Name des Zahlungsempfängers * Cigna Insurance Services Europe

SEPA-Lastschrift-Mandat
Mandat-Referenz- vom Zahlungsempfänger auszufüllen
Ich ermächtige/ Wir ermächtigen (A) {Name des Zahlungsempfängers}, Zahlungen von meinem/ unserem Konto
mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich (B) weise ich mein/ weisen wir unser Kreditinstitut an, die von {Name des
Zahlungsempfängers} auf mein/ unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann/ Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/ unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bitte alle mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.
Name des Zahlungspflichtigen
*
1
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber)
Anschrift des Zahlungspflichtigen*
2
Straße und Hausnummer
*
3
Postleitzahl
Ort
*
4
Land
Internationale Bankkontonummer*
IBAN des Zahlungspflichtigen
*
6
SWIFT BIC
Cigna Insurance Services Europe Ltd
Name des Zahlungsempfängers *
7
Name des Zahlungsempfängers
**
8
Kennzahl des Zahlungsempfängers
**
Chancery House St. Nicholas Way
9
Straße und Hausnummer
**
SM1 1JB
Sutton
Postleitzahl
**
10
Ort
Great Britain
11
Land
Zahlungsart
*
12
oder
Wiederkehrende Einzugersmächtigung
Einmalige Einzugersmächtigung
Datum *
Unterzeichnet in
13
Ort
Unterschrift(en)
Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen
*
Hinweis: Meine/ Unsere Rechte zu dem obigen Mandat sind in einem Merkblatt enthalten, das ich/ wir von meinem/ unserem Kreditinstitut erhalten
kann/ können.
Zur Information: Angaben zum Vertragsverhältnis zwischen dem Zahlungsempfänger und dem Zahlungspflichtigen.
14
Identifikationsnummer des Zahlungspflichtigen
Tragen Sie hier eine Identifikationsnummer ein, die Ihr Kreditinstitut angeben soll
Referenzpartei des Zahlungspflichtigen
15
Name der Referenzpartei des Zahlungspflichtigen. Falls Sie eine Zahlung aufgrund einer Vereinbarung zwischen
(NAME DES ZAHLUNGSEMPFÄNGERS) und einer anderen Person tätigen (z. B. wenn Sie eine Rechnung dieser anderen Person bezahlen),
tragen Sie bitte den Namen dieser anderen Person hier ein.
Dieses Feld nicht ausfüllen, falls Sie für sich selbst zahlen.
16
Identifikationsnummer der Referenzpartei des Zahlungspflichtigen
17
Name des Vertragspartners Referenzpartei des Zahlungsempfängers: Der Zahlungsempfänger ergänzt diese Angabe, falls der Einzug für einen
Dritten erfolgt.
18
Identifikationsnummer der Referenzpartei des Zahlungsempfängers
19
Mit Bezug auf den Vertrag
Referenznummer des zugrunde liegenden Vertrages
Insurance
20
Vertragsbezeichnung/ Zweck
Bitte zurücksenden an:
CIGNA INSURANCE SERVICES EUROPE LTD
Friedrich-Ebert-Anlage 36
60325 Frankfürt am Main
Für interne Vermerke des Zahlungsempfängers