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DER MIKROBIOLOGE MITTEILUNGEN DES BERUFSVERBANDES DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V. 16. Jahrgang, Heft 6 Dezember 2006 EDITORIAL ........................................................................................................................................ 207 TAGUNGSANKÜNDIGUNG 16. Frühjahrstagung des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie Donnerstag, 26. April bis Samstag, 28. April 2007, Kloster Banz, Bad Staffelstein PROGRAMM ............................................................................................................................... 209 ANMELDEBOGEN ....................................................................................................................... 211 AUS DEM BERUFSVERBAND Gemeinsame Stellungnahme des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und des Vorstandes des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie (BÄMI) zu den Ringversuchen Bakteriologie des Referenzinstitutes für Bioanalytik.................. 243 Landesgruppe Sachsen - Jährliches Treffen .................................................................................. 244 Das komplette Inhaltsverzeichnis finden Sie auf Seite 206 INHALTSVERZEICHNIS EDITORIAL .................................................................................................................................................. 207 TAGUNGSANKÜNDIGUNG 16. Frühjahrstagung des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie Donnerstag, 26. April bis Samstag, 28. April 2007, Kloster Banz, Bad Staffelstein Programm ................................................................................................................................................ 209 Anmeldebogen ......................................................................................................................................... 211 ÜBERSICHT M. Dalitz, M. Borneff-Lipp, G. Ockert Globale Klimaerwärmung und zunehmender Fernreiseverkehr – Ursachen für die Entstehung malariogener Potentiale in Mitteleuropa? Teil II: Herleitung einer Formel zur Berechnung der Plasmodium-Sporozoitenreifungszeit ................... 212 W. Handrick, C. Tauchnitz, F. Berthold Infektionen im Alter – eine Übersicht ........................................................................................................ 217 KASUISTIK Roger Hillert, Angelika Fichtner Nachweis von Yersinia enterocolitica O8 in der Blutkultur bei einem Dialysepatienten........................... 226 QUALITÄTSSICHERUNG S. Suerbaum, S. Ziesing und G. Rademacher, Medizinische Hochschule Hannover Mikrobiologischer Ringversuch 411 - A1/2006 Abschließende Ergebnismitteilung und Besprechung ............................................................................... 228 BUCHBESPRECHUNG ................................................................................................................................... 216 MITTEILUNGEN ............................................................................................................................................ 238 AUS DER DDG - DEUTSCHE DIAGNOSTIKA GRUPPE E.V......................................................................... 240 FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN ........................................................................................................ 240 AUS DEM BERUFSVERBAND Gemeinsame Stellungnahme des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und des Vorstandes des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie (BÄMI) zu den Ringversuchen Bakteriologie des Referenzinstitutes für Bioanalytik ............................... 243 Landesgruppe Sachsen - Jährliches Treffen................................................................................................ 244 BEZUGSQUELLEN ....................................................................................................................................... 244 TAGUNGSKALENDER ................................................................................................... ............................ 244 IMPRESSUM .................................................................................................................. dritte Umschlagseite 206 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 EDITORIAL Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen, Vorhersagen sind schwierig, besonders für die Zukunft…. Dieses Bonmot kommt mir in den Sinn, wenn ich mir die diesjährigen Entwicklungen in unserem Gesundheitssystem und den Fortgang im Entscheidungsprozess anschaue: Ärztestreik an den Unikliniken und kommunalen Krankenhäusern, demonstrative Praxisschließungen bei den Niedergelassenen, Klagen der Apotheker, der Krankenkassen, der KVen, und über allem schwebt das Damoklesschwert der Gesundheitsreform. Wer Anfang dieses Jahres eine Prognose gewagt hat, wird sich verwundert die Augen reiben: man hat den Eindruck wir Ärzte sind ein Spielball der Politik geworden. Was hat der Ärztestreik mit seiner Forderung nach 30% Gehaltserhöhung gebracht? Ein Grossteil der Assistenzärzte wird weniger verdienen als zuvor. Immerhin wurden die Fächer der mittelbaren Patientenversorgung in dem neuen Tarifvertrag berücksichtigt und blieben nicht, wie zum Beispiel die nichtmedizinischen Akademiker, außen vor. Was haben die Groß-Demos der Niedergelassenen gebracht? Nichts, man hat das Gefühl, diese für unser Land einmalige Solidarisierung der Ärzteschaft lief ins Leere. Wie geht es weiter? Vorhersagen sind schwierig … Was hat sich in unserem Gebiet getan? Die mit einem unglaublichen Energieaufwand gemeinsam überarbeitete GOÄ liegt seit Oktober 2005 bei der Bundesärztekammer und liegt und liegt und liegt….Zumindest hat man gerüchteweise vernommen, dass an der GOÄ im Prinzip nicht gerührt werden soll, zumindest soll keine Absenkung auf EBM-Niveau vorgesehen sein. Wie geht es weiter? Vorhersagen sind, na ja, das kennen Sie schon. Thema RiLiBÄK, ebenfalls ein unendliches Thema. Nur gehen hier die Fronten quer durch die theoretischen Fächer, und es ist den Mikrobiologen nur mit Mühe gelungen, den Fuß in die Tür zu kriegen. Dank des großen Engagements der Gruppe um Herrn Schoerner, aber auch der virologischen Kollegen um Herrn Zeichhardt werden wir keine nicht-ärztliche und rein laborchemische Richtlinie bekommen. Es ist unglaublich mit welcher Chuzpe bestimmte Interessengruppen diese Richtlinie für die eigenen nicht-ärztlichen Interessen instrumentalisieren wollen. Erschreckend für mich persönlich ist allerdings, dass dies unter dem Dach der Bundes-Ärzte-Kammer geschieht. Wie geht es weiter? Nun, hier wage ich die Prognose, dass unsere spezifischen mikrobiologischen Interessen nicht ohne weiteres unter den Teppich gekehrt werden können. MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 207 Ein letztes Ärgernis – zumindest aus der Sicht der Mikrobiologie - kam einer Reihe von Kollegen diesen Monat in den Briefkasten geflattert: Das von der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin geleitete Referenzinstitut für Bioanalytik bietet ab 2007 Ringversuche in der Bakteriologie an. Als Ringversuchsleiter firmieren 3 Kollegen, die sich bislang wahrhaftig nicht durch besondere Kenntnisse auf dem Gebiet der Mikrobiologie ausgezeichnet haben. Wahrscheinlich stellt dies ja auch kein großes Problem dar, denn der Kollege Kleesiek hat ja bereits im Rahmen seines Common-Trunc-Modells die Mikrobiologie unter dem großen Dach der Laboratoriumsmedizin vereinnahmt. In einer gemeinsamen offiziellen Stellungnahme des BÄMI und der DGHM äußern wir unser Befremden und empfehlen unseren Mitgliedern, weiterhin an den von Prof. Suerbaum in Hannover in Kooperation mit der INSTAND e.V. in hervorragender Weise organisierten bakteriologischen Ringversuche teilzunehmen. Wir sind der Überzeugung, dass es nicht getan ist, einen Ringversuch zusammenzustellen und zu verschicken, sondern dass hierzu auch ein Sachverstand gehört, der auf eigener langjähriger Erfahrung basiert. Doch genug der Klagen. Ich möchte daran erinnern, dass unser Berufsverband im Oktober sein 25jähriges Bestehen beging, was uns Anlass ist, dies bei der nächsten Frühjahrstagung in Banz vom 26.29. April 2006 gebührend zu feiern. Es wäre schön, wenn wir das gemeinsam mit vielen Teilnehmern in festlichem Rahmen tun könnten. Ich hoffe, es bleibt im nächsten Jahr für uns Mikrobiologen nicht der einzige Grund zum Feiern, sondern dass es doch wieder mehr Anlässe gibt, optimistisch in die Zukunft zu blicken. In diesem Sinne möchte ich Ihnen und Ihren Familien eine besinnliche Adventszeit, einen ruhigen Jahresausklang und einen guten Jahresbeginn wünschen. Mit herzlichen Grüssen, Ihr H.K. Geiss 208 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 16. Frühjahrstagung des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie Donnerstag, 26. April bis Samstag, 28. April 2007, Kloster Banz, Bad Staffelstein Programm Donnerstag, 26. April 2007 Nicht-öffentliche Sitzungen: 14.00 15.00 – 16.00 16.00 Fachgespräche Zertifikat Krankenhaushygiene Sitzung ResiNet (M. Kist, Freiburg) Vorstandssitzung mit Landesobleuten 18.00 – 19.00 ABENDESSEN 20.00 Prof. Ringelmann, Karlsruhe 1981 – 2006: 25 Jahre Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e.V. (BÄMI) Wissenschaftliches Programm: Freitag, 27. April 2007 1. Sektion: Vom mikrobiologischen Schnelltest zu POCT 8.30 – 9.00 9.00 – 9.30 9.30 – 10.00 C. Schoerner, Erlangen A. Hartinger, München N.N. 10.00 – 10.30 PAUSE POCT Theorie - DIN 22870 Mikrobiologische Schnellteste Molekularbiologische Schnellteste MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 209 Freitag, 27. April 2007 (Fortsetzung) 2. Sektion: Klinisch-mikrobiologische Diagnostik 10.30 – 11.00 11.00 – 11.30 11.30 – 12.00 K. Hunfeld, Frankfurt G. Funke, Weingarten W.D. Splettstößer, München 12.00 – 14.00 MITTAGSPAUSE „Schnelle“ Blutkulturdiagnostik Corynebakterien Tularämie (Diagnostik & Epidemiologie) 3. Sektion: Virologie 14.00 – 14.30 H. Einsele, Würzburg Adaptive Immuntherapie bei Virusinfektionen Interferon bei Virusinfektionen Denguefieber 14.30 – 15.00 15.00 – 15.30 F. Weber, Freiburg Schmitz, Hamburg 15.30 – 16.00 PAUSE 16.00 – 17.00 Mitgliederversammlung mit Vorstandswahl 18.00 Festabend zum 25-jährigen Bestehen des BÄMI Musikalische Umrahmung: M. Trautmann und Frau Trucksäß Festvortrag: Prof. Dr. G. Neubauer, München „Gesundheitsreform und das Arztbild der Zukunft“ anschließend festliches Abendessen Samstag. 28. April 2007 4. Sektion: Hygiene 9.00 – 9.30 9.30 – 10.00 10.00 – 10.30 V. Hingst, Erlangen M. Kist, Freiburg I. Johnscher, Nürnberg 10.30 – 11.00 PAUSE Lebensmittelhygiene Epidemische Clostridium difficile Hygienisch-mikrobiologische Kontrolle der Instrumenten- und Geräteaufbereitung 5. Sektion: Klinische Mikrobiologie 11.00 – 11.30 W. Pfister, Jena Mikrobiologische Paradontitis 11.30 – 12.00 S. Rüsch-Gerdes, Borstel Immunologische TB-Diagnostik 12.00 – 12.30 Gemeinsame Abschluss-Evaluation Für die Veranstaltung sind Fortbildungspunkte bei der Bayerischen Ärztekammer beantragt. Alle wissenschaftlichen Veranstaltungen finden im großen Sitzungssaal von Kloster Banz statt. Von Donnerstag bis Samstag wird die Tagung im Foyer vor dem großen Sitzungssaal von einer Fachausstellung der Industrie begleitet. 210 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 A N M E L D E B O G E N: Büro-, Verlags- und Tagungsservice Dagmar Strebel Belfortstraße 10 76133 Karlsruhe Fax: 0721 - 920 34 37 bei Anmeldung T A G U N G S G E B Ü H R E N: inklusive Seminargetränken und Pausensnacks bis zum 25. Feb. 2007 EUR 90,00 ab dem 26. Feb. 2007 EUR 110,00 Hiermit melde ich mich verbindlich für die 16. Frühjahrstagung des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie im Kloster Banz, Bad Staffelstein, vom 26. - 28. April 2007 an. ZIMMERRESERVIERUNG: Hiermit buche(n) ich/wir im Kloster Banz, Bad Staffelstein: Einzelzimmer, Dusche/WC: EUR 90,00 pro Nacht Übernachtung für eine Person im Einzelzimmer, inklusive reichhaltigem Frühstücksbüfett, 1 Mittagessen, 1 Abendessen, kostenfreie Nutzung des Schwimmbades. Doppelzimmer, Dusche/WC EUR 155,00 pro Nacht Übernachtung für zwei Personen im Doppelzimmer, inklusive reichhaltigem Frühstücksbüfett, für 2 Personen, Mittagessen, für 2 Personen Abendessen, kostenfreie Nutzung des Schwimmbades. 26. / 27. April 2007 27. / 28. April 2007 Die Kosten für die Teilnahme am Festabend mit Festbüfett (20,00 Euro) sind in der Übernachtungsgebühr enthalten. Ich / Wir sind an einer Verlängerung unseres Aufenthalts in Kloster Banz interessiert. Herr Frau Prof. PD Name . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse/ Institut Dr. ........................... Vorname ............................................................ ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................................ Straße, Nr. PLZ . . . . . . . . . . ............................................................................................................................................ Ort ................................................................................................................................ Tel.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: ....................................................................... Email-Adresse: ............................................................................................................................................... Bitte überweisen Sie die Tagungsgebühr und Ihre Logiskosten auf das Konto Nummer. 0002647044 bei der Deutschen Apotheker- und Ärztebank München (BLZ 70090606). Datum . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterschrift ............................................................................................................. MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 211 ÜBERSICHT Globale Klimaerwärmung und zunehmender Fernreiseverkehr – Ursachen für die Entstehung malariogener Potentiale in Mitteleuropa? Teil II: Herleitung einer Formel zur Berechnung der Plasmodium-Sporozoitenreifungszeit M. Dalitz, M. Borneff-Lipp, G. Ockert Institut für Hygiene, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Halle (Saale) Einleitung Das Vorkommen der Malaria im deutschen Raum ist seit der Zeit der römischen Besetzung überliefert (1). Bis auf endemische Herde in Schleswig-Holstein und Schlesien war die Malaria jedoch bis zum Ende des 19. Jahrhunderts aus Deutschland verschwunden (19). Nach dem 1. und 2. Weltkrieg kam es dann stellenweise zu einem eindrucksvollen Wiederauftreten einheimischer Malaria (9, 16, 18). So wurden 1945-1948 allein in der sowjetischen Besatzungszone etwa 10.000 Malariafälle registriert, wovon mindestens 2.800 als autochthon anzusehen sind (17). Seit 1950 gilt Deutschland als frei von endemischer Malaria (5). Entwicklungsdauer in Tagen Im Zuge der globalen Klimaerwärmung ist nun eine Wiederausbreitung der Malaria bis nach Mittel- und sogar Nordeuropa denkbar (10,14), wobei die temperaturabhängige Dauer der Reifung der Plasmodium-Sporozoiten in der Überträgermücke eine wichtige Rolle spielt (15). Dass die Malaria, insbesondere die Tertiana in Gebieten gemäßigten Klimas, so auch im deutschen Raum, heimisch werden kann, zeigen insbesondere die epidemiologischen Verhältnisse im 2. Weltkrieg und in den Jahren danach. Als Folge von Malaria-Importen durch Einreise infizierter Personen, vorwiegend ehemaliger Kriegsgefangener, aus Malaria-Endemiegebieten war es damals z. T. weit verbreitet zur Entstehung von Herden autochthoner Malaria gekommen, die den einheimischen Gesundheitsdiensten besondere Probleme und Aufgaben stellten. Die gegen- wärtige Situation zeigt Parallelen durch den zunehmenden Ferntourismus, der zu einem Anstieg der Malaria„Vulnerabilität“ geführt hat. Außerdem besteht die Frage hinsichtlich einer möglichen Steigerung des malariogenen Potentials durch die fortschreitende Klimaerwärmung. Aktuelle Messwerte zur Reifungszeit von Sporozoiten bei hiesigen Temperaturen gibt es nicht, so dass zunächst versucht wurde, mit einer speziellen mathematischen Methode hierzu eine Aussage zu gewinnen. Zur Berechnung der Reifungszeit in Abhängigkeit von der Umgebungstemperatur wurde eine Funktionsgleichung hergeleitet. Zur Abschätzung des gegebenen Malariaübertragungsrisikos wurden dann aktuelle Klimadaten in diese Gleichung eingesetzt. Material und Methoden Für die Herleitung wurden historische Messwerte herangezogen, die von dem ungarischen Arzt Nikolaus Jancsó ermittelt wurden. Im Rahmen einer Malariaendemie untersuchte er die Dauer der Sporozoitenreifung in Abhängigkeit von der Umgebungstemperatur (11). Er verwendete dabei ungarische Malaria-Plasmodien und ungarische Anophelesmücken, so dass seine Untersuchungen hiesigen Verhältnissen näherkommen als Versuche mit tropischen Plasmodien und tropischen Mücken. Seine Ergebnisse sind im folgenden dargestellt: 40 Pl. vivax 30 Pl. falciparum 20 10 0 20 24 30 Temperatur in °C 35 Abbildung 1: Abhängigkeit der Sporozoitenreifungszeit in Tagen von der Umgebungstemperatur in Grad Celsius für Plasmodium vivax und Plasmodium falciparum 1 1 In einer jüngeren Arbeit wurde für Pl. vivax-Sporozoiten bei Umgebungstemperaturen von 20 – 24°C eine Reifungszeit von 16 – 18 Tagen gefunden (13). 212 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Entwicklungsdauer in Tagen 40 20 0 10 15 20 25 30 Temperatur in °C Abbildung 2: Graphische Darstellung des Zusammenhangs von Temperatur und Entwicklungsdauer a) Sporozoitenreifung bei konstanter Umgebungstemperatur Dabei sei: Fasst man diesen Zusammenhang als Zeit-TemperaturFunktion auf, so ergeben sich an den Graphen dieser Funktion folgende Anforderungen: - - = = = = Mindestentwicklungszeit in Tagen Schwellenwerttemperatur in °C Zeitkonstante in Tagen Exponent Werte für die unbekannten Größen ϑ0, t0, k und c wurden mit Hilfe des Solvers von Microsoft Excel ermittelt. Für Temperaturen nahe dem Schwellenwert ϑ0, unter dem die Sporozoitenreifung stagniert, strebt die Entwicklungsdauer gegen +∞ und Für Pl. falciparum ergibt sich so die Formel: mit steigenden Temperaturen strebt die Entwicklungsdauer gegen einen Wert t0, der nicht unterschritten werden kann (Mindestentwicklungszeit). t (ϑ ) = 489,32d + 7,42d (ϑ ⋅ °C −1 − 15,47) 2, 07 (I) bzw. für Pl. vivax: Diese Forderungen werden durch eine Potenzfunktion mit negativem reellen Exponenten erfüllt (6, 8). Bei der gesuchten Zeit-Temperatur-Abhängigkeit liegt die Polstelle der Funktion bei der Schwellenwerttemperatur ϑ0, und die Asymptote bei der Mindestentwicklungszeit t0. Die gesuchte Funktionsgleichung ist also eine Potenzfunktion der Form t − t 0 = k (ϑ − ϑ 0 ) − c t0 ϑ0 k c t (ϑ ) = 499,59d + 7,95d (ϑ ⋅ °C −1 − 13,95) 2,13 (II) Zum Vergleich werden die Graphen der Funktionen (I) und (II) mit ihren zugehörigen Messpunkten von Jancsó in jeweils einem Koordinatensystem dargestellt: (c ∈ R+ ). Entwicklungsdauer in Tagen Pl. falciparum 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 berechnete Werte gemessene Werte 19 21 23 25 27 29 31 33 35 Temperatur in °C Abbildung 3: Darstellung der Messergebnisse von Jancsó zusammen mit dem Graph der Funktion (I) MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 213 Entwicklungsdauer in Tagen Pl. vivax berechnete Werte gemessene Werte 60 50 40 30 20 10 0 17 19 21 23 25 27 29 31 Temperatur in °C Abbildung 4: Darstellung der Messergebnisse von Jancsó zusammen mit dem Graph der Funktion (II) In beiden Fällen wird deutlich, dass die ermittelten Funktionen die gewonnenen Messwerte gut abbilden. geteilt, innerhalb derer die Lufttemperatur als konstant angesehen werden kann. b) Sporozoitenreifung bei wechselnder Umgebungstemperatur Intervall In weiteren Versuchen verglich Jancsó die Dauer der Sporozoitenreifung bei konstanter Umgebungstemperatur von 30°C mit der bei aller zwölf Stunden zwischen 30°C und 8-10°C wechselnden Umgebungstemperatur. Dies kam tatsächlichen Verhältnissen im Freiland näher und zeigte, dass die Plasmodien offensichtlich Schwankungen der Außentemperatur “puffern” können: Obwohl für die Hälfte der Zeit eine Temperatur herrschte, bei der die Entwicklung hätte stagnieren müssen, verlängerte sich die Entwicklungszeit der Sporozoiten nicht auf das Doppelte, sondern nur auf das 1,4fache der Zeit bei konstant hoher Umgebungstemperatur. Nach einem hohen Temperaturniveau konnte also die zugehörige Entwicklungsgeschwindigkeit noch für einige Zeit aufrechterhalten werden, bei Abkühlung unter Schwellenwert stagnierte die Entwicklung nicht sofort. Beim Wechsel zur höheren Temperatur hingegen wurde die Entwicklung rasch wieder beschleunigt. Zur genaueren Eingrenzung der Zeit, über die die Sporozoiten nach Abkühlung die höhere Entwicklungsgeschwindigkeit beibehalten können, wären weitere Untersuchungen notwendig; als erster Ansatz wird eine “Pufferzeit” von sechs Stunden angenommen 2. Berechnungsbeispiel Zur Abschätzung des gegebenen Malariaübertragungsrisikos werden aktuelle Klimadaten 3 zur Berechnung der Sporozoitenreifungszeit verwendet. Um den Einfluss der Temperaturschwankungen im Tagesverlauf berücksichtigen zu können, wird der Tag in Sechsstundenintervalle 2 Bei konstant 30°C Umgebungstemperatur dauerte die Sporozoitenreifung 10 Tage. Rechnerisch ergäbe sich unter Annahme einer sechsstündigen Pufferzeit für zwölfstündliche Temperaturwechsel zwischen 4 4 30°C und 8 – 10°C: t30°C/8-10°C = t30°C = 10d = 13,3d 3 3 (im Versuch t 30°C / 8−10°C = 14d ) 3 Daten der Wetterstation Potsdam aus den Jahren 2000-2003 für Durchschnittswerte der Lufttemperatur im Tagesverlauf eines Augusttages (4) 214 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Dauer Temperatur in °C I II III IV 5.00-11.00 11.00-17.00 17.00-23.00 23.00-5.00 Uhr Uhr Uhr Uhr 16,32 24,14 20,39 20,39 Für das vierte Intervall liegt leider kein Messwert vor. Unter Annahme einer etwa sechsstündigen Pufferzeit bei zu erwartendem nächtlichen Absinken der Umgebungstemperatur, wird der Wert des dritten Intervalls verwendet, da die Sporozoitenreifung dann ohnehin mit der dem Vorgängerintervall zugehörigen Entwicklungsgeschwindigkeit fortgeführt wird. Für Pl. vivax-Sporozoiten ergeben sich mit der eingangs vorgestellten Funktionsgleichung (II) folgende Werte für die Entwicklungszeit t(ϑ) im Tagesverlauf: Intervall I II III IV Temperatur in °C 16,32 24,14 20,39 20,39 t(ϑ) in d 87,84 11,52 17,44 17,44 Der Bruchteil der Entwicklung, der absolviert werden würde, wenn einen ganzen Tag lang die intervalleigene Temperatur herrschte, berechnet sich als Quotient aus 100% und Entwicklungszeit t(ϑ). Dieses Maß für die Entwicklungsgeschwindigkeit innerhalb des Intervalls, wird mit v(ϑ) bezeichnet: Intervall 100% v(ϑ) = in%d −1 t (ϑ) I II III IV 1,14 8,68 5,73 5,73 Unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Entwicklung bei sinkender Temperatur für etwa sechs Stunden mit der dem höheren Temperaturwert des vorangegangenen Intervalls zugehörigen Entwicklungsgeschwindigkeit fortgesetzt wird, finden sich am ersten Entwicklungstag diese tatsächlichen Entwicklungsgeschwindigkeiten: Intervall I II III IV Temperatur in °C 16,32 24,14 20,39 20,39 100% v(ϑ) = in%d −1 t (ϑ) 1,14 8,68 8,68 5,73 Ausblick (erster Tag) Ab dem zweiten Entwicklungstag hat auch das erste Intervall des Tages ein Vorgängerintervall, so dass sich für alle folgenden Tage analog diese Werte ergeben: Intervall Temperatur in °C v(ϑ) = 100% in%d −1 t (ϑ) I II III IV 16,32 24,14 20,39 20,39 5,73 8,68 8,68 5,73 (ab zweitem Tag) Durch Bildung des Mittelwertes aus den vier intervallzugehörigen Entwicklungsgeschwindigkeiten erhält man die mittlere Entwicklungsgeschwindigkeit an diesem Tag, die zugleich den an diesem Tag bewältigten Bruchteil der Gesamtentwicklung v~ (ϑ ) darstellt: Am ersten Entwicklungstag also v~ (ϑ )1 = 6,06%d-1 , an jedem weiteren v~ (ϑ ) = 7,21%d-1. 1 Die Entwicklung ist abgeschlossen, wenn die Summe der absolvierten Entwicklungsbruchteile 100% ergibt: T= Berlin-Spandau und das Gebiet um den Tegeler See (2,12). 100% − ~ v (ϑ ) ⋅1d + 1d v(ϑ ) 1 Autochthone Malariaerregerübertragung ist in unseren Breiten möglich, klimabedingt wird es sich dabei am ehesten um Malaria tertiana handeln. Die Wahrscheinlichkeit endemischer Malariaerregerübertragung bleibt jedoch eng an die vorgenannten Grundvoraussetzungen gekoppelt. Sie nimmt zu durch Renaturierung von Feuchtgebieten, zunehmenden Ferntourismus in Malariaendemiegebiete bei gleichzeitig nachlassender Disziplin der Reisenden bei der Malariaprophylaxe und die globale Klimaerwärmung mit erhöhter Wahrscheinlichkeit der Sporozoitenausreifung in der Überträgermücke. Entsprechend nimmt sie ab durch Mückenbekämpfung, Mückenschutz, effektive Malariaprophylaxe bei Fernreisen sowie die rasche und erfolgreiche Behandlung Malariaerkrankter. Risikogebiete für das Auftreten endemischer Malaria sind Feuchtgebiete, Großstädte und die Umgebung von Großflughäfen mit Direktflugverbindungen in tropische Endemiegebiete sowie die genannten historischen Endemiegebiete in Berlin und Brandenburg. Um autochthone Malaria möglichst zu verhindern und gegebenenfalls rasch zu erkennen ergeben sich folgende Konsequenzen für das Gesundheitswesen: - Umfassende Aufklärung Tropenreisender und anderer gefährdeter Personengruppen Engmaschige ärztliche Nachbetreuung von Reiserückkehrern bis zum Ausschluss einer Malaria und möglichst rasche Diagnosestellung durch Einbeziehung der Malaria in die Differentialdiagnostik jedes unklaren Fieberstatus. - n T= 100% − 6,06%d ⋅1d + 1d 7,21%d −1 −1 T = 14,03d Bei mittleren Augusttemperaturen beträgt die berechnete Sporozoitenreifungszeit für Pl. vivax also 14 Tage und für Pl. falciparum analog 17,5 Tage. Bei intakter Infrastruktur und einem funktionierenden Gesundheitswesen kann die autochthone Malaria in unseren Breiten nicht zu einer solchen Bedrohung werden, wie sie es in den Endemiegebieten der Dritten Welt ist (14). Literaturverzeichnis 4 1) Ackerknecht EH: Zur Geschichte der Malaria. Ciba-Zeitschrift 6 (1953) 2058-2065 2) Anders W: Zur epidemiologischen Entwicklung und Bekämpfung der Malaria in Berlin 1945-1950. Ärztl Wochenschr 6 (1950) 11201124 3) Baer HW: Anopheles und Malaria in Thüringen. Parasitologische Schriftenreihe 12 Diskussion Die vorgestellten Ergebnisse belegen, dass die Ausreifung von Pl. vivax- und Pl. falciparum-Sporozoiten im deutschen Raum nach wie vor möglich ist, klimabedingt sind Vivax-Sporozoiten allerdings im Vorteil (15). Das Zustandekommen endemischer Malariaerregerübertragung bzw. die Entstehung epidemiologisch wirksamer malariogener Potentiale ist jedoch auch an das Vorhandensein von Gametozytenträgern und Überträgermücken gebunden (3, 7, 20). Als Risikogebiete für das Auftreten autochthoner Malaria in Deutschland sind zu nennen: Feuchtgebiete durch hohes Mückenaufkommen, Großstädte durch vermehrtes Auftreten eingeschleppter Malariaerkrankungen und die Umgebung von Großflughäfen mit Direktflugverbindungen in tropische Malariaendemiegebiete durch Import infektionstüchtiger Anophelesmücken. Schließlich sind noch die historischen Endemiegebiete zu erwähnen, wie z.B. das Brandenburger Seengebiet (17), 4) Deutscher Wetterdienst, Homepage: http://www.dwd.de 5) Eichenlaub D: Malaria in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 22 (1979) 8-13 6) Gellert W, Kästner H, Neuber S (Hrsg): Lexikon der Mathematik, Bibliographisches Institut Leipzig, 1981, S. 427-428 7) Grober JA: Die deutsche Malaria. Naturwissenschaftliche Wochenschrift 18 (1903) 601 603 8) Hilbert A: Mathematik. 1.Aufl. Fachbuchverlag Leipzig, 1987, S. 247-256 9) Hormann H: Malaria in Deutschland 1945-1947. Z Tropenmed Parasitol 1 (1949) 31-91 10) Hunter PR: Climate change and waterborne and vector-borne disease. J Appl Microbiol 94 (2003) 37S-46S 4 Zeitschriftenabkürzungen lt. Index Medicus 2001 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 215 11) Jancsó N: Experimentelle Untersuchungen über die die Malariainfektion des Anopheles und des Menschen beeinflussenden Umstände. Beihefte zum Archiv für Schiffs- und Tropenhygiene 25 (1921) Beiheft 2 12) Klose F, Eisentraut M: Autochthone Malariaerkrankungen in der Provinz Brandenburg in den Jahren 1939-1944 mit besonderer Berücksichtigung eines Herdes am Tegeler See. Ärzt Wochenschr 1 (1946) 279-283 13) Lee HW, Cho SH, Shin EH, Lee JS, Lee JS, Chai JY, Lee SH, Kim TS: Experimental infection of Anopheles sinensis with Korean isolates of Plasmodium vivax. Korean J Parasitol 39 (2001) 177-183 14) Lindsay SW, Thomas CJ: Global warming and risk of vivax malaria in Great Britain. Global change & Human Health 2 (2001) 80-84 15) Martini E: Lehrbuch der Medizinischen Entomologie. 4. Aufl. Gustav Fischer Verlag, Jena, 1952, S. 420-454 16) Merkel H: Über die einheimische endogene Malaria in Deutschland. Diss. Erlangen 1949 17) Schroeder W: Malariaepidemien in Norddeutschland nach dem zweiten Weltkrieg unter besonderer Berücksichtigung der auto- chthonen Malaria. Diss. Hamburg 1948 18) Schroeder W: Malariaepidemien im östlichen Norddeutschland nach dem zweiten Weltkriege. Z Tropenmed Parasitol 1 (1950) 488-511 19) Trautmann A: Die Verbreitung der einheimischen Malaria in Deutschland in Vergangenheit und Gegenwart. Arch Hyg Bakteriol 80 (1913) 84-108 20) Weyer F: Bemerkungen zur gegenwärtigen Malarialage in Deutschland. Ärztl Wochenschr 3 (1948) 56-59 Korrespondenzadresse: Dr. med. Margot Kathrin Dalitz Geschwister-Scholl-Straße 8 06268 Obhausen Tel.: 034771/25320 Fax: 034771/41585 e-mail: [email protected] BUCHBESPRECHUNG Medizinische Mikrobiologie Taschenlehrbuch : Verstehen – Lernen - Nachschlagen herausgegeben von Fritz H. Kayser, Eric C. Böttger, Rolf M. Zinkernagel, Otto Haller, Johannes Eckert, Peter Deplazes. 11. überarbeitete und erweiterte Auflage. XXXII, 765 Seiten mit Farbabbildungen. Taschenbuch 19 cm. Thieme Verlag, Stuttgart, 2005. ISBN 3-13-444811-4. Euro 29,95. Vier Jahre nach Erscheinen der 10. Auflage wurde die umfangreich überarbeitete, aktualisierte und an die neue Approbationsordnung von 2002 angepasste Auflage dieses bekannten und bewährten Lehrbuches im Taschenbuchformat vorgelegt. Es umfasst dementsprechend die Gebiete Bakteriologie, Virologie, Mykologie und Parasitologie sowie die Immunologie im Sinne der Infektionsabwehr. Außerdem werden Aspekte der Epidemiologie und der Hygiene und Umweltmedizin dargestellt. Ein Kapitel über wichtige Infektionssyndrome soll die Verbindung zur klinischen Infektiologie herstellen. Auch an dieser Neubearbeitung haben wie bisher Autoren von Rang und Ruf mitgewirkt, die neben ihrer wissenschaftlichen Expertise über umfangreiche Erfahrungen in der studentischen Ausbildung in der Medizin, Zahnmedizin, Veterinärmedizin, Pharmazie und Biologie verfügen. Darüber hinaus will das Buch auch Ärzte und Ärztinnen in Klinik und Praxis ansprechen. Inhaltlich gliedert sich das Buch in folgende Hauptkapitel: I Grundlagen der medizinischen Mikrobiologie und Immunologie (S. 2 – S. 160), II Bakteriologie (S. 162 – S. 357), III Mykologie (S. 360 – S. 387), IV Virologie (S. 390 – S. 553), V Parasitologie (S. 556 – S. 679), VI Organsysteme, Übersicht über wichtige Infektionen und ihre Ursachen. Es schließen sich ein Verzeichnis weiter führender Literatur, eine Liste nützlicher Internetadressen und ein umfangreiches Sachverzeichnis an. Den einzelnen Abschnitten innerhalb der genannten Hauptkapitel sind in einheitlicher Struktur Zusammenfassungen vorangestellt. Wichtige Fakten, die den Text ergänzen, sind in „Boxen“ zusammengefasst. Bei der Durchsicht des Buches ergaben sich einige Anmerkungen. Als inhaltlich und didaktisch sehr gelungen hervorzuheben ist der Abschnitt „Labordiagnostik von Infektionen“, der häufig in anderen Lehrbüchern zu kurz ausfällt. Im Abschnitt „Aktive Immunisierungen (S. 51) sollte deutlicher ein Hinweis eingefügt werden, dass es dringend notwendig ist, sich ständig über den neuesten Stand auf dem Gebiet der Impfungen zu informieren (Internet), da die nationalen Empfehlungen in relativ kurzen Abständen aktualisiert werden (z. B. die neuen Empfehlungen zur Impfung gegen Pneumokokken, Varizellen und Meningokokken, Gruppe C durch die STIKO). Als 216 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 besonders eindrucksvoll ist der Abschnitt „Grundlagen der Immunologie“ zu bezeichnen, weil die doch z. T. recht komplexen Sachverhalte verständlich und einprägsam aufbereitet werden konnten. Der Abschnitt Allgemeine Bakteriologie besticht durch seinen gelungenen Überblick zur Struktur der Bakterien, die molekularbiologischen Grundlagen und die Bakterienphysiologie. Der Abschnitt Grundlagen der Antibiotikatherapie fasst die wesentlichen Fakten in Tabellen zusammen, so dass der Leser u. U. zwischen den Tabellen vor- und zurückblättern muss, bis er die gewünschten Informationen erhalten hat. Dennoch wird ein konzentrierter Überblick über grundlegende Fakten und Zusammenhänge geboten. Zumindest ungewöhnlich ist die Bezeichnung der Carbapeneme als „Penicilline“ (S. 202, Tab. 4.3). Tigecyclin und Daptomycin waren zwar zur Zeit der Drucklegung formell noch nicht zugelassen, dies war aber doch wohl absehbar, so dass man einen Hinweis hätte aufnehmen können. Richtigerweise wird hier wie auch an anderer Stelle des Buches darauf hingewiesen, dass Bücher auf den Gebieten der Infektiologie und Antibiotikatherapie wie auch die einschlägigen Leitlinien in der ärztlichen Praxis unbedingt konsultiert werden müssen. Die Hauptkapitel Mykologie, Virologie und Parasitologie sind umfassend, einprägsam und insbesondere durch hervorragende Abbildungen (vierfarbige Graphiken, Originalfotografien) für den studentischen Unterricht und die eigene Fortbildung sehr gut geeignet. Das Hauptkapitel Organsysteme; Übersicht über wichtig Infektionen und ihre Ursachen enthält eine Fülle von Informationen als Grundlage für die spätere Facharztweiterbildung. Vielleicht wäre es möglich, in einer späteren Auflage einen Abschnitt: „Infektionen in der Schwangerschaft“ aufzunehmen, weil gerade hier die Unsicherheiten oft groß sind. Die aufgeführten Internetadressen bieten einen guten Einstieg in die dort schnell erreichbaren aktuellen Informationen. Insgesamt kann das Buch dem anvisierten Leserkreis uneingeschränkt empfohlen werden. Auch Ärzte in Weiterbildung einschl. zum Facharzt für Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie können mit diesem Buch mit Gewinn arbeiten. Ausstattung, Druck und Papier sind von gewohnt hoher Qualität. Das am Beginn des Buches erläuterte Farbleitsystem erleichtert das schnelle Auffinden des gewünschten Abschnittes. Der Preis ist als sehr günstig anzusehen. F.- B. Spencker, Leipzig ÜBERSICHT Infektionen im Alter – eine Übersicht W. Handrick 1, C. Tauchnitz 2, F. Berthold 1 1 Institut für Medizinische Diagnostik Oderland, Frankfurt (Oder) 2 Leipzig Zusammenfassung In einer Übersicht werden die wichtigsten Aspekte der Epidemiologie, Pathogenese, Ätiologie, klinischen Symptomatik, Diagnostik, Antibiotika-Therapie und Prophylaxe von Infektionen im Alter dargestellt. Ausführlicher eingegangen wird auf Pneumonien, Harnwegsinfektionen, Enteritiden, Haut-Weichteil-Infektionen, Osteomyelitis, bakterielle Arthritis, Meningitis, Endokarditis sowie bakteriämische Infektionen bzw. Sepsis und Tuberkulose. Schlüsselwörter: Alter, Infektionen, Diagnostik, Therapie, Prophylaxe So wie Neugeborene, Säuglinge und Kleinkinder im Vergleich zu älteren Kindern und jüngeren Erwachsenen Besonderheiten bezüglich Häufigkeit und Art der Infektionen aufweisen, trifft dies auch für Menschen im höheren Alter zu. Wenn ältere Menschen in eine Klinik eingewiesen werden, besteht bei ihnen ein erhöhtes Risiko, an einer nosokomialen Infektion zu erkranken (überwiegend handelt es sich dabei um Harnwegsinfektionen). 2. Pathogenese Auch bei den Infektionen im Alter ist zwischen endogen und exogen entstandenen Infektionen zu unterscheiden. Dispositionsfaktoren sind für die Genese beider Infektionsformen wichtig. Exogene Infektionen können sich (unabhängig davon, in welchem Maße der Patient disponiert ist) aber nur dann entwickeln, wenn der Patient gegenüber bestimmten Mikroorganismen exponiert wird. Bei den Dispositionsfaktoren (Tab. 2) steht die altersbedingt nachlassende Immunabwehr im Vordergrund (Immunseneszenz). In Anbetracht der Tatsache, dass die Lebenserwartung in den entwickelten Ländern weiter steigt und der Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung damit weiter zunimmt, kommt der Problematik der Infektionen bei älteren Menschen eine wachsende Bedeutung zu. Dabei kommt es im Verlauf des Alterns zu größeren Einschränkungen auf dem Gebiet der zellulären, weniger auf dem der humoralen Immunität. 1. Es ist nicht so selten, dass z. B. ein Diabetes mellitus (als infektdisponierende Erkrankung) erst festgestellt wird, nachdem der Patient bereits mehrfach wegen Infektionen beim Arzt vorstellig wurde. Epidemiologie (Tab. 1) Ältere Menschen erkranken insgesamt häufiger an Infektionen, weil das Alter eine Lebensphase erhöhter Infektanfälligkeit darstellt. Dies wird u. a. deutlich an der Tatsache, dass Infektionen zu den häufigeren Anlässen für Verlegungen von Patienten aus dem Pflegeheim in eine Klinik gehören. In Alten- bzw. Pflegeheimen kann es auch zu Fallhäufungen von Infektionen kommen. Tab. 1 Infektionen im Alter Epidemiologie • • Inzidenz – ältere Menschen erkranken insgesamt häufiger an Infektionen Fallhäufungen in Pflegeeinrichtungen kommen vor, z. B. durch – A-Streptokokken, Staphylokokken (MRSA) – Noro-, Rotaviren, Clostridium difficile, Salmonellen, Campylobacter spp., EHEC, Kryptosporidien – Influenza-Viren Daneben spielen noch verschiedene gerontologische bzw. geriatrische Veränderungen eine Rolle bei der Entstehung von Infektionen. Tab. 2: • Infektionen im Alter Pathogenese Dispositionsfaktoren – Nachlassende Immunabwehr (zellulär > humoral) – dünnere Haut, verminderter Hustenreflex, vergrößerte Prostata, Inkontinenz, Immobilität, verminderte Reservekapazität der Organe (z. B. Herz, Lunge), weniger Magensäure, verzögerte Wundheilung – Diabetes, COPD, Herzinsuffizienz, Durchblutungsstörungen, Malignome, Demenz – Therapie mit Steroiden, Immunsuppressiva, Antibiotika, Sedativa, Antazida, H2-Antagonisten – Fehl- bzw. Mangelernährung MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 217 Wichtige Expositionsfaktoren für Infektionen bei älteren Menschen („Keimquellen“) sind aus Tab. 3 ersichtlich. Tab. 5: Infektionen im Alter Klinische Symptome und Befunde Tab. 3: • Anamnese ist oft schwierig zu erheben • Infektionen können sich atypisch manifestieren, z. B. sind Fieber und Husten weniger ausgeprägt oder fehlen, schwächere Abwehrspannung bei Peritonitis • häufiger: Schwäche, Lethargie, Gewichtsabnahme, Appetitlosigkeit, Tachypnoe, akute Verwirrtheit • durch gleichzeitig vorhandene andere (meist chronische) Erkrankungen wird die Zuordnung der bestehenden klinischen Symptome erschwert Infektionen im Alter Pathogenese • Expositionsfaktoren – Wartezimmer des Arztes – Klinik – Pflegeeinrichtung – Genuss von Fertiggerichten – Reisen (Tropen, Kreuzfahrten) – Sport, Wandern, Garten, Jagd Das erhöhte Risiko der Übertragung von Infektionserregern in einer Pflegeeinrichtung wird u. a. zurückgeführt auf das Zusammenleben auf engem Raum, auf gemeinsame Aktivitäten der Bewohner und auf Speisen aus der Gemeinschaftsküche. 3. Ätiologie (Tab. 4) Bei bakteriellen Infektionen im Alter kommen (im Unterschied zu Kindern und jüngeren Erwachsenen) gramnegative Erreger, Enterokokken und resistente Erreger sowie Mischinfektionen häufiger vor. 5. Diagnostik (Tab. 6) In Anbetracht der oft nicht oder nur schwierig zu erhebenden Anamnese und der nicht selten atypischen Symptomatik werden Infektionen im Alter oft mit Verzögerung diagnostiziert. In Anbetracht des erhöhten Anteils von Infektionen durch Gramnegative und resistente Erreger sollte auf mikrobiologische Untersuchungen (und vor allem Blutkulturen) nicht verzichtet werden. Tab. 6: Infektionen im Alter Diagnostik Die Inzidenz viraler Infektionen ist dagegen etwas niedriger als bei jüngeren Menschen. • Tab. 4: Infektionen im Alter Ätiologie • • • • Infektionen durch Gramnegative (Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas u. a.) und Enterokokken kommen häufiger vor • es handelt sich öfter um Mischinfektionen • der Anteil resistenter Erreger ist höher 4. Anamnese, klinische Symptomatik (Tab. 5) 4.1. Anamnese Es ist oft schwierig oder unmöglich, eine exakte Anamnese zu erheben, da die Patienten z. T. verwirrt, schwerhörig oder taub sind bzw. krankheitsbedingt nicht sprechen können. 4.2. Klinische Symptomatik (Tab. 5) Im Gegensatz zu jüngeren Menschen können sich Infektionen im Alter atypisch manifestieren. So kann z. B. Fieber fehlen, oder es kommt nur zu einem geringen Anstieg der Körpertemperatur. Infektionen, die üblicherweise mit Husten einhergehen, können sich im Alter ohne oder mit nur geringem Husten manifestieren. Erfahrungsgemäß gehen etwa 80% der Infektionen beim alten Menschen von den Atemwegen (Lunge, Bronchien), dem Harntrakt oder der Haut aus. 218 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 6. In Anbetracht des besonderen Erregerspektrums und erhöhter Resistenzraten sollte vor Beginn einer Antibiotika-Therapie möglichst eine bakteriologische Diagnostik (mit Antibiogramm) erfolgen (gelingt aber oft nicht) auf Blutkulturen sollte nicht verzichtet werden Leukozytose ist weniger ausgeprägt oder fehlt die Stellung der Diagnose erfolgt oft mit Verzögerung Antibiotika-Therapie 6.1. Besonderheiten der Pharmakokinetik der Antibiotika Tab. 7 listet einige Besonderheiten der Pharmakokinetik der Antibiotika bei Patienten im höheren Alter auf. Man kann sagen, dass die meisten Antibiotika verzögert eliminiert werden. Im Vordergrund des Interesses steht dabei die altersbedingte Funktionseinschränkung der Niere (die Kreatinin-Clearance gilt diesbezüglich als nützliches Kriterium für die Nierenfunktion). Im Zweifelsfall sollten die Blutspiegel der Antibiotika bestimmt werden. Tab. 7: 7. Infektionen im Alter Antibiotika-Therapie Besonderheiten der Pharmakokinetik Verlauf und Prognose Infektionen verlaufen bei älteren Menschen insgesamt schwerer, es kommt häufiger zu Komplikationen, und die Letalitätsraten sind höher (Infektionen verursachen etwa 30% der Todesfälle in einer geriatrischen Population, sie stehen an 3. Stelle der wichtigsten Todesursachen nach Herz-Gefäß-Erkrankungen und Malignomen). • Resorption: vermindert – altersbedingt – durch gleichzeitige Gabe anderer Medikamente • Verteilung: modifiziert durch – verminderte Herzleistung – verminderte Muskelmasse – Hypalbuminaemie 8. Elimination: vermindert – altersbedingte Funktionseinschränkung von Niere und Leber – krankheitsbedingt – Interaktion mit anderen Medikamenten Tab. 9: • 6.2. Besonderheiten der Durchführung der AntibiotikaTherapie (Tab. 8) Die wichtigsten Möglichkeiten zur Vermeidung von Infektionen im Alter sind aus Tab. 9 ersichtlich. Infektionen im Alter Prophylaxe • Expositionsprophylaxe – persönliche Hygiene – Beachtung hygienischer Regeln in Kliniken und Pflegeeinrichtungen • Dispositionsprophylaxe – adäquate Ernährung – körperliches Training – Dekubitus-Prophylaxe – Schutzimpfungen (Influenza, Pneumokokken, Tetanus) – vernünftiger Einsatz von Antibiotika – Tuberkulin-Testung – möglichst wenig Sedativa – möglichst kein Dauerkatheter Ähnlich wie bei Kindern handelt es sich bei älteren Menschen meist um eine kalkulierte (empirische) Therapie, da man in Anbetracht des erhöhten Risikos eines schweren Verlaufs bzw. von Komplikationen der Infektion das Ergebnis mikrobiologischer Untersuchungen nicht abwarten kann bzw. weil adäquates Untersuchungsmaterial nicht zu gewinnen ist. Auf Nebenwirkungen bzw. Interaktionen der Antibiotika ist besonders zu achten, vor allem gilt dies für potentiell nephrotoxische Mittel. Aminoglykoside z. B. sollten möglichst gar nicht eingesetzt werden und falls doch, nur als Kombinationspartner über max. 5 – 7 Tage. Die Indikation zur stationären Aufnahme muss frühzeitig gestellt werden. Tab. 8: Infektionen im Alter Antibiotika-Therapie Besonderheiten der Durchführung • Beginn, Applikation – in Anbetracht des oft schwereren Verlaufs möglichst frühzeitiger Beginn – meist empirische Therapie i. v. (oral: evtl. schlechte Compliance, unsichere Resorption) • Auswahl der Antibiotika und Dosierung – Besonderheiten der Pharmakokinetik beachten – strenge Indikationsstellung (z. B. Aminoglykoside, Imipenem) • Überwachung – klinisch (Risiko von Nebenwirkungen bzw. Interaktionen mit anderen Medikamenten ist erhöht) – in manchen Fällen Kontrolle der Serumspiegel (z. B. Aminoglykoside, Vancomycin) Prophylaxe Wenn möglich, sollten Klinikaufenthalte in Anbetracht des Risikos von nosokomialen Infektionen vermieden werden. Ein negativer Tuberkulin-Test schließt eine Tuberkulose nicht sicher aus. Wichtig ist zweifellos auch eine regelmäßige ärztliche Untersuchung. 9. Wichtige Infektionen im Alter 9.1. Pneumonien Die wichtigsten Aspekte der Pathogenese, Ätiologie und klinischen Symptomatik von Pneumonien bei älteren Menschen sind aus Tab. 10 ersichtlich. Im Vordergrund des Interesses stehen bakterielle Pneumonien, Viruspneumonien kommen seltener vor. MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 219 Tab. 10: Infektionen im Alter Pneumonien (1) • Inzidenz – steigt mit zunehmendem Alter • Pathogenese – altersbedingte Lungenveränderungen – schlechte Mundhygiene, Besiedlung des Oropharynx mit potenziell pathogenen Erregern – Schluckstörungen, Aspirationen – Sedativa, Alkohol, Nikotin – disponierende Grundkrankheiten • • Ätiologie – Pneumokokken, H. influenzae – Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Anaerobier, Chlamydien, Legionellen kommen häufiger vor – Influenza-, RS-Virus Klinik – oft atypische Symptomatik (Fieber, Husten können fehlen, mentale Störungen sind dagegen häufiger) – Tachypnoe und Verschlechterung des Allgemeinzustands können erste Hinweise sein Leider sind manche Patienten nicht mehr in der Lage, Sputum abzuhusten (und auf eine Bronchiallavage wird in Anbetracht der damit verbundenen Belastung für den Patienten oft verzichtet). Die erhöhte Letalitätsrate ist wahrscheinlich auch durch den oft zu späten Therapie-Beginn bedingt (infolge der atypischen klinischen Symptomatik der Pneumonie). Pneumonien zählen zu den häufigsten Todesursachen im Alter. 9.2. Harnwegsinfektionen Die erhöhte Inzidenz der Harnwegsinfektionen im Alter ist auf verschiedene pathogenetische Faktoren zurückzuführen (Tab. 12). Tab. 12: Infektionen im Alter Harnwegsinfektionen (1) • Inzidenz – deutlich erhöht • Pathogenese – Prostata-Hypertrophie, Strikturen der Harnröhre – Harn- und Stuhlinkontinenz – Katheterismus, Stents, Operationen, Endoskopie – Steine – Diabetes, Malignome, Immunsuppression – geringe Flüssigkeitszufuhr (verminderter Spüleffekt) – verminderte protektive Faktoren (Abnahme bakterizider Sekrete der Prostata, Östrogenmangel bei der Frau) Insbesondere Patienten im Alter von ≥ 75 Jahren werden häufig wegen einer Pneumonie hospitalisiert. Die Pneumonie-Inzidenz bei Bewohnern von Pflegeeinrichtungen ist deutlich höher als älteren Menschen, die zu Hause wohnen. Bei bis zu 30% dieser Patienten kann das Fieber ausbleiben, auch pleuritische Schmerzen können fehlen. Tab. 11 enthält Hinweise zur Diagnostik, Therapie, zum Verlauf und zur Prophylaxe der Pneumonie im Alter. Tab. 11: Infektionen im Alter Pneumonien (2) • Diagnostik – Sputumkultur (wenn möglich) – Blutkulturen sind besonders wichtig – Leukozytose kann fehlen • Therapie – Antibiotika: meist i. v., an gramnegative, atypische und anaerobe Erreger denken – Virostatika (Influenza) • Verlauf – schwererer Verlauf – erhöhte Letalitätsrate • 220 Prophylaxe – Grippe-, Pneumokokken- Impfung – Expositionsprophylaxe (Influenza!) – Mundhygiene – Vermeidung von Sedativa – Mobilisation, Atemgymnastik MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Es handelt sich in den meisten Fällen um aszendierende Infektionen. Der Blasenkatheter gilt dabei als wichtigster Risikofaktor. Auch bezüglich der Ätiologie der Harnwegsinfektionen beim älteren Menschen gibt es einige Besonderheiten (Tab. 13). Letztere betreffen insbesondere Bewohner von Pflegeheimen. Tab. 13: Infektionen im Alter Harnwegsinfektionen (2) • Ätiologie – E .coli ist der wichtigste Erreger – die Rate der Infektionen durch Klebsiella, Enterobacter, Proteus sp., Pseudomonas, Enterokokken, KNS, S. aureus, Candida ist erhöht (verändertes Keimspektrum vor allem bei Patienten in Pflegeheimen) – häufiger polymikrobielle Infektionen (bis 25%) – höhere Rate resistenter Erreger • Klinik – atypische (unspezifische) klinische Symptomatik • Diagnostik – auf die Urin-Kultur darf nicht verzichtet werden – die Differenzierung zwischen Infektion und asymptomatischer Bakteriurie kann schwierig sein – Leukozyturie gilt nicht als verlässlicher Hinweis auf eine Harnwegsinfektion Der Anteil grampositiver Erreger ist vor allem bei älteren Männern erhöht. In Anbetracht der nicht immer typischen Symptomatik kann es in manchen Fällen schwierig sein, zwischen einer Harnwegsinfektion und einer asymptomatischen Bakteriurie zu unterscheiden. Hinweise zur Therapie und zum Verlauf sind aus Tab. 14 ersichtlich. Auf andere intraabdominelle Infektionen (Appendizitis, Peritonitis, Divertikulitis, Cholezystitis, Cholangitis, Leber- bzw. Milzabszesse) wird hier nicht näher eingegangen. Das Spektrum der potentiellen Enteritis-Erreger ist breit. Neben sporadischen Fällen kommt es zu KleinraumEpidemien (Tab. 16). Tab. 16: Tab. 14: Infektionen im Alter Harnwegsinfektionen (3) • Therapie – Antibiotika-Therapie (10 – 28 Tage), oft i. v. – Beseitigung von Dispositionsfaktoren • Verlauf – erhöhtes Bakteriämie –Risiko (Sepsis, Organinfektionen) • Prophylaxe – Beseitigung von Dispositionsfaktoren – Östriol intravaginal – Antibiotika – Vermeidung von Katheterismus, wann immer möglich Symptomatische Harnwegsinfektionen bei älteren Menschen sollten immer mit Antibiotika behandelt werden (bei älteren Männern auch asymtomatische Infektionen). Eine Reinfektionsprophylaxe mit Antibiotika kommt nur ausnahmsweise in Betracht. 9.3. Enteritiden Auch die Inzidenz von Enteritiden ist im Alter erhöht. Fallhäufungen in Pflegeeinrichtungen kommen vor (z. B. durch Rota- oder Noroviren). Die wichtigsten Dispositions- und Expositionsfaktoren für infektiös bedingte Enteritiden im Alter sind in Tab. 15 aufgeführt. Tab. 15: • • Infektionen im Alter Enteritis (1) Epidemiologie – Inzidenz erhöht – Fallhäufungen in Pflegeheimen Pathogenese – Dispositionsfaktoren ▪ verminderte Produktion von Magensäure bzw. Therapie mit Antazida ▪ verminderte Darmmotilität ▪ häufige Antibiotikagaben ▪ verminderte homoeostatische Balance – Expositionsfaktoren ▪ Verzehr erregerhaltiger Lebensmittel ▪ Kontakt zu Erkrankten ▪ Hygienefehler beim Personal Infektionen im Alter Enteritis (2) • Ätiologie – Salmonellen, Campylobacter spp, Clostridium difficile, EHEC, Yersinien – Noro-, Rotaviren • Therapie – Antibiotika-Therapie bei bakterieller Enteritis ist häufiger indiziert – supportive Therapie ist sehr wichtig • Verlauf – höhere Komplikations- und Letalitätsraten Während bei älteren Kindern und jüngeren Erwachsenen bakterielle Enteritiden nur selten mit Antibiotika behandelt werden müssen, ist dies bei älteren Menschen häufiger notwendig. Am ehesten kommen Chinolone in Betracht. 9.4. Bakterielle Haut-Weichteil-Infektionen Auch Haut-Weichteil-Infektionen kommen im Alter häufiger vor als in jüngeren Jahren. In Pflegeeinrichtungen kann es auch zu Fallhäufungen kommen (z. B. durch AStreptokokken). Wichtige Hinweise zur Pathogenese, Ätiologie und klinischen Symptomatik finden sich in Tab. 17. Tab. 17: • Infektionen im Alter Bakterielle Haut-Weichteil-Infektionen (1) Inzidenz – häufig, insbesondere in Pflegeeinrichtungen • Pathogenese – dünnere, weniger elastische Haut – verminderte Durchblutung • Druck (Immobilität) • Arteriosklerose • Diabetes • Ätiologie – Staphylococcus aureus, A-Streptokokken – Enterobakterien, Pseudomonas – Cl. tetani (selten) klinisches Bild – infiziertes Hautulkus – Phlegmone – Erysipel (rezidivierend) • MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 221 Tetanus-Fälle kommen in den Industrieländern zweifellos selten vor, sie betreffen vor allem ältere Menschen (ausgehend von Hautwunden nach Verletzungen oder Dekubitalulzera). Auf Virusinfektionen (z. B. Herpes zoster) wird nicht näher eingegangen. Tab. 18 enthält Hinweise zum Verlauf, zur Diagnostik, Therapie und Prophylaxe dieser Infektionen. Die Interpretation der Ergebnisse von Abstrichkulturen ist schwierig, da es sich dabei oft um Mischkulturen handelt. Eine sichere Unterscheidung zwischen Infektionserregern und Vertretern der Besiedlungsflora ist kaum möglich. Tab. 18: Die gestörte Durchblutung des Knochens spielt bei der Entstehung der Knocheninfektion eine Rolle. Sie kann durch Immobilisation und / oder Arteriosklerose bedingt sein. Bei Osteomyelitiden, die von chronischen Ulzera ausgehen, handelt es sich oft um Mischinfektionen (Staphylococcus aureus, A-Streptokokken, Enterobakterien u. a.). Bezüglich Klinik, Diagnostik und Therapie gibt es kaum alterstypische Besonderheiten (Tab. 20). Tab. 20: Infektionen im Alter Osteomyelitis (2) • Klinik – akute Symptomatik oder – chronische Symptomatik (Fistelung) • Diagnostik – Blutkulturen (akute O.) – Biopsie (chronische O.) – bildgebende Verfahren • Therapie – Antibiotika – chirurgisches Debridement Infektionen im Alter Bakterielle Haut-Weichteil-Infektionen (2) • • • • Verlauf – oft chronischer Verlauf – Komplikationen: Bakteriämie bzw. Sepsis, Arthritis, Osteomyelitis u. a. Diagnostik – Abstriche: meist Mischkulturen (Interpretation schwierig) – Punktate – Blutkultur: bei Verdacht auf Bakteriämie – bildgebende Diagnostik (Osteomyelitis) Therapie – Antiseptika, Entfernung von Nekrosen – systemische Antibiotika bei invasiven Infektionen Prophylaxe – Dekubitus-Prophylaxe – Therapie der Ulzera 9.6. Bakterielle Arthritis Die bakterielle („septische“) Arthritis kommt im Alter deutlich häufiger vor als bei jüngeren Menschen. Die dafür verantwortlichen Dispositionsfaktoren sind aus Tab. 21 ersichtlich. Tab. 21: Infektionen im Alter Bakterielle Arthritis (1) 9.5. Osteomyelitis Während es sich bei Kindern und jüngeren Erwachsenen überwiegend um hämatogen oder posttraumatisch entstandene Osteomyelitiden handelt, kommen bei älteren Menschen noch weitere pathogenetische Mechanismen in Betracht (Tab. 19). • Inzidenz – erhöht (ca. 25% aller Fälle betreffen Personen im Alter von > 65 Jahren) • Dispositionsfaktoren – Rheumatoidarthritis – Arthrose – Gelenkimplantat – Diabetes, Malignome – Therapie mit Steroiden, Immunsuppressiva • Ätiologie – Staphylococcus aureus – Enterobakterien Tab. 19: Infektionen im Alter Osteomyelitis (1) • • • 222 Inzidenz – erhöht Pathogenese – Infektionswege: per contiguitatem (Ulzera) oder hämatogen (z. B. Wirbelkörper) – Dispositionsfaktoren • Durchblutungsstörung, Diabetes, Karies • Operationen (Herz-OP, Gelenkimplantation) • Traumata Ätiologie – von Ulzera ausgehend: oft Mischinfektionen – hämatogen: Staphylococcus aureus, aber auch Enterobakterien MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Bei der klinischen Symptomatik kann es im Einzellfall schwierig sein zwischen Symptomen durch die eitrige Arthritis und evtl. vorbestehender Symptomatik (z. B. Arthrose) zu unterscheiden (Tab. 22). Tab. 22: Infektionen im Alter Bakterielle Arthritis (2) • Klinik – am häufigsten ist das Kniegelenk betroffen (aber auch Hand- und Schultergelenke) – Abgrenzung zwischen infektionsbedingter und vorbestehender Symptomatik kann schwierig sein len zu den Meningitiden bei Neugeborenen bzw. jungen Säuglingen erkennen (Listerien, B-Streptokokken, Escherichia coli). Differenzialdiagnostisch abzutrennen sind u. a. die tuberkulöse Meningitis, virale Meningitiden (relativ selten) und nicht infektiös bedingte ZNS-Erkrankungen. Die kalkulierte Therapie muss das alterstypische Erregerspektrum berücksichtigen. • Diagnostik – Blutkulturen – Gelenkpunktat-Kultur In Anbetracht des erhöhten Risikos einer ListerienMeningitis sollte bei der kalkulierten Therapie auf die Zugabe von Ampicillin nicht verzichtet werden (Alternative: Cotrimoxazol i. v.) (Tab. 24). • Therapie – Antibiotika i. v. – chirurgische Maßnahmen Die Letalitätsrate bakterieller Meningitiden ist im Alter erhöht, sie ist z. B. bei Pneumokokken-Meningitiden etwa doppelt so hoch wie bei Jüngeren. • Verlauf – höhere Komplikations- und Letalitätsraten – bleibende Funktionseinschränkungen Tab. 24: Zu den chirurgischen Maßnahmen, die evtl. in Betracht kommen, zählen Punktion, Arthrotomie, Spülung, Arthroskopie. Bei den möglichen Komplikationen ist z. B. an einen Übergang in eine Osteomyelitis zu denken. Infektionen im Alter Bakterielle Meningitis (2) • Therapie (kalkuliert) – Ceftriaxon oder Cefotaxim + Ampicillin (Listerien!) – Dauer: 7 – 28 Tage (je nach Erreger) • Verlauf – höhere Komplikationsrate – höhere Letalitätsrate • Prophylaxe – Impfung (Pneumokokken) – Ernährung (Listerien) 9.7. Bakterielle Meningitis Die bakterielle Meningitis ist heute in zunehmendem Maße eine Erkrankung der Erwachsenen, insbesondere der älteren Menschen. Bezüglich der klinischen Symptomatik gibt es altersspezifische Besonderheiten (Tab. 23). Tab. 23: Infektionen im Alter Bakterielle Meningitis (1) • Inzidenz – erhöht • klinische Symptome und Befunde – meningitische Zeichen weniger ausgeprägt – geringeres oder fehlendes Fieber – oft beeinträchtigtes Bewusstsein • Ätiologie – Pneumokokken – höhere Rate an Infektionen durch • Listerien • Escherichia coli, Klebsiellen • B-Streptokokken Differentialdiagnostisch ist zu beachten, dass Nackensteife und Bewusstseinsstörungen bei älteren Menschen auch durch andere, oft vorbestehende Zustände bedingt sein können. Während Meningokokken und Haemophilus influenzae selten als Meningitis-Erreger vorkommen, lassen die neben den Pneumokokken vorkommenden Erreger Paralle- 9.8. Bakterielle Endokarditis Mehr als 50% aller Patienten mit bakterieller Endokarditis sind älter als 60 Jahre. Im Unterschied zu Kindern und jüngeren Erwachsenen ist der Anteil der Patienten mit erworbenen HerzklappenVeränderungen bzw. Kunstklappen deutlich höher (Tab. 25). Tab. 25: Infektionen im Alter Bakterielle Endokarditis (1) • Inzidenz – deutlich erhöht • Pathogenese – Dispositionsfaktoren (Thrombenbildung) ▪ veränderte Herzklappen ▪ Kunstklappen, andere Implantate ▪ Gefäßkatheter (ZVK) – Bakteriämie • Ätiologie – Enterokokken und Streptococcus bovis (KolonCa) kommen häufiger vor – bei implantierten Klappen meist Staphylokokken MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 223 Bezüglich der Ätiologie fällt der erhöhte Anteil von Infektionen durch Streptococcus bovis (Kolon-Karzinom ausschließen!) und Enterokokken auf. Die wichtigste diagnostische Maßnahme besteht im Anlegen von Blutkulturen. Da sich auch die bakterielle Endokarditis im Alter atypisch manifestieren kann (Tab. 26), kommt es u. U. durch Fehldeutung der Symptome zu einer verzögerten Stellung der Diagnose. So können z. B. Konfusion, Gewichtsabnahme und allgemeine Schwäche (obwohl Endokarditisbedingt) als altersbedingt angesehen und pathologische Herzgeräusche mit verkalkten Herzklappen erklärt werden. Tab. 28: Tab. 26: Infektionen im Alter Bakteriämische Infektionen (2) • Klinik – oft atypische Symptome (z. B. kann Fieber fehlen) – Schwäche und Verwirrtheit können im Vordergrund stehen • Diagnostik – Blutkulturen! – Leukozytose und Neutrophilie können ausbleiben Infektionen im Alter Bakterielle Endokarditis (2) • Klinik – oft atypische Symptomatik (vaskuläre Befunde und Splenomegalie kommen seltener vor) – Fieber kann fehlen • Therapie – Antibiotika: frühzeitiger Beginn, parenteral, breites Wirkspektrum – supportive Maßnahmen • Therapie – je nach vermutetem Erreger • • Verlauf – oft kardiale und extrakardiale Komplikationen – höhere Letalitätsrate Verlauf – Organinfektionen, evtl. mit Abszedierung – beträchtliche Letalität An kardialen Komplikationen sind z. B. Myokard-Infarkt, Myokarditis bzw. Myokard-Abszess und Rhythmusstörungen zu nennen. Es kann zum kongestiven Herzversagen kommen. Bei der Auswahl der Antibiotika sollte eine sichere bzw. wahrscheinliche Eintrittspforte der Erreger berücksichtigt werden. So wird die Urosepsis überwiegend durch Gramnegative (vor allem Enterobakterien, evtl. auch Pseudomonas aeruginosa) verursacht. 9.9. Bakteriämische Infektionen / Sepsis 9.10. Tuberkulose Hauptsächlich durch die altersbedingt nachlassende Immunabwehr und durch verschiedene chronische Krankheiten (z. B. Diabetes) kommt es im Alter häufiger zu bakteriämischen Infektionen bzw. Sepsis. Mit dem Alter steigt das Risiko, an einer Tuberkulose zu erkranken. In Pflegeeinrichtungen kann es auch zu Kontaktinfektionen, u. U. auch zu Fallhäufungen kommen (Tab. 29). Die wichtigsten Eintrittspforten (bzw. Streuherde) sind Urogenitaltrakt, Darm, Gallenblase, Haut, Atemwege und Venenkatheter (Tab. 27). Tab. 29: Tab. 27: Infektionen im Alter Bakteriämische Infektionen (1) • Inzidenz – im Alter häufiger • Pathogenese – nachlassende Immunabwehr, chronische Krankheiten – Eintrittspforten: Harntrakt, Darm, Gallenblase, Haut, Atemwege, Venenkatheter, HarnblasenKatheter • Ätiologie – unterschiedliche Erreger (je nach Eintrittspforte), hoher Anteil Gramnegativer (Urosepsis) Auch diese Infektionen können sich klinisch atypisch manifestieren (in manchen Fällen fehlt sogar bei der ausgeprägten Sepsis das Fieber) (Tab. 28). 224 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Infektionen im Alter Tuberkulose • Epidemiologie – erhöhte Inzidenz – Fallhäufungen in Pflegeeinrichtungen • Pathogenese – Reaktivierung oder Neuinfektion – Dispositionsfaktoren • nachlassende zelluläre Immunität • Komorbidität (z. B. Diabetes) • Fehl- bzw. Mangelernährung • Therapie mit Steroiden, Immunsuppressiva – Expositionsfaktoren • Aufenthalt in einer Pflegeeinrichtung • Klinik – oft atypische Symptomatik – häufiger disseminierte Infektionen • Therapie – immer Kombinationstherapie mit 3 oder 4 Substanzen – Resistenzen ausschließen Pathogenetisch kann es sich um eine Reaktivierung oder eine Neuinfektion handeln. Die Faktoren, die für eine Tuberkulose disponieren, entsprechen denen, die bei den anderen Infektionen bereits genannt wurden. Unerklärlicher Gewichtsverlust, gelegentliche Fieberschübe, Pleuraergüsse sowie ein verschlechterter Allgemeinzustand können Ausdruck einer Tuberkulose sein. Nachtschweiß, Husten, Fieber und Hämoptysen kommen im Vergleich zu jüngeren Patienten dagegen weniger häufig vor. Literatur Bentley D. W., et al.: Practice guideline for evaluation of fever and infection in long-term care facilities. Clin. Infect. Dis. 31 (2000) 640 – 653 Bock-Hensley O., et al.: MRSA-Management in Alten- und Pflegeheimen. Hyg. Med. 27 (2002) 11 – 15 Bonomo R. A.: Resistant pathogens in respiratory tract infections in older people. J. Am. Geriatr. Soc. 50, S7 (2002) S 236 – S 241 Bradley S. F.: Staphylococcus aureus infections and antibiotic resistance in older adults. Clin. Infect. Dis. 34 (2002) 211 – 216 Castle S. C.: Clinical relevance of age-related immune dysfunction. Clin. Infect. Dis. 31 (2000) 578 – 585 Choi C.: Bacterial meningitis in aging adults. Clin. Infect. Dis. 33 (2001) 1380 – 1385 Crossley K. B., Peterson P. K.: Infections in the elderly. Clin. Infect. Dis. 22 (1996) 209 – 215 Crossley K. B., Peterson P. K.: Infections in the elderly, in: Mandell, G. L., Bennett, J. E., Dolin, R. (eds.): Principles and practice of infectious diseases, 6. ed. Elsevier-Churchill-Livingstone, Philadelphia, 2005, p. 3517-3524 Cunha B. A.: Osteomyelitis in elderly patients. Clin. Infect. Dis. 35 (2002) 287 – 293 Curns A. T., Holman R. C., Sejvar J. J., Owings M. F., Schonberger L. 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Dis. 35 (2002) 729 – 737 Grisold A.: Studie zum Vorkommen von MRSA in Alten- und Pflegeheimen. Hyg. Med. 31 (2006) 16 – 18 Hager K.: Besonderheiten von Infektionen bei älteren Patienten, in: Adam D., Doerr H. W., Link H., Lode H. (Hrsg.): Die Infektiologie. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 2004, S.1345 – S.1354 Heudorf U., Bremer V., Heuck D., Brune J., Wichelhaus T. A.: MRSAPrävalenz bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen sowie bei Patienten einer geriatrischen Rehabilitationsklinik. Hyg. Med. 27 (2002) 16 – 19 Heudorf U.: Methicillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA) in Altenpflegeeinrichtungen. Was tun? Krh.-Hyg. + Inf. verh. 26 (2004) 218 – 221 Jackson M. L., et al.: The burden of community-acquired pneumonia in seniors: result of a population-based study. Clin. Infect. Dis. 39 (2004) 1642 – 1650 Janssens J. P., Kraus K. H.: Pneumonia in the very old. Lancet Infect. Dis. 4 (2004) 112 – 124 Kauffman C. A.: Fungal infections in older adults. Clin. Infect. 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Berthold Institut für Medizinische Diagnostik Oderland Am Kleistpark 1 15230 Frankfurt (Oder) Prof. Dr. C. Tauchnitz Gotenstraße 1a 04299 Leipzig Korrespondenzadresse: Prof. Dr. W. Handrick Institut für Medizinische Diagnostik Am Kleistpark 1 15230 Frankfurt (Oder) Tel.: (0335) 5581-100 oder 101 Fax: (0335) 5581-178 E-Mail: [email protected] MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 225 KASUISTIK Nachweis von Yersinia enterocolitica O8 in der Blutkultur bei einem Dialysepatienten Roger Hillert, Angelika Fichtner Medizinisches Labor Ostsachsen, Mikrobiologie Görlitz Zusammenfassung Wir berichten über den vermutlich ersten Fall eines Nachweises von Yersinia enterocolitica O8 in der Blutkultur in Deutschland. Es handelte sich um einen Dialysepatienten, der ein septisches Krankheitsbild ohne enteritische Symptomatik entwickelte. Ein Auslandsaufenthalt bestand nicht, in der Vorgeschichte ist eine Therapie mit einem Eisenpräparat erfolgt. Konsequenzen für die mikrobiologische Diagnostik werden diskutiert. Kasuistik Der Dialysepatient stellte sich in der Notfallambulanz vor, nachdem übers Wochenende zahlreiche Fieberschübe aufgetreten waren. Außer den Fieberschüben konnte der Patient keine weitere Symptomatik angeben, die klinische Untersuchung blieb ebenfalls ohne Befund. Eine Enteritis bestand nicht. Unter der Diagnose unklares Fieber wurden Blutkulturen entnommen, unmittelbar danach erfolgte der Beginn einer antibiotischen Therapie mit Ceftriaxon. Unter der Therapie, die über eine Woche fortgeführt wurde, kam es zur sofortigen Entfieberung, der Patient wurde beschwerdefrei entlassen. In den letzten Monaten hielt sich der Patient nicht im Ausland auf, enge Kontakte zu Personen mit Auslandsaufenthalt, insbesondere in den USA, sind nicht bekannt. Kontakt zu Wild oder Verzehr von Wild wird nicht angegeben, allerdings besitzt der Patient zu Hause ein Kaninchen. Bedeutsam für den Krankheitsverlauf ist noch die Gabe eines Eisenpräparates. Der Patient erhielt ca. 4 Wochen vor der Erkrankung insgesamt 6 mal je eine Ampulle FerrlecitR 5 ml (entspricht jeweils 62,5 mg Eisen) nach jeder Dialyse i.v. Die Blutkulturen (BacTAlert, BioMerieux) waren bereits innerhalb der ersten 24 Stunden positiv, das zur Differenzierung eingesetzte API ID 32 E (BioMerieux) ergab zweifelsfrei Yersinia enterocolitica. In unserem Labor sind die Anti-Yersinia enterocolitica Antiseren O3, O5, O8 und O9 ständig verfügbar. Die Serotypisierung mit diesen Antiseren ergab eindeutig Yersinia enterocolitica O8 und damit einen für Deutschland sehr ungewöhnlichen Serovar. Wir führten daraufhin den Nachweis des Virulenzplasmids mittels Autoagglutination durch (2). Der Stamm wurde in MR-VP-Bouillon (Sifin) eingerieben und 24 Stunden bei 25°C und 36°C bebrütet. Der Pathogenitätsnachweis wurde durch die Bildung stabiler Agglutinate bei 36°C und einer homogenen Trübung bei 25°C erbracht (s. Abb). 226 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Abbildung: Nachweis des Virulenzplasmids mittels Autoagglutination nach Wachstum bei 36°C (rechtes Röhrchen) und homogener Trübung nach Wachstum bei 25°C (linkes Röhrchen) Diskussion Im Jahr 2001 wurde erstmals in Deutschland eine Infektion mit einem pathogenen Y. enterocolitica O8-Stamm nachgewiesen. Obwohl das betroffene Kind aus Weißrussland stammte, war dieser Fall sehr ungewöhnlich(4). Y. enterocolitica O8 war in seiner pathogenen Variante bis dahin im Wesentlichen nur in den USA und vereinzelt in Japan vorgekommen. Seit einigen Jahren haben die Isolate von Y. enterocolitioca O3 in den USA stark zugenommen (1), es darf darüber spekuliert werden, ob im Gegenzug der Serovar O8 in Mitteleuropa eingeschleppt wird. Zwei weitere Krankheitsfälle aus dem Jahr 2004 mit Nachweis von Y. enterocolitica im Stuhl (3) untermauern diese Spekulation. Wir berichten hier über den wahrscheinlich ersten Fall in Deutschland mit Nachweis von Y. enterocolitica O8 in der Blutkultur. Da der Patient keinen Auslandsaufenthalt hatte und keinerlei Kontakte zu kürzlich aus den USA eingereisten Personen angeben konnte, muss davon ausgegangen werden, dass die Infektion hier erworben wurde. Wie auch die anderen berichteten Y. enterocolitica O8Infektionen verlief die Erkrankung hochfieberhaft und ging mit einem schweren Krankheitsgefühl einher. Allerdings wurde über keine enteritische Symptomatik berichtet, vielmehr stand ein septisches Geschehen im Vordergrund. Die Ursache für den septischen Verlauf ist einmal in der Abwehrlage des Patienten zu sehen (Dialysepatient) sowie andererseits in der Gabe von Eisenpräparaten. Gerade unter der Therapie mit Eisen kommt es relativ häufig zu einer Yersinien-Sepsis, da die Yersinien diese Medikamente als Eisenquelle benutzen(1). Die mikrobiologischen Laboratorien sollten auf jeden Fall zunehmend mit dem Auftauchen von Y. enterocolitica O8 rechnen. Zum einen sollten die entsprechenden Antiseren verfügbar sein. Gleichzeitig muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass in Europa gelegentlich Stämme des Biovars 1A mit dem O-Antigenfaktor 8 nachgewiesen werden (Serogruppe O7,8) die über kein Virulenzplasmid verfügen und dementsprechend als apathogen gelten. Bei der Kultivierung solcher Stämme sollte also stets ein Pathogenitätsnachweis geführt werden. Der phänotypische Nachweis mittels Autoagglutination ist in jedem bakteriologischen Labor möglich, sollte aber unbedingt sofort durchgeführt werden, da das Virulenzplasmid durch Kulturpassagen leicht verloren gehen kann. Wir danken Herrn Prof. Kist, Universität Freiburg, Abteilung Mikrobiologie und Hygiene, für die Zusammenarbeit bei diesem Fall. Literatur: 1. Köhler W. et al. (Herausgeber) 2001. Medizinische Mikrobiologie 8.Auflage. Urban&Fischer Verlag München Jena 2. Murray P.R. et al. (editors). 2003. Manuel of Clinical Microbiology 8th Edition. ASM Press 3. Robert Koch Institut Fallberichte: Enteritis durch Yersinia enterocolitica, Serogruppe O:8, Biovar 1B Epid Bull 2004; 43: 369-70 4. Robert Koch Institut Fallbericht: Enteritis durch Yersinia enterocolitica, Serogruppe O:8, Biovar 1B Epid Bull 2002; 27: 221-22 Korrespondenzadresse: Dr. med. Roger Hillert Medizinisches Labor Ostsachsen, Mikrobiologie Görlitz Alfred-Fehler-Straße 18 02827 Görlitz Tel. 03581 – 315313, Fax 03581 – 315315 Mail: [email protected] QUALITÄTSSICHERUNG Mikrobiologischer Ringversuch 411 A1/2006 Abschließende Ergebnismitteilung und Besprechung S. Suerbaum, S. Ziesing und G. Rademacher, Medizinische Hochschule Hannover Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, dies ist der ausführliche Kommentar für den ersten von uns organisierten Ringversuch der Reihe A. Unser Ziel ist es, die Kommentare so zu formulieren, dass sie die relevanten Informationen enthalten und auf besondere Schwierigkeiten hinweisen, damit Sie und Ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus Ringversuch und Studium des Kommentars den größten möglichen Nutzen für die Qualitätssicherung bzw. –verbesserung erzielen können. Sie sollen aber nicht die mikrobiologische Standardliteratur ersetzen. 356 Kolleginnen und Kollegen haben an dem Ringversuch A1-2006 teilgenommen. Die Probenzustellung erfolgte in der Regel am 08.02.06. Letzter Rücksendetag der Ergebnisse war Freitag, d. 17.02.06. Entsprechend gelten Poststempel vom 17.02. oder 18.02.06 als Beleg der rechtzeitigen Absendung der Protokollbögen. Die ausgefüllten Protokollbögen gingen alle rechtzeitig bei INSTAND ein. Die Sollwertermittlung der Empfindlichkeitsprüfung der Ringversuchstämme gegen die vorgegebenen Antibiotika erfolgte wie üblich mit Hilfe der Ergebnisse von 18 Referenzlaboratorien (mikrobiologischen Fachlaboratorien mit besonderer Erfahrung auf diesem Gebiet). Wir möchten Ihren Leiterinnen und Leitern sehr herzlich für ihre unverzichtbare Hilfe danken. Diese Laboratorien sind in der Teilnehmergesamtzahl enthalten. Auswertungsmodus Für die Ermittlung der Richtigkeitsquoten gilt: a) bei der Identifizierung der Stämme: • Richtige Bestimmung der Spezies (oder Subspezies oder Sero- oder Pathovar, falls für eine verwertbare diagnostische Aussage erforderlich) ergibt....................................... 2 Punkte. • Richtige Bestimmung des Genus ergibt....... 1 Punkt. • Für den Stamm 3 wurden neben der richtigen Identifizierung Streptococcus constellatus auch die beiden anderen Spezies der Anginosus-Gruppe (S. anginosus und S. intermedius) mit 2 Punkten bedacht. Bei Nichtanzüchtung oder bei unklarer bzw. nicht eindeutig auswertbarer Benennung oder Codenummer sowie bei Verdachtsdiagnosen (z. B. mit “?“ bezeichnet) oder bei zwei oder drei Alternativdiagnosen für denselben Stamm 228 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 gilt die Aufgabe als nicht gelöst (0 Punkte). Maximal sind bei der Identifizierung (5 x 2 =) 10 Punkte zu erzielen, entsprechend einer prozentualen Richtigkeitsquote von 100 %. Alle Protokollbögen, für die die Auswertung Fehler in der Identifikation auswies, wurden von der RV-Leitung durchgesehen. Bei falschen Codes, aber richtigem handschriftlichen Ergebniseintrag wurden die Codes korrigiert und die entsprechenden Punkte vergeben. Leider finden sich immer noch zahlreiche Fälle mit fehlerhafter Codierung. Da der Zeitaufwand für diese Korrekturen erheblich ist, verzögern diese Fehlcodierungen die Ergebnismitteilung erheblich. Wir möchten Sie daher noch einmal bitten, die Codierung mit größter Sorgfalt durchzuführen. b) bei der Sensibilitätsprüfung: • Identität der Ergebnisse mit dem Sollwert ergibt.................................................... 1 Punkt. • Unterschiede "sensibel/mäßig sensibel" oder "mäßig sensibel/resistent" (und umgekehrt) gegenüber dem Sollwert ergeben.......................................................0,5 Punkte. • Volle Abweichung vom Sollwert ("sensibel" statt "resistent" oder umgekehrt) ergibt ........................................................ 0 Punkte. Soweit Teilnehmer Zwischenwerte der drei Sensibilitätsstufen angegeben haben (0-1 oder 1-2), wurde jeweils der erste der beiden Werte für die Evaluierung zugrunde gelegt. Andere als die im Protokollbogen angegebenen Kodierungen (0 = resistent; 1 = intermediär; 2 = sensibel, 3 = Testung nicht bewertbar, „/“ = Substanz nicht getestet) für das Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung mussten mit 0 Punkten bewertet werden, da sie nicht eindeutig zuzuordnen waren. Weiterhin gilt die Regel, dass mindestens sechs der acht in der Ringversuchsankündigung genannten Antibiotika vollständig, d. h. gegenüber allen drei Ringversuchstämmen, zu testen sind. Soweit die Wirkung von Antibiotika nicht gegen alle drei Stämme geprüft wurde wenn also (etwa wegen Ablese- oder Bewertungsschwierigkeiten) nur ein oder zwei Stämme gegen gewisse Antibiotika getestet wurden - waren die fehlenden Untersuchungen als Fehlbestimmung zu werten. An dieser Stelle möchten wir die Verwendung des Codes „3“ erläutern. Dieser sollte dann Verwendung finden, wenn eine Substanz für einen RV-Stamm zwar getestet wurde, das Ergebnis aus diagnostischen Erwägungen jedoch nicht bewertet werden kann. Dies ist z.B. der Fall bei der Testung von Cotrimoxazol auf bluthaltigen Medien. Ein resistentes Testungsergebnis kann in dieser Situ- ation nicht bewertet werden. Vom Teilnehmer explizit nicht untersuchte Substanzen sind weiterhin mit „/“ zu kodieren! durch auch multiple Abszedierungen und hohe Rezidivneigung auszeichnen. Der im RV versandte Stamm weist allerdings das pvl-Gen nicht auf. Kultur und Identifizierung: Regeln für die Erteilung des Zertifikates Der Ringversuch gilt als bestanden, wenn 1. in beiden Ringversuchaufgaben die geforderte Mindestrichtigkeitsquote erzielt wurde, 2. die zuvor genannten Anforderungen hinsichtlich Art und Zahl der zu testenden Antibiotika erfüllt wurden, S. aureus ist leicht zu kultivieren. Auf bluthaltigem Medium zeigen sich recht große, kompakte Kolonien zumeist mit gelblichem Pigment, häufig mit Beta-Hämolyse. Der Einsatz von Selektivmedien, z.B. NaCl-Mannit-Agar hilft bei der Isolierung aus Mischkulturen. Stamm 1 Staphylococcus aureus (MRSA) Stamm 2 Bacteroides fragilis Die Identifikation im Labor erfolgt zumeist mit einer Katalase- und einer Koagulase-Testung. Es ist gängige Praxis, die Koagulase-Reaktion als „Clumpingfaktortest“, also als Nachweis der zellgebundenen Koagulase durchzuführen, deren Sensitivität bei den meisten kommerziell erhältlichen Produkten zumeist noch durch die Kombination mit dem Protein A-Nachweis gesteigert ist. Der Nachweis der „freien“ Koagulase oder Röhrchenkoagulase sollte in jedem Fall durchgeführt werden, wenn bei einem Clumpingfaktor-negativen Stamm weiterhin Verdacht auf S. aureus besteht (Koloniemorphologie, Krankheitsbild, alleiniger Nachweis aus entsprechendem Material). Außerdem können chromogene Medien zum Nachweis von S. aureus eingesetzt werden. Für den Nachweis von MRSA aus Nasen-, Rachen- oder Analabstrichen ist der Einsatz von Selektivmedien, insbesondere im Rahmen von Screeninguntersuchungen, unbedingt zu empfehlen. Gut geeignet scheinen hierfür kommerziell erhältliche chromogene Medien, die mit Oxacillin, bzw. besser Cefoxitin supplementiert wurden. Stamm 3 Streptococcus constellatus Antibiotikaresistenz: Stamm 4 Streptococcus pyogenes Stamm 5 Hafnia alvei In unserem Fall handelt es sich um einen Methicillinresistenten S. aureus (MRSA). Die Resistenz des Isolates konnte leicht per Agardiffusion, MHK-Bestimmung in der Mikrodilutionsmethode oder E-Test gegenüber Oxacillin getestet werden. Als Referenzverfahren zur Überprüfung dient der Nachweis des Penicillinbindeproteins 2a (PBP2a) mittels Latexagglutination oder des mecA-Gens direkt mit Hilfe molekularbiologischer Methoden. 3. das für die Untersuchung vorgegebene Zeitlimit eingehalten wurde. Mindestrichtigkeitsquoten: • für die Identifizierung der Stämme 70% der maximalen Punktzahl; • für die Empfindlichkeitsprüfung 85% der maximalen Punktzahl. A. Identifizierung der Stämme Es wurden bei diesem Ringversuch folgende Mikroorganismen verschickt: Charakterisierung der Stämme Stamm 1: Staphylococcus aureus (MRSA) Quelle: Blutkulturlabor, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Med. Hochschule Hannover Untersuchungsmaterial: Blutkultur Beschreibung der Gattung: Bakterien, die zur Gattung Staphylococcus gehören, stellen sich im Grampräparat als grampositive Kokken dar, die in Haufen, Paaren oder Kurzketten gelagert sind. Sie sind unbeweglich, wachsen falkultativ anaerob und sind Katalase positiv (Ausnahme: S. saccharolyticus und S. aureus, subspecies anaerobius wachsen obligat anaerob und sind Katalase negativ). Klinische Bedeutung: S. aureus wird häufig als opportunistischer Erreger beim Menschen gefunden. Er ist gefürchtet als Ursache von ambulant und nosokomial erworbenen Infektionen. Auf eine vollständige Beschreibung der Bedeutung von S. aureus als Pathogen verzichten wir bei dieser allen Teilnehmern bestens bekannten Spezies. In jüngerer Vergangenheit ist im Zusammenhang mit bei ambulant erworbenen S. aureus-Infektionen isolierten Methicillin-resistenten Stämmen ein bereits seit den 30er Jahren des vergangenen Jahrhunderts bekannter Pathogenitätsfaktor aufgefallen: das Panton-Valentine-Leukozidin (PVL). PVL begünstigt S. aureus-Infektionen, die sich Die Empfindlichkeitstestung musste für alle BetalactamAntibiotika als resistent interpretiert werden. Der Hinweis auf eine Besiedlung / Infektion mit MRSA sollte auf dem Protokollbogen mit befundet werden (über Zusatzinfo Code 4). Literatur: • Murray P. R. et al. (Hg.), „Manual of Clinical Microbiology, 8th ed.“, Washington, 2003 • Perry J. D. et al. 2004 „Development and evaluation of a chromogenic agar medium for methicillin-resistant Staphylococcus aureus“, J. Clin. Microbiol. 42:4519-4523. • Geiss H., Mack D., Seifert H.: “Konsensuspapier zur Identifizierung von speziellen Resistenzmechanismen zur Interpretation von Ergebnissen der Antibiotikaempfindlichkeit bei grampositiven und gramnegativen Erregern”, Heidelberg, 2002 355 (99,7 %) der 356 Teilnehmer erhielten 2 Punkte für das richtige Identifizierungsergebnis Staphylococcus aureus. Die wichtige Zusatzinformation „MRSA/ORSA“ wurde von 307 (86,2 %) Teilnehmern gesetzt. Für die Vergabe der beiden Punkte war die Zusatzangabe noch nicht zwingend nötig. Erfreulicherweise gab es nur ein falsches Identifizierungsergebnis (siehe nachfolgende Tabellen). MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 229 HÄUFIGKEITSVERTEILUNG DER GENUS- UND SPEZIESDIAGNOSEN Stamm 1: Staphylococcus aureus (MRSA) Pathovar Genus Spezies Staphylococcus aureus MRSA Staphylococcus aureus ohne Staphylococcus xylosus n Insgesamt % Bewertung (Punkte) 307 86,2 2 48 13,5 2 1 0,2 1 356 100 STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA)I ERGEBNISSE IN ABHÄNGIGKEIT VON DEN FÜNF AM HÄUFIGSTEN VERWENDETEN IDENTIFIZIERUNGSSYSTEMEN 2 Punkte 1 Punkt n % 0 Punkte n Zahl der Benutzer System n % % n ID 32 STAPH 82 100,0 82 API STAPH 81 100,0 81 VITEK 2 57 100,0 57 Vitek 35 100,0 35 Slidex 28 100,0 28 Mehrfachnennungen möglich SOLLWERTE DER EMPFINDLICHKEITSBESTIMMUNG Antibiotika / Chemotherapeutika Stamm 1 Staphylococcus aureus Cotrimoxazol sensibel Tetracyclin sensibel Ampicillin resistent Mezlocillin resistent Piperacillin resistent Cefazolin resistent Ofloxacin resistent Gentamicin sensibel Stamm 2: Bacteroides fragilis Klinische Bedeutung: Quelle: Varialabor, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Med. Hochschule Hannover Bakterienstämme, die zur Bacteroides fragilis-Gruppe gehören, sind die am häufigsten isolierten Erreger aus der Gruppe der Anaerobier. Innerhalb der Bacteroides fragilis-Gruppe haben B. fragilis und B. thetaiotaomicron die größte klinische Bedeutung. Sie sind ein Hauptbestandteil der normalen Darmflora, werden aber in geringer Zahl auch im weiblichen Genitaltrakt, üblicherweise aber nicht im oberen Respirationstrakt gefunden. Sie sind die am häufigsten bei intraabdominellen Infektionen nachgewiesenen gramnegativen Anaerobier. Obwohl bei diesen Infektionen meistens mehrere Erreger gefunden werden, können Bacteroides-Arten auch in Reinkultur nachweisbar sein. Die besondere Virulenz von B. fragilis-Stämmen ist auf das Vorkommen bekapselter Stämme sowie auf Neuraminidase- und Fibrinolysin-Aktivität zurückzuführen. Untersuchungsmaterial: Leberbiopsie Beschreibung der Gattung: Die Gattung Bacteroides beinhaltet die Spezies der Bacteroides fragilis Gruppe (B. fragilis, B. caccae, B. distasonis, B. eggerthii, B. merdae, B. ovatus, B. thetaiotaomicron, B. uniformis, B. stercoris und B. vulgatus) und weitere Bacteroides-Arten. Zu nennen sind B. splanchnicus (früher der B. fragilis-Gruppe zugeordnet), B. tectum, B. pyogenes und B. urealyticus. 230 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 lassen keine adäquate Untersuchung von Anaerobiern zu. Zum einen ist die Vorgabe der Antibiotika unpassend, zum anderen ist nach DIN keine Testung mittels Agardiffusion zulässig. Die Produktion verschiedener Enterotoxine von B. fragilis-Stämmen ist beschrieben, ihre Bedeutung aber nicht abschließend geklärt. Bacteroides-Arten zeichnen sich darüber hinaus durch, im Vergleich zu anderen Anaerobiern, häufige Antibiotikaresistenzen aus. Bei Nachweis von Bacteroides fragilis als einzigem Infektionserreger sollte die Testung von therapierelevanten Antibiotika erfolgen. Die Empfindlichkeitstestung von Metronidazol, Mittel der Wahl bei Infektionen mit Bacteroides, sollte immer durchgeführt werden, da Resistenzen beobachtet wurden. Die Wirksamkeit von ß-LactamAntibiotika wird durch die häufige ß-LactamaseProduktion begrenzt, deren Aktivität durch ß-LactamaseInhibitoren nicht in allen Fällen aufgehoben werden kann. Die Vertreter der B. fragilis-Gruppe sind nicht selten resistent gegenüber Breitspektrum Cephalosporinen (einschließlich β-Lactamase resistenten Wirkstoffen wie Cefoxitin) und Clindamycin. Ebenso wurden Resistenzen gegenüber Imipenem berichtet. Kultur und Identifizierung: B. fragilis ist leicht auf den üblichen Anaerobiermedien (z.B. Schädler-Agar) in einer anaeroben Atmosphäre bei 36°C innerhalb von 2 Tagen anzuzüchten. Hilfreich, besonders bei der Isolierung des Erregers aus einer Mischflora, ist die Verwendung von Selektivmedien, wie GalleEsculin- oder Kanamycin-Vancomycinagar. Bacteroides zeigt kein Wachstum unter mikroaerophilen Kulturbedingungen (5% CO2). Im Grampräparat zeigen sich typischerweise gramnegative, häufig kurze, z.T. pleomorphe Stäbchen. Die Zuordnung zur B. fragilis-Gruppe wird üblicherweise durch Wachstum des Stammes auf GalleEskulin-Agar und der Resistenz gegenüber Vancomycin, Kanamycin und Colistin geführt. Allerdings weisen auch weitere Bacteroides-Arten (z.B. B. splanchnicus) und Bilophila wadsworthia eine Resistenz gegenüber Galle auf. Der Ringversuchsstamm wies ein unauffälliges Antibiogramm auf: Penicillin und Amoxycillin waren resistent (ßLactamasebildung), ß-Lactamase-Inhibitorkombinationen, Cefoxitin, Imipenem, Clindamycin sowie Metronidazol sensibel. Die Identifizierung der Spezies erfordert weitere Untersuchungen. Neben der Katalase-Reaktion (mit 15% H2O2) und der Prüfung der Indolproduktion führt die Auswertung einer „Bunten Reihe“, auch in geeigneten kommerziellen Systemen, zur genauen Identifizierung. Literatur • MIQ 13 „Infektionen des Mundes und der oberen Atemwege“, 2000 • Murray P. R. et al. (Hg.), „Manual of Clinical Microbiology, 8th ed.“, Washington, 2003 Die Identifizierung von Anaerobiern wird heute in den meisten Labors mit Hilfe von kommerziellen MiniaturMehrkammersystemen durchgeführt. Die Identifizierung von Bacteroides fragilis stellte für diese Systeme kein Problem dar. • Schapiro, J. M. et al. 2004. Isolation of metronidazole-resistant Bacteroides fragilis carrying the nimA nitroreductase gene from a patient in Washington State. Journal of Clinical Microbiology 42:4127-4129 Gaschromatographische Verfahren zur Darstellung von Mustern akkumulierter kurzkettiger Fettsäuren als Methode der Anaerobieridentifizierung sind in der Regel Speziallaboratorien vorbehalten. 339 (95,2 %) der 356 Teilnehmer erhielten 2 Punkte für das richtige Identifizierungsergebnis Bacteroides fragilis. 8 (2,2 %) Teilnehmer identifizierten den Stamm als andere Bacteroides spp.. 6 (1,7 %) Teilnehmer identifizierten auch Stamm 2 als S. aureus. Eine Kontamination der RVProbengefässe ist nach Kontrolluntersuchungen der RVLeitung auszuschließen. Zudem wurden die Stämme separat in großem zeitlichen Abstand lyophilisiert. Antibiotikaresistenz: Die derzeit gültigen Vorgaben zu im Rahmen der Ringversuche durchzuführenden Empfindlichkeitstestungen TABELLE : HÄUFIGKEITSVERTEILUNG DER GENUS- UND SPEZIESDIAGNOSEN Stamm 2: Bacteroides fragilis Genus Spezies n % Bewertung (Punkte) Bacteroides Bacteroides fragilis Fragilis-Gruppe 339 0 95,2 2 2 Bacteroides Bacteroides Bacteroides Bacteroides Bacteroides species thetaiotaomicron capilosus distasonis 1 3 2 1 1 0,3 0,8 0,6 0,3 0,3 1 1 1 1 1 Prevotella Veillonella Staphylococcus Staphylococcus buccalis species aureus saccarolyticus 1 1 6 1 0,3 0,3 0,3 0,3 0 0 0 0 356 100 Insgesamt MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 231 BACTEROIDES FRAGILIS ERGEBNISSE IN ABHÄNGIGKEIT VON DEN FÜNF AM HÄUFIGSTEN VERWENDETEN IDENTIFIZIERUNGSSYSTEMEN 2 Punkte System 1 Punkt 0 Punkte n Zahl der Benutzer n % n % % n rapid ID 32 A 185 99,5 1 0,5 API 20 A 64 97,0 1 1,5 IDS RapID ANA II 39 100,0 BBL Crystal ANR 25 86,2 2 6,9 2 6,9 29 - keine Angabe - 21 84,0 3 12,0 1 4,0 25 186 1 1,5 66 39 Mehrfachnennungen möglich Da nach den Vorgaben zur Empfindlichkeitsprüfung im Rahmen des bakteriologischen Ringversuchs keine normgerechte Testung möglich ist, wurden alle Ergebnisse der Empfindlichkeitsprüfung als richtig mit einem Punkt bewertet. SOLLWERTE DER EMPFINDLICHKEITSBESTIMMUNG Antibiotika / Chemotherapeutika Stamm 2 Bacteroides fragilis Cotrimoxazol nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Tetracyclin nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Ampicillin nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Mezlocillin nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Piperacillin nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Cefazolin nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Ofloxacin nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Gentamicin nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Stamm 3 Streptococcus constellatus Quelle: Prof. Dr. R. Lütticken, Nationales Referenzzentrum für Streptokokkken, Institut für Medizinische Mikrobiologie des Universitätsklinikums Aachen Untersuchungsmaterial: Blutkultur bei Endocarditis Beschreibung der Gattung: Streptokokken sind grampositive, Katalase-negative, fakultativ anaerob wachsende Kettenkokken mit einem Durchmesser kleiner als 2µm. Sie benötigen zum Wachstum zumeist Blut- oder Serumhaltige Nährmedien und werden durch eine Atmosphäre mit erhöhtem CO2-Anteil im Wachstum gefördert. Klinische Bedeutung: S. constellatus-Stämme gehören wie auch S. intermedius und S. anginosus zur Anginosus Gruppe, früher auch als Streptococcus milleri-Gruppe bezeichnet. Diese sind Teil der physiologischen Flora des Respirations- und des Urogenitaltraktes. Sie können Erreger von Endokarditiden und eitrigen Infektionen innerer Organe sein. 232 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Kultur und Identifizierung: S. constellatus wächst auf bluthaltigen Medien, z.B. Columbia-Blut mit 5% Schafblut bei 36° C in sehr kleinen Kolonien (< 0,5 mm im Durchmesser). Das Wachstum wird durch die Inkubation unter mikroaerophilen Bedingungen (5 % CO2) gefördert. S. constellatus-Stämme weisen nicht selten eine Betahämolyse auf und besitzen zudem häufig das LancefieldGruppenantigen F. Gelegentlich können sie auch keines oder die Antigene C, G oder, wie bei unserem Stamm, A aufweisen. Die letztgenannten Stämme können im bakteriologischen Labor fälschlich als pyogene Streptokokken (z.B. S. pyogenes, S. dysgalactiae) identifiziert werden. Bei Nachweis des Gruppenantigens „F“ ist die Diagnose „Streptokokken der Anginosus-Gruppe“ gegeben. Bei betahämolysierenden Streptokokken mit den Lancefieldgruppen-Antigene A, C, oder G leitet die Koloniegröße den Verdacht auf „Streptokokken der AnginosusGruppe“. Im Zweifelsfall sollte eine weiterführende Identifizierung angeschlossen werden. DIFFERENZIERUNG HUMANPATHOGENER β-HÄMOLYSIERENDER STREPTOKOKKEN a Spezies S. pyogenes S. agalactiae S. dysgalactiae, subsp. equisimilis Streptokokken der d Anginosus-Gruppe Koloniegröße b ≥ 0,5-mm + + c CAMP-Test Gruppenantigen PYRase A B + - + + C/G - - - A/C/G/F/- - - a nach K.L. RUOFF, R.A. Whiley und D. Beighton: in Murray (Hrsg.) Manuel of Clinical Microbiology, Washington 2003; b nach 1824-stündiger aerober Inkubation auf gewöhnlichem Blutagar, c Pyrrolidonyl-arylamidase, d auch als S.-milleri-Gruppe bezeichnet cherweise auf Müller-Hinton-Medium mit Blutzusatz. Bei Untersuchung auf bluthaltigen Medien kann ein resistentes Testergebnis für Cotrimoxazol nicht bewertet werden (DIN) und ist auf dem Protokollbogen mit dem Code 3 = „nicht zu bewerten“ zu dokumentieren. Antibiotikaresistenz: S. constellatus ist üblicherweise gegen Penicillin G empfindlich. Nur vereinzelt finden sich in der Literatur Hinweise auf eine verminderte Penicillin-Empfindlichkeit. Neben der natürlichen Resistenz der Streptokokken gegen die Aminoglykoside finden sich keine weiteren Berichte zu epidemiologisch relevanten Antibiotikaresistenzen. Die Empfindlichkeitstestung von S. constellatus gelingt übli- Literatur: Murray P. R. et al. (Hg.), „Manual of Clinical Microbiology, 8th ed.“, Washington, 2003 HÄUFIGKEITSVERTEILUNG DER GENUS- UND SPEZIESDIAGNOSEN Stamm 3: Streptococcus constellatus Genus Spezies n % Bewertung (Punkte) Streptococcus constellatus 334 93,8 2 Streptococcus anginosus 5 1,4 2 Streptococcus intermedius 1 0,3 2 Streptococcus Anginosus-Gruppe 0 2 Streptococcus Milleri-Gruppe 0 2 Streptococcus pyogenes 5 1,4 1 Streptococcus Gordonii 2 0,6 1 Streptococcus dysgalactiae 1 0,3 1 Streptococcus Mitis 1 0,3 1 Streptococcus propinquum 1 0,3 1 Gemella hämolysans 2 0,6 0 Gemella morbilorum 1 0,3 0 Aerococcus Urinae 1 0,3 0 Corynebacterium Species 1 0,3 0 Propionibacterium propionicum 1 0,3 0 356 100 Insgesamt MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 233 STREPTOCOCUUS CONSTELLATUS ERGEBNISSE IN ABHÄNGIGKEIT VON DEN FÜNF AM HÄUFIGSTEN VERWENDETEN IDENTIFIZIERUNGSSYSTEMEN 2 Punkte System 1 Punkt 0 Punkte Zahl der Benutzer n % n % n % n API 20 STREP 162 98,2 2 1,2 1 0,6 165 rapid ID32 STREP 93 94,9 4 4,1 1 1,0 98 VITEK 2 38 97,4 0 0 1 2,6 39 BBL Crystal GP 28 90,3 1 3,2 2 6,4 31 - keine Angabe - 18 85,7 3 14,3 0 0 21 Mehrfachnennungen möglich SOLLWERTE DER EMPFINDLICHKEITSBESTIMMUNG Antibiotika/Chemotherapeutika Cotrimoxazol Stamm 3 Streptococcus constellatus nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Tetracyclin sensibel Ampicillin sensibel Mezlocillin sensibel Piperacillin sensibel Cefazolin sensibel Ofloxacin intermediär/ sensibel Gentamicin Der S. constellatus-Stamm weist ein unauffälliges Antibiogramm auf. Die Ergebnisse für Ofloxacin lassen auf einen nahe den Breakpoints der Substanz gelegenen MHK-Wert schließen. Die Ergebnisse für das Aminoglykosid Gentamicin sollten die natürliche Resistenz ausweisen. Allerdings streuten die Ergebnisse auch bei den Sollwertlaboratorien über alle Bewertungsstufen, so dass alle Ergebnisse mit einem ganzen Punkt bewertet wurden. Möglicherweise ist ein suboptimales Wachstum des Stammes, je nach eingesetztem Medium, für dieses Ergebnis verantwortlich. Stamm 4 Streptococcus pyogenes Quelle: Varialabor, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Med. Hochschule Hannover Untersuchungsmaterial: Rachenabstrich Beschreibung der Gattung: siehe Stamm 3 Klinische Bedeutung: Streptococcus pyogenes nimmt als Erreger in der bakteriologischen Praxis wegen seiner Pathogenität und der Vielzahl der durch ihn verursachten Infektionen eine wichtige Rolle ein. Besonders bei Nachweis in Wundmaterialien, aber auch aus Rachenabstrichen bei V. a. Tonsillitis/Scharlach, ist eine schnelle und korrekte Identifizierung wichtig. Kultur und Identifizierung: Im Grampräparat zeigen sich grampositive Kokken in Kettenlagerung. S. pyogenes lässt sich leicht auf Schafbluthaltigen Medien, z.B. Columbia- 234 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 resistent/ intermediär/ sensibel Blut mit 5% Schafblut, in einer mikroaerophilen Atmosphäre (5 % CO2) bei 36°C anzüchten (Koloniedurchmesser nach 18-24-stündiger Inkubation: >0,5 mm). Üblicherweise wird eine deutliche ß-Hämolyse ausgebildet. Manchmal zeigt sich unter aeroben Bedingungen nur eine α-Hämolyse, oder in der Kultur wachsen Kolonien mit ßHämolyse neben solchen mit einer Vergrünung. Die Identifizierung von Streptococcus pyogenes erfolgt durch die Katalasetestung (Katalase negativ) und den Nachweis des Lancefieldgruppen-Antigens A. Hilfreich ist auch die positive PYRase-Testung. Die Identifizierung in miniaturisierten kommerziell erhältlichen Bunten Reihen erscheint nicht sinnvoll. Antibiotikaresistenz: S. pyogenes ist üblicherweise gegen Penicillin G empfindlich. Zurecht ist Penicillin das Mittel der Wahl für eine Behandlung schwerer S. pyogenes Infektionen. Da weltweit keine Penicillin-Resistenzen festgestellt werden, ist eine Sensitivitätstestung nur notwendig, wenn andere Antibiotika verwendet werden sollen. Während Tetracyclin-Resistenzen schon länger verbreitet sind, wird weltweit eine zunehmende Makrolid-Resistenz beobachtet. Vor kurzem wurde zudem in Europa der erste gegen Chinolone hoch-resistente S. pyogenes-Stamm gefunden. Gegen die Aminoglykoside findet sich eine natürliche Resistenz. Die Empfindlichkeitstestung auf Müller-Hinton-Medium mit Blutzusatz musste im Falle eines resistenten Ergebnisses für Cotrimoxazol als „nicht zu bewerten“ = Code „3“ interpretiert werden. Literatur: • MIQ 13 „Infektionen des Mundes und der oberen Atemwege“, 2000 • Murray P. R. et al. (Hg.), „Manual of Clinical Microbiology, 8th ed.“, Washington, 2003 • Sauermann R. et al. 2003. Phenotypes of macrolide resistance of group A streptococci isolated from outpatients in Bavaria and susceptibility to 16 antibiotics: J. Antimicrob. Chemother. 51:53-7 • Reinert R. R., Lutticken R., Al-Lahham A. 2004 High-level fluoroquinolone resistance in a clinical Streptoccoccus pyogenes isolate in Germany. Clin. Microbiol. Infect. 10:659-62 HÄUFIGKEITSVERTEILUNG DER GENUS- UND SPEZIESDIAGNOSEN Stamm 4: Streptococcus pyogenes n % Bewertung (Punkte) 352 98,9 2 anginosus 1 0,3 0 Streptococcus constellatus 1 0,3 0 Streptococcus hämolyticus 1 0,3 0 Streptococcus intermedius 1 0,3 0 Streptococcus morbillorum 1 0,3 0 356 100 Genus Spezies Streptococcus pyogenes/Gruppe A Streptococcus Insgesamt STREPTOCOCCUS PYOGENES ERGEBNISSE IN ABHÄNGIGKEIT VON DEN FÜNF AM HÄUFIGSTEN VERWENDETEN IDENTIFIZIERUNGSSYSTEMEN 2 Punkte n % System 1 Punkt n % 0 Punkte n % Zahl der Benutzer n API 20 STREP 143 100 0 0 0 0 143 rapid ID32 STREP 88 96,7 3 3,3 0 0 91 VITEK 2 44 100 0 0 0 0 44 BBL Crystal GP 32 100 0 0 0 0 32 - ohne Angabe - 22 95,7 1 4,3 0 0 23 Mehrfachnennungen möglich SOLLWERTE DER EMPFINDLICHKEITSBESTIMMUNG Antibiotika/Chemotherapeutika Cotrimoxazol Stamm 4 Streptococcus pyogenes nicht bewertbar/ resistent /intermediär/ sensibel / Tetracyclin sensibel Ampicillin sensibel Mezlocillin sensibel Piperacillin sensibel Cefazolin sensibel Ofloxacin resistent/ intermediär/ sensibel Gentamicin resistent/ intermediär/ sensibel Hinsichtlich der Sollwerte der Empfindlichkeitsprüfung gelten die Aussagen zu Stamm 3 in gleicher Weise. Stamm 5: Hafnia alvei Untersuchungsmaterial: Blutkultur Quelle: Blutkulturlabor, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene, Med. Hochschule Hannover Beschreibung der Familie: Enterobacteriaceae sind gramnegative, Katalase-positive, Oxidase-negative, fakultativ anaerob wachsende Stäbchenbakterien. Sie sind zumeist biochemisch aktiv, fermentieren immer Glucose und wachsen gut auf MacConkey-Agar. MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 235 Die Gattung Hafnia wurde zuerst von Moeller vor etwa 50 Jahren beschrieben. Die Gattung enthält nur eine einzige Spezies, H. alvei. Klinische Bedeutung: H. alvei ist ubiquitär verbreitet, die klinische Relevanz ist auch gegenwärtig noch unklar. Besonders im nosokomialen Umfeld kann es bei geschwächten Patienten zu Wund-, Harnwegs- und Atemwegsinfektionen sowie Abszessen kommen. Unklar ist die Bedeutung atypischer Varianten für gastrointestinale Infektionen. Antibiotikaresistenz: Hafnia alvei ist typischerweise empfindlich gegenüber Carbapenemen, Monobactamen, Quinolonen und Cotrimoxazol und resistent gegenüber Ampicillin, Erst- und verschiedenen Zweitgenerations-Cephalosporinen. Hafnia-Stämme tragen eine chromosomal-codierte und induzierbare ampC-ß-Lactamase. Daher sind breit gegen Penicilline und Cephalosporine resistente Isolate in der Praxis nicht selten anzutreffen. Die Empfindlichkeit für Tetracyclin ist variabel. Kultur und Identifzierung: Literatur: Üblicherweise wachsen Hafnia-Stämme gut auf Standardmedien, z.B. Columbia-Blutagar und Selektivmedien für gramnegative Stäbchen (z.B. MacConkey-Agar) an. Die gängigen kommerziell verfügbaren „Bunten Reihen“ sind in der Lage, diesen biochemisch eindeutigen Hafnia alvei-Stamm korrekt zu identifizieren. • MIQ 9: “Infektionen des Darms“, 2000 • Murray P. R. et al. (Hg.), „Manual of Clinical Microbiology, 8th ed.“, Washington, 2003 • Janda, J. M., Abbott, S. L. 2006. The Genus Hafnia: from Soup to Nuts, Clin. Microbiol. Rev. 19:12-28 HÄUFIGKEITSVERTEILUNG DER GENUS- UND SPEZIESDIAGNOSEN Stamm 5: Hafnia alvei Genus Spezies Hafnia alvei Enterobacter gergoviae Insgesamt n % Bewertung (Punkte) 355 99,7 2 1 0,3 0 356 100 HAFNIA ALVEI ERGEBNISSE IN ABHÄNGIGKEIT VON DEN FÜNF AM HÄUFIGSTEN VERWENDETEN IDENTIFIZIERUNGSSYSTEMEN 2 Punkte n % System 1 Punkt n % 0 Punkte n % 1 Zahl der Benutzer n API 20 E 114 99,1 0,9 VITEK 2 56 100 56 Vitek 50 100 50 ID 32 E 36 100 36 BBL Crystal E/NF 32 100 32 Mehrfachnennungen möglich SOLLWERTE DER EMPFINDLICHKEITSBESTIMMUNG Antibiotika / Chemotherapeutika Cotrimoxazol Stamm 5 Hafnia alvei sensibel Tetracyclin intermediär/ sensibel Ampicillin resistent/ intermediär Mezlocillin sensibel Piperacillin sensibel Cefazolin resistent Ofloxacin sensibel Gentamicin sensibel 236 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 115 torien auf zwei benachbarte Empfindlichkeitsstufen verteilt, gelten beide Stufen als Sollwerte. Der Hafnia alvei-Stamm weist ein unauffälliges WildtypAntibiogramm auf. Es findet sich die typische Resistenz gegen Ampicillin und Cefazolin. Bei Ergebnissen unter 90% für zwei benachbarte Empfindlichkeitsstufen gilt die Bestimmung als nicht auswertbar. Für die betreffende Antibiotikum-Stamm-Kombination werden in diesem Fall alle Ergebnisse als richtig anerkannt. B. Prüfung der Stämme auf Empfindlichkeit für Chemotherapeutika Die Sollwerte wurden mit Hilfe der Referenzlaboratorien festgelegt. An drei aufeinander folgenden Tagen wurde die Empfindlichkeit der Stämme mittels Agardiffusionstest nach DIN 58940 bestimmt. Sollwert ist diejenige Empfindlichkeitsstufe (resistent, intermediär oder resistent), die von mindestens 90% der Referenzlaboratorien bestätigt wurde. Der neu eingeführte Bewertungscode 3 wird dann als SollParameter vergeben, wenn eine Resistenztestung nach den Vorgaben der DIN 58940 nicht zu bewerten ist (s. oben unter Besprechung der einzelnen Stämme). Die Richtigkeitsquoten über alle Empfindlichkeitstestungen sind insgesamt gut. Nur 2 von 356 (0,6%) Teilnehmern haben diesen Aufgabenteil nicht bestanden. Sind mindestens 90% der Ergebnisse der Sollwertlabora- RICHTIGKEITSQUOTEN DER EMPFINDLICHKEITSBESTIMMUNG Richtigkeitsquote (%) Gesamt % Stamm 1 Staph. aureus Stamm 2 Bacteroides fragilis Stamm 3 Streptoc. constellatus Stamm 4 Streptoc. pyogenes Stamm 5 Hafnia alvei 100 95 – 99 90 – 94 85 – 89 80 – 84 75 – 79 70 – 74 65 – 69 60 – 64 55 – 59 50 – 54 30 – 49 6 – 29 1–5 0 58,1 36,8 3,1 1,4 0,3 90,4 99,7 80,9 86,2 74,7 5,6 3,4 0,3 5,6 10,4 1,4 0,6 7,3 4,5 0,6 0,3 13,5 5,3 3,9 1,7 0,6 0,6 0,6 0,3 0,3 Insgesamt haben 4 Teilnehmer (1,1%) den Ringversuch A1-2006 nicht bestanden Zahl Mangel lag in 2 Identifizierungsergebnis 1 Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung 1 Durchführung von weniger als 30 AntibiotikaTests 0 verspätete Absendung der Protokollbögen 0 Identifizierungsergebnis und Ergebnis der Empfindlichkeitsprüfung 4 Teilnehmer Hinweis zur Probenverarbeitung: Die zu prüfenden Kulturen wurden zur Konservierung gefriergetrocknet. Die Änderung des Probenproduktions- 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 verfahrens ermöglicht die Einbeziehung von Bakterienspezies in die Ringversuche, die mit dem bisher verwendeten Trocknungsverfahren nicht als Ringversuchsproben ausgesandt werden konnte (z. B. Anaerobier). Bei dem neuen Produktionsverfahren werden die Röhrchen nach der Gefriertrocknung unter Vakuum verschlossen. Es ist daher nicht auszuschließen, dass beim Abnehmen des Gummistopfens Aerosole entstehen können. Die Proben sollten daher unter einer Sicherheitswerkbank geöffnet und verarbeitet werden, dabei sollten Einmalhandschuhe getragen werden. Als weiterer Schutz bietet es sich an, beim Abnehmen des Stopfens ein desinfektionsmittelgetränktes Zellstofftuch über das Röhrchen zu halten. Um Kreuzkontaminationen zu vermeiden, sollte jede RVProbe einzeln geöffnet, rekonstituiert und abgeimpft werden. Für die ständige Anpassung der Ringversuche an die Erfordernisse der Qualitätssicherung im mikrobiologischen Labor ist ein Austausch zwischen Teilnehmern und Ring- MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 237 versuchsleitung essentiell. Anregungen für Verbesserungen und konstruktive Kritik sind daher jederzeit sehr willkommen. Wir möchten die Gelegenheit nutzen, um dem langjährigen Leiter der Ringversuche Bakteriologie, Herrn Prof. Dr. med. Klaus Peter Schaal, Bonn, herzlich für die gute Zusammenarbeit bei der Übergabe der Ringversuchsleitung zu danken. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. S. Suerbaum Medizinische Hochschule Hannover Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Carl-Neuberg-Str. 1 D-30625 Hannover Tel.: 49 511/532 6769 oder +49 511/532 6770 Fax: 9 511/532 4355 Email: [email protected] Mit freundlichen Grüßen Prof. Dr. med. S. Suerbaum OA Dr. med. S. Ziesing Ltd. MTA G. Rademacher MITTEILUNGEN Nationale Referenzlaboratorien: Ein wichtiges wissenschaftliches Instrument im gesundheitlichen Verbraucherschutz Acht von insgesamt 16 Referenzlaboratorien am Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) neu ernannt Referenzlaboratorien sind für den gesundheitlichen Verbraucherschutz von zentraler Bedeutung. Gemeinsam mit den Behörden der Länder werden hier die Standards erarbeitet, nach denen die in der Lebensmittelüberwachung tätigen Untersuchungslaboratorien arbeiten. Referenzlaboratorien fungieren auch als Schiedsstelle im Falle unklarer oder strittiger Befunde. Neue Untersuchungsmethoden werden entwickelt und validiert, mit denen schädliche Stoffe und Mikroorganismen in Lebensmitteln, Bedarfsgegenständen und Produkten zuverlässig und gerichtsfest nachgewiesen werden können. Fachkompetenz und hohe wissenschaftliche Qualität in der experimentellen Arbeit sind daher die Grundvoraussetzung, um ein Labor in einer wissenschaftlichen Einrichtung zum Referenzlaboratorium zu ernennen. „Dass inzwischen 16 der 35 Nationalen Referenzlaboratorien in Deutschland am Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) angesiedelt sind, zeugt von der hohen wissenschaftlichen Qualität unserer Arbeit“, erklärt BfR-Präsident Professor Dr. Dr. Andreas Hensel. Nationale Referenzlaboratorien (NRL) im Bereich der Lebensmittelsicherheit werden vom Bundesminister für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz auf der Grundlage europäischer Rechtsvorschriften ernannt und der Europäischen Kommission gemeldet. Der Ernennung geht ein Bewerbungsverfahren voraus, in dem die nach Ansicht von Experten für die Referenztätigkeit qualifizierten Teilnehmer ausgewählt werden. Anfang November 2006 teilte Bundesminister Horst Seehofer der Europäischen Kommission mit, welche Institutionen in Deutschland künftig die Funktion von Nationalen Referenzlaboratorien wahrnehmen werden. Neben der Entwicklung von Analysemethoden und der Schiedsfunktion gehören auch die Aus- und Weiterbildung von Fachleuten aus den Überwachungsbehörden der Bundesländer und die Bereitstellung von Referenzmaterial zu den Aufgaben von Referenzlaboratorien. Als Referenzmaterial bezeichnet man Proben mit bekannten Gehalten an zu untersuchenden Stoffen oder Mikroorganismen. 238 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Derartige Proben dienen der Überprüfung der angewandten Methode und sind damit für die Qualitätssicherung unverzichtbar. In einigen mikrobiell ausgerichteten Nationalen Referenzlaboratorien (z.B. im NRL für Salmonella sowie im NRL für Escherichia coli und verotoxinbildende E. coli) werden die von den Überwachungsbehörden der Bundesländer eingesandten, aus Lebensmittel- oder Umweltproben isolierten Keime (Isolate) mit modernen serologischen und molekularbiologischen Methoden analysiert und charakterisiert. Dies dient dem Nachweis der möglichen Gefährlichkeit der Keime und ihrer Fähigkeit, beim Menschen über die Aufnahme von Lebensmitteln Erkrankungen auszulösen. Die Ernennung zum Nationalen Referenzlaboratorium ist widerrufbar. Daher wird regelmäßig überprüft, ob die damit verbundenen Aufgaben mit kontinuierlicher Qualität erfüllt werden. „Ein Referenzlaboratorium setzt immer den Qualitätsmaßstab für alle anderen“, sagt Professor Dr. Dr. Andreas Hensel. „Die Ernennungen sind für uns daher Verpflichtung und Ansporn zugleich, zu den Besten in Deutschland und Europa zu gehören.“ Folgende Nationale Referenzlaboratorien sind nunmehr im BfR angesiedelt: • • • • • • • • • • • • • • • • NRL für Salmonellen NRL zur Überwachung von marinen Biotoxinen NRL für die Überwachung von Viren und Bakterien in zweischaligen Weichtieren NRL für Listeria monocytogenes NRL für Koagulase-positive Staphylokokken einschließlich Staphylococcus aureus NRL für Escherichia coli einschließlich verotoxinbildende E. coli NRL für Campylobacter NRL für Trichinellen NRL für Antibiotikaresistenz NRL für tierisches Protein in Futtermitteln NRL für Zusatzstoffe zur Verwendung in der Tierernährung NRL für Materialien, die dazu bestimmt sind, mit Lebensmitteln in Berührung zu kommen NRL für Mykotoxine NRL für Dioxin und PCB in Futtermitteln und Lebensmitteln NRL für die Epidemiologie der Zoonosen Obergutachterstelle für die Auslandsweinkontrolle Pressemitteilung des BfR 31, 07.12.2006 AUS DER DDG DEUTSCHE DIAGNOSTIKA GRUPPE E.V. Laborparameter, unabhängig davon, wo sie erbracht werden, den gleichen Qualitätsmindestanforderungen genügen und vergleichbar sein müssen. Der regelmäßigen Kontrolle kommt daher eine bedeutende Rolle zu. Kurzprotokoll über die 45. Mitgliederversammlung der Deutschen Diagnostika Gruppe e. V. am 7. November 2006 in Berlin Unter dem Arbeitstitel soll eine Stellungnahme erarbeitet werden. 1. Ringversuchsdurchführung, schnelle Klärung von Problemen Die Lösung von Problemen, die bei der Durchführung von Ringversuchen auftreten, gestaltet sich oft als komplex und langwierig. Die DDG konnte in einem speziellen Fall einen positiven Beitrag leisten. Da jeder Fall jedoch anders liegt, war die übereinstimmende Meinung, individuell vorzugehen und kein generelles Prozedere festzuschreiben. 2. Qualität und Transparenz in der Laboratoriumsmedizin In der Diskussion bestand Einigkeit darüber, dass alle 3. Diagnostische Pfade Von der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin e. V. (DGKL) ist eine Arbeitsgruppe gegründet worden, die wissenschaftlich fundierte Leitlinien für die tägliche Praxis erarbeiten soll. Vom Verband der Diagnostica-Industrie e. V. (VDGH) wurde im Rahmen der MEDICA 2006 ein Symposium „Anspruch und Realität der diagnostischen Pfade“ durchgeführt. Die DDG unterstützt diese Aktivitäten. 4. Nächster Termin Die nächste Mitgliederversammlung findet am 30. Oktober 2007 in Berlin statt. gez. Dr. Jürgen Knoop Frankfurt am Main, den 22. November 2006 FORTBILDUNGSVERANSTALTUNGEN KISS-Einführungskurs „Surveillance von nosokomialen Infektionen“ • Modul „Nosokomiale Infektionen auf Intensivstationen“, Modul „Postoperative Wundinfektionen“: Montag, den 12.02.07 (9.00 – 17.15 Uhr) und Dienstag, den 13.02.07 (8.00 –12.30 Uhr) • Modul „Nosokomiale Infektionen auf Neonatologischen Intensivstationen“: Dienstag, den 14.02.06 (13.00 – 16.00 Uhr) Veranstalter: Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen / Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Gemeinsame Einrichtung von Freier Universität Berlin und Humboldt-Universität zu Berlin (Prof. Dr. Henning Rüden) mit den Kooperationspartnern: Prof. Dr. Franz Daschner, Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Freiburg, Prof. Dr. Petra Gastmeier, Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene der Medizinischen Hochschule Hannover Der Einführungskurs ist kostenfrei. Vorherige Anmeldungen (jede Anmeldung wird bestätigt) sind erforderlich an: Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité – Universitätsmedizin Berlin Ursula Gebhardt Heubnerweg 6 – Haus II 14059 Berlin Tel: 030/450 570 022 Fax: 030/450 570 904 Email: [email protected] Nähere Informationen und Anmeldeformular siehe www.nrz-hygiene.de unter VERANSTALTUNGEN. 240 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 DGHM-Fachgruppe Krankenhaushygiene 11. Berliner Workshop „Evidence meets Eminence“ am Freitag, den 23.03. und Sonnabend, den 24.03.2006 Die meisten von uns wünschen sich Präventionsempfehlungen, für die gut belegt ist, dass ihre konsequente Umsetzung zu niedrigeren Infektionsraten führt. Leider gibt es viele Gebiete, auf denen die Studienlage es nicht hergibt, ganz eindeutige und allgemeingültige Empfehlungen zu geben. Deshalb ist es wichtig, dass auf unserem Fachgebiet viele Kolleginnen und Kollegen arbeiten, die aufgrund ihrer guten Ausbildung, ihrer Kenntnisse und Erfahrungen in der Lage sind, dennoch für die konkrete Situation, unter den konkreten Bedingungen und bei der spezifischen Patientengruppe „gute“ Präventionsempfehlungen zu geben. Ziel des Workshops ist es deshalb vor allem, • zu einem konsequenten Ausnutzen der vorhandenen Evidenz anzuregen, • Hinweise für die Verbesserung der Aus-, Fort- und Weiterbildung zu geben und • auch die Rolle der Persönlichkeit in der Infektionsprävention zu beleuchten Wissenschaftliche Leitung: Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin und Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen Heubnerweg 6, 14059 Berlin Arbeitsbereich Krankenhaushygiene Institut für Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Ansprechpartner: Ursula Gebhardt Tel: (030) 450 570 022 Fax: (030) 450 570 904 E-mail: [email protected] Veranstaltungsort: Hörsaal des Instituts für Hygiene und Umweltmedizin Hindenburgdamm 27 (Ecke Krahmerstraße) 12203 Berlin (Zehlendorf) Der Workshop findet am 23.03.2007 von 14.00 bis 21.00 Uhr und am 24.03.2007 von 8.30 bis 12.45 Uhr statt. Das vorläufige Programm und die Möglichkeit der Online-Anmeldung finden Sie im Internet unter www.nrz-hygiene.de bei VERANSTALTUNGEN. Letzter Termin für die Anmeldung von Kurzvorträgen ist der 15. Januar 2007. Die Teilnehmergebühr beträgt 60,00 Euro; sie schließt warme und kalte Getränke und Imbiss ein. Organisatorische Rückfragen beantwortet Ihnen unter der angegebenen Telefonnummer Frau Gebhardt. Petra Gastmeier 242 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 Henning Rüden AUS DEM BERUFSVERBAND Gemeinsame Stellungnahme des Präsidiums der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) und des Vorstandes des Berufsverbandes der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie (BÄMI) zu den Ringversuchen Bakteriologie des Referenzinstitutes für Bioanalytik Von der Deutschen Vereinten Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL) wird über das Referenzinstitut für Bioanalytik ab 2007 Ringversuche-Bakteriologie angeboten. Das Präsidium der DGHM und der Vorstand des BÄMI missbilligen diese neue Ringversuchsinitiative, da sie der Optimierung und Vereinheitlichung der Qualitätssicherung nicht förderlich ist. Bereits seit 1974 wurden unter der Leitung von Herrn Professor Burkhardt, Erlangen, in Zusammenarbeit mit der DGHM und ab 1985 gemeinsam mit INSTAND e.V. Ringversuche in der Bakteriologie in Anlehnung an die Vorgaben der RiLiBÄK durchgeführt. Die Leitung der bakteriologischen Ringversuche ging in den 90-er Jahren an Herrn Professor Schaal in Bonn und ist seit diesem Jahr bei Herr Professor Suerbaum in Hannover. Diese langjährige Erfahrung bei der zweimal jährlich stattfindenden Durchführung der bakteriologischen Ringversuche hat zu einer stetigen Verbesserung und Anpassung an die Entwicklung in der klinisch-mikrobiologischen Diagnostik geführt. Vier mikrobiologische Ringversuche pro Jahr, wie von der DGKL basierend auf den Erfahrungen im Bereich der klinisch-chemischen Analytik (Automatenkontrolle) vorgeschlagen, halten wir nicht für sinnvoll. Wir waren immer überzeugt, dass fachspezifische Ringversuche der Kontrolle der jeweiligen Fachgesellschaften unterliegen sollten. So können die Ringversuche am besten dem technischen Standard und dem aktuellen Erregerspektrum unter Berücksichtigung des jeweiligen Gesundheitssystems und den bevölkerungsspezifischen Parametern angepasst sowie der Qualitätsstandard des mikrobiologischen Labors überprüft und gesichert werden. Aus diesen Gründen sprechen sich das Präsidium der DGHM und der Vorstand des BÄMI einmütig für die bisherige Regelung zur Durchführung der Ringversuche Bakteriologie in Zusammenarbeit mit der INSTAND e.V. aus. München, den 4.12.2006 Karlsruhe, den 4.12.2006 Prof. Dr. Dr. J. Heesemann Präsident der DGHM Prof. Dr. H. K. Geiss Bundesvorsitzender des BÄMI MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 243 Landesgruppe Sachsen Jährliches Treffen TAGUNGSKALENDER Das traditionelle Treffen der sächsischen Mikrobiologen fand in diesem Herbst am 28.11.2006 in Dresden statt. Die von den Landesobleuten vorbereitete, von Herrn Prof. Jacobs perfekt organisierte und von der Firma BioMerieux unterstützte Veranstaltung hatte mit über 30 Teilnehmern wieder einen würdigen Rahmen. Hannover: 7. bis 9. März 2007 – 5. Chlamydienworkshop. Auskunft: http://www.microbial-ecology.de/dcw/ Schwerpunkt bildete die Diskussion um die EUCASTNorm. Frau Kaehler (BioMérieux) stellte dabei sehr kompetent den aktuellen Stand dar. In der Diskussion wurde deutlich, dass man mit der gegenwärtigen Entwicklung nicht zufrieden sein kann. Die Labore stellen die Diagnostik zunehmend auf CLSI-Norm um, ab 2007 dürfte die Mehrzahl der Resistenztestungen in Sachsen nach CLSI erfolgen. Die übrigen Beiträge rundeten das gelungene Programm ab (Anwenderbericht Vitek, Ackermann, Leipzig; virale Gastroenteritiden, Rohayem, Dresden; Legionellendiagnostik, Lück, Dresden). Hervorzuheben sei noch der Beitrag von Frau Kerkmann, Chemnitz zum finanziellen Ertrag der Erregercodierung am Beispiel eines 700Bettenhauses (Ein Beitrag für den Mikrobiologen ist in Vorbereitung). Roger Hillert, Görlitz Seeon, Chiemsee: 21. bis 23. März 2007 – 9. Fachsymposium Lebensmittelmikrobiologie – Tagung der gemeinsamen Fachgruppe Lebensmittelmikrobiologie und -hygiene der DGHM und der VAAM. Auskunft: http://www.dghm.de Osnabrück: 1. bis 4. April 2007 – Jahrestagung der VAAM. Auskunft: http://www.conventus.de/vaam2007 München: 31. März bis 3. April 2007 – 17th ECCMID – European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Auskunft: http://www.eccmid-icc.org/ Wildbad Kreuth: 9. bis 11. Mai 2007 – 2. EHEC-Workshop. Auskunft: http://www.dghm.de Antalya (Türkei) : 13. bis 16. Mai 2007 – 1st Congress of Innate Immunology. Auskunft: http://www.society-innateimmunity.org/ Weimar: 13. bis 16. Juni 2007 – 2nd World Congress on WorkRelated and Environmental Allergy (WOREAL) Auskunft: http://www.woreal.de Lemgo: 27. bis 29. Juni 2007 – Schnellmethoden und Automatisierung in der Lebensmittel-Mikrobiologie. Auskunft: http://www.dghm.de Göttingen: 30. September bis 04. Oktober 2007 – 59. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) Themenschwerpunkte: Themenschwerpunkte: Grundlagen- und Klinische Forschung in den Bereichen Mikrobiologie, Hygiene und Infektiologie. - Prävention und Epidemiologie, - Molekulare Schnelldiagnostik, - Anaerobier und Kommensale, - Nosokomiale Infektionen, - Management multiresistente Erreger, - Pneumonie und Mukoviszidose, - Neue Antibiotika, - Bakterielle Zellhülle, - Zelluläre Mikrobiologie, - Infektionsimmunologie, - DFG-Schwerpunkt "Infektionen des Endothels", - FEMSSymposium und DFG-Schwerpunktprogramm "Life inside cells" Auskunft: Weitere Informationen siehe www.DGHM.org Goslar: 7. bis 11. Oktober 2007 – World Federation of Culture Collections - ICCC 11 meeting. Auskunft: http://www.iccc11.de/ BEZUGSQUELLEN 244 MIKROBIOLOGE 16.Jg. 2006 BERUFSVERBAND DER ÄRZTE FÜR MIKROBIOLOGIE UND INFEKTIONSEPIDEMIOLOGIE E.V. Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, e-mail: [email protected] Postanschrift: BÄMI e.V., c/o Büro-, Verlags- und Tagungsservice Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe Stellv. Vorsitzende: Prof. Dr. med. Gottfried Mauff, LADR GmbH, Medizinisches Versorgungszentrum, Labor Dr. Kramer und Kollegen, Lauenburger Strasse 67, 21502 Geesthacht, Tel. 04152 - 803 147, Fax: 04152 - 803 347, e-mail: [email protected] Prof. Dr. med. Dieter Neumann-Haefelin, Institut für Med. Mikrobiologie und Hygiene, Abteilung Virologie, Hermann-Herder-Str. 11, 79008 Freiburg, Tel.: 0761 - 203-6600,6601, Fax: 0761 - 203-6626, email: [email protected] Schriftführerin: Dr. med. Waltraud Römmler, Gemeinschaftspraxis Dr. I. Kragenings, Dr. W. Römmler und Koll., Sonnenstraße 19, 80331 München, Tel.: 089 - 55 143-0, Fax: 089 - 55 143240, e-mail: [email protected] Schatzmeister: Dr. med. Dr. rer. nat. Anton Hartinger, Institut für Med. Mikrobiologie, Klinikum Schwabing, Kölner Platz 1, 80804 München, Tel.: 089 - 3068 2495, Fax: 089 - 3068 3914, e-mail: [email protected] Impressum: DER MIKROBIOLOGE Herausgeber: Berufsverband der Ärzte für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie e.V. Bundesvorsitzender: Prof. Dr. med. H. K. Geiss, e-mail: [email protected] Postanschrift: BÄMI e.V., c/o Büro-, Verlags- und Tagungsservice Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe Schriftleiter: Prof. Dr. F.- B. Spencker, Scheffelstraße 31a, 04277 Leipzig, Tel.: 0341 - 3012523, Fax: 0341 - 3081640, e-mail: [email protected] Redaktionsmitglieder: Dr. med. Frank Berthold, Frankfurt/Oder; Prof. Dr. med. Holger Blenk, Fürth; Prof. Dr. med. vet. Roswitha Füssle, Gießen; Dr. Anton Hartinger, München; Prof. Dr. med. Manfred Kist, Freiburg; Dr. med. Eberhard Kniehl, Karlsruhe; Dr. med. Paul C. Lück, Dresden; Prof. Dr. med. A. Schmidt, Witten/Herdecke Verlagsservice: Büro-, Verlags- und Tagungsservice Dagmar Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe Tel.: 0721 - 920 3436, Fax: 0721 - 920 3437, e-mail: [email protected] Die namentlich gekennzeichneten Beiträge, geben nicht unbedingt die Meinung des Berufsverbandes wieder. Die Zeitschrift und alle in ihr veröffentlichten Beiträge sind urheberrechtlich geschützt. Nachdruck, auch auszugsweise, nur mit Genehmigung der Redaktion und mit Quellenangabe gestattet. Erscheinungsweise: Zweimonatlich (6 Hefte jährlich) Bezugsbedingungen: Bezugspreis ab 01.01.2002 jährlich 30,- Euro, Einzelpreis 6,50 Euro einschl. Versandkosten und MWSt. Für Mitglieder des Berufsverbandes ist der Bezugspreis im Mitgliedsbeitrag enthalten. Bestellungen: Büro-, Verlags- und Tagungsservice Dagmar Strebel, Belfortstraße 10, 76133 Karlsruhe Fax: 0721 - 920 3437, e-mail: [email protected] Das Abonnement verlängert sich jeweils um ein Jahr, sofern nicht eine Abbestellung bis zum 30. September des laufenden Jahres erfolgt. ISSN 0943-674X