Proposition d`assurance pour les animaux de compagnie

N° agence 1 3 9 2
N° agent
6 0 5 0
3A Allfinanz Assekuranz Allnova AG - Algierstrasse 1 - 8048 Zürich
Souscription - document à remplir et à signer
Proposition d’assurance pour les
animaux de compagnie
Preneur d'assurance Détenteur de l'animal (si différent du preneur)
Nom: Nom:
Prénom: Prénom:
Date de naissance:
Date de naissance:
Adresse: Adresse:
Adresse complémentaire:
Adresse complémentaire:
N o postal et localité:
N° postal et localité:
N o de téléphone:
N° de téléphone:
Adresse e-mail:
Adresse e-mail:
Sexe:
Sexe:
Homme
Femme
N° de police: Homme
Femme
(si assuré(e) chez Animalia)
Animal assuré
Comment s’appelle-t-il?
Chien
Race:Sexe:
Date de naissance:
L’animal est-il tatoué?
oui
non
Si oui, quel n o porte-t-il?
L’animal porte-t-il une puce électronique?
Code d’identification de celle-ci:
oui
non
Chat
Pedigrée:
Mâle
Femelle
oui
non
Prime mensuelle*
* Droit de timbre fédéral compris.
CHIE N - C ouver t u re de s r isque s ma lad ie et ac c ident
Couverture
illimitée
jusqu’à Fr. 5’000.– par an
Franchise annuelle
Fr. 500.–
Fr. 500.– Fr. 300.– Fr. 100.–
CL ASSE D’ÂGE
de 3 mois à 4 ans
de 5 à 7 ans
de 8 à 10 ans
de 11 à 13 ans
à partir de 14 ans
Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr.
Fr. Fr. 32.35
Fr. 44.10
Fr. 58.80
Fr. 79.40
Fr. 111.75
Fr. 47.05
Fr. 61.75
Fr. 82.35
Fr. 111.75
Fr. 135.25
22.85
29.40
44.10
58.80
73.50
19.90
23.55 35.30
50.–
64.70 CH AT - C ouver t u re de s r isque s ma lad ie et ac c ident
Couverture
illimitée
jusqu’à Fr. 5’000.– par an
Franchise annuelle
Fr. 500.–
Fr. 500.– Fr. 300.– Fr. 100.–
CL ASSE D’ÂGE
de 3 mois à 4 ans
de 5 à 7 ans
de 8 à 10 ans
de 11 à 13 ans
à partir de 14 ans
Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr.
Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. Fr. 11.45
14.70
22.05
29.40
36.75
9.95
11.80 17.65
25.–
32.35 16.20
22.05
29.40
39.70
55.90
23.55
30.90
41.20
55.90
67.65
L’adaptation de la prime à la classe d'âge supérieure s’opère le 1er janvier de l’année où l’animal assuré atteint l’âge de cinq ans,
respectivement huit, onze et quatorze ans, sauf si les conditions de l'article 4.1.4 des CGA sont remplies.
Remboursement des prestations
ou Nº de compte postal
IBAN CH
Nom du titulaire du compte postal ou bancaire, s’il est différent de celui du proposant
Dispositions contractuelles diverses
Mode de paiement:
Annuel (rabais 2%)*
Semestriel (rabais 1%)Trimestriel
*Les primes annuelles inférieures à Fr. 100.– sont payables annuellement.
Echéance de primes: 1er janvier
Edition CGA: 2012
Entrée en vigueur:
01.
Durée du contrat: Le contrat est conclu pour une durée de 5 ans renouvelable tacitement d’année en année.
JE DÉCL ARE / NOUS DÉCL ARONS AVOIR RÉPONDU AVEC E X ACTIT UDE AUX QUESTIONS POSÉES E T AVOIR REÇU UN
E XEMPL AIRE DES CONDITIONS D'ASSURANCE D'ANIMALIA; À CET EGARD, JE CONFIRME /NOUS CONFIRMONS AVOIR PRIS
CONNAISSANCE DE CELLES-CI ET LES ACCEPTER COMME PARTIE INTÉGRANTE DU CONTRAT.
Date:Date:
Signature du preneur:
Signature du détenteur:
(si différent du preneur)
w w w.animalia-sa.ch
Mon assurance pour chiens et chats
Proposition d'assurance - juin 2016
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