und Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Zahnarztpraxis

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Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfung
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Kompaktwissen Gesundheitswesen
Ashok Riehm
Riehm
Ashok
DATEV
WirtschaftlichkeitsWirtschaftlichkeits- und
und
Plausibilitätsprüfung
in der
der Arzt-/Zahnarztpraxis
in
Arzt-/Zahnarztpraxis
Grundlagen, Inhalt,
Inhalt, Umfang
Umfang und
und Durchführung
 Grundlagen,
Durchführung
der Wirtschaftlichkeitsprüfung
der
Wirtschaftlichkeitsprüfung
■ Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten

nach§§106a
106a SGB
SGB V
V
■ Plausibilitätsprüfung
Plausibilitätsprüfung nach
Abrechnungsauffälligkeiten

■ Abrechnungsauffälligkeiten
Ashok Riehm
Ashok Riehm ist Vorsitzender des Beirats der RJB GmbH
Steuerberatungsgesellschaft in Berlin, die Teil der ETL-Gruppe ist.
Die ETL ist die größte Steuerberatungsgruppe Deutschlands
mit mehr als 740 Kanzleien. Schwerpunkt seiner Beratung ist die
umfassende Betreuung von Medizinalberufen.
Dazu gehört die Planung der Existenzgründung, die Gestaltung
medizinischer Kooperationen, Praxismanagement, Finanzierung,
Praxisbewertungen, Analysen und Nachfolgeplanungen.
Daneben ist er geschäftsführender Gesellschafter der RIMED Gruppe
und ist Referent und Fachbuchautor. Er hat zahlreiche Artikel zu
steuerrechtlichen und betriebswirtschaftlichen Themen veröffentlicht.
Kompaktwissen
Gesundheitswesen
Ko
m p ak t w is sen G
esund heit swesen
Umweltschutz:
DATEV engagiert sich seit vielen Jahren für Nachhaltigkeit und Umweltschutz,
unter anderem in der Initiative „Pro Recycling-Papier“.
Deshalb ist es selbstverständlich, dass dieses Produkt vollständig
und ohne vorherige Materialtrennung recycelt werden kann.
Ashok Riehm
Wirtschaftlichkeits- und
in der Arzt-/Zahnarztpraxis
Umfang und
und Durchführung
Durchführung

Grundlagen, Inhalt, Umfang
■ Praxisbesonderheiten

nach§§ 106a
SGB V
■
Plausibilitätsprüfung nach
106a SGB
V

■ Abrechnungsauffälligkeiten

DATEV eG,
DATEV
eG,90329
90329Nürnberg
Nürnberg (Verlag)
für die
dieDATEV
DATEV eG,
© Lizenzausgabe
Lizenzausgabe für
eG,Ashok
AshokRiehm,
Riehm,WirtschaftlichkeitsWirtschaftlichkeits- und
und
Plausibilitätsprüfung in der Arzt-/Heilberufler-/Zahnarztpraxis/Apotheke,
HDS-Verlag, Weil
HDS-Verlag,
Weilim
imSchönbuch,
Schönbuch, www.hds-verlag.de
www.hds-verlag.de
Die E-Books
E-Bookskönnen
können Sie
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allenPCs
PCsund
undmobilen
mobilenEndgeräten
EndgerätenIhrer
IhrerBetriebsstätte
Betriebsstätte nutzen,
nutzen,
Sie diese
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diese erworben
erworben haben.
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Weitergabe an
an Dritte
Dritte ist
ist nicht
nicht zulässig.
zulässig.
Im Übrigen gelten die Geschäftsbedingungen
Geschäftsbedingungender
derDATEV.
DATEV.
Angaben ohne
Gewähr
Angaben
ohne Gewähr
August 2015
Stand: August
DATEV-Artikelnummer: 19356
E-Mail:
E-Mail: [email protected]
[email protected]
Editorial
Editorial
Wirtschaftlichkeits- und
Plausibilitätsprüfungen schränken
schränken den
den HeilbeHeilbeWirtschaftlichkeitsund Plausibilitätsprüfungen
rufler in seiner originären Behandlertätigkeit zum maximalen
maximalen Wohle des
Patienten ein und führen zu einer Gratwanderung.
Für den Berater
Berater ergeben
ergeben sich
sichhier
hierAnknüpfungspunkte,
Anknüpfungspunkte, seinen
seinen Mandanten
bei einer
einer erfolgreichen
erfolgreichen und
unterstützen,
bei
und regresslosen
regresslosen Praxisführung
Praxisführung zu
zu unterstützen,
oder bei einer Abwehr von Regressen
Regressen beiseite
beiseite zu
zu stehen.
Die Komplexität
Komplexitätdes
desArztmandats
Arztmandats nimmt
nimmt immer mehr zu. Nicht zuletzt
zuletzt
forciert durch
Gesundheitspolitik, die
forciert
durch die Gesundheitspolitik,
die versuchen
versuchen muss
muss mit einem
System von
System
von gestern
gestern die
die Zukunft
Zukunft der
der sinkenden
sinkenden Beitragszahler
Beitragszahler und
und älter
älter
werdenden Bevölkerung abzubilden.“
abzubilden."
ersten Einblick in die Tiefe der WirtschaftDieses Buch
Buch vermittelt
vermittelt einen ersten
lichkeitsund
Plausibilitätsprüfungen und
lichkeitsund Plausibilitätsprüfungen
und soll als Anstoß verstanden
werden, sich
werden,
sich mit
mit dieser
dieser spannenden
spannenden Materie
Materie auseinander
auseinander zu
zu setzen.
setzen.
die Unterstützung
Unterstützung bei
bei diesem
diesem Werk
Werk bei Martina
Ich bedanke mich für die
Dreyer und
Fechner.
Dreyer
und Susann
Susann Fechner.
Berlin, Juli
Juli 2015
2015
Berlin,
Ashok Riehm
1
2
2
Der Inhalt im Überblick
1
1
Das Wirtschaftlichkeitsgebot
Wirtschaftlichkeitsgebot
5
5
2
2
Die Einordnung
Einordnung der
77
2.1
2.1
Die Prüfungseinrichtungen
Die
Prüfungseinrichtungen
77
2.1.1
2.1.1
2.1.2
2.1.2
2.1.3
2.1.3
Die Prüfungsstelle
Prüfungsstelle
Der Beschwerdeausschuss
Der
Beschwerdeausschuss
Der gerichtliche
gerichtliche Instanzenweg
Instanzenweg
7
8
2.2
2.2
Der Prüfablauf
Prüfablauf der
8
2.3
2.3
Die Arten
Arten der
9
9
2.3.1
2.3.1
2.3.2
2.3.2
2.3.3
2.3.3
2.3.4
2.3.4
Die
Richtgrößenprüfung
Die Richtgrößenprüfung
Die Durchschnittswertprüfung
Die
Durchschnittswertprüfung
Die Einzelfallprüfung
Die
Einzelfallprüfung
Die Zufälligkeitsprüfung
Zufälligkeitsprüfung
10
15
17
22
2.4
2.4
Checkliste Vorbereitung
Vorbereitung auf
auf
Checkliste
die Wirtschaftlichkeitsprüfung
25
25
Auswirkungen des
des
Auswirkungen
GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes(GKV-VSG)
(GKV-VSG)
GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes
27
2.5
2.5
7
2.6Praxisbesonderheiten
2.6
28
28
2.6.1Arzneimittel-Praxisbesonderheiten
2.6.1
Arzneimittel-Praxisbesonderheiten
in der Richtgrößenprüfung
2.6.2 Wirkstoffliste
Wirkstoffliste –- Indikationsgebiete
Indikationsgebiete Wirkstoffliste
Wirkstoffliste 2.6.2
2.6.3 Indikationsgebiete als Praxisbesonderheit
2.6.3
Praxisbesonderheit
30
32
32
39
3
33
Die Plausibilitätsprüfung
43
43
3.1
3.1
Die
Die Abrechnungsprüfung
Abrechnungsprüfung 44
3.2
3.2
Die
Die sachlich-rechnerische
sachlich-rechnerische Prüfung
Prüfung
44
3.3
3.3
Die
47
3.3.1 Auffälligkeiten
Auffälligkeiten der
50
3.3.1
der Abrechnung
Abrechnung zum
zum Zeitaufwand
Zeitaufwand
3.3.2 Besonderheit
3.3.2
Besonderheit der
der Berufsausübungsgemeinschaft
Berufsausübungsgemeinschaft
(Gemeinschaftspraxis)51
(Gemeinschaftspraxis)
51
3.3.3Praxisgemeinschaft
51
3.3.3
Praxisgemeinschaft
51
3.3.4 Angestellte Ärzte
52
3.3.4
Ärzte
3.3.5 Ausübung
Ausübung des
52
3.3.5
des Ermessens
Ermessens
52
3.3.6 Begründungen
für ein
ein erhöhtes
erhöhtes Zeitaufkommen
Zeitaufkommen
52
3.3.6
Begründungen für
52
4Begriffsdefinitionen
4
Begriffsdefinitionen
53
5Musterschreiben
5 Musterschreiben
56
56
5.1
5.1
5.2
5.2
4
Antrag auf
auf Vorabprüfung
Vorabprüfung der
Antrag
der Leistungspflicht
Leistungspflicht
zur Verordnung
Verordnung des
Arzneimittels
außerhalb
des
der zugelassenen
Indikation(Off-Label-Use)
(Off-Label-Use)
der
zugelassenen Indikation
56
56
Berücksichtigung teurer
teurer Einzelfälle
Einzelfälle
bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
der Arzneiverordnung
Arzneiverordnung
60
60
1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot
1
Teil des
Wirtschaftlichkeitsgebot ist
ist ein
ein wesentlicher Teil
des Spannungsfeldes in
dem
sich
die
ärztliche
Leistungserbringung
tagtäglich
bewegt.
in
sich die ärztliche Leistungserbringung
Die Basis
Basis des
Wirtschaftlichkeitsgebots findet
insbesondere in
Die
des Wirtschaftlichkeitsgebots
findet sich
sich insbesondere
SozialgesetzbuchesFünftes
FünftesBuch
Buch(SGB
(SGB V).
§§ 12
12 des Sozialgesetzbuches
V).
Demnach müssen
Demnach
müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig
zweckmäßig und
und wirtschaftlich sein. Sie dürfen
dürfen das Maß des Notwendigen nicht
nicht überschreiten.
Leistungen,
notwendig oder
unwirtschaftlich sind, können
Leistungen, die
die nicht
nicht notwendig
oder unwirtschaftlich
Versicherte
nicht
beanspruchen,
die
Leistungserbringer
Versicherte nicht beanspruchen,
Leistungserbringer dürfen diese
nicht bewirken und schlussendlich die Krankenkassen nicht bewilligen.
§
liefertnoch
nocheine
eine weitere
weitere wichtige
wichtige Information,
Information, wie
wie die ärzt§ 22 SGB
SGB VVliefert
„Qualität und
lichen Leistungen erbracht
erbracht werden
werden sollen.
sollen. Es
Es heißt
heißt dort: „Qualität
und
Wirksamkeit
Leistungen haben dem allgemein
Wirksamkeit der Leistungen
allgemein anerkannten Stand
der
medizinischen Erkenntnisse
entsprechen und den
den medizinimedizinider medizinischen
Erkenntnisse zu
zu entsprechen
schen Fortschritt zu
zu berücksichtigen".
berücksichtigen“.
Wird noch abschließend
abschließend der
der §§ 70
SGB V
Wird
70 SGB
V hinzugezogen,
hinzugezogen, findet sich:
„Die
Versorgung
der
Versicherten
muss
ausreichend
„Die Versorgung der Versicherten muss ausreichend und
und zweckmäßig
Maß des Notwendigen
Notwendigen nicht
sein, darf das Maß
nicht überschreiten
überschreiten und
und muss
muss in
in
der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht
erbracht werden".
werden“.
Diese in der Gesetzgebung genannten Einzelbegriffe sind in sich wenig
aussagekräftig und bedürfen einer Konkretisierung:
1. Ausreichende Leistung:
1.
Leistung: Dem
Dem medizinischen
medizinischen Standard folgend, ohne
ohne
und objektiv ordentlich.
mit Mängeln behaftet zu sein und
2. Zweckmäßige
Zweckmäßige Leistung:
Zweckdienlich, zweckentsprechend
2.
Leistung: Zweckdienlich,
zweckentsprechend und
subjektiv dazu geeignet, das gesetzte Behandlungsziel zu erreichen.
3. Notwendige
Sprachjargon auch
3.
Notwendige Leistung:
Leistung: Im
Im modernen
modernen Sprachjargon
auch als
als „alternativlos"
zu bezeichnen. Die Leistung muss erforderlich, unvermeidlich,
unvermeidlich,
tivlos“ zu
zwangsläufig und
und unentbehrlich sein.
5
1 Das
4. Fachlich
4.
Fachlich gebotene
gebotene Qualität:
Qualität: Dem
Dem aktuellem
aktuellem fachlichen Standard
der Behandlungserbringung
folgend.
Behandlungserbringung folgend.
5.
Wirtschaftliche Erbringung:
Abwägung von
von
5. Wirtschaftliche
Erbringung: Behandlung
Behandlung unter
unter Abwägung
Kostenaspekten.
Kostenaspekten.
Während die
der Praxis
Praxis noch
noch einleuchten
einleuchten und
Während
die ersten
ersten vier
vier Punkte
Punkte in der
lebbar erscheinen,
erscheinen, wirft der
der Punkt
Punkt „wirtschaftliche
„wirtschaftliche Erbringung"
Erbringung“ tief
tief
lebbar
gehende Probleme auf. Hier wird vom Vertragsarzt gefordert,
gefordert, in jedem
Einzelfall
unter Kostenaspekten
Kostenaspekten
Einzelfall abzuwägen,
abzuwägen, ob
ob eine
eine Behandlung
Behandlung auch
auch unter
Sinn macht,
macht, oder
oder ob
ob es
es nicht
nicht eine
eine günstigere
günstigere Alternative gäbe.
gäbe. Das
Das führt
führt
in der Regel
Regel zu
zu ethischen
ethischen Konflikten
Konflikten in
in der
der Berufsausübung.
Berufsausübung. Denkt man
Extremfall z.
z. B.
über End-Stage
End-Stage Versorgungen
Versorgungen bei Krebspatienten
Krebspatienten
im Extremfall
B. über
nach, so stellt sich schnell die Frage, ob 6 Monate
Monate Leben
Leben eine
eine bestimmte
bestimmte
ist, bzw. wie viele Euro.
Summe in Euro wert ist,
In der
der Praxis
Praxis finden
finden sich
sich häufig
häufig Konflikte
Konflikte bei
bei der
der Verordnung
Verordnung von
von
Arznei
m itteln. Hier
anderem die
dieArzneimittelrichtlinie
Arzneimittelrichtlinie
Arzneimitteln.
Hier greift
greift unter anderem
(AMR)
(AMR) nach
nach § 92
§ 92 SGB V.
SGB V.Diese
DieseRichtlinie
Richtliniehat
hat verbindlichen
verbindlichen Charakter,
sodass ihre Kenntnis
Kenntnis für den
den Vertragsarzt
Vertragsarzt unabdingbar ist.
ist. Dies
Dies gilt
gilt
sodass
ebenso für die
die Heilmittel-Richtlinie,
Heilmittel-Richtlinie, die nun gar
gar keine
keine Abweichungen
Abweichungen
zulässt. Dies
Dies bedeutet
natürlich auch,
auch, dass
dass es
es zu
zu Abweichungen
Abweichungen von der
zulässt.
bedeutet natürlich
der
Arzneimittelr ichtlinie kommen
kommen darf.
darf. Ausschlaggebend
Ausschlaggebend ist hier aber eine
Arzneimittelrichtlinie
genaue Dokumentation
Dokumentation und
Begründung, warum
warum die
die Abweichung
Abweichung
genaue
und Begründung,
unabdingbar
ist.
unabdingbar ist.
► Praxistipp
Ï
Praxistipp
Dem
Heilberufeberater eröffnet
ein neues
neues DienstleisDienstleisDem Heilberufeberater
eröffnet sich
sich hier
hier ein
tungsspektrum,
wenn er
er seine
seine ärztlichen
ärztlichen Mandate
Mandate dabei untertungsspektrum, wenn
stützt, prüfungssichere
prüfungssichere Dokumentationen
Dokumentationen zu
zu erstellen.
erstellen. Hierbei
Hierbei
stützt,
geht es in
in erster
erster Linie
Linie darum,
darum, eine
eine Organisationsstruktur
Organisationsstruktur zu
geht
zu
schaffen, mit
der aus
aus der
der Krankengeschichte
Krankengeschichte des
des Patienten
Patienten herherschaffen,
mit der
warum die
die Abweichung notwendig
aus belegt werden
werden kann,
kann, warum
notwendig war.
6
2
2
Die Einordnung der
Abs. 3
SGB V
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung
Wirtschaftlichkeitsprüfung ististinin§§ 106
106 Abs.
3 SGB
V normiert.
normiert. Demnach
schließen die Landesverbände der Krankenkassen
Krankenkassen mit
mit den
den jeweilijeweilinach schließen
gen Kassenärztlichen Vereinigungen der
der Länder
Länder eine
eine Prüfvereinbarung.
Prüfvereinbarung.
Diese Prüfvereinbarung
Diese
Prüfvereinbarung ist
ist zwingend einzuhalten. Sie beinhaltet klare
Regelungen
Regelungen für
für die
die Einrichtung
Einrichtung und Organisation der Prüfungseinrichtungen,
tungen, den Ablauf der
der Prüfverfahren
Prüfverfahren und
und der
der verschiedenen
verschiedenen Prüfarten.
Prüfarten.
2.1 Die Prüfungseinrichtungen
2.1
2.1.1 Die
DiePrüfungsstelle
Prüfungsstelle
2.1.1
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung
Wirtschaftlichkeitsprüfung wird
durchgeführt.
Die
wird mehrinstanzlich durchgeführt.
Erste
Prüfungsstelle, die von dem
Erste Instanz
Instanz ist die eigenständig
eigenständig agierende Prüfungsstelle,
dem
Landesverband
Krankenkasse mit
mit der
der Kassenärztlichen
Kassenärztlichen VereiniVereiniLandesverband der
der Krankenkasse
aufgestellt und ausgestattet
ausgestattet wird.
wird. Die
Die Prüfungsstelle
Prüfungsstelle
gung zusammen aufgestellt
erhebt
Daten,
stellt
Verstöße
gegen
das
Wirtschaftlichkeitsgebot
erhebt Daten, stellt Verstöße gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot fest
fest und
und
entscheidet
entscheidet gleichsam
gleichsam über
über zu
zu treffenden
treffenden Maßnahmen.
Maßnahmen.
2.1.2 Der
DerBeschwerdeausschuss
Beschwerdeausschuss
2.1.2
Von dem
Hauptakteure des
des GesundheitsGesundheitsVon
dem Prüfverfahren
Prüfverfahren sind
sind alle drei Hauptakteure
systems betroffen
betroffen und
beteiligt. Daher
Daher steht
es dem
dem Vertragsarzt,
Vertragsarzt, der
der
systems
und beteiligt.
steht es
Kassenärztlichen Vereinigung
Vereinigung und
und der Krankenkasse offen, gegen die
Entscheidung
Widerspruch einzu
Entscheidung der
der Prüfungsstelle
Prüfungsstelle vorzugehen
vorzugehen und
und Widerspruch
einzulegen. Der
Der Widerspruch
Widerspruch muss
muss innerhalb
innerhalb eines Monats nach
nach Bekanntgabe
§ 77
SGG
gesetzliche
(§ 80b
(—>§ 80bVwGO;
VwGO;
§ 77
SGG
gesetzlicheFrist
Fristfür
fürden
denRechtsbehelf
Rechtsbehelf gegen
gegen
einen Verwaltungsakt, der wenn er nicht
nicht oder
oder erfolglos
erfolglos eingelegt wird,
für die
die Beteiligten
Beteiligten in
Sache bindend
Gesetz
für
in der
der Sache
bindend wird,
wird, soweit
soweit durch
durch das
das Gesetz
nichts
Prüfbescheids bei der Prüfungsstelle
Prüfungsstelle
nichts anderes bestimmt ist) des Prüfbescheids
zur Niederschrift
Niederschrift eingereicht
eingereicht erfolgen.
erfolgen. und stichhaltig
schriftlich oder zur
begründet werden.
werden. Über
Über diesen Widerspruch hat dann
dann der
der BeschwerdeBeschwerde
begründet
ausschuss Beschwerdeausschuss
Beschwerdeausschuss nach
Verhandlung, zu
ausschuss
nach mündlicher
mündlicher Verhandlung,
zu der
der
7
7
Die Einordnung der Wirtschaftlichkeitsprüfung
2 Die
die
Verfahren Beteiligten,
Beteiligten, also
betreffende Arzt, geladen
geladen
die am Verfahren
also auch
auch der betreffende
werden, zu
zu entscheiden.
entscheiden. Über
Über die
die Entscheidungen
Entscheidungen des
des BeschwerdeausBeschwerdeauswerden,
Bescheide erteilt. Der
Der Beschwerdeausschuss
Beschwerdeausschuss ist
schusses werden Bescheide
ist mit
gung paritätisch
Vertretern der Kassen und
und der Kassenärztlichen
Kassenärztlichen Vereini
Vereinigung
paritätisch
Hinzu kommt
kommt ein
ein unabhängiger
unabhängigerVorsitzender,
Vorsitzender, dessen Stimme
Stimme
besetzt. Hinzu
im Zweifelsfall den Ausschlag gibt.
2.1.3 Der
Dergerichtliche
gerichtliche Instanzenweg
Instanzenweg
2.1.3
Führt
der Widerspruchsbescheid
Widerspruchsbescheid des
des Beschwerdeausschusses
Beschwerdeausschusses für
eine
Führt der
für eine
der beteiligten Parteien zu keinem
keinem befriedigenden
befriedigenden Ergebnis,
Ergebnis, so bleibt
bleibt
der Gang
Gang in die
die gerichtlichen
gerichtlichen Instanzen
Instanzen vor
vor dem
dem Sozialgericht
Sozialgericht dem
Landes
sozialgericht, oder
Landessozialgericht,
oder dem
dem Bundessozialgericht, die
die der Reihe nach
nach
in Anspruch genommen werden können.
Ï
► Praxistipp
Dabei
Dabei ist
ist zu
zu beachten,
beachten, dass
dass nur
nur vor dem
dem Sozialgericht
Sozialgericht und
und dem
dem
Landessozialgericht
eine
vollständige
Prüfung
der
SachLandessozialgericht eine vollständige Prüfung der Sach- und
und
Rechtslage
Rechtslage vorgenommen
vorgenommen wird
wird und
und die Gerichte lediglich ein
eingeschränktes
Die Aussichten
Aussichten einer
eingeschränktes Prüfungsrecht
Prüfungsrecht haben. Die
Klage
sorgfältig zu
Klage sind
sind vor
vor Anrufung
Anrufung der
der nächsten
nächsten Instanz sorgfältig
prüfen,
da
hierdurch
zusätzliche
Kosten
entstehen.
prüfen, da hierdurch zusätzliche Kosten entstehen.
2.2Der
DerPrüfablauf
Prüfablauf der
2.2
Der Ablauf
Ablauf der
der Prüfung
Prüfung findet bei
bei der
der Prüfungsstelle
Prüfungsstelle nach erster Aktenlage ggf.
ggf. unter
unter Anforderung
Anforderung einer
einer Stellungnahme
Stellungnahme des
des Arztes
Arztes statt.
statt.
8
2 Die
URTEIL
Nein
Klage/SG?
UMSETZUNG
des
des
Ergebnisses
Ergebnisses
Widerspruchsbescheid
Bekanntgabe an
Bekanntgabe
an
Verfahrensbeteiligte
Beschwerdeverfahren
vor Beschwerdeausschuss
vor
Beschwerdeausschuss
Maßnahmen
Ja
Nein
Widerspruch gegen
Widerspruch
gegen den
den Bescheid
Bescheid durch
durch
KV, Kasse
Arzt, KV,
Kasse
Entscheidung Prüfstelle
Entscheidung
Prüfstelle
Maßnahme,Beratung,
Beratung, Regress
nach Aktenlage, ggf.
ggf. Stellungnahme
Stellungnahme des
des Arztes
Arztes keine
-keine Maßnahme,
oder Honorarkürzung
Honorarkürzung
Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Amts wegen,
Zufälligkeit oder
oder auf Antrag
Zufälligkeit
2.3Die
DieArten
Artender
2.3
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach
nach §§ 106
Abs. 2
SGB VV umfasst
Die
106 Abs.
2 SGB
umfasst die
Überprüfung der ärztlich
ärztlich erbrachten und ärztlich
ärztlich verordneten Leistungen
Überprüfung
Überschreitung der
derRichtgrößenvolumina
Richtgrößenvoluminagemäß
gemäß§ § 84
SGB V.
bei Überschreitung
84 SGB
V. Diese
Auffälligkeitsprüfung zielt
zielt aber
aber in
in erster
erster Linie
Linie auf die ärztlichen
ärztlichen VerordVerordAuffälligkeitsprüfung
nungen ab. Im
Im Rahmen
Rahmen der
der Zufälligkeitsprüfung,
Zufälligkeitsprüfung, der mindestens
mindestens 22 %
%
der Ärzte pro Quartal unterzogen werden,
ärztliche
werden, wird
wird nicht
nicht nur die ärztliche
Verordnungsweise, sondern
Verordnungsweise,
sondern auch
auch die
die Behandlungsweise
Behandlungsweise überprüft.
überprüft.
9
2 Die
Prinzipiell sind
sind folgende Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung möglich:
Prinzipiell
vonAmts
Amtswegen
wegenab
ab15
15 %
bzw. 25
25 %
Richtgrößenprüfung von
% bzw.
% Überschreitung des
des Richtgrößenvolumens
Richtgrößenvolumens nach
nach §§ 84
SGB V
Arzneimittel
84 SGB
V im Arzneimittelbereich und Heilmittelbereich.
Stichprobenprüfung/Zufälligkeitsprüfung
Stichprobenprüfung/Zufälligkeitsprüfung und
Amts wegen.
wegen.
und von
von Amts
Überprüft werden mindestens 22 %
% der Ärzte je Quartal hinsichtlich
ärztlichen und
und ärztlich
ärztlichverordneten
verordneten Leistungen.
Leistungen. Der
Der Umfang
Umfang
ihrer ärztlichen
erstreckt sich
sich auf
auf Honorarabrechnung,
Honorarabrechnung, Arzneimittelverordnungen,
Arzneimittelverordnungen,
Heilmittelverordnungen, Krankenhauseinweisungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
Leistungen. Basis sind
keitsbescheinigungen und andere veranlasste Leistungen.
arztbezogene Daten.
versichertenbezogene und
und arztbezogene
Von
Von Amts
Amts wegen
wegenkann
kann als
als Ersatz für die Richtgrößenprüfung ebenfalls die
erfolgen.
falls
die statistische
statistische Durchschnittsprüfung
Durchschnittsprüfung erfolgen.
Auf Antrag
Antrag erfolgen
erfolgen Einzelfallprüfungen.
Einzelfallprüfungen.
2.3.1 Die
DieRichtgrößenprüfung
2.3.1
das die
die VerVerDie
Richtgrößenprüfung ist ein mächtiges Prüfverfahren, das
ordnungen des Vertragsarztes hinsichtlich Arzneimittel und Heilmittel
Heilmittel
umfasst.
Dabei werden
werden der
der Sprechstundenbedarf
Sprechstundenbedarf und
und Verbandmittel
Verbandmittel
umfasst. Dabei
hinzugerechnet,
inder
derRegel
Regel die Impfstoffe
hinzugerechnet, in
Impfstoffe und
und die
die anerkannten
anerkannten Praxis
Praxisbesonderheiten außen
außen vor
vor gelassen.
gelassen.
besonderheiten
Dabei ist
Richtgröße als
fallbezogener Geldbetrag
Dabei
ist die Richtgröße
als fallbezogener
Geldbetrag zu
zu sehen,
sehen, der
zur Verfügung steht, um eine
Ärzten einer Fachgruppe durchschnittlich
durchschnittlich zur
Versichertengruppe zu
zu versorgen.
versorgen. Die
Die Versichertengruppen
Versichertengruppen
bestimmte Versichertengruppe
unterscheiden
sich in Mitglieder nebst Familienangehörige und Rentner.
unterscheiden sich
Die Ermittlung
Richtgröße erfolgt
erfolgt dabei rekursiv.
rekursiv. Dabei
Dabei wird die
Die
Ermittlung der Richtgröße
festgelegte Gesamtheit,
festgelegte
Gesamtheit, die
die sogenannte
sogenannte Richtgrößensumme
Richtgrößensumme anhand
anhand des
des
bisherigen Verordnungsvolumens anteilsmäßig auf einzelne Fachgruppen
(Urologie, Allgemein, etc.)
jeweili(Urologie, Allgemein, etc.)verteilt.
verteilt.Sodann
Sodannwird
wird innerhalb
innerhalb der jeweiliArztgruppe auf
auf die
dieVersichertengruppen
Versichertengruppen Mitglieder/FamilienanMitglieder/Familienangen Arztgruppe
gehörige und
Rentner aufgeteilt.
aufgeteilt. Dieser
Dieser Anteil
Anteil pro
pro Versichertengruppe
Versichertengruppe
gehörige
und Rentner
Folge durch
wird in der Folge
durch die Anzahl der Fallzahlen geteilt und ergibt die
entsprechende
Richtgröße pro
pro Versichertengruppe.
Versichertengruppe.
entsprechende Richtgröße
10
2 Die
Wird nun die Anzahl der Behandlungsfälle aus der Abrechnung mit der
Richtgröße
sich das
das Richtgrößenvolumen.
Richtgrößenvolumen. Im
Im VerVerRichtgröße multipliziert, ergibt sich
und dem
dem Volumen
Volumen der Ausgaben
gleich zwischen Richtgrößenvolumen und
des
des Vertragsarztes
Vertragsarztes entscheidet
entscheidet sich,
sich, ob
ob eine
eine genaue
genaue Richtgrößenprüfung
angezeigt ist.
Möglich wird
Vergleich dadurch,
nach Ablauf
Ablauf des
des KalenderKalenderMöglich
wird dieser
dieser Vergleich
dadurch, dass
dass nach
jahres
der Prüfstelle
Prüfstelle die
die notwendigen
notwendigen VerordnungsVerordnungsjahres die Krankenkasse der
daten
der Vertragsärzte
Vertragsärzte liefert.
liefert. Die
Die zuständige
KV steuert
daten der
zuständige KV
steuert von
von sich
sich aus
aus
Behandlungsfälle kurativ-ambulanter
Behandlungsfälle
kurativ-ambulanter Art
Art bei.
bei. Der Prüfungsstelle obum offensichtliche
offensichtliche Fehler zu
liegt es, diese Daten
Daten zusammenzuführen,
zusammenzuführen, um
bereinigen und
und auch Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten herauszurechnen.
herauszurechnen.
Der Datensatz
enthält folgende
folgende Angaben:
Angaben:
Der
Datensatz der
der Prüfungsstelle
Prüfungsstelle enthält
Krankenkasse,
Versichertenstatus (Mitglieder/Familienangehörige oder Rentner),
Verordnungsdatum,
Verordnungsdatum,
Leistung (bei Arzneimitteln die Pharmazentralnummer,
Pharmazentralnummer, bei Heilmitteln
den Heilmittelschlüssel),
Anzahl
Anzahl der verordneten
verordneten Leistungen
Leistungen (Anzahl
(Anzahl der Packungen
Packungen bei
Behandlungseinheiten bei
bei Heilmitteln),
Arzneimitteln, Anzahl der Behandlungseinheiten
Summe
Summe der
der Kosten
Kosten der
der Verordnung
Verordnung (sowohl
(sowohl Brutto-,
NettoBrutto-, als
als auch
auch Nettokosten).
kosten).
C) Hinweis
ÎHinweis
im gängigen
gängigen Microsoft
Microsoft
Die Prüfungsstelle
Prüfungsstelle erstellt den Datensatz im
Excel
Excel Format.
Format. Der
Der Datensatz
Datensatz sollte
sollteunbedingt
unbedingt bei der Prüfungsstelle angefordert werden, um ihn mit der eigenen
eigenen Praxissoftware
Praxissoftware
zu vergleichen.
vergleichen. Dies
Dies ist die
die bewährteste
bewährteste Vorgehensweise,
Vorgehensweise, um
eine eigene Kontrolle
Kontrolleund
und Aufbereitung
Aufbereitung vornehmen
vornehmen zu
zu können.
11
2 Die
Der Gesetzgeber
Kriterien aufgestellt,
Der
Gesetzgeber hat
hat dabei
dabei klare
klare Kriterien
aufgestellt, so
so soll
soll es
es erst
einer Überschreitung
Überschreitung von
von 15
15 %
ab einer
% zu
zu einer
einer Richtgrößenprüfung
Richtgrößenprüfung kommen
und
dürfen maximal
maximal 55 %
und es dürfen
% der
der Vertragsärzte
Vertragsärzte einer
einer Fachgruppe
Fachgruppe einbezogen
einbezogen
werden. Ebenfalls müssen gesetzlich normiert die Richtgrößenprüfungen
innerhalb von
von 22 Jahren
abgeschlossen sein
sein (2-Jahres-Ausschlussfrist).
(2-Jahres-Ausschlussfrist).
innerhalb
Jahren abgeschlossen
Dabei löst
Überschreitung bis zu
zu 15
15 %
Richtgröße kein PrüDabei
löst eine Überschreitung
% der Richtgröße
aus. In
In der
der Bandbreite
Bandbreite zwischen
zwischen15
15 %
und 25
25 %
Überfungsverfahren aus.
% und
% Überschreitung ist
ist das
das sogenannte
sogenannte Beratungsgespräch
Beratungsgespräch vorgesehen.
vorgesehen. Ab
Ab einer
schreitung
einer
Überschreitung von
von mehr
mehr als
als 25
25 %
Überschreitung
% ist
ist der
der den
den Kassen
Kassen entstandene
entstandene Mehraufwand zu
zu erstatten
erstatten (Regress),
(Regress), sofern
sofern der
der Vertragsarzt
Vertragsarzt nicht
nicht weitere
weitere
aufwand
anführenkann
kann
Abs. 5a
SGB V).
Praxisbesonderheiten anführen
(§(§ 106
106 Abs.
5a S.S. 1, 3
1, 3 SGB
V). Dabei
Dabei
auch die
die Möglichkeit,
Möglichkeit, mit der
der Prüfungsstelle
Prüfungsstelle einen
einenVergleich
Vergleich
gibt es auch
um bis
bis zu
zu 20
20 %
abzuschließen. Der Regressbetrag
Regressbetrag kann
kann dann
dann um
% gesenkt
werden. Der Vergleich
werden.
Vergleichist
istaber
abernur
nurdann
dannanzuraten,
anzuraten, wenn
wenn die Schuldfrage
des
und eben
eben keine
keine weiteren
weiteren Praxisbesonderheiten
des Arztes
Arztes unstrittig
unstrittig ist und
angeführt werden
werden können,
können, oder
oder aber
aber das
das von
von der
der Prüfungsstelle
Prüfungsstelle aufbeaufbeangeführt
reitete Datenmaterial angezweifelt
angezweifelt werden
werden kann.
kann. In der Praxis eher selten
genutzt, kann
kann auch
auch eine
eine arztindividuelle
arztindividuelle Richtgröße
Richtgröße vereinbart
vereinbart werden,
werden,
genutzt,
der alle
allePraxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten berücksichtigt
berücksichtigt werden.
werden. Allerdings
Allerdings
in der
ist diese
diese individuelle
individuelle Richtgrößenvereinbarung
Richtgrößenvereinbarung ein
ein zweischneidiges
zweischneidiges
ist
Schwert. Denn gleichzeitig wird der Vertragsarzt vertraglich verpflichtet,
bei einer
Überschreitung dieser
dieser individuellen
individuellen Richtgröße,
Richtgröße, den
überbei
den überschießenden Betrag
Betrag den
den Kassen
Kassen zu
zu erstatten.
erstatten. Er
Er unterwirft
unterwirft sich damit
einer
Regressierung, ohne
echte Steuerungsmöglichkeiten,
einer automatisierten
automatisierten Regressierung,
ohne echte
Steuerungsmöglichkeiten,
wenn es zu veränderten Rahmenbedingungen käme.
Auffällige Praxen
im Rahmen
Rahmen einer
einer VorausVorausAuffällige
Praxen werden
werden im
im ersten Schritt im
Beteiligung der Kassen,
Kassen, der KV
KV und
Prüfungsstelle
wahl unter Beteiligung
und der Prüfungsstelle
ermittelt.
über diesen
diesen Pool
Pool an
an Praxen
Praxen ein
ein Konsens
Konsens erzielt
erzielt worden,
worden,
ermittelt. Ist
Ist über
daraus aus.
aus. Zu diesem
wählt die Prüfungsstelle die zu prüfenden
prüfenden Praxen daraus
der Praxisinhaber
Praxisinhaber erstmals,
erstmals, dass
dass eine
eine RichtgrößenRichtgrößenZeitpunkt erfährt der
prüfung bei ihm
ihm eingeleitet
eingeleitet wird, gleichzeitig
prüfung
gleichzeitig wird
wird er
er zur
zur Stellungnahme
aufgefordert.
Das Verfahren
anhand folgender
folgender Checkliste
Checkliste für die
die RichtRicht
Das
Verfahren sollte
sollte dann
dann anhand
größenprüfung bearbeitet werden.
12
2 Die
Checkliste
Checkliste
Geprüft
Geprüft
Ja/Nein
Im Prüfverfahren unbedingt
unbedingt Stellung nehmen!
Beim Eingang
Eingang des
des Prüfantrages
Prüfantrages der Prüfungsstelle sofort
mitteilen,
,,ausführliche Stellungnahme"
Stellungnahme“ folgt,
folgt,
mitteilen, dass
dass eine „ausführliche
wenn die gesetzte Frist nicht eingehalten werden kann.
kann.
und dessen
dessen Berater
Berater Zeit, sich mit
Damit gewinnt der Arzt und
der Situation
Situation professionell
professionellauseinanderzusetzen.
auseinanderzusetzen.
gelieferte Daten-CD
Daten-CD auf
Mit dem
dem Prüfantrag
Prüfantrag gelieferte
auf Vollständigkeit
prüfen. Falls diese Daten fehlen, müssen sie von der
prüfen.
Prüfungsstelle
angefordert werden.
werden.
Prüfungsstelle angefordert
Stimmt die Gesamtverordnungssumme mit anderen
überein (eigener
(eigener PC,
PC, Frühinfo,
Frühinfo, ...)?
…)?
Statistiken überein
Stammen alle Verordnungen von der Arztpraxis
(häufig
(häufig Fehlbuchungen)?
Stammen die Verordnungen
Verordnungen aus
aus dem
dem zu
zu prüfenden
Kalenderjahr?
Sind Privatrezepte oder Verordnungen aus
aus integrierter
Versorgung/Selektivverträgen zu Unrecht hineingerechnet?
Hat der Apotheker im
im Rahmen
Rahmen der geltenden Bestimmungen
Bestimmungen
das
das abgegeben, was der Arzt verordnet hat?
Fallzahlen mit
mit denen
denen der
derKV-Abrechnung
KV-Abrechnung
Stimmen die Fallzahlen
überein?
überein?
Sind auf den Rezepten möglicherweise auch Hilfsmittel
oder
oder Impfstoffe
Impfstoffe verordnet
verordnet worden,
worden, die
die nicht
nicht Gegenstand
Gegenstand
der
sind? Diese
der Richtgrößenprüfung
Richtgrößenprüfung sind?
Diese sind
sind herauszurechnen!
herauszurechnen!
Sind aus
aus der
der Verordnungssumme
Verordnungssumme die
die Praxisbesonderheiten
nach Anlage 22 der
der Prüfvereinbarung
Prüfvereinbarung vor der
der Prüfung
Prüfung
vollständig beziehungsweise
beziehungsweise anteilmäßig
anteilmäßig herausgerechnet
herausgerechnet
worden?
worden?
13
2 Die
Checkliste
Checkliste
Analysieren Sie
Sie das
das Patientengut
Patientengut hinsichtlich:
hinsichtlich:
Altersverteilung (hoher Rentneranteil,
freiwillig Versicherte im Rentenalter),
Problemfälle
(Patienten
kostenintensiver Therapie),
Therapie),
(Patienten mit
mit besonders
besonders kostenintensiver
besondere, für die Fachgruppe nicht
nicht typische
typische
Krankheitsbilder –- Spezialausrichtung,
Fremdfälle durch Ausfall von Ärzten.
Gibt
Gibt es
es sonstige
sonstige Praxisbesonderheiten
(außerhalb
der 99iger
99iger Nummern)?:
(außerhalb der
hohe Kosten bei der Therapie von

di Migräne,

■ Osteoporose,
Osteoporose,

■ Asthma,

außerPEG,
PEG,
Ernährung außer
■ enteraler Ernährung

Thromboseprophylaxe,
' Thromboseprophylaxe,
spezielle Rheumatherapie unter Angabe
der Verordnungssummen pro Arzneimittelgruppe
mit beispielhaften Fällen.
Prüfen
Prüfen Sie den
den Prüfbescheid
Prüfbescheid darauf,
darauf, ob:

■ die 2-Jahres-Frist
2-Jahres-Frist eingehalten
eingehalten wurde,

Berechnungen in
in sich
sich schlüssig
■ die
die dort
dort ausgeführten
ausgeführten Berechnungen
schlüssig
und widerspruchsfrei sind,
die behaupteten Einsparpotenziale
durch Generika-Verordnungen
Generika-Verordnungen zum
zum Zeitpunkt
der Verordnung tatsächlich möglich waren.
Kompensationsmöglichkeiten
Kompensationsmöglichkeiten angeben
angeben (besonders
(besonders wichtig,
wenn
wenn der
der Fall
Fall vor dem Sozialgericht landet).
14
Geprüft
Geprüft
Ja/Nein
2 Die
2.3.2
2.3.2 Die
DieDurchschnittswertprüfung
Durchschnittswertprüfung
Bis zum
Bis
zum Jahr 2003
2003 war
war die
die Prüfung
Prüfung nach
nach Durchschnittswerten
Durchschnittswerten eine der
definierten „Muss-Prüfungsarten".
„Muss-Prüfungsarten“. Seitdem ist sie eine „Kann-Prüfungsart“,
„Kann-Prüfungsart",
die zwischen den Vertragspartnern in der jeweiligen
jeweiligen Prüfungsordnung
Prüfungsordnung
vereinbart werden kann.
Regel wird
In der Regel
wird die
die Prüfung
Prüfung nach
nach statistischen Durchschnittswerten
quartalsweise durchgeführt. Dabei wird angenommen,
angenommen, dass innerhalb
der
der Fachgruppe vergleichbare
vergleichbare Patienten
Patienten behandelt
behandelt werden,
werden, sodass von
der durchschnittlichen
LeistungserbringungRückschlüsse
Rückschlüsse auf
auf die
die Wirtdurchschnittlichen Leistungserbringung
schaftlichkeit des
zu betrachtenden
betrachtenden Vertragsarztes
Vertragsarztes gezogen
gezogen werden
werden
schaftlichkeit
des zu
kann. Im
Im Grunde
Grunde soll
soll ein
einVergleich
Vergleich vorgenommen
vorgenommen werden,
werden, ohne sich
den
den Aufwand
Aufwand zu
zu machen,
machen, konkrete
konkrete und
und detaillierte
detaillierte Einzelbetrachtungen
Einzelbetrachtungen
vornehmen zu
zu müssen.
müssen. Diese
Diese Methode
Methode bietet
bietet Anlass
Kritik, da
da sie
sie
vornehmen
Anlass zur
zur Kritik,
Anwendung nur
und allerhöchstens
allerhöchstens Indizien
Indizien
bei strenger Anwendung
nur ungenau ist und
eine anzunehmende
anzunehmende Unwirtschaftlichkeit
Unwirtschaftlichkeit liefern
für eine
liefern kann. Daher ist
es
es auch vorgesehen,
vorgesehen, dass
dass neben
neben einer
einer rein
rein statistischen
statistischen Prüfung
Prüfung schon
zu erfolgen
erfolgen hat. Damit ist
im ersten Schritt eine intellektuelle Prüfung zu
gemeint, dass
gleich zu Beginn
Beginn Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten und
besondere
gemeint,
dass gleich
und besondere
Behandlungsweisen berücksichtigt
berücksichtigt werden
werden sollen.
sollen.
Behandlungsweisen
Daher wird
wird bei
bei der
der Prüfung
Prüfung nach
nach statistischen Durchschnittswerten mit
einer
recht breiten
breiten Range
Range der
Die normale
einer recht
der Streuung
Streuung gearbeitet.
gearbeitet. Die
normale Streubreite
Streubreite
wird bei einer
wird
Überschreitung von 20-30 %
20-30 %des
desFachgruppendurchschnitts
Fachgruppendurchschnitts
30 %
gesehen. Der Bereich jenseits der 30
% bis 50 %
50 %Überschreitung
Überschreitung wird
wird als
Übergangszone gesehen.
Übergangszone
gesehen. Innerhalb
Innerhalb der
der Übergangszone
Übergangszonekann
kann nur
nur dann
dann
gesicherten Unwirtschaftlichkeit
Unwirtschaftlichkeit durch die Prüfungsstelle
Prüfungsstelle
von einer gesicherten
gesprochen werden,
Prüfungsstelle zusätzlich
höhere
gesprochen
werden, wenn
wenn die
die Prüfungsstelle
zusätzlich eine höhere
Anzahl an
an Einzelfällen
Einzelfällen ausgewertet
ausgewertet hat, die
die geeignet
geeignet sind,
sind, die
die UnwirtUnwirtschaftlichkeit zu
schaftlichkeit
zu belegen.
belegen. Das
Das bedeutet,
bedeutet, die
die Prüfungsstelle
Prüfungsstelle ist
ist in
in der
die Unwirtschaftlichkeit
Unwirtschaftlichkeit nachweisen
nachweisen zu
zu müssen.
müssen.
Pflicht, dem Vertragsarzt die
Diese Beweislast
Diese
Beweislastkehrt
kehrt sich
sich allerdings
allerdings ab
ab einer
Überschreitung von
von mehr
mehr
50 %
als 50
% um.
um. Bei
Beieiner
einerÜberschreitung
Überschreitung dieser
dieser Größenordnung
Größenordnung handelt es sich
um
ein offensichtliches Missverhältnis. Der betroffene
um ein
betroffene Vertragsarzt
Vertragsarzt kann
kann hier
nur noch
noch durch
durch akribische
akribische Dokumentation
Dokumentation und fundierter
fundierter Stellungnahme
Stellungnahme
einschließlich
einschließlich weiterer
weiterer Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten einen
einen Regress abwenden.
abwenden.
15
2 Die
Es
Es bleibt
bleibt aber
aber zu
zu beachten,
beachten, dass
dass der Begriff offensichtliches
offensichtliches Missverhältnis
Missverhältnis
nur ein
ein unbestimmter
unbestimmter Rechtsbegriff
Rechtsbegriff ist.
ist. Gleichzeitig
Gleichzeitig sind die prozenprozen
tualen
nur Richtwerte, die
tualen Angaben nur
die durchaus
durchaus schwanken
schwanken können.
können. Hierfür
Hierfür
ausschlaggebend ist die Zusammensetzung
Zusammensetzungder
derzum
zumVergleich
Vergleich gebildeten
ausschlaggebend
Fachgruppe.
Vergleichsgruppe ist
Fachgruppe. Je
Je größer
größer die Vergleichsgruppe
ist und
und je homogener diese
zusammengesetztist,
ist, desto
desto niedriger
niedriger kann
kannnach
nachAuffassung
Auffassung des
des Bundeszusammengesetzt
sozialgerichts (BSG)
(BSG) die
sozialgerichts
die Schranke
Schranke gesetzt
gesetzt werden.
werden.
Vergleichswerte von
Ärzten der
der (modifizierten)
(modifizierten)
Fachgruppe im
AbrechFachgruppe
im Abrechnungsbereich
nungsbereich der
der KV
KV
Behandlungs- und/oder
und/oder
Verordnungskosten
Verordnungskosten
des geprüften Arztes
Arztes
Fallkostendifferenz
Prozentuale Überschreitung
Überschreitung
Prozentuale
1 r
0
% – 20 %
0%-20%
% –- 30
%
20 %
30 /40
/40 %
%
> 30/40
30/40 %
J
Keine oder
Keine
oder
Einzelfallprüfung
Unwirtschaftlichkeit
nicht geklärt
Prüfgremium muss
Unwirtschaftlichkeit
beweisen:
beweisen:
genügende
F
genügende
Anzahl
beleuchteter
beleuchteter
Fälle
16
Unwirtschaftliche
Behandlungs- oder
oder VerordVerordBehandlungsnungsweise wird
wird vermutet;
vermutet;
nungsweise
,,Anscheinsbeweis“
„Anscheinsbeweis"
Arzt muss
Wirtschaftlichkeit
beweisen:
beweisen:
Kompensatorischer
Kompensatorischer
Minderaufwand
Einsparungen
2 Die
2.3.3
Einzelfallprüfung
2.3.3 Die
Die
Einzelfallprüfung
2.3.3.1 Allgemeines
Allgemeines
2.3.3.1
Nur
Nur auf
auf Antrag
Antrag eines
eines der
der Vertragspartner
Vertragspartner auf
auf Landesebene
Landesebene kann
kann es
es zur
zur
Einleitung eines
eines Verfahrens
Einleitung
Verfahrens der Einzelprüfung
Einzelprüfung eines
eines Vertragsarztes
Vertragsarztes
kommen. Dabei bedarf es schon im Vorfeld
Vorfeld einer
einer umfassenden
umfassenden Begründung des Antragstellers,
Antragstellers, warum die einzelnen
einzelnen erbrachten
erbrachten Leistungen
Leistungen
und Verordnungen eines Vertragsarztes
Vertragsarztes einer
einer Einzelprüfung
Einzelprüfung unterzogen
werden sollen. Der Antragsteller ist verpflichtet:
neben
der Begründung
neben der
Begründung auch
auch
den Prüfungsgegenstand,
den Prüfungszeitraum und
die dem Antrag
Antrag zugrunde
zugrunde liegenden Daten
Daten genau
genau zu
zu benennen.
benennen.
Bei der
erbrachten ärztlichen
Leistungen besteht
die
Bei
der Überprüfung
Überprüfung der
der erbrachten
ärztlichen Leistungen
besteht die
die ärztliche
ärztliche Dokumentation
Dokumentation Gegenstand der
große Hürde darin, dass die
Prüfung ist. Damit kommt ihr nur sehr eingeschränkte
eingeschränkte Beweiskraft
Beweiskraft zu.
dass eigentlich gesonderte Untersuchungen des Patienten,
Dies führt
führt dazu,
dazu, dass
objektivierte
Befundungen
bildgebende Verfahren
Verfahren herangezogen
herangezogen
objektivierte Befundungen und
und bildgebende
zu gewährleisten.
gewährleisten. Dabei hat die
werden müssen, um eine Überprüfung zu
jeweilige
jeweilige Prüfungsstelle
Prüfungsstelle keinen
keinen Ermessensspielraum,
Ermessensspielraum, um
um eine ärztliche
Leistung
Leistung als
als wirtschaftlich oder unwirtschaftlich einzustufen. In der
Praxis führt dies
dies dazu,
dazu, dass
dass die
die Einzelfallprüfung
Einzelfallprüfung von
von ärztlichen
ärztlichen LeisLeistungserbringungen
keine Relevanz
Relevanz hat,
hat, da
da im
im strittigen
strittigen Fall
Fall das
tungserbringungen keine
das angeruangerufene Sozialgericht
Sozialgericht über
über jeden
jeden Einzelfall
Einzelfall zu
zu entscheiden
entscheiden hat.
hat.
Ein
anderes Bild
Bild ergibt
der vertragsvertragsEin gänzlich
gänzlich anderes
ergibt sich
sich bei
bei der
der Überprüfung
Überprüfung der
ärztlichen Verordnungen.
Verordnungen. Da den Krankenkassen in erster Linie nur die
ärztlichen
Rezepte
Krankenversicherten vorliegen
vorliegen sowie
sowie die
die PatienPatienRezepte der
der gesetzlich
gesetzlich Krankenversicherten
tenbzw.
Behandlungsdaten,
neigen
diese
dazu,
in
einem
überzogenen
tenbzw. Behandlungsdaten, neigen diese dazu, in einem überzogenen
Maße, pauschal
die vertragsärztliche
vertragsärztliche Verordnung
Verordnung als
Maße,
pauschal die
als unwirtschaftlich
unwirtschaftlich
zu bezweifeln.
17
2 Die
Auslöser ist
ist dabei
dabei häufig:
häufig:
Auslöser
Verordnung
Verordnung von
Originalpräparaten und/oder
und/oder Analogpräparaten
Analogpräparaten
von Originalpräparaten
statt Generika,
Off-Label
Off-LabelVerordnungen,
Verordnungen,d. h.
d. h.Verordnungen
Verordnungenaußerhalb
außerhalb der
der Zulassung
Zulassung
des Arzneimittels,
Vermeintliche Verstöße
Verstöße gegen
gegen die
die Arzneimittelrichtlinie,
Arzneimittelrichtlinie,
Vermeintliche Verstöße
Verstöße gegen
gegen die
die Heilmitterichtlinie.
Heilmitterichtlinie.
ÎHinweis
C) Hinweis
Da
höchstrichterliche Rechtsprechung
Rechtsprechung dieser
dieser VerfahrensVerfahrensDa die höchstrichterliche
weise leider
keinen Riegel
Riegel vorgeschoben
weise
leider noch
noch keinen
vorgeschoben hat,
hat, bleibt
bleibt es
es an
an
dem Vertragsarzt
Vertragsarzt bzw.
Berater anhand dessen
dessen PatienPatienbzw. dessen Berater
tendokumentation
zu beweisen,
beweisen, dass
dass die
die Verordnung
Verordnung nicht
tendokumentation zu
nicht ununwirtschaftlich war.
war. Dies gilt
wirtschaftlich
gilt für
für jeden
jeden beanstandeten
beanstandeten Einzelfall.
Klassischer
Verschreibung eines
Originalpräparats
Klassischer Fall
Fall ist
ist die
die Verschreibung
eines Originalpräparats
anstelle eines Generikas.
Generikas. Hier
Hier muss aus der
der Dokumentation
Dokumentation
anstelle
schon hervorgehen,
hervorgehen, warum
warum dieses
dieses Mittel
Mittel dem
schon
dem Generika
Generika in
in eben
eben
diesem
notwendig und wirtwirtdiesem Einzelfall
Einzelfall überlegen
überlegen und
und daher notwendig
schaftlich in
in der
der Verschreibung
Verschreibung gewesen
gewesen ist.
schaftlich
ist.
In der Praxis hat sich gezeigt,
gezeigt, dass
dass bei
bei Arzneimittelverordnungen
Arzneimittelverordnungen häufig
auf folgende Sachverhalte
Sachverhalte abgestellt
abgestellt wird:
wird:
Überschreitung
Überschreitung von
von Dosierungen
Dosierungen bei Asthma
Asthma Sprays,
Sprays,
Life-Style
Life-Style Mittel,
Mittel,
Nicht verschreibungspflichtige
verschreibungspflichtige Mittel
Mittel ohne
ohne Ausnahmeindikation,
Ausnahmeindikation,
Schlafmittel und Tranquilizer über längere Zeiträume,
Arzneimittel bei geringfügigen
geringfügigen Erkältungskrankheiten,
Erkältungskrankheiten,
Verschreibungspflichtige
Verschreibungspflichtige Arzneimittel,
verschreiArzneimittel,für
für die
die auch nicht verschreibungspflichtige Alternativen existieren, die genauso
genauso zweckmäßig
zweckmäßig sind,
18
2 Die
Verordnungen von Rezepturen,
Rezepturen, für
für die
die es
es auch
auch Fertigarzneimittel
Fertigarzneimittel gibt,
gibt,
Verordnung
Verordnung von
Insulin
von Blutzuckerteststreifen,
Blutzuckerteststreifen,ohne
ohne dass
dass es
es eine Insulintherapie gibt.
Bei vermeintlichen
Verstößen gegen
Bei
vermeintlichen Verstößen
gegen die Heilmittelrichtlinie sollte immer
mer überprüft
überprüft werden, ob der
der Heilmitteltherapeut
Heilmitteltherapeut seiner
seiner PrüfungsfunkPrüfungsfunktion
gerecht geworden
die Leistung
Leistung hätte
erbringen
tion gerecht
geworden ist
ist und
und überhaupt
überhaupt die
hätte erbringen
dürfen
dürfen.
Nach der
der Rechtsprechung
Rechtsprechung des
des Bundessozialgerichts
Bundessozialgerichts 11 dürfen
dürfen. Nach
Heilmitteltherapeuten vertragsärztliche
Heilmitteltherapeuten
vertragsärztliche Verordnungen
Verordnungen nur
nur umsetzen,
umsetzen,
wenn diese Verordnungen alle
alle für
für eine
eine notwendige
notwendige und
und wirtschaftliche
wenn der
der HeilmittelHeilmittelHeilmitteltherapie ärztlichen Angaben enthält. Nur wenn
therapeut
therapeut diese Voraussetzungen einer
einer Positivprüfung
Positivprüfung unterzieht,
unterzieht, erlangt
erlangt
er
er auch
auch selber
selber einen
einen Vergütungsanspruch
Vergütungsanspruch gegenüber
gegenüber den
den Krankenkassen.
Krankenkassen.
Wird also dem Vertragsarzt
Vertragsarzt im Rahmen
Rahmen der Einzelfallprüfung
Einzelfallprüfung der
Wird
Vorwurf gemacht,
unwirtschaftlich gehandelt
gehandelt und
gegen die
die
Vorwurf
gemacht, er
er hätte
hätte unwirtschaftlich
und gegen
Heilmittelrichtlinie verstoßen,
verstoßen, so
so sollte
sollte als
als erstes
erstes überprüft
überprüft werden, ob
der
Heilmitteltherapeut dies
der Heilmitteltherapeut
dies hätte
hätte erkennen
erkennen müssen.
müssen. Denn
Denn dann
dann hätte
hätte
er
ausführendürfen.
dürfen.Die
Die Folge
Folge wäre,
er die
die Leistung
Leistung nicht
nicht ausführen
wäre, dass
dass der Regress
dem
wäre.
dem Vertragsarzt
Vertragsarzt gegenüber
gegenüber unangebracht
unangebracht wäre.
Für
Verordnungen ist
Für den Prüfbereich der Verordnungen
ist ebenfalls
ebenfalls zu
zu beachten, dass
seit 2008
2008 die
Möglichkeit des
Vertragsarzt nicht
nicht
seit
die Möglichkeit
des Widerspruchs
Widerspruchs für
für den
den Vertragsarzt
mehr
besteht. Nach
Nach §§ 
106 Abs.
Abs. 5 Satz
Satz 8 SGB
SGB VV entfällt
Rahmen
mehr besteht.
106
entfällt im
im Rahmen
der Einzelfallprüfung
Einzelfallprüfung wegen unzulässiger
unzulässiger Verordnungen
Verordnungen das WiderWiderPrüfung erforderlich
erforderlich ist
spruchsverfahren, sofern nicht eine inhaltliche Prüfung
(z. B.
Off-Label-Use). Hält
(z. B. bei
bei Regress
Regress wegen
wegen unzulässigem
unzulässigem Off-Label-Use).
Hält ein
ein Arzt
Arzt den
den
von der
der Prüfungsstelle
Prüfungsstelle festgesetzten Regress
Regress für
für unberechtigt,
unberechtigt, muss
muss er
er
unmittelbar
Klage vor
vor dem
dem Sozialgericht
Sozialgericht erheben,
wobei für
für diese
diese Klage
Klage
unmittelbar Klage
erheben, wobei
kein
kein Anwaltszwang
Anwaltszwang besteht.
besteht.
BSG,
BSG,Urteil
Urteilvom
vom13.09.2011,
13.09.2011,BB 1 KR 23/10 R,
BSGE 109,
109, 116
1 KR 23/10 R, BSGE
1
1
19
2 Die
2.3.3.2
2.3.3.2 Checkliste
Checklisterationale
rationaleArzneimittelverordnung
Arzneimittelverordnung
Checkliste
Checkliste
Rationale Arzneimittelverordnung
Liegen nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
nach
Abs. 1
SGB VVvor,
nach §§ 34
34 Abs.
1 SGB
vor,die
dienicht
nichtauf
auf Kassenrezept
Kassenrezept
werden können?
können? Folge:
Folge: Kein
ausgestellt werden
Kein Anspruch
Anspruch
auf Versorgung
Versorgung mit
mit apothekenpflichtigen
apothekenpflichtigen Arzneimitteln.
Eine Ausnahme gilt nur
nur für:
Kinder bis zum vollendeten 12. Lebensjahr,
Jugendliche bis zum
zum vollendeten 18. Lebensjahr
Lebensjahr
mit Entwicklungsstörungen,

für Kinder
Kinder und Jugendliche beachten,
■ Einschränkungen
Einschränkungen für

■ OTC-Ausnahme-Liste
OTC-Ausnahme-Listeoder
oderSatzungsleistung
Satzungsleistung
der jeweiligen Krankenkasse.
Krankenkasse.

—›Schriftliche
SchriftlicheBegründung
Begründung
Ausschluss verschreibungspflichtiger Arzneimittel
Arzneimittel
nach
Abs. 11 SGB V
nach §§ 34
34 Abs.
SGB Vbeachten:
beachten:Nicht
Nichtverordnungsfähig
verordnungsfähig
für
Versicherte über
dem 18.
18. Lebensjahr
sind folgende
folgende
für Versicherte
über dem
Lebensjahr sind
Medikamente:
Medikamente:
Arzneimittel bei Erkältungskrankheiten
Erkältungskrankheiten
und grippalen Infekten,

■ Mund- und
und Rachentherapeutika,

■ Abführmittel,

■ Arzneimittel gegen Reisekrankheit.

-3 Arztgestützte Selbstmedikation
20
Geprüft
Geprüft
Ja/Nein
Ja/Nein
2 Die
Checkliste
Checkliste
Geprüft
Geprüft
Ja/Nein
Arzneimitteln zur
zur Erhöhung
Erhöhung der
Keine Verordnung von Arzneimitteln
mit der Folge, dass kein Anspruch
Anspruch auf
auf VerVerLebensqualität mit
sorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln besteht bei:
Behandlung der erektilen Dysfunktion,

— Anreizung
Anreizung sowie
sowie Steigerung
Steigerung der
der sexuellen
sexuellen Potenz,
Potenz,

■ Raucherentwöhnung,

■ Abmagerung,

Zügelung des
Appetits,
■ Zügelung
des Appetits,

■ Regulierung des Körpergewichts,
Verbesserungdes
des Haarwuchses.
Haarwuchses.
"Verbesserung
—›Im
ImEinzelnen
Einzelnengeregelt:
geregelt:Arztmittelrichtlinien
Arztmittelrichtlinien

Vorzug nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel:
Nicht
Nicht verschreibungspflichtige
verschreibungspflichtige Arzneimittel
Arzneimittel sind
sind zulasten
zulasten
des Versicherten
Versicherten zu
zu verordnen,
verordnen, wenn
wenn sie
sie zur
zur Behandlung
einer Erkrankung medizinisch notwendig, zweckmäßig
und ausreichend sind.

—›InIndiesen
diesenFällen
Fällenkann
kann die
die Verordnung
Verordnung
eines verschreibungspflichtigen Arzneimittels
unwirtschaftlich sein.
Negativliste nach
nach §§ 34
Abs. 3
SGB V
Negativliste
34 Abs.
3 SGB
V
Arzneimittelrichtlinien strikt beachten, denn eine
nicht zugelassene Abweichung führt zum
zum Regress:
Regress:
Es
Es ist
ist unbedingt
unbedingt eine exakte
exakte Dokumentation
Dokumentation bei
bei
der Verordnung erforderlich.
Therapiehinweise nach Anlage IV
der Arzneimittelrichtlinien beachten.
Exakte Diagnostik, gezielte Therapie
und
lückenlose Dokumentation
und lückenlose
Dokumentation beachten.
beachten.
21
2 Die
Checkliste
Checkliste
Geprüft
Geprüft
Ja/Nein
schützt nicht
nicht vor
vor Regress
Verordnung von Generika schützt
(auch Generika-Verordnungen
Generika-Verordnungenkönnen
können unwirtschaftlich
unwirtschaftlich sein).
Wunschverordnungen strikt vermeiden.

—›arztgestützte
arztgestützteSelbstmedikation
Selbstmedikation oder
oder Verordnung
Verordnung
auf Privatrezept.
Privatrezept.
(Vermerk:
Erstattung durch
durchdie
dieGKV)
GKV)
(Vermerk: nicht
nicht zur Erstattung
Überprüfung des Sprechstundenbedarfs.
 Preisunterschiede
bei qualitativ
qualitativ vergleichbaren
vergleichbaren
Preisunterschiede bei
Verbandstoffen je nach Hersteller bzw. Bezugsquelle
beachten.
beachten.
Vorverordnungen durch den Krankenhausarzt überprüfen
Praxisbesonderheiten dokumentieren
dokumentieren
(außerhalb
der 99er
99er Nummern)
(außerhalb der
Nummern)
Medizinisch indizierter Off-Label-Use:
Off-Label-Use:
Vorher die
Vorher
die Genehmigung
Genehmigung der
der Krankenkasse
Krankenkasse einholen.
2.3.4 Die
DieZufälligkeitsprüfung
2.3.4
Als Ergänzung zur Richtgrößenprüfung ist vorgesehen,
vorgesehen, dass quartals
Als
quartalsweise Stichproben
Stichproben gezogen
gezogen werden,
werden, um
um die
die wirtschaftliche
wirtschaftliche HandlungsHandlungsweise der Vertragsärzte
Vertragsärzte zu
zu überprüfen.
überprüfen. Gegenstand der Prüfung ist dabei
Quartal der
der Stichprobe
Stichprobe und
und die
die drei
drei Vorquartale.
Vorquartale. Rechtlich
Rechtlich
immer das Quartal
die Zufälligkeitsprüfung
Zufälligkeitsprüfunginin§§ 106
Abs. 2
Satz 1
Nr. 2
SGB V
gefasst ist die
106 Abs.
2 Satz
1 Nr.
2 SGB
V
und wird
wird in
in den
den Richtlinien
Richtlinien über
über die
Zufälligkeitsprüfung mit einem
verbindlichen Rahmen
rechts
verbindlichen
Rahmen ausgestattet.
ausgestattet. Ziel
Ziel der
der Richtlinie
Richtlinie ist
ist es,
es, rechtsWirtschaftlichkeitsprüfung der
derVertragsVertragssichere Grundlagen für die Wirtschaftlichkeitsprüfung
und Psychotherapeuten,
Psychotherapeuten, den Krankenkassen
Krankenkassen und
und der
der KassenärztKassenärztärzte und
lichen Vereinigungen zu schaffen.
22
2 Die
Die Zufälligkeitsprüfung
ist nur
nur statthaft,
statthaft, wenn
wennder
der Vertragsarzt
Vertragsarzt oder
Die
Zufälligkeitsprüfung ist
oder
Psychotherapeut:
Psychotherapeut:
Im Prüfzeitraum 4 Quartale tätig war.
Im
Im Prüfzeitraum
Prüfzeitraum mindestens
mindestens 100
100 Behandlungsfälle
Behandlungsfälle pro
Quartal
pro Quartal
Bei Psychotherapeuten
Psychotherapeuten sowohl
abgerechnet hat. Bei
sowohl ärztlicher
ärztlicher als auch
psychologischer Natur
psychologischer
Natur sowie
sowie KinderKinder- und
und Jugendpsychotherapeuten
Jugendpsychotherapeuten
müssen
mindestens
10
Behandlungsfälle
abgerechnet
müssen mindestens 10 Behandlungsfälle abgerechnet sein.
sein.
Nicht
Nicht schon
schon der
Richtgrößenprüfung oder
oder der
der Prüfung
Prüfung nach
nach statistischen Durchschnittswerten im Prüfzeitraum unterliegt.
Interessant sind
nach der
der Richtlinie
Richtlinie vorgesehenen
vorgesehenen Prüfungskriterien,
Prüfungskriterien,
Interessant
sind die
die nach
die nach
nach Verfügbarkeit
Verfügbarkeit ausgewertet
die
ausgewertet werden
werden können:
können:
Häufigkeit
Häufigkeit der
GO-Ziffern je
der abgerechneten GO-Ziffern
je Behandlungsfall
Behandlungsfall im
Zusammenhang mit
festzulegenden Diagnosen
Diagnosen oder
oder DiagnoseDiagnose
Zusammenhang
mit festzulegenden
bei einem
einemLeistungserbringer
Leistungserbringer (Vertragsarzt/Psychotherapeut)
(Vertragsarzt/Psychotherapeut)
gruppen bei
der
der Stichprobe
Stichprobe und
und ggf.
ggf. bei
bei dem
dem Durchschnitt.
Durchschnitt.
Zahl/Anteil
Zahl/Anteil von
Abrechnungsfällen mit
Abrechnung der
von Abrechnungsfällen
mit alleiniger Abrechnung
Ordinationsgebühr.
Zahl/Anteil
Zahl/Anteil von
Abrechnungsfällen mit
Abrechnung der
von Abrechnungsfällen
mit alleiniger Abrechnung
Ordinationsgebühr über mehrere Quartale.
Diagnosen mit alleiniger Abrechnung der Ordinationsgebühr.
Anzahl und
und Anteil
Anteil der Behandlungsfälle,
Behandlungsfälle, die
die quartalsüberschreitend
quartalsüberschreitend
abgerechnet werden,
den gesamten
gesamten Behandlungsfällen
Behandlungsfällen eines
eines
abgerechnet
werden, an den
Leistungserbringers oder einer ärztlich geleiteten Einrichtung.
Anteil
Anteil der Behandlungsfallzahlen
Behandlungsfallzahlen mit veranlasster
veranlasster KrankenhausKrankenhaus
einweisung.
Anteil der Kurzlieger,
Kurzlieger, Diagnosen
Diagnosen der
der Behandlungsfälle
Behandlungsfälle mit
mit veranlasster
veranlasster
Krankenhauseinweisung.
Ambulante Behandlungsdokumentationen
Behandlungsdokumentationen der
der Kurzliegerfälle.
Kurzliegerfälle.
23
2 Die
Anteil
Anteil der Behandlungsfallzahl
Behandlungsfallzahl mit veranlasster
veranlasster Überweisung
Überweisung im
Vertragsarztbereich.
Vertragsarztbereich.
Anzahl und
und Anteil
Anteil der
der Behandlungsfälle,
Behandlungsfälle, denen eine
eine ArbeitsunfäArbeitsunfähigkeit bescheinigt wird, an allen Behandlungsfällen und die durchschnittliche Dauer der Arbeitsunfähigkeit je Behandlungsfall.
schnittliche
Arzneimittelverschreibungen unter
unter Berücksichtigung
Berücksichtigung der
der VersicherVersichertensowie der
der jeweiligen
jeweiligen Arztgruppe
ten- und
und Versorgungsstruktur
Versorgungsstruktur sowie
Arztgruppe in
in der
der
Region
Region und
und nach Wirkstoffgruppen.
Als weitere
der Daten
weitere Kriterien
Kriterien können bei
bei Verfügbarkeit
Verfügbarkeit der
Daten gemäß
§§ 297
297 Abs.
2 und
V noch
noch in
in Betracht kommen:
kommen:
Abs. 2
und 33 SGB
SGB V
Die Vollständigkeit
gemäßEBM.
EBM.
Vollständigkeit der
der Behandlungsdokumentation
Behandlungsdokumentation gemäß
Die
Die Diagnose
Bezug auf abgerechnete
abgerechnete
Diagnose bzw.
bzw. Diagnosegruppe
Diagnosegruppe in
in Bezug
erbrachte
und
veranlasste
Leistungen
sowie
die
Häufigkeit
von
erbrachte und veranlasste Leistungen sowie die Häufigkeit von
Multimorbiditäten.
Spektrum
Spektrum und
und Häufigkeit
Häufigkeit der
der abgerechneten
abgerechneten Leistungen:
Leistungen:
–– Medizinisch-technische
Medizinisch-technischeLeistungen
Leistungen(MRT,
(MRT, CT),
CT),
–– Leistungen, die
die außerhalb
außerhalb der
der regulären
regulären Sprechstundenzeiten
Sprechstundenzeiten erbracht
erbracht
worden sind
Notfalldienste),
worden
sind (unvorhergesehene
(unvorhergesehene Inanspruchnahme,
Inanspruchnahme, Notfalldienste),
–– Gesprächs-,
Gesprächs-, BeratungsBeratungs- und
und Erörterungsleistungen,
Erörterungsleistungen,
–– Bei
Bei Psychotherapeuten
Psychotherapeuten das
Verhältnis von
probatorischen zu
das Verhältnis
von probatorischen
Leistungen der Richtlinienpsychotherapie.
BehandlungsBehandlungs- und
kostenintensive Fälle.
Fälle.
und kostenintensive
24
2 Die
2.4Checkliste
ChecklisteVorbereitung
Vorbereitung auf
auf
2.4
die
Checkliste
Vorbereitung auf
Vorbereitung
auf die
Geprüft
Ja/Nein
Ja/Nein
Fristen
Ist die Frist von
von zwei
zwei Jahren
Jahren (Richtgrößenprüfung)
(Richtgrößenprüfung)
bzw. von
von vier
vier Jahren
Jahren (alle
(alle anderen
anderen Prüfarten)
Prüfarten) zwischen
Abschluss des
Abschluss
des geprüften
geprüften Verordnungszeitraumes
Verordnungszeitraumes und
und
Erlass
eines
Prüfbescheides
eingehalten?
Erlass eines Prüfbescheides eingehalten?
Wurde die
Stellungnahme (zwei
(zwei Monate)
Monate) oder
Wurde
die Frist
Frist zur
zur Stellungnahme
oder
Widerspruchsfrist/Klagefrist (ein
(ein Monat)
Monat) eingehalten?
Widerspruchsfrist/Klagefrist
Datenplausibilität
Datenplausibilität
Sind die im Prüfverfahren
Prüfverfahren vorgelegten Daten plausibel
und vollständig
vollständig (Vergleich mit
mit eigener Dokumentation,
Dokumentation,
Frühinfo)?
Stimmt die
mit den
den Vorjahren
Vorjahren überein?
überein?
Stimmt
die Größenordnung
Größenordnung mit
Eigenvergleich
Bei der
Bei
der quartalsbezogenen
quartalsbezogenen Durchschnittswertprüfung:
Durchschnittswertprüfung:
Vergleich der
Vergleich
der KV-Unterlagen
KV-Unterlagendes
desbetreffenden
betreffenden Quartals
Quartals
mit
mit drei
drei Vorquartalen
Vorquartalen und
und zwei Folgequartalen
Folgequartalen
(Trend erkennbar?)
Besondere Patientengruppen/Praxisbesonderheiten
Besondere
Patientengruppen/Praxisbesonderheiten
Wurden die
die Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten nach
nach Anlage
Anlage 22
Wurden
Prüfvereinbarung
aus dem
dem Verordnungsvolumen
Verordnungsvolumen
Prüfvereinbarung aus
herausgerechnet?
Wurden diese
diese in
in vollem
vollem Umfang
Umfang oder
herausgerechnet? Wurden
oder
nur
nur anteilig berücksichtigt?
Unterscheidet sich
von dem
Unterscheidet
sich das
das Patientenklientel
Patientenklientel von
dem der
der
Fachgruppe, Anzahl besonders kostenintensiver Patienten
bekannt?
25
2 Die
Checkliste
Checkliste
Vorbereitung auf
Vorbereitung
auf die
Medikation
Medikation der
der besonders
besonders teuren
teuren Patienten
Patienten bekannt
bekannt??
Selbst
Von Facharzt
Selbst veranlasst
veranlasst?? Von
Facharzt oder
oder Klinik
Klinik veranlasst
veranlasst??
Vorgeschichte?
Altersstruktur der
der Rentner
Rentner bekannt?
Altersstruktur
bekannt?
Begründbare
Besonderheiten in
in der
der Verordnung?
Verordnung?
Begründbare Besonderheiten
Zum Beispiel
BeispielIndividualrezepturen
Individualrezepturen statt Fertigarzneimittel,
Einzeldosen statt Mehrfachentnahme, Injektionen statt
orale Applikationen
Besondere Qualifikationen des Arztes rechtfertigt hohe
Zahl von Patienten
Patienten mit
mit bestimmten
bestimmten Krankheitsbildern
(Schmerztherapie, Rheuma,
Rheuma, Onkologie), Ermittlung soweit
keine
keine Richtgröße/Vergleichsgruppe
Richtgröße/Vergleichsgruppe existiert
existiert
Gibt
Gibt es
es Patienten
Patienten mit
mit extrem
extrem seltenen
seltenen Erkrankungen
Erkrankungen
(seltene
(seltene Infektionen,
Infektionen, Wachstumsstörungen,
Wachstumsstörungen,
Immundefekt…)?
Immundefekt...)?
Schwerpunktpraxis
Schwerpunktpraxis für besondere Indiktionen
Indiktionen

-+ Häufigkeitsstatistik
Häufigkeitsstatistik der
der Honorarabrechnung
Honorarabrechnung
mit Medikation
Aus der Patientenhistorie
Patientenhistorie begründbare Umstellung
Innovationen ?
auf wirksamere Innovationen?
—›Krankenakte
Krankenakteheranziehen,
heranziehen, Benennung
Benennung der

Gesamtkosten
Gesamtkosten mit
mit beispielhafter
beispielhafter Patientenvorstellung
26
Geprüft
Geprüft
Ja/Nein
2 Die
2.5 Auswirkungen
Auswirkungen des
2.5
GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes(GKV-VSG)
(GKV-VSG)
GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes
Stärkung der
der VersorVersorAm 11.06.2015
11.06.2015hat
hatder
der Bundestag
Bundestag das
das Gesetz
Gesetz zur Stärkung
in der
derGesetzlichen
GesetzlichenKrankenversicherung
Krankenversicherung(GKV-VSG)
(GKV-VSG) in
gung in
in zweiter
und dritter
dritter Lesung
Lesung verabschiedet.
verabschiedet. Dieses
Dieses Gesetz bringt
bringt auch
auch VerändeVeränderungen
bei der
Wirtschaftlichkeitsprüfung mit
sich, die
noch der
der
rungen bei
mit sich,
die aber
aber noch
Regelung und
genauen Regelung
und Umsetzung bedürfen.
Form mit ihren festen
Die
Richtgrößenprüfung wird
wird in
in unveränderter Form
Grenzen 15
15 %
25 %
bis 2016
% Beratung
Beratung und 25
% Regress bis
2016 einschließlich
bestehen
bleiben.
Ab
dem
01.01.2017
wird
die
bestehen bleiben. Ab dem 01.01.2017 wird die Richtgrößenprüfung
nicht mehr zwingend
zwingend als
als Regelprüfmethode
Regelprüfmethode vorgeschrieben. Unter engen
Vorgaben der
Regelungskompetenz auf
auf die
die regioregioVorgaben
der Bundesebene
Bundesebene soll
soll die
die Regelungskompetenz
nalen Prüfebenen übergehen.
steht es
es den
den Beteiligten
Beteiligten frei
frei bis
bis zum
zum31.12.2016
31.12.2016 eine
Auf regionaler Ebene steht
eine
Regelung
Regelung zu
zu vereinbaren.
vereinbaren. Vereinbaren
Vereinbaren sie
sie bis
bis dahin
dahin nichts, bleibt die
bestehen.
Ebenso
kann
die
Vereinbarung dahindahinRichtgrößenprüfung bestehen. Ebenso kann die Vereinbarung
getroffen werden,
weiter
gehend getroffen
werden, die Richtgrößenprüfung unverändert weiter
anzuwenden. Eine
Eine Lücke
Lücke wird dabei nicht bleiben;
bleiben; kommt auf Landesanzuwenden.
ebene keine Regelung bis zum
zum 31.12.2016
31.12.2016 zustande,
zustande, gelten die bisherigen
Regelungen weiter.
Im Bereich
Bereich der ärztlichen Leistungen
Leistungen wird
wird eine
eine Zufälligkeitsprüfung
von
mindestens
2 %
aller
Vertragsärzte
bundesweit
von mindestens 2 % aller Vertragsärzte bundesweit vorgeschrieben.
vorgeschrieben.
Zufälligkeitsprüfungen werden
ärztliche
Zufälligkeitsprüfungen
werdenzukünftig
zukünftignur
nur noch
noch für ärztliche
Leistungen erfolgen. Sie
Sie beziehen
beziehen sich
sich nicht
nicht mehr
mehr auf KrankenhauseinKrankenhauseinweisungen und ärztlich
ärztlich verordnete
verordnete Leistungen.
Leistungen. Das
weisungen
Das heißt aber nicht,
dass
auch für
für ärztlich
ärztlich verordnete
verordnete Leistungen
Leistungen keine
keine Zufälligkeitsprüfungen
dass auch
Zufälligkeitsprüfungen
mehr möglich
möglich sind. Die
Die Vertragspartner
Vertragspartner können
auf
können dies nämlich auf
Landesebene
weiterhin
vereinbaren.
Landesebene weiterhin vereinbaren.
27
2 Die
2.6 Praxisbesonderheiten
2.6
Aus Sicht
wenn jedwede
jedwede
Aus
Sichteiner
einerPrüfungsinstanz
Prüfungsinstanz wäre
wäre es
es wünschenswert,
wünschenswert, wenn
Praxis oder ärztlich geleitete Einrichtung vollends
vollends identisch
identisch und
und damit
eine
idealtypische Vergleichbarkeit
Vergleichbarkeit gewährleistet
in
eine idealtypische
gewährleistetwäre.
wäre. Dass
Dass dem
dem in
der Realität
Realität nicht so ist, versteht sich von selbst. Allein
Allein schon bedingt
durch
verschiedene und
besondere Patientenstrukturen
Patientenstrukturen ergeben
ergeben sich
sich
durch verschiedene
und besondere
zwangsläufig Abweichungen,
besondere Ausrichtung
Ausrichtung der
zwangsläufig
Abweichungen,die
die eine
eine besondere
Praxis notwendig machen kann.
durchaus zur
zur Folge
Folge haben, dass bestimmte
bestimmte mögliche Leistungen
Das kann durchaus
gar nicht
nicht erbracht
erbracht werden,
werden, oder
oder der
der betrachtete
betrachtete Vertragsarzt
Vertragsarzt aufgrund
aufgrund
gar
Qualifikation Leistungen
der Regel
Regel eine
seiner Qualifikation
Leistungen selber
selber erbringt,
erbringt, die
die in der
Überweisung zu
zu einem
einem entsprechenden
entsprechenden Facharzt auslösen
auslösen würden.
würden.
Wichtig
ist, dass
dass die Ermittlung von Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten nicht erst im
Wichtig ist,
Falle einer
einer Regressierung
Regressierung des
des Vertragsarztes
Vertragsarztes vorgenommen
vorgenommen wird
wird und
und im
Rahmen der notwendigen Stellungnahme, dann
dann aus
aus einer
einer DefensivposiDefensivposition heraus, vorgetragen wird.
wird. Denn
Denn grundsätzlich
grundsätzlich ist die Ermittlung der
Praxisbesonderheiten durch den zugelassenen Leistungserbringer eine
der
der Hauptanwendungsgebiete
Hauptanwendungsgebiete der Mitwirkungspflicht des Vertragsarztes.
Von vornherein
aussichtslos hingegen
hingegen ist
ist jegliche
jegliche Geltendmachung
Geltendmachung
Von
vornherein aussichtslos
von Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten aufgrund
aufgrund einer breiten Leistungspalette oder
Argumentationen einer
qualitativ hochwertigen
hochwertigen
Argumentationen
einer besonders
besonders guten und qualitativ
Behandlung.
Hingegen kann die Analyse
Analyse der Patientenstruktur
Patientenstruktur wertvolle
wertvolle Hinweise
Hinweise
Hingegen
auf eine Praxisbesonderheit geben. Diese Analyse
Analyse sollte
sollte nicht
nicht nur
nur einmalig durchgeführt werden,
werden, weil die Patienten mit dem Alter der Praxis
ja
mitaltern. Allein
Allein dadurch
zu Verschiebungen
Verschiebungen in
ja auch
auch mitaltern.
dadurch kann
kann es zu
in der
Struktur kommen
kommen und
und es
es bildet
bildet sich mit der Zeit eine höhere Anzahl
Struktur
Anzahl an
Rentnern
Allgemein kann
festgestellt werden,
Rentnern heraus. Allgemein
kann festgestellt
werden, dass
dass nach
nach dem
54. 
Arzneimitteltherapien stark
ansteigt.
54. Lebensjahr
Lebensjahr der
der Bedarf
Bedarf an Arzneimitteltherapien
stark ansteigt.
dass Frauen im Durchschnitt
Durchschnitt 20
20 %
Hinzu kommt, dass
% mehr an Arzneimittel
benötigen als Männer. Da
Da Frauen
Frauen eine
eine höhere
höhere Lebenserwartung haben
als Männer,
Männer, kann
sich schnell
schnell eine
eine doppelte
doppelte Verschiebung
Verschiebung ergeben.
ergeben. Aber
Aber
als
kann sich
betrachtet kann eine
eine erhöhte
erhöhte Anzahl an Rentnern
Rentnern oder
oder
auch einzeln betrachtet
28
2 Die
eine
eine große
große Anzahl
Anzahl an
an Frauen
Frauen im
im Patientenstamm
Patientenstamm für
für sich
sich genommen
genommen zu
zu
einer
wäre.
einer Praxisbesonderheit
Praxisbesonderheit führen,
führen, die
die anzuerkennen
anzuerkennen wäre.
Aufgrund der
Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts hat
im
Aufgrund
der Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts
hat sich
sich im
Laufe
Laufe der
der Zeit
Zeit eine
eine Liste
Liste entwickelt,
entwickelt, die
die mögliche
mögliche Praxisbesonderheiten
abbildet:
abbildet:
Praxisbesonderheit Beispiel
Beispiel
Praxisbesonderheit
Urteil BSG
BSG
Urteil
Hoher Rentneranteil
50 %.
vom 09.11.1982
09.11.1982
Ab 30 %
30 % bis
bis über
über 50
%.
6 RKa 24/83
24/83 vom
Ältere Multimorbitäten
vom 27.02.1987
27.02.1987
6 RKa 16/86 vom
Ältere
Multimorbitäten
vom 28.10.1992
28.10.1992
sind gegeben, dadurch
dadurch
6 RKa 3/92
3/92 vom
kommt
kommt es
es zu
zu Mehraufwand.
Mehraufwand.
Hoher Ausländeranteil
Kann zu einer AnerkenB 6 KA
KA 25/99
25/99 R vom
vom
10.05.2000
nung führen, wenn der
10.05.2000
überdurchschnittliche
Ausländeranteil verbunden
verbunden
ist,
ist, mit
mit schwerwiegenderen
schwerwiegenderen
Erkrankungen als bei den
deutschen Patienten.
Schwere Fälle
Können mehr als 1/3 der
vom 09.05.1985
09.05.1985
6 RKa 8/84
8/84 vom
Patienten
als schwere
schwere Fälle
Fälle
Patienten als
nachgewiesen werden,
ist eine Anerkennung
möglich.
Anfängerpraxis
Geringe Fallzahlen und
höhere Aufwendungen
durch neue Patienten.
6 RKa 23/86
23/86 vom 02.06.1987
6 RKa 19/87 vom 15.12.1987
6 RKa 25/96
25/96 vom 14.05.1997
6 RKa 21/97 vom 03.12.1997
Viele Überweisungsfälle
Viele
Überweisungsfälle
vom 19.11.1985
19.11.1985
6 RKa 13/84
13/84 vom
Außergewöhnlichkeiten
z. B.
z.
B. Notfalldienste
6 RKa 2/85
2/85 vom 11.06.1986 66
RKa 8/87
vom 02.09.1987
02.09.1987
66 RKa
8/87 vom
6 RKa 15/93 vom 24.08.1994
Außergewöhnliches
Krankengut mit
besonderem Aufwand
Z. B.
Z.
B. gegeben
gegeben bei Drogenpatienten, HIV
HIV etc.
patienten,
etc.
6 RKa 17/82 vom 23.05.1984
RKa 35/94
vom 21.06.1995
21.06.1995
66 RKa
35/94 vom
Unterversorgung
am Praxisstandort
Entweder
Entweder bisher
bisher noch
noch
nicht versorgter Bereich
oder ungünstig
ungünstig gelegenes
Gebiet bedingt
bedingt erhöhte
erhöhte
Besuchstätigkeit.
6 RKa 25/81 vom 22.04.1983
29
2 Die
Die Einordnung
Einordnung der
2
Praxisbesonderheit
Beispiel
Praxisbesonderheit Beispiel
Spezialisierung oder
oder
Unterspezialisierung
Urteil BSG
BSG
Urteil
Einschränkend: Landarztpraxis alleine reicht nicht,
wenn die Region eben
ländlich
geprägt ist.
ländlich geprägt
ist.
B 6 KA
KA24/99
24/99 R vom
vom
06.09.2000
06.09.2000
Abweichende PraxisausPraxisausrichtung durch Führen
einer Zusatzbezeichnung
führt
führt auch zum Anspruch
auf eine
eine eigene
eigene VergleichsVergleichsauf
gruppe.
6 RKa 37/84
37/84 vom
vom 09.05.1984
B 66 KA
B
KA 69/96
69/96 R
R vom
vom 28.01.1998
28.01.1998
B 6 KA
KA 1/02
1/02 R vom 11.12.2002
RKa 18/92
vom 09.03.1994
09.03.1994
66 RKa
18/92 vom
6RKa 45/95
vom 08.05.1996
08.05.1996
6RKa
45/95 vom
Untergrenze von 9 Ärzten
6 RKa 16/83 vom 22.05.1984
Operative Tätigkeit
6 RKa 16/83 vom 22.05.1984
Phlebologie
Phlebologie
RKa 2/85
vom 11.06.1986
11.06.1986
66 RKa
2/85 vom
Chemotherapie
Chemotherapie
RKa 35/94
vom 21.06.1995
21.06.1995
66 RKa
35/94 vom
Sterilitätsbehandlung
Sterilitätsbehandlung
RKa 52/96
vom 18.06.1997
18.06.1997
66 RKa
52/96 vom
Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen die vertragsärztlich und vertragszahnärztlich zugelassen sind.
sind.
B 6 KA
KA 43/00
43/00 R vom 27.06.2001
2.6.1 Arzneimittel-Praxisbesonderheiten
Arzneimittel-Praxisbesonderheiten
2.6.1
in der
in
Die Verordnung
Verordnung bestimmter
bestimmter Wirkstoffe bzw. Arzneimittel in komplexen
Therapien zumeist bei sehr schwerwiegenden Erkrankungen verursacht
hohe Kosten.
Kosten. Dabei
Dabei kann es
es leicht
leicht zu
zu signifikanten
signifikanten ÜberschreiÜberschreisehr hohe
tungen
der Richtgröße
Richtgröße kommen,
kommen, obwohl
obwohl der
dieser Mittel
Mittel
tungen der
der Einsatz dieser
wirtschaftlich geboten war. Der
Der Vertragsarzt
Vertragsarzt wird
wird trotz
trotz Einhaltung des
Wirtschaftlichkeitsgebots auffällig und kommt dann
dann leicht
leicht in den Fokus
Wirtschaftlichkeitsgebots
einer genauen Überprüfung.
30
30
2 Die
Ï
► Praxistipp
Es
Es empfiehlt
empfiehlt sich
sich daher,
daher, dass
dass der
der Berater
Berater die
die Verordnungen
Verordnungen des
des
dahingehend auswertet.
auswertet.Die
Die Schwierigkeit dabei
Vertragsarztes dahingehend
ist, dass
dass die
die Krankenkassen
Krankenkassen und
und die
die Kassenärztliche
Kassenärztliche BundesBundesist,
vereinigung zwar
sich
vereinigung
zwar diesen
diesen Umstand
Umstand erkannt
erkannt haben
haben und sich
auf
einen
Gesamtkatalog
von
Wirkstoffen
geeinigt
haben,
die
auf einen Gesamtkatalog von Wirkstoffen geeinigt haben, die
nicht Gegenstand der Richtgrößenprüfung sein sollen, dieser
Katalog jedoch
Katalog
jedoch nicht
nicht für
für das
das gesamte
gesamte Bundesgebiet
Bundesgebiet einheitlich
einheitlich
Geltung hat. Die Auswahl aus diesem Katalog
Katalog unterliegt
unterliegt jedoch
der
regionalen
Umsetzung
und
wird
höchst
unterschiedlich
der regionalen Umsetzung und wird höchst unterschiedlich in
in
Kassenärztlichen Vereinigungen
Vereinigungen gehandhabt.
gehandhabt.
den jeweiligen Kassenärztlichen
vermeintliche Auffälligkeiten,
Auffälligkeiten, weil
Kommt es bei
bei einem
einem Vertragsarzt zu vermeintliche
er in diesen Indikationsgebieten oder mit den
den Mitteln
Mitteln der Wirkstoffliste
diese nicht
nicht in
inder
derjeweiligen
jeweiligen regionalen
regionalen PrüfungsvereinPrüfungsverein
arbeitet und diese
aufgenommen worden
worden sind, so lässt sich
sich argumentativ
argumentativ schon
barung aufgenommen
die
Frage nach
stellen, um
Regress doch noch
die Frage
nach der Begründung stellen,
um einen Regress
abzuwenden.
31
2 Die
2.6.2
2.6.2 Wirkstoffliste
Wirkstoffliste-–Indikationsgebiete
Indikationsgebiete Wirkstoffliste
Wirkstoffliste
Die nachfolgenden
PrüfDie
nachfolgenden Medikamente
Medikamentesind
sind teilweise
teilweiseauf
auf den
den für
für das Prüfverfahren relevanten Anlagen in den
den Prüfvereinbarungen
Prüfvereinbarungen auf regionaler
Ebene
Ebene gelistet.
gelistet. Keine
Keine regionale
regionale Liste
Liste enthält
enthält jedoch
jedoch sämtliche
sämtliche der
der hier
hier
dargestellten Wirkstoffe.
0-9
0-9
4-Aminomethylbenzoesäure
A
Abacavir
Abatacept
Abatacept
Aclarubicin
ACTH
Agalsidase alfa,
alfa, beta
beta
Aldesleukin
Alemtuzumab
Alfentanyl
nur
nur parenterale
Anwendung
Alglucosidase alfa
alfa
All-trans-Retinsäure
Alpha-Dihydroergocryptin
Amantadin
nur Indikation
Morbus Parkinson
Ambrisentan
Amifostin
Aminoglutethimid
Aminomethylbenzoesäure
Amsacrin
Anastrozol
Anistreplase
Anti-Human-TLymphozytenImmunglobuline
Antithrombin
Alprostadil
Alprostadil
Argipressin
nur parenterale Anwendung
Alteplas
Asparaginase
Altretamin
Atazanavir
Atovaquon
Azathioprin
32
2 Die
B
Bacillus Calmette-Guérin
Bacillus
Calmette-Gu6rin
nur zur intravesikalen
Instillation
Buserelin
nur als Diagnostikum
Busulfan
Baclofen nur
Baclofen
nur intrathekal
intrathekal
Barbexaclon
Barbexaclon
C
C
Bendamustin
Bendamustin
Carbergolin
Carbergolin
nur Indikation
Morbus Parkinson
Benzatropin
Carbimazol
Bevacizumab
Carboplatin
Carboplatin
Bicalutamid
Capecitabin
Capecitabin
Bienengift
Carmustin
Carmustin
Biperiden
Cetuximab
Cetuximab
Bleomycin
Chlorambucil
Blutgerinnungsfaktor
bei Hemmkörperhämophilie
(FEIBA)
(FEIBA)Blutgerinnungsfaktoren
Blutgerinnungsfaktoren I,
II, VII, VIII, IX, X, XIII
Chlorotrianisen
Bornaprin
Cisplatin
Cisplatin
Bortezomib
Cladribin
Cladribin
Bosentan
Clodronsäure
Clodronsäure
Botulinumtoxin A
A + B
Botulinumtoxin
+B
Clofarabin
Bromocriptin
nur Indikation
Morbus Parkinson
Clonazepam
Clonazepam
Basiliximab
Budipin
Buprenorphin
Ciclosporin
Ciclosporin
Cidofovir
Cidofovir
Corticorelin
Corticorelin
Cyclophosphamid
Cyclophosphamid
Cytarabin
Cytarabin
33
2 Die
D
Entecapon
Entecapon Entecavir
Entecavir
Dacarbazin
Dacarbazin
Epirubicin
Daclizumab
Erlotinib
Dactinomycin
Estramustin
Dapson
Ethambutol
Ethambutol
Darunavir
Ethinylestradiol
Dasatinib
Ethosuximid
Daunorubicin
Daunorubicin
Etoposid
Desfluran
Everolimus
Desmopressin
Desmopressin
Exemestan
Diazoxid
Didanosin
F
Dihydrotachysterol
Dihydrotachysterol
Felbamat
Felbamat
Docetaxel
Fenoterol
Doxorubicin
E
Fentanyl
nur parenterale Anwendung,
Pflaster
Efavirenz
Filgrastim
(G -CSF)
-CSF)
Filgrastim (G
Emtricitabin
Fludarabin
Enfluran
Fluorouracil
Fluorouracil
Enflurvirtid
Flutamid
Enfuvirtid
Formestan
Formestan
Entacapon
Fomivirsen
Entacapon + Levodopa
Entacapon + Levodopa
+ Carbidopa
+
Carbidopa
Foscarnet
Foscarnet
34
2 Die
Fosfestrol
Fosfestrol
Iloprost
Iloprost
Fulvestrant
Imatinib
Furosemid
250 mg
Furosemidnur
nur≥250
Imiglucerase
Imiglucerase
Imiquimod
Ganciclovir
Immunglobuline, spezifische
vom Menschen mit Antikörper
CMV Hepatitis A
gegen: CMV
Hepatitis A
Hepatitis B
Rhesus (D)
Hepatitis B Masern Rhesus
(D)
Röteln
Röteln Tetanus
Tetanus
Tollwut Varizellen
Gemcitabin
Indinavir
Gestonoron
Gestonoron
Insuline
Glucagon
Irinotecan
Irinotecan
Gonadorelin (LHRH)
(LHRH) nur
nur nasale
nasale
Anwendung bei Kindern
Isofluran
G
G
Gabapentin
Gabapentin
Galsulfase
Goserelin nur als Diagnostikum
Isoniazid
K
Isoniazid K
Kaliumbromidnur
nur≥ 850 mg
850 mg
Kaliumbromid
H
H
L
L
Hydrocortison nur
Hydrocortison
nur≥ 500 mg
500 mg
Lamivudin
Hydromorphon
Lamotrigin
Hydroxycarbamid
Laronidase
Laronidase
Lenalidomid
II
Lenograstim
Ibandronsäure
Ibandronsäure
Lepirudin
Idarubicin
Letrozol
Letrozol
Idursulfase
Idursulfase
Leuporelin
Ifosfamid
35
2 Die
Levetiracetam
Levetiracetam
Levodopa
Levodopa
Levodopa ++ Benserazid
Benserazid
Levodopa plus Carbidopa
Liposomales
Liposomales
Lisurid
nur bei Indikation
Morbus Parkinson
Lomustin
Methylprednisolon
nur
nur ≥ 250 mg
250 mg
Methylthiouracil
Metixen
Miltefosin
Mitomycin
Mitoxantron
Molgramostim
Lopinavir
Monoklonale Antikörper
(Mab 17 – 1A)
(Mab 17 - 1A)
Lymphozyten –- Globuline
Morphin
Lypressin
Muromonab – CD
Muromonab - CD 3
M
N
Maraviroc
Nelarabin
Medrogeston nur
Medrogeston
nur≥ 25 mg
25 mg
Nelfinavir
Medroxyprogesteron
nur
nur ≥ 100 mg
100 mg
Nevirapin
Megestrol
Nitisinon
Mycophenolatmofetil
Mycophenolatmofetil
Nimustin
Melphalan
Mercaptamin
O
0
Mercaptopurin
Octreotid
Octreotid
Mesna
Omalizumab
Mesuximid
Ornipressin
Methotrexat
36
2 Die
Oxaliplatin
Oxcarbarzepin
Oxycodon
Oxycodon
Oxytocin
plus Methylergometrin
Prednisolon
nur
nur >> 250 mg
250 mg
Pridinol
Primidon
Procarbazin
Procyclidin
P
P
Paclitaxel
Pamidronsäure
Pamidronsäure
Pegaptanib
Propylthiouracil
Protionamid
Pyrazinamid
Pyrimethamin
Pegaspargase
Pegaspargase
Pegfilgastrim
R
Pegyliertes
Pegyliertes
Ranibizumab
Pentamidin
Remifentanil
Pentostatin
Pentostatin
Reteplase
Reteplase
Perchlorat
Rifabutin
Pergolid
Rifampicin
Pethidin
Riluzol
Phenobarbital
Phenobarbital
Ritodrin
Ritodrin
Phenprocoumon
Ritonavir
Phenytoin
Ropinirol
Piritramid
Rituximab
Polyestradiol
Polyestradiol
Porfimer
Pramipexol
37
2 Die
S
S
Tenotovir
Saquinavir
Saquinavir
Teriparatin
Selegilin
Terizidon
Sevofluran
Sevofluran
Terlipressin
Sildenafil
Sirolismus
Sitaxentan
Somatorelin
Testolacton
Thiamazol
Thioguanin
Thiotepa
Thiotepa
Sorafenib
Sorafenib
Thymoglobulin
Stavudin
Tiagabin
Streptokinase
Streptokinase
Tiaprid
Streptomycin
Tipranavir
Sufentanil
Sufentanil
Tolcapon
Sultiam
Topiramat
Sunitinib
Sunitinib
Topotecan
Torasemid
Torasemidnur
nur≥ 200 mg
200 mg
T
Tacrolimus
Tamoxifen
Tegafur
Tegafur
Telbivudin
Temoporfin
Temozolomid
Teniposid
Teniposid
38
Toremifen
Trabectidin
Trabectidin
Tranexamsäure
Trastuzumab
Trastuzumab
Treosulfan
Trepostinil
Tretinoin
nur
nur systemische Anwendung
Triamcinolon
Triamcinolonnur
nur≥ 40 mg
40 mg
2 Die
Trihexyphenidyl
Vinblastin
Trimethadion
Vincristin
Triptorelin
Vindesin
Vinorelbin
Trofosfamid
W
W
U
U
Warfarin
Uracil
Wespengift
Urokinase
Z
V
Zalcitabin
Valganciclovir
Ziconotid
Ziconotid
Valproinsäure
Zidovudin
Vasopressin
Zalcitabin
Zalcitabin
Vigabatrin
Zoledronsäure
Zoledronsäure
Zidovudin
2.6.3 Indikationsgebiete
Indikationsgebieteals
alsPraxisbesonderheit
Praxisbesonderheit
2.6.3
Es gibt
gibt eine Sammlung
die regional
Es
Sammlung von Indikationsgebieten,
Indikationsgebieten, die
regional sehr
unterschiedlich
unterschiedlich als Praxisbesonderheit anerkannt
anerkannt werden können:
Multiple Sklerose.
Immunsupressive Behandlung nach Organtransplantationen.
Immunsupressive
Immunsupressive Behandlung
Kollagenosen, entzündlichen
Behandlung nach Kollagenosen,
Erkrankungen
Autoimmunerkrankungen aus
rheumatiErkrankungen oder Autoimmunerkrankungen
aus dem rheumatischen Formenkreis.
Morbus
Morbus Crohn.
Crohn.
Psoriasis.
Psoriasis.
39
2 Die
Psoriasis-Arthritis.

• Colitis
Colitis ulcerosa.
ulcerosa.

■ Hepatitis B und Hepatitis C.

■ Pulmonal arterielle Hypertonie.

■ Präterminale und terminale Niereninsuffizienz.
Erythropoetinbehandlung
bei renaler
renaler Anämie.
Erythropoetinbehandlung bei
Insuline zur
zur Behandlung
Behandlung der
der insulinpflichtigen
insulinpflichtigen Diabetes
Diabetes Mellitus
Mellitus
einschließlich
einschließlich der dafür verordneten Teststreifen.
Prostavasin bei chronisch arterieller Verschlusskrankheit.
Antithrombotische
Antithrombotische Mittel
Mittel (Heparin
Heparinoide; parenteral).
(Heparin und
und Heparinoide;
parenteral).
Bisphosphonate
Bisphosphonate und selektive
selektive Estrogen-Rezeptor-Modulatoren
Estrogen-Rezeptor-Modulatoren bei
Osteoporose oder bei Knochenmetastasen.
Knochenmetastasen.
Parenterale Chemotherapie bei Tumorpatienten.
Indikationsbezogene Arzneimittel-Therapie
bei Tumorpatienten
Indikationsbezogene
Arzneimittel-Therapie bei
Tumorpatienten
unter
unter Strahlentherapie.

■ Zytostatikaerbrechen.

bei) HIV-Infektionen.
HIV-Infektionen.
■ (Begleiterkrankungen
(Begleiterkrankungen bei)

■ Antiepileptika.
Antidementiva.
Morbus Parkinson.
Neuroleptische
chronischer Tic-Störungen.
Tic-Störungen.
Neuroleptische Behandlung
Behandlung chronischer
Schizophrenie.

■ Amyotrophe Lateralsklerose.

- 5HT 1 - Agonisten (Triptane).
■ Selektive Serotonin – 5HT 1 –

Schmerztherapie mit Opioiden und
■ Schmerztherapie
und mit
mit den
den dazugehörigen
dazugehörigen Laxantien.

Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
Opiatabhängiger nach
nachNUB-Richtlinien.
NUB-Richtlinien.
■ Substitutionsbehandlung
Substitution von Plasmafaktoren bei
bei Faktormangelkrankheiten.
Faktormangelkrankheiten.
Alpha
Alpha 1-Proteinase-Inhibitor
1-Proteinase-Inhibitor zur
entsprechendem
zur Substitution
Substitution bei entsprechendem
Mangel.
40
2 Die
Carglumsäure
Carglumsäure bei N-Acetylglutamatsynthase-Mangel.
Hormontherapie zur
zur Durchführung
Durchführung von Hypophysenstimulationstests.
4-Hydroxybuttersäure
4-Hydroxybuttersäure zur
zur Behandlung
Behandlungder
derKataplexie
Kataplexie bei
bei Narkolepsie.
Linezolid-Therapie
Linezolid-Therapie (Fortführung).
(Fortführung).
Ziconoxid nach
vertragenerOpioid-Therapie.
Opioid-Therapie.
nach nicht
nicht ausreichender/nicht
ausreichender/nicht vertragener
Paroxysmale nächtliche Hämoglubinurie.
Alpha 1-Antitrypsinmangel.
Morbus Fabry.
Morbus Gaucher.
Morbus Pompe.
Mucopolysaccharidose.
Prävention von Respiratory -Syncytial -Virus (RSV)-Erkrankungen.
Mukoviszidose.
Wachstumshormon-Behandlung
Wachstumshormon-Behandlung bei
nachgewiesenem
bei Kindern
Kindern mit nachgewiesenem
hypophysärem Minderwuchs.
ADS-Kinder.
Spezifische
Spezifische Immuntherapie
Erkrankungen mittels
mittels
Immuntherapie allergischer
allergischer Erkrankungen
Hyposensibilisierung.
Hormonelle Behandlung bei in-vitro-Fertilisation.
Diagnose und Therapie mit Gonadotropin Releasing Hormonen.
Wehenhemmende Mittel.
Glaukom.
Photodynamische
Therapie gemäß
gemäß Qualitätssicherungs-Vereinbarung
Qualitätssicherungs-Vereinbarung
Photodynamische Therapie
nach
Abs. 2
SGB V.
nach §§ 135
135 Abs.
2 SGB
V.
Feuchte
AMD.
Feuchte AMD.
Parenterale Ernährung.
Ernährung.
Sondennahrung.
Bilanzierte Diäten bei angeborenen
angeborenen Stoffwechselerkrankungen.
41
2
DieEinordnung
Einordnung der
2 Die
Beispiel:
Beispiel:
Ermittlung einer
einer arztindividuellen Praxisbesonderheit
von KarzinomBesonders kostenintensiv ist immer die Behandlung von
die Gruppe
Gruppe der
der Urologen,
Urologen, so ist es leicht
patienten. Betrachtet man die
der Feststellung
Feststellung zu
zu kommen,
kommen, dass
dass Urologen
Urologen generell eine hohe
zu der
Anzahl an Karzinompatienten betreuen. Insbesondere Erkrankungen
Erkrankungen
Urogenitaltrakts, wie
des Urogenitaltrakts,
wie z. B.
z. B. der
der Prostata
Prostata sind
sind ein sehr typisches
Erscheinungsbild.
möglich, eine besondere Häufung an diesen BehandTrotzdem ist es möglich,
lungsfällen festzustellen und als Praxisbesonderheit geltend zu machen.
Vergleich der
Der Schlüssel liegt hier im Vergleich
der abrechnungsfähigen
abrechnungsfähigen ZusatzOnkologie im
Fachgruppe. Ist
100
pauschale Onkologie
im Verhältnis
Verhältnis zur
zur Fachgruppe.
Ist aus der 100
Fallstatistik der Abrechnung ersichtlich,
ersichtlich, dass
dass der
der Urologe
Urologe diese Ziffer
Ziffer
häufiger abrechnet, als in der Fachgruppe üblich, so kann eine Praxisbesonderheit angenommen werden.
ÎPraxistipp
C) Praxistipp
Empfehlenswert
sein, der
derHonorarabrechnung
Honorarabrechnung
Empfehlenswertkann
kann es
es dann sein,
eine
Liste der
eine Liste
der betreffenden
betreffenden Patienten
Patienten beizufügen,
beizufügen, um
um die überdurchschnittliche
Häufung dieser
dieser Fälle
Fälle geltend
durchschnittliche Häufung
geltend zu
zu machen
machen und
und
proaktiv einer Prüfungseinleitung vorzubeugen.
42
42
3
3
Die
Rechtlich verbindlich
verbindlichgefasst
gefasstininden
den Richtlinien
Richtlinienzum
zum Inhalt
Inhalt und
und zur
Rechtlich
Durchführung der
der Prüfungen
Prüfungengemäß
gemäß§§ 106a
Abs.22SGB
SGB V
Durchführung
106a Abs.
V sowie
sowie nach
nach
SGB V
GKV-Spitzenverband und
Kassen§ 106a Abs. 3 SGB
V durch
durch den GKV-Spitzenverband
und die Kassen2
sollen die
die Honorarabrechnungen
Honorarabrechnungen der
Bundesvereinbarung sollen
ärztliche Bundesvereinbarung2
Vertragsärzte
durch
die
regionalen
Kassenärztlichen
Vereinigungen
Vertragsärzte
die regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen
überprüft
überprüft werden.
Gemäß dieser
Prüfungen vorgesehen:
vorgesehen:
Gemäß
dieser Richtlinien
Richtlinien sind
sind verschiedene
verschiedene Prüfungen
Die Abrechnungsprüfung.
Abrechnungsprüfung.
Die Prüfung
Prüfung auf sachlich-rechnerische
sachlich-rechnerische Richtigkeit.
Die Plausibilitätsprüfung.
Plausibilitätsprüfung.
Die gesetzlichen
gesetzlichenGrundlage
Grundlagedes
des§§ 106a
Abs. 2
SGB V
folgt:
Die
106a Abs.
2 SGB
V lautet
lautet wie
wie folgt:
„Die Kassenärztliche
sachliche und
rechnerische
„Die
Kassenärztliche Vereinigung
Vereinigung stellt
stellt die
die sachliche
und rechnerische
Richtigkeit
Abrechnungen der
Vertragsärzte fest;
gehört auch
auch
Richtigkeit der
der Abrechnungen
der Vertragsärzte
fest; dazu
dazu gehört
Plausibilität sowie
die arztbezogene Prüfung der Abrechnungen auf Plausibilität
sowie die
die
Prüfung der
der abgerechneten
abgerechneten Sachkosten.
Sachkosten. Gegenstand
Gegenstand der
der arztbezogenen
arztbezogenen
Prüfung
ist
insbesondere
der
Umfang
der
je
Tag
abgerechnePlausibilitätsprüfung ist insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen
Leistungen im
des
ten
im Hinblick
Hinblick auf
auf den
den damit
damit verbundenen
verbundenen Zeitaufwand
Zeitaufwand des
Vertragsarztes. Bei
Vertragsarztes.
Beider
derPrüfung
Prüfungnach
nachSatz 2
Satz 2ist
ist ein
ein Zeitrahmen
Zeitrahmen für
für das
das
pro
legen;
pro Tag
Tag höchstens
höchstens abrechenbare
abrechenbare Leistungsvolumen
Leistungsvolumen zugrunde
zugrunde zu
zu legen;
zusätzlich
können
Zeitrahmen
für
die
in
längeren
Zeitperioden
höchstens
zusätzlich können Zeitrahmen für die in längeren Zeitperioden höchstens
abrechenbaren Leistungsvolumina
zugrundegelegt
gelegt werden.
werden. Soweit
Soweit AngaAngaabrechenbaren
Leistungsvolumina zugrunde
ben
Zeitaufwandnach
nach§§ 87
Abs. 2
Satz 1
ben zum
zum Zeitaufwand
87 Abs.
2 Satz
1 zweiter Halbsatz
Halbsatz bestimmt
bestimmt
sind, sind
sind diese
diese bei
...“
sind,
bei den
den Prüfungen
Prüfungen nach
nach Satz 2
Satz 2 zugrunde
zugrunde zu
zu legen.
legen...."
Die Prüfungen
Prüfungen sind
sind dabei
dabei miteinander
miteinander verwoben. Das bedeutet,
bedeutet, dass
dass die
die
einzelnen Prüfungen
Prüfungen bei
bei Einreichung
Einreichung der Honorarabrechnung regelhaft
durchgeführt
werden.
Dabei
finden Prüfungen
Prüfungen sowohl
sowohl durch
durch die
die KassenKassendurchgeführt werden. Dabei finden
ärztliche Vereinigung,
Vereinigung, als
Ein für
ärztliche
als auch
auch durch
durch die
die Krankenkassen
Krankenkassen statt.
statt. Ein
für
22http://www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106a__SGB_V_Plausibilitaetspruefung.pdf
http://www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106a__SGB_V Plausibilitaetspruefung.pdf
43
43
3 Die
Prüf- und Verfolgungszwecke
Verfolgungszwecke wichtiger
wichtiger und verpflichtender Bestandteil
der
ist daher
daher die
die Erklärung
Erklärung des
des Arztes,
Arztes, dass
dass er
er sämtsämtder Honorarabrechnung
Honorarabrechnung ist
liche Leistungen
Leistungen selbst
selbst erbracht
erbracht hat
hat und
und die Abrechnung vollständig ist.
ist.
3.1
DieAbrechnungsprüfung
Abrechnungsprüfung
3.1 Die
Die Rechtmäßigkeit
Die
Rechtmäßigkeit der
der Abrechnung
Abrechnung ist Gegenstand der Abrechnungsprüfung,
dabei
wird
geprüft,
ob die
die Sachkosten
Sachkosten und
und die
die erbrachten
erbrachten
prüfung, dabei wird geprüft, ob
Leistungen
abgerechnet worden
worden sind. Ebenfalls wird
Leistungen formal
formal richtig
richtig abgerechnet
geprüft, ob die
die Leistungserbringung
Leistungserbringung rechtlich
rechtlich ordnungsgemäß
ordnungsgemäß war.
war.
geprüft,
Diese Prüfung wird sowohl
sowohl von den Kassenärztlichen
Kassenärztlichen Vereinigungen,
Vereinigungen,
Diese
als auch von den Krankenkassen vorgenommen.
Wenn die Prüfung
Prüfung durch
durch die
dieKassenärztlichen
KassenärztlichenVereinigungen
Vereinigungen vorgevorgeWenn
nommen wird, wird sie durch die sachlich-rechnerische Prüfung, deren
Bestandteil die
Bestandteil
die Plausibilitätsprüfung
Plausibilitätsprüfung ist,
ist, durchgeführt.
durchgeführt.
3.2
Diesachlich-rechnerische
sachlich-rechnerische Prüfung
3.2 Die
Die Kassenärztliche
Honorarabrechnungen der
Die
Vereinigung prüft
prüft die Honorarabrechnungen
Ärzte und Psychotherapeuten
Psychotherapeuten auf
auf Ordnungsmäßigkeit
Ordnungsmäßigkeit der LeistungsLeistungsÄrzte
abrechnung. Ordnungsgemäß
die erbrachten
erbrachten
abrechnung.
Ordnungsgemäßbedeutet
bedeutet dabei,
dabei, dass
dass die
Leistungen
vollen Umfang
Leistungen auch
auch im
im vollen
Umfang abgerechnet
abgerechnet werden,
werden, dass
dass die
die zur
zur
Leistungserbringung
Leistungserbringung benötigte
benötigte Genehmigung
Genehmigung vorliegt
vorliegt und
und dass
dass keine
Überschreitung des
des Fachgebiets
Fachgebiets vorliegt.
vorliegt.
Überschreitung
Als rechtlich
rechtlich nicht
nicht ordnungsgemäß
ordnungsgemäß werden
§ 66 Abs.
Abs. 22 der
der
Als
werden nach
nach §
3
Richtlinie hingegen
hingegen Abrechnungen
Abrechnungen angesehen,
angesehen, bei
bei denen
denen folgende
folgende
Richtlinie3
Punkte auftreten:
auftreten:
Punkte
Fehlende Berechtigung
Berechtigung zur
zur Leistungsabrechnung.
Abrechnung
Abrechnung nicht
nicht oder
oder nicht
nicht vollständig
vollständig erbrachter
erbrachter Leistungen.
Leistungen.
Abrechnungen,
Abrechnungen, die
Verstoß der
Pflicht zur
die unter
unter dem Verstoß
der Pflicht
zur persönlichen
Leistungserbringung stehen.
Ansatz
Ansatz der
der falschen
falschen Gebührennummer.
Gebührennummer.
33http://www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106a__SGB_V_Plausibilitaetspruefung.pdf
http://www.kbv.de/media/sp/Richtlinien__106a__SGB_V Plausibilitaetspruefung.pdf
44
44
3 Die
Fehlende
ICD- und/oder
OPS-Kodierung.
Fehlende ICDund/oder OPS-Kodierung.
Abrechnung fachfremder Tätigkeiten.
Fehlen
Fehlen der
der fachlichen
fachlichen und
und apparativen
apparativen Voraussetzungen
Voraussetzungen (einheitliche
(einheitliche
Qualifikationserfordernisse).
Qualifikationserfordernisse).
Nichtbeachtung der vertraglich
vertraglichvereinbarten
vereinbartenAbrechnungsbestimmungen.
Abrechnungsbestimmungen.
Nichteinhaltung
Qualitätsanforderungen, wenn
die LeistungsLeistungs
Nichteinhaltung der
der Qualitätsanforderungen,
wenn die
erbringung
die erfolgreiche Teilnahme an
erbringung die
an Maßnahmen der Qualitäts
Qualitätssicherung voraussetzt.
voraussetzt.
sicherung
Nichteinhaltung
Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags
Überweisungsauftrags zur Auftragsleistung.
IT-gestützt routinemäßig
Die
Vereinigung prüft
prüft dabei
dabei IT-gestützt
routinemäßig
aufgrund der
der Behandlungsscheine,
Behandlungsscheine, ob
ob die
die Kriterien
Kriterien der
aufgrund
der OrdnungsmäßigOrdnungsmäßigkeit der Honorarabrechnung eingehalten
eingehalten worden
worden sind.
sind. Gemäß
Gemäß §§
§§ 284 ff.
284 ff.
bilden
die
SGB VVi. V. m.
SGB
i. V. m.§§ 296
§§ 296, 297
, 297SGB V
SGB V
bilden
dieelektronische
elektronischeErfassung
Erfassung und
und
Verarbeitung der
Verarbeitung
der verordnungsbezogenen
verordnungsbezogenen Daten
Daten die
die Grundlage
Grundlage für
für die
Verordnungsprüfung. Die
den Verordnungsblättern
Verordnungsblättern enthaltenen
enthaltenen
Verordnungsprüfung.
Die auf
auf den
EDV eingelesen,
Informationen werden per EDV
eingelesen,den
den einzelnen
einzelnen Ärzten über
die
angegebene Arztnummer
zugeordnet und dann
dann weiterverarbeitet
weiterverarbeitet
die angegebene
Arztnummer zugeordnet
und so für Zwecke
Zwecke der
Wirtschaftlichkeitsprüfung ausgewertet.
Ergibt
Fehlerverdacht bei der Berechnung
Berechnung
Ergibt sich
sich bei
bei dieser Prüfung ein Fehlerverdacht
des
dem geprüften
geprüften Arzt
Arztzugeordneten
zugeordnetenVerordnungsvolumens
Verordnungsvolumens oder
oder
des dem
macht
geprüfte Arzt
Arzt berechtigte
berechtigteZweifel
Zweifel geltend, die die Richtigkeit
Richtigkeit
macht der geprüfte
der elektronisch ermittelten Ergebnisse
Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lassen,
müssen die
die Prüfgremien
Prüfgremien dem
dem nachgehen
nachgehen und
underforderlichenfalls
erforderlichenfalls
so müssen
4
Führt diese
diese Ermittlung
Ermittlung zur
weitergehende Ermittlungen
anstellen. Führt
weitergehende
Ermittlungen anstellen.4
Feststellung
in entsprechendem
entsprechendemUmfang
Umfang VerordVerordFeststellung von
von Fehlern,
Fehlern, so sind in
nungsbeträge
nungsbeträge in Abzug zu
zu bringen.
bringen.
Bewertungsmaßstab(EBM)
(EBM)
Der Einheitliche Bewertungsmaßstab
Der einheitliche
Bewertungsmaßstab (EBM)
(EBM) ist
Der
einheitliche Bewertungsmaßstab
ist die
die Gebührenordnung
Gebührenordnung
der
Psychotherapeuten für
für Leistungen
Leistungen gegenüber
gegenüber den
den gesetzgesetzder Ärzte
Ärzte und
und Psychotherapeuten
EBM ist
lichen Krankenkassen. Der EBM
ist dabei
dabei abschließend
abschließend zu
zu verstehen,
s.s.SG
SGBelin,
Belin,Urteil
Urteilvom
vom06.11.2002,
06.11.2002,SS71
71KA
KA174/01,
174/01,BSGE
BSGE 95, 199
4
4
45
3 Die
d. h.
nicht im
im EBM
EBM verzeichnet
weder
d. h. Leistungen, die nicht
verzeichnet sind, dürfen weder
erbracht noch abgerechnet werden.
(EBM) umfasst
Der einheitliche Bewertungsmaßstab
Bewertungsmaßstab (EBM)
umfasst fast alle medizinilichen
schen Leistungen, die Ärzte und
und Psychotherapeuten
Psychotherapeuten mit der gesetz
gesetzlichen
Krankenversicherung abrechnen
Verzeichnis ist
seit
Krankenversicherung
abrechnen dürfen.
dürfen. In
In dem Verzeichnis
ist seit
Gebühren
2009 jeder
jeder erlaubten
erlaubten ärzlichen Leistung
Leistung eine Nummer –- die Gebührenordnungs-Position
(GOP) –- sowie
Vor 2009
ordnungs-Position (GOP)
sowie ein
ein Preis
Preis zugeordnet.
zugeordnet. Vor
2009 wurde
wurde
statt einem
einem Preis
Preis ausschließlich
verteilt.
statt
ausschließlich nur
nur Punktwerte
Punktwerte verteilt.
Teil III
III des EBM
EBM finden
abgegrenzte Fachgruppenkapitel,
Fachgruppenkapitel,
In Teil
finden sich
sich hart abgegrenzte
die klar regeln, was die jeweilige Fachgruppe
darf. Kommt es
Fachgruppe abrechnen
abrechnen darf.
Leistungsabrechnungen aus
aus einer
einer fachfremden
fachfremden Gruppe, so ist diese
zu Leistungsabrechnungen
Leistung
Honorarabrechnung zu
wird nicht
nicht
Leistung aus
aus der
der Honorarabrechnung
zu streichen
streichen und
und wird
vergütet.
Beispiel:
Beispiel:
Der Ganzkörperstatus
für bestimmte
bestimmte Fachgruppen
Fachgruppen z.
z. B.
Der
Ganzkörperstatus ist nur für
B. für
Praktische
Fachärzte für Allgemeinmedizin
Allgemeinmedizin über
Praktische Ärzte
Ärzte und Fachärzte
über die
Gebührenordnungsnummer (GO-Nr.
hausärztliche
Gebührenordnungsnummer
(GO-Nr. 03311),
03311), für
für hausärztliche
Intern isten(GO-Nr.
(GO-Nr. 03311),
03311), fachärztliche
Internisten(GO-Nr.
(GO-Nr. 13250)
13250)
Internisten
fachärztliche Internisten
Kinderärzte und
undÄrzte
Ärztefür
fürJugendmedizin
Jugendmedizin(GO-Nr.
(GO-Nr.04311)
04311)
sowie für Kinderärzte
abrechnungsfähig. Rechnet ein
ein Chirurg
Chirurg einen
einen Ganzkörperstatus ab,
werden diese
Abrechnung gestrichen. Chirurgen dürfen
werden
diese in seiner Abrechnung
diese prinzipiell nicht abrechnen.
Die Preise
Leistungen ergeben
ergeben sich
2009 durch
Die
Preise für
für ärztliche Leistungen
sich seit
seit 2009
durch die
Multiplikation des
Leistung mit
dem sogenannten
sogenannten
Multiplikation
des Punktwertes
Punktwertes der
der Leistung
mit dem
Orientierungspunktwert.
Der Orientierungspunktwert
Orientierungspunktwertwird
wirdin
inder
der Regel
Regel
Orientierungspunktwert. Der
durch
den Bewertungsausschuss
Bewertungsausschuss bzw.
bzw. bei
bei Uneinigkeit
Uneinigkeit durch
den erweierweidurch den
durch den
terten
Bewertungsausschuss festgelegt.
festgelegt. Der Bewertungsausschuss
Bewertungsausschuss hat
terten Bewertungsausschuss
nach
SGB V
nach SGB
V die
die Aufgaben:
Aufgaben:
den
EBM festzulegen,
den EBM
festzulegen,
Beschlüsse
Beschlüsse über
über die
die Gesamtvergütung
Gesamtvergütung herbeizuführen
herbeizuführen und
Regeln
Regeln für
für die Honorarverteilung
Honorarverteilung festzulegen.
Der Bewertungsausschuss
Bewertungsausschuss wird
durch die
Kassenärztliche
Der
wird paritätisch
paritätisch durch
Bundesvereinigung und den Spitzenverband der
der Krankenkassen
Krankenkassen besetzt.
besetzt.
46
46
3 Die
betruganfänglich
anfänglich3,5001
3,5001 Cent
Der Orientierungspunktwert
Orientierungspunktwert betrug
Cent und
und stieg im
im
Laufe der Zeit
Zeit auf
auf 3,5363
3,5363 Cent
im Jahre
Jahre2013.
2013. Zum
Zum01.10.2013
01.10.2013 erfolgte
Cent im
dann
ein Wechsel
Wechsel des
des Systems.
Systems. Der Punktwert wurde
wurde auf
auf 10
10 Cent
dann ein
Cent einheitlich
der Orientierungspunktwert.
Orientierungspunktwert.Da
Da aber
aber gleichgleichheitlich festgesetzt,
festgesetzt, ebenso
ebenso der
zeitig die
Leistungen runtergestrichen wurzeitig
die Punktwerte der ärztlichen Leistungen
den,
de facto
den, fand
fand de
facto keine
keine Honorarerhöhung
Honorarerhöhung statt.
statt.
10,2718 Cent
im Jahr
Jahr 2015.
10,2718
Centbeträgt
beträgtder
der Punktwert
Punktwert nunmehr
nunmehr im
2015.
Für die Praxis
Praxis von
von Bedeutung
Bedeutung ist die
die vierjährige
vierjährige Ausschlussfrist
Ausschlussfrist zur
sachlich-rechnerischen Richtigstellung
sachlich-rechnerischen
Richtigstellung der
der Honorarabrechnung.
Honorarabrechnung. Mit
Mit der
Bekanntgabe des
Honorarbescheids beginnt
laufen. Das
Das
Bekanntgabe
des Honorarbescheids
beginnt diese
diese Frist
Frist zu
zu laufen.
hat mit
mit vielbeachtetem
vielbeachtetemUrteil
Urteilvom
vom12.12.2012
12.12.2012 55 auch
Bundessozialgericht hat
definiert,
Hinweise auf anhängige Verfahren
Verfahren zur HemHemdefiniert, dass schlichte Hinweise
mung
Verjährung nicht genügen. Stattdessen
Stattdessen muss
eine wirkwirkmung der Verjährung
muss für eine
same Hemmung
Hemmung zeitnah
und umfassend
umfassend durch
durch die
Kassenärztliche
same
zeitnah und
Vereinigung informiert
aus welchen
welchen Gründen
Vereinigung
informiert werden,
werden, wie
wie lange und aus
auf die sachlich-rechnerische Richtigstellung in Form eines
eines endgültigen
endgültigen
Honorarbescheids gewartet
gewartet werden
werden muss.
muss.
3.3
DiePlausibilitätsprüfung
3.3 Die
weiterhin, die HonoHono
Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen ist es weiterhin,
rarabrechnungen
einer arztbezogenen
arztbezogenen PlausibilisiePlausibilisierarabrechnungen der Vertragsärzte
sollen anhand
anhand bestimmter Anhaltspunkte
rung zu unterziehen.
unterziehen. Hierbei sollen
und
vergleichender
Betrachtungen
Schlüsse
auf die
die Fehlerhaftigkeit
Fehlerhaftigkeit der
und vergleichender Betrachtungen Schlüsse auf
der
Abrechnung gezogen
gezogen werden.
werden. Dabei
Dabei prüft
prüft die
Kassenärztliche VereiniVereiniAbrechnung
regelhaft. Das bedeutet, dass die
die QuartalsabrechQuartalsabrechgung grundsätzlich regelhaft.
nungen
automatisch anhand
anhand eines
eines Zeitprofils
Zeitprofils abgeglichen
abgeglichen werden,
werden, ob
ob
nungen automatisch
der
Umfang
der
abgerechneten
Leistungen
mit
dem
dafür
für
notwender Umfang der abgerechneten Leistungen mit dem dafür für notwendig
werden konnte.
konnte. Ergeben
Ergeben sich
dig gedachten
gedachten Zeitaufwand
Zeitaufwand erbracht
erbracht werden
sich dabei
dabei
Auffälligkeiten werden
EinzelAuffälligkeiten
werden ergänzende
ergänzende Plausibilitätsprüfungen als Einzelfallprüfungen des
des Arztes
Arztes vorgenommen.
vorgenommen. Ebenso
Ebenso unterzieht
unterzieht die
die KassenKassenfallprüfungen
ärztliche Vereinigung
Vereinigung im Rahmen
Rahmen von
von Stichprobenprüfungen
Stichprobenprüfungen jeweils
jeweils
2 %
2
% der
der Vertragsärzte
einer Überprüfung.
Überprüfung. Auch
Auch hier
hier kommt
kommt es
es dann
BSG,
BSG, Urteil
Urteilvom
vom12.12.2012,
12.12.2012,BB 66 KA
KA 35/12 R
5
5
47
3 Die
ergänzenden Einzelfallprüfungen,
Einzelfallprüfungen, wenn
wennAuffälligkeiten
Auffälligkeiten festgestellt
festgestellt
zu ergänzenden
werden. Völlig
Völlig unabhängig
werden.
unabhängig von
von den
den vorgenannten
vorgenannten Prüfungsarten der
Plausibilitätsprüfung können
können auch
auch anlassbezogene
anlassbezogene Prüfungen
Prüfungen stattfinden.
stattfinden.
Auslöser hierfür
Auslöser
hierfür sind schriftlich oder persönlich vorgetragene konkrete
Hinweise oder
oder Verdachtsmomente.
die Verwendung
Verwendung der o.
o. g.
hat am
am24.11.19936
24.11.1993 6 die
Das Bundessozialgericht hat
g.
Tageszeitprofile als
aber bestimmte
bestimmte VoraussetVoraussetTageszeitprofile
als zulässig
zulässig bejaht,
bejaht, dafür aber
zungen aufgestellt,
aufgestellt, unter
unter denen
denen diese
diese Profile
Profile ein
ein geeignetes
geeignetes Beweismittel
Beweismittel
zungen
für die Unrichtigkeit der
der Abrechnung
Abrechnung darstellen:
darstellen:
1.
Es gibt keine anderen unmittelbaren
unmittelbaren Beweise
1. Es
Beweise für
für die unrichtige
Abrechnung
Die Tagesprofile
Tagesprofilestellen
stelleneinen
einenIndizienbeweis
Indizienbeweisdar,
dar,der
dergrundsätzlich
grundsätzlich nur
nur
dann
zulässig ist,
ist, wenn
wenn anderweitige Möglichkeiten zur
dann zulässig
zur Erbringung des
unmittelbaren
Beweises nicht
unmittelbaren Beweises
nicht bestehen.
bestehen.
2. Nur
Nur Berücksichtigung
2.
Berücksichtigung der
der eigenen
eigenen Leistungen
Leistungen des
des Arztes
Arztes
In die Tagesprofile
Tagesprofiledürfen
dürfen nur
nur Leistungen
Leistungen einfließen, die ein Tätigwerden
des
d. h.
des Arztes
Arztes selbst
selbst voraussetzen,
voraussetzen, d.
h. delegationsfähige Leistungen
Leistungen bleiben
bleiben
bei der Betrachtung außer Betracht.
3. Realistische
Realistische Durchschnittszeiten
3.
Durchschnittszeiten
Die für die
die einzelnen
einzelnen ärztlichen
Leistungen zugrunde zu
zu legenden
legenden
Die
Durchschnittszeiten sind
bemessen, dass auch ein
ein erfahrener,
erfahrener,
Durchschnittszeiten
sind so
so zu
zu bemessen,
geübter und
zügig arbeitender
arbeitender Arzt
Arzt die
Leistungen im
geübter
und zügig
die Leistungen
im Durchschnitt
Durchschnitt in
in
kürzerer Zeit
Zeit nicht ordnungsgemäß
ordnungsgemäß und vollständig
vollständig erbringen
erbringen kann.
Die Durchschnittszeiten
stellen statistische
statistische Mittelwerte
Mittelwerte dar,
dar, die
die auf
auf ärztDie
Durchschnittszeiten stellen
ärztlichem Erfahrungswissen
Erfahrungswissen beruhen.
beruhen.
4. Zeitaufwand ist
4.
ist nicht
nicht für
für jede
jede Leistung
Leistunganzusetzen
anzusetzen
Bestimmte Leistungen
Bestimmte
Leistungen sind
sind nebeneinander
nebeneinander berechnungsfähig,
berechnungsfähig, der
der zu
zu
berücksichtigende Zeitaufwand
jede
berücksichtigende
Zeitaufwandist
istin
in diesen
diesen Fällen
Fällen nicht
nicht für
für jede
Leistung
Leistung anzusetzen.
anzusetzen.
BSG,
BSG, Urteil
Urteil vom
vom24.11.1993,
24.11.1993, RKa 70/91
6
6
48
3 Die
5.
Organisationsgrad der
der Praxis
5. Organisationsgrad
Praxis
Der Organisationsgrad
Der
Organisationsgrad der
der Praxis
Praxis ist
ist bei
bei der
der Plausibilitätsprüfung
Plausibilitätsprüfung durch
durch
die
die Angaben
Angaben von
von Mindestzeiten
Mindestzeiten zu
zu berücksichtigen.
berücksichtigen.
Tipps zur Vermeidung von
von Auffälligkeiten
Auffälligkeiten bei
bei Plausibilitätsprüfungen
Plausibilitätsprüfungen
Regelmäßige
Praxis-EDV) unter
Regelmäßige Überwachung der Zeitprofile (per Praxis-EDV)
Beachtung von Warnsignalen und Abweichungen.

■ Einhaltung der generellen Dokumentationspflichten.

■ Dokumentation
Dokumentation der
der besonders
besonders zeitaufwändigen
zeitaufwändigen Patientenkontakte.
Patientenkontakte.

Prüfungsverfahren der
Kassenärztlichen
■ Informationen
Informationen über
über das Prüfungsverfahren
Vereinigungen sammeln.
sammeln.

■ GGf.
GGf.rechtzeitig
rechtzeitig Rechtsbeistand
Rechtsbeistand von
von Spezialisten
Spezialisten einholen.

Prüfkommission
Notwendige schriftliche
schriftliche Stellungnahmen
Stellungnahmen an die Prüfkommission
■ Notwendige
von dafür ausgebildeten Experten erstellen lassen.
Anhörungstermine
Anhörungstermine stets
stets in
in Begleitung
Begleitung eines Anwalts
Anwalts wahrnehmen.
wahrnehmen.
Die Konsequenzen
Konsequenzen aus negativ
negativ verlaufenden
verlaufenden Plausibilitätsprüfungen
Plausibilitätsprüfungen
Die
können für
für den
den Vertragsarzt
Vertragsarzt gravierend
gravierend sein.
sein. Häufig
Häufig ergibt die negative
Verdacht der
Unwirtschaftlichkeit, sodass
Plausibilitätsprüfung einen
einen Verdacht
der Unwirtschaftlichkeit,
direkt eine Wirtschaftlichkeitsprüfung (Kapitel
(-Kapitel 2) initiiert wird.
Außerdem wird
wird eine Honorarberichtigung in
in Gang gesetzt.
gesetzt. Je
Je nach
nach zuregionaler Kassenärztlicher
ständiger regionaler
Kassenärztlicher Vereinigung
Vereinigungkann
kann es
es sein,
sein, dass
ein Disziplinarverfahren gegen den Vertragsarzt
Vertragsarzt zwingend eingeleitet
eingeleitet
werden muss. Voraussetzungen
Voraussetzungen und Einzelheiten des Verfahrens
Verfahrens sind
Satzungen der
der jeweiligen
jeweiligen Kassenärztlichen
Vereinigung geregelt.
in den Satzungen
Die von der
Vereinigung beauftragte Stelle
Stelle erlässt,
Die
ein Pflichtverstoß
Pflichtverstoß vorliegt,
vorliegt, einen
einen Disziplinarbescheid.
Disziplinarbescheid. Der
Der DisziDiszi
wenn ein
plinarbescheid kann
kann gemäß
gemäß§§ 81
Abs. 5
SGB V
in
einer
Verwarnung,
81 Abs. 5 SGB V
Verwarnung,
einem
Verweis, einer
einem Verweis,
einer Anordnung
Anordnung des
des Ruhens
Ruhens der
der Zulassung
Zulassung oder
oder der
Anordnung einer Geldbuße
Geldbuße von bis
bis zu
zu10.000
10.000 Euro
Euro bestehen.
bestehen. Gegen
Gegen
Anordnung
den Disziplinarbescheid
Disziplinarbescheid kann
kannWiderspruch
Widersprucheingelegt
eingelegtund
undggf.
ggf.Klage
Klage vor
49
3 Die
dem
Sozialgericht erhoben
das SozialgeSozialgedem Sozialgericht
erhoben werden.
werden. Örtlich
Örtlich zuständig
zuständig ist das
richt
des Ortes,
Ortes, an
an dem
dem die
Vereinigung ihren
Sitz hat
richt des
ihren Sitz
hat
bzw., sofern
sofern es
es sich
sich um
um Fragen
Fragen der
der Zulassung
Zulassung handelt,
handelt, das Sozialgericht
des
Sitz hat.
des Ortes,
Ortes, wo
wo der
der Vertragsarzt
Vertragsarzt seinen
seinen Sitz
hat.
Ergeben
ein vorsätzliches
vorsätzliches
Ergeben sich
sich durch
durch die Prüfung Anhaltspunkte für ein
Verhalten des
sind die
die Kassenärztlichen
Kassenärztlichen Vereinigungen
Vereinigungen gegeVerhalten
des Arztes,
Arztes, so
so sind
verpflichtet, den
Sachverhalt an
zuständige StaatsanwaltStaatsanwaltsetzlich verpflichtet,
den Sachverhalt
an die zuständige
zumelden,
melden, die
die ein
einentsprechendes
entsprechendesErmittlungsverfahren
Ermittlungsverfahren (z.B.
(z.B. weschaft zu
Abrechnungsbetrugsgemäß
gemäß§§263
263StGB)
StGB) einleitet.
gen Abrechnungsbetrugs
einleitet. Es ist
ist also
also möglich,
dass
sich der
der Arzt
Arzt nach
nach dem
dem Strafgesetzbuch
Strafgesetzbuch (StGB)
(StGB) strafbar
dass sich
strafbar gemacht
gemacht hat
hat
und
können Verstöße des
und vor die ordentlichen
ordentlichen Gerichte kommt.
kommt. Außerdem
Außerdem können
des
Arztes auch
auch von
von dem
dem Berufsgericht
Berufsgericht geahndet
werden. Verfahren
Verfahren vor
Arztes
geahndet werden.
vor dem
dem
nicht eingeleitet
eingeleitet werden, wenn
wenn bereits
bereits ein
ein StrafStrafBerufsgericht dürfen
dürfen dann
dann nicht
verfahren gegen
gegen den
den Arzt
Arzt wegen
wegen desselben
desselben Verdachts
Verdachts eingeleitet
eingeleitet wurde.
wurde.
verfahren
zuerst vor dem Berufsgericht eingeleitet,
Wurde das Verfahren zuerst
eingeleitet, muss
muss dieses
dieses
ruhen,
bis eine
eine Entscheidung
Entscheidung im
im Strafverfahren
Strafverfahren vorliegt.
vorliegt. Eine Verurteilung
ruhen, bis
wegen der gleichen Tat
Tat ist
ist auch nach der Entscheidung im Strafverfahren
nicht möglich.
Sofern die Ärztekammer gegen den Arzt eine Rüge ausspricht, ist dagegen
der
Verwaltungsgericht und
vor dem
dem BerufsgeBerufsgeder Rechtsweg vor
vor dem
dem Verwaltungsgericht
und nicht vor
richt einzuschlagen.
werden in
in der
der Regel
Regel
Verstöße die
die von
von beamteten
beamteten Ärzten
Ärzten begangen
begangen werden, werden
durch Disziplinargerichte geahndet.
3.3.1 Auffälligkeiten
Auffälligkeitender
derAbrechnung
Abrechnung zum
zum Zeitaufwand
Zeitaufwand
3.3.1
Zeitaufwände, die im Rahmen
eines TagesTagesDie Richtlinie
Richtlinie definiert
definiert bestimmte
bestimmte Zeitaufwände,
Rahmen eines
zeitprofils und
eines Quartalsprofils
Quartalsprofils als
als plausibel
plausibel gelten.
gelten. Für
Für diese
diese Zeitprofile
Zeitprofile
zeitprofils
und eines
bleiben in der Ermittlung folgende Punkte
Punkte ohne Berücksichtigung:
Leistungen im organisierten Notfalldienst.
Leistungen
der unvorhergesehenen
unvorhergesehenen Inanspruchnahme
Inanspruchnahme des
des
Leistungen aus
aus der
Vertragsa rztes außerhalb der Sprechstundenzeiten.
Vertragsarztes

Unverzüglich nach
dringende Besuche.
Besuche.
■ Unverzüglich
nach Bestellung
Bestellung durchzuführende
durchzuführende dringende

■ Bei Belegärzten
Belegärzten auch
auch Visiten.
50
3 Die
Die
Die im Anhang
Anhang 33 des
des EBM
EBM aufgeführten
aufgeführten und
und gekennzeichneten
gekennzeichneten
Leistungen ohne
ohne Anrechnung
Anrechnung auf
auf das
das Tageszeitprofil.
Tageszeitprofil.
ärztlichen
ÎHinweis
10 Hinweis
Als auffällig
auffällig wird
wird ein
ein Vertragsarzt
Vertragsarzt gesehen,
gesehen, der
der an
an mindestens
mindestens
drei Tagen
Tagen im
12 Stunden
im Quartal
Quartal mehr als 12
Stunden oder im Quartals780 Stunden
zeitprofil mehr
mehr als 780
Stunden gearbeitet
gearbeitet hat.
hat.
sollen durch
durch die
Vereinigung
Im Rahmen der Prüfung sollen
auch folgende
folgende Punkte
auch
Punkte zu
zu Gunsten
Gunsten des
des Arztes
Arztes geprüft
geprüft und
und berücksichtigt
berücksichtigt
werden:
Job-Sharing.
Beschäftigung eines
eines Assistenten.
Vertreterfälle nach Muster 19 Vordruckvereinbarung.
19 Vordruckvereinbarung.
3.3.2 Besonderheit
Besonderheitder
der Berufsausübungsgemeinschaft
3.3.2
Bei zwei
Vollzeit tätigen
Berufsausübungs
Bei
zwei in Vollzeit
tätigen Vertragsärzten
Vertragsärzten in einer BerufsausübungsAuffälligkeit im
gemeinschaft ist eine Auffälligkeit
im Quartalszeitprofil
Quartalszeitprofil nicht erst
gegeben,
wenn
2 x 780 = 1.560 Stunden
Arbeitszeit
gegeben, wenn 2 x 780 = 1.560 Stunden Arbeitszeitabgerechnet
abgerechnet wurden,
wurden,
sondern, wenn
wenn bereits
bereits einer
einer der
der Partner
Partner 780
780 Stunden
überschreitet.
sondern,
Stunden überschreitet.
Das bedeutet,
Partnern keine
keine Zeitressourcen
Zeitressourcen
Das
bedeutet, dass
dass sich zwischen den Partnern
verschieben lassen.
verschieben
lassen.
3.3.3 Praxisgemeinschaft
Praxisgemeinschaft
3.3.3
Bei Praxisgemeinschaften
tätigen
Bei
Praxisgemeinschaftenist
ist der
der Leitgedanke,
Leitgedanke, dass
dass die
die darin
darin tätigen
Ärzte dennoch
dennoch untereinander
untereinander verbunden sind und unplausibel werden,
wenn bestimmte
bestimmte Grenzen
Grenzen des
des Anteils
wenn
Anteils identischer
identischer Patienten
Patienten überschritten
überschritten
werden. Solche Auffälligkeiten sind zu vermuten
vermuten bei
bei 20
20 %
werden.
% Patientenidentität
in versorgungsbereichsidentischen
versorgungsbereichsidentischen Praxen
Praxen und
und30
30 %
Patientenidentität in
% Patientenidentität
tität in versorgungsbereichsübergreifenden Praxen.
Praxen.
51
3 Die
3.3.4 Angestellte
Angestellte Ärzte
Ärzte
3.3.4
Angestellte Ärzte
einem geringeren
geringeren Zeitkontingent
Zeitkontingent bebeAngestellte
Ärzte werden
werden mit
mit einem
dacht. Hier wird angenommen, dass eine
eine wöchentliche
wöchentliche Arbeitszeit
Arbeitszeit von
40 Stunden
oder 520
520 Stunden = 31.200 Minuten
vorliegt.
40
Stunden oder
Stunden = 31.200 Minutenim
im Quartal
Quartal vorliegt.
Aufgrund arbeitsrechtlicher
Arbeitszeit des
Aufgrund
arbeitsrechtlicher Beschränkungen
Beschränkungen darf die Arbeitszeit
überschreiten. Im
Im GegenGegenangestellten Arztes 48 Wochenstunden nicht überschreiten.
dazu, wird
wird der
der freiberufliche
freiberufliche Arzt mit 60
60 Wochenstunden
satz dazu,
Wochenstunden gezählt.
Ein
30 Stunden
Ein Angestellter
Angestellter Arzt
Arzt mit
mit einer
einer Wochenarbeitszeit
Wochenarbeitszeit von
von über
über 30
Stunden
zählt
Vertragsarztsitz,
zählt demnach
demnach in
in der Bedarfsplanung
Bedarfsplanung mit einem vollen Vertragsarztsitz,
30 Stunden
einem Dreiviertelsitz,
Dreiviertelsitz, bei
20 Stunden
bei bis zu 30
Stunden mit einem
bei bis zu 20
Stunden
Stunden mit einem Viertelsitz.
mit einem halben und
und bei
bei bis
bis zu
zu 10
10 Stunden
3.3.5 Ausübung
Ausübungdes
des Ermessens
Ermessens
3.3.5
Plausibilitäts
Kassenärztliche Vereinigung hat in der Ausübung der Plausibilitätseinen weiten
weiten Ermessensspielraum
Ermessensspielraum durch das
das BundessozialBundessozial
prüfung einen
gericht eingeräumt bekommen. Das Schätzungsermessen
einer KassenKassen
Schätzungsermessen einer
ärztlichen Vereinigung
Vereinigung im
Rahmen von
von Plausibilitätsprüfungen
Plausibilitätsprüfungen ist
ärztlichen
im Rahmen
muss sich
sich auch
auch am
amGebot
Geboteinheitlicher
einheitlicher ErmessensausErmessensausbegrenzt und muss
übung
nach Art.
Art. 3
Abs. 11 Grundgesetz
übung nach
3 Abs.
Grundgesetz messen
messen lassen.
lassen. So
So entschied
entschied das
das
Sozialgericht
interessante Fall ermöglicht
ermöglicht
Sozialgericht Marburg
Marburgam
am02.07.2014.7
02.07.2014.7 Dieser interessante
es
nunmehr gegen
gegen zu
zu hohe
hoheRegressforderungen
Regressforderungen der Kassenärztlichen
Kassenärztlichen
es nunmehr
Vereinigungen vorzugehen.
3.3.6 Begründungen
Begründungenfür
fürein
einerhöhtes
erhöhtes Zeitaufkommen
Zeitaufkommen
3.3.6
Auffälligkeiten
in der
der Plausibilitätsprüfung
Plausibilitätsprüfung lassen sich häufig stichhaltig
stichhaltig
Auffälligkeiten in
erklären. Mögliche Erklärungen
Erklärungen sind dabei:

— Außerordentlich
Außerordentlich gut
gut strukturierte
strukturierte Praxisabläufe.

■ Hoher Anteil
Anteil an
an nichtärztlichem
nichtärztlichem Personal.

■ Überdurchschnittliche ärztliche Fähigkeiten.

■ Überdurchschnittliche apparative Ausstattung.
12 KA 483/13
SG
SG Marburg,
Marburg,Urteil
Urteilvom
vom02.074.2014,
02.074.2014,SS 12 KA 483/13
7
7
52
4
4
Die hier angeführten
angeführten Begriffsdefinitionen
Begriffsdefinitionen richten sich nach der
der RichtRicht
Die
linie über
106 Abs.
2 Satz
1 Nr.
2 SGB
V.
über die
Zufälligkeitsprüfungnach
nach§ § 106
Abs. 2
Satz 1
Nr. 2
SGB V.
Arztbezogene Prüfung ärztlicher Leistungen
Die Überprüfung
den Vertragsarzt
Vertragsarzt erbrachten
erbrachten Leistungen
Leistungen
Die
Überprüfung der durch den
anhandder
derGebührennummer
Gebührennummerdes
desEBM
EBM ggf.
ggf. aufgrund
anhand
aufgrund von Sonderverträgen
etc. vereinbarten Gebührennummern.
Gebührennummern.
Arztbezogene Prüfung
Prüfung ärztlicher
ärztlicher Verordnungen
Verordnungen
Arztbezogene
Überprüfung der
der Wirtschaftlichkeit
Wirtschaftlichkeit vertragsärztlicher
vertragsärztlicher Verordnungen
Verordnungen
Arzneimitteln und
und Verbandmitteln,
Verbandmitteln, Heilmitteln,
Heilmitteln, ArbeitsunfähigArbeitsunfähigvon Arzneimitteln
keitsbescheinigungen und Krankenhauseinweisungen.
Arztgruppe
Arztgruppe
Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten,
Vertragspsychotherapeuten, die
identischen
Vertragsärzte
die einen identischen
Versorgungsauftrag wahrnehmen.
Zugehörigkeit zu
Versorgungsauftrag
wahrnehmen. Zu
Zu der
der Zugehörigkeit
zu einer bestimmten Arztgruppe können
können Vertragsärzte
Vertragsärzte zusammengefasst werden,
die
zwar
verschiedene
Gebietsdie zwar verschiedene Gebiets-und
undSchwerpunktbezeichnungen
Schwerpunktbezeichnungen haben,
haben,
die aber der Prüfung unterliegende gleiche ärztliche Tätigkeit ausüben,
bzw. einen gleichartigen Versorgungsauftrag
Versorgungsauftrag innehaben.
innehaben. Dabei können
Psychotherapeuten gleichen
gleichen Fachgebiets
Fachgebiets gemeint sein.
auch Ärzte und Psychotherapeuten
Beurteilungskriteriender
Wirtschaftlichkeitnach
nach§§ 106
Abs. 2a
SGB V
Beurteilungskriterien
106 Abs.
2a SGB
V
Eine der Indikation
Indikation nach notwendige Leistung,
Leistung, die
die dem
dem therapeutischen
therapeutischen
und
diagnostischen Ziel nach
und diagnostischen
nach ausreichend
ausreichend und
und zweckmäßig ist, die
die den
den
Richtlinien
gemeinsamen Bundesauschusses
Bundesauschusses folgend
folgend fachgerecht
fachgerecht
Richtlinien des gemeinsamen
erbracht
erbracht wird
wird und
und wirtschaftlich
wirtschaftlich und
und kostengünstig ist.
53
4 Begriffsdefinitionen
Fachgebiete nach
nach §§ 106
Abs. 3
Satz 4,
4, 2.
2. Halbsatz
HalbsatzSGB
SGB V
Fachgebiete
106 Abs.
3 Satz
V
Basierend auf
der Weiterbildungsordnung
Weiterbildungsordnung der
der Ärzte
Ärzte sind
sind Fachgebiete
Fachgebiete
Basierend
auf der
Arztgruppen oder
oder auch
auch Teilgruppen.
Teilgruppen. Zum
Zum Beispiel
Beispiel
sachlich abgegrenzte Arztgruppen
könnte
ein Fachgebiet
Fachgebiet alle
könnte ein
alle an
an der
derhausärztlichen
hausärztlichen Versorgung
Versorgung teilnehmenteilnehmenden Vertragsärzte sein. Eine Teilgruppe
Teilgruppe würde
würde dann
dann durch das Kriterium
bestimmter Zusatzbezeichnung
Zusatzbezeichnung gebildet
gebildet werden.
Hausarzt mit bestimmter
Bei ärztlichen und
und Psychologischen
Psychologischen Psychotherapeuten
Psychotherapeuten können
können TeilTeilBei
z. B.
durch das
das Kriterium
Kriterium gleiche
gleiche Therapiemethode
Therapiemethode gebildet
gebildet
gruppen z.
B. durch
werden.
Ebenfalls möglich ist die Bildung durch
durch Kriterien wie fachübergreifende
Berufsausübungsgemeinschaft(BAG)
(BAG) oder
oder das
das Kriterium
Kriterium Medizinisches
Medizinisches
Versorgungszentrum(MVZ).
(MVZ).
Versorgungszentrum
Prüfungsgegenstand
Ausgewählte ärztliche
der BeurteilungskriteBeurteilungskriteAusgewählte
ärztliche Tätigkeiten,
Tätigkeiten, die
die anhand
anhand der
Wirtschaftlichkeit geeignet
geeignet sind, wirtschaftliches
wirtschaftliches Verhalten
Verhalten
rien der
von Prüfungskriterien zu überprüfen.
überprüfen. Die
Die Auswahl
Auswahl des Prüanhand von
fungsgegenstands wird
Vertragspartner auf
fungsgegenstands
wird durch
durch die Vertragspartner
auf Landesebene
festgelegt.
Prüfungskriterien
Um die Beurteilungskriterien
Beurteilungskriterien der
Wirtschaftlichkeit (Notwendigkeit,
(Notwendigkeit,
Um
Zweckmäßigkeit, ausreichende
Zweckmäßigkeit,
ausreichende Leistung,
Leistung, Qualitativ
Qualitativ ausgeführt,
ausgeführt, wirtschaftlich und
kostengünstig) im
im Rahmen
Rahmen des
des Prüfungsgegenstands
Prüfungsgegenstands
schaftlich
und kostengünstig)
können, müssen
müssen Parameter
Parameter gefunden werden, die in sich
beurteilen zu können,
geeignet
sind,
einen
Verstoß
gegen
geeignet sind, einen Verstoß gegen die
dieBeurteilungskriterien
Beurteilungskriterien rechtsicher
rechtsicher
und zweifelsfrei feststellen
feststellen zu
zu können.
54
4 Begriffsdefinitionen
Stichprobe
Stichprobe
Zufallsauswahl von
Überprüfung nach
nach
Zufallsauswahl
von Vertragsärzten,
Vertragsärzten, die
die einer
einer Überprüfung
§ 106
§
106 Abs. 2
Abs. 2 Satz
Satz 11 Nr. 2
Nr. 2 SGB V
SGB Vunterzogen
unterzogen werden
werden sollen.
sollen.
Stichprobengruppe
Stichprobengruppe
Aufteilung der
Vertragsärzteschaft anhand
von geeigneten
geeigneten Kriterien,
Kriterien,
Aufteilung
der Vertragsärzteschaft
anhand von
um
einen geeigneten
geeigneten Pool
Pool für
Ziehung der
der Stichprobe
Stichprobe
um einen
für die
die anschließende
anschließende Ziehung
zu erzeugen.
Sonstige Tätigkeitsmerkmale
Tätigkeitsmerkmale
Sonstige
Veranlasste Leistungen,
Leistungen mit
Veranlasste
Leistungen, Überweisungen,
Überweisungen, aufwändige
aufwändige Leistungen
medizinisch-technischem
Großgerät (z.
(z. B.
MRT), die
medizinisch-technischem Großgerät
B. MRT),
die zu Abrechnungszwecken vorgelegt werden.
werden.
55
5
5
Musterschreiben
Musterschreiben
5.1
Antragauf
aufVorabprüfung
Vorabprüfung der
der Leistungspflicht
5.1 Antrag
Leistungspflicht
Verordnung des
zur Verordnung
des Arzneimittels
Arzneimittels außerhalb
der zugelassenen
(Off-Label-Use)
der
zugelassenen Indikation
Vorab per
per Fax:
Fax:
Krankenkasse
Datum:
Datum:
Antrag auf Vorabprüfung
Vorabprüfungder
derLeistungspflicht
Leistungspflicht zur
zur Verordnung
Verordnungdes
des Arzneimittels
Arzneimittels
zugelassenenIndikation
(Off-Label-Use)
außerhalb der zugelassenen
Sehr geehrte Damen und Herren,
Patienten der Gesetzlichen
Gesetzlichen Krankenversicherung
Krankenversicherunghaben
habennach
nach§§ 2
SGB V
2 SGB
V einen
Anspruch auf Leistungen,
Leistungen, die
die dem
dem allgemein
allgemein anerkannten
anerkannten Stand der
der
medizinischen Erkenntnisse entsprechen müssen und den medizinischen
Fortschritt zu berücksichtigen haben. Dieser
Dieser Standard
Standard kann
kann durchaus
durchaus außerhalb
der zugelassenen Indikation eines Arzneimittels liegen.
Daher beabsichtige ich die
die Verordnung
Verordnung des
des oben
oben genannten
genannten Präparates bei der Indikation:
bei Ihrem Versicherten, Frau/Herrn
geboren am:
56
56
Versichertennummer:
5
Musterschreiben
5 Musterschreiben
Vormedikation:
Die Verordnung
Die
Verordnungerfolgt
erfolgtnach
nachdem
demanerkannten
anerkannten Stand
Stand der
dermedizinischen
medizinischen Erkenntnisse.
Erkenntnisse.
Dieser lässt sich wie folgt belegen
belegen (ggf. als
als Anlagen beifügen):
Um die
Off-Label-Use-Problematik auszuschließen,
Um
die bekannte
bekannte Off-Label-Use-Problematik
auszuschließen, bitte
bitte ich
ich sie
sie um
um
kurzfristige schriftliche
schriftliche Bestätigung,
Bestätigung, dass
dass die Verordnung des oben
oben genannten
genannten
Arzneimittels für die angegebene
angegebene Indikation
Indikation aus
aus Ihrer
Ihrer Sicht
Sicht nicht
nicht beanstandet
beanstandet
und in
in Kenntnis
Kenntnis der
der aktuellen
aktuellenBSG-Rechtsprechung
BSG-Rechtsprechung nicht zu einem Antrag auf
und
Festsetzung eines Regresses beziehungsweise der Erstattung
Erstattung eines sonstigen
Schadens durch
durch sie
sie führen
führen wird.
wird.
rechtsverbindliche Zusage,
Zusage, bzw. im Fall
Ohne Ihre rechtsverbindliche
Fall einer
einer Ablehnung
Ablehnung kann
kann ich das
verordnen, wozu
wozu ich
ich in diesem Fall
Arzneimittel lediglich auf einem Privatrezept verordnen,
berechtigt bin.
Ihren Versicherten
Versicherten habe
rechtlichen Aspekte
Aspekte eines
Ihren
habe ich
ich über
über die
die medizinischen
medizinischen und
und rechtlichen
eines
Off-Label-use informiert
Off-Label-use
informiert und
und über die Möglichkeit, sich im Falle
Falle Ihrer
Ihrer Ablehnung
direkt um eine Kostenerstattung
Kostenerstattung bei
bei Ihnen
Ihnen bemühen
bemühen zu
zu können.
können.
Mit freundlichen
freundlichen Grüßen
57
57
5
Musterschreiben
5 Musterschreiben
Erklärung der (Krankenkasse)
zumOff-Label-Use:
Off-Label-Use:
(Krankenkasse) zum
Versichertennummer:
Versicherter:
Arzneimittel:
Diagnose:

unsere Leistungspflicht
Leistungspflicht im
im vorliegenden
vorliegenden Fall an
Ja. Wir erkennen unsere
und verzichten darauf, im vorangestellten Einzelfall einen Antrag
auf Feststellung
auf
Feststellung eines
eines sonstigen
sonstigen Schadens
Schadens zu
zu stellen.
stellen.

❑
Nein. Wir erkennen keine Leistungspflicht im vorangestellten Fall an.
(Begründung
anliegend.)
(Begründung anliegend.)
Ort, Datum
Datum
58
58
Stempel, Unterschrift
Unterschrift der
der Krankenkasse
Krankenkasse
5
Musterschreiben
5 Musterschreiben
Erklärung des
des Patienten
Patienten zum
zumOff-Label-Use:
Off-Label-Use:
Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich von
von meinem
meinem Arzt
Arzt darüber
darüber informiert worden bin,
dass das oben genannte Arzneimittel außerhalb
außerhalb der arzneimittelrechtlichen
arzneimittelrechtlichen
Zulassung bei mir
mir eingesetzt
eingesetzt wird und dass ich deshalb
deshalb beim eventuellen
eventuellen
Auftreten unerwünschter
Wirkungen nicht
nicht mit
mit der
der Produkthaftung
des Herstellers
Herstellers
Auftreten
unerwünschter Wirkungen
Produkthaftung des
rechnen kann.
Ich wurde von meinem
meinem Arzt
Arzt über
über die
die medizinischen
medizinischen und rechtlichen Aspekte beim
Einsatz dieses Arzneimittels in einem persönlichen Gespräch
Gespräch umfassend
umfassend informiert.
Meine Fragen
Fragen hierzu
hierzu habe ich stellen
stellen können;
können; diese sind zu meiner Zufriedenheit
beantwortet worden.
worden.
beantwortet
Daher verzichte ich
ich rechtsverbindlich
rechtsverbindlich auf die Haftung
Haftung meines verordnenden Arztes
wegen der
der Anwendung
Anwendung des
des Arzneimittels
Arzneimittels außerhalb
außerhalb der
der Zulassung,
Zulassung, sogenannter
sogenannter
Off-Label-Use.
Ich wünsche die Behandlung mit dem Arzneimittel ……………………............................…..
außerhalb der
der zugelassenen
zugelassenen Indikation.
Indikation. Sollte
Sollte meine Krankenkasse einer Verordnung
außerhalb
auf einem Rezept
Rezept zu
zu ihren
ihren Lasten
Lasten nicht
nicht zustimmen,
zustimmen, wünsche ich ausdrücklich eine
Verordnung auf einem Privatrezept.
Ich bin damit einverstanden, dass mein Arzt diesen Antrag mit meinen
meinen persönlichen
Daten bei meiner
meiner Krankenkasse
Krankenkasse einreicht.
Ort, Datum
Unterschrift des Patienten
59
59
5
Musterschreiben
5 Musterschreiben
5.2
Berücksichtigung teurer
teurer Einzelfälle bei der
5.2 Berücksichtigung
Wirtschaftlichkeitsprüfung der
Datum:
Prüfungsstelle
Prüfungsstelle
Arbeitsgemeinschaft
WirtschaftlichkeitsprüfungBrandenburg
BrandenburgGbR
GbR
Postfach
60 07
07 14
14
Postfach 60
14407 Potsdam
Potsdam
Berücksichtigung teurer Einzelfälle bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung
Arztnummer:
Quartal/Jahr:
Quartal/Jahr:
Abrechnungszeitraum hatte
hatte ich
ich die im Folgenden genannten
im oben genannten Abrechnungszeitraum
genannten
kostenintensiven Therapiemaßnahmen durchzuführen,
durchzuführen,die
diedie
die Kosten
Kosten fachgruppenAlle Behandlungen
typischer Behandlung erheblich übersteigen. Alle
Behandlungen waren
waren medizinisch
medizinisch
gesichert indiziert
indiziert und
und unabweisbar notwendig.
Praxisschwerpunkte
sind vor
vor allem:
Praxisschwerpunkte sind
Osteoporosetherapie
Osteoporosetherapie (Fälle/Euro)
(Fälle/Euro)
Asthmatherapie (Fälle/Euro)
Kostenintensive Migräneanfälle (Fälle/Euro)
Thromboseprophylaxe
Thromboseprophylaxe (Euro)
(Euro) und
und einige
einige
Enterale Ernährungsfälle
außerhalbder
derPEG-Sonde
PEG-Sonde
Ernährungsfälle außerhalb
Sonstige Arzneimittelgruppen:
Anliegend stelle ich zu
zu diesen Verordnungsfällen beispielhaft Einzelfälle dar.
Preisgünstigere Alternativtherapien waren nicht möglich, beziehungsweise
beziehungsweise hatten
sich als nicht ausreichend wirksam erwiesen.
Ich bitte Sie,
Sie, die
die genannten
genannten Kosten
Kosten bei
bei einer
einer eventuellen
eventuellen Überprüfung
Überprüfung der Wirtschaftlichkeit meiner Verordnungsweise
Verordnungsweise als
als Praxisbesonderheit
Praxisbesonderheit zu
zu berücksichtigen.
Mit freundlichen
Anlage
60
60
5
Musterschreiben
5 Musterschreiben
An die
Praxisstelle für die Wirtschaftlichkeit
Der vertragsärztlichen
vertragsärztlichen Versorgung
(Straße/Postfach)
(Straße/Postfach)
(PLZ)
(Ort)
(Ort)
Betrifft: Arztnummer
Arztnummer
Widerspruch gegen den
den Bescheid der
der Prüfungsstelle
Prüfungsstelle vom
Verordnungsbereich
Verordnungsbereich
Prüfzeitraum
hiermit lege ich fristgerecht Widerspruch gegen o. g.
o. g. Maßnahme
Maßnahme ein.
Meine Widerspruchsbegründung werde ich nachreichen.
Entsprechend
SGB XXbitte
Entsprechend §§ 25
25 SGB
bitteich
ichzunächst
zunächst um
um Akteneinsicht.
Akteneinsicht. Teilen Sie mir
mir bitte
einen Termin mit, an dem ich alle Unterlagen,
Unterlagen, die
die zur
zur o.
o. g.
g.Maßnahme
Maßnahme geführt
geführt haben,
zur Vorbereitung meiner
kann. Nach einer
zur
meiner Widerspruchsbegründung
Widerspruchsbegründung einsehen kann.
Entscheidung
des LSG
LSG Hessen
Entscheidung des
Hessen habe
habe ich Anspruch
Anspruch auf Vorlage
Vorlageder
dersogenannten
sogenannten
,,erweiterten Arzneimittelstatistik"
Arzneimittelstatistik“nach
nachAnlage
Anlage66Bundesmantelvertrag
Bundesmantelvertrag(L
(L44KA
KA 34/06).
„erweiterten
Bitte senden
Bitte
senden Sie
Siemir
mirdiese
dieseStatistik
Statistikfür
füreine
einefundierte
fundierte Stellungnahme
Stellungnahme zu.
zu.
Bitte teilen
teilen Sie
Siemir
mirdarüber
darüber hinaus
hinaus mit,
mit, welche
welche Praxisbesonderheiten
Praxisbesonderheiten Sie berücksichtigt
berücksichtigt
und
deshalb vorgenommen haben.
haben.
und welche wertmäßigen
wertmäßigen Korrekturen
Korrekturen am
am Fallwert
Fallwert Sie deshalb
Außerdem bitte ich um
um Einsicht
Einsicht in
in die
die elektronisch
elektronisch übermittelten
übermittelten Verordnungsdaten/
Original-Verordnungsblätter bzw. Printimages ** sowie die Anforderungen
Anforderungen des
Praxisbedarfes
Praxisbedarfes für
für das
das o. g.
o. g. Quartal/Jahr.
Quartal/Jahr.
ausreichen, um
um mich
mich von jeglichen
Sollte meine
meine inhaltliche
inhaltliche Stellungnahme nicht ausreichen,
Ersatzverpflichtungen
zubefreien,
befreien,verweise
verweiseich
ichauf
auf§§ 106
Abs. 5e
SGB V
Ersatzverpflichtungen zu
106 Abs.
5e SGB
V und
und mache
,,Beratung vor
vor Regress"
Regress“ Gebrauch.
vom Grundsatz
Grundsatz „Beratung
Mit freundlichen
nicht zutreffendes
zutreffendes bitte
bitte streichen
streichen
* nicht
61
61