ANAMNESE-BOGEN HISTORY OF SICKNESSES

ANAMNESE-BOGEN
HISTORY OF SICKNESSES
Diesen Fragebogen bitte ausfüllen und dem Arzt des SriLanka Ayurveda Garden bei der Erstkonsultation übergeben.
Name / name:__________________________________________
Geburtsdatum / Date of birth:______________________________
Straße / street:__________________________________________
Beruf / occupation:______________________________________
PLZ-Ort / city:__________________________________________
Gewicht / weight:_______________________________________
Land / country:_________________________________________
Körpergröße / height:____________________________________
Telefon / telefone:_______________________________________
Geschlecht / sex:
Hatten Sie Operationen? Wenn ja, welche und wann?
Have you ever undergone an operation? If it is so, which and?
when?
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Kinderkrankheiten, welche?
Which children’s diseases have you been suffering on?
____________________________________________________
____________________________________________________
Leiden Sie an Problemen oder haben Sie Krankheiten in folgenden
Organen:
Did you suffer on problems or diseases of the following organs:
omännlich / male
oweiblich / female
Haben Sie Vaginal-Pilzerkrankungen? Do You have vaginal fungus
diseases?
o Ja / Yes o Nein / No
Haben Sie Pilzerkrankungen? Do You have fungus diseases?
o Ja / Yes o Nein / No
Bewegungsapparat /organs of movement
o Gelenke/joints o Bindegewebe/connectiv tissue
o Rheuma/rheumatism o Bandscheibenvorvall/dagmaged disc
o Operationen/operations o Unfälle/accidents
o Knochenbrüche/fractures of bones o andere /other diseases
Nervensystem /Nerve system
o Kopf/Head o Augen/Eyes o Ohren/Ears o Nase/Nose
o Hals/Throat o Haarausfall/Loss of hair o Schuppen/Scals
o Nervenentzündungen/infectionss
o Nervenkrankheiten/diseases o Schlafstörungen/insomnia
o andere /other diseases
Verdauungsorgane /Digestive system
Endokrinum /Glands
o Magen/Gastric trouble o Bauchspeicheldrüse/Pancreas
o Leber/Liver o Gallenblase/Gallbladder o Milz/Milt
o Dünndarm/Small gut o Dickdarm/Great gut
o Drüsenfunktionsstörungen/trouble of functions
o Schilddrüse/thyroid gland o Bauchspeicheldrüse/pancreas
o Nebennieren /andrenal glands o Hormondrüsen /hormonal
glands
Herz-Kreislauf /Heart-Circulation
o Herz/Heart o Blutdruck/Blood pressure
o Krampfadern/Varicose vein o Erkankungen des
Blutes/Deseases of blood o Allergien/Allergies
Atmungsorgane /Respiratoy organs
o Asthma/Asthma o chron. Bronchitis/chronic bronchitis
o Lungenerkrankungen/Deseases of lung o Karzinom/Carcinoma
Psychische Belastungen /Psychological diseases
o Depressionen/Deoressions o Ängste/fears o traumatische
Erlebnisse/traumatic experiences o Verluste /casualties
o andere /other
Welche schweren Erkrankungen gab es in Ihrer Familie?
Which diseases happend in Your family?
Rauchen Sie oder haben Sie geraucht? Do You smoke or did You?
o Ja / Yes o Nein / No
____________________________________________________
Uro-Genitalsystem/Urine-genitals-system
Haben Sie Kinder? Do You have children
o Nieren/Kidneys o Blase/urinary bladder o Prostata/prostate
gland o Eierstöcke/ovaries o Gebärmutter/uterus (whomb)
Ist Ihre Menstruation normal? Is Yor Menstruation normal?
o Ja / Yes o Nein / No
Aktelle Beschwerden: topical problems:
____________________________________________________
____________________________________________________
o Ja / Yes o Nein / No
Ich versichere keine, für mich oder andere Personen, gesungheitsgefährdenden Risikofaktoren oder Krankheiten verschwiegen zu haben.
Herewith I assure that I haven’t concealed any desease or risk being
danggerous to me or other persons.
Krankheiten, die während einer Ayurveda-Kur auftreten, fallen nicht
unter die Verantwortung des SriLanka Ayurveda Garden.
Deseases which start during an ayurveda-cure, are not obligation of
the SriLanka Ayurveda Garden.
____________________________________________________
Datum / date
Unterschrift / signature
SRILANKA AYURVEDA GARDEN, Repräsentanz: Sujeewa Böhm, Limesstr.16, 61389 Schmitten, Tel.: 06082-928080, Fax: 06082-928639