Bestattungsauftrag - Bestattungshaus Abendstern Stendal

Bestattungsauftrag
- bitte in Druckbuchstaben ausfüllen --
Verstorben ist :
Herr ( )
Frau ( )
Kind ( )
Name :
Vorname :
Geburtsname :
Geburtsdatum :
Geburtsort :
Sterbedatum :
Sterbeort :
Art des Todes
Tötung O
Familienstand
ledig
O
ungeklärt O
Unfall
O
natürlich O
verheiratet O
verwitwet O
geschieden O
Staatsangehörigkeit :
Religion :
Kinder :
davon minderjährig :
wenn minderjährige Kinder bitte Geburtsurkunde im Org. beifügen
Krankenkasse :
Krankenvers.-Nr. :
Rentenversicherungsträger :
Renten.- Nr. :
Wurde Rente bezogen ?
Ja O
Nein O
Beruf ( letzter )
Name des Ehepartners :
Ort u. Tag der Eheschließung :
Letzte Meldeadresse der / des Verstorbenen :
Straße und Haus-Nr. :
PLZ , Ort :
Auftraggeber :
Vor- u. Nachname :
Verwandtschaftsgrad :
Straße und Haus-Nr. :
PLZ , Ort :
Ausweis-Nr.:
Bezug zur / zum Verstorbenen :
Telefon :
Mobil :
Fax :
E-Mail :
___________________________________________________________________________________
Abendstern Bestattung
Telefon:
Bergstasse. 62
Fax:
03931-675826
Geschäftsführer: Rene / Martin Rusch
Bank: Commerzbank Stendal
Registergericht : AG Stendal
IBAN: DE80 8104 0000 0853 7839 00
D-39576 Stendal
Steuernummer:
BIC: COBADEFFXXX
E mail : [email protected]
Internet : www.abendstern-bestattung.de
03931-675825
108/172/26227
Abholung aus Einrichtung oder Wohnung
( Krankenhaus , Pflegeheim , Hospiz )
Straße :
PLZ , Ort :
Telefon :
Ansprechpartner :
Folgende Dokumente werden für die Beurkundung benötigt beim Standesamt
Alle Dokummente im Orginal , sowie Sterbeurkunde des verstorbenen Ehepatners
Geburtsurkunde
Stammbuch
Heiratsurkunde
Sterbeurkunde
Pers. Ausweis o. Meldebestätigung
Scheidungsurteil
Anzahl der von Ihnen, gewünschten Sterbeurkunden:
Alle Dokummente erhalten Sie per Post zurück
Pflichtangaben fürs Nachlassgericht
ja O
nein O
Ist Grundbesitz vorhanden
ja O
nein O
Ist ein Testament vorhanden
( wenn ja wo hinterlegt )
_____________________________________________________________________________
Willensbekundung des Bestimmungsberechtigten über die Feuerbestattung
Ich bestimme, dass der/die Verstorbene: ______________________________________
geboren am:______________, verstorben am: _______,20
eingeäschert wird.
Eine Willensbekundung der/des Vertorbenen liegt mir in Schriftform vor .
Bitte im Orginal beifügen
O
O
Bestätigung des Bestattungsauftrags
Die von mir gewünschte Bestattungsart soll wie im Auftrag beschrieben
von Abendstern Bestattung durch geführt werden .
Die Geschäftsbedingungen habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen
und werden von mir akzeptiert .
Ort , Datum : _________________________
Unterschrift : ____________________________
_________________________________________________________________________________
Abendstern Bestattung
Telefon:
Bergstasse. 62
Fax:
03931-675826
Geschäftsführer: Rene / Martin Rusch
Bank: Commerzbank Stendal
Registergericht : AG Stendal
IBAN: DE80 8104 0000 0853 7839 00
D-39576 Stendal
Steuernummer:
BIC: COBADEFFXXX
E mail : [email protected]
Internet : www.abendstern-bestattung.de
03931-675825
108/172/26227
Vollmacht
Ich habe Abendstern Bestattung den Auftrag zur Bestattung von
Herr / Frau
Vorname
Name
Geboren am
Verstorben am
erteilt .
Abendstern Bestattung ist bevollmächtigt für die Bestattung erforderliche Formalitäten bei Behörden
der Meldebehörde , Polizei und Stadt oder Gemeindeämtern, Friedhof zuerledigen.
Die Vollmacht bezieht sich auch auf andere Institute wie Krankenkassen ,Krankenhäuser, Leichenhallen,
Staatsanwaltschaft, Gerichte und Rechtsmedizin.
Abendstern Bestattung ist berechtigt, für diesen zweck Untervollmachten zu erteilen .
Auftraggeber
Name :
Vorname :
Straße und Haus-Nr. :
PLZ , Ort :
Ausweis-Nr.:
Bezug zur / zum Verstorbenen :
Telefon :
Mobil :
Fax :
E-Mail :
Gleichzeitig verpflichte ich mich als Auftraggeber die Gesamtkosten der Bestattung zu tragen .
Datum,Ort _____________________________ Unterschrift _________________________________
Abendstern Bestattung
Bergstasse. 62
D-39576 Stendal
Telefon:
Fax:
03931-675826
03931-675825
E mail : [email protected]
Geschäftsführer: Rene / Martin Rusch
Bank: Commerzbank Stendal
Registergericht : AG Stendal
IBAN: DE80 8104 0000 0853 7839 00
Steuernummer:
BIC: COBADEFFXXX
108/172/26227
Internet : www.abendstern-bestattung.de