Die roboterassistierte radikale Prostatektomie

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Persönliche PDF-Datei für
Christian Gilfrich, Sabine Brookman-May, Matthias May,
Steffen Lebentrau
www.thieme.de
Mit den besten Grüßen vom Georg Thieme Verlag
Die roboterassistierte radikale
Prostatektomie
DOI 10.1055/s-0034-1365809
Urologie Scan 2014; 1: 49–68
Nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt.
Keine kommerzielle Nutzung, keine Einstellung
in Repositorien.
Verlag und Copyright:
© 2014 by
Georg Thieme Verlag KG
Rüdigerstraße 14
70469 Stuttgart
ISSN 2198-9109
Nachdruck nur
mit Genehmigung
des Verlags
Fortbildung
Literaturreview zum onkologischen und funktionellen
Outcome
Christian Gilfrich, Sabine Brookman-May, Matthias May, Steffen Lebentrau
Übersicht
Zusammenfassung
Einleitung
Operationstechnische
Besonderheiten der RARP
Indikationsspektrum der RARP
Kontraindikationen für eine RARP
und Faktoren, die mit einem
erhöhten Schwierigkeitsgrad einer
RARP einhergehen
Überblick über operationstaktische
Weiterentwicklungen in mehr als
einem Jahrzehnt RARP und
Ausblick auf künftige Entwicklungen
Perioperative Überlegungen
Zukünftige Entwicklungen der RARP
Onkologische und funktionelle
Ergebnisse der RARP
Erwartungen von Patienten an die
funktionellen Ergebnisse
Literaturreview zu den onkologischen
und funktionellen Ergebnissen der
RARP
Bewertung der Lernkurve der RARP
49
Im Jahr 2000 erfolgte in Frankfurt am Main die
weltweit erste roboterassistierte radikale Pro-
50
52
statektomie (RARP) in der Therapie des Prostatakarzinoms (PCA). Es fand seitdem eine schnelle
Verbreitung dieser innovativen Operationsmethode statt. In den USA ist die RARP bereits die
am häufigsten durchgeführte Therapieform des
lokal begrenzten PCAs, obwohl die Vorteile die-
53
ser minimalinvasiven Prozedur gegenüber anderen Verfahren bislang nicht anhand prospektiver,
randomisierter Studien untersucht wurden. Vor
dem Hintergrund der auch in Deutschland zu
verzeichnenden raschen Zunahme der RARP als
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56
primäre Therapie des lokalisierten PCAs soll der
vorliegende Artikel einen kritischen Überblick
über bisher in der internationalen Literatur publizierte onkologische und funktionelle Ergebnisse
57
59
der RARP bieten. Die Arbeit orientiert sich hierbei
an den Pentafecta-Outcome-Kriterien (kein PSARezidiv, vollständige Erlangung der Harninkontinenz und Erektionsfähigkeit, negativer chirurgischer Schnittrand und keine postoperativen
Komplikationen), die 2011 von Patel et al. erst-
61
62
Einleitung
malig beschrieben wurden.
Technik“) fand dieses Verfahren international eine
rasche Verbreitung, sodass in den USA die RARP als der
Die radikale Prostatektomie (RP) ist die am häufigsten
neue Standard in der operativen Therapie des lokal
durchgeführte therapeutische Intervention bei Patien-
begrenzten PCAs angesehen werden darf [3, 4]. Die
ten mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom
somit erst seit etwas mehr als einem Jahrzehnt verfüg-
(PCA) und einer verbleibenden Lebenserwartung von
bare RARP ist eine sehr „junge“ Operationsmethode
mehr als 10 Jahren [1]. Die roboterassistierte laparo-
und hinsichtlich mehrerer technischer Aspekte mit der
skopische Prostatektomie (RARP) mit dem da Vinci
laparoskopischen Operation vergleichbar, wobei sie
Surgical System (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA,
jedoch die operativen Probleme komplexer laparosko-
USA) wurde erstmals im Jahr 2000 durch J. Binder in
pischer Prozeduren reduziert. Die Roboterassistenz
Frankfurt am Main durchgeführt [2]. Nach Standardi-
verfügt über viele technische Möglichkeiten und ein
sierung des Eingriffs durch Menon et al. („Vattikuti-
hohes Entwicklungspotential, welches in den kom-
Urologie Scan 1
ê 2014 ê DOI http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1365809 ê VNR 2760512014144210027
49
50
Ausgangszustand des Patienten, Effektivität der post-
verkaufte da Vinci-Systeme
operativen Rehabilitation und die Art der zur Erfolgs-
14
kontrolle durchgeführten Evaluation. All diese Ein-
Summe:
74
derzeit aktiv: 64
12
flussfaktoren wurden in den vorliegenden Studien, die
die verschiedenen OP-Methoden vergleichen, nur
10
unzureichend kontrolliert. Nichtsdestotrotz kann
8
zusammenfassend geschlussfolgert werden, dass die
6
RARP eine innovative OP-Technik darstellt, die eine
4
hohe onkologische und funktionelle Sicherheit für den
Patienten mit lokal begrenztem PCA ermöglicht, wenn
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Abb. 1 Verkauf von da Vinci-Systemen in Deutschland im Zeitraum 2001–2013 (Angaben
durch Intuitive Surgical, Inc.).
sie durch einen erfahrenen Operateur erfolgt [13].
Vor dem Hintergrund der auch in Deutschland zu verzeichnenden raschen Zunahme der RARP als primäre
Therapie des PCA soll der vorliegende Übersichtsartikel
kritisch prüfen, welche onkologischen und funktionellen Ergebnisse durch die RARP in der internationalen
menden Jahren zu einer kontinuierlichen weiteren
Literatur bisher publiziert wurden [14]. Die Arbeit
Zunahme von da Vinci-Zentren in Deutschland führen
orientiert sich hierbei an den Pentafecta-Outcome-
dürfte (Abb. 1).
Kriterien (kein PSA-Rezidiv, vollständige Erlangung der
Elektronischer Sonderdruck zur persönlichen Verwendung
Harninkontinenz und Erektionsfähigkeit, negativer
Die dreidimensionale und vergrößerte Sicht, die Tre-
chirurgischer Schnittrand und keine postoperativen
morreduktion und die Bewegungsmöglichkeiten der
Komplikationen), die 2011 von Patel et al. erstmalig
handgelenkartigen Instrumente in 7 Freiheitsgraden
beschrieben wurden [11].
(gegenüber 4 Freiheitsgraden bei der konventionellen
Laparoskopie und 6 Freiheitsgraden bei der offenen
Operation) stellen erhebliche Erleichterungen der
Operationstechnik dar [2 – 5].
Operationstechnische
Besonderheiten der RARP
Ergebnisse großer internationaler Patientenserien zeigen die RARP hinsichtlich der onkologischen (chirurgi-
Genau wie bei anderen Zugangswegen der RP gibt es
scher Schnittrand, PSA-freies Überleben) und funktio-
auch bei der RARP eine Vielzahl möglicher Variationen,
nellen Ergebnisse (Kontinenz, Potenz) als ein sicheres
die in der individuellen Entscheidung des Operateurs
Verfahren [6 – 9]. In systematischen Review-Artikeln
liegen (Ausmaß der pelvinen Lymphadenektomie
wurden für die RARP im Vergleich zur offenen Prostat-
[pLND] und Nerverhalt, Durchführung einer Blasen-
ektomie (RP) als Vorteile das perioperative Outcome
halsplastik bzw. einer vorderen oder hinteren Rekon-
(insbesondere Blutverlust und Rate der Bluttransfusio-
struktion etc.). Die RARP kann, genau wie die laparo-
nen) und die Zeit zur Wiedererlangung von Harnkonti-
skopische RP, extra- oder transperitoneal durchgeführt
nenz und Erektionsfähigkeit beschrieben [10 – 12].
werden. Die meisten da Vinci-Operateure bevorzugen
Trotz aller ermutigenden Ergebnisse in früher und
den transperitonealen Zugang. Vorteile sind hier der
mittlerer Nachbeobachtung von Patienten nach RARP
für die Instrumentenplatzierung sowie das intraopera-
sollte jedoch berücksichtigt werden, dass der Mangel
tive Handling größere Raum und eine in der Regel
an prospektiven, randomisierten Studien, die die ver-
schnellere Porteinlage. Nachteile können sich aus
schiedenen OP-Methoden miteinander vergleichen,
intraperitonealen Verwachsungen nach Voroperatio-
belastbare Schlussfolgerungen mit hoher Evidenz ver-
nen ergeben, die eine (teilweise langwierige) Adhäsio-
hindert. Das Pasadena-Consensus-Panel schlussfolger-
lyse erforderlich machen können. In sehr wenigen
te in einem Konsensusartikel aus dem Jahr 2012, dass
Fällen ist eine Konversion der geplanten transperito-
insbesondere die Wiedererlangung von Harninkonti-
nealen Operation erforderlich, sodass dann auf den
nenz und Erektionsfähigkeit eher von der chirurgi-
extraperitonealen Zugang (RARP oder offene RP)
schen Expertise des einzelnen Operateurs und der Zahl
umgestiegen werden muss.
der in einem Zentrum jährlich insgesamt durchgeführten Prostatektomien als von der spezifischen OPMethode abhängig ist [13]. Hinzu kommen dann noch
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Fortbildung
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Anhand des eigenen Patientenkollektivs konnte die
Erfahrung gemacht werden, dass eine präoperative
Einschätzung der zu erwartenden Verwachsungen
anhand Anzahl und Ausdehnung der Voroperationen,
des Zeitabstands zu den Voroperationen, der Informationen aus der präoperativen Bildgebung oder der präoperativ vorliegenden Symptome des Patienten nahezu
unmöglich ist. Aus diesem Grund werden in unserer
Klinik keine Kontraindikationen der RARP auf der
Grundlage von Voroperationen gestellt (eine Konversion des transperitonealen Zugangs war bei den letzten
200 Patienten nur einmal erforderlich).
Ein weiterer Nachteil des transperitonealen Zugangs
kann in der erforderlichen maximalen Trendelenburglagerung (25° – 35°) gesehen werden, die vor allem bei
langer Operationszeit (Operation während der initialen
Verhältnissen) eine Herausforderung für die Anästhesie
(Beatmung, Ödembildung, etc.) darstellt und zudem
das Risiko für Lagerungsschäden erhöht. Eine sorgsame
Lagerung mit besonderer Aufmerksamkeit im Bereich
Abb. 2 Patient mit Hochrisikokarzinom und extendierter LND rechts bis zur Überkreuzungsstelle der Communisgefäße durch den rechten Ureter. Topografie: Der Ureter verläuft vor den Communis-Gefäße im unteren Bildabschnitt; lateral im Bild Darstellung der
komplett von Lymphknoten befreiten A. und V. iliaca externa, medial davon der N. obturatorius und das obturatorische Gefäß freiliegend in der ausgeräumten Fossa obturatoria.
der Schultern und Beine ist bei dieser Extremlagerung
essenziell, die Wahrscheinlichkeit eines Kompartmentsyndroms als schwerwiegendster Lagerungskomplikation kann so minimiert werden. Zudem sollte auch
beachtet werden, dass der Patientenkontakt mit dem
OP-Roboter zu Verletzungen führen kann. In den meisten Zentren hat sich der Einsatz einer Vakuummatratze
etabliert.
Die naheliegende Annahme, dass sich das Risiko einer
postoperativen Lymphozelenbildung nach Lymphadenektomie (LND) beim transperitonealen Eingriff
durch das weit eröffnete Peritoneum deutlich reduziert, lässt sich anhand der vorliegenden Literaturangaben tendenziell bestätigen. Es werden für die transperitoneale Technik bis zu 8 % symptomatische Lymphozelen beschrieben, bei der extraperitonealen Technik sind es bis zu 16 % [15]. Die Lymphknotenausräumung im Rahmen der RARP kann durch erfahrene
Operateure ohne Einschränkungen als extendierte LND
Abb. 3 Harnröhren-Blasenhals-Anastomose mit fortlaufender Naht. Topografie: Die Blasenhinterwand ist hier bereits fertiggestellt, der Sauger im unteren Bildabschnitt hält zur
Veranschaulichung den Blasenhals auf.
erfolgen, so, wie es für Patienten mit intermediärem
und hohem Risiko durch die europäische Leitlinie
gefordert wird (Abb. 2) [1, 15].
Obwohl mittlerweile die 4. Generation des da VinciSystems (Standard, da Vinci S, da Vinci Si, da Vinci Xi)
Bei der RARP wird im Gegensatz zur offenen RP die
vorliegt, haben sich hierdurch keine wesentlichen
Harnröhren-Blasen-Anastomose mit einer fortlaufen-
Änderungen in der Operationstechnik ergeben. Die
den Naht angelegt. In den meisten Zentren hat sich hier
wesentlichen Entwicklungen bei den OP-Robotern der
die von van Velthoven beschriebene Technik durchge-
neuen Generationen sind optische Verbesserungen
setzt (meist mit individuellen Modifikationen, Abb. 3)
(HD-Technik seit da Vinci S) und der Einsatz längerer
[16].
Instrumente mit größerem Wirkungsradius, wodurch
das Operationsgebiet erweitert wird. Die neuen Robo-
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Lernkurve oder bei sehr schwierigen anatomischen
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ter-Systeme werden grundsätzlich mit vier Armen aus-
Entfernung der Prostata
gestattet (ab da Vinci Si), zuvor waren die Geräte dreiarmig. Die Entscheidung, wie viele Arme (drei oder
Die Indikationen für die RARP entsprechen denen der
vier) der neuen Roboter-Systeme bei der RARP einge-
offenen und laparoskopischen RP. Gemäß der im Jahr
setzt werden, ist individuell und kann nach Opera-
2014 aktualisierten europäischen Leitlinie Prostata-
tionstaktik und Kostenaspekten (Instrumentenkosten)
karzinom (EAU-Guideline) besteht eine Indikation zur
modifiziert werden. Die Auswahl an Instrumenten hat
Durchführung einer RP (bzw. RARP) [1]:
sich in den letzten Jahren deutlich erhöht. Während
█
Bei Patienten mit lokalisiertem PCA und niedrigem
bzw. intermediärem Risiko (cT1a – T2b und Gleason-
in den Anfangszeiten zum monopolaren Koagulieren
und Schneiden nur der „Haken“ (Hook) zur Verfügung
Score (GS) ≤ 7 und einem Serum-PSA-Wert ≤ 20 ng/ml)
stand, gibt es mittlerweile eine Vielzahl weiterer
sowie einer Lebenserwartung von mehr als 10 Jahren
Instrumente, die individuell eingesetzt werden können.
[Evidenzlevel der Empfehlung: 1b; Empfehlungsgrad A].
Mit dem da Vinci Si-System wurde in die robotisch
█
rig-volumigem PCA und hohem Risiko (cT3a oder GS
implementiert, die im Rahmen der RARP eingesetzt
8 – 10 oder PSA > 20 ng/ml) [Evidenzlevel der Empfeh-
werden kann [17]. Da hier bezüglich der Instrumen-
lung: 2b; Empfehlungsgrad B]; es besteht hier eine
tenbeweglichkeit Abstriche jedoch noch gemacht wer-
hohe Wahrscheinlichkeit für die Notwendigkeit
den müssen, ist der Einsatz dieser Technik gegenwärtig
nachfolgender Therapien im Sinne eines multimoda-
noch nicht weit verbreitet.
len Therapieansatzes.
█
Bei selektionierten Patienten mit lokalisiertem nied-
unterstützte Chirurgie auch die Single-Port-Technik
Indikationsspektrum der RARP
Optional bei extrem selektionierten Patienten mit
einem Hochrisiko-PCA (cT3b – T4 N0 oder jedes T N1)
[Evidenzlevel der Empfehlung: 3; Empfehlungsgrad
C]; es muss hier immer ein multimodaler Therapie-
Zum gegenwärtigen Zeitpunkt bildet die RP den Thera-
ansatz geplant werden.
piestandard für das lokalisierte PCA mit karzinomspezifischen Überlebensraten nach 15 Jahren von 93 % [18].
In der EAU-Leitlinie besteht lediglich für Patienten
Die RP umfasst die Entfernung der Prostata mit beiden
mit einer Lebenserwartung > 10 Jahre und lokali-
Samenblasen und einem ausreichenden Saum peripro-
siertem PCA mit niedrigem und intermediärem
statischen Gewebes zum Erreichen eines negativen
Risiko ein Empfehlungsgrad A für die operative
chirurgischen Schnittrandes. Häufig inkludiert der Ein-
Therapie.
griff eine beidseitige extendierte pLND, da neben dem
Erkenntnisgewinn hinsichtlich einer daraus ableitbaren exakten Staging-Information auch nachgewiesen
Entfernung der regionalen Lymphknoten
wurde, dass die Anzahl der entfernten Lymphknoten
mit dem postoperativen rezidivfreien Überleben kor-
Die Indikation zur regionalen pLND hängt ebenfalls
reliert [19]. In der Mehrzahl der Fälle kann, bedingt
nicht von der operativen Methode ab, sondern orien-
auch durch die in den letzten Jahren nachweisbare
tiert sich am Risikoprofil des Patienten. Eine pLND, die
Verschiebung der Tumorstadien hin zu mehr organbe-
sich lediglich auf die Fossa obturatoria und die Exter-
grenzten Tumoren, eine nerverhaltende OP-Technik
nusgruppe beschränkt, liefert eine nur unzureichende
durchgeführt werden.
Sicherheit hinsichtlich des Stagings. Lymphknotenmetastasen treten in 19 – 35 % außerhalb dieser Regionen
In der Indikationsstellung zur Entfernung der
auf, sodass bei indizierter Durchführung einer pLND
Prostata, zur pLND und zum neuroprotektiven Vor-
eine extendierte Ausräumung auch der intrapelvinen
gehen unterscheidet sich die RARP nicht von den
Lymphknoten-Bassins durchgeführt werden sollte
anderen operativen Optionen in der Therapie des
(Erweiterung der Regionen der Fossa obturatoria und
lokalisierten PCA.
Externus-Gruppe um Internus- und Communis-Gruppe bis zum Harnleiterübertritt) [21]. Die aktuelle Leit-
Grundsätzlich ist die RP die einzige interventionelle
linie der EAU empfiehlt die Durchführung einer pLND
Therapieform des lokalisierten PCA, für die ein Über-
in folgenden Situationen:
lebensvorteil gegenüber einem konservativen Management durch eine prospektive, randomisierte Studie
belegt werden konnte [20].
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Fortbildung
█
Bei PCA-Patienten mit niedrigem Risiko besteht keine
Indikation zur pLND [Evidenzlevel der Empfehlung:
2b, Empfehlungsgrad A].
█
Bei PCA-Patienten mit intermediärem Risiko und
einer Wahrscheinlichkeit > 5 % (anhand der Partin-
53
Kontraindikationen für eine
RARP und Faktoren, die mit
einem erhöhten Schwierigkeitsgrad einer RARP einhergehen
Tabellen [22]) sollte eine extendierte pLND durch-
█
geführt werden [Evidenzlevel der Empfehlung: 2b,
Die RARP kann ohne Unterbrechung einer laufenden
Empfehlungsgrad A].
Thrombozytenaggregationshemmung (z. B. mit Acetyl-
Bei allen PCA-Patienten mit hohem Risiko sollte
salicylsäure) sicher durchgeführt werden. Bei der
standardisiert die extendierte pLND durchgeführt
Unfähigkeit des Patienten zur Abduktion im Hüftgelenk
werden [Evidenzlevel der Empfehlung: 2b, Empfeh-
besteht die Möglichkeit des lateralen Ankoppelns des
lungsgrad A].
OP-Roboters. Es gibt andererseits organische Kontraindikationen für eine RARP, die aufgrund der diskreten
In der EAU-Guideline wird klar aufgeführt, dass
Zunahme von Hirndruck oder Augeninnendruck infolge
unabhängig vom Risikoprofils keine Indikation zur
der Trendelenburg-Lagerung (25°–35°) bestehen
eingeschränkten pLND besteht [Evidenzlevel der
können.
Empfehlung: 2a, Empfehlungsgrad A].
Das Pasadena-Consensus-Panel hat im Jahr 2012 Faktoren definiert, die eine Durchführung der RARP durch
Erhalt der neurovaskulären Bündel
erfahrene bzw. sehr erfahrene Operateure erfordern
Da in zunehmendem Maße PCA-Patienten zum Zeit-
█
Adipositas (BMI > 30) [erfahrener Operateur]
punkt der Primärdiagnose der Niedrigrisikogruppe
█
großes Prostatavolumen > 70g[erfahrener Operateur]
angehören, bestehen häufig auch die Indikation und
█
vorangegangene transurethrale Resektion der Pros-
der Wunsch des Patienten zum Nerverhalt. Beidseitiger
tata (TURP) oder andere Prostataoperation [erfahre-
Nerverhalt in intrafaszialer Präparation und Protektion
ner Operateur]
der Faszie in der gesamten Zirkumferenz (Score von 12
█
großer Prostatamittellappen [erfahrener Operateur]
gemäß van der Poel) bieten die höchste Wahrschein-
█
Hochrisikopatient mit der Notwendigkeit einer
lichkeit einer postoperativen kohabitationsfähigen
Erektion [23]. Eine klare Kontraindikation zum Nerver-
extendierten pLND [erfahrener Operateur]
█
halt besteht bei einer hohen Wahrscheinlichkeit für ein
organüberschreitendes Tumorwachstum (cT2c oder
vorangegangene abdominal- und beckenchirurgische
Eingriffe [erfahrener Operateur]
█
Salvage-RARP nach Bestrahlung, Kryotherapie oder
cT3, GS 8 – 10 oder mehr als eine Prostatastanze mit
Therapie mit hochintensivem fokussiertem Ultra-
einem GS ≥ 7 ipsilateral). Zudem wird ein positiver Ein-
schall (HIFU) [sehr erfahrener Operateur]
fluss des Nerverhalts auch auf die postoperative Harnkontinenz postuliert, welcher jedoch nicht durch eine
Hinweis: Das Pasadena Consensus Panel konnte sich
in sich konsistente Datenlage belegt ist. Eine Indikation
nicht im Konsens einigen, welchen Ausbildungsgrad
zum Erhalt der neurovaskulären Bündel besteht unter
ein erfahrener bzw. ein sehr erfahrener RARP-Opera-
folgender Voraussetzung:
teur vorzuweisen hat. Als Richtlinie hierfür wurde fol-
█
Bei Patienten mit niedrigem Risiko für ein organü-
gende (jedoch dissente) Empfehlung gegeben: Ein
berschreitendes PCA-Wachstum (T1c, GS < 7 und PSA
erfahrener RARP-Operateur sollte die Lernkurve der
< 10 ng/ml oder Beurteilung anhand der Partin-Tabel-
Operation bereits hinter sich haben, wofür bis zu 100
len) und mit präoperativ bestehender erektiler Funk-
RARPs notwendig sind (siehe Kapitel: Bewertung der
tion [Evidenzlevel der Empfehlung: 2b, Empfehlungs-
Lernkurve der RARP).Hingegen sollte ein sehr erfahre-
grad B]
ner Operateur ebenfalls jenseits der Lernkurve agieren
In der präoperativen Planung einer nerverhalten-
weisen[13].
und eine jährliche Fallzahl von ≥ 40 Prozeduren aufden Operationstechnik bei PCA-Patienten mit mittlerem und hohem Risiko kann das multiparametri-
Eine fortlaufende perioperative Thrombozyten-
sche MRT sinnvolle Informationen liefern [Evidenz-
aggregationshemmung führt nicht zu einer
level der Empfehlung: 2b, Empfehlungsgrad B].
Erhöhung der Komplikationsrate der RARP.
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[13]:
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Überblick über operationstaktische Weiterentwicklungen
in mehr als einem Jahrzehnt
RARP und Ausblick auf künftige
Entwicklungen
Bereits im Jahr 2008 wurden in den USA annähernd
80 % aller RPs als RARP durchgeführt [24]. Seit Erstbeschreibung dieser Methode durch Binder et al. im
Jahr 2000 und der festen Etablierung der operationstechnischen Aspekte in der Mitte des letzten Jahrzehnts
(siehe 2) erfolgte weiterhin eine kontinuierliche Fortentwicklung der einzelnen OP-Schritte und der chirurgisch-technischen Besonderheiten.
Nachfolgend soll ein Überblick der Fortschritte in der
Abb. 4 Funktioneller Blasenhals mit angedeuteter intraprostatischer Präparation. Topografie: Die Maryland-Zange hat von links kommend den Blasenhals unterfahren, oberhalb
davon ist die in diesem Fall onkologisch unbedenkliche angedeutete intraprostatische Präparation zu erkennen (Schnellschnitt: negativer chirurgischer Schnittrand am Blasenhals).
operativen Technik der RARP und im perioperativen
Management innerhalb der letzten Jahre gegeben werden. Es sollen hier auch Pionierarbeiten zu operativen
Techniken diskutiert werden, die primär Entwicklungen für die offene RP darstellten und nachfolgend in das
intraoperative Armamentarium der RARP integriert
wurden. Der Fokus richtet sich hierbei auf die Schwerpunkte
█
Harnkontinenz und vesikourethrale Anastomose
█
Nerverhalt
█
Drainage der Harnblase bzw. des Abdomens und
perioperative Kriterien wie Patientenposition, Wahl
der Inzisionen sowie thrombembolische Prophylaxe.
Abschließend wird kurz dargestellt, welche Weiterentwicklungen sich in der nächsten Zeit im Ablauf einer
RARP etablieren dürften.
Harnkontinenz und vesikourethrale
Anastomose
In Tab. 1 werden wichtige Modifikationen zur VerbesAbb. 5 Präparation des apikalen Absetzungsrands am “Notch”. Topografie: Die MarylandZange (linke Bildhälfte) zeigt auf die Prostata, die monopolare Schere hat das apikale Prostatasegment unterfahren. Die Harnröhre wurde vor Transsektion noch einige Millimeter
nach intraprostatisch präpariert (Schnellschnitt: negativer chirurgischer Schnittrand am
Harnröhrenabsetzungsrand).
serung der Harnkontinenz und Verkürzung der Ausheilung der vesikourethralen Anastomose dargestellt.
Da die überwiegende Mehrheit der operierten
Patienten mit PCA nicht am Malignom verstirbt,
sollten Aspekte der Lebensqualität klar im Fokus
stehen. Neben dem Erhalt der erektilen Funktion
nimmt vor allem die frühzeitige Wiedererlangung
der Harnkontinenz ohne Leakage und/oder die
Notwendigkeit von Vorlagen, die von verschiedenen Faktoren abhängig ist, eine zentrale Rolle ein.
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Fortbildung
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Tabelle 1
Modifikation
Erstautor, Jahr
Ergebnisse
Erhalt des Blasenhalses
Deliveliotis, 2002
Wiedererlangung der Harnkontinenz erfolgte bei Erhalt des Blasenhalses
schneller als bei Erhalt der puboprostatischen Ligamente (ohne Einfluss auf
die Langzeitergebnisse).
Selli, 2004
Schnellere Wiedererlangung der Harnkontinenz durch Blasenhalsplastik
ohne Einfluss auf die Langzeitergebnisse.
von Bodman, 2012
Anatomische Variablen wie membranöse Harnröhrenlänge und -volumen
(präoperativ im endorektalen MRT bestimmt) sind unabhängige Faktoren für
die schnelle Wiedererlangung der Harnkontinenz nach RP.
Intraoperatives Cooling
Finley, 2009
Regionales intrapelvines Cooling verkürzt die Zeit bis zur Wiedererlangung
der Harnkontinenz; ausgeprägtes Cooling verbessert auch die Gesamtkontinenzraten.
Erhalt des pubovesikalen Komplexes
Asimakopoulos, 2011
Im Vergleich zwischen RARP und laparoskopischer RP bestanden keine
Unterschiede in der Harnkontinenz und im onkologischen Outcome unter
Anwendung dieser Technik, jedoch war der Anteil der Patienten mit erektiler
Funktionsfähigkeit nach 12 Monaten in der RARP-Gruppe höher.
Anteriore Rekonstruktion
Campenni, 2002
Verkürzung der Zeit bis zur Wiedererlangung der Harnkontinenz.
Patel, 2009
Anteriore Suspensionsnähte bei der RARP resultierten in einer besseren
Harnkontinenz 3 Monate nach OP.
Rocco, 2006
Coelho, 2011
Posteriore Rekonstruktion bei der RARP verkürzte die Zeit bis zur Wiederherstellung der Harnkontinenz und verringerte die Rate von Anastomoseninsuffizienzen.
van Velthoven, 2003
Fortlaufende Anastomosennaht bei laparoskopischer RP und RARP führte zu
kompletter Anastomosenkompetenz und Verhinderung einer Blasenhalskontraktur
Sammon, 2011
Anastomosenfaden mit Widerhäkchen (v-lock) führte zu einer Verkürzung
der OP-Zeit ohne Änderung hinsichtlich des postoperativen Outcomes.
Menon, 2008
Kein Einfluss auf die Harnkontinenz.
Sammon, 2010
Kein Einfluss auf die Harnkontinenz nach 2 Jahren.
Hurtes, 2012
Posteriore Rekonstruktion
Anastomosennaht
Anastomose mit kompletter
(anteriorer und posteriorer)
periurethraler Rekonstruktion
Eine kompetente Anastomose und der maximale Erhalt
selektiven Patienten unter Absicherung durch eine
der funktionellen Harnröhre tragen nach unseren
Schnellschnitthistologie die Harnröhre vor Transsek-
Erfahrungen maßgeblich zur Erlangung einer guten
tion sowohl am Blasenhals als auch apikal einige Milli-
Frühkontinenz bei (mutmaßlich sogar mehr als die
meter in Richtung Prostata präpariert werden kann
anteriore oder posteriore Rekonstruktion), sodass bei
(Abb. 4 und Abb. 5).
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ê 2014
Modifikationen zur Verbesserung der Kontinenz.
56
Tabelle 2
Modifikationen zur besseren Schonung der neurovaskulären Bündel (NVB).
Modifikation
Erstautor, Jahr
Ergebnisse
„Veil of Aphrodite“-Technik zur NVB-Protektion
(Technik mit Erhalt der lateralen prostatischen
Faszie)
Menon, 2007
Intrafasziale Präparation resultiert in vergleichbarem Outcome wie die
traditionelle RARP.
Menon, 2009
Intrafasziale Präparation verbessert die Potenz im Vergleich zur traditionellen
RARP.
Chien, 2005
Verkürzung der Zeit bis zur Wiedererlangung der erektilen Funktion.
Ahlering, 2008
Tewari, 2011
Mattei, 2007
Lateraler Zugang zum NVB ist zugfrei und athermisch.
Kowalczyk, 2011
Verhinderung von Zug- und Scherkräften führt zu einer Verkürzung der Zeit
bis zur Wiedererlangung der erektilen Funktion.
Galfano, 2010
Vorstellung der ersten 5 Patienten (alle R0), von denen ein Patient eine
Erektion einen Tag nach Katheterentfernung aufwies, ein anderer Patient
konnte Pad-frei aus dem Krankenhaus entlassen werden.
Athermische Präparation der NVB
Zug- und druckfreie Präparation der NVB
Bocciardi-Technik, rein intrafasziale Präparation
unter Aussparung des Retzius-Raums
Nervschonung
Perioperative Komplikationen können häufig verhindert werden, indem man jedem Detail der RARP
In Tab. 2 sind wichtige Modifikationen zur Protektion
eine erhöhte Aufmerksamkeit zuwendet. Sorgfälti-
der neurovaskulären Bündel dargestellt.
ge Patientenlagerung, kurze OP-Zeiten, die risikoadaptierte Umsetzung einer Thromboseprophylaxe
Der interfasziale und vollumfassende Erhalt der
und eine klare Strategie beim Umgang mit Draina-
neurovaskulären Bündel mit Minimierung von Zug-,
gen und Kathetern tragen dazu bei, die Raten von
Druck- und Scherkräften sowie thermischen Schä-
vermeidbaren Komplikationen signifikant abzu-
den am neurovaskulären Bündel schafft die besten
senken.
Voraussetzungen zur Wiedererlangung einer kohabitationsfähigen erektilen Funktion und sollte bei
gut selektierten Patienten Anwendung finden.
Perioperative Überlegungen
Zukünftige Entwicklungen
der RARP
Zukünftige Systemverbesserungen der RARP sind jetzt
Bei großen operativen Eingriffen wie der RARP können
bereits abzusehen und werden zur weiteren Verbrei-
postoperative Komplikationen bereits durch die konse-
tung dieser Technologie beitragen. Aktuell werden in-
quente Umsetzung einiger grundsätzlicher periopera-
traoperative diagnostische Navigationsverfahren mit-
tiver Überlegungen reduziert bzw. verhindert werden.
tels Fluoreszenz-sensitiver Kameras getestet (Real
Im Rahmen der RARP kommen hierbei der Verhinde-
time), die eine exakte Lokalisation und somit Exzision
rung einer venösen Phlebothrombose, der Patienten-
von Karzinomgewebe unter Schonung wichtiger funk-
lagerung und der Trokarpositionierung eine entschei-
tioneller Strukturen ermöglichen (Functional intra-
dende Bedeutung zu. In Tab. 3 sind wichtige periopera-
operative imaging) [25]. Die neuen da Vinci-Systeme
tive Modifikationen dargestellt.
sind bereits mit Fluoreszenz-fähigen Kamerasystemen
ausgestattet, die Etablierung dieser Technik und auch
der Möglichkeiten intraoperativer Fusionsbildgebungen stehen unmittelbar bevor.
Urologie Scan 1
ê 2014
Fortbildung
57
Tabelle 3
Modifikationen zur Verbesserung der perioperativen Ergebnisse.
Perioperative Modifikationen zur Reduktion
Erstautor, Jahr
Ergebnisse
Secin, 2008
Die Rate an symptomatischen venösen Phlebothrombosen nach RARP liegt
bei ca. 0,5 %.
Forrest, 2009
Intermittierende pneumatische Kompression und die Medikation von Antikoagulanzien bei Risikopatienten verhindert signifikant die Häufigkeit des
Auftretens von Phlebothrombosen.
Schmitges, 2012
Die jährliche operative Fallzahl des Operateurs korreliert invers mit dem
Auftreten einer Phlebothrombose.
Cestari, 2010
Sicherheitsabstand (Distanz) zwischen Roboter und dem Patienten ist der
entscheidende Punkt zur Verhinderung eines postoperativen Kompartmentsyndroms.
Koc, 2012
Die Rate von Neuropathien der unteren Extremitäten liegt bei 1,3 %, wobei
einer kurzen OP-Zeit der entscheidende protektive Einfluss zukommt.
Abdominaldrainage
Sharma, 2007
Selektive Abdominaldrainage ist mit Einlage nur in jenen Fällen möglich, in
denen die Integrität der Anastomose zweifelhaft ist.
Harnblasendrainage
Tewari, 2008
Dauerkatheter-freie Harnableitung mittels Zystofix ist sicher und erhöht den
Patientenkomfort.
Port-Site-Hernien
Beck, 2011
Die Hernieninzidenz liegt zwischen 3,3 % und 16,7 % und kann durch die
transverse Inzision des Kameraports signifikant verringert werden.
Risiko venöser Phlebothrombosen
Patientenlagerung
Die RARP bietet sich ebenfalls für die Implementierung
der Single-Site-Laparoskopie (LESS) an, da eine unge-
Onkologische und funktionelle
Ergebnisse der RARP
wollte Überkreuzung der Instrumente computergesteuert wieder ausgeglichen werden könnte. In einer
Einleitende Überlegungen
Analyse ihrer ersten 20 Fälle einer LESS-RARP von
White et al. benötigten zwei der operierten Patienten
Wesentlicher Gradmesser der Qualität onkologischer
zusätzliche Ports; bei einem weiteren Patienten war die
Eingriffe, so auch der RARP, ist der postoperative onko-
Konversion zur traditionellen RARP erforderlich [17].
logische Verlauf. Hierbei kommen für das PCA im
Wesentlichen drei Endpunkte in Betracht:
Von allen operativen Therapien des PCA stellt die
█
das biochemisch-rezidivfreie (oder auch PSA-freie)
Überleben
RARP jene Methode dar, die auch in der Zukunft das
größte Potenzial für innovative technische Weiter-
█
das karzinomspezifische Überleben
entwicklungen bietet.
█
das Gesamtüberleben.
Diese Endpunkte können in Häufigkeit und zeitlichem
Verlauf intra- und interindividuell erheblich voneinander differieren. Das einfach zu erhebende und für vergleichende Untersuchungen gut geeignete PSA-freie
Überleben wird hierbei häufig noch mit dem gewählten
Betrachtungszeitraum, z. B. 1, 5 oder 10 Jahre, kombiniert. Bei der Betrachtung dieses onkologischen Verlaufsparameters ist jedoch zu beachten, dass er nicht
Urologie Scan 1
ê 2014
intra- und postoperativer Komplikationen
58
Tabelle 4
SCP-System nach Ficarra et al. (IIEF = International Index of Erectile
Function).
Konzepte zur Erfassung der
Behandlungsqualität
█
Survival (S)
Trifecta und SCP (Survival Continence
Potency)
PSA-freies Überleben, die Wiedererlangung der KontiSx
Patienten unter adjuvanter Therapie
S0
PSA < 0,2 µg/l
S1
PSA > 0,2 µg/l
nenz und der erektilen Funktion, die die Kohabitation
ermöglicht, werden als Trifecta-Kriterien zusammengefasst [29, 30].
Checkliste
Continence (C)
Cx
präoperativ inkontinente Patienten
C0
keine Vorlage
C1
maximal eine Sicherheitsvorlage
C2
mehr als eine Vorlage
Trifecta-Kriterien
█
PSA-freies Überleben
█
Wiedererlangung der Kontinenz
█
Wiedererlangung der erektilen Funktion
Bei genauerer Betrachtung ist dieses Konzept nur auf
präoperativ kontinente Patienten mit präoperativ
Potency (P)
gegebener erektiler Funktion anwendbar, die beidseitig
Px
präoperativ impotente Patienten oder Operation ohne Nerverhalt
oder ohne Interesse an Erektion
P0
IIEF > 17 ohne Hilfsmittel
P1
IIEF > 17 mit PDE-5-Inhibitoren
P2
IIEF < 17 bzw. Erektionen, die nicht für die Kohabitation ausreichen
nerverhaltend operiert wurden. Zudem ist die vergleichende Anwendbarkeit dieser Kriterien durch unterschiedliche Definitionen von Kontinenz (keine Vorlage,
Sicherheitsvorlage) und erektiler Funktion (mit und
ohne PDE-5-Hemmer, Kohabitation möglich, Erektion
in 50 % ausreichend für eine Kohabitation) erschwert.
Auch Zeitpunkt, Art der Erhebung und Funktion des
Interviewers (Fragebögen oder Interview, Operateur
oder externer Interviewer) haben maßgeblichen Ein-
die Heilungsrate beschreibt, sondern allenfalls als
fluss auf die Trifecta-Rate.
deren Surrogat gelten darf.
Aus diesen Gründen wurden die Trifecta-Kriterien
Das PCA ist eine prognostisch sehr heterogene Tumo-
durch Ficarra et al. im SCP-System (Survival, Conti-
rentität [26]. Bei der Entscheidung, wie welches PCA zu
nence, Potency) kategorisiert (Tab. 4) [31].
behandeln ist, sind zwei Aspekte zu berücksichtigen:
Zum einen kann die Therapie – im interessierenden
Mit zusätzlicher Angabe des Erhebungszeitpunkts
Kontext die Operation (RARP) – Komplikationen nach
(z. B. SCP-12 für das einjährige Follow-Up) sind die Tri-
sich ziehen. Zum anderen kennen wir neben aggressi-
fecta-Kriterien so besser gewichtet und vergleichbar
ven und therapeutisch kaum zu beeinflussenden Ver-
geworden.
laufsformen des PCA auch solche, die je nach Ausgangsbefund, Alter und Zustand des Patienten auch
Die Anwendung der drei Trifecta- bzw. SCP-Kriterien
ohne jedwede Therapie die Prognose des Patienten
gibt somit vor allem Auskunft hinsichtlich des kurz- bis
nicht beeinflussen [27]. Nicht zuletzt gibt es ernsthafte
mittelfristigen Verlaufs nach RP unter Berücksichtigung
Überlegungen, eine prostatische Neubildung mit einem
wichtiger onkologischer und funktioneller Ergebnisse.
GS 3 + 3 = 6 nicht länger als Karzinom zu betrachten
[28]. Gerade im Hinblick auf wenig aggressive Tumore,
█
Pentafecta
die zudem im Zeitalter PSA-gestützter Vorsorge immer
Im Zuge der Verbreitung der RARP wurden zwei
häufiger diagnostiziert werden, ergeben sich also
zusätzliche Parameter, die Komplikationsdichte und
höchste Ansprüche hinsichtlich einer nebenwirkungs-
der chirurgische Schnittrand des Prostatektomie-Prä-
armen Therapie, wobei das größte, auch öffentliche,
parates zusätzlich zu den Trifecta-Kriterien – nunmehr
Interesse der Kontinenz und der erektilen Funktion gilt.
als Pentafecta-Konzept – in die Betrachtung integriert
Urologie Scan 1
ê 2014
Fortbildung
Checkliste
59
Tabelle 5
Klassifikation chirurgischer Komplikationen nach Dindo und Clavien
Pentafecta-Outcome-Kriterien
█
kein PSA-Rezidiv
█
vollständige Erlangung der Harninkontinenz
█
Erektionsfähigkeit
█
negativer chirurgischer Schnittrand
█
keine postoperativen Komplikationen
[32].
Grad
Beschreibung
I
█
█
█
Jede Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne
Notwendigkeit einer pharmazeutischen Behandlung oder
chirurgischer, endoskopischer oder radiologischer Intervention
Erlaubt sind Antiemetika, Antipyretika, Analgetika, Diuretika,
Elektrolytlösungen und Physiotherapie.
Bedside-Eröffnung von Wundheilungsstörungen
[11]. Der tumorfreie chirurgische Schnittrand repräsentiert hierbei am ehesten die technischen Möglich-
II
keiten, die Komplikationsdichte den minimalinvasiven
█
Charakter der roboterassistierten Operation. Neben
dem tumorfreien chirurgischen Schnittrand muss der
█
Notwendigkeit von Medikamenten, die über die bei Grad I
genannten hinausgehen
Bluttransfusion oder totale parenterale Ernährung notwendig
III
Erfordernis chirurgischer, endoskopischer oder radiologischer
Interventionen
IV
Lebensbedrohliche Komplikationen (inklusive ZNS-Komplikationen), deren Behandlung Intermediate-Care oder Intensivtherapie
erfordert
V
Tod des Patienten
Serum-PSA-Wert postoperativ unter 0,2 µg/l abfallen
lagen benötigt werden, und als potent wird gewertet,
wenn mit oder ohne PDE-5-Inhibitoren ein IIEF
(International Index of Erectile Function) von ≥ 16 und
in mehr als der Hälfte der Versuche eine kohabitationsfähige Erektion erreicht werden. Etwaige Komplikationen werden nach Dindo und Clavien klassifiziert
(Tab. 5), wobei jegliche Komplikation in einem
(n = 97) und retropubischer RP (n = 74) therapiert wur-
90-Tages-Zeitraum als Verletzung der Pentafecta-
den. Die Gruppen glichen sich in Alter, Einkommen und
Kriterien gilt [32].
Ausgangs-PSA-Wert, unterschieden sich jedoch hinsichtlich des klinischen Stadiums und des GS. Nach
Hinsichtlich der Eingangskriterien Harnkontinenz und
multivariater Adjustierung erwarteten die roboter-
erektile Funktion sowie der Notwendigkeit einer beid-
assistiert operierten Patienten eine kürzere postopera-
seitig nerverhaltenden Operation ergeben sich die
tive Verweildauer (p < 0,001) und eine frühere Rück-
gleichen Limitierungen wie bei den Trifecta-Kriterien.
kehr zu körperlicher Aktivität (p = 0,005). Die Wahl der
RARP als operative Methode (p = 0,012), ein geringeres
Ein wesentliches Verdienst der Inauguratoren von
Patientenalter (p = 0,001) und ein präoperativ höherer
Trifecta-, SCP- und Pentafecta-Kriterien besteht im
IIEF waren unabhängig mit der Erwartung der Patien-
Bemühen um reproduzierbare Messinstrumente, die
ten hinsichtlich früher wiederkehrender postoperati-
eine vergleichende und transparente Beurteilung der
ver erektiler Funktion verknüpft; dieselben Faktoren
Behandlungsqualität ermöglichen, sei es zwischen
hatten jedoch keinen Einfluss auf die Erwartungshal-
verschiedenen Operationsmethoden oder verschiede-
tung bzgl. der Wiedererlangung der Harnkontinenz.
nen Institutionen.
In einer weiteren Arbeit wurde die präoperative
Erwartung der Patienten hinsichtlich Kontinenz und
Erwartungen von Patienten an
die funktionellen Ergebnisse
erektiler Funktion mit den tatsächlichen postoperativen Ergebnissen nach einem Jahr verglichen [34]. Die
Ergebnisse für Kontinenz und erektile Funktion blieben
bei 47 % bzw. 44 % der Patienten hinter ihren präopera-
Deutlich weniger als die Ergebnisqualität werden in
tiven Erwartungen zurück, wobei 12 % bzw. 17 % der
Publikationen zum Thema die Erwartungshaltungen
Patienten postoperativ sogar eine bessere Funktionali-
der Patienten berücksichtigt. Schroeck et al. widmen
tät als präoperativ gegeben erwartet hätten.
sich in einer rezenten Arbeit dieser interessanten Fragestellung [33]. In einer prospektiven Erhebung wurden in einem Dreijahreszeitraum die Erwartungshaltungen von Patienten verglichen, die mittels RARP
Urologie Scan 1
ê 2014
und bleiben. Kontinenz besteht, wenn keinerlei Vor-
ê 2014
Porres [35]
Bouchier-Hayes [36]
Carlucci [37]
Asimakopoulos [38]
Patel [11]
PubMed-Suche
1
1
2
2
Jahr
2011
2013
2009
2012
2012
332
136
700
125
58,6
60
59
58,9
63,0
1955
Patienten [n]
76,0
Mittleres Alter [Jahre]
45
0
0
0
85,8
94,2
96,3
0
1
94
90,4
1
89
1
92,7
1
1
83,2
79
1
0
0
Anzahl zulässiger Pads [n]
72,9
92,8
86,9
Erfassungszeitpunkt Kontinenz
12
6
3
18
12
6
3
6
3
1
12
12
Potent [%]
89,7
86,1
68
66,2
83
70
56
72
66,2
39,6
präop. gegebene EF
und ns2, +/– PDE5I
Erektion in 50 % für
GV ausreichend,
wenn präop.
gegebene EF und ns2
GV +/– PDE5I möglich
oder IIEF > 21, wenn
präop. gegebene EF
und ns2
GV +/– PDE5I möglich, wenn präop.
gegebene EF, ns2 und
Alter < 65 Jahre
GV + – PDE5I möglich,
wenn präop.
gegebene EF und ns2
Erfassungszeitpunkt Potenz
12
6
3
18
12
6
3
12
12
12
6,3
14,7
3,3
12,8
12,7
17,7
Komplikationen [%]
[Monate postoperativ]
GV = Geschlechtsverkehr; PDE5I = PDE-5-Inhibitoren; EF = erektile Funktion; ns2 = beidseitiger Nerverhalt; PSM = Positive surgical margin; k. A. = keine Angabe
Autor
Urologie Scan 1
1
Kontinent [%]
Zusammenfassende Darstellung des Literaturreviews.
Tabelle 6
Definition Potenz
PSM [%[
9,3
15,4
11,9
11,3
8,9
11,1
PSA-freies Überleben [%]
96,4
95,6
98,3
92,4
k. A.
95,5
Erfassungszeitpunkt PSA-freies Überleben
12
18
3
12
k. A.
17,2
Trifecta erreicht [%]
83,1
58,1
k. A.
k. A.
k. A.
k. A.
Pentafecta erreicht [%]
70,8
45,6
k. A.
k. A.
k. A.
k. A.
Geschätzter Blutverlust [ml]
120
k. A.
69
378
160
131
Verweildauer [Tage]
k. A.
k. A.
1
3
k. A.
k. A.
Postoperative Katheterliegezeit [Tage]
k. A.
k. A.
7
8
5,5
6,1
60
Fortbildung
Literaturreview zu den onkologischen und funktionellen
Ergebnissen der RARP
61
Tabelle 7
Vergleich des eigenen Reviews mit RARP-Ergebnissen an High-VolumeZentren.
Parameter
Eigener Review
Review High-Volume-
Mit dem Ziel der Darstellung der onkologischen und
Zentren
funktionellen Ergebnisse rezenter RARP-Serien anhand
Kontinenz 3 Monate [%]
79 – 85,8
79,1
89 – 94,2
87,9
86,9 – 96,3
91,8
Potenz 3 Monate [%]
56 – 68,0
38,8
Potenz 6 Monate [%]
70 – 86,1
65,5
Potenz 12 Monate [%]
39,6 – 89,7
73,9
PSA-freies Überleben [%]
92,4 – 95,5 1
95 – 96 2
PSM [%]
8,9 – 15,4
14,75
Komplikationen [%]
3,3 – 17,7
10,2
Blutverlust [ml]
69 – 378
185
Katheterliegezeit [d]
5,5 – 8
5,7
erfasst.
Verweildauer postoperativ [d]
1–3
1,6
Die Ergebnisse der fünf relevanten Arbeiten werden in
Trifecta [%]
58,1 – 83,1
44 – 86 2
Pentafecta [%]
45,6 – 70,8
70,82
der Pentafecta-Kriterien erfolgten zwei PubMedSuchen.
Die erste Suche verband die Suchbegriffe „robot“,
„radical“, „prostatectomy continen*“, „poten*“, „recurren*“, „margin“ und „complicat*“ jeweils mit dem
Boole-Operator AND (jeweils alle Suchfelder, keine
Begrenzung). Hier fanden sich fünf Arbeiten, von denen
zwei thematisch unpassend waren und ausgeschlossen
wurden.
Die zweite Suche beinhaltete den Suchbegriff „pentafecta“ (jeweils alle Suchfelder, keine Begrenzung). Hier
unpassend waren und ausgeschlossen wurden.
Neben den Angaben zu den Trifecta- bzw. PentafectaKriterien wurden auch die weichen Indikatoren Blutverlust, Katheterliegezeit und stationäre Verweildauer
(Tab. 6) dargestellt.
Die Ergebnisse des Reviews ordnen sich deskriptiv gut
in den Vergleich mit einem Review zu den onkologischen und funktionellen Ergebnissen nach RARP an
PSM = positive surgical margin
1
= 3 – 18 Monate
2
= 12 Monate
High-Volume-Zentren ein (Tab. 7) [39].
Anhand dieser Daten lässt sich die RARP mit exzellen-
Bereits die Trifecta-Kriterien stellen einen hohen
ten perioperativen (niedrige Komplikationsrate, gerin-
Maßstab für die Beurteilung der operativen Qualität
ger Blutverlust), funktionellen (Kontinenz und erektile
dar. Die noch höher gesteckten Ziele der Pentafecta-
Funktion) sowie onkologischen Ergebnissen (negativer
Kriterien werden zumeist aufgrund einer postoperati-
Schnittrand, PSA-freies Überleben) durchführen. Um
ven erektilen Dysfunktion (35 %) und eines positiven
diese Exzellenz zu erreichen, bedarf es einer relevanten
Schnittrands (31,9 %) verfehlt [39].
Lernkurve (siehe 20). Insofern führt die zunehmende
Verbreitung der RARP gemeinsam mit der anhaltenden
Für die meisten Arbeiten zur Ergebnisqualität der RARP
Zertifizierungswelle der Prostatakarzinomzentren
stehen in der Bewertung der onkologischen Verläufe
möglicherweise zu einer Fokussierung der Diskussion
entsprechende Langzeitdaten aus. Dies erklärt sich aus
um Mindestmengen erforderlicher operativer Eingriffe.
dem noch jungen, im Jahr 2000 erstmals angewendeten Operationsverfahren. Menon et al. zeigten PSA-
Die in den hier zitierten Arbeiten auffällig kurze post-
freie Überlebensraten nach 1, 3, 5 und 7 Jahren von
operative Verweildauer ist zumindest derzeit eher
95,1 %, 90,6 %, 86,6 % und 81 % [40].
schwer auf deutsche Verhältnisse übertragbar; in einer
größeren hier zitierten deutschen Arbeit fehlen diesbezügliche Angaben [35].
Urologie Scan 1
ê 2014
fanden sich sechs Arbeiten, von denen vier thematisch
62
Insofern wird sich wahre Meisterschaft dann zeigen,
vergleichbare Ergebnisse wie nach offener RP nach 182
wenn in den Pentafecta-Kriterien der allenfalls als Sur-
RARPs erreicht, ein signifikant besseres Plateau zeigte
rogatmarker fungierende kurzfristige Endpunkt des
sich nach 700 – 800 RARPs. Die Rate von positiven
PSA-freien Überlebens dem Gesamtüberleben als här-
Schnitträndern (R1) im Tumorstadium pT2 war initial
testem aller Verlaufsparameter weichen wird.
bei RARP erhöht und glich sich der bei offener RP
erreichten Rate nach 108 RARPs an (um 55 % bessere
R1-Rate nach 866 RARPs). Die R1-Rate im Tumorstadi-
Bewertung der Lernkurve
der RARP
um pT3 /4 war bei der RARP in der Lernkurve höher,
erreichte dann jedoch nach 200 – 300 Patienten ein
Plateau, welches der R1-Rate der offenen RP vergleichbar war. Eine multi-institutionale Arbeit mit 3794
Ein im Fokus stehendes und kontrovers diskutiertes
RARPs von Sooriakumaran et al. zeigte sogar erst nach
Thema ist die Bewertung der Lernkurve der RARP. Aus
über 1000 Operationen ein stabiles Plateau in der R1-
einer langen Lernkurve würden in der initialen Phase
Rate bei pT3-Tumoren [42]. In dieser Studie war erst
vergleichsweise längere Operationszeiten, ein erhöhtes
nach 750 RARPs eine stabil niedrige Operationszeit
Risiko für Komplikationen sowie schlechtere funktio-
erreichbar.
nelle und onkologische Ergebnisse resultieren.
Zusammenfassend zeigen die methodisch besseren
Insgesamt wird von einer im Vergleich zur offenen
Studien eine lange Lernkurve für die RARP, sodass die
retropubischen und laparoskopischen RP kürzeren
Frage gestellt werden muss, ob sich das Erlernen dieser
Lernkurve in der Technik der RARP berichtet. Die der-
Technik auch für Urologen im letzten Abschnitt ihrer
zeit vorliegenden Studien mit besserer Methodik zei-
chirurgischen Laufbahn bzw. für Urologen mit niedri-
gen hierzu aber diametrale Ergebnisse. Aktuell wurden
ger jährlicher Fallzahl anbietet. Andererseits zeigt
Ergebnisse einer prospektiven Studie an 1552 konse-
gerade die Studie von Thompson et al., dass auch
kutiven Patienten eines Chirurgen publiziert, der mehr
erfahrene Operateure nach Durchlaufen ihrer RARP-
als 3.000 offene RPs zum Beginn der RARP-Lernkurve
Lernkurve onkologische und funktionelle Ergebnisse
aufwies [41]. Der Studienbeginn wurde nach etwa 50
erreichen, die oberhalb der Qualität der OP-Ergebnisse
RARP-Fällen gewählt, die er unter Anleitung eines
liegen, die sie mittels offener RP erzielen konnten [41].
erfahrenen Proctors absolvierte. Da er zu den RARPs
parallel noch offene RPs durchführte, konnte die
Die Lernkurve einer RARP ist lang und bringt initial
Anzahl der RARPs bestimmt werden, die notwendig
ein schlechteres Outcome für die Patienten mit
war, damit sich die Qualität der RARP jener Qualität der
sich. Nach etwa 100 Operationen sind die Ergeb-
offenen RP anglich. Die erektile Funktion der Patienten
nisse hinsichtlich erektiler Funktion, Kontinenz und
war nach 99 RARPs mit jener der offenen RP vergleich-
R1-Rate denen der offenen RP vergleichbar und
bar und erreichte nach 600 – 700 RARPs ein stabiles
können dann auf einem signifikant besseren Niveau
Niveau signifikant oberhalb der Funktionsfähigkeit bei
stabil sein.
offener RP. Hinsichtlich der Harnkontinenz wurden
Kernaussagen
█
█
Die RARP stellt nach nunmehr 14-jähri-
█
griffen auch, von der Expertise des
Die Studienlage belegt Vorteile für die
Operateurs abhängig.
Die technologischen Vorteile des da
ger Evolution ein fest etabliertes chirurgisches Verfahren in der Therapie des
RARP in der Zeitdauer bis zur Wiedererlangung der Harnkontinenz und in
lokalisierten PCA dar.
diversen weichen Indikatoren (Blutver-
Vinci-Systems führen zu einer hohen
Auch in Abwesenheit von Level-1-Evi-
lust, Zeit bis zur Entlassung aus dem
chirurgischen Präzision, wobei sich
denz zeigt die vorhandene Datenlage
Krankenhaus, Zeit bis zur Katheterent-
zukünftige Systemverbesserungen
die RARP im Vergleich mit den anderen
fernung, Zeit bis zur Wiederkehr der
operativen Strategien als ein hinsichtlich
vollständigen körperlichen Leistungs-
der onkologischen und funktionellen
fähigkeit, kosmetisches Ergebnis).
tierung der RARP besteht in den hohen
Auch für die RARP existiert eine nicht zu
vernachlässigende Lernkurve, die Ergeb-
Anschaffungs- und Instandhaltungskosten des da Vinci-Systems.
Sicherheit zumindest äquivalentes Verfahren zu offen operativen und nicht
roboterassistierten laparoskopischen
Verfahren.
Urologie Scan 1
ê 2014
█
nisse sind somit, wie bei anderen Ein-
█
heute bereits abzeichnen.
█
Die wesentliche noch zu lösende Limi-
Fortbildung
Interessenkonflikt: Der korrespondierende Autor gibt
63
Matthias May
an, dass für keinen der Autoren ein Interessenkonflikt
Dr. med., Studium in Leipzig und Ber-
besteht, der die Erstellung des Artikels beeinflusste.
lin. Facharztausbildung in Berlin und
Cottbus, Facharztprüfung 2001. Leitender Oberarzt in Cottbus und seit
Über die Autoren
2008 in der Urologischen Klinik des
Klinikums St. Elisabeth Straubing. Als
klinisches Betätigungsfeld gilt die
Christian Gilfrich
Mainz. Facharztausbildung an der
Urologischen Universitätsklinik Mainz
(Prof. R. Hohenfellner und Prof. J.
Thüroff). Seit 2003 Geschäftsführender Oberarzt an der Urologischen Klinik des Universitätsklinikums Heidel-
nischen uroonkologischen Forschung. Verheiratet, zwei
Töchter, private Interessen sind Sport und klassische
Musik.
Steffen Lebentrau
berg (Prof. M. Hohenfellner) und seit
Dr. med., Studium in Greifswald und
2008 Chefarzt der Urologischen Klinik
Berlin. Facharztausbildung in Berlin
des St.-Elisabeth-Klinikums in Straubing. Klinischer
und Neuruppin, Facharztprüfung
Schwerpunkt ist die minimalinvasive, und hier insbeson-
2003. Chefarzt der Klinik für Urologie
dere die robotische, Chirurgie, die seit über 10 Jahren
und Kinderurologie der Ruppiner Kliniken Neuruppin seit 2010. Als klini-
nach einer Hospitation bei M. Menon am Henry Ford Hos-
sches Betätigungsfeld gilt die opera-
pital Detroit selbstständig durchgeführt wird. Verheiratet, vier Töchter.
tive Uroonkologie, das wissenschaftliche Interesse besteht in uro-(onko)-
Sabine Brookman-May
logischer Versorgungsforschung. Verheiratet, eine Tochter, private Interessen sind Garten und Kochen.
Priv.-Doz. Dr. med., Studium an der
Bayerischen Julius-Maximilians-Universität in Würzburg. Facharztausbil-
Korrespondenzadresse
dung an der Universität Regensburg
(Klinik für Kinderurologie, St Hedwig
Dr. med. Matthias May
Urologische Klinik
und Klinik für Urologie im Caritas-
Klinikum St. Elisabeth Straubing
Krankenhaus St. Josef) und in den Kli-
St. Elisabeth Str. 23
niken Nordoberpfalz (Weiden/Oberpfalz). Facharztprüfung und Prüfung
94315 Straubing
Tel. +49 9421/7101701
zum FEBU (Fellow of the European Board of Urology)
Fax: 49 9421/7101717
2011. Derzeit externe Dozentin an der LMU München
E-Mail: [email protected]
(Campus Großhadern; Klinik für Urologie) und Direktorin
(Regional Therapeutic Area Expert; Europe, Middle East,
Africa) im Bereich Research-Development Onkologie bei
Janssen-Cilag. Außerdem Boardmember der Young Academic Urologists Working Party (YAU) der EAU und Chair
der Renal Cancer Group der YAU. Wissenschaftliche Aktivität insbesondere im Bereich der uroonkologischen Forschung. Verheiratet, ein Sohn, eine Tochter; private Interessen sind Sport (Rennrad, Mountainbike) und Literatur.
Urologie Scan 1
ê 2014
Dr. med., Studium in Berlin und
robotische Chirurgie, das wissenschaftliche Interesse liegt bei der kli-
64
Literatur
17 White MA, Haber GP, Autorino R et al. Robotic laparoendoscopic single-site radical prostatectomy: technique and early
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Urologie Scan 1
ê 2014
66
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█
1
Wo wurde im Jahr 2000 die erste
roboterassistierte laparoskopische
Prostatektomie (RARP) durchgeführt?
A Frankreich
B Deutschland
C USA
D Großbritannien
E
Angola
█
2
Wie viele Freiheitsgrade der
Bewegung weisen die handgelenksartigen Instrumente der RARP auf?
A 2
B 4
C 6
D 7
E
9
█
3
Welche Aussage zur pelvinen
Lymphadenektomie (pLND) im
Rahmen der RARP trifft zu?
A Im Rahmen der RARP sollte eine pLND unterbleiben.
B Die extendierte pLND, die gemäß der europäischen Leitlinie bei allen Hochrisikopatienten und
einem Großteil der Patienten mit intermediärem Risiko notwendig ist, kann im Rahmen der RARP
von einem erfahrenen Operateur ohne Probleme durchgeführt werden.
C Grundsätzlich muss bei allen Patienten mit lokalbegrenztem PCA unabhängig von der
Risikogruppe eine extendierte pLND durchgeführt werden.
D Die pLND im Rahmen der operativen Therapie des PCAs hat eine reine Staging-Funktion und stellt
somit keine sinnvolle Option dar.
E Eine extendierte pLND ohne Nachweis von positiven Lymphknoten in der Fossa obturatoria ist
wertlos, da dort stets die Sentinel-Lymphknoten des PCAs sitzen.
█
4
Welche sich bei der RARP fest
etablierte Technik beschrieben
van Velthoven et al. im Jahr 2003?
A fortlaufende Anastomosennaht
B anteriore Rekonstruktion
C posteriore Rekonstruktion
D Aussparung des Retzius-Raums
E
Harnröhrenkatheter-freie RARP
█
5
Welches Kriterium wird nicht als
Pentafecta-Outcome angegeben?
A Harnkontinenz
B negativer chirurgischer Schnittrand
C erektile Funktionsfähigkeit
D Fehlen von Komplikationen
E
ausgezeichnete Lebensqualität
CME
Fortbildung
CME-Fragen
67
Literaturreview zum onkologischen und funktionellen Outcome
█
6
Welche Aussagen zu den PentafectaOutcome-Kriterien der RARP lassen
sich für die kurze und mittlere Nachbeobachtung formulieren?
A Es gibt keine Analyse der Pentafecta-Kriterien für Patienten mit RARP.
B Die Lebensqualität nach RARP ist bislang nur unzureichend evaluiert.
C Bei der RARP mit beidseitiger Nerverhaltung entsprechen die postoperativen Ergebnisse der
erektilen Funktion stets dem präoperativen Ausgangszustand.
D Bei der RARP sind die insgesamt erhöhten Komplikationsraten zu beachten.
E
Patienten mit RARP zeigen im Vergleich mit den anderen operativen Therapien zumindest
gleichwertige funktionelle und onkologische Ergebnisse.
█
7
A reduzierter Blutverlust und kürzere Dauer des postoperativ einliegenden Harnblasenkatheters
B Erreichen einer für die Kohabitation ausreichenden Erektionshärte 30 Tage nach Operation
C Reisefreudigkeit des Patienten im ersten postoperativen Jahr
D besseres PSA-freies Überleben 6, 12 und 24 Monate nach der Operation
E
besseres Ansprechen auf eine Salvage-Radiotherapie bei Auftreten eines PSA-Rezidivs
█
8
Welche Aussagen zur Lernkurve
einer RARP sind korrekt?
A Es gibt keine Lernkurve der RARP für Operateure mit ausgewiesener Erfahrung in der offenen
Prostatektomie.
B Die RARP ist nur für Operateure mit laparoskopischer Vorerfahrung erlernbar – dann allerdings
beträgt die Lernkurve weniger als 10 Patienten.
C Auch die RARP verfügt über eine Lernkurve; je nach zu beurteilendem Kriterium umfasst die
Lernkurve etwa 100 Operationen.
D Die funktionellen Ergebnisse einer RARP werden immer denen der offenen Prostatektomie eines
erfahrenen Operateurs zurückstehen, sodass niemals von der erfolgreichen Absolvierung einer
Lernkurve ausgegangen werden kann.
E Für die onkologische Sicherheit ist die Lernkurve der RARP nach drei Eingriffen, für die funktionelle
Sicherheit nach sieben Eingriffen abgeschlossen.
█
9
Welche zukünftigen Weiterentwicklungen der RARP sind bereits in der
Erprobung?
A Integration von Kaffeeautomaten für den Konsolenchirurgen
B Single-Port-(Single-Site-)RARP
C Integration einer Strahlenquelle zur intraoperativen früh-adjuvanten Bestrahlung bei
Hochrisikopatienten
D siebenarmiger OP-Roboter
E
Anastomosenstapler
CME
Welche Vorteile hinsichtlich der
sogenannten weichen Indikatoren
werden in der Literatur einheitlich
der RARP im Vergleich zur offenen
Prostatektomie zugesprochen?
68
CME-Fragen
Literaturreview zum onkologischen und funktionellen Outcome
█
10
Welche Zukunft kann der RARP in
Deutschland attestiert werden?
A Die RARP wird sich weiterentwickeln und zukünftig eine noch stärkere Verbreitung finden (siehe
USA), sofern die hohen Anschaffungs- und Instandhaltungskosten verringert bzw. besser durch
eine höhere Erstattung amortisiert werden können.
B Es wird in 5 Jahren beim lokalisierten PCA nicht mehr operiert, sodass die RARP eine operative
Prozedur ohne Perspektive in bereits naher Zukunft darstellt.
C Ab 2015 wird nur noch die RARP als operative Standardtherapie des lokalisierten PCAs anerkannt.
D Die jetzige Datenlage zeigt bereits, dass die offene Prostatektomie in den vergleichenden Studien
mit mittlerer Beobachtung der RARP überlegen ist, sodass die RARP in Deutschland keine Zukunft
haben dürfte.
E Die RARP kann nur dann auch in Zukunft Anerkennung finden, sofern die dieser Methode
immanenten Schwierigkeiten der Durchführung einer extendierten Lymphadenektomie suffizient
zu lösen sind.

Die roboterassistierte radikale Prostatektomie

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