DJK Kleinenbroich 1951 e.V.

DJK Kleinenbroich 1951 e.V.
Rhedung 35b, 41352 Korschenbroich, Tel.: 02161/671601, Fax: 02161/829611,
www.djkkleinenbroich.de, eMail: [email protected]
Kursanmeldung:
Name: ………………………………………
Vorname: ……………………………….
Geb.Datum: …………………………………
eMail: …………………………………...
Straße: ………………………………………
Wohnort: ………………………………..
Telefon: ……………………………………..
Mobil: …………………………………...
Hiermit melde ich mich für folgenden Kurs an:
BBP (Bauch-Beine-Po) für Jedermann, mittwochs, 20:00 – 21:30 Uhr, Dreifachsporthalle,
von-Stauffenberg-Str., 41352 Korschenbroich
Kursgebühr: 45,00 € (für DJK-Mitglieder 25,00 €)
SEPA-Lastschriftmandat:
Ich ermächtige die DJK Kleinenbroich 1951 e.V., Zahlungen von meinem Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen
Zahlungsempfänger: DJK Kleinenbroich 1951 e.V., Rhedung 35b, 41352 Korschenbroich
Gläubiger-ID-Nr.: DE21ZZZ00000479256, Mandatsreferenz-Nr.: *
Kontoinhaber:
Name: …………………………………………... Vorname: ………………………………...
Anschrift: ……………………………………………………………………………………….
IBAN. ……………………………………………….. BIC: …………………………………...
Kreditinstitut: …………………………………………………………………………………...
Das SEPA-Mandat gilt für die Kursteilnahme von:
Name: ……………………………………. Vorname: ………………………………………...
* Die Mandatsreferenz-Nr. wird dem Kontoinhaber mit einer separaten Ankündigung mitgeteilt.
Korschenbroich, den …………………...
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(Unterschrift)