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ATOSnews
Schwerpunkt Sehnen
:: Bizeps brachii:
Drei Rupturen bei
Profisportlern
:: Hüfte:
Rotatorenmanschette,
Psoas- und Piriformissyndrom
:: Knie:
Patella- und
Quadrizepssehne,
Pes anserinus
:: Fuß:
Achillessehnenchirurgie,
Sehnentransfers an
Kinderfüßen
ATOS Kliniken: Ihr Vorteil – Unsere Spezialisten
ATOSnews | Ausgabe 23 | April 2014
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::Editorial
ATOSnews
Sehnen – ein beeindruckender Werkstoff
Liebe Leserinnen und Leser,
Sehnen leisten unglaubliche Arbeit. Der
Mensch macht in einem Leben etwa 100 Millionen Schritte, bei Marathonläufern sind es
sicherlich noch mehr. Diese Kräfte müssen
aufgebracht, ausbalanciert, gedämpft, übertragen und abgebremst werden. Allein diese
Zahl zeigt schon, wie bedeutungsvoll und wie
unglaublich die Widerstandsfähigkeit dieses
„Materials“ ist.
Unsere Sehnen sind Bänder aus Bindegewebe, die zwischen Muskeln und Knochen
zur wechselseitigen Übertragung der im Bewegungsablauf auftretenden mechanischen
Kräfte dienen. Ihre Festigkeit erhalten sie aus
Stütz- und Bindegewebe, aus fixen Zellen sowie einer Interzellulärsubstanz, in die hauptsächlich Kollagenfasern Typ I und III eingelagert sind. Sie bestehen aus nebeneinander
verlaufenden und fest unter sich verketteten
Bindegewebsfasern, die zu Bündeln vereinigt sind. Nur wenige Nerven- und Blutgefäße
sind vorhanden, was keine leichte Regenerationsfähigkeit nach sich zieht.
Die größte Sehne ist die Achillessehne,
die auch in der Literatur und in Sagen ihre
Bedeutung findet: Der unüberwindbare
­Achilles konnte erst durch die Verletzung
seiner Achillessehne überwunden werden.
Wieland, dem berühmten Schmied aus der
Edda und dem Amelungenlied, wurden die
Achillessehnen durchtrennt, damit er nicht
mehr flüchten konnte.
Durch die steigende Lebensqualität und
die damit verbundene vielfältige Freizeitgestaltung, im Sport, durch erhöhte Mobilität,
nehmen die Anforderungen an den Werkstoff
„Sehne“ zu. Diese erhöhte Beanspruchung
zeigt sich im Laufe der Zeit, so dass sich die
Qualität der Sehnen in Hinblick auf Degeneration und Regeneration verschlechtert.
Häufig zeigen sich zwei Altersspitzen, in denen Sehnenverletzungen vermehrt auftreten
(ausgenommen hiervon sind Top-­Leistungs­
sportler): Zum einen nach Beendigung der
Karriere durch mangelnde kontinuierliche
Belastung und durch beginnende Degenerationen, die im zellulären Bereich zu Alterationen führen und dann der Belastung nicht
mehr standhalten. Auf diese Weise kommt es
z. B. zu Achillessehnentendinopathien bei Joggern oder einer B
­ izepssehnenproblematik bei
Tennisspielern und Golfern.
Der zweite Häufigkeitsgipfel findet sich
bei kontinuierlich bleibender Belastung,
wenn eine Erschöpfung der Sehnen eintritt,
die mit Rissbildungen einhergeht. Dies zeigt
sich bei aktiven Menschen vor allen Dingen
an der oberen Extremität, insbesondere an
der Supraspinatussehne.
Die konservative Behandlung der Sehnenveränderungen hat gerade auch durch die
Einführung von Wachstumsfaktoren (Platelet Rich Plasma) zu spektakulären Erfolgen im Bereich von Überlastungsschäden an
Sehnen geführt.
Das Signal zu dieser neuen Therapie war
die erfolgreiche Behandlung eines Quarterback vor einem Superbowl-Game, was zu
der Zeit noch nicht erlaubt war (Insulin-like
Growth Hormone fällt unter die Dopinggesetze). Dank der „New York Times“ wurde
diese Behandlung weltweit bekannt.
Die heutige chirurgische Behandlung der
Sehnen greift in dem Moment, wenn konservative Maßnahmen – die immer an erster
Stelle stehen – ausgereizt oder die Veränderungen der Sehnen so weit fortgeschritten
sind, dass eine Restitution durch nicht operative Maßnahmen nicht mehr gewährleistet ist. Als Schwerpunktthema dieser Ausgabe der ATOSnews werden von unseren
Top-Experten die Pathologien und Therapien
der Sehnen der oberen und unteren Extremitäten dargestellt und erläutert.
Hajo Thermann
Dabei beschränken wir uns nicht auf degenerative Sehnenveränderungen: In der pädiatrischen Orthopädie zeigt die operative
Behandlung von teilweise neurologisch bedingten Schwächen von Muskeln und Sehnen große Erfolge bei Patienten, die vor wenigen Jahrzehnten noch als „Krüppel“ ein
Aussenseiterleben führen mussten. Sie finden durch die heutigen Techniken des Sehnentransfers und durch Stabilisierungsoperationen in ein weitgehend normales Leben.
Hajo Thermann
3|
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Ein innovatives, biologisches Verfahren zur Behandlung
von Knorpelschäden im Talus, Knie und Hüfte
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zur Behandlung chondraler und osteochondraler
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ATOSnews
::Inhalt
::Editorial
3
:: Gesundheitswesen
ATOS – quo vadis?
Von Wolfgang Schell
45
::Schwerpunkt Sehnen
Die lange Bizepssehne
Von Philipp Moroder, Mark Tauber und Peter Habermeyer
Kasuistik: Drei distale Bizepssehnenrupturen
bei Rugby-Bundesligaspielern
Von Andreas Klonz und Dietmar Loitz
Die Rotatorenmanschette der Hüfte:
eine häufig übersehene Ursache chronischer
Hüftschmerzen
Von Hans Gollwitzer
Pathologie und Verletzung hüftgelenknaher
Sehnen (Psoas- und Piriformis-Syndrom)
Von Fritz Thorey
Verletzungen und Überlastungsschäden
von Quadrizeps- und Patellasehne
Von Holger Schmitt
Pathologien am Pes anserinus und an der
Biceps femoris-Sehne
Von Erhan Basad
Patellasehnen-Tendinitis oder
„Jumper‘s knee“
Von Shinya Oka und Rainer Siebold
Die Evolution der endoskopischen
Achillessehnenchirurgie
Von Hajo Thermann
Sehnentransfers bei kindlichen
Fußdeformitäten
Von Wolfram Wenz
6
11
Fit in den Frühling
Von Björn Bürgler und Manuel Knittel
Weißer Hautkrebs und seine Vorstufe,
die aktinische Keratose
Von Claudia Jäger
ATOS Klinik Heidelberg
Bismarckstraße 9–15
69115 Heidelberg
www.atos.de
47
Teilersatz am Hüftgelenk
Von Fritz Thorey
Kasuistik: Umwandlung einer Hüftarthrodese in eine Hüftendoprothese
50
Von Fritz Thorey
13
18
22
25
::News & Notes
Neu in der ATOS Klinik Heidelberg:
Dr. Jens M. Hecker
38
PD Dr. Gollwitzer im Herausgeberboard
des „Orthopäden“
49
Neu an der ATOS Klinik Heidelberg:
Praxis für Kinderpneumologie
28
34
39
:: Prävention
::Fachbeiträge
31
55
56
Thementag 2013: Back to sports
Neuer Verwaltungsleiter an der ATOS Klinik
Heidelberg: Dr. Wolfgang Schell
57
Neu an der ATOS Klinik Heidelberg:
Christa Kinshofer-Skiklinik
58
Dubai – eine Drehscheibe des
Arabischen Medizin Business
59
60
English Summaries
Vorankündigung: Schlosskongress 2014
Focus Sports-Medicine
61
Vorankündigung: VSOU 2014:
Sicherheit in Orthopädie und Unfallchirurgie
62
PR-Beitrag: Neue GOÄ – auch die
stationären Leistungen im Fokus
63
Impressum
30
52
ATOS Klinik München
Tel. 06221/983-0
[email protected]
Effnerstraße 38
81925 München
www.atos-muenchen.de
Tel. 089/20 4000-0
[email protected]
5|
::Schwerpunkt Sehnen
Die lange Bizepssehne
Von Philipp Moroder, Mark Tauber und
Peter Habermeyer
Keywords: lange Bizepssehne, Pulley-Läsion,
SLAP-Läsion, Tenotomie, Tenodese
An der langen Bizepssehne (LBS) finden sich eine Reihe schmerzhafter
Pathologien: P
­ ulley-Läsion, SLAP-Läsion, LBS-Rupturen und -Tendinitis.
Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der Beschwerdebilder werden
beschrieben.
Anatomie und Funktion
Die lange Bizepssehne (LBS) stellt neben der
kurzen Bizepssehne einen der zwei proximalen Kraftüberträger des Musculus biceps
brachii dar. Das klinische Interesse an dieser
Sehne ergibt sich aus der besonderen Anatomie und daraus resultierenden Anfälligkeit für Schmerz-generierende Pathologien.
Die LBS findet ihren Ursprung am Tuberculum supraglenoidale, wo sie zum einen knöchern an der Scapula inseriert und zum anderen in Form einer Verbreiterung, welche
Bizepssehnenanker genannt wird, in das circumferenzielle glenoidale Labrum einstrahlt.
Zwischen der Unterfläche des Bizepsankers
und dem oberen Pol des Glenoids findet sich
zumeist ein physiologischer Rezessus nach
kranio-medial verlaufend. Vom Bizepsanker
ausgehend zieht die LBS intraartikulär sowie
extra-synovial unter dem Dach des Rotatorenintervalles bogenförmig und gleichzeitig den kürzesten Weg entlang der Humeruskopfhemisphäre beschreibend Richtung
Sulcus bicipitalis. Kurz vor Eintritt in diesen
von Tuberculum majus und minus flankierten
knöchernen Kanal tritt die LBS in eine ligamentäre Sehnenscheide, bestehend aus Faserzügeln des superioren glenohumeralen
Ligamentes (SGHL) an der medio-inferioren
|6
Pathophysiologie
Seite sowie des Ligamentum coracohumerale
(LCH) an der superolateralen Seite.
Diese Sehnenscheide wird als Pulley-System bezeichnet und wird ab dem Eintritt in
den Sulcus noch durch Faserzügel aus der
Rotatorenmanschette (Musculus Subscapularis und Supraspinatus) verstärkt (Abb. 1).
Nach geradlinigem Verlauf durch den Sulcus bicipitalis erfolgt der tendinomuskulöse
Übergang in das Caput longum des Musculus biceps brachii. Während der proximale
intraartikuläre Anteil der LBS eine hypovaskuläre Zone darstellt, ist die neuronale Versorgung der Sehne am proximalen Ansatz
am dichtesten(1, 2).
Kein Konsens besteht derzeit in der Fachwelt bezüglich der eigentlichen Funktion
der LBS (3). Es gibt biomechanische Hinweise darauf, dass die LBS als Stabilisator des
Glenohumeralgelenkes besonders in die anteriore Richtung sowie als Depressor des
Humeruskopfes fungiert (4, 5). Das Ausmaß
dieser Funktion bleibt bis dato jedoch ungeklärt aufgrund der vermeintlich unüberschaubaren Komplexität eines theoretisch
notwendigen biomechanischen Versuchsaufbaus, um die in vivo Situation realitätsnah zu simulieren (4).
Typische Pathologien der LBS inkludieren die
Tendinitis, die Pulley-Läsion, die SLAP-Läsion
sowie die Ruptur.
Pulley-Läsion
Die LBS beschreibt in der Regel keinen geradlinigen, sondern je nach Armposition einen
bogenförmigen Verlauf mit entsprechender
Änderung des durch Muskelanspannung
entstehenden Kraftvektors. Die Aufgabe des
Pulley-Systems ist es hierbei, die lange Bizepssehne im Sulcus bicipitalis zu retinieren,
um ein Ausscheren derselben in Richtung
Supraspinatussehne oder Subscapularissehne zu verhindern.
Nach Habermeyer werden die PulleyLäsionen eingeteilt in Grad 1 Läsionen mit
isolierter Ruptur des Pulley-Systems ohne
Begleitschädigung der benachbarten Sehnen der Rotatorenmanschette, Grad 2 Läsionen als Rupturen mit Begleitschädigung
der Supraspinatussehne, Grad 3 Läsionen
als Rupturen mit Begleitschädigung der
Subscapularissehne, sowie Grad 4 Läsionen
als Ruptur mit Begleitschädigung sowohl
der Supra­spinatus- als auch Subscapularis­
sehne (Abb. 2).
ATOSnews
Keine Korrelation findet sich im klinischen Alltag zwischen dem Ausmass der Pulley-Läsion und der Schmerzintensität. Häufig bleiben
Pulley-Läsionen lange Zeit klinisch stumm
und werden erst in Spätstadien symptomatisch, wo bereits ausgedehnte Läsionen an der
Rotatorenmanschette vorliegen.
SLAP-Läsion
Die SLAP-Läsion steht für “Superior Labrum
Anterior Posterior-Lesion” und bezeichnet
eine Läsion des Bizepsankers. Die unterschiedlichen Rupturformen unter Miteinbeziehung des Labrums werden in der Regel nach Snyder klassifiziert (6). Ätiologisch
kann man zwischen einer degenerativen
SLAP-Läsion in der älteren Bevölkerung
und einer traumatischen SLAP-Läsion in der
jüngeren Bevölkerung mit entsprechenden
Kombinationsformen unterscheiden. Eine
Sonderform der degenerativen SLAP-Läsion
bei jungen Sportlern stellen die mikrotraumatisch-repetitiven Läsionen dar, die besonders bei Überkopfsportlern auftreten.
Ruptur
Partielle oder komplette Rupturen der LBS entstehen meist 1-3cm distal vom Bizepssehnenanker in der hypovaskulären Zone (1). Meist liegen degenerative Prozesse zu Grunde, weshalb
bereits ein geringes Trauma eine Ruptur verur-
sachen oder komplettieren kann. Resultat einer
Komplettruptur ist häufig die Distalisierung der
langen Bizepssehne mit Absinken des entsprechenden Muskelbauches. Je nach muskulärer
Konfiguration der betroffenen Person wird ein
sogenanntes Popeye-Phänomen sichtbar. In
aller Regel geht eine spontane Ruptur der langen Bizepssehne mit einem heftigen Schmerz
einher, der sich allerdings nach einigen Tagen
bessert. Ein weiteres klinisches Merkmal, wenn
auch unsicher, ist ein sekundäres Hämatom,
welches am Übergang vom proximalen zum
mittleren Oberarmdrittel auftritt.
Tendinitis der langen Bizepssehne
Die Tendinitis der langen Bizepssehne ist
eine sehr häufig auftretende sekundäre entzündliche Veränderung der LBS auf Basis von
strukturellen oder funktionellen Pathologien
der Schulter wie z. B. einer Pulley-Läsion,
SLAP-Läsion, Partialruptur der LBS, Humeruskopfdezentrierung etc. Eine isolierte Tendinitis der LBS wurde in lediglich 5 % der Fälle beschrieben (7), (Abb. 3).
Diagnostik
Inspektion und Palpation
Die klinische Untersuchung der LBS umfasst zunächst die Inspektion und Palpa-
Abb. 1: Arthroskopiebild des Pulley-Systems mit Darstellung
der langen Bizepssehne (LBS), des superioren gleno-humeralen
Ligamentes (SGHL), des coracohumeralen Ligamentes (LCH), der
Subscapularissehne (SSC) sowie des Humeruskopfes (HK)
tion. Hinweisgebend auf eine Ruptur der
LBS kann hier das optisch sowie palpatorisch feststellbare Tieferstehen des Muskelbauches im Sinne eines Popeye-Phänomens sein. Zudem sollte auch immer eine
Palpation der Bizepssehne im Sulcus bicipitalis erfolgen, da die bei vielen LBS-Pathologien sekundär entstehende Tendinitis
hierdurch festgestellt werden kann.
Klinische Tests
Eine Serie von klinischen Tests existieren
für die Diagnostik von Bizepssehnenpathologien. Hierzu zählen der Speed Test,
Yergason Test, O’Brien Test, Supine Flexion
Resistance Test uvm. Trotz einer Vielzahl
von Studien hat sich bisher keiner dieser
Tests in puncto Sensitivität und Spezifität als überlegen herauskristallisiert, bei
teilweise stark voneinander abweichenden
Studienergebnissen für ein und denselben
Test (8). Bedacht werden muss auch immer,
dass Pathologien der langen Bizepssehne sehr häufig vergesellschaftet sind mit
Rotatorenmanschettenläsionen und anderen strukturellen Läsionen, und dass das
klinische Beschwerdemuster zum Teil verschwimmt. Es wird daher empfohlen, im
klinischen Alltag aus einer Kombination
an Tests einen orientierenden klinischen
Schluss zu ziehen (8).
➔
Abb. 2: Schematische Darstellung der unterschiedlichen
Pulley-Läsionen in der Einteilung nach Habermeyer
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ATOSnews
Abb. 3: Tendinitis der langen Bizepssehne im
intraartikulären Abschnitt
Bildgebung
Die Sonographie und insbesondere die Magnetresonanztomographie sind hier Mittel
der Wahl. Während sich der Ultraschall auf
das Erkennen von Rupturen, (Sub-)Luxationen und peritendinösen Entzündungszeichen der LBS beschränkt (9), kann durch das
MRT und insbesondere das KontrastmittelMRT zusätzlich eine genaue Darstellung von
SLAP-Läsionen erfolgen (10). Beide bildgebenden Verfahren sind jedoch kaum in der
Lage, Pulley-Läsionen abzubilden mit Ausnahme von höhergradigen Läsionen mit Begleitverletzungen der benachbarten Rotatorenmanschette.
Arthroskopie
Goldstandard für die exakte Diagnostik von
LBS-Pathologien ist die Arthroskopie. Hierbei
kann der Bizepsanker rein optisch und auch
funktionell mittels Tatshaken geprüft werden. Die Sehnenbeschaffenheit kann sowohl
im intraartikulären Abschnitt begutachtet
werden als auch im sulcalen Abschnitt durch
ein Herausziehen der Sehne aus dem Sulcus
mittels Tasthaken. Das Pulley-System selbst
mitsamt SGHL und LCH, sowie eventuelle
Begleitläsionen der umliegenden Rotatorenmanschette und des humeralen Knorpels können hierbei ebenfalls am genauesten
dargestellt werden.
Abb. 4: Schematische Darstellung einer arthroskopischen
Bizepsankerrefixation mit Fadenankern.
Therapie
Pulley-Läsion
Die Therapie einer isolierten Pulley-Läsion
sollte primär aus einem konservativen Therapieversuch bestehen. Hierzu zählen physikalische Maßnahmen sowie Physiotherapie.
Ein besonderes Augenmerk liegt dabei auf
dem Training der periscapulären Muskulatur,
um die oft vorhandene Scapulaprotrusion zu
verringern und dadurch den Druck auf die
LBS zu senken. Eine begleitende Bizepssehnentendinitis kann durch ultraschallgezielte,
peritendinöse, intrasulcale Injektion von
Kortison behandelt werden. Klarerweise stellen solche Maßnahmen lediglich eine symptomatische Behandlungsversuch dar, bei
dem versucht wird, das Schmerzniveau eines
Patienten zu verringern.
Bei Therapieresistenz auf die genannten Maßnahmen ist eine kausale Therapie
des mechanischen Instabilitätsproblems in
Form eines operativen Durchtrennens (LBSTenotomie) oder eines operativen Stabilisierungseingriffes (LBS-Tenodese) indiziert. Bei
höhergradigen Pulley-Läsionen mit signifikanten Rotatorenmanschettenbegleitschäden kann bei jüngeren, aktiven Patienten
eine direkte operative Behandlung erwogen
werden mit Rekonstruktion der Rotatorenmanschettenbegleitschäden.
Kein Konsens besteht derzeit in der Debatte
„Tenotomie versus Tenodese”. Vorteile der Tenotomie bei vergleichbarem klinischen Outcome (11) scheinen die einfache technische
Durchführbarkeit und kurze postoperative
Rehabilitationsphase zu sein, während die
Nachteile die in rund 40 % der Fälle auftretende Popeye-Deformität (11) und einen
noch nicht zur Gänze gesicherten Kraftverlust in Ellbogenflexion und Supination inkludieren (12, 13). Die Durchführung einer
Tenodese sollte daher bei lediglich gesicherten kosmetischen Vorteilen auf die jüngere
(<50 Jahre), körperlich aktive Bevölkerung
beschränkt bleiben.
SLAP-Läsion
Bei der SLAP-Läsion muss man die Möglichkeit einer Bizepsankerrefixation (Abb. 4)
der Tenotomie/Tenodese gegenüberstellen.
Während die gängige Meinung eine Tenodese oder Tenotomie lediglich bei älteren Patienten mit aufgefasertem Bizepsanker vorsah
und bei jüngeren Patienten mit guter Gewebsqualität eine Bizepsankerrefixation, so
zeigte eine relativ rezente Studie bei Überkopfathleten, dass die Tenodese gerade auch
in dieser jungen und aktiven Population der
Bizepsankerrefixation überlegen ist.(14) Deshalb sollte die Indikation einer Bizepsanker- ➔
9|
::Schwerpunkt Sehnen
refixation nur sehr zurückhaltend gestellt
werden und vielmehr an eine Tenodese beim
jüngeren Patienten sowie eine Tenotomie
beim älteren Patienten gedacht werden.
Ruptur
Die zumeist degenerativ bedingte Ruptur der
LBS im proximalen Abschnitt ist häufig mit
einer spontanen Besserung der im Vorfeld
vorhandenen Beschwerden vergesellschaftet. Bei nicht signifikanten strukturellen Begleitschäden und höherem Alter der Patienten sollte auf eine operative Versorgung
verzichtet und eine konservative Therapie
mittels physikalischer und physiotherapeutischer Maßnahmen eingeleitet werden. Eine
Aufklärung des Patienten über den Verbleib
der vielleicht bereits aufgetretenen PopeyeDeformität sollte erfolgen.
Tendinitis der langen Bizepssehne:
Die Tendinitis der LBS ist eine Domäne der
konservativen Therapiemaßnahmen. Im Vordergrund sollte hierbei die bereits erwähnten
physiotherapeutischen Übungen zur Entlastung der Bizepssehne stehen, sowie eine ultraschallgezielte, peritendinöse, intrasulcale
Kortisoninjektion. Als alternative Präparate
können auch Hyaluronsäure oder PlateletRich-Plasma (PRP) verwendet werden. Ohne
entsprechende strukturelle Begleitschäden
stellt hier eine operative Versorgung mittel
Tenodese oder Tenotomie lediglich die letzte
Option dar.
Literatur
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CM, Richardson MD. The arterial s­ upply of the long head of biceps
­tendon: Anatomical study with
implications for tendon rupture.
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head of the biceps. J Bone Joint Surg
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the long head of the biceps on gleno­
humeral kinematics. J Shoulder Elbow
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1990;6(4):274-9.
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RS, Jr. Complete arthroscopic
examination of the long head of
the biceps tendon. Arthroscopy.
2001 Apr;17(4):430-2.
Dr. Philipp Moroder
PD Dr. Mark Tauber
Prof. Dr. Peter Habermeyer
ATOS Klinik München
[email protected]
| 10
8.Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE,
Michener L, Myer CA, Myer DM, et
al. Which physical examination tests
provide clinicians with the most value
when examining the shoulder?
Update of a systematic review with
meta-analysis of individual tests.
Br J Sports Med. Nov;46(14):964-78.
9.Armstrong A, Teefey SA, Wu T, Clark
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the diagnosis of long head of the
biceps tendon pathology.
J Shoulder Elbow Surg.
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value of magnetic resonance
arthrography of the shoulder in
detection and grading of SLAP
lesions: comparison with arthroscopic findings. Eur J Radiol. Sep;81(9):
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11.Slenker NR, Lawson K, Ciccotti MG,
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tenotomy versus tenodesis:
clinical outcomes. Arthroscopy.
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Treatment of biceps tendon lesions
in the setting of rotator cuff tears:
prospective cohort study of
tenotomy versus tenodesis. Am J
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supination and elbow flexion strength
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Arthroscopic treatment of isolated
type II SLAP lesions: biceps tenodesis
as an alternative to reinsertion.
Am J Sports Med. 2009
May;37(5):929-36.
ATOSnews
Kasuistik:
Drei distale Bizepssehnenrupturen
bei Rugby-Bundesligaspielern
Von Andreas Klonz und Dietmar Loitz
Keywords: distale Bizepssehnenruptur, minimal invasive Refixation
Die drei Rugby-Bundesligaspieler Patrick Schliwa, Malte Bieringer
(Foto) und René Engelhardt zogen sich im Jahr 2013 Rupturen der
distalen Bizepssehne zu. Alle drei wurden von Dr. Andreas Klonz in
minimal invasiver Technik operiert.
Dr. Klonz war zusammen mit seinem Kollegen Dr. Dietmar Loitz (Chefarzt Klinikum
Salzgitter) maßgeblich an der Entwicklung
der minimal invasiven Operationstechnik beteiligt und ist bekannt für seine große Erfahrung in der Behandlung dieser Verletzung.
Diese eigentlich seltene Verletzung tritt
insbesondere bei sehr muskelkräftigen Män-
nern auf, was die unglückliche Serie bei den
Rugbyspielern erklärt. Engelhardt ist inzwischen zurück im Wettkampf, Schliwa und
Bieringer stehen kurz vor ihrer Rückkehr.
Risse der Sehnen des Bizepsmuskels am
Oberarm stellen, neben der Achillessehnenruptur und der Rotatorenmanschettenruptur, einen größeren Anteil aller spontanen
Abb. 1: Die Rugbyspieler Patrick Schliwa und Malte Bieringer
mit Dr. Andreas Klonz
Sehnenrupturen dar. Meist ist die proximale, lange Bizepssehne betroffen, seltener
die distale Sehne am Ellenbogen. Proximaler (Schulter) und distaler (Ellenbogen) Riss
unterscheiden sich wesentlich in ihrer klinischen Bedeutung. Der Kraftverlust nach
ellenbogennahem Riss ist weitaus größer:
Die Minderung der Beugekraft im Ellenbogen ➔
Abb. 2: Schnittführung bei der minimal
invasiven Technik
11 |
::Schwerpunkt Sehnen/Kasuistik
Abb. 3: Sehnenstumpf der Bizepssehne am Ellenbogen
a
Abb. 4: Endobuttonsystem
beträgt hier ohne Operation durchschnittlich
30–40 %, die Kraft für die Aussendrehung
im Unterarm bleibt um mindestens 50 %
vermindert; insbesondere die Ausdauerkraft
wird auch beeinträchtigt.
Der überwiegende Teil der Patienten ist
mit dem funktionellen Ergebnis ohne Operation nicht zufrieden, deshalb gilt die Operation als Therapie der Wahl. Verschiedene Verfahren finden Anwendung.
Minimal invasive Operationstechnik
b
c
d
e
Im Jahr 2000 haben wir (Dr. D. Loitz, Dr. A.
Klonz) eine minimal-invasive Technik zur
Refixation der Bizepssehne an der Speiche
entwickelt: Über einen etwa 3-4 cm langen
Schnitt in der Ellenbeuge wird die Sehne entlang ihres ehemaligen Kanals wieder zu ihrem Ansatzort geführt und dort befestigt.
Die Kenntnis des Verlaufes der großen Nerven und Blutgefäße im Ellenbogen ist dazu
unabdingbar, des Weiteren sollte ein regelmäßig durch das OP-Gebiet verlaufender
Hautnerv geschont werden.
Zur Fixation am Knochen wurden Anfangs Kippanker (Panalok), später Schraub­
anker benutzt. In Heidelberg verwenden wir
seit drei Jahren einen Endobutton®. Dieser
wird mit Fibre Wire #2 doppelt armiert und
radiologisch kontrolliert eingezogen und
geflippt. Die Sehne wird über eine spezielle
Abb. 5a–5e: intraoperative
Durchleuchtungsserie
Rutschknotentechnik an den Knochen in die
Tiefe gezogen.
Inzwischen haben wir diese Technik deutlich über 100mal angewendet, was bei der
relativ seltenen Verletzung eine beachtliche
Zahl darstellt. 30 Patienten wurden bisher im
Rahmen einer Studie inklusive einer isokinetischen Kraftmessung nachuntersucht (Klonz,
A., Loitz, D. Reilmann, H.; Journal of Shoulder
and Elbow Surgery (2003) 6: 607-611). Bisher
haben wir ausschließlich sehr gute und gute
Ergebnisse erreicht, so dass man dieses Verfahren im Vergleich zu anderen Techniken uneingeschränkt empfehlen muss. Die Kraft im
Ellenbogengelenk kann so nahezu vollkommen wiederhergestellt werden.
Dr. Andreas Klonz
Notfallambulanz und Praxis für Unfall­
chirurgie, Orthopädie und Sportmedizin,
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
Dr. Dietmar Loitz
Chefarzt Klinikum Salzgitter
ATOSnews
Die Rotatorenmanschette der Hüfte:
eine häufig übersehene Ursache
chronischer Hüftschmerzen
Von Hans Gollwitzer
Keywords: Hüftschmerz – Sehnenriss – Schleimbeutel –
Sehnenentzündung – schmerzhafte Hüftprothese
Risse und Entzündungen der Glutealsehnen stellen eine häufige Ursache
chronischer Hüftbeschwerden dar und werden dennoch gerade im Vergleich
zur Schleimbeutelentzündung (Bursitis trochanterica) selten diagnostiziert.
­Aktuelle Studien zeigen jedoch, dass echte Schleimbeutelentzündungen an
der Hüfte ­selten sind, und dass die typischen seitlichen Hüftschmerzen deutlich häufiger auf ­Sehnenschäden zurückzuführen sind.
Take home message
Glutealsehnenpathologien sind eine
häufige Ursache von seitlichen Hüftund Oberschenkelschmerzen.
Der M. gluteus medius und M. gluteus
minimus sind wichtige Stabilisatoren des
Hüftgelenkes.
Die Pathologie ist wenig bekannt und
wird häufig nicht diagnostiziert.
Ursachen sind degenerative Veränderungen sowie iatrogene Verletzungen
nach Hüft-TEP.
Die konservative Therapie zeigt bei
­Tendinosen und kleineren Partialrupturen gute Ergebnisse.
Bei Glutealinsuffizienz und größeren
Sehnenrupturen stehen verschiedene
arthroskopische und offene Operationsmöglichkeiten mit ebenfalls guten
Ergebnissen zur Verfügung.
Glutealsehnenschäden sind sowohl ohne
Vor­
operation als auch nach Einsatz einer
Hüftprothese zu beobachten. Aufgrund der
vergleichbaren Pathologie zur Schulter werden die kleinen Glutealmuskeln auch als „Rotatorenmanschette der Hüfte“ bezeichnet.
Mittels differenzierter Diagnostik sowie spezifischer konservativer und – falls notwendig
-operativer Therapie können bei diesen häufig chronischen Beschwerden sehr gute Ergebnisse erreicht werden.
Epidemiologie
Seitliche Hüft- und Oberschenkelschmerzen sind in der orthopädischen Praxis häufige Konsultationsursachen. In der Literatur
sowie in der klinischen Praxis wurden diese Beschwerden gerne als peritrochantäre
Schmerzsyndrome („greater trochanteric
pain syndrome“) bzw. unter der „Verlegenheitsdiagnose“ einer Schleimbeutelentzündung (Bursitis trochanterica) zusammengefasst. Die häufige Diagnosestellung der
Bursitis trochanterica überrascht insofern,
da mehrere kernspintomographische Untersuchungen nachweisen konnten, dass eine
echte Bursitis mit entsprechender Entzündungsreaktion selten ist, aber Pathologien
der Sehnen des M. gluteus medius und M.
gluteus minimus etwa 3-10 mal häufiger auftreten [1, 19]. In einer Studie mit knapp 900
Patienten mit peritrochantärem Schmerzsyndrom wurden Pathologien der Glutealsehnen
bei mehr als 50 % der Patienten nachgewiesen [19]. Einzelne Autoren gehen sogar davon aus, dass auch die Bursitiden sekundär
durch Sehnenschäden bedingt sind. Ferner
zeigte eine Studie aus Frankreich, dass die
Diagnose der Glutealsehnentendinose bzw.
Glutealsehnenruptur ca. 50 % der befragten
Orthopäden nicht bekannt war [5]. Folglich
zeigen sich nicht selten frustrane Therapieverläufe mit chronischen und stark belastenden bis hin zu immobilisierenden
Schmerzen.
Typischerweise treten Pathologien der Glutealsehnen mit zunehmendem Lebensalter
auf, und dabei deutlich häufiger bei Frauen
[1]. Neben den asymptomatischen Verläufen
mit Prävalenzen von 20 % und mehr im höheren Lebensalter [4] können vor allem zwei
Patientengruppen unterschieden werden: ➔
13 |
::Schwerpunkt Sehnen
1. Patienten ab der 4.–6. Lebensdekade mit
einer degenerativen Veränderung der Sehnen und folgender Tendinose und Tendopathie bis hin zur Ruptur [22]. Da eine vergleichbare degenerative Pathogenese mit
ähnlicher Altersverteilung wie bei der Schul-
Abb. 1a: Trendelenburg-Hinken durch eine
Insuffizienz der Glutealmuskulatur rechts
(Pfeil), wodurch das Becken weniger stabilisiert wird und zur gesunden linken Seite
absinkt. Typische Schmerzen seitlich am
Hüftgelenk und Richtung Knie ausstrahlend (Mit freundlicher Genehmigung von
ORTHOpress®).
Abb. 1b: Arthroskopischer Blick von
proximal auf die Glutealsehnen nach
Bursektomie. Die Pfeile grenzen den
intakten Sehnenspiegel des M.
gluteus medius ab. Tub. innom. =
Tuberculum innominatum des Femur
| 14
ter zugrunde liegt, werden die kleinen Glutealmuskeln seit den frühen 90er Jahren auch
als „Rotatorenmanschette der Hüfte“ bezeichnet [4, 15].
Technik), bei welchem die Glutealsehnen regelhaft geschont werden [2].
2. Patienten nach Implantation einer Hüft­
endoprothese über einen anterolateralen,
dorsalen oder transglutealen Zugang [17],
bei denen es in bis zu 50 % zu einer iatrogenen Sehnenschädigung kommen kann
[26]. Aus diesem Grunde verwendet der
Autor zur Implantation einer Hüftprothese
einen direkten vorderen Zugang (in AMIS-
Der M. gluteus medius ist ein Muskel mit
einem anterioren, mittleren und posterioren
Anteil. Er zieht von der von Crista iliaca sowie
dem lateralen Os ilium zur superoposterioren
und lateralen Facette des Trochanter major
(Abb. 1). Der anteriore und mittlere Anteil
verlaufen vertikal und sind kräftige Abduktoren, der posteriore Anteil verläuft eher ho-
Funktionelle Anatomie
a
b
c
d
e
Abb. 2: MRT-Diagnostik. (a,b) Ansatz­
tendinose des M. gluteus medius
­( Pfeile) mit intakter Muskelinsertion (*)
am Trochanter major als Begleit­befund
bei Hüftkopfnekrose. (c,d) Komplettruptur des M. gluteus minimus und
subtotale Ruptur des M. gluteus
medius (#) mit Einblutung und
sekundärer Bursitis. (e) Metallartefakt-reduziertes (MARS-)
MRT bei liegender Hüftprothese:
Atrophie des Mm. gluteus medius
et minimus (Pfeile).
ATOSnews
rizontal und stabilisiert die Hüfte nach dem
Fersenkontakt beim Gehen.
Der M. gluteus minimus liegt darunter
und setzt sowohl an der lateralen Kapsel als
auch an der anterioren Facette des Trochanter major an. Die Fasern verlaufen parallel
zum Schenkelhals [14]. Der M. gluteus minimus ist für die aktive Innenrotation der Hüfte verantwortlich und ebenfalls ein wichtiger
Stabilisator des Hüftgelenkes. Aufgrund der
Nähe zur Kapsel sowie des weit anterioren
Ansatzes ist dieser Muskel bei der Hüftendoprothetik besonders gefährdet. Beide Muskeln werden durch den N. gluteus superior
versorgt, der insbesondere beim transglutealen Zugang verletzt werden kann.
Klinik
Häufig besteht eine chronische Schmerz­
anamnese mit nicht selten sehr starken seitlichen Schmerzen über dem Trochanter major und der Hüfte, welche insbesondere nach
distal entlang des Tractus iliotibialis bis zum
lateralen Kniegelenk ausstrahlen können
(Abb. 1). Bei ausgedehnten Sehnenschäden
besteht ein unsicheres Gangbild mit Hinken,
einer zunehmenden Schwäche und in sehr
ausgedehnten Fällen eine Unfähigkeit, ohne
Gehhilfe zu Gehen.
Bei der klinischen Untersuchung zeigt
sich eine Druckempfindlichkeit über dem
Trochanter major, dem Tuberculum innominatum oder posterior oder anterior davon. Die Schmerzsymptomatik ist ferner
vergleichbar mit anderen Tendopathien, mit
Nachtschmerz, Schmerzen beim Liegen auf
der betroffenen Seiten, Schmerzen bei Abduktion gegen Widerstand sowie bei passiver Dehnung [1, 18]. Bei Rupturen ist das
Trendelenburgzeichen häufig positiv, ferner
ist bei Schäden des M. gluteus minimus die
aktive Innenrotation aufgehoben. Die Beschwerden sind häufig sehr limitierend, und
Patienten sind vergleichbar eingeschränkt
wie bei ausgeprägter Arthrose [10].
Bildgebung
Chronische Tendopathien können zu einer
Verkalkung des Sehnenansatzes führen, mit
bereits nativradiologisch erkennbaren Oberflächenirregularitäten am Trochanter major
[24]. Mittels Röntgen sollten ferner heterotope Ossifikationen ausgeschlossen werden,
welche insbesondere postoperativ einen
Hinweis auf eine intraoperative Muskelschädigung liefern können.
Die diagnostischen Untersuchungen der
Wahl sind jedoch die Sonographie [11, 27]
sowie die MRT (Abb. 2). MR-tomographisch
ist eine Verdickung der Sehnen mit einer Signalsteigerung in den T2-Schichten (Abb.
2) oder eine intrasubstantielle Signalsteigerung ein deutlicher Hinweis auf eine Tendinose oder Partialruptur [16], wobei die Sensitivität zum Nachweis einer Teilruptur eher
gering ist. Die Signalerhöhung oberhalb des
Trochanter major (Abb. 2) ist häufig der einzige Hinweis mit einer ca. 90 %igen Genauigkeit [6]. Diskontinuitäten der Sehne sind
ein sicherer Hinweis auf einen Riss (Abb. 2),
werden aber eher selten nachgewiesen [16].
Bei länger bestehender Schädigung zeigt
sich auch eine Muskelatrophie mit Verfettung der Glutealmuskulatur. Als indirektes
MR-tomographisches Zeichen der M. gluteus medius Schädigung wurde eine kompensatorische Hypertrophie des M. tensor fasciae latae beschrieben, falls der N. gluteus
superior nicht ebenfalls geschädigt ist [25].
Gleichzeitig muss jedoch betont werden, dass viele Ansatztendinosen im Hüftbereich auch als Zufallsbefunde auftreten
und schmerzfrei verlaufen können [1, 28].
Eine gute Darstellung der Glutealsehnen
ist auch bei liegender Prothese mit metallartefakt-reduzierten Sequenzen (MARS)
möglich (Abb. 2). Insgesamt wurde eine relativ schlechte Korrelation zwischen den klinischen Tests und der Bildgebung berichtet
[28], weshalb die Diagnosestellung und insbesondere die Indikationsstellung zur Operation durch erfahrene Spezialisten erfolgen
sollte.
Therapie
Die konservative Therapie ist insbesondere
bei Tendinosen und kleineren Teilrupturen
indiziert und umfasst das gesamte Spektrum
der manuellen und physikalischen Therapie
mit exzentrischer Dehnung und Kräftigung,
sowie physikalischer und antiphlogistischer
Therapie. Die Studienlage zur konservativen
Therapie ist spärlich, da die Sehnenrupturen
häufig gemeinsam mit der Bursitis trochan-
a
b
c
Abb. 3: Oberflächliche Partialruptur
der Sehne des M. gluteus medius
(Linke Hüfte: rechts proximal, links
distal).
a) Nach Debridement des Sehnenstumpfes
(#), Pfeil = Sehnenspiegel;
b) Refixation mit knotenfreien PEEK
Hip Pushlock Ankern (#);
c) Bild nach Refixation mit flächiger
Auflage auf dem knöchernen Footprint
(Pfeile = Sehnenspiegel, # = Anker).
➔
15 |
::Schwerpunkt Sehnen
a
b
c
d
Abb. 4: Intraoperative Befunde der Patientin mit Glutealsehnenriss aus Abb. 2.
(a) Abgelöster Sehnenspiegel nach Entfernung der Neobursa;
(b) Nach Spaltung zeigt sich die komplette Ablösung vom darunter
liegenden Knochen;
(c) Stabile Refixation des M. gluteus medius und
M. gluteus minimus (*) in Doppelreihentechnik mit Suture bridge (Pfeile)
mit kompletter Muskelbedeckung des Trochanter major (gestrichelte Linie).
(d) Speed bridge mit knotenfreien Ankern zur stabilen Refixation in
Doppelreihentechnik am Modell.
terica unter den peritrochantären Schmerzsyndromen subsummiert wurden.
Insbesondere die gute Wirksamkeit der
extrakorporalen Stoßwellentherapie (ESWT)
beim sogenannten „Greater trochanteric
pain syndrome“ kann jedoch als Hinweis darauf gewertet werden, dass häufig Sehnenpathologien und Tendinosen als Ursache
zugrunde liegen, welche bekanntermaßen
gut mit ESWT zu behandeln sind. So konnten Furia et al. in einer Fall-Kontroll-Studie
eine hochsignifikante Überlegenheit einer
dreimaligen Stoßwellenbehandlung gegenüber einer physiotherapeutisch behandelten Kontrollgruppe nach einem, drei und 12
Monaten nachweisen [13]. Rompe et al. bestätigten in einer randomisierten und kontrollierten Studie an 249 Patienten die Über-
| 16
legenheit der ESWT in der Behandlung des
peritrochantären Schmerzsyndroms auch
gegenüber einer Behandlung mittels Heimtraining oder Kortikosteroidinjektionen [23].
Zwar zeigte die Steroidinjektion kurzfristig
nach einem Monat die höchste Erfolgsrate,
nach 4 und 15 Monaten war hingegen die
ESWT-Gruppe signifikant überlegen, was für
eine kausale Therapie und Ausheilung der
Tendinose sprach [23].
Bei Rezidiven oder Schmerzpersistenz
zeigen operative Verfahren hohe Erfolgsraten [20]. Die Sehnenrefixation kann dabei
arthroskopisch (Abb. 3) oder offen (Abb. 4)
erfolgen. Ausreichende biomechanische Studien zur optimalen Refixationstechnik liegen bisher noch nicht vor. Analog zur Sehnenrefixation an der Rotatorenmanschette
der Schulter wird jedoch auch für die Hüfte aufgrund der hohen Ausrisskraft und der
großflächigen knöchernen Kontaktfläche
eine Refixation mittels Doppelreihenfixation
– z. B. mittels Speed bridge-Technik propagiert (Abb. 4) [7].
Bedeutend für die Refixationstechnik
sowie für das postoperativ zu erwartende
Ergebnis sind die Knochendichte, eine erschwerte Ankerplatzierung durch eine einliegende Hüftprothese, die Defektgröße
und die Retraktion der Sehnen, sowie die
Sehnenqualität. Bei sehr ausgedehnten Defekten wurde eine Verstärkung mittels alloplastischem Material (Virpro-Netz, LARSBand [3], Kollagenpatch [12]) oder ein
Muskelersatz durch Transposition des M.
gluteus maximus oder des M. vastus lateralis
beschrieben. Komplikationen der operativen
Behandlung sind u.a. die Reruptur, eine Fraktur des Trochanter major, Adhäsionen und
Verwachsungen, Bursitiden sowie eine Tractusherniation [9].
Gute bis sehr gute Ergebnisse wurden bei
einfachen Rupturen für die arthroskopische
Therapie berichtet, wobei gelenkseitige Rupturen mittels transtendinöser Refixation und
bursaseitige Rupturen mittels knöcherner
Refixation behandelt werden [8]. Auch die
offene Refixationsverfahren zeigten je nach
Defektgröße eine Erfolgrate von 72–100 %
guten Ergebnissen [12, 20, 21].
PD Dr. Hans Gollwitzer
Leitender Arzt
Hüftchirurgie und Knieendoprothetik
ATOS Klinik München
[email protected]
ATOSnews
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17 |
::Schwerpunkt Sehnenverletzungen
Pathologie und Verletzung hüftgelenknaher
Sehnen (Psoas- und Piriformis-Syndrom)
Von Fritz Thorey
Keywords: Psoas-Syndrom, Piriformis-Syndrom, Arthroskopie
Verletzungen am und um das Hüftgelenk herum können sich unterschiedlich darstellen und zu individuellen Einschränkungen der Aktivität ­f ühren.
Gerade sportlich aktive Menschen können durch Pathologien und Ver­
letzungen hüftgelenknaher Sehnen eine deutliche Reduktion ihrer Lebensqualität erfahren und benötigen eine langwierige konservative Behandlung,
bis eine vollständige Wiederherstellung erreicht ist. Am häufigsten sind
die Psoassehne (Psoas-Syndrom) und die Sehne des Musculus piriformis
­(Piriformis-Syndrom) betroffen (Abb. 1, Markierung a).
Abb. 1: Verlauf des M. iliopsoas (a) und
M. piriformis (b). Die Bursa iliopectinea
liegt zwischen Pfannenrand und der
Psoassehne (grün).
Abb. 2: Reizung der Psoassehne bei
freiliegendem vorderen Pfannenrand.
Psoas-Syndrom
Die Psoas-Sehne gehört zum M. iliopsoas, der
als innerer Hüftmuskel aus zwei Anteilen besteht: dem M. psoas major und dem M. iliacus. Der M. psoas major hat seinen Ursprung
an den Seitenfortsätzen (Proc. costales) des
12. Brust- bis 4. Lendenwirbels, der M. iliacus entspringt an der inneren Beckenschau-
| 18
fel (Fossa iliaca). Kurz vor dem Leistenband
vereinigen sich beide Muskeln und verlaufen
gemeinsame mit dem N. femoralis unterhalb
des Leistenbandes (Lg. inguinale) hindurch
und werden von verschieden Nervenanteilen begleitet. Der M. iliopsoas ist der stärkste
Beuger des Hüftgelenkes, unterstützt maß-
geblich das Aufrichten des Körpers und sorgt
für eine Außenrotation des Beines. Somit hat
er eine zentrale Funktion bei der Bewegung
und Stabilisierung des Beckens.
Aufgrund seines Verlaufes können bei
unterschiedlichen abrupten Bewegungen
oder Überbelastungen Schmerzen auftreten.
Zusätzlich kann es zu einer chronischen Reizung des am Becken befindlichen Schleimbeutels kommen (Bursa iliopectinea), die
ebenfalls zu starken Einschränkungen und
Schmerzen führen. Ebenfalls können nach
der Implantation einer Hüftendoprothese
Schmerzen im Bereich der Psoassehne auftreten, wenn es zu einer Irritation der Sehnen beim Übergang über die Pfannen oder
durch Vernarbungen am vorderen Pfannenrand kommt (Abb. 2).
Die Therapie ist in der Regel konservativ
unter Mitwirkung der Physiotherapie. Gerade in der Anfangsphase sollten die Schmerzen gelindert werden, indem entzündungshemmende Schmerzmittel (z. B. NSAR)
eingenommen werden und eine Sportkarenz
durchgeführt wird. Nach der Akutphase
kommen dann ein Bewegungstraining und
spezielle Dehnungsübungen unter Anleitung
eines erfahrenen Physiotherapeuten hinzu.
ATOSnews
Zusätzlich können Wärmeanwendungen und
Kompressions-Shorts eingesetzt werden. In
der Regel dauert die gesamte Rehabilitationsphase ca. 6-8 Wochen, in einigen Fällen
sogar 6-9 Monate.
Bei Therapieresistenz sollten weiterführende Behandlungsansätze in Betracht gezogen werden. Neben Infiltrationstechniken
des Bereiches der Psoassehne und der Bursa
iliopectinea stellt die Tenotomie eine mögliche Behandlungsoption da. Hierbei kann
ein offenes oder ein arthroskopischen Vorgehen gewählt werden. Es hat sich jedoch in
den letzten Jahren durch die Weiterentwicklung der arthroskopischen Techniken gezeigt,
dass ein arthroskopisches Vorgehen weniger komplikationsträchtig als ein offenes
Verfahren ist. Abhängig von der Ursache
kann eine Psoastenotomie auf Gelenkhöhe
oder an ihrem Ansatz am Trochanter minor
durchgeführt werden.
Bei Pathologien in Höhe des Gelenkes
kann durch eine Arthroskopie die Kapsel
von innen gezielt eröffnet und unter Sicht
eine Tenotomie durchgeführt werden. Hierbei kommt es in der Regel zu einem zügigen
Rückgang der Beschwerden. Ebenfalls besteht die Möglichkeit, eine Tenotomie am
Trochanter minor unter arthroskopischer
Sicht durchzuführen, so dass eine Gelenkeröffnung nicht notwendig ist. Mittlerweile
sind beide Verfahren vielfach in der Literatur
beschrieben und zeigen gute bis sehr gute
Ergebnisse. Einige dieser Studien beschrei-
nen-Tenotomie zeigen, dass es zu einer Regeneration der Psoassehne kommt und sich
der Durchmesser der Sehnen bis zu 84 %
wiederherstellt.
Somit scheint die Tenotomie nach einer
therapieresistenten konservativen Behandlung eine gute Option für Betroffene, die
durch ein Psoas-Syndrom eine massive Einschränkung ihrer Aktivität und Lebensqualität haben. Hierbei sollte das arthroskopische
Vorgehen heutzutage das Mittel der Wahl
sein, um das Komplikationsrisiko zu reduzieren und eine schnellstmöglich Rehabilitation
zu ermöglichen.
Abb. 3: Unter BV-Röntgenkontrolle kann
der Sehnenansatz des M. iliopsoas am
Trochanter minor aufgesucht werden.
ben bei den operierten Patienten eine Rückkehr der normalen Beugekraft innerhalb weniger Monate.
Ein vollständiger Kraftverlust durch eine
Durchtrennung der Psoassehne tritt in der
Regel nicht auf, jedoch zeigen die meisten
Patienten eine deutliche Kraftverminderung,
die das sportliche Niveau aktiver Betroffener
vorerst reduziert. Im weiteren Verlauf kommt
es jedoch zu einem erneuten Kraftgewinn,
der durch eine Regeneration der Sehnen erklärt werden kann. Aktuelle Studien konnten
mittels MRT bei Patienten nach Psoasseh-
Piriformis-Syndrom
Das Piriformis-Syndrom ist seltener und tritt
häufig nach einem Trauma auf und äußert
sich durch starke Schmerzen in der Glutealregion (Abb. 1, Markierung b). Es handelt
sich vermutlich um ein Kompressionssyndrom von Seitenästen des N. ischiadicus. Der
N. ischiadicus verläuft nach Verlassen des
Beckens auf der Rückseite des Oberschenkels bis zum Fuß und versorgt verschiedene
Muskel- und Hautareale (motorisch, sensibel). Der N. ischiadicus verläuft unterhalb
des M. piriformis durch eine Öffnung des
Beckens und kann dann durch den Muskel komprimiert werden. Die genaue Ursache ist jedoch noch nicht endgültig geklärt.
Mögliche Ursachen können längeres Sitzen, Überanstrengungen in Zwangshaltung ➔
Abb. 4:
Unterschiedliche
Vorgehensweisen, die
Sehne des M. iliopsoas
am Trochanter minor zu
tenotomieren.
19 |
::Schwerpunkt Sehnenverletzungen
(Vornüberbeugen) oder direkte Kompression
sein (Geldbörse in Gesäßtasche).
Eine klinische Diagnostik ist nicht einfach und beschränkt sich häufig auf Muskeltests, um die Schmerzen zu provozieren
und die Diagnose des Piriformis-Syndroms
zu erhärten. Die Behandlung ist überwiegend konservativ mit speziellen physiotherapeutischen und manualtherapeutischen
Behandlungsansätzen. In den meisten Fällen
lassen sich dadurch die Beschwerden reduzieren. Zusätzlich können Injektionen an den
M. piriformis eine Besserung erreichen.
Bei Therapieresistenz ist es ebenfalls
möglich, arthroskopisch ein Release des M.
piriformis durchzuführen. Bei dieser Technik
kann gleichzeitig ein Release des N. ischiadicus durchgeführt werden, sollte dort ebenfalls eine Pathologie vorliegen. Bisher gibt es
dazu nur wenige publizierte Studien, die jedoch gute bis sehr gute Ergebnisse nach diesem Vorgehen bei den betroffenen Patienten
beschreiben.
N O T E S
&
N E W S
:: Neuerscheinung:
„Vordere Kreuzbandrekonstruktion“
Editor-in Chief: Rainer Siebold
Der international renommierte Kniespezialist
Dr. Rainer Siebold aus dem HKF – Zentrum für
Hüft-, Knie- und Fußchirurgie der ATOS Klinik
Heidelberg ist Erstautor eines aktuellen Lehrbuchs
zum Thema „ACL Recon­struction – A Practical
Surgical Guide Book“, erschienen im
Springer Verlag 2014.
Zusammenfassung
Insgesamt sind Pathologien und Verletzungen der Psoas- und Piriformis-Sehnen
selten. In den meisten Fällen ist eine konservative, individuell angepasste physiotherapeutische Behandlung das Mittel der Wahl.
Sollten die konservativen Therapien keine
Besserung bringen, bietet die Arthroskopie
ein adäquates Mittel, beide Sehnenpathologien adäquat zu behandeln.
Literatur beim Verfasser
PD Dr. Fritz Thorey
Spezialist für Hüft- und Knie-Endoprothetik,
Hüft-Arthroskopie
Zentrum für Hüft, Knie und Fußchirurgie
(HKF)
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
www.hkf-ortho.de
| 20
www.esska.org/en/
„Die Idee zum Buch entstand in meiner Funktion als Vorsitzender des „Arthroscopy Committees“ der Europäischen
Gesellschaft für Sporttraumatologie,
Kniechirurgie und Arthroskopie (ESSKA)“,
berichtet Dr. Siebold. Mehr als 45 international renommierte Chirurgen und
­Autoren aus Europa und Übersee bringen
ihre wertvollen Erfahrungen zur Kreuzbandchirurgie ein.
Das für die Praxis ausgelegte SpringerBuch mit vielen Tipps und Tricks und
357 Abbildungen ist ein „Muss“ für alle
konservativ und operativ tätigen Unfallchirurgen und Orthopäden sowie
für Physiotherapeuten. Zum ersten Mal
werden neue spektakuläre Präparationen zur „flachen“ Kreuzbandanatomie
in Bildern veröffentlicht und diskutiert.
Wichtige Aspekte der Biomechanik werden geschildert und Indikationen zum
konservativen und operativen Vorgehen
bei Kreuzbandverletzung beschrieben.
Mit Hilfe vieler Abbildungen werden die
operativen Schritte zur Sehnenentnahme und zur Rekonstruktion des Kreuzbandes in Ein- und Doppelbündeltechnik mit vielen Tipps und Tricks dargestellt
und Komplikationen beschrieben.
Weitere spannende Themen sind Kreuzbandverletzungen bei Kindern mit offenen Wachstumsfugen, die ein- und
zweizeitige Revisionschirurgie und die
Kombination mit zeitgleicher extraartikulärer Bandplastik, Rekonstruktion des
anterolateralen Ligaments und tibialer
Umstellungsosteotomie. Zwei sehr interessante Kapitel zur Rehabilitation nach
Kreuzbandersatz und zur Prävention von
(Re-)Verletzungen runden das sehr anschauliche und praxisnahe Buch ab.
Springer Verlag 2014. XV,
327 p. 357 Abbildungen,
davon 300 in Farbe,
fester Einband.
ISBN 978-3-642-45348-9
Preis ca. 53-55 Euro
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ART 68-1 06/2013/A-D
Einzigartiges Entnahmesystem
für die Quadrizepssehne
KARL STORZ GmbH & Co. KG, Mittelstraße 8, 78532 Tuttlingen/Deutschland, Tel.: +49 (0)7461 708-0, Fax: + 49 (0)7461 708-105, E-Mail: [email protected]
KARL STORZ Endoskop Austria GmbH, Landstraßer-Hauptstraße 148/1/G1, A-1030 Wien/Österreich, Tel.: +43 1 715 6047-0, Fax: +43 1 715 6047-9, E-Mail: [email protected]
www.karlstorz.com
:: Schwerpunkt Sehnen
Verletzungen und Überlastungsschäden
von Quadrizeps- und Patellasehne
Von Holger Schmitt
Keywords: Quadrizepssehnenruptur, Patellarsehnenruptur
Komplettrupturen der Quadrizeps- oder Patellasehne treten relativ selten
auf und müssen fast immer operativ versorgt werden. Die Ergebnisse mit
frühfunktioneller Nachbehandlung sind gut, auch wenn eine Sporttauglichkeit häufig erst nach 3–4 Monaten wieder hergestellt ist. Überlastungsschäden am S
­ ehnen­ansatz sind wesentlich häufiger, können in über 90 %
der Fälle konservativ zur Ausheilung gebracht werden. Bei Persistenz der
Beschwerdesymptomatik können operative Maßnahmen in ca. 70–75 % der
Fälle eine beschwerdefreie Situation erzielen.
Der Streckapparat des Beines spielt bei der
Fortbewegung des Menschen zu Fuß eine
ganz besondere Rolle. Die kniegelenknahen
Sehnen sollen hierbei die Kraftüberleitung
der kräftigen Muskelpakete des Oberschenkels über das Kniegelenk hinweg auf den
Unterschenkelknochen gewährleisten. Der
kräftigste von a­ llen, der M. quadriceps femoris, verläuft vom Becken kommend über
die Streckseite des Oberschenkels, um vierfach angelegt (M. vastus medialis, M. vastus
lateralis, M. rectus femoris, M. intermedius) in eine breite und dicke Sehnenstruktur
auszulaufen, die Quadrizepssehne, die eine
Verbindung zum proximalen Patellapol gewährleistet. Die weitere Kraftübertragung
erfolgt über die Patella (knöchern als sog.
Hypomochlion) sehnig auf der Streckseite
vom distalen Patellapol zur Ansatzzone am
Unterschenkel, der ­Tuberositas tibiae. Allen
Insertionsstellen knöcherner Befestigung ist
gemeinsam, dass Überlastungen und Streßreaktionen genau an den Übergängen der
Strukturen gehäuft auftreten. Die auf den
Muskel-­Sehnen-­Apparat wirkenden Kräfte
werden häufig auf eine relativ kleine Ansatz-
| 22
zone übertragen, wobei es hierbei leicht zu
Belastungsspitzen kommen kann und damit
das Verletzungsrisiko steigt und auch degenerative Veränderungen gehäuft beobachtet
werden.
Komplette Rupturen
Akute Verletzungen mit kompletter Ruptur der Quadrizeps- oder Patellasehne sind
relativ selten, entstehen bei plötzlich auftretenden Gewalteinwirkungen von außen
(relativ selten) oder bei plötzlicher Überdehnung der Sehnenstrukturen, meist bei vorangespannter Muskulatur (Abb. 1). Derartige
Verletzungen sind leicht zu diagnostizieren,
da die aktive Streckfähigkeit häufig erheblich eingeschränkt ist. Eine Delle im Rupturbereich ist zu tasten (Abb. 2). Diese Verletzungen sollten operativ versorgt werden,
damit die Kontinuität der Sehne wiederhergestellt werden kann, um auch eine volle
Funktionsfähigkeit zu erzielen. Je nach Lokalisation der Ruptur können beide Sehnenenden miteinander verknotet werden oder es
sind Fixierungsnähte durch den oberen Pa-
tellapol erforderlich (sog. transossäre Nähte), die eine gute Stabilität herstellen und
die Naht durch feste Verankerung im Knochen mit sichern. Eine Alternative stellen
auch Fadenankerstabilisierungen dar. Auch
wenn früher häufig diese Eingriffe eine lange Immobilisierungsphase nach sich zogen,
gibt es heute unter dem Begriff der frühfunktionellen Nachbehandlung zahlreiche
Möglichkeiten und Systeme, unter einer Teilbelastung des Beines frühzeitig mit Bewegungsübungen zu beginnen, um ein schnelleres und besseres funktionelles Ergebnis zu
erzielen, ohne die Naht zu gefährden. Die
meisten Patienten können mit einer knieumfassenden Orthese mit limitiertem Bewegungsumfang (beginnend mit 0-0-60 Grad)
unter Teilbelastung mobilisiert werden. Nach
6–8 Wochen kann meist unter Alltagsbedingungen normal belastet werden, Sport ist
frühestens nach weiteren drei Monaten Aufbautraining möglich.
Bei Rupturen der Patellasehne kann eine
transossäre Sicherungsnaht mit nichtresorbierbarem Fadenmaterial oder auch Drahtschlinge erforderlich werden, die nach Hei-
ATOSnews
in Einzelfällen auch in diesen Situationen
eine operative Lösung vorteilhaft sein kann.
Normalerweise können Partialrupturen mit
einem geschädigten Anteil von weniger als
50 % konservativ zur Ausheilung gebracht
werden. Die Kontinuität der Sehne ist gewahrt, Narbengewebe kann nach anfänglichem Hämatom den Defekt füllen und im
Laufe der Zeit Qualitäten des ursprünglichen
Sehnengewebes erreichen. Volle Sportfähigkeit ist auch nach konservativer Therapie je
nach Sportart erst nach 4-6 Monaten zu erwarten. Bei Defekten mit einem Sehnenvolumen von mehr als 50 % muss individuell
entschieden werden. Neben dem Alter des
Patienten spielen das Ausmaß körperlicher
Aktivität, die Struktur der Sehne und die Lokalisation des Defektes eine Rolle.
a
Sehnenüberlastungsbeschwerden
Wesentlich häufiger als wegen akuter Rissbildungen suchen aktive Sportler den Arzt
wegen belastungsabhängiger Schmerzen im
Bereich des Streckapparates, d. h. der Quadrizeps- oder Patellasehne auf, die nur in relativ
wenigen Fällen durch ein akutes Ereignis zu
erklären sind. Nach Studienlage klagen 8,5 %
aller Sportler, die wegen Beschwerden den
Orthopäden aufsuchen, über Schmerzen in
diesem Bereich (Zwerver 2011). Durch stopand-go–Belastungen und reaktive Sprünge
b
Abb. 1a,b: a) Operationssitus einer
Komplettruptur der Quadrizepssehne,
b) mit Nähten versorgt
lung der Sehne entfernt werden muss. Die
Ergebnisse der operativen Naht sind im allgemeinen gut, eine Sportfähigkeit ist je nach
Sportart nach 4-6 Monaten wieder erreicht.
Partialrupturen
Schwieriger ist die Beurteilung von Partialrupturen, da je nach ausgewählter Sportart
Risikofaktoren für das Auftreten von
Sehnenüberlastungsbeschwerden:
-H
arter Untergrund bei Sprung- und
Spielsportarten (Ferretti 1984),
- d ie Intensität und Dauer der
Belastung (Lian 2003),
- b ody mass index,
- Beinlängendifferenzen,
- Fußfehlformen,
- F lexibilität und Kraft der Beugeund Strecksehnen der Beine sowie die
Sprungleistung (van der Worp 2011).
Tabelle 1
Abb. 2: Kernspintomographische
Darstellung einer Totalruptur
der Quadrizepssehne
verursachte, immer wiederkehrende Krafteinwirkungen auf Sehnen führen dazu, dass
sich derartige Beschwerden gehäuft in Ballund Sprungsportarten (z. B. Volleyball und
Basketball; Lian 2003, Cook 2000) und bei
Kraftsportarten finden, insbesondere dem
Gewichtheben. Die Beschwerden werden
häufig als therapieresistent beschrieben; es
gibt Hinweise dafür, dass die Beschwerdedauer in Athletenkollektiven durchschnittlich bis zu 3 Jahre betragen kann (Lian 2005).
In einem 15-Jahres- Follow up haben mehr
als die Hälfte der Athleten als Grund für die
Aufgabe sportlicher Aktivität Beschwerden in
diesem Bereich angegeben (Kettunen 2002).
Neben einer nicht angepassten Intensität
der Belastung werden weitere Faktoren dafür verantwortlich gemacht, dass es zu diesen Problemen kommt (Tabelle 1). Die Form
der distalen Anteile der Patella hat einen Einfluß auf das Auftreten von Schmerzen am
distalen Patellapol (Jumper`s knee) (Lorbach
2008). Inwieweit Breite und Dicke der Sehne
eine Rolle spielen, ist nicht eindeutig geklärt.
Es scheint bei intensiver sportlicher Belastung insbesondere im Jugendalter zu Anpassungsvorgängen der Sehne zu kommen,
die bei dauerhafter Belastung als Degenerationen bis hin zu Ossifikationen beschrieben werden (Pfirrmann 2008) und teilweise
auch Neovaskularisationen im Sinne einer
Regeneration (Hoksrud 2008) nach sich ziehen. Auch wenn Entzündungsreaktionen als
Hauptgrund für die Schmerzhaftigkeit der ➔
23 |
:: Schwerpunkt Sehnen
a
b
Abb. 3a, b: Kernspintomographische Darstellung einer
Teilruptur der Patellasehne
Sehnen verantwortlich gemacht werden, so
ist die eigentliche Ursache in der Degeneration mit verminderter Belastbarkeit des Sehnenareals zu sehen.
Neben der klinischen Untersuchung mit
Lokalisierung der Schmerzzone und Beurteilung des Kniegelenkes sowie der Beuge- und
Streckmuskeln des Kniegelenkes auch unter
Berücksichtigung der Wirbelsäule ist eine Ultraschalluntersuchung sinnvoll, um im Seitvergleich die Weichteilstrukturen beurteilen
zu können (Sehnenvolumen und -struktur,
Flüssigkeit, Abgrenzung extra- intraartikuläre
Ursache). Bei Persistenz der Beschwerden
trotz konservativer Maßnahmen kann eine
operative Lösung der Problematik diskutiert
werden. Dann sollten eine Röntgenaufnahme
und eine Kernspintomographie angefertigt
werden, um exakt Ausmaß und Lokalisation
der Degenerationszone und auch die Form
der Patella abbilden zu können.
Problematischer ist die Behandlung der
überlastungsbedingten Degeneration der
Sehnen zu sehen (Abb. 3). In über 90 % der
Fälle können bei früher Diagnosestellung
und Einleitung einer adäquaten Behandlung
konservative Maßnahmen zur Ausheilung
des Beschwerdebildes führen (Abb. 4). Eine
Belastungsreduktion wird alleine auf Grund
der Beschwerden zu Beginn häufig automatisch durchgeführt, muss in den meisten Fällen mehrere Wochen betragen, um ein komplettes Ausheilen zu ermöglichen. Je nach
Ausmaß der Degeneration ist mit konserva-
| 24
Abb. 4: Darstellung eines
Osteophyten am distalen
Patellapol
tiven Maßnahmen eine komplette Heilung
nicht zu erwarten. Neben entzündungshemmenden Maßnahmen bei akuten Reizzuständen (Antiphlogistika systemisch und lokal,
Eisanwendungen, entlastende Stützverbände z. B. Tape) kommen im weiteren Verlauf
durchblutungsfördernde Maßnahmen zum
Einsatz. Wärme, Querdehnungen, Massagen,
Elektrotherapie u.a. werden bevorzugt angewendet, eine Stoßwellenbehandlung kann
erfolgreich sein (Peers 2005), daneben lokale Infiltrationen mit Kortikoiden, TGF-beta
(Katsura 2006), Polidocanol (Hoksrud 2011,
Willberg 2011) oder PRP (Filardo 2010).
Auch wenn in verschiedenen Studien ein
Ansprechen dieser Behandlungsmethoden
dargestellt wird, gibt es noch keinen wissenschaftlichen Beweis der Überlegenheit
einer dieser Methoden, dagegen auch Me-
taanalysen, die im Kontrollgruppenvergleich
keine signifikanten Ergebnisse dokumentieren konnten (de Vos 2010). Nach Abklingen der akuten Beschwerdesymptomatik ist
exzentrisches Krafttraining zu empfehlen.
Dauerhaft scheint dieses aktive Trainingsprogramm die einzige Methode zu sein, die
langfristig zu guten Ergebnissen führt. Eine
Kombination mit Dehnung der entsprechenden Muskelgruppen scheint diesen Effekt noch zu verstärken (Dimitrios 2011).
Operative Maßnahmen können bei Beschwerdepersistenz trotz konservativer Maßnahmen erforderlich werden. Neben einem
arthroskopischen kann auch ein offenes Debridement der Sehne und des Gleitgewebes (Santander 2011) im Bereich der distalen Patellaspitze durchgeführt werden. In Kombination
mit einer Resektion der knöchernen Prominenz
(Lohrmann 2008)kommt es in ca. 80 % der Patienten zu guten klinischen Ergebnissen, auch
wenn ein Erreichen voller Sportfähigkeit erst
nach ca. 3–4 Monaten zu erwarten ist.
Wie bei anderen Überlastungsschäden
auch, hat die Prävention einen besonderen
Stellenwert. Das Rezidivrisiko ist hoch, zumal
verschiedene oben aufgeführte Risikofaktoren auch in Kombination das erneute Auftreten derartiger Beschwerden wahrscheinlich machen können. Nach Behandlung der
Beschwerden kann erst nach vollständiger
Wiederherstellung der strukturellen und
funktionellen Voraussetzungen ein Wiedereinstieg in den Sport vorgenommen werden.
Exzentrisches Krafttraining der betroffenen
Muskelgruppen hat sich als hilfreich erwiesen,
ein schrittweiser Belastungsaufbau der sportlichen Aktivität ist ebenso erforderlich. Technische Defizite sollten mit Hilfe eines fachkundigen Trainers oder Physiotherapeuten
behoben werden. In Einzelfällen können auch
Einlagen und/oder Tapeverbände zumindest
vorübergehend eingesetzt werden, um zuvor
belastete Gelenkregionen zu entlasten.
Prof. Dr. Holger Schmitt
Sportorthopädie – Sporttraumatologie,
Hüft- und Kniechirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
ATOSnews
Pathologien am Pes anserinus und
an der Biceps femoris-Sehne
Von Erhan Basad
Keywords: Tendinitis, Biceps femoris, Pes anserinus, Semitendinosus,
Tractus iliotibialis.
Die Sehne des Musculus biceps femoris und die Sehnen am Pes anserinus
gehören zu den wichtigen kniegelenksnahen Sehnenstrukturen. Sie sind ein
stark lasttragender Teil bei der Bewegung von Hüft- und Kniegelenk. Dieser
Artikel behandelt die anatomischen und funktionellen Grundlagen, sowie die
Er­kennung und Behandlung von Pathologien am Pes anserinus und der Bicepsfemoris Sehne am Kniegelenk.
Grundlagen und Anatomie
Zu den wichtigsten kniegelenksnahen Sehnenstrukturen gehören, neben dem Streckapparat, die Biceps femoris Sehne lateral und
der Pes anserinus medial (latein. Bezeichnung für „Gänsefuß“). Der M. biceps femoris ist ein Oberschenkelmuskel, der aus einem
langen und einem kurzen Kopf besteht. Das
Caput longum entspringt am Tuber ischiadicum und das Caput breve distal am dorsalen
Femur. Der distale Ansatzpunkt befindet sich
am Fibulaköpfchen. Am Hüftgelenk wirkt
der Muskel als Strecker und Außenrotator.
Am Kniegelenk beugt der M. biceps femoris
– wobei das Caput longum auch den Unterschenkel außenrotiert.
Der Pes anserinus wird in einen oberflächlichen und einen tiefen Bereich unterteilt.
Der Pes anserinus superficialis ist eine Vereinigung der Semitendinosus-, Gracilis-, und
Sartorius-Sehnen. Zusammen bilden sie eine
dreieckige Sehnenplatte, die medial am Tibiakopf ansetzt. Der Pes anserinus profundus
wird durch aufteilende Züge der Semimembranosus-Sehne gebildet, die sich zwischen
medialer Tibia, Popliteal-Muskel und der
poplitealen Kapsel spannen. Der Musculus
semitendinosus besteht, wie der Name sagt,
zu hälftigen Teilen aus einer langen Sehne
und einem schmalen Muskel. Der Semitendinosus-Muskel ist ein Beuger des Hüftge-
lenkes und Teil der ischiocruralen Muskulatur
(„Hamstrings“) bestehend aus M. biceps femoris und M. semimembranosus. Die Hauptfunktion der ischiocruralen Muskulatur ist die
Hüftstreckung und Kniebeugung. Zusätzlich
ist eine paradoxe (antagonistische) Funktion
der ischiocruralen Muskulatur beschrieben,
da sie auch klassische Funktionen der Kniestrecker übernehmen kann (Lombard-Paradoxon). Der M. gracilis (schlanker Muskel) ist
ein zu den Adduktoren zählender Muskel, der
sich über Hüft- und Kniegelenk erstreckt. Der
M. sartorius zieht von der Spina iliaca superior über den Oberschenkel nach medial zum
Pes anserinus. Er ist ein Beinabduktor und In-
a
nenrotator des Unterschenkels. Die klinische
Bedeutung dieser periartikulären Sehnen
und Muskeln zeigt sich bei Verletzungen und
Überlastungsschäden.
Ruptur der Biceps femoris-Sehne
Die distale Ruptur oder Avulsion (Ausrissfraktur) der M. biceps femoris-Sehne sieht
man selten bei Sportarten mit abrupten Bewegungen wie Sprinten, Fußball oder Wasserski. Meistens ereignet sich die Ruptur in
Phasen der maximalen Kraftanstrengung
oder bei abrupten Kraftänderungen während der Bewegung (z. B. Stolpern). Dabei ist ➔
b
Abb. 1a und 1b: Diagnostische Injektion mit Lokalanästhetikum
in den Ansatzbereich der Biceps femoris-Sehne
25 |
::Schwerpunkt Sehnenverletzungen
Bezeichnung
Diagnostik
Differential-Diagnose
Ruptur der Biceps
femoris-Sehne
Lokalisation: lateral
Akutes auftreten, tastbare
Delle, schmerzhafte Beugehemmung
Eingeklemmter akuter Aussenmeniskusriss,
posterolaterale Kapselverletzung, lat. TibiakopfFraktur
Lokalisation: lateral
Schmerzpunkt lat. Kniekehle
und Fibulaköpfchen, schmerzhaft verhärtete und verkürste
Hamstrings, diagnostische
Injektion
Traktus iliotibialis Scheuersyndrom (Läufer-Knie),
Außenmeniskus-Schaden,
Ganglion
Kryotherapie, Bandagen, Wärmebehandlung, Ultraschalltherapie,
Elektrotherapie, Lasertherapie
und Friktionsbehandlung
Tendinitis der M. biceps
femoris, AußenmeniskusSchaden, Ganglion
Kryotherapie, Bandagen, Wärmebehandlung, Ultraschalltherapie,
Elektrotherapie, Lasertherapie
und Friktionsbehandlung
Verletzungen und
­Schäden am medialen
Kolateralband, Schäden
am medialen Meniskus,
Ganglion, dekompensierte
Varus-Gonarthrose
Kryotherapie, Bandagen, Wärmebehandlung, Ultraschalltherapie,
Elektrotherapie, Lasertherapie,
Injektionstherapie und Friktions­
behandlung
Operativ: Resektion von Ganglien
Tendinitis der M. biceps
femoris-Sehne
Traktus iliotibialis
Scheuersyndrom
(Läufer-Knie)
Lokalisation: lateral
Schmerzpunkt oberhalb
Fibulakopfchen und lat. Gelenkspalt entlang Traktus
iliotibialis
Tendinitis und Bursitis
des Pes anserinus
Lokalisation: medial
Druckschmerzen am pes
­anserinus und Valgus StressSchmerz, diagnostische
­Injektion
Therapie
Konservativ: Mehrwöchige
Ruhigstellung in Flexion
Operativ: Re-Fixation
Tabelle 1: Bezeichnung, Diagnostik, Differentialdiagnose und Therapie von Pathologien
kniegelenksnaher Sehnenstrukturen
ein maximaler Spannungszustand bei starker
Hüftbeugung und gleichzeitiger Kniestreckung vorhanden. Häufig geht eine Erschöpfung oder ein unaufgewärmter Trainingszustand voraus. Die Symptome sind akut und
sehr schmerzhaft, begleitet von einer lokalen
Schwellung und einer schmerzhaften Beugehemmung am Knie. Manchmal kann man ein
Avulsionsfragment tasten. Zur bildgebenden
Diagnostik eignen sich Sonographie und Magnetresonanztomografie (MRT). Die initiale
konservative Behandlung besteht aus Kryotherapie, Kompression, Entlastung und Ruhigstellung. Partialrupturen können konservativ behandelt werden, wobei die Sehne für
3–6 Wochen in Beugestellung entlastet wird.
Ausrissverletzungen müssen knöchern
refixiert werden. Reine Sehnenverletzungen
| 26
werden mit Ankern am Knochen, am besten
mit Ausmeißelung einer Knochenschuppe,
reinseriert. Die Behandlungsdauer ist bei
konservativer und operativer Therapie gleich
lang, jedoch gewährleistet bei Dehiszenz nur
die Operation eine anatomische und sichere
Verankerung.
Tendinitis der M. biceps femoris-Sehne
Überlastungsschäden (Tendinose, Tendinitis,
Tendopathie) und repetitive Mikrotraumata
können Ansatztendinosen der Biceps femoris-Sehne erzeugen. Die Schmerzpunkte finden sich an der lateralen Kniekehle und am
Fibulaköpfchen. Als Provokationstest dient
die Hyperextension des Kniegelenkes oder
die Flexion gegen Widerstand des Untersu-
chers. Eine Palpation zeigt häufig verhärtete
und schmerzhafte Hamstring-Muskeln. Differentialdiagnostisch muss an Außenmeniskus-Schäden, Ganglien und das distale Traktus-Scheuersyndrom (Läuferknie) gedacht
werden. Letzteres tritt häufig bei Läufern auf
und ist dadurch verursacht, dass der Traktus
iliotibialis distal am Kondylus lateralis des
Femur scheuert. Hierbei ist der Schmerzpunkt leicht oberhalb des Gelenkspaltes im
Verlauf des Traktus iliotibialis zu ertasten. Die
primäre Therapie der Biceps femoris Tendinitis ist die lokale anti-inflammatorische Behandlung mittels Kryotherapie mit mehrfachen Anwendungen jeweils 15 Minuten pro
Tag. Unterstützend helfen physiotherapeutische Maßnahmen zur Muskeldehnung und
kurzzeitige orale Gaben von nicht-steroida-
ATOSnews
len Antiphlogistika. Injektionen mit Lokal­
anästhetika dienen zur Bestätigung der Diagnose (Abb. 1a, 1b)und sollten aufgrund der
Gefahr einer Sehnenruptur keinesfalls mit
Kortikosteroiden kombiniert werden.
Nach der akuten Phase helfen Bandagen, Wärmebehandlung, Ultraschalltherapie,
Elektrotherapie, Lasertherapie und Friktionsbehandlung. Nach Abklingen der Beschwerden sollten frühzeitig Dehnungs­
übungen
und muskelkräftigende Maßnahmen zur
Wiedereingliederung in den Sport folgen.
Tendinitis und Bursitis des Pes anserinus
Die Tendinitis und Bursitis der Sehnenansätze am Pes anserinus sind aufgrund der Lokalisation differentialdiagnostisch von Verletzungen des medialen Kollateralbandes
und Meniskusschädigungen zu unterscheiden. Ausgelöst wird die Affektion am Pes
anse­rinus durch repetitive Bewegungen mit
Friktion, wie bei Radfahren, Laufsport und
Schwimmen. Der palpatorische Schmerz am
Pes anserinus überschneidet sich mit dem distalen Ansatzgebiet des medialen Kollateralbandes. Auch der positive Valgus-Stresstest
kann beide Strukturen betreffen. Hilfreich
sind zur Differenzierung hierbei insbesondere die Anamnese und eine genauere Palpation des Pes anserinus. Häufig tastet man eine
geschwollene Bursa, die sich auch sonographisch darstellen lässt. In chronischen Fällen
entstehen auch kleine schmerzhaft palpable Ganglien am Pes anserinus. Bildgebend
dienen Sonographie und MRT. Zur Therapie
sollten zuerst die auslösenden Sportmaßnahmen ausgemacht und gemieden werden.
Zur lokalen anti-inflammatorischen Behandlung eignen sich kreisende Bewegungen mit
Eiswürfeln. Injektionen mit Lokalanästhetika
dienen auch hierbei zur Bestätigung der Diagnose. Ausnahmsweise darf hier aufgrund
der geringen Zugbelastung der Sehnen bei
hartnäckigen Fällen bei Injektion in die Bursa das Lokalanästhetikum mit einem injizierbaren Kortikosteroid kombiniert werden.
Nach Abklingen der akuten Phase helfen
elastische Bandagen, Wärmebehandlung, Ultraschalltherapie, Elektrotherapie, Lasertherapie und Friktionsbehandlung. Physiothe-
rapeutisch erfolgt die Behandlung mit der
Dehnung von Quadrizeps-, Hamstring- und
Adduktor-Muskulatur. Operative Maßnahmen sind selten indiziert – z. B. bei therapieresistenten Ganglien am Pes anserinus.
Diskussion
Die Kenntnis von Pathologien am Pes anserinus und der Sehne des M. biceps femoris gehört zum differentialdiagnostischen
Repertoire bei der Behandlung von Kniebeschwerden (Tab. 1). Man sollte auch an diese Pathologien denken, bevor man zu möglicherweise unnötigen operativen Maßnahmen
im Knie-Binnenraum schreitet. Ein schmerzhafter Gelenkspalt und der Meniskusriss im
MRT sind alleine noch keine sichere OP-Indikation. Häufig haben Patienten nach arthroskopischer Behandlung von Meniskusschäden noch „Knieschmerzen“, bei denen man
Tendinitiden periartikulärer Sehnen feststellen kann. Besonders häufig treten die aufgezählten Pathologien im Frühjahr bei Sportlern
auf, die wieder mit dem Laufsport anfangen.
Oft reicht die palpatorische Feststellung von
Traktus- und Sehnen-Symptomen aus, um
die Patienten zu beruhigen, indem man Kniebinnenschäden weitgehend ausschließt. Der
diagnostische Injektionstest mit Lokalanästhetikum gibt dem Arzt und dem Patienten
die sofortige Gewissheit über den Entstehungsort der Schmerzen. Laufganganalysen
und die Inspektion der Beinachsen helfen bei
der Feststellung von Ursachen wie Überpronation oder Varus- und Valgusfehlstellungen.
Bei unsicherer klinischer Abgrenzbarkeit zu
Kniebinnenschäden muss ein MRT durchgeführt werden.
Sehnenrisse entstehen entweder nach
chronischer Vorschädigung oder bei Traumata
mit hoher Rasanz. Die chronischen SehnenPathologien sind in der Regel harmlos und
gutartig im Verlauf, jedoch auch hartnäckig
und langwierig in ihrer Behandlungsdauer.
PD Dr. Erhan Basad
Zentrum für Hüft- und Knie-Endoprothetik/
Regenerative Gelenkchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
27 |
::Schwerpunkt: Sehnen
Patellasehnen-Tendinitis oder „Jumper‘s Knee“
Von Shinya Oka und Rainer Siebold
Keywords: Patellartendinopathie, Patellarsehnenschmerz, Jumpers knee
Die Patellasehnentendinitis oder “Jumper’s knee“ tritt vor allem bei Sportlern in Sprungsportarten wie z. B. Basketball oder Volleyball auf. Dabei handelt es sich um eine schmerzhafte chronische Überlastung der Patellarsehne.
Die Erkrankung betrifft häufig auch Spitzensportler und ist nicht selten der
Grund für ein vorzeitiges Ende der Karriere. Der primäre Behandlungsansatz ist konservativ mittels Physiotherapie und lokalen Injektionen.
Ätiologie
Die Patellasehnen-Tendinitis (PT) oder
„Jumper’s knee“ ist eine Insertionstendopathie des Streckapparates am Kniegelenk und
betrifft vorrangig Sportler verschiedener
Sprungsportarten. Charakterisiert wird die
PT durch Schmerzen am Ansatz der Sehne
an der Spitze der Kniescheibe, im Verlauf der
Partellasehne oder am tibialen Ursprung/der
tibialen Tuberositas.
Die Gesamtprävalenz der Verletzung beträgt 14 % für Sportler verschiedenster Disziplinen und ist mit 45 % bei Volleyballern
und 32 % bei Basketballspielern deutlich
erhöht (1). Schnelle Beschleunigungs- und
Abbremsmanöver, häufige Sprünge und
Landungen bewirken dabei eine maximale
Zugbeanspruchung der Patellarsehne. Dabei weist das Jumper’s knee eine spontane
Selbstheilungstendenz auf: Wird die Belastung reduziert, heilt die Patellarsehnentendopathie meist folgenlos aus.
Eine Sonderform ist der sog. Morbus
Osgood-Schlatter. Die Erkrankung betrifft
vor allem Sportler, die in Ball- und Sprung­
sport­arten aktiv sind. Es kommt wiederum
zu einer schmerzhaften Ansatzreizung der
Patellarsehne am Schienbeinkopf. Der Morbus Osgood-Schlatter ist eine Erkrankung
| 28
des Wachstumsalters, bei Jungen beginnt sie
meist zwischen dem 13. und 14. Lebensjahr.
Aufgrund der vorzeitigen Pubertät bei Mädchen ist bei diesen ca. 2 Jahre früher mit Beschwerden zu rechnen. Nach Abschluss des
Knochenwachstums heilt auch diese Erkrankung meist spontan ab.
Risikofaktoren für die PT sind ein erhöhter
Body-Mass-Index, ein pathologischer Taille-zu-Hüfte-Umfang, ein Kniescheibenhochstand (Patella alta), eine angeborene
Band- und Muskelschwäche sowie eine verminderte Muskeldehnbarkeit.
Übergewicht führt zu einer erhöhten Belastung des Streckapparates, was wiederum
zu einer Überlastung der Partellasehne führen kann. Ein vergrößerter Taille-zu-Hüfte-Umfang ist ebenfalls mit einer erhöhten
Inzidenz des Jumper’s knee verbunden und
bezeichnet dabei eine höhere Bauchfettverteilung als Bein- und Beckenfettverteilung.
Diätetische Maßnahmen sind dabei ein sinnvoller Therapieansatz. Läufer mit flachem
Fußgewölbe entwickeln eher Knie- und
Sehnen­überlastungen, während Athleten mit
Hohlfuß gehäuft mit Sprunggelenks- und
Knochenverletzungen zu kämpfen haben.
Auch die Dehnbarkeit der Beinmuskulatur
spielt eine wichtige Rolle. Eine verringerte
Dehnbarkeit erhöht die Sehnenbelastung bei
Bewegung und kann daher zu einer Überlastung der Sehne führen. Eine verringerte
Kraft der Quadrizepsmuskulatur ist meist die
Folge der PT, kann jedoch auch als Ursache
der Erkrankung gelten.
Veränderungen der Patellarsehne
Die Patella ist als Sesambein zwischen Oberund Unterschenkel gelegen und ist Teil des
Kniegelenkes. Mit ihrer dreieckigen Form
verbindet sie den Quadrizepsmuskel mit dem
Unterschenkel. Der Quadrizepsmuskel endet
sehnig an der Kniescheibenbasis und läuft
von der Spitze der Kniescheibe als Patellarsehne weiter. An der Vorderseite des Unterschenkels endet die Sehne an einem Knochenvorsprung, der „Tuberositas tibiae“, und
überträgt die Kraftentwicklung der Oberschenkelmuskulatur auf den Unterschenkel. Dieser Apparat aus Oberschenkelmuskel,
Kniescheibe und Patellarsehne ist zuständig
für die Streckung im Kniegelenk.
Sobald sich der Quadrizepsmuskel kontrahiert, zieht er an der Sehne des Streckap-
ATOSnews
parates im Knie und streckt somit den Unterschenkel. Die langen Knochen des Ober- und
Unterschenkels dienen dabei als Hebelarm
und bewirken eine Zugbeanspruchung am
Kniegelenk und den umgebenden Weichteilen. Die Belastung kann dabei abhängig von
der Beanspruchung, besonders bei Sprungund Stop-and go-Sport sehr stark ansteigen. Schon das normale Laufen bewirkt eine
zwei- bis dreifach erhöhte Belastung, Rennen sogar eine fünffache.
Obwohl der genaue Mechanismus dieser
Tendopathie noch unklar ist, konnten einige histopathologische Untersuchungen zeigen, dass sie mit entzündlichen Prozessen,
schmerzhaften Kollagenbrüchen, vermehrter
Wassereinlagerung, mechanischem Einklemmen des Patella-Fettpolsters und Aktivierung sensibler Nervenzellen dieses Fettpolsters durch lokale Entzündungsmediatoren
einhergeht.
Symptome
Die charakteristischen Beschwerden bei der
PT sind der vordere Knieschmerz mit schrittweise zunehmendem Beschwerdecharakter.
Die Schmerzen können im gesamten Verlauf
der Patellarsehne von der Patellaspitze bis
zur Tuberositas tibiae auftreten. Meist klagen
die Patienten während oder nach der Belastung über lokale Schmerzen, die oft nach
Ruhephasen verschwinden, bei sportlicher
Belastung jedoch meist wieder auftreten.
Es kann gelegentlich zu lokaler Schwellung
oder Rötung innerhalb bzw. um die Patellasehne herum kommen. Die Patienten reagieren meist bereits auf leichten Druck sehr
empfindlich. Der Schmerzcharakter variiert
individuell zwischen leichten Beschwerden
und starken Schmerzen, die bis zum Abbruch
der sportlichen Aktivität führen können.
Auch ein Wärmegefühl oder Brennen werden beschrieben
Diagnostik
Die klinische Untersuchung ist Grundlage
für die Therapie. Hierbei muss die Lokalisa-
tion der Beschwerden an der Patellaspitze,
intraligamentär oder an der Tuberositas tibiae erkannt werden. Meist zeigt sich eine
Schmerzempfindlichkeit bei Druck auf die
entzündeten Bereiche. Bildgebende Verfahren wie die Doppler-Sonographie oder die
Magnetresonanztomographie sind hilfreich,
um den anfänglichen Verdacht zu bestätigen. Informationen über den Degenerationsgrad der Sehne, ihre Durchblutung und
über Teilrisse können hierdurch gewonnen
werden. Dabei dient die Dopplersonographie
dazu, um Durchblutungsstörungen zu erfassen. Das MRT gibt Auskunft über eine potenzielle Diskontinuität, Degeneration und die
Dicke der Sehne, über Entzündungszeichen
und Ödeme im Gewebe.
uns daher nicht empfohlen (3). Sie können
auch zu einer dauerhaften Schädigung der
Sehne führen.
In der Annahme, dass es sich bei der Tendopathie um einen gescheiterten Heilungsprozess der Sehne selbst handelt, scheint das
Prinzip der PRP-Injektionen ein guter Theapieansatz zu sein. Hierdurch werden lokal
Wachstumsfaktoren in hoher Dosierung injiziert, welche den Heilungsprozess mittels
Kollagenregeneration und einer lokal implizierten Durchblutungsförderung verbessern
sollen.
In unserer Praxis verwenden wir PRPInjektionen (ACP-autologes conditioniertes
Plasma), welches reines PRP ohne Leukozyten enthält. In der Regel werden 5 bis 6
Injektionen vorgenommen.
➔
Konservative Therapie
Zu Beginn der Therapie sollten konservative Maßnahmen im Vordergrund stehen.
Dazu gehört in erster Linie die Ausschaltung
der auslösenden Ursache, mit Schonung
oder sogar Sportpause. Entzündungshemmende und schmerzstillende Medikation
ist meist sinnvoll, um den Heilungsprozess
zu unterstützen. Auch Physiotherapie mit
Dehnübungen und exzentrischen Kräftigungsübungen sind ein sehr wichtiger Therapieansatz (2). Bei der Rückkehr in den
Sport ist die Optimierung der Trainings- und
Belastungstechniken, Anpassung des Schuhwerks sowie Taping oder Kinesiotape sinnvoll, um die Schmerzen während der Belastung zu lindern. Taping oder Kinesiotape
reduzieren die Spannung am Übergang der
Sehne in den Knochen und verbessert den
Zug an der Quadrizepsmuskulatur.
Invasivere Verfahren wie lokale Injektionen gewinnen in der Therapie der PT zunehmend an Bedeutung: Hierzu zählen
Injektionen mit thrombozytenreichem Plasma (platelet rich plasma, PRP), ACP (Eigenblutbehandlung), und die Gefäße sklerosierenden Medikamenten. All diese Verfahren
scheinen den Heilungsverlauf positiv zu beeinflussen. Kortisoninjektionen lindern die
Beschwerden nur kurzzeitig und werden von
Literatur
1.Ferretti A (1986) Epidemiology
of jumper‘s knee. Sports Med 3
(4):289-295
2.Larsson ME, Kall I, Nilsson-Helander K (2012) Treatment of patellar tendinopathy—a systematic
review of randomized controlled
trials. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official
journal of the ESSKA 20 (8):16321646
3.Rodriguez-Merchan EC (2013)
The treatment of patellar
tendinopathy. Journal of ortho­
paedics and traumatology :
official journal of the Italian
Society of Orthopaedics and
Traumatology 14 (2):77-81.
29 |
::Schwerpunkt: Sehnen
Operative Therapie
Die operative Behandlung der PT stellt die
Ultima ratio dar und kommt nur beim Versagen der konservativen Maßnahmen zum Einsatz. Hierbei gibt es sowohl minimalinvasivarthroskopische als auch offen-chirurgische
Behandlungsmöglichkeiten.
Die arthroskopische Versorgung zielt darauf ab, kleine Nerven- und Gefäßareale an
der Patellasehne zu entfernen, um somit den
Schmerz an der Sehne zu reduzieren. Bei offen chirurgischen Maßnahmen wird eine vollständige Entfernung von nekrotischem Sehnengewebe oder Sehnenanteilen am unteren
Patellapol durchgeführt. Die Heilung der Sehne wird durch das Débridement mit Anregung
der Blutversorgung gefördert. Beide operative
Verfahren können zu einer deutlichen Funktionsverbesserung und Schmerzreduktion führen und eine Rückkehr in den (Leistungs-)
sport ermöglichen. Gerade bei chronischen
Sehnenentzündungen ist aber der genaue Heilungsverlauf und damit die Sportfähigkeit im
Einzelfall schwer vorauszusagen.
Fazit
Die Patellasehnen-Tendinitis ist eine häufige
Überlastungserscheinung bei Sportlern in
Sprung- und Balldisziplinen. Sie weißt eine
hohe Spontanheilungstendenz auf. Dazu
sind ausreichende Erholungsphasen, die Verbesserung der Bewegungsabläufe während
der sportlichen Belastung (Technikoptimierung) sowie physiotherapeutische Maßnahmen notwendig. Beschwerdepersistenz
und –progredienz trotz konservativer Maßnahmen stellt häufig die Indikation zu invasiveren Maßnahmen wie Injektionen oder
operativem Vorgehen dar.
Dr. Shinya Oka
PD Dr. Rainer Siebold
HKF: Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie
und Sporttraumatologie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
| 30
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ATOSnews
Fit in den Frühling
Von Björn Bürgler und Manuel Knittel
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Nach dem Winter locken jetzt die ersten Sonnenstrahlen nach draußen.
Während man die kalte Jahreszeit vielleicht meist träge auf dem Sofa verbracht hat, bieten sich im Frühling Aktivitäten an der frischen Luft an, um
die Fitness wieder anzukurbeln. Walking, Joggen, Radfahren oder einfach
nur Spazieren gehen sind bewährte Rezepte gegen die Frühjahrsträgheit.
Falls das Wetter aber mal nicht so gut sein sollte, kann man sich auch im
Wohnzimmer fit halten. Dazu haben wir auf den nächsten Seiten ein paar
Übungen zusammengestellt.
Bevor Sie sich allerdings sofort in den Frühjahrssport stürzen, sollten Sie einen ärztlichen Gesundheitscheck machen. Der Hausarzt überprüft dabei Ihren allgemeinen
Gesundheitszustand und berät Sie bei der
Wahl der passenden Sportart von Spazieren gehen bis Marathon laufen. Ein Gesundheitscheck ist nicht, wie allgemein angenommen, nur für Ü-35 Sportler. Auch jüngere
Menschen, die über Jahre eine Sportpause
gemacht haben, oder gerade wieder genesene Personen sollten den Weg zum Check
nicht ausschlagen, um eventuellen HerzKreislauf-Problemen vorzubeugen.
Bewegung an der frischen Luft ist aus
mehreren Gründen zu bevorzugen. Schon
durch einen Spaziergang wird die Durchblutung im gesamten Körper verbessert
und der Kreislauf angeregt. Durch direktes
Sonnenlicht verbessert sich darüber hinaus
der Vitamin-D-Haushalt, was sich positiv
auf das allgemeine Wohlbefinden auswirkt.
Es profitiert also nicht nur der Körper, sondern auch der Geist.
Um einen gesunden Kreislauf zu fördern
und möglicherweise überschüssige Pfunde
nach dem Winter wieder abzunehmen,
sollte man regelmäßig mindestens zwei- bis
dreimal in der Woche Sport treiben. Ausdauersport wie Joggen, Walking oder Fahrradfahren eignet sich besonders gut dazu
sich fit und vital zu fühlen und mit Blick auf
den Sommer wieder in Form zu kommen.
Ausdauersport regt den Stoffwechsel an
und hilft bei Stressabbau nach der Arbeit.
Schon während der Arbeit sollte man allerdings immer mal wieder für ausreichend
frische Luft sorgen und sich in den Pausen
bewegen. Ein kleiner Tipp hierzu: Nehmen
Sie doch statt dem Aufzug mal die Treppen oder steigen auf dem Nachhauseweg
eine Station früher aus der Straßenbahn
und laufen den Rest. Schon Kleinigkeiten
wie diese unterstützen Ihr Herz-KreislaufSystem und steigern Ihr körperliches Wohlbefinden.
Wenn regelmäßig trainiert wird, zeigen
sich die ersten Erfolge schon nach ungefähr zwei Wochen. Zunehmend wird die
Ausdauer gestärkt, wodurch sich auch der
Spaß an der Bewegung noch mehr erhöht.
Generell gilt: Suchen Sie sich eine Sportart, die Ihnen von Anfang an Spaß macht.
Denn Spaß zählt am meisten und motiviert.
Beides, Spaß und Motivation, erreichen Sie
auch durch Training in einer Gruppe. Zusammen mit Freunden rafft man sich eher
auf, sollte der innere Schweinehund mal
wieder zu laut sein. Nach dem Sport dürfen
Sie sich dann belohnen. Das kann entweder
ein entspannender Saunabesuch sein oder
ein leckeres, gesundes Essen.
Natürlich ist auch nichts gegen eine
Rippe Schokolade einzuwenden, denken Sie
aber an die Balance. Eine gesunde Ernährung mit viel frischem Obst und Gemüse,
Ballaststoffen und magerem Fleisch unterstützt Ihre sportliche Einsatzfähigkeit
und trägt maßgeblich zu einem gesunden,
­vitalen Lebensstil bei.
Falls Sie es zeitlich oder motivationsbedingt mal nicht schaffen in den nächsten
Stadtwald zu fahren, um Laufen oder Rad
fahren zu gehen, haben wir Ihnen auf den
nächsten zwei Seiten Übungen zusammengestellt, die sie auch einfach zuhause im
Wohnzimmer machen können.
Björn Bürgler, Manuel Knittel
Physiotherapeuten
Reha in der ATOS
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
31 |
::Prävention
Fit in den Frühling
Die Übungen
Sonnengruß
1. Ausatmen, dabei die
Handflächen vor der Brust
zusammen nehmen.
2. Einatmen, dabei die Arme
nach oben und den Kopf
sanft nach hinten nehmen.
3. Ausatmen, dabei Knie
beugen, Oberkörper nach vorne
und Hände neben die Füße.
4. Einatmen, das rechte Bein
nach hinten strecken, die Zehenspitzen und das Knie berühren
den Boden
5. Linkes Bein zurück
nehmen und in den
Vierfüßlerstand.
6. Ausatmen, Knie, Brust
und Stirn auf dem Boden
ablegen.
7. Einatmen, dabei Kopf
und Brustkorb heben.
8. Ausatmen, dabei das
Becken heben.
9. Einatmen, dabei rechtes
(nicht linkes) Bein nach vorne
zwischen die Hände nehmen.
10. Ausatmen, dabei Knie
beugen, Oberkörper nach vorne
und Hände neben die Füße.
11. Einatmen,
dabei aufrichten.
12. Ausatmen,
Arme senken
| 32
ATOSnews
1. Rudern mit Theraband (gestreckte Arme)
Diese Übung trainiert den Rücken, die hintere Schultermuskulatur
sowie den Trizeps.
Ausgangsstellung Bild 1 – hüftbreiter Stand mit leicht nach außen
zeigenden Füßen. Po und Bauch anspannen, Oberkörper leicht nach
vorne neigen und nun das Theraband mit gestreckten Ellenbogen
nach hinten ziehen. – Endstellung Bild 2
Vorsicht:
-- Rücken nicht krümmen
-- Schultern nicht hochziehen
3 x 10-12 Wiederholungen
2. Kniebeugen/Squats
Diese Übung trainiert die vordere und hintere Oberschenkelmuskulatur, die Pomuskulatur sowie Rücken- und
hüftumgebende Muskulatur.
Ausgangsstellung Bild 1 – aufrechter Stand, Füße etwa schulterbreit
auseinander und die Fußspitzen leicht nach außen zeigend.
Der Oberkörper wird leicht nach vorne geneigt und das Gesäß
langsam und kontrolliert nach hinten unten geschoben. Dabei ist
der Blick immer nach vorne gerichtete. – Endstellung Bild 2
Vorsicht:
-- Rücken nicht krümmen
-- Knie nicht über die Fußspitze hinausschieben
3 x 10-12 Wiederholungen
3. V
ierfüßlerstand mit diagonalem Arm
und Bein strecken
Diese Übung stärkt die Rückenmuskulatur und verbessert die
Stabilität/Koordination.
Vierfüßlerstand Hände unter den Schultern, Knie unter den Hüften.
Nun bewegen sie den linken Ellenbogen und das rechte Knie unter
dem Bauch zusammen – Bild 1 – und strecken dann Arm und Bein
ganz aus – Bild 2.
Vorsicht:
-- Halswirbelsäule nicht überstrecken
-- Arme und Beine nicht zu hoch nehmen
3 x 10-12 Wiederholungen
33 |
::Schwerpunkt Sehnen
Die Evolution der endoskopischen
Achillessehnenchirurgie
Von Hajo Thermann
Keywords: endoskopische Achillessehnenchirurgie, Tendinopathie,
Achillessehnenruptur, komplexe Achillessehnenrekonstruktion
Die minimal invasive Chirurgie ist in den letzten Jahren in der Behandlung der
Achillessehnenrupturen fast zum Standard geworden. Die Ziele der Minimal
­Invasiven Chirurgie (MIC) beinhalten weniger perioperative Schmerzen, k­ leinere
Narben, geringeren Blutverlust, schnelle Rehabilitation und eine Reduktion der
postoperativen Komplikationen. Der Nachteil der MIC ist die relativ schlechte Einsehbarkeit der sensiblen Strukturen und auch die eingeschränkte Identifikation von
Sehnenpathologien verglichen zur visuellen Kontrolle bei offenen Operationen.
Das endoskopisch assistierte chirurgische
Vorgehen kombiniert MIC mit Kontrolle
durch direkte Visualisation, erfordert jedoch
höhere technische Fähigkeiten und Erfahrungen des behandelnden Chirurgen. Durch
die Bildvergrößerung bei der Arthroskopie
kann die endoskopische Prozedur einen sehr
guten Überblick über die gesamten Strukturen geben. So ist sogar die Identifikation
von subtilen pathologischen oder nicht pathologischen Sehnenstrukturen möglich.
Die offene Chirurgie ist, wie aus der Literatur
bekannt, mit intrinsischen Risiken und Problemen behaftet:
A.) Die Weichteilsituation nach übersehener
Ruptur oder Revisionschirurgie ist dadurch
charakterisiert, dass wir Retraktionen der
Haut und der Narben haben, welche durch
den operativen Eingriff wieder traumatisch
mobilisiert werden müssen. Die Rekonstruktion der Sehne bedeutet in fast allen Fällen,
dass eine Wiederherstellung der Spannung
durchgeführt werden muss, welches bei der
Hautdeckung mit erheblichen Problemen,
wie vermehrte Hautspannung und Durchblutungsstörungen, verbunden ist. In seltenen
Fällen besteht sogar das Problem, dass ein
| 34
Wundverschluss durch die Rekonstruktion
der Achillessehne nicht möglich ist. Zusätzlich können postoperativ Schwellungen, Blutergüsse oder Hämatome zu den Wundheilstörungen auftreten, welche die Vaskularität des
gespannten Hautareals vermindert und somit
zu einer schweren Durchblutungsstörung mit
Wundnekrosen führen kann. Diese instabile
Weichteilsituation ist gekennzeichnet durch
die Gefahr einer Infektion (Abb. 1) sowie einer verminderten Heiltendenz, die in manchen Fällen zu einer plastischen chirurgischen
Intervention mit freien Lappen führen kann.
Abb. 1:
Infekt mit Nekrose
nach offener
Chirurgie
B.) Die Reruptur hat drei Phänomene:
1. Schlechte Biologie mit Sehnennekrose (instabile direkte Nähte; zuviele traumatische
Nähte mit primärer Nekrose oder Destruktion der Sehnenfragmente bei zu traumatischer Technik).
2. Eine überschießende anteriore Narbenbildung im Bereich der reparierten Achillessehne durch Immobilisation oder Hämatombildung. Hier kann es beim Heilverlauf zu einer
festen Narbe im Rupturbereich kommen. Je
nach Lage der Achillessehne kann sie bei er-
ATOSnews
Abb. 2:
Endoskopische
Technik
heblicher Belastung proximal im Übergang
zu dieser festen Narbe reißen.
3. Ruptur bei massiver Anspannung des
Gastroc-Soleus-Achillessehnen-Komplexes.
Hierbei kommt es zu einem Überschreiten
der Widerstandskräfte der Sehne, aufgrund
zwei verschiedener Elastizitätsmodule zwischen einer steifen Narbe und einer elastischen anliegenden Sehne. Des Weiteren
müssen die chirurgischen Zugänge bei Topathleten oder athletisch sehr aktiven Patienten mit Bedacht gewählt werden, da alle
minimal invasiven Nahtgeräte einen transversen Zugang vorschreiben. Eine ungewollte Narbenbildung zwischen Sehne und
Weichteilgewebe kann im Nachgang die Leistung des Athleten mindern.
Unter Berücksichtigung all dieser Punkte
wurde von uns die endoskopische Achillessehnenchirurgie international eingeführt,
um die zitierten Nachteile verschiedener Pathologien zu minimalisieren.
anzupassen. Unter visueller Kontrolle wird
dann im Sehnenbereich Fibrinkleber und Platelet Rich Plasma (PRP) injiziert, um somit
eine lose Verbindung für eine schnelle Heilantwort zu schaffen. Postoperativ wird der
Fuß in einer Gipsschale in leichter Plantarflexion zwischen 10-20° fixiert, um eine anteriore Narbenbildung zu vermeiden und die
Rekonstruktion der Sehne in der dreidimensionalen Achse zu unterstützen (Streamlining).
Dieses ist unproblematisch, da ein Stressbypass durch eine 1,3 PDS-Kordel durchgeführt
wird, so dass keine Spannung auf den readaptierten Sehnenbereich kommt.
Zum Schutz der operierten Achillessehne
sieht die Weiterbehandlung für 6-8 Wochen
das Tragen eines Vario Stabil® Schuh vor, aus
dem heraus weiter leichte Plantarflexionsübungen gemacht werden können.
Bei der Midportiontendinopathie zeigt sich
eine schmerzhafte Verdickung der Achillessehne im mittleren Bereich (Midportionbereich der Achillessehne). Häufig sind
Ausdauersportler und Marathonläufer betroffen, jedoch kann dies auch bei Patienten im mittleren Alter zwischen 40 und 50
Jahren als Zeichen degenerativer Veränderungen auftreten. Pathophysiologisch wird
eine Degeneration nach heutigem Standard
mit einer praktischen Heilstörung definiert.
Es kommt ventralseitig der Achillessehne
zum Anwachsen von Neogefäßen und folglich von Neonerven, welche die Schmerzhaftigkeit der Veränderung manifestieren.
Zusätzlich findet sich noch eine Schwellung
des umkleidenden Peritendineum als Zeichen
eines Reizzustandes bei akuten Belastungen,
was aufgrund der Schwellung eine Art Kompartmentsyndrom verursachen kann. Der
operative Behandlungsansatz der Midportiontendinopathie besteht in einem endoskopischen Debridement sowohl der eingewachsenen Gefäße und Nerven ventralseitig
als auch des Peritendineums. Des Weiteren
werden dem MRT entsprechende degenerative Veränderungen gezielt mit dem Shaver
herausgeschnitten.
Die operative Technik
Endoskopische Achilles­sehnen­­­chirur­gie: Beschreibung der Technik
Die Ausrüstung für endoskopisch minimal
invasive Chirurgie an der Achillessehne entspricht dem Standard der Kniegelenksarthroskopie (Abb. 2).
Unter endoskopischer Sicht wird die Wiederherstellung der Kontinuität und der Spannung durch Rahmennähte kontrolliert. Im
Falle nekrotischer Fragmente werden diese moderat mit dem Shaver reseziert, um
die Sehne dann harmonisch zur Adaptation
Chirurgische Technik bei
Midportiontendinopathie
Abb. 3: Resektion der Neogefässe und
-nerven, Achillessehne befindet sich oben
Es wird ein medialer Zugang am distalen und
proximalen Achilllessehnenbereich angelegt
und mit einer Moskitoklemme etwas Platz
für das Arthroskop geschaffen. Unter Sicht
werden dann die beschriebenen Strukturen,
wie Neogefäße und Neonerven vorsichtig
und kleinschrittig entfernt (Abb. 3). Es muss
darauf geachtet werden, nicht zu stark nach
ventral, vor allem nicht durch das Retinakulum zu fräsen, da hier das mediale Gefäß-Nerven-Bündel des Nervus tibialis und
die Vena tibialis anterior liegen. Danach erfolgt unter wechselnder Instrumentation ein
komplettes Debridement des Peritendineums
und das Herausschälen von degenerativen
Veränderungen, entsprechend der Kernspintomographie.
➔
35 |
::Schwerpunkt Sehnen
Nachbehandlung
In einfachen Fällen werden nach einem Debridement ohne Schwächung der Sehne sofort Bewegungsübungen gemacht, besonders auch der Beugemuskelkette, um somit
die Beweglichkeit des Sprunggelenks und der
Achillessehne wieder herzustellen. Aus diesem
Grunde sollte für 14 Tage eine Teilbelastung
erfolgen, damit durch die Belastung nicht zu
starke Schwellungen und Schmerzen verursacht werden. Nach 14 Tagen kann voll belastet
werden. Da die Sehne insgesamt verändert ist,
muss eine erneute vollständige Durchbauung
der Sehne erfolgen. Dieses ist in etwa vier bis
sechs Monaten erfolgt. Falls nicht ein sehr positiver Verlauf vorliegt, sollten Impactsportarten mindestens vier bis sechs Monate vermieden werden. Die Rehabilitation umfasst
Aquajogging, Kraulschwimmen, Fahrradfahren und Crosstrainer zum muskulären Aufbau.
Ergebnisse
Zwischen 2007 und 2012 wurden 138 Fälle
mit dieser Technik behandelt und prospektiv nachuntersucht. Es zeigten sich geringe
Komplikationen wie Oberflächenwundprobleme, kurzfristige Irritation des Nervus suralis in drei Fällen und ein schmerzhaftes Hämatom. Bei allen Patienten zeigte sich nach
der Operation eine Verbesserung. Im VisaA-Score (Achillessehnenfragebogen) zeigte
sich ein konstanter Anstieg der Ergebnisse,
bis zu über 90 % fast durchgehend guter Ergebnisse nach einem Jahr.
a
Take home message
Die endoskopische Achillessehnenchirurgie wird aufgrund der optimalen
Schonung der Weichteile, geringer Schmerzen und geringer Komplikationsraten in der Zukunft zum Standard werden. Die kurzfristigen guten
Resultate bestätigen die Effizienz der Methode, die in den funktionellen
Ergebnissen in keinster Weise denen der offenen Chirurgie nachsteht.
Die Vorteile der endoskopischen Achillessehnenchirurgie sind erheblich
weniger Komplikationen und eine schnellere Rehabilitation als bei einer
offenen Operation. Die Technik ist sicherlich anspruchsvoll, kann aber
vom geübten Endoskopiker zügig gelernt werden
Chronische Ruptur
Operative Technik
Die chronische Ruptur wird definiert durch
eine massive Degeneration der Achillessehne,
mit einer Insuffizienz der Kraftübertragung
des Soleus- Gastrocnemius-Muskelkomplexes.
Durch die degenerativ geschwächte und verlängerte Sehne kommt es zu einem deutlichen
Kraftverlust. Ein Einbeinzehenstand ist meistens nicht möglich. In der Untersuchung zeigt
sich eine verlängerte Achillessehne durch eine
vermehrte Dorsalextension von 20°. Klinisch
zeigt sich eine massive Verdickung. Pathologisch muss man sich vorstellen, dass – wie
bei einem geflochtenen Seil – einzelne Strukturen der Achillessehne nach und nach reißen
und somit in der Kraftübertragung nicht mehr
optimal agieren können. Die Patienten klagen
weniger über Schmerzen als vielmehr über Behinderung und Kraftlosigkeit.
Die operative Technik ist ähnlich wie bei der
Midportiontendinopathie. Jedoch werden mit
dem Shaver degenerative Strukturen ausgiebig ausgeräumt (Abb. 4a). Dieses führt zu
einer erheblichen Schwächung, so dass die
Sehne entsprechend einer akuten Ruptur mit
einer 1,3’er PDS-Kordel gestärkt werden muss.
Anschließend werden Wachstumsfaktoren in
den Bereich der Degeneration/Resektion eingespritzt und eine Fibrinversiegelung vorgenommen (Abb. 4b+c). Die Nachbehandlung
entspricht in großen Teilen der Behandlung
der Achillessehnenruptur. Auch hier wird der
Fuß in Plantarflexion in einem Schuh zur Protektion gegen Überbelastung der Sehne stabilisiert. Leichte Bewegungen aus dem Schuh
heraus, wie auch schon bei der akuten Ruptur
sollten zwingend durchgeführt werden, um
b
Abb. 4a-c: Schwere Degeneration der Achillessehne mit Gefässeinsprossung,
endoskopisches Debridement (a), ACP-Einspritzung (b), Fibrinversiegelung (c)
| 36
c
ATOSnews
Defekt- und Infektsituation nach
Achilessehnenruptur
Abb. 5: Endoskopisches “secondlook“
Debridement bei Infekt
somit ein Verkleben der Narbe im anterioren
oder dorsalen Bereich zu vermeiden. Der Belastungsaufbau beginnt über einen Zeitraum
von vier bis sechs Monaten mit Fahrradfahren, Aquajogging und Kraulschwimmen sowie zusätzlich Kraftübungen zur Stärkung des
Gastrocnemius-Soleus-Komplexes.
Defekt- und Infektsituationen nach Achillessehnenrupturen und Rerupturen entstehen nach nicht erfolgreicher Achillessehnenchirurgie oder Infekten mit Resektion der
Achillessehne. Hier stellt sich die Frage eines
kompletten Sehnenersatzes. Bislang kamen
Sehnen-Transfers wie VY-Plastiken, Flexor
hallucis longus- und Peroneus brevis-Plastiken zur Anwendung. Diese erfordern eine
aufwendige, traumatische, offene Operation. Das Hauptproblem der Revisionschirurgie sind massivste Weichteilprobleme, die bei
Infekten teilweise nicht beherrschbar sind, so
dass die offene Chirurgie fast immer mit einer
Lappendeckung einhergehen muss. Um dieses
zu vermeiden, wurde durch uns erstmals der
endoskopische freie Sehnentransfer mit der
Semitendinosussehne eingeführt. Dabei wird
die Achillessehne durch den Sehnentransfer
wieder stabil in eine funktionale Situation gebracht. Des Weiteren wird durch die minimal
Abb. 6: Technik des Sehnentransfers
mit Semitendinosussehne
invasive Technik eine aufwendige Rekonstruktion der Weichteile durch plastische Chirurgie
vermieden (Abb. 5).
➔
Vario-Stabil
Für einen optimalen Therapieerfolg
* Frühfunktionelle Therapie der Achillessehnenruptur
nach operativer und/oder konservativer Behandlung
* Nachversorgung von Frakturen und Arthrodesen im
Bereich zwischen Fußwurzel und distalem Unterschenkel
* Stabilitätshilfe bei Belastungsinsuffizienzen und
Bewegungsschmerzen im Bereich von Unterschenkel
und Rückfuß im Sinne eines flexiblen Arthrodesenstiefels
* Inklusive Fersenkeile für eine Versorgung von
130 bis 100 Grad Spitzfußstellung
* Thermoplastisch anpassbare Stützlasche
* EVA Keilsohle mit Pufferabsatz und Fersen-Absatzrolle
OrthoTECH GmbH
Grubmühl 20, 82131 Stockdorf
Telefon: +49 (0)89 - 89 35 87 - 0
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::Schwerpunkt Sehnen
Nachbehandlung
Chirurgische Technik
Die Entnahme der Semitendinosussehne in
Bauchlage ist aufgrund der Oberflächenlage
sehr gut zugänglich. Sie wird nach proximal
und distal gestrippt und anschließend werden die Sehnenenden mittels Krakow-Nähten stabilisiert. Beim Debridement der Narben und Sehnenplatten wird vor allem auf
die Mobilisation des proximalen und des distalen Anteils der Sehnenstümpfe besonderen Wert gelegt (Abb. 5). Dies ist wichtig,
damit die Sehne wieder approximieren kann
und die Muskulatur in der Bewegung und im
Gleiten die Kraft auf den Calcaneus übertragen kann. Die Semi-T-Sehne wird durch den
Stumpf, wenn dieser noch vorhanden ist, distal über vier Inzisionen gezogen: proximal,
medial-lateral und distal medial-lateral. Falls
kein Stumpf mehr vorhanden sein sollte, wird
N O T E S
&
sie transcalcanear eingezogen, jedoch entsprechend der Insertion der normalen Achillessehne. Die Sehne wird dann nach proximal
durchgezogen, gekreuzt und dann in Krakow-Technik in Spannung und Plantarflexion fixiert. Zur Sicherung der Sehne und zur
Durchführung eines Stressbypass wird wie
bei der akuten Versorgung eine PDS-Kordel
in beschriebener Technik durchgezogen, so
dass eine primäre Stabilität besteht (Abb. 6).
Im Falle einer Infektion wird anfänglich
ein Debridement durchgeführt sowie eine
ausführliche Spülung. Danach werden Antibiotikaschwämme eingelegt. Eine zweite
Operation zur Sehnenrekonstruktion wird
dann entsprechend dem weiteren Verlauf
und dem Abklingen der Entzündung nach
zwei bis vier Wochen durchgeführt.
Der Patient erhält einen Vario Stabil® Schuh
und kann aus dem Schuh heraus leichte Plantarflexionsübungen durchführen. Der Schuh
sollte für 6 Wochen getragen werden. Es
werden hier primär intraoperativ, nach 14 Tagen und nach vier Wochen nochmals Wachstumsfaktoren zur Beschleunigung des Heilvorganges eingespritzt. Der Belastungsaufbau
erfolgt mit Fahrradfahren und Aquajogging.
Prof. Dr. Hajo Thermann
HKF – Zentrum für Hüft-, Knie-, Fußchirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
N E W S
:: Neu in der ATOS Klinik Heidelberg: Dr. Jens M. Hecker, MBA
Nach dem Studium in Halle/Saale und
Hannover mit Studienaufenthalten in
Boston, Basel und Kapstadt begann
der heute 38-jährige seine chirurgische
Laufbahn an der Klinik für Allgemein-,
Viszeral- und Transplantationschirurgie
an der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH). Hier promovierte er über
ein tierexperimentelles transplantationschirurgisches Thema und erwarb nach
seiner breiten Weiterbildung den Facharzt für Chirurgie sowie den Facharzt für
Viszeralchirurgie.
Dr. Jens M. Hecker
Berufsbegleitend studierte Herr Dr. ­Hecker
Betriebswirtschaft für Ärztinnen und
Ärzte und erwarb 2012 den Abschluss
Master of Business Administration (MBA).
Herr Dr. Jens M. Hecker verstärkt seit
dem 1. Januar 2014 das Team im Phlebologisch-Proktochirurgischen Centrum in
der ATOS Klinik Heidelberg.
Zuletzt war er als Oberarzt an der Klinik
für Allgemein- und Visceralchirurgie am
Städtischen Klinikum Karlsruhe tätig.
Sein klinischer Schwerpunkt liegt analog
der beiden Praxisgründer Dr. Friedl und
| 38
Dr. Rappold in der Behandlung von Enddarm- und Venenerkrankungen. Dr. Hecker ist Mitglied mehrerer wissenschaftlicher Fachgesellschaften, u. a. dem
Berufsverband der Deutschen Chirurgen,
der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
sowie der Deutschen Gesellschaft für
Allgemein- und Viszeralchirurgie.
Dr. Hecker freut sich auf eine menschlich
und medizinisch qualitativ hochwertige
Zusammenarbeit an der ATOS Klinik und
auf die reizvolle Umgebung Heidelbergs.
Phlebologisch-Proktochirurgisches
Centrum Heidelberg
Dr. Peter G. Friedl
Dr. Jens M. Hecker
Solange Jöhnk
Dr. Eberhard M. Rappold
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
www.ppc-atos.de
ATOSnews
Sehnentransfers bei kindlichen
Fußdeformitäten
Von Wolfram Wenz
Keywords: kindliche Fußdeformitäten, Sehnentransfers, Balancierung,
Komplikationen, Strategien
Sehnentransferoperationen spielen bei der Korrektur von kindlichen Fußfehlstellungen eine besondere Rolle.[1] Von Bedeutung sind sie sowohl bei
der Balancierung neurogener [2-6], als auch bei der Korrektur von nichtneurogenen kongenitalen oder idiopathischen Fußfehlstellungen [7-9]. Des
Weiteren kommt den Sehnentransferoperationen eine gewisse Bedeutung
bei der Revision von über- bzw. unterkorrigierten oder initial falsch behandelten Fußdeformitäten zu.
Im Rahmen von Sehnentransferoperationen
existieren diverse Quellen für technische
Fehler und potenzielle Komplikationen. In
der internationalen Literatur finden sich unzählige Publikationen zu primären Sehnentransfers [2-9], jedoch gibt es keine Arbeiten,
welche mögliche Komplikationen und deren
Management darlegen.
Im Folgenden sollen diese Probleme detailliert dargestellt und Strategien zur Prävention bzw. zur Korrektur bereits eingetretener Probleme entwickelt werden.
Im ersten Abschnitt der Arbeit werden potenzielle Probleme und Komplikationen dargestellt.
1. Indikationsstellung
Der Indikationsstellung kommt bei der Behandlung von kindlichen Fußdeformitäten
eine große Bedeutung zu. Mit ihr steht und
fällt das Ergebnis der operativen Therapie.
Hierbei sind verschiedene Prinzipien zu beachten. Zunächst ist die Unterscheidung zwischen
verschiedenen Ätiologien der bestehenden
Fußfehlstellung von großer Wichtigkeit.
Probleme und Komplikationen
Im Rahmen von Sehnentransferoperationen ist neben der eigentlichen Operation
eine ausführliche Planung notwendig. Diese
umfasst die ausführliche Untersuchung des
Patienten, die Indikationsstellung zum Sehnentransfer und die Wahl der richtigen Methode. Bereits bei der Planung sind etliche
Fehler möglich. Darüberhinaus bergen Operationstechnik und Nachbehandlung weitere
mögliche Komplikationen und Probleme.
Neurogen vs. kongenital/idiopathisch
Entscheidend ist die Unterscheidung zwischen neurogener und nicht-neurogener
Fußdeformität. Im Rahmen der Korrektur
von nicht-neurogenen Fußdeformitäten
(kongenital oder idiopathisch), z. B. kongenitaler Klumpfuß oder juveniler Knickfuß, ist
die Notwendigkeit zum Sehnentransfer deutlicher seltener als bei neurogenen Fußdeformitäten, da neurogene Deformitäten immer
auf dem Boden eines Muskelungleichgewichtes entstehen und daher regelhaft eine
Balancierung notwendig ist (Abb. 1). Im Gegensatz dazu steht bei den kongenitalen und
idiopathischen Fußfehlstellungen die Korrektur ohne Balancierung im Vordergrund.
Eine potenzielle Gefahren­quelle liegt daher
in der Behandlung von nicht-neurogenen
Deformitäten nach den Prinzipien der Korrektur von neurogenen Fußfehlstellungen
und umgekehrt.
Schwäche vs. Überaktivität
Neben der Unterscheidung zwischen neurogenen und nicht-neurogenen Fußdeformitäten
ist die Identifizierung der Pathogenese der
Fehlstellung bei der Planung der Korrektur zu
berücksichtigen. Im Rahmen der präoperativen
Untersuchung sollte eruiert werden, ob primär
eine Schwäche der Agonisten (Lähmung, iatrogen nach vorhergegangener Verlängerung
oder Tenotomie) oder eine Überaktivität der
Antagonisten für die Entstehung und/oder Unterhaltung der Fußfehlstellung verantwortlich ➔
39 |
::Schwerpunkt Sehnen
Bei Indikationsstellung ist es daher sehr
wichtig fest zu legen, ob die Sehne als aktiver Transfer oder als Tenodese versetzt
werden soll. Diese Entscheidung beeinflusst
dann direkt die Wahl der Methode (s.u.). Somit besteht bei diesem Schritt die Gefahr
­einer Fehlentscheidung.
Korrekturprinzipien,
zusätzliche Prozeduren
a
b
Abb. 1a, b: zehnjähriger Junge mit tethered-cord-Syndrom, der dreimal mit
plantarem Release ohne Sehnentransfers operiert wurde. Eine gewisse Verbesserung
der Fußform konnte erzielt werden, in der Dynamik besteht aber ein Fallfuß.
(a) praeoperativ, (b) postoperativ.
sind (Abb. 2). Die entsprechende Balancierung
unterscheidet sich in den beiden Fällen. Im Fall
von Schwäche sollte durch einen Sehnentransfer die Kraft des Muskels ersetzt werden. Dahingegen liegt das Ziel bei einer Überaktivität in
der Schwächung des überaktiven Muskels und
einer Augmentation des schwachen Antagonisten zur Balancierung.
Alter der Patienten
(Plastizität des Gewebes)
Eine weitere mögliche Fehlerquelle ist die
Sehnentransposition bei zu jungen Patienten.
Aufgrund der noch vermehrten Plastizität
des Sehnen- und Muskelgewebes, ist bei Patienten unter 8 Jahren von Sehnentransfers
abzuraten, da der Effekt des Transfers verloren gehen könnte.
Aktiver Transfer vs. Tenodese
Versetzte Sehnen können prinzipiell auf zwei
verschiedene Arten auf den Fuß einwirken: als
aktiver Transfer oder im Sinne einer Tenode-
| 40
se. Beim aktiven Transfer wird eine Sehne mit
dem Hintergrund des Funktionsersatzes eines
geschwächten oder ausgefallenen Muskels
versetzt. Bei der Tenodese wird nicht ein aktiver Funktionsersatz durch die versetzte Sehne angestrebt, sondern die Einschränkung bis
Aufhebung einer Gelenkbeweglichkeit in Korrekturstellung (v.a. bei Lähmungen).
Eine der wichtigsten möglichen Fehlerquellen
bei der Indikationsstellung ist die Entscheidung, ob zusätzliche knöcherne, stabilisierende (Arthrodesen) oder Umstellungen (Osteotomien) notwendig sind, um eine adäquate
Korrektur des Fußes zu erreichen.[10,11] Hierbei gilt ein wichtiges Therapieprinzip: Die Korrektur einer Fußdeformität mit strukturellen
Anteilen kann nicht durch einen isolierten Sehnentransfer korrigiert werden. Zusätzliche Release-Operationen oder knöcherne Verfahren
müssen zur Korrektur ergänzt werden (Abb. 3).
Der Sehnentransfer kann nur die dynamische
Komponente der Deformität beeinflussen. Daher kann beim Korrekturversuch einer Fußdeformität mit strukturellen Anteilen allein durch
Sehnentransposition eine Unterkorrektur mit
verbleibender Fehlstellung resultieren.
Ziele des Sehnentransfers
Zusammenfassend sollten die gewünschten Ziele und Effekte des geplanten Seh-
Abb. 2:
16jähriges Mädchen
nach Komplett-Transfer
der Sehne des M. tibialis
posterior auf den Fuß­
rücken und gleichzeitiger
perkutaner Verlängerung
der Achillessehne. Es
zeigt sich die Schwäche
der Wadenmuskulatur
und damit relative Über­
aktivität des Transfers.
Als Kompensation zeigt
sich die sog. FlexorenSubstitution durch die
langen Zehenbeuger.
ATOSnews
a
Abb. 3:
Nach kongenitalem Klumpfuss
und komplettem Transfer der
Sehne des M. tibialis anterior
auf den Fußaussenrand zeigt
sich eine schwere Unterkorrektur bei diesem Adoleszenten.
Das Röntgenbild zeigt, dass
hier eine knöcherne Korrektur der schweren Rückfuß­
deformität unabdingbar ist.
(a) klinisch, (b) radiologisch.
b
Abb. 4:
Adoleszent mit HMSN
Typ CMT und medialen
Ballenhohlfüssen nach
Transfer der ohnehin im
Rahmen der Grundkrankheit
schwachen Sehne des
M. tibialis anterior.
Es zeigt sich eine
Korrektur sine effectu.
a
nentransfers vor der Operation feststehen
und im Falle von intra-operativen Komplikationen (s.u.) alternative Strategien überlegt sein. Wichtig ist zudem die ausführliche
Aufklärung der Patienten und ihrer Eltern
über diese gewünschten Effekte und mögliche Komplikationen bzw. Gefahren.
2. Wahl der Technik
Unter Berücksichtigung der oben aufgeführten essenziellen Informationen werden
die Transfersehne(n) und die entsprechende
Operationstechnik ausgewählt. In diesem
Schritt sind folgende potenzielle Fehlerquellen zu beachten:
Wahl der Transfersehne
Sie sollte sich direkt aus den unter (1). ausgeführten Überlegungen ableiten. Entschei-
b
dend ist hierbei die Berücksichtigung der
Pathogenese der jeweiligen Fußdeformität (Abb. 4). Wichtiges Grundprinzip bei der
Auswahl der zu transferierenden Sehne ist,
dass ein Muskel, welcher zur Entstehung der
Fußdeformität beiträgt, niemals zur Problemlösung herangezogen werden sollte.
Des Weiteren sollte immer das Ziel des
Transfers bei der Auswahl der Transfersehne berücksichtigt werden, nämlich ob ein
aktiver Transfer oder eine Tenodese geplant
ist. Beim aktiven Transfer sollte immer eine
Sehne ausgewählt werden, welche potenziell die Funktion der zu augmentierenden
Sehne ersetzen kann. Dahingegen wird bei
der Tenodese kein Funktionsersatz, sondern
die Aufrechterhaltung einer gewünschten
Gelenkstellung durch die Naht der Sehne
unter Spannung angestrebt. Daher stehen
zur Tenodese in der Regel mehr Sehnen zur
Auswahl.
Voroperationen
Im Rahmen von Rezidiveingriffen bei neurogenen und nicht-neurogenen Fußdeformitäten kommt der Sehnentransferoperation
eine besondere Bedeutung zu. Oft sind die
Rezidive Folge fehlender oder falscher muskulärer Balancierung, v.a. bei neurogenen
Fußdeformitäten. In diesen Fällen ist es nun
besonders anspruchsvoll, die richtige Sehne für den balancierenden oder ersetzenden
Transfer zu wählen. Der Schlüssel hierzu liegt
erneut in der Berücksichtigung der zugrunde
liegenden Pathologie (s. o.), d. h. der Identifizierung des muskulären Ungleichgewichtes.
Des Weiteren muss unbedingt berücksichtigt werden, welche Sehne(n) bereits bei der
Primäroperation zum Transfer verwendet
wurden und in welcher Weise die Verankerung erfolgte. Ferner spielt die richtige Wahl
der Zugangswege eine entscheidende Rolle. ➔
41 |
::Schwerpunkt Sehnen
Abb. 5: invasiver Zugang
Im Rahmen von Voroperationen sind häufig
atypische Zugänge gewählt. Diese Informationen sind für die geplante Operation von
großer Bedeutung.
Abb. 6: minimal invasiver Zugang
alle begleitenden knöchernen und anderen
weichteiligen Eingriffe durchgeführt werden
können.
Zugangswege
Eine weitere Quelle für Komplikationen oder
Probleme liegt in der Schwierigkeit der Zugangswahl. Zunächst muss grob zwischen
Primär- und Revisionseingriffen unterschieden werden. Bei Revisionseingriffen muss
mit Vernarbung der Transferwege sowie atypischen Zugängen gerechnet werden. Unter
Umständen müssen sowohl die ehemaligen
Zugänge zur Revision eröffnet werden als
auch zusätzliche neue Zugangswege geschaffen werden, abhängig vom gewählten
Revisionstransfer (s.u.). Des Weiteren muss
mit Vernarbungen des Gewebes gerechnet
werden. Besondere Planung ist bei Patienten
mit Verbrennungen oder bei Z.n. freien oder
gestielten Lappen von Nöten. Hier empfiehlt
sich die Hinzuziehung eines plastischen Chirurgen sowohl bei der Planung als auch beim
definitiven Eingriff.
Bei Primäreingriffen stehen sowohl klassische (siehe Abb. 5) als auch minimal-invasive Zugänge (Abb. 6) zur Verfügung. Die Zugänge zum Sehnentransfer sollten immer so
gewählt werden, dass durch die gleichen Zugänge oder durch Verlängerung der Zugänge
| 42
3. Operationstechnik
Neben der Indikationsstellung und der Wahl
der Transfersehne birgt selbstverständlich die Operationstechnik eine Vielzahl von
möglichen Komplikationen und Problemen.
Sehnenlänge
Bei der Präparation und Vorbereitung der
Sehne zum Transfer sollte auf eine adäquate
Länge der Sehne geachtet werden. Aus diesem Grund sollte die Sehne oder Sehnenhälfte
möglichst weit distal am Sehnenansatz abgelöst werden. Bei zu kurzer Transfersehne oder
–sehnenhälfte können später bei der Verankerung Probleme auftreten, da entweder eine
Verankerung aufgrund der Länge nicht möglich ist oder aufgrund der fehlenden Länge
der Transfer unter zu viel Spannung vernäht
wird, was zur Überkorrektur oder Tenodese in
unphysiologischer Stellung führen.
Transferverlauf
(Subkutan vs. Gleit­gewebe )
Abb. 7: Mit der langen schlanken Korn­zange
wird der Transfer unter dem Retinakulum
extensorum und in der Sehnenscheide der
langen Zehenstrecker zum Fußaussenrand
geführt.
Weitere Probleme können im Rahmen der
Verlagerung der Sehnen entstehen. Zunächst
sollte der Weg des Transfers bereits präoperativ festgelegt werden. Prinzipiell kann die
­Sehne subkutan oder unter Ausnutzung der
physiologischen Gleitgewebe transferiert wer-
ATOSnews
Abb. 8: Naht der Sehne zu Sehne in Pulvertaft-Technik
den. Beim subkutanen Transferverlauf besteht
eine deutlich höhere Gefahr für Vernarbungen
oder Verklebungen mit dem umgebenden Gewebe. Außerdem resultieren beim subkutanen
Verlauf häufig ungewollte Verläufe und die
Gefahr eines sekundären Spannungsverlustes
ist deutlich höher als unter der Verwendung
der physiologischen Gleiträume.
Die Autoren verwenden ausschließlich
die Gleiträume zum Transfer. Hierbei wird die
Technik mit einer langen schlanken Kornzange und mit Transferfäden favorisiert (Abb. 7).
Beim Transfer der Kornzange in den Gleiträumen ist darauf zu achten, dass keine größeren Widerstände entstehen, welche auf
eine via falsa hinweisen könnten.
Ein weiteres Problem besteht im Verlust einer Sehne beim Transfer in situ. Aus diesem
Grund empfehlen die Autoren, das Sehnenende in der Pulvertaft-Technik [12] anzuschlingen (Abb. 8) und Transferfäden zu benutzen.
Sehnenspannung bei Verankerung
Ein integraler Bestandteil der Sehnentransferoperation ist die Einstellung der gewünschten
Spannung der Transfersehnen während der
Verankerung. Fehler bei diesem Schritt sind
Abb. 9: Mit dem Einzinkerhaken (gelber Pfeil) wird die Zielsehne, in
diesem Fall die Sehne des M. tibialis anterior, nach proximal verzogen.
Anschließend wird die Transfersehne durch die verspannte Sehne hindurchgezogen. Der Fuß steht dabei in Korrekturstellung. Nun können
die beiden Sehnen miteinander vernäht werden.
Ursache für Überkorrektur und Unterkorrektur. Vor allem bei neurogenen Fußdeformitäten ist die adäquate Balancierung unerlässlich. Zu wenig Spannung führt in der Regel
zum Rezidiv der Fußdeformität, wohingegen
zu viel Spannung eine Entwicklung der gegensätzlichen Deformität bedingen kann.
Die Autoren empfehlen zur Verankerung
des Transfers unter Redression des Fußes das
obere Sprunggelenk in Neutralposition einzustellen und dann den Transfer unter moderater bis starker Spannung zu vernähen.
Hierbei empfiehlt sich die Benutzung eines
Einzinker-Hakens, welcher um die zu augmentierende Sehne gelegt wird, um anschießend diese anspannen zu können (siehe Verankerung) (Abb. 9).
Verankerung
Zur Verankerung von Transfersehnen kommen verschiedene Techniken zum Einsatz:
a) Sehne-zu-Sehne-Technik:
Diese Methode wird von den Autoren in nahezu allen Fällen verwendet. Ein Vorteil dieser
Technik ist Ausnutzung der anatomischen Ansatzpunkte der Zielsehnen. Des Weiteren sind
keine zusätzlichen Implantate wie z. B. Anker
zur Fixierung notwendig. In der Regel verheilen
die transferierten Sehnen gut mit der Zielsehne. Durch die Sehne-zu-Sehne-Technik ist eine
hervorragende Kontrolle der Sehnenspannung
möglich (siehe auch Abb. 8). Die von Pulvertaft beschriebene Technik zur Sehnenanschlingung und Naht von zwei Sehnen unter Durchflechtung ist hier zu optimal geeignet.
Probleme können auftreten, wenn eine
falsche Sehne augmentiert wird. Ein Beispiel
hierfür ist die fälschliche Augmentation der
Peroneus-longus-Sehne anstatt der Peroneus-brevis-Sehne beim Fußheberersatz. Eine
Augmentation der Peroneus-longus-Sehne
würde zur Plantarflexionswirkung führen.
b) Sehne-zu-Knochen-Technik:
Bei der Sehne-zu-Knochen-Technik wird die
Transfersehne entweder durch einen geschaffenen knöchernen Kanal gezogen oder mittels Anker (biologisch oder nichtbiologisch)
im Knochen fixiert. Beide Grundprinzipien
können zu Problemen führen. Im Falle der Fixierung der Sehne im Bohrkanal ist ein Ausriss
der Sehne möglich. Ebenso ist ein Ausriss der
Anker möglich. Beide Techniken bergen das
Risiko der falschen anatomischen Platzierung ➔
43 |
::Schwerpunkt Sehnen
des Transfers, was wiederum zu Über- oder
Unterkorrekturen führen kann. Daher muss
der Zielknochen des Transfers präoperativ
geplant werden. Eine weitere Limitierung für
beide Verfahren ist ein junges Patientenalter,
wo die Fußknochen noch überwiegend knorpelige Anteile besitzen. Hier ist von dieser Art
der Verankerung abzuraten. Alternativ kann
hier eine Verankerung im Periost erfolgen.
Bei der knöchernen Verankerung ist weiter die Einstellung der gewünschten Spannung erschwert und insuffiziente Transfers
nach Ankerfixierung sind keine Seltenheit.
ge kommt. Bei fehlender Exkursion der Sehne
wäre ein Transfer mit der Absicht einen aktiven
Ersatz zu schaffen, nicht indiziert. Vernarbte
und degenerierte Muskeln eignen sich allenfalls zur Tenodese, jedoch mit erhöhtem Risiko
der postoperativen Transferinsuffizienz.
Weiter muss bei starker Vernarbung besonders darauf geachtet werden, dass der
Transferweg für die Sehne problemlos funktioniert. Wenn dies nicht der Fall ist, muss
ein ausgiebiges Release des Transferweges
erfolgen. Andernfalls droht die Gefahr der
Transferinsuffizienz oder des fehlenden Effektes.
Risiken bei Z.n. Voroperation
Bei Z.n. Voroperation gilt besondere Vorsicht
bei der Präparation. Die Gefahr einer GefäßNervenverletzung ist deutlich erhöht. Des
Weiteren muss mit starker Vernarbung und
daraus resultierender, verminderter Exkursion
der Sehnen und folgender Muskelatrophie gerechnet werden. Es sollte daher eine Darstellung und Schonung der Gefäß-Nerven-Strukturen erfolgen und kritisch geprüft werden, ob
die geplante Transfersehne noch existiert und
wenn ja, ob sie überhaupt zum Transfer in Fra-
Literatur
1.Dreher T., Wenz W. Tendon transfers
for the balancing of hind and mid-foot
deformities in adults and children.
Techniques in Foot & Ankle Surgery
2009;8:178-189.
2.Carayon A, Bourrel P, Bourges M, Touzé M. Dual transfer of the posterior
tibial and flexor digitorum longus tendons for drop foot. Report of thirtyone cases. J Bone Joint Surg Am. 1967
Jan;49(1):144-8.
3.Qian JG, Yao WH, Qian CZ. A longterm follow-up result of posterior tibialis muscle transfer for footdrop in leprosy patients. Zhongguo
Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi.
2003;17:240-1.
| 44
Fazit für die Praxis
Bei der Behandlung von Fußfehlstellungen
im Kindesalter ist es essenziell, mögliche
Probleme und Komplikationen und deren
Management zu kennen. Neben den Standardrisiken bei jeder Operation sollten in diesem Zusammenhang vordringlich im Rahmen der Indikationsstellung folgende Punkte
bedacht werden, um mögliche Fehlerquellen
auszuschließen:
4.Gritzka TL, Stahli LT, Duncan WR. Posterior tibial tendon transfer through
interosseus membrane to correct equinovarus deformity in cerebral palsy.
Clin. Orthop. 1972;89:201-206.
5.O‘Byrne JM, Kennedy A, Jenkinson A,
O‘Brien TM. Split tibialis posterior
tendon transfer in the treatment of
spastic equinovarus foot. J Pediatr
Orthop. 1997;17:481-5.
6.Keenan MA, Lee GA, Tuckman AS,
Esquenazi A. Improving calf muscle strength in patients with spastic
equinovarus deformity by transfer of
the long toe flexors to the Os calcis. J
Head Trauma Rehabil. 1999;14:163-75.
7.Myerson MS, Corrigan J. Treatment
of posterior tibial tendon dysfunction
with flexor digitorum longus tendon
transfer and calcaneal osteotomy.
Orthopedics. 1996;19:383-8.
-- Ätiologie: neurogene vs. kongenitale/
idiopathische Deformitäten
-- Pathogenese: Überaktivität vs. Schwäche
-- Patientenalter
-- gewünschtes Ziel des Transfers:
aktiver Transfer vs. Tenodese
-- Notwendigkeit von zusätzlichen
knöchernen Prozeduren
Potenzielle Gefahren bestehen außerdem bei
der Operationstechnik. Besonderer Beachtung
bedürfen daher:
-- die Wahl der Zugangswege
-- die Länge der Transfersehne
-- der Transferverlauf
-- die Naht/Verankerung
-- die Gelenkstellung und die Spannung
bei Fixierung
-- das Vorliegen von Vernarbungen
bei Z. n. Voroperation.
Dr. Wolfram Wenz
Fusschirurgie und Kinderorthopädie
ATOS Klinik Heidelberg
ATOS Gelenkzentrum
[email protected]
8.Garceau GJ, Palmer RM. Tibial tendon
for recurrent club foot. J Bone Joint
Surg 49A:207-231,1967.
9.Kuo KN, Hennigan SP, Hastings ME.
Anterior tibial tendon transfer in
residual dynamic clubfoot deformity.
J Pediatr Orthop. 2001;21:35-41.
10.Dreher T, Hagmann S, Wenz W.
Reconstruction of Multiplanar Deformity of the Hind- and Midfoot with
Internal Fixation Techniques. Foot
Ankle Clin. 2009;14:489-531.
11.Wenz W, Dreher T. Charcot-MarieTooth Disease and the Cavovarus
Foot. In: Pinzur, MS (ed.). Orthopaedic
Knowledge Update – Foot and Ankle.
AAOS. 2008:291-306.
12.Pulvertaft G. Suture materials and
tendon junctures. J Bone Joint Surg
Am. 1965;109:346 352.
ATOSnews
ATOS Klinik – Quo vadis?
Ein Blick in die Zukunft
Von Wolfgang Schell
vorliegenden Ausgabe – bis ins Jubiläumsjahr 2016 fortgeführt werden.
Im Jahr 2016 steht das „silberne Jubiläum“ der ATOS
Klinik Heidelberg an: 25 Jahre ATOS Klinik wird es dann
zu feiern geben. Für die ATOSnews ist dies Grund genug,
um in Vorbereitung auf dieses Jubiläum in die Vergangenheit und in die Zukunft der ATOS Kliniken zu schauen und sich dabei auch der Gegenwart zu vergewissern.
Das Gesundheitswesen und die Krankenhauslandschaft in Deutschland sind einer
beständigen Veränderung unterworfen. Die
ATOS Kliniken als privatwirtschaftliches Klinikkonzept haben sich immer wieder neu
den Herausforderungen dieses Wandels zu
stellen. Im Kontext von medizinischem und
technischem Fort-
schritt, demographischer Entwicklung, Gesundheitspolitik und Gesundheitsfinanzierung, Kosten- und Qualitätsdiskussion steht
die Frage „Quo vadis, Gesundheitswesen?“
zur gesamtgesellschaftlichen Diskussion.
Die ATOS Kliniken stehen inmitten dieser
Debatte und stellen sich der Anfrage: „Quo
vadis, ATOS Klinik?“ – Wohin gehst du? Wo
stehst du heute? Wie wird dein Weg für die
Zukunft aussehen? Als kleine Reihe soll
die Rubrik „ATOS Klinik – Quo vadis?“ –
nach einer Standortbestimmung in der
Ein Blick in die Vergangenheit
Bis die ATOS Klinik Heidelberg am 12.04.1991
ihre Pforten öffnen konnte, blickten die damaligen Initiatoren bereits auf ereignisreiche
Jahre der Planung und Realisierung des Projektes „ATOS Klinik“ zurück. Ein geeigneter
Bauplatz mitten im Zentrum von Heidelberg
konnte gefunden werden, der Abriss des alten Gebäudebestandes begann 1987, und
im Dezember 1989 wurde Richtfest gefeiert. Ein kleines 25-jähriges „Baustellenjubiläum“ feiern die ATOS Kliniken also bereits im
Jahr 2014: 25 Jahre sind seit dem Richtfest
der damaligen „Baustelle ATOS“ vergangen
(Abb. 1). In diesen Jahren ist viel gewachsen. Die Gründungsidee der ATOS Klinik – bei
der Vorsorge, bei Erkrankungen oder Verletzungen die optimale Behandlung in einer angenehmen Atmosphäre zu bieten – bestimmt
bis heute die Ausrichtung der ATOS Kliniken:
Die ATOS Klinik Heidelberg und – seit 2008
Abb. 2: Das ATOS Carré ergänzt die Ursprungsgebäude
Abb. 1: Richtfest der ATOS Klinik
im Dezember 1989
45 |
::Gesundheitswesen
gehört auch die interdisziplinäre Facharztpalette, die den orthopädischen Kernbereich
der Häuser breit angelegt ergänzt, so z. B.
bei internistischen oder neurologischen Fragestellungen, aber auch in zahlreichen weiEin Blick auf die Gegenwart
teren medizinischen Fachbereichen. Diese
An den Standorten der ATOS Kliniken in Hei- gebündelte Facharztkompetenz in den ATOS
delberg und München gewährleisten heute Kliniken ermöglicht den intensiven interdis40 Facharztpraxen mit über 70 Fachärzten ziplinären Austausch, minimiert Schnittsteleine optimale ambulante und stationäre Ver- lenverluste und führt zu kurzen Wegen für
sorgung. Für das Wohlergehen der statio- die Patienten (Abb. 2).
Fachlichkeit auf Spitzenniveau steht jenären Patienten sorgen in den Kliniken weitere 230 nichtärztliche Mitarbeiter aus den doch nie alleine, sondern verbindet sich
Bereichen OP, Anästhesie, Pflege, Service, mit dem Anspruch auf menschliche ZugeKüche und Verwaltung. Für alle steht die wandtheit zum Patienten. Krankheiten, VerUmsetzung der „ATOS-Idee“ an erster Stel- letzungen und Operationen stellen für viele
le: Die ATOS-Kliniken bieten ein innovatives Patienten einen psychischen Ausnahmezuganzheitliches Gesundheitskonzept, das in stand dar, in dem es in besonderer Weise damehrfacher Hinsicht brückenbildend arbei- rauf ankommt, dass alle an der Behandlung
tet, Sektorengrenzen überschreitet und so Beteiligten neben ihrer fachlichen Sichtweise auch die emotionalen Bedürfnisse
auf Ganzheitlichkeit setzt.
Das Behandlungsangebot der ATOS-Kli- des Patienten im Blick haben. Hier gehört
niken vernetzt ambulante und stationäre es zum Selbstverständnis der ATOS Klinken,
Gesundheitsleistungen auf engstem Raum aus einer empathischen Zugewandtheit he– mit optimaler Abstimmung, schnellen raus auf die Patienten einzugehen und ihReaktionszeiten und familiärer Atmosphä- nen in ihrer jeweiligen Situation z. B. das
re. Auch die Themen der Prävention, der Gefühl des Vertrauens, der Sicherheit und
Nachsorge und Rehabilitation können von der Geborgenheit zu vermitteln. Für einen
den Ärzten und Therapeuten in enger Ab- erfolgreichen Heilungsverlauf spielt dieser
stimmung angeboten werden. Zur umfas- Aspekt der ganzheitlichen Zuwendung eine
senden Behandlung in den ATOS-Kliniken nicht zu unterschätzende Rolle. Die ATOSKliniken sind froh darüber, dass den Klinikmitarbeitern größere
zeitliche Ressourcen
für diesen wichtigen
Aspekt der Patientenversorgung zur Verfügung stehen als es
dies in vielen anderen
Krankenhäusern der
Fall ist.
Zu einer ganzheitlichen Versorgung der
Klinikpatienten gehört
schließlich auch der
Servicegedanke, der es
dem Patienten leicht
machen soll, sich weniger wie in einer Klinik, sondern eher wie in
Abb. 3: Das International Office, Anlaufstelle für die Patienten aus dem Ausland
– die ATOS Klinik München sind etablierte
Standorte der Spitzenmedizin in Deutschland.
| 46
einem sehr guten, persönlich geführten Hotel zu fühlen. Die Patienten werden in den
ATOS-Kliniken als Gäste behandelt und nicht
als Kranke verwaltet.
Das Konzept der ATOS-Kliniken spricht
die Menschen weit über den deutschsprachigen Bereich hinaus an. Zahlreiche internationale Patienten lassen sich in den ATOSKliniken behandeln und belegen mit dieser
Wahl das hohe internationale Renommee
der Häuser. Im Jahr 2013 wurde das International Office in der ATOS Klinik Heidelberg gegründet, um dieses Patientenklientel
mit ihren Anforderungen vor, während und
nach der Behandlung noch besser und gezielter zu betreuen. Das englischsprachige
International Office (Abb. 3) ist zentraler Ansprechpartner von der ersten Anfrage bis zur
Abrechnung und bietet internationalen Patienten sämtliche Serviceleistungen, wie z. B.
Organisation der Anreise, Unterkunft für Angehörige, Organisation von Dolmetschern,
Beantragung eines Visums etc. Darüber hinaus bietet die neu gestaltete internationale Website der ATOS Klinik Heidelberg unter
www.atos-clinic.com alle Informationen und
Kontaktmöglichkeiten für das internationale
Patientenklientel.
Die ATOS-Kliniken tragen auf verschiedenen Wegen Ihr Arbeiten und ihr Selbstverständnis nach außen. Den Kontakt zur Wissenschaft und den regelmäßigen fachlichen
Austausch dokumentiert die ATOSnews in
besonderer Weise. Daneben sind die ATOS
Kliniken z. B. mit Vortragsreihen, Tagungen
und Partnerschaften als wichtige Gesundheitsdienstleister in den Regionen RheinNeckar und München präsent und verwurzelt. Darüber hinaus behaupten sich die ATOS
Kliniken auch auf dem nationalen und internationalen Markt von Spitzenmedizin und
Spitzenservice – eine Erfolgsgeschichte, die
nun bald 25 Jahre andauert.
Dr. Wolfgang Schell
Verwaltungsleiter
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
ATOSnews
Teilersatz am Hüftgelenk
Von Fritz Thorey
Keywords: Teilersatz, Hüfte, Endoprothetik, minimal-invasiv
Aktuell werden ca. 200.000 Hüft-Endoprothesen pro Jahr in Deutschland implantiert. Dabei nimmt der Anteil an jüngeren Patienten deutlich zu, die zudem einen
hohen Anspruch an ihr neues Gelenk haben. Da sich in den letzten Jahren ein deutlicher Wandel im Aktivitätsniveau der Patienten zeigte, erwarten sportlich aktive
und jung gebliebene Patienten von einem neuen Gelenk, dass sie ihre bisherigen
Freizeitaktivitäten weiterhin durchführen können. Neben dem Anspruch der Patienten an die Prothese steigt das Interesse an muskelschonenden minimal-invasiven
Techniken, die eine zügige Mobilisation des Patienten nach einem Gelenkersatz ermöglichen.
Dieses bedeutet für den heutigen Patienten
eine schnelle Rückkehr in das berufliche Umfeld und zu sportlichen Aktivitäten. Beides
stellt den Operateur vor die Aufgabe, sowohl
das passende Implantat als auch eine muskelschonende Operationstechnik für jeden
Patienten zu wählen, um neben den möglichen Aktivitäten des Patienten eine lange
Prothesenstandzeit zu erreichen.
Obwohl der Gelenkersatz die Therapie der
Wahl bei einer fortgeschrittenen Arthrose ist,
ist die Entscheidung zu dieser Behandlung
bei jüngeren Patienten mit osteochondralen
Defekten häufig schwierig. Dieses ist durch
die kürzeren Standzeiten der Implantate bei
aktiven Patienten begründet, die im Vergleich
zu älteren Arthrosepatienten schlechtere klinische Ergebnisse aufweisen. Um diese Probleme bei jüngeren Betroffenen zu adressieren und möglichst viel Knochensubstanz für
eventuelle weitere zukünftige Operationen
zu erhalten, wurden verschiedene neue Verfahren zur Behandlung der osteochondralen
Hüfterkrankungen entwickelt.
ansonsten zu einem Gelenkersatz führen
würden. Dieses Verfahren bietet die Möglichkeit, lokal begrenzte Defekte des Hüftkopfes zu therapieren und die Sphärizität des
Kopfes und die femoro-azetabuläre Kongruenz zu erhalten. Ein Beispiel ist die HemiCAP
(Fa. Arthrosurface, Franklin, MA, USA oder
Fa. 2Med, Hamburg, Deutschland), die als
Teilprothese über eine Fixierungsschraube
in den Hüftkopf eingebracht werden kann. ➔
Teilersatz am Hüftgelenk
Eine Möglichkeit des Gelenkerhaltes ist der
Teilersatz (auch Hemi-Resurfacing) bei osteochondralen Defekten des Hüftkopfs, die
Abb. 1: Minimal-invasiver Zugang zum Hüftgelenk zur Implantation
einer HemiCAP bei einem 24-jährigen Patienten.
Abb. 2: HemiCAP Versorgung bei
einem 24-jährigen Patienten mit
einem lokalisierten Knorpel­defekt
des Femurkopfes. Die weißen
Pfeile markieren den Defekt.
47 |
::Fachbeiträge
Hierbei kann durch die Variabilität des Durchmessers und Oberflächenkrümmung die individuelle Anatomie des Hüftkopfes
adressiert werden. Das Implantat wird über eine chirurgische
Hüftluxation mittels Trochanterosteotomie oder minimal-invasiv ohne Osteotomie implantiert
(Abb. 1 und 2).
Die Indikation zum TeilerAbb. 3: Lokal begrenzter Knorpeldefekt am Azetabulum (links). Knorpelzellen als Sphäroide (Mitte)
satz des Hüftkopfes besteht bei
(Quelle: Fa. co.don AG, Teltow, Deutschland).
jüngeren Patienten mit einem
Arthroskopische ACT am Hüftgelenk (autologe Chondrozytentransplantation,
Knorpelzelltransplantation) (rechts)
dritt- bis viertgradigen, lokal begrenzten osteochondralen Defekt und einer umschriebenen
Hüftkopfnekrose.
Ansonsten
sollte eine gute Knochenqualität
vorliegen. Ebenso sollte die knöcherne Struktur des Azetabulums normal sein. Aufgrund der
Abb. 4:
Chrom-Kobalt-Legierung des
Kurzschaftprothese bei einem
Implantates besteht eine Kon56-jährigen Patienten
(Metha, Fa. BBraun Aesculap,
traindikation bei Patienten mit
Tuttlingen, Deutschland)
Allergien auf Chrom-Kobalt.
Im Vergleich zum Kniegelenk
gibt es für den Teilersatz des
Hüftgelenkes nur wenige Publikationen. Siguier et al. publizierten die bisher größte Gruppe an Patienten, die mit einem
Teilersatz versorgt wurden. Sie implantierten Der Teilersatz des Hüftkopfes ist somit eine troffen ist. Hierzu zählen sicherlich auch die
die MS Prothese (Fa. Tornier, Saint-Ismier, neue und ideale Versorgung für Patienten, Mikrofrakturierung und die KnorpelzellverFrance) bei Patienten mit Hüftkopfnekrose die einen lokal begrenzten osteochondralen fahren (Autologe Knorpelzelltransplatation,
mit einem mittleren Nachuntersuchungs- Defekt des Hüftkopfes aufweisen. Dieses ACT, AMIC, MACI), die in den letzten Jahren
zeitraum von 48 Monaten. Bei 24 der 28 Verfahren ermöglicht es, den Defekt zu de- deutlich an Bedeutung in der Hüftchirurgie
zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung noch cken und die Sphärizität und Gelenkkongru- gewonnen haben, da diese Verfahren mittvorhandenen Implantate wurde eine gute enz wieder herzustellen. Gerade jüngere Pa- lerweile arthroskopisch durchgeführt werFunktion und Hüft-Scores gefunden. Jäger tienten können durch eine minimal-invasive den können (Abb. 3).
et al und Strahlen et al. berichten über die Implantation und eine zügige Rehabilitation
Ergebnisse der HemiCAP Prothese bei oste- zeitnah ihre volle Aktivität und BerufsfähigAktuelle minimal-invasive Implantate
ochondralen Defekten. Nach dem längsten keit wiedererlangen. Dennoch liegen bisher
Nachuntersuchungszeitraum von 2 Jahren keine Langzeitergebnisse vor, welche die gu- Als Alternative zum Oberflächenersatz wurwiesen alle Patienten eine schmerzfreie Be- ten Frühergebnisse des Teilersatzes belegen. den in den letzten Jahren viele minimalweglichkeit in der klinischen Untersuchung Zusätzlich sollte die Indikation zu diesem invasive Implantate entwickelt, welche die
und eine regelrechte Implantatlage ohne ra- Verfahren sehr gewissenhaft und exakt ge- Metall-Metall-Problematik umgehen und alternative Gleitpaarungen nutzen. Hierbei ist
diologische Lockerungszeichen auf. Andere stellt werden.
Bei Vorliegen von kleinen chondralen De- gerade die Weiterentwicklung der Keramik
aktuelle Studien konnten ebenfalls eine hohe
Zufriedenheit bei Patienten mit osteochon- fekten sollten ebenfalls alternative Verfahren für den Hüftbereich zu nennen, die mit der
dralen Defekten des Hüftkopfes nach einer in Betracht gezogen werden, wenn auch der neuesten Generation, der sogenannten Delazetabuläre Anteil des Hüftgelenkes mitbe- ta Keramik (CeramTec, Plochingen, DeutschHemiCAP Versorgung zeigen.
| 48
ATOSnews
land), eine hochwertige Gleitpaarung mit
einem sehr geringen biomechanisch Abrieb
(Tribologie) für den Hüftbereich stellt. Ebenso gab es Weiterentwicklungen der Polyethylene zu ultra-hochvernetztem Polyethylen (XPE) mit einer verbesserten Abriebrate.
Speziell für jüngere Patienten, für die
vor einigen Jahren ein Oberflächenersatz in
Frage gekommen wäre, bieten Kurzschaftprothesen ebenfalls die Möglichkeit, eine
knochensparende Versorgung mit einer
Gleitpaarung zu nutzen, die die Problematik
des Metallabriebes adressiert.
Die Mayo-Prothese als Vorbild vieler neuer Kurzschaftprothesen wurde ab 1985 weltweit eingesetzt. Die Idee hinter dieser Konstruktion war eine Design-Änderung der
herkömmlichen Schaftprothesen, die einen
Knochenerhalt ermöglichen sollte. Gerade
bei Patienten mit einem deformierten Hüftkopf oder einer Hüftkopfnekrose bot dieses
Implantat die Möglichkeit, weniger Knochen
als bei einer herkömmlichen Schaftprothese zu resezieren und damit knochensparend
in Hinblick auf zukünftige Wechseloperationen zu arbeiten. Die Einleitung der Kraft
erfolgte im proximalen, gelenknahen Femurbereich und entsprach annähernd einer
physiologischen Belastung des Knochens.
In den letzten Jahren wurde dieses Prinzip
weiterentwickelt, so dass aktuell eine Vielzahl neuer Kurzschaftprothesen zur Verfügung steht (Abb. 4). Neben der Möglichkeit
einer knochensparenden Implantation und
der verbesserten Oberflächeneigenschaften
für eine bessere Implantat-Osteointegration
ist diesen Prothesentypen gemeinsam, dass
sie über minimal-invasive weichteilschonende Operationstechniken eingesetzt werden können. Ebenso kann der orthopädische
Chirurg unterschiedliche Gleitpaarungen für
die Gelenkanteile wählen, die einen möglichst geringen Abrieb garantieren (KeramikKeramik, Keramik-Polyethylen).
Mit Kurzschaftprothesen erhalten Patienten somit moderne knochensparende Implantate, die weichteilschonend eingesetzt
werden können und durch die aktuellen
Gleitpaarungen eine lange Prothesenstandzeit versprechen.
Zusammenfassung
Bei der Versorgung von jüngeren Patienten
mit osteochondralen Defekten des Hüftgelenkes gibt es aktuell unterschiedliche Verfahren, die jeden Patienten abhängig von
der Defektgröße und Lokalisierung individuell behandeln können. Die Verfahren reichen
von der arthroskopischen Versorgung durch
Knorpelverfahren (Autologe Knorpelzelltransplantation/ACT, AMIC, Mikrofrakturierung) über den Teilgelenkersatz (HemiCAP)
bis zu aktuellen minimal-invasiven Implantaten mit unterschiedlichen Gleitpaarungen
(Keramik-Keramik, Keramik-Polyethylen). Die
Ergebnisse dieser unterschiedlichen Verfahren sind bei korrekter Indikationsstellung gut
bis sehr gut und können die Aktivität und Lebensqualität wiederherstellen.
Literatur beim Verfasser
PD Dr. Fritz Thorey
Spezialist für Hüft- und Knie-Endoprothetik,
Hüft-Arthroskopie
Zentrum für Hüft, Knie und Fußchirurgie
(HKF)
ATOS Klinik Heidelberg
E-Mail: [email protected]
www.hkf-ortho.de
PD Dr. Gollwitzer ins
Herausgeberboard vom
„Orthopäden“ berufen
PD Dr. Hans Gollwitzer, ATOS Klinik München,
wurde ins Herausgeberboard der Zeitschrift
„Der Orthopäde“ berufen. Er wird dort
u. a. für die Rubrik CME-Weiterbildung
mitverantwortlich sein.
PD Dr. Hans Gollwitzer
49 |
::Fachbeiträge
Kasuistik:
Umwandelung einer Hüftarthrodese
in eine Hüftendoprothese
Von Fritz Thorey
Keywords: Arthrodese, Hüfte, Endoprothetik
Die Hüftarthrodese (Versteifung des Hüftgelenkes) wurde in der Vergangenheit erfolgreich nach einem Gelenkinfekt (Empyem) oder bei einem Fehlen der
muskulären Führung durchgeführt. Aufgrund der Mehrbelastung der Lenden­
wirbelsäule und des Kniegelenkes sowie Beschwerden am ­lumbosakralen Übergang ist dieses Verfahren langfristig problematisch. Durch die Fortschritte in
der Endoprothetik ist die Hüftarthrodese nur noch von geringer Bedeutung.
Die Hüftarthrodese wird überwiegend mit
einer Plattenosteosynthese durchgeführt,
wobei der Trochanter major entweder in das
Gelenk eingebracht oder wieder über der eingebrachten Platte refixiert wird. Wichtig hierbei ist die Stabilität der Osteosynthese, da es
ansonsten zu keiner adäquaten knöchernen
Durchbauung und somit zu einer erhöhten
Gefahr eines Implantatversagens kommen
kann. Ebenfalls ist das Einstellen einer Funktionsstellung mit 6° Adduktion und 20° Flexion
wichtig, da ansonsten frühzeitig funktionelle
Beschwerden auftreten.
Das Lösen einer Hüftarthrodese und Konvertierung in eine Hüftendoprothese wird
aufgrund von Schmerzen in der Lendenwirbelsäule durchgeführt. Dieses Verfahren
ist nicht unproblematisch, da dabei eine erhöhte Infektionsgefahr und anschließend
ein erhöhtes Luxationsrisiko sowie funktionelle Einschränkungen durch die atrophierte
Muskulatur bestehen, so dass der Rehabilitationsverlauf langwierig ist und in vielen Fällen ein Trendelenburg-Hinken zurück bleibt.
sehr gut zurecht und war begrenzt sportlich aktiv. Ab dem 30. Lebensjahr nahmen die
lumbosakralen Übergangsschmerzen deutlich zu, so dass er zunehmend mehr Analgetika einnehmen musste. Die konservativen
Behandlungen brachten ebenfalls keine Beschwerdebesserung.
Bei der Vorstellung in meiner Spezialsprechstunde zeigten sich ausgeprägte
Schmerzen in der unteren Lendenwirbelsäule und am lumbosakralen Übergang. Es bestand eine Beinlängendifferenz von 2 cm.
Die Beweglichkeit des rechten Kniegelenkes
war frei. Es bestand eine deutliche Muskelatrophie am betroffenen Bein. Nach einer
ausführlichen Diagnostik (Röntgen, CT mit
3-D-Rekonstruktion) und Beratung des Patienten führte ich die Konvertierung der Hüftarthrodese in eine Hüftendoprothese durch.
Therapie und Verlauf
Zwei einliegende Osteosyntheseplatten wurden entfernt. Der Trochanter major war nicht
mehr aufzufinden, da er vermutlich beim Ersteingriff entfernt wurde. Unter BV-Rönt-
Anamnese und Befund
Bei einem 37-jährigen Patienten wurde aufgrund eines Gelenkinfektes mit 18 Jahren
rechtsseitig eine Hüftarthrodese durchgeführt (Abb. 1). Im weiteren Verlauf kam er
| 50
Abb. 1: (a) Hüftarthrodese rechtsseitig mit einliegendem Osteosynthesematerial.
(b) Implantierte Hüftendoprothese mit refixierter Glutealmuskulatur am Trochanter major
ATOSnews
genkontrolle erfolgte eine Osteotomie des
Schenkelhalses und das Gelenk wurde vorsichtig mit Osteotomen freigelegt. Ebenfalls
unter BV-Röntgenkontrolle wurde das Pfannenlager gefräst und eine tripolare Hüftpfanne eingebracht (Dual Mobility Pfanne),
um eine bestmögliche Luxationssicherheit zu
erreichen. Aufgrund der Form des proximalen
Femurs konnte nach dem aufwendigen Eröffnen des Markraumes und nach dem Raspelvorgang ein Kurzschaft über kurvierten
Schenkelhals respektive proximalen Femur
eingebracht werden, um eine Korrekturosteotomie des proximalen Femurs zu vermeiden.
Die noch vorhandenen Anteile der Glutealmuskulatur wurden am proximalen Femur
und der einliegenden Cerclage refixiert.
Anschließend erfolgte die Mobilisation
des Patienten mit schmerzadaptierter Belastung. Ebenfalls wurde während der Rehabilitationsphase ein spezielles Aufbauprogramm
der hüftgelenkstabilisierenden Muskulatur
begonnen. Es trat kein Luxationsereignis auf.
Der Patient nutzte für insgesamt 6 Monate
Unterarmgehstützen aufgrund der verminderten Beckenstabilisierung. Anschließend
war ein freies Gehen ohne Unterstützung bei
weitgehender Schmerzfreiheit möglich. Es
bestand jedoch weiterhin ein leichtes Trendelenburg-Hinken.
PD Dr. Fritz Thorey
Spezialist für Hüft- und Knie-Endoprothetik,
Hüft-Arthroskopie
Zentrum für Hüft-, Knie- und Fußchirurgie
(HKF)
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
www.hkf-ortho.de
Fazit
Bei Patienten mit einer Hüftarthrodese kann
bei starken Schmerzen der Lendenwirbelsäule eine Konvertierung in eine Hüftendoprothese durchgeführt werden. Dabei besteht
ein deutlich erhöhtes peri- und postoperatives Komplikationsrisiko, das vorher mit
dem Patienten ausführlich besprochen werden muss. Dennoch erreicht man bei einer
guten operativen Versorgung bei den meisten Patienten gute klinische Ergebnisse.
Aesculap® Methaa®
Der Kurzschaft.
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Knochenerhaltende und weichteilschonende
nde Operationstechnik
sensortiment
Vielfältigkeit durch umfangreiches Prothesensortiment
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Weitere Informationen unter www.kurzschaft.de
Aesculap AG | 78532 Tuttlingen | www.aesculap.de
51 |
::Prävention
Weißer Hautkrebs und seine
Vorstufe, die aktinische Keratose
Diagnose und Therapie
Von Claudia Jäger
Keywords: Weißer Hautkrebs, aktinische Keratose, Hautkrebsvorsorge, fotodynamische Therapie
In Deutschland werden jährlich rund 200.000 Fälle von Hautkrebs
diagnostiziert. Hauptursache ist eine kumulative UV-Schädigung
der Haut – verursacht durch chronische UV-Exposition. Viele
­dieser Sonnenschäden sind bereits in Kindheit und Jugend entstanden und zeigen sich zuerst in der aktinischen Keratose (AK),
einer Hautkrebsvorstufe.
Da sie nicht von den Tumorregistern erfasst
wird, ist die genaue Zahl der Betroffenen nur
schätzbar und stark abhängig von der UVBelastung am Wohnort des Patienten. Während bei hellhäutigen Personen in Großbritannien AK bei 15 % der Männer bzw. 6 %
der Frauen unter 70 Jahren beobachtet wurden, leiden in Australien in derselben Altersgruppe 55 % der Männer und 37 % der
Frauen unter dieser Frühform des hellen
Hautkrebses. Die geschlechtsspezifischen
Differenzen werden mit der unterschiedlichen Kopfbehaarung sowie der verschiedenen beruflichen und privaten Sonnenexposition begründet.
Schätzungen für Deutschland gehen
davon aus, dass aufgrund des geänderten
Freizeitverhaltens in Zukunft jeder zweite
Deutsche an aktinischen Keratosen erkranken wird. Frühe Behandlung und Prävention durch adäquaten Sonnenschutz kann die
maligne Transformation der Hautzellen verhindern.
Chronische UV-Exposition führt neben
der Entstehung von Hautkrebs und seiner
Vorstufen auch zu einer vorzeitigen Alterung
der Haut.
| 52
Definition und Diagnose
Aktinische Keratosen (AK), auch aktinische
Präkanzerosen oder solare Keratosen genannt, werden als In-situ-Plattenepithelkarzinome definiert. Sie gelten als Vorstufe des
Plattenepithelkarzinoms und zeigen sich als
raue, schuppige, oft gerötete Maculae, Papeln oder Plaques, ähnlich dem Schmirgelpapier. Ihre Farbe variiert von hautfarben bis zu
rötlich-braun. Sie sind zwischen wenigen Millimetern bis zu einigen Zentimetern groß und
treten fast ausschließlich an lichtexponierten
Arealen, den sogenannten Sonnenterrassen,
auf. Stirn, Wange, Nase, Mund, Ohren, Handrücken, Arme und Dekolleté sollten daher mit
besonderer Sorgfalt beobachtet werden.
Die AK wird in verschiedene Schweregrade eingeteilt. Die Subtypen werden histologisch erkennbar in hypertroph, atroph,
bowenoid, akantholytisch und pigmentiert
unterschieden. Als Krebsvorstufen ist bei aktinischen Keratosen eine Behandlungsindikation gegeben. Bei längerfristigem Bestehen
sowie einem fortgeschrittenen Stadium besteht das Risiko für einen Übergang zu einem
invasivem Plattenepithelkarzinom (Abb. 1)
Abb. 1: Entstehung des weißen Hautkrebses
© doris oberfrank-list - Fotolia.com
ATOSnews
Abb. 2: Erosive aktinische
Keratose
Abb. 3: Ulzeriertes
Plattenepithelkarzinom
Verhärtung des Areals, Blutungen, Zunahme des Durchmessers, Rötungen und Ulzerationen (Abb. 2) sind Risikozeichen für ein
fortgeschrittenes Stadium. Bei rund 10 %
aller Patienten sowie rund 30 % der zusätzlich immunsupprimierten Patienten führt
eine AK zu einem Plattenepithelkarzinom –
dem weißen Hautkrebs (Abb. 3). Die durchschnittliche Progressionszeit wird mit zwei
Jahren angegeben. Plattenepithelkarzinome,
auch Spinaliome genannt, wachsen in der
Regel langsam und metastasieren spät.
Davon zu unterscheiden ist das Basalzellkarzinom, es kann vielgestaltig auftreten:
Abb. 4: Basalzellkarzinom
knotig solide, oberflächlich, pigmentiert, exulzerierend und destruierend wachsend (Abb.
4, 5, 6). Letzteres kann auch in die Tiefe wachsen und dort Knochen und Knorpel zerstören. In der Regel metastasiert es nicht, kann
jedoch Ausläufer in der Haut bilden, die von
außen nicht sichtbar sind. Es wird geschätzt,
dass von den heute 35-jährigen jeder Dritte
ein Basalzellkarzinom entwickeln wird.
Therapie der Wahl für beide Formen ist die
vollständige operative Entfernung des Karzinoms mit Sicherheitsabstand. Die Abgrenzung
erfolgt durch histopathologische Diagnostik.
Eine Verruca seborrhoica, ein Basalzellkarzi-
Abb. 5: Ulzeriertes
Basalzellkarzinom
nom oder melanozytäre Tumore können durch
Dermatoskopie oft schon vor der histologischen Sicherung diagnostiziert werden.
Ursachen, Risikofaktoren und Entstehung
Für die Entstehung aktinischer Keratosen ist
zu rund 90 % eine chronische UV-Exposition verantwortlich. Dabei entstehen DNSSchäden in der Zelle, die hauptsächlich durch
UVB-Strahlung (280-320 nm), aber auch
durch UVA-Strahlung (320–440 nm), ausgelöst werden. Die Folge sind Mutationen in Genen wie dem p53-Gen. Dabei spielen sowohl ➔
53 |
::Prävention
die Intensitäten der Sonneneinstrahlung als
auch die Gesamtdauer der Sonnenexposition eine Rolle. Auch der Hauttyp ist von Bedeutung. Hellhäutige und/oder rothaarige
Typen zählen hier zu den Risikogruppen. Immunsupprimierte Patienten tragen ebenfalls
ein erhöhtes Risiko, das bei organtransplantierten Patienten 250-fach erhöht ist.
Therapie
Oberste Priorität hat die Prävention aktinischer
Keratosen durch konsequenten UV-Schutz.
Ist eine AK entstanden, heilt sie in 20 % der
Fälle von selbst ab. Die Vermeidung der Risikofaktoren durch sorgfältigen Sonnenschutz
unterstützt den Heilungsprozess. Eine individuelle Therapie ist dabei abhängig von Dauer
und Verlauf der AK, von Ausdehnung und Lokalisation sowie weiteren Faktoren wie Immunsuppression oder Leidensdruck des Patienten.
Die operative Entfernung ist aufgrund der
Feldkanzerisierung (Abb. 7) meist nicht sinnvoll und wird nur dann gewählt, wenn histopathologische Untersuchungen zur Abklä-
rung der genauen Diagnose notwendig sind
oder nur einzelne kleine Läsionen bestehen,
die durch Shave-Exzision entfernt werden
können. In der Regel sind topische Verfahren
das Mittel der Wahl.
Eine wirkungsvolle Methode ist die topische photodynamische Therapie (PDT).
Dabei werden epidermal und subepidermal
gelegene Hauttumorzellen durch eine Kombination aus einer photosensibilisierenden
Substanz (Aminolävulinsäure) und Licht selektiv zerstört. 5-ALA reichert sich in Tumorzellen und tumorartigen Zellen stärker an als
in gesunden Zellen und wird dort zu Protoporphyrin IX umgesetzt. Die stärkere Anreicherung von Protoporphyrin IX in Tumorzellen wird in der photodynamischen Therapie
genutzt, um diese selektiv abzutöten. Durch
Belichtung mit geeigneten Lichtquellen
nimmt Protoporphyrin IX Lichtenergie auf
und überträgt sie auf Sauerstoff, der zum
sehr reaktiven, toxischen Singulett-Sauerstoff wird. Dadurch wird das Tumorgewebe,
in dem das Protoporphyrin IX bevorzugt gebildet wurde, spezifisch zerstört, wohingegen gesunde Zellen weitgehend verschont
Regeln im Umgang mit der Sonne:
-- Denken Sie an textilen Sonnenschutz:
Hemd/Hose/Hut/Kappe/Halstuch
-- Meiden Sie die stärkste Sonnen­einstrahlung
um die Mittagszeit
-- Verwenden Sie eine ausreichende Menge
an UV-Schutzmittel mit mindestens Schutz­
faktor 30: 2 mg pro Quadratzentimeter Haut
ist die Faustregel. Das sind 1 g für das Gesicht,
1 g pro Unterarm und 0,5 g pro Handrücken
Abb. 6: Rumpfhautbasaliom
Quelle: Leitlinie zur Behandlung der aktinischen
Keratosen C44.X der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, veröffentlicht bei: AWMF
(Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen
Medizinischen Fachgesellschaften e.V.)
Dr. Claudia Jäger
Fachärztin für Dermatologie und Venerologie, Phlebologie, Allergologie, Proktologie
Tätigkeitsschwerpunkte Ästhetische Medizin
und Dermatochirurgie
ATOS Klinik Heidelberg
-- Tragen Sie das Produkt mindestens 30 Minuten
vor Beginn der Strahlenbelastung auf
-- Verzichten Sie auf Solarienbesuche
Abb. 7: Feldkanzerose
| 54
bleiben. Nebenwirkungen der Bestrahlungen
wie Erytheme und Schmerzen, Ödeme, sterile Pusteln, Erosionen und selten Hyperpigmentierungen heilen in der Regel innerhalb
kurzer Zeit ab.
Alternativ kommt das Pyrimidinanalogon
5-Fluorouracil (5-FU), das Stoffwechselvorgänge in RNS und DNS hemmt, zum Einsatz.
Der Wirkstoff, ein Chemotherapeutikum,
wird 2x täglich als 5 % ige 5-FU-Salbe aufgetragen und verursacht Nebenwirkungen
wie Schmerzen, Rötungen, Ödeme oder Blasen bis hin zu Hypo- und Hyperpigmentierung oder Narbenbildung. Diese Entzündungsreaktionen sind gewollt und für den
Therapieerfolg notwendig. Die Abheilung
erfolgt langsam und über mehrere Wochen.
Ein relativ neues Produkt kombiniert
niedrig dosiertes 5-Fluorouracil (0,5 % ) mit
10 % Salicylsäure. Es ist besser verträglich,
muss sich in seiner Wirksamkeit in der Praxis
jedoch noch bewähren. Weitere Wirkstoffe,
die in der Praxis zur Anwendung kommen,
sind Imiquimod und Diclofenac in Hyaluronsäuregel.
Wird eine aktinische Keratose rechtzeitig
behandelt, muss es daher gar nicht erst zu
einem Plattenepithelkarzinom kommen. Aus
diesem Grund wird eine regelmäßige Selbstuntersuchung sowie eine Hautkrebs-Vorsorgeuntersuchung alle zwei Jahre ab dem 35.
Lebensjahr dringend angeraten.
[email protected]
www.atos-dermatologie.de
ATOSnews
N O T E S
&
N E W S
:: Neu an der ATOS Klinik Heidelberg: Praxis für Atemwegserkrankungen
und Allergien bei Kindern und Jugendlichen: Dr. Verena Mandelbaum
Dr. Verena Mandelbaum praktizierte die
letzten dreizehn Jahre ein paar Schritte
entfernt an der Bergheimer Straße – sie
bietet damit schon lange eine in Heidelberg einzigartige Spezialpraxis an.
Nun weitet Dr. Mandelbaum ihr Praxisangebot hinsichtlich der diagnostischen Möglichkeiten aus und ist dafür
in die großzügigen, frisch renovierten
Räume in der ATOS Klinik Heidelberg
gezogen.
Dr. Verena Mandelbaum
Zehn bis fünfzehn Prozent aller Kinder
weisen kurz- oder langfristig asthmatische Beschwerden auf; die Rate der
mindestens einmalig allergische Symptome zeigenden Kinder ist mit fast 50
Prozent sogar noch wesentlich höher.
Auf Erkrankungen der Atemwege und der
Lunge spezialisierte Ärzte für Erwachsene gibt es einige – für Kinder ist dieser
Berufszweig in der Praxis rar gesät.
Deshalb schätzt sich die ATOS ­
Klinik
­ eidelberg glücklich, seit dem 1. April
H
2014 im Gebäude B nun eine Praxis zu
beherbergen, die explizit auf die Atemwegserkrankungen und Allergien von
kleinen und größeren jungen Patienten spezialisiert ist: Die Praxis für
Atemwegs­
erkrankungen und Allergien
bei Kindern und Jugendlichen von Frau
Dr. Verena M
­ andelbaum.
Kindgerechte Lungenfunktionsuntersuchungen, der Nachweis von erhöhtem
Atemluftgas sowie eine gezielte AllergieDiagnostik – auf der Haut, im Blut oder
durch Provokations-Tests – gehören
ebenso zur routinemäßigen Arbeit der
Praxis Dr. Mandelbaum wie die Durchführung von Allergie lindernden und
Asthma vorbeugenden Therapien. Mit
Hilfe einer individuellen Schulung des
Kindes und der Eltern wird die optimale Therapieform entsprechend dem Alter
des Kindes angepasst, um die akuten Beschwerden zu bessern.
Langfristig kommen außerdem neben
der klassischen subkutanen oder sublingualen Hyposensibilisierungs-Therapie
auch Therapien mit monoklonalen Antikörpern zum Einsatz. Hierbei werden
höchste Sicherheitsstandards berücksichtigt. Bei unklarer Klinik kann zusätzlich aufwendige Labor-Diagnostik einschließlich über hundert rekombinanter
Allergene durchgeführt werden.
Dr. Verena Mandelbaum arbeitete zunächst viele Jahre in der UniversitätsKinderklinik Heidelberg: Sie absolvierte
dort ihre Weiterbildung zum Facharzt
für Kinder- und Jugendmedizin und
zur Allergologin. Später wurde dann
in Deutschland die Zusatzqualifikation „kindliche Lungenheilkunde“ eingeführt – zu einem Zeitpunkt, als Dr. Verena Mandelbaum bereits lange Jahre
ihre Spezialpraxis führte. Daher legte
sie 2009 noch die Prüfung zum KinderPneumologen ab.
Im Kindesalter haben Lungen- und
Atemwegserkrankungen sowohl andere
Ursachen als auch eine andere Prognose als bei Erwachsenen: Nur dem Alter
und dem Entwicklungsstand des Kindes
angemessene Lungenfunktionsuntersuchungen können aussagekräftige Ergebnisse bringen. Mit optimalen Geräten
und in einer kinderfreundlichen Umgebung ist schon ab einem Alter von zwei
bis drei Jahren eine Untersuchung zuverlässig möglich.
Die neuen Räumlichkeiten in der ATOS
Klinik Heidelberg bieten nun ideale Bedingungen, um kleine (und große) Patienten in stressfreier Umgebung auf ihre
Atemwegserkrankungen und Allergien
hin zu untersuchen.
Praxis für Atemwegserkrankungen und
Allergien bei Kindern und Jugendlichen
Dr. Verena Mandelbaum
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin
Kinder-Pneumologin, Allergologin
ATOS Klinik Heidelberg
[email protected]
www.dr-v-mandelbaum.de
55 |
::
N O T E S
&
N E W S
:: Thementag 2013: Back to sports
Im Dezember 2013 veranstaltete die
ATOS Klinik Heidelberg gemeinsam
mit dem Partner Otto Bock einen
wissenschaftlichen Thementag am
­
Olympiastützpunkt Rhein-Neckar in
Heidelberg, um mit Ärzten, Physiotherapeuten und Übungsleitern über die
Möglichkeiten der Rückführung zum
Sport nach Verletzungen oder Erkrankungen zu diskutieren.
Unter der wissenschaftlichen Leitung
von Prof. Dr. Holger Schmitt, ATOS Klinik
Heidelberg, wurden die Voraussetzungen
zur Rückkehr zum Sport interdisziplinär
unter verschiedensten Aspekten diskutiert. Im Einleitungsreferat berichtete
Schmitt über Verletzungen und Überlastungsschäden bei professionellen
Fußballspielern. Als Problemzone wird
in dieser Sportart auf Grund der sportartspezifischen Anforderungen an den
Bewegungsapparat die Leistenregion
beschrieben. Pathologien in der Leiste
sind häufig schwierig zu diagnostizieren
und ziehen meist einen langwierigen Behandlungsverlauf nach sich. Ein Behandlungsalgorithmus inklusive diagnostischer/therapeutischer
Infiltrationen
| 56
wurde dargestellt. Knie- und Sprunggelenksverletzungen stehen ansonsten bei
akuten Verletzungen im Vordergrund.
Frau Prof. Dr. Birgit Friedmann-Bette,
kommissarische Leiterin der Abteilung
Sportmedizin der Universität Heidelberg,
berichtete über Kriterien, die bei und nach
grippalen Infekten herangezogen werden,
um wieder mit sportlicher Aktivität zu
beginnen. Mit Fieber (> 37,8 Grad) sollte
kein Sport getrieben werden. Bei leichten
Erkältungskrankheiten kann mit dosierter Ausdauerbelastung unter Vermeidung
einer Ausbelastung nach Abklingen der
akuten Phase begonnen werden.
Als ausgewiesener Experte auf dem Gebiet der Schulterchirurgie konnte Dr. Sven
Lichtenberg, ATOS-Klinik Heidelberg, die
bei Sportlern häufig auftretenden Schulterverletzungen anschaulich darstellen.
Operative Maßnahmen bei Schulterluxationen, Instabilitäten und Rupturen
der Rotatorenmanschette wurden an
Hand von Videodokumenten vorgestellt
und die Nachbehandlung bis zur Aufnahme sportlicher Aktivität diskutiert.
Dr. Raymond Best, Sportklinik Stuttgart,
berichtete mit den Erfahrungen als medizinischer Betreuer des Fußballbundesligisten VfB Stuttgart über das diagnostische und therapeutische Management
bei Sprunggelenkverletzungen. Der Einsatz von Tapeverbänden und Bandagen
bzw. Orthesen spielt bei diesen Verletzungen eine große Rolle, um einen möglichst gefahrlosen frühzeitigen Einstieg
ins Training zu ermöglichen.
Die in vielen Sportarten auftretende vordere Kreuzbandruptur war Thema des
Referates von Prof. Dr. Holger Schmitt.
Die am häufigsten verwendete körpereigene Sehne bei der Rekonstruktion einer
vorderen Kreuzbandruptur ist heutzutage auch beim Leistungssportler die Semitendinosussehne. Neben Krafttraining
spielt insbesondere das Koordinationstraining eine große Rolle in der Rehabilitation nach operativer Versorgung. Die
zu frühe Wiederaufnahme sportlicher
Aktivitäten mit Richtungsänderungen
und „stop and go“- Belastungen kann zu
Rerupturen führen. Bei optimaler Rehabilitation können 90 % der professionellen
Athleten ca. 8 Monate nach Operation
wieder am Spielbetrieb teilnehmen.
ATOSnews
N O T E S
Frau Prof. Dr. Monika Lohkamp, SRH
Hochschule Heidelberg, berichtete über
Forschungsprojekte im Zusammenhang mit Sport bei Rückenbeschwerden. An Fallbeispielen erläuterte sie die
Rehabilitationsinhalte im Umgang mit
Leistungssportlern. Die Betreuung einer Fußball-Bundesligamannschaft aus
physiotherapeutischer Sicht wurde von
Björn Reindl, dem ehemaligen Physiotherapeuten der Profis von Eintracht
Frankfurt, sehr anschaulich dargestellt.
Neben der eigentlichen physiotherapeutischen Arbeit am Patienten werden
dem Betreuer auch weit darüber hinaus
gehende Anforderungen abverlangt. Vor
allem auch die mentale Betreuung der
Fußballprofis obliegt in großen Teilen
dem physiotherapeutischen Behandlerteam, daneben stellt der Umgang mit
der Öffentlichkeit ein permanentes Problem dar.
Abschließend konnte Rainer Dörrzapf,
ehemaliger Nachwuchs-Bundestrainer
des Bundesverbandes Deutscher Gewichtheber, Krafttrainingsmethoden mit
der Langhantel auch für Athleten im Kindes- und Jugendalter sehr anschaulich
vermitteln. Bei korrekter Technik ist mit
der Langhantel ein gefahrloses, ganzkörperbetontes, sehr effektives Training
möglich. Silas Fritsche, deutscher Jugendmeister im Gewichtheben, präsentierte verschiedene Übungen, kommentiert von Rainer Dörrzapf.
Alle Teilnehmer konnten in der leistungssportlichen Atmosphäre des Olympiastützpunktes eine sehr interessante Veranstaltung erleben, bei der die Frage:
„Wann kann wieder Sport getrieben werden?“ umfassend beantwortet wurde.
Prof. Dr. Holger Schmitt
&
N E W S
:: Neuer Verwaltungsleiter der ATOS Klinik Heidelberg:
Dr. Wolfgang Schell
sich zieht, ist der Betriebswirt und promovierte Theologe gewohnt. Nach seinem
abgeschlossenen Studium der Katholischen Theologie in Freiburg im Breisgau
sowie in Yaoundé/Kamerun absolvierte
Dr. Schell in Mannheim das Studium der
Betriebswirtschaft mit dem Schwerpunkt
Krankenhausmanagement. Im Anschluss
daran promovierte er nebenberuflich
an der Schnittstelle seiner Fachgebiete
Theo­
logie und Betriebswirtschaft über
das strategische Personalmanagement im
Umfeld christlicher Krankenhäuser.
Dr. Wolfgang Schell
Zum 1. Januar 2014 hat Dr. Wolfgang
Schell, Dr. theol./Diplom-Betriebswirt
(BA), seine Tätigkeit als Verwaltungsleiter
der ATOS Klinik Heidelberg aufgenommen.
Der gebürtige Mittelbadener freut sich
auf die Zusammenarbeit mit den Ärzten
und Praxen im Haus sowie mit den externen Partnern der ATOS Klinik Heidelberg.
Seine Erfahrungen im Krankenhaus­mana­
ge­ment hat der heute 36-jährige in der
Metropolregion Rhein-Neckar gesammelt:
Dr. Schell war zuletzt langjährig in der
Geschäftsführung der Krankenhaus­
­
stiftung der Niederbronner Schwestern in
Speyer tätig und betreute das Sankt
Vincentius Krankenhaus in Speyer sowie
das Krankenhaus Zum Guten Hirten in
Ludwigshafen. Zuvor hatte Dr. Schell seine
berufliche Laufbahn in der Theresien­
krankenhaus und St. ­Hedwig-Klinik GmbH
in Mannheim begonnen.
Dass sein universitärer Werdegang immer
wieder auch zu erstaunten Reaktionen
führt und interessante Gespräche nach
In seiner Arbeit ist Dr. Schell die enge Ko­
operation aller Berufsgruppen im klinischen Alltag ein großes Anliegen. Um
die Zufriedenheit der Patienten sicher zu
stellen und einen Klinikbetrieb erfolgreich
zu führen, sieht Dr. Schell die Verknüpfung von fachlichen und menschlichen
Aspekten als grundlegend an. In der ATOS
Klinik Heidelberg trifft er hier auf beste
Voraussetzungen: zu der Verbindung
von medizinischer Qualität auf höchstem
fachlichen Niveau einerseits und persönlicher Zugewandtheit zu den Patienten
andererseits, wie sie die ATOS Klinik umzusetzen versucht, möchte er von Seiten des
Klinikmanagements seinen Beitrag leisten.
Zukünftig wird er seine Perspektive regelmäßig in der ATOSnews darstellen, beginnend mit dem Beitrag „ATOS – quo vadis?“
in dieser Ausgabe (siehe Seite 45).
Dr. Schell ist verheiratet und hat eine
Tochter. Seine Freizeit verbringt er gerne
mit Familie und Freunden. Verbleibende
Zeit füllt er gerne mit Musik – insbesondere mit Gesang und dem Posaunenspiel
– sowie mit verschiedenen sportlichen
Aktivitäten.
57 |
::
N O T E S
&
N E W S
:: Neu an der ATOS Klinik Heidelberg: Christa Kinshofer Skiklinik
Nach einem Skiunfall raten die erstversorgenden Ärzte im Skigebiet häufig zu sofortiger Operation. Der verunsicherte Verletzte willigt ein, obwohl er eigentlich lieber erst einen zweiten
Rat einholen möchte – doch bei wem? Die ­Christa Kinshofer
Skiklinik bietet seit N
­ ovember 2013 an allen sieben Wochentagen eine bundesweite Hotline für eine kompetente Zweitmeinung sowie eine Notfallambulanz.
Jedes Jahr müssen sich etwa 44.000 deutsche Wintersportler
wegen einer Verletzung in ärztliche Behandlung begeben. So
wichtig die Erstversorgung in den Skigebieten ist – nicht jede
dort empfohlene Operation ist notwendig. Oft werde „von der
Piste weg“ operiert, meinte Dr. Sven Lichtenberg von der ATOS
Klinik Heidelberg.
Bereits seit Ende 2012 gibt es die Christa Kinshofer Skiklinik am
ATOS-Standort München, seit November 2013 am Standort Heidelberg. Skiverletzte können montags bis sonntags von 10–18 Uhr
unter der bundesweiten Hotline 0176 2000 2000 noch aus dem
Skigebiet anrufen. Sie bekommen einen Rat, welche Fragen sie in
Bezug auf ihre Verletzung den Ärzten vor Ort stellen sollten, und
werden auf Wunsch von einem ATOS-Arzt zurückgerufen. „Es ist
einfach sehr wichtig, dass man als Patient oder Angehöriger in so
einer Situation einen klaren Kopf behält und dass man sehr kritisch hinterfragt, ob eine Operation sofort notwendig ist. Dass man
selbst steuert, was das Beste für einen ist“, betonte Prof. Dr. Hajo
Thermann, Ärztlicher Direktor der ATOS Klinik Heidelberg.
| 58
Außerdem können die Patienten in den Notfallambulanzen der
ATOS Kliniken Heidelberg und München an allen sieben Wochentagen eine fundierte Diagnostik mit MRT bekommen. Die Christa Kinshofer Skiklinik ist damit Anlaufstelle für alle Skiverletzten,
die eine Behandlung in Deutschland durch erfahrene Spezialisten
suchen. Die ATOS-Kliniken sind dafür bekannt, dass sie auch Leistungssportler wie Matthias Steiner oder Wladimir Klitschko behandeln. Ein individuelles Reha-Konzept unterstützt dabei, die
Leistungsfähigkeit rasch wieder herzustellen. Informationen zur
Prävention, die man unter www.skiklinik.com einsehen kann, helfen dabei, dass es gar nicht erst zu Verletzungen in den Skigebieten
kommen muss.
ATOSnews
N O T E S
&
N E W S
:: D
ubai – eine Drehscheibe des
Arabischen Medizin Business
Im letzten Jahr hat sich viel in der ATOS Klinik
verändert im Hinblick auf internationale Patienten und deren Management.
Mit der Einrichtung eines International Office hat die ATOS Klinik jetzt ein professionelles Fenster, welches unter klaren unternehmerischen Bedingungen die Zusammenarbeit
mit arabischen Institutionen und Patienten zuvorkommend und respektvoll regelt. Auf diesem
Wege kann schon vorab ein entsprechendes PaAussteller-Souvenirs
ket für die Patienten geschnürt werden, so dass
nach unseren bisherigen Erfahrungen die Zufriedenheit
der internationalen Patienten deutlich zugenommen hat.
Beeindruckende
Architektur in Dubai
Natürlich ist der „arabische Markt“ für jede Privatklinik
wichtig, daher hat sich jetzt die ATOS Klinik gemeinsam
mit einem ihrer Partner, Europ Health, auf der „Arab Health
Exhibition and Congress 2013“, dem größten Medizinkongress im Mittleren Osten, im Dubai International Convention & Exhibition Centre präsentiert. Die Klinik hatte gemeinsam mit Europ Health einen Stand, der von unserem
International Office (Frau Jasmin Bartsch) betreut wurde.
Ferner wurde sie begleitet von Prof. Hajo Thermann als
Ärztlichen Direktor sowie von Prof. Holger Schmitt als in
arabischen Ländern erfahrenem Arzt.
Die vier Tage zeigten eine sehr fruchtvolle Diskussion,
und auch die Darstellung der ATOS Klinik in diesem Umfeld muss mehr als erfolgreich angesehen werden. Das
Informationsmaterial, welches zu Strafgeldern bei dem
Flug nach Dubai geführt hatte, war vollständig vergriffen. Zusätzlich wurden auf der Managementebene weitere Kontakte vereinbart.
Die „Arab Health Exhibition and Congress 2013“ in Dubai
wird weiterhin für die strategische Ausrichtung der ATOS
Klinik wichtig sein und besucht werden. Auch wir konnten viele Anregungen mitnehmen, die in unsere tägliche
Arbeit einfließen werden.
Prof. Dr. Hajo Thermann
Fr. Bartsch und Prof. Schmitt am ATOS-Stand
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::Fachbeiträge
English Summaries
Hans Gollwitzer:
Erhan Basad:
Rotator cuff of the hip: An underdiagnosed
cause of chronic hip pain
The tendons of biceps femoris and pes
anserinus
Keywords: Hip pain – tendon tear – bursa – tendinopathy –
painful hip arthroplasty
Keywords: Biceps femoris tendon – pes anserinus – tendon
structures of the knee
Summary: Gluteal tendinopathies represent a common cause of chronic
hip pain. Since knowledge of these pathologies is sparse, pain is more
commonly attributed to trochanteric bursitis or more generally greater
trochanteric pain syndrome. However, current studies have repeatedly
shown that gluteal tendinopathies occur much more common than bursitis, and typical lateral hip pain is often related to tendon tears or tendon inflammation. Tendinopathies are observed without previous surgery as well as after hip arthroplasty. Due to a similar pathology like
tendinopathies of the shoulder, the term „rotator cuff of the hip“ has
been introduced. Based on a specific diagnosis, both non-surgical and
whenever necessary surgical treatment shows excellent results.
Summary: The biceps femoris muscle and the tendons of the pes anserinus are essential nearby tendon structures of the knee. They represent
heavy load-bearing structures in the articular movements of the hip and
the knee. This article focuses on anatomic and functional principles and
the identification and treatment of pathologies of the pes anserinus and
the biceps femoris tendon at the knee.
Holger Schmitt:
Summary: Patellar tendinopathy (PT), or ‘jumper’s knee’, is an injury that
has a high prevalence in sports, especially those involving jumping, e. g.
Basketball or Volleyball. It is a painful chronic injury of the patellar tendon that interferes with many athletes’ sports career and could even be
the primary cause of ending it. The principle of treatment is conservative
including physiotherapy and injections. This article gives an overview on
the disease.
Ruptures of the quadriceps or patella tendon
Keywords: Tendon rupture – overuse injury – quadriceps –
patella tendon
Summary: Complete ruptures of the quadriceps or patellar tendon are
relatively rare and have to be treated operatively. The results with early rehabilitation (mobilization with orthosis – flexion limited) are good.
Patients can come back to sports after three to four months. Overuse
injuries are more common and can be treated conservatively in more
than 90 percent with success. If conservative treatment fails an operative procedure can solve the problem in 70-75 percent.
Wolfram Wenz:
Tendon transfers in paediatric foot deformities
Keywords: Paediatric foot deformities, tendon transfers,
balancing, pitfalls, management strategies
Summary: Tendon transfer surgery plays a central role in the treatment
of paediatric foot deformities. They are essential for balancing in neurogenic deformities but also important for the treatment of congenital or
idiopathic deformities. Furthermore tendon transfers represent important management tools for the revision surgery of failed treatment in
foot deformities. Complications and pit-falls which potentially can lead
to failure may occur during indication and planning of the transfer as
well as during the surgery. The identification and analysis of possible
pitfalls and complications as well as their management is the central
issue of this article. The knowledge about possible problems and their
management are essential for a successful treatment of paediatric foot
deformities.
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Rainer Siebold:
Patellar tendinopathy or “jumper`s knee”
Keywords: Patellar tendinopathy – Jumper’s knee –
Osgood-Schlatter`s disease – patellar tendon pain.
Hajo Thermann:
The Evolution of endoscopic Achilles
tendon surgery
Keywords: Endoscopic Achilles tendon surgery – tendinopathy
– Achilles tendon rupture – reconstruction of complex Achilles
tendon defects.
Summary: Through the recent new advances and developments in minimal
invasive surgery, it has become standard for treating Achilles tendon tears
in the past few years. The goal of minimal invasive surgery is to lessen the
perioperative pain, minimal scar as well as minimizing blood loss. It aims
towards faster rehabilitation and reducing the postoperative complications.
The disadvantages of minimal invasive surgery is mainly the poor visibility of the sensitive structure as well as difficult identification of tendon pathology in comparison to the visual assessment by open surgery.
The endoscopic assisted surgical technique combines both the minimal invasive surgery together with direct visual control, however it requires high technical skills as well as experienced surgeons.
The endoscopic magnification provides a very good sight of all the
structures. Accordingly, the identification of subtle pathological structures as well as healthy tendon structures is possible.
ATOSnews
Heidelberg
ATOS SCHLOSS-KONGRESS 2014
FOCUS SPORTS-MEDICINE
Heidelberg, Samstag 15. November 2014
Wissenschaftliche Leitung:
Rainer Siebold, Hajo Thermann, Fritz Thorey
HKF – Zentrum für Hüft-Knie-Fußchirurgie und
Sporttraumatologie
Liebe Kolleginnen und Kollegen - liebe Physiotherapeutinnen
und Physiotherapeuten.
Nach der großartigen Resonanz der letzten Jahre freuen
wir uns, Sie auch 2014 wieder herzlich zu einer Weiterbildungsveranstaltung auf das Heidelberger Schloss einladen
zu dürfen.
Unser diesjähriger FOCUS ist die „SPORTS-MEDICINE“ mit
vielen Themen rund um die Rückkehr zum Sport nach
gelenk­erhaltenden Operationen an Hüft-, Knie- und Fuß
sowie nach Endoprothetik. Weitere Themen sind: Syndesmoseschmerz, Rehabilitation bei TOP-Sportlern, Physiotherapie
nach Knieverletzung beim Fußballprofi und vieles mehr!
Wir konnten wieder exzellente Referenten gewinnen, sodass
Sie ein hervorragender Überblick erwartet. Durch – wie versprochen - viele Live-OP-Videos werden die Themen bildlich
und gut verständlich dargestellt. Wie immer erwartet Sie
auch eine interessante Fachausstellung im Ottheinrichsbau.
Hier werden in den Pausen Speisen und Getränke serviert.
Freuen Sie sich wie immer auf einen kurzweiligen und unterhaltsamen Tag auf dem Heidelberger Schloss unter Kollegen
und Freunden.
Programmübersicht | Samstag 15.11.2014
• UPDATE Kreuzband
• Videosession VKB-Rekonstruktion
• Rehabilitation Freizeit- & Leistungssport nach VKB-R
• UPDATE Knorpel & Meniskus
• Sport nach Kniegelenksersatz
• UPDATE Hüfte
• Videosession Hüftarthroskopie und Endoprothetik
• Sport nach Hüft TEP
• UPDATE Sehnenverletzungen Fuß und Sprunggelenk
• Videosession Fuß und Sprunggelenk
• Sport nach Prothese am Sprunggelenk
ANMELDUNG
www.heidelberg-castle-meeting.de
Kontakt:
Mit herzlichen Grüßen Ihr Team vom HKF der ATOS
Priv.-Doz. Dr. Rainer Siebold,
Prof. Dr. H. Thermann,
Priv.-Doz. Dr. Fritz Thorey
HKF - Zentrum für Knie- und Fußchirurgie
Frau Sabine Hopf
E-Mail: [email protected]
www.hkf-ortho.de
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N O T E S
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N E W S
62. Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen in Baden-Baden
:: Kongress-Brennpunkt:
Sicherheit in Orthopädie und Unfallchirurgie
Univ.-Prof. Dr. med. Andrea Meurer
Eines der Hauptthemen auf der 62.
Jahres­tagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen
in Baden-Baden vom 1. bis 3. Mai 2014
wird „Sicherheit in Orthopädie und Unfallchirurgie“ sein. Unter der Kongressleitung von Prof. Dr. med. Andrea Meurer
aus Frankfurt soll es speziell zu diesem
Brennpunktthema zahlreiche Vorträge
und Symposia geben, mit der Analyse
der bestehenden Qualitätsinitiativen, der
mittel- und langfristigen Behandlungsergebnisse von Therapieverfahren, aber
auch der Diskussion unserer bestehenden Weiterbildungsordnung.
Im OP so sicher wie im Cockpit
In der Luftfahrt, genauso wie in der
­Medizin, wird maximale Sicherheit großgeschrieben. Schließlich haben menschliche Fehler hier besonders weitreichende
Folgen. Wie sich diese Methoden und
­
Konzepte aus der Luftfahrt auf die Medizin und vor allen Dingen auf den Operationsbereich übertragen lassen, demonstrieren Mitarbeiter der Lufthansa unter
dem Titel „Sicherheit in Cockpit und OP“
am Freitag, den 2. Mai 2014 um 15.30
Uhr, im Auditorium des Kongresshauses.
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Erkrankungen an der Wirbelsäule –
wird zu viel operiert?
Zu früh, unbedacht und vielmals sogar unnötig soll in Deutschland operiert werden. Stimmen diese Thesen?
Diese Frage wird zur Zeit in den ­Medien
vielfach diskutiert. Hierzu findet am
Donners­tag, den 1. Mai 2014 um 10.30
Uhr, im Auditorium des Kongresshauses
eine Podiumsdiskussion mit dem Titel
„Wirbelsäule – operieren wir zuviel?“
statt, die sicherlich zu den Highlights
dieses Kongresses gehört. Hochkarätige Referenten und namhafte Vertreter der konservativen und operativen
Wirbelsäulen­
therapie sowie des AOKBundesverbandes haben sich als Diskutanten bereit erklärt. Moderiert wird
diese Diskussionsrunde von Dr. med.
­
Vera Zylka-Menhorn, Chefredakteurin
des Deutschen Ärzteblatts.
Implantatsicherheit und Qualitäts­
initiativen in der Endoprothetik
Die immer wiederkehrenden Meldungen
um versagende Implantate führen zur
Verunsicherung der Patienten und zu
einem getrübten Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt. ­Welche
Wege zur Qualitätssicherung in der
­Endo­prothetik gibt es? Was hilft dem
Kliniker bei Implantatversagen? Diese und andere Fragen werden in einem
Vortragsblock am Donnerstag, den 1.
Mai 2014 von 8.00 Uhr bis 10.00 Uhr,
im Kongresssaal I beantwortet. Im Anschluss, von 10.30 Uhr bis 12.30 Uhr,
geht es mit einem Vortragsblock zum
Thema „Qualitätsinitiativen in der Endoprothetik“ weiter.
Schnell wieder auf den Beinen –
Fast Track
Am Freitag, den 2. Mai 2014 finden von
15.30 Uhr bis 17.00 Uhr, im Kongresssaal
II mehrere Vorträge zum Thema „Fast
Track in der Orthopädie“ statt. Unter anderem soll ein Überblick, persönliche Erfahrungen in der Etablierung und ein aktueller Stand der Fast Track Versorgungen
in der Orthopädie vermittelt, Konzepte
zur Optimierung der Patientenversorgung vorgestellt und ambulante vs. stationäre Rehabilitation nach Wirbelsäuleneingriffen diskutiert werden.
Weitere Sitzungen zum Thema
Sicherheit MOM: Am Donnerstag, den
1. Mai 2014 von 8.00 Uhr bis 10.00 Uhr,
im Sitzungsraum I des Kongresshauses
Qualitätsinitiativen in der
Unfallchirurgie: Am Samstag, den
3. Mai 2014 von 11.00 Uhr bis 13.00 Uhr,
im Sitzungsraum I des Kongresshauses
Weitere Informationen unter
www.vsou.de
Ort: Kongresshaus Baden-Baden
Augustaplatz 10
76530 Baden-Baden
Öffnungszeiten:
Donnerstag, den 1. Mai,
8.00 bis 16.00 Uhr
Freitag, den 2. Mai
8.00 bis 18.00 Uhr
Samstag, den 3. Mai
8.30 bis 18.00 Uhr
Fortbildungszertifikat:
insgesamt 18 Fortbildungspunkte
PR-Beitrag
Dr. Meindl und Partner
Verrechnungsstelle GmbH
Neue GOÄ – Auch die stationären Leistungen im Fokus
Die Rahmenvereinbarung der BÄK und
dem PKV-Verband zur Novellierung der GOÄ
ist nun öffentlich und gibt schon jetzt Anlass
für vielerlei Spekulationen. So werden sich unter anderem vermutlich auch die Bedingungen
der Abrechnung stationär erbrachter Leistungen ändern. Jedenfalls sieht die Rahmenvereinbarung vor, dass zwar das Prinzip der
pauschalen Minderung stationärer Leistungen (aktuell § 6a GOÄ) übernommen werden
soll, jedoch möchte man die Höhe dieser Minderungssätze (aktuell 15 % für Belegärzte und
sonstige niedergelassene Ärzte bzw. 25 % für
liquidationsberechtigte, angestellte Krankenhausärzte) überprüfen und an die „Basis der
neuen GOÄ-Kalkulation“ anpassen. Wobei mit
anpassen vermutlich „erhöhen“ gemeint sein
dürfte. Da hier allerdings auch noch andere
Gesetze hineinwirken (u. a. Krankenhausent­
geltgesetz,
Bundespflegesatzverordnung),
sucht man schon jetzt den Konsens bezüglich
der „Verknüpfung zwischen der Vergütung
für Krankenhausleistungen und der GOÄ“
mit dem Gesundheitsministerium, was grundsätzlich ja Sinn macht, bei einer immer stär-
ker werdenden Verzahnung zwischen ambulantem und stationärem Bereich.
Auch die stationäre ärztliche Wahlleistung
soll via GOÄ-Novelle „konkretisiert“ werden.
So soll die aktuell immer wieder heiß diskutierte Möglichkeit der Vertretung auch hinsichtlich der Qualifikation des Vertreters neu
definiert und an die Gesamtverantwortung
des „Wahlarztes“ hinsichtlich persönlicher
Leistungserbringung, Vertretung und Hinzuziehung bzw. Delegation gekoppelt werden.
Zur „Gesamtverantwortung“ des Wahlarztes
soll dann wohl auch die „Autorisierung ­einer
sachlich korrekten Rechnungslegung“
­gehören, was bedeutet, dass der Wahlarzt –
noch mehr als heute – darauf achten muss,
dass „seine“ GOÄ-Rechnung nur persönlich
erbrachte bzw. gebührenrechtlich zulässig
delegierte Leistungen enthält.
Besonders spannend wird es aus unserer
Sicht, wenn es um die Zulässigkeit „wahlärztlicher Leistungen“ durch nicht am
Krankenhaus angestellte Ärzte geht, die
Joachim
Zieher
häufig als „Honorarärzte“ bezeichnet werden.
Hier kämpft unsere Verrechnungsstelle ja bereits seit Jahren sehr erfolgreich an vorderster
Front vor Gericht für unsere niedergelassenen
Ärzte, die eben u. a. auch „wahlärztliche Leistungen“ im Krankenhaus erbringen. Mehr
Rechtssicherheit täte diesem Bereich sicherlich gut.
Joachim Zieher
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Dynamische
Hallux Valgus
Korrekturschiene
halluxsan
Das dynamische Federgelenk der
halluxsan® erzeugt eine stufenlos
einstellbare Korrekturkraft in Richtung
der natürlichen Grundstellung der
Großzehe. Durch diesen elastischen
Dauerzug wird die Dehnung des
verkürzten Gewebes stimuliert.
Die Schmerzen werden gelindert.
• ohne Operation 
• vor einer Operation 
• nach einer Operation 
HMV-Nr.: 23.01.01.1003
Patent: DE 10 2008 049 854
albrecht GmbH • Simser Weg 2 • D-83071 Stephanskirchen
Phone +49 (0)8036 / 30329-0 • Fax +49 (0)8036 / 30329-20 • www.albrechtgmbh.com

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