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Bündnis oder Vertrag?
Eine Reflexion über zwei Paradigmen der pflegenden Beziehung
Silvia Käppeli
Leiterin Zentrum für Entwicklung und Forschung Pflege (ZEFP)
UniversitätsSpital Zürich, Juli 2004
Inhaltsverzeichnis
Zusammenfassung.....................................................................................................................1
Einführung ................................................................................................................................2
Der gesellschaftlich-berufliche Vertrag der Krankenpflege ..........................................................3
Das Bündnis als Paradigma für die pflegende Beziehung ............................................................3
Die Herleitung des Bündnisparadigmas als Grundlegung der pflegenden Beziehung ..................4
Die Bedeutung der Bündnisethik für Kranke und Pflegende .......................................................6
Infragestellungen und Gefährdungen der Bündnistradition der Pflege ........................................8
Der Vertrag..............................................................................................................................10
Warum „Bündnis oder Vertrag“ keine Frage sein kann ............................................................11
Abschließende Überlegungen ..................................................................................................13
Bibliographie ...........................................................................................................................15
1
Zusammenfassung
Dieser Grundsatzartikel enthält eine kritische Reflexion über zwei mögliche, der pflegenden
Beziehung zugrunde liegende Paradigmen: das traditionelle religiös-ethisch begründete Bündnis
und den geschäftsorientierten juristisch abgestützten Vertrag. Anlass gibt die gegenwärtige, die
Werte der Pflege gefährdende Konstellation des ökonomischen, wissenschaftlich-technologisch
und gesellschaftlichen Kontextes der Pflegepraxis. Sie bewirkt eine Inflation des
Bündnisparadigmas zugunsten des Effizienz implizierenden Vertragsparadigmas.
Im Anschluss an die Beschreibung der beiden Paradigmen wird die Art und Weise, wie sie die
pflegende Beziehung prägen verglichen. Aufgrund dieser Gegenüberstellung wird der Vertrag
als Grundlage der pflegenden Beziehung verworfen. Abschließend werden Fragen gestellt
bezüglich zukünftigen Positionierung des Pflegeberufes und der Pflegewissenschaft in Bezug
auf die Grundlegung und das Profil der Beziehung zwischen Patient und Pflegeperson.
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Einführung
Dieser Artikel schliesst an die Schlussfolgerungen meines Artikels „Mit-Leiden – eine vergessene
Tradition der Pflege?“ (Käppeli 2001). Er präzisiert die dort angedeutete Problematik des
Vertragsparadigmas als Grundlage der pflegenden Beziehung. Anlass für diese Fortsetzung sind
Beobachtungen in der Pflegepraxis, die mitunter – und in mitten vorbildlicher Pflegesituationen –
den Eindruck vermitteln, dass Beziehungen zwischen Pflegenden und Kranken oft kühl, diffus,
banal und unachtsam sind. Entgegen dem in der Pflegefachliteratur universal propagierten Ideal
der pflegenden Beziehung als wesentlichem Identitätsmerkmal und als wirksamem Instrument
der Pflege (Boykin und Schoenhofer 2001; Roach 2002; Taylor 1992; Rawnsley 1994), ist das
Verhältnis zwischen Pflegenden und Kranken oft von Irrelevanz geprägt. Folge davon ist, dass
1
Pflegende Bedürfnisse und wichtige Veränderungen bei ihren Patienten übersehen. Diese
beklagen das häufige Nicht-Eintreten der Pflegenden auf ihre Anliegen. In solchen Situationen
scheint sich anstelle des Bündnisparadigmas, das der pflegenden Beziehung traditionellerweise
zugrunde lag (Cooper 1988; Käppeli 2004), ein Vakuum gebildet zu haben. Es lässt Raum für
beliebige Ersatzparadigmen, die in gefährlichem Widerspruch zum Auftrag der Pflege stehen.
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Eines der dominantesten ist das Vertragsparadigma , das normalerweise kommerziellen
Beziehungen zugrunde liegt. Es wird insbesondere konstelliert durch das Zusammentreffen der
vorherrschenden Marktinteressen im Gesundheitswesen, der einseitigen Betonung des
naturwissenschaftlichen und positivistischen Ansatzes der Wissenschaft, mit der
Technologisierung, der Digitalisierung und Mechanisierung des Denkens (beispielsweise im
Zusammenhang mit Pflegeklassifikations- und elektronische Patientendokumentationssystemen)
sowie mit der neuen Bürokratisierung (z.B. in Form von Qualitätsverwaltung in der Pflege). Diese
schleichende Kommerzialisierung und Verrechtlichung der ursprünglich ethischen Grundlage der
pflegenden Beziehung unterminiert die von Fachkompetenz, Sorge und Verbindlichkeit geleitete
Pflege. Eine Auseinandersetzung mit dieser Gefährdung professioneller Pflege scheint deshalb
angezeigt.
1
Gilt immer auch für das andere Geschlecht.
2
Aus Gründen der Prägnanz werden das Bündnis- und das Vertragsparadigma idealtypisch dargestellt, obwohl sie
in der Praxis kaum in ihrer Reinform sichtbar sind.
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Der gesellschaftlich-berufliche Vertrag der Krankenpflege
Seit der Wende vom 19. zum 20 Jh. ist in den deutschsprachigen Ländern der Auftrag des
Pflegeberufes in einem gesellschaftlich-beruflichen Vertrag zur Sicherstellung einer
professionellen Versorgung der Bevölkerung geregelt. In dieser formalen Reglementierung von
Rechten und Pflichten auf Seiten verpflichten sich beide Vertragspartner, das Ihre zu leisten, um
eine optimale Versorgungsqualität hervorzubringen (Fritschi 1990 für die Schweiz). In der objektbezogenen, vertraglichen Regelung des Grundverhältnisses zwischen Beruf und Gesellschaft
können nicht alle Einzelheiten festegelegt werden. Der in dieser Form nicht reglementierbare Teil
muss durch ergänzende Abmachungen sichergestellt werden. Dies gilt insbesondere für die
subjekt-bezogenen ethischen Prinzipien, welche das Verhältnis zwischen Patienten und
Pflegepersonal leiten (ICN 2000, SBK 2003). Sie ermutigen zu einer bestimmten Art pflegetherapeutischer Beziehung und zu einem definierten professionellen Arbeitsstil. Aus der
Anwendung des ethischen Kodex erwächst dem Beruf gesellschaftliches Ansehen sowie
Vertrauen von Seiten der Gesellschaft. Sowohl der gesellschaftlich-berufliche Vertrag als auch
der Ethikkodex kommen auf kollektiver, institutioneller und individueller Ebene zum Tragen.
Das Bündnis als Paradigma für die pflegende Beziehung
Das Bündnis als Grundlage einer mitmenschlichen Beziehung hat seine Wurzeln in einem
historischen Austauschereignis, das zu einem gegenseitigen Versprechen und zu
Verpflichtungen seitens der Teilnehmer führt. Eine Bündnisschließung ist also ein reaktiver Akt.
Das Bündnis beruht auf einer Art Geschenk, welches beim Beschenkten Dankbarkeit und das
Bedürfnis, dieser Ausdruck zu verleihen, bewirkt. Die aus der Bündnisschließung hervorgehende
Lebensgestaltung wird auf dem abgegebenen Versprechen aufgebaut. Somit wird das Bündnis
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stets erneuert (Ross 1930). Ein Bündnis ist also Ausdruck einer ethischen Geisteshaltung. Eine
Bündnisbeziehung wird charakterisiert durch Zusammengehörigkeit, gegenseitige
Rücksichtnahme, Anteilnahme, Verlässlichkeit, das Leisten von Beistand und das Einstehen für
die Würde, Rechte und Interesse des Anderen (Halldorsdottir 1997; Gattuso und Bevan 2000;
Henderson 2001; Käppeli 2004). Trotz dieser Verbundenheit ist das gleichzeitige
Aufrechterhalten der prinzipiellen Separatheit der Bündnispartner ein entscheidendes Element
für das Gelingen eines Bündnisses. Als wichtigste Merkmale einer Bündnisbeziehung werden die
Gegenseitigkeit von Geben und Nehmen und die Treue zum Bündnis bezeichnet, weil sie seinen
Fortbestand nähren (May 1983; Gadow 1985). Inhalte und Grenzen des implizit oder explizit
abgegebenen Versprechens und die daraus erwachsenden Verpflichtungen können nicht zum
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Ein Bündnis kann zwischen Einzelpersonen oder Kollektiven geschlossen werden (May 1975), vgl. dazu auch
den Bund der Schweizerischen Eidgenossenschaft, den Völkerbund, die Ehe und andere Anwendungsformen.
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vornherein und ein für allemal exakt festgelegt werden, was bedeutet, dass das Schiessen eines
Bündnisses Mut erfordert. Es ist eine tiefe innere oder sogar existenzielle Angelegenheit. Dass
dem Bündnis ein transzendentes Element innewohnen kann, zeigt sich z.B. an der NichtBeantwortbarkeit der Frage, wieso sich überhaupt jemand für fremde Menschen einzusetzen
bereit ist, wie dies in der Krankenpflege der Fall ist.
Die Herleitung des Bündnisparadigmas als Grundlegung der pflegenden
Beziehung
Als Urbild des mittlerweile zum vielgestaltigen Topos gewordenen Bündnisgeschehens gilt der
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alttestamentliche Bund Gottes mit dem Volk Israel. Die Herleitung des Bündnisparadigmas als
Grundlegung der pflegenden Beziehung ist eine auf dieses Urbild zurückgehende, dem Dienen
verpflichtete jüdisch-christliche. Kern dieses Paradigmas ist die Vorstellung des barmherzigen
und gerechten Gottes, der seinen leidenden Geschöpfen wirksam hilft, schweres unerträgliches
und unverständliches Leid besser ertragen und deuten zu können. Sein Beistand ist Ausdruck
seines Bundes mit ihnen. Seit biblischer Zeit sind gläubige Juden und Christen – insbesondere
diejenigen, die sich Bedürftigen annehmen – zur Nachahmung seiner Daseins- und
Wirkungsweisen, d.h. zur imitatio Dei/Christi aufgefordert. In dieser Beauftragung liegt die
Begründung des Bündnisses zwischen Pflegenden und Kranken. Sie wird heute teilweise als
Bündnis-Ethik konzipiert (Cooper 1988; Käppeli 2004).
Diese Übertragung eines historischen Austauschereignisses zu einem Symbol beruht
methodologisch auf einer typologischen Verwendung des Motivs vom Gründungsakt des
Bundes zwischen Gott und Israel. „Typologisch“ bedeutet, dass aufgrund eines
Transformationsprozesses ein historisches Ereignis zu einem Symbol wird, welches als Paradigma
letztlich wichtiger ist als das historische Ereignis (Maier 1992). Dieser Prozess ermöglicht die
Übertragung von Vergangenem in die Gegenwart oder Zukunft. Er ermöglicht, ein Urmotiv in
verschiedenen Kontexten zu betrachten, Ereignisse und Phänomene zu vergleichen und
epochenspezifische Veränderungen festzustellen. Dies kommt im Zusammenhang mit dem
Transfer des Bündnisparadigmas in die Krankenpflege und in dessen vielfältigen
Gestaltungsformen zum Ausdruck.
Zur Untersuchung des Bündnisparadigmas als Grundlage der pflegenden Beziehung in der
heutigen Krankenpflege kommen die sachbezogene und die terminologische Methode der
Textauswahl und –analyse zur Anwendung (Kuhn 1978). Bei der sachorientierten werden Texte
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Gemäss der alttestamentlichen Mythologie besteht dort das Austauschereignis in der Befreiung Israels aus
Ägypten. Ihm folgte die Anerkennung des Ewigen und das Versprechen der Israeliten, ihn zu heiligen. Im
Gegenzug versprach der Ewige dem Volk seinen Schutz, seine Barmherzigkeit und Gerechtigkeit.
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nach Begriffen abgesucht, deren sachlicher Gehalt für die Fragestellung relevant ist (z.B. ob sie
ein Bündnis oder einen Vertrag implizieren). Beim terminologischen Vorgehen werden Texte
nach den vorgegebenen Termini abgesucht (z.B. nach den Begriffen Bündnis oder Vertrag)
(Schäfer 1975).
Untersucht man pflegewissenschaftliche Texte zum Thema caring entsprechend dieser
Methoden, ergibt sich als eine der gemeinsamen Konstanten die Annahme einer Verbundenheit
aller Menschen, aus der sich ein Bedürfnis der Sorge füreinander und gegenseitige Dankbarkeit
dafür ergeben (Campbell 1984; Käppeli 2004). Je nach theoretischer Ausrichtung, kann diese
Verbundenheit auf einer transzendenten (Lindenholm und Eriksson 1993), psychischen
(Travelbee 1971; Paterson und Zderad 1988), existenziellen (Benner und Wrubel 1989) oder
transzendentalen (Watson 1999) Ebene stattfinden. Die religiöse Interpretation begründet sie
schöpfungstheologisch (Campbell 1984; Roach 2002), die humanistische Pflege spricht von
human-to-human-relationship (Travelbee 1971; Parse 1998), die phänomenologische von
Intersubjektivität (Benner und Wrubel 1989) und die transzendentale von spirit-to-spirit oder von
Verbundensein in einem gemeinsamen Energiefeld (Krieger 1990; Watson 1999). Diese
Verbundenheit stellt den Kern des in den meisten Pflegekonzeptionen implizierten Bündnisses
zwischen Pflegenden und Kranken dar.
Was in den Anfängen des Pflegeberufes als pflegerisches Bündnis oder als Bündnisbeziehung
(covenant relationship) konzipiert war (Stenberg 1979; Cooper 1988), wird also seit den frühen
80-er Jahren auch als caring relationship oder einfach mit dem Begriff caring bezeichnet
(Leininger 1981; Watson 1981). Angesichts des gemeinsamen Ursprungs dieser zwei
Begrifflichkeiten kann „caring relationship“ als Aktualisierung von „covenant relationship“
angenommen werden.
Zum Vergleich mit der Pflege mag interessieren, dass der hippokratische Eid in der Medizin
ebenfalls als Bündnis begründender Akt gilt. Er geht davon aus, dass der Arzt von der
Gesellschaft, ein Geschenk in Form eines Studiums erhalten hat, seinen außerordentlichen
Einsatz zum Wohle der Gesellschaft im Anschluss an seine Qualifikation rechtfertigt (May 1983;
Stulz 2000). Auch wenn dieser bündnisethische Aspekt der Medizin im Unterschied zu
demjenigen der Pflege säkular begründet ist, legt die innere Verwandtschaft beider Professionen
nahe, diese Betrachtungsweise auf die Krankenpflege zu übertragen. Demnach haben die
Patienten - als Vertreter der Gesellschaft - den Pflegenden eine Ausbildung ermöglicht; sie
nehmen größere Risiken in Kauf, wenn sie sich von Lernenden pflegerisch be-üben lassen;
ungewollt ermöglichen sie diplomierten Pflegenden, an ihnen ihre Expertise zu perfektionieren.
Wird Pflegen als reaktiver (Bündnis)-Akt auf die als Geschenk zu betrachtende Bereitwilligkeit
der Patienten, sich pflegen zu lassen, betrachtet, müssten die Pflegenden ihren Patienten
gleichermaßen dankbar sein, wie diese ihnen. Verschiedene empirische Untersuchungen zu den
Auswirkungen von Bündnisbeziehungen auf die Pflegenden bestätigen, dass es Pflegende gibt,
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die sich ihres Privileges, Kranke pflegen und mit ihnen existenzielle Erfahrungen machen zu
dürfen, bewusst sind (Benner-Carson 1989; Payne 1994; Koerner 1995).
Wie manifestieren sich die Gegenseitigkeit von Geben und Nehmen und die Bündnistreue in der
Pflege? Dass Pflegende bestimmten Erwartungen genügen müssen, steht aufgrund des sozialen
Vertrages außer Frage. Gegenseitigkeit bedeutet aber auch, dass die Patienten gewisse
Verpflichtungen haben. Von ihnen wird erwartet, dass sie ihre Pflegebedürfnisse mitteilen, dass
sie kooperativ sind, dass sie sich an Abmachungen halten, dass sie die Integrität der Pflegenden
achten, die Pflegenden nicht hintergehen, belästigen oder gegeneinander ausspielen. Nur unter
dieser Bedingung erfüllt die Bündnisbeziehung in der Pflege ihren Sinn. Bündnistreue, d.h. das
Halten von Versprechungen ist ein unerlässlicher Aspekt jeder echten zwischenmenschlichen
Beziehung. Im therapeutischen Umgang mit Menschen, deren Autonomie eingeschränkt ist, sie
nicht Regelverhalten, sondern eine bestimmte Daseinsweise: zur Verfügung stehen. Sie
vermittelt den Betreuten die Gewissheit, dass sie sich auf die Betreuer verlassen können, auch
wenn diese nicht dauernd anwesend sind. Bündnistreue manifestiert sich im reagieren auf die
Situation von Kranken, im eintreten auf ihre Bedürfnisse, in der Kontinuität der Pflege sowie im
fortgesetztes Bemühen um die zu erreichenden Ziele (May 1975). Ein Bruch der Bündnistreue
kommt einem Missbrauch des Vertrauens der Patienten und einem Missbrauch der Patienten
selbst gleich. Nur aufgrund der Verlässlichkeit der Pflegepersonen können sich Kranke in ihren
Händen sicher aufgehoben fühlen.
Praktisch unterscheidet sich die religiös motivierte Bündnisbeziehung kaum von der weltlichen
(Taubert 1994). Beide Positionen können konstitutiv sein für die Entwicklung einer moralischen
Verantwortung mit Kranken. Beiden können ein Glaube an etwas nicht Verhandelbares, wie
etwa die Unversehrtheit des Lebens oder individueller Identität und Integrität von Patienten,
inhärent sein. Er gewährleistet beispielsweise, dass Pflegebedürftige nicht entpersönlicht oder
entwürdigt werden oder dass sie nicht unnötig leiden müssen. Das Einstehen für solche Werte
ergänzt den sozialen Vertrag immer wieder neu mit einer ethischen Dimension.
Die Bedeutung der Bündnisethik für Kranke und Pflegende
Das Transzendieren von Eigeninteressen in einer Bündnisbeziehung erweist sich als
unschätzbares Potenzial für eine Pflegequalität, die dem Wesen des kranken Menschen gerecht
wird. Sie unterscheidet sich deutlich von demjenigen, das aus einer Vertragsbeziehung
abgeleitet werden kann. Dies zeigen wissenschaftliche Untersuchungen sowie
Alltagserfahrungen von Kranken und Pflegenden (May 1975; Veatch 1981; Campbell 1984; Ray
1988). Lowenberg (1994) stellte eine höhere Emotionalität, besseres Verstehen der Patienten,
mehr Verhandlungen zwischen Patienten und Pflegenden sowie weniger Formalismus in der
Bündnisbeziehung fest. Eine Bündnisbeziehung optimiert den Einsatz pflegerischer Kompetenz
im Interesse der Wirksamkeit der Pflege und von Sicherheit, Wohlbefinden und Würde potenziell
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verletzlicher Kranker (Käppeli 1984; Larson 1984; Brown 1986; Reimann 1986; Riemen 1986;
Larson 1987; Cronin und Harrison 1988; Larson und Ferketch 1993). Eine Bündnisverpflichtung
impliziert, dass die Subjektivität des Erlebens und Entscheidens der Kranken respektiert wird,
und sie wirkt der institutions-induzierten Verobjektivierung und Isolation Leidender entgegen
(Gadow 1985). Sie ermöglicht die Zugehörigkeit der Leidenden und Bedürftigen zur
Gemeinschaft der Gesunden (Thöyry und Vehviläinen-Julkunen 1998). Das Bündnis zwischen
Pflegenden und Kranken gewährleistet, dass Versprechen und Verpflichtungen der Pflegenden
auch gegenüber nicht mehr behandelbaren, unkooperativen und medizinisch nicht Erfolg
versprechenden Kranken aufrecht erhalten werden (Fry 1991). Die Solidarität mit den Leidenden,
die ein „wir halten zusammen“ kommuniziert, erhöht die Wahrscheinlichkeit der Sorgfalt und
der Kreativität der Pflegenden und verbessert ihre Auswahl pflegerischer Methoden, weil sie
weniger Kompromisse eingehen als Pflegende, mit einer distanzierten Haltung. Insgesamt gilt
Pflege im Rahmen der Bündnisethik als die menschliche Entwicklung und Ganzheit fördernd.
Ihre Begrenztheit scheint darin zu liegen, dass sie nicht nachweisbar pathologische Prozesse
stoppen kann.
Auch bezüglich der positiven Auswirkungen von Bündnisbeziehungen auf die Pflegenden
enthält die Fachliteratur gewisse Anhaltspunkte. So wird angenommen, dass sich mit Patienten
zu verbünden, um mit ihnen kritische Lebensereignisse durchzustehen, zu einem tieferen
Verständnis des Lebens führe. Es motiviere die Pflegenden zur kreativen Anwendung
pflegewissenschaftlicher Kenntnisse. Es helfe ihnen, unverständlich und sinnlos erscheinendes
Leid besser akzeptieren zu können (Swanson-Kauffman 1986; Rushton 1992; Koerner 1995;
LeShean 1995). Das Eintreten in ein pflegerisches Bündnis bewirkt spirituelles und
professionelles Wachstum auf Seiten der Pflegenden (Ward 1991; Greenleaf in Chinn 1991).
Empirische Untersuchungen halten zudem fest, dass Pflegende gerade die Momente innerer
Erschütterung in der Pflege als dasjenige erleben, was ihnen die Kraft gibt, sich immer wieder
den Krisensituationen ihrer Kranken auszusetzen und sie mit ihnen durchzustehen (Ward 1991).
Weil sie erleben, dass es auf sie ankommt, haben sie den Mut, sich für ihre Patienten zu
exponieren, konventionelle Grenzen der Pflege zu überschreiten und Ausnahmen zu machen
(Gaut 1986). Bündnisethik ist also sinnstiftend und bietet möglicherweise Schutz vor Burnout
(Käppeli 1984). Umgekehrt bewirkt die beschriebene Inflation des Bündnisparadigmas bei vielen
Pflegenden eine Infragestellung des Sinns der Pflege. Diese zieht die Frage nach der
Sinnhaftigkeit von Leiden nach sich. Ohne Sinngehalt können Leiden und Pflege als überflüssige
Belastung oder als erdrückende Last empfunden werden, was nahe legt, dass man sich von
ihnen möglichst rasch befreit. Entweder indem man sie entsorgt (Entpersönlichung und Tötung
von Betreuten) oder idem man innerlich oder äußerlich aus dem Beruf aussteigt. Die
Verfremdung des traditionellen beruflich-gesellschaftlichen Versprechens hat also nicht nur
negative Folgen für die Kranken, sondern auch für die Identität und Integrität der Pflegenden
und des Pflegeberufes.
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Infragestellungen und Gefährdungen der Bündnistradition der Pflege
Teilweise moralisch fragwürdige ideologische und strukturelle Bedingungen, die die heutige
Spitalpflege charakterisieren, wurden von Yarling und McElmurry bereits 1986 beschrieben. Im
Folgenden werden die wichtigsten, dieser, zur Inflation des Bündnissparadigmas Anlass
gebenden kontextuellen Faktoren, skizziert.
Die herausragendste Herausforderung für die Fortsetzung der Bündnistradition in der heutigen
Zeit scheint die finanzielle Mittelknappheit in und das einseitige Verfolgen gewinnbringender
marktwirtschaftlicher Interessen seitens der Gesundheitspolitik, -industrie und –institutionen zu
sein. Sie zeigen sich darin, dass Krankenhäuser wie Wirtschaftsunternehmungen geführt
werden. Die einseitig auf messbare Faktoren abgestützten Budgetierungen bewirken teilweise
unrealistisch knappe Berechnungen der Pflegepersonalschlüssel, was zur Folge hat, dass
pflegerische Beziehungen zu Kurzkontakten verkümmern. Im Rahmen der unkritischen
Überbewertung von Geschäftsinteressen verändert sich auch die Sprache der
Entscheidungsträger im Gesundheitsmarkt: Patienten werden zu Kunden oder Konsumenten
und Pflege wird zum Produkt. Angesichts dieser fremd-verschriebenen Definitionen und ihrer
Beeinflussung des Pflegealltags sind Bemühungen seitens der Pflegenden zum Scheitern
verurteilt, wenn sie z.B. versuchen, bei Patienten eine Konsumhaltung gegenüber der Pflege
zugunsten von Selbstpflege zu entmutigen. Im Rahmen des Ökonomismus werden Modelle der
Wirtschaft auf Pflegebeziehungen und Modelle von industriellen Produktionsprozessen auf
zwischenmenschliche Interaktionsprozesse übertragen (Friesinger 2004). Sie entmutigen
Emotionen, was zur kontinuierlichen Bereinigung des Pflegealltags von Menschlichem führt. Die
Pflegenden stellen das Aufeinanderprallen verschiedener Führungs- und Organisationskulturen
auch in der Verfremdung ihrer Rolle (von der Pflegefachperson zur Patientenmanagerin) und
ihrer Handlungen (von der individuell ausgerichteten Pflegeintervention zur instrumentell
standardisierten Managementstrategie) fest. Die herrschende Euphorie betreffend die
Verrechnungsmöglichkeit kleinster Leistungseinheiten auf Seiten der Anbieter bewirkt auf Seiten
der „Kundschaft“ die Forderung nach (zertifizierter) Qualität und das Schielen nach Ahndungsund Schadenersatzmöglichkeiten, falls die erwartete Qualität nicht erbracht wird oder das PreisLeistungsverhältnis nicht stimmt. Folge davon ist nicht nur eine defensive und eher zum
Maximalismus als zur Optimierung neigende Medizin und Pflege, sondern zusätzlich ein
Bürokratismus, die die erwünschte Qualität gerade zunichte machen. Die minutiöse, im Sinne
einer Beweisführung zu führende Dokumentation der erbrachten Pflegeleistungen lenkt die
Pflegenden davon ab, sich auf die Qualität der Leistung zu konzentrieren. Wenn das
Vertragsparadigma als Grundlage der pflegerischen Beziehungen ermutigt wird, ist es deshalb
paradox, in Patientenzufriedenheitsstudien zu fragen, ob sie den Pflegenden ihre Sorgen
anvertrauen können. Der für die Leistungserfassung benötigte Zeitaufwand geht der
systematischen Erfassung des Pflegebedarfes der Patienten und ihrer psychosozialen Betreuung
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ab. Diese Mechanismen führen zu funktioneller Pflege. Sie werfen die Pflege auf den Stand der
60-er Jahre des 20. Jh. zurück. Damals wie heute verunmöglicht sie jegliche Bündnisbeziehung.
Sie bewirk, dass der Umgang mit Kranken eher der Aufbewahrung und Verwaltung von
Gegenständen als der Pflege von Menschen gleicht.
Die Dichotomie zwischen humanistischen und wissenschaftlich-technologischen Aspekten der
Pflege, der Trend zur einseitigen Betonung des naturwissenschaftlichen und positivistischen
Ansatzes der Wissenschaft und die damit einhergehende Vernachlässigung der Interpretativen
wirkt sich aus auf die Verteilung von Mitteln (Perlman 1995). Sie beeinflusst den Zutritt zu
Ressourcen im Gesundheitswesen und die Selektion von Definitions- und Entscheidungsträgern.
Gegenwärtig bedeutet dies, dass vorwiegend in Zahlen Belegbares und Gewinn Versprechendes
beachtet, honoriert und gefördert wird, was bewirkt, dass es davon immer mehr gibt. Mit dieser
Bewegung geht eine Verneinung und Entwertung des Menschlichen und der Personen, die sich
darum bemühen, einher. Beschreibende Forschungsergebnisse wirken weniger wissenschaftlich
als statistische. Patienten und Pflegende werden dadurch zu manipulierbaren Objekten
degradiert, die vorgegebene Ergebnisse innert einer bestimmten Zeit und zu einem bestimmten
Tarif erreichen sollten (vgl. Diagnostic Related Groups). Psycho-soziale und geistig-spirituelle
Phänomene, wie die Verarbeitung von Krisen und schwerer Krankheit seitens der Patienten und
die entsprechenden Pflegeinterventionen werden in diesem Milieu zu Fremdkörpern. Die dafür
zuständigen Pflegenden werden zu Störfaktoren, obwohl gerade ihre Vertrautheit mit der
Partikularität und dem subjektiven Erleben der Kranken unschätzbares Potential für den
Heilungsprozess enthält. Sie sind in der Beurteilung der medizinischen und pflegerischen
Situation der Patienten und zur Einleitung von Interventionen unerlässliche Ergänzungen zu
statistischen Werten (Peplau 1991; Phillips 1993; Parse 1996; Thorne et al. 1998; Woodward
1998; Sheehan 2000; Bishop und Scudder 2001; Cody 2002). Durch eine unkritische Allianz der
Pflegewissenschaft mit der schulmedizinischen treibt der Pflegeberuf die Abwertung der nicht
messbaren Faktoren und Zusammenhänge der Pflege sowie distanzierende Verhaltensformen in
Patientensituationen selber voran (Morse et al. 1991; Hawthorne und Yurkovich 1995; Brûlé und
Groulard 1998; Bischoff-Wanner 2002).
Die unterschiedlichen Schwerpunkte von Pflege und Medizin werden verstärkt durch die
teilweise verschiedenen ethischen Leitprinzipien der beiden Professionen. Das Prinzip der
Unparteilichkeit und Affektneutralität, das das medizinische Verständnis von Professionalität
leitet, steht der Aufforderung der Pflegenden zum persönlichen Einstehen für ihre Patienten,
entgegen. Eine Bündnisbeziehung erlaubt keine Neutralität. Die Unterlegenheit des
Bündnisparadigmas gegenüber dem medizinischen Modell in der interdisziplinären Praxis ist
auch Ergebnis der strukturellen Unterstellung der Pflege unter die Medizin (Campbell 1984;
Stevens-Barnum 1996).
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Nicht zuletzt fördern die auch in der Pflege aufkommende Digitalisierung und
Mechanisierung des Denkens in vorgegebenen Kategorien (vgl. Pflegediagnosen, -interventionen
und -outcomes) die Fragmentierung und Objektivierung von Patienten und die Distanzierung
von ihnen. Sie verunmöglichen eine differenzierte Auseinandersetzung der Pflegenden mit der
Komplexität vieler Patientensituationen. Dies widerspricht dem traditionellen, das Individuum
würdigenden Ethos der Pflege (Henderson 1985; Clifford 1995; Modic und Amour 1998).
Gesamtgesellschaftlich, aber auch in Pflegeteams nährt das Wissen um die wirtschaftliche
Situation vieler Institutionen im Gesundheitswesen die Entwicklung einer individualistischen und
eher zur Konkurrenz als zur Kooperation neigenden individuellen und gesellschaftlichen
Mentalität (Nagai-Jacobson und Burkhardt 1989; Harrison 1990; Bradshaw 1992). Sie führt zu
intrapersonellen Konflikten zwischen Selbstbeschränkung und persönlichem Gewinn (Campbell
1984). Viele Pflegende beginnen sich zu fragen, weshalb sie sich unter zunehmend schlechteren
Arbeitsbedingungen mit Kranken und Betagten belasten sollen, währenddem der Rest der
Gesellschaft versucht, sich von ihnen zu befreien (Fry 1988; Brody 1988).
Dieser Einblick in die häufigsten Erklärungen für die beobachtbare zeitgenössische
Vernachlässigung der Bündnisethik und ihrer Anwendung in der pflegenden Beziehung macht
die Herausforderung ihrer potentiellen Retablierung deutlich. Insbesondere die Ökonomisierung
und die damit verbundene Ver-rechtlichung des Pflegewesens stellen einen tiefen Eingriff in die
Kultur der Krankenpflege und in die Lebenswelt von Kranken und Pflegenden dar. Sie vermitteln
den Eindruck, Pflege sei ein Geschäft, das sich um nichts weiteres als um einen Güter- oder
Dienstleistungsaustausch drehe, der in einem Vertrag geregt werden könne.
Der Vertrag
Der Geschäftsvertrag ist eine juristische Regelung des Kaufes eines Gegenstandes oder einer
definierten Dienstleistung. Der Vertrag entspricht einer objekt-orientierten Beurteilung einer
kommerziellen Transaktion. Beim Geschäftsvertrag werden die zu erbringenden Leistungen und
ihr Preis zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses, d.h. vor ihrer Erbringung festgelegt. Der
Vertrag spezifiziert die Rechte und Pflichten der Partner und die Bedingungen und Grenzen,
unter denen diese gelten, bevor der Vertrag in Kraft tritt. Der Vertrag impliziert Symmetrie in der
Geschäftsbeziehung, wobei die Rechte eher auf Seiten der Kunden, die Pflichten eher auf Seiten
der Leistungserbringer sind (Haug und Lavin 1981). Er regelt das Minimum der Leistungen und
verpflichtet zu nichts darüber hinaus. Zusätzliche Dienstleistungen werden gegen zusätzliche
Bezahlung erbracht. Der Vertrag ermutigt zur Vertretung der eigenen Interessen und zur
Kollaboration im eigenen Interesse. Jeder Vertragspartner setzt auf Gewinnmaximierung für
seinen Beitrag. Jeder erkennt im Vertrag seinen eigenen Vorteil und Gewinn. Der Vertrag
schließt einen Informationsaustausch auf einer vereinbarten Basis ein. Er gibt den Beteiligten
Schutz vor Missbrauch und die Möglichkeit, den Leistungserbringer für Versäumnisse
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verantwortlich zu machen und einzuklagen. Wenn die Leistung erbracht ist, erlöscht der Vertrag
(May 1975; Veach 1981).
Warum „Bündnis oder Vertrag“ keine Frage sein kann
Der Hauptgrund für das Versagen des Vertrages als juristische Grundlage einer Pflegebeziehung
und der Pflege insgesamt liegt in seiner Zweckbestimmung und im Gegenstand, den er regelt.
Die Pflegetätigkeit erfolgt – etwa im Unterschied zur Tätigkeit eines Coiffeurs, der auch
Menschen behandelt – mit einer therapeutischen, d.h. heilungs-bezogenen Absicht. Gegenstand
des Austausches zwischen dem Kranken und der Pflegeperson ist kein Objekt, sondern der
dynamische Prozess der Pflege. Er ist gleichzeitig Problemlösungs- und Beziehungsprozess,
wobei sich beide auf den Gesundheitszustand und auf die Befindlichkeit des Kranken richten.
Dies trifft zwar beim Coiffeur auch zu. Ungleich der Dienstleistung des Coiffeurs steht in der
Krankenpflege aber das menschliche Subjekt als Ganzes und nicht nur ein isolierter Teil von ihm
im Mittelpunkt. Kranke sind zudem in der Regel nicht im vollen Besitz ihrer Autonomie und sie
befinden sich unfreiwillig in Pflege. Sie können deshalb nicht Klienten im Sinne eines
Geschäftskunden sein (Lowenberg 1994).
Seinem Wesen nach könnte ein Vertrag nur jene pflegerischen Bedürfnisse berücksichtigen,
welche bei Vertragsabschluss bekannt sind. Er eignete sich also höchstens zur Regelung jener
pflegerischer Standardsituationen, die in definierte, monetär berechenbare Bedürfnis- und
Leistungskategorien aufgeschlüsselt werden können. Solche kommen bei hospitalisierten
Patienten je länger je weniger vor. Häufiger können die zu erwartenden Pflegeprobleme und die
zu erbringenden Pflegeleistungen weder vorausgesagt noch endgültig spezifiziert werden. An
welchem Punkt würden Bedürfnisse und Erwartungen von Patienten als übertrieben oder als
denen anderer Patienten gegenüber ungerecht beurteilt? Wie würde man festlegen, wie müde
eine Pflegeperson sein muss bei Dienstschluss? Wie würde man ihr Mit-Tragen und MitDurchstehen existenzieller Krisen von Patienten und Angehörigen oder ihr Mit-Leiden angesichts
zermürbender Schmerzen quantifizieren? Wie würde man ihre Kreativität zur Lösung komplexer
Probleme bewerten? Oft bestätigen Patienten, dass sie ihre Bewältigung ihrer Situation dem
persönlichen Einsatz einer bestimmten Pflegeperson verdanken. Wie verrechnet man diesen?
Gegenüber solchen Fragen versagen juristische Instrumente. Die Bündnisvereinbarung hingegen
impliziert, dass die sorgende Bündnispartnerin ihr bedürftiges Gegenüber solange und so
intensiv pflegt, als es notwenig ist. Selbstinteressen auf Seiten der einen oder andern und
allfällige Kosten stehen dabei nicht zur Diskussion, weil Bündnisleistungen nicht verrechnet,
sondern nur anerkannt werden können und weil eine Voraussetzung eines wirksamen
Bündnisses ist, dass die Partner einander nicht missbrauchen. Die exakte Feststellung von
Rechten und Pflichten, sowie der Gedanke an Gewinnmaximierung oder an Minimalismus sind
dem Bündnis fremd May 1975).
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Ein weiterer Grund für das Ungenügen des Vertrages als Grundlage für die pflegende Beziehung
ist die Art dieser Beziehung selbst. Die Pflege von Kranken ist eine zutiefst menschliche
Angelegenheit, ungeachtet dessen, ob sie sich mit objektiv unbedeutenden oder mit
lebensbedrohlichen Gesundheitsproblemen befasst. Jede Pflegetätigkeit beinhaltet potentiell
intime körperliche und emotionale Berührungen. Diese sowie die Tatsache, dass Patienten ihre
Unwissenheit, Bedürftigkeit, Gebrechlichkeit oder Gebrochenheit, Armut, Schwäche und
allenfalls ihre gesundheitlichen Vergehen vor den souverän erscheinenden Pflegenden
ausbreiten müssen, erfordern ein mitmenschliches Verhältnis, das mehr als nur juristische
Korrektheit gewährleistet. Sie fordern eine stärkere Garantie, als ein Vertrag bieten kann. Und
eine stärkere Garantie ist nur eine, für die die Pflegeperson persönlich haftet. Im Rahmen eines
Bündnisses haben der Patienten Gewissheit, dass die Pflegenden trotz allem in ihrem Interesse
handeln. Die Betonung auf der effizienten Erledigung des Geschäftes im Handel steht dem
affektiven oder sogar spirituellen Engagement zum Pflegen entgegen (Lowenberg 1994).
Weil dem Vertrag kein humanistisches Motiv zugrunde liegt, sondern von einer Gleichstellung
der Vertragspartner ausgeht, kann dieser Geschäftsbeziehung zugute gehalten werden, dass sie
dem Paternalismus und der Gönnerhaftigkeit, die philanthropisch geleiteten Beziehungen
innewohnen können, vorbeugt. Eine weitere Stärke des Vertragsparadigmas ist, dass es in der
Regel zu fokussierteren und spezifischeren Interaktionen führt als das Bündnisparadigma. In der
Pflege Kranker kann aus bereits genannten Gründen nicht von einer Symmetrie der Beziehung
zwischen Kranken und Pflegenden ausgegangen werden (Lowenberg 1989). Darauf verweist
auch die Tatsache, dass für viele Kranke die Bedingungen des freien Marktes nicht zutreffen. Sie
sind nicht in der Lage, ihr für einen Vertragsabschluss unter Gleichgestellten erforderliches
informiertes Einverständnis zu geben. Das Bündnis kompensiert diesen informed consent, indem
es auf gegenseitigem Vertrauen basiert (Haug und Lavin 1981).
Im Unterschied zum Vertrag erlaubt das Bündnis dem Leistungserbringer, seiner
mitmenschlichen Verantwortung über das vertraglich geregelte Minimum hinaus
nachzukommen. Dies wird deutlich, wenn für ein Patienten medizinisch nichts mehr getan
werden kann. In einer Vertragsbeziehung wird ihm dann gesagt: „Wir können nichts mehr für
Sie tun, Sie können nach Hause gehen“. In einer Bündnisbeziehung wird gesagt: „Wir können
medizinisch nichts mehr für Sie tun, aber wir sind trotzdem jederzeit für Sie da. Wir werden
weiterhin alles versuchen, ihnen das Leben so erträglich wie möglich zu gestellten“. Dieses
Versprechen ändert zwar nichts am Gesundheitszustand des Kranken, aber es verändert den
menschlichen Kontext, in welchem die Krankheit ihren Lauf nimmt. Dieses Beispiel zeigt, dass
das Bündnis das inklusivste Verhältnis zwischen Patient und Pflegeperson ist sowie auf welche
Weise es Ausdruck einer inneren Verpflichtung ist. Es illustriert, was gemeint ist, wenn man sagt,
ein Bündnis berücksichtige moralisch-ethische, ein Vertrag ausschließlich rechtliche Aspekte
einer Beziehung. Insgesamt wird also das Bündnis den subjekt-bezogenen Aspekten von
Pflegesituationen und der Gesamtkonstellation von Pflegebeziehung besser gerecht als der
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Vertrag. Zudem - so May (1983) - sei ein Bündnis wegen seiner ethischen Abstützung weniger
schnell erschöpft und produziere weniger defensive Schutzmechanismen als ein Vertrag.
Abschließende Überlegungen
Forschungsergebnisse und Beobachtungen der Pflegepraxis zeigen, dass die gelebte pflegende
Beziehung nicht durchwegs mit den Idealen übereinstimmt, obwohl diese erwiesenermaßen
wünschbare Auswirkungen auf die Ergebnisse der Pflege und auf das Erleben von Patienten und
Pflegenden hat. Dieses Phänomen kann auf verschiedene kontextuelle Entwicklungen – allen
voran auf den Druck des ökonomischen Imperativs – zurückgeführt werden. Sie drohen das
Bündnisparadigma und damit das Versprechen der Pflege zugunsten marktwirtschaftlichjuristisch geprägten Interessen zu unterminieren. Mit dem Ersatz des Bündnisses durch den
Vertrag wird die ursprünglich ethisch begründete Anlage der Optimalvariante der Pflege d.h. das
inklusivste Verhältnis zwischen Patienten und Pflegepersonen zu einem, das eine standardisierte
Minimalvariante konstituiert und juristisch absichert. Diese Tendenz ruft nach Korrektur, da jedes
Beziehungsparadigma nicht nur die Art der individuellen Beziehung zwischen Patienten und
Pflegeperson, sondern auch die Rollen der Pflegenden sowie das Image des Pflegeberufes
tangiert (Jones und Alexander 1993; Hawthorne und Yurkovitch 1995; Locsin 1995).
Verschiedene Alternativen zum Vertragsparadigma sowie unterschiedliche Anlagen des
Bündnisparadigmas werden von Campbell (1984), Yarling und McElmurry (1986), Bishop und
Scudder (1987), Cooper (1988), Benner und Wrubel (1989), Rawnsley (1990) und Kyle (1995)
präsentiert. Allerdings lösen diese Vorschläge innerhalb des Pflegeberufes Kontroversen aus. Sie
beinhalten Befürchtungen bezüglich der Behinderung wissenschaftspolitischer Entwicklungen
(Norris 1989), bezüglich zu hohen individuellen Belastungen der Pflegenden (MacLean 1991),
bezüglich einer Dematerialisierung der Pflege, d.h. eine Abspaltung alles Körperbezogenen
(Gadow 1985) oder die Gleichsetzung der Bündnisbeziehung mit einer Kommunikationstechnik.
Auf dem Hintergrund der in der Pflegepraxis zu beobachtenden oft unwirksamen pflegerischen
Beziehungen und der sich häufenden Krankentötungen (Payk 2004; Beine 1999) können
Aktualisierungsbemühungen um die Bündnisethik zynisch empfunden werden.
Was für eine Beziehungskonzeption kann und will sich die Krankenpflege angesichts des
Auftrages des Pflegeberufes und im Lichte der beschriebnen Gefährdungen leisten? Ist sie als
Berufsstand und als Wissenschaft dazu verurteilt, mit dem Zeitgeist mitzudriften oder hat sie ihm
etwas entgegenzusetzen?
Das Versprechen des Pflegeberufes, sich für Kranke und Leidende einzusetzen, ist im
gesellschaftlich-beruflichen Bündnis begründet. Die Bereitschaft zum Pflegen und eine
bestimmte Gestaltung der Pflege, d.h. auch der pflegenden Beziehung, kann also nicht von
beliebigen Zeiterscheinungen oder von der Bereitschaft der Pflegenden abhängen, sondern ist
vorgegeben durch die Existenz pflegebedürftiger Menschen. Diese Anlage des
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Bündnisparadigmas stellt einen Schutz für die Schwachen dar. In konkreten Pflegesituationen
verpflichtet das Bündnis die Berufsangehörigen zu den sich aus dem Versprechen ergebenden
Folgehandlungen, beispielsweise zu einem großzügigen Umgang mit Arbeitszeiten und
institutionellen Reglementierungen oder zu einer neuen Interpretation interdisziplinärer
Zusammenarbeit. Es erfordert auch, dass sie die damit verbundenen Unannehmlichkeiten,
Konflikte und Risiken auf sich nehmen (Roach 1984; Appleton 1993; Marshall 1994). Pflegende
tun dies nur in einem dieser Haltung förderlichen Kontext, d.h. im Rahmen einer kompetenten
Führung und Organisation (Mejico 1993). Eine wirksame Bündnispraxis findet ferner nur in einer
sich um einander sorgenden Gemeinschaft statt (Menzies 1975; Modic und Amour 1998). Ohne
Anerkennung dieser Bedingungen kann Pflege zwar praktiziert, aber nicht zu ihrer vollen
Entfaltung gebracht werden. Bei diesem Plädoyer für das Bündnisparadigma als Grundlage der
pflegenden Beziehung und der Pflege insgesamt geht es nicht um Nostalgie oder um eine
sentimental-heroische Überhöhung der Pflegetätigkeit. Die sich im Dienen und Erdulden
erschöpfende Opferrolle der Krankenschwester führte bekanntlich zu einer schwachen
beruflichen Position, aus der heraus es schwierig ist, über eine persönliche Betreuung hinaus für
Kranke wirksam zu sein. Kranke wollen sich jedoch unter allen Umständen darauf verlassen
können, dass sich Pflegende auch in einer, der Bündnisethik entgegenwirkenden Spitalrealität
möglichst kompromisslos für die Linderung ihrer Leiden einsetzen. Daraus ergibt sich eine
Qualität der Pflege, die einem gesellschaftlichen Auftrag würdig ist und die gesellschaftliche
Relevanz hat.
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