Fragebogen zur persönlichen Schlafanalyse

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Fragen zum Schlafplatz
Wie ist die Beschaffenheit meines Bettes?
Wie alt ist mein Bett:
Matratze ca. ……… Jahre / Lattenrost ca. ……… Jahre
Mein derzeitiges Bettgestell:
Holz
Eisen
Polsterbett
Lattenrost mit starren Lamellen
Brett oder Holzleisten als Matratzenunterbau
Lattenrost mit beweglichen Lamellen
Metallfeder-Einsatz
Schaumstoffmatratze
Latexmatratze fest
Rosshaarmatratze
Latexmatratze mittelfest
Federkernmatratze
Latexmatratze weich
Futon
Wasserbett
Viskoschaum (Tempur)
Fragebogen
zur persönlichen Schlafanalyse
Allgemeine Angaben
Marke + Typ Matratze: …………………...……………
Bett-Größe: ………….……………. Ich benutze ein:
Welche Matratze braucht
mein Körper?
Einzelbett
Doppelbett
Straße / Nr.:
PLZ / Ort:
Welches Kopfkissen verwende ich:
Telefon:
Füllung mit: ……………………………….…………. Kopfkissen-Größe: ……………………
E-Mail:
Ich verwende ein Nackenstützkissen – Marke: ……………………… Größe: ………
Mobil:
Bitte nehmen Sie mich in Ihren Email-Newsletter auf:
Geburtsdatum:
Ich empfinde mein Bett als:
Zu hart
Zu weich
Größe:
Ja
Nein
Gewicht:
Ideal
Meine Gründe für die Durchführung des Tests:
Schlafraum:
Ich schlafe bei offenem Fenster:
immer
nie
manchmal (Winter)
Ich habe temperiertes Schlafzimmer:
immer
nie
manchmal
Mein Bett befindet sich im:
OG
EG
Keller
Ich schlafe schlecht bzw. fühle mich morgens nicht ausgeruht.
Ich habe Rückenschmerzen oder andere Schmerzprobleme.
Ich will mir eine neue Matratze anschaffen und suche dazu fachliche Hilfe.
Sie wurden mir empfohlen von Herrn/Frau ………………….…………………………
Fragen zum Schlafprofil
:
Durchschnittliche Anzahl der bewusst wahrgenommenen Schlafunterbrechungen (geschätzt):
Ich verändere meine Schlafposition:
Kaum
Datum:
Name / Vorname:
Sonstiges: ……………………..………………………………………………………………….
Persönliche Liegebeurteilung.
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Öfter
Ich neige zum Schwitzen
Ich friere schnell
Häufig
Meine bevorzugte Schlaflage:
Rückenlage
Halbbauchlage
Seitenlage
Bauchlage
Ich habe ein starkes Wärmebedürfnis
© Copyright by
Altbauer GmbH
.
.
aus (Ort) ……………….……………………………
:
Zutreffendes
bitte ankreuzen!
Hauptstraße 25 · 94148 Kirchham
Tel. 08533 / 912380 · Fax 08533 / 912389
E-Mail: [email protected] · Internet: www.altbauer.de
Fragen zur Schlaf-Qualität
Am Morgen fühle ich
mich gut ausgeschlafen:
Ja
Mein Schlaf ist gestört:
Ich schlafe schwer ein
Schlaftabletten
beim Liegen
Ja
Nein
Schmerzen in den Knien
Gelenkersatz:
Ja
Nein
tagsüber
Ja
Nein
Ich leide an:
Restless Legs Syndrom (ruhelose Beine)
Fibromyalgie (Faser-Muskel-Schmerz)
Polyneuropathie (Erkrankung des peripheren Nervensystems)
Schmerztabletten
Die Ursachen meiner Schlafstörungen sehe ich in:
Rückenschmerzen:
Gelenkersatz:
Bandscheibenvorfall - Bereich …………………….……. Operiert:
Nein
Ich schlafe unruhig und
wache zwischendurch auf
Ich nehme:
Schmerzen in der Hüfte
Arthroseschmerzen beim Liegen
Ich habe sonstige Gesundheitsprobleme:
Sensibilitätsstörung in den Extremitäten
("Eingeschlafene Arme oder Beine")
Druckempfindliche Haut
Hohen Blutdruck
Venen-Probleme
Magenprobleme (z.B. Sodbrennen, Reflux)
Krämpfe
Asthma
Ich neige zum Schnarchen
Andere, bitte angeben: …………………………………………….……
Fragen zu Allergien
Fragen zur Gesundheit
Ich leide unter folgenden Haltungs- bzw. Wirbelsäulen-Beschwerden:
Hyperlordose (Hohlkreuz)
Skoliose
Rundrücken
Morbus Scheuermann
Beckenschiefstand
Morbus Bechterew
Ich bin von folgenden Schmerz-Problemen betroffen:
Rückenschmerzen in der Nacht
Migräne
Rückenschmerzen in der Früh
"Eingeschlafene Gliedmaßen"
Rückenschmerzen tagsüber
Häufiger "Hexenschuss"
Nackenschmerzen
Ischias-Beschwerden
Schulterverspannungen
Rheumatische Beschwerden
Gelenkprobleme (z.B. Arthrose)
Mir ist bekannt, dass mein Körper auf
bestimmte Materialien allergisch reagiert:
Nein
Leicht
Stark
Reaktionen auf folgende Materialien sind mir bekannt:
…………………………………………………………………………….………………………
Meine Zudecke hat eine Füllung mit: ….…………………………..…………………………
:
Größe der Zudecke: ….…………………………..…………………………
:
Meine Gewohnheiten
Ich lese gerne im Bett oder höre Musik
Ich sehe gerne Fern im Bett
Ich würde gerne mein Bett zum Entspannen und Hochlagern der Beine und zum
Entlasten des Rückens nutzen
Ich bevorzuge zum Hinsetzen und Aufstehen eine Komforthöhe (Seniorenhöhe)
Ich bin sensibel auf Elektrosmog und magnetische Felder