms and results compared with
PTCA alone. Circulation. 1997;96:2183-9.
42. Alfonso F, Zueco J, Cequier A, et al. A randomized
comparison of repeat stenting with balloon angioplasty in patients with in-stent restenosis. J Am Coll
Cardiol. 2003;42:796-805.
458
43. Waksman R, White RL, Chan RC, et al. Intracoronary {gamma}-radiation therapy after angioplasty
inhibits recurrence in patients with in-stent restenosis. Circulation. 2000;101:2165-71.
44. Waksman R, Bhargava B, White L, et al. Intracoronary {beta}-radiation therapy inhibits recurrence of
in-stent restenosis. Circulation. 2000;101:1895-8.
45. Mercado N, Serruys PW. A meta-analytical approach for the treatment of in-stent restenosis. Eur Heart
J. 2003;24:217-8.
46. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al. Sirolimuseluting stent for the treatment of in-stent restenosis:
a quantitative coronary angiography and three-dimensional intravascular ultrasound study. Circulation. 2003;107:24-7.
47. Degertekin M, Regar E, Tanabe K, et al. Sirolimuseluting stent for treatment of complex in-stent restenosis: the first clinical experience. J Am Coll Cardiol.
2003;41:184-9.
48. Saia F, Lemos PA, Arampatzis CA, et al. Routine
sirolimus eluting stent implantation for unselected
in-stent restenosis: insights from the Rapamycin Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Heart. 2004;90:1183-8.
49. Saia F, Lemos PA, Hoye A, et al. Clinical outcomes
for sirolimus-eluting stent implantation and vascular
brachytherapy for the treatment of in-stent restenosis. Catheter Cardiovasc Interv. 2004;62:283-8.
50. Tanabe K, Serruys PW, Grube E, et al. TAXUS III
Trial: In-stent restenosis treated with stent-based
delivery of paclitaxel incorporated in a slow-release
polymer formulation. Circulation. 2003;107:559-64.
51. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, et al. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized controlled trial. JAMA. 2005;293:165-71.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
SOUSA JE e cols.
Perspectivas da
Cardiologia
Intervencionista para o
tratamento da doença
coronária
PERSPECTIVAS DA CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA PARA O TRATAMENTO
DA DOENÇA CORONÁRIA
J. EDUARDO SOUSA, AMANDA SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, FAUSTO FERES
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Endereço para correspondência: Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera –
CEP 04012-909 – São Paulo – SP
A próxima década da Cardiologia Intervencionista será caracterizada por avanços contínuos na área dos materiais e instrumentais e pela atenuação das barreiras
entre as disciplinas médicas, que serão marcadas por intensa interação, incluindo a
Medicina Vascular e a Genética. Avanços contínuos na técnica de imageamento
aumentarão a capacidade de detectar a doença aterosclerótica subclínica, mas de
alto risco. São esperados, para os anos vindouros, a expansão das indicações da
intervenção coronária percutânea, assim como o desenvolvimento de novas modalidades terapêuticas.
Palavras-chave: stents com eluição de medicamentos, sirolimus, paclitaxel, reestenose, ultra-som intracoronário.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:459-64)
RSCESP (72594)-1566
INTRODUÇÃO
Os estudos STRESS e BENESTENT, que demonstraram, pela primeira vez, e de forma convincente, a
superioridade do stent de Palmaz-Schatz sobre os
balões, deram início à chamada “era dos stents”, no
âmbito da revascularização coronária (1, 2). A reestenose intra-stent, no entanto, persistia até recentemente como uma limitação desses instrumentais. A incidência de reestenose após o uso dos stents não-recobertos varia de 10% a 50% em seis meses de evolução, dependendo da presença de fatores de risco
clínicos e anatômicos. Surge então a nova técnica
dos stents com eluição de medicamentos, cujo termo deriva da habilidade dessas próteses metálicas
de liberar agentes bioativos no tecido circunjacente.
Uma revisão pormenorizada desses instrumentais e
os estudos clínicos relacionados a eles foram publicados recentemente (3, 4).
RESULTADOS CLÍNICOS COM O USO DE STENTS
COM ELUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
A sustentabilidade tardia dos resultados angiográficos e clínicos tem sido demonstrada recentemente
para os stents com liberação de sirolimus e de paclitaxel (estudos FIM e RAVEL, programas SIRIUS e
TAXUS), já disponíveis para o uso clínico no Brasil,
desde 2002 e 2003, respectivamente.
A perda tardia no segmento (stent e margens),
até nove meses de evolução, variou de 0,05 mm a
0,15 mm com a liberação de sirolimus e de 0,30 mm
a 0,40 mm com a de paclitaxel, comparativamente
às perdas tardias entre 0,80 mm e 1,20 mm com os
stents não-recobertos. Esses achados traduziram-se,
em geral, em taxas de revascularização do vaso-alvo
abaixo de 8%, que representam a metade daquela
observada com os stents não-revestidos.
Em acréscimo, respeitadas as recomendações
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
459
técnicas, obtidos os resultados angiográficos
apropriados e obedecido
SOUSA JE e cols.
o protocolo terapêutico
Perspectivas da
preconizado, a trombose
Cardiologia
protética situa-se abaixo
Intervencionista para o
de 1,0% (nos primeiros
tratamento da doença
seis meses), taxa supercoronária
ponível à das séries históricas com os stents
não-recobertos.
Ainda na área de investigação, alguns stents com eluição de medicamentos mostraram resultados menos entusiasmantes, como ocorreu com os stents liberadores de
dexametasona (estudo DELIVER), actinomicina
(ACTION), ácido micofenólico (IMPACT), tracolimus (PRESENT), estradiol (EASTER) e óxido nítrico (NOBLESSE).
Por outro lado, vários estudos-piloto com os análogos do sirolimus têm demonstrado achados de grande interesse e parecem ser muito promissores. É o
caso do everolimus, do biolimus A-9 e do ABT-578. À
semelhança da rapamicina, esses agentes ligam-se
ao FKBP12 e inibem a proteína regulatória do ciclo
celular mTOR.
Outras opções, com pesquisas em andamento,
são também interessantes, como stents cobertos com
anticorpos anti-CD34, stents liberadores de estatinas, trapidil, citocalasina D e metotrexate ou a combinação de múltiplos agentes, que deverão ser avaliados clinicamente num futuro bem próximo.
As plataformas desses stents liberadores de medicamentos também têm sido motivo de aprimoramentos e os stents de cromo-cobalto, com hastes
mais finas que as dos de aço inoxidável em uso, podem trazer contribuição favorável em termos de capacidade de liberação. Além disso, os stents biodegradáveis, que se “dissolvem” lentamente após o implante, poderiam constituir-se numa opção ideal. Teoricamente, estes últimos promoveriam suporte inicial à parede do vaso para prevenir o remodelamento negativo, sem o trauma vascular contínuo e indesejável causado pela presença permanente de um
corpo estranho rígido na parede do vaso. O stent de
Igaki-Tamai, entre outros, tem sido avaliado clinicamente(5).
Uma outra concepção muito engenhosa é a do
Conor MedSystems MedStent (6), constituído de pequeninos reservatórios, que podem ser preenchidos
com um ou mais fármacos, com liberação uni ou bidirecional e cinética de liberação controlada. Investigações com esse instrumental encontram-se também
em andamento, com resultados iniciais entusiasmantes.
460
MUDANÇAS NA CARDIOLOGIA
INTERVENCIONISTA COM O USO DOS
STENTS COM ELUIÇÃO DE MEDICAMENTOS
Dois desses stents, o com liberação de sirolimus
(Cypher®, Cordis) e o de paclitaxel (Taxus®, Boston
Scientific), foram aprovados para uso clínico e têm sido
amplamente avaliados no cenário dito “do mundo real”.
Alguns registros têm documentado o profundo impacto que a nova técnica tem proporcionado no campo da
revascularização miocárdica. É o caso do registro RESEARCH, conduzido no Thoraxcenter em Roterdã, na
Holanda(7). Com um ano de evolução, os eventos cardíacos maiores foram reduzidos em 38% com os stents
Cypher®, comparados àqueles encontrados com os
stents não-revestidos (9,7% vs. 14,8%; p < 0,01), redução essa decorrente principalmente da queda de 65%
no risco de reintervenções no seguimento (3,7% vs.
10,9%; p < 0,01). Interessante ressaltar que, entre os
pacientes tratados com stent liberador de sirolimus,
somente 2 (0,4%) apresentaram trombose subaguda
no primeiro mês de evolução “versus” 1,6% no grupo
com stents não-recobertos. A segunda fase desse registro, em andamento, testa agora o stent Taxus® com
paclitaxel (registro T-SEARCH). Os resultados tardios
estão ainda pendentes.
Também em andamento encontra-se o Registro eCypher, o maior envolvendo essa técnica. Foram incluídos mais de 15 mil pacientes, até julho de 2004, em
275 centros, em todo o mundo. Proximamente, os resultados de um ano de evolução deverão completarse. Contudo, achados preliminares confirmaram o excepcional efeito desses stents com sirolimus, também
no amplo espectro de situações clínicas e anatômicas
do dia-a-dia, assemelhando-se aos resultados obtidos
com os estudos clínicos randomizados.
O Registro WISDOM igualmente avalia as inclusões
“do mundo real”, agora com o stent Taxus®. Cerca de
mil pacientes foram recrutados, em 26 centros, nos diversos continentes e os resultados a longo prazo devem ser anunciados em futuro próximo.
O impacto dessa nova técnica em termos de mudança da prática, entretanto, só poderá ser apreciado,
em toda sua extensão, nos próximos anos. Limitações
econômicas e de suprimento mais amplo desses materiais ainda representam barreiras para a adoção universal dos stents com eluição de medicamentos, que
provavelmente substituirão os stents não-recobertos,
na rotina do laboratório de cateterismo cardíaco. Essa
tendência pôde bem ser apreciada nos registros eCypher e WISDOM. Observa-se que os operadores,
em todo o mundo, se sentiram confiantes e encorajados em tratar situações mais complexas, do ponto de
vista tanto clínico como anatômico, não ainda amplamente exploradas nos estudos randomizados. Diver-
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sas lesões desafiantes,
incluindo aquelas no tronco da coronária esquerda
SOUSA JE e cols.
(2%),as oclusões crônicas
Perspectivas da
(9,4%), as em bifurcações
Cardiologia
(8,6%), as lesões longas >
Intervencionista para o
30 mm (12,2%), as lesões
tratamento da doença
restenóticas (14,5%) e as
coronária
em ponte de safena
(2,1%), foram tratadas no
estudo e-Cypher. Uma população de alto risco e de
perfil semelhante também foi incluída no WISDOM. Logicamente que, antes de mudarem radicalmente as indicações clínicas, os cardiologistas devem ser algo cautelosos com os casos de alta complexidade, aguardando os resultados em andamento, para a adoção irrestrita.
NOVAS MODALIDADES DIAGNÓSTICAS
Expansões adicionais das intervenções coronárias
percutâneas ocorrerão somente após o desenvolvimento e a aplicação de novas modalidades de diagnóstico,
capazes de detectar doença aterosclerótica de alto risco, ainda que subclínica. A técnica em uso atualmente,
em particular a angiografia, é incapaz de prever a probabilidade de evento clínico trombótico, porque ela não
oferece informações sobre as estruturas da parede
vascular, incluindo informações sobre a própria placa
de ateroma.
A ruptura da placa, que desencadeia o evento agudo, freqüentemente ocorre em ateromas que não são
gravemente estenóticos e que podem ser indetectáveis
pela angiografia coronária, em decorrência do remodelamento positivo(8). A transição de uma placa quiescente para uma placa rota é caracterizada pela presença de processo inflamatório ativo (infiltração de
monócitos/macrófagos), capa fibrinótica fina (< 80 µm),
desenvolvimento de grande lago lipídico necrótico, desnudação endotelial superficial e hemorragia intraplaca(9). Outro mecanismo de desencadeamento do processo agudo, que em muitos aspectos permanece um
enigma, é a erosão da placa, menos freqüentemente
observada nas autópsias que a ruptura e que parece
estar associada à maioria dos eventos em mulheres,
no período pré-menopausa. Os achados histológicos
nessa situação envolvem grande quantidade de células musculares lisas e proteoglicanos, com pequeno
ou nenhum núcleo lipídico(10).
Não está claro se a instabilidade da placa é um fenômeno sistêmico ou apenas focal. A combinação de
ambas as hipóteses (processo sistêmico com manifestação focal ou multifocal) parece ser a mais provável.
Fatores locais, como forças de cizalhamento e alta ten-
são mecânica, podem explicar por que a ruptura da
placa está freqüentemente confinada a regiões específicas da circulação e não distribuída em todo o leito
arterial. De qualquer sorte, desafios ao conceito de placa vulnerável estão associados também às estratégias
propostas para prever os eventos trombóticos(11, 12). No
entanto, várias técnicas funcionais e de imagem têm
sido sugeridas para detectar as placas vulneráveis,
como: ultra-som intravascular, histologia virtual, elastografia, termografia, espectroscopia infravermelha,
tomografia de coerência óptica e ressonância magnética intravascular(13-18).
O método ideal para triagem da doença aterosclerótica subclínica, da placa potencialmente vulnerável e
do paciente vulnerável deve ser não-invasivo, aplicável
a casos assintomáticos, e deve fornecer avaliação de
múltiplos leitos vasculares. Associadamente, para a
detecção de doença obstrutiva coronária, uma resolução espacial tridimensional de pelo menos 1 mm é obrigatória. Resoluções muito mais altas, não ainda disponíveis, são necessárias para a caracterização de placa. Além disso, o processamento da imagem deve ser
rápido e independente do operador; o procedimento
diagnóstico não deve impor riscos ao paciente, portanto deve ser independente de radiação e de contraste e,
idealmente, deve ser um método de baixo custo. Infelizmente, nenhuma das técnicas disponíveis preenche
todos esses critérios e não é de se esperar, para um
futuro próximo, tal técnica ideal de triagem.
A despeito de todo o entusiasmo gerado nesse campo, resta intensa investigação à frente: precisamos identificar melhor os mecanismos subjacentes ao evento
agudo e a história natural do modelo ora em voga. O
debate sobre a estratégia terapêutica mais apropriada
para a placa considerada vulnerável está em pauta e
ainda a solução está longe de ser consensual.
ANGIOGÊNESE E MIOGÊNESE
A despeito da – e talvez em decorrência da – queda
da mortalidade associada ao infarto do miocárdio, durante as duas últimas décadas, a morbidade e a mortalidade
decorrentes da insuficiência cardíaca congestiva continuam a aumentar. Além do mais, os avanços recentes
nas terapêuticas farmacológicas e não-farmacológicas,
incluindo cardiomioplastia, transplante cardíaco, marcapasso biventricular, desfibrilador implantável e técnicas
de assistência ao ventrículo esquerdo, não demonstraram produzir benefício de maior sobrevivência para pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.
Recentemente, a angiogênese – relacionada à formação de novas arteríolas de vasos preexistentes – foi
proposta como tratamento alternativo para casos com
insuficiência cardíaca congestiva e que, por razões clínicas, não forem bons candidatos às estratégias de
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
461
revascularização. Além
disso, a angiogênese poderia tornar-se uma estraSOUSA JE e cols.
tégia adjunta a outras de
Perspectivas da
revascularização, como a
Cardiologia
intervenção coronária perIntervencionista para o
cutânea ou a cirurgia, em
tratamento da doença
pacientes com doença cocoronária
ronária grave.
Os maiores estímulos
fisiológicos à angiogênese
incluem a hipoxia tecidual
e a inflamação. Tentativas iniciais para promover a angiogênese usaram o “laser” e outros meios mecânicos
para criar pequenos orifícios no endocárdio(19).
O uso de fatores de crescimento (como o fator de
crescimento do endotélio vascular e o de fibroplastos)
ou de genes codificadores dessas proteínas que promovem angiogênese estão sob intensa investigação na
última década(20-22). O transplante de células também
tem sido proposto como estratégia para promover tanto a neovascularização como a reposição de tecido(2331)
. A totipotência das células-tronco tem reunido grande expectativa de que a insuficiência cardíaca congestiva possa ter outra perspectiva com o transplante dessas células(32), que poderiam melhorar a perfusão e a
função contrátil do miocárdio isquêmico. Contudo, a
transdiferenciação dessas células ainda permanece
controversa(33).
A despeito de nosso conhecimento limitado de vários aspectos envolvendo a angiogênese, acumulam-se
dados sobre o transplante de células de medula óssea
autólogas, mioblastos esqueléticos e células progenitoras do endotélio. O microambiente miocárdico oferece sinais apropriados para a diferenciação cardiomiogênica das células transplantadas, por meio de mecanismos ainda não totalmente definidos, que talvez envolvam a repopulação miocárdica, a revascularização
ou ambas. As células transplantadas podem também
estimular os miócitos residentes no sentido de melho-
462
ra de sua contratilidade, por meio da liberação de citocinas e do aumento do fluxo sanguíneo.
Indicações clínicas distintas provavelmente requererão linhagens celulares específicas(34). Injeções intramiocárdicas de mioblastos esqueléticos autólogos demonstraram melhora da função ventricular, na evolução tardia pós-infarto do miocárdio; entretanto, dados
recentes sugerem um potencial arritmogênico dessas
células esqueléticas transplantadas, razão pela qual estudos recentes testando essa terapêutica têm recomendado o uso profilático de desfibriladores implantáveis.
As células de medula óssea compreendem múltiplas linhagens celulares e são caracterizadas por considerável pasticidade funcional. Perin e colaboradores
testaram a injeção intramiocárdica guiada pelo NOGA
de células de medula óssea autólogas, em pacientes
com grave doença isquêmica do coração e que não
tinham mais indicação de revascularização(26). Observaram aumento da perfusão e da fração de ejeção, aos
quatro meses de seguimento, e nenhum caso desenvolveu arritmia. Como resultado, foi iniciado o primeiro
estudo americano testando a factibilidade da injeção
intramiocárdica de células de medula óssea em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, no “Texas Heart Institute”, em Houston, Estados Unidos. Os
pacientes serão avaliados, no período evolutivo, pela
ressonância magnética para avaliar-se a repercussão
em termos de função contrátil.
Outros candidatos para promover angiogênese são
as células progenitoras endoteliais, que expressem
CD34 e CD133, pois têm o potencial de se diferenciar
em células endoteliais vasculares e em células sanguíneas além de promover, em última análise, a vasculogênese, um fenômeno ainda não demonstrado em
corações adultos.
Toda essa técnica, contudo, ainda requer forte quantidade de investigação para a solução de inúmeros desafios(35-37) que a façam definitiva e comprovadamente
bem-sucedida, porém é fato que as perspectivas que
ela encerra são extraordinariamente promissoras.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
PERSPECTIVES IN INTERVENTIONAL CARDIOLOGY
SOUSA JE e cols.
Perspectivas da
Cardiologia
Intervencionista para o
tratamento da doença
coronária
J. EDUARDO SOUSA, AMANDA SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID, FAUSTO FERES
The coming decade in interventional cardiology will be characterized by continued advances and interplay between structural and biomaterials, as well as erosion of the barriers between medical disciplines including vascular medicine, heart
failure and genetics. Advances in imaging technology are on the verge of a clinical
debut, which will enhance our screening capabilities to detect subclinical yet hazardous atherosclerosis disease. An expansion of indications for percutaneous coronary intervention as well as the development and establishment of new therapeutic
modalities are also expected for the coming years.
Key words: drug eluting stents, sirolimus, paclitaxel, restenosis, intravascular ultrasound.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2005;5:459-64)
RSCESP (72594)-1566
REFERÊNCIAS
1. Fischman DL, Leon MB, Baim DS, Schatz RA, Savage MP, Penn I, et al. A randomized comparison of
coronary-stent placement and balloon angioplasty
in the treatment of coronary artery disease. Stent
Restenosis Study Investigators. N Engl J Med.
1994;331:496-501.
2. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, Macaya C,
Rutsch W, Heyndrickx G, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease.
Benestent Study Group. N Engl J Med.
1994;331:489-95.
3. Sousa JE, Serruys PW, Costa MA. New frontiers in
cardiology: drug-eluting stents: Part I. Circulation.
2003;107:2274-9.
4. Sousa JE, Serruys PW, Costa MA. New frontiers in
cardiology: drug-eluting stents: Part II. Circulation.
2003;107:2383-9.
5. Tamai H, Igaki K, Kyo E, Kosuga K, Kawashima A,
Matsui S, et al. Initial and 6-month results of biodegradable poly-l-lactic acid coronary stents in humans.
Circulation. 2000;102:399-404.
6. Finkelstein A, McClean D, Kar S, Takizawa K, Varghese K, Baek N, et al. Local drug delivery via a
coronary stent with programmable release pharmacokinetics. Circulation. 2003;107:777-84.
7. Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT, Saia F,
Arampatzis CA, Hoye A, et al. Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the “real world”:
the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotter-
dam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Circulation. 2004;109:190-5.
8. Little WC, Downes TR, Applegate RJ. The underlying
coronary lesion in myocardial infarction: implications
for coronary angiography. Clin Cardiol. 1991;14:86874.
9. Kolodgie FD, Gold HK, Burke AP, Fowler DR, Kruth
HS, Weber DK, et al. Intraplaque hemorrhage and
progression of coronary atheroma. N Engl J Med.
2003;349:2316-25.
10. Virmani R, Burke AP, Farb A. Plaque rupture and
plaque erosion. Thromb Haemost. 1999;82 Suppl
1:1-3.
11. Pasterkamp G, Schoneveld AH, van der Wal AC,
Hijnen DJ, van Wolveren WJ, Plomp S, et al. Inflammation of the atherosclerotic cap and shoulder of
the plaque is a common and locally observed feature in unruptured plaques of femoral and coronary
arteries. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:548.
12. Burke AP, Kolodgie FD, Farb A, Weber DK, Malcom
GT, Smialek J, et al. Healed plaque ruptures and
sudden coronary death: evidence that subclinical
rupture has a role in plaque progression. Circulation. 2001;103:934-40.
13. Nair A, Kuban BD, Tuzcu EM, Schoenhagen P, Nissen SE, Vince DG. Coronary plaque classification
with intravascular ultrasound radiofrequency data
analysis. Circulation. 2002;106:2200-6.
14. Schaar JA, De Korte CL, Mastik F, Strijder C, Pasterkamp G, Boersma E, et al. Characterizing vulnerable plaque features with intravascular elastography. Circulation. 2003;108:2636-41.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005
463
15. Tearney GJ, Yabushita
H, Houser SL, Aretz HT,
Jang IK, Schlendorf KH, et
al. Quantification of macroSOUSA JE e cols.
phage content in atherosPerspectivas da
Cardiologia
clerotic plaques by optical
Intervencionista para o
coherence tomography.
tratamento da doença
Circulation. 2003;107:113coronária
9.
16. Moreno PR, Muller JE.
Detection of high-risk atherosclerotic coronary plaques by intravascular
spectroscopy. J Interv Cardiol. 2003;16:243-52.
17. Casscells W, Hathorn B, David M, Krabach T, Vaughn WK, McAllister HA, et al. Thermal detection of
cellular infiltrates in living atherosclerotic plaques:
possible implications for plaque rupture and thrombosis. Lancet. 1996;347:1447-51.
18. Verheye S, Kockx MM, Casscells SW. Thermography to detect inflamed macrophage-rich plaques. Circulation. 2003;107:e212-3; author reply e212-3.
19. Allen KB, Dowling RD, Fudge TL, Schoettle GP,
Selinger SL, Gangahar DM, et al. Comparison of
transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina. N Engl J Med.
1999;341:1029-36.
20. Losordo DW, Vale PR, Symes JF, Dunnington CH,
Esakof DD, Maysky M, et al. Gene therapy for myocardial angiogenesis: initial clinical results with direct myocardial injection of phVEGF165 as sole therapy for myocardial ischemia. Circulation.
1998;98:2800-4.
21. Rosengart TK, Lee LY, Patel SR, Sanborn TA, Parikh M, Bergman GW,et al. Angiogenesis gene therapy: phase I assessment of direct intramyocardial administration of an adenovirus vector expressing
VEGF121 cDNA to individuals with clinically significant severe coronary artery disease. Circulation.
1999;100:468-74.
22. Grines C, Rubanyi GM, Kleiman NS, Marrott P,
Watkins MW. Angiogenic gene therapy with adenovirus 5 fibroblast growth factor-4 (Ad5FGF-4): a new
option for the treatment of coronary artery disease.
Am J Cardiol. 2003;92:24N-31N.
23. Simons M, Bonow RO, Chronos NA, Cohen DJ,
Giordano FJ, Hammond HK, et al. Clinical trials in
coronary angiogenesis: issues, problems, consensus: An expert panel summary. Circulation.
2000;102:E73-86.
24. Menasche P, Hagege AA, Vilquin JT, Desnos M,
Abergel E, Pouzet B, et al. Autologous skeletal myoblast transplantation for severe postinfarction left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2003;41:107883.
25. Smits PC, van Geuns RJ, Poldermans D, Bountioukos M, Onderwater EE, Lee CH, et al. Catheter-ba-
464
sed intramyocardial injection of autologous skeletal
myoblasts as a primary treatment of ischemic heart
failure: clinical experience with six-month follow-up.
J Am Coll Cardiol. 2003;42:2063-9.
26. Perin EC, Dohmann HF, Borojevic R, Silva SA, Sousa AL, Mesquita CT, et al. Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe,
chronic ischemic heart failure. Circulation.
2003;107:2294-302.
27. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, Kostering M, Hernandez A, Sorg RV, et al. Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear
bone marrow cell transplantation in humans. Circulation. 2002;106:1913-8.
28. Assmus B, Schachinger V, Teupe C, Britten M, Lehmann R, Dobert N, et al. Transplantation of Progenitor Cells and Regeneration Enhancement in Acute
Myocardial Infarction (TOPCARE-AMI). Circulation.
2002;106:3009-17.
29. Stamm C, Westphal B, Kleine HD, Petzsch M, Kittner C, Klinge H, et al. Autologous bone-marrow stemcell transplantation for myocardial regeneration. Lancet. 2003;361:45-6.
30. Fuchs S, Satler LF, Kornowski R, Okubagzi P, Weisz
G, Baffour R, et al. Catheter-based autologous bone
marrow myocardial injection in no-option patients
with advanced coronary artery disease: a feasibility
study. J Am Coll Cardiol. 2003;41:1721-4.
31. Herreros J, Prosper F, Perez A, Gavira JJ, GarciaVelloso MJ, Barba J, et al. Autologous intramyocardial injection of cultured skeletal muscle-derived stem
cells in patients with non-acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2003;24:2012-20.
32. Caplice NM, Gersh BJ. Stem cells to repair the heart: a clinical perspective. Circ Res. 2003;92:6-8.
33. Terada N, Hamazaki T, Oka M, Hoki M, Mastalerz
DM, Nakano Y, et al. Bone marrow cells adopt the
phenotype of other cells by spontaneous cell fusion.
Nature. 2002;416:542-5.
34. Thompson RB, Emani SM, Davis BH, van den Bos
EJ, Morimoto Y, Craig D, et al. Comparison of intracardiac cell transplantation: autologous skeletal myoblasts versus bone marrow cells. Circulation.
2003;108:264II-271.
35. Yamaguchi J, Kusano KF, Masuo O, Kawamoto A,
Silver M, Murasawa S, et al. Stromal cell-derived factor-1 effects on ex vivo expanded endothelial progenitor cell recruitment for ischemic neovascularization. Circulation. 2003;107:1322-8.
36. Zhang M, Methot D, Poppa V, Fujio Y, Walsh K, Murry CE. Cardiomyocyte grafting for cardiac repair: graft
cell death and anti-death strategies. J Mol Cell Cardiol. 2001;33:907-21.
37. Mangi AA, Noiseux N, Kong D, He H, Rezvani M,
Ingwall JS, et al. Mesenchymal stem cells modified
with Akt prevent remodeling and restore performance of infarcted hearts. Nat Med. 2003;9:1195-201.
Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo — Vol 15 — No 5 — Setembro/Outubro de 2005

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