Falk Gastro-Kolleg Darm

Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Dünndarmdiagnostik
Zusammenfassung
Die Dünndarmdiagnostik wurde Anfang des 21. Jahrhunderts durch die Entwicklung
und Einführung der Kapselendoskopie und wenig später der Ballon-Enteroskopie
revolutioniert. Erstmals ist es somit möglich, den gesamten Dünndarm ohne die
Notwendigkeit einer Laparotomie auf seiner gesamten Länge zu untersuchen und
pathologische Befunde endoskopisch-interventionell zu therapieren. Trotz dieser
enormen Fortschritte, die einen wesentlichen Stimulus für das vermehrte Interesse am
„Dünndarm” darstellen, haben Funktionstests und bildgebende Verfahren, allen voran
die Sonografie, einen hohen Stellenwert in der Dünndarmdiagnostik.
Dr. D. Hartmann
Prof. Dr. J.F. Riemann
Medizinische Klinik C
Klinikum der Stadt Ludwigshafen
gGmbH
Bremserstr. 79
67063 Ludwigshafen
Schlüsselwörter
Sonografie | Computertomografie | Magnetresonanztomografie |
Kapselendoskopie | Ballon-Enteroskopie | Push-Enteroskopie
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Angiodysplasie des Dünndarms
37
Dünndarmdiagnostik
Einleitung
Wegen seiner durch instrumentelle Techniken schwer erreichbaren Lage und seines
gewundenen Verlaufs bezeichnete man den Dünndarm bis zum Ende des 20. Jahrhunderts als „Black Box” in der Diagnostik des Magen-Darm-Trakts. Durch die Einführung der Kapselendoskopie und wenig später der Ballon-Enteroskopie wurde die
Dünndarmdiagnostik revolutioniert, mit der Möglichkeit wenig invasiv den Dünndarm
auf seiner gesamten Länge zu inspizieren und gleichzeitig interventionell tätig zu
werden. Trotz dieser enormen Fortschritte, die einen wesentlichen Stimulus für das
vermehrte Interesse am „Dünndarm” darstellen, haben bildgebende Verfahren, allen
voran die Sonografie, einen hohen Stellenwert in der Dünndarmdiagnostik. Der vorliegende Artikel soll als Hilfe bei der Einordnung der vielfältigen Untersuchungsverfahren in der Dünndarmdiagnostik dienen, um mit möglichst wenig Aufwand zu einer
schnellen und richtigen Diagnose zu kommen.
P Kapselendoskopie und BallonEnteroskopie haben die Dünndarm­
diagnostik revolutioniert.
Bildgebende Dünndarmdiagnostik
Sonografie
Die Sonografie hat für die Beurteilung des Gastrointestinaltrakts, insbesondere als ergänzende Methode zur Endoskopie, deutlich an Bedeutung gewonnen. Dies verdankt
sie vor allem dem technischen Fortschritt der letzten Jahre. Im Gegensatz zur Endo­
skopie und konventionellen Röntgendiagnostik erlaubt die Sonografie nicht nur die
Beurteilung des Lumens, sondern kann gleichwertig zu anderen Schnittbildverfahren
den transmuralen Aspekt darstellen. Die transabdominelle Sonografie des Gastro­
intestinaltrakts vermag darüber hinaus auch funktionelle Abläufe zu beurteilen. Die
Sonografie wird heute routinemäßig als Bildgebung der ersten Wahl bei einigen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts, z. B. beim Ileus und zur Abklärung tastbarer
Resistenzen angesehen. In Notfallsituationen (Ileus, Perforation, Appendizitis, Peridivertikulitis) spielt sie heute eine vorrangige Rolle und erfährt bevorzugten Einsatz
nicht nur, wenn sich Endoskopie und Kontrastmitteluntersuchungen verbieten.
Voraussetzung für die sonografische Darstellung des Darmtrakts ist der Einsatz
­höherfrequenter (5–15 MHz), hochauflösender Schallsonden, sowie Erfahrung in der
Schallkopfführung und Befundinterpretation, da sie stark von der individuellen Qualifikation und Erfahrung des Untersuchers abhängig ist.
Die Beurteilung der Wanddicke ist ebenso wie die der Wandschichten notwendig.
­Erstere variiert, abhängig von der Peristaltik. Als Kriterium für den entzündlichen
Darmwandbefall wird die Wanddicke mit > 2–4 mm angegeben. Bei aktiver Entzündung dominieren schwächer echogene Wandanteile ohne strenge Korrelation mit
der Entzündungsaktivität. Bei chronischen Entzündungen finden sich häufiger stärker
echogene Wandstrukturen.
Bei pathologischen Befunden wird nicht nur die Wanddicke angegeben, sondern
auch die Länge des betroffenen Segments und die Lumenweite. Anamnese und klinischer Untersuchungsbefund ergänzen die Sonografie und liefern wichtige Zusatz­
informationen in der Differenzialdiagnostik von Darmwandveränderungen. Neben
der Darmwandanalyse ist die richtige Lokalisation differenzialdiagnostisch bedeutungsvoll.
Der mechanische Dünndarmileus ist durch dilatierte Darmschlingen gekennzeichnet,
die infolge der Obstruktion ausgedünnt und im Querschnitt rund erscheinen. In späteren Stadien imponiert die Darmwand verdickt, ödematös und aperistaltisch. Hyperperistaltik, Pendelperistaltik und Darmatonie sind hierbei stadienabhängig (Abb. 1
und 2).
P Die Sonografie kann gleichwertig zu
anderen Schnittbildverfahren den
transmuralen Aspekt der Darmwand
darstellen.
P Der Dünndarmileus ist in der
F­rühphase durch ausgedünnte und im
Querschnitt rund erscheinende
­Darmschlingen gekennzeichnet.
38
Abb. 1
Echoarme, aufgetriebene Dünndarmwand durch ödematöse Schwellung der Kerckring-Falten.
Ileussituation bei stenosierendem Kolonprozess.
Abb. 2
Dilatierte, flüssigkeitsgefüllte Dünndarmschlingen bei akuter Ileus­symptomatik.
Distal der Stenose ist der entleerte Darm („Hungerdarm“) mit dem typischen sonografischen Befund aneinanderliegender Mesenterialblätter darstellbar, welcher Hinweise
für die Lokalisation der Stenose liefert. Die Ileusursache kann häufig bei sorgfältiger
Untersuchung unter Zuhilfenahme von Anamnese und Klinik gefunden werden.
­Weiterhin sind weite, sekretgefüllte Dünndarmschlingen mit an Höhe, Dichte und
Uniformität vermindertem Faltenrelief und typischer Motilität (Waschmaschinenphänomen) bei einheimischer Sprue und Aids-assoziierter Enteropathie sowie bei anderen Formen einer Diarrhö mit Zottenatrophie abzugrenzen. Dieses Phänomen wurde
als ein Hin- und Herwirbeln echoreicher „fetziger“ Strukturen in einem deutlich flüssigkeitsgefüllten oberen Dünndarm mit in Höhe, Dichte und Gleichförmigkeit verminderten Kerckring-Falten als diagnostisches Zeichen der einheimischen Sprue beschrieben.
P Das sog. „Waschmaschinen­
phänomen“ findet sich bei einheimischer Sprue und AIDS-assoziierter
Enteropathie.
39
Beim paralytischen Ileus sind die Dünndarmschlingen weit und aperistaltisch, und
auch das Kolon ist weit gestellt. Typische Beispiele sind die postoperative Darmatonie
oder paralytische Zustände bei Pankreatitis, Peritonitis und mesenterialen Gefäßverschlüssen. Die Sensitivität der Sonografie in der Ileusdiagnostik wird mit 89–97% angegeben und liegt dabei über der des nativen Röntgens [1, 2].
Radiologie
Kontrastmitteluntersuchungen des Dünndarms
Kontrastmitteluntersuchungen des Dünndarms haben eine lange Geschichte. In der
Prä-Endoskopieära ist die Doppelkontrastuntersuchung über viele Jahrzehnte der unangefochtene Goldstandard gewesen. Monokontrastuntersuchungen werden entweder mit wasserlöslichen iodhaltigen Kontrastmitteln oder mit wasserunlöslichen
Bariumverbindungen durchgeführt. Ionische iodhaltige Kontrastmittel werden dabei
auch wegen ihrer osmolaren und somit abführenden Wirkung verabreicht. Grundsätzlich muss zwischen einer einfachen Kontrastmittelmahlzeit (Magen-Darm-Passage,
MDP) mit anschließenden Übersichtsaufnahmen und einer dezidierten Dünndarmuntersuchung unter Durchleuchtungskontrolle mit Palpation unterschieden werden.
Die einfache Kontrastmittelmahlzeit dient in erster Linie dazu, ein Passagehindernis
auszuschließen und ggf. die Passagezeit grob abzuschätzen. Bei der Abklärung entzündlicher Darmerkrankungen erreicht die Untersuchung des Dünndarms in Monokontrast keine hohe Sensitivität (24%) [3]. Die Sensitivitäten für die Diagnose von
Dünndarmtumoren liegen bei 61% und für die Obstruktion bei 69% [4].
Gegenüber Monokontrastuntersuchungen ermöglicht die Darstellung im Doppelkontrast die Beurteilung der Wandbeschaffenheit. Die wichtigste Indikation für eine
Doppelkontrastuntersuchung des Dünndarms sind daher entzündliche Darmerkrankungen. Die Applikation der Kontrastmittel für den Dünndarm erfolgt hierbei fast ausschließlich über eine Sonde (Klysma). Hierzu wird eine nasale Sonde unter Durchleuchtungskontrolle bis in das Duodenum oder besser bis hinter das Treitz-Band in die
erste Jejunumschlinge vorgeführt. Die Kontrastmittelgabe ist somit unabhängig von
der Magenentleerungszeit. Außerdem kann die Transitzeit über die Fördermenge beeinflusst werden, wodurch ein optimaler Füllungszustand auch der proximalen Dünndarmschlingen erreicht werden kann. Der Doppelkontrast wird heute hauptsächlich
durch die Kombination von Barium als positives Kontrastmittel und Methylzellulose
als negatives Kontrastmittel durchgeführt (Abb. 3).
P Die Dünndarm-Doppelkontrast­
untersuchung ermöglicht die
­Beurteilung der Wandbeschaffenheit.
Abb. 3
Konventionelles Enteroklysma bei
fortge­schrittenem Morbus Crohn mit
„Pflasterstein­relief“ im terminalen
Ileum und kurzstreckiger Stenose
(Pfeil).
40
Ziel ist es, einen homogenen Beschlag der Darmwand mit röntgendichtem Barium zu
erreichen und gleichzeitig das Darmlumen mit transparenter Methylzellulose zu distendieren. Neben Übersichts- und Zielaufnahmen kann unter Durchleuchtung die
Motilität der einzelnen Dünndarmschlingen beurteilt werden.
Typische Frühzeichen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung sind gestreckte und verdickte Falten mit Störung des typisch parallelen Verlaufs infolge des Lymphödems und eine verminderte Ausdehnbarkeit der beteiligten Darmabschnitte. Weitere Zeichen sind kleine Knötchen auf der Schleimhautoberfläche, die als Zeichen
kleiner aphthöser Ulzera angedeutete zentrale Bariumansammlungen zeigen können.
Bei stärkerer Ausprägung der Schleimhautknötchen kommt es zum typischen Pflastersteinrelief. Bei zunehmender Darmwandverdickung kommt es zur Einengung des
Lumens mit Ausbildung eines Passagehindernisses. Unter Durchleuchtung und bei
Palpation können die entzündeten Darmabschnitte relativ starr erscheinen, eine peristaltische Umformung kann komplett fehlen. Häufig lassen sich auch Fistelgänge
nachweisen.
Neben der relativ hohen Strahlenexposition einer Doppelkontrastuntersuchung des
Dünndarms von ca. 15 mSv ist die Untersucherabhängigkeit ein weiterer Nachteil des
Verfahrens. Die Durchführung und Beurteilung von Doppelkontrastuntersuchungen
des Dünndarms erfordert daher Geschick und Erfahrung des Untersuchers. So konnten Tribl et al. zeigen, dass die Sensitivität bei Nachweis eines Morbus Crohn abhängig
von der Erfahrung des Untersuchers, und damit von der technischen Qualität der Untersuchung, zwischen 67% und 91% schwanken kann [5].
P Frühzeichen einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung in der Doppelkontrastuntersuchung sind gestreckte
und verdickte Falten, sowie eine
verminderte Ausdehnbarkeit.
Schnittbildverfahren
Computertomografie
Die Computertomografie (CT) hat seit über 30 Jahren ihren festen Platz in der klinischen Diagnostik von abdominellen Erkrankungen. In den ersten Jahren war die
CT-Bildgebung auf die transversale Schichtführung beschränkt. Seit Einführung der
Spiral-CT 1989 sowie der Mehrzeilentechnik in der zweiten Hälfte der 90er-Jahre hat
die CT auch die dritte Dimension erobert, sodass mit modernen Scannern, bei ausreichend dünner Kollimation, die Schichtorientierung ähnlich der Magnetresonanztomografie frei wählbar ist. Der große Vorteil der CT liegt in einer objektiven und untersucherunabhängigen Darstellung des gesamten Abdomens, d. h. nicht nur des Darms,
sondern auch der umliegenden Strukturen einschließlich der parenchymatösen
Bauch­organe. Speziell für die Dünndarmdiagnostik sind die extrem kurzen Untersuchungszeiten von 5–10 Sekunden für das gesamte Abdomen vorteilhaft, da die
­Untersuchung in einer Atemanhaltephase durchgeführt werden kann und keine Bewegungsartefakte durch Darmperistaltik zu erwarten sind. Die kurzen Untersuchungszeiten ermöglichen es außerdem, die Untersuchung in einer genau definierten Kontrastmittelphase durchzuführen und somit eine CT-Angiografie sowohl in arterieller
als auch in venöser Phase zu realisieren. Ein weiterer Vorteil der kurzen Untersuchungszeit ist es, dass bei kleinen Kindern oder unkooperativen Patienten keine Narkose
mehr nötig ist. Voraussetzung für eine suffiziente Darmdiagnostik ist eine ausreichende Füllung des Darms mit Kontrastmittel. Je nach Fragestellung werden hierfür
positive iodhaltige Kontrastmittel oder negative Kontrastmittel, wie z. B. Wasser oder
Polyethylenglykol (PEG) verwendet. In der Regel werden alle Abdomenuntersuchungen mit negativem intestinalem Kontrastmittel durchgeführt. Bei expliziter Frage
nach Divertikulitis, Abszess, Perforation oder zystischer Raumforderung wird eine positive Kontrastierung mit iodhaltigem Kontrastmittel bevorzugt. Eine Verbesserung
der Darmdistension, insbesondere in den proximalen Abschnitten, wird durch die
CT-Enteroklyse erreicht. Hierbei wird das intestinale Kontrastmittel, in Analogie zur
konventionellen Enteroklyse, über eine nasoduodenale Sonde direkt appliziert.
Die Sensitivität der Abdomen-CT hängt von der Fragestellung ab und erreicht für entzündliche Darmerkrankungen Werte von 84% nach oraler Kontrastierung und 88%
nach CT-Enteroklyse [6]. Beim Nachweis von Dünndarmtumoren werden Sensitivitäten von 73–100% in der Literatur angegeben [7].
Bei der Frage einer gastrointestinalen Blutung im Bereich des Dünndarms sollte idealerweise eine negative orale Kontrastierung mit Wasser erfolgen, soweit der klinische
Zustand des Patienten dies erlaubt. Um eine zu schnelle Resorption des Wassers zu
P Der große Vorteil der Computertomografie liegt in einer objektiven und
untersucherunabhängigen Darstellung
des gesamten Abdomens.
41
verhindern, hat sich ein 2,5%iges Mannitol-Wasser-Gemisch bewährt. Auf die Gabe
von positiven enteralen Kontrastmitteln sollte verzichtet werden, da sonst eventuelle
Blutungen übersehen werden können. Hingegen ist die intravenöse Kontrastmittelgabe obligat. Routinemäßig beginnt die Untersuchung mit einer früharteriellen Kontrastmittelphase. Anschließend wird eine zweite, venöse Kontrastmittelphase durchgeführt, welche 70–100 Sekunden nach Kontrastmittelgabe gestartet werden sollte.
Oftmals kann bei der Blutungssuche eine dritte, späte Kontrastmittelphase hilfreich
sein. Die Sensitivität in der Diagnose gastrointestinaler Blutungen wird in der Literatur
mit 50–80% angegeben und kann durch selektive Kontrastmittelgaben über einen
liegenden Angiografiekatheter noch gesteigert werden [8]. Die computertomo­
grafische Nachweisgrenze für eine gastrointestinale Blutung liegt hierbei knapp unter
0,5 ml/min.
Die Frage nach einer akuten mesenterialen Ischämie kann die CT mit einer Sensitivität
zwischen 79% und 96% erfassen [9, 10]. Da es sich in dieser Situation um eine Notfall­
indikation handelt, kann auf eine Kontrastierung des Darms auch gänzlich verzichtet
werden, zumal in den ischämischen Darmanteilen ein kräftiger Flüssigkeitseinstrom in
das Lumen zu beobachten ist.
P Die computertomografische Nachweisgrenze einer gastrointestinalen
Blutung liegt bei 0,5 ml/min.
Magnetresonanztomografie
Seit der Einführung der Magnetresonanztomografie (MRT) in die klinische Routine
Anfang der 1980er-Jahre hat sich bei immer kürzer werdenden Akquisitionszeiten die
Bildqualität stetig verbessert. War das zentrale Nervensystem anfänglich das einzig
mögliche Anwendungsgebiet, hat sich die MRT durch die Einführung leistungsfähiger
Gradientensysteme und neuer, schneller Sequenzprotokolle auch im Bereich des Abdomens zu einem konkurrenzfähigen Verfahren entwickelt. Im Vergleich zu den klassischen Durchleuchtungsverfahren des Darms bietet die MRT neben dem Vorteil der
fehlenden Strahlenexposition alle Vorteile eines Schnittbildverfahrens mit hervorragendem Weichteilkontrast (Abb. 4).
P In der MRT können u.a. Veränderungen des Mesenteriums, Lymph­
knotenvergrößerungen und Abszesse
erfasst werden.
Abb. 4
Patient mit Morbus Crohn und Befall des terminalen Ileums.
Abgesehen von der reinen Abbildung der Darmwand können auch Veränderungen
des Mesenteriums, Lymphknotenvergrößerungen, Abszesse oder andere relevante
Zusatzbefunde erfasst werden.
Für die Dünndarm-MRT haben sich heute vor allem die qualitativ sehr hochwertigen
SSFP-Sequenzen (Steady-State Free-Precession) durchgesetzt. Diese Sequenztechnik
wird von mehreren Herstellern unter verschiedenen Namen angeboten. Im allgemeinen Sprachgebrauch wird jedoch der eigentlich Siemens vorbehaltene Name TrueFISP (True fast imaging with steady precession) verwendet. Mit dieser Sequenz wird ein
42
gemischter, T1- und T2-gewichteter Kontrast mit hohem Signal-zu-Rausch-Verhältnis
sowie exzellenter räumlicher Auflösung erreicht. Den Einsatz vor allem bei entzündlichen Darmerkrankungen verdankt diese Sequenz einem Artefakt, der hier nicht
­näher erklärt werden soll, der aber dafür verantwortlich ist, dass die Konturen ana­
tomischer Strukturen mit einem schwarzen Rand nachgezeichnet werden. In der
Darm-MRT hat dies den Vorteil, dass kleine Blutgefäße im mesenterialen Fettgewebe
als relativ kräftige schwarze Strukturen zur Darstellung kommen. Somit lässt sich das
sogenannte „Kammzeichen“ (Comb-Sign), d. h. die mesenteriale Hyperämie entzündlich veränderter Darmabschnitte, als nahezu pathognomonischer Befund bei entzündlichen Darmerkrankungen gut darstellen.
Es gibt bisher kein einheitliches, allgemein akzeptiertes Untersuchungsprotokoll für
die MRT des Dünndarms. Lange war es strittig, ob die Patienten in der MRT nach Sondierung oder lediglich nach Vorbereitung durch Trinken einer oralen Lösung untersucht werden sollten. Wir empfehlen heute, keine Sondierung vorzunehmen, sondern
das Kontrastmittel oral zu applizieren. Patientenkomfort und -akzeptanz sind deutlich
erhöht, die diagnostische Aussage wohl nicht wesentlich eingeschränkt [11]. Ob eher
kontrastmodulierende Substanzen wie Kaopektat, Eisenpartikel bzw. Fruchtsäfte mit
z. B. Blaubeeranteil oder distendierende hyperosmolare Lösungen wie Sorbitol, Mannitol, Polyethylenglykol oder Methylzellulose eingesetzt werden sollten, ist Gegenstand andauernder Diskussion. Wichtig sind jedoch, wie auch bei anderen bildgebenden Verfahren, die Distension des Darms und die Kontrastierung des Lumens.
P Das „Kammzeichen“ gilt in der MRT
als pathognomonischer Befund für eine
chronisch entzündliche Darmerkrankung.
Endoskopische Dünndarmdiagnostik
Push-Enteroskopie
Seit Ende der 90er-Jahre des 20. Jahrhunderts hat die sogenannte Push-Enteroskopie
Einzug in den klinischen Alltag zahlreicher gastroenterologischer Schwerpunktkliniken gehalten. Hierdurch konnten erstmals mit wenig Aufwand Teile des Dünndarms
mit der Möglichkeit der endoskopischen Therapie untersucht werden. Hierbei wird
ein langes Endoskop unter fakultativem Einsatz eines Overtubes zur Verhinderung
von Schleifenbildungen im Magen so weit wie möglich in das Jejunum vorge­schoben.
Die eigentliche Diagnostik und ggf. therapeutische Maßnahmen erfolgen beim Geräterückzug. Im Mittel können mit dieser Methode zwischen 70 und 100 cm Dünndarm
jenseits des Ligamentum Treitz eingesehen werden. Auch wenn die Push-Enteroskopie der Kapselendoskopie und auch der Ballon-Enteroskopie in ihrer diagnostischen
Ausbeute unterlegen ist (siehe unten), wird sie regelmäßig in vielen gastroenterologischen Zentren durchgeführt. Hierfür sprechen die hohe Verfügbarkeit, die niedrigen
Kosten, die schnelle Durchführbarkeit und geringe Belastung für den Patienten. Bei
positivem Befund kann ggf. auch auf eine weiterführende und kostenintensive Diagnostik verzichtet werden.
P Mit der Push-Enteroskopie können ca.
70–100 cm des Dünndarms hinter dem
Ligamentum Treitz eingesehen werden.
Kapselendoskopie
Die Videokapselendoskopie wurde von Gabriel Iddan während seiner Tätigkeit bei
Rafael, einer Forschungs- und Entwicklungsabteilung des israelischen Verteidigungsministeriums, entwickelt und patentiert. Nach einer Weiterentwicklung durch die
­Firma Given Imaging Ltd. erfolgte der erste klinische Einsatz durch Paul Swain in
­London. Seit 2001 steht sie der klinischen Anwendung zur Verfügung. Die Kapsel mit
einer Höhe von 11 mm, einer Länge von 27 mm und einem Gewicht von 3,7 g besitzt
ein Blickfeld von 140 Grad mit einer 8-fachen Vergrößerung. Nach Aktivierung werden
durch LED-Dioden zweimal pro Sekunde Lichtblitze erzeugt. Gleichzeitig wird das
durch optische Kuppel und Linse auf die CMOS-Chip-Kamera treffende Bild zu einem
Radiosender (433 MHz) geleitet und über eine Antenne an ein externes, vom Patienten am Körper getragenes, Aufzeichnungsgerät gesendet. Die Stromversorgung
erfolgt durch 2 Silberoxidbatterien, die eine Aufzeichnungszeit von über 8 Stunden
gewährleisten. In dieser Zeit werden ca. 55.000 bis 65.000 Bilder auf dem externen
Datenträger gespeichert. Nach Beendigung der Untersuchung werden die Daten auf
einen PC überspielt und können dann mit einer speziellen Software als Videofilm ausgewertet werden. Inzwischen gibt es mit der Firma Olympus einen zweiten Anbieter
P Die wichtigste Indikation zum Einsatz
der Kapselendoskopie ist der Verdacht
auf eine Dünndarmblutung.
43
für die Kapselendoskopie, mit einem etwas unterschiedlichen Aufbau. Ein Vergleich
beider Systeme zeigte eine hohe Übereinstimmung mit einem Vorteil bez. der Batterieleistung für die Olympuskapsel [12] (Abb. 5 und 6).
Abb. 5
Angiodysplasie des Dünndarms (links EndoCapsule, Olympus; rechts PillCam SB, Given Imaging).
Abb. 6
Kleines fissurales Ulkus im Dünndarm (links EndoCapsule, Olympus; rechts PillCam SB,
Given Imaging).
Die wichtigste Indikation zum Einsatz der Kapselendoskopie ist der Verdacht auf eine
Dünndarmblutung nach unauffälliger bidirektionaler Endoskopie. Mit der Etablierung
der Kapselendoskopie in die klinische Routine wurde analog zur oberen und unteren
gastrointestinalen Blutung der Begriff der mittleren, auf den Dünndarm begrenzten,
intestinalen Blutung geprägt. Zwischenzeitlich wurden zahlreiche Originalarbeiten
publiziert, die sich mit der Ausbeute der Kapsel bei vermuteter Dünndarmblutung
beschäftigen. Die Ausbeute scheint hierbei von der Dauer und Art der Blutung abhängig zu sein, wie Pennazio et al. in ihrer Untersuchung an 100 Patienten zeigten [13].
Die Patienten wurden in 3 Gruppen, abhängig von der Blutungsanamnese, eingeteilt
(Patienten mit Zeichen der Blutung während der Untersuchung [„obscure-overt“;
n = 26], Patienten mit stattgehabten Zeichen der aktiven Blutung [„obscure-overt
­previous“; n = 31], Patienten mit Eisenmangelanämie und positivem Okkultbluttest
[„obscure-occult“; n = 43]). Die höchste diagnostische Ausbeute wurde bei Patienten
erzielt, die noch Zeichen der Blutung hatten (92,3%). Bei den anderen beiden Gruppen war die Ausbeute deutlich geringer (12,9% bei stattgehabten Blutungszeichen
und 44,2% bei okkulter Blutung).
Im Vergleich zu anderen diagnostischen Verfahren zeigen die Ergebnisse aller
­Originalarbeiten eine klare Überlegenheit der Kapselendoskopie gegenüber der
P Die Kapselendoskopie ist der PushEnteroskopie in der Detektion von
Dünndarmläsionen überlegen.
44
Push-Enteroskopie, etwa im Bereich ²⁄3 (Kapselendoskopie) versus ¹⁄3 (Push-Entero­
skopie) (Tab. 1).
Übersicht der Literatur zum Vergleich der Kapselendoskopie mit der
Push-Enteroskopie bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung
Autoren
n
Kapselendoskopie
Push-Enteroskopie
Saurin et al. [14]
60
67%
37%
Adler et al. [15]
20
70%
25%
Mylonaki et al. [16]
50
68%
32%
Hartmann et al. [17]
33
76%
21%
Ell et al. [18]
32
83%
30%
Mata et al. [19]
42
74%
19%
Tab. 1
Die Ergebnisse im Vergleich zur Push-Enteroskopie sind in Tabelle 2 zusammengefasst.
Ergebnisse der Metaanalyse: Vergleich der Kapselendoskopie mit anderen
Testverfahren bei Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung [22]
Kapsel vs.
Tab. 2
Anzahl n
diagnostische diagnostische
Studien (gesamt) Ausbeute
Ausbeute
(alle Befunde) (klinisch relevante
Befunde)
Push-Enteroskopie 14
396
63% vs. 28%
56% vs. 26%
DD-Röntgen
88
67% vs. 8%
42% vs. 6%
3
In einer Vergleichsstudie mit dem bisherigen Goldstandard, der intraoperativen Enteroskopie an 47 Patienten mit Verdacht auf eine Dünndarmblutung und unauffälliger
bidirektionaler Endoskopie und Push-Enteroskopie zeigte die Kapselendoskopie eine
sehr hohe Übereinstimmung (Sensitivität 95%, Spezifität 75%, PPW 95%, NPW 86%)
[20]. Zum Vergleich mit radiologischen Verfahren (CT-Enteroklysma, Enteroklysma nach
Sellink, Dünndarmeinfachkontrast, Angiografie) liegen nur begrenzte Daten vor. In
­einer deutschen Multicenterstudie wurde die Kapselendoskopie mit anderen Verfahren bei 56 Patienten verglichen. Alle Patienten erhielten im Vorfeld eine Push-Entero­
skopie, ein Enteroklysma und eine Angiografie [21]. Die diagnostische Ausbeute der
Kapsel war mit 68% deutlich höher als die der anderen 3 Testverfahren zusammen
(38%). Zwischenzeitlich liegt auch eine erste Metaanalyse bez. der diagnostischen
Ausbeute der Kapsel im Vergleich zu anderen Verfahren vor (Ergebnisse siehe Tab. 2)
[22]. In die Auswertung wurden 14 Arbeiten (8 Originalarbeiten, 6 Abstracts) zum Vergleich zur Push-Enteroskopie, sowie 3 Arbeiten zum Dünndarmröntgen (1 Original­
arbeit, 2 Abstracts) einbezogen.
P Kapselendoskopie und intraoperative
Enteroskopie sind in der Detektion von
Dünndarmläsionen vergleichbar.
Doppelballon-Enteroskopie (Push-and-Pull-Enteroskopie)
Das System der Doppelballon-Enteroskopie (DBE), auch Push-and-Pull-Enteroskopie
(PPE) genannt, setzt sich aus einem hochauflösenden Videoendoskop mit einem
­Außendurchmesser von 8,5 mm und einem Übertubus (Länge 140 cm) mit einem
Außendurchmesser von 12 mm zusammen. Die Arbeitslänge des Endoskops beträgt
200 cm. Sowohl an der Spitze des Endoskops als auch an der Spitze des Übertubus
befindet sich ein Latexballon. Sie werden durch eine druckkontrollierende Pumpe mit
Luft gefüllt. Mithilfe der Ballons wird der Dünndarm schrittweise auf den Tubus aufgefädelt. Die Untersuchung kann auf dem oralen, wie auch auf dem analen Weg erfol-
P Die Doppelballon-Enteroskopie
ermöglicht die Therapie von Dünndarmläsionen.
45
gen. Bis das Duodenum oder das terminale Ileum erreicht ist, sind beide Ballons entleert. Zunächst wird dann der Ballon des Übertubus aufgeblasen, um eine stabile
Position zu erreichen. Das Enteroskop wird dann so weit wie möglich vorgeschoben.
Nach Blocken des Ballons am Enteroskop wird dann der entblockte Übertubus bis an
das Ende des Enteroskops nachgeschoben. Anschließend werden in dieser Position
sowohl das Enteroskop als auch der Übertubus zurückgezogen. Diese Prozedur wird
dann wiederholt. Durch diese Manöver können beim Vorschub gebildete Schleifen
wieder aufgelöst werden, und der Dünndarm wird sukzessive auf den Übertubus aufgefädelt.
Mit der DBE sind verschiedene diagnostische und therapeutische Verfahren möglich.
Wie bei der konventionellen Endoskopie des oberen und unteren Verdauungstrakts,
besteht die Möglichkeit der Biopsie und der Chromoendoskopie. Durch eine Tuschemarkierung lassen sich der tiefste erreichte Punkt der Untersuchung, sowie pathologische Befunde für eine geplante Operation markieren. Außerdem kann die PPE auch
therapeutisch genutzt werden. So können zum Beispiel durch Injektion oder ArgonPlasma-Koagulation (APC) Blutungen gestillt werden. Weiterhin besteht die Möglichkeit der Polypektomie, der endoskopischen Mukosaresektion und der Dilatation von
Stenosen.
Die Doppelballon-Enteroskopie hat sich in rasanter Weise in der klinischen Routine
etabliert, und so liegen bis zum heutigen Zeitpunkt zahlreiche Ergebnisse vor (Tab. 3).
Tab. 3
Technische Ergebnisse und diagnostische Ausbeute der Doppelballon-Enteroskopie
Zugangsweg
Autoren
n
(Patienten)
n
(Untersuchungen)
oral
(cm)
anal
(cm)
Panenteroskopie diagnostische
Ausbeute
Ell et al. [23]
100
147
220 ± 90
130 ± 80
16/100 (16%)1
72%
Di Caro et al. [24]
62
89
254 ± 174
180 ± 150
10/62 (16,2%)
80%
May et al. [25]
137
248
240 ± 100
140 ± 90
22/55 (45%)2
79%
Yamamoto et al. [26]
123
178
K.A.
K.A.
24/28 (86%)3
76%4
Mönkemüller et al. [27] 53
70
200
(30–470)
70
(1–220)
4/53 (8%)
67%
Heine et al. [28]
316
270 ± 104
156 ± 116
26/62 (42%)5
73%4
275
Untersuchung wurde beendet, wenn eine definitive Blutungsquelle detektiert wurde
Panenteroskopie nur bei 55 Patienten angestrebt
3 Panenteroskopie nur bei 28 Patienten angestrebt
4 Angaben nur für Patienten mit Verdacht auf Dünndarmblutung
5 Panenteroskopie nur bei 62 Patienten angestrebt
1
2
In den vorliegenden Untersuchungen wurden bisher nur wenige Komplikationen berichtet. Hierbei sind postinterventionelle abdominelle Schmerzen ein eher häufiges
Symptom, jedoch nur in seltenen Fällen ein klinisches Korrelat für eine Perforation, die
bisher nur in Einzelfällen berichtet wurde.
Nicht bei allen Patienten ist eine komplette Untersuchung notwendig. So wurde bei
der bisher größten publizierten Studie mit 275 Patienten in 97 Fällen (31%) die Untersuchung beendet, da eine behandelbare Ursache gefunden wurde [28]. In den meisten Fällen (217, 66%) wurde die Untersuchung jedoch aufgrund des Patientendiskomforts beendet. In dieser Serie wurde bei 62 Patienten eine komplette Enteroskopie
angestrebt. Dies gelang in 42% der Fälle, jedoch in einer großen Zahl nur durch eine
Kombination des oralen und analen Zugangs (n = 14 durch singulären Zugangsweg,
n = 12 durch kombiniertes Vorgehen). Zur Kontrolle, ob der gesamte Dünndarm untersucht wurde, kann nach Erreichen des tiefsten Punktes eine Tuschemarkierung gesetzt werden. Hierdurch kann auf dem alternativen Zugangsweg die Stelle identifiziert
werden.
K.A.: Keine Angaben
P Eine komplette Untersuchung wird
am häufigsten durch eine Kombination
aus oralem und analem Zugangsweg
erreicht.
46
Bisher liegen mehrere Arbeiten vor, die die DBE mit anderen Methoden vergleicht.
Nakamura et al. verglichen die diagnostische Ausbeute beider Methoden (n = 32 wurden mit der Kapsel untersucht, n = 28 mit beiden Methoden) [29]. Die diagnostische
Ausbeute der Kapsel lag bei 59,4% (19/32) und die der DBE bei 42,9% (12/28). Hierbei
war jedoch die Rate einer kompletten Dünndarmuntersuchung mit der Kapsel signi­
fikant höher (90,6% vs. 62,5%). In der Studie von Gay et al. war die Übereinstimmung
beider Methoden sehr hoch (PPW 94,7% und NPW 98,3%) [30]. In der Studie von
­Matsumoto et al. wurden zunächst 22 Patienten mit der DBE untersucht (17 oraler
Weg, 5 analer Weg) [31]. Bei 13 Patienten mit der Indikation obskure Blutung gab es
eine Übereinstimmung, bei 12 Patienten im Bereich der Reichweite des Doppelballons. Bei einem Patienten wurde mit der Kapsel ein Ulkus im Jejunum übersehen.
Im Gegensatz zur Kapselendoskopie besteht bei der DBE die Möglichkeit der Therapie.
So können Angiodysplasien mit dem APC-Beamer koaguliert, Blutungen unterspritzt
und Polypen abgetragen werden. Bezüglich der APC-Therapie liegen bereits zahlreiche
Berichte vor. So konnten in der europäischen Multicenterstudie [23] 36 Patienten und
in der niederländischen Serie [28] 60 Patienten suffizient behandelt werden.
Einfachballon-Enteroskopie
Ein neues Verfahren zur endoskopischen Dünndarmdiagnostik ist das von der Firma
Olympus entwickelte Singleballon-Enteroskop. Es besteht aus einem 200 cm langen
Enteroskop mit einer sehr flexiblen Spitze und einem Overtube mit einer Länge von
132 cm [32]. Im Gegensatz zur DBE ist ein Ballon nur an der Spitze des Overtubes befestigt, der mit einem externen Steuerungsgerät insuffliert und desuffliert werden
kann. Nach Erreichen des Dünndarms wird der Ballon insuffliert, um eine stabile Position zu erreichen. Das Enteroskop wird dann so weit wie möglich weiter in den Dünndarm vorgeführt. Nach Abwinkelung der Endoskopspitze (und wenn möglich Einhängen hinter einer Falte) wird der Ballon des Overtubes desuffliert und entlang des
Enteroskops nachgeführt. Der Ballon wird abermals aufgeblasen und das komplette
System zurückgezogen, um den Dünndarm auf den Overtube aufzufädeln. Dieses
Manöver wird dann mehrfach wiederholt mit der Möglichkeit, den gesamten Dünndarm einzusehen. Durch die Verwendung nur eines Ballons ergibt sich auch die Möglichkeit den Overtube mit geblocktem Ballon zurückzuziehen und gleichzeitig das
Enteroskop in den Dünndarm vorzuführen. Dieses alternative Vorgehen kann insbesondere dann eingesetzt werden, wenn keine Möglichkeit besteht, die abgewinkelte
Endoskopspitze hinter einer Falte einzuhängen (Abb. 7 und 8).
P Die Einfachballon-Enteroskopie ist
ein neues Verfahren zur Dünndarm­
diagnostik.
Abb. 7
Durchführung der Singleballon-Enteroskopie.
47
Abb. 8
Adenokarzinom des Jejunums, detektiert mit der Ballon-Enteroskopie.
Bisher liegen nur begrenzte, original publizierte Daten zum Einsatz der EinfachballonEnteroskopie vor. In einer Pilotstudie wurden bei 41 Patienten insgesamt 78 Untersuchungen durchgeführt. Die mittlere Eindringtiefe lag bei 270 cm von oral und 199 cm
von anal. Bei 22 von 41 Patienten konnten pathologische Befunde detektiert werden
[33]. Weitere Studien, insbesondere im Vergleich zur bereits etablierten Doppelballontechnik werden derzeit durchgeführt.
Intraoperative Enteroskopie
Die intraoperative Enteroskopie war lange Zeit die einzige Möglichkeit der endoskopischen Diagnostik des Dünndarms auf seiner gesamten Länge mit der zusätzlichen
Möglichkeit der interventionellen Therapie. Die Durchführung bedarf der engen Kooperation zwischen Gastroenterologen und Chirurgen. In der Regel wird nach erfolgter
medianer Laparotomie und Mobilisierung des Dünndarms das Endoskop (in der Regel
ein Koloskop) über eine in der Mitte des Dünndarms durchgeführte Enterotomie eingeführt. Mithilfe des Chirurgen wird der Dünndarm dann auf das Endoskop auf­
gefädelt, die Beurteilung der Schleimhaut erfolgt beim langsamen Rückzug. Dieses
­Vorgehen wird zunächst in Richtung des Treitz-Bandes und anschließend bis zur
Bauhin-Klappe durchgeführt. Neben der Möglichkeit der chirurgischen Intervention
stehen bei der intraoperativen Enteroskopie alle gängigen interventionell-endoskopischen Verfahren zur Therapie von Dünndarmveränderungen zur Verfügung.
Mit der intraoperativen Enteroskopie lässt sich in nahezu allen Fällen eine komplette
Dünndarmuntersuchung erreichen. Dies konnte an unserem eigenen Patientenkollektiv mit insgesamt 81 Patienten gezeigt werden [34]. Die Indikation war ausschließlich der Verdacht auf eine Dünndarmblutung. Bei 68 Patienten (84%) konnte mit der
intraoperativen Enteroskopie eine Blutungsquelle im Dünndarm detektiert und erfolgreich behandelt werden. Schwerwiegende Komplikationen traten in dieser Serie
nicht auf.
Die sehr aufwendige und für den Patienten belastende intraoperative Enteroskopie
wurde in den letzten Jahren weitgehend durch die Ballon-Enteroskopie abgelöst und
ist nur noch als ultima ratio anzusehen. In bestimmten Situationen ist jedoch die intraoperative Enteroskopie weiterhin indiziert. In Notfallsituationen mit massiver Dünndarmblutung erscheint die Durchführung einer langwierigen Ballon-Enteroskopie
nicht sinnvoll. Hier kann durch die intraoperative Enteroskopie eine schnelle und definitive Diagnose und Therapie erreicht werden. Auch bei mit der Ballon-Enteroskopie
nicht erreichbaren (z. B. bei Verwachsungen) Läsionen kann die intraoperative
­Enteroskopie nach Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses zur Diagnosefindung
beitragen.
P Die intraoperative Enteroskopie gilt
heute als ultima ratio in der Dünndarmdiagnostik.
48
Fazit
Für die Dünndarmdiagnostik stehen heute zahlreiche Untersuchungsmethoden zur
Verfügung. Trotz aller modernen endoskopischen Diagnostik mittels Kapselendoskopie und Ballon-Enteroskopie sollten die bildgebenden Verfahren nicht in Vergessenheit geraten. Gerade mit der hochauflösenden Sonografie kann früh eine Diagnose
gefunden und die Weichen für die weiterführende Diagnostik und Therapie gestellt
werden. Dies gilt nicht nur für die Notfallsituation, sondern auch zur Verlaufsbeurteilung von Erkrankungen des Dünndarms, insbesondere bei entzündlichen Veränderungen. Die Schnittbildverfahren können neben der Darstellung der Darmwand einen
wesentlichen Beitrag zur Frage von extraluminalen Veränderungen leisten. Da es sich
bei der Magnetresonanztomografie um ein Verfahren ohne Strahlenexposition handelt, sollte sie bei jungen Menschen mit der Frage Morbus Crohn vorrangig verwendet werden. Zweifelsohne hat mit der Einführung der Kapselendoskopie im Jahre
2001 die Dünndarmdiagnostik eine neue Dimension erreicht und somit das Interesse
an Dünndarmerkrankungen neu geweckt. Einziger Nachteil ist jedoch die fehlende
Möglichkeit der Therapie. Diese Lücke hat wenig später die Ballon-Enteroskopie geschlossen. Beide Verfahren werden als Meilensteine in der Dünndarmdiagnostik genannt. Auf die Frage, ob bei Patienten zunächst die Kapselendoskopie oder die BallonEnteroskopie angewendet werden soll, gibt es keine eindeutige Antwort. In unseren
Augen ergänzen sich beide Verfahren, und die Wahl der Methode ist abhängig von
dem klinischen Bild und der Fragestellung. Durch die Etablierung der Kapselendoskopie und der Ballon-Enteroskopie wurden frühere Methoden, wie die intraoperative
Enteroskopie, weitgehend verdrängt. In wenigen Situationen ist sie jedoch weiterhin
gerechtfertigt, insgesamt jedoch als ultima ratio anzusehen.
P Mit den neuen Methoden zur Dünndarmdiagnostik ist heute eine wenig
invasive Untersuchung des gesamten
Dünndarms möglich.
49
Zu empfehlende Literatur
Literatur
1 Schmutz GR, Benko A, Fournier L, Peron JM, Morel E, Chiche L.
Small bowel obstruction: role and contribution of sonography.
Eur Radiol 1997; 7: 1054–1058.
2 Truong S, Arlt G, Pfingsten F, Schumpelick V.
[Importance of sonography in diagnosis of ileus. A retrospective study of
459 patients.]
Chirurg 1992; 63: 634–640.
3 Hara AK, Leighton JA, Heigh RI, Sharma VK, Silva AC, De Petris G, Hentz JG,
Fleischer DE.
Crohn disease of the small bowel: preliminary comparison among CT enterography, capsule endoscopy, small-bowel follow-through, and ileoscopy.
Radiology 2006; 238: 128–134.
4 Bessette JR, Maglinte DD, Kelvin FM, Chernish SM.
Primary malignant tumors in the small bowel: a comparison of the small-bowel
enema and conventional follow-through examination.
Am J Roentgenol 1989; 153: 741–744.
5 Tribl B, Turetschek K, Mostbeck G, Schneider B, Stain C, Pötzi R, Gangl A,
Vogelsang H.
Conflicting results of ileoscopy and small bowel double-contrast barium
examination in patients with Crohn’s disease.
Endoscopy 1998; 30: 339–344.
6 Sailer J, Peloschek P, Schober E, Schima W, Reinisch W, Vogelsang H,
Wunderbaldinger P, Turetschek K.
Diagnostic value of CT enteroclysis compared with conventional enteroclysis in
patients with Crohn’s disease.
Am J Roentgenol 2005; 185: 1575–1581.
7 Schmidt S, Felley C, Meuwly JY, Schnyder P, Denys A.
CT enteroclysis: technique and clinical applications.
Eur Radiol 2006; 16: 648–660.
8 Wingen M, Günther RW
[Gastrointestinal bleeding. Diagnostics and therapy by interventional radiology.]
Chirurg 2006; 77: 117–125.
9 Kirkpatrick ID, Kroeker MA, Greenberg HM.
Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric
ischemia: initial experience.
Radiology 2003; 229: 91–98.
10 Wiesner W, Hauser A, Steinbrich W.
Accuracy of multidetector row computed tomography for the diagnosis of acute
bowel ischemia in a non-selected study population.
Eur Radiol 2004; 14: 2347–2356.
11 Schreyer AG, Geissler A, Albrich H, Schölmerich J, Feuerbach S, Rogler G,
Völk M, Herfarth H.
Abdominal MRI after enteroclysis or with oral contrast in patients with suspected
or proven Crohn’s disease.
Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 491–497.
12 Hartmann D, Eickhoff A, Damian U, Riemann JF.
Diagnosis of small-bowel pathology using paired capsule endoscopy with two
different devices: a randomized study.
Endoscopy 2007; 39: 1041–1045.
50
13 Pennazio M, Santucci R, Rondonotti E, Abbiati C, Beccari G, Rossini FP,
De Franchis R.
Outcome of patients with obscure gastrointestinal bleeding after capsule
endoscopy: report of 100 consecutive cases.
Gastroenterology 2004; 126: 643–653.
Literatur
14 Saurin JC, Delvaux M, Gaudin JL, Fassler I, Villarejo J, Vahedi K, Bitoun A,
Canard JM, Souquet JC, Ponchon T, Florent C, Gay G.
Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive
bleeding: blinded comparison with video push-enteroscopy.
Endoscopy 2003; 35: 576–584.
15 Adler DG, Knipschield M, Gostout C.
A prospective comparison of capsule endoscopy and push enteroscopy in patients
with GI bleeding of obscure origin.
Gastrointest Endosc 2004; 59: 492–498.
16 Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P.
Wireless capsule endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients with
gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal bleeding.
Gut 2003; 52: 1122–1226.
17 Hartmann D, Schilling D, Bolz G, Hahne M, Jakobs R, Siegel E, Weickert U,
Adamek HE, Riemann JF.
Capsule endoscopy versus push enteroscopy in patients with occult gastrointestinal
bleeding.
Z Gastroenterol 2003; 41: 377–382.
18 Ell C, Remke S, May A, Helou L, Henrich R, Mayer G.
The first prospective controlled trial comparing wireless capsule endoscopy with
push enteroscopy in chronic gastrointestinal bleeding.
Endoscopy 2002; 34: 685–689.
19 Mata A, Bordas JM, Feu F, Ginés A, Pellisé M, Fernández-Esparrach G, Balaguer F,
Pique JM, Llach J.
Wireless capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding:
a comparative study with push enteroscopy.
Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 189–194.
20 Hartmann D, Schmidt H, Bolz G, Schilling D, Kinzel F, Eickhoff A, Huschner W,
Möller K, Jakobs R, Reitzig P, Weickert U, Gellert K, Schultz H, Guenther K,
Hollerbuhl H, Schoenleben K, Schulz HJ, Riemann JF.
A prospective two-center study comparing wireless capsule endoscopy with
intraoperative enteroscopy in patients with obscure GI bleeding.
Gastrointest Endosc 2005; 61: 826–832.
21 Neu B, Ell C, May A, Schmid E, Riemann JF, Hagenmüller F, Keuchel M,
Soehendra N, Seitz U, Meining A, Rösch T.
Capsule endoscopy versus standard tests in influencing management of obscure
digestive bleeding: results from a German multicenter trial.
Am J Gastroenterol 2005; 100: 1736–1742.
22 Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD,
Sharma VK.
A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic
modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding.
Am J Gastroenterol 2005; 100: 2407–2418.
23 Ell C, May A, Nachbar L, Cellier C, Landi B, di Caro S, Gasbarrini A.
Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon
technique: results of a prospective European multicenter study.
Endoscopy 2005; 37: 613–616.
51
24 Di Caro S, May A, Heine DG, Fini L, Landi B, Petruzziello L, Cellier C, Mulder CJ,
Costamagna G, Ell C, Gasbarrini A; DBE-European Study Group.
The European experience with double-balloon enteroscopy:
indications, methodology, safety, and clinical impact.
Gastrointest Endosc 2005; 62: 545–550.
Literatur
25 May A, Nachbar L, Ell C.
Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel:
feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small
bowel disease.
Gastrointest Endosc 2005; 62: 62–70.
26 Yamamoto H, Kita H, Sunada K, Hayashi Y, Sato H, Yano T, Iwamoto M, Sekine Y,
Miyata T, Kuno A, Ajibe H, Ido K, Sugano K.
Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of
small-intestinal diseases.
Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 1010–1016.
27 Mönkemüller K, Weigt J, Treiber G, Kolfenbach S, Kahl S, Röcken C, Ebert M,
Fry LC, Malfertheimer P.
Diagnostic and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy.
Endoscopy 2006; 38: 68–73.
28 Heine GDN, Hadithi M, Groenen MJM, Kuipers EJ, Jacobs MAJM, Mulder CJJ.
Double-balloon enteroscopy: Indications, diagnostic yield, and complications in a
series of 275 patients with suspected small-bowel disease.
Endoscopy 2006; 38: 43–49.
29 Nakamura M, Niwa Y, Ohmiya N, Miyahara R, Ohashi A, Itoh A, Hirooka Y, Goto H.
Preliminary comparison of capsule endoscopy and bouble-balloon enteroscopy in
patients with small-bowel bleeding.
Endoscopy 2006; 38: 60–67.
30 Gay G, Delvaux M, Fassler I.
Outcome of capsule Endoscopy in determining indication and route for push-andpull enteroscopy.
Endoscopy 2006; 38: 50–59.
31 Matsumoto T, Esaki M, Moriyama T, Nakamura S, Iida M.
Comparison of capsule endoscopy and enteroscopy with the double-balloon
method in patients with obscure bleeding and polyposis.
Endoscopy 2005; 37: 827–832.
32 Hartmann D, Eickhoff A, Tamm R, Riemann JF.
Balloon-assisted enteroscopy using a single-balloon technique.
Endoscopy 2007; 39 Suppl 1: E276.
33 Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, Imaeda H, Hata K, Minematsu H, Senoh K,
Hayafuji K, Ogawa A, Nakahara T, Sasaki M, Fujiyama Y.
Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small intestine:
preliminary experiences.
Endoscopy 2008; 40: 11–15.
34 Jakobs R, Hartmann D, Benz C, Schilling D, Weickert U, Eickhoff A,
Schoenleben K, Riemann JF.
Diagnosis of obscure gastrointestinal bleeding by intra-operative enteroscopy in
81 consecutive patients.
World J Gastroenterol 2006; 12: 313–316.
52
Fragen zur Dünndarmdiagnostik
Frage 1:
Bei welcher Erkrankung findet sich das sogenannte Wasch­
maschinenphänomen in der Sonografie?
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
wMorbus Crohn
wEinheimische Sprue
wBridenileus
wLaktoseintoleranz
wMorbus Whipple
Frage 2:
Welche Aussage zur sonografischen Diagnose eines mechanischen
Dünndarmileus trifft zu?
wIm Frühstadium erscheinen die Darmschlingen ausgedünnt und im Querschnitt
rund
wIm Spätstadium erscheinen die Darmschlingen ausgedünnt und im Querschnitt
rund
wIm Frühstadium erscheinen die Darmschlingen verdickt, ödematös und aperistaltisch
wDie Lokalisation der Stenose lässt sich fast nie nachweisen
wDistal der Stenose ist der Darm ebenfalls sonografisch verdickt
Frage 3:
Welche Aussage zur Dünndarm-MRT trifft zu?
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
wSie kann in der Regel ohne eine Distension des Darms durchgeführt werden
wDas Kammzeichen gilt als pathognomonischer Befund bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
wEine nasojejunale Sonde ist obligat, um eine ausreichende Distension zu erreichen
wPathologische Veränderungen sind in der Regel nur auf stark gewichteten T1Sequenzen nachweisbar
wDie Dünndarm-MRT hat im Vergleich zur CT einen schlechten Weichteilkontrast
Frage 4:
Wie hoch ist die computertomografische Nachweisgrenze einer
gastrointestinalen Blutung?
w1 ml/min
w2 ml/min
w5 ml/min
w10 ml/min
w0,5 ml/min
Frage 5:
Ein 23-jähriger Patient stellt sich zur weiteren Abklärung eines
Morbus Crohn zur Dünndarmdiagnostik vor. Welches bildgebende
Verfahren sollte bevorzugt werden?
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
wMonokontrastuntersuchung
wDoppelkontrastuntersuchung
wMagnetresonanztomografie
wPositronenemmissionstomografie
wComputertomografie
53
Frage 6:
Wie weit kann der Dünndarm mit der Push-Enteroskopie
eingesehen werden?
w200–150 cm
w20–50 cm
w250–300 cm
w70–100 cm
w150–200 cm
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 7:
Welche Aussage zur Kapselendoskopie trifft zu?
wDie Kapselendoskopie ist der Push-Enteroskopie in der Detektion von Dünndarmläsionen unterlegen
wKapselendoskopie und intraoperative Enteroskopie sind in der Detektion von
Dünndarmläsionen vergleichbar
wEine Vorbereitung für die Kapselendoskopie ist nicht nötig
wDie Aufzeichnungsdauer der Kapselendoskopie liegt bei 6 Stunden
wDie diagnostische Ausbeute der Kapselendoskopie ist etwa 5-mal so hoch wie die
der Push-Enteroskopie
Frage 8:
Wie kann am häufigsten eine komplette Untersuchung des
Dünndarms mit der Ballon-Enteroskopie erreicht werden?
wAlleiniger oraler Zugangsweg
wAlleiniger analer Zugangsweg
wIn keinem Fall
wKombination aus oralem und analem Zugangsweg
wNur in Kombination mit der intraoperativen Enteroskopie
Frage 9:
Welche Aussage zur intraoperativen Enteroskopie (IOE) trifft zu?
wMit der IOE kann nur in seltenen Fällen eine komplette Dünndarm­untersuchung
erreicht werden
wDie intraoperative Enteroskopie ist der Ballon-Enteroskopie über­legen und in
jedem Falle vorzuziehen
wDie Komplikationsrate der IOE ist sehr hoch
wFür die IOE ist in der Regel keine Laparotomie erforderlich
wDie IOE gilt heute als ultima ratio der Dünndarmdiagnostik
Frage 10:
Wann sollte die Kapselendoskopie routinemäßig eingesetzt werden?
wZur Diagnostik einer rezidivierenden Ileussymptomatik
wBei Patienten mit chronischen abdominellen Schmerzen
wBei Patienten mit bekanntem Morbus Crohn
wBei dem dringenden Verdacht einer Dünndarmblutung
wBei Patienten mit Verdacht eines Reizdarmsyndroms
54