Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege

Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Abklärung eines Leberrundherds
Zusammenfassung
Durch den breiten Einsatz bildgebender Verfahren, allen voran der Sonografie, werden in
zunehmendem Maße fokale Leberläsionen als asymptomatische Zufallsbefunde entdeckt,
bei denen es sich am ehesten um gutartige Tumoren oder tumorähnliche Läsionen
handelt. Neben diesen Zufallsbefunden wird nach fokalen Läsionen/Tumoren bei Risiko­
patienten im Rahmen von Überwachungsprogrammen gesucht. Wird eine Leberläsion
diagnostiziert, kommt es in erster Linie auf eine Dignitätseinschätzung an und die Frage,
ob der Befund einer weiteren Abklärung oder gar einer Intervention bzw. Behandlung
bedarf. Für die Detektion und Charakterisierung von Leberläsionen stellt der kontrast­
mittelgestützte Ultraschall (KMUS) heute eine der Multidetektor­Computertomografie
(MDCT) und Magnetresonanztomografie (MRT) gleichwertige Bildgebung dar. Für zufällig
entdeckte und benigne Leberläsionen sollte der KMUS die Methode der ersten Wahl
sein. Ergibt sich bei einem Hochrisikopatienten in einer Bildgebung der Verdacht auf
ein hepatozelluläres Karzinom (HCC), ist die arterielle Hypervaskularisation mit raschem
Auswaschen des Kontrastmittels und relativer Kontrastumkehr zum umgebenden Leber­
parenchym ein ausreichend sicherer Nachweis eines HCC. Dieses Kontrastverhalten
sollte mit einem 3­phasig kontrastverstärkten Schnittbildverfahren nachgewiesen werden.
Weil im Hinblick auf die Tumordetektion die genannten Methoden mitunter als kom­
plementär gelten, können die bildgebenden Methoden gegebenenfalls sinnvoll
kombiniert werden.
Dr. Christoph Hartmann
Dr. Wolfgang Vogt
Klinik für Allgemeine Innere
Medizin, Onkologie/Hämatologie,
Gastroenterologie und Infektiologie
Klinikum Esslingen GmbH
Hirschlandstr. 
 Esslingen
Schlüsselwörter
Lebertumor | komplementäre Bildgebung | Ultraschall | CT | MRT | Leberzyste |
Kontrastmittelsonografie | Hämangiom | FNH | Metastase | HCC
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: MRT der Leber (T2­Wichtung): Hepatozelluläres Karzinom
1
Abklärung eines Leberrundherds
Einleitung
Aufgrund der weiten Verbreitung der Abdomensonografie als Screeningmethode,
aber auch als bildgebendes Verfahren der ersten Wahl in der Abklärung abdominaler
Symptome, ist die Entdeckung eines Leberrundherds ein nicht seltenes Ereignis im kli­
nischen Alltag. In einem nicht-selektionierten asymptomatischen Patientengut ist in
einer Häufigkeit von bis zu 20% ein Leberrundherd in der Sonografie nachweisbar [1].
Der Untersucher muss dann die oft nicht einfache Entscheidung treffen, ob eine wei­
tere Diagnostik erforderlich ist und wenn ja, wie die weitere Diagnostik aussieht und
ob dann eine weitere Therapie erforderlich ist oder ob zugewartet und beobachtet
werden kann. Die weitere Diagnostik ist zum einen unter einem ökonomischen Aspekt
zu sehen, zum anderen geht es um die höchstmögliche Sicherheit für den Patienten.
Eine Fehldiagnose kann weitreichende Konsequenzen für den Patienten haben.
P In einem nicht-selektionierten
asymptomatischen Patientengut ist
in einer Häufigkeit von bis zu 20% ein
Leberrundherd in der Sonografie
nachweisbar. Wenn es sich dabei um
einen Zufallsbefund handelt, liegt meist
ein benigner Prozess vor. Eine Kenntnis
der genauen Vorgeschichte des
Patienten ist wichtig.
Häufigkeiten und Differenzialdiagnosen von Leberraumforderungen
In der Differenzialdiagnose von Leberraumforderungen ist zwischen benignen und ma­
lignen Prozessen zu unterscheiden (Tab. 1). Bei den benignen Raumforderungen sind als
häufigste Entitäten Zysten, Hämangiome sowie eine fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
oder ein Adenom zu nennen. Darüber hinaus ist die Abgrenzung gegenüber einer Fett­
verteilungsstörung, insbesondere gegenüber einer fokalen Minderverfettung in einer
steatotischen Leber wichtig. Die wichtigsten malignen Prozesse sind neben Metastasen
das hepatozelluläre Karzinom (HCC) und das cholangiozelluläre Karzinom (CCC).
Differenzialdiagnose von Leberraumforderungen [2]
Histologie
Benigne
Maligne
Hepatozellulär
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Hepatozelluläres Adenom
Hepatozelluläres Karzinom
Fibrolamelläres Karzinom
Cholangiozellulär
Gallengangsadenom
Biliäres Zystadenom
Biliäres Hamartom
(von-Meyenberg-Komplex)
Cholangiozelluläres Karzinom
Gallengangszystadenokarzinom
Mesenchymal
Hämangiom
Leiomyom
Fibrom
Lipom
Myelolipom
Angiomyolipom
Hämangiosarkom
Leiomyosarkom
Fibrosarkom
Undifferenziertes Sarkom
Gemischte Tumoren/
Pseudotumoren
Nodulär regenerative Hyperplasie
Fokale Steatose/Non-Steatose
Inflammatorischer Pseudotumor
Kaposi-Sarkom
Karzinosarkom
Tab. 1
Mit welchen Entitäten man rechnen muss (Pretest-Wahrscheinlichkeit), hängt davon
ab, aus welchem Grund die Untersuchung durchgeführt wird und welche individuellen
Risikofaktoren beim Patienten vorliegen. Handelt es sich um eine Screening-Untersu­
chung bei einem Gesunden oder geht es um die Abklärung von Symptomen (Bauch­
schmerzen, Ikterus, Fieber, Gewichtsverlust, Blutarmut)? Sind eine Leberzirrhose, eine
chronische Virushepatitis oder eine Tumorerkrankung bekannt?
Liegt ein Inzidentalom vor, so ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass es sich um einen
benignen Prozess handelt. In einer Serie von 64 gesunden Personen lag in 50% der
Fälle ein Hämangiom vor. 7 dieser 64 Personen hatten eine FNH, nur bei 17% lag ein
maligner Tumor vor [3].
2
Ist eine maligne Grunderkrankung bekannt, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass eine
nachgewiesene Raumforderung maligne ist. Die Wahrscheinlichkeit steigt mit der
Größe und der Anzahl der nachgewiesenen Läsionen. Aber auch in einem Patienten­
kollektiv mit bekannter maligner Grunderkrankung ist das Vorliegen einer benignen
eigenständigen Leberraumforderung nicht ganz selten. In einer Serie mit 254 Patien­
ten mit Leberläsionen < 15 mm Größe waren 65% der Herde benigne [4].
Liegt eine Leberzirrhose als Grunderkrankung vor, so ist bei einer neu entdeckten
Raumforderung in der Mehrzahl der Fälle von einem HCC auszugehen. In einem Kol­
lektiv von 282 Patienten mit Zirrhose lag bei 76% ein HCC vor (im Vergleich zu 6% bei
Patienten ohne Zirrhose). In 4% der Fälle waren es Metastasen, 15% der Herde waren
benigne, etwa die Hälfte Regeneratknoten [5].
Hämangiom
Hämangiome sind vaskuläre, angeborene Malformationen. Sie sind die häufigsten be­
nignen Lebertumoren mit einer Prävalenz in Autopsieserien von bis zu 20% [1]. Meist
handelt es sich um Zufallsbefunde, da sie in der Regel keine Symptome verursachen.
Frauen sind 3-mal häufiger betroffen als Männer. Eine Hormonabhängigkeit wird in Be­
tracht gezogen. In der Schwangerschaft kann eine Größenzunahme eintreten. Ob die
Einnahme von Kontrazeptiva einen Einfluss hat, wird kontrovers diskutiert. Eine Kon­
traindikation gegen eine hormonelle Kontrazeption bei vorliegendem Hämangiom
besteht nicht.
P Hämangiome sind die häufigsten
benignen Lebertumoren.
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Mit einer Prävalenz von 3–8% ist die FNH die zweithäufigste benigne Leberraumforde­
rung. Die Entstehung beruht auf einer hyperplastischen Reaktion des Leberparen­
chyms auf eine Hyperperfusion infolge einer vaskulären Malformation. Typisch ist eine
zentrale sternförmige Narbe mit einer Zentralarterie, von der radiär Äste nach peri­
pher ziehen (Radspeichenphänomen). Histologisch sieht man knotig angeordnete
Hepatozyten, Gefäßanomalien und Gallengangsproliferationen. Frauen sind 8-mal
häufiger betroffen als Männer. Mehr als die Hälfte der Frauen nimmt zum Zeitpunkt
der Diagnosestellung orale Kontrazeptiva ein, sodass eine Hormonabhängigkeit dis­
kutiert, aber nicht klar belegt ist. Ein Absetzen der oralen Kontrazeptiva ist nicht erfor­
derlich, eine Größenverlaufskontrolle sollte aber ebenso wie während der Schwanger­
schaft erfolgen. Eine maligne Entartung ist nicht beschrieben.
P Typisch für eine fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist eine zentrale stern­
förmige Narbe mit einer Zentralarterie,
von der radiär Äste nach peripher ziehen
(Radspeichenphänomen). Eine maligne
Entartung ist nicht beschrieben.
Leberzelladenom
Das Leberzelladenom ist ein seltener benigner, vor allem bei Frauen im gebärfähigen
Alter vorkommender Tumor, der meist solitär im rechten Leberlappen auftritt. Seine
Inzidenz liegt bei 1:1.000.000. Das Adenom besteht aus Hepatozyten, enthält jedoch
keine Portalfelder und keine Gallengänge. Im Gegensatz zur FNH besteht eine Hormon­
abhängigkeit des Tumors. Eine Assoziation besteht zur Dauer der Einnahme östrogen­
haltiger Kontrazeptiva. Molekularpathologisch lassen sich unterschiedliche Mutationen
in den Hepatozyten nachweisen [6]. Beim Nachweis einer Mutation im β-Catenin-Gen
(bei 14% der Adenome) besteht ein hohes Entartungsrisiko. Bei der Hälfte der Patien­
tinnen treten im Verlauf Symptome auf, typischerweise Schmerzen, bedingt durch
eine Einblutung in den Tumor. Bei kapselnaher Lage des Adenoms kann es durch eine
Ruptur zu einer lebensbedrohlichen intraabdominalen Blutung kommen.
Bei sicherem Nachweis eines Adenoms sollten eine bestehende Hormontherapie be­
endet werden und sonografische Verlaufskontrollen erfolgen. Bei größeren Adeno­
men (> 5 cm) sowie bei Größenprogredienz ist ein operatives Vorgehen angezeigt.
Von einer Schwangerschaft ist abzuraten.
P Eine Hormonabhängigkeit des
Tumors ist bekannt. Eine bestehende
Hormontherapie sollte beendet werden.
3
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Das HCC ist weltweit der fünfthäufigste Tumor und die dritthäufigste krebsbedingte
Todesursache. Die Inzidenz liegt in Europa bei 2/100.000/Jahr mit steigender Tendenz.
Die Inzidenz ist bei Männern bis zu 4-mal höher als bei Frauen. Häufigste Ursache ist
neben der alkoholinduzierten Leberzirrhose das Vorliegen einer Virushepatitis B oder C.
Das Lebenszeitrisiko ist bei Patienten mit Hepatitis B (ca. 50%) und Hepatitis C (60%)
besonders hoch. Ebenso haben Patienten mit einer Hämochromatose ein relativ ho­
hes Risiko (40%) [7]. Demgegenüber ist das Risiko bei Vorliegen eines Morbus Wilson
oder einer primär biliären Zirrhose (PBC) gering.
P Die häufigste Ursache für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) ist neben
der alkoholinduzierten Leberzirrhose
das Vorliegen einer chronischen
Virushepa­titis B oder C. Bei Vorliegen
einer Risikosituation sollte alle 6 Monate
ein sonografisches Screening erfolgen.
Die Zunahme des HCC ist aber auch auf die Zunahme der Leberzirrhose auf dem Bo­
den einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis (NASH) zurückzuführen, wobei neuere
Daten darauf hindeuten, dass die NASH allein ohne Zirrhose bereits einen Risikofaktor
darstellt.
Ein sonografisches Screening alle 6 Monate sollte bei Vorliegen einer Risikosituation
erfolgen.
Eine Sonderform stellt das fibrolamelläre HCC dar, welches bei jüngeren Männern und
Frauen in einer nicht-zirrhotischen Leber vorkommt.
Cholangiozelluläres Karzinom (CCC)
Das CCC kann extrahepatisch im Bereich des Ductus hepatocholedochus, am Leber­
hilus (Klatskin-Tumor) oder intrahepatisch im Bereich der kleinen Gallenwege auftre­
ten. Sie machen 20% der malignen Lebertumoren aus. Dabei entfallen 60% auf die
hilusnahen Klatskin-Tumoren. Nur 15% der CCC sind intrahepatisch lokalisiert.
Metastasen
Metastasen sind primär die häufigsten malignen Lebertumoren. Abhängig ist die
Häufigkeit aber davon, ob eine Leberzirrhose vorliegt oder nicht. Während in einer
zirrhotischen Leber das HCC 20-mal häufiger ist als eine Metastase, ist in einer nichtzirrhotischen Leber primär an eine Metastase zu denken. Hier ist die Metastase 6-mal
häufiger als ein HCC [5].
Diagnostisches Prozedere
Ziel der Diagnostik ist es, möglichst sicher zwischen benigner und maligner Genese
zu unterscheiden und wenn möglich, auch eine sichere Artdiagnose zu stellen, um
Klarheit zu erlangen, ob eine Therapie, eine Überwachungsstrategie oder keine wei­
teren Maßnahmen erforderlich sind. Die Diagnostik kann folgende Schritte umfassen:
– Kontrastmittelsonografie
– Computertomografie (CT) mit Kontrastmittel
– Magnetresonanztomografie (MRT) mit Kontrastmittel
– Nuklearmedizinische Diagnostik
– Labordiagnostik
– Leberbiopsie
– Resektion zur histologischen Sicherung
Bei der Abklärung einer Leberraumforderung sind die Kosten und Risiken der einzelnen
Diagnostikschritte zu berücksichtigen. Auf eine Biopsie kann in den meisten Fällen
verzichtet werden. In 98% der Fälle kann durch die Anamnese und durch die oben
genannten bildgebenden Verfahren eine Artdiagnose gestellt werden [8].
In der nativen Abdomensonografie lassen sich die Raumforderungen nach ihrem Echo­
muster in iso-, hyper- und hypoechogene Läsionen einteilen.
4
a
b
d
c
Abb. 1
e
Patient mit echoheterogener Leberraumforderung:
a) im B-Bild echoheterogene Raumforderung – geringes KM-Enhancement peripher
in der arteriellen Phase;
b) keine KM-Aufnahme in der portalvenösen Phase;
c) identische Darstellung in der Spätphase;
d) und e) hypodense Läsion mit hyperdensem Randsaum (CT).
Bei klinischem Verdacht auf ein septisches Krankheitsbild, erfolgte eine sonografisch gesteuerte
Punktion. Histologisch Nachweis einer Metastase eines bekannten Mamma-Karzinoms.
Bei einer homogenen, hyperechogenen Raumforderung ist primär an ein Hämangiom
zu denken. Über 90% der Hämangiome stellen sich hyperechogen dar [9]. Weitere
typische Merkmale sind eine dorsale Schallverstärkung, eine glatte äußere Begrenzung,
ein fehlender Halo sowie der Nachweis eines zuführenden Gefäßes in der Duplexsono­
grafie. 70% der Hämangiome können so sicher diagnostiziert werden und bedürfen
keiner weiteren Bildgebung. Eine iso- oder hypoechogene Darstellung ist in einer ste­
atotischen Leber möglich. Bei teilthrombosierten Hämangiomen kann die Echogenität
zudem sehr heterogen sein. Differenzialdiagnostisch muss bei einer hyperechogenen
Raumforderung an ein HCC oder an eine Metastase, vor allem eines neuroendokrinen
Tumors, gedacht werden.
Bei einer isoechogenen Leberläsion ist die Differenzialdiagnose schwieriger, da so­
wohl eine FNH, ein Adenom, aber auch ein HCC oder eine Metastase vorliegen kön­
nen. Daher ist hier ein zweites bildgebendes Verfahren zur weiteren Differenzierung
notwendig. Die isoechogene Darstellung mit einer zentralen Narbe ist das typische
Bild einer FNH. Die charakteristische zentrale Narbe stellt sich aber nur bei etwas mehr
als der Hälfte der Fälle dar (Tab. 2).
5
Befunde in der Sonografie bei Patienten mit fokal nodulärer Hyperplasie
(FNH) bzw. hepatozellulärem Adenom [9]
Befund
FNH (n = 424)
Adenom (n = 36)
Größe
49 ± 24 mm
34 ± 22 mm
– hyperechogen
36
8
– isoechogen
382
20
– hypoechogen
6
8
– zentrale Narbe
241
0
– hypervaskularisiert
369
33
– Radspeichenstruktur
234
3
Tab. 2
Echostruktur
Duplexsonografie
Bei der hypoechogenen Läsion lässt sich in der Regel eine fokale Minderverfettung
allein aufgrund der nativen Sonografie von einem echten Tumor abgrenzen, da sie keine
raumfordernde Wirkung zeigt, in der Regel nicht rund, sondern eher trapezoid zur
Darstellung kommt und zudem typische Lokalisationen aufweist (neben der Gallen­
blase, am Leberhilus). In allen anderen Fällen ist eine zweite Bildgebung erforderlich.
Kontrastmittelsonografie
Die Kontrastmittelsonografie hat sich in den letzten Jahren als aussagekräftige weite­
re Bildgebung in der Abklärung von Leberraumforderungen etabliert. Die Vorteile der
Methode sind neben den im Vergleich zur CT und MRT niedrigen Kosten die rasche
Verfügbarkeit, die fehlende Strahlenbelastung und auch die fehlende Nephrotoxizität.
Allergische Reaktionen sind beschrieben, aber extrem selten. Nachteil ist die Abhängig­
keit vom zur Verfügung stehenden Ultraschallequipment und natürlich von der Erfah­
rung des Untersuchers. Zudem unterliegt die Kontrastmittelsonografie einer noch
stärkeren Beschränkung als die native Sonografie hinsichtlich der Untersuchungs­
bedingungen. Bei adipösen Patienten oder Patienten mit starkem Meteorismus kann
eine adäquate Untersuchung der gesamten Leber unmöglich sein.
P Kontrastmittelsonografie bei
Raumforderungen der Leber: 1. früh­
arterielle Phase; 2. portalvenöse Phase;
3. leberspezifische Spätphase. Maligne
Tumoren weisen keine Sinusoide auf,
sodass es zum charakteristischen
„Wash-out“-Phänomen kommt.
Das in Deutschland verwendete Ultraschallkontrastmittel SonoVue ist ein Echosignal­
verstärker der 2. Generation, bestehend aus Schwefelhexafluorid-Mikrobläschen in
einer Phospholipidhülle. Die Kontrastmittelsonografie wird mit einer sehr niedrigen
Schallenergie (mechanischer Index [MI] < 0,2) durchgeführt, sodass die Mikrobläs­
chen, die eine hohe Druckstabilität aufweisen, während der Untersuchung kaum zer­
stört werden. Dies ermöglicht eine kontinuierliche Untersuchung („real-time imag­
ing“) mit Beurteilung der verschiedenen Durchblutungsphasen. Nach Bolusinjektion
beginnt die früharterielle Phase nach 10–15 Sekunden, in der sich hypervaskularisierte
Tumoren sehr gut vom übrigen Lebergewebe abgrenzen lassen. Nach etwa 30 Sekun­
den beginnt die portalvenöse Phase, in der sich Tumoren dem übrigen Lebergewebe
wieder angleichen oder bereits eine Minderperfusion aufweisen und somit hypo­
echogen zur Darstellung kommen. Wichtig für die Beurteilung, insbesondere auch für
die Differenzierung zwischen benignen und malignen Tumoren, ist die leberspezifi­
sche Spätphase, die nach 2 Minuten beginnt. Hier kommt es zu einem Pooling des
Kontrastmittels in den Lebersinusoiden. Maligne Tumoren weisen keine Sinusoide auf,
sodass es zum charakteristischen „Wash-out“-Phänomen kommt. Die Spätphase dau­
ert 4–6 Minuten. Danach sind die meisten Bläschen zerfallen. Das Gas wird rasch ab­
geatmet, die Phospholipidhülle wird verstoffwechselt.
Die verschiedenen Tumorentitäten weisen charakteristische Kontrastmittelverhalten
auf, die in Tabelle 3 aufgeführt sind.
6
Kontrastmittelverhalten der häufigsten Lebertumoren [10, 11]
Raumforderung
arteriell
portalvenös
Spätphase
Besonderheiten
FNH
hyper
hyper
(variabel)
iso
zentrale Arterie
zentrale Narbe
Adenom
hyper
iso/hypo
iso
Einblutungen
Verkalkungen
Hämangiom
peripher-noduläre
Kontrastmittel­aufnahme
Irisblendenphänomen
iso
Fokale Minder­verfettung
arterielles Gefäß
iso
iso
typische
Lokalisation
Abszess
echofrei
echofrei
echofrei
hypervaskularisierte
Peripherie
Regeneratknoten
iso
iso
iso
HCC
meist hyper
hypo (iso)
hypo (iso)
CCC
hyper
Randbereich
hypo
hypo
Metastase
hypo > iso > hyper
hypo
hypo
Tab. 3
hypervaskularisierte
Peripherie
Radiologische Verfahren
Die CT ist heute ein untersucherunabhängiges Standardverfahren zur Detektion von
Leberraumforderungen. Die Charakterisierung von fokalen Leberläsionen erfolgt
durch den Einsatz von jodhaltigen Kontrastmitteln durch Scans in der arteriellen und
portalvenösen Phase sowie in der Spätphase. Dabei weisen die verschiedenen Leber­
tumoren unterschiedliche Charakteristika auf (Tab. 4).
CT-Charakteristika von Lebertumoren [11, 12]
Raumforderung
CT nativ
CT mit Kontrastmittel (KM)
FNH
meist hypodens
rasche zentrifugale Kontrastierung;
Radspeichenstruktur;
portalvenöses Wash-out
Adenom
hypodens
rasche KM-Aufnahme zentripetal;
langsameres Wash-out als FNH
Hämangiom
meist hypodens
Irisblendenphänomen
Fokale Minderverfettung
hyperdens
isodens
Abszess
hypodens
nur peripheres Enhancement
Regeneratknoten
iso-/hypodens
isodens
HCC
hypodens
arterielles Enhancement;
Wash-out in der Spätphase
CCC
dilatierte
Gallenwege
mäßiges Enhancement in der Spätphase
Metastase
iso-/hypo-/hyperdens
hypodens in der portalvenösen Phase
Tab. 4
In der MRT kommen die verschiedenen Leberraumforderungen in der T1- und T2Wichtung unterschiedlich zur Darstellung (Tab. 5). Nach Gabe von Kontrastmittel
(Gadolinium) zeigen die Tumoren ein gleiches Kontrastmittelverhalten wie im CT.
Zusätzlich stehen leberspezifische Kontrastmittel zur Verfügung. Eisenhaltiges RESspezifisches Kontrastmittel reichert sich in den Kupfferschen Sternzellen an, was zu
einem Signalverlust des gesunden Lebergewebes führt, während sich leberfremdes
Gewebe in der T2-Wichtung hyperintens darstellt.
7
Tab. 5
MRT-Charakteristika von Lebertumoren [11, 12]
Raumforderung
MRT
T1-Wichtung
MRT
T2-Wichtung
MRT mit Kontrastmittel (KM)
FNH
isointens
leicht hyperintens
wie KM-CT in T1
Adenom
variabel
variabel
wie KM-CT in T1
Hämangiom
hypo-/isointens
hyperintens
Irisblendenphänomen
Fokale Minder­verfettung
geringe Abweichung zum übrigen
Lebergewebe
Erhöhung des Kontrasts durch
Fettunterdrückung
Abszess
hypointens
variabel
wie KM-CT in T1
Regeneratknoten
isointens
iso-/hypointens
wie KM-CT in T1
HCC
meist hypointens meist hyperintens
mit Gadolinium wie KM-CT in T1
Resovist: hyperintens in T2
CCC
iso-/hypointens
hyperintens
evtl. peripheres Enhancement
Metastase
hypointens
hyperintens
wie KM-CT in T1
Abb. 2
a
b
c
Fokal noduläre Neoplasie (FNH) der Leber mit typischer zentraler Narbe im MRT-Bild:
a) früharterielle KM-anreichernde Raumforderung;
b) unspezifisches KM reichert in der zentralen Narbe an (Spätphase);
c) spezifisches hepatobiliäres KM reichert im Parenchym der FNH an.
Nuklearmedizinische Verfahren
Die statische Leberszintigrafie sowie die hepatobiliäre Funktionsszintigrafie, die früher
zur Differenzierung von FNH und Adenom eingesetzt wurden, spielen heute keine
Rolle mehr. Die Positronenemissionstomografie mit Fluordesoxyglucose (FDG-PET) ist
ein sensitives Verfahren zum Nachweis von Lebermetastasen und anderen extrahepa­
tischen Tumormanifestationen. In der Primärdiagnostik bzw. in der Differenzierung
von Leberraumforderungen kommt es nicht zum Einsatz.
Labordiagnostik
Die laborchemischen Befunde sind meist unauffällig bzw. unspezifisch. Eine Erhö­
hung der Cholestasewerte oder der Transaminasen kann vorliegen, trägt aber nicht
zur Artdiagnose bei. Bei Verdacht auf ein HCC kann die Bestimmung von Alfafetopro­
tein (AFP) hilfreich sein, allerdings ist die Aussagekraft wegen einer zu geringen Sensi­
tivität (39–64%) und einer nur mäßigen Spezifität (76–91%) eingeschränkt [13]. Ein AFPWert von > 200 im Zusammenhang mit einer positiven Bildgebung ist hochverdächtig
auf ein HCC. In der aktuellen Leitlinie zum HCC wird das AFP in der Primärdiagnostik
aus anfangs genannten Gründen nicht empfohlen.
Für das CCC ist in erster Linie der Tumormarker CA 19-9 von Bedeutung. Da er jedoch
allein cholestasebedingt deutlich erhöht sein kann, hat er eine zu geringe Spezifität,
um in der Primärdiagnostik eine relevante Bedeutung zu haben.
8
Biopsie
Die histologische Untersuchung bleibt der Goldstandard in der Diagnostik von Leber­
raumforderungen. Wie oben aufgeführt, kann aber durch die heutige Bildgebung in
den meisten Fällen auf eine histologische Sicherung verzichtet werden. Eine Indikati­
on besteht bei Verdacht auf Metastasen, wenn der Primarius in der Vordiagnostik nicht
lokalisiert bzw. eine Histologie aus dem Primarius nicht gewonnen werden konnte.
Bei bekannter Leberzirrhose und Nachweis eines Tumors von 1–2 cm Größe und un­
einheitlicher Bildgebung sollte gemäß der aktuellen Leitlinie eine histologische Siche­
rung angestrebt werden [14]. Bleibt die Dignität eines Herdes aufgrund der Bildgebung
unklar und ist der Patient operabel, sollte primär die Resektion angestrebt werden.
P Die histologische Untersuchung
bleibt der Goldstandard in der Diagnostik von Leberraumforderungen.
Wertigkeit der verschiedenen bildgebenden Methoden
Durch den breiten Einsatz bildgebender Verfahren, allen voran der Sonografie, wer­
den in zunehmendem Maße fokale Leberläsionen als asymptomatische Zufallsbefun­
de entdeckt. Neben diesen Zufallsbefunden wird nach fokalen Leberläsionen/Tumo­
ren bei Risikopatienten im Rahmen von Überwachungsprogrammen gesucht. Die
Charakterisierung von Leberläsionen mittels radiologischer Verfahren ist somit von
zunehmender klinischer Bedeutung. Die weiterführende bildgebende Diagnostik
muss zunächst die Frage klären, ob es sich um eine maligne oder benigne Verände­
rung handelt. Durch die modernen bildgebenden Verfahren lassen sich beinahe alle
fokalen Leberläsionen nicht-invasiv charakterisieren. Nur in seltenen Fällen muss eine
Biopsie zur Diagnosesicherung durchgeführt werden.
Grundsätzlich muss bei der Festlegung des weiteren Vorgehens zwischen
–Zufallsbefunden und
–Befunden, die im Rahmen einer Abklärung von Symptomen (z. B. Gewichtsabnahme,
abdominale Schmerzen) oder Befundkonstellationen (z. B. erhöhte Transaminasen
oder ein in einem anderen Organsystem diagnostizierter Primärtumor) oder
–Läsionen, die im Rahmen von Überwachungsstrategien auffallen,
unterschieden werden.
Wichtig ist, dass auch bei Patienten mit bekannter maligner Grunderkrankung die
häufigsten Leberläsionen benignen Charakters sind [15].
Die Frage nach dem Einsatz von B-Bild- oder Kontrastmittelsonografie, CT oder MRT in
der primären Diagnostik von fokalen Leberläsionen wurde in vielen Studien mit der
Frage der zuverlässigen Detektion dieser Raumforderungen verbunden [16].
Dabei zeigte die kontrastmittelgestützte Sonografie im Vergleich zur Diagnostik mit
konventionellem Ultraschall eine verbesserte Sensitivität um 10–36% und eine gestei­
gerte Spezifität um bis zu 16%. In diversen Studien zeigte sich die KM-Sonografie hin­
sichtlich der Diagnose insbesondere maligner hepatischer Läsionen im Vergleich zur
CT und MRT nur gering unterlegen bis gleichwertig [17, 18].
Die Entscheidung darüber, ob ein benigner oder maligner Tumor vorliegt, kann mit­
tels kontrastmittelgestütztem Ultraschall (KMUS) mit hoher Sicherheit getroffen wer­
den. In der Literatur werden die Sensitivität und Spezifität der KMUS mit 92–100% bzw.
89–93% angegeben [19, 20].
Die MRT bzw. CT zeigen hier eine Sensitivität und Spezifität von etwa 86–88% und
75–85% bei einer Genauigkeit von 80–86% [21]. Der Einsatz eines weiteren bildgebenden
Verfahrens wird daher nur in Fällen notwendig, in denen mit der KMUS keine sichere
Aussage gemacht werden kann oder Zweifel bestehen.
P Die Unterscheidung zwischen
benigner und maligner Raumforderung
kann mittels Ultraschall meist sicher
getroffen werden. Der kontrastmittel­
gestützte Ultraschall (KMUS) stellt heute
eine der MDCT und MRT gleichwertige
Bildgebung dar.
Die konventionellen nuklearmedizinischen Untersuchungen spielen bei Leberrund­
herden heute eine ganz untergeordnete Rolle.
In einer Studie von Himmer et al. erbrachte die komplementär durchgeführte KMSonografie bei den Patienten in nahezu 50% der Fälle eine ergänzende Aussage. Eine
9
sekundäre CT/MRT nach primärer KM-Sonografie konnte sogar in über 50% der Fälle
weitere Aussagen zur Dignität und Entität der befundeten Läsion machen [12].
Bei asymptomatischen Tumoren der Leber kann durch eine Kombination von 2 oder 3
komplementären Bildgebungen in mehr als 70% der Fälle die Läsion als FNH, Häman­
giom oder Adenom identifiziert werden [1].
Betrachtet man Studien zur CT und MRT muss die jeweils verwendete Technik berück­
sichtigt werden. Bei der Detektion maligner Raumforderungen (HCC, Metastasen) ent­
spricht die Aussagekraft der kontrastmittelgestützten Spiral-CT mit 65,9% in etwa der
Aussage der nativen MRT (62,2%). Die kontrastmittelverstärkte MRT erzielte mit 70,9%
das beste Ergebnis [23].
Die Charakterisierung von Leberläsionen erfolgt bei allen 3 Verfahren (KM-Sonografie,
CT, MRT) anhand der Morphologie bzw. deren Vaskularisationsverhalten nach Kont­
rastmittelgabe. Beim kontrastmittelverstärkten Ultraschall ergibt sich des Weiteren die
Möglichkeit der Real-time-Untersuchung.
In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass mithilfe einer komplementär durchge­
führten Bildgebung durch die Analyse des Vaskularisationsverhaltens ergänzende In­
formationen über die Leberraumforderung gewonnen werden können [24, 25]. In 2
Multicenterstudien lag die korrekte Charakterisierung fokaler Leberläsionen durch die
KM-Sonografie bei etwa 90%, wobei sich eine höhere Treffsicherheit bei malignen im
Vergleich zu benignen Läsionen ergab [26, 27].
Der Vergleich der diagnostischen Wertigkeit von KM-Sonografie, CT und MRT war
ebenfalls Gegenstand mehrerer Studien. In einer chinesischen Metaanalyse zur dia­
gnostischen Wertigkeit dieser Bildgebungsmodalitäten bei Patienten mit fokalen Le­
berläsionen ergab sich retrospektiv eine Sensitivität von 87–89% für die KM-Sonogra­
fie [28]. Eine DEGUM-Multicenterstudie zum diagnostischen Stellenwert der KMUS bei
neu festgestellten fokalen Leberläsionen im klinischen Routinebetrieb kam zu ähn­
lichen Ergebnissen [29].
Bei der kontrastmittelverstärkten CT lagen die Werte bei 86% und 82%, und für die
KM-MRT ergaben sich aus der Studie eine Sensitivität von 85% sowie eine Spezifität
von 87% [28].
Tumorcharakterisierung
Häufigste benigne Raumforderungen
Dysontogenetische Leberzyste
Es handelt sich häufig um Zufallsbefunde. Sie werden in 2,5% aller sonografischen
Untersuchungen gefunden. Kleine Zysten sind in der Regel sonografisch besser diffe­
renzierbar als in der CT. Blande Zysten sind sonografisch sicher beurteilbar. Sie neh­
men weder in der CT noch in der MRT Kontrastmittel auf. Differenzialdiagnostisch
muss an echofreie Metastasen, parasitäre Zystenbildung und an einen Leberabszess
gedacht werden.
Hämangiome
Die Diagnostik typischer Hämangiome ist unproblematisch. Die Suchmethode der
1. Wahl ist die Sonografie. Im Sonogramm stellt sich das typische (Low-flow) Häman­
giom gut abgrenzbar und homogen echoreich ohne Halo dar.
High-flow-Hämangiome sind häufiger echoarm und erfordern eher eine Befundabsi­
cherung durch KM-Gabe (schnelles zentripetales Enhancement). Je größer der Tumor
wird, desto inhomogener kann sein Ultraschallbild sein. Die primäre Charakterisierung
sollte heute mittels KMUS erfolgen. Die Sensitivität der KMUS zur Charakterisierung
10
der Hämangiome wird je nach Phase und Kontrastmittel mit 72–76,5%, die Spezifität
mit 100% angegeben [30].
Typische und diagnostisch wegweisende Befunde in der KMUS wie bei der Multi­
detektor-Computertomografie (MDCT) und der MRT sind das diskontinuierliche nodu­
läre Enhancement in der Tumorperipherie in der arteriellen Phase und die zentripe­tale
KM-Aufnahme in den folgenden Phasen (Irisblendenphänomen). Etwa 10% der Hä­m­
angiome weisen ein atypisches Erscheinungsbild auf und können in allen Untersu­
chungsmodalitäten differenzialdiagnostische Schwierigkeiten bereiten. Meist handelt
es sich hierbei um Riesenhämangiome mit thrombotischen und fibrotischen Anteilen
mit komplexem Echo-, Signal- oder Kontrastverhalten. In diesen Fällen ist die MRT am
verlässlichsten durch den Nachweis der stark signalreichen Anteile im T2-gewichteten
Bild [30]. Sensitivität und Spezifität der MRT in der Detektion und Charakterisierung
von Hämangiomen liegen bei 98% bzw. 99% [21, 22].
P Das Irisblendenphänomen bei der
KMUS ist typisch für das Hämangiom.
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Diese lebereigenen Tumoren machen als zweithäufigsten soliden Tumor der Leber
insgesamt 8% der gutartigen Lebertumoren aus [31].
Kennzeichnend ist die Radspeichenstruktur der Gefäßarchitektur. Im B-Bild ist dieser
gutartige Tumor aufgrund des lebergleichen morphologischen Aufbaus im normalen
Leberparenchym schwer abgrenzbar. In der KM-Sonografie können die zentrale Arte­
rie, das arterielle Radspeichenmuster, das rasche früharterielle Anfluten des Kontrast­
mittels im Tumorzentrum und das homogene Angleichen an das Leberparenchym in
der Spätphase in der Mehrzahl der Fälle sicher dargestellt werden. Lassen sich diese
Charakteristika nachweisen, besitzt die KMUS eine Sensitivität von 83,1–89% und eine
Spezifität von 100% [26, 30]. Eine sichere Charakterisierung der meisten FNH ist mit
KMUS möglich. Alternativ ist die nicht-invasive Diagnostik der FNH mithilfe hepatobi­
liärer Kontrastmittel mit hoher Zuverlässigkeit in der MRT möglich. In einer Multicen­
terstudie konnte eine Differenzierung typischer wie atypischer FNH von Leberadeno­
men mit einer Sensitivität und Spezifität von 97% und 100% erreicht werden [32]. Für die
Charakterisierung der atypischen FNH ist die MRT durch die späte Akkumulation des
Kontrastmittels besonders geeignet. Allerdings kann die Differenzierung gegenüber
hochdifferenzierten HCC in jeder Bildgebung schwierig sein, sodass in zweideutigen
Fällen eine Feinnadelbiopsie unverzichtbar ist. Ist die bioptische Klärung nicht mög­
lich, können 3-monatliche Verlaufskontrollen mittels KMUS erfolgen.
P Eine sichere Charakterisierung der
meisten FNH ist mit KMUS möglich. Bei
der MRT beobachtet man eine späte
Kontrastmittelakkumulation.
Adenome
In der KMUS zeigen Adenome wie auch FNH einen früharteriellen Flush (< 22 Sekunden)
und ein Angleichen an das Leberparenchym in der Spätphase. Dies gilt für die KMUS
ebenso wie für die MRT und CT. Im Gegensatz zur FNH wird bei Adenomen im KMUS
jedoch kein portales Enhancement beobachtet. In der MRT zeigen singuläre Adenome
ebenso wie die Adenomatose im Gegensatz zur FNH in der Regel keine späte KMSpeicherung nach 3–4 Stunden. Leberzelladenome sind in allen bildgebenden Verfah­
ren nicht sicher von hochdifferenzierten HCC abgrenzbar. Im Gegensatz zum HCC tritt
aber das Leberzelladenom in einer Leberzirrhose extrem selten auf. Letztlich erfolgt die
Sicherung der Diagnose aber nicht durch die Bildgebung, sondern histologisch.
P Ein Adenom zeigt in der KMUS
einen früharteriellen Flush.
11
Abb. 3
a
b
c
d
Patientin mit in auswärtigem CT nachgewiesener nicht-klassifizierbarer Leberraumforderung –
sonografisch echoarme Raumforderung in steatotischer Leber (bei adipöser Patientin
KM-Sonografie nicht aussagekräftig):
a) echoarme Raumforderung in steatotischer Leber;
b) T1 ax früharteriell;
c) T1 ax portalvenös;
d) T1 ax Spätphase;
klar abgrenzbare Raumforderung mit typischem KM-Verhalten für ein Leberzelladenom (MRT).
Häufigste maligne solide Läsionen
Metastasen
Metastasen sind mit 45% die häufigsten malignen Lebertumoren. Die Adenokarzinome
des Gastrointestinaltrakts stehen hierbei mit 66% an erster Stelle [33]. Die primäre Tumor­
suche erfolgt in der Regel mit der Sonografie. Wie diverse Studien nachweisen konnten,
zeigte sich die KM-Sonografie hinsichtlich der Diagnose insbesondere maligner hepati­
scher Läsionen im Vergleich zur CT und MRT nur gering unterlegen bis gleichwertig [16].
P Häufigster Primärtumor bei Lebermetastasen ist ein Adenokarzinom des
Gastrointestinaltrakts. Bei schwierigen
Fragestellungen ist die Kombination der
Untersuchungsverfahren sinnvoll.
Bei der Charakterisierung von Metastasen weist die KMUS eine Sensitivität von 83,8–91,4%
und eine Spezifität von 84,4% auf [25, 26, 27]. Die MRT gilt nach der radiologischen Li­
teratur derzeit als die beste Methode, hepatische Metastasen nachzuweisen und zu
charakterisieren. Für die Detektion von Metastasen erreicht die MRT mit Kontrastmit­
tel eine Sensitivität von 96–97% und eine Spezifität von 89% [34].
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Die Herausforderung in der Diagnostik des HCC in einer zirrhotischen Leber stellt die
Unterscheidung zwischen Regeneratknoten, dysplastischen Knoten und einem frühen
HCC dar. Die nicht-invasive Differenzierung der verschiedenen Knoten, einschließlich
12
Detektion, Charakterisierung, Staging und Therapie-Monitoring sind die Hauptaufgaben
der modernen Bildgebung [35]. Nach der grundsätzlichen Herddetektion bei Patien­
ten mit einer Leberzirrhose jedweder Ätiologie, bei Patienten mit chronischer Hepati­
tis B oder Fettleberhepatitis auch ohne Zirrhose beruht die Charakterisierung eines
HCC in der Bildgebung auf dem Nachweis eines typischen Perfusionsverhaltens [14].
Eine frühe starke KM-Anreicherung mit nachfolgender rascher KM-Auswaschung gilt
beinahe schon als pathognomonisch [36, 37].
Dies kann mit dynamisch kontrastmittelverstärktem Ultraschall (KMUS), CT oder MRT
erbracht werden. Die pathophysiologische Grundlage hierfür ist die mit der Tumor­
größe und Entdifferenzierung zunehmende Arterialisation, die ab Tumordurchmes­
sern von ca. 1 cm bildgebend sicher nachweisbar wird [14].
Die arterielle Hypervaskularisation mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels und
relativer Kontrastumkehr zum umgebenden Leberparenchym ist bei Patienten mit
Hochrisiko ein ausreichend sicherer Nachweis eines HCC [14].
Dieses Kontrastverhalten soll laut aktueller Leitlinie mit einem 3-phasig kontrastmit­
telverstärkten Schnittbildverfahren nachgewiesen werden (evidenzbasierte Empfeh­
lung) [14].
P Die arterielle Hypervaskularisation
mit raschem Auswaschen des Kontrastmittels (Wash-out) ist bei Patienten mit
Hochrisiko ein ausreichend sicherer
Nachweis eines HCC.
Zur Charakterisierung eines spezifischen Leberherds ist der KMUS im Nachweis der
arteriellen Hypervaskularisation und des späten Wash-outs der MRT und CT gleich­
wertig und damit für die Charakterisierung ausreichend [36].
In einer multizentrischen prospektiven DEGUM-Studie zum Ultraschall der Leber konnte
eine diagnostische Treffsicherheit von 84,9% bei 269 histologisch gesicherten HCC er­
zielt werden, wobei sich in Subgruppenanalysen kein signifikanter Unterschied zwi­
schen KMUS, KM-CT und KM-MRT bezüglich der Läsionscharakterisierung beruhend
auf dem Perfusionsverhalten ergab [26].
Beim KMUS gelten jedoch weiterhin einschränkend die untersucherabhängige Repro­
duzierbarkeit sowie physiologische Limitationen, wie z. B. eine ungünstige anatomi­
sche Lage, was zu deutlichen Ergebniseinschränkungen führt [38].
Lassen sich mittels dynamisch kontrastmittelverstärkter MDCT die typischen Vaskula­
risationseigenschaften eines suspekten Knotens nachweisen, ist die CT in der Lage,
das HCC mit hoher Treffsicherheit als solches zu detektieren und zu charakterisieren.
Der Nachweis des typischen Kontrastverhaltens eines Tumorknotens > 3 cm mit arte­
rieller Hypervaskularisation und anschließendem Wash-out-Phänomen gilt dabei als
beweisend für ein HCC [14]. Vorteile der CT sind die hohe Verfügbarkeit und Standar­
disierbarkeit der Untersuchung. Dysplastische Knoten (< 2 cm) können häufig auch
mit der Mehrphasen-CT nicht sicher von einem kleinen HCC-Knoten unterschieden
werden. Mehrere Studien zeigten dabei lediglich Sensitivitäten zwischen 40% und
50% und eine Spezifität zwischen 80% und 100% [39, 40].
Typisches natives Kontrastverhalten, früharterielle Hypervaskularisation und Washout-Phänomen in den späteren Phasen gilt auch in der MRT als beweisend für ein
HCC, sodass beim Nachweis dieses Kontrastverhaltens bei Knoten > 1 cm Durchmes­
ser mit einer Treffsicherheit von etwa 90% und besser auszugehen ist. Yu et al. konn­
ten in ihrer Studie mit 638 Patienten eine Sensitivität von 72% und eine Spezifität von
87% zur Detektion des HCC in der kontrastmittelverstärkten MRT nachweisen [40].
13
Unklarer Leberherd im US
Unklarer Leberherd im CT
Abdomen
Typische Zyste oder
Hämangiom
Sichere Artdiagnose
Ja
Stop
Ja
Stop
Nein
KMUS
Ja
Stop
Nein
Sichere Artdiagnose
MRT mit Diffusion und ggf.
leberspezifischem KM
Stop
Sichere Artdiagnose
Ja
Nein
Verlaufskontrolle oder ggf.
histologische Sicherung
Diagnostischer Algorithmus zur Abklärung unklarer Leberläsionen bei asymptomatischen
Patienten (mod. nach [36])
US bei Risikopatienten alle 6 Monate
RF im US in zirrhotischer
Leber oder bei chronischer HBV
< 1 cm
> 1 cm
KM­MRT/KM­CT
oder KMUS
US alle 3 Monate
Charakteristisches KM­Verhalten
Größenkonstanz
Größenzunahme/
wechselnder Charakter
Positiv
Negativ
2. Alternative Bildgebung
KM­MRT/KM­CT oder KMUS
Biopsie
Größenkonstanz
für 18–24 Monate
Charakteristisches KM­Verhalten
Positiv
Rückkehr zur
Standardüberwachung
KM­MRT/KM­CT
oder KMUS
Negativ
HCC
Diagnostischer Algorithmus zur Abklärung bei malignitätsverdächtigen Leberrundherden
(mod. nach [14, 36, 44])
14
Fazit
Die benignen Lebertumoren fokal noduläre Hyperplasie (FNH), Leberhämangiome
und Leberadenome sind häufige Befunde bei lebergesunden, jungen und meist asymp­
tomatischen Patienten. Aufgrund der unterschiedlichen klinischen Verläufe und der
unterschiedlichen Pathogenese erscheint es wichtig, eine klare Diagnosestellung her­
beizuführen. Diese beruht insbesondere auf den kontrastmittelverstärkten bildgeben­
den Verfahren und sollte mittels komplementärer Verwendung der verschiedenen
Bildgebungsmodalitäten (KMUS, KM-MRT, KM-CT) zu erreichen versucht werden.
Bei Unklarheiten sollte die Diagnose durch eine bioptische Sicherung bestätigt werden.
Sind bei Hämangiomen und der FNH in der Regel sonografische Kontrolluntersuchun­
gen ausreichend, muss bei Adenomen neben dem Verzicht auf eine orale Kontrazep­
tion auch je nach Lokalisation, Größe und Anzahl der Läsionen eine operative Resektion
erwogen werden.
Patienten mit einer überwachungspflichtigen Lebererkrankung, insbesondere einer
Leberzirrhose, haben ein hohes Risiko an einem HCC zu erkranken. Malignitätsver­
dächtige Leberrundherde können in dieser Population in der kontrastmittelverstärk­
ten Schnittbildgebung nicht-invasiv mit ausreichender Sicherheit als HCC identifiziert
werden [14]. Während die Spezifität der Bildgebung jedoch mit modernen Verfahren,
unabhängig vom Tumordurchmesser, bis zu 100% erreicht, sinkt die Sensitivität mit
abnehmendem Durchmesser von 100% bei HCC > 2 cm über 30–50% bei Tumorgrö­
ßen zwischen 1–2 cm auf unter 30% bei Läsionen < 1 cm [36, 39, 40, 41, 42].
Eine zweite alternative kontrastverstärkte Bildgebung ist daher bei weiterbestehendem
Malignitätsverdacht, insbesondere bei Tumoren > 2 cm, diagnostisch Erfolg versprechend.
Bei Tumoren zwischen 1–2 cm Größe erreicht die histologische Sicherung eine Sensitivi­
tät und Spezifität von über 90% und sollte – falls technisch durchführbar und von thera­
peutischer Konsequenz – der komplementären Bildgebung vorgezogen werden [43].
Bei Tumoren < 1 cm sollte der Leberrundherd nach 3 Monaten mittels des bestgeeig­
neten kontrastmittelverstärkten Verfahrens kontrolliert werden [14].
15
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19
Fragen zur Abklärung
eines Leberrundherds
Frage 1:
Welches ist die häufigste benigne solide Raumforderung
in der Leber?
EE
EE
EE
EE
EE
Die FNH hat ein hohes Entartungsrisiko
Die FNH tritt häufiger bei Männern auf
Wegen der Hormonabhängigkeit ist eine orale Kontrazeption zu beenden
Typisches Merkmal in der Bildgebung ist eine zentrale Narbe
Die FNH enthält keine Gallengänge
Frage 3:
Welche Aussage zum hepatozellulären Adenom trifft nicht zu?
EE
EE
EE
EE
EE
Leber und
Gallenwege
Adenom
Hämangiom
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Abszess
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Frage 2:
Welche Antwort zur FNH ist korrekt?
EE
EE
EE
EE
EE
Falk
Gastro-Kolleg
Adenome treten häufiger bei Frauen auf
Adenome sind häufiger als die FNH
Adenome können entarten
Adenome wachsen hormonabhängig
Typische Komplikation ist die Einblutung
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 4:
Welche Diagnostik spielt in der Abklärung benigner
Leberraumforderungen keine Rolle?
EE
EE
EE
EE
EE
Konrastmittelsonografie
Computertomografie mit Kontrastmittel (KM)
Magnetresonanztomografie mit KM
PET­CT
Biopsie
Frage 5:
Welche Aussage zum HCC trifft zu?
EE
EE
EE
EE
EE
Arterielle Hypervaskularisation ist typisch
Auftreten nur in der zirrhotischen Leber
Die primär biliäre Zirrhose hat ein besonders hohes HCC­Risiko
Screening erfolgt nur mittels AFP­Bestimmung
10% aller Patienten mit einer Hepatitis­C­Zirrhose entwickeln ein HCC
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
20
Frage 6:
Welches Kontrastmittelverhalten in der KM-Sonografie ist nicht
typisch für eine FNH?
EE
EE
EE
EE
EE
Früharterielles Enhancement
Radspeichenstruktur
Iso- bis hyperdense Darstellung der portalvenösen Phase
Wash-out in der Spätphase
Isodense Darstellung in der Spätphase
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Frage 7:
Welche Antwort zur Diagnostik einer Raumforderung in einer
zirrhotischen Leber ist richtig?
EE
EE
EE
EE
EE
Eine einzige Bildgebung zur Diagnose eines HCC ist ausreichend
Bei einer Raumforderung < 1 cm sollte eine sonografische Verlaufskontrolle erfolgen
Bei Verdacht auf ein HCC ist immer eine histologische Sicherung notwendig
Die MRT ist die Methode der Wahl beim HCC- Screening
Bei HCC-Verdacht ist immer ein CT durchzuführen
Frage 8:
Welche Raumforderung zeigt in der KM-Sonografie nur peripher
eine KM-Aufnahme?
EE
EE
EE
EE
EE
Adenom
FNH
Abszess
Hämangiom
Fokale Minderverfettung
Frage 9:
Was ist das typische Charakteristikum eines Hämangioms
im KMUS, CT und MRT?
EE
EE
EE
EE
EE
Das Fill-out-Phänomen
Arterielles noduläres Enhancement und Irisblendenphänomen
Rasche portale Entspeicherung
Arterielle Hypervaskularisation
Keine der oben genannten Charakteristika
Frage 10:
Welche Aussage zu Leberzysten trifft nicht zu?
EE Leberzysten sind häufige Zufallsbefunde im Rahmen der Leberbildgebung
EE Der Nachweis von Leberzysten erfordert regelmäßig keine weitere Bildgebung
über den Ultraschall hinaus
EE Zysten nehmen weder in der CT noch in der MRT Kontrastmittel auf
EE Kleine Zysten sind sonographisch besser differenzierbar als in der CT
EE Der Verdacht auf Leberzysten sollte immer durch kontrastverstärkte MRT
mit leberspezifischen Kontrastmitteln verifiziert werden
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