eidesstattliche erklärung zu direkter zahlung rückständen und

EIDESSTATTLICHE ERKLÄRUNG ZU DIREKTER ZAHLUNG
RÜCKSTÄNDEN UND SORGERECHT
INTERNATIONAL FORM
AFFIDAVIT OF DIRECT PAYMENT, ARREARS, AND POSSESSION
GERMANY - U.S.
Antragsteller/in
Petitioner
Antragsgegner/in
Respondent
File Stamp
To:
Aktenzeichen des ersuchten Staates:
Responding Case No./Docket No.
Bezirk/Staat:
County/State
From:
Aktenzeichen des ersuchenden Staates:
Initiating Case No./Docket No.
Bezirk/Staat:
County/State
Ich,___________________________________, habe ungefähr_________________________________ an Kindesunterhaltszahlungen direkt von ____________________________ erhalten.
Die letzte Zahlung erhielt ich am ____________________________________, ____,direkt von __________________________
Gegenwärtig, am___________________, ____, beträgt die Gesamtsumme der geschuldeten und ausstehenden
Kinderunterhaltszahlungen $ _______________.
Vom_______________________, ____ bis zum __________________, ____, hatte ich alleiniges Sorgerecht für die Von
diesem Verfahren betroffenen Kinder, außer während des folgenden Zeitraumes oder folgenden Zeiträume:
Ich habe diese Erklärung gelesen und bestätige, daß sie meinen besten Kenntnissen nach wahr und richtig ist.
I, _________________________________ have received approximately $ ____________________ in child support payments directly from
_________________________________.
The last payment I received directly from_______________________________________ was on _______________________, ____.
As of ________________________, ____, the total amount of child support owed and remaining unpaid by ________________________ is
($) ______________.
From ____________________, ____, until _____________________, ____, I have had sole custody of the children subject of this proceeding
except for the following time period(s):
AFFIDAVIT OF DIRECT PAYMENT, ARREARS, AND POSSESSION
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I have read this statement and state that it is true and correct to the best of my knowledge.
________________________________
Name des/derSchwörenden
Affiant
___________________________________________
(Staat, Provinz, Bundesstaat, Bezirk, Stadt)
(Country, Province, State, County, Township)
In meiner Gegenwart beeidigt und unterschrieben am ____________Tag des
________________________(Monats)_________________(Jahr).
SUBSCRIBED AND SWORN TO BEFORE ME on this _____________ day of
________________________________, 20____.
(Stempel)
(Seal)
_____________________________________
Notar (oder gleichwertige
eidesbefugte Instanz/Person)
Notary Public (or other Official
Authorized to Administer Oaths)
_____________________________________
Name in Druckbuchstaben
Printed Name
AFFIDAVIT OF DIRECT PAYMENT, ARREARS, AND POSSESSION
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