SEPA-Lastschriftmandat Arbeitgeber - energie-BKK

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SEPA-Lastschriftmandat Arbeitgeber - energie-BKK
SEPA Lastschriftmandat / SEPA Direct Debit Mandate
energie-BKK, Lange Laube 6, 30159 Hannover, Deutschland
Gläubiger-Identifikationsnummer / creditor indentie: DE43ZZZ00000058171
energie-BKK
Lange Laube 6
30159 Hannover
oder per Fax 0511 91110-551
SEPA-Lastschriftmandat
Zahlungsart:
Wiederkehrende Zahlung
type of payment:
recurrent payment
Zahlungsart:
Einmalige Zahlung
type of payment:
one-off payment
Unsere Betriebsnummer lautet:
Ich (Wir) ermächtige(n) den Zahlungsempfänger energie-BKK widerruflich, Zahlungen von meinem
(unserem) Konto:
__________________________________________________________________________
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / debtor name:
__________________________________________________________________________
Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / debtor street, number and location:
__________________________________________________________________________
Geldinstitut / financial institution
IBAN des Zahlungspflichtigen / debtor IBAN:
BIC des Zahlungspflichtigen / debtor SWIFT BIC:
ab dem Beitragsmonat ____________________________ mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut
an, die von der energie-BKK auf mein (unsere) Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann
(Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit
dem Belastungsdatum, die Erstattung des belastenden
Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
By signing this mandate form, I (we) authorise the creditor
energie-BKK to send instructions to my (our) bank to debit
my (our) account and my (our) bank to debit my (our)
account in accordance with the instructions from the creditor energie-BKK. Note: I can (we can), within eight weeks,
starting with the date of the debit request, demand a refund of the amount charged. The terms and conditions
agreed upon with my (our) financial institution apply.
_______________
_______________
______________________________________
Ort / location
Datum / date
Unterschrifte(n) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
signature(s) of the debtor
Informationen zu SEPA Mandaten: www.sepa-mandat.de
informations about sepa-mandate: www.sepa-mandate.de
Verantwortlich für die Verwendung dieses Formular ist ausschließlich der Zahlungsempfänger energie-BKK, 30159 Hannover.