LASIK ua mit dem Femtosekundenlaser

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LASIK u. a. mit dem Femtosekundenlaser
T. Kohnen
Zusammenfassung
Innerhalb der keratorefraktiven Verfahren hat sich die Laser-in-situ-Keratomileusis
(­ LASIK) als das dominierende Verfahren zur Korrektur von niedrigen und mittleren
­Myopien bis -10 dpt (Dioptrien), niedrigen Hyperopien bis max. 4 dpt und Astigmatismen
bis ca. 5 dpt herausgestellt. Die neueste Technologie der LASIK ist die Sehfehlerkorrektur
mit dem Femtosekundenlaser. Dabei wird zur Erzeugung des Hornhautflaps ein Femto­
sekundenlaser statt eines Mikrokeratoms verwendet. Die Vorteile des Femtosekundenlasers­
liegen in der hohen Präzision der Gewebebearbeitung, der kurzen Behandlungszeit, der
Schonung umliegender Gewebestrukturen sowie der exakten Fokussierung des Laserstrahls in einer bestimmten Hornhauttiefe (± 5 µm). So sollen die Nachteile des Mikro­
keratoms zum Schneiden des Hornhautflaps vermieden werden.
Summary
Out of all kerato-refractive procedures, LASIK has become the dominant treatment for
the correction of low to moderate myopia of up to -10 D (diopters), low hyperopia of up to
maximally 4 D, and astigmatism of up to approximately 5 D. The latest technological development of Laser-in-situ-Keratomileusis is the femtosecond laser, which is used instead of a
microkeratome for the creation of the corneal flap. The advantages of the femtosecond laser
are high precision during tissue treatment, the briefness of the treatment itself, the fact that
the surrounding tissue remains untouched, as well as that it is possible to focus the laser
beam exactly at a certain depth of the cornea (± 5 µm). As a result, the disadvantages of the
microkeratome can be avoided by using the femtosecond laser for creating the flap.
Einleitung
Die Laser-in-situ-Keratomileusis (LASIK) wurde 1990 durch Pallikaris eingeführt.
Als das dominierende Verfahren zur Korrektur von niedrigen und mittleren My­opien
bis -10 dpt (Dioptrien), niedrigen Hyperopien bis max. 4 dpt und Astigmatismen
bis ca. 5 dpt hat sich die LASIK gegenüber den Oberflächenbehandlungen – wie
der photorefraktiven Keratektomie (PRK), der Laser-subepithelialen Keratomileusis (LASEK) und der Epi-LASIK – zahlenmäßig weltweit durchgesetzt. Besonders
die deutlich schnellere Stabilisierung der Refraktion, der geringere postoperative
Wundschmerz, die verminderte Neigung zur Regression und die Möglichkeit der
einfachen Nachbehandlung zur Beseitigung von residualen Refraktionsfehlern gelten als großer Vorteil des Verfahrens im Vergleich zu den Oberflächenbehandlungen.
Kontraindikationen für eine LASIK stellen chronische progressive Hornhauterkrankungen, Kollagenosen (PRK), symptomatische Katarakt, Glaukom mit eindeutigen
GF-Schäden, exsudative Makuladegeneration, instabile Refraktion sowie ein Alter
der Patienten unter 18 Jahren dar.
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ReFraktive Laserchirurgie
Qualitätsanforderungen der Excimer-Laser Behandlungen
Seit einigen Jahren werden refraktive Verfahren nach den Standardkriterien Wirksamkeit, Sicherheit, Vorhersagbarkeit, Stabilität und Komplikationen untersucht und
weiterentwickelt [2]. Die LASIK stellt heutzutage ein stabiles Verfahren zur Korrektur einer Myopie und Hyperopie dar [1,3,4]. Die Vorhersagbarkeit und Qualität
der Ergebnisse nach kornealer refraktiver Laserchirurgie werden von einer Reihe
verschiedener Faktoren bestimmt: Dauer der Behandlung, Laserspotgröße, Größe
der optischen Zone, Ablationsprofil und die Unterstützung der Behandlung durch
Eyetracker. Die Berechnung und Wahl des Ablationsprofils nimmt für die Ergebnisse eine besondere Bedeutung ein. Das wachsende Verständnis der physiologisch­optischen Eigenschaften des Auges hat zur Entwicklung verschiedener Strategien bei
der Erstellung von Ablationsprofilen geführt. Die Behandlungen werden demnach
in solche basierend auf der Gesamtoptik (Munnerlyn Formel, wellenfrontgesteuerte und wellenfrontoptimierte Behandlung) und solche basierend auf der kornealen
Messung (topographiegesteuerte und asphärische bzw. Q-Faktor-angepasste Behandlung) eingeteilt, um Refraktionsfehler effizient zu behandeln und die optische
Qualität des Patienten nicht zu beeinträchtigen. Um Komplikationen zu vermeiden,
erfolgt heutzutage im Rahmen der Voruntersuchung die Abklärung, ob eventuell
krankhafte Veränderungen der Hornhaut (z. B. Keratokonus, Hornhautdegeneratio­
nen) vorliegen. Mithilfe der Hornhauttopographie und der Aberrometrie des Auges
können schon subklinische Formen des Keratokonus identifiziert werden. Der subklinische Keratokonus, die pelluzide marginale Hornhautdystrophie und Hornhäute
dünner als 500 μm stellen Kontraindikationen für die LASIK dar. In diesen Fällen
und auch durch die Weiterentwicklung der LASEK and Epi-LASIK werden Ober­
flächenbehandlungen der LASIK vorgezogen.
Der Einsatz des Femtosekundenlasers zum Schneiden des Hornhautflaps
Der Femtosekundenlaser kann neben dem mechanischen Mikrokeratom zur Erzeugung des Hornhautflaps eingesetzt werden. Er ist ein Infrarot-Laser, der bei einer
Wellenlänge von 1 053 nm arbeitet und ultrakurze Laserpulse mit einem Durchmesser von 1 µm aussendet. Die Impulsdauer des fokussierten Laserlichtes liegt bei ca.
10 – 15 Sekunden, dies entspricht 500 bis 800 Femtosekunden (fs). Das Wirkprinzip
des Femtosekundenlasers liegt in der Wechselwirkung von Laser und Hornhautgewebe, der so genannten Photodisruption. Dabei entsteht aufgrund der stark fokussierten Laserstrahlung mit kurzer Laserpulsdauer ein Mikro-Plasma, welches das
umliegende Hornhautgewebe deformiert. Aus dem Plasma bildet sich eine Gasblase,
die aus Kohlenstoffdioxid, Stickstoff und Wasserdampf besteht. Dieses Gas-WasserGemisch wird durch die epitheliale Pumpwirkung der Hornhaut abgesaugt und ein
getrenntes Hornhautgewebe bleibt zurück. Die Summation tausender Laserpulse separiert nach diesem Prinzip die Hornhautlamellen im gesamten Flapbereich.
Im Gegensatz zum mechanischen Mikrokeratom, bei der ein meniskenförmiger
Lentikel erzeugt wird, erfolgt die Applanation mit dem Femtosekundenlaser entweder plan oder sphärisch. Der Vorteil der planen Applanation liegt in der Vermeidung
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optischer Verzerrungen. Auch ist eine Nachführung der Schnitttiefe im Gewebe nicht
erforderlich. Aufgrund der großen Applanationsfläche (ca. 8,5 – 9,5 mm Durchmesser) können sich allerdings deutliche Erhöhungen des intraokularen Druckes ergeben. Die sphärische Applanation führt zu geringen mechanischen Deformationen
des Auges und somit zur geringen Erhöhung des intraokularen Druckes. Hier muss
jedoch die Schnitttiefe im Gewebe stets nachgeführt werden.
Die Vorteile des Femtosekundenlasers liegen in der hohen Präzision der Gewebebearbeitung, der kurzen Behandlungszeit aufgrund der hohen Repetitionsraten,
der Schonung umliegender Gewebestrukturen sowie der exakten Fokussierung des
Laserstrahls in einer bestimmten Hornhauttiefe (± 5 µm). So sollen die Nachteile des
Mikrokeratoms zum Schneiden des Hornhautflaps wie ungenaue und ungleichmäßige Flapdicke, „Buttonholes“, inkomplette Flapschnitte und Epitheldefekte vermieden werden. Außerdem ist mit dem Femtosekundenlaser eine horizontale, vertikale
als auch schräge Gewebetrennung möglich.
Erste klinische Ergebnisse mit dem Femtosekundenlaser
In einer laufenden Studie der Universitätsaugenklinik Frankfurt konnten erste Ergebnisse zur Sicherheit, Stabilität, Wirksamkeit und den Komplikationen gewonnen
werden. Bei 56 Augen mit einem präoperativen sphärischen Äquivalent (SÄ) von
-4,69 ± 1,73 dpt (Spannweite -8,75 bis 0,88 dpt) wurde eine Femtosekundenlasik mit
dem FS60 (IntraLase) und dem Keracor 217z Excimer-Laser (B & L) oder dem ESIRIS
Scanning Spot Excimer-Laser (Schwind) durchgeführt. Einen Monat postoperativ ergab sich ein SÄ von -0,13 ± 0,46 dpt (Spannweite -1,38 bis 1,25 dpt). 86 % der behandelten Augen erreichten ein unkorrigiertes Sehvermögen (UKSM) ≥ 0,8 und 66 %
ein UKSM ≥ 1,0. 84 % lagen innerhalb ± 0,5 dpt der angestrebten Korrektur. Bislang
erfolgte in drei Fällen ein Flap relift, in fünf Fällen wurde eine diffuse lamelläre Keratitis Stadium I festgestellt, welche allerdings nach Gabe von Efflumidex folgenlos
ausheilte. Ein Retreatment war in keinem der behandelten Augen erforderlich.
Zusammenfassung
Mit Hilfe der LASIK ist eine erfolgreiche Korrektur niedriger bis mittelgradiger Refraktionsfehler (Defokus, Astigmatismus) möglich. Durch die Weiterentwicklung der
Ablationsprofile ist eine individuelle Behandlung für jeden Patienten sowie durch
eine umfassende Voruntersuchung (HH-Topographie, Aberrometrie) die Früherkennung krankhafter HH-Veränderungen möglich. Die Auswertung der ersten LASIK
Behandlungen mit dem Femtosekundenlaser zeigt erfolgversprechende Ergebnisse
hinsichtlich Stabilität, Wirksamkeit und Vorhersagbarkeit, bei denen es keine intra­
operativen und keine schwerwiegenden postoperativen Komplikationen gab.
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ReFraktive Laserchirurgie
Literatur
1. Jaycock PD, O’Brart DP, Rajan MS, Marshall J: 5-year follow-up of LASIK for hyperopia.
Ophthalmology 2005;112:191-99
2. Kohnen T: Kriterien zur Evaluierung und Publikation von refraktiv-chirurgischen Eingriffen
(Editorial). Klin Monatsbl Augenheilkd 1999:326-28
3. Kohnen T, Meltendorf C, Cichocki M: Laser-in-situ-Keratomileusis mittels Scanning-SpotExcimerablation zur Korrektur von Myopie und myopem Astigmatismus. 3-Jahresergebnisse.
Ophthalmologe 2005;102:363-68
4. Kohnen T, Mirshahi A, Cichocki M et al.: Laser-in-situ-Keratomileusis zur Korrektur von
­Hyperopie und hyperopem Astigmatismus mit Scanning-Spot-Excimer-Laser. Einjahresergebnisse einer prospektiven klinischen Studie. Ophthalmologe 2003;100:1071-78