Aufklärung_Analfissur_Kryptitis_Papille_[...]

Proktologische Praxis München
Dokumentierte Patientenaufklärung
Information zum Aufklärungsgespräch
Patientenetikett
Behandlung / Operation der
 chronischen Analfissur
 Entzündung der Afterdrüsen
(Kryptitis)
 Taschenbildung am Analrand
 vergrößerten (hypertrophen)
Analpapille
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
bei Ihnen wurde eines der og. Krankheitsbilder diagnostiziert, die in der Entstehung und operativen Therapie
Gemeinsamkeiten aufweisen. Ich werde mit Ihnen über die Notwendigkeit der Behandlung und die
therapeutischen Alternativen sprechen. Dieses Gespräches soll Sie in die Lage versetzen, sich in Kenntnis der
Erfolgsaussichten und typischer, auch seltener Risiken für eines der Verfahren zu entscheiden und in die
Behandlung einzuwilligen. Bitte lesen Sie dieses Aufklärungsblatt sorgfältig durch und stellen Sie im Gespräch
alle für Sie wichtigen Fragen.
 Was ist eine Analfissur?
 Akute und Chronische Analfissur:
1. Eine akute Analfissur ist ein Einriß am Analrand,
wie sie durch harten oder häufigen Stuhlgang entstehen
kann. Typischerweise entsteht eine Analfissur genau in
der Mittellinie, entweder vorne (12 Uhr Steinschnittlage
SSL, etwa 10 %) oder hinten (6 Uhr SSL, etwa 90 %). An
diesen Positionen scheint eine geringere Belastbarkeit
und Durchblutung vorzuliegen.
Abb. 1: Schema der Analfissur und verwandter
Veränderungen
Die
immer
vorhandene
Kontamination
mit
Darmbakterien und der oberflächliche Verschluß der
Wunde durch den Schließmuskeldruck stehen einer
Heilung entgegen. Die Bakterien im Wundgrund (3)
bedingen eine schwelende Entzündung, die die
Analfissur immer wieder aufplatzen läßt.
© 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 04.09.2013
Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 2
Der chronische Entzündungsreiz lässt die Wundränder anschwellen und vernarben, es entstehen die
sogenannten Sekundärveränderungen, die neben einer Beschwerdedauer über 6 Wochen die chronische
Analfissur definieren:
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Vorpostenfalte (4): Eine Hautfalte am Anus kann auch ohne Fissur als Mariske vorkommen, in diesem
Fall bestehen aber in der Regel keine Schmerzen.
Verhärtete und aufgeworfene Wundränder
Hypertrophe Analpapille (2): Analpapillen hat jeder Mensch, damit bezeichnet man die kleinen
Zacken am Übergang von Haut zu Schleimhaut (Linea dentata). Am inneren Rand einer Analfissur
können diese anschwellen und im Extremfall kirschgroß vor den After vorfallen.
Analstenose (Verengung): Bei langfristigem Bestehen einer chronischen Fissur kann es zu so
ausgeprägten Narben des im Wundgrund freiliegenden Schließmuskels kommen, daß der Anus
seine natürliche Elastizität verliert und die Stuhlentleerung schwierig wird.
Taschenbildung am unteren Wundrand: Wenn sich die Entzündung unter der Schleimhaut langsam
vorarbeitet, entsteht nicht selten eine tiefe Tasche unter der Analhaut, die bis in die Vorpostenfalte
hinein reicht. Die Patienten berichten dann über wechselnde Schwellungszustände der Hautfalte.
Die früher vertretene These, eine krankhaft erhöhte Anspannung des Schließmuskels führe zur Fissur, scheint
mir nur in Einzelfällen eine Rolle zu spielen. Natürlich wird ein Patient mit Schmerzen den Schließmuskel bei
der Untersuchung reflektorisch anspannen, dies halte ich aber für die Folge und nicht die Ursache der Fissur.
 Entzündung der Afterdrüsen (Kryptitis)
Die Drüsen am After liegen zwischen dem inneren und dem äußeren Schließmuskel, ihre Ausführungsgänge
münden in den kleinen Grübchen (Krypten) am Übergang von Haut zu Schleimhaut (Linea dentata). Wenn
der Sekretabfluss hier gestört ist, kommt es zu einer Entzündung der Drüse mit Schmerzen und Schwellung.
Man nimmt an, dass bei chronischem Bestehen die Entzündung sich langsam in jede beliebige Richtung
vorarbeiten und damit zu einem röhrenförmigen Gang (Analfistel) führen kann.
 „Syndrom der tiefen Krypte“:
Die beschriebenen Grübchen (Krypten) können sich im Lauf des Lebens vertiefen und dabei tiefe Taschen
unter der Analschleimhaut bilden. Die Ursache für dieses Phänomen ist nicht bekannt. Beim Stuhlgang
verfangen sich hier Stuhlpartikel und führen zu einem teils mechanisch, teils entzündlich bedingten Schmerz.
Diese Schmerzen können sehr ausgeprägt sein und über Stunden bis Tage anhalten. Bei der Untersuchung in
Narkose findet man diese Taschen durch Sondierung, bei der Untersuchung des wachen Patienten sind sie
oft nicht nachweisbar.
 Typische Symptome
Bei der Kombination von einem akut auftretenden Schmerz beim Stuhlgang und nicht selten recht
ausgeprägten, frischen Blutungen („es tropft in die Toilettenschüssel“) muss man immer an eine Analfissur
denken. Bei der chronischen Fissur ist das wechselnde Beschwerdeniveau mit symptomfreien Phasen über
mehrere Wochen und dann wiederkehrenden Schmerzen oder Blutungen sehr typisch. Dies erschwert auch
die Beurteilung der Wirksamkeit einer konservativen Therapie. Im weiteren Verlauf klagen die Patientin
typischerweise über Schmerzen, die nach dem Stuhlgang nicht schnell wieder aufhören, sondern über
Stunden oder sogar den ganzen Tag lang anhalten können.
 Behandlungsmöglichkeiten ohne Operation (konservative Therapie)
An allgemeinen Maßnahmen steht die Ballaststoff-Gabe, insbesondere die Einnahme von
Flohsamenschalen, ganz im Vordergrund. Die sorgfältige Reinigung unter Verwendung einer Dusche oder
eines Bidets kann sich günstig auswirken.
© 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013
Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 3
 Dehnungstherapie mit dem Analdehner
Die regelmäßige Dehnung des Analkanals durch Einführen eines Analdehners gehörte früher oft zum
Behandlungsregime. Damit sollte der vorzeitige Wundverschluss verhindert werden und ein Ausheilen der
Analfissur aus der Tiefe ermöglicht werden. Abgesehen davon, dass diese Prozedur für viele Patienten
schmerzhaft oder zumindest unangenehm war, bin ich der Überzeugung, dass die normale Stuhlpassage
eine ausreichende Dehnung bewirkt. Daher empfehle ich nicht den routinemäßigen Gebrauch von
Abführmitteln oder den Analdehner.
 Behandlung mit Cremes (Diltiazem, Nitrat)
Die heute empfohlenen Salben zur Therapie der chronischen Analfissur enthalten Wirkstoffe, die den
Schließmuskel entspannen und die Durchblutung verbessern sollen, sowie meist Lokalanästhetika zur
Betäubung des Schmerzes. Nachdem die Wirkung dieser Substanzen immer nur kurz anhält, ist ein dreimal
tägliches Auftragen notwendig, die Creme muss dabei nicht tief in den Anus eingebracht werden. Zum
Einsatz kommen Nitrate (Rectogesic®) und Calcium-Antagonisten (z.B. Diltiazem, Nifedipin), letztere in vom
Apotheker zuzubereitenden Rezepturen.
Risiken: Eine Neigung zu Kopfschmerz kann von Nitraten verstärkt werden. Insgesamt ist die resorbierte
Wirkstoffmenge aber vergleichsweise gering, so dass Nebenwirkungen selten sind. In Einzelfällen können
Allergien, vor allem auf lokalanästhetische Bestandteile der Rezeptur, die Beschwerden verstärken statt
lindern. Ein Problem stellt vielmehr die unsichere Wirksamkeit in Bezug auf die dauerhafte Abheilung der
Analfissur dar. Wenn anfänglich eine Besserung erreichbar ist, sollte die Behandlung über 6 Wochen
fortgeführt werden und dann eine Kontrolluntersuchung stattfinden. Bringt die Behandlung mit der Creme
keinerlei subjektive Besserung, sollte man frühzeitig Behandlungsalternativen in Erwägung ziehen.
 Behandlung mit Botulinum - Toxin
Diese Behandlung scheint mir vor allem bei den wenigen Patienten aussichtsreich, bei denen nicht nur eine
schmerzbedingte Anspannung des Schließmuskels, sondern ein massiv erhöhter Schließmuskeldruck
vorliegt. Die Injektion von Botulinumtoxin (Botox) in den Schließmuskel führt dazu, dass die Muskulatur für
einige Wochen bis Monate geschwächt wird. In dieser Zeit einer leichten Muskellähmung kann die Fissur
abheilen.
Risiken: Man injizierrt nur eine geringe Menge, so dass in der Regel die Restkraft des Muskels ausreicht, um
eine Kontinenz zu sichern. In wenigen Fällen (kleiner als 5 %) kommt es jedoch zu einer vorübergehenden,
leichtgradigen Inkontinenz. Bei den bisher behandelten Patienten dauerte diese maximal einige Wochen
an und war auf eine Inkontinenz für flüssigen Stuhl beschränkt. Systemische Nebenwirkung sind bei der
geringen Dosis unwahrscheinlich. Einflüsse auf innere Organe hat das Medikament nicht. Die hohen Kosten
des Medikaments, die aufgrund der fehlenden Zulassung für diese Indikation von den gesetzlichen
Krankenkassen nicht bezahlt werden, schränken die Anwendung zusätzlich ein.
 Operative Therapie
 Einkerbung des Schließmuskels (Sphinkterotomie):
Dieser Eingriff wurde früher als Standardverfahren bei der Behandlung der Analfissur durchgeführt unter der
Vorstellung, eine krankhafte Erhöhung des Schließmuskeldrucks zu normalisieren. Der Schnitt wurde dabei
seitlich („laterale Sphinkterotomie“) angelegt. Die therapeutische Wirksamkeit war gar nicht schlecht,
vermutlich aber eher deshalb, weil durch den durchtrennten Schließmuskelanteil sich die Analfissur nach
unten hin besser öffnete und ein besserer Sekretabfluss erreicht wurde. Meist nicht unmittelbar, aber nach
Jahrzehnten nicht selten, war die Folge eine Störung der Kontinenz. Dieser Eingriff gilt heute als obsolet und
wird in meiner Praxis nicht mehr durchgeführt.
© 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013
Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 4
Manchmal sieht man im Wundgrund eine sehr ausgeprägte Verhärtung („klaviersaitenartig“) einzelner
Fasern des inneren Schließmuskels, deren Durchtrennung die normale Elastizität des Anus wiederherstellt und
damit sinnvoll sein kann. Dies betrifft aber nur ein bis 2 mm der gesamten Schließmuskelmasse und hat keine
messbaren Auswirkungen auf die Schließmuskelfunktion.
 Ausschneidung der Fissur und der Sekundärveränderungen (Fissurektomie)
Diese Operation ist heute der Standard in der operativen Therapie der Analfissur. Das einfache Prinzip der
Operation ist die Umwandlung einer tiefen in eine flache Wunde unter Beseitigung aller Hindernisse des
Sekretabflusses und der Stuhlpassage. Die Schnittführung wird dabei so gewählt, dass die entstehende
Wunde von innen nach außen sich erweitert und am äußeren Rand des Anus für den Patienten auf
vielleicht fast unverhältnismäßig groß wirkt. Damit ist aber die sicherste Abheilung zu erreichen, die
Erfolgschancen liegen über 90 %. Die Wunde wird nicht vernäht, unter offener Wundbehandlung sind die
besten Ergebnisse zu erzielen.
Risiken: Komplikationen sind selten. Nachblutungen sind prinzipiell möglich im gesamten Verlauf der
Wundheilung, aber sehr selten. Keine Komplikation, sondern eher der normale Verlauf, ist eine lange
Heilungsdauer von 6-10 Wochen. Im Verlauf der Heilungsdauer sind die Absonderung von Wundflüssigkeit
und unter Umständen eine erschwerte Kontrolle von Darmgasen möglich. Eine versehentliche
Durchtrennung des Schließmuskels sollte nicht vorkommen.
Der gleiche Eingriff kann auch bei der Kryptitis und bei der tiefen Krypte sinnvoll sein.
 Verfahrensunabhängige Risiken der Hämorrhoidenoperation
Erfolglosigkeit der Operation, Rezidiv: Trotz erfolgreicher Durchführung der Operation kann einen Heilung ausbleiben.
Das Wiederauftreten der Symptome nach Abheilung kann nicht mit Sicherheit verhindert werden.
Inkontinenz, Schmerzen, Druckgefühl: Bei der Fissurektomie ist ein Wundschmerz für einige Wochen nicht zu vermeiden,
aber durch gängige Analgetika gut zu kontrollieren.
Weiterhin können krampfartige Anspannungen des Schließmuskels auftreten. Dieses Symptomenbild bildet sich in der
Regel innerhalb von Tagen bis Wochen von selbst zurück. Es kann auch zur unvollständigen Darmentleerung und zu
vermehrten Blähungen führen.
Blutung, Nachblutung: Wie bei jeder Operation kann es zu Blutungen und Nachblutungen, selten auch in zeitlichem
Abstand zum Tag des Eingriffs kommen. Meist hören die Blutungen selbst auf, gelegentlich kann ein Eingriff zur Blutstillung
nötig werden. Eine Blutübertragung extrem unwahrscheinlich.
Narbenbildung: Eine Neigung zu überschießender Narbenbildung kann zu einer Einengung des Analkanals führen.
Kleine Hauteinrisse können selten zu chronischen Wunden (Analfissur, Fistel) werden.
Thrombose und Embolie: Aufgrund des kleinen Eingriffs, der keine nachfolgende Bettruhe erfordert, ist das Risiko von
Blutgerinnseln gering. Außer bei vorbestehenden Stoffwechselstörungen ist eine spezielle Vorbeugung daher nicht
erforderlich.
Lagerungsschäden: Während der Operation werden Sie schonend gelagert. Sehr selten kann es dennoch zu einer
Beeinträchtigung von Nerven mit Taubheitsgefühlen und Lähmungen kommen.
Hautschäden und Nervenirritationen: Der zur Blutstillung eingesetzte, elektrische Strom kann sehr selten zu
verbrennungsähnlichen Hautschäden und Nervenirritationen führen. Sensible Nerven können durch den Prolaps oder
auch die Operation geschädigt werden, Anteile der Haut des Damms können sich vorübergehend oder dauerhaft taub
anfühlen, die Vorwarnzeit bei Stuhlgang kann vermindert sein.
Allergien und Unverträglichkeiten: Wenn eine bekannte Unverträglichkeit oder Allergie vorliegt, müssen Sie dies dem
behandelnden Arzt unbedingt mitteilen. Stellen Sie alle Ihnen wichtigen Fragen zur medikamentösen Therapie, weisen
Sie ihn auf Symptome möglicher Nebenwirkungen umgehend hin.
© 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013
Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 5
 Therapieablauf
Nach der Untersuchung wird das Therapieverfahren festgelegt und mit Ihnen besprochen. Stellen Sie in
diesem Gespräch bitte alle Sie interessierenden Fragen, auch alternative Behandlungsmöglichkeiten
betreffend.
Bei geplanten Eingriffen ist daran zu denken, daß Medikamente zur Blutverdünnung (z.B. Acetylsalicylsäure,
z.B. ASS, Clopidogrel, z.B. Plavix©, Iscover©, Phenprocoumon, z. B. Marcumar©) zu Nachblutungen führen
können, manche Antidiabetika (Metformin, z.B. Glucophage©) bei Narkosen zu Risiken beitragen. Diese
Medikamente sollten daher, sofern aus internistischer Sicht vertretbar, vor einer geplanten Operation
abgesetzt werden.
Die Operation wird routinemäßig in Steinschnittlage („gynäkologischer Stuhl“) und Vollnarkose durchgeführt.
Auf Ihren Wunsch oder bei Begleiterkrankungen kann auch eine Behandlung in regionaler Betäubung
erfolgen oder eine Seitenlagerung ausreichen. Die Dauer des stationären Aufenthalts hängt vom Umfang
der Operation, medizinischen Risikofaktoren und Ihrer persönlichen Lebenssituation ab. Bei einer günstigen
Risikokonstellation kann eine Hämorrhoiden Operation auch ambulant erfolgen. Am Folgetag der
Operation wird bei der Visite am Morgen entschieden, ob die Entlassung möglich ist. Hier haben Sie
nochmal die Möglichkeit, Fragen zum Befund und der Weiterbehandlung zu stellen. Nach einer und 6
Wochen sind routinemäßige Kontrolluntersuchungen vorgesehen.
Bei jeder Erkrankung im Bereich des Enddarms kann es zu schweren, sehr selten auch lebensbedrohlichen
Komplikationen kommen. Dies gilt besonders nach operativen Eingriffen. Während der stationären Behandlung
erfolgen regelmäßige Kontrolluntersuchungen. Teilen Sie dem behandelnden Arzt dennoch jede Veränderung ihres
Befindens unverzüglich mit. Manche Komplikationen treten mit zeitlicher Verzögerung, auch erst nach der Entlassung
auf. Warnsymptome können wieder zunehmende Schmerzen, Fieber sowie Störungen der Stuhl – und Urinentleerung
sein.
In Notfällen erreichen Sie mich unter 0172-8007900. Sollte diese Nummer nicht erreichbar sein, wenden Sie
sich umgehend an die Notaufnahme des nächstgelegenen Krankenhauses.
© 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013
Dokumentierte Patientenaufklärung Analfissur, Kryptitis, Analpapille Seite 6
Proktologische Praxis München
Einwilligungserklärung zur Behandlung einer Analfissur
Im Aufklärungsgespräch wurde ich über die geplante Operation
sowie über alternative Behandlungsmöglichkeiten ausführlich
informiert. Risiken der geplanten Massnahme sowie allgemeine und
eingrifftypische Komplikationen wurden besprochen. Ich hatte
ausreichend Zeit, eine zweite Meinung zur Diagnose und
Therapieempfehlung einzuholen. Mir ist bekannt, dass die
Notwendigkeit des Eingriffs sich aufgrund der gutartigen Natur der
Erkrankung in erster Linie aus meinen Beschwerden ergibt, die
Operation aber auch seltene Spätkomplikationen der Erkrankung
verhindern soll.
Patientenetikett
Ich hatte Gelegenheit, alle mir wichtig erscheinenden Fragen zu stellen. Ich habe keine weiteren Fragen und fühle mich
ausreichend aufgeklärt. Nach hinreichender Bedenkzeit willige ich hiermit in die geplante Behandlung ein. Eine
Zeitschrift des Aufklärungsbogens wurde mir ausgehändigt.
Konservative Behandlung
 Diltiazem-Salbe
 Botox-Injektion
Operative Behandlung
 Fissurektomie
 Freilegen einer tiefen Krypte
 Freilegen einer Taschenbildung
 Durchtrennen von Schließmuskelfasern
Begleiteingriff: ___________________________________________________________________
Begründung der Verfahrenswahl, Anmerkungen:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sollte eine Erweiterung oder Abwandlung des ursprünglich geplanten Eingriffs erforderlich erscheinen
 willige ich ein in ein „Vorgehen nach Befund“
 wünsche ich eine erneute Besprechung und einen zweiten Eingriff
Die zeitliche Dringlichkeit wurde mit mir besprochen: Die Behandlung ist nicht dringlich, d.h. kann geplant mit Bedenkzeit erfolgen.
München, den ______________________________
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Datum/Uhrzeit/Dauer des Gesprächs
Unterschrift des Patienten/der Patientin/der Eltern
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Unterschrift des aufklärenden Arztes
© 2013 Dr. med. Bernhard Hofer - Proktologische Praxis München, Stand 13.09.2013