Deckungsnote zur Unfallversicherung
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Deckungsnote zur Unfallversicherung
Neuantrag Änderung des bisherigen Versicherungsvertrages Nr.: HDI Versicherung AG www.hdi.de HDI-Kunde? Unfallversicherung Name/Firmierung des Vermittlers ja – eine seiner Versicherungsnummern: Muss für Anbündelung angegeben werden! Deckungsnote Anfrage Angebotsservice Vermittler-Nr./VP Vorgangs-Nr. des Vermittlers Rahmenvertrags-Nr. Antragsteller w m Name/Vorname Straße Haus-Nr. Geburtsdatum PLZ Nationalität Tag/Monat/Jahr E-Mail Länderkennz. Telefon Versicherungsumfang Mobil Rundum Sorglos Pakete individuell je Versicherte Person wählbar Tagegeld Ort Leistung Plus Risiko Plus Schutzbrief 3 Leiden Sie oder eine zu versichernde Person an behandlungsbedürftigen Krankheiten oder Gebrechen oder werden regelmäßig Medikamente eingenommen? (Bagatellerkrankungen und -verletzungen müssen nicht angegeben werden.) nein ja * Besteht bei der zu versichernden Person ein Behinderungsgrad (GdB) oder ist eine Pflegestufe festgestellt worden? nein ja * Basis Unfall * Falls ja, bitte auf gesondertem Blatt erläutern. Zu versichernde Personen 1. Person Paketauswahl Name/Vorname Versicherte Leistungen Todesfallsumme Paket Basis EUR Paket Leistung Plus Verbesserte Gliedertaxe Variante 1 Geburtsdatum 1 2 3 Ärzte/Zahnärzte 2 Beruf Invaliditätssumme EUR Progression (bzw. Mehrleistung) Dynamik keine 3% 5% mit ohne Hinterbliebenenrente Unfallrente EUR Form Paket Risiko Plus Übergangsleistung EUR Paket Rundum Sorglos Gefahrengruppe A B Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4 Kind Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer Zusatzpakete Versicherungsbeginn Paket Tagegeld Krankenhaustagegeld: mit ohne Genesungsgeld 15. 29. sonstige Luftfahrtrisiken EUR Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname Tagegeld: ab 8. 43. Tag EUR Paket Schutzbrief 3 Netto-Jahresbeitrag 1. Person EUR Familiennachlass 10 % (2 versicherte Personen) 15 % (ab 3 versicherten Personen) ٪ EUR Netto-Jahresbeitrag 1. Person inkl. Nachlässe 5 EUR 1 2 3 4 5 Variante 1 ist im Paket Leistung Plus automatisch enthalten; für versicherte Personen ab dem vollendeten 67. Lebensjahr (Senioren) steht grundsätzlich nur Variante 1 zur Verfügung. nicht möglich in Verbindung mit einer Progressionsstaffel (ausgenommen Spitzenprogression) und für Senioren keine Abschlussmöglichkeit für Kinder nicht möglich bei Invalidität mit Mehrleistung und Rente, Vereinbarung einer Unfallrente, in Verbindung mit dem Paket Schutzbrief sowie für Senioren Mindestbeitrag nach Abzug der Nachlässe beträgt 35 € je versicherte Person HDI 7002021153_201610_U_DKN_A4_fin.docx Seite 1 von 4 7002021153 - 201610 Zu versichernde Personen 2. Person Paketauswahl Name/Vorname Versicherte Leistungen Todesfallsumme Paket Basis EUR Paket Leistung Plus Verbesserte Gliedertaxe Variante 1 Geburtsdatum 1 2 3 Ärzte/Zahnärzte 2 Beruf Invaliditätssumme EUR Progression (bzw. Mehrleistung) Dynamik keine 3% 5% mit ohne Hinterbliebenenrente Unfallrente EUR Form Paket Risiko Plus Übergangsleistung EUR Paket Rundum Sorglos Gefahrengruppe A B Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4 Kind Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer Zusatzpakete Versicherungsbeginn Paket Tagegeld Krankenhaustagegeld: mit ohne Genesungsgeld 15. 29. sonstige Luftfahrtrisiken EUR Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname Tagegeld: ab 8. 43. Tag EUR Paket Schutzbrief 3 Netto-Jahresbeitrag 2. Person EUR Familiennachlass 10 % (2 versicherte Personen) 15 % (ab 3 versicherten Personen) ٪ EUR Netto-Jahresbeitrag 2. Person inkl. Nachlässe 5 EUR 3. Person Paketauswahl Name/Vorname Versicherte Leistungen Todesfallsumme Paket Basis EUR Paket Leistung Plus Verbesserte Gliedertaxe Variante 1 Geburtsdatum 1 2 3 Ärzte/Zahnärzte 2 Beruf Invaliditätssumme EUR Progression (bzw. Mehrleistung) Dynamik keine 3% 5% mit ohne Hinterbliebenenrente Unfallrente EUR Form Paket Risiko Plus Übergangsleistung EUR Paket Rundum Sorglos Gefahrengruppe A B Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4 Kind Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer Zusatzpakete Versicherungsbeginn Paket Tagegeld Krankenhaustagegeld: mit ohne Genesungsgeld 15. 29. sonstige Luftfahrtrisiken EUR Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname Tagegeld: ab 8. 43. Tag EUR Paket Schutzbrief 3 Netto-Jahresbeitrag 3. Person EUR Familiennachlass 10 % (2 versicherte Personen) 15 % (ab 3 versicherten Personen) ٪ EUR Netto-Jahresbeitrag 3. Person inkl. Nachlässe 5 EUR 1 2 3 4 5 Variante 1 ist im Paket Leistung Plus automatisch enthalten; für versicherte Personen ab dem vollendeten 67. Lebensjahr (Senioren) steht grundsätzlich nur Variante 1 zur Verfügung. nicht möglich in Verbindung mit einer Progressionsstaffel (ausgenommen Spitzenprogression) und für Senioren keine Abschlussmöglichkeit für Kinder nicht möglich bei Invalidität mit Mehrleistung und Rente, Vereinbarung einer Unfallrente, in Verbindung mit dem Paket Schutzbrief sowie für Senioren Mindestbeitrag nach Abzug der Nachlässe beträgt 35 € je versicherte Person HDI 7002021153_201610_U_DKN_A4_fin.docx Seite 2 von 4 7002021153 - 201610 4. Person Zu versichernde Personen Paketauswahl Name/Vorname Versicherte Leistungen Todesfallsumme Paket Basis EUR Paket Leistung Plus Verbesserte Gliedertaxe Variante 1 Geburtsdatum 1 2 3 Ärzte/Zahnärzte 2 Beruf Invaliditätssumme EUR Progression (bzw. Mehrleistung) Dynamik keine 3% 5% mit ohne Hinterbliebenenrente Unfallrente EUR Form Paket Risiko Plus Übergangsleistung EUR Paket Rundum Sorglos Gefahrengruppe A B Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4 Kind Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer Zusatzpakete Versicherungsbeginn Paket Tagegeld Krankenhaustagegeld: mit ohne Genesungsgeld 15. 29. sonstige Luftfahrtrisiken EUR Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname Tagegeld: ab 8. 43. Tag EUR Netto-Jahresbeitrag 4. Person Paket Schutzbrief 3 EUR Familiennachlass 10 % (2 versicherte Personen) ٪ 15 % (ab 3 versicherten Personen) Netto-Jahresbeitrag 4. Person inkl. EUR Nachlässe 5 EUR 5. Person Paketauswahl Name/Vorname Versicherte Leistungen Todesfallsumme Paket Basis EUR Paket Leistung Plus Verbesserte Gliedertaxe Variante 1 Geburtsdatum 1 2 3 Ärzte/Zahnärzte 2 Beruf Invaliditätssumme EUR Progression (bzw. Mehrleistung) Dynamik keine 3% 5% mit ohne Hinterbliebenenrente Unfallrente EUR Form Paket Risiko Plus Übergangsleistung EUR Paket Rundum Sorglos Gefahrengruppe A B Mitversicherung von Luftfahrtrisiken 4 Kind Hängegleiter, Gleitsegler, Ultraleichtflieger u. Fallschirmspringer Zusatzpakete Versicherungsbeginn Paket Tagegeld Krankenhaustagegeld: mit ohne Genesungsgeld 15. 29. sonstige Luftfahrtrisiken EUR Bezugsberechtigte Person im Todesfall, Name/Vorname Tagegeld: ab 8. 43. Tag EUR Paket Schutzbrief 3 Netto-Jahresbeitrag 5. Person EUR Familiennachlass 10 % (2 versicherte Personen) ٪ 15 % (ab 3 versicherten Personen) Netto-Jahresbeitrag 5. Person inkl. Nachlässe EUR 5 EUR Netto-Jahresbeitrag: EUR Bündelnachlass % inkl. Kraftfahrt, Versicherungsnummer EUR zuzüglich gesetzl. Versicherungssteuer: EUR Gesamt-Jahresbeitrag: EUR 1 2 3 4 5 Variante 1 ist im Paket Leistung Plus automatisch enthalten; für versicherte Personen ab dem vollendeten 67. Lebensjahr (Senioren) steht grundsätzlich nur Variante 1 zur Verfügung. nicht möglich in Verbindung mit einer Progressionsstaffel (ausgenommen Spitzenprogression) und für Senioren keine Abschlussmöglichkeit für Kinder nicht möglich bei Invalidität mit Mehrleistung und Rente, Vereinbarung einer Unfallrente, in Verbindung mit dem Paket Schutzbrief sowie für Senioren Mindestbeitrag nach Abzug der Nachlässe beträgt 35 € je versicherte Person HDI 7002021153_201610_U_DKN_A4_fin.docx Seite 3 von 4 7002021153 - 201610 Vorversicherung/ Vorschäden Bestehen oder bestanden zu der beantragten Versicherungsart Verträge bei uns oder anderen Gesellschaften oder wurden Anträge bei anderen Gesellschaften gestellt? nein ja, bei Wurden Ihnen schon Anträge zur beantragten Versicherungsart in den letzten 5 Jahren abgelehnt oder bestehende Versicherungen gekündigt? nein ja, bei Sind zu der beantragten Versicherungsart in den letzten 5 Jahren Schäden angefallen? Falls ja: Versicherte Gefahr/Schadenart/Schadendatum/Schadenhöhe/ersetzt von (ggf. Beiblatt benutzen) nein Beitragszahlung/ Vertragslaufzeit ja: Versicherungsbeginn Versicherungsablauf 0 Uhr 0 Uhr Beitragszahlungsweise (Mindestbeitrag 5 € netto je Zahlungsweise) jährlich 1/2-jährlich monatlich (nur bei Lastschriftmandat) 1/4-jährlich Zahlungsart Geldinstitut per Rechnung IBAN per Lastschrift BIC SEPA-Mandat beifügen! Wichtige Hinweise/ Unterschriften Ich bestätige, dass ich als Makler dem Kunden alle relevanten Informationen und Unterlagen gemäß § 7 VVG i. V. m. VVG-InfoV rechtzeitig vor Abgabe seiner Vertragserklärung in Textform ausgehändigt sowie auf die besonderen Hinweise und Regelungen zum Datenschutz (inklusive Code of Conduct) hingewiesen habe. Außerdem bestätige ich, dass mir ein von dem Kunden unterzeichnetes SEPA-Mandat vorliegt. Ort/Datum Unterschrift Vertriebspartner/ Vermittler Zum Unterschreiben bitte ausdrucken Bitte senden Sie die Deckungsnote/Anfrage an: HDI Kundenservice AG, Postfach 2142, 30021 Hannover, E-Mail: [email protected] HDI Versicherung AG HDI-Platz 1, 30659 Hannover Telefon 0511 645-0 www.hdi.de HDI 7002021153_201610_U_DKN_A4_fin.docx Vorsitzender des Aufsichtsrates: Dr. Jan Wicke Vorstände: Dr. Christoph Wetzel (Vorsitzender), Wolfgang Hanssmann, Markus Rehle, Barbara Riebeling Seite 4 von 4 Sitz der Gesellschaft: Hannover HR Hannover B 58934 USt.-ID: DE 813596664 7002021153 - 201610