Antrag des Versicherten auf medizinische

Krankenkasse:
AOK / BEK / DAK / TKK
Sonstige _______________________
An die
Medizinisch-Geriatrische Rehabilitationsklinik
Luisenhospital Aachen
Boxgraben 99, 52064 Aachen
Tel. 0241 414-2560, Fax 0241 414-2232
Antrag des Versicherten auf medizinische Leistungen
zur Anschlussrehabilitation
Hiermit beantrage ich eine medizinische Anschlussrehabilitation nach der Entlassung aus dem
Krankenhaus1.
1.
Personalien
Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Name des behandelnden Hausarztes
2.
Geburtsdatum
Postleitzahl
Versichertennummer
Wohnort
Anschrift (Straße, Postleitzahl und Ort) des behandelnden Hausarztes
Ist die Erkrankung auf fremde Einwirkung zurückzuführen?
nein
ja, und zwar als Folge
einer Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung
einer Berufskrankheit/eines Arbeitsunfalles oder Wegeunfalles
einer Körperverletzung durch Dritte
eines Verkehrsunfalles
3.
Beziehen Sie eine Rente/Zeitrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung?
nein
4.
ja, welche Rentenart?
voraussichtliches Rentenende am
Haben Sie eine Rente beantragt?
nein
ja, welche Rentenart?
aus der gesetzlichen Rentenversicherung
vom Versorgungsamt
aus der gesetzlichen Unfallversicherung (z. B. Berufsgenossenschaft)
bei wem?
22AS033
04/06
1
Nach § 40 Abs. 3 SGB V bestimmt die Krankenkasse nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls, Art, Dauer, Umfang, Beginn und
Durchführung der Rehabilitationsleistung. Dabei muß der Grundsatz "ambulant vor stationär" beachtet werden. Nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot
müssen die Leistungen ausreichend und zweckmäßig sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Unwirtschaftliche
Leistungen dürfen vom Arzt nicht verordnet, vom Versicherten nicht verlangt und von der Krankenkasse nicht erbracht werden (vgl. § 12 SGB V).
Vom Versicherten auszufüllen
1
Med.-Geriatrische Rehaklinik / Luisenhospital Aachen Stand Okt 2014
5.
Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung und Anerkennung von
Kindererziehungszeiten
Haben Sie die Fragen 3 oder 4 mit ja beantwortet (Ausnahme: Witwenrente), so kann die Antwort zu diesem Punkt entfallen.
Habe Sie Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung entrichtet?
nein
ja, Anzahl der Beitragsmonate:
Hat Ihnen die gesetzliche Rentenversicherung Kindererziehungszeiten anerkannt?
nein
6.
ja, Anzahl der Kinder:
Beziehen Sie Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung?
nein
ja
wurden beantragt
sollen beantragt werden
7.
Angaben zu Ihrer sozialen Situation
Leben Sie
in einer Pflegeeinrichtung
in einem Altenheim/Altenwohnheim
zu Hause
allein
mit Angehörigen
mit sonstigen Personen
Ist Ihre häusliche Versorgung sichergestellt?
nein
ja
Wenn die häusliche Versorgung trotz im Haushalt lebender Angehöriger/sonstiger Personen nicht sichergestellt ist, warum
können diese die Versorgung nicht sicherstellen?
In welcher Etage wohnen Sie?
Erdgeschoß
________ Etage
Ist für Sie ein Betreuer bestellt?
nein
Sind Treppen zu bewältigen?
nein
ja
Ist ein Personenaufzug
vorhanden?
ja
nein
ja
Wenn ein Betreuer bestellt ist, für welchen Aufgabenkreis:
Name und Anschrift des Betreuers:
(Ggf. Kopie der Betreuungsurkunde beifügen.)
Einverständniserklärung:
Ich entbinde den mich behandelnden Krankenhausarzt und meinen oben genannten Hausarzt von der ärztlichen Schweigepflicht und
gestatte der Krankenkasse, alle für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme erforderlichen Angaben (einschließlich der von Dritten) zu
erheben und zu verwenden. Soweit sich aus den Unterlagen Erkenntnisse ergeben, dass weitere Ärzte oder Stellen über Angaben
verfügen, die für die Beurteilung der Rehabilitationsmaßnahme relevant sind, dürfen sie von der Krankenkasse angefordert und verwendet
werden.
Ich gestatte die Weitergabe der Angaben an den Medizinischen Dienst der Krankenkassen oder die Übermittlung der von diesem erstellten
Gutachten an die Krankenkasse. Dies gilt auch für Unterlagen, die bei einem der im Antrag genannten Leistungsträger vorliegen. Ich
gestatte der Rehabilitationseinrichtung den Entlassungsbericht an die Krankenkasse weiterzugeben. Mir ist bekannt, dass ich der
Übermittlung der Angaben von einem Leistungsträger an die Krankenkasse widersprechen kann.
Mitwirkungshinweis:
Ihre Mitwirkung ist zur Beurteilung des Antrages auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation erforderlich. Wenn Sie nicht
mitwirken, kann Ihnen nach § 66 SGB I die Rehabilitationsmaßnahme versagt werden.
Ort, Datum
Vom Versicherten auszufüllen
Unterschrift des Versicherten/Betreuers
Versichertenname________________________________ -2-
Anlage zum Antrag auf medizinische Leistungen zur Anschlussrehabilitation
- Ärztlicher Befundbericht 1. Personalien des Versicherten
Name
Vorname
Straße und Hausnummer
Aufnahmetag im Krankenhaus
Geburtsdatum
Postleitzahl
Voraussichtlicher KH-Entlassungstag
Stationäre Rehabilitation
Wohnort
Vorgeschlagene Reha-Fachrichtung
Geriatrie / Orthopädie/ Kardiologie
Tagesklinische Rehabilitation (häusliche Versorgung gesichert,
ggf. Behandlungspflege, Funktionsgänge möglich)
Gesetzliche Krankenkasse:
Versichertennummer:
Private / Zusatzversicherung
ja
nein Name/Anschrift:
Vers.-Nr.
Beihilfe
ja
nein Name/Anschrift
Pers.-Nr.
Privatvers. Wahlleistungen oder Selbstzahler:
Chefarzt
Einbettzimmer
Zweibettzimmer
Krankenhausbehandlung ist voraussichtlich abgeschlossen bzw. der Wundheilungsverlauf lässt den
Beginn einer Anschlussrehabilitation zu
am
2.
Direktverlegung oder
Antragsrelevante Diagnosen
(Angabe des Schweregrads, ggf. nach Einteilungen wie NYHA-Stadium , TNM/Tumorstadium bei Neoplasie etc.)
Antragsrelevante Hauptdiagnose:
seit wann (M/J)
Bitte ICD-10 als Schlüssel der Hauptdiagnose verwenden
Weitere antragsrelevante Diagnosen mit ständiger Behandlungsbedürftigkeit
(in absteigender Bedeutung)
1
sein wann (M/J)
2
sein wann (M/J)
3
sein wann (M/J)
Hieraus resultieren folgende Funktionseinschränkungen/Fähigkeitsstörungen:
(objektive Befunde, z. B. des Ausmaßes bei Bewegungseinschränkung bei Gelenken nach der Neutral-Null-Methode)
bereits durchgeführte Therapien:
Operation
am
andere Therapien
Welche?
Welche?
Komplikationen im aktuellen Behandlungsverlauf:
3.
Allgemeine Probleme
Besteht beim Pat. eine erhebliche Einschränkung bei Mobilität und Selbsthilfefähigkeit?
nein
ja
Handelt es sich um einen multimorbiden Patienten?
nein
ja
Ist der Patient in den letzten drei Monaten gestürzt?
nein
ja
Nahm der Patient bisher regelmäßig mehr als fünf verschiedene Medikamente?
nein
ja
Vom beantragenden Arzt auszufüllen:
Patientenname _______________
Seite - 1 -
Frakturbelastbarkeit:
voll
schmerzadaptiert
Teilbelastung _______ KG
Sonstiges ____________________________________________
Wunden:
Abgestrichen:
keine
Lokalisation(en) _____________________________
Beschreibung _________________________________________
ja
nein
Infektiöse Erreger:
nein
ja
MRSA
ESBL
Clostridien
nein
ja
1x
Dialysepatient:
4.
Noroviren
2x
3x / pro Woche
Aktueller Fähigkeits- bzw. Fertigkeitsstatus und besondere Versorgungen
Bitte beim Barthel-Index (Anleitung zum Ausfüllen auf Seite 4 des Antrages) ein Kreuz in das zutreffende Feld
machen!
Barthel-Index
Erweiterte Aktivitäten des
täglichen Lebens
15 P.
10 P.
5 P.
0 P.
/
Selbst.
mit Unterstützung
Hilfsbedürftig
Selbst.
Geringe
Unterst.
Erhebl.
Unterst.
Hilfsbedürftig
Waschen
/
/
Selbst.
Toilettenbenutzung
/
Selbst.
mit Unterstützung
Baden
/
/
Selbst.
Hilfsbedürftig
500 m auf ebener Fläche ohne Pause
gehen (eventuell mit Hilfsmittel)
Gehen bzw.
Rollstuhlfahren
Selbst.
50 m
m. Hilfe
50 m
Selbst. m.
Rollstuhl
Hilfsbedürftig
Besondere Versorgungen
Treppensteigen
/
Selbst.
mit Unterstützung
Hilfsbedürftig
Tracheostoma
An/Auskleiden
/
Selbst.
mit Unterstützung
Hilfsbedürftig
PEG
Darmkontrolle
/
Kontinent
Gelegentl.
inkont.
Perman.
Blasenkatheter
inkontinent
Blasenkontrolle
/
Kontinent
Gelegentl.
inkont.
Perman.
Künstlicher Darmausgang
inkontinent
Essen/Trinken
Bett/RollstuhlTransfer
Hilfsbedürftig
HilfsbedHilfsbedürftig
Summe der
Spalten
5.
Ja
Nein
Ja
Nein
Selbst. Benutzung öffentlicher
Verkehrsmittel
Selbst. Erledigen von Geschäftsangelegenheiten (Bank, Post,
Behörden etc.)
Selbstständiges Telefonieren
Sich regelmäßig eine warme Mahlzeit
zubereiten können
Gesamtpunktzahl Barthel-Index:
Weitere Einstufungskriterien
Gedächtnis/Orientierung
verwirrt
ja
nein
Weglauftendenz
ja
nein
Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung und Orientierung
ja
nein
zeitweise
Soziale Interaktion
unkooperativ
gelegentlich unkooperativ
nicht beeinträchtigt
Derzeit verwendete Hilfsmittel
Rollstuhl
Gehhilfe
Prothese
Hörgeräte
Brille
Kein
Sonstige:
Seite -2-
Bezugsperson
Angehöriger
Betreuer
Name, Adresse, Telefon/Hy:
Versorgung vor Erkrankung
Erwartete Versorgung nach der Anschlussrehabilitation
zu Hause/selbstständig
zu Hause/selbstständig
zu Hause/mithilfe
zu Hause/mithilfe
wenn ja, erläutern:
wenn ja, erläutern:
Stufen zu überwinden?, Anzahl:
Fahrstuhl vorhanden ?
ja
nein:
z. B. Name/Telefon des Angehörigen, Sozialstation etc.
z. B. Name/Telefon des Angehörigen, Sozialstation etc.
Heim:
Heimplatz beantragt am:
Ist der Patient/die Patientin in der Lage, aktiv an Therapien teilzunehmen?
nein
ja
Wird der Patient/die Patientin seine/ihre bisherige Lebensführung mutmaßlich
fortführen können?
nein
ja
Weitere für die Durchführung der Anschlussrehabilitation relevante und erhebliche Störungen, soweit
nicht schon erfasst:
kognitive Störungen
psychische Störungen
Schmerzen
sonstige erhebliche Störungen
(z. B. Dialyse/Blindheit/Aphasie)
6. Rehabilitationsziele
Unter Berücksichtigung von Rehabilitationsprognose und Rehabilitationsfähigkeit sollen die folgenden
konkreten Rehabilitationsziele erreicht werden:
a) somatischer Bereich:
b) funktionaler Bereich:
c) ggf. psychosozialer/edukativer Bereich:
d) Individuelle Therapieziele:
7. Rehabilitationsprognose
In Bezug auf die oben genannten Ziele wird das Rehapotential wie folgt eingeschätzt:
sehr gering
gering
mittel
hoch
sehr hoch
8. Form der Anschlussrehabilitationsmaßnahme
Kann die Anschlussrehabilitation
durch Heilmittelanwendung
a)
b)
ambulant/teilstationär
nein
ja
oder
nein
ja
erfolgen?
Wenn nicht, aus welchem Grund ist dies nicht möglich
(z.B. Schwere der Erkrankung, fortgesetzter medizinischer
Behandlungsbedarf, Frakturbelastbarkeit, Wunden, personenbezogene Faktoren, häusliches Umfeld/Versorgung, etc.)?
Seite -3-
9. Transportmittel
Öffentliche Verkehrsmittel
Begleitperson erforderlich
Taxi, Mietwagen
Krankentransportwagen
PKW
Rettungswagen
Sonstiges:
10. Allgemeine Bemerkungen (z. B. spezielle Anforderungen an die Reha-Einrichtung)
Kontaktdaten für ärztl. Rückfragen: _____________________________________
Name des behandelnden Arztes, Telefonnummer:
Stempel des Krankenhauses
Datum und Unterschrift des Arztes
Erläuterungen zum Ausfüllen von Punkt 4 (Barthel-Index):
Aktivität
Essen
Bett-/(Roll-) Stuhltransfer
Waschen
Toilettenbenutzung
Baden
Gehen auf Flurebene
bzw. Rollstuhlfahren
Treppensteigen
An- und Auskleiden
Stuhlkontrolle
Urinkontrolle
Bewertungsstufen
Unabhängig, isst selbstständig, benutzt Geschirr und Besteck
Braucht etwas Hilfe, z. B. Fleisch oder Brot schneiden
Nicht selbstständig, auch wenn o. g. Hilfe gewährt wird
Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit
Geringe Hilfe oder Beaufsichtigung notwendig
Erhebliche Hilfe beim Transfer, Lagewechsel Liegen/Sitzen selbstständig
Nicht selbstständig, auch wenn o. g. Hilfe gewährt wird
Unabhängig beim Waschen von Gesicht und Händen, Kämmen, Zähneputzen
Nicht selbstständig bei o. g. Tätigkeiten
Unabhängig in allen Phasen der Tätigkeit (inkl. Reinigung)
Benötigt Hilfe, z. B. wegen unzureichenden Gleichgewichts oder bei der
Kleidung/Reinigung
Nicht selbstständig, auch wenn o. g. Hilfe gewährt wird
Unabhängig bei Voll- oder Duschbad in allen Phasen der Tätigkeit
Nicht selbstständig bei o. g. Tätigkeit
Unabhängig beim Gehen über 50 m, Hilfsmittel erlaubt, nicht Gehwagen
Geringe Hilfe oder Überwachung erforderlich, kann mit Hilfsmittel 50 m weit
gehen
Nicht selbstständig beim Gehen, kann aber Rollstuhl selbstständig bedienen,
auch um Ecken und an einen Tisch heranfahren, Strecke mindestens 50 m
Nicht selbstständig beim Gehen oder Rollstuhlfahren
Unabhängig bei der Bewältigung einer Treppe (mehrere Stufen)
Benötigt Hilfe oder Überwachung beim Treppensteigen
Nicht selbstständig, kann auch mit Hilfe nicht eine Treppe steigen
Unabhängig beim An- und Auskleiden (ggf. auch Korsett oder Bruchband)
Benötigt Hilfe, kann aber 50 % der Tätigkeit selbstständig durchführen
Nicht selbstständig, auch wenn o. g. Hilfe gewährt wird
Ständig kontinent
Eigentlich kontinent, maximal einmal/Woche inkontinent
Häufiger/ständig inkontinent
Ständig kontinent, ggf. unabhängig bei Versorgung eines DK/Cystofix
Gelegentlich inkontinent, maximal einmal/Tag, Hilfe bei ext. Harnableitung
Häufiger/ständig inkontinent
Punktzahl
10
5
0
15
10
5
0
5
0
10
5
0
5
0
15
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
Seite -4-