Anästhesie bei Eingriffen in der Schwangerschaft
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Anästhesie bei Eingriffen in der Schwangerschaft
13.01.2016 Anästhesie bei Eingriffen in der Schwangerschaft Hartmut Bürkle Erwartungshaltungen 1 13.01.2016 outline Prävalenz Physiologie und Pharmakologie Risikoeinschätzung, assoziierte Krankheitsbilder Anästhesiemanagement Besonderheiten Prävalenz und Risiko 0,5 - 2 % der Schwangeren unterziehen sich einem nicht gynäkologischen Eingriff - 42% im 1.Trimester, 35% im 2., und 23% im 3. Trimester Cohen SE. Nonobstetric surgery during pregnancy. In: Chestnut DH, Obstetric anesthesia: principles and practice. 2nd ed. St. Louis (Mo)7 Mosby; 1999. p. 279 Appendektomie am häufigsten 1:1500 Cholezystektomie 6:10.000 Malangoni MA. Gastrointestinal surgery and pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 2003;32:181- 200.; Tracey M, Fletcher HS. Appendicitis in pregnancy. Am Surg 2000;66:555- 9. Risiko für fetale Anomalie ? Risiko für Abort ? Risiko für Mutter ? The American Journal of Surgery 187 (2004) 170–180 2 13.01.2016 Indikationen (und Grenzen) für eine Laparoskopie in der Schwangerschaft Juhasz-Böss I, et al.: Abdominal surgery in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 465–72. Weitere OP-Indikationen und Zugangswege in der Schwangerschaft Juhasz-Böss I, et al.: Abdominal surgery in pregnancy—an interdisciplinary challenge. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 465–72. 3 13.01.2016 Laparoskopie Pneumoperitoneum – erzeugt keine fetale Hypoxämie – induziert Azidose Normalisieren des endtidalen-CO2 Tierdaten: prolongierte Hypoxämie und kardiale Depression des Feten Appendektomie – Studien zur Fehlgeburtlichkeit Rate an Fehlgeburten nach LSK (7 %) versus offenem Vorgehen (3 %) erhöht Odds Ratio [OR]: 2,31; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 1,51–3,55; Rate an Frühgeburten nach LSK < 1 % vs 8 % nach Laparotomie Meta-Analyse 2012: 3415 Patientinnen (n = 599 LSK vs. n = 2 816 Laparotomien) relatives Risiko für Fehlgeburt nach LSK: RR = 1,91 (95-%-KI: 1,31–2,77) Wilasrusmee C, Sukrat B, McEvoy M, Attia J, Thakkinstian A:Systematic review and meta-analysis of safety of laparoscopic versus open appendicectomy for suspected appendicitis in pregnancy. Br J Surg 2012; 99: 1470–8. Meta-Analyse 2008: Fehlgeburtenrate nach LSK mit 5,6 % vs. 3,1 % nach Laparotomie Rate der Frühgeburten nach Laparotomie höher als nach LSK (8,1 versus 2,1 %) Walsh CA, Tang T, Walsh SR: Laparoscopic versus open appendicectomy in pregnancy: a systematic review. Int J Surg 2008; 6: 339–44 4 13.01.2016 Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft- Atmung und Atemwege Sauerstoffverbrauch steigt (+20% bis +30%) Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clinics in Chest Medicine 2011;32(1):1–13 vii FRC sinkt (-20%) Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 27 (2013) 791–802 Minutenvolumen steigt (+50%) Hegewald MJ, Crapo RO. Respiratory physiology in pregnancy. Clinics in Chest Medicine 2011;32(1):1–13 vii pCO2 sinkt (-15%) (2012) Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology 119:10.1111/bjo.2011.119.issue-1, 94-101 Intercostalmuskulatur wird reduziert Lungenerkrankungen in der Schwangerschaft. Der Gynäkologe 48, 101-107 2015 Mukosale Durchblutung steigt Izci B, Vennelle M, ListonWA, et al. Sleep-disordered breathing and upper airway size in pregnancy and post-partum. The European Respiratory Journal: Official Journal of the European Society for Clinical Respiratory Physiology 2006;27(2):321–7. Toppozada H, Michaels L, Toppozada M, et al. The human respiratory nasal mucosa in pregnancy. An electron microscopic and histochemical study. The Journal of Laryngology and Otology 1982;96(7):613–26. Anästhesiologische Konsequenzen Einleitung von Inhalationsnarkotika erfolgt schneller Ausleitung balanzierter Anästhesien schneller Schwangere besonders gefährdet durch Hypoxie, Hyperkapnie und respiratorische Azidose während der Narkose keine Hyperventilation, mütterlichen Alkalose weniger O2 über die Plazenta 5 13.01.2016 Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft- Herz-Kreislauf Blutvolumen und Cardiac Output steigen Thornburg KL, Jacobson SL, Giraud GD, et al. Haemodynamic changes in pregnancy. Seminars in Perinatology 2000;24(1):11–4 Dilutionsanämie Aortocavale Kompression Saravanakumar KHM, Daniellian P, Smith F. Aortocaval compression in obese pregnant mothers – An MRI study. Conference of Obstetric Anaesthesia 2013 May 22–24 Muskeltonus fällt SVR ist erniedrigt Melchiorre K, et al.Cardiac structure and function in normal pregnancy. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology 2012;24(6):413–21. Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft: Herz-Kreislauf Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Neindorff v. M. Anaesthesist 2010 · 59:479–490 6 13.01.2016 Aorto-Kavales Kompressionssyndrom Inzidenz des AKK: 2,5–20,6%, schwere Verläufe: 3,6–8,3% Kardiopulmonale, vegetative, neurologische Symptome und Schmerzen Lageabhängige Kompression der V. cava inferior sowie Aorta abdominalis Rückenlage: Verschluss der V. cava inferior Linksseitenlage: Partielle Obstruktion der V. cava inferior Kollateralkreisläufe:Vertebraler venöser Plexus, Paraspinale Vene, Ovarialvene Aorto-Kavales Kompressionssyndrom? Anesthesiology 2015; 122:286-93 7 13.01.2016 Anästhesiologische Konsequenzen die Einleitung von Inhalationsnarkotika erfolgt schneller die Ausleitung derselben geht ebenfalls schneller Schwangere sind besonders gefährdet durch Hypoxie, Hyperkapnie und respiratorische Azidose während der Narkose darf die Mutter nicht hyperventiliert werden, da bei einer mütterlichen Alkalose weniger O2 über die Plazenta abgegeben wird Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft: Gastro-Intestinaltrakt Aspirationsgefahr ab 12. -22. SSW Progesteron erhöht Plasmamotilitin erniedrigt 60% Magenentleerungsstörung 34. SSW RSI ab 20. SSW abwägen Mandim et al., General Med 2015, 3:1 8 13.01.2016 Physiologische Veränderungen während der Schwangerschaft: Hämatologisches System Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Neindorff v. M. Anaesthesist 2010 · 59:479–490 Alles oder nichts – Medikamente in den ersten Wochen (Organogenese) Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Kritisch 15. - 65. Tag Aus: Moore und Persaud: Embryologie. Schattauer-Verlag 9 13.01.2016 Teratogenität von Medikamenten Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i72–i78 (2011) Medikamentenauswahl in der Schwangerschaft Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Neindorff v. M. Anaesthesist 2010 · 59:479–490 10 13.01.2016 Teratogenität von Anästhetika A. Palanisamy; Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 152–162 Neuronale Entwicklung in vd. Spezies Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 152–162 11 13.01.2016 Neuronale Entwicklung und Anästhetika Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© International Journal of Obstetric Anesthesia (2012) 21, 152–162 Medikamentenauswahl in der Schwangerschaft 12 13.01.2016 Medikamentenauswahl in der Schwangerschaft so wenig, wie nötig Eindeutige Indikationsstellung Cave Benzodiazepine Cave Antikonvulsiva Cave Antidepressiva Medikamentenabbau in der Schwangerschaft: gesteigerte und abgeschwächte Metabolisierung Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© 13 13.01.2016 Anästhesiologische Überlegungen- 1.Trimester Aufrechterhaltung maternaler Physiologie Vermeidung teratogener Medikamente ! Utero-plazentale Perfusion normalisieren, cave endexsp. CO2 Prävention 5 ‘H ! Hypotension, Hypoxämie, Hypovolämie, Hypoglykämie und Hypothermie PhE kann schon reduziert sein cave Succinycholin Anästhesiologische Überlegungen- 2.Trimester Aufrechterhaltung maternaler Physiologie Cava -Kompressionssyndrom Hyperkoagulobilität im 2. Trimester Ende des 2. Trimenons evtl. erschwerter Atemweg 14 13.01.2016 Veränderung des oberen Atemweges unter Geburt = in der Schwangerschaft? Kodali et al., Anesthesiology 2008; 108: 357-361 Anästhesiologische Überlegungen- 3.Trimester Aufrechterhaltung maternaler Physiologie Cava Kompressionssyndrom Weitere Zunahme des erschwerten Atemweges Regionalanästhesie favorisieren Notfall-Operationen unter RSD Prävention für Föten ? 15 13.01.2016 Weches Anästhesieverfahren ? Allgemeinanästhesie und Regionalanästhesie Wahl des Anästhetikums Wahl des Analgetikums Wahl des Muskelrelaxans Wahl der Technik postpartum 16 13.01.2016 Lachgas Teratogenität wegen Tierdaten ?? Reduktion Methioninsynthetase (MS) Reduktion MS nach 45 min. Vit. B 12 Störung mit DNA Synthese Störung Morris, N., Lynch, K. and Greenberg, S. A. (2015), Severe motor neuropathy or neuronopathy due to nitrous oxide toxicity after correction of vitamin B12 deficiency. Muscle Nerve, 51: 614–616 Vermehrte Abortraten ? Rowland AS, Baird DD, Shore DL, Weinberg CR, Savitz DA, Wilcox AJ. Nitrous oxide and spontaneous abortion in female dental assistants. Am J Epidemiol 1995; 141: 531–8 Rowland AS, Baird DD, Weinberg CR, Shore DL, Shy CM, Wilcox AJ.Reduced fertility among women employed as dental assistants exposed to high levels of nitrous oxide. N Engl J Med 1992; 327:993–7 Volatile Anästhetika Isofluran Nicht teratogen Eine Studie mit vermehrten LKG bei Ratten MAC 1,5 unkritisch für Plazentaperfusion Desfluran und Sevofluran Keine Angaben © hb´13 17 13.01.2016 Uterusrelaxierender Effekt von volatilen Anästhetika in vitro Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Aufhebung durch Oxytocin < 1 MAC Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Yoo et al., Anesth Analg 2006; 103: 443-447 Opioide Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Ninke et al. Online 16. April 2015 in der Anaesthesist DOI 10.1007/s00101-015-0023-9 18 13.01.2016 Muskelrelaxantien Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Ninke et al. Online 16. April 2015 in der Anaesthesist DOI 10.1007/s00101-015-0023-9 19 13.01.2016 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© 20 13.01.2016 Monitoring des Föten - CTG Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Monitoring des Föten US-Guidelines ab 16. Schwangerschaftswoche periop. Überwachung intraoperatives Monitoring verbessert Mortalität nicht Anästhetika können die Herzfrequenzvariabilität beim Fetus vermindern (silentes Kardiotokogramm [CTG]) perioperativ Geburtshelfer involvieren postoperativ kann zudem je nach SSW eine CTG- beziehungsweise Sonographie-Kontrolle erfolgen US-Leitlinien: tokolytische Therapie bei Anzeichen vorzeitiger Wehen Dauertokolyse über 48 Stunden hinaus ist in der klinischen Routine nicht angezeigt 21 13.01.2016 Periop. Antibiotika Gabe Perioperative Prävention: Antibiotika analog zur Vorgehensweise bei Nicht-Schwangeren bei vorzeitigem Blasensprung Reduktion einer Chorioamnionitis (OR 0,66; 95-%-Konfidenzintervall 0,46–0,96 Metaanalyse von 22 Studien mit 6 800 Frauen) Verhinderung einer Frühgeburt innerhalb von 48 Stunden (OR 0,71; 95-%-Konfidenzintervall 0,58–0,87) oder von sieben Tagen (OR 0,79; 95-%-Konfidenzintervall 0,71–0,89) keine Beeinträchtigung der Kinder im späteren Leben Erhöhte nekrotisierende Enterokolitisrate durch Amoxicillin plus Clavulansäure nicht anwenden Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 2;12; PLoS One. 2015 Mar 25;10(3):e0122034 Drohende Frühgeburtlichkeit und medikamentöse Tokolyse vor der 24. SSW Konsens ? nach 34. SSW in der Regel keine Indikation Dauer einer Tokolyse sollte so kurz wie möglich-> Wehenfreiheit Dauertokolyse über 48 Std nur in Ausnahmefällen (Plazenta-praeviaBlutung, Fruchtblasenprolaps) Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 13 | 29. März 2013 22 13.01.2016 Lungenreifen Induktion pränatale Gabe von Glukokortikoiden bei drohender Frühgeburt vor der vollendeten 34. SSW effektivste bekannte Therapie zur Verhinderung 2 × 12 mg/24 Stunden Betamethason i.m. , oder 4 × 6 mg Dexamethason alle 12 Stunden Reduktion von neonataler Mortalität (OR 0,69 95-%-Konfidenzintervall 0,58–0,81; 18 Studien mit 3 956 Kindern), Risiko eines neonatalen Atemnotsyndroms (OR 0,66; 95-%-Konfidenzintervall 0,59–0,73; 21 Studien mit 4 083 Kindern) Häufigkeit intraventrikulärer Hirnblutung (OR 0,54;95-%-Konfidenzintervall 0,43–0,69; 13 Studien mit 2 872 Kindern) Auftreten einer nekrotisierenden Enterokolitis (OR 0,46; 95-%-Konfidenzintervall 0,29–0,74; acht Studien mit 1 675 Kindern) Rhesus-Prophylaxe RhD Alloimmunisation liegt bei ca. 1.5%. Prophylaxe reduziert das Risiko auf 0,2% Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD000020 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Ca. 50% der Neugeborenen von Rh-negativen Müttern entwickeln Komplikationen auch bei fehlender sichtbarer intrauteriner Blutung intraoperative Manipulation am Uterus plazentare Mikrotraumen beziehungsweise -Blutungen nicht auszuschliessen Gabe von 300ug (1500IU) anti-D in der 28. Woche und postpartal Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© 23 13.01.2016 Rhesus-Prophylaxe perioperativ Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Schweiz Med Forum 2006;6:749–751 noch ein „Wort“ zur Schmerztherapie Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Ninke et al. Online 16. April 2015 in der Anaesthesist DOI 10.1007/s00101-015-0023-9 24 13.01.2016 Planung bei Frage Operationen in der Schwangerschaft Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Neindorff v. M. Anaesthesist 2010 · 59:479–490 andere Erwartungshaltungen . . . Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© 25 13.01.2016 Take home Aufrechterhaltung adäquaten utero-plazentaren Durchblutung Vermeidung einer Hypotension und kavaler Kompression Einsatz von Regionalanästhesietechniken Bedenke antiD Prophylaxe, Lungenreife Einsatz von fetalem Monitoring in der perioperativen Phase interdisziplinäre Zusammenarbeit & Planung bei echten Fragen http://www.rund-ums-baby.de/ Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin UKF Buerkle© 26