Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden Chirurgisches Zentrum

Transcrição

Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden
Chirurgisches Zentrum
Leitender Direktor Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. K. H. Link
Qualitätskontrolle –
Mindestmengen in der chirurgischen Behandlung
von Pankreaserkrankungen
(Maligne/Nichtmaligne)
Dissertation
zur Erlangung
des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Katharina Alena Statt
aus
Ulm
2013
Amtierender Dekan:
Prof. Dr. Thomas Wirth
1. Berichterstatter:
Prof. Dr. Dr. h.c. Karl-Heinrich Link
2. Berichterstatter:
Prof. Dr. Thomas Seufferlein
Tag der Promotion:
26.06.2014
Diese Dissertation widme ich
meinem Mann
und
meinen Kindern.
.
Inhaltsverzeichnis
Seite
Abkürzungsverzeichnis
III-VI
1
Einleitung
1-2
1.1
Einführung /Epidemiologie/Pathologie
2-3
1.2
Ätiologie/Risikofaktoren
3-5
1.3
Symptome
5
1.4
Diagnostik
6-8
1.5
Einteilung und Klassifikation
8-14
1.6
Metastasierung
15
1.7
Therapie
15-19
1.8
Morbidität/ Mortalität
19-23
1.9
Multimodale Therapieergebnisse nach aktuellen Studien
23-26
1.10
Nachsorge und Rehabilitation
26-27
1.11
Zielstellung
2
Material und Methoden
2.1
Retrospektive Studie zur Ergebnisqualität in der chirurgischen
27
28-33
Behandlung von Pankreaserkrankungen
2.2
Präoperatives Staging beim Pankreaskarzinom
2.3
Alter, Geschlecht, Durchschnittsalter
34-36
2.4
Begleiterkrankungen
37-40
2.5
Tumorlokalisation/Histologie
40-41
2.6
Tumorstadium und Lymphknotenbefall
41-42
2.7
Chirurgische OP-Verfahren
43-46
2.8
Metastasen bei Diagnosestellung/OP
46-47
2.9
Lymphknoten-Dissektion DI-DIII
47-48
2.10
Erythrozytenkonzentratgabe intraoperativ
48-53
2.11
Respiratorischer Status der Patienten bei Verlegung aus OP
53-57
2.12
Anzahl der Operationen/Jahr
57-58
3
Ergebnisse
3.1
Reinterventionshäufigkeit und Grund
59-60
3.2
Morbidität/Komplikationen
60-90
3.3
Gradeinteilung der Pankreasfisteln nach POPF/CTCAE
90-99
3.4
Fistelrate in Abhängigkeit von der Gewebestruktur des Restpankreas
99-108
I
34
Seite
3.5
Krankenhausmortalität
108-117
3.5.1 Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage
108-113
3.5.2 postoperative Krankenhausgesamtmortalität
114-117
3.6
117-119
Chirurgisch- Onkologische Langzeitergebnisse mit medianer
Überlebenszeit und Überlebensraten der Gruppe 1 mit K-Mortalität
3.7
Mediane Überlebenszeit und 5-Jahresüberleben R0 mit K-Mortalität
119-130
vs. R1 vs. R2 vs. R1+2 der Gruppe 1
3.8
Chirurgisch- Onkologische Langzeitergebnisse mit medianer
131-132
Überlebenszeit und Überlebensraten der Gruppe 1 ohne K-Mortalität
3.9
Mediane Überlebenszeit und 5-Jahresüberleben R0 korrigiert
133-140
ohne K-Mortalität vs. R1 vs. R2 vs. R1+2 der Gruppe 1
3.10
Mediane Überlebenszeit und 5-Jahresüberlebenskurve der Gruppe 4
141
3.11
Lokalrezidivrate der Pankreaskarzinome Gruppe 1 und 4
142
3.12
Fernmetastasen der Pankreaskarzinome Gruppe 1 und 4
142-144
3.13
Krankenhausverweildauer
144-145
4
Diskussion
4.1
146-149
4.2
Vergleich der Komplikationen Gruppe 1 mit Studien
149-154
4.3
Vergleich der Reinterventionsrate Gruppe 1 mit Studien
4.4
Vergleich der Krankenhausmortalität Gruppe1 mit Studien
4.5
Vergleich der Krankenhausverweildauer Gruppe 1 mit Studien
4.6
Vergleich Gruppe 9 mit Studien
156-158
4.7
Vergleich Komplikationen gesamte Operationspopulation mit Studien
158-159
4.8
Auswertung der Krankenhausmortalität bezüglich der
159-162
154
154-155
156
Mortalitätsursache aller operierter Patienten
4.9
Medianes Überleben und 5-Jahresüberlebensrate Gruppe1/Studien
162-168
4.10
Ergebnisqualität der chir. Behandlung von Pankreaserkrankungen
168-170
5
Zusammenfassung
171-172
6
Literaturverzeichnis
173-188
Anhang
Danksagung
Lebenslauf
II
Abkürzungsverzeichnis
A
A.
Aa.
Abb.
adj.
AL.
AP
APK
ARDS
Art.
ASA
B
BGA
BRCA 2
BSG
bzw.
B-II
C
Ca.
ca.
CA 19-9
CDKN2
CEA
Chemo
chir.
chron.
CONKO
COPD
CT
CTCAE
D
DI
DII
DIII
d.h.
DHC
DPC4
EF
EK
EK´s
ENETS
EORTC
ERCP
ESPAC
et al.
etc.
FA
FAP
FAMMM
Fistelkategorie A
Fistelkategorie B
Fistelkategorie C
FU
Fistelschweregrad leicht
Arteria
Arteriae
Abbildung
adjuvant
Alfried
Alkalische Phosphatase
Asklepios-Paulinen-Klinik, Wiesbaden
Acute Respiratory Distress Syndrome
Arteriell/Arterielle
American society of Anästhesiologists
Fistelschweregrad mittel
Bundesgesundheitsausschuß
Protein des BRCA2 Gen: Tumorsuppressorgen
Blutsenkung
beziehungsweise
Billroth II Operation
Fistelschweregrad schwer
Karzinom
circa
Carbohydrat-Antigen 19-9
cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, synonym: p16
Carcinoembryonales Antigen
Chemotherapie
chirurgisch
chronisch
Charité Onkologie
chronic obstructive pulmonary disease
Computertomographie
Common terminologie criteria for Adverse Events
Lymphknotendissektion
Lymphknotendissektion Gebiet I
Lymphknotendissektion Gebiet II
Lymphknotendissektion Gebiet III
das heißt
Ductus hepaticocholedochus
Protein des DPC4 Gen: Tumorsuppressorgen
Ejektionsfraktion
Erythrozytenkonzentrat
Erythrozytenkonzentrate
European Neuroendocrine Tumor Society
European Organization of Research and Treatment of Cancer
endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie
European Study Group for Pancreatic Cancer
et alii/et aliae/et alia = und andere
et cetera = und so weiter
Folinsäure
Familiäre adenomatöse Polyposis
Familiäres atypisches multiples Muttermal und Melanom – Syndrom
Schweregradeinteilung der Fistel, A= leicht
Schweregradeinteilung der Fistel, B= mittel
Schweregradeinteilung der Fistel, C= schwer
Fluorouracil
III
G
Gastrointest.
Gem
ggf.
GGT
GI
GI-Trakt
GOT
GPT
HA
HIT
HNPCC
HPF
HR
IMC
Intraabd.
ISGPF
i.v.
J.
JSAP
JÜLK
JÜLR
k.A.
KH
KHK
K.H.L.
Ki-67/MIB-1
K-Mortalität
K-Ras-Gen
K.T.
LDH
Lig.
Lit
LK
M
m
m.K.
mm
MR
MRT
MRCP
MRSA
N
n
n.a.
Neg
nekr.:
neoadj.
neuroendokr.
Niereninsuff.
NSTEMI
o.K.
OP
p
Grad
Gastointestinale
Gemcitabine
gegebenenfalls
Gamma-Glutamyl-Transferase
gastrointestinal
Gastrointestinaltrakt
Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
Glutamat-Pyruvat-Transaminase
A. hepatica propria
Heparin induzierte Thrombozytopenie
hereditäres non-polypöses colorectales Karzinom
high power field = 2 mm²
hazard ratio
Intermediate Care Station
Intraabdominale
International Study group on pancreatic fistula definition
intra venös
Jahr
Japanese Study Group of Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer
Jahresüberlebenskurve
Jahresüberlebensrate
keine Angabe
Krankenhaus
Koronare Herzkrankheit
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Heinz Link, APK Wiesbaden
monoklonale Antikörper gegen Ki- 67 bzw. MIB-1
Krankenhausgesamtmortalität
Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog
Dr. med. Klaus Tischbirek, APK Wiesbaden
Lactatdehydrogenase
Ligamentum
Literatur
Lymphknoten
Fernmetastasen
Monate
mit Krankenhausgesamtmortalität
Millimeter
Magnetresonanz
Magnetresonanztomographie
Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
regionärer Nodus
Patientenanzahl
nicht angegeben
negativ
nekrotisierend
neoadjuvant
neuroendokrin
Niereninsuffizienz
Nicht ST-Streckenhebungsinfarkt
ohne Krankenhausgesamtmortalität
Operation
p-Wert = Wahrscheinlichkeit/Überschreitungswahrscheinlichkeit,
Signifikanzwert
IV
p16
p53
pall.
PanIN
paral.
Pat.
PAVK
PE
PET
pN0
POPF
pos
PPPD
pT
pTis
PTD
PV
R
R0
R1
R1+2
R2
RCT
Re-Operation
rez.
Rotkreuzk.
RTOG
SEER
SMA
Smad4
S(t)
STEMI
T
Tab.
Tis
TL
TNM
Tsd.
TU
Tx
u.a.
UICC
Uni
USA
v
V.
Vv.
V.a.
vs.
W.D.
WHO
x
X
Zellzyklusregulierendes Protein p16: cyclin dependend kinase
inhibitor 2A
Zellzyklusregulierendes Protein p53: bremst Aktivität von Genen
palliativ
pankreatische intraepitheliale Neoplasie
paralytisch/ paralytischer
Patienten
periphere arterielle Verschlusskrankheit
Probeexcision
Positronenemissionstomographie
pathohistologisch Nodus ohne Hinweis auf Metastasen
Postoperative pancreatic fistula
positiv
pyloruserhaltende partielle Pankreaticoduodenektomie
pathohistologisch gesicherter Tumor
pathohistologisch gesicherter Tumor in situ
percutan-transhepatische Drainageneinlage
Pfortader
Residualtumor
kein Residualtumor
mikroskopischer Residualtumor
Gruppe R1 mikroskopisch und Gruppe R2 makroskopischer
Residualtumor zusammengefasst in eine gemeinsame Gruppe
makroskopischer Residualtumor
Radiochemotherapie
erneute Operation
rezidivierend
Rotkreuzklinikum
Radiation Therapy Oncology Group
Surveillance Epidemiology and End Results
Arteria mesenterica superior
Protein des Smad4-Gens: Tumorsuppressorgen
Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier
ST-Streckenhebungsinfarkt
Tumor
Tabelle
Tumor in situ
Traverso Longmire
Tumor, Node/Lymphknoten, Metastasen
Tausend
Technische Universität
Therapie
unter anderem
Union internationale contre le cancer
Universität
United States of America
Version
Vena
Venae
Verdacht auf
versus
Prof. Dr. med. Wolfgang Dippold, St. Vincenz + Elisabeth Hospital
Mainz
World Health Organization
nicht beurteilbar
Ausfälle
V
z.B.
Z.n.
5-JÜLR
5 FU
µl
zum Beispiel
Zustand nach
5-Jahresüberlebensrate
5-Flourouracil
Mikroliter
VI
1
Einleitung
Beim Pankreaskarzinom ist die Überlebenschance insgesamt gering, jedoch gibt
es mehrere Faktoren, die ein Überleben bessern können. Nicht nur eine frühe
Entdeckung des Tumors sind ausschlaggebend für die Prognose, sondern vor
allem zeigte sich in den letzten Jahren, dass die Erfahrung des Chirurgen eine
sehr große Rolle spielt. Bereits beim Kolon- und Rektumkarzinom konnte gezeigt
werden, dass die Qualität von der Erfahrung des Operateurs, sowie der
Klinikstruktur
abhängt
[47].
Das
gleiche
gilt
offenbar
bei
der
Qualitätsanalyse
auch
für
das
Kolon-
und
Pankreaskarzinom [10].
Weiterhin
zeigte
sich
in
der
Rektumkarzinomchirurgie, dass „high volume Chirurgen“ ihre in „high volume
Krankenhäusern“ gewonnene Qualität, beim Wechsel in „low oder medium
volume“ Krankenhäuser reproduzieren können [47].
Wir möchten herausfinden, ob die Qualitätsergebnisse der Pankreaschirurgie der
Universitätsklinik Ulm mit Morbiditäts- und Mortalitätsdaten an ein Krankenhaus
mit niedrigeren Fallzahlen übertragen werden konnte.
Dazu haben wir APK-
Ergebnisse nach Pankreasresektionen bei folgenden Indikationen hinsichtlich der
perioperativen
Morbidität
Langzeitresultate
Adenokarzinomen,
und
verglichen.
Mortalität,
Untersucht
neuroendokrinen
sowie
wurden
der
onkologischen
alle
Eingriffe
Pankreastumoren,
bei
periampullären
Karzinomen und chronisch rezidivierender Pankreatitis. Die perioperativen
Qualitätsdaten für Morbidität und Mortalität wurden für alle Eingriffe, sowie
getrennt nach Indikationen analysiert, die Langzeitresultate wurden für die
Hauptgruppe duktale Pankreasadenokarzinome ausgewertet.
Es galt zu prüfen, ob ein Chirurg mit persönlich hoher Fallzahl („surgeon´s
volume“) ausgebildet in einem Krankenhaus mit hoher Krankenhausfallzahl
(„hospital volume“) die Qualitätsergebnisse übertragen konnte.
Als Qualitätsparameter haben wir, wie international üblich, die Morbidität und die
30 Tage Krankenhausmortalität (mortality) gewertet. Als Morbiditätskriterien haben
wir die chirurgischen Parameter (z.B. Wundinfektion, Pankreasfistel, Blutungen,
etc.) und die allgemeinen Komplikationsparameter gewählt (z.B. pulmonale
Insuffizienz, kardiale Dysfunktion, Niereninsuffizienz, Sepsis, etc.).
Ein sehr
relevanter Qualitätsparameter sind die onkologischen Langzeitergebnisse.
1
Hierzu haben wir die Kaplan-Meier Überlebenskurven und Überlebensraten
(1, 2, 3, 4, 5-Jahresüberlebensraten) herangezogen.
1.1
Einführung/Epidemiologie/Pathologie
Das Pankreaskarzinom ist bei Männern der dritthäufigste Tumor und bei Frauen
der zweithäufigste des Gastrointestinaltraktes nach dem Colon- und Magen-Ca.
Insgesamt jedoch machen die Tumoren der Bauchspeicheldrüse nur 3-4 % aller
bösartigen Erkrankungen beim Erwachsenen aus. Bei Männern hat das PankreasCa. einen Anteil von 3,0% an allen Krebserkrankungen, bei Frauen von 3,4%. Der
Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 60. und 85. Lebensjahr. Das mittlere
Erkrankungsalter liegt für Männer bei 70 und für Frauen bei 76 Jahren. Das
Lebenszeitrisiko beträgt 1,5% für beide Geschlechter.
In Deutschland wird die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen des Pankreaskarzinoms bei Männern auf 7390 und bei Frauen auf 7570 geschätzt. Das
Pankreaskarzinom ist aufgrund der schlechten Prognose bei Männern für 6,3%
und bei Frauen für 7,5 % aller Krebstodesfälle verantwortlich und ist damit die 4.
häufigste Krebstodesursache bei Männern und Frauen [36][85].
In den letzten Jahren haben die Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse stetig
zugenommen. Ca. 95% aller Pankreaskarzinome gehen vom exokrinen Anteil der
Bauchspeicheldrüse aus. Das Adenokarzinom (meist duktales Pankreaskarzinom,
ausgehend vom Pankreasgangepithel, selten azinäres Ca. ausgehend vom
Azinusepithel) ist das häufigste Malignom des Pankreas mit einer Inzidenz von 1011/100 000 [35]. Lokalisiert liegen ca. 2/3 der Tumoren im Kopfbereich, das letzte
Drittel verteilt sich mit etwa gleicher Häufigkeit auf Korpus, Schwanz und einen
multifokalen Sitz [24].
Die Aggressivität der Erkrankung zeigt sich tumorbiologisch in stark lokalinfiltrativem Wachstum und hoher Lokalrezidivrate. Die Metastasierung findet sehr
früh lymphogen und hämatogen statt [84].
Da das duktale Adenokarzinom besonders aggressiv wächst u.a. perineural häufig
auch gefäßinfiltrierend und früh metastasiert, sowie hohe Resistenzen gegenüber
fast
allen
Therapiemöglichkeiten
aufweist,
Behandlungskonzept erforderlich [46].
2
ist
ein
multidisziplinäres
Leider wird die Erkrankung aufgrund der häufig späten Symptome meist erst in
fortgeschrittenen Stadien diagnostiziert. Somit besteht häufig keine Möglichkeit
der Heilung dieser Erkrankung.
Da dieser Tumor insgesamt als aggressiv einzustufen ist, ist die 5-Jahresüberlebensrate sehr schlecht. Sie liegt in Deutschland für Männer bei 8% und für
Frauen bei 7% [36]. Verglichen zeigte sich in den Statistiken in Amerika von 19752009 (SEER) für Frauen eine 5-Jahresüberlebensrate von 6,0% und für Männer
von 5,4 %. Alle Patienten zusammen haben eine 5-JÜLR von 5,7% [55].
Die Pankreasresektion nach Standard mit Lymphdissektion ist die einzig kurative
Therapieoption. Alle anderen Behandlungsmöglichkeiten, wie Chemotherapie,
Strahlentherapie oder Kombinationsverfahren (Radiochemotherapie) erbringen
keine Aussicht auf Heilung oder längere Überlebenszeiten [18][66][46][78].
Im Gegensatz zu den exokrinen Pankreastumoren wie oben beschrieben, treten
die endokrine Pankreastumore deutlich seltener auf. Klinisch werden sie in
funktionell aktive (functioning) und inaktive (non-functioning) unterschieden. Die
funktionell aktiven Tumore zeichnen sich durch eine übermäßige Hormonsekretion
mit klinischen Symptomen aus (Gastrinom, Glukagonom, Vipom, Insulinom,
Somatostatinom). Die inaktiven (non-functioning) Tumore zeigen durchaus
erhöhte Hormonspiegel, jedoch ohne Symptomatik und sind somit klinisch stumm.
Diese Tumore werden daher meist durch ihre Größe, das Auftreten von
Fernmetastasen, oder die Invasion in benachbarte Organe, in seltenen Fällen
auch durch eine akute Pankreatitis entdeckt [31]. Die Prognose der endokrinen
Tumore unterscheidet sich nicht zwischen den funktionell aktiven und inaktiven.
Die endokrinen Tumore zeigen häufig ein langsames Wachstum, auch im
metastasierten
Stadium
[31].
Lymphknotenmetastasen
haben
wenig
prognostische Relevanz im Gegensatz zu den exokrinen Pankreaskarzinomen
[31][83].
1.2
Ätiologie/ Risikofaktoren
Als Risikofaktor zur Ausbildung eines duktalen Pankreasadenokarzinoms zählen
derzeit als gesicherte Faktoren erhöhter Nikotinkonsum und Übergewicht [37][44].
3
Ebenso
könnte
der
Gebrauch
von
Schnupftabak
möglicherweise
einen
Risikofaktor darstellen [37][49]. Zurzeit geht man davon aus, dass der Verzehr von
geräucherten/gegrillten Speisen zu einem erhöhten Risiko führen kann [1].
Derzeitig ist nicht eindeutig mit Daten belegt, dass eine erhöhte Aufnahme von
Obst und Gemüse das Risiko einer Entstehung eines Pankreas-Ca. reduziert [1].
Für Kaffeegenuss konnte kein signifikanter Einfluss nachgewiesen werden [37].
Da sich jedoch hierdurch generell das Krebsrisiko senken lässt, wird dies von den
S3 Leitlinien als eine Empfehlung Grad C herausgegeben.
Zusätzlich besteht ein erhöhtes Risiko bei familiärer Pankreas-Ca. Anamnese mit
erkrankten Verwandten 1. Grades. Patienten mit hereditärer Pankreatitis wiesen
ein deutlich erhöhtes Risiko auf. Das kumulative Risiko in dieser Gruppe, bis zum
70. Lebensjahr ein Pankreas-Ca. zu entwickeln, liegt zwischen 40 bis 44% [1].
Bei Patienten mit langjähriger chronischer Pankreatitis, sowie Patienten mit
Diabetes mellitus, besteht ebenfalls ein erhöhtes Risiko an einem Pankreas-Ca.
zu erkranken. Genetische Syndrome wie das Peutz-Jeghers Syndrom, das
FAMMM Syndrom, sowie die FAP gehen ebenfalls mit einem erhöhten
Erkrankungsrisiko einher [1]. Patienten mit einem HNPCC weisen ebenso ein
erhöhtes Risiko für ein Pankreaskarzinom auf. Beim Hippel-Lindau Syndrom
besteht ein 8-17% Risiko ein neuroendokrines Pankreaskarzinom zu entwickeln
[48].
Pestiziden, Fungiziden und Herbiziden wird ein erhöhtes Risiko, an einem
Pankreaskarzinom
Risikofaktoren
zu
erkranken,
können
zugesprochen.
Chrom,
Als
weitere
Chromverbindungen,
potentielle
chlorierte
Kohlenwasserstoffe, elektromagnetische Felder und Kraftstoffdämpfe wirken [1].
Für eine frühe Metastasierung scheint in sogenannten Vorläuferläsionen, den
pankreatischen
intraepithelialen
Neoplasien
(PanIN)
bereits
Prozesse
stattzufinden. Dieser schrittweise Prozess der Tumorentstehung über PanINs wird
von einer fortschreitenden Akquirierung von Mutationen begleitet [41]. Eines ist
das Auftreten einer aktiven Mutation im K-Ras-Gen, welches über den Verlust von
Tumorsuppressorgenen (z.B. p53 oder p16) letztendlich zur Ausbildung eines
invasiven Karzinoms führt [32][33][41].
4
Beim Pankreaskarzinom lassen sich in bis zu 90% der Tumoren im Ras-Onkogen
aktivierende Mutationen finden. Ebenfalls werden inaktivierende Mutationen im
DPC4/Smad4 in 40-50%, p53 in 60-80%, BRCA2 in etwa 20% und CDKN2 in 6080% beobachtet [37][40].
1.3
Symptome
In der Regel fehlen beim Pankreas-Ca. typische Frühsymptome. Aufgrund dessen
wird bei der Mehrzahl der Patienten die Diagnose ihrer Erkrankung bereits in
einem fortgeschrittenem Stadium (lokal inoperabel oder bereits metastasiert)
gestellt [37].
Die Symptome, die wegweisend sein können, wie Schmerzen im Oberbauch,
initial postprandial, später auch als Dauerschmerz, (teilweise mit gürtelförmiger
Ausstrahlung in den Rücken) oder Rückenschmerzen, sowie Ikterus und
ungewollte Gewichtsabnahme, sind meist Spätzeichen der Erkrankung.
Durch Tumorinfiltration des Retroperitoneums bzw. Plexus coeliacus und
mesentericus superior entstehen in der Regel Schmerzen im Rücken und
Epigastrium [37]. Ebenso berichten einige Patienten über Inappetanz, Schwäche
und dyspeptische Beschwerden, Druckgefühl im Oberbauch, Erbrechen, Diarrhoe
(Steatorrhoe) oder Ekel vor Fleisch.
Häufig findet sich ein Verschlussikterus mit teilweise bestehendem CourvoisirZeichen. Wenn ein Pankreaskopftumor früh den Ductus choledochus komprimiert,
so kann ein Ikterus sich als Frühzeichen darstellen [37]. Auch ein generalisierter
Pruritus ist möglich.
Ebenfalls können Thrombosen, Thrombophlebitiden oder eine Thrombophlebitis
migrans als Beschwerdenbild ein Hinweis sein. Deshalb sollte bei unerklärlichen
rez. Thrombosen immer an Karzinome des Pankreas und GI-Traktes gedacht
werden. Teilweise kann sich auch ein Diabetes mellitus oder eine pathologische
Glukoseintoleranz manifestieren.
5
1.4
Diagnostik
Die Diagnostik mit Staging sollten vor einer Operation das Ausmaß der
Erkrankung vorzeigen, um im Anschluss die für den Patienten bestmöglichste
Therapie anbieten zu können. Potentiell resektabel ist ein Tumor wenn kein
Nachweis einer relevanten Tumorinfiltration der A. mesenterica superior oder des
Truncus coeliacus nachzuweisen sind (d.h. T1-T3 Tumore) [45] und potentiell
kurabel, solange kein Anhalt für Fernmetastasen vorliegt [66]. Die Hauptsäule des
Staging ist mittlerweile die Bildgebung. Hierfür bieten sich verschiedene
Möglichkeiten an:
Abdominale Sonographie
Anhand der Sonografie können bei ausreichender Einsicht des Pankreas bereits
initiale Veränderungen beobachtet werden.
Abdominale Computertomographie (CT)
In vielen Kliniken ist die CT-Untersuchung der Goldstandard zur Erstdiagnose und
zum
primären
Staging.
Gearbeitet
wird
hierbei
in
Dünnschichtschnitten
(Schichtdicke sollte < 3 mm betragen [1]) mit i.v. Kontrastmittel. Durch Gabe von
oralem Kontrastmittel kann die Beurteilung der duodenalen und paraduodenalen
Tiefeninfiltration des Tumors nach retroperitoneal und in benachbarte Organe
noch weiter verbessert werden [66][89]. Die Dünnschichtdicke, die verbesserte
Auflösung und ein exaktes Bolustiming führen dazu, dass die Sensitivität zum
Nachweis eines Tumors bei ca. 90% liegt [66][88]. Bei kleineren Tumoren liegt die
Sensitivität immerhin noch bei 67% [17][66]. Zeigt sich im CT mehr als die halbe
Zirkumferenz der Gefäße ummauert, ist der Tumor nicht resektabel [66].
Magnetresonanztomographie/ MR-Cholangiopankreatographie (MRT/MRCP)
Das MRT/MRCP zeigt keinen wesentlichen Vorteil gegenüber der CT. Lediglich
Patienten mit Kontrastmittelallergie profitieren hierbei [88]. In den meisten Studien
weist die Untersuchung eine äquivalente Genauigkeit in Bezug auf die
Beurteilbarkeit der Gefäßinfiltration und Fernmetastasen auf [17].
Die MRCP hingegen bietet die Möglichkeit einer nichtinvasiven Darstellung der
Pankreas- und Gallengänge.
6
Endoskopische Ultrasonographie
Bei der endoskopischen Ultrasonografie erfolgte die oropharyngeale Einführung
der Ultraschallsonde in den Magen, wodurch eine erhebliche Verbesserung der
Bildauflösung, des in unmittelbarer Nähe liegenden Pankreas, erreicht werden
kann. Folglich können Läsionen bis zu 20 mm mit einer Sensitivität von 93-100%
dargestellt werden [77]. Bei einer neoadjuvanten Chemotherapie ist diese
Untersuchung eine patientenschonende Alternative um eine Gewebeprobe zur
histologischen Beurteilung des Tumors zu erzielen. Zusätzlich bietet sich diese
Möglichkeit als Überwachungs-/Kontrollvariante bei z.B. hereditär chronischer
Pankreatitis oder familiären Pankreaskarzinomen an. Gemäß den S3 Leitlinien
werden die Oberbauchsonographie, die Endosonographie, das Multidetektor-CT,
sowie die MRT oft in Kombination mit MRCP als diagnostische Verfahren der
ersten Wahl empfohlen [1].
Endoskopische retrograde Cholangiopankreaticographie ( ERCP)
Die ERCP ist ein invasives Untersuchungsverfahren mit einer vergleichsweise
hohen Komplikationsrate gegenüber der MRCP wie z.B. der Induktion einer
Pankreatitis
oder
Cholangitis
[16][66].
Dieses
Verfahren
stellt
Parenchymabnormalitäten indirekt durch die Obstruktion der Gänge dar. Ein
unauffälliger Gang-Befund schließt somit keinen Tumor aus.
Positronenemissionstomographie (PET)
In der PET können mittels positronenemittierender Isotope, die in vivometabolische Aktivität eines Gewebes dargestellt werden [66]. Die Sensitivität
diese Untersuchung liegt beim Pankreas-Ca. bei 84%, die Spezifität bei 86%
[4][23]. Aufgrund der limitierten räumlichen Auflösung und der fehlenden
anatomischen Orientierungspunkte ist die PET der CT in der Beurteilung zur
Resektabilität unterlegen [66]. Im klinischen Alltag hat das PET keine Bedeutung.
Diagnostische Laparoskopie
Bei inkurablen Patienten kann ggf. ein laparoskopischer Palliativeingriff hierüber
erfolgen. Dieser setzt entsprechende Erfahrung des Operateurs voraus.
7
Röntgen-Thorax
Vor einer geplanten Operation wird in der Regel, sollte keine CT der Lunge
vorhanden sein, eine Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen durchgeführt, um
Metastasen oder einen Zweittumor, sowie Operationsrisiken wie z.B. eine COPD
mit Emphysemthorax oder Herzinsuffizienz zu erkennen.
Tumormarker
Als Tumormarker eignen sich CA 19-9 und CEA. Sie können jedoch bei einem
posthepatischen obstruktiven Ikterus auch falsch positiv erhöht sein, dies betrifft
Ca 19-9, sodass Ihre Wertigkeit in der Tumornachsorge liegt. Nach Resektion
zeigte sich bei über 1/3 der Patienten eine Normalisierung der erhöhten Ca 19-9Werte mit entscheidend verbesserter Prognose. (Diese Patienten hatten die
gleiche Überlebenswarscheinlichkeit wie Patienten, deren Ca 19-9-Werte vor der
Operation im Normbereich lagen) [79]. CA 19-9 ist der spezifischste Tumormarker
für ein Pankreas-Ca.. Werte über 37 U/ml haben eine Sensitivität von 81-85% und
eine Spezifität von 85-90% [77]. Werte über 120 U/ml lassen auf Metastasen
schließen [20]. Der Tumormarker CEA kann insgesamt bei gastrointestinalen
Tumoren erhöht sein.
Die Tumormarker sind nach kurativer Resektion aussagekräftige Marker zur
Nachsorge oder zur Überprüfung, ob eine Therapie (z.B. Chemotherapie)
anspricht.
1.5
Einteilung und Klassifikation
Das Pankreaskarzinom wird histopathologisch in 2 Hauptgruppen unterschieden,
die exokrinen und die endokrinen Tumore. Bei den exokrinen Tumoren des
Pankreas besteht eine durch die WHO seit 1996 anerkannte Einteilung [43]
(siehe Tab. 1). Für die endokrinen Pankreastumore wurde 1997 durch Solcia E
ein Klassifikationsschema aufgestellt [74] (siehe Tab. 2).
8
Tab. 1: Histologische WHO-Klassifikation der exokrinen Pankreastumoren durch
Klöppel und Solcia E [43] seit 1996 WHO: World Health Organization
Tumorart
Duktal
Benigne
muzinös
Intraduktal papillär
Unspezifisch
Intraduktaler papillärer
muzinöser Tumor
Muzinöses
Zystadenom
Seröses Zystadenom
Benigne
serös
Muzinöser zystischer
Tumor mit mäßiger
Dysplasie
Borderline
(mit unsicherem
malignem Wachstum)
muzinös
Borderline
(mit unsicherem
malignem Wachstum)
unspezifiziert
Maligne
muzinös
Duktales Adenokarzinom
 Muzinöses nichtzystisches
Karzinom
Intraduktaler papillärzystischer Tumor mit
mäßiger Dysplasie
Solid-pseudopapillärer
Tumor
Intraduktales papillärmuzinöses Karzinom
(nichtinvasiv)
Muzinöses
Zystadenokarzinom
(nichtinvasiv)
Seröses
Zystadenokarzinom
Maligne
serös
Maligne
unspezifiziert
Duktale Dysplasie/
Carcinoma in situ
Osteoklasten ähnlicher
Riesenzelltumor
 Adenosquamöses
Karzinom
 Gemischtes
duktal-endokrines
Karzinom
 Siegelringzell
Karzinom
 Undifferenziertes
(anaplastisches)
Karzinom
Pankreatoblastom
Solid-pseudopapilläres
Karzinom
Gemischte Karzinome
Acinuszellkarzinome:
 Acinuszellzystadenokarzinom
 Gemischtes
acinusendokrines
Karzinom
9
Tab. 2: Histologische WHO-Klassifikation der endokrinen Pankreastumoren nach
Solcia E [74] seit 1997 WHO: World Health Organization, z.B.: zum Beispiel
benigne
grenzwertige
geringgradig
maligne
hochgradig maligne
gut differenziertes
Adenom
gut differenzierter
nicht-angioinvasiver
Tumor
gut differenzierter
nichtangioinvasiver
Tumor
kaum differenziertes
Karzinom (z.B.
Kleinzellkarzinom):
non-funktionelles
Adenom
non-funktioneller
Tumor
non-funktioneller
Tumor
Insulinom
Insulinom
Insulinom
Gastrinom
Gastrinom
Vipom
Vipom
Glukagonom
Glukagonom
Somatostatinom
Somatostatinom
andere
andere

funktionell

non-funktionell
Alternativ lassen sich die Pankreastumoren nach Morohoshi histopathologisch
einteilen [54] (siehe Tab. 3):
Tab. 3: Histologische Einteilung der Pankreastumore nach Morohoshi [54] seit
1983
Ursprung
Duktaler Ursprung:
Entität
- Adenosquamöses Karzinom
- Muzinöses Adenokarzinom
- Pleomorphes grosszelliges Adenokarzinom
Azinärer Ursprung:
Azinuszellkarzinom
Azinäres Zystadenokarzinom
Pankreatoblastom
Unbestimmter Ursprung:
Solid zystischer Tumor
Kleinzelliges Karzinom
10
Für die Klinik bedeutend ist die Einteilung des Pankreas-Ca. nach der TNM und
UICC Klassifikation. Diese gilt für Karzinome des exokrinen Pankreas und für
neuroendokrine Tumore, eingeschlossen Karzinoide [90].
In klinischen Studien wird vorwiegend die TNM Klassifikation verwendet (siehe
Tab. 4). T steht für Größe und Ausdehnung, N für Anzahl der befallenen
Lymphknoten und M für das Auftreten und die Lokalisation von Fernmetastasen.
Tab. 4 : Die TNM Klassifikation 2010 nach Wittekind für das exokrine
Pankreaskarzinom und für neuroendokrine Tumore, eingeschlossen Karzinoide
[90] T: Tumor, N: regionärer Nodus, M: Fernmetastasen, X: nicht beurteilbar, Tis: Tumor in situ, A:
Arteria, pN0: pathohistologisch Nodus ohne Hinweis auf Metastasen
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
Ausdehnung des Primärtumors
Primärtumor nicht beurteilbar
Kein Hinweis auf Primärtumor
Carcinoma in situ
Tumor begrenzt auf Pankreas, ≤ 2 cm in größter Ausdehnung
Tumor begrenzt auf Pankreas, > 2 cm
Tumor breitet sich jenseits des Pankreas aus, jedoch ohne Infiltration
der A. mesenterica superior oder des Truncus coeliacus
Tumor infiltriert A. mesenterica superior oder Truncus coeliacus
N1
Lymphknotenbefall
Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
Keine regionären Lymphknotenmetastasen ( für „pN0“ Untersuchung
mindestens 10 resezierten Lymphknoten gefordert)
Regionäre Lymphknotenmetastasen
MX
M0
M1
Metastasierung
Fernmetastasen nicht beurteilbar
Keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
NX
N0
Diese TNM Klassifikation verwendet man zur Einteilung der Tumorerkrankung in
verschiedene Stadien [90].
Ebenfalls ist eine Einteilung der Stadien nach UICC möglich (siehe Tab. 5).
11
Tab. 5: Stadieneinteilung entsprechend der UICC-Klassifikation (2010) für das
exokrine Pankreaskarzinom und für neuroendokrine Tumore, eingeschlossen
Karzinoide [90] UICC: Union internationale contre le cancer, T: Tumor, N: regionärer Nodus, M:
Fernmetastasen, Tis: Tumor in situ
UICC Stadien
0
IA
IB
IIA
IIB
III
IV
Tis
T1
T2
T3
T1, T2, T3
T4
jedes T
N0
N0
N0
N0
N1
jedes N
jedes N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Potentiell resektabel ist der Tumor in den Stadien T1-T3 und auch potentiell
kurabel so lange kein Anhalt für Fernmetastasen vorliegt.
Weiterhin ist es nach einer Operation von entscheidender Bedeutung, ob der
Tumor vollständig entfernt wurde. Diesen Erfolg beschreibt man mit R =
Residualtumor. Mikroskopisch liegen aufgrund der Biologie und Topographie des
Bauchspeicheldrüsentumors wesentlich häufiger mikroskopische Tumorreste vor,
als in der Regel pathologisch bestimmbar [46]. Die Einteilung ist in der Tab. 6 zu
finden.
Tab. 6: Residualtumoreinteilung des Pankreaskarzinoms
X: nicht beurteilbar, R: Residualtumor
Residualtumoreinteilung
RX
R0
R1
R2
Residualtumor kann nicht bestimmt werden
Kein Residualtumor
Mikroskopisch nachgewiesener Residualtumor
Sichtbarer Residualtumor
„In den letzen 5 Jahren wurden durch die European Neuroendocrine Tumor
Society (ENETS)
neuroendokrinen
Empfehlungen
Neoplasien
für die
des
pathologische
Pankreas
Diagnostik
erarbeitet“
[3].
der
Die
Weltgesundheitsorganisation (WHO) 2010 und die TNM-Klassifikation der Union
12
Internationale Contre le Cancer (UICC) haben die ENETS-Richtlinien in ihrer
neuen Klassifikation für neuroendokrine Neoplasien des Pankreas einfließen
lassen [3]. Diese sind in der Tabelle 7 gegenübergestellt.
Tab. 7: Vergleich der TNM Klassifikation der ENETS (2007) und UICC (2010)
für neuroendokrine Neoplasien des Pankreas [3][90]
ENETS: European Neuroendocrine Tumor Society, UICC: Union internationale contre le cancer,
T: Tumor, N: regionärer Nodus, M: Fernmetastasen, Tis: Tumor in situ, X: nicht beurteilbar, A:
Arteria
T-Primärtumor
TX
T0
Tis
T1
T2
T3
T4
N-
NX
N0
N1
ENETS 2007
Primärtumor kann nicht
beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
UICC 2010
Primärtumor kann nicht
beurteilt werden
Kein Anhalt für Primärtumor
Carzinoma in situ
Tumor auf das Pankreas
begrenzt < 2 cm
begrenzt , 2 cm oder weniger
in der größten Ausdehnung
begrenzt, 2-4 cm
begrenzt , mehr als 2 cm in
größter Ausdehnung
Tumor breitet sich jenseits
begrenzt, > 4 cm oder
des Pankreas aus, jedoch
Invasion des Duodenums oder ohne Infiltration des Truncus
des Gallengangs
coeliacus oder der A.
mesenterica superior
Tumor infiltriert
Tumor infiltriert
angrenzende Organe
Truncus coeliacus oder
(Magen, Milz, Dickdarm,
A. mesenterica superior
Nebenniere) oder die Wand
großer Blutgefäße (Truncus
coeliacus Äste oder
A. mesenterica superior)
Regionäre Lymphknoten
ENETS 2007
Regionäre Lymphknoten nicht
beurteilbar
Keine regionären
Regionäre
13
UICC 2010
Regionäre Lymphknoten nicht
beurteilbar
Keine regionären
Regionäre
M-
Fernmetastasen
M0
M1
ENETS 2007
Fernmetastasen
UICC 2010
Fernmetastasen
„Für die prognostische Einschätzung der neuroendokrinen Neoplasien des
gastroenteropankreatischen Systems ist die Bestimmung der Proliferation ein
entscheidender Faktor. Das von der ENETS vorgeschlagene Grading wurde von
der UICC 2010 und der WHO übernommen. Die proliferative Aktivität wird danach
durch die Bestimmung des Ki-67/MIB-1-Index im Schnittpräparat ermittelt.
Alternativ können auch Mitosen ausgezählt werden“
[3]. Das Grading ist in
Tabelle 8 dargestellt. „Die Proliferative Aktivität hat in Zusammenschau mit den
klinisch bildgebenden Befunden unmittelbare therapeutische Konsequenzen, da
sich die Therapieschemata an ihrer proliferativen Aktivität und der Differenzierung
deutlich orientieren“ [3].
Tab.
8:
Proliferationsbasiertes
Grading
neuroendokriner
Neoplasien
des
gastroenteropankreatischen Systems [3]
HPF: high power field = 2 mm², Ki-67/MIB-1: monoklonale Antikörper gegen Ki-67/MIB-1,
G: Grad
Grad
Mitosen (10 HPF)*
Ki-67/MIB-1-Index (%)°
G1
<2
≤2
G2
2-20
3-20
G3
> 20
> 20
* 10 HPF high power field = 2 mm², mind. 40 Felder (Gebiete mit höchster mitotischer Dichte)
° KI-67/MIB-1 Antikörper, in % von 500-1000 Tumorzellen in „Hot-spot-Arealen“
14
1.6
Metastasierung
Die Metastasierung des Pankreaskarzinoms erfolgt bedauerlicherweise schon
sehr früh. Vorwiegend hämatogen und lymphogen. Somit sind die häufigsten
Fernmetastasen in der Leber, den Lymphknoten, als Peritonealkarzinose oder
etwas seltener in der Lunge zu finden [5][67]. Bereits zum Zeitpunkt der
Diagnosestellung
bei
kurativer
Heilungschance
können
Mikrometastasen
vorhanden sein. Okkulte Tumorzellen können in bis zu 58% im Peritoneum
entdeckt und in großer Anzahl auch in der Leber als okkulte Metastasen bei
Erstoperation vorhanden sein [46]. Diese Mikrometastasen wurden durch die
vorhandenen Diagnostikmöglichkeiten nicht entdeckt, jedoch in Autopsien
nachgewiesen [46].
1.7
Therapie
Geschichte: Die Anfänge der Pankreaschirurgie wurden durch den deutschen
Chirurgen Walther Carl Eduard Kausch (1867-1928) betrieben, der am 21.8.1909
den Kassenboten Ernst G. kurativ und radikal an einem Papillenkarzinom
operierte [38][86]. Erst 25 Jahre später 1934 standardisierte der amerikanische
Chirurg Allen Oldfather Whipple (1881-1963) [86][87] die partielle Duodenopankreatektomie, die sog. Operation nach Whipple, die heutzutage, um beiden
Chirurgen die nötige Anerkennung teilwerden zu lassen, Operation nach KauschWhipple genannt wird. Aufgrund der anfänglich hohen Mortalität und Morbidität bei
Pankreaskopfresektionen
sah
man
dieser
neuen
Operationsmethode
mit
Bedenken entgegen [71]. Erst im Laufe der letzten Jahrzehnte, mit Senkung der
anfänglichen sehr hohen Mortalität und Morbidität, haben Pankreasresektionen
zunehmend Anerkennung als effektive und sichere Behandlungsmethode erhalten
[21][50][82].
Operativ: Eine Indikation zur Resektion besteht bei Tumoren im TNM-Stadium I
und II [8]. Nach den S3 Leitlinien ist eine Resektion im Gesunden in der Regel in
den UICC Stadium ≤ IIb möglich. Sind jedoch die A. mesenterica superior oder der
Truncus coeliacus infiltriert, so ist eine Resektion im Gesunden fast unmöglich.
Die Infiltration der Pfortader hingegen ist kein Ausschlußkriterium für eine
15
Resektion [1]. Eine Tumorentfernung im Stadium I und II wird bei 10-25% der
Patienten
erreicht
[8].
Die
radikale
Karzinomentfernung
kann
eine
Lebensverlängerung um 1-3 Jahre, Heilung und eine Verbesserung der
Lebensqualität erzielen. Die Heilungsraten liegen bei peripampullären Karzinomen
(distales Choledochuskarzinom, Duodenalkarzinom und Papillenkarzinom) höher
als
bei
Pankreasadenokarzinomen
[46],
die
höchsten
Langzeitüberlebensaussichten haben Patienten bei endokrinen Tumoren [83].
Bei Patienten mit Tumoren die sich über die Bauchspeicheldrüse ausweiten (TNMStadium IIb und III) und klinischem V.a. Metastasen, hat die Operation palliativen
Charakter, wenn sie denn möglich ist. Hier ist ein Überleben im Median von 8-20
Monaten zu erzielen [8].
Die Kombination einer radikalen Operation mit einer adjuvanten Chemotherapie
hat in Studien wie der ESPAC-I, ESPAC-3 und CONKO Studie gezeigt, dass ein
signifikanter Überlebensbenefit besteht [59][58]. Die 5-Jahresüberlebensrate lag in
diesen Studien zwischen 13-29% [72].
Eine Operation sollte dann angestrebt werden, solange der Patient operabel und
der Tumor resektabel erscheint, unabhängig vom Alter. Hierfür sind verschieden
Operationsmethoden
je
nach
Lokalisation
und
Ausbreitung
möglich.
Die Duodenopankreatektomie mit/ohne Erhalt des Pylorus wird bei einem
Pankreaskopfkarzinom bzw. einem periampullären Karzinom angewandt.
Die partielle Duodenopankreatektomie (nach Kausch-Whipple) ist der
Standardeingriff bei resektablen Malignomen des Pankreaskopfes [11].
Alternativ steht die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie nach
Traverso-Longmire (PPPD) zur Wahl.
Die PPPD hat im Vergleich zur Kausch-Whipple Operation eine langfristig bessere
Lebensqualität und eine verkürzte Operationszeit.
Die Lebensqualität wird verbessert durch den Pyloruserhalt mit der positiven Folge
von weniger dyspeptischen Beschwerden, Dumping Syndromen und Diarrhoen.
Die onkologischen Ergebnisse sind nicht unterschiedlich.
Die größere Patientenakzeptanz ist nicht zu unterschätzen aufgrund des
Magenerhaltes. Zusätzlich bestehen gleichwertige Ergebnisse bezüglich der
16
onkologischen Radikalität zwischen der Kausch-Whipple- und der TraversoLongmire Operation [11].
Ein
Korpus
oder
Caudatumor
Pankreasschwanzresektion
behandelt.
Bei
malignen
/distale
Tumoren
hingegen
wird
Pankreatektomie
ist
die
mittels
einer
(Linksresektion)
Splenektomie
mit
zentraler
Gefäßabsetzung und Lymphdissektion indiziert.
Auch eine totale Pankreatektomie ist möglich, deren Indikation jedoch aufgrund
des kompletten Verlustes der Pankreasfunktionen, sowie der höheren Mortalität
und Morbidität, stets kritisch überprüft werden sollte.
Als wesentlicher prognostischer Faktor ist die R0 Resektion anzusehen. Sollte der
Absetzungsrand im Schnellschnitt zweimalig positiv sein, ist die Indikation zur
totalen Pankreatektomie gegeben.
Neoadjuvante Radiochemotherapie:
Radiochemotherapie
kann
zum
Downstaging
inoperabler
Tumor
mit
Langzeitüberleben führen.
In der CONKO-007 Studie wird eine intensivierte Radiochemotherapie versus
einer alleinigen Chemotherapie verglichen. Aktuell laufen die Rekrutierungen [63].
Bisher
kann
im
Rahmen
eines
Studienprotokolls
die
präoperative
Radiochemotherapie in Kombination mit Cisplatin und 5 FU durchgeführt werden.
Adjuvante Chemotherapie:
Nach einer R0 Resektion wird eine adjuvante Chemotherapie empfohlen, um das
rezidivfreie Überleben zu verbessern.
Dies konnte in der ESPAC-I mit 5 FU/FA und in der CONKO-001 Studie mit
Gemcitabin, mit einer signifikanten Verbesserung der Prognose bei Patienten mit
einem Adenokarzinom und R0 Situation und für CONKO auch in der R1 Situation,
nachgewiesen werden [51][58]. Sie ist mittlerweile der in Europa akzeptierte
Standard.
Mittlerweile laufen weitere Studien mit neuen Medikamenten, wie die ESPAC-4
Studie, in der Gemcitabin+Capecitabin vs. Gemcitabin verglichen werden. Als
neue Therapieansätze werden auch Antikörper eingesetzt, die z.B. in der CONKO005 Studie, mit Gemcitabin+Erlotinib vs. Gemcitabin, sowie in der CONKO-006
Studie Gemcitabin+ Sorafenib vs. Gemcitabin, verglichen werden [63].
17
Adjuvante Radiochemotherapie:
Die postoperative adjuvante Radiochemotherapie zählte in den USA und zum Teil
auch in Europa zur Standardmultimodalen Behandlung. In der ESPAC 1 Studie,
wurde hiermit jedoch keine Verbesserung des Operationsergebnisses erzielt [56].
Die RTOG 97-4 Phase III Studie, in der alle Patienten eine adjuvante 5 FU
basierte Radiochemotherapie für 3 Wochen vor und 12 Wochen nach Radiatio
erhielten, wobei einer Gemcitabine und der andere Arm 5 FU enthielt, zeigte
statistisch keine Signifikanz, obwohl das Überleben im Gemcitabin-Arm tendenziell
verlängert war (20,5 Monate versus 16,9 Monate mit HR 0,82, p= 0,09) [12][65].
Die kleinere EORTC Intergroup-Studie verglich die alleinige Chemotherapie mit
Gemcitabin vs. einer Gemcitabin-basierten Radiochemotherapie, bei der sich kein
Vorteil für die adjuvante Radiotherapie darstellte [81].
Aufgrund der nicht eindeutigen Datenlagen zum Stellenwert der adjuvanten
Radiotherapie nach potentiell kurativer Resektion eines Pankreaskarzinoms
dürfen sich die zukünftigen Therapiestrategien in der postoperativen Behandlung
vor allem auf eine Intensivierung der systemischen Chemotherapie konzentrieren
[12].
Die
S3
Leitlinien
empfehlen
bei
einer
R0
Resektion
keine
Radiochemotherapie außerhalb von Studien. Auch bei R1 Resektion soll die
Radiochemotherapie nur im Rahmen von Studien erfolgen, da nicht genug Daten
vorhanden und die Nebenwirkungen einer Radiochemotherapie nicht zu
unterschätzen sind [1].
Palliative Chemotherapie und / oder Antikörpertherapie:
Bei Inoperabilität ist eine Chemotherapie mit Gemcitabin möglicherweise in
Kombinationstherapie (z.B. mit Cisplatin) und Antikörper (z.B. Tarceva) indiziert.
Studien zeigen Vorteile einer palliativen Chemotherapie in Bezug auf das
Überleben und die Überlebensqualität der Patienten [67].
Erlotinib in Kombination mit Gemcitabin führte, wenn auch nur marginal, zu einer
Lebensverlängerung
[53][63].
Diese
Kombination
hat
häufig
als
Nebenwirkungsprofil ein sog. Rash, welcher auch als prognostischer Faktor
anzusehen ist. Patienten die ein Rash entwickeln zeigen im Mittel ein Überleben
18
von 11-12 Monaten gegenüber den Patienten die kein Rash zeigen mit 3-5
Monaten [53][63].
Eine weitere Therapiemöglichkeit vor allem bei Versagen von Gemcitabin oder
Gemcitabin+Erlotinib
besteht
mittels
des
OFF
Schemas
(Oxaliplatin/5FU/Folinsäure) [63].
Als weitere Alternative besteht die Möglichkeit eines intensivierten Schemas mit
FOLFIRINOX
(Folinsäure/5
FU/Irinotecan
und
Oxaliplatin).
Die
Mediane
Überlebenszeit betrug bei Folfirinox 11,1 Monate gegenüber 6,8 Monaten bei
Gemcitabin [19]. Jedoch ist zu bedenken, dass die größere Wirksamkeit mit einer
höheren Toxizität (febrile Neutropenie, Diarrhöen, sensorische Neuropathien und
Thrombozytopenien) erkauft wird [19]. Ebenso ist zu berücksichtigen, dass ein
Großteil der Patienten, meist 75-80%, die Kriterien für diese Therapie nicht
erfüllen, sodass für diese Patienten Gemcitabin + Erlotinib als Therapie der ersten
Wahl angesehen wird [63]. Bei Progress unter Folfirinox sollte eine Therapiefortführung mit Gemcitabin und Erlotinib in Betracht gezogen werden [63].
Palliative Radiochemotherapie:
Die palliative Radiochemotherapie bei bereits metastasierten Patienten wies in
den umfassenden Metaanalysen ein medianes Überleben von 5-9 Monaten auf
[26]. Die Radiatio hat als solches ihren Stellenwert als Schmerztherapie und
symptomkontrollierte Therapie. In den S3 Leitlinien wird die Indikation für eine
palliative Strahlentherapie auf symptomatische Metastasen begrenzt (vorwiegend,
Skelett und cerebrale Metastasen). Die Radiochemotherapie ist nach den S3
Leitlinien derzeit nicht Standard. Ihr möglicher Nutzen ist für solche Patienten
gegeben, bei denen ein fraglich resektables Pankreaskarzinom vorliegt [1]. Bei
metastasiertem Pankreaskarzinom ist eine Radiochemotherapie nicht indiziert [1].
1.8
Morbidität/Mortalität
Obwohl die chirurgische Mortalität (vor allem in spezialisierten Zentren) deutlich
abgenommen hat, bleibt die Morbidität mit 30-60% immer noch hoch [66][76].
Die auftretenden Komplikationen hängen unter anderem von den Begleiterkrankungen des Patienten, seiner Konstitution und dem Ausmaß des
19
chirurgischen Eingriffs sowie der Schule und der Qualität des Chirurgen ab. Eine
besondere Herausforderung stellt die Pankreatico-Jejunostomie bei weichem
„normalem“ Pankreas mit zartem Ductus Wirsungianus dar. In dieser Situation ist
das Risiko für Pankreasfisteln bzw. Anastomoseninsuffizienzen besonders hoch.
Durch gute Vorbereitung, chirurgische Technik, gute Anästhesie und sorgfältiges
postoperatives
Monitoring
kann
dies
positiv
beeinflusst
werden.
Einige
Komplikationen sind von Ihrem Ausmaß so gering, dass sie den Patienten kaum
beinträchtigen, während andere von ihrem Ausmaß sogar das Leben des
Patienten gefährden können. Die Komplikationen können eingeteilt werden in
lokale/chirurgische und allgemeine Komplikationen.
Lokale/Chirurgische Komplikationen:
Pankreasfistel nach POPF bzw. ISGPS eingeteilt
Gallenfistel/Insuffizienz der biliodigestiven Anastomose
Magenentleerungsstörungen
Wundinfektionen
Ileus
Gastrointestinale Anastomoseninsuffizienzen
Intraabdominelle Abszesse
Gastrointestinale-/intraabdominale Blutungen
Die postoperative Pankreasfistel (POPF)
Die Inzidenz von Pankreasfisteln oder Leckagen variieren zwischen 2-24% [66][2].
Die Variationsbreite beruht u.a. auf unterschiedlichen Definitionen [66].
Die Definition der Pankreasfistel wurde lange Jahre verschieden gehandhabt, bis
eine gemeinsame Festlegung durch die international study group on pancreatic
fistula definition (ISGPF), die postoperative pancreatic fistula (POPF) Definition,
festgelegt
wurde.
Demnach
liegt
eine
Pankreasfistel
vor,
wenn
die
Drainageflüssigkeit am oder nach dem 3. postoperativen Tag einen mindestens 3
fach erhöhten Amylasewert gegenüber dem
oberen Serumamylase-Normwert
aufweist. Zusätzlich erfolgt die Einteilung der Pankreasfistel in eine klinische
Einteilung per POPF-Definition der ISGPF in verschiedene Schweregrade [6][66]
(siehe auch Tabelle 11 Seite 33).
20
Um eine Fistelbildung zu verhindern, muss sorgfältig operiert werden. Es spielen
die Beschaffenheit des Pankreasgewebes, sowie der Anastomosetyp eine Rolle.
Initial werden die Leckagen konservativ behandelt, solange keine Peritonitis,
Sepsis, Blutung oder ein Organversagen vorliegen [14][66].
Magenentleerungsstörungen variieren zwischen 6-45% [39].
Risikofaktoren hierfür sind vor allem intraabdominelle Komplikationen, sowie die
Technik der Duodeno-Jejunostomie bei magenerhaltender Operationsvariante, die
zu einem verzögerten Ingangkommen der Darmtätigkeit führen können [66][28].
Wundinfektionen sind allgemeinchirurgische Risiken nach Operationen, die bei
Immungeschwächten, Adipositas, Diabetes mellitus besonders erhöht sind.
Ein Ileus kann gerade nach ausgedehnten abdominellen Eingriffen im Sinne eines
paralytischen Ileus entstehen. In seltenen Fällen kann es ebenfalls zu einem
mechanischen Ileus kommen.
Ebenfalls können als Komplikationen intraabdominelle Abszesse entstehen.
Die Häufigkeit liegt hier nach Pankreasresektionen zwischen 1-12 % und ist
oftmals Folge einer Anastomosenleckage [14][66].
Die postoperativen Nachblutungen treten bei 1-10% der Patienten auf, vor allem
nach Transfusion von mehr als 2 Erythrozytenkonzentraten pro 24h nach der
Operation bzw. wenn eine zusätzliche Maßnahme erforderlich wird [66][70].
Allgemeine Komplikationen:
Pulmonale Insuffizienz/Pneumonie
Niereninsuffizienz
Kardiale Dysfunktion
Systemische Sepsis
Harnwegsinfekt
Cholangitis
21
Bezüglich der Mortalität kann zwischen folgenden Mortalitätsparametern
unterschieden werden:
Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage
Gesamtkrankenhausmortalität > 31 Tage
Die Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage beinhaltet alle Todesfälle im Krankenhaus
≤ 30 Tage, welche nach einer Pankreasoperation eingetreten sind. Die Mortalität
hängt offenbar von der Fallzahl im Krankenhaus bzw. des operierenden Teams ab
[10]. In „very low volume hospitals“ (< 1 Prozedur/Jahr) können 17,6% der
operierten Patienten postoperativ im Krankenhaus versterben, in „very high
volume hospitals“ hingegen versterben nur 3,8% der Patienten an den
Operationsfolgen [10].
Die Gesamtkrankenhausmortalität > 31 Tage beinhaltet alle Todesfälle, welche
während eines stationären Aufenthaltes nach einer Pankreasoperation eingetreten
sind.
Die onkologischen Langzeitergebnisse werden nach Kaplan Meier definiert
berechnet und in Überlebensraten, sowie mit der medianen Überlebenszeit
beschrieben. Hierfür wurde das Programm WinSTAT® für Excel benutzt.
Die Jahresüberlebensraten werden nach Kaplan Meier berechnet und in den
jeweiligen Überlebenszeiten meist in jährlichen Abständen bis hin zur 5-Jahresüberlebensrate angeben.
Alle Patienten, die an einem Pankreaskarzinom erkrankt sind, haben eine 5-JÜLR
von 5,7 % [55]. Weniger als 1/3 der Pankreaskarzinompatienten sind zum
Zeitpunkt der Erstdiagnose operabel [46]. Bei einem weiteren 1/3 spricht die lokale
Ausbreitung des Primärtumors gegen eine kurative Operation, mehr als 30% der
Patienten haben bei Erstdiagnose bereits Fernmetastasen [25][46].
Die 5-Jahresüberlebensraten beim Pankreaskarzinom liegen nach operativer
Tumorentfernung (multimodaler Therapie) um 20% [8][58][62].
22
Die Mediane Überlebenszeit liegt beim Pankreaskarzinom, ebenso wie die 5Jahresüberlebensrate im Vergleich zu anderen GI-Tumoren sehr niedrig. In
aktuellen Studien werden mediane Überlebenszeiten nach R0 Resektion von 1728 Monaten berichtet [9][52][57][64][73][92]. Kann der Primärtumor nicht komplett
reseziert werden, mit mikroskopischem R1 oder makroskopischem R2 Tumorrest
in situ, sind die medianen Überlebenszeiten noch kürzer und betragen 8-22
Monate [9][52][57][64][73][92]. Im metastasierten Stadium ohne adäquate
Behandlung liegt die mediane Überlebenszeit bei etwa 3 bis 4 Monaten [29][30].
Die systemische Chemotherapie im Stadium UICC IV führt nur zu einer geringen
Überlebensverlängerung, kann jedoch die Überlebensqualität verbessern.
1.9
Multimodale Therapieergebnisse nach aktuellen Studien
Die onkologischen Langzeitergebnisse aus den aktuellen 3 randomisierten
Studien (ESPAC-1, CONKO-001 und der ESPAC-3 Studie) sind mit medianer
krankheitsfreier
Überlebenszeit,
medianer
Überlebenszeit
und
5-
Jahresüberlebensrate zusammengefasst dargestellt (siehe Tabelle 9, Seite 24).
In der ESPAC-1 Studie zeigte sich für 5 FU/FA gegenüber keiner Chemotherapie
ein signifikanter Überlebensvorteil [58]. Die derzeitige Standardbehandlung mit
Gemcitabin wurde in der CONKO-001 Studie gegenüber keiner Chemotherapie
verglichen und wies ebenfalls einen signifikanten Überlebensvorteil auf [51].
Die präliminäre Analyse der ESPAC-3 Studie, welche 5 FU/Folinsäure und
Gemcitabin verglichen hat, konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen den
beiden Behandlungsarmen aufweisen [59]. Allerdings war im Nebenwirkungsprofil
von Gemcitabin eine erhöhte hämatologische Toxizität nachweisbar. Im
Gegensatz dazu wies der 5FU/Folinsäure Arm erhöhte Toxizität (welche
Patientenrelevant waren) im nicht hämatologischen Bereich, in Form von
Stomatitis und Diarrhoe auf [12][59].
Die S3 Leitlinie empfiehlt als postoperativ adjuvantes Chemotherapieprotokoll
Gemcitabine oder 5 FU+FA, basierend auf den oben genannten Studien [63].
Aufgrund des nebenwirkungsärmeren Profils wird Gemcitabin präferiert [63].
23
Somit wird dieses Nukleosidanalogon als Standardbehandlung nach R0 oder R1
Resektionen eines exokrinen Pankreas-Ca., unabhängig vom T oder N Stadium,
betrachtet [1][61][62].
Tab. 9: Effektivitätsdaten aus 3 randomisierten Studien (ESPAC-1, ESPAC-3 und
CONKO-001) zur adjuvanten Chemotherapie nach potentiell kurativer Resektion
eines Pankreaskarzinoms [12][58][59][61]
In die ESPAC 1 Studie wurden 289 Patienten aus 11 europäischen Ländern zwischen Februar
1994 und Juni 2000 randomisiert und über 5 Jahre nachbeobachtet.
In die CONKO-001 Studie wurden 368 Patienten zwischen Juli 1998 und Dezember 2004
randomisiert und über 5 Jahre nachbeobachtet.
In die ESPAC 3 Studie wurden zwischen Juli 2000 und Januar 2007 in 16 Ländern 1088 Patienten
(5-FU/FA n=551; Gemcitabin n=537) randomisiert und 2 Jahre nachbeobachtet. Aufgrund dessen
existieren hier keine 5 Jahresüberlebensdaten.
ESPAC: European Study Group for Pancreatic Cancer, CONKO: Charité Onkologie, Gem:
Gemcitabine, FU: Floururacil, FA: Folinsäure, n.a.: nicht angegeben, n: Patientenanzahl
Studien-Endpunkt
ESPAC-I
CONKO-001
ESPAC-3
(n=289)
(n=368)
(n=1088)
Keine
Chemo
Chemo
Beobach-
Gem
5-FU/FA
Gem
tung
krankheitsfreies
Überleben
9,4
15,3
6,9
13,4
14,1
14,3
15,5
20,1
20,2
22,8
23,0
23,6
8
21
9
21
n.a.
n.a.
(Median) [Monate]
Gesamtüberleben
(Median) [Monate]
5-Jahresüberleben
[%]
24
Umfassende Metaanalysen von 111 Studien (inklusive 56 Phase I und II Studien)
zeigten, dass 10-20% der Patienten potentiell resektabel waren, 30-40% bereits
lokal fortgeschrittene/nicht resektable Tumore aufwiesen und 50-60% sich bereits
im metastasierten Stadium befanden [25] (siehe Abb. 1).
Abb. 1: Zusammenfassung und vollständige Übersicht der Überlebens- und
Resektionsschätzungen der einzelnen Gruppen von Patienten mit einem
Pankreaskarzinom aus umfassenden Metaanalysen von 111 Studien (inklusive 56
Phase I und II) von 1966-2009 modifiziert/übersetzt aus Publikation [25][26].
„Die Autoren unterschieden bei dieser Analyse, unter Berücksichtigung der Tumorausdehnung, die
Gruppe der Patienten mit initial resektablen Pankreaskarzinomen von den Patienten, die initial nur
grenzwertig oder nicht resektabel waren. Alle Patienten erhielten entweder eine Chemotherapie
oder Strahlentherapie oder eine Kombination“ [25].
adj.: adjuvant, neoadj.: neoadjuvant, Tx: Therapie (Chemotherapie oder Strahlentherapie oder eine
Kombination), pall.: palliativ
25
Die initial operablen Patienten wiesen unter neoadjuvanter Radio- und/oder
Chemotherapie mit anschließender Resektion gegenüber den Patienten mit
Resektion und anschließend adjuvanter Chemotherapie oder RCT annähernd
gleiche Ergebnisse auf (Medianes Überleben neoadjuvante Therapie 23,3 Monate
versus adjuvante Therapie 20,1-23,6 Monate) [25][26][58][62][75].
Unter den bereits lokal fortgeschrittenen/initial inoperablen Patienten profitierten
1/3 der Patienten durch die neoadjuvante Radiochemotherapie oder auch
Chemotherapie, indem durch diese Behandlungen ein „Downstaging“ und damit
eine sekundäre Resektabilität erreicht wurde. Nach dieser multimodalen Prozedur
können die medianen Überlebenszeiten und 5-Jahresüberlebensraten diejenigen
der Patienten mit primär resektablem Karzinom erreichen oder sogar übertreffen
[25][26][46].
Die
metastasierten
fortgeschrittenen
Karzinome,
die
einer
palliativen
Chemotherapie zugeführt wurden, zeigten ein medianes Überleben von 5-9
Monate [25]. Langfristig kann die Erkrankung, vor allem bei Progression, zu einer
Kachexie führen.
1.10 Nachsorge und Rehabilitation
Nach den S3 Leitlinien wird ein strukturiertes Nachsorgeprogramm nicht
empfohlen, da kein wissenschaftlicher Beleg vorliegt, dass regelmäßige
Nachsorgeuntersuchungen
zu
einer
Verbesserung
des
Überlebens
beim
Pankreaskarzinom führen [1]. Eine Anschlussheilbehandlung ist nach S3 Leitlinie
in Einzelfällen nach Abstimmung mit dem familiären Umfeld sinnvoll [1].
Durch eine Rehabilitation sollen die Patienten die Befähigung erlangen, mit Ihrer
Krankheit selbstbestimmt und adäquat umzugehen, um im soziokulturellen Umfeld
wieder möglichst normal zu leben.
Unsererseits wird ein Nachsorgeprogramm nach folgendem Schema den
Patienten angeboten (siehe Tab. 10).
26
Tab.
10:
Aktuelles
Nachsorgeprogramm
des
Pankreaskarzinoms
der
chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden:
OP: Operation, CEA: Carcinoembryonales Antigen, CA 19-9: Carbohydrat-Antigen 19-9, BSG:
Blutsenkung,
CT:
Computertomographie,
Gamma-Glutamyl-Transferase,
GPT:
GOT:
Glutamat-Oxalacetat-Transaminase,
Glutamat-Pyruvat-Transaminase,
AP:
GGT:
Alkalische
Phosphatase, LDH: Lactatdehydrogenase
Untersuchung in Monaten
nach OP
3
6
9
12
15
18
21
24
30
Körperliche Untersuchung
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Labor *
x
x
x
x
x
x
x
x
x
CEA
x
x
x
x
x
x
x
x
x
CA 19-9
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Oberbauchsonographie
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Röntgen-Thorax
x
CT Pankreas
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Labor*: Blutbild, BSG, Kreatinin, GOT, GGT, GPT, AP, LDH, Bilirubin
1.11 Zielstellung
Die vorliegende Arbeit beinhaltet zwei Ziele:
Zum einem möchten wir herausfinden, ob die perioperative Qualität, gemessen an
der Morbidität und Mortalität, von einer international renommierten pankreaschirurgischen Universitätsklinik (Chirurgie I, Universität Ulm („very high volume
hospital“)) an ein chirurgisches Zentrum mit modernen Strukturen in einem
Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung,
Fallzahl
(APK
Wiesbaden),
von
einem
mit anfangs sehr niedriger
Chirurgen
mit
nachgewiesener
pankreaschirurgischer Expertise (K.H.L.) nach Definition der Resektabilität
zusammen mit den gastroenterologischen Kollegen (W.D. und K.T.), übertragen
werden kann.
Zum anderen soll überprüft werden, ob die onkologischen Langzeitergebnisse bei
extrem hoher Resektabilität an der APK dem internationalen Standard
entsprechen.
27
2
Material und Methoden:
2.1
Behandlung von Pankreaserkrankungen an der APK
Als Patientenkollektiv wurden alle pankreasoperierten Patienten aus dem Zeitraum
01/2002 bis 12/2009 der Asklepios Paulinen Klinik in Wiesbaden, welche durch
K.H.L. operiert wurden, retrospektiv ausgewertet. Es wurden keine Patienten
selektioniert oder ausgeschlossen. Insgesamt wurden während des Zeitraumes
124 Patienten mit unterschiedlichen Pankreaserkrankungen chirurgisch behandelt.
Hiervon hatten 36 Patienten eine benigne Diagnose, 88 Patienten zeigten eine
maligne Diagnose (siehe Abb. 2).
Abb. 2:
Einteilung des Patientenkollektives aller pankreasoperierter Patienten
durch die chirurgische Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden (124
Patienten) von 01/2002 bis 12/2009.
28
Die maligen Diagnosen (siehe Abb. 3) wurden in 4 folgende Gruppen eingeteilt:
Gruppe 1 duktale Pankreas-Adenokarzinome mit 53 Patienten
Gruppe 2 periampulläre Karzinome mit 20 Patienten
Gruppe 3 andere Karzinome mit 9 Patienten
Gruppe 4 neuroendokrine Pankreas-Karzinome mit 6 Patienten
Abb. 3: Verteilung der malignen Diagnosen (insgesamt 88 Patienten) aller
pankreasopertierter Patienten der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen
Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. Ca: Karzinom
Die benignen Diagnosen (siehe Abb. 4) wurden in folgende 4 Gruppen eingeteilt:
Gruppe 5 chronisch rezidivierende Pankreatitiden mit 21 Patienten
Gruppe 6 andere benigne Tumoren mit 9 Patienten
Gruppe 7 benigne neuroendokrine Tumore mit 3 Patienten
Gruppe 8 akut nekrotisierende Pankreatitis mit 3 Patienten
29
Abb. 4: Verteilung der benignen Diagnosen (ingesamt 36 Patienten) aller
pankreasopertierter Patienten der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen
Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009.
chron.: chronisch, rez.: rezidivierend, nekr.: nekrotisierend
Im Patientenkollektiv (n=124) lag das durchschnittliche Alter bei 63 Jahren, mit
einer Altersspanne von 25 bis 92 Jahren. Die Krankenhausverweildauer betrug im
Durchschnitt 29 Tage. Bezüglich der Geschlechterverteilung aller Patienten (siehe
Abb. 5) ist die Mehrzahl der Patienten 67,7% männlich, was einem Verhältnis
männlich / weiblich von annähernd 2:1 gleicht.
Geschlechtsverteilung der Patienten mit Pankreastumoren
32,3%
Männliche Tumorpatienten (84)
67,7%
Weibliche Tumorpatienten (40)
Abb. 5: Geschlechtsverteilung der Patienten mit Pankreastumoren (aller 124
pankreasoperierter Patienten) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen
30
Unsere Patienten wurden folgenden chirurgischen Verfahren zugeführt (siehe
Abb. 6):
Pylorus erhaltende partielle Duodenopankreatektomie
nach Traverso Longmire
69 Patienten
Pankreaslinksresektion
18 Patienten
Duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger
15 Patienten
Klassische Kausch-Whipple Operation
9 Patienten
Andere Operationen
9 Patienten
Totale Pankreatektomie
4 Patienten
Abb. 6: Chirurgische Operationsverfahren aller pankreasoperierter Patienten
(insgesamt 124 Patienten) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen
TL: Traverso Longmire, OP: Operation
31
Eine weitere Unterteilung erfolgte in die
Gruppe 9
mit allen Pankreaskopfresektionen (maligne/benigne) mit 84
Patienten.
Hier finden sich die Patienten aus den Gruppen 1-8, welche einer partiellen
Duodenopankreatektomie oder Begeroperation zugeführt wurden, wieder.
Genauer betrachtet lassen sich in dieser Gruppe folgende Erkrankungen
nachweisen (siehe Abb. 7):
Unter den 84 pankreaskopfresezierten Patienten fanden sich:
40 Pankreaskopfkarzinome
19 periampulläre Karzinome
15 chronische Pankreatitiden
6 andere benigne Tumore
2 neuroendokrine Pankreaskarzinome
1 neuroendokriner benigner Tumor und
1 anderer maliger Tumor
Abb. 7: Erkrankungen bei Pankreaskopfresektionen benigne/maligne (Gruppe 9
mit 84 Patienten) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. chron.: chronisch, rez.: rezidivierend
32
Die weiteren Auswertungen zeigen die 8 verschiedenen Patientengruppen mit
Morbidität/Mortalität.
Zusätzlich werden die Überlebensraten und die mediane
Überlebenszeit der Patientengruppe 1 und 4 dargestellt.
Aus
dem
gesamten
Patientenkollektiv
mit
n=124
wurde
die
Blutungskomplikationsrate, die Krankenhausmortalität, die Fistelrate, sowie die
Fistelrate in Bezug auf die Gewebekonsistenz des Pankreas herangezogen.
Zur Auswertung der Ergebnisse wurden die aktuellen Common Terminology
Criteria for Adverse Events (CTCAE) 2010 herangezogen.
Die Definition einer postoperativen Pankreasfistel war gegeben, wenn die
Drainageflüssigkeit am oder nach dem 3. postoperativen Tag einen mindestens 3
fach erhöhten Amylasewert gegenüber dem oberen Serumamylase-Normwert
aufwies. Zusätzlich wurde für die Einteilung der postoperativen Pankreasfistelrate
die klinische Einteilung der ISGPF Definition herangezogen, wie in Tabelle 11
aufgeführt.
Tab. 11: Klinische Klassifikationseinteilung der postoperativen Pankreasfistel
(POPF:ISGPF-Definition) von 2005 [6]:
POPF: Postoperative pancreatic fistula, ISGPF: International Study group on pancreatic fistula
definition, CT: Computertomographie, Re-Operation: erneute Operation, ggf.: gegebenenfalls
Schweregrad
Klinisches Befinden
Spezifische Therapie
Ultraschall / CT
Persistierende
Drainage
( > 3 Wochen)
Re-Operation
POPF-bedingte
Letalität
Infektion
Sepsis
Wiederaufnahme
A
gut
Nein
Negativ
C
schlecht
Ja
Positiv
Nein
B
befriedigend
Ja / Nein
Negativ /
Positiv
Meistens Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
ggf. Ja
Nein
Nein
Nein
Ja
Nein
Nein / Ja
Ja
Ja
Ja / Nein
33
Ja
2.2
Präoperatives Staging beim Pankreaskarzinom
Alle Patienten befanden sich in gutem Allgemeinzustand (Karnofsky-Index 7090%, ASA I-III). Einige Patienten zeigten wenige spezifische, andere wiederum
unspezifische Symptome eines Pankreaskarzinoms.
Zum präoperativen Staging erfolgten ein Dünnschicht-CT Abdomen, eine
Oberbauchsonografie, ggf. eine Endosonographie, ein Röntgen-Thorax, sowie die
Tumormarkerbestimmung (Ca 19-9 und CEA). Zusätzlich erhielt jeder Patient ein
Basislabor
(Gerinnungsparameter,
Blutbild,
Nierenwerte,
Amylase,
Lipase,
Leberwerte und Elektrolyte, sowie Blutzucker) vor Operation.
Vorwiegend wurden Patienten mit kurativem Ansatz operiert, mit dem Ziel einer
R0 Resektion.
Unter
allen
Operationsindikationen
Karzinomerkrankungen
auch
benigne
befanden
Erkrankungen,
sich
wie
neben
aus
den
unseren
Patientengruppen ersichtlich ist.
2.3
Alter, Geschlecht, Durchschnittsalter
Unsere Patienten der Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom, n=53)
waren 41 bis 85 Jahren alt.
In diesem Patientenkollektiv konnte ein Erkrankungsgipfel zwischen dem 60. und
80. Lebensjahr nachgewiesen werden (siehe Abb. 8).
Das Durchschnittsalter lag bei 67 Jahren.
Die Verteilung männlich zu weiblich betrug 35:18 annähernd 2:1.
Betrachtet man die weiblichen Patienten (18 Patienten, 41-85 Jahre) alleine, so
lag das Durchschnittsalter hier bei 69 Jahren.
Unter den männlichen Patienten (35 Patienten, 48-83 Jahre) betrug das
Durchschnittsalter 66 Jahre.
34
Abb. 8: Altersverteilung der Pankreasadenokarzinome (Gruppe 1: duktales
Pankreasadenokarzinom n=53) der chirurgischen Abteilung der Asklepios
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. OP: Operation, n: Patientenanzahl
Das Durchschnittsalter der Patienten dieser Gruppe 1 lag bei 67 Jahren. Der Erkrankungsgipfel lag
zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr.
Unsere Patienten der Gruppe 2 (periampulläre Karzinome, n=20) zeigten ein
Alter von 50 bis 86 Jahren.
80. Lebensjahr nachgewiesen werden. Das Durchschnittsalter lag bei 70 Jahren.
Unsere Patienten der Gruppe 3 (andere maligne Tumore, n=9) zeigten ein Alter
von 47 bis 78 Jahren.
Die Verteilung männlich zu weiblich betrug 6:3 dementsprechend 2:1.
Unsere Patienten der Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome,
n=6) zeigten ein Alter von 32 bis 76 Jahren.
35
Unsere Patienten der Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis, n=21) zeigten ein
Alter von 25 bis 72 Jahren.
Unsere Patienten der Gruppe 6 (andere benigne Tumore, n=9) zeigten ein Alter
von 35 bis 72 Jahren.
Unsere Patienten der Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore, n=3) zeigten
ein Alter von 48 bis 64 Jahren.
In diesem Patientenkollektiv konnte aufgrund von nur 3 Patienten kein direkter
Erkrankungsgipfel ermittelt werden. Das Durchschnittsalter lag bei 56 Jahren.
Die Verteilung männlich zu weiblich betrug 3:0.
Unsere Patienten der Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis, n=3) zeigten
ein Alter von 36 bis 92 Jahren.
In diesem Patientenkollektiv konnte aufgrund von nur 3 Patienten kein direkter
Erkrankungsgipfel ermittelt werden. Das Durchschnittsalter lag bei 64 Jahren.
Unsere
Patienten
der
Gruppe
9
(alle
benigne/maligne, n=84) zeigten ein Alter von 25 bis 86 Jahren.
36
2.4
Begleiterkrankungen
In der gesamten Operationspopulation
mit n=124 Patienten wiesen 12
Patienten (9,7%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Die restlichen 112 Patienten
(90,3%) hatten behandlungspflichtige Begleiterkrankungen.
In der Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53 Patienten, wiesen
5 Patienten (9,4%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Die restlichen 48 Patienten
(90,6%)
hatten
behandlungspflichtige
Begleiterkrankungen.
Unter
diesen
Patienten fanden sich einige mit 2-3 und auch mehr Begleiterkrankungen. Am
häufigsten war die arterielle Hypertonie mit 60,4%. 15,6 % dieser Patienten
wiesen zusätzlich eine koronare Herzerkrankung auf.
Der Diabetes mellitus mit 37,7% lag an zweiter Stelle. Gefolgt von der
Hyperlipoproteinämie, welche bei 7,5% vorhanden war. Unter Adipositas litten
7,5% der Patienten und bei 5,7% bestand eine COPD. Eine weitere
Krebserkrankung war anamnestisch bei 3,8% der Patienten nachgewiesen
worden. Eine chronische Pankreatitis bestand bei keinem der Patienten.
In der Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten, wiesen 0
Patienten (0%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Alle 20 Patienten (100%)
hatten behandlungspflichtige Begleiterkrankungen. Unter diesen Patienten fanden
sich einige mit 2-3 und auch mehr Begleiterkrankungen. Am häufigsten war die
arterielle Hypertonie mit 60%. 16,7 % dieser Patienten wiesen zusätzlich eine
koronare Herzerkrankung auf. Einen Diabetes mellitus hatten 15% der Patienten.
Gefolgt von einer weiteren Krebserkrankung, welche anamnestisch bei 15%
vorhanden war. Bei 10% bestand eine COPD. Eine Hyperlipoproteinämie lag bei
5% der Patienten vor. Unter Adipositas litten 5% der Patienten. Eine chronische
Pankreatitis bestand bei keinem der Patienten.
In der Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten, wiesen 3 Patienten
(33,3%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Die restlichen 6 Patienten (66,7%)
hatten behandlungspflichtige Begleiterkrankungen. Unter diesen Patienten fanden
sich einige mit 2-3 und auch mehr Begleiterkrankungen. Am häufigsten war die
arterielle Hypertonie mit 33,3%. Keiner dieser Patienten wies zusätzlich eine
37
koronare Herzerkrankung auf. Einen Diabetes mellitus hatten 11,1% der
Patienten. Gefolgt von der Hyperlipoproteinämie, welche bei 11,1% vorhanden
war. Unter Adipositas litten 11,1% der Patienten und bei 11,1% bestand eine
COPD. Eine weitere Krebserkrankung anamnestisch und eine chronische
Pankreatitis bestand bei keinem der Patienten.
In der Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome) mit n=6
Patienten, wiesen 2 Patienten (33,3%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Die
restlichen 4 Patienten (66,7%) hatten behandlungspflichtige Begleiterkrankungen.
Unter
diesen
Patienten
fanden
sich
einige
mit
2-3
und
auch
mehr
Begleiterkrankungen. Am häufigsten war der Diabetes mellitus mit 50%. An
zweiter Stelle zeigte sich die arterielle Hypertonie mit 33,3%. 16,7 % dieser
Patienten wiesen zusätzlich eine koronare Herzerkrankung auf. 33,3% der
Patienten
hatten
anamnestisch
eine
weitere
Krebserkrankung.
Eine
Hyperlipoproteinämie, chronische Pankreatitis, Adipositas und COPD bestand bei
keinem der Patienten.
In der Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten, wiesen 10
Patienten (47,6%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. 11 Patienten (52,4%) hatten
behandlungspflichtige Begleiterkrankungen. Unter diesen Patienten fanden sich
einige mit 2-3 und auch mehr Begleiterkrankungen. Am häufigsten war die
arterielle Hypertonie mit 33,3%. 14,3 % dieser Patienten wiesen zusätzlich eine
koronare Herzerkrankung auf. Eine COPD hatten 19%. Der Diabetes mellitus war
mit 9,5% vertreten. Eine weitere Krebserkrankung war anamnestisch bei 9,5% der
Patienten nachgewiesen worden. Unter Adipositas litten 4,8 % der Patienten. Eine
Hypercholesterinämie bestand nicht.
In der Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten, wiesen 0 Patienten
(0%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Alle 9 Patienten (100%) hatten
arterielle Hypertonie mit 66,7%. 16,7 % dieser Patienten wiesen zusätzlich eine
koronare Herzerkrankung auf. Einen Diabetes mellitus, sowie eine chronische
Pankreatitis hatten jeweils 33,3% der Patienten. Unter Adipositas litten 11,1% der
38
Patienten und bei 11,1% bestand eine COPD. Eine weitere Krebserkrankung war
anamnestisch
bei
keinem
der
Patienten
nachgewiesen
worden.
Eine
Hyperlipoproteinämie bestand nicht. 11,1% der Patienten wiesen eine von HippelLindau Erkrankung auf.
In der Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3 Patienten, wiesen 0
Patienten (0%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Alle 3 Patienten (100%) hatten
arterielle Hypertonie mit 66,7%. 50 % dieser Patienten wiesen zusätzlich eine
koronare Herzerkrankung auf. Ebenso zeigte sich eine weitere Krebserkrankung
anamnestisch mit 66,7%. Der Diabetes mellitus war bei 33,3% der Patienten
vorhanden. Unter Adipositas und Hypercholesterinämie litten jeweils 33,3% der
Patienten. Eine chronische Pankreatitis, sowie eine COPD bestanden nicht. 33,3%
der Patienten wiesen eine von Hippel Lindau Erkrankung auf.
In der Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3 Patienten, wiesen 0
Patienten (0%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Alle 3 Patienten (100%) hatten
arterielle Hypertonie mit 66,7%. 50 % dieser Patienten wiesen zusätzlich eine
koronare Herzerkrankung auf. Gefolgt vom Diabetes mellitus mit 66,7%. Unter
Adipositas
litten
33,3%
der
Patienten.
Eine
chronische
Pankreatitis,
Hypercholesterinämie, weitere Krebserkrankung anamnestisch, sowie eine COPD
bestanden nicht.
In der Gruppe 9 (alle Pankreaskopfresektionen benigne/maligne) mit n=84
Patienten, wiesen 11 Patienten (13,1%) keinerlei Begleiterkrankungen auf. Die
restlichen
73
Patienten
(86,9%)
hatten
behandlungspflichtige
Begleiterkrankungen. Unter diesen Patienten fanden sich einige mit 2-3 und auch
mehr Begleiterkrankungen. Am häufigsten war die arterielle Hypertonie mit 56%.
10,6 % dieser Patienten wiesen zusätzlich eine koronare Herzerkrankung auf.
39
Einen Diabetes mellitus hatten 27,4% der Patienten. Eine Hypercholesterinämie
bestand bei 11,9%, weitere Krebserkrankungen anamnestisch mit 9,5%, sowie
eine COPD mit 8,3%. Unter Adipositas litten 6% der Patienten.
2.5
Tumorlokalisation / Histologie
Die Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom)
der Pankreaskarzinome
(n=53) können je nach Lokalisation unterteilt werden in 88,7% (n=47)
Pankreaskopfkarzinome, gefolgt von 7,5% (n=4) Pankreaskorpus- und 3,8% (n=2)
Pankreasschwanzkarzinomen (siehe Abb. 9).
Abb. 9: Tumorlokalisation der duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppe 1 n=
53) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von
01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl, blau: Pankreaskopf, grün: Pankreaskorpus, rosa:
Pankreasschwanz
Die
Gruppe
4
(neuroendokrine
maligne
Pankreaskarzinome)
der
Pankreaskarzinome (n=6) können je nach Lokalisation unterteilt werden in 33,3%
(n=2) Pankreaskopfkarzinome, gefolgt von 16,7% (n=1) Pankreaskorpus- und
50% (n= 3) Pankreasschwanzkarzinome (siehe Abb. 10).
40
Abb. 10: Tumorlokalisation der neuroendokrinen Pankreaskarzinome (Gruppe 4
n=6) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von
01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl, blau: Pankreaskopf, grün: Pankreaskorpus, rosa:
Pankreasschwanz
2.6
Tumorstadium und Lymphknotenbefall
Nach der Operation wurden unsere Patienten der Gruppe 1 (duktales
Pankreasadenokarzinom) anhand der TNM Klassifikation eingeteilt.
Hierbei zeigte sich Stadium pTis mit 1,9%, pT1 mit 5,7%, pT2 mit 7,5%, pT3 mit
73,6% und pT4 mit 11,3%.
Genauer betrachtet konnten wir die Patienten der Gruppe 1 (duktales
Pankreasadenokarzinom) mit n=53 wie folgt einteilen (siehe Tab. 12):
41
Tab. 12: pTNM Klassifikation der duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppe 1
01/2002 – 12/2009 [90] n: Patientenanzahl, N: Nodus, M: Fernmetastasen, x: nicht
beurteilbar, pTis: pathohistologisch gesicherter Tumor in situ, pT: pathohistologisch gesicherter
Tumor
Stadium
pTis
pT1
N0
N0
N1
pT2
N0
N1
pT3
N0
M0
M0
M0
M1
M0
M0
M1
M0
M1
M0
M1
M0
M0
M1
M0
N1
pT4
N0
N1
Nx
Patienten
n=53
1
2
1
0
1
1
2
10
2
24
3
2
3
0
1
1,9%
3,8%
1,9%
0%
1,9%
1,9%
3,8%
18,9%
3,8%
45,3%
5,7%
3,8%
5,7%
0%
1,9%
Nach UICC Einteilung zeigte sich am häufigsten das Stadium UICC IIB, gefolgt
von IIA, III und IV (siehe Tab. 13).
Tab. 13: UICC Klassifikation der duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppe 1
01/2002 – 12/2009 [90] UICC: Union internationale contre le cancer, n: Patientenanzahl
UICC Stadium
0
IA
IB
IIA
IIB
III
IV
Patienten n=53
1
2
1
10
26
6
7
42
1,9%
3,8%
1,9%
18,9%
49,1%
11,3%
13,2%
2.7
Chirurgische OP Verfahren
Betrachtet man die verschiedenen Gruppen unserer Operationspopulation so
ergeben sich folgende Ergebnisse bezüglich der Operationsverfahren:
In der gesamten Operationspopulation (benigne und maligne Erkrankungen)
mit n=124 Patienten wurden 69 Patienten (55,7%) einer pyloruserhaltenden
partiellen Duodenopankreatektomie nach Transverso-Longmire zugeführt.
18 Patienten (14,5%) erhielten eine Pankreaslinksresektion, 15 Patienten (12,1%)
eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger, 9 Patienten (7,3%)
eine Kausch-Whipple Operation, 9 Patienten (7,3%) andere Operationen und 4
Patienten (3,2%) eine totale Pankreatektomie.
In dieser Gruppe konnten 98,4% der Patienten operiert werden. 2 Patienten
(1,6%) erhielten aufgrund eines fortgeschrittenen Stadiums lediglich eine
Probelaparotomie.
In der Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53 Patienten
wurden 40 Patienten (75,5%) einer pyloruserhaltenden partiellen Duodenopankreatektomie nach Transverso-Longmire zugeführt. 6 Patienten (11,3%) einer
Pankreaslinksresektion, 4 Patienten (7,5%) erhielten eine Kausch-Whipple
Operation, 2 Patienten (3,8%) eine totale Pankreatektomie und 1 Patient (1,9%)
eine andere Operation (siehe Abb. 11).
Der 1 Patient, der eine andere Operation erhielt, wurde aufgrund eines
fortgeschrittenen Tumorstadiums mit Ummauerung der großen Gefäße und somit
intraoperativ gesicherter Inoperabilität bei R2 lediglich einer PE zugeführt. Dies
war eine von 2 Probelaparotomien bei 124 operierten Patienten (1,6%) bzw. 1
von 2 Probelaparotomien bei 88 Karzinompatienten (2,2%) bzw. 1 Patient von 53
duktalen Adenokarzinomen (1,9%).
Bei 98,1% der Patienten mit duktalen Adenokarzinomen konnte somit eine
Resektion vorgenommen werden.
43
Abb. 11: Chirurgische Verfahren beim duktalen Pankreasadenokarzinom (Gruppe
1 n=53) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von
01/2002
–
12/2009.
n:
Patientenanzahl,
rot:
Pyloruserhaltende
partielle
Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire, blau: Pankreaslinksresektion, gelb: KauschWhipple
Operation,
rosa:
Totale
Pankreatektomie,
grün:
andere
Operationen,
orange:
duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger
In der Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten wurden 18
Patienten (90%) einer pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie nach
Transverso-Longmire zugeführt. 1 Patient (5%) erhielt eine Kausch-Whipple
Operation und 1 Patient (5%) eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion
nach Beger.
In der Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten wurden 4 Patienten
(44,4%) einer Pankreaslinksresektion zugeführt. 3 Patienten (33,3%) erhielten
eine Kausch-Whipple Operation. 1 Patient (11,1%) eine pyloruserhaltende partielle
Duodenopankreatektomie nach Transverso-Longmire, 1 Patient (11,1%) eine
andere Operation.
44
Patienten wurde 1 Patient (16,7%) einer totalen Pankreatektomie zugeführt. 2
Patienten
(33,3%)
pankreatektomie
erhielten
nach
eine
pyloruserhaltende
Transverso-Longmire,
2
partielle
Patienten
Duodeno-
(33,3%)
eine
Pankreaslinksresektion und 1 Patient (16,7%) erhielt eine andere Operation
(siehe Abb. 12).
1 Patient (16,6%), der eine andere Operation erhielt, wurde aufgrund eines
fortgeschrittenen Tumorstadiums mit Ummauerung der großen Gefäße und somit
intraoperativ gesicherter Inoperabilität bei R2 einer Probelaparotomie zugeführt.
Bei 83,4% der Patienten mit neuroendokrinem malignem Pankreaskarzinom
konnte somit eine Resektion vorgenommen werden.
Abb.
12:
Chirurgische
Pankreaskarzinom (Gruppe 4
Verfahren
beim
neuroendokrinen
malignen
n=6) der chirurgischen Abteilung der Asklepios
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl, rot:
Pyloruserhaltende
partielle
Duodenopankreatektomie
nach
Traverso-Longmire,
blau:
Pankreaslinksresektion, grün: Kausch-Whipple Operation, gelb: Totale Pankreatektomie, rosa:
andere Operationen, orange: duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger
45
In der Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten wurden 10
Patienten (47,6%) einer duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger
zugeführt.
5 Patienten (23,8%) erhielten eine pyloruserhaltende partielle
Duodenopankreatektomie nach Transverso-Longmire, 2 Patienten (9,5%) eine
Pankreaslinksresektion, 2 Patienten (9,5%) andere Operationen, 1 Patient (4,8%)
eine Kausch-Whipple Operation und 1 Patient (4,8%) eine totale Pankreatektomie.
In der Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten wurden 4
Patienten (44,4%) einer duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger
zugeführt. 2 Patienten (22,2%) erhielten eine pyloruserhaltende partielle
Duodenopankreatektomie nach Transverso-Longmire, 2 Patienten (22,2%) eine
Pankreaslinksresektion und 1 Patient (11,1%) eine andere Operation.
In der Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3 Patienten wurden 2
Patienten (66,7%) einer Pankreaslinksresektion zugeführt. 1 Patient (33,3%)
erhielt
eine
pyloruserhaltende
partielle
Duodenopankreatektomie
nach
Transverso-Longmire.
In der Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3 Patienten wurden
alle 3 Patienten (100%) anderen Operationen zugeführt.
In der Gruppe 9 (Pankreaskopfresektionen benigne/maligne) mit n=84
Patienten wurden 69 Patienten (82,1%) einer pyloruserhaltenden partiellen
Duodenopankreatektomie nach Transverso-Longmire zugeführt. 15 Patienten
(19,7%) erhielten eine duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger.
2.8
Metastasen bei Diagnosestellung/OP
In der Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) n=53 hatten 46 Patienten
zum Zeitpunkt der Operation keine Fernmetastasen. Bei 6 Patienten wurden
intraoperativ solitäre Lebermetastasen nachgewiesen und reseziert. 1 Patient wies
interaortocaval Metastasen auf.
46
In der Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome) n=6 hatten 4
Patienten zum Zeitpunkt der Operation keine Fernmetastasen. Bei 1 Patienten
wurden multiple Lebermetastasen nachgewiesen, sodass lediglich eine explorative
Laparotomie durchgeführt wurde. 1 Patient hatte zum Zeitpunkt der Operation
resektable Lebermetastasen mit noch nicht geklärter Histologie des Primärtumors
in der Bauchspeicheldrüse, da es sich am ehesten um einen endokrinen
Pankreastumor handelte, wurde die Indikation zur Lebermetastasenresektion und
chirurgisch-onkologischen
Primärtumorresektion
(Pankreaslinksresektion
mit
Splenektomie) nach Schnellschnittdiagnostik gestellt und die Maßnahmen so
durchgeführt.
2.9
Lymphknoten-Dissektion DI-DIII
Unsererseits wurde zur Einteilung der Lymphknotenstationen die Klassifikation der
Regionen DI-DIII genutzt (siehe Tab. 14).
Tab. 14: Einteilung der Lymphknoten Dissektion DI-DIII der karzinomoperierten
Patienten
(duktale
Pankreasadenokarzinome,
periampulläre
Karzinome,
neuroendokrine Pankreaskarzinome, andere Karzinome) der chirurgischen
Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden
D: Lymphknotendissektion, DI: Lymphknotendissektion Gebiet DI, DII: Lymphknotendissektion
Gebiet DII, DIII: Lymphknotendissektion Gebiet DIII, SMA: Arteria mesenterica superior, Lig.:
Ligamentum
Segment
DI
DII
DIII
Lokalisation Peripankreatisch Lig. hepatoduodenale,
Interaortocaval
Bauchspeicheldrüsenoberrand,
Truncus coeliacus, Pfortader,
SMA
47
Hierbei wurde in der Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53
Patienten in der Regel bei allen kurativen Resektionen die DII Lymphdissektion
(100%) durchgeführt. In Einzelfällen wurde aus diagnostischen Gründen ein DIII
Lymphknoten-Sampling vorgenommen (39,6%).
Hierbei wurde in der Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome)
mit n=6 Patienten in der Regel bei allen kurativen Resektionen die DII
Lymphdissektion (100%) durchgeführt.
Nach Leitlinienempfehlung wurden mindestens 10 Lymphknoten entfernt und
pathologisch untersucht.
In der Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53 wiesen 35
Patienten (66%) positive Lymphknoten auf. 34% (18 Patienten) waren nodal
negativ.
In der Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome) mit n=6 wiesen
4 Patienten (66,7%) positive Lymphknoten auf. 33,3% (2 Patienten) waren nodal
negativ.
2.10 Erythrozytenkonzentratgabe intraoperativ
In unserem Patientenkollektiv wurde die intraoperative Erythrozytenkonzentratgabe ausgewertet, da die Transfusionsrate auch ein Maß für die chirurgische
Qualität sein kann.
Auf die gesamte Operationspopulation (benigne und maligne Erkrankungen)
bezogen (n=124 Patienten) ergaben sich folgende Transfusionsraten:
Bei 101 Patienten (81,5%) wurde intraoperativ kein Blut transfundiert. 23 Patienten
(18,5%) erhielten intraoperativ Blutkonserven. (Verteilung nach Anzahl der EK´s
siehe Abb. 13)
48
Abb.
13:
Erythrozytenkonzentratgabe
Operationspopulation (alle operierten
intraoperativ
der
gesamten
Patienten n=124) der chirurgischen
Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009.
n: Patientenanzahl, EK: Erythrozytenkonzentrat, EK´s: Erythrozytenkonzentrate, hellblau: keine
EK-Gabe, hellrot: EK-Gabe die wiederum unterteilt wurde in die Anzahl der EK´s, orange: 1 EK,
rosa: 2 EK´s, dunkelrot: 3 EK´s, violett: 4 EK´s
In Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53 Patienten, erhielten
47 Patienten (88,7%) keine Blutkonserven intraoperativ. 6 Patienten (11,3%)
erhielten intraoperativ Blutkonserven. (Verteilung nach Anzahl der EK´s siehe
Abb. 14)
49
Abb.
14:
Erythrozytenkonzentratgabe
intraoperativ
beim
duktalen
Pankreasadenokarzinom (Gruppe 1 n=53) der chirurgischen Abteilung der
Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009.
In Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten, erhielten 14
Patienten (70%) keine Blutkonserven intraoperativ.
6 Patienten (30%) wurden
intraoperativ Blutkonserven verabreicht von folgender Anzahl:
1 EK
2 Patienten
10%.
2 EK´s
3 Patienten
15%
3 EK´s
1 Patient
5%
4 EK´s
0 Patienten
0%
>4 EK´s
0 Patienten
0%
50
In Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten, erhielten 4 Patienten
(44,4%) keine Blutkonserven intraoperativ.
5 Patienten (55,6%) wurden
1 EK
0 Patienten
0%.
2 EK´s
3 Patienten
33,3%
3 EK´s
0 Patienten
0%
4 EK´s
2 Patienten
22,2%
>4 EK´s
0 Patienten
0%
In Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome) mit n=6 Patienten,
erhielten 5 Patienten (83,3%) keine Blutkonserven intraoperativ. 1 Patient (16,7%)
wurde intraoperativ Blut verabreicht von folgender Anzahl:
1 EK
1 Patient
16,7%.
2 EK´s
0 Patienten
0%
3 EK´s
0 Patienten
0%
4 EK´s
0 Patienten
0%
>4 EK´s
0 Patienten
0%
In Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten, erhielten 19
Patienten (90,5%) keine Blutkonserven intraoperativ. 2 Patienten (9,5%) wurden
1 EK
0 Patienten
0%.
2 EK´s
2 Patienten
9,5%
3 EK´s
0 Patienten
0%
4 EK´s
0 Patienten
0%
>4 EK´s
0 Patienten
0%
51
In Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten, erhielten 7 Patienten
(77,8%) keine Blutkonserven intraoperativ.
2 Patienten (22,2%) wurden
1 EK
0 Patienten
0%
2 EK´s
0 Patienten
0%
3 EK´s
2 Patienten
22,2%
4 EK´s
0 Patienten
0%
>4 EK´s
0 Patienten
0%
In Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3 Patienten, erhielten 2
Patienten (66,7%) keine Blutkonserven intraoperativ. 1 Patient (33,3%) wurde
intraoperativ Blut verabreicht von folgender Anzahl:
1 EK
0 Patienten
0%.
2 EK´s
1 Patienten
33,3%
3 EK´s
0 Patienten
0%
4 EK´s
0 Patienten
0%
>4 EK´s
0 Patienten
0%
Bei den Nekrosektomien in Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit
n=3 Patienten, wurde intraoperativ kein Blut transfundiert.
In Gruppe 9 (alle Pankreaskopfresektionen benigne/maligne) mit n=84
Patienten, erhielten 70 Patienten (83,3%) keine Blutkonserven intraoperativ. 14
Patienten
(16,7%)
wurden
intraoperativ
verabreicht:
52
Blutkonserven
wie
in
Abb.
15
Abb. 15: Erythrozytenkonzentratgabe intraoperativ aller Pankreaskopfresektionen
benigne/maligne (Gruppe 9 n=84) der chirurgischen Abteilung der Asklepios
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009.
2.11 Respiratorischer Status der Patienten bei Verlegung aus dem OP
In unserem Patientenkollektiv wurde die respiratorische Situation des Patienten
bei Verlegung aus dem OP ausgewertet. Dies ist ebenso ein Maß für die gute
Patientenvorbereitung, chirurgische und anästhesiologische Qualität, sowie die
Teamstruktur.
53
Hierbei zeigte sich bei unserer gesamten Operationspopulation (benigne und
maligne Erkrankungen) mit n=124 Patienten, dass 110 Patienten (88,7%) bereits
extubiert und 14 Patienten (11,3%) intubiert auf die Intensivstation verlegt wurden
(siehe Abb. 16).
Abb. 16: Respiratorischer Status bei Verlegung vom Operationssaal auf Station
nach Pankreasoperation der gesamten Operationspopulation (alle operierten
Patienten
n=124) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009.
n: Patientenanzahl, Pat: Patienten, OP: Operation, hellblau: Verlegung intubierter Patienten aus
dem OP-Saal auf Station, violett: Verlegung extubierter Patienten aus dem OP-Saal auf Station
In Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53 Patienten wurden
47 Patienten (88,7%) bereits extubiert und 6 Patienten (11,3%) intubiert auf die
Intensivstation verlegt (siehe Abb. 17).
54
nach
Pankreasoperation beim duktalen Pankreasadenokarzinom (Gruppe 1
01/2002 – 12/2009.
n: Patientenanzahl, Pat.: Patienten, OP: Operation, hellblau: Verlegung intubierter Patienten aus
dem OP-Saal auf Station, violett: Verlegung extubierter Patienten aus dem OP-Saal auf Station
In Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten wurden 19 Patienten
(95%) bereits extubiert und 1 Patient (5%) intubiert auf die Intensivstation verlegt.
In Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten wurden 7 Patienten
(77,8%) bereits extubiert und 2 Patienten (22,2%) intubiert auf die Intensivstation
verlegt.
In Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome) mit n=6 Patienten
wurden 4 Patienten (66,7%) bereits extubiert und 2 Patienten (33,3%) intubiert auf
die Intensivstation verlegt (siehe Abb. 18).
55
nach
Pankreasoperation beim neuroendokrinen Pankreaskarzinom (Gruppe 4
01/2002 – 12/2009.
n: Patientenanzahl, Pat.: Patienten, neuroendokr.: neuroendokrin, OP: Operation, hellblau:
Verlegung intubierter Patienten aus dem OP-Saal auf Station, violett: Verlegung extubierter
Patienten aus dem OP-Saal auf Station
In Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten wurden 18
Patienten (85,7%) bereits extubiert und 3 Patienten (14,3%) intubiert auf die
Intensivstation verlegt.
In Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten wurden alle 9 Patienten
(100%) bereits extubiert auf die Intensivstation verlegt.
In Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3 Patienten wurden alle
3 Patienten (100%) bereits extubiert auf die Intensivstation verlegt.
In Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3 Patienten wurden alle
3 Patienten (100%) bereits extubiert auf die Intensivstation verlegt.
56
In Gruppe 9 (alle Pankreaskopfresektionen benigne/maligne) mit n=84
Patienten wurden 76 Patienten (90,5%) bereits extubiert und 8 Patienten (9,5%)
intubiert auf die Intensivstation verlegt.
2.12 Anzahl der Operationen/Jahr
Wie bereits ausgeführt kann die Fallzahl des Krankenhauses bzw. des Chirurgen
die Ergebnisqualität beeinflussen. In der Folge sind die pankreaschirurgischen
Eingriffe an der APK dargestellt. Zusammengefasst wurden 15,5 Operationen/Jahr
vorgenommen.
2002: insgesamt 9 Operationen
4 pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomien nach TL
2 Kausch-Whipple Operationen
1 Pankreaslinksresektion
1 duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion nach Beger
1 totale Pankreatektomie
2 duodenumerhaltende Pankreaskopfresektionen nach Beger
1 Pankreaslinksresektion
3 andere Operationen
2 Pankreaslinksresektionen
1 Kausch-Whipple Operation
57
2 Kausch-Whipple Operationen
1 andere Operation
58
3
Ergebnisse
3.1
Reinterventionshäufigkeit und Grund
mit n=124 Patienten wurden 16 Reinterventionen durchgeführt (dies entspricht
12,9%). Die Reinterventionen mussten aufgrund von zwei postoperativen
Hämatomen,
zwei
operationsbedürftigen
Anastomoseninsuffizienzen,
einem
postoperativ aufgetretenem Ileus, einer Fistel, 8 intraabdominellen Blutungen,
einem
postoperativ
aufgetretenem
Kompartmentsyndrom
des
linken
Unterschenkels und einer zweizeitigen Milzruptur erfolgen.
wurden
5
Reinterventionen
durchgeführt
(dies
entspricht
9,4%).
Die
Reinterventionen mussten aufgrund von zwei postoperativen Hämatomen, zwei
Anastomoseninsuffizienzen,
einem
postoperativ
aufgetretenem Ileus erfolgen.
In der Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten wurden
4 Reinterventionen durchgeführt (dies entspricht 20%). Die Reinterventionen
mussten aufgrund von einer Fistel und 3 intraabdominellen Blutungen erfolgen.
In der Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten wurde
1 Reintervention durchgeführt (dies entspricht 11,1%). Die Reintervention musste
aufgrund eines postoperativ aufgetretenen Kompartmentsyndrom des linken
Unterschenkels erfolgen.
Patienten wurde keine Reintervention durchgeführt.
In der Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten wurden
4 Reinterventionen durchgeführt (dies entspricht 19%). Die Reinterventionen
mussten aufgrund von 4 intraabdominellen Blutungen erfolgen.
59
In der Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten wurden 2
Reinterventionen durchgeführt (dies entspricht 22,2%). Die Reinterventionen
mussten aufgrund von einer zweizeitigen Milzruptur und 1 intraabdominellen
Blutung erfolgen.
In der Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3 Patienten wurde
keine Reintervention durchgeführt.
In der Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3 Patienten war
keine Reintervention notwendig.
Patienten wurden 9 Reinterventionen durchgeführt (dies entspricht 10,7%). Die
Reinterventionen mussten aufgrund von einem postoperativen Hämatom, einer
Anastomoseninsuffizienz,
einem
postoperativ
aufgetretenem Ileus, einer Fistel und 5 intraabdominellen Blutungen erfolgen.
3.2
Morbidität / Komplikationen
Die Komplikationen wurden in lokale und systemische Komplikationen
eingeteilt. Eine genaue Auflistung sind den folgenden Tabellen zu entnehmen.
mit n=124 Patienten hatten 45 Patienten (36,3%) keine Komplikationen, 79
Patienten (63,7%) dagegen eine oder mehrere Komplikationen. Unter den 79
Patienten mit Komplikationen hatten 59 Patienten (47,6%) eine oder mehrere
lokale- und 11 Patienten (8,9%) eine oder mehrere systemische postoperative
Komplikationen. 9 Patienten (7,3%) zeigten eine oder mehrere lokale und
systemische Komplikationen. Die lokalen Komplikationen waren am häufigsten in
Form von Pankreasfisteln mit 42,5 %, gefolgt von Wundinfektionen mit 12,1 %. Als
systemische Komplikation war die pulmonalen Insuffizienz/Pneumonie mit 12,1%
am häufigsten, gefolgt von der kardialen Dysfunktion mit 8,1% (siehe Tabelle 15,
16).
60
Tab. 15: Lokale Komplikationen nach Pankreasoperationen der gesamten
Operationspopulation (alle operierten Patienten n=124) der chirurgischen
n: Patientenanzahl, GI-trakt: Gastrointestinaltrakt, GI: Gastointestinal, ISGPF: International Study
group on pancreatic fistula definition, POPF: Postoperative pancreatic fistula
Lokale Komplikationen
Anzahl n=124
GI-trakt / intraabdominelle Blutung
14
3
GI- Anastomoseninsuffizienzen
6
Magenentleerungsstörung
7
Wundinfektion
15
Ileus
3
Harnwegsinfekt
2
Pankreasfistel nach ISGPF (POPF)
51(von 120)*
*4 Patienten von 124 wurden pankreatektomiert
%
11,3
2,4
4,8
5,7
12,1
2,4
1,6
42,5
Tab. 16: Systemische Komplikationen nach Pankreasoperationen der gesamten
Operationspopulation (alle operierten Patienten n=124) der chirurgischen
n: Patientenanzahl
Systemische Komplikationen
Pulmonale Insuffizienz/Infektion
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=124
15
8
10
1
8
%
12,1
6,5
8,1
0,8
6,5
In Tabelle 17 ist dargestellt, wieviele Patienten 1 bis zu >5 Komplikationen der
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
Komplikationen in „leicht“, „mittel“ und „schwer“ nach CTCAE eingeteilt.
61
die
Tab. 17: Schweregradeinteilung anhand CTCAE nach Pankreasoperationen der
gesamten
Operationspopulation
(alle
operierten
Patienten
n=124)
der
chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 –
12/2009.
n: Patientenanzahl, CTCAE:
Common terminologie criteria for Adverse Events,
bzw.:
beziehungsweise
Schweregradeinteilung
nach CTCAE
Anzahl der
Komplikationen/Patient
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
21
-
2
18
6
-
3
4
6
8
1
1
-
1
4
2
2
5
4
2
3
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
46
18
7
3
5
79
39
6
45
6
8
1
1
16
1
4
6
2
5
18
46 Patienten zeigten 1 Komplikation
18 Patienten zeigten 2 Komplikationen
5 Patienten zeigten ≥5 Komplikationen
Somit beträgt die Rate der schweren Komplikationen 14,5% (n=18), die der
mittleren 12,9% (n=16) und die der leichten Komplikationen 36,3% (n=45) (siehe
Abb. 19). Die leichten Komplikationen sind in der Regel klinisch nicht relevant und
benötigen keine Therapie. Somit liegt die Rate der relevanten mittleren und
schweren Komplikationen bei 27,4%.
Wird die Pankreasfistel streng per ISGPF nach POPF definiert und die
Fistelkategorie A als nicht relevante Komplikation gewertet, reduziert sich die
Gesamtkomplikationsrate auf 45,2% und die Pankreasfistelrate auf 17,5%.
62
Abb. 19: Komplikationen anhand CTCAE nach Pankreasoperationen der
gesamten
(alle
operierten
Patienten
n=124)
der
12/2009. n: Patientenanzahl, CTCAE: Common terminologie criteria for Adverse Events, rot:
keine Komplikationen, orange: leichte Komplikationen anhand CTCAE, gelb: mittelschwere
Komplikationen anhand CTCAE, grün: schwere Komplikationen anhand CTCAE
hatten 24 Patienten (45,3%) keine Komplikationen, 29 Patienten (54,7%) dagegen
eine oder mehrere Komplikationen. Unter den 29 Patienten mit Komplikationen
hatten 20 Patienten (37,7%) eine oder mehrere lokale- und 6 Patienten (11,3%)
eine oder mehrere systemische postoperative Komplikationen. 3 Patienten (5,7%)
zeigten eine oder mehrere lokale und systemische Komplikationen. Die lokalen
Komplikationen waren am häufigsten in Form von Pankreasfisteln mit 25,5%,
gefolgt von Wundinfektionen mit 11,3 %. Als systemische Komplikation war die
pulmonalen Insuffizienz/Pneumonie und kardiale Dysfunktion mit je 9,4% am
häufigsten (siehe Tabelle 18, 19).
63
Tab. 18: Lokale Komplikationen nach Pankreasoperationen der duktalen
Pankreasadenokarzinome (Gruppe1 n=53) der chirurgischen Abteilung der
Anzahl n=53
4
1
3
2
Wundinfektion
6
Ileus
2
Harnwegsinfekt
2
13 (von 51)*
*2 Patienten von 53 wurden pankreatektomiert
%
7,6
1,9
5,7
3,8
11,3
3,8
3,8
25,5
Tab. 19: Systemische Komplikationen nach Pankreasoperationen der duktalen
n: Patientenanzahl
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=53
5
3
5
1
3
%
9,4
5,7
9,4
1,9
5,7
CTCAE Schweregrade 1-5 hatten. Zudem sind in dieser Tabelle die
64
duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppe 1 n=53) der chirurgischen Abteilung
der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009.
Common terminologie criteria for Adverse Events ,
bzw.:
beziehungsweise
nach CTCAE
Anzahl der
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
6
-
2
10
1
-
3
2
3
1
-
4
2
1
5
1
1
1
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
18
6
2
1
2
29
16
1
17
2
3
1
6
2
1
1
2
6
1 Patient zeigte 4 Komplikationen
Fistelkategorie A als nicht relevante Komplikation gewertet,
reduziert sich die
65
Abb. 20: Komplikationen anhand CTCAE nach Pankreasoperationen der duktalen
n: Patientenanzahl, CTCAE: Common terminologie criteria for Adverse Events rot: keine
Komplikationen,
orange:
leichte
Komplikationen
anhand
CTCAE,
gelb:
mittelschwere
In der Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten hatten
2 Patienten (10%) keine Komplikationen, 18 Patienten (90%) dagegen eine oder
mehrere Komplikationen. Unter den 18 Patienten mit Komplikationen hatten 14
Patienten (70%) eine oder mehrere lokale- und 1 Patient (5%) eine oder mehrere
systemische postoperative Komplikationen. 3 Patienten (15%) zeigten eine oder
mehrere lokale und systemische Komplikationen. Die lokalen Komplikationen
waren am häufigsten in Form von Pankreasfisteln mit 75 %, gefolgt von
Wundinfektionen, intraabdominellen Blutungen und Anastomoseninsuffizienzen
mit
je
15
%.
Als
systemische
Komplikation
war
die
pulmonalen
Insuffizienz/Pneumonie mit 30% am häufigsten, gefolgt von der Niereninsuffizienz
und Sepsis mit je 15% (siehe Tabelle 21, 22).
66
Tab. 21: Lokale Komplikationen nach Pankreasoperationen der periampullären
Karzinome (Gruppe 2 n=20) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen
Wundinfektion
Ileus
Harnwegsinfekt
Tab.
22:
Systemische
Anzahl n=20
3
0
3
2
3
4
0
15
Komplikationen
periampullären Karzinome (Gruppe 2
nach
%
15
0
15
10
15
20
0
75
Pankreasoperationen
der
n=20) der chirurgischen Abteilung der
n: Patientenanzahl
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=20
6
3
2
0
3
%
30
15
10
0
15
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
67
die
periampullären Karzinome (Gruppe 2 n=20) der chirurgischen Abteilung der
bzw.:
beziehungsweise
nach CTCAE
Anzahl der
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
4
-
2
4
1
-
3
1
3
-
4
1
5
1
1
2
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
9
4
1
1
3
18
8
1
9
1
3
4
1
1
3
5
Somit beträgt die Rate der schweren Komplikationen 25% (n=5), die der mittleren
20% (n=4) und die der leichten Komplikationen 45% (n=9) (siehe Abb. 21). Die
leichten Komplikationen sind in der Regel klinisch nicht relevant und benötigen
keine Therapie. Somit liegt die Rate der relevanten mittleren und schweren
Komplikationen bei 45%.
Gesamtkomplikationsrate auf 70% und die Pankreasfistelrate auf 45%.
68
periampullären Karzinome (Gruppe 2 n=20) der chirurgischen Abteilung der
n: Patientenanzahl, CTCAE: Common terminologie criteria for Adverse Events, rot: keine
Komplikationen,
orange:
leichte
Komplikationen
anhand
CTCAE,
gelb:
mittelschwere
In der Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten hatte 1 Patient
(11,1%) keine Komplikationen, 8 Patienten (88,9%) dagegen eine oder mehrere
Komplikationen. Unter den 8 Patienten mit Komplikationen hatten 5 Patienten
(55,6%) eine oder mehrere lokale- und 2 Patienten (22,2%) eine oder mehrere
systemische postoperative Komplikationen. 1 Patient (11,1%) zeigte eine oder
mehrere lokale und systemische Komplikationen. Die lokalen Komplikationen
waren am häufigsten in Form von Pankreasfisteln mit 66,7%, gefolgt von
Wundinfektionen mit 22,2 %. Als systemische Komplikation war die Sepsis mit
22,2% am häufigsten (siehe Tabelle 24, 25).
69
Tab. 24: Lokale Komplikationen nach Pankreasoperationen der anderen malignen
Tumore (Gruppe 3 n=9) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009.
Wundinfektion
Ileus
Harnwegsinfekt
Anzahl n=9
0
0
0
1
2
0
0
6
%
0
0
0
11,1
22,2
0
0
66,7
Tab. 25: Systemische Komplikationen nach Pankreasoperationen der anderen
malignen Tumore (Gruppe 3
n: Patientenanzahl
Pulmonale Insuffizienz/Pneumonie
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=9
1
1
1
0
2
%
11,1
11,1
11,1
0
22,2
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
70
die
anderen malignen Tumore (Gruppe 3
bzw.:
beziehungsweise
nach CTCAE
Anzahl der
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
3
-
2
1
1
-
3
1
1
-
4
-
5
1
-
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
5
1
1
1
8
4
1
5
1
1
2
1
1
71
Abb. 22: Komplikationen anhand CTCAE nach Pankreasoperationen der anderen
malignen Tumore (Gruppe 3
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl, CTCAE:
Common terminologie criteria for Adverse Events, rot: keine Komplikationen, orange: leichte
Komplikationen anhand CTCAE, gelb: mittelschwere Komplikationen anhand CTCAE, grün:
schwere Komplikationen anhand CTCAE
In der Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome)
mit n=6
Patienten hatten 4 Patienten (66,7%) keine Komplikationen, 2 Patienten (33,3%)
dagegen eine oder mehrere Komplikationen. Unter den 2 Patienten mit
Komplikationen
hatten
2
Patienten
(33,3%)
eine
oder
mehrere
lokale
postoperative Komplikationen. Die lokalen Komplikationen waren am häufigsten in
Form von Pankreasfisteln mit 20%, gefolgt von Wundinfektionen mit 16,7% (siehe
Tabelle 27, 28).
72
Tab. 27: Lokale Komplikationen nach Pankreasoperationen der neuroendokrinen
malignen Pankreaskarzinome (Gruppe 4 n=6) der chirurgischen Abteilung der
Wundinfektion
Ileus
Harnwegsinfekt
*1 Patient von 6 wurde pankreatektomiert
Anzahl n=6
0
0
0
1
0
0
0
1( von 5)*
Tab.
nach
28:
Systemische
Komplikationen
%
0
0
0
16,7
0
0
0
20
Pankreasoperationen
der
neuroendokrinen malignen Pankreaskarzinome (Gruppe 4 n=6) der chirurgischen
n: Patientenanzahl
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=6
0
0
0
0
0
%
0
0
0
0
0
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
73
die
bzw.:
beziehungsweise
nach CTCAE
Anzahl der
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
1
-
2
1
-
3
-
4
-
5
-
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
2
2
2
2
-
-
0% (n=0) und die der leichten Komplikationen 33,3% (n=2) (siehe Abb. 23). Die
Gesamtkomplikationsrate auf 16,7% und die Pankreasfistelrate auf 0%.
74
Komplikationen,
orange:
leichte
Komplikationen
anhand
CTCAE,
gelb:
mittelschwere
In der Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten hatten 9
Patienten (42,9%) keine Komplikationen, 12 Patienten (57,1%) dagegen eine oder
Patienten (42,9%) eine oder mehrere lokale- und
1 Patient (4,8%) eine oder
mehrere systemische postoperative Komplikationen. 2 Patienten (9,5%) zeigten
eine oder mehrere lokale und systemische Komplikationen. Die lokalen
Komplikationen waren am häufigsten in Form von Pankreasfisteln mit 40%, gefolgt
von GI-trakt / intraabdominellen Blutungen mit 23,8%. Als systemische
Komplikation war die pulmonale Insuffizienz/Pneumonie mit 14,3% am häufigsten,
gefolgt von der kardialen Dysfunktion und Niereninsuffizienz mit je 4,8% (siehe
Tabelle 30, 31).
75
Tab. 30: Lokale Komplikationen nach Pankreasoperationen der chronisch rez.
Pankreatitis (Gruppe 5 n=21) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen
rez.: rezidivierend, n: Patientenanzahl, GI-trakt: Gastrointestinaltrakt, GI: Gastointestinal, ISGPF:
International Study group on pancreatic fistula definition, POPF: Postoperative pancreatic fistula
Wundinfektion
Ileus
Harnwegsinfekt
*1 Patient von 21 wurde pankreatektomiert
Anzahl n=21
5
2
0
1
2
0
0
8 (von 20)*
%
23,8
9,5
0
4,8
9,5
0
0
40
Tab. 31: Systemische Komplikationen nach Pankreasoperationen der chronisch
rez. Pankreatitis (Gruppe 5
rez.: rezidivierend, n: Patientenanzahl
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=21
3
1
1
0
0
%
14,3
4,8
4,8
0
0
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
76
die
chronisch rez. Pankreatitis (Gruppe 5
rez.: rezidivierend, n: Patientenanzahl, CTCAE: Common terminologie criteria for Adverse Events ,
bzw.: beziehungsweise
nach CTCAE
Anzahl der
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
3
-
2
1
-
3
3
-
4
1
1
2
-
5
1
-
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
4
5
3
12
3
1
4
3
3
1
1
3
5
mittleren 14,3% (n=3) und die der leichten Komplikationen 19% (n=4) (siehe Abb.
24). Die leichten Komplikationen sind in der Regel klinisch nicht relevant und
Gesamtkomplikationsrate auf 47,6% und die Pankreasfistelrate auf 19%.
77
chronisch rez. Pankreatitis (Gruppe 5
Komplikationen,
orange:
leichte
Komplikationen
anhand
CTCAE,
gelb:
mittelschwere
In der Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten hatten 2 Patienten
(22,2%) keine Komplikationen, 7 Patienten (77,8%) dagegen eine oder mehrere
Komplikationen. Unter den 7 Patienten mit Komplikationen hatten 7 Patienten
(77,8%) eine oder mehrere lokale postoperative Komplikationen. Die lokalen
Komplikationen waren am häufigsten in Form von Pankreasfisteln mit 66,7%,
gefolgt von GI-trakt / intraabdominellen Blutungen und Wundinfektionen mit je
22,2% (siehe Tabelle 33, 34).
78
Tab. 33: Lokale Komplikationen nach Pankreasoperationen der anderen benignen
Tumore (Gruppe 6 n=9) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009.
Wundinfektion
Ileus
Harnwegsinfekt
Anzahl n=9
2
0
0
0
2
0
0
6
%
22,2
0
0
0
22,2
0
0
66,7
Tab. 34: Systemische Komplikationen nach Pankreasoperationen der anderen
benignen Tumore (Gruppe 6
n: Patientenanzahl
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=9
0
0
0
0
0
%
0
0
0
0
0
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
79
die
anderen benignen Tumoren (Gruppe 6
bzw.:
beziehungsweise
nach CTCAE
Anzahl der
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
2
-
2
1
2
-
3
1
-
4
1
-
5
-
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
4
3
7
3
2
5
1
1
1
1
80
Abb. 25: Komplikationen anhand CTCAE nach Pankreasoperationen der anderen
Komplikationen,
orange:
leichte
Komplikationen
anhand
CTCAE,
gelb:
mittelschwere
In der Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3 Patienten hatte 1
Patient (33,3%) keine Komplikationen, 2 Patienten (66,7%) dagegen eine oder
Patienten (66,7%) eine oder mehrere lokale postoperative Komplikationen. Die
lokalen Komplikationen waren am häufigsten in Form von Pankreasfisteln mit
66,7 % (siehe Tabelle 36, 37).
81
Tab. 36: Lokale Komplikationen nach Pankreasoperationen der neuroendokrinen
Wundinfektion
Ileus
Harnwegsinfekt
Anzahl n=3
0
0
0
0
0
0
0
2
Tab.
nach
37:
Systemische
Komplikationen
%
0
0
0
0
0
0
0
66,7
Pankreasoperationen
der
neuroendokrinen benignen Tumore (Gruppe 7 n=3) der chirurgischen Abteilung
n: Patientenanzahl
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=3
0
0
0
0
0
%
0
0
0
0
0
In Tabelle 38 ist dargestellt, wieviele Patienten 1 bis zu ≥5 Komplikationen der
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
82
die
neuroendokrinen benignen Tumoren (Gruppe 7 n=3) der chirurgischen Abteilung
bzw.:
beziehungsweise
1
2
3
4
5
nach CTCAE
Anzahl der
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
2
-
-
-
-
-
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
2
2
2
2
0
0
Gesamtkomplikationsrate auf 0% und die Pankreasfistelrate auf 0%.
83
neuroendokrinen benignen Tumore (Gruppe 7 n=3) der chirurgischen Abteilung
Komplikationen,
orange:
leichte
Komplikationen
anhand
CTCAE,
gelb:
mittelschwere
In der Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3 Patienten hatten 2
Patienten (66,7%) keine Komplikationen, 1 Patient (33,3%) dagegen eine
Komplikation. Dieser 1 Patient (33,3%) mit Komplikationen hatte eine systemische
postoperative Komplikation. Als systemische Komplikation war die kardiale
Dysfunktion mit 33,3% vorhanden (siehe Tabelle 39, 40).
84
Tab.
39:
Lokale
Komplikationen
nach
nekrotisierenden Pankreatitis (Gruppe 8
Pankreasoperationen
der
akut
Wundinfektion
Ileus
Harnwegsinfekt
Anzahl n=3
0
0
0
0
0
0
0
0
%
0
0
0
0
0
0
0
0
Tab. 40: Systemische Komplikationen nach Pankreasoperationen der akut
n: Patientenanzahl
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=3
0
0
1
0
0
%
0
0
33,3
0
0
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
85
die
akut nekrotisierenden Pankreatitis (Gruppe 8 n=3) der chirurgischen Abteilung der
Common terminologie criteria for Adverse Events,
bzw.:
beziehungsweise
nach CTCAE
Anzahl der
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
-
2
1
-
3
-
4
-
5
-
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
1
1
1
1
0
0
1 Patient zeigte 1 Komplikation
86
Abb. 27: Komplikationen anhand CTCAE nach Pankreasoperationen der akut
Komplikationen,
orange:
leichte
Komplikationen
anhand
CTCAE,
gelb:
mittelschwere
Patienten hatten 30 Patienten (35,7%) keine Komplikationen, 54 Patienten
(64,3%) dagegen eine oder mehrere Komplikationen. Unter den 54 Patienten mit
Komplikationen hatten 37 Patienten (44,1%) eine oder mehrere lokale- und 7
Patienten (8,3%) eine oder mehrere systemische postoperative Komplikationen.
10 Patienten (11,9%) zeigten eine oder mehrere lokale und systemische
Komplikationen. Die lokalen Komplikationen waren am häufigsten in Form von
Pankreasfisteln mit 41,7 %, gefolgt von Wundinfektionen mit 14,3 %. Als
systemische Komplikation war die pulmonalen Insuffizienz/Pneumonie mit 14,3%
am häufigsten, gefolgt von der kardialen Dysfunktion mit 8,3% (siehe Tabelle 42,
43).
87
Tab.
42:
Lokale
Komplikationen
nach
Pankreasoperationen
Pankreaskopfresektionen benigne/maligne (Gruppe 9
der
n=84) der chirurgischen
Wundinfektion
Ileus
Harnwegsinfekt
Tab.
43:
Systemische
Anzahl n=84
9
2
3
4
12
2
1
35
Komplikationen
nach
%
10,7
2,4
3,6
4,8
14,3
2,4
1,2
41,7
Pankreasoperationen
der
n: Patientenanzahl
Niereninsuffizienz
Cholangitis
Systemische Sepsis
Anzahl n=84
12
5
7
1
4
%
14,3
6,0
8,3
1,2
4,8
CTCAE
Schweregrade
1-5
hatten.
Zudem
sind
in
dieser
Tabelle
88
die
bzw.:
beziehungsweise
nach CTCAE
Anzahl der
1
1
2
3
4
5 bzw. mehr
Gesamtanzahl
14
-
2
13
5
-
3
3
6
1
-
4
1
3
1
1
5
2
2
2
Gesamt
leicht
mittel
schwer
1-5
1+2
3
4+5
31
14
3
3
3
54
27
5
32
3
6
1
10
1
3
3
2
3
12
89
Komplikationen,
orange:
leichte
Komplikationen
anhand
CTCAE,
gelb:
mittelschwere
3.3
Gradeinteilung der Pankreasfisteln nach POPF/CTCAE:
Die Pankreasfisteln wurden nach POPF und CTCAE eingeteilt. Alle Patienten
erhielten prä- und postoperativ eine Somatostatintherapie.
Aufgrund von 4 totalen Pankreatektomien (2 Patienten in der Gruppe 1, 1 Patient
in der Gruppe 4 und 1 Patient in der Gruppe 5) wurde dementsprechend die
Patientenanzahl in den betroffenen Gruppen, sowie der Gesamtpopulation
bezüglich der Berechnung der Fistelrate reduziert, da sich bei diesen Patienten
aufgrund der Operation keine Fisteln ausbilden können.
Anhand der Einteilung mit POPF zeigen sich in der Gruppe gesamte
Operationspopulation (benigne und maligne Erkrankungen) mit korrigiert n=120
Patienten 6,7% Fisteln (n=8) im Schweregrad C, 10,8% Fisteln (n=13) im
Schweregrad B und 25% Fisteln (n=30) im Schweregrad A.
90
Insgesamt zeigte sich somit eine Gesamtfistelrate von 42,5% (n= 51).
Da jedoch die Fisteln des Schweregrades A asymptomatisch und ohne
Interventionsnotwendigkeit vernachlässigbar sind, ergibt sich eine klinisch
relevante Fistelrate von 17,5% (n=21).
Die Fisteln können wiederum nach CTCAE Kriterien eingeteilt werden in
Schweregrad 1-5. Diese sind der Tabelle 45 zu entnehmen.
Tab. 45: Einteilung der Pankreasfistel anhand CTCAE nach Pankreasoperationen
der gesamten Operationspopulation (alle operierten Patienten n=120) der
12/2009.
n: Patientenanzahl, CTCAE: Common terminologie criteria for Adverse Events, GI: gastrointestinal
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=120
24
%
20
18
15
1
Asymptomatisch
Nur klinische oder diagnostische Beobachtung
Keine Intervention indiziert
2
Symptomatisch
Verzögerte GI Funktion
3
Schwere verzögerte GI Funktion
Sondenernährung oder totale parenterale
Ernährung oder Krankhausaufenthalt indiziert
Elektive operative Intervention indiziert
9
7,5
4
Lebensbedrohliche Konsequenz
Dringende operative Intervention indiziert
0
0
5
Tod
0
0
Folgende Einteilung der verzögerten GI-Funktion erfolgte unsererseits:
Grad 2: verzögerte GI-Funktion wurde definiert als Nahrungskarenz > 7 Tage
und/oder > 7 Tage vorhandene Magensonde.
Grad 3: schwere verzögerte GI-Funktion wurde definiert als: mit erneuter
Magensondenanlage oder Nahrungskarenz bzw. Sondenlage > 21 Tage
91
Die feste Nahrungsaufnahme der Patienten (n=120) erfolgte im Schnitt am 9.
postoperativen Tag, wohingegen die Flüssigkeitsaufnahme im Schnitt bereits nach
1,2 Tagen begonnen werden konnte.
Betrachtet man die Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit korrigiert
n=51 Patienten, so zeigt sich hier eine Gesamtfistelrate von 25,5 % (n=13). Diese
lassen sich nach POPF einteilen in 5,9% Fisteln (n= 3) im Schweregrad C, 0%
Fisteln (n= 0) im Schweregrad B und 19,6% Fisteln (n= 10) im Schweregrad A. Da
jedoch
die
Fisteln des Schweregrades A
asymptomatisch
und
ohne
Schweregrad 1-5. Diese sind der Tabelle 46 zu entnehmen:
der duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppe 1
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=51
4
%
7,8
1
Asymptomatisch
2
Symptomatisch
7
13,7
3
2
3,9
4
0
0
5
Tod
0
0
92
Betrachtet man die Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n= 20 Patienten,
so zeigt sich hier eine Gesamtfistelrate von 75 % (n=15). Diese lassen sich nach
POPF einteilen in 15% Fisteln (n= 3) im Schweregrad C, 30% Fisteln (n= 6) im
Schweregrad B und 30% Fisteln (n= 6) im Schweregrad A. Da jedoch die Fisteln
des Schweregrades A
asymptomatisch und ohne Interventionsnotwendigkeit
vernachlässigbar sind, ergibt sich eine klinisch relevante Fistelrate von 45% (n=9).
der periampullären Karzinome (Gruppe 2 n=20) der chirurgischen Abteilung der
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=20
5
%
25
1
Asymptomatisch
2
Symptomatisch
5
25
3
5
25
4
0
0
5
Tod
0
0
Betrachtet man die Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten, so
zeigt sich hier eine Gesamtfistelrate von 66,7 % (n=6). Diese lassen sich nach
POPF einteilen in 11,1% Fisteln (n= 1) im Schweregrad C, 22,2% Fisteln (n= 2) im
Schweregrad B und 33,3% Fisteln (n= 3) im Schweregrad A. Da jedoch die Fisteln
93
des Schweregrades A
vernachlässigbar sind, ergibt sich eine klinisch relevante Fistelrate von 33,3%
(n=3).
der anderen malignen Tumore (Gruppe 3 n=9) der chirurgischen Abteilung der
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=9
4
%
44,4
1
Asymptomatisch
2
Symptomatisch
1
11,1
3
1
11,1
4
0
0
5
Tod
0
0
Betrachtet man die Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome)
mit korrigiert n=5 Patienten, so zeigt sich hier eine Gesamtfistelrate von 20%
(n=1). Diese lassen sich nach POPF einteilen in 0% Fisteln (n= 0) im Schweregrad
C, 0% Fisteln (n= 0) im Schweregrad B und 20% Fisteln (n= 1) im Schweregrad A.
Da jedoch die Fisteln des Schweregrades A
asymptomatisch und ohne
relevante Fistelrate von 0% (n=0).
94
der
neuroendokrinen
malignen
Pankreaskarzinome
(Gruppe
4
n=5)
der
12/2009.
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=5
1
%
20
1
Asymptomatisch
2
Symptomatisch
0
0
3
0
0
4
0
0
5
Tod
0
0
Betrachtet man die Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit korrigiert n=20
Patienten, so zeigt sich hier eine Gesamtfistelrate von 40% (n=8). Diese lassen
sich nach POPF einteilen in 5% Fisteln (n= 1) im Schweregrad C, 15% Fisteln (n=
3) im Schweregrad B und 20% Fisteln (n= 4) im Schweregrad A. Da jedoch die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
95
der chronisch rez. Pankreatitis (Gruppe 5 n=20) der chirurgischen Abteilung der
rez.: rezidivierend, n: Patientenanzahl, CTCAE: Common terminologie criteria for Adverse Events,
GI: gastrointestinal
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=20
4
%
20
1
Asymptomatisch
2
Symptomatisch
3
15
3
1
5
4
0
0
5
Tod
0
0
Betrachtet man die Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten, so
zeigt sich hier eine Gesamtfistelrate von 66,7 % (n=6). Diese lassen sich nach
POPF einteilen in 0% Fisteln (n= 0) im Schweregrad C, 22,2% Fisteln (n= 2) im
Schweregrad B und 44,4% Fisteln (n= 4) im Schweregrad A. Da jedoch die Fisteln
des Schweregrades A
vernachlässigbar sind, ergibt sich eine klinisch relevante Fistelrate von 22,2%
(n=2).
96
der anderen benignen Tumore (Gruppe 6
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=9
4
%
44,4
1
Asymptomatisch
2
Symptomatisch
2
22,2
3
0
0
4
0
0
5
Tod
0
0
Betrachtet man die Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3
Patienten, so zeigt sich hier eine Gesamtfistelrate von 66,7 % (n=2). Diese lassen
sich nach POPF einteilen in 0% Fisteln (n= 0) im Schweregrad C, 0% Fisteln (n=
0) im Schweregrad B und 66,7% Fisteln (n= 2) im Schweregrad A. Da jedoch die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
97
der neuroendokrinen benignen Tumore (Gruppe 7
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=3
2
%
66,7
1
Asymptomatisch
2
Symptomatisch
0
0
3
0
0
4
0
0
5
Tod
0
0
1 Tag begonnen werden konnte.
Die Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3
Patienten hatte
keine postoperativen Fisteln nach POPF.
1 Tag begonnen werden konnte.
Betrachtet man die Gruppe 9 (Pankreaskopfresektionen benigne/maligne) mit
n=84 Patienten, so zeigt sich hier eine Gesamtfistelrate von 41,7% (n=35). Diese
lassen sich nach POPF einteilen in 4,8% Fisteln (n= 4) im Schweregrad C, 11,9%
Fisteln (n= 10) im Schweregrad B und 25% Fisteln (n= 21) im Schweregrad A. Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
98
Schweregrad 1-5. Diese sind der Tabelle 53 zu entnehmen:
der Pankreaskopfresektionen benigne/maligne (Gruppe 9 n=84) der chirurgischen
Grad
Beschreibung
Patientenanzahl
n=84
14
%
16,7
15
17,9
1
Asymptomatisch
2
Symptomatisch
3
6
7,1
4
0
0
5
Tod
0
0
3.4
Nach
Fistelrate in Abhängigkeit von der Gewebestruktur des Restpankreas
Betrachtung
des
Restpankreasgewebes
der
gesamten
Operationspopulation (benigne und maligne Erkrankungen)
mit korrigiert
n=120 Patienten, unterteilt man die Gesamtheit in die 4 Untergruppen „weiches
Pankreas“, „intermediäres Pankreas“,
„hartes Pankreas“, „keine Angaben zur
Gewebebeschaffenheit“, ergeben sich folgende Fistelraten:
In der Untergruppe 1 („weiches Pankreas“) mit 33 Patienten zeigten 21 Patienten
eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 10 x A, 7 x B und 4 x C.
Dies entspricht einer Fistelrate von 63,7% in dieser Gruppe.
99
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) mit 13 Patienten zeigten 5
Patienten eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 3 x A, 1 x B und 1 x C.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
relevante Fistelrate von 15,4 % (n=2).
In der Untergruppe 3 („hartes Pankreas“) mit 42 Patienten zeigten 13 Patienten
eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 10 x A und 3 x C.
Dies entspricht einer Fistelrate von 31% in dieser Gruppe.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 4 („keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“) mit
32 Patienten zeigten 13 Patienten eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in
7 x A und 6 x B.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Nach
Betrachtung
des
Restpankreasgewebes
der
Gruppe
1
(duktales
Pankreasadenokarzinom) mit korrigiert n=51 Patienten, unterteilt man die
Gesamtheit in die 4 Untergruppen „weiches Pankreas“, „intermediäres Pankreas“,
„hartes Pankreas“, „keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“, ergeben sich
folgende Fistelraten:
100
In Untergruppe 1 („weiches Pankreas“) mit 4 Patienten zeigten 3 Patienten eine
Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 2 x A, 1 x C.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) mit 8 Patienten zeigten 2
Patienten eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 2 x A.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 4 („keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“)
mit 14
Patienten zeigten 2 Patienten eine Fistel.
Diese konnten unterteilt werden in 1 x A und 1 x B.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Nach Betrachtung des Restpankreasgewebes der Gruppe 2 (periampulläre
Karzinome) mit n=20 Patienten, unterteilt man die Gesamtheit in die 4
Untergruppen „weiches Pankreas“, „intermediäres Pankreas“, „hartes Pankreas“,
„keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“, ergeben sich folgende Fistelraten:
101
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) waren keine Patienten
vorhanden.
In der Untergruppe 3 („hartes Pankreas“) mit 4 Patienten zeigten 2 Patienten eine
Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 2 x A.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 4 („keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“) mit 1
Patient zeigte 1 Patient eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 1 x B.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Interventionsnotwendigkeit vernachlässigbar sind, ergibt sich ein klinisch relevante
Fistelrate von 100% (n=1).
Nach Betrachtung des Restpankreasgewebes der Gruppe 3 (andere maligne
Tumore) mit n=9 Patienten, unterteilt man die Gesamtheit in die 4 Untergruppen
„weiches Pankreas“, „intermediäres Pankreas“,
„hartes Pankreas“, „keine
Angaben zur Gewebebeschaffenheit“, ergeben sich folgende Fistelraten:
In der Untergruppe 1 („weiches Pankreas“) mit 1 Patient war keine Fistel
vorhanden.
102
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) mit 1 Patient zeigte 1 Patient
eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 1 x C.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 3 („hartes Pankreas“) gab es keine Patienten.
mit 7
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Nach Betrachtung des Restpankreasgewebes der Gruppe 4 (neuroendokrine
maligne Pankreaskarzinome) mit korrigiert n=5
Patienten, unterteilt man die
Gesamtheit in die 4 Untergruppen „weiches Pankreas“, „intermediäres Pankreas“,
„hartes Pankreas“, „keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“, ergeben sich
folgende Fistelraten:
In der Untergruppe 1 („weiches Pankreas“) mit 3 Patienten waren keine Fisteln
vorhanden.
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) mit 1 Patient zeigte 1 Patient
eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 1 x A.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
103
In der Untergruppe 3 („hartes Pankreas“) mit 1 Patient waren keine Fisteln
vorhanden.
In der Untergruppe 4 („keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“) gab es
keine Patienten.
Nach Betrachtung des Restpankreasgewebes der Gruppe 5 (chronisch rez.
Pankreatitis) mit korrigiert n=20 Patienten, unterteilt man die Gesamtheit in die 4
eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 1 x A und 1 x B.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) mit 2 Patienten zeigte 1 Patient
eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 1 x B.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
104
3 Patienten zeigten 2 Patienten eine Fistel.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Nach Betrachtung des Restpankreasgewebes der Gruppe 6 (andere benigne
Tumore) mit n=9 Patienten, unterteilt man die Gesamtheit in die 4 Untergruppen
„weiches Pankreas“, „intermediäres Pankreas“,
„hartes Pankreas“, „keine
Angaben zur Gewebebeschaffenheit“, ergeben sich folgende Fistelraten:
eine Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 2 x A und 1 x B.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) mit 1 Patient waren keine
Fisteln vorhanden.
In der Untergruppe 3 („hartes Pankreas“) mit 1 Patient zeigte 1 Patient eine
Fistel. Diese konnten unterteilt werden in 1 x A.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
3 Patienten zeigten 2 Patienten eine Fistel.
105
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Nach Betrachtung des Restpankreasgewebes der Gruppe 7 (neuroendokrine
benigne Tumore) mit n=3
Patienten, unterteilt man die Gesamtheit in die 4
In der Untergruppe 1 („weiches Pankreas“) mit 2 Patienten zeigte 1 Patient eine
Fistel. Diese konnte unterteilt werden in 1 x A.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) gab es keine Patienten.
1 Patient zeigte 1 Patient eine Fistel. Diese konnte unterteilt werden in 1 x A.
Dies entspricht einer Fistelrate von 100 % in dieser Gruppe.
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
106
Nach
Betrachtung
des
Restpankreasgewebes
der
Gruppe
8
(akut
nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3 Patienten, unterteilt man die Gesamtheit in
die 4 Untergruppen „weiches Pankreas“, „intermediäres Pankreas“,
„hartes
Pankreas“, „keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“, ergeben sich folgende
Fistelraten:
In der Untergruppe 1 („weiches Pankreas“) gab es keine Patienten.
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) gab es keine Patienten.
3 Patienten waren keine Fisteln vorhanden.
Nach Betrachtung des Restpankreasgewebes der Gruppe 9 (Pankreaskopfresektionen benigne/maligne) mit n=84 Patienten, unterteilt man die Gesamtheit
in die 4 Untergruppen „weiches Pankreas“, „intermediäres Pankreas“,
„hartes
Pankreas“, „keine Angaben zur Gewebebeschaffenheit“, ergeben sich folgende
Fistelraten:
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
In der Untergruppe 2 („intermediäres Pankreas“) mit 9 Patienten zeigte 1 Patient
eine Fistel. Diese konnte unterteilt werden in 1 x A.
107
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
mit 16
Da
die
Fisteln
des
Schweregrades
A
asymptomatisch
und
ohne
3.5
3.5.1 Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage
In Gruppe der gesamten Operationspopulation (benigne und maligne
Erkrankungen) mit n=124 Patienten, verstarben 7 Patienten postoperativ (siehe
Abb. 29). Somit liegt die Krankenhausmortalität nach Operation bei allen
Patienten bei 5,7%.
Aufgeteilt in die Diagnose der Patienten stellt sich dies in Tab. 54 wie folgt dar:
108
Tab.
54:
Darstellung
der
30
Tage)
Pankreasoperationen
der
Patienten
anhand der verschiedenen Diagnosegruppen
n=124)
gesamten
(≤
(alle
nach
operierten
in der
12/2009
n: Patientenanzahl, Ca.: Karzinom, chron.: chronisch, rez.: rezidivierend
Hauptdiagnose bei
Choledochus-Ca.
Magen-Ca.
Pankreas-Ca.
Papillen-Ca.
Chron. rez. Pankreatitis
Patientenanzahl (n=124)
1
1
2
2
1
Abb. 29: Krankenhausmortalität (≤ 30 Tage) nach Pankreasoperationen der
gesamten
(alle
operierten
Patienten
n=124)
der
12/2009 n: Patientenanzahl, blau: nicht verstorben, violett: verstorben (Krankenhausmortalität)
Die Ursachen der Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage sind der Tabelle 55 zu
entnehmen.
109
Tab.
55:
Ursachen
Pankreasoperationen
der
der
gesamten
≤
30
Tage
(alle
nach
operierten
Patienten n=124) der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 n: Patientenanzahl, Ca.: Karzinom, chron.: chronisch,
rez.: rezidivierend, Z.n.: Zustand nach, UICC: Union internationale contre le cancer, KHK: Koronare
Herzkrankheit, Niereninsuff.: Niereninsuffizienz, ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome,
MRSA:
Methicillin-resistenter
Staphylococcus
aureus,
PAVK:
periphere
arterielle
Verschlusskrankheit, V.a.: Verdacht auf, HIT: Heparin induzierte Thrombozytopenie, COPD:
chronic obstructive pulmonary disease
Patienten
Komplikationen
Todesursache
Vorerkrankungen
86 jährige Patientin
Intraabdominelle Blutung
mit Relaparotomie und
Blutungsstillung,
Pankreasfistel
Candidapneumonie mit
Sepsis
Arterielle Hypertonie mit
KHK, Z.n. Myokardinfarkt,
chronische Niereninsuff.,
Z.n. Lungenembolie ,
Z.n. Hepatitis B
Pneumonie
Candidapneumonie und
Chlamydienpeumonie
respiratorische
Insuffizienz und
Multiorganversagen
aufgrund respiratorischer
Verschlechterung
Chronische Pankreatitis,
Nikotinabusus
Pneumonie
Septischer Schock bei
ARDS mit
Multiorganversagen
Hypothyreose,
hypertensiver
Herzkrankheit und
Herzinsuffizienz
Adipositas
Pneumonie mit Candida
albicans
Sepsis bei Pilzpneumonie
mit respiratorischer
Insuffizienz mit
Multiorganversagen bei
führendem Leberversagen
Keine Vorerkrankungen
bekannt
Wundinfektion mit MRSA
Aspirationspneumonie
MRSA Sepsis mit
respiratorischer
Insuffizienz und akutem
Nierenversagen
PAVK
Arterielle Hypertonie
Herzinsuffizienz
V.a. HIT II mit
ausgeprägter
Thrombopenie
akut auf chronisches
Nierenversagen
Fistel ductushepatocholedochus
Respiratorische
Insuffizienz mit akut auf
chronischem
Nierenversagen und
Hypotonie
Chronische
Niereninsuffizienz
Kachexie
Exacerbierte COPD
Akut auf chronisches
Nierenversagen
Pankreasfistel A
Akutes Nierenversagen
Insuffizienz bei
exacerbierter COPD
COPD
chronische
Niereninsuffizienz
Arterielle Hypertonie, KHK,
Z.n. Myokardinfarkt,
Aortenklappenstenose II°
mit Insuffizienz
Choledochus-Ca.
UICC Stadium IB
72 jähriger Patient
chron. Pankreatitis
bei Pankreas divisum
Kardia-Ca.
UICC Stadium IIB
PankreaskopfAdeno-Ca.
UICC Stadium IIA
UICC Stadium IIB
Papillen-Ca.
UICC Stadium IA
Papillen-Ca.
UICC Stadium IIA
110
In Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53 Patienten, verstarben
2 Patienten postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität nach Operation
duktaler Pankreasadenokarzinome bei 3,8 % (siehe Abb. 30).
Abb. 30: Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage nach Pankreasoperationen der
duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppen 1 n=53) der chirurgischen Abteilung
der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009
n: Patientenanzahl, blau: nicht verstorben, violett: verstorben (Krankenhausmortalität)
In Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten, verstarben 3
Patienten postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität nach Operation
periampullärer Karzinome bei 15%.
In Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten, verstarb 1 Patient
postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität nach Operation anderer
maligner Tumore bei 11,1%.
verstarben keine Patienten postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität
nach Operation neuroendokriner maligner Pankreaskarzinome bei 0%.
111
In Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten, verstarb 1 Patient
postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität nach Operation chronisch rez.
Pankreatitiden bei 4,8%.
In Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten, verstarben keine
Patienten postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität nach Operation
anderer benigner Tumore bei 0%.
In Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3 Patienten, verstarben
keine Patienten postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität nach
Operation neuroendokriner benigner Tumore bei 0%.
In Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3 Patienten, verstarben
keine Patienten postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität nach
Operation akut nekrotisierender Pankreatitiden bei 0%.
In Gruppe 9 (Pankreaskopfresektionen benigne/maligne) mit n=84 Patienten,
verstarben 5 Patienten postoperativ. Somit liegt die Krankenhausmortalität nach
Operation benigner/maligner Pankreaskopfresektionen bei 6% (siehe Abb. 31).
112
Abb. 31: Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage nach Pankreasoperationen der
Pankreaskopfresektionen benigne/maligne (Gruppen 9 n=84) der chirurgischen
Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009
n: Patientenanzahl, blau: nicht verstorben, violett: verstorben (Krankenhausmortalität)
Aufgeteilt in die Diagnose der Patienten stellt sich dies in Tabelle 56 wie folgt dar:
Tab.
56:
Darstellung
der
(≤
30
Tage)
nach
Pankreasoperationen der Pankreaskopfresektionen benigne/maligne (Gruppen 9
n=84) anhand der verschiedenen Diagnosegruppen in der chirurgischen Abteilung
der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009
Hauptdiagnose bei
Choledochus-Ca.
Pankreas-Ca.
Papillen-Ca.
1
1
2
1
113
3.5.2 Postoperative Krankenhausgesamtmortalität
In der gesamten Operationspopulation (alle operierten benignen und malignen
Erkrankungen)
mit n=124 Patienten, verstarben 10 Patienten postoperativ im
Rahmen des Gesamtkrankenhausaufenthaltes nach Pankreasoperationen. Somit
liegt die Krankenhausgesamtmortalität nach Operation aller Patienten bei 8,1%.
Aufgeteilt in die Diagnose der Patienten stellt sich dies in Tabelle 57 wie folgt dar.
Tab.
57:
Darstellung
Pankreasoperationen
der
der
gesamten
Gesamtkrankenhausmortalität
(alle
Patienten n=124) anhand der verschiedenen Diagnosegruppen
nach
operierten
in der
12/2009
Hauptdiagnose bei
Choledochus-Ca.
Magen-Ca.
Pankreas-Ca.
Papillen-Ca.
1
1
4
3
1
Die Ursachen der Gesamtkrankenhausmortalität sind in der Tabelle 58 ersichtlich.
Tab. 58: Ursachen der Gesamtkrankenhausmortalität nach Pankreasoperationen
der gesamten Operationspopulation (alle operierten Patienten n=124) der
12/2009 n: Patientenanzahl, Ca.: Karzinom, chron.: chronisch, rez.: rezidivierend, Z.n.: Zustand
nach, UICC: Union internationale contre le cancer, KHK: Koronare Herzkrankheit, Niereninsuff.:
Niereninsuffizienz, ARDS: Acute Respiratory Distress Syndrome, MRSA: Methicillin-resistenter
Staphylococcus aureus, PAVK: periphere arterielle Verschlusskrankheit, V.a.: Verdacht auf, HIT:
Heparin induzierte Thrombozytopenie, COPD: chronic obstructive pulmonary disease, Art.:
Arteriell/Arterielle, A.: Arteria, NSTEMI: Nicht ST-Streckenhebungsinfarkt, EF: Ejektionsfraktion,
paral.: paralytischer
114
Patienten
Komplikationen
Todesursache
Begleiterkrankungen
Intraabdominelle Blutung mit
Relaparotomie und
Blutungsstillung,
Pankreasfistel
Candidapneumonie mit
Sepsis
Arterielle Hypertonie mit KHK,
Z.n. Myokardinfarkt, chronische
Niereninsuff., Z.n. Lungenembolie
Z.n. Hepatitis B
Pneumonie
Candidapneumonie und
Chlamydienpeumonie
respiratorische Insuffizienz
und Multiorganversagen
aufgrund respiratorischer
Verschlechterung
Chronische Pankreatitis,
Nikotinabusus
Pneumonie
ARDS mit
Multiorganversagen
Hypothyreose,
hypertensiver Herzkrankheit und
Herzinsuffizienz, Adipositas
Pneumonie mit Candida
albicans
Sepsis bei Pilzpneumonie
Insuffizienz mit
Multiorganversagen bei
führendem Leberversagen
Keine Vorerkrankungen bekannt
Wundinfektion mit MRSA
Aspirationspneumonie
MRSA Sepsis mit
respiratorischer Insuffizienz
und akutem Nierenversagen
PAVK
Herzinsuffizienz
V.a. HIT II mit ausgeprägter
Thrombopenie, akutes
Nierenversagen, Fistel
ductus-hepatocholedochus
Respiratorische Insuffizienz
mit akutem Nierenversagen
und Hypotonie
Chronische Niereninsuffizienz
Kachexie
Exacerbierte COPD
Akutes Nierenversagen
Pankreasfistel A
Akutes Nierenversagen mit
respiratorischer Insuffizienz
bei exacerbierter COPD
COPD,
chronische Niereninsuffizienz,
Arterielle Hypertonie, KHK, Z.n.
Myokardinfarkt, Aortenklappenstenose II° mit Insuffizienz
Hämatomausräumung bei
Blutung mit Laparotomie
Erneute Art. Blutung der A.
hepatica, Respiratorische
Insuffizienz mit septischem
Schock, prärenales
Nierenversagen mit
Dialysepflichtigkeit,
erneute Nachblutung der A.
gastroduodenalis mit
Relaparotomie und
Blutungsstillung
Anastomoseninsuffizienz
Respiratorische Insuffizienz
mit septischen Schock
dialysepflichtiger akuter
Niereninsuffizienz und trotz
Blutungsstillung
fortschreitendem Schock
Keine Vorerkrankungen bekannt
Pneumonie, Pfortaderthrombose und Arterienverschluß linker Leberlappen
Gallenfistel, NSTEMI mit
Herzinsuffizienz EF 30%
Candida albicans Sepsis und
Pneumonie mit
respiratorischer Insuffizienz,
sowie kardialer
Dekompensation
Diabetes Mellitus
Hypothyreose
Rez. Blutungen aus
Anastomose mit
endoskopischer und
chirurgischer Blutstillung
bei im Verlauf auftretender
Thrombopenie , paral. Ileus
Multiorganversagen bei rez.
Anastomoseblutungen mit
Kreislaufinstabilität und
Herzrhythmusstörungen
unter Thrombopenie
Diabetes Mellitus
Chron. Niereninsuffizienz
Hypothyreose
Choledochus-Ca.
UICC Stadium IB
chron. Pankreatitis
bei Pankreas divisum
Kardia-Ca.
UICC Stadium IIB
UICC Stadium IIA
UICC Stadium IIB
Papillen-Ca.
UICC Stadium IA
Papillen-Ca.
UICC Stadium IIA
Papillen-Ca.
UICC Stadium IB
PankreascorpusAdeno-Ca.
UICC Stadium IIB
UICC Stadium IA
115
In Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53 Patienten, verstarben
4 Patienten postoperativ im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes.
Somit liegt die Krankenhausgesamtmortalität bei 7,6%.
In Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten, verstarben 4
Patienten postoperativ im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes.
Somit liegt die Krankenhausgesamtmortalität bei 20%.
In Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten, verstarb 1 Patient
postoperativ im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes.
verstarben 0 Patienten postoperativ im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes.
In Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten, verstarb 1 Patient
In Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten, verstarben keine
Patienten postoperativ im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes.
In Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3 Patienten, verstarben
keine Patienten postoperativ im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes.
In Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3 Patienten, verstarben
keine Patienten postoperativ im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes.
116
In Gruppe 9 (Pankreaskopfresektionen benigne/maligne bestehend aus
Patienten der Gruppen 1-8) mit n=84
Patienten, verstarben 6 Patienten
Aufgeteilt in die Diagnose der Patienten stellt sich dies in Tabelle 59 wie folgt dar:
Tab.
59:
Darstellung
der
Gesamtkrankenhausmortalität
nach
Pankreasoperationen der Pankreaskopfresektionen benigne/maligne (Gruppe 9
n=84) anhand der Diagnosegruppen in der chirurgischen Abteilung der Asklepios
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009
n: Patientenanzahl, Ca.: Karzinom, chron.: chronisch, rez.: rezidivierend,
Hauptdiagnose bei
Choledochus-Ca.
Pankreas-Ca.
Papillen-Ca.
3.6
ChirurgischÜberlebenszeit
1
1
3
1
Onkologische
und
Langzeitergebnisse
Überlebensraten
der
mit
Gruppe
medianer
1
duktales
Pankreasadenokarzinom mit Krankenhausgesamtmortalität
In der retrospektiven Studie konnte eine Rücklaufquote von 94% bezüglich des
5-Jahresüberleben erreicht werden, sodass über 50 der 53 Patienten mit duktalem
Pankreasadeno-Ca genaue Angaben gemacht werden können.
Beobachtungsende war Mitte Juni 2010.
Als Ereignis wurde der tumorbedingte Tod festgelegt.
Lediglich von 3 Patienten ist nicht bekannt, ob sie am Beobachtungsende noch
lebten oder bereits verstorben waren. Diese wurden zum Zeitpunkt des letzten
sicheren Kontaktes zensiert. Alle Patienten die noch zum Beobachtungsende
117
lebten, wurden ebenfalls zensiert. Ebenso wurden Patienten, die aufgrund anderer
Ursache (nicht tumorbedingter Tod) verstorben sind, zensiert.In der Kaplan-MeierKurve entsprechen „Ausfälle“ den Zensierungen.
Unsere Mediane Überlebenszeit der Gruppe 1 unter 3.6 und 3.7 beinhaltet alle
operierten Patienten. Hier sind auch die im Krankenhaus verstorbenen Patienten
mit eingeschlossen. In multimodalen Studien werden selbstverständlich nur die
Überlebensdaten der Patienten berichtet, die die Operation überlebt haben und
nach Protokoll geeignet sind.
Daher haben wir unter 3.8 und 3.9 erneut die
Gruppen 1 mit Überlebenszeit und Überlebensrate berechnet, mit Ausschluss aller
im Krankenhaus verstorbener Patienten (Gesamtkrankenhausmortalität).
In der Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53 Patienten (R0/
R1/ R2) liegt die mediane Überlebenszeit im Zeitraum von 01/2002 bis 12/2009
bei 19,5 Monaten.
Die 1- Jahresüberlebensrate beträgt 75,7%
Die mediane Nachbeobachtungszeit beträgt 15,3 Monate (von 0,4 Monate bis 91,1
Monate).
Unsere mediane Überlebenszeit von 19,5 Monaten entspricht den Resultaten der
multimodalen Studien. Jedoch ist zu bedenken, dass in unserer Analyse alle
operierten Patienten, somit auch die postoperativ im Krankenhaus verstorbenen
Patienten
eingeschlossen
sind.
In
den
multimodalen
Studien
werden
selbstverständlich nur die Überlebensdaten der Patienten, die eine Operation
überlebt haben, berichtet und nach Protokoll geeignet sind.
In der Kaplan Meier Kurve [93][94] ist dies graphisch wie in Abb. 32 erfasst:
118
Abb. 32: 5-Jahresüberlebenskurve der duktalen Pankreasadenokarzinome
(Gruppe1 n=53) mit Krankenhausgesamtmortalität nach Pankreasoperation der
12/2009 n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t): Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier , X: Ausfälle
3.7
Mediane Überlebenszeit und 5-Jahresüberleben nach Resektion R0 mit
K-Mortalität vs. R1 vs. R2 vs. R1+2 der Gruppe 1
Bei 66,0% (n= 35) der Fälle mit duktalem Pankreasadeno-Ca konnte eine R0
Resektion erreicht werden. Bei 17% (n= 9) der Patienten erfolgte eine R1
Resektion und 17% (n=9) zeigten eine R2 Resektion (siehe Abb. 33).
119
Abb. 33: Resektionen der duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppe1 n=53)
aufgeteilt in R0/R1/R2 mit Krankenhausgesamtmortalität nach Pankreasoperation
der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002
– 12/2009. n: Patientenanzahl, R0: kein Residualtumor, R1: mikroskopischer Residualtumor, R2:
makroskopischer Residualtumor, Ca.: Karzinom, rot: R0 Resektion, gelb: R1 Resektion, grün: R2
Resektion
Die Patienten die R0 reseziert wurden zeigten folgende Tumorstadien (siehe
Tab. 60):
Tab. 60: Tumorstadium der R0 Resektion der duktalen Pankreasadenokarzinome
12/2009 n: Patientenanzahl, T: Tumor, Tis: Tumor in situ, N: regionärer Nodus, M:
Fernmetastasen, R0: kein Residualtumor, m.K.: mit Krankenhausgesamtmortalität
Tumorstadium
Tis
T1
T2
T3
N0
N0
N1
N0
N0
N1
T4
N0
Patientenanzahl m.K.
(n=35) R0 Resektion
1
2
1
1
8
1
18
1
2
M0
M0
M0
M0
M0
M1
M0
M1
M0
120
%
2,9
5,7
2,9
2,9
22,9
2,9
51,4
2,9
5,7
Dies entspricht folgenden UICC Stadien (siehe Tab. 61):
Tab. 61: UICC Stadium der R0 Resektion der duktalen Pankreasadenokarzinome
12/2009 n: Patientenanzahl, R0: kein Residualtumor, UICC: Union internationale contre le
cancer, m.K.: mit Krankenhausgesamtmortalität
UICC Stadium
0
IA
IB
IIA
IIB
III
IV
Patientenanzahl m.K.
(n=35) R0 Resektion
1
2
1
8
19
2
2
%
2,9
5,7
2,9
22,9
54,3
5,7
5,7
Somit befinden sich die meisten R0 Patienten im UICC Stadium IIB mit 54,3%
gefolgt von IIA mit 22,9%.
Von
35
R0
resezierten
Patienten
sind
bei
33
Patienten
sichere
Überlebensergebnisse vorhanden.
Die Mediane Überlebenszeit beträgt 24,4 Monate.
Monate).
121
Die Überlebenskurve bei R0 Resektion ist mittels Kaplan Meier Kurve in Abb. 34
dargestellt:
Abb.
34:
5-Jahresüberlebenskurve:
Pankreasadenokarzinome (Gruppe1
R0
Resektion
der
duktalen
n=35) mit Krankenhausgesamtmortalität
nach Pankreasoperation der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t): Wahrscheinlichkeit
nach Kaplan Meier , X: Ausfälle, R0: kein Residualtumor
Tab. 62):
122
(Gruppe1
n=9)
nach Pankreasoperation der chirurgischen Abteilung der
Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 n: Patientenanzahl, T:
Tumor, N: regionärer Nodus, M: Fernmetastasen, R1: mikroskopischer Residualtumor
Tumorstadium
T2
N1
T3
N0
N1
T4
N1
Patientenanzahl
(n=9)
R1 Resektion
1
1
1
3
2
1
M0
M1
M1
M0
M1
M0
%
11,1
11,1
11,1
33,3
22,2
11,1
(Gruppe1 n=9) nach Pankreasoperation der chirurgischen Abteilung der Asklepios
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 n: Patientenanzahl, R1:
mikroskopischer Residualtumor, UICC: Union internationale contre le cancer
UICC Stadium
0
IA
IB
IIA
IIB
III
IV
R1 Resektion
0
0
0
0
4
1
4
%
0
0
0
0
44,4
11,2
44,4
Somit befinden sich die meisten R1 Patienten im UICC Stadium IIB und IV mit
44,4%, gefolgt von III mit 11,2%.
Von
9
R1
resezierten
Patienten
sind
123
bei
allen
Patienten
sichere
Die 2- Jahresüberlebensrate beträgt 0%
Die mediane Nachbeobachtungszeit beträgt 12,7 Monate (von 6,2 Monate bis
23,1 Monate).
dargestellt:
Abb.
35:
5-Jahresüberlebenskurve
Pankreasadenokarzinome
der
(Gruppe1
n=9)
R1
Resektion
nach
der
duktalen
Pankreasoperation
der
12/2009.
R1: mikroskopischer Residualtumor, n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t):
Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier , X: Ausfälle
124
Tab. 64):
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl, R2:
makroskopischer Residualtumor, T: Tumor, N: regionärer Nodus, M: Fernmetastasen
Tumorstadium
T2
T3
N1
N0
N1
N1
Nx
T4
M1
M0
M0
M0
M0
Patientenanzahl
(n=9)
R2 Resektion
1
2
3
2
1
%
11,1
22,2
33,3
22,2
11,1
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl, R2:
makroskopischer Residualtumor, UICC: Union internationale contre le cancer
UICC Stadium
0
IA
IB
IIA
IIB
III
IV
R2 Resektion
0
0
0
2
3
3
1
%
0
0
0
22,2
33,3
33,3
11,1
Somit befinden sich die meisten R2 Patienten im UICC Stadium IIB und III mit je
33,3%, gefolgt von Stadium IIA mit 22,2%.
125
Von
9
R2
resezierten
Patienten
sind
bei
8
Patienten
sichere
Monate).
dargestellt:
Abb.
36:
(Gruppe1
der
n=9)
R2
nach
Resektion
der
duktalen
Pankreasoperation
der
12/2009. R2: makroskopischer Residualtumor, n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t):
Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier , X: Ausfälle
126
Nimmt man die R1+2 Resezierten in eine Gruppe zusammen, so ergeben sich
folgende Überlebensdaten:
Monate). Die Überlebenskurve bei R1+2 Resektion sind mittels Kaplan Meier
Kurve in Abb. 37 dargestellt:
Abb.
37:
(Gruppe1
der R1+2
n=18)
Resektionen
nach
der
duktalen
Pankreasoperation
der
12/2009. R1: mikroskopischer Residualtumor R2: makroskopischer Residualtumor, R1+2:
Gruppe R1 mikroskopisch und Gruppe R2 makroskopischer Residualtumor zusammengefasst in
eine gemeinsame Gruppe, n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t): Wahrscheinlichkeit nach Kaplan
Meier, X: Ausfälle
127
5-Jahresüberleben
im
Vergleich
R0-
/
R1-
Resektion
mit
Krankenhausgesamtmortalität (siehe Abb. 38):
Abb. 38: 5-Jahresüberlebenskurve R0 und R1 Resektion im Vergleich der
duktalen
nach
(Gruppe1
Pankreasoperation
n=44)
der
mit
chirurgischen
R0: kein Residualtumor, R1: mikroskopischer Residualtumor, n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t):
Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier, X: Ausfälle, rot: R0 resezierte Patienten, gelb: R1
resezierte Patienten
128
5
Jahresüberleben
im
Vergleich
R0-
/
R1+2-
Resektion
mit
Abb. 39: 5-Jahresüberlebenskurve R0 und R1+2 Resektion im Vergleich der
duktalen
nach
(Gruppe1
Pankreasoperation
n=53)
der
mit
chirurgischen
R0: kein Residualtumor, R1: mikroskopischer Residualtumor, R2: makroskopischer Residualtumor,
R1+2:
Gruppe
R1
zusammengefasst in
mikroskopisch
und
Gruppe
eine gemeinsame Gruppe,
R2
makroskopischer
n: Patientenanzahl,
m:
Residualtumor
Monate, S(t):
Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier, X: Ausfälle, rot: R0 resezierte Patienten, hellblau: R1+2
129
5-Jahresüberleben
im
Vergleich
R0-
/
R1-
/
R2-
Resektion
mit
Abb. 40: 5-Jahresüberlebenskurve R0, R1 und R2 Resektion im Vergleich der
duktalen
nach
(Gruppe1
Pankreasoperation
n=53)
der
mit
chirurgischen
n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t): Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier, X: Ausfälle, rot: R0
resezierte Patienten, gelb: R1 resezierte Patienten, grün: R2 resezierte Patienten
130
3.8
Chirurgisch-
Onkologische
Langzeitergebnisse
mit
medianer
Überlebenszeit und Überlebensraten der korrigierten Gruppe 1
duktales Pankreasadenokarzinom ohne Krankenhausgesamtmortalität
Unsere folgenden Ergebnisse (Mediane Überlebenszeit und Überlebensrate) der
Gruppe 1 in 3.8 und 3.9 beinhalten nun alle operierten Patienten, die das
Krankenhaus lebend verlassen haben. Hier wurden alle im Krankenhaus
verstorbenen Patienten (Gesamtkrankenhausmortalität) ausgeschlossen.
In der Gruppe 1 sind 4 Patienten während des Gesamtkrankenhausaufenthaltes
verstorben. Somit hat diese korrigierte Gruppe 1 n= 49 Patienten. Alle 4
verstorbenen
Patienten
waren
R0
reseziert,
sodass
sich
lediglich
die
Überlebensdaten der Gruppe 1 alle duktalen Pankreasadenokarzinome und R0
verändert haben.
Die Gruppen R1, R2 sowie R1+2 haben sich in den Überlebensdaten nicht
geändert. Diese Daten entsprechen daher den Daten, wie sie in multimodalen
Studien angewendet werden und wurden zum Vergleich herangezogen.
In der retrospektiven Studie konnte eine Rücklaufquote von 94% bezüglich des
5-Jahresüberleben erreicht werden, sodass über 46 der 49 Patienten mit duktalem
Pankreasadeno-Ca. genaue Angaben gemacht werden können.
Beobachtungsende war Mitte Juni 2010.
Als Ereignis wurde der tumorbedingte Tod festgelegt.
Lediglich von 3 Patienten ist nicht bekannt, ob sie am Beobachtungsende noch
lebten oder bereits verstorben waren. Diese wurden zum Zeitpunkt des letzten
sicheren Kontaktes zensiert. Alle Patienten die noch zum Beobachtungsende
lebten, wurden ebenfalls zensiert. Ebenso wurden Patienten, die aufgrund anderer
Ursache (nicht tumorbedingter Tod) verstorben sind, zensiert. In der Kaplan Meier
Kurve entsprechen „Ausfälle“ den Zensierungen.
131
In der korrigierten Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=49
Patienten (R0, R1 und R2 Patienten zusammengefasst) liegt die mediane
Überlebenszeit im Zeitraum von 01/2002 bis 12/2009 bei 23,1 Monaten.
Monate).
In der Kaplan Meier Kurve [93][94] ist dies graphisch wie in Abb. 41 erfasst:
Abb. 41: 5-Jahresüberlebenskurve der duktalen Pankreasadenokarzinome
(Gruppe1 n=49) ohne Krankenhausgesamtmortalität nach Pankreasoperation der
12/2009. n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t): Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier , X: Ausfälle
132
3.9
Mediane Überlebenszeit und 5-Jahresüberleben nach Resektion R0
korrigiert ohne Krankenhausgesamtmortalität vs. R1 vs. R2 vs. R1+2
der Gruppe 1
Bei 63,3% (n= 31) der Fälle mit duktalem Pankreasadeno-Ca. konnte eine R0
Resektion erreicht werden. Bei 18,4% (n= 9) der Patienten erfolgte eine R1
Resektion und 18,4% (n=9) zeigten eine R2 Resektion (siehe Abb. 42).
Abb. 42: Resektionen der duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppe1 n=49)
aufgeteilt
in
R0/R1/R2
ohne
nach
Pankreasoperation der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl, R0: kein Residualtumor, R1:
mikroskopischer Residualtumor, R2: makroskopischer Residualtumor, Ca.: Karzinom, rot: R0
Resektion, gelb: R1 Resektion, grün: R2 Resektion
Die Patienten die R0 reseziert wurden ohne Krankenhausgesamtmortalität
zeigten folgende Tumorstadien (siehe Tab. 66):
133
12/2009. n: Patientenanzahl, T: Tumor, Tis: Tumor in situ, N: regionärer Nodus, M:
Fernmetastasen, R0: kein Residualtumor, o.K.: ohne Krankenhausgesamtmortalität
Tumorstadium
Tis
T1
N0
N0
N1
N0
N0
T2
T3
M0
M0
M0
M0
M0
M1
M0
M1
M0
N1
T4
N0
Patientenanzahl
o.K. (n=31)
R0 Resektion
1
1
1
1
7
1
16
1
2
%
3,2
3,2
3,2
3,2
22,6
3,2
51,6
3,2
6,5
12/2009. n: Patientenanzahl, R0: kein Residualtumor, o.K.: ohne Krankenhausgesamtmortalität,
UICC: Union internationale contre le cancer
UICC Stadium
0
IA
IB
IIA
IIB
III
IV
Patientenanzahl o.K
(n=31) R0 Resektion
1
1
1
7
17
2
2
%
3,2
3,2
3,2
22,6
54,8
6,5
6,5
Somit befinden sich die meisten R0 Patienten im UICC Stadium IIB mit 54,8%
gefolgt von IIA mit 22,6%.
134
Von
31
R0
resezierten
Patienten
sind
bei
29
Patienten
sichere
91,1 Monate). Die Überlebenskurve bei R0 Resektion ist mittels Kaplan Meier
Kurve in Abb. 43 dargestellt:
Abb.
43:
5-Jahresüberlebenskurve:
Pankreasadenokarzinome (Gruppe1
R0
Resektion
der
duktalen
n=31) ohne Krankenhausgesamtmortalität
nach Pankreasoperation der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t): Wahrscheinlichkeit
nach Kaplan Meier , X: Ausfälle, R0: kein Residualtumor
135
Die Patienten die R1 reseziert wurden zeigten folgende Tumor und
UICC Stadien (siehe Tab. 62 und Tab. 63 Seite 123).
23,1 Monate).
Seite 124 dargestellt.
Die Patienten die R2 reseziert wurden zeigten folgende Tumor und UICC Stadien
(siehe Tab. 64 und Tab. 65 Seite 125).
Monate).
Seite 126 dargestellt.
136
Nimmt man die R1+2 Resezierten in eine Gruppe zusammen, so ergeben sich
folgende Überlebensdaten:
Monate).
Die Überlebenskurve bei R1+2 Resektion sind mittels Kaplan Meier Kurve in Abb.
37 Seite 127 dargestellt.
137
5-Jahresüberleben
im
Vergleich
R0-
/
R1-
Resektion
ohne
Abb. 44: 5-Jahresüberlebenskurve R0 und R1 Resektion im Vergleich der
duktalen
nach
(Gruppe1
Pankreasoperation
n=40)
der
ohne
chirurgischen
R0: kein Residualtumor, R1: mikroskopischer Residualtumor, n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t):
Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier, X: Ausfälle, rot: R0 resezierte Patienten, gelb: R1
138
5-Jahresüberleben
im
Vergleich
R0-
/
R1+2-
Resektion
ohne
Krankenhausgesamtmortalität (Abb. 45):
Abb. 45: 5-Jahresüberlebenskurve R0 und R1+2 Resektion im Vergleich der
duktalen
nach
(Gruppe1
Pankreasoperation
n=49)
der
ohne
chirurgischen
R1+2:
Gruppe
R1
mikroskopischer
und
Gruppe
zusammengefasst in eine gemeinsame Gruppe,
R2
makroskopischer
n: Patientenanzahl,
m:
Residualtumor
Monate, S(t):
Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier, X: Ausfälle, rot: R0 resezierte Patienten, hellblau: R1+2
139
5-Jahresüberleben
im
Vergleich
R0-
/
R1-
/
R2-
Resektion
ohne
Krankenhausgesamtmortalität (Abb. 46):
Abb. 46: 5-Jahresüberlebenskurve R0, R1 und R2 Resektion im Vergleich der
duktalen
nach
(Gruppe1
Pankreasoperation
n=49)
der
ohne
chirurgischen
n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t): Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier, X: Ausfälle, rot: R0
resezierte Patienten, gelb: R1 resezierte Patienten, grün: R2 resezierte Patienten
140
3.10 Mediane Überlebenszeit und 5-Jahresüberlebenskurve der Gruppe 4
neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome
Patienten liegt die mediane Überlebenszeit im Zeitraum von 01/2002 bis 12/2009
bei 53,5 Monaten.
Monate). Die 5-Jahresüberlebenskurve ist mittels Kaplan Meier Kurve in Abb. 47
dargestellt:
Abb.
47:
der
neuroendokrinen
malignen
Pankreaskarzinome (Gruppe 4 n=6) nach Pankreasoperation der chirurgischen
n: Patientenanzahl, m: Monate, S(t): Wahrscheinlichkeit nach Kaplan Meier, X: Ausfälle
141
3.11 Lokalrezidivrate der Pankreaskarzinome Gruppe 1 und 4
Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) n=53 Patienten
Da die Informationsrückmeldung über die im Verlauf erneut auftretenden
Lokalrezidive lediglich 47,2% ergab (25 von 53 Patienten konnten sicher eruiert
werden), können wir keine aussagekräftige Lokalrezidivrate aufweisen.
Betrachtet man diese Patienten, so entspräche dies bei 12 Patienten, die ein
Lokalrezidiv zeigten, einer Lokalrezidivrate von 22,6%. 24,5% (13 Patienten)
wiesen kein Lokalrezidiv auf und 52,8% (13 Patienten) sind mit unbekanntem
Lokalrezidivstatus.
Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome) n=6 Patienten
Da die Informationsrückmeldung über die im Verlauf erneut auftretenden
Lokalrezidive lediglich 66,6% ergab (4 von 6 Patienten konnten sicher eruiert
werden), können wir keine aussagekräftige Lokalrezidivrate aufweisen.
Betrachtet man diese Patienten, so entspräche dies bei 1 Patient, der ein
Lokalrezidiv zeigte, einer Lokalrezidivrate von 16,7%. 50% (3 Patienten) wiesen
kein Lokalrezidiv auf
und 33,3% (2 Patienten) sind mit unbekanntem
Lokalrezidivstatus.
3.12 Fernmetastasen der Pankreaskarzinome Gruppe 1 und 4
Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) n=53 Patienten
Da
die
Informationsrückmeldung
über
die
im
Verlauf
entstandenen
Fernmetastasen lediglich 45,3% ergab (24 von 53 Patienten konnten sicher eruiert
werden), können wir keine aussagekräftige Fernmetastasenrate aufweisen.
Betrachtet man jedoch diese 24 Patienten, so konnten wir erfahren, dass sich bei
13 Patienten (24,5%) Fernmetastasen im Verlauf ausbildeten, während 11
Patienten (20%) keine Fernmetastasen aufwiesen. Über 29 Patienten (54,7%)
kann keine Aussage gemacht werden.
Die Lokalisation ist der Tabelle 68 zu entnehmen (einige Patienten zeigten
mehrfache Metastasen):
142
Tab. 68: Fernmetastasen der duktalen Pankreasadenokarzinome (Gruppe 1
n=53) nach Pankreasoperation der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen
Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl
Fernmetastasen duktales
Pankreasadenokarzinom
Leber
Peritoneum
Lunge
Ureter
Knochen
Lymphangiosis carcinomatosa
Patientenanzahl
(n=13)
7
5
2
1
1
1
%
53,8
38,4
15,4
7,8
7,8
7,8
Somit wiesen unsere Patienten am häufigsten Lebermetastasen, gefolgt von
Peritonealkarzinose und Lungenmetastasen vor. Betrachtet man das venöse
Abflussgebiet des Pankreas, über den Pfortaderkreislauf, zum Herzen und weiter
zur Lunge, so wird verständlich, weshalb sich die meisten Fernmetastasen in der
Leber finden.
Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome) n=6 Patienten
Da
die
Informationsrückmeldung
über
die
im
Verlauf
entstandenen
Fernmetastasen lediglich 66,7% ergab (4 von 6 Patienten konnten sicher eruiert
werden), können wir keine aussagekräftige Fernmetastasenrate aufweisen.
Betrachtet man jedoch diese 6 Patienten, so konnten wir erfahren, dass sich bei 1
Patient (16,7%) Fernmetastasen im Verlauf ausbildeten, während 3 Patienten
(50%) keine Fernmetastasen hatten. Über
2 Patienten (33,3%) kann keine
Aussage gemacht werden.
Die Lokalisation ist der Tabelle 69 zu entnehmen (dieser Patient zeigte mehrfache
Metastasen): Eine Häufigkeitsangabe ist bei einem Patienten nicht möglich zu
treffen.
143
Tab. 69: Fernmetastasen der neuroendokrinen malignen Pankreaskarzinome
(Gruppe 4
n=1) nach Pankreasoperation der chirurgischen Abteilung der
Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009. n: Patientenanzahl
Fernmetastasen
neuroendokrine maligne
Pankreaskarzinome
Leber
Mediastinum
Lunge
Ureter
Knochen
Lymphangiosis carcinomatosa
Patientenanzahl
(n=1)
%
1
1
1
0
0
0
100
100
100
0
0
0
3.13 Krankenhausverweildauer
Alle pankreasoperierten Patienten (benigne/maligne Erkrankungen) mit n=
124 Patienten haben eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von 28,9
Tagen. Die mediane Krankenhausverweildauer beträgt 25 Tage.
Betrachten wir die
Gruppe 1 (duktales Pankreasadenokarzinom) mit n=53
Patienten, so zeigt sich hier eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von
28,2 Tagen. Die mediane Krankenhausverweildauer beträgt 24 Tage.
Betrachten wir die Gruppe 2 (periampulläre Karzinome) mit n=20 Patienten, so
zeigt sich hier eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von 33,5 Tagen.
Die mediane Krankenhausverweildauer beträgt 31 Tage.
Betrachten wir die Gruppe 3 (andere maligne Tumore) mit n=9 Patienten, so
144
Betrachten wir die Gruppe 4 (neuroendokrine maligne Pankreaskarzinome)
mit
n=6
Patienten,
Krankenhausverweildauer
so
zeigt
von
sich
20,2
hier
eine
Tagen.
durchschnittliche
Die
mediane
Krankenhausverweildauer beträgt 17 Tage.
Betrachten wir die Gruppe 5 (chronisch rez. Pankreatitis) mit n=21 Patienten,
so zeigt sich hier eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer von 32,3
Tagen. Die mediane Krankenhausverweildauer beträgt 29 Tage.
Betrachten wir die Gruppe 6 (andere benigne Tumore) mit n=9 Patienten, so
Betrachten wir die
Gruppe 7 (neuroendokrine benigne Tumore) mit n=3
Betrachten wir die
Gruppe 8 (akut nekrotisierende Pankreatitis) mit n=3
Betrachten wir die Gruppe 9 (Pankreaskopfresektionen benigne/maligne) mit
n=84 Patienten, so zeigt sich hier eine durchschnittliche Krankenhausverweildauer
von 29,4 Tagen. Die mediane Krankenhausverweildauer beträgt 26 Tage.
145
4
Diskussion
4.1
Die chirurgische Behandlung von Pankreaserkrankungen, vor allem des
Pankreaskarzinoms, wurde bis vor einigen Jahren in vielen Kliniken durchgeführt.
Mit der Zeit wurden in verschiedenen Studien Unterschiede bezüglich der
Morbidität und Mortalität zwischen den verschiedenen Kliniken sichtbar.
Birkmeyer et al. zeigte, das bei Pankreasresektionen ein erheblicher Unterschied
zwischen „very low volume hospitals“ mit wenigen Operationen/Jahr gegenüber
„very high volume hospitals“ mit vielen Operationen/Jahr bezüglich der Mortalität
zwischen 17,6% und 3,8% vorliegen kann [10]. Die Arbeitsgruppe kategorisierte
die Krankenhäuser nach Fallzahlen und berechnete die Krankenhausmortalität der
jeweiligen Kategorien. Die Krankenhaussterblichkeit nahm mit zunehmender
Fallzahl ab. Bei „very low“ < 1 Pankreasresektion/Jahr lag die operative Mortalität
bei 17,6%, „low“ (1-2/J.) bei 15,4%, „medium“ (3-5/J.) bei 11,6%, „high“(6-16/J.)
bei 7,5% und „very high“(>16/J.) bei 3,8%. Die Gesamtmortalität bei allen
Pankreasresektionen in dieser Analyse lag bei 11,2% [10].
Mit aus diesen Gründen hat der Bundesgesundheitsausschuß (BGA) mittlerweile
eine Mindestmenge von über 10 Pankreaskarzinomoperationen/Jahr festgelegt,
um die perioperative Ergebnisqualität zu optimieren. Ziel ist es, durch diese
Mindestmengenvorgabe für den Patienten ein besseres Outcome zu erreichen
[39].
Nachdem beim Colon- und Rektumkarzinom nachgewiesen wurde, dass die
chirurgische Erfahrung/Spezialisierung, sowie die Struktur des Krankenhauses
auch einen wesentlichen Einfluss auf die Ergebnisqualität nehmen und
chirurgische Erfahrungen von Chirurgen mit hoher Fallzahl aus Krankenhäusern
mit hoher Fallzahl in Krankenhäuser mit niedrigen Fallzahlen ohne Einschränkung
der Ergebnisqualität übertragen werden kann, könnten diese Faktoren auch eine
Rolle
bei
Zulassung
eines
Krankenhauses
und
Chirurgen
Pankreaschirurgie spielen, zumindest für eine Übergangszeit [47].
146
für
die
Unser Ziel lag darin zu überprüfen, ob die für die chirurgisch-onkologischen
Ergebnisse analysierten Faktoren auch eine Rolle bei Resektionen von Pankreaskarzinomen und anderen pankreaschirurgischen Eingriffen spielen. Hierzu
verglichen wir die chirurgisch-onkologischen Kurzzeit- und Langzeitresultate eines
international
renommierten
Universitätsklinik
Ulm,
„very
Zeitraum
high
volume
1982-2001)
hospitals“
mit
den
(Chirurgie
I,
entsprechenden
Qualitätsparametern eines nicht speziell pankreaschirurgisch ausgerichteten
Krankenhauses, nachdem der leitende Oberarzt K.H.L. aus dem universitären
Zentrum mit langjähriger Erfahrung in der Pankreaschirurgie (hohe persönliche
Fallzahl, „very high surgeon volume“)
an ein „low volume hospital“ (APK
Wiesbaden) als Chefarzt gewechselt hat. An der neuen Klinik wurde die
Kooperation mit einem versierten gastroenterologischen Chefarztkollegen (W.D.)
eingegangen, neue Ärzte und neues Personal wurden eingearbeitet, sowie die
Zusammenarbeit mit der Anästhesie, Intensivmedizin und Radiologie neu
strukturiert.
Wir analysierten die Resultate der Pankreaschirurgie an der APK Wiesbaden im
Zeitraum 01/2002-12/2009 und stellten diese, soweit verfügbar, den Resultaten
der Universitätsklinik Ulm Chirurgie I
und den aktuellen in der Literatur
vorgelegten Ergebnissen gegenüber. Als Surrogatparameter für die chirurgischeund Teamqualität wählten wir neben der Morbidität und Mortalität die
Resektionsrate, den Bedarf intraoperativer Erythrozytenkonzentrate und den Anteil
postoperativ beatmungspflichtiger Patienten.
Die interdisziplinäre Langzeitergebnisqualität haben wir mit den medianen
Überlebenszeiten und den Jahresüberlebensraten bemessen. Diese Parameter
der
Kurzzeit-
und
Langzeitergebnisqualität
wurden
hinsichtlich
unserer
Fragestellung bewertet und mit den Angaben aus der Literatur verglichen.
Insgesamt wurden an der APK 124 Pankreasoperationen bei verschiedenen
Indikationen benigner und maligner Erkrankungen durch resezierende Verfahren
durchgeführt und ausgewertet. Darunter waren 4 totale Pankreatektomien. Die
Resektionsverfahren wurden nach modernsten Standards und chirurgischen
Techniken
der
Ulmer
Schule
durchgeführt.
Die
Patienten
wurden
bei
Tumorerkrankungen onkologisch radikal, jedoch vom Vorgehen her schonend
147
operiert. Dort hat der Operateur K.H.L. die letzten 2 Jahre vor seinem Wechsel an
die
neue
kleinere
Klinik
(APK)
fast
nur
pankreaschirurgische
Eingriffe
vorgenommen (Erstoperateur bzw. Schulungsassistenz und Mitassistenz bei
Chefoperationen). Die klinisch relevante Gesamtmorbidität an der APK lag bei
45,2%. Wertet man nur die klinisch relevanten mittleren und schweren
Komplikationen nach CTCAE, lag die Gesamtmorbidität bei 27,4%. Die 30 TageKrankenhausmortalität betrug insgesamt 5,7%. Die Krankenhausgesamtmortalität
8,1%. Die Ausbildung von Pankreasfisteln war die häufigste postoperative
Komplikation, die Fistelrate der Schweregrad B/C nach ISGPF POPF-Definition
lag
bei
17,5%.
Als
weitere
Insuffizienzen/Pneumonien
Komplikationen
12,1%,
traten
Wundinfektionen
pulmonale
12,1%,
gastrointestinale/intraabdominelle Blutungen 11,3%, kardiale Dysfunktionen 8,1%,
Niereninsuffizienz 6,5%, systemische Sepsis 6,5%, Magenentleerungsstörungen
5,7%,
gastrointestinale
Anastomoseninsuffizienzen
4,8%,
intraabdominelle
Abszesse 2,4%, Ileus 2,4%, Harnwegsinfekte 1,6% und Cholangitis 0,8% auf.
Bei Bewertung der Surrogatparameter für die Teamqualität ist anzuführen, dass
die Resektionsrate in der Gruppe 1 bei 98,1% und bei allen Karzinomen (n=88) bei
97,8% lag. 81,5 % der resezierten Patienten (n=124) erhielten intraoperativ keine
Bluttransfusionen (Erythrozytenkonzentrate) und 88,7 % wurden extubiert auf die
Intensivstation verlegt.
In
der
Gruppe
1
der
Tumorerkrankungen
lag
die
klinisch
relevante
Gesamtmorbidität bei 39,6%. Wertet man nur die klinisch relevanten mittleren und
schweren Komplikationen nach CTCAE, lag die Gesamtmorbidität bei 22,6%. Die
30 Tage-Krankenhausmortalität betrug 3,8%. Die Krankenhausgesamtmortalität
7,6%. Dies entspricht den Werten von „high volume hospitals“ mit einer
Gesamtkrankenhausmortalität von 7,5%, die 6-16 Operationen/Jahr vornehmen
[9]. Unsere Operationszahl lag im Zeitraum 01/2002 -12/2009 zwischen 9 und 20
Operationen/Jahr.
Durchschnittlich gesehen sind dies 15,5 Operationen/Jahr.
Auch hier liegen wir im Bereich der „high volume hospitals“.
Als häufigste postoperative Komplikation zeigten sich in der Gruppe 1 die
Pankreasfisteln mit einer Fistelrate nach ISGPF von 25,5%. Die klinisch relevante
Fistelrate
lag
bei
5,9%.
Chirurgische
Reinterventionen
Anastomoseninsuffizienzen (unsererseits Gallenleckagen)
wegen
waren nur bei 3,8%
der Patienten notwendig, ansonsten wurden die Fisteln konservativ bis zum
148
Versiegen behandelt. Die Fistelbildung wurde begünstigt durch die Textur des zur
Anastomose vorliegenden Restpankreasgewebes.
Bei weichem Pankreasgewebe traten in 25% der Fälle klinisch relevante Fisteln
auf. War die Bauchspeicheldrüse hart, waren nur bei 8% der Operationen klinisch
relevante Fisteln zu registrieren. So lag die klinisch relevante Fistelrate nach
Resektion von periampullären Karzinomen (bei denen das Restpankreas weich
ist) bei 53,3%. In der Gruppe der neuroendokrinen Pankreaskarzinome lagen
keine klinisch relevanten Fisteln vor.
Um unsere chirurgische Ergebnisqualität einzuordnen und die Frage der
Übertragbarkeit vom hochspezialisierten Zentrum in ein nichtspezialisiertes
Versorgungskrankenhaus zu beantworten, haben wir die APK-Resultate mit
Parametern der Morbidität, die Reinterventionsrate, Krankenhausverweildauer,
die postoperative Mortalität und die onkologischen Langzeitergebnisse mit den
Resultaten anderer spezialisierter Zentren verglichen. Hierzu zogen wir primär die
Patientengruppe mit der häufigsten Indikation für Pankreasresektionen, die
duktalen Pankreasadenokarzinome, heran.
4.2
Vergleich
der
Komplikationen
der
Patienten
mit
duktalem
Pankreasadeno-Ca. (Gruppe 1 n=53) mit Studien
Unsere
lokalen
und
systemischen
Komplikationsraten
der
duktalen
Pankreasadenokarzinome sind in den Tabellen 70 und 71 den Resultaten
anderer deutscher Zentren gegenübergestellt. Insgesamt scheinen sich unsere
Komplikationsraten nicht wesentlich von den berichteten Resultaten aus den
Universitätskliniken Ulm, Freiburg und Magdeburg zu unterscheiden. Vorab muss
darauf hingewiesen werden, dass wir die Komplikationen nach den strengen
aktuellen Richtlinien der CTCAE-Klassifikation v 4.0 vom Mai 2010 registriert und
eingestuft haben. Welche Klassifikationen in den drei zitierten Publikationen
(Universitätsklinik Ulm, Freiburg und Magdeburg) verwendet wurden, wird in den
Artikeln nicht näher beschrieben. Auffällig scheint unsere erhöhte Fistelrate zu
sein, auf diese und die weiteren Komplikationen wird im Folgenden näher
eingegangen.
149
Tab. 70: Lokale Komplikationen des duktalen Pankreasadenokarzinoms (Gruppe
1
n=53) nach Pankreasoperationen der chirurgischen Abteilung der Asklepios
Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 im Studienvergleich.
n:
Patientenanzahl,
APK:
Asklepios-Paulinen-Klinik
Wiesbaden,
Intraabd.:Intraabdominale,
Gastrointest.: Gastointestinale, k.A.: keine Angabe
Lokale
Komplikationen
Intraabd./
Gastrointest.
Blutungen
Abszesse
Anastomoseninsuffizienzen
Wundinfektion
Harnwegsinfekt
Pankreasfistel
Uniklinik
Ulm [7]
3,8 %
2,6 %
0,6 %
14,8 %
2,8 %
k.A.
9,3 %
Uniklinik
Freiburg [39]
6,0 %
6%
1,0 %
6%
7%
3%
9%
Uniklinik
Magdeburg [68]
6,4 %
4,5 %
7,7 %
k.A.
12,3 %
5,9 %
7,7 %
APK
Wiesbaden
7,6 %
1,9 %
5,7%
3,8 %
11,3 %
3,8 %
25,5 %
Tab. 71: Systemische Komplikationen des duktalen Pankreasadenokarzinoms
(Gruppe 1
n=53) nach Pankreasoperationen der chirurgischen Abteilung der
Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 im Studienvergleich.
n: Patientenanzahl, APK: Asklepios-Paulinen-Klinik Wiesbaden, k.A.: keine Angabe, ca.: circa
Systemische
Pulmonale Niereninsuffizienz Kardiale
Cholangitis Sepsis
Komplikationen Insuffizienz
Dysfunktion
Uniklinik
13,3 %
4,7 %
5,9%
1,4%
8%
Ulm [7]
Uniklinik
Freiburg [39]
ca. 7 %
k.A.
k.A.
k.A.
2%
Uniklinik
10 %
Magdeburg [68]
2,7 %
5,5 %
2,3 %
k.A.
APK
Wiesbaden
5,7%
9,4%
1,9%
5,7%
9,4 %
150
Lokale Komplikationen (Tabelle 70):
Die Komplikationsraten hinsichtlich gastrointestinaler und intraabdomineller
Blutungen/postoperativer Hämatome, Abszesse und Harnwegsinfektionen sind
weitgehend vergleichbar. An unserer Klinik scheint die Rate der postoperativen
tendenziell
niedriger,
die
der
Anastomosen-
insuffizienzen (passagere Gallefisteln unsererseits) und Wundinfektionsraten
tendenziell höher (im Vergleich zu Ulm) zu liegen, jedoch eine Tendenz niedriger
im Vergleich zu Magdeburg. Intraabdominelle Abszesse wurden bei unseren
Patienten konservativ durch perkutane Punktion und Kathetereinlagen entlastet.
Operationen waren nicht nötig. Zwei Gallefisteln wurden operativ versorgt.
Magenentleerungsstörungen wurden konservativ behandelt. Die Wundinfektionen
waren in der Regel leichtgradig, es bestand keine Indikation zur operativen
Revision. Die von uns dokumentierte Pankreasfistelrate von nahezu 26% stellt
sich als signifikant höher dar, als die korrespondierenden Raten der drei
Universitäts-kliniken mit jeweils ca. 9%.
Die Komplikationsraten sind leider nicht absolut vergleichbar, da wir die CTCAE
Klassifikation verwendet haben. In den
drei zitierten Berichten ist die
herangezogene Klassifikation nicht erwähnt. Läßt man aus unserer Aufstellung die
klinisch nicht relevanten leichten Komplikationen außer Acht, ist anzunehmen
dass unsere relevanten Komplikationsraten niedriger liegen.
Auf die chirurgisch „ungeliebte“ Komplikation der Pankreasfisteln wird nun näher
eingegangen. Die Bewertung der Pankreasfistelrate ist schwierig zu treffen.
Wie aus der Literatur ersichtlich, schwanken diese zwischen 0% und 30%
[13][34][42][69]. Diese Schwankungsbreite kann einerseits qualitätsbedingt sein.
Andererseits ist festzuhalten, dass in der Regel unterschiedliche Definitionen und
Einteilungen für Pankreasfisteln herangezogen wurden. Erst die neueren
Klassifikationen die POPF Kriterien der ISGPF erlauben einen objektiven
Vergleich.
Die
Pankreasfisteln
können die
Ursache für weitere
lebensgefährdende
Komplikationen, wie Sepsis, Peritonitis, intraabdominelle Abszesse und z.B.
Arrosionsblutungen sein. Bei uns lag die Pankreasfistelrate nach CTCAE und
POPF Kriterien bei 25,5%. Nimmt man die genaue POPF Klassifikation, so ergibt
sich in der Aufteilung in Grad A, B und C eine Verteilung von 19,6% für Grad A,
151
0% für Grad B und 5,9% für Grad C. Da jedoch die Fisteln des Schweregrades A
asymptomatisch sind und keine Interventionsnotwendigkeit aufweisen, sind diese
klinisch vernachlässigbar. Somit ergibt sich für uns eine klinisch relevante
Fistelrate
von
lediglich
5,9%.
Die
Universitätsklinik Ulm
[7]
wies
eine
Pankreasfistelrate von 9,3%, die Universitätsklinik Freiburg von 9% [39] und die
Universitätsklinik Magdeburg von 7,7% [68] auf. Hierbei ist zu bedenken, dass
verschiedene Fisteldefinitionen verwendet wurden. Die Universitätsklinik Ulm
nutze folgende Pankreasfisteldefinition: Förderung von > 30 ml Drainageflüssigkeit
einer über 7 Tagen postoperativ liegenden Abdominaldrainage, die mindestens
das Dreifache des Amylase-Normwertes aufweisen musste. Die Universitätskliniken Freiburg und Magdeburg lassen die Definition ihrer Fistelrate im Artikel
[39][68] offen.
Obwohl wir nach CTCAE und POPF Definition die Fisteln streng klassifiziert
haben, zeigt sich nur eine geringe Rate an klinisch relevanten Fisteln von 5,9%.
Zur Einordnung unserer Fistelrate ist anzunehmen, dass dieser Qualitätsparameter im Bereich der aus Ulm, Freiburg und Magdeburg berichteten
Ergebnissen liegt.
Neben den lokalen Komplikationen ist die Auswahl der Patienten für die Operation
und die Überwachung/Behandlung postoperativ ein wichtiger Qualitätsparameter
in der interdisziplinären Behandlung operativ zu versorgender Patienten. Unsere
systemischen Komplikationen werden im Folgenden diskutiert.
Systemische Komplikationen (Tabelle 71):
Die postoperative pulmonale Insuffizienzrate betrug bei unseren operierten
Pankreaspatienten
9,4%,
somit
lag
sie
im
Bereich
der
Resultate
der
Universitätsklinik Ulm mit 13,3% und der Universitätsklinik Magdeburg mit 10%.
Aus der Universitätsklinik Freiburg wird über keine pulmonale Insuffizienzrate
berichtet, stattdessen wird die Rate der Pneumonien mit 7% angegeben.
Pneumonien waren die häufigste Todesursache bei unseren postoperativ
verstorbenen Patienten.
Eine aufgetretene postoperative Niereninsuffizienz wird in Freiburg nicht
beschrieben. Ulm berichtete von 4,7%, sodass wir mit 5,7% vergleichbare Werte
152
hatten. Nach CTCAE können unsere Niereninsuffizienzen in einen leichten (Grad
2) und schweren Schweregrad (Grad 4) eingeteilt werden. Die Patienten befanden
sich zum Zeitpunkt dieser Komplikation in der Regel auf der Intensivstation
aufgrund zusätzlicher weiterer Komplikationen.
Die Kardiale Dysfunktion betrug bei uns 9,4%, in Ulm lediglich 5,9% und
Magdeburg lediglich 5,5%. Freiburg legte keine Daten dazu vor. Nach CTCAE
können unsere kardialen Dysfunktionen in einen leichten (Grad 1+2) und
schweren Schweregrad (Grad 4) eingeteilt werden. In der Regel war bei jedem
Schweregrad eine kurze Überwachung am Monitor notwendig. Die meisten
Patienten waren medikamentös schnell in den Griff zu bekommen. Die Patienten
des Schweregrades 4 hatten einen NSTEMI.
Die Rate von Cholangitiden betrug in Ulm 1,4% und in Magdeburg 2,3%. Somit
liegen wir mit 1,9% ebenfalls vergleichbar. Unsererseits zeigten sich diese nach
CTCAE im leichten Schweregrad (Grad 2) und waren konservativ zu behandeln.
Als schwerste Komplikation zeigte sich die systemische Sepsis. In der Regel trat
die Sepsis als Folge lokaler oder systemischer Komplikationen auf. Hier befinden
wir uns mit 5,7% sogar unter den Ulmer Ergebnissen mit 8%. Die Freiburger
geben hier eine Rate von 2% an. Magdeburg wies keine Daten hierzu auf. 4
unserer Patienten verstarben an den Folgen einer Sepsis.
Bewertung aller Komplikationen:
Die Universitätsklinik Ulm, sowie die Asklepios-Paulinenklinik Wiesbaden teilten
ihre Komplikationen in leichte und schwere Komplikationen ein. Die Freiburger und
Magdeburger Universitätskliniken hatten hierzu keine Daten zum Vergleich. 59%
Patienten der Ulmer Universitätsklinik zeigten weder systemische noch lokale
Komplikationen. In den Asklepios-Paulinenkliniken Wiesbaden waren dies mit
45,3% etwas weniger Patienten.
Leichte Komplikationen (lokal/systemisch) traten in Ulm bei 26% der Fälle, in
Wiesbaden bei 32,1% der Patienten auf. Die Raten der schweren Komplikationen
an der Universitätsklinik Ulm [7] mit 10,3% und der APK mit 11,3% waren
153
annähernd identisch. Schwere lokale Komplikationen können reinterventionspflichtig sein, sodass hierauf ein besonderes Augenmerk gelegt wird.
4.3
Vergleich
der
Reinterventionsrate
der
Patienten
mit
duktalem
Die Reinterventionsraten an der APK (9,4%) und Freiburg (9%) sind vergleichbar.
In Ulm waren 2,3% und in Magdeburg 3,2% der Patienten reinterventionspflichtig.
Selbstverständlich
sind
die
Reinterventionsraten
relevant,
wenn
lokale
Komplikationen zum postoperativen Ableben der Patienten führen. Lokale
Komplikationen
aber
auch
Begleiterkrankungen
können
zu
systemischen
Dekompensationen und in deren Folge zum Tod der Patienten führen.
Der relevanteste Parameter für gute oder schlechte chirurgische Qualität ist die
Krankenhausmortalität.
Diese
wird
daher
gesondert
dargestellt
und
die
Literaturdaten zum Vergleich in Tabelle 72 aufgeführt.
4.4
Vergleich der Krankenhausmortalität der Patienten mit duktalem
Die Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage der Gruppe 1 an der APK liegt mit 3,8% im
Bereich der aus Ulm berichteten von 2,3% [7]. Die Universitätsklinik Magdeburg
mit 5,4% und die Universitätsklinik Freiburg in Ihren zwei sukzessiven Zeiträumen
mit 5% und 1% [39] lagen leicht darüber. In High-Volume-Zentren liegt die
Krankenhausmortalität laut Literatur unter 5 % [8]. Birkmeyer et al. konnte in den
USA von 1994-1999 in „very high volume hospitals“ eine Mortalitätsrate von 3,8%
und in „high volume hospitals“ von 7,5% nachweisen [10]. Im Zeitraum 1999-2008
zeigte sich die Mortalitätsrate in den „high volume hospitals“ in den USA bei 6,9%
[22].
154
Somit können wir uns sehr gut bezüglich der Krankenhausmortalität mit einem
„very high bis high volume hospital“ vergleichen. Tabelle 72 zeigt die Mortalität der
verschiedenen Kliniken/Länder im Vergleich.
Tab.
72:
Vergleich
der
bzw.
Pankreaskarzinome
der
der
duktalen
unten
angegeben
Kliniken/Länder in den angegebenen Zeiträumen mit den Daten der APK von
01/2002-12/2009
APK: Asklepios-Paulinen-Klinik Wiesbaden, Gruppe 1: duktales Pankreasadenokarzinom
Mortalität
Zeitraum
%
Universitätsklinik Ulm [7]
1982-2001
2,3
Universitätsklinik Freiburg [39]
1994-1998
5
1998-2001
1
1993-2000
5,4
Gesamtmortalität aller hospitals
1994-1999
11,2
Very high volume hospitals
1994-1999
3,8
High volume hospitals
1994-1999
7,5
Medium volume hospitals
1994-1999
11,6
Low volume hospitals
1994-1999
15,4
Very low volume hospitals
1994-1999
17,6
1999-2008
6,9
Gruppe 1
2002-2009
3,8
alle operierten Patienten
2002-2009
5,7
Universitätsklinik Magdeburg [68]
United States, Birkmeyer [10]
United States, Finks [22]
High volume hospitals
APK Wiesbaden
155
4.5
Vergleich der Krankenhausverweildauer der Patienten mit duktalem
Die mediane Krankenhausverweildauer betrug bei uns 24 Tage und lag damit über
den Angaben in einer von Gordan und Coautoren veröffentlichten Arbeit [27], bei
der eine Krankenhausverweildauer in „High-volume hospitals“ mit 16,4 Tagen und
in „Low-volume hospitals“ mit 20,9 Tagen angegeben wurde. In der Universitätsklinik Freiburg betrug die Krankenhausverweildauer im Median zwischen den 2
sukzessiven Zeiträumen 14 und 16 Tage [7]. Ulm [39] und Magdeburg [68]
hingegen werteten dies nicht aus, sodass ein direkter Vergleich nicht möglich ist.
Die Behandlungsdauer wurde bei uns häufig durch die postoperativen klinisch
relevanten Pankreasfisteln verlängert. Aus Sicherheitsgründen haben wir keine
Patienten mit liegenden Drainagen nach Hause entlassen oder in andere Kliniken
verlegt.
Zusammengefasst liegen die Ergebnisse in der chirurgisch-onkologischen
Behandlung hinsichtlich Morbidität und Mortalität im Qualitätsbereich, der, im
nationalen/internationalen Vergleich, von Spitzenkliniken (high/ very high volume
hospitals) erreicht wird.
Ob dies auch für alle resezierenden Eingriffe gilt, soll im Folgenden gezeigt
werden. Zunächst werden die Ergebnisse der Pankreaskopfresektionen, dann
aller resezierender Eingriffe bewertet. Ebenso im Anschluss die onkologischen
Langzeitresultate.
4.6
Vergleich
der
Patientengruppe
mit
benigne/maligne (Gruppe 9 n= 84) von 01/2002-12/2009 mit Studien
Neuere Vergleiche der Resultate zur perioperativen Ergebnisqualität nach
Resektion von Bauchspeicheldrüsenerkrankungen werden von Makowiec [50] und
Calasan [15] berichtet. Die Daten aus Erhebungen an großen deutschen
chirurgischen Zentren und einem Krankenhaus der Grund und Regelversorgung
sind zusammen mit unseren Resultaten zum Vergleich in Tabelle 73 dargestellt.
156
Tab. 73: Vergleich der Krankenhausmortalität, Fistelrate, Reoperation und
Morbidität der Pankreaskopfresektionen (maligne und benigne n=84) der
12/2009 mit den angegeben Kliniksergebnissen n: Patientenanzahl, TU: Technische
Universität, AL.:Alfried, KH: Krankenhaus, Uni: Universität, Rotkreuzk.: Rotkreuzklinikum, APK:
Asklepios Paulinen Klinik
Klinik
n
Krankenhaus-
Morbidität
Pankreasfistelrate
Reoperationsrate
Mortalität
Berlin Charité [15][50]
313
3,2%
42%
11%
17%
Dresden TU [15][50]
295
4,1%
46 %
10%
11%
Essen AL. Krupp KH [15][50]
288
2,1%
44%
15%
8%
Freiburg Uni [15][50]
186
1,1%
24%
10%
3%
Göttingen Uni [15][50]
150
1,3%
29%
15%
13%
Münster Uni [15][50]
138
1,4%
35%
20%
6%
84
4,8%
28%
11%
5%
182
1,1%
30%
8%
6%
84
6,0%
31%
17%
11%
Mannheim Uni [15][50]
Rotkreuzk. München [15]
APK Wiesbaden
Hierzu wurden unsererseits die Daten in eine Gruppe 9, bei denen alle
Pankreaskopfresektionen (benigne/maligne) mit n=84 Patienten einbezogen
wurden,
nach
Krankenhausmortalität,
Morbidität,
Pankreasfisteln
und
Reoperationen ausgewertet. Die Ergebnisse sind am Ende der Tabelle unter APK
Wiesbaden zu finden. Diese Daten beinhalten alle Pankreaskopfresektionen,
welche im Zeitraum von 01/2002 bis 12/2009 durchgeführt wurden. Unsere
Morbidität, Pankreasfistelrate und Reoperationsrate reihen sich in die aufgeführten
Werte ein, allerdings liegt die Krankenhausmortalität mit 6% höher als bei anderen
Zentren. Während unsere Mortalität nach Karzinomoperationen im Spitzenbereich
der größeren pankreaschirurgischen Gruppen liegt, scheint die Mortalität bei allen
pankreaskopfresezierenden Verfahren mit 6% im oberen Toleranzbereich dieses
Vergleiches zu liegen. Nach Birkmeyer reihen wir uns dennoch in die als gut
bewerteten Resultate der „high volume hospitals“ ein. Zu beachten ist, dass sich in
unserer Gruppe mit Pankreaskopfresektionen 26% mit periampullären und
neuroendokrinen Tumoren befanden. Gerade bei dieser Gruppe mit weichem
Pankreas besteht ein hohes Risiko für lokale Komplikationen die selten zum Tode
führen können. Die Fallzahl alleine scheint in dieser Auflistung nicht mit der
157
Krankenhausmortalität zu korrelieren. Die zitierten Studien sind retrospektiv. Auch
unsere Studie ist retrospektiv, alle im Beobachtungszeitraum Operierten wurden
ohne Ausnahme ausgewertet.
4.7
Vergleich der Komplikationen der gesamten Operationspopulation der
Pankreasresektionen (benigne/maligne n=124) von 01/2002-12/2009
mit Studien
Zur näheren Analyse schwerer komplikationsbedingter Folgen, werteten wir die
detaillierten Daten zu Komplikationen nach Pankreasoperationen bei allen
benignen und malignen Indikationen aus und stellten diese den Resultaten der
Literatur [15] gegenüber (siehe Tabelle 74).
Calasan, Schoenberg haben ihr Patientenkollektiv der Pankreasoperationen von
05/1998 bis 08/2007 ausgewertet [15]. Hierbei wurden alle Operationen des
Pankreas einbezogen.
Verglichen mit unserem Patientenkollektiv von 01/2002 bis 12/2009 mit n=124
Patienten, sind wir gegenüber dem Rotkreuzkrankenhaus in München mit n=269,
welches ebenfalls wie wir die Pankreaschirurgie 1998 neu etabliert hat, annähernd
vergleichbar.
158
Tab. 74: Komplikationen der gesamte Operationspopulation (alle operierten
Patienten benigen/maligne n=124) nach Pankreasoperationen der chirurgischen
Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 im
Vergleich mit dem Rotkreuzklinikum München
n: Patientenanzahl, APK: Asklepios-Paulinen-Klinik Wiesbaden
Komplikationen
Rotkreuzklinikum
APK
München [15]
Wiesbaden
Patienten (n=269)
Patienten (n=124)
Pulmonal
5,2 %
12,1%
Kardial
2,2 %
8,1 %
Renal
0,4 %
6,5 %
Nachblutungen
2,6 %
11,3 %
Wundinfektion
2,6 %
12,1 %
Ileus
6,3 %
2,4 %
Schwere Insuffizienz der
0,7 %
1,6 %
1,9 %
3,2 %
Intraabdominelle Infektion
1,2 %
0%
Pankreasfistel
7,1 %
17,5%
Pankreatikojejunostomie
andere Anastomoseninsuffizienz
Die postoperative Mortalität muss auf das mindeste reduziert werden. Aus diesem
Grund werden im Folgenden die Verläufe unserer verstorbenen Patienten
detailliert analysiert, um ggf. Konsequenzen zu ziehen.
4.8
Auswertung
der
bezüglich
der
Mortalitätsursache aller operierter Patienten
Von unseren postoperativ im Krankenhaus verstorbenen Patienten (n=10) hatten
8 (80%) präoperativ Begleiterkrankungen. Damit unterscheidet sich diese Gruppe
nicht von den entlassenen Patienten, die 91,2% präoperativ Begleitmorbiditäten
159
aufwiesen (104 von 114). Im Durchschnitt hatten die verstorbenen Patienten ein
Alter von 73,7 Jahren.
80% der Patienten hatten zum Zeitpunkt der Operation 2 oder mehr
Begleiterkrankungen. Hierdurch besteht daher bereits ein erhöhtes OP-, sowie
Komplikationsrisiko.
Ursachen der postoperativen Sterblichkeit waren Nachblutungen, Pneumonien mit
respiratorischen
Insuffizienzen,
bzw.
exacerbierte
COPD
mit
folglich
respiratorischer Insuffizienz, akutes Nierenversagen, kardiale Dysfunktionen im
Rahmen von kardialen Dekompensationen, NSTEMI und Herzinsuffizienzen,
sowie nicht beherrschbare Hypotonien und Herzrhythmusstörungen, Sepsis mit
septischem Schock, Leberversagen und Multiorganversagen meist im Rahmen
einer fortgeschrittenen Sepsis.
Nicht chirurgische, internistisch systemische Komplikationen lagen bei allen 10
Patienten (100%) vor. Internistische Komplikationen waren in 100% der Fälle die
Todesursache, wobei bei 2 Patienten (20%) chirurgische Blutungskomplikationen
und bei 1 Patient (10%) eine Wundinfektion mit MRSA als Ausgangsursache zu
sehen sind. Bei 6 Patienten (60%) sind als internistische Komplikationen die
Begleiterkrankungen
führend
gewesen.
5
Patienten
(50%)
zeigten
im
postoperativen Verlauf Pneumonien, welche letztendlich teilweise mit septischem
Schock und respiratorischer Insuffizienz zum Tode führten. 1 Patient (10%) wies
eine exacerbierte COPD mit folglicher respiratorischer Insuffizienz, welche zum
Tode führte, auf. Bei 9 Patienten der Verstorbenen (90%) lagen bösartige
Erkrankungen als Operationsindikation vor. Die meisten Patienten befanden sich
im UICC Stadium II.
Zusammenfassend lässt sich darstellen, dass letztendlich alle an einer
systemischen Komplikation verstorben sind. Meist war eine respiratorische
Insuffizienz als Folge einer im Verlauf neu aufgetretenen Pneumonie, oder sogar
weiterführend aufgetretenen Sepsis, welche trotz maximaler intensivmedizinischer
Therapien nicht in den Griff bekommen werden konnten, die Ursache. Zusätzlich
zeigten viele der Patienten im Verlauf ein akutes Nieren- bzw. Multiorganversagen.
Einer der 2 Patienten mit Nachblutung, verstarb aufgrund rezidivierender
unstillbarer
Blutungskomplikationen
am
160
Herz-Kreislaufversagen
mit
Rhythmuskomplikationen, welche wegen einer im Verlauf neu aufgetretenen
ausgeprägten Thrombozytopenie von 20 Tsd./µl, trotz Substitution aller möglicher
Gerinnungsfaktoren und –Substanzen mit rezidivierender Blutungsstillung, sowohl
endoskopisch, als auch chirurgisch nicht in den Griff bekommen werden konnte.
Der zweite Patient mit postoperativer Blutung zeigte nach initialer gut verlaufender
Operation eine Hämatemesis und ein septisches Bild. Nach Stabilisierung des
Kreislaufes
und
Gabe
von
Blutersatzmittel
wurde
anschließend
eine
Hämatomausräumung durchgeführt, die sich als Ursache herausstellte. 4 Tage
später zeigte sich erneut eine massive Blutung aus der A. hepatica, welche
umstochen werden konnte. Hiernach erholte sich der Patient jedoch respiratorisch
nicht, sodass eine dauerhafte Beatmungstherapie notwendig war. Im Verlauf
entwickelte sich ein septischer Schock, welcher eine Katecholaminpflichtigkeit
nach sich zog und zu einem akuten prärenalen Nierenversagen führte. 20 Tage
später bestand erneut eine Nachblutung, welche gestillt werden konnte, jedoch
war im weiteren Verlauf eine Stabilisierung des fortschreitenden Schocks nicht
mehr möglich, sodass der Patient verstarb. Hier sehen wir die Haupttodesursache,
sicherlich begünstigt durch die Nachblutungen, im Rahmen des septischen Bildes.
Häufig sind die postoperativen Todesfälle aufgrund lokaler chirurgischer
Komplikationen und schwerer Begleitmorbiditäten zu erklären. Die chirurgischen
Reinterventionen erfolgten in der Regel zeitgerecht. Bei einem Patienten hätte die
frühere operative Revision der Gastrojejunostomie anstatt der endoskopischen
Blutstillungen zu einem besseren Resultat führen können.
In unserem Krankenhaus sind alle Versorgungsstufen rund um die Uhr ärztlich
überwacht verfügbar. Ärztlich anästhesiologisch besetzte Intensivstation, IMC
chirurgisch/internistisch geführt und periphere Bettenstation mit erfahrenem,
geschulten Personal. Interventionelle Verfahren sind jederzeit sonografisch oder
radiologisch
gesteuert
möglich.
Nicht
beherrschbare
abszedierende
Komplikationen können jederzeit chirurgisch rund um die Uhr behandelt werden.
Das Ziel der chirurgisch onkologischen Patientenbehandlung besteht darin, die
Patienten in guter Abstimmung für die Operation zu selektionieren, in guter
161
Qualität am Krankenhaus zu versorgen und postoperativ nachzubehandeln/
nachzusorgen.
Der härteste Parameter für gute Versorgungsqualität sind die Überlebensdaten
der Karzinompatienten. Hierzu haben wir die repräsentativste Gruppe (Patienten
mit duktalem Pankreasadenokarzinom Gruppe 1) ausgewertet und die Ergebnisse
mit der Literatur verglichen.
4.9
Medianes
Überleben
und
5-Jahresüberlebensrate
des
duktalen
Pankreasadeno-Ca. (Gruppe 1 n=49 o.K.) im Vergleich mit Studien
Alle Patienten unserer Gruppe 1 mit duktalem Pankreasadenokarzinom ohne
erhielten
postoperativ
eine
leitlinienorientierte
Chemotherapie. Unsere Ergebnisse verglichen mit den Ergebnissen großer
Chemotherapiestudien liegen im oberen Bereich. Zu beachten ist, dass sich in
unseren Langzeitergebnissen auch Patienten im UICC Stadium IV befanden. Alle
Patienten der Studien wurden initial operiert und nach Entlassung bei Erfüllen der
Einschlußkriterien, ohne das Ausschlußkriterien vorlagen in einen der Arme
randomisiert.
Die Überlebenszeit nimmt beim Pankreaskarzinom hin zur 5-Jahresüberlebenszeit
rapide ab. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach operativer Tumorentfernung liegt in
den großen, letzten Jahren publizierten Multicenterstudien unter 20 % [8][58][62].
Daher liegt die mediane Überlebenszeit meist in den ersten 2 Überlebensjahren
nach Diagnosestellung.
In Tabelle 75 sind das mediane Überleben und die 5-Jahresüberlebensraten der
verschiedenen Studien ersichtlich.
162
Tab. 75: Vergleich des Medianen Überlebens und der 5-Jahresüberlebensrate der
duktalen
(Gruppe
1
n=49
o.K.)
nach
Pankreasoperationen der chirurgischen Abteilung der Asklepios Paulinen Klinik
Wiesbaden von 01/2002 – 12/2009 mit den verschiedenen Chemotherapiestudien
n: Patientenanzahl, o.K.: ohne Krankenhausgesamtmortalität, Lit: Literatur, CONKO: Charité
Onkologie, R0: kein Residualtumor, R1: mikroskopischer Residualtumor, R2: makroskopischer
Residualtumor, ESPAC: European Study Group for Pancreatic Cancer, JSAP: Japanese Study
Group of Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer, APK: Asklepios-Paulinen-Klinik Wiesbaden, 5FU: 5-Flourouracil, FA: Folinsäure, Chemo: Chemotherapie, RCT: Radiochemotherapie
Studie [Lit]
Arm
Medianes
5-Jahresüberleben
Überleben
CONKO-001 [62][72]
Gemcitabin
22,8 Monate
21%
R0/R1 Patienten
Beobachtung
20,2 Monate
9%
ESPAC-3 [60][72]
Gemcitabin
23,6 Monate
-
R0/R1 Patienten
5-FU/Folinsäure
23,0 Monate
-
JSAP-02 [72][80]
Gemcitabin
22,3 Monate
24%
Beobachtung
18,4 Monate
11%
5-FU/FA
20,1 Monate
21%
Keine Chemotherapie
15,5 Monate
8%
RCT /RCT plus Chemo
13,9 /19,9 Monate
7%/13%
Keine Therapie/Chemotherapie
16,9/ 21,6 Monate
11%/29%
Chemotherapie R0
14 Monate
16,2%
Chemotherapie R0-R2
9 Monate
14,7%
Chemotherapie R0-R2
23,1 Monate
22,4%
Chemotherapie R0
25,6 Monate
33,9%
ESPAC-1 [58][72]
Ridwelski 2005 [68]
+palliative Operationen*
APK 2013
* Chemotherapie R0-R2 +palliative Operationen beinhalten Pankreas- und Papillenkarzinome, die Ergebnisse der Gruppe
Chemotherapie R0 hingegen beinhalten nur das Pankreaskarzinom.
In der CONKO-001 Studie wurden Patienten mit R0 und R1 Resektion
einbezogen. In der Therapie mit Gemcitabin zeigte sich ein deutlicher 5-Jahresüberlebensvorteil von 21%.
163
Die ESPAC-3 Studie schloss Patienten mit R0 und R1 Resektion ein und verglich
Gemcitabin und 5FU/FA. Hier zeigte sich kein wesentlicher Unterschied im
Medianen Überleben. Jedoch konnte im 5FU/FA Arm mehr schwerwiegende
unerwünschte Ereignisse aufgrund Mukositis und Diarrhoen nachgewiesen
werden [72]. Im Gemcitabin-Arm waren mehr hämatologische Toxizitäten
nachzuweisen. Hieraus resultierte aufgrund der deutlich besseren Verträglichkeit
und dem einfacheren Applikationsschema, die Wahl hin zu Gemcitabin. Jedoch
kann bei Unverträglichkeit von Gemcitabin unter Beachtung des Nebenwirkungsspektrums als alternative Therapieoption 5 FU/FA eingesetzt werden. Diese
Studie zeigte bisher keine Auswertung der 5-Jahresüberlebensraten.
Die JSAP-02 Studie ist eine kleine japanische Studie mit 118 Patienten. Hier wird
im Therapiearm die Therapie mit Gemcitabin nur über 3 Monate, statt wie im
CONKO-001 Arm über 6 Monate, verabreicht. Im Medianen Überleben zeigte sich
hier kein signifikanter Unterschied.
In der ESPAC-1 Studie als vierarmige Studie wurde Radiochemotherapie vs.
keine Radiochemotherapie vs. Chemotherapie 5 FU/Folinsäure vs. keine
Chemotherapie verglichen. Hier lag das 5 Jahresüberleben im Chemotherapiearm
5 FU und Folinsäure bei 21%. Die Ergebnisse waren nur bedingt aussagekräftig,
aufgrund des komplizierten Designs und der 188 eingeschlossen nicht
randomisierten Patienten. Letztendlich zeigte sich ein Vorteil für die adjuvante
Chemotherapie
und
ein
negativer
Effekt
für
die
beiden
Gruppen
der
Radiochemotherapie vs. keine Radiochemotherapie.
Ridwelski schloss in seinem Patientengut der gesamten Operationspopulation
R0-R2 Patienten, sowie palliative Operationen mit Papillen und Pankreaskarzinom ein. Die Gruppe R0 mit ihren Ergebnissen beinhaltet jedoch nur
Patienten mit Pankreaskarzinom. Der Publikation ist nicht zu entnehmen ob die
Patienten anschließend eine Chemotherapie erhielten oder nicht. Es ist jedoch
davon auszugehen, dass fast alle Patienten im Anschluss einer Chemotherapie
zugeführt wurden.
Unsere Ergebnisse liegen verglichen mit den oben angegebenen großen Studien
im oberen Bereich. Unsere R0 resezierten Patienten erreichten gegenüber dem
Ergebnis von Ridwelski eine wesentlich bessere 5-Jahresüberlebensrate. Ein
Langzeitüberleben bzw. eine Heilung von der Erkrankung kann nur durch die
komplette Tumorentfernung und Lymphdissektion, sowie postoperative adjuvante
164
Chemotherapie gesichert werden. Das war bei allen unseren Patienten der
Gruppe1 das primäre Behandlungsziel. In unseren Analysen der Überlebensdaten
haben wir das Gesamtkollektiv aller unserer operierter Patienten und der aus
unserer Krankenhausbehandlung entlassenen Patienten dargestellt. Nur die letzte
Gruppe (aus Krankenhausbehandlung entlassene Patienten) kann mit den
Überlebensdaten aus modernen Therapiestudien verglichen werden.
Alle operierten Patienten konnten in 66% der Fälle R0 reseziert werden, 17%
konnten lediglich eine R1 und 17% eine R2 Resektion erhalten. 4 Patienten waren
während des Gesamtkrankenhausaufenthaltes verstorben (alle aus der Gruppe
R0), sodass sich für die entlassenen Patienten folgende Zahlen ergaben: 63,3%
der Patienten wurden R0 reseziert, bei 18,4% konnte eine R1 und bei 18,4%
lediglich eine R2 Resektion erzielt werden. Die mediane Überlebenszeit nach R0
Resektion aller operierter Patienten (Gesamtkrankenhausmortalität mit inbegriffen)
lag bei 24,4 Monaten, aus dem Krankenhaus entlassene R0 resezierte Patienten
mit postoperativer Chemotherapie hatten eine mediane Überlebenszeit von 25,6
Monaten. Die 5-Jahresüberlebensrate aller operierter R0 Patienten, liegt bei 31%,
die der aus dem Krankenhaus entlassenen R0 resezierten Patienten bei 33,9%
und zeigen damit ein sehr gutes Outcome. Die 5-Jahresüberlebensrate aller
operierter und multimodalbehandelter Patienten R0-R2 liegt bei 21,1%, die der
aus dem Krankenhaus entlassenen operierten und multimodalbehandelten
Patienten bei 22,4%. Hierbei ist zu bedenken, dass 11% dieser resezierten
Patienten mit duktalem Pankreasadenokarzinom solitäre Lebermetastasen hatten,
die bei der Pankreasoperation reseziert wurden. In den zum Vergleich
herangezogenen adjuvanten Therapiestudien (in die nur „gute“ Patienten
eingeschlossen wurden, bei denen eine 6-monatige adjuvante Therapie als
durchführbar eingeschätz wurde) durften die Patienten als Ausschlußkriterium
keine
Fernmetastasen
haben.
Aus
dem
besten
Therapiearm
der
Multicenterstudien zeigen sich dem gegenüber 29% 5-Jahresüberleben mit einem
medianen Überleben von 21,6 Monaten.
165
In den großen Studien, wie in der Tabelle 76 und 77 ersichtlich, wird deutlich,
dass die mediane Überlebenszeit vom Schnittrandergebnis bei Operation
beeinflusst werden kann. Bei R0 Resektion (siehe Tabelle 76), bei dem der
Tumor in toto entfernt werden kann, zeigen sich gegenüber noch vorhandener
Schnittrandinfiltration bei R1/R2 Resektion (siehe Tabelle 77), wesentlich bessere
mediane Überlebenszeiten.
Tab.
76:
Vergleich
der
medianen
Überlebenszeit
des
duktalen
Pankreasadenokarzinoms (Gruppe 1 n=49 o.K.) mit R0 Resektion nach
Wiesbaden von 01/2002 bis 12/2009 mit Studien
n: Patientenanzahl, o.K.: ohne Krankenhausgesamtmortalität, Neg: negativ, R: Residualtumor, R0:
kein Residualtumor, Lit: Literatur, K.H.L.: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Heinz Link, APK Wiesbaden
Patienten
(n)
Schnittrand
(R0)
n (%)
Yeo 1995 [92]
201
143 (71%)
Medianes
Überleben
Schnittrand
Neg R(0)
Monate
18
Millikan 1999 [52]
75
53 (71%)
17
Sohn 2000 [73]
616
432 (70%)
19
Benassai 2000 [9]
75
60 (80%)
26
Neoptolemos 2001 [57]
541
440 (81%)
17
Raut 2006 [64]
360
300 (83%)
28
Ridwelski 2005 [68]
91
75 (82%)
14
K.H.L. 2013
49
31 (63%)
26
Studie [Lit]
Auch hier können unsere Patienten der Gruppe 1 mit R0 Resektion mit einer
medianen
Überlebenszeit
von
25,6
Spitzengruppen mithalten.
166
Monaten
im
oberen
Bereich
der
Tab.
77:
Vergleich
der
medianen
Überlebenszeit
des
duktalen
Pankreasadenokarzinoms (Gruppe 1 n=49 o.K.) mit R1/R2/R1+2 Resektion nach
Wiesbaden von 01/2002 bis 12/2009 mit Studien
n: Patientenanzahl, o.K.: ohne Krankenhausgesamtmortalität, pos: positiv, R: Residualtumor, R1:
mikroskopischer Residualtumor, R2: makroskopischer Residualtumor, R1+2: Gruppe R1
mikroskopisch und Gruppe R2 makroskopischer Residualtumor zusammengefasst in eine
gemeinsame Gruppe, Lit: Literatur, K.H.L.: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Karl-Heinz Link, APK Wiesbaden
Medianes
Überleben
Schnittrand
pos (R1/R2/R1+2)
Monate
10
Patienten
(n)
Schnittrand
(R1/R2/R1+2)
n (%)
Yeo 1995 [92]
201
58 (29%) R1+2
Millikan 1999 [52]
75
22 (29%) R1
8
Sohn 2000 [73]
616
184 (30%) R1
12
Benassai 2000 [9]
75
Neoptolemos 2001 [57]
541
101 (19%) R1
11
Raut 2006 [64]
360
60 (17%) R1
22
Ridwelski 2005 [68]
91
Xiaoping 2007 [91]
20
10 (11%) R1
6 (7%) R2
20 (100%)R2
10
8
12,2
K.H.L. 2013
49
9 (18%) R1
9 (18%) R2
18 (37%) R1+2
13,4
12,5
12,7
Studie [Lit]
15 (20%) R1+2
9
Wie zu erwarten leben die entlassenen Patienten mit R1/R2/R1+2 Resektionen im
Median kürzer gegenüber den Patienten mit R0 Resektion.
In den verschiedenen Studien lag die R1 Resektionsrate zwischen 11-30% bzw.
die R2 Resektionsrate zwischen 7-100% und die R1+2 Resektionsrate zwischen
20-29%. In unserem Kollektiv lagen die Resektionsraten R1 und R2 bei jeweils
18%. Die R1 Resektionsrate hängt bekanntermaßen von der Qualität und
Ausgiebigkeit
der
pathologischen
Untersuchung
Betrachtung siehe [46]).
167
ab.
(Dreidimensionale
Unsere Patienten der Gruppe 1 mit R1+2 Resektion mit einer medianen
Überlebenszeit von 12,7 Monaten sind vergleichbar mit den Spitzengruppen der
großen Studien [9][52][57][64][73][92].
Ridwelski zeigte, dass in den R1 und R2 Resektionsgruppen keine 5-Jahresüberlebensraten vorhanden waren und in der R1 Resektionsgruppe eine mediane
Überlebenszeit von 10 Monaten, sowie der R2 Resektionsgruppe eine mediane
Überlebenszeit von 8 Monaten lediglich erreicht werden konnte.
Die chinesische Studie von Xiaoping, welche palliative R2 Resektionen
auswertete, wies eine mediane Überlebenszeit von 12,2 Monaten auf [91].
Gegenüber diesen ist unsere R2- Resektionsgruppe mit einem medianen
Überleben von 12,5 Monaten überlegen. Ebenso die R1-Resektionsgruppe mit
einem medianen Überleben von 13,4 Monaten. Einzige Ausnahme bietet Raut mit
einer mediane Überlebenszeit von 22 Monaten.
4.10
Ergebnisqualität
der
chirurgischen
Behandlung
von
Pankreaserkrankungen
Zur Beantwortung unserer initial gestellten Fragen lässt sich Anhand unserer
Daten und deren Vergleich mit den Ulmer Ergebnissen und aktuellen Daten aus
der Literatur folgendes konstatieren.
Zusammengefasst lässt sich bei der Wertung der genannten Qualitätsparameter
schließen, dass die Bauchspeicheldrüsenchirurgie nach Wechsel von einem
Pankreaszentrum
Krankenhaus
der
mit
hoher
nationaler/internationaler
Regelversorgung
mit
sicheren
Reputation
auf
ein
Krankenhausstrukturen
übertragen werden konnte.
Besonders einzuschätzen sind die Resultate der großen Gruppe 1 duktales
Pankreasadenokarzinom, die äußerst hohe Resektabilität von 97,8%- 98,1% zeugt
von einer guten Abstimmung der Chefärzte der Abteilungen Innere Medizin und
Chirurgie zur Indikationsstellung. Die Patienten wurden radikal onkologisch, aber
schonend und sicher operiert, wie bereits erwähnt. Besonders relevant für die
chirurgische Qualität sind die onkologischen Langzeitergebnisse. Alle Patienten
mit duktalem Adenokarzinom erhielten eine postoperative leitlinienorientierte
Chemotherapie. Wie in den meisten Chirurgischen Kliniken, hatten die operierten
168
Patienten überwiegend die Stadien UICC IIA, IIB und III, wobei das Stadium UICC
IIB eindeutig überwog. 13% hatten sogar das Stadium UICC IV. Die Verteilung der
nicht metastasierten Stadien entspricht dem Patientenkollektiv multimodaler
Studien (CONKO, ESPAC), in die selbstverständlich Patienten des Stadium UICC
IV nicht eingeschlossen waren.
Unsere mediane Überlebenszeit der entlassenen Patienten mit R0 lag bei 25,6
Monaten. Die 1-Jahresüberlebensrate bei 85,9%, die 2-Jahresüberlebensrate bei
61,0%, die 3-Jahresüberlebensrate bei 40,7%, die 4-Jahresüberlebensrate bei
40,7% und die 5-Jahresüberlebensrate bei 33,9%. Die R1 resezierten Patienten
zeigten
eine
mediane
Überlebenszeit von
13,4
Monaten
mit
einer 1-
Jahresüberlebensrate von 64,8% und 2-5-Jahresüberlebensraten von 0%. Damit
sind die onkologischen Resultate trotz der äußerst hohen Resektionsrate
vergleichbar mit den Spitzenwerten aus der Literatur. Mit unserem Ergebnis der
Krankenhausmortalität (≤ 30Tage) von 3,8% liegen wir in der von Birkmeyer
gezeigten Kategorie der „very high volume hospitals“.
Gemessen
an
den
Morbidität/Mortalität,
Kurzsowie
und
Langzeitresultaten
medianen
mit
Überlebenszeiten
perioperativer
und
5-
Jahresüberlebensrate, ist die Qualität unserer chirurgischen multimodalen
Patientenversorgung als sehr hoch einzustufen.
In unserer Fragestellung überprüften wir, ob die Qualität der Pankreaschirurgie
durch einen „very high volume“ Chirurgen von einem „very high volume hospital“
sicher auf ein anderes Krankenhaus der Regelversorgung, mit qualitativ guter
Struktur, übertragbar ist. Dies zeigen unsere Ergebnisse zur Morbidität/Mortalität,
sowie dies die onkologischen Langzeitergebnisse bestätigen, dass dies sicher
möglich ist. Die Morbidität und Mortalität liegen im Bereich der „Spitzengruppen“,
ebenso
wie
das
onkologische
Langzeitüberleben.
Ähnliches
haben
Calasan/Schoenberg auf hohem Niveau gezeigt [15].
Um eine niedrige Mortalität und Morbidität zu erreichen, scheinen die Fallzahlen
alleine nicht nur ausschlaggebend zu sein. Es sind viele verschiedene Faktoren,
die eine Rolle spielen.
Unter anderem ist die richtige Wahl der Operationsmethode, die der Operateur
trifft, ausschlaggebend, sowie die initiale Diagnostik mit entsprechender
Therapiewahl, welche u.a. in den geforderten Tumorboards besprochen wird.
169
Auch die Organisationsstrukturen, zu denen ein motiviertes
Ärzte- und
Pflegepersonalteam, das Tumorboard, die Notfallversorgung mit Intensivstation,
die Möglichkeit zu interventionellen Maßnahmen 24h am Tag, Weiterbildung und
Schulung
des
Personals
und
die
interdisziplinäre
Zusammenarbeit
der
verschiedenen Fachdisziplinen gehören, tragen hierzu bei.
Alle diese Punkte erreichen eine gute Versorgung des Patienten, mit den von uns
dargestellten Ergebnissen. Möglicherweise könnte dies wichtiger sein, als die
Fallzahlen alleine.
Zusammenfassend
Krankenhauses
lässt
der
sich
sagen,
Regelversorgung
dass
mit
unsere
guter
Ergebnisse
Strukturierung
eines
und
Zusammenarbeit aller Fachdisziplinen, einem gut ausgebildeten und erfahrenen
Operateur, der seine Erfahrung aus einem „ very high volume hospital“
eingebracht hat und durch Ausbau, Weiterbildung und gute Zusammenarbeit aller
Fachdisziplinen, es geschafft hat, annähernd gleich gute Ergebnisse wie in einem
„very high volume Zentrum“ zu erzielen.
170
5
Beim
Zusammenfassung
Pankreaskarzinom
ist
ein
Langzeitüberleben
eher
die
Ausnahme.
Dementsprechend ist die 5-Jahresüberlebensrate mit insgesamt 4% die geringste
aller Krebserkrankungen. Die Ursachen hierfür liegen vor allem in der späten
Diagnosestellung,
sowie
der
sich
daraus
ergebenden
schlechteren
Resektionsmöglichkeit. Eine kurative Therapie ist überhaupt nur dann möglich,
wenn eine R0 Resektion erreicht werden kann.
In den von uns verglichenen „very high volume hospitals“ lag die mediane
Überlebenszeit bei R0 Resektion zwischen 17 - 28 Monaten, gegenüber dem
medianen Überleben bei R1+2 Resektion von 8-22 Monaten. Unsere Ergebnisse
wiesen mit 25,6 Monaten bei R0 Resektion und 12,7 Monaten bei R1+2 Resektion
vergleichbar gute mediane Überlebenszeiten auf.
Somit spiegeln unsere Ergebnisse wieder, dass Patienten mit einer R0 Resektion
ein wesentlich besseres Outcome haben, als die Patienten, bei denen lediglich
eine R1 oder R2 Resektion noch möglich ist. Hierdurch ist ersichtlich, dass die
Resektion des Tumors bezüglich der Lebenserwartung des Patienten eine
entscheidende Rolle spielt.
Leider wird die Diagnosestellung oft erst in fortgeschrittenen Stadien gestellt,
jedoch kann man unseren Daten entnehmen, dass immer noch eine nicht zu
vernachlässigende Anzahl von Patienten rechtzeitig einer kurativen Therapie
zugeführt werden können.
Auch hinsichtlich der verglichenen Komplikationsraten wiesen unsere Ergebnisse
im Schnitt gleich gute Ergebnisse auf, gegenüber den verglichenen „very high
volume hospitals“. Bedenkt man, dass insgesamt eine exorbitant hohe
Resektionsrate von 97,8% bis 98,1% bestand, so zeigen unsere Ergebnisse, dass
die Mortalität und Morbidität demgegenüber extrem niedrig sind. Unsere Patienten
werden alle interdisziplinär besprochen und adjuvant bei den Zuweisern bzw.
internistischen Onkologen weiterbehandelt, was sich ebenfalls in den guten
Mortalitätsergebnissen widerspiegelt. Für das Langzeitüberleben hat sich gezeigt,
dass die Operation mit einer R0 Resektion einen großen Anteil des Überlebens
ausmacht, jedoch die weiterführende adjuvante Chemotherapie ebenfalls zu den
guten Langzeitüberlebensergebnissen beiträgt.
171
Somit konnten wir zeigen, dass ein gut ausgebildeter Operateur eines „very high
volume hospitals“ in der Lage ist, seine Erfahrung und Operationsqualität in ein
Krankenhaus der Regelversorgung zu übertragen und weiterhin gleich gute
Ergebnisse erzielen kann. Der Chirurg ist damit als ein zentraler Prognosefaktor
für das Pankreaskarzinom anzusehen.
Um ein niedrige Mortalität und Morbidität zu erreichen, scheinen die Fallzahlen
alleine nicht nur ausschlaggebend zu sein. Es sind viele verschiedene Faktoren
die eine Rolle spielen.
Unter anderem ist die richtige Wahl der Operationsmethode, die der Operateur
trifft, ausschlaggebend, sowie die initiale Diagnostik mit entsprechender
Therapiewahl, welche u.a. in den geforderten Tumorboards besprochen wird.
Auch die Organisationsstrukturen, zu denen ein motiviertes
Ärzte- und
Pflegepersonalteam, das Tumorboard, die Notfallversorgung mit Intensivstation,
die Möglichkeit zu interventionellen Maßnahmen 24h am Tag, Weiterbildung und
Schulung
des
Personals
und
die
interdisziplinäre
Zusammenarbeit
der
verschiedenen Fachdisziplinen gehören, tragen hierzu bei. Alle diese Punkte
erreichen eine gute Versorgung des Patienten mit den von uns dargestellten
Ergebnissen. Möglicherweise könnte dies wichtiger sein, als die Fallzahlen alleine.
Zusammenfassend lässt sich anhand unserer Ergebnisse eines Krankenhauses
der Regelversorgung mit guter Strukturierung und Zusammenarbeit aller
Fachdisziplinen zeigen, dass ein gut ausgebildeter und erfahrener Operateur, der
seine Erfahrung aus einem „very high volume hospital“ eingebracht hat, es durch
Ausbau, Weiterbildung und gute Zusammenarbeit aller Fachdisziplinen geschafft
hat, annähernd gleich gute Ergebnisse wie in einem „very high volume hospital“
zu erzielen.
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Dtsch Med Wochenschr 132: e36-e38 (2007)
[94]
Zwiener I, Blettner M, Hommel G
Überlebenszeitanalyse
Dtsch Arztebl 108: 163-169 (2011)
188
Anhang
Abbildungsverzeichnis:
Abb. 1:
Zusammenfassung und vollständige Übersicht der
Seite
25
Überlebens- und Resektionsschätzungen der einzelnen
Gruppen von Patienten mit einem Pankreaskarzinom
Abb. 2:
Einteilung des Patientenkollektives
28
Abb. 3:
Verteilung der malignen Diagnosen
29
Abb. 4:
Verteilung der benigne Diagnosen
30
Abb. 5:
Geschlechtsverteilung der Patienten mit Pankreastumoren
30
Abb. 6:
Chirurgische Operationsverfahren
31
Abb. 7:
Erkrankungen bei Pankreaskopfresektionen
32
Abb. 8:
Altersverteilung Pankreasadenokarzinome
35
Abb. 9:
Tumorlokalisation der duktalen Pankreasadenokarzinome
40
Abb. 10:
Tumorlokalisation der neuroendokrinen Pankreaskarzinome 41
Abb. 11:
Chirurgische Verfahren beim duktalen Pankreas-Ca.
Abb. 12:
Chirurgische Verfahren beim neuroendokrinen Pankreas-Ca. 45
Abb. 13:
Erythrozytenkonzentratgabe der gesamten Op-Population
49
Abb. 14:
Erythrozytenkonzentratgabe beim duktalen Pankreas-Ca.
50
Abb. 15:
Erythrozytenkonzentratgabe der Gruppe 9
53
Abb. 16:
Respiratorischer Status nach OP gesamte OP-Population
54
Abb. 17:
Respiratorischer Status nach OP Gruppe 1
55
Abb. 18:
Respiratorischer Status nach OP Gruppe 4
56
Abb. 19:
Komplikationen der gesamten Op-Population nach CTCAE
63
Abb. 20:
Komplikationen der Gruppe 1 nach CTCAE
66
Abb. 21:
69
Abb. 22:
72
Abb. 23:
75
Abb. 24:
78
Abb. 25:
81
Abb. 26:
84
Abb. 27:
87
Abb. 28:
90
Abb. 29:
Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage gesamte Op-Population
109
44
Abb. 30:
Krankenhausmortalität der Gruppe 1
111
Abb. 31:
Krankenhausmortalität Gruppe 9
113
Abb. 32:
5-Jahresüberlebenskurve Gruppe 1 mit K-Mortalität
119
Abb. 33:
Resektionen der duktalen Pankreasadenokarzinome
120
Abb. 34:
5-JÜLK Gruppe1 R0 Resektion mit K-Mortalität
122
Abb. 35:
5-JÜLK Gruppe 1 R1 Resektion
124
Abb. 36:
5-JÜLK Gruppe 1 R2 Resektion
126
Abb. 37:
5-JÜLK Gruppe 1 R1+2 Resektion
127
Abb. 38:
5-JÜLK Gruppe 1 R0 und R1 Resektion im Vergleich
128
mit K-Mortalität
Abb. 39:
5-JÜLK Gruppe 1 R0 und R1+2 im Vergleich
129
mit K-Mortalität
Abb. 40:
5-JÜLK Gruppe 1 R0, R1, R2 im Vergleich
130
mit K-Mortalität
Abb. 41:
5-Jahresüberlebenskurve Gruppe 1 ohne K-Mortalität
132
Abb. 42:
Resektionen der duktalen Pankreasadenokarzinome
133
Abb. 43:
5-JÜLK Gruppe1 R0 Resektion ohne K-Mortalität
135
Abb. 44:
5-JÜLK Gruppe 1 R0 und R1 Resektion im Vergleich
138
ohne K-Mortalität
Abb. 45:
5-JÜLK Gruppe 1 R0 und R1+2 im Vergleich
139
ohne K-Mortalität
Abb. 46:
5-JÜLK Gruppe 1 R0, R1, R2 im Vergleich
140
ohne K-Mortalität
Abb. 47:
5-Jahresüberlebenskurve Gruppe 4
141
Tabellenverzeichnis:
Tab. 1:
Histologische WHO-Klassifikation der exokrinen
Seite
9
Pankreastumoren durch Klöppel und Solcia E.
Tab. 2:
Klassifikation der endokrinen Pankreastumoren Solcia E.
10
Tab. 3:
Einteilung der Pankreastumore nach Morohoshi
10
Tab. 4 :
Die TNM Klassifikation 2010 nach Wittekind
11
Tab. 5:
Stadieneinteilung entsprechend der UICC-Klassifikation
12
Tab. 6:
Residualtumoreinteilung
12
Tab. 7:
Vergleich TNM Klassifikation ENETS und UICC
Tab. 8:
Proliferationsbasiertes Grading neuroendokriner Neoplasien 14
Tab. 9:
Effektivitätsdaten aus 3 randomisierten Studien
13-14
24
zur adjuvanten Chemotherapie nach potentiell
kurativer Resektion eines Pankreaskarzinoms
Tab. 10:
Nachsorgeprogramm Pankreaskarzinom APK
27
Tab. 11:
Klassifikation der postoperativen Pankreasfisteln
33
Tab. 12:
pTNM Klassifikation der duktalen Pankreasadenokarzinome 42
Tab. 13:
UICC Klassifikation der duktalen Pankreasadenokarzinome
42
Tab. 14:
Lymphknoten Dissektion DI-DIII
47
Tab. 15:
Lokale Komplikationen der gesamten Operationspopulation
61
Tab. 16:
Systemische Komplikationen der gesamten OP-Population
61
Tab. 17:
Schweregradeinteilung nach CTCAE der gesamten
62
Tab. 18:
Lokale Komplikationen der Gruppe 1
64
Tab. 19:
Systemische Komplikationen der Gruppe 1
64
Tab. 20:
Schweregradeinteilung CTCAE der Gruppe 1
65
Tab. 21:
Lokale Komplikationen der periampullären Karzinome
67
Tab. 22:
Systemische Komplikationen der periampullären Karzinome 67
Tab. 23:
Schweregradeinteilung CTCAE der periampullären Ca.
68
Tab. 24:
Lokale Komplikationen der anderen malignen Tumore
70
Tab. 25:
Systemische Komplikationen der anderen malignen Tumore 70
Tab. 26:
Schweregradeinteilung CTCAE anderen malignen Tumore
71
Tab. 27:
73
Tab. 28:
73
Tab. 29:
74
Tab. 30:
Lokale Komplikationen der chronisch rez. Pankreatitis
76
Tab. 31:
Systemische Komplikationen der chronisch rez. Pankreatitis 76
Tab. 32:
Schweregradeinteilung CTCAE der chron. rez. Pankreatitis
77
Tab. 33:
Lokale Komplikationen der anderen benignen Tumoren
79
Tab. 34:
Systemische Komplikationen anderer benigner Tumoren
79
Tab. 35:
Schweregradeinteilung CTCAE anderer benigner Tumoren
80
Tab. 36:
82
Tab. 37:
82
Tab. 38:
83
Tab. 39:
85
Tab. 40:
85
Tab. 41:
86
Tab. 42:
88
Tab. 43:
88
Tab. 44:
89
Tab. 45:
Pankreasfistel nach CTCAE der Gruppe gesamte
91
Tab. 46:
Pankreasfistel nach CTCAE der Gruppe 1
92
Tab. 47:
93
Tab. 48:
94
Tab. 49:
95
Tab. 50:
96
Tab. 51:
97
Tab. 52:
98
Tab. 53:
99
Tab. 54:
Krankenhausmortalität bei den verschiedenen
109
Diagnosegruppen der gesamten Operationspopulation
Tab. 55:
Ursachen der Krankenhausmortalität ≤ 30 Tage
110
Tab. 56:
Krankenhausmortalität bei den verschiedenen
113
Diagnosegruppen der Gruppe 9
Tab. 57:
Gesamtkrankenhausmortalität bei den verschiedenen
114
Diagnosegruppen der gesamten Operationspopulation
Tab. 58:
Ursachen der Gesamtkrankenhausmortalität
114-115
Tab. 59:
Krankenhausgesamtmortalität bei den verschiedenen
117
Diagnosegruppen Gruppe 9
Tab. 60:
Tumorstadium R0 Resektion mit K-Mortalität
120
Tab. 61:
UICC Stadium R0 Resektion mit K-Mortalität
121
Tab. 62:
Tumorstadium R1 Resektion
123
Tab. 63:
UICC Stadium R1 Resektion
123
Tab. 64:
Tumorstadium R2 Resektion
125
Tab. 65:
UICC-Stadium R2 Resektion
125
Tab. 66:
Tumorstadium R0 Resektion ohne K-Mortalität
134
Tab. 67:
UICC Stadium R0 Resektion ohne K-Mortalität
134
Tab. 68:
Fernmetastasen der Gruppe 1
143
Tab. 69:
Fernmetastasen der Gruppe 4
144
Tab. 70:
Lokale Komplikationen des duktalen Pankreas-Ca.
150
Studienvergleich
Tab. 71:
Systemische Komplikationen des duktalen Pankreas-Ca.
150
Studienvergleich
Tab. 72:
Mortalität der verschiedenen Kliniken
155
Tab. 73:
Pankreaskopfresektionen (maligne und benigne) mit
157
deren Krankenhausmortalität, Fistelrate, Reoperation
und Morbidität im Vergleich von Studien
Tab. 74:
Komplikationen gesamte Operationspopulation
159
Tab. 75:
Medianes Überleben und 5-Jahresüberlebensrate
163
im Studienvergleich
Tab. 76:
Vergleich mediane Überlebenszeiten Gruppe 1 R0
166
mit Studien
Tab. 77:
Vergleich mediane Überlebenszeiten Gruppe 1 R1/R2/R1+2 167
mit Studien
Danksagung
Herrn Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. K. H. Link danke ich herzlich
für die Überlassung des Themas,
die freundliche Unterstützung
und Betreuung bei der Durchführung meiner Dissertation
und
das Hinführen zum wissenschaftlichen Arbeiten.
Meinem Mann Dr. Maximilian Statt danke ich für die stetige Motivation.
Ferner gilt mein besonderer Dank den Sekretärinnen
Frau Gisela Hoffmann und Frau Angela Vitale
für die nette Zusammenarbeit
und die schöne gemeinsame Zeit.
Der Lebenslauf wurde aus Gründen des Datenschutzes entfernt.

Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden Chirurgisches Zentrum

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