Manual PTGI Final

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Manual PTGI Final

Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia
Manual de Orientação
Trato Genital Inferior
2010
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Comissões Nacionais Especializadas
Ginecologia e Obstetrícia
2010
1
Trato Genital Inferior e Colposcopia
DIRETORIA
Triênio 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
Secretario Executivo
Francisco Eduardo Prota
Secretaria Executiva Adjunta
Vera Lúcia Mota da Fonseca
Tesoureiro
Ricardo José Oliveira e Silva
Tesoureira Adjunta
Mariângela Badalotti
Vice-Presidente Região Norte
Pedro Celeste Noleto e Silva
Vice-Presidente Região Nordeste
Francisco Edson de Lucena Feitosa
Vice-Presidente Região Centro-Oeste
Hitomi Miura Nakagava
Vice-Presidente Região Sudeste
Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Região Sul
Almir Antônio Urbanetz
2
2010
Presidente: Nilma Antas Neves (BA)
Vice-Presidente: Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Secretaria: Márcia Fuzaro Cardial (SP)
MEMBROS
COLABORADORES
Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)
Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE)
Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Garibalde Mortoza Júnior (MG)
Isa Maria de Mello (BA)
José Focchi (SP)
Maricy Tacla (SP)
Neila Maria Góis Speck (SP)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)
Silvia Lima Farias (PA)
Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)
Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE)
Cíntia Irene Parellada (SP)
Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)
Edison Natal Fedrizzi (SC)
Garibalde Mortoza Júnior (MG)
Isa Maria de Mello (BA)
José Focchi (SP)
Márcia Fuzaro Cardial (SP)
Maricy Tacla (SP)
Neila Maria Góis Speck (SP)
Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Nilma Antas Neves (BA)
Paula Maldonado (RJ)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)
Silvia Lima Farias (PA)
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ÍNDICE
Colposcopia normal e alterada ______________________________ 7
Ectopia ________________________________________________ 25
Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 33
Dermatites vulvares ______________________________________ 45
Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 51
Vulvovaginites ___________________________________________ 61
Vulvovaginites na infância _________________________________ 95
Herpes genital ___________________________________________ 107
Úlceras genitais (não DST) _________________________________ 115
Condiloma ______________________________________________ 123
Alterações citológicas _____________________________________ 131
Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnóstico) __________________ 145
Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 157
Lesões glandulares do colo uterino __________________________ 165
Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 173
Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 181
Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 187
Lesão anal HPV-induzida __________________________________ 195
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COLPOSCOPIA NORMAL E ALTERADA
INTRODUÇÃO
Desde Hinselmann, a Colposcopia, como um exame para detecção de microcarcinoma
de colo uterino, vem sofrendo muitas mudanças ao longo do tempo quanto às suas
indicações, à técnica e instrumental, à forma de registro, etc.
Com o passar dos anos, a Colposcopia assumiu um papel bem mais amplo, não se
restringindo a um simples método de orientação do local a ser realizada uma biópsia. Ao
Colposcopista é necessário um grande conhecimento das bases anatômicas e fisiológicas
do colo uterino, vagina, vulva e períneo, e uma grande experiência clínica, compatível às
suas responsabilidades1.
A associação complementar da Colposcopia com a Colpocitologia trouxe a possibilidade
de estudo de lesões em colo e vagina, especialmente, com a definição de topografia e
gravidade das lesões, facilitando assim a detecção precoce de alterações pré-invasivas e a
conduta a ser seguida2.
Com a definição do Papilloma Vírus Humano (HPV) como principal cofator para
desenvolvimento do câncer de colo uterino, a Colposcopia adquiriu maior importância,
considerando que é a única forma de detecção de lesões subclínicas do HPV e
consequentemente, de avaliação da evolução dessas lesões para lesões pré-invasivas3. O
perfeito registro da Colposcopia, através de fotografias e laudo, hoje chamada de
Videocolposcopia digital, tem possibilitado o acompanhamento dessas lesões de forma
bastante confiável e assim possibilitando condutas mais conservadoras das lesões HPV
induzidas.
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MATERIAL E TÉCNICA
Colposcópio - A escolha do Colposcópio deve se basear, fundamentalmente, na
possibilidade de avaliação da profundidade:
µ
Obrigatoriamente binocular com uma boa iluminação de todo o campo – luz fria;
µ Distância focal adequada para manipulação dos materiais no exame – pelo menos 28
centímetros;
µ Diferentes aumentos – cerca de cinco vezes para exame panorâmico e cerca de vinte
vezes para definição de detalhes e fotografias4.
Muito cuidado com os aumentos através de zoom, pois há uma grande distorção da
imagem. Existe hoje, grande variedade de modelos de colposcópios e é fundamental o
perfeito conhecimento do funcionamento pelo profissional na execução do exame.
Fig.1 - Colposcópio binocular, com
tambor de 5 aumento
Fig. 2 Câmera digital
acoplada
Fig. 3 - Captura de imagem digital
disponível
Fig. 4 - Registro do exame em laudo com
fotografias digitais
Sala de exame – Além de um espaço confortável para exame, a sala deve conter uma
mesa adequada, com altura regulável ou com mocho regulável, fácil manipulação do
colposcópio, espaço para uma auxiliar de consultório, equipamentos acessórios já
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Sala de exame – Além de um espaço confortável para exame, a sala deve conter uma
mesa adequada, com altura regulável ou com mocho regulável, fácil manipulação do
colposcópio, espaço para uma auxiliar de consultório, equipamentos acessórios já
instalados, de fácil manuseio, como material para biópsia, dilatação de canal cervical,
anestésicos, bisturi elétrico (CAF) e aspirador de fumaça, pinças e soluções à mão e
material para colheita de colpocitologia.
Equipamentos e soluções – Em um consultório que se realiza exame colposcópico é
necessário não só a presença de todo o material para uma consulta ginecológica de rotina,
mas também são necessários alguns materiais específicos, tais como:
- solução fisiológica, ácido acético a 3 e 5%, solução de Schiller, hipossulfito de sódio,
solução para assepsia, ácido tricloroacético entre 70 a 100%, cotonetes;
- seringa, agulha e anestésico tópico;
- pinça de exploração de canal cervical – Menckel ou similar, pinça de biópsia – Allis,
saca-bocado – Gaylor-Medina ou similares, punch dermatológico, pinça de Pozzi e
material de sutura simples;
- bisturi elétrico com eletrodos adequados – especialmente bisturi de alta frequência
(CAF) e aspirador de fumaça, prontos para uso imediato e uma técnica de enfermagem
como auxiliar.
Técnica do exame – O exame colposcópico deve ser feito, preferencialmente, em um
tempo diferente da colheita da colpocitologia, mas não necessariamente1. A Colposcopia
pode ser realizada em mulheres gestantes sem restrições, mas avisar que a partir do
sétimo mês, o exame é mais desconfortável e, de maneira geral, devemos evitar
procedimentos associados que possam provocar sangramento. Não existe uma época
melhor do ciclo menstrual para executar o exame, mas de preferência, deve-se evitar o
período menstrual. Em quadros de colpocervicites agudas intensas, devemos tratar o
processo e repetir o exame, bem como nos casos de hipoestrogenismo importantes, após
fazer a correção prévia do estado hipoestrogênico.
Após a colocação do espéculo, de preferência descartável, realizamos a limpeza do
excesso de secreção vaginal, com gaze e soro fisiológico. Aplicamos solução de ácido
acético de 3 a 5% por cerca de 1-2 minutos, seguida de uma observação minuciosa de
fundos de saco e paredes vaginais e suas pregas com o auxílio da bolinha de algodão
embebida no ácido e depois segue-se o exame do colo uterino5.
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A duração da ação do ácido acético é efêmera e a reaplicação do mesmo deve ser feita,
constantemente, durante o exame. Dar atenção especial para identificação da junção
escamo-colunar (JEC), a zona de transformação (ZT) e epitélios escamoso e colunar.
Após esta avaliação devemos utilizar a solução de Schiller no colo e vagina e identificar
possíveis áreas iodo negativas. A retirada do excesso de solução é fundamental para
maior conforto da paciente. Por último, realizamos a avaliação da vulva, períneo e ânus,
sendo que o uso do ácido acético a 5% poderá facilitar a identificação de algumas áreas de
atípicas. Devemos sempre estar preparados para realização da exploração de canal
cervical, de biópsias, retiradas de pólipos, entre outros procedimentos correlatos. O uso
do hipossulfito de sódio nos possibilita uma descoloração das áreas iodo positivas para
uma segunda análise quando conveniente.
Registro de exame colposcópico – o registro do exame em prontuário e o laudo
colposcópico são fundamentais e devem seguir a terminologia colposcópica atual
disponível6. O laudo colposcópico pode, perfeitamente, ser confeccionado sem
fotografias, com registros esquemáticos dos achados encontrados e uma boa descrição
escrita, sempre com comentários, conclusões diagnósticas e recomendações
terapêuticas.
Devemos ter em mente que o registro do exame deve ser feito tanto pelo ponto de vista
legal, para nossa segurança, como pela possibilidade de comparação com exames futuros
e assim avaliarmos a evolução das lesões encontradas7. Não podemos nos esquecer que a
videocolposcopia digital nos dá maior chance de esclarecimento às nossas pacientes e
nos auxiliam na adoção de condutas mais conservadoras, juntamente com as pacientes.
TERMINOLOGIA COLPOSCÓPICA - BARCELONA 2002
A Associação Brasileira de Genitoscopia recomenda que essa classificação seja usada
para diagnóstico clínico, tratamento e pesquisa na área de câncer e nas doenças do trato
genital inferior.
I. Achados Colposcópicos Normais
Epitélio Escamoso Original
Epitélio Colunar
Zona de Transformação
10
II. Achados Colposcópicos Anormais
Epitélio acetobranco plano
Epitélio acetobranco denso *
Mosaico fino
Mosaico grosseiro *
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro *
Iodo Parcialmente positivo
Iodo Negativo *
Vasos atípicos *
*Alterações maiores
III. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo
IV. Colposcopia insatisfatória
Junção Escamo-colunar não visível
Inflamação severa, atrofia severa, trauma,
Cérvice não visível
V. Miscelânea
Condiloma
Queratose
Erosão
Inflamação
Atrofia
Deciduose
Pólipo
Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas:
A) superfície lisa com vasos finos, de calibre uniforme.
B) alterações acetobrancas leves.
C) iodo negativo ou parcialmente positivo, com solução de Lugol.
Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau
(alterações menores)
A) superfície lisa com borda externa irregular.
B) alteração acetobranca leve, que aparece lentamente e desaparece rapidamente.
C) iodo negativo, frequentemente com parcial captação de iodo positivo.
D) pontilhado fino e mosaico fino regular.
11
Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau
(alterações maiores)
A) superfície lisa com borda externa bem marcada.
B) alteração acetobranca densa, que aparece rapidamente e desaparece lentamente;
podendo apresentar um branco nacarado que lembra o de ostra.
C) iodo negativo (coloração amarelo-mostarda) em epitélio densamente acetobranco.
D) pontilhado grosseiro e mosaico de campos largos, irregulares, e de tamanhos
diferentes.
E) acetobranqueamento denso no epitélio colunar pode indicar doença glandular
Características colposcópicas sugestivas de câncer invasivo
A) superfície irregular, erosão, ou ulceração.
B) acetobranqueamento denso.
C) pontilhado grosseiro, irregular, e mosaico grosseiro de campos largos desiguais.
D) vasos atípicos.
Indicações do exame colposcópico
Este é um tópico de frequentes controvérsias, considerando que a Colposcopia não é
um exame que possa ser executado seriamente em uma consulta ginecológica de
rotina, mas por outro lado, temos os frequentes falsos negativos da colpocitologia,
levando alguns profissionais a preconizarem a realização dos dois exames como
método de prevenção – o que é impossível de se realizar na prática1.
Sendo assim citamos abaixo algumas indicações que consideramos razoáveis:

colpocitologias alteradas
lesão intraepitelial de baixo grau e alterações de células escamosas de significado
indeterminado em dois exames consecutivos, com intervalo de seis meses;
alterações em células glandulares de significado indeterminado;
lesão intraepitelial de alto grau e adenocarcinoma in situ de colo uterino e
alterações celulares compatíveis com carcinoma micro invasor ou invasor.
outras indicações:
+ sinais clínicos de metrorragia e dispareunia,
+ prurido vulvar crônico e condilomatose vulvo perineal,
+ controle pós-tratamento de lesões pré-invasivas e invasivas em colo,
vagina e vulva,
+ pré-operatório de intervenções no trato genital,
12
+ aspecto anormal em colo e vagina no exame a olho nu e
+ desejo da paciente em condições especiais.
Exemplos de exames colposcópicos, seguindo Terminologia Colposcópica
atual
I - Achados colposcópicos normais
1 - Epitélio Escamoso Original
Fig.6 - Colo normal – JEC em 0
Fig.5 - Colo normal – JEC em +1
Fig. 7 - Colo normal – JEC no canal
2 - Epitélio Colunar
Fig. 8 - Epitélio colunar normal
13
3 - Zona de Transformação
Fig. 9 Área de re-epitelização
Fig. 10 - Linguetas de re-epitelização
em epitélio colunar
Fig. 11 - ZT iodo positiva
Fig. 12 - JEC em 0 e ZT em lábio anterior
Fig. 13 - ZT com JEC em 0
Fig. 14 - ZT com captação de iodo
,
Fig. 15 - ZT com cisto de retenção (Naboth)
14
II - Achados colposcópicos anormais
1 - Epitélio acetobranco plano
Fig. 16 - Lábio anterior e canal cervical
Fig.17 - Lingueta em lábio
Fig. 18 - EAB em epitélio colunar
Fig. 19 - EAB em epitélio colunar
2 - Epitélio acetobranco denso *
Fig. 20 - EAB denso – NIC III
Fig. 21 - EAB denso em epitélio
colunar – NIC III
Fig. 22 - EAB denso extenso – NIC II
Fig. 23 - EAB denso periorificial – NIC III
15
Fig. 24 - EAB denso, sobrelevado,
com pontilhado Ca epidermoide IA1
3 - Mosaico fino
Fig. 25 - EAB denso, pontilhado
mosaico fino – NIC II
Fig. 26 - EAB denso, pontilhado e
mosaico fino (detalhes)
Fig. 27 - EAB e mosaico, com área de
hiperemia friável – NIC III
Fig. 28 - EAB plano e mosaico fino
– NIC II
Fig. 29 - EAB e mosaico fino e extenso
Fig. 30 - Mosaico fino em gestação
16
4 – Mosaico grosseiro *
Fig. 31 - Mosaico com congestão – NIC III
Fig. 32 - EAB denso, mosaico e pontilhado
grosseiro - CA epidermóide IA1
Fig. 33 - EAB denso e Mosaico grosseiro – NIC III
5 - Pontilhado fino
Fig. 34 - EAB e pontilhado fino
Fig. 35 - EAB e pontilhado - detalhe
6 - Pontilhado grosseiro *
Fig. 36 - EAB e pontilhado congesto
– NIC III
Fig. 37 - Hiperemia periorificial – NIC III
17
Fig. 38 - EAB e pontilhado grosseiro – NIC III
Fig. 39 - EAB denso e pontilhado grosseiro
– AIS e NIC III
7 - Iodo Parcialmente positivo
Fig. 40 - Captação parcial de iodo – NIC II
Fig. 41 - NIC I
Fig. 42 - Iodo parcialmente positivo
pós-cone
Fig. 43 - Mesmo colo anterior após 12 meses
8 - Iodo Negativo *
Fig. 44 - Iodo negativo no centro – NIC II
18
Fig. 45 - Iodo negativo franco – NIC III
9 - Vasos atípicos *
Fig. 46 - EAB com vasos atípicos
NIC III e AIS
Fig. 47 - Vasos atípicos com filtro verde
CEC invasor franco
Fig. 48 - Vasos atípicos com
filtro azul - CEC
Fig. 49 - Vasos atípicos sem filtro – CEC
III. Alterações colposcópicas sugestivas de câncer invasivo
Fig. 50 - Adeno Ca invasor com tumor vegetante,
perda de substância e friabilidade
Fig. 52- Tumor vegetante - CEC invasor
Fig. 51 - Tumor com hemorragia e
necrose tumoral
Fig. 53 - Tumor com hipervascularização
Adenocarcinoma de colo
19
IV. Colposcopia insatisfatória
Fig. 54 - Atrofia intensa com JEC não visível
Fig. 55 - Cervicite aguda intensa
Fig. 56 - Endocervicite purulenta. Clamídia
Fig. 57 - Endometriose cervical severa.
JEC no canal
Fig. 58 - Cervicite erosiva intensa
Fig. 59 Atrofia intensa e JEC no canal
V. Miscelânea
1 - Condiloma
Fig. 60 - Condiloma cervical volumoso
Fig. 61 - Colpite micropapilar em fundo
de saco vaginal e colo
20
Fig. 62 - Condilomas em colo e fundos de saco
Fig. 63 - Condilomas cervicais
2 - Queratose
Fig. 64 - Queratose em colo
Fig. 65 - Ceratose em colo pós-conização
Fig. 66 - Ceratose em lábio anterior
Fig. 67 - Ceratose e LIE-BG em Colpocitologia
Fig. 68 - Ceratose em detalhe
21
3 - Erosão
Fig. 69 - Erosão sem ácido acético
Fig. 70 - Colo com erosão pós-ácido acético
Fig. 71 - Erosão em vagina – Adenose
Fig. 72 - Adenose e erosão em colo
4 - Inflamação
Fig. 73 - Endometriose cervical
Fig. 74 - Colpite difusa e focal. Tricomoníase
Fig. 75 - Colpite micropapilar
Fig. 76 - Endometriose cervical sangrante
22
Fig. 77 - Cervicite crônica com erosão
Fig. 78 - Cervicite aguda
5 - Atrofia
Fig. 79 - Atrofia cervical
Fig. 80 - Atrofia cervical intensa e sangrante
Fig. 81 - Atrofia e alterações actínicas em vagina
6 - Deciduose
Fig. 82 - Nódulo em lábio anterior
Fig. 82 - Nódulo em lábio anterior
23
Fig. 84 - Aspecto vegetante
Fig.85 - Nódulo isolado em lábio anterior
Fig. 86 - Pólipo cervical pediculado
Fig. 87 - Pólipo após ácido acético, sem atipias
7 – Pólipo
A grande variedade de achados colposcópicos, só vem corroborar a necessidade de
muito conhecimento anatômico e fisiológico, dedicação, esforço e responsabilidade
na formação de um médico Colposcopista capacitado.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Cartier R, Cartier I. Colposcopia prática. 3ª. ed.- São Paulo: Roca, 1994
2.
Singer A, Monaghan JM.Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital
Inferior. Porto Alegre: Artes Médicas,1995.
3.
Gross GE, Barrasso R. Infecção por Papilomavírus Humano. Porto Alegre: Artmed,
1999.
4.
De Palo G. Coloscopia e Patologia do Trato Genital Inferior. Medsi, 1993.
5.
Salgado C, Rieper JP. Colposcopia, 4. ed. – Rio de Janeiro:FAE,1984.
6.
International Agency for Research on Cancer – Screening group(internet) http://screening.iarc.fr
7.
Associação Brasileira de Genitoscopia (internet) – http://www.colposcopy.org.br
24
ECTOPIA
INTRODUÇÃO
A ectopia cervical caracteriza-se pela presença de epitélio colunar na ectocérvice, sendo
observado frequentemente em adolescentes e adultos jovens. Embora seja de natureza
benigna, a presença de ectopia pode favorecer a instalação de algumas doenças
sexualmente transmissíveis (DSTs), como as originadas a partir da infecção pela
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o Papilomavirus humano (HPV).
DEFINIÇÃO
Define-se ectopia como sendo a presença de epitélio colunar, incluindo glândulas e
estroma, na ectocérvice.
Em uma situação ideal, espera-se que o colo uterino esteja revestido por epitélio
estratificado escamoso e a junção escamocolunar esteja situada ao nível do orifício
externo. Entretanto, na presença de ectopia, observa-se o reposicionamento da junção
escamocolunar (JEC) externamente ao orifício externo do colo, com consequente
exposição do epitélio colunar ao meio vaginal.
Ao longo da vida, a JEC tende a adentrar o canal.
Fig. 1 - Colo normal
Fig. 2 - Teste de Schiller Negativo
Epitélio escamoso
Epitélio colunar
JEC
Fig 4. - Junção escamocolunar (JEC)
Fig 3. - Junção escamocolunar (JEC)
25
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se em 20% a presença da ectopia em pacientes de ambulatório, de forma isolada.
Essa frequência pode aumentar para até 50% se considerada sua associação com a zona
de transformação.
O epitélio que recobre o colo uterino sofre mudanças de acordo com a idade. Por essa
razão, o estudo do processo fisiológico de maturação do epitélio cervical e a possível
relação entre contracepção hormonal e tabagismo com os mecanismos de maturação, nos
permitem compreender a sua maior vulnerabilidade a determinados patógenos,
principalmente em adolescentes e adultos jovens. Observa-se que mulheres na faixa
etária de 15 a 24 anos apresentam as maiores taxas de infecção pela Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o HPV 1,2. Acredita-se que a sua maior
vulnerabilidade esteja relacionada não somente a fatores comportamentais, mas também
a fatores biológicos, como a imaturidade fisiológica do colo uterino caracterizada pela
presença de extensas áreas de ectopia e epitélio metaplásico imaturo.
FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO
O conhecimento das etapas do desenvolvimento embriológico do trato genital inferior
justifica a hipótese de vulnerabilidade biológica.
O colo uterino e a vagina originam-se a partir da fusão das terminações distais dos ductos
de Müller, que são estruturas recobertas por epitélio colunar. Entre a 18ª e 20ª semanas do
desenvolvimento intra-uterino, ocorre substituição do epitélio colunar pelo epitélio
estratificado escamoso. Essa etapa ocorre geralmente de forma incompleta, resultando
na formação da junção escamocolunar que consiste na região de transição entre os
epitélios colunar e estratificado escamoso. A imaturidade fisiológica do colo uterino
caracteriza-se pela presença de extensas áreas de ectopia e epitélio metaplásico imaturo.
Por este motivo, o epitélio cervical é o primeiro sítio de infecção por agentes sexualmente
transmissíveis. As células colunares são alvo da infecção pela Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae. Enquanto a zona de transformação, que é composta por células
com intensa atividade mitótica, é mais vulnerável a infecção pelo HPV 3,4.
A metaplasia escamosa, que consiste na transformação do epitélio colunar em
estratificado escamoso, pode ser desencadeada pela mudança no pH vaginal. Na
menarca, em conseqüências às significativas alterações hormonais decorrentes da
puberdade, desencadeiam-se mudanças no ambiente vaginal, determinando a
diminuição do pH vaginal, que estimula o processo de metaplasia escamosa, originando
a zona de transformação, que é reconhecida como região susceptível a infecção a
patógenos sexualmente transmissíveis. Baseada na hipótese de que alterações no pH
26
influenciam no grau de maturação cervical, postula-se que a acidificação do meio com
consequente diminuição do pH estimularia o processo de metaplasia escamosa, ao passo
que em ambiente alcalinos, como na vigência de vaginose bacteriana, a maturação do
epitélio cervical poderia ser desacelerada ou revertida.
Fig. 5- Epitélio metaplásico
Fig. 6 - Epitélio metaplásico
após teste de iodo
A influência de outros co-fatores no processo de maturação do epitélio cervical tem sido
avaliada, dentre eles o uso de anticoncepcional oral (ACO). Sabe-se que o estrogênio e a
progesterona promovem a proliferação celular e seus receptores estão presentes em
número significativamente maior na zona de transformação do colo uterino. Portanto, o
estímulo exógeno de doses de estrógeno e progesterona poderia acelerar o processo de
metaplasia escamosa na zona de transformação5.
Estudos mostraram que a contracepção hormonal estava associada ao aumento da
ectopia cervical. Postula-se que o estrogênio promova o edema estromal com
consequente eversão do epitélio colunar na ectocérvice 6. Entretanto, estudo realizado
Hwang et al observaram que o uso de anticoncepcional (ACO) de baixa dosagem eleva
os níveis hormonais, porém a taxas que estimulam o epitélio cervical, mas não induzem o
edema estromal, enquanto os ACOs de alta dosagem hormonal poderiam desencadear
ambos efeitos como os observados no estudos pregressos. A avaliação colposcópica a
cada 4 meses revelou que o uso continuo de ACO de baixa dosagem por 2 anos estava
associado ao aumento adicional de 2,3% na maturação do epitélio cervical 7.
Em relação ao tabagismo, seus efeitos no processo de maturação do epitélio cervical não
foram investigados anteriormente. Sabe-se que a nicotina e seus metabólitos estão
presentes na secreção cervical e que o tabagismo está relacionado com a secreção de
citocinas cervicais, que podem alterar o processo metaplásico 8,9. Segundo os resultados
do estudo de Hwang et al observou-se aumento na maturação do epitélio cervical de 3,9%
na avaliação colposcópica a cada 4 meses. Considerando-se o período de 2 anos, o ganho
poderia ser traduzindo em 23% de aumento de maturação em relação as pacientes não
tabagistas 7. Os dados acima sugerem que o tabagismo acelera o processo fisiológico de
maturação cervical através da metaplasia escamosa. Entretanto, a resposta dinâmica do
epitélio através do aumento da proliferação e atividade celular, torna o epitélio mais
suscetível à infecção pelo HPV e outras DSTs.
27
Os fatores biológicos como a exposição aumentada a infecções ou trauma também
podem influenciar o processo de maturação do epitélio cervical. Postula-se que infecções
genitais, como a cervicite, promovam a maturação do epitélio cervical induzindo
processo inflamatório e conseqüente reparo celular 10.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A ectopia cervical é assintomática na maioria dos casos, sendo diagnosticada apenas no
exame ginecológico de rotina. Entretanto, quando ela é extensa, pode manifestar-se na
forma de corrimento de aspecto e consistência mucosa, a mucorréia.
Pode ocorrer a presença de outros corrimentos, de características variadas, quando estão
associados processos inflamatórios e/ou infecciosos de outras etiologias, favorecidos
pela existência da ectopia.
DIAGNÓSTICO
A suspeita de ectopia cervical é realizada inicialmente durante o exame especular na
consulta ginecológica. À inspeção do colo uterino, observa-se área avermelhada
margeando o orifício externo do colo, que é denominada de mácula rubra.
Em uma segunda etapa, o exame colposcópico, utilizando-se ácido acético a 3% ou 5%,
revela a presença de epitélio colunar ao redor do orifício externo, que se estende pela
ectocérvice. A aplicação do ácido acético sobre o epitélio colunar provoca mudanças na
coloração do epitélio, que inicialmente era avermelhado (mácula rubra) e torna-se
esbranquiçado sob visão colposcópica. Simultaneamente, ocorre edema e
engurgitamento das células, evidenciando o aspecto de “cachos de uva”. Em seguida, é
utilizada a solução de Lugol para a realização do teste de Schiller, que se baseia na
fixação do iodo pelo glicogênio presente nas células da camada intermediária do epitélio
estratificado escamoso. Portanto, na presença de ectopia, que é constituída por epitélio
colunar, não ocorre a fixação da solução iodetada.
A aplicação dos reagentes e a utilização do colposcópico na avaliação da ectopia
permitem delimitar com maior e melhor precisão a transição do epitélio estratificado
escamoso e colunar. Isto possibilita determinar a sua extensão, que tem implicação direta
com a conduta terapêutica a ser seguida.
28
Figura 7
Figura 8
Figura 9
JEC
Figura 10
Figura 11
Figura 12 - Junção escamo
colunar (JEC)
Figura 13 - Ectopia
TRATAMENTO
A ectopia cervical está associada ao processo metaplásico, havendo uma tendência a
considerá-los fisiológicos. Se houver evidência da ocorrência de metaplasia, esta leva ao
desaparecimento da ectopia, sendo um processo mais lento que o resultante de
intervenções terapêuticas.
O tratamento ainda é muito realizado, apesar de haver uma tendência maior a atitude
conservadora de observação clínica11.
As justificativas mais comuns para indicar a terapêutica incluem: proteção contra o
câncer de colo, transmissão de doenças, particularmente as sexualmente transmissíveis,
e sintomas atribuídos ao exagero de secreção mucóide – corrimento.
Os métodos terapêuticos indicados podem ser divididos em:
Œ Químicos: mais comumente aplicações tópicas de ácido metacresolsulfônico, ácido
tricloroacético,
29
Cirúrgicos: através de cauterização por diatermocoagulação, laser, aparelho de alta
frequência, crioterapia.
A área tratada apresenta processo de reepitelização, sendo recoberta por epitélio
escamoso, através de mecanismo de metaplasia. O tempo de recuperação esperado é de
cerca de 8 sem, com eficácia de 90%.
As complicações são raras, podemos citar estenose, processos inflamatórios,
sangramentos, em geral controlados.
PROGNÓSTICO
A resolução do processo geralmente é atingida, com ou sem tratamento.
Em revisão sistemática publicada em 2008, a conclusão é de que mais estudos devem ser
realizados para que se possa concluir pelo benefício do tratamento11.
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31
32
VULVOSCOPIA
A Vulvoscopia, como a maioria dos exames complementares, deve ser utilizada para
confirmar ou afastar uma suspeita diagnóstica baseada na clínica e no exame da lesão.
É essencial que se tenha conhecimento das doenças vulvares para que se possa indicar e
interpretar os achados da vulvoscopia. A principal função desse exame é avaliar as lesões
induzidas pelo HPV, em especial, a Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) e fazer o
diagnóstico diferencial entre outras doenças que mimetizam estas.
A vulvoscopia é considerada, atualmente, o melhor exame complementar para
prevenção do câncer vulvar. Assim, como no colo uterino, na vulva é possível
diagnosticar e tratar a lesão precursora. A vulvoscopia vai ajudar a orientar os melhores
locais para realizar as biópsias e assim chegar ao diagnóstico definitivo pela
histopatologia. É importante que os fragmentos sejam bem dirigidos e estudados por
patologista com experiência em patologia vulvar e/ou dermatológica.
A primeira divulgação sobre vulvoscopia foi realizada por Broen & Ostergard em 1971,
associando-a ao Teste de Collins para incrementar o estudo da neoplasia vulvar. Até
então, o exame empregado para dirigir a biópsia era apenas o Teste de Collins. A
vulvoscopia é realizada através da visão colposcópica que permite uma ampliação da
lesão (6 a 40 vezes) e utiliza o ácido acético a 5% e Lugol como reagentes. É um método
complementar que vem se desenvolvendo muito lentamente, com poucos adeptos e
poucas publicações. Essa dificuldade deve ter relação com a insuficiência de centros
especializados para estudos específicos das doenças vulvares e com a menor frequência
do câncer de vulva, quando comparado ao câncer do colo uterino.
Tem como objetivo principal a prevenção do câncer de vulva com a proposta de:
Ajudar a fazer o diagnóstico diferencial das lesões que mimetizam as NIVs.
‚ Indicar os melhores locais para realizar as biópsias.
ƒDemarcar as NIVs no momento do tratamento. Apesar da maioria das NIVs serem
lesões macroscópicas, não raro existem lesões subclínicas nas margens ou algumas NIVs
são subclínicas. Usando os critérios da vulvoscopia (em especial, o
acetobranqueamento) durante o tratamento, seja este cirúrgico ou destrutivo, toda a lesão
é visualizada e evita-se deixar lesões residuais não tratadas.
Técnica da Vulvoscopia
Prévia observação macroscópica da vulva, corpo perineal e região perianal.
Observação colposcópica de todas essas regiões.
Aplicação do ácido acético a 5% “borrifando” (deixar o efeito por 3 a 5 minutos).
33
Nova observação colposcópica, interpretando as mudanças geradas pelo ácido acético
a 5%.
Aplicação do Lugol no vestíbulo vulvar.
Diante de infecções agudas ou ferimentos, pode ser feita a análise das lesões por visão
colposcópica, mas não é aconselhável a utilização do ácido acético a 5% e Lugol.
O principal critério de avaliação da vulvoscopia é a acetorreatividade. O
acetobranqueamento do epitélio vulvar é extremamente comum, e não-específico, mas é
possível agrupar alguns aspectos relacionados a diferentes significados.
Os principais achados da vulvoscopia diante das NIV 2 e NIV 3 segundo Michael J.
Campion, Daron G. Ferris, Frederico M. di Paola, Richard Reid e Albert Singer,
são:
A aplicação do ácido acético a 5%, durante 3 a 5 minutos na vulva, produz um
proeminente acetobranqueamento (denso) espessado, bem demarcado e de margens
mais regulares que pode ser visto a olho nu, embora seja melhor avaliado pela
vulvoscopia. Essa reação acetobranca é melhor percebida nas lesões não pigmentadas ou
eritematosas. As lesões pigmentadas (marrons) irão desenvolver pelo menos uma leve
acetorreatividade.
A atipia vascular definida acontece muito tarde no processo neoplásico da vulva, embora
um pontilhado ou mosaico possam ser vistos em algumas lesões. Os capilares dilatados,
bizarros ou um epitélio amarelado e friável aparecem nas lesões de maior suspeita.
Lesões nodulares ou ulceradas sugerem doença invasiva.
Os principais achados da vulvoscopia diante das infecções pelo HPV e NIV 1,
segundo Michael J. Campion, Daron G. Ferris, Frederico M. di Paola, Richard
Reid e Albert Singer, são:
Um certo grau de acetobranqueamento pode ocorrer no epitélio infectado pelo HPV,
devido à queratina anormal e ao aumento da densidade celular. Esse
acetobranqueamento que ocorre em algumas lesões induzidas pelo HPV não é específico
do HPV. Ele ocorre também em traumas, infecções agudas (candidíase, herpes), áreas de
tratamentos prévios com cáusticos (ácido tricloroacético - ATA) ou destruição física
(eletrocautério ou LASER). O aspecto do acetobranqueamento é leve ou moderado,
geralmente, em pequenas lesões focais satélites, múltiplas e de bordas irregulares.
Há 20 anos, realizamos vulvoscopia na Clínica Vulvar Multidisciplinar da UFPE
(Universidade Federal de Pernambuco) praticamente em todos os nossos atendimentos,
respeitando as restrições. Assim, fomos desenvolvendo experiência no método, de tal
forma, que hoje afirmamos que esse exame permite um melhor estudo das lesões
vulvares, no sentido de realizar o diagnóstico diferencial das lesões que mimetizam as
NIVs. Através da vulvoscopia, reconhecemos as lesões que sugerem NIV 2 ou NIV 3 e
escolhemos os melhores locais para realizar as biópsias.
34
Nossa experiência reúne mais de 200 casos de NIVs confirmadas por diagnóstico
histopatológico, por meio de biópsias múltiplas. Tomamos como rotina fotografar a
grande maioria dos casos, descrevendo os diferentes achados e colocando os fragmentos
em diferentes recipientes, permitindo catalogar as imagens em relação à histopatologia.
A ausência de uma terminologia oficial para a vulvoscopia nos permitiu elaborar uma
proposta para classificação dos seus aspectos.
Nossa Proposta para Classificação dos Aspectos da Vulvoscopia
Classificação dos Aspectos da Vulvoscopia ( Maia / 2004)
1. Acetobranqueamento inespecífico
2. Acetobranqueamento significativo
3. Estudo do Padrão Vascular
4. Valorização da hiperqueratose, lesões nodulares e ulceradas
5. Ausência de acetorreatividade
Destaque: - Doença de Paget e
- Melanoma in situ
1. Acetobranqueamento inespecífico: tênue ou moderado, de bordas irregulares não
demarcadas, com focos satélites, alguns confluentes, geralmente simétricos e múltiplos.
(Figura 1). Não sugere NIV e, após um adequado reconhecimento desse aspecto, não será
necessária uma investigação por biópsia.
Exceção: As lesões hipercrômicas, mesmo com acetobranqueamento inespecífico (tênue
e não demarcado), podem ser NIV 2 ou NIV 3. Por isso, nestes casos, recomenda-se
investigação por biópsia para um diagnóstico de certeza.
Acetobranqueamento
inespecífico
Fig. 1 - Vulvoscopia: acetobranqueamento
inespecífico (tênue, simétrico e não
demarcado e em focos múltiplos não
demarcados ). Não sugere NIV, não precisa
biopsiar.
Focos
acetorreativos
inespecíficos
Após o ácido acético a 5%
Quando o acetobranqueamento inespecífico (tênue ou moderado, simétrico, com focos
múltiplos e não demarcados) se apresenta mais sobrelevado, pode-se pensar, além da
infecção por fungo, também, em infecção subclínica pelo HPV. Aconselha-se tratar o
processo infeccioso e repetir a vulvoscopia. Desaparecendo os focos acetobrancos
inespecíficos, a hipótese da candidíase é a mais provável. Persistindo as imagens, a
infecção subclínica pelo HPV será possível. Como a maioria dos protocolos recomendase não tratar a infecção subclínica pelo HPV. Alguns autores sugerem não levantar essa
35
Quando o acetobranqueamento inespecífico (tênue ou moderado, simétrico, com focos
múltiplos e não demarcados) se apresenta mais sobrelevado, pode-se pensar, além da
infecção por fungo, também, em infecção subclínica pelo HPV. Aconselha-se tratar o
processo infeccioso e repetir a vulvoscopia. Desaparecendo os focos acetobrancos
inespecíficos, a hipótese da candidíase é a mais provável. Persistindo as imagens, a
infecção subclínica pelo HPV será possível. Como a maioria dos protocolos recomendase não tratar a infecção subclínica pelo HPV. Alguns autores sugerem não levantar essa
hipótese diagnóstica, para evitar biópsias e tratamentos desnecessários.
2. Acetobranqueamento significativo: acentuado, espessado, demarcado e
assimétrico.
2.1 O acetobranqueamento significativo é bem observado nas NIV 2 e NIV 3 de lesões
eritematosas. É preciso biopsiar sempre. (Figura 2)
significativo (acentuado, assimétrico e
demarcado). Sugere NIV, deve ser feito a
biópsia.
Antes do ácido acético a 5%
2.2 O acetobranqueamento significativo de lesões hiperpigmentadas também apresenta
uma alta correlação com NIV 2 e NIV 3. Biopsiar sempre. (Figura 3)
significativo (acentuado, assimétrico e
demarcado). Sugere NIV, deve ser feito a
biópsia.
2.3 Qualquer grau de acetobranqueamento da lesão hipercrômica (mesmo que seja de
características inespecíficas, leve e não demarcada) deve ser investigado por biópsia,
pois poderá ser NIV 2 ou NIV 3. (Figura 4)
36
HPV
NIV 2
NIV 2
NIV 2
Fig. 4 - Vulvoscopia. Na lesão
hipercrômica, qualquer grau de
acetobranqueamento, mesmo que
leve, deve ser investigado por biopsia
pois pode corresponder a NIV 2 ou
NIV 3.
3. Estudo do Padrão Vascular: mosaico, pontilhado e vasos atípicos (acometem muito
tarde no processo neoplásico da vulva e nas lesões de maior suspeita).
O mosaico e o pontilhado, quando presentes, aparecem nas lesões do vestíbulo e nas
lesões eritematosas. (Figura 5)
HPV
CA
NIV 3
Fig. 5 - Vulvoscopia: mosaico,
pontilhado e vasos atípicos podem
aparecer nas NIV 2 e 3 e nas lesões
de maior suspeita.
4. Valorização da hiperqueratose, lesões nodulares e ulceradas:
4.1 Hiperqueratose localizada principalmente, se em Líquen escleroso vulvar, é sempre
uma lesão que merece biópsia profunda, cuja profundidade permita obter a derme. Se
possível, realizar a retirada de toda lesão hiperqueratótica para o estudo histopatológico.
Muitas vezes, ela oculta um carcinoma escamoso invasivo ou NIV. Lembrar que a
hiperqueratose é uma lesão branca e não se modifica com a aplicação do ácido acético a
5%. (Figura 6)
Líquen escleroso
Líquen escleroso
Fig. 6 - Hiperqueratose localizada, principalmente se em Líquen escleroso vulvar, é
sempre uma lesão que merece biópsia profunda ou retirada de toda lesão
hiperqueratótica.
37
4.2 Quando o Líquen escleroso vulvar apresenta uma acentuada hiperqueratose difusa,
recomendamos que seja feito corticosteróide tópico de alta potência (Propionato de
Clobetasol a 0,5%) e, em seguida, uma nova avaliação por vulvoscopia. (Figura 7) O uso
de uma pequena quantidade do Propionato de Clobetasol sobre a hiperqueratose difusa, à
noite, por 30 a 60 dias, será suficiente para fazer desaparecer a hiperqueratose difusa.
Deverá ser repetida a vulvoscopia, e focos de neoplasia antes ocultos pela hiperqueratose
poderão ser visualizados e biopsiados.
Líquen
escleroso
Líquen
escleroso
Fig. 7 - Após o uso do Propionato de
clobetasol (tópico), a hiperqueratose
regrediu e foi possível visualizar o
carcinoma escamoso invasivo (nódulo
eritematoso).
CA
Antes do tratamento: hiperqueratose
difusa encobrindo a neoplasia .
Após o tratamento com o Propionato de
clobetasol, o nódulo eritematoso é visível.
4.3 Lesões nodulares ou ulceradas sugerem doença invasiva, devendo sempre ser
biopsiadas.
O Líquen escleroso é uma importante via carcinogênica na vulva. Para alguns autores, o
fator irritativo crônico, gerado pelo prurido, pode ter papel significativo na
carcinogênese. Daí a importância de se realizar um adequado seguimento das pacientes
com Líquen escleroso, preferencialmente, através de uma vulvoscopia anual que auxilia
a identificar a NIV, muitas vezes de difícil identificação macroscópica. Diagnóstico feito
na fase de NIV permite um tratamento e uma verdadeira prevenção do câncer vulvar.
(Figura 8)
Fig. 8 - Destacamento da NIV pela
vulvoscopia, mostrando acetobranqueamento
significativo, em paciente com Líquen
escleroso vulvar, após a aplicação do ácido
acético à 5%.
Antes do ácido acético à 5%
5. Ausência de acetorreatividade:
Destaque: - Doença de Paget e
- Melaoma in situ
38
Doenças também importantes para a prevenção do câncer vulvar, como a Doença de
Paget e Melanoma in situ, não vão apresentar acetorreatividade ao ácido acético a 5%,
pelo menos, nos poucos casos com que trabalhamos. Como essas duas doenças são
infrequentes na vulva, achamos oportuno destacar que nossa observação de ausência de
acetobranqueamento na Doença de Paget e Melanoma in situ, está baseada em poucos
casos (Doença de Paget, em 6 casos e no Melanoma, 2 casos). Não encontramos
referências na literatura sobre acetorreatividade na lesão da Doença de Paget e
Melanoma.
Assim, é importante conhecer os critérios clínicos para o diagnóstico dessas doenças
para não desconsiderá-las apenas pela ausência do acetobranqueamento significativo. A
Doença de Paget apresenta-se como placa eritematosa, bem demarcada, descamativa, de
aspecto eczematoso e expansão lenta. Áreas de hipo ou hiperpigmentação podem ocorrer
(Figura 9). A lesão, usualmente, é pruriginosa ou se acompanha de ardor, embora possa
ser assintomática em alguns casos.
Então, recomendamos que, diante de lesões crônicas eritematosas ou eritematohipercrômicas, mesmo quando não se observe acetorreatividade, deve-se proceder
investigação por biópsia. . (Figura 10)
Fig. 9 - Lesão da Doença
de Paget: placa eritematoescamosa, de aspecto
eczematoso com áreas de
Fig. 10 - Vulvoscopia: a lesão
eritematosa (crônica) da Doença de
Paget não apresentou
acetobranqueamento significativo.
Antes do ác.acético a 5%
Após o ác.acético a 5%
Teste de Schiller
O Teste de Schiller é útil apenas no vestíbulo vulvar, seguindo os mesmos critérios
usados para a colposcopia da vagina. (Figura 11)
39
Linha de Hart é a divisória entre a pele dos pequenos lábios e a mucosa glicogenada do
vestíbulo.
Fig. 11 - Vulvoscopia: teste
de Schiller mostrando área
iodo negativo no vestíbulo
vulvar correspondendo a
NIV 2.
Antes do ác. acético a 5%
Após o ác. acético a 5%
Teste de Schiller
Teste do Ácido Acético a 5%
Prévia observação macroscópica da vulva, corpo perineal e região perianal.
Aplicação do ácido acético a 5% “borrifando” (deixar o efeito por 3-5 minutos).
Nova avaliação macroscópica, interpretando as mudanças geradas pelo ácido acético
a 5%.
Para aqueles que não usam o colposcópio, esse teste será de grande valia para ajudar a
definir o diagnóstico. Sem dúvida, a avaliação da acetorreatividade e outros detalhes
serão melhor analisados através da visão colposcópica. Alguns autores também sugerem
que a reação acetobranca seja avaliada por lupas. (Figura 12)
Fig. 12 - Teste do ácido acético (reação
acetobranca vista a olho nu).
Acetobranqueamento significativo:
acentuado, assimétrico e demarcado.
Sugere NIV, deve ser feito a biópsia.
Antes do ác. acético a 5%
Após o ác. acético a 5%
Teste de Collins
Alguns profissionais querem agregar o Teste de Collins à vulvoscopia como se fosse o
Teste de Schiller para a colposcopia do colo e vagina. Na realidade, o Teste de Collins e a
Vulvoscopia são dois exames complementares distintos com vistas a estudar a lesão
suspeita de malignidade, tendo como maior objetivo orientar os melhores locais para a
biópsia. Caso o médico queira lançar mão de ambos, deve sempre iniciar pela
40
vulvoscopia.
O Teste de Collins utiliza o azul de Toluidina, um corante vital que se fixa no núcleo das
células. Quanto maior for o conteúdo de cromatina nuclear e a sua atividade mitótica,
maior será a impregnação pelo azul. É aplicado para orientar os melhores locais para
realizar a biópsia da lesão suspeita.
Na nossa prática, a vulvoscopia é muum melhor indicador de locais para biópsia do que o
teste de Collins. Por muitos anos, utilizamos ambos, e, à medida que avançamos na
interpretação dos achados da vulvoscopia, deixamos de realizar o Teste de Collins de
rotina.
Técnica: aplica-se o azul de Toluidina a 1% sobre a lesão e deixa-se por 3-5 minutos,
lavando em seguida com ácido acético a 1%.
Achado: no epitélio com atipia, ocorre hipercelularidade com núcleos aumentados de
volume, proporcionando uma coloração azul-rei nas áreas de maior concentração
nuclear.
Falso positivo: nas escoriações e ulcerações benignas, pela exposição das células basais
que têm núcleo grande, embora sem malignidade
Falso negativo: nas áreas de hiperqueratose, o corante não consegue penetrar nas células
malignas que podem estar por baixo da camada córnea.
CONCLUSÃO
É importante estimular o ginecologista para aprimorar seu atendimento, dando uma boa
atenção ao exame macroscópico da vulva. Se assim acontecer, a grande maioria das NIV
será diagnosticada, já que comumente essas lesões são visíveis a olho nu. A vulvoscopia
vai aprimorar o diagnóstico das doenças vulvares e melhorar a dirigir as biópsias. Uma
vez realizado o diagnóstico da NIV, o tratamento deve ser feito na medida certa para não
deixar lesões residuais, mas também, ficar atento para não causar mutilações nas
mulheres, independente da idade. O seguimento será sempre a melhor forma de se
certificar da eficácia do diagnóstico e da escolha terapêutica.
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42
DERMATITES VULVARES
INTRODUÇÃO
Neste capítulo abordaremos as dermatites mais freqüentes na área da vulva. Todas têm o
prurido como o principal sintoma, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial entre
elas: candidíase vulvar, dermatite seborréica e dermatite atópica.
Candidíase vulvar1,2
Conceito
É uma manifestação externa geralmente associada à infecção vaginal por Cândida
albicans.
Epidemiologia
A Candidíase costuma ser vista em pacientes imunossuprimidas. As pacientes diabéticas
poderão apresentar Candidíase, principalmente quando o Diabetes não estiver
controlado. A Candidíase também pode se desenvolver após o uso de antibióticos
sistêmicos, porque altera a flora normal da vagina e permitirá o supercrescimento de
espécies de Cândida, resultando em vaginite e vulvite.
Manifestações clínicas
Prurido vulvar intenso, associado ou não a corrimento vaginal.
Mancha ou placa vermelha com maceração do tecido ou erosões superficiais e
descamação na periferia da lesão.
Candidíase vulvar extensa em
paciente diabética
43
Diagnóstico clínico
O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história e exame físico.
Diagnóstico subsidiário
Teste micológico direto da lesão
Glicemia, sorologia para HIV para os casos de falha terapêutica ou recidivas frequentes
Tratamento clínico
Evitar fatores irritantes: uso de roupas apertadas; raspagem ou depilação dos pêlos; uso
de roupas íntimas de tecido sintético.
Manter a vulva higienizada (água boricada à 3%) e seca.
Tratar fatores sistêmicos:
Diabetes - Interconsulta com endocrinologia;
Obesidade - Interconsulta com endocrinologia;
Área pequena – Clotrimazol ou Cetoconazol, uso externo, 2x/dia, por 15 dias
Área extensa – Cetoconazol, via oral, 200 mg ao dia por 1 mês ou Fluconazol, via
oral, 150 mg dose única diária, a cada 3 dias, por 15 dias.
Se prurido intenso, pode-se associar uso de anti-histamínico à noite, por 1 semana.
Dermatite atópica
Conceito
É uma doença dermatológica e inflamatória, com manifestações agudas, subagudas e
crônicas.
Fisiopatologia
O eczema agudo é mais comum após o contato com direto com um alérgeno. Esse
processo geralmente é auto-limitado, mas podem resultar em reação inflamatória
subaguda, que pode evoluir para padrão eczematoso crônico associado a trauma autoinduzido que é secundário ao ato de coçar a pele vulvar.
44
O agente para iniciar o prurido pode não ser identificado e poderá ser até mesmo
psicogênico.
Prurido vulvar intenso por semanas, meses ou anos.
Dermatite atópica em paciente
jovem
Mancha eritematosa em vulva de tamanho e contornos variados.
Tratamento clínico
Tentar identificar o agente alergênico: evitar roupas íntimas sintéticas, usar sabão líquido
hipoalergênico, evitar usar papel higiênico e protetor diário de calcinha, trocar o tipo de
absorvente, não lavar as roupas íntima com sabão em pó.
Compressas de água gelada e uso de anti-histamínico ou corticóide oral (Prednisona 20
mg ao dia) por 1 semana, para alívio do prurido intenso.
Para eczemas subagudos ou crônicos, usar corticóide tópico de média potência
(betametasona ou dexametasona) pomada, 2x ao dia, por 15 dias
Dermatite seborréica3
Conceito
Trata-se de uma inflamação crônica da pele em áreas com produção de sebo. Pode
acometer todas as faixas etárias, mas a etiologia é desconhecida. Supõe-se que pode estar
45
relacionada à produção aumentada de sebo decorrente de maior sensibilidade a
androgênios.
Tem característica recidivante e pode ficar exarcebada durante períodos de estresse.
O prurido vulvar é o principal sintoma e ao exame físico, observa-se lesão eritematosa
difusa e simétrica com fina descamação encima da base eritematosa. Frequentemente a
paciente apresenta envolvimento extragenital no couro cabeludo, nos sulcos nasolabiais,
no canal auditivo externo, no sulco auricular posterior, nas sombrancelhas, na base dos
cílios e na região external.
Dermatite seborréica em paciente jovem com
história de seborréia persistente em couro
cabeludo.
Diagnóstico
O diagnóstico é eminentemente clínico.
Tratamento4-6
Lavar as áreas afetadas com shampoo com sulfeto de selênio, com enxofre e ácido
salicílico diariamente na fase aguda e manter 2 vezes por semana na fase de manutenção.
Pode-se aplicar corticoide tópico de média potência como o valerato de betametasona a
0,1%, 1 vez ao dia por 1 semana.
Nos casos persistentes deve-se usar Cetoconazol creme, duas vezes ao dia por 1 mês.
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47
48
DERMATOSES VULVARES (LÍQUENS)
LÍQUEN PLANO VULVAR
O Líquen Plano Vulvar (LPV) se apresenta como pápulas ou placas eritematosas e
eventualmente erosadas da região vulvar, onde o prurido é sua principal manifestação. É
considerada doença de aparecimento infrequente ou mesmo rara. Corresponde a
processo inflamatório da pele e/ou mucosa vulvar, podendo ser observada em forma
localizada ou até mesmo generalizada.
Achados Clínicos e Diagnósticos - As lesões evidenciadas no LPV caracterizam por
pápulas planas eritematosas de longa duração e às vezes, lesões vasculares purpúreas
distintas, podendo ser discretas ou unir-se para formar placas. Tendem a ser descamativas
e eventualmente erosivas. Ocupam com maior frequência a face interna dos lábios
menores na forma erosiva (figura 1). Apesar dessas lesões vaginais não serem
observadas, rotineiramente, é citada a possibilidade de fusões de vagina, ocasionada pela
evolução das lesões (Fig2). Em cerca de 60% dos casos podem existir lesões orais (mais
prevalentes) ou quando, no tegumento, com predileção pelo tronco e superfícies das
curvas.
Os casos típicos de líquen plano de mucosa genital possuem eritema circundado por
borda reticulada, chamado de fenômeno de Wickman (fig.1), como visto no líquen plano
de boca, e é a melhor área para realizar a biópsia, e obter a confirmação diagnóstica. O
líquen plano de mucosa genital como referimos, pode estar associado a lesões orais,
sendo que a inspeção da mucosa oral pode levar a importantes pistas diagnósticas. A
vagina também pode estar afetada e a descamação do epitélio vaginal pode levar a
sangramento, que. Este pode ocorrer espontaneamente ou pelo toque, causando grande
sensação de desconforto na paciente. Ao menos 50% das pacientes referem-se à
dispareunia(1).
Histologicamente apresenta padrão citado como "dente serrado" de hiperplasia
epidérmica e alteração vacuolar da camada basal da epiderme, juntamente com um
infiltrado inflamatório dérmico superior intenso, composto predominantemente por
células-T A etiologia é desconhecida, embora a hipótese de causa imunológica seja mais
provável (1).
Diagnóstico diferencial = deve ser feito com o Líquen escleroso Atrófico (LEA) e
neoplasia intraepitelial da vulva. As principais pistas diagnósticas para diferenciar do
LEA é que neste, o restante da pele vulvar e perianal está frequentemente acometida,
enquanto a mucosa oral e vaginal comumente não está afetada. O líquen plano afeta
mulheres adultas, não tendo sido relatado antes da puberdade, em contraste com o LEA
que é visto em crianças.
49
Tratamento - Os corticóides tópicos potentes como o propionato de clobetasol
propiciam remissão satisfatória em mais de 70% dos casos. A posologia sugerida é de
aplicação duas vezes ao dia, por três meses e doses de manutenção a posterior. Em alguns
casos, após longo período (em torno de 10 anos) o LPV pode entrar em remissão,
podendo ocorrer em cerca de 10 a 15% destes (4,6).
Seguimento - Embora não exista definição da associação com o câncer vulvar, pelo fato
de se tratarem de leões de cronicidade onde, eventualmente, possam manter o ato do
prurido e traumatismo, recomenda-se seguimento em longo prazo. A biópsia deve ser
praticada em todas as lesões papulares e/ou ulcerativas que não cicatrizam, conforme já
referido quando da descrição do LEA. O caso de uma paciente com LPV que
desenvolveu carcinoma escamoso já foi descrito, embora não tenha se definido esta
relação causal (6).
Fig. 1- LPV demonstrando área eritematosa
circundada por borda reticulada (Coleção do
Ambulatório de Lesões Genitais do
Departamento de Tocoginecologia HC/UFPR –
Newton de Carvalho)
Fig. 2 – LPV onde ocorreu fusão parcial das paredes
vaginais junto ao períneo (Coleção do Ambulatório de
Lesões Genitais do Departamento de Tocoginecologia
HC/UFPR – Newton de Carvalho)
LÍQUEN ESCLEROSO E ATRÓFICO GENITAL
CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA
Líquen Escleroso e Atrófico (LEA) é uma dermatose inflamatória crônica e benigna com
predominante localização vulvar. Embora pouco frequente, pela sintomatologia molesta,
necessita de diagnóstico e tratamento eficazes. Afeta tanto a epiderme quanto a derme
predominando na região genital feminina, sendo a relação aproximada de dez mulheres
para um homem acometido. Acomete mais a faixa etária da mulher adulta e
principalmente no período pós menopausal. É infrequente em meninas e rara em crianças
e mais ainda em meninos e ao que parece, predomina entre caucasianas.
Caracteriza-se pela presença do prurido vulvar associado como aparecimento de pápulas
50
branco-nacaradas, que podem agrupar-se e assumir progressivamente aspecto
apergaminado na pele.
ETIOPATOGENIA
A etiologia do LEA ainda é desconhecida, mas há evidências de base multifatorial.
Existem fortes indícios de que esteja relacionada à alteração hormonal e ao que parece, a
origem imunológica é o principal mecanismo relacionado com o desenvolvimento da
doença. A teoria hormonal se evidencia pelo fato de predominar, após a menopausa, na
regressão do funcionamento ovariano, porém quando ocorre em meninas tende a
regredir, espontaneamente, após a puberdade.
Há algum tempo, acreditava-se que a associação com os níveis séricos de testosterona
fossem o fator etiológico principal, e a resposta favorável à testosterona tópica associada
com a diminuição dos níveis de diidroepiandrosterona, testoterona livre e
androstenediona corroborava esta possibilidade que, posteriormente, mostrou-se
inconsistente, como sendo a causa principal. Fatores genéticos também poderiam estar
envolvidos, uma vez que existem casos familiares (2). As doenças comumente
associadas são: alopecia e vitiligo, porém alterações da tireóide, anemia perniciosa e
diabetes mellitus também têm sido referidas como fatores associados. Neste caso, o
Diabetes Mellitus, pela sua frequência e associação com o prurido genital é de grande
importância que seja afastado.
Atualmente, a pronta resposta ao uso de corticóides tópicos de alta potência sugere a
origem imunológica, como sendo a mais provável e estas medicações são o pilar
principal do seu tratamento.
ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICOS
O líquen escleroso e atrófico ocorre predominantemente, em toda a área anogenital (83 a
98% dos casos), com lesões extragenitais em 15 a 20% dos pacientes.
Nas mulheres os sintomas mais frequentes são: prurido, irritação local, disúria,
dispauremia, fissuras e em alguns casos, até mesmo dor na região genital.
O prurido é o sintoma principal e em algumas ocasiões, ele é tão intenso que a paciente
exagera neste ato, até propiciar soluções de continuidade da pele e, então, com a
escarificação, surge à dor que suplanta em intensidade os receptores do prurido. Neste
caso, a paciente prefere ter dor, ao prurido, tal a tenacidade deste. Assim, em algumas
situações, o prurido é tão persistente e tenaz que pode até mesmo alterar o
comportamento psicológico da paciente.
51
Em relação à atrofia genital, ela é fruto da cronicidade do processo, embora nem sempre
se acompanhe deste prurido intenso acima referido. Em algumas situações, o processo de
atrofia se acentua, dificulta e, eventualmente, até mesmo impede o relacionamento
sexual. Existem descrições de tal a intensidade desta situação que a paciente não
suportaria nem mesmo o toque unidigital, na ocasião da consulta ginecológica.
Habitualmente, as estruturas anatômicas mais afetadas obedecem a uma ordem
cronológica de ocorrência sendo a mais encontrada: clitóris, pequenos lábios, intróito
vaginal e grandes lábios. Há uma tendência para a doença ocorrer, da parte superior em
direção a posterior. As lesões são branco-eritematosas, opacas, nacaradas, na face interna
dos grandes lábios e vestíbulo vulvar ( Fig. 1), e quando se estendem para o períneo e
região perianal, adquirem aspecto típico de como se fosse um"oito". Ocasionalmente, as
lesões atróficas se apresentam enrugadas sugerindo aspecto de "papel de cigarro"( fig. 2).
Em algumas situações, em processo avançado pode ocorrer o desaparecimento completo
do clitóris, pequenos e grandes lábios, e estenose do intróito vaginal (fig. 2) – quadro este
antigamente denominado de “craurose vulvar” que devido a possibilidade de confusões
na nomenclatura, foi abandonado(8).
Em relação aos aspectos histológicos, é observado aplanamento ( retificação) das papilas
dérmicas com infiltrado inflamatório e homogização do colágeno subjacente. Camada de
ceratina como indício de proliferação pode ser observada.
A localização extragenital ocorre em percentual que varia de 8 a 20% dos casos. As lesões
são máculas ou placas atróficas podendo se localizar na região ântero-superior do tronco,
em pescoço, antebraços, dorso, orelha, boca e nariz. As localizações atípicas são: região
palmoplantar, mamilos, couro cabeludo e facial, quando é feito diagnóstico diferencial
com lúpus discóide. Formas disseminadas da doença são extremamente raras (8).
O diagnóstico diferencial pode ser feito com dermatoses de ocorrência na região genital e
entre elas, o vitiligo tem aspecto semelhante. Porém, neste caso, não existe alteração na
consistência da pele ou mucosa. Além destes, também as neoplasias como a Doença de
Paget extramamária, ou a neoplasias intraepiteliais vulvares podem ser confundidas
com o LEA. Na fig.4 observamos lesão de Doença de Paget extramamária como
possível diagnóstico diferencial
CONDUTA
No manejo do LEA deveremos atender os seguintes pontos:
controle dos sintomas - Onde o prurido se situa como sendo o mais importante e
que poderemos até mesmo interpretar, na vigência do seu controle, como sendo uma
resposta positiva a medicação. Em algumas situações o prurido é intenso principalmente
à noite e a solicitação para que a paciente apare as unhas ou mesmo que use luvas pode ser
uma sugestão interessante. O tratamento básico tem por finalidade inibir o “ciclo do
prurido”. Neste caso, devido ao ato de coçar, existe a liberação de substâncias do
52
processo inflamatório, o que aumenta mais a vontade de coçar. Ou seja, “quando mais a
paciente se coça, mais tem vontade de se coçar. Portanto, o bloqueio deste mecanismo é
fundamental e justifica de inicio, a indicação da dose de ataque da medicação.
prevenção e tratamento das complicações - Onde a atrofia genital deve ser
prevenida com o pronto tratamento e com acompanhamento à manutenção prolongada
da medicação. Nesse caso, a terapêutica hormonal tópica através de uso de cremes
vaginais tem sua indicação. Além disto, em algumas situações extensas, os androgênios
usados topicamente podem auxiliar na diminuição deste processo, pois têm a capacidade
de engrossar as camadas da pele, lembrando que como efeitos colaterais podem propiciar
a hipertrofia do clitóris (fig. 5).
diagnóstico precoce das lesões malignas – Embora o LEA não tenha o potencial
oncogênico que se acreditava anteriormente, quando se dizia que perto de 70% poderia se
“transformar” em câncer, é sabido que se trata de uma situação considerada precursora da
neoplasia vulvar e deste modo deve ser encarada com seguimento rigoroso (Figs. 6 e 7).
Devido a este potencial considera-se que o LEA vulvar deva ser seguido
indefinidamente. Neste período de seguimento, o ideal é que o prurido vulvar crônico
tenha se extinguido, pois, o ato de coçar é citado, devido ao traumatismo constante, como
sendo potencial fator originário das atipías vulvares. Neste sentido, a evidência das
seguintes alterações durante o período de seguimento deve ser investigada,
histologicamente, através da biopsia vulvar: úlceras ou lesões elevadas e tumorais (figs.
6 e 7), áreas hiperceratóticas mais densas, áreas pigmentas acinzentadas ou
amarronzadas e de aspecto aveludado ( nível de evidência C )(4).
Portanto, frente a caso de LEA, devem ser observadas as medidas citadas no quadro 1.
_
Quadro 1: Medidas a serem tomadas em casos de LEA vulvar.
ü
Afastar carcinomas;
ü
Diagnosticar e tratar Diabetes Melitus;
ü
Uso de corticóides tópicos de alta potência;
ü
Uso de estrogênios tópicos/sistêmicos quando o LEA se associa
com a atrofia genital;
ü
Androgênios tópicos em algumas situações de extrema atrofia das
estruturas vulvares
Em relação ao uso do corticóide tópico, a preferência recai sobre o Clobetasol que como
sugestão poderá ser utilizada inicialmente na forma de dose de ataque, com manutenção
posterior conforme sugere o quadro 2.
53
Quadro 2: Sugestão para esquema de uso do Clobetaso tópico.
ü
1 aplicação 2X ao dia = 30 dias iniciais (dose de ataque)
ü
1 aplicação 1X ao dia = 3 meses
ü
1 aplicação 3 a 2X semana = 3 a 6 meses
ü
1 aplicação 1X semana ou até a cada 15 dias como manutenção
Portanto, o uso do corticosteróide tópico ultrapotente como clobetasol é fortemente
recomendado (nível de evidência B) como conduta principal no LEA (4).
PERSPECTIVAS
Algumas considerações sobre novas tentativas de modalidades terapêuticas são
sugeridas tais como:

Estudos recentes descreveram puvaterapia com resposta moderada.
Igualmente, tem sido proposto o uso tópico de tacrolimus, com a promessa de ser
droga de alta eficácia e poucos efeitos colaterais (3).
Fig. 1 - Placa hiperceratótica inicial em área peri-clitoriadiana em
caso de LEA ( foto da coleção do Ambulatório de Lesões
Genitais/Departamento de Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de
Carvalho)
Fig. 2 – LEA em fase de intensa atrofia. Observa-se o
desaparecimento das estruturas vulvares. Detalhe para o
enrugamento da pele vulvar ( efeito “papel de cigarro”) ( foto da
coleção do Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento de
Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho)
54
Fig. 3 – Aspecto histológico de biópsia definindo LEA. (foto
da coleção do Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento
de Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho e Setor
de Anatomia Patologica/Luiz Martins Colaço)
Fig. 4 - Lesão hiperceratótica em Doença de Paget Vulvar como
diagnóstico diferencial do LEA - (foto da coleção do Ambulatório de
L e s õ e s G e n i t a i s / D e p a r t a m e n t o d e To c o g i n e c o l o g i a HC/UFPR/Newton de Carvalho)
Fig. 5 – Caso de hipertrofia clitoriadiano em paciente com LEA e uso
crônico de creme de androgênio tópico (foto da coleção do
Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento de TocoginecologiaHC/UFPR/Newton de Carvalho)
Figs. 6 e 7 - Casos de lesões ulcerada e tumoral
configurando Carcinoma Vulvar associado em
pacientes portadoras de LEA-(foto da coleção do
Ambulatório de Lesões Genitais/Departamento de
Tocoginecologia-HC/UFPR/Newton de Carvalho)
55
LÍQUEN SIMPLES VULVAR
Líquen Simples Vulvar (LSV) ou também chamado Líquen Simples Crônico da Vulva se
apresenta como um processo eczemático crônico da região vulvar onde o engrossamento
da pele, frequentemente, é associado com fissura ou escoriações.
É um exemplo clássico da permanência do ciclo do prurido vulvar, pois com o processo
pruriginoso se mantendo, há uma tendência do engrossamento da pele e, com isto,
facilitando a instalação de soluções de continuidade, como fissuras, escoriações e
persistência da área inflamatória. Com isto, há uma tendência de manutenção do prurido.
Etiopatogenia e Fatores de Risco
É mais observado em adultos jovens e alguns citam como tendo relação com situações de
estresse. Outros, já se referem ao estresse como sendo fator de manutenção da lesão (7).
Diagnóstico
O prurido é o sintoma principal embora, em alguns casos, as perdas teciduais possam
cursar com ardência ou até dor. Predomina a localização pontual em pele labial e, em
algumas situações, a paciente se torna ansiosa, pois tem o sono perturbado pelo prurido
noturno. Eventualmente, sobre as soluções de continuidade podem se instalar processos
infecciosos secundários.
Na histopatologia predomina engrossamento das camadas da pele e hiperceratose.
Também ocorrem aumento e aprofundamento das papilas dérmicas (papilomatose) e
processo inflamatório no colágeno.
O diagnóstico diferencial é feito com as demais condições anteriormente citadas. Entre
elas principalmente com o LEA e ainda com candidíase a psoríase vulvar.
Tratamento
Como não se sabe exatamente a origem inicial do prurido, o tratamento visa,
fundamentalmente, inibir o ciclo de manutenção deste. Para tanto, poderemos iniciar
com aplicação de corticóides de média potência como betametasona (valerato) sendo que
em alguns casos, se faz necessário o uso de alta potência como o clobetasol.
Os antihistamínicos podem ser interessantes, pois além de auxiliar no combate ao
prurido, alguns deles também propiciam relativa sedação que podem ser importantes em
alguns casos. Damos preferência para o hidroxizine usado via oral, à noite, antes da
paciente dormir, na dose diária de 10 a 25 mg. Lembramos que nos casos onde se instalou
processo infeccioso local, o uso de antibióticos deve ser associado.
56
Perspectivas
Alguns citam a injeção intralesional de corticóide (triancinolona) como medida heróica
naqueles casos não responsivos e com resultados variáveis (7).
DOENÇAS VULVARES: VISÃO GERAL
De forma sumária podemos dizer que os sintomas de doenças vulvares são comuns,
frequentemente crônicos, e podem interferir, significativamente, com o bem estar destas,
bem como com sua emotividade e função sexual. Os sintomas presentes mais comuns são
o prurido, a ardência e a dor. Na avaliação das mulheres que relataram tais sintomas, entre
os diagnósticos sugeridos, estão as doenças dermatológicas onde se incluem as três
entidades resumidamente descritas.
Condições agudas comumente associadas com prurido vulvar incluem dermatite de
contato e infecções. As infecções não comentadas neste artigo, inclue principalmente as
fúngicas e, entre elas, a candidíase (candidíase vulvovaginal) e tinea cruris, sendo que
outras causas a serem pensadas são: tricomoníase, molusco contagioso, escabiose e
pediculose.
Causas crônicas de prurido vulvar incluem dermatoses como: dermatite de contato e
atópica, psoríase e atrofia genital, além das situações aqui comentadas, quais sejam o
líquen escleroso, líquen plano e líquen simples. Devem ser afastadas, prioritariamente,
as causas neoplásicas e entre elas a neoplasia intraepitelial vulvar, câncer vulvar e doença
de Paget. A infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) em algumas situações pode
apresentar envolvimento com as neoplasias vulvares e, também, representa uma das
importantes causas infecciosas. Entre as doenças sistêmicas que podem apresentar
manifestação vulvar citam-se a doença de Crohn, tuberculose e, raramente, metástases
de alguns tumores.
Por fim, não devemos esquecer que a região vulvar é altamente sensível a possíveis
agentes irritantes e/ou pruriginosos-alérgenos. Entre eles, devemos citar as dermatites de
contato associadas com talcos, sabões, antissépticos, borracha e látex de preservativos,
contraceptivos vaginais, lubrificantes vaginais, detergentes, emolientes, tampões
vaginais, e produtos de higiene vaginal em geral. Além do que, os tecidos de vestuário
íntimo e jeans das calças, sobretudo quando associados ao clima com calor exagerado
podem dificultar a aeração desta região e facilitar a instalação de processos irritativos.
Igualmente, algumas medicações tópicas como: anestésicos, antimicóticos,
corticosteróides, ácido tricloroacético, podofilina ou cremes tópicos e vaginais em geral,
também podem causar algum tipo de dermatite de contato.
Portanto, a região vulvar é, sobretudo, local onde deveremos ponderar o eventual
benefício das medicações prescritas em relação aos seus possíveis efeitos colaterais
irritantes.
57
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58
VULVOVAGINITES
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO
Vulvovaginites e vaginoses são as causas mais comuns de corrimento vaginal
patológico, responsáveis por inúmeras consultas aos ginecologistas. São afecções do
epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, diferenciando-se das cervicites, que
acometem a mucosa glandular, tema de outro tópico deste capítulo, onde as causas mais
comuns são infecções por clamídia e gonococo. Por outro lado, os agentes etiológicos
mais frequentes nas vulvovaginites e vaginoses são os fungos, as bactérias anaeróbicas
em número significativamente aumentado, tricomonas, que é um protozoário, até mesmo
um aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos. Outras causas mais raras serão
apenas citadas ao fim do capítulo.
Muitas vezes é complexo conduzir casos de vulvovaginites e vaginoses rebeldes, assim
como preveni-las, pelo conhecimento incompleto da patogênese de várias condições
associadas às mesmas. Da mesma forma é comum as pacientes chegarem com lista de
medicamentos já utilizados em sequência, além de automedicações, o que dificulta ainda
mais o sucesso diagnóstico e terapêutico.
A presença de mais de um patógeno mascara sinais e sintomas, por isso seria necessário o
diagnóstico microbiológico, porém nem sempre disponível.
Vale ressaltar que frequentemente as pacientes queixam-se de “infecções vaginais” pelo
fato de perceber as descargas vaginais fisiológicas como anormais. Geralmente variam
com o ciclo menstrual e com as etapas do ciclo de vida feminino. Apesar de excluirmos a
possibilidade de infecções com exames de microbiologia, devemos esclarecer detalhada
e pacientemente o caráter FISIOLÓGICO do corrimento vaginal como queixa.
59
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV)
1- EPIDEMIOLOGIA E PATOGENIA
Apesar dos avanços terapêuticos, CVV permanece como problema frequente em todo o
mundo, afetando todas as camadas sociais. Sabe-se que a resposta imunológica local
vaginal desenvolve-se lentamente, apesar da crescente lista de fatores de risco
conhecidos, porém ainda temos que compreender melhor os mecanismos patogênicos da
cândida na vagina. A ausência de testes rápidos, simples e baratos continua mantendo
tanto super quanto subdiagnósticos de CVV¹.
O agente causal é a candida albicans em 80 a 92% dos casos, podendo o restante ser
devido às espécies não albicans (glabrata, tropicalis, Krusei, parapsilosis e
Saccharomyces cerevisae². Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres podem
ser
colonizadas com candida sp, assintomáticas, NÃO REQUERENDO
TRATAMENTO³.
A maioria das candidíases vulvovaginais não são complicadas, respondendo a vários
esquemas terapêuticos que mostraremos a seguir.
2- FATORES DE RISCO E RECORRÊNCIA
Quando há a CVV recorrente, muda-se a terapia e o estilo de vida, se possível. A CVV
recorrente é definida quando a paciente refere quatro ou mais episódios de CVV
(SINTOMÁTICOS) em um ano e geralmente é causada por C. albicans susceptível aos
azóis em regime supressivo por pelo menos seis meses, uma vez por semana, com
controle dos sintomas em 90% das pacientes4.
A incidência da CVV aumenta após a menarca, com picos entre 30 e 40 anos.
A candidíase sintomática é causada por uma resposta imunológica inata AGRESSIVA e
deve ser tratada. Entretanto as mulheres assintomáticas com candidose não apresentam
resposta inata inflamatória à cândida5.
A CVV, segundo Sobel JD, inclui CVV complicada e não complicada. As complicadas
não respondem aos azóis em curto prazo, consistindo em 10% das CVV, baseadas na
apresentação clínica, nos achados microbiológicos, nos fatores do hospedeiro e na
resposta à terapia convencional. A CVV complicada é definida como severa ou
recorrente, ou por outras espécies de cândida ou hospedeiro com resposta imunológica
inadequada6.
Essas pacientes apresentam fatores de risco que alteram a resposta imunológica ao
60
fungo, como estados hiperestrogênicos, diabetes mellitus, imunossupressão por
medicamentos ou doenças de base, gravidez, uso de tamoxifeno, uso de antibióticos,
assim como hábitos alimentares e de vestimentas propícios ao crescimento contínuo dos
fungos, levando em conta também a alimentação e várias automedicações prévias
inapropriadas.
3- DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL
Clinicamente a paciente pode referir os seguintes sintomas, diante de uma CVV clássica:

Prurido
Ardência
Corrimento geralmente grumoso, sem odor
Dispareunia de intróito vaginal
Disúria externa
Os sinais característicos são eritema e fissuras vulvares, corrimento grumoso, com
placas aderidas à parede vaginal, de cor branca, edema vulvar, escoriações e lesões
satélites, por vezes, pustulosas, pelo ato de coçar. (FIG. 1)
Figura 1: Vulvite eritematosa com edema de pequenos
lábios e micro-erosões. Corrimento grumoso branco
aderido à parede vaginal.
Devemos lembrar que nenhum desses sintomas ou sinais são patognomônicos de
candidíase vulvovaginal. As pacientes freqüentemente fazem seu “próprio diagnóstico”,
entretanto mais da metade das mesmas erram, confundindo com outras condições como
dermatites, reações alérgicas, líquen escleroso, herpes genital primário, vulvites
químicas, etc. Portanto a adição do diagnóstico laboratorial é valiosa.
Antes de prescrever terapia antifúngica empiricamente, o diagnóstico deveria ser
confirmado com uma citologia a fresco utilizando soro fisiológico e hidróxido de
potássio a 10% para visibilizar a presença de hifas e /ou esporos dos fungos. Além disso, a
CVV está associada a pH normal vaginal (< 4.5). Se a citologia a fresco for negativa,
culturas vaginais específicas deveriam ser realizadas7.
No contexto dos serviços de saúde sexual, a ROTINA MICROSCÓPICA e CULTURA
são standard no cuidado diagnóstico para mulheres SINTOMÁTICAS (III, C)8. O Swab
vaginal deve ser coletado do fórnice anterior 9(III, B) para realizar:
61
Gram ou citologia a fresco8 (III, B)
Cultura específica para candida albicans e não albicans de preferência se a CVV
não for complicada e essencial se for complicada (suspeita ou presente) 10 (III,
B).
Vale ressaltar que clinicamente, com o teste de Schiller, com ou sem o colposcópio, a
CANDIDÍASE VAGINAL apresenta colpites em pontos, por vezes erosiva, quando a
resposta inflamatória é muito intensa, já diferenciando da vaginose bacteriana, que além
de ter pH alto, mantém as paredes íntegras, pois não há aderência de placas ao epitélio
vaginal, como ocorre na candidíase, levando à intensa inflamação nas pacientes
sintomáticas. Há unanimidade em não se indicar exames de screening para candidose,
pois ocorrerá positividade em 10 a 20% dos casos, NÃO sendo necessário tratar, pois
apresentam resposta imunológica inata com inflamação à cândida5. (C, IV).
A medida do pH vaginal não é utilizável no diagnóstico de CVV, pois pode coexistir com
vaginose bacteriana (VB),(C,IV). Entretanto o pH vaginal na CVV é geralmente normal,
ácido 5(B,III).Como o custo da fita medidora de pH é baixo, acreditamos que possa
auxiliar no diagnóstico, diante de exame clínico muito característico e impossibilidade
momentânea de realizar outros testes , devendo aliviar os sintomas da paciente.
Salientamos que, sempre que POSSÍVEL, deve-se obter o DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO da CVV que deve ser realizado com swab coletado por colocação
de espéculo vaginal, preferencialmente no fórnice vaginal anterior (B, III), para estudo a
fresco, gram ou cultura específica, esta última sendo recomendada, sobretudo nos casos
de CVV complicada (B, III). A autocoleta dos exames supracitados, às cegas, pode ser
utilizada se não houver possibilidade de coleta dirigida (C, IV) e para cultura específica
em VVC recorrente / persistente, em pacientes sintomáticas, antes de tratá-las,
combinadamente com DIÁRIO de sintomas como parte do processo (C, IV)12.
Não há utilidade comprovada no teste de sensibilidade aos antifúngicos, para as CVV
complicadas (B, III). Pode-se indicar para mulheres com DISTÚRBIO
IMUNOLÓGICO CRÔNICO (B, III) e quando isolou-se repetidas vezes as espécies não
albicans (C, IV)12.
Lembrar-se que o abuso de culturas diante de sintomas que lembram candidíase, mas
pode-se tratar de dermatoses vulvares pruriginosas, de vulvodínia (vestibulodínias) não
associadas à CVV, etc., pode levar o médico a insistir em tratamentos com antifúngicos
por tempo prolongado, devendo sempre ter em mente a possibilidade de diagnósticos
diferenciais, diante de CVV recorrente, com culturas positivas, entretanto,
“ASSINTOMÁTICAS AOS FUNGOS”, porém sintomática em razão de diagnósticos
não realizados, como por exemplo, a liquenificação vulvar (dermatose conseqüente ao
ato de coçar que hiperplasia o epitélio levando novamente ao ato crônico de coçar), que
pode até ter sido deflagrada por um episódio antigo de CVV pruriginosa CURADA, com
persistência do prurido apenas pela DERMATOSE LIQUENIFICAÇÃO, que deve ser
62
tratada com dermocorticóides, de maneira OPOSTA à CVV 13(C, IV). Basta lembrarmos
que o isolamento de candida é comum em mulheres assintomáticas, nas quais o
tratamento é contra indicado (B, III)12.
A citologia a fresco observando muitas hifas do fungo implica em alta carga fúngica,
portanto ela é específica, porém não muito sensível no diagnóstico da CVV (B, III), em
contraste com a cultura que é muito sensível e pouco específica (B, III).
Lembrar-se que SEVERIDADE dos episódios de CVV é proporcional aos sintomas e
sinais clínicos e não aos dos laboratoriais e a SEVERIDADE pode requerer tratamento
mais intensivo (A, IB).
Clinicamente não destingue-se a espécie de cândida causadora do quadro (B, III). Apenas
o fato desses 5 a 10% de casos não responsivos aos azóis serem compatíveis com espécies
não albicans 12. (B, III)
A CVV recorrente já foi definida no início por quatro ou mais surtos ao ano4 (IV, C),
geralmente devido à C.albicans, enquanto a CVV persistente geralmente é causada por
outras espécies e acomete hospedeiros com resposta imunológica muito inadequada e
estando na perimenopausa4. (C, IV)
Os testes de cura só estão indicados após tratamento de infecções persistentes nãoalbicans 12(C, IV) tendo pelo menos duas culturas negativas com uma semana após o
tratamento e intervalo de pelo menos uma semana entre as duas tomadas (C, IV). Não há
necessidade de PCR (reação de polimerase em cadeia), a não ser em pesquisa, para
diferenciar a CVV recorrente da persistente (C, IV), que não altera sobremaneira a
conduta clínica12.
Simplificando antes de iniciar terapêutica antifúngica, O DIAGNÓSTICO deve ser
confirmado com citologia a fresco, além de medir o pH, que geralmente é normal ácido
(<4.5). Se não concluiu-se, desde que possível, deve-se obter material para a cultura para
candida7.
4- MUDANÇAS DE HÁBITOS
Como conselho geral não utilizar sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitem o
pH, nem perfumados, nem irritantes, assim como evitar o uso de roupas sintéticas e
apertadas (C, IV)11. Em nosso país os ginecologistas já solicitam automaticamente a
mudança de hábitos, por termos clima e hábitos de vida mui propícios à candidíase
recorrente, sem evidência, mas com experiência de ver dobrar o número de casos no
verão carioca, chegando uma mesma paciente fazer quatro surtos de novembro a março,
quando a temperatura alcança os 40º C e a umidade do ar beira 80%. Apesar das
evidências, a experiência já instituiu essas e outras mudanças de hábitos capazes de
63
diminuir o número de surtos de candidíase, que ultrapassa em, que incidência a vaginose
bacteriana no verão, comportando-se de maneira SAZONAL. Que façam um estudo
baseado em evidência científica para provar o que é fato concreto aqui em nosso país.
Mas já é FATO! Além de tratar-se de país continental, com climas e estilos de vida
diversos.
Sabe-se que o ecossistema vulvovaginal tem suma importância na proteção da genitália
feminina, portanto, na prevenção das vulvovaginites. Acredita-se que a não aeração da
genitália feminina altere a flora vaginal facilitando as infecções. Não há estudos que
sustentem a mudança de hábitos, pela dificuldade de padronizar as diversas variáveis
envolvidas. No entanto é notório a MUDANÇA DE HÁBITOS acontecer por iniciativa
da paciente com candidíase recorrente, que refere diminuição dos surtos e alívio dos
sintomas quando abole as vestimentas apertadas, sintéticas, molhadas
permanentemente, cosméticos genitais, abuso de substâncias cítricas, laticínios e
açúcares, além dos cuidados com as roupas e higiene íntimas. Não negligenciar nem
exagerar!
O USO DE PRODUTOS HIGIÊNICOS ADEQUADOS MINIMIZA OS RISCOS
ALERGÊNICOS E IRRITANTES, ALÉM DE INTERFERIR MENOS COM A
MICROBIOTA REGIONAL14 (C, IV). E vale salientar que as vulvovaginites alérgicas
ou irritativas são diagnóstico diferencial de candidíase, além das próprias vulvovaginites
alérgicas poderem deflagrar crises de candidíase. Nesse tópico, a medicina individual
baseada na experiência e na inteligência, além de individualizar casos, vale mais que a
medicina baseada em evidência, ajudando tanto quanto as terapias convencionais.
A candidíase, se não associada à outra infecção vaginal, ocorre em pH ácido, e quando a
acidez vaginal é excessiva, soluções de bicarbonato na proporção de uma colher de sopa
para 500 ml a 1l d.água podem aliviar a paciente imediatamente. Há décadas usa-se
soluções caseiras para alívio dos sintomas e, quiçá, a cura dos mesmos, em casos menos
agressivos não complicados.
Alguns estudos preconizam a reposição dos lactobacilos vaginais, ingerindo-se
substâncias probióticas, diminuindo infecções genitais, dentre elas, a candidíase
recorrente15. Não há evidência científica nem biológica ao lembrarmos que candidíase
ocorre com pH normal vaginal ácido e, se houver mais lactobacilos, conseqüentemente,
haverá mais ácido lático e favorecimento ao crescimento das cândidas. Por outro lado, os
probióticos utilizados não são produtores de água oxigenada, como os lactobacilos
defensores vaginais. E mesmo que fossem, faria sentido utilizá-los para melhorar a
vaginose bacteriana e não a candidose.
Ainda na mudança de hábitos, sabe-se da relação da CVV com os esteróides. Deve-se dar
preferência aos contraceptivos orais de mais baixa dosagem, assim como terapia
hormonal de baixa dose, explicando à paciente os motivos, para que tenha aderência aos
conselhos concomitantes. Lembrar do uso indiscriminado de antibióticos e corticóides
como fatores desencadeantes de candidíase.
64
5- TRATAMENTO
O tratamento deve ser realizado por só uma via de administração (oral ou vaginal).
Se houver infecção mista, pode-se prescrever o tratamento para cada agente etiológico
por cada uma das vias.
Não há necessidade de convocar o parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas.
Vale salientar que é ilegal a prescrição automática para o parceiro na receita da própria
paciente.
Para crianças e mulheres sem vida sexual ativa, o material é preferencialmente coletado
com swab e dá-se preferência ao tratamento sistêmico. Existe grande variedade de
agentes orais e tópicos disponíveis. Não há evidências de superioridade de nenhum
agente tópico7 ou oral.
Portanto uma crise de CVV não complicada pode ser EFETIVAMENTE tratada com
DOSE-ÚNICA ou terapia curta atingindo resposta superior a 90%, com azóis ou
poliênicos: Fluconazol 150 mg, dose única ou Itraconazol 200 mg, 12/12h, 1 dia, ou
cetoconazol 200mg, 12/12h, 5 dias, via oral ou Nistatina oral, esquemas mais
prolongados. Quanto aos cremes ou óvulos vaginais, temos o butoconazol a 2%, creme
5g, dose única, clotrimazol em 3 esquemas, 3, 7 ou 14 dias, miconazol em 4 esquemas,
tioconazol dose única, isoconazol dose única ou 7 dias, fenticonazol, terconazol e até
mesmo a Nistatina creme por 14 dias, todos com resposta semelhante7. (A, II)
Vale salientar que o efeito com látex dos condons e diafragmas são desconhecidos e
podem danificar os métodos de barreira. Lembrar que os azóis podem causar irritação
vulvovaginal e isso deve ser antecipado às pacientes, para não imaginarem que estão
piorando o quadro.
Como viu-se que nas CVV agudas não complicadas, as taxas de cura aproximam-se de
90%, a escolha será do profissional, de acordo com a viabilidade, disponibilidade e
experiência.
Os tópicos externos podem ser utilizados se houver associação de outras dermatoses
merecedoras de dermocorticóides (como a liquenificação pelo próprio ato de coçar), ou
antibióticos tópicos pelas “pustulettes” periféricas estafilocócicas, também pelo ato de
coçar ou grande vulvite micótica, expandindo-se às áreas genitocrurais e nádegas,
quando lançamos mão de tópicos de cetoconazol 2 x ao dia, por 15 dias.
Quando a CVV é complicada (doença severa ou recorrente ou devida a outras espécies de
cândidas que não albicans ou alterações na resposta imunológica do hospedeiro por
quaisquer razões), não deve-se tratar com dose única ou esquemas curtos, como os acima
descritos para as CVV não complicadas. Nas CVV COMPLICADAS, no mínino um
esquema vaginal de 7 dias é requerido ou MÚLTIPLAS DOSES DE FLUCONAZOL
65
(150 mg a cada 72h, 3 doses). A terapia com os Azóis, até mesmo o voriconazol, é
frequentemente um fracasso quando se trata de C. glabrata. Nesses casos, vale
administrar ácido bórico tópico, em cápsulas gelatinosas, na dosagem de 600mg
diariamente por 14 dias. Outras alternativas incluem creme de flucytosina 17% sozinha
ou em combinação com 3% AmB creme por 14 dias; esses agentes devem ser
manipulados por farmacêuticos, mas a resistência da C. albicans aos azóis é
extremamente para rara7. (C, IV)
O uso inadequado de medicamentos e tratamentos empíricos para CVV pode explicar a
colonização e infecção da mucosa vaginal por diversas espécies de candida presentes.
Fica evidente a emergência de espécies de candida não albicans, algumas com resistência
intrínseca aos azólicos , tais como as glabrata, parapsilosis, tropicalis e guillermondiil6.
Nas CVV RECORRENTES (4 ou mais episódios ao ano), que na imensa maioria são
causadas pela candida albicans, portanto susceptível aos azóis, após o CONTROLE
DOS FATORES SUBJACENTES, como diabete, doenças autoimunes, atopias severas,
repetição de receitas de antibióticos e corticóides, aumento dos esteróides, controle da
doença - HIV, etc., a INDUÇÃO DE TERAPIA AZÓLICA POR 10 a 14 dias, tópica ou
oral, deve ser seguida por regime SUPRESSIVO de pelo menos 6 meses. O mais bem
tolerado é FLUCONAZOL 150 MG, ORAL, uma vez por semana, o qual atinge controle
de sintomas acima de 90%. Pode ser substituída por CLOTRIMAZOL (200 mg duas
vezes por semana) ou 500 mg uma vez por semana, VAGINAL, ou outros azóis vaginais
intermitentes também são aconselhados 4.(B, II)
O TRATAMENTO DA CVV NÃO DIFERE DE ACORDO COM O FATO DE SER OU
NÃO HIV-POSITIVA. As respostas são idênticas7.
NA GRAVIDEZ NÃO SE RECOMENDA OS AZÓIS ORAIS, preferindo-se o
tratamento com cremes vaginais de Nistatina por 14 dias ou clotrimazol 1% por 7 dias.
Em casos de recorrência, pode-se utilizar Clotrimazol 500 mg a cada 1 a 2 semanas para
controle dos sintomas. Os antifúngicos orais são drogas classe C, em altas doses há
relatos de teratogenia. Não há evidências sobre a necessidade de tratar grávidas
assintomáticas (30 a 40%). Conclui-se que na GRAVIDEZ E LACTAÇÃO a TERAPIA
ORAL para CVV está CONTRA–INDICADA17 (B, II), mas estudos recentes mostram
associações com parto prematuro, indicando sempre o tratamento.
A Nistatina é a primeira escolha para o tratamento da CVV por espécies não albicans.
Como alguns problemas para consegui-la em alguns países ocorreram em 2008, pode-se
considerar os óvulos de anfotericina B, 50 mg, via vaginal, uma vez ao dia, 14 dias, com
70% de sucesso 17 (B, III). Deve-se tratar a CVV, pois é uma porta de entrada e de saída
para HIV, HBV e outros patógenos. Diante da candidíase recorrente e outras infecções
genitais concomitantes, cabe ao ginecologista diagnosticar, tratar, aconselhar e iniciar
investigações de doenças de base, encaminhando aos especialistas quando
diagnosticadas ou suspeitadas.
66
EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA, DIAGNÓSTICO,
TRATAMENTO E SITUAÇÕES ESPECIAIS NAS:
1 - VAGINOSE BACTERIANA e
2 - TRICOMONÍASE.
1- VAGINOSE BACTERIANA
1-A) EPIDEMOLOGIA, PATOGENIA E FATORES DESENCADEANTES
A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre
mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas) e a causa mais prevalente de
corrimento vaginal com odor fétido.
A VB está associada à perda da FLORA VAGINAL NORMAL de LACTOBACILOS,
por um motivo ainda desconhecido, mui provavelmente ligado ao coito, a “algo indireto”
que com o coito faz com que a vagina responda aumentando a flora polimicrobiana para
defendê-la, pela falta da grande linha defensora de lactobacilos que se perderam.
Acredito que até mesmo um pelo vulvar que entre com o coito (frequente demais vermos
à colposcopia) possa deflagrar esta resposta polimicrobiana defensora, que se chama
vaginose bacteriana, caracterizada pela falta dos lactobacilos normais vaginais e por
super crescimento de inúmeras bactérias, dentre elas, a gardnerella vaginalis, bacilos e
cocos gram negativos anaeróbicos , Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum
,Mobiluncus curtesii e M mulieris, assim como Streptococcus agalactie (grupo B).
O “ALGO INDIRETO” ao qual chamo e explico às pacientes é de fundamental
importância, já que as mesmas questionam o fato de ser sexualmente transmissível,
diante dos sintomas se exacerbarem ou recidivarem durante e/ ou após o coito. Os fatores
associados são corpos estranhos como tampões retidos , duchas constantes, “adereços
sexuais”, múltiplos parceiros e troca recente de parceiro(s). Nessas duas últimas
situações, acredito que seja o contato com diferentes microrganismos,
FUNCIONANDO COMO CORPOS ESTRANHOS, e não necessariamente como fator
infeccioso, já que não há INFLAMAÇÃO, não há resposta inflamatória comum aos
patógenos. Até mesmo o sexo oral, homo ou heterossexual já se mostrou associado à VB
em alguns estudos. Compreendo da mesma maneira explicada anteriormente18. Em um
grande estudo com 890 mulheres com BV e 890 controles, acharam como fatores
associados o FUMO, a falta do CONDOM e o uso de contraceptivos orais19. A flora
vaginal normal consiste de bactérias aeróbicas e anaeróbicas, com os LACTOBACILOS
VAGINAIS predominando em mais de 95% das bactérias presentes para provavelmente
ser uma grande linha de defesa contra infecções, em parte pela própria manutenção do pH
ácido inerente à vagina normal e mantendo a produção de peróxido de hidrogênio (água
oxigenada) neste microambiente. Por isso não são quaisquer lactobacilos que servem
67
para a defesa vaginal. Eles são produtores de H2O2. Por outro lado, quando eles somem
(por que? Enigma!) há um aumento das bactérias vaginais patogênicas, principalmente
as anaeróbicas ou microaerófilas, que incluem a Gardnerella vaginalis, Mobiluncus,
Bacteroides, Prevotella e Mycoplasma (espécies deles). A patogênese é enigmática!
Essas bactérias supracitadas, assim como o protozoário trichomonas vaginalis, que
abordaremos a seguir, produzem sialidase que pode decompor produtos do muco
cervical, levando ao corrimento bolhoso que cobre a vagina. Os lactobacilos também
produzem sialidase, mas em muito menor quantidade que na VB e na tricomoníase,
provavelmente apenas parte do mecanismo de renovação normal do muco cervical, que
fica COMPROMETIDO com o aumento intenso das sialidases, provavelmente por isso
facilitando a ascenção de germes na doença inflamatória pélvica (DIP). As bactérias da
VB aumentam na época da menstruação, o que explica a maior incidência de DIP pósmenstrual, se houver uma cervicite associada.
O uso de antibióticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos,
assim como fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e
outros, que facilitariam bactérias impróprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que
nesses casos citados se associam à alteração da flora, mas rapidamente os lactobacilos
deveriam retornar aos níveis basais, o que não ocorrendo, favorece à VB20.
Sem lactobacilos, o pH de 4-4,5 aumenta e a gardnerella vaginalis produz aminoácidos,
os quais são quebrados pelas bactérias anaeróbicas da VB em aminas voláteis, que
aumentam o pH e levam ao odor desagradável particularmente após o coito, geralmente
queixa principal da paciente.
Os lactobacilos vaginais também são capazes de agregar, de aderir às bactérias
patogênicas e fungos à parede vaginal e entre elas, produzindo resposta inflamatória.
Sem eles, temos VAGINOSE e não VAGINITE.
Como SINAIS E SINTOMAS observamos então a queixa de corrimento perolado, com
odor fétido, principalmente após o coito e pós menstrual, com exame especular
mostrando paredes vaginais íntegras, marrons homogêneas ao teste de Schiller em sua
maioria, banhadas por corrimento perolado bolhoso, às custas das aminas voláteis.
Alguns outros estudos sugerem que há resposta inflamatória ao redor do orifício do colo,
onde citocinas da gardnerella poderiam produzir uma cascata inflamatória com quebra
da rolha mucosa, permitindo a colonização do trato genital superior, ajudando a explicar
a ocorrência de DIP ou corioamnionite da gravidez. Em 1999, o Atopobium vaginae, um
cocobacilo resistente ao metronidazol, foi descrito em pacientes com VB. Já foi isolado
em abscesso tubovariano. Como ele produz muito ácido lático, foi anteriormente
confundido com uma espécie de lactobacillus. É sensível à penicilina, clindamicina e
vancomicina.
A prevalência da VB aumenta consideravelmente em clínicas de DST, comparando-se a
consultórios ginecológicos gerais. Um estudo canadense em maternidade mostrou
68
prevalência de 14%, similar às não grávidas. É muito variável a prevalência, de 6 a 32%,
podendo chegar a 61% em clínicas de DST.
1-B) Vaginose bacteriana: DIAGNÓSTICO CLÍNICO E MICROBIOLÓGICO.
Os critérios diagnósticos são os mesmos para grávidas e não grávidas, utilizando a
clínica já citada anteriormente (Fig. 2)
Figura 2: Corrimento perolado, bolhoso,
sem sinais inflamatórios no epitélio
vaginal.
Os critérios diagnósticos de Amsel, desde 1983, ainda são muito utilizados:
Corrimento vaginal homogêneo
pH > 4,5
presença de clue cells a fresco
Whiff teste positivo (odor fétido das aminas com adição de hidróxido de
potássio a 10%).
A coloração pelo Gram, do fluido vaginal é o método mais utilizado avaliado para VB.
Dessa forma quantifica-se o número de lactobacillus e de bactérias patogênicos,
resultando em um escore que determina se há infecção. O mais comumente utilizado é o
sistema de NUGENT (Tabela 1). O critério para ser VB é um escore de 7 ou mais. De 4 a 6
é intermediário e de zero a três é normal.
Escore
0
1
2
3
4
TABELA 1
Gardnerella
Lactobacilos Bacteróides, etc
0
4+
3+
1+
2+
2+
3+
1+
0
4+
Bacilos
curuos
0
1+ ou 2+
3+ ou 4+
1-C) Vaginose bacteriana: TRATAMENTO E SITUAÇÕES ESPECIAIS
Recomendações2: Gravidez x VB
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES - No 211, AGOSTO 2008, CANADÁ
SOGC: Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia Canadense
a. Em grávidas sintomáticas, deve-se fazer teste microbiológico para VB e tratá-las para
a resolução dos sintomas (I-A).
69
b. O tratamento oral ou vaginal é aceitável para atingir a cura em mulheres grávidas com
VB sintomática, que tenham baixo risco para complicações obstétricas (I-A)
c. Grávidas assintomáticas e sem fatores de risco identificados para parto prematuro não
precisam fazer exames para VB nem tratamento. (I, B)
d. Mulheres com alto risco para parto prematuro podem se beneficiar com testes de rotina
para VB e tratamento. (I-B).
e. Se o tratamento para prevenção de complicações na gravidez foi indicado, deve ser
com metronidazol 500mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias ou clindamicina 300mg, oral, 2
vezes ao dia, por 7 dias. Terapia vaginal não é recomendada para esta indicação (I,B).
f. Pode testar um mês após tratamento para assegurar a cura (muito pouca evidência ainda
para recomeçar, outros fatores podem fazer decidir).
Estas são as recomendações canadenses, supracitadas.
Ainda em 2008, o Center for Disease Control and Prevention recomenda como
tratamento da VB em grávidas o metronidazol, oral(250mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias) ou
clindamicina oral (300mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias). Vale ressaltar que mais de 50% dos
casos de VB resolve espontaneamente na gravidez. Nygren, P. et al. em sua publicação
dos guidelines VB x gravidez 23 concluem então que não há benefício. em tratar
mulheres com gravidezes de baixo ou médio risco, para VB assintomática. Mais
pesquisas são necessárias para entender melhor esses grupos e as condições nas quais o
tratamento pode ter risco ou benefício e explorar a relevância da VB sobre outras
complicações da gravidez, tal como parto antes de 34 semanas.
Conclui-se que há controvérsias na literatura, pois alguns estudos randomizados e
metanálises mostram redução do trabalho de parto prematuro em gestantes tratadas com
metronidazol, enquanto outros, com nível de evidência similar, demonstram não ter
benefício ao tratar, em relação à prematuridade. Dois estudos contraditórios com níveis A
de evidência! 24e25.
Por isso SEMPRE ACREDITO NA MEDICINA BASEADA NA EXPERIÊNCIA E NA
INTELIGÊNCIA, usando o bom senso ao analisar os dados da MEDICINA BASEADA
EM EVIDÊNCIA.
Nesse caso especial , optaria pela clindamicina tópica após o segundo trimestre para o
tratamento da VB em grávidas sintomáticas diminuindo o número de anaeróbios mesmo
que as evidências digam que para prevenir prematuridade deve-se utilizar clindamicina
ou metronidazol por via oral, se optar pelo tratamento, já que há mesmas evidências não
recomendando o tratamento da VB nas grávidas para prevenir o parto prematuro.
A clindamicina parece ter melhor atividade contra Mobilluncus. G.Vaginalis e M.
hominis que o metronidazol, mas o metonidazol não atinge os lactobacilos, que já são
raros ou desaparecidos na VB. As taxas de cura são semelhantes com os dois,
independente da via de administração 22(A, I).
70
Segundo o CDC and Prevention (2009), geralmente os parceiros de pacientes com VB
não precisam ser convocados para tratamento, entretanto é possível que a VB se espalhe
por via sexual, apesar de muitas controvérsias e não haver evidências suficientes. Por
isso, os autores dividem-se e a maioria só opta por convocar o(s) parceiro(s) diante de VB
recidivante, após várias falhas terapêuticas. O TRATAMENTO DE ESCOLHA, POR
UNANIMIDADE, é o metronidazol 500 mg, oral, 12/12h, por 7 dias ou 2g, em dose
única, assim como o tinidazol 2g, em dose única e, no Brasil, também por esta
experiência de mais de 30 anos, o Secnidazol 2g, em dose única. Se a opção for tópica
vaginal utiliza-se o metronidazol ou clindamicina creme a 2%.
A VB RECORRENTE ( 4 ou mais diagnósticos confirmados no último ano ) é muito
comum e vem sendo tratada com macrolídeos e nitroimidazólicos, dependendo do qual
foi primeiramente utilizado. Uma das recomendações é a utilização do
METRONIDAZOL oral ou vaginal por três dias desde o início da menstruação, por três a
seis meses, com oferecimento de antifúngicos, se houver história de candidíase, pois esta
poderá recorrer. Acho que o mais lógico é explicar e solicitar nova visita diante de
sintomas sugestivos de candidíase. As taxas de cura na recorrência também são
semelhantes com metronidazol 7 dias e clindamicina tópica 3 a 7 dias e metronidazol gel
por 5 dias. Como suporte pode-se utilizar gel lactato, “duchas” de ácido acético a 1 ou
2%, ácido metacresolsulfônico por até três semanas, tornando o meio adverso ao
crescimento das bactérias em questão, mas há controvérsias científicas, não há bases
suficientes,apesar de muito utilizados na prática clínica.
A reposição de lactobacilos vem sendo estudada, mas há ainda longo caminho a
percorrer, pois a reposição tem que ser com as espécies que habitam a vagina e produzem
H2O2, características primordiais para a proteção contra várias infecções, inclusive VB.
As espécies mais prevalentes em mulheres saudáveis, isoladas em meio de cultura
seletivo e identificadas por métodos moleculares, são L. crispatus (30,1%) L.jensnii
(26,5%), L.gasseri (22,9%) e L.vaginalis (8,4%). Além de mais prevalentes, as três
primeiras citadas foram os que atingiram, em média, menores valores de pH (próximos a
4,0) e apresentaram melhor produção de H2O226.
Estudo recente, com nível IA de evidência mostrou que o regime de tinidazol 1g ao dia
por 5 dias e 2g ao dia por 2 dias mostraram-se eficazes para o tratamento de VB27.
Estudo mais recente (2009) para VB recorrente associa 7 dias de nitroimidazólico,
seguidos de 21 dias de óvulo de ácido bórico intravaginal 600mg ao dia e na revisão o
metronidazol gel duas vezes por semana por 16 semanas. Parece encorajador esse triplo
regime, porém requer validação com estudo prospectivo randomizado e controlado. O
ácido bórico removeria o “biofilme” vaginal que facilitaria a persistência das bactérias
patogênicas.28
Vale lembrar que as VB devem ser tratadas, mesmo que assintomáticas, antes de cirurgias
ginecológicas, curetagens, LLETZ e inserção de DIU, apesar de os estudos não
71
mostrarem evidência científica suficiente e haver controvérsias naqueles existentes,
porém insuficientes. Seria para profilaxia da indução de uma doença inflamatória pélvica
(DIP), se outros cofatores já existissem. O fato de tratar a vaginose bacteriana já também
limita a aquisição de HIV e outros patógenos , gerando uma questão relevante que é o
tratamento da VB assintomática em pacientes HIV positivas, já que a DIP associa-se à
VB. Deve-se discutir com as pacientes, oferecer tratamento, apesar das recomendações
não tão claras e o CDC and Prevention recomendar tratamento igual para as HIVpositivas.
Como curiosidade importante, cita-se a VB associada às doenças cervicovaginais
induzidas por HPV e há um estudo de Campinas que mostrou que mulheres com VB
apresentam maior proporção de anormalidades citopatológicas depois da conização em
relação às mulheres sem VB, ainda que estatisticamente não significativa. Esta
associação não foi relacionada à presença do DNA de HPV de alto risco29.
2- TRICOMONÍASE
2-A) EPIDEMIOLOGIA, PATOGENIA E TRANSMISSÃO
É uma vulvovaginite bem frequente, causada por um protozoário flagelado, o
trichomonas vaginalis, que é unicelular, parasitando mais a genitália feminina que
masculina. Segundo Prof. Luc Montaignier, uma em três mulheres, no período de vida
sexual ativa, teve, tem ou terá uma tricomoníase.
A tricomoníase é essencialmente sexual, devendo chamar o(s) parceiro(s) para consulta e
tratamento conjunto, diminuindo o número de recidivas, quando os parceiros são
tratados.
Nota-se que é uma infecção cervicovaginal, com o colo uterino apresentando
microulcerações que dão um aspecto de morango ou framboesa, entretanto é uma
cervicocolpite acometendo o epitélio escamoso e não a mucosa glandular
primeiramente, na maioria das vezes. No entanto é possível haver infecção endocervical
glandular, assim como nas glândulas de Skene e Bartholin e na uretra. O processo
inflamatório é muito intenso (Fig.3), podendo veicular outros agentes infecciosos
bacterianos e viróticos. (Fig.4)
Figura 3- Eritema nos orifícios das glândulas
de Bartholin e Skene.
72
Figura 4- Inflamação intensa, com erosão do
epitélio.
Não há impedimento para o flagelado sobreviver em meio ácido, no entanto, a
transudação inflamatória das paredes vaginais eleva o pH para 6,7 a 7,5, e neste meio
alcalino, pode surgir variada flora bacteriana patogênica, inclusive anaeróbica,
estabelecendo-se a vaginose bacteriana associada, que libera as aminas com odor fétido,
além de provocar as bolhas na descarga vaginal purulenta.
Vale ressaltar que por causa da resposta inflamatória muito intensa, há muitas evidências
de que a tricomoníase resulta em alterações nucleares e halos inflamatórios celulares,
que podem alterar a citologia oncótica, com resultados de lesões intra-epiteliais
escamosas , que desaparecem após a cura da tricomoníase.30
A trichomonas vaginalis foi descrita em 1836, por Alfred Donné, e publicada em uma
revista da Academia de Ciências de Paris como “micróbio observado nas matérias
purulentas genitais femininas e masculinas”, até que dois anos após ficou evidente que
esta espécie habitava a vagina e, eventualmente passava pela uretra ou outras mucosas
glandulares. O ser humano é seu único hospedeiro natural e trata-se de parasita
extracelular que produz dióxido de carbono e hidrogênio, que reage com o oxigênio
disponível, produzindo um ambiente anaeróbico , propício à sua produção. Ela se
alimenta de fungos, bactérias e eritrócitos, por fagocitose, para obter suas vitaminas
essenciais. “Ela percebe” substâncias tóxicas e foge, como, por exemplo, as do
metronidazol. Infecta ambos os sexos, e estima-se que em torno de 5% da população haja
infecção por este protozoário. Existe a transmissão não sexual, mais rara, pois o
organismo pode sobreviver por algumas horas em toalhas úmidas ou roupas íntimas
infectadas. Quando há contato com mulher infectada, após 48h, 70% dos parceiros
adquirem a infecção na parte interna do prepúcio, glande e/ ou uretra, até próstata 31.
Estudos mostram que a tricomóniase altera a ecologia vaginal intensamente, podendo
provocar vaginose bacteriana e facilitar a aquisição de HIV por alteração da flora. Talvez
o fato de produzir colpite com microerosões facilite ainda mais este evento, funcionando
como doença ulcerativa genital. Como o pH alcalino é fundamental para este parasita,
existe relação inversa entre a colonização por fungos e o nível de desequilíbrio da flora
causado pela tricomoníase, e, também pela vaginose bacteriana. Estas estão intimamente
associadas, enquanto a associação delas com fungos não é comum.(Fig.5)
73
Figura 5- Após tratamento de candidíase, vaginite rara por
cândida e tricomoníase. Duas entidades “lesadoras” do
epitélio, facilitando infecção por HIV e outros patógenos.
Recentes pesquisas em país desenvolvidos mostram um declínio na prevalência da
tricomoníase 32. Se enquadra nas vulvovaginites , porque a infecção principal é do
epitélio escamoso vaginal, entretanto em 90% dos casos se estende à uretra, sabendo-se
que a uretra como único sítio chega no máximo a 5% dos pacientes. Não é a mucosa
glandular o habitat natural do protozoário, apesar de a tricomoníase ser multifocal,
afetando o epitélio vaginal, glandular de Skene e Bartholin e uretra33.
2-B) DIAGNÓSTICO CLÍNICO, LABORATORIAL E COMPLICAÇÕES:
Sua apresentação pode ir desde um quadro assintomático (50%) até grave doença
inflamatória aguda. Aproximadamente um terço das pacientes assintomáticas torna-se
sintomáticas em seis meses33.
Os sintomas e sinais característicos consistem em intensa descarga vaginal amarelo
esverdeada, bolhosa, espumosa, por vezes acinzentada, acompanhada de odor fétido
lembrando peixe na maioria dos casos e prurido eventual , que pode ser reação alérgica à
afecção. Quando ocorre inflamação intensa , o corrimento aumenta e pode haver
sinusiorragia e dispareunia.30. (Fig.6)
Figura 6 - Corrimento típico da
tricomoníase, espumoso, amarelado.
Ao exame clínico, o colo tem aspecto de morango, devido à acentuada distensão dos
capilares e micro hemorragias, pelo intenso processo inflamatório. A colposcopia ajuda
na avaliação clínica dessas alterações, assim como o teste de Schiller “onçóide”. (Fig.7)
Figura 7 - Teste de Schiller onçóide, pelas
microerosões focais típicas da tricomoníase.
74
Vejam abaixo a diferença das colpites focais por tricomoníase (baixo relevo nos focos) e
das colpites focais por HPV (alto relevo nos focos), como descrevemos no Congresso da
ISSVD, 2004. Na doença pelo HPV há proliferação epitelial focal sem resposta próinflamatória, ao inverso da tricomoníase 34. É freqüente vermos este quadro no
Ambulatório de colposcopia, pelo encaminhamento das pacientes com citologias
alteradas pela própria inflamação intensa da tricomoníase, que pode confundir com
lesões intra-epiteliais por HPV. (Fig.8 e 9)
Figura 8- Colpite focal erosiva da
tricomoníase.
Figura 9- Colpite focal proliferativa do HPV.
No homem a infecção pode ser apenas uma uretrite subaguda, até assintomática em 60%
dos casos, porém contagiosa, raramente complicando com epididimite e prostatite 31. Nas
mulheres pode haver também edema vulvar e sintomas urinários, como disúria, além dos
anteriormente citados. Em 30% dos casos são assintomáticas, mas algum sinal clínico
pode aparecer. Não há complicações sérias na mulher na grande maioria dos casos, mas
pode facilitar a transmissão de outros agentes infecciosos agressivos, facilitar a doença
inflamatória pélvica, a vaginose bacteriana e, na GESTAÇÃO, quando não tratadas,
podem evoluir para rotura prematura das membranas33, porém há controvérsias na
literatura.
O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL MICROBIOLÓGICO mais comum é o exame a
fresco, com gota do conteúdo vaginal e soro fisiológico, observando-se o parasita ao
microscópio. (A, II). O pH quase sempre é maior que 5,0 e geralmente maior que 6,6. Na
maioria dos casos o teste das aminas é positivo. A bacterioscopia com coloração pelo
método de Gram observa o parasita Gram negativo, de morfologia característica. A
cultura pode ser requisitada nos casos de difícil diagnóstico. Os meios de cultura são
vários e incluem Diamond´s, Trichosel e In Pouch TV. Precisa de incubação anaeróbica
por 48h e apresenta 95% de sensibilidade33.
O método mais viável e utilizado é o exame a fresco, visibilizando-se o movimento do
protozoário, que é flagelado e há grande número de leucócitos. E em 70% dos casos de
75
exames afresco confirmou-se por cultura32. Existe a biologia molecular, por enquanto
utilizada mais em pesquisas (PCR), com sensibilidade de 90% especificidade de
99,8%35. Se for viável, é um excelente método diagnóstico.
Na prática clínica, a cultura ou a PCR têm valor em crianças e nos casos com forte
suspeita e vários exames a fresco e corados repetidamente negativos. O simples achado
de trichomonas vaginalis numa citologia oncótica de rotina impõe o tratamento da
paciente e a chamada de seu(s) parceiro(s) para consulta e tratamento.36
2-C) TRATAMENTO E SITUAÇÕES ESPECIAIS:
O tratamento de escolha, por unanimidade, são os derivados imidazólicos, nos esquemas
a seguir: (A), [salvo secnidazol(B)]
ð Metronidazol 2g, via oral, dose única, ou 250mg via oral de 8/8h, por 7 dias; ou 400
mg via oral de 12/12h, por 7 dias; ou
ð Secnidazol ou Tinidazol, 2g via oral, dose única. Vale ressaltar que o Secnidazol é
utilizado há mais de 30 anos, em larga escala, no Brasil e alguns outros poucos países,
sem grandes ensaios clínicos publicados, entretanto, com anos de experiência e eficácia
demonstrada na prática clínica. A vida média do Secnidazol 20-25h, do tinidazol é de
12h, do ornidazol (pouco utilizado na tricomoníase) é de 14h e a do metronidazol é de
8h.37
ð
Voltamos a frisar que é importante o tratamento do parceiro na tricomoníase!
ð A associação de derivados imidazólicos tópicos, como metronidazol gel 1 aplicação
vaginal à noite por uma semana, alivia os sintomas mais rapidamente.(C) Deve-se
orientar quanto a abstenção de bebidas alcoólicas, que produzirão efeitos extremamente
tóxicos quando associados aos derivados imidazólicos. As relações sexuais devem ser
suspensas, se possível, durante o tratamento, ou, no mínimo, utilização de condom
durante esses dias, que são poucos.
ð Na GRAVIDEZ recomenda-se utilizar os mesmos esquemas que para as não
grávidas, com metronidazol, após o início do segundo trimestre. Faltam evidências
consideráveis em relação à toxicidade do metronidazol na gravidez, portanto o
tratamento deve ser considerado para mulheres com sintomas moderados a severos, a
partir do segundo trimestre. Vale ressaltar que o metronidazol cruza a barreira placentária
e, apesar de ser bem absorvido pela mucosa vaginal, a terapia de escolha mundialmente
aceita, mesmo nas grávidas sintomáticas, é a oral. Terapias alternativas, principalmente
durante o primeiro trimestre, incluem medidas locais, sem efeitos colaterais, específicos
para a gravidez, como “duchas” (não são recomendadas, com evidência B )com povidine
diluído ou óvulos vaginais de clotrimazol 100mg, por 6 dias. O metronidazol é excretado
pelo leite materno, sendo os níveis da droga no leite iguais aos níveis séricos, porém
76
nenhum efeito adverso significante foi até hoje descrito em crianças expostas ao
metronidazol.(B).
ð A terapêutica supracitada com os imidazólicos para a tricomoníase é mundialmente
aceita, sem controvérsias, salvo na gravidez, que apesar das evidências científicas (A)
mostrarem nível de segurança aprovado , ainda há trabalhos também com níveis de
evidência A, que nos fazem refletir e utilizar somente diante de sintomas muito
importantes, priorizando o clotrimazol tópico vaginal ou alternativas que alterem o meio
vaginal, não permitindo o crescimento do protozoário, como “duchas” (com seringas)de
povidine, de ácido acético a 1 ou 2% ou ácido metacresolsulfônico (c). Lembramos que o
clotrimazol, assim como as outras medidas que formam o meio biológico adverso ao
crescimento do parasita, podem ser utilizados por tempo prolongado durante a gravidez,
sem riscos específicos (C).
ð Quando falamos de duchas vaginais, NOTA-SE que não são duchas de borracha
antihigiênicas, mas apenas lavar a vagina com as soluções supracitadas, durante o banho,
com seringas de 20ml, pela higiene mantida. Esta nota é porque nas recomendações do
ACOG 2006 encontra-se um item onde as duchas vaginais não são recomendadas para
prevenção ou tratamento de vaginites (B).
Na GRAVIDEZ vemos novamente as controvérsias, pelos estudos de nível A de
evidência, que demonstramos em nosso artigo 35 de 2005 com Janet Say, sob a
supervisão da expert em vulvovaginites, Hope Haefner . Renderam discussões, até que
minimizamos a questão, entretanto é extremamente difícil orientar condutas baseadas
em evidência, com tantas evidentes controvérsias. Um dos estudos a favor, com quase
14.000 grávidas (Cotch et al.), prospectivo, mostrou associação com parto prematuro e
baixo peso ao nascer no grupo não tratado, enquanto outros estudos contra o tratamento
com metronidazol recomendado, um deles do National Institute of Child Healtitute of
Child Health and Human Development 2001, provou o contrário, sendo provavelmente o
metronidazol o causador de 19% de parto prematuro no grupo tratado e 10,7% no grupo
placebo. Concluíram que no mínimo, pacientes assintomáticas ou oligossintomáticas
não devem ser tratadas e nem deve-se fazer screening rotineiro para tricomoníase nas
grávidas. Todos esses estudos são de nível de evidência A 35. Conforme um artigo de
revisão de 2009, recomenda-se para RASTREAMENTO E TRATAMENTO de infecção
genital na gravidez para prevenção de parto prematuro somente a Candida albicans,
enquanto as evidências (A)”momentâneas” vêm demonstrando redução significativa de
trabalho de parto prematuro (55%) quando se comparou ao grupo controle. O tratamento
de escolha foi o CLOTRIMAZOL vaginal, mas no início deste nosso artigo vejam outra
possibilidades na grávida, desde de que não se utilizem os azóis orais. Naquele mesmo
artigo de revisão, recomenda-se não tratar a tricomoníase na gravidez, refere não ser
recomendado rastrear e tratar chlamydia trachomatis nem tampouco a VB, enquanto é
inconclusivo se deve-se ou não rastrear e tratar Streptococcus do grupo B 38.
Ü Vejam vocês que A MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS NÃO É
EVIDÊNCIA para escrevermos um cápitulo do nosso manual, que acabou
77
transformando-se em artigo, sem poder de síntese. Por isso, em homenagem ao grande
estudioso de vulvovaginites, que está em outra esfera neste momento, ao fim desse
capítulo colocarei um artigo por ele sintetizado, que pouco ou nada mudou, pela
experiência e conhecimento que tinha o Prof. José Antônio Simões.
Ü Quanto às COMPLICAÇÕES da tricomoníase, não há estudos suficientes em
relação ao favorecimento da DIP, mas trichomonas tem sido objeto de séria investigação
para tentar elucidar seu papel cooperativo na DIP. Ela vem sendo associada com
infecções pós operações ginecológicas. Ela age como vetor para organismos
intracelulares similarmente aos espermatozóides.
Ü O tratamento para as pacientes HIV-POSITIVAS é o mesmo que já expusemos para
as negativas, sabendo que a tricomoníase não tratada amplifica a transmissão da doençaHIV. A tricomoníase é particularmente prevalente entre as pacientes HIV-positivo com
hábitos sexuais de alto risco.
Ü A TRICOMONÍASE RECORRENTE é difícil de tratar e não é possível distinguir
de reinfecção por parceiro não tratado. É muito rara a total resistência aos
nitroimidazólicos, a parcial é mais freqüentemente descrita. O metronidazol pode não ter
efeito desejável, dependendo da flora bacteriana concomitante. Ele age bem em
anaerobiose. Os nitroimidazólicos já são usados para tricomoníase há mais de 30 anos e
quando não há resposta ao metronidazol, deve-se aumentar a dose e retratar com 2g por
dia, de 3 a 5 dias, após o tratamento habitual de 250 mg 2 vezes ao dia por 7 dias ou outros
em dose única, que não resolveram.
Regimes alternativos incluem tinidazol oral associado ao vaginal por 14 dias e aqui no
Brasil o Secnidazol oral e outro nitroimidazólico vaginal por 14 dias. São raros os
tratamentos prolongados serem necessários, mas, além de náuseas e vertigens podem
levar a encefalopatias, pancreatite, neutropenia e neuropatia periférica, que devem ser
vigiadas. O ornidazol pode levar a hepatopatias. Enfim, para uso prolongado, nos
raríssimos casos de resistência aos esquemas habituais, há que se ter extrema vigilância
de possíveis complicações sérias com os nitroimidazólicos. Lembrar do efeito antabuse,
NÃO podendo ingerir álcool concomitantemente.
Concluindo, os esquemas em dose única de nitroimidazólicos CURAM mais de 90%das
tricomoníases. Deve-se lembrar dos esforços para tratamento do (s) parceiro (s). Vale
ressaltar que a tricomoníase é subdiagnósticada e, se for possível utilizar a PCR (reação
de polimerase em cadeia), veremos que a prevalência é muito maior que com os métodos
diagnósticos estabelecidos e disponíveis de forma abrangente.
OUTRAS CAUSAS DE VULVOVAGINITES
E CORRIMENTO VAGINAL
78
AS CAUSAS COMUNS DE CORRIMENTO NA MULHER ADULTA são o
corrimento vaginal fisiológico, com suas variações segundo a faixa de vida da mulher e
os dias do ciclo menstrual, assim como o tipo de flora vaginal que ela apresenta, que é
variada, de acordo com o nível socioeconômico e cultural, a geografia, o clima, a
presença de gravidez ou intervenções tocoginecológicas freqüentes e recentes, os hábitos
sexuais, os hábitos de vestir-se, o uso de contraceptivos hormonais, de diafragmas, de gel
espermaticida, lubrificantes, sabonetes íntimos, alimentação, etc. A anamnese e a
orientação adequada do que é o ecossistema vaginal e seu equilíbrio é essencial para
“DESADOENTALIZAR” essas pacientes e colaborar para que tenham uma vida mais
saudável, inclusive sexual. Vale ressaltar, que no caso de dúvidas, deve-se realizar
exames microbiológicos para afastar as causas infecciosas.
Considera-se um erro propedêutico iniciar investigação de um corrimento vaginal com
CULTURA MICROBIOLÓGICA, pois na vagina existe em equilíbrio com os
lactobacilos ( flora de Döederlein), várias bactérias integrantes da flora vaginal normal,
que serão identificadas nas culturas vaginais inespecíficas, que vêm acompanhadas de
testes de sensibilidade aos antibióticos, levando a terapêuticas errôneas e à
“ADOENTALIZAÇÃO” da paciente, que a partir do sobretratamento , pode apresentar
um corrimento anormal com superinfecção, além de sentir-se doente diante de
corrimento fisiológico que necessitava apenas de esclarecimento e, talvez, de algumas
pequenas mudanças da hábitos de vida. (Fig. 10)
Figura 10- Descarga vaginal
normal.
A VAGINOSE CITOLÍTICA, que consiste na flora de lactobacilos exacerbada, por
vezes incomoda as pacientes e torna-se queixa principal, apesar de ser apenas aumento
do resíduo vaginal fisiológico. Pode-se aliviar os sintomas da paciente com creme
vaginal com tampão borato pH8, por 10 dias e depois manter duas vezes por semana por 2
meses ou alcalinizar o meio vaginal com “injeções”, para não falar duchas com seringas
grandes de água bicarbonatada, em vários esquemas, pois são terapias alternativas, sem
base científica. (Fig. 11)
Figura 11- Vaginose citolítica –
corrimento leitoso, foliculite vulvar
A VAGINA ATRÓFICA, própria da paciente hipoestrogênica, leva à dispareunia, por
79
vezes apareunia, deve ser tratada com estrogeniaterapia (Terapia hormonal sistêmica, se
houver indicações outras) ou estrógenos vaginais em esquemas individualizados, como o
promestrieno ou o estriol. Entretanto, quando, além da atrofia, a vaginose bacteriana
secundária está instalada, pela própria perda de barreira pela diminuição do número de
camadas do epitélio, o tratamento de ataque pode ser feito com clindamicina tópica a 2%
por 3 a 7 dias,seguido de estrogênios conjugados por 15 a 30 dias. (Fig12).
Figura 12- Colpite atrófica.
A VAGINITE ACTÍNICA, geralmente com infecção bacteriana secundária, exibe
descarga purulenta, que deve ser tratada especificamente após o exame microbiológico.
(Fig.13)
Figura 13- Colpite actínica após
radioterapia – ca de colo.
A VAGINITE LACTACIONAL que se assemelha à colpite atrófica inicial, pelo
hipoestrogenismo, pode até mesmo mimetizar a tricomoníase. Os sintomas são
similares, com desconforto urinário, prurido vaginal e secura, dispareunia e corrimento.
O pH geralmente é mais alcalino ( = 5). À microscopia observa-se poucos lactobacilos,
diminuição de células superficiais e aumento de células basais e parabasais. É comum a
associação com VB, que pode ser tratada topicamente com clindamicina ou acidificação
do meio com vitamina C vaginal. Gel aquoso lubrificante é aconselhado para aliviar a
dispareunia e há controvérsias sobre o uso de estrógenos vaginais, que são absorvidos.
(Fig.14)
Figura 14 - Colpite lactacional,
hipotrófica.
A VAGINITE IRRITATIVA, causada por agentes químicos medicamentosos ou
cosméticos, cujo tratamento é a suspensão dos mesmos. A paciente refere ardor, prurido e
há eritema.
80
A VAGINITE ALÉRGICA, causada por hipersensibilidade a medicamentos, cosméticos
íntimos, antígenos de fungos ou protozoários, látex do condom ou diafragma,
espermaticidas, etc., são tratadas com sucesso, quando o diagnóstico foi acertado em
pacientes muito atópicas, com vulvites alérgicas concomitantes, anamnese apurada,
utilizando antihistamínicos e, se houver infecção concomitante, o tratamento específico
conjunto. A paciente refere ardor, prurido e há eritema, tal como na irritativa. (Fig. 15)
Figura 15 - VV Alérgica, eritema e resposta aos
antihistamínicos
AS VAGINITES pelo HPV e a VAGINITE herpética serão contempladas em seus
capítulos específicos. Ressalto a colpite focal por HPV, que tem alto relevo,
diferenciando-se das colpites focais microerosivas como a tricomoníase e a atrófica 34.
Vide fotos anteriormente quando abordamos a tricomoníase.(Fig. 16)
Figura 16 - VV herpética - erosões e úlceras
vulvovaginais.
A VAGINITE DESCAMATIVA INFLAMATÓRIA, que acompanha o líquen plano
vestibular freqüentemente ( Monique Pelisse, comunicação pessoal ), pode apresentar
descarga purulenta e dispareunia. O corrimento é amarelado com pH alto, colpite
macular pode estar presente e à microscopia observa-se aumento de polimorfonucleares
e células parabasais. Difere da VB pela inflamação presente. Infecção estreptocócica
concomitante é relatada e provavelmente trata-se do próprio líquen plano erosivo
vaginal, podendo levar a sinéquias vaginais se o tratamento com espumas de
corticosteróides ou cremes vaginais com corticosteróides não for instituído. Quando o
acontecimento é tríplice ( vestibulite erosiva, vaginite descamativa e gengivite erosiva )
caracteriza a Síndrome Vulvovaginogengival, descrita por Monique Pelisse nos anos 80,
caracterizando o líquen plano EROSIVO. (Fig. 17,18 e 19)
Figura 17,18 e 19 - Líquen plano
erosivo vestibular e vaginite
descamativa, ao teste de Schiller.
AS VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA merecem um capítulo à parte, mas vale
81
salientar que a maioria é causada por distúrbio da homeostase bacteriana vaginal,
geralmente condicionada à higiene fecal e urinária inadequadas. Em 70% dos casos a
vulvovaginite pediátrica é inespecífica, porém em 30% as vulvovaginites podem
decorrer de agentes específicos, alguns deles transmitidos pela via sexual, o que deve
alertar para a possibilidade de abuso sexual na infância. Sugiro a leitura do artigo de
Marta Rehme e col., bem didático, com terapêuticas específicas, em FEMINA, abril de
2001.
OUTRAS VULVOVAGINITES (VV) MAIS RARAS ocorrem, como as VV
autoimunes, geralmente acometendo pacientes com outras doenças autoimunes, VV por
corpo estranho, mais comum em crianças, VV por enterobiose, também mais comum na
infância, por amebíase, geralmente associada à doença gastrointestinal, por
esquistossomose, raríssima, mais vista na África, por bactérias patogênicas ocasionais,
etc.
FINALIZO com as vulvovaginites PSICOSSOMÁTICAS, que por vezes é um elo de
manutenção de um relacionamento fracassado. O corrimento é a queixa de frente para um
distúrbio sexual ou psíquico. Aquele corrimento cujas queixas não se encadeiam em um
raciocínio lógico, cujos exames microbiológicos são negativos, cujo exame clínico
diferencia descarga vaginal de mucorréia excessiva (fisiológica) (Fig19) e cujas
pacientes mal conseguem te olhar nos olhos, ávidas por dividir um grande segredo, as
quais poderão ser ajudadas pelo ginecologista e\ou sexólogo, ou casos mais sérios
necessitando de encaminhamento à psicoterapia e\ou psiquiatria. Essas pacientes são
infelizes e, por isso, podem até mesmo ter resposta imunológica alterada, facilitando
vulvovaginites infecciosas, confundindo ainda mais o ginecologista, que trata a causa
infecciosa, mas não percebe a causa maior de todo o processo de recorrência, que
subconscientemente, ela quer que a afecção ocorra para não ter que “tolerar” um
parceiro, do qual não consegue se desligar, mas já não existe mais afetividade. Outras
pacientes sofrem de estresse crônico, com grandes alterações no ritmo do cortisol, que é
diretamente proporcional à resposta imunológica alterada, favorecendo o aparecimento
e a recorrência da VV, se não “se tocar” de que tem que mudar o estilo de vida, pois este
pode ser o primeiro sinal. (Fig. 20)
Figura 20 - Mucorréia fisiológica.
Vale salientar que a recorrência e a agressividade de infecções genitais também são a
porta de entrada para o diagnóstico de doenças crônicas imunossupressoras, devendo o
ginecologista nunca negligenciar a queixa corriqueira de corrimentos vaginais.
82
Completando o ciclo das vulvovaginites, existem as vestibulites e vulvodínias, que serão
temas complementares deste nosso escrito, juntamente com cervicites no próximo
livreto a ser lançado em Porto Alegre, no Congresso Brasileiro de Genitoscopia, em
setembro de 2010.
83
REPRODUÇÃO DA CAPACIDADE DE SÍNTESE DO SAUDOSO
CONHECEDOR DAS VULVOVAGINITES PROF. JOSÉ ANTÔNIO SIMÕES
84
85
86
87
88
89
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of obstetric and gynaecological patients. J-Med- Microbiol.1978; 11 (3): 233-241
4- Sobel JD et al. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiases. N Engl J Med.
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92
VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA
INTRODUÇÃO
A secreção vaginal fisiológica que é freqüentemente encontrada no meio vaginal pode
ser originária das tubas uterinas, do útero, das glândulas cervicais e principalmente
através da transudação das paredes vaginais. Apresenta-se em pequena quantidade, com
aspecto claro e odor característico. Esta secreção vaginal torna-se anormal quando há
desequilíbrio entre os diferentes microorganismos que normalmente se encontram na
flora fisiológica da vagina, causando então a vulvovaginite.
Do mesmo modo do que ocorre na mulher adulta, as vulvovaginites constituem a afecção
ginecológica mais comum da infância, com freqüência de 70 a 80% do total dos casos
atendidos. Ocasiona freqüente procura de atenção médica pediátrica e/ou ginecológica.
Estes especialistas quase sempre se encontram despreparados para orientar os casos,
muitas vezes tomando condutas intempestivas, prescrevendo medicamentos sem
necessidade, freqüentemente antibióticos de largo espectro. Além da falta de preparo no
atendimento destes casos, não há ainda um entendimento claro do complexo meio
ambiente vaginal e de sua homeostase e das inter-relações com os mecanismos de defesa
do hospedeiro, que são distintos em meninas pré-púberes e naquelas que já menstruaram
1,2,3,4,5
.
CONCEITO
A vulvovaginite é um processo inflamatório que freqüentemente acomete a vulva e a
vagina. Pode apresentar diversas causas determinantes dentre as quais se destacam as
infecciosas, as alérgicas, as irritativas, as químicas, traumáticos, dentre outros. Sua
apresentação é muito variável, no entanto se expressa habitualmente na forma de
corrimento vaginal, prurido, ardor, odor, dor, sangramento e disúria 2,3,4,5.
Pode ser classificada em inespecífica e específica. Em 70% dos casos a vulvovaginite
pediátrica é inespecífica, provocada principalmente por enterobactérias saprófitas.
Nestas, nenhum agente etiológico específico é identificado, estando geralmente
relacionadas à contaminação secundária local e precariedade de higiene fecal e urinária
(ocasionando distúrbio da homeostase bacteriana vaginal). Já as vulvovaginites
específicas são causadas por agentes etiológicos específicos, o que ocorre em
aproximadamente 30% dos casos na infância. Embora alguns agentes possam ser de
transmissão não sexual, quando presentes na infância a possibilidade de abuso sexual
deve ser considerada 2,3,4,5.
93
FISIOPATOLOGIA (fatores predisponentes)
Diversos fatores diferenciam a genitália da mulher no menacme daquela das crianças,
dentre os quais podemos mencionar principalmente as diferenças anatômicas, as
hormonais e as alterações fisiológicas decorrentes das mesmas. Estas devem ser
conhecidas pelo médico assistente para que a melhor conduta seja tomada.
Em virtude da exposição estrogênica intra-uterina, a vagina da recém nascida apresenta
elevada descamação das células superficiais, abundantes em glicogênio; é então
colonizada por Lactobacilus, que, por sua vez, produzem ácido acético e láctico,
baixando o pH vaginal para 5-5,7. No primeiro dia do nascimento o pH vaginal da recémnascida é de 5,7, no segundo dia é 5,6 e no quarto dia atinge 4,8. A vulva apresenta-se
congesta e o clitóris encontra-se desproporcionalmente maior que na infância; seu hímen
é espesso e a visualização do meato uretral e do orifício himenal pode ser difícil. A vagina
possui uma profundidade de 4 cm e a mucosa é trófica e pregueada, com espessura de 40 a
50 camadas celulares, o corpo do útero está discretamente aumentado de tamanho, o que
deve-se ao estímulo estrogênico 1,5,6.
No período neonatal, há, portanto, aumento do conteúdo vaginal que é a chamada
leucorréia fisiológica neonatal, a qual é constituída por células de descamação e muco
cervical, que se exterioriza através da genitália externa sob a forma de corrimento claro,
inodoro, mucóide e que apresenta pouca ou nenhuma quantidade de piócitos. Essa
secreção é comum e tende a desaparecer em 10 a 30 dias. Esta situação geralmente
proporciona aos pais momentos de ansiedade e preocupação, porém o exame da genitália
da recém-nascida, certificando-se de que não há alterações, e a explicação de que esta é
uma situação normal tranqüiliza os pais 1,5.
A partir do primeiro mês e durante toda a infância, devido à queda dos hormônios
sexuais, há uma atrofia na mucosa vaginal a qual se apresenta fina, seca e levemente
hiperemiada, com o achatamento das rugosidades vaginais; a mucosa torna-se tensa e
pode ser traumatizada com facilidade. Citologicamente são observadas células
parabasais e intermediárias e os Lactobacilus desaparecem. Não há colonização por
lactobacilos, o pH aumenta para 6,5-7,5 (neutro a alcalino) e a flora mista não patogênica
aparece. Estas mudanças involutivas podem ocorrer a partir da segunda semana de vida.
Assim, esse ambiente morno, úmido e alcalino é um perfeito meio de cultura para o
desenvolvimento de microorganismos. Somado a isto, encontramos um ambiente com
níveis relativamente baixos de estrogênio, onde um epitélio muito delicado torna-se
passível de invasão bacteriana. Dessa maneira, a ausência de acidez vaginal, que é
elemento de vital importância na defesa contra grande número de agentes patogênicos,
poderia propiciar o desenvolvimento de infecções 1,5,6.
Na infância a pele vulvar fina é facilmente traumatizada por agressões físicas, a vulva é
desprotegida, visto não ter os pequenos e os grandes lábios totalmente desenvolvidos,
94
não apresentar os coxins de gordura na raiz da coxa e nos grandes lábios, nem os pêlos da
mulher adulta. A vulva se localiza muito próxima ao ânus e, portanto, exposta
constantemente à contaminação, além de estar voltada para adiante em relação ao eixo
longitudinal do corpo. O clitóris é pequeno (menor que 6mm) e a pequena abertura
himenal, que se situa no valor de 0,5 cm, obstrui a saída de secreções vaginais
predispondo às infecções. O útero é pequeno e a razão entre cérvice e corpo uterino é de
2:1. Os meios de defesas vulvares e vaginais encontram-se assim debilitados pela falta da
função trófica exercida pelos estrogênios 1,2,5,6.
A falta de higiene, muito comum nessa faixa etária, também é outra razão que justifica a
elevada incidência das vulvovaginites, especialmente por propiciar a proliferação
bacteriana local. Essas pacientes se limpam de trás para frente, arranham-se com mãos
sujas e brincam em caixas de areia contaminadas. A vulva muitas vezes fica em contato
com roupas ou até fraldas que causam maceração e não permitem adequada transpiração.
Algumas vezes as brincadeiras usualmente facilitam o desenvolvimento de uma irritação
crônica por areia ou sujeira ou ainda que permitam uma contaminação bacteriana. Ainda,
os lábios menores tendem a abrir-se quando a menina fica de cócoras, causando
exposição dos tecidos mais sensíveis dentro do anel himenal. A criança expõe muito
frequentemente seus órgãos genitais, sentando-se em qualquer local e de maneira
descuidada 1,2,5.
A lavagem inadequada das mãos, uso de roupas intimas apertadas e pouco absorventes,
irritantes quimicos como sabonetes e banho de espuma, permanência de roupas de banho
úmidas são fatores aliados para o aparecimento das vulvovaginites. A criança, devido à
sua curiosidade natural de descoberta do mundo e do seu próprio corpo, apresenta risco
aumentado de introduzir algum corpo estranho intra-vaginal, porém este muitas vezes
pode ser introduzido de forma acidental durante brincadeiras ou cuidados higiênicos 5.
Uma causa freqüentemente despercebida de vulvovaginite é a urina. A menina, ao tentar
se equilibrar durante o ato de urinar, mantém a vagina logo abaixo da uretra durante a
micção, podendo ocorrer retenção de pequenas quantidades de urina no interior da
vagina, o que causa irritação local, mau cheiro e saída de urina da vagina como uma
secreção aquosa. Também devem ser lembradas as fístulas vesico ou uretro-vaginais,
bem como os ureteres ectópicos com drenagem no meio vaginal. Outra possível causa
facilitadora da vulvovaginite recorrente em meninas pré-púberes é a constipação
intestinal; sabe-se que após tratamento da constipação as crianças geralmente
permanecem sem sintomas vulvovaginais1,5.
A suspeita de abuso sexual ou o relato deste estão associados a presença de traumatismos
ou de infecçoes vulvovaginais, principalmente aquelas causadas por germes
sexualmente transmissíveis. Infecçoes de pele e do trato respiratório podem também
serem levadas aos genitais por autocontaminação 1,5,7.
À medida que a puberdade se aproxima, ao redor dos nove anos, a secreção do GnRH
(hormônio liberador de gonadotrofinas) tende a aumentar, o que resulta na maturação
sexual da menina. Uma leucorréia fisiológica precede a menarca em um período de um
95
ano a seis meses. Este corrimento é constituído por células vaginais descamativas,
transudato e muco cervical e deve-se ao estímulo gonadal, não estando associado a
qualquer sintoma irritativo. Deve-se explicar a jovem que este quadro faz parte do
processo natural de maturação sexual, geralmente o desenvolvimento das mamas e o
estirão puberal ocorrem neste momento1.
Dessa maneira é de suma importância o conhecimento da fisiologia e anatomia genitais
na infância e suas variações ao longo do desenvolvimento infantil, visto que alterações
fisiológicas ou anatômicas comuns podem alarmar os pais para a possibilidade de
patologias e infecções genitais e mesmo gerar preocupação a respeito de abuso sexual.
ETIOLOGIA / MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
1) Vulvovaginites inespecíficas:
As vulvovaginites inespecíficas, isto é, aquelas nas quais não se identifica um agente
etiológico responsável pela infecção, mas apenas microorganismos integrantes da flora
saprófita habitualmente encontrada na vagina, correspondem a 70% dos casos na
infância. Geralmente é secundária a precária higiene genital e perineal. O hábito de fazer
a higiene anal, de trás para frente, após evacuar, permite o depósito de fezes no vestíbulo
vaginal, acarretando vulvovaginite por germes intestinais, além disso, os dedos sujos
levam germes para a vulva e intróito vaginal, desencadeando infecção 2,8,9,10,11.
Alguns casos de vulvovaginite não específica podem ser precedidos de infecções do
sistema respiratório ou do tegumento. As mãos contaminadas, geralmente com
Estreptococos, Enterococos ou Proteus, levam estes germes até os genitais. A infecção
urinária também pode desencadear a inflamação dos tecidos da vulva e da vagina devido
à passagem de urina contaminada durante a micção. O Haemophilus influenzae é outro
agente responsável por parte dos quadros inespecíficos, e a vacinação para a gripe tem
diminuído esse achado 3,8,9,10,11.
Na vulvovaginite inespecífica a sintomatologia é geralmente representada por
corrimento tipicamente esverdeado, castanho ou amarelado, como dor fétido e pH
vaginal de 4,7 a 6,5. Prurido, disúria, sensação de ardor ou queimação, edema e eritema
vulvar podem acompanhar o quadro. As bactérias coliformes, secundárias a
contaminação fecal, estão associadas a 70% dos casos relatos. A E. coli é a mais
encontrada com a vulvite, bem como Streptococcus β-hemolítico e Staphylococcus
coagulase positivos 3,8,9,10.
É importante lembrar que algumas vezes a persistência do corrimento vaginal, mesmo
96
após emprego de terapia adequada, pode estar relacionada à manifestação de cervicites,
ectopias congênitas ou de tumor de vagina ou colo, merecendo investigação mais
detalhada
.
Em pacientes jovens com corrimento mal cheiroso, purulento e muitas vezes com
sangue, deve-se pensar na presença de corpos estranhos no meio vaginal, tais como papel
higiênico, algodão e brinquedos (o papel higiênico é o corpo estranho mais comumente
encontrado e a criança nega veementemente sua colocação). Os mesmos contidos em
ambiente úmido, aquecido e com pH elevado sofrem contaminação secundária
propiciando a proliferação bacteriana local seguida de corrimento. Algumas vezes o
processo inflamatório chega a ocasionar fissuras ou úlceras na mucosa vaginal seguido
de sangramento. O diagnóstico deve ser sempre suspeitado quando da presença de
corrimentos fétidos e persistentes e é realizado pela visualização direta do mesmo através
de vaginoscopia. O tratamento consiste em sua simples remoção e utilização de
antibioticoterapia tópica 3,6,8.
2) Vulvovaginites específicas:
As vulvovaginites específicas correspondem à infecção vulvovaginal por
microorganismos conhecidos, os quais determinam quadro clínico característico. A
Gardnerella vaginalis é o microorganismo mais freqüentemente cultivado em crianças,
seguida pela Candida SP e Trichomonas. Outros microorganismos identificados
incluem bactérias não sexualmente transmissíveis, bactérias sexualmente
transmissíveis, enterobactérias, protozoários, helmintos e vírus. O tratamento depende
do microrganismo envolvido 3,6,8,9,10.
Não é o intuito deste capítulo discorrer sobre o quadro clínico relacionado a cada agente
específico, mas sim os dados relevantes e sintomas específicos relacionados à infecção
destes agentes na infância.
A Candida albicans parece preferir ambiente estrogenizado, não representando agente
causador habitual de vulvovaginites em meninas pré-púberes. Para se desenvolver nos
genitais este fungo necessita da presença de glicogênio, ocasionando acidez vaginal,
explicando-se assim a sua maior incidência em meninas acima dos dez anos de idade,
quando do início da puberdade. No entanto, a sua ocorrência na infância está
principalmente associada à diabetes mellitus, uso de fraldas, estados de imunossupressão
(por doenças ou induzidos), uso de antibióticos, ingesta de grande quantidade de doces.
Os sinais e sintomas se assemelham àqueles observados em pacientes adultas; observase geralmente corrimento genital branco, grumoso, com prurido genital intenso,
97
hiperemia vulvar e ardor à micção 3,12.
O diagnóstico é feito pela história e exame físico, pelo exame a fresco ou com a utilização
de KOH. A cultura isolada não é diagnóstica visto que este fungo pode fazer parte da flora
vaginal habitual. O tratamento inclui cremes tópicos de antifúngicos ou imidazólicos por
10 noites seguidas (os mesmos devem ser aplicados no interior do ambiente vaginal
utilizando-se aplicador próprio para crianças – prolongador de pequeno calibre que passa
facilmente pelo orifício himenal). A violeta genciana líquida também pode ser utilizada
no meio intra-vaginal nesta faixa etária com bons resultados. As soluções orais não têm
sido bem documentadas para uso em crianças. Ao contrario da vulvovaginite, a dermatite
por Candida é um problema extremamente comum no período da lactância, estimando-se
que a maioria dos lactentes irá apresentar pelo menos um episodio durante este período,
sendo raro após os dois anos de idade 3,12.
A infecção vaginal por Shiguella em crianças, através do contato direto da região genital
com as fezes contaminadas por este agente, irá culminar em quadro de vulvovaginite, a
qual irá se caracterizar por corrimento mucopurulento ou sanguinolento e prurido. O
mesmo poderá se desenvolver durante ou algum tempo após o quadro de diarréia (a qual
apresenta sangue, muco e pus nas fezes), associada à febre e mal estar. A shigelose em
vagina não ocorre quando o pH do meio é inferior a 5,5, sendo mais comum nas fases não
estrogênicas. Caso não tratada adequadamente, a vulvovaginite pode persistir por
semanas. O diagnóstico é dado pela cultura de fezes para Shiguella e o tratamento através
do uso de antibioticoterapia apropriada com trimetroprim/sulfametoxazol, ampicilina,
cloranfenicol 13.
A Giardia lamblia é um protozoário flagelado que parasita o trato gastrintestinal do ser
humano, com prevalência elevada nas crianças de 1 a 12 anos. Manifesta-se com diarréia
aquosa ou pastosa, dor epigástrica e síndrome de má absorção. A contaminação é fecal e
oral e grande parte dos indivíduos infectados é assintomática, apenas eliminando cistos
destes protozoários nas fezes. A contaminação vulvovaginal ocorre por contaminação
fecal assintomática 11.
Em relação ao Streptococcus ß hemolítico do grupo A (S. pyogenes), varias hipóteses
foram formuladas na literatura para a transmissão do mesmo ao períneo, entretanto
nenhuma foi comprovada de forma efetiva. No entanto, a distribuição sazonal da
infecção vulvovaginal e perineal relacionada à infecção de faringe, sugerindo relação
com o trato respiratório, parece confirmar a hipótese de auto-inoculação a partir das vias
aéreas. Outra hipótese de contágio é a transmissão dos germes que são deglutidos através
do trato gastrointestinal até a região perineal, bem como de lesões cutâneas. É
responsável por cerca de 10% dos casos de vulvovaginites em meninas pré-puberes; sua
incidência vem aumentando em freqüência, sugerindo reflexo do aumento do número de
casos de faringite 14,15.
98
O corrimento por este agente tem início abrupto, provoca secreção vaginal clara em
moderada quantidade, às vezes sanguinolenta, com importante eritema vulvar, prurido e
dor. Pode estar associada à infecção respiratória recente. O diagnóstico é realizado
através da cultura em ágar sangue e o tratamento é amoxacilina, penicilinas,
cefalosporinas ou eritromicina orais 14,15.
No caso da vulvovaginite por Estafilococos, os sinais e sintomas se assemelham ao
agente descrito previamente, com a possibilidade de ocorrência associada de abscessos
genitais ou em outras partes do corpo. O diagnóstico é realizado através da cultura e o
tratamento realizado com antibioticoterapia oral 14,15.
A infecção por Enterobius vermicularis é muito comum, com elevada incidência em
crianças, estando associado á inadequada higiene genital. Os mecanismos de
transmissão podem ser diversos e a forma mais comum em crianças é a direta (oralfecal); a forma indireta (enteroinfecção), isto é, quando os ovos presentes nos alimentos
ou na poeira são ingeridos ou aspirados, é mais comum em ambientes coletivos como
escolas ou creches. A contaminação vulvar nas crianças ocorre por migração deste verme
a partir da região perianal ou pela manipulação desta região pela própria menina, levando
o Enterobius até a região vulvar. Este helminto caracteriza-se por transportar bactérias
colônicas ao períneo, causando vulvovaginite recorrente. A vulvovaginite recorrente
desenvolve-se em 20% das meninas infectadas 2,3,16.
Os sintomas clínicos mais comuns desta helmintíase são o prurido anal, principalmente
noturno, situação que pode levar ao desenvolvimento de proctites devido ao ato de coçar
intensamente. A vulvovaginite se instala pela irritação e inflamação causadas pelo
verme, associada à ação de bactérias intestinais que são carregadas por este helminto.
Outros sintomas do tipo gastrintestinais podem estar presentes. O diagnóstico baseia-se
na clínica e através da propedêutica subsidiária que proporciona elevada taxa de falsonegativos (o exame que apresenta melhor resultado é o emprego da fita adesiva anal).
Dessa maneira prefere-se o tratamento empírico com mebendazol oral 5 ml 2 vezes ao
dia por 3 dias ou albendazol 10 ml em dose única (para crianças acima de 2 anos), quando
da suspeita desta infecção 2,3,16.
A Chlamydia trachomatis é geralmente assintomática. A sua presença em meninas
maiores de três anos de idade é fortemente sugestiva de abuso sexual (antes desta idade
pode estar associada à transmissão perinatal por mães infectadas). Diagnóstico:
imunofluorescência direta ou PCR. O tratamento requer o emprego de eritromicina ou
azitromicina 7,11,17 .
Já a Neisseria gonorrhoea é de transmissão primordialmente sexual (no entanto pode ser
transmitida pela mãe durante a passagem pelo canal de parto e se manifestar no período
perinatal). O período de incubação varia de 2 a 5 dias. Infecta a vulva e a vagina das
99
meninas produzindo vulvite e vaginite severas com corrimento em quantidade e de
aspecto purulento, geralmente com a vulva edemaciada, eritematosa, dolorosa e
escoriada, podendo haver disúria. O diagnóstico é sugerido pela bacterioscopia que
mostra diplococcus gram negativos e pela cultura em meio de Thayer Martin. O
tratamento para crianças com menos de 45kg é feito com 125mg IM de ceftriaxone em
dose única 7,11,17.
Em relação à Trichomonas vaginalis, a mesma é em geral de transmissão sexual, embora
este agente possa sobreviver algumas horas em ambientes úmidos. Apesar de o epitélio
vaginal ser atrófico em crianças não sendo favorável ao crescimento deste agente, este
parasita pode ocasionar sintomas locais nesta faixa etária. Manifesta-se por corrimento
vaginal esverdeado e com odor desagradável, associado a sinais de irritação do epitélio
vulvovaginal inespecíficos, como prurido, ardência, eritema. A detecção de
Trichomonas móveis a microscopia de esfregaços a fresco da secreção vaginal e / ou
bacterioscopia garantem o diagnóstico. O tratamento em crianças requer metronidazol
via oral na dose de 10 a 30 mg/kg/d em três tomadas por sete dias 7,11,17.
Quanto à Gardnerella vaginalis, sua transmissão sexual é controversa, devendo-se
também suspeitar de abuso sexual. Está associada a bactérias anaeróbias, responsáveis
pelo odor fétido do corrimento, que se apresenta branco acinzentado com pequenas
bolhas. O diagnóstico é o mesmo para o agente anterior, bem como o tratamento7,11,17.
DIAGNÓSTICO
Anamnese
Em relaçao às vulvovaginites, a abordagem da criança é diferente daquela usada em
adultas. Geralmente a mãe relata parte ou toda a história, porém a paciente deve ser
incluída na interação inicial. Na maioria das vezes os sintomas já estão presentes há dias,
semanas ou meses, de forma intermitente, ou a criança já recebeu vários medicamentos
prescritos por médicos ou leigos sem obter efeito satisfatório. Dessa maneira, o
ginecologista vai se deparar com uma paciente cuja mãe já esgotou a maioria dos
recursos na assistência à filha, e mostra-se ansiosa e angustiada com a possibilidade da
criança estar sendo vitima de abuso sexual, estar apresentando uma doença sexualmente
transmissível (DST) ou corpos estranhos, ou mesmo que o corrimento possa repercutir
futuramente na sua capacidade de procriação3.
É muito importante que na abordagem inicial da criança com corrimento vaginal, seja
determinado se o mesmo é fisiológico ou patológico, evitando-se assim tratamentos
desnecessários. Sabe-se ainda, que a maioria dos corrimentos vaginais cessa com uma
adequada higiene dos genitais, o que pode ser garantido pela simples orientação das
100
crianças por suas mães ou cuidadores. O sucesso do tratamento depende, além do correto
diagnóstico etiológico da patologia, do minucioso esclarecimento à família da
importância e conseqüência do mesmo3.
Durante a anamnese deve focalizar aspectos que possam favorecer o diagnóstico
etiológico, inquirindo sobre a duração, quantidade, consistência, cor e ou odor intenso e
desagradável da secreção vaginal e sintomas associados (irritação, prurido, ardor ao
urinar, edema e hiperemia locais e sangramento). Os aspectos comportamentais devem
ser pesquisados: hábitos urinários e intestinais incorretos como limpeza genital de trás
para frente, manipulação genital com mãos sujas, pequenos traumas e fissuras
ocasionados por pequenos corpos estranhos adquiridos acidentalmente nas brincadeiras
infantis (areia, terra). Além disso, o uso de roupas apertadas e pouco absorventes, tipo de
fralda, ou mesmo xampus e sabonetes utilizados em banhos de banheira podem
concorrer para irritações vulvovaginais3.
História pregressa de infecções sistêmicas na paciente (principalmente vias aéreas
superiores, gastrointestinais, dermatológicas), ou reações alérgicas também devem
chamar a atenção. Indiretamente investigar a possibilidade de abuso sexual inquirindo
sobre quem cuida da criança na maior parte do tempo, presença de estranhos e parentes
que morem junto procurando identificar uma variedade de queixas comportamentais e
somáticas como: distúrbios do sono, dor abdominal, enurese, fraco desempenho escolar,
cefaléias ou comportamento suicida freqüentemente presentes em crianças vitimizadas
sexualmente denominadas "indicadores" de abuso sexual3.
Exame físico
Inicia-se o exame pela avaliação do estado geral, bem como exame dos diversos
aparelhos. O conhecimento do desenvolvimento puberal é importante para a avaliação
do estágio de desenvolvimento das mamas e pelos, reconhecendo o seu aparecimento
precoce. A presença de eritemas cutâneos, infecções respiratórias, evidência de
infestações, equimoses ou sinais de trauma recente devem ser observados e anotados,
assim como unhas compridas e/ou sujas (principalmente nas queixas vulvovaginais).
Durante o exame deve-se prestar atenção a qualquer doença dermatológica coexistente,
as quais podem se manifestar inicialmente na pele da vulva, ocasionando irritação vulvar
6,18
.
O exame cuidadoso da genitália externa permite boa visualização do intróito, anel
himenal e terço inferior da vagina, sendo assim, o instrumental pode ser dispensado na
maioria dos exames. Deve-se observar a higiene ou achados sugestivos de interferência
sexual. Baseando-se na história da paciente é que o médico irá determinar se apenas a
inspeção externa será realizada ou se será necessária uma visualização mais completa do
canal vaginal. O cérvice, útero e ovários não são avaliados rotineiramente, a menos que
haja sinais e sintomas que levem à suspeita de uma neoplasia ou corpo estranho 6,18.
101
No exame clínico devem ser pesquisados a presença de edema, hiperemia, escoriações,
fissuras, bem como a presença de fezes ou secreções interlabiais, o que chama a atenção
para a higiene inadequada. Freqüentemente não se observa nenhuma secreção e não
existem sinais de inflamação apesar da queixa referida pela mãe. A presença de secreção
visível, sem sinais ou sintomas de inflamação podem ser consideradas normais
(fisiológicas) em 2 situações: na recém nascida e no período da pré-menarca 6,18.
Exames complementares
Sempre que possível amostras de secreção vaginal para bacterioscopia e exame a fresco
devem ser colhidos, utilizando-se para isso um swab (cotonete ou mesmo haste uretral
revestida de algodão) umedecido com solução fisiológica para não traumatizar o tecido
vaginal hipotrófico. A bacterioscopia fornece dados sobre a freqüência de bactérias
presentes, sinais de processo inflamatório celular assim como identifica fungos,
trichomonas e gardnerella, bem como diversos outros agentes. Importante lembrar que
quase 100% da flora normal de crianças é colonizada por lactobacilos (bacilos gram
positivos), difteroides e estreptococos alfa hemolíticos (cocos gram positivos), mas
também pode-se encontrar, em até 8% dos casos, a presença de E. coli (Bacilo gram
negativo), em 4% estreptococos beta hemolíticos (Coco gram positivo) e leveduras, e,
em 2%, das vezes estreptococos do grupo B e estafilococos (cocos gram positivos) 6,8,19.
A cultura vaginal somente fomecerá auxílio diagnóstico na presença de sinais evidentes
de secreção. Infelizmente a cultura da secreção vaginal muitas vezes não trará benefício,
pois mostrará o crescimento de flora mista, não orientando na determinação do agente
etiológico no caso das vulvovaginites inespecíficas. A incidência de determinado
microorganismo na vagina, identificado através de cultura, não difere estatisticamente
em casos de meninas com vulvovaginite inespecífica e em meninas normais. A vagina
normalmente abriga uma variabilidade de germes que vivem em equilíbrio com o meio,
quando os mecanismos de defesa são diminuídos ou aumenta a agressão bacteriana, seja
pelo aumento da virulência ou pelo aumento da população bacteriana desencadeia-se
clinicamente a infecção vulvovaginal 6.
Parasitológico de fezes com pesquisa de oxiúros e urocultura devem fazer parte da rotina
de investigação.
Em algumas situaçoes será necessário o emprego de vaginoscopia para avaliaçao de todo
o canal vaginal e a cérvice, bem como ultra-sonografia pélvica, com o intuito de se
descartar tumores, corpos estranhos e outros tipos de lesões locais. A vaginoscopia pode
ser realizada com o emprego do vaginoscópio ou, mais recentemente, com a utilização de
histeroscópio fino que permitirá adequada visualizaçao da cavidade vaginal e cérvice,
bem como a retirada de corpos estranhos e biópsias locais quando necessário6.
102
TRATAMENTO
Em relaçáo às medidas gerais, o objetivo principal do tratamento é melhorar a higiene
perineal com o intuito de se diminuir a população de bactérias contaminantes
provenientes do trato gastrintestinal. Além da importância da prevenção de boa higiene
local, outras simples atitudes podem auxiliar na prevenção desta tão freqüente afecção
em crianças, dentre as quais poderíamos mencionar: banhar a criança de risco (aquela
com corrimentos recidivantes) várias vezes ao dia, após as diureses e evacuações, com
um sabonete suave ou neutro; uso de roupas adequadamente folgadas e absorventes,
evitando-se o uso constante de calcinhas de material plástico, de lycra, nylon; quando da
realização de atividades aquáticas, maiôs e biquínis devem ser trocados por um short
leve, logo que a criança pare de nadar. A higienização com algodão e óleo, é importante
em cada troca de fraldas. As crianças maiores devem ser ensinadas a limpar-se, após as
evacuações, da frente para trás, para não trazer restos de fezes do ânus para a vagina. Ao
urinar, as meninas devem ser ensinadas a urinar com as pernas afastadas e enxugar-se
depois. Deve-se também lavar bem as mãos antes e depois de ir ao banheiro 5,6.
Em todos os casos onde exista processo inflamatório local, orientar banhos de assento 2 a
3 vezes ao dia usando sabonetes neutros glicerinados ou anti-sépticos. Aplicação tópica
de creme ou pomadas protetoras ou antipruriginoso podem ser prescritos. Em relação à
terapêutica específica para cada tipo de vulvovaginites, a mesma já foi descrita
previamente e seus respectivos itens 5,6.
Nas vulvovaginites inespecíficas o tratamento incluiria a melhora da higiene local, com
orientação específica de limpeza genital após o ato de evacuar e as micções, o uso de
roupas íntimas de algodão branco, a não utilização de roupas apertadas e sintéticas,
realização de banhos de assento com benzidamida, chá de camomila ou permanganato de
potássio (substâncias antiinflamatórias) e afastar agentes irritantes. O uso de cosméticos,
substâncias químicas, e sabões ou detergentes utilizados na lavagem das roupas ou no
banho das crianças foram implicados como possíveis desencadeadores da
vulvovaginites inespecíficas, devendo ser evitados. Caso a secreção permaneça, realizar
exame bacterioscópico e culturas da secreção vaginal e tratar conforme o antibiograma.
Em crianças dá-se preferência pela utilização de medicação tópica, devendo-se para tal
empregar “colírios” ou cremes ginecológicos habituais, os quais contenham o antibiótico
selecionado (quando da utilização de cremes emprega-se aplicador específico para
crianças). O uso de um antibiótico sistêmico de amplo espectro pode determinar uma
infecção oportunista da vulva e vagina. As recidivas deste tipo de infecção podem ser
freqüentes 3,5,6.
103
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104
HERPES GENITAL
INTRODUÇÃO
O herpes genital é considerado atualmente uma das doenças sexualmente transmissíveis
mais prevalentes no mundo. Cerca de 600 mil novos casos de infecção herpética são
diagnosticados anualmente nos Estados Unidos1. O número total de pessoas afetadas,
somente neste país, é superior a 40 milhões.
CONCEITO
O vírus do herpes simples pertence à família do Herpsviridae (HSV). Dois tipos de HSV
têm sido identificados; HSV-1 e HSV-2, ambos DNA vírus, dermoneurotrópicos que,
permanentemente, infectam suas células alvo, causando infecções crônicas e
recorrentes.
EPIDEMIOLOGIA
O HSV-1, primariamente localizado na orofaringe, é adquirido com frequência na
infância, através de autoinoculação com objetos contaminados. Ele é responsável pelo
comprometimento do gânglio trigêmeo, mas tem sido também encontrado em lesões
genitais em 10-30% dos casos. O HSV-2, que é primariamente genital, compromete o
gânglio sacro, no entanto, também pode ser encontrado em lesões orais. Sua principal
fonte de contaminação é pela iniciação sexual na adolescência, correspondendo a 7095% dos casos.
A prevalência do HSV-1 é maior em relação ao HSV-2, já que os anticorpos contra o
HSV-1 atenuam a intensidade das manifestações clínicas ou diminuem a chance de
infecção pelo HSV-22.
Estudos soro epidemiológicos mostram níveis mais elevados de anticorpos para HSV em
portadoras de câncer de colo. Entretanto, como cerca de 80% da população é portadora
do vírus e apresenta reações cruzadas entre si, torna-se difícil concluir a real relação
câncer versus herpes. A sua associação com HPV, contudo, parece dobrar o risco para
câncer cervical.
105
A transmissão materno-fetal é hoje uma das maiores preocupações e a ceratoconjuntivite
neonatal por herpes vírus é a causa principal de cegueira infecciosa nos Estados Unidos.
A encefalite é uma das complicações da infecção herpética de maior risco de vida.
FISIOPATOLOGIA
Os vírus do herpes penetram por microtraumas em mucosas (oral, genital, anal, ocular e
etc.), no trato respiratório e na corrente sanguínea. Multiplicam-se no local da
inoculação, quando as células infectadas tendem a se fundir, originando as células
gigantes multinucleadas que apresentam os corpúsculos de inclusão no seu interior. Após
a instalação da infecção primária (cerca de 48 horas), o vírus tem a capacidade de migrar
das terminações nervosas locais, através dos nervos aferentes até atingir os gânglios
sacrais. Aí, permanece latente até que algum fator estimule sua reativação (luz solar,
febre, menstruação, tensão e etc.).
A replicação viral pode causar viremia e disseminar para órgãos distantes por via
linfática, sanguínea ou nervosa, em especial, nos pacientes imunocomprometidos.
FATORES DE RISCO
A transmissibilidade sem sintomas é uma importante fonte de infecção, pois já foram
detectados na saliva e sêmen de portadores assintomáticos.
As lesões herpéticas são as mais frequentes nas pacientes HIV positivas, já que as
ulcerações, responsáveis pela quebra da barreira cutâneo-mucosa, são consideradas
importantes fatores de risco para aquisição de HIV. Existem evidências “in vitro” que o
HSV poderia agir como potencializador na replicação do HIV.
As complicações resultantes da transmissão materno-fetal têm sido hoje estímulo para
importantes estudos. A infecção neonatal pode ser adquirida durante a gestação em 85%
dos casos (infecção transcervical ascendente, por via transplacentária ou por
monitorização invasiva). Entre 5-a 8% a transmissão se dá durante o trabalho de parto (a
rotura prematura das membranas com mais de 4 horas eleva o risco de contaminação para
50%, independente da via de parto). Em 8-10% dos casos transmite-se no pós-parto
(manipulação do lactente por pessoas infectadas no berçário ou por familiares) 3,4.
Na ausência de tratamento 60% dos lactentes com doença disseminada podem morrer e
40% dos bebês que sobrevivem têm doença ocular persistente.
106
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O período de incubação ocorre de 2 - 26 dias (média de 7 dias).
O quadro clínico clássico inicia com o aparecimento de pequenas e múltiplas vesículas
sobre áreas eritematosas, acompanhadas por ardor persistente, 3 -7 dias, após o contato
as quais rapidamente se rompem (em torno de 24 -48 horas) formando pequenas úlceras
dolorosas e que cicatrizam em 2 ou 3 semanas, com ou sem tratamento. (figuras 1 e 2)
Figura 1 e 2: HSV vulva – vesículas e úlceras
O primeiro episódio de infecção (primo infecção) é assintomático em 75% dos casos e
em 50% deles é decorrente do HSV-1 (figura 3). Nos 25% restantes, sua sintomatologia
é mais severa durando em média 2 semanas sendo que o hospedeiro permanece
infectante por 14 dias. A infecção cursa ainda com dor em queimação, eritema, disúria e
secreção vaginal profusa ou uretral que comumente se associam com infecções
bacterianas. Pode ainda cursar com sintomas sistêmicos: como mialgia, febre e
linfadenopatia inguinal em 50% dos casos1.
Figura 3: HSV vulva (primo-infecção)
A reativação do processo (herpes recorrente) frequentemente apresenta sintomas mais
brandos ou não tem nenhuma sintomatologia, já que os anticorpos pré-formados
atenuam a gravidade da doença. Constitue-se fonte importante de contaminação para
parceiros inocentes.
107
DIAGNÓSTICO
Clínico
As manifestações clínicas inicialmente são inespecíficas, devendo-se ter o cuidado de
realizar diagnóstico diferencial com outras DSTs. (figuras 4 e 5)
Figura 4: HSV vagina
Figura 5: HSV colo
Laboratorial
1-Exames diretos de Amostras Clínicas
Histopatologia: permite a identificação de inclusões intranucleares na
periferia das lesões e de células gigantes multinucleadas
Citopatologia: esfregaços corados pelo Giemsa (Tzanck) ou pelo método de
Papanicolaou, quando além das células gigantes multinucleadas observam-se
inclusões virais chamadas em “vidro moído” pela semelhança com este
aspecto.
Microscopia eletrônica (ME): permite a detecção e identificação da
morfologia viral através de material de biópsia ou do fluido e raspado das
vesículas.
Método de Imunofluorescência direta (IFD): permite a detecção de
antígenos em amostras ou confirmação da presença do HSV em cultura.
Método Imunoenzimático: técnica semelhante ao IFD, porém com a
vantagem de ser de fácil execução, não necessitar de microscópio de
fluorescência e manter a cor por tempo indeterminado.
Sondas de ácido nucléico (SAN): usa segmento de RNA e DNA para
detecção do vírus, sendo atualmente utilizado para detecção de sequência de
HSV-1 e HSV-25.
Reação de polimerase em cadeia (PCR): apresenta a capacidade de
108
amplificar o DNA alvo cujo material pode não ser viável em cultura.
Apresenta alta especificidade e altíssima sensibilidade, mas sua utilização
para HSV ainda não foi licenciada para uso clínico pelo FDA 5,6.
2 - Identificação do vírus em Amostras Clínicas
Cultura viral: é o teste de escolha para o diagnóstico definitivo, permitindo a tipificação
do HSV (importante no prognóstico). O diagnóstico é feito com o isolamento do vírus em
culturas de células, porém apresenta baixa sensibilidade nas lesões recorrentes 6,7.
3 - Sorologia IgG e IgM
Os testes sorológicos tipo específicos para anticorpos do HSV, baseiam-se na
glycoprotein G2 (HSV-2) e glycoprotein G1 (HSV-1). Apresentam sensibilidade de 80%
a 90%, com resultados falso negativos mais frequentes nos estágios iniciais e
especificidade superior a 96%. Casos falsos positivos podem ocorrer, em especial, nas
pacientes com baixa probabilidade de serem portadoras da infecção herpética.
Sua aplicação é de grande valor nas seguintes situações: 1- sintomas genitais recorrentes
ou atípicos com culturas negativas; 2- presença de manifestações clínicas altamente
sugestivas sem confirmação laboratorial; 3- parceiros portadores de herpes genital6.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deve ser feito com outras patologias que cursam com úlceras genitais tais como: sífilis,
cancro mole, linfogranuloma, donovanose e ainda piodermite e quadros agudos de
vulvovaginites7. (figura 6)
Figura 6: HSV vulva (diagnóstico
diferencial com vulvovaginite)
TRATAMENTO
1- Objetivo
Melhorar a ansiedade
Aliviar os sintomas
Reduzir a duração dos sintomas
109
Reduzir a transmissão viral
2 - Condutas a serem evitadas
Drenagem das vesículas
Uso tópico de corticóides
Inativação com corantes vitais (vermelho neutro, azul de metileno e
proflavina)
Abstenção de relação sexual na presença de pródromos
3 - Tratamento sintomático
Solução fisiológica, éter, água boricada e permanganato de potássio
Antibiótico tópico (prevenção das infecções secundárias)
Uncaria tomentosa 50mg/g (Imuno-max)- gel tópico (GR e Força de
Evidência B)
4 - Drogas antivirais
4a - Via oral: apresentam como principal objetivo o bloqueio da
replicação viral. Hoje contamos com três principais drogas (análogos
nucleosídios):
Aciclovir - é a mais antiga das drogas. É absorvida pelas células
infectadas preservando as células sadias. Tem sido seguro no
tratamento da infecção primária e seus efeitos colaterais são mínimos,
pois somente 20% da dose oral é absorvida. Sua biodisponibilidade é
de 10 a 20%, exigindo doses mais frequentes.
Valaciclovir - éster L-valina do aciclovir que age como pro droga e é
convertido para aciclovir, após absorção no intestino e no fígado. Sua
principal vantagem é sua alta concentração no plasma em relação ao
aciclovir (3 a 5 vezes mais). Sua biodisponibilidade é de
aproximadamente 55%.
Fanciclovir - requer atividade da timidina-cinase codificada pelo
vírus para transformar a droga no seu composto ativo: penciclovir.
Apresenta uma meia-vida celular maior que o aciclovir (10 a 20 horas)
e tem uma biodisponibilidade de 77% permitindo como o valaciclovir
doses menos frequentes.
110
Esquemas terapêuticos
Primo-infecção
Aciclovir
Fanciclovir
Valaciclovir
200 mg
400 mg
250 mg
250 mg
5 x ao dia
3 x ao dia
3 x ao dia
3 x ao dia
5 dias
7 a 10 dias
5 dias
7 a 10 dias
500 mg
1g
2 x ao dia
2 x ao dia
7 a 10 dias
5 dias
Infecção recorrente
Aciclovir
Fanciclovir
Valaciclovir
800 mg
125 mg
500 mg
2 x ao dia
2 x ao dia
2 x ao dia
5 dias
5 dias
5 dias
Terapia Supressiva (mais de 6 episódios em 1 ano)
Aciclovir
Fanciclovir
Valaciclovir
200 mg
4 x ao dia
6 meses a 1 ano
400 mg
250 mg
2 x ao dia
6 meses a 1 ano
2 x ao dia
6 meses a 1 ano
500 mg
1 x ao dia
6 meses a 1 ano
250 mg
1 x ao dia
6 meses a 1 ano
Cuidados a serem tomados durante o tratamento:
Avaliar função hepática de 6/6 meses
Paciente HIV positiva, apresenta surtos mais prolongados e severos podendo
ocorrer resistência ao Aciclovir em 5 a 25%
A ocorrência de resistência ao Aciclovir tem estimulado a pesquisa de novas drogas
agindo diretamente na inibição do HSV- DNA polimerase, como os análogos do
Pirofosfato (Foscarnete) e do Fosfonato (Cidofovir)
4b – Via tópica
As medicações tópicas não têm apresentado respostas satisfatórias. As mais utilizadas
são:
111
Viroptc (preparação oftálmica tópica).
Penciclovir (primeira droga tópica apresentando resultados efetivos).
Cidofovir (atualmene uma promessa para o tratamento tópico de infecções
herpéticas genitais recorrentes)8.
Na gravidez
O FDA (Food and Drug Administration) aprova a utilização de drogas antivirais na
primoinfecção, no episódio recorrente e na supressão, porém, não como forma de
tratamento fetal durante a gestação. A publicação do CDC em 1993 apresentou dados
confirmando o não comprometimento dos fetos de mães que receberam Aciclovir no
primeiro trimestre.
Antes da 20ª semana, a primo infecção provoca abortamento em cerca de 54% e no 2º
trimestre podem acontecer 35% de partos prematuros9.
A maioria dos estudos apresenta dados limitados em relação à prevenção da doença no
feto no caso de terapia antiviral materna. Há referências, no entanto, que a terapia
iniciada após 36 semanas diminui a carga viral, diminui os sintomas e previne o herpes
neonatal (com queda de risco de transmissão para 14%) além da redução do número de
cesáreas6,10.
A paciente em trabalho de parto prematuro com lesões genitais em atividade, poderá se
beneficiar com uso de tocolíticos por 24h, enquanto se administra corticoterapia para
maturação pulmonar fetal1.
A escolha da via de parto na presença de lesões deverá ser a cesárea e na ausência de
lesões o parto normal pode ser a via de eleição, independente da bolsa rota ou não.
A presença do herpes vírus não contra indica a amamentação
Esquema terapêutico
Aciclovir
200 mg
400 mg
5 x ao dia
3 x ao dia
7 a 10 dias
7 a 10 dias
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2 - Moreira LC, Merly F; Moleri AB; Passos MRL; Pinheiro VMS. A boca como órgão de práticas sexuais e
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112
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nº 9, 635-637
5 - Moreland A; Shafran S; Bryan J; Pellet P. Atlas de Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIDS. Editora
Artes médicas, segunda edição, 1997; cap 11, 208-224.
6 - Kimberly AW; Stuart MB. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. MMWR 2006; vol 55, nº
RR-11, 16-20.
7 - Parellada CI; Pereyra EAG. Patologia do Trato Genital Inferior. Editora Roca 2005; cap 17, 199-206.
8 - AGOC Committee on Practice Bulletins- Obstetrics. Management of herpes in pregnancy. International
Journal of Gynecology e Obstetries 68 (2000) 165-174.
9 - Corey L; Handsfield HH. Genital herpes and public health. Addressing a global problem. JAMA. 2000; 283:
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10 - Watts DH; Brown ZA; Money D; Selk S; Huang ML; Sacks SL; Corey L. A double-blind, randomized,
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cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 836-843.
113
114
ÚLCERAS GENITAIS (não DST)
INTRODUÇÃO
As úlceras genitais são manifestações clínicas de várias patologias sistêmicas e outras
inerentes ao trato genital inferior. Geralmente causam muita preocupação às pacientes
que referem estar com “feridas” na vulva. Nas jovens essa aflição corresponde ao medo
de estarem com alguma DST e nas idosas ao temor do câncer de vulva.
Neste capítulo estaremos abordando as úlceras genitais de etiologia não relacionada às
infecções de transmissão sexual e não neoplásicas.
- Hidradenite supurativa
- Doença de Behçet
- Doença de Crohn
Hidradenite supurativa
1
Conceito
É uma doença crônica que atinge áreas com glândulas apócrinas da pele, de etiologia
desconhecida, mas parecendo haver uma tendência familiar.
Epidemiologia
Essa condição pode surgir em qualquer idade após a puberdade
Fisiopatologia
Ocorrem obstrução e inflamação das glândulas apócrinas, com formação posterior de
tratos sinusais e abscessos.
Tem sido sugerida uma relação da Hidradenite supurativa com os níveis androgênicos ou
uma hipersensibilidade periférica aos androgênios.
Os microrganismos mais frequentemente isolados no tecido afetado, provavelmente
como infecção secundária, são os estafilococos, estreptococos e os anaeróbios.
Na fase inicial, observa-se perifoliculite com inflamação aguda e crônica da derme. Nas
115
fases mais avançadas, existe inflamação do tecido subcutâneo, com ulceração da
epiderme e abscessos que se comunicam com os seios subcutâneos. Também fica
evidente a fibrose e a cicatrização com perda dos anexos cutâneos.
Úlceras pouco dolorosas e recidivantes que cicatrizam espontaneamente, podendo
apresentar eliminação de secreção amarelada. Pode haver formação de abscessos e
lesões nodulares. Com a evolução da doença, há formação de tratos sinusais e cicatrizes
extensas.
A extensão é variável, desde a presença de lesão única, até comprometimento de toda a
vulva. Na fase inicial, as úlceras recidivam no mesmo local, mas ao longo do tempo
tornam-se várias úlceras, nódulos e tratos sinusais.
Áreas mais comumente afetadas: axila, vulva e o períneo.
O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado na história de surgimento e cicatrização
espontânea de lesões ulceradas, de forma recidivante e agravante, porque essas lesões
geralmente evoluem para áreas nodulares, com eliminação de secreção amarela.
Ao exame, observam-se lesões ativas ou cicatriciais. As úlceras geralmente são rasas,
dolorosas e com base “suja”. Os nódulos são dolorosos e têm orifício de saída de secreção
amarela. Por vezes, observamos os orifícios dos trajetos sinusais de entrada e saída.
Hidranite (forma nodular)
Hidranite (forma nodular supurativa)
Hidranite extensa
Hidranite (trajetos sinuosos
Hidranite acneiforme
116
Biópsia da lesão
Fistulografia
Tratamento clínico
Evitar fatores irritantes: uso de roupas apertadas, raspagem ou depilação dos pelos, uso
de talcos ou de desodorantes.
Antibioticoterapia local com Clindamicina ou Neomicina
Tratar fatores sistêmicos:
Diabetes - Interconsulta com endocrinologia;
Obesidade - Interconsulta com endocrinologia;
Anemia
Terapia com contraceptivos orais combinados – o seu uso aumenta a globulina
carreadora de hormônios esteróides (SHBG) que irá se ligar com a testosterona e
diminuir a quantidade de testosterona livre na circulação.
Antibioticoterapia sistêmica: Tetraciclina 500mg, VO, 6/6h
Doença ativa persistente: Isotretinoína, 1mg/Kg/dia. Terapia contraceptiva, durante
tratamento, mais comumente com ACO
Tratamento cirúrgico
2-4
Incisão e drenagem ampla dos abscessos com curetagem ou eletrocoagulação dos canais
fistulosos. O uso do Laser CO2 para destruir a pele com abscesso, abrir e vaporizar tratos
sinusais também pode ser indicado.
Se não resolver: fazer exérese da pele, tecido subcutâneo, ressecção do tecido fibroso e
fistuloso, eliminando glândulas apócrinas e cicatrização por segunda intenção.
5
Doença de Behçet
Conceito
A doença de Behçet é uma doença inflamatória de múltiplos órgãos devido a uma
vasculite primária, de etiologia desconhecida.
A Síndrome de Behçet consiste da tríade clínica de úlceras orais e genitais e processo
117
inflamatório oftalmológico.
Epidemiologia
A doença é mais comum no Oriente e países mediterrâneos.
Fisiopatologia
A característica principal é a arterite necrotizante e trombose venosa associada.
Vários sistemas podem estar envolvidos (olhos, articulações, sistema nervoso central,
trato gastrointestinal, pele e mucosas).
A queixa da paciente ao ginecologista são as úlceras vulvares bastante dolorosas.
Abaixo seguem os critérios diagnósticos internacionais para a Doença de Behçet:
Úlceras orais;
Úlceras genitais recorrentes, dolorosas;
Lesões oculares (uveíte, vasculite retiniana);
Lesões dermatológicas (eritema nodoso, lesões
papulopustulares ou lesões acneiformes);
Teste de patergia positivo (injeção intradémica de água
esterilizada, resultando na formação de pápula ou pústula
após 48h).
O diagnóstico clínico é baseado na presença de úlceras orais e mais dois itens do quadro
clínico acima.
Doença de Behçet vulvar
É muito importante tentar excluir a presença de DST:
118
Pesquisa campo escuro ou VDRL – excluir sífilis primária;
Gram ou cultura da base da úlcera – excluir cancro mole;
Sorologia para HIV – excluir lesões ulceradas causadas pelo HIV;
Citologia ou Biópsia – excluir herpes genital;
Sorologia para Clamídia – excluir linfogranuloma venéreo.
Tratamento clínico6,7
Orientação da higiene vulvar meticulosa com água boricada a 3%, 5 vezes ao dia e aplicar
pomada de Neomicina, logo a seguir.
Se as lesões forem muito dolorosas fazer aplicação local com gel de Lidocaína a 2%.
Aplicar pomada de valerato de betametasona a 0,1%, 2 vezes ao dia, por 2 semanas e
depois diminuir, gradualmente, o uso.
Para doença severa, não responsiva às intervenções prévias: iniciar prednisona oral, 2060mg/dia, diminuir, gradualmente, depois de observada a resposta clínica.
Para doença significativa, não responsiva à terapia com esteróide sistêmico, será
indicada a terapia imunossupressiva que deverá ser conduzida pelo Reumatologista.
Doença de Crohn Vulvar8,9
Conceito
É uma doença granulomatosa não-caseosa crônica que afeta, primariamente, o intestino
(íleo distal e cólon), mas pode apresentar envolvimento vulvar e perineal. Etiologia
desconhecida.
Epidemiologia
A doença de Crohn é rara e pode acometer em adultos e crianças.
Fisiopatologia
Raramente, a doença vulvar antecede às manifestações. Existe inflamação
granulomatosa não-caseosa envolvendo a derme superficial e profunda.
Ü Ulcerações da vulva com aspecto característico de “facada”.
119
Ü Surgem nas dobras da vulva, ocorrendo entre os grandes lábios e a parte
medial das coxas ou entre os pequenos e os grandes lábios.
Ü A dor limita a mobilidade da paciente e o coito.
Ü Geralmente, associada à doença inflamatória intestinal ou pode, raramente,
anteceder a doença intestinal.
As lesões patognomônicas são as úlceras em facadas nas dobras cutâneas da vulva, com
episódios de melhora e piora no decorrer dos anos.
Pode haver infecção associada e tratos sinusais com drenagem de líquido aquoso
semelhante ao conteúdo do intestino delgado.
Doença de Crohn vulvar
(extensa úlcera)
Doença de Crohn vulvar
(úlcera e fístula)
- Biópsia
- Avaliação intestinal radiográfica e endoscópica.
Tratamento clínico
Metronidazol oral, 250-500mg, 3 vezes ao dia, com a dose ajustada para mais ou para
menos, com base na resposta clínica (será necessário a terapia a longo prazo).
Prednisona oral:
a) menor atividade da doença: 5mg todos os dias ou em dias alternados.
b) exacerbação aguda: 60mg todos os dias, seguidos por diminuição gradual.
- Para doença recalcitrante: Considerar a azatioprina 1-2mg/Kg/dia (monitoração
com hemograma completo, testes de função hepática, amilase, lipase).
- Com a falha farmacológica: Considerar a exérese ampla.
Durante uso do metronidazol, orientar sobre o consumo de álcool que pode induzir
náuseas e vômitos. Controle periódico do número de leucócitos e das plaquetas para
descartar granulocitopenia e trombocitopenia.
120
O acompanhamento a médio e longo prazo, deve ser feito pelo gastroenterologista.
Tratamento cirúrgico
Consiste na exérese ampla da lesão quando há falha no tratamento farmacológico. A
vaporização com Laser CO2 pode ser utilizada como abordagem auxiliar para doença
localizada.
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121
122
CONDILOMA
INTRODUÇÃO
Condiloma representa a expressão clínica do papilomavírus, cuja manifestação ocorre
por aparecimento de verrugas, principalmente na genitália externa. Pode ocorrer no colo
do útero e na vagina, sendo mais frequente em pacientes com problemas imunológicos.
Aparece em áreas de trauma de coito, com inoculação viral na camada basal do epitélio.
Os principais tipos de HPV (Papiloma Vírus Humano) relacionados aos condilomas, em
mais de 90% dos casos, são o 6 e o 11. Produz infecção produtiva, onde os genes virais
estimulam a mitose da célula infectada e provocam lesões benignas, não apresentando
potencial oncogênico 1.
É considerado como doença sexualmente transmissível (DST), atingindo principalmente
mulheres jovens.
A regressão espontânea das lesões ocorre com alguma frequência, após o desencadear da
resposta imunológica, tendo curso autolimitado. Frente à presença das verrugas genitais,
está indicado o tratamento, que se baseia na eliminação da lesão, por métodos destrutivos
ou excisionais. O uso de substância imunomoduladora também é boa opção, com poucas
complicações no tecido onde é aplicado.
O ideal seria a imunização das mulheres antes do início sexual, com a vacina contendo os
tipos 6 e 11 do HPV, que compreende a forma de apresentação quadrivalente, em
associação aos tipos oncogênicos 16 e 18, com eficácia de 99% para o condiloma
acuminado 1 .
Conceito
Excrescências papilares do tecido, formando verrugas, com vasos capilares centrais, de
coloração avermelhada, únicos ou múltiplos que se manifestam, em geral, na genitália
externa 2.
Epidemiologia
A infecção pelo HPV é considerada como DST viral mais comum na população
sexualmente ativa. Estima-se que no mundo exista cerca de 20 milhões de novos casos de
verruga genital diagnosticados.
123
importância na epidemiologia, como idade de início, preferência e prática sexual, bem
como o número de parceiros 4. O HPV também pode se disseminar por autoinoculação
para outras áreas, transmissão oral é discutível, papilomatose respiratória recorrente em
infantes de mães que se contaminaram no parto pelo HPV 6 e 11, e através de fômites
(figura 1), que têm considerações hipotéticas não conclusivamente documentadas 5.
Figura 1– Condilomatose vulvo-anal em
criança de 1 ano, sem história de violência
sexual, provável contaminação por fômite
Maior incidência de infecção é observada em pacientes imunossuprimidas,
transplantadas e infectadas pelo HIV, comparadas com pacientes imunocompetentes, por
não terem habilidade imunológica para clarear a infecção do HPV (figura 2).
Figura 2 – Condilomatose
acometendo extensamente a
genitália externa em paciente
Outros fatores de risco para persistencia da infecção são a alta paridade e tabagismo 5.
Fisiopatologia
As células da camada basal do epitélio estratificado e as células metaplásicas da junção
escamo-colunar do colo do útero, são alvos para a infecção pelo HPV e também podem
infectar o epitélio glandular da endocérvice. Há inoculação do agente por meio do trauma
da relação sexual. O vírus se replica no núcleo das células e ocorre liberação das
partículas infectantes pelas células superficiais. A interação entre a resposta imunológica
do hospedeiro e o tipo do HPV indicará a evolução da doença. Os tipos 6 e 11 encontramse na forma epissomal, ou seja, sem integração ao DNA da célula hospedeira; não há
produção de oncoproteínas, não levando a descontrole do ciclo celular 6. O período de
latência, ou seja, da inoculação à manifestação é amplamente variável, dependendo de
uma série de cofatores, principalmente da condição imunológica.
Outras formas de contaminação podem ocorrer, em cerca de 5% dos casos, como contato
com mãos, toalhas, roupas ou objetos, desde que haja presença de secreção com vírus
vivo em pele e/ou mucosa não íntegra 1.
Manifestações Clínicas
Aparecimento de verrugas cutâneas ou mucosas na região anogenital que são os
124
condilomas acuminados. Podem ser únicas ou múltiplas, com crescimento autolimitado,
sendo na mulher mais frequente na região vulvar. As lesões surgem entre 3 semanas à 8
meses após a infecção inicial. Em geral é pouco sintomático, mas pode haver queixa de
ardência, sangramento após o coito, obstrução urinária para grandes lesões, queimação e
dor.
Na vulva, as regiões mais afetadas são a fúrcula, grandes e pequenos lábios, região
perineal e perianal locais estes, por ordem decrescente, mais traumatizados no coito,
facilitando a inoculação do vírus (figura 3). Pode também aparecer na mucosa vaginal e
em menor proporção, no colo do útero, situação que ocorre nas imunossuprimidas. O
ânus é a região extragenital mais acometida, principalmente em homens que fazem sexo
com homens, sendo relacionado ao coito anal receptivo (figura 4). É mais comum em
imunossuprimidos 7.
Figura 3- Condiloma em
região de fúrcula
Figura 4 – Condilomas
perianais, em 3 e 9hs.
O tamanho pode variar de menos de 1 milímetro à áreas extensas acometendo toda a
região externa da vulva.
Pode haver também a forma de condiloma plano, cuja lesão é subclínica, só sendo
diagnosticável com a utilização do ácido acético e colposcópio. Está associado aos HPVs
oncogênicos, principalmente o 16, tendo risco de evolução para neoplasia intraepitelial
do tipo usual 3, 8.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico: as lesões verrucosas são visíveis a olho nu, sem uso de
equipamentos. O HPV produz tumor benigno em forma de “couve-flor”9.
Diagnóstico subsidiário:
Esfregaço cérvico-vaginal (teste de Papanicolaou) – interpretação das
125
células esfoliadas usualmente do colo do útero e da vagina, detectando
sinais de infecção pelo HPV, como células coilocitóticas e neoplasias
intraepiteliais 9.
Vulvoscopia- observação macroscópica da vulva e região perianal,
seguida de observação colposcópica com aplicação repetida de ácido
acético a 5%. As alterações sugestivas de infecção pelo HPV são muito
variáveis, desde lesões papilares acetobrancas, à lesões micropapilares,
microespiculadas e condilomas acuminados 10. Através deste método, os
condilomas se apresentam na forma de papilomatose, com lesões
sobrelevadas micropapilares com acetorreação intensa. Em geral não
contém pigmentação, e quando presente é sugestivo de neoplasia
intraepitelial usual (NIV). Na condilomatose cérvico-vaginal, após
embrocação com ácido acético a 3% sob visão colposcópica, identifica-se
mais frequentemente em vagina (figura 5), áreas de epitélio branco
micropapilar, com aspecto de lixa. Ao teste de Schiller, existe
impregnação parcial do iodo 11 (figura 6).
Figura 5 – Condilomas acuminados
em paredes vaginais
Figura 6 – Condilomas acuminados
de vagina com o teste de Schiller
Anatomopatológico – eixo vascular conjuntivo recoberto por epitélio
contendo coilocitose, acantose, hiperqueratose e papilomatose.
Diferencia-se das neoplasias por não conter atipia nuclear na camada basal
do epitélio. Frente à avaliação clínica sugestiva de condiloma acuminado,
costumamos não biopsiar, exceto se houver alguma característica de NIV 5
e 10
. No achado em vagina e/ou colo, biopsiamos para exclusão de neoplasia
intraepitelial.
Biologia molecular – identificação do tipo viral, por técnicas de
hibridização in situ, PCR ou captura híbrida. O achado dos tipos 6 e 11
ocorre em mais de 90% dos casos de condiloma. Não temos indicado o seu
uso rotineiramente, para estas lesões.
126
Tratamento
Os princípios de tratamento compreendem erradicação da infecção, eliminação dos
sintomas, prevenção de evolução maligna e interrupção da transmissão. As opções
correntes não erradicam o agente, por isso, frequentemente, temos recidiva. A infecção é
reduzida com diminuição de carga viral, porém não completamente erradicada 9.
A maioria das infecções provocadas pelo HPV apresenta resolução espontânea devido à
resposta imunológica do hospedeiro contra o vírus. Isto é particularmente verdadeiro
para condilomas genitais e lesões de baixo grau, ocorrendo eventualmente, em lesões de
alto grau. O aumento desta resposta imunológica é possível com abstinência do
tabagismo, melhora da qualidade de vida e alimentar, com maiores taxas de regressão da
doença 8.
Podemos tratar a lesão por destruição, excisão ou imunomodulação e, em geral, os
tratamentos são repetidos 5. Dentre as formas destrutivas, temos os agentes químicos e
físicos.
Os agentes químicos atualmente usados são o ácido tricloroacético a 70-80%, a
podofilotoxina, o 5-fluorouracil e o imiquimod 5%. Os agentes físicos são a
criocauterização e eletrocauterização e a vaporização a laser de CO2.
Nos métodos excisionais, dispomos da cirurgia convencional a bisturi, eletroexcisão
com cirurgia por ondas de alta frequência e excisão com raio focalizado de laser de CO2.
Descreveremos cada método:
1. Ácido tricloroacético a 70-80% - potente agente que tem efeito cáustico
necrosante. Aplicado sobre a lesão com Swab levemente embebido, com
frequência semanal e/ou quinzenal, no total de quatro a seis sessões. Tem
limitações nas lesões muito queratinizadas, onde não há absorção adequada do
fármaco, assim diminuindo sua eficácia. Não há absorção sistêmica, podendo ser
usado em crianças e gestantes. Recomendado o seu uso em lesões pequenas. A
taxa de resolução é de 81% para os condilomas 12.
2. Podofilotoxina - derivado purificado da podofilina, tem mecanismo antimitótico
sobre a célula, provocando sua necrose. Na forma de creme a 0,15%, deve ser
usado com aplicação sobre a área lesionada, pela manhã e a noite por três dias
consecutivos, com pausa de quatro dias, perfazendo um total de até quatro ciclos.
Lavar, após 6 h da aplicação. Não pode ser usado em gestantes. Utilizado apenas
em pele, sendo contraindicada a aplicação em mucosas. As taxas de resolução
variam de 45 a 88% 9.
3. 5-fluorouracil 5% - antimetabólito que age com a proliferação celular, inibe a
replicação viral e libera interferon no tecido. É efetivo para extensas lesões
127
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
vaginais, porém o uso abusivo pode provocar úlceras crônicas e vulvite química.
Recomendamos seu uso em pacientes imunossuprimidas, adjuvante à
laserterapia. A posologia em vagina é de aplicação de 2,5 g quinzenal, seguido de
três dias de acetato de clostebol, no total de até dez aplicações, ou de curso
indefinido nas imunossuprimidas. Na vulva, aplicação bisemanal, lavando-se
após 2 horas 13. Não usado em gestantes. Quando os efeitos colaterais são
acentuados, reduzimos a concentração para 1%.
Imiquimod 5% – imunomodulador tópico que induz a liberação local de
citocinas. Não produz a destruição física do condiloma, mas age na erradicação
do agente. A posologia é aplicação de um sachê de 250 mg sobre a lesão, em três
dias da semana intercalados, no total de quatro a dezesseis semanas. Efeitos
colaterais como hiperemia e queimação ocorrem e são desejáveis, demostrando a
atividade inflamatória induzida, que é benéfica na eliminação da lesão. As taxas
para condilomas acuminados é de 72 a 84%, com recidiva entre 5 a 19% 9. A
resposta em mulher é maior que no homem e seu uso está indicado nas lesões
externas. Relatos de casos mostram também eficácia no tratamento de neoplasias
intraepiteliais de vagina.
Crioterapia – destruição do tecido por congelamento tecidual. Para seu uso na
vulva é necessário anestesia local. Altas taxas de remissão são observadas, porém
não a utilizamos em nosso serviço.
Eletrocauterização – destruição tecidual pelo calor. No tratamento de
condilomatose vulvar é necessário anestesia. O inconveniente do método são as
cicatrizes, com perda de pelo, retrações e hipocromia. Também não usamos em
nossos serviços.
Vaporização a laser de CO2 - destruição tecidual por vaporização celular.
Efetivo para lesões extensas e sincrônicas do trato genital inferior é um método de
precisão, com bom controle da destruição em extensão e profundidade. A
recuperação tecidual é rápida e o uso adequado traz nenhuma ou pouca cicatriz. O
inconveniente está no custo elevado do equipamento. As taxas do nosso serviço
são de 71% com uma ou mais sessões.
Excisão a bisturi – está indicado para lesões volumosas, onde necessitamos de
boa ressecção de margens.
Eletroexcisão com cirurgia por ondas de alta frequência – utiliza processo de
corte e coagulação com ressecção de lesões volumosas. Requer anestesia na vulva
e pode provocar cicatrizes.
Excisão a laser de CO2 – o raio laser focalizado no menor diâmetro focal tem alto
poder de corte, porém com pouca coagulação dos vasos sanguíneos.
Para lesões condilomatosas vulvares é boa indicação a excisão com eletrocirurgia e
vaporização com laser de CO2 das margens, aumentando as taxas de resolução.
Prognóstico
Mesmo em indivíduos não tratados, a maioria das lesões provocadas pelo HPV
128
desaparecerá devido à resposta imunológica. A imunocompetência tem significante
impacto no clareamento da infecção. Este, algumas vezes pode ser lento, e cerca de 10 a
20% dos indivíduos não se resolverão, mesmo utilizando métodos efetivos de
tratamento 5,8.
Mesmo removendo a área afetada, as recidivas são comuns, independente da forma
terapêutica 3.
Prevenção
Primária – visa remover os fatores de risco, antes de se adquirir o vírus.
Orientação sexual estimulando a monogamia e o uso de condon, que tem eficácia
discutível na prevenção do HPV. Os trabalhos demonstram que, apesar de não
serem consistentes em relação ao menor risco de adquirir o HPV com seu uso,
parece promover diminuição do risco das verrugas genitais 8, 9, 14. O uso da vacina
quadrivalente, contra os tipos 6, 11, 16 e 18, mostrou eficácia com redução de
99% de risco para o aparecimento de verrugas genitais. Aprovada pelo ministério
da saúde para uso em mulheres de 9 a 26 anos, com três doses: momento zero, 60
dias e 6 meses 15.
Secundária – visa prevenir a doença clínica após a exposição. O exame de
Papanicolaou – esfregaço cérvico-vaginal - detecta as alterações citológicas
induzidas pelo HPV na sua fase subclínica. O uso de teste que identifica o DNA do
HPV aumenta a sensibilidade dos programas de rastreamento. O exame aprovado
para tal é a captura hibrida II que identifica os tipos oncogênicos. Não existe
recomendação do uso para a pesquisa dos HPVs não oncogênicos 14.
Condução do Casal com Diagnóstico de Condiloma
O condiloma acuminado é muito contagioso e pode promover auto-inoculação.
Geralmente a exposição ao agente é recente. Recomendações:
a) abstinência sexual – auxilia na diminuição do risco de autoinoculação, ou seja,
menor risco de implantação em outros sítios, como ânus, vagina e colo.
b) avaliação do parceiro – indicado para a pesquisa de lesões clínicas, com
intuito de tratá-lo. Não modifica o curso clínico na mulher se não fizer esta
análise. É comum a negatividade de lesões no parceiro masculino 16.
c) uso de condon – no casal monogâmico com diagnóstico de condiloma em um
ou em ambos, sua indicação é relativa. Recomendações isoladas, sem consenso,
indicam o seu uso para o casal que não aceita a abstinência, para proteção daquele
que não apresenta lesão, ou para diminuir o risco de autoinoculação no doente.
Caso haja mais de duas pessoas envolvidas no relacionamento, é recomendável o
seu uso. Este é um assunto ainda bastante discutível; estudos devem ser realizados
para melhor conclusão 17.
129
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17 - Manhart LE; Koustik L. Do condoms prevent genital HPV infection, external genital warts, or cervical
neoplasia? A meta-analisys. Sex Transm Dis, 2002:29:725-35.
130
ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS
INTRODUÇÃO
As alterações citológicas encontradas nos exames citopatológicos, representam uma
base importante no rastreamento e diagnóstico das alterações da cérvix uterina que irão
constituir os achados sobre as diferentes manifestações benignas, pré-neoplásicas e
neoplásicas que incidem sobre este órgão. Procuraremos de uma forma bem prática,
simples e didática abordar abaixo as principais alterações citológicas que ocorrem sobre
este órgão, relacionadas principalmente aos métodos de rastreio do câncer de colo
uterino, e que sem dúvida alguma, das diferentes classificações existentes, hoje em dia,
todas seguem como um referencial maior, a última reunião ocorrida em Bethesda/EUA,
no ano de 2001, a qual deu-lhe o nome, e que tem servido como um forte referencial ao
que tem sido adotado internacionalmente.
Em nosso meio e ao que é praticado em nosso país incentivamos o seguimento das
diretrizes do Ministério da Saúde e o que é recomendado pelo INCA (Instituto Nacional
de Câncer).
A respeito do comprometimento maior sobre este órgão, que é o câncer do colo do útero;
podemos dizer que é o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, com
aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, segundo dados da OMS
(Organização Mundial da Saúde), sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente,
230 mil mulheres por ano. Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos
desenvolvidos quando comparada aos países mais desenvolvidos. A incidência de câncer
do colo do útero evidencia-se na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta
rapidamente até atingir seu pico, geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos. Ao mesmo
tempo, com exceção do câncer de pele, é o câncer que apresenta maior potencial de
prevenção e cura quando diagnosticado precocemente.1,2
O número de casos novos de câncer do colo do útero esperado para o Brasil, no ano de
2010 será de 18.430, com um risco estimado de 18 casos a cada cem mil mulheres.1
Em programas de rastreamento para o carcinoma de colo, aproximadamente, 5% dos
esfregaços citológicos são considerados indicativos de lesões causadas pelo
papilomavírus humano ou sugestivos de lesões pré-neoplásicas, sendo considerados
positivos. Entre estes, cerca de 0,1% indicam a presença de carcinomas invasores, 0,4 a
0,5% sugerem lesões de alto grau e 1 a 2%, lesões de baixo grau. Em 2 a 4% dos
esfregaços, o laudo conclui pela presença de células escamosas atípicas. No entanto, em
muitas séries de casos e em listagens de laudos de laboratórios, a porcentagem de casos
com este diagnóstico pode chegar a 10% das amostras analisadas.1,2,3
131
Assim, abordaremos as situações mais frequentes, listadas a seguir, com imagens de
quadros cito-histológicos, bem como do achado clínico (foto) correspondente na cérvix.
As alterações das células escamosas são as alterações morfológicas dessas células que
diferem daquelas decorrentes de condições inflamatórias e reacionais.
São elas:
Foto 1 – Representa um
esfregaço normal com a cérvix
também normal.
Normalmente, no climatério, acentuando-se no período da pós-menopausa, as mudanças
atróficas tanto na cérvix como em esfregaços citopatológicos costumam ser encontradas
com uma frequência cada vez maior, na medida em que a paciente se afasta da data em
que a menopausa ocorreu.
ATROFIA
A) células escamosas
superficiais, com
citoplasma plano
basófilo ou eosinófilo.
B) Aspecto atrófico.
O colo atrófico da pós-menopausa apresenta-se mais pálido,
quebradiço, sem brilho, às vezes com petéquias subepiteliais por
causa do traumatismo dos capilares subepiteliais como resultado
do especulo vaginal bivalve.
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpochapterpt06.pdf
- Células escamosas atípicas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US) ou
Células escamosas atípicas que não permitem excluir uma lesão intraepitelial
escamosa de alto grau (ASC-H),
- Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL),
- Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL),
- Carcinomas escamosos.
Ü
Células atípicas do epitélio escamoso (ASC = Classificação de Bethesda)
incluindo ASC-US e ASC-H,
No exame citológico do colo do útero, o termo ASC refere-se aos exames que apresentam
132
normalidades celulares mais marcadas que uma alteração, decorrente de condições
inflamatórias ou reacionais, mas não preenchendo critérios para neoplasia intraepitelial
escamosa. ASC é o achado anormal mais comum em exames de rastreio populacional
(screening) para o câncer cervical, em torno de 5% dos achados anormais. O risco de
câncer em pacientes com ASC é baixo, em torno de 0,1 a 0,2%. Entretanto, 5 a 17% dos
pacientes com ASC-US e 24 a 94% dos pacientes com ASC-H podem ter um resultado de
NIC 2 (Displasia Moderada) ou NIC 3 (Displasia Grave) em biópsia.2,3
Uma situação frequente em que isso ocorre são os processos da cérvix que apresentam
metaplasia, bem como infecções das mais variadas etiologias.
METAPLASIA
A e B) Metaplasia
escamosa madura.
C) Metaplasia escamosa
imatura
D) Metaplasia escamosa
imatura com padrão de
metaplasia transicional
Oirifício cervical externo
Nova JEC
Epitélio
escamoso
metaplásico
Fonte: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=7.php
Cândida
Trichomonas vaginalis
Herpes
Gardnerella vaginalis
Vaginite por
Colo típico para uma
colpite por trichomonas vaginalis
Cervicite crônica que pode se apresentar por diferentes
etiologias bacterianas, como bactérias aeróbicas e
anaeróbicas, da flora cervicovaginal ou mesmo por clamídia
trachomatis.
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf
133
ASC-US
Representam de 4 a 6% do total dos esfregaços (2 a 3 vezes a frequência de Lesões
Intraepitelias do espitélio escamoso; SIL no Sistema de Bethesda).
Estas alterações citológicas são sugestivas de lesão intraepitelial escamosa, mas são
quantitativamente ou qualitativamente insuficientes para uma interpretação definitiva.
Por outro lado, são diferentes das alterações classificadas como dentro dos limites
normais. Nestes casos, o núcleo é geralmente cerca de 2,5 vezes o tamanho do núcleo
normal e outras alterações nucleares estão ausentes (não há hipercromasia nítida e os
contornos são regulares). Quando há uma inflamação, específica (como infecção por
Trichomonas vaginalis) ou não, que permita explicar a presença de atipia celular, a
categoria ASC-US não deverá ser utilizada.2,5,6
Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com ASC-US e a possibilidade da
morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame.
Esfregaço ectocervical, discretamente
inflamatório: célula intermediária apresentando
núcleo volumoso e cromatina homogênea: ASCUS (seta)
O Asc-us muitas vezes está associado, em inúmeros
casos, com processos inflamatórios da cérvix, além de
uma percentagem menor estar envolvido com lesões de
baixo e alto grau.
ASC-H
Representam menos de 10% das ASC. É uma nova qualificação de ASC, para
individualizar as atipias citológicas das células escamosas que são sugestivas de lesão
intraepitelial de Alto Grau do Sistema de Bethesda (HSIL), entretanto faltam critérios
necessários para um diagnóstico definitivo. Estes casos estão associados a um maior
risco de lesões intraepiteliais, mais frequentemente a NIC 2 e a NIC 3, do que os
esfregaços de ASC-US.2,5,6,7
Veja na página seguinte a manifestação citológica de um caso com ASC-H e a
possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame.
134
Muco com núcleos nus isolados, hipo ou
hipercromáticos, provenientes de hiperplasia das
células de reserva (RCH), com variados
tamanhos nucleares: ASC-H
Asc-H apresenta alterações citológicas importantes em
que o alto grau deve ser considerado pois clinicamente
ele pode ser encontrado em uma frequência que varia de
9 a 80% dos achados.
Podemos considerar muitas vezes como uma média de
40%.
Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL-Sistema de Bethesda)
Este termo refere-se às lesões intraepiteliais escamosas e substitue a antiga terminologia
de displasia leve; descreve a neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (Richart), que é uma
lesão pré-neoplásica do epitélio escamoso, previamente conhecida como displasia leve.
Histologicamente, a hiperplasia das células basais está limitada ao terço inferior do
epitélio escamoso, com um aumento progressivo do número de células basais. O terço
inferior é desorganizado com alterações nucleares e citoplasmáticas mínimas, com um
leve grau de hipercromasia e mitoses. Nos dois terços superiores do epitélio, a maturação
é normal, mas as células apresentam frequentes alterações morfológicas citopáticas
virais com coilocitoses típicas.5,7
Compreende também os condilomas plano e invertido, lesões epiteliais associadas à
infecção pelo Papilomavirus humano.5,7
As biópsias, geralmente, mostram uma NIC 1. Apresentam um risco de neoplasia
intraepitelial de alto grau (NIC 2 ou 3) em torno de 12 a 16%.5,7
Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com LSIL e a possibilidade da
Células parabasais com núcleos volumosos, com
contornos nucleares irregulares e cromatina
grosseira (núcleo hipercromático (seta) e
binucleação). Ausência de coilócitos. LSIL
LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO
GRAU – LIEBG (LSIL)
135
Lesão intraepitelial de alto grau -LIEAG (HSIL – Classificação de
Bethesda)
Esta entidade inclui um largo espectro de lesões intraepiteliais escamosas, anteriormente
chamadas de displasia moderada, displasia acentuada e carcinoma escamoso in situ.
Alterações provocadas pelo HPV (coilocitose) também podem ser encontradas.1,7
As biopsias, geralmente, correspondem ao achado histológico de NIC 2 ou NIC 3. No
caso de citopatológico de LIEAG (HSIL), mais de 50% apresentam resultado histológico
de NIC 2 ou mais grave, e 2% tem um câncer invasivo. Se não forem tratadas, 20% das
pacientes com biópsia de carcinoma in situ desenvolverão um câncer invasivo.7
No caso específico de NIC 2, que foi a neoplasia intraepitelial cervical grau 2 da
Classificação proposta por Richart; a lesão pré-neoplásica do epitélio escamoso
corresponde a antiga displasia moderada. Histologicamente, a hiperplasia das células
basais estende-se da membrana basal até o terço médio do epitélio escamoso. A
diferenciação celular não prossegue acima das células parabasais ou intermediárias
profundas. Observam-se alterações nucleares e anormalidades na maturação
citoplasmática. Mitoses são visíveis nos dois terços inferiores. A queratinização pode
estar presente na superfície ou em células isoladas no meio do epitélio. Coilocitoses são
frequentemente observadas.5,7
No caso específico da NIC 3, ou neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (Richart) é uma
lesão pré-neoplásica do epitélio escamoso que corresponde à antiga displasia acentuada
e ao carcinoma in situ. Histologicamente, a proliferação das células parabasais atípicas,
orientadas perpendicularmente à membrana basal, atingem mais de dois terços do
epitélio. Observa-se uma desorganização arquitetural, figuras de mitoses típicas e
atípicas e critérios citonucleares de malignidade que se estendem além dos dois terços
inferiores do epitélio. A queratinização pode estar presente na superfície ou em células
isoladas no meio do epitélio. Coilocitoses podem ser observadas.1,5,7
Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com HSIL e a possibilidade da
Células intermediárias com núcleos aumentados,
contornos nucleares irregulares e cromatina
grosseira. (HSIL)
LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU –
LIEAG (HSIL)
136
AGC
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, tanto para as possivelmente
não-neoplásicas, quanto para aquelas em que não se pode afastar lesão intraepitelial de
alto grau.
Células glandulares atípicas (AGC) são relativamente raras, com uma ocorrência média
de apenas 0,4% USA em 20038.
Embora seja frequentemente causado por condições benignas, tais como alterações
reativas e pólipos, os ginecologistas devem estar cientes da associação deste achado com
neoplasias subjacentes, incluindo adenocarcinomas de colo do útero, endométrio, ovário
e trompas.
Embora uma grande variedade de lesões glandulares, incluindo malignidades, esteja
associada com AGC, a NIC é o achado mais comum identificado em mulheres com
AGC9. O risco associado é muito superior à observada com ASC, que é maior com o
aumento das anormalidades glandulares como a descrição do sistema de classificação de
Bethesda.
Séries recentes têm relatado que 9-38% das mulheres com AGC tem neoplasia
significativa (NIC II-III, AIS ou câncer), e 3-17% têm câncer invasivo9,10 Korn et al.
(1998) descreveram a prevalência de adenocarcinoma/AIS e SIL em uma população de
mulheres encaminhadas com AGCUS. Entre 0% e 28% das mulheres tinha
adenocarcinomas ou AIS. Entre 10% e 81% dos pacientes tiveram apenas NICs ou além
.9,11.
É menos frequente em mulheres com menos de 35 anos. Mulheres com menos de 35 anos
com AGC são mais susceptíveis de ter CIN e menos probabilidade de ter câncer,
enquanto em mulheres mais velhas o risco de lesões glandulares, incluindo neoplasias
malignas, é superior10.
A gravidez não parece alterar as associações de base entre AGC e neoplasia ginecológica.
Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com AGC e a possibilidade da
Aglomerados de células glandulares atípicas com
núcleos aumentados e padrão de cromatina
semelhante em todas as células. Comparar com
algumas células colunares normais da vizinhança
(linha pontilhada).
137
Lesão glandular acetobranca
densa no canal endocervical
visível após extensão do orifício
cervical externo com pinça de
dissecção longa
(Adenocarcinoma in situ)
Adenocarcinoma in situ (AIS)
O AIS é caracterizado microscopicamente pela substituição do tecido glandular do colo
do útero por células que possuem núcleos aumentados e hipercromáticos que tendem a se
estratificar e formar tufos epiteliais.8,9
Quase dois terços dos casos de AIS podem coexistir com lesões escamosas pré-invasivas
ou carcinoma invasivo 8,9 com um complicante adicional, já que os fatores de risco para
AIS são semelhantes aqueles para as doenças pré-invasivas escamosas10. Devendo ser
distinguido do adenocarcinoma invasor, reação de Arias Stella, atipias glandulares
devido à inflamação e/ou radiação, endometriose e metaplasia tubária.
Até o presente momento, a prova de que o AIS é o precursor do adenocarcinoma
endocervical invasivo permanece apenas circunstancial12.
O diagnóstico diferencial entre adencocarcinoma in situ e adenocarcinoma invasor é
difícil, mas pode ser possível, embora muitos autores apresentem opiniões contrárias.
Estudos estruturais ou de imuno-histoquímica podem não contribuir para o diagnóstico
de lesões glandulares pré-invasivas.
Cerca de 48% a 69% das mulheres com laudo citopatológico sugestivo de
adenocarcinoma in situ apresentam confirmação da lesão no exame de histopatologia e,
dessas, 38% apresentam laudo de invasão. Portanto, todas as pacientes com citologia
sugestiva de adenocarcinoma in situ (lesões de alto grau), deverão ser reavaliadas
imediatamente, para afastar doença invasiva.15
Veja página seguinte a manifestação citológica de um caso com AIS e a possibilidade da
138
Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS): grupos de
células colunares atípicas com disposição em roseta.
Ausência de disposição típica em plumagem.
Adenocarcinoma in situ: a importância na colposcopia
de vilosidades cilíndricas alteradas em relação a outras
que se encontram normais.
Adenocarcinoma Invasor de Colo do Útero
A incidência tem aumentado ao longo das últimas décadas, especialmente em mulheres
com menos de 35 anos de idade. Parte deste aumento pode ser resultado de um aumento
da prevalência da infecção pelo HPV, mas também pode ser apenas o resultado da
melhoria no rastreio e prevenção da doença pré-invasiva escamosa.
É derivado dos elementos glandulares do colo uterino, exibindo vários padrões
histológicos diferentes que frequentemente coexistem em uma mesma lesão. Os subtipos
mais comuns são mucinoso e adenocarcinoma endometrióide, que possuem
prognósticos semelhantes. Padrões menos frequentes incluem o adenocarcinoma de
células claras que pode ocorrer em mulheres jovens com um histórico de exposição in
útero ao dietilestilbestrol (DES), adenocarcinoma de desvio mínimo (também conhecido
como adenoma maligno), adenocarcinoma seroso papilar.
Os de origem viloglandular e papilar tendem a ocorrer em mulheres mais jovens e têm um
prognóstico mais favorável.
Quando o crescimento inicial do adenocarcinoma de colo do útero está dentro do canal
endocervical e a ectocérvice parece normal, esta lesão pode não ser diagnosticada até que
esteja avançada e ulcerada, retardando o diagnóstico.
Fatores de risco para invasores de lesões glandulares são as mesmas que para lesões
escamosas e glandulares invasivas. As lesões glandulares estão associadas
às lesões escamosas pré-invasivas em mais de 50% dos casos. Cerca de 90% das lesões
estão associados com o HPV de alto risco, em especial o HPV subtipo 1812,13,14.
O uso de métodos imuno-histoquímicos para distinguir lesões glandulares endocervicais
das endometriais revela que 100% dos AIS e 94% dos adenocarcinomas foram
associados com HPV de alto risco.14
139
O termo adenocarcinoma endocervical microinvasivo tem sido aplicado para tumores
com <5 mm de espessura15, entretanto este termo pode não ser reprodutível e distinguível
histopatologicamente16 .
Veja abaixo a manifestação citológica de um caso com Adenocarcinoma Invasor e a
possibilidade da morfologia da cérvix apresentar-se durante o exame.
Adenocarcinoma invasor: aumento médio de uma área com
uma população significativa de células colunares atípicas,
dispostas em agregados irregulares. Notar também a
presença de células atípicas bem preservadas isoladas.
Enorme desorganização e dispersão celular
Colo com Adenocarcinoma invasor
Neoplasia cervical invasiva
Abaixo reproduzimos a classificação de Bethesda bem como as normas do INCA para
nomenclatura brasileira para laudos cervicais:
Sistema de Bethesda 2001
Em relação à classificação de Bethesda 1991, foram introduzidos:
O tipo de amostra
A noção de um exame automatizado
E a realização de técnicas complementares (teste HPV)
A categoria “diagnóstico descritivo” foi modificada para “interpretação/resultados”.
Tipo de amostra:Precisar:
esfregaço convencional (Papanicolaou)
vs. citologia em meio líquido
vs. Outros
Comentário:
A difusão de técnicas de preparação em meio líquido (ou esfregaço) (ou células em
suspensão) justifica que esta informação esteja presente no relatório.
140
Adequação da amostra
Satisfatória para avaliação
(descrever presença ou ausência de componentes endocervicais/zona de
transformação e quaisquer outros indicadores de qualidade, por exemplo,
parcialmente obscurecido por sangue, inflamação etc.)
Insatisfatório para avaliação… (especificar o motivo)
Amostra rejeitada/não processada (especificar o motivo)
Amostra processada e avaliada, mas insatisfatória para avaliação de
anormalidade epitelial porque (especificar o motivo)
Comentário:
Em relação à classificação Bethesda 1991, a categoria “Satisfatória, mas limitada por...,”
desapareceu. E mais, por definição, toda amostra que contém células anormais (do tipo
ASCUS ou AGC ou mais acentuada), é considerada como satisfatória. Os critérios de
celularidade devem ser precisos. Se mais de 75% das células são
escondidas/obscurecidas por sangue ou inflamação, a amostra é considerada não
satisfatória.
Categorização geral
Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade
Outras:
Ver Interpretação/resultado (por exemplo, células endometriais em mulher
≥ 40 anos de idade)
Alteração celular epitelial:
Ver Interpretação/resultado (especificar "escamoso" ou "glandular",
quando apropriado)
Comentário:
A expressão “diagnóstico geral” de 1991 foi modificada para “categorização geral” ela é
opcional no relatório.
Interpretação/Resultado
NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE,
141
ORGANISMOS
OUTROS ACHADOS NÃO-NEOPLÁSICOS (descrição opcional; relação não
inclusiva)
OUTROS:
Células endometriais (em mulher ≥ 40 anos de idade) (Especificar se
"negativo para lesão intraepitelial")
ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS EPITELIAIS:
CÉLULAS ESCAMOSAS
CÉLULAS GLANDULARES
OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar)
Comentário:
A categoria de “modificações celulares benignas” de 1991 que era individualizada foi
adicionada à categoria “ausência de lesão intraepitelial ou maligna”.
Interpretação/Resultado (2)
NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE (quando
não existir evidência celular de neoplasia, descrever o fato na Categorização Geral acima
e/ou na seção de Interpretação/Resultado do laudo, se existem ou não organismos, ou
outros achados não-neoplásicos).
ORGANISMOS:
Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Candida spp.
Substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana
Bactérias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp
Alterações celulares consistentes com o vírus herpes simples
OUTROS ACHADOS NÃO-NEOPLÁSICOS (descrição opcional; relação não
inclusiva):
Alterações celulares reativas associadas à
inflamação (incluindo reparo típico)
radiação
dispositivo intrauterino (DIU)
Estado das células glandulares pós-histerectomia
Atrofia
OUTROS
142
Células endometriais (em mulher ≥ 40 anos de idade) (Especificar se
"negativo para lesão intraepitelial")
Comentário:
As “modificações celulares benignas” de TBS 1991 entraram na categoria “ausência de
lesão intraepitelial ou maligna”. Na presença de células endometriais em uma mulher de
40 anos é conveniente precisar a ausência de lesão intraepitelial ou maligna.
ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS EPITELIAIS
CÉLULAS ESCAMOSAS
Células escamosas atípicas
de significado indeterminado
não é possível excluir lesão intraepitelial escamosa de alto grau
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (abrangendo HPV/displasia
leve/NIC 1)
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (abrangendo: displasia moderada e
acentuada, CIS; NIC 2 e NIC 3) com características suspeitas de invasão (se
houver suspeita de invasão)
Carcinoma de células escamosas
Comentário:
A modificação mais importante encontra-se dentro da categoria ASC, com uma definição
mais precisa dos critérios, desapareceu a categoria “ASCUS provavelmente reacional” e
ocorreu à individualização da categoria ASC-H. Não esquecer que esta categoria ASC-H
corresponde à interpretação de uma amostra e não de uma célula isolada.
ALTERAÇÕES DAS CÉLULAS EPITELIAIS
CÉLULAS GLANDULARES
Atípicas
células endocervicais (sem outras especificações (SOE) ou especificar
nos comentários),
células endometriais (SOE ou especificar nos comentários),
células glandulares (SOE ou especificar nos comentários)
143
Atípicas
células endocervicais, possivelmente neoplásicas,
células glandulares, possivelmente neoplásicas,
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma:
endocervical
endometrial
extrauterino
sem outras especificações (SOE)
1 - Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Instituto Nacional de câncer. Coordenação de
prevenção e vigilância. Brasil, 2 ed., 2006.
2 - IARC Handbooks of Cancer Prevention. Volume 10. Cervix Cancer Screening.2005.
http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/prev/handbook10/index.php
3 - Sebastião APM; Noronha L; Carvalho NS; Collaço LM; Bleggi-Torres LF. Estudo das atipias
indeterminadas em relação à prevalência e ao percentual de discordância nos casos do Programa de Prevenção
do Câncer Uterino do Paraná. J Bras Patol Med Lab. 2004;40(6):431-8.
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5 - Histopatologia e citopatologia do colo uterino - atlas digital – Glossário – IARC – OMS.
6 - Wright TC Jr; Massad LS; Dunton CJ et al. 2006 consensus guidelines for the management of women with
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14 - Lizano M; Berumen J; Guido MC; Casas L & Garcia-Carranca A. (1997) Association between human
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144
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
(DIAGNÓSTICO)
INTRODUÇÃO
O conceito de lesões precursoras da neoplasia do colo uterino se caracteriza como uma
ampla gama de atipias celulares limitadas ao epitélio de revestimento da cervix, sem
ruptura da membrana basal. Inicialmente descrita como displasia foi categorizada em
quatro grupos – leve, moderada, grave ou acentuada e carcinoma in situ– dependendo do
grau de comprometimento da espessura epitelial por células atípicas.
O termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC) foi introduzido em 1968 por Richart para
enfatizar o potencial evolutivo dessas alterações. A NIC 1 correspondia à displasia leve, a
NIC 2 à displasia moderada e a NIC 3 à displasia acentuada junto com o carcinoma in situ
(CIS). Posteriormente este mesmo autor propôs agrupar essas lesões em apenas dois
grupos: NIC de baixo grau (NIC I) e NIC de alto grau (NIC II e III)1
Entende-se atualmente que na patogênese das lesões precursoras cervicais a NIC não é
um único processo evolutivo de doença, mas representa duas entidades distintas: 1) uma
fase virótica de infecção produtiva que é normalmente auto-limitada e 2) uma
transformação neoplásica em uma minoria de lesões HPV-induzidas. Isto revolucionou
nossa compreensão e a abordagem da doença cervical. Também levou ao
desenvolvimento de uma nova nomenclatura para interpretação da citopatologia cervical
que melhor reflete este processo biológico: o Sistema de Bethesda (1988 revisada em
1991 e 2001). Esta terminologia para laudo citológico sub-classifica as lesões
precursoras cervicais em lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG), para
lesões previamente classificadas como atipia coilocítica ou viral (HPV) e / ou NIC 1, e
em lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) compreendendo NIC 2 ou NIC 3
(tabela 1).1 (Vide na página a seguir).
Epidemiologia
Dados apontam que, em uma população rastreada de mulheres sexualmente ativas em
países desenvolvidos, a incidência acumulada de câncer cervical se encontra entre 0,2 e
0,5%. A taxa de prevalência de LIE de alto grau e de 0,5-1,0%, e a LIE de baixo grau é de
3-5%. As lesões de alto grau são diagnosticadas em mulheres entre 25 a 35 anos de idade,
enquanto que o câncer invasor é diagnosticado geralmente 8 a 13 anos depois isto é, após
os 40 anos.1, 2
145
Evidências científicas demonstram que a infecção persistente por tipos específicos de
HPV é sabidamente considerada um fator necessário para o desenvolvimento da
carcinogênese cervical em 99% dos casos. É importante também considerar alguns
outros fatores que podem atuar associados a esta infecção, pois nem todas as mulheres
infectadas com o HPV desenvolvem lesões intraepiteliais de alto grau e carcinoma
invasor. Estes co-fatores são capazes de aumentar o papel indutor do HPV acelerando a
carcinogênese. Destaca-se o tabagismo, inicio de atividade sexual precoce, a
multiplicidade de parceiros sexuais, deficiências nutricionais e o estado de
imunossupressão (HIV, doenças crônicas), Estudos têm demonstrado que condições
socioeconômicas precárias e a infrequência de exames de screening também têm sido
implicados neste processo.1, 3
O HPV geralmente se transmite mediante o contato direto da pele a pele e com mais
frequência durante o contato genital com penetração (relações sexuais vaginais ou
anais).
Na maioria dos casos, as infecções genitais pelo HPV são transitórias. Aproximadamente
70% das mulheres com infecções pelo HPV se tornam negativas do DNA do vírus em um
ano e até o 91% delas em dois anos. A duração média das infecções novas é de oito
meses.4
TABELA 1
Correlação entre as terminologias de Displasia, NIC e de Bethesda
DISPLASIA
Normal
NIC
Normal
Atipia reativa /
inflamatória
Atipia
Atipia
Atipia
ASCUS / AGUS
Atipia coilocítica,
condiloma plano
LIE de baixo grau
(LIEBG)
Displasia leve
NIC 1
LIE de baixo grau
(LIEBG)
Displasia moderada
NIC 2
LIE de alto grau
(LIEAG)
Displasia acentuada
NIC 3
LIE de alto grau
(LIEAG)
Atipia
Adaptado: Screening. IARC.
146
BETHESDA
Dentro dos limites da
normalidade.
Alterações benignas
(infecção ou
reparação)
As mulheres que apresentam neoplasias intraepiteliais do colo uterino são
assintomáticas, pois o a forma mais comum do HPV presente é a subclínica, cujos sinais
são as alterações vistas na colposcopia. Muito raramente a NIC de alto grau pode levar a
sangramento de contato e pós coito causado por alterações vasculares do epitélio.1, 2
Diagnóstico
Sabe-se que a citologia aponta a presença de lesão epitelial, mas não o local da alteração
tecidual. Essa informação será dada pela colposcopia, que identificando a área alterada
permite realizar a biópsia para o estudo histopatológico. Esta tríade constitui o
diagnóstico morfológico da lesão.5
Apesar da correlação entre os diagnósticos citopatológico, histopatológico e
colposcópico estar estabelecida, vários trabalhos apontam controvérsias entre os
resultados destas avaliações na dependência dos critérios e classificações utilizados.6
A citologia pelo método Papanicolaou apresenta uma boa sensibilidade e alta
especificidade quando utilizada em populações como método de triagem Entretanto, a
citologia vem sofrendo uma série de críticas nos últimos anos devido às taxas de
resultados falsos negativos, que variam de 5% a 70%, e falsos positivos, de 10% a 30%.
Uma meta-análise realizada por Fahey et al. (1995) apresentou variação de 11 a 99% para
a sensibilidade, e 14 a 97% para a especificidade. Já a revisão sistemática realizada por
Nanda em 2000 apresentou as seguintes variações: 30 a 87% para a sensibilidade, e 86%
a 100% para a especificidade. A taxa de falso negativo variou de13 a 70% e a taxa de falso
positivo de 0 a 14%.6, 7, 8, 9
Existem várias limitações comprovadas do método, como a possibilidade de amostra
celular insuficiente, preparação inadequada dos esfregaços, leitura inadequada das
lâminas e falta de dados clínicos.10
Tendo em conta as deficiências da citologia convencional, a citologia de base liquida
(LBC) tem sido proposta como o método mais moderno e eficaz no rastreamento do
câncer do colo uterino. Este método teria uma vantagem adicional, pois o meio coletor
preserva tanto as células para avaliação morfológica quanto os ácidos nucléicos para
testes biomoleculares. A melhor qualidade dos resultados da citologia em meio líquido
resultaria em uma sensibilidade potencialmente maior que a do teste de Papanicolaou
para a detecção de doença pré-invasiva e câncer cervical.9
Entretanto estudos recentes, incluindo uma revisão sistemática realizada por Davey e
col. – 2006 revelaram que não existem atualmente evidencias que apóiem que a citologia
de base líquida seja melhor que a citologia convencional. O seu uso não reduziu a
porcentagem de esfregaços insatisfatórios comparado com citologia convencional, bem
147
como não mostrou melhor desempenho na detecção da doença de alto-grau em estudos
de alta qualidade.11
Alguns países, inclusive o EUA e o Reino Unido, incorporaram a citologia de base
líquida em seus programas de screening. Muitos outros ainda estão relutantes em adotar
o método sem evidência definitiva de que ele tenha melhor acurácia ou pelo menos
equivalência com a citologia convencional. Se isto puder ser comprovado, outras
características como maior reprodutibilidade, um custo cada vez menor (o exame ainda é
muito caro) aliado a capacidade de realizar o teste para HPV na mesma amostra,
tornariam a citologia de base líquida mais utilizada e mais atraente que a citologia
convencional em programas de screening.11
O exame do colo uterino sob boas condições de iluminação e ampliação é uma técnica
aceita para avaliar mulheres que tiveram citologias cervicais anormais. Neste papel se
tornou um componente integrado de programas de screening cervical e um passo
diagnóstico essencial no planejamento terapêutico e acompanhamento das portadoras de
lesões precursoras.1, 3
Estudo de Mitchel e colaboradores mostrou que a sensibilidade da colposcopia no
diagnóstico do colo normal ou com metaplasia comparado com todas as anomalias do
colo uterino (atipias de baixo grau, lesões de alto grau e câncer) foi de 96% e a
especificidade média de 48%. Quando abordou o colo normal junto com a lesão de baixo
grau em comparação com lesão de alto grau e câncer, a sensibilidade diminuiu para 85%
mas a especificidade aumentou para 69%. Entre nós Rosane Alves em estudo
comparativo encontrou um valor preditivo positivo (VPP) de 71,8% e uma
especificidade de 83% na análise conjunta de NIC 2, NIC 3 e câncer.1, 12, 13
A colposcopia com biopsia dirigida é descrita como o método de referência ou “padrão
de excelência” para o diagnóstico de lesões pré-neoplásicas do colo uterino. Alguns
fatores podem influenciar na acurácia do método, dentre eles o tamanho e a gravidade da
lesão, a idade das pacientes, o número de biópsias realizado e a variabilidade da
interpretação citológica e histológica.14
As falhas encontradas na colposcopia se devem, em geral, pela falta de qualificação dos
profissionais, fato comum no nosso meio. Por isso é altamente recomendável que a
colposcopia seja realizada por médicos que possuam habilitação específica na aplicação
dessa técnica.
A associação da colposcopia, da citologia oncótica e da histologia constitui o chamado
“tripé diagnóstico” que apesar das críticas, permitem realizar o diagnóstico das lesões
neoplásicas e pré-neoplásicas em mais de 90% das vezes. Isto é importante já que
isoladamente a colposcopia bem como a citologia apresentam alta sensibilidade porem
baixa especificidade.
148
A histopatologia está baseada em critérios morfológicos arquiteturais e celulares, sendo
considerada o padrão ouro do diagnóstico morfológico. Mas a responsabilidade da
exatidão do diagnóstico não é exclusiva do patologista que avalia a amostra, mas também
do colposcopista que lhe proporciona o material para o exame histológico.
Os testes para detecção do HPV têm sido propostos como estratégia complementar da
citologia oncótica na detecção precoce do câncer cérvico-uterino e de suas lesões
precursoras. Os dois métodos mais usados na detecção do HPV são a reação em cadeia da
polimerase (PCR) e a captura híbrida (CH2), sendo este último validado por inúmeros
estudos clínicos e comercialmente disponível.4
Atualmente o teste de captura híbrida (CH2) é aprovado para uso em dois contextos: (1)
como um segundo teste (i.e., triagem) apos um resultado de citologia equívoco de células
escamosas atípicas de significação indeterminada (ASCUS); e (2) para screening
primário realizado junto com citologia cervical para mulheres com 30 anos ou mais.4
O único teste que é atualmente aprovado pelo FDA americano e é o utilizado para testar o
HPV de alto risco (HPV-AR.). O outro para detectar tipos de HPV de baixo risco não é
aprovado e não há nenhuma indicação clínica para este teste.4
Nas lesões intra-epiteliais escamosas não há ainda como identificar com precisão os
fatores prognósticos que poderiam evidenciar aquelas com maiores possibilidades de
evolução para câncer.
O estudo de fenômenos da interação entre o HPV e a célula hospedeira tem levado à
identificação de marcadores com possível associação com um maior risco evolutivo, tais
como o MIB-1 e o p53. No entanto, os achados não permitem considerá-los de grande
utilidade na prática diária.15
O p16INK4a devido a sua expressão mais claramente associada ao mecanismo
transformante viral e já disponível na prática clínica parece ser um marcador importante
no auxílio diagnóstico de lesões intra-epiteliais escamosas de alto grau, por vezes
morfologicamente difíceis de serem diferenciadas de quadros reparativos intensos e de
lesões de menor grau com importantes alterações reativas. O uso do marcador mostrou
um valor preditivo positivo de 100% para as lesões intra-epiteliais escamosas de alto
grau e de 88% para as lesões de baixo grau. Dentre os casos de lesões de baixo grau, há
dois grupos. O primeiro, composto por lesões que simplesmente refletem infecções
agudas por HPV, ou seja, aquelas com infecção em curso e replicação viral, mas com
expressão de HPV de alto risco restrita nas células epiteliais diferenciadas (p16 negativo
nas camadas basal e parabasal). E um segundo grupo com expressão de oncogene do
HPV de alto risco desregulada (p16 positivo nas camadas basal e paranasal). Assim,
parece que a progressão para lesões de mais alto grau preferencialmente ocorreria
naqueles casos que possuem expressão de oncogene de HPV de alto risco ativado no
compartimento basal do epitélio. Deste modo pode-se ter uma melhor identificação de
149
lesões com maior potencial evolutivo para a invasão.15
Citologia
A citologia é um método rápido, econômico e o mais utilizado para detectar
precocemente lesões neoplásicas e pré-neoplásicas cervicais. Sua acurácia é controversa
e provavelmente seu valor seja exagerado por alguns autores. Esse método de detecção
está sujeito a erros desde a colheita do esfregaço até a sua interpretação.5
Atualmente os distúrbios de maturação do epitélio escamoso vêm sendo designados de
“Lesão intra-epitelial escamosa”, denominação adotada pela Classificação de Bethesda,
que assim subdivide as lesões epiteliais escamosas:16
a) Atipia celular de significado indeterminado (ASCUS)
b) Lesão intra-epitelial escamosa de baixo grau (LIEBG)
- Papilomavirus humano (HPV)
- Displasia leve/ neoplasia cervical intra-epitelial 1 (NIC 1)
c) Lesão intra-epitelial escamosa de alto-grau (LIEAG)
- Displasia moderada / NIC 2
- Displasia acentuada / NIC 3
- Carcinoma in situ / NIC 3
d) -Carcinoma de células escamosas
A Nomenclatura Citopatológica Brasileira – 2002 foi desenvolvida com o objetivo de
padronizar a descrição das citologias cervicais, visando reduzir confusões diagnósticas e
intervenções desnecessárias, levando em consideração similaridade com o Sistema
Bethesda.17
As LIE-BG são basicamente representadas nos esfregaços citológicos, por alterações em
células superficiais e intermediarias com relação núcleo-citoplasmática um pouco
aumentada, hipercromasia discreta e cromatina homogênea finamente granular. Nesta
fase, podem ser observados coilócitos: células que apresentam núcleos hipercromáticos
e volumosos. O citoplasma destas células tem grandes halos que mostram amplas áreas
claras e mais centrais e limites celulares são intensamente corados (Figura 1 - Superior).5,
16, 17
Figura 1:
Superior - LIE-BG: células com núcleo aumentado e
hipercromático, cromatina bem distribuída ou granular e
cavitação perinuclear (coilocitose).
Inferior - LIE-AG: células imaturas isoladas, em placas ou
sincícios com relação N/C aumentada. Presença de
hipercromasia, núcleos com cromatina grosseiramente granular.
(fotos cedidas pelo Dr. Fernando Miziara - DF)
150
As LIE-AG, por sua vez apresentam alterações celulares mais pronunciadas, com
aumento da relação núcleo-citoplasmática, maior condensação da cromatina sendo sua
distribuição bastante irregular. O contorno nuclear também é irregular e com
pronunciada hipercromasia. As células podem apresentar vários graus de
hiperqueratinização (Figura 1 - Inferior).5
Colposcopia
O propósito de colposcopia é o exame do colo uterino e do epitélio do trato genital
inferior sob magnificação, a identificação de áreas potencialmente anormais pré ou
neoplásicas e a realização de biópsias destas áreas anormais.2,18
A colposcopia não deve se restringir a simples observação, a descrição dos achados deve
ser suficientemente pormenorizada visando identificar o local mais significante, aquele
com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatológico sugerido pelo
colposcopia. 2, 18
O diagnóstico colposcópico das alterações pré-neoplásicas ou neoplásicas cervicais se
baseia no reconhecimento das seguintes características: tonalidade e intensidade do
acetobranqueamento, margens e contorno superficial das áreas acetobrancas, padrão
vascular e da coloração do iodo. A maioria dos índices leva em conta estas
características.19, 20
Na tentativa de melhorar a precisão, aumentar a reprodutibilidade dos resultados
colposcópicos e melhor correlacioná-los com a histopatologia vários índices foram
desenvolvidos para avaliação colposcópica. Eles podem ser particularmente úteis em
lesões mais complexas para identificar a área mais significante onde se deve biopsiar.
Assim, alguns autores propuseram sistemas de graduação colposcópica dentre eles:
Coppleson e Pixley, Burghart, Kolstad e Stafl e Reid e Scalzi. 19, 21
A última Terminologia Colposcópica (Barcelona – 2002) apresentou uma importante
novidade: a introdução de um guia referencial para facilitar a caracterização e a
diferenciação entre metaplasia, lesão de baixo e alto grau e suspeita de câncer invasivo
como mostra o quadro 1. 19, 21
QUADRO 1
Características colposcópicas sugestivas de alterações metaplásicas
A) Superfície lisa com vasos de calibre uniforme
B) Alterações acetobrancas moderadas
C) Iodo negativo ou parcialmente positivo
Características colposcópicas sugestivas de alterações de baixo grau
(alterações menores)
A) Superfície lisa com borda externa irregular
B) Alteração acetobranca leve, que aparece tardiamente e
desaparece rapidamente
C) Iodo negatividade moderada, frequentemente iodo malhado
151
com positividade parcial
D) Pontilhado fino e mosaico regular
Características colposcópicas sugestivas de alterações de alto grau
(alterações maiores)
A) Superfície geralmente lisa com borda externa aguda e bem
marcada
B) Alteração acetobranca densa, que aparece precocemente e
desaparece lentamente; podendo apresentar um branco
nacarado (ostra)
C) Negatividade ao Iodo, coloração amarelo-mostarda em
epitélio densamente branco previamente existente
D) Pontilhado grosseiro e mosaico de campos irregulares e de
tamanhos discrepantes
E) Acetobranqueamentodenso no epitélio colunar pode indicar
doença glandular
Características colposcópicas sugestivas de câncer invasico
A) Superfície irregular, erosão ou ulceração
B) Acetobranqueamento denso
C) Pontilhado irregular extenso e mosaico grosseiro
D) Vasos atípicos
No diagnóstico das lesões intraepiteliais cervicais é importante a observação das áreas
bem delimitadas, densas, opacas, acetobrancas, próximas ou contíguas à junção
escamocolunar na zona de transformação, após a aplicação do ácido acético.
Geralmente, o grau de acetobranqueamento do epitélio está correlacionado com o grau
de alteração neoplásica na lesão colposcópica.
Nas lesões de baixo grau, a reação com o ácido acético é menos acentuada do que para
aquelas de alto grau; as lesões são de coloração menos intensa e aparecem mais
lentamente. Estas lesões mais diferenciadas apresentam margens com contornos pouco
definidos, são irregulares, picotadas com aspecto geográfico (Figura 2 à esquerda).19, 21, 22
Figura 2
À esquerda: epitélio acetobranco tênue com margens
irregulares compatível com LIE-BG
À direita: epitélio acetobranco denso, de cor branconeve com mosaico compatível com LIE-AG
As lesões de maior grau apresentam coloração branca mais intensa e aparecem mais
rapidamente após aplicação do ácido acético. Estas áreas menos diferenciadas estão
associadas com lesões de aspecto branco fosco ou branco-acinzentado, geralmente denso
e intensamente opaco na zona de transformação. Lesões de alto grau revelam margens
bem delimitadas, regulares, que às vezes podem apresentar margens sobrelevadas e
deiscentes (Figura 2 à direita).1, 19, 21, 22
A visualização de uma ou mais margens dentro de uma lesão acetobranca (“lesão dentro
da lesão”) ou de uma lesão com intensidade variada de cor é uma observação importante
152
que indica lesão pré-neoplásica, sobretudo de alto grau. 1, 21, 22
O epitélio escamoso cervical normal e o epitélio metaplásico maduro contêm células
ricas em glicogênio e, assim, captam o iodo e adquirem uma coloração castanha ou preta.
O epitélio displásico contém pouco ou nenhum glicogênio que se reflete no grau de
coloração. As lesões de baixo grau apresentam uma positividade parcial com aspecto
malhado pela moderada diferenciação do epitélio. Já as lesões de alto grau não se coram
com iodo e podem apresentar-se na cor amarelo-mostarda ou de açafrão.1, 19, 20, 22
O pontilhado e mosaico grosseiros são formados por vasos de maior calibre com
distâncias intercapilares maiores e irregulares. Às vezes, os dois padrões são sobrepostos
em uma área, de modo que as alças capilares são vistas no centro de cada “ladrilho” do
mosaico. Este aspecto é denominado de umbilicação. Os vasos atípicos se associam de
forma importante com alterações mais graves do epitélio e se caracterizam por
irregularidades de tamanho, calibre, forma, curso e disposição no epitélio (Figura 3). 1, 19,
20, 22
Figura 3
À esquerda: mosaico regular de uma lesão
escamosa de baixo grau
À direita: mosaico grosseiro de uma lesão
escamosa de alto grau
A penetração do epitélio atípico nas glândulas forma um invólucro à volta do canal de
abertura glandular, traduzido como halo branco espesso periorificial. Nas lesões de
maior grau eles são mais brancos (cornificados), maiores e mais numerosos que os anéis
acetobrancos tênues, discretos que às vezes são vistos na metaplasia
As alterações associadas com as lesões de alto grau invariavelmente estão localizadas
mais próximas e contíguas à junção escamocolunar. Elas costumam ser complexas e
geralmente ocupam dois ou mais quadrantes do colo e podem estender-se ao canal
endocervical. 1, 19, 20, 22
Histopatologia
As lesões intra-epiteliais escamosas se caracterizam por alterações de maturação e
anomalias nucleares a diversos níveis do epitélio. Essas lesões haviam sido divididas em
três graus segundo a extensão e gravidade. A NIC I é a displasia confinada ao terço
inferior do epitélio; a NIC II é a displasia que afeta os dois terços inferiores do epitélio, e a
NIC III é uma lesão escamosa na qual as anomalias nucleares afetam mais de dois terços
da espessura do epitélio. Com a modificação proposta por Richart e referendada pela
terminologia de Bethesda em 2001 a lesão de NIC I foi denominada lesão intraepitelial
153
de baixo grau (LIE-BG) e as lesões de NIC II e III agrupadas como lesões de alto grau
(LIE-AG). 1, 5, 21
Neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC 1) / Lesão escamosa de baixo
grau (LIE-BG)
É caracterizada por uma discreta alteração da arquitetura epitelial com proliferação de
células imaturas com baixa taxa mitótica no terço inferior do epitélio, mas sem mitoses
atípicas. Os núcleos mostram cariomegalia e hipercromasia, bi ou multinucleação e
halos perinucleares (coilocitose). As alterações decorrentes de infecção por HPV estão
presentes nos dois terços superiores do epitélio, e são caracterizadas por alterações
celulares que incluem diferenciação e maturação citoplasmática (citoplasma eosinofílico
e amplo) (Figura 4 à esquerda). 1, 5
Neoplasia intraepitelial cervical grau 2 (NIC 2) / Lesão escamosa de alto grau
(LIE-BG)
Neste caso observa-se que as alterações são mais pronunciadas, ou seja, maior
estratificação do epitélio (acantose), com maior grau de despolarização e proliferação de
células imaturas atípicas. Existe também uma menor maturação citoplasmática nos
estratos superiores, a coilocitose é menos freqüente e as atipias nucleares mais
pronunciadas. Geralmente os dois terços basais estão comprometidos por estas
alterações. (Figura 4 à direita). 1, 5
Figura 4
À direita: LIE-AG (NIC 2/ NIC 3): as alterações são mais
pronunciadas com maior estratificação do epitélio (acantose),
maior grau de despolarização, e proliferação de células
imaturas atípicas que atingem mais de dois terços do epitélio.
Figura 4
À esquerda LIE-BG (NIC 1): discreta alteração da arquitetura epitelial com proliferação
de células imaturas no terço inferior do epitélio. Células com alterações por HPV
(coilocitose) presentes nos dois terços superiores do epitélio.
Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 (NIC 3) / Lesão escamosa de alto grau
(LIE-BG)
Uma grande alteração da arquitetura pode ser vista nas três camadas do epitélio. As
células exibem marcada redução da maturação, com perda de volume citoplasmático e
aumento de volume nuclear (alteração da relação núcleo/ citoplasmática). Os núcleos são
154
hipercromáticos, de cromatina grosseira e de distribuição irregular. Podem ser
observadas mitoses em toda a espessura do epitélio e a coilocitose é pouco observada.
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156
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL
(TRATAMENTO)
INTRODUÇÃO
No decorrer das últimas décadas, mesmo com um melhor conhecimento da sua história
natural, as neoplasias intraepiteliais da cérvice uterina tem sofrido poucas modificações
no que diz respeito ao seu tratamento. A caracterização de seu agente causal, o
papilomavírus humano, pouco interferiu na conduta terapêutica; continua ela, de
maneira geral, sendo regida por métodos destrutivos locais ou excisionais. Serviu, no
entanto, para a melhor compreensão das frequentes recidivas, o que tem trazido algumas
implicações nas condutas de proservação dos casos tratados.
A escolha do método terapêutico continua na dependência de alguns fatores. Entre eles,
merece destaque:

o grau histológico da lesão e sua extensão;
o envolvimento endocervical;
a idade da paciente;
o seu desejo reprodutivo;
a concomitância com outras patologias;
a concomitância com gestação.
Em que pese o fato da nova terminologia, a de Bethesda1, tê-las classificado como sendo
de Alto e de Baixo grau, preferimos a classificação de Richart2 que as dispõem em três
grupos - neoplasia de graus I, II e III - pois, como veremos a seguir, nos possibilita
conduta mais conservadora em alguns casos de lesões de graus histológicos moderados,
sobretudo em pacientes jovens, com desejo reprodutivo. Por outro lado, não nos
furtaremos de aceitar as vantagens que o Sistema Bethesda nos lega, quais sejam o ASCUS e o ASCH, achados citológicos impossíveis de serem caracterizados pelo
citopatologista de maneira taxativa, quanto ao seu real significado. Vale esclarecer que o
resultado de ASC-US refere-se aos casos nos quais o citopatologista, mesmo tendo
observado alterações celulares incaracterísticas, elas não são sugestivas de quadros
histopatológicos importantes; trata-se na maioria das vezes de alterações de natureza
inflamatória ou de reparação tissular, quando muito de neoplasias de grau I. Por outro
lado, o significado de ASCH é bem diferente. Com ele o citopatologista nos transmite
uma mensagem mais preocupante: a de que as características das células do esfregaço
não permitem descartar a possibilidade de lesão intraepitelial de grau II ou III. Por outro
lado, as provas de biologia molecular, de uso corrente na atualidade, capazes de
identificar a presença do papilomavírus humano, agente infeccioso quase sempre
157
consideradas e podem interferir na conduta a ser adotada. Com base nestas premissas,
passaremos a expor nossas orientações para as variadas possibilidades com as quais nos
deparamos no cotidiano.
Hibridização molecular positiva com citologia e colposcopia negativas
Em virtude do elevado percentual de Teste de HPV positivo em populações com menos
de 30 anos de idade e sua consequente negativação com o correr dos anos, o exame tem
sido indicado, salvo raras exceções, para as mulheres acima desta faixa etária. Mesmo
assim, considerando-se a eventualidade do teste positivo em mulheres com 30 anos ou
mais, cujos exames morfológicos (citologia e colposcopia) se revelem negativos, a
conduta preconizada tem sido o simples controle anual, uma vez que também nesta faixa
etária a eliminação do vírus é frequente, ao redor de 60% dos casos3. Estudos têm
demonstrado que a possibilidade do desenvolvimento de neoplasias de grau III, nestas
circunstâncias, é menor que 2% em mulheres acompanhadas por mais de 10 anos4,5,6..
ASCUS e ASCH com colposcopia negativa
Na eventualidade da citologia apresentar alterações rotuladas como ASC-US, achado
citológico bastante frequente (4 a 5% de todos os esfregaços), independente do resultado
do teste de DNA-HPV, o controle deverá ser abreviado para seis meses. Nestes casos, a
realização do Teste de HPV pode ser de valia, uma vez que se negativo o controle poderá
ser postergado. A referência de ASCH, no entanto, implica em conduta diferenciada. É
relatado pelo citologista bem menos frequentemente que o ASCUS e aparece em menos
de 1% dos laudos. Nestes casos, a possibilidade de se tratar de neoplasias de grau II e III é
de 20 a 50%. Em primeiro lugar, impõe-se a repetição do exame colposcópico, desta
feita, com atenção às paredes vaginais após coloração com a solução iodo-ioduretada e,
em especial, ao canal endocervical que, se não perfeitamente visível, deve ser alvo de
estudo histopatológico, seja por curetagem desta região, seja por sua retirada parcial com
alça da cirurgia por ondas de rádio de alta frequência. Merece atenção especial as
mulheres menopausadas nas quais a junção escamo-colunar, local preferencial das
alterações pré-maliganas mais graves, não é completamente visualizada na maioria das
vezes. Também para os resultados citológicos de ASCH, o teste de HPV tem indicação;
se positivo, valoriza o achado citológico e dá mais ênfase à necessidade do estudo
detalhado da região endocervical. Em pacientes jovens, ao contrário, a conduta deve ser
atenuada e o simples controle citológico e colposcópico, em seis meses, é conduta
suficiente7.
Neoplasia intraepitelial cervical de grau I
158
como lesão intraepitelial de baixo grau, trata-se de alteração histopatológica que acomete
tão somente o terço inferior do epitélio escamoso. Mais do que lesão pré-maligna reflete
as alterações citopáticas decorrentes da infecção pelo HPV. Em seguimento de dois anos,
aproximadamente 25% dos casos pode evoluir para neoplasia de grau II1. Por apresentar
elevados índices de regressão espontânea, a conduta tem sido expectante, para a maioria
dos autores. Após dois anos de acompanhamento, caso não aconteça regressão, o
tratamento se impõe. Há que se levar em conta, no entanto, o fato de que estas lesões, ao
contrário das lesões moderadas ou acentuadas, costumam ser extensas, comprometendo
com frequência as paredes vaginais, causando por vezes desconforto ao coito. Como
soem acontecer em pacientes mais jovens, nas quais a junção escamo-colunar é
completamente visível, tratamentos conservadores como os destrutivos locais, com
ácido tricloroacético, eletro-cauterização, crio-coagulação ou vaporização a laser podem
ser facilmente efetuados, desde que o exame citológico não revele lesão de maior
gravidade. São todos eles de eficácia semelhante, acima de 80%. Não são, no entanto,
isentos de complicações. Úlceras cervicais e vaginais são observadas após aplicação do
ácido tricloroacético (Fig. 1 e2), bem como estreitamento do canal cervical, dificultando
sobremaneira o controle colposcópico, são frequentes após eletro ou crio procedimentos
(Fig.3).
Fig. 1- Neoplasia intraepitelial cervical de
grau I. À direita, notar ulceração do lábio
posterior após uma semana de aplicação
de ácido tricloroacético.
Fig. 2 - Ulcerações vaginais após aplicação
do ácido tricloroacético a 70% .
Fig. 3 - Estenose parcial do canal cervical após
eletro-cauterização.
Em nosso modo de ver, a vaporização a laser, por apresentar menor número de
complicações, é o procedimento mais indicado. Condutas não expectantes são
interessantes para as pacientes de difícil controle, assim como para as imunossuprimidas.
Uma vez diagnosticada histológicamente após biópsia dirigida, torna-se dispensável a
159
Neoplasia intraepitelial cervical de grau II e III
Rotuladas, no Sistema Bethesda como lesões intraepiteliais de alto grau, merecem por
suas diferentes morfologias e comportamentos, condutas um pouco diversas, que estarão
acima de tudo na dependência de suas localizações com relação ao canal cervical. As
neoplasias de grau II são bastante frequentes durante a idade reprodutiva e, na maioria
das vezes, ocupam tão somente a porção externa e visível do colo do útero, ao contrário
das neoplasias de grau III que, com maior frequência, adentram parcial ou totalmente o
canal endocervical, local nem sempre acessível durante o exame colposcópico. Em que
pese alguma dificuldade dos patologistas em diferenciar neoplasias de grau II e III em um
pequeno percentual de casos, na grande maioria das vezes a perfeita caracterização é
possível: nas lesões de grau II o comprometimento epitelial acomete tão somente a
metade ou 2/3 do epitélio escamoso, enquanto que nas lesões de grau III as células
neoplásicas respeitam no máximo as duas ou três camadas mais superficiais. Por outro
lado, quando bem caracterizadas anatomopatologicamente estas duas diferentes
situações, nota-se nítida diversidade de comportamento evolutivo entre ambas. Assim,
enquanto na neoplasia de grau III, a possibilidade de progressão para carcinoma invasor
é de 20%, na de grau II não é maior que 5%8. Também o exame colposcópico permite
avaliar as possibilidades evolutivas das lesões intraepiteliais. Desta feita, pequenas
atipias colposcópicas apresentam maior potencial de involução do que aquelas outras
maiores e mais expressivas, sobretudo quando acompanhadas de vascularização
irregular9. Colocadas estas considerações e observadas certas premissas, julgamos ser
possível estabelecer, em alguns casos, tratamentos diferenciados para neoplasias de grau
II e de grau III. Assim, para lesão de grau II, desde que totalmente ectocervical e visível,
com curetagem endocervical negativa, o tratamento destrutivo local poderá ser de grande
valia, em especial para aquelas mulheres mais jovens e as com desejo de procriar (Fig.4).
Fig. 4- À esquerda, neoplasia intraepitelial cervical
totalmente visível, no lábio anterior do colo. A
junção escamo-colunar é totalmente visível. À
direita, neoplasia intraepitelial cervical ao redor do
orifício externo, antes e após aplicação da solução
iodo-ioduretada. Seu limite superior se perde no
canal endocervical.
O método a ser utilizado deve ser preferencialmente o laser, uma vez que com esta
modalidade terapêutica se consegue mais profunda destruição tissular, evitando o risco
da permanência de eventuais glândulas endocervicais comprometidas por tecido
neoplásico. Para as lesões de grau III, assim como para as de grau II que se localizam na
região endocervical, o tratamento de escolha é, sem sombra de dúvida, a retirada parcial
do colo uterino. O método utilizado é na maioria das vezes a Cirurgia por ondas de rádio
160
sob anestesia local (Fig5)
Fig.5 - Retirada parcial do canal endocervical com cirurgia por ondas de
rádio de alta frequência. À esquerda, escolha da alça apropriada; ao centro
eletro-cauterização da área cruenta e à esquerda o resultado final do
procedimento.
O comprometimento das margens cirúrgicas após este procedimento é elevado com
relação ao método tradicional, praticado com bisturi. Todavia, é consenso que a conduta
nestes casos deve ser expectante; a maioria das pacientes com margem comprometida
após a cirurgia apresenta completa negativação dos exames de controle10,11. É provável
que o fato esteja relacionado com eletro-cauterização que, praticada para hemostasia,
estimula a imunidade local e elimina eventuais focos de neoplasia não excisados. É
conveniente ressaltar que as mulheres menopausadas apresentam risco elevado de
recorrência da doença, sobretudo aquelas que tiveram diagnóstico de neoplasia de grau
III, assim como as que apresentaram lesões extensas. Reserva-se a clássica conização
ou amputação cônica a bisturi, praticada em regime hospitalar, para alguns casos
especiais, quais sejam: suspeita de neoplasia microinvasora pelos métodos morfológicos
de diagnóstico (citologia, colposcopia e histopatologia), distúrbios de coagulação
sanguinea, gestantes, climatéricas com indicação de estudo intra-cavitário, na
persistência de neoplasias de grau II ou III, após a realização da ressecção com alça de
alta freqüência e em raros casos de anomalias da cérvice uterina ou da vagina que tornem
impraticável o método ambulatorial. A histerectomia, na ausência de outras indicações
como leiomiomas ou sangramentos anormais, não é necessária. No entanto, uma
indicação pode ser para aquelas pacientes com doença recorrente, cuja cérvice encontrase muito diminuída, nas quais a repetição da conização pode oferecer risco de determinar
lesões de bexiga e de vagina. Mesmo assim, o útero nunca deve ser retirado sem que haja
a certeza de que não existe neoplasia invasora uma vez que, caso isso ocorra, o tratamento
correto será seriamente prejudicado.
Neoplasia intraepitelial cervical e infecção por HIV
O efetivo tratamento das neoplasias intraepiteliais requer estado imunológico
competente do hospedeiro para que consiga suprimir o HPV com a finalidade de evitar
recorrências. Mulheres HIV positivas tem dificuldade de eliminar o HPV e apresentam
risco aumentado de recorrência, que pode chegar a 50% dos casos, na razão direta do seu
nível de imunossupressão12,13. O papel da terapia anti-retroviral é ainda motivo de
161
imuno-incompetências decorrentes de corticoterapia, a supressão ou redução das doses
do corticoesteróide parece propiciar melhor prognóstico. Os tratamentos indicados para
estas pacientes, não podem ser diferentes daqueles utilizados para as imuno-competentes
e tem como objetivo primordial evitar a progressão para carcinomas invasivos. O
seguimento pós-tratamento deve ser rigoroso e praticado a intervalos mais curtos; as
condutas terapêuticas, por sua vez, devem ser repetidas na medida do necessário.
Neoplasia intraepitelial cervical e gestação
A gestação é ocasião bastante propícia para o rastreamento das neoplasias cervicais.
Além de ser imperiosa a coleta do exame de Papanicolaou na rotina pré-natal, ambas,
gestação e neoplasia intraepitelial, soem acontecer com mais frequência na mesma faixa
etária: dos 18 aos 35 anos. Na dependência da população rastreada, aproximadamente
5% das gestantes apresentam neoplasias cervicais intraepiteliais, sendo que a maioria
(80% dos casos) é de grau I. O carcinoma invasor, por sua vez é incomum e, segundo
estatísticas americanas, sua prevalência oscila entre 1,2 e 4,5 casos a cada 10.000
gestações14. As lesões restritas ao epitélio são mais prevalentes no início da gestação, nos
dois primeiros trimestres, sendo que no terceiro trimestre decaem substancialmente.
Após o parto, sua prevalência é semelhante à daquelas mulheres não grávidas15. A
colposcopia com biópsia dirigida, apesar de ser dispensada por alguns autores diante de
resultados citológicos sugestivos de neoplasias de grau I, é para nós procedimento
obrigatório, uma vez que o diagnóstico definitivo é da competência da anatomia
patológica. Na atualidade, a conduta de consenso é a expectante para as neoplasias de
grau I, uma vez que sua progressão para formas mais graves é bastante lenta e muito
baixa16 e a regressão espontânea no puerpério elevada: mais de 60% das vezes. Também
para as neoplasias de graus II e III, a conduta é a expectante posto que a progressão para
lesões invasivas é excepcional17. No sentido de detectar precocemente progressão para
quadros de micro-invasão, somos de opinião que pelo menos aquelas gestantes
portadoras de neoplasias intraepiteliais de grau III sejam trimestralmente avaliadas por
citologia, colposcopia e, caso haja agravamento do quadro citológico ou colposcópico,
por biópsia dirigida. Obviamente, a curetagem endocervical é procedimento
absolutamente proibido. Procedimentos invasivos, como a conização a bisturi, ficam
reservados tão somente a aqueles casos onde não foi possível a exclusão de invasão do
estroma cervical. Procura-se desta maneira evitar, nos casos confirmadamente
intraepiteliais, eventuais partos prematuros, ruptura prematura da bolsa amniótica bem
como recém-nascidos de baixo peso18,19. A reavaliação duas a seis semanas após o parto
ditará a conduta a ser seguida. Quanto à via de parto, apesar de ter suscitado
controvérsias no início da década de 1980, quando eram parcos os conhecimentos a
respeito da história natural da infecção pelo papilomavírus humano, nos dias atuais é
unânime a idéia de que ela deva ser regida por indicações obstétricas, não influenciadas,
portanto, pela presença das neoplasias intraepiteliais cervicais18.
162
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163
164
LESÕES GLANDULARES DO COLO UTERINO
CONCEITO
Lesões glandulares do colo uterino são alterações que acometem as células do epitélio
glandular ou colunar do colo uterino, com graus variados de atipias, podendo ser
intraepiteliais ou invasoras. Podem estar situadas tanto no endocérvice quanto no
ectocérvice, em casos de ectopia. Quando em fase intraepitelial, são assintomáticas,
sendo detectadas nos exames de rastreamento para o câncer cervical. Quando avançadas
(fase invasora), podem levar a sangramento pela vagina, corrimento purulento com mau
cheiro e sinusiorragia.
As atipias glandulares do colo uterino não são frequentes, sendo encontradas em cerca de
0,4% dos esfregaços citológicos do colo1. Os adenocarcinomas representam
aproximadamente 15–25% de todos os cânceres invasivos do colo uterino2. As taxas de
incidências de adenocarcinoma estão aumentando8 nos últimos anos. Smith e cols
mostraram que o adenocarcinoma, em 1952, representava 4,5% dos casos de câncer do
colo e, em 2000, representava 25%3. Atualmente, os adenocarcinomas invasores
representam a maioria dos cânceres do colo uterino em mulheres jovens4. Sabe-se que o
principal fator etiológico envolvido na gênese do câncer do colo uterino é o
papilomavirus, sendo que os HPVs 16, 18 e 45 são responsáveis por mais de 90% dos
adenocarcinomas.
DIAGNÓSTICO
A suspeita de presença de lesão glandular se dá no esfregaço citológico utilizado na
rotina de rastreamento do câncer do colo uterino. Toda mulher que apresenta atipias em
células glandulares à citologia, deve ser encaminhada ao exame colposcópico (AII)5,6,7. A
partir da colposcopia deve-se obter material para avaliação histológica, buscando um
diagnóstico definitivo e estabelecendo a conduta adequada. Em mulheres acima de 35
anos de idade pode ser necessário avaliação da cavidade endometrial e/ou dos anexos,
com ultrassonografia, obtenção de amostras para estudo histológico do endométrio
(curetagem, histeroscopia) e laparoscopia.
1. Citologia:
A classificação de Bethesda – 2001 para as atipias em células glandulares – AGC, define:
165
CÉLULAS GLANDULARES:
a) Atípicas
- células glandulares (SOE ou especificar nos comentários).
b) Atípicas
- células endocervicais, possivelmente neoplásicas;
- células glandulares, possivelmente neoplásicas;
c) Adenocarcinoma endocervical in situ.
d) Adenocarcinoma:
- endocervical;
- endometrial;
- extra-uterino;
- sem outras especificações (SOE).
O Ministério da Saúde (MS) coloca, na Nomenclatura para Laudos Citológicos o
seguinte termo:
- Células glandulares atípicas de significado indeterminado, tanto para as
possivelmente não-neoplásicas quanto para aquelas em que não se pode
afastar lesão intraepitelial de alto grau.
Segundo referências apresentadas na publicação do INCA – Instituto Nacional de Câncer
- MS, as pacientes com atipias glandulares apresentam em 9% a 54% dos casos NIC II e
III, 0% a 8% adenocarcinoma in situ e 1% a 9% adenocarcinoma invasor no exame
histopatológico6.
Quando se encontra atipias glandulares nos esfregaços citológicos, a possibilidade de se
encontrar uma lesão grave é significativa, sendo que entre 9 a 38% terão uma neoplasia
intraepitelial cervical grau II ou III e 3 a 17% terão um câncer invasor5. Mas nem toda
citologia contendo AGC significa lesão mais grave, podendo haver processos benignos
como: processos reparativos e regenerativos, Reação de Arias-Stella, pólipos
endocervicais, hiperplasia endocervical microglandular (progesterona), Metaplasia
tubária ou intestinal, endometriose cervical.
Foto 1 - AGC provável reacional. À direita apresenta células colunares
endocervicais sem alterações morfológicas relevantes. À esquerda (seta)
as células apresentam sobreposição leve e hipertrofia nuclear moderada.
Foto cedida pelo Dr. José Benedito Lira Neto.
Foto 2 - ACG provável neoplásico. As células glandulares apresentam
sobreposição, hipertrofia nuclear e escasso citoplasma. Este padrão
citológico pode estar associado à adenocarcinoma endocervical “in situ”
ou a NIC 3.
Foto cedida pelo Dr. José Benedito Lira Neto
166
2. Colposcopia
Toda mulher que apresenta citologia com alterações em células glandulares deve ser
referenciada para um serviço de colposcopia5,6,7. O objetivo é tentar encontrar áreas
suspeitas, obter material para estudo histológico através de biópsia dirigida e definir
estratégias para tratamento. A maior incidência de lesões ocorre dentro do canal cervical,
sendo então necessária uma avaliação adequada, utilizando instrumentos que possam
permitir um acesso à maior parte do canal, como o espéculo de Koogan-Menckel ou
pinça anatômica longa. As dificuldades surgem nos casos de orifício externo do colo
uterino estreitado, não permitindo uma visibilização do canal, nem a possibilidade de
introdução de instrumentos apropriados, principalmente em pacientes menopausadas,
não usuárias de terapia de reposição hormonal. Nestes casos deve-se proceder a
estrogenioterapia local ou oral antes da realização da colposcopia.
Foto 3 e 4 – Colposcopia do canal utilizando
pinça anatômica longa.
Achados colposcópicos anormais, epitélio
acetobranco dentro do canal.
Fig 5 - Epitélio acetobranco dentro do canal,
visualizado após exposição com pinça de
Koogan-Menckel.
3. Histologia
Quando possível deve-se proceder à biópsia dirigida pela colposcopia, obtendo-se
amostras que possam permitir um diagnóstico provisório, sendo que, na maioria das
vezes, o diagnóstico definitivo deverá ser obtido através de estudo histológico de peça
obtida por conização do colo. A curetagem do canal cervical é um procedimento que
apresenta dificuldades técnicas, tem valor preditivo negativo baixo e não diagnostica
invasão, além de prejudicar o exame histológico da peça de conização, quando realizada
a seguir. Se a hipótese de se realizar uma conização for significativa, a curetagem
endocervical deve ser omitida5. Segundo o INCA, o método recomendado para a coleta
endocervical é o da escovinha (cytobrush), que apresenta maior sensibilidade e
especificidade que a curetagem endocervical6. Além do mais, a curetagem endocervical
pode ocasionar alterações no epitélio do canal cervical que dificultarão a avaliação
histopatológica da peça de conização, caso esta venha a ser realizada6.
167
Foto 6 - Corte ao nível da JEC mostrando proliferação de glândulas
endocervicais hiperplásicas, irregulares, com núcleos hipercromáticos
(sugere adenocarcinoma “in situ”).
Foto 7 - Segmento de vilo com núcleos hipercromáticos (as atipias não
são intensas). Consistente com Adenocarcinoma.
Foto 8 - Citologia sugestiva de AGC. Bióspia evidenciou células
ciliadas, semelhantes às células ciliadas tubárias – metaplasia tubária.
4. Biologia Molecular
A utilização das técnicas de identificação do DNA do HPV (PCR, Captura Híbrida, etc)
não é preconizada na abordagem das mulheres que apresentam citologias com atipias em
células glandulares.
5. Ultrassonografia e histeroscopia
Em mulheres com citologia sugerindo atipias em células glandulares, idade acima de 35
anos, deve-se avaliar a necessidade de estudo da cavidade endometrial e/ou dos anexos.
Para tal utiliza-se a ultrassonografia endovaginal e, se necessário, histeroscopia com
obtenção de material para estudo histológico do endométrio.
TRATAMENTO - CONDUTA
As atipias em células glandulares compreendem espectro morfológico que vai da
possibilidade de um processo reativo benigno, até o adenocarcinoma. Condições
benignas tais como: endometriose cervical, deciduose, metaplasia tubária, ductos de
Gartner, hiperplasia microglandular endocervical, pólipo endocervical e endometrial,
168
reação de Arias-Stella e infecção clamidial podem ser causas de dificuldades
diagnósticas. Pacientes com ACG apresentam significantes achados histológicos
(patológicos) em alto percentual dos casos. O acompanhamento destas lesões mostra
uma alta incidência de lesões malignas e pré-malignas.
Uma conduta inicial é a revisão da lâmina de citologia, pelo mesmo profissional que
avaliou inicialmente, ou por outro, já que existe variabilidade de interpretação das
alterações8.
A conduta vai depender dos achados colposcópicos:
1) Colposcopia com JEC e canal bem visualizado
a) Sem anormalidade: amostra obtida por escovado (cytobrush) ou curetagem
de canal.
a.1) amostra com diagnóstico de neoplasia intraepitelial: cone clássico
a.2) amostra com resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e
colposcopia em 6 meses
a.2.1) negativos: dois resultados subsequentes negativos passar a
controle habitual
a.2.2) qualquer resultado positivo: cone clássico*
b.) Alterada: biopsiar
2) Colposcopia insatisfatória: cytobrush ou curetagem de canal
a.1) diagnóstico de neoplasia intraepitelial: cone clássico*
a.2) resultado negativo para neoplasia: repetir citologia e colposcopia em
6 meses
a.2.1) negativos: dois resultados subsequentes negativos, passar a
controle habitual
a.2.2) qualquer resultado positivo: cone clássico*
A conização para avaliação de alterações glandulares deve ser realizada com bisturi a
“frio”, isto é, conização clássica 5,6,7,9,12,13, obtendo uma peça de pelo menos 2,5cm de
profundidade. É aconselhável a obtenção de amostra (cytobrush ou curetagem) do canal
restante, após a realização da conização 10,11,12. Os procedimentos realizados com alça
diatérmica ou laser podem ocasionar danos térmicos, impossibilitando uma avaliação
adequada, principalmente das margens cirúrgicas. A avaliação das margens é passo
importante na condução do processo, pois é um dos principais fatores de prognóstico de
recorrência da lesão10,12,13.
O tratamento ideal para o adenocarcinoma “in situ” é a histerectomia total simples, nas
mulheres com prole definida, com diagnóstico por conização (CIII)10,12,13. Em caso de
169
margens livres, com diagnóstico de até adenocarcinoma “in situ”, em mulheres jovens
com prole ainda não definidas, a conduta conservadora é aceitável (AII)10,12,13. Se a
fertilidade futura é desejada e a conização mostra margens comprometidas, ou a amostra
obtida do canal restante é positiva para lesão glandular, deve-se refazer o cone10,12,13.
Nestes casos, após a formação da prole, as mulheres deverão ser submetida à
histerectomia, sendo que alguns autores preconização nova conização antes da
histerectomia para afastar a presença de invasão14,15.
Em casos de adenocarcinoma invasor, o tratamento será definido após o adequado
estadiamento da lesão, semelhante ao que ocorre no carcinoma invasor de células
escamosas do colo uterino.
PROGNÓSTICO
Adenocarcinoma é tumor mais agressivo, com pior prognóstico do que o Carcinoma
Escamoso. Em um estudo, 42% dos casos de desenvolvimento rápido de câncer invasor
foram de Adenocarcinoma16. Além disso, é mais provável ter metástases precoces2 e
maior possibilidade de recorrência. Os principais fatores que influenciam a possibilidade
de recorrência são: margem endocervical comprometida, profundidade do cone menor
que 2,5cm, volume e extensão linear da lesão ocupando mais de dois quadrantes do cone
e a multifocalidade. Em um estudo de metanálise, envolvendo 1278 pacientes, a
recorrência ocorreu em 20,3% das mulheres que tinham cone com margens livres e em
52,8% das que tinham margens endocervicais comprometidas17.
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171
172
CARCINOMA ESCAMOSO MICROINVASOR
DO COLO UTERINO
INTRODUÇÃO
O câncer do colo do útero é a segunda causa de morte por câncer entre as mulheres em
todo o mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o número de casos de
câncer cervical terá aumento de 40% nos próximos 10 anos, na população mundial de
mulheres com 15 anos ou mais nos países em desenvolvimento1. A estimativa do Instituto
Nacional do Câncer dos Estados Unidos para o ano de 2009 foi de 11.270 novos casos de
câncer do colo uterino no país, com cerca de 4.070 mortes pela doença2, apesar de ter
havido importante queda na incidência (75%), desde a introdução do teste de
Papanicolaou, há mais de 40 anos3. A identificação de mulheres com lesão intraepitelial
cervical de alto grau (NIC II/III) contribuiu como a principal causa da queda destas taxas
de incidência nos Estados Unidos4.
No Brasil, o câncer cervical é a terceira neoplasia maligna mais comum e a quarta causa
de morte por câncer entre as mulheres. São esperados cerca de 18.430 novos casos no
Brasil para o ano de 2010. Em 2007 houve registro de 4691 casos de morte por câncer
cervical no Brasil5.
Existe uma forma minimamente invasora do carcinoma cervical, reconhecida pela
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) desde 19616 e descrita,
inicialmente, por Mestwerdt (1947)7, denominada carcinoma microinvasor. É uma lesão
definida microscopicamente, e sua importância, é que formas conservadoras de
tratamento têm mostrado êxito terapêutico pela menor incidência de comprometimento
linfonodal. O estadiamento proposto pela FIGO em 1994 incluía esta lesão no estádio I,
subdividindo-a em IA1 e IA2. Este estadiamento foi revisado em 2009, não havendo
mudanças nesta categoria8.
CONCEITO
A FIGO realizou revisão do estadiamento do câncer cervical em reunião de consenso do
seu Comitê de Oncologia Ginecológica em 20098, mantendo o estádio I dividido
conforme quadro a seguir:
173
Quadro 1 - FIGO Committee on Gynecologic Oncolgy
Estádio IA
Carcinoma invasor somente diagnosticado microscopicamente
com invasão até 5 mm e extensão até 7 mm
Estádio IA1
Invasão estromal = 3 mm em profundidade e = 7 mm de
extensão
Estádio IA2
Invasão estromal > 3 mm e não >5 mm e com extensão não
maior de 7 mm
Pecorelli et al, Int J Gynecol Obstet, 2009; 105:107-8
A profundidade de invasão não deverá ser maior do que 3 mm (estádio IA1) e/ou 5 mm
(IA2) medida da base do epitélio do qual se originou. O envolvimento dos espaços
vascular, venoso ou linfático, modifica o prognóstico, mas não altera o estadiamento.
Lesões macroscópicas, mesmo com invasão superficial, são consideradas estádio IB.
Os principais fatores de risco associados à profundidade de invasão estromal são de
acometimento do espaço linfovascular (ELV) e, consequente, aumento da probabilidade
de metástase linfonodal, que pode influenciar a sobrevida. Estudo realizado por Benedet
e Anderson (1996)9 demonstrou um percentual de metástase linfonodal de 1,9% quando a
profundidade de invasão era de 1 a 2,9 mm, comparado a cerca de 8% de
comprometimento linfonodal, nos casos que a profundidade de invasão variava de 3 a 5
mm. Ao mesmo tempo, neste estudo, houve observação da incidência de recorrência da
doença e morte de 1,5% e 0,5%, respectivamente, nas pacientes com invasão de 1 a 2,9
mm. Nos casos que havia invasão de 3 a 5 mm, a incidência de recidiva foi de
aproximadamente 4,2% e de morte foi calculada ser em torno de 2,4%.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico do carcinoma microinvasor é histopatológico, ou seja, o diagnóstico
definitivo da microinvasão é feito por meio de avaliação microscópica dos espécimes
obtidos por conização ou histerectomia, que deve definir, principalmente, a
profundidade de invasão estromal para o estadiamento.
Em citopatologia, microcarcinoma é um diagnóstico de suspeição e não uma entidade
diagnóstica. A possibilidade de detecção do carcinoma microinvasor em um programa de
rastreamento citológico de câncer cervical tem sido mais frequente e a importância desta
suspeita é que o rápido encaminhamento e abordagem cirúrgica, destas pacientes,
possibilitarão condutas conservadoras. Segundo estudo de Sykes et al. (2005)10, houve
aumento na detecção do carcinoma microinvasor em Cantebury (Nova Zelândia) com a
introdução do Programa Nacional de Rastreamento Cervical (National Cervical
Screening Programme - NCSP) e queda na incidência do carcinoma francamente
invasor. Segundo os autores deste estudo, como na maioria dos programas de rastreio, as
pacientes com carcinoma microinvasor são encaminhadas por citologia alterada com
174
lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), num percentual que pode chegar a
82%.
Na nomenclatura brasileira, para laudos em patologia cervical do Ministério da Saúde foi
incluída uma classificação citológica que contempla a possibilidade de invasão, que é
descrita como “lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma
epidermóide invasor”. No Sistema Bethesda, esta categoria é descrita como “lesão
intraepitelial escamosa de alto grau com características suspeitas de invasão”. Nestes
casos observam-se células bizarras, amoldamento nuclear, formas sinciciais, nucléolos e
poucos restos celulares11 (Figura 1).
Figura 1 - Microfotografias de lâmina de
citologia mostrando amoldamento nuclear,
células bizarras, células multinucleadas, restos
celulares, formas sinciciais e nucléolos.
(Imagens cedidas pela Professora Cristina
Mendonça, Instituto de Ginecologia, UFRJ).
Não se pode esquecer que a colposcopia faz parte do “tripé diagnóstico” das lesões
precursoras e do câncer cervical, formado pela citologia de um lado e a histologia do
outro, advinda da biopsia orientada pela imagem colposcópica. O tratamento deve ser
indicado diante da suspeita de invasão, principalmente, se mostrar concordância da
citologia e colposcopia (mesmo se não confirmada pela biopsia).
Não existe padrão colposcópico patognomônico que possa distinguir lesões
microinvasoras das lesões intraepiteliais de alto grau, porém a acurácia colposcópica,
neste diagnóstico, varia de 42,5% a 93%, segundo estudo de Veridiano et al. (1981)12.
Uma vez progredindo para doença, francamente invasora, os padrões colposcópicos
mostram mudanças distintas que sugerem fortemente o diagnóstico de lesão invasora.
Kolstad (1989)13 mostrou em seu estudo que apesar da sensibilidade da colposcopia para
o diagnóstico do carcinoma microinvasor não ser alta, a associação da citologia, com a
biopsia dirigida pela colposcopia em área suspeita, abrevia o tempo de decisão do
tratamento adequado. Mesmo assim, a detecção colposcópica de microinvasão tem sido
objeto de estudos frequentes. Sugimori et al. (1979)14 concluíram que existe suspeita de
carcinoma microinvasor quando mosaico, pontilhado e epitélio acetobranco cobrem
toda a extensão da zona de transformação (ZT). Choo et al. (1984)15 observaram que as
características colposcópicas de microinvasão incluíam três ou mais alterações epiteliais
na ZT. Coppleson (1992)16 definiu, como suspeita de invasão incipiente, os aspectos
colposcópicos que apresentavam: presença de tipos epiteliais diferentes dentro da ZT,
vascularização aumentada e ulceração. Dexeus et al. (2005)17 também descreveram os
175
principais sinais colposcópicos que definiam a probabilidade de microinvasão: ZT
anormal e extensa com inúmeros orifícios glandulares espessados, mosaico e pontilhado
grosseiros, vasos atípicos de calibres variados com cursos bizarros e mudanças bruscas
de direção ou fragilidade da lesão (Figuras 2).
O estudo de Tidbury e Singer (1992)18 mostrou a importância da extensão da lesão,
concluindo que as lesões, onde existe invasão, são sete vezes maiores do que áreas de
lesões intraepiteliais (NIC III) (Figura 3).
Figura 2 - Imagem colposcópica mostrando inúmeros orifícios
glandulares espessados em extensa zona de transformação
anormal. Sugere invasão.
(Imagem cedida pela Dra. Paula Maldonado, Instituto de
Ginecologia, UFRJ).
Figura 3 - Imagens colposcópicas em
sequência, a 1ª mostrando a fase do soro
fisiológico, a 2ª na fase do ácido acético e a 3ª na
fase do Lugol (Teste de Schiller). Observa-se
extensa área de congestão, com superfície
irregular, ulceração, epitélio acetobranco denso,
iodo negativo. Sugere invasão.
(Imagens cedidas pela Dra. Paula Maldonado,
Instituto de Ginecologia, UFRJ).
A presença de atipias vasculares tem sido relacionada com invasão estromal, porém este
achado pode estar mais relacionado às lesões, francamente invasoras, do que a
microinvasoras, numa proporção de 84 e 44% respectivamente19. Sillman et al. (1981)20
realizaram estudo sobre a frequência de vasos atípicos entre pacientes com carcinoma in
situ e pacientes com carcinoma invasor. Concluíram que atipias vasculares podem estar
associadas com microinvasão e quando ausentes, nestes casos, podem significar doença
focal (Figura 4).
Figura 4 - Imagem colposcópica com extensa zona de
transformação anormal, exibindo pontilhado e mosaico
grosseiros e vasos atípicos. Sugere invasão.
(Imagem cedida pela Dra. Paula Maldonado, Instituto de
Ginecologia, UFRJ).
A biopsia não exclui microinvasão. O diagnóstico definitivo deve sair de peça cirúrgica
(cone a frio ou eletrocirúrgico ou mesmo peça de histerectomia). As biopsias com alça
diatérmica têm fornecido espécimes com maior quantidade de tecido para análise.
Byrom et al. (2006)21 mostraram em estudo prospectivo a avaliação histológica mais
segura para diagnóstico com alça diatérmica do que com saca-bocado.
176
É importante ressaltar que a medida da microinvasão é definida a partir da membrana
basal e tem que levar em conta a extensão no epitélio de até 7 mm. As células apresentam
perda do típico aspecto em paliçada e as células tumorais adjacentes à área de
microinvasão têm maior diferenciação (são caracterizadas por células gigantes e
bizarras, eosinofilia citoplasmática intensa e queratinização) (Figura 5). Podem ser
observadas necrose e reação estromal linfoplasmocitária.
Figura 5 - Carcinoma microinvasor (estágio IA1). Na parte superior, visão panorâmica destacando-se por
numerais os aspectos morfológicos relevantes para o diagnóstico da lesão, mostrados em maior aumento
na parte inferior:
1. Duas invaginações epiteliais projetando-se em um córion densamente infiltrado e vascularizado. A primeira mostra
contornos nítidos (seta da esquerda); na segunda, os limites são apagados pelo infiltrado inflamatório (seta da direita).
2. Franca epidermização com micro-abscesso (*).
3. Brotamento epitelial se projetando em direção a um vaso, em meio a denso infiltrado inflamatório, porém mantendo
seus limites bem definidos.
4. Foco de invasão inicial, tendo na sua extremidade um grupo de células discarióticas (seta), ilhadas por denso infiltrado
inflamatório e proliferação vascular.
(Imagens cedidas pelo Professor Roberto José de Lima, Chefe do Serviço de Anatomia Patológica do
Instituto de Ginecologia / UFRJ).
É importante a avaliação da peça por patologista experiente para a correta medição da
microinvasão, que deve ser feita com um micrômetro ocular. Além disso, a detecção de
doença nas margens da peça cirúrgica e de invasão do EVL são observações que definem
nova abordagem cirúrgica. A peça cirúrgica deve ter cortes escalonados de 60 a 90
lâminas (Hamperl) ou de 40 a 100 lâminas (Hertig) para facilitar toda a abordagem
177
histopatológica e informar ao clínico o diagnóstico definitivo.
TRATAMENTO
Estádio Ia1
O tratamento conservador para pacientes no estádio IA1 do carcinoma escamoso
cervical, com conização isolada, é eficaz e seguro, mesmo com invasão linfovascular e
comprometimento de margens22. A conização é indicada, principalmente, quando a
paciente não tem prole constituída, mas pode ser também tratamento definitivo em
pacientes que não desejam mais gestar.
A técnica de conização deve ser baseada na experiência e treinamento do profissional.
Pode ser com lâmina fria (convencional) ou por alça diatérmica (não tem sido
contemplada a possibilidade do uso de eletrodo reto). A conização a frio provê sempre
peça única e, em geral, com maior profundidade de ressecção, sendo por isso, a técnica
mais indicada quando existe suspeita de invasão22.
Tseng et al. (1999)23 mostraram em estudo comparativo de conização convencional e
com alça diatérmica, que a conização com alça é procedimento aceitável para
microcarcinoma, porém, deve conter apenas um fragmento. Os autores recomendam uso
de alça larga (2,0 cm), realizada por profissionais treinados, sob observação
colposcópica, em uma única passagem. Neste estudo, Tseng e colaboradores
recomendam ainda curetagem endocervical em todos os casos para avaliação do restante
do canal. A maior incidência de margens cirúrgicas comprometidas foi detectada com a
fragmentação da peça e nas colposcopias insatisfatórias.
Em caso de margens comprometidas por lesão intraepitelial de alto grau ou
microinvasão, é prudente uma nova abordagem ainda por conização (preferencialmente
por bisturi frio). Nestes casos, existe possibilidade de haver invasão superior em
profundidade ao microcarcinoma, e a histerectomia simples não será tratamento
suficiente24-26. Pode se considerar definitivo o estadiamento quando a peça cirúrgica
apresenta margens livres.
A histerectomia extrafacial (classe I - Piver) pode ser indicada quando a prole estiver
completa e os ovários podem ser preservados. Não existe indicação de ressecção do
manguito vaginal (a não ser em casos de extensão da doença, observado no exame
colposcópico) e nem esvaziamento linfonodal.
Em caso de invasão do ELV, o tratamento deve ser semelhante ao estádio IA2.
178
Estádio IA2
Histerectomia radical (classe II - Piver) é o tratamento mais adequado, principalmente
nos casos de invasão do ELV26. Em casos onde a peça da conização mostra não haver
invasão do ELV, pode ser indicada histerectomia extrafacial (classe I)25,27. Quando existe
desejo de gestar, a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica retroperitoneal
ou laparoscópica é uma opção cirúrgica para preservação da fertilidade24-25,27.
A radioterapia (que também pode ser indicada nos casos de estádio IA1) é conduta nos
casos em que existem contraindicações cirúrgicas por idade ou problemas clínicos.
Quando a linfadenectomia não está indicada, a braquiterapia é tratamento de escolha25.
26,28
SEGUIMENTO
Deve ser feito seguimento regular e periódico por meio de citologia e colposcopia, com
intervalos mais curtos no primeiro ano (três a quatro meses) e a cada seis meses por três a
cinco anos. Após os cinco anos, passar a acompanhamento anual. Realizar biopsia em
caso de lesão suspeita25,29-30.
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180
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL
INTRODUÇÃO
As neoplasias intraepiteliais vaginais (NIVAs) são lesões com potencial de evolução para
o carcinoma, frequentemente associadas à infecção pelo HPV1. Sua incidência estimada
é de 0,2-0,3/100.000 mulheres2. São menos frequentes que as lesões intraepiteliais do
colo uterino (100 vezes menos2), mas estão se tornando mais comuns nos últimos anos3. A
maior incidência ocorre em mulheres a partir dos 60 anos de idade4, mas tem sido
diagnosticadas, com maior frequência, em mulheres mais jovens3,5. Ocorrem em
aproximadamente 0,4% das neoplasias intraepiteliais do trato genital inferior6.
Os fatores de risco são similares aos das lesões de colo uterino (NIC) e vulva (NIV). A
histerectomia prévia por NIC aumenta, consideravelmente, o risco para NIVA. A chance
de uma NIVA aparecer, após uma histerectomia por NIC é de aproximadamente 5%7. A
associação destas lesões com o HPV tem sido demonstrada na maioria dos casos. As
NIVAs 1 estão associadas aos HPV de alto risco oncogênico em 64-84%1 e as NIVAs 3
associadas aos HPV 16 e 18 em 67% dos casos5. Outros fatores de risco incluem a história
de irradiação pélvica, tabagismo e imunossupressão1,3. Mulheres HIV positivas
apresentam um risco oito vezes maior de uma lesão intraepitelial de vulva, vagina e
períneo comparado às mulheres HIV negativas8.
A classificação das NIVAs se baseia no grau de comprometimento histológico do epitélio
vaginal. Semelhante ao que ocorreu com o colo uterino, as NIVAs foram inicialmente
classificadas em grau 1, 2 e 3, de acordo com o comprometimento do 1/3 inferior, médio
ou superior, respectivamente1. Uma vez que a reprodutibilidade interobservador desta
classificação é extremamente variável, Sherman and Paull9 recomendaram o uso de
Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau Vaginal para NIVA 1 e Lesão Intraepitelial
Escamosa de Alto Grau Vaginal para as NIVAs 2 e 3.
Existem poucas informações sobre a história natural das NIVAs. Há uma diferença cerca
de 15 anos entre uma mulher com NIVA 1 ou 2 e NIVA 310. A progressão para o câncer
invasor é menor que nos casos de NICs e parece estar em torno de 8-10%1.
QUADRO CLÍNICO
As lesões intraepiteliais de vagina são completamente assintomáticas. A maioria das
NIVAs são HPV induzidas e podem ocorrer em conjunto com outras manifestações do
HPV no trato genital inferior. Em cerca de 75% dos casos, as NIVAs estão associadas às
181
NICs5. Com certa frequência, observa-se a presença de lesões verrucosas associadas em
vulva e vagina, podendo originar desconforto local, prurido ou secreção com odor11.
Eventualmente, alguns casos podem evoluir com sangramento pós-coital discreto.
DIAGNÓSTICO
As NIVAs são mais frequentemente diagnosticadas frente a um exame citopatológico
alterado e colposcopia normal ou em mulheres já submetidas à histerectomia7. O exame
colposcópico da vagina (Vaginoscopia), utilizando ácido acético e solução do lugol é
bastante sugestivo de NIVA, sendo confirmado pelo exame histopatológico.
Tipicamente, as lesões estão localizadas no 1/3 superior da vagina (84-92%)10 e na parede
posterior, de forma circular e levemente elevadas, frequentemente apresentando
superfície espiculada. As lesões de baixo grau ou NIVA 1, geralmente se apresentam
como um epitélio aceto-branco com os bordos irregulares e uma fina superfície
espiculada, corando parcialmente com lugol e multifocal (Foto 1). Pontilhado fino pode
ser visto, mas mosaico é extremamente raro5.
B
A
Foto 1 - NIVA 1
A: exame com ácido acético 5%
B: teste de Schiller
As lesões de alto grau, ou NIVA 2 e 3 exibem um epitélio aceto-branco mais denso,
bordos mais nítidos e elevados e menor captação do iodo. Frequentemente apresentam
também uma superfície espiculada (Foto 2). As imagens vasculares de pontilhado e
mosaico grosseiros e vasos atípicos também podem ocorrer na vagina11. Estas lesões de
padrão vascular atípico podem albergar um foco de invasão inicial e devem ser tratadas
de forma excisional11. A NIVA 3 raramente é multifocal5. Atenção maior deve ser dada no
exame vaginal com cicatriz por histerectomia, uma vez que pode ocultar uma doença
invasiva inicial nas dobras da cicatriz (Foto 3).
A
B
Foto 2 - NIVA 3
182
Foto 3 - NIVA 3 em cicatriz vaginal de
histerectomia
A biópsia dos 2/3 superiores da vagina não requer anestesia, o mesmo não ocorrendo no
1/3 inferior que é bastante sensível5. O pequeno sangramento, que frequentemente
ocorre, é facilmente resolvido com solução de Monsel ou nitrato de prata em bastão.
TRATAMENTO
Vários tratamentos têm sido indicados para as NIVAs, com índice de eficácia bastantes
variáveis. Não há nenhum estudo randomizado e a comparação direta dos estudos não
tem sido adequada. A escolha do tratamento, geralmente, é baseada no número e
localização das lesões, gravidade, radioterapia prévia, recidiva e atividade sexual.
As lesões de baixo grau (NIVA 1) não requerem tratamento12. As lesões, frequentemente
regridem, são multifocais e geralmente próximas a lesões por HPV. Se necessário, o
tratamento destrutivo (cauterização, ácido tricloroacético) pode ser utilizado11.
As lesões de alto grau (NIVA 2 e 3) podem ser tratadas com sucesso utilizando métodos
excisionais (microfragmentação, cirurgia de alta frequência e bisturi) ou destrutivos
(cauterização, laser, quimioterápicos e radioterapia)11 ou mais recentemente com
imunomoduladores tópico (imiquimod). O sucesso do tratamento de uma forma geral
varia de 70-80% 11.
As NIVAs 3 localizadas no ápice vaginal em mulheres que foram histerectomizadas por
NIC devem ser tratadas com exérese cirúrgica com margem de 1 cm pelo maior risco de
invasão13. O risco de um carcinoma invasor oculto nestes casos chega a 28%14. A mesma
conduta deve ser indicada para as mulheres acima dos 60 anos, pelo mesmo risco de
invasão11.
Afastada a invasão, a vaporização a laser é um excelente tratamento. Geralmente, é bem
tolerada e frequentemente possível sob anestesia local. A profundidade de destruição de
1,5 mm parece ser bastante adequada15. Após 3 a 4 semanas, um novo epitélio já estará
formado, na maioria das vezes maduro e glicogenado11.
A ressecção utilizando os aparelhos de alta frequência deve ser bastante cautelosa para
evitar lesão da uretra, bexiga e reto11. Quando utilizadas, deve-se infiltrar soro fisiológico
ou anestésico ao longo de toda a lesão para afastar a mucosa dos tecidos mais profundos.
183
A cauterização utilizando esferas de tamanho adequado é bastante segura, porém com
altos índices de recidiva, podendo chegar a 75%12.
A realização de múltiplas pequenas biópsias (multifragmentação) tem apresentado uma
ótima resposta e geralmente não necessita anestesia por ser indolor no 1/3 superior e
pouco dolorosa no 1/3 médio2.
Nas lesões multifocais ou recidivantes, os tratamentos tópicos com 5-Fluoro-uracil (5FU) ou Imiquimod têm sido utilizados. A eficácia do 5-FU varia de 75% a 90%11. Os
esquemas terapêuticos são diversos, sendo suficiente 1 a 2 ml de creme a 5% semanal até
regressão completa das lesões. Em alguns casos pode ser usado como coadjuvante ao
tratamento destrutivo. A avaliação vaginal deve ser frequente para evitar as erosões e/ou
úlceras de difícil resolução16.
O imiquimod é uma droga que modula a resposta imune, apresentando uma ação
antiviral e antitumoral licenciada para tratamento de lesões em pele. Ainda não há dados
conclusivos para o uso em mucosas. No entanto, em uma revisão sistemática recente17, os
autores observaram que o imiquimod creme 5% tópico para lesões multifocais vaginais
apresentou resposta completa em 2 estudos em 86% dos casos e parcial em 14%, ou seja,
todos os casos obtiveram algum grau de resposta num período de 3-8 semanas. A
medicação foi utilizada de 1-3 vezes por semana. A dose de 2,5g (1/2 sachet a 5%)
semanal até 8 semanas parece ser o suficiente para se obter uma resposta vaginal
adequada, diminuindo a chance de efeitos colaterais como ardência, dor, desconforto ou
corrimento.
A quimiocirurgia (associação do 5-FU por menor tempo e ressecção cirúrgica ou laser)
tem sido utilizada para as pacientes imunossuprimidas ou com lesões extensas,
multifocais e recorrentes, com alto índice de remissão2.
O tratamento radioterápico (braquiterapia) está em desuso, uma vez que os efeitos
colaterais, como estenose vaginal, falência ovariana e sangramento retal são frequentes1.
Deve ser reservado aos casos resistentes aos tratamentos anteriores e que não podem ser
submetidos à cirurgia18.
O risco de progressão para invasão parece ser bem menor para as NIVAs, comparando
com as NICs, estando em torno de 13% quando não tratadas19. Ao contrário, a progressão
de 4,5-5%, após tratamento excisional ou vaporização a laser das NIVAs é bem superior
ao risco de 0,3% para as mulheres com NIC 3 tratadas com conização2,12,15.
Tabela 1 - Eficácia dos diferentes tratamentos para NIVA e risco
de progressão para invasão 2, 16, 22
Tratamento
Quimiocirurgia
Eficácia (%)
Progressão Invasão (%)
70 - 82
5,4
184
Cirurgia
5-FU
Eletrocuaterização
Laser CO2
64 - 67
75 - 90
65 - 70
63 - 90
5,3 - 8,3
6,7
16,7
3,7 - 11,5
PREVENÇÃO
Medidas preventivas incluem cuidadosa inspeção colposcópica do 1/3 superior da
vagina para avaliar a presença de lesão vaginal, antes da histerectomia por lesão
cervical2. As mulheres histerectomizadas por NIC ou câncer cervical deverão manter a
realização da colpocitologia oncótica periodicamente por cerca de 10 anos2. O risco de
anormalidade citológica em mulheres histerectomizadas por doenças benignas é de 1,3%
em 10 anos, podendo o rastreamento citológico estar ampliado para cada 10 anos nestes
casos20.
Os estudos da vacina anti-HPV têm demonstrado uma redução na incidência das NIVAs
associadas aos HPV 16 e 18. Nas mulheres HPV 16 e 18 negativas e que receberam as 3
doses da vacina quadrivalente anti-HPV (HPV 6, 11, 16 e 18), a eficácia na prevenção das
NIVAs 2 e 3 associadas a estes vírus foi de 100%. A redução em todos os casos de NIVA 2
e 3, independente do tipo de HPV foi de 49%21. A vacinação pode ter um impacto
significativo na redução das NIVAs e carcinoma de vagina no futuro.
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186
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VULVAR
INTRODUÇÃO
A neoplasia intraepitelial de vulva (NIV) é a lesão precursora do câncer vulvar e sua
incidência vem aumentando, de forma significativa, nas últimas décadas e aparecendo
em mulheres mais jovens. A incidência de neoplasia intraepitelial vulvar de grau III (
NIV III ) aumentou de 1,1 para 2,1 casos por 100.000 mulheres dos anos 70 aos anos 80.
Joura et al. (2000) descreveram aumento de 486% na incidência de NIV III entre os anos
de 1985 e 1997 e de 157% do câncer vulvar, em mulheres com idade inferior a 50 anos
neste mesmo período 1,2,3.
Vários são os fatores apontados como de risco para o desenvolvimento da NIV,
destacando-se infecção pelo papilomavírus humano (HPV), múltiplos parceiros sexuais,
tabagismo, baixo nível sócio-econômico, antecedentes de doenças vulvares, neoplasia
intraepitelial cervical e vaginal e imunossupressão de maneira geral 4,5,6.Quanto às raças,
trabalhos recentes demonstram não haver diferenças significativas; a relação entre as
mesmas e outros fatores, particularmente nível sócio-econômico, podem dificultar a
interpretação dos dados 7,8,9.
A gênese do carcinoma da vulva tem sido alvo de pesquisas na atualidade. Estudos de
biologia molecular têm demonstrado que a simples presença do HPV não é suficiente
para determinar a progressão da NIV para o carcinoma invasivo. Somente em 10% a 25%
de todos os casos de carcinoma espino-celular (CEC) de vulva, o DNA HPV está
presente. As alterações gênicas associadas ou não à infecção induzida pelo HPV são prérequisitos para a carcinogênese. Verifica-se hoje, que além de todos esses fatores
ambientais, talvez exista predisposição individual para o desenvolvimento e progressão
das NIV, que se manifesta pelas diferentes expressões do antígeno leucocitário humano
(HLA) das classes I e II, e têm importante papel no controle da resposta às proteínas
virais através de células T 16.
O potencial invasivo da NIV e o tempo de progressão têm motivado a realização de
numerosas investigações. Nas décadas de 1980 e 1990, os relatos indicavam que o índice
de progressão era quase nulo, exceto em pacientes imunossuprimidas. Os índices desta
evolução existentes na literatura chegam até 87%, em seguimentos de dez anos, na
dependência de fatores de risco como tabagismo, multifocalidade, imunossupressão.
Hoje os trabalhos indicam que a progressão da NIV é mais frequente que da NIC 3,17,18,19.
Por meio de estudo de meta-análise, que envolveu 88 casos de NIV sem tratamento
seguidos por tempo médio de 55 meses, van Seters et al. (2005) constataram que a taxa de
progressão para o carcinoma invasivo foi de 9% 20.
187
Aspecto que se reveste de grande relevância no tratamento da NIV é o seu frequente
reaparecimento, após o tratamento, caracterizando o que é conceituado por Townsend,
Marks (1981) como recorrência da lesão 21.
Os dados existentes na literatura acerca das taxas de recorrência da NIV, após diferentes
formas de tratamento são díspares. Alguns fatores são responsáveis pela recorrência
como: o caráter multifocal das lesões, a idade superior a 40 anos, a imunossupressão,
neoplasia do trato genital inferior e radioterapia prévias, a proximidade da borda anal, os
tratamentos que não atingem a profundidade adequada, o comprometimento de margens
cirúrgicas e anexos da pele, além de possíveis equívocos no diagnóstico histopatológico
12, 22, 23, 24
.
Até o ano de 2004, a classificação adotada para a NIV era aquela proposta pela Society
for Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), em 1989; a mesma caracterizava as NIV
subdivididas em graus I, II e III 25. Estudos posteriores demonstraram que a NIV I tem
baixo potencial de malignidade e, consequentemente, não se constitui em lesão
precursora do carcinoma vulvar como a NIV II e III. No sentido de esclarecer
importantes aspectos relacionados com a história natural da NIV e de minimizar as
discrepâncias acerca das taxas de recorrência, a ISSVD propôs, no ano de 2004, nova
terminologia para a doença 24. Por meio desta proposta, as NIV foram classificadas em
duas categorias, consoante à sua agressividade biológica (Quadro 1).
Quadro 1 - Classificação da neoplasia intraepitelial escamosa (NIV)
ISSVD, 2004
NIV tipo usual
NIV tipo diferenciado
NIV tipo não classificado
NIV tipo verrucoso
Não incluídas em usual
ou diferenciado
NIV tipo basalóide
Doença de Paget
Melanoma “in situ”
NIV mista
1. Diagnóstico
As NIV de tipo usual e diferenciada diferem na epidemiologia, clínica, histopatologia e
potencial de malignidade.
O exame clínico é fundamental para a identificação da lesão vulvar, observando-se as
188
quatro características fudamentais, a saber: cor, espessura, superfície e focalidade. A cor
pode ser marrom, branca, cinza ou vermelha. O auxílio do colposcópio é especialmente
útil para a visualização de detalhes, mas o diagnóstico final é histopatológico.
Por ocasião da biópsia, deve-se ter especial atenção no sentido de descartar invasão do
estroma. Deve-se ressaltar que as características clínicas e vulvoscópicas mais comuns
da doença invasiva consistem em placas hiperquetatóticas brancas, máculas
eritematosas e áreas papulares de cor marrom ou negra, podendo ser semelhante à NIV
13,26, 29
.
Os fatores de risco para desenvolvimento de câncer são os mesmos em todos os tipos de
NIV 4, 5, 13, 14. O comportamento da NIV usual, indiferenciada ou clássica (tipo verrucoso e
basalóide) é altamente variável, pois cerca de 1-32% das pacientes apresentam recidiva
ou persistência da doença e em 6-7% das mesmas são identificadas áreas ocultas de
invasão. Portanto, o seguimento deve ser rigoroso e a longo prazo 15, 28, 32.
1.1 - NIV usual
A nomenclatura “usual” deve-se ao fato de ser reconhecido macroscopicamente com
facilidade. São lesões geralmente elevadas, de superfície rugosa, com margens bem
demarcadas e algumas vezes se assemelham a verrugas planas. Pode ser subdividido em
duas categorias: verrucoso e basalóide.
O tipo basalóide incide em pacientes mais idosas, aparece frequentemente como lesão
única e bem demarcada, tendo um potencial de oncogênese um pouco maior que o
verrucoso. Caracteriza-se na histopatologia por espessamento epitelial, proliferação
monótona de células indiferenciadas, relativamente uniformes e de aparência basalóide.
Coilocitose e corpos redondos podem estar presentes, mas é raro. Aparecem numerosas
figuras de mitoses e pode envolver anexos da pele.
O tipo usual verrucoso é a variedade mais comum de NIV e se relaciona com infecção
crônica do epitélio vulvar pelo HPV. 90% dos casos associados ao tipo 16 deste vírus,
entretanto, se apresentam menos propenso à carcinogênese.
Ocorre, usualmente, em mulheres jovens, com idade entre os 35 e 50 anos, tabagistas e
usuárias de contraceptivo hormonal. É multicêntrica em 59% nas jovens e em 10% das
pacientes acima de 50 anos. Apresenta infecção pelo HPV em outra localização em 60%
dos casos e em 50% das vezes está relacionado à história prévia de NIC ou NIVA 3, 4, 13, 14, 20,
26, 27, 28
.
A NIV usual, geralmente, é bilateral e aparece em áreas não pilificadas, contudo, pode
ocorrer em qualquer local da vulva, incluindo região periuretral e perianal,e ainda,
estender-se para outras regiões vizinhas da vulva.
189
A lesão geralmente é elevada, tendo superfície áspera, algumas vezes assemelha--se com
verruga plana e, geralmente, é multifocal e multicêntrica. Por isso, devem ser
cuidadosamente investigados: colo, vagina, períneo e região perianal, na busca de outras
lesões similares.
Fig. 1 - Aspecto macroscópico da NIV usual
verrucosa.
O aspecto histopatológico da NIV usual verrucosa é caracterizado por aparência
condilomatosa, paraqueratose, hiperqueratose e acentuado pleomorfismo celular. Há
evidência de maturação celular, multinucleação, acantose, coilocitose e figuras de
mitose. As invaginações do epitélio são tipicamente extensas e profundas. A superfície
epidérmica tem disposição em pontas ou espículas. As células escamosas atípicas das
camadas basais e parabasais apresentam citoplasma escasso.
Fig. 2 - Corte histopatológico de NIV usual
verrucosa. (H.E 10x)
Pode sofrer regressão espontânea a curto ou médio prazo, embora Bruchim et al. (2007),
não tenham encontrado regressão na avaliação de 10 pacientes em 39 meses 13, 27, 28, 30, 31.
1.2 - NIV diferenciada ou simplex
A terminologia deve-se ao fato de apresentar atipias basais no epitélio totalmente
diferenciado, tendo um alto potencial oncogênico. É uma lesão rara, frequentemente
observada adjacente ao carcinoma escamoso vulvar, associado a líquen. Esta NIV ocorre
em mulheres mais idosas, sendo observada em áreas de líquen escleroso ou líquen plano.
Geralmente, têm longa história de prurido e queimação e têm o maior potencial
oncogênico. É o precursor do Carcinona espino celular da vulva não relacionado ao HPV.
O diagnóstico é um desafio e qualquer área de hiperqueratose, aspereza, superfície
irregular ou erosão deve ser biopsiada.
190
2. Tratamento
Vários métodos têm sido utilizados no tratamento das NIV. A terapêutica excisional pode
ser realizada por cirurgia de alta frequência (CAF) ou por meio de lâmina de bisturi
convencional ou elétrico. A conduta destrutiva física (diatermo-cauterização,
criocauterização, vaporização por cirurgia de alta frequência e terapia fotodinâmica)
utilizando quimioterápico tópico, como o 5-fluoro-uracil; imunoterápicos, como
imiquimod, interferons locais ou sistêmicos; além antivirais como o cidofovir, aplica-se
somente para NIV do tipo usual 33,34,35,36,37.
A escolha depende do tipo histológico, da localização, tamanho da lesão, focalidade,
sintomas, doença associada, fatores psicológicos e idade.
Cabe assinalar que os métodos excisionais, sejam eles por bisturi, CAF ou Laser CO2,
apresentam risco de ocasionar prejuízo funcional ou anatômico. Portanto deve ser
indicado no tratamento de lesões mais graves (NIV do tipo diferenciada) e para pacientes
mais idosas. Lembramos que o tratamento excisional não é a garantia de tratamento
definitivo e que o seguimento em longo prazo deve ser uma rotina.
Quanto aos métodos destrutivos, existe a possibilidade dos mesmos não atingirem a
profundidade tecidual necessária para o tratamento da NIV. Acresce que as taxas de
recorrência observadas, após o emprego dos mesmos são elevadas com cifras de até 56%
20, 30, 38, 39, 40, 41, 42, 43
.
Na década de 1970, o LASER de dióxido de carbono (CO2) surgiu como nova
modalidade de tratamento excisional e destrutivo das lesões precursoras de carcinomas
do trato genital inferior, inclusive da NIV. Estudos subsequentes demonstraram que este
método tem proporcionado resultados altamente satisfatórios no tratamento dessas
lesões, destacando-se dentre os outros métodos ablativos, pois pode ser ajustado à forma
e localização da lesão, seja para áreas glabras ou para áreas pilificadas, com possibilidade
de regular a profundidade do tecido vaporizado. 18, 19, 21, 38, 39, 44, 45.
As vantagens da mesma em relação ao trato genital inferior incluem: precisão do
procedimento, possibilidade de intervenção em áreas restritas e dificilmente atingíveis
com instrumento clássicos (região periuretral e clitóris), possibilidade de intervenção em
tecidos infectados, dada a propriedade esterilizante do laser de CO2, oclusão de vasos
linfáticos e sanguíneos de pequeno calibre, escassa perda sanguínea, bom resultado
estético e tratamento ambulatorial com anestesia local 48, 50.
Terra Cardial, MF e cols estudaram os índices de resposta total e persistência da NIV
usual verrucosa tratada com vaporização LASER de CO2 por visualização colposcópica
e sob vista desarmada, obtendo, respectivamente, resposta total em 26 de 30 (86,7%) e 25
de 32 pacientes (78,1%), persistência em quatro (13,3%) e sete pacientes (21,9%).
Apesar de não ser encontrada associação estatisticamente significante, entre o tipo de
resposta e o tipo de intervenção (Fisher, p=0,511), houve uma tendência a superioridade
191
de resposta total no grupo constituído por pacientes tratadas por LASER de CO2 por
visualização colposcópica.
Foi estudado o uso da bleomicina na década de 60, tendo sido desacreditado. O uso do 5Fluoro-uracil foi estimulado na década de 70 , mas a falha terapêutica chegou próximo a
60%. Hoje pode ser utilizado como terapêutica adjuvante, especialmente nas
imunossuprimidas, com cuidado redobrado.
O Imiquimod é um modificador da resposta imunológica com resultados promissores. A
casuística dos autores ainda é pequena, mas tem sido demonstrado um efeito potencial.
Pode ser utilizado inicialmente para regressão total ou parcial e complementação
terapêutica, ou mesmo, como adjuvante.
A melhor compreensão da história natural das neoplasias intraepiteliais vulvares tem
permitido opções terapêuticas mais conservadoras, com melhores resultados estéticos e
funcionais. Este fato é desejável uma vez que a doença tem evolução lenta, que incide em
mulheres cada vez mais jovens, nas quais a preservação da genitália é fator importante a
ser considerado, uma vez que dor, estenose e disfunção sexual podem ocorrer mais
frequentemente com o uso de algumas modalidades de tratamento.
Agradecimentos :
Dr Sebastião Piato
Dra Lana Maria Aguiar
Dra Maria do Carmo Assumpção
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193
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação
em Medicina. Área de Concentração: Tocoginecologia.Orientador: Sebastião Piato.
194
LESÃO HPV PERIANAL E ANAL
INTRODUÇÃO
Os cânceres anais podem ocorrer na borda anal ou no canal anal, até a transição com o
reto (figura1). O epitélio do canal anal – da borda anal até a linha pectínea – tem
revestimento pluriestratificado do tipo escamoso. A linha pectínea representa a junção
entre o distal epitélio escamoso do canal anal e o proximal, representado pela mucosa do
reto. No ânus ou na margem anal podem se desenvolver carcinoma epidermóide,
carcinoma de células basais, doença de Bowen, carcinoma verrucoso ou tumor de
Buschke-Löwsnstein, sarcoma de Kaposi e doença de Paget perianal. Os tumores
malignos do canal anal são de quatro naturezas histológicas: carcinoma epidermóide,
melanoma maligno, adenocarcinoma e sarcomas. Os que surgem nas bordas do ânus são
mais comuns no homem. Os tumores malignos surgem em tipos diferentes de tecidos,
sendo o carcinoma epidermoide responsável por 85% dos casos.1
Coluna de Morgagni
Reto
Linha denteada
ou pectínea ou JEC anal
Esfíncter interno do ânus
Esfíncter externo do ânus
Ânus
Borda anal
Figura 1 - Anatomia do ânus
A incidência do câncer anal epidermóide aumentou consideravelmente nas últimas
décadas, mais notavelmente entre as mulheres, homens solteiros e pessoas que vivem em
áreas urbanas.2 Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), o número de
casos novos em 2009 foi de 539 em homens e 1.078 em mulheres.3 Dados da literatura
internacional revelam que a incidência é cerca de 1/100.000 habitantes na população
heterossexual. Essa incidência é muito maior (mais que 35/100.000) em homens homo
ou bissexuais.4
O modelo de infecção e história natural do câncer anal associado ao HPV assemelha-se
muito ao que ocorre no câncer cervical. A frequência de detecção do HPV oncogênico
nos indivíduos com câncer anal é tão alta quanto a observada no câncer cervical
escamoso, variando de 70 a 100% dependendo da origem, localização, orientação sexual
e status para HIV.5 Como a cérvice, o ânus também possui área de união de diferentes
epitélios na junção entre ânus (epitélio escamoso) e reto (epitélio glandular) que propicia
a metaplasia escamosa, gerando zona de transformação e consequentemente área de
195
maior fragilidade cromossômica. A junção anorretal ocorre 2 a 4 centímetros da borda
anal.
As lesões precursoras anais dividem-se em duas categorias distintas: neoplasia
intraepitelial perianal (NIPA) e do canal anal (NIA) (figura 2).
Perianal
(condiloma)
Canal anal
(NIA 3)
Figura 2 - Localização da lesão anal.
QUEM DEVERIA SER RASTREADA PARA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
ANAL (NIA)7
1. Mulheres com neoplasia intraepitelial de alto grau ou carcinoma cervical;
2. Presença de lesões multifocais HPV-induzidas no trato genital inferior;
3. Neoplasia intraepitelial vulvar extensa ou que se estenda até região perianal
ou borda anal;
4. Prurido anal crônico;
5. Imunodeprimidos;
6. Portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV);
7. Homossexuais do sexo masculino.
As fases do exame desta região incluem: inspeção, exame digital, esfregaço anal e
anuscopia de magnificação. Na área perianal deve-se dar importância às verrugas, áreas
de despigmentação, prurido e sangramento. Já, na lesão dentro do canal anal, geralmente
não existem queixas a não ser nos casos invasivos (dor e presença de sangue no papel
higiênico, toalha ou movimento intestinal).
Citologia oncótica anal e anuscopia de magnificação são as principais técnicas de
rastreamento recomendadas para a detecção precoce do câncer anal.
CITOLOGIA ANAL
A coleta do esfregaço anal deve ser sempre realizada antes do exame de anuscopia de
magnificação. Para a realização do esfregaço anal deve-se utilizar um Swab úmido ou
196
escovinha citológica, inserir 5 a 6 cm da borda anal, pressionar a escova contra as paredes
do reto e girar em 3600 enquanto remove a amostra em movimento espiral. O material
aderido à escova deve ser espalhado em uma lâmina, fixado e corado como uma lâmina
de Papanicolaou. Os achados citológicos são fornecidos pelo Sistema de Bethesda. Os
componentes normais da zona de transformação anal são células colunares retais e
metaplasia escamosa. As lesões anais são classificadas como lesão de baixo grau (LSIL),
lesão de alto grau (HSIL) e células escamosas atípicas (ASC). A taxa de sensibilidade da
citologia anal varia de 63 a 93% com especificidade de 32 a 59%5. Estudo brasileiro5
observou que apenas metade dos indivíduos com lesões de anuscopia teve alterações
citológicas.
ANUSCOPIA DE MAGNIFICAÇÃO
A anuscopia de magnificação também pode ser denominada de anuscopia de alta
resolução e/ou colposcopia anal. A técnica da anuscopia sob visualiação colposcópica é
similar a aquela da colposcopia. Áreas suspeitas tornam-se acetobrancas com a aplicação
do ácido acético e alterações vasculares se manifestam como pontilhado e mosaico. O
epitélio anormal não se cora de marrom escuro com a coloração de iodo (Lugol) como
observado no epitélio escamoso normal.
É importante diferenciar o termo anuscopia de magnificação do termo simples
“anuscopia”, pois este último consiste apenas na inspeção visual do ânus sem nenhum
instrumento de magnificação (tabela 1).
TABELA COMPARATIVA ENTRE CÉRVICE E ÂNUS
Cérvice
Ânus
Exame a olho nu
Especular
Anuscopia
Exame de magnificação
Colposcopia
Anuscopia de magnificação
Anuscopia de alta resolução
Colposcopia anal
Realização do exame
(posição)
Ginecológica
Genupeitoral
Decúbito lateral
Ginecológica
Junção escamocolunar (JEC)
JEC
Linha denteada
Junção anorretal
JEC
Relação do HPV oncogênico com este tipo
de câncer
99,7%
70 - 100%
Componentes normais da zona de transformação
(esfregaço satisfatório)
Células
endocervicais
e metaplásicas
Colunares retais e
metaplasia escamosa
Lesões precursoras
NIC 1, 2 e 3
NIA 1, 2 e 3
NIPA 1, 2 e 3
NIC= neoplasia intraepitelial cervical; NIA= neoplasia intraepitelial anal; NIPA = neoplasia intraepitelial perianal
197
A anuscopia de magnificação é extremamente valiosa para determinar a extensão e as
características das neoplasias intraepiteliais anais e perianais. Apesar da anuscopia de
magnificação ser considerada como método ouro de avaliação, pode omitir NIA devido à
profundidade e extensão das criptas anais ou a presença de outras doenças como
hemorróidas e sangramento. A principal dificuldade é o manejo do colposcópio durante o
exame. Cada centímetro da mucosa anorretal é avaliado através de remoção lenta do
anuscópio e ajuste repetido do foco, após aplicação do ácido acético. Isto requer muita
concentração da parte do examinador e colaboração do paciente. A posição a ser
realizado o exame é outro ponto importante. A anuscopia de magnificação pode ser
realizada na posição genupeitoral, ginecológica e em decúbito lateral direito ou esquerdo
com as pernas fletidas (Sims). Apesar da posição ginecológica ser a mais confortável e
mais cômoda a paciente, ela só é possível subindo a altura convencional da mesa
ginecológica em cerca de 5 cm (o que é fácil com o dispositivo presente na mesa elétrica).
De outro modo, o colposcopista deverá ficar ajoelhado para conseguir angular a objetiva
para enxergar o canal anal ou solicitar para o paciente ficar em posição de Sims.
O anuscópio é inserido com gel lubrificante ou anestésico, orientando o mesmo no
sentido da cicatriz umbilical (linha imaginária da borda anal até a cicatriz umbilical). Na
anuscopia de magnificação é utilizado ácido acético (2 a 5%) e a aparência das lesões do
canal anal são similares as cervicais. Para descrição das lesões, utiliza-se a terminologia
colposcópica de Barcelona, atentando-se para localizar a lesão como um ponteiro de
horas de relógio, sendo imprescindível colocar a posição utilizada (3h da posição
ginecológica equivale às 12 h da posição de decúbito lateral direito). A biópsia do canal
anal próximo à junção anorretal não requer anestesia, com exceção da borda anal e do 1/3
inferior do canal anal que contém numerosas terminações nervosas. Os achados
colposcópicos correlacionam-se bem com os resultados da biópsia. Estudo brasileiro5
enfatiza a importância de avaliar todas as lesões condilomatosas, pois as mesmas
estiveram associadas com neoplasia de baixo e alto grau. A citologia anal tende a
subestimar o grau da lesão e sua sensibilidade para detectar neoplasia de alto grau é cerca
de 78%.6
TRATAMENTO
Quanto ao tratamento das lesões do canal anal, as neoplasias de baixo grau devem ser
seguidas ou tratadas de acordo com a possibilidade de seguimento e as de alto grau
requerem tratamento (ATA, crioterapia, laser e/ou excisão). Na terapia das lesões
perianais, pode-se optar por terapias aplicadas pelo próprio paciente como Imiquimode
(3 vezes por semana por até 16 semanas) ou procedimentos realizados pelo médico
(crioterapia, ATA, eletrocirurgia e excisão). O seguimento é semestral, podendo passar a
nula após dois exames normais.
198
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