Antrag für eine Sterbegeld

Sterbekasse St. Dionysius, Essen Borbeck
Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit, Gründungsjahr 1923
Antrag für eine Sterbegeld-Versicherung
Ich beantrage die Aufnahme in die Sterbekasse St. Dionysius, gleichbedeutend mit dem Abschluss der beantragten Sterbegeldversicherung
für mich/nachstehend genannte Person. Die mir ausgehändigte Satzung mit den darin enthaltenen Versicherungsbedingungen erkenne ich ausdrücklich an.
1. Vor- und Zuname (evtl. Geburtsname):
2. PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer:
3. Geburtsdatum und Geburtsort:
4. Stand, Beruf oder Gewerbe:
5. Eintrittsalter:
entspricht Altersstufe:
6. Höhe des Sterbegeldes:
Anteile
7. Monatlicher Beitrag:
Euro
im Tarif X (zehn)
ergibt/ergeben als Sterbegeldsumme:
Tarif-Nr.
Euro
Versicherungsbeginn:
8. Nur bei Nachversicherung - Nummer des Aufnahmescheins:
9. Raum für Angaben zum individuellen Versicherungsrisiko, insbesondere Umständen, die eine erheblich reduzierte Lebenserwartung oder erhöhte Lebensgefahr des zu Versichernden bewirken.
Anmerkung zu 9.: Die Sterbekasse St. Dionysius verzichtet auf Gesundheitsprüfungen, im Vertrauen auf die Vollständigkeit und Richtigkeit der vorstehend von den Antragsstellern
gemachten Angaben. Bei vorsätzlicher Täuschung kann das Mitglied bis drei Jahre nach Eintritt ausgeschlossen werden.
,den
Unterschrift des Antragsstellers / des gesetzlichen Vertreters
Vom Kassierer auszufüllen:
Aufgenommen am:
Mitglieds-Nr.
Aufnahmeschein ausgefertigt
EDV-Erfassung
Kassen-Nr.