Aufnahmeantrag DJK Neuss

Aufnahmeantrag
DJK Neuss-Gnadental e.V.
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen und keine Abkürzungen verwenden!
Abteilung:
Fussball-Jugend
Gymnastik (Allgemein)
Passbild erforderlich!
Wassergymnastik
Fussball-Senioren
Passbild erforderlich!
Hockergymnastik
Badminton
Osteoporosegymnastik
Bodyforming
Name:
Vorname:
Staatsangehörigkeit:
Geburtsdatum:
Geburtsort/Land:
Strasse, Hausnummer:
Kontakt:
PLZ, Ort:
Tel.Privat:
Tel.Mobil:
Tel.Berufl.:
Fax:
Mail:
Status:
Beruf:
Rentner/Pensionär/-in
Schüler/Student/-in
Antrag auf Familienmitgliedschaft
Aufnahmedatum:
Neuss, den
Unterschrift Antragsteller:
ggf. des Erziehungsberechtigten:
SEPA Basislastschrift Mandat
Zahlungsempfänger: DJK Neuss Gnadental e.V.
Gläubiger-ID-Nr.: DE94ZZZ00000425077
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) DJK Neuss-Gnadental Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von DJK Neuss-Gnadental
auf mein (unser) Konto gezogene Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann (wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten
dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin (wir sind) damit einverstanden, dass zur Erleichterung des Zahlungsverkehrs, die grundsätzliche 14-tägige Frist für die Information (PreNotification) vor Einzug einer fälligen Zahlung bis auf 2 Tage vor Belastung verkürzt werden kann.
Zahlungspflichtiger:
Kontoinformationen:
IBAN:
BIC:
Kreditinstitut:
Zahlungsart:
Neuss, den
X Wiederkehrende Zahlung
Unterschrift/Kontoinhaber:
Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass zur Vereinfachung des Beitragsverfahrens der Aufnahmeantrag ohne Erteilung
des SEPA-Lastschift-Mandats abgelehnt wird!
www.djk-neuss-gnadental.de