Anmeldeformular für den Polenaustausch (Kepno) 2013 Termin: 11
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Anmeldeformular für den Polenaustausch (Kepno) 2013 Termin: 11
Anmeldeformular für den Polenaustausch (Kepno) 2013 Termin: 11. - 20.04.2013: Glashoff und Bollmeyer Name: ___________________________________ Klasse (Kurs):________ Geburtsdatum: ________________________ Wohnort( mit PLZ): _______________________________________ Straße: __________________________________________________ Telefonnummer: __________________________________________ E-Mail Adresse: __________________________________________ Krankenversicherung: ______________________________________ In Notfällen zu benachrichtigen:______________________________ ________________________________________________________ Medikamenteneinnahme: ja □ nein □ (Bei positiver Antwort bitte Rücksprache mit uns halten) Allergien: ja □ / nein □ Welche? _______________________________ Reiseübelkeit: ja / nein Hobbys und Interessen: ___________________________________________________ Kontodaten: Raiffeisen – Volksbank Aurich BLZ 28562297 KTO 42 64 91 608 Kontoinhaberin : Ida Fangmeyer Polen-Austauschfahrt Einverständniserklärung der Eltern/Erziehungsberechtigten Ich bin damit einverstanden, dass meine Tochter / mein Sohn _____________________________ am Schüleraustausch mit Polen teilnimmt, und bin bereit, die vereinbarten Kosten (ca. 180.-€) zu zahlen. Von dieser Summe sollen 100.-€ bis zum 29.02.2013 angezahlt werden. Die Restsumme sollte vor Anbruch der Fahrt bis zum 11.03.2013 beglichen werden. Wir sind bereit, sofern das noch nicht geschehen ist, einen polnischen Gast im September 2013 zum Gegenbesuch in unserer Familie aufzunehmen. Bei schweren Verstößen gegen die vereinbarten Regeln bin ich damit einverstanden, dass meine Tochter/ mein Sohn auf eigene Kosten allein nach Hause geschickt wird. Ich erlaube meiner Tochter/meinem Sohn, sich bei Ausflügen in Kleingruppen frei zu bewegen. Mein Kind darf gegebenenfalls schwimmen gehen. ______________________________________________ Datum und Unterschrift