Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer

RhVk
Rheinisches Versicherungskontor
Fragebogen zur Erfassung der Risikodaten einer
Vermögensschadenhaftpflichtversicherung
………………………………………..
Firma
………………………………………..
Straße und Hausnummer
……………………………………….
Postleitzahl und Ort
Angaben zum versicherten Risiko
1. Welche Tätigkeiten sollen im Einzelnen versichert werden? Wichtig ist eine möglichst
konkrete Darstellung. (Oftmals ergeben sich die Tätigkeitsfelder auch aus Prospekten, der
Satzung oder anderen Unterlagen. Entsprechende Informationen bitte mit einreichen.)
Gegebenenfalls bitte gesondertes Beiblatt einreichen (siehe nachfolgende Tabelle.)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Bitte geben Sie die Namen aller Unternehmen an, die mitversichert werden sollen:
3. Haben Sie in den letzten 5 Jahren Unternehmen gekauft? (Wenn ja, machen Sie bitten
nähere Angaben)
4. Seit wie vielen Jahren sind Sie tätig?
……………………………………..
5. Umsätze:
letztes Geschäftsjahr
laufendes Geschäftsjahr
Umsatz (ohne USA-Exporte)
……………………………….. ……………………………………..
Direkte Exporte aller
Unternehmen nach USA
……………………………….. ……………………………………..
Umsatz der US Gesellschaften
in USA
……………………………….. ……………………………………..
6. Sind Sie selbstständig tätig?
nein
ja, seit wann …………………………
7. Anzahl der Personen (ohne gewerbliches Hilfspersonal und Auszubildende)
a. Inhaber
…………………….
b. Geschäftsführer
…………………….
c. Mitarbeiter
…………………….
RhVk - Rheinisches Versicherungskontor e.K.
Inh. Marcus Hans Rexfort
Josef-Schappe-Str. 21
D – 40882 Ratingen
Telefon: (02102) 709077
Telefax: (02102) 709076
E-Mail: [email protected]
I-Net: www.RhVk.info
Bankverbindung:
Sparkasse H. • R. • V.
BLZ 334 500 00
Konto Nr. 42215947
Amtsgericht Düsseldorf
HRA 20044
Steuernummer
147/5286/1215
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8. Wie sind diese Personen für Ihre Aufgaben fachlich qualifiziert (welche Berufsausbildung /
Berufserfahrung)? Bei Hochschulstudium bitte Abschluss, sowie Fachrichtung angeben.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
9. Haben Sie einen Hauptauftraggeber?
nein
ja, wen? …………………………………
Anteil am Gesamtumsatz: ………………………………%
a. im Dauerverhältnis?
nein
ja, wen? …………………………………
Anteil am Gesamtumsatz: ………………………………%
b. nur projektbezogen?
nein
ja, wen? …………………………………
Anteil am Gesamtumsatz: ………………………………%
Beschäftigen Sie sich mit nachfolgenden Tätigkeitsfeldern:
(Bitte entsprechendes ankreuzen)
Ja
Nein
CLIA Certified Lab Services (indicate type)
CLIA = Clinical Laboratory Improvement
Amendments (indicate type)
Clinical Site Management
Management der Versuchsklinik
Clinical Site Selection, Training, Monitoring
Auswahl, Schulung, Beaufsichtigung der Versuchsklinik
Clinical Trials Packaging
Gesamtkonzept bei Klinischen Versuchen
Communications & Publications
PR & Veröffentlich
Equipment Installation / Maintenance/Sterilisation
Installation / Wartung / Sterilisation von Ausrüstung
Financial Services (Please describe)
Finanzdienstleistungen (Bitte Beschreiben)
Health Management, Economic, & Policy Research
Gesundheitliche Betreuung (Beratung), wirtschaftliche und
politische Beratung
Information Services / Databases
Informationsdienste / Datenbank
Product Testing Services /
Produkt Prüfdienste
Clinical Research Services /
Klinische Forschungsdienste
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Beschäftigen Sie sich mit nachfolgenden Tätigkeitsfeldern:
(Bitte entsprechendes ankreuzen)
Investigator & Site Research Services /
Prüfer und Standort Forschungsdienste
Crisis Management Services /
Krisenmanagement Dienste
Industry Research Services /
Industrielle Forschungsdienste
Ja
Nein
Patient ID / Patientenidentifikation
Not for Profit
Gemeinnützig
Manufacturing/Distribution/Packaging/Mixing/Labelling
Herstellung/Vertrieb/Verpackung/Mischung/ Etikettierung
Pharmacovigilance / SafetySurveillance
Pharmakovigilanz / Risikobeobachtung
Phase 1 Site Services
Betrieb eines Phase 1 Standortes
Pre-clinical Services
Prä-Klinischen Dienstleistungen
Product RecalllWithdrawal
Produktrückruf / Rücknahme
Quality Systems & Regulatory Compliance
Qualitätssysteme / Einhaltung der Vorschriften
Regulatory Services / Regulative Dienste
Sales & Marketing / Verkauf und Marketing
Software Development or Product Design
Software-Entwicklung oder Produktdesign
Warehouse storage / Lagerung
Biometry / Biometrie
Laboratory Services / Labordienste
Data Management, Statistics, Archiving /
Datenmanagement, Statistik und Archivierung
Other, please explain / Andere, bitte auf Beiblatt erläutern
Institutional Review Board Service, Consort
Statements, Endpoint Committee, Steering
Committtee DSMC (Data Safety Monitoring
Committee)
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10. Bestehen Gesellschaftsverhältnisse, Kapitalbeteiligungen oder personelle Verbindungen zu
Auftraggebern?
nein
ja, welche? …………………………….
11. Sind Sie als freier Mitarbeiter (namens und/oder für Rechnung Dritter) tätig?
nein
ja,
Anteil am Gesamtumsatz: ………………………………%
12. Sind Sie als Subunternehmer tätig?
nein
ja,
Anteil am Gesamtumsatz: ………………………………%
13. Werden Tätigkeiten im Ausland ausgeübt. Gegebenenfalls wo?
…………………………………
14. Sind bereits Vermögensschäden eingetreten. Gegebenenfalls in welcher Höhe?
nein
ja,
Schadenshöhe:
…………………………EUR
15. Welche Art von Vermögensschäden werden (ggf. über die Ziff. 14 ausgeführten Schäden
hinaus) befürchtet?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
16. Produkt / Service Analyse
Service Aktivitäten
Studien Phase / Jahr
1
Kurzbeschreibung
2
3
4
17. Seit wieviel Jahren sind Sie in diesem Geschäftsfeld aktiv tätig? …………………………………
18. Beschäftigen Sie medizinisches Personal?
nein
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ja
Anzahl
Klinische Techniker
…………
Krankenschwester
…………
Ärzte
…………
Apotheker
…………
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19. Leisten Sie direkte Patientenpflege durch Mitarbeiter oder Subunternehmer?
nein
ja,
20. Betreiben Sie stationäre Einrichtungen?
nein
ja,
21. Besteht eine Berufshaftpflichtversicherung für Mitarbeiter oder Ihre Subunternehmer?
nein
ja,
Versicherungssummen - Höchstleistungen
22. Welche Versicherungssumme wird gewünscht?
…………………………EUR
23. Alternatives Angebot über Vers.-Summe:
…………………………EUR
24. Sonstige Bemerkungen (ggf. Beiblatt verwenden)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………………………………........
Ort und Datum
Unterschrift Kunde ____________________
Unterschrift Makler ____________________
Dieser Fragebogen dient der Ermittlung betriebsbezogener Daten zur Erstellung einer ersten AngebotsQuotierung und wird Grundlage des Vertrages. Die Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetztes
werden beachtet.
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