Der Patient nach Herzoperation oder Herzinfarkt - congress

Der Patient nach Herzoperation
oder Herzinfarkt
 Was der Hausarzt wissen muss
Prof. Dr. med. H. Saner
Olten / Bern
Conflict of Interest
- Leiter Kardiovaskuläre Prävention und
Rehabilitation, Inselspital Bern
- Seit 37 Jahren mit Hausärztin verheiratet
Der Patient nach Herzoperation
Wichtigste Komplikationen
nach Herzoperation
• Thoraxwandschmerzen
• Wundheilungsstörungen / Wundinfekt
• Pleuraerguss
• Postkardiotomiesyndrom
• Vorhofflimmern
• Phrenicusparese
Operationsspezifische Probleme /
Komplikationen
ACBP-Ops.
 residuelle Ischämie
 Thoraxschmerzen entlang
A. mammaria interna
Klappen-Ops.
 Endokarditis
 Insuffizienz / Leck
Aortenaneurysma  Blutdrucktherapie intensiv
 Psychische Belastung
Thoraxschmerzen
• „atypisch“
• inspiratorisch, bei Druck, von aussen v.a.
in linker Seitenlage
• Dysästhesie
• in den ersten Wochen normal
Thoraxschmerzen
 Zeichen Sternuminstabilität
° persistierend > 4 – 6 Woche
° starker Schmerz
Thorax-Röntgen
ev. Sternum-CT
Wundinfekt
sternal
- oberflächlich: konventionelle Therapie
- tief: Thoraxchirurgie
am Bein
- konventionelle Behandlung
- oft langwierig
Postkardiotomiesyndrom
• Inzidenz 1.6% - 30%
• oft oligosymptomatisch
• meist 2 – 4 Wochen postop.
• Perikardtamponade selten
• DD Infekt, Lungenembolie
Postkardiotomiesyndrom (Dressler)
1. Symptome
- Thoraxschmerz, lage- und bewegungsabhängig
- Hustenreiz
- Unwohlsein, Fieber- und Krankheitsgefühl
- Muskel- und Gelenkschmerzen
2. Zeichen
- Fieber
- Perikard- und/oder Pleurareiben
3. Labor
- Anstieg der Senkungsreaktion
- Geringe Leukozytose
- evtl. Antikörper gegen Herzmuskelzellen
4. EKG: Repolarisationsstörung möglich
5. Echokardiogramm: Perikarderguss
6. Thoraxröntgenaufnahme: Pleuraerguss
7. Differentialdiagnose: Infekt
Therapie Postkardiotomiesyndrom
(Dressler)
1. Nichtsteroidale Antirheumatika
2. Ausnahmsweise Steroide (3 Tage 50 mg/d,
dann ausschleichen)
3. Rezidive häufig (prolongiert niedrig-dosierte
Steroide)
Pleuraerguss
• häufig
• einseitig oder zweiseitig
• i.d.R. nicht Zeichen der Herzinsuffizienz
• gehäuft bei Postkardiotmiesyndrom
Therapie
 kleiner Erguss: Diuretika
 grosser Erguss: ev. Punktion
Vorhofflimmern
relativ häufig
Therapie
-
Bei schneller Ventrikelreaktion Hospitalisation
i.d.R. Cordarone – Aufsättigung
ev. Betablockerdosis 
Antikoagulation (frühpostoperativ vorsichtig
mit Marcoumar)
Untersuchung des eigenen Krankengutes
(Inselspital Bern)
• Transientes neurologisches Defizit
• Permanentes neurologisches Defizit
1.8%
3.7%
• Dialysepflichtige Niereninsuffizienz
3.1%
• Perioperativer Myokardinfarkt
2.5%
• Tiefer Sternuminfekt
• Revision zur Hämostase
1.2%
6.0%
Langfristige Veränderungen von Bypassgrafts
(nach ACC/AHA Task Force Report, Bourassa und Fitzgibbon u. Mitarbeiter)
1. Venengraft
a) Verschluss postoperativ
- nach 1 Monat
- nach 1 Jahr
- nach 5 Jahren
- nach 10 Jahren
b) zusätzliche Graftstenosen
(>50% nach 10 Jahren)
2. A. thoracica (mammaria) interna
a) Verschlussrate postoperativ nach
10 Jahren
b) zusätzliche Stenosen praktisch keine
5 – 10%
10 – 15%
15 – 20%
25 – 30%
5 – 10%
95% der herzoperierten
Patienten weltweit gehen
zwischen Tag 5 und Tag 14
postoperativ direkt nach
Hause oder wenn überhaupt
in ein ambulantes kardiales
Rehabilitationsprogramm
Kardiale Rehabilitation in der
Schweiz 2008
• Qualitätsrichtlinien der Schweiz. Arbeitsgruppe
für Kardiale Rehabilitation SAKR
• 11 stationäre und 41 ambulante Programme
• 11‘000 Patienten pro Jahr, 2/3 stationär
Nachgewiesene Effekte der ambulanten
kardialen Rehabilitation nach Myokardinfarkt / nach ACBP-Operation
• kardiovaskuläre Mortalität ~ 25 % 
• Stopp der Progression/Regression Koronarsklerose
• Reduktion erneute Ereignisse/Hospitalisationen
Wissenschaftliche Evidenz
ausschliesslich für ambulante
Programme Dauer  12 Wochen
Programmdauer und Ablauf
- Eintritts- und Austrittsuntersuchung mit
Belastungstest auf der KARE
- 8-12 Wochen Dauer
- 3 x pro Woche Mo, Mi und Do/Fr 1 ½ - 3 Std
Gymnastik
Vorträge
Wasser
Wandern
Geräte
Vorteile ambulante kardiale Rehabilitation
 Auf wissenschaftl. Evidenz beruhende Senkung
Morbidität/Mortalität bei kardiovask. Erkrankung
 Erholung und Risikofaktoren - Intervention in
gewohnter Umgebung
 Einbezug des Lebenspartners/der Familie
 Aufzeigen von Aktivitätsmöglichkeiten in der
gewohnten Umgebung des Patienten
 Weiterbetreuung in Zusammenarbeit mit
Hausarzt
 Frühere Aufnahme Teilzeitarbeit möglich
 Kostenersparnis im Gesundheitswesen
Der Patient nach Herzinfarkt
Komplikationen nach Myokardinfarkt





Residuelle / erneute Ischämie
Herzrhythmusstörungen
Dressler-Syndrom *
(rupturiertes) Herzwandaneurysma *
Mitralklappenriss *
* nach Früh-PTCA selten
Komplikationen nach PTCA/Stent
 Stentthrombose (~ 1.2%)
 Residuelle Ischämie / Rhythmusstörungen
 Blutung / Infekt Leiste
Pathology of the Vulnerable Plaque
Figure 1. Coronary plaque rupture. (A) Low-power view of a circumferential coronary plaque with
fibrous cap rupture. Note the large necrotic core with numerous cholesterol clefts. There is a focal
disruption of a thin fibrous cap (arrow) with an occlusive luminal thrombus (Movat Pentachrome, ×20).
(B) High-power view of the rupture site showing fibrous cap disruption (arrows); the thrombus shows
communication with the underlying necrotic core (Movat Pentachrome, ×400).
Virmani R et al. J Am Coll cardiol 2006;47:C13-8.
INTERHEART: Risk of acute MI associated with
risk factors in the overall population
Risk factor
Odds ratio adjusted for
age, sex, and smoking
(99% CI)
Odds ratio adjusted
for all (99% CI)
ApoB/ApoA-1 (fifth quintile
compared with first)
3.87 (3.39-4.42)
3.25 (2.81-3.76)
Current smoking
2.95 (2.72-3.20)
2.87 (2.58-3.19)
Diabetes
3.08 (2.77-3.42)
2.37 (2.07-2.71)
Hypertension
2.48 (2.30-2.68)
1.91 (1.74-2.10)
Abdominal obesity
2.22 (2.03-2.42)
1.62 (1.45-1.80)
Psychosocial
2.51 (2.15-2.93)
2.67 (2.21-3.22)
Vegetable and fruits daily
0.70 (0.64-0.77)
0.70 (0.62-0.79)
Exercise
0.72 (0.65-0.79)
0.86 (0.76-0.97)
Alcohol intake
0.79 (0.73-0.86)
0.91 (0.82-1.02)
All combined
129.2 (90.2-185.0)
129.2 (90.2-185.0)
Yusuf S. et al, Lancet 2004
Persistence of uncontrolled cardiovascular risk factors in
patients treated with percutaneous interventions for
stable coronary artery disease not receiving cardiac
rehabilitation
Khattab AA, Knecht M, Meier B, Windecker S, Schmid JP, Wilhelm M, Saner H. Eur J Prev Cardiol; accepted 17 April
2012
Persistence of uncontrolled cardiovascular risk factors in
patients treated with percutaneous interventions for
stable coronary artery disease not receiving cardiac
rehabilitation
Khattab AA, Knecht M, Meier B, Windecker S, Schmid JP, Wilhelm M, Saner H. Eur J Prev Cardiol; accepted 17 April
2012
Persistence of uncontrolled cardiovascular risk factors in
patients treated with percutaneous interventions for
stable coronary artery disease not receiving cardiac
rehabilitation
Khattab AA, Knecht M, Meier B, Windecker S, Schmid JP, Wilhelm M, Saner H. Eur J Prev Cardiol; accepted 17 April
2012
Rehabilitation nach Herzinfarkt
 Für über 90% der Patienten ambulante
Rehabilitation zur Sekundärprävention
indiziert
 Kombination Lebensstil-Intervention mit
Optimierung medikamentöse Therapie
Long-term results of a
12-week comprehensive
ambulatory cardiac
rehabilitation program
Blum MR, Schmid JP, Eser P, Saner H.
J Cardiopulm Rehabil Prev (submitted)
Risikofaktorenprofil
nach 1 – 2 Jahren
Benefits of Cardiac Rehabilitation and
Secondary Prevention
• Reduction in overall and cardiovascular mortality
Oldridge 1988, O‘Connor 1989, Joliffe 2001, Taylor 2003,
Taylor 2007
Nach 1 Jahr: 20%
Nächste Jahre: 47%
• Slowing of atherosclerotic process
Ornish 1990, Schuler 1992, Haskell 1994, Wenger 1995,
Niebauer 1997
• Decrease of rates of subsequent coronary events and
rehospitalisation
Haskell 1994, Ornish 1999, Belardinelli 2005, Hambrecht
2005
Impact of cardiac rehabilitation on mortality and
cardiovascular events after percutaneous coronary
intervention in the community.
Goel K, Lennon RJ, Tilbury RT, Squires RW, Thomas RJ. Circulation 2011;123:2344-52
• 2395 consecutive patients after PTCA for stable CHD
• follow-up after 6.3 years
 Mortality - 44% (HR 0.53 – 0.55)
• exercise capacity 
• quality of life 
• risk factors
Meta-Analysis: Secondary Prevention
Programmes for Patients with CAD
Risk reductive with different program structures
Type of program
effects at 12 month
mortality
recurrent MI
risk factor education
counseling with exercise
12%
38% *
risk factor education
counseling without exercise
13%
14%
solely exercise-based
28% **
24%
* risk ratio 0.62 (CI 0.44-0.87)
** risk ratio 0.72 (CI 0.54-0.95)
A.M. Clark et al. Ann Intern Med. 2005;143:659-672
exercise is medicine
Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of
early cardiovascular events after acute coronary syndromes
Chow CK, Jolly S, Rao-Melacini P, Fox KA, Anand SS, Yusuf S. Circulation. 2010 Feb 16;121:733-5.
18‘809 patients from 41 countries (OASIS 5 trial)
Self-reported adherence to diet, physical activity and smoking cessation
Medication: 96% antiplatelets, 79% statins, 72% ACDE inhibitors
CV events and all-cause mortality at 6 months
risk MI
quitting smoking
diet and exercise adherence
OR 0.57 (0.36 – 0.89)
OR 0.52 (0.40 – 0.69)
Persistent smoking and non-adherence
diet / exercise (2.5 – 5.9)
3.8 fold risk
MI / stroke / death
Cardiac rehabilitation and survival in older coronary
patients
Suaya JA, Stason WB, Ades PA, Normand SL, Shepard DS. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1):25-33.
601’099 US Medicare beneficiaries hospitalized for coronary
disease or cardiac revascularization procedures
1 – 5 years mortality CR users vs. non-users
3 analytic techniques: • propensity-based matching
(70’044 matched pairs)
• regression modeling
• instrumental variables
Cardiac rehabilitation and survival in older coronary patients
Suaya JA, Stason WB, Ades PA, Normand SL, Shepard DS. J Am Coll Cardiol. 2009 Jun 30;54(1):25-33.
Relationship between cardiac rehabilitation and long-term
risks of death and myocardial infarction among elderly
Medicare beneficiaries
Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Circulation. 2010 Jan 5;121:63-70
5% national sample of Medicare Beneficiaries
 30’161 elderly patients (mean age 74 years) who attended at
least one cardiac rehabilitation session 1/2000 – 12/2005
relationship between number of sessions
attended and death or MI at 4 years
Relationship between cardiac rehabilitation and long-term
risks of death and myocardial infarction among elderly
Medicare beneficiaries
Hammill BG, Curtis LH, Schulman KA, Whellan DJ. Circulation. 2010 Jan 5;121:63-70
36 sessions
vs. 24 sessions
14% lower risk of death
12% lower risk of MI
36 sessions
vs. 12 sessions
22% lower risk of death
23% lower risk of MI
36 sessions
vs. 1 session
47% lower risk of death
31% lower risk of MI
(95% CI 0.77 – 0.97)
(95% CI 0.83 – 0.93)
(CI 0.48 – 0.59)
(CI 0.58 – 0.81)
Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in
coronary artery disease patients.
Martin BJ et al. Circulation. 2012;126:677-87
Prospective cohort study, 5’886 subjects (20% F, mean age 60.6 y)
Angiography and referred for CR in Calgary, CN 1996 - 2009
 CR completes vs. CR non-completes
- emergency room visits
- hospitalization
- survival
Prospensity matching on baseline characteristics adjusted for
clinical covariates, treatment strategy and coronary anatomy.
Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in
coronary artery disease patients.
Martin BJ et al. Circulation. 2012;126:677-87
Cardiac Rehab completion (49%) vs. non-completion over 13 years:
risk of death
risk of all cause hospitalization
cardiac hospitalization
HR 0.59 (95% CI 0.49 – 0.70)
HR 0.77 (95% CI 0.71 – 0.84)
HR 0.68 (95% CI 0.55 – 0.83)
Backup Dias
Percutaneous Aortic Valve Prostheses
Edwards SAPIEN Prothese
CoreValve Prothese
Akute Aortendissektion
Postoperativer Verlauf
- Erhöhtes Risiko von Folgeoperationen
- Postoperative Komplikationen
- neurologische Defizite
- Ruptur
- Malperfusion Syndrom
- Nierenversagen
- CVI
15% Reinterventionsrate über 5 Jahre
Rehabilitation bei Aortendissektion
Schlüsselfaktoren
- Patienten mit Aortendissektion als solche
erkennen
- Körperliche Aktivität ohne zu schaden
- Blutdruck als wichtigste Information vom
Belastungstest
Rehabilitation bei Aortendissektion
Erhöhtes Risiko
- persistierende arterielle Hypertonie
- max. Ø Aorta > 4 cm in der Akutphase
- persistierende Perfusion des falschen Lumen
- Marfan-Syndrom
Belastungstest bei Aortendissektion
(akut)
Start wenn BP  120mm Hg syst.
BP max. 140mm Hg syst.
erste 3 Monate
Rehabilitation bei Aortendissektion
Spezielle Untersuchungen
- wiederholte 24 Std.-Blutdruckmessungen
- Herzfrequenzvariabilität (Actiheart / 24 h BD)
- BD-Messungen vor, während und nach dem
Training
- Psychologische Betreuung falls nötig
Rehabilitation bei chronischer
Dissektion
- 3 Monate nach Akutereignis
- BD < 125 / 80 (bei Marfan < 120 mmHg)
- max. Gewicht zum Heben / Tragen 15 kg
- keine sehr grossen und prolongierten
Anstrengungen
- kontrollierter Stuhlgang ohne Pressen
- regelmässige Kontrolle während Rehabilitation
Ambulante Rehabilitation Aortendissektion
Leistungsfähigkeit
+ 28%
Ängstlichkeit und
Depression
Lebensqualität
Sehr gut
Ambulante Rehabilitation Aortendissektion
Spezielle Blutdrucktherapie
Dosierte körperliche
Belastung
Spezielles Angebot psychologische Unterstützung
Repolarisationsstörungen im EKG
(nach ACBP-Operation)
1. Anzahl Patienten nach Bypassoperation
300
2. Anzahl Patienten mit abnormer ST-Senkung
unter Belastung
- davon mit Angina pectoris
- davon stumm
25 (= 8.3%)
3. Anzahl Patienten mit grenzwertiger ST-Senkung
unter Belastung
- davon mit Angina pectoris
- davon stumm
60 (= 20%)
5
20
7
53
Ermittlung von Kriterien zur Festlegung der postoperativen
Betreuung bzw. Rehabilitation herzchirurgischer Patienten
Inselspital Bern
Goeber, Müller, Spuhler, Saner 2006/2007
505 Patienten (375 M, 130 F / 143 Notfall-OP)
 111 ambulant
 351 stationär (36 theoret. 2-stufig)
 26 andere
• Selbstständig vor Austritt (Chedoke-McMaster 6/7):
nicht selbstständig (< 6)
377
79
• Rehab. mit HA / Kardiologe nicht besprochen
380
Komplikationsrisiko
• Bei 98% der herzoperierten Patienten
stimmt die Einschätzung des
Komplikationsrisikos durch Ärzte und
Pflege
• Nur bei 9/505 Patienten trat nach dem
theoretisch bestimmten Verlegungstermin
auf eine low care Station eine ernsthafte
Komplikation auf (Pleura- / Perikarderguss,
Rhythmusstörungen u.a.)