Kostenersatz wegen Scheibenbruch

Kostenersatz wegen Scheibenbruch
An die ASFINAG Maut Service GmbH, Abteilung Vignette/Vignettenersatz, Alpenstraße 99, 5020 Salzburg
Antragsteller (= Zulassungsbesitzer):
Name / Firma: ………………………………………………………………………………………
Anschrift: …………………………………………………………………………………………….
Bankinstitut: ..........................................................................................................................
IBAN: ..................……………….……………. SWIFT BIC.: …………………………………..
Kfz-Kennzeichen: ………………………………
Name des Fahrzeuglenkers (bei Firmenfahrzeugen): ………………………………………....
Infolge Austausch der Windschutzscheibe muss folgende Vignette ersetzt werden:
Fzg. Kategorie A/Jahresvignette
Fzg. Kategorie B/Jahresvignette
Seriennummer: ……………………
Gültigkeitsjahr: ...............................
Ich habe dafür eine Ersatzvignette gleichen Typs erworben mit der Seriennummer
………………………………….. und bitte um Erstattung auf obiges Konto.
Erklärung:
Ich erkläre ausdrücklich, dass die Ersatzkosten für die Vignette nicht durch eine Versicherung (z.B.
gegnerische Haftpflichtversicherung, Kaskoversicherung) oder sonstige Ansprüche gegenüber
Dritten abgedeckt sind. Sämtliche allfällig dennoch bestehende Ansprüche trete ich hiermit an die
ASFINAG MAUT SERVICE GMBH ab.
Mir ist bekannt, dass unrichtige bzw. falsche Angaben, die in unberechtigter Weise zum Vignettenersatz führen, mit strafrechtlichen Konsequenzen bedroht sind und ausnahmslos zur Anzeige
gebracht werden.
Unterschrift .................................................... Ort, Datum: ……………………………………..
des Antragstellers
Erforderliche Unterlagen:
- Kopie der Zulassungsbescheinigung
- Erstvignette (abgelöst) oder Bruchteil der zerstörten Scheibe mit Vignette
Quittungsallonge der Erstvignette
- Reparaturrechnung der Scheibe in Kopie
- Kopie der Quittungsallonge/unterer Abschnitt der Zweitvignette bzw. Kaufrechnung
VL_047_MSG_Vignette_Kostenersatz_wegen_Scheibenbruch; V3.0
Formularvorlage: VL_003_ASF; V2.0
Ersteller: MSG/MV-VE
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