Kurs: Außerklinische Intensivpflege 2013 / 2014 Kursort: Neu

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Kurs:
Außerklinische Intensivpflege 2013 / 2014
Kursort:
Neu-Ulm
Verfasser:
B……. R…….
……………. Straße 26
6…. E……..bach
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Inhaltsverzeichnis
1.
Einleitung
2.
Schilderung des Patientenfalls nach dem ICF-Schema
Seite 3
2.1. Krankheitsbild und Krankheitsverlauf
Seite 3 – 4
2.2. Körperstrukturen und -funktionen
Seite 5 – 7
2.3. Aktivitäten und Teilhabe (Partizipation)
Seite 8
2.4. Umweltbezogene Faktoren
Seite 8 – 9
2.5. Personenbezogene Faktoren
Seite 9
3.
Problemfelder
3.1. Problemfeld 1: Atmung und Beatmung
Seite 10 – 12
3.2. Problemfeld 2: Ernährung
Seite 12 – 14
3.3 Problemfeld 3: Bewegung
Seite 14 – 16
4.
Fazit
Seite 16
5.
Quellenangaben
Seite 17
6.
Eidesstattliche Erklärung
Seite 18
3
1.
Einleitung
In meiner Facharbeit möchte ich einen 4jährigen Patienten anhand der ICFKlassifikation vorstellen (ICF = International Classification of Functioning,
Disability and Health) und dafür evidenzbasierte Fachliteratur zur Hilfe nehmen.
Ensar, dessen Vornamen ich nach Absprache mit seinen Eltern hier verwenden
darf, ist an einer spinalen Muskelatrophie Typ 1 (= Werdnig-HoffmannSyndrom) erkrankt. Ich betreue den Jungen inzwischen seit dem Jahr 2010 als
ambulante Kinderkrankenschwester in 12-Stunden-Schichten. Sein Lebenswille
und seine Gelassenheit beeindrucken mich sehr.
2.
Schilderung des Patientenfalls nach dem ICFSchema
2.1.
Krankheitsbild und Krankheitsverlauf
Bei den spinalen Muskelatrophien (=SMA) handelt es sich um heterogene,
neuromuskuläre Erkrankungen, die autosomal-rezessiv vererbt werden. Durch
den Defekt im Erbgut kommt es zu einer selektiven Zerstörung der
Vorderhornzellen im Rückenmark, sowie der motorischen Hirnnervenkerne des
Hirnstamms. Der Verlust von Aktionspotentialen ist die Folge (vgl. 1). Eine
Reizweiterleitung von den motorischen Nervenzellen zu den Muskeln wird nicht
mehr adäquat gewährleistet. Durch die fehlende Innervation atrophieren die
Muskeln und bauen sich ab. Dadurch entsteht bei den Patienten eine
Bewegungseinschränkung unterschiedlichen Ausmaßes.
Insgesamt stellen die spinalen Muskelatrophien die zweithäufigste autosomalrezessive Erberkrankung dar. Die Inzidenz beträgt mindestens 1 : 10000
Geburten.
Man unterscheidet bei den spinalen Muskelatrophien distale und proximale
Formen – je nach Lokalisation der Symptome.
Außerdem gibt es frühkindliche, juveline und adulte Verlaufsformen (vgl. 1).
Beim Werdnig-Hoffmann-Typ wird per Definition das Sitzen nie erlernt.
Die Erkrankung beginnt vor dem 6. Lebensmonat und verläuft meistens
innerhalb der ersten Lebensjahre tödlich. Kennzeichnend ist eine ausgeprägte
Muskelschwäche, sowie fehlenden Muskeleigenreflexe (vgl. 2).
4
2009:
-
Im Alter von 4 Monaten zum 1. Mal Apnoe und Zyanose während des
Trinkens, Reanimation nötig
Im Alter von 7 Monaten Sicherstellung der Diagnose SMA Typ 1 mittels
Muskelbiopsie
Insgesamt Rückschritte in der Motorik / Bewegung, zunehmende
Trinkschwäche und Aspirationen
2010:
-
-
Erneute Reanimation im Alter von 8 Monaten
Auf Wunsch der Eltern Tracheostoma- und Gastrostomaanlage im Februar
Im Juni Entlassung in die häusliche Intensivpflege. Spontanatmung bis zu 7
Std. am Tag möglich, sonst Respirator. Ensar soll, auf Wunsch der Eltern,
auch weiterhin reanimiert werden.
Nahrung nur noch über PEG-Sonde
Hände und Füße können noch aktiv bewegt werden von Ensar
2011:
-
Klinikaufenthalt im September aufgrund einer Bronchopneumonie
Kaum noch Eigenbewegung vorhanden (die Finger können noch ganz leicht
bewegt werden, Ensar kann noch lächeln)
2012:
-
Fähigkeit der Spontanatmung nimmt ab, nur noch 1 – 2 Stunden am Tag
möglich
Ensar kann nicht mehr lächeln, keine Mimik mehr vorhanden
2013:
-
Respiratorische Insuffizienz, max. 3 x 3 Minuten Spontanatmung pro Tag
Erschwertes Sekretmanagement
Lediglich Daumen und Zeigefinger der rechten Hand können noch leicht
bewegt werden
Reanimationswunsch der Eltern besteht weiter
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2.2.
Körperstrukturen und -funktionen
Nervensystem und mentale Funktionen:
Ensar ist zeitlich, persönlich, örtlich und situativ altersadäquat orientiert.
Notwendige Pflegemaßnahmen toleriert er und ist sehr kooperativ, wenn man
ihm diese zuvor erklärt. Neuem Pflegepersonal gegenüber ist Ensar sehr
skeptisch. Er ist in der Lage, Ge- und Missfallen nonverbal auszudrücken
(weinen, ansteigende Herzfrequenz, Hautkolorit). Wenn Ensar etwas nicht mag,
hält er an diesem Unwillen fest und boykottiert die ihm gestellte Aufgabe.
Insgesamt wirkt er jedoch sehr motiviert, interessiert und neugierig.
Augen, Ohren, Sensibilität, Geschmacks- und Geruchssinn UND ihre
Funktionen
Ensar kann uneingeschränkt hören und sehen. Sein Geruchs- und
Geschmackssinn sind beeinträchtigt aufgrund der Tracheostomaanlage.
Außerdem wird Ensar ausschließlich Sondenkost verabreicht, was die Fähigkeit
zu schmecken zusätzlich einschränkt. Bei ausreichend geblockter
Trachealkanüle bieten wir ihm minimale Speisemengen zum Probieren an und
saugen diese anschließend wieder aus dem Mundraum ab. Sensibilität und
Schmerzempfinden sind bei Ensar vorhanden. Er weint, wenn ihm etwas weh tut,
der Puls steigt außerdem an. Wenn Ensar unbequem liegt, triggert er vermehrt
die Beatmungsmaschine oder weint ebenfalls. Eine Differenzierung von Kälte
und Wärme ist für Ensar möglich.
Strukturen, die am Sprechen beteiligt sind UND Sprechfunktion und
Sprachverständnis
Ensars Sprachverständnis ist uneingeschränkt vorhanden, er versteht sowohl
türkisch, als auch deutsch. Allerdings leidet Ensar an einer motorischen
Aphasie, eigenständiges Sprechen ist aufgrund der muskulären Hypotonie nicht
möglich. Da er nicht selbstständig reden kann, lernt Ensar gerade, mit Hilfe
eines Sprachcomputers mittels Augensteuerung zu kommunizieren. Damit ist er
in der Lage uns mitzuteilen, was er spielen möchte oder wie es ihm geht.
Ensars Trachea, der Larynx und seine Stimmbänder sind intakt. Einfaches
Lautieren ist dennoch, aufgrund seiner geblockten Trachealkanüle, nicht
möglich. Ein Entblocken der Trachealkanüle toleriert Ensar nicht (Hustenreiz,
Angst, Hypoxämie).
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Herz-Kreislaufsystem, Atmungssystem, Immunsystem UND
kardiovaskuläre und hämatologische, immunologische Funktionen,
Atmen
Ensar leidet an einer respiratorischen Insuffizienz. Er ist vollzeitbeatmet im
APCV-Modus (Ausnahme: Transfer). Wenn Ensar wach ist, triggert er
regelmäßig an der Beatmungsmaschine, im Schlaf lässt er sich komplett
beatmen. Folgende Beatmungsparameter sind bei Ensar an der Elisée 150
eingestellt: P insp. 12 cm H2O, PEEP 4 cm H2O, Frequenz 28 / min.,
T insp. 0,6 sec., Flowtrigger 0,7 l / min., V t min. 50 ml, V t max. 250 ml,
Kurve 2, I : E = 1 : 2,5, F max. 65 / min. Das Atemzugvolumen von Ensar
beträgt in der Regel zwischen 120 und 160 ml. Bei Protest oder Langweile
versucht er, die Luft anzuhalten oder gegen den Respirator anzuatmen, bis
dieser alarmiert und es im weiteren Verlauf zu einem Sauerstoffsättigungsabfall
kommt. Beim Transfer unter Spontanatmung kommt es ebenfalls kurzzeitig zu
Zyanose und Hypoxämie. Seine Lunge weist kleine Atelektasen im linken
Unterlappen auf. Die Sekretolyse ist erschwert, weil Ensar keinen
ausreichenden Hustenstoß zur Verfügung hat und komplett immobil ist. Bei
Bedarf wird Ensar oral, nasal und tracheal abgesaugt (atraumatische Katheter,
CH 12). Das Herz-Kreislaufsystem von ihm weist keine pathologischen
Veränderungen auf. Zusätzlichen Sauerstoffbedarf hat Ensar im Infekt oder
während eines Trachealkanülenwechsels. Er ist mit einer Trachealkanüle der
Marke Shiley Neo versorgt (5,0 – mit Cuff). Sein Immunsystem arbeitet
adäquat. Er hat verhältnismäßig wenige Infekte (etwa 1x pro Jahr).
Magen-Darm-Trakt, Stoffwechsel, Hormonsystem UND
Nahrungsaufnahme, -verdauung und -ausscheidung, endokrine
Funktionen
Ensar leidet an einer Dysphagie, das Schlucken ist ihm nicht mehr möglich.
Deshalb findet kein oraler Kostaufbau statt – die damit verbundene
Aspirationsgefahr ist zu groß. Außerdem besteht eine Hypersalivation. Für eine
ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr erhielt Ensar eine PEG-Anlage
(Freka, CH 14). Darüber wird er komplett ernährt. Das Gastrostoma ist reizlos,
die Sonde problemlos mobilisierbar. Die Applikation von Nahrung, Tee und
Medikamenten verträgt Ensar gut. Eine Gewichtskontrolle findet einmal
wöchentlich statt. In der Regel benötigt Ensar beim Abführen Hilfe (digitales
Ausräumen, Klysma), eine eigenständige Stuhlausscheidung ist aufgrund einer
Obstipation nur selten möglich, der Stuhl ist in der Regel sehr fest. Bei Ensar
besteht eine abhängig kompensierte Stuhlinkontinenz. Hormonzyklus und
Stoffwechsel sind unauffällig.
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Harnsystem, Geschlechtsorgane UND Urinbildung und –ausscheidung,
Funktion der Geschlechtsorgane
Ensar verfügt über eine gute, regelmäßige Diurese, sein Urin ist klar und wenig
konzentriert. Bei ihm besteht eine abhängig kompensierte Harninkontinenz. Die
Niere, die Blase und die ableitenden Harnwege sind korrekt angelegt. Es existiert ein
Kryptorchismus beidseits. Durch eine Phimose ist die Intimpflege erschwert.
Aufgrund des Allgemeinzustandes wird Ensar jedoch nicht operiert.
Knochen, Muskeln, Gelenke, zugehörige Nerven UND Bewegung und
Funktion der Muskeln, Gelenke
Bei der SMA handelt es sich um eine Degeneration des 2. Motorneurons im
Rückenmark. Ensar leidet deshalb an einer atrophischen Tetraparese (vgl. 6). Selbst
kleine Lagerungswechsel können nicht mehr eigenständig von ihm durchgeführt
werden. Lediglich den Daumen und den Zeigefinger rechts kann Ensar noch gezielt
beugen. Sein Muskeltonus ist stark herabgesetzt (muskuläre Hypotonie). Es
bestehen inzwischen Kontrakturen in den Knie- (Beugekontraktur) und Fußgelenken
(leichte Spitzfüße). Er trägt tagsüber Fuß- und Unterschenkelorthesen, um einer
zusätzlichen Verschlechterung entgegenzuwirken. Das Dekubitusrisiko ist hoch (12
Punkte / Bradenskala). Ensar wird deshalb mehrmals täglich passiv durchbewegt und
alle 2 – 3 Stunden umgelagert. Eine Mobilisation in Sitzschale, Rehabuggy,
Badewanne, Auto oder auf das Sofa im Wohnzimmer findet statt. Bauch-, Seiten und
Rückenlage toleriert Ensar ebenso, wie eine Sitzpostion.
Haut, Haare, Nägel UND Funktionen der Haut und Hautanhangsgebilde
Ensars Haut ist sehr trocken und vor allem an den Unterschenkeln und auf dem Kopf
schuppig. Trotz ausreichender Flüssigkeitszufuhr und täglichem Eincremen lässt sich
dies nicht vollständig kurieren. Die Unterstützung der Mimik durch die Gesichtshaut
entfällt bei Ensar vollständig. Auch die Regulation der Körpertemperatur über die
Haut ist eingeschränkt, denn muskuläre Mechanismen wie eine „Gänsehaut“ hat
Ensar nicht. Ensar ist ein heller Haut- und Haartyp. Sein Kopfhaar ist sehr dicht und
schützt ihn vor Wärme und Licht. An den Extremitäten und am Körperstamm ist er
nur sehr leicht behaart. Haare, Finger- und Fußnägel wachsen regelrecht. Seine
Fingernägel kann Ensar nicht selbstständig einsetzen, um Oberflächen zu ertasten
und zu bestimmen. Die Pflege der Fußnägel ist erschwert, weil der dritte und der
vierte Fußzeh bei Ensar beidseits zusammengewachsen sind.
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2.3.
Aktivitäten und Teilhabe (Partizipation)
Ensar ist in der Lage, Augenkontakt zu halten und kann somit in Interaktion mit
anderen Menschen treten. Wenn er etwas nicht mag, verdreht er die Augen
stark nach oben, wenn er etwas mag, schaut er es kontinuierlich, mit Blick
geradeaus, an. Nähe und Distanz weiß er altersgerecht einzuordnen. Von
fremden Menschen, z.B. neuem Pflegepersonal, lehnt er körperliche Nähe ab
(weinen), bei ihm vertrauten Menschen genießt er Körperkontakt und
„Streicheleinheiten“. Ensar ist in das Familienleben gut integriert und steht im
regelmäßigen Kontakt mit außenstehenden Familienmitgliedern (Urgroßmutter,
Cousinen, Onkel und Tante). Seine Eltern sind streng gläubig. Sie glauben an
den Islam, beten 5 x täglich, feiern Ramadan gemeinsam mit ihrem Kind und
lesen Ensar aus dem Koran vor. Auf Wunsch der Eltern besucht Ensar keinen
Kindergarten – die Angst, dass er sich dort mit einer Infektion anstecken
könnte, ist bei den Eltern zu groß. Spaziergänge draußen bieten ihm
Abwechslung, finden aber nur selten statt – auch dabei sind die Eltern sehr
ängstlich. Ensar mag es sehr, wenn man mit ihm singt, Musik hört, DVDs
anschaut oder Bilderbücher vorliest. Die Frühförderungsstelle ist in Ensars
Versorgung involviert und besucht ihn alle zwei Wochen. Mit ihr und dem
Pflegepersonal erlernt Ensar zurzeit spielerisch den Umgang mit einer
augengesteuerten Kommunikationshilfe. Ziel ist es, dass er damit äußern kann,
wie er sich fühlt und was er tun möchte. Ensar begreift die Funktion des
Sprachcomputers sehr schnell und setzt theoretisches Wissen rasch praktisch
um. Dabei wirkt er neugierig und motiviert. Aufgrund seiner Erkrankung existiert
bei Ensar ein vollständiges Selbstversorgungsdefizit. Die komplette
Körperpflege übernimmt das Pflegepersonal oder die Mutter. Ensar wird täglich
mehrmals mobilisiert (Wohnzimmer, Sitzschale, Rehabuggy) – auch hier ist er
komplett auf fremde Hilfe angewiesen.
2.4.
Umweltbezogene Faktoren
Ensar lebt mit seinen Eltern in einer 3-Raum-Wohnung in der 2. Etage. Dort hat
er sein eigenes Kinderzimmer. Die Wohnung ist nicht behindertengerecht
ausgestattet. Lifter, breite Türen, eine ebenerdige Dusche oder einen Aufzug im
Treppenhaus gibt es nicht. Dies erschwert den Alltag erheblich. Aufgrund
familieninterner Streitigkeiten hat Ensar zu seinen Großeltern väterlicherseits
kaum Kontakt, obwohl diese in der Nähe der elterlichen Wohnung leben. Seine
Großeltern mütterlicherseits leben in der Türkei. Familiäre Unterstützung und
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Zuneigung erfährt Ensar vor allem von seiner Urgroßmutter mütterlicherseits
(diese lebt in Deutschland). Ensar wird daheim betreut von einem 24 StundenIntensivpflegedienst. Außerdem erhält er zwei Mal wöchentlich Physiotherapie
zuhause. Der ambulante Kinderhospizdienst besucht die Familie monatlich und
kümmert sich vor allem um die Belange von Ensars Mutter. Auch die
ortansässige Frühförderungsstelle ist alle zwei Wochen in die Versorgung von
Ensar involviert. Eine Kinderärztin, die Ensar im häuslichen Umfeld betreut,
kommt bei Bedarf und auf Nachfrage zu Hausbesuchen.
Technische Hilfsmittel, die Ensar zum Leben benötigt, sind u.a. zwei
Positivrespiratoren, ein mobiles Absauggerät und einen Standabsauger.
Außerdem besitzt er zum Inhalieren einen Vernebler und zur kontinuierlichen
Vitalzeichenüberwachung ein Pulsoxymeter. Um weiteren Kontrakuren
vorzubeugen trägt er mehrere Stunden am Tag Orthesen an Füßen und
Unterschenkeln. Ein Pflegebett, ein O2-Konzentrator, eine 2l-O2-Flasche und
eine Badewannenliege gehören ebenso zur Ausstattung, wie ein individuell
angepasster Rehabuggy und eine für ihn angefertigte Sitzschale.
2.5.
Personenbezogene Faktoren
Ensar ist ein geduldiges, motiviertes und kooperatives Kind. Er nimmt seine
Erkrankung als gegeben hin, denn an ein Leben ohne Krankheit erinnert er sich
nicht. Meistens wirkt er zufrieden und entspannt. Seine Eltern berichten, dass er
selbst nach seinen Reanimationen „lächelnd wieder aufgewacht sei“.
Ensar hadert nicht mit seinem Schicksal und vermittelt den Eindruck, sein
Leben zu genießen. Er freut sich über den Kontakt zu anderen Kindern.
Leider darf er keinen Kindergarten besuchen, weil die Infektionsgefahr dort,
nach Meinung seiner Eltern, zu groß ist. Was Ensar nicht mag sind Menschen,
die sich sofort „auf ihn stürzen“. Dies fällt immer wieder bei der Einarbeitung
von neuem Pflegepersonal auf. Man hat den Eindruck, dass er selbst
entscheiden möchte, wen er an sich heran lässt und wen nicht. Ensar benötigt
Zeit und Raum, um Menschen vertrauen zu können. Außerdem will er wissen,
was mit ihm geschieht und vorher darüber informiert werden. Unbekannte
Pflegemaßnahmen toleriert er viel besser, wenn man sie ihm zuvor erklärt.
Ensar ist sehr eifersüchtig. Seine Mutter erwartet gerade ihr zweites Kind.
Wenn darüber gesprochen wird, beginnt er zu weinen. Seine Herzfrequenz
steigt dann an. Das Gleiche passiert, wenn sich seine Mutter mit einem anderen
Kind (Freundeskreis, Familie) beschäftigt oder ein anderes Kind mit seinem
Spielzeug spielt.
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3.0
Problemfelder
3.1.
Problemfeld 1: Atmung und Beatmung
Pflegeprobleme:
1. Ensar hat die Fähigkeit zur Spontanatmung fast vollständig verloren
(respiratorische Insuffizienz). Lediglich zum Transfer vom Kinderzimmer
ins Wohnzimmer wird der Beatmungsschlauch für max. 3 Minuten
dekonnektiert (leichteres Handling, da die Wohnräume sehr eng sind und
das Kind deshalb getragen wird). Selbst in dieser minimalen Zeit kommt
es zu kurzfristigen Zyanosen und Abfällen der Sauerstoffsättigung. Bei
erneuter Beatmung stabilisieren sich die Vitalparameter zeitnah wieder.
2. Auch das Abhusten ist bei Ensar erschwert, ein ausreichender
Hustenstoß findet nicht statt. Dies mag zum einen an der
Tracheostomaanlage liegen (man benötigt die Glottis, um effektiv
abhusten zu können, diese liegt jedoch oberhalb des Tracheostomas,
vgl. 3), zum anderen kann bei Ensar die fehlende Muskelkraft als
Ursache für die Hustenschwäche gesehen werden.
3. Aufgrund der fehlenden Mobilität sind Sekretolyse und Sekrettransport
(mukoziliäre Clearance) erschwert und die Pneumoniegefahr ist deutlich
erhöht. Im Falle einer Infektion kommt es häufig zur Bildung von
Atelektasen und, damit verbunden, zur Hypoxämie.
4. Da Ensar tracheotomiert und beatmet ist, besteht die Gefahr, dass keine
ausreichende Filterung, Befeuchtung und Erwärmung der Atemluft
stattfindet. Die physiologische Funktion der Nase entfällt hier. Dies kann
zusätzlich zu einer Erhöhung der Mukusviskosität führen und, im
schlimmsten Fall, zur Zerstörung der Schleimhautzilien (vgl. 3).
5. Die Wechsel der Trachealkanüle gestalten sich bei Ensar schwierig. Oft
kommt es dabei zu Schleimhautverletzungen (teilweise Nachblutungen
über mehrere Tage). Die Kanüle lässt sich generell schwer entfernen
und schwer einsetzen. Mit einer kleineren Trachealkanüle ist eine
adäquate Beatmung wiederum nicht gewährleistet (Leckage zu groß).
Pflegeziele:
1. Stabile Vitalzeichen während eines Transfers
2. Sekretauswurf ermöglichen
3. Sekretolyse steigern, Infektionsfreiheit
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4. Adäquate Atemgaskonditionierung (4)
5. Intakte Trachealschleimhaut, komplikationsarme
Trachealkanülenwechsel
Pflegemaßnahmen:
1. Vor dem Transfer den Ersatzrespirator im Nachbarzimmer einschalten,
O2 anschließen;
Ambubeutel vor dem Transfer in greifbarer Nähe positionieren;
Absauger im Nachbarzimmer vorbereiten vor dem Transfer;
Präoxygenierung für 3 Minuten vor dem Transfer;
Endotracheales und orales Absaugen vor dem Transfer;
Transfer nur zu zweit durchführen;
Ggf. Patienten beim Transfer am Respirator belassen
2. Hustenstoßsimulation mittels Ambubeutel 1 x tgl. zu zweit
(Verabreichung eines tiefen Atemhubs über den Ambubeutel, dann
schlagartiges Loslassen des Beutels, zweite Person führt Perkussion am
betroffenen Areal durch (vgl. 3));
Oberkörperhochlagerung mind. 1 x tgl. für 30 min. in der Sitzschale
(unterstützt mittels Schwerkraft das Absenken des Zwerchfells und
ermöglicht so eine tiefere Inspiration (vgl. 5));
Perkussion oder Vibrationsmassage der sekretbelasteten Areale (vgl. 3)
mind. 1x pro Schicht (manuell oder mittels Vibrationsgerät, Vibration /
Perkussion während der Exspiration von peripher nach zentral);
Inhalationen nach ärztlicher Anordnung über Aeroneb;
Aseptisches, endotracheales Absaugen (atraumatischer Katheter CH 12)
nach den genannten Maßnahmen
3. Bauchlage 1 - 2 x tgl. für mind. 30 min. (Reduktion der VentilationsPerfusions-Fehlverteilung, Reduktion von minder- oder nicht belüfteten
Lungenarealen, verbesserte Sekretdrainage, (vgl. 5));
Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten (KG 20 kg = 1500 ml / d,
Empfehlung MDS und DGE e.V., vgl. 9), bei hoher Sekretviskosität
Flüssigkeitsmenge / PEG erhöhen (bis zu 500 ml zusätzlich / d);
Vibration / Perkussion der betroffenen Areale mind. 1 x pro Schicht;
Auskultation der Lunge (Stethoskop) mind. 1 x pro Schicht;
Inhalationen nach ärztlicher Anordnung über Aeroneb;
Patient mind. 1 x pro Schicht mobilisieren; Aseptisches, endotracheales
Absaugen (atraumatischer Katheter, CH 12) nach den genannten
Maßnahmen; Sekretolytika-Verabreichung nach ärztlicher AO
4. Am Tag HME-Versorgung mittels Humid Vent Pedi (tgl. morgens neu);
nachts aktive Befeuchtung (Aqua dest.) mittels Humi Care delta S,
Heizung auf 36 Grad;
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Verneblung mittels Aeroneb (Medikamente lt. ärztl. AO)
5. Tracheostomahaut bei jedem VW mit Bepanthensalbe pflegen, damit sie
geschmeidig bleibt; Trachealkanüle 2 x tgl. entblocken und vorsichtig
mobilisieren; Tracheostoma vor dem Kanülenwechsel mit
Cuffmanschette dilatieren (Cuff leicht blocken, wenn er sich im Stoma
selbst befindet); VW mind. 1 x pro Tag, bei feuchtem oder verblutetem
Verband öfter; Metalline-Kompressen verwenden; Stoma bei
Infektionszeichen mit Octenisept reinigen, ansonsten mit Stomatüchern;
Präoxygenierung des Kindes vor dem Kanülenwechsel (3 min.) und
Oxygenierung während des Wechsels (Flow jeweils von 5 l / min.);
Notfallequipement bei jedem Trachealkanülenwechsel beim Kind bereit
legen (Ambubeutel mit Maske, 4,5er Notfallkanüle, Spreitzer, Pflaster –
ggf. zum Abkleben des Stomas, Telefon, Absauger und Katheter);
Pulsoxmetrie während des Wechsels (vgl. 7) ; Trachealkanüle vor dem
Wechsel gleitfähig machen (NaCl 0,9%, Aqua dest., Gleitgel); Stoma
betäuben ½ Stunde vor dem TK-Wechsel (Xylocain-Spray); Kind
nüchtern lassen vor dem TK-Wechsel ( 3 Std. vorher, vgl. 7); Wechsel
der Trachealkanüle immer zu zweit
3.2.
Problemfeld 2: Ernährung
Pflegeprobleme:
1. Ensar leidet an einer Dysphagie. Eine orale Nahrungsaufnahme ist
deshalb nicht mehr möglich. Er wird ausschließlich über eine PEG-Sonde
ernährt. Es besteht krankheitsbedingt die Gefahr einer Dehydration und
einer Mangelernährung. Ensar nimmt nur langsam an Gewicht zu.
2. Ensar hat eine PEG-Anlage. Am Gastrostoma besteht die Gefahr einer
Infektion, eines Dekubitus durch den Sondenschlauch oder einer
Hypergranulation.
3. Durch die Schluckstörung besteht eine Aspirationsgefahr bei eventuellem
Erbrechen der Nahrung. Ebenso sind „Geschmacksversuche“ gefährlich
– diese dienen zwar der Erhaltung der Lebensqualität und Ensar hat
Freude dabei, eine Aspiration kann aber die Folge sein. Auch das
Durchführen der Zahnpflege ist mit einem Aspirationsrisiko verbunden.
4. Die PEG-Sonde kann beim Sondieren verstopfen. Außerdem stellt der
Sondenschlauch eine Verletzungsgefahr beim Transfer dar.
5. Ensar leidet zunehmend an einer Obstipation, die Ausscheidung von
Stuhl erfolgt häufig nur noch durch rektale Stimulation oder die
Verabreichung eines Klysmas.
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Pflegeziele:
1. Adäquate Versorgung mit Nährstoffen und Flüssigkeit, altersgerechtes
Körpergewicht
2. Intakte Haut, Infektionsfreiheit
3. Aspirationsprävention
4. Durchgängige Sonde, Verletzungsfreiheit
5. Geregelte Verdauung, physiologische Stuhlfrequenz und -beschaffenheit
Pflegemaßnahmen:
1. Vollbilanzierte, enterale Ernährung mit allen lebensnotwendigen Makround Mikronährstoffen, sowie die Bereitstellung von Energie durch
Proteine, Kohlenhydrate und Fette (8) laut Anordnung des Arztes
und des Ernährungsberaters; hochkalorische Nahrung verabreichen;
Gewichtskontrolle 1 x wöchentlich (nüchtern am Morgen); industriell
hergestellte Nahrung verwenden (vgl. 8); gewichtsspezifische Flüssigkeitbedarfsmenge berechnen und täglich verabreichen (Empfehlung
MDS und DGE e.V., dies entspricht bei Ensar 1500 ml / d, vgl. 9),
Absprache mit Arzt oder Ernährungsberater;
bei starkem Schwitzen, Fieber, zähem Trachealsekret oder Diarrhoe
vermehrt Flüssigkeit verabreichen (bis zu 500 ml zusätzlich / d);
bei Unverträglichkeiten oder Gewichtsabnahme den Arzt und den
Ernährungsberater informieren
2. Reinigung des reizlosen Gastrostomas 1 x tgl. mit NaCl 0,9% (vgl. 10),
Reinigung des infizierten Stomas mit Lavasorb, danach Abdecken des
Stomas mit steriler Schlitzkompresse (vgl. 10);
äußere Halteplatte der Sonde etwa 5 – 10 mm über Hautniveau fixieren
(vgl.10); Sonde tgl. 3 – 4 cm in den Stomakanal schieben und um
360° drehen, anschließend die Sonde bis zum spürbaren Widerstand
leicht zurückziehen (10); Lage des Sondenschlauches bei jeder
Versorgung variieren; bei Granulombildung: Hydrokolloidpflaster oder
Silbernitrat-Ätzstifte verwenden (vgl. 8)
3. Oberkörperhochlage beim Verabreichen von Sondenkost oder
Flüssigkeit; Absauger und Katheter immer in der Nähe des Patienten
bereitstellen; Sondenkost und Flüssigkeit über Pumpe einlaufen lassen,
Geschwindigkeit max. 170 ml / h; stdl. Cuffdruckkontrolle Trachealkanüle
(manueller Cuffdruckmesser), Cuffdruck sollte 25 cm H2O betragen;
körperliche Erschütterung und Stress während der Mahlzeiten
vermeiden; vor der Zahnpflege oder vor Geschmacksproben Cuffdruck
auf 30 cm H2O erhöhen, diese Procedere nur im Sitzen durchführen,
kleine Mengen Zahnpaste oder Nahrungsmittel verwenden, Patient nicht
unbeaufsichtigt lassen; bei Erbrechen: Seitenlage, schnelles tracheales
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und orales Absaugen, Nahrungspause je nach Zustand des Patienten
4. Sonde 1 x täglich vorsichtig durchkneten; Sonde mit 10 ml Wasser
spülen nach jeder Nahrungsapplikation oder Verabreichung von
Medikamenten; Sondenklemme nach jeder Mahlzeit an unterschiedlichen
Stellen platzieren; bei Verstopfung der Sonde: Spülen mit einer 20 mlSpritze und Wasser (ggf. mit Kohlensäure) soweit dies möglich ist,
Aspiration des Wassers, Vorgang wiederholen, bis die Sonde wieder
durchgängig ist; Sonde zusätzlich mit Pflasterzügel an der Haut fixieren,
um direkten Zug zu vermeiden; bei Transfer des Patienten: Sonde unter
Pullover und Hose platzieren
5. Sondenkost mit Ballaststoffen verabreichen (unterstützen
Darmperestaltik, erhalten Darmflora, binden Wasser im Darm, vgl.9);
ausreichend Flüssigkeit verabreichen (bei Ensars KG von 20 kg
entspricht dies einer Sollmenge von 1500 ml / d, Empfehlung MDS und
DGE e.V., vgl. 9); 1 x tgl. Colonmassage durchführen (vgl. 11); Ensar
mind. 1 x pro Schicht durchbewegen (Obstipation und körperliche
Inaktivität können zusammenhängen, vgl. 11); am 3. Tag ohne Stuhlgang
rektale Stimulation mit einem Watteträger oder Fieberthermometer, wenn
dies nicht ausreicht: digitales Ausräumen oder Verabreichung eines
Klysmas laut ärztlicher Anordnung
3.3.
Problemfeld 3: Bewegung
Pflegeprobleme:
1. Ensar kann aufgrund seiner Tetraparese keine selbstständigen
Umlagerungen durchführen. Deshalb ist sein Dekubitusrisiko sehr hoch.
2. Die Körperwahrnehmung von Ensar ist aufgrund der motorischen
Inaktivität stark eingeschränkt. Er kann eigene Körpergrenzen nur sehr
bedingt selbstständig spüren.
3. Es bestehen bereits Bewegungseinschränkungen in den Fuß- (leichte
Spitzfüße) und Kniegelenken (Beugekontraktur). Das Risiko, dass diese
sich wegen des Bewegungsmangels verschlimmern oder weitere
Kontrakturen entstehen, ist hoch.
4. Weil Ensar komplett immobil ist, kommt es zu einer eingeschränkten
Beschäftigungsfähigkeit des Kindes. Er verbringt zahlreiche Stunden pro
Tag vor dem Fernseher (etwa 7 – 9 Stunden) und wirkt gelangweilt.
5. Es besteht eine Verletzungsgefahr bei den unterschiedlichen Transfers.
Ensars Kopf, Arme und Beine hängen unkontrolliert vom Körper herab.
Die baulichen Begebenheit der familiären Wohnung begünstigen
zusätzlich Verletzungen (fehlender Aufzug, sehr enger Flur).
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Pflegeziele:
1. Intakte Haut
2. Körperwahrnehmung steigern, Steigerung des Wohlbefindens
3. Prävention von neuen Kontrakturen und von einer Zunahme der
bestehenden Einschränkungen, Einhaltung der physiologischen
Gelenkfunktion (vgl. 13)
4. Tagesablauf abwechslungsreich gestalten, bestmögliche Förderung des
Patienten
5. Prävention von Verletzungen, Transfers weiterhin ermöglichen
Pflegemaßnahmen:
1. Dekubitusrisikoeinschätzung (12) alle 2 Wochen (Braden Skala);
Umlagerung (12) des Kindes spätestens alle 3 Stunden;
Hautbeobachtung und –pflege (12) mit Seba-med-Lotion täglich während
der Ganzkörperpflege; Inkontinenzpflege (12), spätestens alle 5 Stunden
Windelwechsel; Bewegungsförderung (12), Extremitäten / Gelenke mind.
1 x pro Schicht passiv durchbewegen; Beurteilung der
Ernährungssituation (12), alle 3 Monate Evaluation; darauf achten, dass
niemals Knochen auf Knochen oder Gelenk auf Gelenk liegt – abpolstern
mit kleinen Kissen, Handtüchern, Schals etc.
2. Extremitäten langsam mit leichtem Druck ausstreichen tgl. bei der
Körperpflege; belebende Ganzkörperwäsche tgl. durchführen;
Kuschelzeiten tgl. ermöglichen (mit Mutter, Vater oder Pflegeperson);
1 x wöchentlich ein Vollbad gewährleisten, wenn Ensar keinen Infekt hat;
Lagerungshilfsmittel so nutzen, dass Ensars Körpergrenzen durch sie
betont werden
3. In Rückenlage Deckenheber (z.B. Fußhocker) über die Füße stellen,
damit die Bettdecke nicht von oben auf die Füße drückt (vgl. 13); beim
Sitzen guten Bodenkontakt der Füße ermöglichen (vgl. 13); mind. 1 x pro
Schicht Gelenke passiv durchbewegen; Lagerungswechsel spätestens
alle drei Stunden; Mobilisation in den Rehabuggy oder die Sitzschale
mindestens 1 x pro Schicht; in Rückenlage leichten Gegendruck auf die
Fußsohlen gewährleisten (z.B. durch ein Kissen); Knie in Rückenlage
leicht unterlagern (Knierolle); generell Seitenlage und Bauchlage
bevorzugen (vgl. 13); Orthesen mind. 6 Std. täglich anlegen
4. Mehrmals pro Schicht alternative Beschäftigungsmöglichkeiten anbieten
(Buch vorlesen, Musik hören, kneten, gemeinsames Basteln, …); Eltern
tgl. animieren und ermutigen, mit Ensar spazieren zu gehen (in
Begleitung einer Pflegefachkraft); Sprachcomputer-Übungen mind. 1 x
pro Schicht; Möglichkeit eines Kindergartenbesuches immer wieder in
Gegenwart der Eltern erwähnen, positive Effekte davon aufzeigen
16
5. Entsprechende Zimmertüren vor einem Transfer öffnen; unnötige
Gegenstände vor einem Transfer aus dem Flur beseitigen; Ensars Arme
während einer Transfers unter dem Gummizug seiner Hose platzieren,
damit sie gehalten werden; beim Transfer gut auf die Stützung des
Kopfes achten; bei längeren Transferstrecken Sitzschale verwenden,
Kind nicht langfristig tragen; Transfer immer zu zweit durchführen, Eltern
in den Transfer einbeziehen
4.
Fazit:
Die Verwendung von evidenzbasierter Fachliteratur gestaltete sich schwieriger,
als ich mir das vor Erstellung meiner Facharbeit vorgestellt hatte. Gerade im
Internet findet man bei einer Recherche sehr viele Informationen, die nicht
evidenzbasiert sind. Die Webseiten, die wissenschaftlich belegte Fakten
aufzeigen, sind dagegen eher rar und schwer zu finden. Und selbst wenn ich
eine solche Seite online gefunden hatte: oft enthielt sie dann nicht die Inhalte,
nach denen ich suchte.
Auch musste ich feststellen, dass die Fachbücher, die ich selbst besitze, nicht
mehr auf dem aktuellsten Stand sind. Einige Bücher sind schon über 10 Jahre
alt. Überraschenderweise enthielten sie dennoch Aussagen, die ich auch heute
noch bestätigen und befürworten würde.
Das ICF-Modell gefällt mir sehr gut, weil es die bestehenden Ressourcen eines
Patienten anerkennt. Man dokumentiert nicht nur das, was den Patienten
einschränkt, sondern auch das, was der Patient aus eigener Kraft tun kann.
Dies ermöglicht später eine ganzheitliche Integration des Patienten in den
Pflegealltag. Und es hilft der Pflegefachkraft, den Pflegekunden bestmöglich zu
versorgen - genau das sollte unser Ziel sein!
17
5.
Quellenangaben:
Bilder:
Trachealkanüle: http://img.medicalexpo.de/images_me/photo-g/trachealkanuelestimmprothese-77318-128739.jpg
PEG-Sonde: http://stiftungnoah.de/assets/images/large_sondenarten04.jpg
Stethoskop: http://img.medicalexpo.de/images_me/photo-g/doppelkopf-stethoskop-78888164691.jpg
Ambubeutel: http://www.google.de/imgres?client=firefox-a&rls=org.mozilla:enUS:official&channel=fflb&biw=1366&bih=665&tbm=isch&tbnid=jSRTEJ0XZdAn8M:&imgrefurl=h
ttp://www.helpi.com/PersRettung/Beatmungsbeutel.htm&docid=GZ4LtVqG9t6_cM&imgurl=http:/
/www.helpi.com/images/Innenschilder/Sonnenblende/beatmungsbeutel-resqECO.jpg&w=600&h=600&ei=EgJnUtrtJ9HJ0AXuYDAAg&zoom=1&iact=rc&dur=217&page=1&tbnh=132&tbnw=127&start=0&ndsp=22&ved=1t:
429,r:17,s:0,i:138&tx=58&ty=89
Text:
1: Zerres, Rudnik-Schöneborn und Wirth, „Proximale, spinale Muskelatrophien“, Deutsches
Ärzteblatt 1998, 95: A-1667–1674, Heft 26
2: Dr. rer. biol. hum. S. Chahrokh-Zadeh und Dr. med. Imma Rost, http://www.medizinische
genetik.de/index.php?id=7111
3: Simon Surand, 2011, Schulungsunterlagen Atemgasklimatisierung und Sekretmanagement,
Folie „Husten mit Beatmungsbeutel“
4. Markus Schappacher, Schulungsunterlagen Anatomie der Atemwege, Folie: „Adäquate
Atemgaskonditionierung“
5: Anästh Intensivmed 2008, 49: S1-S24 (Supplement),
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001015_S2_Lagerungstherapie_zur_Prophylaxe_oder_Therapie_von_pulmonalen_
Funktionsstoerungen_abgelaufen.pdf
6: Christine Keller, 2013, Schulungsunterlagen Spezielle Pflege in der Neurologie, Folie
„Motorische Störungen: Lähmung“
7: Christine Keller, 2012, Schulungsunterlagen Tracheostoma und Pflege…, Folien „Prinzipien“
und „Notfallausrüstung“
8: Dormann A et al., 2003, DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Grundlagen,
http://www.dgem.de/leitlinien/I.B.pdf, S. 26 - 35
9. Christine Keller, 2012, Schulungsunterlagen Stoffwechsel, Ernährung und
Flüssigkeitsversorgung…, Folien „ „Ballaststoffe“ und „Berechnung des Wasserbedarfs“
10: Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Leitlinie zur Pflege einer gastralen PEG,
http://www.fresenius-kabi.de/files/Leitlinie_zur_Pflege_einer_gastralen_PEG.pdf
11: Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten, 2013, S2k-Leitlinie
Chronische Obstipation, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021019l_S2k_Chronische_Obstipation_2013-06_01.pdf , S. 21, 22 und 40
12: S. Eberhardt, A. Heinemann, W. Kulp, W. Greiner, C. Leffmann, M. Leutenegger, J. Anders,
F. Pröfener, U. Balmaceda, O. Cordes, U. Zimmermann, J.-M. Graf von der Schulenburg,
2005, Dekubitusprophylaxe und –therapie, http://portal.dimdi.de/ de/hta/hta_
berichte/hta128_bericht_de.pdf , S. 14
13: Kinderkrankenpflege u. Gesundheitsförderung, Hoehl und Kullick, 1998, S. 347
18
6.
Eidesstattliche Erklärung
Ich versichere, dass ich meine Facharbeit ohne Hilfe Dritter und ohne
Benutzung anderer als der angegebenen Quellen und Hilfsmittel angefertigt
habe. Die wörtlich und inhaltlich entnommenen Stellen aus den angegebenen
Quellen habe ich als solche kenntlich gemacht. Diese Arbeit hat in gleicher oder
ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsstelle vorgelegen.
Ort, Datum
Unterschrift