Endokrinologie - Universitätsklinikum Münster

Endokrinologie
D. Maintz
Institut für Klinische Radiologie
Universitätsklinikum Münster
Diagnostik der
Nebennieren
D. Maintz
Institut für Klinische Radiologie
Universitätsklinikum Münster
Nebenniere - Funktion
Radiologische
Differenzierung
nicht möglich
Radiologische Diagnostik der Nebenniere
Typische Indikationen
• Tumorlokalisation
bei endokrinologischen Störungen
• DD von NN-Tumoren
bei onkologischen Patienten
• Einteilung von Zufallsbefunden
(Inzidentalome)
Anatomie der Nebennieren
CT Normalbefund
Anatomie der Nebennieren
Rechte
Nebenniere
dreieckig
(3%)
Linke
Nebenniere
vförmig
(5050%)
linear
(9%)
deltaförmig
(32%)
linear
(3687%)
dreieick
(9-40%)
v-förmig
(9-52%)
aus Wegener
Normalmaße der Nebenniere
links (mm) ± SD
rechts (mm) ± SD
Schenkellänge
Karstaedt
21,5 ± 4,6
22,8 ± 6,3
Montagne
21,5 ± 3,2
22,1 ± 4,6
Heuck
24,3 ± 7,9
26,8 ± 6,4
Karstaedt
6,7 ± 1,7
5,1 ± 1,1
Montagne
~ 10
~ 10
Heuck
5,7 ± 1,2
5,5 ± 1,0
Schenkeldicke
Diagnostische Methoden
• Spiral-Computertomographie
•ubiquitär verfügbar, kostengünstig
• Magnetresonanztomographie
•teurer, keine Strahlenexposition
• Sonographie
•ubiquitär, kostengünstig, NN schlecht beurteilbar
Bewertungskriterien
• Lokalisation
• Begrenzung
• Größe
• Dichte
Morphologie
(Myelolipom/Zyste/Einblutung)
• KM-Verhalten
Funktion
Nebennieren: Sonographie
Z.n. Op eines
Bronchialkarzinoms
CT der Nebennieren
Indikationen
• inzidentelle NN-Raumforderungen
•
•
werden bei CT-Abdomen festgestellt
Charakterisierung von NN-RF anhand der
Dichte und der KM-Aufnahmecharakteristika
Operationsplanung bei NN-Karzinomen
MR der Nebennieren
Indikationen
• Charakterisierung
•
•
•
inzidenteller NN-Raumforderungen
Lokalisation von Phäochromozytomen
Operationsplanung bei NN-Karzinomen
Patienten mit allergoider KM-Reaktion
oder eingeschränkter Nierenfunktion
Nebenniere - Signalverhalten im MR
•
•
ohne Fettsättigung
T1 iso- oder hypointens zum Lebergewebe
T2 iso- oder hypointens zum Lebergewebe
mit Fettsättigung
T1 hyperintens zum Lebergewebe
T2 hyperintens zum Lebergewebe
Normalbefund
T2
T1 SPIR
Nebenniere - Raumforderungen
•
häufig
Adenome
Hyperplasien
Metastasen
•
selten
Phäochromozytome
Myelolipome
Zysten
Blutungen
NN-Karzinome
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Hintergrund
Zunahme der Schnittbilduntersuchungen
verbesserte Technik
mehr Zufallsbefunde
fragliche klinische Relevanz
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Klassische Indikationen
Tumorlokalisation bei
endokrinologischen Auffälligkeiten
DD von Nebennierentumoren bei
onkologischen Patienten
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Problem
Beim Inzidentalom wird das Pferd
vom Schwanz her aufgezäumt:
Erst das Bild und dann die
Fragestellung!!!
Einordnung von Zufallsbefunden
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Aufgaben der Radiologie
1.
2.
Artdiagnostische Einordnung
Sicherer Ausschluss eines Malignoms
Die Methoden, die die Probleme
schaffen, lösen sie auch
Computertomographie
Magnetresonanztomographie
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Differentialdiagnosen des Inzidentaloms
Maligne
• Metastase
• Phäochromozytom
• Karzinom
• Neuroblastom
Benigne
• Adenom
• Angiomyolipom
• Zyste
• Blutung
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Morpholog. und funktionelle Kriterien CT / MRT
maligne versus benigne
Malignitätskriterien
• Grösse (> 3 cm)
•
•
•
•
Einblutung
•
•
starkes Enhancement
Nekrose
Verkalkungen
Inhomogene
Binnenstruktur
langsamer wash out
Benignitätskriterien
• Grösse (< 3 cm)
• Homogene Binnenstruktur
• glatt begrenzt
• Dichte < 10 HE
• Signalabfall out of phase
• schneller wash out
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Untersuchungstechnik CT / MR
• Spiral CT (Single- oder
Multisclice)
•
•
•
Schichtdicke 3mm (höchstens 5 mm)
Dichtemessung nativ < 10 HE
KM-Gabe: delayed scan 15 min nach
KM
Kriterium: Dichte < 30 HE, schneller
wash out
• MR
•
i.v. KM nicht notwendig
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Rationale: Adenome haben in 70%
hohen zytoplasmatischen Fettanteil
Differenzierung von Strukturen mit
hohem und niedrigem Lipidgehalt
• CT: Dichtemessung nativ
<10 HE
• MR: chemical shift imaging
Hoher Lipidgehalt: Adenom in 98%
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
CT-Densitometrie
Differenzierung
NN-Metastase vs Adenom: CT-Densitometrie
Nativ-CT
> 20 HE Malignom
0 - 20 HE unsicher => MRT
< 0 HE Adenom
delayed-CT (1 h nach Routine KM-CT)
> 30 HE Malignom
< 30 HE Adenom
McNicholas et al. 1995, Korobkin et al. 1996
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
CT: NN Adenom
Dichtewerte unter 10 HE
4 HE
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
CT: NN Metastsae BC
Dichtewerte über 30 HE
32 HE
Adrenales
Inzidentalom:
Radiologie
Wash Out Rate
HE KM venös (70s) - HE KM Spätphase (15 min)
HE KM venös (70s) - HE nativ
> 60%: wahrscheinlich benigne
Ersatzweise:
delayed scan < 30 HE
. Scat terplot shows the percentage enhancement washout
values for lipid-poor aden omas and nonadenomas . Nearl y all lipid-poor
adenomas could be diagnosed with the 60% threshold
Radiology: March 2002 Caoili et al
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
•
•
Rationale der Wasser-Fett Bildgebung
Adenome haben meistens einen hohen
zytoplasmatischen Fettgehalt
Ausgangspunkt:
unterschiedliche Resonanzfrequenz
der Wasser- und Fettprotonen
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
MR: chemical shift imaging
out of phase
Wasser
in phase
Fett
Wasser
Fett
2,3 ms
2,3 ms (bei 1,5T)
4,6 ms (bei 1,5T)
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
MR: NN Adenom
Signalabfall out of phase
in phase
out of phase
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
MR: NN Adenom
KM-Anreicherung
T1 nativ
T1 KM
Adrenales Inzidentalom: Radiologie
Zusammenfassung
Diagnostische Strategie
Mach das Inzidentalom zum Adenom!!!
Fettnachweis im Inzidentalom:
CT (Dichte nativ)
MRT (chemical shift imaging)
Nicht fetthaltige Inzidentalome
Funktionelle Kriterien (CT: wash out rate > 60%, delayed scan
< 30 HE)
Morphologische Kriterien
Nebennierenadenom
• glatte Begrenzung
• homogene Binnenstruktur
• isointens zur Leber im T1- und T2-Bild
• mäßiges Enhancement und rasche KMElimination bei dynamischen Serien
• Signalreduktion im Gegenphase-Bild
Phäochromozytom
•
•
•
•
•
glatte Begrenzung
typischerweise Blutungen, Nekrosen, Zysten,
Verkalkungen
hohe Signalintensität im T2-Bild
deutliches Enhancement und langsame
KM-Elimination bei dynamischen Serien
hohe Signalintensität im Gegenphase-Bild
Phäochromozytom: CT und MR
CT: KM Dynamik
MR: hyperintens T2
Phäochromozytom II
Phäochromozytom
Adrenales Inzidentalom:
Radiologie
CT: Conn-Syndrom
T1 KM
CT bei Conn-Syndrom
Myelolipom
•
•
•
•
•
•
•
gut abgrenzbare Kapsel
reife Fett- und hämatopoetische Zellen
T1 und T2 hyperintens zur Leber
Signalabnahme bei Fettsättigung
CT-Dichte fettäquivalent (-50 bis -80 HE)
deutliches Enhancement der myeloischen
Gewebsanteile
DD: retroperitoneales Lipom und
Liposarkom, renales Angiomyolipom
Neuroblastome
•
•
•
•
•
zweithäufigster abdomineller Tumor
im Kindesalter
Lokalisation: 50% Nebenniere
25% extraadrenal-intraabdominell
Neigung zu Einblutung, Nekrose, zystischer
Degeneration, und Verkalkung
frühe Metastasierung in Leber, Haut, Knochen
DD Wilms-Tumor
Neuroblastom
T2/FS
T1W/GD
Neuroblastom II
T1W
T1W/GD
Nebennierenmetastasen
CT-Carakteristika
• tendenziell größer als Adenome
• unscharfe Begrenzung
• inhomogene Binnenstruktur
• Dichte > 10 HE
Nebennierenkarzinome
CT-Carakteristika
• > 5 cm
• zentrale Nekrose
• Tumorverkalkung
• Metastasierung (Hepar, LK, Gefäße)
Adrenokortikales Karzinom
•
•
•
•
•
typisch ausgedehnte Raumforderungen
T1 hypo-, T2 hyperintens zum Lebergewebe
zentrale Einblutung und Nekrose
peripheres noduläres Enhancement
Verkalkungen
Zusammenfassung
• CT-Abdomen erbringt Zufallsbefunde:
= Inzidentalome
• MDCT zum Nachweis kleiner,
funktioneller adrenokortikaler Tumore
(Cushing- oder Conn-Syndrom)
• MRT zur Einordnung
raumfordernder NN-Befunde
Zusammenfassung
• Wasser-Fett-Bildgebung (Chemical Shift
•
imaging) zur Unterscheidung
von NN-Adenomen und primären oder
sekundären Malignomen
höherer intrazellulärer Lipidgehalt beim
Adenom führt zum Signalabfall in
Gegenphase
Hypophyse
D. Maintz
Institut für Klinische Radiologie
Universitätsklinikum Münster
Hypophyse: Anatomie und Physiologie
Hypophyse: Anatomie und Physiologie
Steuerhormone
Effektorhormone
•RH, Liberine
•IH, Statine
•TRH
•CRH
•Gn-RH
•GH-RH
•GH-IH
•MSH-RH
•MSH-IH
•PRL-RH
•PRL-IH
•Adiuretin
•Oxytocin
Hypophyse: Anatomie
Akromegalie
Hypophyse: MRT-Normalbefund
T1 nativ
Hypophyse: MRT-Normalbefund
T1 nativ
T1 post KM
Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hypophyse
MRT - Normalbefund
• eine kranial-konvexe Vorwölbung der
Hypophyse bei Frauen bis 10 mm, bei
Männern bis 7 mm ist normal!
• die Ursache der signalintensiven Darstellung
der Neurohypophyse im T1-Bild bei 50-90%
aller Untersuchungen ist kontrovers –
wahrscheinlich ADH-Komplex – ein Fehlen
ist kein Indikator für einen Diabetes Insipidus!
• in bis zu 15% asymptomatischer Patienten
findet man intrasellär fokale Signalminderungen
nach KM (asympt. Mikroadenome – Zysten der
Pars intermedia – Kolloidzysten)
MRT der Hypophyse (Leitlinien der BÄK)
• Lagerung und Einstellung:
vollständige, symmetrische und artefaktfreie Abbildung der Sella und
der suprasellären Zisterne mit zumindest koronaren und sagitallen,
erfoderlichenfalls auch axialen Schichten
• Referenzstrukturen:
Diff. Adeno-/Neurohypophyse, Infundibulum, Hypophysenstiel,
Binnenstrukturen des Sinus cavernosus
• KM-Gabe notwendig:
eine schnelle Meßfolge für den Nachweis der verzögerten
Anreicherung in einem Mikroadenom der Adenohypophyse mit einer
Meßzeit von höchstens 25 s muß durchgeführt werden können
CT Normalbefund
Häufigkeitsanalyse sellärer und
iuxtasellärer Läsionen (n=450)
Adenom
36 %
Gliom
11 %
Meningiom
10 %
Kraniopharyngeom
9%
Aneurysma
7%
Empty Sella
3%
Metastase
2%
Arachnoidalzyste
2%
Rathke´sche Tasche 2 %
Hamartom
2%
Hyperplasie
1%
Hypoplasie
1%
u.a.
aus Osborn 1991
Hypophyse
Intraselläre Raumforderungen
● typisch:
physiologische Hyperplasie
Mikroadenom
nichtneoplast. Zysten
● ungewöhnlich: Kraniopharyngeom
Metastase
● selten:
Meningeom
Epidermoid oder Dermoidzyste
● selten, aber wichtig: Aneurysma
Hypophysenadenom
• 6 – 7 % der intrakraniellen Tumoren.
• Altersgruppe: Gipfel 20.-40. Lebensjahr, selten bei Kindern
• Lokalisation: Mikroadenome (< 10mm) – sellär
(meist endokrin aktiv:
Prolaktin, ACTH, STH und andere).
Makroadenome (>10 mm) – sellär und
suprasellär
(meist endokrin inaktiv,
selten Prolaktinmakroadenom,
selten Einbruch in die Keilbeinhöhle)
• Bildgebung:
scharf begrenzt. Rundlich, meist homogen.
selten Zysten, Kalk oder Hämorrhagie
wichtig: Beziehung
zum Chiasma
zum Sinus cavernosus
und zur Keilbeinhöhle!
MRT bei Hypophysenadenomen
(~ 10% aller intrakraniellen Tumoren)
Vorteile gegenüber der CT:
• fehlende Knochenartefakte durch die Schädelbasis
• übersichtliche Darstellung der anatomischen Strukturen
(bes. Sinus cavernosus und Carotis)
• saggitale und koronare Schichten!
• ohne KM Nachweis indirekter Zeichen bei
Mikroadenomen: konvexes Diaphragma sellae,
schräger Boden der Sella turcica
schhräg verläufender Hypophysenstiel
Mikroadenom
bei
M. Cushing
Prolaktinom
Hypophysentumorrezidiv
Nach 2 facher OP
Tumorrezidiv
Homonyme Hemianopsie
Kraniopharyngeom
• 2 – 3 % der intrakraniellen Tumoren.
• Altersgruppe: 1. Gipfel 10.-20. Lebensjahr (50%)
2. Gipfel 40.-60. Lebensjahr
• Lokalisation:
intra-/suprasellär
suprasellär 20%
intrasellär 10%
3. Ventrikel <1%
70%
•Bildgebung:
scharf begrenzt und lobuliert, inhomogen,
in bis zu 90% Kalk u. Zysten
unterschiedlicher Zysteninhalt (z.B. Cholesterin)
Kontrastmittelenhancement
Kraniopharyngeom
Meningeom
Thrombosiertes
Aneurysma der ACI
intrasellär
V.a. eingeblutute
Zyste der Rathke
Tasche
Cerebrale
Sarkoidose
Mukozele
Bildgebende Diagnostik bei Raumforderungen der Hypophyse
Zusammenfassung
• MRT heute Verfahren der Wahl
• CT Alternative
• Angiographie (i.a. DSA) nur in Einzelfällen
präoperativ
• Schädel seitl. bzw. Sellazielaufnahme obsolet