HauptvorlesungNetzhaut2 Skript.pptx
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Netzhaut II R. Guthoff Gliederung Glaskörper, Netzhaut, Aderhaut • Degenerative Erkrankungen • Gefäßerkrankungen der Netzhaut • Entzündungen • Erkrankungen der Makula • Netzhautdystrophien Netzhaut II • Erkrankungen der Makula – – – – Altersgebundene Makuladegeneration Retinopathia centralis serosa epiretinale Gliose Makulaforamen • Netzhautdystrophien – Retinopathia pigmentosa – M. Stargardt Aderhautkapillaren zur Nährstoffversorgung der Photorezeptoren Aufgaben des retinalen Pigmentepithels • • • • • • Phagozytose Recycling Netzhaut-Haftung Blut-Aderhautschranke Lichtabsorption & Radikalfang Immunmodulation Altersveränderungen • Hypertrophie von RPE-Zellen • Lipofuszin-Einlagerung im RPE • Verlust von RPE-Zellen • Verdickung der Bruchschen Membran • Verdünnung der Choriokapillaris Altersgebundene Makuladegeneration (AMD) • häufigste Erblindungsursache in Deutschland (4.000 Neuerblindungen p.a.) • jährlich 50.000 Neuerkrankungen an feuchter AMD, etwa 1mio Pat. in Deutschland • fortgeschrittene AMD bei etwa 3.6% der über 65-jährigen • behandlungsbedürftige Patienten 2005 270.000 2020 430.000 Altersgebundene Makuladegeneration • Degenerative Erkrankung bei Pat. >50.LJ • frühe ARM (Age-Related Maculopathy) weiche Drusen >63µm Pigmentveränderungen des RPE • späte ARM=AMD – 80% trocken geographische Atrophie des RPE – 20% feucht Gefäßneubildung RPE-Abhebung periretinale Blutungen periretinale Vernarbung Trockene AMD 67 J w •Areoläre Atrophie •Drusen •harte •weiche Feuchte AMD Choroidale Neovaskularisation (CNV) VEGF Symptome der AMD • verminderte Sehschärfe • Verzerrtsehen (Metamorphopsie) • "grauer Fleck" in der Bildmitte • oft rasche Verschlechterung Nachweis von Metamorphopsie im Amsler-Netz Risikofaktoren für AMD • • • • • • hellhäutige Ethnien Sonnenexposition art. Hypertension Rauchen Alter (>70.LJ) Familienanamnese 1,5 - 3,9 1,1 - 2,2 (?) 0,6 - 6,1 0,6 - 4,0 1,5 - 5,1 2,1 - 14,3 Arch Ophthalmol 116:1646-51,1998; Ophthalmology 107:2224-32, 2000. Risikofaktoren und Pathophysiologie • Complement-Faktor H Tyr402His Mutation 2,1-3,6 (heterozygot) 3,3-7,4 (homozygot) • 10 Packungsjahre Zigaretten und CFH-Mutation 144 • Mutationen in CFH, CFB und C2-Genen sollen bei 75% der AMD relevant sein Arch Ophthalmol 116:1646-51,1998; Ophthalmology 107:2224-32,2000. Prognose • Risiko für Befall des Partnerauges bei einseitiger fortgeschrittener AMD 43% in 5 Jahren • Risiko für beidseitige Erblindung bei einseitiger feuchter AMD mit Visusabfall 12% in 5 Jahren Arch Ophthalmol 115:741-7,1997 Behandlung der AMD: Prävention • nicht Rauchen • ggf. Gewichtsreduktion • antioxidantienreiche Ernährung Gemüse, Vollkorn, Fisch und Nüsse • Vitaminsubstitution Behandlung der AMD: Prävention Vitamin C Vitamin E Beta-Carotin Zinkoxid Kupferoxid 500mg 400IE 15mg 80mg 2mg 25% weniger Progression von früher zu später AMD über 5 Jahre Arch Ophthalmol 119:1417-36, 2001 aber: Beta-Carotin erhöht Risiko für Lungen-Ca bei Rauchern um 17% erhöhte Mortalität unter Vitamin E bei trockener AMD • Cave: 20% der Patienten entwickeln CNV, daher: Anzeichen für Übergang zur feuchten Form frühzeitig erkennen! Selbstuntersuchung mit Amsler-Netz Behandlung der feuchten AMD • Laserkoagulation • chirurgische Entfernung der CNV • Makularotation • Photodynamische Therapie (PDT) • VEGF-Inhibitoren Laserkoagulation bei feuchter AMD • früher übliche Standardtherapie (bei ca. 10% der CNV möglich) • nur bei extrafoveolärer Lokalisation und umschriebener CNV • erzeugt retinale Narben • Gefahr von Rezidiven Konventioneller Netzhautlaser Prinzip: Laser zerstört CNV •früher übliche Standardtherapie (bei ca. 10% der CNV möglich) •nur bei extrafoveolärer Lokalisation und umschriebener CNV Konventioneller Netzhautlaser Prinzip: Laser zerstört CNV • erzeugt retinale Narben • Gefahr von Rezidiven Subretinale Membranextraktion • Stabilisierung nur bei bereits schlechtem Ausgangsvisus • erzeugt RPE-Defekte und Narben • Rezidive möglich • Komplikationen (Netzhautablösung) nicht selten Makulatranslokation • technisch sehr anspruchsvoll • Komplikationen nicht selten • kurzfristige Visusbesserung beschrieben • bei Binokularsehen problematisch • Rezidive Photodynamische Therapie (Therapieprinzip) phototoxische Substanz Verteporfin i.v. Verteprofin bindet an neovaskuläres Endothel "kalte" Laserbeleuchtung (689nm) zur Aktivierung nicht bei CNV unter dem RPE (okkulte CNV) Photodynamische Therapie (Therapieprinzip) Thrombose der CNV-Gefäße CNV rekanalisiert, wiederholte Behandlung nötig verlangsamt den Visusabfall kurzfristige Photosensitivität nach Behandlung Intraokuläre Injektion von Angiostatika • Anecortave-Acetat (Steroid): Zulassungsverfahren abgebrochen • anti-VEGF Aptamer (Pegaptanib - Macugen) Wirksamkeit wie PDT • anti-VEGF Antikörper – Ranibizumab - Lucentis – Bevacizumab - Avastin €1400/Injektion zugelassen für feuchte AMD, diabetisches Makulaödem €30/Injektion zugelassen für Tumoren Visussteigerung möglich "loading dose" 3 x 1Injektion/Monat Kosten €1400-1700/ Injektion GefäßwachstumsfaktorHemmer • LucentisR – feuchte altersabhängige Makuladegeneration: Sehschärfeverbesserung – LucentisR: 2007 zugelassen GefäßwachstumsfaktorHemmer • Ambulant • nicht nüchtern • Tropfenbetäubung • Kontrollen GefäßwachstumsfaktorHemmer • Sehschärfe • stabil: 90% • verbessert: 30% • Standardtherapie Vergrößernde Sehhilfen AMD • Alterserkrankung Häufigkeit steigt • Genetik Pathophysiologie • Grundlagenforschung neue Therapie • Chirurgie "Biologicals" (Antikörper) • Therapiekosten sozioökonomische Probleme • noch keine kausale Therapie andere Ursachen für Metamorphopsie • Chorioretinopathia centralis serosa • epiretinale Gliose • Makulaforamen Chorioretinopathia centralis serosa 34 J.a. männl. Chorioretinopathia centralis serosa • • • • • • • meist Männer im 20.-50.LJ Stress lokale "Undichtigkeit" des RPE/ Aderhaut Mikropsie, Hyperopisierung, Metamorphopsie spontane Besserung nach 1-6 Mon. Rezidive bei ca. 40% keine Steroide geben! • Lasertherapie nur bei langem Verlauf (>6Mon.) • sehr selten CNV Epiretinale Gliose Epiretinale Gliose Epiretinale Gliose • • • • meist > 50.LJ (Prävalenz 6%) nach hinterer Glaskörperabhebung bes. bei Z.n. Netzhautablösung, Entzündung, Trauma fibrozelluläre Membran durch ausgewanderte Gliazellen • Therapie bei Visusabfall oder Metamorphopsie: Vitrektomie und Membranentfernung Makulaforamen • Durchgreifendes Loch in der Stelle des schärfsten Sehens • Zugkräfte des Glaskörpers • Idiopathisch, altersbedingt, nach Trauma • Sehverschlechterung, Metamorphosien Makulaforamen • Therapie: • Vitrektomie Erbliche Netzhauterkrankungen • Retinitis pigmentosa • M. Stargardt Retinitits Pigmentosa • Mutationen von Genen der Phototransduktion (Rhodopsin, Phosphodiesterase, Transducin) oder in Strukturgenen (RDS/Peripherin) • Spontan oder hereditär • 1:4000 häufigste Dystrophie • Untergang der Photorezeptoren • fortschreitende periphere tapetoretinale Degeneration • knochenbälkchenartige Pigmentierung Retinitis pigmentosa Retinitits Pigmentosa • Beginn im Jugendalter, Verlauf über Jahrzehnte • fortschreitende Gesichtsfeldausfälle • verzögerte Dunkeladaptation, Nachtblindheit, Blendung – Probleme im Zwielicht (Treppenhaus, Restaurant, Theater) – angeschlagene Schienbeine (Gesichtsfeld) – Röhrenförmiges Gesichtsfeld Retinitits Pigmentosa • • ERG erloschen, Visus lange 0,4, mit 60 Jahren meist < 0,1 Katarakt und Makulaödem Retinitits Pigmentosa Systemische Assoziationen: • Usher-Syndrom (AR) • Refsum-Syndrom (Phythansäure-AlphaHydroxylase-Mangel, AR) • Bassen-Kornzweig-Syndrom (Beta-Lipo- proteinMangel mit Malabsorption, AD) • Kearns-Sayre-Syndrom (mitochondriale Myopathie, meist Neumutation) • Bardet-Biedl-Syndrom (AR) Retinitits Pigmentosa • Therapie: keine – – – – vergr. Sehhilfen Evtl. Vitamin A Gentherapeutische Ansätze Retina-Implantat • Mikrochip 3mm Durchmesser, 50µm Dicke • 1500 Pixelfelder a 2 Photozellen • 12°Gesichtsfeld • Elektrische Reizung der intakten Rezeptoren • Externe Energieversogung/Signalverstärku ng • Sehfähigkeit ohne Brille HBW, evtl. Gesichter Therapie • Konservativ vergrößernde Sehhilfen, Kantenfiltergläßer bei erhöhter Blendungsempfindung evtl. Vitamin A in geringen Dosen zur Verlangsamung des Krankheitsverlaufs Patienten-/Familienberatung (Prognose/ Schule/Beruf/Blindengeld) Betreuung durch Selbsthilfegruppen und Institutionen für Blinde und Sehbehinderte Vergrößernde Sehhilfen Lupen Lupenbrillen Bildschirmlesegerät Erbliche Netzhauterkrankungen • Retinitis pigmentosa • M. Stargardt M. Stargardt • Selten, ca. 8000 Betroffene in Deutschland • Visusabfall in oft bereits der Kindheit bis 0,1-0,3 • Zentral- oder Parazentralskotom • 60% mit Mutation in ABCR-Gen (aut-rez) M. Stargardt •zunächst Fundus unauffällig •Fundus flavimaculatus: helle "Flecken" •Lipofuszin-Ablagerung im RPE 10 J.a. Mädchen M. Stargardt •Lipofuszin-Ablagerung im RPE •"dark choroid" im Angiogramm •Elektroretinogramm spät pathologisch