Boletim Científico do Instituto de Ensino e Pesquisa

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Boletim Científico do
Instituto de Ensino e Pesquisa
ISSN 2238-3042
EDIÇÃO 21
ANO 04
FEVEREIRO 2013
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
1. Serão aceitos trabalhos originais (pesquisa qualitativa ou quantitativa), revisão de
literatura, relato de experiência, relato de caso e estudo reflexivo.
2. Para cada estudo, a metodologia segue nos seguintes padrões:
Pesquisa qualitativa: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, meto-
A responsabilidade pelos dados e conteúdo dos artigos é exclusiva
de seus autores. Permitida reprodução total ou parcial dos artigos,
desde que mencionada a fonte.
dologia, trajetória metodológica, construção dos resultados, considerações finais e
referências.
Pesquisa quantitativa: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, material e método, resultado e discussão, conclusão e referências.
• Revisão de literatura: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, revisão de literatura, considerações finais e referências.
• Relato de Experiência: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo,
metodologia, descrição do relato de experiência, considerações finais e referências.
• Relato de caso: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodolo-
Sociedade Beneficente São Camilo
Presidente: Leocir Pessini
Vice-Presidente: Ariseu Ferreira de Medeiros
1º tesoureiro: Christian de Paul Barchifontaine
2º tesoureiro: Arlindo Toneta
1º secretário: Olacir Geraldo Agnolin
2º secretário: Francisco de Lelis Maciel
Superintendente: Justino Scatolin
gia, descrição de caso, considerações finais e referências.
• Estudo reflexivo: Título, resumo, palavras-chave, introdução, objetivo, metodologia, descrição de reflexão, considerações finais e referências.
Hospitais São Camilo de São Paulo
Superintendente: Antônio Mendes Freitas
3. Para apresentação dos trabalhos usar fonte Times New Roman, justificado, numeração desde a primeira página, com no máximo 12 páginas, no programa Word,
com espaçamentos entre linhas de 1,5 cm, margem superior de 3 cm, margem inferior de 2 cm, margens laterais de 2 cm e tamanho de fonte 12.
4. Siglas, abreviaturas, unidades de medidas, nomes de genes e símbolos devem ser
usados utilizando o modelo padrão internacional e de conhecimento geral. Quando for a primeira vez que citar a sigla, deve ser acompanhada do significado por
Redação e Administração
Os manuscritos deverão ser encaminhados para:
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ou enviados para os e-mails: [email protected] ou
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extenso.
5. Citações e referências devem seguir as normas de Vancouver.
6. Caberá à diretoria científica julgar o excesso de ilustrações, suprimindo redundâncias. A ela caberá também a adaptação dos títulos e subtítulos dos trabalhos, bem
como a preparação do texto, com a finalidade de uniformizar a produção editorial.
02
Instituto de Ensino e Pesquisa São Camilo
Diretor Editorial: Dr. Fábio Luís Peterlini
Diretora Científica: Profa. Dra. Ariadne da Silva Fonseca
Coordenação Editorial: Érica Maule Paes
Produção Editorial: Érica Maule Paes
Jornalista Responsável: Fran Rodrigues - MTb 41545
Editor de Arte: Felipe Massari
Produção Gráfica: Type Brasil
Tiragem: 1500 exemplares
Diagramação: Ei Viu! Design e Comunicação
EXPEDIENTE
SUMÁRIO
Editorial
4
Microcirurgia Laríngea Associada à Toxina
Botulínica no Tratamento dos Granulomas
Inespecíficos de Processo Vocal.
5
Conselho Editorial
Adriano Francisco Cardoso Pinto • Ana Lucia das Graças Gomes
• Ana Maria Furkim • Ariadne da Silva Fonseca • Carlos Augusto
Dias • Carlos Gorios • Claudio Collantonio • Daniela Akemi Costa
• Emanuel Salvador Toscano • Fábio Luís Peterlini • Fabio Sandoli
de Brito • Jair Rodrigues Cremonin Junior • José Antonio Pinto
• José Carlos de Oliveira • José Ribamar Carvalho Branco Filho •
Lucia de Lourdes Leite de Souza Campinas • Luiz Antonio Vianna
Lopes • Marcelo Alvarenga Calil • Marco Aurélio Silvério Neves •
Marcos Frizzarini • Margareth Rose Priel
Laryngeal Microsurgery Associated With Botulinum
Toxin Treatment for not Specified Vocal Process
Granuloma
José Antônio Pinto
Rodrigo Prestes dos Reis
Thiago Branco Sônego
Henrique Wambier
Élcio Izumi Mizoguchi
Rodrigo Kohler
O Envolvimento do Familiar com a Idosa de
Doença de Alzheimer Na Instituição de Longa
Permanência Para Idosos.
10
The Family Involvement With The Elderly Carrier Of
Alzheimer’s Disease In Long-Stay Facility For The
Elderly.
Irmã Sirmonia de Assis Oliveira
Maria Luiza Mazzieri
Missão
O Boletim Científico do Instituto de Ensino e Pesquisa é uma
publicação da Rede de Hospitais São Camilo com periodicidade
bimestral, destinado à divulgação de conhecimento científico da
área de saúde e tem como finalidade contribuir para a construção do conhecimento através do acesso científico dos diferentes
campos do saber.
Malformação Arteriovenosa Uterina Simulando
Doença Trofoblástica Gestacional
18
Uterine Arteriovenous Malformation Simulating
Gestational Trophoblastic Disease
Luciano Nascimento Silva
Paula Minchillo Coelho
Bruno Barcelos da Nóbrega
Leonardo Ellery Marinho
Luiz Carlos Donoso Scoppetta
Paradigma da Assistência de Enfermagem ao
Portador de Doença Mental no Hospital Geral:
Revisão de Literatura
22
Paradigm of Nursing Care to The Mental Illness
Carrier in General Hospital: Literature Review
Fabio Junior de Camargo
Adeilsa Mariliana
Adriana da Silva Araújo
Elaine Barrada
03
EDITORIAL
Novo Ano: novas conquistas
Este é o primeiro editorial do ano. Um ano que se inicia, para os camilianos, sob a
égide da mudança, confirmando o velho dito de “Ano Novo, Vida Nova”! Novas estruturas administrativas regem a entidade, cargos e pessoas mudam, novos desafios
são propostos. Desejando a todos, aos que ficam e aos que vão, o maior sucesso
profissional e pessoal, reafirmamos a ideia e a vontade de fazer com que o IEP seja,
cada vez mais, uma mola propulsora para o desenvolvimento técnico e científico dos
que trabalham na instituição. Teremos grandes desafios a enfrentar: o III Congresso
Internacional, em Outubro, é o maior deles e, desde já, convocamos a todos para
que se mobilizem no sentido de preparar trabalhos e de participar com entusiasmo
durante o mesmo. Temos ainda projetos fundamentais em andamento, dos quais
devemos destacar a criação do Centro de Simulação Realística que, sem dúvida, se
transformará em polo de difusão de ensino fundamental para profissionais de várias
áreas, provenientes de diferentes instituições, incluindo alunos de graduação em
medicina e enfermagem. Esperamos para este ano a criação e implantação de fato
de uma estrutura de pós-graduação, mediante a criação de Comissão de Residência
Médica (COREME) que dê suporte legal para a oferta de cursos de especialização e
residência em diferentes áreas. Temos a convicção de que, superadas eventuais dificuldades estruturais, poderemos chegar ao nível das maiores instituições médicas
ao ultrapassar esta barreira. A definição de “linhas de pesquisa”, ao associar diferentes profissionais que tenham o mesmo ponto de interesse, é outro ponto a desenvolver para diferenciar grupos e equipes dentro das unidades. Enfim, o caminho
é promissor e contamos com a participação e a disposição de todos para trilhá-lo.
Encerrando, impossível não dar destaque ao conteúdo do presente boletim. Mantendo seu aspecto habitual temos artigos versando sobre temas específicos, na área de
ginecologia e otorrino, ao lado de abordagens extremamente importantes na área
de atenção ao paciente. Em momento no qual se discute a atuação da Saúde Pública
com relação aos dependentes de “crack”, nada mais oportuno do que apresentar artigo de revisão, elaborado com cuidado e precisão, no qual se abordam exatamente
aspectos da internação psiquiátrica nestes pacientes. Parabéns aos autores!
Boa leitura a todos!
04
Fabio Ancona Lopez
Coordenador Científico
do Instituto de Ensino e Pesquisa
José Antônio Pinto Rodrigo Prestes dos Reis Thiago Branco Sônego
Henrique Wambier Élcio Izumi Mizoguchi Rodrigo Kohler
Microcirurgia Laríngea Associada à Toxina
Botulínica no Tratamento dos Granulomas
Inespecíficos de Processo Vocal
Laryngeal Microsurgery Associated With Botulinum Toxin Treatment
for not Specified Vocal Process Granuloma
RESUMO
Os granulomas inespecíficos de processo vocal são lesões benignas raras que se manifestam na glote posterior causando sintomas
variados. De etiologia multifatorial, não há um consenso para o tratamento desta patologia, o que a torna um grande desafio.
O presente estudo teve por objetivo relatar o caso de pacientes com diagnóstico de granulomas de processo vocal. Foi realizado
um estudo retrospectivo em que foram avaliados os resultados de pacientes tratados com microcirurgia de laringe associada
à aplicação de toxina botulínica entre 1995 a 2010 em nosso serviço. Dos cinco pacientes que participaram do estudo, quatro
obtiveram cura com nossa terapêutica, segundo nosso critério para taxa de sucesso. O tratamento combinado com microcirurgia
de laringe e aplicação de toxina botulínica mostrou-se eficaz nos casos sintomáticos em que há falha no tratamento clínico.
PALAVRAS-CHAVE
Granuloma laríngeo, Toxina botulínica, Microcirurgia laríngea.
ABSTRACT:
Vocal process granulomas are rare benign lesions manifested in the posterior glottis causing a wide range of symptoms. Caused
by multifactorial etiology, there is no consensus for the treatment of this disease, which makes it a big challenge. To related our
experience in the treatment of vocal process granuloma with microsurgery resection associated with application of botulinum
toxin. Retrospective study which evaluated the results of patients treated with laryngeal microsurgery associated with application of botulinum toxin between 1995 to 2010 in our service. Five patients participated in the study, four had healing with our
therapeutic by our criterion succession rate. The combined treatment with laryngeal microsurgery associated with application of
botulinum toxin was effective in symptomatic cases where there is a failure on the clinical treatment.
KEYWORDS
Laryngeal granuloma, Botulinum toxin, Laryngeal microsurgery.
José Antônio Pinto – Diretor do Núcleo de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço de São Paulo.
Rodrigo Prestes dos Reis, Henrique Wambier, Élcio Izumi Mizoguchi, Rodrigo Kohler – Residente do terceiro ano do Núcleo de Otorrinolaringologia
e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital São Camilo de São Paulo.
Thiago Branco Sônego – Otorrinolaringologista pós-graduando em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Heliópolis.
e-mail: [email protected]
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I – INTRODUÇÃO
Os granulomas inespecíficos de pregas vocais são lesões benignas raras da glote posterior localizadas sobre o processo vocal da
cartilagem aritenoide1. Descrita pela primeira vez por Chevalier
Jackson em 1928 como “úlcera de contato da laringe”2, é conhecida também na literatura por outros nomes como: granuloma de
contato, granuloma de pregas vocais, granuloma pós-intubação
e granuloma de aritenoides3. Os fatores predisponentes mais comuns do granuloma de pregas vocais incluem o uso abusivo da
voz, intubação orotraqueal (IOT) prévia e refluxo laringofaríngeo
(RLF). Jackson e Jackson, em 1935, descreveram o mecanismo de
sua formação como a ação do ”martelo e bigorna”4, de um processo vocal atingindo o outro durante a fonação abusiva, causando uma inflamação derivada desta fricção, originando lesões que
são histologicamente compostas por tecido de granulação hipertrófico, com a presença de infiltrado de células inflamatórias de
resposta aguda e crônica. Uma pericondrite subjacente à mucosa
do processo vocal também pode estar presente e ser a causa das
frequentes recidivas5.
Apresentam-se de várias formas clínicas: ulcerado ou epitelizado,
séssil ou pediculado, lesões unilaterais ou bilaterais6. O diagnóstico é feito pela história clínica e pelo exame otorrinolaringológico.
Na história clínica os pacientes podem apresentar uma variedade
de sintomas, desde uma disfonia leve à acentuada, dor na laringe,
pigarro, otalgia reflexa, sensação de corpo estranho, sintomas estes que pioram com o esforço vocal7.
Muitas formas de tratamento têm sido usadas para os granulomas de pregas vocais, como repouso vocal, terapia vocal, medicações antirrefluxo, corticosteroides (injeção tópica, inalatório
ou parenteral), antibióticos e remoção cirúrgica, sem vantagens
evidentes5. A exérese cirúrgica de granuloma tem recorrência de
20% a 60% dos casos8, por isso, frequentemente há necessidade
de vários procedimentos cirúrgicos para sua erradicação, independente da técnica cirúrgica5. Nos últimos anos a injeção de toxina botulínica do tipo A tem sido usada para o tratamento desta
lesão com bons resultados8.
O objetivo deste estudo é relatar caso dos pacientes com diagnóstico de granuloma de processo vocal.
II – METODOLOGIA
Foi realizada avaliação retrospectiva dos prontuários dos pacientes atendidos em um hospital privado do município de São Paulo,
06
com diagnóstico de granuloma de processo vocal, no período de
1995 a 2010 e tratados com associação de exérese da lesão por
microcirurgia de laringe, com auxílio de laser de CO2, e aplicação
de toxina botulínica no músculo tireoaritenóideo ipsilateral numa
dose que variou entre 5 a 12,5 UI. Foram levantados os dados
de idade, gênero, ocupação, história de refluxo grastroesofágico (RLF), história de IOT prévia, localização das lesões (descrição
do exame laringoscópico), tratamentos prévios, tratamento realizado na instituição e as recidivas. Excluiu-se do trabalho os pacientes com granulomas em outras áereas diferentes do processo
vocal e os pacientes que não realizaram acompanhamento pós-tratamento em nossa instituição.
“Por geralmente ter origem em agressões múltiplas,
o tratamento dos granulomas de processo vocal
deve ser multidimensional e a eliminação da causa
ou causas deste é indispensável para a resolução e
prevenção de recorrência.”
III – RELATOS DOS CASOS
De um total de sete pacientes com o diagnóstico de granuloma
de processo vocal entre 1995 a 2010, dois pacientes não realizaram acompanhamento pós-tratamento em nosso serviço e foram
excluídos deste levantamento. Todos eram do sexo masculino,
com idades variando entre 31 até 52 anos com média de 45 anos.
A provável etiologia dos granulomas foram: RLF em cinco pacientes e IOT prévia em um paciente, o qual apresentava sintomas de
RLF associado. Apresentaram sintomas de rouquidão em quatro
pacientes; sensação de corpo estranho em dois pacientes; desconforto/dor em hipofaringe em dois pacientes e odinofagia apenas em um paciente (TABELA I). Durante o tratamento e “follow-up”, estes sintomas se intensificaram ou amenizaram sem haver
relação com a remissão do granuloma. Quanto à apresentação
e topografia das lesões, quatro casos de granuloma eram unilaterais, sendo dois do lado direito e dois do lado esquerdo, e um
caso bilateral. Todos os casos se manifestaram no terço posterior
da glote, junto ao processo vocal da aritenoide.
Microcirurgia Laríngea Associada à Toxina Botulínica no Tratamento dos Granulomas Inespecíficos de Processo Vocal
O tempo médio de tratamento, clínico e cirúrgico, foi de sete meses, variando de um mês a 13 meses, e o tempo médio de acompanhamento pós-operatório (PO) foi de 10,3 meses variando de
4 a 24 meses.
Dentre os cinco pacientes do estudo, no caso em que a dose foi
de 10 UI de toxina botulínica, houve aparecimeto de recidiva no
10º mês de PO necessitando de terapia adjuvante, optou-se por
uma nova aplicação de 10 UI via transcervical ambulatorialmente,
com posterior regressão da lesão. Nos dois casos em que a dose
foi de 5 UI, um apresentou recidiva da lesão no 3º mês de PO,
que desapareceu no 14º mês, com uso de fonoterapia e inibidor
de bomba protônica (IBP) neste intervalo. No outro caso, na qual
a aplicação foi bilateral, o paciente apresentou melhora clínica
e ausência de lesão no 1º ano de PO, porém no 20º mês de PO
retornou com novo granuloma na mesma topografia da lesão
anterior, sendo tratado IBP com desaparecimento da lesão após
quatro meses. Para os outros dois pacientes, em que a dose foi de
12,5 UI, com “follow-up” de 10 meses, foi prescrito fonoterapia
e IBP no PO, havendo também regressão da lesão e ausência de
recidivas. (QUADRO I)
De acordo com a literatura corrente, nossa estatística está de
acordo com os dados universais. A prevalência para o sexo masculino em relação ao feminino é de 4:1; este fato parece estar relacionado ao fechamento glótico incompleto nas mulheres, tendo
uma maior frequência em mulheres apenas quando há história de
IOT, provavelmente pelo fato da glote feminina apresentar uma
menor área respiratória e um mucopericôndrio menos espesso9.
Apenas um dos casos apresentou lesão bilateral. Todas as lesões
se localizavam na topografia do processo vocal da aritenoide.
Quanto às causas dos granulomas, Jackson e Jackson já levantavam a hipótese de que o granuloma seria uma reação ao traumatismo repetitivo sobre os processos vocais durante o abuso vocal,
descrevendo este mecanismo como o bater de martelo sobre a
bigorna4. Posteriormente, Chevalier Jackson apresentou o resultado de 80 laringoscopias pós-anestesia geral demonstrando o
traumatismo na glote posterior, porém o primeiro caso de granuloma de glote pós IOT só foi reportado em 1932 por Clausen1.
Hoje sabe-se que o granuloma pode ter causas mecânicas e inflamatórias, sendo o RLF o principal causador de inflamação crônica
da glote com posterior formação de granuloma. Outras hipóteses
e identificação de fatores de risco têm sido levantadas. Carroll et
al, em avaliação de 34 pacientes acompanhados com diagnóstico
de granuloma de processo vocal, observaram que em 53% dos
casos de lesões recidivantes há algum grau de insuficiência glótica subjacente acarretando um maior esforço para atingir um fechamento glótico completo e assim aumentando o traumatismo
no processo vocal3. Nesta casuística observamos possíveis causas
semelhantes às citadas na literatura, tendo também a concomitância de RLF em alguns casos.
Por geralmente ter origem em agressões múltiplas, o tratamento dos granulomas de processo vocal deve ser multidimensional
e a eliminação da causa ou causas deste é indispensável para a
resolução e prevenção de recorrência. Não há consenso quanto
ao tratamento e várias modalidades já foram aplicadas, porém
nenhuma com resultado regular e universal.
A evolução do granuloma de processo vocal ainda é incerta; em
estudo Wang e colaboradores observaram 52 pacientes com granulomas de processos vocais e sem instituir nenhuma forma de
tratamento, obtiveram uma remissão total da lesão em 82% dos
pacientes em um período de até 70 semanas (média de 30,6 semanas) sendo que os granulomas pós IOT apresentaram regressão em menor período6.
Apesar de grande parte dos granulomas se resolverem espontaneamente, o tratamento dos fatores causais se faz necessário. O tratamento clínico do RLF por 8 a 24 semanas com IBP
diminui o tempo de remissão dos granulomas quando comparado apenas à observação da lesão10,11. Boseley e colaboradores, que obtiveram cura de granuloma obstrutivo apenas com
uso de IBP e mudança de hábitos de vida12 também têm sido
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descritos, mas com resultados inconsistentes.
A terapia vocal também é relatada como modalidade conservadora de tratamento, principalmente naqueles pacientes que apresentam ataque vocal e uma laringe hipercinética, apresentando
resultados favoráveis em 60% a 80% dos casos não relacionados
à IOT13, 14. Ylitalo et al obtiveram 52,6% de cura de granulomas
após 8 meses de terapia vocal apenas13. Bloch Cs et al obtiveram
taxa de sucesso de 71% com fonoterapia15. O tratamento cirúrgico
geralmente elimina a lesão, mas não a causa. Ele é indicado nas
lesões obstrutivas volumosas, nos casos que não responderam
aos tratamentos conservadores, ou se há dúvidas quanto ao diagnóstico histopatológico5. As taxas de recorrência pós-cirúrgicas
descritas na literatura têm sido de 30 a 40% com alguns autores
relatando até 92% de recorrência. Não há distinção em se usar
a incisão à frio ou laser de CO2, sendo importante os cuidados
necessários na remoção cirúrgica para que não haja exposição do
processo vocal subjacente ou maior dano ao mucopericôndrio.
Lin et al recentemente relataram a ablação com uso do laser de
KTP de 12 casos de granuloma de processo vocal devido à intubação prévia, com cura completa e sem apresentar recidivas num
“follow-up” com média de 26 meses16. O uso de corticoterapia
tópica ou mitomicina também é útil. Pensando na diminuição
do traumatismo entre os processos vocais, Nasri e coloboradores
aplicaram toxina botulínica tipo A no músculo tireoaritenóideo,
causando uma denervação química, diminuindo, desta forma, a
tensão e impacto na glote posterior durante a fonação, obtendo sucesso na remissão da lesão nos casos reportados17. O uso
da toxina botulínica do tipo A isolada ou concomitantemente ao
procedimento cirúrgico é uma opção de tratamento inicial ou em
casos de recorrência da lesão. Pham et al obtiveram 100% de regressão das lesões com uso isolado de 15 UI de toxina botulínica,
em pacientes que já haviam sido submetidos a vários procedimentos cirúrgicos anteriormente, sem aparecimento de recidiva
em 3 anos de “follow-up”8. Orloff et al também tiveram 100%
de sucesso em até 41 meses de “follow- up”, com uso de toxina
botulínica em doses que variaram de 2,5 a 30 UI em pacientes
que já haviam sido submetidos a diversas formas de tratamento
clínico5. Outros autores também relataram o uso desta técnica
associada ou não à terapia vocal e tratamento do RLF com taxas
de sucesso variáveis1.
A associação da excisão cirúrgica com a aplicação de toxina botulínica visa à redução da lesão local e diminuição dos sintomas,
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através de menor efeito martelo/bigorna, facilitando a cicatrização local e a resolução da condrite localizada no processo vocal.
Com essa terapêutica, usando uma dose de toxina botulínica que
variou entre 5 a 12,5 UI, tivemos respostas variáveis. No caso 1,
que se usou dose de 5 UI, houve recidiva da lesão com 3 meses
de PO. No caso 2, que se usou dose de 5 UI bilateralmente, houve
recidiva da lesão no 20º mês de PO, tendo esta apresentando
regressão com o uso de IBP por 4 meses. No caso 3, com uso de
10 UI, houve recidiva no 10º mês de PO, sendo optado por uma
nova aplicação de 10 UI, ambulatorialmente, com regressão da
lesão. Nos casos 4 e 5 em que a microcirurgia foi associada à dose
de 12,5 UI de toxina botulínica, houve resolução completa num
“follow-up” com mais de 10 meses. Segundo Enami, a presença
de lesões residuais assintomáticas após o tratamento clínico podem ser acompanhadas, não havendo a necessidade de remissão
completa10.
A eliminação dos fatores predisponentes dos granulomas deve
ser tratada inicialmente e tratamentos mais invasivos só devem
ser propostos aos pacientes não responsivos a esta terapêutica e
aqueles que se mantêm sintomáticos18. Independente das formas
de tratamento dos granulomas de processo vocal, o importante é
que elas sejam guiadas pela etiologia19.
IV – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Granulomas inespecíficos de processo vocal são lesões de difícil
manejo clínico/cirúrgico e apresentam altas taxas de falha terapêutica, sendo necessário um tratamento voltado para os fatores
predisponentes da lesão.
Na literatura médica encontramos resultados extremamente variáveis com as mais diferentes técnicas terapêuticas. Nos pacientes que não responderam ao tratamento medicamentoso, fonoterápico e recidivas pós-cirúrgicas, a remoção microcirúrgica do
granuloma com aplicação de toxina botulínica mostrou-se eficaz.
Além deste tratamento, a eliminação dos fatores predisponentes
e o tratamento multidimensional devem ser prescritos, exigindo
controle etiopatogênico para evitar as recidivas em longo prazo.
Microcirurgia Laríngea Associada à Toxina Botulínica no Tratamento dos Granulomas Inespecíficos de Processo Vocal
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1999;109:1589–93
09
Sirmonia de Assis Oliveira Profa MS. Maria Luiza Mazzieri.
O Envolvimento do Familiar com a Idosa
de Doença de Alzheimer Na Instituição
de Longa Permanência Para Idosos.
The Family Involvement With The Elderly Carrier of Alzheimer’s
Disease in Long-Stay Facility for The Elderly.
RESUMO
Este estudo tem como objetivo avaliar o conhecimento dos familiares sobre a Doença de Alzheimer das idosas na Instituição de
Longa Permanência para Idosos. Trata-se de uma pesquisa quantitativa, descritiva, constituída de 37 familiares. Os conhecimentos
encontrados sobre a doença foram de 91,89% em diversas famílias, porém, quando questionado sobre como esta doença se
desenvolve, 5,04% responderam que a Doença de Alzheimer afeta o estômago ou é circulatória; quanto às fases da Doença
de Alzheimer 27,03% disseram conhecer, mas não conseguem indicar quais as fases e 72,97% relatam desconhecer as fases da
Doença de Alzheimer. Quanto aos cuidados de enfermagem é reconhecida a importância dos cuidados em 72,97%, pois relatam
que a enfermagem se envolve com a idosa; quanto ao envolvimento do familiar nos cuidados com a idosa 67,56% se envolvem
sendo a visita a maneira mais citada de se envolver nos cuidados. Este estudo trouxe contribuição acadêmica sobre a importância
de o enfermeiro atuar com os familiares orientando-os para que possam se envolver mais com as idosas portadora das doenças
crônico degenerativas, em especial, com Alzheimer.
PALAVRAS-CHAVE
Mal de Alzheimer, Família, Enfermagem, Instituição de Longa Permanência para Idosos.
ABSTRACT
The research aimed to assess the family members’ knowledge regarding Alzheimer’s disease of the elderly in the Long-Stay facilities for the elderly, and verify the involvement of relatives with these elderly ones. This is a qualitative and descriptive survey.
Consists on a questionnaire divided into two parts: the first one is to identify the subject, and the second part has open and
closed questions, in a total of 37 families. The findings regarding the disease achieved 91,89% in several families, but when
argued about how this disease is developed, 5,04% answered that Alzheimer’s disease affects the stomach or it is a circulatory
disease, so it’s possible to understand that they do not have a proper understanding. However, regarding Alzheimer’s disease
stages, 27,03% said they were aware of it, but can not indicate the phases, and 72,97% of the relatives reported not to know
the stages of Alzheimer’s disease. As for nursing care performed in Long-Term facilities for elderly people, the importance of
care is acknowledged in 72,97%, reporting that nursing is involved with the elderly. Regarding the family involvement in caring
for the elderly, 67,56% get involved and the visits are the most mentioned option when engaging in care. The conclusion of this
study brought to the researcher an academic contribution concerning the importance of nurses to be working closely with the
family, offering a general scientific knowledge so they can become more involved with the elderly carrier of chronic degenerative
diseases, especially the studied disease, Alzheimer’s disease.
KEYWORDS
Alzheimer’s disease, Family, Nursing, Long-Stay Facility for the Elderly.
Sirmonia de Assis Oliveira – Religiosa Camiliana, graduada em Enfermagem pela Universidade Paulista – Unip.
Profa MS. Maria Luiza Mazzieri – Docente do curso de Enfermagem da Universidade Paulista – Unip.
10
O Envolvimento do Familiar com a Idosa de Doença de Alzheimer Na Instituição de Longa Permanência Para Idosos.
I – INTRODUÇÃO
O envelhecimento pode ser entendido como uma etapa do processo natural da vida, cuja característica principal é acentuada
pela perda da capacidade de adaptação e menor expectativa de
vida1. Esta condição possibilita a essa população idosa tornar-se
mais vulnerável e predisposta a morbidades e mortalidades. Diante do crescimento da população idosa mundial e, sobretudo, da
brasileira, a doença de Alzheimer (DA) constitui-se em uma das
principais doenças crônico-degenerativas que acomete os idosos,
tornando-os progressivamente incapacitados para seu autocuidado e dependente de terceiros, fato este que torna necessária a
assistência direta do enfermeiro para os cuidados e orientações à
família e apoio do mesmo.
O mal de Alzheimer é uma doença que se caracteriza por uma
diminuição das atividades mentais, em especial da memória. O
risco de contrair Alzheimer aumenta com a idade, por acredita-se que afeta aproximadamente 4% das pessoas com idade entre
65 e 75 anos e 10% das que tem estão entre 75 e 85 anos. A
patologia é mais comum no quadro das demências e a 4ª causa
de morte em adultos; estima-se que em 2050 poderá atingir 14
milhões de pessoas no mundo1.
A demência apresenta prevalência muito alta na população idosa, dobrando a cada cinco anos após os 65 anos de idade. Os
inúmeros sintomas da Doença de Alzheimer (DA) comprometem
significativamente a qualidade de vida dos pacientes e dos familiares e constituem a causa mais frequente da presença do idoso
em uma Instituição de Longa Permanência para idosos (ILPI). DA é
uma das demências que prevalece proporcionalmente ao aumento da longevidade2.
Cabe à enfermagem, dentro das ILPI’s, buscar a inclusão, baseada
no processo de humanização, envolvendo a família no processo
de orientação e do cuidado, tornando-a conhecedora da patologia da DA, suas fases e o grau de dependência do paciente. Com
isso, visando valores, princípios, ideias e atitudes, a fim de proporcionar uma melhora na qualidade de vida desses portadores
de DA e familiares.
A orientação, elaboração e aplicação do cuidado é responsabilidade do enfermeiro que atua com conhecimento científico da
patologia, da fase da DA e do grau de dependência. As orientações aos familiares visam enfatizar a importância do afeto, da
comunicação e da dedicação, com paciência diante do paciente
portador de DA; estas orientações são de suma importância por
que os familiares têm sentimentos que se expressam em suas atitudes, como visita, interesse em compreender as exigências da
equipe de enfermagem, que por sua vez busca os meios que a
ciência coloca para aliviar o sofrimento humano e espiritual de
acordo com a crença de cada um. Quando o problema for de
ordem econômica, a família deve ser orientada quanto às possibilidades de aquisição dos medicamentos pela rede pública.
É importante encorajar a família a cuidar de sua saúde física e
emocional, reconhecendo seus limites e buscando ajuda quando
for necessária. O familiar desempenha um papel fundamental na
inclusão do idoso na rotina das ILPI’s; é de suma importância que
os membros da família conheçam as fases da DA e o grau de
dependência para poder colaborar com a equipe da enfermagem
com esses pacientes, haja vista que no decorrer do tempo os cuidados2 vão mudando conforme a evolução da DA.
A família desconhece as fases de evolução da DA dificultando o
relacionamento com a equipe de enfermagem.
A enfermagem tem certamente uma tarefa árdua, em especial
com o paciente com DA. Na convivência com paciente portador
de DA, muitas vezes seus familiares não estão preparados para
acolher o portador de DA, quando se encontra na fase moderada,
grave, no Grau de dependência II e III, e principalmente quando
falta conhecimento sobre os cuidados necessários para com os
portadores dessa enfermidade. A intervenção da equipe de enfermagem nestes casos é necessária, pois várias ações estão envolvidas, exigindo conhecimento específico e habilidades do cuidar;
faz-se necessário o preparo adequado de pessoas (familiares) a
fim de que se possa atender com competência as várias fases específicas da doença em questão.
II – OBJETIVO
Avaliar o conhecimento e envolvimento dos familiares com as
idosas portadoras de Doença de Alzheimer na ILPI.
III – MATERIAIS E MÉTODO
Essa pesquisa caracteriza-se como um estudo de campo, de
abordagem quantitativa descritiva3.
O estudo foi realizado em uma das ILPI das Filhas de São Camilo de cunho sem fins lucrativos. Esta Instituição teve sua origem em Roma, na Itália, fundada em 02 de fevereiro de 1892
por Padre Luiz Tezza (camiliano) e Madre Josefina Vannini, com
o objetivo de servir os doentes conforme o carisma transmitiInstituto de Ensino e Pesquisa São Camilo
11
do por São Camilo de Lellis. Tal obra expandiu-se por diversas
partes do mundo abrangendo quatro continentes com hospitais ILPI: Europa; Ásia; África e América chegando ao Brasil em
1946, tornando-se presente em São Paulo, Santa Catarina, Rio
Grande do Sul, Paraná, Minas Gerais, Bahia e Mato Grosso. A
fonte de nossa pesquisa está situada na região norte de São
Paulo, tem como objetivo a assistência integral de 80 idosas internadas; os setores são distribuídos por grau de dependência,
com o objetivo de os cuidados serem realizados conforme as
necessidades das idosas. Administração e cuidados são realizados pelas religiosas camilianas que possuem suas qualificações
profissionais e juntamente com colaboradores qualificados
como: Médicos, Enfermeiras, Cuidadoras, Fisioterapeutas, Nutricionistas e outros no atendimento diário para com as idosas
desta Instituição.
Esta pesquisa foi realizada após a autorização do Comitê de
Ética da Universidade Paulista, Protocolo 75.160 e as coletas
de dados foram iniciadas em 15 de agosto de 2012; o término deu-se em foi 31 de Outubro de 2012. A população desse
estudo foram os familiares das idosas da ILPI. A amostra foi
composta de 37 familiares das idosas portadoras da DA, sendo
estes familiares os responsáveis legais pelas idosas moradoras
da instituição.
Para o critério de inclusão foi primeiramente realizado uma
pesquisa nos prontuários das idosas, coletando dados nos
quais constam a patologia de base da idosa onde incluímos as
idosas com a DA, tendo um total de 40 idosas que se encontram na faixa etária de 65 anos a 99 anos na referida Casa de
Repouso. Foram excluídos os familiares das idosas não portadoras da D.A. E da população de 40 idosas excluímos 3 porque
não foi possível o contato com os responsáveis no período da
coleta de dados, ficando com um total da amostra de 37 sujeitos da pesquisa.
Após a aceitação, o entrevistado respondeu o questionário. Este
teve um período de 30 minutos para responder às questões.
Para a coleta utilizou-se um questionário dividido em duas partes, a primeira para identificação do sujeito como a profissão,
e a segunda parte consistiu em perguntas fechadas e abertas,
sobre o que é DA, as fases, a percepção das mudanças do comportamento, o conhecimento das medicações, o envolvimento
do familiar com a idosa na ILPI e reconhecimento dos cuidados
realizados pela equipe de enfermagem, com o intuito de obter
12
respostas relacionadas aos objetivos propostos no estudo.
Após a coleta dos dados foram agrupados em tabelas e gráficos mediante o resultado obtido.
IV – RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para iniciarmos a descrição dos resultados, primeiramente foram
descritas as patologias das moradoras da ILPI e a patologia da
doença de Alzheimer, conforme figuras abaixo.
Gráfico 1 - Distribuição das principais patologias clínicas das idosas
moradoras da ILPI. UNIP - São Paulo, 2012.
HAS + Dep. +ITU
ICC
6,25%
AVE
Microcefalia
2,50%
Esquizofrenia
DA + Fratura Fêmur
DA + DM
D.A
11,25%
1,25%
Hipotiroide + Gast.
DA + HAS
12,50%
12,50%
12,50%
13,75%
16,25%
11,25%
O gráfico 1 mostra uma visão geral de todas as patologias que
normalmente acometem as idosas da ILPI e podemos constatar
que 50% (40) das idosas institucionalizadas possuem a doença
de Alzheimer, sendo que 11,25% (9) possuem somente a DA sem
nenhuma outra patologia associada e 38,75 % (31) são portadoras de DA com outras patologias associadas como hipertensão,
diabetes e fraturas levando a idosa a uma debilidade maior e cuidados mais intensos de enfermagem.
A ILPI tem uma abrangência de várias patologias, portanto a Enfermeira Gerontológica oferece cuidado de enfermagem abrangente para pessoas idosas ao combinar o Processo de Enfermagem com o conhecimento especializado sobre o envelhecimento,
por meio do planejamento e sistematização do cuidado4 .
Gráfico 2 - Distribuição do grau de dependência das idosas portadoras de DA na ILPI. UNIP - São Paulo, 2012.
Tabela 1
Tempo de internação das idosas com DA na ILPI. UNIP - São Paulo, 2012.
ANOS
0%
42,50%
57,50%
Grau de dependência I
Grau de dependência II
Grau de dependência III
No gráfico 2 encontramos o grau de dependência de 40 idosas
portadoras da DA. Nenhuma idosa encontra-se no grau I da doença 57,50%; 23 idosas estão no grau II e 42,50% (17) em grau
III. Como todas as idosas se encontram em grau II ou III da DA,
possuem uma dependência maior para as atividades da vida diária, necessitando de cuidados mais diretos e vigilância constante,
com isto necessitando de mais envolvimento da equipe de enfermagem no cuidado e também da família, tornando-se importante a enfermagem se envolver com a idosa e o familiar para uma
melhor assistência.
Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada – RDC/ANVISA nº
283, de 26 de setembro de 2005, que define o Grau de Dependência do Idoso como5:
Grau de Dependência I - idosos independentes, mesmo que requeiram uso de equipamentos de autoajuda;
Grau de Dependência II - idosos com dependência em até três
atividades de autocuidado para a vida diária tais como: alimentação, mobilidade, higiene; sem comprometimento cognitivo ou
com alteração cognitiva controlada;
Grau de Dependência III - idosos com dependência que requeiram assistência em todas as atividades de autocuidado para a
vida diária e ou com comprometimento cognitivo;
Indivíduo autônomo - é aquele que detém poder decisório e
controle sobre a sua vida.
Nº
%
1a2
2a3
3a4
4 a5
5a6
6 em diante
4
8
4
5
9
10
10,0
20,0
10,0
12,5
22,5
25,0
Total
40
100
Na tabela 1 procuramos buscar quantos anos as idosas portadoras DA estão na ILPI, neste contexto temos um conhecimentos
de quantos anos o familiar frequenta a ILPI; nota-se que apenas
30% (12) das idosas estão há menos de 3 anos institucionalizadas,
22,5% (9) estão de 3 a 5 anos na instituição e 47,5% (47) estão há
mais de 5 anos.
Sabendo-se que a maioria das idosas está institucionalizada há
um longo período, com o passar dos anos as famílias também
criam uma história significativa na ILPI, onde o envolvimento do
familiar com o seu parente e os profissionais na assistência torna-se constante, evidenciando o significado e importância de um
familiar conhecer onde a idosa está morando e que a instituição
escolhida preste o apoio necessário à idosa e sua família, em relação aos seus questionamentos, anseios e expectativas 6,7.
Gráfico 3 - Distribuição das principais fases das DA das idosas moradoras da ILPI. UNIP - São Paulo, 2012.
0%
42,50%
57,50%
Fase Leve
Fase Moderada
Fase Grave
13
No gráfico 3 podemos ver claramente que as idosas não chegaram à ILPI na fase leve e 57,50% (23) chegaram à ILPI na fase
moderada da DA; nesta fase, a DA é caracterizada fundamentalmente pelo agravamento dos sintomas presentes na fase inicial
e pode durar de 3 a 5 anos. Na fase grave temos uma população
de 42,50% (17).
No estágio final do mal de Alzheimer, os sinais e sintomas pioram a um ponto em que a pessoa já não é capaz de pensar ou
raciocinar. A pessoa no estágio final do mal de Alzheimer acaba
acamada. Seus sistemas orgânicos podem estar seriamente enfraquecidos, o que muitas vezes aumenta o risco de desenvolver
outros problemas de saúde. Em consequência, a causa da morte
raramente é o mal de Alzheimer propriamente dito, e sim, mais
amiúde, uma infecção secundária como pneumonia, desnutrição
ou desidratação. Na fase mais avançada das demências, com
duração média de 8 a 12 anos, e no estágio terminal, todas as
funções cognitivas estão gravemente comprometidas e o corpo
físico muitas vezes em posição do ventre materno 8,9.
Gráfico 4 - Identificação da profissão do familiar envolvido com a
idosa DA na ILPI. UNIP - São Paulo, 2012.
19
Área da Saúde
Não Área da Saúde
81
O gráfico 4 está relacionada à profissão dos familiares envolvidos com a idosa portadora da DA na ILPI. Nesta amostra da
pesquisa, os familiares da idosa que são da área da saúde correspondem a 19% (7) e 81% (30) que não fazem parte da área
da saúde. As profissões dos familiares envolvidos com a idosa
na ILPI são bastante diversificadas. Nisto está a riqueza de cada
14
área: em ver de um ângulo diferente, seja qual for a profissão. Foi
possível perceber que o mistério da DA envolve toda a família que
tem um membro portador da DA, na qual a ciência explica fisiologicamente esta doença, mas não há solução para o problema.
Tabela 2
Conhecimento dos familiares sobre a DA das idosas da ILPI. UNIP São Paulo, 2012. (no 37)
Conhecimento
SIM
NÃO
Nº
%
34
3
91,89
8,11
1
1
10
25
2,70
2,70
27,03
67,57
10
27
27,03
72,97
Tipo de doença
Doença circulatória
Doença que afeta o estômago
Doença que afeta o cérebro
Doença degenerativa
Conhecimento das fases da DA
SIM
NÃO
A tabela 2 está relacionada ao conhecimento do familiar sobre a
DA da idosa na ILPI, 91,89% (34) afirmam que conhecem, e 8,11%
(3) afirmam não conhecer nada sobre DA. Mesmo relatando conhecer sobre a doença, quando questionado sobre como esta
doença se desenvolve, 5,04% (2) responderam que a DA afeta o
estômago ou é circulatória, sendo possível perceber que não conhecem adequadamente sobre o assunto. Com relação ao conhecimento das fases da DA, 27,03 (10) disseram conhecer, porém
não conseguem indicar quais as fases da DA e 72,97% (27) dos
familiares relatam desconhecer as fases.
Neste sentido, nota-se a importância do enfermeiro como educador, onde seu papel transcende o ato de orientar. Verificar que
o enfermeiro mesmo consegue envolver o familiar é muito bom.
Não podemos esquecer que dentre as diversas áreas de atuação
do enfermeiro na sociedade moderna, a prática educativa aplicada a um contexto de educar-cuidar vem despontando como
principal estratégia que é envolver o familiar com a paciente portadora da DA para participar dos cuidados de enfermagem, orientando sobre a evolução da doença, pois quando se fala em fase
de evolução não existe um conhecimento nem um envolvimento
destes familiares4.
Tabela 3
Informações recebidas pelos familiares sobre a DA das idosas da
ILPI. UNIP - São Paulo, 2012.
Informações recebidas sobre a DA
Nº
%
SIM (recebeu informação da Instituição)
NÃO (recebeu informação fora da Instituição)
10
27
27,03
72,97
Total
37
100,0
A tabela 3 está relacionada ao questionamento sobre as informações recebidas sobre a DA. 72,97% (27) dos familiares receberam
informações da DA fora da ILPI no momento em que receberam o
diagnóstico médico do seu parente, e apenas 27,03% (10) receberam informações pelos membros na instituição.
Os profissionais envolvidos na assistência têm o dever de informar e orientar quanto à situação de seu parente e os familiares
têm o direito de receber conhecimento sobre a doença, ou seja,
educação e saúde, para que possam tomar decisões inteligentes,
minimizando as dificuldades e enfrentamentos sobre os cuidados
de enfermagem4,10.
Tabela 4
Conhecimento dos familiares sobre as mudanças na terapia medicamentosa das idosas com DA na ILPI. UNIP - São Paulo, 2012. (nº 37)
Terapia Medicamentosa
Nº
%
17
20
45,95
54,05
10
10
17
27,03
27,03
45,95
Conhecimento da medicação
SIM
NÃO
Informações sobre alterações da medicação
Espera da ILPI a informação
Questiona ILPI para saber o motivo da mudança
Nome e valor do medicamento
Observa-se na tabela 4 que 54,05% (20) não conhecem as mudanças nas medicações utilizadas pelas idosas e 45,05% (17) conhecem. E quando questionado se recebem informações sobre as
alterações medicamentosas, 27,03% (10) esperam que a instituição informe as mudanças das medicações, não questionando se
a instituição não informa; 27,03% (10) questionam os motivos da
mudança das medicações.
Muitos familiares, ao questionar sobre a medicação, enfatizam
quanto ao nome do medicamento e o valor 45,95% (17), pois
as drogas utilizadas para o tratamento de DA acabam tendo um
custo alto no orçamento familiar e em um tempo prolongado de
uso 4,11.
Tabela 5
Conhecimento dos familiares sobre a DA das idosas da ILPI. UNIP São Paulo, 2012. (no 37)
Envolvimento
NÃO
SIM
Nº
10
27
%
27,03
72,97
22
10
5
59,46
27,03
10,81
32
5
86,49
13,51
20
12
2
3
54,05
32,43
5,41
8,11
Percebe o cuidado
Diferente das outras idosas que não tem o problema
Igual a todas as idosas
Especial
Mudanças físicas
SIM
NÃO
Tipo de mudança
Percebe mudanças na sua maneira
Não identificou nenhuma mudança
Identifica-se mais com a equipe
Não expressa reações
A tabela 5 está relacionada ao envolvimento do familiar com a
idosa DA no cuidado da equipe de enfermagem na instituição,
onde 72,97% (27) dizem serem envolvidos com os cuidados da
equipe de enfermagem e 27,03% (10) não se envolvem. Quando
questionados o quanto percebem diferenças nos cuidados pela
complexidade e grau de dependência destas idosas 59,46% (22)
percebem que os cuidados são diferenciados das outras idosas
que não têm o mesmo problema; 27,03% (10) não conseguem ver
diferença relatando ser o mesmo cuidado para todas as idosas da
instituição, e 10,81% (4) dizem que os cuidados são muito especiais por parte da enfermagem e da instituição para com a idosa,
este veem que são cuidados nobres.
O familiar que se envolve com os cuidados da idosa é uma chave
no enfrentamento dessa doença. A equipe de saúde, em especial
o enfermeiro, tem grande função na assistência não só da portadora DA, mas também com seus familiares 4,11.
Quanto às mudanças da idosa, o familiar percebe mudanças no
decorrer do tempo 86,49% (32) e dentre estas mudanças 54,43%
(20) as percebem logo quando chegam para visitar as mudanças
15
em sua maneira de ser; 32,43% (12) não identificam mudanças
nenhuma do seu parente. Os familiares de 5,41% (2) percebem
que idosa se identifica mais com a equipe da instituição do que
como próprio parente e 8,11% (3) relatam não perceber nenhuma
expressão da idosa.
A tabela 6 diz respeito a como o familiar da idosa InstitucionaTabela 6
O familiar da idosa institucionalizada relacionado à maneira de envolver-se com o cuidar. UNIP- São Paulo, 2012. (n 37)
Envolvimento no cuidar
Nº
%
SIM
NÃO
25
12
67,57
32,43
20
5
2
5
5
54,05
13,51
5,41
13,51
13,51
acreditam que a ILPI é que deve ter a preocupação total com o
cuidar da idosa 5,41% (2), mas também há aqueles familiares que
pensam que se envolver com o cuidar é se preocupar com os materiais, principalmente os de uso pessoal se não estão faltando
13,51% (5), e outros 13,51% (5) pedem para outras pessoas visitarem-nas quando não podem ir, acreditando ser uma maneira de
envolver-se com o cuidar da idosa.
Existem três tipos de reações da família frente à situação de crise
ocasionada pela doença e pelas limitações causadas. O primeiro
tipo é a reação em que o sistema mobiliza-se com o intuito de
resgate de seu estado anterior. No caso das doenças crônicas,
esse estado anterior não pode ser resgatado exigindo que a família alcance outra identidade. O sistema passa por dificuldades no
processo adaptativo, tentando acomodar a enfermidade. O segundo tipo de reação é a paralisação frente ao impacto da crise.
Essa reação sempre ocorre, sendo superado em maior ou menor
tempo. Essa paralisação se dá proporcionalmente à importância
que o indivíduo possuía no equilíbrio dinâmico do sistema. O terceiro tipo é quando o sistema identifica benefícios com a crise e
se mobiliza para mantê-la. O doente é colocado como bode expiatório, sendo o depositário de todas as patologias das relações
dentro da família10.
“A orientação, elaboração e aplicação do cuidado
é responsabilidade do enfermeiro que atua com
conhecimento científico da patologia, da fase da DA e
do grau de dependência.”
Maneira
Visitas frequentes
Questionando
Responsabilidade da instituição
Falta de material
Terceiros visitando
lizada se envolve com o cuidado: 67,57% (25) se envolvem com
a idosa, porém, 32,43% (12) preferem não se envolver no cuidar
da idosa. Quando questionada a maneira deste envolvimento
54,05% (20) acreditam que se envolvem realizando visitas frequentes; 13,51% (5) se envolvem perguntando se está precisando
de alguma coisa e sobre seu estado de saúde, há familiares que
16
V – CONCLUSÃO
Este estudo buscou avaliar o conhecimento e o envolvimento dos
familiares relacionado à DA com a idosa na ILPI; os conhecimentos encontrados sobre a doença (91,89%) em diversas famílias
foram bons, porém mesmo relatando conhecer sobre a doença,
quando questionado sobre como esta doença se desenvolve,
5,04% responderam que a DA afeta o estômago ou é circulatória, sendo possível perceber que não conhecem adequadamente
sobre o assunto. Porém, quanto às fases da DA 27,03% disseram
conhecer, mas não conseguem indicar quais são elas e 72,97%
dos familiares relatam desconhecer as fases da DA. Quanto aos
cuidados de enfermagem realizados com idosa na ILPI é reconhecida a importância dos cuidados em 72,97% pois relatam que a
enfermagem se envolve com a idosa, e quanto ao envolvimento
do familiar nos cuidados com a idosa 67,57% se envolvem, sendo
a visita a maneira mais citada de se envolver nos cuidados.
A análise deste estudo revelou que apenas o conhecimento do
familiar sobre a DA não é suficiente com idosa na ILPI, sendo necessário este familiar se envolver com o paciente e a equipe de
enfermagem na ILPI.
Diante do que foi pesquisado, podemos considerar que o cuidar
de uma pessoa portadora de DA pode ser muito difícil em alguns
momentos, mas envolver a família em uma ILPI é um desafio e
requer principalmente amor, solidariedade e tudo que estas duas
palavras englobam: paciência, dedicação e, sobretudo, um planejamento que envolva os familiares, visto que na assistência ao
idoso é o envolvimento da enfermagem e principalmente o envolvimento familiar nos cuidados das idosas melhora a qualidade de
vida das mesmas e de toda equipe de trabalho.
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11. Wright LM. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e intervenção na
família. 3ª ed. São Paulo: Roca; 2002; 13-31.
17
Luciano Nascimento Silva Paula Minchillo Coelho Bruno Barcelos da Nóbrega
Leonardo Ellery Marinho Luiz Carlos Donoso Scoppetta
Malformação Arteriovenosa Uterina
Simulando Doença Trofoblástica
Gestacional
Uterine Arteriovenous Malformation Simulating Gestational
Trophoblastic Disease
RESUMO
As malformações arteriovenosas uterinas são entidades raras e de apresentações clínicas diversas, podendo simular outras patologias ginecológicas. Apresentamos um caso de uma paciente do sexo feminino, 35 anos, com história de atraso menstrual
e B-HCG fracamente positivo com perda de secreção vaginal. Ultrassom demostrou cavidade uterina preenchida por material
amorfo apresentando imagens anecoicas vascularizadas sugestivas de doença trofoblástica. Realizada curetagem uterina
tendo a paciente apresentado sangramento abundante, com choque hipovolêmico subsequente. Ressonância magnética e
angiografia digital pós-curetagem demonstraram lesão hipervascular compatível com malformações arteriovenosas uterinas,
tratada com embolização seletiva de artéria uterina.
PALAVRAS-CHAVE:
Malformações arteriovenosas uterinas, Doença Trofoblástica gestacional, Ultrassonografia.
ABSTRACT
Uterine arteriovenous malformations are rare and diverse clinical presentations and can mimic other gynecological pathologies. We
present a case of a female patient, 35 years, with a history of delayed menstruation and B-HCG weakly positive with a loss of vaginal
discharge. Ultrasound demonstrated the uterine cavity filled with amorphous material showing anechoic vascular images suggestive of
trophoblastic disease. Curettage performed and the patient presented profuse bleeding with subsequent hypovolemic shock. MRI and
digital angiography after curettage showed hypervascular lesions compatible with uterine arteriovenous malformations treated with
selective uterine artery embolization.
KEYWORDS:
Uterine arteriovenous malformations, Trophoblastic disease, Ultrasound.
Luciano Nascimento Silva, Paula Minchillo Coelho, Bruno Barcelos da Nóbrega – Médicos Radiologistas do Hospital São Camilo-SP.
Leonardo Ellery Marinho – Médico Radiologista.
Luiz Carlos Donoso Scoppetta – Médico Responsável pelo Serviço de Diagnósticos por Imagem do Hospital São Camilo.
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Malformação Arteriovenosa Uterina Simulando Doença Trofoblástica Gestacional
I – INTRODUÇÃO
A malformação arteriovenosa (MAV) uterina foi primeiramente
descrita em 1926, por Dubreil e Loubat1, 2.
Desde então, vários termos têm sido usados para se referir a
essas lesões, incluindo hemangioma cavernoso, aneurisma cirsoide, aneurisma racemoso, aneurisma arteriovenoso, angioma pulsátil e fístula artériovenosa 1,2.
Embora as malformações possam ser congênitas ou adquiridas, a maioria delas é adquirida1, 2.
A forma congênita é extremamente rara e resulta de um defeito na diferenciação vascular embrionária ou do desenvolvimento prematuro de um plexo capilar, levando a múltiplas
conexões anormais entre artérias e veias 3.
As MAV são adquiridas após lesão do tecido uterino e resultam
de doença trofoblástica, trauma pélvico, abortamento, dilatação
e curetagem, cesárea, endometriose, infecção uterina, neoplasia
cervical ou endometrial e exposição ao dietilestilbestrol 2.
As MAV uterinas adquiridas acometem comumente mulheres
acima dos 30 anos de idade2.
Consta ser a doença trofoblástica gestacional (DTG) a causa
mais importante da MAV uterina adquirida4.
Na DTG, apresentando o trofoblasto anaplasia acentuada e
atividade mitótica elevada, as vilosidades coriônicas penetram
nos vasos uterinos, proliferam e promovem alteração no leito vascular. Em algumas pacientes permanecem as alterações
vasculares no útero – fístulas arteriovenosas, após a cura da
DTG, induzindo a associação de MAV uterina com a moléstia
trofoblástica3.
de perda de secreção transvaginal, sendo solicitada ultrassonografia (USG). Foi realizada ultrassonografia transvaginal que
apresentou lesão heterogênea na cavidade uterina, com múltiplos focos hipoecoicos internos. (figura 1)
Figura 1 – US transvaginal demonstrando lesão heterogênea centrada na cavidade uterina, sem plano de clivagem com o miométrio
adjacente. Destacam-se múltiplos focos hipoecoicos internos, fazendo
diagnóstico diferencial com vesículas ou vasos proeminentes.
Após este exame foi realizado ultrassonografia transvaginal com
Doppler colorido que apresentou uma intensa vascularização comprometendo de maneira extensa a lesão uterina demonstrando
fluxo com padrão em mosaico, com predomínio arterial (figura 2)
II – OBJETIVO
Relatar o caso de uma paciente com MAV uterina, primeiramente
diagnosticada como doença trofoblástica gestacional que evolui
com sangramento transvaginal abundante após curetagem e foi
tratada com embolização seletiva de artérias uterinas.
III – METODOLOGIA
Trata-se de um relato de caso realizado no Hospital São Camilo
Santana, em maio de 2011.
IV – DESCRIÇÃO DO RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 35 anos, com história de atraso
menstrual e ß-HcGpositivo, vem ao pronto-socorro por queixa
Figura 2 – US transvaginal com Doppler colorido: intensa vascularização comprometendo de maneira extensa a lesão uterina demonstrando fluxo com padrão em mosaico, predomínio arterial.
19
Realizou-se curetagem uterina (CTG) no dia 14/03 apresentando sangramento transvaginal abundante e choque hipovolêmico, contido com balão intraútero de hemostasia.
Após a curetagem, foi solicitada a ressonância magnética (RM
de pelve que apresentou sequência sagital de T2 com saturação de gordura (figura 3A), com área cística no interior da
cavidade uterina relacionada à curetagem. Na figura 3B com
a sequência T 2 FSE pode-se observar balão hemostático, com
endométrio deslocada superiormente.
Realizou ß-HcG quantitativo demonstrando níveis muito reduzidos, não compatíveis com doença trofoblástica.
A paciente foi então submetida à angiografia digital com embolização superseletiva das artérias uterinas por meio de microcateter Progreat (Terumo) e embolização com partículas
tipo Embosphere de 500-700 micras e 700-900 micras, que foi
eficaz para conter o sangramento e confirmar o diagnóstico
de malformação vascular. O controle angiográfico demonstrou
desvascularização uterina, com preservação dos troncos arteriais uterinos. (figura 5A, 5B e 5C)
Figura 3 – RM da pelve, pós-curetagem uterina (CTG). Sequência
sagital T2 com saturação de gordura (fig. a): área cística no interior da
cavidade uterina relacionada a CTG (seta), circundada pela lesão com
baixo sinal em T2, mal delimitada (cabeça de seta). Sequência T2 FSE
(fig. b): Observar balão hemostático (seta) e endométrio deslocado
superiormente (cabeça de seta).
Figura 5 – Angiografia digital: (fig. a) estudo angiográfico com cateter
em aorta, (figs. b e c) com caracterização superseletiva em artérias
uterinas direitas e esquerdas respectivamente. Observar intensa vascularização arterial da lesão miometrial, parcialmente delimitada, nutrida
diretamente pelas artérias uterinas.
Em seguida foi injetado contraste que no estudo T1 pós contraste nos planos sagital (figura 4A) e axial (figura 4B) foi encontrado intenso do miométrio pós contraste caracterizando
vasos calibrosos relacionados à MAV e área de baixo sinal a
hematoma pós-curetagem.
Figura 4 – Estudo T1 pós-contraste nos planos sagital (fig. a) e axial
(fig. b): Intenso realce do miométrio pós-contraste caracterizando vasos calibrosos relacionados à MAV (setas), e área de baixo sinal devido
a hematoma pós CTG (cabeças de setas).
20
As MAV’s uterinas são doenças distintas compostas por um
emaranhado de vasos que possuem características histológicas
de artérias e veias, com a falta de uma rede capilar interposta5.
Imagens que sugerem o diagnóstico de MAV uterina devem ser
avaliadas com cuidado em associação com informações clínicas e laboratoriais, tais como o nível sérico de ß-gonadotrofina
coriônica humana, que é útil no diagnóstico de gravidez e condições correlacionadas com doença trofoblástica gestacional5.
Os principais sinais e sintomas clínicos das MAV’s uterinas são
hipermenorreia, anemia e sangramento uterino importante.
Dor em baixo ventre é rara2.
A curetagem pode piorar o sangramento, podendo causar choque e até mesmo a morte. Muitas vezes há apenas uma fina
camada de endométrio que recobre a malfomação, que pode
ser interrompida5.
Vários métodos podem ser utilizados para diagnosticar a MAV
uterina, incluindo a ultrassonografia com Doppler colorido,
a tomografia computadorizada com contraste, a ressonância
magnética e a angiografia4.
Malformação
Arteriovenosa
Uterina
Trofoblástica
Gestacional
Atuação do Enfermeiro
na triagem
classificatória
nosSimulando
serviços deDoença
emergência:
revisão de
literatura
Embora a angiografia seja o padrão de referência para o diagnóstico de MAV e outras anormalidades vasculares, a RM e a
angio-RM estão emergindo como modalidades efetivas para a
avaliação não invasiva de tais condições2.
A angiografia, atualmente, é reservada para os casos de intervenção cirúrgica ou embolização terapêutica5.
As características ultrassonográficas são inespecíficas e incluem presença de estruturas tubulares, serpinginosas ou císticas, hipoecogênicas no miométrio5.
No estudo Doppler Colorido, esses espaços císticos geram sinais de cores em um padrão de mosaico representando fluxo
turbulento. Análise espectral do vaso arterial no interior da lesão mostra fluxo de alta velocidade com um baixo índice de
resistência (aproximadamente 0,51-0,65). Análise espectral do
fluxo venoso demonstra um padrão semelhante1.
Mostram-se na ressonância magnética através de aumento
uterino, massa uterina focal, interrupção da zona juncional,
estruturas serpinginosas apresentando “flow-voids”, e veias
parametriais proeminentes6.
“O controle angiográfico demonstrou
desvascularização uterina, com preservação dos
troncos arteriais uterinos.”
A angiorressonância magnética permite fácil diferenciação das
lesões vasculares daquelas de origem tumoral ou inflamatória,
reafirmando os achados da ultrassonografia5.
O tratamento agudo consiste de estabilização hemodinâmica
e manejo do sangramento ativo. Oclusão com um balão de
sonda de Foley pode ser eficaz1.
O tratamento final depende do desejo reprodutivo da paciente. Se a fertilidade não é uma questão, a histerectomia é o
tratamento de escolha1. Às vezes, a hemorragia uterina maciça
necessita de histerectomia de urgência1.
Mais recentemente, a MAV uterina tem sido tratada com sucesso com embolização intra-arterial1.
A embolização arterial transcateter é considerada segura e efetiva no tratamento dessas condições, e a paciente pode aguardar
o retorno dos ciclos menstruais sem repercussões significantes
na fertilidade de dois a cinco meses após o procedimento7.
Os diagnósticos diferenciais encontrados são: hemangioma,
sarcoma uterino, neoplasia trofoblástica gestacional (concomitante ou não)4.
V – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista que a malformação arteriovenosa é uma doença rara, a paciente teve diagnóstico inicial de doença trofoblástica. Após a realização dos exames e a sintomatologia,
foi diagnosticada a malformação arteriovenosa uterina sendo
tratada com embolização seletiva de artérias uterinas.
REFERÊNCIAS
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of Uterine Vascular Abnormalities. Radio Graphics 2002; 22:47–53.
2. Pastore AR, Pastore D, Carnevale FC, Moreira AM, Kano A, Cerri GG. Diagnóstico
de Malformação Arteriovenosa Uterina por meio de Ultrassonografia com Doppler
colorido e achados à angirressonância magnética: Relato de Caso. Radiol Bras
2004;37(5):377-380.
3. Kelly SM, Belli AM, Campbell S. Arterio venous malformation of the uterus
associated with secondary post part umhemorrhage. Ultrasound Obstetric Gynecol
2003; 21: 000–000.
4. Belfort P, Braga A, Freire NS. Malformação arteriovenosa uterina após doença
trofoblástica gestacional. Ver Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(2): 112-21.
5. Kido A, Togashi K, Koyama T, Yamaoka T, Fujiwara T, Fujii S. Diffusely Enlarged
Uterus: Evaluation with MR Imaging. Radio Graphics 2003; 23:1423–1439.
6. Huang MW, Muradali D, Thurston WA, Burns PN, Wilson SR. Uterine Arteriovenous
Malformations: Gray-Scale and Doppler US Features with MR Imaging Correlation.
Radiology 1998; 206:115-123.
7. Poli-Neto OB, Neto JBV, Nogueira AA, Reis FJC. Embolização arterial seletiva em
fístula arteriovenosa pós-traumática. RadiolBras 2004;37(4):303-305.
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Fabio Junior de Camargo Adeilsa Mariliana
Adriana da Silva Araújo Elaine Barrada
Paradigma da Assistência de
Enfermagem ao Portador de Doença
Mental no Hospital Geral: Revisão de
Literatura
Paradigm of Nursing Care to The Mental Illness Carrier in General
Hospital: Literature Review
RESUMO
Este estudo tem como objetivo levantar na literatura artigos relacionados à Assistência de Enfermagem ao paciente portador
de doença mental no Hospital Geral e hospital psiquiátrico. Trata-se de uma revisão de literatura realizada nos bancos de dados
LILACS, PUBMED, COCHRANE, MEDLINE e SCIELO, além de livros e teses. Foram utilizados os descritores infarto do miocárdio,
cuidados de enfermagem, doença mental, hospital geral. Foram selecionadas 58 referências e utilizadas para esse estudo 10
delas. A assistência de Enfermagem ao paciente portador de doença mental no Hospital Geral é de tal importância para atender
às necessidades dessa clientela diferenciada garantidos por lei, onde além de ser portador de doença mental estão sujeitos a outros agravos de saúde de natureza clínica, cabendo ao profissional enfermeiro planejar e prestar uma assistência individualizada,
segura, livre de danos físicos, psicológicos e sociais.
PALAVRAS-CHAVE
Cuidado de Enfermagem, Doença mental, Hospital Geral.
ABSTRACT
This study aims to raise articles in the literature related to nurse care to mental patients in general and psychiatric hospital. This is a literature
review made on LILACS, PubMed, COCHRANE, MEDLINE and SCIELO databases, besides books and theses. Controlled descriptors were
used from Health Science Descriptors: Myocardial Infarction, Nursing Care, Mental Illness, General Hospital.
Fifth eight references were selected and 10 were used for this study. It is very important that the nursing care provided to patients with
mental illness in the general hospital is very important meet the needs of this differentiated clients, which is guaranteed by law. Besides
being mental patients, they are also in risks of other health problems with clinical nature, when the nurses play the role of planning and
providing individualized assistance, security, and free from physical, psychological and social damages.
KEYWORDS
Nursing Care, Mental Illness, General Hospital.
Fabio Junior de Camargo – Enfermeiro Graduado pela Universidade Bandeirante de São Paulo. Especialista em Urgência e Emergência Pela Uniban.
Especialista em Saúde Pública pela Universidade Federal de São Paulo. Especializando em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental pela Faculdade de
Ciência Médica da Santa Casa de São Paulo.
Adeilsa Mariliana, Adriana da Silva Araújo, Elaine Barrada – Especializandas em Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental pela Faculdade de Ciência
Médica da Santa Casa de São Paulo.
22
Paradigma da Assistência de Enfermagem ao Portador de Doença Mental no Hospital Geral: Revisão de Literatura
I – INTRODUÇÃO
Através da história tem sido registrada a existência de distúrbios mentais. Os gregos e romanos tratavam os membros
doentes da família (mas não os escravos) com uma razoável
tolerância e compreensão. No período em que se deu início ao
cristianismo essa atitude mudou, pois pregavam que as doenças mentais teriam ligação com o diabo e suas atividades; este
conceito chegou ao auge na Idade Média e durante três séculos os doentes mentais foram perseguidos, particularmente as
mulheres, que eram queimadas como bruxas1.
No século XVIII, a loucura passou a ser considerada doença
mental e necessitava de um espaço próprio para tratamento.
A partir de então, criou-se o hospício como um instrumento
básico de intervenção na insanidade mental2.
Na América colonial, era costume encaminhar os “alienados”
para as chamadas “louquerias” dos hospitais religiosos de então. Os grandes hospícios começaram a proliferar a partir do
século XIX 3.
No Brasil, a exemplo do que ocorria nos territórios espanhóis,
o destino dos doentes mentais dependia do estrato social a
que pertenciam. Inspirada no modelo da Casa-Mãe de Lisboa,
a Irmandade de Misericórdia chegou ao Brasil em 1543, com a
fundação da Santa Casa de Santos. Os mais pobres eram encaminhados às prisões – Casas de Correção – ou às Santas Casas,
em cujos porões geralmente havia celas nas quais os doentes
mentais permaneciam confinados 3.
Mais tarde, com a criação de novos hospitais, tornou-se a base
assistencial hospitalar da colônia. Muitos hospitais da colônia reservavam um espaço “casinha de doudos” (doidos) para
acomodação de doentes mentais 3.
Por muito tempo, o hospício constituiu-se um local de recolhimento do louco e acreditava-se que era o lugar ideal para ele.
Porém, mais tarde, percebeu-se que o hospício não cumpria
o seu papel de melhora e cura do insano, emergindo, então,
questionamento sobre essa instituição2.
Embora haja diferenças econômicas e culturais marcantes na
América do Sul, o desenvolvimento político dos países sul-americanos após a II Guerra foi similar, a maioria deles passou por uma fase de populismo (décadas de 1940 e 1950), de
ditadura militar (décadas de 1960 e 1970), seguida por um
período de redemocratização. Até a década de 1970, a assistência mental ficou a cargo dos grandes hospitais psiquiátri-
cos, em localizações afastadas dos grandes centros urbanos.
As políticas de saúde, na maioria dos países, estavam voltadas
às doenças infectocontagiosas, atenção materno-infantil e carências alimentares, com pouca atenção para a saúde mental3.
Movimentos surgiram, em âmbito mundial, propondo alternativas ao modelo hegemônico da psiquiatria, principalmente
no período pós-guerra (2ª Guerra Mundial). A partir de então,
o Hospital Geral passou a inserir-se, de forma muito tímida,
nas práticas de atenção à loucura2.
Esse estudo tem como objetivo levantar na literatura artigos,
livros e teses relacionados à assistência de Enfermagem ao paciente portador de doença mental no Hospital Geral.
II – METODOLOGIA
No sentido de nortear a elaboração desse estudo, foi realizada uma revisão de literatura com os seguintes descritores:
Cuidado de Enfermagem, doença mental e Hospital Geral. Utilizando os descritores controlados dos Descritores em Ciência
da Saúde (Decs).
No primeiro momento ocorreu a busca bibliográfica nas bases
de dados LILACS, PUBMED, COCHRANE, MEDLINE e SCIELO
com os descritores mencionados. Foram encontradas 43 referências na base de dados PUBMED e 15 na base de dados SCIELO. Devido à falta de especificidade dos artigos encontrados
com o tema do estudo, optou-se por complementar a busca
bibliográfica através de livros e teses. Foi realizada a leitura
dos títulos e dos resumos dos artigos, e selecionados 10 que
estavam diretamente ligados ao tema abordado. Dessa forma
a amostra final foi composta por 10 referências.
“No século XVIII, a loucura passou a ser
considerada doença mental e necessitava de um
espaço próprio para tratamento.”
III – REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Histórico de hospitais gerais com atendimento psiquiátrico
A primeira unidade em Hospital Geral que recebeu pacientes
23
psiquiátricos foi organizada por Thomas Guy, em Londres, no
Hospital St. Thomas, no ano de 17282.
Nos Estados Unidos, a primeira unidade psiquiátrica em Hospital Geral foi em 1902, pelo Dr. J.M. Mosher no Albany Medical Center2.
Na cidade de Toronto/Canadá, o médico David Campell Meyers
liderou um movimento para introduzir a psiquiatria no Hospital Geral, no Toronto General Hospital2.
A Itália iniciou o seu processo de mudanças na atenção psiquiátrica mais tarde; após a aprovação da Lei 180 no ano de
1978, foram planejadas unidades psiquiátricas em hospitais
gerais como sendo locais do serviço público adequados para
a internação dos pacientes com doença mental na agudização
dos sintomas da patologia2.
Na América Latina, em 1997, Botega e Dalgalarrondo, citando
León, afirmam que a primeira unidade psiquiátrica em Hospital Geral neste continente foi aberta no ano de 1941, em Lima,
no Peru2.
Os anos 50 marcaram o surgimento das unidades psiquiátricas
em Hospital Geral no Brasil. A pioneira foi aberta em 1954, no
Hospital das Clínicas da Universidade da Bahia, coordenada
pelo professor Nelson Pires2. Alves Brasil coloca que, em 1954,
também foi aberta uma unidade psiquiátrica no Hospital dos
Comerciários, em São Paulo, organizada por Laertes Ferrão, e
outra em 1957 no Hospital Pedro II da Santa Casa da Misericórdia, da Universidade Federal de Pernambuco2.
As UPHG’s (Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais) cresceram numericamente a partir de 1980, o que se acentuou na
primeira metade da década seguinte3. Os anos 80 foram determinantes na busca de propostas de substituição do manicômio,
incluindo os movimentos em defesa dos direitos civis e a introdução de novas ideias a respeito da atenção psiquiátrica3.
O movimento conhecido como “Reforma Psiquiátrica” ganhou
espaço e alimentou discussões que buscavam questionar a
atenção prestada ao doente mental; é um processo político e
social complexo, composto de atores, instituições e forças de
diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos
governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no
mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais,
nas associações de pessoas com transtornos mentais e de seus
familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública 4.
24
Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da
vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais
que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por
impasses, tensões, conflitos e desafios 4.
Também no ano de 1989, dá entrada no Congresso Nacional o
Projeto de Lei do deputado Paulo Delgado (PT/MG), que propõe a regulamentação dos direitos da pessoa com transtornos
mentais e a extinção progressiva dos manicômios no país. É
o início das lutas do movimento da Reforma Psiquiátrica no
campo legislativo e normativo 4.
Com a Constituição de 1988, é criado o SUS – Sistema Único
de Saúde, formado pela articulação entre as gestões federal,
estadual e municipal, sob o poder de controle social, exercido
através dos “Conselhos Comunitários de Saúde”4.
É somente no ano de 2001, após 12 anos de tramitação no
Congresso Nacional, que a Lei Paulo Delgado é sancionada no
país. A aprovação, no entanto, é de um substitutivo do Projeto
de Lei original, que traz modificações importantes no texto
normativo. Assim, a Lei Federal 10.216 redireciona a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária, e dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais, mas
não institui mecanismos claros para a progressiva extinção
dos manicômios. Ainda assim, a promulgação da lei 10.216
impõe novo impulso e novo ritmo para o processo de Reforma
Psiquiátrica no Brasil. É no contexto da promulgação da lei
10.216 e da realização da III Conferência Nacional de Saúde
Mental, que a política de saúde mental do Governo Federal,
alinhada com as diretrizes da Reforma Psiquiátrica, passa a
consolidar-se, ganhando maior sustentação e visibilidade 4.
Com relação ao paciente com sintomatologia grave, ainda é
uma realidade o seu encaminhamento para instituições manicomiais. Muitas razões levam as equipes a não atenderem
pacientes agressivos, desorientados, agitados, no Hospital
Geral. Parece-nos óbvio que existe certa resistência em tolerar
a figura do louco, porém, o que frequentemente é justificado
é a falta de estrutura física para acolher esses indivíduos. O
hospital psiquiátrico, com unidades fechadas e janelas com
grades, no entendimento de muitos trabalhadores e também
de familiares, parece constituir-se o local apropriado para receber esses pacientes2.
O doente mental, sob o nosso ponto de vista, pode sim ser
tratado em Hospital Geral; basta às equipes despirem-se dos
preconceitos e resistências e se dispuserem a atendê-los. Além
da disponibilidade da equipe, é necessário que a comunidade
que frequenta e é atendida no Hospital Geral aprenda a conviver com a diferença e suporte dividir com o doente mental
o mesmo espaço de atenção nessas instituições. Sabemos que
não é um processo fácil e que transformações não ocorrerão
de uma hora para outra, porém apostamos na capacidade das
pessoas em adaptarem-se ao diferente e entenderem tal situação como parte integrante do cotidiano2.
“Por muito tempo, o hospício constituiu-se um
local de recolhimento do louco e acreditava-se
que era o lugar ideal para ele.”
Contudo, a internação psiquiátrica, a despeito das múltiplas
controvérsias que a cerca, continua sendo um recurso terapêutico indispensável (embora pontual) para muitos pacientes, sobretudo os mais graves, e pode-se observar que em
municípios onde existem hospitais gerais que atendem esses
pacientes há mais tempo - e juntamente estão articulados
com a rede extra-hospitalar - têm conseguido diminuir consideravelmente o número de internações psiquiátricas em hospitais psiquiátricos5.
As unidades de internação psiquiátricas em Hospital Geral
(UIPHG) oferecem uma alternativa recomendável e compõe a
rede de serviços regida por legislação específica e deve estar
interligado a outros serviços de acompanhamento, dentro das
ações em saúde de promoção, prevenção e recuperação preconizadas pelo SUS – Sistema Único de Saúde 6.
3.2 - Hospital geral
O estabelecimento de leitos e unidades psiquiátricas em Hospital Geral objetiva oferecer uma retaguarda hospitalar para os
casos em que a internação se faça necessária, depois de esgotadas todas as possibilidades de atendimento em unidades extra-hospitalares e de urgência. Durante o período de internação,
a assistência será desenvolvida por equipes multiprofissionais7.
25
O número de leitos psiquiátricos em Hospital Geral não deverá ultrapassar 10% da capacidade instalada do hospital, até
um máximo de 30 leitos. Deverão, além dos espaços próprios
de um Hospital Geral, ser destinadas salas para trabalho em
grupo (terapias, grupo operativo, dentre outros). Os pacientes
deverão utilizar área externa no hospital para lazer, educação
física e atividades socioterápicas7.
Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade
de cada paciente, as seguintes atividades: avaliação médico-psicológico e social; atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros),
atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo,
atividades socioterápicas) e abordagem à família: orientação
sobre o diagnóstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento, preparação do paciente
para a alta hospitalar garantindo sua referência para a continuidade do tratamento em unidade de saúde com programa
de atenção compatível com sua necessidade (ambulatório,
hospital-dia/centro de atenção psicossocial), visando prevenir
a ocorrência de outras internações7.
3.3. Hospital psiquiátrico especializado
Entende-se como hospital psiquiátrico aquele cuja maioria de
leitos se destine ao tratamento especializado de clientela psiquiátrica em regime de internação7. Apesar da legislação em saúde
mental indicar a redução do número de leitos em hospitais psiquiátricos e priorizar o tratamento extra-hospitalar na comunidade, considerando o doente mental como um cidadão, não é
isso que se observa na prática. O grande número de reinternações em hospitais psiquiátricos vai ao encontro com os pressupostos da Reforma Psiquiátrica. Por isso, emerge a questão sobre o que acontece com o doente mental após uma internação9.
Estes serviços devem oferecer, de acordo com a necessidade
de cada paciente, as seguintes atividades: avaliação médico-psicológico e social; atendimento individual (medicamentoso, psicoterapia breve, terapia ocupacional, dentre outros),
atendimento grupal (grupo operativo, psicoterapia em grupo,
atividades socioterápicas) e abordagem à família: orientação
sobre o diagnóstico, o programa de tratamento, a alta hospitalar e a continuidade do tratamento, preparação do paciente
para a alta hospitalar garantindo sua referência para a continuidade do tratamento em unidade de saúde com programa
de atenção compatível com sua necessidade (ambulatório,
26
hospital-dia/centro de atenção psicossocial), visando prevenir
a ocorrência de outras internações7.
3.4. Tipos de internação
A partir da lei da reforma psiquiátrica brasileira, na lógica da
desospitalização, ocorreu a redução de leitos em hospitais
psiquiátricos; em 2001 havia 52.962 leitos, no ano de 2009
esses leitos foram reduzidos para 35.426. Apesar de ter havido uma redução no número de internações psiquiátricas em
nosso país, na maior parte dos estados, o principal recurso de
atenção à crise a pessoas que estão em sofrimento psíquico
ainda é a internação psiquiátrica, que ocorre em hospitais especializados 9,10.
“O doente mental, sob o nosso ponto de vista,
pode sim ser tratado em Hospital Geral; basta
às equipes despirem-se dos preconceitos e
resistências e se dispuserem a atendê-los.”
A lei 10.216 nos artigos 4º ao 9º estabelece critérios para a
internação psiquiátrica, bem como os tipos de modalidades
dessas internações que podem ser: voluntária, involuntária ou
compulsória 9,10.
I - internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário. A pessoa que consente voluntariamente
sua internação deverá assinar no momento da mesma uma
declaração de que optou por esse regime de tratamento. O
fim desta modalidade de internação dar-se-á por solicitação
escrita da pessoa que se submeteu a este modo de tratamento, ou por determinação do médico assistente10.
II - internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro, como a família, por
exemplo. No prazo de setenta e duas horas, essa modalidade
de internação deverá ser comunicada ao Ministério Público
Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento, devendo esse mesmo procedimento ser realizado quando ocorrer
à alta da pessoa. O fim dessa modalidade de internação dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal,
ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo
tratamento10.
III - internação compulsória: aquela determinada pela Justiça. Este tipo de internação é determinado pelo juiz competente, que deve considerar as condições de segurança do estabelecimento, à salvaguarda da pessoa que foi internada e dos
demais internados e funcionários10.
3.5. Papel do enfermeiro em psiquiatria no hospital geral
e hospital especializado
A atribuição do enfermeiro evoluiu de uma postura de custódia, centrada no atendimento das necessidades físicas e
gerais dos pacientes para, progressivamente, incorporar uma
abordagem psicológica e social, o que lhe conferiu reconhecimento da equipe na abordagem ao paciente. A reorientação do trabalho do enfermeiro vem exigindo dos profissionais
melhores qualificações, uma vez que, se antes suas funções
eram precisas e bem definidas, com a inserção em novos modelos de atendimento, assume responsabilidades inexploradas
e pouco precisas 8.
Nos serviços de saúde mental, Hospital-Dia, Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG), Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), Programa Saúde da Família (PSF) e Serviço de Residência Terapêutica (SRT), o trabalho do enfermeiro é diferente
em cada modalidade assistencial. Na atuação em Unidades
Psiquiátricas em Hospitais Gerais, a terapêutica utilizada ainda é centrada quase que exclusivamente no cuidado clínico,
curativo e medicamentoso, com contenção verbal, química ou
mecânica, medidas de vigilância e controle do relacionamento
interpessoal enfermagem-paciente 8.
As atribuições do enfermeiro estão ligadas ao cuidado de enfermagem no âmbito individual. A realização das funções de
cuidar e administrar ao nível individual atende as necessidades
do modelo clínico de assistência à saúde, que marca a enfermagem hospitalar 8.
O predomínio das atribuições do enfermeiro nas Unidades
Psiquiátricas de Hospital Geral (UPHG) são as atividades burocráticas, rotineiras e individualizadas, como cuidados físicos e
psicológicos nas 24 horas do dia, elaboração do plano assistencial ao doente mental, orientação e supervisão de auxiliares e técnicos de enfermagem, inter-relacionamento pessoal
enfermeiro-paciente e estabelecimento da relação de ajuda e
do aconselhamento psicológico terapêutico 8,9.
27
IV – CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo contribui para proporcionar maior conhecimento e
embasamento técnico e científico ao profissional Enfermeiro
em sua prática assistencial agregando valores, desmistificando crenças, rótulos e julgamentos equivocados ao paciente
portador de doença mental, cabendo a esse profissional buscar maior conhecimento para prestar cuidados específicos a
essa clientela diferenciada que possui direito a um adequado tratamento nos estabelecimentos de saúde e internação.
Além de ser portador de doença mental, o mesmo estará sujeito a ser acometido por agravos e doenças clínicas cabendo
ao profissional Enfermeiro e sua equipe estarem preparados
para atendê-lo de maneira adequada, com segurança livre de
danos físicos, psicológicos e sociais quando estiver em crise
ou necessitar de atendimento clínico nas unidades hospitalares desmistificando o conceito “da loucura”.
REFERÊNCIAS
1. Souza, A.C., Batista, J.C.C., Araújo, K.P., Costa, K.F.P., Portela, K.M.P , Barreto,
L.S., et al . Assistência prestada pela enfermagem aos pacientes com doença mental.
Disponível
em:
http://www.webartigos.com/artigos/assistencia-prestada-pelaenfermagem-aos-pacientes-com-doenca-mental/16066 (Acesso: 27/03/2012 às
15:33).
2. Hildebrandt, L.M., Alencastre, M.B. A inserção da psiquiatria no Hospital Geral. Rev.
Gaúcha Enferm. Porto Alegre. 2001; 22(1): 167-186.
3. Botega, NJ. Psiquiatria no Hospital Geral: histórico e tendências. In. Prática
psiquiátrica no Hospital Geral. 1:17-34.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPE. Coordenação
Geral de Saúde Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil.
Documento apresentado à Conferência Regional de Reforma dos Serviços de Saúde
Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília, novembro de 2005. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Relatorio15_anos_Caracas.pdf
(Acesso:
28/03/2012 às 11:51h).
5. Dalgalarrondo P., Botega NJ, Bonzato CEM. Pacientes que se beneficiam de
internação em Hospital Geral. Rev. Saúde Pública 2003; 37(5):629-34.
6. Monteiro J.R., Bellini M.I.B. Acesso à internação psiquiátrica em Hospital Geral. III
Mostra de Pesquisa da Pós-Graduação – PUCRS, 2008. Disponível em: http://www.
pucrs.br/edipucrs/online/IIImostra/ServicoSocial/62499%20-%20JAQUELINE%20
DA%20ROSA%20MONTEIRO.pdf (Acesso: 27/03/2012 às 15:00).
7. PARECER JURÍDICO FINAL – CEPEDISA/CFP - Regulação sobre Saúde Mental no Brasil
e suas implicações para os serviços de psicologia na Saúde Suplementar. Disponível:
http://www.crppr.org.br/download/177.pdf. (Acesso: 27/03/2012 às 17:15h).
8. Damásio VF, Melo VC, Esteves KB. Atribuições do Enfermeiro nos serviços de saúde
mental no contexto da reforma psiquiátrica. Rev. Enferm. UFPE on line. 2008 out./
dez.; 2(4):425-33.
9. Salles MM, Sonia B. Reinternação em hospital psiquiátrico: a compreensão do
processo saúde/doença na vivência do cotidiano. Escola de Enfermagem da USP, 2007.
10. Moraes, G. F., A permanência do tratamento em saúde mental no hospital
psiquiátrico na lógica manicomial: relato de uma experiência. 108f. Trabalho de
Conclusão de Curso (Graduação em Psicologia) – Universidade do Sul de Santa
Catarina, Palhoça, 2010.
28
PREMIAÇÕES DO IEP
NOME
TOTAL
EXTERNO
CERTIF. INTERNOS
REUNIÃO C.
TOTAL
TOTAL
INTERNAS
INTERNO
GERAL
%
RANKING
CATEGORIA
Elcio Izumi Mizoguchi Lina
77
8
91,0
99,0
176,0
140
1º
Ouro
Ana Medeiros
Hirsch
0
0
104,0
104,0
104,0
80
2º
Prata
Leonardo Marques Gomes
0
0
102,0
102,0
102,0
80
3º
Prata
Laila Puranem
Mourão
Martins
0
0
100,0
100,0
100,0
80
4º
Prata
Seliram Barros
Fontenele Dias
0
0
98,0
98,0
98,0
80
5º
Prata
44,5
0
50,0
50,0
94,5
80
6º
Prata
Rodrigo
Kohler
0
0
88,0
88,0
88,0
80
7º
Prata
Renata Coutinho Ribeiro
0
0
86,0
86,0
86,0
80
8º
Prata
Rodrigo Prestes dos Reis
0
0
86,0
86,0
86,0
80
9º
Prata
Henrique
Wambier
0
0
82,0
82,0
82,0
80
10º
Prata
Antônio Cardoso Pinto
47
1
29,0
30,0
77,0
60
11º
Bronze
José Antônio
Pinto
29
I Curso de Procedimentos
Vasculares com Ultrassom
16 de março de 2013
Parte I - Acesso vascular guiado por ultrassom
12h - 13h Almoço
9h - 9h20 Princípios básicos de ultrassom para
procedimentos
TARDE – HANDS ON
5 estações:
9h25 - 9h45 Técnicas de punção ecoguiada
A - Radiofrequência – imagem em phantom
9h50 - 10h10 Ultrassom para radiofrequência
10h15 - 10h45 Cofee Break
B - 1 - Ultrassom princípios básicos – 2 Ultrassom
princípios básicos
Parte II – Procedimentos vasculares – princípios
C - 1 - Ivus
10h45 - 11h05 Escleroterapia com espuma
D - Acesso vascular – punção ecoguiada
11h10 - 11h30 Ultrassom intravascular arterial
E - Escleroterapia com espuma e Bandagens e
elastocompressão
11h10 - 11h30 Ultrassom intravascular-venoso
Local do Evento
Hospital São Camilo
Auditórios A e B
Rua Tavares Bastos, 573 – Pompeia
São Paulo – SP – CEP: 05651-901
Organização
Instituto de Ensino e Pesquisa da Rede de Hospitais
São Camilo
Comissão Científica
Dra. Simone Franco (Rede de Hospitais São Camilo)
Este curso vale
• 0,5/h pontos no Programa de Premiação IEP (Instituto
de Ensino e Pesquisa do Hospital São Camilo)
Vagas
• 40
Valor de Investimento
Médicos e Profissionais da Saúde: R$ 120,00
Inscrições
As inscrições deverão ser feitas até o dia 08/03/2013
pelos telefones (11) 3677-4405 / 3677-4502 / 36774503 ou pelo e-mail: [email protected] .
O pagamento deverá ser efetuado via cartão de crédito
ou depósito no Banco Itaú - 341/ agência 0152/ conta
corrente: 27244-9/ Favorecido: Sociedade Beneficente
São Camilo / CNPJ: 60.975.737/0002-32, no prazo
de 3 dias úteis após a efetivação da inscrição, caso
contrário a inscrição será automaticamente cancelada.
Após efetuar o pagamento, por gentileza encaminhar
o comprovante por e-mail: [email protected],
para que possamos confirmar sua inscrição.
Cancelamentos
Cancelamentos somente serão aceitos até o dia
11/03/2013, impreterivelmente. Neste caso, para
reembolso do valor da inscrição paga, será cobrada uma
taxa administrativa de 50% sobre este valor. Após essa
data, poderá única e exclusivamente haver substituição
da pessoa inscrita por outro participante, desde que a
comunicação seja feita até o dia 12/03/2013. Em ambos
Patrocinadores:
Organização:
gráfica
Dr. Fábio Luís Peterlini
Responsável Técnico Corporativo
CRM-SP 54289
os casos, as solicitações deverão ser feitas por escrito e
repassadas pelo e-mail: [email protected] (este
endereço de e-mail está protegido contra spambots. Você
deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo).
Certificação
Somente receberá certificado o participante que tiver
75% de frequência.
Condições Gerais
• Não é permitido gravar, filmar ou fotografar sem
prévia autorização expressa da comissão organizadora
do evento.
• A comissão organizadora reserva o direito de cancelar
o evento caso o número mínimo de participantes não
seja atingido.
• Não serão aceitas inscrições para o evento por
meio de NOTAS DE EMPENHO emitidas por quaisquer
órgãos públicos.
Outras informações
(11) 3677-4405 / 3677-4502 / 3677-4503
II Curso Multidisciplinar
em Dor da Rede de
Hospitais São Camilo
Objetivo: Promover capacitação multidisciplinar para os profissionais envolvidos com o atendimento a pacientes e familiares
nos diversos temas relacionados ao estudo da dor.
28 de março de 2013
25 de julho de 2013
19h30 Epidemiologia – Dor como uma questão de saúde pública
Dr. Alexandre Walter de Campos
20h10 Dor como o quinto sinal vital - Enf. Aquila Lopes Gouveia
20h50 Intervalo
21h10 Gerenciamento da dor pela equipe multiprofissional – abordagem
interdisciplinar - Enf. Lívia Azevedo Costa
21h50 Encerramento
19h30 Fármacos adjuvantes
Antidepressivos, anticonvulsivantes, antipsicóticos, relaxantes
musculares, bisfosfonatos e radiofármacos - Dr. Rodrigo Generoso
20h10 Intervalo
20h30 Fisioterapia em dor aguda e crônica - Fisioterapeuta Luciana Vianna Viana
21h10 Encerramento
29 de agosto de 2013
25 de abril de 2013
19h30 Dor pós-operatória - Dr. Bruno Cestari Neto
20h10 Intervalo
20h30 Tratamento intervencionista da dor I
Bloqueios diagnósticos e métodos ablativos - Dr. Alexandre Walter de Campos
21h10 Encerramento
19h30 Fisiopatologia da dor I - Dr. Alexandre Walter de Campos
20h10 Intervalo
20h30 Padronização do tratamento farmacológico
Escada analgésica da OMS e vias de administração de fármacos
Enf. Luciana Silvestre
21h10 Encerramento
26 de setembro de 2013
23 de maio de 2013
19h30 Principais síndromes de dor neuropática - Dr. Alexandre Walter de Campos
20h10 Intervalo
20h30 Tratamento intervencionista da dor II
Métodos neuromodulatórios - Dr. Nilton Lara
21h10 Encerramento
19h30 Fisiopatologia da dor II - Dr. Alexandre Walter de Campos
20h10 Intervalo
20h30 Analgésicos simples e anti-inflamatórios - Dr. Bruno Cestari Neto
21h10 Encerramento
31 e outubro de 2013
27 de junho de 2013
19h30 Dor oncológica - Dr. José Oswaldo de Oliveira Júnior
20h10 Intervalo
20h30 Cuidados Paliativos: controle de sintomas - Dra. Fabiana Gomes de Campos
21h10 Encerramento
19h30 Opioides em dor não oncológica
Farmacologia, indicações, efeitos adversos, tolerância e dependência
Dr. Marcelo Ribeiro de Magalhães Queiroz
20h10 Intervalo
20h30 Abordagem Psicossocial em dor e técnicas psicoterápicas
Psicólogo José Guilherme Weinstok
21h10 Encerramento
28 de novembro de 2013
19h30 Dor em crianças - Dra. Silvia Maria Macedo Barbosa
20h10 Intervalo
20h30 Dor em idosos - Dra Sandra Caires Serrano
21h10 Encerramento
Local do Evento
Este curso vale:
Inscrições
Hospital São Camilo - Auditório A e B
Rua Tavares Bastos, 573 – Pompeia
São Paulo – SP – CEP: 05651-901
• 0,5/h pontos no Programa de Premiação IEP
(Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital São Camilo)
• As inscrições deverão ser feitas com até 3 dias úteis
da realização de cada aula ou período escolhido, pelos
telefones (11) 3677-4503 / (11) 3677-4513 / (11)
3677-4451 ou pelo e-mail: [email protected]
Vagas
• Limitadas
Organização
Público-Alvo
Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital São Camilo
Certificação
Valor de Investimento
Realização
Para certificação, o aluno deverá ter frequência de
75% de cada aula ou período escolhido.
Comissão Organizadora
Pacote todas as aulas
Médicos: R$ 250,00
Profissionais da Saúde: R$200,00
Graduandos: R$180,00
Dr. Alexandre Walter de Campos
Enf. Andrea Baldin
Dr. Bruno Cestari Neto
Dr. Marcelo Ribeiro de Magalhães Queiroz
Cada Aula
Médicos e Profissionais da Saúde: R$50,00
Graduandos: R$30,00
Grupo Multidisciplinar de Controle da Dor da Rede
São Camilo
• Cancelamentos somente serão aceitos com até 48
horas da realização de cada aula ou do 1º dia do
período escolhido, impreterivelmente. Neste caso,
para reembolso do valor da inscrição paga, será
cobrada uma taxa administrativa de 50% sobre tal
valor. Após essa data, poderá única e exclusivamente
haver substituição da pessoa inscrita por outro
participante, desde que a comunicação seja feita
com até 24 horas da data de realização. Em ambos os
casos, as solicitações deverão ser feitas por escrito e
• Pagamento diretamente no local
Patrocinador Bronze:
• Médicos, Residentes, Profissionais da Saúde e
Graduandos.
Condições Gerais
Cancelamentos
Estacionamento
Patrocinador Ouro:
repassadas pelo e-mail [email protected]. Este
endereço de e-mail está protegido contra spambots.
Você deve habilitar o JavaScript para visualizá-lo ou
fax (11) 3677-4451.
Patrocinador:
gráfica
Organização:
Dr. Fábio Luís Peterlini
Responsável Técnico Corporativo
CRM-SP 54289
• Não é permitido gravar, filmar ou fotografar
sem prévia autorização expressa da comissão
organizadora do evento.
• A comissão organizadora reserva o direito de
cancelar o evento caso o número mínimo de
participantes não seja atingido.
Outras Informações
(11) 3677-4405
Atenção!
Inscreva seus trabalhos científicos
até o dia 09 de agosto.

Boletim Científico do Instituto de Ensino e Pesquisa

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PORTARIA COREN-SP/DIR/416/2013 O Presidente do Conselho

Nova edição da Revista Científica da ABRAMO disponível

Ref. Bibliografica Enfermagem

Assistência de Enfermagem Associada a Teoria de Faye Abdellah

press release Velotrol.indd

GRANULOMA PIOGÊNICO: RELATO DE CASO CLÍNICO