Anmeldebogen für den Löwenclub-Stammtisch 2008

Kartfahren am 24. März 2011
Treffpunkt: 18.15 Uhr, MS Motorsport GmbH, Michael-Schuhmacher-Str. 5, 50170 Kerpen-Sindorf
Melden Sie sich einfach und bequem mit einer E-Mail an [email protected] an oder schicken Sie uns
ein Fax unter der Nummer 0214-8660868
Hiermit melde ich mich verbindlich zum Kartfahren an:
Teilnahmegebühr:
49,90 EUR p.P.
Mitgliedsnummer: ........................................................................................................................
Name, Vorname: ...........................................................................................................................
Straße: .......................................................................................................................................
PLZ, Wohnort: ..............................................................................................................................
Tel. Nr.: .............................................. E-Mail (wichtig!): .............................................................
Hiermit melde ich folgende Teilnehmer ebenfalls verbindlich zum Kartfahren an:
Mitgliedsnummer
Name
Vorname
Emailadresse
Die Teilnahmegebühr in Höhe von ……... EUR bitte per Lastschriftverfahren von folgendem Konto
einziehen:
BANKDATEN:
Name der Bank: ............................................................................................................................
Bankleitzahl:................................................................................................................................
Kontonummer: ..............................................................................................................................
Kontoinhaber: ..............................................................................................................................
Ich ermächtige die Bayer 04 Leverkusen Fußball GmbH, die Teilnahmegebühr in Höhe von € 49,90 p.P.
per Lastschriftverfahren einzuziehen. Darüber hinaus stimme ich zu, dass Foto- und Filmaufnahmen
von mir durch die Bayer 04 Leverkusen Fußball GmbH für Werbezwecke oder andere öffentliche PRMaßnahmen in allen Medien honorarfrei verwendet werden dürfen.
Unterschrift: ...............................................................................................................