Volltext - LaserZahnheilkunde

Entfernung eines Wangenfibroms mittels Dioden-Laser
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Michael Hopp, Norbert Schlär, Alesandra Perez-Cantó, Reiner Biffar
Schlüsselwörter
Zusammenfassung
Fibrom, Laserexision, Laserchirurgie, 980 nm-Laser, Dioden-Laser
Ein bereits länger bestehendes Fibrom in der Wange nahe des Lippenwinkels wurde auf Grund
der ständigen Tendenz zur Verletzung beim Kauen unter Infiltrationsanästhesie entfernt. Zum
Einsatz kam der Dioden-Laser MDL 15 der Wellenlänge 980 nm. Die Verdachtsdiagnose Fibrom
konnte histologisch bestätigt werden.
Einleitung
Fibrome sind gutartige Bindegewebstumore, gut abgegrenzt, die aus mehr oder weniger gefäßreichem Bindegewebe breitbasig, seltener gestielt, ihrem Ursprungsgewebe aufsitzen. Die Epitheldeckung entspricht dem
Ursprungsgewebe, so dass wir in der Mundhöhle nichtverhorntes Plattenepithel, auf der Zunge spezialisiertes
Zungenepithel und an der äußeren Haut typisches fünfschichtiges verhorntes Plattenepithel vorliegen haben. Die
Bildung von Fibromen in der Mundhöhle ist meist einem
unphysiologischen mechanischen Reiz zuzuschreiben.
Fibrome gehören zu den zehn häufigsten Neubildungen
in der Mundhöhle. Typische Lokalisationen sind die
Gingiva, Zunge, Wangenschleimhaut und die Lippen.
Fibrome werden unterteilt in:
• Irritationsfibrome, wie Lappen- und Reizfibrome und
• zellreiche, echte Fibrome.
Fibrome wachsen langsam und werden meist beiläufig entdeckt. Bei festen harten Gebilden sprechen wir von Fibroma
durum, bei weichen, schwammigen Erscheinungsformen
vom Fibroma molle. Differenzialdiagnostisch schwierig ist
die Unterscheidung bei der Verkalkung zu anderen Formen
der Fibrome.
Histologisch stellen sich die Irritationsfibrome zellarm
und faserreich mit einer typisch blassrosa Farbe dar. Ihre
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Entstehung ist durch reaktive Vorgänge, also sekundär als
Zeichen einer fibrösen Hyperplasie auf ständigen (mechanischen) Reiz zu sehen.
Zellreiche Fibrome sind selten und kommen überwiegend an der Gingiva und den interdentalen Papillen vor.
Sie sind im Gegensatz zu den Reizfibromen echte Neubildungen und bestehen aus dicht aneinander liegenden
Fibroblasten mit gelegentlichen Durchsetzungen von
Schleim und Kalk.
Die Entwicklungstendenz der Fibrome kann degenerativ-regressiv oder progressiv-differenzierend sein. Bei den
regressiven Veränderungen fallen die Schleim-, Kalkund Fetteinlagerungen in den Mesenchymzellen auf.
Andererseits kann das Fibrom durch seine Herkunft vom
Periost Riesenzellen, xanthomatöse und Hämosiderin
speichernde Zellen aufweisen. Dann ist eine Differenzierung gegenüber Hämangiomen, Neurofibromen u. a.
oft schwierig.1
Klinische Falldarstellung
Bei einer 56-jährigen Patientin bestand in der rechten
Wange nahe des Lippenwinkels bereits seit Jahren ein
Reizfibrom (Abb. 1). Durch die exponierte Lage in Höhe
der Okklusionsebene bestand eine permanente Verletzungsgefahr beim Kauen. Der allgemeine Gesundheits99
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Abb. 1 Ausgangszustand mit Fibrom in der Wange.
Abb. 2 Unterspritzen des Fibroms.
Abb. 3 Oberflächenanästhesie.
zustand der Patientin war gut, das Gebiss konservierend
und prothetisch versorgt.
Vor Entfernung wurde die Einstichstelle mit Gingicain
oberflächig betäubt und das Fibrom danach mit UDS forte
(Aventis) unterspritzt (Abb. 2 und 3).
Die Entfernung des Fibroms wurde mit einem DiodenLaser MDL 15 (Vision) mit der Wellenlänge λ 980 nm durchgeführt. Die eingestellten Laserleistungen waren 3,0 Watt
Leistung im cw-Modus. Gearbeitet wurde mit der 400 μmFaser.
Das Fibrom wird an der Basis halbmondförmig umschnitten (Abb. 4) und so die Inzisionslinie festgelegt.
Wichtig ist von Beginn der Arbeit mit dem Laser die permanente Absaugung des entstehenden Rauchs, da die
Patienten durch den entstehenden Geruch psychogen
stark belastet werden. Außerdem ist der mit Mikropartikeln
und gasförmigen Brandprodukten belastete Rauch gesundheitsschädlich.
Unter Fixierung und leichtem Zug mit einer Pinzette wird
das Fibrom jetzt fortschreitend basal von der Unterlage ge-
trennt (Abb. 5 bis 7). Dabei ist auf eine genügende
Schnitttiefe zu achten, um auch alle basal veränderten
Zellen mitzuerfassen, da es sonst zu einem Rezidiv kommt.
Nach dem erfolgreichem Absetzen des Fibroms (Abb.
8) stellen sich die Wundränder ungleichmäßig und unsauber dar. Sie werden in einem letzten Schritt mit der
Laserfaser geglättet, bei Bedarf der in Abb. 9 sichtbare
Gefäßstiel zentral noch einmal gesondert verödet. Durch
die Wirkung von Thermik bei der Arbeit mit dem Laser
strafft sich der OP-Bereich. Der Wundbereich ist bei richtiger Einstellung des Lasers weitgehend frei von Karbonisationen und das Gewebe noch mit einem dünnen
Feuchtigkeitsfilm überzogen, eine gute Voraussetzung für
eine schnelle und problemlose Heilung. Durch die gute hämostatische Wirkung tritt auch bei Durchtrennung des zentralen Gefäßstiels keine Blutung auf. Um die thermische
Belastung des Gewebes zu reduzieren, ist ein Besprühen
mit Wasserspray eine probate Lösung.
Das Exzidat wird in gepufferter Formaldehydlösung zur
pathohistologischen Begutachtung eingeschickt.
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Abb. 4 Halbmondförmige Umschneidung.
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Abb. 5 Beginnende basale Abtrennung.
Abb. 6,7 Fortschreitende basale Abtrennung des Fibroms.
Abb. 8 Erfolgreiche Entfernung.
Abb. 9 Wundbereich nach Glätten.
Der offene Wundbereich heilt jetzt sekundär ab.
Optional kann der Wundbereich mit einer adhäsiven Paste
(Solcoseryl, o. ä.) bestrichen werden (Abb. 10). Eine Unterstützung der Heilung wird damit allerdings nicht erreicht.
Ein loses Vernähen kann durchgeführt werden, hat aber aus
unserer Sicht bei scharf begrenzten Wundrändern mit straffer Konsistenz des Gewebes keinen wesentlichen Vorteil.
Zum Abschluss der Behandlung wird die Patientin über
den sich anschließenden Heilungsverlauf und die weißliche
Fibrinbedeckung nach spätestens 24 Stunden aufgeklärt.
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Abb. 10 Bestreichen der Wundfläche mit einer adhäsiven Paste.
Abb. 11 Zustand nach drei Tagen.
Abb. 12 Zustand nach zwei Wochen.
Abb. 13 Zustand nach sechs Wochen.
Abb. 14 Histologische Darstellung von typischer vierschichtiger
Mukosa ohne pathologische Veränderungen, HE-Färbung,
Vergrößerung x 40.
Abb. 15 Thermische Veränderungen basal, HE-Färbung,
Vergrößerung x 100.
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Schlussfolgerungen
Die Entfernung von Fibromen als reaktive Bildung des
Bindegewebes ist immer dann angezeigt, wenn diese
Neubildungen entweder weiter wachsen oder ein permanentes Verletzungsrisiko besteht. Die Entfernung kann mit
verschiedensten Methoden durchgeführt werden. Die
Anwendung konventioneller Skalpellchirurgie fordert
immer einen Nahtverschluß der Wunde, sichert aber die
beste pathohistologische Beurteilung des Exzidats. Der
Einsatz des Lasers hat sich inzwischen bewährt. Neben dem
für die Chirurgie typischen CO2-Laser sind in dieser Indikation mittlerweile alle Hochleistungslaser, die für die
Dentalanwendung vertrieben werden, anwendbar. Von
Vorteil ist beim Dioden-Laser die gute Hämostase, da bei
großen Fibromen das zuführende Gefäß schon einen erheblichen Durchmesser haben kann.
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Die pathohistologische Begutachtung lässt eine fibroepitheliale Hyperplasie polypös abgewandelter plattenepithelialer Schleimhaut mit geringer chronischer Entzündung und Parakeratose als morphologisches Korrelat des
diagnostizierten Fibroms (Abb. 14) erkennen. Der Schnittbereich mit dem Laser (Abb. 15) zeigt typische Veränderungen einer Verbrennung, die bei Entnahme des
Gewebes mit einem thermisch wirkenden Laser immer auftreten. Sie schränken die Aussagefähigkeit bei der pathohistologischen Begutachtung auf die Frage der vollständigen Entfernung von gesundem Gewebe ein.
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Pathologisch-anatomische
Begutachtung des Exzidats
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ersatz etc. Diese Ursachen sind zu entfernen.
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Wichtig ist ebenfalls die pathohisthologische Sicherung
der klinischen Diagnose nach der Entfernung von Gewebe2.
Der Zahnarzt ist übrigens verpflichtet jedes Exzidat untersuchen zu lassen.
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Weiterhin wird vor dem Genuss saurer Speisen oder Obstsäften gewarnt, es kann ein Brennen im Wundbereich auftreten.
Nach drei Tagen stellt sich die Wunde reizlos mit der typischen weißlichen Fibrinbedeckung dar (Abb. 11). Eine
allgemeine Beeinträchtigung des Wohlbefindens der Patientin besteht nicht. Das Schmerzempfinden in der Heilungsphase ist eher gering.
Die Ausheilung der Wunde erfolgt weiterhin problemfrei. Nach zwei Wochen ist der Wundbereich von den
Rändern her schon fast komplett epithelialisiert (Abb. 12),
zeigt aber noch eine Gewebseinziehung durch das Herausschneiden des Fibroms. Ein Schmerzempfinden besteht
nicht mehr. Nach einer Zeit von sechs Wochen ist der OPBereich vollständig ausgeheilt und nur noch geringfügig
erkennbar (Abb. 13).
ANWENDUNG
Literatur
1.
2.
Mittermayer Ch: Oralpathologie – Erkrankungen der Mundregion; Schattauer Stuttgart – New York 1993
Klammt J, Wittstock G: Was muß der Zahnarzt histologisch untersuchen lassen?; MBZ S. 33, 07/08 2001
Autoren und Korresponzenzadressen
Michael Hopp1, 4, Norbert Schlär2,
Alesandra Perez-Cantó3, Reiner Biffar4
1. Dr. Michael Hopp
Zahnarztpraxis am Kranoldplatz
Kranoldplatz 5, D-12209 Berlin
2. ZA Norbert Schlär
Gemeinschaftspraxis G. Vogl/ N. Schlär/ Dr. J. Klimas
Schlossstrasse 125, D-12163 Berlin
3. Dr. med. Alesandra Perez-Cantó
Institut für Pathologie
Teltowkanalstrasse 2, D-12211 Berlin
4. Prof. Dr. Reiner Biffar
Ernst-Moritz-Arndt- Universität Greifswald
Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und
Werkstoffkunde
Direktor: Professor Dr. Reiner Biffar
Rotgerberstraße 8, D-17489 Greifswald
Removal of a check fibroma with diode laser
Key words: Fibroms, laser excision, laser surgery,
980 nm laser, diode laser
Summary
A longer dated fibrom in the side wall close to the lip angle
had to be removed with infiltration anesthesia, due to permanent risks of injury by chewing.
The excision was done with a 980 nm diode laser. The diagnosis of a fibrom could be confirmed in the histology.
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