Infecções por helmintos e enteroprotozoários - Cives

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Centro de Informação em Saúde para Viajantes - Cives
Infecções por helmintos e enteroprotozoários
Terezinha Marta P.P. Castiñeiras & Fernando S. V. Martins
As infecções por helmintos e enteroprotozoários estão entre os mais freqüentes agravos
infecciosos do mundo. Estima-se que o número de infectados seja de aproximadamente 3,5
bilhões de pessoas, das quais 450 milhões, a maior parte crianças, estejam doentes. A cada
ano acontecem cerca de 65000 óbitos decorrentes das infecções por ancilostomídeos, 60000
associados às infecções por Ascaris lumbricoides e 70000 em razão das formas invasivas de
infecção pela Entamoeba histolytica (WHO, 2000). Não menos relevante é a significativa
morbidade relacionada a estas infecções, freqüentemente causadas por múltiplos parasitas
simultaneamente, por vezes associadas a estados carenciais e desnutrição grave, com
resultante sinergismo de agravos e conseqüências desastrosas para os indivíduos
acometidos.
As enteroparasitoses podem afetar o equilíbrio nutricional (interferindo na absorção de
nutrientes, induzindo sangramento intestinal, reduzindo a ingesta alimentar) e também
causar complicações significativas (obstrução intestinal, prolapso retal, formação de
abcessos). Não surpreende, portanto, que repercutam de forma negativa no crescimento e
desenvolvimento cognitivo da população infantil, com grande impacto nas regiões
sócioeconomicamente menos favorecidas, especialmente quando se somam à fome e à
miséria. São reconhecidamente fatores que contribuem para o baixo rendimento escolar
infanto-juvenil, inadequada produtividade no trabalho dos adultos e aumento de gastos com
assistência médica.
A prevalência destas parasitoses, de uma forma geral, é maior em regiões menos
desenvolvidas. O crescimento acelerado dos centros urbanos, levando ao estabelecimento
de comunidades marginais com grandes aglomerados humanos, geralmente desprovidas de
infra-estrutura sanitária mínima, criam condições ótimas para transmissão de helmintos,
como A. lumbricoides e Trichuris trichiura e enteroprotozoários, como E. histolytica e
Giardia lamblia.
1. Classificação
Os helmintos (vermes) são animais metazoários (organismos pluricelulares), de vida livre
ou parasitas de plantas e animais, incluindo o homem. Compreendem três ramos ou filos do
reino animal: os Platyhelminthes, vermes achatados, em forma de folha ou fita, com tubo
digestivo ausente ou rudimentar; os Nemathelminthes, vermes cilíndricos, com tubo
digestivo completo, e os Annelida, que não são parasitas. O homem é o hospedeiro
definitivo e específico para várias espécies de helmintos, possibilitando que estes se
desenvolvam, atinjam a maturidade e se instalem em localizações anatômicas
características, comumente o intestino (tabela 1).
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Diversos protozoários (organismos unicelulares, filo Protozoa) são parasitas do trato
gastrointestinal do homem (enteroprotozoários): amebóides como a Entamoeba histolytica
(sub-filo Sarcomastigophora, classe Sarcodina); flagelados, como a Giardia lamblia e
Dientamoeba fragilis (sub-filo Sarcomastigophora, classe Mastigophora) e até ciliados,
como o Balantidium coli (Tabela 2).
O advento da SIDA tornou importantes coccídios como a Isospora belli, Sarcocystis
hominis, e Cryptosporidium spp (sub-filo Apicomplexa, classe Sporozoa) e também
microsporídeos (Filo Microspora). A partir de 1996, com a ocorrência de vários surtos
associados a água e alimentos contaminados (EUA e Canadá), as infecções causadas por
Ciclospora spp vêm emergindo como significantes.
Tabela 1
Helmintos intestinais
Filo
Platyhelminthes
Espécies prevalentes
Hymenolepis nana
Taenia solium
Taenia saginata
Schistosoma mansoni*
Ascaris lumbricoides
Enterobius vermicularis
Trichuris trichiura
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Strongyloides stercoralis
* Localização usual nas veias mesentéricas
Nemathelminthes
As infecções por enteroprotozoários são geralmente restritas ao tubo digestivo,
encontrando-se os parasitos no lúmen ou aderidos à superfície mucosa. Por vezes, ocorre a
invasão da mucosa, com formação de ulcerações múltiplas, como é observado na disenteria
causada pela Entamoeba histolytica, e mais raramente, pelo Balantidium coli. É ainda
possível a transposição da mucosa intestinal e a disseminação para outros órgãos, como se
verifica na infecção pela E. histolytica (formação de abcessos viscerais), nas infecções pelo
Cryptosporidium spp (acometimento das vias biliares e pâncreas) e nas infecções por
microsporídeos (hepatite, colangite, nefrite, ceratoconjuntivite, encefalite).
Tabela 2
Enteroprotozoários
Subfilo
Sarcomastigophora
Ciliophora
Apicomplexa
Microsporida
Espécies reconhecidas como
patogênicas
Entamoeba histolytica
Dientamoeba fragilis
Giardia lamblia
Balantidium coli
Cryptosporidium spp
Isospora belli
Sarcocystis hominis
Clclospora cayatenensis
Enterocytozoan bieneusi
Encephalitozoan intestinalis
2. Conceito de bio e geo-helmintos
Bio-helmintos são aqueles cujo ciclo evolutivo exige habitualmente a participação
seqüencial de um ou mais hospedeiros além do homem. Geo-helmintos são aqueles cujo
ciclo evolutivo, em parte, pode ocorrer no solo (que é a fonte de infecção, contendo larvas
infectantes ou ovos), prescindindo de outro hospedeiro além do homem. Os
Nemathelminthes são, em geral, geo-helmintos, e os Platyhelminthes, bio-helmintos
(Tabela 3).
Tabela 3
Geo e Bio-helmintos
Geo-helmintos
Trichuris trichiura
Necator americanus
Bio-helmintos
Schistosoma mansoni
Taenia solium
Taenia saginata
Echinococcus granulosus
Fasciola hepatica
Hymenolepis nana
3. Ciclo
O ciclo de desenvolvimento é bastante semelhante para os geo-helmintos (Tabela 4). O
hospedeiro que alberga as formas sexuadas adultas elimina os ovos com as fezes. Nestes
ovos desenvolvem-se as larvas, que após um período variável de tempo, tornam-se
infectantes.
A maturação das larvas até o estágio infectante pode ocorrer por completo no interior do
ovo. A larva permanece no interior do ovo (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis
e Trichuris trichiura), até que este seja ingerido e ocorra a sua destruição pelas secreções
digestivas do hospedeiro, ou pela ação de enzimas líticas do parasita. A infecção ocorre,
então, pela ingestão do ovo. No caso do Enterobius vermicularis e do Trichuris trichiura
habitualmente não ocorre invasão da mucosa, e uma vez deixado o ovo, a larva desenvolvese até o estágio adulto sem deixar a luz intestinal (ciclo direto). No caso do Ascaris
lumbricoides, a larva, uma vez livre na luz do trato gastrointestinal, penetra ativamente
através da mucosa (do ceco), ganhando a circulação venosa, e encaminhado-se através dela
em direção aos pulmões (ciclo indireto ou pulmonar).
Em outras espécies (Necator americanus, Ancylostoma duodenale e Strongyloides
stercoralis), a maturação da larva até o estágio infectante continua após sua liberação pela
eclosão espontânea do ovo. A capacidade de infectar só se estabelece algum tempo depois
da saída do ovo. As larvas, dotadas de movimento, penetram ativamente através da pele,
ganhando a circulação venosa, e encaminhando-se através dela para os pulmões.
O Strongyloides stercoralis tem desenvolvimento muito rápido, de modo que ainda no
lúmen intestinal, larvas (rabditóides) são liberadas dos ovos e eliminadas com as fezes.
Acresce ainda que, mesmo antes de serem eliminadas, parte destas larvas podem maturar e
adquirir capacidade infectante (filarióides). Há, assim, a possibilidade de reinício do ciclo
evolutivo no próprio hospedeiro (auto-infecção), com significativo aumento da sua carga
parasitária, mesmo sem reinfecção exógena. Em certas circunstâncias, como no
comprometimento da resposta imunológica do hospedeiro (neoplasias hematológicas,
desnutrição grave, uso de imunossupressores), a auto-infecção pode se dar de forma
inteiramente descontrolada, com aumento considerável da carga parasitária e risco potencial
de disseminação anômala de larvas e infecção bacteriana associada (sepse e meningite por
bactérias gram-negativas entéricas) com alta letalidade. As larvas do S. stercoralis podem
ainda realizar, no solo, um ciclo de vida livre, o que permite manter a espécie por um
determinado tempo, na ausência do hospedeiro humano.
Nas infecções que envolvem penetração tecidual, seja através da pele, seja através da
mucosa intestinal, ocorre um estágio de maturação preliminar nos pulmões. As larvas,
conduzidas até os pulmões pela corrente circulatória, são, após esta maturação, deglutidas
com as secreções respiratórias, evoluindo, já na luz intestinal, até a forma adulta. Inicia-se,
então a postura dos ovos, e completa-se o ciclo com a eliminação dos ovos ou, no caso do
Strongyloides stercoralis, das larvas com as fezes.
Tabela 4
Geo-helmintos: ciclo comparativo
Geo-helminto
Trichuris trichiura
Necator americanus
Forma Penetração Cicl
infecção pele/mucos o
pul
a
m
ovo
mucosa
sim
ovo
não há
não
ovo
não há
não
larva pele
sim
larva pele
sim
larva pele
sim
Habitat do verme
adulto
Forma/
diagnóstico
Jejuno & íleo
Ceco
Colo
Jejuno
Jejuno
Duodeno& jejuno
ovo
ovo
ovo
ovo
ovo
larva
No ciclo de desenvolvimento dos bio-helmintos (tabela 5), o homem alberga as formas
adultas no lúmen intestinal (ou em veias mesentéricas na esquistossomose) e elimina ovos
embrionados ou proglotes grávidas (no caso de Taenia spp), junto com as fezes. Nas
espécies de Taenia, os ovos ou as proglotes eliminadas, quando ingeridas pelos hospedeiros
intermediários (boi para a T. saginata e porco para a T. solium) liberam as larvas no
intestino destes hospedeiros, que penetram pela parede indo alojar-se em vísceras e
musculatura esquelética, onde se encistam, formando os cisticercos. O homem se infecta ao
ingerir carne contendo cisticercos viáveis. Estes resistem a acidez gástrica e liberam larvas
no lúmem intestinal, que aí mesmo evoluem para vermes adultos. Cabe ressaltar que, a
ingestão acidental de ovos de T. solium pelo homem, à semelhança do que ocorre no suíno,
resulta na penetração e disseminação do embrião, com formação de cisticercos em vísceras,
musculatura esquelética e sistema nervoso central, levando a uma entidade clínica
inteiramente diferente da teníase, denominada cisticercose.
No ciclo do Schistosoma mansoni (espécie responsável pela esquistossomose no Brasil), os
ovos embrionados eliminados pelo hospedeiro humano, eclodem na água (lagoas, pequenos
córregos), liberando uma larva ciliada, o miracídio, que infecta o hospedeiro intermediário,
planorbídeo (caramujo) do gênero Biomphalaria. Após um período de 4 a 6 semanas, o
caramujo passa a eliminar as cercárias, larvas capazes de penetrar na pele humana íntegra.
O ciclo dos enteroprotozoários dos sub-filos Sarcomastigophora (Entamoeba histolytica,
Giardia lamblia e Dientamoeba fragilis) e Ciliophora (Balantidium coli) é simples e
compreende duas fases: trofozoítas móveis, que proliferam na luz intestinal, onde se
dividem por fissão binária, e formas de resistência, imóveis e metabolicamente inativas, os
cistos, lançados ao exterior com as fezes e responsáveis pela transmissão da infecção.
Tabela 5
Bio-helmintos: ciclo comparativo
Bio-helminto
Hymenolepis nana
Taenia solium
Taenia saginata
Schistosoma mansoni
Forma de
Infecção
ovo
cisticerco
cisticerco
cercária
Penetração Habitat
adulto
não há
íleo
não há
jejuno
não há
jejuno
pele
veias
Forma de
diagnóstico
ovo
proglote
proglote
ovo
Hospedeiro
intermediário
não há
boi
porco
caramujo
O acometimento gastrointestinal pelos enteroprotozoários do sub-filo Apicomplexa, classe
Sporozoa (Isospora belli, Cryptosporidium spp. e Sarcocystis hominis) resulta de um ciclo
sexuado que se dá no intestino, e que culmina na eliminação fecal de oocistos responsáveis
pela transmissão, e de uma esquizogonia assexuada, que para os gêneros Isospora e
Cryptosporidium se dá também no intestino humano. No gênero Sarcocystis o ciclo
assexuado ocorre na musculatura esquelética do porco (Sarcocystis suihominis) ou do boi
(Sarcocystis bovihominis). O gênero Sarcocystis exige, portanto, dois hospedeiros. O
homem pode, acidentalmente, albergar na sua musculatura as formas assexuadas de
diversas espécies de Sarcocystis.
Tabela 6
Enteroprotozoários: ciclo comparativo
Protozoários
Dientamoeba fragilis
Giardia lamblia
Balantidium coli
Cryptosporidium spp
Isospora belli
Sarcocystis hominis
Ciclospora spp
Microsporidia
Forma
infectante
Cisto
Cisto
Cisto
Cisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Esporo
Invasão de mucosa
intestinal e disseminação
Sim
Não
Sim(raro)
Não
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Forma de Diagnóstico
(fezes)
Cisto/trofozoíta
Cisto/trofozoíta
Cisto/trofozoíta
Cisto/trofozoíta
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Oocisto
Esporo
4. Presunção do diagnóstico
. Evidências epidemiológicas
A oportunidade de infecção por um ou vários parasitas intestinais é universal, devido a
grande disseminação destes agentes e a facilidade com que são transmitidos (ingestão de
água e alimentos contaminados com cistos e ovos, penetração de larvas pela pele e
mucosas). Dificilmente é possível incluir ou excluir a possibilidade de uma determinada
infecção em bases estritamente epidemiológicas. Em determinadas circunstâncias, contudo,
as evidências epidemiológicas permitem presumir, com elevado grau de certeza, o agente
etiológico da infecção. Isto ocorre, em geral, quando a oportunidade de infecção é
presumível fora do contexto de exposição habitual do indivíduo, como por exemplo na
infecção aguda pelo Schistosoma mansoni em viajantes que se expuseram ao contato com
água (rios, lagoas) em áreas de transmissão de esquistossomose.
. Evidências clínicas
As infecções causadas por helmintos e enteroprotozoários são, na maioria das vezes,
assintomáticas. Quando determinam alguma sintomatologia esta é, geralmente, discreta e
inespecífica. Por esse motivo, não são causas habituais de procura de assistência médica e
de investigação diagnóstica. Entretanto, independentemente da presença ou não de
manifestações clínicas, devem ser sempre consideradas em diversas situações. Em razão do
risco de conseqüências graves e até fatais, essas infecções devem ser sistematicamente
investigadas em pessoas imunodeficientes, em desnutridos e em gestantes. Quando é
possível prever a instalação de deficit imunitário, como na introdução de drogas
imunossupressoras, constitui erro técnico grosseiro não investigar ou tratar essa
possibilidade.
Quando a infecção produz sintomas, as manifestações associadas ao acometimento
gastrointestinal são as mais comuns (dor abdominal de intensidade variável, distensão,
diarréia ou constipação, inapetência, náuseas). As manifestações, eventualmente presentes,
não permitem presumir os agentes etiológicos, que não raramente estão associados. Neste
contexto, as parasitoses devem ser alvo conjunto de investigação ou terapêutica.
A presença de manifestações mais comumente associadas a determinado agente deve fazer
com que este seja incluído entre as possibilidades diagnósticas, e jamais com que outras
etiologias sejam excluídas. Os quadros de sub-oclusão em crianças devem ser sempre
investigados quanto à possibilidade de ascaridíase. As epigastralgias dos adultos devem
levar a exclusão do diagnóstico da estrongiloidíase e ancilostomíase, antes da realização de
exames mais caros e invasivos, ou da instituição de tratamento antiácido. O prurido anal ou
vaginal torna obrigatória a investigação de enterobíase. A investigação da diarréia dos
viajantes, doença que atinge 30 a 50% das pessoas que viajam, e que pode estar associada à
cólica abdominal, enjôo, febre e prostração, deve sempre considerar a infecção por
enteroprotozoários (Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium spp e
Cyclospora spp) e helmintos (Strongyloides stercoralis, mais freqüentemente). A
investigação de causas de hemorragia digestiva alta deve sempre incluir a possibilidade de
esquistossomose mansônica.
Nas síndromes disabsortivas, especialmente nas crianças, é essencial que se considere a
possibilidade de giardíase. Nas infecções maciças por Giardia lamblia, o acoplamento de
trofozoítas às vilosidades intestinais, pode levar à desestruturação epitelial, com perda de
superfície útil, e conseqüente interferência na absorção de nutrientes. Convém ainda,
mesmo em situações não tão críticas, considerar esta infecção, como fator coadjuvante de
perda de peso e retardo de crescimento.
Nos quadros agudos ou subagudos de disenteria, deve ser considerada a hipótese de
amebíase. Os trofozoítas da Entamoeba histolytica multiplicam-se na luz do intestino, na
dependência de tensão baixa de oxigênio e da presença de bactérias que forneçam fatores
de crescimento. Estas condições existem no intestino grosso, especialmente no ceco.
Eventualmente invadem a mucosa, por meios mecânicos e líticos, uma vez que são capazes
de lisar células por simples contato, inclusive neutrófilos, o que explica o resultado
negativo da pesquisa de leucócitos fecais, a despeito de tratar-se de uma enterite invasiva.
Nos casos suspeitos de retocolite ulcerativa, a amebíase deverá ser obrigatoriamente
excluída como causa primária da colite ou como infecção associada. A terapêutica da
retocolite ulcerativa, freqüentemente inclui corticóides, o que poderá agravar o
acometimento amebiano, com risco de megacólon tóxico e perfuração intestinal.
A etiologia amebiana deve ser sempre considerada na investigação dos abcessos hepáticos,
que em geral se manifestam de forma aguda ou insidiosa, com dor em hipocôndrio direito,
febre e perda de peso progressiva, associados ou não a diarréia e hepatomegalia. Na doença
invasiva pela Entamoeba histolytica, os trofozoítas podem ser levados pela corrente
circulatória para o fígado e, mais raramente, talvez por contigüidade, para os pulmões,
pericárdio, pele, órgãos genitais e sistema nervoso central. Nos tecidos provocam
liquefação focal (necrose amebiana).
Na investigação das diarréias persistentes em pacientes infectados pelo HIV é importante
que, além das causas comuns, sejam incluídos agentes infecciosos menos usuais, como os
protozoários Cryptosporidium spp, Isospora belli, Ciclospora spp, e espécies da ordem
Microsporida.
A neurocisticercose deve ser incluída na investigação de quadros de hidrocefalia e de
epilepsia em adultos. A ocorrência de meningite causada por gram-negativos entéricos fora
do período neonatal, torna mandatório considerar a possibilidade de infecção disseminada
por Strongyloides stercoralis, como facilitadora da superinfecção bacteriana em indivíduo
com possível comprometimento (evidente ou não) da resposta imunológica. Curiosamente,
a despeito de todo o distúrbio que a infecção pelo HIV promove na resposta imunológica
celular, o mecanismo específico de defesa para a disseminação do Strongyloides parece ser
preservado.
A passagem de larvas pelo pulmão (ciclo pulmonar), que freqüentemente é assintomática,
pode produzir em alguns indivíduos uma pneumonite de hipersensibilidade, que manifestase geralmente com tosse irritativa, dispnéia, broncoespasmo, infiltrados pulmonares
migratórios (achado radiológico) e eosinofilia. Este quadro é conhecido como síndrome de
Löefler e a intensidade dos sintomas é variável, tendendo a ser mais exuberante nos primoinfectados com altas cargas parasitárias. Na síndrome de Löefler, eventualmente pode
ocorrer insuficiência respiratória.
. Evidências laboratoriais
As infecções por helmintos devem ser consideradas na presença de eosinofilia,
independentemente da ocorrência ou não de manifestações clínicas. O achado de
eosinofilia, que reflete resposta do sistema imunológico a estímulos parasitários, é
geralmente observada em associação com a migração de larvas pelos tecidos. Desta forma,
a detecção de eosinofilia deve implicar na investigação das infecções por helmintos, cujas
larvas durante o ciclo de desenvolvimento migram pelos tecidos do hospedeiro. Contagens
particularmente elevadas de eosinófilos são observadas durante a passagem pulmonar de
larvas em indivíduos hiperinfectados por Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides e
na primo-infecção por Schistosoma mansoni.
A detecção de anemia de padrão ferroprivo em crianças, adolescentes e adultos,
independentemente da presença de sintomas, sugere a possibilidade de infecção por
ancilostomídeos. Observa-se, com freqüência, uma tendência ao agravamento insidioso da
anemia a medida que a idade da pessoa evolui, o que pode tornar-se particularmente
importante em gestantes e contribuir de forma significativa para a morbidade materno-fetal.
5. Confirmação do diagnóstico
Como regra geral, válida para qualquer método complementar, nenhum exame deve ser
solicitado sem um objetivo definido. Cabe lembrar ainda que o manuseio de material de
origem humana implica na adoção de cuidados para evitar a transmissão de infecções,
independente do diagnóstico ou condição do paciente.
É sempre desejável, quando se investiga a causa de um processo infeccioso, viabilizar a
demonstração da presença do agente, preferencialmente por métodos de fácil execução,
baixo custo e rápidos. Não surpreende, portanto, que ainda hoje, com todos os avanços em
recursos diagnósticos, a utilização do exame microscópico para pesquisa de ovos, larvas,
cistos e trofozoítas em amostras fecais (EPF) ainda seja considerada a metodologia padrão
para a confirmação diagnóstica da maioria das helmintíases e enteroprotozooses.
Para assegurar um alto rendimento do EPF é imprescindível que tanto o médico que
solicita, quanto o técnico de laboratório que realiza o exame, tenham conhecimento
adequado do ciclo de desenvolvimento dos parasitas intestinais e da distribuição geográfica
destes e que a partir dos agentes presumidos, a amostra fecal seja submetida ao método de
maior sensibilidade para detectar os agentes suspeitos. Embora, ocasionalmente, qualquer
helmintíase (ou qualquer enteroprotozoose) possa ser diagnosticada por qualquer método
(até pelo exame direto), é necessário solicitar exames confirmatórios adequadamente, para
obter o máximo de sensibilidade.
Mais recentemente, o desenvolvimento de recursos imunobiológicos (detecção de antígenos
e anticorpos por imunoensaio, imunofluorescência, PCR) aplicáveis às parasitoses, tem
possibilitado a melhoria da capacidade diagnóstica, especialmente para aqueles agentes de
mais difícil diagnóstico pelo EPF convencional e nas formas invasivas das parasitoses.
Além disso, técnicas de isolamento em cultivo (Entamoeba histolytica, Strongyloide
stercoralis) podem ser empregadas em situações especiais.
. Aspecto macroscópico
Os pacientes, com alguma freqüência trazem ou descrevem o aspecto dos vermes. É útil,
portanto, poder reconhecê-los. Os Ascaris lumbricoides são cilíndricos, esbranquiçados,
medem de 15 a 45 cm. O tamanho, entretanto, varia inversamente com a carga parasitária,
sendo tanto menor aquele quanto mais intensa esta última. Os vermes eliminados mortos
podem apresentar-se de tonalidade marrom por estarem corados pela bile. Os proglotes de
Taenia saginata são dotados de movimento e podem eliminar-se ativamente pela abertura
anal. O paciente os encontra as vezes mortos e ressecados, assemelhados a um pedaço de
talharim seco, em meio as roupas íntimas. Medem de dois a três centímetros de
comprimento por três a cinco milímetros de largura e, às vezes, são eliminados unidos uns
aos outros. Por serem dotados de movimento podem ser confundidos com os Ascaris
lumbricoides. Os Enterobius vermicularis são brancos, cilíndricos, medem de oito a doze
milímetros de comprimento e meio de largura. Assemelham-se a pequenos pedaços de linha
de bordar. Os Trichuris trichiura em geral não são eliminados, mas podem ser vistos, nas
grandes infecções, presos a mucosa exteriorizada pelos prolapsos retais que essas
determinam. São cilíndricos, brancos, ligeiramente avermelhados por serem hematófagos,
medem de quatro a cinco centímetros e têm a extremidade anterior afilada (tricho=cabelo;
uris=extremidade), pela qual se fixam à mucosa intestinal, e que mantém com o corpo uma
proporção de dois para um.
. Exame parasitológico de fezes
O sucesso na investigação da parasitose será diretamente influenciado pela adequação da
amostra fecal colhida e pelo número de amostras. É recomendável que se colha pelo menos
100 gramas de material fecal por amostra, aumentando o rendimento quando mais de uma
amostra for submetida a exame (três, habitualmente). Para as amostras frescas devem ser
utilizados recipientes secos, pois tanto água quanto urina podem destruir parasitas. A
grande vantagem das fezes frescas é a possibilidade de vizualização de trofozoítas móveis,
porém como estes deterioram-se muito rapidamente, o exame microscópico deveria ser
realizado até 30 minutos (fezes líquidas) ou até 1 hora (fezes semi-líquidas e pastosas). No
caso das fezes formadas (que raramente contêm trofozoítas), admite-se que possam ser
temporariamente (até 24 horas) preservadas sob refrigeração.
Quando não é possível a análise fecal direta nas condições especificadas, as amostras
deverão ser colocadas em recipientes contendo uma solução preservante, como a formalina
(10%), o PVA (álcool-polivinilico), o MIF (mertiolate-iodo-formaldeído), o SAF (acetato
de sódio-ácido acético-formalina) ou o Líquido de Schaudinn. Embora qualquer uma destas
soluções possa ser utilizada, existem algumas diferenças no rendimento diagnóstico final.
No Brasil é muito difundido o uso do MIF, de fácil preparo e que além do preservante
contém corante. Entretanto, o iodo contido no MIF causa uma certa distorção na morfologia
dos protozoários e interfere no rendimento de técnicas complementares (tricromo,
imunofluorescência). Mais recentemente, têm sido recomendado que a amostra fecal seja
colhida e preservada em duas soluções distintas, a formalina e o PVA, que têm vantagens
complementares.
As amostras fecais enviadas ao laboratório deverão, antes do preparo de lâminas para
análise microscópica, ser submetidas a um método de concentração, visando separar os
parasitos dos debris fecais. São três os métodos básicos de concentração fecal empregados
nos exames parasitológicos de fezes. O primeiro deles é o método de Lutz, no qual a
concentração dos ovos no material examinado se faz através de sedimentação espontânea. É
adequado para os ovos "pesados" (Tabela 4) que, por sua densidade elevada, sedimentam
facilmente quando em solução. O método de Faust baseia-se, de forma oposta, na flutuação
dos ovos "leves" (Tabela 4) em uma solução de sulfato de zinco. É adequado também para
a detecção de cistos de protozoários. Pode ser substituído pelo método de Willis, que utiliza
solução saturada de cloreto de sódio. O terceiro método é o de Baermann-Moraes, que se
destina à detecção de larvas vivas, estimuladas pelo calor brando. É o exame indicado para
o diagnóstico da estrongiloidíase, parasitose na qual são eliminadas larvas vivas, e não
ovos.
A preparação de lâminas para o exame microscópico é rotineiramente feita do material
úmido após concentração. É comum que se empregue lugol (iodo) para facilitar a
visualização dos parasitos, dispensável, porém, quando o preservante já contém corante
(MIF).
O pedido de "exame parasitológico de fezes" fará com que, na maior parte das vezes, o
material seja submetido apenas ao método de Lutz, mais simples e mais barato. Devem
constar no pedido os métodos que se quer realizar, e que devem ser, no mínimo, o de Lutz,
o de Faust e o de Baermann-Moraes. O de Lutz detecta ovos "pesados" [Ascaris
lumbricoides (inférteis), Trichuris trichiura e Schistosoma mansoni]. O de Faust detecta
ovos "leves" [Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Ascaris lumbricoides (férteis),
Hymenolepis nana e Trichuris trichiura] e cistos de protozoários (Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica). O de Baermann-Moraes detecta larvas de Strongyloides
stercoralis. Para estas últimas, por exemplo, a sensibilidade do método de Lutz é de cerca
de 20%. Em alguns pacientes pode ser necessária, para a detecção de proglotes de Taenia
spp (uma estrutura macroscópica), a tamização das fezes, ou seja, a sua passagem por uma
peneira grossa. Um outro exame comumente empregado, o de Graham (fita gomada),
detecta os ovos de Enterobius vermicularis através da observação, ao microscópio, de uma
fita adesiva transparente previamente aplicada à região perianal.
O reconhecimento crescente do papel patogênico de outros parasitos, especialmente de
várias espécies de protozoários associadas a infecções em viajantes e imunodeficientes, têm
gerado necessidade de ampliar os recursos diagnósticos na análise de amostras de fezes.
Recomenda-se que, o EPF deva incluir, no mínimo, o preparo de uma lâmina fixada e
corada com tricromo. O ideal, entretanto, é que sempre seja avaliada a necessidade de
outras colorações complementares, como o Ziehl-Neelsen modificado (Cryptosporidium,
Cyclospora e Isospora), a safranina (Cyclospora) ou, mesmo, o emprego de pesquisa de
antígenos por imunoensaio ou imunofluorescência (Giardia e Cryptosporidium).
6. Tratamento
. Bases racionais da terapêutica anti-parasitária
Um indivíduo infectado por um determinado parasita tem grande probabilidade de estar
infectado por outros, motivo pelo qual é quase sempre preferível a utilização de
medicamentos polivalentes. O tratamento de toda a família do indivíduo parasitado deverá
ser sempre considerado, independentemente da obtenção de exames parasitológicos de cada
um de seus membros. A disponibilidade de drogas eficazes e pouco tóxicas e a grande
probabilidade de que, dada a óbvia igualdade das condições epidemiológicas, o restante da
família esteja igualmente infectado justificam esta decisão. Parece correta a utilização das
drogas polivalentes mais inócuas em casos presumidos (em bases individuais ou coletivas).
Da mesma forma não se justifica obter, na maioria das vezes, os exames de controle após
tratamento. Nestas situações será mais racional recorrer-se à repetição do tratamento. O
tratamento das parasitoses jamais deverá ser feito sem que se explique ao paciente o modo
de infecção e, muito menos, sem que seja discutido com ele a necessidade de executar as
medidas preventivas da reinfecção que estejam ao seu alcance.
. Drogas utilizadas
. Mecanismos de ação
Os antiparasitários imidazólicos compreendem os benzimidazólicos (mebendazol,
albendazol, tiabendazol, cambendazol) e os nitroimidazólicos (metronidazol e tinidazol).
Embora o mecanismo de ação seja muitas vezes obscuro, no caso dos benzimidazólicos
parece envolver a inibição da enzima fumarato-redutase parasitária e o bloqueio da
captação de glicose e aminoácidos pelos helmintos. Os nitroimidazólicos acumulam-se nos
organismos anaeróbios, sejam bactérias ou protozoários, sob a forma de um metabólito
reduzido, que age como falso receptor de elétrons. Existem também evidências de que
interagem com o DNA, impedindo a sua replicação e transdução. A piperazina exerce
bloqueio neuromuscular hiperpolarizante, causando paralisia flácida nos vermes. A
niclosamida (clorossalicilamida) inibe a fosforilação oxidativa na mitocôndria dos cestóides
e provoca bloqueio da captação de glicose pelos helmintos. O praziquantel leva a uma
perturbação do fluxo iônico nas membranas celulares, que produz contração espástica de
musculatura dos parasitas. O mecanismo de ação do oxamniquine e do teclosan
permanecem desconhecidos.
. Contra-indicações
Nenhuma droga anti-parasitária deve ser considerada inteiramente segura para uso na
gestação. Os antiparasitários benzimidazólicos (mebendazol, albendazol, tiabendazol,
cambendazol), os nitroimidazólicos (metronidazol e tinidazol), o praziquantel e a
ivermectina, não devem ser empregados em gestantes, pois estudos em cobaias demostram
potencial teratogênico. Para a maioria das drogas restantes não existem estudos suficientes
que garantam a segurança. As drogas sugeridas como mais inócuas são a piperazina, o
pirantel e a niclosamida. A terapêutica das parasitoses deve restringir-se a situações de
maior risco materno-fetal e, sempre que possível, postergada para o segundo trimestre.
Existem, também, restrições quanto ao uso de oxaminiquine, mebendazol e albendazol em
crianças com menos de dois anos. O uso da ivermectina deve ser evitado em crianças com
menos de cinco anos e a droga não deve ser utilizada em mulheres enquanto estejam
amamentando.
O albendazol, o tiabendazol e o oxaminiquine não devem ser utilizados em hepatopatas. O
último também deve ser evitado em cardiopatas e na hipertensão porta descompensada. Em
indivíduos com insuficiência renal e nos epilépticos não devem ser empregados piperazina,
nem oxaminiquine.
. Efeitos colaterais
A maioria dos anti-helmínticos é bem tolerada, especialmente quando empregados em
doses terapêuticas mais baixas e nos esquemas encurtados. Os paraefeitos mais comuns são
os gastrointestinais, incluindo náuseas, dor abdominal, vômitos, diarréia e anorexia.
Sensação de gosto metálico ocorre com o uso do metronidazol e deve ser evitada a ingestão
de álcool concomitante com esta droga, pela possibilidade de efeito dissulfiram.
O uso de anti-helmínticos pode ser causa relativamente freqüente de queixas de cefaléia e
tonteiras. Outros paraefeitos neurológicos são menos comuns, porém o emprego do
tiabendazol, metronidazol, piperazina e oxamniquine em indivíduos que exerçam atividades
que exigem concentração mental deve ser feito com cautela, pelo risco de induzirem
vertigem e ataxia. A piperazina e o oxamniquine são contra-indicados em pessoas com
epilepsia, pelo risco potencial de causarem convulsões. O metronidazol, mais raramente,
pode causar neuropatia sensorial periférica de resolução lenta ou incompleta, devendo a
droga ser suspensa se surgirem parestesias durante seu uso. A neutropenia, o paraefeito
hematológico mais freqüente, é reversível com a interrupção do medicamento.
A elevação discreta de aminotransferases pode ser causada pelo uso de vários antihelmínticos, porém a hepatotoxicidade expressiva é rara, tendo sido descrita principalmente
com o uso de tiabendazol e de albendazol. As reações de hipersensibilidade são pouco
freqüentes, exceto com o tiabendazol, que com relativa freqüência, causa exantema e febre,
tendo sido inclusive implicado como causa de eritema multiforme, síndrome de Stevens-
Jonhson, edema angioneurótico e choque. Pode ocorrer candidose oral e vaginal
relacionadas ao metronidazol.
. Espectro de ação
O albendazol e o mebendazol têm espectro semelhante, atuando contra A. lumbricoides, A.
duodenale, Necator americanus, T. trichiura, E. vermicularis, T. solium, T. saginata. O S.
stercoralis é parcialmente sensível a ambos, porém não são drogas de escolha para este
helminto. O albendazol é eficaz na neurocisticercose e no cisto hidático de média
gravidade, mas não exclui a necessidade de cirurgia na doença grave.
Terapêutica anti-parasitária: drogas e espectro de ação
Droga
Espectro de ação
Albendazol
A. lumbricoides, A. duodenale, Necator americanus, T. trichiura, E.
vermicularis, T. solium, T. saginata., Cisticerco, S. stercoralis
S. stercoralis
S. stercoralis, Ascaris lumbricoides Onchocerca volvulus, Wulchereria
bancroft (microfilarias), Sarcoptes scabiei e Pediculus capitis
A. lumbricoides, A. duodenale, Necator americanus, T. trichiura, E.
vermicularis, T. solium, T. saginata., S. stercoralis
Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichomonas
vaginalis, bactérias anaeróbicas (incluindo o Bacteroides fragilis)
T. solium, T. saginata, D. latum, H. nana e o E. vermicularis
S. mansoni
A. lumbricoides, A. duodenale, Necator americanus,
A. lumbricoides e E. vermicularis
Teania solium, Teania saginata, Hymenolepis nana, inclusive as formas
larvárias, Diphyllobothrium latum, S. mansoni, S. hematobium, S. mekongi
Clonorchis sinensis
S. stercoralis, larva migrans cutânea e visceral, E. vermicularis A.
lumbricoides, T. trichiura e Ancylostoma spp
Cambendazol
Ivermectina
Mebendazol
Metronidazol
Niclosamida
Oxamniquine
Pirantel
Piperazina
Praziquantel
Teclosan
Tiabendazol
O cambendazol tem ação restrita ao S. stercoralis. O tiabendazol atua sobre S. stercoralis,
larva migrans cutânea e visceral, E. vermicularis. Tem alguma ação sobre A. lumbricoides,
T. trichiura e Ancylostoma spp. É utilizado também como escabicida, em aplicação tópica.
A piperazina atua sobre A. lumbricoides e E. vermicularis.
O oxaminiquine atua contra o S. mansoni. A ação contra os outros Schistosoma não é
aceitável. O praziquantel tem ação contra S. mansoni, S. hematobium, S. mekong e
Clonorchis sinensis. Além disso, tem ação contra Teania solium, Teania saginata,
Hymenolepis nana, inclusive sobre as formas larvárias e contra o Cysticercus solium.
Diphyllobothrium latum. O uso contra a Fasciola hepatica e Paragonimus westermani
encontra-se em estudos.
O metronidazol tem ação contra Entamoeba histolytica (amebicida luminal e tissular),
Giardia lamblia, Balantidium coli, Trichomonas vaginalis e infecções por bactérias
anaeróbicas (incluindo o Bacteroides fragilis). A niclosamida age contra a T. solium, T.
saginata, D. latum, H. nana e o E. vermicularis. O teclosan é utilizado apenas como
amebicida luminal.
. Apresentações comerciais
Terapêutica anti-parasitária: drogas e apresentações comerciais
Droga
Apresentação
Albendazol
Cambendazol
Conjuntos com dois comprimidos mastigáveis de 200 mg
Embalagens com dois comprimidos de 180 mg e frascos com 20 ml de suspensão com 30
mg/5ml
Embalagens com 2, 4, 16 e 80 comprimidos de 6 mg
Conjuntos de seis comprimidos de 100 mg ou em frascos de 30 ml com 100 mg/ml
Comprimidos de 250 mg, supositórios de 500 mg e 1 g, solução endovenosa a 0,5/g e
suspensão pediátrica com 250 mg/5 ml
Comprimidos mastigáveis de 500 mg
Cápsulas de 250 mg e suspensão oral de 250 mg/5ml
Sob a forma de adipato (vidro com 60 ml, e com 100 ml), citrato (xaropes com 0,5g/5ml;
xaropes com 1g/5ml), fosfato (comprimidos de 500 mg) dicitrato (xarope com 320 mg/5
ml), hexahidrato (xarope com 720 mg/5ml) e hidrato (xarope com 1g/5ml. Todas as formas
tem ação equivalente desde que contenham a mesma quantidade de piperazina-base
Comprimidos de 150 mg, para tratamento das teníases, e em comprimidos de 500 mg para
tratamento da neurocisticercose
Comprimidos de 150 mg, de 500 mg, e em suspensão com 50 mg/5ml.
Embalagens com seis comprimidos de 500 mg e frascos de 40 ml de suspensão com 250
mg/5ml, em pomada, loção e sabonete.
Ivermectina
Mebendazol
Metronidazol
Niclosamida
Oxamniquine
Piperazina
Praziquantel
Teclosan
Tiabendazol
. Orientações para a terapêutica anti-parasitárias
As infecções por Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichuris trichiura,
Enterobius vermicularis, Necator americanus e Ancylostoma duodenale, isolados ou em
associação, devem ser tratadas com albendazol ou mebendazol. O albendazol é utilizado em
dose única de 400 mg. O mebendazol é empregado na dose de 100 mg cada 12h, por 3 dias.
O albendazol e o mebendazol são empregados por via oral, em doses independentes do peso
corporal.
Em gestantes, a infecção por Ascaris lumbricoides pode ser tratada com piperazina, na dose
de 100 mg/kg como dose de ataque, seguida de 65 mg/kg a cada 12 h (máximo 4 g por dia)
por via oral, durante 4 dias, preferencialmente em jejum.
As infecções por Strongyloides stercoralis podem ser tratadas por via oral com ivermectina,
cambendazol ou tiabendazol. A ivermectina é utilizada em dose única de 200 µg
(microgramas)/kg. O cambendazol é utilizado em dose única de 5 mg/kg (máximo 360 mg),
à noite antes de dormir. O tiabendazol pode ser empregado em dose única de 50 mg/kg
(máximo de 3 g), à noite antes de dormir, ou de 25 mg/kg duas vezes ao dia, após as
refeições, por dois dias.
As infecções causadas por T. solium ou T. saginata podem ser tratadas com praziquantel ou
albendazol, por via oral. O praziquantel é empregado em dose única de 10 mg/kg (máximo
de 600 mg). O albendazol é utilizado em dose única diária de 400 mg, por três dias. O
mebendazol e a niclosamida, também atuam nesses agentes, porém nas infecções por
Taenia solium, o seu eventual uso obriga o emprego adicional de purgativo, para evitar a
ocorrência de cisticercose.
As infecções por S. mansoni podem ser tratadas por via oral com oxaminiquine ou
praziquantel. O oxaminiquine é utilizado em dose única de 12,5 a 15 mg/kg (máximo de
1250 mg ), após as refeições. Em crianças pode-se usar 20 mg/kg. O praziquantel é
empregado em dose única oral de 40 mg/kg ou, alternativamente, em dose de 20 mg/kg três
vezes ao dia por um dia ou ainda 30 mg/kg duas vezes ao dia por um dia.
As infecções não-invasivas e os portadores sãos de E. histolytica podem ser tratadas por via
oral com teclosan ou metronidazol, ambos com ação luminal. As formas invasivas podem
ser tratadas com metronidazol, que também tem ação tecidual. O teclosan (amebicida
luminal) é utilizado na dose de 15 a 25 mg/kg/dia (máximo = 1 g), durante 5 dias. O
metronidazol (amebicida luminal e tissular) é empregado na dose de 750 mg três vezes ao
dia, durante 5 dias. Para crianças, 80mg/kg/dia três vezes ao dia por três dias. Nas formas
graves os esquemas podem ser prolongados até dez dias.
As infecções causadas por G. lamblia podem ser tratadas com tinidazol ou metronidazol. O
tinidazol é empregado em dose única oral de 2 g. Para crianças, 50 mg/kg, em dose única.
O metronidazol é utilizado em dose de 250 mg três vezes ao dia (adulto) ou 25 mg/kg três
vezes ao dia (crianças), por sete a dez dias. A dose máxima diária é de 750 mg.
As infecções causadas por Isospora belli e Ciclospora spp podem ser tratadas com
cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetoprim) na dose de 50 mg/kg de sulfametoxazol + 10
mg/kg de trimetoprim por dia, fracionado em quatro tomadas, por sete a dez dias. Nos
indivíduos portadores do vírus da imunodeficiência humana, deve-se manter a associação
na dose de 10 mg/kg de sulfametoxazol + 2 mg/kg de trimetoprim por dia, fracionado em
duas tomadas indefinidamente, com o objetivo de evitar recaídas. As infecções causadas
por microsporídeos podem ser tratadas com albendazol. O efeito da terapêutica específica
nas infecções causadas por Cryptosporidium spp é apenas paliativo, podendo ser utilizada a
paromomicina, e possivelmente a azitromicina (em estudo).
. Percentuais de cura
Terapêutica anti-parasitária: drogas e . Percentuais de cura
Droga/infecção Ancilos- Ametomíase bíase
Ascari- Enter Esquistos- Estrongi- Giardíase Teníase Tricuríase
díase obíase somose
loidíase
Albendazol
94-95*
88-100
Cambendazol
Ivermectina
Mebendazol
60--95
70-90 90-100
Metronidazol
95
Niclosamida
Oxamniquine
65-90
Piperazina
80-100
Pirantel
40-88
81-100
Praziquantel
60-90
Teclosan
80-90
Tiabendazol
Tinidazol
* Refere-se ao A. duodenale. Para o N. americanus 48 a 85%
95
83-95
70-90
60-90
85-95
80-90
95-100
90
90
. Medidas terapêuticas adicionais
Ancilostomíase
É relativamente comum que as pessoas com ancilostomíase tenham algum grau de anemia,
que não raramente requer tratamento. A anemia ancilostomótica é ferropriva e tem
progressão lenta, permitindo a adaptação hemodinâmica do indivíduo. Por esse motivo, a
transfusão sangüínea raramente é necessária, mesmo com valores de hematócrito muito
baixos. O tratamento é sempre feito com sulfato ferroso, uma vez que os alimentos não são
capazes de fornecer as quantidades adequadas de ferro.
As doses terapêuticas devem ser calculadas em ferro elementar, devendo ser utilizados
exclusivamente os sais ferrosos, uma vez que somente estes são absorvidos. Cada grama de
citrato ferroso tem 50 mg de ferro elementar, e a faixa terapêutica situa-se entre 50 a 100
mg de ferro elementar por dose. A associação de medicamentos, como a vitamina C, apenas
aumentam os custos, sem trazer qualquer benefício.
A terapêutica com ferro pode causar diarréia e dor epigástrica. Por esse motivo as doses
iniciais devem ser dadas durante as refeições e lentamente elevadas. Como a absorção de
ferro é deficiente na presença de alimentos, a terapêutica deve progressivamente ser
deslocada para o intervalo entre as refeições, de acordo com a tolerância do indivíduo. Os
comprimidos com cobertura entérica não devem ser utilizados, pois não permitem a
dissolução adequada no estômago, o que dificulta a absorção do ferro na primeira porção do
duodeno.
Após a correção do hematócrito, a terapêutica com ferro deve ser mantida por quatro meses
para reconstituição das reservas. Para adultos as doses de manutenção de ferro são de 40-80
mg a cada 8 horas. Para crianças a dose de manutenção é de 40 mg a cada 8 h, para maiores
de 5 anos, 20-30 mg entre dois e cinco anos, e 10 mg para lactentes.
Ascaridíase
A infecção pelo Ascaris lumbricoides pode ocasionar, mais comumente em crianças, suboclusão intestinal. Nessa condição, o paciente deverá ser hospitalizado, mantido em dieta
zero e em aspiração ou sifonagem gástrica por cateter naso-gástrico. Os distúrbios
hidroeletrolíticos devem ser corrigidos. Deve ser administrado, por via oral ou por CNG,
óleo mineral inerte de 15 a 30 ml a cada 3h, e piperazina nas doses recomendadas. Após a
resolução do quadro inicia-se dieta líquida por 24 h, seguindo-se dieta pastosa e
posteriormente livre. A resolução do quadro geralmente ocorre até 30 h após o início do
tratamento. Após esse período, deve ser indicado o tratamento por endoscopia ou, se esta
falhar, o tratamento cirúrgico. Nas formas hepato-bileopancreáticas, apendiculares e
peritoniais, deve ser indicado o tratamento endoscópico ou, eventualmente,. cirúrgico A
terapêutica antibiótica adequada é obrigatória.
Tricuríase
O prolapso retal é um evento que pode ocorrer em infecções maciças por Trichuris
trichiura. O tratamento é a redução manual, que pode ser realizada com facilidade. Após o
tratamento da tricuríase, o prolapso não tende a recidivar.
Estrongiloidíase
Nas recaídas parasitológicas (auto-endo-infecção), com ou sem manifestações, é
recomendado o uso oral do tiabendazol na dose de 5-10 mg/kg a cada 12 h, por 30 dias.
Na profilaxia em indivíduos a serem submetidos à imunossupressão utiliza-se 25 mg/kg de
tiabendazol por dia durante três dias por via oral, mesmo que os exames parasitológicos
iniciais estejam negativos. A positividade de um exame parasitológico inicial (devem ser
feitos três) indica o uso oral de 25 mg/kg a cada dia por 10 dias, repetindo-se esta mesma
dose diária por 3 dias a cada 30 dias, enquanto durar a imunossupressão.
Na estrongiloidíase disseminada deve ser utilizado o tiabendazol por via oral, na dose de 25
mg/kg a cada 12h por 7 a 21 dias. Quando ocorre sespse e meningite, deve ser associado
um antibiótico com ação contra gram-negativos entéricos e penetração adequada em
sistema nervoso central.
Teníases
Nas infecções por Taenia solium, quando se usa o mebendazol ou a niclosamida, o uso de
purgativo salino é obrigatório, para evitar a possível ocorrência de cisticercose. O
mebendazol é empregado na dose de 200 mg a cada 12h, por 3 dias, fora das refeições. A
niclosamida é empregada na dose de 2 g, para adultos e crianças maiores de 8 anos. Para
crianças entre 2 e 8 anos, 1g. Para crianças até 2 anos, 0,5 g. Na véspera, o paciente deve
ser submetido a uma dieta leve, fazendo na noite anterior uso de um laxativo suave. As
doses de niclosamida devem ser divididas em duas porções, ingeridas com intervalo de uma
hora, pela manhã. Os comprimidos devem ser bem mastigados e ingeridos com a menor
quantidade possível de água. Para crianças, os comprimidos podem ser triturados em água
com açúcar. Duas horas após a ingestão da segunda porção deve-se ministrar um purgativo,
em especial nos casos de T. solium. A concomitância de cisticercose implica em
hospitalização e no tratamento com praziquantel em doses mais elevadas ou albendazol.
7. Controle de cura
Na maioria das vezes não se justifica obter os exames de controle após tratamento. É mais
racional repetir o tratamento. Em algumas circunstâncias, no entanto, pode ser desejável a
realização de exames parasitológicos após o tratamento.
Nas infeções por Strongyloides stercoralis, que potencialmente podem causar auto-endo e
auto-exo-infecção, o controle de cura pode ser realizado com exame parasitológico de fezes
no 7º, 21º e 30º dias após o tratamento, pelo método de Baermann-Moraes. Na
impossibilidade, o tratamento deve ser repetido no 30º dia.
Nas infecções causadas pelo S. mansoni, o controle de cura pode ser feito através da
realização de exame parasitológico pelos métodos de Kato-Katz ou Lutz a cada mês durante
seis meses ou, eventualmente, de biópsia retal no final desse período. Os exames não
devem ser realizados com intervalo menor que um mês após o tratamento, uma vez que
poderão ser detectados ovos remanescentes, mesmo que os vermes tenham sido
eficazmente eliminados.
8. Medidas de prevenção
A profilaxia das helmintíases e enteroprotozooses nas populações envolve decisão política,
planejamento e investimento, que não parecem ser priorizados no Brasil. A implementação
de medidas de saneamento básico deve ser acompanhada de investimento na educação para
a saúde, que deve começar na escola primária.
O risco de transmissão dessas infecções pode ser reduzido nos centros urbanos, grandes ou
pequenos, através da disponibilização de infra-estrutura básica mínima para a população.
Isto envolve a construção de redes e sistemas de destinação adequada de esgotos, e
disponibilização de água própria para consumo humano em quantidade suficiente. De modo
semelhante, para a área rural devem ser feitos investimentos para tornar viável esta infraestrutura, adaptada às peculiaridades locais.
O planejamento das ações deve considerar as características demográficas e culturais da
população e a prevalência local das infecções por helmintos e enteroprotozoários. Soluções
mais adequadas para uma determinada localidade não necessariamente o são para outra. As
medidas de prevenção incluem o tratamento da população. Este tratamento, dependendo das
condições locais, poderá priorizar determinados grupos (crianças, gestantes) ou ser
estendido para toda a população.
A implementação das medidas de prevenção das parasitoses não deverá ser feita sem que se
consulte e se envolva a população. A compreensão da importância da execução de medidas
preventivas é fundamental. para o seu sucesso. Medidas que envolvam mudanças de hábitos
(como higiene pessoal, uso de calçados, preparo e consumo adequado de alimentos) devem
levar em consideração as peculiaridades culturais da população local. Os resultados quase
sempre são obtidos a médio e longo prazo.
As medidas recomendadas devem ser conseqüentes. Não basta dizer que é preciso usar
calçados. É preciso que seja compreendida a importância da medida e, não menos
importante, que sejam criadas condições para que as pessoas possam adquiri-los. Da mesma
forma, em áreas de transmissão de esquistossomose, é destituído de sentido recomendar às
pessoas que não lavem roupas ou não tomem banho de rio, sem que se criem condições
para que elas possam fazê-lo de modo seguro, com água adequadamente tratada.
O estado de privação cultural em que vive grande parte da população não deve ser
confundido com deficiência intelectual. O paciente deve ser esclarecido em relação ao
modo de infecção das parasitoses e, não menos importante, é necessário discutir com ele a
necessidade de executar as medidas preventivas da reinfecção que estejam ao seu alcance.
As medidas profiláticas recomendadas devem ter fundamentação técnica adequada.
Medidas tradicionalmente recomendadas nas infecções causadas por Enterobius
vermicularis,, como fervura de roupas, além de difíceis de serem executadas são inúteis. As
reinfecções podem ser reduzidas pelo tratamento concomitante de todas as pessoas que
convivem (residência, creche) com o indivíduo.
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Infecções por helmintos e enteroprotozoários - Cives

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