Intrakranielle Stenosen: Welche Diagnostik, welche Therapie?

Intrakranielle Stenosen:
Welche Diagnostik, welche Therapie?
Prof. Dr. Tobias NeumannNeumann-Haefelin
Haefelin,,
Neurologie,, Klinikum Fulda
Neurologie
TNH 06/07
Asymptomatische Stenosen
• Asymptomatische intrakranielle Stenosen
– Prävalenz bei Kaukasiern nicht sicher bekannt
– Risiko unter TFH niedrig: 0-1.4 %
• Somit in keinem Fall Indikation für eine
aggressive Therapie, z.B. Stentimplantation
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Grundfragen
• Wie hoch ist das Risiko eines SchlaganfallRezidivs?
• Gibt es Subgruppen mit besonders hohem Risiko?
• Und wie sollten diese Patienten
sekundärprophylaktisch behandelt werden?
• TFH, Antikoagulation, Stenting??
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Symptomatische Stenosen
• Intrakranielle Stenosen für 5-10% der Schlaganfälle
verantwortlich
– Bei Kaukasiern relativ selten (<= 5%)
– Hohe Inzidenz bei Asiaten, Schwarzen und Hispaniern
– Zum Teil durch hohe Raten an DM und AHT erklärt
• Zunehmend häufiger diagnostiziert, da nicht-invasive
Diagnostik einfacher und besser
– TCD, MRA, CTA
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Differentialdiagnose
• Intrakranielle Atherosklerose
– Vaskuläre Risikofaktoren, insb. DM und Hypercholesterinämie
– Generalisierte Atherosklerose (KHK, pAVK, extrakr. ACI)
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Partielle Rekanalisation nach Embolie
Vaskulitis
Dissektion (selten)
Vasospasmen bei SAB
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Pathogenese
• Hämodynamische Kompromittierung
• Arterio-arterielle Embolien
• Lokaler Verschuß von Perforatoren
• Lokal thrombotischer Verschluß des stenosierten
Gefäßes
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Grundfragen
• Wie hoch ist das Risiko eines SchlaganfallRezidivs?
– Gibt es Subgruppen mit besonders hohem Risiko?
• Und wie sollten diese Patienten
sekundärprophylaktisch behandelt werden?
– TFH, Antikoagulation, Stenting??
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Rezidivrisiko unter med. Therapie
• EC-IC Bypass-Studie
– New England Journal of Medicine 1985;313:1191-200
– Bogousslavsky et al., Stroke 1986;17(6)1112-20
– Prospektive randomisierte Studie: OP vs. best medical treatment
– Insg. 1377 Pat., mit hochgr. ACI o. ACM-Stenose oder Verschluß, alle
rezent symptomatisch
– 85 Patienten mit ACM-Stenose (mittel- bis hochgradig) im kons. Arm
– Follow-up 3.5 Jahre
– Risiko: Stroke 9.5% pro Jahr, Ipsilateral stroke 7.8%
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Rezidivrisiko unter med. Therapie
• WASID „1“–Studie
– „The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial
Disease Study“
– Chimowitz et al., Neurology 1995;45:1488-1493
– Retrospektive, nicht-randomisierte Studie: Warfarin vs. ASS (meist
325mg/die)
– Insg. 151 Pat. mit hochgr. Stenose (>=50%) einer intrakraniellen Arterie
– Primärer Endpunkt: ischemic stroke, MI, sudden death
– Follow-up 14 (Warfarin-Gruppe) bzw. 19 Monate (ASS-Gruppe)
– Stroke-Risiko: ASS: 10.4% vs. Warfarin 3.6% pro Jahr
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Rezidivrisiko unter med. Therapie
• Stanford-Studie
– „Outcome of patients who fail antithrombotic therapy“
– Thijs and Albers, Neurology 2000;55:490-98
– Retrospektive, nicht-randomisierte, monozentrische Studie
– Rezidivrisiko in Pat, die bereits „Therapie-Versager“sind
• ASS, Warfarin, Clopidogrel, Ticlopidin, Heparin
– Insg. 25 Pat. mit hochgr. Stenose (>=50%) einer intrakraniellen Arterie
– Primärer Endpunkt: TIA, ischemic stroke, sudden death
– Follow-up: nicht eindeutig angegeben
– Erneute Ereignisse (stroke, TIA, Tod): in 51%!!
– Jährliche Stroke bzw. death-Rate: 45%
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Rezidivrisiko unter med. Therapie
• Weitere Studien
– GESICA-Studie
– Groupe d‘
Etude des Stenoses Intra-Cranienne Atheromateuses symptomatique
» Mazighi et al., Neurology 2006;66:1187-91
• Rezidivinfarkt in passendem Territorium: 13.7% in 2 Jahren
– Südkoreanische Studie
» Shin et al., Arch Neurol 2005; 62:1232-1237
• Rezidivrisiko: 9% in 2 Jahren
– Chinesische Studie
» Wong KS and Li H, Stroke 2003;34:2361-2366
• Rezidivrisiko: 17.2% in 1 Jahr
– Deutschland (11 Stroke Units)
» Weimar et al., Arch Neurol 2006;1287-91
• Rezidivrisiko: 8.8% in 1 Jahr (die Hälfte hiervon in 3 Tagen)
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Rezidivrisiko unter med. Therapie
• WASID „2“
– Chimowitz et al., New England Journal of Medicine, 2005;352:1305-16
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Prospektive, randomisierte Multicenter- Studie (NIH-gesponsert)
Warfarin (INR 2-3) vs. ASS (1300mg/die)
Primärer Endpunkt: ischemic stroke, MI, sudden death
Insg. 569 Pat. mit hochgr. Stenose (>=50%) einer intrakraniellen Arterie
Follow-up: im Mittel 1.8 Jahre
– Primärer Endpunkt: Warfarin 21.8% vs. ASS 22.1%
– Mehr Todesfälle und schwere Blutungen in der Warfarin Gruppe
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Rezidivrisiko unter med. Therapie
• WASID „2“- Subgruppen
– Chimowitz et al., New England Journal of Medicine, 2005;352:1305-16
– 1. Gesamtkollektiv: Schlaganfallrisiko:
•1. Jahr: 15%
2. Jahr: 3-5%
– Ispilaterale Schlaganfälle im passenden Territorium:
•1. Jahr: ca. 11%
2. Jahr: ca. 2-3%
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Rezidivrisiko unter med. Therapie
• WASID „2“- Subgruppen
– Chimowitz et al., New England Journal of Medicine, 2005;352:1305-16
– Kasner et a., Circulation, 2006;113;555-563
– Hohes Risiko:
• Patienten mit Stenosen >= 70% (HR: 2 , p=0.0025)
• In den ersten 2-3 Wochen nach dem Ereignis (HR: 1.7 , p=0.028)
• Fraglich auch Frauen (anders als extrakraniell)
– Ohne Bedeutung:
• Vormedikation („Therapieversager“)
• Indexereignis (Stroke oder TIA)
• Betroffenes Gefäß
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Stenting
Angiographie und 3DRA:
exakte Stent-Anpassung
Berkefeld, du Mesnil, Neuroradiologie, Ffm
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Stent-Register
• NIH Wingspan Registry vs. WASID „2“
– Zaidat et al., Neurology 2008;70:1518-24
Wingspan Registry „Low enrolling sites“
Wingspan Registry Gesamt
Wingspan Registry „High enrolling sites“
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DGN - Leitlinie
• Sekundärprävention bei intrakraniellen Stenosen
– Bei Patienten mit hochgradigen intrakraniellen Stenosen wird die
Sekundärprävention mit TFH empfohlen (B). …
– Bei Rezidivereignissen kann eine Stentimplantation in Zentren
mit entsprechender neuroradiologischer Erfahrung erwogen
werden (C). Anschließend erfolgt die Gabe von 75mg
Clopidogrel und 100mg ASS über einen Zeitraum von 1-3
Monaten (C).
• Eigener Kommentar: Basierend auf WASID II aus meiner Sicht auch
mögliche Indikation bei hochgradigen Stenosen, die innerhalb der letzten 4
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Wochen symptomatisch waren
Studien
• SAMMPRIS
• NIH-gesponsort
• Kontrollierte Studie: Stent gegen BMT
• Inclusion: >70%, Ereignis innert 30 Tagen
• VISSIT
• Sponsor: Micrus Endovascular
• Kontrollierte Studie: Stent gegen MT
• Inclusion: >70%, Ereignis innert 30 Tagen
• Systematic review on outcome after stenting for intracranial
atherosclerosis
Gröschel et al., Stroke 2009, 40:e340-347
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