s3 Leitlinie —Behandlung Akuter Perioperativer Und

Transcrição

AWMF-Leitlinien-Register Nr. 041/001 Entwicklungsstufe:
3 + IDA
S3-Leitlinie „Behandlung akuter
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perioperativer und posttraumatischer
Schmerzen“
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(AWMF-Register Nr. 041/001)
Stand: 21.05.2007
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inkl. Änderungen vom 20. 04. 2009
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(DIVS) e.V. (Präsident: Prof.
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Korrespondenzadressen:
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Prof. Dr. Heinz Laubenthal
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Heckertst.
50
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ü44807 Bochum
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie
G Prof. Dr. Edmund Neugebauer
Institut für Forschung in der Operativen Medizin
Universität Witten/Herdecke
Ostmerheimerstr.200
51109 Köln
1
Moderation, Koordination und Gesamtverantwortlich
Prof. Dr. Neugebauer, Edmund
Ostmerheimerstr.200
51109 Köln
Prof. Dr. Laubenthal, Heinz
Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie
(DIVS) e.V.
Heckertstr. 50
44807 Bochum
Becker, Monika
Ostmerheimerstr.200
51109 Köln
PD Dr. Sauerland, Stefan
Ostmerheimerstr.200
51109 Köln
Autoren / Coautoren der einzelnen Kapitel
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Dr. Anlage, Klaus
St. Marien Hospital Hamm
Anästhesiologie und op. Intensivmedizin
Nassauer Str. 13-19
59065 Hamm
Kap. 4.5, 4.6
Prof. Dr. Neugebauer, Edmund
Ostmerheimerstr.200
51109 Köln
Kap. 3.2.7, 3.3.1.5, 3.4
Becker, Monika
Ostmerheimerstr.200
51109 Köln
Kap. 3.1.1, 3.2, 3.3.1.2 bis 3.3.1.5, 3.4, 4.3.2, 4.5.2.3
Dr. Moormann, Oliver
Paracelsus Klinik Golzheim
Fachklinik für Urologie, Kinderurologie, urologische Onkologie
und Andrologie
Friedrich-Lau-Str. 11
40474 Düsseldorf
Kap. 4.3
Prof. Dr. Brune, Kay
Universität Erlangen
Institut für Exp. und Klinische
Pharmakologie
und Toxikologie
Fahrtstr. 17
91054 Erlangen
Kap. 6
Bryant, Margaret
Universitätsklinik Köln
Klinik für Anästhesiologie und op.
Intensivmedizin
Joseph-Stelzmann-Str. 9
50924 Köln
Kap. 3.1.1, 3.2.1 bis 3.2.6
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Prof. Dr. Dr. Nadstawek, Joachim
Friedrich-Wilhelms- Universität Bonn
Klinik für Anästhesiologie und Operative
Intensivmedzin
Sigmund-Freund Str. 25
53105 Bonn
Kap. 3.3.2, 4.4
PD Dr. Quint, Ulrich
Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Nassauer Str. 13-19
59065 Hamm
Kap. 4.5, 4.6
Dr. Daum, Harald
Asklepius Klinik Harburg
Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Viszeralchirurgie
Eißendorfer Pferdeweg 52
21075 Hamburg
Kap. 3.3.1.6, 4.4
Prof. Dr. Reinhold, Paul
Klinikum Kreis Herford
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin und
Schmerztherapie
Schwarzenmoorstr. 70
32049 Herford
Kap. 5.3
Dr. von Dossow, Vera
Universitätsklinikum Charite
Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin
Schumannstr. 20-21
10117 Berlin
Kap. 4.2
Dr. Schenk, Michael
Schmerz-Zentrum Havelhöhe
Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe
Kladower Damm 221
14089 Berlin
Kap. 5.2
Dr. Geiger, Florian
Orthopädische Universitätsklinik Frankfurt a. M.
Abteilung für Wirbelsäulenorthopädie
Stiftung Friedrichsheim
Marienburgstrasse 2
60528 Frankfurt am Main
Kap. 4.5
Prof. Dr. Schiltenwolf, Marcus
Universitätsklinik
Abteilung Orthopädie
Schlierbacher Landstr. 200 a
69118 Heidelberg
Kap. 4.5.1, 5.4
2
Dr. Kaliner, Sebastian
Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH
Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
Ludwig-Erhard-Str. 100
65199 Wiesbaden
Kap. 3.3.1.6, 4.1.2, 4.3
Dr. Simanski, Christian
Universität Witten-Herdecke
Klinikum Köln Merheim, Klinik für Unfallchirurgie/ Orthopädie
Ostmerheimer Str. 200
51109 Köln
Kap. 4.5, 4.6
Dr. Kiefer, Thomas
Klinikum Offenburg
Klinik für Thoraxchirurgie
Ebertplatz 12
77654 Offenburg
Kap. 4.2
Prof. Dr. Spies, Claudia
Schumannstr. 20-21
10117 Berlin
Kap. 5.1
Kienle, Birgit
Deutscher Verband für Physiotherapie, ZVK
Deutzer Freiheit 72-74
50679 Köln
Kap. 3.3.1.2 bis 3.3.1.4, 4.2.1, 4.5.2.4, 4.6.1
PD Dr. Dr. Thieme, Volker
Klinikum Bremen Mitte
Klinik für MKG-Chirurgie
Sankt-Jürgen-Str. 1
28205 Bremen
Kap. 4.1
Dr. Klinger, Regine
Universität Hamburg
Psychologisches Institut III
Von-Melle-Park 5
20146 Hamburg
Kap. 3.1.1, 3.2.1 bis 3.2.6, 3.3.1.1, 4.5.1; 5.4
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PD Dr. Volk, Thomas
Schumannstr. 20-21
10117 Berlin
Kap. 3.3.2, 4.6, 5.2
PD Dr. Meißner, Winfried
Friedrich-Schiller-Universität Jena
Klinik für Anästhesiologie
Bachstr. 18
07740 Jena
Kap. 3.2.5 bis 3.2.7, 4.4
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Thomm, Monika
Klinik für Anästhesiologie und op. Intensivmedizin
50924 Köln
Kap. 3.1.1, 3.2.1 bis 3.2.6
Prof. Dr. Lorenz, Dietmar
65199 Wiesbaden
Kap. 4.3
Prof. Dr. Michel, Olaf
Klinikum der Universität zu Köln
Klinik für Hals-, Nasen und Ohrenheilkunde
50924 Köln
Kap. 4.1
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PD Dr. Wiebalck, Albrecht
BG- Kliniken Bergmannsheil
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Kap. 3.3.2, 3.4.1, 3.4.2, 3.4.3
Dr. Wirz, Stefan
Friedrich-Wilhelms- Universität Bonn
Klinik für Anästhesiologie und Operative
Intensivmedzin
Sigmund-Freund Str. 25
53105 Bonn
Kap. 3.4.4
Arbeitsgruppe
Außerdem war an der Erarbeitung der Leitlinie beteiligt, eine Arbeitsgruppe der
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Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin mit
Prof. Dr. Grond, Stefan
Dr. Gleim, Martin
Prof. Dr. Jage, Jürgen
Dr. Sittl, Reinhard
Prof. Dr. Pogatzki-Zahn, Esther
Prof. Dr. Volk, Thomas.
3
Am Konsensusprozess Beteiligte
Dr. Anlage, Klaus
(Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin, DGAI)
Anästhesiologie und op. Intensivmedizin
Nassauer Str. 13-19
59065 Hamm
Friedrich-Schiller-Universität Jena
Bachstr. 18
07740 Jena
PD Dr. Becker, Ralf
(Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie)
Asklepios Klinik
Klinik für Neurochirurgie
Karl-Herold-Str. 1
38723 Seesen
Prof. Dr. Michel, Olaf
(Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde,
Kopf- und Halschirurgie)
Klinikum der Universität zu Köln
Klinik für Hals-, Nasen und Ohrenheilkunde
50924 Köln
PD Dr. Bloching, Marc
(Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren- Heilkunde,
Kopf- und Halschirurgie)
Klinikum der Martin-Luther-Universität
Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde
Magdeburger Str. 12
06097 Halle/Saale
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Prof. Dr. Debus, Eike S.
(Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)
Klinik für Allgemein-, Gefäß- und
Viszeralchirurgie
21075 Hamburg
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Dr. von Dossow, Vera
Schumannstr. 20-21
10117 Berlin
PD Dr. Exner, Klaus
(Vereinigung der Deutschen Plastischen Chirugen)
Markus Krankenhaus
Klinik für Plastische Chirurgie
Wilhelm-Epstein-Str. 2
60431 Frankfurt
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PD Dr. Pistner, Hans
(Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie)
Helios- Klinikum
Nordhäuser Str. 74
99089 Erfurt
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Dr. Daum, Harald
(Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie)
Klinik für Allgemein-, Gefäß- und
Viszeralchirurgie
21075 Hamburg
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Dr. Moormann, Oliver
(Deutsche Gesellschaft für Urologie)
Paracelsus Klinik Golzheim
Fachklinik für Urologie, Kinderurologie, urologische Onkologie
und Andrologie
Friedrich-Lau-Str. 11
40474 Düsseldorf
Prof. Dr. Brune, Kay
(Deutsche Gesellschaft für Experimentelle und Klinische
Pharmakologie und Toxikologie)
Universität Erlangen
Institut für Exp. und Klinische
Pharmakologie
und Toxikologie
Fahrtstr. 17
91054 Erlangen
Bryant, Margaret
(AK Krankenpflege und med. Assistenzberufe der DGSS)
Klinik für Anästhesiologie und op.
Intensivmedizin
50924 Köln
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PD Dr. Quint, Ulrich
(Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische
Chirurgie)
Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
Nassauer Str. 13-19
59065 Hamm
Prof. Dr. Rebmann, Udo
(Deutsche Gesellschaft für Urologie)
Diakonissenkrankenhaus Dessau gGmbH
Klinik für Urologie, Kinderurologie und urologische Onkologie
Gropiusallee 3
06846 Dessau
Prof. Dr. Reinhold, Paul
(AK Kinderanästhesie der DGAI/ AK Kinderschmerz der
DGSS)
Klinikum Kreis Herford
Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin und
Schmerztherapie
Schwarzenmoorstr. 70
32049 Herford
Prof. Dr. Schiltenwolf, Marcus
Chirurgie)
Universitätsklinik
Abteilung Orthopädie
Schlierbacher Landstr. 200 a
69118 Heidelberg
Prof. Dr. Schüttler, Jürgen
Universitätsklinikum Erlangen
Anästhesiologische Klinik
Krankenhausstr. 12
91054 Erlangen
4
Prof. Dr. Eypasch, Ernst
(Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, DGCh)
Heilig Geist Krankenhaus
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und
Unfallchirurgie
Graseggerstr. 105
50737 Köln
Dr. Simanski, Christian
(Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGU)
Universität Witten-Herdecke
Klinikum Köln Merheim, Klinik für Unfallchirurgie/ Orthopädie
Ostmerheimer Str. 200
51109 Köln
Prof. Dr. Sorgatz, Hardo
(Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie
und –forschung)
Technische Universität Darmstadt
Klinische Psychologie und Psychotherapie
Alexanderstr. 10
64283 Darmstadt
Dr. Geiger, Florian
Chirurgie)
Orthopädische Universitätsklinik Frankfurt a. M.
Abteilung für Wirbelsäulenorthopädie
Stiftung Friedrichsheim
Marienburgstrasse 2
60528 Frankfurt am Main
Prof. Dr. Spies, Claudia
Schumannstr. 20-21
10117 Berlin
Dr. Kaliner, Sebastian
(Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie)
65199 Wiesbaden
Kienle, Birgit
(Deutsche Verband für Physiotherapie, ZVK)
Deutzer Freiheit 72-74
50679 Köln
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PD Dr. Volk, Thomas
Schumannstr. 20-21
10117 Berlin
Schmerztherapie,
Prof. Dr. Lorenz, Dietmar
(Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie)
65199 Wiesbaden
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Thomm, Monika
(AK Krankenpflege und med. Assistenzberufe der DGSS)
Klinik für Anästhesiologie und op. Intensivmedizin
50924 Köln
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Prof. Dr. Laubenthal, Heinz
(Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung
DIVS)
Klinikum der Ruhr-Universität
Gudrunstr. 56
44791 Bochum
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PD Dr. Dr. Thieme, Volker
(Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie)
Klinikum Bremen Mitte
Sankt-Jürgen-Str. 1
28205 Bremen
Dr. Kiefer, Thomas
(Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie)
Klinikum Offenburg
Klinik für Thoraxchirurgie
Ebertplatz 12
77654 Offenburg
Dr. Klinger, Regine
(Deutsche Gesellschaft für Psychologie)
Universität Hamburg
Psychologisches Institut III
Von-Melle-Park 5
20146 Hamburg
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Prof. Dr. Markewitz, Andreas
(Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie)
Bundeswehrkrankenhaus
Abteilung XVII Herz- und Gefäßchirurgie
Rübernacher Str. 170
56072 Koblenz
PD Dr. Wiebalck, Albrecht
(Deutsche Geselllschaft zum Studium des Schmerzes, DGSS)
BG- Kliniken Bergmannsheil
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
44789 Bochum
Prof. Dr. Wulf, Hinnerk
Klinikum der Phillips-Universität Marburg
Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie
Baldinger Straße
35033 Marburg
5
Externe Gutachter1
Prof. Dr. Schug, Stephan A.
The University of Western Australia
School of Medicine and Pharmacology
Royal Perth Hospital, MRF Building
Perth, Western Australia 6847
Prof. Dr. Dr. Ulsenheimer, Klaus
Rechtsanwaltskanzlei Ulsenheimer/Friedrich
Maximiliansplatz 12
80333 München
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1
Eine formale Bewertung mit Hilfe des Deutschen Instrumentes zur methodischen LeitlinienBewertung (DELBI) (DELBI, 2005) wurde nicht vorgenommen.
6
Inhaltsverzeichnis
TABELLENVERZEICHNIS .......................................................................................... I
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ABBILDUNGSVERZEICHNIS ................................................................................... V
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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS................................................................................. VI
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1
RATIONALE UND ZIELE................................................................................. 1
2
METHODIK ...................................................................................................... 5
2.1
Literaturrecherche und Auswahl der Evidenz.............................................. 6
2.2
Formulierung der Empfehlungen und Konsensusfindung ......................... 8
2.3
Externe Begutachtung und Verabschiedung ............................................. 10
2.4
Verbreitung, Implementierung und Evaluierung........................................ 10
2.5
Finanzierung der Leitlinie und Darlegung möglicher Interessenkonflikte ..
....................................................................................................................... 14
3
ALLGEMEINER TEIL..................................................................................... 15
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3.1
Patienteninformation und –aufklärung ....................................................... 15
3.1.1
Allgemeine Patienteninformation und -schulung.................................. 15
3.1.2
Patientenaufklärung............................................................................. 20
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3.2
Schmerzmessung und -dokumentation...................................................... 22
3.2.1
Schmerzanamnese bei perioperativen und posttraumatischen
Schmerzen ........................................................................................... 23
3.2.2
Schmerzmessung beim Erwachsenen................................................. 25
3.2.3
Schmerzmessung beim Kind ............................................................... 30
3.2.4
Schmerzmessung bei älteren und kognitiv und/oder kommunikativ
eingeschränkten Patienten................................................................... 32
3.2.5
Erfassung und Dokumentation der Nebenwirkungen........................... 34
3.2.6
Dokumentation perioperativer und posttraumatischer Schmerzen ...... 37
3.2.7
Qualitätssicherung/ Globale Parameter der Therapieeffektivität.......... 38
3.3
Schmerztherapeutische Verfahren.............................................................. 40
3.3.1
Nichtmedikamentöse Verfahren........................................................... 40
3.3.1.1 Psychologische Verfahren................................................................ 40
3.3.1.2 Physiotherapie ................................................................................... 44
3.3.1.3 Physikalische Maßnahmen ............................................................... 47
3.3.1.4 TENS ................................................................................................... 50
3.3.1.5 Akupunktur......................................................................................... 52
7
3.3.1.6 Operationstechnische Aspekte und Verbandwechsel ................... 55
3.3.2
Medikamentöse Verfahren................................................................... 59
3.3.2.1 Systemische Pharmakotherapie....................................................... 59
3.3.2.1.1 Systemisch applizierbare Analgetika ............................................ 61
3.3.2.1.1.1 Opioide..................................................................................... 61
3.3.2.1.1.2 Paracetamol, Metamizol, NSAR, COX-2-Inhibitoren ................ 64
3.3.2.1.1.3 Adjuvantien .............................................................................. 68
3.3.2.1.2 Applikationstechniken ................................................................... 70
3.3.2.2 Lokoregionale Verfahren .................................................................. 74
3.3.2.2.1 Lokoregional applizierbare Analgetika.......................................... 74
3.3.2.2.1.1 Lokalanästhetika ...................................................................... 74
3.3.2.2.1.2 Opioide..................................................................................... 76
3.3.2.2.1.3 Adjuvantien .............................................................................. 77
3.3.2.2.2 Periphere Verfahren ..................................................................... 78
3.3.2.2.3 Rückenmarksnahe Verfahren ....................................................... 80
3.3.2.2.3.1 Thorakale und lumbale Periduralanalgesie .............................. 81
3.3.2.2.3.2 Spinalanalgesie........................................................................ 83
3.3.2.2.4 Lokoregionale Applikationstechniken ........................................... 83
3.3.2.2.4.1 PCA-Systeme........................................................................... 83
3.3.2.2.4.2 Wundinfiltration ........................................................................ 84
3.3.2.2.5 Infektionen bei Regionalanalgesieverfahren................................. 85
3.3.2.2.6 Regionale Analgesie und Antikoagulation .................................... 86
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3.4
Organisation ................................................................................................. 89
3.4.1
Verantwortlichkeiten ............................................................................ 89
3.4.2
Strukturanforderungen......................................................................... 90
3.4.3
Nachstationäre Weiterbehandlung und ambulante Chirurgie .............. 93
3.4.3.1 Analgesieverfahren ........................................................................... 96
3.4.3.1.1 Systemische Pharmakotherapie ................................................... 96
3.4.3.1.2 Lokoregionale Verfahren .............................................................. 97
3.4.3.2 Multimodales Therapiekonzept ........................................................ 98
3.4.4
Fortbildung........................................................................................... 99
4
PROZEDUREN - SPEZIFISCHES SCHMERZMANAGEMENT ................... 100
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4.1
Eingriffe an Kopf und Hals......................................................................... 102
4.1.1
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) und Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie (MKG).................................................................... 102
4.1.1.1 Allgemeine Aspekte......................................................................... 103
4.1.1.2 HNO- und MKG–Eingriffe mit hoher oder mittlerer
Schmerzintensität ............................................................................ 104
4.1.1.2.1 Allgemeine Aspekte.................................................................... 104
4.1.1.2.2 Präoperative Schmerztherapie ................................................... 105
4.1.1.2.3 Intraoperative Schmerztherapie.................................................. 106
4.1.1.2.4 Postoperative Schmerztherapie.................................................. 107
4.1.1.3 HNO- und MKG-Eingriffe mit geringer Schmerzintensität............ 117
4.1.1.3.1 Präoperative Schmerztherapie ................................................... 117
4.1.1.3.2 Intraoperative Schmerztherapie.................................................. 117
4.1.1.3.3 Postoperative Schmerztherapie.................................................. 118
4.1.1.4 Besonderheiten bei Kindern ........................................................... 118
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4.1.2
4.1.2.1
4.1.2.2
4.1.2.3
Eingriffe an der Schilddrüse............................................................... 120
Präoperative Schmerztherapie ....................................................... 120
Intraoperative Schmerztherapie ..................................................... 120
Postoperative Schmerztherapie ..................................................... 121
4.2
Eingriffe an Thorax und Brustwand .......................................................... 122
4.2.1
Allgemeine Aspekte ........................................................................... 123
4.2.2
Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität................. 124
4.2.2.1 Prä-/intraoperative Schmerztherapie ............................................. 124
4.2.2.2 Postoperative Schmerztherapie ..................................................... 134
4.2.3
Thoraxchirurgische Eingriffe mit mittlerer oder geringer
Schmerzintensität............................................................................... 134
4.2.3.1 Präoperative Schmerztherapie ....................................................... 134
4.2.3.2 Intra- und postoperative Schmerztherapie .................................... 135
4.3
Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich ................................... 136
4.3.1
4.3.2
Akuter Abdominalschmerz................................................................. 138
4.3.3
Zweihöhleneingriffe............................................................................ 143
4.3.4
Große Oberbauch- und Unterbaucheingriffe...................................... 147
4.3.4.3 Fast-Track Rehabilitation ................................................................ 149
4.3.5
Mittelgroße/kleine Oberbauch-, Unterbauch- und extraperitoneale
Eingriffe.............................................................................................. 151
4.3.6
Inguinale Eingriffe .............................................................................. 154
4.3.6.3 Besonderheiten bei Kindern ........................................................... 161
4.3.7
Proktologische Eingriffe ..................................................................... 161
4.3.7.2 Intraoperative Schmerztherapie ..................................................... 161
4.3.8
Endoskopische urologische Eingriffe ................................................. 163
4.3.9
Niereneingriffe ................................................................................... 165
4.3.9.2 Intra-/postoperative Schmerztherapie ........................................... 166
4.3.10
Offene retroperitoneale Eingriffe........................................................ 167
4.3.11
Radikale retropubische Prostatektomie ............................................. 168
4.3.12
Penis-Chirurgie .................................................................................. 169
9
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4.3.12.1
4.3.12.2
4.3.12.3
4.3.12.4
4.3.13
4.3.13.1
4.3.13.2
4.3.14
Besonderheiten bei Kindern ........................................................... 171
Extracorporale Stoßwellenlithotripsie................................................. 171
Prä-/intraoperative Schmerztherapie ............................................. 171
Durch Katheter verursachte Schmerzen............................................ 172
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4.5
Eingriffe an der Wirbelsäule ...................................................................... 187
4.5.1
4.5.2
Nukleotomie/Laminektomie................................................................ 192
4.5.3
Rein dorsale Eingriffe an der Wirbelsäule.......................................... 199
4.5.4
Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule ................................................ 201
4.5.5
Besonderheiten bei Skolioseoperationen .......................................... 205
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G
k
g
ti
l
ü
g
b
a
t
f
ü
r
p
r
4.4
Gefäßchirurgische Eingriffe ...................................................................... 173
4.4.1
4.4.2
Carotis-Chirurgie................................................................................ 175
4.4.3
Periphere Gefäßrekonstruktionen...................................................... 176
4.4.4
Abdominelle Gefäßrekonstruktionen.................................................. 178
4.4.4.3 Intra-/ postoperative Schmerztherapie .......................................... 180
4.4.5
Amputationen..................................................................................... 181
4.4.6
Wundversorgung (Ulcus cruris, Gangrän) ......................................... 185
4.4.7
Varizenchirurgie................................................................................. 186
4.6
Eingriffe an den Extremitäten.................................................................... 208
4.6.1
4.6.2
Eingriffe an Schulter und Oberarm .................................................... 212
10
4.6.2.3
4.6.3
4.6.3.1
4.6.3.2
4.6.3.3
4.6.4
4.6.4.1
4.6.4.2
4.6.5
4.6.5.1
4.6.5.2
4.6.5.3
4.6.5.4
4.6.6
4.6.6.1
4.6.6.2
4.6.7
4.6.7.1
4.6.7.2
4.6.7.3
4.6.8
4.6.8.1
4.6.8.2
4.6.8.3
4.6.9
4.6.9.1
4.6.9.2
4.6.9.3
4.6.10
4.6.10.1
4.6.10.2
5
Eingriffe an Ellbogen und Unterarm................................................... 216
Allgemeine Aspekte......................................................................... 216
Intra-/postoperative Schmerztherapie ........................................... 217
Eingriffe an Hand und Handgelenk .................................................... 218
Hüft-TEP ............................................................................................ 219
Eingriffe am Oberschenkel................................................................. 227
Arthroskopische Kniegelenkseingriffe (ohne Kreuzbandchirurgie)..... 229
Kreuzbandplastiken ........................................................................... 234
Intra- und postoperative Schmerztherapie .................................... 234
Knie-TEP ........................................................................................... 237
Eingriffe am Fuß ................................................................................ 245
Intra-/ postoperative Schmerztherapie .......................................... 245
n
e
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a
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b
a
l
e
SPEZIELLE PATIENTENGRUPPEN ........................................................... 247
t
i
e
5.1
Intensiv-Patienten....................................................................................... 247
5.1.1
Allgemeines ....................................................................................... 247
5.1.2
Monitoring .......................................................................................... 248
5.1.3
Analgetika .......................................................................................... 249
5.1.3.1 Nichtopioide ..................................................................................... 250
5.1.3.2 Opioide ............................................................................................. 251
5.1.3.2.1 Fentanyl und Sufentanil .............................................................. 251
5.1.3.2.2 Alfentanil..................................................................................... 251
5.1.3.2.3 Remifentanil................................................................................ 251
5.1.3.3 Adjuvante Substanzen .................................................................... 252
5.1.4
Regionalanästhesie ........................................................................... 253
k
g
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G
L
L
,
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i
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z.
.
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f
ü
5.2
Analgesie während Schwangerschaft und Stillzeit ................................. 258
5.2.1
Nicht-Opioid-Analgetika ..................................................................... 258
5.2.2
Antikonvulsiva.................................................................................... 261
5.2.3
Opioide .............................................................................................. 262
11
5.3
Kinder .......................................................................................................... 267
5.4
Patienten mit vorbestehender Schmerzchronifizierung und/oder
psychischen Auffälligkeiten................................................................................. 276
6
DOSIERUNGEN UND PHARMAKOLOGISCHE KENNDATEN WICHTIGER
ANALGETIKA .............................................................................................. 283
6.1
Nichtopioid-Analgetika............................................................................... 283
6.1.1
Saure antiphlogistische und antipyretische Analgetika (NSAR)......... 283
6.1.2
Nichtsaure antipyretische Analgetika................................................. 283
6.1.3
Selektive COX-2-Inhibitoren .............................................................. 284
e
b
ü
r
p
r
6.2
Opioidanalgetika......................................................................................... 284
6.2.1
Schwach wirkende Opioidanalgetika ................................................. 284
6.2.2
Stark wirkende Opioidanalgetika ....................................................... 285
z.
.
t
Z
APPENDIX A EINDIMENSIONALE SKALEN ZUR MESSUNG DER
SCHMERZINTENSITÄT............................................................................... 287
rd
i
w
APPENDIX B ALGORITHMEN ZUR SCHMERZTHERAPIE BEI
INTENSIVPATIENTEN................................................................................. 288
L
L
,
APPENDIX C NACHWEIS DER LITERATURRECHERCHEN ZUR LEITLINIE..... 291
n
e
f
u
a
APPENDIX D ÄNDERUNGEN APRIL 2009 AUFGRUND GEFÄLSCHTER STUDIEN
..................................................................................................................... 296
l
e
LITERATURVERZEICHNIS.................................................................................... 300
t
i
e
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l
ü
g
b
a
t
f
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G
12
Tabellenverzeichnis
Tabelle 2.1.1 Graduierung von medizinisch-wissenschaftlicher Evidenz und zugehörige Empfehlungsgrade8
Tabelle 2.4.1 Messgrößen zur Evaluierung der Leitlinieneffektivität (Auswahl) ............................................. 13
Tabelle 3.1.1 Studien zur Wirksamkeit des Placebo- und Noceboeffekts...................................................... 18
Tabelle 3.2.1 Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD; dt. Fassung der PAINAD- Scale) ............... 34
t
f
ü
Tabelle 3.3.1 Effektivität von psychologischen Verfahren (RCTs und Reviews über RCTs) ......................... 42
r
p
r
Tabelle 3.3.2 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Kältetherapie vs. keine Intervention/ Placebo
oder alternative Therapie; Vergleich verschiedene Formen der Kältetherapie ..................................... 49
e
b
ü
Tabelle 3.3.3 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich TENS vs. keine Intervention/ Placebo/
alternative Therapieform ........................................................................................................................ 51
Tabelle 3.3.4 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Akupunktur vs. keine Intervention/ Placebo/
.
t
Z
alternative Therapieform ........................................................................................................................ 54
Tabelle 3.3.5 Metaanalysen zum Vergleich Kombination Opioid und Nichtopioid vs. alleinige Opioidgabe.. 60
z.
Tabelle 3.3.6 Empfohlene Zeitintervalle* vor und nach rückenmarknaher Punktion/Katheteranlage bzw.
rd
i
w
Katheterentfernung ................................................................................................................................ 88
Tabelle 4.1.1 HNO- und MKG- Eingriffe: zu erwartende Schmerzintensitäten ............................................ 102
Tabelle 4.1.2 HNO-/ MKG- Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität: Vergleich sedierende
L
L
,
Prämedikation vs. keine Intervention; Vergleich verschieden Sedativa .............................................. 105
Tabelle 4.1.3 Tonsillektomien: Vergleich Infiltration mit Lokalanästhetika vs. Placebo ............................... 106
Tabelle 4.1.4 Kraniotomie: Vergleich Infiltration mit Lokalanästhetikum vs. Placebo oder alternativen
n
e
f
u
a
Intervention........................................................................................................................................... 107
Tabelle 4.1.5 Tonsillektomie: Vergleich NSAR (ohne Azetylsalizylsäure) vs. Alternativanalgetika ............. 109
Tabelle 4.1.6 MKG-Eingriffe mit mittlerer Intensität: Vergleich Nichtopioid vs. Opioid/ alternatives
l
e
Nichtopioid/ Placebo ............................................................................................................................ 111
g
b
a
Tabelle 4.1.7 HNO-/MKG-Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vergleich Opioid vs. Nichtopioid;
Nichtopioid vs. Placebo/ alternatives Nichtopioid; kombinierte vs. alleinige Analgetikagaben............ 113
t
i
e
Tabelle 4.1.8 HNO-/MKG- Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität: Vergleich Kortikosteroid vs.
Placebo ................................................................................................................................................ 115
k
g
ti
l
ü
Tabelle 4.1.9 MKG- Eingriffe mit geringer Schmerzintensität: Vergleich Leitungsanästhesie vs. Keine
Intervention/ Placebo ........................................................................................................................... 118
Tabelle 4.1.10 Eingriffe an der Schilddrüse: Vergleich Wundinfiltration vs. keiner Intervention/ Placebo ... 120
G
Tabelle 4.2.1 Thoraxchirurgische Eingriffe: zu erwartende Schmerzintensitäten ........................................ 122
Tabelle 4.2.2 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: PDA vs. systemische
Analgesieverfahren; paravertebrale Nervenblockade vs. PDA............................................................ 126
Tabelle 4.2.3 Thoraxchirurgische (und andere chirurgische) Eingriffe mit hoher Schmerzintentensität:
Vergleich präinzisionale vs. postinzisionale PDA ................................................................................ 127
Tabelle 4.2.4 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich thorakale vs. lumbale PDA
............................................................................................................................................................. 127
I
Tabelle 4.2.5 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich intercostaler Nervenblock
vs. keine Intervention/ Placebo ............................................................................................................ 129
vs. PDA ................................................................................................................................................ 129
Tabelle 4.2.7 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich kombinierte Gabe
Lokalanästhetikum + Opioid vs. alleiniger Opioid- / Lokalanästhetikagabe zur PDK- Bestückung ..... 131
Tabelle 4.2.8 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich intrapleurale Analgesie vs.
t
f
ü
Placebo/ alternative Therapieverfahren ............................................................................................... 132
r
p
r
Tabelle 4.2.9 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich Kryoablation vs. Keine
Intervention/ alternative Therapieverfahren ......................................................................................... 133
e
b
ü
Tabelle 4.3.1 Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich: Vergleich quere Laparatomie vs.
Längslaparatomie................................................................................................................................. 136
Tabelle 4.3.2 Laparoskopische Eingriffe: Vergleich niedriger/ kein vs. hoher intraabdomineller Druck ...... 137
.
t
Z
Tabelle 4.3.3 Akute Abdominalschmerzen: Vergleich prädiagnostische Analgetikagabe vs. Placebo (RCTs)
............................................................................................................................................................. 142
z.
Tabelle 4.3.4 Zweihöhleneingriffe (und andere abdominelle Eingriffe): Vergleich PDA vs. Systemische
rd
i
w
Analgesieverfahren .............................................................................................................................. 144
Tabelle 4.3.5 Zweihöhleneingriffe (und andere chirurgische Eingriffe): Vergleich präinzisionale vs.
postinzisionale PDA; thorakale vs. lumbale PDA.................................................................................145
L
L
,
Tabelle 4.3.6 Abdominelle (und thorakale) Eingriffe: Vergleich PDA + Gabe eines Nichtopids vs. PDA +
keine Intervention/ Placebo.................................................................................................................. 146
Tabelle 4.3.7 Große Oberbauch- und Unterbaucheingriffe: Vergleich i.v. PCA + Gabe eines Nichtopioids vs.
n
e
f
u
a
i.v. PCA + keine Intervention/ Placebo; i.v. PCA vs. kontinuierliche i.v. Analgesie ............................. 149
Tabelle 4.3.8 Kolon-/Rektumresektion: Vergleich multimodales Therapiekonzept/Behandlungspfad vs.
traditionelle Versorgung ....................................................................................................................... 150
l
e
Tabelle 4.3.9 Laparoskopische Cholezystektomien: Vergleich präoperative Gabe von Dexamethason vs.
g
b
a
Placebo ................................................................................................................................................ 152
Tabelle 4.3.10 Laparoskopische Cholezystektomien: Vergleich Wundinfiltration mit Lokalanästhetika vs.
t
i
e
keine Intervention/ Placebo.................................................................................................................. 152
Tabelle 4.3.11 Inguinale Eingriffe: Vergleich präoperative Gabe eines Nichtopioids vs. keine Intervention/
k
g
ti
l
ü
Placebo ................................................................................................................................................ 155
Tabelle 4.3.12 Inguinale Eingriffe: Vergleich verschiedener anästhesiologischer Verfahren ...................... 156
Tabelle 4.3.13 Inguinale Eingriffe: leitungs- bzw. lokalanästhesiologischen Verfahren vs. keine Intervention/
G
Placebo ................................................................................................................................................ 158
Tabelle 4.3.14 Inguinale Eingriffe: Vergleich postoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo/alternative
Therapie ............................................................................................................................................... 160
Tabelle 4.3.15 Proktologische Eingriffe: Vergleich N. pudendus- Blockade vs. keine Intervention/ Placebo
............................................................................................................................................................. 162
Tabelle 4.3.16 Proktologische Eingriffe: stuhlgangregulierende Maßnahmen vs. Placebo ......................... 163
Tabelle 4.3.17 Radikale retropubische Prostatektomie: Vergleich perioperative PDA vs. alternative
Anästhesie-/Analgesieverfahren .......................................................................................................... 169
II
Tabelle 4.3.18 Penischirurgische Eingriffe: Vergleich Peniswurzel-/ Kaudalblockade vs. Placebo/
alternatives Therapieverfahren ............................................................................................................ 170
Tabelle 4.4.1 Periphere Gefäßrekonstruktion: Vergleich periphere Nervenblockade vs. Allgemeinanästhesie
............................................................................................................................................................. 177
Tabelle 4.4.2 Periphere Gefäßrekonstruktionen: Vergleich periphere Leitungsanästhesie vs. keine
Intervention........................................................................................................................................... 177
Tabelle 4.4.3 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen: Vergleich transperitonealer vs. retroperitonealer Zugang
t
f
ü
............................................................................................................................................................. 179
r
p
r
Tabelle 4.4.4 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen: Vergleich PDA/ Allgemeinanästhesie + PDA/ PCEA vs.
Allgemeinanästhesie + systemische Analgesie ................................................................................... 180
e
b
ü
Tabelle 4.4.5 Amputationen: Vergleich PDA vs. alternative prä-, intra- oder postoperative Anästhesie-/
Tabelle 4.4.6 Amputationen: Vergleich Ketamingabe vs. keine Intervention/ Placebo ................................ 184
.
t
Z
Tabelle 4.5.1 Eingriffe an der Wirbelsäule: zu erwartende Schmerzintensitäten ......................................... 187
Tabelle 4.5.2 Wirbelsäulenoperationen: prognostische Studien zur Vorhersage des Operationsergebnisses
z.
und persistierender/ chronischer Schmerzen ...................................................................................... 191
rd
i
w
Tabelle 4.5.3 Nukleotomie/ Laminektomie: Vergleich präoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo . 193
Tabelle 4.5.4 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich präoperative Gabapentingabe vs. Placebo............... 194
Tabelle 4.5.5 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich lokale Applikation von Lokalanästhetika oder
L
L
,
Korticosteroide vs. keine Intervention/ Placebo ................................................................................... 195
Tabelle 4.5.6 Nukleotomie/ Laminektomie: Vergleich PDA (einmalige Analgetikagabe oder kontinuierlich) vs.
Placebo/ systemische Analgesieverfahren; Vergleich verschiedener Bestückungen eines PDKs ..... 197
n
e
f
u
a
Tabelle 4.5.7 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich intensives Rehabilitationsprogramm vs. keine
Intervention/ alternatives (moderates) Rehabilitationsprogramm ........................................................ 198
Tabelle 4.5.8 Dorsale Eingriffe an der Wirbelsäule: PDA/intrathekale Opioidgabe vs. Placebo/systemische
l
e
g
b
a
Tabelle 4.5.9 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule: Vergleich dorsale vs. ventrale Beckenspanentnahme;
intrafascialer vs. seperater Schnitt ....................................................................................................... 202
t
i
e
Tabelle 4.5.10 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule: Vergleich lokale Infiltration am Beckenkamm vs. keine
Intervention/Placebo/alternative Therapie ........................................................................................... 204
k
g
ti
l
ü
Tabelle 4.5.11 Skoliosekorrekturen: Vergleich PDA/ Intrathekale Analgesie vs. Placebo/ systemische
Analgesieverfahren; i.v. PCA vs. kontinuierliche i.v. Analgesie; unkontrollierte Studien zur PDA oder
PCA ...................................................................................................................................................... 206
G
Tabelle 4.6.1 Eingriffe an den Extremitäten: zu erwartende Schmerzintensitäten....................................... 208
Tabelle 4.6.2 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Drainage vs. keine Drainage ....................... 211
Tabelle 4.6.3 Eingriffe an Schulter und Oberarm: Vergleich interskalenärer Block vs. keine Intervention/
alternative Therapie; prä- vs. postoperativer interskalenärer Block..................................................... 213
Tabelle 4.6.4 Eingriffe an Schulter und Oberarm: Vergleich interskalenäre Blockade vs. subacromiale,
supraskapuläre oder intraartikuläre Blockade...................................................................................... 213
Tabelle 4.6.5 Eingriffe an Schulter und Oberarm: kontinuierliche interskalenäre oder subacromiale Blockade
vs. Placebo/ keine Intervention/ alternative Therapieverfahren........................................................... 215
III
Tabelle 4.6.6 Eingriffe an Hand und Handgelenk: Vergleich regionalanästhesiologischer Verfahren vs.
Allgemeinanästhesie ............................................................................................................................ 219
Tabelle 4.6.7 Hüft-TEP, Vermeidung periatikulärer Verkalkungen: NSAR und Cox-2-Inhibitoren vs.
Placebo/keine Intervention; Cox-2-Inhibitoren vs. NSAR .................................................................... 220
Tabelle 4.6.8 Hüft-TEP: Vergleich präoperative Gabe von NSAR vs. Placebo/keine Intervention .............. 221
Tabelle 4.6.9 Hüft-TEP: Vergleich präoperative Opioidgabe vs. postoperative Gabe/Placebo ................... 222
Tabelle 4.6.10 Hüft-TEP: Vergleich periphere Nervenblockaden vs. keine Intervention/ Placebo .............. 223
t
f
ü
Tabelle 4.6.11 Hüft-TEP: Vergleich PDA vs. Placebo/ alternative Therapieverfahren................................. 224
r
p
r
Tabelle 4.6.12 Hüft-TEP: Vergleich Spinalanästhesie vs. periphere Nervenblockade/ PDA; kontinuierliche
Spinalanästhesie/-analgesie vs. einmalige spinale Bolusgabe ........................................................... 225
e
b
ü
Tabelle 4.6.13 Hüft-TEP: Vergleich postoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo ........................... 226
Tabelle 4.6.14 Eingriffe am Oberschenkel: Vergleich präoperative N. femoralis Blockade vs. keine
Intervention/alternative Therapieverfahren; präop. PDA vs. systemische Analgesie .......................... 228
.
t
Z
Tabelle 4.6.15 Eingriffe am Oberschenkel: Vergleich periphere Nervenblockaden/ PDA vs. keine
Intervention/ Placebo ........................................................................................................................... 229
z.
Tabelle 4.6.16 Kniearthroskopien (ohne Kreuzbandchirurgie): Vergleich Spinalanästhesie/lumbaler
rd
i
w
Plexusblock vs. Allgemeinanästhesie .................................................................................................. 230
Tabelle 4.6.17 Kniearthroskopien (ohne Kreuzbandchirurgie): Vergleich intraartikuläres
Opioid/Lokalanästhetikum oder beides vs. Placebo; Vergleich verschiedener intraartikulär applizierter
L
L
,
Medikamente........................................................................................................................................ 232
Tabelle 4.6.18 Kreuzbandplastik: Vergleich periphere Nervenblockaden/ PDA vs. Placebo/alternative
Therapieverfahren; Vergleich intraartikulär appliziertes Opioid, Lokalanästhetikum oder beides vs.
n
e
f
u
a
Placebo ................................................................................................................................................ 235
Tabelle 4.6.19 Knie-TEP: Vergleich Tourniquet vs. kein Tourniquet............................................................ 238
Tabelle 4.6.20 Knie-TEP: Vergleich PDA/ periphere Nervenblockaden vs. keine Intervention/ Placebo/
l
e
systemische Therapieverfahren; Vergleich periphere Nervenblockaden vs. PDA .............................. 240
g
b
a
Tabelle 4.6.21 Knie-TEP: Vergleich N. femoralis + N. ischiadicus/ N.obturatorius Blockade vs. alleinige N.
femoralis Blockade (Katheter oder single shot); Plexus lumbalis vs. N. femoralis oder N. ischiadicus
t
i
e
Katheter................................................................................................................................................ 242
Tabelle 4.6.22 Knie-TEP: Vergleich Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo/ keine Intervention ................... 243
k
g
ti
l
ü
Tabelle 4.6.23 Knie-TEP: Vergleich Dextromethropan/Ketamin vs. keine Intervention/Placebo ................. 244
Tabelle 4.6.24 Eingriffe am Fuß: Vergleich Katheterverfahren vs. Placebo/ systemische Analgesieverfahren
............................................................................................................................................................. 246
G
Tabelle 5.4.1 Prädiktoren für perioperative Schmerzen, Analgetikakonsum und Chronifizierung von
Schmerzen bei verschiedenen chirur. Eingriffen, prospektive prognostische Studien ........................ 278
Tabelle 6.1.1 Pharmakologische Kenndaten von NSAR ..............................................................................283
Tabelle 6.1.2 Pharmakologische Kenndaten von Paracetamol und Metamizol ........................................... 283
Tabelle 6.1.3 Pharmakologische Kenndaten von COX-2-Inhibitoren........................................................... 284
Tabelle 6.2.1 Pharmakologische Kenndaten von schwach wirkenden Opioiden ......................................... 284
Tabelle 6.2.2 Pharmakologische Kenndaten von stark wirkenden Opioiden ............................................... 285
IV
Tabelle C 1 Literaturrecherchen in Pubmed ................................................................................................. 291
Tabelle D 1 Veränderte Leitlinienpassagen (15. April 2009) ........................................................................ 297
Abbildungsverzeichnis
t
f
ü
Abbildung A 1 Numerische Ratingskala (NRS) ............................................................................................ 287
r
p
r
Abbildung A 2 Verbale Ratingskala (VRS) ................................................................................................... 287
Abbildung A 3 Visuelle Analogskala (VAS)................................................................................................... 287
e
b
ü
Abbildung A 4 Gesichterskala....................................................................................................................... 287
.
t
Z
Abbildung B 1 Algorithmus zur Anwendung analgetischer Substanzen bei der Analgesie und Sedierung des
Intensivpatienten .................................................................................................................................. 288
z.
Abbildung B 2 Algorithmus zur Anwendung der Regionalanalgesie beim Intensivpatienten ....................... 289
L
L
,
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i
w
n
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a
l
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t
i
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k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
V
Abkürzungsverzeichnis
ASS
Azetylsalicylsäure
BtM
Betäubungsmittel
BWS
Brustwirbelsäule
CCT
kontrollierte klinische Studie
CT
Computertomographie
GoR
Empfehlungsgrad (grade of recommendation)
HWS
Halswirbelsäule
i.m.
intramuskulär
intraop.
intraoperativ
i.v.
intravenös
i.v. PCA
intravenöse patientenkontrollierte Analgesie
LoE
Evidenzlevel (level of evidence)
LWS
Lendenwirbelsäule
MRT
Magnetresonanz-Tomographie
NaCl
Natriumchlorid
NRS
Numerische Ratingskala
NSAR
Nicht steroidale Antirheumatika
OP
Operation
PACU
Intensiveinheiten (Postanaesthesia Care Unit)
PCA
patientenkontrollierte Analgesie
PCEA
patientenkontrollierte Peri-/Periduralanästhesie
PDA
Periduralanalgesie
PDK
Periduralkatheter
PONV
postoperative Übelkeit und Erbrechen
postop.
postoperativ
t
i
e
präop.
RCT
k
g
ti
l
ü
TENS
TEP
G
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
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ü
t
f
ü
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p
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n
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u
a
l
e
g
b
a
präoperativ
randomisierte kontrollierte Studie
transkutane elektrische Nervenstimulation
Totalendoprothese
tPDK
thorakaler Periduralkatheter
VAS
Visuelle Analogskala
VRS
Verbale Ratingskala
VI
1 Rationale und Ziele
Trotz zahlreicher Anstrengungen in den letzten Jahren, die perioperative und posttraumatische Akutschmerztherapie zu verbessern, ist diese nach wie vor unzureichend;
t
f
ü
es liegt eine eklatante Unter- und Fehlversorgungssituation vor (Dolin et al., 2002;
Apfelbaum et al., 2003; Neugebauer et al., 2003; Strohbuecker et al., 2005).
r
p
r
Schmerz ist keine notwendige Begleiterscheinung von medizinischen Maßnahmen; die
medizinischen
Möglichkeiten
einer
adäquaten
Schmerztherapie
e
b
ü
sind
prinzipiell
vorhanden. Eine adäquate Schmerztherapie ist eine wesentliche Voraussetzung für eine
.
t
Z
rasche Genesung und kann das postoperative Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko
reduzieren (Ballantyne et al., 1998; Rodgers et al., 2000; Beattie et al., 2001; Kehlet und
z.
Wilmore, 2002). Ein weiterer Aspekt ist die Vermeidung von Spätschäden. Mittelstarke bis
rd
i
w
starke Schmerzen sind Risikofaktoren für die Entwicklung chronischer postoperativer
Schmerzen (Perkins und Kehlet, 2000; Bisgaard et al., 2005; Nikolajsen et al., 2006).
Eine adäquate perioperative Schmerztherapie kann die Inzidenz chronischer Schmerzen
L
L
,
nach Operationen senken. Dies gilt insbesondere für Phantomschmerzen nach
Amputationen, aber auch für chronische Schmerzen nach größeren Eingriffen wie
n
e
f
u
a
Thorakotomien und Mamma- Operationen. Eine höhere Behandlungsqualität ist mit einer
Kostenersparnis und einer kürzeren Behandlungsdauer assoziiert.
l
e
Studien konnten zeigen, dass Patienten zu 50 bis 70% gerade wegen Schmerzen die
g
b
a
Ambulanz einer Klinik aufsuchen (Hoppe et al., 1990; Dauber et al., 1993). Aus
Patientensicht wird der Erfolg einer medizinischen Maßnahme mit der Beseitigung seiner
t
i
e
Schmerzen in Verbindung gebracht. Verschiedene Untersuchungen konnten zudem
nachweisen, dass der Schmerz für den Großteil der Patienten (> 90%) eine hohe
k
g
ti
l
ü
Bedeutung hat. Bereits in den Vereinbarungen der Berufsverbände aus dem Jahre 1992
wurde deshalb richtig festgestellt: „Die Schmerzbehandlung verbessert die Lebensqualität
G
des Patienten und kann die Heilungschancen erhöhen, sowie die Behandlungsdauer
verkürzen“ (Zinganell und Hempel, 1992).
Die vorliegende Leitlinie stellt eine aktualisierte und nach Kriterien der evidenzbasierten
Medizin weiterentwickelte Version der unter der Schirmherrschaft der DIVS im Jahre 1999
erschienenen S2-Leitlinie zur Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer
Schmerzen dar (DIVS, 1999). In die Entwicklung der vorliegenden S3-Leitlinie wurden alle
Berufsgruppen einbezogen, die in die Behandlung perioperativer und posttraumatischer
1
Schmerzen involviert sind. Ziel war es, evidenzbasierte und konsentierte Empfehlungen
für die klinische Praxis zu entwickeln. In den Konsensusprozess waren Vertreter der
wissenschaftlichen Fachgesellschaften, der Physiotherapeuten und der Pflege eingebunden.
Die einzelnen Empfehlungen dieser Leitlinie orientieren sich an den aktuellen
wissenschaftlichen
Erkenntnissen
und
Anforderungen
an
eine
praxisgerechte
t
f
ü
Schmerztherapie. Durch die Umsetzung der Leitlinie und den Aufbau zweckmäßiger
r
p
r
Organisationsstrukturen in Krankenhäusern soll eine an den Bedürfnissen der Patienten
orientierte Verbesserung der Akutschmerztherapie erreicht werden.
e
b
ü
Die Leitlinie stellt eine systematisch entwickelte Hilfe dar, um in spezifischen klinischen
.
t
Z
Situationen Entscheidungen zu erleichtern und für eine größere Patientensicherheit zu
sorgen.
Neben
dem
stationären
Bereich
werden
auch
z.
die
nachstationäre
Weiterbehandlung sowie die ambulante operative Medizin mitbetrachtet. Die Leitlinie
rd
i
w
versucht die verschiedenen klinischen Situationen möglichst spezifisch abzubilden ohne
jedoch auf einzelne Medikamente oder deren Dosierungen einzugehen. Dennoch werden
beispielhaft für die wichtigsten Medikamente pharmakologische Kenndaten dargestellt.
L
L
,
Soweit möglich, wird ein prozedurenspezifischer Ansatz verfolgt, da es ausreichend
n
e
f
u
a
Evidenz dafür gibt, dass die Effektivität einzelner Analgetika bei verschiedenen
Schmerzursachen (operative Eingriffe) differiert (Gray et al., 2005).
Auch wenn verschiedene operative Zugangswege oder Verfahren das postoperative
l
e
Auftreten von Schmerzen entscheidend mitbestimmen, ist das operative Vorgehen
g
b
a
weitestgehend dem Operateur überlassen, da für diese Entscheidung meist andere
Faktoren mit entscheidend sind. Spezifische alternative Anästhesieverfahren werden
t
i
e
dann betrachtet, wenn diese einen signifikanten Einfluss auf postoperative Schmerzen
haben.
k
g
ti
l
ü
Die Leitlinie besteht aus einem allgemeinem und einem speziellen Teil. In dem
allgemeinen Teil werden die Patienteninformation- und aufklärung, Schmerzmessung und
G
-dokumentation, eingriffsübergreifende, allgemeingültige sowie organisatorische Aspekte
der Schmerztherapie angesprochen. Der spezielle Teil geht auf prozedurenspezifische
Aspekte der Schmerztherapie in den wichtigen chirurgischen Fachgebieten ein. Darüber
hinaus werden in einem weiteren Kapitel Besonderheiten bei der Behandlung spezieller
Patientengruppen betrachtet.
2
Ziele der Leitlinie
Das Ziel der Leitlinie ist es, Empfehlungen für eine möglichst effektive Schmerztherapie
zu geben. Die Empfehlungen sollten zur Optimierung der Struktur- und Prozessqualität in
den Kliniken beitragen und durch die Umsetzung die Ergebnisqualität verbessern helfen.
t
f
ü
Juristische Aspekte dabei berücksichtigt werden.
Die spezifischen Ziele sind
r
p
r
(1) perioperative und posttraumatische Schmerzen möglichst zu verhindern oder
zumindest soweit zu lindern, dass sie erträglich sind,
e
b
ü
(2) mögliche Auswirkungen von Schmerzen (z.B. Funktionseinschränkungen, Stress
.
t
Z
und Chronifizierung) sowie Nebenwirkungen der Schmerztherapie (z.B. Übelkeit
und Erbrechen) zu vermeiden,
z.
(3) die Besonderheiten bei speziellen Patientengruppen und
rd
i
w
(4) prozedurenspezifische Aspekte zu berücksichtigen.
Nicht berücksichtigt wurden ökonomische Aspekte, wie z.B. die Kosteneffektivität der
L
L
,
empfohlenen Analgesieverfahren und mögliche finanzielle Auswirkungen durch die
Umsetzung der in dieser Leitlinie gegebenen Empfehlungen. Im Rahmen der
n
e
f
u
a
Weiterentwicklung und Aktualisierung der Leitlinie sollen diese und vorliegende Studien
zu dem Thema jedoch zusätzlich diskutiert und einbezogen werden.
l
e
Anwendungshinweise / Anwenderzielgruppe
g
b
a
Die Leitlinie besteht aus einer Langversion (mit den Kommentartexten und den wichtig-
t
i
e
sten diesen Empfehlungen zugrunde liegenden wissenschaftlichen Evidenzen) und einer
Kurzversion (mit allen Einzelempfehlungen in Kurzform sowie klinischen Algorithmen).
k
g
ti
l
ü
Die Kurzfassung soll 2008 erscheinen. Vorgesehen ist ebenfalls eine für Patienten
ausformulierte Fassung.
G
Die Leitlinie bezieht sich auf Patienten jeglichen Alters der operativen oder
posttraumatischen Medizin im stationären und ambulanten Versorgungsbereich.
Zur
Anwenderzielgruppe
der
Leitlinie
gehören
in
erster
Linie
das
in
den
anästhesiologischen und operativen Fachgebieten tätige Personal (Ärzte, Pflegepersonal,
Physiotherapeuten etc.).
3
Sämtliche Leitlinien der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften sind für
Ärzte rechtlich nicht bindend und haben daher weder haftungsbegründende noch haftungsbefreiende Wirkung. Was im juristischen Sinne den ärztlichen Standard in der konkreten Behandlung eines Patienten darstellt, kann nur im Einzelfall entschieden werden.
L
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rd
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w
z.
.
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ü
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k
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ti
l
ü
g
b
a
G
4
2 Methodik
Die formale Leitlinienentwicklung begann mit der 1999 publizierten Leitlinie der Stufe 2
(S2-Leitlinie) (DIVS, 1999), die aus Empfehlungen einer Expertengruppe von 1997
t
f
ü
entstanden war (Wulf et al., 1997). Im Jahre 2003 wurde der Aktualisierungs- und Weiter-
r
p
r
entwicklungsprozess bei der AWMF angemeldet und somit öffentlich angekündigt. Nach
den AWMF-Vorgaben für eine Leitlinie der 3. Stufe wurden auf Basis der S2-Leitlinie ge-
e
b
ü
zielte Literaturrecherchen und -bewertungen durchgeführt. Grundlage dieses Prozesses
war das Regelwerk der AWMF (http://www.leitlinien.net) sowie die im Deutschen
.
t
Z
Instrument zur methodischen Leitlinienbewertung von AWMF und ÄZQ (DELBI,
http://www.delbi.de) formulierten Anforderungen.
z.
Die beteiligten Fachgesellschaften benannten jeweils wenigstens einen Delegierten,
rd
i
w
welcher als Vertreter der jeweiligen Fachdisziplin bei der Erstellung der Leitlinie mitwirkte
(beteiligte Fachgesellschaften: Tabelle 2.1).
L
L
,
Tabelle 2.1 Beteiligte Fachgesellschaften
n
e
f
u
a
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin (DGAI)
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
l
e
Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie
Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und
Gefäßchirurgie
Deutsche Gesellschaft für Urologie
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und
2
Geburtshilfe
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
Deutsche Gesellschaft für Hals -,Nasen -, Ohren Heilkunde
Deutsche Gesellschaft für Viszeralchirurgie
Deutsche Gesellschaft für Mund -, Kiefer -und
Gesichtschirurgie
Deutsche Gesellschaft zum Studium des
Schmerzes (DGSS)
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie
AK Kinderschmerz der DGSS
Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und
orthopädische Chirurgie
AK Krankenpflege und Med. Assistenzberufe der
DGSS
Deutsche Gesellschaft für Experimentelle und
Klinische Pharmakologie und Toxikologie e.V.
Deutsche Gesellschaft für Psychologie
Vereinigung der Deutschen plastischen Chirurgen
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
g
b
a
Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie
Deutsche Gesellschaft für Psychologische
Schmerztherapie und -forschung
2
Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe war nur bis April 2005 vertreten.
5
Die Patientensicht wurde indirekt über die Ergebnisse von Patientenbefragungen aus der
vom BMG-geförderten Benchmarkingstudie der AG aus Jena (PD Dr. Meißner;
http://www.dgai.de/26_0quips.htm) berücksichtigt.
2.1 Literaturrecherche und Auswahl der Evidenz
t
f
ü
Nach den AWMF-Vorgaben für eine Leitlinie der 3. Stufe wurden auf Basis der S2Leitlinie
klinische
Fragestellungen
formuliert
und
für
diese
Fragen
Literaturrecherchen und -bewertungen durchgeführt.
e
b
ü
r
p
r
gezielte
Literatursuchen erfolgten primär in der Datenbank Medline (via Pubmed). Bei den
.
t
Z
Literatursuchen wurde die Suche mit medizinischen Schlagworten (Medical Subject
z.
Headings/MeSH) einer Freitextsuche vorgezogen. Abhängig von der Fragestellung und
dem Ergebnis der jeweiligen Suche wurden die Suchen zum Teil durch eine
rd
i
w
Textwortsuche im Titel und im Abstract ergänzt. Zur Identifikation systematischer Reviews
wurde in Pubmed der dort empfohlene Filter eingesetzt.
L
L
,
Zusätzliche Recherchen wurden in der Cochrane Library (Central) (hier mit „Keywords“
und Textworten im Titel und Abstract) bei den Fragestellungen durchgeführt, bei denen
n
e
f
u
a
durch die Suche in Pubmed keine ausreichende Evidenz gefunden wurde. Eine Übersicht
über die vorgenommen Literaturrecherchen in Pubmed unter Angabe von Datum und
l
e
Trefferzahl sowie gegebenenfalls Limitierungen der Suchen findet sich in Appendix C.
Die systematischen Literaturrecherchen wurden durch einzelne Studien nach Abschluss
g
b
a
der Suchen und Bewertung bis zum Publikationszeitpunkt ergänzt.
t
i
e
Zusätzlich wurden aufgrund einer systematischen Literatursuche zu evidenzbasierten
Leitlinien
k
g
ti
l
ü
zur
Akutschmerztherapie
folgende
evidenzbasierte
Leitlinien
als
Informationsquellen herangezogen:
•
G
•
Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine:
Acute Pain Management: Scientific Evidence 2005 (ANZCA 2005)
Veterans Health Administration, Department of Defense: VHA/DoD Clinical Practice
Guideline for the Management of Postoperative Pain 2002 (VHA/DoD 2002)
6
•
American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for acute pain
management in the perioperative setting: an updated report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management 2004 (ASA 2004)
•
PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management): Leitlinien zur
Thorakotomie,
Kolonresektion,
Cholezystektomie,
Hüft-TEP
Leistenhernienoperation,
aus
den
laparoskopische
Jahren
t
f
ü
2004–2006
(http://www.postoppain.org).
r
p
r
Für die Kapitel 3.1 und 3.2 wurden außerdem Aussagen des Deutschen Netzwerkes für
e
b
ü
Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2004) sowie der Leitlinien der Registered
.
t
Z
Nurses Association of Ontario (RNAO 2002) und des Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI 2004) berücksichtigt.
Als
Grundlage
der
Evidenzdarlegung
für
die
rd
i
w
z.
Kernaussagen
wurde
die
Evidenzklassifizierung des Oxford Centre of Evidence-based Medicine (Version: Mai
2001) verwendet (s. Tab. 2.1.1) (Centre for Evidence-based Medicine 2001). Die Sichtung
der Abstracts und die Datenextraktion erfolgten durch mindestens eine Person. Zu
L
L
,
Therapiefragen wurden primär randomisiert-kontrollierte Studien (RCT, Evidenzlevel
(LoE): 1b) und systematische Reviews von RCTs herangezogen. Sofern die Anzahl der
n
e
f
u
a
RCTs groß war, wurde versucht, allein systematische Literaturübersichten oder
Metaanalysen von RCTs als Datengrundlage zu verwenden (LoE: 1a). Wurden keine
l
e
Studien dieser Qualität gefunden, wurde auf kontrollierte Studien oder systematische
g
b
a
Reviews kontrollierter Studien (LoE: 2a oder 2b) oder Fallkontrollstudien (LoE: 3b)
zurückgegriffen. Zu nicht therapeutischen Fragen (z.B. Risikofaktoren) wurde auf
t
i
e
vergleichende Kohortenstudien und Fallkontrollstudien zurückgegriffen.
k
g
ti
l
ü
Die
Evidenzeinstufung
bei
Prognosestudien
folgte
ebenfalls
dem
Oxforder
Graduierungsschema (Kategorie „Prognose“). Die entsprechenden Studien sind mit
einem indexierten „P“ (z.B. LoE: 1bP) gekennzeichnet.
G
Bei der Literaturauswahl wurden Studien und Leitlinien aus allen Ländern einbezogen.
Berücksichtigt wurden primär Studien, die in deutscher oder englischer Sprache verfügbar
waren. Sofern bei einer fremdsprachigen Arbeit allein das englischsprachige Abstract in
die Bewertung einging, ist dies gesondert vermerkt.
7
Nicht berücksichtigt wurden Studien, die sich allein auf den Vergleich zweier gleichartiger
Therapien
(z.B.
innerhalb
einer
Medikamentengruppe)
bezogen,
da
solche
Fragestellungen nicht Gegenstand der Leitlinie waren.
Tabelle 2.1.1 Graduierung von medizinisch-wissenschaftlicher Evidenz und zugehörige Empfehlungsgrade
Empfehlungs
grad
EvidenzLevel
Therapie/Prävention, Ätiologie
Prognose
1a
Systematisches Review (mit Homogenität)
von randomisierten kontrollierten Studien
von Kohortenstudien; oder eine an einem
Test-Datensatz validierte Leitline
1b
Mindestens eine randomisierte kontrollierte
Studie (mit engen Konfidenz-Intervallen)
Mindestens eine Kohortenstudie mit > 80%
Follow-up
1c
Alles-oder-Nichts-Fallserien
Alles-oder-Nichts Fallserien
von Kohortenstudien
von entweder retrospektiven
Kohortenstudien oder den Kontrollgruppen
aus RCTs.
Mindestens eine Kohortenstudie (oder
auch RCT schlechter Qualität, z.B. mit
<80% Follow-up)
Retrospektive Kohortenstudie; oder
Nachuntersuchung der Kontrollgruppe
einer randomisierten Studie; oder eine
nicht an einem Test-Datensatz validierte
Leitlinie.
2c
”Outcome”-Forschung
”Outcome”-Forschung
3a
von Fall-Kontroll-Studien
3b
Einzelne Fall-Kontroll-Studie
4
Fall-Serien (und Kohorten und FallKontroll-Studien niedriger Qualität)
A
2a
2b
B
C
5
t
i
e
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,
n
e
f
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l
e
rd
i
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r
p
r
Fall-Serien (und Kohorten-Studien
niedriger Qualität)
Expertenmeinung ohne Studienhintergrund
oder basiert auf physiologischen
Prinzipien, Laborforschung, etc.
g
b
a
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
Expertenmeinung ohne Studienhintergrund
oder basiert auf physiologischen
Prinzipien, Laborforschung, etc.
2.2 Formulierung der Empfehlungen und Konsensusfindung
k
g
ti
l
ü
Der
Text
der
Leitlinie
wurde
auf
der
Basis
der
S2-Leitlinie
und
der
Literaturrechercheergebnisse überarbeitet und neu geschrieben. Hierbei wurde zwischen
G
Kernaussagen bzw. Empfehlungen (fett geschrieben, im Textkasten), deren Herleitung
(Fließtext) mit Darstellung der Primärliteratur und der zusammenfassenden Darstellung
der Studien in Evidenztabellen unterschieden.
Zum
Erzielen
eines interdisziplinären
Konsensus
wurden
in
einem
nominalen
Gruppenprozess (NGP) die Kernaussagen formuliert. Bei den Kernaussagen wurde
zwischen drei Empfehlungsgraden (Grades of Recommendations, GoR) unterschieden,
welche durch die Kennzeichnung mit „A“, „B“, oder „C“ (im Sinne von „Sollte“, „Soll“ oder
8
„Kann“ bzw. „Standard“, „Empfehlung“ oder „Option“) drei verschiedene Qualitäten
enthalten konnten. Bei der Festlegung dieser Empfehlungsgrade wurde entsprechend
den Empfehlungen des Europarates zur Methodik für die Ausarbeitung von Leitlinien
neben der Güte der zugrunde liegenden Evidenz auch Nutzen-Risiko-Abwägungen, die
Direktheit und Homogenität der Gesamtevidenz sowie die klinische Expertise der
Mitglieder der Leitliniengruppe einbezogen (Europarat, 2002). Dies konnte dazu führen,
t
f
ü
dass trotz Vorliegen von Studien mit einem hohen Evidenzlevel innerhalb des
r
p
r
Konsensusprozesses der Härtegrad der Empfehlung niedriger ausfällt oder umgekehrt. In
dem Kapitel „Prozeduren-spezifisches Schmerzmanagement“ wurde in der Regel kein
e
b
ü
Empfehlungsgrad A vergeben, wenn für eine Kernaussage keine prozeduren-spezifische
Evidenz vorlag und Evidenz zur Begründung der jeweiligen Aussage aus anderen
operativen Eingriffen übertragen wurde.
z.
.
t
Z
Keine Empfehlungsgrade sondern besondere Hinweise wurden gegeben, wenn weder
Studien noch gesetzliche/juristische Vorgaben zu dem Thema vorlagen, die Aussagen
rd
i
w
aber innerhalb der Leitliniengruppe als entsprechend wichtig eingeordnet wurden. Das
Scotish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) vergibt in solchen Fällen „Good
L
L
,
Practice Points“ (www.sign.ac.uk). In dieser Leitlinie wurden entsprechende Kernaussagen mit A* gekennzeichnet.
n
e
f
u
a
Die Empfehlungen wurden 2005 in vier Konsensuskonferenzen (05./06. August, 26.
September, 26. Oktober, 08. November) in einem nominalen Gruppenprozess
l
e
verabschiedet:
g
b
a
Der Ablauf in diesen Konferenzen erfolgte in sechs Schritten:
•
Gelegenheit der Durchsicht des Leitlinienmanuskriptes vor der Konferenz und zu Notizen zu
t
i
e
den vorgeschlagenen Empfehlungen und Graduierung,
•
Vorstellung und Erläuterung der von den jeweils verantwortlichen Autoren vorab formulierten
k
g
ti
l
ü
Vorschläge für Empfehlungen,
•
G
Registrierung der Stellungnahmen und Alternativvorschläge der Teilnehmer zu allen
Empfehlungen durch die Moderatoren, dabei Rednerbeiträge nur zur Klarstellung;
•
Vorherabstimmung aller Empfehlungen und Empfehlungsgrade sowie der genannten
Alternativen;
•
Diskussion der Punkte, für die im ersten Durchgang kein "starker Konsens" erzielt werden
konnte;
•
Endgültige Abstimmung.
9
Die meisten Empfehlungen wurden im "starken Konsens" (Zustimmung von > 95% der
Teilnehmer) verabschiedet. Schwächen bei der Methodik der Konsensusfindung
bestehen darin, dass die Techniken, die zur Problemlösung bei fehlendem Konsensus zur
Anwendung kamen, sowie unterschiedliche Standpunkte der Vertreter und Fachrichtungen nicht festgehalten und explizit dargestellt wurden. Bereiche, in denen kein
Konsens
erzielt
werden
konnte,
sind
allerdings
kenntlich
gemacht
und
unterschiedlichen Positionen dargelegt.
die
t
f
ü
r
p
r
Die Ergebnisprotokolle der Sitzungen können im Leitliniensekretariat eingesehen werden.
2.3 Externe Begutachtung und Verabschiedung
.
t
Z
e
b
ü
Als externer Begutachter wurde Herr Prof. Schug beauftragt. Zur Überprüfung juristischer
z.
Aspekte wurde Herr Prof. Ulsenheimer beauftragt. Beide Gutachten wurden vor der
Publikation in der Endversion der Leitlinie berücksichtigt; diese können im Leitliniensekretariat eingesehen werden.
rd
i
w
Eine endgültige Abstimmung erfolgte in einem Delphiverfahren. Insgesamt wurden sechs
L
L
,
Delphirunden im Zeitraum von April bis September 2006 durchgeführt. Die Mitglieder der
Leitliniengruppe hatten wenigstens zwei Wochen Zeit, ihre Stimme zu den Empfehlungen
n
e
f
u
a
abzugeben.
Jede beteiligte Fachgesellschaft hatte nur eine Stimme. Das heißt, dass bei mehreren
l
e
Vertretern einer Gesellschaft diese sich untereinander einigen mussten. Empfehlungen,
g
b
a
die keine Zustimmung von > 95% der Fachgesellschaften erhielten, sind kenntlich
gemacht und die unterschiedlichen Positionen dargelegt.
t
i
e
Den Fachgesellschaften wurde vor Publikation die Leitlinie zur Kenntnisnahme und
k
g
2.4
tiVerbreitung, Implementierung und Evaluierung
l
ü
Zustimmung vorgelegt.
G
Verbreitung
Die Verbreitung der Leitlinie soll auf folgenden Wegen erfolgen:
•
über das Internet: Internetseite der AWMF (http://www.awmf-online.de) sowie
Internetseiten der an der Leitlinie beteiligten medizinischen Fachgesellschaften
und Berufsverbände
10
•
über Druckmedien (Herausgabe eines Buches, Publikation von Teilbereichen in
Zeitschriften) der beteiligten Fachgesellschaften
•
über Kongresse, Workshops, Fortbildungen der beteiligten Fachgesellschaften
t
f
ü
Implementierung
r
p
r
Es stehen verschiedene Möglichkeiten und Strategien zur Implementierung von Leitlinien
zur Verfügung, deren Wirksamkeit in Bezug auf eine tatsächliche Verhaltensänderung der
e
b
ü
Anwendergruppe und Verbesserung der Versorgungsqualität stark variieren. So gelten
z.B. eine rein passive Verbreitung der Leitlinie und Frontalvorträge zur Vermittlung der
.
t
Z
Inhalte als alleinige Strategien als generell ineffektiv, interaktive Fortbildungen und
z.
Integrierung in Qualitätsmanagementsysteme hingegen als generell effektive Strategien
(Gross et al., 2001; Grol und Grimshaw, 2003).
rd
i
w
Bei der vorliegenden Leitlinie sollen verschiedene sich ergänzende Maßnahmen
umgesetzt werden. Neben der Präsentation der Empfehlungen auf Kongressen ist eine
L
L
,
Verknüpfung mit zertifizierten Fortbildungsmaßnahmen vorgesehen. Hierfür existiert ein
Curriculum Akutschmerz der AG Akutschmerz der DGSS.
n
e
f
u
a
Für die Umsetzung der Leitlinie in den Kliniken sind eine Anpassung an die lokalen
Gegebenheiten und der Transfer in kliniksinterne Leitlinien und Behandlungspfade oder
Standards
l
e
notwendig.
g
b
a
Dabei
wird
den
Kliniken
die
Teilnahme
an
Qualitäts-
managementprojekten empfohlen, um eine kontinuierliche Überprüfung der Effektivität zu
gewährleisten. Die Zertifizierung zur „Schmerzfreien Klinik“ durch den TÜV Rheinland
t
i
e
(http://www.tuv.com/de/initiative_schmerzfreie_klinik.html)
projekt
QUIPS
k
g
ti
l
ü
(Qualitätsverbesserung
in
der
sowie
das
postoperativen
BenchmarkingSchmerztherapie;
http://www.quips-projekt.de) bieten den Kliniken bereits jetzt die Möglichkeit, in
systematischer Weise anhand ausgewählter Qualitätsindikatoren das perioperative
G
Schmerzmanagement zu verbessern. Eine wesentliche Voraussetzung für die Einleitung
solcher Maßnahmen zur Verbesserung der Schmerztherapie sowie die Integration in
interne und externe Qualitätsmanagementsysteme ist allerdings der Stellenwert der
Schmerztherapie und die Bedeutung, die dieser in dem einzelnen Krankenhaus
zugemessen wird. Neben den Berufsgruppen, die in das Schmerzmanagement
eingebunden sind, sollen auch die breite Öffentlichkeit und (zukünftige) Patienten über die
Bedeutung und Möglichkeiten der Schmerztherapie informiert und für dieses Thema
11
sensibilisiert werden. Um dies zu unterstützen, werden weitere Untersuchungen zu
Auswirkungen der Schmerztherapie auf das Patientenoutcome und die Patientenzufriedenheit angestrebt.
Um die Anwendung der Leitlinie zu erleichtern, soll zusätzlich eine Kurzfassung, welche
auch klinische Algorithmen beinhaltet, angeboten werden.
Über Patientenforen ist geplant, die Inhalte der Leitlinie patientengerecht zu vermitteln.
Eine „Patientencheckliste“ zur Akutschmerztherapie wurde erarbeitet
Evaluierung
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Krankenhausintern sollen nach Anpassung der Leitlinie an die lokalen Gegebenheiten die
.
t
Z
jeweiligen neu eingeführten Maßnahmen im Rahmen von Qualitätsmanagementprojekten
evaluiert werden. Dazu stehen zahlreiche Kriterien der Struktur-, Prozess- und
z.
Ergebnisqualität zur Verfügung (Tabelle 2.4.1), wobei die Diskussion über die
geeignetsten Parameter der Prozess- und Ergebnisqualität noch nicht abgeschlossen ist.
rd
i
w
Bei der Überprüfung der Maßnahmen und ihrer Effektivität sind die Initiative
„Schmerzfreie Klinik“ oder Benchmarkingprojekte, wie z.B. QUIPS hilfreich.
L
L
,
Zur Überprüfung der Umsetzung der Leitlinie soll etwa zwei Jahre nach Publikation eine
deutschlandweite Kliniksumfrage durchgeführt werden. Dazu wird ein Fragebogen zu den
n
e
f
u
a
wichtigsten Struktur- und Prozessparameter entwickelt. Differenzierungen hinsichtlich der
verschiedenen operativen Fachgebiete und ggf. prozedurenspezifischer Aspekte
l
e
(entsprechend dem Aufbau des Kapitels 4 dieser Leitlinie) sollen dabei vorgenommen
g
b
a
werden, um evt. noch vorhandene Defizite in diesen Bereichen bei der Weiterentwicklung
und Aktualisierung der Leitlinie besser berücksichtigen zu können.
t
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e
k
g
ti
l
ü
G
12
Tabelle 2.4.1 Messgrößen zur Evaluierung der Leitlinieneffektivität (Auswahl)
Dimension
Qualitätskriterien
Strukturqualität
-
Prozessqualität
-
Ergebnisqualität
-
Klinikleitbild zum Umgang mit Schmerzen
Schriftliche Rahemenvereinbarungen zwischen den am Schmerzmanagement betiligten
Berufsgruppen
Qualitätszirkel
Organisationskonzept (Akutschmerzdienst oder andere spezifischen Regelungen)
Vorliegen von Dokumentations- und Schmerzmessinstrumenten
Schriftlich festgelegteSchmerztherapiekonzepte
Reglmäßige Schulungen
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Patienteninformation/ Schmerzspezifische Aufklärung über zu erwartende Schmerzen
und Therapiemöglichkeiten
Schmerzmessung und –dokumentation
Dokumentation der Medikation
Schmerzprophylaxe vor schmerzrelevanten medizinischen Maßnahmen (z.. B. Physiotherapie, Verbandswechsel)
Nebenwirkungen werden überwacht, dokumentiert und nach Interventionsalgorithmus
behandelt
rd
i
w
z.
.
t
Z
Maximale Schmerzen in den letzten 24 h bei Bewegung
Schmerzen in den letzten 24 h in Ruhe
Schmerzbedingte Beeinträchtigung von Mobilisierung, Husten und Schlaf
Befragung zu Nebenwirkungen (Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen)
Zufriedenheit mit Schmerztherapie in der Klinik
Zufriedenheit mit Aufklärung
L
L
,
n
e
f
u
a
Das Ziel ist es den Parameter „Akutschmerz“ als fachübergreifenden Qualitätsindikator
über die BQS einzuführen. Ein entsprechender Antrag wurde bereits vor zwei Jahren
l
e
gestellt.
t
i
e
g
b
a
Gültigkeitsdauer
k
g
ti
l
ü
Die Leitlinie wird spätestens 2011 überarbeitet. Verantwortlich für die Einleitung des
Aktualisierungsverfahrens sind die Koordinatoren. Zwischenzeitlich erscheinende wissen-
G
schaftliche Erkenntnisse werden von der Leitliniengruppe beobachtet; bei Änderungskonsequenz wird das Verfahren ggf. vorzeitig eingeleitet. Kommentierungen und
Hinweise für den Aktualisierungsprozess aus der Praxis sind ausdrücklich erwünscht und
können an das Leitliniensekretariat ([email protected]) gerichtet werden.
13
2.5 Finanzierung der Leitlinie
und Darlegung möglicher
Interessenkonflikte
Die Erstellung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von den mitherausgebenden Organisationen/Fachgesellschaften.
Mittel für die Aufwandsentschädigung für die methodische Unterstützung, Kosten für
t
f
ü
Literaturbeschaffung und Büromaterial wurden von der DIVS und dem Institut für
r
p
r
Forschung in der Operativen Medizin (IFOM) der Universität Witten/Herdecke zur
Verfügung gestellt. Die DIVS hat über Verträge mit verschiedenen Pharmafirmen einen
e
b
ü
Finanzpool geschaffen. An der Finanzierung waren die Firmen Bristol Myers Squibb,
.
t
Z
Pfizer und Mundipharma beteiligt. Die Firmen haben keinerlei Einfluss auf die
Leitlinienerstellung gehabt und keine Vorabinformationen über die Inhalte erhalten. Für
z.
die Unterstützung bei der Realisierung der Leitlinie sei ausdrücklich gedankt.
rd
i
w
Die im Rahmen des Konsensusverfahrens angefallenen Reiskosten für die Teilnehmer
wurden von den jeweils entsendenden Fachgesellschaften/ Organisationen übernommen.
L
L
,
Alle Teilnehmer der Konsensuskonferenz legten potenzielle Interessenkonflikte schriftlich
offen (Formblatt in der Internetversion unter http://leitlinien.net), um der Gefahr von
n
e
f
u
a
Verzerrungen entgegenzutreten.
Den Autoren und Teilnehmern am Konsensusverfahren wird für ihre ausschließlich
l
e
ehrenamtliche Arbeit herzlich gedankt.
t
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g
ti
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ü
g
b
a
G
14
3 Allgemeiner Teil
3.1 Patienteninformation und –aufklärung
Durch adäquate präoperative Informationen und Handlungsanleitungen soll der Patient
aktiv in das perioperative Schmerzmanagement eingebunden werden. Empfehlungen zu
t
f
ü
den Inhalten sowie der Art und Weise der Informationsvermittlung und Schulung werden
r
p
r
in Kapitel 3.1.1 gegeben. Neben den Empfehlungen findet sich am Ende dieses Kapitels
eine kurze Zusammenfassung der wichtigsten Punkte.
e
b
ü
In dem Kapitel 3.1.2 wird auf die juristischen Aspekte der Patientenaufklärung
eingegangen.
.
t
3.1.1 Allgemeine Patienteninformation und -schulungZ
z.
rd
i
w
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,
n
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e
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b
a
t
i
e
k
tl ig
ü
Allen Patienten sollen präoperativ Informationen über den wahrscheinlichen
postoperativen Schmerzverlauf angeboten werden. GoR: A
Die Patienten sollten über Möglichkeiten der somatischen und psychologischen
Schmerzlinderung und -beeinflussung informiert und dazu angeleitet werden.
GoR: B
Bei der Informationsvermittlung über wahrscheinliche Schmerzen sollten weder
unrealistische Erwartungen noch Ängste aufgebaut werden. GoR: B
Die Patienten sollen zur Selbsteinschätzung der Schmerzen durch einfache
Intensitätsskalen angeleitet werden. GoR: A
Kinder, Jugendliche und kognitiv eingeschränkte Menschen können idealerweise in
Gegenwart ihrer Bezugspersonen informiert werden. GoR: C
Präoperative Informationen und Schulungen erhöhen das Wissen des Patienten über den
G
zu erwartenden postoperativen Schmerzverlauf sowie die Möglichkeiten der Einflussnahme und können zu einer positiveren Einstellung hinsichtlich der Einnahme von
Schmerzmedikamenten führen (LoE: 2a) (Johansson et al., 2005), (LoE: 1b) (Greenberg
et al., 1999; Knoerl et al., 1999).
Die gezielte Beratung des Patienten über die realistischen Ziele, Möglichkeiten und
Grenzen des Schmerzmanagements kann damit zu einer adäquaten und erfolgreichen
Schmerztherapie beitragen.
15
Das Wissen über die potentielle Beeinflussbarkeit (Kontrollierbarkeit) erhöht die Toleranz
gegenüber den Schmerzen (Weisenberg et al., 1996; Moore und Estey, 1999) und kann
präoperative Ängste reduzieren (LoE: 1b) (Belleau et al., 2001; Ayral et al., 2002; Ng et
al., 2004), (LoE: 2b) (Sjoling et al., 2003). Umgekehrt kann Unwissenheit und Unklarheit
über ein zu erwartendes Ereignis (z.B. Operation und Verlauf der postoperativen
Schmerzen) die präoperativen Ängste steigern. Ein hoher Angstlevel und andere
t
f
ü
emotionale Beeinträchtigungen wie z.B. unrealistische Vorbehalte gegenüber der Gefahr
r
p
r
der Abhängigkeit von Medikamenten können wiederum zu erhöhten postoperativen
Schmerzen führen (vgl. dazu auch Kap. 3.2.1 und Kap. 5.4).
e
b
ü
Die Studienlage hinsichtlich des direkten Einflusses von präoperativen Informationen bzw.
.
t
Z
Schulungen auf postoperative Schmerzen und Analgetikaverbrauch ist uneinheitlich. So
konnten mehrere Studien zeigen, dass eine gezielte Beratung und Anleitung des
z.
Patienten den postoperativen Schmerzverlauf verbessert (LoE: 1a) (Guruge und Sidani,
rd
i
w
2002), (LoE: 2a) (Devine, 1992), (LoE: 1b) (Daltroy et al., 1998; Anderson et al., 2003;
Giraudet-Le Quintrec et al., 2003; Blay und Donoghue, 2005; Lin und Wang, 2005),
(LoE: 2b) (Heye et al., 2002). Andere Studien wiederum stellten keinen Einfluss auf
L
L
,
postoperative Schmerzen, Angst oder den Analgetikaverbrauch fest (LoE: 1b) (Griffin et
al., 1998; Greenberg et al., 1999; Lam et al., 2001; Shuldham et al., 2002; Chumbley et
n
e
f
u
a
al., 2004; Watt-Watson et al., 2004b; Deyirmenjian et al., 2006). In vereinzelten Studien
konnte eine erhöhte Patientenzufriedenheit beobachtet werden (LoE: 1b) (Knoerl et al.,
l
e
1999; Lam et al., 2001). Weitere Studien sind notwendig, die untersuchen, welche Art der
g
b
a
Informationen und Schulung bei welchen Patienten effektiv ist. Trotz der bislang
inkonsistenten Studienlage hinsichtlich des Einflusses auf klinische Parameter sollten
t
i
e
diese Maßnahmen integraler Bestandteil des präoperativen Schmerzmanagements sein.
Wichtig erscheint dabei vor allem die individuelle Beratung und Information. Der Patient
k
g
ti
l
ü
soll durch Beratung und Anleitung befähigt werden, sich selbstverantwortlich und aktiv am
Schmerzmanagement zu beteiligen (de Wit et al., 1997; RNAO, 2002; Sjoling et al., 2003;
G
DNQP, 2004). Bei Kindern, Jugendlichen und kognitiv eingeschränkten Patienten sollten
die präoperativen Informationen und Anleitungen in Gegenwart einer Bezugsperson
gegeben werden.
Es wird empfohlen, über das persönliche Aufklärungsgespräch hinaus dem Patienten
andere Formen der Informationsvermittlung (Broschüren, ggf. Filme) bezüglich des
postoperativen Schmerzverlaufes und der postoperativen Schmerztherapie zur Verfügung
zu stellen.
16
Vor der anstehenden Entlassung sollten dem Patienten ebenfalls nochmals ausreichende
Informationen über den weiteren Verlauf des Heilungsprozesses und Anweisungen, z.B.
hinsichtlich der weiteren Einnahme von Schmerzmitteln oder zu ergreifender Maßnahmen
beim Auftreten von Komplikationen, gegeben werden, um eine adäquate Fortführung der
Schmerztherapie zu gewährleisten (vgl. Kap.3.4.3).
t
f
ü
Der Placeboeffekt in der Schmerztherapie soll durch positive und realistische
r
p
r
Informationen so weit wie möglich ausgeschöpft werden; der Nozeboeffekt soll
e
b
ü
durch Vermeidung negativer oder angsterzeugender Informationen so weit wie
möglich reduziert werden. GoR: A
.
t
Z
Sofern eine aktive Schmerztherapie möglich ist, sind medikamentöse Placeboverabreichungen, über die der Patient nicht informiert und aufgeklärt wurde,
z.
ethisch nicht vertretbar. Sie sollen außerhalb von Studien nicht zur postoperativen
Schmerztherapie genutzt werden. A*
rd
i
w
Die Wirksamkeit des analgetischen Placeboeffektes ist mit einer Vielzahl an
L
L
,
randomisierten Studien und mittlerweile auch metaanalytisch belegt worden (LoE: 1a)
(Vase et al., 2002) (vgl. Tabelle 3.1.1). Das Ausmaß des Placeboeffektes hängt einerseits
n
e
f
u
a
vom Informationsstand des Patienten und seinen daraus resultierenden Erwartungen ab,
andererseits von früheren und aktuellen Lernerfahrungen. Die Art und Weise, wie über
l
e
ein Analgetikum informiert wird, kann einerseits die Wirkung des Präparates um seinen
Placeboeffekt erhöhen (im Falle positiver Informationen), oder aber seine Wirksamkeit
reduzieren
und
bg
Nebenwirkungen
a
t
(im
Falle
negativer
Informationen)
steigern
(Nozeboeffekt) (LoE: 1b) (Benedetti et al., 2003b); (LoE: 1a) (Barsky et al., 2002).
i
e
k
Die Gründe für eine negative Einstellung gegenüber Medikamenten liegen vor allem in
tl ig
ü
mangelhafter Aufklärung, in falschen Vorstellungen bezüglich der Gefahren von
physischer,
G
psychischer
Abhängigkeit
und
Toleranzentwicklung
von
starken
Schmerzmitteln und das fehlende Vertrauen in die Wirksamkeit der Schmerztherapie
(Francke et al., 1996; Ward et al., 1998).
Das Prozedere der Analgetikaapplikation sollte für den Patienten so sichtbar und deutlich
wie möglich vorgenommen werden, da sich gezeigt hat, dass die sichtbare Applikation
aufgrund des zusätzlichen Placeboeffektes zu einer stärkeren Schmerzreduktion führt als
die verborgene Applikation (LoE: 1b) (Benedetti et al., 1995; Amanzio und Benedetti,
1999; Amanzio et al., 2001; Benedetti et al., 2003a; Benedetti et al., 2003b). Wichtig ist,
17
die Informationen über das Präparat möglichst realistisch an den Erfahrungen des
Patienten auszurichten, also keine falschen oder überhöhten Versprechungen der
analgetischen Wirkung zu wecken, die danach nicht auch real eintreffen können (LoE: 1b)
(Klinger et al., 2006).
Es kann zudem davon ausgegangen werden, dass der Placeboeffekt nicht nur bei der
medikamentösen Wirkung eine Rolle spielt, sondern in der gesamten Krankenversorgung
t
f
ü
zum Tragen kommt. Um diese positive Wirksamkeit vom ärztlichen bzw. pflegerischen
r
p
r
Personal auszunutzen und damit die Zufriedenheit der Patienten zu fördern, sollte jede
e
b
ü
Interaktion auf die psychosozialen Merkmale des Patienten ausgerichtet sein.
Tabelle 3.1.1 Studien zur Wirksamkeit des Placebo- und Noceboeffekts
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Vase et al, 2002;
LoE: 1a
Barsky et al.
2002; LoE: 1a
Verum bzw.
Manipulationsbedingung
Population
2 Metaanalysen verschiedene
Analgetika
(a.) 23 Studien,
die Placebo
lediglich als
Kontrollbedingung nuzten;
(b.) 14 Studien,
die den
Mechanismus
der Placeboanalgesie studierten
L
L
,
rd
i
w
t
i
e
Ergebnis
Placeboeffekt ist wirksam und
klinisch relevant
(Effektstärken bei (a.): 0 - .95;
bei (b):.56 – 2.10)
ca. ¼ der Patienten, die
Placebo erhalten, berichten
Nebenwirkungen;
negative Erwartungen und
Informationen begünstigen das
Auftreten non-spezifischer
Nebenwirkungen
Klinger et al.
2006; LoE: 1b
n= 96
Atopiker und
Hautgesunde
Manipulation der
Schmerzreize
Manipulation der
Instruktionen
Erwartungen und auch
Konditionierung kann den
Placeboeffekt aufbauen;
Konditionierung ist erforderlich
für längere Aufrechterhaltung
der Effekte
Benedetti et al.
2003b; LoE: 1b
1. Schmerzstudie:
n= 60 gesunde
Freiwillige;
2. Parkinsonstudie:
n= 10;
Parkinsonpatienten;
3. Hormonstudie:
n= 95 gesunde
Freiwillige
1. Keterolac
2. elektrische
Stimulation (zentral)
3. Sumatriptan
Verbale Mani
pulation; verdeckte
Analgetikagabe /
verdeckte vs. offene
Kochsalzinjektion/
Manipulation der
Instruktionen
verbal induzierte PlaceboInstruktionen verstärken die
Analgetikawirkung; Verbal
induzierte Nocebo-Instruktionen
vermindern die
Analgetikawirkung;
Verbal induzierte PlaceboInstruktionen Lindern das Zittern
bei Parkinsonpatienten;
Verbal induzierte Erwartungen
(Instruktionen) haben keinen
Einfluss auf innere Prozesse
(Hormonsekretion)
k
g
ti
l
ü
G
.
t
Z
Placebogaben
l
e
g
b
a
z.
verschiedene
PlaceboInstruktionen und
Placebo-AnalgetikaGaben
n
e
f
u
a
Review zu nonverschiedene
spezifischen
Analgetika
Nebenwirkungen
von Medikamenten in
Placebo-kontrollierten
Analgetikastudien
Placebo (bzw.
Placeboanteil)
18
Benedetti et al.,
2003a; LoE: 1b
n= 42
Thorakotomie
verdeckte
Analgetikagaben
(Morphinsulfat)
offene (sichtbare)
Analgetikagaben
verdeckte Analgetikagaben
waren signifikant weniger
effektiv im Vergleich zu offenen
Gaben
Amanzio et al.,
2001; LoE: 1b
n= 278
verdeckte
thoraxchirurgisch Analgetikagaben
e Eingriffe
offene (sichtbare)
Analgetikagaben
verdeckte Analgetikagaben
waren signifikant weniger
effektiv im Vergleich zu offenen
Gaben
Amanzio und
Benedetti 1999;
LoE: 1 b
n= 229
gesunde
Freiwillige
Morphin / Keterolac
offene Injektion eines Placebo erzeugt Effectstärken
Schein-Morphins
zwischen 0.63 und 1.60
bzw. ScheinKetorolac
Benedetti et al.
1995; LoE: 1b
n= 24
Thorakotomie
verdeckte
Proglumide-Gabe
1. offene
Proglumide-Gabe
2. offene Injektion
von PlaceboProglumide
t
f
ü
r
p
r
verdeckte Gabe von Proglumide
hatte keinen analgetischen
Effekt, offene Gabe hatte
analgetischen Effekt
z.
.
t
Z
e
b
ü
Zusammengefasst sollte die präoperative Aufklärung, Informationsvermittlung und
Handlungsanleitung folgende Punkte umfassen:
rd
i
w
1. Informationen über den postoperativen Schmerzverlauf (Schmerzen als Folge der Operation)
sowie über realistische Möglichkeiten der Schmerzreduktion mittels schmerztherapeutischer
L
L
,
Verfahren mit dem Ziel der Schmerzerträglichkeit
2. Informationen über psychische Einflussfaktoren der postoperativen Schmerzen (Es sollte auf
n
e
f
u
a
bestehende Ängste, Depressionen, Ärger/ Wut und negative Voreingenommenheit gegenüber
Medikamenten eingegangen werden.)
l
e
3. Aufklärung über Art (ggf. Anleitung zur PCA), Wirkung und Nebenwirkung der verabreichten
medikamentösen Schmerztherapie unter Berücksichtigung bestehender Vorurteile gegenüber
g
b
a
starken Schmerzmedikamenten
t
i
e
4. Beratung über Selbstkontrolltechniken von Schmerzen (kognitiv-behaviorale Techniken, wie
z.B. Ablenkungstechniken, Vorstellungstechniken, Entspannungsübungen)
k
g
ti
l
ü
5. Anleitung zur Selbsteinschätzung von Schmerzen und schmerzassoziierter Faktoren mittels
standardisierter Skalen (vgl. Kap. 3.2) sowie die Aufforderung, relevante Schwankungen/
G
Änderungen anzumelden
19
3.1.2 Patientenaufklärung
Grundsätzlich muss der Patient über die geplanten Maßnahmen der perioperativen
Schmerztherapie aufgeklärt werden. GoR: A
Der Zeitpunkt der präoperativen Aufklärung muss angemessen sein. GoR: A
t
f
ü
r
p
r
Schmerztherapeutische Maßnahmen bedürfen – wie alle anderen ärztlichen Eingriffe
auch – der Einwilligung des Patienten (Ulsenheimer und Erlinger, 2001). Der
e
b
ü
Empfehlungsgrad A der formulierten Kernaussagen begründet sich durch die bestehende
Rechtslage.
.
t
Z
Die Aufklärung ist eine ärztliche Pflicht, die denjenigen trifft, der die Maßnahme
z.
durchführt. Sie kann an andere Ärzte (auch anderer Fachrichtungen) delegiert werden,
sofern diese die erforderlichen Kenntnisse für die spezielle Maßnahme besitzen.
rd
i
w
Aufzuklären ist über die geplanten Maßnahmen der perioperativen Schmerztherapie,
deren spezifischen Risiken und Komplikationen, Erfolgsaussichten, Vor- und Nachteile
L
L
,
der geplanten Maßnahmen und Behandlungsalternativen sowie eventuelle Neben- und
Folgeeingriffe.
n
e
f
u
a
Der Arzt haftet, wenn der Patient durch eine mangelhafte Aufklärung an der Ausübung
seines Selbstbestimmungsrechts gehindert wurde. Eine Haftung hängt damit von der
l
e
Fehlerhaftigkeit der Aufklärung und dessen Ursächlichkeit für den Schaden bzw. die
getroffene Entscheidung ab.3
g
b
a
Der Arzt hat neben der Pflicht zur Aufklärung über eingriffspezifische Risiken und
t
i
e
Nebenwirkungen eine Pflicht zur Sicherungsaufklärung. Zur Sicherungsaufklärung
gehören z. B. Diäthinweise und Verhaltensshinweise nach Verlassen des Krankenhauses
k
g
ti
l
ü
(z.B. Thromboseprophylaxe). Gerade bei ambulanten Eingriffen spielt der Aspekt der
G
3
Vor Gericht muss deshalb der Patient auf den Einwand des Arztes, er hätte sich auch bei korrekter
Aufklärung nicht anders entschieden, einen Entscheidungskonflikt plausibel machen. Nur wenn er diesen
zur Überzeugung des Gerichts nachvollziehbar dartun kann und dem Arzt der Beweis des Gegenteils
misslingt, kommt es zur Haftung wegen eines Aufklärungsmangels.
Da im Zivilprozess den Arzt die Beweislast für die ordnungsgemäße, rechtzeitige Aufklärung trifft, sollte
dieser die wesentlichen Inhalte des Aufklärungsgesprächs sorgfältig dokumentieren. Dies gilt auch im Falle
eines Aufklärungsverzichts (Ulsenheimer und Erlinger, 2001). Der Patient kann auf die Aufklärung
ausdrücklich oder konkludent, ganz oder teilweise verzichten. Ein "Blankoverzicht" ist jedoch unwirksam.
Vielmehr muss der Patient Art und Erforderlichkeit des Eingriffs kennen und wissen, dass dieser nicht ohne
jedes Risiko ist. Praktisch setzt der Aufklärungsverzicht also die Grundaufklärung über das schwerste in
Betracht kommende Risiko voraus, so dass sich der Verzicht nur auf Einzelheiten des Behandlungsverlaufs
und seiner Risiken bezieht. Der Aufklärungsverzicht sollte dokumentiert und, wenn möglich, vom Patienten
unterschrieben werden.
20
Verkehrstauglichkeit eine wichtige Rolle. Da das Reaktionsvermögen durch die
eingesetzten Medikamente eingeschränkt sein kann, muss sich der Patient nach einem
ambulanten Eingriff von einer erwachsenen Begleitperson abholen lassen.
Der Zeitpunkt der präoperativen Aufklärung muss angemessen sein. Es gibt eine Reihe
von Entscheidungen zum Zeitpunkt der präoperativen Aufklärung, die zwischen dem
stationären Eingriff und dessen ambulanter Durchführung unterscheiden. Es gilt der
t
f
ü
Grundsatz, dass die Aufklärung bei stationären Eingriffen spätestens am Tag vor der
r
p
r
geplanten Maßnahme erfolgen muss, bei ambulanten Eingriffenam Tag der Vornahme
e
b
ü
selbst erfolgen kann, wobei allerdings bei größeren ambulanten Eingriffen die Aufklärung
am Tag des Eingriffs verspätet sein dürfte. Bezüglich des Zeitpunktes der Aufklärung über
.
t
Z
die Schmerztherapie ist insoweit also in Abhängigkeit von dem geplanten Eingriff zu
differenzieren. Entscheidend ist, dass der Patient im Vollbesitz seiner Erkenntnis- und
z.
Entscheidungsfreiheit ist sowie Zeit hat, die geplanten Therapieformen in Ruhe zu
rd
i
w
überdenken und eine eigenverantwortliche Entscheidung zu treffen.
Bei starken Schmerzen kann die Einsichts- und Urteilsfähigkeit aufgehoben sein (OLG
Frankfurt, VersR 1984, 289). Ist der Patient nicht in der Lage, eine eigenverantwortliche
L
L
,
Entscheidung zu treffen und liegt auch keine einschlägige Patientenverfügung vor, so ist
n
e
f
u
a
der mutmaßliche Wille des Patienten maßgebend. Soweit kein Eilfall vorliegt, muss ein
Betreuer bestellt werden.
Bei
der
mutmaßlichen
Einwilligung
l
e
ist
die
Feststellung
des
hypothetischen
Patientenwillens vorrangig, nicht dagegen die Sicht des Arztes (was er in gleicher
g
b
a
Situation tun würde) und auch nicht der Standpunkt irgendeines "vernünftigen Dritten".
Der Wille der Angehörigen, anderer Bezugspersonen oder guter Freunde hat lediglich
t
i
e
Indizfunktion, ihre Meinung ist für den Arzt jedoch nicht verbindlich, sondern stellt nur
einen neben den sonstigen
k
g
ti
l
ü
Lebensumständen des
Patienten
einen
wichtigen
Abwägungsaspekt im Rahmen der erforderlichen Gesamtschau dar. Es gilt, den
mutmaßlichen Willen des Patienten aus dessen persönlichen Umständen, seinen
G
individuellen Interessen, Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen zu ermitteln.
"Objektive Kriterien, insbesondere die Beurteilung einer Maßnahme als gemeinhin
vernünftig und normal sowie den Interessen eines verständigen Patienten üblicherweise
entsprechend, haben keine eigenständige Bedeutung, sondern dienen lediglich der
Ermittlung des individuellen hypothetischen Willens. Liegen keine Anhaltspunkte dafür
vor, dass sich der Patient anders entschieden hätte, wird allerdings davon auszugehen
21
sein, dass sein (hypothetischer) Wille mit dem übereinstimmt, was gemeinhin als normal
und vernünftig angesehen wird" (BGHSt 35, 249, 250).
Es gilt also das Primat der Eigenentscheidung des Patienten. Die mutmaßliche
Einwilligung darf immer nur subsidiär zum Zuge kommen, wenn die Einholung der
Einwilligung unmöglich ist. In diesem Zusammenhang gewinnt auch die Patientenverfügung ihre besondere Bedeutung. Sie gilt als antizipierte Willenserklärung fort,
t
f
ü
solange sie nicht widerrufen ist und sich die Verhältnisse nicht grundlegend geändert
haben.
3.2 Schmerzmessung und -dokumentation
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Schmerzen können als individuelles, komplexes und multidimensional bedingtes Erlebnis
z.
bezeichnet werden (Clark et al., 2002). Während bei chronischen Schmerzpatienten und
Schmerzen unklarer Genese mehrdimensionale Messverfahren zur Anwendung kommen
rd
i
w
sollten, ist bei der routinemäßigen Messung von Schmerzen innerhalb des perioperativen
oder posttraumatischen Schmerzmanagements der Einsatz eindimensionaler Verfahren,
L
L
,
welche die Schmerzintensität erfassen, ausreichend. Die Messung der Schmerzintensität
ist Voraussetzung für die Erfassung des Behandlungsbedarfs und die Beurteilung der
n
e
f
u
a
Effektivität der Schmerztherapie.
Durch eine Schmerzanamnese sollte zusätzlich bei Patienten, die präoperativ über länger
l
e
andauernde Schmerzen klagen, auch die Qualität der Schmerzen sowie Faktoren, die
den postoperativen Schmerzverlauf beeinflussen können, erfragt werden. Grundsätzlich
g
b
a
hat die subjektive Selbsteinschätzung gegenüber einer Fremdeinschätzung Vorrang. Als
Ausnahmen gelten Säuglinge und Kleinkinder sowie Patienten mit eingeschränkter
t
i
e
Bewusstseinslage oder kognitiven Beeinträchtigungen.
k
g
ti
l
ü
Neben der Schmerzanamnese (Kap. 3.2.1) und Schmerzmessung bei verschiedenen
Patientengruppen (Erwachsene: Kap. 3.2.2, Kinder: Kap. 3.2.3, ältere und kognitiv
G
und/oder kommunikativ eingeschränkte Patienten: Kap. 3.2.4) wird in diesem Kapitel auf
die Dokumentation von Nebenwirkungen und Schmerzen (Kap. 3.2.5 und 3.2.6) sowie auf
Aspekte der Qualitätssicherung (Kap. 3.2.7) eingegangen.
22
3.2.1 Schmerzanamnese bei perioperativen und posttraumatischen
Schmerzen
Bei allen zu operierenden Patienten (insbesondere auch Kindern) sollten
präoperativ die somatischen und psychosozialen Faktoren erkannt werden, welche
t
f
ü
das postoperative schmerztherapeutische Vorgehen beeinflussen könnten. GoR: B
r
p
r
Jeder Patient soll bei Aufnahme nach aktuellen Schmerzen befragt werden.
A*
e
b
ü
Sofern ein Patient präoperativ über schon länger andauernde Schmerzen berichtet
.
t
Z
oder diese non-verbal äußert oder er bereits unter Schmerzmedikation steht, soll
präoperativ
oder
zeitnah
postoperativ
zur
Erkennung
z.
des
Risikos
der
Chronifizierung akuter Schmerzen eine Schmerzanamnese (ggf. mit Hilfe der
Angehörigen) erhoben und dokumentiert werden. GoR: A
rd
i
w
Die Erhebung einer Schmerzanamnese ist zur Planung angemessener pflegerischer,
L
L
,
psychologischer und medizinischer Behandlungsmaßnahmen notwendig und muss somit
ein integraler Bestandteil der allgemeinen klinischen Untersuchung sein. Eine
n
e
f
u
a
systematische Schmerzerfassung sollte bei bestehenden Schmerzen so frühzeitig wie
möglich erfolgen, da sie ein sicheres und effektives Schmerzmanagement fördern kann
(VHA/DoD, 2002; DNQP, 2004).
l
e
Die Schmerzanamnese muss der Komplexität des Phänomens Schmerz mit seinen
g
b
a
physischen und psychischen Auswirkungen auf den Menschen gerecht werden. Die
präoperative Erhebung psychosozialer Faktoren sollten die Variablen Angst, Depression,
t
i
e
soziale Unterstützung und (besonders bei Kindern und Jugendlichen) das familiäre
k
g
ti
l
ü
Umfeld miterfassen. Bei hohen Angstwerten, präoperativ vorhandenen psychischen
Komorbiditäten (wie z.B. depressive Zustände), geringer sozialer Unterstützung und einer
problematischen familiären Situation können die postoperativen Schmerzen, das
G
Distressempfinden und der Opioidverbrauch erhöht sein (LoE: 1bP) (Chapman und Cox,
1977; Lim et al., 1983; Gil et al., 1990; Gil et al., 1992; Perry et al., 1994; Palermo et al.,
1998; Thomas et al., 1998; Gillies et al., 1999; Caumo et al., 2002; Özalp et al., 2003;
Brander et al., 2003; Feeney, 2004; Katz et al., 2005; Carr et al., 2006) (vgl. Kap. 5.4 und
Tabelle 5.4.1). Ein Zusammenhang wurde auch zwischen dem Vorhandensein starker
präoperativer
Schmerzen
und
der
postoperativen
Schmerzintensität
festgestellt
(LoE: 1bP) (Thomas et al., 1998; Kalkman et al., 2003).
23
Präoperativ bereits über einen Monat bestehende mittelstarke bis starke Schmerzen sind
zudem Risikofaktoren für eine Chronifizierung akuter Schmerzen (Perkins und Kehlet,
2000). Präoperativ vorhandene psychische Komorbiditäten steigern Inaktivität und
Erschöpfungsgefühl und gelten ebenfalls als prädiktiv für eine Schmerzchronifizierung
(Perkins und Kehlet, 2000; Dersh et al., 2002; Cohen et al., 2005) (vgl. Kap. 5.4).
Besondere Probleme sind bei operierten Patienten mit präoperativ bestehenden
t
f
ü
Somatisierungsstörungen zu erwarten. Sie klagen stets über verschiedene, schwierig zu
r
p
r
erklärende und kaum therapierbare Symptome, zu denen häufig auch Schmerzen in
e
b
ü
wechselnder Intensität und Lokalisation gehören (Koyanou et al., 1998; Rief et al., 2001;
Henningsen et al., 2003; Barsky et al., 2005) (vgl. Kap. 5.4).
Vorbestehende
Schmerzen
können
wichtige
Hinweise
Vermeidung einer Opioid-Toleranz geben (vgl. Kap. 5.4).
.
t
Z
zur
z.
Beherrschung
oder
Der Patient soll bei der Aufnahme direkt zu dem Vorhandensein aktueller Schmerzen
rd
i
w
befragt werden. Wenn der Patient aktuelle Schmerzen angibt oder diese non- verbal
äußert, sollen die folgenden Punkte abgefragt werden:
L
L
,
1. Schmerzintensität (unter Ruhe/ Belastung) z.B. auf einer 11 stufigen numerischen
Ratingskala (vgl. Kap. 3.2.2)
n
e
f
u
a
2. Schmerzbeginn, -frequenz , -dauer
3. Schmerzlokalisation
l
e
4. Schmerzqualität
5. Schmerzauslösende/-verstärkende Faktoren
g
b
a
Zudem sollten die folgenden Aspekte erfasst werden:
t
i
e
6. Psychische Befindlichkeit (bezogen auf die aktuelle Krankenhaussituation:
k
g
ti
l
ü
Ängstlichkeit, Traurigkeit, Wut, Ärger etc.)4
7. Aktueller und früherer Gebrauch von Schmerzmedikamenten und deren Effektivität
und
G
Verträglichkeit
(Toleranz,
Missbrauch,
psychische
und
behaviorale
Abhängigkeit).
8. Aktueller und früherer Gebrauch nicht-medikamentöser Schmerzbehandlungen
und deren Effektivität
9. Die Erwartung des Patienten über den Schmerzverlauf
4
Psychische Befindlichkeitsauffälligkeiten können ggf. ebenfalls anhand einer 11- stufigen numerischen
Ratingskala von 0-10 (NRS 0= keine , 10= stärkste Ausprägung) erfasst werden.
24
Generell ist der Umfang der Schmerzanamnese von Faktoren wie zur Verfügung
stehender Zeit und personellen Ressourcen abhängig. So ist eine vollständige Anamnese
zwar wünschenswert, im klinischen Alltag jedoch häufig nicht praktikabel und sollte sich
dann auf bestimmte Patientengruppen wie z.B. Patienten mit bereits länger andauernden
Schmerzen vor der Operation konzentrieren (vgl. Kap. 5.4)
Für die Schmerzanamnese bei Kindern sind zur Erhebung dieser Informationen
t
f
ü
entsprechend kindgerechte Verfahren bzw. kindgerechte Vorgehensweisen zu verwenden
r
p
r
und die Eltern einzubeziehen (s. Kap. 3.2.3). Ebenfalls muss die Schmerzerfassung/ -
e
b
ü
anamnese bei kommunikativ und/ oder kognitiv eingeschränkten Patienten individuell
angepasst und gegebenenfalls mit Hilfe der Angehörigen oder Bezugspersonen erhoben
.
t
Z
werden (s. Kap. 3.2.4). Bei bestimmten Patienten wie z.B. Rückenschmerzpatienten kann
vor einer bevorstehenden Operation eine ausführliche psychsoziale Anamnese (so noch
nicht prästationär erfolgt) indiziert sein (s. Kap. 4.5.1).
rd
i
w
z.
3.2.2 Schmerzmessung beim Erwachsenen
L
L
,
Die folgenden Empfehlungen gelten für Erwachsene ohne nennenswerte kognitive
n
e
f
u
a
Einschränkungen.
Die Schmerzintensität beim Erwachsenen soll mit Hilfe einfacher eindimensionaler
l
e
Schmerzintensitätsskalen regelmäßig erfasst werden. GoR: A
g
b
a
Die Einschätzung soll durch den Patienten selbst erfolgen. GoR: A
Grundsätzlich sollten Schmerzen bei allen schmerzverursachenden Prozeduren
t
i
e
und schmerztherapeutischen Maßnahmen erfasst werden. GoR: B
k
g
ti
l
ü
Es sollten zusätzlich die Schmerzakzeptanz und das Ausmaß schmerzassoziierter
Funktionseinschränkungen erhoben werden. GoR: B
G
Die Messung und Dokumentation von Schmerzen ist Voraussetzung für die Erfassung
des Behandlungsbedarfs sowie einer adäquaten Schmerztherapie. Sie dient der
Beurteilung der Effektivität der durchgeführten Maßnahmen und ist ein eigenständiges
Mittel zur Qualitätssicherung und -verbesserung (Gould et al., 1992).
Schmerz ist eine individuelle Empfindung. „Wenn es um den Schmerz geht, hat der
Kranke Recht“ (Troidl und Neugebauer, 1990). Das heißt, Schmerzen sind vorhanden,
25
wenn der Patient diese angibt (McCaffery et al., 1997). Valide Angaben zur Schmerzintensität kann nur der Patient selbst machen. Die Einschätzung des Patienten differiert
oft erheblich von der Fremdeinschätzung durch Ärzte oder das Pflegepersonal (Choiniere
et al., 1990; Rundshagen et al., 1999; Klopfenstein et al., 2000; Sloman et al., 2005). Vor
allem starke Schmerzen werden häufig unterschätzt, leichtere Schmerzen dagegen eher
überschätzt (Grossman et al., 1991; Zalon, 1993; Field, 1996; de Rond et al., 2000).
t
f
ü
Deshalb muss die subjektive Schmerzeinschätzung des Patienten höchste Priorität haben
r
p
r
und die Basis für die schmerztherapeutischen Interventionen bilden (McCaffery und
Pasero, 1999).
e
b
ü
Mit Hilfe eindimensionaler Skalen soll die Schmerzintensität regelmäßig sowohl in Ruhe
.
t
Z
als auch bei Aktivitäten wie z.B. Aufstehen, tiefem Einatmen oder Husten gemessen
werden. Die meist genutzten Skalen sind dabei die visuelle Analogskala (VAS), die
z.
verbale Rating Skala (VRS) und die numerische Ratingskala (NRS), welche ein hohes
rd
i
w
Maß an Übereinstimmung zeigen (Jensen et al., 1986; Paice und Cohen, 1997; Briggs
und Closs, 1999; Breivik et al., 2000; Akinpelu und Olowe, 2002).
Die VAS bietet den Vorteil einer großen Anzahl von Antwortmöglichkeiten und damit einer
L
L
,
hohen Differenzierung der Schmerzeinschätzung. Bei Patienten mit motorischen und
n
e
f
u
a
visuellen Einschränkungen ist sie allerdings ungeeignet. Außerdem attestieren Studien
der VAS eine verhältnismäßig hohe Fehlerrate (Briggs und Closs, 1999), besonders bei
älteren Menschen (Gagliese et al., 2005). Daher ist von einer Verwendung einer VAS
l
e
nach Möglichkeit abzusehen. Für den Fall, dass eine VAS dennoch verwendet wird, ist
g
b
a
eine vertikal ausgerichtete Skala einer horizontalen vorzuziehen (Gagliese et al., 2005).
Vorteilhaft bei der VRS ist ihre einfache Anwendung. Im direkten Vergleich zur VAS und
t
i
e
NRS hat sie die geringste Fehlerquote (Herr et al., 2004). Bei Patienten stößt sie auf hohe
k
g
ti
l
ü
Akzeptanz (Gagliese et al., 2005). Von Nachteil ist, dass mit einer VRS geringe
Schmerzveränderungen nicht genau erfasst werden können, weil die Erfassungseinheiten
relativ groß sind.
G
Die insgesamt besten Ergebnisse bei der Schmerzerfassung liefert die NRS. Sie zeichnet
sich durch eine geringe Fehlerquote, hohe Akzeptanz, einfache Handhabung und hohe
Sensitivität aus (Aubrun et al., 2003b; Herr et al., 2004; Gagliese et al., 2005) aus. Die
Schmerzmessung
sollte
dementsprechend
bevorzugt
mit
Hilfe
der
11-stufigen
numerischen Ratingskala (NRS) mit den Endpunkten 0 = keine Schmerzen und 10 =
26
stärkste vorstellbare Schmerzen erfolgen. Eine Darstellung verschiedener Schmerzskalen
findet sich in Appendix A.
Die
Messung
der
Schmerzintensität
bildet
die
Basis
für
die
Einleitung
schmerztherapeutischer Interventionen. Bei kognitiv und/ oder kommunikativ eingeschränkten Patienten kann dabei eine Fremdeinschätzung notwendig sein (vgl. Kap.
3.2.4). Besonders kritisch muss mit den angegebenen Werten der Schmerzstärke bei
t
f
ü
Patienten umgegangen werden, die einen hohen affektiv-emotionalen Anteil der
r
p
r
Schmerzverarbeitung haben. Dies ist bei psychischen Störungen im Zusammenhang mit
e
b
ü
chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen und nicht bei postoperativen Schmerzen
beschrieben worden; die Patienten gaben häufig eine kaum nachvollziehbare
.
t
Z
Schmerzstärke an, verbunden mit inadäquatem Leidensdruck. Zwangsläufig war der
Opioidverbrauch hoch, und die analgetische Wirksamkeit war aufgrund von nicht durch
z.
Gewebsschädigung verstärkten Schmerzen verringert (Turk und Okifuji, 1997; Koyanou
ird
et al., 1998; Dersh et al., 2002; Wasan et al., 2005). Es gibt Hinweise, dass auch im
perioperativen
Zeitraum
affektiv-emotionale
Faktoren
w
wirksam
sind
und
die
Schmerztherapie ungünstig beeinflussen (Breme et al., 2000; Caumo et al., 2002; Özalp
L
L
,
et al., 2003; Cohen et al., 2005).
n
e
f
u
a
Hinsichtlich der Einteilung der Schmerzintensität in leichte, mittelstarke und starke
Schmerzen liegen verschiedene Studien vor. Collins et al. (1997) zeigten, dass auf einer
100 mm- VAS- Skala Werte über 30 mm mittelstarke Schmerzen und Werte über 54 mm
l
e
starke Schmerzen repräsentieren (Collins et al., 1997b). Andere Studien wiederum
g
b
a
beschrieben, dass Werte über 45 mm mittelstarken und über 70 mm schweren
Schmerzen entsprechen (Aubrun et al., 2003a; Jensen et al., 2003).
t
i
e
Serlin et al. (1995) stuften auf einer NRS die Werte von 1 bis 4 als leichte, von 5 bis 6 als
mittelstarke und von 7 bis 10 als starke Schmerzen ein (Serlin et al., 1995). Deutliche
k
g
ti
l
ü
schmerzbedingte Funktionseinschränkungen wurden bei Werten über 4 und über 6 festgestellt (Cleeland und Syrjala, 1992; Serlin et al., 1995; Twycross et al., 1996). Als
G
Interventionsgrenze kann auf einer NRS ein Wert von 3 oder 4 festgelegt werden
(Cleeland und Syrjala, 1992; Syrjala, 1993).
In dieser Leitlinie wird in den folgenden Kapiteln unabhängig von der verwendeten
Messmethode eine Schmerzintensität als „gering“ bezeichnet, wenn die Angaben des
Patienten auf einer Skala weniger als 30% der maximal vorstellbaren Schmerzen
entsprechen. Die Intensität ist „mittel“, wenn sie größer oder gleich 30% und unter 50%
entspricht; sie ist „hoch“ bei Angaben entsprechend größer oder gleich 50%.
27
Die Interventionsgrenzen würden danach bei Werten größer oder gleich 30 bzw. 50%
liegen. Diese können sich jedoch in Abhängigkeit der individuellen Schmerzakzeptanz/ –
toleranz des Patienten, welche berücksichtigt werden sollte (Maroney et al., 2004),
sowohl nach oben als auch nach unten verschieben. So können z. B. die Erwartungen an
die Therapie oder das Auftreten von Nebenwirkungen die Grenze, ab der ein Patient
Schmerzen als nicht erträglich einstuft, stark verändern (Maroney et al., 2004).
t
f
ü
Handlungsbedarf besteht, wenn der Patient eine Verbesserung der Schmerztherapie
wünscht.
e
b
ü
r
p
r
Der Patient muss zur Selbsteinschätzung mit Hilfe der jeweiligen Skala angeleitet werden.
Um vergleichbare Werte zu erhalten, muss bei den verschiedenen Messungen bei dem
.
t
Z
gleichen Patienten immer die gleiche Skala verwendet werden (DNQP, 2004). Zudem
sollten die Bedingungen bzw. Bezugspunkte (z.B. Schmerzen in Ruhe oder in Bewegung)
erläutert und dokumentiert werden.
rd
i
w
z.
Zusätzlich kann das Ausmaß der Schmerzlinderung erfasst werden. Sie hat den Vorteil,
dass sich damit die Therapieeffekte unterschiedlicher Interventionen besser vergleichen
lassen. Zudem geben die Ergebnisse der Schmerzreduktion Auskunft über die Effektivität
L
L
,
der jeweiligen Behandlung. Studien zeigten, dass eine für den Patienten klinisch
n
e
f
u
a
relevante Schmerzreduktion bei 30 bis 35% liegt (Cepeda et al., 2003; Jensen et al.,
2003; Lee et al., 2003). Die Werte geben jedoch keinen direkten Hinweis auf einen
(weiteren) Behandlungsbedarf.
l
e
Die Schmerzmessung sollte regelmäßig erfolgen:
•
g
b
a
Engmaschige Kontrolle innerhalb der ersten 24 Stunden, z.B. alle zwei Stunden nach
t
i
e
einem größeren operativen Eingriff
•
Bei neu auftretenden Schmerzen
•
Bei stärker gewordenen Schmerzen
•
Vor und 30 Minuten nach einer nicht-pharmakologischen Intervention
•
Vor und nach jeder Schmerzmittelgabe analog zur Wirkzeit der Medikamente, in der
G
k
g
ti
l
ü
Regel 30 Minuten nach i.v.-Gabe bzw. 60 Minuten nach oraler Gabe
•
Mindestens alle acht Stunden
Die Zeitintervalle der Schmerzintensitätsmessung können auf die jeweilige Situation
(Schwere des operativen Eingriffs, das Ausmaß der Schmerzen, Behandlungsplan)
individuell abgestimmt werden (McCaffery und Pasero, 1999). Innerhalb der ersten 24
Stunden nach einem größeren operativen Eingriff sollten die Schmerzmessungen bis zu
28
zweistündlich erfolgen (JCAHO, 2001; DNQP, 2004), danach mindestens einmal pro
Schicht bzw. mindestens alle acht Stunden (DNQP, 2004). Die Schmerzmessung sollte
weiterhin erfolgen nach jeder Schmerzmittelgabe, bei stärker gewordenen Schmerzen,
nach jeder Meldung des Patienten, nach Auftreten unerwarteter Schmerzen und nach
jeder pharmakologischen und nicht-pharmakologischen Intervention (RNAO, 2002).
Analog zur Wirkzeit der Medikamente sollte in der Regel 30 Minuten nach i.v.-Gabe bzw.
t
f
ü
60 Minuten nach oraler Gabe eine erneute Messung durchgeführt werden (RNAO, 2002).
r
p
r
Bei stärksten Schmerzen kann eine erneute Schmerzmessung schon 15 Minuten nach
Verabreichung eines schnell wirkenden Medikaments vorgenommen werden (McCaffery
e
b
ü
und Pasero, 1999). Beim plötzlichen Auftreten unerwarteter Schmerzen muss besonders
auf etwaige Änderungen der Vitalzeichen wie Blutdruckabfall, Tachykardie oder Fieber
geachtet werden (RNAO, 2002).
z.
.
t
Z
Außerdem sollten vor, nach und ggf. auch während schmerzverursachenden Prozeduren
Schmerzen erfasst und dokumentiert werden. Die Erfassung der Schmerzintensität
rd
i
w
während der Prozedur erfolgt zeitlich in Korrespondenz zur Eigenschaft des
Schmerzmittels und der individuellen Disposition des Patienten.
L
L
,
Die entscheidenden Faktoren für den klinischen Verlauf oder die Morbidität scheinen nicht
das Ausmaß der Schmerzintensität, sondern die daraus resultierenden Funktions-
n
e
f
u
a
beeinträchtigungen zu sein (Kehlet, 1997). Diese können mit Hilfe einer numerischen
Rating- oder visuellen Analogskala quantifiziert und gemessen werden. Dabei kann z.B.
die Fähigkeit zu Schlafen, zu Essen, zu Trinken oder tief Einzuatmen erhoben werden.
l
e
Auch die mehrdimensionale „Brief Pain Inventory“ –Skala (BPI), welche in modifizierter
g
b
a
Form auch im Bereich des Akutschmerzes validiert wurde, kann dazu verwendet werden
(Mendoza et al., 2004). Alternativ können dichotome Fragen (z.B. „Sind Sie
t
i
e
schmerzbedingt am Abhusten gehindert?“) das Vorhandensein einer Funktions-
k
g
ti
l
ü
beeinträchtigung und eines Interventionsbedarfs erfassen.
G
29
3.2.3 Schmerzmessung beim Kind
Die Empfehlungen in diesem Kapitel gelten für Kinder ohne nennenswerte kognitive
Einschränkungen.
Für die Schmerzerfassung beim Kind sollen kindgerechte visuelle Analogskalen zur
Anwendung kommen. GoR: A
Kinder sollen ihre Schmerzen selbst einschätzen. GoR: A
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Bei Kindern sollen Verhaltensmerkmale wie Gesichtsausdruck, Weinen, Motorik,
Körperhaltung, Aktivität, Ruhelosigkeit, Apathie und die äußere Erscheinung von
.
t
Z
der Schmerzerfassung als stichhaltige Indikatoren für das Vorhandensein von
Schmerz berücksichtigt werden. GoR: A
Soweit
wie
möglich
sollte
das
Kind
rd
i
w
selbst
z.
befragt
werden.
Die
subjektive
Selbsteinschätzung differiert wie bei Erwachsenen von der Fremdeinschätzung durch das
medizinische Personal (Colwell et al., 1996; Romsing et al., 1996b). Sie unterscheidet
L
L
,
sich ebenfalls von der Schmerzeinschätzung durch die Eltern (Palermo und Drotar, 1996;
Chambers et al., 1999; Singer et al., 2002), wenngleich die Einschätzung durch die Eltern
n
e
f
u
a
wichtige zusätzliche Informationen liefern kann.
Bereits Kinder ab einem Alter von drei bis vier Jahren sind in der Lage, ihre Schmerzen
l
e
anhand einfacher Ratingskalen zu quantifizieren und mitzuteilen (Romsing et al., 1996a;
g
b
a
Romsing et al., 1996b; DNQP, 2004). Für (Klein-) Kinder im Vorschulalter wurden
verschiedene Instrumente der Schmerzeinschätzung entwickelt und validiert, darunter
t
i
e
verschiedene Varianten der Gesichter-Skala, wie z. B. die Smiley- Analog- Skala (SAS)
von Pothmann (1990) (Pothmann, 1990) (vgl. Appendix A).
k
g
ti
l
ü
Kinder im Alter von vier bis sieben Jahren können mit Hilfe der Abbildung eines Körpers
die Schmerzen lokalisieren (Van Cleve und Savedra, 1993). Zur Einschätzung der
G
Schmerzintensität können ab dem sechsten Lebensjahr vielfach abstraktere Skalen wie
z.B. die visuelle Analogskala (VAS) eingesetzt werden (DNQP, 2004), auch wenn die
Reliabilität und Validität noch umstritten ist (van Dijk et al., 2002b). Die Wahl der Skala
sollte sich ab diesem Alter nach der Präferenz der Kinder und Jugendlichen richten.
Damit wird vermieden, dass sich diese durch eine für sie unpassende Skala unter- oder
überfordert oder bei Verwendung einer „Kinderskala“ nicht ernst genommen fühlen
(Denecke und Hünseler, 2003).
30
Zudem sollten bei Kindern Veränderungen im Verhalten als zusätzlicher Indikatoren für
das Vorhandensein von Schmerzen herangezogen werden (RCPCH, 2001). Bei Kindern
bis zum Ende des dritten Lebensjahres ist die Beobachtung des Verhaltens zur
Einschätzung der Schmerzsituation grundlegend (DNQP, 2004). Dabei sollte besonders
auf Indikatoren wie Weinen, Gesichtsausdruck, Motorik, Körperhaltung, Aktivität und die
äußere Erscheinung geachtet werden. Diese können im Sinne von Surrogatparametern
t
f
ü
für die Messung von Schmerzen genutzt werden (McGrath, 1998; Gaffney et al., 2003).
r
p
r
Als reliable Instrumente haben sich z.B die CHEOPS- (McGrath et al., 1985;
Suraseranivongse et al., 2001)) und FLACC-Skala (Merkel et al., 1997; Willis et al., 2003)
erwiesen.
e
b
ü
Bei Kindern sollten Schmerzen auch während der alltäglichen Pflege (z.B. Waschen,
.
t
Z
Ankleiden) erfasst werden, um unnötige Angst und psychischen Stress zu vermeiden
z.
bzw. zu verringern (AHCPR, 1992; Palermo und Drotar, 1996). Begriffe, die Kinder bei
der Beschreibung ihres Schmerzes benutzen ("Aua", "Wehweh"), sollten vom
rd
i
w
Pflegepersonal aufgegriffen und bei der zukünftigen Schmerzerfassung verwendet
werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die kindliche Schmerzäußerung nicht nur vom
L
L
,
jeweiligen Alter und kognitiven Entwicklungsstand abhängt, sondern auch von der
Individualität
des
Kindes.
Die
Bedeutung
n
e
f
u
a
bestimmter
Schmerzäußerungen
und
Verhaltensweisen sollte unter Mithilfe der Eltern beurteilt und bei der weiteren
Schmerzerfassung berücksichtigt werden (Woodgate und Kristjanson, 1996; RCPCH,
2001). Eltern sollten zudem in der Anwendung der entsprechenden Instrumente zur
l
e
Schmerzeinschätzung geschult werden, um diese auch nach der Entlassung zu Hause
g
b
a
nutzen zu können. Insbesondere bei ambulanten Operationen ist dies von besonderer
Bedeutung (Hamers und Abu-Saad, 2002).
t
i
e
Eine Schmerzerfassung ist auch bei Früh- und Neugeborenen möglich und notwendig.
k
g
ti
l
ü
Studien haben gezeigt, dass bereits frühgeborene Kinder abhängig von ihrem Alter
multidimensionale Schmerzreaktionen zeigen (Johnston et al., 1995; Lindh et al., 1997).
G
Für die Schmerzeinschätzung ist die Beobachtung von Verhaltensmerkmalen relevanter
als die Heranziehung physiologischer Indikatoren (z.B. Herzfrequenz, Blutdruck,
Atemfrequenz), da letztere weniger auf vorhandenen Schmerz denn auf Stress hinweisen
(ICSI, 2004). Bei der Schmerzerfassung anhand von Verhaltensbeobachtungen ist zu
beachten, dass diese ebenso wie die Veränderung von Vitalzeichen durch eine Vielzahl
von Faktoren beeinflusst werden (Evans et al., 1997; Franck und Miaskowski, 1997).
31
Eine valide Quelle für die Schmerzerfassung bei Früh- und Neugeborenen ist der
Gesichtsausdruck (Peters et al., 2003). Die hieraus gewonnen Informationen sollten
ergänzt werden durch die Beobachtung weiterer Verhaltensmerkmale (ICSI, 2004). Für
den deutschsprachigen Raum liegt als validiertes Instrument zur Erfassung postoperativer
Schmerzreaktionen die Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS) von Büttner et
al. (1998) (Buttner et al., 1998) vor. Grundsätzlich ist jedoch bei der Schmerz-
t
f
ü
einschätzung bei Früh- und Neugeborenen eine mehrdimensionale Verfahrensweise
r
p
r
vorteilhaft (RCPCH, 2001), das heißt neben der Beobachtung von Verhaltensmerkmalen
die Berücksichtigung der Gesamtsituation, des Allgemeinzustands sowie klinischer Daten
(DNQP, 2004).
3.2.4 Schmerzmessung
bei
älteren
und
kommunikativ eingeschränkten Patienten
rd
i
w
.
t
Z
e
b
ü
kognitiv
z.
und/oder
Bei stark kognitiv und/oder kommunikativ einschränkten Patienten sollte die
Schmerzeinschätzung
auf
der
Basis
nonverbaler
L
L
,
Beobachtungsskalen erfolgen. GoR: B
Schmerzäußerungen
und
n
e
f
u
a
Bei kognitiv eingeschränkten Patienten ist die Wahrscheinlichkeit einer analgetischen
Unterversorgung hoch (Parmelee, 1996; Feldt et al., 1998; Morrison und Siu, 2000).
Darunter fallen sowohl Patienten mit bestehenden als auch vorübergehenden kognitiven
l
e
Einschränkungen (z.B. bestehende Demenz oder Durchgangssyndrom). Ein hohes Alter
g
b
a
ist einer der Prädiktoren für ein Durchgangssyndrom (Bekker und Weeks, 2003).
Auch bei Patienten mit kognitiven Einschränkungen hat grundsätzlich die subjektive
t
i
e
Selbsteinschätzung Vorrang gegenüber einer Fremdeinschätzung (DNQP, 2004).
k
g
ti
l
ü
Bei der Schmerzerfassung müssen die jeweils individuellen kognitiven Fähigkeiten und
die besondere psychische Situation des Patienten berücksichtigt werden. Dem Patienten
G
muss ausreichend Zeit gegeben werden, um Fragen zu verstehen und zu beantworten
(Ferrell et al., 1995; Egbert, 1996; Herr und Garand, 2001; Gordon et al., 2005). Studien
haben gezeigt, dass auch bei Menschen mit erkennbaren kognitiven Einschränkungen
Schmerzen zuverlässig erfasst werden können, wenn die Erfassungsmethode den
jeweiligen kognitiven Fähigkeiten angepasst wird (Ferrell et al., 1995; Krulewitch et al.,
2000; Basler et al., 2001). Bei Patienten mit starken kognitiven Einschränkungen und
Kommunikationsstörungen (z.B. Demenzkranken) ist eine Selbstauskunft unzuverlässig
32
bis unmöglich. Hier ist eine Fremdeinschätzung der Schmerzen mit Hilfe kategorialer
Beobachtungsskalen
notwendig.
Diese
Skalen
umfassen
Kategorien
wie
Gesichtsausdruck, Körper-sprache, negative Stimmgebung (z.B. paraverbale Laute wie
Stöhnen, Ächzen), Atmung unabhängig von der Stimmgebung, Reaktionen auf Zuspruch
(z.B. Tröstungen). Ein Beispiel zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz gibt die
deutsche Version der PAINAD- Skala (Pain Assessment in Advanced Dementia) (Warden
et al., 2003) (vgl. Tab. 3.2.1).
t
f
ü
r
p
r
Benedetti et al. (2004) zeigten, dass bei Alzheimer Patienten die affektiv-emotionale
e
b
ü
Schmerzwahrnehmung reduziert ist und damit ggf. auch der emotionale (appelative)
Schmerzausdruck,
während
die
sensorisch
diskriminative
Schmerzwahrnehmung
.
t
Z
erhalten bleibt (Benedetti et al., 2004). Sinnvoll ist es hier, ergänzend zur nonverbalen
bzw. paraverbalen subjektiven Schmerzäußerung auch die Einschätzung von Ange-
z.
hörigen miteinzubeziehen, selbst wenn die Zuverlässigkeit dieser Angaben variiert (Herr
rd
i
w
und Garand, 2001). So zeigten Studien, dass Angehörige von Patienten dazu tendieren,
deren Schmerzen überzubewerten (Herr und Garand, 2001).
Bei älteren Menschen ohne oder mit leichten kognitiven Einschränkungen können
L
L
,
generell alle standardisierten eindimensionalen Messverfahren zur Anwendung kommen.
n
e
f
u
a
Dabei sollte die numerische oder verbale Ratingskala (NRS, VRS) gegenüber der
visuellen Analogskala (VAS) bevorzugt werden (Herr und Garand, 2001; Gagliese et al.,
2005). Die VRS erwies sich als die Skala mit der höchsten Sensitivität und Reliabilität
l
e
(Herr et al., 2004). Die NRS wird hingegen häufiger von den Patienten präferiert (Herr et
g
b
a
al., 2004; Gagliese et al., 2005). Beide Skalen weisen deutlich geringere Fehlerquoten auf
als die VAS (Herr et al., 2004).
t
i
e
Auch bei Patienten mit leichten kognitiven Einschränkungen kann eine NRS verwendet
werden (Herr und Garand, 2001). Alternativ kann auch eine Gesichter-Ratingskala
k
g
ti
l
ü
eingesetzt werden (Stuppy, 1998; Herr et al., 2004).
Bei der Schmerzerfassung ist zu beachten, dass viele ältere Patienten dazu neigen,
G
vorhandene Schmerzen zu negieren, wenn der Begriff "Schmerz" explizit verwendet wird.
Die Reaktion auf synonyme Begriffe oder Umschreibungen kann hilfreich sein (Herr und
Garand, 2001; AGS Panel, 2002).
33
Tabelle 3.2.1 Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD; dt. Fassung der PAINAD- Scale)
Kriterium
Gesichtsausdruck
0
-
Lächelnd
nichtssagend
1
-
Körpersprache
-
entspannt
-
2
traurig
ängstlich
sorgenvoller Blick
-
grimassieren
angespannt
nervös hin und her
gehen
nesteln
-
starr
geballte Fäuste
angezogene Knie
sich entziehen oder
wegstoßen
schlagen
-
Trost
-
trösten nicht
notwendig
-
ablenken oder
beruhigen durch
Stimme oder
Berührung möglich
Atmung (unabhängig
von Lautäußerung)
-
normal
-
gelegentlich
angestrengt atmen
kurze Phasen von
Hyperventilation
-
Negative Lautäußerung
-
Keine
-
gelegentlich stöhnen
oder ächzen
sich leise negativ oder
missbilligend äußern
L
L
,
-
rd
i
w
z.
-
-
r
p
r
Trösten, ablenken,
beruhigen nicht
möglich
.
t
Z
-
e
b
ü
t
f
ü
lautstark angestrengt
atmen
lange Phasen von
Hyperventilation
Cheyne- Stoke
Atmung
wiederholt beunruhigt
rufen
laut stöhnen oder
ächzen
weinen
n
e
f
u
3.2.5 Erfassung und Dokumentation
der Nebenwirkungen
a
l
e
g
b
a
t
i
e
k
tl ig
ü
nach Warden et al., 2003 (Warden et al., 2003)
Wichtige therapieassoziierte Nebenwirkungen sollen gemessen und dokumentiert
werden. A*
Hierfür sollten klare Interventionsgrenzen mit Handlungsanweisungen festgelegt
werden. GoR: B
Neben der Erfassung von Schmerzen und schmerzbedingter Funktionseinschränkungen
G
sollen wichtige therapieassoziierte Nebenwirkungen erhoben und dokumentiert werden,
um adäquate Maßnahmen zur Linderung oder Behebung dieser einzuleiten. Die
einzelnen
pharmakologischen
Therapieverfahren
können
mit
verschiedenen
Nebenwirkungen/ Komplikationen einhergehen. Die Häufigkeit und Relevanz der
wichtigsten negativen Begleitsymptome durch die Gabe von Schmerzmitteln sollen hier
betrachtet werden.
34
Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Opioiden gehören postoperative Übelkeit und
Erbrechen
(PONV),
Sedierung,
Atemdepression,
Pruritis,
Verlangsamung
der
gastrointestinalen Funktion und Miktionsstörungen (Schug et al., 1992). Die Inzidenz des
Auftretens
dieser
unerwünschten
Begleiterscheinungen
ist
von
der
Höhe
der
verabreichten Dosis abhängig (Zhao et al., 2004; Roberts et al., 2005). Bei dem Auftreten
von postoperativer Übelkeit und Erbrechen geht man auch heute noch von einer
t
f
ü
25 bis 30 %igen Inzidenz aus (Kovac, 2000; Watcha, 2002). Relevante Risikofaktoren
r
p
r
sind volatile Anästhetika (insbesondere bei langen Eingriffen), Opioide (v.a. postoperative
PCA), weibliches Geschlecht, Nichtraucherstatus und eine Anamnese von PONV oder
e
b
ü
einer Reisekrankheit (Apfel, 2005). Nicht jede postoperative Übelkeit ist opioidbedingt, sie
ist immer ein multifaktorielles Geschehen. So können auch Faktoren, die sich auf den
.
t
Z
chirurgischen Eingriff zurückführen lassen (trans-/retroperitoneale Eingriffe, protrahierte
z.
Magen-Darm-Atonie), und/oder starke Schmerzen eine Ursache sein (Watcha und White,
1992; Borgeat et al., 2003; Gan et al., 2003).
rd
i
w
Durch die Gabe von Nichtopioiden kann es hingegen zu Einschränkungen der Nierenfunktion, zu kardiovaskulären Nebenwirkungen und gastrointestinalen Läsionen kommen.
L
L
,
Die mit NSAR assozierten Nebenwirkungen treten häufiger bei der Einnahme über einen
längeren Zeitraum auf. Generell ist das Risiko des Auftretens und die Schwere dieser
n
e
f
u
a
unerwünschten Begleitsymptome bei älteren Patienten erhöht (RCA, 1998). NSAR
können die Nierenfunktion einschränken (Power et al., 1992), was sich bei Patienten mit
l
e
präoperativer normaler Nierenfunktion jedoch in der Regel als klinisch irrelevant erwies
g
b
a
(Lee et al., 2004). Das Risiko ist bei Patienten mit bestehender eingeschränkter
Nierenfunktion, Hypovolämie, Bluthochdruck und bei der Einnahme anderer nephro-
t
i
e
toxischer Medikamente oder ACE Inhibitoren erhöht (RCA, 1998).
Das Risiko gastrointestinaler Läsionen steigt mit höheren Dosen, einer Anamnese mit
k
g
ti
l
ü
peptischer Ulzera, mit höherem Alter sowie einer Einnahme länger als fünf Tage (Strom
et al., 1996). Peptische Ulzera bei Älteren wurden nach der Einnahme von Naproxen in
G
31% und Ketorolac in 20% innerhalb von 5 Tagen gefunden (Harris et al., 2001; Stoltz et
al., 2002; Goldstein et al., 2003)). Das Risiko einer Blutungsgefahr bei peptischen Ulzera,
die durch NSAR entstehen können, ist um das 2,7-fache erhöht (LoE: 1a) (Ofman et al.,
2002).
Die Nebenwirkungen von COX-2-Hemmern auf die Nierenfunktion sind denen der NSAR
ähnlich (Curtis et al., 2004). Die Thrombozytenfunktion wird durch COX-2-Hemmer nicht
beeinträchtigt (LoE: 1b) (Graff et al., 2007). Valdecoxib und Parecoxib erhöhen allerdings
35
bei Patienten nach koronarchirurgischen Eingriffen die Rate cerebrovaskulärer und
kardialer Ereignisse (Ott et al., 2003). Das Auftreten peptischer Ulzera, insbesondere bei
Älteren, ist durch die Gabe von COX-2-Hemmern nicht erhöht (Harris et al., 2001; Stoltz
et al., 2002; Goldstein et al., 2003; Goldstein et al., 2004).5
Nebenwirkungen und Komplikationen von Regionalanästhesieverfahren sind Infektionen,
t
f
ü
Blutungen, neurologische Beeinträchtigungen (Einschränkung der Motorik), Miktionsstörungen und Blutdruckabfall (bei rückenmarknahen Verfahren).
r
p
r
Durch technische Komplikationen des lokoregionalen Punktionsverfahrens selbst oder
e
b
ü
durch Lokalanästhetika kann es während der Schmerztherapie zu unerwünschten
sensorischen (Hypästhesie, Anästhesie) und/oder relevanten motorischer Beeinträchtigungen
kommen.
Differenzialdiagnostisch
muss
.
t
Z
auch
an
chirurgische
(intraoperative Kompression durch Haken, Nervendurchtrennung, Hämatom) oder
lagerungsbedingte Ursachen gedacht werden.
rd
i
w
z.
Je nach Ausprägung ist zur Klärung der Kausalität die Zufuhr des Lokalanästhetikums zu
reduzieren oder zu unterbrechen. Dabei auftretende Schmerzverstärkungen werden dann
durch systemische zugeführte Analgetika behoben. Bleiben trotz des Auslassversuchs
L
L
,
neurologische Störungen bestehen, ist die umgehende neurologische Befunderhebung
n
e
f
u
a
und –dokumentation unverzichtbar, um ggf. rechtzeitig die Ursache zu beseitigen. Das gilt
vor allem für die PDA. Der Verdacht auf eine epidurale Raumforderung muss zeitnah
abgeklärt werden (Vandermeulen et al., 1994), um eine Dauerschädigung zu vermeiden.
l
e
Folgende Nebenwirkungen und Komplikationen können bei einer Periduralanalgesie
auftreten:
g
b
a
Permanente neurologische Schäden werden in größeren Serien in einer Größenordnung
t
i
e
von 0,05-0,005% angegeben (Dahlgren und Tornebrandt, 1995; Aromaa et al., 1997;
k
g
ti
l
ü
Giebler et al., 1997). Über transiente neurologische Ausfälle wird mit Häufigkeiten
zwischen 0,013% und 0,023% berichtet (Xie und Liu, 1991; Auroy et al., 1997). Peridurale
Hämatome werden in Fallserien mit einer Häufigkeit zwischen 0,0005% und 0,03%
G
angegeben (Wulf, 1996; Moen et al., 2004). Das Auftreten von periduralen Abszessen
kann mit Häufigkeiten zwischen 0,003% und 0,05% angegeben werden (Kindler et al.,
1996; Rygnestad et al., 1997; Wang et al., 1999b; Moen et al., 2004). Es kann in
Abhängigkeit vom Verfahren der rückenmarksnahen Punktion mit einer Häufigkeit von 0,4
5
In Deutschland ist derzeit von den zur Verfügung stehenden Cox-2-Inhibitoren lediglich Parecoxib zur
perioperativen Schmerztherapie zugelassen.
36
bis 24% zu postpunktionellen Kopfschmerz kommen (Candido und Stevens, 2003;
Turnbull und Shepherd, 2003). Innerhalb von 10 Tagen sind die Symptome in bis zu 90%
der Fälle gebessert.
Grundsätzlich sollen alle therapieassoziierten Nebenwirkungen erfasst und in der
Krankenakte dokumentiert werden. In schriftlich festgelegten Handlungsanweisungen
(vgl. Kap. 3.4) sollen Interventionsgrenzen formuliert und Handlungsanweisungen bei
t
f
ü
Auftreten von Nebenwirkungen festgelegt werden.
r
p
3.2.6 Dokumentation perioperativer und posttraumatischer Schmerzen
r
e
b
.t ü
Z
.
z
rd
i
w
L
L
,
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
t
i
e
k
tl ig
ü
Die Ergebnisse der Schmerzmessung und schmerztherapeutische Interventionen
sollen zeitnah in der Krankenakte dokumentiert werden. A*
Eine
zeitnahe
Dokumentation
der
Ergebnisse
der
Schmerzmessung,
der
schmerztherapeutischen Interventionen und ihrer Wirkungen sind die Vorraussetzung für
die Verlaufskontrolle und ein effektives Schmerzmanagement (DNQP, 2004; JCAHO,
2001). Studien zeigten, dass Ergebnisse von Schmerzmessungen nicht regelmäßig und
einheitlich dokumentiert werden. Auch die Dokumentation von schmerztherapeutischen
Interventionen und deren Effektivität erfolgt oft nur lückenhaft (Dalton et al., 2001; Manias,
2003; Chanvej et al., 2004). Eine Dokumentation sollte immer erfolgen, wenn eine
Schmerzmessung indiziert ist (vgl. Kap. 3.2.2) bzw. vorgenommen wurde oder schmerztherapeutische Interventionen eingeleitet werden.
Nur über eine konsequente Dokumentation kann sichergestellt werden, dass alle
Mitglieder des multiprofessionellen Teams ausreichend informiert sind, um auf dieser
Grundlage schmerztherapeutische Interventionen einzuleiten oder anzufassen (DNQP,
2004). Innerhalb des interdisziplinären Schmerzmanagements reduziert eine sorgfältige
Dokumentation Koordinations- und Verständigungsprobleme. Schmerzen als erstes
G
Symptom einer akuten Komplikation können nur dann erkannt und eine Maskierung durch
die Schmerztherapie nur dann verhindert werden, wenn eine offen verfügbare
Dokumentation der Schmerzen und der Schmerztherapie erfolgt. Darüber hinaus ist sie
unerlässlich zur Erhebung der Sicherheit des Patienten sowie für Maßnahmen der
Qualitätssicherung (vgl. Kap. 3.2.7). Für eine qualitativ hochwertige Dokumentation ist der
Einsatz einheitlicher und standardisierter Instrumente und Erhebungsbögen eine
strukturelle Grundvoraussetzung (Carr, 1997; JCAHO, 2001; O'Connor, 2003) (vgl. auch
Kap. 3.4).
37
3.2.7 Qualitätssicherung/ Globale Parameter der Therapieeffektivität
Die Schmerztherapie im stationären und ambulanten Bereich sollte einer
Qualitätssicherung unterliegen. GoR: B
Es sollten neben Parametern der Struktur- und Prozessqualität vorzugsweise
t
f
ü
Parameter der Ergebnisqualität wie Schmerzintensität, schmerzhafte Funktions-
r
p
r
einschränkungen und Nebenwirkungen erfasst und dokumentiert werden. GoR: B
e
b
ü
Der Gesetzgeber hat die Krankenhäuser dazu verpflichtet, eine einrichtungsinterne
Qualitätssicherung (SGB V, §135) durchzuführen. Darüber hinaus muss jährlich ein Quali-
.
t
Z
tätsbericht offen gelegt werden, in dem bislang in erster Linie Strukturparameter als
Qualitätsindikatoren dargestellt werden müssen. Die Darlegung von Parametern der
z.
Ergebnisqualität ist noch freiwillig. Diese spielen allerdings in Zukunft eine große Rolle
rd
i
w
sowohl im Wettbewerb mit anderen Krankenhäusern als auch im Rahmen der internen
Qualitätssicherung.
L
L
,
Schmerz eignet sich in besonderer Weise als fachübergreifender Qualitätsindikator für
Krankenhäuser, da er alle von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS)
n
e
f
u
a
(gGmbH) geforderten Kriterien erfüllt. Das Ziel sollte eine maximal mögliche
Schmerzreduktion
bei
minimalen
Nebenwirkungen
während
der
gesamten
l
e
Behandlungskette sein. Die Teilnahme an einer internen und externen Qualitätssicherung
(Benchmarking) wird empfohlen; die Ergebnisse sollten in den Qualitätsberichten der
g
b
a
Krankenhäuser ihren Niederschlag finden.
t
i
e
Eine sorgfältige und einheitliche Dokumentation ist notwendig, um qualitativ hochwertige
Daten für die Qualitätsmessung zu erhalten. Die Qualität der Daten kann dabei durch die
k
g
ti
l
ü
Parameter Genauigkeit, Vollständigkeit und Konsistenz beschrieben werden (JCAHO,
2003). Das Vorliegen standardisierter Dokumentations- und Schmerzmessinstrumente ist
G
ein Parameter der Strukturqualität und Voraussetzung für die Erhebung von Prozess- und
Ergebnisparametern. Indikatoren für die Prozessqualität sind beispielsweise die
regelmäßige Dokumentation der Schmerzintensität oder Schmerzen, die auf einem
anderen
Wege
als
intramuskulär
behandelt
werden
(Gordon
et
al.,
2005).
Ergebnisparameter sind z.B. Schmerzintensität in Ruhe/ bei Belastung, schmerzhafte
Funktionseinschränkungen, Nebenwirkungen oder auch adäquate Patienteninformtion
38
über das Schmerzmanagement. Die Diskussion über die am besten geeigneten
Parameter der Prozess- und Ergebnisqualität ist noch nicht abgeschlossen.
Eine Verbesserung der Prozess- und Ergebnisqualität scheint bereits durch Veränderungen der Organisationsstrukturen erreicht werden zu können (Meissner et al., 2001).
Bei der Durchführung von Qualitätsmanagementprojekten ist es sinnvoll zu Beginn eine
Ist-Analyse durchzuführen und Defizite aufzudecken, um nach Einführung qualitäts-
t
f
ü
verbessernder Maßnahmen Veränderungen feststellen zu können (Meissner et al., 2001).
r
p
r
Die Gesamteinschätzung der Therapieeffektivität wird durch das Verhältnis von
e
b
ü
Wirkungen und Nebenwirkungen, persönliche Präferenzen, Erwartungen, Erfahrungen
und Einstellungen geprägt und kann daher nur vom Patienten eingeschätzt werden. Es
.
t
Z
gibt unterschiedliche Ansätze, diese Gesamteinschätzung zu messen. Die Frage „Würden
Sie bei der nächsten Gelegenheit wieder ein derartiges Therapieverfahren wählen?“ setzt
z.
das Wissen um Alternativen voraus. Die Frage „Hätten Sie mehr Analgetika gewünscht?“
rd
i
w
hat den Vorteil, dass sowohl Therapieeffektivität als auch individuelle Vorstellungen über
Therapieziele
berücksichtigt
werden.
Die
Messung
der
Zufriedenheit
mit
der
Schmerztherapie kann als ein Produkt aus Prozessen, Therapieergebnissen und
L
L
,
möglichen Nebenwirkungen betrachtet werden, wird jedoch häufig von individuellen Er-
n
e
f
u
a
wartungshaltungen und sozialer Erwünschtheit beeinflusst (Svensson et al., 2001;
Carlson et al., 2003; Jensen et al., 2004). So konnte z.B. auch bei Patienten mit mittleren
bis starken Schmerzen ein hoher Zufriedenheitsgrad festgestellt werden (Svensson et al.,
l
e
2001; Sauaia et al., 2005). Die valide Erfassung der Patientenzufriedenheit im
g
b
a
Zusammenhang mit der Schmerztherapie bleibt weiteren Untersuchungen vorbehalten
(Gordon et al., 2005).
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
39
3.3 Schmerztherapeutische Verfahren
Im Folgenden werden allgemeingültige, eingriffsübergreifende Verfahren und Aspekte
dargestellt, die Einfluss auf perioperative und posttraumatische Schmerzen haben.
3.3.1 Nichtmedikamentöse Verfahren
t
f
ü
r
p
r
Unter den nichtmedikamentösen Verfahren werden hier psychologische Verfahren,
physiotherapeutische
und physikalische
e
b
ü
Maßnahmen (Kältetherapie), TENS und
Akupunktur sowie operationstechnische Aspekte und Verbandswechsel betrachtet.
3.3.1.1 Psychologische Verfahren
Psychologische
Maßnahmen
sollten
in
rd
i
w
das
z.
.
t
Z
perioperative/posttraumatische
Schmerzmanagement integriert werden. GoR: B
L
L
,
Verhaltenstherapeutische psychologische Interventionen haben sich im Bereich der
Therapie chronischer Schmerzen als effektiv erwiesen. Mittlerweile ist ihre Wirksamkeit
n
e
f
u
a
auch in der Behandlung akuter Schmerzen nachgewiesen. Wo immer möglich, sollten sie
in das perioperative Schmerzmanagement einbezogen werden (LoE: 1a) (Johnston und
l
e
Vögele, 1993), (LoE: 2a) (Fernandez und Turk, 1989).
Kognitiv-
g
b
a
verhaltenstherapeutische
Verfahren,
wie
z.B.
Ablenkungsstrategien,
kognitive Umbewertung und positive Visualisierung haben sich als schmerzreduzierend
t
i
e
erwiesen (LoE: 1b) (Madden et al., 1978; Cheung et al., 2003), (LoE: 2b) (Zimmerman et
al., 1996; Callaghan und Li, 2002). Eine wichtige Rolle bei der Anwendung dieser
k
g
ti
l
ü
Verfahren spielt dabei die vorhergehende Informationsvermittlung (vgl. Kap. 3.1.1). Als
schmerz- und angstreduzierend hat sich die Kombination kognitiv behavioraler Techniken
G
(Copingstrategien) mit Informationsvermittlung erwiesen (LoE: 1b) (LaMontagne et al.,
2003), die am sinnvollsten präoperativ zu vermitteln sind. Diese Verfahren erfordern
spezielle Bedingungen, die nur im Zusammenhang mit einer geplanten präoperativen
Einbindung psychologischer Fachkompetenz nachvollziehbar sind.
Auch
andere
psychologische
Verfahren
wie
z.B.
Imagination,
Hypnose,
Relaxationsübungen können das Ausmaß postoperativer Schmerzen verbessern. Ein
systematisches Review von Seers & Carroll (1998) fand zwar bei vier von sieben
40
randomisierten Studien keinen Effekt von Relaxationsübungen (LoE: 1a) (Seers und
Carroll, 1998); mehrere Studien in den letzten Jahren konnten aber einen positiven
Einfluss auf postoperative Schmerzen nachweisen (LoE: 1b) (Ma et al., 1996; Good et al.,
1999; Miro und Raich, 1999; Good et al., 2001; Good et al., 2002; Huth et al., 2004;
Roykulcharoen und Good, 2004; Good et al., 2005), (LoE: 2a) (Good ,1996). Haase et al.
(2005) konnten keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich klinischer Parameter
t
f
ü
feststellen; sie erhielten allerdings eine positive Resonanz von den Patienten in der
Interventionsgruppe (LoE: 1b) (Haase et al., 2005).
e
b
ü
r
p
r
Mehrere Studien zeigten, dass Entspannungstechniken in Form von angeleiteter
Imagination mit oder ohne Musik sowie alleinige Musik von Kassette, vor, während und
.
t
Z
nach der Operation das Ausmaß postoperativer Schmerzen reduzieren können (LoE : 1b)
(Good et al., 1999; Good et al., 2001; Good et al., 2002; Laurion und Fetzer, 2003; Huth
z.
et al., 2004; Good et al., 2005; Nilsson et al., 2001 ; Manyande et al., 1995; Tusek et al.,
rd
i
w
1997), (LoE : 2b ) (Shertzer und Keck, 2001), (LoE: 3b) (Sahler et al., 2003). Einige
Studien fanden allerdings keinen Unterschied in Bezug auf die Analgesie im Vergleich zur
Kontrollgruppe (LoE: 1b) (Heitz et al., 1992; Broscious, 1999; Renzi et al., 2000; Haase et
L
L
,
al., 2005), wobei von einem positiven Einfluss auf das Allgemeinbefinden berichtet wurde
(Heitz et al., 1992; Haase et al., 2005). Renzi et al. (2000) konnten in Bezug auf die
n
e
f
u
a
Schlafqualität einen signifikanten Vorteil finden (LoE: 1b) (Renzi et al., 2000).
Die Effektivität einer Hypnose u.a. auf Schmerzen und den Analgetikakonsum belegte
l
e
eine Metaanalyse von Montgomery et al. (2002) (LoE : 1a) (Montgomery et al., 2002).
g
b
a
Eine aktuelle Studie von Saadat et al. (2006) zeigte außerdem, dass eine Hypnose
präoperative Ängste reduzieren kann (LoE: 1b) (Saadat et al., 2006). Allerdings kann eine
t
i
e
Hypnose aus Praktikabilitäsgründen nicht zu den empfohlenen Verfahren der postoperativen Schmerztherapie in der Routineversorgung gezählt werden.
k
g
ti
l
ü
Der Einfluss intraoperativer Suggestionen ist uneindeutig. Während zwei Studien
geringere postoperative Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Lebovits et al., 1999) oder einen
G
reduzierten Analgetikakonsum (LoE: 1b) (McLintock et al., 1990) feststellten, fanden zwei
andere Studien keine Unterschiede im Vergleich zur Kontrollgruppe (LoE: 1b) (Block et
al., 1991; Dawson et al., 2001b).
Psychologische Maßnahmen im perioperativen Setting müssen nicht zeitintensiv sein und
können zeitnah zur Operation eingesetzt werden. Allein die psychologisch fundierte
Information
über
bzw.
Aufforderung
und
Ermunterung
zu
z.B.
ablenkenden
41
Verhaltensweisen (wie z.B. an bestimmte positive Erlebnisse zu denken, zu lesen) oder
ein kurzes Entspannungstraining mit Hilfe von CD- bzw. Kassettenaufnahmen kann einen
raschen positiven Effekt erbringen. Sofern vorhanden, sollte ein Psychologe/-in in das
perioperative Schmerzmanagement integriert werden. Psychologische Expertise sollte
allerdings vor allem bei Problempatienten in das perioperative Schmerzmanagement
einfließen.
Tabelle 3.3.1 Effektivität von psychologischen Verfahren (RCTs und Reviews über RCTs)
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten/
Studien
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
e
b
ü
r
p
r
Johnston und
Vögele, 1993;
LoE: 1a
35 RCTs
verschiedene
chirur. Eingriffe
(Metaanalysen)
pscholog.
keine Intervention/
Interventionen präop. Placebo/
(u.a. kognitiv-verhal- Aufmerksamkeit
tenstherap.
Verfahren;
Relaxation;
Informationen)
Seers und
Carroll, 1998;
LoE: 1a
7 RCTs
versch.
chirurgische
Eingriffe
Relaxation
keine Intervention
1. Relaxation
2. Musik
3. Kombination
Relaxation und
Musik
keine Intervention
postop. Schmerzen ↓
keine Intervention
postop. Schmerzen ↔;
Analgetikakonsum ↔;
positive Patientenresonanz
keine Intervention
postop. Schmerzen ↓;
Angst ↔
Good et al., 2005; n= 167
LoE: 1b
(vierarmig)
kolorektale
Eingriffe
Haase et al.,
2005; LoE: 1b
n= 60
abdominelle
Eingriffe
Roykulcharoen
und Good, 2004;
LoE: 1b
n= 102
abdominelle
Eingriffe
Huth, 2004; LoE.
1b
n= 73
Kinder,
ambulante OP
n
e
f
u
a
1. Imagination
2. Relaxation
l
e
bg
L
L
,
Relaxation
rd
i
w
Analgetikakonsum ↓
z.
.
t
Z
t
f
ü
3 Studien:
4 Studien:
postop. Schmerzen ↔
Videoband über
Aufmerksamkeit
Imagination und 30minütige
Imaginationskassette
LaMontagne et
n= 109
al., 2003; LoE: 1b (vierarmig)
spinale Fusion,
Jugendliche
(11-18 Jahre)
3 Kognitivbehaviorale
Interventionen
(Videokassette mit
unterschiedl. Inhalt):
- nur Information
- nur Coping
- Info&coping
Video ohne
Informationen od.
Coping
- Gruppe „Information &
Coping“: effektivste
Reduzierung postoperativer
Angst bei Pat. mit starker
präoperativer Angst
- coping Anweisungen: postoperative Angst und Schmerzen
bei Pat.im Alter von 11 und 13
Jahren ↓
- insgesamt Schmerzen am 2.
Tag postop. ↓
Cheung et al.,
2003; LoE: 1b
Information +
Kognitive Intervention (Ablenkung
und Wiedereinschätzung)
nur Information
Angstlevel ↓;
Patientenzufriedenheit ↑;
Analgetikakonsum ↔
1. Imagination
2. Musik
keine Intervention
ei
k
g
ti
l
ü
a
t
G
n=96
Hysterektomie
Laurion und
n= 84
Fetzer 2003; LoE: (dreiarmig)
1b
42
1b
gynäkolog.
Eingriffe
Good et al., 2002; n= 311
LoE: 1b
(vierarmig)
gynäkolog.
Eingriffe
1. Relaxation
2. Musik
3. Kombination
Relaxation und
Musik
keine Intervention
Good et al., 2001; n= 468
LoE: 1b
(vierarmig)
abdominelle
Eingriffe
1. Relaxation
2. Musik
3. Kombination
Relaxation und
Musik
keine Intervention
Nilsson et al.,
2001 ; LoE : 1b
n= 90
(dreiarmig)
Hysterektomie
1. Musik
2. Musik in
Kombination mit
Suggestionen
Operationssaalgeräusche
Renzi et al.,
2000; LoE: 1b
n= 86
proktologische
Eingriffe
Imagination
keine Intervention
ruhigerer Schlaf,
Broscious et al.,
1999; LoE: 1b
n= 156
(dreiarmig)
Drainagenentfernung nach
Herzoperationen
(dreiarmig)
Musik
1. keine Intervention
2. Geräusche
Miro und Raich,
1999; LoE: 1b
n= 92
Hysterektomie
Relaxationstraining
Good et al., 1999; n= 500
LoE: 1b
(vierarmig)
große
abdominelle
Eingriffe
Aufmerksamkeitsgruppe
L
L
,
r
p
r
keine Intervention
keine Intervention
Opioidkonsum ↓;
präop. Angstlevel ↓
präoperative
Instruktion und
Entspannungstraining
nur präoperative
Instuktionen
Angstlevel ↓;
Schmerzen am 1.postop. Tag↓
Blutdruck, Herzfrequenz ↓;
Serum-Kortisonspiegel ↓
Imagination
Pat. erhielten
Hintergrundinformationen über das
Krankenhaus
Zustands-Angst ↔;
Cortisol- Spiegel ↓;
Noradrenalin ↑
Heitz et al., 1992; n= 60
LoE: 1b
(dreiarmig)
versch. Chirurg.
Eingriffe
Musik
2. Kopfhörer, ohne
Musik
Madden et al.,
1978; LoE: 1b
EMG Biofeedback /
Ablenkung
Keine Ablenkungsstrategie
Montgomery et
13 RCTs
al., 2003; LoE: 1a (Metaanalyse)
Hypnose
keine Intervention
Saadat et al.,
2006; LoE: 1b
Hypnose
2. Aufmerksamkeit
präop. Angstlevel ↓
Tusek et al.,
1997; LoE: 1b
n= 130
Kolorektale
Eingriffe
Ma et al.,1996*;
LoE: 1b
n= 51
abdominelle
Eingriffe
t
i
e
Manyande et al.,
1995; LoE: 1b
k
g
ti
l
ü
G
1. Relaxation
2. Musik
3. Kombination
Relaxation und
Musik
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
l
e
n
e
f
u
a
g
b
a
n= 51
versch. chirurg.
Eingriffe
n= 12
abdominelle
Eingriffe
n= 76
ambulante
chirur. Eingriffe
Musik und
Imagination
43
(dreiarmig)
Dawson et al.,
2001b; LoE: 1b
n= 140
ambulante
Leistenhernieneingriffe
intraoperative
Suggestionen
Geräusche
PONV ↔
Lebovits et al.,
1999; LoE: 1b
n= 70
ambulante
Leistenhernieneingriffe
intraoperative
Suggestionen
keine Intervention
PONV ↓
Block et al., 1991; n= 209
LoE: 1b
abdominelle
Eingriffe
intraoperative
Suggestionen
unbespielte Kassette
PONV ↔
McLintock et al.,
1990; LoE: 1b
intraoperative
Suggestionen
unbespielte Kassette
n= 63
Hysterektomie
* Nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein.
3.3.1.2 Physiotherapie
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Physiotherapeutische Maßnahmen sollen in das postoperative/posttraumatische
Schmerzmanagement integriert werden. GoR: A
L
L
,
Innerhalb der postoperativen Versorgung können physiotherapeutische Maßnahmen wie
allgemeine Mobilisation (Übungen im Bett, Hilfe beim Aufstehen und Gehen), Vermittlung
n
e
f
u
a
schmerzarmer Bewegungsabläufe und entlastender Ausgangsstellungen, Atem- und
Hustentechniken, Entspannungstechniken, aktive oder passive Bewegungsübungen,
l
e
manuelle Techniken/spezielle Massagetechniken, entstauende Maßnahmen und spezielle
Lagerungen zur Anwendung kommen.
g
b
a
Inwieweit diese Maßnahmen in der akuten postoperativen Phase einen direkten Einfluss
t
i
e
auf Schmerzen oder den Analgetikakonsum haben, wurde bislang jedoch nur in
vereinzelten Studien oder medizinischen Fachbereichen untersucht. Trotz mangelnder
k
g
ti
l
ü
Studienlage ist die Physiotherapie v.a. hinsichtlich einer frühzeitigen Mobilisierung, dem
Verhindern von Funktionseinschränkungen und pulmonalen Komplikationen sowie im
G
Rahmen einer Thrombose (Hoffmann, 1992; Waldner et al., 1993), Dekubitus- und
Kontrakturprophylaxe als wesentlicher Bestandteil der postoperativen Versorgung anzusehen. So begründet sich der Empfehlungsgrad „A“ der oben genannten Empfehlung v.a.
durch den Einfluss der Physiotherapie auf die Reduktion postoperativer Komplikationen
und Funktionseinschränkungen und damit auf das Verhindern der dadurch bedingten
Schmerzen und verzögerten Rehabilitation.
44
Durch eine besonders wirksame Schmerztherapie wird die Physiotherapie effektiver sein.
So wurden bei einer Regionalanalgesie im Vergleich zur systemischen Schmerztherapie
ein leichterer Hustenstoß (Seeling et al., 1991; Schug und Fry, 1994) und eine bessere
pulmonale Funktion (Ballantyne et al., 1998) sowie eine verbesserte Gehfähigkeit und
Mobilisierbarkeit (Capdevila et al., 1999; Carli et al., 2002) festgestellt.
Alle
physiotherapeutischen
Maßnahmen
unterliegen
dabei
einer
strengen
t
f
ü
Indikationsstellung und sollen innerhalb des postoperativen bzw. posttraumatischen
r
p
r
Therapieplans nur auf ärztliche Anweisung erfolgen. Therapeutische Maßnahmen können
anfangs unter Umständen zu einer Verschlimmerung postoperativer Schmerzen führen,
e
b
ü
was eine enge Koordination mit dem Schmerzmanagement (Schmerzmessung, -dokumentation sowie gegebenenfalls zusätzliche Gaben von Schmerzmitteln) erfordert (Haigh,
.
t
Z
2001). Durch zeitnahe Abstimmungen zwischen Physiotherapeuten und dem für die
z.
Schmerztherapie zuständigen Arzt können schmerzbedingte Beeinträchtigungen der
Physiotherapie vermieden werden, in dem die analgetische Anpassung ggf. schon vor der
Physiotherapie stattfindet.
rd
i
w
Allerdings ist die Compliance der Patienten zu aktivierenden Massnahmen individuell
L
L
,
unterschiedlich gross und hängt nicht allein von der Schmerztherapie ab. Wie vor allem
aus Untersuchungen an Patienten mit chronischen Schmerzen bekannt ist, gehen
n
e
f
u
a
bestimmte Coping-Strategien mit schmerzvermeidendem, passivem Verhalten einher
(Cohen et al., 2005; McCracken und Eccleston, 2003). Dieses mindert die Bereitschaft
der Patienten zu physiotherapeutischer Aktivierung, wie aus der Therapie chronischer
l
e
Rückenschmerzen bekannt ist. Erfahrungen in der postoperativen Schmerztherapie
g
b
a
bestätigen diesen Zusammenhang, kontrollierte Untersuchungen fehlen. Das bedeutet,
dass diese Patienten ausserhalb der Anleitung durch Physiotherapeuten oder Pflege-
t
i
e
kräfte wenig Bereitschaft zu selbständigen Aktivitäten zeigen würden.
k
g
ti
l
ü
Im Folgenden werden einige Bereiche beispielhaft angeführt, in denen es Evidenz zum
Einfluss der Physiotherapie in der präoperativen oder frühen postoperativen bzw. post-
G
traumatischen Phase gibt.
Der Einfluss einer präoperativen Physiotherapie auf verschiedene Parameter wurde in
mehreren
Studien
bei
Patienten
mit
bevorstehender
Hüft-
oder
Kniegelenks-
ersatzoperation untersucht. Physiotherapeutische Maßnahmen vor den genannten
Operationen scheinen keinen Einfluss auf postoperative Schmerzen, Funktionalität und
Verweildauer zu haben. Dies zeigte eine Metaanalyse von McDonald et al. (2004), welche
neun randomisierte Studien mit insgesamt 782 Patienten einschloss (LoE: 1a) (McDonald
45
et al., 2004). Es konnte lediglich ein moderater Effekt hinsichtlich einer präoperativen
Angstreduktion festgestellt werden. Ein Review von Ackermann et al. (2004) sowie die
Studien von Gocen et al. (2004) und Beaupre et al. (2004) unterstützen dieses Ergebnis
(LoE: 1a) (Ackerman und Bennell, 2004), (LoE: 1b) (Beaupre et al., 2004; Gocen et al.,
2004). Zwei Studien zeigten einen positiven Effekt bei Hüft-TEP-Patienten in Bezug auf
die Funktionalität und Länge der Gehstrecke (LoE: 1b) (Wang et al., 2002a; Gilbey et al.,
2003).
Aufgrund
dieser
Studienlage
erscheint
in
der
Regel
der
Beginn
t
f
ü
mit
r
p
r
physiotherapeutischen Maßnahmen bei Hüft- und Knie-TEP-Patienten in der postoperativen Phase ausreichend. Bei Patienten mit einem hohen präoperativen Angstlevel
können
jedoch
aufgrund
assoziierter
postoperativer
Angst
e
b
ü
und
Schmerzen
physiotherapeutische Maßnahmen vor der Operation indiziert sein (McDonald et al.,
2004).
z.
.
t
Z
Für die postoperative Phase nach einer Hüft-TEP-Operation zeigten die Studien von
Suetta et al. (2004) und Munin et al. (1998), dass ein früher Beginn mit einer aktiven und
rd
i
w
muskelkräftigen Physiotherapie auch bei älteren Patienten gut toleriert wird, zu keinen
Komplikationen führt und eine frühzeitige Entlassung begünstigt (LoE:1 b) (Munin et al.,
L
L
,
1998; Suetta et al., 2004). Nach Knie-TEP-Operationen konnte ein positiver Einfluss einer
frühzeitigen Physiotherapie auf die Kniegelenksbeweglichkeit und Rehabilitation (LoE: 1b)
n
e
f
u
a
(Moffet et al., 2004) sowie auf eine Reduktion der Verweildauer (LoE: 2b) (Isaac et al.,
2005) festgestellt werden.
l
e
Bei thoraxchirurgischen Eingriffen erweist sich sowohl die prä- als auch postoperative
g
b
a
Physiotherapie als effektiv und notwendig. Vor der Operation geht es dabei um das
Erlernen von Atem- und Hustentechniken, welches zu geringeren postoperativen
t
i
e
pulmonalen Komplikationen sowie einer verbesserten Lungenfunktion im Vergleich zu
keiner Therapie oder Placeboübungen führt (LoE: 1b) (Stiller et al., 1994; Weiner et al.,
k
g
ti
l
ü
1998), (LoE: 2b) (Sekine et al., 2005).
Ein Cochrane-Review von Handoll (2003) zeigte, dass bei konservativ behandelten nicht
G
dislozierten proximalen Humerusfrakturen eine sofortige Physiotherapie im Vergleich zu
einer Immobilisationsbehandlung zu weniger Schmerzen führt und den Heilungsprozess
begünstigt (LoE: 1a) (Handoll et al., 2003).
Nach lumbalen Bandscheibenoperationen gibt es keine Hinweise auf Komplikationen
(z.B. Re-Operation) oder vermehrte postoperative Schmerzen durch eine frühe aktive
Physiotherapie (LoE: 1a) (Ostelo et al., 2003), wobei keine Studien gefunden wurden, die
46
ein aktives Übungsprogramm versus keine Übungen in der direkten postoperativen Phase
untersuchten (vgl. Kap. 4.5.2.3).
Eine Studie von Piotrowski et al. (2003), welche 202 Patienten mit großen Operationen
und hohen zu erwartenden postoperativen Schmerzen einschloss, untersuchte den
Einfluss einer Rückenmassage (ab dem zweiten bis zum siebten Tag postoperativ,
zweimal am Tag) auf Schmerzen und den Analgetikakonsum (LoE: 1b) (Piotrowski et al.,
t
f
ü
2003). Dabei konnte hinsichtlich Schmerzintensität und Analgetikakonsum kein Effekt,
r
p
r
allerdings ein positiver Einfluss auf die affektive Schmerzkomponente festgestellt werden.
3.3.1.3 Physikalische Maßnahmen
.
t
Z
e
b
ü
Eine postoperative Kältetherapie kann nach einigen chirurgisch-orthopädischen
Eingriffen empfohlen werden. GoR: B
rd
i
w
z.
Eine Kältetherapie kann mit Eispackungen (Coolpacks), Kältekompressen, Brucheis,
durch eine Eismassage oder in kontinuierlicher Form durchgeführt werden.
L
L
,
Die Studienlage hinsichtlich des Einflusses einer postoperativen Kältetherapie auf
postoperative Schmerzen oder den Analgetikakonsum ist je nach Art des Eingriffes
n
e
f
u
a
uneinheitlich. Es liegen hauptsächlich Studien zu chirurgisch- orthopädischen Eingriffen
vor.
l
e
Nach arthroskopischen Kreuzbandplastiken zeigte eine Metaanalyse von Raynor et al.
g
b
a
(2005) über sechs randomisierte Studien eine signifikante Reduktion der postoperativen
Schmerzen im Vergleich zur Nichtanwendung (LoE: 1a) (Raynor et al., 2005). Auch nach
t
i
e
kleineren Kniearthroskopien konnte in einer Studie ein positiver Einfluss einer
k
g
ti
l
ü
zusätzlichen Kälteanwendung festgestellt werden (LoE: 1b) (Lessard et al., 1997).
Die Studienlage zur Kälteapplikation nach Knie- oder Hüftgelenksersatzoperation ist
hingegen uneindeutig: einige randomisierte Studien fanden keinen Effekt einer
G
kontinuierlichen Kältetherapie im Vergleich zur Nichttherapie oder Placebo (LoE: 1b)
(Levy und Marmar, 1993; Ivey et al., 1994; Scarcella und Cohn, 1995), andere wiederum
konnten einen signifikanten Vorteil in Bezug auf die Schmerzreduktion und/ oder den
Analgetikakonsum zeigen (LoE: 1b) (Albrecht et al., 1997; Saito et al., 2004; Holmström
und Härdin, 2005). Zwei Studien verglichen zudem eine kontinuierliche mit einer
intermittierenden Kältetherapie (Coolpacks/ Brucheis): während die Studie von Albrecht et
al.
(1997)
einen
signifikanten
Vorteil
hinsichtlich
der
Schmerzen
und
des
47
Analgetikakonsums in der Gruppe mit der kontinuierlichen Anwendung feststellte (LoE:
1b) (Albrecht et al., 1997), fanden Healy et al. (1994) keinen Unterschied zwischen diesen
beiden Therapien (LoE: 1b) (Healy et al., 1994).
Ein positiver Effekt konnte in zwei Studien zur lokalen Kältetherapie nach Eingriffen an
der Schulter auf die Schmerzintensität und/oder die Schmerzfrequenz (LoE: 1b) (Speer et
al., 1996; Singh et al., 2001) sowie in zwei Studien nach Eingriffen an der lumbalen
t
f
ü
Wirbelsäule auf den postoperativen Analgetikakonsum gezeigt werden (LoE: 1b)
(Brandner et al., 1996; Fountas et al., 1999).
e
b
ü
r
p
r
Kein oder nur ein geringer Nutzen einer Kältetherapie konnte bislang nach
gynäkologischen Eingriffen festgestellt werden (LoE: 1b) (Amin-Hanjani et al., 1992;
.
t
Z
Finan et al., 1993), wohl aber in einer aktuellen Studie nach Leistenhernienoperationen
(LoE: 1b) (Koc et al., 2006).
z.
Der Effekt nach Weisheitszahnextraktionen ist uneindeutig. Die Studien von Van der
rd
i
w
Westhuijzen et al. (2005) und Forsgren et al. (1985) fanden keinen Vorteil (LoE: 1b)
(Forsgren et al., 1985; van der Westhuijzen et al., 2005), die Studie von Laureano et al.
L
L
,
(2005) stellte andererseits signifikant weniger Schmerzen bei der Anwendung von
Kältepackungen im Vergleich zu keiner Therapie fest (LoE: 1b) (Laureano Filho et al.,
n
e
f
u
a
2005).
In den meisten hier dargestellten Studien wurde eine Kälteanwendung nicht mit Placebo
l
e
oder einer anderern Therapie verglichen. Daher ist zu berücksichtigen, dass die
beobachteten Effekten in einzelnen Studien auch durch die Placebowirkung der
g
b
a
Intervention mitbeeinflusst wurden.
t
i
e
In minderdurchbluteten Körperregionen (wie z.B. bei einigen gefäßchirurgischen
Patienten), bei Arteriosklerose, bei Wahrnehmungs-/Bewusstseinseinschränkungen, bei
k
g
ti
l
ü
einer Hypersensitivität gegenüber Kälte, bei deutlichen Bluthochdruck und, wenn der
Patient nicht in der Lage ist, sein Temperaturempfinden mitzuteilen, ist eine
G
Kälteanwendung kontraindiziert. Eine vorsichtige Anwendung ist v.a. bei Patienten mit
sensorischen Defiziten angezeigt.
48
Tabelle 3.3.2 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Kältetherapie vs. keine Intervention/ Placebo
oder alternative Therapie; Vergleich verschiedene Formen der Kältetherapie
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Raynor et al.,
2005; LoE: 1a
Metaanalyse
über 6 RCTs,
arthroskopische
Kreuzbandrekonstruktion
kontinuierliche
Kältetherapie,
Coolpacks, Brucheis
Placebo oder keine
Therapie
Lessard et al.,
1997; LoE: 1b
n= 45
Kniearthroskopien
Coolpack
keine Therapie
postop. Schmerzen (affektive
Komponente) ↓;
Holmström und
Härdin 2005;
LoE:1b
n= 60
(dreiarmig)
Knie-TEP
kontinuierliche
Kältetherapie für
48 h
1. PDA
2. keine Therapie
Opioidkonsum in Kältetherapieund PDA- Gruppe ↔ (höherer
Konsum in Kontrollgruppe ohne
Therapie)
Saito et al., 2004, n= 45
LoE:1b
Hüft-TEP
kontinuierliche
Kältetherapie
keine Therapie
Albrecht et al.,
1997; LoE: 1b
n= 312
(dreiarmig)
Hüft-/Knie-TEP
kontinuierliche
Kältetherapie
1. intermittierende
Kältetherapie
(Coolpack/ Brucheis)
2. Keine Therapie
postop. Schmerzen ↓ (VAS);
Scarcella et al.,
1995; LoE: 1b
n= 74
Hüft-/Knie-TEP
kontinuierliche
Kältetherapie
Placebo
Analgesiebedarf ↔;
Beweglichkeit ↔
Healy et al.,
1994; LoE: 1b
n= 76
(105 Knie)
Knie-TEP
kontinuierliche
Kältetherapie
Coolpack
Analgesiebedarf ↔;
Beweglichkeit ↔
Ivey et al., 1994;
LoE : 1b
n= 90
Knie-TEP
kontinuierliche
Kältetherapie
Placebo
postop. Schmerzen ↔,
Analgesiebedarf ↔
Levy und
Marmar, 1993;
LoE: 1b
n= 90
Knie-TEP
keine Therapie
Analgesiebedarf ↔
Singh et al.,
2001; LoE: 1b
n= 64
Schulter-OP
kontinuierliche
Kältetherapie
keine Therapie
Schmerzfrequenz ↓
Speer et al.,
1996; LoE: 1b
n=50
Schulter-OP
kontinuierliche
Kältetherapie für
24 h
keine Therapie
postop. Schmerzen ↓ (VAS)
n=70
Mikrodiskektomie
kontinuierliche
Kältetherapie für
24 h, Beginn
intraoperativ
keine Therapie
Opioidkonsum ↓
Brandner et al.,
1996; LoE: 1b
n= 30
lumbale Wirbelsäulen- OP
(kontinuierliche)
Kältetherapie
keine Therapie
Opioidkonsum ↓
Koc et al., 2006;
LoE: 1b
n= 40
LeistenhernienOP
Coolpacks
keine Therapie
postop. Schmerzen ↓ (VAS);
Analgetikabedarf ↓
Finan et al., 1993; n= 25
LoE: 1b
Laparatomie
Coolpacks
keine Therapie
Opioidkonsum am 1. Tag: ↓
am 2.Tag: ↔
Amin-Hanjani et
n= 62
al., 1992; LoE: 1b Kaiserschnitt
Coolpacks
keine Therapie
Analgetikakonsum <->
Van der
Westhuijzen et
Coolpacks in den
ersten 24h
keine Therapie
i
e
k
Fountas et al.,
1999; LoE: 1b
tl ig
ü
G
Patienten/
Studien
a
t
n
e
f
u
a
kontinuierliche
Kältetherapie
l
e
bg
n= 60
Weisheitszahn-
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
49
al., 2005, LoE: 1b extraktion
Laureano Filho et n= 14
Coolpacks in den
al., 2005, LoE: 1b (intraindividueller ersten 48 h (für 30
Vergleich)
min alle 1 ½ h)
Weisheitszahnextraktion
keine Therapie
Forsgren et al.,
1985; LoE: 1b
keine Therapie
n= 45
(cross-overDesign)
Weisheitszahnextraktion
Coolpacks
3.3.1.4 TENS
Die
zusätzliche
Anwendung
einer
TENS-Stimulation
chirurgischen Eingriffen empfohlen. GoR: B
rd
i
w
t.
wird
Z
.
z
e
b
ü
nach
t
f
ü
r
p
r
einigen
Eine TENS-Stimulation (Transkutane Elektrische Nervenstimulation) mit einer starken
(>15 mA) jedoch unterhalb der Schmerzgrenze liegenden Intensität und einer adäquaten
Anwendung
im
Wundgebiet
kann
postoperative
L
L
,
Schmerzen
und/
oder
den
Schmerzmitteleinsatz nach verschiedenen chirurgischen Eingriffen reduzieren.
n
e
f
u
a
Nach einem systematischen Review von Carroll et al. (1996), das keine Wirksamkeit bei
15 von 17 randomisierten Studien fand (LoE: 1a) (Carroll et al., 1996), konnte eine
Metaanalyse von Bjordal et al. (2003) über 21 randomisierte Studien einen signifikant
l
e
positiven Einfluss von TENS auf den postoperativen Analgetikakonsum nachweisen (LoE:
g
b
a
1a) (Bjordal et al., 2003). Dieser Effekt ließ sich am deutlichsten in den Studien zeigen, in
denen TENS mit einer starken Intensität eingesetzt wurde. Die eingeschlossenen Stu-
t
i
e
dien, in denen eine niedrige bis moderate (max. 15 mA) Intensität angewandt wurde,
k
g
ti
l
ü
zeigten in ihren Einzelergebnissen keinen Unterschied zur Kontrollgruppe (Placebo oder
keine Therapie). In den in dieser Metaanalyse eingeschlossenen Studien wurde überwiegend die Wirkung von TENS bei thorakalen und abdominellen chirurgischen Eingriffen
G
untersucht. Nur eine Studie untersuchte die Wirkung von TENS bei MeniskusOperationen, wobei das Einzelergebnis eine positive Wirkung zeigte. Bei Thorakotomien
konnte zudem eine aktuelle Studie von Erdogan et al. (2005) einen günstigen Einfluss auf
postoperative Schmerzen und den Analgetikakonsum zeigen (LoE: 1b) (Erdogan et al.,
2005), während eine große Studie von Benedetti et al. (1997) mit 324 Patienten dies nur
bei thorakalen Eingriffen mit niedriger oder mittlerer zu erwartender Schmerzintensität
(z.B. Costostomie, Sternotomie) fand (LoE: 1b) (Benedetti et al., 1997). Auch nach
50
Rippenbrüchen zeigte sich ein positiver Effekt hinsichtlich posttraumatischer Schmerzen
(LoE: 1b) (Oncel et al., 2002). Ein niedriger Analgetikabedarf durch die Anwendung von
TENS konnte bei Eingriffen im Urogenitalbereich in zwei randomisierten Studien
festgestellt werden (LoE: 1b) (Merrill, 1989; Chen et al., 1998), wobei in der Studie von
Merrill (1989) nicht mit Placebo verglichen wurde, so dass die Ergebnisse nur mit Vorsicht
zu interpretieren sind. Rakel und Frantz (2003) fanden bei abdominellen Eingriffen nach
t
f
ü
einer TENS-Anwendung geringere Schmerzen in Bewegung (LoE: 1b) (Rakel und Frantz,
2003).
r
p
r
Einen günstigen Einfluss bei Eingriffen im Schultergelenksbereich konnten die Studien
e
b
ü
von Likar et al. (2001) und Morgan et al. (1995) zeigen (LoE: 1b) (Morgan et al., 1996;
Likar et al., 2001), wobei bei man in der Studie von Morgan et al. (1995) davon ausgehen
.
t
Z
muss, dass die Ergebnisse wie in der Studie von Merrill (1989) durch Placeboeffekte
z.
beeinflusst wurden. Nach Kniegelenksersatzoperationen wurde bislang kein Effekt
nachgewiesen (LoE: 1b) (Breit und Van der Wall, 2004). Finsen et al. (1988) stellten nach
rd
i
w
Amputationen ebenfalls keinen Unterschied im Analgetikaverbrauch im Vergleich zu
Placebo fest; allerdings wurde ein signifikant positiver Einfluss auf den Heilungsprozess
L
L
,
sowie eine geringere Prävalenz von Phantomschmerzen nach vier Monaten beobachtet
(LoE: 1b) (Finsen et al., 1988).
n
e
f
u
a
Tabelle 3.3.3 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich TENS vs. keine Intervention/ Placebo/
alternative Therapieform
l
e
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten/
Studien
g
b
a
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
TENS
Placebo
e
k
tl ig
ü
17 RCTs
versch. chirur.
Eingriffe
TENS
Placebo
postop. Schmerzen/
Analgetikakonsum↔
(15 RCTs),
Schmerzen/ Analgetikakonsum
↓ (2 RCTs)
Erdogan et.al.,
2005, LoE: 1b
n=116
Thorakotomie
TENS
Placebo
Oncel et al.,
2002 ; LoE: 1b
n= 100
(vierarmig)
Rippenfraktur
TENS
1. NSAR
2. NSAR + PlaceboTENS
3.Placebomedikation
Schmerzen ↓ in TENS-Gruppe
am 3. Tag postop
Benedetti et al.
1997; LoE: 1b
n= 324
(dreiarmig)
thoraxchirurgische Eingriffe
TENS
1. Placebo
2. kein TENS
postop. Schmerzen und
Analgetikakonsum ↓ bei
Eingriffen mit zu erwartender
mittlerer/ geringer
Schmerzintensität;
kein Effekt bei Thorakotomien
Bjordal et al.,
2003; LoE:1a
Carroll et al.,
1996; LoE : 1a
G
21 RCTs
(Metaanalyse)
versch. chirur.
Eingriffe
it
51
Rakel und Frantz
2003; LoE: 1b
n= 33
(Cross-overDesign;
dreiarmig);
abdominelle
Eingriffe
TENS
1.Placebo
2. keine Therapie
postop. Schmerzen ↓ bei
Bewegung und tiefem Atmen;
in Ruhe ↔
Chen et al. 1998,
LoE:1b
n= 100
(vierarmig)
Hysterektomie/
Myomektomie
1. Akupunktur-TENS
2. TENS in der
Eingriffsregion
1. Placebo- TENS
2. TENS an der
Schulter (keine
Akupunkturpunkte
sowie entfernt von
der Eingriffsregion)
Analgetikakonsum ↓ in
Akupunktur-TENS Gruppe und
in Gruppe mit TENS in der
Eingriffsregion
Merrill 1989 ;
LoE : 1b
n= 96
urologische
Eingriffe
TENS
Kein TENS
Likar et al., 2001;
LoE: 1b
n=23
TENS
Eingriffe im
Schultergelenksbereich
Placebo
postop. Schmerzen. ↔
Schmerzmittelverbrauch zur
8.Stunde postop geringer
Morgan et al.,
1995, LoE: 1b
n=60
(dreiarmig)
Schulterarthroskopie bei „frozen
shoulder“
1. TENS mit hoher
Intensität
2. TENS mit
niedriger Intensität
Keine Therapie
postop. Schmerzen ↓ in beiden
TENS- Gruppen im Vergleich
zur Kontrolle (stärkster Effekt in
Hochintensitätsgruppe)
Breit et al., 2004,
LoE: 1b
n= 69;
(dreiarmig)
Knie-TEP
TENS
1. Placebo
2.Kein TENS
Finsen et al,
1988; LoE: 1b
n= 51
TENS
(dreiarmig)
Amputation
untere Extremität
t
i
e
1. Placebo
2. Placebo +
Chlorpromazin
r
p
r
Prävalenz Phantomschmerzen
nach den ersten 4 Monaten ↓,
nach einem Jahr ↔;
Heilungsprozess ↑
l
e
g
b
a
3.3.1.5 Akupunktur
n
e
f
u
a
L
L
,
w
ird
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
Akupunktur kann als adjuvante Maßnahme bei bestimmten Indikationen zur
Anwendung kommen. GoR: C
k
g
ti
l
ü
Während die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Akupunktur bei einigen Erkrankungen
G
mit chronischen Schmerzen nachgewiesen werden konnte (Witt et al., 2006), ist die
Studienlage hinsichtlich des Einflusses der Akupunktur bei chirurgischen Eingriffen in
Bezug auf postoperative Schmerzen und den Analgetikakonsum uneinheitlich. Innerhalb
der relativ großen Zahl bereits bestehender randomisierter Studien, weisen viele Studien
methodische Mängel auf, und es besteht weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich des
tatsächlichen Einflusses der Akupunktur im perioperativen oder posttraumatischen
52
Schmerzmanagement (Lee und Ernst, 2005). Einen positiven Einfluss scheint es v.a. in
Bezug auf postoperative Nebenwirkungen (PONV) zu geben.
Ein Review von Lee und Ernst (2005) über 19 randomisierte Studien zur intraoperativen
Akupunktur konnte keinen Unterschied zwischen einer „echten“ und einer PlaceboAkupunktur feststellen (LoE: 1a) (Lee und Ernst, 2005). Die Evidenz hinsichtlich eines
reduzierten intra-/ postoperativen Analgetikakonsums erwies sich als uneinheitlich. Es
t
f
ü
konnte kein Unterschied zwischen einer Akupunkturanwendung und keiner Akupunktur in
r
p
r
Bezug auf die postoperative Schmerzintensität gefunden werden. Einen positiven Einfluss
e
b
ü
einer postoperativen Akupunktur auf den Analgetikakonsum konnten die Studien von
Usichenko et al. (2005) und Gilbertson et al. (2003) bei Hüft- TEP- bzw. arthroskopischen
.
t
Z
Schultereckgelenksoperationen feststellen (LoE: 1b) (Gilbertson et al., 2003; Usichenko
et al., 2005). Gilbertson et al. (2003) fanden zudem eine günstige Wirkung auf post-
z.
operative Schmerzen (Gilbertson et al., 2003). Nach abdominellen Eingriffen stellten drei
rd
i
w
Studien einen positiven Effekt einer (Elektro-) Akupunktur auf den Analgetikakonsum und
die postoperative Schmerzintensität (nur Kotani et al. 2001) fest (LoE: 1b) (Christensen et
al., 1989; Kotani et al., 2001; Lin et al., 2002). Keinen solchen Effekt fanden jedoch
L
L
,
Christensen et al. (1993) (LoE : 1b) (Christensen et al., 1993). Lao et al. (1999) stellten
nach Eingriffen im Mund-/ Kieferbereich geringere postoperative Schmerzen nach einer
n
e
f
u
a
Akupunkturanwendung fest (LoE: 1b) (Lao et al., 1999).
In Bezug auf postoperative Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen oder beides) wies eine
l
e
Metaanalyse über insgesamt 26 randomisierte Studien zu verschiedenen chirurgischen
g
b
a
Eingriffen von Lee und Done (2004) einen signifikanten Vorteil einer Akupunkturanwendung (P6- Akupunktur) im Vergleich zu einer Sham- Akupunktur nach, wobei auf
t
i
e
eine deutliche Heterogenität der Studien hingewiesen wurde (LoE: 1a) (Lee und Done,
2004). Kein Unterschied konnte im Vergleich zu der Gabe von Antiemetika gefunden
k
g
ti
l
ü
werden. Bei gynäkologischen bzw. abdominellen Eingriffen sowie Brustkrebsoperationen
zeigten auch weitere randomisierte Studien die Effektivität einer (Elektro-) Akupunktur
G
hinsichtlich der Reduktion postoperativer Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Wang et al., 1997;
Schlager und Bohler, 2001; Lin et al., 2002; Gan et al., 2004; Streitberger et al., 2004).
53
Tabelle 3.3.4 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Akupunktur vs. keine Intervention/ Placebo/
alternative Therapieform
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Lee und Ernst,
2005; LoE: 1a
Patienten/
Studien
Kontrolle
Ergebnis
19 RCTs zu
intraoperativer
Akupunktur,
teilweise
metaanalytische
Zusammenfassungen
Akupunktur
Lee und Done,
2004; LoE : 1a
26 RCTs
(Metaanalyse)
Akupunktur
Sham-Akupunktur
oder
Antiemetika
PONV ↓ im Vergleich zu ShamAkupunktur;
kein Unterschied im Vergleich
zu der Gabe von Antiemtika
Usichenko et al.,
2005; LoE : 1b
n= 54
Hüft-TEP
Ohrakupunktur
(kontinuierlich für 3
Tage postop.)
Sham- Akupunktur
Gan. et al., 2004;
LoE: 1b
n= 75
(dreiarmig)
große Eingriffe
an der Mamma
Elektroakupunktur
1. Ondansetron
2. Sham-/ Placebo
PONV ↓
Streitberger et al., n= 220
2004; LoE: 1b
gynäkologische
Eingriffe und
Eingriffe an der
Mamma
Akupunktur
Placebo
Gilbertson et al.,
2003; LoE: 1b
n= 35
arthroskopische
Akromionplastik
Akupunktur
(3 x Wo postop. über
einen Monat)
Sham- Akupunktur
Analgetikakonsum ↓ (nach
Eigenangabe des Patienten)
Lin et al., 2002;
LoE : 1b
n= 100
(vierarmig)
abdominelle
Eingriffe
Elektroakupunktur,
präoperativ
1. niedrige Frequenz
2. hohe Frequenz
1. Keine Intervention
2. Sham- Akupunkur
Analgetikakonsum ↓ ,
Übelkeit und Schwindel ↓
Kotani et al.,
2001; LoE: 1b
n= 175
abdominelle
Eingriffe
Akupunktur,
präoperativ
keine Intervention
Schlager und
Böhler, 2001;
LoE: 1b
n= 50
laparoskopische
gynäkologische
Eingriffe
Handakupunktur
(Beginn präoperativ,
Dauer: 24 Stunden)
Placebo
PONV ↓
Lao et al., 1999;
LoE : 1b
n= 39
Eingriffe im
Mund-/
Kieferbereich
Akupunktur
Placebo
Analgetikakonsum ↓ ,
Wang et al.,
1997; LoE : 1b
n= 101
(vierarmig)
abdominelle
Eingriffe
Elektroakupunktur
(transkutan)
1. hohe Frequenz
2. niedrige Frequenz
1. Placebo
Übelkeit und Schwindel ↓ in der
hochfrequenten
Elektroakupunkturgruppe
Christensen et
al., 1993; LoE :
1b
n= 50
Hysterektomie
Elektroakupunktur
(präoperativ)
keine Intervention
Elektroakupunktur
(nach Wundver
schluss)
keine Intervention
Nebenwirkungen ↔;
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
Therapie
Christensen et
n= 20
al., 1989; LoE: 1b Eingriffe unteres
Abdomen
L
L
,
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
Sham/ Placebo oder
keine Intervention
rd
i
w
Kein Unterschied zwischen
Akupunktur und PlaceboAkupunktur ;
im Vergleich zu keiner
Akupunktur hinsichtlich des
postoperativen
Analgetikakonsums
uneinheitlich;
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Auftreten von Erbrechen ↓
54
3.3.1.6 Operationstechnische Aspekte und Verbandwechsel
Bei der Operation wird ein gewebeschonendes Vorgehen empfohlen, da dies zu
geringeren postoperativen Schmerzen beiträgt. GoR: C
Inflammatorische Vorgänge, aber auch potentielle Komplikationen, wie Serome,
Hämatome und die daraus resultierenden Probleme sind Ursachen für Schmerzen.
t
f
ü
Durch gewebeschonendes Operieren und atraumatische Operationstechniken kann das
r
p
r
operative Trauma minimiert werden (Neudecker et al., 2002). Generell ist ein
e
b
ü
übermäßiger Zug und Druck durch Sperrer und Haken zu vermeiden. Zudem verringern
eine optimale Blutstillung und bedarfsgerechte Gerinnungseinstellung das Auftreten
postoperativer
Hämatome
und
den
damit
verbundenen
Revisionseingriffe.
z.
.
t
Z
Beschwerden
oder
Bei alternativen Operationstechniken ist die Wahl des Operationsverfahrens wesentlich
von dem Können und der Erfahrung des Operateurs sowie den zur Verfügung stehenden
rd
i
w
Ressourcen abhängig. Die Lokalisation und Ausdehnung eines Eingriffs ist zudem den
medizinischen
Erfordernissen
kritisch
L
L
,
prognoseorientiert erfolgen.
Zur
intraoperativen
Berücksichtigung
n
e
f
u
a
Lagerung
angeborener
l
e
empfohlen. GoR: C
g
b
a
anzupassen
werden
oder
und
adäquate
erworbener
soll
krankheits-
Maßnahmen
und
unter
Funktionseinschränkungen
Inadäquate intraoperative Lagerungen wie Überdehnung des Armplexus, Überstreckung
von Gelenken sowie ungenügendes oder fehlendes Polstern bspw. des Peroneusnerven
am
t
i
e
Fibulaköpfchen
k
g
ti
l
ü
führen
neben
möglichen
neurologischen
Ausfällen
zu
Schmerzzuständen.
Eine adäquate intraoperative Lagerung trägt entscheidend zur Vermeidung oder
G
Minimierung postoperativer Schmerzen bei. Zu berücksichtigen sind Besonderheiten wie
Querschnittslähmungen, Amputationsstümpfe, Kontrakturen oder Endoprothesen. Eine
unnötige Überstreckung der Gelenke (z.B. der Halswirbelsäule bei Carotiseingriffen) ist zu
vermeiden.
Als Lagerungsmittel bieten sich Kissen, Keilkissen, Decken, Schaumstoff, Rollen,
Sandsäcke und Schienen an.
55
Soweit wie möglich soll auf das Einlegen von Drainagen verzichtet werden.
GoR: A
Drainagen sollen möglichst zurückhaltend eingesetzt und möglichst frühzeitig entfernt
werden. Auf subkutane Redon-Drainagen kann in der Regel verzichtet werden (Willy et
al., 2003). Die Indikationsstellung soll generell aufgrund bislang fehlender Nachweise des
t
f
ü
Nutzens durch Drainagen kritisch erfolgen. Dabei soll der mögliche Nutzen einer
r
p
r
Hämatom- und Seromreduktion gegen das Risiko einer Schmerzinduktion durch die
Drainage
abgewogen
werden.
Eine
optimale
Blutstillung
und
bedarfsgerechte
e
b
ü
Gerinnungseinstellung verringern das Auftreten postoperativer Hämatome und der damit
verbundenen Beschwerden oder Revisionseingriffe und vermindern die Notwendigkeit
von Drainagen.
.
t
Z
In einigen chirurgischen Fachgebieten liegen randomisierte Studien und systematische
z.
Reviews vor, die keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Einsatz und dem
rd
i
w
Nichteinsatz von Drainagen in Bezug auf Hämatombildung und Inzidenz von
Wundinfektionen feststellen konnten. Bei orthopädischen Eingriffen zeigten dies
zahlreiche randomisierte Studien bzw. verschiedene Metaanalysen über diese (LoE: 1a)
L
L
,
(Parker und Roberts, 2001; Parker et al., 2004), (LoE: 1b) (Confalonieri et al., 2004;
n
e
f
u
a
Tjeenk et al., 2005) (vgl. Kap. 4.6.1). Eine Studie von Purushotham (2002) über 375
Patientinnen zeigte, dass bei Brustkrebsoperationen auf eine Wunddrainage verzichtet
werden kann (LoE: 1b) (Purushotham et al., 2002). Auch in der Bauch- und
l
e
Weichteilchirurgie liegt dafür entsprechende Evidenz vor (Dominguez Fernandez und
g
b
a
Post, 2003; Willy et al., 2003). Um klare Empfehlungen für Drainagen in bestimmten
Fällen geben zu können, sind weitere Studien notwendig. Limitierungen bestehen für die
t
i
e
Thorax- und Gefäßchirurgie: in der Thoraxchirurgie kann auf Thoraxdrainagen
k
g
ti
l
ü
grundsätzlich nicht verzichtet werden (Gambazzi und Schirren, 2003); in Bezug auf
gefäßchirurgische Eingriffe ist die Evidenz nur eingeschränkt übertragbar.
G
Ein schonender, spannungsfreier Hautverschluss ist anzustreben. GoR: C
Ein schonender und spannungsfreier Hautverschluss kann postoperative Schmerzen
reduzieren.
Hinsichtlich des Vorteils von resorbierbaren Intrakutannähten ist die Evidenz jedoch
unzureichend und uneindeutig, auch wenn sich die eventuell schmerzhafte Entfernung
56
des Hautverschlussmaterials erübrigt (LoE: 1a) (Alderdice et al., 2003), (LoE: 1b)
(Paajanen, 2002; Kharwadkar et al., 2005).
Verbände sind spannungsfrei anzulegen. A*
Unter Spannung angebrachte Verbände können Spannungsblasen hervorrufen, was zu
t
f
ü
einer neuen Schmerzquelle führen kann.
Stark haftende Verbände sind zu vermeiden. GoR: C
e
b
ü
r
p
r
Verbandwechsel können erhebliche Schmerzen verursachen. Diese sollten möglichst
.
t
Z
vermieden bzw. minimiert werden. Nicht haftende Verbände führen im Vergleich zu
haftenden Verbänden zu geringeren Schmerzen beim Verbandwechsel. Dies zeigte ein
z.
großer Survey von Meaume et al. (2004) (LoE: 4) (Meaume et al., 2004). Danach sollten
nicht haftende Verbände bevorzugt werden.
L
L
,
rd
i
w
Gazeverbände sollen bei offenen Wunden vermieden werden. GoR: A
n
e
f
u
a
In einem systematischen Review fanden Vermeulen et al. (2005), dass Gazeverbände in
vier von sechs Studien als stark haftend und schmerzhafter beim Verbandswechsel im
Vergleich zu Schaumverbänden eingestuft wurden (LoE: 1a) (Vermeulen et al., 2005).
l
e
Zudem waren in einigen eingeschlossenen Studien die Patientenzufriedenheit geringer
g
b
a
und der Pflegeaufwand höher. Gazeverbände haben auch nach Einschätzung der World
Union of Wound Healing Societies eine hohe Wahrscheinlichkeit beim Verbandwechsel
t
i
e
Schmerzen auszulösen (LoE: 5) (World Union of Wound Healing Societies, 2004).
k
g
ti
l
ü
Zu bevorzugen sind danach Verbände, die eine atraumatische Entfernung ermöglichen.
Zugleich sollte die Verwendung von Verbänden bevorzugt werden, die eine feuchte
Wundheilung fördern, da ein Austrocknen der Wunde zu Wundschmerzen führt und daher
G
außer bei einer mumifizierten Nekrose zu vermeiden ist.
Der Einsatz des Verbandmaterials kann idealerweise so gewählt werden, dass die
Intervalle zwischen den Verbandwechseln möglichst lang sind (transparente
Verbände, Vakuumverbände, Okklusionsverbände zur feuchten Wundbehandlung).
GoR: C
57
Die Vakuumtherapie kann Schmerzen dadurch verringern, dass die Intervalle zwischen
den Wechseln verlängert und die Gesamttherapiezeiten verkürzt werden. Allerdings kann
der Wechsel von Vakuumverbänden im Einzelfall schmerzhafter sein als der anderer
Verbände (LoE: 2b) (Etöz et al., 2004), (LoE: 5) (Willy, 2005).
Briggs (1996) konnte anhand einer visuellen Analogskala den Vorteil von Folienverbänden gegenüber trockenem Verbandmaterial bei primär heilenden Operations-
t
f
ü
wunden belegen, was auf die verlängerten Verbandintervalle zurückgeführt wurde
(LoE: 1b) (Briggs, 1996).
Potenziell
schmerzende
Wundversorgungen
sollen
nur
mit
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
ausreichender
analgetischer Abschirmung durchgeführt werden (lokal anästhesierende Salben,
Regionalanästhesie, Analgosedierung oder Narkose). A*
z.
Vor Verbandwechseln soll bei Bedarf rechtzeitig eine zusätzliche Analgesie erfolgen.
rd
i
w
Abhängig von Größe und Art des Verbandwechsels können dabei lokal anästhesierende
Salben bis hin zu Verbandwechseln unter Narkose oder Analgosedierung zur Anwendung
kommen.
Zu
größeren
L
L
,
Verbandwechseln
gehören
z.B.
erste
Tamponaden-/
Streifenentfernung bei sekundären Wunden. Sehr schmerzhaft kann auch das Ziehen
n
e
f
u
a
pleuraler oder mediastinaler Drainagen, die Spülung einer Abszesshöhle oder ein
grösserer Verbandwechsel bei Wundheilungsstörungen sein. Systematische Erhebungen
zur Schmerztherapie dieser Prozeduren bei Erwachsenen fehlen. Bei Kindern wird in
l
e
Form von Übersichtsarbeiten berichtet, die z.T. auf Einzeluntersuchungen basieren
g
b
a
(Krauss und Green, 2006).
Die prozedurale Analgesie findet mit systemisch verabreichten Analgetika, ggf.
t
i
e
zusätzlichen Anxiolytika/Sedativa statt; auch ein lokoregionales Verfahren kann
k
g
ti
l
ü
eingesetzt werden. Sie sollte antizipierend sein, d.h. rechtzeitig vor einer geplanten
Prozedur stattfinden, zumindest dann, wenn das Auftreten starker Schmerzen
vorhersehbar ist. Prozedurale Analgesie bedeutet, auch während eines zeitlich ungewollt
G
protrahierten Vorgangs für eine ausreichende Analgesie zu sorgen. Die Prozedur soll
unterbrochen werden, wenn sich die analgetische Vorbereitung als unzureichend erweist.
Dem Patienten soll es möglich sein, bei unzureichender Analgesie Verbandwechsel durch
ein Stopsignal bis zum Erreichen suffizienter Schmerzfreiheit zu unterbrechen.
Das Anfeuchten der Verbände mit körperwarmer Spüllösung, Instillation eines
Lokalanästhetikums oder Beträufeln der Wundränder mit einem Lokalanästhetikum
58
können den Schmerz beim Ablösen der Verbände lindern. So soll der Wechsel von
Vakuumschaumverbänden mit vorheriger Instillation von physiologischer Kochsalzlösung,
ggf. in Kombination mit einem Lokalanästhetikum, in den zuführenden Schlauch zum
Anfeuchten des Schwammes erfolgen.
Generell sollte eine großzügige und frühzeitige Indikationsstellung zur offenen und
verbandfreien Wundbehandlung bei primär verschlossenen reizlosen Wunden erfolgen.
3.3.2 Medikamentöse Verfahren
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
In diesem Kapitel werden unter Punkt 3.3.2.1 allgemeine Aspekte und die wichtigsten
.
t
Z
Medikamente innerhalb der systemischen Pharmakotherapie betrachtet. Pharmakologische Kenndaten wichtiger Nichtopiod- und Opioidanalgetika sind unter Kapitel 6
z.
aufgeführt. Die verschiedenen zur Verfügung stehenden lokoregionalen Verfahren sowie
lokoregional applizierbare Medikamente werden unter Punkt 3.3.2.2 behandelt.
rd
i
w
Die wichtigsten Nebenwirkungen, Komplikationen und Risiken werden in diesem Kapitel
angesprochen; eine zusammenfassende Darstellung findet sich auch in Kapitel 3.2.5.
L
L
,
3.3.2.1 Systemische Pharmakotherapie
n
e
f
u
a
Die systemische Pharmakotherapie muss dem individuellen Schmerzempfinden des
Patienten angepasst werden. Eine Standardtherapie ist nicht sinnvoll. Eine optimale
l
e
analgetische Behandlung erfordert daher kontinuierliche Schmerzmessungen und
g
b
a
Dokumentationen (vgl. Kap. 3.2). Die Applikation der Schmerzmittel richtet sich nach der
vom Patienten geäußerten Schmerzintensität. Generell sollte so früh wie möglich die
t
i
e
Umstellung auf nicht invasive Techniken angestrebt werden.
k
g
ti
l
ü
Bei starken und mittelstarken Schmerzen sollen Opioide in Kombination mit
G
Nichtopioid-Analgetika verabreicht werden. GoR: A
Bei leichten Schmerzen ist die alleinige Gabe von Nichtopioiden ausreichend.
GoR: A
Es ist nicht möglich, mit nur einer einzigen Standardherapieform ausreichende
Anpassungen der Analgesie nach unterschiedlich schmerzhaften Eingriffen und bei
unterschiedlichen Patienten zu erreichen. An jeder Klinik sollten aber analgetische
59
Stufenschemata vorhanden sein, mit deren Hilfe ein schnelles, effektives und gleichzeitig
sicheres therapeutisches Vorgehen möglich ist. Interindividuelle Unterschiede in
Schmerzerleben, Schmerzstärke und im Analgetikabedarf können innerhalb standardisierter Therapieschemata (z.B. anhand von Algorithmen) Berücksichtigung finden.
Im Rahmen eines balancierten Analgesieregimes (Dahl et al., 1990) sollten Nichtopioide
immer zur Opioideinsparung als Basismedikation verabreicht werden.
t
f
ü
Allerdings konnte trotz eines Opioid einsparenden Effektes eine Reduktion der
r
p
r
opioidinduzierten Nebenwirkungen bei der Kombination von Paracetamol oder Cox-2-
e
b
ü
Hemmern und Opioiden bislang nicht nachgewiesen werden (LoE: 1a) (Elia et al., 2005;
Remy et al., 2005; Romsing et al., 2005), wobei zum Teil die Dokumentation von
.
t
Z
Nebenwirkungen in den Studien bemängelt wird (Romsing et al., 2005). Die zusätzliche
Gabe von NSAR reduziert das Auftreten von PONV und Sedierung im Vergleich zu einer
z.
alleinigen i.v. PCA mit Morphin, wenngleich die klinische Relevanz dieser Effekte
rd
i
w
kontrovers diskutiert wird (LoE: 1a) (Elia et al., 2005; Marret et al., 2005). Elia et al. (2005)
stellten durch die Kombination von NSAR und Morphin ein erhöhtes Nachblutungsrisiko
fest, wobei die Inzidenz dieser Komplikation gering ist (LoE: 1a) (Elia et al., 2005). In der
L
L
,
Metaanalyse von Marret et al. (2005) zeigte sich eine signifikante, aber nur schwach
ausgeprägte Korrelation zwischen dem Opioidkonsum und der Inzidenz von PONV.
n
e
f
u
a
Tabelle 3.3.5 Metaanalysen zum Vergleich Kombination Opioid und Nichtopioid vs. alleinige Opioidgabe
l
e
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Remy et al.,
2005; LoE : 1a
Studien
t
i
e
k
g
ti
l
ü
Elia et al., 2005;
LoE: 1a
G
g
b
a
7 RCTs;
(Metaanalyse)
verschiedene
chirurgische
Eingriffe
52 RCTs
(Metaanalyse)
verschidene
chirurgische
Eingriffe
Therapie
i.v. PCA (Morphin) +
Paracetamol (i.v.
oder oral)
Kontrolle
Ergebnis
i.v. PCA (alleine oder Opioidkonsum ↓;
+ Placebo)
PONV ↔ ;
Sedierung ↔
i.v. PCA (Morphin) + i.v. PCA + Placebo
Paracetamol, NSAR
oder Cox-2-Hemmer*
alle Nichtopioide:
Opioidkonsum ↓;
Paracetamol:
Nebenwirkungen ↔
NSAR:
postop. Schmerzen ↓ (nur bei
kontinuierlicher Gabe oder
multiple Dosen);
PONV ↓ (NNT: 15); Sedierung ↓
(NNT: 37);
andere Nebenwirkungen ↔;
Nachblutungsrisiko ↑ (1,7% vs.
0%)
Cox-2-Hemmer:
Nebenwirkungen ↔;
Komplikationen Niernfunktion ↑
(1,4% vs. 0%) (v.a. bei
60
korornarer Bypass-OP)
Marret et al.,
2005b; LoE: 1a
22 RCTs
(Metaanalyse)
verschiedene
chirurgische
Eingriffe
i.v. PCA + NSAR (18
RCTs) oder COX-2Hemmer* (4 RCTs)
i.v. PCA (alleine oder PONV ↓; Sedierung ↓;
+ Placebo)
andere Nebenwirkungen ↔;
Korrelation zwischen PONV und
Opioidkonsum
Romsing et al.,
2005; LoE: 1a
19 RCTs
(Metaanalyse)
Cox-2-Hemmer* +
zusätzliche
Opioidgaben
Placebo +
zusätzliche
Opioidgaben
verschiedene
chirurgische
Eingriffe
Opioidkonsum ↓;
Schwindel ↓ (signifikanter, aber
geringer und klinisch kaum
relevanter Effekt);
andere Nebenwirkungen ↔
t
f
ü
r
p
r
* In Deutschland ist derzeit von den zur Verfügung stehenden Cox-2-Inhibitoren lediglich Parecoxib zur
Die
Kombination
mehrerer
Nichtopioide
(z.B.
.
t
Z
Paracetamol
plus
e
b
ü
NSAR)
kann
möglicherweise von Vorteil sein und nicht nur den Opioidverbrauch sondern auch die
z.
opioidbedingten Nebenwirkungen reduzieren (Romsing et al., 2002; Elia et al., 2005;
Hyllested et al., 2002); definitive Aussagen über eine ideale Kombination verschiedener
rd
i
w
Nichtopioide sind zum heutigen Zeitpunkt allerdings noch nicht möglich. Zwei oder mehr
NSAR bzw. ein Coxib und ein NSAR sollen nicht miteinander kombiniert werden.
L
L
,
3.3.2.1.1 Systemisch applizierbare Analgetika
n
e
f
u
a
3.3.2.1.1.1 Opioide
l
e
Zu den zur postoperativen Schmerztherapie geeigneten Opioiden gehören schwache
g
b
a
(z.B. Tramadol, Tilidin) und starke (z.B. Piritramid, Morphin, Fentanyl, Sufentanil) Opioide.
Die schwachen Opioide können bei mittelstarken Schmerzen durchaus wirksam sein,
t
i
e
wobei eine Tageshöchstdosis und, falls in nicht retardierter Form verabreicht, die kurze
Wirkungsdauer beachtet werden müssen. Starke Opioide haben den Vorteil, dass es
k
g
ti
l
ü
keine klinisch relevante Maximaldosis gibt. Für die Wahl des geeigneten Opioids in der
postoperativen Phase ist darüber hinaus die Pharmakokinetik (Wirkeintritt, Wirkdauer)
G
von Bedeutung. In Deutschland wird vornehmlich der reine µ-Rezeptor-Agonist Piritramid
zur intravenösen Schmerztherapie postoperativ eingesetzt (relative Wirkstärke 0,7 im
Vergleich zu Morphin). Der bei höheren Dosen antagonistisch wirkende Agonist
Pentazocin ist zur postoperativen Analgesie starker Schmerzen ungeeignet.
Zur oralen bzw. parenteralen postoperativen Schmerztherapie mit Opioiden können
verwendet
werden:
Hydromorphon,
Morphin,
Oxycodonhydrochlorid,
Piritramid,
Tramadol, Tilidin.
61
Tilidin ist in Deutschland in Kombination mit Naloxon als orale Verabreichungsform
(nichtretardierte Tropfenmedikation und retardierte Tablette) erhältlich. Die Tropfen wirken
nur etwa 2-3 Stunden, die Retardtablette hingegen etwa 12 Stunden. Wenige
randomisierte kontrollierte Studien zum Einsatz von Tilidin belegen die Wirksamkeit zur
Akutschmerztherapie. In einer experimentellen Studie an zwölf gesunden Freiwilligen ist
Tilidin/ Naloxon analgetisch wirksamer als Bromfenac oder Placebo (LoE: 1b) (Hogger
t
f
ü
und Rohdewald, 1999). Bei Patienten mit einer proximalen Femurfraktur konnte in einer
r
p
r
randomisierten Studie an 100 Patienten zwar gezeigt werden, dass Tilidin/ Naloxon die
Schmerzwerte reduziert, aber weniger effektiv ist als die Nutzung einer kontinuierlichen
N. femoralis-Analgesie (LoE: 1b) (Gille, 2005).
.
t
Z
e
b
ü
Oxycodon ist ein oral verfügbares Opioid. Die analgetische Wirksamkeit von
unretardiertem Oxycodon ist belegt (LoE: 1a) (Rees et al., 2000).
z.
Tramadol ist ein Analgetikum mit kombiniert opioidagonistischer und Serotonin- und
rd
i
w
Noradrenalin- Wiederaufnahme-hemmender Wirkung. Tramadol liegt in nicht retardierter
und retardierter Verabreichungsform, ebenso als parenteral injizierbares Pharmakon vor.
Tramadol ist nicht BtM-pflichtig. Bei intravenöser Verabreichung zur postoperativen
L
L
,
Analgesie (Jellinek et al., 1990) ist es eingeschränkt wirksam, denn zum Teil wurden
n
e
f
u
a
extrem hohe Dosierungen verwendet (Stamer et al., 2003a) bzw. die Kombination mit
Metamizol erforderte eine zusätzliche Morphingabe (Spacek et al., 2003). Tramadol ist
auch gegen neuropathische Schmerzen wirksam (LoE: 1a) (Duhmke, 2004). Die
l
e
atemdepressive Wirkung ist geringer als die von Morphin/anderen Opioiden (LoE: 1b)
g
b
a
(Tarkkila et al., 1997; Tarkkila et al., 1998; Mildh et al., 1999). Trotz geringerer Hemmung
auf den Gastrointestinaltrakt ist die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen nicht reduziert
t
i
e
(Radbruch et al., 1996). Genetische Polymorphismen im Zytochromoxydase-System
k
g
ti
l
ü
(CYP2D6) schränken bei einem Teil von Patienten die analgetische Wirksamkeit von
Tramadol erheblich ein (Stamer et al., 2003b).
G
Piritramid ist ein in Deutschland häufig benutztes und parenteral zu injizierendes Opioid,
wobei ebenfalls nur wenige Untersuchungen zur Verfügung stehen (Morlion et al., 1999).
Morphin ist in der postoperativen Schmerztherapie ein international häufig verwendetes
Referenzopioid.
Hydromorphon hat eine etwa fünf-bis siebenfach höhere analgetische Potenz als
Morphin. In äquianalgetischen parenteralen Dosierungen (1,5 mg Hydromorphon versus
10 mg Morphin) ist die Analgesie beider Opioide ähnlich (Jage et al., 1990).
62
Hydromorphon liegt als parenteral injizierbare und als orale (nicht retardiert, retardiert)
Verabreichungsform vor. Es wurde zur i.v. PCA angewendet (Lehmann et al., 2001).
Fentanyl ist als Analgetikum zur intravenösen Akutschmerztherapie bei intensivstationären Patienten zugelassen. Die im Matrixpflaster verabreichte Retardform ist zur
postoperativen frühen postoperativen Analgesie starker Schmerzen kontraindiziert.
Neuerdings bestehen Erfahrungen mit einer iontophoretisch wirksamen transdermalen
t
f
ü
Fentanylverabreichung, die innerhalb 10-15 Minuten maximal wirksam ist (Viscusi et al.,
2004).
e
b
ü
r
p
r
Methadon ist in der Akutschmerztherapie aufgrund seiner unvorhersehbar langen
Wirkdauer und Akkumulierungsgefahr ungeeignet.
ist
Pethidin
ein
synthetisches
Opioid
mit
t.
Akkumulationsgefahr
Z
.
z
des
aktiven
neurotoxischen Metaboliten Norpethidin (Kaiko et al., 1983) und deshalb wie auch wegen
seiner kurzen Wirkungsdauer von zwei bis drei Stunden ungeeignet.
Das
am
µ-Opioidrezeptor
antagonistisch
wirkende
agonistisch
und
Pentazocin
ist
L
L
,
bei
w
ird
steigenden
wegen
Dosierungen
kurzer
auch
Wirkungsdauer,
psychomimetischen und Kreislaufwirkungen ungeeigent zur Schmerztherapie.
n
e
f
u
a
Neuere Untersuchungen weisen darauf hin, dass genetische Polymorphismen zu einer
individuell unzureichenden Wirksamkeit einiger Opioide und/oder stärkeren Nebenwirkungen führen können (Stamer et al., 2005).
l
e
Nebenwirkungen aller Opioide sind Sedierung mit Atemdepression, Pruritus, Übelkeit,
g
b
a
Erbrechen, Hemmung der Propulsivmotorik des Darms und Harnretention (Schug et al.,
1992).
t
i
e
Zur symptomatischen Therapie opioidbedingter Nebenwirkungen sind geeignet:
G
k
g
ti
l
ü
-
Antagonisierung mit Naloxon zur Behebung der Atemdepression
-
Sauerstoffgabe bei Hypoxämie
-
Droperidol, Haloperidol, Ondansetron und Dexamethason bei Übelkeit und
Erbrechen (LoE: 1a) (Buttner, 2004; Tramer, 2001), (LoE: 1b) (Apfel, 2004). Im
Einzellfall kann Metoclopramid in der postoperativen Phase hilfreich sein
(Wallenborn et al., 2006), denn es kann die Magen-Darm-Tätigkeit stimulieren.
-
Ggf. niedrig dosiertes Naloxon bei Pruritus (LoE: 1a) (Kjellberg und Tramer, 2001);
üblich ist allerdings ein vorhergehender Therapieversuch mit einem Antihistaminikum.
63
3.3.2.1.1.2 Paracetamol, Metamizol, NSAR, COX-2-Inhibitoren
Paracetamol kann oral, rektal und i.v. gegeben werden (Dosierungen/ kg KG). Es ist
analgetisch effektiv in einer Dosis von 1g alle vier Stunden p.o.und reduziert dann den
Opioidbedarf um 20-30% (LoE: 1a) (Barden et al., 2004a). Allerdings scheint die
Kombination von Paracetamol mit intravenöser patientenkontrollierter Morphinapplikation
nach großen operativen Eingriffen nicht zu einer Reduktion der opioidinduzierten
t
f
ü
Nebenwirkungen zu führen (Elia et al., 2005). Auch die intravenöse Verabreichung von
r
p
r
Paracetamol führte zu einem reduzierten Opioidbedarf der i.v.PCA mit Morphin, ohne
dass geringere Übelkeit zu verzeichnen war (Aubrun et al., 2003c).
e
b
ü
Paracetamol kann perioperativ mit einem NSAR kombiniert werden, was zu zu einer
.
t
Z
Steigerung der analgetischen Wirkung führen kann (LoE: 1a) (Romsing et al., 2002). Dies
konnte in einer Studie auch bei der Kombination mit einem Coxib gezeigt werden (LoE:
1b) (Issioui et al., 2002).
rd
i
w
z.
Nach zahnärztlichen Eingriffen ist intravenös verabreichtes Paracetamol genauso effektiv
wie 10mg Morphin i.m. (LoE: 1b) (Van Aken et al., 2004). Es wurden 2 g Propacetamol
L
L
,
i.v. (Prodrug von Paracetamol) gegeben, was der Wirksamkeit von 1 g Paracetamol i.v.
vergleichbar ist.
n
e
f
u
a
Die Resorption nach rektaler Gabe ist variabel und die Plasmaspiegel sind geringer als
nach oraler oder intravenöser Gabe; deshalb ist eine rektale Gabe den anderen
l
e
Applikationswegen unterlegen (Beck et al., 2000). Paracetamol wird zudem nur relativ
langsam resorbiert, weshalb eine bedarfsweise Gabe nicht sinnvoll ist. Bei Kindern ist für
g
b
a
eine effektive Analgesie die initiale und einmalige rektale Loadingdosis von 45 mg/kg
sinnvoll (Montgomery et al., 1995), die allerdings in die Tagesmaximaldosis von etwa 80
t
i
e
mg/kg eingehen muss.
k
g
ti
l
ü
Nach intravenöser Infusion (15 mg/kg) kommt es zu einem raschen Anstieg der Substanz
im Liquor (Bannwarth et al., 1992), was das rasche Erreichen des analgetischen
G
Wirkungsmaximums erklären könnte. Vorsicht ist bei regelmäßiger rektaler plus
bedarfsweiser i.v. Gabe geboten, die Höchstdosis darf nicht überschritten werden.
Wegen des Risikos der Leberzellnekrose müssen Tageshöchstdosierung des ansonsten
sehr gut verträglichen Paracetamol beachtet werden. Dies gilt insbesondere für Kinder
sowie Patienten mit vorbestehendem Leberschaden oder Mangelernährung. Deutliche
leberschädigende Wirkungen können auch bei längerfristiger Anwendung von erhöhten
oralen Tagesdosen (um 6 g Paracetamol) über z.B. drei Wochen bei fehlender
64
Vorschädigung der Leber, wie z.B. bei Nichtalkoholikern, auftreten. Es ist sinnvoll, bei
mehrtägiger Anwendung von Paracetamol Leberenzyme zu bestimmen (Mantzke und
Brambrink, 2002).
Metamizol kann oral, rektal und intravenös verabreicht werden. Es ist analgetisch effektiv
bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen mit mittelstarken bis starken Schmerzen
t
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ü
(LoE: 1a) (Edwards et al., 2001), bei endoskopischen abdominellen Eingriffen (LoE: 1b)
(Steffen et al., 1997) oder bei der Behandlung der Nierenkolik (LoE: 1a) (Edwards et al.,
r
p
r
2002). Bei Patienten, die sich ambulanten handchirurgischen Eingriffen unterziehen, ist
Metamizol
weniger
gut
analgetisch
wirksam
als
Tramadol,
e
b
ü
aber mit
weniger
Nebenwirkungen (Übelkeit, Schwindel) verbunden (LoE: 1b) (Rawal et al., 2001). Hierbei
.
t
Z
war Metamizol etwa gleich gut wirksam wie Paracetamol.Die klinisch relevanten
Nebenwirkungen von Metamizol sind die anaphylaktoide Reaktion bei rascher
z.
intravenöser Injektion sowie die sehr selten auftretende Agranulozytose (Boston-Studie
rd
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w
1986; van der Klauw et al., 1999; Hedenmalm und Spigset, 2002; Ibanez et al., 2005).
Wichtige spezielle Kontraindikationen von Metamizol sind Leukopenie und Störungen der
hämatopoetischen Knochenmarkfunktion. In einer randomisierten Studie wurde gezeigt,
L
L
,
dass nach der Kurzinfusion von 1g bzw. 2,5 g Metamizol eine unterschiedlich
ausgeprägte,
n
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vorübergehende
(Geisslinger et al.1996).
Beeinträchtigung
der
Thrombozytenfunktion
auftrat
l
e
NSAR können oral oder rektal verabreicht werden. Sie haben sich als effektiv in der
Akutschmerztherapie nach operativen Eingriffen (LoE: 1a) (Collins et al., 2000; Barden et
g
b
a
al., 2004b; Mason et al., 2004), bei Rückenschmerzen (LoE: 1a) (van Tulder et al., 2000b)
und Nierenkoliken erwiesen (LoE: 1a) (Holdgate und Pollock, 2004). NSAR können bei
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kombinierter Anwendung mit Morphin (über eine i.v. PCA) nicht nur den Opioidverbrauch
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ü
signifikant senken sondern auch opioidbedingte Nebenwirkungen vermindern (LoE: 1a)
(vgl. Kap. 3.3.2.1) (Elia et al., 2005, Marret et al., 2005).
G
NSAR schränken die perioperative Nierenfunktion ein (LoE: 1b) (Power et al., 1992), was
sich jedoch bei Patienten mit normaler präoperativer Nierenfunktion in der Regel als
klinisch irrelevant erwies (LoE: 1a) (Lee et al., 2004), (LoE: 1b) (Forrest et al., 2002).
NSAR inhibieren die Thrombozytenfunktion, auch wenn nicht immer ein erhöhter
Blutverlust nachweisbar ist (LoE: 1a) (Moiniche et al., 2003). Die Einnahme von
Azetylsalicylsäure führt nach Tonsillektomien zum vermehrten Auftreten von Blutungen
(LoE: 1a) (Krishna et al., 2003); auch andere NSAR führen bei postoperativer Applikation
65
zu einem erhöhten Reoperationsrisiko aufgrund von Nachblutungen (LoE: 1a) (Marret et
al., 2003; Moiniche et al., 2003) (vgl. dazu Kap. 4.1.1.2.4).
NSAR erhöhen nachweislich, v.a. bei älteren Patienten, das Risiko für das Auftreten
peptischer Ulzera schon nach kurzeitiger Einnahme (LoE: 1a) (Goldstein et al., 2004),
(LoE: 1b) (Harris et al., 2001; Stoltz et al., 2002; Goldstein et al., 2003). Auch das Risiko
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einer Blutungsgefahr bei peptischen Ulzera, die durch NSAR entstehen können, ist um
das 2,7-fache erhöht (LoE: 1a) (Ofman et al., 2002). Deshalb sollte, um ein Ulkus in
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oberen Gastrointestinal- Trakt zu verhindern, ein NSAR perioperativ mit einem
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ü
Protonenpumpenhemmer kombiniert werden. Allerdings kann auch dies nicht vollständig
die Gefahr der Ulkusentstehung verhindern (Mamdani et al., 2002) Aus einer
.
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Z
umfangreichen, randomisierten Studie geht hervor, dass der kritische und sich nach
Kontraindikationen orientierende Einsatz verschiedener NSAR (Ketorolac, Ketoprofen,
z.
Diclofenac) über einige postoperative Tage unerwartet niedrige Inzidenzen von
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w
Nebenwirkungen zeigte, auch dann, wenn sie nach grossen Eingriffen verabreicht wurden
(Forrest et al., 2002).
L
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,
Im Rahmen der Diskussion über die Sicherheit von Coxiben wurde festgestellt, dass auch
durch die Einnahme der traditionellen NSAR kardiovaskuläre Komplikationen möglich
n
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sind. Dies scheint von ihrer relativen Selektivität und der verabreichten Dosis abhängig zu
sein (Mamdani et al., 2003; Hippisley-Cox und Coupland, 2005).
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Bei Einnahme von NSAR und/oder ASS, auch schon in kardioprotektiven Dosierungen,
sind die Leitlinien der Fachgesellschaften hinsichtlich regionaler Anästhesie- und
g
b
a
Analgesieverfahren zu beachten (Gogarten et al., 2003).
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Naproxen und Piroxicam sind wegen ihrer langen Eliminationshalbwertzeit (14 Stunden
bzw. 48 Stunden) im Gegensatz zu Ibuprofen oder Diclofenac nicht für die klinische
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ü
postoperative Routine zu empfehlen.
Bei gestörter Nierenfunktion ist die Elimination der NSAR verzögert, wodurch ihre
G
Wirkungsdauer zunimmt. Perioperativ kommt es infolge hormoneller Stressreaktionen zu
einer Oligurie, die durch eine unzureichende Volumensubstitution und Nachblutungen
verstärkt werden kann. Vorbestehende Nierenerkrankungen bzw. renale Durchblutungsstörungen bei arterieller Verschlusskrankheit oder Diabetes mellitus, Alter, nephrotoxische Antibiotika und Furosemidgabe erhöhen die Organtoxizität der NSAR auf die
Niere und sind deshalb Risikofaktoren. Eine orientierende Berechnung des Ausmasses
der Nierenfunktionsstörung als Kreatinin-Clearance ist mit der Cockroft-Formel möglich
66
(Marx
et
al.,
2004).
Sie
ersetzt
allerdings
nicht
die
differenzierte
renale
Funktionsdiagnostik. Unterhalb eines Grenzwertes von < 50 ml/kg/min gilt die
Nierenfunktion als eingeschränkt, bei Werten < 30 ml/kg/min ist sie stark eingeschränkt.
Bei eingeschränkter, insbesondere stark eingeschränkter Nierenfunktion sollten die
Verabreichungsintervalle von NSAR, von fraktioniertem Heparin sowie weiteren
Antithrombotika verlängert werden, weil sie bis in toxische Bereiche akkumulieren
t
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können. Dies hat klinische Relevanz bei der rückenmarknahen (PDA, Psoas-
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Kompartment-Katheter) und peripheren Katheteranalgesie, denn dadurch steigt das
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punktionsbedingte (oder durch Ziehen der Katheter bedingte) Blutungsrisiko (Gogarten et
al., 2003).
NSAR
sind
kontraindiziert
bei
Patienten,
bei
denen
.
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Z
das
Auftreten
eines
Acetylsalizylsäure- exazerbierten Asthmas bei Patienten mit Asthma, chronischer Rhinitis
und Nasenpolypen bekannt ist.
rd
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z.
Die COX-2-Inhibitoren Celecoxib, Valdecoxib und Parecoxib sind effektiv in der
Behandlung akuter Schmerzen (LoE: 1a) (Barden et al., 2003a; Barden et al., 2003b;
L
L
,
Romsing und Moiniche, 2004; Chavez und DeKorte, 2003; Barden et al., 2004c; Kranke
et al., 2004; Straube et al., 2005). Sie sind bei floriden Ulzera im Magen-Darm-Trakt
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kontraindiziert, da ihre Heilung verhindert wird (Brune et al., 2005). Das Auftreten
peptischer Ulzera, insbesondere bei Älteren, ist durch die Gabe von COX-2-Hemmern
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nicht erhöht (LoE: 1a) (Goldstein et al., 2004), (LoE: 1b) (Harris et al., 2001; Stoltz et al.,
2002; Goldstein et al., 2003). Die Thrombozytenfunktion wird durch COX-2-Hemmer nicht
g
b
a
beeinträchtigt (LoE: 1b) (Graff et al., 2007).
Bei kurzeitiger Anwendung ist die Datenlage hinsichtlich kardiovaskulärer Komplikationen
t
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eingeschränkt, bei Einnahme über einen längeren Zeitraum erhöhen Coxibe deren Risiko
k
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(McGettigan und Henry, 2006). Bei 10-tätiger Gabe von Coxiben (20-40 mg Parecoxib,
nachfolgend 2x40 mg Valdecoxib p.o.) kam es zu vermehrten Komplikationen bei
G
kardiochirurgischen Patienten (Ott et al., 2003; Nussmeier et al., 2005). Bei nichtkardiochirurgischen Eingriffen war die kardiovaskuläre Komplikationsrate allerdings nicht erhöht
(Nussmeier et al., 2006). In den Produktinformationen der Coxibe sind kardiovaskuläre
Vorerkrankungen als Kontraindikationen genannt. Die EMEA untersagt derzeit den
Einsatz aller Cox-2-Inhibitoren bei nachgewiesener koronarer Herzkrankheit oder
zerebrovaskulärer Erkrankung und empfiehlt eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung
bei Patienten mit Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit. Bei Patienten mit
67
arteriellem Bluthochdruck und anderen anamnestischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen
(Herzinfarkt, Angina pectoris, Apoplex etc.) sowie bei bestimmter Medikamenteneinnahme (z.B. ACE-Hemmer) sollte deshalb die Gabe selektiver und nicht-selektiver
COX-Hemmer vermieden werden.
Nebenwirkungen der Coxibe auf die Nierenfunktion sind beschrieben (Curtis et al., 2004);
die
kontinuierliche
Einnahme
von
konventionellen
NSAR
oder
Coxiben
führt
t
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ü
gleichermaßen zu einer Ausbildung von Ödemen (2,1%), Hypertension (0,8%) und
hypertensiver Krise (0,6%) (LoE: 3b) (Whelton et al., 2001).
Wie
für
fast
alle
Analgetika
existieren
Fallberichte
über
das
e
b
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r
Auftreten
von
bronchospastischen Reaktionen nach der Einnahme von Coxiben (Passero und
.
t
Z
Chowdhry, 2003; Looney et al., 2005). Dagegen sind in prospektiven Studien bei
Patienten mit ASS induziertem Asthma keine Fälle mit Bronchospasmen aufgetreten
z.
(Stevenson und Simon, 2001; Dahlen et al., 2001; Martin-Garcia et al., 2002; Gyllfors et
al., 2003; Martin-Garcia et al., 2003).
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w
Grosszahlige Untersuchungen zur Inzidenz unerwünschte Ereignissen während der
L
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,
perioperativen Anwendung der Coxibe, vergleichbar der Anwendung einiger NSAR
(Forrest et al., 2002) liegen nicht vor.
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Bis auf das intravenös injizierbare Parecoxib ist derzeit keines der verfügbaren Coxibe zur
l
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g
b
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3.3.2.1.1.3 Adjuvantien
Ketamin als ein NMDA-Antagonist reduziert peridural und als kontinuierliche i.v. Gabe
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e
den postoperativen Opioidbedarf (LoE: 1a) (Subramaniam et al., 2004; Bell et al., 2006).
Während Bell et al. (2006) ein geringeres Auftreten postoperativer Übelkeit und
k
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ü
Erbrechen (PONV) nachweisen konnten (LoE: 1a) (Bell et al., 2006) war in den zwei
großen Metaanalysen von Subramaniam (2004) und Elia und Tramer (2005) keine
G
Reduktion Opioid bedingter Nebenwirkungen festzustellen (LoE: 1a) (Subramaniam et al.,
2004; Elia und Tramer, 2005). Das Auftreten von psychomimetischen Nebenwirkungen
schränkt den Einsatz von Ketamin in der perioperativen Schmerztherapie ein (Elia und
Tramer, 2005). Ketamin ist zur Schmerzbekämpfung allein in der Notfallmedizin
zugelassen.
68
Der Einsatz von intravenösem Ketamin im Sinne einer präventiven Analgesie ist
umstritten (Dahl et al., 2000; Moiniche et al., 2002; McCartney et al., 2004b; Ong et al.,
2005; Elia und Tramer, 2005).
Bei Patienten, bei denen eine Morphingabe unzureichend ist, kann Ketamin zu einer
Verbesserung der Analgesie beitragen (LoE: 1b) (Weinbroum, 2003).
Einzelne Studien beschreiben, dass eine perioperative intravenöse Ketamingabe die
t
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Inzidenz postoperativer chronischer Schmerzen senken kann (De Kock et al., 2001,
Lavand’homme et al., 2005).
e
b
ü
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Die epidurale Gabe von Ketamin reduziert die Schmerzen in der perioperativen Phase
zumeist nur unbefriedigend (Schmid et al., 1999; De Kock et al., 2001).
.
t
Z
Dextromethorphan ist ein NMDA-Antagonist. Es liegt in Deutschland nur als Hustensaft
z.
vor, wurde international jedoch mehrfach hinsichtlich seiner analgetischen Wirksamkeit
untersucht. Es existieren derzeit nur widersprüchliche Daten (Ilkjaer et al., 1997; Gilron et
rd
i
w
al., 2000; Ilkjaer et al., 2000; Plesan et al., 2000; Yeh et al., 2000; Helmy und Bali, 2001;
Wadhwa et al., 2001; Weinbroum et al., 2001; Heiskanen et al., 2002; Weinbroum, 2002;
L
L
,
Choi et al., 2003a). Das Potential zur präemptiven/präventiven Effektivität kann bei
einigen chirurgischen Eingriffen gegeben sein (LoE: 1a) (McCartney et al., 2004b). Ein
n
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reduzierter postoperativer Analgetikaverbrauch wurde bei Kindern mit HNO/MKGEingriffen in zwei von drei randomisierten Studien festgestellt (LoE: 1b) (Dawson et al.,
2001a; Hasan et al., 2004) (vgl. Kap. 4.1.1.4).
l
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b
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Obwohl die nachfolgend geschilderten Ergebnisse einzelner Studien positive Effekte
verschiedener Adjuvanzien bei perioperativer Gabe zeigen konnten, kann der Einsatz
t
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e
folgender Pharmaka nur in Einzelfällen bzw. bei bestimmten Indikationen empfohlen
werden.
k
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ü
Die Gabe von Antidepressiva kann nach Brustkrebsoperationen das Auftreten
neuropatischer Schmerzen verringern (LoE: 1b) (Kalso et al., 1996; Tasmuth et al., 2002).
G
Von den zur Behandlung perioperativer Schmerzen untersuchten Antikonvulsiva zeigte
Gabapentin perioperativ eine Reduktion des Opioidbedarfs (LoE: 1a) (Wiffen et al.,
2005a; Wiffen et al., 2005b), (LoE: 1b) (Dirks et al., 2002; Fassoulaki et al., 2002;
Dierking et al., 2004; Pandey et al., 2004; Rorarius et al., 2004; Turan et al., 2004a; Turan
et al., 2004b). Präoperativ gegebenes Gabapentin senkt die postoperative Schmerzstärke
und den Analgetikakonsum (LoE: 1a) (Seib und Paul, 2006), die klinische Relevanz
69
bedarf angesichts der Nebenwirkungen des Pharmakons hinsichtlich Müdigkeit und
Kreislaufwirkungen (Schwindel, Hypotonie) weiterer Untersuchungen. Ein sedierender
Effekt von Gabapentin bei kurzen oder ambulanten Eingriffen ist zu beachten (Ho et al.,
2006). Neuere Studien geben Hinweise auf die analgetische Wirksamkeit von Pregabalin
(LoE: 1b) (Agarwal et al., 2008; Freedman und O’Hara, 2008). Einige Studien weisen
aber auch auf vermehrte Nebenwirkungen, wie z.B. Schwindel und Kopfschmerzen, durch
eine Gabe von Pregabalin hin (LoE: 1b) (Jokela et al., 2008; Paech et al., 2007).
t
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ü
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Die perioperative Infusion von Lidocain reduziert den Opioidbedarf bei abdominal-
e
b
ü
chirurgischen Eingriffen (LoE: 1b) (Koppert et al., 2004). Dabei muss allerdings das
Risikopotential
einer
zusätzlichen
kontinuierlichen
Lidocain-Infusion berücksichtigt
werden.
.
t
Z
Clonidin und Dexmedetomidin reduzieren den postoperativen Opioidbedarf (LoE: 1b)
z.
(Aho et al., 1991; Bernard et al., 1991; De Kock et al., 1992; Park et al., 1996; Alhashemi
rd
i
w
und Kaki, 2004; Angst et al., 2004; Arain et al., 2004; Unlugenc et al., 2005; Wahlander et
al., 2005).
L
L
,
Cannabinoide können derzeit perioperativ nicht empfohlen werden (LoE: 1a) (Campbell
et al., 2001), (LoE: 1b) (Buggy et al., 2003).
n
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3.3.2.1.2 Applikationstechniken
l
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Eine intramuskuläre Applikation von Analgetika wird nicht empfohlen. GoR: A
t
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Nach Operationen sind verschiedene Applikationswege möglich, so oral, rektal,
parenteral (i.v., s.c.) und neuerdings auch transdermal (iontophoretisch). Die Wahl des
k
g
ti
l
ü
Weges erfolgt nach der Schmerzstärke sowie nach der Möglichkeit der enteralen
Resorption. Abgesehen von sofort zu behandelnden starken Schmerzen ist die orale
G
Gabe der Weg der Wahl und sollte allen anderen Formen vorgezogen werden. In der
postoperativen Phase ist die orale Gabe allerdings aufgrund von z.B. Übelkeit, Erbrechen,
Magen-Darm-Atonie, Darmeingriffen oder fehlender Verfügbarkeit der Darreichungsform
nicht immer möglich. Dann ist die rektale Gabe, subkutane oder intravenöse Injektion
sinnvoll.
Gegenüber sämtlichen Verabreichungstechniken kommt es durch die intravenöse
Injektion/Kurzinfusion am schnellsten zu einer Analgesie. In der Roten Liste sind noch
70
immer Analgetika aufgelistet, die intramuskulär injiziert werden dürfen. Dies wird in der
postoperativen Phase inzwischen als obsolet angesehen. Intramuskuläre Injektionen sind
schmerzhaft (LoE: 4) (Cupitt und Kasipandian, 2004). Außerdem ist diese Form der
Applikation mit Risiken, wie z.B. Nervenverletzungen, Verletzung von Blutgefäßen und
Hämatomen, verbunden (LoE: 4) (Greenblatt und Koch-Weser, 1976; Muller-Vahl, 1983;
Tong und Haig, 2000). Es stehen genügend alternative Applikationsformen zur
Verfügung, so dass diese Form der Schmerzmittelgabe generell zu vermeiden ist.
t
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ü
r
p
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Voraussetzung für die Wirksamkeit der subkutanen Injektion ist eine ausreichend
e
b
ü
perfundierte Peripherie, weshalb sie bei Hypothermie oder Schock kontraindiziert ist. Das
Gleiche trifft auf die neue iontophoretische transdermale Opioidverabreichung zu, deren
.
t
Z
Wirkungsmaximum schon nach einigen Minuten erreicht wird. Im Gegensatz dazu ist die
nicht durch Iontophorese betriebene transdermale Opioidverabreichung aufgrund der
z.
trägen Pharmakokinetik ohnehin nur zur Therapie chronischer Schmerzen geeignet, sie
rd
i
w
ist zur postoperativen Analgesie nicht zugelassen und kontraindiziert.
Bei
starken
Schmerzen
patientenkontrollierte
in
Analgesie
der
frühen
L
L
,
gegenüber
postoperativen
konventionellen
Phase
soll
die
Verabreichungs-
n
e
f
u
a
techniken bevorzugt werden. GoR: A
Die patientenkontrollierte Analgesie erlaubt den Patienten, sich Medikamente selbst zu
l
e
verabreichen, sei es i.v., transdermal, peridural (Kap. 3.3.3.2.4.1) oder auch an
peripheren Nerven. Dazu werden technische Systeme verwendet, die den Medi-
g
b
a
kamentenverbrauch zur Erhöhung der Sicherheit des Patienten steuern können. Neben
t
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e
Basalraten können Bolusgrößen, Sperrintervalle und Mengenbegrenzungen eingestellt
werden.
k
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ü
Metaanalysen zeigten, dass i.v. PCA-Systeme zu einer besseren Analgesie führen als
konventionelle i.m., s.c. und i.v. Regime (LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1993; Hudcova et al.,
G
2005) und von den Patienten präferiert werden (LoE: 1a) (Walder et al., 2001). Eine von
Pflegekräften durchgeführte kontrollierte i.v. Analgesie kann jedoch einer i.v. PCA
gleichwertig sein, solange sie systematisch und kontinuierlich erfolgt (LoE: 1b) (Evans et
al., 2005).
Opioide, die in klinischen Studien zur i.v. PCA überprüft worden sind, schließen Morphin,
Fentanyl, Sufentanil, Hydromorphon, Piritramid und Pethidin ein (Lehmann, 1999). Es gibt
keine Hinweise dafür, dass ausserhalb einiger Vorerkrankungen (z.B. Nierenschäden)
71
eines der Opioide vorzuziehen ist (LoE: 1b) (Sinatra et al., 1989; Rapp et al., 1996;
Stanley et al., 1996; Woodhouse et al., 1996; Plummer et al., 1997; Blair et al., 2005). In
Deutschland hat sich Piritramid durchgesetzt; in vielen anderen Ländern ist Morphin
gebräuchlich. Bei extremen Schmerzen konnte festgestellt werden, dass Sufentanil
effektiver ist als Piritramid und dies wiederum effektiver als Morphin (LoE: 5). Juckreiz
zeigt sich häufiger nach Sufentanil, eine Sedierung ist ausgeprägter nach Morphin
(LoE: 5).
t
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ü
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Aufgrund der individuell unterschiedlichen Verträglichkeit von Opioiden kann es bei
e
b
ü
Auftreten starker Nebenwirkungen nützlich sein, ein alternatives Opioid einzusetzen
(Woodhouse et al., 1999).
.
t
Z
Obwohl nachfolgend geschilderte Ergebnisse einzelner Studien positive Effekte bei
Kombination von Opioiden mit Adjuvantien zeigen, kann der Einsatz folgender
z.
Adjuvantien wegen dabei auftretender Nebenwirkungen (Sedierung, Atemdepression) im
routinemäßigen Einsatz nicht empfohlen werden:
•
rd
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w
Die Koadministration von Droperidol im PCA-Reservoir reduziert ab 5mg Übelkeit
und Erbrechen, führt aber zu einer erhöhten Inzidenz einer inakzeptablen
L
L
,
Sedierungstiefe (LoE: 1b) (Culebras et al., 2003).
•
n
e
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Eine i.v. PCA mit Morphin und Ketamin ist nicht wirksamer als eine Morphin-PCA
alleine (LoE: 1a) (Subramaniam et al., 2004).
•
l
e
Die Kombination aus Naloxon (0,6µg/ml) und Morphin (1mg/ml) in einer i.v. PCA
reduziert Pruritus und Übelkeit, nicht aber die Inzidenz an Erbrechen, Sedierung
g
b
a
und Harnretention (LoE: 1b) (Cepeda et al., 2004).
•
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Die Kombination aus Clonidin (20µg/ml) und Morphin (1mg/ml) in einer i.v. PCA
reduziert Schmerzen innerhalb der ersten 12 postoperativen Stunden sowie
k
g
ti
l
ü
Übelkeit und Erbrechen innerhalb der ersten 24 postoperativen Stunden, ohne den
Morphinverbrauch zu senken (LoE: 1b) (Jeffs et al., 2002).
G
Bei schlechten Venenverhältnissen kann die s.c. PCA eine nützliche Alternative zur
i.v. PCA sein. Die Grenzen der s.c. PCA sind bei verminderter Hautdurchblutung infolge
Hypothermie oder Schock erreicht. Dann ist dieses Verfahren kontraindiziert.
Eine intranasale PCA kann in ihrer Wirksamkeit einer i.v. PCA gleichwertig sein, ist
allerdings mit einem höheren Opioidverbrauch verbunden (LoE: 1b) (Abboud et al., 1991;
Striebel et al., 1993; Striebel et al., 1996; Toussaint et al., 2000; Manjushree et al., 2002;
72
Paech et al., 2003). Zu berücksichtigen ist, dass intranasal verabreichte Opioide im
Vergleich zur parenteralen Applikation eine niedrigere Bioverfügbarkeit besitzen, was den
erhöhten Opioidbedarf erklären kann.
Das neue transdermale, iontophoretische PCA-System mit Fentanyl ist im Unterschied
zum sehr träge das Opioid abgebenden transdermalen Reservoir- bzw. Matrixpflaster zur
postoperativen Analgesie geeignet. Es ist in der Wirksamkeit der i.v. PCA mit Morphin
t
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ü
vergleichbar (LoE: 1b) (Viscusi et al., 2004; Hartrick et al., 2006). Hautirritationen können
r
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r
aufttreten (Viscusi et al 2004). Im Gegensatz zum iontophoretischen System sind
e
b
ü
herkömmliche Opioidpflaster wie Fentanyl-TTS und Buprenorphin-TDS wegen schlechter
Steuerbarkeit für den frühen postoperativen Einsatz nicht geeignet (Grond et al., 2000).
Bei
der
Verwendung
von
PCA-Systemen
muss
eine
.
t
Z
adäquate
Überwachung
gewährleistet sein. PCA-Systeme sind nicht zur Therapie geringer oder nur sehr selten
auftretender starker Schmerzen geeignet.
rd
i
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z.
Zur Verwendung von PCA-Systemen bei Kindern siehe Kap. 5.3. Auch die Anwendung
bei Patienten mit einer obstruktiven Schlafapnoe, bei älteren und opioidtoleranten
L
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,
Patienten bedarf einer gesonderten Betrachtung.
Eine
n
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a
i.v.-Opioidapplikation
mit
kontinuierlicher
Basalrate
soll
auf
Normal-
pflegestationen nicht durchgeführt werden: GoR: A
l
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Ausnahmen sind präoperativ opioidgewohnte Patienten. Sie sind innerhalb weiter
g
b
a
Grenzen tolerant gegenüber der atemdepressiven Opioidwirkung (Foley, 1991) und
können
deshalb
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e
ohne
eine
erkennbare
Gefährdung
mit
einer
konstanten
Hintergrundinfusion mit einem starken Opioid und einer zusätzlichen i.v.PCA versorgt
k
g
ti
l
ü
werden (Heid et al., 2002).
Eine kontinuierliche intravenöse Opioidapplikation auf Normalpflegestationen geht im
G
Vergleich mit einer i.v. PCA mit einem fünffach erhöhten Risiko einer Atemdepression
einher (Schug und Torrie, 1993) und ist deshalb außer bei opioidgewohnten Patienten
oder außerhalb von Überwachungseinheiten kontraindiziert.
73
3.3.2.2 Lokoregionale Verfahren
3.3.2.2.1 Lokoregional applizierbare Analgetika
3.3.2.2.1.1 Lokalanästhetika
Lidocain ist das am häufigsten verwendete kurzwirksame Lokalanästhetikum und führt zu
t
f
ü
einem schlechten Differenzialblock. Für perineurale Infusionen ist es daher auch
r
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r
ungünstiger als langwirksame Lokalanästhetika (LoE: 1b) (Casati et al., 2003c). Zu den
zur postoperativen Analgesie langwirksamen Lokalanästhetika zählen Bupivacain,
e
b
ü
Levobupivacain und Ropivacain. Bupivacain ist bei Verwendung niedriger Dosen und
Konzentrationen über Jahrzehnte bewährt und kann ebenso wie Ropivacain verwendet
werden.
z.
.
t
Z
Für die peridurale Anwendung bestehen nur geringe Unterschiede hinsichtlich der Potenz
und des Differentialblocks zwischen den langwirkenden Lokalanästhetika (LoE: 1b) (Zaric
rd
i
w
et al., 1996; Muldoon et al., 1998; Jorgensen et al., 2000a; Merson, 2001; Macias et al.,
2002; Casati et al., 2003b; Halpern et al., 2003; Halpern und Walsh, 2003; Casati und
L
L
,
Putzu, 2005).
Für die perineurale Anwendung bestehen hinsichtlich der Anschlagzeit, der Intensität und
n
e
f
u
a
der Dauer der sensorischen Blockade zwischen den langwirksamen Lokalanästhetika
keine relevanten Unterschiede (LoE. 1b) (McGlade et al., 1998; Casati et al., 2002; Casati
l
e
et al., 2003a; Casati et al., 2003b). Dennoch muss darauf geachtet werden, dass starke
g
b
a
sensorische Beeinträchtigungen vermieden werden, denn sie können chirurgische oder
lagerungsbedingte Komplikationen, rückenmarknahe Raumforderungen oder punktions-
t
i
e
bedingte/ katheterbedingte Schäden verschleiern. Deshalb ist eine komplette sensorische
Blockade
k
g
ti
l
ü
im
Zusammenhang
mit
einer
Regionalanalgesie
zu
vermeiden.
Die
Mobilisierbarkeit ist an eine möglichst unbeeinträchtige motorische Funktion der
Extremitäten gebunden.
G
Die analgetische Effektivität einer intraartiklären Applikation von Lokalanästhetika konnte
bei Kniearthroskopien nachgewiesen werden (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1999); (LoE: 1b)
(Marret et al., 2005a) (vgl. Kap. 4.6.7.1).
Eine intraoperative lokale Applikation eines Lokalanästhetikums reduziert die Schmerzen
nach der Entnahme von Knochenspan aus dem Beckenkamm (LoE: 1b) (Chern et al.,
74
1999; Gündes et al., 2000; Cowan et al., 2002b; Schaan et al., 2004; Blumenthal et al.,
2005a; Singh et al., 2005) (vgl. Kap. 4.5.4.3).
Systemische Toxizität von Lokalanästhetika
Alle Lokalanästhetika sind potenziell toxisch, wenn Blutkonzentrationen und der freie,
t
f
ü
nicht an Transporteiweisse gebundene Anteil kritische Grenzen übersteigen. Toxische
Konzentrationen
auf
die
Funktion
des
ZNS
gehen
bei
weiter
ansteigenden
Konzentrationswerten der myokardialen Funktionsschädigung voraus.
e
b
ü
r
p
r
Tierexperimentelle Untersuchungen legen nahe, dass Bupivacain toxischer ist als
Levobupivacain und Levobupivacain toxischer als Ropivacain ist (LoE: 5) (Groban et al.,
.
t
Z
2001). Untersuchungen an gesunden Freiwilligen zeigten ebenfalls anhand von
Surrogatparametern,
dass
Bupivacain
kardiotoxischer
und
z.
neurotoxischer
als
Levobupivacain ist (LoE: 1b) (Stewart et al., 2003). Hierbei waren die Zeichen für Toxizität
für Levobpuivacain und Ropivacain etwa gleich.
rd
i
w
Die therapeutische Breite von Mepivacain und Ropivacain ist deutlich höher als die des
L
L
,
Bupivacain, was bedeutet, dass Bupivacain frühzeitiger sowie stärker ausgeprägte
myokardtoxische Wirkungen hervorrufen kann als Mepivacain oder Ropivacain.
n
e
f
u
a
Während die zentralnervösen Symptome in der Regel reversibel sind, können die
kardialen Symptome therapieresistent sein und zu letalem Ausgang führen.
l
e
Häufige Ursachen sind z.B. Überdosierungen und versehentliche intravasale Injektionen.
Ebenso kann eine beschleunigte Resorption vom Injektionsort zu hohen Blutkonzen-
g
b
a
trationen innerhalb kurzer Zeit führen, weshalb die Dosisgrenzen zur Einzelinjektion
abhängig
vom
t
i
e
Durchblutungsgrad
des
Gewebes
gesehen
werden
müssen.
Beispielsweise wird eine Infiltration im Kopf-, Halsbereich sowie an Interkostalnerven von
k
g
ti
l
ü
höheren Blutkonzentrationen gefolgt als die Injektion in den Periduralraum oder an
periphere Nerven. Um die Resorption vom Injektionsort zu verzögern und dadurch die
G
lokale Wirkung zu verlängern, ist der Zusatz des vasokonstringierend wirkenden
Adrenalin zur Infiltrationsanästhesie üblich (Verdünnung 1:200 000); höhere Konzentrationen wirken kardial belastend, niedrigere Verdünnungen von 1:400 000 oder
1:800 000 hatten keinen entscheidenen Einfluss bei der Applikation von Lidocain auf die
Blutkonzentrationen (Liu et al., 1995). Der Zusatz von Adrenalin zu Lidocain verringert die
Blutkonzentrationen dieses Lokalanästhetikums, der Zusatz zu Bupvacain ist fast ohne
75
Wirkung. Ropivacain wirkt per se etwas vasokonstriktorisch, der Adrenalinzusatz soll
unterbleiben.
Noradrenalin
soll
aufgrund
seiner
ausgeprägten
sympathikotonen
Reaktion
(Hypertension, reaktive Bradykardie) nicht als Vasokonstringens eingesetzt werden.
Über die Dosis des Lokalanästhetikums hinaus begünstigen das Alter des Patienten,
t
f
ü
Eiweißmangel im Blut, reduzierter Volumenstatus und eine eingeschränkte Nierenfunktion
r
p
r
toxische Wirkungen. Die Inzidenzberechnungen systemischer toxischer Reaktionen
werden für periphere Blockaden mit 7,5-20:10.000 höher als für rückenmarknahe
e
b
ü
Blockaden mit 0,5 bis 4:10.000 eingeschätzt (Mulroy, 2002; Auroy et al., 2002).
3.3.2.2.1.2 Opioide
z.
.
t
Z
Die intrathekale Gabe von Morphin, Fentanyl und Sufentanil ist analgetisch wirksam. Für
rd
i
w
die Sectio caesarea ist es von Vorteil, dass Morphin analgetisch länger effektiv ist als
Sufentanil oder Fentanyl (LoE: 1b) (Sibilla et al., 1997; Cowan et al., 2002a; Karaman et
al., 2006). Die epidurale Verwendung lipophiler Opioide ist analgetisch effektiver als die
L
L
,
Anwendung hydrophiler Opioide (LoE: 1a) (Wu et al. 2005).
n
e
f
u
a
Die Addition von Opioiden zu Lokalanästhetika peridural führt konsistent zu einer
effektiveren Schmerzreduktion und geringerem Analgetikaverbrauch als die jeweiligen
Einzelsubstanzen alleine (LoE: 1a) (Curatolo et al., 1998; Jorgensen et al., 2000b; Walker
l
e
et al., 2002), (LoE: 1b) (Niiyama et al., 2005). Mit der kombinierten Gabe ist eine
Reduktion
der
bg
Konzentration
a
t
von
Lokalanästhetika
und
damit
ein
besserer
Differentialblock möglich. Opioidzusätze erhöhen die Effektivität, gefährden allerdings bei
i
e
k
Überdosierung den Patienten durch potentielle Atemdepression.
tl ig
ü
In Deutschland sind Morphin und Sufentanil zur rückenmarksnahen Anwendung
zugelassen. Morphin hat eine längere analgetische Wirkungsdauer als Sufentanil,
G
weshalb es zur single shot-Injektion mit Morphin eher geeignet ist. Es kann eine bis zu
24-stündige Analgesie erzeugen. Aufgrund der langsamen Morphinelimination aus dem
Liquor kann es aber auch in diesem Zeitraum zu einer protrahiert auftretenden
Atemdepression kommen. Im Gegensatz dazu ist nach der Injektion lipophiler Opioide
(Sufentanil) eine derart verzögert auftretende Atemdepression nicht beschrieben worden.
Bei Einhalten von Kontraindikationen und Beachten von Risikofaktoren (z.B. Alter, Dosis)
treten klinisch relevante Atemdepressionen bei epiduraler Opioidgabe sehr selten auf
76
(Cousins und Mather, 1984). Dennoch erfordern peridural verabreichte Opioide ein
adäquates Monitoring durch geschultes Personal (vgl. Kap. 3.3.2.2.3). Die Sicherheit der
periduralen Anwendung eines Opioids (Sufentanil, Fentanyl in bestimmten Konzentrationen), kombiniert mit einem Lokalanästhetikum auf der Allgemeinstation, ist unter
Einsatz eines Akutschmerzdienstes gezeigt worden (Brodner et al., 2000; Liu et al.,
1998).
t
f
ü
Die Verwendung von intraartikulär applizierten Morphin zeigt einen analgetischen Effekt,
r
p
r
welcher geringer ist, wenn eine Entzündungskomponente vorliegt (LoE: 1a) (Gupta et al.,
e
b
ü
2001). Insgesamt ist bei arthroskopischen Kniegelenkseingriffen von keinem relevantem
analgetischen Effekt auszugehen (LoE: 1a) (Rosseland, 2005) (vgl. Kap. 4.6.7.1). Opioide
.
t
Z
haben keine analgetische Wirkung bei perineuraler Applikation (LoE: 1a) (Picard et al.,
1997), (LoE: 1b) (Mannion et al., 2005).
3.3.2.2.1.3 Adjuvantien
rd
i
w
z.
Ein häufig verwendeter Zusatz stellt das Clonidin dar. Es kommt weniger zu einer
L
L
,
Wirkungsverstärkung als vielmehr zu einer Sedierung und einer Wirkungsverlängerung
(LoE: 5) (Giaufre, 1995).
n
e
f
u
a
Intrathekal, peridural und perineural additives Clonidin zeigt jedoch schwache und
inkonsistente Ergebnisse (LoE: 1a) (Murphy et al., 2000), (LoE: 1b) (El Saied et al., 2000;
l
e
Culebras et al., 2001; Casati et al., 2005; Ilfeld et al., 2005a; Mannion et al., 2005).
Clonidin ist in Deutschland für die lokoregionale Analgesie nicht zugelassen.
g
b
a
Bei großen thoraxchirurgischen und abdominellen Eingriffen verbessert peridural
t
i
e
ergänztes Adrenalin die Analgesie bei thorakaler Periduralanalgesie (LoE: 1b) (Niemi und
k
g
ti
l
ü
Breivik, 1998; Sakaguchi et al., 2000; Niemi und Breivik, 2002; Niemi und Breivik, 2003).
Kein
Nutzen
wurde
jedoch
bei
peripheren
Bypassoperationen
und
lumbaler
Periduralanalgesie gefunden (LoE: 1b) (Forster et al., 2003).
G
Intrathekales Neostigmin verlängert die analgetische Wirkung von Lokalanästhetika (LoE:
1a) (Walker et al., 2002), (LoE: 1b) (Liu et al., 1999; Almeida et al., 2003; Yegin et al.,
2003), erhöht allerdings die Inzidenz postoperativer Nebenwirkungen (PONV) (LoE: 1a)
(Walker et al., 2002), (LoE: 1b) (Almeida et al., 2003).
Peridurales Neostigmin reduziert die peridurale notwendige Opioiddosis (LoE: 1a) (Ho et
al., 2005), (LoE: 1b) (Kumar et al., 2005; Roelants et al., 2005).
77
Der epidurale Zusatz von Adrenalin oder Neostigmin ist in Deutschland ein nicht
zugelassener Verabreichungsweg.
3.3.2.2.2 Periphere Verfahren
Zu den peripheren Nervenblockaden sind die Blockaden des Plexus brachialis mit seinen
t
f
ü
mindestens drei Zugangsmöglichkeiten (interskalenär, infraclaviculär und axillär),
r
p
r
Einzelnervblockaden der oberen Extremität, der Femoralis- und der gleichwertige fascia
iliaca Block, der Psoaskompartmentblock, sowie die verschiedenen Möglichkeiten der
Ischiadiusblockaden zu zählen.
e
b
ü
Zugangsvarianten zur interskalenären plexus brachialis Blockade sind von anterior
.
t
Z
(intersternocleidomastoidal nach Pham-Dang), von anterolateral (interskalenär nach
z.
Winnie, Borgeat, Meier oder Boezaart), von dorsolateral (nach Boezaart) und von dorsal
(nach
Pippa)
beschrieben.
Grundsätzlich
existieren
rd
i
w
weder
Effektivitäts-
noch
Sicherheitsvergleiche zwischen den verschiedenen Zugangswegen. Irreversible zervikale
Rückenmarkschädigungen sind während der Anlage an narkostisierten Patienten
L
L
,
beschrieben. Das Auftreten einer totalen Spinalanästhesie oder direkte intraarterielle
Injektionen sind extrem seltene Ereignisse. Mit der Verwendung von Katheterverfahren
n
e
f
u
a
können sehr selten Fehllagen intrathekal, intrapleural und auch intravasal auftreten. Bei
der interskalenären Blockade des Plexus brachialis muss mit Nebenwirkungen gerechnet
werden (Hornersyndrom aufgrund der Beeinflussung des Ganglium stellatum, passagerer
l
e
Hörverlust, Bronchospasmus, Heiserkeit, Fremdkörpergefühl im Hals, Phrenikusparese
g
b
a
und Auftreten des Bezold-Jarisch-Reflexes).
Die kontinuierlichen interskalenären Verfahren sind analgetisch effektiver, benötigen
t
i
e
weniger Opioide und führen zu einer höheren Patientenzufriendenheit im Vergleich zu
k
g
ti
l
ü
opioidbasierter i.v. PCA (LoE: 1b) (Borgeat et al., 1997; Borgeat et al., 1998; Borgeat et
al., 2000). Bei schulterchirurgischen Eingriffen konnte eine höhere analgetische
G
Effektivität von kontinuierlichen Verfahren im Vergleich zu Einmalinjektionen gezeigt
werden (LoE: 1b) (Singelyn et al., 1999; Ilfeld et al., 2003), (LoE: 3b) (Ilfeld et al., 2005b),
(LoE: 4) (Wilson et al., 2004).
Die Zugänge für infraclavikuläre Blockaden des Plexus brachialis sind ebenfalls
variantenreich. Die direkten Vergleiche verschiedener infraclavikulärer Zugänge erlauben
keine abschließende Beurteilung. Infraclavikuläre Blockaden führen zu einer besseren
78
Analgesie als eine Allgemeinanästhesie mit intraoperativer Wundinfiltration (LoE: 1b)
(Ilfeld et al., 2002; Hadzic et al., 2004).
Zahlreiche axilläre Zugangsvarianten zum Plexus brachialis sind beschrieben. Es
existieren keine spezifischen Risiken.
Zur Blockade des Plexus lumbalis exisitieren zahlreiche Varianten. Bei Hüft-TEPs ist der
t
f
ü
Psoas-Kompartment-Block nur in der frühen postoperativen Phase analgetisch effektiver
als eine i.v. PCA (LoE: 1b) (Biboulet et al., 2004). Bei Knie-TEPs und arthroskopischen
r
p
r
Eingriffen am Knie ist der Psoas-Kompartment-Block analgetisch effektiver als eine i.v.
e
b
ü
PCA und eine Allgemeinanästhesie (LoE: 1b) (Jankowski et al., 2003; Kaloul et al., 2004;
Morin et al., 2005). Wie bei allen paravertebralen Verfahren kann es beim
.
t
Z
Psoaskompartmentblock zu einer versehentlichen Applikation in den Spinalkanal oder in
den Periduralraum kommen. Deshalb muss eine intraspinale Lage der Kanüle
z.
ausgeschlossen werden. Eine beidseitige Wirkung wie bei einer lumbalen Peridural-
rd
i
w
anästhesie kann auftreten. Bei Versuchen, den plexus lumbalis paravertebral auf Höhe
von L3 zu erreichen ist eine Verletzung des unteren Nierenpols beschrieben.
Grundsätzlich gelten für den Psoaskompartmentblock alle Sicherheitsnotwendigkeiten wie
L
L
,
für ein rückenmarknahes Verfahren.
Femoralisblock
und
n
e
f
u
a
Fascia
iliaca
Blockaden
sind
funktionell
gleichwertig.
Katheterverfahren sind bei Kreuzbandplastiken und Knie-TEPs analgetisch effektiver als
eine i.v. PCA oder intraartikuläre Analgetikagaben (LoE: 1b) (Serpell et al., 1991;
l
e
Edwards und Wright, 1992; Matheny et al., 1993; Singelyn et al., 1998; Capdevila et al.,
g
b
a
1999; Mulroy et al., 1999; Peng et al., 2002; Dauri et al., 2003; Iskandar et al., 2003;
Morau et al., 2003) (vgl. Kap. 4.6.8.2 und 4.6.9.2). Neben den allgemeinen Risiken
t
i
e
regionaler Verfahren bestehen bei diesen Blockaden keine verfahrensimmanenten
k
g
ti
l
ü
Risiken.
Es existieren zahlreiche Techniken zur proximalen und distalen Ischiadikusblockade.
G
Ischiadikusblockaden sind analgetisch effektiver als eine i.v. PCA mit Morphin nach
Eingriffen am Fuß (LoE: 1b) (Chelly et al., 2002; White et al., 2003a; Cooper et al., 2004),
(LoE: 2b) (Singelyn et al., 1997) (vgl. Kap. 4.6.10.2). Neben den aufgeführten
allgemeinen Risiken regionaler Verfahren bestehen bei den verschiedenen Ischiadikusblockadetechniken keine verfahrensimmanenten Nebenwirkungen. Bei der parasacralen
Technik besteht aber die Gefahr der intraperitonealen Applikation.
79
Absolute Kontraindikationen peripherer Nervenblockaden sind Infektionen im Bereich der
Einstichstelle jedoch nicht Infektionen im Bereich der zur blockierenden Extremität.
Manifeste Gerinnungsstörung bei Blockaden im Kopf, Hals und Rumpfbereich sowie die
Ablehnung des Patienten, stellen eben solche absoluten Kontraindikationen dar.
Vorbestehende neurologische Defizite sollen dokumentiert sein.
3.3.2.2.3 Rückenmarksnahe Verfahren
t
f
ü
r
p
r
Zu den rückenmarksnahen (= neuraxialen) Verfahren zählen im engeren Sinne die
Periduralanalgesie
und
die
Spinalanalgesie.
Im
weiteren
e
b
ü
Sinne
gelten
alle
paravertebralen Analgesieverfahren einschließlich der Psoaskompartmentanalgesie als
rückenmarksnah.
.
t
Z
Die Periduralanalgesie ist analgetisch effektiver als die systemische Opioidtherapie
z.
(LoE: 1a) (Block et al., 2003; Werawatganon und Charuluxanun, 2004; Wu et al., 2005).
rd
i
w
Im Vergleich zu systemischer Opioidgabe sind pulmonale Komplikationen geringer
(LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1998; Liu et al., 2004). Auf die Überlegenheit einer
rückenmarksnahen Anästhesie gegenüber einer Allgemeinanästhesie hinsichtlich einer
L
L
,
geringeren postoperativen Morbidität und Mortalität weist zwar eine umfangreiche
n
e
f
u
a
Metaanalyse hin (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). Dabei konnte nicht auf Studien
zurückgegriffen werden, die das Überleben als primäres Ziel hatten. Zwei nachfolgende
große randomisierte Studien sowie ein aktuelles Cochrane Review zeigten keinen
l
e
Überlebensvorteil (LoE: 1b) (Park et al. 2001; Rigg et al. 2002), (LoE: 1a) (Nishimori et
g
b
a
al., 2006). Die Morbiditätsvorteile (Beattie et al., 2001; Nishimori et al., 2006) und
Abwägung von Nutzen und Risiken (Breivik et al., 1995) sprechen für die Präferenz
t
i
e
thorakaler epiduraler Verfahren bei entsprechender Indikation.
k
g
ti
l
ü
Beschickung/Medikamentenwahl
Die Verwendung einer Kombination aus Opioiden und Lokalanästhetika ist effektiver als
G
die Verwendung der Einzelsubstanzen (LoE: 1a) (Curatolo et al., 1998; Walker et al.,
2002), (LoE: 1b) (Niiyama et al., 2005) (vgl. Kap. 3.3.2.2.1.2). Die epidurale Verwendung
lipophiler Opioiden ist analgetisch effektiver als die Anwendung hydrophiler Opioide. Die
gleichzeitige Gabe von Sedativa und i.v.-Opioide ist zu vermeiden, da durch diese die
Gefahr einer Atemdepression unverhältnismäßig gesteigert würde.
Patientenauswahl und Indikationen
80
Die Auswahl der Patienten, die einen PDK zur postoperativen Schmerztherapie erhalten,
richtet sich zum einen nach der erwarteten Schmerzintensität des Eingriffes. Zum
anderen werden oft Patienten mit einer Periduralanalgesie versehen, bei denen eine
Sympathikolyse angestrebt wird: Das trifft z.B. für Baucheingriffe zu. Unter der thorakalen
(nicht aber der lumbalen) Periduralanalgesie verkürzt sich die Dauer der Magen-DarmAtonie um ca. ein bis zwei Tage (LoE: 1a) (Jorgensen et al., 2000b), (LoE: 1b) (Liu et al.,
t
f
ü
1995c). Eine weitere Begründung umfasst Patienten, bei denen eine Chronifizierung
r
p
r
möglicherweise verhindert werden kann. Die diesbezügliche Datenlage ist völlig offen
(Perkins und Kehlet, 2000). Chronischer Schmerz entsteht nicht allein durch biologische,
e
b
ü
sondern auch psychosoziale Einflussfaktoren spielen eine Rolle. Auf diese können
Analgetika nicht wirken (Dersh et al., 2002; Jage, 2005).
.
t
Z
Gründe für einen Verzicht auf die Periduralanalgesie können schwer wiegende
z.
Gerinnungsveränderungen sein (Vandermeulen et al., 1994). Eine weitere Einschränkung
kann durch schwierige anatomische Verhältnisse gegeben sein.
rd
i
w
3.3.2.2.3.1 Thorakale und lumbale Periduralanalgesie
L
L
,
Eine thorakale Periduralanalgesie für große abdominalchirurgische und thorakale
Eingriffe ist mit einer besseren postoperativen Darmfunktion verbunden als eine
n
e
f
u
a
systemische Analgesie mit Opioden (LoE: 1a) (Jorgensen et al., 2000b). Eine Reduktion
postoperativer Myokardinfarkte kann errreicht werden, wenn sie länger als 24 Stunden
genutzt wird (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001). Patienten mit mehrfachen Rippenfrakturen
l
e
zeigten eine reduzierte Pneumonierate und eine schnellere Entwöhnung von der
g
b
a
Beatmung im Vergleich zu systemisch verabreichten Opioiden (LoE: 1b) (Bulger et al.,
2004). Die thorakale Periduralanalgesie nach herzchirurgischen Eingriffen führt im
t
i
e
Vergleich zur systemischen Opioidtherapie zu einer verbesserten Analgesie, weniger
k
g
ti
l
ü
Dysrhythmien und geringeren pulmonalen Komplikationen, ohne dass die Mortalität oder
die Inzidenz von Mykardinfarkten reduziert ist (LoE: 1a) (Liu et al., 2004).
Die lumbale Periduralanalgesie führt nach Knie- und Hüftgelenksoperationen zu weniger
G
Schmerzen als die systemische Opioidtherapie (LoE: 1a) (Choi et al., 2003b). Die lumbale
Periduralanalgesie
bei
gefäßchirurgischen
Eingriffen
kann
die
Reokklusionsrate
verringern (LoE: 1b) (Tuman et al., 1991; Christopherson et al., 1993; Rosenfeld et al.,
1993). Infolge der inzwischen geänderten antithrombotischen Strategie innerhalb der
peripheren Bypasschirurgie ist die Anlage des lumbalen Periduralkatheters allerdings mit
punktionsbedingten Blutungsrisiken behaftet.
81
Komplikationen und Nebenwirkungen
Die Periduralanalgesie ist mit Risiken verbunden. Mit entscheidend für den Erfolg einer
Periduralanalgesie ist das Vermeiden von Nebenwirkungen und Komplikationen. Das sind
bei der Anlage des Katheters rückenmarksnahe Läsionen und Blutungen. Weiterhin
müssen hämodynamische Auswirkungen vermieden werden, die in Folge einer starken
Sympathikolyse in Verbindung mit einer Hypovolämie auftreten können. Die Platzierung
t
f
ü
des Katheters und die Dosis müssen so gewählt werden, dass einerseits die Analgesie
r
p
r
gegeben ist, andererseits aber kein Harnverhalt oder Immobilisierung als unerwünschte
Folgen auftreten.
e
b
ü
Die Periduralanalgesie kann aufgrund technischer Unzulänglichkeiten oder patientenbezogener Faktoren fehlschlagen. Die Häufigkeiten des Auftretens von Nebenwirkungen
und Komplikationen sind in Kapitel 3.2.5 aufgeführt.
Organisation und Therapiedauer
rd
i
w
z.
.
t
Z
Nach Stabilisierung der unmittelbar postoperativ gestörten Körperfunktionen sowie
Einstellung der erforderlichen Analgesie kann der Patient aus der postoperativen
L
L
,
Überwachungseinheit auf die Normalstation verlegt werden. Es sind dann höchstens noch
geringe Veränderungen erforderlich, um die Therapie zu optimieren. Da die peridurale
n
e
f
u
a
Gabe von Opioiden ein höheres Risiko für Atemsuppressionen birgt, ist es ratsam, deren
Verwendung über einen
PDK auf
Normalpflegestationen nur nach
speziellen,
regelmäßigen und dokumentierten Schulungen durchzuführen.
l
e
Zwei Besuche täglich durch geschultes Fachpersonal sind für eine adäquate
Überwachung
bg
erforderlich.
a
t
Die
mit
Katheterverfahren
assoziierte
komplexe
Akutschmerztherapie (OPS- Ziffer 8- 919) muss den definierten Dokumentations-
i
e
k
anforderungen genügen (www.dimdi.de).
tl ig
ü
Die Therapiedauer wird individuell anhand vorgegebener Kriterien festgelegt. Dazu
G
zählen u.a. Schmerzstärke, Medikamentenverbrauch, Art des Eingriffes, die Toleranz des
Schmerzes,
die
Rückkehr
der
Darmmotilität,
Mobilisierbarkeit,
das
effektive
Expektorieren, affektiv-emotionale Schmerzkomponente und der Wunsch des Patienten.
So ergeben sich in der Regel zwei bis sechs Behandlungstage; Infektionsrisiken sind zu
beachten (Rheisaus et al., 2000; Moen et al., 2004; Grewal et al., 2006) Das Weaning
kann durch einen Auslassversuch oder eine langsame Reduktion der analgetischen
Lösung vorangetrieben werden.
82
3.3.2.2.3.2 Spinalanalgesie
Die Spinalanästhesie und Analgesie wird in aller Regel mit Lokalanästhetika und
Opioiden überwiegend als Einzelgabe durchgeführt. Katheterverfahren sind ebenfalls
möglich, aber umstritten (LoE: 1b) (Puolakka et al., 2000). Spinales Morphin nach
abdominalchirurgischen Eingriffen oder nach Eingriffen an der Prostata ist analgetisch
effektiver und reduziert den Opioidbedarf im Vergleich zu einer i.v. PCA mit Opioid
t
f
ü
(LoE: 1b) (Kong et al., 2002; Devys et al., 2003; Fleron et al., 2003; Brown et al., 2004).
r
p
r
Nach einer Sectio caesarea führt eine intrathekale Gabe von 0,1 mg Morphin im
Gegensatz zu
Fentanyl und
Sufentanil zu
einer deutlichen
und
anhaltenden
e
b
ü
Schmerzreduktion (LoE: 1a) (Dahl et al., 1999). Bei höheren Morphin-Dosierungen ist
dessen lange Verweildauer im Liquor mit protrahiert auftretenden, potenziellen
Nebenwirkungen (Atemdepression) zu beachten.
z.
.
t
Z
Die kombinierte Spinal-Periduralanalgesie wirkt bei der Geburtshilfe schneller und ist mit
rd
i
w
einer höheren maternalen Zufriedenheit verbunden als die Periduralanalgesie alleine
(LoE: 1a) (Hughes et al., 2003).
L
L
,
3.3.2.2.4 Lokoregionale Applikationstechniken
n
e
f
u
a
3.3.2.2.4.1 PCA-Systeme
Für
perineurale
PCA-Systeme
l
e
können
derzeit
keine
hinreichend
umfassenden
Empfehlungen in Bezug auf Basalraten, Sperrintervalle und Bolusgrößen gegeben
werden.
t
i
e
g
b
a
Für peridurale PCA-Systeme (PCEA) kann ein reduzierter Medikamentenverbrauch im
Vergleich zu einer fixen kontinuierlichen Basalrate festgestellt werden (LoE: 1b) (Silvasti
k
g
ti
l
ü
und Pitkanen, 2001; Standl et al., 2003). Alleinige Bolusgaben der PCEA können bei
geburtshilflicher Periduralanalgesie mit einem geringeren Medikamentenverbrauch und
G
einem besseren Differenzialblock einhergehen (LoE: 1a) (van der Vyver et al., 2002).
Dennoch zeigte eine Metaanalyse, dass eine kontinuierliche peridurale Medikamentengabe zu einer besseren Analgesie als eine PCEA führt (LoE: 1a) (Wu et al., 2005).
Da die Schwankungen in der Ausdehnung des anästhesierten Gebietes einer PDA bei
kontinuierlicher Rate sehr klein sind, ist eine Basalrate empfehlenswert - im Gegensatz
zur i.v. PCA, bei der eine kontinuierliche Opioidzufuhr zu erhöhtem Opioidverbrauch und
daraus resultierenden Problemen führen kann. Dennoch fanden auch hierbei einige
83
Studien einen erhöhten Medikamentenverbrauch und tendenziell vermehrte Nebenwirkungen durch eine zusätzliche kontinuierliche Infusion (LoE: 1b) (Ferrante et al., 1994;
Komatsu et al., 1998; Wong et al., 2000; Boselli et al., 2004).
Bei der geburtshilflichen Analgesie scheint eine basale Infusion mit Bolusgabe durch die
Patientin zu der effektivsten Schmerzreduktion zu führen ohne dabei mit vermehrten
Nebenwirkungen einherzugehen (LoE: 1b) (Bremerich et al., 2005; Missant et al., 2005).
Die
Bestückung
einer
PCEA
ist
die
gleiche
wie
bei
einer
t
f
ü
kontinuierlichen
Periduralanalgesie (vgl. Kap. 3.3.2.2.1.2 und 3.3.2.2.1.3)
e
b
ü
r
p
r
Es hat sich bewährt, wenngleich hierzu unterschiedliche Meinungen existieren, parallel
zur PCEA Nichtopioide wie NSAR, Cox-2-Inhibitoren oder Paracetamol zu verabreichen.
.
t
Z
Neben einer verbesserten Analgesie wird der Übergang auf den Zustand ohne
Periduralanalgesie verbessert (LoE: 5). Fünf von sieben Studien konnten auch geringere
z.
postoperative Schmerzen oder einen reduzierten Analgetikakonsum bei abdominellen-
rd
i
w
/thorakalen Eingriffen feststellen (Sun et al., 1990; Hirabayashi et al., 1994; Scott et al.,
1994; Hirabayashi et al., 1995; Lim et al., 2001) 6(vgl. Kap.4.3.3.2).
Die wichtigste Voraussetzung für dieses Verfahren ist die Zustimmung des Patienten.
L
L
,
Dazu muss er aufgeklärt und in die Technik der PCA eingewiesen werden.
n
e
f
u
a
3.3.2.2.4.2 Wundinfiltration
l
e
Eine postinzisionale Wundrandinfiltration mit einem Lokalanästhetikum wird bei
einigen chirurgischen Eingriffen empfohlen. GoR: A
g
b
a
Bei einigen chirurgischen Eingriffen gibt es gute Hinweise für die analgetische Effektivität
t
i
e
einer prä- oder intraoperativen Wundinfiltration mit einem langwirksamen Lokal-
k
g
ti
l
ü
anästhetikum. So konnten bei laparoskopischen Cholezystektomien und Leistenhernienoperationen zahlreiche randomisierte Studien eine gute Schmerzkontrolle in der
frühen postoperativen Phase belegen (vgl. Kap. 4.3.5.1 und 4.3.6.1). Bei offenen
G
Cholezystektomien und anderen abdominellen Eingriffen wurde allerdings bislang, weder
bei einmaligen noch bei wiederholten oder kontinuierlichen Wundinfiltrationen, ein Nutzen
festgestellt (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1998); (LoE: 1b) (Maier et al., 1994; Kristensen et
al., 1999; Klein et al., 2000a; Leung et al., 2000; Fong et al., 2001; Leong et al., 2002;
Updike et al., 2003).
6
Von den Studien von Hirabayashi et al. (1994) und Hirabayashi et al. (1995) wurden nur die englischsprachigen Abstracts berücksichtigt.
84
Geringere Schmerzintensitäten und ein reduzierter Opioidkonsum im Vergleich zu
Placebo konnte durch eine (kontinuierliche) Wundinfiltration nach großen Eingriffen an
der Schulter gezeigt werden (LoE: 1b) (Horn et al., 1999; Gottschalk et al., 2003). Auch
nach Bandscheibenoperationen (vgl. Kap. 4.5.2.2), spinalen Fusionen (LoE: 1b) (Bianconi
et al., 2003) und Eingriffen am Beckenkamm (vgl. Kap. 4.5.4.3) wurde dies nachgewiesen.
t
f
ü
Bei Kraniotomien und Eingriffen an der Schilddrüse gibt es Hinweise auf die analgetische
r
p
r
Effektivität von Wundinfiltrationen, wenngleich nur wenige Studien dazu vorliegen. Zu
e
b
ü
Tonsillektomien existieren ein Cochrane-Review und weitere fünf randomisierte Studien.
Die Ergebnisse sind unheitlich und deuten auf eine nur geringe Wirksamkeit einer
Wundinfiltration hin (Kap. 4.1.1.2.3).
.
t
Z
Nach chirurgischen Eingriffen an der Brust konnten bislang keine Effekte nachgewiesen
z.
werden (LoE: 1b) (Johansson et al., 2000; Johansson et al., 2003); das gleiche gilt für
gefäßchirurgische Eingriffe (vgl. Kap. 4.4.1).
rd
i
w
Die Studienlage hinsichtlich des Nutzens einer kontinuierlichen Wundinfiltration bei
L
L
,
herzchirurgischen Eingriffen über eine Sternotomie ist bislang uneineinheitlich. Während
die Studie von White et al. (2003) geringere postoperative Schmerzen und einen
n
e
f
u
a
reduzierten Opioidkonsum im Vergleich zu Placebo fand (LoE: 1b) (White et al., 2003b),
stellten Magnano et al. (2005) keinen Unterschied fest (LoE: 1b) (Magnano et al., 2005).
l
e
g
b
a
3.3.2.2.5 Infektionen bei Regionalanalgesieverfahren
Zur Infektionsprophylaxe bei der Anlage einer Regionalanästhesie und deren
Fortführung
e
k
tl ig
ü
it
mittels
eines
Katheters zur
Schmerztherapie
sollen
die
von
Fachgesellschaften empfohlenen Hygieneempfehlungen beachtet werden. GoR: A
Peridurale Infektionen sind sehr selten, das Risiko liegt zwischen etwa 1:5 000 bis
G
1: 500 000 (Reihsaus et al., 2000, Grewal et al., 2006). Das Abszessrisiko im Rahmen
der geburtshilflichen Analgesie liegt bei 1:145 000 (Ruppen et al., 2006). Die Katheterliegedauer stellt postoperativ einen Risikofaktor für das Auftreten epiduraler Infektionen
dar.
Die Infektionsrate nach peripheren Katheter-Verfahren ist wahrscheinlich höher. Nach
3491 verschiedenartigen peripheren Nervenkatheter-Verfahren zur postoperativen
85
Analgesie betrug sie 3,2% (Neuburger et al., 2006). Die Dauer der Katheteranalgesie
stellt auch hier einen Risikofaktor dar.
Weitere Risikofaktoren stellen eine Immunsuppression, konsumierende Erkrankungen,
Chemotherapie und Diabetes mellitus dar (Horlocker and Wedel, 2006).
Die Hygieneempfehlungen der DGAI (Morin et al., 2006) basieren zum großen Teil auf
t
f
ü
Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts zur Anlage zentraler Venenkatheter und
beinhalten obligate und fakultative Elemente.
3.3.2.2.6 Regionale Analgesie und Antikoagulation
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Vor Anlage einer lokoregionalen Blockade/eines Analgesiekatheters sowie zum
Ziehen des Katheters sind Zeitintervalle zur Verabreichung antithrombotischer
Substanzen einzuhalten. GoR: A
rd
i
w
z.
Die Durchführung rückenmarksnaher Anästhesie/postoperativer PDA und peripherer
Nervenblockaden/postoperativer Katheteranalgesie kann mit der Ausbildung eines
L
L
,
periduralen bzw. peripheren Hämatoms einhergehen. Das Auftreten klinisch relevanter
Hämatome
ist
sehr
selten,
kann
n
e
f
u
a
aber
im
Fall
des
Periduralhämatoms
zu
schwerwiegenden neurologischen Komplikationen bis zur bleibenden Paraplegie und
letalem Ausgang führen (Vandermeulen et al., 1994).
l
e
Der Vergleich mit internationalen Erfahrungen hat gezeigt, dass das Risiko zur
g
b
a
Hämatomausbildung unter der Wirkung gerinnungshemmender Substanzen erhöht ist,
t
i
e
weitere Risikofaktoren sind Punktionsprobleme sowie Gerinnungsstörungen. Aus diesem
Grund stellten sowohl DGAI (Gogarten et al., 2003) als auch andere Fachgesellschaften
k
g
ti
l
ü
(USA, Österreich, Niederlande, Belgien) vergleichbare Empfehlungen zur Durchführung
von rückenmarknahen Regionalanästhesieverfahren und der Anwendung antithrombo-
G
tischer Medikation auf. Die Kriterien gelten sowohl für Anlage als auch Entfernung
rückenmarksnaher Katheter (Gogarten et al., 2003). Aufgrund der relativen Seltenheit von
epiduralen
Hämatomen
beruhen
diese Empfehlungen
allerdings nicht
auf
der
wissenschaftlichen Evidenz prospektiver randomisierter Studien.
Neben
dem
Einhalten
von
Zeitintervallen
zwischen
letzter
Verabreichung
gerinnungshemmender Substanzen bis zur Anlage einer regionalen Anästhesie/dem
86
Einbringen eines Analgesiekatheters sind auch notwendige Laborwert-Kontrollen
angegeben (Gogarten et al., 2003).
Besondere Ausführungen gelten der perioperativen Gabe von ASS. Verschiedene
Untersuchungen haben gezeigt, dass das präoperative Absetzen von niedrig dosiertem
ASS für mehr als zwei Tage zwar zu einer weitgehenden Normalisierung der
Thrombozytenfunktion führt (Gibbs et al., 2001), gleichzeitig aber die Mortalitätsrate der
t
f
ü
Patienten mit kardiovaskulärem Risiko erhöht. Deshalb sollte ASS nicht in allen Fällen
r
p
r
zwingend abgesetzt werden (Burger et al., 2005). Unter der Therapie mit ASS liegt das
Risiko für ein peridurales Hämatom bei ca. 1:150 000, unter der Therapie mit Heparin bei
e
b
ü
ca. 1:70 000. Bei gleichzeitiger Gabe von ASS mit Heparin beträgt das Risiko ca. 1:8500
(Horlocker et al., 2002). Das bedeutet, dass bei Patienten mit kardiovaskulären Risiken
.
t
Z
die alleinige Gabe von ASS fortgeführt werden kann, wenn die individuelle Risiko-Nutzen-
z.
Abwägung gür die PDA spricht. Mit der antihtrombotischen Heparintherapie sollte aber
erst postoperativ begonnen werden. Beim Ziehen des Periduralkatheters sollte das
rd
i
w
Zeitintervall zur letzten Heparingabe verlängert werden (Gogarten, 2006). Nach Ziehen
eines Periduralkatheters muss die neurologische Funktion wiederholt kontrolliert werden.
L
L
,
Klinisch relevante Risikofaktoren für ein epidurales Hämatom sind nicht allein die
Einnahme
antithrombotischer
Substanzen
n
e
f
u
a
sowie
Koagulopathien,
sondern
u.a.
Mehrfachpunktionen sowie Niereninsuffzienz (Gogarten, 2006).
Mögliche
Hinweise
Muskelschwäche
auf
l
e
(z.B:
g
b
a
ein
Periduralhämatom
Fußheberschwäche),
ergeben
Blasen-
und
sich
aus
isolierter
Mastdarmstörungen,
anhaltender motorischer Blockade trotz Unterbrechen der Zufuhr der Zufuhr des
Lokalanästhetikums, motorischer Blockade bei hoch thorakaler PDA, anhaltender
t
i
e
sensorische Defizite, radikuläre Symptome (Rückenschmerz mit Ausstrahlung in den
peripheren Nervenverlauf z.B. des N. ischadicus). Bei Verdacht auf eine peridurale
k
g
ti
l
ü
Raumforderung
muss
unverzüglich
eine
radiologische
Diagnostik
(MRT;
auch
Myelographie ist möglich) begonnen werden. Die dringliche Diagnostik ist unverzichtbar,
G
um ggf. eine operative Entlastung durchzuführen. Die Dauer der periduralen
Raumforderung sollte 6 bis maximal 12 Stunden nicht überschreiten, da andernfalls die
spinale Hypoxie und deren Folgen (Paraplegie) irreversibel sind (DGAI, 2005). Peridurale
Hämatome können auch spontan und ohne peridurale Punktion auftreten.
Für periphere Nervenblockaden/ Kathetereinführung gelten hinsichtlich der Anwendung
gerinnungshemmender Substanzen definierte Zeitintervalle und Empfehlungen der
Fachgesellschaften (Gogarten et al., 2003).
87
Tabelle 3.3.6 Empfohlene Zeitintervalle* vor und nach rückenmarknaher Punktion/Katheteranlage bzw.
Katheterentfernung
Vor Punktion/
Katheterentfernung
Nach Punktion/
Katheterentfernung
Unfraktionierte Heparine
(Prophylaxe)
4h
1h
Thrombozyten bei
Therapie > 5 Tagen
Unfraktionierte Heparine
(Therapie)
4h
1h
aPPT, (ACT),
Thrombozyten
Niedermolekulare Heparine
(Prophylaxe)
12 h
2-4 h
Thrombozyten bei
Therapie > 5 Tage
Niedermolekulare Heparine
(Therapie)
24 h
2-4 h
Thrombozyten bei
Therapie > 5 Tage
Fondaparinux (Prophylaxe)
36-42 h
6-12 h
(anti-Xa)
INR < 1,4
nach
Katheterentfernung
8-10 h
2-4 h
4h
2h
Antithrombotische Substanz
Kumarine
Hirudine (Lepirudin, Desirudin)
Argatroban
Acetylsalicylsäure**
keine
rd
i
w
keine
z.
Clopidogrel
7 Tage
nach
Katheterentfernung
Ticlopidin
10 Tage
nach
Katheterentfernung
L
L
,
Laborkontrolle
INR
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
aPTT, ECT
aPTT, ACT
n
e
f
u
a
* alle Zeitangaben beziehen sich auf Patienten mit einer normalen Nierenfunktion
** LMWH einmalig pausieren, kein LMWH 12 h vor der Punktion oder der geplanten Katheterentfernung
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
88
3.4 Organisation
Für ein effektives Schmerzmanagement sind organisatorische Strukturen zur Optimierung
der Schmerztherapie von entscheidender Bedeutung (ANZCA, 2005). Selbst „einfache“
t
f
ü
Maßnahmen wie z.B. eine regelmäßige Schmerzmessung und -dokumentation können
einen hohen Einfluss auf die Effektivität des perioperativen oder posttraumatischen
r
p
r
Schmerzmanagements haben, wenn diese standardisiert und einheitlich durchgeführt
werden (vgl. Kap. 3.2).
.
t
Z
e
b
ü
Der Umgang mit Schmerzen sollte im Leitbild der Klinik/Institution erkennbar
abgebildet sein. A*
rd
i
w
z.
In den nach innen und außen vermittelten Werten, Grundsätzen und Zielen sollten der
Stellenwert der Schmerztherapie und der Umgang mit Schmerzen deutlich werden.
L
L
,
3.4.1 Verantwortlichkeiten
n
e
f
u
a
Übergeordnete Rahmenvereinbarungen zur Durchführung der perioperativen und
posttraumatischen Schmerztherapie sollen zwischen den beteiligten Fachgebieten
l
e
gemeinsam schriftlich getroffen werden. A*
g
b
a
Eine enge Zusammenarbeit aller beteiligten Berufsgruppen ist die Voraussetzung für eine
erfolgreiche perioperative und posttraumatische Schmerztherapie (ASA, 2004; ANZCA,
t
i
e
2005; Jage et al., 2005).
k
g
ti
l
ü
Eine klare Verantwortungsteilung und eine funktionierende strukturierte Informationsvermittlung zwischen den einzelnen Berufsgruppen können einen positiven Einfluss auf
G
die Mitarbeiterzufriedenheit haben (Bernd et al., 2004).
Die Organisation der perioperativen und posttraumatischen Schmerztherapie in
bettenführenden operativen Abteilungen/Kliniken sowie die Verantwortlichkeiten und
Befugnisse für die einzelnen an der Schmerztherapie beteiligten Berufsgruppen sollten
eindeutig schriftlich festgelegt werden. Dabei kann, wenn vorhanden, auch auf
übergreifende Verbandsvereinbarungen zwischen den einzelnen Berufsgruppen Bezug
89
genommen werden (www.dgai.de; Zinganell und Hempel, 1992; Neugebauer et al.,
2003).
Zur Einleitung und Anpassung der Schmerzbehandlung sollen antizipierende
Anordnungen existieren. A*
t
f
ü
Bei einer Schmerzintensität, die die vom Patienten tolerierbare Schmerzschwelle
r
p
r
oder eine festgelegte Interventionsschwelle übersteigt, sollen das Pflegepersonal
sowie die Physiotherapeuten, falls keine antizipierenden Anordnungen vorliegen,
unverzüglich eine ärztliche Anordnung anfordern. A*
.
t
Z
e
b
ü
Das Ziel der postoperativen Schmerztherapie ist nicht Schmerzfreiheit, sondern die
Erträglichkeit von Schmerzen. Schmerzen, die eine vom Patienten tolerierbare
z.
Schmerzschwelle übersteigen, führen in der Regel zu funktionellen Einschränkungen
(Cleeland und Syrjala, 1992; Serlin et al., 1995; Twycross et al., 1996). Sie erfordern eine
rd
i
w
ärztliche Abklärung der Ursache und ggf. eine Anpassung der Schmerztherapie, z.B. in
Form einer Dosiserhöhung, des Einsatzes anderer Analgetika oder nichtpharma-
L
L
,
kologischer Maßnahmen (Cleeland und Syrjala, 1992; Syrjala, 1993).
Die Interventionsgrenzen sollten bei 30% und 50% der maximal vorstellbaren Schmerzen
festgelegt
werden.
n
e
f
u
a
Diese
können
jedoch
in
Abhängigkeit
der
individuellen
Schmerzakzeptanz/ -toleranz variieren (vgl. Kap. 3.2.2). Falls die tolerierbare Schmerz-
l
e
schwelle nicht erhebbar ist, müssen Maßnahmen entsprechend der festgelegten
Interventionsgrenzen eingeleitet werden.
g
b
Strukturanforderungen
a
t
i
e
k
tl ig
ü
3.4.2
Schriftliche Unterlagen zur Patienteninformation und -aufklärung zum Umgang mit
Schmerzen sollen vorliegen. A*
G
Zusätzlich zu der mündlichen Information und Aufklärung müssen schriftliche Unterlagen
in patientenverständlicher Form bereitgestellt werden. Dies erleichtert dem Patienten im
Verlauf seiner Behandlung Rückfragen an das behandelnde Team zu stellen.
90
Schriftliche Unterlagen zur Schmerzanamnese, -messung und -dokumentation
sollen vorliegen. A*
In jedem Krankenhaus bzw. jeder Behandlungseinheit sollen zwischen den beteiligten
t
f
ü
Disziplinen abgestimmte schriftliche Unterlagen zur Schmerzanamnese, -messung und –
dokumentation vorliegen und angewendet werden. Eine retrospektive Untersuchung von
r
p
r
O’Connor (2003) zeigte, dass die Qualität der Informationen zur Schmerzbewertung und messung
durch
die
Einführung
expliziter
verbessert werden kann (O'Connor, 2003).
Konzepte
zur
Schmerzprophylaxe
und
e
b
ü
Dokumentationsprogramme/-formulare
-therapie
z.
verschiedenen Fachdisziplinen sollen schriftlich vorliegen. A*
rd
i
w
.
t
Z
allgemein
und
für
die
Die Erstellung eines klinikeigenen „Schmerzmanuals“, in dem die Konzepte zur
Schmerzprophylaxe und –therapie allgemein für die spezifischen Fachdisziplinen
L
L
,
festgelegt sind, hat sich bewährt. Das Schmerzmanual sollte als Basis auf allen Stationen
präsent sein. Als Grundlage für die Erstellung des klinikspezifischen Manuals dienen die
n
e
f
u
a
hier dargelegten Leitlinien. Für die praktische Umsetzung sollte prozedurenspezifischen
Konzepten der Vorrang gegeben werden.
l
e
Innerhalb der Prozeduren lässt sich die Schmerztherapie in einzelne Therapiemodule
g
b
a
aufgliedern: systemische Therapie (i.v., p.o., nasal, etc.), loko-regionale Techniken
(Wundinfiltration, single shots, etc.), Katheter- und Pumpentechniken (PCEA, i.v. PCA)
t
i
e
und periphere Blockaden, wobei auch präoperative und prophylaktische Maßnahmen mit
einzubeziehen sind. Für alle schmerztherapeutischen Maßnahmen muss ein Monitoring
k
g
ti
l
ü
festgelegt sein; eine Therapiekontrolle sollte in allen Fällen zeitnah gegeben sein.
Generell sollten für alle Maßnahmen innerhalb des Schmerzmanagements (inklusive des
G
Arztrufes) klare Vorschriften und Entscheidungs- bzw. Interventionskriterien definiert
werden.
Sinnvoll
ist
die
Verwendung
von
Algorithmen,
um
die
klinischen
Entscheidungsprozesse zu erleichtern und transparent zu machen (Meissner et al., 2001;
Vila et al., 2005).
91
Die Implementierung eines Akutschmerzdienstes wird empfohlen. GoR: B
Das Pflegepersonal muss jederzeit wissen, wer die Anordnungsverantwortlichkeit für den
Einzelpatienten trägt, sei es der zuständige Chirurg oder der zuständige Arzt des
t
f
ü
interdisziplinär agierenden Akutschmerzdienstes.
r
p
r
Zwei Umfragen von Powell et al. (2004) und Stamer et al. (2002) zeigten, dass es eine
hohe
Variabilität
hinsichtlich
der
Zusammensetzung
und
den
Aufgaben
e
b
ü
eines
Akutschmerzdienstes in verschiedenen Krankenhäusern gibt und diese qualitativ
entsprechend unterschiedlich einzustufen sind (Stamer et al., 2002; Powell et al., 2004).
.
t
Z
So zeigte die Untersuchung von Stamer et al. (2002), dass in deutschen Krankenhäusern
z.
50% der angebotenen Akutschmerzdienste Basisqualitätskriterien wie die explizite
Regelung der Verantwortlichkeiten, die Organisation der Versorgung nachts und am
rd
i
w
Wochenende, Vorliegen schriftlicher Protokolle des Schmerzmanagements sowie eine
regelmäßige Schmerzmessung und -dokumentation nicht erfüllen (Stamer et al., 2002).
L
L
,
Die Implementierung eines akuten Schmerzdienstes kann zu einer verbesserten postoperativen Schmerzreduktion führen und das Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen
n
e
f
u
a
verringern (LoE: 4) (Werner et al., 2002; Bardiau et al., 2003; Stadler et al., 2004). Werner
et al. (2002) konnten in ihrer Übersichtsarbeit zwar einen signifikanten Einfluss auf
l
e
postoperative Schmerzen zeigen, jedoch dies nicht eindeutig an der Einführung eines
Akutschmerzdienstes festmachen (LoE: 4) (Werner et al., 2002). Sie weisen auf die
g
b
a
Notwendigkeit der Formulierung expliziter Kriterien und weiterer Studien zur Evaluation
t
i
e
der (Kosten-) Effektivität hin. Ein Review von McDonnell et al. (2003), welches aufgrund
der großen Heterogenität der 15 eingeschlossenen Studien zu keinem eindeutigen bzw.
k
g
ti
l
ü
metaanalytisch robusten Ergebnis kam, lässt und nur die Interpretation eines tendenziell
günstigen Einflusses zu (LoE: 4) (McDonnell et al., 2003).
G
Andere Formen eines Schmerzmanagements sind denkbar und wurden auch erfolgreich
implementiert (Lempa et al., 2003; Geissler et al., 2004). Wichtig ist es, dass die
spezifischen Gegebenheiten berücksichtigt und die Konzepte und Strukturen den
Möglichkeiten und Anforderungen des jeweiligen Krankenhauses angepasst werden.
Abhängig von den lokalen Bedingungen und zur Verfügung stehenden Ressourcen bietet
ein „pflegebasierter“ (unter Aufsicht eines Arztes mit speziellem Wissen) eine Alternative
zu einem „anästhesistenbasierten“ Schmerzdienst (Bernd et al., 2004; Rawal, 2005). So
92
können oder sollten dem entsprechend geschulten Stationspflegepersonal mehr
Verantwortung
übertragen
werden
(wie
z.B.
Wechsel
von
Spritzen
oder
Medikamentenreservoirs) (LoE: 5) (Rawal, 2005). Entscheidend ist, dass für eine
adäquate Schmerztherapie eine belastbare Organisationsform vorgehalten wird.
t
f
ü
Eine Periduralanalgesie soll nur dann auf Normalstation durchgeführt werden,
wenn klare Regelungen der Verantwortlichkeiten schriftlich vorliegen. A*
r
p
r
Das Vorhandensein eines „anästhesistenbasierten“ Schmerzdienstes ermöglicht die
e
b
ü
Durchführung von rückenmarksnahen Analgesieverfahren auch auf der Normalstation. So
kann eine kontinuierliche oder patientenkontrollierte Periduralanalgesie sicher und effektiv
.
t
Z
durchgeführt werden, wenn es einen 24-Stunden-„anästhesistenbasierten“ Schmerzdienst
z.
mit ärztlichem Personal gibt und ein Monitoring durch entsprechend geschultes
Pflegepersonal durchgeführt werden kann (ANZCA, 2005). Hiervon abweichende
rd
i
w
Regelungen müssen in schriftlich formulierten Vereinbarungen festgelegt sein (Kap.
3.4.1).
L
L
,
3.4.3 Nachstationäre Weiterbehandlung und ambulante Chirurgie
n
e
f
u
a
Konzepte zur nachstationären Weiterbehandlung sollen vorliegen und mit
l
e
weiterbehandelnden Kollegen kommuniziert werden. A*
g
b
a
Die Weiterversorgung mit analgetischen Verfahren soll gewährleistet sein. A*
Mit der Zunahme verkürzter Verweildauern wird eine effektive Überleitung des Patienten
t
i
e
in den ambulanten Versorgungsbereich immer wichtiger. Allerdings ist beim Übergang
k
g
ti
l
ü
vom stationären in den ambulanten Sektor die Gefahr von Schnittstellenproblemen
besonders groß. Untersuchungen aus den USA und Kanada belegen das Auftreten
schmerzbedingter Probleme und Einschränkungen nach der Entlassung (McDonald,
G
1999; VanDenKerkhof et al., 2006).
Eine Befragung von Hausärzten in Deutschland zeigte, dass die weitergeleiteten
Informationen häufig unvollständig waren (Roth-Isigkeit und Harder, 2005). Ein Großteil
(83%) der niedergelassenen Ärzte wünschte sich Informationen zur Medikation bereits
vor der Entlassung (z.B. per Fax).
93
Dem Patienten sollte vor der anstehenden Entlassung klare Anweisungen und
Informationen, gegebenenfalls unter Einbezug von Angehörigen, gegeben werden
(Hughes et al., 2000; Jacobs, 2000). Diese beinhalten die Art und Weise der
einzunehmenden Medikamente, mögliche Nebenwirkungen und deren Behandlung, nichtmedikamentöse Verfahren, Wundbehandlung, die Anwendung von Hilfs- und Heilmitteln
(z.B. Handhabung von Unterarmgehstützen im Rahmen der Physiotherapie) und
Einschränkungen
hinsichtlich
bestimmter
Aktivitäten
(VHA/DoD,
2002).
t
f
ü
Diese
r
p
r
Informationen sollten dem Patienten auch in schriftlicher Form mitgegeben werden.
Die wichtige Rolle der Patientenführung wird dadurch deutlich, dass spezielle, schon
e
b
ü
präoperativ anwendbare Trainings- und Bewegungsprogramme zu einer Qualitätsverbesserung der postoperativen Analgesie führen und den Rehabilitationsprozess
.
t
Z
beschleunigen (Heye et al., 2002).
Entsprechend
der
Indikationsstellung
sollte
z.
eine Weiterbehandlung
ird
mit
physio-
therapeutischen oder physikalischen Maßnahmen veranlasst werden. Z.B. wird nach
lumbalen
Bandscheibenoperationen
eine
möglichst
w
aktive
physiotherapeutische
Nachbehandlung, ggf. unter Fortführung einer antiphlogistischen und analgetischen
L
L
,
Medikation angeraten. Nach vier bis sechs Wochen sollte in der Regel ein intensives vierwöchiges Rehabilitationstraining gestartet werden (Ostelo et al., 2003; Yilmaz et al., 2003;
n
e
f
u
a
Filiz et al., 2005). Die Bedenken, dass die Reoperationsrate bei zu intensiven
Nachbehandlungsprogrammen steigt, wird in der Literatur nicht gestützt.
l
e
g
b
a
Die postoperative Schmerztherapie in der ambulanten Chirurgie soll prinzipiell den
gleichen Regeln wie der stationären Behandlung folgen. A*
t
i
e
Ambulante Operationen sind nicht notfallmäßig durchgeführte Prozeduren an selektierten
k
g
ti
l
ü
Patienten, wobei Aufnahme, Operation und Entlassung am gleichen Tag stattfinden
(McGrath und Chung, 2003). Die Anzahl ambulanter Operationen in Deutschland ist in
G
den letzten Jahren gestiegen. 2002 betrug der Anteil der ambulant durchgeführten
Operationen 37% an der Gesamtzahl der Operationen (BAO-online). Verglichen mit
anderen Industrieländern, wie z.B. USA, Kanada und Großbritannien, ist diese Rate
jedoch noch vergleichsweise gering.
Trotz
ihrer
Bedeutung
für
das
Operationsergebnis
ist
die
Durchführung
der
Schmerztherapie nach ambulant durchgeführten Operationen unzureichend. In einem
Survey von McGrath et al. (2004) wurden etwa 5000 ambulant operierte Patienten in
94
Kanada 24 Stunden postoperativ telephonisch befragt (McGrath et al., 2004). Danach
gaben etwa 30% der Patienten an, moderate bis starke Schmerzen zu haben. Bei
Mikrodiskektomien, laparoskopischen Cholezystektomien, Eingriffen an der Schulter, am
Ellbogen,
an
der
Hand
und
am
Sprunggelenk
sowie
Leistenhernien-
und
Kniegelenksoperationen war die Inzidenz starker Schmerzen am größten. In einer
Befragung von 180 Patienten von Watt-Watson et al. (2004) gaben ein Drittel der
t
f
ü
Patienten mit Operationen an der Hand und über die Hälfte der Patienten mit
r
p
r
Schulteroperationen bis zum 7. postoperativen Tag starke Schmerzen an (Watt-Watson
et al., 2004a). Ein beachtlicher Anteil der Patienten erhielt keine klaren Instruktionen zu
e
b
ü
der Medikamenteneinnahme (45%) oder Informationen zu dem Umgang mit möglichen
Nebenwirkungen (56%).
Der
ökonomische
Schaden
durch
schmerzbedingte
t.
Wiederaufnahmen
Z
.
z
nach
tageschirurgischen Eingriffen ist immens. Eine retrospektive Analyse von fast 21.000
Patienten in den USA belegt, dass eine unzureichende postoperative Analgesie die
rd
i
w
Ursache von ca. 33% der Wiederaufnahmen war (Coley et al., 2002). Die entstandenen
Kosten pro Fall wurden mit ca. 1.900 US$ angegeben.
L
L
,
Insbesondere bei ambulanten Operationen im Kindesalter kommt es zu einer
unzureichenden Versorgung mit Analgetika, oft aus Angst vor Nebenwirkungen (Wolf,
n
e
f
u
a
1999; Kankkunen et al., 2003). Hier ist z. B. eine abendliche Kontaktaufnahme, z.B.
telefonisch, durch den Chirurgen oder Anästhesisten sinnvoll, bei der nochmals die
Medikation besprochen wird (Mehler, 2006).
l
e
Prädiktoren für das Auftreten starker postoperativer Schmerzen bei ambulanten
g
b
a
Operationen sind neben der Art des operativen Eingriffs ein hoher Body- Maß- Index und
die Dauer der Anästhesie (Chung et al., 1997; Pavlin et al., 2002). Auch eine
t
i
e
unzureichende Analgesie und Schmerzkontrolle in den ersten Stunden nach einer
k
g
ti
l
ü
Operation führen regelhaft zu starken und dauerhaften Schmerzen nach der Entlassung
(Beauregard et al., 1998).
G
Die Kommunikation mit dem weiterbehandelnden Arzt und die Fortführung einer
adäquaten Schmerztherapie sind elementar für den Heilungsprozess und die Effektivität
von Rehabilitationsmaßnahmen (Schwing, 2002; Pavlin et al., 2004). Eine wichtige Rolle
spielt dabei ebenfalls die Information und Schulung des Patienten (z.B. Umgang mit
Schmerzskalen) (vgl. Kap. 3.1).
Physiotherapeutische
Maßnahmen
sollen,
wenn
indiziert,
eingeleitet
werden.
Insbesondere in der ambulanten Kreuzbandchirurgie kann der Einfluss einer intensiven
95
Physiotherapie und Rehabilitation auf das chirurgische Operationsergebnis festgestellt
werden (LoE: 2b) (Frosch et al., 2001); (LoE: 4) (Haug et al., 2000). Ein intensiviertes
physiotherapeutisches Behandlungsschema scheint sogar Behandlungskosten langfristig
senken zu können (LoE: 2b) (Frosch et al., 2001).
3.4.3.1 Analgesieverfahren
3.4.3.1.1 Systemische Pharmakotherapie
e
b
ü
t
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ü
r
p
r
Untersuchungen zur ambulanten postoperativen Versorgung mit Nichtopioiden liefern
uneinheitliche Ergebnisse bezüglich der Verwendung von NSAR, Cox-2-Hemmern7,
.
t
Z
Metamizol und Paracetamol (LoE: 1b) (Norris et al., 2001; Recart et al., 2003; Watcha et
al., 2003; Joshi et al., 2004). Deshalb steht eine endgültige Beurteilung der Nichtopioide
z.
für ambulante Operationen aus. Die Erfolgsraten hinsichtlich einer adäquaten Analgesie
rd
i
w
von Nichtopioiden nach ambulanten Operationen betragen bis zu 70%, was aber auf der
anderen Seite bedeutet, dass ein Drittel dieser Patienten unzureichend versorgt ist.
Bezüglich des Nebenwirkungsspektrums erscheint die Gabe von Metamizol und
L
L
,
Paracetamol vorteilhaft (LoE: 1b) (Ravaud et al., 2004), wobei insbesondere Paracetamol
n
e
f
u
a
als ein eher schwach wirksames Analgetikum zu bewerten ist. Andererseits sind trotz
ihrer guten Effektivität NSAR und Cox-2-Inhibitoren aktuell wegen gastrointestinaler bzw.
kardiovaskulärer Nebenwirkungen in Diskussion. Untersuchungen zum Risikoprofil dieser
l
e
Substanzgruppen nach ambulanten Operationen existieren nicht.
g
b
a
Daher kann man in der Bewertung allenfalls die Ergebnisse zur stationären
postoperativen Schmerztherapie auf ambulante Vorgehensweisen zu übertragen.
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ü
Bei den Opioiden ist die Studienlage bezüglich ambulanter Operationen ebenso
unzureichend wie bei den Nichtopioiden. Verschiedene Studien zum ambulanten
perioperativen Einsatz von Opioiden behandeln Tramadol, Codein, Oxymorphon,
G
Hydrocodon,
buccal-transmukosales
Fentanyl
und
Morphin
in
verschiedenen
Applikationsformen. Diese Quellen referieren zumeist den Einsatz eher niedrigerer
Opioiddosen, da eine Abhängigkeit der Rate von Nebenwirkungen von der morphinäquivalenten Dosis vermutet wird (Zhao et al., 2004).
7
96
Die analgetische Wirksamkeit von Tramadol und Tilidin ist belegt (Gille et al., 2005;
Jellinek et al., 1990; Stamer et al., 2003a; Spacek et al., 2003). Beide Analgetika können
bei protrahiertem Schmerzverlauf als oral verabreichbare Alternative zu starken Opioiden
hilfreich sein, wenn sie in retardierter Form angewendet werden.
Eine Untersuchung zum Hydrocodon ließ keinen Unterschied der Effektivität dieses
Opioides im Vergleich zum NSAR Ketorolac erkennen (LoE: 1b) (White et al., 1997). Bei
t
f
ü
einer höheren Effektivität von intravenösem Morphin im Gegensatz zu Fentanyl traten
r
p
r
auch höhere Nebenwirkungsraten auf (LoE: 1b) (Claxton et al., 1997). In seiner buccal-
e
b
ü
transmukosalen Applikationsform zeigte Fentanyl zwar bei pädiatrischen Patienten eine
Reduktion von postoperativen Agitationen, führte aber im Vergleich zu Placebo zu einer
.
t
Z
längeren Verweildauer und vermehrten Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Binstock et al., 2004).
Bei arthroskopischen Kniegelenkseingriffen führte Oxymorphon zu einer adäquaten
z.
Analgesie bei nur geringen Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Gimbel et al., 2005). Die
rd
i
w
untersuchten Opioide Hydrocodon und Oxymorphon so wie das Ketorolac sind in
Deutschland nicht verkehrsfähig.
Unmittelbar postoperativ stellt die intravenöse PCA mit Opioiden zwar ein etabliertes und
L
L
,
effektives Verfahren dar; laut Shang und Gan (2003) besteht jedoch der Vorteil einer
n
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a
oralen Opioidapplikation in einer einfacheren und kostengünstigeren Anwendung, die
zudem ebenso sicher und effektiv wie die intravenöse PCA sei (LoE: 5) (Shang und Gan,
2003). Es ist deshalb sinnvoll, entsprechend der erwarteten Schmerzstärke verschiedener
l
e
Eingriffe eine Stufentherapie zu etablieren.
g
b
a
Bei dem routinemäßigen postoperativen Einsatz von Opioiden sind potentielle
Nebenwirkungen zu beachten, insbesondere bei alten Patienten (Ensrud et al., 2003).
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3.4.3.1.2 Lokoregionale Verfahren
G
Die Wundinfiltration mit einem Lokalanästhetikum kann zu einer Reduktion postoperativer
Schmerzen und Nebenwirkungen sowie des Opioidkonsums führen (LoE: 1b) (Eriksson et
al., 1996; Michaloliakou et al., 1996). Einen interessanten Ausblick könnte die topische
Applikation von Analgetika an chronisch entzündlich veränderten Kniegelenken
darstellen, der aber aufgrund der dafür nicht zugelassenen Pharmaka und der ohnehin
nicht anhaltenden Analgesie nicht empfohlen werden kann.
97
Bei intravenösen regionalen Anästhesieverfahren hat die Gabe von NSAR oder Clonidin
zusätzlich zu den gegebenen Lokalanästhetika einen postiven Einfluss auf die
postoperative Analgesie (LoE: 1a) (Choyce und Peng, 2002).
Deutsche Untersuchungen zur ambulanten Regionalanästhesie sind praktisch nicht
existent. Dennoch liegen ausreichende internationale Veröffentlichungen zur Sicherheit
und Effektivität ambulant durchgeführter peripherer Nervenblockaden mit Lokal-
t
f
ü
anästhetika vor (LoE: 1a) (Ilfeld und Enneking, 2005), (LoE: 1b) (Klein et al., 2000b);
r
p
r
(LoE: 4) (Klein et al., 2002). Fazit der vorliegenden Untersuchungen zur ambulanten
e
b
ü
Regionalanästhesie sind eine höhere Patientenzufriedenheit, weniger Schmerzen und
Symptome und eine wesentlich geringere Wiederaufnahmerate. Eine verkürzte
.
t
Z
Rehabilitationszeit unter Regionalanästhesie, wie sie für den stationären Sektor belegt ist,
kann auch bei ambulanten Eingriffen deutlich und mit ausreichender Evidenz gezeigt
z.
werden (LoE: 1b) (Capdevila et al., 1999; Rawal et al., 2002; Jankowski et al., 2003;
Hadzic et al., 2005a; Hadzic et al., 2005b).
L
L
,
3.4.3.2 Multimodales Therapiekonzept
rd
i
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n
e
f
u
a
Die erwähnten postoperativen Analgesieverfahren sollten nie für sich alleine erfolgen,
sondern möglichst im Rahmen eines multimodalen Konzeptes, da hierbei die Ziele der
ambulanten
postoperativen
l
e
Schmerztherapie,
nämlich
eine
Verkürzung
der
Rehabilitationszeit, die Funktionsverbesserung und eine Absenkung der postoperativen
g
b
a
Morbidität mit der größten Erfolgswahrscheinlichkeit erzielt werden können. Die enge
Kooperation zwischen Chirurg und Hausarzt ist unverzichtbar, damit rechtzeitig eine
t
i
e
Reevaluation erfolgen kann, wenn der Schmerz im Operationsgebiet andauert. Der
k
g
ti
l
ü
Stellenwert so genannter alternativer Therapien bedarf der weiteren Evaluation, da die
Datenlage zu ambulanten Operationen unzureichend ist. Integrierte Versorgungsmodelle
können die Fortführung der stationär begonnenen Therapie erleichtern und werden in
G
Einzelfällen
bereits
konzeptionell
mit
Erfolg
umgesetzt
(vgl.
z.B.
www.kkk-
bonn.de/seiten/kkk/int_versorgung.htm).
98
3.4.4 Fortbildung
Zur Verbesserung und Erhaltung der Qualität der schmerztherapeutischen
Versorgung sollen regelmäßige Fortbildungen für die Krankenhausführung, die
Ärzte, das Pflegepersonal, die Psychologen und die Physiotherapeuten stattfinden.
A*
t
f
ü
Fortbildungen sowie die Implementierung von Leitlinien können das Wissen und die
r
p
r
Wahrnehmung sowie die Fähigkeiten, Verantwortung innerhalb des Schmerzregimes zu
e
b
ü
übernehmen und adäquate Maßnahmen zu ergreifen, verbessern (Richardson, 2001).
Zudem zeigten Studien einen positiven Einfluss auf die Häufigkeit und Regelmäßigkeit
.
t
Z
der Schmerzmessung und Dokumentation (LoE: 1b) (Ravaud et al., 2004), (LoE: 4)
(Karlsten et al., 2005) sowie auf postoperative Schmerzen und Nebenwirkungen (LoE: 4)
(Harmer und Davies, 1998).
rd
i
w
z.
MacLaren und Cohen (2005) fanden jedoch in ihrem Review eine hohe Varianz der
Inhalte von Fortbildungsprogrammen sowie methodische Mängel hinsichtlich der
Evaluation dieser Programme (Maclaren und Cohen, 2005). Dementsprechend wurden
L
L
,
keine Aussagen dazu getroffen, welche Programme am praktikabelsten und effektivsten
sind.
n
e
f
u
a
Für Deutschland wurde vom Arbeitskreis Akutschmerz der DGSS ein 20-stündiges
Curriculum „Akutschmerz“ entwickelt, welches von den bisherigen Teilnehmern sehr
l
e
positiv evaluiert wurde (Neugebauer et al., 2003). Die Teilnahme an diesem Curriculum
wird empfohlen.
t
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ü
g
b
a
G
99
4 Prozeduren - spezifisches Schmerzmanagement
Dieses Kapitel geht auf die prozedurenspezifischen Aspekte der Schmerztherapie in den
verschiedenen chirurgischen Fachgebieten ein. Hier werden, sofern vorhanden, Aspekte
der prä-, intra- und postoperativen Schmerztherapie, welche spezifisch für bestimmte
t
f
ü
operative Eingriffe sind, dargestellt. Es existieren Hinweise dafür, dass eine bestimmte
differenzierte Betrachtung der einzelnen chirurgischen Fachgebiete und Prozeduren
r
p
r
sinnvoll sein könnten. Dies basiert auf der Beobachtung, dass die Effektivität einzelner
e
b
ü
Analgetika bei verschiedenen Schmerzursachen bzw. bei unterschiedlichen chirurgischen
Eingriffen differiert (Gray et al., 2005). Durch die Übertragung dieser ersten Ergebnisse
.
t
Z
auf verschiedene operative Eingriffe könnte das perioperative Schmerzmanagement
optimiert werden (Gray et al., 2005). Hinsichtlich der Evidenz der vorhandenen Studien ist
z.
die Datenlage meist unzureichend. Deshalb müssen auch hohe Empfehlungsgrade
rd
i
w
kritisch abgewogen werden, wenn es um die Anwendung schmerztherapeutischer
Verfahren bei speziellen chirurgischen Eingriffen geht. Studien mit dem alleinigen
Nachweis einer analgetischen Wirksamkeit für einen speziellen Eingriff lassen noch nicht
L
L
,
den erweiterten Rückschluss zu, dass ein bestimmtes Verfahren auch hinsichtlich
weiterer Kriterien wie z.B. Morbidität, analgetischer Überlegenheit, Nebenwirkungen/
n
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f
u
a
infektionsbedingter Komplikationen oder Praktikabilität bevorzugt werden muss. Die
mangelnde Studienlage kann auch dadurch begründet sein, dass viele in der
l
e
postoperativen Schmerztherapie etablierte Verfahren selbstverständlich sind, nicht in
g
b
a
Frage gestellt und deshalb für einzelne Prozeduren bisher nicht in Studien untersucht
worden sind.
t
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Die Weiterverfolgung dieses Ansatzes stellt eine Herausforderung für kommende Studien
k
g
ti
l
ü
dar. Zum heutigen Zeitpunkt fehlen in den meisten Bereichen noch evidenzbasierte
Daten, so dass eher auf langjährige klinische Erfahrungsberichte zurückgegriffen werden
muss. In diesem Zusammenhang muss auf die allgemeinen Prinzipien der Schmerz-
G
therapie (Kap. 3.3) verwiesen werden.
Die Gliederung der einzelnen Unterkapitel folgt jeweils dem Schema Allgemeine Aspekte
– Präoperative Schmerztherapie – Intraoperative Schmerztherapie – Postoperative
Schmerztherapie. In einem weiteren Unterkapitel wird zudem ggf. auf Besonderheiten bei
der Behandlung von Kindern eingegangen.
100
Zur präoperativen Schmerztherapie gehören alle Verfahren oder Medikamente, die
präoperativ angewandt oder verabreicht, einen möglichen Einfluss auf die postoperativen
Schmerzen haben. Mit intraoperativer Schmerztherapie sind alle Verfahren oder
Medikamente gemeint, die innerhalb des Eingriffes bis zum Hautverschluss eingesetzt
werden. Anästhesieverfahren mit Einfluss auf postoperative Schmerzen werden ebenfalls
unter diesem Punkt behandelt (obwohl der Einsatz bereits präoperativ erfolgt). Zur
t
f
ü
postoperativen Schmerztherapie gehören alle Verfahren oder Medikamente, die nach
r
p
r
dem Hautverschluss zum Einsatz kommen. Innerhalb des Kapitels zur postoperativen
Schmerztherapie wird, wenn möglich, eine chronologische Reihenfolge, also ausgehend
e
b
ü
von der frühen postoperativen Phase bis hin zur späten postoperativen Phase,
eingehalten.
.
t
Z
Die analgetisch wirksamen Medikamente werden in der Regel unter den Begriffen
z.
Nichtopioide, Opioide und lang-/kurzwirksame Lokalanästhetika subsumiert.
Wenn notwendig, findet eine Differenzierung der Substanzklassen innerhalb der
rd
i
w
Nichtopioide statt. Die Klasse der Nichtsteroidalen Antiphlogistika werden dabei mit
„NSAR“ bezeichnet.
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L
,
n
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u
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k
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ti
l
ü
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b
a
G
101
4.1 Eingriffe an Kopf und Hals
4.1.1 Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) und Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie (MKG)
t
f
ü
Bei HNO- und MKG-Operationen können Eingriffe mit geringem, mittlerem und höherem
postoperativen Schmerzpotential unterschieden werden (LoE: 5) (Tab. 4.1.1).
Tabelle 4.1.1 HNO- und MKG- Eingriffe: zu erwartende Schmerzintensitäten
Operation
Zu erwartende Schmerzintensität
•
Kleine Eingriffe an den Weichteilen des Gesichts, der
Mundhöhle, des oberen Aerodigestivtraktes und des
Halsbereiches (z.B. diagn. Lymphknotenentnahme)
•
Endoskopien des oberen Aerodigestivtraktes
•
Laserchirurgische Eingriffe im Gesicht, der
Mundhöhle und im Kehlkopf
•
Operationen im Bereich der Nase und der
Nasennebenhöhlen, Frontobasiseingriffe
•
Mittelohreingriffe, Felsenbeinchirurgie
•
Dentoalveoläre Operationen
•
Größere Eingriffe an den Gesichtsweichteilen (lokale
und regionale Lappenplastiken, Glandektomien der
großen Kopfspeicheldrüsen)
•
Eingriffe der ästhetischen Gesichtschirurgie
(Profilplastiken, Face lift usw.)
•
Endopharyngeale Operationen (z. B. Tonsillektomie,
Tumorresektionen)
•
Größere Eingriffe Halsweichteile wie funktionelle und
radikale Neck dissection oder Laryngektomie
•
Größere tumorchirurgische Eingriffe im Bereich des
Kiefer- u. Gesichtsskeletts
L
L
,
n
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u
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w
z.
.
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Z
Gering
Mittel
l
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k
g
ti
l
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G
e
b
ü
r
p
r
g
b
a
•
Traumatologische Eingriffe bei frontomaxillären,
Mittelgesichts- u. Unterkieferfrakturen
•
Umstellungsosteotomien und kraniofaziale Eingriffe
•
Spaltung großer entzündlicher Weichteilprozesse
(Abszesse, Phlegmonen)
•
Korrekturen größerer angeborener oder erworbener
Weichteil- u. Knochendefekte im HNO- u- MKGBereich
Hoch
102
4.1.1.1 Allgemeine Aspekte
Ein individuell angepasstes Analgesiekonzept in Abhängigkeit von Intensität und Dauer
der Schmerzen sowie gegebenenfalls eine psychologische Betreuung und/oder
präoperative Sedierung haben einen positiven Einfluss auf die postoperativen
t
f
ü
Schmerzen.
r
p
r
Ebenso kann die Art der Operation wesentlich die Art und Dauer von perioperativen
Schmerzen beeinflussen. Wenig traumatisierende Operationsverfahren (Minimierung des
e
b
ü
Gewebeschadens durch minimal–invasive Zugangswege und Operationstechniken) sind
.
t
Z
zu bevorzugen. Beispielsweise zeigte sich in einer prospektiven Studie an 28 Patienten
mit Vergleich zwischen einer konventionell durchgeführten Tonsillektomie und einem
z.
Ultraschall-Messer nach drei Stunden postoperativ eine schwache Signifikanz hinsichtlich
geringerer Schmerzen beim Ultraschall-Skalpell, während nach drei Tagen dieser
rd
i
w
Unterschied nicht mehr vorhanden war (LoE: 1b) (Collison und Weiner, 2004). In einem
Cochrane Review wurden größere Schmerzen bei einer Tonsillektomie nach Diathermie
L
L
,
im Vergleich zu konventioneller Technik festgestellt (LoE: 1a) (Pinder und Hilton, 2001).
Insgesamt reicht die Datenlage jedoch bislang nicht aus, um Empfehlungen für eine
n
e
f
u
a
bestimmte Operationstechnik zu geben.
Die Dauer der Operation kann ebenfalls einen Einfluss auf postoperative Schmerzen
l
e
haben. So konnte in einer Studie an 30 Patienten mit Osteotomie des dritten unteren
g
b
a
Molaren ein Zusammenhang zwischen der Operationsdauer und der postoperativen
Schmerzausprägung nachgewiesen werden (Pedersen, 1985).
t
i
e
Die Einleitung der postoperativen Schmerztherapie sollte aus pharmakologischen
k
g
ti
l
ü
Überlegungen (Wirkspiegel, zunehmende Vigilanz des Patienten) gegen Ende der
operativen Maßnahmen erfolgen, so dass sie rechtzeitig ihre Wirkung entfalten, bevor der
G
Patient das Bewusstsein erlangt.
Die systemische Pharmakotherapie sollte in eine Basis- und Zusatztherapie gegliedert
werden und einem Stufenschema folgen (Dertwinkel et al., 2002). Abhängig von der
erwarteten Schmerzintensität ist mit der postoperativen Schmerztherapie auf der jeweils
höheren Stufe zu beginnen, so dass der Patient schmerzfrei bleibt.
103
Die Analgetikatherapie darf im Kopf-Hals-Bereich aufgrund der lokalen Besonderheiten
keinen signifikanten Einfluss auf Atemantrieb, Blutgerinnung, Brechreiz und Übelkeit und
neurologischen Status haben.
Wegen der häufig postoperativ auftretenden Schluckbeschwerden und der oft
t
f
ü
notwendigen oralen Nahrungskarenz sollte die Medikation in der intraoperativen
und frühen postoperativen Phase intravenös/parenteral erfolgen. A*
r
p
r
Eine orale Applikation von Schmerzmitteln ist häufig in der intraoperativen – und frühen
e
b
ü
postoperativen - Phase nicht möglich. Alternativ sollte die Analgesie über den intravenösen/parenteralen Weg erfolgen.
z.
.
t
Z
4.1.1.2 HNO- und MKG–Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität
4.1.1.2.1 Allgemeine Aspekte
L
L
,
rd
i
w
Tumoroperationen im Kopf-Hals-Bereich führen unmittelbar postoperativ zu stärksten
Schmerzen, die prophylaktisch behandelt werden müssen. Ein Abwarten, bis die
n
e
f
u
a
Schmerzen auftreten, ist hier ethisch nicht vertretbar.
Mom et al. (1998) fanden in den ersten Stunden nach Laryngektomie die höchsten
Schmerzpegel, so dass sie die Forderung nach einer vorsorglichen (präemptiven)
l
e
Schmerzbehandlung bei diesem Eingriff stellten (Mom et al., 1998).
g
b
a
In einer prospektiven Studie an 93 Patienten wurde die postoperative Prävalenz von
schweren Schulter- und Armschmerzen mit 5% nach einem Jahr und 2% nach zwei
t
i
e
Jahren angegeben. Prädiktiv für persistierende Schmerzen waren unmittelbar nach der
k
g
ti
l
ü
Operation vorhandene Schmerzen. Unterschiede zwischen operativ radikalem Vorgehen
und mehr funktionell betonten Vorgehen bei zum Beispiel einer Neck dissection wurden
G
in dieser Studie nicht beobachtet. Auch eine Korrelation zwischen Schmerz und
postoperativer Bestrahlung oder Nicht-Bestrahlung ließ sich nicht herstellen (Chaplin und
Morton, 1999).
In einer retrospektiven Studie an 177 Patienten hatte 70% der Patienten nach eigenen
Angaben Schmerzen im Bereich der Schulter. Diese waren abhängig von der
durchgeführten Operation. Patienten, bei denen eine radikale Neck dissection
104
durchgeführt worden war, gaben stärkere Schmerzen, an, als die Patienten, bei denen
eine elektive Neck dissection durchgeführt worden war (Dijkstra et al., 2001).
Auch Tonsillektomien verursachen in den ersten postoperativen Tagen mittlere bis
starke Schmerzen (Warnock und Lander, 1998; Hamers und Abu-Saad, 2002).
t
f
ü
4.1.1.2.2 Präoperative Schmerztherapie
r
p
r
Eingriffe in Lokalanästhesie sollten mit einer sedierenden und anxiolytischen
e
b
ü
Prämedikation, die gleichzeitig auch Schmerz reduzierend wirkt, verbunden sein.
GoR: B
.
t
Z
Eine Prämedikation vor Eingriffen in Lokalanästhesie im Kopf-Hals-Bereich ist
insbesondere indiziert bei:
1. Patienten mit großer Erwartungsangst
2. Unruhigen Patienten
L
L
,
3. Umfangreichen, lang andauernden Eingriffen
rd
i
w
z.
4. Patienten mit kardialen, pulmonalen oder endokrinen Vorerkrankungen, bei denen
n
e
f
u
a
Behandlungsstress vermieden werden muss
5. Patienten mit leichter körperlicher/geistiger Behinderung
l
e
6. Patienten mit Anfallsleiden
g
b
a
Midazolam bewirkt bei Eingriffen in Lokalanästhesie eine psychovegetative Entkoppelung
mit Stressreduktion, reduziertem Schmerzempfinden, Verlängerung der Anästhesie-
t
i
e
wirkung und Reduktion des postoperativen Analgetikabedarfs (LoE: 1b) (Jiang et al.,
2003; Ong et al., 2004).
k
g
ti
l
ü
Tabelle 4.1.2 HNO-/ MKG- Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität: Vergleich sedierende
Prämedikation vs. keine Intervention; Vergleich verschieden Sedativa
G
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Analgesiezeit ↑;
Analgetikakonsum ↓;
Allgemeinbefinden ↑
Ong et al., 2004;
LoE: 1b
n= 125
Osteotomie des
3.Molaren im
Unterkiefer
Lokalanästhesie +
Midazolam i.v.
Lokalanästhesie
ohne Midazolam
Jiang et al.,
2003*; LoE : 1b
n= 60
(dreiarmig)
MKG-OP
Midazolam i.m.
0,06 mg/Kg
1. Diazepam i.m.
Angst ↓;
0,12mg/kg KG
Günstigere Sedierung
2. Luminal i.m. mg/kg
KG
105
4.1.1.2.3 Intraoperative Schmerztherapie
Bei
Tonsillektomien
kann
intraoperativ
eine
Wundinfiltration
mit
einem
langwirksamen Lokalanästhetikum zur Anwendung kommen. GoR: C
t
f
ü
r
p
r
Die Studienlage in Bezug auf die Wirksamkeit von Wundinfiltrationen bei Tonsillektomien
ist uneindeutig. Ein Cochrane-Review von Hollis et al. (2000) sowie zwei weitere
randomisierte
Studien
fanden
keinen Unterschied
zu
Placebo
e
b
ü
hinsichtlich
der
postoperativen Schmerzen und des Analgetikakonsums (LoE: 1a) (Hollis et al., 2000);
.
t
Z
(LoE: 1b) (Kountakis, 2002; Vasan et al., 2002). In drei Studien konnte wiederum eine
z.
signifikant geringere Schmerzintensität in der frühen postoperativen Phase im Vergleich
zu Placebo festgestellt werden (LoE: 1b) (Likar et al., 1999b; Gianonni et al., 2001;
rd
i
w
Ginström et al., 2003), wobei Likar et al. (1999) die Überlegenheit einer postoperativen
gegenüber einer präinzisionalen Infiltration aufzeigten (Likar et al., 1999b). Insgesamt
L
L
,
waren die Effekte jedoch gering ausgeprägt.
Tabelle 4.1.3 Tonsillektomien: Vergleich Infiltration mit Lokalanästhetika vs. Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten/
Studien
Hollis et al, 2000;
LoE: 1a
6 RCTs
Tonsillektomie
(Kinder,
Jugendliche und
Erwachsene)
Ginström et al.
2003; LoE: 1b
Kontrolle
Ergebnis
periop. Infiltration/
Spray mit einem
Lokalanästhetikum
Placebo
n= 64
Tonsillektomie
präinzisionale.
Infiltration mit
Bupivacain +
Adrenalin
Placebo
Schmerzen in der frühen
postop. Phase ↓, danach ↔;
intraop. Blutung ↓;
postop. Blutung ↔
Kountakis, 2002;
LoE: 1b
n= 34
Tonsillektomie
Infiltration mit
Bupivacain am Ende
der Operation
Placebo
Vasan et al.,
2002; LoE: 1b
n= 63
Tonsillektomie
(Jugendliche+
Erwachsene)
präinzisionale Infiltra- Placebo
tion mit Bupivacain
Giannoni et al.,
2001; LoE: 1b
n= 64
(dreiarmig)
Tonsillektomie
(Kinder und
Jugendliche)
präinzisionale.
Infiltration mit
1. Ropivacain
2. Ropivacain +
Clonidin
Schmerzen und Opioidkonsum
am Operationstag ↓;
gesamter Opioidverbrauch in 3
Tagen↔;
Schmerzen am 3. und 5. Tag in
Ropivacain + Clonidin- Gruppe
↓
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
n
e
f
u
a
Therapie
g
b
a
Placebo
106
Likar et al.,
1999b; LoE : 1b
n= 78
(vierarmig)
Tonsillektomie
1. präinzisionale.
Infiltation mit
Ropivacain
2. postop. Infiltration
mit Ropivacain
1. präinzisionale.
Placebo
2. postop. Placebo
1. Stunde postop. Schmerzen
(in Ruhe) ↓;
danach zur 12., 24., 96., 120.
und 192. Stunde Schmerzen (in
Ruhe) in der Gruppe mit postop.
Ropivacaininfiltration geringer
als in postop. Placebo-Gruppe;
Schmerzen bei Belastung ↔;
t
f
ü
r
p
r
Im Falle einer Kraniotomie sollte intraoperativ ein langwirksames Lokal-
e
b
ü
anästhetikum als Lokalanästhetikum im Wundrand infiltriert werden. GoR: B
.
t
Z
Eine Studie von Bloomfield et al. (1998), welche 36 Patienten einschloss, zeigte, dass die
intraoperative Infiltration eines Lokalanästhetikums im Wundrand einen signifikanten
z.
Effekt auf die Schmerzen in der direkten postoperativen Phase im Vergleich zu Placebo
hat (LoE: 1b) (Bloomfield et al., 1998). Biswas und Bithal (2003) konnten in ihrer Studie
rd
i
w
über 41 Kraniotomiepatienten keinen signifikanten Unterschied einer präinzisionalen
Infiltration eines Lokalanästhetikums im Vergleich zu einer präinzisionalen i.v. Gabe eines
L
L
,
Opioids hinsichtlich der postoperativen Schmerzen und des Analgetikaverbrauchs
feststellen (LoE: 1b) (Biswas und Bithal, 2003). Keine Studien liegen allerdings zur
n
e
f
u
a
Effektivität einer präinzisionalen Infiltration im Vergleich zu Placebo oder einer Infiltration
am Ende der Operation vor.
l
e
Tabelle 4.1.4 Kraniotomie: Vergleich Infiltration mit Lokalanästhetikum vs. Placebo oder alternativen
Intervention
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
t
i
e
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Biswas und Bithal n= 41
2003; LoE: 1b
Kraniotomie
präinzisional
Infiltration mit
Bupivacain und i.v.
Placebo
präinzisional i.v.
Fentanyl und
Infiltration mit
Placebo
Bloomfield et al.
1998; LoE: 1b
Infiltration mit
Bupivacain vor
Wundverschluss
Placebo
Schmerzen in den ersten
Stunden postop. ↓
k
g
ti
l
ü
G
g
b
a
Patienten/
Studien
n= 36
Kraniotomie
4.1.1.2.4 Postoperative Schmerztherapie
Zur sogenannten Basismedikation zählen die Nichtopioide Paracetamol und Metamizol
(Nikanne et al., 2005).
107
Paracetamol und Metamizol sollten nach Eingriffen im Oropharynx gegenüber
NSAR
und
Azetylsalizylsäure
vernachlässigbaren
Einfluss
bevorzugt
auf
die
werden,
plasmatische
da
sie
nur
Gerinnung
einen
oder
die
Thrombozytenfunktion haben. GoR: B
Cox-2-Hemmer eignen sich ebenfalls aus diesem Grund für den Einsatz nach
t
f
ü
Tonsillektomien. GoR: B
r
p
r
Paracetamol wird sehr häufig für die postoperative Analgesie bei Tonsillektomie
eingesetzt, da es kaum einen Einfluss auf die plasmatische Gerinnung oder die
e
b
ü
Thrombozytenfunktion hat (Moiniche et al., 2003). Die alleinige Gabe von Paracetamol
führte allerdings in der Studie von Romsing et al. (2001) zu keiner ausreichenden
.
t
Z
Schmerzreduktion (LoE: 1b) (Romsing et al., 2001). Vor allem bei oraler Gabe höherer
z.
Dosen ist mit Erbrechen zu rechnen (LoE: 1b) (Romsing et al., 2000; Anderson et al.,
2001).
rd
i
w
Aufgrund der besonderen Bedeutung von Nachblutungen nach intrakraniellen Eingriffen
sollen NSAR und Azetylsalicylsäure nicht eingesetzt werden, da hierdurch das Risiko
L
L
,
interventionspflichtiger Nachblutungen erhöht wird. So waren in einer Untersuchung von
Palmer et al. (1994) über 6668 Kraniotomien Nachblutungen mit der Gabe von NSAR und
n
e
f
u
a
Azetylsalicylsäure assoziiert (LoE: 4) (Palmer et al., 1994).
Ebenfalls wird bei Tonsillektomien diskutiert, dass aus pharmakologischer Sicht neben
l
e
Azetylsalicylsäure der Einsatz von NSAR trotz guter analgetischer Effekte wegen ihres
Einflusses auf die Gerinnung vermieden werden sollte (Nachblutungsgefahr) (Kokki,
g
b
a
2003). Vier Metaanalysen untersuchten die Nachblutungsgefahr sowie das Risiko einer
t
i
e
Reoperation
aufgrund
einer
Nachblutung
bei
der
Gabe
von
NSAR
(ohne
Azetylsalizylsäure). Keine der Metaanalysen fand ein signifikant erhöhtes Nach-
k
g
ti
l
ü
blutungsrisiko (LoE: 1a) (Krishna et al., 2003; Marret et al., 2003; Moiniche et al., 2003;
Cardwell et al., 2005). Hinsichtlich des Reoperationsrisikos sind die Ergebnisse jedoch
G
unheitlich: Während Marret et al. (2003) und Moiniche et al. (2003) ein erhöhtes
Reoperationsrisiko aufgrund von Nachblutungen bei der postoperativen Gabe von NSAR
festgestellten (Marret et al., 2003; Moiniche et al., 2003), war in dem Cochrane- Review
von Cardwell et al. (2005) dieses Risiko nicht erhöht (in der Metaanalyse von Krishna et
al. (2003) wurde dieser Endpunkt nicht untersucht) (Cardwell et al., 2005). Diese
unterschiedlichen Ergebnisse kommen möglicherweise dadurch zustande, dass in der
Metaanalyse von Marrett et al. (2003) nur Studien zur postoperativen Gabe von NSAR
108
einbezogen wurden, in der von Cardwell et al. (2005) sowohl Studien zur prä- als auch
postoperativen Gabe. Moiniche et al. (2003) bezogen zwar beide Studienvarianten ein,
jedoch zeigte eine Sensitivitätsanalyse, dass nur bei den Studien mit postoperativer
NSAR-Gabe das Reoperationsrisiko erhöht war. Bei einer postoperativen NSAR-Gabe
erfolgt die intraoperative Blutstillung in nicht ausreichender Weise. Wird dagegen bereits
präoperativ NSAR verabreicht, ist intraoperativ eine bessere Blutungskontrolle notwendig,
t
f
ü
so dass das postoperative Blutungsvolumen weniger hoch ist. Insgesamt deuten die
r
p
r
Ergebnisse darauf hin, dass das Reeoperationsrisiko bei der postoperativen Gabe von
NSAR erhöht ist, nicht aber bei der präoperativen Gabe.
e
b
ü
In den Studien wurden von den NSAR v.a. Diclofenac und Ibuprofen eingesetzt. Eine
.
t
Z
Sonderstellung hat Ketoprofen, da es oral und intravenös applizierbar ist und die
plasmatische Gerinnung weniger beeinflusst als andere NSAR (Nikanne et al., 2005). In
z.
der Metaanalyse von Marret et al. (2003) wird es jedoch unter den NSAR aufgeführt, die
rd
i
w
ein erhöhtes Risiko für Re-Operationen wegen einer Nachblutung nach Tonsillektomie
bewirken können (Marret et al., 2003).
L
L
,
Tabelle 4.1.5 Tonsillektomie: Vergleich NSAR (ohne Azetylsalizylsäure) vs. Alternativanalgetika
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Cardwell et al.,
2005; LoE: 1a
13 RCTs
(Metaanalyse)
Tonsillektomie
Moiniche et al.
2003; LoE: 1a
25 RCTs
Tonsillektomie
Krishna et al.
2003; LoE: 1a
i
e
k
Marret et al.
2003; LoE: 1a
tl ig
ü
G
Studien
Therapie
n
e
f
u
a
Kontrolle
Ergebnis
NSAR (ohne
Azetylsalizylsäure),
prä-/ intra- oder
postop. Gabe
Alternativanalgetika
Nachblutungsrisiko ↔;
Reoperationsrisiko ↔
NSAR (ohne
Azetylsalizylsäure),
prä-/ postop. Gabe
Reoperationsrisiko bei postop.
Gabe ↑, bei präop. Gabe ↔
5 RCTs,
(Metaanalyse)
Tonsillektomie
NSAR (ohne
Azetylsalizylsäure)
postop.
(weitere 2 RCTs mit
Azetylsalizylsäure zeigten ein
erhöhtes Nachblutungsrisiko)
7 RCTs,
(Metaanalyse)
Tonsillektomie
NSAR (ohne
Azetylsalizylsäure)
postop.
Reoperationsrisiko ↑
l
e
bg
a
t
In einigen Studien wurden Cox-2-Inhibitoren nach Tonsillektomien eingesetzt.8
Im direkten Vergleich war in der Studie von Louizos et al. (2006) die Gabe von 50mg
Rofecoxib p.o. effektiver als die zweimalige i.m. Verabreichung von 100mg Ketoprofen
(LoE 1b) (Louizos et al., 2006). Die analgetische Effektivität von Celecoxib ist zwar der
8
109
von Ketoprofen initial marginal unterlegen, dafür traten in der Untersuchung von Nikanne
et al. (2005) weniger Nachblutungen auf (LoE: 1b) (Nikanne et al., 2005).
Die Kombination von Rofecoxib mit Paracetamol führt klinisch zu keiner bedeutenden
Wirksteigerung (LoE:1b) (Sheeran et al., 2004; Naesh et al., 2005).
Eine Kombination aus Ibuprofen mit Paracetamol erwies sich in der Studie von Pickering
et al. (2002) analgetisch effektiver als eine Kombination von Rofecoxib mit Paracetamol
(LoE: 1b) (Pickering et al., 2002) (vgl Tabelle 4.1.7).
Bei
MKG-Eingriffen
mit
mittlerer
Schmerzintensität
(NRS
e
b
ü
3-5)
t
f
ü
r
p
r
sollte
die
postoperative Gabe von Medikamenten wie Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac
oder Metamizol in der Regel ausreichend sein. GoR: B
z.
.
t
Z
Gute Erfahrungen liegen mit Ibuprofen, Paracetamol, Diclofenac und Metamizol vor; die
analgetische Effektivität dieser Medikamente konnte placebokontrolliert nachgewiesen
rd
i
w
werden (LoE: 1b) (Winter et al., 1978; Mehlisch et al., 1990; Bakshi et al., 1994; Mehlisch
et al., 1995; Planas et al., 1998; Sunshine et al., 1998; Morrison et al., 1999; Doyle et al.,
L
L
,
2002; Kubitzek et al., 2003, Van Aken et al., 2004; Malmstrom et al., 2004). Van Aken et
al. (2004) konnten zeigen, dass 2g Paracetamol i.v. nach zahnärztlichen Eingriffen
n
e
f
u
a
genauso effektiv sind wie 10mg Morphin i.m. (LoE: 1b) (Van Aken et al., 2004).
Ketoprofen war in einer Studie im zu Vergleich Paracetamol analgetisch effektiver
l
e
(LoE: 1b) (Bjornsson et al., 2003); im Vergleich zu Ibuprofen konnten in einer anderen
Studie Vorteile in Bezug auf die Zeit bis zu Beginn der analgetischen Wirksamkeit
g
b
a
festgestellt werden (LoE: 1b) (Sunshine et al., 1998). Einige Studien zeigten auch bei der
Gabe von verschiedenen Cox-2-Inhibitoren eine adäquate Schmerzreduktion (LoE: 1b)
t
i
e
(Morrison et al., 1999; Doyle et al., 2002; Malmstrom et al., 2004).
k
g
ti
l
ü
Wichtig ist die Anpassung der Dosishöhe und -frequenz an die aktuell gemessene und
dokumentierte Schmerzstärke im Sinne einer Schmerzmitteltitration und Erfolgskontrolle.
G
Besondere Beachtung verdienen Kontraindikationen wie chronische Leber- und
Nierenschäden (u.a. Paracetamol), Magen- und Darmulzera (NSAR), Störungen der
Knochenmarksfunktion, Erkrankungen des hämatopoetischen Systems (Metamizol).
110
Tabelle 4.1.6 MKG-Eingriffe mit mittlerer Intensität: Vergleich Nichtopioid vs. Opioid/ alternatives
Nichtopioid/ Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Ergebnis
Van Aken et al.,
2004; LoE : 1b
n=95
(dreiarmig)
Osteotomie
dritter Molar
Propacetamol i.v
1.Morphin i.m.
2. Placebo
Propazetamol und Morphin
gleichermaßen im Vergleich zu
Placebo: postop. Schmerzen ↓;
Propazetamol im Vergleich zu
Morphin: Nebenwirkungen ↓
Malmstrom et al.,
2004 ; LoE: 1b
n= 398
(sechsarmig)
zahnchirurgische
Eingriffe
1. Etoricoxib* (60
oder 120 oder 180
oder 240 mg)
2. Ibuprofen
Placebo
Schmerzreduktion ↑;
Etoricoxib 120 und 180 mg
effektiver als Etoricoxib 60 mg
und Ibuprofen
Kubitzek et al.,
2003 ; LoE : 1b
n= 245
1. Diclofenac
(dreiarmig)
2. Paracetamol.
zahnchirurgische
Eingriffe
Placebo
Schmerzreduktion ↑;
Anteil Patienten, die zusätzliche
Analgetika benötigen ↓ ;
nur geringe Unterschiede
zwischen den Interventionsgruppen
Bjornsson et al.,
2003; LoE: 1b
n= 28
(cross over
design)
Extraktion dritter
Molar
Ketoprofen
Paracetamol
postop. Schmerzen 2. bis 6.
Stunde ↓ ;
Wangenschwellung ↓ ;
Nebenwirkungen ↔
1. Ibuprofen
2. Celecoxib*
Placebo
Doyle et al., 2002 n= 174
(dreiarmig)
Extraktion dritter
Molar
n= 151
1. Rofecoxib*
(dreiarmig)
2. Ibuprofen
zahnchirurgische
Eingriffe
Planas et al.,
1998 ; LoE : 1b
n= 253
(vierarmig)
Extraktion dritter
Molar
l
e
g
b
a
L
L
,
n
e
f
u
a
Morrison et al.,
1999; LoE : 1b
t
i
e
rd
i
w
Placebo
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
postop. Schmerzen ↓,
gesamte Schmerzreduktion 4.,
8. und 12. Stunde in
Ibuprofengruppe höher als in
Celecoxibgruppe;
Nebenwirkungen in
Interventionsgruppen ↔
kein Unterschied zwischen
Interventionsgruppen bis auf
längere Wirkdauer in
Rofecoxibgruppe
1. Metamizol (1g)
Placebo
2. Metamizol (2g)
3. Ibuprofen (600mg)
2g Metamizol effektiver als 1g
Metamizol und Ibuprofen
Sunshine et al.,
1998 ; LoE : 1b
n= 175
(fünfarmig)
1. Ketoprofen (6,25
mg)
2. Ketoprofen (12,5
mg)
3. Ketoprofen (25
mg)
4. Ibuprofen
Placebo
Ketoprofen führte im Vergleich
zu Ibuprofen zu einer früheren
Schmerzreduktion, hatte aber
kürzere Wirkdauer
Mehlisch et al.,
1995; LoE: 1b
n= 240
(dreiarmig)
Oralchirurgische
Eingriffe
1. Ibuprofen
2. Paracetamol
Placebo
postoperative Schmerzen ↓;
zusätzlicher Analgetikabedarf ↓;
analgetische Effektivität mit
Ibuprofen höher als mit
Paracetamol
Bakshi et al.,
1994 ; LoE : 1b
n= 245
(dreiarmig)
Extraktion dritter
Molar
1. Ibuprofen
2. Diclofenac
Placebo
Interventionsgruppen
1. Ibuprofen
2. Paracetamol
Placebo
k
g
ti
l
ü
G
Kontrolle
Mehlisch et al., n=706
1990; LoE: 1b
(dreiarmig)
111
Oralchirurgische
Eingriffe
Winter et al., n= 510
1978; LoE : 1b
(fünfarmig)
Oralchirurgische
Eingriffe
1. Ibuprofen, 400 mg
2. Ibuprofen, 800 mg
1. Aspirin
2. HCI
3. Placebo
postop. Schmerzen ↓ (beide
Ibuprofen- Gruppen)
* ist in Deutschland nicht (zur perioperativen Schmerztherapie) zugelassen
t
f
ü
Bei starken Schmerzen soll eine Schmerzbekämpfung mittels eines Opioides in
Kombination mit einem Nichtopioid erfolgen. GoR: A
e
b
ü
r
p
r
Die Applikation von Opioiden mittels PCA-Pumpe oder subkutan wird empfohlen.
GoR: C
.
t
Z
Sollte das nicht möglich sein, wird eine orale Opioidgabe empfohlen. GoR: B
z.
Die Gabe von Tramadol mit Diclofenac bzw. Paracetamol bietet in vielen Fällen eine
adäquate Analgesie nach MKG-chirurgischen Eingriffen ohne eine Atemdepression zu
rd
i
w
verursachen (LoE: 1b) (Collins et al., 1997a; Silvasti et al., 1999). Die Kombination von
Oxycodon und Ibuprofen zeigte sich bei Patienten mit mittleren bis starken Schmerzen
L
L
,
nach Extraktion der dritten Molaren gegenüber der alleinigen Gabe eines dieser
Analgetika hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion überlegen (LoE: 1b) (Van
n
e
f
u
a
Dyke et al., 2004).
Auch nach Tonsillektomien zeigte sich der günstige Einfluss der kombinierten Gabe eines
Opioids mit einem Nichtopioid sowie einer Kombination aus Nichtopioiden (Ibuprofen/
l
e
Diclofenac + Paracetamol) auf den postoperativen Analgetikakonsum (LoE: 1b) (Tarkkila
g
b
a
und Saarnivaara, 1999; Oztekin et al., 2002; Pickering et al., 2002) und die
Schmerzintensität (LoE: 1b) (Oztekin et al., 2002; Viitanen et al., 2003). In einer Studie
t
i
e
von Hiller et al. (2004) fanden sich allerdings keine signifikanten Vorteile in der
k
g
ti
l
ü
Kombination von Propacetamol und Diclofenac gegenüber der alleinigen Gabe eines
dieser Analgetika in Bezug auf den Opioidkonsum und die Schmerzreduktion (LoE: 1b)
(Hiller et al., 2004).
G
Bei dem Vergleich von Paracetamol und Tramadol in der Studie von Pendeville et al.
(2000) war Paracetamol hinsichtlich der postoperativen Schmerzkontrolle unterlegen,
wobei eine geringere als die empfohlene Dosis zum Einsatz kam (LoE: 1b) (Pendeville et
al., 2000).
112
Bei Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich ist insbesondere bei Patienten mit erhöhtem
Schmerzmittelbedarf eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA) als Applikationsform
indiziert.
Tabelle 4.1.7 HNO-/MKG-Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vergleich Opioid vs. Nichtopioid;
Nichtopioid vs. Placebo/ alternatives Nichtopioid; kombinierte vs. alleinige Analgetikagaben
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Therapie
Kontrolle
t
f
ü
Ergebnis
r
p
r
Hiller et al., 2004;
LoE: 1b
n= 71
(dreiarmig)
Tonsillektomie
Kombination
Proparacetamol +
Diclofenac
1. Proparacetamol
2. Diclofenac
Opioidkonsum ↔
Van Dyke et al.,
2004 ; LoE : 1b
n= 498
(vierarmig)
Extraktion dritter
Molar
Kombination
Oxycodon +
Ibuprofen
1. Oxycodon
2. Ibuprofen
3. Placebo
Viitanen et al.,
2003; LoE: 1b
n= 160
(vierarmig)
Adenoidektomie (Kinder)
1. Paracetamol
2. Ibuprofen
3. Paracetamol +
Ibuprofen
Placebo
Opioidkonsum ↓ (alle
Interventionsgruppen);
spätere postoperative Phase
Analgetikakonsum ↓ in kombinierter Interventionsgruppe im
Vergleich zu allen anderen
Gruppen
Oztekin et al.,
2002; LoE: 1b
n= 40
Tonsillektomie;
(Kinder und
Jugendliche)
präincisional
Diclofenac (rektal)
Keine Therapie
Pickering et al.,
2002; LoE: 1b
n= 98
(dreiarmig)
Tonsillektomie
(Kinder und
Jugendliche)
Pendeville et al.,
2000; LoE: 1b
Tarkkila und
Saarnivaara,
1999; LoE: 1b
i
e
k
Silvasti et al.,
1999; LoE: 1b
tl ig
ü
G
Patienten
Collins et al.,
1997a; LoE : 1b
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
Opioidkonsum ↓
1. Ibuprofen +
Paracetamol
2. Rofecoxib* +
Paracetamol
(als Prämedikation)
Analgetikabedarf in der Gruppe
mit Ibuprofen+ Paracetamol ↓
n= 50
Tonsillektomie
(Kinder)
n
e
f
u
a
Placebo
i.v. Paracetamol
i.v. Tramadol
postop. Schmerzen ↑;
Analgetikakonsum ↑
n= 80
(vierarmig)
Tonsillektomie
1. Ketoprofen
2. Diclofenac
3. Ketorolac*
Placebo
Opioidkonsum ↓;
Zufriedenheitsscore in der
Diclofenac-Gruppe signif. höher
als in der Placebo- Gruppe
n= 54
MKG-chirurgische Eingriffe
PCA mit Tramadol
(+ Diclofenac)
PCA mit Oxycodon
(+ Diclofenac)
Potenz- Verhältnis von
Tramadol: Oxycodon = 8:1
n= 452
(vierarmig)
Oralchirurgische
Eingriffe
Tramadol in
variierten Dosen:
4x pro Tag 100mg
4x pro Tag 50mg
2x pro Tag 50mg
(+ Paracetamol)
Placebo
(+ Paracetamol)
(alle Tramadol-Gruppen) ;
Paracetamolkonsum ↓
(alle Tramadol-Gruppen)
l
e
bg
a
t
* ist in Deutschland nicht zugelassen
113
Postoperativ wird die intramuskuläre Gabe von Kodeinphosphat nicht empfohlen.
GoR: B
Die i.m. Gabe von Kodeinphosphat oder Dihydrokodein war die Hauptstütze der
t
f
ü
postoperativen Analgesie bei 97% der Neuroanästhesisten, trotz der Tatsache, dass über
r
p
r
die Hälfte von ihnen die Analgesie für unzureichend ansah (Stoneham und Walters,
1995). Kodein wies im Vergleich zu Morphin nur eine eingeschränkte analgetische
e
b
ü
Wirksamkeit auf (LoE: 1b) (Williams et al., 2002). Die kombinierte Gabe mit Paracetamol
zeigt einen additiven analgetischen Effekt, kann jedoch mit erhöhten Nebenwirkungen
.
t
Z
(Benommenheit und Schwindel) verbunden sein (LoE: 1a) (Moore et al., 1998).
Grundsätzlich sollte eine i.m. Applikation aufgrund der Nebenwirkungen vermieden
werden (vgl. Kap. 3.3.2.1.2).
Adjuvante medikamentöse Verfahren
Auch
Nichtanalgetika
können
beeinflussen.
die
L
L
,
rd
i
w
postoperative
z.
Schmerzintensität
und
-dauer
n
e
f
u
a
Die Gabe eines Kortikosteroids wird empfohlen. GoR: A
l
e
Die Gabe eines Kortikosteroids vermindert die postoperativen Schmerzen und
g
b
a
Weichteilschwellung und erhöht das postoperative Wohlbefinden. Mehrere Studien
untersuchten die Effektivität einer Kortikosteroidgabe bei verschiedenen HNO-/ MKG-
t
i
e
Eingriffen. Nach Tonsillektomien konnte eine kürzlich erschienene Metaanalyse von
Afman et al. (2006) und die Studie von Al-Sherhi (2004) signifikant geringere
k
g
ti
l
ü
postoperative Schmerzen im Vergleich zu Placebo nachweisen (LoE: 1a) (Afman et al.,
2006), (LoE: 1b) (Al-Shehri, 2004). Zudem wurden in verschiedenen Studien geringere
G
Nebenwirkungen (Übelkeit/Erbrechen) (LoE. 1a) (Steward et al., 2003), (LoE: 1b) (AlShehri, 2004; Samarkandi et al., 2004) und ein reduzierter Analgetikakonsum (LoE: 1b)
(Stewart et al., 2002) festgestellt.
Geringere Nebenwirkungen wurden ebenfalls nach Mastoidektomien und zahnchirurgischen Eingriffen gezeigt (LoE: 1b) (Ahn et al., 2005; Numazaki und Fujii, 2005).
Bei Osteotomien der dritten Molaren wurde neben reduzierter Schmerzen und
114
Nebenwirkungen eine geringere Inzidenz starker Wangenschwellungen festgestellt
(LoE: 1b) (Baxendale et al., 1993; Schmelzeisen und Frolich, 1993).
Tabelle 4.1.8 HNO-/MKG- Eingriffe mit hoher oder mittlerer Schmerzintensität: Vergleich Kortikosteroid vs.
Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten/
Studien
Kontrolle
Ergebnis
t
f
ü
Afman et al.,
2006; LoE: 1a
8 RCTs
(Metaanalyse)
Tonsillektomie
(Kinder)
i.v. Kortikosteroid
intraoperativ
Placebo
Ahn et al., 2005 ;
LoE : 1b
n= 162
Mastoidektomie
i.v. Kortikosteroid
Placebo
postop. Schwindel und Übelkeit
↓
Numazaki und
Fujii, 2005 ;
LoE : 1b
n= 120
i.v. Dexamethason (3 Placebo
(vierarmig)
Gruppen: 4 oder 8
zahnchirurgische oder 16 mg)
Eingriffe (u.a.
Extraktion,
Osteotomie der
dritten Molaren)
Al-Shehri, 2004;
LoE : 1b
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
8 und 16 mg Dexamethason:
Anteil der Patienten ohne
PONV ↑; Übelkeit ↓;
ird
z.
n= 30
Tonsillektomie
i.v. Kortikosteroid
Placebo
Samarkandi et
n= 60
al., 2004; LoE: 1b Tonsillektomie
(Kinder)
i.v. Kortikosteroid
Placebo
Steward et al.,
2003; LoE: 1a
8 RCTs
(teilweise
Metaanalyse)
Tonsillektomie;
(Kinder,
Jugendliche)
i.v. Kortikosteroid
intraoperativ
Placebo
Übelkeit ↓;
frühere Wiederaufnahme fester/
breiiger Kost
Stewart et al.,
2002; LoE : 1b
n= 200
(dreiarmig)
Tonsillektomie
8 Tage postop.:
1. Kortikosteroid+
NSAR
2. Kortikosteroid
NSAR 8 Tage
postop.
Kombination beider
Medikamente im Vergleich zur
jeweiligen alleinigen Gabe:
postop. Schmerzen ↓ ;
beide Interventionsgruppen im
Vergleich zur Kontrolle :
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
Therapie
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
L
L
,
w
PONV ↓
Würgen und Erbrechen ↓
Baxendale et al., n= 50
1993; LoE : 1b
Osteotomie der
dritten Molaren
1x oral Kortikosteroid Placebo
Inzidenz schwerer Wangenschwellung ↓ ;
Trismus ↔;
PONV ↓
Schmelzeisen et n= 40
al., 1993 ; LoE : Osteotomie der
1b
dritten Molaren
12 Stunden
präop.und 12
Stunden postop. oral
Kortikosteroid
Analgetikakonsum↓ ;
Wangenschwellung ↓
Placebo
115
Sekretolyse
Schleimverflüssigende Medikamente können die postoperative Schmerzintensität und
-dauer bei Eingriffen an den Atemwegen und in der Schluckstraße beeinflussen
(LoE: 5). Die Studienlage ist jedoch schwach und unzureichend.
Antibiotika
t
f
ü
r
p
r
In einer Metaanalyse über sieben randomisierte Studien kamen Burkart und Steward
e
b
ü
(2005) zu dem Schluss, dass die Gabe von Antibiotika nach Tonsillektomie den
.
t
Z
postoperativen Schmerz nicht vermindert, allerdings eine frühzeitige Rehabilitation
begünstigt (LoE: 1a) (Burkart und Steward, 2005).
Nichtmedikamentöse Verfahren
rd
i
w
z.
Während der akuten postoperativen Schwellungsphase sowie nach Traumen und
L
L
,
Blutungen sollte Kälte in Form von kalten Packungen (z.B. Brucheis, Kunsteis,
feuchte Tücher) angewandt werden. GoR: B
n
e
f
u
a
Die Applikation soll – unter Berücksichtigung des Empfindens des Patienten intermittierend und zeitlich beschränkt erfolgen.
l
e
Es liegen nur wenige Studien zur Anwendung von Kälte nach HNO/ MKG- chirurgischen
g
b
a
Eingriffen vor. Die vorliegenden Studien untersuchten die Effektivität von Kältepackungen
auf postoperative Schmerzen nach Weisheitszahnextraktionen. Obwohl die Ergebnisse
t
i
e
dazu bislang uneindeutig sind (vgl. Kap. 3.3.1.3), können Kälteanwendungen bei einigen
k
g
ti
l
ü
Patienten zu einer geringeren Schmerzintensität beitragen. Zu bestehenden Kontraindikationen siehe Kapitel 3.3.1.3.
G
Zur postoperativen Schmerzlinderung kann die Anwendung von Wärme i.d.R. nicht
empfohlen
werden,
wobei
das
Empfinden
des
Patienten
unbedingt
zu
berücksichtigen ist. GoR: C
Zu der Anwendung von Wärme wurden keine Studien gefunden. Die Anwendung von
Wärme ist mit einer Stoffwechselsteigerung durch Erweiterung der Gefäße verbunden,
welches unter Umständen zu einer Verstärkung der akuten postoperativen Schmerzen
116
führen kann. Allerdings ist auch hier das individuelle Empfinden des Patienten zu
berücksichtigen.
Nach
Eingriffen
im
Nasennebenhöhlensystem
führt
eine
postoperative
Inhalationsbehandlung bei Erwachsenen mit einem gepufferten Thermalwasser
schneller zu Beschwerdefreiheit als die Inhalation mit 0,9%iger Kochsalz-Lösung (LoE:
t
f
ü
1b) (Michel und Charon, 1991).
r
p
r
Nach einer Neck dissection mit Nervenschädigung des N. accessorius hat eine
e
b
ü
postoperativ durchgeführte Physiotherapie einen positiven Einfluss auf postoperativ
auftretende Schulterschmerzen (LoE: 1b) (McNeely et al., 2004).
.
t
Z
Insbesondere nach zahnärztlichen Eingriffen ist die Gewährleistung einer konsequenten
z.
Mundhygiene zur Prophylaxe postoperativer Infektionen von besonderer Bedeutung.
rd
i
w
4.1.1.3 HNO- und MKG-Eingriffe mit geringer Schmerzintensität
L
L
,
4.1.1.3.1 Präoperative Schmerztherapie
n
e
f
u
a
Siehe Kapitel 4.1.1.2.1.
l
e
4.1.1.3.2 Intraoperative Schmerztherapie
g
b
a
Bei MKG-Eingriffen in Allgemeinanästhesie sollte der Operateur zusätzlich
t
i
e
perioperativ ein langwirksames Lokalanästhetikum applizieren (lokale Infiltration
k
g
ti
l
ü
oder Leitungsanästhesie am jeweiligen peripheren Ast des N. trigeminus). GoR: B
Die Applikation von Lokalanästhetika verlängert die postoperative Analgesiephase
G
(LoE: 1b) (Nicodemus et al., 1991; Ahuja et al., 1994). Durch die Blockade der
Nervenleitung wird außerdem eine Irritation und Sensibilisierung der nozizeptiven
Neurone im Rückenmark und Gehirn verhindert und eine Stressbelastung des
sympathischen
Nervensystems
vermindert.
Die
perioperative
Applikation
von
Lokalanästhetika sollte insbesondere bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Schädigungen
angewendet werden, da eine Reduktion der Sympathikotonie bezogen auf Butdruck,
117
Herzfrequenz und Noradrenalin-Spiegel beobachtet wurde (LoE: 1b) (Mamiya et al.,
1997). Außerdem wird ein Abtransport analgetischer Mediatoren diskutiert.
Tabelle 4.1.9 MKG- Eingriffe mit geringer Schmerzintensität: Vergleich Leitungsanästhesie vs. Keine
Intervention/ Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
t
f
ü
Mamiya et al.,
1997; LoE : 1b
n= 28
(vierarmig)
MKG-chirurg.
Eingriffe
intraoperative
Leitungsanästhesie
an den Ästen des N.
trigeminus
(2 Gruppen)
ohne Blockade
(2 Gruppen)
Reduktion der Sympathikotonie
bezogen auf Blutdruck,
Herzfrequenz und SerumNoradrenalin-Spiegel
Ahuja et al.,
1994; LoE : 1b
n= 20
Operation von
Lippen-KieferGaumenspalten;
(Kinder)
intraoperative
Leitungsanästhesie
am N.infraorbitalis
beidseits
Placebo
Nicodemus et al,
1991; LoE : 1b
n= 60
Cheiloplastik;
(Kinder)
intraoperative
Leitungsanästhesie
am N. infraorbitalis
Placebo
schmerzfreie postop. Phase ↑
4.1.1.3.3 Postoperative Schmerztherapie
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Paracetamol und Metamizol, sollten nach Eingriffen im Oropharynx gegenüber
NSAR
und
n
e
f
u
a
Azetylsalizylsäure
vernachlässigbaren
Einfluss
l
e
bevorzugt
auf
die
werden,
plasmatische
da
sie
Gerinnung
nur
oder
einen
die
Thrombozytenfunktion haben. GoR: B
g
b
a
Zur postoperativen Schmerztherapie werden die Basisanalgetika Paracetamol und
Metamizol verwendet. Wie bei Eingriffen mit mittlerer bzw. hoher zu erwartender
t
i
e
Schmerzintensität ist das Risiko von Blutungen zu vermeiden. Deshalb sind diese
k
g
ti
l
ü
Nichtopioide gegenüber NSAR/Azetylsalizylsäure vorzuziehen (vgl. Kap. 4.1.1.2.4).
G
Zu nichtmedikamentöse Verfahren siehe Kapitel 4.1.1.2.4.
4.1.1.4 Besonderheiten bei Kindern
Zuwendung und Ablenkung
Eine erhöhte Zuwendung kann einen positiven Einfluss auf postoperative Schmerzen
haben (vgl. Kap. 5.3). Auch Ablenkung in Form von Lehr- oder Unterhaltungsfilmen
118
können zu ähnlichen Effekten führen. So stellte Studie von Huth et al. (2004) (LoE: 1b)
fest, dass postoperativ gezeigte Filme den Schmerzmittelverbrauch bei Kindern nach
einer Tonsillektomie senkten (Huth et al., 2004).
Nahrungskarenz
Die präoperative und postoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz sollte auf ein
t
f
ü
zeitliches Minimum reduziert werden (vgl. Kap. 5.3).
Antitussiva (Dextromethorphan)
e
b
ü
r
p
r
Es gibt Hinweise, dass Dextromethorphan einen positiven Einfluss auf postoperative
Schmerzen bei HNO-/ MKG-Eingriffen bei Kindern haben kann, wobei die Studienlage
.
t
Z
dazu bislang uneindeutig ist. Ob diese Wirkung nur über eine Wirkung am NMDA
Rezeptor erreicht wird, ist derzeit unklar. Zwei von drei Studien fanden einen Vorteil einer
z.
präoperativen Gabe von Dextromethorphan gegenüber einer Placebogabe. In einer
rd
i
w
Studie von Dawson et al. (2001) über 40 Kinder, die sich einer Adenotonsillektomie
unterzogen, war der Schmerzmittelverbrauch intra- und postoperativ in der HustensirupGruppe
signifikant
reduziert
(LoE:
L
L
,
1b)
(Dawson
et
al.,
2001a).
Nach
einer
Tympanomastoid-Operation konnte eine Studie von Hasan et al. (2004), welche 38
n
e
f
u
a
Kinder einschloss, ebenfalls einen geringeren Analgetikakonsum sowie außerdem eine
geringere postoperative Schmerzintensität feststellen (LoE: 1b) (Hasan et al., 2004).
Dagegen fanden Rose et al. (1999) bei 57 Kindern nach einer Adenotonsillektomie keine
l
e
Unterschiede zwischen einer präoperativen Dextromethorphan-Gabe und Placebo (LoE:
g
b
a
1b) (Rose et al., 1999).
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
119
4.1.2 Eingriffe an der Schilddrüse
Die Schmerzintensität bei Eingriffen an der Schilddrüse ist in der Regel eher gering.
4.1.2.1 Präoperative Schmerztherapie
Siehe Kapitel 4.1.1.2.2.
4.1.2.2 Intraoperative Schmerztherapie
t
f
ü
r
p
r
Bei Eingriffen an der Schildrüse wird empfohlen, am Ende der Operation die Wunde
e
b
ü
mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum alleine oder in Kombination mit einem
Nichtopioid zu infiltrieren. GoR: B
z.
.
t
Z
Zwei randomisierte Studien belegten die Effektivität einer Wundinfiltration mit einem
Lokalanästhetikum am Ende der Operation bei Eingriffen an der Schildrüse:
rd
i
w
Gozal et al. (1994) konnten signifikant geringere Schmerzen nach einer Infiltration mit
Bupivacain im Vergleich zu keiner Infiltration feststellen (LoE: 1b) (Gozal et al., 1994).
L
L
,
Eine weitere aktuelle Studie zeigte, dass die Infiltration mit der Kombination aus einem
Lokalanästhetikum und einem Nichtopioid im Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten
n
e
f
u
a
Schmerzreduktion und einem geringeren Opioidkonsum führt (LoE: 1b) (Karamanlioglu et
al., 2005). Die Kombination mit einem Nichtopiod erwies sich in dieser Studie auch als
effektiver hinsichlich der Schmerzreduktion als eine alleinige Infiltration mit einem
Lokalanästhetikum.
g
b
a
l
e
Tabelle 4.1.10 Eingriffe an der Schilddrüse: Vergleich Wundinfiltration vs. keiner Intervention/ Placebo
t
i
e
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
k
g
ti
l
ü
Karamanlioglu et
al., 2005; LoE :
1b
G
Patienten
n= 80
(vierarmig)
Thyroidektomie
Therapie
Wundinfiltration am
Ende der Operation
mit
1. Ropivacain
2. Lornoxicam
3. Ropivacain +
Lornoxicam
Kontrolle
Placebo-Infiltration
Ergebnis
postoperative Schmerzen in den
ersten 12 h ↓ (Ropivacain +
Lornoxicam- Gruppe), in den
ersten 6 und 8 h ↓ (RopivacainGruppe und LornoxicamGruppe);
Ropivacain + LornoxicamGruppe in den ersten 4 h
bessere Analgesie als in den
anderen Interventionsgruppen;
Zeitbis zum ersten
Analgetikakonsum ↑ und
gesamter Opioidkonsum ↓ (nur
Ropivacain+ LornoxicamGruppe);
PONV ↔
120
Gozal et al.,
1994 ;
LoE : 1b
n= 40
Thyroidektomie
Wundinfiltration am
Ende der Operation
mit Bupivacain
keine Intervention
postoperative Schmerzen in den
ersten 24 h ↓;
Patienten mit zusätzlichen
Opioidbedarf ↓
4.1.2.3 Postoperative Schmerztherapie
t
f
ü
Eine postoperative Schmerztherapie mit Nichtopioiden wird analog zum oben genannten
r
p
r
Vorgehen im Kopf/Hals-Bereich für Eingriffe mit niedriger Schmerzintensität empfohlen.
Bei Auftreten starker Schmerzen sollte zusätzlich ein Opioid verabreicht werden (vgl. Kap.
3.3.2.1).
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
121
4.2 Eingriffe an Thorax und Brustwand
In der Thoraxchirurgie werden die im Folgenden aufgeführten operativen Zugangswege
benutzt; dabei können Eingriffe mit geringem, mittlerem und höherem postoperativen
t
f
ü
Schmerzpotential unterschieden werden (LoE: 5) (Tabelle 4.2.1). In der Herzchirurgie ist
die mediane Sternotomie der routinemäßig verwendete Zugang. Daher sind die folgenden
Ausführungen sinngemäß auch für herzchirurgische Patienten anwendbar.
Tabelle 4.2.1 Thoraxchirurgische Eingriffe: zu erwartende Schmerzintensitäten
Zugangsweg
Collare Inzision
(Kocherscher Kragenschnitt)
•
Mediastinoskopie
•
Collare, transcervikale Resektion
von Mediastinaltumoren
Parasternale Inzision
Anteriore Mediastinotomie
Thorakoskopie
•
Pleura-Biopsie
•
Pleurodese
•
Pleurektomie
•
Sympathektomie
Thorakotomie
- antero-lateral
- lateral
- posterolateral
- axillär
- total
i
e
k
tl ig
ü
a
t
Sternotomie
- total
- partiell
- Clamshell
l
e
bg
rd
i
w
n
e
f
u
a
•
G
Zu erwartende
Schmerzintensität
Operation
L
L
,
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Lungenresektionen
- Enukleation
- Keilresektion
- Lobektomie
- Pneumonektomie
•
Resektion von
Mediastinaltumoren
•
alle extraanatomischen und
anatomischen Lungenresektionen, ggf. in Kombination
mit Resektionen an Nachbarorganen (z.B. Brustwandresektionen)
•
Resektion von
Mediastinaltumoren
•
Zugangsweg zum Mediastinum
•
bei simultanen bilateralen
Lungenresektionen (z.B.
Lungenmetastasenresektionen,
Lungenvolumenreduktion)
z.
gering
gering
gering bis mittel;
bei Eingriffen an der
Pleura (partielle oder totale
Pleurektomie):
mittel bis hoch
mittel bis hoch
insbesondere bei Eingriffen am
knöchernen Thorax
mittel bis hoch
Die zu erwartende Schmerzintensität wird – neben zahlreichen anderen Faktoren – auch
durch den Zugangsweg und die Art des Eingriffes verursacht. So kann eine
thorakoskopisch durchgeführte Pleurektomie - bspw. als Behandlung des Spon122
tanpneumothorax (neben der atypischen Lungenresektion) - trotz des minimalen
Zugangstraumas über einen längeren Zeitraum erhebliche Schmerzen bereiten. Dieser
Tatsache ist bei der Wahl der perioperativen Analgesie Rechnung zu tragen.
4.2.1 Allgemeine Aspekte
t
f
ü
Speziell dem thoraxchirurgischen Patienten muss klar vermittelt werden, dass
r
p
r
Schmerzfreiheit bzw. Schmerzreduktion auf ein erträgliches Maß essentiell für das
postoperative pulmonale Rehabilitationsprogramm ist. Effizientes Abhusten und tiefe
e
b
ü
Atemexkursionen sowie Frühmobilisationsansätze sind nur bei weitest gehender
Schmerzfreiheit möglich. Der Patient muss darüber informiert sein, dass – je nach Art des
.
t
Z
Eingriffes – starke Schmerzen über einen längeren Zeitraum auftreten können bzw. ohne
adäquate Analgesie auftreten werden.
z.
In der Thoraxchirurgie ist die Mitarbeit des Patienten in der postoperativen Phase wie in
rd
i
w
kaum einer anderen operativen Disziplin erforderlich.
L
L
,
Die physiotherapeutische Betreuung thoraxchirurgischer Patienten sollte am Tag
der stationären Aufnahme beginnen bzw. - bei präoperativ ambulant geführten
n
e
f
u
a
Patienten - zu dem Zeitpunkt, zu dem die Diagnostik- und Stagingmaßnahmen
eingeleitet werden und postoperativ fortgeführt werden. GoR: B
l
e
Bei thoraxchirurgischen Eingriffen erweist sich die prä- und postoperative Physiotherapie
g
b
a
als notwendig. Vor der Operation geht es dabei um das Erlernen von Atem- und
Hustentechniken. Die erforderlichen Bewegungsmuster sollten dem Patienten so geläufig
t
i
e
sein, dass er sie auch in der frühen postoperativen Phase problemlos beherrscht. Einige
k
g
ti
l
ü
Studien konnten den positiven Einfluss der prä- und postoperativ durchgeführten
Physiotherapie auf die Lungenfunktion zeigen (LoE: 1b) (Stiller et al., 1994; Weiner et al.,
G
1998), (LoE: 2b) (Sekine et al., 2005).
Der Einsatz von Sekretolytika kann nicht empfohlen werden. GoR: B
Es wurden keine Studien gefunden, welche die Wirksamkeit von Sekretolytika belegen
können.
Die
Sekretolyse
ist
jedoch
von
essentieller
Bedeutung
für
einen
komplikationslosen post-operativen Verlauf nach thoraxchirurgischen Eingriffen, zumal es
123
sich bei den zu behandlelnden Patienten häufig um (Ex-) Raucher handelt. Die
Sekretolyse soll bereits in der präoperativen Phase beginnen und ist Teil der
physiotherapeutischen Maßnahmen.
Weitere Maßnahmen, die zu einer suffizienten Sekretolyse beitragen sind:
-
ausreichende Flüssigkeitsaufnahme durch den Patienten,
-
Inhalation zur Befeuchtung der Atemwege,
-
Vibrationsmassage in Drainagelage.
t
f
ü
r
p
r
All diese Maßnahmen werden nur dann Erfolg zeigen, wenn der Patient schmerzfrei bzw.
weitestgehend schmerzfrei ist.
.
t
Z
e
b
ü
4.2.2 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität
4.2.2.1 Prä-/intraoperative Schmerztherapie
rd
i
w
z.
Die thorakale Periduralanalgesie (PDA) ist das Verfahren der ersten Wahl bei
thoraxchirurgischen Eingriffen, bei denen eine hohe Schmerzintensität erwartet
L
L
,
wird. GoR: A
n
e
f
u
a
Mit der Periduralanalgesie sollte bereits vor dem Hautschnitt begonnen werden.
GoR: B
l
e
Paravertebrale Katheterverfahren können nach entsprechender Schulung als
Alternative zur PDA empfohlen werden. GoR: A
g
b
a
Sollten epidurale oder paravertebrale Analgesietechniken nicht möglich sein,
t
i
e
können periphere Nervenblockaden zur Analgesie der Brustwand eingesetzt
werden. GoR: C
k
g
ti
l
ü
Die positive Auswirkung von Periduralverfahren auf das postoperative Outcome von
G
thoraxchirurgischen Patienten ist unumstritten. Die Periduralanästhesie/-analgesie kann
im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie und systemischer Analgesie die postoperative,
pulmonale Komplikationsrate (LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1998) mindern, die Inzidenz von
postoperativen Myokardinfakten (v.a. bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für
kardiovaskuläre Morbiditäten) reduzieren (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001) und die
postoperative Morbidität und Mortalität senken (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000).
124
Die PDA hat sich als das Verfahren der ersten Wahl zur Beherrschung der postoperativen
Schmerzen nach Thorakotomien herausgestellt. Die Metaanalysen von Wu et al. (2005)
und Block et al. (2003) sowie weitere randomisierte Studien konnten zeigen, dass eine
Periduralanalgesie einer intravenösen (patientenkontrollierten) Analgesie hinsichtlich der
postoperativen Schmerzkontrolle überlegen ist (LoE: 1a) (Block et al., 2003; Wu et al.,
2005), (LoE: 1b) (Shulman et al., 1984; Grant et al., 1992; Azad et al., 2000; Von Dossow
et al., 2001; Della Rocca et al., 2002; Senturk et al., 2002).
t
f
ü
r
p
r
Bei dem Vergleich einer kontinuierlichen thorakalen PDA mit einer kontinuierlichen i.v.
Analgesie stellten Della Roca et al (2002) zudem eine geringere Inzidenz postoperativer
e
b
ü
Übelkeit und Erbrechen (PONV) in der PDA-Gruppe fest (LoE: 1b) (Della Rocca et al.,
2002).
.
t
Z
Die Studie von Von Dossow et al. (2002) konnte darüber hinaus im Rahmen von
z.
thoraxchirurgischen Eingriffen mit Allgemeinanästhesie neben einer verbesserten
Analgesie eine bessere arterielle Oxygenierung unter Einlungenventilation und eine
rd
i
w
stabile Hämodynamik im Hinblick auf das Herzzeitvolumen in der thorakalen PDAGruppe zeigen (LoE: 1b) (Von Dossow et al., 2001).
L
L
,
Keinen signifikanten Vorteil einer lumbalen PDA gegenüber einer intravenösen Analgesie
fand die Studie von Sandler et al. (1992) (LoE: 1b) (Sandler et al., 1992). Guinard et al.
n
e
f
u
a
(1992) stellten ebenfalls keinen Unterschied zwischen einer thorakalen/ lumbalen PDA
und einer intravenösen Analgesie hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion fest,
allerdings einen signifikant geringeren Analgetikakonsum in den PDA-Gruppen (LoE: 1b)
(Guinard et al., 1992).
g
b
a
l
e
Auch im Rahmen von traumatischen Thoraxverletzungen konnte eine höhere Effektivität
t
i
e
der PDA in Bezug auf die Analgesie oder pulmonale Komplikationen (Inzidenz von
Pneumonien) im Vergleich zu einer intravenösen Analgesie nachgewiesen werden (LoE:
k
g
ti
l
ü
1b) (Moon et al., 1999; Bulger et al., 2004).
Als Alternative zur PDA kann eine paravertrebrale Nervenblockade angewendet werden.
G
Eine kürzlich erschienene Metaanalyse über 10 randomisierte Studien konnte die
Gleichwertigkeit gegenüber einer PDA bei gleichzeitig geringeren Nebenwirkungen
zeigen (LoE: 1a) (Davies et al., 2006). In acht der 10 Studien erfolgte die paravertebrale
Kathetereinlage durch den Operateur. Es liegt keine Evidenz zum geeignetsten Zeitpunkt
der Katheteranlage vor (prä- oder intraoperativ). Generell kann eine Implementierung
dieses Verfahrens nur nach entsprechender Schulung erwartet werden.
125
Tabelle 4.2.2 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität:
Analgesieverfahren; paravertebrale Nervenblockade vs. PDA
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Wu et al., 2005;
LoE : 1a
Patienten/
Studien
Therapie
Kontrolle
vs.
systemische
Ergebnis
50 RCTs
(10 RCTs zu
thorakalen
Eingriffen)
PDA
i.v. PCA
postop. Schmerzen in Ruhe und
Bewegung ↓
Block et al., 2003; 100 RCTs;
LoE : 1a
Metaanalyse
(30 RCTs zu
thorakalen
Eingriffen)
PDA
i.v. Analgesie
Sentürk et al.,
2002 ; LoE : 1b
1. PDA thorakal,
präop. eingeleitet
2. PDA thorakal,
postop.
i.v. PCA
postop. Schmerzen in Ruhe
(präop. und postop. PDA) und
bei Bewegung/ Husten
(präop. PDA) ↓;
bessere Langzeitergebnisse in
Bezug auf Schmerzintensität
und Inzidenz von Schmerzen
(präop. PDA)
Della Rocca et
n= 563
al., 2002; LoE: 1b Thorakotomie
PDA thorakal
i.v. Analgesie
Von Dossow et
al., 2001, LoE:1b
PDA thorakal, präop.
eingeleitet
n= 69
(dreiarmig)
Thorakotomie
n= 50
Thorakotomie
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
bei Bewegung ↓;
Anteil Patienten, die zusätzliche
Analgetika brauchten ↓;
PONV ↓;
Krankenhausverweildauer ↓
i.v. Analgesie
kontinuierlich
intraop.+
i.v. PCA postop.
Schmerzen in den ersten
beiden Tagen postop. ↓;
besserer PaO2 unter EinLungen-Beatmung
PDA thorakal präop.
eingeleitet
i.v. PCA
beim Husten↓
PDA lumbal
i.v. Analgesie
PDA lumbal
i.v.PCA
postop. Schmerzen in Ruhe ↓;
n=50
(dreiarmig)
Thorakotomie
1. PDA thorakal
2. PDA lumbal
i.v. Analgesie
Shulman et al.,
1984; LoE : 1b
n= 30
Thorakotomie
PDA lumbal
i.v. Analgesie
pulmonale Funktion ↑
Bulger et al.,
2004; LoE : 1b
n= 46
multiple
Rippenfraktur
PDA
i.v. Analgesie
Inzidenz Pneumonie ↓;
Dauer der mechanischen
Ventilation ↓
Moon et al, 1999,
LoE :1b
n= 24
Thoraxtrauma
PDA
i.v.PCA
IL-8-Wert ↓
Davies et al.,
2006 ; LoE : 1a
10 RCTs
Thorakotomie
Paravertebrale
Nervenblokade
PDA thorakal
Opioidkonsum ↔;
pulmonale Komplikationen ↓;
PONV ↓; Harnverhalt ↓;
Hypotension ↓;
respirat. Depression ↔;
n
e
f
u
a
Azad et al., 2000, n= 50
LoE: 1b
Thorakotomie
Sandler et al.,
1992; LoE : 1b
n= 29
Thorakotomie
l
e
g
b
a
Grant et al., 1992; n= 29
LoE : 1b
Thorakotomie
Guinard et al.,
1992; LoE :1b
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
PDA
126
Das Konzept der präoperativen Analgesie („analgesia before skin incision“) wird mit
großem Interesse verfolgt. Während die Metaanalyse von Moiniche et al (2002) keinen
Unterschied zwischen einer präinzisionalen und postinzisionalen Periduralanalgesie in
Bezug auf die postoperative Schmerzreduktion fand (LoE: 1a) (Moiniche et al., 2002),
konnten zwei kürzlich erschienene Metaanalysen aus dem Jahre 2005 signifikant bessere
Ergebnisse einer bereits vor dem Hautschnitt begonnenen Periduralanalgesie hinsichtlich
t
f
ü
postoperativer Schmerzen (LoE: 1a) (Bong et al., 2005; Ong et al., 2005) und
Analgetikakonsum (LoE: 1a) (Ong et al., 2005) nachweisen.
e
b
ü
r
p
r
Tabelle 4.2.3 Thoraxchirurgische (und andere chirurgische) Eingriffe mit hoher Schmerzintentensität:
Vergleich präinzisionale vs. postinzisionale PDA
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien
Therapie
Kontrolle
Bong et al., 2005; 6 RCTs
LoE: 1a
(Metaanalyse)
Thorakotomie
präinzisionale PDA
postinzisionale PDA
Ong et al., 2005,
LoE: 1a
19 RCTs
(Metaanalyse)
verschiedene
chirurgische
Eingriffe
präinzisionale PDA
postinzisionale PDA
Moiniche et al.,
2002, LoE:1a
18 RCTs)
(Metaanalyse)
abdominelle und
thorakale
Eingriffe
präinzisionale PDA
L
L
,
rd
i
w
beim Husten ↓;
kein Einfluss auf die Inzidenz
chronischer Schmerzen
z.
postinzisionale PDA
.
t
Z
Ergebnis
Zeit bis zu erster
Analgetikagabe
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
Mehrere randomisierte Studien verglichen die thorakale mit der lumbalen PDA. Zwei
Studien wiesen eine signifikant bessere Schmerzreduktion einer thorakalen im Vergleich
t
i
e
mit einer lumbalen PDA auf (LoE: 1b) (Yang et al., 1993; Sahin et al., 1994). Andere
Studien fanden keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Schmerzfreiheit fanden
k
g
ti
l
ü
(LoE: 1b) (Coe et al., 1991; Guinard et al., 1992; Grant et al., 1993; Hurford et al., 1993;
Sawchuk et al., 1993; Bouchard und Drolet, 1995; Hansdottir et al., 1996). Eine
G
quantitative
Analyse
innerhalb
des
PROSPECT-Reviews
konnte
jedoch
einen
signifikanten Vorteil für die thorakale PDA hinsichtlich einer besseren Schmerzkontrolle
belegen (www.postoppain.org).
Tabelle 4.2.4 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich thorakale vs. lumbale PDA
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Hansdottir et al.,
Patienten
n= 37
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
1. PDA thorakal
PDA thorakal mit
Zwischen den beiden
127
1996 ; LoE : 1b
(dreiarmig)
Thorakotomie
2. PDA lumbal
(Sufentanil+
Bupivacain)
Sufentanil alleine
Interventionsgruppen:
Analgesie ↔;
peridurale Infusionsrate ↓
Bouchard et al.,
1995; LoE :1b
n= 29
Thorakotomie
PDA thorakal
PDA lumbal
Analgesie ↔;
Opioidkonsum ↔
Sahin et
al.,1994 ; LoE :
1a
n= 82
Thorakotomie
PDA thorakal
PDA lumbal
Analgesie ↑ ;
Sawchuk et al.,
1993; LoE : 1b
n= 30
Thorakotomie
PDA thorakal
PDA lumbal
Analgesie ↔;
peridurale Infusionsrate ↓ ;
pulmonale Funktion ↔
Hurford et al.,
1993; LoE : 1b
n= 45
Thorakotomie
PDA thorakal
PDA lumbal
Analgesie ↔;
Yang et al., 1993; n= 22
LoE : 1b
Thorakotomie
PDA thorakal
PDA lumbal
Analgesie ↑
Grant et al., 1993; n= 20
LoE : 1b
Thorakotomie
PDA thorakal
PDA lumbal
Analgesie ↔;
Guinard et al.
1992, LoE: 1b
n= 50
(dreiarmig)
Thorakotomie
1. PDA thorakal
2. PDA lumbal
i.v. Analgesie
zwischen den beiden
Interventionsgruppen:
n= 58
Thorakotomie
PDA thorakal
Coe et al., 1991;
LoE : 1b
Sofern
weder
eine
L
L
,
n
e
f
u
a
thorakale
rd
i
w
PDA lumbal
Periduralanalgesie
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Analgesie ↔;
Opioidkonsum ↔;
Pulmonale Funktion ↔
Analgesie ↔;
Opioidkonsum ↔
noch
eine
paravertebrale
Nervenblockade möglich ist, können periphere Nervenblockaden angewendet werden.
Mehrere Studien konnten die Effektivität einer peripheren intercostalen Nervenblockade
l
e
(Einmalinjektion, mehrere Injektionen oder kontinuierlich) hinsichtlich Schmerzreduktion,
g
b
a
geringerem Analgetikakonsum und verbesserter respiratorischer Funktion im Vergleich zu
Placebo oder keiner Intervention nachweisen (LoE: 1b) (Kaplan et al., 1975; Toledo-
t
i
e
Pereyra und DeMeester, 1979; Chan et al., 1991; Dryden et al., 1993; Liu et al., 1995a;
k
g
ti
l
ü
Takamori et al., 2002).
Die Blockade von Intercostalnerven unterbricht die afferente Übertragung der C-Fasern
zum Rückenmark. Um eine länger andauernde Schmerzfreiheit erreichen zu können
G
wurde eine Technik entwickelt, bei der ein Katheter transcutan in eine extrapleurale
Tasche nahe dem Intercostalnerven eingelegt wird (Sabanathan et al., 1988).
Verschiedene Studien haben die Wirksamkeit dieser Methode gezeigt (LoE: 1b)
(Sabanathan et al., 1990; Carabine et al., 1995).
128
vs. keine Intervention/ Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Takamori et al., n= 40
2002 ; LoE : 1b
Thorakotomie
Intercostaler Nerven- keine Intervention
block
(Einmalinjektion) mit
Bupivacain
postop. Schmerzen bis zum
dritten Tag↓
Carabine et al., n= 20
1995, LoE: 1b
Thorakotomie
Extrapleuraler interkeine Intervention
costaler Nervenblock
mit Bupivacain via
Katheter
Liu et al., 1995a, n= 20
LoE: 1b
Thorakotomie
Intercostaler Nerven- Intercostaler Nerven- respiratorische Funktion ;
block
block mit NaCl
postop. Schmerzen während
der ersten Stunden↓;
Bupivacain
Dryden et al., n= 20
1993; LoE : 1b
(cross-over
Design)
Thorakotomie
Intercostaler Nerven- Intercostaler Nerven- postop. Schmerzen während
block (kontinuierlich) block mit NaCl
der ersten 48 Stunden ↓;
mit Bupivacain
Chan et al., 1991; n= 20
LoE :1b
Thorakotomie
Intercostaler Nerven- Intercostaler Nerven- postop. Schmerzen ↓;
block (mehrere Injek- block mit NaCl
tionen) mit Bupivarespiratorische Funktion
cain
Sabanathan et al, n= 56
1990, LoE: 1b
Thorakotomie
Extrapleuraler interIntercostaler Nervencostaler Nervenblock block mit NaCl
Bupivacain via
Katheter
der ersten 5 Tage↓;
respiratorische Funktion ;
Toledo-Pereyra
n= 20
und DeMeester, Thorakotomie
1979, LoE: 1b
Intercostaler Nerven- keine Intervention
block mit Bupivacain
respiratorische Funktion
Kaplan et al., n= 12
1975; LoE : 1b
Thorakotomie
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Intercostaler Nerven- Intercostaler Nerven- respiratorische Funktion ;;
block
block mit NaCl
postop. Schmerzen am ersten
Tag↓
Bupivacain
Mehrfach wurde die Intercostalnervenblockade in randomisierten Studien mit der PDA
t
i
e
verglichen. Einige Studien fanden keinen Unterschied zwischen einer intercostalen
Nervenblockade und einer PDA hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion (LoE:
k
g
ti
l
ü
1b) (Asantila et al., 1986; Richardson et al., 1993; Dauphin et al., 1997). Eine Studie von
Kaiser et al. (1998) konnte sogar einen Vorteil der intercostalen Nervenblockade in Bezug
G
auf Schmerzen und Analgetikakonsum finden, dies allerdings zu den Zeitpunkten, als die
peridurale Infusion nicht kontinuierlich lief (LoE: 1b) (Kaiser et al., 1998). Debreceni et al.
(2003) zeigten hingegen die Überlegenheit der PDA hinsichtlich der analgetischen
Effektivität (LoE: 1b) (Debreceni et al., 2003). Auch Wurnig et al. (2002) stellten diese ab
der 24. postoperativen Stunde fest (LoE: 1b) (Wurnig et al., 2002).
vs. PDA
129
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Debrecenci et al.,
2003; LoE: 1b
n= 50
Thorakotomie
Intercostaler
Nervblock
(kontinuierlich)
PDA thorakal
postop. Schmerzen ;;
respiratorische Funktion ↔;
Analgetikakonsum↔
Wurnig et al.,
2002; LoE : 1b
n= 30
Thorakotomie
Intercostaler
Nervblock
(Einmalinjektion)
PDA thorakal
postop. Schmerzen in den
ersten 24 Stunden ↔;
danach Analgesie ↓
Kaiser et al.,
1998, LoE : 1b
n= 30
Thorakotomie
Extrapleuraler interPDA thorakal
postop. Schmerzen am 2.und 3.
Tag ↓;
Analgetikakonsum am 2. und 3.
Tag ↓
Anmerkung: die peridurale
Infusion lief am 2. und 3. Tag
diskontinuierlich
e
b
ü
r
p
r
Dauphin et al.,
1997, LoE : 1b
n= 61
Thorakotomie
Extrpleuraler interPDA lumbal
(kontinuierlich)
Richardson et al.,
1993, LoE: 1b
n= 20
Thorakotomie
Extrapleuraler intercostaler Nervblock
(kontinuierlich)
PDA lumbal
respiratorische Funktion ↔;
postop. Nebenwirkungen
(Erbrechen) ↓
Asantila et al.,
1986; LoE : 1b
n= 40
(sechsarmig)
Thorakotomie
Intercostaler
Nervblock
1. Einmalinjektion
2. mehrere
Injektionen
PDA thorakal (3
Gruppen)
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
t
f
ü
Analgetikonsum in der
Einmalinjektions- Gruppe ;;
Analgetikonsum im Vergleich
mit Merhrfachinjektions- Gruppe
↔
n
e
f
u
a
Bei Anwendung einer thorakalen PDA wird die kontinuierliche Gabe eines
Lokalanästhestikums mit oder ohne Opioid empfohlen. GoR: A
l
e
g
b
a
Um eine effektive Schmerzkontrolle bzw. -freiheit unter der PDA zu erzielen, hat sich die
kontinuierliche peridurale Gabe aus der Kombination eines Lokalanästhetikums und eines
t
i
e
Opioids bewährt. Mehrere randomisierte Studien konnten eine bessere postoperative
Schmerzreduktion und/ oder einen geringeren Analgetikakonsum bei der kombinierten
k
g
ti
l
ü
Gabe von Lokalanästhetika und Opioiden im Vergleich zu der alleinigen Gabe von
Opioiden (LoE: 1b) (George et al., 1991; Mourisse et al., 1992; Burgess et al., 1994; Liu
G
et al., 1995b; Hansdottir et al., 1996; Mahon et al., 1999) oder Lokalanästhetika (LoE: 1b)
(Bloch et al., 2002; Macias et al., 2002) feststellen. Lediglich eine Studie konnte keinen
Unterschied zwischen einer kombinierten und alleinigen Bestückung mit Opioiden
hinsichtlich postoperativer Schmerzen und Analgetikakonsum finden (LoE: 1b) (Etches et
al., 1996).
Eingesetzte Kombinationen sind Fentanyl-Bupivacain, Morphin-Bupivacain, FentanylRopivacain Sufentanil-Ropivacain. Es stehen nicht genügend Daten zur Verfügung, um
130
Empfehlungen für eine spezifische Kombination von Lokalanästhetika und Opioden zu
geben.
Tabelle 4.2.7 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich kombinierte Gabe
Lokalanästhetikum + Opioid vs. alleiniger Opioid- / Lokalanästhetikagabe zur PDK- Bestückung
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Kontrolle
Ergebnis
t
f
ü
Bloch et al., 2002; n= 60
LoE : 1b
(2 Arme einer
dreiarmigen
Studie)
Thorakotomie
PDA thorakal mit
Bupivacain +
Morphin
PDA thorakal mit
postop. Schmerzen zur 3. und
Bupivacain+ Placebo 4. Stunde ↓;
Macias et al.,
2002; LoE : 1b
n= 80
(dreiarmig)
Thorakotomie
PDA thorakal mit
1. 0,15% Ropivacain
+ Fentanyl
2. Bupivacain +
Fentanyl
PDA thorakal mit
0,2% Ropivacain
alleine
Spirometrie ↓;
Kein Unterschied zwischen den
beiden Interventionsgruppen
Mahon et al.,
1999, LoE: 1b
n= 106
(dreiarmig)
Thorakotomie
PDA thorakal mit
Fentanyl +
verschiedene
Bupivacainkonzentrationen (0,1% und
0,2%)
PDA thorakal mit
Fentanyl + Placebo
Schmerzen beim Husten in der
2. Stunde postop.↓;
Hansdottir et al.,
1996; LoE : 1b
n= 37
Thorakotomie
PDA thorakal/ lumbal PDA thorakal mit
mit Sufentanil +
Sufentanil alleine
Bupivacain
Schmerzen beim Husten und
Sitzen in den ersten beiden
postop.Tagen ↓;
Etches et al.
1996; LoE : 1b
n= 66
(dreiarmig)
Thorakotomie
PDA thorakal mit
Opioid +
verschiedene
Bupivacainkonzentrationen (0,01% und
0,1%)
PDA thorakal mit
Opioid alleine
Liu et al., 1995b;
LoE : 1b
n= 24
(vierarmig)
Thorakotomie
PDA thorakal mit
Fentanyl +
verschiedene
Bupivacainkonzentrationen (0,01%,
0,05% und 0,1%)
PDA thorakal mit
Fentanyl + Placebo
Schmerzen während
Physiotherapie ↓ (0,05% und
0,1% Bupivacain- Gruppe);
g
b
a
L
L
,
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Burgess et al.,
1994; LoE : 1b
n= 40
(vierarmig)
Thorakotomie
PDA thorakal mit
Fentanyl +
verschiedene
Bupivacainkonzentrationen (0,03%,
0,06% und 0,125%)
PDA thorakal mit
Fentanyl alleine
postop. Schmerzen in Ruhe ↔;
Mourisse et al.,
1992 ; LoE : 1b
n= 50
(dreiarmig)
Thorakotomie
PDA thorakal mit
Sufentanil +
Bupivacain
1. PDA thorakal mit
Sufentanil + Placebo
2. PDA thorakal mit
Bupivacain +
Placebo
George et al.,
1991; LoE : 1b
n= 21
Thorakotomie
PDA thorakal mit
Fentanyl +
Bupivacain
PDA thorakal mit
Fentanyl alleine
k
g
ti
l
ü
G
Therapie
131
Die Methode der intrapleuralen Analgesie kann nicht empfohlen werden. GoR: A
Mehrere Studien haben bei dieser Methode, bei der ein Katheter in den Pleuraspalt gelegt
wird, keine oder nur eine geringe Wirksamkeit gezeigt (LoE: 1b) (Scheinin et al., 1989;
Symreng et al., 1989; Schneider et al., 1993; Silomon et al., 2000; Tetik et al., 2004). Ein
Vergleich von PDA und intrapleuraler Analgesie ergab signifikant bessere Ergebnisse für
t
f
ü
die PDA-Gruppe (LoE: 1b) (Gaeta et al., 1995).
r
p
r
Tabelle 4.2.8 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich intrapleurale Analgesie vs.
Placebo/ alternative Therapieverfahren
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Tetik et al., 2004;
LoE: 1b
n= 40
Thorakotomie
Intrapleurale
Analgesie mit
Bupivacain
Intrapleural NaCl
Silomon et al.,
2000; LoE : 1b
n= 83
Thorakotomie
Intrapleurale
Analgesie mit
Bupivacain
Intrapleural NaCl
Gaeta et al.,
1995; LoE : 1b
n= 20
Thorakotomie
Intrapleurale
Analgesie mit
Bupivacain+
Adrenalin
PDA lumbal
Schneider et al.,
1993, LoE: 1b
n= 20
Thorakotomie
Intrapleurale
Analgesie mit
Bupivacain
Scheinin et al.,
1989, LoE: 1b
n= 20
Thorakotomie
Symreng et al.,
1989; LoE : 1b
n= 15
Thorakotomie
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
l
e
n
e
f
u
a
L
L
,
Interpleurale
Analgesie mit
Bupivacain+
Adrenalin
Intrapleurale
Analgesie mit
Bupivacain
ird
w
e
b
ü
Ergebnis
.
t
Z
postop. Schmerzen zur
4. Stunde ↓
z.
postop. Schmerzen ;
(frühzeitiger Abbruch der Studie
aufgrund mangelnder Analgesie
in der Interpleural- Gruppe)
Intrapleural NaCl
i.m.-Medikation
Analgetikakonsum in der frühen
postop. Phase ↓
Intrapleural NaCl
Zeit bis zum prä- InjektionsSchmerzlevel ;;
Analgetikakonsum in den ersten
2 Stunden nach Injektion ↓
Neuroablative Verfahren zur Schmerztherapie können nicht empfohlen werden.
GoR: A
G
Etliche der mit einer Thorakotomie assoziierten Schmerzen werden über die
Interkostalnerven vermittelt. In der Studie von Roberts et al. (1988), in der die
Kryoablation bei Minithorakotomien mit der intercostalen Nervenblockade verglichen
wurde, war die Kryoablation hinsichtlich der Erzielung der Schmerzfreiheit überlegen
(LoE: 1b) (Roberts et al., 1988). In der Studie von Shafei et al. (1990) hingegen konnte
kein Unterschied zu einer intercostalen Nervenblockade oder Intrapleuralanalgesie
132
festgestellt werden (LoE: 1b) (Shafei et al., 1990). Im Vergleich zur PDA schneidet die
Kryoablation deutlich schlechter ab (LoE: 1b) (Brichon et al., 1994).
Drei Studien, die eine Kryoablation mit einer Kontrolle ohne Therapie verglichen, fanden
signifikant weniger postoperative Schmerzen und einen geringeren Analgetikakonsum
(LoE:1b) (Katz et al., 1980; Pastor et al., 1996; Yang et al., 2004). Brichon et al. (1994)
konnten lediglich einen geringeren Analgetikakonsum feststellen (LoE: 1b) (Brichon et al.,
t
f
ü
1994). Die Studie von Müller et al. (1989) zeigte keinen Unterschied zu der Gruppe ohne
r
p
r
Therapie (LoE: 1b) (Muller et al., 1989). In den Studien von Pastor et al. (1996) und
Müller et al. (1989) wurden in den Kryoablation-Gruppen nach 4, 6 und 16 Wochen
e
b
ü
vermehrt Schmerzen und Neuralgien beobachtet (LoE: 1b) (Muller et al., 1989; Pastor et
al., 1996).
.
t
Z
Yang et al. (2004) untersuchten in ihrer Studie die Kryoablation als additives Verfahren zu
z.
der PDA. Nach einer Woche wurden zwar Vorteile für die Interventionsgruppe festgestellt,
allerdings gab es auch in dieser Studie Hinweise auf schlechtere Langzeitergebnisse
(LoE: 1b) (Yang et al., 2004).
rd
i
w
Ein Kryoablation sollte daher aufgrund des Risikos des Auftretens neuropathischer
L
L
,
Schmerzen nicht angewandt werden.
n
e
f
u
a
Tabelle 4.2.9 Thoraxchirurgische Eingriffe mit hoher Schmerzintensität: Vegleich Kryoablation vs. Keine
Intervention/ alternative Therapieverfahren
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
l
e
Yang et al., 2004; n= 80
LoE : 1b
Thorakotomie
t
i
e
Kontrolle
Ergebnis
Kryoablation
keine Therapie
postop. Schmerzen am 7.Tag ↓
Analgetikakonsum am 6. und 7.
Tag postop.↓
Nach 1 und 6 Monaten war die
Indizenz und Schwere von
Schmerzen in der KryoablationGruppe höher (nicht signif.)
Pastor et al.,
1996; LoE: 1b
n= 100
Thorakotomie
Kryoablation
keine Therapie
Kryoablation war mit häufiger
auftretenden Schmerzen oder
Neuralgien nach 1 und 4
Monaten verbunden
Brichon et al.,
1994, LoE: 1b
n= 120
(dreiarmig)
Thorakotomie
Kryoablation
1. PDA
2. keine Therapie
Kryotherapie im Vergleich zu
keiner Therapie:
Kryotherapie im Vergleich zur
PDA:
postop. Schmerzen ↑
Shafei et al.,
1990, LoE: 1b
n= 54
(dreiarmig)
Thorakotomie
Kryoablation
1. Intercostaler
Nervenblock
2.Intrapleuralanalgesie
k
g
ti
l
ü
G
g
b
a
Therapie
133
Müller et al.,
1989; LoE : 1b
n= 63
Thorakotomie
Kryoablation
keine Therapie
Analgetikakonsum↔
Kryoablation war mit häufiger
auftretenden Schmerzen oder
Neuralgien nach 6 Wochen
verbunden
Roberts et al,
1988, LoE : 1b
n= 144
Thorakotomie
Kryoablation
Intercostaler Nerven- postop. Schmerzen in den
block
ersten 3 Tagen ↓
3 Tagen ↓
Katz et al., 1980;
LoE: 1b
n= 24
Thorakotomie
Kryoablation
keine Therapie
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Bei Beendigung der Periduralanalgesie soll überlappend eine systemische
z.
Schmerztherapie in Abhängigkeit von der Schmerzintensität fortgeführt werden.
GoR: B
rd
i
w
Die Art und Dosierung der nachfolgenden systemischen Schmerztherapie hängt von
mehreren
individuellen
Faktoren,
L
L
,
wie
z.B.
der
Dauer
der
vorangegangenen
Periduralanästhesie/ -analgesie, ab. Ensprechend der individuell vorgefundenen Situation
n
e
f
u
a
kann die Gabe eines oralen Opioids in Kombination mit einem peripher wirkenden
Nichtopioid erforderlich oder die Applikation eines Nichtopioids alleine ausreichend sein
(vgl. Kap. 3.3.2.1).
l
e
g
b
4.2.3 Thoraxchirurgische
a
t
i
Schmerzintensität
e
k
tl ig
ü
Eingriffe
mit
mittlerer
oder
geringer
G
Falls bei Eingriffen mit zu erwartender mittlerer Schmerzintensiät eine Periduralanalgesie
zur Anwendung kommt, soll mit dieser bereits vor dem Hautschnitt begonnen werden (vgl.
Kap. 4.2.2.1).
134
4.2.3.2 Intra- und postoperative Schmerztherapie
Bei zu erwartender mittlerer Schmerzintensität sollte eine Periduralanalgesie
angewendet werden. GoR: B
Alternativ wird die Gabe von systemischen Opioide ggf. in Kombination mit einem
Nichtopioid empfohlen. GoR: B
Hierbei sollten Opioide mittels i.v. PCA verabreicht werden. GoR: B
t
f
ü
r
p
r
Bei Eingriffen mit zu erwartender geringer Schmerzintensität kann die Gabe eines
Nichtopioids ausreichend sein. GoR: B
e
b
ü
Eine Kombination mit einem Opioid kann zusätzlich erfolgen. GoR: C
.
t
Z
Eine Studie von Perttunen et al. (1999) stellte fest, dass durch die Gabe eines
z.
Nichtopioides bei Thorakoskopien der Opioidkonsum reduziert wird (LoE: 1b) (Perttunen
et al., 1999).
rd
i
w
Eine randomisierte Studie konnte zeigen, dass eine PCA in Kombination mit der Gabe
eines Nichtopioidanalgetikums ein adäquates Analgesieverfahren nach thorakos-
L
L
,
kopischen Operationen ist (LoE: 1b) (Leger et al., 1999).
n
e
f
u
a
Bei Thorakoskopien, Mediastinoskopien und Thorakotomien mit Kontraindikationen für
einen Periduralkatheter wird beispielsweise von Kox und Spies (2005) folgendes
empfohlen: 20 min vor Operationsende Morphin (0,1 mg/kg i.v.), Metamizol (2 g i.v.) und
l
e
postoperative Analgesie mittels PCA (Piritramid i.v.) (LoE: 5) (Kox und Spies, 2005).
g
b
a
Verschiedene Studien weisen auf die positive Auswirkungen von Clinical Pathways hin
(LoE: 3b) (Wright et al., 1997; Zehr et al., 1998), (LoE: 4) (Tovar, 1998; Cerfolio et al.,
t
i
e
2001; Ueda et al., 2003).
k
g
ti
l
ü
G
135
4.3 Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich
Quere Oberbauchlaparotomien sollen gegenüber Längslaparotomien bevorzugt
t
f
ü
werden. GoR: A
r
p
r
Quere Oberbauchlaparotomien sollen bei elektiven Oberbaucheingriffen favorisiert
e
b
ü
werden. In einer Metaanalyse konnten Grantcharov und Rosenberg (2001) signifikant
weniger postoperative Schmerzen, pulmonale Komplikationen, Nahtdehizenzen und
.
t
Z
Hernien nach einem abdominellen Querschnitt im Vergleich mit einem Längsschnitt
nachweisen (LoE: 1a) (Grantcharov und Rosenberg, 2001). Eine aktuelle Studie von
z.
Proske et al. (2005) untermauert diese Ergebnisse (LoE: 1b) (Proske et al., 2005).
rd
i
w
Tabelle 4.3.1 Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich: Vergleich quere Laparatomie vs.
Längslaparatomie
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten /
Studien
Grantcharov und
Rosenberg,
2001 ; LoE : 1a
11 RCTs
(Metaanalyse)
(LoE:1a)
(7 retrospektive
Studien)
Proske et al.,
2005; LoE:1b
n= 94
Kontrolle
Ergebnis
quere Laparatomie
Längslaparatomie
pulmonale Komplikationen ↓
quere Laparatomie
Längslaparatomie
pulmonale Komplikationen ↓
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
L
L
,
Therapie
Während bei dem Vergleich „Verschließen und Nichtverschließen des Peritoneums“
t
i
e
das Review von Cheong et al (2001) lediglich einen signifikanten Unterschied hinsichtlich
k
g
ti
l
ü
der Operationszeit feststellte (LoE: 1a) (Cheong et al., 2001), konnte eine randomisierte
Studie von Rafique et al. (2002) einen geringeren postoperativen Analgetikakonsum und
G
eine höhere Patientenzufriedenheit durch das Nichtverschließen des Peritoneums bei
einer Sectio caesarea nachweisen (LoE: 1b) (Rafique et al., 2002).
136
Bei laparoskopischen Operationen ist der intraabdominelle Druck möglichst niedrig
zu halten und auf eine gute Desufflation am Operationsende zu achten, um
postoperative Schulterschmerzen zu vermeiden oder zu minimieren. GoR: A
Die evidenzbasierte EAES-Leitlinie zur laparoskopischen Chirurgie (2002) empfiehlt den
t
f
ü
niedrigsten intraabdominellen Druck, der eine adäquate Freilegung des Operations-
r
p
r
gebietes ermöglicht (Neudecker et al., 2002). Einzelne randomisierte Studien unter-
suchten bei laparoskopischen Cholezystektomien den Einfluss eines niedrigen Drucks
e
b
ü
bzw. einer alleinigen Anwendung eines abdomial-wall-lift- Systems (ohne CO2) u.a. auf
das Auftreten von postoperativen Schulterschmerzen. Eine Studie von Lindgren et al.
.
t
Z
(1995) stellte eine signifikant geringere Inzidenz von Schulterschmerzen bei einem
z.
niedrigen (1-4 mmHg) im Vergleich mit einem hohen (12-15 mmHg) intraabdominellen
Druck fest (LoE: 1b) (Lindgren et al., 1995). Auch bei der gaslosen laparoskopischen
rd
i
w
Cholezystektomie konnte in der Studie von Uen et al. (2002) im Vergleich zu der
konventionellen Operation ein geringeres Auftreten von Schulterschmerzen beobachtet
L
L
,
werden (LoE: 1b) (Uen et al., 2002). Larsen et al. (2002) fanden dabei allerdings keinen
signifikanten Unterschied (LoE: 1b) (Larsen et al., 2002).
n
e
f
u
a
Tabelle 4.3.2 Laparoskopische Eingriffe: Vergleich niedriger/ kein vs. hoher intraabdomineller Druck
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
l
e
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Larsen et al.,
2002* ; LoE : 1b
n= 50
gaslose
Laparoskopie
laparoskopische
Cholezystektomie
konventionelle
Laparoskopie
Inzidenz Schulterschmerzen ↔
Uen et al., 2002;
LoE: 1b
n= 95
gaslose
Laparoskopie
laparoskopische
Cholezystektomie (Abdominal-walllift- System)
konventionelle
Laparoskopie
Inzidenz Schulterschmerzen ↓
n= 25
niedriger
intraabdomineller
laparoskopische
Cholezystektomie Druck
hoher intraabdomineller
Druck
Inzidenz Schulterschmerzen ↓;
PONV ↓
t
i
e
k
g
ti
l
ü
Lindgren et al.,
1995; LoE: 1b
G
Patienten
g
b
a
137
4.3.2 Akuter Abdominalschmerz
Die prädiagnostische Analgesie von akuten Abdominalschmerzen sollte in
Abhängigkeit
von
der
Schmerzstärke,
der
Schmerzcharakteristik
und
der
voraussehbaren Zeitspanne bis zur klinischen Untersuchung begonnen werden,
t
f
ü
weil eine prädiagnostische Analgesie keinen Einfluss auf den Diagnoseprozess bei
akuten Abdominalschmerzen hat. GoR: B
r
p
r
Entscheidend ist eine gute Dokumentation und Information des weiterleitenden
Arztes. A*
.
t
Z
e
b
ü
Spätestens nach der klinischen Untersuchung und ggf. Stellung einer Operationsindikation soll die Analgetikagabe erfolgen. A*
z.
Das Thema der prädiagnostischen Analgetikagabe bei akuten Abdominalschmerzen wird
rd
i
w
kontrovers diskutiert. Dabei geht es um die Frage, inwieweit ein Einsatz von Analgetika
bei undifferenzierten abdominellen Schmerzen die Diagnose verschleiert. Es liegen
L
L
,
mittlerweile insgesamt 12 randomisierte Studien vor, die den Einfluss einer Analgetikagabe auf den Prozess der Diagnosefindung und die gestellte Diagnose im Vergleich zu
n
e
f
u
a
Placebo untersuchten.
Thomas und Silen (2003) schlossen sieben randomisierte Studien und ein Abstract in ein
systematisches Review ein und kamen zu dem Schluss, dass eine frühzeitige Analgesie
l
e
sicher und sinnvoll ist (LoE: 1a) (Thomas und Silen, 2003). Keine der Studien konnte
g
b
a
einen Zusammenhang zwischen der Gabe eines Analgetikums bei akuten abdominellen
Schmerzen und einer Beeinträchtigung der diagnostischen Verfahren oder einer falsch
t
i
e
gestellten Diagnose feststellen. Alle Studien bis auf die von Zoltie und Cust (1986) (Zoltie
k
g
ti
l
ü
und Cust, 1986), in welcher die Analgetikagabe sublingual erfolgte, stellten zudem eine
signifikante Schmerzreduktion durch die Analgetikagabe fest. Die Studie von Zoltie und
Cust (1986) lässt insgesamt, alleine betrachtet, aufgrund methodischer Mängel nur
G
geringe Rückschlüsse zu. In der Studie von Attard et al. (1992) war die Zahl der richtig
gestellten Diagnosen in der Opioidgruppe sogar höher als in der Placebogruppe, wobei
der Unterschied statistisch nicht signifikant war (LoE: 1b) (Attard et al., 1992). Zu dem
gleichen Ergebnis kamen Pace und Burke et al. (1996) (LoE: 1b) (Pace und Burke, 1996).
Hier sind allerdings nur begrenzt Rückschlüsse auf den Einfluss auf die klinische
Untersuchung möglich, da dieser Endpunkt nur mit der Frage nach dem Vorhandensein
peritonealer Symptome erfasst wurde. LoVecchio et al. (1997) stellten signifikant
138
veränderte Bedingungen (Bauchdeckenspannung und Lokalisation) für die (weitere)
Diagnostik fest (LoE: 1b) (LoVecchio et al., 1997). Keine Aussagen wurden jedoch dazu
gemacht, inwieweit diese Veränderungen die Diagnostik erleichterten oder behinderten.
Es kam allerdings zu keinen Komplikationen und zu keiner Verzögerung bei der
Diagnosestellung und Behandlung. Eine nur begrenzte Aussagekraft hinsichtlich der
Sicherheit einer frühzeitigen Analgetikagabe ergibt sich daraus, dass die Patienten vor
t
f
ü
Studieneinschluss vorab von einem Chirurgen untersucht wurden und hierdurch das
r
p
r
weitere Vorgehen bestimmt wurde. Die Ergebnisse der Studien von Vermeulen et al.
(1999) und Mahadevan und Graff (2000) sind nur eingeschränkt auf alle Patienten mit
e
b
ü
akuten abdominellen Schmerzen übertragbar, da nur Patienten mit Schmerzen im rechten
unteren Quadranten des Abdomens eingeschlossen wurden (LoE: 1b) (Vermeulen et al.,
.
t
Z
1999; Mahadevan und Graff, 2000). Vermeulen et al. (1999) fanden, dass nach
z.
Analgetikagabe im Vergleich zur Kontrollgruppe die Sensitivität der Ultraschalluntersuchung reduziert, die Spezifität aber erhöht war. Trotzdem wurde wie in der
rd
i
w
Kontrollgruppe kein Patient mit einer tatsächlich vorliegenden Appendizitis nicht operiert.
Auch hinsichtlich der Anzahl negativer Appendektomien gab es zwischen den beiden
L
L
,
Gruppen keinen signifikanten Unterschied. Während die bereits genannten Studien
hauptsächlich
Erwachsene
einschlossen,
n
e
f
u
a
untersuchten
Kim
et
al.
(2002)
die
Fragestellung bei Kindern und Jugendlichen (5 bis 18 Jahre) (LoE: 1b) (Kim et al., 2002).
Auch hier wurde kein negativer Einfluss einer prädiagnostischen Analgetikagabe auf die
Diagnosestellung beobachtet. Die klinische Untersuchung wurde in dieser Studie zum
l
e
einen von Kinder- Notärzten zum anderen von Chirurgen durchgeführt. Während die
g
b
a
Kinder- Notärzte ein geringeres Ausmaß der Bauchdeckenspannung nach der
Analgetikagabe feststellten, änderte sich das Palpations- und Perkussionsergebnis bei
t
i
e
den Chirurgen nicht.
k
g
ti
l
ü
Neben den in dem Review eingeschlossenen Studien liegen noch fünf weitere aktuelle
randomisierte Studien vor.
G
Eine hochwertige Studie von Thomas et al. (2003) stützt die Ergebnisse des Reviews
(LoE: 1b) (Thomas et al., 2003). Es wurde kein Einfluss einer Morphingabe auf die
klinische Untersuchung und die Diagnose gefunden. Die Fallzahl ist relativ gering: aus
insgesamt 899 Patienten wurden nur 74 (8,2%) in die Studie eingeschlossen. Allerdings
erscheint die Stichprobe aufgrund der formulierten Ein- und Ausschlusskriterien
repräsentativ für Patienten mit akuten schweren abdominellen Schmerzen unklarer
Genese zu sein. Die Patienten wurden v.a. wegen zu geringer Schmerzintensität (29,7%),
139
Dauer der bestehenden Schmerzen (> 72 Stunden) (26,9%) und starkem Verdacht eines
abdominellen Prozesses, welcher kein Vorenthalten von Analgetika rechtfertigte (24,7%),
ausgeschlossen.
In der Studie von Wolfe et al. (2004) wurden nur Patienten mit Verdacht auf Appendizitis
und aufgrund dessen geplanter Appendektomie eingeschlossen, um dden Einfluss einer
Analgetikagabe auf die klinische Diagnostik zu untersuchen (LoE: 1b) (Wolfe et al., 2004).
t
f
ü
Dabei wurde kein Unterschied zwischen der Interventions- und Placebogruppe festgestellt.
r
p
r
Zwei Studien untersuchten die Fragestellung, wie Kim et al. (2002), bei Kindern und
e
b
ü
Jugendlichen und fanden keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der klinischen
Untersuchung und der gestellten Diagnose (LoE: 1b) (Green et al., 2005; Kokki et al.,
.
t
Z
2005). In der Studie von Green et al. fand dabei die Untersuchung vor bzw. nach Gabe
der Prüfmedikation (Opioid oder Placebo) durch unterschiedliche Ärzte statt.
z.
Die aktuellste Studie stammt von Gallagher et al. (2006), welche 153 Patienten einschloss
rd
i
w
(LoE: 1b) (Gallagher et al., 2006). Diese fand ebenfalls keinen signifikanten Unterschied
hinsichtlich der Richtigkeit der Diagnosestellung (primärer Endpunkt). Die Patienten
L
L
,
wurden wie in den Studien von Green et al (2005) und Attard et al. (1992) nach der Gabe
der Prüfmedikation von einem anderen Arzt untersucht. Die Richtigkeit der vorläufig
n
e
f
u
a
gestellten Diagnose bzw. weiterführenden Entscheidung der Ärzte, die den Patienten
erstmals nach Gabe der Prüfmedikation untersuchten, wurde dabei als sekundärer
Endpunkt untersucht; auch hier wurde kein Unterschied zwischen den Gruppen
festgestellt.
l
e
g
b
a
Eine aktuelle Metaanalyse von Ranji et al. (2006) schloss alle oben genannten Studien mit
Ausnahme der von Gallagher et al. (2006) ein (LoE: 1a) (Ranji et al., 2006). Kein
t
i
e
Unterschied wurde hinsichtlich der Richtigkeit der gestellten Diagnose gefunden. In Bezug
k
g
ti
l
ü
auf den Parameter „Einfluss auf die klinische Untersuchung“ wurde ein signifikanter
Unterschied festgestellt, wobei dabei offen blieb, ob die Diagnostik erleichtert oder
G
erschwert wurde. Die Studien wiesen zudem hinsichtlich dieses Parameters eine
signifikante Heterogenität auf. Die Metaanalyse zeigte allerdings, dass der entscheidene
Parameter der Diagnosestellung nicht durch eine Analgetikagabe beeinflusst wird.
In neun der 12 Studien erfolgten die Untersuchungen vor bzw. nach Gabe der
Prüfmedikation (Schmerzmittel bzw. Placebo) durch jeweils den gleichen Arzt. Die
Untersuchungen
nach
der
Intervention
können
durch
die
Ergebnisse
der
Vorheruntersuchung beeinflusst worden sein. Allerdings waren die Ärzte verblindet und
140
es wurde immer eine Kontrolle mit Placebo durchgeführt, so dass beide Gruppen
gleichermaßen behandelt wurden. Ein Vorteil dieser Methode ist es, Veränderungen
durch eine Analgetikagabe in der klinischen Untersuchung im Vorher-Nachher-Vergleich
adäquat erfassen zu können. Variabilitäten aufgrund verschiedener Untersucher wurden
so vermieden. Trotzdem bilden diese Studiensituationen nicht unbedingt den klinischen
Alltag ab. Der Einfluss auf die einmalige klinische Untersuchung nach Analgetikagabe
t
f
ü
wurde mit Ausnahme der Studien von Attard et al. (1992), Green et al. (2005) und
r
p
r
Callagher et al. (2006) nicht untersucht. Diese drei Studien geben allerdings bereits gute
Hinweise darauf, dass sich die Ergebnisse bei diesem Vorgehen ebenfalls nicht ändern.
e
b
ü
Methodische Limitierungen ergeben sich wahrscheinlich bei allen dargestellten Studien
.
t
Z
durch das Rekrutierungsverfahren der Studienpatienten. Die Studienteilnehmer konnten
nur dann rekrutiert werden, wenn das Studienpersonal vor Ort war. Damit besteht
z.
grundsätzlich das Risiko, dass nicht alle einschließbaren Patienten erfasst wurden und
rd
i
w
die Übertragbarkeit auf die Gesamtheit aller Patienten mit akuten undifferenzierten
Abdomenschmerzen eingeschränkt ist. Bis auf die Studien von Vermeulen et al. (1999),
Mahadevan und Graff (2000) und Wolfe et al. (2004), welche nur Patienten mit
L
L
,
Schmerzen im rechten unteren Quadranten bzw. Verdacht auf Appendizitis einschlossen,
kann man jedoch aufgrund der definierten Ein- und Ausschlusskriterien von einer weitest-
n
e
f
u
a
gehenden Generalisierbarkeit ausgehen.
Obwohl die 12 Studien teilweise einige methodische Schwächen haben, weisen sie
l
e
konsistente Ergebnisse auf. Diese und nicht zuletzt die Metaanalyse von Ranji et al.
g
b
a
(2006) geben gute Hinweise darauf, dass eine prädiagnostische Analgetikagabe den
Prozess der Diagnosefindung nicht beeinträchtigt und die Diagnose nicht verfälscht.
t
i
e
In der Leitliniengruppe bestand Konsens darüber, dass in der Praxis häufig zu spät
k
g
ti
l
ü
Analgetika bei akuten abdominellen Schmerzen verabreicht werden und diese Patienten
über einen unnötig langen Zeitraum starken Schmerzen ausgesetzt sind. Teilweise
G
herrschten trotzdem Bedenken hinsichtlich einer Analgetikagabe vor der ersten klinischen
Untersuchung. Die Kernaussage wurde entsprechend vorsichtig formuliert und in Bezug
auf den Empfehlungsgrad abgestuft.
141
Tabelle 4.3.3 Akute Abdominalschmerzen: Vergleich prädiagnostische Analgetikagabe vs. Placebo (RCTs)
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Gallagher et al.,
2006; LoE: 1b
Patienten/
Studien
n= 153
i.v. Morphin vor der
Diagnostik
Kontrolle
Ergebnis
Placebo
Diagnose↔,
vorläufige Diagnose ↔,
Schmerzen ↓
Kokki et al., 2005; n= 63
LoE : 1b
(Kinder/
Jugendliche; 4
bis 15 Jahre)
i.v. Oxycodon vor der Placebo
Diagnostik
Diagnostik ↔,
Diagnose ↔;
Schmerzen↓
Green et al.,
2005; LoE: 1b
n= 108
(Kinder/
Jugendliche; 5
bis 16 Jahre
Diagnostik
Placebo
Diagnostik ↔;
Diagnose ↔;
Schmerzen ↓
Wolfe et al.,
2004; LoE: 1b
n= 22
(cross-overDesign;
Patienten mit
Verdacht auf
Appendizitis und
geplanter
Appendektomie)
Diagnostik
Placebo
Diagnostik
(mehrere Variablen) ↔;
Schmerzen ↓
Thomas et al.,
2003; LoE: 1b
n= 74
Diagnostik
Kim et al., 2002;
LoE: 1b
n= 60
(Kinder/
Jugendliche; 5
bis 15 Jahre)
Diagnostik
Mahadevan und
n= 68
Graff, 2000; LoE : (> 12 Jahre;
1b
Schmerzen im
rechten unteren
Quadranten)
Vermeulen et al.,
1999; LoE: 1b
g
b
a
ird
Placebo
L
L
,
z.
w
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Diagnostik
(mehrere Variablen) ↔;
Diagnose↔;
Schmerzen ↓
Placebo
Diagnostik, Bauchdeckenspannung ↔;
Diagnose ↔;
Schmerzen ↓;
i.v. Tramadol vor der
Diagnostik
Placebo
Diagnostik (sieben Variablen)
↔;
Diagnose ↔;
Schmerzen ↓
i.v. Morphin
vor der Diagnostik
Placebo
Sensitivität Ultraschall ↓;
Spezifität Ultraschall ↑;
Negative Appendektomie ↔
n
e
f
u
a
l
e
n= 340
(Schmerzen im
rechten unteren
Quadranten)
t
i
e
LoVecchio et al.,
1997; LoE: 1b
n= 48
(dreiarmig)
1. i.v. Morphin, 5mg
2. i.v. Morphin,
10 mg
vor der Diagnostik
Placebo
Diagnostik änderte sich
signifikant in Bezug auf
Bauchdeckenspannung und
Lokalisation (keine Aussage, ob
↑ oder ↓)
Pace und Burke,
1996; LoE : 1b
n= 71
i.v. Morphin
vor der Diagnostik
Placebo
Diagnostik ↔;
Diagnose ↔;
Schmerzen ↓
Attard et al.,
1992;
LoE : 1b
n= 100
i.m. Papaveretum*
vor der Diagnostik
Placebo
Diagnose ↔;
Schmerzen ↓;
Zoltie und Cust,
1986; LoE : 1b
n= 288
(vierarmig)
1. Buprenorphin
(200 mcg)
2. Buprenorphin
(400 mcg)
(sublingual)
vor der Diagnostik
1. Placebo
2. Keine Medikation
Diagnose ↔;
Schmerzen ↔
(keine statistischen
Auswertungen)
k
g
ti
l
ü
G
Therapie
142
* wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht mehr verwendet
4.3.3 Zweihöhleneingriffe
Zu Zweihöhleneingriffen zählen u. a. die abdomino-rechtsthorakale Ösophagus-
t
f
ü
resektion, abdomino-cervikale Ösophagusresektion, abdomino-thorakale Nephrektomie.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Es liegt bislang unzureichend Evidenz darüber vor, ob eine präoperative systemische
Schmerztherapie im Vergleich zur postoperativen Therapie zu einer besseren
z.
postoperativen Schmerzkontrolle führt. Daher ist bei elektiven Eingriffen in der Regel
rd
i
w
keine präoperative systemische Analgesie erforderlich; bei akuten Notfalleingriffen ist wie
unter Kap. 4.3.2 angegeben zu verfahren.
L
L
,
Bei Zweihöhleneingriffen soll die perioperative Schmerztherapie über einen
n
e
f
u
a
präoperativ gelegten thorakalen Periduralkatheter (tPDK) erfolgen. GoR: A
Die Periduralanästhesie/-analgesie kann die postoperative, pulmonale Komplikationsrate
l
e
(LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1998) mindern, die Inzidenz von postoperativen
g
b
a
Myokardinfakten (v.a. bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre
Morbiditäten) reduzieren (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001) und die postoperative Morbidität
t
i
e
und Mortalität senken (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000).
Mehrere Metaanalysen zeigten darüber hinaus eine signifikant bessere postoperative
k
g
ti
l
ü
Schmerzkontrolle
im
Vergleich
zu
einem
intravenösen
(patientenkontrollierten)
Analgesieverfahren (LoE: 1a) (Block et al., 2003; Werawatganon und Charuluxanun,
G
2004; Wu et al., 2005).
Während die Metaanalyse von Moiniche et al. (2002) keinen Unterschied zwischen einer
präinzisionalen und postinzisionalen Periduralanalgesie in Bezug auf die postoperative
Schmerzreduktion bei abdominellen und thorakalen Eingriffen fand (LoE: 1a) (Moiniche et
al., 2002), konnte die aktuellere Metaanalyse von Ong et al. (2005) signifikant bessere
Ergebnisse einer bereits vor dem Hautschnitt begonnenen Periduralanalgesie hinsichtlich
postoperativer Schmerzen und Analgetikakonsum bei verschiedenen chirurgischen
143
Eingriffen nachweisen (LoE: 1a) (Ong et al., 2005). Auch wenn die Evidenz hinsichtlich
einer besseren postoperativen Schmerzkontrolle bei einer präinzisionalen im Vergleich zu
einer postinzisionalen PDA bei abdominellen Eingriffen bislang noch nicht eindeutig ist, ist
die präoperative Anlage des Periduralkatheters aus praktischen Gründen empfehlenswert.
Die Studie von Kahn et al. (1999) zeigte bei thorakoabdominalen Ösophaguseingriffen
t
f
ü
den Vorteil einer thorakalen PDA gegenüber einer lumbalen PDA hinsichtlich der
r
p
r
postoperativen Schmerzkontrolle (LoE: 1b) (Kahn et al., 1999). Mehr Studien, die auf die
e
b
ü
Überlegenheit einer thorakalen PDA hinweisen, liegen für thoraxchirurgische Eingriffe vor
(vgl. Kap. 4.2.2.1).
.
t
Z
Postoperativ sollte der tPDK zunächst kontinuierlich bestückt werden, um unter den oben
genannten Bedingungen am ersten postoperativen Tag in eine patientenkontrollierte
Periduralanalgesie (PCEA) umgewandelt zu werden.
rd
i
w
z.
Die Risiken und Komplikationen eines lege artis gelegten Periduralkatheters werden in
Kapitel 3.2.5 beschrieben.
L
L
,
Tabelle 4.3.4 Zweihöhleneingriffe (und andere abdominelle Eingriffe): Vergleich PDA vs. Systemische
Analgesieverfahren
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Werawatganon
und
Charuluxanum,
2004; LoE: 1a
9 RCTs;
(Metaanalyse)
abdominelle
Eingriffe
Wu et al., 2005;
LoE : 1a
50 RCTs;
(Metaanalyse)
(19 RCTs zu
abdominellen
Eingriffen)
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
n
e
f
u
a
Studien
l
e
g
b
a
Block et al., 2003; 100 RCTs
LoE: 1a
(Metaanalyse)
(45 RCTs zu
abdominellen
Eingriffen)
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Kontinuierliche PDA
i.v. PCA
Pruritus ↑;
andere Nebenwirkungen ↔
PDA (kontinuierlich
und PCEA)
i.v. PCA
Bewegung ↓;
PONV ↓;
Pruritus ↑ (nur kontinuierliche
PDA);
postop. Schmerzen der
kontinuierlichen PDA im
Vergleich zur PCEA ↓
PDA
i.v. Analgesie
144
Tabelle 4.3.5 Zweihöhleneingriffe (und andere chirurgische Eingriffe): Vergleich präinzisionale vs.
postinzisionale PDA; thorakale vs. lumbale PDA
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten/
Studien
Ong et al., 2005,
LoE: 1a
19 RCTs
(Metaanalyse)
verschiedene
chirurgische
Eingriffe
präinzisionale PDA
postinzisionale PDA
Zeit bis zu erster Analgetikagabe
Moiniche et al.,
2002, LoE:1a
18 RCTs zu präoperativer PDA
(Metaanalyse)
abdominelle
oder thorakale
Eingriffen
präinzisionale PDA
postinzisionale PDA
Kahn et al., 1999; n= 22
LoE: 1b
thorakoabdominale- Ösophagusoperationen
Therapie
thorakale PDA
Ergebnis
Kontrolle
lumbale PDA
L
L
,
rd
i
w
e
b
ü
frühere Extubation
z.
.
t
Z
t
f
ü
r
p
r
Additiv zur PCEA sollte ein Nichtopioidanalgetikum gegeben werden. GoR: B
Zwei randomisierte Studien zeigten, dass eine einmalige Gabe von Diclofenac zusätzlich
n
e
f
u
a
zu einer PCEA oder einmaligen periduralen Morphingabe den Opioidbedarf (LoE: 1b)
(Lim et al., 2001) oder die postoperativen Schmerzen (LoE: 1b) (Sun et al., 1990) nach
l
e
einer Sektio senkt.
g
b
a
Bei einer kontinuierlichen Periduralanalgesie konnten Hirabayashi et al. (1994 und 1995)
bei Eingriffen im oberen Abdomen durch die zusätzliche rektale Gabe von Diclofenac
t
i
e
oder Indomethacin eine signifikante Reduktion der postoperativen Schmerzintensität und
des Opioidbedarfs nachweisen (LoE: 1b) (Hirabayashi et al., 1994; Hirabayashi et al.,
k
g
ti
l
ü
1995). Bei Eingriffen im unteren Abdomen konnte kein zusätzlicher Nutzen einer rektalen
NSAR- Applikation registriert werden (LoE: 1b) (Hirabayashi et al., 1995). Die Studie von
G
Scott et al. (1994) wies bei abdominellen Hysterektomien geringere postoperative
Schmerzen durch intramuskulär gegebenes Diclofenac im Vergleich zu Placebo nach
(LoE: 1b) (Scott et al., 1994). Zwei Studien fanden jedoch keinen Nutzen durch die
zusätzliche Gabe eines Nichtopioids: Mogensen et al. (1992) konnten nach Eingriffen im
oberen Abdomen und Bigler et al. (1992) nach Thorakotomien keinen Unterschied einer
zusätzlichen rektalen Gabe von Piroxicam im Vergleich zu Placebo hinsichlich der
145
postoperativen Schmerzintensität und des Analgetikakonsums feststellen (LoE: 1b)
(Bigler et al., 1992; Mogensen et al., 1992).
Tabelle 4.3.6 Abdominelle (und thorakale) Eingriffe: Vergleich PDA + Gabe eines Nichtopids vs. PDA +
keine Intervention/ Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Lim et al., 2001;
LoE : 1b
Patienten
n= 48
Sektio Caesarea
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
t
f
ü
PCEA+
Diclofenac (rektal)
PCEA + Placebo
24 Stunden ↓ (um 33%
reduziert);
Hirabayashi et al., n= 80
1995*;
Eingriffe im
LoE : 1b
unteren und
oberen
Abdomen
kontinuierliche PDA
+ Diclofenac (rektal)
kontinuierliche PDA
(nur Eingriffe im oberen
Abdomen)
Hirabayashi et al., n= 40
1994*;
Eingriffe im
LoE : 1b
oberen
Abdomen
kontinuierliche PDA
+ Indomethacin
(rektal)
kontinuierliche PDA
Analgetikabedarf ↓;
Scott et al., 1994;
LoE: 1b
n= 26
abdominale
Hysterktomie
kontinuierliche PDA
kontinuierliche PDA
+ Diclofenac (i.m.)
+ Placebo
prä- und postoperativ
Zeit bis zum ersten
Mogensen et al.,
1992; LoE: 1b
n= 44
Eingriffe im
oberen
Abdomen
kontinuierliche PDA
kontinuierliche PDA
+ Piroxicam **(rektal) + Placebo
Bigler et al.,
1992; LoE: 1b
n= 28
Thorakotomie
Sun et al., 1990;
LoE: 1b
n= 50
Sektio Caesarea
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
kontinuierliche PDA
kontinuierliche PDA
+ Piroxicam **(rektal) + Placebo
pulmonale Funktion ↔
PDA (einmalige
Morphingabe)+
Diclofenac (i.m.)
Nebenwirkungen ↔
PDA + Placebo
* nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein
** wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht mehr verwendet
t
i
e
Wo ein tPDK logistisch nicht verfügbar oder technisch nicht machbar ist, soll bei
k
g
ti
l
ü
ausreichender Vigilanz des Patienten ein i.v. PCA-System mit einem Opioid
kombiniert mit einem Nichtopioid als Basisanalgesie verabreicht werden. GoR: A
G
Falls kein peridurales Verfahren gewählt wird, soll ein opioidhaltiges i.v. PCA- System
gewählt werden (vgl. Kap. 4.3.4.2).
146
In Abhängigkeit von Darmmotilität und Kostaufbau sollte frühestmöglich auf eine
orale Medikation umgestellt werden. GoR: B
Das allgemein gültige Deeskalationsprinzip in der Akutschmerztherapie wird bei
viszeralchirurgischen Eingriffen zum einen durch die enterale Resorptions- und
Transportfähigkeit (Darmmotilität) und zum anderen durch eine eventuelle postoperative
t
f
ü
Nahrungskarenz (Kostaufbau) limitiert. Eine orale Analgetikagabe mit einem Opiod
r
p
r
und/oder Nichtopiod (je nach Schmerzintensität, vgl. Kap. 3.3.2.1) ist unter Beachtung
dieser Faktoren frühzeitig anzustreben. Diese wird im Verlauf ausschleichend gegeben.
e
b
ü
Eventuell ist ein Absetzen der Schmerzmedikation erst nach Entlassung des Patienten
möglich. Eine entsprechende Kommunikation mit den nachbehandelnden Ärzten ist
.
t
Z
notwendig, um eine schmerztherapeutische Kontinuität sicherzustellen (vgl. Kap. 3.4).
rd
i
w
z.
4.3.4 Große Oberbauch- und Unterbaucheingriffe
Zu großen Ober- und Unterbaucheingriffen zählen u.a. die Kolon-Resektion,
Gastrektomie,
partielle
L
L
,
Duodenopankreatektomie,
Hemihepatektomie,
multi-
viszerale Resektion, Hemikolektomie, anteriore Rektumresektion, abdomino-
n
e
f
u
a
perineale Rektumexstirpation, Zystektomie.
l
e
g
b
a
t
i
e
postoperativen Schmerzkontrolle führt. Daher ist bei elektiven Eingriffen in der Regel
k
g
ti
l
ü
keine präoperative systemische Analgesie erforderlich, bei akuten Notfalleingriffen ist wie
unter Kap. 4.3.2 angegeben zu verfahren.
G
Bei großen Ober- und Unterbaucheingriffen soll die perioperative Schmerztherapie
primär über einen thorakalen Periduralkatheter erfolgen (analog dem Vorgehen bei
Zweihöhleneingriffen). GoR: A
Siehe Kapitel 4.3.3.1.
Die Periduralanästhesie sollte nicht mit einer Spinalanästhesie kombiniert werden, da es
keine Hinweise für einen zusätzlichen Nutzen gibt. Eine randomisierte Studie verglich
147
eine kombinierte Peridural-/Spinalanästhesie mit einer alleinigen Periduralanästhesie bei
Kolonresektionen und stellte keinen Unterschied hinsichtlich der postoperativen
Schmerzintensität und des zusätzlichen Analgetikabedarfs fest (LoE: 1b) (Scott et al.,
1996).
t
f
ü
r
p
r
Bei einer postoperativen Periduralanalgesie sollten Nichtopioide zusätzlich
verabreicht werden GoR: B
Siehe Kapitel 4.3.3.2.
z.
.
t
Z
e
b
ü
Wo ein tPDK logistisch nicht verfügbar oder technisch nicht machbar ist, soll bei
ausreichender Vigilanz des Patienten ein i.v. PCA-System mit einem Opioid
rd
i
w
kombiniert mit einem Nichtopioid als Basisanalgesie verabreicht werden. GoR: A
Falls kein peridurales Verfahren gewählt wird, soll ein opioidhaltiges i.v. PCA- System
L
L
,
gewählt werden. Als Alternative zu einer i.v. PCA kann eine intravenöse on-demandGabe eines Opioides (als Bolus oder Kurzinfusion) zum Einsatz kommen.
n
e
f
u
a
Mehrere Metaanalysen zeigten, dass durch die zusätzliche Applikation eines Nichtopioids
zu einer i.v. PCA der tägliche Opioidkonsum gesenkt wird; eine leichte Reduktion der
l
e
opioidinduzierten Nebenwirkungen konnte lediglich bei der Kombination mit NSAR
g
b
a
nachgewiesen werden (LoE: 1a) (Remy et al., 2005; Elia et al., 2005; Marret et al., 2005)
(vgl. Kap. 3.3.2.1). Zwei Studien zu abdominellen und urologischen Eingriffen belegten
t
i
e
ebenfalls den opioid-einsparenden Effekt durch die zusätzliche Gabe von Paracetamol
k
g
ti
l
ü
und Cox-2-Hemmern bzw. Metamizol, ohne einen Einfluss auf Nebenwirkungen und
Analgesie zu zeigen (LoE: 1b) (Tempel et al., 1996; Kraft et al., 2006).
G
Bei großen Ober- und Unterbaucheingriffen soll am Operationstag die Analgesie
entweder peridural oder intravenös erfolgen. Wenn eine ausreichende Vigilanz und
kognitive
Fähigkeit
des
Patienten
gegeben
sind,
soll
möglichst
auf
ein
patientenkontrolliertes System umgestellt werden. In einer Studie von Stamer et al. (2003)
führte eine i.v. PCA im Vergleich zu einer kontinuierlichen Infusion zu einem geringeren
Analgetikakonsum bei gleicher Schmerzintensität (LoE: 1b) (Stamer et al., 2003a). Der
Patient ist jedoch oft in der direkten postoperativen Phase nicht in der Lage ein PCASystem (peridural oder intravenös) suffizient zu bedienen.
148
Eine präoperative Aufklärung über das verwendete System ist zwingend notwendig (vgl.
Kap. 3.1).
Tabelle 4.3.7 Große Oberbauch- und Unterbaucheingriffe: Vergleich i.v. PCA + Gabe eines Nichtopioids vs.
i.v. PCA + keine Intervention/ Placebo; i.v. PCA vs. kontinuierliche i.v. Analgesie
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Kraft et al., 2006;
LoE: 1b
n= 170
(dreiarmig)
Kolonresektion
i.v. PCA +
1. Paracetamol
2. Parecoxib oder
Valdecoxib*
alleinige i.v. PCA
Tempel et al.,
1996; LoE : 1b
n= 103
abdominelle und
urologische Eingriffe
i.v. PCA + Metamizol i.v. PCA + Placebo
Opioidkonsum ↓;
postop. Schmerzen ↔ ;
Nebenwirkungen ↔
Stamer et al.,
2003a; LoE: 1b
n= 191
abdominelle
Eingriffe
i.v. PCA (Tramadol + kontinuierliche i.v.
Metamizol)
Analgesie (Tramadol
+ Metamizol)
Opioidkonsum ↓ ;
Anteil Non-Responder ↓
* in Deutschland nicht zugelassen
rd
i
w
t
f
ü
Opioidkonsum ↓;
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
In Abhängigkeit von Darmmotilität und Kostaufbau sollte frühestmöglich auf eine
L
L
,
orale Medikation umgestellt werden. GoR: B
Das allgemein gültige Deeskalationsprinzip in der Akutschmerztherapie wird bei
n
e
f
u
a
viszeralchirurgischen Eingriffen zum einen durch die enterale Resorptions- und
Transportfähigkeit (Darmmotilität) und zum anderen durch eine eventuelle postoperative
l
e
Nahrungskarenz (Kostaufbau) limitiert. Eine orale Analgetikagabe mit einem Opiod
g
b
a
und/oder Nichtopiod (je nach Schmerzintensität; vgl. Kap. 3.3.2.1) ist unter Beachtung
dieser Faktoren frühzeitig anzustreben. Diese wird im Verlauf ausschleichend gegeben.
t
i
e
Eventuell ist ein Absetzen der Schmerzmedikation erst nach Entlassung des Patienten
möglich. Eine entsprechende Kommunikation mit den nachbehandelnden Ärzten ist
k
g
ti
l
ü
notwendig, um eine schmerztherapeutische Kontinuität sicherzustellen (vgl. Kap. 3.4).
G
4.3.4.3 Fast-Track Rehabilitation
Nach
Kolonresektionen
werden
multimodale
Therapiekonzepte
mit
einer
frühzeitigen Mobilisierung und Kostaufbau empfohlen. GoR: A
Die Einführung der „Fast-track-surgery“, vor allem in der Kolonchirurgie, erfordert neben
einem geänderten prä-, intra- und postoperativen Management eine differenzierte
149
postoperative Schmerztherapie mit dem Ziel, den Patienten schneller zu rehabilitieren
(Basse et al., 2000; Schwenk, 2005).
Innerhalb von multimodalen Rehabilitationskonzepten soll die postoperative Schmerztherapie über einen präoperativ gelegten tPDK in Kombination mit einer postoperativen
Gabe von Nichtopioiden erfolgen (zur Bestückung des PDKs siehe Kap. 3.3.2.2.1). Die
Gabe der Nichtopioide soll zunächst intravenös und ab dem zweiten postoperativen Tag
t
f
ü
oral erfolgen. Starke Opioide sollen nur als Durchbruchsmedikation additiv gegeben
werden. Der tPDK kann ab dem Morgen des zweiten Tages entfernt werden.
e
b
ü
r
p
r
Insbesondere multimodale Therapieverfahren erfordern die enge Zusammenarbeit und
Schulung der beteiligten Disziplinen. Die Periduralanalgesie im Rahmen von großen
.
t
Z
abdominellen Eingriffen ermöglicht einen frühen Übergang zu einer normalen Ernährung
(LoE: 5) (Holte und Kehlet, 2002). Einige Studien zeigten den Nutzen multimodaler
z.
Rehabilitationskonzepte hinsichtlich verschiedener Parameter (LoE: 1b) (Melbert et al.,
rd
i
w
2002; Anderson et al., 2003; Delaney et al., 2003). In Bezug auf die postoperative
Schmerzintensität sind die Ergebnisse allerdings bislang inkonsistent. Multizentrische
Studien mit hohen Fallzahlen sind bislang noch nicht publiziert.
L
L
,
Tabelle 4.3.8 Kolon-/Rektumresektion: Vergleich multimodales Therapiekonzept/Behandlungspfad vs.
traditionelle Versorgung
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
n
e
f
u
a
Patienten
Therapie
Kontrolle
l
e
Ergebnis
Delaney et al.,
2003; LoE : 1b
n= 64
Behandlungspfad mit Traditionelle
früher Mobilisierung
postoperative
Kolon-/
Versorgung
Rektumresektion und frühem Kostaufbau
Krankenhausverweildauer ↓;
Komplikationen ↔;
Patientenzufriedenheit ↔
Ileus ↓ (nicht signif.))
Anderson et al.,
2003; LoE: 1b
n= 25
Kolonresektion
Traditionelle
postoperative
Versorgung
Müdigkeit ↓;
frühere Tolerierung der
Schonkost
Traditionelle
postoperative
Versorgung
frühere Tolerierung der
Schonkost
t
i
e
k
g
ti
l
ü
Melbert et al.,
2002; LoE: 1b
g
b
a
multimodales
Therapiekonzept
n= 385
Behandlungspfad
Kolon-/
Rektumresektion
G
150
4.3.5 Mittelgroße/kleine Oberbauch-, Unterbauch- und extraperitoneale
Eingriffe
Zu mittelgroßen/kleinen Oberbauch-, Unterbauch- und extraperitonealen Eingriffen zählen
t
f
ü
u.a. die Magenulkusübernähung, konventionelle und laparoskopische Cholecystektomie, Dünndarmsegmentresektion, Appendektomie, oberflächliche Weich-
r
p
r
teiltumorexstirpation, proktologische Eingriffe (Kap. 4.3.7), inguinale Eingriffe (Kap.
4.3.6), urologische und genitale Eingriffe.
Spezifische
Empfehlungen
werden
in
diesem
Kapitel
für
Cholezystektomie gegeben.
rd
i
w
z.
die
.
t
Z
e
b
ü
laparoskopische
Es liegt bislang unzureichend Evidenz darüber vor, ob eine präoperative Schmerztherapie
im
Vergleich
zur
postoperativen
Therapie
L
L
,
zu
einer
besseren
postoperativen
Schmerzkontrolle führt. Daher ist bei elektiven Eingriffen in der Regel keine präoperative
Analgesie erforderlich, bei akuten Notfalleingriffen ist wie unter Kapitel 4.3.2 angegeben
n
e
f
u
a
zu verfahren. Ausnahmen gelten für die laparoskopische Cholezystektomie und inguinale
Eingriffe.
l
e
g
b
a
Bei laparoskopischen Cholezystektomien wird die präoperative Gabe von
Dexamethason v.a. aufgrund seiner antiemetischen (GoR: A) aber auch wegen
t
i
e
seiner analgetischen (GoR: B) Wirkung empfohlen.
k
g
ti
l
ü
Die antiemitische Wirkung von Dexamethason wurde in mehreren randomisierten Studien
bei laparoskopischer Cholezystektomie nachgewiesen (LoE: 1b) (Wang et al., 1999a;
G
Coloma et al., 2002; Wang et al., 2002c; Bisgaard et al., 2003). Es gibt ebenfalls
Hinweise auf eine analgetische Wirkung (LoE: 1b) (Bisgaard et al., 2003), allerdings
erscheinen
diesbezüglich
weitere
Studien
notwendig
(Bisgaard,
2006).
Zwei
Metaanalysen zeigten, dass die Gabe von Steroiden nicht mit dem Auftreten relevanter
Nebenwirkungen oder Komplikationen verbunden ist (LoE: 1a) (Henzi et al., 2000;
Sauerland et al., 2000).
151
Tabelle 4.3.9 Laparoskopische Cholezystektomien: Vergleich präoperative Gabe von Dexamethason vs.
Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Bisgaard et al.,
2003; LoE: 1b
n= 80
laparoskopische
Cholezystektomie
Dexamethason
Placebo
Müdigkeit ↓ ;
PONV ↓ ;
Opioidkonsum ↓
Coloma et al.,
2002; LoE : 1b
n= 140
laparoskopische
Cholezystektomie
Dexamethason
Placebo
PONV in der frühen
postoperativen Phase ↔;
Nausea innerhalb von 24
Stunden ↓; Entlassungskriterien
nach ambulanter Operation
wurden früher erreicht
Wang et al.,
2002c; LoE : 1b
n= 120
(dreiarmig)
laparoskopische
Cholezystektomie
Dexamethason
1. Placebo
2. Tropisetron
PONV ↓ ;
Anteil der Patienten, die
zusätzliche Antiemetika
benötigten ↓ ;
Kein signifikanter Unterschied
zu Tropisetron
Wang et al.,
1999a; LoE. 1b
n= 90
laparoskopische
Cholezystektomie
Dexamethason
Placebo
L
L
,
n
e
f
u
a
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
PONV ↓
Bei laparoskopischen Cholezystektomien soll spätestens am Ende der Operation
eine Wundinfiltration mit einem Lokalanästhetikum (incisionale Lokalanästhesie)
erfolgen. GoR: A
Während
die
l
e
Ergebnisse
g
b
a
der
Studien
zur
Wundinfiltration
bei
der
offenen
Cholezystektomie uneindeutig sind (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1998), konnten mehrere
t
i
e
randomisierte Studien die Effektivität einer Wundinfiltration hinsichtlich einer frühen
postoperativen Schmerzkontrolle belegen (LoE: 1b) (Ure et al., 1993; Sarac et al., 1996;
k
g
ti
l
ü
Bisgaard et al., 1999; Dath und Park, 1999; Lee et al., 2001; Papaziogas et al., 2001;
Uzunkoy et al., 2001; Lepner et al., 2003; Papagiannopoulou et al., 2003; Pavlidis et al.,
G
2003; Zajaczkowska et al., 2004).
Tabelle 4.3.10 Laparoskopische Cholezystektomien: Vergleich Wundinfiltration mit Lokalanästhetika vs.
keine Intervention/ Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Zajaczkowska et n= 90
al., 2004; LoE: 1b (dreiarmig)
laparoskopische
Cholezystekt i
Therapie
Infiltration präop. mit
1. Bupivacain
2. Bupivacain +
Morphin
Kontrolle
Placebo
Ergebnis
Zeit bis zum ersten
Analgetikabedarf ↑
152
tomie
Pavlidis et al.,
2003; LoE. 1b
n= 200
Infiltration mit
Ropivacain präop.
150 laparoskopische Cholezystektomien, 50
Leistenhernienop.
Placebo
6. Stunde ↓;
Opioidkonsum ↓
Papagiannopoulou et al.,
2003; LoE: 1b
n= 57
(dreiarmig)
laparoskopische
Cholezystektomie
Infiltration mit
1. Ropivacain
2. Levobupivacain
Placebo
Lepner et al.,
2003; LoE : 1b
n= 80
(vierarmig)
laparoskopische
Cholezystektomie
1. Wundinfiltration
mit Bupivacain
intraop.
2. Wundinfiltration
mit Bupivacain +
intraperitoneale
Instillaion mit
Lidocain intraop.
1. keine Infiltration
2. Placebo
postop. Schmerzen in
Interventionsgruppe mit
alleiniger Bupivacaininfiltration
im Vergleich zu den drei
anderen Gruppen ↓
n= 157
(siebenarmig)
laparoskopische
Cholezystektomie
6 verschiedene
Keine Infiltration
Infiltrations- Gruppen
(periportal,
peritoneal; prä-/ intra
/postop.)
Lee et al., 2001;
LoE: 1b
Papaziogas et al., n= 55
2001; LoE: 1b
(dreiarmig)
laparoskopische
Cholezystektomie
Uzunkoy et al.,
2001; LoE: 1b
n= 45
(dreiarmig)
laparoskopische
Cholezystektomie
Bisgaard et al.,
1999; LoE. 1b
n= 58
laparoskopische
Cholezystektomie
t
i
e
ersten beiden Stunden ↓ (in den
Gruppen mit präop. Infiltration in
den ersten drei Stunden)
Placebo (i.v. +
Infiltration)
Infiltration mit
Lokalanästhetikum
1. präop.
2. intra-/postop. (am
Ende der OP)
Keine Infiltration
Infiltration mit
Ropivacain
(periportal +
peritoneal)
Placebo
postop. Schmerzen, Nausea
und Opioidbedarf in den ersten
Stunden ↓
L
L
,
Dath und Park,
1999; LoE : 1b
n= 97
laparoskopische
Cholezystektomie
Wundinfiltration mit
Bupivacain intraop.
Keine Infiltration
6. Stunde ↓, nach 10 Stunden
↔
Sarac et al.,
1996; LoE. 1b
n= 70
(dreiarmig)
laparoskopische
Cholezystektomie
Infiltration in OPRegion mit
Lokalanästhetikum
1. präop.
2. intra-/postop. (am
Ende der OP)
Placebo
Analgetikakonsum in der
Interventionsgruppe mit intra/postop. Infiltration signifikant
geringer im Vergleich zu beiden
anderen Gruppen
Ure et al., 1993;
LoE: 1b
n= 50
laparoskopische
Cholezystektomie
Infiltration mit
Bupivacain präop.
Placebo
postop. Schmerzen↔;
Inzidenz schwerer Schmerzen
am 2. Tag postop. ↓
k
g
ti
l
ü
G
g
b
a
r
p
r
1. präincisional i.v.
Ketamin + Infiltration
mit Ropivacain
2. präincisional i.v.
Placebo + Infiltration
mit Ropivacain
n
e
f
u
a
l
e
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
153
Zur postoperativen Schmerztherapie ist die Applikation eines Nichtopiods in der
Regel ausreichend. GoR: A
Schmerzspitzen sollen mit einem Opioid behandelt werden. GoR: A
Bei
kleinen
und
mittelgroßen
Eingriffen
ist
eine
Basisschmerzmedikation
t
f
ü
mit
Nichtopioiden in der Regel ausreichend. Diese soll regelmäßig intravenös oder oral in
r
p
r
Abhängigkeit von dem Eingriff und der Darmmotilität gegeben werden. Zahlreiche Studien
e
b
ü
belegen bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen die analgetische Effektivität von
NSAR, Paracetamol, Metamizol und Cox-2-Inhibitoren (vgl. Kap. 3.3.2.1.1.2).
.
t
Z
Hyllested et al. (2002) konnten in ihrer Metaanalyse über fünf randomisierte Studien bei
z.
adominellen Eingriffen keinen Unterschied zwischen Paracetamol und NSAR hinsichtlich
der postoperativen Schmerzreduktion oder des Opioidkonsums feststellen (LoE: 1a)
(Hyllested et al., 2002).
rd
i
w
Welche Nichtopioide zur Anwendung kommen, sollte von der Bewertung des individuellen
L
L
,
Patientenrisikos sowie bestehender Kontraindikationen abhängen (vgl. Kap. 3.3.2.1.1.2).
n
e
f
u
a
Treten mittelstarke bis starke Schmerzen auf, sollen diese zusätzlich mit einem Opioid
behandelt werden (Kap. 3.3.2.1).
l
e
4.3.6 Inguinale Eingriffe
g
b
a
t
i
e
k
tl ig
ü
Zu inguinalen Eingriffen zählen Leistenhernienoperationen und inguinale Eingriffe an
Hoden und Samenstrang.
G
Präoperativ wird die Gabe eines Nichtopioids empfohlen, falls keine prä- oder
intraoperative Leitungsanästhesie durchgeführt wird. GoR: A
Bei prä- oder intraoperativen Leitungsanästhesien soll eine orale Gabe von
Nichtopioiden innerhalb der ersten drei Stunden nach der Operation eingeleitet
werden. GoR: A
154
Vier randomisierte Studien haben die präoperative Gabe von Nichtopioiden gegenüber
Placebo oder keiner Intervention getestet, wobei die Studien zum Teil auch mehrere
Applikationswege untereinander verglichen (LoE: 1b) (Dueholm et al., 1989; Ben-David et
al., 1996; Lin et al., 1998; Ma et al., 2004). In allen vier Studien waren die postoperativen
Schmerzintensitäten und der Analgetikakonsum niedriger in den Nichtopioid- Gruppen.
Die präoperative Wundinfiltration mit einem NSAR kann allerdings nicht empfohlen
t
f
ü
werden, da die Evidenz hinsichtlich eines Vorteils gegenüber einer systemischen
r
p
r
Applikation inkonsistent ist: Während zwei Studien geringere postoperative Schmerzen
e
b
ü
(LoE: 1b) (Connelly et al., 1997; Lin et al., 1998) und eine einen geringeren
Analgetikakonsum (LoE: 1b) (Connelly et al., 1997) feststellten, konnten zwei andere
.
t
Z
Studien keinen Unterschied im Vergleich zu einer i.m. oder i.v. Applikation finden
(LoE: 1b) (Ben-David et al., 1996; Mikkelsen et al., 1996).
z.
Da prä- oder intraoperative Leitungsanästhesien eine ausreichende Analgesie in der
rd
i
w
frühen postoperativen Phase bieten, kann alternativ zur präoperativen Gabe eines
Nichtopioids eine Gabe innerhalb der ersten drei Stunden nach der Operation erfolgen.
L
L
,
Tabelle 4.3.11 Inguinale Eingriffe: Vergleich präoperative Gabe eines Nichtopioids vs. keine Intervention/
Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Ma et al., 2004;
LoE: 1b
n= 60
Leistenhernienoperation
Lin et al., 1998;
LoE: 1b
n= 60
(vierarmig)
l
e
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
n
e
f
u
a
Patienten
g
b
a
Therapie
Rofecoxib** (oral)
prä- + postop.
Kontrolle
Placebo
Ergebnis
PONV ↔
1. i.v.Tenoxicam*
Keine präoperative
10 mg
Analgetikagabe
2. i.v.Tenoxicam*
20 mg
3. Lokalinfiltration mit
Tenoxicam*
(alles präoperativ)
Lokalinfiltration im Vergleich zu
den drei anderen Gruppen:
i.v. Tenoxicam, 20 mg:
postop. Schmerzen ↓ zur 24.
Stunde postop.
Connelly et al.,
1997; LoE: 1b
n= 30
Ketorolac** präop.,
lokale Infiltration
Ketorolac** präop.,
i.v.
Schmerzen ↓ zur 24. Stunde
postop.;
Ben-David et al.,
1996; LoE: 1b
n= 70
(fünfarmig)
Ketorolac** präop.
1. i.v.
2. i.m.
3. oral
4. lokale Infiltration
Keine präoperative
Analgetikagabe
(orale Gruppe: beide Parameter
nicht signifikant)
Mikkelsen et al.,
1996; LoE : 1b
n= 50
Tenoxicam* präop.,
lokale Infiltration
Tenoxicam* präop.,
i.m.
Dueholm et al.,
1989; LoE: 1b
n= 60
Naproxen (rektal)
präoperativ
Placebo
155
* wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht (mehr) verwendet
** ist in Deutschland nicht zugelassen
Bei inguinalen Eingriffen soll als Anästhesieverfahren eine Lokalanästhesie mit
oder ohne Sedierung oder eine Allgemeinanästhesie in Kombination mit einer
lokalanästhesierenden Technik zur Anwendung kommen. GoR: A
t
f
ü
Mehrere randomisierte Studien verglichen verschiedene Anästhesieverfahren bei
r
p
r
Leistenhernienoperationen. Dabei wurden u.a. der Einfluss auf postoperative Schmerzen
e
b
ü
und Nebenwirkungen untersucht. Insgesamt gibt es gute Belege für die Überlegenheit
einer Lokalanästhesie gegenüber einer Allgemein- oder Spinalanästhesie (LoE: 1b)
.
t
Z
(Teasdale et al., 1982; Song et al., 2000; Aasbo et al., 2002; Gönüllü et al., 2002; Ozgun
et al., 2002; Nordin et al., 2003; O'Dwyer et al., 2003). Bei dem Vergleich Spinal- und
z.
Allgemeinanästhesie (ohne Lokalanästhesie) schneidet die Spinalanästhesie hinsichtlich
zusätzlichem Analgetikabedarf besser ab (LoE: 1b) (Tverskoy et al., 1990; Song et al.,
rd
i
w
2000; Ozgun et al., 2002). In Bezug auf die postoperative Schmerzintensität ist die
Datenlage jedoch uneinheitlich. Wird die Allgemeinanästhesie allerdings mit einem lokalanästhetischem
Verfahren
L
L
,
kombiniert,
ergeben
sich
Vorteile
im
Vergleich
zur
Spinalanästhesie (LoE: 1b) (Tverskoy et al., 1990).
n
e
f
u
a
Tabelle 4.3.12 Inguinale Eingriffe: Vergleich verschiedener anästhesiologischer Verfahren
l
e
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Nordin et al.,
2003; LoE : 1b
Patienten
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
g
b
a
n= 616
(dreiarmig)
Therapie
Lokalanästhesie
Kontrolle
1. Allgemeinanästhesie
2. Peridural-/
Spinalanästhesie
Ergebnis
Frühe postop. Schmerzen in
Ruhe ↓;
Harnretention ↓; Nausea ↔
(Allgemeinanästhesie) und ↓
(Spinalanästhesie);
Verweildauer ↓
O’Dwyer et al.,
2003; LoE : 1b
n= 276
Lokalanästhesie (+
Allgemeinanästhesie
Sedierung oder Analgesie, falls
notwendig)
Bewegung zur 6 Stunde ↓, in
Ruhe ↔;
Aasbo et al.,
2002; LoE: 1b
n= 60
Lokalanästhesie +
keine oder leichte
Sedierung
Allgemeinanästhesie postop. Schmerzen bis zum 7.
+ Wundinfiltration am Tag ↓;
Ende der Operation
PONV ↔
Gönüllü et al.,
2002; LoE : 1b
n= 50
Lokalanästhesie +
Sedierung
postop. Schmerzen in Ruhe zur
8. Stunde und in Bewegung zur
8. und 24. Stunde ↓;
Pulmonale Funktion ↑;
Nausea ↔
Özgün et al.,
2002; LoE : 1b
n= 75
(dreiarmig)
Leistenhernien-
Lokalanästhesie
2. Spinalanästhesie
Vergleich mit
Allgemeinanästhesie:
156
operation
1. Stunde ↓, in Bewegung und
zu späteren Zeitpunkten ↔;
Analgetikakonsum ↓; Nausea ↓;
Verweildauer ↓
Vergleich mit
Spinalanästhesie:
1. Stunde ↑, bei Bewegung und
zu späteren Zeitpunkten ↔;
Harnretention ↓; PONV ↔;
Verweildauer ↔
Song et al., 2000; n= 81
LoE : 1b
(dreiarmig)
Lokalanästhesie
Sedierung
Tverskoy et al., n=
36 Spinalanästhesie
1990; LoE: 1b
(dreiarmig)
Teasdale et al., n= 103
1982; LoE: 1b
+ 1. Allgemeinanästhesie
2. Allgemeinanästhesie +
Lokalanästhesie
L
L
,
Lokalanästhesie
rd
i
w
PONV ↓ (nur Allgemeinanästhesie); Harnretention ↓;
Verweildauer ↓
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Vergleich mit
Allgemeinanästhesie:
48. Stunde↓; Zeit bis zum ersten
Analgetikabedarf ↑
Vergleich mit Allgemeinanästhesie +
Lokalanästhesie:
z.
.
t
Z
48. Stunde ↑ bei Bewegung,
nicht in Ruhe; Zeit bis zum
ersten Analgetikabedarf ↓
PONV ↓
n
e
f
u
a
Bei inguinalen Eingriffen soll zusätzlich zur Basisschmerzmedikation eine
l
e
Leitungsanästhesie als Inguinalblock und/ oder Infiltration in der Wund- oder
g
b
a
Eingriffsregion prä- oder intraoperativ zur Reduktion des unmittelbar postoperativen Schmerzes erfolgen. GoR: A
t
i
e
Alternativ wird die Instillation eines Lokalanästhetikums am Ende der Operation
k
g
ti
l
ü
empfohlen. GoR: A
Es existieren zahlreiche randomisierte Studien, die eine zusätzliche Injektion mit einem
G
Lokalanästhetikum (Inguinalblock und/ oder Infiltration) bei Leistenhernienoperationen im
Vergleich zu Placebo oder keiner solchen Intervention untersuchten und die Effektivität
hinsichtlich der Schmerzkontrolle und des reduzierten Analgetikabedarfs in der frühen
postoperativen Phase nachweisen konnten (LoE: 1b) (Bugedo Gj et al., 1990; Tverskoy et
al., 1990; Dierking et al., 1994; Harrison et al., 1994; Ding und White, 1995; Nehra et al.,
1995; O'Hanlon et al., 1996; Johansson et al., 1997; Narchi et al., 1998; Mulroy et al.,
1999; Wulf et al., 1999; Fischer et al., 2000b; Toivonen et al., 2001).
157
In den vorliegenden Studien werden allerdings die verwendeten Techniken unterschiedlich beschrieben sowie die Terminologie uneinheitlich angewandt. Es liegen kaum
Studien vor, die eine Technik mit der anderen vergleichen. Aus diesen Gründen können
zurzeit keine Schlussfolgerungen hinsichtlich des Vorteils einer bestimmten Technik oder
Kombination von Techniken (z.B. Nervenblock und Infiltration) gezogen werden.
Der Vergleich zwischen einer präoperativen und einer intraoperativen zusätzlichen
t
f
ü
Anästhesie ist schwierig, da hierzu nur indirekte Vergleiche möglich sind. Die Effektivität
erscheint jedoch vergleichbar.
e
b
ü
r
p
r
Als Alternative zu dem Inguinalblock und den Infiltrationstechniken kann am Ende der
Operation eine Instillation mit einem Lokalanästhetikums durchgeführt werden. Zwei
.
t
Z
randomisierte Studien zeigten, dass eine Instillation mit einem Lokalanästhetikum bei
Wundverschluss im Vergleich zur Kontrolle (Placebo oder keine Intervention) frühe
z.
postoperative Schmerzen und den zusätzlichen Analgetikabedarf reduziert (LoE: 1b)
rd
i
w
(Sinclair et al., 1988; Bays et al., 1991). Eine Studie konnte keinen Unterschied zwischen
einem präoperativen Inguinalblock und einer Instillation mit Bupivacain am Ende der
Operation feststellen (LoE: 1b) (Spittal und Hunter, 1992).
L
L
,
Tabelle 4.3.13 Inguinale Eingriffe: leitungs- bzw. lokalanästhesiologischen Verfahren vs. keine Intervention/
Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Toivonen et al.,
2001; LoE: 1b
l
e
n= 100
t
i
e
g
b
a
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Inguinalblock mit
Bupivacain präop.
Placebo
zusätzliche Analgetika in den
ersten 6 Stunden ↑;
Zeit bis zum ersten
Fischer et al.,
2000b; LoE: 1b
n= 70
Infiltration mit
Bupivacain prä-,
intra- und postop.
Placebo
Wulf et al. 1999,
LoE: 1b
n= 80
(vierarmig)
Inguinalblock mit
Ropivacain (2mg
oder 5mg oder 7,5
mg) intraop.
Placebo
Zeit bis zum ersten
Mulroy et al.,
1999; LoE: 1b
n= 110
(vierarmig)
Ropivacain intraop.
(0,125% oder 0,25%
oder 0,5%)
Placebo
postop. Schmerzen ↓ (nur
0,25% und 0,5%)
Narchi et al.,
1998; LoE. 1b
n= 77
Inguinalblock/
Infiltration mit
Ropivacain prä-/
intraop.
Placebo
ersten 12 Stunden ↓;
Zeit bis zum ersten
k
g
ti
l
ü
G
n
e
f
u
a
Patienten
158
Johansson et al.,
1997; LoE: 1b
n= 130
(dreiarmig)
Inguinalblock/
Infiltration mit
Ropivacain (0,25%
oder 0,5%)
Placebo
ersten Stunden ↓;
Zeit bis zum ersten
O’Hanlon et al.,
1996; LoE : 1b
n= 27
Inguinalblock/
Infiltration mit
Bupivacain präop.
Placebo
Opioidbedarf in den ersten 24
Stunden postoperativ ↓
Ding et al., 1995;
LoE: 1b
n= 30
Inguinalblock mit
Bupivacain präop.
Placebo
postop. Schmerzen (30 min
postop.) ↓;
n= 200
(vierarmig)
Inguinalblock/
Infiltration mit
Bupivacain präop. +
1. PapaveretumAspirin
2. Placebo (oral)
1. Placebo (lokal) +
PapaveretumAspirin
2. Placebo (lokal und
oral)
postop. Schmerzen nach 6 und
24 Stunden ↓;
Dierking et al.,
1994; LoE: 1b
n= 28
Bupivacain intraop.
Placebo
postop. Schmerzen in Ruhe, bei
Bewegung und beim Husten ↓;
Harrison et al.,
1994; LoE : 1b
n= 40
Inguinalblock +
Bupivacain präop.
Placebo
Bewegung ↓, in Ruhe ↔;
Spittal et al.,
1992; LoE: 1b
n= 50
Instillation mit
Bupivacain bei
Wundverschluss
Inguinalblock/
Infiltration mit
Bupivacain präop.
Bays et al., 1991,
LoE. 1b
n= 30
(vierarmig)
1. Instillation mit
Bupivacain
2. Instillation mit
Bupivacain +
Adrenalin
bei Wundverschluss
1. Placebo
ersten Stunden ↓;
Bugedo et al.,
1990; LoE: 1b
n= 45
Inguinalblock mit
Bupivacain präop.
Keine Intervention
Tverskoy et al.,
1990; LoE: 1b
n= 24
(2 Arme einer
dreiarmigen
Studie)
Inguinalblock/
Infiltration mit
Bupivacain prä-/
intraop.
Keine Intervention
Zeit bis zum ersten
Sinclair et al.,
1988; LoE : 1b
n= 30
(dreiarmig)
Lidocainspray bei
Wundverschluss
1. Placebo
Opioidbedarf ↓
Nehra et al.,
1995; LoE: 1b
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
L
L
,
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
e
b
ü
rd
i
w
.
t
Z
t
f
ü
r
p
r
Analgetikabedarf ↓ (nur in
Kombination mit PapaveretumAspirin)
z.
159
Zur postoperativen Schmerztherapie ist die Applikation eines Nichtopiods in der
Regel ausreichend. GoR: A
t
f
ü
r
p
r
Zahlreiche Studien belegen bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen die analgetische
e
b
ü
Effektivität von NSAR, Paracetamol, Metamizol und Cox-2-Inhibitoren (vgl. Kap.
3.3.2.1.1.2).
.
t
Z
Zwei randomisierte Studien zeigten, dass nach Leistenhernienopertionen die Gabe von
z.
Nichtopioiden ebenso effektiv ist wie die Gabe von Opioiden hinsichtlich der
rd
i
w
postoperativen Schmerzkontrolle (LoE: 1b) (Cashman et al., 1985) und zu geringeren
opioidassoziierten Nebenwirkungen führt (LoE: 1b) (Cashman et al., 1985; de los Santos
et al., 1998). Ma et al. (2004) zeigte, dass die prä- und postoperative Gabe von Rofecoxib
L
L
,
zu geringeren postoperativen Schmerzen und einem reduzierten Analgetikakonsum führt,
ohne jedoch einen Einfluss auf Nebenwirkungen (PONV) zu haben (LoE: 1b) (Ma et al.,
n
e
f
u
a
2004).
Treten mittelstarke bis starke Schmerzen auf, sollen diese zusätzlich mit einem Opioid
l
e
behandelt werden (Kap. 3.3.2.1).
g
b
a
Tabelle 4.3.14 Inguinale Eingriffe: Vergleich postoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo/alternative
Therapie
t
i
e
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
G
k
g
ti
l
ü
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Ma et al., 2004;
LoE: 1b
n= 60
Rofecoxib* (oral) prä- Placebo
+ postop.
PONV ↔
De los Santos et
al., 1998; LoE :
1b
n= 151
Lysin clonixinat
Codein+
Paracetamol
zusätzliche Analgetika ↔
Cashman et al.,
1985; LoE: 1b
n= 30
Lysinacetylsalicylat
(Aspisol)
Morphin
zusätzliche Analgetika ↔;
PONV ↓
160
4.3.6.3 Besonderheiten bei Kindern
Bei inguinalen, scrotalen oder genitalen Eingriffen bei Kindern sollte präoperativ
eine Regionalanästhesie mit einem Kaudalblock durchgeführt werden. GoR: B
Die präoperative Regionalanästhesie mit einem Kaudalblock erlaubt deutlich verlängerte
postoperative Beschwerdefreiheit auch bei kleinen Kindern.
t
f
ü
Eine Studie von Aouad et al. (2005), welche 48 Kinder im Alter zwischen zwei und sechs
r
p
r
Jahren einschloss, zeigte, dass bei einer Anästhesie mit Sevofluran ein präoperativ
e
b
ü
durchgeführter Kaudalblock im Vergleich zu einer präoperativen Bolusgabe eines Opioids
zu signifikant geringeren postoperativen Schmerzen führt und das Aufkommen
körperlicher Unruhe reduziert (LoE: 1b) (Aouad et al., 2005).
.
t
Z
Alternativ sind lokale Analgesietechniken, wie unter Kapitel 4.3.6.1 und 4.3.12.2
beschrieben, zu empfehlen.
4.3.7 Proktologische Eingriffe
L
L
,
rd
i
w
z.
n
e
f
u
a
l
e
postoperativen Schmerzkontrolle führt. Daher ist in der Regel keine präoperative
systemische Analgesie erforderlich.
t
i
e
g
b
a
k
g
ti
l
ü
Zur besseren postoperativen Schmerztherapie kann bei proktologischen Eingriffen
eine N. pudendus Blockade mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum
durchgeführt werden. GoR: C
G
Drei randomisierte Studien wiesen eine signifikante postoperative Schmerzreduktion
sowie einen geringeren Analgetikabedarf bei Durchführung einer Nervus pudendusBlockade im Vergleich mit keiner bzw. einer Placebo- Blockade nach (LoE: 1b) (Luck und
Hewett, 2000; Brunat et al., 2003; Naja et al., 2005).
Aus der Geburtshilfe sind allerdings relativ hohe Versagerraten und ein erhöhtes
Verletzungs- und Toxizitätsrisiko bei Anwendung dieses Verfahrens bekannt. In diesem
161
Bereich ist diese Technik mittlerweile nicht mehr üblich. Aufgrund der bekannten Risiken
wurde der Empfehlungsgrad dieser Kernaussage abgestuft. Nach einer sorgfältigen
individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung kann das Verfahren jedoch angewandt werden.
Tabelle 4.3.15 Proktologische Eingriffe: Vergleich N. pudendus- Blockade vs. keine Intervention/ Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
t
f
ü
Naja et al., 2005;
LoE: 1b
n= 90
(dreiarmig)
Hemorrhoidektomie
PudendusNervenblockade
keine oder PlaceboBlockade
Krankenhausaufenthalt ↓;
Patientenzufriedenheit ↑
Brunat et al.,
2003; LoE : 1b
n= 52
Hemorrhoidektomie
keine
Nervenblockade
Opioidbedarf am ersten postoperativen Tag ↓
Luck et al. 2000;
LoE : 1b
n= 20
Hemorrhoidektomie
keine
Nervenblockade
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Zur postoperativen Schmerztherapie ist die Applikation eines Nichtopioids und/
oder eines Opioides in der Regel ausreichend. GoR: A
n
e
f
u
a
l
e
Bei proktologischen Eingriffen ist eine Basisschmerzmedikation mit Nichtopioiden in der
g
b
a
Regel ausreichend. Treten mittelstarke bis starke Schmerzen auf, sollen diese zusätzlich
mit einem Opioid behandelt werden (Kap. 3.3.2.1).
t
i
e
k
g
ti
l
ü
Nach
proktologischen
Eingriffen
sollten
zusätzlich
stuhlgangregulierende
Maßnahmen zur Erzielung eines breiigen und weichen Stuhles und damit eines
geringeren Defäkationsschmerzes durchgeführt werden. GoR: B
G
Die viertägige präoperative Gabe von Lactulose sowie die postoperative Gabe von
Lactulose, Metronidazol und topischem Glyceryltrinitrat zeigten eine signifikante
Reduktion der postoperativen Schmerzen und des Analgetikabedarfes (LoE: 1b) (London
et al., 1987; Di Vita et al., 2004). Ähnliches dürfte für Macrogol gelten; dieses ist jedoch
nicht durch Studien belegt.
162
Tabelle 4.3.16 Proktologische Eingriffe: stuhlgangregulierende Maßnahmen vs. Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Di Vita et al.,
2004; LoE: 1b
n= 30
Hämorrhoidektomie
Lactulose,
Metronidazol +
topisches
Glyceryltrinitrat
Placebo
postop Schmerzen während
und nach der Defäkation ↓;
London et al.,
1987; LoE: 1b
n= 42
Hämorrhoidektomie
Lactulose (4 Tage
präoperativ)
Placebo
und nach der Defäkation ↓;
4.3.8 Endoskopische urologische Eingriffe
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Zu endoskopischen urologischen Eingriffen zählen u.a. perkutane Niereneingriffe,
z.
Ureteroskopie, transurethrale Resektion (TUR) von Blase oder Prostata.
rd
i
w
L
L
,
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
Bei länger dauernden transurethralen Resektionen sollte eine rückenmarksnahe
t
i
e
Anästhesie als Verfahren der Wahl eingesetzt werden. GoR: B
k
g
ti
l
ü
Laut der European Association of Urology führt die Narkose mit einer Spinalanästhesie zu
einer Analgesie für durchschnittlich vier Stunden postoperativ (LoE: 5) (European
G
Association of Urology, 2003). Anschließend kann eine orale Schmerzmedikation
durchgeführt werden.
Einige
Studien
verglichen
eine
spinale
oder
peridurale
Anästhesie
mit
einer
Allgemeinanästhesie hinsichtlich verschiedener physiologischer oder biochemischer
Parameter und fanden insgesamt nur geringe Unterschiede (LoE: 1b) (Nielsen et al.,
1987; Dobson et al., 1994; Edwards et al., 1995; Fredman et al., 1998; Le Cras et al.,
1998; Gehring et al., 1999; Olsfanger et al., 1999). Der Einfluss auf die postoperative
163
Schmerzkontrolle wurde lediglich in einer Studie untersucht. Fredman et al. (1998)
stellten geringere postoperative Schmerzen bei einer Spinalnästhesie im Vergleich zu
einer Allgemeinanästhesie bei älteren Patienten mit transurethralem Eingriff fest (LoE: 1b)
(Fredman et al., 1998). Allerdings erholten sich in dieser Studie die Patienten mit einer
Allgemeinanästhesie schneller von dem Eingriff.
Die
Überlegenheit
einer
rückenmarksnahen
Anästhesie
gegenüber
einer
t
f
ü
Allgemeinanästhesie hinsichtlich einer geringeren postoperativen Morbidität und Mortalität
r
p
r
belegte die Metaanalyse von Rodgers et al. (2000) (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). Auch
wenn das Einzelrergebnis der 18 eingeschlossenen Studien zu urologischen Eingriffen
e
b
ü
nicht signifikant war, spricht das Gesamtergebnis für die Nutzung rückenmarksnaher
Verfahren.
.
t
Z
Bei kleineren transurethralen Eingriffen kann auch eine Lokalanästhesie in der
z.
Eingriffsregion zu einer adäquaten Analgesie führen. Bei dem Vergleich mit einer
rd
i
w
Spinalanästhesie stellten Niccolai et al. (2005) keinen Unterschied hinsichtlich der
Schmerzintensität oder des Opioidbedarfs während und nach der Operation fest
(LoE: 1b) (Niccolai et al., 2005).
L
L
,
n
e
f
u
a
Bei perkutanen Operationen (perkutane Nephrolitholapaxie, perkutane Endopyeloplastik, perkutane Nierenzystenresektion, antegrade Ureteroskopie) sollte
eine Allgemeinanästhesie mit einer präinzisionalen Lokalanästhesie im Bereich der
l
e
Einstichstelle kombiniert werden. GoR: C
g
b
a
Die Kombination der Vollnarkose mit einer Lokalanästhesie im Bereich der Einstichstelle
kann die postoperativen Schmerzen reduzieren und wird daher von der European
t
i
e
Association of Urology empfohlen (LoE: 5) (European Association of Urology, 2003).
k
g
ti
l
ü
Zum Ende endoskopischer urologischer Eingriffen sollten Analgetika mit einer
G
spasmolytischen Komponente eingesetzt werden. GoR: B
Das Cochrane-Review von Edwards et al. (2001) zeigte, dass Metamizol ein potentes
Analgetikum bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen mit mittleren bis starken
Schmerzen ist (LoE: 1a) (Edwards et al., 2001). 500 mg Metamizol scheinen eine
ähnliche analgetische Wirkung wie 400mg Ibuprofen zu haben. In das Review
eingeschlossen wurden auch Daten von Patienten mit urologischen Eingriffen. Die
164
metaanalytischen
Auswertungen
sind
allerdings
aufgrund
der
relativ
geringen
Datenmenge nicht robust. Eine Analyse zu Nebenwirkungen konnte nicht durchgeführt
werden. Weitere randomisierte Studien sind notwendig, um das Nutzen/ RisikoVerhältnis bewerten zu können.
Neben der analgetischen Effektivität wirkt Metamizol spasmolytisch nicht nur bei
t
f
ü
Harnstauung im oberen Harntrakt sondern auch auf die Blase bei liegendem
transurethralen Katheter. Die konnte bislang jedoch lediglich tierexperimentell gezeigt
werden (LoE: 5) (Zwergel et al., 1998).
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Nach transurethralen Eingriffen an der Prostata/Harnblase kann die zusätzliche
z.
Gabe von Butylscopolamin oder von Anticholinergika sinnvoll sein. GoR: C
rd
i
w
Es liegen keine Studien vor, welche die Effektivität der zusätzlichen Gabe von
Butylscopolamin oder Anticholinergika nach transurethralen Eingriffen untersuchen.
L
L
,
In der Praxis ist jedoch die Gabe dieser Medikamente aufgrund ihrer klinischen Wirkung
etabliert.
n
e
f
u
a
Die systemische Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen
(vgl. Kap. 3.3.2.1).
g
b
a
l
e
4.3.9 Niereneingriffe
t
i
e
Nephrektomien können transperitoneal, thorakoabdominell über eine Flanken- oder
subkostale Incision sowie laparoskopisch durchgeführt werden. Eine differenzierte
k
g
ti
l
ü
perioperative Schmerztherapie ist notwendig.
G
165
4.3.9.2 Intra-/postoperative Schmerztherapie
Bei extraperitonealen Eingriffen an der Niere sollte die intercostale Nervenblockade
mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum als additives Verfahren eingesetzt
werden. GoR: B
Die intercostale Nervenblockade kann als additives Verfahren eingesetzt werden. Eine
t
f
ü
ältere Studie konnte durch eine intercostale Nervenblockade im Vergleich zu einer
r
p
r
systemischen Analgesie eine effektivere Schmerzreduktion in der frühen postoperativen
e
b
ü
Phase bei chirurgischen Eingriffen am oberen Abdomen zeigen (LoE: 1b) (Engberg,
1985). Mehrere randomisierte Studien wiesen die Effektivität dieses Verfahrens bei
thoraxchirurgischen Eingriffen nach (vgl. Kap. 4.2.2.1).
z.
.
t
Z
Bei allen offenen extra- oder transperitonealen Niereneingriffen wird eine thorakale
Periduralanalgesie empfohlen. GoR: B
rd
i
w
Wenn dies nicht möglich ist, sollte eine i.v. PCA eingesetzt werden. GoR: B
L
L
,
Die Periduralanästhesie/- analgesie kann die postoperative, pulmonale Komplikationsrate
(LoE: 1a) (Ballantyne et al., 1998) mindern, die Inzidenz von postoperativen
n
e
f
u
a
Myokardinfakten (v.a. bei Patienten mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre
Morbiditäten) reduzieren (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001) und die postoperative Morbidität
l
e
und Mortalität senken (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000).
g
b
a
Mehrere Metaanalysen zeigten darüber hinaus eine signifikant bessere postoperative
Schmerzkontrolle
t
i
e
im
Vergleich
zu
einem
intravenösen
(patientenkontrollierten)
Analgesieverfahren u.a. bei abdominellen und thorakalen Eingriffen (LoE: 1a) (Block et al.,
k
g
ti
l
ü
2003; Werawatganon und Charuluxanun, 2004; Wu et al., 2005) (vgl. Kap. 4.3.3.1).
Bei
G
Beendigung
der
Periduralanalgesie
soll
überlappend
eine
systemische
Schmerztherapie in Abhängigkeit der Schmerzintensität fortgeführt werden (vgl. Kap.
3.3.2.1).
Bei laparoskopischen Niereneingriffen kann analog zu laparoskopischen Cholezystektomien eine inzisionale Lokalanästhesie erfolgen (vgl. Kap. 4.3.5.1).
166
4.3.10
Offene retroperitoneale Eingriffe
Zu offenen retroperitonealen Eingriffen gehören u.a. Lymphadenektomien und
Harnleitereingriffe.
4.3.10.1
Präoperative Schmerztherapie
t
f
ü
Schmerztherapie
im
Vergleich
zur
postoperativen
Therapie
zu
einer
r
p
r
besseren
4.3.10.2
Intra-/postoperative Schmerztherapie
z.
.
t
Z
e
b
ü
Es wird eine Kombinationsanästhesie mit einem Periduralkatheter empfohlen.
GoR: A
rd
i
w
Die Kombination einer Allgemeinanästhesie mit einer Periduralanästhesie kann zu einer
besseren
Schmerzkontrolle
als
postoperativen i.v. Analgesie führen.
L
L
,
eine
Allgmeinanästhesie
kombiniert
mit
einer
n
e
f
u
a
Mann et al. (2000) stellten signifikant geringere postoperative Schmerzen bei einer
kombinierten Allgemein- und Periduralanästhesie sowie postoperativen PCEA im
l
e
Vergleich zu einer alleinigen Allgemeinanästhesie und einer postoperativen i.v. PCA bei
bg
großen abdominellen Eingriffen fest (LoE: 1b) (Mann et al., 2000).
Die
Überlegenheit
a
t
einer
rückenmarksnahen
Anästhesie
gegenüber
einer
Allgemeinanästhesie hinsichtlich einer geringeren postoperativen Morbidität und Mortalität
i
e
k
belegte die Metaanalyse von Rodgers et al. (2000) (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). Auch
tl ig
ü
wenn das Einzelergebnis der 18 eingeschlossenen Studien zu urologischen Eingriffen
nicht signifikant war, spricht das Gesamtergebnis für die Nutzung rückenmarksnaher
G
Verfahren.
Die postoperativ weiterführende systemische Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der
Schmerzintensität fortgeführt werden (vgl. Kap. 3.3.2.1).
167
4.3.11
Radikale retropubische Prostatektomie
4.3.11.1
t
f
ü
4.3.11.2
Intra-/postoperative Schmerztherapie
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Zur perioperativen Schmerztherapie wird die Periduralanalgesie als Verfahren der
Wahl empfohlen. GoR: A
rd
i
w
z.
Wenn dies nicht möglich ist sollte eine i.v. PCA eingesetzt werden GoR: B
Die
perioperative
Schmerztherapie
mit
einem
L
L
,
Periduralkatheter
verbessert
die
Schmerzkontrolle im Rahmen der postoperativen Phase für mehrere Wochen. Die Studie
von Gottschalk et al. (1998) wies einen Vorteil einer bereits prä- und intraoperativ
n
e
f
u
a
durchgeführten PDA im Vergleich zu einer erst postoperativ eingeleiteten PDA nach (LoE:
1b) (Gottschalk et al., 1998). Es konnten signifikant geringere postoperative Schmerzen,
l
e
auch noch nach 9,5 Wochen beobachtet werden (kein signifikanter Unterschied wurde
g
b
a
jedoch nach 3,5 und 5,5 Wochen festgestellt). Shir et al. (1994) zeigten, dass eine
perioperative Periduralanästhesie/ -analgesie im Vergleich zu einer kombinierten
t
i
e
Allgemein- und Periduralanästhesie oder alleinigen Allgemeinanästhesie (mit jeweils
postoperativer PCEA) den postoperativen Analgetikabedarf senkt ohne jedoch einen
k
g
ti
l
ü
direkten Einfluss auf die postoperative Schmerzintensität zu haben (LoE: 1b) (Shir et al.,
1994).
G
168
Tabelle 4.3.17 Radikale retropubische Prostatektomie: Vergleich perioperative PDA vs. alternative
Anästhesie-/Analgesieverfahren
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Gottschalk et al.,
1998; LoE: 1b
n= 100
(dreiarmig)
retropubische
Prostatektomie
1. perioperative
PDA mit
Bupivacain
2. perioperative
PDA mit Fentanyl
prä- und intraop.
Placebo;
postop. ebenfalls
PDA
Mobilität nach 3,5 Wochen ↑
Shir et al., 1994;
LoE: 1b
n= 96
(dreiarmig)
retropubische
Prostatektomie
PDA + postop.
PCEA
1. Allgemeinanästhesie + PDA
2. alleinige Allgemeinanästhesie
postop. jeweils
PCEA
postop. Analgetikabedarf ↓;
Bei
Beendigung
der
Periduralanalgesie
soll
überlappend
Z
.
z
t.
e
b
ü
eine
t
f
ü
r
p
r
systemische
3.3.2.1).
L
L
,
4.3.12
Penis-Chirurgie
4.3.12.1
n
e
f
u
a
rd
i
w
Schmerztherapie
im
l
e
Vergleich
zur
postoperativen
Therapie
zu
einer
besseren
g
b
a
4.3.12.2
k
g
ti
l
ü
t
i
e
Intraoperative Schmerztherapie
Werden penis-chirurgische Eingriffe in Allgemeinanästhesie durchgeführt, sollen
G
sie mit regionalen Anästhesietechniken (Peniswurzelblockade, Kaudalblockade)
kombiniert werden. GoR: A
Eine Regionalanästhesie kann die postoperativen Schmerzen verringern bzw. die
postoperative Schmerzfreiheit verlängern.
Die vorliegenden systematischen Reviews und Studien untersuchten die Effektivität
regionaler Anästhesietechniken bei Säuglingen und Kindern mit Circumcisionen. Das
Cochrane-Review von Brady-Fryer et al. (2004) untersuchte die Wirkamsamkeit einer
169
Peniswurzelblockade bei Neugeborenen und konnte geringere Ausprägungen von
Parametern, die auf Schmerzen hindeuten, im Vergleich zur Kontrollgruppe feststellen
(LoE: 1a) (Brady-Fryer et al., 2004). Einige der eingeschlossenen Studien konnten auch
die Effektivität einer lokalanästhesierenden Salbe (EMLA) im Vergleich mit Placebo
nachweisen; eine Peniswurzelblockade erwies sich jedoch als effektiver. Allan et al.
(2003) untersuchten die Effektivität einer Kaudalblockade und stellten einen signifikant
t
f
ü
geringeren Bedarf nach zusätzlichen Analgetika und ein eine geringere Inzidenz
r
p
r
postoperativer Nebenwirkungen (PONV) im Vergleich zu parenteral verabreichten
Analgetika fest (LoE: 1a) (Allan et al., 2003). Kein Unterschied konnte im Vergleich zur
e
b
ü
Peniswurzelblockade beobachtet werden; zu diesem Ergebnis kamen auch Weksler et al.
(2005) (LoE: 1b) (Weksler et al., 2005).
.
t
Z
Tabelle 4.3.18 Penischirurgische Eingriffe: Vergleich Peniswurzel-/ Kaudalblockade vs. Placebo/
alternatives Therapieverfahren
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Brady-Fryer et
al., 2004; LoE:
1a
Patienten/
Studien
18 RCTs
neonatale
Circumcision
Therapie
Peniswurzelblockade
Allan et al., 2003; 7 RCTs
LoE: 1a
Circumcision;
Kinder
Weksler et al.,
2005; LoE. 1b
t
i
e
k
g
ti
l
ü
4.3.12.3
n
e
f
u
a
g
b
a
Peniswurzelblockade
1. Placebo
3. EMLA- Salbe
L
L
,
Kaudalblockade
l
e
n= 50
Circumcision ;
Kinder
ird
Kontrolle
w
1. i.v. Analgesie
2. Peniswurzelblockade
z.
Ergebnis
Herzrate ↓;
Weinen ↓;
Gesichtsveränderungen ↓
Schmerzscores ↓;
Im Vergleich zur i.v.
Analgesie :
PONV ↓
Kein Unterschied zur
Peniswurzelblockade
Kaudalblockade
Analgesie ↔;
Nebenwirkungen ↔
Postoperative Schmerztherapie
Die postoperativ weiterführende systemische Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der
G
Schmerzintensität fortgeführt werden (vgl. Kap. 3.3.2.1).
170
4.3.12.4
Besonderheiten bei Kindern
Bei inguinalen, scrotalen oder genitalen Eingriffen bei Kindern sollte präoperativ
eine Regionalanästhesie mit einem Kaudalblock durchgeführt werden. GoR: B
Die präoperative Regionalanästhesie mit einem Kaudalblock erlaubt deutlich verlängerte
postoperative Beschwerdefreiheit auch bei kleinen Kindern.
t
f
ü
Eine Studie von Aouad et al. (2005), welche 48 Kinder im Alter zwischen zwei und sechs
r
p
r
Jahren einschloss, zeigte, dass bei einer Anästhesie mit Sevofluran ein präoperativ
e
b
ü
durchgeführter Kaudalblock im Vergleich zu einer präoperativen Bolusgabe eines Opioids
zu signifikant geringeren postoperativen Schmerzen führt und das Aufkommen
körperlicher Unruhe reduziert (LoE: 1b) (Aouad et al., 2005).
4.3.13
Extracorporale Stoßwellenlithotripsie
4.3.13.1
Prä-/intraoperative Schmerztherapie
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
Bei der extracorporalen Stoßwellenlithotripsie von Harnleiter-/Nierensteinen kann
intraoperativ ein kurzwirkendes Opioid i.v. in Kombination mit einem sedierenden
n
e
f
u
a
Mittel (i.S.e. Analgosedierung) gegeben werden. GoR: C
Zu der Effektivität der kombinierten Gabe eines Opioids mit einem sedierenden Mittel bei
l
e
einer extracorporalen Stoßwellenlithotripsie liegt nur wenig Evidenz vor. Lediglich eine
g
b
a
Studie von Dickert et al. (1993) konnte bei älteren Patienten (> 60 Jahre) durch die Gabe
von Midazolam zusätzlich zu einem Opioid im Vergleich zu Placebo einen reduzierten
t
i
e
Opioidkonsum feststellen, nicht aber bei jüngeren Patienten (< 60 Jahre) (LoE: 1b)
k
g
ti
l
ü
(Dickert et al., 1993). Mehrere Studien verglichen verschiedene Opioid/ Sedativa –
Kombinationen miteinander (LoE: 1b) (Uyar et al., 1996; Ozcan et al., 2002; Yang et al.,
G
2002; Basar et al., 2003; Alhashemi und Kaki, 2004). Die Evidenz hinsichtlich der
Überlegenheit einer spezifischen Kombination ist danach allerdings unzureichend.
171
4.3.13.2
Postoperative Schmerztherapie
Postoperativ wird die Gabe eines Analgetikums mit spasmolytischer Komponente
empfohlen. GoR: C
Zu der Schmerztherapie nach einer extracorporalen Stoßwellenlithotripsie liegt keine
prozedurenspezifische Evidenz vor. Allerdings untersuchten zwei systematische Reviews
t
f
ü
den Einsatz von Metamizol und anderen Nichtopioiden in der Behandlung von
r
p
r
Nierenkolliken. Metamizol wies in diesen eine ähnliche Effektivität wie andere
e
b
ü
Nichtopioide oder verschiedene Opioide hinsichtlich der Schmerzreduktion auf (LoE: 1a)
(Labrecque et al., 1994; Edwards et al., 2002). Obwohl die Überlegenheit von Metamizol
.
t
Z
gegenüber anderen Nichtopioiden in diesen Studien nicht gezeigt wurde, hat sich dieses
Nichtopioid in der Praxis bewährt und kann daher als Analgetikum mit spasmolytischer
Komponente nach Lithotripsien empfohlen werden.
4.3.14
rd
i
w
z.
Durch Katheter verursachte Schmerzen
L
L
,
Bei Schmerzen, die offenbar durch transurethrale Katheter verursacht werden, wird
die intravesikale Applikation von Lokalanästhetika (GoR: B) oder die Gabe von
n
e
f
u
a
Spasmolytika und Anticholinergika (GoR: C) empfohlen.
Die Gabe von Anticholinergika bzw. intravesikale Applikation von Lokalanästhetika kann
l
e
Blasentenesmen bei liegenden transurethralen Kathetern deutlich verringern. Eine
g
b
a
retrospektive Studie von Chiang et al (2005), welche 58 Kinder mit Eingriffen an der Blase
einschloss, fand, dass die intravesikale Applikation von Lokalanästhetika im Vergleich mit
t
i
e
anderen Verfahren am effektivsten Blasentenesmen reduzieren kann (LoE: 3b) (Chiang et
k
g
ti
l
ü
al., 2005). Als Alternative können Anticholinergika zum Einsatz kommen. In einer
Untersuchung ohne Kontrollgruppe an 82 Patienten stellten Chen et al. (2004) (LoE: 4)
G
eine deutliche Reduktion von Blasentenesmen nach der Gabe von Anticholinergika fest
(LoE: 4) (Chen et al., 2004)9.
Die spasmolytische Wirkung von Metamizol konnte bislang nur tierexperimentell
nachgewiesen werden( LoE. 5) (Zwergel et al., 1998).
9
Nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein.
172
4.4 Gefäßchirurgische Eingriffe
Gefäßchirurgische Eingriffe werden hier unterteilt in Carotis-Chirurgie, Periphere
Gefäßrekonstruktionen, Abdominelle Gefäßrekonstruktionen und Amputationen.
t
f
ü
r
p
r
Viele gefäßchirurgische Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
e
b
ü
(AVK) sind an krankheitsbedingte Schmerzen adaptiert. Daher ist bei diesen Patienten
sowohl mit einer großen Angst vor neuerlichen Schmerzereignissen, als auch mit einem
.
t
Z
vorbestehenden Schmerzmittelkonsum und der hieraus resultierenden Gewöhnung an
z.
Analgetika zu rechnen. Darüber hinaus sind bei der Schmerztherapie kardiale/ koronare
Komorbiditäten zu berücksichtigen, welche bei diesem Patientengut häufig vorhanden
rd
i
w
sind. Zudem bestehen, insbesondere aufgrund der Antikoagulation, Kontraindikationen für
spezifische Analgesieverfahren. Auch bei gefäßchirurgischen Eingriffen wird die Intensität
L
L
,
perioperativer Schmerzen durch die Verfahrenswahl beeinflusst (z.B. endovaskuläre
Verfahren).
n
e
f
u
a
Dabei können auch diagnostische Verfahren Schmerzen verursachen. Neben der
invasiven
Angiographie
stehen
nicht
invasive
diagnostische
Maßnahmen
wie
Duplexsonographie/ Farbduplexsonographie, Angio-MRT oder Angio-CT zur Verfügung.
l
e
Hier sollte bei der Indikationsstellung zur gewählten Diagnostik auch der Aspekt der
g
b
a
Schmerzminimierung einbezogen werden.
Interventionelle Verfahren haben in den letzten Jahren einen hohen Stellenwert in der
t
i
e
Gefäßchirurgie erhalten. Dies gilt sowohl für die Ballonangioplastie und Stentangioplastie
k
g
ti
l
ü
bei der arteriellen Verschlusskrankheit als auch für die intraluminäre Ausschaltung von
Aneurysmen, insbesondere der Aorta, ferner für die Lysetherapie. Diese Verfahren
werden oftmals in Lokalanästhesie durchgeführt und sind in der Regel vom Zugangsweg
G
her weniger traumatisierend als die operativen Verfahren. Die Indikationsstellung zur
Verfahrenswahl
ergibt
Schmerzreduzierung,
sich
allerdings
i.d.R.
sondern
aus
Aspekten
nicht
des
unter
dem
Aspekt
Allgemeinrisikos,
der
des
verfahrensspezifischen Risikos, der Verfahrensergebnisse und der Durchführbarkeit der
Verfahren. Daher wird hier nicht gesondert auf diese Verfahren eingegangen.
173
Der Einsatz der Spinal- und Periduralanästhesie bei gefäßchirurgischen Patienten bedarf
wegen der nahezu regelhaft eingesetzten Heparinisierung dieser Patientengruppe einer
besonderen Aufmerksamkeit. Hierzu sei auf die Leitlinie der DGAI verwiesen.
Eine rechtzeitige, d. h. im Einzelfall auch schon präoperative Schmerztherapie (regional/
systemische Schmerztherapie) soll immer erfolgen, wenn präoperative Ischämie-
t
f
ü
schmerzen vorhanden sind.
r
p
r
Ein prä-/postoperativer Ischämieschmerz ist durch Tieflagerung der betroffenen
Extremität positiv zu beeinflussen. GoR: C
e
b
ü
Bei Tieflagerung der betroffenen Extremität wirkt sich der orthostatische Druck positiv auf
.
t
Z
die Durchblutung aus und kann so Ischämieschmerzen reduzieren.
z.
Physikalische Maßnahmen können unterstützend eingesetzt werden (vgl. Kap. 3.3.1.3).
rd
i
w
Die Kühlung der Wunden kann eine Linderung verschaffen, ist aber an minder
durchbluteten Arealen kontraindiziert.
L
L
,
Zum Einsatz von Drainagen liegen in der Gefäßchirurgie keine Studien vor. Während es
n
e
f
u
a
in einigen anderen chirurgischen Fachgebieten genügend Nachweise dafür gibt, dass auf
Drainagen weitestgehend verzichtet werden kann (vgl. Kap. 3.3.1.6), ist diese Evidenz
nur eingeschränkt auf gefäßchirurgische Eingriffe übertragbar. Der Einsatz von Drainagen
l
e
kann hier (z.B. aufgrund einer Heparinisierung) sinnvoll sein, auch unter dem Aspekt der
g
b
a
Schmerzminderung, da Hämatome oder Lymphocelen Auslöser für Schmerzen sein
können.
t
i
e
Während bei einigen chirurgischen Eingriffen gute Nachweise für die Effektivität einer
k
g
ti
l
ü
Wundrandinfiltration vorliegen (vgl. Kap. 3.3.2.2.4.2), sind diese bei gefäßchirurgischen
Eingriffen unzureichend. Zwei randomisierte Studien untersuchten eine intraoperative
G
Wundinfiltration bei bilateralen Sapheno-femoralen Ligationen und Eingriffen an der
Bauchaorta und konnte keinen Nutzen feststellen (LoE: 1b) (Pfeiffer et al., 1991; Kuan et
al., 2002).
174
4.4.2 Carotis-Chirurgie
t
f
ü
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Bezüglich des Schmerzempfindens können Carotis Endarterektomien sowohl in
Lokal-/Regionalanästhesie als auch in Allgemeinanästhesie durchgeführt werden.
GoR: C
Zunehmend
werden
Carotiseingriffe
in
rd
i
w
Regional-
z.
oder
auch
Lokalanästhesie
durchgeführt. Mehrere randomisierte und nicht–randomisierte Studien untersuchten
L
L
,
Komplikationen und Morbiditäts-/Mortalitätsrisiken einer carotiden Endarterectomy unter
einer Lokalanästhesie verglichen mit einer Allgemeinanästhesie. Rerkasem et al. (2004)
n
e
f
u
a
führten dazu in ihrem Cochrane-Review eine Metaanalyse über 41 nicht-randomisierte
Studien und eine über sieben randomisierte Studien durch (LoE: 1a) (Rerkasem et al.,
2004). Während die Metaanalyse über die nicht-randomisierten Studien signifikant
l
e
geringere Morbiditäts- und Mortalitätsraten unter einer Lokalanästhesie feststellte, konnte
g
b
a
dies bei den randomisierten Studien nicht gezeigt werden. Das Ergebnis war hier lediglich
eine geringere lokale Hämorrhagie unter einer Lokalanästhesie. Laut Rerkasem et al.
t
i
e
(2004) lassen die Ergebnisse zum einen aufgrund der möglichen Fehlerbehaftung der
k
g
ti
l
ü
nicht-randomisierten Studien, zum anderen aufgrund der geringen Fallzahl der
randomisierten Studien nur eingeschränkte Schlussfolgerungen zu (Rerkasem et al.,
2004). Weitere randomisierte Studien sind notwendig, um klare Empfehlungen für eine
G
Anästhesieform geben zu können. Der Einfluss auf das postoperative Schmerzempfinden
wurde in den Studien nicht untersucht.
Eine Basistherapie mit Nichtopioiden ist im Regelfall ausreichend. Schmerzspitzen sollen
mit einem Opioid behandelt werden (Kap. 3.3.2.1).
175
4.4.3 Periphere Gefäßrekonstruktionen
Bei bereits präoperativ bestehenden Ischämie-/ oder Wundschmerzen (AVK Stad III oder
t
f
ü
IV nach Fontaine) sollte eine suffiziente Analgesie und zeitnahe operative Versorgung
gewährleistet sein. Da z.T. stärkste Schmerzen auftreten, ist auch der Einsatz von
r
p
r
Opioiden gerechtfertigt. Die Periduralanästhesie stellt bei diesen Patienten oft eine
sinnvolle Alternative dar.
z.
.
t
Z
e
b
ü
Insbesondere bei Eingriffen an der unteren Extremität ist durch eine Beachtung der
Lymphanatomie (insbesondere der Leiste, Kniekehle) das Risiko von Lymphfisteln,
rd
i
w
Lymphozelen und Lymphödemen zu mindern. Lymphödeme oder Lymphfisteln können
eine Ursache für postoperative Schmerzen darstellen.
L
L
,
Bei peripheren Bypassoperationen sollte bei fehlender Kontraindikation eine
n
e
f
u
a
periphere Regionalanästhesie (GoR: B) oder Periduralanästhesie (GoR: C) wenn
erforderlich in Kombination mit einer Allgemeinnarkose erfolgen.
l
e
Bei dem Vergleich einer peripheren Regionalanästhesie mit einer Allgemeinanästhesie
g
b
a
konnten Yazigi et al. (2005) intraoperativ signifikant geringere kardiale Ischämien durch
periphere Nervenblockaden nachweisen (LoE: 1b) (Yazigi et al., 2005).
t
i
e
In einer großen Metaanalyse konnten Rodgers et al. (2000) eine signifikante Senkung der
k
g
ti
l
ü
Mortalität und Morbidität durch die Anwendung einer Peridural- oder Spinalanästhesie
belegen (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000). Eine Sensitivitätsanalyse zeigte allerdings bei
G
einer lumbalen PDA keinen Einfluss auf die Mortalität. Die lumbale Periduralanalgesie bei
gefäßchirurgischen Eingriffen kann die Reokklusionsrate verringern (LoE: 1b) (Tuman et
al., 1991; Christopherson et al., 1993; Rosenfeld et al., 1993). Infolge der inzwischen
geänderten antithrombotischen Strategie innerhalb der peripheren Bypasschirurgie ist die
Anlage des lumbalen Periduralkatheters allerdings mit punktionsbedingten Blutungsrisiken behaftet.
176
Begünstigend für die periphere Durchblutungssituation ist sicher auch der vasodilatative
Effekt lokoregionaler Anästhesieverfahren.
Tabelle 4.4.1 Periphere Gefäßrekonstruktion: Vergleich periphere Nervenblockade vs. Allgemeinanästhesie
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten/
Studien
Yazigi et al. 2005; n= 50
LoE : 1b
gefäßchirurgische Eingriffe
an der unteren
Extremität
Therapie
periphere
Nervenblockaden
Kontrolle
Ergebnis
t
f
ü
Kardiale Ischämien ↓
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Postoperativ sollte die Leitungsanästhesie (GoR: B) oder die Periduralanästhesie
(GoR: C) fortgeführt werden.
rd
i
w
Wenn das nicht möglich, ist sollte eine i.v. PCA genutzt werden. GoR: B
L
L
,
Griffith et al. (1996) verglichen bei Patienten mit einer femoralen Bypassoperation eine
n
e
f
u
a
kontinuierliche N. femoralis- Blockade zusätzlich zu einer i.v. PCA mit einer alleinigen i.v.
PCA (LoE: 1b) (Griffith et al., 1996). Es konnte ein signifikanter Vorteil hinsichtlich der
postoperativen Schmerzreduktion und des Opioidkonsums durch die Anwendung einer
l
e
Leitungsanästhesie im Vergleich zur Kontrollgruppe belegt werden.
g
b
a
Tabelle 4.4.2 Periphere Gefäßrekonstruktionen: Vergleich periphere Leitungsanästhesie vs. keine
Intervention
t
i
e
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
k
g
ti
l
ü
Griffith et al.
1996; LoE : 1b
G
Patienten
n= 20
Femoro-poplitealer Bypass
Therapie
i.v. PCA +
kontinuierliche
Blockade des N.
femoralis
Kontrolle
i.v. PCA
Ergebnis
Opioidkonsum ↓
Bei Beendigung der peripheren Leitungs – oder Periduralanalgesie soll überlappend eine
systemische Schmerztherapie fortgeführt werden (vgl. Kap. 3.3.2.1).
177
Bei Lymphödemen kann bei fehlenden Kontraindikationen eine Lymphdrainage
erfolgen. GoR: C
Durch eine manuelle Lymphdrainage ist eine Verminderung der Gewebespannung zu
erreichen, welche damit einen positiven Einfluss auf die postoperative Schmerzreduktion
haben kann. Als absolute Kontraindikationen gelten eine dekompensierte Herz-
t
f
ü
insuffizienz, durch pathogene Keime verursachte Entzündungen und akute Beinvenen-
r
p
r
erkrankungen (z.B. Thrombose) (Földi und Kubik, 2002). Weiterhin können lokale
Entzündungen kontraindiziert sein.
4.4.4 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
Der Zugang zur Aorta kann (in Hinblick auf die Schmerzintensität) sowohl
retroperitoneal als auch transperitoneal erfolgen. GoR: B
L
L
,
Die Studienlage hinsichtlich der Überlegenheit eines Zugangsweges ist bislang
unzureichend. Sieunarine et al. (1997) konnten keinen signifikanten Unterschied u.a. im
postoperativen
n
e
f
u
a
Analgetikabedarf
zwischen
einem
retroperitonealem
und
einem
transperitonealem Zugang zur infrarenalen Aorta nachweisen (LoE: 1b) (Sieunarine et al.,
l
e
1997). Bei den Langzeitergebnissen wurden jedoch vermehrt Wundprobleme bei den
Patienten mit einem retroperitonealem Zugang festgestellt. In der Studie von Sicard et al.
g
b
a
(1995) traten in der Gruppe mit dem transperitonealem Zugang vermehrt Komplikationen
t
i
e
(Ileus) auf (LoE: 1b) (Sicard et al., 1995). Zudem war hier die Dauer der
Intensivbehandlung
k
g
ti
l
ü
signifikant
erhöht.
Bei
den
Langzeitergebnissen
waren
die
Wundschmerzen in der retroperitonealen Gruppe tendenziell erhöht. Keinen Unterschied
gab es allerdings hinsichtlich der Inzidenz von narbigen Vorwölbungen oder
G
Narbenhernien.
Bei
der Wahl
des
Zugangsweges
muss
unabhängig
von
Studienergebnissen
berücksichtigt werden, dass unterschiedliche Erfahrungen mit den verschiedenen
Zugängen das Ergebnis der Operation beeinflussen können. Zudem muss die
erforderliche Übersicht im Operationsfeld in die Entscheidung des Zugangsweges mit
einfließen.
178
Tabelle 4.4.3 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen: Vergleich transperitonealer vs. retroperitonealer Zugang
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Sieunarine et al.,
1997; LoE : 1b
Sicard et al.,
1995; LoE : 1b
Patienten
n= 100
BAA, AVK
Therapie
Transperitonealer
Zugang
(BAA: n= 32;
AVK: n= 18)
n= 145
BAA, AVK
Transperitonealer
Zugang
(BAA: n= 41;
AVK: n= 34)
Kontrolle
Retroperitonealer
Zugang
(BAA: n= 32;
AVK: n= 18)
Retroperitonealer
Zugang
(BAA: n= 40;
AVK: n= 30)
L
L
,
rd
i
w
Ergebnis
Blutverlust ↔;
Operationszeit ↔;
Cross-clamp- Zeit ↔;
24- Stunden –Infusionen ↔;
Morbidität u. Mortalität ↔;
Krankenhausverweildauer- und
Dauer der
Intensivbehandlung↔;
Langzeitergebnisse:
mehr Wundprobleme in der
retroperitonealen Gruppe
(Narbenwulst,- hernie;
Wundschmerzen)
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Komplikationen (Ileus)↑;
Dauer der Intensivbehandlung
↑;
Krankenhausverweildauer ↔;
Pulmonale Komplikationen ↔;
Langzeitergebnisse:
Narbenwulst,- hernie ↔;
tendenziell mehr Wundschmerzen in der retroperitonealen Gruppe (p= 0, 056)
z.
.
t
Z
Zu den operativen Zugangswegen bei abdominellen Eingriffen (Quer-/Längsschnitt) siehe
Kapitel 4.3.1.
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
Bei akuten vaskulär bedingten abdominellen Schmerzen soll noch vor endgültiger
Diagnosesicherung eine Schmerzmedikation eingeleitet werden. GoR: B
t
i
e
Wie bereits unter Kapitel 4.3.2 ausgeführt, führt eine Schmerztherapie bei akuten
k
g
ti
l
ü
Abdominalschmerzen nicht zu einer Verschleierung der Symptomatik und nicht zu einer
Verschlechterung in der Diagnosestellung. Dies gilt im Prinzip auch für akute
G
Abdominalschmerzen, denen eine vaskuläre Genese zugrundeliegt (z.B. symptomatisches oder perforiertes Aortenaneurysma).
Bei perforierten abdominellen Aneurysmen ist der protektive Effekt der erhöhten
Bauchdeckenspannung gegen einen relaxierenden Effekt der Schmerzmedikation
abzuwägen. Im Zweifel ist der erhöhten Bauchdeckenspannung der Vorzug zu geben, um
eine vermehrte Blutung zu vermeiden.
179
4.4.4.3 Intra-/ postoperative Schmerztherapie
Bei
abdominellen
Gefäßeingriffen
soll
die
Allgemeinnarkose
durch
eine
perioperative thorakale Periduralanästhesie/analgesie ergänzt werden. GoR: A
Wenn das nicht möglich, ist sollte eine i.v.PCA genutzt werden. GoR: B
t
f
ü
r
p
r
Eine Metaanalyse von Nishimori et al. (2006) über 13 randomisierte Studien zu
e
b
ü
abdominellen Aorteneingriffen belegte, dass eine Periduralanalgesie analgetisch
effektiver ist als eine postoperative systemische Schmerztherapie (LoE: 1a) (Nishimori et
.
t
Z
al., 2006). Geringere Komplikationsraten konnten zudem insbesondere bei einer
thorakalen PDA gezeigt werden. Beattie et al. (2001) verglichen in ihrer Metaanalyse eine
z.
PDA mit einer systemischen Analgesie bei gefäßchirurgischen und abdominellen
rd
i
w
Eingriffen und wiesen ebenfalls eine signifikant geringere Herzinfarktrate in der
thorakalen PDA- Gruppe nach (LoE: 1a) (Beattie et al., 2001). Beide Reviews fanden
L
L
,
allerdings keine Unterschiede in Bezug auf die Mortalität.
Mann et al. (2000) sahen bei großen abdominellen Eingriffen einen Vorteil unter der
n
e
f
u
a
Kombination einer Allgemeinanästhesie und einer patienten-kontrollierten Periduralanästhesie (PCEA) hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduzierung gegenüber einer
l
e
Allgemeinanästhesie kombiniert mit einer postoperativen i.v. PCA (LoE: 1b) (Mann et al.,
2000).
g
b
a
Begünstigend für die periphere Durchblutungssituation ist sicher auch der vasodilatative
t
i
e
Effekt lokoregionaler Anästhesieverfahren.
k
g
ti
l
ü
Tabelle 4.4.4 Abdominelle Gefäßrekonstruktionen: Vergleich PDA/ Allgemeinanästhesie + PDA/ PCEA vs.
Allgemeinanästhesie + systemische Analgesie
G
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten/
Studien
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Schmerzen ↓ (bis zum 1. Tag
postop. in Ruhe; bis zum 3. Tag
postop. bei Bewegung);
kardiovaskuläre Komplikationen
↓; Herzinfarkte ↓; Angina
pectoris ↔; respiratorische
Komplikationen ↓; Pneumonie
↔; gastrointestinale Komplikationen ↓; Mortalität ↔
Nishimori et al.,
2006; LoE: 1a
13 RCTs
abdominelle
Aorteneingriffe
PDA
systemische
Opioidgabe
Beattie et al.,
2001; LoE: 1a
11 RCTs
(Metaanalyse)
(Allgemeinanästhesie/ PDA
(AllgemeinanäsHerzinfarkte ↓;
thesie) + postoperativ Krankenhausmortalität ↔
180
2001; LoE: 1a
(Metaanalyse)
intraoperativ) +
postoperative PDA
(5 RCTs zu
Aorteneingriffen;
2 RCTs verschiedene gefäßchirurgische
Eingriffe/ Hochrisikopatienten)
Mann et al., 2000; n= 70
LoE: 1b
große abdominelle Eingriffe
(über 70 jährige)
Bei
Beendigung
der
+ PCEA intra- u.
postoperativ
(Bupivacain /u.
Sufentanyl)
Periduralanalgesie
systemische
Analgesie
(in 3 von 4 Studien Analgesie ↑)
Allgemeinanäs thesie Schmerzen in Ruhe und beim
und postoperativ i.v. Husten ↓ bis zum 5. Tag postop.
PCA (Morphin)
bei gleichen Komplikationsraten
soll
überlappend
e
b
ü
eine
4.4.5 Amputationen
rd
i
w
z.
r
p
r
systemische
Schmerztherapie in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen (Kap. 3.3.2.1).
.
t
Z
t
f
ü
Nach Amputationen können sowohl Stumpf- als auch Phantomschmerzen auftreten. Die
L
L
,
Inzidenz von Phantomschmerzen nach Extremitätenamputationen liegt zwischen 30 und
85% (Perkins und Kehlet, 2000). Diese Schmerzen können sich bereits wenige Tage
n
e
f
u
a
nach der Operation (Nikolajsen et al., 1997b) oder erst in einer späteren postoperativen
Phase entwickeln. Prädiktoren für das Auftreten von Phantomschmerzen sind u.a. mittlere
l
e
bis starke prä- und postoperative Schmerzen (Perkins und Kehlet, 2000).
g
b
a
t
i
e
Prä-, intra- und postoperative Analgesie über ein peripheres oder epidurales
k
g
ti
l
ü
Katheterverfahren kann verwendet werden um prä- und postoperative Schmerzen
und möglicherweise auch die Inzidenz schwerer Phantomschmerzen zu mindern.
G
GoR: C
Wenn das nicht möglich ist soll eine i.v. PCA in Kombination mit Nichtopioiden
genutzt werden. GoR: C
Es wird kontrovers diskutiert, ob man durch regionalanästhesiologische Verfahren die
Inzidenz und
Intensität
von
Phantomschmerzen
nach
Extremitätenamputationen
beeinflussen kann. Die Evidenz hinsichtlich des positiven Einflusses der prä-, intra- und
181
postoperativen Periduralanästhesie (PDA) ist schwach, da nur wenige hochwertige
randomisierte Studien dazu vorliegen. Das Review von Halbert et al. (2002) bezog eine
randomisierte Studie von Nikolajsen et al. (1997) (LoE: 1b) (Nikolajsen et al., 1997a), eine
pseudorandomisierte Studie von Bach et al. (1988) (LoE: 2b) (Bach et al., 1988) und eine
nicht- randomisierte Studie von Jahangiri et al. (1994) (LoE: 2b) (Jahangiri et al., 1994) zu
dieser Fragestellung ein (LoE: 2a) (Halbert et al., 2002). Bach et al. (1988) und Jahangiri
t
f
ü
et al. (1994) stellten eine geringere Inzidenz von Phantomschmerzen durch eine
r
p
r
präoperative bzw. prä-, intra- und postoperative PDA im Vergleich zu einer systemischen
Analgesie fest (LoE: 2b) (Bach et al., 1988; Jahangiri et al., 1994). Nikolajsen et al. (1997)
e
b
ü
hingegen fanden zu keinem Zeitpunkt einen Unterschied zur Kontrollgruppe, wobei
anzumerken ist, dass im Gegensatz zu den beiden anderen Studien postoperativ beide
.
t
Z
Gruppen eine PDA erhielten (LoE: 1b) (Nikolajsen et al., 1997a). Eine weitere Studie von
z.
Nikolajsen et al. (1998) verglich eine prä- und intraoperative extradurale Analgesie mit
Placebo und einer systemischen Analgesie (postoperativ beide Gruppen extradurale
rd
i
w
Analgesie) und stellte bis auf eine geringere präoperative Schmerzintensität in der
Interventionsgruppe keinen Unterschied hinsichtlich Inzidenz und Intensität von Stumpf-
L
L
,
und Phantomschmerzen fest (LoE: 1b) (Nikolajsen et al., 1998). Die Validität dieser
Studie ist allerdings aufgrund einer hohen drop- out- Rate und einer daraus
n
e
f
u
a
resultierenden zahlenmäßigen Ungleichverteilung der Patienten in den Vergleichsgruppen
einschränkt.
l
e
Gehling und Tryba (2003) führten eine Metaanalyse über insgesamt drei randomisierte
g
b
a
Studien durch und fanden bei der Analyse von zwei Studien einen signifikanten Vorteil
einer perioperativen PDA im Vergleich zu einer systemischen Analgesie hinsichtlich der
t
i
e
Inzidenz schwerer Phantomschmerzen (LoE: 1a) (Gehling und Tryba, 2003).
k
g
ti
l
ü
Insgesamt geben die Ergebnisse Hinweise auf einen positiven Einfluss einer
perioperativen PDA auf die Inzidenz oder Intensität von Phantomschmerzen im Vergleich
zu einer systemischen Analgesie; allerdings erscheinen weitere randomisierte Studien für
G
eindeutige Schlussfolgerungen notwendig.
Es liegen keine Studien vor, die eine intrathekale oder periphere Leitungsanästhesie mit
einer systemischen Analgesie vergleichen, so dass man hier lediglich ähnliche Effekte
vermuten kann. Eine Studie von Lambert et al. (2001) verglich eine PDA mit einer
perineuralen Analgesie und zeigte die Überlegenheit einer perioperativen PDA in Bezug
auf die Reduktion von postoperativen Stumpfschmerzen in den ersten drei Tagen nach
182
der Amputation (LoE: 1b) (Lambert et al., 2001). Kein Unterschied konnte jedoch
hinsichtlich der Inzidenz von Phantomschmerzen nachgewiesen werden.
Tabelle 4.4.5 Amputationen: Vergleich PDA vs. alternative prä-, intra- oder postoperative Anästhesie-/
Analgesieverfahren
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
t
f
ü
Gehling und
3 RCTs
Perioperative PDA
Tryba; 2003; LoE (u. weitere nicht1a
kontrollierte Studien)
Amputation untere
Extremität
Systemische
Analgesie
Inzidenz schwerer
Phantomschmerzen ↓;
Gesamtinzidenz
Phantomschmerzen ↔
Lambert et al.,
2001; LoE: 1b
n= 30
PDA (prä-, intra- und
Amputation untere postoperativ)
Extremität
Perineurale
Analgesie via
Katheter (intra- und
postop.)
Stumpfschmerzen in den ersten
3 Tagen postop. ↓;
Inzidenz von Phantomschmerzen nach 3 Tagen, 6 und
12 Monaten ↔
Nicolajsen et al.,
1998; LoE: 1b
n= 31
PDA mit Morphin u.
Bupivacain prä-,
(n= 18 in
intra- und postop.
Endanalyse)
Amputation untere
Extremität
Placebo und
systemische
Analgesie prä- und
intraop.;
Extraduralanästhestesie postop.
Inzidenz und Intensität
postoperativer Stumpf- und
Phantomschmerzen ↔
Nikolajsen et al.,
1997a; LoE: 1b
n= 56
PDA mit Morphin u.
Amputation untere Bupivacain, 18 Std.
präop. und intraop.;
Extremität
PDA postop.
Placebo (NaCl
peridural) + i.m.
Morphin;
PDA postop.
Inzidenz und Intensität von
Stumpf- und Phantomschmerzen
(1 Woche, 3, 6 und 12 Monate
postop.) ↔
Jahangiri et al.
1994; LoE: 2b
n= 24
PDA mit Diamorphin,
Amputation untere Clonidin u.
Bupivacain 24 Std
Extremität
präop. bis 3 Tage
postop.
Systemische
Analgesie mit
Opioiden
Inzidenz von Phantomschmerzen nach 6 und 12
Monaten ↓;
Stumpfschmerzen ↔
Systemische
Analgesie mit
Opioiden und
Nichtopioiden
Inzidenz von Phantomschmerzen nach 1 Woche und 6
Monaten ↓; nach 12 Monaten
↔;
L
L
,
l
e
n
e
f
u
a
Bach et al., 1988; n= 25
PDA mit Morphin u.
LoE: 2b (pseudo- Amputation untere Bupivacain, 72 Std.
präop.
randomisiert)
Extremität
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Perioperativ kann Ketamin intravenös verabreicht werden. GoR: C
G
Derzeit gibt es kaum Hinweise darauf, dass die perioperative Gabe von Ketamin einen
Einfluss auf postoperative Schmerzen nach Amputationen und die Inzidenz oder
Intensität von Phantomschmerzen hat. Eine Studie von Hayes et al. (2004) fand keinen
Unterschied bei der i.v. Gabe von Ketamin verglichen mit Placebo in Bezug auf den
postoperativen Analgetikakonsum sowie die Inzidenz von Stumpf- und Phantomschmerzen nach sechs Monaten (LoE: 1b) (Hayes et al., 2004). Eine Studie von
Dertwinkel et al. (2002) konnte im Vergleich zur Kontrollgruppe keinen Unterschied
183
hinsichtlich der Gesamtinzidenz von Phantomschmerzen, allerdings eine geringere
Inzidenz schwerer Phantomschmerzen in der Ketamingruppe beobachten (LoE: 3b)
(Dertwinkel et al., 2002). Ketamin kann trotz der bislang fehlenden Nachweise der
Effektivität bei Amputationen verabreicht werden, da verschiedene Metaanalysen bei
anderen Eingriffen die Wirksamkeit zeigen konnten, wenngleich diese nur schwach
ausgeprägt zu sein scheint (vgl. Kap. 3.3.2.1.1.3)
Tabelle 4.4.6 Amputationen: Vergleich Ketamingabe vs. keine Intervention/ Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Hayes et al.,
2004; LoE: 1b
Dertwinkel et
al., 2002; LoE:
3b
Patienten
Therapie
n= 45
Amputation
untere
Extremität
i.v. Ketamin 0,5
mg/kg/ Std.
n= 28
Amputation
untere
Extremität
i.v. Ketamin,
präop. bis 72 Std.
postop.
Kontrolle
Placebo
rd
i
w
e
b
ü
r
p
r
Langzeitergebnisse (6
Monate):
Inzidenz von Phantom- und
Stumpfschmerzen ↔;
z.
keine intra- und
postop. Ketamingabe
L
L
,
Ergebnis
t
f
ü
.
t
Z
Gesamtinzidenz von
Phantomschmerzen ↔;
Inzidenz schwerer Phantomschmerzen ↓
n
e
f
u
a
Sofern keine perioperative Leitungsanästhesie eingesetzt wird, sollte nach einer
Majoramputation in den ersten 48 Stunden eine lokale Dauerinfusion am
l
e
Nervenstumpf mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum durchgeführt werden.
GoR: B
g
b
a
Eine Studie von Pinzur et al. (1996) über 21 Patienten mit Majoramputationen zeigte,
t
i
e
dass die Applikation eines langwirksamen Lokalanästhetikums per Dauerinfusion an den
k
g
ti
l
ü
Nervenstumpf den Opioidkonsum in den ersten 48 Stunden im Vergleich zu Placebo
signifikant reduziert (LoE: 1b) (Pinzur et al., 1996). Ein Einfluss auf die Inzidenz von
G
Phantomschmerzen konnte jedoch nicht nachgewiesen werden.
Eine systemische Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen
(vgl. Kap. 3.3.2.1).
184
Postoperativ kann zusätzlich eine TENS-Stimulation zur Anwendung kommen.
GoR: C
Es liegt insgesamt nur wenig Evidenz zum Einsatz von TENS nach Amputationen vor.
Eine Studie von Finsen et al. (1988) stellte nach einer zweiwöchigen postoperativen
TENS-Behandlung keinen Unterschied im Analgetikaverbrauch im Vergleich zu Placebo
t
f
ü
fest (LoE: 1b) (Finsen et al., 1988) (vgl. Kap. 3.3.1.4). Allerdings wurde ein signifikant
r
p
r
positiver Einfluss auf den Heilungsprozess beobachtet. Nach vier Monaten war in der
TENS-Gruppe die Inzidenz von Phantomschmerzen signifikant geringer; dieser Effekt war
jedoch nach einem Jahr nicht mehr vorhanden.
.
t
Z
e
b
ü
Die wichtigste kurative Schmerztherapie bei Phantomschmerzen scheint eine frühe,
passgerechte Prothesenversorgung zu sein (LoE: 5).
rd
i
w
4.4.6 Wundversorgung (Ulcus cruris, Gangrän)
z.
Vor Verbandswechseln oder Nekrosektomien soll bei Bedarf eine zusätzliche Analgesie
L
L
,
erfolgen (vgl. allgemeine Empfehlungen unter Kapitel 3.3.1.6)
n
e
f
u
a
Ein Austrocknen der Wunde führt zu Wundschmerzen und ist daher außer bei
mumifizierter Nekrose zu vermeiden. GoR: C
Vor
Nekrosektomien
g
b
a
l
e
und
eingesetzt werden. GoR: A
t
i
e
Debridements
sollen
topische
Lokalanästhetika
Eine feuchte Wundbehandlung gilt als Therapie der Wahl. Bei Nekrosektomien ist durch
Auftragen von lokal anästhesierenden Salben eine deutliche Schmerzreduktion bis hin zur
k
g
ti
l
ü
völligen Schmerzfreiheit zu erzielen. Dies zeigte ein Cochrane- Review von Briggs et al.
(2003) über sechs randomisierte Studien zum chirurgischen Debridement des Ulcus
G
cruris (LoE: 1a) (Briggs und Nelson, 2003). Die Einwirkzeit bis zum hinreichenden
Wirkungseintritt beträgt 30-45 Minuten. Ist diese Schmerzfreiheit nicht gegeben, sollte,
wie unter Kapitel 3.3.1.6 aufgeführt, verfahren werden.
Die Vakuumtherapie kann Schmerzen dadurch verringern, dass die Intervalle zwischen
den Wechseln verlängert werden. Allerdings kann der Wechsel von Vakuumverbänden im
Einzelfall schmerzhafter sein als der anderer Verbände (Etöz et al., 2004; Willy, 2005).
185
4.4.7 Varizenchirurgie
Ein Vorteil endoluminaler Verfahren bezüglich der Schmerzintensität gegenüber der
Babock Operation ist nicht belegt. GoR: C
Die zu erwartende Schmerzintensität in der Varizenchirurgie ist in der Regel gering.
Hinsichtlich der perioperativen Schmerzkontrolle liegt kaum spezifische Evidenz vor, so
dass entsprechend der allgemeinen Prinzipien (vgl. Kap.3.3) verfahren werden soll.
t
f
ü
r
p
r
Die „Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Krampfaderleidens“ der gefäßchirurgischen
und phlebologischen Fachgesellschaften sieht die konventionellen Operationsverfahren
e
b
ü
(Crossektomie, OP nach Babcock, Parvastripping, Perforansligatur) weiterhin als
.
t
Z
Goldstandard zur Sanierung des Krampfaderleidens an (DGP et al., 2004).
Die Varizenchirurgie ist in den letzten Jahren durch neue endoluminale Methoden
z.
erweitert worden. Eine abschließende Bewertung der endoluminalen Verfahren kann
nach Aussage der genannten Leitlinie aufgrund fehlender Langzeitergebnisse nicht
erfolgen.
Es
ist
unklar,
ob
die
endoluminalen
rd
i
w
Methoden
L
L
,
einen
Vorteil
bezüglich
der
Schmerzreduzierung gegenüber der Operation nach Babcock haben. Die derzeitige
Studienlage ist uneinheitlich. Aremu et al. (2004) stellten keinen Unterschied zwischen
n
e
f
u
a
der TriVex -Methode und der Babcock Operation fest (LoE: 1b) (Aremu et al., 2004). Wu
et al. (2005) und Rautio et al. (2002) fanden hingegen einen Vorteil endoluminaler
l
e
Methoden bezüglich der postoperativen Schmerzreduktion gegenüber der Babcock
Operation (LoE: 1b) (Rautio et al., 2002); (LoE: 2b) (Wu et al., 2005b)10.
g
b
a
Bei dem Vergleich verschiedener Babock- Varianten (mit und ohne Blutsperre; einseitig
t
i
e
und zweiseitig) wurde kein Unterschied in der postoperativen Schmerzintensität
festgestellt (LoE: 1b) (Sykes et al., 2000; Shamiyeh et al., 2003).
k
g
ti
l
ü
Das hier Aufgeführte gilt sinngemäß auch für herzchirurgische Patienten nach Entnahme
der Vena saphena magna als Bypassmaterial für die koronare Revaskularisation.
G
10
Nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein.
186
4.5 Eingriffe an der Wirbelsäule
In der Wirbelsäulenchirurgie werden die im Folgenden aufgeführten operativen
Zugangswege benutzt; dabei können Eingriffe mit geringem, mittlerem und höherem
postoperativen Schmerzpotential unterschieden werden (LoE: 5) (Tabelle 4.5.1).
Tabelle 4.5.1 Eingriffe an der Wirbelsäule: zu erwartende Schmerzintensitäten
Topographie
Halswirbelsäule
(HWS)
Zugangsweg
Ventral
Atlas/Axis/HW3, Instabilität,
Tumor, Entzündungen
antero-medial
HWS bis BWK 2,
Dekompression, Fusion,
Bandscheibenhernie, Fraktur,
Entzündung, Tumor
quer-laterales
Halsdreieck
Halslymphknoten, Revision
N.accessorius
Mittel
vorderer Zugang
Halsrippe
Mittel
L
L
,
Dorsal
ei
G
k
g
ti
l
ü
Lendenwirbelsäule
(LWS)
w
Mittel
Mittel
endoskopisch
Bandscheibenhernie, Frakturen,
ventrale Stabilisierungen
Mittel
antero-lateral,
transthorakal
Spondylodiszitis, Deformitäten,
Tumoren
Hoch
Axillär
Halsrippe
Mittel
Posterior
Dekompression (Hemi/Laminektomie), instrumentierte
Stabilisierung, Fraktur, Tumor
Hoch
costo-transversal
Abszesseröffnung und Drainage,
Spondylodiszitis
Mittel
Endoskopisch
Fraktur
Mittel
Thorakophrenikotomie
Instabilität, Tumor, Fraktur,
Entzündung, Deformität
Hoch
n
e
f
u
a
Ventral
l
e
bg
a
t
ird
Mittel
Dekompression, Fusion
Fraktur, Instabilität
Posterior
Brustwirbelsäule
(BWS)
.
t
Z
e
b
ü
transoral
z.
r
p
r
zu erwartende
Schmerzintensität
Operation/ Indikation
t
f
ü
Dorsal
Ventral
Retroperitoneale
Lumbotomie
Transperitoneale
Lumbotomie
Mittel
degenerative Instabilität,
Bandscheibenhernie
Hoch
Dorsal
187
Beckenkamm
posterior
Dekompression, instrumentierte
Stabilisierung
Hoch
Antero-lateral
Beckenkammspanentnahme
Hoch
postero-lateral
Entzündung, Fraktur
Hoch
Letournel
Beckenfrakturen, Tumoren
Hoch
t
f
ü
r
p
r
In der Akutschmerztherapie bei Wirbelsäulenoperationen ist zu beachten, dass ein
e
b
ü
hoher Anteil dieser Patienten unter vorbestehenden Schmerzen leidet oder
Risikofaktoren für erhöhte perioperative und chronische postoperative Schmerzen
.
t
Z
aufweisen kann (z.B. Entwicklung eines „Failed Back Surgery-Syndroms“). GoR: B
z.
In der Wirbelsäulenchirurigie ist die Indikationsstellung, insbesondere unter Abwägung
rd
i
w
alternativer Verfahren, entscheidend, um perioperative Komplikationen und Schmerzen
zu reduzieren und/oder um eine postoperative Chronifizierung von Schmerzen zu
vermeiden (Carragee, 2006). Hierfür gibt es mittlerweile differenzierte Leitlinien (COST
L
L
,
B13, 2002; Airaksinen et al., 2006). Mehr als in anderen Bereichen der orthopädischen
Chirurgie sind auch psychische Faktoren untersucht worden, die in ihrer Funktion als
n
e
f
u
a
Risikofaktoren für ein sog. „Failed back surgery–Syndrom“ (Literatur dazu u.a.: (Follet und
Dirks, 1993; Schofferman et al., 2003)) oder postoperativ stärker auftretende Schmerzen
l
e
identifiziert wurden (vgl. Tabelle 4.5.2). Diese sollen, sofern möglich, vor einer
g
b
a
Wirbelsäulenoperation abgeklärt werden, um Fehlindikationen und damit verbundene
postoperative Schmerzen zu verhindern.
t
i
e
Bei Fragen zur Operationsindikation und auch zum perioperativen Schmerzmanagement
k
g
ti
l
ü
ist
eine
Unterscheidung
zwischen
Patienten
mit
akuten
und
chronischen
Rückenschmerzen unter Berücksichtigung der Diagnosestellung bzw. Spezifität der
Diagnose sinnvoll.
G
Die sog. „Diagnostische Triage“ (Waddell, 1987) unterteilt „Low Back Pain“ in drei
Kategorien mit 1. spezifisch spinaler Pathologie, 2. Nervenwurzelschmerz/ radikulärer
Schmerz und 3. nicht-spezifischer Rückenschmerz. Entsprechend den europäischen
evidenzbasierten Leitlinien für das Management chronischer Rückenschmerzen (COST
B13, 2002; Airaksinen et al., 2006) ist speziell für den Bereich der sog. „nicht spezifischen
chronischen Rückenschmerzpatienten“ eine Operationsindikation nur sehr eingeschränkt
zu stellen. Hierzu zählen Rückenschmerzen, die nicht einer erkennbaren oder bekannten
188
Pathologie (z.B. Infektion, Tumor, Osteoporose, Fraktur, struktureller Deformitäten,
entzündlicher Erkrankungen (z.B. seronegative Spondylitis), radikuläres oder CaudaSyndrom) zuzuordnen sind. Die Operationsindikation soll in diesem Bereich erst gestellt
werden, wenn mindestens zwei Jahre lang alle anderen in der Leitlinie empfohlenen
konservativen Behandlungen inklusive multidisziplinärer Ansätze ohne ausreichenden
Erfolg erprobt wurden und die strukturell-körperlichen Faktoren als wesentlich
t
f
ü
diskriminiert wurden (LoE: 1a) (van Tulder et al., 2006). Die Erhebung psychosozialer
r
p
r
Faktoren, die als Risikofaktoren für eine Chronifizierung gelten, wird dringend empfohlen.
Bei dieser Patientengruppe ist eine umfangreiche multidimensionale Schmerzanamnese
e
b
ü
erforderlich, um eine adäquate perioperative Schmerztherapie zu gewährleisten (vgl. Kap.
3.2.1) bzw. Alternativen zur Operation zu erwägen (Brox et al., 2006). Zu den
.
t
Z
Behandlungsalternativen zählen in diesem Fall multidisziplinäre oder multimodale
z.
Ansätze, die aktivitätsorientierte physio- und sporttherapeutischen Massnahmen und
kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen unter einem gemeinsamen störungs-
rd
i
w
orientierten Konzept kombinieren. Es gibt starke Hinweise darauf, dass diese Konzepte
bei Patienten mit Rückenschmerzen generell effektiver sind im Vergleich zu
L
L
,
monodisziplinären, herkömmlichen Therapieformen (LoE: 1a) (Flor et al., 1992; van
Tulder et al., 2000a; Guzman et al., 2001). Anzumerken ist allerdings, dass in der
n
e
f
u
a
Literatur und in den Studien die Begriffe „multimodal“ und „multidisziplinär“ z.T. für sehr
unterschiedliche Konzepte stehen. Eine einheitliche Definition hinsichtlich der genauen
Inhalte existiert bislang nicht.
l
e
Die Patienten müssen in adäquater Weise über diese alternativen Behandlungs-
g
b
a
möglichkeiten und deren Effektivität aufgeklärt werden (vgl. Kap. 3.1.1). Auch ist eine
realistische Informationsvermittlung über die Effektivität des operativen Eingriffes
t
i
e
erforderlich, die sicherstellt, dass die Erwartungen des Patienten mit denen des
k
g
ti
l
ü
Operateurs übereinstimmen (vgl. Kap. 3.1.1). So ist ein realistisches und befriedigendes
Ergebnis einer Wirbelsäulen OP eine Linderung der Schmerzen um 1,8 Einheiten auf
G
einer 11-stufigen VAS (entsprechend 30%) (LoE: 5) (Schofferman et al., 2003).
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen haben eine lange Schmerzanamnese;
neben den zu operierenden Hauptschmerzlokalisationen ist eine Schmerzgeneralisierung
festzustellen (LoE: 3b) (Buchner et al., 2007).
Zusätzlich bestehen häufig weitere Körperbeschwerden und die Patienten haben häufig
Erfahrungen im Umgang mit Analgetika gesammelt. Durch eine lange Schmerzanamnese
und unangemessenen Umgang mit Schmerzen (fehlende Coping-Mechanismen) ist die
189
Schmerzschwelle oft gesunken. Zudem ist zu berücksichtigen, dass das Periost eine
geringere Schmerzschwelle hat als andere Gewebe (Ekman und Koman, 2005). Durch
die Schmerzen sind die Patienten oft schon präoperativ passiv und/oder immobilisiert, so
dass darauf geachtet werden muss, dass dieser Zustand durch postoperative Schmerzen
nicht noch verschlimmert wird. Das Ziel ist es, eine weitgehend schmerzfreie und zügige
Mobilisation zu ermöglichen.
t
f
ü
Aber auch bei der Prüfung der Operationsindikation bei akuten Rückenschmerzen ist die
r
p
r
Einbeziehung psychosozialer Faktoren relevant. Die sog. „Diagnostische Triage“ erfasst
e
b
ü
neben dem Ausschluss spezifischer spinaler Pathologie und Schmerzen auf Basis einer
Nervenwurzelreizung („Red Flags“) auch die Erhebung der sog. „Yellow Flags“ (Waddell,
.
t
Z
1987; COST B13, 2002; van Tulder et al., 2006). Diese sind als prognostisch relevante
Faktoren für eine Chronifizierung anzusehen (LoE: 1aP) (Linton, 2000); (LoE: 1bP) (Linton
et al., 2000) und umfassen:
rd
i
w
z.
1. unangemessene Einstellungen und Gedanken über Rückenschmerzen (z.B. der
Gedanke, dass Rückenschmerzen schädlich sind oder potentiell schwer
L
L
,
beeinträchtigend oder hohe Erwartungen, dass passive statt aktive Maßnahmen
helfen),
n
e
f
u
a
2. unangemessene Schmerzverhaltensweisen (z.B. „fear-avoidance behaviour“,
reduziertes Aktivitätslevel),
3. arbeitsbezogene
zufriedenheit)
l
e
bg
4. emotionale
a
t
Probleme
Probleme
(z.B.
oder
Entschädigungen
Depression,
Angst,
(z.B.
Stress,
geringe
Tendenz
Arbeitszur
niedergedrückten Stimmung und sozialer Rückzug).
i
e
k
Diese psychosozialen und funktionalen Risikofaktoren, welche das Chronifizierungsrisiko
deutlich erhöhen, können bereits im Frühstadium des Rückenschmerzes identifiziert
tl ig
ü
werden (Turk, 1997; Turk und Flor, 1999; Linton, 2000; Linton et al., 2000). Durch die
G
Existenz dieser Faktoren zum Zeitpunkt einer Operation kann das Operationsergebnis im
Hinblick auf den postoperativen Schmerzverlauf negativ beeinflusst werden (LoE: 1bP)
(Hasenbring et al., 1994; Kohlboeck et al., 2004; Arpino et al., 2004) (LoE: 1aP) (Aalto et
al., 2006) und das Risiko eines. „Failed Back Surgery-Syndroms“ erhöht sein
(Schofferman et al., 2003). Die „Yellow Flags“ erhöhen das Risiko, dass akute Schmerzen
chronifizieren auch unabhängig vom eigentlichen operativen Eingriff. Die Folge sind
langfristige Beeinträchtigungen, die dann eng mit dem operativen Eingriff assoziiert sind.
190
Insbesondere bei Patienten mit einem Bandscheibenvorfall kann ein schlechtes
Operationsergebnis
anhand
der
genannten
Risikofaktoren
mit
einer
hohen
Wahrscheinlichkeit vorhergesagt werden (LoE: 1bP) (Junge et al., 1996).
Mittlerweile konnte in verschiedenen Studien auch gezeigt werden, dass ein operativer
Eingriff bei lumbaler Diskektomie mit Rücken- und Beinschmerz nicht zwangsläufig einer
nicht-operativen Massnahme überlegen ist und beide Interventionen zu einem
t
f
ü
vergleichbaren Behandlungsergebnis führen können (LoE: 1b) (Weinstein et al., 2006b),
(LoE: 3b) (Weinstein et al., 2006a).
e
b
ü
r
p
r
Tabelle 4.5.2 Wirbelsäulenoperationen: prognostische Studien zur Vorhersage des Operationsergebnisses
und persistierender/ chronischer Schmerzen
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten/
Studien
Zielsetzung
Aalto et al., 2006;
LoE: 1aP
21 Prognosestudien
Prädiktion des
Outcomes nach
Spinalstenose-OP
Prädiktor für schlechtes OP-outcome: Depression,
kardiovasculare Comorbiditäten, Skoliose,
eingeschränkte Gehfähigkeit
Kohlboeck et al.,
2004; LoE: 1bP
n= 48
Nukleotomie
Prädiktion des
Outcomes
44% der Patienten hatten nach 6 Monaten schlechte
Ergebnisse (Schmerzen, Funktionalität,
Lebansqualität),
gute Prädiktoren: Lasegue -Zeichen, Depression,
Schmerzintensität
Arpino et al.,
2004 ; LoE: 1bP
N= 73
Mikrodiskektomie
Prädiktion des
Outcomes
Junge et al., 1996;
LoE: 1bP
n= 163
WS- Operationen
3 Gruppen:
t
i
e
k
g
ti
l
ü
Hasenbring et al.,
1994; LoE: 1bP
L
L
,
n
e
f
u
a
l
e
G
.
t
Z
Ergebnis
n= 111
Nukleotomie
Prädiktor für schlechtes OP-outcome: Depression
Prädiktion des
Outcomes /
Schmerzverhalten
In der Gruppe „nur Diskushernie“ wurden prozentual
die besten Ergebnisse erzielt (53%) (schlechtes
Outcome: 28%)
Die Genauigkeit der Vorhersage eines schlechten
OP- Outcomes betrug 86%.
Prädiktion des
Outcomes/ persistierender Schmerzen
Persistierende Schmerzen werden am besten
vorausgesagt durch eine Kombination aus
somatischen (Grad der Bandscheiben Entfernung),
psychologischen (Depression, Schmerz-CopingStrategien, „Vermeidungsverhalten“, „Durchhaltestrategien“, „nonverbales Verhalten“), Suche nach
sozialer Unterstützung“ und sozialen Parametern
(sozialer Status) (86%).
1. alleinige
Diskushernie
2. Diskushernie +
andere relevanten
Rückenerkrankungen
3. keine Diskushernie, aber andere Rückenerkrankungen
g
b
a
rd
i
w
z.
Kriterium „frühzeitige Berentung“ 6 Monate später
wird am besten durch Depression und Stress am
Arbeitsplatz vorhergesagt.
100 Prädiktion für „Failed Schwere Kindheitstraumen: Prädiktor für „Failed
Schofferman et al., n=
1992; LoE: 2bP
(retrospektive
back
surgery- back surgery- Syndrom“
Untersuchung)
Syndrom”
191
versch.
Operationen
WS-
Elektiven operativen Eingriffen an der Wirbelsäule soll eine psychologischschmerztherapeutische Untersuchung vorgeschaltet werden. GoR: A
t
f
ü
r
p
r
Psychische Faktoren sind bei allen Schmerzen immer vorhanden, sowohl in positiver
(förderlicher) als auch negativer (hinderlicher) Richtung. Sofern dies noch nicht
e
b
ü
prästationär erfolgt ist, muss von daher vor einem elektiven operativen Eingriff an der
Wirbelsäule eine präzise und akurate Diagnostik inklusive psychologischer Diagnostik
.
t
Z
durchgeführt werden. Es ist erforderlich, dass diese psychologische Untersuchung zur
Sicherstellung der Qualität den Anforderungen einer schmerzpsychologischen Diagnostik
z.
nach den Kriterien der Ausbildung „Psychologische Schmerzpsychotherapie“ (DGPSF;
rd
i
w
www.dgpsf.de) entspricht. In jedem Fall sollte die schmerz-psychologische Untersuchung
den aktuellen Depressionsstatus des Patienten erheben.
L
L
,
Es ist zu beachten, dass einige psychische Störungen wahrscheinlich dann keinen
negativen Einfluss haben, wenn sie vorher schmerzpsychotherapeutisch behandelt
n
e
f
u
a
werden (LoE: 5) (Schofferman et al., 2003). Dazu zählen folgende Störungsbereiche:
Major Depression, Manie, schwere Angststörungen, aktive Abhängigkeiten. Bei anderen
psychischen Störungen kann kein guter Operationserfolg erwartet werden: Borderline
l
e
Persönlichkeitsstörung, Antisozialer Persönlichkeitsstörung, unbehandelbare Abhängig-
g
b
a
keiten und Alkoholismus. Dieser Patientengruppe sollte im Falle einer dringenden und
notwendigen OP-Indikation eine psychologische, schmerztherapeutisch orientierte
t
i
e
Behandlung bzw. Reha nach der OP angeraten werden.
G
k
g
4.5.2
tl i Nukleotomie/Laminektomie
ü
Bei diesen Operationen ist nur ein geringes Weichteiltrauma zu erwarten. Je nachdem, ob
eine
Laminotomie
durchgeführt
wird
oder
nicht,
ist
ein
geringer
oder
kein
Knochenschmerz zu erwarten.
192
Die prophylaktische präoperative Gabe von Nichtopioiden kann nicht empfohlen
werden,
weil
die
prozedurenspezifische
Wirksamkeit
einer
prä-
versus
postoperativen Gabe nicht belegt ist. GoR: C
Die Metaanalyse von Ong et al. (2005) konnte die Effektivität einer präoperativen Gabe
von
NSAR
hinsichtlich
reduziertem
postoperativen
Analgetikaverbrauch
t
f
ü
bei
r
p
r
verschiedenen chirurgischen Eingriffen zeigen (LoE: 1a) (Ong et al., 2005). Allerdings
e
b
ü
wurden keine Studien zu Eingriffen an der Wirbelsäule eingeschlossen. In diesem Bereich
fehlen bislang Nachweise für den Vorteil einer präoperativen gegenüber einer
postoperativen Gabe von Nichtopioiden.
.
t
Z
Die vorliegenden Studien verglichen lediglich eine präoperative oder prä- und
z.
postoperative Gabe mit Placebo. Bis auf die Studie von Karst et al. (2003) (LoE: 1b)
rd
i
w
(Karst et al., 2003) zeigten die Studien einen analgetischen Effekt oder einen geringeren
postoperativen Opioidverbrauch im Vergleich mit Placebo, nicht aber verglichen mit einer
alleinigen postoperativen Gabe (LoE: 1b) (Bekker et al., 2002; Pookarnjanamorakot et al.,
L
L
,
2002).
Laut Aida et al. (2000) wirkt die präemptive Gabe bei vorbestehenden Schmerzen nicht,
n
e
f
u
a
wie dies ja auch für die meisten Wirbelsäulenpatienten gilt (LoE: 1b) (Aida et al., 2000).
Tabelle 4.5.3 Nukleotomie/ Laminektomie: Vergleich präoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
bg
Karst et al., 2003; n= 34
LoE: 1b
Nukleotomie
i
e
k
Bekker et al.,
2002; LoE: 1b
Pookarnjanamorakot et al., 2002;
LoE: 1b
G
tl ig
ü
l
e
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Celecoxib* präop. +
postop.
Placebo
Opioidverbrauch ↔
n= 61
Nukleotomie
Rofecoxib* präop
Placebo
Opioidverbrauch ↓
n= 50
Nukleotomie/
Laminektomie
Piroxicam**
sublingual präop.
und postop.
Placebo
postop. Schmerzen ↓ (12 bis 42
Stunden)
a
t
* ist in Deutschland nicht (zur perioperativen Schmerztherapie) zugelassen
** wird in Deutschland üblicherweise nicht (mehr) verwendet
193
Präoperativ kann Gabapentin gegeben werden. GoR: B
Gabapentin ist vor allem bei neuropathischen Schmerzen und Hyperalgesie wirksam.
Drei
randomisierte
Studien
konnten
den
positiven
Effekt
einer
präoperativen
Gabapentingabe auf postoperative Schmerzen und den Opioidverbrauch zeigen (LoE: 1b)
t
f
ü
(Pandey et al., 2004; Turan et al., 2004a; Pandey et al., 2005). Pandey et al. (2005)
r
p
r
zeigten zudem, dass eine Dosis von mindestens 600 mg effektiver ist als 300 mg (LoE:
1b) (Pandey et al., 2005).
Die
bisherige
Studienlage
zeigt
erfolgsversprechende
be
schmerzreduzierende
.t ü
und
opioidsparende Effekte von Gabapentin. Unter kritischer Abwägung der Patienten-
Z
.
z
Komorbiditäten kann daher die präoperative Gabapentingabe empfohlen werden.
Tabelle 4.5.4 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich präoperative Gabapentingabe vs. Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Pandey et al.,
2005; LoE: 1b
Patienten
n= 100
(fünfarmig)
Nukleotomie
Gabapentin (300/
600/ 900/ 1200 mg)
präop.
l
e
n= 56
Nukleotomie
Turan et al.
2004a; LoE: 1b
n= 50
Eingriffe an der
Wirbelsäule
tl ig
ü
bg
a
t
n
e
f
u
a
ird
Kontrolle
w
Placebo
L
L
,
Pandey et al.,
2004; LoE: 1b
i
e
k
Therapie
Ergebnis
Opioidkonsum ↓;
Gruppen mit 600 bis 1200 mg
Gabapentin signifikant
geringere Schmerzen im Vergleich zur Gruppe mit 300 mg;
kein Unterschied zwischen 600,
900 und 1200 mg
Gabapentin (300 mg) Placebo
präop.
postop Schmerzen ↓;
Opioidkonsum ↓
Gabapentin (1200
mg) präop.
postop Schmerzen ↓;
Opioidkonsum ↓;
Übelkeit und Harn-verhalt in den
ersten Stunden ↓
Placebo
G
Intraoperativ wird die lokale Applikation von Lokalanästhetika empfohlen.
GoR: A
Bei
Patienten
mit
radikulären
Schmerzen
sollte
die
lokale
Gabe
eines
Kortikosteroids zusätzlich erfolgen. GoR: B
Während die paravertebrale intramuskuläre Applikation mit Bupivacain keinen Effekt
zeigte (LoE: 1b) (Chadduck et al., 1999; Mack et al., 2001), konnten zwei Studien nach
194
einer Wundinfiltration mit Bupivacain am Ende der Operation geringere Schmerzen und
einen geringeren Opioidbedarf in den ersten postoperativen Stunden feststellen (LoE: 1b)
(Milligan et al., 1993; Cherian et al., 1997).
Mehrere Studien konnten nach einer intraoperativen lokalen Applikation eines
Korticosteroids
geringere
postoperative
Schmerzen
und/oder
einen
reduzierten
Opioidbedarf im Vergleich zu Placebo feststellen (LoE: 1b) (Pobereskin und Sneyd, 2000;
t
f
ü
Debi et al., 2002; Lundin et al., 2003). Mirzai et al. (2002) wiesen bei einer kombinierten
r
p
r
Applikation mit Bupivacain und einem Korticosteroid einen geringeren Opioidkonsum bei
e
b
ü
gleicher Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo nach (LoE: 1b) (Mirzai et al., 2002).
Nach einer periduralen Korticosteroidgabe konnten Lavyne und Bilsky (1992) keinen
.
t
Z
Unterschied zur Kontrollgruppe finden (LoE: 1b) (Lavyne und Bilsky, 1992). Die
kombinierte peridurale Gabe aus einem Korticosteroid, Opioid, Lokalanästhetikum und
Adrenalin führte
allerdings in
einer anderen
Studie
rd
i
w
z.
zu signifikant
geringeren
postoperativen Schmerzen und Opioidkonsum (LoE: 1b) (Kararmaz et al., 2004).
Tabelle 4.5.5 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich lokale Applikation von Lokalanästhetika oder
Korticosteroide vs. keine Intervention/ Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Kararmaz et al.,
2004**; LoE: 1b
n= 40
Nukleotomie
Lundin et al.,
2003; LoE. 1b
n= 80
Nukleotomie
t
i
e
Kontrolle
Ergebnis
Einmalige peridurale
Gabe von Morphin +
Bupivacain +
Korticosteroid +
Adrenalin vor
Wundverschluss
Placebo
Opioidkonsum ↓;
Korticosteroide lokal
in einem Fettlappen
vor Wundverschluss
Placebo
Verweildauer ↓;
frühere Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit
Debi et al., 2002;
LoE: 1b
n= 61
Nukleotomie
Korticosteroide in
einem Kollagenschwamm
Placebo
(kein Unterschied nach einem
Jahr)
Mirzai et al.,
2002; LoE: 1b
n= 44
Nukleotomie
Infiltration mit
Bupivacaine +
Appikation eines
Korticosteroids bei
Wundverschluss
Placebo
Opioidkonsum in den ersten 12
Stunden postop. ↓
1. Bupivacain i.m.
paravertebral
2. Ketorolac* i.v.
Placebo
Übelkeit ↔
k
g
ti
l
ü
G
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
L
L
,
Therapie
Mack et al., 2001; n= 30
LoE: 1b
(dreiarmig)
Nukleotomie
Pobereskin und
Sneyd, 2000;
LoE: 1b
n= 95 (dreiarmig) Spülung mit
Placebo
Korticostereoiden vor
Eingriffe an der
Wundverschluss
LWS
(20 oder 40 mg
Triamcinolon)
Opioidkonsum ↓;
Verweildauer ↓
Chadduck et al.,
1999; LoE: 1b
n= 50
Bupivacain i.m.
Lumbale Dekom- paravertebral
Opioidkonsum ↔
Placebo
195
pression
Cherian et al.,
1997; LoE :1b
n= 45
Laminektomie
Bupivacain vor
Wundverschluss
Placebo
Anteil der Patienten, die in den
ersten 9 Stunden postop.
Analgetika
benötigten ↓;
Zeit bis zum ersten
Milligan et al.,
1993; LoE: 1b
n= 60
Nukleotomie
Bupivacain vor
Wundverschluss
Keine Infiltration
Opioidkonsum ↓;
Zeit bis zum ersten
Lavnye und
n= 84
Bilsky, 1992; LoE: Nukleotomie
1b
Peridurale Korticosteroide intraop.
Placebo
Verweildauer ↔;
funktionale Parameter ↔
** nur das englischsprachige Abstract ging in die Bewertung ein
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Unmittelbar nach einer Nukleotomie kann eine epidurale single-shot Analgesie
empfohlen werden. GoR: B
rd
i
w
z.
Zwei randomisierte Studien zeigten, dass durch die einmalige peridurale Gabe eines
Opioids die postoperativen Schmerzen und/ oder der Opioidkonsum im Vergleich zu
L
L
,
Placebo gesenkt werden (LoE: 1b) (Mastronardi et al., 2002; Al-Khalaf et al., 2003).
Karamaz et al. (2004) kamen zu dem gleichen Ergebnis nach der kombinierten Gabe
n
e
f
u
a
eines Opioids, Lokalanästhetikums, Korticosteroids und Adrenalin (LoE: 1b) (Kararmaz et
al., 2004).
l
e
Zwei Studien zeigten eine bessere Effektivität der periduralen Opioidgabe hinsichtlich der
g
b
a
postoperativen Schmerzkontrolle im Vergleich zu der periduralen Applikation eines
Lokalanästhetikums (LoE: 1b) (Bonhomme et al., 2002; Al-Khalaf et al., 2003), wobei in
t
i
e
der Studie von Bonhomme et al. (2002) eine höhere Inzidenz von Miktionsstörungen in
der Opioidgruppe beobachtet wurde (Bonhomme et al., 2002). Nebenwirkungen von
k
g
ti
l
ü
verschiedenen Präparaten können allerdings nur bei gleichem analgetischem Potential
verglichen werden, was bei Bonhomme et al. (2002) nicht geschehen ist, weshalb nicht
G
klar gesagt werden kann, ob Morphin oder Lokalanästhetika häufiger Miktionsstörungen
verursachen. Auch die Gabe von Lokalanästhetika kann abhängig von der Dosierung zu
Miktionsstörungen führen (LoE: 1b) (Hernandez-Palazon et al., 2001).
196
Tabelle 4.5.6 Nukleotomie/ Laminektomie: Vergleich PDA (einmalige Analgetikagabe oder kontinuierlich)
vs. Placebo/ systemische Analgesieverfahren; Vergleich verschiedener Bestückungen eines PDKs
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Kararmaz et al.,
2004; LoE: 1b
n= 40
Nukleotomie
einmalige peridurale
Gabe von Morphin +
Bupivacain +
Korticosteroid +
Adrenalin vor
Wundverschluss
Placebo
Opioidkonsum ↓;
Al-Khalaf et al.,
2003; LoE: 1b
n= 113
(dreiarmig)
Nukleotomie
einmalige peridurale
Gabe von
1. Morphin
2. Ropivacain
vor Wundverschluss
Placebo
Morphingruppe im Vergleich zu
beiden anderen Gruppen:
Ropivacaingruppe im Vergleich
zu Placebo:
Mastronardi et al., n= 100
2002; LoE: 1b
Nukleotomie
peridurales Morphin
in einer Gelmatrix
intraoperativ
Placebo
Verweildauer ↓;
frühere Wiederherstellung der
Arbeitsfähigkeit
Bonhomme et al,
2002; LoE : 1b
n= 36
Nukleotomie
PDA mit
Morphin +Clonidin
PDA mit Bupivacain
+ Clonidin
Miktionsstörungen ↑
Hernandez et al.,
2001; LoE: 1b*
n= 60
(dreiarmig)
Nukleotomie
Bupivacain
1. 0,125%
2. 0,25%
Bupivacain 0,0625%
Miktionsstörungen ↑ (mit 0,25%
Bupivacain)
L
L
,
ird
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
n
e
f
u
a
l
e
Eine systemische Schmerztherapie sollte in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen
(Kap. 3.3.2.1).
t
i
e
g
b
a
Nach Nukleotomien kann zusätzlich eine lokale Kälteanwendung empfohlen
werden. GoR: B
k
g
ti
l
ü
Zwei randomisierte Studien zeigten, dass eine Kälteanwendung im Wundgebiet im
Vergleich zur Kontrolle (keine Therapie) den postoperativen Opioidkonsum signifikant
G
senkt (LoE: 1b) (Brandner et al., 1996; Fountas et al., 1999) (vgl. Kap. 3.3.1.3).
Es wird eine aktive physiotherapeutische Nachbehandlung empfohlen. GoR: A
Nach
lumbalen
Bandscheibenoperationen
wird
eine
möglichst
aktive
physio-
therapeutische Nachbehandlung, welche bereits in der frühen postoperativen Phase
begonnen werden kann, ggf. unter Fortführung einer antiphlogistischen und analgetischen
197
Medikation angeraten. Der Patient soll bereits präoperativ über das geplante
(physiotherapeutische) Nachbehandlungsschema aufgeklärt (vgl. Kap. 3.1.1) und soweit
möglich hinsichtlich wirbelsäulenschonender und schmerzfreier Bewegungsabläufe
geschult werden. Es wurden keine Studien gefunden, die ein aktives Übungsprogramm
versus keine Übungen in der direkten postoperativen Phase untersuchten. Eine Studie
von Kjellby-Wendt (1998) verglich jedoch eine aktivere mit einer weniger aktiven
t
f
ü
Physiotherapie, welche direkt postoperativ vor einem intensiven Rehabilitationsprogramm
r
p
r
(sechs Wochen später) startete und konnte einen positiven Einfluss eines aktiveren
Übungsprogramm auf residuale Beinschmerzen und einige funktionale Parameter sechs
e
b
ü
und 12 Wochen nach der Operation feststellen (LoE: 1b) (Kjellby-Wendt und Styf, 1998).
Es liegen mehrere Studien vor, welche die Effektivität von Rehabilitationsprogrammen
.
t
Z
untersuchten, die vier bis sechs Wochen nach der Operation starten. Ein Review von
z.
Ostelo et al. (2003) zeigte, dass nach lumbalen Bandscheibenoperationen ein intensives
Rehabilitationsprogramm, welches vier bis sechs Wochen nach der Operation startet,
effektiver
ist
als
ein
moderates
Training
ird
in
Bezug
w
auf
Funktionalität
und
Wiedereingliederung ins Arbeitsleben (Kurzzeitergebnisse) (LoE: 1a) (Ostelo et al., 2003).
Zwei
weitere
randomisierte
L
L
,
Studien
stellten
ebenfalls
nach
einem
intensiven
Rehabilitationsprogramm im Vergleich zu einem moderatem Übungsprogramm zu Hause
n
e
f
u
a
oder gar keiner Rehabilitation signifikante Verbesserungen hinsichtlich Funktionalität und
Mobilität fest (LoE: 1b) (Yilmaz et al., 2003; Filiz et al., 2005). Zudem wurden in den
Interventionsgruppen jeweils geringere Schmerzintensitäten beobachtet.
l
e
Die Bedenken, dass die Reoperationsrate bei zu intensiven Nachbehandlungs-
g
b
a
programmen steigt, wird durch die vorliegenden Studien nicht gestützt.
t
i
e
Tabelle 4.5.7 Nukleotomie/Laminektomie: Vergleich intensives Rehabilitationsprogramm vs. keine
Intervention/ alternatives (moderates) Rehabilitationsprogramm
k
g
ti
l
ü
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Ostelo et al.,
2003; LoE: 1a
13 RCTs
Nukleotomie
Rehabilitationsprogramm
alternatives Rehabilitationsprogramm
Intensives besser als
moderates Rehabilitationsprogramm (Start 4- 6
Wochen postop.) hinsichtlich
funktionaler Parameter und
Wiederaufnahme der Arbeit
Filiz et al., 2005;
LoE: 1b
n= 60
(dreiarmig)
Nukleotomie
spez. Intensives
Übungsprogramm
(ab 5. Woche
postop.)
1. Übungsprogramm
für zu Hause
2. keine Übungen
Schmerzen ↓;
Funktionalität + Mobilität ↑
(Therapiegruppe > Kontrolle 1 >
Kontrolle 2)
Yilmaz et al.,
2003; LoE: 1b
n= 42
(dreiarmig)
Nukleotomie
spez. Intensives
Übungsprogramm
(ab 5. Woche
postop.)
1. Übungsprogramm
für zu Hause
2. keine Übungen
Schmerzen nach 3 Monaten ↓;
Funktionalität + Mobilität ↑
(Therapiegruppe > Kontrolle 1 >
Kontrolle 2)
G
198
Kjellby-Wendt et n= 52
al., 1998; LoE: 1b Nukleotomie
insgesamt intensiveres Nachbehandlungsprogramm als
Kontrollgruppe
(ab 1. Tag postop.
über 12 Wochen)
weniger intensives
Nachbehandlungsprogramm
(weniger Übungen,
tägliche Übungsdauer kürzer etc.)
residuale Beinschmerzen nach
6 und 12 Wochen ↓;
funktionale Parameter nach 6
und 12 Wochen besser;
nach 1 Jahr: alle Endpunkte ↔
t
f
ü
4.5.3 Rein dorsale Eingriffe an der Wirbelsäule
e
b
ü
r
p
r
Es liegt bislang unzureichend Evidenz darüber vor, ob eine zusätzliche/adjuvante
präoperative systemische Schmerztherapie im Vergleich zur postoperativen Therapie zu
.
t
Z
einer besseren postoperativen Schmerzkontrolle führt. Daher ist in der Regel keine
z.
präoperative systemische Analgesie erforderlich. Präoperativ bestehende Schmerzen,
wie z.B. beim Traumapatienten, müssen allerdings in Abhängigkeit der Schmerzintensität
behandelt werden.
L
L
,
rd
i
w
n
e
f
u
a
Durch das subperiostale Abschieben der Rückenmuskulatur von der Wirbelsäule sind ein
erhebliches Weichteiltrauma und starke Schmerzen zu erwarten.
l
e
Bei dorsalen Dekompressionen und/oder instrumentierten Stabilisierungen wird
g
b
a
eine kontinuierliche Periduralanalgesie empfohlen. GoR: B
t
i
e
Alternativ wird die Nutzung einer i.v. PCA empfohlen. GoR: B
Metaanalysen wiesen bei verschiedenen chirurgischen Eingriffen eine effektivere
k
g
ti
l
ü
Analgesie im Vergleich zu einer systemischen Opioidgabe nach (LoE: 1a) (Block et al.,
2003; Wu et al., 2005).
G
Die intraoperative Anlage eines Periduralkatheters nach Laminotomien stellt eine
Besonderheit dar, da der Periduralraum durch die Laminotomie eröffnet wird und mit
einem raschen Abfließen des Analgetikums zu rechnen ist. Trotzdem konnte in mehreren
Studien gezeigt werden, dass sowohl die einmalige als auch die kontinuierliche oder
patientenkontrollierte peridurale Gabe von Morphinen oder Lokalanästhetika sicher ist
und Vorteile gegenüber Placebo oder der parenteralen/oralen Morphingabe aufweist
199
(LoE: 1b) (Joshi et al., 1995; Cohen et al., 1997; Gottschalk et al., 2004; Sekar et al.,
2004; Yoshimoto et al., 2005; Schenk et al., 2006), (LoE: 2b) (Matsui et al., 1998).
Schenk et al. (2006) fanden eine höhere Patientenzufriedenheit bei Anwendung einer
PCEA im Vergleich zur i.v. PCA (LoE: 1b) (Schenk et al., 2006). Die Studie von Fisher et
al. (2003) stellte hierbei keinen Unterschied fest, wobei die PCEA häufiger
t
f
ü
Therapieversager wegen Katheterfehlplazierung oder Taubheitsgefühl in den Beinen
r
p
r
verursachte und der Anteil der Patienten, die Nebenwirkungen angaben, in der PeriduralGruppe höher war (LoE: 1b) (Fisher et al., 2003).
e
b
ü
Auch eine intraoperative intrathekale Opioidgabe kann eine effektive Analgesie in der
.
t
Z
ersten 24 bis 48 Stunden nach dem Eingriff bieten (LoE: 1b) (France et al., 1997;
Techanivate et al., 2003).
Tabelle 4.5.8 Dorsale Eingriffe an
Placebo/systemische Analgesieverfahren
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Schenk et al.,
2006; LoE: 1a
n= 58
spinale Fusion
Yoshimoto et
al., 2005; LoE:
1b
n= 40
spinale Fusion
Gottschalk et
al., 2004; LoE:
1b
n= 30
große Eingriffe
an der LWS
Sekar et al.,
2004; LoE : 1b
n= 82
Nukleotomie,
dorsaler
Zugang mit/
ohne instrumentierte
Stab.
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
Wirbelsäule:
Therapie
L
L
,
z.
PDA/intrathekale
rd
i
w
Kontrolle
PCEA + i.v.
Placebo
Opioidgabe
vs.
Ergebnis
i.v. PCA +
peridural Placebo
bei Mobilisation ↓;
perioperative PDA
intermittierende
i.v. Analgsie
Analgetikabdarf ↓
postop.
kontinuierliche
peridurale Gabe
von Ropivacain
Placebo
Nebenwirkungen ↔
einmalige
peridurale Gabe
20ml Bupivacain +
Tramadol
präop.
Placebo
Zeit bis zur ersten zusätzlichen
Analgetikagabe ↑
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
der
Techanivate et
al., 2003; LoE :
1b
n= 40
Laminektomie
+ spinale
Fusion
einmalige intrathekale Morphingabe vor
Wundverschluss
Placebo
postop. Schmerzen bis 48
Stunden ↓;
Zeit bis zum ersten
Opioidbedarf ↑;
Opioidkonsum ↓;
Inzidenz PONV ↔;
Inzidenz Pruritus ↑
Fisher et al.,
2003; LoE : 1b
n= 74
spinale Fusion
PCEA
i.v. PCA
Patientenzufriedenheit ↔;
Opioidkonsum ↓;
Anteil Patienten mit
Nebenwirkungen (PONV,
Pruritus) ↑;
Verweildauer ↔
Matsui et al,.
1998; LoE : 2b
n= 45
dorsale
Eingriffe an
kontinuierliche
PDA + PCEA
systemische
Analgesie:
Häufigkeit Analgetikagabe↓;
Komplikationen ↔;
200
Eingriffe an
der LWS
Suppositorien oder
i.m. Injektionen
nach Bedarf
Pflegerischer Aufwand ↓
(Befragung Pflegepersonal,
keine stat. Auswertung)
France et al.,
1997; LoE : 1b
n= 68
spinale Fusion
einmalige intrathekale Morphingabe 30 Min. vor
Wundverschluss
Placebo
postop. Schmerzen für 24
Stunden ↓;
Cohen et al,
1997; LoE : 1b
n= 54
spinale Fusion
kontinuierliche
PDA postop.
i.v. PCA
Nebenwirkungen ↔;
Verweildauer ↔;
Mobilisierung ↔
Joshi et al.,
1995; LoE: 1b
n= 20
Laminektomie
peridurale
kontinuierliche
Fentanyl-Gabe
i.v. PCA (Morphin)
weniger Katheterisierungen
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Bei Beendigung einer Periduralanalgesie soll überlappend eine systemische Schmerz-
.
t
Z
therapie in Abhängigkeit der Schmerzintensität fortgeführt werden (Kap. 3.3.2.1).
rd
i
w
4.5.4 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule
L
L
,
z.
Ventrale Eingriffe an der Lendenwirbelsäule werden in Kombination mit dorsalen
n
e
f
u
a
Eingriffen (Spondylodese) oder alleine, z.B. beim Einsatz von Bandscheibenprothesen,
angewendet. Der ventrale Zugang zur Lendenwirbelsäule ist weniger traumatisierend als
der dorsale, da die Muskulatur in der Regel nicht durchtrennt, sondern gespreizt werden
l
e
muss, um in den Retroperitonealraum zu gelangen. Nur bei ausgedehnten Eingriffen
g
b
a
muss evt. die Muskulatur durchtrennt werden. Dabei kann der Zugang zur LWS
(Lumbotomie) vor oder durch den M. Psoas durchgeführt werden. Es liegen keine Studien
t
i
e
dazu vor, inwieweit ein Psoassplit schmerzhafter ist als der Zugang vor dem M. Psoas.
k
g
ti
l
ü
Nach Wirbelsäulenosteosynthesen zur ventralen Stabilisierung, z.B. mittels Beckenkammspan oder zur Defektauffüllung nach Pseudarthrose/ Mehrfragmentfraktur durch
eine Spongiosaplastik und damit einer ventralen oder dorsalen Spongiosaentnahme aus
G
dem Beckenkamm, kommt es postoperativ zu hohen Schmerzintensitäten. Dieses sollte
den Patienten bereits präoperativ kommuniziert werden, da postoperativ vielfach die
Entnahmestelle mehr Schmerzen bereitet, als die primäre Defektlokalisation (Gündes et
al., 2000; Sasso et al., 2005).
201
Bei Eingriffen an der unteren LWS sollte der Beckenkammspan durch einen
intrafascialen Zugang gehoben werden. GoR: B
Der dorsale Zugang ist dem ventralen vorzuziehen. GoR: B
t
f
ü
Ob die dorsale Entnahme geringere Schmerzen verursacht, wird kontrovers beschrieben
r
p
r
(Ahlmann et al., 2002; Sasso et al., 2005). Sie scheint mit geringeren Komplikationen und
mit einer größeren Knochenausbeute verbunden zu sein (LoE: 3b) (Ahlmann et al., 2002).
e
b
ü
Bei Eingriffen an der unteren LWS kann durch den intrafascialen Zugang ein weiterer
.
t
Z
Hautschnitt gespart werden, was nicht nur kosmetisch günstiger, sondern auch
schmerzärmer und mit geringeren Komplikationen verbunden ist (LoE: 1b) (David et al.,
z.
2003; Bezer et al., 2004). Hier mag auch das psychologische Moment einer fehlenden
äußeren Wunde eine Rolle spielen.
rd
i
w
Tabelle 4.5.9 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule: Vergleich dorsale vs. ventrale Beckenspanentnahme;
intrafascialer vs. seperater Schnitt
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Bezer et al.,
2004; LoE: 1b
n= 117
spinale Fusion
David et al.,
2003; LoE: 1b
n= 107
spinale Fusion
Sasso et al.,
2005; LoE: 3b
n= 202
spinale Fusion
t
i
e
Ahlmann et al.,
2002; LoE: 3b
G
k
g
ti
l
ü
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
n= 88
108 Beckenkammspanentnahmen
L
L
,
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
intrafascialer Zugang seperater Schnitt
Komplikationen ↓;
Blutung ↓
intrafascialer Zugang seperater Schnitt
Schmerzen ↓;
Gefühlsstörungen ↓
ventrale und dorsale
Beckenspanentnahmen
keine
Inzidenz Schmerzen nach 1
Jahr: 33% ;
Kein Unterschied zwischen
ventraler und doraler Entnahme
dorsale Entnahme
ventrale Entnahme
Komplikationen ↓;
Schmerzen ↓
202
Nach Eingriffen am Beckenkamm sollte intraoperativ ein langwirksames Lokalanästhetikum in Kombination mit einem Opioid lokal appliziert werden. GoR: B
Mehrere
randomisierte
Studien
zeigten,
dass
die
lokale
Applikation
eines
Lokalanästhetikums alleine oder in Kombination mit einem Opioid an der Entnahmestelle
t
f
ü
die lokalen Schmerzen oder/und den Analgetikaverbrauch nach der Operation im
r
p
r
Vergleich zu Placebo reduziert (LoE: 1b) (Chern et al., 1999; Gündes et al., 2000; Cowan
e
b
ü
et al., 2002b; Schaan et al., 2004; Blumenthal et al., 2005a; Singh et al., 2005). Einige
Studien konnten auch noch nach drei Monaten bzw. einem Jahr eine geringere Inzidenz
.
t
Z
von Schmerzen und Dysästhesien am Beckenkamm feststellen (LoE: 1b) (Gündes et al.,
2000; Blumenthal et al., 2005a). Eine aktuelle Studie von Morgan et al. (2006) fand als
z.
einzige keinen Unterschied zwischen einer postoperativen kontinuierlichen Infusion mit
rd
i
w
einem Lokalanästhetikum und Placebo hinsichtlich der Schmerzintensität und des
Analgetikakonsums (LoE: 1b) (Morgan et al., 2006).
Gündes et al. (2000) zeigten, dass die kombinierte Gabe eines Opioids und eines
L
L
,
Lokalanästhetikums zu einem geringeren postoperativen Analgetikakonsum führt als die
n
e
f
u
a
alleinige Applikation eines Lokalanästhetikums (LoE: 1b) (Gündes et al., 2000). Ob diese
Kombination einen Vorteil gegenüber einer alleinigen Opioidgabe aufweist kann auf Basis
der derzeitigen Studienlage nicht gesagt werden. Die Effektivität lokaler Analgetika
l
e
konnte sowohl durch eine einmalige oder mehrmalige Applikation als auch durch eine
g
b
a
kontinuierliche Infusion über einen Katheter nachgewiesen werden. Es liegen keine
Studien
vor,
t
i
e
welche
die
verschiedenen
Applikationsmöglichkeiten
miteinander
vergleichen. Daher können zurzeit keine Rückschlüsse hinsichtlich der Überlegenheit
eines Verfahrens gezogen werden. Die repititive Applikation scheint jedoch weniger
k
g
ti
l
ü
praktikabel
zu
sein
als
die
einmalige
Infiltration.
Bei
der
Anwendung
von
Katheterverfahren ist das Risiko einer Infektion zu bedenken. Aus diesen Gründen sollte
G
die einmalige lokale Applikation eines langwirksamen Lokalanästhetikums in Kombination
mit einem Opioid am Ende der Operation präferiert werden.
203
Tabelle 4.5.10 Ventrale Eingriffe an der Wirbelsäule: Vergleich lokale Infiltration am Beckenkamm vs.
keine Intervention/Placebo/alternative Therapie
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Morgan et al.,
2006; LoE: 1b
n= 60
versch. orthop.
chirurg. Eingiffe
lokale kontinuierliche
Infusion mit
Bupivacain
Placebo
Schmerzen am
Beckenkamm ↔;
Singh et al.,
2005; LoE: 1b
n= 37
spinale Fusion,
LWS und HWS
lokale kontinuierliche Infusion über
Katheter mit
Marcain
Placebo
Schmerzen am
Beckenkamm↓;
(zur 24. und 48. Stunde
postop.);
Verweildauer ↔
Blumenthal et
al., 2005a; LoE:
1b
n= 36
Eingriffe an der
Schulter
lokale kontinuierliche Infusion über
Katheter mit
Ropivacain
(am Ende der
Operation für 48
Stunden)
Placebo
Schmerzen am
Beckenkamm bis zu 48
Stunden postop. und nach 3
Monaten ↓;
Analgetikakonsum (24. und
48. Stunde) ↓;
z.
.
t
Z
e
b
ü
n= 100
spinale Fusion
HWS
lokale Infiltration
mit Ropivacain
Placebo
Cowan et al.,
2002b; LoE : 1b
n= 22
spinale Fusion
HWS
lokale Infiltration
mit Bupivacain
(6x)
Placebo
Gündes et al.,
2000, LoE: 1b
n= 45
(dreiarmig)
spinale Fusion
Infiltration mit
1. Bupivacain +
Morphin
2. Bupivacain
Placebo
Schmerzen am
Beckenkamm ↓;
Analgetikakonsum ↓ (nur
Interventionsgruppe 1 im
Vergleich zu beiden
anderen Gruppen);
Schmerzen nach 3 Monaten
↓ (nur Interventionsgruppe 1
im Vergleich zur
Kontrollgruppe)
Infiltration mit
Bupivacain eine
Beckenkammhälfte
Keine Infiltration
andere Beckenkammhälfte
Schmerzen am
Beckenkamm bis 72
Stunden postop. ↓;
t
i
e
k
g
ti
l
ü
n
e
f
u
a
g
b
a
l
e
n= 24
(intraindividueller Vergleich)
Knochenmarkspender
L
L
,
ird
w
t
f
ü
r
p
r
Schaan et al.
2004; LoE: 1b
Chern et al.,
1999; LoE: 1b
G
Patienten
Schmerzen am
Beckenkamm 2. bis 5. Tag
postop. ↓
Hüftschmerzen nach 1. und
2. Dosis ↓;
Opioidkonsum in den ersten
24 Stunden ↓
Ein aktuelle randomisierte Studie zeigte, dass bei ventro-dorsalen spinalen Fusionen eine
postoperative Periduralanalgesie zu einer besseren Analgesie führt als eine i.v. PCA
(LoE: 1b) (Schenk et al., 2006).
Eine systemische postoperative Schmerztherapie soll in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen (Kap. 3.3.2.1).
204
4.5.5 Besonderheiten bei Skolioseoperationen
Die Patienten sind meistens Kinder oder Jugendliche (12 bis 18 Jahre), welche häufig
behindert sind (neuromuskuläre Skoliosen). Skolioseoperationen sind sehr große Eingriffe
mit hohen Komorbiditäten, die oft in mehreren Sitzungen durchgeführt werden, z.B.:
•
ventrale
Entfernung
der
Bandscheiben
über
kombinierten
thorakalen
+
t
f
ü
retroperitonealen Zugang mit Entfernung einer Rippe und Einlage einer
Pleuradrainage
•
r
p
r
dorsale Derotationsspondylodese von hochthorakal bis sacral mit großem
Weichteiltrauma, teilweise mit Thorakoplastik
.
t
Z
e
b
ü
Bei dorsalen Skoliosekorrekturen bei Kindern kann eine intraoperativ gelegte
kontinuierliche Periduralanalgesie mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum
und ggf. mit einem Opioid angewandt werden. GoR: C
rd
i
w
Alternativ kann eine i.v. PCA eingesetzt werden. GoR: C
z.
Ekatodramis et al. (2002) zeigten in einer unkontrollierten Studie, dass eine
L
L
,
kontinuierliche Periduralanalgesie bei großen Eingriffen an der Wirbelsäule eine effektive
Analgesie mit einer nur geringen Inzidenz von Nebenwirkungen bietet (LoE: 4)
n
e
f
u
a
(Ekatodramis et al., 2002). Therapieversager lassen sich vor allem auf Platzierungsfehler
bei der Anlage des Periduralkatheters zurückführen (LoE: 4) (Turner et al., 2000).
l
e
Bei dem Vergleich mit einem i.v. Analgesieverfahren stellten Blumenthal et al. (2005)
signifikant geringere postoperative Schmerzen, geringere Nebenwirkungen und eine
g
b
a
frühere Wiederherstellung der Darmfunktion fest (LoE: 1b) (Blumenthal et al., 2005b). Die
Studie von Cassady et al. (2000) wies ebenfalls einen positiven Einfluss auf die
t
i
e
Darmtätigkeit im Vergleich zu einer i.v. PCA nach, ohne jedoch einen Unterschied in
k
g
ti
l
ü
Bezug auf die Schmerzintensität und Nebenwirkungen zu beobachten (LoE: 1b) (Cassady
et al., 2000). Auch eine PCEA erwies sich bei Kindern mit verschiedenen chirurgischen
G
Eingriffen als praktikabel und stellt damit auch nach Skolioseoperationen eine Option dar
(LoE: 4) (Birmingham et al., 2003).
Alternativ kann eine i.v. PCA kann bei Kindern und Jugendlichen mit dorsalen
Skoliosekorrekturen sicher angewandt werden, wobei Beaulieu et al. (1996) hohe
Variabilitäten im Opioidverbrauch und eine hohe Inzidenz (45%) postoperativer Übelkeit
und Erbrechen feststellten (LoE: 4) (Beaulieu et al., 1996). Peters et al. (1999) stellten bei
Kindern und Jugendlichen mit großen Eingriffen am Abdomen oder an der Wirbelsäule
205
keinen Unterschied zwischen einer i.v. PCA mit Hintergrundinfusionund und einer
kontinuierlichen i.v. Infusion mit Morphin hinsichtlich der postoperativen Schmerzintensität
fest (LoE: 1b) (Peters et al., 1999). Der Morphinkonsum in der PCA- Gruppe war im
Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant erhöht ohne allerdings zu einem vermehrten
Auftreten von opioidassozierten Nebenwirkungen zu führen.
Die Effektivität einer intrathekalen Gabe von Opioiden in Bezug auf die Reduktion
t
f
ü
postoperativer Schmerzen konnte eine placebokontrollierte Studie von Gall et al. (2001)
r
p
r
zeigen (LoE: 1b) (Gall et al., 2001). Bernard et al. (1993) stellten hingegen keinen
e
b
ü
Unterschied zu einer alleinigen systemischen Analgetikagabe fest (LoE: 1b) (Bernard et
al., 1993). In der Gruppe mit intrathekaler Opioidgabe kam es zu vermehrten
.
t
Z
respiratorischen Problemen. Das Risiko einer Atemdepression scheint höher zu sein als
der Nutzen dieses Verfahrens. Eine intrathekale Analgesie kann daher zurzeit auf Basis
der vorliegenden Studien nicht empfohlen werden.
rd
i
w
z.
Insgesamt erscheint die kontinuierliche peridurale Analgesie mit einem langwirksamen
Lokalanästhetikum und einem Opioid (zur Bestückung des Periduralkatheters vgl. Kap.
3.3.2.2.1.1)
sinnvoll.
Bei
L
L
,
langstreckigen
empfehlenswert.
n
e
f
u
a
Skoliosen
sind
hierfür
zwei
Katheter
Tabelle 4.5.11 Skoliosekorrekturen: Vergleich PDA/ Intrathekale Analgesie vs. Placebo/ systemische
Analgesieverfahren; i.v. PCA vs. kontinuierliche i.v. Analgesie; unkontrollierte Studien zur PDA oder PCA
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Kontrolle
periduraler Doppelkatheter mit
Ropivacain
(kontinuierlich) ab 1.
Tag postop.
i.v. Morphin
(kontinuierlich) ab 1.
Tag postop.
Darmfunktion ↑;
PONV ↓
Birmingham et al, n= 128
2003; LoE : 4
verschiedene
chirurgische
Eingriff
(Kinder)
PCEA
---
effektive Analgesie;
keine ernsthaften
Nebenwirkungen
Ekatodramis et
al., 2002; LoE: 4
n= 23
Wirbelsäulendeformitätenkorrektur
periduraler Doppel--katheter mit
Bupivacain +
Fentanyl + Clonidin
(kontinuierlich) für 48
Stunden postop.
Schmerzfreiheit (VAS= 0) in
Ruhe; leichte Schmerzen bei
Mobilisation und
Physiotherapie;
geringe Inzidenz von
Nebenwirkungen
Cassady et al.,
2000; LoE : 1b
n= 33
Skoliosekorrektur (Jugendliche)
PDA kontinuierlich
mit Bupivacain +
Fentanyl
i.v. PCA mit Morphin
Nebenwirkungen ↔;
Darmfunktion ↑
Turner et al.,
2000; LoE : 4
n= 14
Skoliosekorrektur
PDA
---
unzureichende Analgesie bei
falsch platzierter PDA
k
g
ti
l
ü
g
b
a
n= 30
Skoliosekorrektur
t
i
e
G
l
e
Therapie
Blumenthal et al.,
2005b; LoE: 1b
Patienten
Ergebnis
206
kontinuierliche i.v.
Infusion mit Morphin
Opioidkonsum ↑;
Nebenwirkungen ↔
n= 100
dorsale Skoliosekorrektur
(Jugendliche)
keine
sehr große Schwankungen im
Morphinverbrauch (größerer
Verbrauch bei älteren
Jugendlichen);
45% PONV;
7 Fälle mit kurzzeitiger
Atemdepression
Gall et al., 2001;
LoE: 1b
n= 30
(dreiarmig)
Skoliosekorrektur (Kinder und
Jugendliche)
Intrathekal Morphin
1. 2 µg/kg
2. 5 µg/kg
+ i.v. PCA
Placebo
+ i.v. PCA
postop. Schmerzen in Ruhe ↓,
beim Husten ↔;
Nebenwirkungen ↔;
kein Unterschied zwischen den
Bernard et al.,
1993; LoE : 1b
n= 24
Skoliosekorrektur
Intrathekal Morphin
am Ende der OP
i.v. Clonidin +
Fentanyl am Ende
der OP
Analgesie ↔;
respiratorische Probleme ↑;
Peters et al.,
1999 ; LoE : 1b
n= 47
große Eingriffe
am Abdomen
oder an der
Wirbelsäule
(Kinder und
Jugendliche)
Beaulieu et al.,
1996; LoE : 4
i.v. PCA +
Hintergrundinfusion
mit Morphin
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
207
4.6 Eingriffe an den Extremitäten
Bei Eingriffen an den Extremitäten werden die im Folgenden aufgeführten operativen
Zugangswege benutzt; dabei können Eingriffe mit geringem, mittlerem und höherem
postoperativen Schmerzpotential unterschieden werden (LoE: 1b) (Tabelle 4.6.1).
Tabelle 4.6.1 Eingriffe an den Extremitäten: zu erwartende Schmerzintensitäten
Topographie
Zugangsweg
Klavikula
supra-, infraklavikulär
Frakturen, Entzündungen,
Tumoren
Scapula
dorsal
Frakturen, Entzündungen,
Tumoren
Schulter
endoskopisch
Dekompression
endoskopisch
Labrum-, Sehnenrefixation
Offen (anterior, anterolateral, antero-lateral,
superior, axillar,
posterior)
Frakturen, Degeneration,
Entzündungen, Tumoren,
Prothetik, Osteosynthese, RMRekonstruktionen
Oberarmregion
antero-lateral,
anteromedial, posterior
Ellenbogenregion
endoskopisch
n
e
f
u
a
Offen (anterior, lateral,
medial, posterior)
Unterarmregion
Handgelenk
t
i
e
Hand
k
g
ti
l
ü
Finger
G
Hüftgelenk
L
L
,
l
e
rd
i
w
r
p
r
zu erwartende
Schmerzintensität
Operation
z.
e
b
ü
Mittel
.
t
Z
Entzündungen, Tumoren
freie Gelenkkörper, Adhäsiolyse
Hoch
Gering
Mittel
Hoch
Hoch
Mittel bis hoch
Hoch
Hoch
Diskus, Ganglion
Leicht bis mittel
posterior, volar, lateral,
seitlich
Karpaltunnelsyndrom, Frakturen,
Degeneration, Entzündungen,
Tumoren
Leicht bis mittel
volar, posterior, palmar,
Tabatiere, radial, ulnar
Leicht bis mittel
digito-palmer (Brunner)
Dupuytren-Kontraktur, Frakturen,
Degeneration, Entzündungen,
Tumoren
endoskopisch
g
b
a
t
f
ü
Leicht bis mittel;
Dyputytren-OP: mittel bis
hoch bei Beginn der
Physiotherapie
anterior
Reposition, freie Gelenkkörper,
Synovektomie
Hoch
iliofemoral (SmithPetersen)
Arthroplastik, Arthrodese
Hoch
antero-lateral
Arthroplastik, Periphyseolyse,
Entzündung
Hoch
transgluteal (Bauer)
Arthroplastik,
Schenkelhalsosteotomie,
Hoch
lateral (Watson-Jones)
Arthroplastik, Fraktur,
Entzündung
Hoch
208
postero-lateral
Arthroplastik, dorsale
Azetabulumfrakturen
Hoch
posterior
Revision N. ischiadicus,
Darmbeinfrakturen
Hoch
lateral
Korrekturosteotomien
Hoch
Oberschenkelregion
anterior, lateral, medial,
posterior
Frakturen, Entzündung,
Osteotomien, Osteosynthesen
Hoch
Knie
endoskopisch
Meniskus, Synovia, Knorpel
Mittel
medial
Alloarthroplastik
Hoch
antero-medial, posteromedial, parapatellar
Kapsel-Bandapparat, Frakturen
Hoch
Unterschenkelregion
anterior, posterior,
medial, lateral
Frakturen, Korrekturosteotomien,
Tumoren, Entzündungen
Hoch
Sprunggelenke
endoskopisch
Osteochondrosis dissecans,
Osteophyten
anterior, antero-lateral,
paraachillär,posterolateral,lateral,
Haglundexostose,
Achillessehnenruptur
Fuß und Zehen
Z
.
z
anterior, posterior, lateral, Frakturen, Deformitäten,
plantar
Nervenkompressionssyndrome
L
L
,
rd
i
w
e
b
ü
Mittel
t.
t
f
ü
r
p
r
Hoch
Hoch
n
e
f
u
a
Grundsätzlich sind lokoregionale gegenüber systemischen Formen der Analgesie
vorzuziehen. GoR: A
Sollten regionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, so ist eine
l
e
Behandlung mit starken Opioiden in Kombination mit Nichtopioidanalgetika
g
b
a
perioperativ zu beginnen. GoR: A
t
i
e
Mehrere Metaanalysen konnten die Vorteile lokoregionaler Verfahren gegenüber
systemischen Formen der Analgesie belegen (LoE: 1a) (Rodgers et al., 2000; Block et al.,
k
g
ti
l
ü
2003; Wu et al., 2005; Richman et al., 2006).
Sollten lokoregionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, sollte innerhalb eines
G
multimodalen Therapiekonzeptes initial bei zu erwartenden mittelstarken bis starken
Schmerzen Opioide in Kombination mit Nichtopioidanalgetika eingesetzt werden (vgl.
Kap. 3.3.2.1).
209
Insbesondere
nach
gelenknahen
Eingriffen
bzw.
Gelenkeingriffen
sollten
physiotherapeutische und physikalische Maßnahmen (z.B. Kühlung, Hochlagerung,
etc.) durchgeführt werden. GoR: B
Es liegen nur wenige Studien vor, welche den Einfluss physiotherapeutischer
Maßnahmen in der frühen postoperativen Phase bzw. vor der Entlassung aus dem
Krankenhaus
untersuchten.
Das
vordergründige
Ziel
der
Physiotherapie
t
f
ü
nach
gelenknahen Eingriffen bzw. Gelenkeingriffen ist v.a. eine frühzeitige Mobilisierung und
r
p
r
das Verhindern von Funktionseinschränkungen. Diese Maßnahmen können jedoch auch
be
zur Schmerzlinderung beitragen. So zeigten einige kontrollierte Studien und ein
Cochrane-Review
bei
konservativ
behandelten
gelenknahen
Frakturen
.t ü
an
den
Extremitäten den günstigen Einfluss einer frühzeitigen Physiotherapie auf die Funktion,
Z
.
z
den Heilungsprozess und Schmerzen (LoE: 1a) (Handoll et al., 2003); (LoE: 2b)
(McAuliffe et al., 1987; Gronlund et al., 1990)11. Es liegen keine Studien vor, die dieses
rd
i
w
bei operativ versorgten Frakturen untersuchten. Allerdings kann man vergleichbare
Ergebnisse vermuten. Mehrere Studien wiesen den günstigen Einfluss einer frühzeitigen
Physiotherapie bei Knie-und Hüft-TEP-Operationen auf die Rehabilitation, Mobilisierung
L
L
,
oder/ und Gelenkbeweglichkeit nach (LoE: 1b) (Munin et al., 1998; Moffet et al., 2004;
Suetta et al., 2004).
n
e
f
u
a
Neben der Physiotherapie können zusätzlich physikalische Maßnahmen zur Anwendung
kommen, welche zur Reduktion postoperativer Schmerzen beitragen können (Kap.
l
e
3.3.1.3).
g
b
a
Drainagen sollen vermieden werden. GoR: A
t
i
e
Es liegen mittlerweile zahlreiche Studien in verschiedenen chirurgischen Fachgebieten
k
g
ti
l
ü
vor, die keinen signifikanten Unterschied zwischen dem Einsatz und dem Nichteinsatz
von Drainagen in Bezug auf Hämatombildung und Inzidenz von Wundinfektionen
G
feststellen konnten (vgl. Kap. 3.3.1.6). Ein Cochrane Review von Parker und Roberts
(2001) zeigte dies bei verschiedenen chirurgisch-orthopädischen Eingriffen und eine
weitere Metaanalyse von Parker et al. (2004) speziell bei Hüft- und Knie-TEPOperationen (LoE: 1a) (Parker und Roberts, 2001; Parker et al., 2004). Zwei neuere
randomisierte Studien zum Drainageneinsatz bei Knie- TEPs bzw. Operationen nach
11
Von der Studie von Gronlund et al. (1990) wurde nur das englischsprachige Abstract berücksichtigt.
210
Hüftgelenksfrakturen unterstützen diese Ergebnisse (LoE: 1b) (Confalonieri et al., 2004;
Tjeenk et al., 2005).
Insgesamt fehlt bei Eingriffen an den Extremitäten Evidenz, die den Einsatz von
Drainagen rechtfertigen würde. Dementsprechend werden diese nicht empfohlen.
Tabelle 4.6.2 Verschiedene chirurgische Eingriffe: Vergleich Drainage vs. keine Drainage
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
r
p
r
Parker et al.,
2004; LoE: 1a
18 RCTs
(Metaanalyse)
Hüft- Knie- TEP
Drainage
keine Drainage
Wundinfektion ↔;
Hämatome ↔;
Reoperationen aufgrund von
Wundkomplikationen ↔;
Parker und
Roberts., 2001;
LoE: 1a
21 RCTs
(Metaanalyse)
verschiedene
orthpädische
Eingriffe
Drainage
keine Drainage
Wundinfektion ↔;
Hämatome ↔;
Reoperationen aufgrund von
Dehiszenz ↔
Tjeenk et al.,
2005; LoE: 1b
n= 200
Hüftgelenksfraktur
Drainage
keine Drainage
Drainage
keine Drainage
Confalonieri et
n= 78
al., 2004; LoE: 1b Knie- TEP
L
L
,
w
ird
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
Hämatome ↔;
Postoperative Schmerzen ↔,
Beweglichkeit Kniegelenk ↔;
Verweildauer ↔
n
e
f
u
a
Die prophylaktische präoperative Gabe von systemischen Analgetika kann nicht
l
e
empfohlen werden, weil die prozedurenspezifische Wirksamkeit einer prä- versus
g
b
a
postoperativen Gabe nicht belegt ist. GoR: C
Für die prozedurenspezifische Wirksamkeit einer präoperativen Analgetikagabe existieren
t
i
e
bislang keine ausreichenden Nachweise. Die Metaanalyse von Moiniche et al. (2002)
k
g
ti
l
ü
fand insgesamt keine signifikanten Vorteile einer präoperativen im Vergleich zu einer
postoperativen Analgetikagabe (LoE: 1a) (Moiniche et al., 2002). Ong et al. (2005)
zeigten, dass die präoperative Gabe von NSAR bei verschiedenen chirurgischen
G
Eingriffen zu einem reduzierten postoperativen Analgetikaverbrauch führt (LoE: 1a) (Ong
et al., 2005). Diese Metaanalyse schloss zwar einige Studien zu orthopädischen
Eingriffen ein; die Mehrheit der Mitglieder der Leitliniengruppe war allerdings der
Meinung, dass die Datenlage nach wie vor unzureichend ist. Daher wurde keine generelle
Empfehlung zur präoperativen systemischen Schmerztherapie bei Eingriffen an den
Extremitäten formuliert.
211
4.6.2 Eingriffe an Schulter und Oberarm
t
f
ü
r
p
r
systemische Analgesie erforderlich (vgl. Kap. 4.6.1).
z.
.
t
Z
e
b
ü
Schmerzen nach Eingriffen an Schulter und Oberarm sollen zumindest mit einer
interskalenären Einmalgabe eines langwirksamen Lokalanästhetikums behandelt
werden. GoR: A
rd
i
w
Eingriffe an der Schulter und am Oberarm sind in aller Regel sehr schmerzhaft.
L
L
,
Interskalenäre Analgesieverfahren sind insbesondere in der frühen postoperativen Phase
n
e
f
u
a
effektiver als systemische Analgesieverfahren. In einer randomisierten Studie an 40
Patienten zur Akromioplastik konnte Bain et al. (2001) zeigen, dass eine einzeitige
interskalenäre Blockade zu weniger Schmerzen, einen niedrigeren Analgetikaverbrauch
l
e
und einer besseren Beweglichkeit in den ersten 24 postoperativen Stunden im Vergleich
g
b
a
zu keiner Blockade führt (LoE: 1b) (Bain et al., 2001). In einer Studie von Hadzic et al.
(2005) wurden bei einer ambulanten offenen Rotatorenmanschettenoperation weniger
t
i
e
Schmerzen nach einer präoperativen interskalenären Blockade im Vergleich zu einer
k
g
ti
l
ü
Allgemeinanästhesie festgestellt (LoE: 1b) (Hadzic et al., 2005b). Eine präoperative
interskalenäre Blockade mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum zur Reduktion von
Schmerzen innerhalb der ersten 12 postoperativen Stunden ist einer postoperativen
G
Blockade überlegen (LoE: 1b) (Wurm et al., 2003). Dieser Effekt wird mit einem
kurzwirksamen Lokalanästhetikum nicht gefunden (LoE: 5) (Haltiavaara et al., 2003).
Bei der Durchführung der Blockade gibt es keine qualitativ aussagekräftigen
Untersuchungen zu Unterschieden zwischen den verschiedenen Zugangswegen
(anterolateral nach Winnie, anterolateral nach Meier, anterolateral nach Borgeat, posterior
nach Pippa, posterolateral nach Boezaart, anterior-intersternocleidomastoidal nach
Pham-Dang).
212
Tabelle 4.6.3 Eingriffe an Schulter und Oberarm: Vergleich interskalenärer Block vs. keine Intervention/
alternative Therapie; prä- vs. postoperativer interskalenärer Block
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Hadzic et al.,
2005b; LoE: 1b
n= 50
ambulante
offene Rotatorenmanschettenoperation
Interskalenärer Block Allgemeinanästhesie postop. Schmerzen ↓;
mit Ropivacain
+ Wundinfiltration mit PACU ↓;
Bupivacain
Wurm et al.,
2003; LoE: 1b
n= 102
ambulante
Schultereingriffe
Interskalenärer Block Interskalenärer Block postop. Schmerzen ↓
mit Levobupivacain, mit Levobupivacain,
präop.
postop.
Bain et al., 2001;
LoE: 1b
n= 40
Akromioplastik
Interskalenärer Block kein Nervenblock
mit Bupivacain,
präop.
rd
i
w
e
b
ü
r
p
r
Bewegungsumfang ↑ (am
ersten Tag, danach keine
signifikanten Unterschiede)
z.
.
t
Z
t
f
ü
Interskalenäre Blockaden sollen gegenüber supraskapulären oder subacromialen
Blockaden sowie intraartikulären Injektionen vorgezogen werden. GoR: A
L
L
,
Für Eingriffe an der Schulter zeigten randomisierte Studien, dass interskalenäre
Blockaden effektiver als supraskapuläre Blockaden, effektiver als subacromiale
n
e
f
u
a
Blockaden und effektiver als intraartikuäre Injektionen hinsichtlich der postoperativen
Schmerzkontrolle sind (LoE: 1b) (Laurila et al., 2002; Singelyn et al., 2004; Delaunay et
al., 2005). Schultereingriffe, die mit starken Schmerzen einhergehen, werden daher am
l
e
besten mit interskalenären Blockaden behandelt, da sie zu der besten Schmerzreduktion
g
b
a
bei geringsten Nebenwirkungen führen. Zudem wurde die höchste Patientenzufriedenheit
beobachtet (LoE: 1b) (Delaunay et al., 2005).
t
i
e
Tabelle 4.6.4 Eingriffe an Schulter und Oberarm: Vergleich interskalenäre Blockade vs. subacromiale,
supraskapuläre oder intraartikuläre Blockade
k
g
ti
l
ü
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
G
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Delaunay et al.,
2005; LoE: 1b
n= 30
Ropivacain
kontinuierlich
arthroskop.
interskalenär
Rotatorenmanschetten-OP
Ropivacain
kontinuierlich
subacromial
Singelyn et al.,
2004; LoE: 1b
n= 120
(dreiarmig)
Akromioplastik
Bupivacain
single-shot
interskalenär
Bupivacain singleshot
1. intraartikulär
2. suprascapulär
Laurila et al.,
2002; LoE: 1b
n= 45
Akromioplastik,
Depridement,
Rotatoren-
Ropivacain singleshot interskalenär
Ropivacain singleshot subacromial
Opioidverbrauch ↓
213
manschettenOP, Bankart-OP
Bei Eingriffen, die erwartungsgemäß länger anhaltende (> 12 Stunden) mittelstarke
t
f
ü
oder starke Schmerzen bedingen, soll eine kontinuierliche Katheteranalgesie mit
einem langwirksamen Lokalanästhetikum angewandt werden. GoR: A
e
b
ü
r
p
r
Sollte diese nicht verfügbar oder individuell kontraindiziert sein, soll alternativ ein
starkes Opioid intravenös systemisch verabreicht werden. GoR: A
.
t
Z
Die analgetische Wirkdauer der langwirksamen Lokalanästhetika ist nicht über mehr als
z.
17 Stunden sicher planbar (Cox et al., 1998; Casati et al., 2002; Urbanek et al., 2003).
Schmerzen nach Eingriffen an der Schulter halten in der Regel über mehr als 24 Stunden
rd
i
w
an. Bei Eingriffen, die eine über 12 Stunden anhaltende Schmerzstärke von über 30mm
(VAS) haben, sind kontinuierliche Katheterverfahren effektiver als i.v. PCA Systeme (LoE:
L
L
,
1b) (Lehtipalo et al., 1999).
In einer Untersuchung von Wilson et al. (2004) von 50 konsekutiven arthroskopischen
n
e
f
u
a
Schultereingriffen (subacromiale Dekompressionen, Stabilisierungen, Frozen-shoulders,
Rotatorenmanschette) wurden interskalenäre single-shot Blockaden durchgeführt (LoE: 4)
(Wilson et al., 2004). Nachbefragungen ergaben, dass die Dauer der subjektiv adäquaten
l
e
Analgesie trotzt der empfohlenen Einnahme von 4x1g Paracetamol und 3x50mg
g
b
a
Diclofenac und bei Bedarf zuzüglich Codein (60mg alle 4 Stunden) für nur 22,5 Stunden
erreicht wurde.
t
i
e
Zwei randomisierte Studien zeigten, dass nach schulterchirurgischen Eingriffen
k
g
ti
l
ü
kontinuierliche Verfahren analgetisch besser wirken als Einmalinjektionen (LoE: 1b) (Klein
et al., 2000b; Ilfeld et al., 2003). Harvey et al. (2004) wies die analgetische Wirkung einer
G
kontinuierlichen Nervenblockade bei subakromialen Dekompressionen placebokontrolliert
nach (LoE: 1b) (Harvey et al., 2004). Dieses Verfahren weist zudem eine höhere
Effektivität auf als eine systemische Analgesie. Mehrere randomisierte Studien zeigten,
dass nach großen Schultereingriffen ein kontinuierlicher interscalenärer Nervenblock zu
geringeren postoperativen Schmerzen führt als eine kontinuierliche i.v. Infusion (LoE: 1b)
(Borgeat et al., 1997; Borgeat et al., 1998; Borgeat et al., 2000). Außerdem konnte eine
höhere Patientenzufriedenheit festgestellt werden. Randomisierte kontrollierte Studien zu
214
funktionellen Parametern sind nicht in ausreichendem Maße vorhanden. Eine
retrospektive kontrollierte Studie legt deutliche Bewegungsverbesserungen 24 Stunden
nach Schulterarthroplastien nahe (LoE: 3b) (Ilfeld et al., 2005b).
Tabelle 4.6.5 Eingriffe an Schulter und Oberarm: kontinuierliche interskalenäre oder subacromiale Blockade
vs. Placebo/ keine Intervention/ alternative Therapieverfahren
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Therapie
Kontrolle
n= 19
subakromiale
Dekompression
Subakromialer Block, Placebo
kontinuierlich + PCA
mit Ropivacain
Opioidkonsum ↔
Ilfeld et al., 2003;
LoE: 1b
n= 20
ambulante
Rotatorenmansc
hetten-OP,
Akromioplastik ;
subakromiale
Dekompression
Interscalenärer
Block, einmal +
kontinuierlich mit
Ropivacain
Einmalinjektion +
Katheter mit Placebo
Opioidkonsum ↓;
Nebenwirkungen ↓;
Schlafstörungen ↓
Borgeat et al.,
2000; LoE: 1b
n= 35
große Schultereingriffe
Interscalenärer
Block, kontinuierlich
+ PCA mit
Ropivacain
Gabe + PCA mit
Nicomorphin
Klein et al.,
2000b; LoE. 1b
n= 40
ambulante
Rotatorenmansc
hetten-OP
Interscalenärer
Block, Einmal +
kontinuierlich mit
Ropivacain
Einmalinjektion +
Katheter mit Placebo
Lehtipalo et al.,
1999; LoE. 1b
n= 30
(dreiarmig)
Akromiolastik
Interscalenärer
1. i.v. PCA mit
Morphin
2. i.v. und i.m.
Morphingabe, wenn
VAS > 30 mm
Borgeat et al.,
1998; LoE: 1b
n= 60
Interscalenärer
+ PCA mit
Ropivacain
Gabe + PCA mit
Nicomorphin
Nebenwirkungen ↓;
Borgeat et al.,
1997; LoE: 1b
n= 40
Interscalenärer
+ PCA mit Bupivacain
Gabe + PCA mit
Nicomorphin
Nebenwirkungen ↓;
n= 50
(retrospektiv)
Schulterarthroplastie
Interscalenärer
kein Nervenblock
Bewegungsausmaß in den
i
e
k
tl ig
ü
a
t
n
e
f
u
a
l
e
bg
L
L
,
rd
i
w
t
f
ü
Ergebnis
Harvey et al. ,
2004; LoE: 1b
Ilfeld et al.,
2005b; LoE: 3b
G
Patienten
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Nebenwirkungen ↓;
Zusätzlich können begleitende Therapiemaßnahmen, wie z.B. Kühlung, TENS oder
Akupunktur eingesetzt werden. GoR: C
Begleitende postoperative Therapiemaßnahmen, wie z.B. Kühlung, TENS, Akupunktur
oder passive Motorschiene können die Schmerzredukton nach Eingriffen an der Schulter
oder am Oberarm unterstützen.
215
Zwei randomisierte Studien belegten einen positiven Effekt einer kontinuierlichen
Kältetherapie auf die Schmerzintensität oder zumindest auf die Häufigkeit des Auftretens
von Schmerzen (vgl. Kap. 3.3.1.3) (LoE: 1b) (Speer et al., 1996; Singh et al., 2001).
Zwei Studien zur TENS-Anwendung nach Schulterarthroskopien geben Hinweise auf die
Effektivität im Vergleich zu keiner Therapie oder Placebo, wobei in der Studie von Morgan
et al. (1996) sicherlich auch Placeboeffekte die Ergebnisse beeinflussten (LoE: 1b)
(Morgan et al., 1996; Likar et al., 2001) (vgl. Kap. 3.3.1.4).
t
f
ü
r
p
r
Eine frühzeitigere Beweglichkeit wurde durch die zusätzliche Anwendung einer passiven
Motorschiene im Vergleich zur alleinigen physiotherapeutischen Behandlung nach
e
b
ü
Rotatorenmanschetten-Operation festgestellt (LoE: 1b) (Michael et al., 2005).
Nachweise für die Effektivität einer Akupunkturbehandlung nach chirurgischen Eingriffen
an der Schulter wurden jedoch nicht gefunden.
rd
i
w
4.6.3 Eingriffe an Ellbogen und Unterarm
L
L
,
z.
.
t
Z
Bei Eingriffen am Ellbogengelenk sollte zur Vermeidung von periartikulären
n
e
f
u
a
Ossifikationen mit NSAR therapiert werden. GoR: B
Die perioperative Prophylaxe periartikulärer Verkalkungen dient nicht unmittelbar der
l
e
postoperativen Schmerzreduktion. Allerdings wird diese hier mitangeführt, weil sie oft
g
b
a
parallel zur postoperativen Schmerztherapie durchgeführt wird und die Medikamente zur
Prophylaxe vielfach identisch mit den verabreichten Analgetika zur perioperativen
t
i
e
Schmerztherapie sind. Zudem hat das Vermeiden perioperativer Ossifikationen einen
erheblichen Einfluss auf das Patientenoutcome.
k
g
ti
l
ü
Studien, welche die Wirksamkeit einer NSAR-Gabe zur Vermeidung periartikulärer
Ossifikationen belegen, liegen v.a. bei Hüft-TEP-Operationen vor (vgl. auch Kap. 4.6.5.1).
G
Bei Eingriffen am Ellbogengelenk kann man von einer ähnlichen Wirkung ausgehen.
Eine Metaanalyse von Fransen und Neal (2004) zeigte bei Hüft- TEPs eine 59%
Reduktion von periartikulären Verkalkungen nach der Gabe von NSAR (LoE: 1a)
(Fransen und Neal, 2004). Das um ein Drittel höhere Risiko des Auftretens
gastrointestinaler Nebenwirkungen im Vergleich zur Kontrollgruppe erwies sich als
statistisch nicht signifikant. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei der Therapie von
216
Rückenmarksverletzten mit selektiven Cox-2-Inhibitoren (LoE: 1b) (Banovac et al.,
2004).12
Eine Studie von Romano et al., 2004 zeigte, dass Cox-2-Inhibitoren die gleiche
periartikuläre Verkalkungshemmung wie Indomethacin aufweisen, mit einer geringeren
gastrointestinalen Nebenwirkungsrate (LoE: 2b) (Romano et al., 2004) Untersucht wurden
250 Patienten in der Indomethacin vs. 150 Patienten in der Celecoxib-Gruppe für 20 Tage
t
f
ü
nach OP. Als Ergebnis zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der Inzidenz
r
p
r
der heterotopen Ossifikationen. 21 Patienten aus der Indomethacin (8,4%) und drei
e
b
ü
Patienten aus der Celecoxibgruppe (2,0%) erforderten einen Therapieabbruch aufgrund
gastrointestinaler Nebenwirkungen.
z.
.
t
Z
rd
i
w
L
L
,
n
e
f
u
a
Eingriffe am Ellenbogen und am Unterarm sollten primär mit einem regionalen
l
e
Analgesieverfahren behandelt werden. GoR: B
g
b
a
Sollten regionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, so ist eine
t
i
e
Behandlung mit starken Opioiden in Kombination mit Nichtopioidanalgetika
perioperativ zu beginnen. GoR: A
k
g
ti
l
ü
Regionalanalgetische Verfahren für Eingriffe am Ellenbogen und am Unterarm schließen
klavikulanahe Techniken und axilläre Techniken ein. Die Wahl des Zugangs ist hier von
G
untergeordneter Bedeutung. Ertug et al. (2005) fanden keinen Unterschied zwischen
einem infraclavikulärem und einem axilliären Block hinsichtlich Grad und Dauer der
sensorischen und motorischen Blockade (LoE: 1b) (Ertug et al., 2005).
12
217
Sollten lokoregionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, sollten innerhalb eines
multimodalen Therapiekonzeptes initial Opioide in Kombination mit Nichtopioidanalgetika
eingesetzt werden (vgl. Kap. 4.6.1).
4.6.4 Eingriffe an Hand und Handgelenk
t
f
ü
Zu häufigen Eingriffen am Handgelenk und der Hand zählen die Versorgung der
r
p
r
distalen Radiusfraktur, Sehneneingriffe, Karpaltunneleingriffe und Arthrodesen.
.
t
Z
e
b
ü
z.
rd
i
w
L
L
,
Schmerzen nach Eingriffen am Handgelenk und der Hand sollen primär mit einem
n
e
f
u
a
regionalen Analgesieverfahren behandelt werden. GoR: A
Eine Studie von Rawal et al. (2001) stellte fest, dass ein hoher Anteil der Patienten, die
l
e
sich einer ambulanten Handoperation unterzogen und postoperativ mit NSAR behandelt
g
b
a
wurden, eine unzureichende Schmerzreduktion hatten (LoE: 1b) (Rawal et al., 2001).
Eine Opioidanalgesie war effektiver, jedoch mit vermehrten Nebenwirkungen verbunden.
t
i
e
Zudem war die Analgesie auch dabei nicht bei allen Patienten adäquat.
k
g
ti
l
ü
In einer retrospektiven Analyse fanden Gebhard et al. (2002), dass bei der Verwendung
von
G
Nervenblockaden
eine
bessere
hämodynamische
Stabilität
und
weniger
postoperative Opioide benötigt wurden im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie
(LoE: 3b) (Gebhard et al., 2002). Neuere randomisierte Studien zeigten die Überlegenheit
von regionalanästhesiologischen Verfahren gegenüber einer Allgemeinanästhesie und
postoperativer systemischer Schmerztherapie hinsichtlich der postoperativen Schmerzkontrolle sowie geringerem Auftreten von Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Hadzic et al., 2004;
McCartney et al., 2004a).
218
Tabelle 4.6.6 Eingriffe an Hand und Handgelenk: Vergleich regionalanästhesiologischer Verfahren vs.
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Hadzic et al.,
2004; LoE. 1b
n= 50
ambulante
Eingriffe an
Hand und
Handgelenk
Infraclaviulärer Block Allgemeinanästhesie
+ orale Opioide
+ Wundinfiltration
postop.
frühere Entlassung;
Nebenwirkungen ↓;
McCartney et al.,
2004a; LoE: 1b
n= 100
ambulante
Eingriffe an
Hand und
Handgelenk
Axilliärer Block mit
Lidocain + orale
Opioide postop.
ersten zwei Stunden ↓;
PACU ↓;
frühere Entlassung;
Zeit bis zum ersten Analgetikabedarf ↑;
PONV ↓
+ orale Opioide
postop.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Sollten lokoregionale Analgesieverfahren nicht durchführbar sein, sollten innerhalb eines
z.
multimodalen Therapiekonzeptes initial Opioide in Kombination mit Nichtopioidanalgetika
eingesetzt werden (vgl. Kap. 4.6.1).
L
L
,
4.6.5 Hüft-TEP
Bei
Eingriffen
am
n
e
f
u
a
Hüftgelenk
soll
zur
rd
i
w
Vermeidung
von
periartikulären
l
e
Ossifikationen mit NSAR therapiert werden. GoR: A
g
b
a
Die perioperative Prophylaxe periartikulärer Verkalkungen dient nicht unmittelbar der
postoperativen Schmerzreduktion. Allerdings wird diese hier mitangeführt, weil sie oft
t
i
e
parallel zur postoperativen Schmerztherapie durchgeführt wird und die Medikamente zur
k
g
ti
l
ü
Prophylaxe vielfach identisch mit den verabreichten Analgetika zur perioperativen
Schmerztherapie sind. Zudem hat das Vermeiden perioperativer Ossifikationen einen
erheblichen Einfluss auf das Patientenoutcome.
G
Eine Metaanalyse von Fransen und Neal (2004) zeigte bei Hüft- TEPs eine 59%
Reduktion von periartikulären Verkalkungen nach der Gabe von NSAR (LoE: 1a)
(Fransen und Neal, 2004). Das um ein Drittel höhere Risiko des Auftretens
gastrointestinaler Nebenwirkungen im Vergleich zur Kontrollgruppe erwies sich als
statistisch nicht signifikant. Ähnliche Ergebnisse zeigten sich auch bei der Therapie von
Rückenmarksverletzten mit selektiven Cox-2-Inhibitoren (LoE: 1b) (Banovac et al.,
219
2004).13 Eine aktuelle Studie von Fransen et al. (2006) fand allerdings trotz einer
signifikanten Reduktion periartikulärer Verkalkungen durch die postoperative Gabe von
Ibuprofen keine Verbesserung in Bezug auf das Patientenoutcome (WOMAC-Score: u.a.
Schmerzen, Funktion, Gesundheitsstatus) 6 und 12 Monate postoperativ (Fransen et al.,
2006).
Während
des
Krankenhausaufenthaltes
wurde
ein
signifikant
höheres
Blutungsrisiko in der Interventionsgruppe festgestellt.
t
f
ü
Eine Studie von Romano et al., 2004 zeigte, dass Cox-2-Inhibitoren die gleiche
r
p
r
periartikuläre Verkalkungshemmung wie Indomethacin aufweist, mit einer geringeren
e
b
ü
gastrointestinalen Nebenwirkungsrate (LoE: 2b) (Romano et al., 2004). Untersucht
wurden 250 Patienten in der Indomethacin vs. 150 Patienten in der Celecoxib-Gruppe für
.
t
Z
20 Tage nach OP. Als Ergebnis zeigte sich kein signifikanter Unterschied hinsichtlich der
Inzidenz der heterotopen Ossifikationen. 21 Patienten aus der Indomethacin (8,4%) und
z.
drei Patienten aus der Celecoxibgruppe (2,0%) erforderten einen Therapieabbruch
aufgrund gastrointestinaler Nebenwirkungen.
rd
i
w
Tabelle 4.6.7 Hüft-TEP, Vermeidung periatikulärer Verkalkungen: NSAR und Cox-2-Inhibitoren vs.
Placebo/keine Intervention; Cox-2-Inhibitoren vs. NSAR
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
n
e
f
u
a
Fransen und
16 RCTS;
Neal, 2004; LoE : 2 Pseudo-RCTs
1a
Hüft-TEP
Fransen et al.
2006; LoE: 1b
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
n= 902
Hüft-TEP
l
e
g
b
a
L
L
,
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
NSAR periop.
Placebo oder
keine NSAR
Inzidenz periartikulärer
Verkalkungen ↓
Ibuprofen, 2
Wochen postop.
Placebo
Inzidenz periartikulärer
Verkalkungen ↓;
Blutungsrisiko während
Krankenhausaufhalt ↑;
Ergebnisse nach 6 u. 12
Monaten:
WOMAC-Score: Schmerzen
↔; Funktion ↔; SF 36 ↔
Banovac et al.,
2004, LoE: 1b
n= 76
Rückenmarkverletzung
Rofecoxib* für 4 Placebo
Wochen (Start 3.
Wo postop.)
Inzidenz heterotopischer
Verkalkungen ↓;
Romano et al.,
2004; LoE: 2b
n= 400
Hüft-TEP
Celecoxib* für 20 Indomethacin für Inzidenz periartikulärer
Tage postop.
20 Tage
Verkalkungen ↓;
Nebenwirkungen ↓
* in Deutschland nicht (zur perioperativen Schmerztherapie) zugelassen
13
220
Die präoperative Gabe von NSAR wird nicht empfohlen. GoR:A
Die präoperative Gabe von NSAR kann trotz ihrer zusätzlichen analgetischen Wirkung
nicht empfohlen werden, weil diese das Risiko intra- und postoperativer Blutungen erhöht.
Zwei randomisierte Studien wiesen eine signifikante Schmerzreduktion und einen
t
f
ü
geringeren Opioidkonsum in der frühen postoperativen Phase durch die präoperative
r
p
r
Gabe eines NSAR im Vergleich zu Placebo oder der postoperativen NSAR-Gabe nach
e
b
ü
(LoE: 1b) (Fletcher et al., 1995; Alexander et al., 2002). Drei andere randomisierte
Studien stellten dadurch jedoch einen erhöhten intra- und postoperativen Blutverlust fest
.
t
Z
(LoE: 1b) (An et al., 1991; Slappendel et al., 2002; Bugter et al., 2003). Aufgrund dieses
erhöhten Blutungsrisikos sollte von einer präoperativen NSAR-Gabe abgesehen werden.
rd
i
w
z.
Tabelle 4.6.8 Hüft-TEP: Vergleich präoperative Gabe von NSAR vs. Placebo/keine Intervention
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Bugter et al.,
2003; LoE: 1b
n= 50
Hüft- TEP
Slappendel et al.,
2002; LoE: 1b
n= 50
Hüft- TEP
Alexander et al.,
2002; LoE: 1b
n= 102
(dreiarmig)
Knie- und HüftTEP
Fletcher et al.,
1995; LoE: 1b
i
e
k
An et al., 1991;
LoE: 1b
tl ig
ü
a
t
L
L
,
Ibuprofen präop.
(2 Wochen präop.)
n= 140
Hüft- TEP
Kontrolle
Ergebnis
Placebo
prä- und postop. Schmerzen ↔;
Opioidkonsum ↔;
intra-und postoperativer
Blutverlust ↑
Ibuprofen präop.
(2 Wochen präop.)
Placebo
intra-und postoperativer
Blutverlust ↑
1. Diclofenac i.v.
präop.
2. Ketorolac i.v.
präop.
Placebo
postop. Schmerzen bis zur 8.
Stunde ↓ ;
Opioidkonsum ↓
Keterolac* präop.+
Placebo postop.
1. Placebo präop.+
Ketorolac postop.
2. Placebo prä- und
postop.
Schmerzen und Opioidkonsum
in der frühen postop. Phase ↓
NSAR präop.
keine Intervention
präop.
intra- und postoperativer
Blutverlust ↑
n
e
f
u
a
l
e
bg
n= 60
(dreiarmig)
Hüft- TEP
Therapie
G
Die präoperative Opioidgabe wird nicht empfohlen. GoR: A
Die Studienlage zur Effektivität der präoperativen Gabe starker Opioide ist uneinheitlich.
Keine der vorliegenden Studien konnte einen Unterschied hinsichtlich der postoperativen
Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo oder einer postoperativen Opioidgabe
feststellen (LoE: 1b) (O'Sullivan et al., 1983; Bourke et al., 2000; Reiter et al., 2003)[58221
60]. Lediglich die Studie von Reiter et al. (2003) zeigte einen geringeren postoperativen
Analgetikabedarf durch eine orale Morphingabe vor der Operation im Vergleich zu
Placebo auf (LoE: 1b) (Reiter et al., 2003).
Tabelle 4.6.9 Hüft-TEP: Vergleich präoperative Opioidgabe vs. postoperative Gabe/Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Reiter et al.,
2003; LoE: 1b
n= 98
Knie- und HüftTEP
präoperativ Morphin
oral
Placebo
Bourke et al.,
2000; LoE: 1b
n= 39
Hüft- TEP
Morphin oral, alle 12
Stunden, Beginn
präoperativ
Morphin i.m., alle 6
Stunden postoperativ
O’Sullivan et al.,
1983; LoE: 1b
n= 74
(dreiarmig)
Hüft- TEP
präoperativ
Placebo
1. Buprenorphin (i.m.
und sublingual)
2. Morphin (i.m.)
L
L
,
rd
i
w
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
PONV ↔;
z.
.
t
Z
Die Wahl des Anästhesieverfahrens sollte von möglichen vorhandenen Co-Morbiditäten
und Kontraindikationen gegenüber einem Verfahren (z.B. Blutungsrisiko, Thrombose-
n
e
f
u
a
gefahr) abhängig sein. Um eine adäquate Analgesie in der frühen postoperativen Phase
zu gewährleisten, sollten nach Einschätzung des individuellen Patientenrisikos entweder
periphere Nervenblockaden, eine Periduralanalgesie oder intrathekale Verfahren zum
Einsatz kommen.
g
b
a
l
e
Sind lokoregionale Anästhesie- bzw. Analgesieverfahren nicht indiziert, sollten bei einer
alleinigen Allgemeinanästhesie bereits intraoperativ starke Opioide verabreicht werden,
t
i
e
um eine ausreichende Schmerzkontrolle in den ersten Stunden nach der Operation zu
k
g
ti
l
ü
erhalten.
G
Drainagen sollen möglichst vermieden werden (vgl. dazu Kap. 4.6.1 und 3.3.1.6).
Periphere Nervenblockaden wie lumbaler Plexusblock (GoR: A) oder femoraler
Nervenblock (GoR: B) werden empfohlen.
Periphere Nervenblockaden führen zu einer adäquaten Schmerzkontrolle in der frühen
postoperativen Phase. Dies zeigte eine Metaanalyse von Parker et al. (2002) bei
222
Patienten mit Hüftgelenksfrakturen (LoE: 1a) (Parker et al., 2002) (vgl. Kap. 4.6.6). Bei
Hüft- TEP- Operationen wiesen zwei randomisierte Studien nach, dass ein lumbaler
Plexusblock im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie zu geringeren postoperativen
Schmerzen und einem reduzierten Opioidkonsum in den ersten Stunden nach der
Operation führt (LoE. 1b) (Stevens et al., 2000; Biboulet et al., 2004). In der Studie von
Fournier et al. (1998) verlängerte ein femoraler Nervenblock die Zeit bis zum ersten
t
f
ü
Analgetikabedarf im Vergleich zu Placebo (LoE: 1b) (Fournier et al., 1998). Ein
r
p
r
Unterschied hinsichtlich der Schmerzintensität oder des gesamten Analgetikakonsums
konnte in dieser Studie jedoch nicht festgestellt werden. Auch in der Studie von Biboulet
e
b
ü
et al. (2004) zeigte sich, im Gegensatz zum lumbalen Plexusblock, kein signifikanter
Unterschied zu der Kontrollgruppe (LoE: 1b) (Biboulet et al., 2004). Ein lumbaler
.
t
Z
Plexusblock scheint daher bei Hüft-TEP-Patienten effektiver zu sein als ein N. femoralis-
z.
Block, wobei nur wenige Ergebnisse aus einem direkten Vergleich vorliegen. Lumbale
Plexusblockaden sind allerdings potentiell mit höheren Risiken (Nierenverletzungen,
rd
i
w
Intoxikationen) verbunden (LoE: 4) (Auroy et al., 1997; Auroy et al., 2002). Bei der
abwiegenden Entscheidung können sonographisch unterstützte Verfahren hilfreich sein.
L
L
,
Tabelle 4.6.10 Hüft-TEP: Vergleich periphere Nervenblockaden vs. keine Intervention/ Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Biboulet et al.,
2004; LoE: 1b
n= 45
(dreiarmig)
Hüft-TEP
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
n
e
f
u
a
Patienten
g
b
a
l
e
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
1. femoraler
Nervenblock
2. lumbaler
Plexusblock
mit Bupivacain +
Clonidin
(single shot)
Kein Nervenblock
(alleinige i.v. PCA)
Stunden in der Gruppe mit
lumbalem Plexusblock ↓
(danach ↔);
Verweildauer ↔;
Hüftgelenksbeweglichkeit ↔;
Lumbaler Plexusbock führte im
Vergleich zum femoralen
Nervenblock in den ersten 4
Stunden zu geringeren
Schmerzen (Opioidkonsum ↔)
Stevens et al.,
2000; LoE: 1b
n= 60
Hüft-TEP
Lumbaler
Plexusblock mit
Bupivacain + Adrenalin (single shot)
Placebo
Opioidkonsum ↓
Fournier et al.,
1998; LoE: 1b
n= 40
Hüft-TEP
Femoraler
Nervenblock mit
Bupivacain + Adrenalin (single shot)
Placebo
Zeit bis zum ersten
Analgetikabedarf ↑;
223
Eine Periduralanalgesie kann empfohlen werden. GoR: B
Zwei randomisierte Studien zeigten eine signifikant geringere Schmerzintensität in den
ersten 24 bis 48 Stunden nach der Operation bei der Anwendung einer kontinuierlichen
t
f
ü
Periduralanästhesie und –analgesie im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie mit
r
p
r
postoperativer systemischer Analgesie (LoE: 1b) (Moiniche et al., 1994; Wulf et al., 1999).
Zwei weitere Studien wiesen eine bessere postoperative Schmerzkontrolle einer
e
b
ü
Periduralanalgesie im Vergleich zu einer systemischen Analgesie oder Placebo nach
(LoE: 1b) (Gustafsson et al., 1986; Turner et al., 1996). Eine Abstufung des
.
t
Z
Empfehlungsgrades wurde befürwortet, weil die analgetischen Vorteile gegenüber
z.
anderen Verfahren nur in der frühen postoperativen Phase erwartet werden können
(LoE. 1a) (Choi et al., 2003). Zudem sind die bekannten Nebenwirkungen (vermehrtes
rd
i
w
Auftreten von Hypotensionen und Harnverhalt) einer lumbalen Epiduralanalgesie zu
berücksichtigen.
L
L
,
Tabelle 4.6.11 Hüft-TEP: Vergleich PDA vs. Placebo/ alternative Therapieverfahren
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Wulf et al., 1999;
LoE: 1b
n= 90
Hüft- TEP
Turner et al.,
1996; LoE: 1b
n= 135
(sechsarmig)
Knie- und HüftTEP
t
i
e
Moiniche et al.,
1994; LoE: 1b
k
g
ti
l
ü
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
n= 42
Knie- und HüftTEP
Gustafsson et al., n= 14
1986; LoE: 1b
(dreiarmig)
Hüft- TEP
G
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
PDA kontinuierlich,
intra- und
postoperativ
+ i.v. PCA postop.
PACU- Zeit ↓;
Verweildauer ↔
PDA mit
verschiedenen
Dosen Ropivacain
(6/ 8/ 10/ 12/ 14 ml)
Placebo
Opioidkonsum ↓ (je höher die
Ropivacaindosis desto niedriger
der Opioidkonsum)
PDA kontinuierlich,
intra- und
postoperativ
+ i.m. Analgesie
postop.
Verweildauer ↔
PDA mit
1. 20 mg Pethidin
2. 60 mg Pethidin
i.m. Pethidin
Schmerzen in der direkten
postoperativen Phase ↓ (nur 60
mg Pethidin- Gruppe), danach
↔
Eine intrathekale Bolusgabe eines Opioids und eines Lokalanästhetikums kann
empfohlen werden. GoR: A
Eine Spinalanästhesie/ -analgesie führt zu einer adäquaten Analgesie in der frühen
postoperativen Phase. Zwei randomisierte Studien zeigten eine bessere postoperative
224
Schmerzkontrolle
im
Vergleich
zu
einem
lumbalem
Plexusblock
oder
einer
Periduralanalgesie auf (LoE: 1b) (Mollmann et al., 1999; Souron et al., 2003). Die Studie
von Maurer et al. (2003) wies eine höhere analgetische Effektivität einer kontinuierlichen
Spinalanästhesie/ -analgesie im Vergleich zu einer spinalen Bolusgabe nach (LoE: 1b)
(Maurer et al., 2003). Allerdings kann dies aufgrund eines erhöhten Komplikationsrisikos
nicht empfohlen werden.
t
f
ü
Die Kombination eines Lokalanästhetikums mit einem Opioid für die Spinalanästhesie
r
p
r
zeigt in der Metaanalyse von Fischer und Simanski (2005) in der postoperativen Phase
e
b
ü
zwischen 8 und 16h eine besser Analgesie, eine längere Schmerzfreiheit und einen
geringeren Opioidverbrauch als die alleinige Gabe eines Lokalanästhetikums (LoE: 1a)
(Fischer und Simanski, 2005).
.
t
Z
Bei der Verwendung von intrathekalem Morphin ist zu beachten, dass eine verzögert
z.
auftretende Atemdepresion in seltenen Fällen auftreten kann (Abouleish et al., 1991;
Bailey et al., 2000; Raffaeli et al. 2006).
rd
i
w
Tabelle 4.6.12 Hüft-TEP: Vergleich Spinalanästhesie vs. periphere Nervenblockade/ PDA; kontinuierliche
Spinalanästhesie/-analgesie vs. einmalige spinale Bolusgabe
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Souron et al.,
2003; LoE : 1b
n= 53
Hüft- TEP
Maurer et al.,
2003; LoE: 1b
n= 68
Hüft- TEP
Mollmann et al.,
1999; LoE : 1b
n= 102
Hüft- TEP
t
i
e
k
g
ti
l
ü
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
L
L
,
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Spinalanästhesie
Lumbaler
Plexusblock
PONV ↔
kontinuierliche
Spinalanästhesie +
Analgesie
einmalige spinale
Bolusgabe + i.v. PCA Blutdruckabfall während
postop.
Anästhesie ↑
Spinalanästhesie
PDA
G
Die postoperative Gabe von Nichtopioiden wird empfohlen. GoR: A
Mehrere randomisierte Studien wiesen die Effektivität konventioneller NSAR, Cox-2Inhibitoren14 und Paracetamol in Bezug auf die postoperative Schmerzreduktion und/ oder
die Reduktion des Opioidkonsums nach (LoE: 1b) (Serpell und Thomson, 1989; Segstro
et al., 1991; Laitinen und Nuutinen, 1992; Dahl et al., 1995; Fletcher et al., 1995; Fogarty
14
225
et al., 1995; Stubhaug et al., 1995; Peduto et al., 1998; Camu et al., 2002; Iohom et al.,
2002). Welches Nichtopioid verabreicht wird, sollte von der Bewertung des individuellen
Patientenrisikos und bestehender Kontraindikationen abhängen. Sie sollten bei einer
hohen Schmerzintensität mit starken Opioiden und können bei einer niedrigen bis
mittleren Schmerzintensität mit schwachen Opioiden kombiniert werden (vgl. Kap.
3.3.2.1).
Tabelle 4.6.13 Hüft-TEP: Vergleich postoperative Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
e
b
ü
r
p
r
Camu et al., 2002;
LoE. 1b
n= 203
Hüft- TEP
Valdecoxib* präund postop.
Placebo
postop. Schmerzen innerhalb der
zusätzlicher Analgetikakonsum ↓;
Nebenwirkungen ↔
Iohom et al., 2002;
LoE: 1b
n= 30
Hüft- TEP
Dexketoprofen
prä-und postop.
Placebo
postop. Schmerzen
(15. Stunde) ↓;
Opioidkonsum ↓;
PONV ↓
Peduto et al., 1998; n= 97
LoE: 1b
orthopädische
Eingriffe
Propacetamol
postop.
Placebo
Stubhaug et al.,
1995; LoE. 1b
n= 69
(zwei Arme einer
vierarmigen Studie)
Hüft- TEP
Paracetamol +
Codein
Placebo
ersten sechs Stunden ↓;
zusätzlicher Analgetikakonsum ↓
Fletcher et al.,
1995; LoE: 1b
n= 60
(dreiarmig)
Hüft- TEP
1. Keterolac*
präop.
2. Keterolac*
postop.
Placebo
Schmerzen in der direkten
postoperativen Phase nur in der
Gruppe mit präoperativen Gabe
Keterolac ↓;
Opioidkonsum ↓
Dahl et al. 1995;
LoE: 1b
n= 123
(dreiarmig)
Hüft- TEP
1. Ibuprofen
2. Ibuprofen +
Codein
postop.
Placebo
postop. Schmerzen in den ersten
Stunden↓;
Opioidkonsum ↓;
Nebenwirkungen und
Blutungen ↔
t
i
e
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
Opioidkonsum ↓
Fogarty et al.,
1995; LoE: 1b
n= 60
Hüft- TEP
Keterolac* postop.
Placebo
postop. Schmerzen 1. Tag ↓;
Opioidkonsum ↓;
Nebenwirkungen ↔
Laitinen und
Nuutinen, 1992;
LoE: 1b
n= 40
Hüft- TEP
Diclofenac
postop.
Placebo
postop. Schmerzen in den ersten
16 Stunden ↓;
Opioidkonsum ↓;
Nebenwirkungen und
Blutungen ↔
Segstro et al.,
1991; LoE: 1b
n= 50
Hüft- TEP
Indomethacin
Postop.
Placebo
Opioidkonsum ↓;
Nebenwirkungen und
Blutungen ↔
Serpell und
Thomson, 1989;
LoE: 1b
n= 24
Hüft- TEP
Piroxicam**
postop.
Placebo
Opioidkonsum ↓
k
g
ti
l
ü
G
Patienten
t
f
ü
226
** wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht mehr verwendet
4.6.6 Eingriffe am Oberschenkel
Zu
Eingriffen
am
Oberschenkel
gehören
hier
Oberschenkelhalsfrakturen,
t
f
ü
Umstellungen und Femurschaftfrakturen.
Die
präoperative
N.
Femoralis
Blockade
bei
Patienten
Schenkelhalsfrakturen wird empfohlen. GoR: A
Z
.
z
mit
be
r
p
r
Femur-
.t ü
oder
Patienten mit Femurschaftfrakturen sind Notfallpatienten. Grundsätzlich gelten diese
Patienten als nicht nüchtern. Bereits in der Notaufnahme können diese Patienten einen
rd
i
w
N. femoralis Block zur effektiven Schmerztherapie unabhängig vom Alter erhalten. Selbst
eine prähospitale Behandlung über einen fascia iliaca Block ist einfach (Dalens et al.,
L
L
,
1989) und analgetisch innerhalb weniger Minuten effektiv (LoE: 4) (Lopez et al., 2003);
dies wird allerdings bislang in Deutschland nahezu nirgendwo (selbst da nicht, wo
n
e
f
u
a
überwiegend Anästhesisten den Notarztdienst bestreiten) praktiziert. Mehrere Fallserien
stellten eine effektive Analgesie einer N. femoralis Blockade nach Femurschaftfrakturen
fest (LoE: 4) (Tondare und Nadkarni, 1982; McGlone et al., 1987; Finlayson und
l
e
Underhill, 1988; Ronchi et al., 1989; Candal-Couto et al., 2005). Zwei randomisierte
g
b
a
Studien zeigten, dass eine N. femoralis-Blockade im Vergleich zu keiner Intervention zu
einer schnelleren Schmerzreduktion und einem geringeren Opioidverbrauch führt (LoE:
t
i
e
1b) (Coad, 1991; Fletcher et al., 2003). Die Überlegenheit gegenüber einem
k
g
ti
l
ü
systemischen
Analgesieverfahren
konnte
ebenfalls
in
randomisierten
Studien
nachgewiesen werden (LoE: 1b) (Hood et al., 1991; Haddad und Williams, 1995; Sia et
al., 2004). Bei älteren Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur und einem erhöhtem Risiko
G
für kardiovaskuläre Ereignisse reduziert eine präoperativ eingeleitete PDA das
präoperative Auftreten dieser Ereignisse (LoE: 1b) (Matot et al., 2003).
227
Tabelle 4.6.14 Eingriffe am Oberschenkel: Vergleich präoperative N. femoralis Blockade vs. keine
Intervention/alternative Therapieverfahren; präop. PDA vs. systemische Analgesie
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Sia et al., 2004;
LoE: 1b
n= 20
Femurschaftfraktur
N. femoralis
Blockade mit
Lidocain
i.v. Opioidgabe
Schmerzen während der
Positionierung für Spinalanästhesie ↓;
bessere Lagerung für
Spinalanästhesie ;
Patientenakzeptanz ↑
Fletcher et al.,
2003; LoE: 1b
n= 50
Schenkelhalsoder Femurschaftfraktur
N. femoralis
Blockade mit
Bupivacain
kein Nervenblock
Zeit bis zum niedrigsten
Schmerzlevel ↓;
Opioidkonsum ↓
Haddad et al.,
1995; LoE: 1b
n= 50
Femurschaftfraktur
N. femoralis
Blockade
i.v. Opioidgabe
Opioidkonsum ↓;
periop. Schmerzen ↓
Coad, 1991;
LoE : 1b
n= 50
(dreiarmig)
Schenkelhalsfraktur
N. femoralis
Blockade mit
Bupivacain
1. N. Cutaneous
lateralis- Blockade
2. kein Nervenblock
Opioidkonsum ↓;
Zeit bis zum ersten
Opioidbedarf ↑
Hood et al., 1991; n= 50
LoE: 1b
Schenkelhalsfraktur
N. femoralis
Blockade
systemische Gabe
von Opioiden
Opioidkonsum ↓;
Zeit bis zum ersten
Opioidbedarf ↑
Matot et al., 2003; n= 68
LoE : 1b
Schenkelhalsfraktur
(Risikopatienten
für kardiovaskuläre Ereignisse)
kontinuierliche PDA
in Notaufnahme
i.m. Opioide
präoperative Kardiovaskuläre
Ereignisse ↓;
intra- und postoperative
kardiovaskuläre Ereignisse ↔
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
Zur Analgesie wird bei Eingriffen am Oberschenkel ein N. femoralis Block oder eine
t
i
e
Periduralanalgesie empfohlen. GoR: A
Alternativ wird eine Spinalanästhesie empfohlen. GoR: B
k
g
ti
l
ü
Nervenblockaden bei Patienten mit einer Oberschenkelhalsfraktur reduzieren den
G
postoperativen Opioidbedarf und sind daher für die postoperative Analgesie geeignet
(LoE: 1a) (Parker et al., 2002). Paut et al. (2004) zeigten in einer nicht-kontrollierten
Studie, dass Katheterverfahren bei Femurschaftfrakturen im Kindesalter eine adäquate
Analgesie bieten (LoE: 4) (Paut et al., 2001).
Eine placebokontrollierte Studie von Foss et al. (2005) konnte eine bessere Analgesie
gegenüber einem alleinigen i.v. Schmerztherapieverfahren belegen (LoE: 1b) (Foss et al.,
2005).
228
Für die Wirksamkeit einer Spinalanästhesie bei Eingriffen am Oberschenkel liegt keine
spezifische Evidenz vor. Zur Begründung der Empfehlung werden daher Studien zur HüftTEP herangezogen, welche die Effektivität einer Spinalanästhesie belegen (Kap. 4.6.5.3).
Tabelle 4.6.15 Eingriffe am Oberschenkel: Vergleich periphere Nervenblockaden/ PDA vs. keine
Intervention/ Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Patienten
Therapie
Kontrolle
t
f
ü
Ergebnis
Parker et al.
2002 ; LoE: 1a
8 RCTs
Hüftgelenksfrakturen
Periphere
Nervenblockaden
prä- oder intraop.
Placebo oder keine
Therapie
24 Stunden ↓;
Analgesie ↑
Foss et al., 2005;
LoE: 1b
n= 60
Schenkelhalsfraktur
Kontinuierliche PDA
postop. mit Morphin
+ Bupivacain
Placebo
Analgesie ↑
Paut et al., 2001;
LoE. 4
n= 20
Femurschaftfraktur
(Kinder)
N. femoralis Katheter - - postop. oder bei
Femurschaftfraktur
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Schmerzwerte im Median bei
VAS = 10 mm in Ruhe und
VAS = 20 mm bei Bewegung
rd
i
w
z.
Zur postoperativen systemischen Schmerztherapie siehe Kapitel 4.6.5.4 (Hüft- TEP).
L
L
4.6.7 Arthroskopische Kniegelenkseingriffe (ohne Kreuzbandchirurgie)
,
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
t
i
e
k
tl ig
ü
G
Die Spinalanästhesie oder ein lumbaler Plexusblock wird bei Kniearthroskopien
empfohlen. GoR: A
Sowohl eine Spinalanästhesie als auch ein Psoas- Kompartment- bzw. lumbaler PlexusBlock führen zu geringeren Schmerzen und einem reduzierten Analgetikabedarf in der
frühen postoperativen Phase im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie. Dies konnten
drei randomisierte Studien bei Patienten, die sich einer ambulanten Kniearthroskopie
229
unterzogen, zeigen (LoE: 1b) (Wong et al., 2001; Jankowski et al., 2003; Hadzic et al.,
2005a). In zwei der drei Studien war die Zeit im PACU (Postanesthesia Care Unit) in den
Gruppen mit einer Spinalanästhesie oder einem Psoas-Kompartment-Block kürzer
(Jankowski et al., 2003; Hadzic et al., 2005). Jankowski et al. (2003) stellten zudem bei
diesen Patienten eine höhere Zufriedenheit fest (LoE: 1b) (Jankowski et al., 2003).
t
f
ü
Tabelle 4.6.16 Kniearthroskopien (ohne Kreuzbandchirurgie): Vergleich Spinalanästhesie/lumbaler
Plexusblock vs. Allgemeinanästhesie
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
Hadzic et al.,
2005a; LoE: 1b
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
n= 50
Lumbaler Plexus +
N. ischiadicus Block
ambulante
Kniearthroskopie
Jankowski et al.,
2003; LoE: 1b
n= 60
(dreiarmig)
2. Psoas- Kompartment- Block
ambulante
Kniearthroskopie
Wong et al.,
2001; LoE: 1b
n= 84
Spinalanästhesie
ambulante
Kniearthroskopie
L
L
,
n
e
f
u
a
rd
i
w
l
e
Bei
primärer
t
i
e
g
b
a
z.
wird
die
e
b
ü
r
p
r
Analgetikakonsum im PACU ↓;
PACU – Zeit ↓;
früheres Erreichen der
Entlassungskriterien;
Schmerzen und Analgetikakonsum nach Entlassung ↔
.
t
Z
Schmerzen bis zu 2 Stunden
postoperativ ↓;
Zeit bis zum ersten
Analgetikabedarf ↑;
gesamter Opioidkonsum ↔;
PACU- Zeit ↓;
Erreichen der Entlassungskriterien ↔
Analgetikakonsum im PACU ↓;
früheres Essen und Drinken
möglich;
PACU- Zeit ↔;
Komplikationen ↔
intraartikuläre
Gabe
eines
langwirksamen Lokalanästhetikums alleine oder in Kombination mit einem Opioid
k
g
ti
l
ü
empfohlen. GoR: A
Zwei Metaanalysen zeigten, dass intraartikulär applizierte Opioide am Ende der Operation
G
im Vergleich zu Placebo die Schmerzen bis zu 24 Stunden nach der Operation senken
können (LoE: 1a) (Gupta et al., 2001; Kalso et al., 2002). Gupta et al. (2001) betonte
dabei allerdings in Bezug auf die klinische Relevanz nur einen geringen analgetischen
Effekt einer alleinigen Opioidgabe (LoE: 1a) (Gupta et al., 2001). Die Größe des
analgetischen Effektes kann jedoch dosisabhängig sein: Likar et al. (1999) stellten einen
linearen Zusammenhang zwischen der Dosis des applizierten Opioids und der
Schmerzintensität fest (LoE: 1b) (Likar et al., 1999a). Zwei von drei neueren Studien
230
fanden keinen Unterschied einer intraartikulären Opioidapplikation im Vergleich zu
Placebo (LoE: 1b) (Drosos et al., 2002; Rosseland et al., 2003). Lediglich die Studie von
Alagol et al. (2004) wies die analgetische Effektivität im Vergleich zu Placebo sowie die
Überlegenheit gegenüber einer systemischen Opioidgabe hinsichtlich einer besseren
bzw. längeren Analgesie nach (LoE: 1b) (Alagol et al., 2004). Sie zeigte zudem, dass eine
intraartikuläre Opioidgabe nicht mit den Nebenwirkungen verbunden ist, die bei einer
t
f
ü
systemischen Gabe auftreten können. Die aktuellste und umfangreichste Analyse von
r
p
r
Rosseland (2005) gibt allerdings deutliche Hinweise darauf, dass kein relevanter
analgetischer Effekt zu erwarten ist (LoE: 1a) (Rosseland, 2005).
e
b
ü
Die analgetische Effektivität einer intraartikulären Injektion eines Lokalanästhetikums
.
t
Z
konnte in mehreren Studien gezeigt werden (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1999); (LoE: 1b)
(Marret et al., 2005a). Moiniche et al. (1999) (LoE: 1a) stellten dabei jedoch nur eine
z.
geringe klinische Relevanz der Ergebnisse fest (LoE: 1a) (Moiniche et al., 1999).
rd
i
w
Im Vergleich zu einer intraartikulären Opioidapplikation stellten zwei von vier Studien
einen Vorteil einer Injektion mit einem Lokalanästhetikum fest (LoE: 1b) (Boden et al.,
1994; Muller et al., 2001). Keinen Unterschied zwischen einem Lokalanästhetikum und
L
L
,
einem Opioid fanden De Andres et al. (1998) (LoE: 1b) (De Andres et al., 1998). Die
n
e
f
u
a
Studie von Joshi et al. (1993) stellte geringere Schmerzen nach einer Applikation mit
einem Opioid fest (LoE: 1b) (Joshi et al., 1993).
Ebenfalls uneinheitlich stellt sich die Evidenz hinsichtlich der Überlegenheit einer
l
e
kombinierten gegenüber einer alleinigen Gabe eines Lokalanästhetikums oder Opioids
g
b
a
dar. Drei von sieben Studien fanden einen additiven Effekt durch die Kombination eines
Lokalanästhetikums und eines Opioids (LoE: 1b) (Khoury et al., 1992; Boden et al., 1994;
t
i
e
Lundin et al., 1998). Vier Studien fanden keinen Unterschied zu einer alleinigen
k
g
ti
l
ü
Applikation eines dieser Medikamente (LoE: 1b) (Joshi et al., 1993; De Andres et al.,
1998; Muller et al., 2001; Goodwin et al., 2005).
G
Insgesamt gibt es ausreichend Evidenz für die analgetische Effektivität einer
intraartikulären
Applikation
eines
Lokalanästhetikums,
eines
Opioids
oder
der
Kombination mit einem Opioid, wobei die Ergebnisse eines Großteils der Studien auf
einen eher geringen analgetischen Effekt hinweisen. Aufgrund der wahrscheinlich
niedrigen Nebenwirkungsrate sollten intraartikuläre Verfahren bei einer primären
Allgemeinanästhesie angewandt werden, um die Analgesie in der frühen postoperativen
Phase positiv zu beeinflussen. Dabei sollte die Applikation eines Lokalanästhetikums oder
231
die Kombination mit einem Opioid einer alleinigen Opioidgabe vorgezogen werden, da die
Studienlage bei dieser Medikamentenwahl eine höhere Analgesie erwarten lässt, auch
wenn die Ergebnisse der direkten Vergleiche uneinheitlich sind.
Tabelle
4.6.17
Kniearthroskopien
(ohne
Kreuzbandchirurgie):
Vergleich
intraartikuläres
Opioid/Lokalanästhetikum oder beides vs. Placebo; Vergleich verschiedener intraartikulär applizierter
Medikamente
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
t
f
ü
Ergebnis
r
p
r
Rosseland, 2005; 46 RCTs
intraartikuläres
LoE. 1a
Kniearthroskopie Morphin
Placebo
Die qualitative Analyse findet
keinen analgetischen Effekt.
Kalso et al. 2002;
LoE: 1a
28 RCTs
intraartikuläres
Placebo
postop. Schmerzen bis zu 24
Stunden ↓
Gupta et al.,
2001; LoE: 1a
32 RCTs
intraartikuläres
Placebo
postop. Schmerzen ↓ (12- 17
mm auf VAS)
Moiniche et al.,
1999; LoE: 1a
20 RCTS
intraartikuläres
Kniearthroskopie Lokalanästhetikum
Placebo oder keine
Therapie
(geringer klinischer Effekt);
in 9 Studien reduzierter
Analgetikakonsum während der
ersten Stunden postop.
Marret et al.,
2005a; LoE: 1b
n= 45
1. 0, 75% Ropivacain Placebo
(dreiarmig)
2. 0, 5% Bupivacain
Kniearthroskopie intraartikulär, am
Ende der Operation
Goodwin et al.,
2005; LoE: 1b
L
L
,
n
e
f
u
a
ird
z.
w
.
t
Z
e
b
ü
nur Ropivacain- Gruppe:
Zeit bis zum ersten
Analgetikakonsum ↑;
Bupivacain- und Placebogruppe
n= 50
1./ 2. präoperativ
intraartikläres Bu(sechsarmig)
Kniearthroskopie pivacain + Adrenalin oder
Bupivacain +
Morphin + Adrenalin, am Ende der
OP Placebo
3./ 4. präoperativ
Placebo, am Ende
der OP intraartikläres
Bupivacain + Adrenalin oder
Bupivacain + Morphin + Adrenalin
1. präoperativ
Adrenalin, am Ende
der OP Placebo
2. präoperativ
Placebo, am Ende
der OP Adrenalin
Opioidkonsum ↓;
In der direkten postoperativen
Phase Schmerzen in den
Gruppen mit präop. Medikation
geringerer als bei der
Applikation am Ende der OP,
nach 1 Stunde jedoch kein
Unterschied mehr
Alagol et al.,
2004; LoE : 1b
n= 210
Tramadol
(siebenarmig)
intraartikulär
Kniearthroskopie (100 oder 50 oder
20 mg)
Placebo intraartikulär
oder Tramadol i.v.
(100 oder 50 oder 20
mg)
intraartikuläre Tramadolgruppen
längere Analgesie als jeweilige
i.v. Gruppe mit gleicher Dosis;
100 und 50 mg Tramadol
intraartikulär im Vergleich zu
allen anderen Gruppen:
100 und 50 mg intraartikulär
und 100 mg i.v Tramadol:
Analgesie ↑, allerdings i.v.
Gruppe vermehrte Nebenwirkungen
Rosseland et al.,
2003; LoE: 1b
n= 40
intraartikuläres
Placebo
Drosos et al.,
2002 L E 1b
n= 30
(d i
Placebo
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
g
b
a
i )
intraartikuläres
M hi
232
2002; LoE: 1b
(dreiarmig)
Morphin
Kniearthroskopie (5 oder 15 mg)
Müller et al.,
2001; LoE: 1b
n= 135
- 5 mg Morphin
(neunarmig)
- 1 mg Morphin
Kniearthroskopie - 5 mg Morphin + 10
ml Ropivacain
- 20 ml Ropivacain
(alle Gruppen jeweils
kombiniert mit
Öffnung der Redonflasche nach 10 oder
30 Minuten)
Placebo
bessere Analgesie in den
Ropivacaingruppen im
Vergleich zu den
Morphingruppen
Likar et al.,
1999a; LoE: 1b
n= 86
intraartikuläres
(vierarmig)
Morphin (1 oder 2
Kniearthroskopie oder 4 mg)
Placebo
dosisabhängige Abnahme der
Schmerzintensität (4 mg
Morphin geringste Schmerzen)
(lineare Regression)
Lundin et al.,
1998; LoE : 1b
n= 50
Bupivacain (0,25%)
Kniearthroskopie + Morphin (1mg)
intraartikulär
Bupivacain (0,25%)
intraartikulär
De Andres et al.,
1998; LoE : 1b
n= 103
intraartikuläre
(vierarmig)
Applikation von
Kniearthroskopie 1. Morphin
2. Bupivacain
3. Morphin +
Bupivacain
Placebo
Interventionsgruppen 1 und 2
geringer;
multifaktorielle Analyse: kein
Unterschied zwischen den
Boden et al.,
1994; LoE: 1b
n= 38
intraartikuläre
(vierarmig)
Applikation von
2. Bupivacain
3. Morphin +
Bupivacain
Placebo
Joshi et al. 1993;
LoE : 1b
n= 40
intraartikuläre
(vierarmig)
Applikation von
2. Bupivacain
3. Morphin +
Bupivacain
Placebo
postop. Schmerzen in der
Morphin und Morphin+
Bupivacaingruppe geringer als
in der Bupivacain- und PlaceboGruppe
Khoury et al.,
1992; LoE: 1b
n= 33
intraartikuläre
(dreiarmig)
Applikation von
Kniearthroskopie Morphin +
Bupivacain
intraartikuläre
Applikation von
1. Morphin
2. Bupivacain
L
L
,
l
e
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
n
e
f
u
a
g
b
a
ird
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Kein Unterschied zwischen den
Interventionsgruppen in Bezug
auf Schmerzen;
zusätzlicher Analgetikakonsum
↓ (nur Bupivacain- und
Bupivacain/ Morphin- Gruppe),
in Kombinationsgruppe
niedrigster Analgetikakonsum
Eine systemische Schmerztherapie sollte in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen
(vgl. Kap. 3.3.2.1).
233
4.6.8 Kreuzbandplastiken
Zu erwartende postoperative Schmerzen bei Kreuzbandplastiken sind mittelstark bis sehr
stark (Wu et al., 2000). Zu den üblichen oder publizierten Techniken zählen die i.v. PCA
t
f
ü
mit einem Opioid, Periduralanalgesie, N. femoralis Blockaden und intraartikuläre
Applikationen von Analgetika. Ein systematisches Review bewertete die Verwendung der
r
p
r
Patellarsehne im Vergleich zu anderen Sehnen (semitendinosus/Gracilis) als günstiger im
e
b
ü
Hinblick auf Kniestabilität, Patientenzufriedenheit und Transplantatversagen (LoE: 2a)
(Freedman et al., 2003). Allerdings sind bei der Rekonstruktion mit Verwendung von
.
t
Z
Patellarsehnen postoperativ höhere Schmerzen zu erwarten (Freedman et al., 2003).
rd
i
w
z.
L
L
,
n
e
f
u
a
4.6.8.3 Intra- und postoperative Schmerztherapie
l
e
Für die Analgesie bei Kreuzbandplastiken wird ein Femoraliskatheter oder eine
g
b
a
Periduralanalgesie empfohlen. GoR: A
t
i
e
Alternativ kann eine Spinalanästhesie empfohlen werden. GoR: A
Bei Kontraindikationen für ein Regionalverfahren soll eine i.v. PCA angeboten
k
g
ti
l
ü
werden. GoR: A
Additiv zur PCIA können intraartikuläre Verfahren eingesetzt werden. GoR: B
G
Die analgetische Effektivität einer N. femoralis Blockade ist placebokontrolliert
nachgewiesen (LoE: 1b) (Peng et al., 1999; Mulroy et al., 2001; Williams et al., 2006). Im
Vergleich zu intraartikulären Verfahren ist die analgetische Wirkung besser und führt zu
einem reduzierten Analgetikabedarf (LoE: 1b) (Dauri et al., 2003; Iskandar et al., 2003).
Daneben sind auch ökonomische Vorteile für die ambulante Chirurgie zu erwarten
(Williams et al., 2004). Die Studie von Mehdi et al. (2004) stellte als einzige keinen
234
Unterschied
zwischen
einer
N.
femoralis
Blockade
und
einer
intraartikulären
Lokalanästhetikagabe fest (LoE: 1b) (Mehdi et al., 2004). Allerdings war das für die
Nervenblockade einmalig verabreichte Bupivacain zu niedrig dosiert.
Die Dauer der analgetischen Behandlungsnotwendigkeit ist umstritten. In Untersuchungen, die Katheterverfahren nutzten, konnte eine bessere analgetische Versorgung
gegenüber einer Morphin-PCA festgestellt werden (LoE: 1b) (Matheny et al., 1993). Dauri
t
f
ü
et al. (2003) zeigten, dass eine Periduralanalgesie ebenso effektiv ist wie eine N.
r
p
r
femoralis Blockade und zu einer entsprechend besseren Analgesie führt als intraartikuläre
Verfahren (LoE: 1b) (Dauri et al., 2003). Bei der Anwendung peripherer Kathetertechniken
e
b
ü
ist es unerheblich, ob ein Fascia Iliaca Kompartment- oder N. femoralis-Katheter
angewandt wird: Morau et al. (2003) fanden keinen Unterschied zwischen diesen beiden
.
t
Z
Katheterverfahren hinsichtlich der postoperativen Schmerzkontrolle (LoE: 1b) (Morau et
al., 2003).
z.
Bei ambulanten Kniearthroskopien konnte der Vorteil einer Spinal- gegenüber einer
rd
i
w
Allgemeinanästhesie gezeigt werden (vgl. Kap. 4.6.7.2). Diese kann auch bei
arthroskopischen Kreuzbandoperationen als alternatives Verfahren zum Femoralis-
L
L
,
katheter oder der PDA eingesetzt werden.
Die analgetische Effektivität intraartikulärer Verfahren konnte bei arthroskopischen
n
e
f
u
a
Kniegelenksoperationen belegt werden (vgl. Kap. 4.6.7.2). Dies stützen auch zwei weitere
Studien, die speziell bei Kreuzbandoperationen durchgeführt wurden (LoE: 1b) (Karlsson
l
e
et al., 1995; Brandsson et al., 2000). Dennoch sind intraartikuläre Analgetikaapplikationen
g
b
a
der Periduralanalgesie und peripheren Nervenblockaden unterlegen (LoE: 1b) (Dauri et
al., 2003; Iskandar et al., 2003). Auch zusätzlich intraartikulär appliziertes Morphin
t
i
e
verstärkt nicht die Wirkung einer N. femoralis-Blockade (LoE: 1b) (McCarty et al., 2001).
Daher sollten intraartikuläre Verfahren v.a. dann angewendet werden, wenn keine
k
g
ti
l
ü
peripheren Nervenblockaden, Peridural- oder Spinalanalgesie möglich sind.
G
Tabelle 4.6.18 Kreuzbandplastik: Vergleich periphere Nervenblockaden/ PDA vs. Placebo/alternative
Therapieverfahren; Vergleich intraartikulär appliziertes Opioid, Lokalanästhetikum oder beides vs. Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Williams et al.,
2006; LoE: 1b
n= 233
N. femoralis
(dreiarmig)
Blockade mit
Kreuzbandplastik L-Bupivacain
(0,25%) nur Bolus
oder kontinuierlich
Placebo
Schmerzen bis zum 4.
postoperativen Tag ↓;
Mehdi et al.,
2004; LoE: 1b
n= 50
N. femoralis
Kreuzbandplastik Blockade mit
Bupivacain (single
shot)
intraartikuläres
Bupivacain
Anmerkung: N.femoralis
Blockade unterdosiert
235
shot)
Dauri et al., 2003; n = 60
1. kontinuierliche
LoE: 1b
(dreiarmig)
PDA mit Ropivacain
Kreuzbandplastik + Sufentanil
2. N.femoralis
Blockade, kontinuierlich mit Ropivacain
+ Sufentanil
Kontinuierliche
intraartikuläre Infusion mit Ropivacain
+ Sufentanil
Iskandar et al.,
2003; LoE: 1b
n= 80
N. femoralis
Kreuzbandplastik Blockade mit
Ropivacain
intraartikuläres
Ropivacain
Dauer der Analgesie ↑;
Analgetikaverbrauch ↓
Morau et al.,
2003; LoE: 1b
n= 44
Fascia iliaca
Kreuzbandplastik compartment
Katheter
N. femoralis Katheter postop. Schmerzen ↔;
Opioidkonsum ↔;
schnellere Kathetereinlage
McCarty et al.,
2001; LoE: 1b
n= 62
postoperativer N.
Kreuzbandplastik femoralis Block +
präoperative
intraartikuläre
Injektion mit Morphin
postoperativer N.
femoralis Block +
Placebo
Opioidbedarf ↔
Mulroy et al.,
2001; LoE: 1b
n= 60
N. femoralis
dreiarmig)
Blockade mit
Kreuzbandplastik Bupivacain (0,25%
oder 0,5%)
Placebo
postoperativen Phase ↓;
Brandsson et al.,
2000; LoE: 1b
n= 40
1. 1 mg Morphin
(vierarmig)
intraartikulär + i.v.
Kreuzbandplastik Placebo
2. 5 mg Morphin
Placebo
1. Placebo
Morphin
2. intraartikulär + i.v.
Placebo
postop. Schmerzen für 24
Stunden ↓; in 5 mg Gruppe
auch danach noch
1. i.v. Ketorolac +
Placeboblockade
2. i.v. Placebo +
Placeboblockade
Opioidverbrauch ↓ (im Vergleich
zur Ketorolacgruppe nur erste
Stunde postop.);
postop. Schmerzen bei N.
femoralis- Blockade und
Ketorolac i.v. geringer im
Vergleich zur Placebogruppe
n= 40
intraartikuläre
(vierarmig)
Applikation von
Kreuzbandplastik 1. Morphin
2. Bupivacain
3. Morphin +
Bupivacain
Placebo
(Morphingruppe zur 24. und 48.
Stunde; Bupivacaingruppe zur
2., 4. und 6. Gruppe;
Kombinationsgruppe zu allen
Zeitpunkten)
n= 58
Lumbale
Kreuzbandplastik Plexusblockade,
kontinuierlich
Nebenwirkungen ↓
L
L
,
Peng et al., 1999; n= 90
N. femoralis
LoE: 1b
(dreiarmig)
Blockade mit
Kreuzbandplastik Bupivacain + i.v.
Placebo
Karlsson et al.,
1995; LoE: 1b
l
e
t
i
e
Matheny et al.,
1993; LoE: 1b
G
k
g
ti
l
ü
Bei
n
e
f
u
a
g
b
a
Beendigung
der
regionalen
Analgesie
rd
i
w
soll
z.
.
t
Z
überlappend
e
b
ü
eine
t
f
ü
r
p
r
systemische
3.3.2.1). Sollten lokoregionale Verfahren nicht möglich sein, sollte die Gabe eines
hochpotenten Opioids durch eine i.v. PCA erfolgen.
Bei arthroskopischen Kreuzbandplastiken soll postoperativ zusätzlich eine
Kältetherapie angewandt werden. GoR: A
236
Nach arthroskopischen Kreuzbandplastiken zeigte eine Metaanalyse von Raynor et al.
(2005) über sechs randomisierte Studien eine signifikante Reduktion der postoperativen
Schmerzen im Vergleich zur Nichtanwendung (LoE: 1a) (Raynor et al., 2005) (vgl. Kap.
3.3.1.3).
t
f
ü
4.6.9 Knie-TEP
e
b
ü
r
p
r
Die Mehrzahl der Eingriffe ist sehr schmerzhaft (Loeser und Bonica, 2001). Daher werden
die effektivsten Verfahren zu Schmerzbehandlung empfohlen und es sollten möglichst
kontinuierliche Verfahren zur Schmerztherapie verwendet werden.
z.
.
t
Z
Die Wahl des operativen Zugangs hängt von den anatomischen Variabilitäten ab
(Zustand
des
femoro-patellaren
Gelenks,
Varus/Valgus-Beinachse,
rd
i
w
ligamentäre
Kniegelenksinstabilität). Hinsichtlich der postoperativen Schmerzintensität und dem
Auftreten
von
Komplikationen
wurden
keine
L
L
,
Unterschiede
bei
dem
Vergleich
verschiedener Zugänge (medialer trivector vs. parapatellarer Zugang; subvastus vs.
medialer parapatellarer Zugang) festgestellt (LoE: 1b) (Fisher et al., 1998; Weinhardt et
n
e
f
u
a
al., 2004).
Die Wahl der Prothesenart hängt ebenfalls von den individuellen anatomischen
l
e
Gegebenheiten ab, wie der Gelenkveränderung (z.B. im femoro-patellaren Gelenk), der
g
b
a
Beinachse, der Knochenqualität und der Bandstabilität.
t
i
e
Eine Blutsperre wird aufgrund einer besseren anatomischen Übersicht empfohlen.
k
g
ti
l
ü
GoR: C
Die Evidenz hinsichtlich des Einflusses der (Nicht-)Verwendung eines Torniquets auf die
G
postoperative Schmerzintensität ist uneinheitlich. Zwei von drei randomisierten Studien
konnten zwar eine niedrigere Schmerzintensität zur vierten bzw. sechsten Stunde nach
der Operation in der Gruppe ohne Tourniquet feststellen, nicht aber zu anderen
Zeitpunkten (Abdel-Salam und Eyres, 1995; Vandenbussche et al., 2002). Die Studie von
Wakankar et al. (1999) fand keinen Unterschied zwischen den Gruppen (LoE: 1b)
(Wakankar et al., 1999). Keine Studie zeigte eine höhere Komplikationsrate durch die
Anwendung eines Tourniquets auf.
237
Die Empfehlung einer Blutsperre bei Knie- TEP- Patienten basiert auf der klinischen
Erfahrung. Sie wird empfohlen, um eine bessere anatomische Übersicht zu erhalten und
damit das mögliche Risiko einer Nervenschädigung (Ramus infrapatellaris des N.
saphenus) zu reduzieren.
Tabelle 4.6.19 Knie-TEP: Vergleich Tourniquet vs. kein Tourniquet
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
r
p
r
Vandenbussche
et al., 2002; LoE.
1b
n= 80
Knie-TEP
Tourniquet
kein Tourniquet
postop. Schmerzen nach 6
Stunden postop. ↑;
Blutverlust ↓;
Analgetikabedarf ↔
Wakankar et al.,
1999; LoE: 1b
n= 77
Knie-TEP
Tourniquet
kein Tourniquet
Analgetikabedarf ↔;
Komplikationen ↔
Abdel-Salam et
n= 80
al., 1995; LoE: 1b Knie-TEP
Tourniquet
kein Tourniquet
postop. Schmerzen nach 4
Stunden postop. ↑;
Blutverlust ↔
L
L
,
rd
i
w
t
f
ü
Ergebnis
z.
.
t
Z
e
b
ü
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
t
i
e
Drainagen sollen möglichst vermieden werden (vgl. dazu Kap. 4.6.1 und 3.3.1.6).
k
g
ti
l
ü
Zur postoperativen Analgesie bei Knie-TEPs kann ein peripheres Doppel-
katheterverfahren (Plexus lumbalis und sacralis bzw. N. femoralis und N.
G
ischiadikus) empfohlen werden. GoR: A
Alternativ kann ein Femoraliskatheter empfohlen werden. GoR: A
Alternativ kann eine Periduralanalgesie empfohlen werden. GoR: A
Periphere Katheterverfahren führen zu geringeren postoperativen Schmerzen oder zu
einem reduzierten Opioidkonsum im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie (LoE: 1b)
238
(Ganapathy et al., 1999; Kaloul et al., 2004). Zwei Placebo- kontrollierte Studien konnten
diesen Effekt auch bei einer einmaligen N. femoralis Blockade nachweisen (LoE: 1b)
(Wang et al., 2002b; Szczukowski et al., 2004). Die Studien von Watson et al. (2005) und
Salinas et al. (2006) zeigten jedoch, dass kontinuierliche Verfahren effektiver sind als
Einmalinjektionen hinsichtlich der Reduktion postoperativer Schmerzen und/ oder des
Opioidverbrauchs (LoE: 1b) (Watson et al., 2005; Salinas et al., 2006). In der Studie von
t
f
ü
Singelyn et al. (2000) wurde bei einem N. femoralis Katheter kein Unterschied zwischen
r
p
r
einer kontinuierlichen und einer patientenkontrollierten (mit und ohne Basalrate) Infusion
festgestellt (LoE: 1b) (Singelyn und Gouverneur, 2000).
e
b
ü
Im Vergleich zu systemischen Analgesieverfahren sind periphere Katheterverfahren
ebenfalls analgetisch effektiver: mehrere randomisierte Studien wiesen niedrigere
.
t
Z
Schmerzwerte und/ oder einen geringeren Opioidverbrauch nach (LoE: 1b) (Serpell et al.,
z.
1991; Edwards und Wright, 1992; Singelyn et al., 1998; Capdevila et al., 1999; Seet et al.,
2006). Aufgrund der zu erwartenden hohen Schmerzintensität nach Knie-TEP
rd
i
w
Operationen werden Doppelkatheterverfahren und alternativ ein Femoraliskatheter
empfohlen.
L
L
,
Als Alternative zu peripheren Katheterverfahren kann eine Periduralanalgesie zum
Einsatz kommen. In einem Cochrane Review von Choi et al. (2003) wird bei Hüft- und
n
e
f
u
a
Knie- TEP- Operationen in Bezug auf die Analgesie die Überlegenheit einer
Periduralanalgesie im Vergleich zu einer systemischen Analgesie aufgezeigt (LoE: 1a)
l
e
(Choi et al., 2003b). Axelsson et al. (2005) stützen dieses Ergebnis; sie stellten geringere
g
b
a
postoperative Schmerzen und einen reduzierten Opioidkonsum im Vergleich zu einer i.v.
PCA fest (LoE: 1b) (Axelsson et al., 2005). Als Alternative zu einer kontinuierlichen PDA
t
i
e
kann auch eine PCEA verwendet werden (LoE: 1b) (Silvasti und Pitkanen, 2001).
Eine Periduralanalgesie ist allerdings mit vermehrten Nebenwirkungen (im wesentlichen
k
g
ti
l
ü
Hypotensionen) verbunden als periphere Katheterverfahren (LoE: 1b) (Singelyn et al.,
1998; Capdevila et al., 1999; Barrington et al., 2005). Die analgetische Wirksamkeit
G
beider Verfahren ist vergleichbar. Lediglich in der Studie von Davies et al. (2004) wurde
ein geringer Vorteil einer einmaligen N. femoralis– und N. ischiadicus-Blockade
gegenüber einer Periduralanalgesie hinsichtlich der Schmerzreduktion festgestellt, wobei
die PDA lediglich für zwei Stunden kontinuierlich gegeben wurde (LoE: 1b) (Davies et al.,
2004). Eine Studie konnte bei der Kombination einer PCEA mit einer kontinuierlichen N.
femoralis-Blockade leichte Vorteile (geringere Schmerzen in den ersten beiden Tagen
239
während der Physiotherapie) gegenüber einer alleinigen PCEA zeigen (LoE: 1b) (YaDeau
et al., 2005).
Sowohl eine kontinuierliche Periduralanalgesie als auch periphere Katheterverfahren
führen neben einer besseren postoperativen Schmerzkontrolle zu einer früheren
Mobilisation und Rehabilitation und zu einem besseren funktionellen Ergebnis als eine
systemische Opioidtherapie (LoE: 1b) (Williams-Russo et al., 1996; Singelyn et al., 1998;
Capdevila et al., 1999).
t
f
ü
r
p
r
Daher sollte bei Knie-TEP-Operationen eines dieser Verfahren zur Anwendung kommen.
e
b
ü
Sollte dies nicht möglich sein, wird eine i.v. PCA zur postoperativen Schmerztherapie
empfohlen.
.
t
Z
Tabelle 4.6.20 Knie-TEP: Vergleich PDA/ periphere Nervenblockaden vs. keine Intervention/ Placebo/
systemische Therapieverfahren; Vergleich periphere Nervenblockaden vs. PDA
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Kontrolle
rd
i
w
Ergebnis
14 RCTS
Hüft- und KnieTEP
PDA postop.
Salinas et al.,
2006; LoE : 1b
n= 36
Knie- TEP
N. femoralis
Katheter, kontinuierliche Infusion mit
Ropivacain
N. femoralis
Blockade (single
shot) mit Ropivacain
bei Physiotherapie ↓;
Opioidkonsum ↓;
Verweildauer ↔;
Funktionalität nach 12 Wochen
↔
Seet et al., 2006;
LoE : 1b
n= 55
(dreiarmig)
Knie- TEP
N. femoralis
Katheter, kontinuierliche Infusion
mit Ropivacain
(0,15% oder 0,2%)
Opioidkonsum ↓;
Verweildauer ↔;
beiden Interventionsgruppen
Axelsson et al.,
2005; LoE: 1b
n= 30
(dreiarmig)
Knie- TEP
PDA postop.
1. 10 mg/ h
Ropivacain +
Morphin
2. 16 mg/ h
Ropivacain +
Morphin
i.v. PCA Morphin
Opioidkonsum ↓;
Gruppe mit 16 mg/ h Ropivacain
bessere Analgesie als Gruppe
mit 10 mg/ h
k
g
ti
l
ü
systemische
Analgesie
z.
Choi et al.,
2003b; LoE: 1a
t
i
e
G
Therapie
L
L
,
g
b
a
l
e
n
e
f
u
a
postoperativen Phase ↓;
PONV ↔; Pruritus ↑
Watson et al.,
2005; LoE : 1b
n= 32
Knie- TEP
Plexus lumbalis
(Psoas)- + N.
ischiadicus Katheter,
kontinuierliche
Infusion mit
Levobupivacain
Plexus lumbalis
(Psoas)- + N.
ischiadicusBlockade (single
shot)
Opioidkonsum ↓,
frühere Mobilisierung
YaDeau et al.,
2005; LoE: 1b
n= 80
Knie- TEP
PCEA +
N. femoralis
mit Bupivacain
alleinige PCEA
der Physiotherapie (Tag 1 und
2) ↓;
Schmerzen in Ruhe in den
ersten beiden Tagen ↔;
Barrington et al.,
2005; LoE : 1b
n= 108
Knie- TEP
N. femoralis
mit Bupivacain
PDA kontiniuierlich
mit Ropivacain +
Fentanyl
Beweglichkeit ↔;
Rehabilitation ↔;
PONV ↓,
240
mit Bupivacain
Kaloul et al.,
2004; LoE: 1b
n= 60
(dreiarmig)
Knie-TEP
N. femoralis
Ropivacain
1. Psoas- Katheter,
kontinuierliche
Infusion mit
Ropivacain
2. keine
Nervenblockade
beide regionalen
Analgesietechniken im
Vergleich alleiniger
systemischer Analgesie (i.v.
PCA):
Opioidkonsum ↓;
beiden Katheterverfahren
Szczukowski et
n= 40
N. femoralis
Blockade mit
Bupivacain (single
shot)
Placebo
Opioidkonsum während der
Sedierung ↓
Davies et al.,
2004; LoE: 1b
n= 60
Knie- TEP
N. femoralis +
N. ischiadicus
Blockade (single
shot)
PDA (kontinuierlich
für 2 Stunden)
postop. Schmerzen zur 24.
Stunde ↓, zu den anderen
Zeitpunkten ↔;
Opioidkonsum ↔;
Patientenzufriedenheit ↔
Wang et al.,
2002b; LoE. 1b
n= 30
Knie- TEP
N. femoralis
Blockade mit
Bupivacain (single
shot)
Placebo
Postop. Schmerzen bis zum
ersten Tag ↓,
Opioidkonsum ↓ (keine
Unterschiede mehr bei der
Entlassung);
Verweildauer ↓
Silvasti und
Pitkanen, 2001;
LoE: 1b
n= 49
Knie- TEP
PDA kontinuierlich
mit Bupivacain und
Fentanyl
PCEA mit Bupivacain postop. Schmerzen ↔;
und Fentanyl
zusätzlicher Analgetika
bedarf ↔;
Bupivacain- und Fentanylverbrauch ↑
Singelyn und
Gouverneur,
2000; LoE: 1b
n= 45
(dreiarmig)
Knie- TEP
N. femoralis
Bupivacain +
Clonidin
N. femoralis
Katheter,
1. Basalrate + PCA
2. PCA
Nebenwirkungen ↔;
zusätzlicher Analgetikabedarf
↔;
Bupivacainverbrauch ↑
Ganapathy et al.,
1999; LoE: 1b
n= 62
(dreiarmig)
Knie-TEP
Fascia IliacisKatheter, kontinuierliche Infusion mit
Bupivacain (0,2%
oder 0,1%)
Placebo
Opioidkonsum ↓ (nur Gruppe
mit 0,2 % Bupivacain)
Capdevila et al.,
1999; LoE : 1b
n= 56
(dreiarmig)
Knie- TEP
1. PDA kontinuierlich
mit Lokalanästhetikum + Opioid
2. N. femoralis
Lokalanästhetikum +
Opioid
Beweglichkeit ↑;
frühere Rehabilitation;
geringere Nebenwirkungen in
der N. femoralis KatheterGruppe im Vergleich zur PDAGruppe
1. PDA kontinuierlich
mit Lokalanästhetikum + Opioid
2. N. femoralis
Lokalanästhetikum +
Opioid
Beweglichkeit ↑;
frühere Rehabilitation;
zusätzlicher
Geringere Nebenwirkungen in
der N. femoralis KatheterGruppe im Vergleich zu beiden
anderen Gruppen
PDA kontinuierlich
Systemische
Analgesie
früheres Treppensteigen
möglich
N. femoralis
Katheter, kontinuier-
Systemische
Opioidanalgesie
Opioidkonsum ↓
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
zusätzlicher Opioidverbrauch ↔
Singelyn et al.,
1998; LoE: 1b
n= 45
(dreiarmig)
Knie- TEP
n= 37
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
Williams-Russo et n= 262
Edwards und
Wright, 1992;
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
241
LoE : 1b
Knie-TEP
liche Infusion mit
Bupivacain
Opioidanalgesie
Opioidkonsum ↓
Serpell et al.,
1991; LoE: 1b
n= 29
Knie-TEP
Plexus lumbalis
(Psoas)- Katheter,
kontinuierliche
Infusion mit
Bupivacain
Systemische
Opioidanalgesie
Opioidkonsum ↓
t
f
ü
Mehrere Studien zeigten, dass bei peripheren Verfahren die zusätzliche Blockade des
r
p
r
N. ischiadicus mit einer weiteren Schmerzreduktion und/oder einem geringerem
Opioidverbrauch verbunden ist als ein alleiniger N. femoralis oder Plexus lumbalis-Block
e
b
ü
(kontinuierlich oder single shot) (LoE: 1b) (Allen et al., 1998; Morin et al., 2005; Pham
Dang et al., 2005). Die Beteiligung des N. ischiadicus bleibt über mehr als 24 Stunden in
.
t
Z
relevantem Umfang bestehen. Allerdings muss intraoperativ von einem Risiko einer
z.
Schädigung des N. ischiadicus ausgegangen werden. Daher empfiehlt sich zum
Ausschluss nach der Blockade eine Kontrolle der Funktion des N. ischiadicus.
rd
i
w
Mit einem N. femoralis Katheter alleine kann keine sichere Analgesie im Bereich des N.
obturatorius erreicht werden. Eine zusätzliche Blockade des N. obturatorius führt zu einer
L
L
,
Schmerzreduktion und geringerem Opioidkonsum in der frühen postoperativen Phase
(LoE: 1b) (McNamee et al., 2002; Macalou et al., 2004). Eine kontinuierliche Plexus-
n
e
f
u
a
lumbalis Blockade schließt den N. obturatorius ein, führt aber nicht zu einer verbesserten
Analgesie im Vergleich zu einer kontinuierlichen N. femoralis-Blockade (Kaloul et al.,
2004; Morin et al., 2005).
g
b
a
l
e
Tabelle 4.6.21 Knie-TEP: Vergleich N. femoralis + N. ischiadicus/ N.obturatorius Blockade vs. alleinige N.
femoralis Blockade (Katheter oder single shot); Plexus lumbalis vs. N. femoralis oder N. ischiadicus
Katheter
t
i
e
Autor, Jahr,
Evidenzlevel
G
k
g
ti
l
ü
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Pham Dang et al., n= 28
2005; LoE. 1b
Knie-TEP
N. femoralis
Ropivacain +
N. Ischiadicus
Katheter , wdh. Bolusgaben Ropivacain
alleiniger N. femoralis Katheter,
kontinuierliche
Infusion mit
Ropivacain
Opioidkonsum ↓;
PONV ↓
Morin et al., 2005; n= 90
LoE : 1b
(dreiarmig)
Knie-TEP
Plexus lumbalis
(Psoas)- Katheter
1. N. femoralis
Katheter, kontinuirliche Infusion
2. N. femoralis +
ischiadicus Katheter
Funktionalität (Kurz- und
Langzeitergebnisse) ↔;
Stunden geringer in der N.
femoralis + ischiadicus
Katheter-Gruppe im Vergleich
zu beiden anderen Gruppen;
Macalou et al.,
2004; LoE: 1b
1. N. femoralis +
N. obturatorius
Bl k d
1. N. femoralis
Blockade
2 Pl
b
Opioidkonsum ↓;
N
↓
n= 90
(dreiarmig)
242
Knie- TEP
Blockade
2. Placebo
Nausea ↓
McNamee et al.,
2002; LoE. 1b
n= 60
Knie- TEP
N. femoralis +
N. ischiadicus +
N. obturatorius
Blockade
(single shot)
N. femoralis +
N. ischiadicus
Blockade (single
shot)
Opioidkonsum ↓
Allen et al., 1998;
LoE: 1b
n= 36
Knie- TEP
N. femoralis + N.
ischiadicus Blockade
(single shot)
N. femoralis
Blockade (single
shot)
postop. Schmerzen in Ruhe in
den ersten Stunden ↓;
Opioidkonsum ↓
Die postoperative Gabe von Nichtopioiden wird empfohlen. GoR: A
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion konnte lediglich eine von drei
.
t
Z
randomisierten Studien einen Unterschied zu Placebo durch die Gabe konventioneller
NSAR nachweisen (LoE: 1b) (Silvanto et al., 2002). Alle Studien zeigten allerdings einen
z.
opioidsparenden Effekt auf (LoE: 1b) (Boeckstyns et al., 1992; Eggers et al., 1999;
Silvanto et al., 2002).
rd
i
w
Bei der Gabe von Cox-2-Inhibitoren konnten sowohl ein geringerer Opioidkonsum als
auch eine niedrigere Schmerzintensität im Vergleich zu Placebo nachgewiesen werden
L
L
,
(LoE: 1b) (Buvanendran et al., 2003; Hubbard et al., 2003). Buvanendran et al. (2003)
stellten dabei zudem ein klinisch relevantes besseres Bewegungsausmaß in der
n
e
f
u
a
Interventionsgruppe fest (LoE: 1b) (Buvanendran et al., 2003).15
Welches Nichtopioid verabreicht wird, sollte von der Bewertung des individuellen
l
e
Patientenrisikos und bestehender Kontraindikationen abhängen. Sie sollten bei einer
g
b
a
hohen Schmerzintensität mit starken Opioiden und können bei einer niedrigen bis
mittleren Schmerzintensität mit schwachen Opioiden kombiniert werden (vgl. Kap.
t
i
e
3.3.2.1).
k
g
ti
l
ü
Tabelle 4.6.22 Knie-TEP: Vergleich Gabe eines Nichtopioids vs. Placebo/ keine Intervention
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
G
Studien/
Patienten
Therapie
Kontrolle
Ergebnis
Buvanendran et n= 70
al., 2003; LoE:
Knie- TEP
1b
prä- und postoperative Gabe von
Rofecoxib**
(postoperativ für 8
Tage)
Placebo
Opioidkonsum ↓;
Nebenwirkungen ↓;
Blutverlust ↔;
Bewegungssausmaß bei
Entlassung ↑
Hubbard et al.,
2003; LoE: 1b
Parecoxib (20 oder
40 mg) postop. (2x
T fü 2 T
)
Placebo
Opioidkonsum ↓;
N b
ik
n= 195
(dreiarmig)
15
243
Knie- TEP
Tag für 2 Tage)
Silvanto et al.,
2002; LoE: 1b
n= 64
(dreiarmig)
Knie-TEP
postoperative Gabe
(3 Tage) von
1.Ketoprofen
2. Diclofenac
Eggers et al.,
1999; LoE: 1b
n= 101
(dreiarmig)
Knie-TEP
1. Tenoxicam* präop. Placebo
und nach 24 Stunden
postop. 1xTag für 8
Tage
2. Tenoxicam* direkt
postoperativ und
nach 24 Stunden
postop. 1xTag für 8
Tage
Boeckstyns et
al., 1992; LoE:
1b
Nebenwirkungen ↔;
n= 81
Piroxicam* +
Hüft- und Knie- Buprenorphin
TEP
Placebo
Opioidkonsum ↓;
zusätzlicher Opioidkonsum in den
ersten 2 Tagen postoperativ ↔, in
den folgenden 7 Tagen ↓;
Mobilität ↔
nur Buprenorphin
Opioidkonsum ↓;
Nebenwirkungen ↔
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
* wird in Deutschland innerhalb der Akutschmerztherapie üblicherweise nicht mehr verwendet
** in Deutschland nicht zugelassen
z.
.
t
Z
Die Gabe von NMDA-Antagonisten wie Ketamin kann bislang aufgrund einer
rd
i
w
unzureichenden Datenlage nicht empfohlen werden. GoR: B
Die Datenlage erscheint derzeit zu gering, um eine Empfehlung für die adjuvante Gabe
L
L
,
von Ketaminen auszusprechen zu können, obwohl die Studie von Adam et al. (1999)
einen positiven Einfluss von Ketamin auf den Opioidkonsum zeigen konnte (LoE: 1b)
n
e
f
u
a
(Adam et al., 2005).
Tabelle 4.6.23 Knie-TEP: Vergleich Dextromethropan/Ketamin vs. keine Intervention/Placebo
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Adam et al.,
2005; LoE: 1b
i
e
k
tl ig
ü
l
e
Studien/
Patienten
bg
n= 40
Knie TEP
a
t
Therapie
Ketamin für 48
Stunden postop.
Kontrolle
Placebo
Ergebnis
Opioidkonsum ↓;
G
244
Physiotherapie und Bewegungsschiene (continous passive motion)
Der positive Einfluss einer frühzeitigen Physiotherapie auf die Beweglichkeit und
Rehabilitation (LoE: 1b) (Moffet et al., 2004) sowie auf eine Reduktion der Verweildauer
(LoE: 2b) (Isaac et al., 2005) konnte gezeigt werden.
t
f
ü
Milne et al. (2003) zeigten in ihrem Cochrane Review, dass der zusätzliche Einsatz einer
Bewegungsschiene
zu
einer
weiteren
Verbesserung
der
aktiven
r
p
r
Kniegelenks-
beweglichkeit (Kurzeitergebnisse), wobei die klinische Relevanz dieses Ergebnisses eher
e
b
ü
gering erscheint (aktive Flexion: + 4,30 Grad) (LoE: 1a) (Milne et al., 2003). Es wurde
.
t
Z
eine signifikant geringere Verweildauer und ein positiver, aber geringer Einfluss auf die
postoperative Analgesie festgestellt. Zwei neuere Studien konnten allerdings keinen
z.
Effekt hinsichtlich der postoperativen Schmerzreduktion (LoE: 1b) (Can und Alpaslan,
2003) oder der Verweildauer und der Beweglichkeit (LoE: 1b) (Denis et al., 2006)
nachweisen.
L
L
,
4.6.10
Eingriffe am Fuß
4.6.10.1
rd
i
w
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
t
i
e
k
g
ti
l
ü
4.6.10.2
Intra-/ postoperative Schmerztherapie
Bei Eingriffen am Fuß ist die Nutzung von Katheterverfahren analgetisch effektiver
G
als die systemische Analgesie (GoR: A) und lokoregionale Blockaden (GoR: B).
Schmerzen bei Eingriffen mit relevanter Knochenbeteiligung sind am effektivsten mit der
Verwendung von peripheren Kathetertechniken zu beherrschen. Die analgetische
Effektivität konnte im Vergleich zu Placebo oder keiner Therapie belegt werden (LoE: 1b)
(White et al., 2003a; Cooper et al., 2004; Zaric et al., 2004); (LoE: 2b) (Chelly et al.,
2002). Eine N. ischiadicus Blockade (kontinuierlich oder Einmalinjektion) erwies sich auch
245
gegenüber einer i.v. PCA als überlegen in Bezug auf die Schmerzreduktion und den
Opioidbedarf (LoE: 1b) (Cooper et al., 2004); (LoE: 2b) (Singelyn et al., 1997). Als
Alternative zu einer kontinuierlichen Infusion kann die Medikamentengabe über den
Nervenkatheter auch patientenkontrolliert (ggf. kombiniert mit einer Basalrate) erfolgen
(LoE: 1b) (di Benedetto et al., 2002; Ilfeld et al., 2004).
t
f
ü
Tabelle 4.6.24 Eingriffe am Fuß: Vergleich Katheterverfahren vs. Placebo/ systemische Analgesieverfahren
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Studien/
Patienten
Kontrolle
r
p
r
Ergebnis
White et al.,
2003a; LoE : 1b
n= 24
OP nach Fußund
Sprunggelenkfrakturen
N. ischiadicus
Katheter mit
Bupivacain für 48 für
Stunden
Placebo
Opioidkonsum ↓;
Cooper et al.,
2004; LoE: 1b
n= 30
(dreiarmig)
OP nach
Calcaneusfraktur
1. N. ischiadicusBockade präop.
2. N. ischiadicusBockade präop.
(+ i.v. PCA)
Keine Nervenblockade, alleinige
i.v. PCA
Opioidkonsum ↓
Zaric et al., 2004;
LoE: 1b
n= 63
Eingriffe am Fuß
N. ischiadicus
mit Ropivacain
Placebo
Ilfeld B et al.,
2004; LoE: 1b
n= 30
(dreiarmig)
Fuß- und
Sprunggelenkseingriffe
N. ischiadicus
Katheter mit
Ropivacain 0,2%;
12 ml/h Basalrate,
0,05 ml Bolus
N. ischiadicus
Katheter mit
Ropivacain 0,2 %
1. 8ml/h Basalrate,
4ml Bolus
2. 0,3 ml/h Basalrate,
9,9 ml Bolus
geringste Schmerzen und
geringster zusätzlicher
Analgetikakonsum bei 8ml/h
Basalrate und 4ml Bolus
N. ischiadicus
mit Ropivacain
N. ischiadicus
Katheter mit Ropivacain, Basalrate +
patientenkontrollierte
Gabe
Opioidkonsum ↔;
Ropivacainverbrauch ↑
n= 14
OP nach
Sprunggelenkfraktur
N. ischiadicus
Ropivacain (+ i.v.
PCA)
Keine Nervenblock,
alleinige i.v. PCA
Opioidkonsum ↓
n= 120
(dreiarmig)
Eingriffe am Fuß
N. ischiadicus
Katheter kontinuierliche Infusion mit
Bupivacain, Sufentanil und Clonidin
1. Morphin. i.m.
2. i.v. PCA mit
Morphin
Opioidkonsum ↓
Di Benedetto et
n= 50
al., 2002; LoE: 1b OP nach Fußund Sprunggelenkfrakturen
Chelly et al.,
2002; LoE: 2b
k
g
ti
l
ü
Singelyn et al.,
1997; LoE: 2b
g
b
a
L
L
,
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
G
Therapie
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
Opioidkonsum ↔
Eine systemische Schmerztherapie sollte in Abhängigkeit der Schmerzintensität erfolgen.
Sind lokoregionale Verfahren nicht möglich, sollte initial ein hochpotentes Opioid in
Kombination mit einem Nichtopioid-Analgetikum gegeben werden (vgl. Kap. 4.6.1).
246
5
Spezielle Patientengruppen
5.1 Intensiv-Patienten
t
f
ü
Claudia Spies, Jörg Martin und Ulrike Hartmann
im Namen der S2e LL-Mitglieder des Arbeitskreises Analgesie und Sedierung in der
Intensivmedizin (www.awmf-online.de)
e
b
ü
r
p
r
AWMF Reg.-Nr
Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin
001/012
(gültig bis 12 / 06)
z.
.
t
Z
Kernausagen und Empfehlungen der S2e Leitlinie Analgesie und Sedierung in der
Intensivmedizin (Stand 6.2006).
rd
i
w
Martin J, Bäsell K, Bürkle H, Hommel J, Huth G, Kessler P, Kretz FJ, Putensen C, Quintel M, Tonner HP,
Tryba M, Scholz J, Schüttler J, Wappler F, Spies C.Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin*–
L
L
,
Kurzversion S2-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin Anästh
Intensivmed 2005;46;Supplement Nr. 1/2005;S1-20
n
e
f
u
a
Die aktuellsten Empfehlungen sind der jeweils gültigen Leitlinienversion zu
entnehmen (www.awmf-online.de).
5.1.1 Allgemeines
g
b
a
l
e
Die Analgesie in der Intensivmedizin hat das Ziel, Schmerzen zu lindern und zusammen
mit der Anxiolyse, Sedierung und vegetativen Abschirmung eine hämodynamischen
t
i
e
Stabilisierung sowie einen wachen und kooperativen Patienten zu erreichen, der
k
g
ti
l
ü
therapeutische und diagnostische Maßnahmen tolerieren und im Rahmen seiner
Möglichkeiten unterstützten kann. Im Januar 2005 wurde zu diesem Thema die S2e-
G
Leitlinie „Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin“ der DGAI veröffentlicht und
deren Gültigkeit bis zum 31.12.2006 festgelegt.
Am 22.09.2004 wurden die Kernaussagen und die entsprechende Evidenzbewertung
durch das Expertengremium unter Leitung von Fr. Dr. Kopp (AWMF) durchgeführt. Die
Abstimmung der dazugehörigen Algorithmen (Ablaufdiagramme) erfolgte in einem
Delphiverfahren (15. bis 30.10.2004). Die Methodik der Leitlinienerstellung ist dem
Methodenreport zu entnehmen (www.awmf-online.de).
247
Patienten auf Intensivstationen bedürfen einer gezielten und adäquaten Schmerztherapie.
Schmerzen bei intensivstationär behandelten Patienten entstehen sowohl im Rahmen
ihrer Grund- und Begleiterkrankungen als auch als Folge erforderlicher Operationen oder
intensivmedizinisch notwendiger diagnostischer, therapeutischer sowie pflegerischer
Maßnahmen. Neben der Abhängigkeit von technischen Geräten gehört die Angst vor
t
f
ü
Schmerzen zu den größten Sorgen von Patienten und deren Angehörigen beim
r
p
r
Gedanken an eine intensivstationäre Behandlung. Grundsätzlich muss vor einer
sedierenden Therapie zunächst eine adäquate Analgesie sichergestellt werden.
•
e
b
ü
Kritisch kranke Patienten auf Intensivstationen benötigen eine adäquate
Schmerztherapie. GoR: B
5.1.2 Monitoring
rd
i
w
z.
.
t
Z
Eingeschränkte Kommunikationsmöglichkeiten können die Durchführung einer adäquaten
L
L
,
Schmerztherapie (z.B. durch Intubation und Tracheotomie) erschweren. Dies verdeutlicht
die Notwendigkeit eines regelmäßigen Monitorings der aktuellen Schmerzsituation durch
n
e
f
u
a
subjektive und objektive Kriterien seitens der Ärzte und des Pflegepersonals. Der
Anwendung herkömmlicher Scoringsysteme, wie der Visuellen Analogskala (VAS) oder
der Numerischen Rating Scale (NRS) zur Schmerzerfassung, sind Grenzen gesetzt und
l
e
es müssen zusätzlich indirekte physiologische Parameter wie Herzfrequenzverhalten,
g
b
a
Blutdruck, Schweißsekretion sowie Mimik in die Beurteilung einbezogen werden. Die von
Payen JF et al. (2001) publizierte Behavior Pain Scale (BPS) soll es ermöglichen, auch
t
i
e
bei sedierten Patienten die Schmerzintensität besser zu quantifizieren.
k
g
ti
l
ü
•
Adäquate Schmerztherapie erfordert ein routinemäßiges Monitoring der
individuellen Schmerzsituation des Patienten (8-stündlich) sowie die Erstellung
G
eines Analgesieplanes und die Erfolgskontrolle der Therapie (mindestens 8stündlich bzw. nach jeder Therapieänderung). GoR: B
•
Patientenorientierte Therapiekonzepte zur Analgesie und Sedierung in der
Intensivmedizin setzen die individuelle patientenspezifische Festlegung von
Therapiezielen und ein adäquates Monitoring der Therapieeffekte sowohl in
Bezug auf gewünschte Wirkungen als auch Nebenwirkungen voraus. GoR: B
248
•
Eine individuelle Erfassung der Schmerzsituation sowie die Festlegung des sich
daraus ergebenden Analgesiezieles und die Überprüfung des Therapieeffektes
muss Standard auf allen Intensivstationen sein. GoR: B
•
In Abhängigkeit vom Sedierungsgrad stehen zum Monitoring der individuellen
Schmerzsituation zur Verfügung: bei wachen Patienten: Numerische Rating
t
f
ü
Scale oder Visuelle Analogskala, bei sedierten Patienten: Behavior Pain Scale
r
p
r
sowie schmerzassoziierte Kriterien subjektiver Art wie Bewegung und Mimik,
sowie physiologische Parameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Hautzustand und
e
b
ü
Atemfrequenz. Eine Änderung dieser Parameter nach Applikation eines
Analgetikums gibt wesentliche Hinweise auf die Suffizienz der durchgeführten
Schmerztherapie. GoR: B
•
z.
.
t
Z
Die individuelle Einschätzung des Patienten im Bezug auf sein Analgesieniveau
rd
i
w
und die erzielten Therapieeffekte stellt bei wachen, kooperativen Patienten den
generellen Standard dar. Hilfestellung können dabei sowohl die Numerische
Rating Scale (NRS) als auch die Visuelle Analogskala zur Schmerzerfassung
L
L
,
(VAS) bieten. GoR: B
•
n
e
f
u
a
Sollten Patienten nicht in der Lage sein, adäquat zu kommunizieren, müssen
Ärzte und Pflegepersonal subjektive Faktoren wie Mimik und Bewegung und
l
e
physiologische Parameter wie Herz- und Atemfrequenz, Blutdruck, Tränenfluss,
Schweißsekretion sowie deren Veränderung unter analgetischer Therapie zur
g
b
a
Beurteilung heranziehen. Hilfestellung dabei bietet die Behavioral Pain Scale
t
i
e
(BPS). GoR: B
k
g
ti
l
ü
5.1.3 Analgetika
G
Auswahl und Einsatz des geeigneten Analgetikums werden in der Intensivmedizin
zusätzlich
dadurch
pharmakologischen
erschwert,
Kenndaten
dass
nicht
die
zur
problemlos
Dosisfindung
vom
herangezogenen
Normalpatienten
auf
den
Intensivpatienten übertragen werden können. Metabolismus und Elimination der
Medikamente werden oft durch zahlreiche Kofaktoren wie veränderte Leber- und
Nierenfunktion beeinflusst. Des Weiteren führt die Notwendigkeit der gleichzeitigen
Applikation zahlreicher Medikamente zu teilweise unüberschaubaren Medikamenten249
interaktionen, so dass gerade bei Intensivpatienten mit unkalkulierbaren Wirkungen im
Bezug
auf
Wirkungseintritt,
Wirkungsstärke,
Wirkdauer
sowie
unerwünschten
Begleiterscheinungen gerechnet werden muss.
•
Mit dem Ziel die Therapiesicherheit zu erhöhen und Entscheidungsfindungen zu
erleichtern, wird die Entwicklung klinikinterner Standards zur analgetischen
t
f
ü
Therapie empfohlen. GoR: B
•
r
p
r
Wenn es der Zustand der Patienten ermöglicht (z.B. bei RAMSAY-Scale 2 oder
e
b
ü
im Rahmen des Weaningprozesses), kann von der kontinuierlichen intravenösen
Applikation der Opioide auf eine Bedarfsmedikation, bevorzugt patientenkontrolliert, umgestellt werden. GoR: C
•
z.
.
t
Z
Eine Kombination mit regionalen Analgesieverfahren (insbesondere der
epiduralen Analgesie) sollte in das therapeutische Konzept einbezogen werden.
rd
i
w
Die Anlage von regionalen Kathetern und der Beginn der Therapie sollte
möglichst präoperativ erfolgen. GoR: C
L
L
,
n
e
f
u
a
5.1.3.1 Nichtopioide
In Abhängigkeit von der individuellen Schmerzsituation können alternativ oder ergänzend
l
e
zur Opioidtherapie Nicht-Opioid-Analgetika appliziert werden. Vorteile bestehen im
g
b
a
opioidsparenden Effekt und damit der Reduktion der Ileusgefahr, dem verminderten
Auftreten von Übelkeit und Erbrechen, der geringeren Atemdepression und der weniger
t
i
e
beeinträchtigten Bewusstseinslage. Im intensivmedizinischen Bereich kommen vorrangig
k
g
ti
l
ü
nicht saure antipyretische Analgetika (Paracetamol, Metamizol) zur Anwendung, da ihre
gastrointestinale Toxizität geringer ist als die der sauren antipyretischen Analgetika. Zu
beachten ist, dass beim Intensivpatienten neben der gastrointestinalen Toxizität häufig
G
Kontraindikationen für die Gabe von NSAR bestehen (eingeschränkte Nierenfunktion,
Hypovolämie oder Vasopressorgabe). Rofecoxib und Diclofenac dürfen nur zur
Anwendung bei nicht kardiovaskulär vorerkrankten Patienten kommen. Die Gabe von
allen NSAR oder Coxiben sollte bei Intensivpatienten nur nach dokumentierter
Güterabwägung erfolgen.
250
5.1.3.2 Opioide
•
Zur Durchführung einer länger dauernden Analgesie (>24 Stunden) im
intensivmedizinischen Bereich wird eine intravenöse Opioidtherapie empfohlen.
GoR: C
•
Bolusapplikation von Piritramid empfohlen werden. GoR: C
•
Jede
Therapie
mit
Opioiden
erfordert
die
Kontrolle
auf
5.1.3.2.1 Fentanyl und Sufentanil
rd
i
w
z.
.
t
Z
r
p
r
relevante
e
b
ü
Nebenwirkungen und ggf. deren Therapie (z.B. Obstipation). GoR: C
•
t
f
ü
Zur Durchführung einer kürzer dauernden Analgesie (<24 Stunden) kann die
Bei kritisch kranken, >24 Stunden therapiebedürftigen Patienten wird der
Einsatz von Sufentanil oder Fentanyl empfohlen. Morphin wird aufgrund der
L
L
,
Gefahr der Entwicklung einer postoperativen Ileussymptomatik nicht primär
empfohlen. GoR: C
n
e
f
u
a
l
e
5.1.3.2.2 Alfentanil
g
b
a
Alfentanil kann Vorteile in der Bolusapplikation zur Optimierung des Analgesieniveaus im
Rahmen diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bringen. Allerdings ist bei der
t
i
e
kontinuierlichen
k
g
ti
l
ü
(Infusions-)
Dosierung
von
Alfentanil
aufgrund
der
langsamen
Metabolisierung mit einer Kumulation zu rechnen.
G
5.1.3.2.3 Remifentanil
•
Bei postoperativen Patienten, bei denen ein Weaning angestrebt wird, kann
aufgrund seiner pharmakologischen Besonderheiten Remifentanil Vorteile
bringen. GoR: C
251
5.1.3.3 Adjuvante Substanzen
•
In
Abhängigkeit
von
der
Schmerzsituation
und
den
potentiellen
Nebenwirkungen der Medikamente können alternativ oder adjuvant NichtOpioid-Analgetika sowie Clonidin oder Ketamin eingesetzt werden. GoR: C
t
f
ü
Der Einsatz adjuvanter Substanzen zur Analgesie und Sedierung und die Kombination mit
Nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAR) und anderen Nicht-Opioid-Analgetika können
r
p
r
unter strikter Beachtung der Kontraindikationen in allen Phasen der Analgosedierung
e
b
ü
eingesetzt werden. Die Vorteile bestehen in ihrem opioid-sparenden Effekt und damit der
Möglichkeit der Reduktion der Nebenwirkungen mit Minderung der postoperativen
Ileusgefahr.
•
z.
.
t
Z
Ketamin kann unter Abschirmung mit Midazolam oder Propofol alternativ
rd
i
w
insbesondere bei Patienten mit Asthma bronchiale oder niedrigem mittleren
arteriellen Blutdruck und Bradykardie aus nicht-kardiogener Ursache eingesetzt
werden. GoR: C
L
L
,
Der Vorteil des Ketamins besteht darin, dass Spontanatmung und Schutzreflexe nur
n
e
f
u
a
gering eingeschränkt werden. Aufgrund der unter Ketaminmonotherapie häufig
auftretenden unangenehmen Traumerlebnissen oder deliranten Erregungen ist eine
l
e
Kombination mit Propofol oder Benzodiazepinen dringend erforderlich. Durch die
Aktivierung zentraler sympathischer Areale führt Ketamin in höherer Dosierung
g
b
a
(>5 mg/kg/h) zu einem Anstieg des Drucks im Hoch- und Niederdrucksystem, der
Herzfrequenz, des Herzzeitvolumens und auch des myokardialen Sauerstoffverbrauchs,
t
i
e
was seinen Einsatz bei kritisch kranken, insbesondere kardial stark eingeschränkten
k
g
ti
l
ü
Patienten limitiert. Die bronchodilatorische Komponente von Ketamin macht es zu einem
im intensivmedizinischen Bereich für die Analgesie bei Patienten mit Bronchokonstriktion
G
interessanten Medikament.
Ein Algorithmus zur Anwendung analgetischer Substanzen bei der Analgesie und
Sedierung des Intensivpatienten findet sich unter Appendix B.
252
5.1.4 Regionalanästhesie
•
Bei entsprechender Indikationsstellung führt die epidurale Kathetertechnik im
Vergleich
zur
intravenösen
Opiattherapie
zu
einer
Verbesserung
der
postoperativen Analgesie. GoR: A
•
Regionale Analgesieverfahren sind Bestandteil des schmerztherapeutischen
Konzeptes in der Intensivmedizin. GoR: C
t
f
ü
r
p
r
Die Anwendung von Regionalverfahren zählt mittlerweile im operativen Bereich zu den
Standardtechniken.
•
.
t
Z
e
b
ü
Mit dem Ziel, die Therapiesicherheit zu erhöhen und Entscheidungsfindungen zu
erleichtern, wird die Entwicklung klinikinterner Standards zur Anwendung
z.
regionaler Analgesieverfahren im Rahmen der Intensivmedizin empfohlen.
GoR: B
rd
i
w
Kontraindikationen für den Einsatz von rückenmarksnahen Regionalänasthesieverfahren
L
L
,
im anälöästhesiologischen und operativen Bereich sind:
-
Ablehnung des Verfahrens durch den Patienten
-
Manifeste Gerinnungsstörungen oder Antikoagulation / Antithrombosetherapie ohne
n
e
f
u
a
Beachtung der überarbeiteten Empfehlungen der DGAI 2003 (siehe: Überarbeitete
l
e
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin von 2003
– Auszug unter Punkt c)
Sepsis mit positiven Blutkulturen
-
Schock
-
Spezifische neurologische Erkrankungen ohne Dokumentation
-
Lokale Hautinfektion im Punktionsbereich
-
Allergie gegen die zu verwendenden Lokalanästhetika
-
Erhöhter intrakranieller Druck, hochgradige Aorten- oder Mitralstenose.
•
Die epidurale Katherteranalgesie führt bei entsprechender Indikationsstellung
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
g
b
a
-
zur
Reduktion
der
pulmonalen
Komplikationen,
zur
Verbesserung
der
Mobilisierbarkeit und zur Verkürzung der intensivstationären Behandlungsdauer. GoR: C
253
•
Für
die
epidurale
Katheteranalgesie
erweist
sich
die
Gabe
eines
Lokalanästhetikum allein oder in Kombination mit einem Opioid der alleinigen
epiduralen Opioidgabe in der Schmerztherapie überlegen. GoR: B
Wenngleich die Anwendung von regionalen Analgesieverfahren mittlerweile Bestandteil
des Konzeptes zur Schmerztherapie in der Intensivmedizin ist, so wirft die praktische
t
f
ü
Umsetzung, insbesondere bei kritisch kranken maschinell beatmeten Intensivpatienten,
r
p
r
manifestem oder drohendem Multiorganversagen, Sepsis und/oder Gerinnungsstörungen
zahlreiche Fragen auf. Der Versuch der Beantwortung dieser Fragestellungen verdeutlicht
e
b
ü
die Notwendigkeit von Leitlinien zur Optimierung der Sicherheit von Patienten,
Angehörigen sowie Ärzten und Pflegepersonal.
•
.
t
Z
Die Vorteile der Epiduralanalgesie (suffiziente Schmerztherapie, Reduktion der
systemischen
Opiattherapie,
Sympathikolyse)
Verbesserung
begründen
intensivtherapeutisch
ihren
behandelten
z.
der
Darmmotilität
zunehmenden
ird
Patienten.
w
Die
Einsatz
Anwendung
durch
bei
regionaler
Analgesieverfahren erfordert bei diesen Indikationen eine kritische und
L
L
,
individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung für jeden einzelnen Patienten und deren
tägliche Überprüfung. GoR: C
•
Bei
der
n
e
f
u
a
Anwendung
von
rückenmarksnahen
Regionalverfahren
und
antikoagulativer Therapie gelten die entsprechenden Leitlinien der DGAI.
GoR: C
l
e
g
b
a
Aus der Analyse der Literatur werden folgende absolute Kontraindikationen für die
t
i
e
Durchführung
von
rückenmarksnahen
Analgesieverfahren
bei
intensivstationären
Patienten empfohlen:
G
k
g
ti
l
ü
-
Sepsis mit positiver Blutkultur
-
Akute Schocksymptomatik mit hochdosierter Katecholamintherapie
-
Infektionen oder frische Blutungen im ZNS-Bereich
-
Erhöhter Hirndruck
-
Spezifische neurologische Erkrankungen ohne Dokumentation
-
Hochgradige Aorten- oder Mitralstenose (höhere LA-Dosierungen)
-
Manifeste Gerinnungsstörung oder Antikoagulation / Antithrombosetherapie
(Beachtung der überarbeiteten Empfehlungen der DGAI 2003)
-
Lokale Hautinfektionen im Punktionsbereich
254
-
Allergie gegen die zu verwendenden Lokalanästhetika
-
Fehlende Einwilligung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters (eine
präoperative Ablehnung des Verfahrens im Aufklärungsgespräch gilt auch
postoperativ).
•
Die technische Durchführung von rückenmarksnahen Regionalverfahren muss
t
f
ü
atraumatisch erfolgen. Gelingt dies nicht, ist das Verfahren abzubrechen und
r
p
r
der Patient bzgl. möglicher Komplikationen intensiv zu überwachen. Die
Durchführung
der
Katheteranlage
erfordert
die
Qualifikation
e
b
ü
nach
anästhesiologischem Facharztstandard. Zur Vermeidung bzw. frühzeitigen
Erkennung
neurologischer
Komplikationen
sollte
insbesondere
.
t
Z
zur
Ermöglichung einer neurologischen Verlaufskontrolle der Sedierungsgrad
z.
bei/nach Anlage innerhalb der ersten 24 Stunden 8-stündlich und dann
mindestens 1 x täglich einem RAMSAY-Scale-Wert von 2-3 entsprechen. GoR: B
rd
i
w
Für die Anlage von Epiduralkathetern bei analgosedierten Patienten auf der
L
L
,
Intensivstation empfehlen wir folgendes Procedere:
n
e
f
u
a
1. Es muss eine vor der Anlage anästhesiologisch-fachärztlich begründete Risiko/NutzenAbwägung im Bezug auf die Indikationsstellung stattgefunden haben. Die RisikoGüterabwägung sollte schriftlich dokumentiert werden.
l
e
2. Absolute Kontraindikationen sind vor der Anlage auszuschließen.
bg
3. Bezüglich der antikoagulativen Therapie bei Katheteranlage (und –entfernung) gelten die
Leitlinien
der
a
t
DGAI
(2003)
zu
rückenmarksnahen
Regionalanästhesien
und
Thrombembolieprophylaxe/ antithrombotischer Medikation. Besonders beachtet werden sollte
hierbei
k
g
ti
l
ü
ei
die
verlängerte
Wirkdauer
niedermolekularer
Heparine
bei
eingeschränkter
Nierenfunktion.
4. Es sollte die Genehmigung durch einen gerichtlich bestellten Betreuer / Vormund eingeholt
werden.
G
5. Die Anlage muß unter strengsten sterilen Kautelen inklusive hygienischer Händedesinfektion,
steriler Handschuhe, Kittel, Haube und Mundschutz sowie ausreichender PunktionsbereichsDesinfektion geschehen. Angestrebt wird ein RAMSAY-Scale-Wert von 2 bis 3 bei der Anlage.
6. Die Patienten dürfen nicht relaxiert sein, um evtl. Zeichen einer Nervenwurzelberührung durch
die Tuohy-Nadel zu registrieren. Wie Auroy Y et al. (1997) zeigen konnten, sind Parästhesien
häufig verbunden mit Nervenschäden, ebenso motorische Abwehrbewegungen.
255
7. Grundsätzlich sollte die Anlage der Katheter atraumatisch erfolgen. Gelingt dies nicht, ist der
Anlageversuch abzubrechen und der Patient im Hinblick auf mögliche Komplikationen intensiv
zu überwachen.
8. Unmittelbar nach Anlage sollte eine Testdosis mit höher konzentriertem Lokalanästhetikum
z.B. Bupivacain 0,5% 3-4 ml und nachfolgende motorische Funktionskontrolle der unteren
Extremitäten erfolgen, um eine spinale Lage des Epiduralkatheters zu detektieren.
t
f
ü
9. Es sollte zur/nach Anlage des Epiduralkatherters so schnell wie möglich eine Reduktion der
Analgosedierung durchgeführt werden, um einen RAMSAY-Scale-Wert von 2-3 zu erreichen.
r
p
r
Das niedrige Sedierungsnivau sollte möglichst beibehalten werden. Dies ermöglicht evtl.
aufgetretene epidurale / spinale Raumforderungen durch den Verlust von Spontanmotorik zur
e
b
ü
erkennen. Besteht weiterhin die Notwendigkeit einer tieferen Sedierung, so sollte zur
neurologischen Verlaufsbeobachtung dennoch ein Sedierungsniveau mit einem RAMSAY-
.
t
Z
Scale-Wert von 2-3 in den ersten 24 Stunden nach Anlage 3 x 8-stündlich, dann mindestens 1
x pro Tag erreicht werden.
z.
10. Täglich muss die Einstichstelle kontrolliert werden. Durchsichtige Verbände sind zu
rd
i
w
bevorzugen, um die Beurteilbarkeit zu vereinfachen. Der routinemäßige Wechsel dieser
Verbände ist alle 3 Tage sinnvoll. Sind die Verbände nicht durchsichtig, sollte der
Verbandswechsel täglich erfolgen. Bei Verdacht auf Komplikationen ist ein sofortige
L
L
,
Inspektion des Katheter und der Kathetereintrittsstelle notwendig. Besonders zu beachten ist,
dass Rückenschmerzen als wichtiges differentialdiagnostisches Kriterium bei epiduraler bzw.
n
e
f
u
a
spinaler Abszedierung fehlen können.
11. Bei bestehendem Verdacht auf Komplikationen sind die erforderlichen diagnostischen und
l
e
therapeutischen Maßnahmen sofort einzuleiten. Bei Verdacht auf eine epidurale / spinale
Raumforderung ist schnellst möglich eine MRT-Untersuchung erforderlich. Steht kein MRT zur
g
b
a
Verfügung oder bestehen Kontraindikationen gegen eine MRT-Untersuchung, muss als
Methode der 2. Wahl eine Spiral-CT-Untersuchung nach intravenöser und intraduraler
t
i
e
Kontrastmittelgabe sowohl im Weichteil- als auch im Knochenfenster durchgeführt werden.
k
g
ti
l
ü
Patienten, bei denen dies nicht möglich ist (z.B. aufgrund von eingebrachten Fremdmaterialien
und
Kontrastmittelallergie),
sollten
keine
Anlage
eines
epiduralen
Katheters
in
Analgosedierung erhalten.
G
•
Zur Durchführung einer optimierten Schmerztherapie und zur frühzeitigen
Erkennung von Komplikationen ist eine tägliche Qualitätskontrolle der
Analgesie (einschließlich der täglichen Überwachung des Katheters auf
Dislokationen, Blutungen und Infektionszeichen sowie ggf. Verbandswechsel)
und die Anpassung der Analgesiemethode an die jeweiligen Erfordernisse
notwendig. GoR: B
256
•
Der
Verdacht
auf
Komplikationen
diagnostischer
und
ggf.
erfordert
therapeutischer
die
sofortige
Maßnahmen.
Sollte
Einleitung
dies
aus
patientenspezifischen oder organisatorischen Gründen nicht möglich sein,
sollten keine rückenmarksnahen Regionalverfahren zur Anwendung kommen.
GoR: B
t
f
ü
r
p
r
Ein Algorithmus zur Anwendung der Regionalanalgesie beim Intensivpatienten findet sich
unter Appendix B.
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
257
5.2 Analgesie während Schwangerschaft und Stillzeit
Die Pharmakotherapie akuter Schmerzen bei Schwangeren muss Wirkungen auf
das ungeborene Kind berücksichtigen. A*
t
f
ü
Die Indikation zur Pharmakotherapie ist immer streng zu stellen. A*
r
p
r
Unmittelbar nach der Geburt kann man Opioide oder Nichtopioide einsetzen, weil die
Muttermilch
erst
nach
etwa
24
Stunden
einschiesst.
Die
Besonderheit
e
b
ü
der
Schmerztherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit besteht nicht in der Behandlung der
.
t
Z
Mutter, sondern in der Zwangsbehandlung des Kindes, sei es als Embryo, Fetus oder
Säugling. Für überraschend wenige Substanzen sind über das tatsächliche teratogene,
z.
embryotoxische und fetotoxische Risiko am Menschen ausreichende Daten vorhanden.
Tierexperimentelle
und
epidemiologische
Methoden
rd
i
w
weisen
bedeutsame
Ein-
schränkungen und Nachteile auf, die es in der Regel unmöglich machen, geringe Risiken
zu erkennen. Tierexperimentelle Daten lassen sich kaum auf den Menschen übertragen.
L
L
,
Die spontane Missbildungsrate beträgt etwa 3 bis 3,5% (Merlob et al., 2005).
Arzneimittelinduzierte Schäden lassen sich nicht immer abgrenzen. Die Empfindlichkeit
n
e
f
u
a
des Embryo gegenüber toxischen Einflüssen hängt von seinem Entwicklungsstadium ab.
Während der Präimplantationsphase (1.- 14. Tag) besteht wahrscheinlich ein geringes
l
e
Fehlbildungsrisiko, das einem „Alles-oder- Nichts-Gesetz“ zu folgen scheint. Während der
Organogenese (Embryonalentwicklungsphase: 15. - 60. Tag) besteht dagegen eine
besondere
bg
Sensibilität
a
t
gegenüber
toxischen
Einwirkungen.
Auf
die
Fetalphase
(Histiogenese – Entwicklung der Gewebe und der Organfunktion) scheinen ebenfalls
i
e
k
bestimmte Medikamente einen Einfluss auszuüben.
tl ig
ü
5.2.1 Nicht-Opioid-Analgetika
G
Paracetamol
Paracetamol ist bei den Nichtopioid-Analgetika das Mittel der ersten Wahl in der
Schwangerschaft. GoR: B
Von Paracetamol ist keine Teratogenität/Embryo-Toxizität bekannt (Briggs, 1998). Es gibt
mit Paracetamol sehr viel Erfahrung. Paracetamol ist bei den Nichtopioid-Analgetika das
Mittel der ersten Wahl in der Schwangerschaft (Niederhoff und Zahradnik, 1983).
258
Paracetamol kann in üblicher Dosierung während der Schwangerschaft und Stillzeit
gegeben werden. In Amerika ist Paracetamol das am häufigsten an Schwangere
verkaufte Analgetikum. Es kann in jeder Phase der Schwangerschaft innerhalb des
üblichen Dosisbereiches eingesetzt werden. Paracetamol ist plazentagängig. Aus
Untersuchungen an zahlreichen Mutter Kind-Paaren haben sich keine Hinweise auf einen
Zusammenhang zwischen der Anwendung von Paracetamol während der ersten drei bis
t
f
ü
vier Monate der Schwangerschaft und dem Auftreten von Fehlbildungen ergeben. Bei 58
r
p
r
Primiparae mit Paracetamol-Therapie kam es im Vergleich zu einem Kollektiv von
Schwangeren
ohne
Medikation
zu
keinen
gehäuften
Missbildungsraten
Retardierungen bei den Neugeborenen (LoE: 3b) (Thulstrup et al., 1999).
e
b
ü
oder
Während der Stillzeit geht Paracetamol in die Muttermilch über (Notarianni et al., 1987;
.
t
Z
Spigset und Hagg, 2000; Bar-Oz et al., 2003). Es sind bisher keine nachteiligen
Wirkungen für den Säugling bekannt geworden.
Metamizol
rd
i
w
z.
Metamizol ist im I. und III. Trimenon kontraindiziert und kann im II. Trimenon bei
L
L
,
strenger Indikation gegeben werden. GoR: B
n
e
f
u
a
Es gibt für Metamizol kein ausreichendes Erkenntnismaterial über Anwendung in der
Schwangerschaft. Von 108 Schwangeren, die Metamizol im ersten Trimester einnahmen,
unterschied sich die Missbildungsrate nicht signifikant von einer Kontrollgruppe, die kein
l
e
Metamizol einnahmen (LoE: 2b) (Bar-Oz et al., 2005). Durch die Hemmung der
g
b
a
Prostaglandinsynthese können ähnliche Wirkungen wie bei NSAR erwartet werden.
Die Metaboliten des Metamizol gehen in die Muttermilch über; es gibt Berichte über
t
i
e
adverse Reaktionen (Rizzoni und Furlanut, 1984).
k
g
ti
l
ü
Klassische NSAR
G
Ibuprofen ist die erste Wahl bei den klassischen NSAR, da mit dieser Substanz die
meisten Erfahrungen vorliegen. GoR: C
Während der Stillzeit geht Ibuprofen nicht in die Muttermilch über und ist daher das NSAR
der Wahl.
259
Im I. und II. Trimenon der Schwangerschaft ist der Einsatz von Ibuprofen,
Diclofenac und Indometacin möglich. Im III. Trimenon besteht eine relative
Kontraindikation. GoR: C
t
f
ü
Für NSAR gibt es keine Hinweise auf ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko beim Menschen
(Barry et al., 1984; Nielsen et al., 2001). Im lll. Trimenon (ab der 28.- 30.
r
p
r
Schwangerschaftswoche- Woche) besteht das Risiko des vorzeitigen Verschlusses des
e
b
ü
Ductus arteriosus Botalli und der Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie (Alano et al.,
2001). Bei Therapie in diesem Zeitraum ist eine sonographische Kontrolle des fetalen
.
t
Z
Kreislaufes erforderlich. Eine Hemmung der Wehentätigkeit und Blutungskomplikationen
durch NSAR sind möglich. Das Risiko einer Fehlgeburt bei der Einnahme von NSAR
z.
während der Schwangerschaft, insbesondere bei längerer Einnahme, ist erhöht (Nielsen
et al., 2001; Li et al., 2003).
rd
i
w
Diclofenac geht in die Muttermilch über (Needs und Brooks, 1985). Eine Schädigung des
L
L
,
Säuglings ist bisher nicht bekannt geworden.
n
e
f
u
a
Acetylsalicylsäure
Acetylsalizylsäure ist kontraindiziert im III. Trimenon in hohen Dosen. GoR: C
Tierexperimentell
sind
g
b
a
l
e
Implantationsstörungen,
Fehlbildungen
und
intrauterine
Wachstumsverzögerungen beobachtet worden. Eine teratogene Wirkung beim Menschen
ist sehr unwahrscheinlich (LoE: 3b) (Slone et al., 1976). Bei Frühgeborenen besteht ein
t
i
e
erhöhtes Risiko für intrakranielle Blutungen in der letzten Schwangerschaftswoche
k
g
ti
l
ü
(LoE: 3b) (Rumack et al., 1981). Insbesondere bei längerer Einnahme besteht ein
erhöhtes Risiko einer Fehlgeburt (Li et al., 2003).
G
Während der Stillzeit geht Acetylsalicylsäure in die Muttermilch über (Berlin et al., 1980).
Bei
chronischer
Einnahme,
besteht
das
Risiko
einer
Intoxikation
sowie
von
Blutungsproblemen (Levy, 1978).
260
COX-2-Inhibitoren16
COX-2-Inhibitoren sind in der Schwangerschaft und während der Stillzeit
kontraindiziert. GoR: C
Es liegen keine klinischen Daten über die Anwendung von Celecoxib bei Schwangeren
t
f
ü
vor. In Studien an Tieren (Ratten und Kaninchen) wurde Reproduktionstoxizität –
r
p
r
einschließlich Missbildungen – beobachtet (Fachinformation des Herstellers). Das
mögliche Risiko beim Menschen während der Schwangerschaft ist nicht bekannt, kann
e
b
ü
aber nicht ausgeschlossen werden. Celecoxib kann wie andere ProstaglandinsyntheseHemmer eine Hemmung der Wehentätigkeit und einen vorzeitigen Verschluss des Ductus
.
t
Z
arteriosus Botalli während des letzten Trimenons verursachen. Celecoxib ist bei
z.
bestehender und bei potentieller Schwangerschaft kontraindiziert. Wenn eine Frau
während der Behandlung schwanger wird, muss Celecoxib abgesetzt werden.
rd
i
w
Celecoxib geht zu einem sehr geringen Anteil in die Muttermilch über (Gardiner et al.,
2006).
5.2.2 Antikonvulsiva
L
L
,
n
e
f
u
a
Gabapentin
l
e
Gabapentin kann während der Schwangerschaft nicht als Therapeutikum der ersten
Wahl angesehen werden, da zur Sicherheit einer Anwendung während der
g
b
a
Schwangerschaft am Menschen keine Erfahrungen vorliegen. GoR: C
t
i
e
Da Nebenwirkungen durch Gabapentin für den Säugling nicht ausgeschlossen werden
k
g
ti
l
ü
können, sollte eine Behandlung der Mutter nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung
erfolgen. Eine generelle Risikoabschätzung ist noch nicht möglich. Die Ergebnisse einer
Studie der Schwangerschaften bei 44 Patientinnen mit Perilepsie ergaben, dass die Rate
G
mütterlicher und kindlicher Komplikationen (Sectio Caesarea, niedriges Geburtsgewicht,
kindliche Fehlbildungen, etc.) geringer oder gleich wie in der Normalbevölkerung waren;
eine fetale Gabapentin-Exposition in der Schwangerschaft führte zu keinem erhöhten
Risiko (LoE: 3b) (Montouris, 2003). Fehlbildungen wurden beschrieben (Briggs, 1998).
16
261
Eine
Gabapentin-Therapie
in
Schwangerschaftsabbruch.
der
frühen
Schwangerschaft
Alpha-Fetoprotein-Bestimmung
begründet
und
keinen
Ultraschall-
Feindiagnostik sind nötig. Gabapentin ist plazentagängig und akkumuliert beim Fetus
(Ohman et al., 2005). Bei Neonaten kam es nach chronischer Gabapentin- Exposition der
Mütter zu keinen unerwünschten Ereignissen (Ohman et al., 2005)
Gabapentin geht während der Stillzeit in die Muttermilch über. Stillen unter GabapentinTherapie ist jedoch vermutlich sicher (Ohman et al., 2005).
5.2.3 Opioide
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Opioide können zum neonatalen Abstinenzsyndrom (NAS) führen. Das NAS basiert auf
.
t
Z
einer Dysfunktion des zentralen und autonomen Nervensystems, des Gastrointestinalund des Respirationstraktes. Die charakteristischen Symptome sind Tremor, Unruhe,
z.
Hypertonizität, abnormes Schreien, Gähnen, Niesen, Tachypnoe, Erbrechen, Durchfälle,
rd
i
w
Fieber, schlechtes Saugen und in seltenen Fällen Krampfanfälle (Eder et al., 2001).
Naumburg et al. (1988) studierten Fälle von ungeklärten Perisoden von Apnoe,
L
L
,
Bradykardie und Zyanose bei reifen Neugeborenen in den ersten Lebenswochen und
deren Assoziationen zu perinatalen Faktoren (Naumburg und Meny, 1988). Sie fanden
n
e
f
u
a
einen statistisch signifanten Zusammenhang von Apnoe und Opioiden in der Muttermilch.
Daher sollten generell Opioide sehr sorgfältig ausgewählt werden (Schneider und
Reinhold, 2000).
l
e
g
b
a
Buprenorphin ist das Opioid der Wahl zur Dauertherapie in der Schwangerschaft.
t
i
e
GoR: B
k
g
ti
l
ü
Buprenorphin ist plazentagängig (Nanovskaya et al., 2002). Es liegen Studien und
Fallberichte in der Substitutionstherapie bei Drogenabhängigen vor (LoE: 4) (Fischer et
al., 1998; Eder et al., 2001; Johnson et al., 2001; Lacroix et al., 2004; Ross, 2004). Es
G
kam zu keinen vermehrten embryo- oder fetotoxischen Wirkungen des Buprenorphins.
Bei 20, bzw. 15 mit Buprenorphin substituierten Schwangeren kam es bei den
Neugeborenen
zu
keinen
Auffälligkeiten.
Die
Inzidenz
des
neonatalen
Abstinenzsyndromes (NAS) war niedrig (LoE: 4) (Fischer et al., 2000a; Comer und
Annitto, 2004). Ab dem II. Trimenon gegebenes Buprenorphin war in einer doppelblinden,
randomisierten Studie bezüglich des NAS und maternaler sowie neonataler ErgebnisVariablen Methadon ebenbürtig (LoE: 1b) (Jones et al., 2005b).
262
Fentanyl kann während der Schwangerschaft zur Akutschmerztherapie angewendet
werden. GoR: C
Zur Anwendung von Fentanyl bei Schwangeren (außer unter der Geburt zur peripartalen
Analgesie) liegen keine ausreichenden Daten vor. Fentanyl wird allerdings regelmäßig zur
intra- und postoperativen Analgesie angewendet. Hiernach sind neonatale Risiken nicht
t
f
ü
bekannt. Eine Anwendung soll nur erfolgen, wenn der potenzielle Nutzen die potenziellen
Risiken für den Feten überwiegt.
r
p
r
Fentanyl ist plazentagängig (Loftus et al., 1995; Cooper et al., 2001). Tierversuche an
e
b
ü
weiblichen Ratten ergaben sowohl eine verminderte Fertilität als auch Embryomortalität;
es ergaben sich jedoch keine Hinweise auf eine teratogene Wirkung (Fachinformation des
.
t
Z
Herstellers). In vitro an Säugerzellen zeigte Fentanyl, wie andere Opioid-Analgetika auch,
mutagene Wirkungen. Die Mutagenitätsprüfung von Fentanyl in Bakterien und im Nager
z.
in vivo verlief negativ. Ein mutagenes Risiko für die therapeutische Anwendung erscheint
rd
i
w
zweifelhaft, da Effekte erst in sehr hohen Konzentrationen auftraten. Langzeituntersuchungen am Tier zum Tumor erzeugenden Potential von Fentanyl wurden nicht
L
L
,
durchgeführt.
Während der Stillzeit geht Fentanyl in die Muttermilch über und kann Sedierung und/oder
n
e
f
u
a
Atemdepression beim Säugling hervorrufen.
Die Konzentration von Fentanyl in der Muttermilch nach intravenöser Gabe von Fentanyl
(2µg/ kg KG) ist allerdings initial (0.40 +/- 0.059 ng.ml-1) sehr niedrig und bereits nach 10
l
e
Stunden nicht mehr nachweisbar (Steer et al., 1992). Hier kann Fentanyl vermutlich
g
b
a
sicher angewendet werden.
t
i
e
Tramadol sollte in der Anwendung auf Einzeldosen beschränkt bleiben. GoR: C
k
g
ti
l
ü
Tramadol passiert die Plazenta (Claahsen-van der Grinten et al., 2005). Chronische
G
Anwendungen sollten vermieden werden, weil für das Neugeborene mit einer
Abhängigkeitsreaktion gerechnet werden kann. Ausreichende Erfahrungen über die
Anwendung beim Menschen zur peripartalen Analgesie liegen nicht vor. Eine TramadolTherapie
kann
im
Einzelfall
allerdings
fortgeführt
werden.
Ein
neonatales
Abstinenzsyndrom (NAS) nach mütterlicher Tramadolexposition ist beschrieben worden
(Meyer et al., 1997). Tramadol und Tilidin gelten als relativ unbedenklich.
263
Während der Stillzeit wird laut Fachinformation Tramadol zu einem Anteil von 0,1% der
mütterlichen Plasmakonzentration mit der Muttermilch ausgeschieden. Pharmakologische
Schäden oder gar eine Schädigung des kindlichen Organismus gelten unter diesen
Bedingungen als unwahrscheinlich.
t
f
ü
Hydromorphon ist in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht empfohlen. GoR: C
r
p
r
Zur Anwendung von Hydromorphon bei Schwangeren liegen keine ausreichenden Daten
vor. Im Tierversuch haben hohe Dosen von Hydromorphon Missbildungen hervorgerufen.
e
b
ü
Beim Menschen ist eine Frucht schädigende oder Gen verändernde Wirkung von
Hydromorphon bisher nicht beobachtet worden. Hydromorphon kann Gen verändernd in
.
t
Z
Keimzellen wirken. Deshalb wird geraten, eine Behandlung mit Hydromorphon nur unter
z.
Anwendung sicherer Verhütungsmaßnahmen durchzuführen. Eine chronische Einnahme
sollte während der gesamten Schwangerschaft vermieden werden, da sie zur
rd
i
w
Gewöhnung und nach der Geburt zu Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen
kann. Hydromorphon kann – vor oder während der Geburt gegeben – die Fähigkeit der
L
L
,
Gebärmutter, sich zusammen zu ziehen, hemmen. Beim Neugeborenen kann es zur
Atemdepression führen, da Hydromorphon die Plazenta passiert (Kopecky et al., 1999).
n
e
f
u
a
Da während der Stillzeit nicht ausgeschlossen werden kann, dass Hydromorphon mit der
Muttermilch ausgeschieden wird, können auch nachteilige Wirkungen für den Säugling
nicht ausgeschlossen werden.
l
e
g
b
a
Oxycodon ist in der Schwangerschaft und Stillzeit kontraindiziert. GoR: C
t
i
e
Es liegen nur unzureichende Erfahrungen, bzw. nicht publizierte Einzelfallberichte über
k
g
ti
l
ü
eine Oxycodon- Anwendung am Menschen während der Schwangerschaft vor. Eine
längerfristige Anwendung von Oxycodon während der Schwangerschaft kann zu
Entzugserscheinungen beim Neugeborenen führen. Unter der Geburt angewendet, kann
G
beim Fetus eine Atemdepression hervorgerufen werden. Oxycodon ist unzureichend auf
reproduktionstoxikologische Eigenschaften geprüft. Es fehlen Untersuchungen zur
Fertilität und zu postnatalen Auswirkungen einer intrauterinen Exposition. Oxycodon
induzierte bei der Ratte in Dosierungen bis 8mg/kg KG/Tag und beim Kaninchen in
Dosierungen bis 5mg/ kg KG/Tag keine Fehlbildungen. Oxycodon zeigte bei in vitroUntersuchungen ein klastogenes Potential. Unter in vivo-Bedingungen wurden jedoch
264
entsprechende
Befunde
selbst
bei
toxischen
Dosierungen
nicht
beobachtet.
Langzeitstudien zur Kanzerogenität wurden nicht durchgeführt.
Während der Stillzeit geht Oxycodon in die Muttermilch über (Fachinformation des
Herstellers). Es wurde ein Milch-Plasma-Konzentrationsverhältnis von 3,4:1 gemessen.
t
f
ü
Morphin sollte in der Schwangerschaft und Stillzeit vermieden werden. GoR: C
r
p
r
Morphin ist erfolgreich in der Substitutionstherapie von Schwangeren verwendet worden
(LoE: 1b) (Fischer et al., 1999; Jones et al., 2005a).
e
b
ü
Im Tierversuch haben mehrere Tests gezeigt, dass Morphin das Erbgut verändern kann.
Bei Mäusen und Hamstern sind nach einmaliger Verabreichung hoher Dosen während
.
t
Z
der Organogenese ZNS-Defekte (Exencephalie, Cranioschisis) beobachtet worden. Bei
z.
der Maus wurden zusätzlich Störungen der Segmentation festgestellt, die sich in Rippenund Vertebraverwachsungen äußerten. Die Trächtigkeitsrate lag bei Ratten in hoher
rd
i
w
Dosis (70 mg/kg/Tag) während der Tage 5 – 20 der Trächtigkeit nur bei 6%, so dass
Auswirkungen auf den Präimplantationsvorgang bzw. den Implantationsvorgang zu
L
L
,
vermuten sind. Auch für das Erbgut des Menschen können solche Wirkung angenommen
werden. Daher sollte Morphin Männern und Frauen im zeugungs- und gebährfähigen
n
e
f
u
a
Alter nur dann verabreicht werden, wenn ein wirksamer Konzeptionsschutz sichergestellt
ist. Beim Menschen besteht möglicherweise ein Zusammenhang mit einer erhöhten
Häufigkeit von Leistenbrüchen. Morphin kann, vor und nach der Geburt gegeben, die
l
e
Fähigkeit der Gebärmutter, sich zusammenzuziehen, hemmen. Beim Neugeborenen kann
g
b
a
es zu Atemdepression kommen, da Morphin die Plazenta passiert (Kopecky et al., 1999).
Bei längerer Einnahme während der Schwangerschaft können nach der Geburt beim
t
i
e
Neugeborenen Entzugserscheinungen auftreten, die unter Umständen eine Behandlung
k
g
ti
l
ü
erfordern.
Während der Stillzeit wird Morphin mit der Muttermilch ausgeschieden (Feilberg et al.,
1989). Die Einnahme von Morphin sollte daher in dieser Zeit vermieden werden.
G
Piritramid kann bei zwingender Indikation zur postoperativen Analgesie bei
Schwangeren und Stillenden angewandt werden. GoR: C
Das Stillen sollte frühestens 24 Stunden nach der letzten Piritramid-Einnahme
wieder aufgenommen werden. GoR: C
265
Piritramid wird in Deutschland während der Schwangerschaft zur Akutschmerztherapie
eingesetzt. Laut Fachinformation gibt es bislang keine Hinweise auf einen möglichen
schädlichen oder unbedenklichen Einfluss auf den Embryo, Fetus oder Neonaten.
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
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ü
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f
u
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l
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t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
266
5.3 Kinder
Die wesentlichen Prinzipien der perioperativen Schmerzdiagnostik und -therapie
bei Erwachsenen gelten auch im Kindesalter. A*
t
f
ü
Die Schmerztherapie bei Kindern basiert im Wesentlichen auf den gleichen Prinzipien wie
die
Schmerztherapie
bei
Erwachsenen.
Pharmakokinetische
r
p
r
Unterschiede
zu
Erwachsenen sind jedoch vor allem im ersten Lebensjahr zu beachten. Die
e
b
ü
Pharmakokinetik vieler Medikamente verändert sich insbesondere in den ersten
Lebenswochen stark (Kart et al., 1997a; Kart et al., 1997b; Anderson et al., 2002).
z.
.
t
Z
Kinder besitzen ab der 24. GW die Fähigkeit Schmerzen zu empfinden, weshalb ab
dieser Zeit Schmerzen therapiert werden sollen. A*
rd
i
w
Jeder perioperative Schmerz, den Erwachsene verspüren, wird auch von Kindern
L
L
,
empfunden; aufgrund der Unreife neuronaler Strukturen unter Umständen sogar in
stärkerer Intensität (Fitzgerald und Howard, 2002). Daher müssen Kinder in Abhängigkeit
n
e
f
u
a
der (zu erwartenden) Schmerzintensität mit effektiven schmerztherapeutischen Verfahren
behandelt werden. Allerdings schließt der bestimmungsgemäße Gebrauch vieler
Analgetika die Anwendung im frühen Kindesalter aus. Die Nichtzulassung im Kindesalter
darf
jedoch
kein
vorzuenthalten.
l
e
Grund
g
b
a
Ihre
sein,
Anwendung
Kindern
ist
bei
zulässig
fehlenden
im
Alternativen
Rahmen
des
Analgetika
individuellen
Therapieversuchs, indem der Arzt seine unbestrittene Therapiefreiheit nutzt (Carstensen,
t
i
e
1989). Der Arzt hat jedoch nicht nur die Freiheit, sondern er ist auch dazu gehalten, diese
k
g
ti
l
ü
Optionen zu nutzen, weil er sich ansonsten der unterlassenen Hilfeleistung und der
Körperverletzung nach §223 und §230 des Strafgesetzbuches schuldig machen kann
(Reinhold und Usselmann, 1999).
G
Die perioperative Schmerztherapie beginnt mit der altersspezifischen Aufklärung
und richtet sich an den Patienten und seine Eltern bzw. seine Beziehungsperson.
A*
Wie bei Erwachsenen tragen präoperative Informationen und Schulungen über den zu
erwartenden postoperativen Schmerzverlauf und die Möglichkeiten der Einflussnahme zu
267
einer adäquaten und erfolgreichen Schmerztherapie bei (vgl. Kap. 3.1.1). Bei Kindern
sollten diese Informationen und Anleitungen in Gegenwart einer Bezugsperson gegeben
werden.
Für die Schmerzerfassung beim Kind sollen kindgerechte visuelle Analogskalen zur
Anwendung kommen. GoR: A
Kinder sollen ihre Schmerzen selbst einschätzen. GoR: A
t
f
ü
r
p
r
Soweit möglich sollen Kinder ihre Schmerzen selber einschätzen. Bereits ab einem Alter
e
b
ü
von drei bis vier Jahren sind Kinder in der Lage, ihre Schmerzen anhand einfacher
Ratingskalen zu quantifizieren und mitzuteilen (Romsing et al., 1996a; Romsing et al.,
.
t
Z
1996b). Für die Schmerzerfassung sollten alters- und kindgerechte visuelle Analogskalen
z.
angewendet werden. Ab dem sechsten Lebensjahr können unter Umständen auch schon
abstraktere Skalen, wie z.B. die visuelle Analogskala, eingesetzt werden (DNQP, 2004)
Bei
Kleinkindern
und
Neugeborenen
müssen
w
ird
die
Schmerzen
durch
eine
Fremdeinschätzung erfasst werden. Für den deutschsprachigen Raum steht dabei als
L
L
,
validiertes Instrument die „Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala“ (KUSS) zur
Verfügung (Buttner et al., 1998). Nähere Ausführungen zur Schmerzmessung beim Kind
n
e
f
u
a
finden sich unter Kapitel 3.2.3.
l
e
Voraussetzung jeder suffizienten Schmerztherapie sind Zuwendung, Vermittlung
g
b
a
von Geborgenheit, Stillen von Durst und Hunger. GoR: B
Eine erhöhte Zuwendung bei Kindern kann einen positiven Einfluss auf die postoperativen
t
i
e
Schmerzen haben (Kolcaba und DiMarco, 2005). So zeigten Kinder, bei denen die Eltern
k
g
ti
l
ü
postoperativ anwesend waren oder bei denen das Krankenpersonal für Ablenkung sorgte,
ein geringeres Schmerzniveau als Kinder, bei denen dies nicht so war (Broome, 2000).
G
Obwohl
ein
Zusammenhang
zwischen
präoperativer
Angst
und
postoperativer
Aufgeregtheit oder schlechtem Allgemeinbefinden gezeigt wurde (LoE: 1bP) (Kain et al.,
1996b; Holm-Knudsen et al., 1998; Kain et al., 1999), ist die Studienlage hinsichtlich des
positiven Einflusses der Anwesenheit der Eltern bei Einleitung einer Narkose uneinheitlich
(LoE: 1b) (Kain et al., 1996a; Palermo et al., 2000; Tripi et al., 2004); (LoE: 2b)
(Hannallah und Rosales, 1983; Bevan et al., 1990; Cameron et al., 1996). Der Grund für
den fehlenden Nachweis kann u.a. in hohen Angstleveln einiger Eltern bestehen (LoE: 5)
(Watson und Visram, 2003).
268
Die präoperative und postoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz sollte auf ein
zeitliches Minimum beschränkt werden. In einem Cochrane- Review von Brady et al.
(2005) wurde die Auswirkungen von Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz bei Kindern (mit
einem normalen Aspirations- oder Regurgitationsrisiko) vor Operationen untersucht
(LoE: 1a) (Brady et al., 2005). 23 Studien mit insgesamt 2350 Kindern wurden in die
Metaanalyse eingeschlossen. Kinder, die bis zu 120 Minuten vor dem Eingriff essen und
t
f
ü
trinken durften, zeigten keinen Unterschied in Magenvolumen und Magen -pH-Wert im
r
p
r
Vergleich zu Kindern, die 6 Stunden lang nüchtern bleiben mussten. Die Kinder, die bis
zu 120 Minuten vor dem Eingriff essen und trinken durften, zeigten ein besseres
Allgemeinbefinden.
.
t
Z
e
b
ü
Vor Punktionen und Kanülierungen sollen topisch wirkende Analgetika eingesetzt
werden. GoR: A
rd
i
w
z.
Ein Review von Taddio et al. (1998) zeigte, dass die die Anwendung einer
lokalanästhesierenden Salbe vor einer Venenpunktion zu geringeren schmerzassoziierten
L
L
,
Verhaltensweisen bei Neugeborenen führt (LoE: 1a) (Taddio et al., 1998). Auch bei
Kleinkindern und älteren Kindern führte eine lokalanästhesierende Salbe zu signifikant
n
e
f
u
a
geringeren Schmerzen im Vergleich zur Kontrollgruppe (LoE: 1b) (Cooper et al., 1987).
l
e
Periphere Nervenblockaden sollen - wann immer möglich - genutzt werden, z.B.
Peniswurzelblock bei Circumcision, popliteale Ischiadikusblockade bei Eingriffen
g
b
a
unterhalb des Knies. GoR: A
t
i
e
Bis zu einem Alter von 6-8 Jahren sollten diese Blocks nur in Narkose gelegt
werden. GoR: B
k
g
ti
l
ü
Bei der Blockade des Plexus brachialis für schmerzhaftere Eingriffe sollte
bevorzugt der axilläre Zugang gewählt werden. GoR: B
G
Bei schmerzhafteren Eingriffen unterhalb des Rippenbogens ist der Kaudalblock
nutzbar. GoR: A
Periphere Nervenblockaden sind analgetisch effektiv und können auch bei Kindern sicher
durchgeführt werden (Giaufre, 1995; Brown et al., 1999). Randomisierte Studien wiesen
nach, dass periphere Nervenblockaden analgetisch effektiver sind als eine systemische
269
Analgesie (LoE: 1b) (Gunes et al., 2004; Khalil et al., 2005). Lokoregionale Techniken
sollen jedoch in der Regel um die Anwendung von Nichtopioiden ergänzt werden.
Bei Circumcisionen zeigten Metaanalysen, dass sowohl eine Peniswurzelblockade als
auch
eine
Kaudalblockade
zu
geringeren
Schmerzen
und
einem
reduzierten
Analgetikaverbrauch im Vergleich zu Placebo oder einer systemischen Analgesie führen
(LoE: 1a) (Allan et al., 2003; Brady-Fryer et al., 2004) (vgl. auch Kap. 4.3.12.2). Ein
t
f
ü
Poplitealer Fossa Block bietet ein gute Analgesie nach Eingriffen am Fuß und
Sprunggelenk (LoE: 4) (Tobias und Mencio, 1999).
e
b
ü
r
p
r
Eine Blockade des Plexus brachialis führt in der Regel zu einer adäquaten Analgesie
nach Operationen an der Hand oder am Unterarm (LoE: 4) (Fisher et al., 1999; Tobias,
.
t
Z
2001). Aufgrund der geringen Komplikationsrate sollte dabei der axilläre Zugang gewählt
werden.
z.
Aouad et al. (2005) wiesen die Vorteile einer Kaudalanästhesie gegenüber einer
rd
i
w
systemischen Analgesie nach (LoE: 1b) (Aouad et al., 2005) (vgl. auch Kommentar zu
folgender Kernaussage).
L
L
,
In der Hernienchirurgie und bei umschriebenen Eingriffen in der orthopädischen
n
e
f
u
a
Chirurgie sind Regionalanästhesie oder Infiltrationen und Instillationen von
Lokalanästhetika einzusetzen. GoR: A
Bei
l
e
Leistenhernien-Operationen
g
b
a
führen
eine
Wundinfiltration,
ein
ilioinguinaler
Nervenblock oder ein Kaudalblock zu einer vergleichbaren postoperativen Analgesie
(LoE: 1b) (Markham et al., 1986; Fell et al., 1988; Casey et al., 1990; Splinter et al., 1995;
t
i
e
Machotta et al., 2003). Eine Studie von Aouad et al. (2005) zeigte, dass ein Kaudalblock
k
g
ti
l
ü
im Vergleich zu einer systemischen Opioidgabe zu geringeren Schmerzen führt und das
Aufkommen körperlicher Unruhe reduziert (LoE: 1b) (Aouad et al., 2005) vgl. auch Kap.
4.3.12.2.
G
Bei großen thorakalen Eingriffen und Oberbaucheingriffen kann der thorakale
Periduralkatheter verwendet werden. GoR: B
Die Einlage eines Periduralkatheters, vorgenommen von einer erfahrenen Person, hat
sich als sicher erwiesen (LoE: 4) (Dalens et al., 1986; Ecoffey et al., 1986). Eine
Periduralanalgesie ist derzeit allerdings nur in wenigen Zentren etabliert. Wegen den mit
270
diesem Verfahren verbundenen Risiken muss die thorakale Periduralanästhesie den
damit
Vertrauten
vorbehalten
bleiben.
Untersuchungen
zeigten,
dass
die
Periduralanalgesie eine adäquate Analgesie nach großen Operationen gewährleistet
(LoE: 4) (Murrell et al., 1993; Bosenberg, 1998). Die PDA kann auch als PCEA zur
Anwendung kommen (LoE: 1b) (Antok et al., 2003); (LoE: 4) (Birmingham et al., 2003).
t
f
ü
Basis der systemischen Schmerztherapie sind die Nichtopioid-Analgetika, die
antizipierend eingesetzt werden sollen. GoR: A
e
b
ü
r
p
r
Bei unzureichender Analgesie sollen sie um Opioide ergänzt werden, die titrierend
eingesetzt werden sollen. GoR: A
.
t
Z
Nichtopioide sind effektive Analgetika bei leichten bis mittleren Schmerzen. Studien
z.
weisen auf eine vergleichbare Effektivität von NSAR und Paracetamol hin (LoE. 1b)
(Romsing et al., 2000; Tay und Tan, 2002; Willey et al., 2005). Auch die Kombination aus
rd
i
w
einem NSAR und Paracetamol erwies sich als effektiv; in einigen Studien ergaben sich
sogar Vorteile gegenüber einer alleinigen NSAR- oder Paracetamol-Gabe (LoE: 1b)
L
L
,
(Pickering et al., 2002; Viitanen et al., 2003; Hiller et al., 2006).
Bei viszeralen und/oder spastischen bzw. krampfartigen Schmerzen ist Metamizol das
n
e
f
u
a
Mittel der Wahl (LoE: 5) (Sittl et al., 2000).
Innerhalb eines multimodalen Therapiekonzeptes reduzieren Nichtopioidanalgetika den
l
e
Opioidkonsum (LoE: 1b) (Anderson et al., 1996; Korpela et al., 1999; Morton und O'Brien,
g
b
a
1999; Pickering et al., 2002; Viitanen et al., 2003), verbesseren die Qualität der Analgesie
(LoE: 1b) (Morton und O'Brien, 1999) und führen zu geringeren opioidassozierten
t
i
e
Nebenwirkungen (LoE: 1b) (Korpela et al., 1999).
k
g
ti
l
ü
Bei der Gabe von Opioiden soll die Dosierung abhängig vom Alter erfolgen und nach
Wirkung titriert werden. Innerhalb der Altersgruppen variiert die Pharmakokinetik
G
einzelner Opioide individuell und führt zu unterschiedlichen Plasmakonzentrationen (Lynn
et al., 1998). Auch zwischen den Altersgruppen wurden hohe Variabilitäten hinsichtlich
des Analgetikabedarfs und der Schmerzintensitäten festgestellt (Beaulieu et al., 1996;
Hansen et al., 1996; Bouwmeester et al., 2001). Die interindividuellen Unterschiede sind
bei Kindern stärker ausgeprägt als bei Erwachsenen, so dass Dosissteigerungen generell
in kleineren Schritten erfolgen sollte.
271
Wegen des verzögerten Wirkungseintritts ist im Aufwachraum die Titration mit
Morphin weniger sinnvoll als mit Piritramid oder Alfentanil. GoR: C
Die Evidenz der oben gemachten Aussage ergibt sich aus pharmakokinetischen
Überlegungen, ist aber durch kontrollierte Studien bei Kindern nicht belegt. Von Goresky
et al. (1987) wurde zwar die gute Pharmakokinetik von Alfentanil beschrieben (Goresky et
t
f
ü
al., 1987); ein Vergleich verschiedener Opioide wird nicht vorgenommen. Die im Vergleich
mit Morphin schnellere Anschlagzeit zeigte sich in der alltäglichen Praxis.
r
p
r
Pethidin ist wegen der Neurotoxizität, der aktiven Metabolite, Auslösung perileptieformer
e
b
ü
oder spastischer Krankheitsbilder sowie wegen negativer Kreislaufwirkungen, wie sie in
vielen Kasuistiken beschrieben worden sind, obsolet (Beckwith et al., 2002).
z.
.
t
Z
In der akuten postoperativen Phase ist die intravenöse Applikation zu bevorzugen.
GoR: B
rd
i
w
In der akuten postoperativen Phase können sowohl Opioide als auch Nichtopioide
intravenös appliziert werden. Im frühen Kindesalter sind nur Paracetamol, Metamizol,
L
L
,
Ibuprofen zur enteralen Applikation zugelassen; unterhalb des vollendeten 1. Lebens-
n
e
f
u
a
jahres ist kein Opioid zugelassen (Arzneimittelinformation, Rote Liste)
Nach größeren Operationen bzw. nach Eingriffen mit hoher Schmerzintensität kann eine
intravenöse Opiodapplikation sicher und effektiv angewandt werden (LoE: 4) (Beasley
l
e
und Tibballs, 1987; Esmail et al., 1999). Bei starken anhaltenden Schmerzen kann die
g
b
a
Opioidgabe auch kontinuierlich erfolgen. Dabei ist ein Atemmonitoring mit Überwachung
von Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung eine unabdingbare Voraussetzung (Gill et al.,
t
i
e
1996). Ebenso wichtig ist außerdem ein gut geschultes Team. Unterschiede zwischen
k
g
ti
l
ü
einer kontinuierlichen Infusion und einer intermittierenden Bolusgabe hinsichtlich der
Schmerzreduktion resultieren eher aus der verabreichten Gesamtdosis als aus der
Applikationsmethode: eine kontrollierte Studie stellte eine geringere Schmerzintensität in
G
der Gruppe mit einer kontinuierlichen Infusion im Vergleich zu der Gruppe mit Bolusgaben
fest, wobei gleichzeitig ein signifikant höherer Morphinverbrauch in der erstgenannten
Gruppe beobachtet wurde (LoE: 2b) (Lynn et al., 2000). Eine weitere Studie fand bei
gleicher Gesamtdosierung in diesen beiden Gruppen keinen Unterschied hinsichtlich des
Schmerzausmaßes (LoE: 1b) (van Dijk et al., 2002a).
272
Eine randomisierte Studie konnte einen Vorteil einer intravenösen gegenüber einer oralen
Gabe von Nichtopioiden hinsichtlich eines reduzierten zusätzlichen Analgetikabedarfs
festellen; kein Unterschied wurde allerdings in Bezug auf die Schmerzintensität
festgestellt (LoE: 1b) (Tuomilehto et al., 2000). Im Vergleich mit einer rektalen Gabe eines
Nichtopioids konnten zwei weitere Studien keine Unterschiede nachweisen (LoE: 1b)
(Kokki et al., 2000; Tuomilehto und Kokki, 2002). Generell sollten die möglichen Vorteile
t
f
ü
einer intravenösen Applikation genutzt werden. Allerdings sollte postoperativ kein i.v. –
r
p
r
Zugang neu gelegt werden, um Nichtopioidanalgetika zu verabreichen, da die Vorteile
einer intravenösen Gabe gegenüber anderen Applikationswegen nicht so groß zu sein
scheinen, dass sie dies rechtfertigen würden.
.
t
Z
e
b
ü
Eine intramuskuläre Verabreichung von Medikamenten wird nicht empfohlen.
GoR: A
rd
i
w
z.
Obwohl die intermuskuläre Verabreichung obsolet (vgl. Kap. 3.3.2.1.2) ist, ist sie bei
Kindern leider noch häufige Praxis; dabei ist sie in dieser Altersklasse besonders
L
L
,
traumatisierend und prägend (LoE: 5) (Hunseler et al., 2005). Nach einer Umfrage aus
dem Jahr 2000 bevorzugen 8,8% der Kliniken in Deutschland, die Kinder betreuen, in der
postoperativen
n
e
f
u
a
systemtischen
Schmerztherapie
die
intramuskuläre
Injektion
als
Applikationsform (Bremerich et al., 2001).
Da intramuskuläre Injektionen schmerzhaft und angstauslösend sind, widerspricht diese
l
e
Form der Schmerzmittelzufuhr per se der Intention der Analgesie. Es bestehen genügend
Alternativen.
t
i
e
g
b
a
Bei enteraler Applikation bieten NSAR Vorteile gegenüber Paracetamol. GoR: B
k
g
ti
l
ü
Anderson (2004) fasste vorliegende Vergleichsarbeiten zu NSAR und Paracetamol in
oraler Applikationsform zusammen und stellte einen leichten Vorteil zu Gunsten der
G
NSAR fest (LoE: 5) (Anderson, 2004). Litalien und Jacqz-Aigrain (2001) ordneten
Paracetamol als “first-line-therapy in the treatment of childhood fever” ein, wohin gegen
sie den NSAR eine milde bis mäßige analgetische Wirkung, die mit einem opioidsparenden Effekt assoziiert war und gut toleriert wurde, attestierte (LoE: 5) (Litalien und
Jacqz-Aigrain, 2001).
Parenterales Paracetamol zeigte allerdings im Vergleich zu Placebo eine signifikant
bessere Analgesie auf (LoE: 1b) (Granry et al., 1997).
273
Bei entzündungsbedingten Schmerzen, aber auch solchen mit ausgeprägtem
Weichteilödem sind NSAR indiziert. GoR: B
Grundsätzlich besteht eine Indikation für die Gabe von NSAR bei entzündungsbedingten
Schmerzen sowie bei Eingriffen, die zu einem ausgeprägten Weichteilödem führen. Es
sollte allerdings immer eine Risiko/ Nutzen – Abwägung vorgenommen werden. Auch der
t
f
ü
Zeitpunkt der NSAR- Gabe kann einen Einfluss auf das Risiko von Komplikationen haben.
r
p
r
So weisen mehrere Metaanalysen darauf hin, dass das Reoperationsrisiko aufgrund
erhöhter Blutungen bei Tonsillektomien bei einer postoperativen NSAR- Gabe erhöht ist,
e
b
ü
nicht aber bei einer präoperativen Gabe (LoE: 1a) (Marret et al., 2003; Moiniche et al.,
2003; Cardwell et al., 2005). Zur postoperativen Schmerztherapie nach Eingriffen am
.
t
Z
Oropharynx sollten Nichtopioide, wie z.B. Paracetamol und Metamizol bevorzugt werden
(vgl. Kap. 4.1.1.2.4).
rd
i
w
z.
Ibuprofen hat bei oraler Applikation eine Bioverfügbarkeit von über 95%, für Diclofenac ist
eine Bioverfügbarkeit bei oraler Applikation von etwa 30-80% angegeben. Nach den
Untersuchungen von van der Marel et al. (2004) beträgt der Bioverfügbarkeitsquotient
L
L
,
zwischen Diclofenac Suppositorien 1,26 und der tmax-Quotient 0,46 (van der Marel et al.,
2004).
n
e
f
u
a
Bei älteren Kindern (> 5 J.) sollte bei entsprechender Indikation und gegebenen
l
e
strukturellen Voraussetzungen die PCA eingesetzt werden, bei jüngeren Kindern
g
b
a
auch in Form einer NCA. GoR: B
t
i
e
Bei postoperativen starken Schmerzen kann bei Kindern mit entsprechend kognitiven
Fähigkeiten ab etwa dem fünften Lebensjahr eine (i.v.) PCA zur Gabe von Opioiden zum
k
g
ti
l
ü
Einsatz kommen (Gaukroger et al., 1991; Beaulieu et al., 1996). Wie bei einer
kontinuierlichen Infusion sollte ein Atemmonitoring erfolgen (Gill et al., 1996). Bei Eltern-
G
oder Pflegekraft-kontollierter Analgesie bei Kindern wird ein formales EdukationsProgramm gefordert; hierbei ist eine besonders engmaschige Überwachung notwendig
(Berde und Sethna, 2002). Bei jüngeren Kindern können die PCA-Pumpen auch von dem
Pflegepersonal zur Verabreichung der Schmerzmedikation genutzt werden (Nurse
Controlled Analgesia, NCA). Beaulieu et al. (1996) stellten bei der Anwendung einer i.v.
PCA hohe Variabilitäten im Opioidkonsum fest (LoE: 4) (Beaulieu et al., 1996). Im
Vergleich zu einer kontinuierlichen Infusion konnte eine randomisierte Studie lediglich bei
274
den älteren Kindern (9 bis 15 Jahre) eine bessere Schmerzreduktion finden (LoE: 1b)
(Bray et al., 1996b). Eine andere Studie konnte keinen Unterschied in Bezug auf die
Analgesie
zeigen,
stattdessen
einen
erhöhten
Opioidkonsum
und
vermehrte
Nebenwirkungen in der PCA-Gruppe, wobei die Ergebnisse in Abhängigkeit von PCAParametern und der Titration der kontinuierlichen Infusion variierten (LoE: 1b) (Bray et al.,
1996a).
t
f
ü
Auch eine PCEA erwies sich bei Kindern mit verschiedenen chirurgischen Eingriffen als
r
p
r
praktikabel und stellt bei größeren Eingriffen und starken Schmerzen ebenfalls eine
Option dar (Antok et al., 2003; Birmingham et al., 2003).
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
275
5.4 Patienten
mit
vorbestehender
Schmerzchronifizierung
und/oder psychischen Auffälligkeiten
t
f
ü
Patienten mit chronischen Schmerzen und/oder psychischen Auffälligkeiten sollen
präoperativ erkannt werden. GoR: A
Bei
Patienten
mit
Verhaltensauffälligkeiten
bzw.
psychischer
r
p
r
Komorbidität
e
b
ü
der
postoperative Verlauf schwierig sein kann (Jage und Maier, 2005). Sie neigen darüber
.
t
Z
hinaus zu verschiedenartigen organischen Komplikationen (Kiecoldt-Glaser und Glaser,
2002; Kiecoldt-Glaser et al., 2002; Carney et al., 2002).
Die
Anamnese
lang
andauernder,
multilokulärer
z.
Schmerzen,
rd
i
w
weiterer
Körper-
beschwerden sowie von Depressivität und Angst liefert Aspekte, um chronische
Schmerzpatienten charakterisieren zu können. Patienten mit den genannten Symptomen
sind zu differenzieren gegenüber Patienten, die nur chronische Schmerzen in einer
L
L
,
Körperregion aufweisen, die durch einen körperlichen Befund ausreichend zu erklären
sind.
n
e
f
u
a
Patienten mit einer vorbestehenden Schmerzchronifizierung können folgendermaßen
klassifiziert werden:
•
l
e
Patienten mit chronischen fokalen Schmerzen in dem Bereich, der operiert werden soll
g
b
a
(z.B. Leistenschmerz bei Hüftgelenksarthrose)
Chronische Schmerzen ausschließlich in jener Region, die operiert werden soll, sowie
t
i
e
ohne weitere Körperbeschwerden und ohne depressive oder Angst-Symptome,
k
g
ti
l
ü
müssen keine problematische peri- und postoperative Schmerzentwicklung anzeigen.
Zum Beispiel erreichen 90 % der Patienten mit Leistenschmerzen aufgrund einer
Koxarthrose durch den Einbau einer Hüftendoprothese ein gutes und schmerzfreies
G
OP-Ergebnis (Neumann et al., 1994; Aldinger et al., 2003).
•
Patienten mit chronischen nicht fokalen Schmerzen (z.B. Rücken-, Schulter-,
Kopfschmerz neben einem schmerzhaften Kniegelenk, das operiert werden soll)
und/oder weiteren chronischen Körperbeschwerden (z.B. Ohrensausen, chronische
Verstopfung und chronischer Durchfall, Herzstiche, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen,
Gelenkknacken); Patienten mit psychischen Störungen (Patienten mit anhaltend
276
somatoformer Schmerzstörung und anderen Somatisierungsstörungen, Anpassungsstörung, Neurasthenie, Angststörung, posttraumatischer Belastungsstörung).
Für das Neuauftreten von Rückenschmerzen hat Depression den stärksten prädiktiven
Wert (LoE: 2bP) (Jarvik et al., 2005). In einer Analyse unterschieden sich Patienten mit
akuter Bandscheiben- assoziierter Ischialgie von schmerzfreien Kontrollpersonen am
stärksten durch depressive Symptome und psychosozialen Distress (Boos et al.,
1995).
t
f
ü
r
p
r
Die Wahrscheinlichkeit des gemeinsamen Auftretens von chronischen Schmerzen,
e
b
ü
Körperbeschwerden und psychischen Störungen nimmt mit der Dauer des Bestehens
von Schmerzen oder Körperbeschwerden zu.
.
t
Z
Nach einem systematischen Review von Bair et al. (2003) liegt die Prävalenz von
Schmerzen bei depressiven Patienten zwischen 15% und 100% (Mittelwert: 65%)
z.
(Bair et al., 2003). Depressive Störungen bei chronischen Schmerzen sind häufiger bei
medizinisch
nicht
ausreichend
erklärbaren
rd
i
w
Schmerzen
als
bei
spezifischen
Schmerzbildern wie zum Beispiel neuropathischen Schmerzen.
Die Prävalenz depressiver Störungen bei Patienten mit chronischen Schmerzen liegt
L
L
,
je nach Ort der Untersuchung:
•
bei 18% in der Allgemeinbevölkerung,
•
bei 27% in der ärztlichen Primärversorgung,
•
bei 13% in gynäkologischen Kliniken (Patientinnen mit Unterleibsschmerzen),
•
bei 56% in Schmerzkliniken und
•
bei 52% in orthopädischen und rheumatologischen Kliniken.
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
Durch Schmerzklagen können depressive Symtpome übersehen werden.
t
i
e
Die Wahrscheinlichkeit des Fortbestehens bzw. Rezidivierens von chronischen
k
g
ti
l
ü
muskuloskelettalen Schmerzen (Nacken- und Rückenschmerzen) ist bei depressiven
Störungen deutlich erhöht (LoE: 1aP) (Linton, 2000) und korreliert mit der Anzahl
weiterer Schmerzlokalisatonen (LoE: 2bP) (Gureje et al., 2001) (Prognosestudien zu
G
persistierenden Schmerzen nach Eingriffen an der Wirbelsäule vgl. Kap. 4.5.1 und
Tabelle 4.5.2).
Viele Schmerzlokalisationen können mit Somatisierungstendenzen verbunden sein
(LoE: 2bP) (Fink, 1992). Patienten mit Somatisierungen äußern vielfältige und ständig
wechselnde körperliche Beschwerden, zu denen auch Schmerzen gehören können
und für die sich keine eindeutige organische Ursache findet (Koyanou et al., 1998; Rief
et al., 2001; Henningsen et al., 2003; Barsky et al., 2005). In der postoperativen Phase
277
stehen häufig wechselnde Schmerzen im Vordergrund, die schwierig therapierbar
sind.
Es ist davon auszugehen, dass Somatisierung (viele Schmerzlokalisationen und
weitere Körperbeschwerden, die nicht ausreichend körperlich zu erklären sind) und
Depression sowie die genannten weiteren psychischen Störungen peri- und
t
f
ü
postoperative Schmerzen nachhaltig beeinflussen können. Diese Störungen können
r
p
r
die patienteneigene Schmerzkontrolle beeinträchtigen und somit die peri- und
e
b
ü
postoperativen Schmerzen verstärken (LoE: 1bP) (Chapman und Cox, 1977; Lim et al.,
1983; Taenzer et al., 1986; Gil et al., 1992; Perry et al., 1994; Thomas et al., 1998;
.
t
Z
Caumo et al., 2002; Özalp et al., 2003; Brander et al., 2003; Feeney, 2004; Katz et al.,
2005; Cohen et al., 2005; Carr et al., 2006).
•
z.
Patienten mit vorbestehendem neuropathischem Schmerz, z.B. nach oder mit CRPS
rd
i
w
(Complex Regional Pain Syndrome) oder mit Phantomschmerzen
Das Risiko eines Rezidivs von CRPS oder Phantomschmerzen nach Operation in der
geschädigten oder vormals betroffenen Extremität ist hoch.
L
L
,
Patienten mit psychischen Störungen erfordern eine eingehende, auf die individuelle
n
e
f
u
a
psychische Störung orientierte Vorbereitung und perioperative Betreuung, insbesondere
für Somatisierung, Angst und Stimmung oder deren Äquivalenten. Diese Patienten
benötigen z.B. mehr Information, Kommunikation, ggf. medikamentöse z.B. angstlösende
l
e
Pharmaka oder weitere, nicht medikamentöse Evaluation und/oder Therapie (Eccleston,
2001).
g
b
a
Die Erfassung von weiteren Schmerzen und Körperbeschwerden sowie von depressiven
t
i
e
Störungen kann auch zur Relativierung oder Aufhebung der Indikation zum geplanten
k
g
ti
l
ü
operativen Eingriff führen. Es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit psychischer
Komorbidität, insbesondere mit Symptomen der Somatisierung, gehäuft operativen
Eingriffen unterzogen werden, obwohl die körperlichen Gründe dafür (Indikationen) nicht
G
ausreichend sind (LoE: 2bP) (Fink, 1992); (LoE: 3b) (Kouyanou et al., 1998); (LoE: 2c)
(Kouyanou et al., 1997).
Tabelle 5.4.1 Prädiktoren für perioperative Schmerzen, Analgetikakonsum und Chronifizierung von
Schmerzen bei verschiedenen chirur. Eingriffen, prospektive prognostische Studien
Autor, Jahr;
Evidenzlevel
Carr et al., 2006;
LoE: 1bP
Patienten
n= 80
Zielsetzung
Prädiktion postop.
Schmerzen und
Ergebnis
hoher Angstlevel („state anxiety“) korrelierte mit
hoher postop. Angst;
278
LoE: 1bP
Gynäkologische
OP
Angstlevel
Katz et al., 2005;
LoE: 1bP
n= 114
OP nach Mammakarzinom
Prädiktion postop. und präop. hoher Angstlevel ist der einzige
persistierende
unabhängige Faktor für hohe postop.
Schmerzen
Schmerzintensität am 2. Tag;
Zwischen dem 2. und 30. Tag sind neben Angst,
ein jüngeres Alter und lediger Status Prädiktoren für
persistierende Schmerzen bis zum 30. Tag
Cohen et al., 2005
n= 122
Gynäkologische
OP (Laparatomie)
Prädiktion postop. und
persistierende
Schmerzen und
Opioidkonsum
präop. „self-distraction“ korrelierte mit postop.
Schmerzen und Opioidkonsum; emotionale
Unterstützung korrelierte mit postop. Opioidkonsum
präop. Distress, „behavioral disengagement“ und
emotionale Unterstützung korrelieren mit Schmerzen
nach 4 Wochen postop.
Feeney et al.,
2004; LoE: 1bP
n= 100
Knie- oder HüftTEP (> 65 Jahre)
Prädiktion postop.
Schmerzen
präop. hoher Angstlevel („state anxiety”) ist Prädiktor
für hohe postop. Schmerzintensität; Depression:
nicht signifikant
Özalp et al. 2003;
LoE: 1bP
n= 99
Mastektomie
Prädiktion postop.
Schmerzen und
Analgetikabedarf
präop. hoher Angstlevel („state anxiety”) und
Depression sind Prädiktoren für hohe postop.
Schmerzintensität und Opioidbedarf
Brander et al.,
2003 ; LoE: 1bP
n= 116
Knie-TEP
Prädiktion postop.
Schmerzen bis zu 1
Jahr nach OP
präop. starke Schmerzen korrelierten mit höheren
postoperativen Schmerzen; Präoperative
Depresson war mit vermehrten Schmerzen noch
nach 1 Jahr assoziiert
Caumo et al.,
2002; LoE: 1bP
n= 346
abdominelle
Eingriffe
Prädiktion postop.
Schmerzen
präop. starke Schmerzen, chronische Schmerzen,
hoher Angstlevel und Deppression korrelierten mit
hoher postop. Schmerzintensität
Thomas et al.
1998 ; LoE: 1bP
n= 91
chirur.-orthop.
Eingriffe
Prädiktion postop.
Schmerzen
präop. starke Schmerzen und hoher Angstlevel
korrelierten mit hoher postop. Schmerzintensität
Perry et al., 1994;
LoE: 1bP
n= 99
Hysterektomie
Prädiktion postop.
Schmerzen und
Analgetikabedarf
präop. hoher Angstlevel (trait anxiety) und
Kontrollwünsche korrelierten mit
Schmerzmittelbedarf aber nicht mit der postop.
Schmerzintensität, während „state anxiety“ mit
Schmerzen korrelliert
Gil et al. 1992;
LoE: 1bP
n= 50
Prädiktion postop.
Schmerzen und
Analgetikabedarf
Schmerzmittelbedarf korrelierte mit Angst und
Distress sowohl der Jugendlichen als auch deren
Eltern sowie mit übermäßiger Kontrolle der Eltern
und Konflikten in der Familie
t
i
e
chirur.-orthop.
Eingriffe
(Jugendliche und
Eltern)
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
Taenzer P.et al.,
1986; LoE: 1bP
n= 40
Cholezystektomie
Prädiktion für postop.
Schmerzen und
Analgetikabedarf
präop. starke Schmerzen, hoher Angstlevel,
Depression, ”Extroversion”, Bildungsstand,
Einstellung gegenüber Medikamenten korrelierten
mit hoher postop. Schmerzintensität und
Analgetikabedarf
Lim et al., 1983;
LoE: 1bP
n= 30
verschiedene
elektive Eingriffe
Zusammenhang
zwischen
Opioidkonsum und
Angst oder
Neurotizismus;
Signifikanter Zusammenhang zwischen
postoperativem Morphinbedarf und Schmerzstärke
sowie Angst und Neurotizismus;
Chapman und
Cox, 1977, LoE:
1bP
n= 67
abdominelle
Eingriffe
Prädiktion postop.
präop. hoher Angstlevel und Depression sind
Schmerzen und Angst Prädiktoren für hohen postop. Schmerzintensität
und Angstlevel
k
g
ti
l
ü
G
L
L
,
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
präop. hoher Angstlevel („trait anxiety“) korrelierte
mit hoher Angst während des gesamten
Krankenhausaufenthaltes
279
Eine Vorbehandlung (vor dem operativen Eingriff) von psychischen Auffälligkeiten
kann notwendig sein. GoR: C
Bei Patienten mit einer psychischen Auffälligkeit oder einer psychatrischen Erkrankung
besteht ein erhöhtes Risiko, postoperativ Komplikationen zu entwickeln. Betroffene sollten
prä- und postoperativ in fachgerechter Behandlung zu sein und ggf. im stationären Setting
t
f
ü
über die Behandlungsmöglichkeiten informiert werden.
r
p
r
Eine ausschließlich medikamentöse Behandlung erscheint nicht gerechtfertigt, auch wenn
vermehrt nach Medikamenten gefragt wird. Notwendig sind eher psychotherapeutische,
ggf. multimodale Behandlungen.
.
t
Z
e
b
ü
Ein aktuelles oder überstandenes CRPS (Complex Regional Pain Syndrome) bzw. M.
Sudeck oder Phantomschmerzen sollen klinisch und/oder anamnestisch abgeklärt
z.
werden, da dementsprechend prä- und postoperativ Maßnahmen zu ergreifen sind.
rd
i
w
Nach früherem CRPS-I ist zu fragen bzw. der aktuelle Status, der auf das Fortbestehen
eines CRPS-I hindeuten kann, muss erhoben werden (Störungen der Trophik,
L
L
,
Hauttemperaturunterschiede, Schweißsekretionsstörungen, Kontrakturen). Sollte in dieser
zu operierenden Extremität notwendig sein, sind besondere Anästhesieverfahren post-
n
e
f
u
a
oder perioperativ zu wählen.
Für die Notwendigkeit psychologischer Vor- und Nachbehandlung findet sich keine
Evidenz. Eine Empfehlung kann auf Grund möglicher psychologischer Komorbidität
gestellt werden.
g
b
a
l
e
Regionale Analgesieverfahren können den postoperativen Verlauf hinsichtlich der
t
i
e
Ausbildung chronischer Schmerzen möglicherweise günstig beeinflussen (Perkins und
Kehlet, 2000). Ko-Analgetika und Adjuvantien sind individuell bei Patienten mit
k
g
ti
l
ü
vorbestehenden Schmerzen in der postoperativen Phase hilfreich (Carroll et al, 2004).
G
280
Auf Patienten mit chronischen Schmerzen und/oder psychischen Auffälligkeiten muss
schon präoperativ geachtet werden. Dazu gehört, die aktuelle Analgetika-Therapie zu
erfragen, insbesondere die mit einem Opioid und/oder Koanalgetika.
Bei präoperativer Gewöhnung an starke Opioide oder Benzodiazepine sollen diese
perioperativ nicht abrupt abgesetzt werden. Es ist eine präoperative Substitution
t
f
ü
nötig; ggf. kann eine allmähliche Dosisreduktion dieser Pharmaka stattfinden.
GoR: A
e
b
ü
r
p
r
Ein zunehmender Teil von Patienten kommt mit einer länger dauernden präoperativen
Analgetika-Therapie
zur
Operation,
sei es
aufgrund
tumor-
oder auch
.
t
Z
nicht-
tumorbedingter chronischer Schmerzen. Die gleichen Patienten, ebenso auch Patienten
ohne chronische Schmerzen, können über längere Zeit Benzodiazepine erhalten.
z.
Beide Stoffgruppen -Opioide wie Benzodiazepine- sollen nicht abrupt abgesetzt werden,
rd
i
w
andernfalls belastende körperliche Entzugssymptome entstehen. In Bezug auf die
Opioide sind das insbesondere
L
L
,
•
Schmerzverstärkung,
•
sympathikotone Kreislaufreaktion,
•
Unruhe und
•
kognitive Beeinträchtigung bis zu Halluzinationen.
n
e
f
u
a
l
e
In Bezug auf Benzodiazepine sind das insbesondere
•
Unruhe,
•
Krämpfe,
•
Schmerzverstärkung.
t
i
e
g
b
a
Bei vorheriger Opioidtherapie ist zusätzlich zu beachten, dass aufgrund neuronal-
k
g
ti
l
ü
plastischer Änderungen im ZNS eine erniedrigte Schmerzschwelle bestehen kann
(Ballantyne und Mao, 2003; Doverty et al., 2001), gleichbedeutend mit Hyperalgesie,
G
stärkerer Schmerzempfindung und höherem Analgetikaverbrauch. Bei den Patienten ist
ein erhöhter Opioidverbrauch gegenüber ihrer präoperativen Dosis feststellbar, der in der
Größenordnung des Zwei- und Mehrfachen pro Tag liegen kann (Heid et al., 2002; Mitra
und Sinatra, 2004; Jage, 2005). Die verschiedenen Mechanismen der Toleranzentwicklung ermöglichen, dass trotz hoher Opioiddosierungen keine Atemdepression
auftritt (Foley, 1991; Ballantyne und Mao, 2003). Voraussetzung dafür ist allerdings eine
sorgfältige Dosisanpassung an die Schmerzstärke.
281
Je nach Umfang des chirurgischen Eingriffs und der sinkenden Zuverlässigkeit der
enteralen Resorption zugeführter Opioide unter Magen-Darm-Atonie/häufigem Erbrechen
ist es nötig, eine bis dahin orale Opioidverabreichung zu beenden und sie umgehend als
intravenöse kontinuerliche Infusion fortzusetzen. Dazu gibt es Umrechnungswerte für
jedes Opioid (Jage et al., 1990).
Wenn eine präoperative Gewöhnung an Benzodiazepine besteht, sollen die enteralen
t
f
ü
Resorptionsverhältnisse in gleicher Weise beachtet werden. Es kann eine subkutane
r
p
r
intermittierende Injektion eines geeigneten Benzodiazepins (z.B. Diazepam) oder die
e
b
ü
sublinguale Verabreichung (z.B. Lorazepam) nötig werden (Mitra und Sinatra, 2004; Jage
und Heid, 2006).
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
282
6 Dosierungen und pharmakologische Kenndaten wichtiger
Analgetika
In diesem Kapitel werden Dosierungen und pharmakologische Kenndaten wichtiger
Analgetika aufgeführt, ohne Anspruch auf Vollständigkeit erheben zu wollen.
t
f
ü
6.1 Nichtopioid-Analgetika
r
p
r
6.1.1 Saure antiphlogistische und antipyretische Analgetika (NSAR)
Tabelle 6.1.1 Pharmakologische Kenndaten von NSAR
Wirkstoff
HWZ
Anwendungs-
Einzeldosis beim
(h)
weise
Erwachsenen (mg)
Salicylsäurederivate
~0,25
p.o.
Indomethacin
2-3 (-11)*
p.o.
Diclofenac
1-2
Acetylsalicysäure
Arylessigsäuren
Ketoprofen
i
e
k
tl ig
ü
a
t
bg
Naproxen
1,5-2,5 (-8)
(mg)
3000
150
50-75
150
p.o.
200-800
2400
p.o.
25-75
300
n
e
f
u
a
l
e
1,5-2,5
Ibuprofen
L
L
,
z.
.
t
Z
25-50
p.o.
Arylpropionsäuren
rd
i
w
500-1000
e
b
ü
max. Tagesdosis
(75-100:
antithrombotische
Wirkung)
13-15
p.o.
250
1000
*hohe Variabilität
G 6.1.2 Nichtsaure antipyretische Analgetika
Tabelle 6.1.2 Pharmakologische Kenndaten von Paracetamol und Metamizol
Wirkstoff
HWZ
Anwendungs-
Einzeldosis beim
max. Tagesdosis
(h)
weise
Erwachsenen (mg)
(mg)
283
1,5-2,5
Paracetamol
2-4
Metamizol
p.o.
500-1000
4000 (50mg/kg KG)
i.v.*
1000
4000
p.o.
500-1000
4000
i.v.**
1000-2500
5000
t
f
ü
* Perfalgan
** langsame Infusion über > 15 min
6.1.3 Selektive COX-2-Inhibitoren
Tabelle 6.1.3 Pharmakologische Kenndaten von COX-2-Inhibitoren
Wirkstoff
HWZ
Anwendungs-
Einzeldosis beim
(h)
weise
Erwachsenen (mg)
rd
i
w
Celecoxib
11
p.o.
100-200
Etoricoxib
~22
p.o.
60-120
Parecoxib
~ 22
i.v.
L
L
,
40
n
e
6.2 Opioidanalgetika
f
u
aOpioidanalgetika
6.2.1 Schwach wirkende
l
e
g
b
a
t
i
e
k
tl ig
ü
z.
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
max. Tagesdosis
(mg)
400
120
80
Tabelle 6.2.1 Pharmakologische Kenndaten von schwach wirkenden Opioiden
Wirkstoff
Tramadol
HWZ
Anwendungs-
Einzeldosis beim
Max.
Wirkdauer
(h)
weise
Erwachsenen (mg)
Tagesdosis
(h)
6
G
Tilidin/Naloxon
4-6
p.o.
50
p.o. (retard)
ab 100
12
i.m./s.c.
50-100
2-4
i.v.
100
initial, dann
Übergang
zur Infusion
(10120mg/h)
p.o.
50-100
400-600mg
400-600mg
2-4
2-3
284
Dihydrocodein
4,5
p.o. (retard)
ab 100
p.o.
60-120
p.o. retard
60-120
12
~ 240 mg
3-4
12
t
f
ü
6.2.2 Stark wirkende Opioidanalgetika
r
p
r
Stark wirksame Opioidanalgetika haben einen praktisch unbegrenzten Dosisbereich.
(Ausnahme: Buprenorphin). Dieser ist entsprechend der individuellen Schmerzintensität
und unter Beachtung von Nebenwirkungen nutzbar.
Tabelle 6.2.2 Pharmakologische Kenndaten von stark wirkenden Opioiden
Wirkstoff
HWZ
Anwendungs-
Einzeldosis beim
(h)
weise
Erwachsenen
(mg)*
2-3
Morphin
p.o.
ab 10
p.o (retard)
ab 10
L
L
,
p.o. (ultraretard)
n
e
f
u
a
rektal (nicht ret.)
i
e
k
Buprenorphin**
G
tl ig
ü
a
t
3-5
Fentanyl
Hydromorphon
2-3
w
Wirkdauer (h)
3-4
8-12
12-24
ab 10
4
ab 5
4
i.v. (PCA-Dosis)
ab 2
alle 10-15 min
epidural
1-4
8-12
i.t.
0,1-1
10-12
Sublingual
0,2-0,3
6-8
i.m., s.c
0,3-0,6
6-8
TTS
ab 0,84 mg/24 h
96 (72) h
i.v. (PCA-Dosis)
0,04
alle 10-15 min
TTS
ab 0,6 mg/24h
72 (48) h
i.v.
30-40µg
Sperrzeit 5 min
p.o. (retard)
ab 4
8-12
p.o. (nicht retard)
ab 1,3
4-6
i.m., s.c.
l
e
bg
ab 30
ird
z.
.
t
Z
e
b
ü
285
rektal
ab 4
4-6
s.c.
2
4-6
i.v. (PCA-Dosis)
ab 0,2
alle 5-10 min
Oxycodon
4-6
p.o. retardiert
ab 10
8-12
Levomethadon
20-55
p.o.
ab 2
6-12
i.m., s.c.
ab 2,5
6-12
i.v. (PCA-Dosis)
ab 0,5
alle 5-10 min
i.m., s.c.
15
4-6
i.v. (PCA Dosis)
1-2
alle 10-15 min
2-4
Piritramid
* Dosen können beim „Morphinabhängigen“ überschritten werden.
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
** begrenzte Maximaldosis, da keine Zunahme der Wirksamkeit wenn > 4mg/Tag
L
L
,
rd
i
w
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
286
Appendix
A Eindimensionale
Skalen
zur
Messung
der
Schmerzintensität
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Kein
Schmerz
9
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
10
Stärkste
vorstellbare
Schmerzen
Abbildung A 1 Numerische Ratingskala (NRS)
Kein
Schmerz
Leichte
Schmerzen
Mäßige
Schmerzen
i
e
k
l
e
bg
a
t
L
L
,
Sehr starke
Schmerzen
n
e
f
u
a
Abbildung A 2 Verbale Ratingskala (VRS)
Kein
Schmerz
rd
i
w
Starke
Schmerzen
z.
.
t
Z
Stärkste
vorstellbare
Schmerzen
Stärkste
vorstellbare
Schmerzen
Abbildung A 3 Visuelle Analogskala (VAS)
G
tl ig
ü
Kein
Schmerz
Schmerzen
Stärkste
vorstellbare
Abbildung A 4 Gesichterskala
287
Appendix
B
Algorithmen
zur
Schmerztherapie
bei
Intensivpatienten
Abbildung B 1 Algorithmus zur Anwendung analgetischer Substanzen bei der Analgesie und Sedierung
des Intensivpatienten
(mit freundlicher Genehmigung des Diomed-Verlages)
L
L
,
rd
i
w
z.
.
t
Z
e
b
ü
t
f
ü
r
p
r
n
e
f
u
a
l
e
t
i
e
k
g
ti
l
ü
g
b
a
G
288
BEDARFSADAPTIERTE SCHMERZTHERAPIE
•
•
•
Individuelle Schmerzsituation und Schmerzursache erfassen
Chirurgisch akut interventionsbedürftige Schmerzursachen ausschliessen,
ggf. erforderliche Maßnahmen einleiten
Therapieziel festlegen
Indikationsstellung und Auswahl des analgetischen
Therapieverfahrens
unter Berücksichtigung der zu erwartenden Dauer der
Notwendigkeit der analgetischen Behandlung
SYSTEMISCH
KOMBINIERT
e
b
ü
REGIONAL
z.
.
t
Z
t
f
ü
r
p
r
Regionalverfahren unter RisikoNutzen-Abwägung und Berücksichtigung der Kontraindikationen
einbeziehen, sonst:
•
•
L
L
,
< 24 Stunden
Piritramid bevorzugen (wenn möglich
patientenkontrollierte Analgesie)
Sonst kontinuierlich kurzwirksames
Medikament z.B. Remifentanil erwägen
n
e
f
u
a
rd
i
w
•
> 24 Stunden
intra-venöse Analgesie
mit Sufentanil alternativ
Fentanyl
l
e
g
b
a
FOLGENDE ÜBERLEGUNGEN SIND WIEDERHOLT IN DAS
SCHMERZTHERAPEUTISCHE KONZEPT EINZUBEZIEHEN:
• Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika, Clonidin oder Ketamin
erwägen, um Opioide zu sparen
• Bei kurzfristigen schmerzhaften Eingriffen Option der Remifentanilgabe in
Betracht ziehen
• Bei längerer Anwendung ausschleichen der Medikamente und ggf.
Komedikation zum Vermeiden von Entzugssymptomen beachten
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
REGELMÄSSIGE REEVALUIERUNG DES INDIVIDUELLEN BEDARFSADAPTIERTEN SCHMERZTHERAPIEKONZEPTES
EINSCHLIESSLICH KONTROLLE DES THERAPIEEFFEKTES
Abbildung B 2 Algorithmus zur Anwendung der Regionalanalgesie beim Intensivpatienten
(mit freundlicher Genehmigung des Diomed-Verlages)
289
Indikationsstellung für ein rückenmarksnahes regionales
Analgesieverfahren und Festlegung des geeigneten
Verfahrens:
• Schriftlich dokumentierte Risiko-Nutzen-Abwägung
• Einwilligung (Patient oder gesetzlicher Vertreter)
t
f
ü
Bestehen aktuell Kontraindikationen gegen das
geplante Verfahren?
Absolute Kontraindikationen:
• Sepsis mit positiver
Blutkultur
• Akute Schocksymptomatik
mit hochdosierter Katecholamintherapie
• Infektionen und frische
Blutungen im ZNS-Bereich
• Erhöhter Hirndruck
• Spezifische neurologische
Erkrankungen ohne
Dokumentation
• Hochgradige Aorten-oder
Mitralstenose
• Manifeste Gerinnungsstörung oder
Antikoagulation/Antithrombosetherapie (siehe
DGAI-Empf. 2003)
• Lokale Hautinfektionen im
Punktions-bereich
• Allergie gegen die zu
verwendenden
Lokalanästhetika
• Fehlende Einwilligung
(insbesondere bereits
präoperative Ablehnung)
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
Keine Durchführung eines
regionalen
Analgesieverfahrens
Optimierung der
systemischen Analgesie und
Sedierung
.
t
Z
e
b
ü
r
p
r
Durchführung des geplanten Regionalverfahrens (anästhesiologischer
Facharztstandard):
• Ausreichender Abstand zur antikoagulativen Therapie
• Strengste Sterilität
• Neuromuskuläre Blockade des Patienten
zum Anlagezeitpunkt ausgeschlossen
• Bei/nach Anlage (für 24 Std. 8-stündlich)
und dann mindestens 1x tgl. Sedierungsniveau mit einer Ziel-RAMSAY-Scale
von 2-3 anstreben, um die neurologische
Situation beurteilen zu können
• Atraumatische Anlage, wenn nicht
möglich, Abbruch und Überwachung im
Bezug auf neurologische
Komplikationen
• Bei epiduralen Kathetern Ausschluss
einer spinalen Lage mittels Testdosis
• Tägliche Kontrolle der Kathetereintrittsstelle, ggf. Verbandswechsel
• Bei Verdacht auf Komplikationen
sofortige Diagnostik und Therapie
einleiten
• Regelmäßige Kontrolle des Therapieeffektes und der Indikationsstellung
L
L
,
rd
i
w
z.
n
e
f
u
a
l
e
g
b
a
Keine absoluten Kontraindikationen
und
erwarteter Nutzen > Risiko
Besonderheiten:
• Lokalanästhetikum (mit Opioid)
bevorzugen
• Bei Anlage eines PDK wegen gastrointestinaler Paralyse muss das Niveau Th
5 – Th 10 erreicht werden
290
Appendix C Nachweis der Literaturrecherchen zur Leitlinie
Die Literaturrecherchen wurden in 2005 von April bis Dezember durchgeführt, eine
Aktualisierung dieser erfolgte in 2006; in der folgenden Tabelle wird jeweils das letzte
Recherchedatum aufgeführt.
Tabelle C 1 Literaturrecherchen in Pubmed
Thema
Patienteninformation und -schulung
Datum
11.09
2006
Suchbegriffe, Verknüpfungen
Limitierungen
("Preoperative Care"[MeSH:NoExp] OR
"Patient Education"[MeSH]) AND ("Pain,
Postoperative"[MeSH] OR postoperative
pain[TIAB] OR ("Anxiety"[MeSH] AND
"Surgical Procedures, Operative"[MeSH))
NOT ("Analgesics"[MeSH] OR
"Anesthetics"[MeSH])
- Publikationstyp:
Cochrane Phase 1- Filter;
Metaanalyse; Practice Guideline; Pubmed Filter für
systematische Reviews
- Sprache:
Deutsch/Englisch
t.
e
b
ü
r
p
r
239
Schmerzmessung
22.03.
2006
("Pain, Postoperative/ diagnosis"[MeSH] OR
"Pain, Postoperative/ nursing"[MeSH]) AND
("Pain Measurement/ methods"[MeSH] OR
"Pain Measurement/ instrumentation"[MeSH]
OR pain assessment[TI] OR pain
measurement*[TI] OR pain scale*[TI])
- Publikationstyp:
NOT ("Case Reports OR
"Letter”)
- Sprache:
Deutsch/Englisch
140
Psychologische
Verfahren
10.01.
2006
("Behavioral Research"[MeSH] OR
"Psychological Techniques"[MeSH] OR
"Psychotherapy"[MeSH]) AND ("Surgical
Procedures, Operative"[MeSH] OR
"Perioperative Care"[MeSH] OR
"Pain,Postoperative"[MeSH])
- Publikationstyp:
Randomized controlled trial,
332
Physiotherapie
13.09.
2006
L
L
,
ird
w
n
e
f
u
a
t
i
e
k
g
ti
l
ü
Kältetherapie
G
TENS
09.01.
2006
24.01.
2006
- Sprache:
Deutsch/Englisch
("Diskectomy"[MeSH] OR "Intervertebral
Disk Displacement/ surgery"[MeSH] OR
"Spine/surgery"[MeSH] OR
"Tendons/surgery"[MeSH] OR "Fractures,
Bone/surgery"[MeSH] OR
"Tendons/transplantation"[MeSH] OR "Knee
Injuries/surgery"[MeSH] OR "Leg
Injuries/surgery"[MeSH] OR "Arm
Injuries/surgery"[MeSH] OR "Fracture
Fixation"[MeSH] OR "Joint Diseases/surgery"[MeSH] OR "Arthroplasty"[MeSH] OR "Arthroscopy"[MeSH] OR
"Osteotomy"[MeSH] OR "Tendon
Transfer"[MeSH] OR "Joint Prosthesis"[MeSH]) AND ("Musculoskeletal
Manipulations"[MeSH] OR "Physical Therapy
(Specialty)"[MeSH] OR "Exercise Movement
Techniques"[MeSH] OR "Patient Education"[MeSH] OR "Early Ambulation"[MeSH]
OR physiotherap*[TIAB])
- Publikationstyp:
"Cryotherapy"[MeSH] AND ("Wound
Healing"[MeSH] OR "Wounds and Injuries/
surgery"[MeSH] OR "Pain,
Postoperative"[MeSH] OR "Postoperative
Complications"[MeSH] OR "Postoperative
Care"[MeSH] OR
contraindications[Subheading])
- Publikationstyp:
"Transcutaneous Electric Nerve
Stimulation"[MeSH] AND ("Pain,
Care"[MeSH])
- Publikationstyp:
l
e
g
b
a
Z
.
z
t
f
ü
Treffer
363
- Sprache:
Deutsch/Englisch
148
- Sprache:
Deutsch/Englisch
52
- Sprache:
Deutsch/Englisch
291
Akupunktur
("Acupuncture"[MeSH] OR "Acupuncture
Therapy"[MeSH]) AND ("Pain,
Care"[MeSH] OR "Intraoperative
Care"[MeSH] OR postoperative pain[TIAB])
24.01.
2006
- Publikationstyp:
38
- Sprache:
Deutsch/Englisch
Einfluss der
Wundversorgung
(Verbände/
Hautverschluss)
auf postop.
Schmerzen
02.03.
2006
Wunddrainagen
und
Komplikationen/
Schmerzen
05.03.
2006
("Bandages"[MeSH] OR "Sutures"[MeSH]
OR "Suture Techniques"[MeSH]) AND
("Pain, Postoperative"[MeSH] OR
"Analgesia"[MeSH])
- Publikationstyp:
- Sprache:
Deutsch/Englisch
("suction" OR drainage[TI]) AND ("Pain,
Postoperative"[MeSH] OR
"Hematoma"[MeSH] OR "surgical wound
infection"[MeSH])
- Publikationstyp:
- Sprache:
Deutsch/Englisch
.
t
Z
- Zeit:
letzte 10 Jahre
Wundinfiltration
12.10.
2006
(wound infiltration[TIAB] OR
postincisional[TIAB]) AND "Pain,
Postoperative"[MeSH]
Effektivität
verschiedener
Analgetika
03.02.
2006
Nebenwirkungen/
Komplikationen der
pharmakologischen
Schmerztherapie
t
i
e
G
k
g
ti
l
ü
91
("Analgesics"[Pharmacological Action] OR
"Analgesics, Non-Narcotic"[Pharmacological
Action] OR "Analgesics,
Opioid"[Pharmacological Action] OR "AntiInflammatory Agents, NonSteroidal"[Pharmacological Action] OR
"Cyclooxygenase 2
Inhibitors"[Pharmacological Action] OR
"Analgesics, Opioid"[MeSH] OR
"Narcotics"[MeSH] OR "Anti-Inflammatory
Agents, Non-Steroidal"[MeSH] OR
"Analgesics, Non-Narcotic"[MeSH] OR
"Analgesics"[MeSH]) AND ("Pain,
pain[TIAB])
- Publikationstyp:
Metaanalyse; Pubmed Filter
für systematische Reviews
134
("Analgesia/ adverse effects"[MeSH] OR
"Analgesics/ adverse effects"[MeSH] OR
"Postoperative Nausea and
Vomiting"[MeSH]) AND ("Postoperative
Care"[MeSH] OR Incidence[TI] OR
Prevalence[TI])
- Publikationstyp:
NOT ("Editorial” OR "Letter”)
rd
i
w
n
e
f
u
a
l
e
t
f
ü
r
p
r
56
Publikationstyp:
L
L
,
g
b
a
22.03.
2006
z.
e
b
ü
144
- Sprache:
Deutsch/Englisch
209
- Sprache:
Deutsch/Englisch
- Zeit:
letzte 10 Jahre
- nur „Humans“
Periduralanalgesie
kombiniert mit der
sytemischen Gabe
von Nichtopioiden
12.10.
2006
"Anti-Inflammatory Agents, NonSteroidal"[Pharmacological Action] OR "AntiInflammatory Agents, Non-Steroidal"[MeSH])
AND ("Anesthesia, Epidural"[MeSH] OR
"Analgesia, Epidural"[MeSH])
- Publikationstyp:
88
Organisation,
Fortbildung,
Qualitätsmanagement
03.03.
2006
("Education/ standards"[MeSH] OR
"Hospitals/ standards"[MeSH] OR "Quality
Assurance, Health Care/organization and
administration"[MeSH] OR "Organizational
Objectives"[MeSH] OR Acute Pain
Service[TIAB] OR "Total Quality
Management"[MeSH] OR "Interdisciplinary
Communication"[MeSH] OR "Patient Care
Team"[MeSH]) AND ("Pain Measurement/nursing"[MeSH] OR "Pain Measurement/standards"[MeSH] OR "Perioperative
Care"[MeSH] OR "Pain,
Postoperative"[MeSH])
- Publikationstyp:
NOT ("Editorial” OR "Letter”)
- Sprache:
Deutsch/Englisch
352
- Zeit:
letzte 5 Jahre
292
Anästhesie/
Analgesie bei
Eingriffen an Kopf
und Hals
Anästhesie/
Analgesie bei
thoraxchirurgischen
Eingriffe
02.05.
2006
02.05.
2006
("Otorhinolaryngologic Surgical
Procedures"[MeSH] OR "Oral Surgical
Procedures"[MeSH] ) AND ("Nerve
block"[MeSH] OR "Anesthesia, Local"[MeSH]
OR "Pain, Postoperative/ drug
therapy"[MeSH] OR "Analgesia"[MeSH])
- Publikationstyp:
("Thorax/surgery"[MeSH] OR "Thoracic
Surgical Procedures"[MeSH] OR "Thoracic
Surgery"[MeSH]) AND ("Pain, Postoperative/
drug therapy"[MeSH] OR "Analgesia"[MeSH]
OR "Anesthesia, Conduction"[MeSH])
Publikationstyp:
338
- Zeit:
publiziert seit1990
402
t
f
ü
Eingriffe am Abdomen und im Urogenitalbereich
03.04.
2006
("Abdominal Pain/diagnosis"[MeSH] OR
"Abdominal Pain/ drug therapy"[MeSH]) AND
("Analgesics"[MeSH] OR
"Analgesia"[MeSH])
Publikationstyp:
PDA bei großen
(abdom.)
chirurgischen
Eingriffen
17.05.
2006
(“Digestive System Surgical
Procedures”[MeSH] OR major*
surger*[TIAB]) AND "Pain,
Postoperative"[MeSH] AND ("Analgesia,
Epidural"[MeSH] OR "Anesthesia,
Epidural"[MeSH])
Publikationstyp:
Regionalanästhe
siologische
Verfahren bei
versch. mittel
großen/
kleinen abdomi
nellen/ extra
peritonealen
Eingriffen
17.05.
2006
("Circumcision, Male"[MeSH] OR
circumcision[TIAB] OR "Hernia, Inguinal/
surgery"[MeSH] OR "Rectal diseases/
surgery"[MeSH] OR "Genitalia,
Male/surgery"[MeSH] OR "Cholecystectomy,
Laparoscopic"[MeSH] OR ((anus[TIAB] OR
proct*[TIAB] OR rectal[TIAB] OR
colorectal[TIAB] OR hemorrhoids[TIAB])
AND ("Surgery"[MeSH] OR "Surgical
Procedures, Operative"[MeSH]))) AND
("Pain, postoperative"[MeSH] OR
postoperative pain[TIAB]) AND ("Anesthesia,
Local"[MeSH] OR "Anesthetics,
Local"[MeSH] OR Anesthetics,
Local[Pharmacological Action] OR "Nerve
Block"[MeSH] )
Publikationstyp:
237
("Colorectal Surgery"[MeSH] OR "Rectal
Diseases/ surgery"[MeSH] OR
((hemorrhoids[TIAB] OR colorectal[TIAB] OR
rectal[TIAB] OR anus[TIAB] OR proct*[TIAB])
AND (surgery[TIAB] OR surgical
procedure*[TIAB]))) AND (diet[TIAB] OR
nutrition[TIAB] OR digestive[TIAB] OR
eupeptic[TIAB] OR "Cathartics"[MeSH] OR
cathartics[TIAB] OR lactulose[TIAB] OR
laxative*[TIAB] OR peptic[TIAB]) AND
("Pain, Postoperative"[MeSH] OR
postoperative pain[TIAB])
---
34
Diät/ stuhlerweichende Maßnahmen bei kolorektalen/ proktologischen Eingriffen
und Einfluss auf
Schmerzen
t
i
e
k
g
ti
l
ü
G
r
p
r
Prädiagnostische
Analgetikagabe bei
akuten Abdomen
L
L
,
21.04.
2006
rd
i
w
n
e
f
u
a
g
b
a
l
e
.Z
z
be
.t ü
85
180
Anästhesie/
Analgesie bei
urologischen
Eingriffe
10.03.
2006
"Urologic Surgical Procedures"[MeSH] AND
("Anesthesia"[MeSH] OR "Analgesia,
Epidural"[MeSH] OR "Pain,
Postoperative"[MeSH])
Publikationstyp:
360
Anticholinergika,
Schmerzmittel mit
spasmolytischer
Komponente v.a.
bei urologischen
Eingriffen
24.05.
2006
("Cholinergic Antagonists"[MeSH] OR
"Cholinergic Antagonists"[Pharmacological
Action] OR "Butylscopolammonium
Bromide"[MeSH] OR Anticholinergic*[TIAB]
OR "Parasympatholytics"[MeSH] OR
"Dipyrone"[MeSH] OR Metamizol*[TIAB] OR
Novalgin[TIAB] OR "Scopolamine"[MeSH]
OR Buscopan[TIAB]) AND ("Urologic
Surgical Procedures"[MeSH] OR "Pain,
pain[TIAB])
Publikationstyp:
88
Anästhesie/
Analgesie bei
Lithotripsie
24.05.
2006
"Lithotripsy"[MeSH] AND ("Anesthesia and
Analgesia"[MeSH] OR "Analgesics"[MeSH]
OR "Anesthetics"[MeSH])
Publikationstyp:
Metaanalyse; Practice Guideli
P b d Filt fü
84
293
line; Pubmed Filter für
Lithotripsie
Gefäßchirurgische Eingriffe
Anästhesie/
Analgesie bei
gefäßchirugischen
Eingriffen
22.05.
2006
("Vascular Surgical Procedures"[MeSH] OR
"Peripheral Vascular Diseases/
surgery"[MeSH] OR "Arterial Occlusive
Diseases/ surgery"[MeSH] OR
"Arteries/surgery"[MeSH] OR
"Veins/surgery"[MeSH]) AND ("Pain,
Postoperative/ drug therapy"[MeSH] OR
"Analgesia"[MeSH] OR "Anesthesia,
Conduction"[MeSH] OR "Analgesics/
therapeutic use"[MeSH] OR "Analgesics/
surgery"[MeSH])
Publikationstyp:
Anästhesie/
Analgesie bei
Amputationen
23.05.
2006
("Amputation"[MeSH] OR "Phantom
Limb"[MeSH]) AND ("Analgesics"[MeSH] OR
"Anesthetics"[MeSH] OR "Anesthesia and
Analgesia"[MeSH]) AND (postoperative
pain[TIAB] OR "Pain, Postoperative"[MeSH]
OR "Postoperative Care"[MeSH])
---
Anästhesie/
Analgesie in der
Varizenchirurgie
23.05.
2006
("Varicose Veins"[MeSH] OR varicose
vein*[TIAB] OR varices[TIAB] OR
"Saphenous Vein"[MeSH]) AND
("Analgesics"[Pharmacological Action] OR
"Analgesics"[MeSH] OR
"Anesthetics"[MeSH] OR "Anesthesia and
Analgesia"[MeSH]) AND (postoperative
pain[TIAB] OR "Pain, Postoperative"[MeSH]
OR "Postoperative Care"[MeSH])
Publikationstyp:
10
("Varicose Veins"[MeSH] OR "Femoral
Vein"[MeSH] OR varicose vein*[TIAB]) AND
("Surgery"[MeSH] OR "Sclerotherapy"[MeSH] OR radiofrequency[TIAB]
OR babcock's[TIAB] OR "Laser Surgery"[MeSH] OR laser[TIAB] OR
stripping[TIAB]) AND ("Pain, Postoperative"[MeSH] OR postoperative pain[TIAB])
---
17
("Spine/surgery"[MeSH] OR "Intervertebral
Disk Displacement/surgery"[MeSH] OR "Low
Back Pain/surgery"[MeSH]) AND ("Pain,
Postoperative"[MeSH] OR "Anesthesia and
Analgesia"[MeSH])
Publikationstyp:
146
("Arthrodesis"[MeSH:NoExp] OR "Arthroplasty"[MeSH] OR "Arthroscopy"[MeSH] OR
"Extremities/surgery"[MeSH]) AND "Pain,
Postoperative"[MeSH] AND ("Anesthesia,
Conduction"[MeSH] OR "Analgsia"[MeSH]
OR "Analgesics"[MeSH])
Publikationstyp:
380
21.07.
2006
("Pregnancy/complications"[MeSH] OR
"Pregnancy/drug effects"[MeSH] OR
"Pregnancy/drug therapy"[MeSH]) AND
("Analgesics"[MeSH] OR "Analgesia"[MeSH]
OR "Neonatal Abstinence Syndrome"[MeSH]
OR "Fetus/drug effects"[MeSH] OR
"Prescriptions, Drug"[MeSH] OR
"Acetaminophen"[MeSH] OR
"Ibuprofen"[MeSH] OR "Aspirin"[MeSH] OR
"Dipyrone"[MeSH] OR "Opioid-Related
Disorders"[MeSH])
Zeit:
letzte 10 Jahre
284
21.07.
2006
("Child/surgery"[MeSH] OR "Infant"[MeSH])
AND ("Surgery"[MeSH] OR "Surgical
Procedures, Operative"[MeSH]) AND
("Anesthesia and Analgesia"[MeSH] OR
"Analgesics"[MeSH])
- Publikationstyp:
345
Einfluss OP-technik
in der Varizenchirurgie auf
postop. Schmerzen
23.05.
2006
Anästhesie/
Analgesie bei
Eingriffen an der
Wirbelsäule
01.06.
2006
Anästhesie/
Analgesie bei
Eingriffe an den
Extremitäten
09.06.
2006
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Analgesie bei
Schwangeren
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Anästhesie/
Analgesie bei
Kindern
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160
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74
- Sprache:
Deutsch/Englisch
- Zeit:
letzte 10 Jahre
Risikofaktoren für
erhöhte postopera-
24.04.
2006
("Risk Factors"[MeSH] OR "Risk
Assessment"[MeSH] OR "Pain,
I t t bl "[M SH] OR "C
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- Publikationstyp:
NOT ("Case Reports OR
"L tt ”)
618
294
tive Schmerzen/
persistierende
Schmerzen
Intractable"[MeSH] OR "Complex Regional
Pain Syndromes"[MeSH] OR "Behavioral
Symptoms"[MeSH] OR "Depressive
Disorder"[MeSH] OR "Anxiety"[MeSH] OR
"Anxiety Disorders"[MeSH] OR "Stress
Disorders, Post-Traumatic"[MeSH] OR
"Somatosensory Disorders"[MeSH] OR
"Somatoform Disorders"[MeSH]) AND ("Surgery"[MeSH] OR "Surgical Procedures,
Operative"[MeSH]) AND "Pain,
Postoperative"[MeSH]
2006
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"Letter”)
- Sprache:
Deutsch/Englisch
z.
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295
Appendix D Änderungen April 2009 aufgrund gefälschter
Studien
In Tabelle D 1 sind alle Leitlinienpassagen, in denen ursprünglich Studien von
S.S. Reuben zitiert wurden, und Änderungen nach Entfernen dieser Studien dargestellt.
Die Änderungen wurden in dem vorliegenden Dokument nach Abstimmung mit den
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Vertretern der an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften und nach Erreichen eines
„starken Konsens“ (Zustimmung ≥ 95%) vorgenommen.
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296
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Kapitel
Ursprüngliche Aussage
Änderung
3.3.2.1.1.1
Systemisch
applizierbare
Analgetika – Opioide
Oxycodon liegt in retardierter Form vor
und wurde in randomisierten Studien
zur postoperativen Analgesie nach
ambulanten Eingriffen überprüft (LoE:
1b) (Reuben et al., 1999; Reuben et al.,
2002b).
Oxycodon ist ein oral verfügbares Das Review von Rees et al. (2000) belegt die
Opioid. Die analgetische Wirksamkeit analgetische Wirksamkeit von unretardiertem
von unretardiertem Oxycodon ist belegt Oxycodon.
(LoE: 1a) (Rees et al., 2000)
3.3.2.1.1.2
Systemisch
applizierbare
Analgetika –
Paracetamol,
Metamizol, NSAR,
Cox-2-Inhibitoren
Auch die Knochenheilung scheint durch Aussage wurde gestrichen.
Coxibe nicht beeinträchtigt zu werden
(LoE: 1b) (Reuben und Ekman, 2005).
3.3.2.1.1.3
Systemisch
applizierbare
Analgetika –
Adjuvantien
Pregabalin scheint hinsichtlich Wirkung
und Nebenwirkung dem Gabapentin
postoperativ ähnlich zu sein (Reuben et
al., 2006).
3.3.2.2.1.2
Lokoregional
applizierbare
Analgetika - Opioide
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Es fehlen derzeit ausreichende Belege für die
Aussage.
Neuere Studien geben Hinweise auf Zur Wirksamkeit und zu Nebenwirkungen von
die analgetische Wirksamkeit von Pregabalin liegen mittlerweile mehrere
Pregabalin (LoE: 1b) (Agarwal et al., Studien vor.
2008; Freedman und O’Hara, 2008).
Einige Studien weisen aber auch auf
vermehrte Nebenwirkungen, wie z.B.
Schwindel und Kopfschmerzen, durch
eine Gabe von Pregabalin hin (LoE: 1b)
(Jokela et al. 2008, Paech et al. 2007).
Bei der Entnahme von Knochenspänen Aussage wurde gestrichen.
konnten durch lokal appliziertes
Morphin geringere lokale Schmerzen
und ein geringerer Analgetikabedarf im
Vergleich zu Placebo und i.m. Morphin
festgestellt werden (LoE: 1b) (Reuben
et al., 2001).
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Begründung
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Tabelle D 1 Veränderte Leitlinienpassagen (15. April 2009)
Es ist derzeit keine weitere Studie bekannt,
welche die alleinige Applikation mit einem
Opioid untersucht.
297
Kapitel
Änderung
3.4.3.1.1
Nachstationäre
Weiterbehandlung und
ambulante Chirurgie –
Systemische
Pharmakotherapie
Teilweise wird eine präoperative Gabe Aussage wurde gestrichen.
von Nichtopioiden befürwortet (LoE:
1b) (Reuben et al., 2002a); (LoE: 5)
(Kamming et al., 2004).
3.4.3.1.1
Nachstationäre
Weiterbehandlung und
ambulante Chirurgie –
Systemische
Pharmakotherapie
Untersuchungen von Reuben et al. Aussage wurde gestrichen.
(1999 und 2002) zur Wirksamkeit von
retardiertem oralem Oxycodon (präoperativ verabreicht) bei ambulanten
gynäkologischen bzw. orthopädischen
Operationen weisen auf Vorteile
bezüglich des postoperativen Schmerzniveaus, von Nebenwirkungen und der
Entlassungszeit hin (LoE: 1b) (Reuben
et al., 1999; Reuben et al, 2002b).
4.5.2.1
Nukleotomie/
Laminektonie –
präoperative
Schmerztherapie
Die prophylaktische präoperative Gabe Aussage wurde beibehalten.
von
Nichtopioiden
kann
nicht
empfohlen
werden,
weil
die
prozedurenspezifische
Wirksamkeit
einer prä- versus postoperativen Gabe
nicht belegt ist. GoR: C
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Begründung
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Tabelle D 1 Veränderte Leitlinienpassagen (15. April 2009) (Fortsetzung)
Das Thema der präoperativen Gabe von
Nichtopiden bei ambulanten Operationen soll
bei der nächsten Aktualisierung der Leitlinie
im Jahre 2011 aufgegriffen werden.
z.
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Es fehlen derzeit Studien zur Gabe von
Oxycodon explizit bei ambulanten Eingriffen.
Eine Übertragbarkeit von stationären auf
ambulante Eingriffe soll ggf. bei der nächsten
Aktualisierung der Leitlinie im jahre 2011
diskutiert werden.
Diese Kernaussage basiert auf dem
Nichtvorliegen von Studien, welche die
prozedurenspezifische Wirksamkeit einer präversus postoperativen Gabe von Nichtopioden
belegen.
Die
Aussage
hat
entsprechend nur einen GoR: C.
Im Kommentartext werden vier Studien
angeführt, welche lediglich die Wirksamkeit
der Gabe von Nichtopioiden im Vergleich zu
Placebo zeigen. Eine dieser Studie ist von
S.S. Reuben. Die Herausnahme dieser Studie
ändert an der Kernaussage selber nichts.
298
Kapitel
4.5.4.3
Ventrale Eingriffe an
der Wirbelsäule
Nach Eingriffen am Beckenkamm sollte Aussage wurde beibehalten.
intraoperativ ein langwirksames Lokalanästhetikum in Kombination mit einem
Opioid lokal appliziert werden. GoR: B
5.4
Patienten mit
vorbestehender
Schmerzchronifizierung
und/oder psychischen
Auffälligkeiten
Änderung
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Postoperativ
können
zusätzlich Aussagen wurden gestrichen.
Sympathikusblockaden zum Einsatz
kommen (Hobelmann und Dellon,
1989; Reuben et al., 2000). Bei der
retrospektiven
Untersuchung
von
Reuben et al. (2000) zeigten sich
weniger CRPS-Rezidive durch eine
postoperative
Sympathikusblockade
(LoE: 3b) (Reuben et al., 2000).
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Begründung
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Tabelle D 1 Veränderte Leitlinienpassagen (15. April 2009) (Fortsetzung)
Zu dieser Kernaussage wurden insgesamt
acht Studien angeführt. Sechs der Studien
zeigten die Wirksamkeit einer alleinigen Gabe
eines Lokalanästhetikums. In der Studie von
Reuben wurde einzig die alleinige Opioidgabe
untersucht. Allerdings zeigt eine dreiarmige
Studie (Gündes et al. 2000) die Effektivität
einer
Kombination
aus
Opioid
und
Lokalanästhetikum. Analgetikakonsum und
Schmerzen nach drei Monaten waren in
dieser Studie bei der kombinierten Gabe
geringer als bei einer alleinigen Gabe eines
Lokalanästhetikums.
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Die nicht-kontrollierte Studie (LoE: 4) von
Hobelmann und Dellon mit 20 Patienten
scheint die erste Aussage alleine nicht
ausreichend belegen zu können.
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299
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