Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur
Transcrição
Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur
BIG direkt gesund Postfach 10 06 42 44006 Dortmund Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur Versicherte/r: KV-Nr.: Die letzte Kurmaßnahme wurde durchgeführt vom bis Kurort (Kureinrichtung): Kostenträger: Bei welcher Krankenkasse waren Sie bisher versichert, ggf. Adresse oder Telefonnummer: Ich beantrage eine ledig Mütterkur verheiratet Mutter-Kind-Kur verwitwet Alleinerziehend? geschieden getrennt ja in Partnerschaft lebend nein Anzahl der Kinder: davon im Haushalt lebend: Anzahl der teilnehmenden Kinder: Alter der Kinder: familienversichert bei der BIG bei der Berufstätigkeit: ja, als Hausmann und Vater (Krankenkasse) privatversichert falls ja, Elternzeit bis: Welche Probleme belasten Sie gegenwärtig besonders? Std/Woche arbeitslos seit: Begründung - Pflichtangabe (Falls der Platz nicht ausreicht, bitte ein gesondertes Blatt verwenden) Tod eines nahen Angehörigen Suchtproblematik von Familienangehörigen Erziehungsschwierigkeiten entwicklungsverzögerte/s behinderte/s Kind/er beengte Wohnverhältnisse ständiger Zeitdruck Bewegungsmangel und Fehlhaltung Unter-/Übergewicht Probleme mit Alkohol-/Medikamentenkonsum nicht gleichberechtigte Stellung in der Partnerschaft Partner-/Eheprobleme akute Trennungsphase starke Belastung durch gesundheitliche/verhaltensbedingte Probleme der Kinder Pflegebedürftige oder behinderte Kinder bzw. Angehörige in der Familie: nein ja nein ja Falls ja, welche Behinderung bzw. Pflegestufe? Sind Sie die offizielle Pflegeperson? Blatt 2 zum Antrag / Mutter-Kind-Kur (Mutter) Probleme im Alltag: voll meist teils/teils selten gar nicht Ich fühle mich in der Lage - meine alltäglichen Probleme zu lösen/Entscheidungen zu treffen - mit schwierigen Situationen umzugehen und sie zu bewältigen - ausreichend auf meine Gesundheit zu achten - regelmäßig Mahlzeiten zuzubereiten - den Haushalt zu erledigen Ich bin zufrieden mit dem Kontakt zu: - Kind/ern - Partner - Eltern und Geschwistern - Freunden und Bekannten Ich fühle mich belastet durch: - Probleme am Arbeitsplatz - (Angst vor) eigener Arbeitslosigkeit - Arbeitslosigkeit von Familienangehörigen - finanzielle Sorgen/Schulden Trifft zu: - Ich habe Zeit für meine Hobbies - Ich fühle mich als Vater anerkannt - Ich fühle mich mit der Erziehung meiner Kinder überfordert Wurde das Angebot entlastender Hilfen am Wohnort in Anspruch genommen? Familienberatung Kinderspielkreise Nachmittagsangebote des Kindergartens Erziehungsberatung Paarberatung Sonstiges Kinderbetreuung (Kita, Hort) Erläuterung: In welchem Zeitraum innerhalb der nächsten 8 Monate ist ein Kurantritt nicht möglich? Wünsche bzgl. der Einrichtung: Telefonisch tagsüber erreichbar: christlich orientiertes Haus besondere Therapieangebote Datum, Unterschrift des/der Versicherten BIG direkt gesund Postfach 10 06 42 44006 Dortmund Ärztliches Attest (Mutter) Zum Antrag für eine stationäre Mutter-Kind-Kur Diese Kuren sind nicht geeignet bei: akuten entzündlichen und ansteckenden Erkrankungen, Psychosen und Suchterkrankungen Versicherte/r: KV-Nr.: ist seit dem in meiner Behandlung. Ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht erfolgsprechend / nicht durchführbar. Er bedarf einer Mütterkur Mutter-Kind-Kur, weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht (§ 24 SGB V). um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten (§ 41 SBG V). Anzahl der an der Kur teilnehmenden Kinder Anamnese: Psychosoziale Indikation: (z. B. besondere fam. Problemsituation, Doppelbelastung durch Beruf und Kinder) Alleinerziehend? Berufstätig: ja nein ja, als falls ja, Pflegebedürftige oder behinderte Kinder bzw. Angehörige in der Familie: nein Std./Woche nein ja Lebt die pflegebedürftige oder behinderte Person im gleichen Haushalt? nein ja Ist der/die Antragsteller/in Pflegeperson? nein ja CKURMVAN Falls ja, welche Behinderung bzw. Pflegestufe? Blatt 2 zum ärztlichen Attest / Mutter-Kind-Kur (Mutter) Medizinische Diagnose (bitte aktuelle Befunde und Berichte beifügen) Hauptdiagnose: Nebendigagnose: Blutdruck Gewicht Behinderung nein ja, und zwar Anfallsleiden nein ja Körpergröße Aktuelle Beschwerden: Bisherige Therapie (verordnete Medikamente, physik. Behandlung, evt. Dauermedikation): Welche Behandlungen, Maßnahmen/Hilfen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Krankengymnastik Physik. Therapie Stimm-,Sprech- oder Sprachtherapie Psychotherapie Patientenschulung Rehasport / Funktionstraining Ergotherapie Selbsthilfegruppe Sonstiges Hilfsmittelversorgung Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung (z. B. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät) Ort, Datum Datum, Arztstempel und Unterschrift CKURMVAN Hinweis für die Ärztin/den Arzt: für die Angaben ist die Nr. 01622 EBM 2000 plus berechnungsfähig BIG direkt gesund Postfach 100642 44006 Dortmund Ärztliches Attest (Kind) Zum Antrag für eine stationäre Mutter-Kind-Kur Diese Kuren sind nicht geeignet bei: akuten entzündlichen und ansteckenden Erkrankungen, Psychosen und Suchterkrankungen Versicherte/r: ist seit dem KV-Nr.: in meiner Behandlung. Name der Mutter geboren am: Krankenkasse der Mutter (Falls nicht BIG-versichert) Ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht erfolgversprechend / nicht durchführbar. Das Kind bedarf einer stationären Mutter-Kind-Kur, weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht (§ 24 SGB V). um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten (§ 41 SBG V). weil eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist (eine Begründung unter "Psychosoziale Situation" ist unbedingt erforderlich). Kurdauer 3 Wochen Schwerpunktkur Anamnese: Bei Infektanfälligkeit: Wieviele ärztlich behandlungsbedürftige Infekte bestanden in den letzten 12 Monaten? Welcher Art? Welche therapeutischen Maßnahmen (Art und Häufigkeit, antibiotische Behandlung) wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Psychosoziale Indikation: CKURMVAK (z. B. besondere fam. Problemsituation, Alter des Kindes usw.) Blatt 2 zum ärztlichen Attest / Mutter-Kind-Kur (Kind) Medizinische Diagnose (bitte aktuelle Befunde und Berichte beifügen) Hauptdiagnose: Nebendigagnose: Gewicht Körpergröße Behinderung nein ja, und zwar Anfallsleiden nein ja Aktuelle Beschwerden: Bisherige Therapie (verordnete Medikamente, physik. Behandlung, evt. Dauermedikation): Welche Behandlungen, Maßnahmen/Hilfen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Krankengymnastik Physik. Therapie Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie Psychotherapie Patientenschulung Rehasport / Funktionstraining Ergotherapie Selbsthilfegruppe Sonstiges Hilfsmittelversorgung Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung (z. B. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät) Ort, Datum Datum, Arztstempel und Unterschrift CKURMVAK Hinweis für die Ärztin/den Arzt: für die Angaben ist die Nr. 01622 EBM 2000 plus berechnungsfähig