Anmeldung zur Stadtranderholung 2016

Anmeldung zur Stadtranderholung 2016
wird vom Fachbereich Jugend und Schule
ausgefüllt
(Bitte sorgfältig in Druckbuchstaben ausfüllen!)
Maßnahme:
Eingang:
Fachbereich Jugend und Schule
- Abteilung 51/2 Osterfelderstr. 27
46236 Bottrop
Hiermit melde ich folgendes Kind zur Stadtranderholung des Fachbereichs Jugend und Schule auf dem Gelände des
Hofladens Janinhoff, Zum Kletterpoth 43, in 46244 Bottrop-Kirchhellen an.
Buchbar sind eine, zwei oder drei Wochen, einzeln oder zusammenhängend. Bitte entsprechend ankreuzen.
01.08. – 05.08.2016
08.08. – 12.08.2016
15.08. – 19.08.2016
(ACHTUNG: Altersbegrenzung 6 – 12 Jahre!)
Name, Vorname des Kindes
Geb.-Datum
Anschrift: Straße/Haus-Nr.
PLZ/Ort
Krankenkasse des Kindes
Bitte Krankheiten, Unverträglichkeiten sowie die Einnahme von Medikamenten nachfolgend aufführen:
__________________________________________________________________________________
Verantwortliche Kontaktperson während
der Maßnahme:
Tel.-Nr./Handy-Nr.
Personalien der Eltern/Erziehungsberechtigten:
Mutter
Name:
Vorname:
Geb.-Datum:
Anschrift (Straße /PLZ/Ort):
Tel.-Nr./Handy-Nr.
Vater
Angaben zum Jahreseinkommen
Grundlage ist die Höhe des Bruttojahreseinkommens 2015 abzüglich der Werbungskosten.
Maßgebend ist das Einkommen der Eltern bzw. des Elternteils, bei dem das Kind lebt.
Bruttojahreseinkommen 2015
(EURO)
bis 25.000 €
Teilnahmewoche
Höhe des
Elternbeitrages
1. Kind
(Bitte ankreuzen)
Geschwisterkind/er
(Bitte ankreuzen)
1. Woche
12,50 €
12,50 €
„
2. Woche
25,00 €
25,00 €
„
3. Woche
37,50 €
37,50 €
1. Woche
60,00 €
35,00 €
„
2. Woche
120,00 €
70,00 €
„
3. Woche
180,00 €
105,00 €
1. Woche
85,00 €
47,50 €
„
2. Woche
170,00 €
95,00 €
„
3. Woche
255,00 €
142,50 €
1. Woche
100,00 €
55,00 €
„
2. Woche
200,00 €
110,00 €
„
3. Woche
300,00 €
165,00 €
25.001 bis 45.000 €
45.001 bis 75.000 €
mehr als 75.000 €
Zu zahlender Elternbeitrag (EURO)
Wir/Ich bzw. unser/mein Kind erhalten/erhält folgende Transferleistungen:
-
Beitrag für
dasGeschwisterkind
Wohngeld
Leistungen nach SGB II
Leistungen nach SGB XII
Kinderzuschlag KIZ
Leistungen nach BuT sind bzw. werden beantragt
Vollmacht wird nachgereicht
Hiermit versichern wir/versichere ich, dass die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen gemacht wurden
und der Wahrheit entsprechen.
Die Prüfung des Einkommens ist vorgeschrieben. Deshalb bitte ich Sie, zur Überprüfung der Einkommensangaben, die entsprechenden Unterlagen zum Jahreseinkommen 2015 bei der Antragstellung bereit zu halten.
Eine Teilnahme an der Maßnahme/den Maßnahmen ist nur nach rechtzeitigem Eingang des Teilnehmerbeitrages möglich.
Ist ein Kind zur Stadtranderholung angemeldet, so muss grundsätzlich auch dann der volle Elternbeitrag bezahlt werden, wenn das Kind nicht an der Ferienmaßnahme teilnimmt. Erfolgt eine Abmeldung des Kindes aus
wichtigen Gründen (z.B. Krankheit/Vorlage eines ärztlichen Attests), so wird über die Erstattung der Beiträge
im Einzelfall gemäß der Entgeltordnung des Jugendamtes der Stadt Bottrop, in der zurzeit gültigen Fassung,
entschieden.
Bottrop, den ____________
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(Unterschrift der Eltern/ des Erziehungsberechtigten)