Vortrag Niebling - Universitätsklinikum Freiburg

Demographische EntwicklungAuswirkungen auf die
Hausärztliche Versorgung
Symposium Reha 2020
W. Niebling
Lehrbereich Allgemeinmedizin
Universitätsklinikum Freiburg
Agenda
• Hintergrund und Ausgangssituation
• Versorgungssituation
- chronische Erkrankungen
- Multimorbidität
- hausärztliche Versorgung
• Zukünftige Versorgungskonzepte
- Primärversorgungspraxen
- Hausarztzentrierte Versorgung
• Fazit/ Ausblick
2 · 21. Februar 2013
Gesellschafts- und gesundheitspolitische
„Megatrends“
Demographischer Wandel
 „weniger, älter, bunter“
Wandel des Morbiditätsspektrums
 „die Zukunft ist chronisch“
Veränderte Erwartungen des ärztlichen Nachwuchses
 u.a. steigender Frauenanteil, Teilzeitarbeit
Erhöhte Mobilität/ berufliche Flexibilität
 geringere örtliche Bindung, „Landflucht“
F. Gerlach
3 · 21. Februar 2013
Altenquotient „65“ in den
Bundesländern
SVR 2009
Baden-Württemberg
Bayern
Berlin
Brandenburg
Bremen
Hamburg
Hessen
Mecklenburg-Vorpommern
Niedersachsen
Nordrhein-Westfalen
Rheinland-Pfalz
Saarland
Sachsen
Sachsen-Anhalt
Schleswig-Holstein
Thüringen
Deutschland
2005
30,09
30,37
26,30
31,57
33,27
28,52
30,76
31,44
32,85
32,22
33,04
35,19
36,41
35,08
33,26
33,19
31,69
2015
33,41
33,66
32,45
38,60
35,27
29,93
34,85
38,23
36,61
34,40
34,82
37,07
43,73
42,76
38,33
40,70
35,47
2025
41,33
41,06
39,41
55,90
39,15
33,14
42,75
55,63
44,67
41,58
44,26
47,38
56,57
58,10
44,97
56,94
43,91
65-Jährige und Ältere je 100 Personen im Alter von 20 bis unter 65 Jahren
Quelle: Statistisches Bundesamt (2006)
4 · 21. Februar 2013
2040
60,15
58,99
54,27
82,43
48,25
49,12
62,08
70,36
63,40
58,39
62,34
61,90
68,95
73,73
65,06
73,83
61,35
2050
63,38
62,00
63,87
90,60
50,92
57,50
65,46
74,51
63,73
59,94
62,95
59,89
77,25
78,53
66,65
80,73
64,35
Chronische Erkrankungen weltweit
(WHO 2005)
• Ursache von 59% aller Todesfälle
• 46% aller Erkrankungen im Jahr 2000
• Anstieg auf 60% aller Erkrankungen bis 2020
• führend
5 · 21. Februar 2013
Herzkreislauferkrankungen
Schlaganfall
Depression
Krebserkrankungen
Chronische Erkrankungen in
Deutschland
• 43% mit mindestens einer chronischen
Erkrankung
• 70% der über 65- Jährigen betroffen
Prognostizierter Anstieg der
Pflegebedürftigen
von
2,38Mio
2010
Quelle: Schwartz et al.1999, SVR 2001
auf 4,35 Mio im Jahr 2050 SVR 2009
6 · 21. Februar 2013
Chronische Erkrankungen- ökonomische
Dimension
• 20 % der GKV- Versicherten mit einer oder
mehreren chronischen Erkrankungen
verursachen 80% der Kosten
Bertelsmannstiftung 2005
• PKV: 60% der Kosten durch 20% der
ausgabenintensivsten Versicherten >50 Jahre
Wissenschaftliches Institut der PKV 2007
7 · 21. Februar 2013
Multimorbidität
• mehr als 50% aller chronisch Kranken haben
mehr als eine chronische Erkrankung
RAND Corporation 2000
• Prävalenz in der Allgemeinarztpraxis etwa 30%
M.v.d. Akker 1998
• Multimorbidität/ Polypharmazie: 42% der über
65- Jährigen erhalten fünf und mehr Wirkstoffe
AVR 2012
Multimorbidität
• Sozial Schwächere früher und häufiger von
Multimorbiditätist
betroffen
die Regel
SVR 2001
nicht die Ausnahme
8 · 21. Februar 2013
Arzt-Patient-Kontakte
(n. Grobe et al. 2008, 1,6 Mio. Versicherte der Gmünder ErsatzKasse)
92,6% der Bevölkerung innerhalb eines Jahres bei ambulant
tätigem Arzt
Ø 17,9 Arztkontakte/Jahr/Einwohner
davon 7,1 Kontakte mit Allgemeinärzten
Inanspruchnahme in den letzten vier Jahren:
plus 7% (trotz Praxisgebühr)
Beliebiger Montag: fast 8%, an Spitzentagen (z.B.
01.10.2007) 11,75% der deutschen Bevölkerung (= 9,7 Mill.
Personen)
9 · 21. Februar 2013
Internationaler Vergleich
(n. Koch et al. 2011, 10.320 Hausärzte aus 11 Ländern)
10 · 21. Februar 2013
Ärztlicher Generationswechsel und
Wertewandel
• 62% der Studienanfänger sind Frauen
• 70% wollen nach Abschluss der Weiterbildung
angestellt tätig bleiben
• die Hälfte der Frauen plant in Teilzeit (50% und
weniger) zu arbeiten
• nur 25% planen eine Niederlassung
Wandel
desinBerufsbildes
„Arzt“
• spätere
Tätigkeit
Ballungszentren wird
bevorzugt
von an
einem
Karriereberuf
zu
• Interesse
hohem Einkommen
nicht prioritär
einem Versorgungsberuf
B.Marschall, Münster
11 · 21. Februar 2013
Facharztanerkennungen 1993-2011
12 · 21. Februar 2013
1993 bis 2009:
Fachärzte: +50,5%
Hausärzte: - 7,6%
ab 1993: auch neue Bundesländer
ab 1996: Auf Grund der gesetzlich
geforderten Entscheidung zur hausärztlichen Versorgung (GSG 1993)
Quellen:
Kopetsch 2010, 50;
Bundesarztregister der KBV
eigene Berechnungen
13 · 21. Februar 2013
Altersstruktur der Vertragsärzte
zum 31.12.2010
Die doppelte Demographiefalle
14 · 21. Februar 2013
Entwicklung der Honorarverteilung
in Baden-Württemberg
Anteil der Hausärzte an der Gesamtvergütung
Quartal
Hausärzte
Fachärzte/Psychologen
1/2007 (KVSW)
40 %
60 %
2/2009
36 %
64 %
3/2009
35 %
65 %
1/2010
34 %
66 %
Besonders betroffen sind die
großen Landarztpraxen !
15 · 21. Februar 2013
Regionale Verteilung- Hausärzte
Stand 2010, Quelle: GKV
Regionale Verteilung- Chirurgen
Stand 2010, Quelle: GKV
Besonders betroffen: Ländlicher Raum
DÄB Dez. 12
18 · 21. Februar 2013
Zwischenfazit
Steigender
Versorgungsbedarfweniger
Hausärzte
Daher notwendig…..
• Einstellung auf demographischen Wandel und
Änderung des Morbiditätsspektrums
• Reduktion unnötiger Kontakte/Arbeitsbelastungen: „Raus aus dem Hamsterrad!“
• Überwindung ineffizienter sektoraler Strukturen:
bessere Koordination
• Bedarfsgerechte Struktur der Leistungserbringer
• Schaffung attraktiver Arbeitsbedingungen für den
notwendigen Nachwuchs
VERSORGUNGSFORSCHUNG!
20 · 21. Februar 2013
Von der sektoralen zur populationsorientierten
Versorgung- SVR 2009
22 · 21. Februar 2013
Ausgewählte Konzepte
• EU-Konzept zur Primärversorgung
• Patient-Centered Medical Home
• Bellagio-Modell zur bevölkerungsorientierten
Primärversorgung
• Roadmap des Royal College of General
Practitioners
• Chronic Care-Modell zur umfassenden
Versorgung chronisch Kranker
• Primärversorgungspraxen- PVP
• Kooperation mit anderen Berufsgruppen
(AGnES, VERAH)
23 · 21. Februar 2013
Primärversorgungspraxen- PVP
• Größere Einheiten: 4-6 Ärzte, spezialisierte
MFAs/ Krankenschwestern
• Einschreibemodell: Feststehende Population
• Teamansatz: Einbeziehung nichtärztlicher Berufe
• Liaison: mit Fachspezialisten aus Klinik/Praxis
• Hausärzte als Koordinatoren/Moderatoren mit
Letztverantwortung
• Erweiterte Öffnungszeiten, flexible Arbeitszeiten
24 · 21. Februar 2013
PVP- differenzierte
Versorgungsangebote
• Systematische Analyse/Stratifizierung nach Risiko der
Patientenpopulation (z.B. Diabetiker)
• Spezielle Versorgungsangebote (z.B. Impfrecall) für
unterschiedliche Patientengruppen
• Strukturierte, interdisziplinäre Versorgung in separaten
Sprechstunden
• Case Management, langfristiges Monitoring, Schulung
chronisch Kranker durch MFA/ VERAH
• Einbeziehung chronisch Kranker in die Therapie
• Kommunikationswege: E-Mail, Telefonsprechstunde
25 · 21. Februar 2013
Primärversorgungspraxen- Problem
 Kontinuität der Arzt-Patient-Beziehung!?
 Studie in 284 Hausarztpraxen in zehn
europäischen Ländern (inklusive Deutschland):
Patienten fühlen sich in kleineren Praxen
signifikant besser betreut als in größeren Praxen
mit mehreren Ansprechpartnern bzw. Mitarbeitern
(Wensing et al. 2008)
26 · 21. Februar 2013
Herausforderungen/ Fragen
• Welche Rolle haben Land, Landkreise und Kommunen?
• Wie soll der Planungsprozess gestalten werden?
 Wer plant? Wer ist beteiligt?
 Mitspracherechte?
 Welche Foren / Wege zur Entscheidungsfindung?
• Instrumente zur Regulierung / Vermeidung von Unter-,
Über- und Fehlversorgung?
 Boni ? Abstaffelung bei Überversorgung?
 Spannungsverhältnis zwischen notwendiger Planung
(Daseinsvorsorge) und Wettbewerb
Insbesondere bei Überversorgung
Kein regionales Problembewußtsein!
27 · 21. Februar 2013
Ausgewählte Konzepte
• EU-Konzept zur Primärversorgung
• Patient-Centered Medical Home
• Bellagio-Modell zur bevölkerungsorientierten
Primärversorgung
• Roadmap des Royal College of General
Practitioners
• Chronic Care-Modell zur umfassenden
Versorgung chronisch Kranker
• Primärversorgungspraxen- PVP
• Kooperation mit anderen Berufsgruppen
(AGnES, VERAH)
28 · 21. Februar 2013
Gesundheitsmodernisierungsgesetz
2004
SGB V: § 73b
…. „die Krankenkassen haben Ihren
Versicherten eine besondere hausärztliche
Versorgung anzubieten“….
HAUSARZTZENTRIERTE
VERSORGUNG
29 · 21. Februar 2013
Vertragspartner
Krankenkassen
und
Hausärzteverband / MEDI mit
HAEVG (Hausärztliche Vertragsgemeinschaft)
MAI
2008:
Teilnahme für Ärzte und Versicherte
freiwillig!
Erster HZVVertrag mit
30 · 21. Februar 2013
AOK- BW
Ziele
- Hausarzt sorgt für eine wirtschaftliche Behandlung
und Verordnungsweise
- Hausärztliche Behandlungsfelder bleiben beim
Hausarzt (richtige Versorgungsebene)
einer
qualitativ
-Gewährleistung
Enge Bindung der Versicherten
an den
Haus- und
Familienarzt
- Verbesserte
Koordination und
zwischen
Haus- und
hochwertigen
flächenFachärzten
- Leitliniengestützte Behandlung mit strukturierter
deckenden hausärztlichen
Fortbildung
Versorgung
31 · 21. Februar 2013
Anforderungen
• Teilnahme an strukturierten Qualitätszirkeln zur
Arzneimitteltherapie,
• Behandlung nach hausärztlichen
evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien,
• Teilnahme an Fortbildungen, die sich auf
hausarzttypische Behandlungsprobleme
konzentrieren,
• Einführung eines hausarztspezifischen
Qualitätsmanagements
32 · 21. Februar 2013
Konzept
•
•
•
•
•
Einschreibesystem
Besondere hausärztliche Versorgungsqualität
Freiwillige Teilnahme von Ärzten und Patienten
Flächendeckende hausärztliche Versorgung
Wirtschaftlichkeit durch Einschreibung und
Steuerung
• Eigenständige Gebührenordnung
• Weitgehende Unabhängigkeit von Regelungen
des und der KBV!
33 · 21. Februar 2013
Vergütungssystematik
„Die
Gebührenordnung,
die auf den
Bierdeckel passt“
* incl. 5,- Euro VERAHZuschlag
34 · 21. Februar 2013
Versorgungssteuerung
• Einführung einer elektronischen Infrastruktur
mit obligatorischer Anbindung der Praxis- EDV an
ein hochsicheres Intranet via Konnektor
• Elektronische Abrechnung und online
Information des Arztes über Arzneimittel- Listen,
Rabattverträge, Leitlinien, Heil- und
Hilfsmittelkataloge u.a.
• Hilfsmittelmanagement (BKK…)
• AU- Fallmanagement (BKK/ AOK)
35 · 21. Februar 2013
Fortbildung
Zentrales Element des Vertrages ist die
hausarztspezifische Fortbildung:
• Pharmakotherapiezirkel (AQUA- Institut)
• Hausärztliche Qualitätszirkel
• Fortbildungsveranstaltungen („Stammtische“)
• Leitlinienimplementierung
• Koordinierung und Ausgestaltung durch die
Fortbildungskommission des Hausärzteverbandes
36 · 21. Februar 2013
Qualitätszirkel im Rahmen
des HzV-Vertrages in
Baden-Württemberg
(Stand Dezember 2012)
Gesamtzahl
Teilnehmer
3.489
Teilnehmer pro QZ
(Mittelwert)
11,1 ± 6,2
Qualitätszirkel
310
Moderatoren/Innen
375
Bisher abgehaltene
Sitzungen
3.707
Folie 37
MFA- Qualifizierung
MFA mit Qualitätszirkel
Vertragsschulungen
für MFA
Veranstaltungen finden seit 2008 statt
Kick Off Veranstaltung
„Qualitätszirkel für MFA
in der HzV“
VERAH- Qualifikation
Inhalte: praktische Arbeitsabläufe
innerhalb der HzV
z.B. Einschreibung Arzt
12/ 09: 335
3. August 2011
Start
11/ 11: 1111
der Qualitätszirkel
im 4. Quartal 2011
Inhalte:
Fachliche Weiterbildung
12/ 12: 1271
Erfahrungsaustausch
Evaluation- Konzept
Paket 2: Zufriedenheit, z.B.
Paket 1:Routinedaten,z.B.
– Ein- /Überweisungen
– Arzneimitteldaten
(Kosten,
Polymedikation)
– DMP-Einschreibungen
– KH-Tage
– Arbeitszufriedenheit Arzt
– Arbeitszufriedenheit MFA
– Bewertung der
Versorgung
durch Patienten
Paket 1
Routinedaten
Paket 3: VERAH
– Aufgabenbereiche
– Praxisorganisation
– Barrieren/Chancen
39 · 21. Februar 2013
Paket 2
Zufriedenheit
Paket 3
Paket 4
VERAH
Leitlinien
Paket 4: Leitlinienumsetzung
– z.B.Implementierung
DEGAM LL Herzinsuffizienz
(Indikatoren: Medikation
Ein-/Überweisungen u.a.)
Versichertenbefragung
40 · 21. Februar 2013
Umsetzung von Leitlinien
41 · 21. Februar 2013
Freund T, Szecsenyi J, Ose T: Charakteristika von eingeschriebenen Versicherten eines flächendeckenden Vertrages zur
hausarztzentrierten Versorgung. Med Klinik 2010; 105: 808-11
42 · 21. Februar 2013
Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP)
DMP-Einschreibungen der Patienten, Anteile in %
16
14
12
10
8
6
4
2
0
HzV-Versicherte
(n=580.924)
Nicht-HzV-Versicherte (n=862.237)
43 · 21. Februar 2013
DMP DM I
0,16
0,17
DMP DM II
15,07
7,50
DMP Brustkrebs
0,26
0,19
DMP KHK
6,11
2,50
DMP Asthma
1,94
0,61
DMP COPD
2,54
0,80
p < 0.0001
Q3/Q4 2008
Q3/Q4 2010
Zielgröße
HzV
Nicht-HzV
HzV
Nicht-HzV
Hausarztkontakte
4,60
3,49
6,67
3,70
Facharztkontakte ohne
Überweisung durch
Hausarzt
1,08
1,08
0,99
1,13
1,250
1,324
0,788
1,167
164,41
139,54
200,36
171,40
Anteil Me-Too Präparate
an allen Verordnungen in %
(Hausarzt)***
Arzneimittelkosten
Hausarzt
* p < 0,0001; ** p < 0,05
HzV-Effekt
Veränderung
-adjustiert(Standardfehler)
-adjustiert-
+ 1,745 *
+ 38,0%
(0,0445)
- 0,135*
(0,0063)
- 0,294*
(0,0174)
- 4,04**
(1,932)
Bruttopreise in €, ohne Rabatte
***43 Wirkstoffe, die im gesamten Zeitraum von den Vertragspartnern als Me-Too definiert waren
44 · 21. Februar 2013
- 12,5%
- 23,5%
- 2,5%
Verbesserung der Patientenversorgung 
Zeitentlastung für Hausärzte
Seit ich als VERAH
tätig bin, …
Seit ich eine VERAH
beschäftige, ….
hat sich die Patientenversorgung verbessert
wird VERAH öfter in
Patientenversorgung
einbezogen
wird Arzt zeitlich entlastet
hat sich Zusammenarbeit
verbessert
Angaben in Prozent
45 · 21. Februar 2013
Aktueller Stand 31.12.12
 eingeschriebene Versicherte: 1.486.554
Mio
 Chronikeranteil 52%
 Teilnehmende Ärzte: 3489
 Honorarsumme (ohne DMP): 85 Mio. €/
Quartal
 alle Klagen gegen Schiedssprüche
gescheitert
 bisher kein Vertrag gekündigt
4646
· 21. Februar 2013
Versorgungsvernetzung § 73b/ c
SGB V
Gemeinsame Kommunikation & ganzheitliche Umsetzung zu
Diagnostik, Therapie und Lebensstil
Zeitnahe Abstimmung zwischen Haus- & Fachärzten mit strukturierter
Befundübermittlung als
vorausschauende vernetzte Versorgung
für die Versicherten und Betroffenen
Facharzt
73c-Kardio
HZV-Arzt
HZV-Vertag als "Fundament"
(nur HZV-Teilnehmer können am
73c-Vertragsbereich teilnehmen)
47 · 21. Februar 2013
73c-Gastro
73c-PNP
73c-„X"
Nachwuchsförderung
•
•
•
•
•
•
DEGAM- Nachwuchsakademie für Studierende
Famulaturprogramm DEGAM/ GHA/ bvmd
PJ- Programm Allgemeinmedizin in BW
„Perspektive Hausarzt“ ( Hausärzteverband BW)
Kompetenzzentrum Allgemeinmedizin
Verbundweiterbildung „plus“ (>300 ÄiW)
48 · 21. Februar 2013
…und darüber hinaus
• Teilzeitarbeit / angestellte Tätigkeit ermöglichen
• Kinderbetreuung organisieren
• Wiedereinstieg nach Familienphase erleichtern
• Wohnraum zur Verfügung stellen
• Kooperation mit (Klein-)Städten: Wohnraum,
Kinderbetreuung, Mobilitätsunterstützung (positiv:
Aufhebung der Residenzpflicht)
• Förderung durch Land, Landkreise, Kommunen
49 · 21. Februar 2013
50 · 21. Februar 2013
51 · 21. Februar 2013
Fazit
Es geht nur gemeinsam!
Regionalisierung und Vernetzung
Weiterentwicklung bestehender statt
Schaffung neuer Strukturen
Attraktivität des ländlichen Raums
für den Nachwuchs steigern
52 · 21. Februar 2013
„ Kleine Schritte
sind besser als
grosse Worte“
Willy Brandt