as tic no setor de saúde na américa latina

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COLECCIÓN
Fundación Telefónica
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No ano 2000, a ONU (Organização das Nações Unidas),
ao analisar os maiores problemas mundiais, estabeleceu
como uma das Metas do Milênio "velar para que se
possam aproveitar os benefícios das novas tecnologias,
em particular as Tecnologias da Informação e das
Comunicações" para erradicar a extrema pobreza no
ano 2015. O informe apresenta diferentes tecnologias,
experiências e iniciativas em fase de avaliação que
devem fundamentar a melhoria dos serviços e da saúde
da população nestes países.
AS TIC NO SETOR DE SAÚDE NA AMÉRICA LATINA
O setor saúde em Latino-América se enfrenta a
importantes desafios que condicionam o seu futuro
mais imediato e a longo prazo. O objetivo deste informe
é o de apresentar uma visão sobre os reptos da saúde
em alguns países latino-americanos como Argentina,
Brasil, Chile, Colômbia, Equador, México, Peru, Uruguai
e Venezuela, ressaltando como as Tecnologias da
Informação e as Comunicações (TIC) podem contribuir
a dar resposta a estes desafios.
COLECCIÓN
AS TIC NO SETOR DE SAÚDE
NA AMÉRICA LATINA
492770
Caderno
7
&RP SRVLFL Q
001-148 TIC salud latinoamerica (portugues):(PC)
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Esta obra foi editada por Ariel e Fundación Telefónica em colaboração com Editorial Planeta, os quais
não compartilham necessariamente os conteúdos nela expressos. Tais conteúdos são de responsabilidade exclusiva de seus autores.
© Fundación Telefónica
Gran Via, 28
28013 Madrid ( Espanha)
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Avda Diagonal, 662-664
08034 Barcelona ( Espanha)
© dos textos: Fundación Telefónica
Desenho capa: Departamento de desenho de Editorial Planeta
Fotografia de coberta: © Cover/Corbis
Primeira edição: Abril de 2008
ISBN : 978-84-08-08126-5
Depósito legal: B-26.578-2008
Impressão e encadernação: Cayfosa-Quebecor
Impresso na Espanha – Printed in Spain
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tratamento informático assim como a distribuição de exemplares mediante o aluguer ou empréstimo públicos.
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Informe realizado por Fundación Telefónica, S. A.
Com a colaboração técnica de ...
Com a participação dos seguintes expertos do setor saúde que participaram nas oficinas de recopilação da informação:
Expertos externos
Pessoal interno das empresas
do Grupo Telefônica
Argentina
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Carlos Sanguinetti
Martín Silverman
Rafael Aragón
Enrique Camerlinckx
Horacio Barros
Giselle Ricur
• Alberto Jorge Goldberg
• Fernán González Bernaldo
de Quirós
• Enrique Soriano
• Miguel Ángel Restucci
• Carlos Vassallo
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Raúl Arturo Urrutigoïty
Enrique Fornonzini
Javier Roldán
Carmen Grillo
José Luis Rodríguez
Gabriel Darío Wrobel
Eduardo Bonal
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Luis Fernando Rolim
José Carlos Morais
Gerard Laforgia (Jerry)
Michel Daud Filho
• Chau Lung Wen
• Paulo Roberto Lopes
• Nacime Salomão
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Pablo Wagner San Martín
Jacques E. Girard
Santiago Venegas Díaz
Werther Araya Menghini
Renato Orellana Muermann
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María Eulalia Arteta
María Isabel Mejía
Juan Pablo Uribe
Roosvelt Fajardo
Mauricio Parra
• Juan Pablo Bolaños
• Leonardo Urrea
• Gustavo Gómez
Brasil
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Ana Estela Haddad
Cairo Freitas
Fábio Leite Gastal
Marcos Boulos
Chile
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Ricardo Fábrega
Verónica Rojas Villar
Rodrigo Caravantes Fuentes
Manuel Inostroza Palma
Enrique Ayarza Ramírez
Carlos Gómez Ewert
Sergio König
Luis Castillo Fuenzalida
Osvaldo Artaza Barrios
Antonio Muzzio Castelletto
Carolina Cerón Reyes
Colômbia
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Antonio José Salazar
Javier Roldán Velásquez
Manuel Martínez Niño
Ericc Sánchez
Juan José García
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Equador
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Patricio Gavilanes
Manuel Minaya
Teodoro Maldonado Riera
Jorge Hurel Prieto
Paulina Pazmiño Zaldumbide
Diego Vaca
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Geovana Méndez Gruezo
Villie Morocho Zurita
René Orellana
Alfredo Borrero Vega
Silvana Ortiz
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José Luis Díaz de Mera
Hernán Ordóñez
David Olgado
Dagmar Thiel
Yiria Jaramillo
México
• Mauricio Derbez del Pino
• Nancy Gertrudiz Salvador
• Anna Kydd
• Mónica Rodríguez
• Carolina Ramírez
• Hugo Alberto Vázquez
• Jimena Lobo del Campo
• José Antonio Fernández
Peru
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Luis Cordero Muñoz
Isabel Guadalupe Sifuentes
Humberto Guerra Allison
Patricia García Funegra
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Fabiola León Velarde Servetto
Walter Curioso
Roly Pacheco
Milton Ríos Julcapoma
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Javier Vilar
Alicia Ferreira
Álvaro Villar
María Julia Muñoz
Ministra de Salud Pública
• José Pedro Derregibus
• Bruno Berchesi
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Gerardo Briceño
Thais Bracho
Iván E. Rubio
Zuleima Carrillo
Akim R. Molina
Edgardo Arma
Leonardo González
Denise Behrens
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Uruguai
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Anabella Marchese
Mónica Brauer
Álvaro Luongo
Mario Guerrero
Jorge Pouso
Venezuela
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Constanza Álvarez
Luis Ceballos
Berenice del Nogal
José Manuel San Miguel
Jorge Luis Berrizbeitia
José Francisco
Boris Sohit
Rubén Araujo
VIII
Miriam Herz
Irama Collet
Roraima Castillo
Giovanna Bruni
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ÍNDICE
Prólogo
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
I. Os sistemas de saúde na América Latina e seus desafios
Introduçao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Os sistemas de saúde na América Latina e seus desafios . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.1. O cidadão como eixo central do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.2. Organização e estrutura do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.4. Financiamento do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.5. A prestação de serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.1.6. Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.2.7. Desafios do Sistema de Saúde do Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.3.2. Organização e estrutura do sistema de saúde do Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.4. Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.5. Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1.6.
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1.9.
México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1.8.2. Organização e gestão do sistema de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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131
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II. Aplicações das TIC no setor da saúde do futuro
Introduçao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 Contexto do desenvolvimento das TIC na saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Tendências, estimativas de crescimento e investimento
nas TIC no setor saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.
X
3.1. Situação atual da implantação das TIC no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Investimento em TIC no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicação das TIC no setor da saúde do futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.1. Conceito de Rede de Informações no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. A aplicação das TIC nos Centros do setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. A aplicação das TIC nas emergências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ÍNDICE DE CONTEÚDOS
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
5.
6.
Aplicação das TIC no lar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicação das TIC no âmbito da Saúde Pública . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aplicação das TIC no apoio à informação, pesquisa e troca de informações. . . . . . . . . .
Roadmap de implementação de aplicações TIC no setor da saúde no curto,
médio e longo prazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Análise do impacto das TIC no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1. O impacto sobre os principais agentes do setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. Estudos de Caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Os desafios da implantação das TIC no setor da saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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244
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267
III. Oportunidades de desenvolvimento de projetos de TIC
de alto impacto no âmbito da saúde na América Latina
Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
273
275
7.1. A sociedade da informação na Argentina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
7.1.1. Situação da Argentina na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
7.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
7.2. Sistema integral de armazenamento e gerenciamento de imagens e sinais digitais
diagnósticas para a área da tocoginecologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
7.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
7.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
7.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
8. Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
8.1. A sociedade da informação no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
8.1.1. Situação do Brasil na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
8.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
8.2. Implantação de um Sistema Integral de Informações de Atendimento para
o Estado de Goiás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
8.2.4. Fatores críticos para o sucesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
9. Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
9.1. A sociedade da informação no Chile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
9.1.1. Situação do Chile na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
9.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
9.2. Projeto Data warehouse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302
10. Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
10.1. A sociedade da informação na Colômbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
10.1.1. Situação da Colômbia na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
10.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
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10.2. Sistema avançado de Teledermatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.1. Contexto do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.2. Mercado e tendências similares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.3. Descrição do projeto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10.2.4. Fatores críticos para o sucesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1. A sociedade da informação no Equador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.1. Situação do Equador na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2. Reengenharia e melhoria do Sistema Nacional de Informação para a Vigilância
Epidemiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1. A sociedade da informação no México . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.1. Situação do México na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12.2. Zumbido. Sistema virtual de apoio a pessoas afetadas pelo HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . .
13. Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1. A sociedade da informação no Peru . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.1. Situação do Peru na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2. Rede de apoio para a promoção e atendimento à saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1. A sociedade da informação no Uruguai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.1. Situação do Uruguai na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14.2. Plataforma Multicanal Nacional para a Promoção da Saúde e Prevenção
de Doenças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1. A sociedade da informação na Venezuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.1. Situação da Venezuela na consecução das Metas do Milênio . . . . . . . . . . . . . . . .
15.1.2. Marco Político . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15.2. Sistema Virtual de Aprendizagem em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XII
313
313
316
318
322
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326
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372
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PRÓLOGO
Este informe trata do impacto das Tecnologias da Informação e Comunicações (TIC) sobre a
saúde pública em Latino-América e pretende estimular o desenvolvimento de soluções e processos inovadores para o cuidado da saúde de todos os cidadãos. As instituições, públicas e privadas,
enfrentam hoje um aumento das inversões e despesas para atender a crescente demanda dos cidadãos pela saúde pública.
A introdução da e-Saúde pode ajudar, de diferentes modos, a moderar estes custos crescentes
e a melhorar a eficiência e qualidade dos serviços prestados. Porém, existem muitos impedimentos para a sua introdução nos sistemas de saúde pública, a sua aceitação pelos pacientes e a sua
ótima utilização. O informe propõe uma visão do atendimento da saúde pública como uma oportunidade de crescimento e coesão social, e não como uma fonte de despesa.
Nesse contexto, o informe oferece novas recomendações para desenvolver soluções inovadoras de e-Saúde para Latino-América.
Os cidadãos e pacientes estão cada vez mais informados sobre tudo aquilo que se refere à saúde e expressam uma crescente demanda de serviços melhores e mais seguros, assim como uma
melhor qualidade de vida. As suas expectativas derivam principalmente numa maior cobertura da
atenção médica que reduza a diferença social, numa maior segurança dos pacientes, numa diminuição dos acidentes evitavéis e dos erros médicos, numa maior capacidade de detecção e prevenção dos surtos epidêmicos, numa crescente coordenação das instituições de saúde pública e dos
atendimentos domiciliares, com a inclusão dos tratamentos crônicos, na introdução de técnicas
de pronta recuperação de impacto reduzido sobre a qualidade de vida, na proteção dos dados médicos de acesso não autorizado e na consecução de que os melhores atendimentos que se prestam
nas áreas urbanas se extendam àquelas que hoje estão mais desprovidas.
Os governos nacionais devem afrontar duros desafios na área dos cuidados de saúde pública
provocados pelas expectativas crescentes dos cidadãos, uma população que aumenta com rapidez, e a carga incessante das enfermidades crônicas. O resultado é uma despesa em saúde pública
que não deixa de aumentar.
Os governos devem aumentar as inversões, mas, ao mesmo tempo, empreender ações que ponham freio à despesa para evitar o gasto excessivo e ineficaz. O setor da saúde deve ser abordado
como qualquer outro setor econômico e não somente como uma despesa social.
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A Organização Mundial da Saúde (OMS) concluiu num recente informe que 10% do
aumento na expectativa média de vida no momento de nascer, vai se traduzir numa
taxa de crescimento económico do 0,35% anual, considerando assim a saúde como um
dinamizador do crescimento e de desenvolvimento econômico assim como um dos
componentes da criação de emprego e colocando-a como uma palanca muito importante para o cumprimento dos objetivos políticos de todas as nações da região.
Assim, deve se considerar o setor saúde na planificação regional do mesmo modo
que outros setores como o transporte, a energia e as comunicações, e se precisa um
adequado equilíbrio entre os interesses públicos e privados para atingir os benefícios
dos cuidados sanitários no contexto das prioridades sociais.
Isto supõe definir um alinhamento estratégico, combinando incentivos, recursos,
responsabilidades, estruturas e regulamentação, cujo objetivo não deveria minorar a
despesa dos cuidados de saúde como uma porcentagem do PIB, senão concentrar o esforço orçamentário nas áreas onde se obtém um maior benefício social.
A e-Saúde, definida como a aplicação das TIC aos cuidados de saúde pública num
amplo sentido, constitui uma ferramenta indispensável para proporcionar uma melhor
qualidade e uma maior eficiência no sistema de saúde pública.
Existem diferentes tecnologias que podem, facilmente e a preços razoáveis, assentar as bases para serviços de e-Saúde que por sua vez, requer a definição de novos modelos de atenção sanitária como a telemedicina, a telemonitorização, a videoassistência, a atenção remota mediante chamada e a educação assistencial de pacientes e
facultativos à distância.
Atingindo o máximo potencial das TIC nos serviços de saúde, permite-se o crescimento de processos eficientes de atenção médica e se obtêm consideráveis vantagens
graças a uma melhor cobertura, uma maior interação entre paciente e facultativo, uma
redução das listas de espera, melhores diagnósticos, etc.
Nos diferentes “estudo de caso” põe-se de manifesto que, onde se têm introduzido
as TIC, existe uma melhora do acesso aos serviços de saúde assim como a qualidade e
eficiência de todos os sistemas de saúde atingindo consideráveis benefícios econômicos e sociais.
No informe recolhem-se exemplos que se têm posto em funcionamento ou que se
estão levando a cabo atualmente na América Latina e que cobrem áreas tão diversas
como:
• Melhora da qualidade e redução das despesas dos processos de atenção médica
mediante a integração sem barreiras da informação entre e através dos sistemas de
saúde.
• Detecção de efeitos secundários perniciosos graças à utilização da história médica ao prescrever um medicamento.
• Melhora do atendimento dos pacientes crônicos.
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PRÓLOGO
• Melhor gestão das situações de crise e doenças epidêmicas.
• Acesso imediato a facultativos especializados.
• Acesso à distância aos informes médicos por facultativos especializados.
• Proporcionar educação contínua e eficaz para a formação de facultativos e pacientes.
Infelizmente, um certo número de barreiras dificulta a introdução de soluções basadas na e-Saúde ou impede a entrada dos benefícios ótimos. Por exemplo, a fragmentação de responsabilidades no interior e entre organizações do sistema de saúde dificulta o acordo sobre soluções que compôem o ciclo assistencial completo por razões
orçamentárias e de confiança mútua.
Assim mesmo, às vezes é dificil perceber desde o princípio qual será o retorno da inversão em e-Saúde, já que são necessários recursos financeiros estruturais e os resultados dos quais, porém, se encontram na melhora da relação entre o provedor dos serviços e o paciente. Os projetos piloto deveriam servir para alinhar vantagens e requisitos
e pôr de acordo as partes afectadas.
Desde Fundación Telefónica esperamos que este trabalho, que contou com a aportação brilhante e desinteressada dos melhores expertos em saúde pública dos países
de Latino-América, e com o apoio das autoridades nacionais, através da sua participação ativa nas oficinas de trabalho que tiveram lugar para a preparação do presente informe, contribua a promover soluções inovadoras para melhorar a prestação dos serviços de saúde na região.
Não gostaria de concluir esta breve introdução sem mostrar minha gratidão uma
vez mais a todos os expertos que participaram na elaboração deste informe e a nossos
colegas da Telefônica e Fundación Telefónica na região, o seu trabalho e afeto, aspectos e atitudes que contribuíram para que este projeto pudera cumprir os seus objetivos.
ANTONIO CASTILLO HOLGADO
Director da Área Fórum
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I. OS SISTEMAS DE SAÚDE
NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS
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INTRODUÇÃO
Nesta primeira parte do informe faz-se
uma revisão da situação atual dos sistemas de
saúde em nove países de Latino-América: Argentina, Brasil, Chile, Colômbia, Equador, México, Peru, Uruguai e Venezuela.
Para cada um deles se descreve a situação
do cidadão como eixo central do sistema de
saúde, a organização e estrutura do sistema
de saúde, as políticas e gerenciamento dos serviços de saúde, o financiamento do sistema, a
provisão dos serviços e os recursos humanos
no sistema de saúde.
Também são expostos alguns dos desafios
de futuro aos quais cada um dos sistemas de
saúde afronta, não pretendendo ser uma análise
exaustiva de cada sistema, mas sim uma aproxi-
mação aos principais retos onde a aplicação das
novas tecnologias, especialmente as relacionadas com a sociedade da informação, podem supor uma ferramenta de melhoria do sistema.
Posteriormente, no capítulo II, analisam-se
as possibilidades de aplicação das TIC em cada
um dos âmbitos do sistema. Neste sentido, por
exemplo, se analisa como a revisão do modelo
de assistência, as prestações que o sistema
paga, a melhora na forma de provisão, a adequação nas demandas atuais a melhoria na
gestão dos recursos, que atingiu maiores cotas
de eficiência e efetividade, continuam a ser
questões sem resposta em muitos dos países,
mesmo que os governos tenham levado a cabo
importantes reformas e inegáveis esforços.
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1. OS SISTEMAS DE SAÚDE
NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS
1.1. Argentina
A Argentina é uma república representativa e
federal, organizada territorialmente em 23 províncias e a Cidade Autônoma de Buenos Aires,
na qual se encontra a sede do governo federal.
Com exceção da província de Buenos Aires, que
divide seu território em regiões com caráter
municipal, as demais são divididas em departamentos que em geral não têm função administrativa.
Todas as províncias, exceto a província de
Buenos Aires e a Cidade Autônoma de Buenos
Aires, firmaram tratados interprovinciais de integração, adaptando quatro regiões para diversos fins:
• Região do Norte Grande Argentino, formada
pelas províncias de: Catamarca, Corrientes,
Chaco, Formosa, Jujuy, Misiones, Tucumán,
Salta e Santiago del Estero.
• Região do Nuevo Cuyo, formada pelas províncias de: La Rioja, Mendoza, San Juan e San Luis.
• Região Patagônica, formada pelas províncias
de: Chubut, La Pampa, Neuquén, Río Negro,
Santa Cruz e Tierra del Fuego, Antártida e
Ilhas do Atlântico Sul.
• Região Centro, formada pelas províncias de:
Córdoba, Entre Ríos e Santa Fé.
1.1.1. O cidadão como eixo central do sistema
de saúde
1.1.1.1. Demografia e condições
socioeconômicas
De acordo com o Censo Nacional de População,
Domicílios e Apartamentos realizado ao final do
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ano 2001, a população da Argentina chegava a
37.944.014 habitantes, com uma taxa anual média de crescimento de 1 %, um dos valores mais
baixos de sua vizinhança. Em 2006, a população
total do país foi estimada em 38.970.611 habitantes. É observado um envelhecimento progressivo da população, estimando-se que em
2015 aproximadamente 65 % da população terá
idade entre os 15 e 64 anos, enquanto que 10,9 %
terão mais de 65 anos (Gráfico 1.1).
89 % da população moram na cidade, existindo uma grande variação entre as regiões,
com classes que vão desde 100 % na cidade de
Buenos Aires (3.053.030 habitantes no total)
até 66,1 % em Santiago del Estero (735.936 habitantes no total).
A crise econômica, social e cultural iniciada
em 2001 deteriorou as condições de vida da po-
pulação, com uma queda notável dos rendimentos reais e um aumento considerável do
desemprego e da pobreza. Ainda que os índices
de emprego e pobreza mostrem uma melhoria,
continuam sendo muito elevados e são a principal preocupação do governo. Não obstante,
desde o final de 2003, a economia argentina
apresenta sintomas de recuperação.
De acordo com os dados da EPH (Encuesta
Permanente de Hogares – Pesquisa Permanente de Domicílios), com data de 2006, 31 % da população urbana se encontra sob a linha da
pobreza. Em algumas regiões, este fato é mais
evidente, como é o caso do Nordeste, onde
mais de 50 % da população se encontra sob a linha da pobreza. Ainda é importante destacar a
evolução da pobreza em Buenos Aires, onde
desde o ano 2000 esse índice aumentou de for-
GRÁFICO1.1: EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO POR GRUPOS DE IDADE.19950-2015 (EST.)
45.000.000
40.000.000
10,9
%
10,9%
35.000.000
9,9 %
9,9%
30.000.000
25.000.000
20.000.000
65,1
%
65,1%
61,8%
61,8
%
4,2 %
15.000.000
10.000.000
65,3 %
65,3%
5.000.000
28,3 %
28,3%
24 %
24%
30,5 %
30,5%
0
1950
1955
1960
1965
1970
De 0 a 14 anos
1975
1980
1985
De 15 a 64 anos
1990
1995
2000
2005
2010
2015
65 anos e mais
Fonte: Estimativas e projeções nacionais de população por sexo e idade 1950-2015. Instituto Nacional de Estatística e Censos da República Argentina (INDEC).
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OS SISTEMAS DE SAÚDE NA AMÉRICA LATINA E SEUS DESAFIOS
GRÁFICO 1.2: INCIDÊNCIA DA POBREZA E INDIGÊNCIA NA EPH TOTAL URBANA E POR REGIÃO ESTATÍSTICA – PRIMEIRO SEMESTRE DE 2006
60
50
Lares abaixo da linha
da miséria
40
Pessoas abaixo da
linha da miséria
% 30
Lares abaixo da linha
da pobreza
20
Pessoas abaixo da
linha da pobreza
10
0
Total
urbano EPH
Cuyo
Grande
Buenos
Aires
Nordeste
Noroeste Pampiana
Patagônia
Regiões
Fonte: INDEC, Pesquisa Permanente de Domicílios Contínua.
ma gritante (52 % em 2003), coincidindo com o
período mais recessivo da economia do país.
O aumento da indigência foi ainda pior: de
6,9 % da população em outubro de 1998 passou para 27,7 % em outubro de 2003. Existe
também uma grande variação por regiões,
sendo a região do Nordeste a que apresenta as
taxas mais altas de pobreza e indigência1 (Gráfico 1.2).
A crise vivida no país não apenas afetou
a pobreza, mas também se pode presenciar o
aumento da desigualdade. No período de 1999-2004, no índice de Gini, que mede o grau de
desigualdade na distribuição de rendas, observou-se um aumento de 0,54 para 0,58; embora
os últimos dados indiquem uma melhoria, viu-se a redução no último semestre de 2006 para
0,48 (Gráfico 1.3).
1.1.1.2. Principais problemas de saúde
Atualmente, a Argentina está atravessando o
processo denominado «transição epidemiológica», que ocorre em países nos quais melhora
o nível de vida de alguns setores da população
e as doenças crônicas começam a ter mais peso
que as transmissíveis. Neste sentido, devemos
destacar:
• Melhora da saúde argentina em geral, que se
traduziu em uma diminuição da taxa de mortalidade infantil, passando de 25,8 por mil
nascidos vivos em 1985 para 16,3 por mil em
2001; junto com a taxa de mortalidade materna, que diminuiu 32 % entre 1990 e 2001.2
• Mudança no perfil de mortalidade da população. As doenças cardiovasculares, com uma
1. Organização Pan-americana da Saúde. Perfis Básicos de Saúde de Países nas Américas: Argentina.
2. Relatório de Situação da Saúde na Argentina, 2003, do Ministério da Saúde da Nação e a Representação na
Argentina da Organização Pan-americana da Saúde (OPS-OMS).
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GRÁFICO 1.3. EVOLUÇÃO DO ÍNDICE DE GINI DA ARGENTINA
0,6
0,55
0,5
0,45
0,4
1990
1999
2002
2004
2005
2006
Índice de Gini
Fonte: Comissão Econômica para América Latina e Caribe (CEPAL). Panorama Social da América Latina, 2006.
mais alto, enquanto que nas mais carentes
são responsáveis apenas por 24,4 % dos óbitos.
Ao contrário, a mortalidade por causas externas varia entre 4,9 % nas regiões mais favorecidas e 9,5 % nas de nível mais baixo.
• Presença de doenças infecciosas emergentes, o
que mostra que a Argentina não deixou para
trás os riscos na saúde dos países em processo de desenvolvimento.
taxa de mortalidade de 271,1 por 100.000 habitantes, são a principal causa de morte na
Argentina (Gráfico 1.4), seguidas pelo câncer,
as infecções e as causas externas (acidentes,
suicídios e mortes violentas).
Os perfis de mortalidade são diferentes segundo as camadas socioeconômicas das jurisdições. As doenças cardiovasculares ocasionam 36,1 % das mortes nas jurisdições de nível
GRÁFICO 1.4: EVOLUÇÃO NAS TAXAS DE MORTALIDADE POR 100.000 HABITANTES DAS QUATRO PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTE NA ARGENTINA (1996-2002)
350
311,5
300
299,4
293,7
288,1
282,4
276,7
271,1
250
Doenças do sistema circulatório
Neoplasias
200
Doenças transmissíveis
158,8
159,3
159,9
160,5
161,1
161,7
162,3
62,3
64,7
66,8
68,9
71
73,2
75,3
53,9
53,5
53,2
Causas externas
150
100
50
52,9
52,6
52,3
52
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Fonte: OPS, Área de Análise de Saúde e Sistemas de Informação da Saúde. Iniciativa Regional de Dados Básicos
na Saúde; Sistema de Informação Técnica em Saúde. Washington DC, 2005.
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A aparição de surtos de hantavírus, leishmaniose e dengue está relacionada com a deterioração do meio ambiente, e outros, como a
triquinose e a síndrome urêmico-hemolítica,
com os hábitos alimentares. Em definitivo,
todas em geral são indicadores de uma baixa
qualidade de vida em certas regiões e em determinados setores da população.
O mosquito transmissor da dengue (Aedes
aegypti) está presente em 17 das 24 províncias e por sua vez, 117 municípios do Norte e
Noroeste são considerados zonas de risco
alto e muito alto, tanto por sua população de
transmissores como por fazerem fronteiras
com países nos quais acontecem surtos da
doença, como Brasil, Paraguai e Bolívia. Apesar de o registro de casos anuais ser baixo em
comparação com outros países da região,
cabe destacar o aumento de casos detectados em 2004, quando superaram os 3.000
casos (Gráfico 1.5).
A malária parece estar controlada, embora
não devam ser interrompidos os trabalhos de
prevenção e controle. O número de casos registrados nos últimos anos supera os 200
anuais, muito distante de outros países da
América Latina (Gráfico 1.6).
A este panorama, é preciso somar doenças
como a Tuberculose e o mal de Chagas (tripanossomíase americana), que continuam sendo uma realidade em certas partes do país. A
AIDS, da mesma forma que ocorre em outros
países, significa um importante desafio para
a saúde dos argentinos, embora conte com
uma tendência descendente; em 2003 foram
registrados mais de 40 casos por 1 milhão de
habitantes (Gráfico 1.7).
Diante deste panorama, os principais desafios da saúde argentina são superar a emergência na saúde e reduzir as desigualdades entre os setores mais ricos e os mais desfavorecidos. Apesar do bom nível de recursos na saúde
do país, os indicadores de saúde apresentam
diferenças notáveis entre províncias, o que destaca a existência de importantes desigualdades.
Devido à heterogeneidade das províncias
argentinas quanto ao seu grau de desenvolvimento econômico, as necessidades da popula-
GRÁFICO 1.5: EVOLUÇÃO DOS CASOS DE DENGUE (1998-2004)
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Casos de Dengue
Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde.
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GRÁFICO 1.6: EVOLUÇÃO DOS CASOS DE MALÁRIA (1998-2004)
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Casos de Malária
ção são muito variadas, o que requer o desenvolvimento de diferentes políticas em questão
de saúde.
1.1.2. Organização e estrutura do sistema de
saúde
O Sistema de Saúde Argentino é caracterizado
fundamentalmente pela descentralização do
sistema público até o nível provincial, e a im-
portância do financiamento da saúde por parte
das denominadas «Obras Sociais», que dependem das entidades sindicais (Ilustração 1.1).
O Ministério da Saúde está representado
nas províncias pelas delegações do Ministério
de Saúde, a Superintendência de Serviços de
Saúde, a Superintendência de Riscos de Trabalho e a Superintendência das Administradoras
de Fundos de Aposentadorias e Pensões. O Conselho Federal de Saúde (COFESA) constituído pe-
GRÁFICO 1.7: INCIDÊNCIA DE AIDS (POR 1 MILHÃO DE HABITANTES)
70
60
50
40
30
20
10
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
AIDS (casos por 1.000.000 de habitantes)
10
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Beneficiários
ILUSTRAÇÃO 1.1: ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE NA ARGENTINA
Empregados e
trabalhadores
em atividade
Aposentados e
pensionistas
nacionais
Empregados ativos
e passivos dos órgãos
das provincias
Obrigatório
Obrigatório
Obrigatório
Seguradoes
Prestadores
Voluntário
Obrigatório
Voluntário
Seguros
indenizatórios
Convénios
corporativos
Obras
Sociais
Nacionais
Prestações
contratadas
Opções
pessoais
Medicina
pré-paga gerenciadores
Convénios
corporativos
Prestação
própia
Poblação sem
cobertura
médida
Voluntário
Obras
sociais
provinciais
PAMI
Empregadores
Autônomos
e
patrões
Prestação
própia
Prestações
contratadas
Prestadores privados individuais e institucionais
HOSPITAL
PÚBLICO
Fonte: Relatório sobre o desenvolvimento humano na província de Buenos Aires.
los ministros de Saúde de todas as jurisdições
do país é a instituição encarregada de estabelecer consensos, metas e políticas e decisões
compartilhadas entre setores e jurisdições.
O sistema em geral resulta da coexistência
de três subsistemas particulares: o público (nação, província e municípios), o de Seguro Social
através de Obras Sociais e o privado (seguradoras e prestadoras), que diferem quanto à população alvo, os serviços que prestam e as fontes
de financiamento.
• Subsistema público, presta serviços de saúde
de forma gratuita através da rede de hospitais públicos e centros de saúde. Seus recursos provêm do sistema de impostos. Na
prática, a demanda desse subsistema é composta por grupos sociais de baixa renda que
3.
precisam da cobertura por algum dos outros
dois subsistemas. Estima-se que aproximadamente um terço da população tem acesso
somente aos serviços prestados pelo setor
público.3
Este subsistema opera através dos Ministérios da Saúde em três níveis:
– No nível nacional, o Ministério da Saúde
realiza funções de coordenação, regulamentação e assistência técnica. No entanto, a porcentagem do orçamento que administra é pequena e o maior peso da
gestão do sistema de saúde é realizado
através dos Ministérios Secretarias de Saúde provinciais aos quais foram transferidas
competências de forma seqüencial e que
atualmente administram muitos dos hospitais públicos nacionais.
Pesquisa de Desenvolvimento Social, EDS 1997.
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– No nível provincial, destacar que contam
com autonomia em decisões relacionadas
aos assuntos de saúde. O fato de que 67 %
dos centros de saúde e 76 % dos leitos públicos são dependentes do nível provincial
dá idéia de sua importância diante do nível
nacional.
– O nível municipal é importante em jurisdições como a província de Buenos Aires,
Córdoba e Santa Fé.
• Subsistema de Obras Sociais é um sistema de
seguro social obrigatório organizado por entidades de agrupamentos de trabalhadores
de diferentes ramos denominados Obras Sociais (OS). Dá proteção aos trabalhadores assalariados e a seus familiares diretos, e a contribuição é feita tanto pelos trabalhadores
como pelos empregadores. Cobrem também
os aposentados (91 % da população maior de
65 anos) do regime nacional de previdência
social através do Programa de Assistência
Médica Integral (PAMI).
As OS são classificadas como Obras Sociais
Nacionais Provinciais e o INSSJP (Instituto
Nacional de Serviços Sociais para Aposentados e Pensionistas). Em conjunto, cobrem
aproximadamente 50 % da população do
país (Gráfico 1.8).
O INSSJP foi criado (maio de 1971) com o objetivo de responder à falta de atendimento médico e social prestado à terceira idade por
parte das obras sociais originais. Como instrumento de ação contou com o PAMI (Programa de Atendimento Médico Integral) que
se transformaria na obra social dos aposentados e pensionistas. A contribuição de fundos é proveniente dos aposentados e dos trabalhadores ativos. Atualmente, o PAMI conta
4.
12
Página oficial do PAMI. INSSJP.
GRÁFICO 1.8: COBERTURA
DO
SISTEMA
DE
SAÚDE
ARGENTINO
POR SUBSETORES (2001)
38 %
50 %
4%
8%
Apenas Obras Sociais
Mútua e/ou Pré-pagas*
Cobertura dupla (Obra Social e Pré-paga)
Apenas setor público
* Inclui meio milhão de pessoas que têm apenas plano
de emergência médica.
Fonte: Fundação Isalud. Ano de 2001.
com 36 Unidades de Gestão Local e agrupa
em torno de 3.200.000 afiliados, sendo a
maior obra social do país. Os benefícios oferecidos pelo PAMI são complexos e variados,
adaptados à problemática e às necessidades
específicas dos mais velhos.4
Há um grande número de instituições, mas a
maioria dos segurados e recursos está concentrada em um pequeno número delas. Sobre um total de 290 entidades (excluindo o
PAMI), as 20 primeiras agrupam 65,7 % dos
beneficiários. Os órgãos públicos, as forças
armadas e o poder legislativo e judiciário
têm suas próprias OS. Também existem OS
de nível provincial que cobrem fundamentalmente os empregados públicos de sua jurisdição.
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Página 13
A maioria das OS prestam serviços através da
contratação de terceiros. Este sistema constitui um eixo importante do sistema de saúde
e sua vinculação aos sindicatos provocou a
priorização de objetivos políticos sobre as necessidades em matéria de saúde.
• Subsistema privado, encontra sua principal
carteira de clientes nas camadas médias e altas da população. Atua como seguradora
(mediante as chamadas Empresas de Medicina Pré-paga) e como prestador de serviços,
agrupando aos estabelecimentos de saúde
privados (hospitais privados, clínicas...) que
atendem a pacientes particulares, assim
como aos segurados das OS mediante acordos individuais ou coletivos que contemplem
diferentes formas de pagamento por serviços.
De acordo com um estudo do ano de 2001, no
país operam um total de 196 Pré-pagas, as
quais se agrupam em duas câmaras empresariais: a Câmara de Instituições Médico-Assistencial da República Argentina e a Associação de Entidades de Medicina Pré-paga
(empresas sem serviços próprios). 65 % são
associados particulares e o restante, afiliações corporativas.
Esse subsistema é financiado com contribuições voluntárias dos usuários que em geral
apresentam um perfil de rendimento médioalto e que em muitas ocasiões têm dupla cobertura de seguro social (Pré-paga mais Obra
Social). A porcentagem da população com filiação dupla está situada em 4,2 % da população (Gráfico 1.8).
O crescimento do setor nos últimos anos o situa como o principal prestador de serviços do
sistema de Obras Sociais através do estabelecimento de contratos de prestação. 17 % do
censo têm acesso à rede de prestações de
empresas de medicina pré-paga através desses convênios e por sua vez, essas empresas
têm acesso a um mercado de diversas OS,
que envolve aproximadamente 34 % da receita do setor.
A competência entre empresas de medicina
pré-paga deu lugar à diversificação de seus
serviços, o que resulta em uma ampliação
permanente da cobertura.
A crise econômica, o aumento da desocupação e a ineficácia da cadeia de pagamentos
entre o subsistema privado e o seguro social,
aumentaram a demanda do setor público nos
últimos anos.
As características próprias do sistema de
saúde argentino provocaram uma combinação
histórica com problemas de eficiência e igualdade. A existência de três subsistemas de saúde (público, seguro social e privado) e a falta de
coordenação e de articulação entre eles, atenta
contra o uso eficiente de recursos e a conquista
de níveis aceitáveis de igualdade em sua cobertura. Esta falta de igualdade não só se manifesta entre os diferentes subsetores, mas no interior de cada um deles também se observa um
elevado grau de fragmentação: a divisão do sistema público segundo jurisdições nacional,
provincial e municipal e o elevado número de
instituições heterogêneas que integram os sistemas de segurança social e o privado.
A grande crise econômica, social e cultural
que se abateu durante os últimos anos e da
qual o país começa a sair, não fez mais do que
agravar a situação do sistema de saúde, especialmente para os subsetores de seguro social e
o público. O primeiro, por ter suas receitas associadas ao salário, e o segundo pela forte restrição fiscal. Por sua parte, o total da população
sem seguro aumentou durante e depois da cri13
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Página 14
se, e além disso uma parte importante dessa
população, integrada pelos habitantes mais
pobres das zonas urbanas e das áreas rurais
das províncias menos desenvolvidas, não usa
os serviços ou o faz de maneira parcial, por opção ou por dificuldade de acesso.
Para concluir, cabe rever os seguintes aspectos:
• A política de saúde da Argentina se encontra
atomizada pelas províncias, pelos municípios
ou por esforços privados, sem que seja feita
uma integração de todos os subsetores do
sistema de saúde.
• A eficiência na gestão do sistema de saúde,
tanto da qualidade como dos recursos econômicos, passa pela continuidade dos cuidados e a integração dos três subsetores em
uma rede única de saúde.
1.1.3. Políticas e gestão dos serviços
de saúde5
As políticas e a gestão dos serviços de saúde na
Argentina refletem a heterogeneidade e a falta
de coordenação geral do sistema, existindo diferentes marcos reguladores para cada um dos
três subsistemas que provocam sobreposições e
vagas nos casos de controle, credenciamento
e regulamentação.
Depois da crise pela qual o país atravessou
em 2001 e 2002, o Ministério de Saúde da Nação iniciou um importante trabalho de consensos setoriais e transversais no marco do Diálogo Argentino. De forma simultânea, todos os
ministros e secretários de saúde recriaram o
Conselho Federal de Saúde (COFESA), o que for-
ma um sinal claro de fortalecimento institucional, devolvendo visibilidade à autoridade do setor e possibilitando a adoção de rápidas medidas por consenso pleno diante da emergência.
Neste contexto, foram promovidas as bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007, que
propuseram uma série de reformas planejadas
até o ano de 2007, com o objetivo fundamental
de modificar o modelo de atendimento, orientando-o mais para a prevenção e universalizando o acesso ao sistema.
Esse novo modelo de sistema de saúde é
baseado na construção de redes de atendimento que reconhecem sua base primordial na estratégia de Atendimento Primário, orientada
para garantir a cobertura efetiva para a população de cada território, propiciando sua participação responsável e privilegiando ações em
saúde.
O novo papel do Governo prevê um processo de consenso entre os diferentes executores
do setor. A implantação do plano não se baseia
na definição de um pacote único e pré-determinado de políticas a serem impulsionadas com a
mesma ênfase em todas as regiões, mas que
reconhece a necessidade de articular sistemas
diferentes e apresentar soluções adaptadas às
características de cada jurisdição.
De forma contrária à tradição hospitalocêntrica do sistema de saúde argentino, o
Atendimento Primário passa a ser a prioridade
absoluta e as ações de promoção e prevenção
obtêm uma alocação crescente de recursos. Os
governos locais são os encarregados de exibir
a estratégia de Atendimento Primário, assim
como as ações de promoção e prevenção, limitando-se a presença da Nação ao projeto de um
5. Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação e Conselho Federal de Saúde, Maio de 2004
14
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Página 15
modelo de atendimento adequado e a garantir
o fornecimento de medicamentos e o acesso
aos mesmos por parte da população com recursos mais baixos (programa Remediar).
O Plano Federal de Saúde 2004-2007 propõe uma série de instrumentos de política que
pretende responder aos desafios formulados,
organizadas a partir da perspectiva de atendimento, gestão e financiamento:
• Modelo de Atendimento:
– Hierarquização e liberação das ações de
promoção e prevenção.
– Compromisso federal sobre cobertura e
acesso, para fornecer uma cobertura mínima de serviços de saúde à população que
não conta com a cobertura de obras sociais
nacionais ou pré-pagas.
– Redes de serviços. O modelo que se busca é
o de um sistema no qual as pessoas têm
acesso a uma rede e não a serviços isolados, cujos componentes estão organizados
por níveis de atendimento e localizados
com critérios de necessidade nacional.
– População sob responsabilidade nomeada.
A rede terá a seu cuidado uma população
definida, cujos integrantes individuais estarão identificados e designados.
– «Habilitação categorizante» dos prestadores de serviços de saúde, para assegurar a
qualidade dos serviços de saúde.
– Fortalecimento dos hospitais públicos,
sendo constituídos como os nós centrais
das redes dentro da estratégia de Atendimento Primário.
– Estratégia de construção de Seguros Provinciais de Saúde.
– Programa de acessibilidade a medicamentos, sob o marco da Política Nacional de
Medicamentos (PNM).
• Modelo de Gestão:
– Implantação de acordos de gestão Nação –
Províncias.
– Desenvolvimento de Sistemas de Informação em áreas estratégicas para a gestão
da saúde, que implica a reformulação do
Subsistema de Estatísticas de Prestações,
Rendimentos e Morbidade Hospitalar e do
Subsistema de Estatísticas de Recursos e
Serviços de Saúde.
– Adoção de instrumentos de gestão de qualidade, entre os quais destacam a elaboração, promoção e difusão de manuais de
prática clínica, assim como a avaliação
de resultados intermediários em saúde
através de indicadores.
– Regularização dos Recursos Humanos, transformando o sistema de oferta e procura e
planejando a formação e o exercício profissional.
– Regulamentação de Tecnologias de Saúde,
com a criação da «Agência de Regulamentação de Tecnologias».
• Modelo de Financiamento:
– Estabelecimento de um Seguro Nacional
de Enfermidades Especiais para organizar
e socializar o tratamento de enfermidades
catastróficas ou especiais.
– Designação per capita ajustada conforme
o risco aos agentes dos seguros de saúde.
– Estabelecimento de um Fundo Federal Compensatório, para atenuar as carências dos
sistemas provinciais.
– Padronizar e racionalizar a gestão e financiamento das Obras Sociais.
1.1.4. Financiamento do sistema de saúde
O gasto com a saúde na Argentina (8,90 % do
PIB em 2004) está acima da média dos países
15
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Página 16
GRÁFICO 1.9: GASTO COM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA 2004 (% DO PIB)
Venezuela
Peru
Equador
Chile
6,60 %
Média LAC
República Dominicana
Cuba
Costa Rica
Colômbia
8,90 %
Argentina
Uruguai
9,30 %
União Européia
13 %
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10 %
12 %
14 %
Fonte: OPS 2005.
vizinhos e só é superado pelo Uruguai (Gráfico 1.9).
À vista dos dados, o gasto atual com a saúde
do governo argentino é inferior ao realizado
pelo setor privado, que em 2005 foi de 53,1 % do
gasto total (Gráfico 1.10). Ao analisar a procedência do gasto privado, destaca o gasto direto dos
domicílios ou gasto de bolso, que ainda que continue sendo maior que o realizado pelas contribuições de fundos ou pré-pagos, sofreu uma
queda notável nos últimos anos (Gráfico 1.11).
O financiamento do Sistema de Saúde Argentino, como reflexo de sua organização heterogênea, é bastante complexo.
GRÁFICO 1.10: DISTRIBUIÇÃO DO GASTO TOTAL COM SAÚDE NA ARGENTINA
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1996
1997
1998
1999
2000
Despesas Públicas (% das despesas totais na saúde)
Fonte: Organização Mundial de Saúde.
16
2001
2002
2003
2004
2005
Despesas Públicas (% das despesas totais na saúde)
08/05/2008
21:06
Página 17
GRÁFICO 1.11: DISTRIBUIÇÃO DO GASTO PRIVADO COM A SAÚDE
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Outras despesas privadas
Planos pré-pagos e fundos mancomunados (% das despesas totais com saúde)
Pagamentos privados diretos dos lares (% das despesas totais com saúde)
• O subsistema público é financiado através
das receitas procedentes de impostos ou recursos fiscais. São executadas através dos
governos, nos três níveis de jurisdição (nacional, provincial e municipal):
– O governo nacional obtém os recursos
para financiar seu gasto com a saúde dos
impostos, assim como de financiamento
internacional. Esses recursos são distribuídos em diversas partes, principalmente:
transferências para os governos provinciais para executar diferentes programas de
saúde, execução direta por parte do próprio
governo central de determinados programas de saúde, transferências para os hospitais públicos que dependem diretamente dele e compra de medicamentos que
serão entregues a esses hospitais ou para
as províncias.
– Os governos das províncias obtêm recursos
da co-participação federal, de seus próprios
impostos e de financiamento externo, que
gastam na execução dos programas de saúde, em transferências para os estabelecimentos públicos que dependem deles e na compra de medicamentos para esses hospitais.
– Os governos municipais financiam seu
gasto em atendimento da saúde através
de recursos próprios e através dos recursos
provenientes da co-participação federal.
• As Obras Sociais Provinciais recebem recursos principalmente das doações e contribuições realizadas tanto pelo governo da província como dos municípios aos que se fazem
adesão.
• O INSSJP (PAMI) e as Obras Sociais Nacionais
obtêm seus recursos das contribuições realizadas pelos trabalhadores ativos e as doações realizadas por seus afiliados. Por sua
vez, as obras sociais contratam prestações
com fornecedores privados e compram medicamentos para seus afiliados.
• Por último, o subsistema privado é financiado através do gasto privado ou gasto das famílias, que é constituído em pagamentos diretos e em cotas de seguros voluntários.
Existe o Fundo Solidário de Redistribuição,
que garante uma disponibilidade mínima de
recursos por beneficiários às obras sociais. Esse
fundo é a outra fonte de financiamento de algumas das obras sociais nacionais.
17
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Página 18
Se for realizada uma análise do total de
gasto efetuado pelos diferentes setores do sistema de saúde em cada uma das províncias, seriam observadas diferenças notáveis: o maior
gasto per capita é registrado na Cidade de Buenos Aires com 913 pesos, sendo a província de
Formosa a de menor gasto per capita com 245
pesos (Tabela 1.1).
Um dos principais desafios para o financiamento do setor de saúde da Argentina será resolver as diferenças entre jurisdições intraprovinciais na destinação de recursos, e desta
forma, terminar com a fragmentação e ineficiência existente no uso dos recursos.
TABELA 1.1: GASTO DOS DIFERENTES NÍVEIS DE GOVERNO E DOS SEGUROS DE SAÚDE POR JURISDIÇÃO (EM MILHÕES DE PESOS)
Despesas Gov.
subnacionais
Despesas Governo Nacional
Despesas seguros
de saúde
Atendi- Programa
Despesas Despesas
Repasses miento de Luta
AtendiAtendi- Despe- Des- DesOutras
Setor da mãe e contra
sas pesas pesas
mento
mento
despesas à Saúde
Público do filho
OSN
AIDS
à Saúde PAMI OSP
Buenos Aires
641.3 1853.2
Gasto
Total
Gasto
Per
Capita
43.1
1.9
11.0
74.0
1063.5
3228.7
898.2
Catamarca
1.0
0.1
0.1
0.4
42.8
13.3
12.2
7771.7
565
24.1
133.8
404
Córdoba
5.6
0.4
4.0
4.9
204.8
296.6
192.9
Corrientes
2.7
0.3
0.4
1.1
63.0
56.0
34.6
216.5 280.4
36.4
58.4
1200.5
393
250.2
270
Chaco
5.3
0.4
0.4
0.0
103.5
0.0
36.8
63.6
65.9
270.6
276
Chubut
1.2
0.1
0.1
0.0
70.2
0.0
17.9
45.5
53.1
186.8
458
Entre Ríos
2.5
0.2
0.7
2.4
125.9
37.9
66.4
65.0 106.0
404.5
351
Formosa
1.9
0.2
0.1
0.0
60.3
0.0
9.3
32.2
17.7
119.8
245
40.8
Jujuy
4.4
0.2
0.3
0.0
60.9
0.0
24.0
43.8
52.5
181.7
298
La Pampa
0.4
0.0
0.1
0.6
60.0
0.0
17.2
27.9
31.7
137.6
460
La Rioja
1.0
0.1
0.1
3.0
60.1
0.0
10.7
32.6
21.5
128.1
445
Mendoza
2.7
0.3
1.0
1.4
129.1
44.9
79.8
70.0
128.0
454.6
289
Misiones
4.0
0.3
0.2
1.0
71.7
20.9
31.4
32.1
87.1
244.7
255
Neuquén
1.0
0.1
0.3
2.9
127.9
0.0
14.7
91.6
43.8
281.2
596
Río Negro
2.0
0.2
0.3
0.8
70.3
0.0
22.2
39.9
66.2
199.8
364
Salta
3.4
0.3
0.8
3.1
112.7
0.0
37.9
84.9
80.8
320.6
301
San Juan
1.0
0.1
0.5
2.0
94.1
1.1
28.7
39.7
54.6
220.8
358
San Luis
0.7
0.1
0.1
0.0
39.4
0.0
14.9
20.1
37.1
111.6
304
Santa Cruz
0.3
0.0
0.3
0.0
71.9
6.0
7.5
60.7
17.6
163.9
833
Santa Fe
3.6
0.4
6.0
4.5
200.7
209.4
237.6
152.6
323.3
1134.5
381
Stgo. del Estero
1.9
0.2
0.1
0.0
77.8
12.5
36.8
61.3
35.5
224.1
282
Tucumán
3.5
0.4
0.8
1.5
96.4
44.7
60.8
55.7
102.2
362.4
272
Tierra del Fuego
0.2
0.0
0.1
0.0
34.8
0.0
2.1
19.8
15.4
72.3
721
93.4
6.3
27.8
103.6
3.041.8
3972.0
1994.6 1947.0
3551.1 14580.8
Fonte: O funcionamento do Sistema de Saúde Argentino em um contexto federal. Centro de Estudos para o
Desenvolvimento Institucional, Setembro de 2002.
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Página 19
1.1.5. A prestação de serviços de saúde
O sistema de saúde na Argentina tem estado,
historicamente, muito centrado no hospital,
entendido este como uma organização entrópica que satisfaz suas demandas sem recorrer
a outras áreas. Este modelo persistiu ao longo
do tempo e, apesar dos avanços tecnológicos e
de gestão, continua vigente em muitos hospitais.
Não obstante, e como está indicado no Plano Federal de Saúde 2004-2007, a necessidade
de articular uma continuidade nos processos
assistenciais, independentemente do lugar onde
sejam prestados e concentrando os recursos
disponíveis de maneira ordenada, levou à aparição de redes de saúde como acordo de colaboração entre os componentes das organizações
de saúde (hospitais, centros de Atendimento
Primário, Emergências, centros de diagnóstico,
laboratórios, farmácias, atendimento domiciliar, etc.) sob uma mesma estrutura executiva.
A rede tem a seu cuidado uma população
definida por cujo atendimento em saúde é responsável. Os beneficiários do subsistema público devem ser identificados e referenciados,
para o que deveria ser proposto como meta
ambiciosa que todos os cidadãos argentinos
dispusessem de um Código Único de Saúde
que permitisse sua identificação unívoca em
todo o sistema de saúde nacional.
Cada cidadão tem um CAPS (Centro de
Atendimento Primário da Saúde) designado,
que é o primeiro responsável pela saúde do cidadão e funciona como porta de entrada para o
sistema.
O hospital é o responsável pela cobertura
ordenada do segundo e terceiro nível de aten6.
dimento e se apresenta como o nó central da
rede. Defendia-se a conveniência de avançar na
descentralização da gestão hospitalar, processo que começou na década de 70 com a criação
dos chamados «Hospitais Públicos de Autogestão» (denominados desde 2000 «Hospitais de
Gestão Descentralizada»).
Para poder compatibilizar a autonomia de
gestão dos hospitais com o modelo assistencial
em redes, é preciso uma definição correta e o
controle da função designada ao hospital na
rede de prestação e um mecanismo adequado
de tomada de decisões baseado na relação entre a oferta e a procura.
No ano de 2000, havia 16.085 estabelecimentos hospitalares, dos quais 43,3 % pertenciam ao subsetor público; dentro desses, 67 %
pertenciam aos governos das províncias e apenas 0,2 % dependiam do governo nacional6
(Gráfico 1.12).
Dentro do subsetor privado, cabe observar
a presença dos Hospitais de Comunidade, fundamentalmente nascidos como resultado para
as necessidades não resolvidas dos imigrantes
nos anos 1850 e 1900. Entre esses hospitais,
destacam-se o Hospital Italiano (com presença
em diversas províncias), Hospital Alemão, H.
Britânico, H. Espanhol, Centro Gallego, H. Israelita, H. Sírio-Libanês e o H. Francês, que recentemente passou para gestão estadual.
No que se refere ao credenciamento dos
centros e clínicas privadas, vale destacar que
este recai sobre os Colégios Médicos, não estando os colégios sendo controlados por nenhum órgão estatal, mesmo que eles tenham
atribuições no âmbito do público. Os critérios
de credenciamento apresentam certas carências, pois parece que a antiguidade dos centros
«Guia de Estabelecimentos Assistenciais» atualizado no ano de 2000.
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GRÁFICO 1.12: DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS HOSPITALARES CONFORME OS SUBSETORES.
Governos
municipais:
29%
Subsector
público:
43,30%
Subsector
privado:
55,20%
Governo
Nacional:
0,20%
Governos
provinciais:
67%
Obras
Sociais:
1,40%
Fonte: Guia de Estabelecimentos Assistenciais, ano 2000.
conta com um grande peso diante de critérios
relativos à qualidade dos atendimentos e das
instalações.7
Tal e como ocorre em muitos dos países da
América Latina, a distribuição dos hospitais ao
longo do país é muito irregular, havendo grandes diferenças entre as regiões mais desenvolvidas e as que contam com menos recursos. A
província de Buenos Aires tem 40,5 % de seus
estabelecimentos assistenciais dependendo do
setor público municipal, o que a coloca no valor
mais alto, seguida pela província de Entre Rios,
na qual 13 % de seus centros assistenciais dependem dos municípios. Por outro lado, 73 % dos estabelecimentos assistenciais da província de La
Rioja dependem do governo da província, enquanto que apenas 3,1 % dos estabelecimentos
da Cidade de Buenos Aires dependem de tal nível de governo (Tabela 1.2).
A respeito do total de leitos hospitalares,
no ano de 2005 na Argentina foram contabilizados 153.000, com uma média de 2 leitos por
cada 1.000 habitantes; média que é inferior a
outros países latino-americanos.
O número de leitos disponíveis em hospitais públicos por cada 1.000 habitantes varia
muito entre as diferentes províncias, situandose entre valores que chegam a 4,1 leitos por
1.000 habitantes na Cidade de Buenos Aires e
1,5 leito por 1.000 habitantes em Misiones, a
província que conta com menos recursos.
A qualidade dos serviços de saúde na Argentina não é conhecida em termos sistemáticos. Deve-se destacar que tanto o Governo Nacional, através do Programa Nacional de
Qualidade do Atendimento Médico, como as
organizações privadas (tais como ITAES, Sociedade Argentina de Auditoria Médica, Programa
de Qualidade por Educação a Distância, a Fundação Donabedian e Medicina e Sociedade) dedicam recursos para melhorar o atendimento.
Os resultados nos termos da relação gasto/ benefício indicam que o impacto dos esforços deveria ser maximizado.
Um exemplo da aposta que o setor de saúde faz pela qualidade é o caso do Instituto Zaldivar, que foi o primeiro Instituto Oftalmológico da Argentina, e um dos primeiros de nível
7. Centro de Estudos para o Desenvolvimento Nacional, «O Funcionamento do Sistema de Saúde Argentino
em um Contexto Federal», Setembro de 2002.
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21:06
Página 21
TABELA 1.2: DISTRIBUIÇÃO DOS ESTABELECIMENTOS ASSISTENCIAIS CONFORME A JURISDIÇÃO E DEPENDÊNCIA (% DO TOTAL). ANO DE 2000.
Jurisdição
Nacional
Provincial
Municipal
Obras Sociais
Setor Privado
Capital Federal
0.3
3.1
-
5.0
90.6
Buenos Aires
0.2
2.5
40.5
1.1
55.5
Catamarca
0.2
67.2
2.6
0.4
29.5
Córdoba
0.1
35.7
10.1
0.6
53.0
Corrientes
-
36.5
0.2
-
55.8
Chaco
-
37.9
-
-
62.1
Chubut
-
48.7
-
0.9
50.0
Entre Ríos
0.2
47.1
12.7
0.2
39.6
Formosa
-
76.0
-
-
24.0
Jujuy
-
63.4
-
-
36.6
La Pampa
-
48.1
-
-
51.9
La Rioja
-
72.8
-
-
27.2
Mendoza
-
38.7
7.6
8.3
45.0
Misiones
-
46.5
2.3
-
Neuquén
-
57.8
-
1.4
Río Negro
-
50.8
-
1.5
47.7
Salta
0.2
54.4
-
0.9
44.5
San Juan
-
57.9
0.4
0.8
40.2
San Luis
-
71.8
1.4
-
26.8
Santa Cruz
-
42.4
5.4
5.4
44.6
Santa Fe
0.1
11.3
3.7
1.4
72.4
Santiago del Estero
-
61.5
3.0
0.2
34.9
Tierra del Fuego
-
26.8
-
14.6
53.7
Tucumán
-
35
3.3
-
59.6
51.0
40.8
Fonte: Censo Hospitalar, ano 2000. Ministério da Saúde.
mundial a obter a Certificação ISO 9001 (setembro de 1999).
Como já foi indicado anteriormente, o modelo a que tende a ordenação dos serviços de
saúde é uma rede com continuidade assistencial entre os diferentes níveis: Atendimento Primário, Atendimento Especializado e Emergências. Os componentes da rede são, em primeira
instância, instituições de gestão pública, e de
forma complementar, de gestão privada.
Também foi destacado ao analisar as mudanças que o Plano Federal de Saúde 2002-2007 propõe algum dos desafios que são contemplados pelo sistema de saúde argentino,
consistente na definição do modelo de prestação e consolidação da estratégia de Atendimento Primário da Saúde com base de organização do sistema de saúde. Além disso, não
precisaria destinar mais recursos para a Prevenção.
21
08/05/2008
21:06
Página 22
GRÁFICO 1.13: PORCENTAGEM DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS POR 10.000 HABITANTES
78,5
80
70
60
53,1
50
45,8
39
40
32,1
30
3,8
5,2
4,4
15,6
13
9,5 11,3
9,3
10
22,5
20
20,6
20
4,3
6,4
8
12,4
11,7
8
5,3
1,7
7,9
8,7
5,7
1,1
5,4
5,1
Enfermeras
A.
U.
E.
a
pa
nh
a
Es
Ve
ne
ug
zu
el
ua
i
ru
Ur
ua
Pe
do
r
a
Médicos
Eq
lô
m
bi
ile
Co
Ch
il
as
Br
Ar
ge
nt
in
a
0
Odontólogos
Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005.
1.1.6. Recursos humanos
Na Argentina há uma média de 32,1 médicos,
3,8 enfermeiras e 9,3 dentistas por cada 10.000
habitantes. Como se pode observar no Gráfico
1.13, a média de médicos é maior que em muitos
países latino-americanos.
A situação que os recursos humanos atravessam no setor de saúde na Argentina é caracterizada por:
• Elevada concentração de recursos nos núcleos
de população mais importantes. Os dados
correspondentes ao ano de 2001 indicam que
na Argentina havia mais de 120.000 médicos8 (Gráfico 1.14), dos quais mais de 60 % se
encontravam em 3 jurisdições (Buenos Aires,
Cidade de Buenos Aires e Córdoba).
8.
22
• Distribuição irregular. A média para o país
em 2001 era de 299 habitantes por médico,
enquanto que na Cidade Autônoma de Buenos Aires se contabilizam um total de 90
habitantes por médico; no outro extremo
estão localizadas as jurisdições de Santiago
del Estrecho, Misiones e Formosa, nas quais
foram contabilizados 635, 668 e 677 habitantes por médico respectivamente (Gráfico 1.15).
Quanto à distribuição dos enfermeiros, a
situação é ainda mais alarmante. Em 2001,
foi contabilizado um total de 12.614 enfermeiros, o que supõe uma média para o
país de 2.875 habitantes por enfermeira. A
jurisdição de Formosa é a mais favorecida
nesse sentido, pois conta com 1.550 habitantes por enfermeiro, diante dos 5.705 habi-
Ministério da Saúde. Indicadores Básicos Argentina, 2006.
08/05/2008
21:06
Página 23
GRÁFICO 1.14: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS DE ACORDO COM A JURISDIÇÃO. ARGENTINA 2001
T. del Fuego
Santa Cruz
Catamarca
La Pampa
Formosa
La Rioja
San Luis
Chubut
Jujuy
Santiago del Estero
Neuquén
Río Negro
Misiones
San Juan
Chaco
Salta
Corrientes
Entre Ríos
Tucumán
Mendoza
Santa Fe
Córdoba
Ciudad de Buenos Aires
Buenos Aires
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
40.000
Fonte: Ministério da Saúde. Indicadores Básicos Argentina, 2006.
tantes por enfermeiro de Santiago del Estrecho.9
• Falta de metas e indefinição de necessidades
na formação de grau e especialização de pósgraduação, que se traduz em uma saturação
de oferta e oferta desnecessária a partir da
perspectiva da saúde. A concentração dos recursos em torno dos centros de alto desenvolvimento tecnológico, o excesso de especialidades e subespecialidades, e a falta de
consenso em nível nacional, geram uma falta
9.
de recursos em Atendimento Primário com
as conseqüentes ineficiências e aumentos do
gasto pela demanda tendente.
É evidente o crescente e progressivo fechamento do sistema de Residências Médicas, reduzindo-se as cotas até cobrir, em muitos casos,
menos de 20 % de médicos que desejam continuar sua formação em uma Residência. O que
implica que uma grande quantidade de profissionais tem que exercer sem a realização da Re-
OPS. Argentina: Recursos Humanos na Saúde, 2004.
23
08/05/2008
21:06
Página 24
GRÁFICO 1.15: HABITANTES POR MÉDICO. ARGENTINA 2001
Formosa
Misiones
Santiago del Estero
Chaco
Jujuy
Salta
Catamarca
Entre Ríos
24 distritos Grande Buenos Aires
La Pampa
Chubut
Corrientes
Santa Cruz
San Juan
San Luis
Río Negro
La Rioja
Buenos Aires
Neuquén
Tucumán
Mendoza
Santa Fe
Tierra de Fuego
Resto província Buenos Aires
Córdoba
Ciudade Aut. Buenos Aires
0
100
200
300
400
500
600
700
Fonte: OPS. Argentina: Recursos Humanos na Saúde 2004.
sidência Médica, o que supõe um risco duplo:
em primeiro lugar, sobre a saúde da população,
pois eles precisam de experiência qualificada, e,
em segundo lugar, a desvalorização que se cria
sobre o médico e sua formação profissional.
Além disso, certas especialidades, entre as
quais se destaca a Anestesiologia, têm um
grande déficit de profissionais, devido principalmente à diminuição no número de estudantes matriculados, o que provoca uma grande
demanda e uma fuga de profissionais para o
24
setor privado, onde os salários são mais competitivos. Da mesma forma, também se deve destacar a fuga de profissionais para o exterior, especialmente Europa e América do Norte.
Suporia, portanto, um desafio para o sistema de saúde argentino o estabelecimento de
um planejamento de recursos humanos, originado pela indefinição de metas e necessidades
na formação.
No ano de 2005, na Reunião Regional dos
Observatórios de RR HH em Saúde realizada no
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21:06
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Canadá, representantes do Ministério da Saúde
e Ambiente da Argentina analisaram o caso
de seu país, identificando uma série de problemas e políticas a desenvolver.10 Entre os principais problemas detectados, cabe destacar:
• Descuido da função essencial de desenvolvimento dos recursos humanos.
• Relativa e desarticulada coordenação intersetorial e interinstitucional.
• Falta de consenso para a adequação da oferta ao perfil de demanda e o modelo de atendimento.
• Falta de informação gerencial.
• Alta fragmentação normativa e de regimes
de fiscalização.
• Região do Sul, formada pelos Estados de: Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.
1.2. Brasil
O Brasil é uma república federal, organizada
territorialmente em 26 Estados e um Distrito
Federal. Com exceção do Distrito Federal, os Estados se dividem em municípios com autonomia administrativa. Por sua vez, o Brasil está organizado nas seguintes regiões:
• Região Norte, formada pelos Estados de:
Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins.
• Região Nordeste, formada pelos Estados de:
Bahia, Alagoas, Sergipe, Pernambuco, Paraíba,
Rio Grande do Norte, Ceará, Piauí e Maranhão.
• Região Sudeste, formada pelos Estados de:
São Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais e Espírito Santo.
• Região Centro-Oeste, formada pelos Estados
de: Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás,
e pelo Distrito Federal.
10.
1.2.1 . O cidadão como eixo central do sistema
de saúde
socioeconômicas
De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), existe uma diminuição
da taxa de crescimento da população, concretamente, de um crescimento anual de 2,9 % registro na década de 60, passou para um crescimento anual de 1,3 % na primeira metade da
década de 90. Associada a uma redução progressiva da taxa de mortalidade, a proporção
de pessoas mais velhas está progressivamente
aumentando, estimando-se que em 2050 mais
de 15 % da população terá a idade de 65 anos ou
mais.
81 % da população reside em áreas urbanas, existindo grandes diferenças entre as re-
Claudia Viviana Madies, «Política de recursos humanos em saúde: desafios prioritários».
25
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Página 26
GRÁFICO 1.16: EVOLUÇÃO PERCENTUAL DA POPULAÇÃO POR GRUPOS DE IDADE 1995-2050 (EST.)
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1995
2000
2005
2010
2015
2020
15 a 64
2025
0 a 14
2030
2035
2040
2045
2050
65 ou mais
Fonte: CEDEPLAR (1999), Projeção de população de acordo com sexo e grupos de idade, por unidade. Brasil,
1990-2020.
giões distintas; por exemplo, na região Sudeste, 90,5 % (72.412.411 habitantes) da população
é urbana, enquanto que na Região Nordeste
apenas 69,1 % da população (47.741.711 habitantes) reside em zonas urbanas.
No Brasil, a população 50 % mais pobre
possui 14,1 % da renda gerada, enquanto que
10 % dos mais ricos possuem 45,1 %.11
De acordo com os dados do IBGE,12 no ano
de 2005, 78,23 % da população contava com uma
renda inferior a dois salários mínimos. Em algumas regiões, este fato é ainda mais evidente,
como no caso do Nordeste, onde mais de 90 %
da população tem renda abaixo desse valor.
Quanto ao nível de desenvolvimento da
11.
12.
13.
26
população, destacar que o coeficiente de Gini
no ano de 2003 era de 0,593, sendo o segundo
maior da América Latina e o oitavo maior do
mundo (PNUD). Embora haja certa tendência à
redução desse índice, situando-se em 2005 em
0,568, ainda existe uma notável desigualdade
social (Néri, 2007).
1.2.1.2. Principais problemas de saúde do Brasil
A saúde da população brasileira melhorou consideravelmente durante os últimos 20 anos. A
taxa de mortalidade infantil, por exemplo, caiu
progressivamente de 22,8 em 1998 para 26,6
por mil nascidos vivos em 2004.13 Não obstan-
Néri, MC (2007) «Miséria, desigualdade e estabilidade: o segundo Real». Rio de Janeiro: FGV.
Pesquisa Nacional de Domicílios de 2005.
Ministério da Saúde, 2006.
08/05/2008
21:06
Página 27
GRÁFICO 1.17: EVOLUÇÃO PERCENTUAL DAS CINCO PRINCIPIAS CAUSAS DE MORTE NO BRASIL (1995-2000)
35
34,34
34,02
34,07
33,82
33,27
30
32,66
32,34
32,4
32,43
32,27
32,14
31,9
31,52
31,54
31,83
15,34
15,44
15,51
14,88
14,67
14,6
14,65
14,91
14,58
14,21
14,01
14,51
15,18
15,31
15,5
13,4
11,46
13,88
14,86
13,22
11,12
15,69
10,91
11,63
11,18
10,9
10,93
11,17
11,24
11,39
6,8
6,22
6,17
5,83
5,49
5,45
5,32
5,36
5,13
4,89
4,58
4,63
4,52
4,15
3,9
3,69
3,46
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
25
20
15,05
15,51
12,42
10,59
13,06
15
10
5
0
14,57
14,4
14,57
13,3
12,89
11,02
13,09
11,06
10,27
6,23
9,73
5,8
5,82
5,8
5,74
5,16
5,72
5,69
5,28
5,11
5,11
5,08
1990
1991
1992
1993
1994
1995
4,83
1996
1997
Doenças infecciosas e parasitárias
Afecções originadas no período perinatal
Doenças do aparelho respiratório
Doenças do aparelho circulatório
Neoplasias
Causas externas
Fonte: Ministério da Saúde / SVS – Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM.
te, a taxa de mortalidade materna aumentou,
passando de 51,61 em 1996 para 76,09 por
100.000 nascidos vivos em 2004.14 Esse
aumento também pode se dever a uma melhoria no registro de dados sobre mortes.
O padrão de transição epidemiológica do
Brasil apresenta uma substituição progressiva
das doenças infecciosas por doenças crônicodegenerativas. Sua especificidade em relação à
maioria dos países vizinhos, o crescimento das
mortes por causas externas e a persistência de
altos níveis de mortes pré-natais. Outra característica é a distribuição desigual do ritmo e características da transição entre diversos grupos
sócio-econômicos. As doenças cardiovascula14.
15.
res são as principais causas de morte no Brasil
respondendo em 2004 por 31,83 % do total de
óbitos;15 seguidas por neoplasias (câncer), causas externas e doenças respiratórias.
A presença de enfermidades infecciosas
emergentes põe em evidência que o Brasil ainda não superou os riscos de saúde próprios de
países em desenvolvimento. A crescente taxa
de incidência de dengue, a endemia de malária
da região Norte, os altos níveis de ocorrência de
infecções de AIDS, estão relacionados com a
deterioração do meio ambiente e das condições de vida. Portanto, todos esses são indicadores de uma baixa qualidade de vida em certas regiões e, em especial, para os setores mais
Ministério da Saúde/OPAS, 2006.
Ministério da Saúde/OPAS, 2006.
27
08/05/2008
21:06
Página 28
pobres da população. Por exemplo: o mosquito
transmissor da dengue (Aedes aegypti) está
presente em todos os Estados do país, registrando-se uma incidência superior a 100 casos
por 100.000 habitantes em 14 Estados.16 A esse
panorama, é preciso acrescentar enfermidades
como a AIDS, a tuberculose, a hepatite C, etc.
Ao comparar o perfil de mortalidade entre
as regiões do país, são observadas algumas diferenças. Chama atenção que em alguns Estados
existe um aumento significativo das mortes por
causas externas, sendo a primeira causa de
morte em dois Estados (Rondônia e Roraima).
Diante desse panorama, os principais desafios do setor de saúde no Brasil passam por
superar a emergência de doenças, combater as
grandes endemias e reduzir as grandes diferenças de acessibilidade a serviços de saúde
existente entre as diversas regiões do país.
Devido à heterogeneidade entre os padrões epidemiológicos e entre os Estados, e inclusive entre municípios, as necessidades da
população são muito variadas, o que requer o
desenvolvimento de diferentes políticas em
questão de saúde.
e o Privado (Operadoras de saúde, Seguradoras,
Cooperativas e Autogestores).
O processo de implantação do SUS teve
como objetivo estabelecer uma rede pública de
nível regional, hierarquizada, de acordo com os
princípios constitucionais de universalização,
integridade do atendimento, descentralização,
participação social e igualdade quanto ao direito de acesso de todos os cidadãos ao serviço de
saúde em todos os seus níveis de atendimento.
A rede privada pode atuar de forma complementar ao SUS, com preferência para entidades sem fins lucrativos e ONGs.17 A atividade
privada é livre, sendo fiscalizada por uma agência governamental específica, a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS).18
O sistema federal é baseado na autonomia
das entidades federais. A gestão do sistema de
saúde depende, no nível nacional, do Ministério de Saúde e no âmbito municipal das Secretarias Municipais de Saúde. Cada Estado possui
uma divisão administrativa própria, e os municípios possuem Secretarias Municipais de Saúde.
O subsistema público
1.2.2. Organização e estrutura do sistema
de saúde
Como resultado da aprovação da Lei Orgânica
8.080 foi instaurado o Sistema Único de Saúde
(SUS), que implicou na unificação institucional
federal e a descentralização do sistema.
Dentro do sistema coexistem dois subsistemas: o Público (União, Estados e municípios)
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos
maiores sistemas públicos de saúde do mundo,
sendo o único que garante assistência integral
e totalmente gratuita para toda a população,
incluindo os portadores de HIV, sintomáticos
ou não, os pacientes com problemas renais crônicos e os enfermos com câncer. A rede Ambulatorial do SUS é constituída por 63.662 unida-
16.
Ministério da Saúde / Secretaria de Vigilância de Saúde. Sistema de Informação SINAN.
17.
Ministério da Saúde «Saúde Brasil 2004: Uma Análise da Situação de Saúde» BSB, 2004.
18.
SIS/Ministério da Saúde - Estimativas de Impacto da Vinculação Constitucional de recursos para a saúde: Cadernos de Economia da Saúde 1 - BSB – 2001.
28
08/05/2008
21:06
Página 29
des, sendo realizados mais de 2,37 bilhões de
procedimentos em 200619 (consultas, vacinações, exames de laboratório, exames de imagem, sessões de hemodiálise, etc.). Essa assistência envolve desde o atendimento primário
até o atendimento em ambulatórios de alta especialidade. Em 2006, foram realizadas mais
de 281 milhões de consultas somente no atendimento básico, mais de 380 milhões de exames de laboratório, 11 milhões de exames de ultra-sonografia, 42 milhões de intervenções de
alta complexidade (tomografias, análises hemodinâmicas, ressonâncias magnéticas, sessões de hemodiálise, de quimioterapia e de radioterapia).
A rede é atendida por 6.493 hospitais públicos, privados e sem fins lucrativos, com um
total de 487.058 leitos, onde em 2006 foram
realizados mais de 11 milhões de atendimentos.
Essas internações compreendem um universo
que envolve desde a menor complexidade, tais
como crianças com diarréias, até os mais complexos, como transplantes de órgãos e cirurgias
cardíacas, entre outras, que requerem uma alta
tecnologia e supõem um alto custo.
Todo esse atendimento está organizado
desde 1990 em um sistema de informação denominado SIH/ SUS (Sistema de Informação Hospitalar) constituído pela maior casuística hospitalar do mundo, mantida por um mesmo provedor. Para exemplificar, em 2006: 1,49 milhões de
partos normais, 215 mil cirurgias cardíacas em
adultos, 1,6 milhões de internações de pediatria,
790 mil atendimentos de emergência por causas externas, mais de 14 mil transplantes de órgãos sólidos e mais de mil transplantes de medula óssea.
19.
20.
Em 2006, os gastos do SUS chegaram a R$
21,9 bilhões, dos quais R$ 12,9 bilhões foram
destinados à medicina de alta complexidade,
R$ 6,8 bilhões a atendimento básico e R$ 2,2 bilhões a ações estratégicas.20 Em 1995, o SUS registrou 13,2 milhões de internações hospitalares, enquanto que em 2006 foram registradas
11,3 milhões. O valor médio de internação
aumentou 116 % para uma taxa de inflação
acumulada de 256 % (IPC-IBGE) no mesmo período. Da mesma forma, o número absoluto de
internações caiu progressivamente de 14 milhões de internações por ano no início dos anos
90, para níveis próximos de 11 milhões em
2006. Essa diminuição foi registrada em todas
as regiões exceto nas Regiões Centro-Oeste e
Norte, que apresentam uma ligeira tendência
positiva provocada, provavelmente, como resultado de um melhor acesso aos serviços de
saúde conseqüentes do aumento dos recursos
financeiros nos Estados dessas regiões. A redução do número de internações se deve a diferentes motivos, entre os quais podemos destacar: a melhoria no atendimento básico, o início
de programas de saúde da família e a própria
evolução da medicina, que está possibilitando
o atendimento ambulatorial de procedimentos
que antes eram necessariamente hospitalares.
A remuneração paga pelo SUS, tal e como
poderá ser visto adiante, é insuficiente para as
despesas de uma parte significativa dos procedimentos, em especial para os de média complexidade. Para suprir essa deficiência, os Estados
complementam essa dotação com suplementos
aos hospitais próprios. Essa ação, normalmente
não está relacionada com nenhum tipo de contrapartida, seja quantitativa ou qualitativa.
Sistema Único de Saúde.
Dados do SUS.
29
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21:06
Página 30
O subsistema Privado
O subsistema de saúde privado brasileiro se refere ao atendimento do cidadão, quando o pagamento não é realizado pelo SUS.
No sistema de saúde brasileiro, houve uma
migração da população com maiores recursos
para os planos de assistência médica complementar (especialmente em internações hospitalares, cirurgias e exames complementares),
normalmente chamados de «convênios médicos». As diferentes modalidades de assistência
médica complementar combinam a função de
seguradora com a de prestador de serviços
de atendimento médico; e incluem, como principais formas de instituições, a medicina de grupo, as cooperativas médicas, os planos próprios
das empresas e os seguros de saúde.
A medicina de grupo foi a modalidade pioneira desse segmento na situação brasileira.
Desde os anos 60, se apresentou como uma
modalidade de atendimento às necessidades
médico-hospitalares constituída por empresas
médicas. Está dividida em dois grupos: as que
possuem serviços próprios, sendo os profissionais de saúde seus empregados, e as que utilizam serviços associados. Estas últimas, que são
a maioria, contratam serviços médicos de terceiros. Participando no credenciamento de médicos, de hospitais e de serviços auxiliares de
diagnóstico ou terapêuticos. O acesso dos
clientes a esses serviços está vinculado ao pagamento antecipado de planos de empresa,
planos individuais ou familiares, com diferentes níveis de cobertura ou de qualidade de serviço, de acordo com os contratos firmados. Essas empresas médicas funcionam como
administradoras de planos de saúde de diversos tipos e para contratantes diferentes (empresas, indivíduos ou famílias).
30
As cooperativas médicas são organizações
regidas pelas leis do cooperativismo. Nelas, os
médicos (e outros profissionais da área de saúde) da cooperativa são, simultaneamente, sócios e prestadores de serviços, recebendo uma
remuneração proporcional ao tipo e volume de
serviço prestado, aumentando a partir de um
valor da divisão proporcional do lucro final das
unidades de um dado município. Aqui, a vinculação dos usuários também é realizada mediante pagamentos antecipados de planos individuais, familiares ou de empresa. Essas cooperativas estão presentes em cerca de 80 % do
território brasileiro. Quase todo esse segmento
é constituído pelas cooperativas de trabalho
médico UNIMED, organizadas, em nível nacional, na Confederação das UNIMED de Brasil. O
sistema UNIMED está organizado em níveis
crescentes de associação de trabalho médico,
que são: cooperativas de primeiro grau, denominadas singulares, que possuem uma área de
atuação exclusiva em um ou mais municípios;
cooperativas de segundo grau ou federações,
que podem ser intrafederativas, quando atuam
dentro de um Estado ou região, e interfederativas; cooperativas de terceiro grau constituídas
pela confederação UNIMED do Brasil.
Os planos próprios das empresas são outra
modalidade assistencial do subsetor, no qual as
empresas podem tanto administrar programas
de assistência médica para seus trabalhadores
(auto-gestão), como contratar terceiros para
administrar tais planos (planos de administração). No primeiro caso, não existem intermediários entre o usuário (empregados e dependentes) e o prestador de serviços de saúde, e as
empresas administram programas de assistência diretamente. Esses planos adotam regimes
de credenciamento (convênios) ou de livre escolha (reembolso). A empresa que implanta o
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sistema de auto-gestão (ou de planos de administração) estabelece um formato de plano, define o credenciamento dos médicos e dos hospitais, e estabelece as carências e as coberturas.
As empresas de auto-gestão geralmente são
grandes empresas privadas ou públicas.
Por último, estão os seguros de saúde. Nesses, existe intermediação financeira de uma entidade seguradora, que embora não preste diretamente assistência médico-hospitalar, cobre
(dependendo dos termos da apólice do segurado) os custos de assistência. O seguro pode ser
realizado tanto por pessoas físicas como jurídicas (empresa em favor de pessoas físicas). O financiamento dessa modalidade também é feito
mediante um sistema de pagamento adiantado,
no qual o segurado paga antecipadamente pelos serviços de assistência médica e tem cobertos os eventos previstos na apólice firmada.
O financiamento do sistema é realizado
através de:
• Os pagamentos efetuados pelos usuários para
os planos e seguros de saúde, que podem compreender planos pré-pagos ou pós-pagos.
• Os pagamentos efetuados pelas empresas (financeiras e não financeiras) gestoras de planos e seguros de saúde às empresas contratadas (ou com as que firmaram um convênio)
para a prestação de serviços de natureza médica, hospitalar e de serviços de diagnóstico terapêutico para aqueles usuários do sistema.
Até 1998, os operadores tinham a possibilidade de: excluir ou limitar o atendimento a determinadas patologias ou procedimentos de
alto custo; instituir seus próprios períodos de carências e excluir pacientes mais velhos ou crô21.
GRÁFICO 1.18: DISTRIBUIÇÃO DOS USUÁRIOS DE ACORDO COM O
TIPO DE OPERADOR
4%
15%
38%
32%
11%
Medicina de Grupo
Seguradoras
Cooperativas médicas
Autogestão
ONG
Fonte: Caderno de Informação de Saúde Suplementar – ANS 2007.
nicos, gerando descontentamento entre os segurados e forçando uma mobilidade intensa
entre os planos e o SUS. No mesmo ano, foi
aprovada a Lei 9656, que regulamenta a atuação dos planos de saúde, criando a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A nova legislação alterou substancialmente a relação dos
clientes com o setor, promovendo e garantindo
os direitos dos clientes dos planos de saúde.
O sistema privado está crescendo devido a
uma insatisfação dos cidadãos em relação à
qualidade do serviço prestado pelo SUS. Em Dezembro de 2006, havia cerca de 44,7 milhões de
usuários, dos quais 82,7 % estavam vinculados a
um plano médico (com ou sem serviços de odontologia) e o restante dos usuários estava exclusivamente vinculado a planos odontológicos.21
Caderno de Informação de Saúde Suplementar – ANS 2006.
31
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Esse crescimento se deve principalmente ao
aumento das cooperativas médicas e das empresas de medicina de grupo, enquanto que o
restante se mantém estável.
Em 2006, com relação à capilaridade do setor de saúde suplementar, dos 5.564 municípios do país, 70 % têm menos de 5 % de sua população coberta por um plano privado de
saúde e 2 % dos municípios não possuem nenhum beneficiário. Os beneficiários estão concentrados em aproximadamente 30 % dos municípios do país – que concentram cerca de
70 % da população. As maiores taxas de cobertura nos municípios de maior atividade econômica, situados principalmente na Região Sudeste, em especial no Estado de São Paulo.
1.2.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde
O SUS foi regulamentado a partir de 19 de Setembro de 1990 através da Lei 8.080, que define o modelo operacional do SUS, propondo sua
organização e sua forma de funcionamento.
O SUS é concebido como o conjunto de
ações e serviços de saúde, prestados por órgãos
e instituições públicas federais, estaduais e
municipais, de administração direta e indireta
e de fundações mantidas pelo Poder Público. A
iniciativa privada poderá participar no SUS em
caráter complementar.
Foram definidas como principais doutrinas
do SUS a universalidade, a igualdade e a integridade. Delas derivam alguns dos princípios
de organização: hierarquização, participação
popular e descentralização política.
A existência de desequilíbrios sócio-econômicos entre regiões fez com que a implantação
do SUS não tenha sido uniforme em todos os
Estados e municípios do Brasil, pois para que
isso fosse possível, seria necessário uma gran32
de disponibilidade de recursos financeiros, de
pessoal qualificado e de uma política federal,
estadual e municipal efetiva e capaz de tornar
o sistema visível.
A Lei 8.080 estabeleceu que os recursos
destinados ao SUS fossem provenientes do Orçamento da Previdência Social. Assim como a
forma de transferir esses recursos aos Estados
e municípios, que deveria ser baseada nos seguintes critérios: perfil demográfico, perfil epidemiológico, rede de serviços instalada, desempenho técnico e remuneração de serviços
prestados. Esse artigo foi substancialmente
modificado com a edição das Normas Operativas Básicas (NOBs) que regulamentam a aplicação dessa Lei.
Apesar das dificuldades encontradas, pode-se afirmar que o atendimento primário do SUS
mostrou progressos significativos no setor público, inclusive após ter sofrido grandes problemas com o setor privado, que conta com a
maioria dos serviços secundários e terciários
mais complexos e de referência. Esses setores
não se interessaram em integrar o modelo vigente em vigor no momento em virtude da baixa remuneração paga pelos procedimentos
médicos realizados, o que não torna viável a
proposta de hierarquização dos serviços.
Em 1994, durante a grande crise do setor
assistencial brasileiro, este deixou de contribuir com o SUS, que passou a receber recursos
exclusivamente do Ministério da Saúde, o que
o levou a uma crise financeira provocando uma
escassez de leitos nos grandes centros urbanos, especialmente porque os prestadores de
serviços privados que atendiam o SUS passaram a direcionar sua oferta para o setor privado. Com o objetivo de resolver essa crise, em
1996 foi publicada a NOB-SUS 01/96, que promovia a transferência de responsabilidades e
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de recursos para o atendimento básico aos municípios. Assim, os municípios passaram a receber um Salário Assistencial Básico (SAB) que
consiste em um valor de recursos financeiros
destinados a custear procedimentos e ações de
assistência básica, de responsabilidade tipicamente municipal. Esse salário é definido através da multiplicação de um valor per capita nacional (atualmente) pela população de cada
município e é transferido de forma regular e
automática para o fundo de saúde ou para a
conta especial dos municípios. Além disso, o
município poderá receber incentivos para o desenvolvimento de determinadas ações de saúde acrescentando valor ao SAB. As ações de
saúde que dão valor são: Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), Programa de
Saúde da Família (PFS), Assistência Farmacêutica básica, Programa de Combate às Carências
Nutricionais, ações básicas de vigilância sanitária, ações básicas de vigilância epidemiológica
e ambiental.
O financiamento do sistema de saúde brasileiro é bastante complexo, e sua organização não
é semelhante em todos os Estados.
As estimativas mais recentes sobre o gasto
total com saúde do Brasil são de 1998 e foram
realizadas pelo IPEA, tomando como base diferentes fontes de informação:
• Gasto público: Sistema de Informação sob
Orçamento Público em Saúde (Cepos).
• Gasto das famílias: estimado pelas informações da Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD do IBGE).
Peru
Venezuela
Equador
Chile
México
Colômbia
Uruguai
Brasil
Argentina
Estados Unidos
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Fonte: OMS, 2007.
33
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• Gastos em planos e seguros de saúde: elaborado a partir do faturamento das empresas
do setor.
Essas estimativas indicam que o gasto total
foi, nesse ano, de R$ 72 bilhões. O gasto privado
representou quase duas terças partes do total,
correspondendo a 4,6 % do PIB e com uma forte
participação do gasto das famílias (out of pocket), responsável por 60 % do gasto privado. A
participação do gasto público foi de 41,2 %, significando 3,3 % do PIB e resultado em um gasto
público per capita de R$ 183,00. O gasto em saúde no Brasil (8,8 % do PIB em 2004) é superior à
maioria dos países da América Latina, embora
menor que o dos países mais desenvolvidos.22
As fontes de financiamento do sistema de
saúde foram previstas na Constituição e incluem recursos ordinários do tesouro (nas três
esferas do governo) e contribuições sociais da
previdência social, arrecadadas pelas autoridades federais. Não foi definida uma fonte específica de financiamento para o setor de saúde
nem foram definidas porcentagens de vinculação que garantam a transferência proporcional
ao arrecadado dos contribuintes. A Constituição também estabelece um parâmetro para
definir que «até que seja aprovada a lei de diretrizes orçamentárias, trinta por cento, no mínimo, do orçamento da previdência social, excluído o seguro desemprego, será destinado ao
setor de saúde». Em Outubro de 1999, foi aprovada uma emenda constitucional que introduziu modificações em diversos artigos do texto
constitucional, com o objetivo de estabelecer
regras para a provisão regular de recursos para
ações e serviços públicos de saúde. Essa emenda envolve também a área econômica do go22.
34
OMS, 2007.
verno federal, sendo excluída a União do dever
de distribuir uma porcentagem dos impostos
arrecadados, tendo que garantir a distribuição
dos recursos correspondentes ao valor do investido no ano anterior, corrigido pela variação
nominal do PIB. Os efeitos da mudança constitucional foram rapidamente perceptíveis. O
aumento de recursos mais significativo foi registrado de imediato no ambiente estadual,
uma vez que o impacto no orçamento federal
foi menor, dadas às condições macroeconômicas que determinaram pequenas taxas de variação do PIB e, no âmbito municipal, a porcentagem mínima já tinha sido superada por um
grande número de municípios. As estimativas
realizadas com base nas informações do Siops
indicam que em 2001 o montante global de recursos públicos dedicados às ações e serviços
públicos de saúde pelas três esferas do governo
superou os R$ 40 bilhões, correspondendo: R$
22,5 bilhões à União, R$ 8,9 bilhões aos Estados
e R$ 8,5 bilhões aos municípios.
Enquanto isso, essa «proteção» ao orçamento do Ministério da Saúde diante das oscilações observadas na década anterior, provocou uma redução da sua participação relativa
no total da fazenda federal. De 1995 a 2001, a
participação do orçamento federal caiu de
14,5 % para 11,4 %.
Existem iniciativas provinciais de melhora
de qualidade do atendimento através da operação de hospitais públicos por empresas privadas, por Contrato de Gestão. Esses serviços são
conhecidos como OSS (Organizações Sociais de
Saúde). De acordo com um estudo realizado
pela Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo (primeiro Estado a adotar esse modelo), as
unidades operadas por OSS tinham 20 % mais
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de produtividade a um custo 15 % menor que os
hospitais de administração direta. Neste modelo de contratação, a doação orçamentária
está pré-definida e vinculada à realização de
metas, tanto quantitativas como qualitativas.
De acordo com os dados da Organização
Mundial de Saúde, em 2004 o gasto privado
em saúde representava 45,9 % do gasto total
com saúde no Brasil. O subsistema privado é financiado fundamentalmente por:
Nos últimos 10 anos, muitas operadoras quebraram devido às dificuldades de administrar
as taxas de sinistralidade de baixa viabilidade
negociadora e à impossibilidade de obter lucros em grandes escalas. Como conseqüência,
essas operadoras quebradas se viam obrigadas
a transferir suas carteiras de clientes para
outras operadoras.
• O gasto do cidadão, através do pagamento
dos planos de saúde individuais ou familiares.
• As empresas privadas que contratam seguros para seus trabalhadores como benefício.
• Os autogestores.
Tal e como se comentou, o modelo descentralizado organiza os serviços de saúde em uma
rede com continuidade assistencial entre os diferentes níveis de atendimento: Atendimento
Primário, Atendimento Especializado e Emergências. Os membros dessa rede são, principalmente, organizações públicas e, de forma complementar, entidades privadas.
Historicamente, o sistema brasileiro se concentrou muito nos hospitais, ainda que a maior
parte dos investimentos do SUS tenha sido voltada para o atendimento de ambulatório. Atualmente, as grandes «portas de entrada» do cidadão ao sistema são os Postos de Socorro, especialmente nas localidades com estrutura de
atendimento primário insuficiente (OPAS).
Em 1996, 85 % dos gastos em ações e serviços de saúde foram dedicados à assistência
ambulatorial e hospitalar, correspondendo os
15 % restantes a ações básicas e outros programas. Em 2005, essa relação de gasto passou a
ser, aproximadamente, de 48 % contra 52 %,
com grande sacrifício na área assistencial. Isso
causou um prejuízo para as ações de tratamentos, que passaram a conviver com um subfinanciamento sem precedentes na história da
saúde pública.
10,7 % dos planos são pagos somente pelo
empresário, 46 % pelo empresário e o empregado e 33,3 % somente pelo empregado.23
Até 1994, uma parte significativa dos benefícios das operadoras era proveniente da especulação financeira, já que existe uma demora
de 60 a 90 dias no pagamento aos prestadores
(sem correção monetária). Até esse período, o
Brasil viveu as taxas mais altas de inflação de
sua história. A estabilização da economia através do Plano Real, o progressivo envelhecimento da população e a proibição de exclusões contratuais, provocaram um rápido aumento da
taxa de perdas das operadoras. De acordo com
os dados da ANS, em 2006 a taxa de sinistralidade média foi de: autogestores 81,2 %, seguradoras 84 %, empresas de medicina de grupo
75,8 % e das cooperativas 77,7 %. Conforme os
dados da Fundação Nacional Escola de Seguros, para a viabilidade do negócio, a taxa de sinistralidade deve permanecer abaixo de 75 %.
23.
IBGE (2005) PNAD 2003: «Acesso e utilização de serviços de saúde». Suplemento. Rio de Janeiro: IBGE.
35
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GRÁFICO 1.20: NÚMERO DE LEITOS POR SETOR (PÚBLICO/PRIVADO)
450.000
400.000
350.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
Público
05
02
20
20
99
92
90
19
19
19
89
19
88
87
86
19
19
19
85
84
19
83
19
19
82
19
81
80
79
19
19
19
78
19
77
19
19
76
50.000
Privado
Fonte: IBGE, 2005.
Regular a oferta pela demanda de serviços é
competência exclusiva dos gestores do SUS. É sua
responsabilidade organizar e executar as centrais de regulamentação de leitos ou o sistema de
referência e contra-referência, evitando que os
hospitais continuem sendo «porta aberta». Os
estabelecimentos hospitalares continuam sendo
um complexo no qual são realizadas ações ambulatoriais, emergências e hospitalizações. As
ações de tratamentos básicas e de complexidade
média são financiadas pelo SUS que reduz valores, na média de 65 % menores dos custos habituais. Isso provocou uma crise financeira sem
precedentes nas prestadoras de serviços.24
A análise da produção hospitalar mostra
que em 2004, das 11.492.855 internações reali24.
25.
36
zadas pelo SUS, o setor privado foi responsável
por 58,6 %. Dessas, a grande maioria ocorre em
hospitais sem fins lucrativos. Segundo a pesquisa nacional realizada pelo ENSP/FIOCRUZ,
56 % dos hospitais se localizam em municípios
de até 30 mil habitantes e se constituem como
o único estabelecimento de saúde. Com a subremuneração, esse sistema está progressivamente fechando leitos para o SUS e oferecendo-os para as operadoras privadas.
O Brasil conta com 7.806 hospitais, dos
quais quase 21 % não realizam nenhum tipo de
atendimento para o SUS. Em 2005 havia
443.210 leitos hospitalares no Brasil, dos quais
66 % são privados e o restante pertence a associadas ou ao SUS.25
OPAS.
IBGE - Pesquisa de Assistência Médica Sanitária (AMS) de 2005.
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GRÁFICO 1.21: DENSIDADE DE MÉDICOS POR 10.000 HABITANTES NAS REGIÕES DO BRASIL (2005).
28
22,8
21
17,3
16,8
Região Sul
Região
Centro-Oeste
14
9,9
8,2
7
0
Região
Norte
Região
Nordeste
Região
Sudeste
Fonte: Indicadores de Dados Básicos-IDB 2006.
Ao analisar a evolução temporal do número de leitos, pode-se observar uma redução progressiva nos leitos privados, a custa de um
processo de «externalização» dos procedimentos. O discreto aumento dos leitos do SUS é o
resultado da disponibilidade de leitos públicos
e redução de compra de serviços privados.
Quando se compara o número de leitos
por 10.000 habitantes, o Brasil (com 26 leitos por 10.000 habitantes) tem uma das maiores proporções da América do Sul, abaixo da
Argentina.26 Ainda assim, essa proporção se encontra muito abaixo da dos Estados Unidos,
Canadá ou da União Européia.
Existem grandes desigualdades na distribuição dos 333.538 leitos do SUS; quase 40 %
estão na Região Sudeste; 30 % na Região Nordeste; 16 % na Região Sul e 7 % nas Regiões
Norte e Centro-Oeste.
26.
Em 2005, no Brasil, havia uma média de 16,8 médicos, 6,4 enfermeiras e 11,3 dentistas, 32,8 auxiliares e técnicos de enfermagem, 2,1 nutricionistas e
5,4 farmacêuticos por cada 10.000 habitantes. A
distribuição desses recursos humanos por regiões é mais ou menos heterogênea, ainda que
exista uma maior concentração de profissionais e
recursos nas regiões metropolitanas. No gráfico a
seguir, é mostrada a densidade de profissionais
médicos nas diferentes regiões do país.
Uma falta de estímulos e a heterogeneidade das condições locais de vida e a disponibilidade de recursos para exercer a profissão, determinam a saturação da oferta ou a oferta
desnecessária em algumas regiões associada à
carência de outras.
Por isso, um desafio para a saúde do Brasil
OMS.
37
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é o estabelecimento de uma política de planejamento de recursos humanos.
A criação dos Programas de Saúde da Família (PSF), a melhor remuneração e a dificuldade
de se estabelecer nos grandes centros, tem
atraído nos últimos anos profissionais para as
regiões mais distantes do país.
Existe um claro problema de formação dos
profissionais de nível superior, especialmente
nos médicos. Desde meados da década de 80
houve um boom de aberturas de faculdades de
medicina, chegando em 2006 a 121 faculdades
autorizadas. Atualmente, se formam no Brasil
11 mil médicos por ano, existindo somente
5.000 vagas para residências médicas. Isso provoca a colocação no mercado de profissionais
mal preparados e sem especialização.27
As modificações decorrentes do intenso
processo de mudança vivido pelos Sistemas Nacionais de Saúde em todo o mundo ocidental,
principalmente a partir dos anos 80 do século
passado, foram iniciadas principalmente sobre a
área de gestão do trabalho e da educação, impondo transformações importantes, tais como:
novas funções e áreas de competência; mudanças na organização do trabalho e na configuração dos equipamentos de saúde; mudanças nos
sistemas de incentivo; ênfase no desempenho e
avaliação. Ao mesmo tempo, estabeleceu-se uma
importante competência institucional, buscando uma maior resolução, produtividade e igualdade no serviço, com ênfase na necessidade de
aperfeiçoar as funções de regulamentação dos
processos de desenvolvimento do pessoal.
Entre os desafios derivados das reformas
ocorridas e da consolidação do Sistema Único
de Saúde, no Brasil, destacam diferentes demandas, em diferentes cenários. No cenário do
27.
38
trabalho, a gestão complexa de sistemas múltiplos de contratação e gestão, o imperativo
de gestão descentralizada, o incentivo para
aumentar a qualidade e a produtividade, a flexibilidade contratual, a relevância do trabalho em
equipe e a gestão empreendedora voltada para
o reconhecimento dos direitos dos usuários
tornam visível a importância de, por um lado,
criar, implantar e institucionalizar alternativas
de educação permanente tanto para a formação de profissionais como para seu aperfeiçoamento do serviço; por outro lado, explicitam o
aumento notável da necessidade da melhoria
da qualidade do Trabalho, pela nova «certificação» do profissional e as novas modalidades de
«credenciamento» e reconhecimento.
A partir dessa concepção, cabe ao Ministério
da Saúde, a partir de 2003, com a criação da Secretaria de Gestão do trabalho e da Educação em
Saúde, a introdução de propostas nacionais que
respondam a problemas comuns do Sistema
que é Único e, portanto, com problemas semelhantes em todo o país. Na área educacional, o
Departamento de Gestão da Educação em Saúde (DGES) tratou de organizar sua intervenção
em grandes êxitos, para atender respectivamente aos desafios da formação técnico-profissional; à adequação da graduação; à regulamentação da especialização; à ênfase no atendimento
primário, através de residências e especializações, e à capacitação para a gestão e gerência do
SUS. Buscou-se considerar a necessidade de diálogo permanente com os trabalhadores e com
os setores educacionais e do trabalho.
Temas mais sensíveis aos trabalhadores,
desde o próprio processo educativo, até questões específicas da gestão incluindo a negociação do trabalho, as condições de trabalho, os
Conselho Federal de Medicina e Federação Nacional de Médicos.
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planos de carreira, jornadas de trabalho, regulamentação do trabalho, são responsabilidade
desta Secretaria. A construção de consenso
desses temas entre gestores e trabalhadores,
para a perfeita atuação do SUS; exige um diálogo permanente que tem sido produzido no âmbito da Secretaria e as confederações, federações, sindicatos, conselheiros profissionais e
demais representantes dos trabalhadores. É o
que trata o Departamento de Gestão e a Regulamentação do Trabalho em Saúde (DEGRETS).
1.2.7. Desafios do Sistema de Saúde do Brasil
1.2.7.1. Desafio do sistema público
De acordo com o próprio Ministério da Saúde, o
SUS, apesar dos avanços no que se refere aos
seus princípios de orientação e à descentralização do atendimento e da gestão, hoje em dia,
ainda são enfrentados grandes desafios:
• Fragmentação do processo de trabalho e das
relações entre os diferentes profissionais: esses são mal remunerados e muitas vezes trabalham em condições precárias, precisando
satisfazer uma grande demanda dos cidadãos.
• Fragmentação da rede assistencial dificultando a reciprocidade entre a rede básica e o
sistema de referência: em muitas localidades
estão presentes unidades de saúde regidas
por diferentes administrações (municipal, estadual ou federal), que não colaboram entre
si porque não existe uma coordenação que as
integre. Dessa forma, pode haver uma demanda não satisfeita associada com uma
oferta não coberta. Além disso, o paciente
pode estar presente em diferentes posições,
em diversas listas de espera. Não existe uma
unificação do planejamento, por isso geral-
mente não são realizadas ações coordenadas.
• Remuneração por sistemas de tabela de procedimentos: a remuneração dos prestadores
é realizada através de guias específicas (AIH e
SIA). Os valores estabelecidos são baseados
em tabelas de procedimentos. Por outro lado,
a existência de um limite para o número máximo de procedimentos cobrados (teto) e uma
desfasagem nos valores de pagamento, como
já foi discutido anteriormente, sobretudo para
os procedimentos de complexidade média
que provocam um volume de atendimento
insuficiente gerando listas de espera, especialmente nesse nível de atendimento. Para
alguns tipos de procedimentos eletivos, a lista de espera pode levar anos. Para a resolução de algumas dessas listas, ocasionalmente, o SUS organiza, normalmente em hospital
universitário, «mutirões» de atendimento.
Os «mutirões» ocorrem quando é realizado
um grande volume de intervenções de patologias com grande lista de espera (cirurgia
corretiva de hérnia, cataratas, varizes, etc.)
em um curto período de tempo com remuneração procedente de dotação extraordinária.
• Remuneração basada no volume de produção, sem compromisso com a qualidade.
• Gestão insuficiente dos gastos. De acordo
com um relatório do Banco Mundial, a falta
de planejamento das políticas públicas de
saúde, o excesso de burocracia (que gera
atrasos nas compras de equipamentos e na
contratação de pessoal) ou o excesso de funcionários pouco capacitados, combinado
com um pequeno número de pessoas qualificadas e a falta de investimento em manutenção preventiva de equipamento (reduzindo
sua vida útil), entre outros fatores, são os responsáveis pela falta de qualidade dos serviços e o aumento evitável dos gastos.
39
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• Organização do acesso ao sistema: a falta de
consultas ambulatoriais, tanto em atendimento básico como em atendimento médico
mais complexo, provoca um aumento da demanda de atendimento em emergências,
seja por queixas de caráter real de emergência, provocadas por falta de tratamento de
problemas de ambulatório.
• A implantação do sistema de Sociedades Público Privadas para a área de saúde: a Lei das
PPPs, sancionada em 30 de Dezembro de
2004, permite a realização de concessões administrativas (isto é, sem pagamento pelo cidadão pelo serviço prestado): o grande desafio
do sistema público será adequar este modelo
de gestão à complexidade do sistema de saúde. Existem modelos europeus bem desenvolvidos e talvez sirvam como benchmarking.
• Implantação do Qualisus: segundo o Ministério da Saúde, se trata de «um conjunto de mudanças que pretendem proporcionar maior
conforto ao usuário, atendendo ao grau de risco, atendimento mais efetivo pelos profissionais de saúde e menor tempo de permanência
no hospital». O investimento necessário foi elevado e ainda não foram observados resultados.
1.2.7.2. Desafio do sistema privado
O sistema privado passou por um período turbulento na década de 90, tal e como já foi indicado. Alguns problemas ainda permanecem e
devem ser tratados de maneira adequada:
• Sobreutilização dos serviços: ainda que esse
problema também esteja presente no setor
público, é mais evidente no privado. A aparente gratuidade na prestação de serviços,
28.
40
Cedelar UFGM.
dado que a existência de planos de co-participação ainda é pequena, faz com que o
usuário solicite assistência, muitas vezes
desnecessariamente, e até uma solicitação
exagerada de exames complementares e de
procedimentos.28
• Compartilhar os sistemas de informação que
permitam realizar um benchmarking entre as
operadoras.
• Redução da sinistralidade. Como já foi discutido, a sinistralidade média das operadoras é
muito elevada, sobretudo para as que não
possuem serviços próprios. As seguradoras
estão impedidas de fazê-lo por força da lei,
mas devem encontrar alternativas viáveis.
Para as categorias que contam com serviços
próprios, as alternativas que começam a despontar no mercado são: internação domiciliar, monitoração intensiva de pacientes de
alto risco, investimento em diagnóstico precoce, entre outros casos, são tendências que
começam a aparecer no mercado.
• Melhora da imagem perante os prestadores
e clientes. As estratégias de melhoria de gestão das operadoras passam por: um programa exaustivo de controle de custos, redução
dos obstáculos burocráticos para a liberação
de procedimentos, glosas (recusa de pagamento ao prestador) injustificadas. No que
se refere aos ganhos administrativos, essas
medidas, muitas vezes, estimularão os conflitos entre os principais agentes do subsistema: operadoras, prestadoras de serviço e
cliente. Medidas de caráter duvidoso como o
congelamento da tabela de honorários médicos, levaram os conflitos profissionais como
esses ao paroxismo. 2,54 % das queixas apresentadas diante dos serviços de proteção ao
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consumidor correspondem às operadoras.
Em 2006, as principais queixas foram devidas a reajustes por alteração de faixa etária,
negativa de cobertura, rescisão / substituição / alteração do contrato.29
• Presença de muitos hospitais pequenos: esse
problema que também está presente, em
menor escala, no SUS, dificulta as economias
de escala e aumenta os custos indiretos do
atendimento em saúde.
1.3. Chile
O Chile é um Estado unitário de governo democrático. O país se divide política e administrativamente em 15 regiões, cuja autoridade máxima
é o intendente que lidera o Conselho Regional.
As regiões se subdividem, por sua vez, em 51 províncias regidas por um governador e em 344 comunidades administradas por prefeitos.
de saúde
socioeconômicas
A população chilena sofreu nos últimos anos
um processo de transformação demográfica
caracterizado por:
• Uma diminuição da fertilidade. A taxa de natalidade é mais baixa que na maioria dos países da América Latina, situando-se no ano de
2003 em 15,6 nascimentos por cada 1000 habitantes (Gráfico 1.22).
• Aumento da expectativa de vida. No ano
2000, a expectativa de vida já se situava em
29.
75 anos, o que supõe 17 anos mais que o ano
1965. Por sexo, a expectativa de vida para os
homens era de 73 anos e 79 para mulheres
(Gráfico 1.23).
Essa transformação e a velocidade com
que foi produzido o aumento de população fizeram com que em uma geração a população
do Chile fosse duplicada, estando previsto nas
projeções que esse aumento se estabeleça nos
próximos anos (Gráfico 1.24). A esse aumento
da população e da expectativa de vida devemse somar as expectativas da população em relação à atenção da saúde em oposição a projetar as políticas e estratégias em saúde.
Fundação Procon de São Paulo.
41
08/05/2008
21:06
Página 42
GRÁFICO 1.22: TAXA DE NATALIDADE DO CHILE
Nascimentos por 1.000 habitantes
29
Argentina
27
Brasil
25
Chile
23
Colômbia
21
Ecuador
México
19
Peru
17
Uruguai
15
Venezuela
13
1990-1995
1995-2000
2000-2005
2005-2010
2010-2015
Fonte: «Boletim demográfico nº 69. América Latina e Caribe. Estimativas de Projeções de População».
A principal conseqüência dessa transição
demográfica vivenciada no Chile foi caracterizada por uma crescente tendência em direção
ao envelhecimento da população. A idade média no Chile está situada em 32 anos. Em 2005,
os menores de 15 anos representam 25 % da
população e os de 65 anos e mais, 8 %. Estima-
-se que no ano de 2050, essas porcentagens estarão por volta de 16 % para menores de 15
anos e de 21 % para os maiores de 65 anos (Gráfico 1.25).
No que se refere às desigualdades sociais,
no Chile foram realizados durante os últimos
anos grandes esforços voltados para a redução
GRÁFICO 1.23: EVOLUÇÃO DA TAXA BRUTA DE NATALIDADE E MORTALIDADE NO CHILE
45
(por mil habitantes)
40
35
30
Taxa bruta de natalidade (por mil)
25
20
2,6%
15
1,1%
10
5
0,6%
Taxa bruta de mortalidade (por mil)
0
19501955
19601965
19701975
19801985
19901995
Fonte: INE. Chile até 2050. Projeções de População.
42
20002005
20102015
20202025
2030- 20402035 2045
20452050
08/05/2008
21:06
Página 43
GRÁFICO 1.24: EVOLUÇÃO DA POPULAÇÃO (MILHARES DE PESSOAS)
25.000
Observado
Projetado
20.000
15.000
10.000
5.000
0
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2020
2030
2040
2050
As mudanças demográficas no Chile têm sido
acompanhadas nos últimos anos por mudanças na epidemiologia da região. As doenças infecciosas que em outros países da América Latina ainda são um problema, foram deixadas
em um segundo plano, dando vez a problemas
de saúde que estão associados a um estilo de
vida moderno e relacionados com enfermidades crônicas não transmissíveis (ECNT), tais
como os transtornos cardiovasculares, obesidade e outras. Neste sentido, a principal causa
de morte no Chile no ano de 2003 foram às en30.
GRÁFICO 1.25: ESTIMATIVA
ANOS.
100
4,3
DISTRIBUIÇÃO DE POPULAÇÃO POR
7,9
90
21,6
80
70
(em porcentagens)
das diferenças existentes. Em menos de 15
anos, viu-se que a porcentagem de pessoas pobres foi reduzida em mais de 20 pontos percentuais (Gráfico 1.26). Os últimos dados indicam
que essa situação continua melhorando, uma
vez que se passou de uma incidência de pobreza de 18,8 % em 2003 para 13,7 % em 2006.30
59,0
60
67,2
50
61,8
40
30
20
36,7
24,9
10
0
1950
2005
16,6
2050
65 anos e mais
15-64 anos
Menos de 15 anos
Pesquisa de Caracterização Sócio-econômica Nacional 2006.
43
08/05/2008
21:06
Página 44
GRÁFICO 1.26: EVOLUÇÃO DA PORCENTAGEM DE PESSOAS POBRES (1990-2006)
45,0
40,0
38,6
35,0
32,8
30,0
25,0
27,7
25,6
23,2
21,6
23,8
20,0
20,2
15,0
17,5
16,0
13,7
14,6
10,0
5,0
0,0
18,7
20,1
13,0
1990
14,0
10,5
9,0
7,6
5,7
5,6
5,6
4,7
3,2
1992
1994
1996
1998
2000
2003
2006
Indigentes
Pobres não indigentes
Fonte: Pesquisa de Caracterização Sócio-econômica Nacional, Chile 2006.
GRÁFICO 1.27: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DOS ÓBITOS POR GRANDES GRUPOS DE CAUSA DE MORTE, 1970 – 2004, CHILE.
%
30
25
20
15
10
5
0
Sistema
circulatório
Tumores
Sistema
respiratório
Causas
externas
1970
Sistema
digestivo
Endócrinas,
nutricionais
e metabólicas
Mal
definidas
Infecciosas
e parasitárias
2004
Fonte: Ministério da Saúde do Chile, Objetivos sanitários para a década 2000 – 2010.
fermidades do sistema circulatório, responsáveis por 28 % do total de mortes. Em segundo
lugar estão os tumores malignos (24 % do total
de mortes). Portanto, entre as duas primeiras
causas de morte somam mais de 50 % do total.
Seguem em relevância as doenças do sistema
respiratório, as mortes devidas a causas externas e as doenças do sistema digestivo.
44
Diante dessa situação, as autoridades chilenas estão potenciando os esforços na prevenção; tratar e reabilitar aqueles problemas
de saúde que explicam a maior proporção de
anos de vida saudáveis perdidos, e que, portanto são causa de mortalidade ou incapacidade
evitáveis. Esse é o caso do Plano AUGE, cujo objetivo é chegar a garantir a assistência dos
08/05/2008
21:06
Página 45
GRÁFICO 1.28: DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE (CHILE. 2003).
3%
2%
6%
28%
3%
3%
5%
8%
9%
9%
24%
Doenças do sistema circulatório
Tumores malignos
Doenças do sistema respiratório
Causas externas de mortalidade e morbidade
Doenças do sistema digestivo
Doenças de glândulas endócrinas, nutrição e metabólicas
Transtornos mentais e de comportamento
Sintomas, sinais e achados anormais clínicos
Doenças do sistema geniturinário
Doenças do sistema nervoso
Causas restantes
Fonte: Anuário de Estatísticas Vitais, 2003. INE Chile.
principais problemas de saúde da população
(cobrindo atualmente um total de 56 problemas de saúde).
A respeito das mudanças mais relevantes
que estão sendo feitas na sociedade chilena
e que estão afetando diretamente a incidência
dessas enfermidades, caberia destacar os seguintes:
• Tabagismo: Historicamente, a prevalência do
tabagismo no Chile tem sido elevada. Nos últimos anos, sua prevalência tem-se mantido
estável e superior a 40 %. É importante ressaltar o alarmante consumo nos adolescentes e adultos jovens, nos quais a prevalência
seria superior a 55 %. Também se observa um
aumento desse hábito entre as mulheres e
setores socioeconômicos baixos e uma diminuição na idade de início do seu consumo.31 O
tabagismo constitui a principal causa, que
pode ser prevenida, de numerosas enfermidades e problemas de saúde, como diferentes tipos de câncer, enfermidades cardiovasculares e respiratórias.
• Obesidade: O crescimento econômico, a urbanização e a globalização modificaram profundamente o estilo de vida dos chilenos, assimilando-se ao dos países desenvolvidos.
Esse fenômeno provocou um aumento no
consumo de alimentos altamente calóricos
(ricos em gorduras e açúcar), junto com um
aumento significativo do sedentarismo em
todos os grupos etários. Na atualidade, a
obesidade constitui um problema importante de saúde pública em todos os grupos etários da população chilena.32
A obesidade é considerada fator de risco de
enfermidades relevantes como a diabete me-
31.
Alvarado R, Talavera G. «A epidemia de tabagismo no Chile: Evolução durante a última década». Rev Chile Saúde Pública 2003; 7: 69-73.
32. Albala C, Vio F, Kain J, Uauy R. Nutrition transition in Chile. Determinants and consequences. Public Health
Nutrition 2002; 5: 123-8.; Kain J, Vio F, Albala C. Obesity trends and determinant factors in Latin America. Cad
Saude Pública 2003; 19 (Sup 1): S77-S86.
45
08/05/2008
21:06
Página 46
TABELA 1-3: 56 PROBLEMAS DE SAÚDE CONSIDERADOS NO PLANO AUGE
56 patologias consideradas no Plano AUGE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Atendimento de parto com analgesia
Todos os cânceres infantis
Câncer cervical
Câncer de mama
Leucemia (adultos)
Linfoma (adultos)
Câncer de testículo
Câncer de próstata
Câncer gástrico
Câncer de vesícula e vias biliares
Cânceres terminais (cuidados paliativos)
Doença isquêmica (infarto miocárdio)
Transtornos de condução
Cardiopatia congênita operável
Defeitos do tubo neural
Lábio leporino e fissura palatina
Insuficiência renal crônica
HIV/AIDS
Cataratas
Queimaduras extensivas
Politraumatismos com e sem lesão medular
Hérnia núcleo pulposo
Tumores e cistos SNC
Aneurismas
Retinopatia diabética
Vícios de refração
Perda de dentes no idoso
Cirurgia requerendo prótese
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
Hipoacusia
Hiperplasia benigna da próstata
Pneumonias no idoso
Órteses idoso (bengalas, cadeira de rodas, outros)
Hemofilia
Fibrose cística
Escoliose
Depressão
Dependência de álcool e drogas
Psicoses (transtornos psiquiátricos severos)
Asma brônquica
EPOC
Hipertensão arterial
Acidente vascular encefálico
Diabetes Mellitus Tipos I e II
Parto prematuro
Renitopatia do prematuro
Dificuldade respiratória do recém-nascido
Acidentes que exigem UTI
Artrite reumatóide
Artroses
Epilepsia (melhoria programa tratamento infantil)
Trauma ocular
Descolamento de retina
Estrabismo (crianças até nove anos)
IRA (crianças até 15 anos)
Saúde oral integral
Emergências odontológicas
Fonte: Plano AUGE. Governo do Chile.
llitus, dislipidemias, hipertensão arterial, arteriosclerose, problemas osteomusculares.
• Sedentarismo: Na mesma linha que a obesidade, a porcentagem de sedentarismo entre a população chilena é elevada, situandose em 91 % entre a população maior de 15
anos.
• Problemas do meio-ambiente: No Chile, constituem um grupo de fatores importantes relacionados com dano à saúde. Nas áreas ur46
banas se relaciona com a má qualidade do
ar, especialmente no Inverno e Outono. Em
algumas zonas rurais, os principais problemas estão associados à falta de água potável
(que afeta especialmente à população indígena). Outros problemas do meio-ambiente
com impacto na saúde são a contaminação
do solo, alimentos, e o surgimento de enfermidades por reservatórios animais ou transmissores.
08/05/2008
21:06
Página 47
siona o sistema de seguros privados e o Fundo
Nacional de Saúde (FONASA) através da Superintendência de Saúde. As principais funções
desenvolvidas pelo MINSAL se concentram em
sua atividade de direção, de projeto de políticas
e programas, de coordenação das entidades da
área e de supervisão, avaliação e o controle de
políticas de saúde.
• Outros problemas ligados ao desenvolvimento
urbano: Como conseqüência do processo de
urbanização, pode-se observar um aumento
de problemas psicossociais como o estresse,
a dependência de drogas, os transtornos emocionais e a violência.
Da mesma forma que acontece em outros
países da América Latina, a população chilena é fundamentalmente urbana, sendo em
2005 86,8 % do total da população, de acordo
com os dados do INE em áreas urbanas.
O subsetor de saúde pública chileno
O maior peso do sistema de saúde chileno recai
sobre o setor público, que é o que dá cobertura
à população mais pobre, de maior idade e com
maior carga de doenças. Neste momento, 80 %
da população chilena é atendida por prestadores do sistema público.
O Ministério da Saúde (MINSAL) tem a seu
cargo 29 Serviços de Saúde descentralizados
territorialmente, cada um dos quais gere seus
próprios hospitais, com vários níveis de complexidade e centros de atendimento aberto. Do
MINSAL dependem a Subsecretaria de Saúde
saúde do Chile
O setor de saúde do Chile é um sistema misto
composto por dois subsetores, o setor público e
o privado, que participam tanto no âmbito dos
seguros de saúde como na prestação de serviços de saúde.
Ambos os setores são regidos pelo Ministério da Saúde (MINSAL), que coordena o Sistema
Nacional de Serviços de Saúde (SNSS) e supervi-
GRÁFICO 1.29: EVOLUÇÃO DA DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DA POPULAÇÃO, URBANA E RURAL.
100%
13,4
13,2
13,0
12,9
12,8
86,6
86,8
87,0
87,1
87,2
2000
2005
2010
2015
2020
80%
60%
40%
20%
0%
População urbana
População rural
47
08/05/2008
21:06
Página 48
ILUSTRAÇÃO 1.2: O SISTEMA DE SAÚDE CHILENO
MINISTÉRIO DA SAÚDE: Autoridade Sanitária Reguladora
SEGUROS
PROVIMENTO
SERVIÇOS
CONTRIBUIÇÃO
TRABALHADOR
ESTADO
FINANCIAMENTO
Forças
Armadas
14,2 % segurados
FONASA 69,5 %
segurados
Hospitais
SNSS
Hospitais
Forças
Armadas
CDT
CRS
Consultórios
SETOR PÚBLICO
Pública, responsáveis pela promoção da saúde,
vigilância, prevenção e controle das enfermidades que afetam à população; e as Subsecretarias de Redes Assistenciais, responsáveis pela
coordenação das redes assistenciais.
Seu principal órgão de financiamento é o
Fundo Nacional de Saúde (FONASA), que atua
como fornecedor de seguro público de saúde e
que atende a 63 % da população.
O FONASA oferece duas possibilidades de
acesso aos serviços de saúde:
• Uma modalidade institucional orientada à
população indigente e na qual a prestação se
restringe à rede pública de serviços.
• Uma modalidade de livre escolha, para contribuintes e beneficiários, na qual eles têm a
opção de escolher entre os prestadores públicos e uma lista de prestadores privados que
têm convênio com FONASA.
48
EMPRESAS
7 % DO SALÁRIO
ISAPRE 16,3 %
segurados
Mensalidades
Hospitais
atendimento
doenças
profissionais
Clínicas
Consultas
médicas
Centros de
atendimento
ambulatorial
SETOR PRIVADO
O financiamento é procedente da contribuição fiscal e daqueles assalariados que escolhem essa opção, os que realizam uma contribuição obrigatória de 7 % do seu salário.
Outros órgãos que integram o Sistema Nacional de Serviços de Saúde são:
• Instituto de Saúde Pública (ISP). Serviço público descentralizado, com autonomia de
gestão, com personalidade jurídica e patrimônio próprio. Depende do Ministério da
Saúde. Suas funções são a de contribuir para
a melhoria da saúde da população, garantir a
qualidade de serviços e bens, a fiscalização e
normalização.
• Central de Abastecimento (CENABAST): abastece de medicamentos e dispositivos médicos
os estabelecimentos do Setor Público de Saúde, atuando mediante mandato ou em representação desses através de convênios nos
08/05/2008
21:06
Página 49
quais se estabelece uma comissão pelos serviços prestados pela CENABAST. A missão do
CENABAST consiste em intermediar com eficácia, transparência e eficiência os requerimentos dos medicamentos, insumos médicos
e bens públicos da rede assistencial de saúde,
mediante a liderança de informação, tecnologia e conhecimento, garantindo a disponibilidade oportuna dos produtos requeridos.
• A Superintendência de Saúde é a encarregada de:
– Supervisionar e controlar as ISAPRES (Instituições de Saúde Preventiva) e ficar atenta
ao cumprimento das obrigações impostas
pela lei como Regime de Garantias em Saúde, os contratos de saúde, as leis e os regulamentos que as regem.
– Supervisionar e controlar o Fundo Nacional
de Saúde em todas as questões que tenham estrita relação com os direitos que
têm os beneficiários da lei Nº 18.469 nas
modalidades de atendimento institucional, de livre escolha, e o que a lei estabeleça
como Regime de Garantias em Saúde.
– Fiscalizar todos os prestadores de saúde
públicos e privados, sejam pessoas físicas
ou jurídicas, a respeito de seu credenciamento e certificação, assim como a manutenção do cumprimento dos padrões estabelecidos no credenciamento.
O subsetor de saúde privada chileno
No Chile, os trabalhadores podem escolher entre
realizar sua contribuição de 7 % do salário ao FONASA ou às seguradoras privadas denominadas
Instituições de Saúde Preventiva (ISAPREs). A afiliação a uma ISAPRE requer o pagamento de um
prêmio fixado por cada uma delas em função do
tipo de seguro e as características do segurado.
GRÁFICO 1.30: DISTRIBUIÇÃO
DA POPULAÇÃO POR SISTEMAS DE
SEGURO
14,20%
16,30%
69,50%
FONASA
ISAPREs
OUTROS
Fonte: OPS. Análise de situação e tendências de saúde.
No momento, operam no Chile 14 ISAPREs
que trabalham fundamentalmente com prestadores privados (algumas delas dispõem de
uma rede própria de serviços).
Essas instituições proporcionam cobertura
para mais de 3,4 milhões de pessoas. Devido
à alta competência que existe entre elas, eles
desenvolveram produtos de serviços mais completos e a menor preço entre os que se destacam os planos coletivos, serviços para enfermidades catastróficas e terceira idade.
Do ponto de vista do setor privado prestador de serviços, ele é composto por clínicas,
centros médicos, consultas médicas, laboratórios, farmácias geridas por sociedades privadas,
que se localizam em sua maioria nas zonas de
maior concentração de população. A presença
de ONGs é escassa, embora tenham sido implantadas instituições de caridade como a Cruz
Vermelha ou Cáritas Chile.
A seguir encontra-se um artigo escrito pelo senhor Ricardo Fábrega Lacoa, subsecretário de
49
08/05/2008
21:06
Página 50
Redes Assistenciais do Ministério de Saúde,
com o qual se pretende apresentar a reforma
na saúde realizada no Chile.
cial, assim como nos processos de integração
dessa rede e na interação com a população.
Com a convicção de que «informação é cuidado», o Ministério da Saúde toma iniciativas
«O Chile conta com um Sistema de Saúde
que, desde a década de 50, vem construindo uma
com o objetivo de implantar novas ferramentas
de gestão na informação do setor.
história de conquistas sanitárias graduais e sig-
O presente documento resume o sistema
nificativas que o colocaram em uma posição de
de saúde chileno, sua organização e prioridades
excelência em reação aos índices de saúde da sua
e contém aquelas iniciativas de TIC que são
população». Essas conquistas e a atual mudança
mais significativas para a conquista dos objeti-
de perfil epidemiológico de nossa população de-
vos da Reforma a médio e longo prazo.»
ram passagem para novos desafios. No contexto
de um Estado que dispõe de um serviço para as
necessidades de seus habitantes, foi iniciado um
processo de transformações profundo no sistema sanitário, o que se retrata na Reforma do Setor que se realiza no Chile desde o ano de 2002.
O objetivo essencial da Reforma do Setor
tem sido melhorar a qualidade de vida de toda a
população. Ele se baseia na definição de metas
sanitárias de acordo com as necessidades das
pessoas, que são voltadas para diminuir as desigualdades e fornecer serviços adequados para
as necessidades e expectativas da saúde da população. Para isso, as inovações do sistema de
saúde são baseados em três eixos fundamen-
Neste momento, o Chile é o único país na
América Latina que está fazendo uma Política
de Estado em Saúde, que tem sua origem na Reforma de Saúde aprovada pelo Congresso da
República no ano de 2004 e cujo principal objetivo é a adequação do sistema de saúde às mudanças previstas. Essa transformação está sendo feita tanto em nível público quanto privado.
Desde o ano 2000 tem sido aprovado no
Chile um conjunto de leis que regulamentam a
reforma de saúde e que estão encaminhadas
para alcançar uma série de metas durante o período 2000-2010. As principais leis que foram
desenvolvidas são:
tais: instalação de um modelo de atendimento
integral com enfoque familiar e comunitário,
fortalecimento da rede de atendimento e incorporação de um sistema de acesso universal e
garantias explícitas em saúde.
Esse processo de Reforma impõe um desafio de modernização da organização de informação para a gestão em saúde, a fim de entregar o melhor cuidado e realizar uma utilização
adequada dos recursos disponíveis. Essa modernização considera a incorporação de ferramentas como as Tecnologias de Informação e
Comunicações no trabalho cotidiano dos estabelecimentos de saúde de toda a rede assisten-
50
• A Lei do Regime Geral de Garantias em Saúde
(Lei Nº 19.996, Setembro de 2004), conhecida
também como a Lei AUGE. É o instrumento
de regulamentação da saúde criado para garantir o Acesso Universal para Prestações Integrais e Garantias Explícitas. Seu objetivo é garantir por lei o atendimento em saúde
oportuno, de qualidade, a todos os chilenos
sem discriminação de idade, gênero ou capacidade de pagamento, promovendo a qualidade e o acesso à saúde. O sistema garante a
proteção financeira para um conjunto de
problemas de saúde prioritários.
08/05/2008
21:06
Página 51
Essa lei estabelece um Regime Geral de Garantias de Saúde que se aplica a todos os segurados, sejam do FONASA ou ISAPRES, tendo o objetivo de garantir assistência de um
total de 59 problemas de saúde (objetivo alcançado em Julho de 2007). Essa listagem
(incluída na cláusula de Principais Problemas
de Saúde) é revisada periodicamente por
uma comissão especialista e modificada de
acordo com as circunstâncias.
• A Lei de Autoridade Sanitária e Gestão (Lei Nº
19.937, Fevereiro de 2004), que tem a finalidade de:
– Separar as funções de prestação de serviços de saúde e regulamentação do setor.
– Fortalecer a autoridade na questão de saúde.
– Criar um sistema de credenciamento dos
prestadores públicos e privados.
Por exemplo, o modelo de autogestão de
hospitais estabelecido por essa lei, pelo qual
os 56 hospitais de Tipo I e II que existem no
Chile terão como prazo máximo o ano de
2009 para aderir ao regime de autogestão,
está funcionando e obtendo bons resultados.
Neste momento, há no Chile sete hospitais
autogeridos.
• A Lei sobre Instituições de Saúde Preventiva
(Lei Nº 20.015 de 2005) que modifica os artigos da Lei de Instituições de Saúde que criou
a SISP e que ditava as normas para a outorga
de prestações pela ISAPRE.
• A Lei de Direitos e Deveres dos Pacientes regula o cumprimento dos direitos de saúde e
protege os pacientes.
Essa reforma do Seguro Social de Saúde no
Chile, que está voltada para a melhoria da saúde de sua população, é planejada sobre uma série de princípios que são:
• Reduzir as desigualdades a partir de um aumento da participação social, da igualdade e a solidariedade em saúde. O cumprimento da Lei
do Regime Geral de Garantias em Saúde é o
elemento mais essencial da reforma do ponto de vista da percepção do cidadão e o que
na atualidade está tendo maiores dificuldades em sua implantação. O sucesso do processo de reforma vai depender em grande
parte de como a população perceba que estão garantidos seus diretos de acesso, oportunidade, qualidade e proteção financeira
para o conjunto de problemas de saúde definidos.
• Garantir o direito à saúde da população, fornecendo a ela serviços de acordo com suas
expectativas. Os cidadãos chilenos estão
mais bem informados, são conscientes de
seus direitos, valorizam mais uma boa saúde
e um bom serviço, são capazes de comparar e
escolher alternativas, e por isso, progressivamente, estão cada vez mais exigentes e pedem uma maior qualidade.
• Melhorar o nível de saúde da população a partir de um uso mais eficiente dos recursos. Para
isso, no Chile foi planejado o desenvolvimento de um novo modelo de atendimento que
permite enfrentar os desafios do envelhecimento da população e das mudanças da sociedade a um custo aceitável. O excessivo número de pacientes adultos mais velhos sem
recursos requer que sejam feitas mudanças
no modelo de cuidados e de controle social
em colaboração com outros setores. Nesse
sentido, o novo modelo de atendimento que
promove a reforma se sustenta em dois pilares:
– Um atendimento centrado no paciente, no
qual as atividades de progresso e prevenção da saúde cobram uma vital importân51
08/05/2008
21:06
Página 52
cia. O objetivo é poder aumentar as capacidades de autocuidado das populações com
menos recursos e evoluir até um atendimento baseado em potenciar as capacidades da família (modelo de saúde com
orientação familiar e comunitária).
– O progresso do Atendimento Primário. O
fortalecimento do Atendimento Primário
mediante um aumento de seus recursos e
capacidades permitirá controlar o aumento dos custos do sistema e contribuir com
uma maior capacidade de resolução a todos os pacientes.
Um exemplo desse novo modelo de atendimento são os 60 «Centros Comunitários
de Saúde Familiar» que foram implantados
no Chile, uma forma diferente de prestação de saúde ao usuário que tem como base
o denominado Modelo de Atendimento Integral em Saúde com enfoque familiar e
comunitário. Seu ponto de geração é a própria comunidade, buscando estimular nela
uma resposta ativa que favoreça a participação do beneficiado, de forma que este
assuma uma função como agente de mudança em sua própria situação de saúde.
Com a implantação desses centros, pretende-se compartilhar a responsabilidade
do atendimento de adultos mais velhos e
pessoas dependentes com a comunidade,
minimizando a pressão assistencial, além
de avançar para dois grandes propósitos
do sistema: o progresso da saúde e a prevenção das patologias de modo a gerar as
melhoras esperadas da saúde pública no
Chile.
Em definitivo, a Reforma de Saúde no Chile
está mudando a organização do sistema sanitário de forma drástica e significativa, uma mu52
dança que é profunda e que está sendo feita de
forma acelerada, o que implica um nível de exigência muito alto para todos os envolvidos.
Além disso, sua implantação supõe uma mudança cultural importante como conseqüência
da mudança de papéis dos envolvidos e as mudanças no modelo de atendimento ao paciente.
Portanto, para poder alcançar todas essas
metas, será necessário que os diferentes envolvidos públicos e privados atuem de forma alinhada e correta. Vale ressaltar que no desenvolvimento da reforma ainda se avançou muito
pouco nos temas de Saúde Pública, sendo um
campo no qual será imprescindível conseguir
um maior nível de envolvimento por parte do
setor privado.
Por outro lado, a implantação de instrumentos e ferramentas adequadas como são as Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC)
são essenciais para a reforma do sistema de
saúde no Chile. Assim, de frente à realização
dos objetivos marcados, será essencial a implantação de sistemas de informação que facilitem a interlocução com a população e a relação do profissional com o paciente neste novo
modelo de atendimento, ou sistemas de informação que contribuam com uma maior evidência e informação que ilustre para os planejadores e para aqueles que devem tomar as
decisões. A falta de informação faz com que a
capacidade para a tomada de decisões adequadas seja deficiente. Um exemplo disso é um
hospital na zona urbana de Santiago, inaugurado no ano de 2002, no qual foi estimado um
excesso de leitos no serviço de pediatria, que
hoje estão ocupados por pacientes adultos, por
uma informação insuficientemente adequada
para o planejamento e pela desfasagem temporal entre a definição do perfil do projeto hospitalar e o início do mesmo.
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GRÁFICO 1.31: GASTO COM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA (2004)
Peru
Equador
6,40%
Chile
6,60%
Media LAC
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
9,30%
União Européia
13%
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: OPS, Organização Mundial da Saúde.
De acordo com os dados publicados pela Organização Pan-americana de Saúde (OPS), o gasto
com Saúde do Chile no ano de 2004 foi de 6,4 %
do PIB, gasto que está próximo à média dos países da América Latina (6,6 %) e abaixo do gasto
da União Européia (9,3 % do PIB) e dos EUA (13 %
do PIB). No ano de 2006, esse gasto foi ligeiramente aumentado, subindo para 8,3 % do PIB.
A tabela a seguir mostra a evolução que
teve o gasto total em saúde, assim como a por-
centagem de gasto público e privado no Chile
nos últimos anos.
Do ponto de vista das principais fontes de
financiamento que pagam os gastos dos atendimentos de saúde recebidos pelos beneficiários chilenos, elas se dividem em:
• Os impostos gerais ou contribuição fiscal, que
representam aproximadamente 54 % do financiamento do subsetor público (FONASA e
Forças Armadas).
• A contribuição legal que representa 7 % do sa-
TABELA 1.4: CHILE: GASTO PÚBLICO E PRIVADO EM SAÚDE
Gasto total em Saúde (milhões de US$)
Gasto público (milhões de US$)
Gasto privado (milhões de US$)
2002
2003
2004
2005
4.538
2.183
4.470
2.160
5.102
2.397
6.422
3.022
2.355
2.310
2.705
3.400
Gasto público (%)
48,10 %
48,31 %
46,99 %
47,06 %
Gasto privado (%)
51,90 %
51,69 %
53,01 %
52,94 %
Fonte: World Health Organization, National Health Accounts Series.
53
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Página 54
lário dos contribuintes ou receita tributável,
supõe 39 % do financiamento do sistema público. No caso do subsistema ISAPRE, as contribuições legais, mais as adicionais e voluntárias estimam por volta de 68 %.
• Os co-pagamentos das pessoas inscritas no
sistema público na modalidade de livre escolha representam cerca de 7 % do financiamento deste subsetor. No caso do subsetor
privado, estima-se esse financiamento em
32 %.
• A contribuição das empresas, destinada para
cobrir as enfermidades de trabalho, supõe
0,95 % da receita tributável.
• As contribuições municipais, através dos desembolsos dos governos públicos.
A distribuição atual dessas fontes de financiamento corresponde à seguinte distribuição
percentual:
GRÁFICO 1.32: FONTES DE FINANCIAMENTO DO SETOR DE SAÚDE
NO CHILE.
9,9 %
6,3 % 2,1 % 1,3 %
22,0 %
10,8 %
11,4 %
Cont. Privadas
Cont. fiscal
Cont. Públicas
21,0 %
15,2 %
Despesas diretas
Co-pagamentos
Despesas
Farmácia
Contribuição
Empresas
Outros
Contribuição
Municipal
Fonte: World Health Organization. Nacional Health
Accounts Series.
Partindo da base de que os resultados em
questão de saúde que foram alcançados no
54
Chile nos últimos anos são surpreendentes, levando em conta os recursos para a saúde existentes, o setor de saúde no Chile enfrenta nos
próximos anos grandes desafios a partir da
perspectiva de seu financiamento e sustentabilidade. Nesse sentido, os principais desafios
que o sistema enfrenta são:
• Fazer um uso mais eficiente dos recursos. As
patologias derivadas da mudança demográfica e epidemiológica, junto com os avanços
tecnológicos estão provocando pressões nos
custos do sistema de saúde chileno. Isso provoca desafios importantes para a capacidade
de financiar os serviços de saúde, na medida
em que aumenta a importância relativa dos
problemas das pessoas de terceira idade e
dos doentes crônicos. Por isso, melhorar a eficiência a partir de uma designação adequada
e a gestão dos recursos é fundamental para a
sustentabilidade futura do sistema de saúde.
Nesse sentido, a reforma de saúde está concentrando seus esforços no desenvolvimento
de modelos de gestão em rede para favorecer
o uso compartilhado dos recursos de forma
que estes estejam disponíveis para todos e,
na geração de incentivos, para fazer deles um
uso mais eficiente. Por outro lado, o aumento
previsto do gasto em saúde em Atendimento
Primário permitirá aumentar seu nível de resolução e maximizar os resultados globais do
sistema.
A partir da perspectiva da prestação de serviços, a oferta de valor que existe atualmente
no Chile no nível de prestações não está adequada nem ao setor público nem ao privado,
em termos de custo-eficiência, às necessidades de saúde. Os problemas geriátricos e crônicos são resolvidos com a mesma oferta e
recursos que outras necessidades.
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• Aumentar a colaboração público-privada para
poder assumir e financiar o aumento do custo do seguro. Essa maior colaboração do ambiente público e privado pode se desenvolver
entre outros caminhos possíveis, por:
– Aumentar a compra de serviços do setor
público ao privado através da compra dos
excessos de demanda, uma vez que se tenha conseguido maximizar previamente a
eficiência de ambos os setores sob padrões
de qualidade semelhantes.
– Estabelecer mecanismos e protocolos de
atuação entre o setor público e o privado,
nos quais a relação agente-prestador, segurador e cliente esteja mais equilibrada.
– Externalização das concessões, a partir da
promoção de iniciativas de financiamento
público-privadas que incluam a construção
de centros e a exploração de serviços por
parte dos agentes mais preparados em âmbitos como a gestão do equipamento, os
sistemas de informação, as questões dos
gases medicinais e a prestação de qualquer
outro serviço clínico ou não clínico (limpeza, manutenção, segurança, etc.) Dessa forma, se evitará atrasar as necessidades de
investimento por falta de orçamentos.
– Trabalhar em esquemas que permitam
compartilhar o risco das carteiras tanto
dos seguros privados como do seguro público, evitando assim o fenômeno da seleção por risco e de resseguro implícito que
tem o FONASA com relação as ISAPRES.
Além disso, potenciar que os seguros privados possam sustentar planos adequados a
seus beneficiários de maior risco ao longo
de toda a sua vida.
Por outro lado, destacar que não existe o
consenso de todos os interessados a respeito das propostas de subsídio da deman-
da, que gerem sistemas de planos públicos,
privados ou mistos mediante a criação de
modelos nos quais fique estabelecida uma
maior participação do mercado dos seguros.
Deve-se levar em conta que FONASA atua
como um seguro de saúde não discriminatório, solidário e obrigado a dar cobertura a
todas as pessoas que queiram se afiliar.
Esse fato permite que as ISAPRES estabeleçam uma série de restrições de acesso às
pessoas de maior risco como a terceira idade, doentes crônicos e os setores com menores receitas; pelo que o seguro desses
grupos recai sobre FONASA, recebendo um
subsídio do Estado. Por não haver maior conexão entre FONASA e ISAPRES, essas não
transferem nenhum custo maior, sendo as
taxas de crescimento dos gastos de saúde
muito semelhantes em ambos os casos.
• Aumentar os investimentos nos centros especializados em patologias ou complexidades
específicas. Uma maior especialização dos
centros permitirá que se consiga aperfeiçoar
os custos das prestações.
O Sistema Nacional de Serviços de Saúde chileno estabeleceu uma rede assistencial baseada
em três níveis, dependendo do grau de cobertura e complexidade assistencial:
Nível Primário
É caracterizado por sua complexidade mínima
e ampla cobertura. É gerido em nível municipal e
devem se coordenar com os serviços de saúde
estaduais. É o nível encarregado de realizar
atendimentos de caráter ambulatorial nos Postos Rurais de Saúde e nos Consultórios Gerais,
55
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Página 56
Urbanos e Rurais. Neste nível são desenvolvidos os Programas Básicos de Saúde das Pessoas
(progresso e prevenção da saúde e a cesta de
prestações). O pessoal designado para cada
centro depende da população designada que
deve ser atendida, assim como da natureza das
atividades que são realizadas no mesmo.
As principais atividades realizadas neste
nível de atendimento são: controles de saúde
(que representam 2/3 do total de atendimentos deste nível e que incluem os controles de
gravidez, da criança saudável, do adulto mais
velho e, de forma relevante, das pessoas com
patologias crônicas), consultas de mobilidade,
visitas domiciliares, educação de grupos, vacinações e alimentação complementar. Os serviços realizados neste nível são muito voltados
para a prevenção, assim como o atendimento
centrado no modelo de saúde familiar e comunitária.
cursos humanos são de alta especialização e os
elementos de apoio clínico diagnóstico e terapêutico têm maior complexidade técnica.
De acordo com os dados oferecidos pelo
Departamento de Estatísticas e Informação de
Saúde, no ano de 2004 no Chile existia um total
de 196 centros hospitalares. Esses hospitais são
organizados de acordo com quatro níveis, dependendo de seu tamanho, complexidade e
população à que atendem. Os de Tipo IV são os
mais simples e se localizam em cidades de
aproximadamente 10.000 habitantes e contam com menos de 100 leitos. Ao contrário, os
classificados como Tipo I são os hospitais mais
complexos, encontram-se em cidades com
mais de 500.000 habitantes, contam com mais
de 500 leitos e possuem serviços de emergência, residência interna e unidades de tratamento intensivo.
TABELA 1-5: ORGANIZAÇÃO DOS HOSPITAIS NO CHILE
Nível Secundário
Sua complexidade é intermediária e sua cobertura, média. A característica fundamental deste nível é que atua por referência e que suas
ações envolvem tanto o atendimento aberto
como fechado em estabelecimentos hospitalares. Principalmente inclui maior participação
profissional de especialidades, com certo grau
de diferenciação e maior proporção de elementos de apoio diagnóstico e terapêutico.
Nível Terciário
Ao contrário dos casos anteriores, sua complexidade é alta e sua cobertura reduzida. Atua
como centro de referência com caráter regional, supra-regional e em ocasiões nacionais. A
ele cabe realizar prioritariamente ações de
atendimento fechado mesmo quando realiza
também atendimentos ambulatoriais. Seus re56
Nível de
complexidade
Baixa
Subsistema de atendimento
Ambulatorial
Posto Rural
Hospitalar
Hospital tipo IV
Consultório Rural
Consultório Geral
Urbano
CECOF
Centros de saúde
Familiar
Média
Centro de
Referência de
Saúde
Hospital tipo III
Alta
Centro Diagnóstico Hospital Tipo II
Terapêutico
Hospital Tipo I
A distribuição dos hospitais por tipo de
complexidade é mostrada no gráfico a seguir:
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GRÁFICO 1.33: DISTRIBUIÇÃO DE HOSPITAIS NO CHILE
60
99
50
Os tipos DEL são
hospitais privados
combinados.
40
30
37
20
23
23
14
10
0
2004
Hospital tipo IV
Hospital tipo III
Hospital tipo I
Hospital DEL
Hospital tipo II
Fonte: DEIS, indicadores hospitalares por serviços de saúde, 2004.
O número total de leitos hospitalares no
Chile é de 39.790, o que supõe três leitos por
cada 1.000 habitantes,33 proporção que está
acima da média dos países da América Latina.
Do total de leitos, aproximadamente 70 % são
leitos públicos.34
Os centros classificados dentro do subsistema de atendimento ambulatorial são centros fundamentalmente incluídos no nível de
atendimento primário, com uma infra-estrutura de meios simples de apoio diagnóstico e um
arsenal terapêutico determinado. No Chile
existe um total de 526 Centros de Atendimento
Primário Municipal.
Nesse marco de provisão, os principais desafios que o sistema de saúde chileno enfrenta
se resumem em:
• Aumentar o nível de solução das patologias de
menor complexidade nos centros de Atendi33.
34.
mento Primário, combinado com a colaboração de especialistas que dêem suporte ao
atendimento primário, seja de forma remota
ou presencial.
• Fomentar a ambulatorização dos serviços clínicos, que além de reduzir os custos da hospitalização, diminuir os efeitos adversos e melhorar a qualidade recebida pelo paciente,
permitirá que as necessidades de leitos não
aumente mais além do aumento que está
provocando o crescimento da população com
maiores níveis de dependência.
• Levando em conta a insuficiência da oferta
total e a capacidade de resolução atual, é
fundamental evoluir no modelo de ordenação, coordenação e comunicação das redes.
Para poder alcançar com sucesso os objetivos
da reforma, é necessário gerar uma verdadeira visão da rede assistencial, na qual os
hospitais pensem em rede e na qual se alcan-
Banco Mundial. Base de Dados 2005.
DEIS, indicadores hospitalares por serviços de saúde, 2004.
57
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Página 58
ce uma coordenação autêntica inter e intrahospitalar. Isso vai exigir mudanças culturais
importantes e uma maior responsabilidade
social por parte de todos os agentes envolvidos.
Nessa linha há dois desafios a considerar:
– A necessidade de potenciar junto com um
maior desenvolvimento da oferta, uma
maior inter-relação entre os centros dos
fornecedores públicos e privados, que entre outras causas, pode, na verdade, estar
provocando algum nível de ineficiência na
distribuição global dos recursos. Tal como
foi destacado anteriormente, a interação
público-privada que está vigente no momento no Chile gera problemas de eficiência, junto com uma má gestão dos recursos
públicos, não apenas no nível do financiamento, mas também do fornecimento. É
necessário um maior aprofundamento de
uma mistura saudável de competência/
cooperação no nível da prestação de serviços entre o setor público e o privado. Isto é,
a capacidade do setor público de dar atendimento aos beneficiários do setor privado
e por sua vez, quando necessário, subcontratar serviços no setor privado.
– De frente para a melhoria da coordenação
dos recursos e o desenvolvimento das redes, será indispensável a disponibilidade
de Tecnologias da Informação que facilitem o tratamento e a gestão compartilhada de todos os recursos da rede, levando
em conta que esses já não serão recursos
de um só centro, mas que devem ser considerados recursos de todo o sistema. Nesse
sentido, o sistema de saúde chileno já está
implantando redes para a melhoria da
coordenação e comunicação entre seus
centros, onde o maior desafio está no trân58
sito entre o atendimento primário e os centros de maior complexidade.
• Potenciar o uso do Exame de Medicina Preventiva Público/Privado do MINSAL, principal
componente preventivo do Regime Geral de
Garantias em Saúde. Em uma pesquisa realizada recentemente no Chile, 50 % da população sabia da existência desse exame, tendo
feito uso efetivo do mesmo somente 10 % da
população, apesar da evidência sobre os resultados que iniciativas semelhantes estão
colhendo no Brasil ou Grã Bretanha, por
exemplo. Nesse sentido, as Tecnologias de
Informação e as Comunicações (TIC) podem
contribuir e facilitar em grande parte a apresentação de estratégias eficientes de prevenção personalizada.
• Implantar um sistema de credenciamento de
prestações em saúde, que garantisse a qualidade das mesmas. O sistema de credenciamento tanto dos prestadores institucionais
como dos profissionais que é estabelecido na
reforma, estará habilitado no ano de 2008.
Neste âmbito, é importante que exista um interesse em melhorar a qualidade tanto por
parte dos prestadores como dos próprios financiadores. Da mesma forma que acontece
com o desenvolvimento de um modelo de redes, a melhoria da qualidade passa também
por uma mudança de cultura que, além de ser
um tema a ser considerado tanto pela rede de
saúde pública quanto pela privada, deve ser
vista mais como uma oportunidade do que
como uma ameaça. Atualmente existe um
grande temor por parte de algumas instituições em relação à exposição do modelo de credenciamento; mas que pode mudar, na medida em que se vão alinhando as visões e seus
alcances, e além disso se coloquem os incentivos corretos para a excelência e qualidade.
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• Implantar sistemas de informação que ajudem a gerar mapas de referência geográfica e
que permitam gerir de forma mais eficiente
os processos e a informação dos pacientes
em controle, em sua maioria pacientes crônicos ou epidemiológicos e que supõem no
momento 70 % do gasto com saúde do atendimento Primário no Chile.
No Chile existe uma carência de profissionais
de saúde que se identifica na relação de médicos e enfermeiras por cada 10.000 habitantes,
porcentagem sensivelmente inferior a outros
países como Argentina, Uruguai ou Espanha.
Enquanto que no Chile estão registrados 11,3
médicos, 4,4 enfermeiras e 4,3 dentistas para
cada 10.000 habitantes, em países como Argentina a proporção é de 32,1, 3,8 e 9,3.35
No ano de 2004, foi registrado um total de
25.542 médicos, dos quais 42,3 % exerce sua atividade dentro do setor público. Do total de médicos credenciados, 56 % são especialistas diante do restante que exerce sua atividade como
médicos gerais.
Os grandes desafios que são contemplados a partir da perspectiva dos profissionais do
sistema chileno de saúde são:
• Fazer frente à carência importante de determinados especialistas, entre os quais se encontram os geriatras, tanto quanto a seu
número como a sua distribuição. Da mesma forma, se pode revisar e liberar o sistema de determinadas restrições a respeito de
desenvolver uma oferta ampla e não condicionada à limitação de cotas em certas es35.
pecialidades (radiologistas, oftalmologistas,
etc.)
• Melhorar a formação dos médicos estrangeiros que exercem sua atividade no Chile. Embora o nível médio dos médicos chilenos em
geral seja bastante bom, no momento apenas
28 % dos médicos estrangeiros que se submetem ao Exame Médico Nacional passam nas
provas, diante de 65 % dos médicos chilenos.
• Implantar um sistema de credenciamento das
Universidades, que deve certamente conter
suas próprias Escolas de Medicina.
• Estabelecer soluções que façam frente à escassez de gestores de saúde. Nesse sentido, as
forças armadas realizaram um grande esforço para preparar seus profissionais e criar
modelos de gestão colegiados, passando de
um modelo no qual os profissionais médicos
geriam, a incorporar gestores de forma do
ambiente de saúde.
Oportunidades do Setor de Saúde no Chile
em relação às TIC:
Atualmente, o Chile está situado em uma
posição comparativamente vantajosa em relação à maioria dos países da América Latina. Isso
se deve a sua alta e relativamente econômica
disponibilidade de acesso às TIC, que permitiu
que tanto o Setor Público como o Privado avançassem aceleradamente para a informatização
de seus serviços e processos; desde os mais
simples até os de maior complexidade.
Essas oportunidades começaram a render
seus frutos, timidamente primeiro no Setor Privado, mas atualmente se encontra em pleno desenvolvimento uma carteira de projetos nos diferentes Serviços de Saúde (públicos) em todo o
país e que tendem a utilizar as TIC como a ferra-
OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005.
59
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menta poderosa e eficiente de gestão, monitoração e exploração em saúde e que, adequadamente desenvolvida, marcará definitivamente
um antes e um depois no desenvolvimento e a
excelência dos sistemas de saúde no Chile.
Nos últimos anos, a estabilidade do país
tem sido ameaçada pela presença de guerrilhas
e sua luta contra as forças governamentais.
de saúde
1.4. Colômbia
A Colômbia é um dos quatro países que surgiu
do colapso, em 1830, do que então se denominava a Grande Colômbia. Está localizada no
Norte de América do Sul, fazendo costa com o
Mar do Caribe, entre Panamá e Venezuela e fazendo costa com o Norte do Oceano Pacífico,
entre Equador e Panamá. Além de se unir ao Panamá, Venezuela e Equador, também tem
fronteiras, na região sul e sul oriental, com os
países do Peru e Brasil.
Atualmente a Colômbia está dividida, falando administrativamente, em 32 departamentos e um distrito capital (Bogotá). O idioma
falado é o espanhol e os grupos étnicos que
predominam são mestiço 58 %, branco 20 %,
mulato 14 %, negro 4 %, mistura de negro-ameríndio 3 % e ameríndio 1 %.
36.
60
socioeconômicas
No ano de 2005, a Colômbia realizou um censo
nacional de população no qual foi contabilizado um total de 41.468.384 habitantes, dos quais
49 % eram homens (20.336.117) e 51 % mulheres
(21.132.267). Da mesma forma, de acordo com
esses dados, 28,08 % da população vive em zonas rurais.
Em 2006, estimou-se uma taxa de crescimento da população de 1,46 %, taxa que está
acima da média dos países vizinhos.
Em matéria de demografia e socioeconomia, a situação que o país atravessa é caracterizada por:
• Elevada taxa de natalidade. A taxa estimada
para 2006 ficou em 20,48 nascimentos/
1.000 habitantes, uma das taxas mais elevadas de sua área. A pesar disso, a Colômbia se
encontra em uma fase de decréscimo, já que
no período de 1997-2002, a taxa de natalidade do país foi de 23,58.
• Envelhecimento da população. Apesar da elevada taxa de natalidade e da mesma forma
que outros países latino-americanos, a Colômbia atravessa um processo de envelhecimento da população, ainda que não tão considerável como em outros países. De acordo
com os dados do Censo Geral de 2005,36
Departamento Administrativo Nacional de Estatística (DANE)
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GRÁFICO 1.34: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DA COLÔMBIA
Ano 2000
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-3.000
-2.000
-1.000
0
1.000
2.000
3.000
Ano 2025
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-3.000
-2.000
-1.000
0
1.000
2.000
3.000
Ano 2050
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
aproximadamente 32 % da população é menor de 15 anos e pouco mais de 60 % da população se encontra entre os 15 e 64. A evolução
esperada da pirâmide da população da Colômbia é mostrada nos gráficos a seguir.
• Diminuição da pobreza. A situação de instabilidade e de confrontos entre as guerrilhas e
as forças governamentais prejudicou seriamente a situação de pobreza do país ao longo dos anos, e especialmente no período
1995-2001. Esse fato motivou um grande número de deslocados, que fogem da área rural
para os subúrbios das cidades. No entanto,
no ano de 2005 se viu uma melhoria da situação e a pobreza caiu 3,5 pontos, o que se traduz no índice de pobreza mais baixo desde
1991. Esse fato se deve principalmente a um
crescimento da renda per capita e a uma melhor distribuição da renda.
No período transcorrido entre os anos de
1992 e 2002, o índice de Gini da Colômbia não
sofreu grandes mudanças; ficando no ano de
2002 em 0,575,37 próximo ao coeficiente médio da América Latina (0,56).38
80-84
70-74
Os problemas de saúde na população colombiana têm melhorado nos últimos anos, apesar
de ainda contar com os riscos de saúde típicos
de países em vias de desenvolvimento e de um
ambiente tropical. Neste sentido cabe destacar:
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-3.000
-2.000
-1.000
Fonte: Nações Unidas
0
1.000
2.000
3.000
• As doenças infecciosas ou de transmissão vetorial continuam sendo uma ameaça. Dentre
37.
Instituto Latino-americano e do Caribe de Planejamento Econômico e Social e Nações Unidas, Panorama da gestão pública, 2004.
38. Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação da
OPS/OMS com o País.
61
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Página 62
GRÁFICO 1.35: EVOLUÇÃO DA PORCENTAGEM DE PESSOAS POBRES (1991-2005)
58
57,0
% de pessoas
56
54
52
50
05p
01
99
97
95
93
91
48
03
49,2
Fonte: Departamento Nacional e Planejamento. Estimativas de Pobreza e Indigência na Colômbia, 2005.
50 % se localizam na região Pacífica e na região do Urabá, e que são os que contribuem
com 95 % dos casos registrados anualmente.
A febre amarela também continua sendo
uma causa de preocupação no país; entre os
anos 80 e 90, a incidência da febre amarela
selvática ficou entre 1 e 10 casos ao ano. Desde 2003, a Colômbia se encontra imersa em
las se destaca o caso da malária, que apesar
de ter sido implantada a Estratégia de Controle Global da Malária, a Colômbia ocupa
um lugar de destaque com um número de
casos esperados de 150.000 ao ano e picos
epidêmicos que se apresentam a cada 3 ou 4
anos. A transmissão está concentrada em
aproximadamente 100 municípios, dos quais
GRÁFICO 1.36: CASOS REGISTRADOS DE MALÁRIA
250.000
204.717
Casos
200.000
150.000
100.000
50.000
62.999
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Ano
62
2001
2002
2003
2004
08/05/2008
21:06
Página 63
GRÁFICO 1.37: CASOS REGISTRADOS DE FEBRE AMARELA
120
112
100
Casos
80
60
40
20
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Ano
maior gravidade e da expansão de áreas geográficas afetadas. Os dados referentes a 2005
indicam um aumento significativo na incidência de dengue hemorrágica, ficando a taxa de
incidência por 100.000 habitantes em 18,6.39
A tuberculose continua ameaçando a saúde
pública na Colômbia. Sua incidência sofreu
uma das piores epidemias de febre amarela
dos últimos 50 anos.
Do mesmo modo, também se detectou um aumento na incidência de dengue hemorrágica,
passando de 0,1 em 1990 a 16,2 por cada 100 habitantes em 2003. Vale destacar que esse aumento foi acompanhado de quadros clínicos de
GRÁFICO 1.38: INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE (CASOS POR 100.000 HABITANTES)
30
27,60
25
20
20,10
15
10
5
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Ano
39.
Situação da Saúde na Colômbia 2006. OPS.
63
08/05/2008
21:06
Página 64
Taxa de mortalidade
de 100.000 habitantes
GRÁFICO 1.39: MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2000
2001
2002
2003
Mortalidadade por lesões
2004
2005
Mortalidade por suicídios
Fonte: Instituto Nacional de Medicina Legal.
um pequeno aumento, passando de uma
taxa de incidência de 20,1 por 100.000 habitantes em 1997 para 26,3 em 2003. Em 2005,
a taxa de mortalidade por tuberculose foi de
25,2 por cada 100.000 habitantes; a respeito
dos anos anteriores, a taxa de incidência de
todos os tipos de tuberculose em 2002 e em
2003 foi de 26 casos por 100.000 habitantes,40
o que sugere um leve aumento em relação
aos 20,1 casos por cada 100.000 habitantes
registrados em 1997.
O HIV-AIDS também se transformou em um
problema que deve ser controlado. A incidência
de AIDS para 2002 foi registrada em 10,62 por
cada 100.000 habitantes, com um aumento de
casos notificados de 13 % com relação a 2001.
• Mudança no perfil de mortalidade, aumentando a importância das doenças não transmissíveis. Nos últimos anos, as principais causas de mortalidade na Colômbia sofreram
mudanças importantes, sendo muito seme40.
41.
42.
64
Situação da Saúde na Colômbia 2006. OPS.
DANE. Indicadores de Saúde 2006.
OPS. Situação da saúde na Colômbia 2003.
lhantes às dos Estados Unidos e Europa.
No ano de 2004, as principais causas de mortalidade foram as seguintes:41
– Doença isquêmica do coração em pessoas
maiores de 45 anos e mais, com uma taxa de
254,1 óbitos por cada 100.000 habitantes.
– Doença cérebro-vascular em pessoas maiores de 45 anos e mais, com uma taxa de
137,5 por 100.000 habitantes.
– Doenças do sistema circulatório com 119,8
por 100.000 habitantes.
– Neoplasias malignas dos órgãos digestivos
e peritônio em maiores de 45 anos de idade, com uma taxa de 106,4 por 100.000 habitantes.
• Elevada taxa de mortes violentas, dado que
cobra maior importância quando se analisa
por sexo e grupos de idade, sendo a primeira
causa de morte em homens entre 15 e 44
anos, com uma taxa de 214,8 por 100.000 habitantes.42 A tendência descendente nos últi-
08/05/2008
21:06
Página 65
mos anos foi consistente, mas continua sendo um problema de saúde pública.
• Diminuição da mortalidade infantil e materna. A taxa de mortalidade infantil tem diminuído nos últimos anos, ainda que continuem sendo registrados grandes diferenças
entre regiões. Por estatísticas vitais, estima-se que no ano de 2005 a taxa de mortalidade
em menores de 1 ano foi de 15,54, comparado
a 20,41 registrados em 2000.
No ano de 2000, a taxa de mortalidade materna foi de 104,94, enquanto que no ano de
2005 se conseguiu uma taxa de 68,45 por
cada 100.000 nascidos vivos.43 A taxa de
mortalidade materna mostra uma tendência
decrescente, embora continue sendo elevada em comparação com outros países vizinhos.
Com tudo isso, a taxa de mortalidade geral
na Colômbia para o período 2000-2005 foi estimada em 5,5, o que a coloca em uma das mais
baixas em comparação com o resto dos países
da América Latina. Nesse sentido, as previsões
apontam para que essa taxa de mortalidade se
mantenha sem grandes variações.
Como conclusão, cabe destacar que nas
causas de enfermidade e morte do país mais
que existir um perfil de transição, podemos dizer que se trata de um perfil de heterogeneidade estrutural, no qual se combinam de uma
forma desigual as «enfermidades da pobreza»
com as «enfermidades do desenvolvimento».
Por isso, um dos desafios que a Colômbia deve
resolver é o de enfrentar as enfermidades tradicionais proporcionando respostas às enfermidades derivadas do desenvolvimento atual da
43.
44.
sociedade, dando uma maior relevância à prevenção e à educação como elementos essenciais na melhoria da saúde da população colombiana.
saúde
O Governo Nacional dirige, orienta, regulamenta, controla e vigia o serviço público essencial
de saúde que constitui o Sistema Geral de Seguro Social em Saúde (SGSSS)44 e mediante o
Conselho Nacional de Seguro Social em Saúde
(CNSSS) tem o poder de regulamentar, entre
outros, os seguintes elementos:
• O valor das cotações e a proporção do subsídio a cargo dos empregadores.
• O valor do subsídio fiscal e dos subsídios cruzados.
• Os mecanismos para concentrar os subsídios.
• O valor da Unidade de Pagamento de Capitação (UPC) e os mecanismos para ajustá-la.
• O valor e funcionamento de co-pagamentos
e cotas moderadoras.
• O conteúdo do plano de benefícios.
• A entrada dos agentes no mercado (autorizações, licenciamentos e credenciamento para
Empresa Promotora de Saúde - EPS - e instituições Prestadoras de Serviços - IPS).
• A fixação de gastos operacionais e parâmetros de eficiência das EPS.
No que se refere ao funcionamento, o sistema de saúde colombiano está estruturado
em dois regimes, contributivo e subsidiado.
Estado Mundial da Infância 2007, UNICEF.
Lei 100 de 1993, Art.155.
65
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Página 66
• Regime Contributivo. Funciona sob a modalidade de afiliação obrigatória de todo indivíduo a uma Empresa Promotora de Saúde
(EPS), que pode ser escolhida livremente. Mediante um pagamento (cotação que provém
de um imposto ao salário ou uma contribuição proporcional a suas rendas, ou um subsídio público), o indivíduo que cotiza e sua família se tornam credenciados a um plano de
benefícios: O Plano Obrigatório de Saúde
(POS).
As EPS podem ser públicas, privadas ou mistas, e têm como funções afiliar as pessoas, arrecadar as cotações e organizar e administrar
a prestação dos serviços compreendidos no
POS.
• Regime Subsidiário. Dentro desse subsistema, se encontram as famílias com menos recursos. Os integrantes devem se afiliar a uma
Administradora de Regime Subsidiário (ARS),
as quais a diferença das EPS funcionam em
um âmbito local, e são as encarregadas de
gerir a prestação dos serviços. O financiamento do subsistema é realizado através de
1 % das receitas solidárias do regime de con-
tribuição, dos impostos de armas e explosivos, o Fundo de Solidariedade e Garantia (FOSYGA), as Caixas de Compensação Familiar,
recursos da situação fiscal e 15 % de investimento dos municípios.
Os afiliados a esse regime têm acesso ao Plano Obrigatório de Saúde do regime Subsidiado (POSS), que é o conjunto básico de serviços de atendimento em saúde e que estão
obrigados a garantir as ARS.
Os serviços de saúde requeridos pelos afiliados, tanto para o regime Subsidiado como
para o Contributivo, são controlados por Instituições Prestadoras de Serviços (IPS). Esses serviços podem ser oferecidos através de uma
rede própria de fornecedores ou mediante o
sistema de contratação com pessoas físicas ou
jurídicas que atendam aos requisitos legais
para a prestação de serviços nos processos de
diagnóstico, tratamento e reabilitação.
Por sua vez, as Empresas Sociais do Estado
(ESE), denominação dos hospitais públicos, são
entidades públicas descentralizadas com personalidade jurídica própria e autonomia admi-
ILUSTRAÇÃO 1.3: O SISTEMA DE SAÚDE DA COLÔMBIA
SISTEMA DE
FINANCIAMENTO
SISBEN: Pesquisa
de Classificação
População com baixo nível de beneficiários
ADMINISTRADORAS:
PROVIMENTO
SERVIÇOS:
Fonte: Elaboração própria.
66
SUBSIDIADO
CONTRIBUTIVO
de recursos econômicos
População de nível
econômico médio-alto
ARS
Administradoras
de Regime Subsidiário
EPS
Instituições Promotoras
da Saúde
Maioria privadas
ESE
Empresas Sociais
de Serviços
(hospitais públicos)
IPS
Instituições
prestadoras de serviços
NÃO
SEGURADOS
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Página 67
GRÁFICO 1.40: AFILIAÇÕES
50
40
%
30
20
10
0
2000
2001
2002
Regime Contributivo
2003
Regime Subsidiário
2004
2005
2006
Vinculados (não segurados)
Fonte: Ministério da Proteção Social - DANE.
nistrativa, que oferecem seus serviços às pessoas não incluídas (vinculadas) em nenhum
dos dois regimes.
Com a aprovação da Lei de Seguro Social na
Colômbia (Lei 100 de Dezembro de 1993), o governo impulsionou uma reforma do sistema,
marcando a meta de universalizar o sistema em
um período de sete anos, o que se traduz em que
o Regime Subsidiado deveria ter um número de
afiliados igual a 30 % da população total do
país, enquanto que a afiliação ao Regime Contributivo deveria ser de 70 %. Os dados apresentados pelo Ministério de Proteção Social
mostram que no final de 2006, ao Regime Contributivo se encontrava afiliada 36,28 % da população (16.971.311 habitantes)45 e ao Regime
Subsidiado, 42,99 % (20.107.223 habitantes).
Embora os dados de afiliação tenham
aumentado nos últimos anos, ainda existe
20 % da população que precisa de afiliação
(vinculada).
45.
Diante desse panorama, o governo colombiano e seus responsáveis em questão de saúde enfrentam os seguintes desafios:
• Continuar trabalhando para aumentar a cobertura em saúde até conseguir os objetivos
definidos.
• Reduzir as diferenças existentes nos serviços de
saúde, fazendo esforços para alcançar uma
igualdade na oferta de serviços das EPS, uma vez
que se melhoraria o acesso ao sistema naquelas
zonas mais rurais do país.
Com o objetivo de melhorar a prestação de
serviços em saúde e fomentar um aumento
nas afiliações, em 2005 o Ministério de Proteção Social lançou a Política Nacional de Prestação de Serviços de Saúde, cujos objetivos incluíam melhorar o acesso aos serviços de
saúde. Neste sentido, as estratégias propostas
passavam por:
Projeções da população com base no censo de 1993, DANE.
67
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Página 68
• Desenvolvimento e fortalecimento das redes
de prestação de serviços de saúde, para garantir disponibilidade, continuidade e integridade no atendimento.
• Ampliação das coberturas de seguro, reconhecendo a necessidade de manter subsídios
de oferta nos lugares que por condições territoriais e de mercado o requeiram.
O sistema de saúde da Colômbia, como em
outros países latino-americanos, apresentava
desigualdades palpáveis em questão de Seguro
Social, com um Sistema Nacional de Saúde de
corte assistencial e estadual, incapaz de dar
uma cobertura adequada a toda a população.
Diante dessa situação, nasceu uma nova e ambiciosa proposta voltada para:
• Conseguir a cobertura de saúde de todos os
cidadãos, tratando de chegar aos 10-12 milhões de colombianos que precisavam de
acesso ao sistema, oferecendo a eles um plano de proteção integral de saúde e resolvendo assim os problemas de baixa cobertura,
ineficiência e desarticulação das instituições.
• Alcançar uma prestação de serviços de qualidade, incorporando uma nova modalidade
de subsídio à demanda, frente ao já existente
subsídio à oferta.
Nesse contexto, surgiu a Lei de Seguro Social na Colômbia (Lei 100 de Dezembro de
1993), que marcou uma mudança profunda no
Sistema de Saúde do país. Mediante esta Lei, é
proposta a conquista do bem-estar individual e
a integração da comunidade, proporcionando
46.
68
Lei 100 de 1993.
cobertura integral de contingência a toda a
população. Foi criado um Sistema Geral de Seguro Social em Saúde (SGSSS) cujos objetivos
são regulamentar o serviço público essencial
de saúde e criar condições de acesso de toda a
população ao serviço em todos os níveis de
atendimento.46
A reforma proposta por essa nova lei está
baseada na garantia, a competência das seguradoras de saúde e de instituições prestadoras
de serviços de saúde, com um enorme componente de solidariedade e eficiência distributiva
para financiar e atender aos cidadãos mais pobres e vulneráveis.
Nos últimos anos foram detectadas mudanças positivas por conta da entrada em vigor
da Lei 100 de Dezembro de 1993. É assim como
dentro do SGSSS da Colômbia a igualdade no
atendimento em saúde para os colombianos
passa a ser contemplada como um ponto fundamental. Conscientes de que a escassez de recursos define as características que são dadas a
partir do governo central sobre a cobertura assistencial à que tem direito a população residente no país, é definido um Plano de Atendimento Básico (PAB) e um Plano Obrigatório de
Saúde (OPS), que contêm as atividades, procedimentos e intervenções em saúde à que os colombianos têm direito.
Depois de cerca de mais de 10 anos desde
que foi iniciada a reforma do sistema de saúde
de acordo com a Lei 100 de Dezembro de 1993,
parece que os grandes desafios existentes no
sistema ainda não foram resolvidos. Concretamente, os dados apontam para que ainda continuem existindo grandes problemas em cobertura de seguro, acesso aos serviços de saúde
e o gasto de desembolso em saúde ainda é ele-
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vado, tal e como será visto nos parágrafos a seguir.
É assim como em Janeiro do ano de 2007
foi aprovada a Lei 1.122 com reformas à Lei 100
de 1993 e que introduziu mudanças significativas na estrutura e no funcionamento do Sistema Geral de Seguro Social em Saúde. Um dos
novos pontos introduzidos pela nova lei é a
criação da Comissão de Regulamentação em
Saúde (CRES). Esta se define como uma unidade administrativa especial, subordinada ao Ministério de Proteção Social, com entidade jurídica e independência administrativa, técnica e
patrimonial. A CRES é integrada pelo ministro
de Proteção Social (com funções de presidência), o ministro da Fazenda e cinco membros especialistas. A CRES assumirá as funções que até
o momento foram desenvolvidas pela CNSSS e
terá um papel central na definição das principais variáveis do sistema de saúde, tal e como
seu nome indica, na regulamentação do mesmo.
Entre as modificações introduzidas, vale
destacar também, entre outras, a mudança de
denominação das ARS por EPS do Regime Subsidiado, o estabelecimento de limites à contratação das EPS com seus prestadores próprios, o
aumento da porcentagem de cotização ao regime contributivo, a diminuição dos períodos de
carência ou de cotização para ter acesso a alguns
serviços de tal custo de 100 semanas para 26.
A administração e financiamento do sistema
de saúde são articulados sob os dois regimes de
afiliação indicados anteriormente: Regime
Contributivo e Regime Subsidiado. Da mesma
47.
forma, existe uma categoria especial criada
temporariamente para pessoas não afiliadas,
denominadas «vinculados».
• Regime Contributivo. A arrecadação das contribuições é responsabilidade do SGSSS –
Fundo de Solidariedade e Garantia (FOSYGA),
que delega conforme apropriado essa função
nas EPS. Por cada pessoa afiliada, a EPS recebe do FOSYGA um valor fixo de dinheiro que
cobre o custo médio do POS e é denominado
Unidade de Pagamento por Capitação (UPC),
que é estabelecido periodicamente pelo Conselho Nacional de Seguro Social em Saúde
(CNSSS).
Além disso, existem doações por parte dos
afiliados e seus beneficiários através de cotas
moderadoras e de co-pagamentos.
• Regime Subsidiário. É financiado com contribuições fiscais da Nação, dos Departamentos, os Distritos e os Municípios, o FOSYGA e
os recursos dos afiliados conforme sua capacidade.
• Vinculados. Financia-se com um subsídio à
oferta nos hospitais públicos.
No atendimento inicial de urgências, o custo é assumido pela EPS, pela ARS ou a cargo da
FOSYGA, conforme o caso.
No ano de 2004, o gasto em saúde do país
foi de 7,6 % do PIB, o que colocou a Colômbia
como o segundo país da América Latina que
mais realizou gasto com saúde, sendo apenas
superado pela Argentina, com um gasto em
saúde de 8,9 % do PIB.
Analisando o financiamento do sistema
colombiano durante o período 1996-2003,47 foram observados os seguintes aspectos:
Contas de saúde da Colômbia, 1993-2003, Ministério de Proteção Social.
69
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Página 70
• Diminuição do peso relativo do gasto das famílias. Atualmente, o maior peso relativo (28,6 %)
corresponde às famílias, que é feito mediante o pagamento das contribuições ao seguro
social em saúde e o gasto de desembolso.
• Aumento do gasto público. Representando
fundamentalmente pelos Orçamentos Gerais da Nação, que apesar de terem sofrido
uma leve queda nos últimos anos, aumentou
consideravelmente, passando de 11,9 % em
1993 para 22,6 % em 2003.
Neste momento, não é realizada uma distribuição adequada dos recursos, existindo casos concretos nos denominados territórios nacionais nos quais não se recebe o dinheiro
destinado à saúde. Ainda que exista um órgão
controlador, a Superintendência Nacional de
Saúde, deve-se fazer um grande esforço na vi-
gilância e controle para que os recursos cheguem a toda a população, reduzindo-se assim o
rezado existente em certas regiões e lugares do
país. Da mesma forma, o gasto público em saúde deve aumentar, em detrimento do gasto das
famílias, que continua sendo muito elevado,
especialmente para os setores mais desfavorecidos da população.
Na Colômbia, a prestação dos serviços de saúde
está na mão das IPS e das ESE (Hospitais Públicos). As IPS oferecem seus serviços a todas
aquelas pessoas incluídas nos regimes contributivos e subsidiados, enquanto que as ESE o
fazem a toda a população (regime contributivo,
regime subsidiado e aos vinculados ou pessoas
não seguradas).
GRÁFICO 1.41: FINANCIAMENTO DO GASTO TOTAL COM SAÚDE 1993-2003 (COMPOSIÇÃO PERCENTUAL)
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
1993
1994
1995
1996
1997
Familiares
Empresas
Recursos dos agentes
1998
1999
2000
Orçamento Geral da Nação (PGN)
Recursos entes territoriais
Fonte: Contas de Saúde na Colômbia, 1993-2003, Ministério de Proteção Social.
70
2001
2002
2003
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Página 71
GRÁFICO 1.42: GASTO TOTAL PRIVADO (MILHÕES DE PESOS CONSTANTES DE 2000)
6.000.000
5.000.000
4.000.000
3.000.000
2.000.000
1.000.000
0,0
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Seguros privados (voluntários)
SOAT
Medicina pré-paga
Gasto direto (ou de reembolso)
2003
Gasto privado total
Fonte: DNP-DDS/SS e MPS/PARS. Projeto Contas de Saúde.
Algumas IPS são próprias das seguradoras,
outras são privadas com ou sem fins lucrativos,
e em ocasiões também prestam serviços através das ES (hospitais públicos), especialmente
naqueles municípios menores e mais distantes, nos quais é maior a oferta pública.
Em 2004, foi contabilizado um total de
54.952 centros prestadores de serviços de saúde em todo o território colombiano,48 dos quais
25,24 % (13.849 centros) eram IPS (32,3 % públicas e 67,7 % privadas) e o resto correspondia a
profissionais independentes (74,96 %).
O atendimento em saúde está estruturado
em 3 níveis de acordo com o grau de complexidade, como é indicado a seguir:
• Primeiro nível: dedicado fundamentalmente
a atividades de promoção da saúde e prevenção de doença (vacinação, citologias cérvico-uterinas e planejamento familiar, entre
outras), que são de responsabilidade do Esta48.
do. Conta com consulta externa e hospitalização em medicina geral. É composto de cerca de 3.000 postos e centros de saúde e hospitais locais. Das IPS públicas relatadas, 84 %
se encontram neste nível de atendimento.
• Segundo nível: é centrado na consulta externa, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia,
medicina interna, pediatria e especialidades
cirúrgicas com necessidade média de hospitalização. Incluídos neste nível de atendimento, existem aproximadamente cem hospitais regionais. 13,45 % das IPS públicas
existentes se encontram neste nível de prestação.
• Terceiro nível: nele se encontram as consultas
externas, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia, medicina interna, pediatria e todas as
especialidades e subespecialidades de nível
mais avançado de hospitalização. Doze hospitais universitários e quarenta instituições
especializadas integram esta categoria. Do
Política Nacional de Prestação de Serviços de Saúde, Ministério da Proteção Social, Edição 2005.
71
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Página 72
total de IPS públicas existentes, apenas 2,3 %
pertencem a este nível.
GRÁFICO 1.43: DISTRIBUIÇÃO DAS IPS DE ACORDO COM A NECESSIDADE
2,70% 0,40%
Um dos obstáculos detectados no sistema
de prestação de serviços de saúde colombiano
está na distribuição irregular dos prestadores
de saúde, sendo localizados mais de 50 % dos
prestadores em 3 distritos: Bogotá D.C. (26,75 %),
Antioquia (16,05 %) e Valle (11,83 %).
Da mesma forma, é detectada uma descentralização significativa do sistema, no qual
os municípios adquirem um importante peso
(cerca de 70 % das IPS são municipais), dando
lugar para que existam grandes diferenças na
prestação (hospitais subutilizados, inexistência de serviços essenciais, etc.) entre eles. Neste
sentido, os esforços devem se concentrar em
conseguir uma melhor distribuição dos recursos, acompanhado da implantação de um sistema de informação de nível nacional que permita conhecer a situação e disponibilidade de
cada centro.
Com o objetivo de poder dar àquelas zonas
mais desfavorecidas e isoladas do país uma melhor assistência em matéria de saúde, foram
impulsionadas diferentes iniciativas, como é o
caso da rede de telemedicina iniciada no ano de
2001, na qual foram incluídos Bogotá e municípios distantes como são Amazonas e Guaviare.
Depois de mais de 4 anos de funcionamento,
em 2006 também se uniu à rede o município de
Guajira, para serviços de radiologia, dermatologia, medicina tropical e cardiologia.
De acordo com as informações publicadas pelo
Ministério de Proteção Social,49 em 2004 a Co49.
72
28,50%
68,50%
Municipal
Departamental
Distrito
Nacional
Fonte: Política Nacional de Prestação de Serviços. Ministério da Proteção Social, 2005.
lômbia contava com uma das proporções de
médicos, enfermeiras e dentistas por cada
1.000 habitantes mais baixas da América Latina (1,3; 0,64 e 0,79 respectivamente).
Destaca especialmente a situação que
atravessam as enfermeiras, correspondendo
uma enfermeira por cada 2-3 médicos, o que
coloca os dados muito abaixo dos outros países
vizinhos. Essa circunstância se deve fundamentalmente a uma baixa remuneração, escassa
existência de carreira profissional, etc.
Em 2001, o governo colombiano, consciente da situação em que se encontravam os recursos humanos do setor de saúde, lançou o
Plano em Longo Prazo para o Desenvolvimento
e Fortalecimento dos Recursos Humanos em
Saúde, no qual se identificam uma série de problemas e suas áreas de intervenção, tal e como
é mostrado no quadro a seguir. Da mesma forma, no Plano foram formuladas uma série de
políticas e estratégias a serem desenvolvidas
Boletim de Indicadores Básicos 2005 do Ministério da Proteção Social.
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Página 73
TABELA 1.6: PROBLEMAS E POLÍTICAS EM RECURSOS HUMANOS NA SAÚDE
Áreas de Intervenção
Sistema de Educação Superior
Problemas e políticas
i) Mercado ii) As instituições
trabalhista encarregadas da
formação e
do setor
capacitação do
recurso humano
do setor
iii) Os programas
específicos de capacitação
e formação formal e não
formal do recurso
humano que requer
o setor
Setor de serviços
de saúde
iv) As condições
de todo tipo que
intervêm em um
desempenho
trabalhista
adequado
O problema de informação
sobre as características dos
recursos.
X
X
X
X
Problemas de qualidade
X
X
X
X
Problemas de
disponibilidade e
distribuição espacial
X
X
X
X
O problema de produtividade
X
–
–
X
O problema da qualidade
na oferta
X
X
X
X
Fonte: Plano em Longo Prazo para o Desenvolvimento e Fortalecimento dos Recursos Humanos em Saúde.
(Política de Informação, Qualidade, Disponibilidade e distribuição, Igualdade, etc.) destinadas
a corrigir as situações identificadas.
1.5. Equador
ca do país. No final dos anos 90 o Equador sofreu a sua pior crise econômica, com desastres
naturais e uma baixa aguda dos preços do petróleo, levando o país a uma recessão de sua
economia em 1999. No ano 2000 o Congresso
aprovou uma série de reformas estruturais en-
A República do Equador está localizada no ocidente da América do Sul, margeada pelo Oceano Pacífico, na parte Equatorial, entre a Colômbia e o Peru. Mesmo que Equador tenha
cumprido 25 anos de governo civil em 2004, se
caracterizou pela instabilidade política com expulsões do governo a médio termo nas últimas
três eleições presidenciais democráticas.
Sendo um país produtor de petróleo, as flutuações do preço mundial do bruto produzem
um impacto substancial na economia domésti73
08/05/2008
21:06
Página 74
tre as quais se encontrava a dolarização que
conseguiu melhorar e manter a economia.50
Os grupos étnicos que habitam no Equador
são o mestiço (mistura de ameríndio e branco)
65 %, ameríndio 25 %, espanhóis e outros 7 % e
negros 3 %. A língua oficial é o espanhol e são
faladas também línguas ameríndias como o
quechúa.
O Equador, com uma superfície total próxima
de 290.000 km2, está dividido administrativamente em 22 províncias, todas elas continentais,
com exceção da formada pelas Ilhas Galápagos,
também chamadas Arquipélago de Colón.
de saúde
socioeconômicas
Segundo as estatísticas de 2006, o Equador
conta com 13.408.270 habitantes,51 dos quais
50,1 % são homens e 49,9 % mulheres. Na área
rural habita 36,6% da população, enquanto
que nas áreas urbanas, os 63,4 % restantes. A
distribuição populacional não é homogênea e
se encontra concentrada nas províncias mais
desenvolvidas: Guayas 26 % e Pichincha 15 %, e
em especial as cidades de Quito 12 % e Guayaquil 17 %.52
A idade média da população total é de 23,6
anos (homens 23,1 e mulheres 24 anos) e a Expectativa de Vida ao Nascer para o total da população, segundo estimativas do ano de 2006,
se situa em torno dos 76,42 anos (em homens
73,55 e mulheres 79,43 anos).
Os aspectos demográficos e socioeconômicos mais relevantes do Equador são:
• Elevada taxa de natalidade. Apesar da acentuada diminuição sofrida nos últimos anos, o
Equador conta com uma das taxas de natalidade mais elevadas da sua vizinhança. No
período 1990-1995 se registrou uma taxa de
natalidade de 27,5 nascimentos por cada
1.000 habitantes, enquanto que as estimativas para 2015-2020 indicam uma taxa de natalidade próxima dos 20 nascimentos para
cada 1.000 habitantes.53
• Envelhecimento da população não tão acentuado como outros países vizinhos. No ano
2006, a estrutura populacional por idade e
sexo era a seguinte: 33 % da população se encontravam entre os 0-14 anos, 62 % entre os
15-64 anos e 5 % tinha 65 ou mais anos; o que
a torna uma das populações mais jovens em
comparação com outros países da América
Latina e do Caribe.
• Notável aumento da pobreza. A crise política e econômica vivida no país nos últimos
anos provocou um aumento do desemprego
e subemprego, afetando especialmente os
grupos mais desprotegidos, o que se traduziu em um aumento de 69 % da pobreza no
período 1999-2000. Em 2001 a população
com necessidades básicas não satisfeitas era
da ordem de 4,5 milhões de habitantes, distribuídos no setor rural e urbano marginali-
50. INCEC. Indicadores básicos de saúde 2006.
51.
Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006.
52. Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006.
53.
OPS, Boletim Demográfico No. 69. América Latina e Caribe. Estimativas e Projeções de População. 19502050.
74
08/05/2008
21:06
Página 75
GRÁFICO 1.44: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DA POPULAÇÃO
Ano 2000
100+
Ano 2015
HOMENS
100+
MULHERES
90-94
90-94
80-84
80-84
70-74
70-74
60-64
60-64
50-54
50-54
40-44
40-44
30-34
30-34
20-24
20-24
10-14
10-14
0-4
-800
HOMENS
MULHERES
0-4
-600
-400
-200
0
200
400
600
800
-800
-600
-400
-200
0
200
400
600
800
Fonte: Nações Unidas. Projeções Mundiais de População (rev. 2004) e Projeções Globais de Urbanização (rev.
2003)
zado das grandes cidades.54 Em 2003, a população abaixo da linha da pobreza era de
41 %.
• Piora da situação de desigualdade. O índice
GINI foi estimado em 1998 em 0,54,55 enquanto que para o ano 2003 se estimou em
0,42,56 o que confirma um aumento da desigualdade e situa o país abaixo da média da
América Latina e do Caribe, situada em
0,56.57
• Condições de vida inadequadas para grande
parte da população. O Equador tem graves
fatores de risco para a saúde, como: o amontoamento das moradias, a contaminação
ambiental, a má qualidade da água, as deficiências nutricionais e o aumento da violência e da insegurança.
Atualmente no Equador, coexistem problemas
de saúde relacionados ao subdesenvolvimento
e aos novos hábitos de vida da sociedade mais
avançada. Neste âmbito devemos indicar:
• Persistência de doenças vetoriais e contagiosas. A malária é um dos objetivos primordiais
em temos de saúde para o Equador. A área de
risco de transmissão é de aproximadamente
183 mil km2, o que no ano 2004 representava
mais de 60 % do território nacional. 52 % da
população total do país tem risco de contrair
esta doença. No ano de 2004 foram registrados 28.698 casos de malária. Em 2005, a
maior porcentagem de casos foi registrada
55. WDI – Banco Mundial
56. CIA. World Factbook.
57.
Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação da
OPS/OMS com o País.
75
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Página 76
GRÁFICO 1.45: EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA MALÁRIA. EQUADOR 1990 - 2005
120.000
100.000
Casos
80.000
60.000
40.000
20.000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006.
na província de Esmeraldas. O grupo de idade
mais afetado é constituído pela população
economicamente ativa de 15 a 44 anos, com
65 % do total de casos.
Uma das razões pelas quais no ano de 2005
diminuiu a incidência de malária foi a adoção
de esquemas de tratamento combinado de
Artesunato e Sulfadozina Pirimetadina, com
uma efetividade de 100 % dos casos tratados.
A dengue continua sendo um problema nas
regiões mais desfavorecidas do país, e as previsões indicam um ligeiro aumento. No período 2001-2005 foram registrados dois importantes surtos de dengue, um em 2003
com 10.723 casos clínicos e 206 casos de dengue hemorrágica; o segundo surto ocorreu
em 2005, e foi registrado um total de 1.110 casos de dengue clássico e 64 de dengue hemorrágica,58 sendo as províncias mais afetadas nestes surtos Guayas e Manabí. Ainda
que a tendência de ambas as dengues tenha
58.
76
se mantido crescente, no ano de 2006 se notou uma pequena diminuição, principalmente como resultado das políticas de prevenção
e controle vetorial e de tratamento de casos
em nível hospitalar.
Em todo caso, os dados indicados se relativizam quando consideramos que justamente
estas políticas contribuíram para que as informações sobre a dengue fossem mais seriamente registradas, pois parece lógico que
os novos casos aumentem em referência aos
anos anteriores.
O registro permanente de dengue e a potenciação da cultura de prevenção são desafios
importantes para os administradores da saúde do país.
A respeito da tuberculose, cabe dizer que
continua sendo uma ameaça para a saúde da
população equatoriana, especialmente para
aquela mais pobre e marginal. No ano de
2005, o número total de casos novos de tu-
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Página 77
GRÁFICO 1.46: DEZ PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTALIDADE NO EQUADOR. 2004 (TAXA POR 100.000 HABITANTES)
11,4
Tumor maligno do estômago
12,7
Doenças do fígado
14,4
Acidentes de trânsito
Doenças isquêmicas do coração
17,7
Agressões
17,8
19
Hipertensão arterial
20,5
Diabetes mellitus
22,6
Doenças cérebro-vasculares
23
Pneumonia
30,8
Doenças cardíacas
0
5
10
15
20
25
30
35
Fonte: INEC, Estatísticas Vitais 2004
berculose notificados, em todas as suas formas, foi de 4.818. No ano de 2006, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose
implementou a estratégia Tratamento Encurtado Diretamente Observado (TAES) nas
províncias de Guayas, Pichincha, Azuay, El
Oro, Manabí, Tungurahua e Los Ríos, entre
outras, com o objetivo de continuar uma tendência descendente no número de casos.
A cobertura de TAES nas unidades operativas do Ministério da Saúde Pública (MSP), obtida até o ano 2005, foi de 100 % nas seguintes províncias: Azuay, Pichinca, Guayas, Tungurahua, El Oro, e 90 % em Manabí; o que
significa mais de 70 % da população, meta
definida pelo Programa de Controle da Tuberculose, com uma cobertura de 93 áreas de
saúde, 833 unidades operativas intervindas e
3.236 pessoas capacitadas em TAES.
A incidência de HIV/AIDS, do mesmo modo
59.
que ocorre em muitos países da América Latina, está aumentando e em especial em certas regiões com menos recursos. Do total
acumulado de casos de HIV/AIDS, 81 % (o que
supõe 4.285 casos) se concentram nas províncias da costa equatoriana, onde 71 % se focalizam em Guayaquil. 75 % do total nacional
de casos em crianças menores de 10 anos e
83 % das mortes por HIV/AIDS se concentram
na província de Guayas.
• Maior peso relativo das mortes por causas não
transmissíveis. As mortes por doenças e problemas não transmissíveis continuam aumentando, deslocando as doenças infecciosas
como primeiras causas de morte. As principais
causas de morte em 2004 foram as doenças
do coração (30,8 por 100.000 habitantes) seguidas por pneumonia (23 por cada 100.000
habitantes), causas que não variaram significativamente a respeito do ano de 2003.59
INEC, Estatísticas Vitais 2004.
77
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Página 78
• Diminuição da mortalidade infantil. Segundo
os dados recolhidos pelo INEC, a taxa de mortalidade infantil manteve uma tendência à
diminuição e em 2005 foi de 22,1 por 1.000
nascidos vivos.60 Entre as primeiras causas
de morte em menores de um ano estão:
transtornos relacionados ao tempo da gestação e do crescimento fetal; pneumonia e gripe, e sepse bacteriana do recém nascido. Como
já foi dito, ainda que a taxa de mortalidade
infantil mantenha uma tendência descendente, ainda não chegou aos níveis esperados, devido principalmente a que as mortes
se concentraram no período neonatal, o que
dificulta ainda mais a redução, já que depende das respostas dos serviços de saúde, além
de outras ações em nível comunitário.
• Baixa taxa de mortalidade. Nos últimos anos
se registrou uma diminuição da taxa de mortalidade, passando de 5,52 mortes por 1.000
habitantes no ano 2.000 para 4,24 em 2005,
o que situa a taxa de mortalidade do Equador
como uma das mais baixas da América Latina.
•
•
•
saúde
Tal e como ocorre na maioria dos países vizinhos,
o sistema de saúde equatoriano está segmentado em um subsetor público e outro privado.
O subsetor público é constituído pelas seguintes entidades:61
• O Ministério da Saúde Pública: é o ente gerenciador do setor de saúde, sendo também
•
o maior executor de prestações sociais de
saúde. Conta com a mais ampla rede de serviços (mais da metade da infra-estrutura instalada no país), com serviços organizados em
três níveis segundo o grau de complexidade
de solução dos problemas de saúde a intervir.
Tem dois níveis de descentralização: o provincial e o regional.
O Instituto Equatoriano de Segurança Social
(IESS), que atende mediante filiação pessoal
aos trabalhadores formais (28 % da população economicamente ativa pertencente tanto ao setor público como a empresas privadas) e ao setor rural, mediante Seguro Social
Rural.
O Serviço de Saúde das Forças Armadas e o
Serviço de Saúde da Polícia. As Forças Armadas e a Polícia dispõem de serviços ambulatoriais e de hospitalização para os seus
membros e familiares e funcionam sob a modalidade de seguro de saúde.
Podem-se considerar dentro do setor público
as instituições que, mesmo sendo autônomas e de caráter privado, realizam prestações com finalidade social: A Assembléia de
Beneficência de Guayaquil (JBG) e a Sociedade Protetora da Infância de Guayaquil; a Sociedade da Luta contra o Câncer (SOLCA) e a
Cruz Vermelha Equatoriana.
Também se considera parte do subsetor público de saúde a Subsecretaria de Saneamento Ambiental do Ministério de Desenvolvimento Urbano e Moradia e os municípios
que regulamentam e executam ações em
matéria de saúde.
61.
Equador Perfil Demográfico e Social, 1999 – Centro de Informação e Documentação Empresarial sobre
Ibero-américa (CIDEIBER)
78
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Página 79
ILUSTRAÇÃO 1.4: SETOR DE SAÚDE NO EQUADOR
GRÁFICO 1.47: AFILIAÇÃO DA POPULAÇÃO AO SEGURO DE SAÚDE
1,7%
Subsetor Público
1,2%
1,0%
0,1%
7,5%
Ministério da Saúde Pública
7,7%
Instituto Equatoriano de Seguridade Social (IESS)
Serviços de Saúde
das Forças Armadas
Serviços de Saúde
da Polícia
A Junta Beneficente
da Guayaquil (JBG)
Sociedade Protetora da
Infância de Guayaquil
Sociedade da Luta contra
o Câncer (SOLCA)
Cruz Vermelha
Equatoriana
80,1%
Subsetor Privado
Instituições com fins lucrativos
Instituições sem fins lucrativos
Sem seguro
IESS e outro seguro
Seguro Camponês
Seguro ISSFA ou SSPOL
Seguro IESS
Seguro Camponês
e outro seguro
Seguro Privado
Fonte: ENDEMAIN 2004. Uso de Serviços de Saúde.
O subsetor privado acolhe a todos aqueles
cidadãos que ao ter um maior poder aquisitivo
decidem aderir a uma entidade asseguradora
privada.
De acordo com os dados de 2004, no Equador, 80,1 % da população não tem nenhum seguro de saúde.62 O subsetor público só cobre
17,5 % da população, sendo o Seguro Rural o
que agrupa um número maior de pessoas
(7,7 %). Com relação aos seguros privados, destacar que somente dão cobertura a 1,7 % da população.
O sistema de saúde do Equador é, do mesmo modo que na maioria dos países andinos,
um sistema segmentado, no qual coexistem
múltiplos financiadores e fornecedores, que
atuam independentemente. Assim, coexistem
um sistema de segurança social financiado pelas cotizações dos trabalhadores do setor for62.
mal, sistemas privados para a população com
capacidade de pagar, redes assistenciais públicas e ONGs para os mais pobres.
No começo da década de 90 foi iniciado um
processo de Reforma do Setor Saúde, sobre a
base da descentralização (do Sistema Nacional
de Saúde em Sistemas Regionais de Saúde) e
transferência de funções. Em 1994 a Presidência da República apresentou a Reforma do IESS,
incluindo prestações da saúde. As leis sobre as
quais se apóia a reforma são:
• Lei da Segurança Social (2001).
• Lei Orgânica do Sistema Nacional de Saúde.
• Lei de Maternidade Gratuita e Atendimento
à Infância.
ENDEMAIN 2004: Uso de serviços de saúde.
79
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Página 80
• Lei de Medicamentos Genéricos de Uso Humano.
• Programa Nacional de Nutrição e Alimentação.
• Lei de Descentralização e de Participação Social.
A implementação destas leis se viu reduzida por causa da instabilidade política sofrida
nos últimos anos.
No ano de 2002 se consolida a Lei Orgânica
do Sistema Nacional de Saúde (aprovada finalmente em novembro de 2006), que define o
Plano Integral de Saúde nos seguintes termos:
• Direção e competências de nível nacional,
provincial e regional.
• Seguro.
• Prestação de serviços de saúde.
• Financiamento.
Igualmente, define as linhas a seguir quanto à promoção da saúde, prevenção da doença,
sistemas de informação de vigilância epidemiológica e vigilância da saúde; ações de recuperação da saúde e de reabilitação; e promoção
do desenvolvimento setorial (talento humano,
provisão de recursos materiais, tecnológicos e
financeiros).
A política de saúde busca estabelecer mecanismos para conseguir o acesso equitativo
aos serviços e a extensão progressiva de cobertura de atendimento. Também contempla o seguro universal.
No ano de 2003 foi lançado o Plano Nacional de Saúde (2003-2007), no qual foram definidas as seguintes prioridades:
63.
80
• Extensão de cobertura e seguro universal;
• Fortalecimento do Ministério da Saúde como
autoridade sanitária;
• Descentralização;
• Fortalecimento da vigilância das condições
para a saúde;
• Fortalecimento da promoção da saúde;
• Diminuição da mortalidade materna e infantil;
• Prevenção e controle de doenças;
• Vigilância de riscos ambientais para a saúde;
• Prevenção e mitigação de desastres;
• Programa Ampliado de Imunizações;
• Medicamentos e insumos básicos em saúde
pública;
• Segurança alimentar e nutricional.
No ano de 2004, por meio do Decreto 2345,
declara-se o Programa de Extensão de Cobertura em Saúde (PROECOS), que pretende chegar à
população mais pobre e residente em áreas isoladas mediante a estratégia de Atendimento
Primário em Saúde e licenciamento da Rede de
Serviços de Saúde.
No ano 2005 é criado o Modelo de Seguro
Universal de Saúde para o Equador e se institui
a Secretaria Nacional de Objetivos do Milênio
(SODEM), que por sua vez se encarrega da implantação do seguro universal de saúde.
Nas últimas décadas persistiu no Equador
um modelo de atendimento de saúde centrado
no curativo, hospitalar e individualista.63 Por
isso as políticas tendem à gestão descentralizada dos serviços, sendo orientadas a desenvolver modelos de atendimento mais de acordo
com a realidade local, fortalecendo o Atendimento Primário em Saúde, com ênfase na Promoção da Saúde e participação dos indivíduos,
OPS. Perfil do Sistema de Serviços de Saúde do Equador.
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famílias e comunidades. Buscou-se também
políticas de Estado que permitam a organização de um Sistema Nacional de Saúde que
além de promover a cobertura universal consiga a participação de todos os entes envolvidos.
Com o objetivo de melhorar a situação do
sistema de saúde do Equador, o Ministério de
Saúde Pública definiu o Plano Estratégico do
Ministério da Saúde Pública (2006), no qual se
incluíram as seguintes metas:
• Fortalecer a direção do MSP.
• Desenvolver a primeira fase do seguro universal em saúde voltada para a população
mais pobre.
• Desenvolver o Sistema Nacional de Saúde.
• Controlar as doenças de alto impacto epidemiológico, social e econômico.
• Fortalecer a rede de serviços de saúde do
MSP, em especial nas províncias e cantões
correspondentes às comunidades onde vive
a população mais pobre do país.
• Desenvolver ações intersetoriais para a proteção e promoção da saúde, principalmente
em temas relacionados ao ambiente, escolas,
alimentação e nutrição.
O MSP é a autoridade competente no credenciamento dos estabelecimentos de saúde.
Neste sentido, o MSP se está trabalhando para
estabelecer um programa de gerência de qualidade que se relacione com os padrões nacionais e internacionais e com todas as operações
dos Bancos de Sangue, Depósitos de Sangue e
Serviços de Transfusão.
No que se refere à qualidade técnica, em
alguns hospitais do MSP foram iniciados programas de controle de qualidade com seus respectivos Comitês, assim como a realização de
entrevistas sobre satisfação.
Neste sentido, no IESS foram iniciadas aplicações de protocolos de padronização normativa para certas patologias.
Em Março de 2007, o presidente do país declarou a situação de emergência do sistema de
saúde, para assim poder fazer frente à difícil situação na qual se encontra o setor. Com isso,
foram desviados cerca de 40 milhões de dólares, destinados a pagar a dívida externa, para
melhorar as infra-estruturas hospitalares e
criar 4.500 novas vagas para médicos e enfermeiras.
A análise do financiamento do setor de saúde
equatoriano deve ser realizada segundo os dois
subsetores nos quais se divide, público e privado.
O financiamento do subsetor público se estrutura da seguinte forma:
• Ministério da Saúde Pública. Provém principalmente de recursos fiscais da nação (aproximadamente 8 % do orçamento geral do Estado), uma porcentagem provém das taxas
de funcionamento cobradas de estabelecimentos sujeitos à vigilância da saúde e ao arrecadado pelo registro de profissionais da
saúde, e aproximadamente 7 % é assumido
pelos usuários dos serviços.
• IESS e Seguro Geral Rural. É financiado com
contribuições dos empresários e dos trabalhadores. O Seguro Social Rural é um regime
financiado de forma tripartida por uma porcentagem do contracheque dos assegurados
urbanos do Programa Geral do IESS, uma porcentagem dos empresários e uma contribuição do Estado.
• Serviço de Saúde das Forças Armadas e o Ser81
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Página 82
GRÁFICO 1.48: TENDÊNCIA DO ORÇAMENTO DO MSP FRENTE AO ORÇAMENTO GERAL DO ESTADO 1998-2006
600
7%
5,5%
500
400
5,8%
5,9%
6,0%
6%
5,4%
561
4,4%
5%
438
4,0%
4%
Orçamento
387
3,3%
300
373
2,8%
3%
% do PGE
311
200
2%
100
148
1998
152
115
1999
1%
103
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
0%
Fonte: MSP, Indicadores básicos de Saúde, 2006.
viço de Saúde da Polícia. São financiados com
contribuições do Orçamento Geral do Estado
e com a venda de serviços para pessoas não
relacionadas às Forças Armadas nem à Polícia, assim como com as contribuições do regime de seguro.
Por sua parte, o setor privado é financiado
mediante contribuições dos afiliados dos diferentes seguros.
Nos últimos anos o Equador aumentou
consideravelmente o seu gasto em saúde. Tomando como referência a porcentagem sobre
os Orçamentos Gerais do Estado (PGE), em 2001
o gasto destinado à saúde foi de 2,8 %, enquanto que em 2006 este chegou a 6 % do PGE.64
Mesmo assim, o gasto em saúde do Equador
se encontra abaixo do gasto médio dos países
64.
65.
82
INEC, Estatísticas Vitais 2004.
OPS, Perfil do Equador, 2005.
da América Latina e do Caribe (6,6 % do PIB em
2004).65
Por outro lado, o gasto privado em saúde
foi superior ao gasto público, ainda que a tendência mostre que esta situação está se invertendo pouco a pouco.
A respeito da composição do gasto privado,
destacar que a maior contribuição é a realizada
pelo desembolso, que supõe mais de 80 % do
total do gasto privado diante do 6 % que representam a contribuição para planos de pré-pagamento e fundo conjuntos.
Por último, indicar que como se viu anteriormente, a tendência nos últimos anos foi
voltada para um maior investimento de recursos na saúde e maior cobertura de seguro, com
o objetivo de garantir acesso aos serviços e esforços nas estratégias para impactar os princi-
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Página 83
Tabela 1.7: Gasto nacional em saúde. Equador 2002-2005
2002
2003
2004
2005
Gasto total em Saúde (milhões de US$)
1.229
1.525
1.661
1.793
463
538
676
742
766
986
984
1.051
Gasto público (%)
37,67
35,28
40,7
41,38
Gasto privado (%)
62,33
64,66
59,24
58,62
• O primeiro nível agrupa os centros de menor
complexidade, entre os quais se encontram
os postos, subcentros e centros de saúde;
que oferecem um atendimento ambulatorial
de promoção, fomento, prevenção e recuperação da saúde.
• No segundo nível se encontram os centros de
complexidade média, que incluem serviços
de primeiro nível, assim como hospitalizações de curta duração. Os centros incluídos
no segundo nível são:
– O hospital básico oferece atenção ambulato-
pais problemas de saúde pública. Não obstante, os recursos foram insuficientes e as mudanças constantes nas políticas de saúde, derivadas das mudanças políticas do país, impediram
que os processos fossem realizados com mais
agilidade e eficiência.
O Ministério de Saúde Pública do Equador estabeleceu 3 níveis de atendimento de acordo com
o grau de complexidade dos centros.
GRÁFICO 1.49: COMPOSIÇÃO DO GASTO PRIVADO EM SAÚDE (1996-2005)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1996
1997
1998
1999
Pagamentos Privados diretos dos lares
2000
2001
2002
2003
2004
Planos Pré-pagos e fundos mancomunados
2005
Outros
83
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21:06
Página 84
TABELA 1.8: ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE COM OU SEM INTERNAÇÃO POR ENTIDADE DE RELEVÂNCIA (2004)
Total
Com internação
hospitalar
Sem internação
hospitalar
1.732
126
1.606
Ministério de Defesa
81
14
67
Ministério de Bem-estar Social
24
0
24
Instituição
Ministério da Saúde
Casa de Governo
Outros Ministérios
IESS
38
2
36
105
0
105
81
19
62
Anexos IESS
329
0
329
SSC
577
0
577
Municípios
68
8
60
8
8
0
SOLCA
Outras instituições
43
11
32
Privadas com fins de lucro
490
488
4
Privadas sem fins de lucro
214
26
188
3.790
702
3.090
TOTAL
Fonte: INEC. Anuário de Estatísticas Hospitalares. 2005.
rial e hospitalar de medicina geral, ginecoobstetrícia, pediatria e cirurgia de emergência.
– O hospital geral, que além disso oferece
atendimento especializado de acordo com
o perfil epidemiológico de sua área de influência e emergências, e dispõe de serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento.
• O terceiro nível corresponde a um atendimento mais complexo no qual se encontram
os hospitais especializados e de especialidades de referência, que atendem à população
local, regional ou nacional. Estes centros
também se caracterizam por realizar docência e pesquisa em saúde.
66.
67.
84
INEC.
INEC, Anuário Estatístico de 2004.
Em 1993, mais de 60 % dos estabelecimentos hospitalares pertenciam ao setor privado,
dado que em 2003 aumentou até superar
70 %.66
De acordo com os dados de 2004, o Equador dispõe de 3.790 estabelecimentos de saúde,67 dos quais 18,5 % (700) contam com internação hospitalar (em sua maioria clínicas
particulares, 492) e 81,15 % (3.090) sem internação.
Na tabela que é incluída são indicados os
centros existentes no Equador em 2004, diferenciando entre centros com e sem internação
hospitalar, tanto públicos como privados.
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GRÁFICO 1.50: DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS DE ACORDO COM AS PROVÍNCIAS. COMPARAÇÃO 1993 - 2003.
Guayas
Pichincha
Manabí
Azuay
Los Ríos
Tungurahua
Loja
El Oro
Chimborazo
Esmeraldas
Cotopaxi
Imbabura
Cañar
Napo
Carchi
Morona Santiago
Pastaza
Bolívar
Sucumbíos
Zamora Chinchipe
Orellana
Zona não delimitada
Galápagos
0%
5%
10%
15%
20%
1993
25%
30%
35%
40%
2003
Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS – Representação do Equador. Novembro de 2006.
No ano de 2005 existiam no Equador 169
áreas de saúde do MSP,68 que contavam com 14
hospitais especializados, um hospital de especialidade, 23 hospitais gerais, 90 hospitais básicos, 153 centros de saúde, 348 subcentros urbanos, 774 subcentros rurais, 434 postos de saúde
e 24 de outros, para um total de 1.861 unidades
operativas e administrativas. A dotação normal
de leitos do MSP foi de 8.951.
Por sua parte, o IESS se encarrega da administração de 5 hospitais de nível I, 10 hospitais
68.
de nível II, 3 hospitais de nível III, 25 centros ambulatoriais, 42 unidades ambulatoriais e 348
ambulatórios do Seguro Social Rural.
No que diz respeito a leitos hospitalares,
em 2003 foi contabilizado um total de 18.544 em
todo o Equador. A respeito de sua distribuição,
destacar que esta é irregular, concentrando-se
mais de 50 % dos leitos em duas províncias,
Guayas e Pichincha.
Em 2004, houve um aumento do número
de leitos, sendo contabilizado um total de
85
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21.200. Este esforço se viu especialmente refletido em áreas como Manabi, onde a dotação
total de leitos foi duplicada.
Quanto ao equipamento e tecnologia, não
existe um cadastro nacional atualizado, nem se
planeja a reposição de equipamentos, nem a
sua manutenção.
Os equipamentos de alta tecnologia se encontram nos hospitais de Referência Nacional
das três principais cidades do país.
Tal e como indica a OPS,69 no ano de 2005, o
Equador apresentava as seguintes taxas de
pessoal de saúde:
• Taxa de médicos: 15,6 por 10.000 habitantes.
• Taxa de enfermeiros: 5,3 por 10.000 habitantes.
• Taxa de odontologia: 1,7 por 10.000 habitantes.
• Taxa de obstetrícia: 1,8 por 10.000 habitantes.
• Taxa de auxiliares de enfermagem: 9,8 por
10.000 habitantes.
Existem grandes variações de distribuição
de pessoal segundo as diferentes províncias.
Estima-se que no meio rural existem menos de
2 médicos no quadro por 10.000 habitantes,
correspondendo o resto dos médicos a residentes que realizam o seu ano rural.70
Tal e como se indicou, um dos maiores problemas do sistema de saúde do Equador radica
na pouca acessibilidade existente nas áreas ru-
TABELA 1-9: DISTRIBUIÇÃO URBANO-RURAL DE PROFISSIONAIS DE
SAÚDE. EQUADOR 2002
Professionais
Urbano
Rural
Médicos
92 %
8%
Dentistas
95 %
5%
Enfermeiras
93 %
7%
Obstetras
Pessoal administrativo
estatística
85 %
15 %
98 %
2%
Fonte: Situação de Saúde Equador 2006. OPS/OMS –
Representação do Equador. Novembro de 2006.
rais. Na atualidade, o governo está imerso em
um processo de criação de uma nova especialidade, a Medicina Comunitária Familiar, para
dar cobertura a estas áreas, incentivando os
profissionais a que trabalhem em áreas rurais
através de um aumento considerável do salário.
Segundo um estudo realizado por 4 universidades de Quito e Cuenca no ano de 2004,
9,8 % do total de médicos e enfermeiras formados no ano 2001 tinham saído do país e 34,8 %
tinha planos para viajar para o exterior. Por
este motivo, um dos principais desafios em
matéria de recursos humanos é estabelecer políticas para inibir a fuga do pessoal do setor de
saúde.
A Política Nacional de Saúde, com a finalidade de fazer frente à situação dos recursos
humanos no setor de saúde e melhorar a atenção à população, se apresenta:71
• A criação e desenvolvimento do Observatório
de Recursos Humanos no Equador (2001)
70. Situação atual do setor de saúde no Equador (2005) Ministério de Saúde Pública. Conselho Nacional de
Saúde (2002): Marco da Reforma Estrutural da Saúde no Equador.
71.
86
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Página 87
• A realização do estatuto interno da Comissão
Nacional de Recursos Humanos (2005) e demais regulamentação vigente.
• A realização do anteprojeto da Lei de Carreira
Sanitária (2006) apresentada ao CONASA e
às autoridades nacionais em saúde.
1.6. México
Os Estados Unidos Mexicanos, conhecidos
como México, são uma república federal democrática, onde os poderes da Federação residem
na capital do país, México Distrito Federal, também chamada Cidade do México.
O México é um país localizado na América
do Norte, que faz fronteira com os Estados Unidos da América ao norte, ao sudeste com a
Guatemala e Belize, ao leste com o Golfo do
México e o Mar do Caribe, e ao oeste com o
Oceano Pacífico. Em extensão territorial ocupa
a quinta posição na América.
2.438. O estado com maior número deles é Oaxaca, com 570 municípios, diante dos 5 que tem
a Baja Califórnia.
O grupo étnico dominante é o mestiço
(ameríndio-espanhol) correspondendo a 60 %
da população, seguindo-o os ameríndios (30 %),
a raça branca com 9 % da população e outros
com 1 %. A língua falada é o espanhol, que coexiste com o mayan, nahuati e outras linguagens indígenas regionais, sendo o país com a
maior população hispanofalante no mundo.
O México sofreu uma forte crise econômica devida à desvalorização do peso no final de
1994, que o submergiu em uma forte recessão
econômica. Ainda que o crescimento anual da
economia fosse de aproximadamente 4,85 %
nos últimos 10 anos, continuam existindo altos
níveis de desigualdade econômica e social no
país, com um grande segmento da população
trabalhando em emprego precário ou na economia informal, recebendo salários reais baixos, sem direito a previdência social ou a acesso a serviços de saúde, etc., todos esses fatos
são agravados especialmente nos estados do
sul do país.
de saúde
socioeconômicas
A Federação mexicana está composta por
31 Entidades Federativas ou Estados e um Distrito Federal. Cada um dos estados é livre e soberano, e possui uma constituição e um congresso próprio. Os Estados se dividem por sua
vez em municípios, existindo na atualidade
72.
A população mexicana, segundo dados de Julho do ano de 2005,72 chegou aos 107.449.525
habitantes, com uma taxa de crescimento
anual de 1,16 %. A idade média da população total é de 25,3 anos, sendo de 24,3 anos para os
homens e 26,2 anos para as mulheres.
CIA. World Factbook (atualizado em 8 de fevereiro de 2007).
87
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GRÁFICO 1.51: POPULAÇÃO DO MÉXICO: POPULAÇÃO TOTAL
103,1
97,4
100
90
81,6
80
70
67,0
60
48,9
50
40
35,0
30
20
25,8
12,6
13,6
15,1
14,2
16,6
19,8
10
1895 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2005
Fonte: MIER Y TERAN, Martha. «Evolução demográfica no México no século XX».
Como ocorre em muitos outros países, o
México se encontra imerso em um processo de
envelhecimento da população que com o passar do tempo será mais evidente e que será necessário planejar adequadamente.
Alguns dados significativos são:
• A taxa de fecundidade diminuiu significativamente de 6,8 nascidos vivos por mulher
em 1960 para 2,1 em 2005.
• Durante o mesmo período, a esperança de
vida aumentou de 57,5 para 75,4.
• Enquanto que o número de menores de cinco
anos diminuiu em números absolutos desde
1994, espera-se que o crescimento do grupo
da população de 65 anos e mais aumente a
um ritmo de 4 % anual na próxima década.
• Estima-se que em 2050 quase 30 % da população mexicana seja maior de 65 anos, quase
73.
74.
75.
88
dez pontos percentuais mais que na atualidade.
Do ponto de vista da distribuição da população, no ano de 2005 se estimou que 70 % da
população mexicana residia em áreas urbanas,
das quais quase 30 % se concentrava nas principais áreas metropolitanas (Valle de México,
Guadalajara, Monterrey, Puebla-Tlaxcala e Toluca).73
De acordo com os dados da OPS,74 nos últimos anos se evidenciou um aumento da população que vive em condições de pobreza, que se
situou no ano 2000 em 40 milhões e aproximadamente 18 milhões, que viviam em condições de pobreza extrema. A isto devemos
acrescentar que no ano 2002, 4,4 % da população mexicana vivia com menos de 1 US$ por
dia.75
Instituto Nacional de Estatística.
OPS, «Perfil do Sistema de Serviços de Saúde do México» (1ª edição, Outubro de 1998, 2ª edição, abril de 2002)
Banco Mundial.
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GRÁFICO 1.52: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DA POPULAÇÃO
Fonte: Conselho Nacional de População.
Ainda assim, as desigualdades no país estão diminuindo segundo revelam os dados do
índice de GINI para o México,76 que no ano de
1990 se calculou em 53,5 %, enquanto que para
o ano 2002 foi de 52 %. Apesar de esta diminuição, continuam existindo importantes diferenças entre as diferentes regiões e estados.
Além da transição demográfica que o país está
experimentando, que está derivando em um
importante aumento da participação relativa
dos adultos maiores na pirâmide de população
e do processo de urbanização, o processo epidemiológico também está bastante avançado.
Neste sentido caberia destacar:
• O peso crescente das doenças crônico-degenerativas, mais complexas e relacionadas em
sua maioria a mudanças nos hábitos da população, já supõem a principal causa de morte e
invalidez.
Gráfico 1.53: Evolução da população urbana no México
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1950
1960
1970
1990
2000
2005
Fonte: INEGI, Estatísticas por tema.
O perfil epidemiológico do México sofreu
grandes transformações nos últimos anos,
sendo aumentada a presença de condutas
pouco saudáveis (sedentarismo, tabagismo,
consumo de álcool, maus hábitos nutricionais) que se refletem em um aumento de patologias.
No ano de 2003, das 234.145 mortes registradas no México,77 as três principais causas de
morte foram:
76. Instituto Latino-americano e do Caribe de Planejamento Econômica e Social.
77.
Instituto de Estatística e Informática e Direção geral de Informação em Saúde. Secretaria de Saúde, México.
89
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GRÁFICO 1.54: CASOS DE MALÁRIA. MÉXICO, 1995-2006
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
1995
1996
1997
1998
1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005 2006
Casos de malária
Fonte: Organização Pan-americana da Saúde.
– O diabetes mellitus (25,23 %).
– As doenças isquêmicas do coração (21,67 %).
– A cirrose e outras doenças crônicas do fígado (11,45 %).
Neste sentido, cabe mencionar que as taxas
de morte por doenças do coração cresceram
nos últimos anos a um ritmo de 3 % ao ano.
Os estilos de vida e os padrões de alimentação que prevalecem entre a população mexicana estão favorecendo uma epidemia de
obesidade, que facilmente pode-se vincular
ao aumento da mortalidade por diabete mellitus. Nesta linha, o Centro Nacional de Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças
da Secretaria de Saúde está desenvolvendo
programas de comunicação e prevenção
orientados a reduzir o crescimento que se
está produzindo das doenças não transmissíveis.
• As doenças de transmissão vetorial continuam sendo uma realidade (malária, dengue,
78.
90
Organização Pan-americana da Saúde.
etc.). Ainda que estas doenças tenham diminuído notavelmente nos últimos anos e os
dados indicam que a situação no México é
mais estável que no resto dos países da América Latina, continua sendo uma causa de
preocupação, especialmente naquelas áreas
do país que se encontram mais desfavorecidas, isoladas e com menor cobertura em
saúde.
– Em 1998 se produziu em Oaxaca o maior
surto de malária dos últimos anos, com
mais de 14.000 casos. No dia de hoje, o
número de casos se encontra abaixo de
muitos dos países da América Latina e do
Caribe.
– No ano de 2004, foram apresentados 8.202
casos de dengue clássico, frente aos mais
de 50.000 do ano de 1997.78
– Os casos de HIV/AIDS se mantiveram estáveis, de mesmo modo que sua taxa de mortalidade, que entre os anos de 2.002 e
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GRÁFICO 1.55: CASOS DE DENGUE. MÉXICO, 1995-2006
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1995
1996
1997
1998
1999 2000 2001
2002 2003 2004 2005 2006
Casos de dengue
Fonte: Organização Pan-americana da Saúde.
2.005 se situou entre 9,87 e 9,8 respectivamente.79
No ano de 2003, no México existia um 14 %
da população rural sem acesso sustentável a
fontes de água melhoradas e aproximadamente um 25 % da população total sem acesso sustentável a serviços de saneamento.
Ainda que se aprecie uma pequena melhora
neste sentido nos últimos anos, ainda resta
caminho a ser percorrido para melhorar estes fatores que incidem diretamente na saúde da nação.
• O resíduo epidemiológico traça a pobreza. As
diferenças que existem entre as regiões do
país, os estados mais ricos e mais pobres,
apresentam comportamentos epidemiológicos muito desiguais. A mortalidade por
doenças evitáveis como a desnutrição, as infecções comuns e alguns padecimentos associados à reprodução, mostram uma concentração nos estados ao sul do México. As cifras
79.
de dano à saúde se localizam em grupos indígenas do país, onde a esperança de vida é menor que a da população nacional. A mortalidade infantil é mais alta e o risco de morrer de
uma mulher indígena durante a gravidez,
parto ou puerpério é quase três vezes maior
que o de uma mulher não indígena.
de saúde
A criação do atual sistema nacional de saúde
mexicano data de 1943, ano em que se constitui
a Secretaria de Saúde e o Instituto Mexicano do
Seguro Social (IMSS). Uns anos mais tarde, em
1959, é criado o Instituto de Previdência e Serviços Sociais para os Trabalhadores do Estado (ISSSTE) com o objetivo de dar cobertura aos empregados do setor público e a suas famílias.
Este sistema de saúde se organiza com
base em um modelo segmentado por grupos
Projeções de população 2000—2050 do CONAPO 2002. Mortes: SEED.
91
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sociais, predominante na América Latina, marcado pela separação do direito ao atendimento
à saúde entre os «segurados» do setor assalariado e os «não segurados». Cada segmento da
população recebe os serviços de saúde através
de instituições integradas verticalmente, cada
uma das quais é responsável pela gerência, o financiamento e a prestação de serviços só para
esse grupo da população.
Neste sentido, o sistema de saúde mexicano se divide em três grandes grupos de acordo
com a inserção no trabalho e a capacidade de
pagamento das pessoas, estando igualmente
fragmentado o atendimento em várias instituições:
• As instituições de Previdência Social (Instituto
Mexicano do Seguro Social –IMSS–, Instituto
de Previdência e Serviços Sociais para os Trabalhadores do Estado –ISSSTE, Petróleos Mexicanos – PEMEX –, as Forças Armadas –ISSFAM–, Marinha e outros seguros para
trabalhadores dos governos estatais), são
responsáveis por atender a população «segurada». Todos os trabalhadores públicos e privados da economia formal no México devem
se filiar por lei a alguma destas instituições.
• Aqueles que não contam com um emprego
formal são considerados dentro da população «não segurada», onde existem por sua
vez dois subgrupos:
– O Setor Privado, ao qual recorrem as classes
média e alta, já seja através de seguros de
saúde e/ou pagando os serviços médicos
privados do seu bolso, que é a situação que
se dá na maioria dos casos. Em muitas ocasiões os cidadãos que contam com um emprego formal no México e que pagam as
suas contribuições à previdência social,
não a utilizam e são atendidos pelo setor
92
ILUSTRAÇÃO 1-5: SISTEMA
DE
SAÚDE MEXICANO
ANTES DA
RE-
FORMA
Funções
Grupos sociais
Segurados
Não segurados
Pobres
Classes
médias
Serviços de
saúde federal
e estaduais /
Secretaria
de Saúde
Setor
privado
Direção
Financiamiento
Prestação
de serviços
Instituções
de
previdência
social
Fonte: «Saúde pública do México» / vol.49, suplemento
1 de 2007.
privado. É um entorno até agora pouco supervisionado, oferece um atendimento de
qualidade desigual, com preços variáveis e
bastante fragmentados.
– A Secretaria de Saúde (SS), que presta os
seus serviços à população aberta e não segurada e opera nas áreas mais pobres, tanto urbanas como rurais. Para proteger este
grupo se cria, de acordo com a reforma da
Lei Geral de Saúde de 2003, o Seguro Popular de Saúde.
O Seguro Popular de Saúde é um seguro voluntário de assistência médica, destinado ao
segmento da população que carece de seguro social, os quais, em termos gerais, são as
classes mais desfavorecidas e que estão situados nas faixas mais pobres da população.
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ILUSTRAÇÃO 1.6: ORGANIZAÇÃO DO SISTEMA MEXICANO DE SAÚDE
Sistema
Financiamento
Assistencial**
Previdência Social*
Governo
federal
(impostos
federais)
Patrões
Empregados
(impostos
(impostos
da folha de da folha de
pagamento) pagamento)
Privado
Governo
federal
(impostos
gerais)
Cotas de
recuperação
Patrões
(prêmios /
pagamentos
diretos)
IMSSSolidariedade
Secretaria
de Saúde
Seguros privados
de indemnização
Individuos
(pagamento
por serviço)
Outros
PEMEX
Organização
Provisão
Usuários
ISSSTE
IMSS
Hospitais públicos
Clínicas públicas
Médicos assalariados
Trabalha- Beneficiários
dores
dos
assalariados segurados
Aposentados
* Inclui IMSS, ISSSTE, PEMEX,
SEDENA, SM
Medicina
pré-paga
Hospitais públicos
Clínicas públicas
Hospitales públicos
Clínicas públicas
Popula- Comuni- Sector
Trabalção
dades
de
hadores
marginal rurais trabalho autôinformal nomos
População aberta
Alta renda / baixa renda
** Inclui SSA, IMSS-Solidaridade
Fonte: Programa nacional de saúde 2001-2006.
Seus filiados devem pagar uma quantia que
em nenhum caso será maior que a capacidade de pagamento da família, que se define
em termos da renda disponível. Esta renda é
calculada restando a renda total do lar menos o gasto em alimentos. As famílias dos
dois décimos de renda mais baixos não realizam contribuições financeiras, mas a sua filiação está condicionada à sua participação
em atividades de promoção da saúde.
Como resultado da filiação ao seguro, os filiados receberão um pacote básico de atendimento primário e de segundo nível, junto
com algum atendimento de terceiro nível de
custo elevado.
A estratégia de cobertura do Seguro Popular
está desenhada em duas dimensões: hori-
zontal e vertical. A primeira se relaciona ao
número de famílias filiadas; a segunda se refere aos benefícios que cobre.
• A cobertura horizontal se expande a partir da
aplicação de critérios para promover a igualdade e a justiça, já que a filiação se iniciou entre os grupos mais pobres da população e
está se estendendo gradualmente aos de
maior renda. No ano de 2005, por exemplo,
as famílias com menos renda e que por tanto
não pagavam o Seguro Popular supunham
94,9 % da população filiada.
• A cobertura vertical está sendo ampliada em
função das prioridades explícitas em matéria
de intervenções. No ano de 2006, o pacote de
serviços essenciais cobria aproximadamente
95 % de todas as causas de hospitalização (o
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ILUSTRAÇÃO 1.7: ESTRATÉGIA DE COBERTURA DO SEGURO POPULAR
Benefícios: cobertura de investimentos
de acordo com as condições de saúde
Cobertura vertical acelerada
Investimentos de
alta especialidade
(17 em Setembro
de 2006)
o
mp
o te
ios
ao
lo
eb
od
nt
me
fíc
ene
d
ngo
Au
Aumento de beneficiários ao longo do tempo
Pacote integral de
serviços essenciais
de saúde
(249 em Setembro
de 2006)
Serviços de saúde para as comunidades
1
Pobres
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Ricos
Beneficiários: cobertura da população por decil de renda
Fonte: «Saúde pública do México» / vol.49, suplemento 1 de 2007.
que supõe um total de 249 serviços essenciais) e um total de 17 intervenções de alta especialidade eram cobertas através do Fundo
de Proteção contra Gastos Catastróficos
(FPGC).
Da perspectiva da distribuição da população conforme às condições de seguro, os resultados da Pesquisa de Saúde e Nutrição de 2006
mostram os seguintes resultados:
GRÁFICO 1.56: DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO SEGUNDO CONDIÇÃO DE SEGURO
5.2%
0.5%
27.6%
48.5%
0.2%
Apenas ISSSTE
ISSSTE e IMSS
Apenas IMSS
IMSS e SP
Apenas SP
SP e outras
IMSS e outras
Apenas outras
SP e privada
Privada e ISSSTE
IMSS e privada
Privada
Apenas privada
Nenhum
14.3%
0.7% 2.5% 0.2%
0.1% 0.1%
Fonte: Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição 2006.
94
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O México contou com várias limitações que dificultaram o avanço e o desenvolvimento de
seu sistema de saúde, entre as quais podem ser
destacadas:
• As importantes desigualdades sociais que
caracterizaram o processo de desenvolvimento no México.
• A qualidade, efetividade e grau de proteção
financeira das prestações varia substancialmente entre os grupos de população, sendo
particularmente deficientes para os pobres.
O sistema de saúde ofereceu proteção financeira em saúde para a metade da população
mexicana durante mais de 60 anos.
• O baixo nível de gasto público frente ao gasto do desembolso direto.
• A insuficiência crônica de investimento em
infra-estruturas de saúde.
• Etc.
Diante desta situação, o governo lançou,
nos últimos anos, iniciativas como o «Programa
de Reforma do Setor Saúde 1995-2000», que deixou uma série de dados muito positivos, ainda
que mantidas as diferenças entre os estados:
• Impulsionou a cobertura da população rural,
reduzindo a população sem acesso a serviços
básicos de saúde de 10 milhões em 1995 para
0,5 milhões em 2000.
• Diminuiu a morbidade e mortalidade por cólera, malária, dengue e doenças imunopreveníveis.
• Manteve-se a tendência decrescente de mortalidade infantil, aumentando o número de
nascimentos em hospitais e os esquemas
de vacinação.
Com o «Plano Nacional de Desenvolvimento 2001-2006», estabelece-se que para melhorar a saúde da população é necessário democratizar o atendimento à saúde, criando as
condições mais idôneas para facilitar o acesso
aos serviços de saúde, melhorando a qualidade
nos serviços prestados e adequando o financiamento dos mesmos, independentemente do
lugar de residência da população e de sua capacidade econômica.
Neste novo marco, o governo federal apresenta o «Programa Nacional de Saúde (PNS)
2001-2006», cujos conteúdos são o resultado
de uma ampla consulta cidadã realizada em
2001 e que apresenta três grandes desafios
para o sistema de saúde: igualdade, qualidade
e proteção financeira. Para enfrentar estes desafios foram enunciadas 10 estratégias de trabalho, que em conjunto se compõem de 66 linhas de ação com 43 programas para levá-las a
efeito.
• Igualdade: o objetivo primordial é diminuir as
desigualdades em saúde existentes no país.
Para isso, a partir do Plano foram impulsionadas três estratégias:
– Vincular a saúde ao desenvolvimento econômico e social.
– Reduzir os atrasos que afetam aos pobres.
– Enfrentar os problemas emergentes mediante definição explícita de prioridades.
Para alcançar estes objetivos específicos, é
desenvolvida uma série de programas de ação
como são o Programa de Arrancada Igual da
Vida, o Programa Saúde e Nutrição dos Povos
Indígenas e o Programa Mulher e Saúde.
• Qualidade: O Plano tem delimitado como objetivos específicos melhorar as condições de
saúde e garantir um tratamento adequado.
Para alcançá-lo se desenhou um programa
95
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ILUSTRAÇÃO 1.8: DESAFIOS E OBJETIVOS DO PROGRAMA NACIONAL DE SAÚDE
Desafios
Igualdade
Objetivos
Combater as desigualdades
na saúde
Qualidade técnica
Melhorar as condições de saúde
dos mexicanos
Qualidade interpessoal
Garantir tratamento adequado
Qualidade
Proteção financeira
Assegurar a justiça no
financiamento em questão
de saúde
de ação denominado Cruzada Nacional pela
Qualidade, consistente em:
– Definir e aplicar os direitos dos usuários e
dos prestadores.
– Estabelecer sistemas de reconhecimento
do bom desempenho.
– Promover a certificação dos profissionais e
estabelecimentos de saúde.
– Reforçar a arbitragem médica.
– Ampliar a liberdade de escolha.
• Proteção financeira: Como princípio fundamental se apresenta oferecer proteção em
matéria de saúde a toda a população mexicana. Dentro deste marco foi desenhado um
programa de ação denominado Proteção Financeira, cujos objetivos são:
– Consolidar a proteção básica de todos os
mexicanos e promover um seguro de saúde popular.
– Estender a filiação ao seguro social.
– Ordenar e regular os seguros privados.
Diante da necessidade de empreender uma
profunda revisão do Sistema de Saúde para fazer frente a todas as limitações e objetivos que
96
Fortalecer o sistema
de saúde
são apresentados, em 30 de Abril de 2003 o
Congresso aprovou a reforma de Lei Geral de
Saúde.
A essência desta reforma é a criação do Sistema de Proteção Social em Saúde (SPSS) que
introduz novas regras para o financiamento
tanto dos serviços de saúde pública como dos
serviços pessoais de saúde, sendo o seu componente de seguro médico, o Seguro Popular de
Saúde.
Esta reforma coloca as bases para promover uma maior igualdade no financiamento da
saúde e para estender o seguro público à população sem acesso à previdência social, desafios
que se apresentam no PNS 2001-2006.
Do ponto de vista da organização do sistema de saúde, a reforma tem a visão de reorganizar o modelo através da integração horizontal de suas três funções básicas: gerência,
financiamento e prestação de serviços. Esta visão rompe com a situação prévia que fragmentava o sistema verticalmente por grupos de população.
Com este modelo, pretende-se separar as
funções básicas de todo o sistema de saúde (re-
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ILUSTRAÇÃO 1.9: VISÃO DO SISTEMA DE SAÚDE PARA A REFORMA
Funções
Grupos sociais
Segurados
Naõ segurados
Pobres
Classes
médias
Direção
Secretaria de Saúde
Financiamento
Previdência social ampliada
Prestação
de serviços
Pluralidade institucional
gulação/gerência, financiamento e prestação
de serviços) criando um sistema que promova a
competência e com isso a eficiência e a qualidade no atendimento, além de fomentar a participação dos usuários em sua própria atenção.
Alguns dos principais marcos que esta reforma está conseguindo alcançar no México
são:
GRÁFICO 1.57: EVOLUÇÃO DA AFILIAÇÃO AO SEGURO POPULAR
5,100,000
3,555,977
1,563,572
613,938
295,513
2002
• Reforçar o papel reitor da Secretaria de Saúde, incluindo a monitoração, avaliação do desempenho e regulação de todo o sistema de
saúde.
• Homogeneizar e universalizar o direito dos
cidadãos ao financiamento público para a
proteção da saúde, passando a ser a responsabilidade central do seguro social ampliado
aos seguros privados. Em Setembro de 2006
tinham-se filiado ao Seguro Popular de Saúde mais de cinco milhões de famílias, equivalente a quase 15 milhões de pessoas, o que
significa que é já o segundo seguro de saúde
com mais filiados no México.
80.
2003
2004
2005
2006
• Potenciar a capacidade dos consumidores para
influir sobre a prestação de serviços de saúde e
fortalecendo a oferta do sistema de saúde sob
um modelo misto de instituições públicas e privadas.
No âmbito da Saúde Pública, os esforços levados a efeito nestes últimos cinco anos estão
dando seus frutos. Por exemplo, as coberturas
de vacinação em crianças de um ano já são
maiores que 95 %,80 tendo melhorado também
as coberturas de atividades de promoção da
saúde e prevenção de doença naquelas popula-
Secretaria de Saúde do México, relatório «Saúde México 2001 – 2005».
97
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Página 98
ções com menos recursos econômicos, graças
ao Seguro Popular de Saúde.
O gasto total em saúde no México, expresso
como porcentagem do PIB, cresceu de 6,2 % em
2002 para 6,5 % em 2006. De fato, entre o ano
2001 e o de 2006 o orçamento da Secretaria de
Saúde aumentou 69 % em termos reais, como
conseqüência direta da mobilização de recursos públicos adicionais vinculados à reforma de
saúde.
Atualmente, a participação do gasto público em saúde é menor do que se esperaria, de
acordo com o grau de desenvolvimento do México, ainda que esteja previsto que para 2010 o
sistema seja financiado maiormente por fundos públicos.
Do mesmo modo, cabe destacar que do total do gasto privado, mais de 95 % corresponde a
gasto do próprio bolso, enquanto que só o resto
se canaliza através de seguros médicos privados.
Este peso desproporcional do gasto do próprio bolso traz associadas conseqüências muito negativas para qualquer sistema de saúde,
como são:
• Gera ineficiência ao ser perdida a oportunidade de agrupar riscos.
• Reforça as desigualdades econômicas.
• Afeta a eficiência distributiva do atendimento preventivo, já que os pacientes costumam
adiar o atendimento médico até que a sua
doença se agrava, sendo o processo muito
mais custoso e em muitos casos de forma irremediável.
Com relação ao modelo de contribuição
para financiar a proteção social universal em
98
TABELA 1.10: FINANCIAMENTO DO SISTEMA DE SAÚDE
Gasto privado estimado
53,60
Gasto direto*
51,60
Pré-pagamento
2,00
Gasto da previdência social
31,84
IMSS
25,75
ISSSTE
4,08
PEMEX, SEDENA, SEMART e outros
2,01
Gasto assistencial público
14,56
SSA (Área 12, inclui IMSS-Oportunidades)
4,66
Contribuições para entidades federais
e municipais (Área 33)
7,58
Contribuições estatais
2,32
* Como pré-pagamento se considera 2 % do gasto total em saúde (destinado em seguros privados), estimativa de PNS 2001-2006, SSA.
Fonte: Relatório sobre a Situação Financeira e os Riscos do Instituto Mexicano da Previdência Social,
2002-2003, IMSS.
Saúde no México (IMSS, ISSSTE, Seguro Popular, etc.), esta se baseia em um modelo tripartido de direitos e responsabilidades que garantem a solidariedade e co-responsabilidade entre
as diferentes ordens de governo e as famílias. A
estrutura financeira inclui contribuições de
três fontes (o governo federal, o contribuinte
co-responsável e o beneficiário), cuja origem é
diferente em cada tipo de seguro.
Diante desta situação, os grandes desafios
aos que se enfrenta a reforma de saúde no México são:
• Aumentar o gasto público em saúde que permita continuar substituindo o gasto do próprio bolso. O aumento dedicado à saúde proveniente de recursos públicos será o único
caminho para poder responder de forma efe-
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GRÁFICO 1.58: GASTO DE DESEMBOLSO E GASTO PÚBLICO EM SAÚDE PARA PAÍSES COM PIB PER CAPITA SIMILAR (2002)
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
ua
ug
io
i
na
Ur
l
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Ar
a
nt
do
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An
lô
Co
Rú
ss
ia
0%
Despesas com saúde ordenadas de menor a maior, de acordo ao percentual do PIB
Desembolso
Público
Fonte: «Financiamento do Sistema Nacional de Saúde do México», 2006.
TABELA 1.11: CONTRIBUIÇÃO PARA A PROTEÇÃO SOCIAL UNIVERSAL NO MÉXICO
Esquema de seguro público
Contribuições
Beneficiário Contribuinte co-responsável
Governo Federal
IMSS (empregados assalariados do
setor privado)
Empregado
Empregador privado
Contribuição social
ISSSTE (empregados assalariados do
setor público)
Empregado
Empregador público
Contribuição social*
Seguro Popular (empregados
assalariados, trabalhadores
independentes e famílias fora da
força de trabalho)
Família
Contribuição solidária: Governo Contribuição social
estatal/ Governo federal
* No caso do ISSSTE, a contribuição social ainda não se estabelece, já que as mudanças legislativas que são requeridas estão em desenvolvimento.
99
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tiva às demandas da população, alcançar a
cobertura universal de seguro em saúde e expandir o número de intervenções às que têm
direito as famílias filiadas.
• Melhorar a distribuição dos recursos públicos e garantir um compromisso orçamentário sustentado por parte das autoridades
locais, com o objetivo de reduzir as disparidades nos indicadores de saúde entre as diferentes regiões do país. Por exemplo, os indicadores atuais mostram diferenças de 8 a 1
entre o estado com maior gasto federal per
capita frente ao de menor gasto.
• Alcançar o equilíbrio correto entre os investimentos adicionais em promoção da saúde e
prevenção de doenças, por um lado, e em serviços pessoais de saúde, pelo outro.
• Promover uma estrutura geral de financiamento do sistema mexicano de saúde mais
eqüitativa que faça frente à fragmentação
institucional. É necessário promover a integração das fontes públicas de financiamento
com a finalidade de garantir um arranjo adequado dos riscos no âmbito nacional, especialmente para a atenção altamente especializada de terceiro nível.
O modelo de provisão de serviços de saúde no
México conta com três níveis de atenção claramente definidos:
• O primeiro nível de atenção médica, que se
desenvolve nos centros de saúde urbanos e
rurais. Os 18.295 Centros de Saúde que atualmente existem no México servem como
81.
82.
100
«porta de entrada» para o sistema de saúde e
sua principal função é oferecer atendimentos de morbidade e de controle. Os centros de
saúde oferecem serviços de consulta externa
geral, de urgências, cuidados da gravidez e
planejamento familiar. Além disso, os urbanos oferecem serviços mais complexos como
laboratórios (exames de sangue, raios «X» e
serviço dental).
• No segundo nível se oferecem serviços de
hospitalização, cirurgias, consulta de especialidade e subespecialidades, serviços auxiliares de diagnostico e consultas de urgências.
• No terceiro nível assistencial se oferece uma
atenção especializada, centrada nos hospitais de referência.
O México conta com 1.120 hospitais para o
segundo e terceiro nível de atendimento, dos
quais 83 % exerce funções gerais, identificadas
com o segundo nível assistencial e os 17 % restante prestam serviços especializados à população. Do total de centros, 87 % pertencem ao
setor público e apenas 13 % a instituições privadas.81
O número total de leitos hospitalares no
México no ano de 2005 era de 112.574,82 o que
supõe uma média de 1 leito por cada 1.000 habitantes, uma média bastante baixa em comparação com outros países.
A assistência primária e de segundo nível é
proporcionada por cada um dos Governos Estatais, enquanto que a assistência de terceiro nível se organiza em nível nacional para efeitos
de agrupar melhor o risco e de aumentar, por
tanto, a eficiência (deste modo cada estado
Sistema Nacional de Informação em Saúde, Unidades de atendimento por instituição, 2005.
Ministério da Saúde, Sistema Nacional de Informação em Saúde, 2005.
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Página 101
não tem que manter a gama completa de instalações para a atenção de terceiro nível). Esta
atenção de terceiro nível é financiada mediante o Fundo de Proteção contra Gastos Catastróficos (FPGC), para o qual se atribui 8 % das contribuições que os Governos Federais e Estatal
fazem ao Seguro Popular de Saúde.
Neste contexto, como já se comentou anteriormente, um dos objetivos prioritários na
agenda de saúde mexicana é a ampliação e
melhora da cobertura, realizando um esforço
encaminhado a ampliar a rede de centros e
prover a seus centros assistenciais das últimas
tecnologias em saúde. Para isso foram desenhadas várias iniciativas, entre as quais se destacam:
• O Plano Mestre de Infra-estrutura em Saúde,
desenhado para proporcionar um marco de
longo prazo para ampliar a disponibilidade e
capacidade das unidades que oferecem os
serviços de saúde. Este Plano determinou
como objetivo a realização de 40 novas obras
e mais de 100 fortalecimentos de hospitais,
centros de saúde e unidades de apoio naqueles municípios identificados com um menor
índice de desenvolvimento humano, entre os
que se encontram entidades como Chiapas,
Guerreo, Jalisco, Oaxaca, Veracruz, etc.
Com o objetivo de alcançar as metas marcadas, o governo apostou por impulsionar um
modelo de concessão, baseada em projetos
de investimento de participação público-privada denominados Projetos para Prestação
de Serviços (PPS).
Sob este modelo de financiamento serão
construídos e explorados Hospitais Regionais de Alta Especialidade, em duas fases:
– Primeira Fase: Hospital Regional de Alta Especialidade do Bajío e Unidade de Apoio.
– Segunda Fase: Hospitais Regionais de Alta
Especialidade nas cidades de Acapulco,
Guerrero, Culiacán, Sinaloa, Chihuahua, Ixtapaluca, Estado do México, Querétaro,
Ciudad Victoria, Tamaulipas, Torreón e
Coahuila.
TABELA 1.12: AÇÕES DO PLANO DE FORTALECIMENTO DE REDES DE SERVIÇOS DE SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DE MENOR IDH 2006
Obra
Entidade federativa
Chiapas
Nova
Substituição
Equipamento
Total
Fortalecimento
18
0
0
26
44
Chihuahua
4
0
15
9
28
Durango
0
3
5
7
15
Guerrero
0
1
45
58
104
Jalisco
2
0
20
4
26
Nayarit
1
2
4
17
24
Oaxaca
8
0
1
29
38
Puebla
5
0
0
9
14
2
0
13
28
43
40
6
103
187
336
Veracruz
Número Ações
Fonte: Direção Geral de Planejamento e Desenvolvimento em Saúde (DGPLADES).
101
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ainda deve continuar trabalhando neste sentido, agilizando o acesso a novas tecnologias,
oferecendo serviços médicos com a mesma
qualidade e disponibilidade em todo o país,
prestando especial atenção às áreas mais desfavorecidas e isoladas.
Até o ano 2006 se construíram 1.792 novas
unidades de saúde, que incluem quatro hospitais regionais de alta especialidade na região sul, a menos desenvolvida do país.
• O Plano de Investimento em Equipamento
Médico, desenhado e implementado pelo
Centro Nacional de Excelência Tecnológica
em Saúde (CENETEC), tem o objetivo de reforçar os procedimentos de manutenção do
equipamento médico e racionalizar a aquisição de novas tecnologias através da valorização de necessidades baseadas em evidências.
A taxa de médicos, enfermeiras e dentistas se
encontra abaixo da dos países vizinhos, com
15,6, 10,8 e 1 respectivamente.
Atualmente, exercem como profissionais
um total de 157.385 médicos no México, dos
quais 73 % presta os seus serviços no setor público e 27 % restante em instituições privadas. É
necessário destacar que 46 % dos médicos que
Por último, indicar que ainda que o México
esteja realizando notáveis esforços para melhorar a qualidade de seus serviços de saúde,
GRÁFICO 1.59: TAXA DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS
80
70
60
50
40
30
20
10
Médicos
102
Enfermeiras
U.
A.
E.
a
nh
pa
ez
Dentistas
Es
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a
0
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exercem o fazem para as pessoas desfavorecidas ou para a população não beneficiária.
Um dos principais problemas do ponto de
vista dos recursos humanos deste setor é que
tendem a se concentrar no distrito federal, sendo produzidos desequilíbrios na distribuição de
profissionais no território mexicano e especialmente nos estados e localidades mais pobres.
Isso provoca uma carência importante de médicos especialistas e de profissionais prepara-
dos em determinadas áreas do México e que
nas grandes cidades exista um excesso de pessoal médico que se traduz em desemprego e
subemprego.
Como resposta a estas necessidades, o governo desenhou o Plano Mestre de Investimento em Recursos Humanos, com o objetivo de
desenvolver as capacidades médicas e de enfermagem necessárias para satisfazer as variáveis demandas associadas à transição epide-
GRÁFICO 1.60: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS (TOTAL) POR ENTIDADE FEDERATIVA
B.C. Sur
Colima
Quintana Roo
Tlaxcala
Campeche
Zacatecas
Nayarit
Querétaro
Aguascalientes
Morelos
Durango
Yucatán
San Luis Potosí
Hidalgo
Baja California
Tabasco
Chihuahua
Coahuila
Chiapas
Guerrero
Oaxaca
Sonora
Sinaloa
Michoacán
Tamaulipas
Guanajuato
Nuevo León
Puebla
Veracruz
Jalisco
México
Distrito Federal
0
5.000
10.000
15.000
2005
20.000
2004
25.000
30.000
35.000
2003
Fonte: Sistema Nacional de Informação em Saúde.
103
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Página 104
miológica e para atacar o problema da distribuição dos recursos humanos.
1.7. Peru
O Peru é um país andino situado na parte central e ocidental da América do Sul. Limita ao
norte com o Equador e com a Colômbia, ao sul
com o Chile, ao leste com o Brasil e a Bolívia.
Tem uma superfície de 1.285.215,6 km2
e está dividido politicamente em 25 regiões,
194 províncias e 1.828 distritos.
A população do Peru se distribui em suas
três regiões naturais: a costa, a serra e a selva.
No ano de 2002, a densidade demográfica era
de 20,8 habitantes por quilômetro quadrado.83
O Peru teve grandes dificuldades políticas
e econômicas antes e depois da mudança de
governo do ano 2.000, que repercutiram imensamente no setor de saúde em geral, nas políticas e na Reforma da Previdência Social em Saúde. A elas se somaram os problemas climáticos
como o fenômeno El Niño.84
de saúde
socioeconômicas
A população total do Peru para o ano de 2006
foi estimada em 28.348.700, com uma distribuição muito desigual, ficando localizada a
maior parte em áreas urbanas (74,2 %).85
83.
84.
85.
86.
87.
104
A taxa de crescimento populacional para o
qüinqüênio 2000-2005 foi calculada em 1,6 %,
que representa um aumento aproximado de
400.000 habitantes ao ano. Para 2006 foi estimada uma taxa de crescimento de 1,32 %, ficando estável até o ano de 2010.86
No contexto demográfico e socioeconômico deve-se resenhar:
• Desaceleração da taxa de natalidade. O Peru
vem experimentando uma redução constante da taxa bruta de natalidade que se observa
desde o qüinqüênio 1980 -1985, estimada em
33,4 nascimentos por cada mil habitantes,
até alcançar os 22,6 nascimentos por cada
mil habitantes no qüinqüênio 2000-2005.
Apesar da diminuição nos nascimentos que
se está experimentando, a sua taxa de natalidade é bastante mais elevada que a da maioria dos países mais desenvolvidos da América
Latina.87
Um dos fatores com incidência direta na re-
OEI – MINSA Ministério de Saúde do Peru, 2005 e Nações Unidas Divisão de População 2006.
The World Factbook; OMS, relatório 2005; Controle Cidadão, indicad. Soc. por países, 2007.
Estimativas de população INEI, Boletim Especial Demográfico Nº 16.
OEI – MINSA Ministério da Saúde do Peru, 2005.
CEPAL. «Boletim Demográfico» No. 69. Estimativas e Projeções de População. 1950-2050.
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dução da taxa de natalidade é a diminuição
da Taxa Mundial de Fecundidade que ocorreu no país e que de acordo com a Pesquisa
Demográfica Nacional (ENDES) de 1986, era
de 4,1 filhos. A ENDES 2000 calculou uma
taxa de 2,37 devido ao aumento do uso de
contraceptivos, maior acesso aos serviços de
saúde e uma melhora do nível educacional
da população. Neste ponto é onde se apreciam grandes diferenças com o mundo rural,
que não tem acesso à informação e aos serviços de saúde reprodutiva e como conseqüência se aprecia que a taxa de fecundidade rural
chega a 5,06 filhos por mulher.
• Lento envelhecimento da população. No contexto da América Latina, o processo de envelhecimento do Peru ficou atrasado vários
anos. Na pirâmide populacional do Peru para
o ano 2000, observa-se um estreitamento da
base com relação a 1950, motivado principal-
GRÁFICO 1.61: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DO PERU
Grupos
de idade
Grupos
de idade
1950
80 Y +
2000
80 Y +
70-74
70-74
60-64
60-64
50-54
50-54
40-44
40-44
30-34
30-34
20-24
20-24
10-14
10-14
0-4
0-4
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
10
8
6
4
2
0
Homens
Grupos
de idade
2
4
6
8
10
8
10
%
%
Mulheres
Homens
Grupos
de idade
2025
80 Y +
Mulheres
2050
80 Y +
70-74
70-74
60-64
60-64
50-54
50-54
40-44
40-44
30-34
30-34
20-24
20-24
10-14
10-14
0-4
0-4
10
8
6
4
2
0
2
4
6
8
10
10
8
6
4
2
%
Homens
0
2
4
6
%
Mulheres
Homens
Mulheres
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mente pela diminuição da natalidade. Igualmente, se nota um alargamento nos níveis
superiores como resultado do aumento da
esperança de vida, que para o ano 2006 foi
de 69,84 para a população total e de 68,05
anos para homens e 71,71 anos para mulheres. Os dados de 2006 indicam que 33,81 % da
população tem uma idade de 15 anos ou menos e 7,82 % 60 anos ou mais.
• A pobreza e a desigualdade são problemas latentes no Peru. A pobreza é um fenômeno
muito amplo e estendido no país, que envolve mais da metade da população. Em qualquer caso, cabe ressaltar que a condição de
pobreza experimentou uma redução desde o
ano 2001, quando representava 54,3 % da população, para um valor de 51,6 % em 2004. Ao
analisar a pobreza extrema, observa-se que,
mesmo que também tenha diminuído a população afetada desde 2001, no ano de 2004
esta afetava 19,2 da população.
Com relação à desigualdade na distribuição
da riqueza, no ano de 2001 o índice de Gini do
Peru se situava em 0,536 diante de 0,525 calculado em 2004,88 sendo ambos os dados inferiores ao coeficiente médio da América Latina (0,56).89 Apesar dos esforços realizados
pelo governo nesta matéria, os índices ainda
se situam por cima do esperado.
Entre os problemas sociais e políticos que
condicionam a situação de saúde da população
peruana estão a pouca integração, a dispersão
populacional, as diferentes etnias e culturas e a
pobreza, que é especialmente relevante nas comunidades andinas e amazônicas.
A saúde da população peruana experimentou
uma melhora nos últimos anos ao mesmo tempo em que ocorreu uma mudança no perfil de
mortalidade, tal e como ocorreu na maioria dos
países da América Latina e do Caribe. Neste
âmbito, os fatos mais destacáveis são:
• As doenças transmissíveis ou vetoriais continuam sendo um problema para a saúde dos
peruanos. Desse modo, a malária constitui
um dos principais problemas de saúde pública no Peru; se calcula que 2,5 milhões de habitantes vivem em áreas de alto e muito alto
risco de transmissão.90 A incidência de malária aumentou consideravelmente desde
1990, superando os 100.000 casos em 1994 e
200.000 em 1998. A malária por Plasmodium
falciparum, que era praticamente inexistente, em 1990 supôs um problema na parte
norte do país, concretamente no Departamento de Loreto, onde causou quase a metade dos casos de malária detectados no país.
Em 2003, foram registrados 35.518 casos de
P. vivax e 7.658 de P.falciparum; subindo em
2004 para 68.617 e 13.658 casos respectivamente. Em meados de 2005, a tendência continuava alta, e na semana 26 tinham sido registrados 41.768 casos de P. vivax e 8.091 de
P.falciparum.91
88. Waldo Mendoza e Juan Manuel García. «Peru 2001-2005: Crescimento Econômico e Pobreza», 2006.
89. Estratégia de Cooperação País. Uruguai 2006-2011, Saúde no Uruguai e desafios à cooperação da OPS/OMS
com o País.
90. Combater a AIDS, a Malária e outras doenças, Objetivos do desenvolvimento do milênio, 2003.
91.
Humberto Guerra. Infectious and tropical diseases in Perú: a view from 2000 to 2005.
106
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21:06
Página 107
GRÁFICO 1.62: EVOLUÇÃO DE CASOS DE MALÁRIA
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Malária
A leishmaniose também está presente no
Peru, concretamente em duas formas: cutânea e mucocutânea. A incidência estimada é
de 10.000 casos por ano, ainda que seja raro
que se declare a doença: 4.144 casos cutâneos e 241 subcutâneos em 2004 (até a semana 26), diminuindo para 3.002 e 133 casos
respectivamente em 2005.92
A doença de Chagas igualmente constitui
um problema importante de saúde pública
para a região sul do país. A área afetada pela
doença de Chagas por infestação intradomiciliar de Triatoma infestans é de 120.372 Km2
(9 % da superfície nacional).
A tuberculose continua sendo um problema
de saúde importante, ainda que graças ao esforço e às políticas governamentais que foram levadas a efeito se conseguiu que durante o ano de 2005 se tenha diagnosticado e
tratado gratuitamente a 35.541 pessoas
doentes com tuberculose em todo o país, cifra que traduzida em taxa de morbidade é de
92.
129.002 casos de tuberculose pulmonar nova por 100.000 habitantes. Estes casos implicam uma diminuição de 50,4 % com relação
ao ano 1992 (ano de taxa máxima).
• A saúde da população peruana está experimentando uma tendência sistemática na redução da taxa de mortalidade infantil, alcançando 24 por 1.000 nascidos vivos em 2004.
Ainda que esta tendência não tenha podido
diminuir as grandes brechas entre as regiões
do país, sendo duplicada a taxa nas áreas rurais com relação às áreas urbanas. Esta desigualdade se manifesta por sua vez na população mais pobre do país, pois durante o
qüinqüênio 2000-2005 se observou como
50 % da população mais pobre acumulou
70 % das mortes infantis registradas no Peru.
A mortalidade por doenças transmissíveis
está especialmente presente no segmento
de população entre 1-4 anos, sendo uma das
primeiras causas de morte no Peru. Neste
sentido, o governo colocou em funcionamen-
Humberto Guerra, Infectious and tropical diseases in Perú: a view from 2000 to 2005.
107
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Página 108
GRÁFICO 1.63: EVOLUÇÃO DA INCIDÊNCIA DE TUBERCULOSE
200
150
Incidência da tuberculose
(por 100.000 hab.)
100
50
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
to a Estratégia Sanitária Nacional de Imunizações, que alcançou grandes avanços na
luta contra a mortalidade infantil por doenças transmissíveis.
• Nos últimos anos são notadas mudanças nos
perfis de mortalidade, diminuindo as mortes
por doenças transmissíveis e aumentando os
falecimentos por neoplasias e doença cardiovascular. Esta última se encontra entre as primeiras causas de morte, com 18,2 % das mortes registradas.93 Igualmente, observa-se que
as doenças do aparelho respiratório (pneumonia e doença pulmonar obstrutiva crônica, especialmente) são a primeira causa de
mortalidade geral.
• Redução sistemática da taxa de mortalidade,
assim como ocorre com a taxa de mortalidade infantil. Para o qüinqüênio 2000-2005 se
estima que houve 6,2 mortes por 1.000 habitantes. Cabe destacar a existência de grandes diferenças internas, por exemplo, o Departamento de Huancavelica com uma taxa
93.
94.
108
OEI – MINSA, Ministério da Saúde do Peru, 2005.
OPS. Análise da Situação do Peru, 2002.
de 11,3 por 1.000 habitantes, e a Província
Constitucional de Callao com 3,9 por 1.000
habitantes, constituem uma clara referência
aos extremos da taxa de mortalidade em nível nacional.
de saúde94
O Sistema peruano de saúde se caracteriza fundamentalmente pela fragmentação em vários
subsistemas de atendimento.
O sistema, em geral, resulta da coexistência de dois subsistemas particulares: o público
(MINSA, Previdência Social e os serviços de Saúde das Forças Armadas e da Polícia Nacional) e
no público (Clínicas, Consultórios e ONGs), que
diferem quanto à população objetivo, aos serviços que prestam e às fontes de financiamento.
• O subsistema público: Este subsistema, cujos
recursos provêm do sistema impositivo, pres-
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GRÁFICO 1.64: MORTALIDADE INFANTIL 1970 – 2004
120
Mortes por 1000 nascidos vivos
108
105
100
96
83
84
80
69
74
60
55
57
43
40
33
24
20
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Ano
Fonte: ENDES IV – INEI.
tério atua como reitor do setor em nível nacional, realizando funções de coordenação,
regulação e assistência técnica. Oferece assistência à população que carece de seguro
social de saúde.
– A Previdência Social (EsSalud) presta aten-
ta serviços de saúde de forma gratuita através da rede pública.
– O subsistema público opera através do Ministério da Saúde (Postos de Saúde, Centros de Saúde e Hospitais) distribuídos em
todos os departamentos do país. O MinisGRÁFICO 1.65: DEZ PRIMEIRAS CAUSAS DE MORTALIDADE NO PERU
Infec. resp. agudas
Doenças do sistema urinário
Doenças cerebro-vasculares
Doenças isquêmicas do coração
Cirrose e outras doenças crônicas do fígado
Outras doenças do sistema digestivo
T. mal. de outras loc. e das não especificadas
Outras doenças do sistema respiratório
T. mal. de estômago
Os demais acidentes
Parada cardíaca
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
Taxa x 1.000 hab.
Fonte: OEASIST/OGE/MINSA, ano 2000.
109
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Página 110
ção aos trabalhadores do setor formal e
seus estabelecimentos se localizam em
todo o país, especialmente nas cidades capitais. A atenção em EsSalud se oferece
para os afiliados sob diferentes modalidades, que inclui as atividades de promoção,
prevenção, recuperação, atenção de acidentes e de doenças profissionais, assim
como prestações econômicas.
– Os serviços das Forças Armadas e da Polícia
Nacional só atendem a seus trabalhadores
e familiares diretos. Este seguro se financia
com fundos do tesouro público.
A atenção em saúde está organizada por níveis de complexidade. Ainda que os prestadores públicos se articulem local e provincialmente, não se integram com os prestadores
da segurança social nem com os privados,
nem com os prestadores de maior complexidade.
• O subsistema público: Atua como assegurador (Pre-pago) e como prestador de serviços.
Agrupa os estabelecimentos de saúde particulares (hospitais particulares, clínicas...) que
atendem a pacientes particulares, mas fundamentalmente para os assegurados das
Obras Sociais mediante acordos individuais
ou coletivos que contemplam diferentes modalidades de pagamento por serviços.
Este subsetor se financia com contribuições
voluntárias dos empregadores e em menor
medida diretamente pelas famílias, as quais,
em termos gerais, apresentam um perfil de
renda médio-alto e que em algumas ocasiões
têm dupla cobertura da previdência social. A
porcentagem de população com dupla filiação se situa em torno de 2,5 % da população.
Ao mesmo tempo, também existem organismos intermediários que prestam atendimento em saúde: Entidades Prestadoras de Saúde
(EPS), as quais são entes públicos ou privados,
diferentes da Previdência Social e cuja finalidade é prestar serviços de atendimento de saúde.
ILUSTRAÇÃO 1.10: ESTRUTURA DO SETOR SAÚDE
MINSA
ESSALUD
SETOR
PÚBLICO
Setor pobre, cobertura
nacional
Trabalhadores setor formal,
principais cidades
FFAA
Pessoal Institucional
e familiares diretos
POLICIA
Pessoal institucional
e familiares diretos
Consultório
Privado
SETOR
PRIVADO
Seguro
Privado
Clinicas
Privadas
Fonte: Ministério da Saúde.
110
Pagamento direto
de pacientes e famílias
concentrado em grandes
cidades
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Página 111
GRÁFICO 1.66: COBERTURA DE SAÚDE. INSTITUCIONALIZADA ESTIMADA % POPULAÇÃO
40
35
40
30
25
25
20
15
20
10
12
5
0%
3
Ministério de Saúde
EsSalud
FFAA e PNP
Setor privado
Sem cobertura
Fonte: Linhas de Políticas Setoriais (2002-2012), MINSA.
Esta subdivisão apresenta desafios relacionados ao grau de coordenação funcional entre
si, assim como a transmissão de informação
dentro de cada um dos subníveis.
Existem significativas barreiras (econômicas, geográficas, culturais, etc.) que limitam o
acesso dos peruanos aos serviços de saúde.
Aproximadamente 20 % da população do país
tem possibilidades de acessar os serviços da
Previdência Social (EsSalud), só 12 % acessa a
serviços particulares e 3 % é atendido pelo Serviço Sanitário das Forças Armadas (FFAA) e da Polícia Nacional do Peru (PNP). Os outros 65 % dependem dos serviços públicos de saúde e se
estima que 25 % do total não tem possibilidades
de acessar a nenhum tipo de serviço de saúde.
As características próprias do sistema de
saúde peruano provocam uma série de proble-
mas de coordenação, integração e eficiência. A
existência de dois subsistemas de saúde (público e não público) e a falta de coordenação e de
articulação ente eles, atenta contra o uso eficiente de recursos e a consecução de níveis
aceitáveis de igualdade em sua cobertura. Esta
falta de igualdade não só se manifesta entre os
diferentes subsetores, mas no interior de cada
um deles também se observa um elevado grau
de fragmentação: a divisão do sistema público
segundo jurisdições nacional, provincial e municipal e o elevado número de instituições heterogêneas que integram os sistemas de segurança social e o privado.
1.7.3. Políticas e gestão dos serviços de saúde95
O Ministério da Saúde, em resposta aos principais problemas de saúde e do setor, marcou as
linhas estratégicas e as áreas nas que o sistema
de saúde peruano trabalhará mais arduamente
nos próximos anos, mediante as «Linhas Gerais
que orientem as políticas de saúde no período
2002-2012».
O financiamento do sistema de Saúde peruano,
que é bastante complexo, se divide nos seguintes componentes:
• Financiamento Público.
• Previdência Social.
• Financiamento Particular dos Lares e Empresas.
• Doações internas e Cooperação Técnica não
Reembolsável.
95. Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação e Conselho Federal de Saúde. Maio de 2004.
111
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Página 112
TABELA 1.13: LINHAS GERAIS QUE ORIENTEM AS POLÍTICAS DE SAÚDE NO PERÍODO 2002-2012
Linhas Gerais 2002-2012
Principais Problemas a resolver
Deficiente saúde ambiental, alta prevalência de
doenças transmissíveis e aumento das não
transmissíveis
Promoção da saúde e prevenção da doença
Elevada desnutrição infantil e materna.
Elevada mortalidade infantil e materna.
Atenção integral mediante a extensão e
universalização do seguro em saúde (SIS, EsSalud,
etc.)
Reduzida cobertura e aumento da exclusão.
Política de fornecimento e uso racional dos
medicamentos
Limitado acesso aos medicamentos
Políticas e gestão e desenvolvimento de RRHH.
Ausência de política de Recursos Humanos.
Criação do Sistema Nacional Coordenado e
Descentralizado de saúde.
Impulsionar o novo modelo de atenção integral
de saúde.
Segmentação e irracionalidade no setor da saúde.
Modernização do MINSA e fortalecimento de seu
papel de condução setorial.
Desordem administrativo e ausência de gerência do
Ministério da Saúde.
Financiamento interno e externo orientado aos
setores mais pobres da sociedade.
Financiamento insuficiente e não eqüitativo.
Democratização da saúde
Limitada participação cidadã e baixo envolvimento.
ILUSTRAÇÃO 1.11: FONTES DE FINANCIAMENTO E PRESTADORES NO ATENDIMENTO DA SAÚDE
Fontes:
100% de
financiamiento
OUTRAS
(4,6%)
GOVERNO
(25,0%)
SEGUROS
PRIVADOS E
AUTOSEGUROS
(18%)
Fondos (*):
100% de fundos
de seguros
Prestadores:
100% do gasto
DOMICÍLIOS
(36,9%)
MINSA,
SANIDAD FFAA
E PNP,
MUNICÍPIOS
(33%)
CONSULTÓRIOS E
CLÍNICAS
PRIVADAS
(22,5%)
FARMÁCIA
(19,1%)
EMPREGADORES
(33,5%)
PREVIDÊNCIA
SOCIAL EM
SAÚDE
(82%)
PROTEÇÃO
SOCIAL EM
SAÚDE
(25,4%)
Fonte: Projeções de Financiamento do Atendimento da Saúde: Peru 2002-2006. Lima: OPS; 2002.
112
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Os mencionados componentes identificam
dinâmicas particulares de evolução do tesouro
público em saúde; das rendas derivadas de contribuições à previdência social; dos recursos
«voluntários» que os lares e empresas destinam à atenção de sua saúde; e finalmente, das
doações nacionais e da cooperação técnica não
reembolsável proveniente do exterior. O conjunto de todos estes componentes conformam
o financiamento total em saúde no Peru.
A composição financeira da saúde é tão ou
mais importante que o montante total que se
destina ao mesmo, e no Peru no ano de 2002 se
concentra em três âmbitos: o dos lares (36,9 %),
o dos empregadores e trabalhadores da economia formal (33,5 %), e o do Estado (25,0 %). Os
lares são a principal fonte, com um financiamento equivalente a 1,5 vezes o outorgado pelo
tesouro público. Inclusivo o financiamento proveniente dos empregadores e trabalhadores,
principalmente composto pelas contribuições
à previdência social, representa 1,3 vezes a contribuição de tesouro público.
Entre 1995 e 2000 o gasto em saúde per capita médio foi de US$ 102, cifra um pouco superior à registrada no ano 2000 (US$ 99), mas inferior à registrada em países da região.
O gasto total em saúde do Peru (4,40 % do
PIB em 2004) é significativamente mais baixo
que o da média da América Latina (6,60 % do
PIB para o ano de 2004).
O Peru tem um financiamento nacional insuficiente para fazer frente às necessidades em
atenção de saúde da população no país. Apresenta uma estrutura financeira não eqüitativa, porque se restringe ao acesso só aos que têm capacidade de pagar, o que contribui para marginalizar
os grupos mais pobres da sociedade, e é ineficiente, pois descansa em recursos diretamente providos pelos lares, denominados «gastos de bolso».
Como resposta a esta realidade, o Estado
peruano pôs em funcionamento o Seguro Inte-
Venezuela
4,40%
Peru
Equador
Chile
6,60%
Média LAC
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
Uruguai
9,30%
União Européia
13%
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: OPS; 2005.
113
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Página 114
gral de Saúde, com o objetivo de atender à população pobre não assegurada, financiado
através do tesouro público. Para tornar realidade a cobertura efetiva em saúde para a população pobre não assegurada com fundos de tesouro público se requer um esforço fiscal não
só de índole atributiva, mas também uma reforma tributária.
O maior desafio do sistema de saúde peruano é chegar à população que mais necessidade tem, principalmente contando com um
nível de gasto insuficiente e ineficiente.
Para o acesso aos serviços de saúde, a população peruana está dividida em três grandes grupos:96
• Grupo não coberto ou não assegurado: no
qual se encontram as pessoas que não possuem um seguro de saúde (EsSalud ou particular). Quando requerem atendimento em
saúde, comparecem a qualquer estabelecimento de saúde, dependendo da natureza de
sua necessidade. As pessoas sem capacidade
para pagar são atendidas geralmente nos estabelecimentos do MINSA, ou buscam atenção não profissional (farmacêutico, etc.). As
pessoas com capacidade para pagar comparecem a consultórios e clínicas particulares,
arcando com todos os gastos pelos atendimentos recebidos.
• Grupo de assalariados: Pessoas que mantêm
uma relação laboral de dependência com
seus empregadores e contribuem com parte
96.
97.
98.
114
de seu salário para a Previdência Social. Coletivamente têm opção de filiar-se à EsSalud
ou a um regime compartilhado entre EsSalud
e uma EPS.
• Grupo de assegurados que não têm relação de
trabalho de dependência: Pessoas que têm a
opção de se filiar a uma EPS ou a EsSalud, escolhendo algum dos planos que oferecem, os
quais são proporcionados aos prêmios pagos.
No Peru, segundo a base de dados de infraestruturas do Ministério da Saúde, existe um
total de 8.056 estabelecimentos de saúde, que
estão distribuídos nos seguintes níveis de atendimento:
• Atenção primária: nele se encontram 5.670
Postos de Saúde (atendidos por técnicos com
2 anos de formação).
• Atenção secundária: 1.932 Centros de Saúde,
os quais oferecem serviços ambulatoriais e
atenção em partos de baixo risco.
• Atenção terciária: 453 Hospitais que prestam
serviços ambulatoriais, hospitalização, intervenções cirúrgicas e outros serviços que dependem da disponibilidade de recursos especializados.
No ano de 2005 se contabilizaram um total
de 41.802 leitos em todo o país, o que confere
uma média de 1 leito por cada 1.000 habitantes;97 media que está abaixo de alguns países
vizinhos do Peru.
Do total dos leitos hospitalares do ano 2005,
quase 60 % (24.055) estavam no setor público,98 distribuídos em 2.385 estabelecimentos.
García Núñez, Luis, «Reforma da Previdência Social na Saúde no Peru: uma análise comparativa», 2001.
Banco Mundial. Base de dados, 2004.
Ministério da Saúde, Boletim No. 5 do Escritório Geral de Estatística e Informática, 30-11-2005.
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Página 115
ILUSTRAÇÃO 1.12: QUANTIFICAÇÃO E DISTRIBUIÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO PERU
Serviços de saúde
Setor Público
5.670
Postos de Saúde
• 96,5% dos postos de Saúde
1.932
Centros de Saúde
• Serviços ambulatoriais
• 62% dos Centros de Saúde
• 32% dos Hospitais
Hospitais
• Serviços ambulatoriais
453
• Hospitalização
• Intervenções cirúrgicas
• Serviços específicos
8.055
Total Serviços de saúde
Fonte: MINSA, Base de dados de infra-estruturas.
31,1 % se encontram em Postos e Centros de
Saúde para eventos de curta permanência hospitalar e baixa complexidade. As demais (68,9 %)
se encontram em hospitais e institutos para
atendimento de média e alta complexidade.
Entre os principais desafios que o setor
deve enfrentar se encontram:
• Antiguidade das infra-estruturas. 42 % das infra-estruturas de saúde peruanas têm mais
de 20 anos de antiguidade, e outro 40 % têm
entre 11 e 20 anos. No mesmo sentido, considera-se que 63,7 % das instalações estão em
um estado melhorável.99 Pelo Ministério da
Saúde, estão sendo impulsionadas medidas
destinadas a renovar, fortalecer e adaptar as
infra-estruturas necessárias, para oferecer
um serviço de qualidade em matéria de saú99.
de e que se adapte às necessidades da população, como aquelas medidas destinadas a
reforçar o primeiro nível assistencial.
• Muitas áreas do país nas que não têm nenhum tipo de recurso assistencial, como por
exemplo áreas amazônicas. Neste sentido, se
considera uma solução viável a instalação de
equipamentos de rádio nos estabelecimentos de saúde; já que permite o atendimento
remoto ao admitir a transmissão de voz e dados por um custo aproximado de 8.000$ por
instalação.
• Pouca estabilidade dos governos regionais, o
que supõe uma mudança constante de política e interlocutores.
• Insuficiente incorporação de critérios de qualidade. Com o fim de melhorar esta situação
foi iniciado um processo de certificação de
MINSA, Base de dados de infra-estruturas.
115
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hospitais, mas devido ao alto nível de exigência e nula contraprestação, nenhum hospital
foi certificado.
No Peru existe uma média de 11,7 médicos, 8 enfermeiras e 1,1 dentista por cada 10.000 habitantes, dados que se são comparados com outros
países do entorno do Peru delatam uma importante carência de profissionais da saúde.
As instituições concentram seus esforços
em melhorar a falta de profissionais da saúde
que existe no país, aumentando a oferta das
instituições formadoras. Atualmente a medicina e a enfermagem constam entre as 10 primeiras carreiras universitárias com maior número de alunos, entrando anualmente para o
mercado de trabalho entorno de 1.000 e 1.200
enfermeiras profissionais.
Apesar das ações levadas a efeito pelas instituições, está ocorrendo um retrocesso no número de médicos que exercem no sistema de saúde
peruano. No ano de 2002 o número de médicos
que exerciam era de 11.389 profissionais, enquanto no ano de 2004 se viu reduzido até os 10.649
profissionais.100
A carência de médicos e profissionais da
saúde se faz especialmente chamativa nas
áreas mais rurais do país. Com a intenção de
melhorar a atenção em saúde naquelas áreas
mais desprotegidas, em 1997 o governo peruano
pôs em funcionamento o Serviço Rural e Urbano
Marginal de Saúde (SERUMS); programa de serviço para a comunidade orientado a desenvolver
atividades preventivo-promocionais em Centros
e Postos de Saúde do MINSA ou em estabeleci100.
101.
116
mentos equivalentes de outras instituições do
Sistema Nacional de Saúde, principalmente nas
áreas rurais e urbano-marginalizadas consideradas de menos desenvolvimento do país.
De acordo com os dados de 2007, graças
aos esforços realizados pelo Ministério e a cooperação pública e privada, mais de 3.000 profissionais da saúde participarão no programa
SERUMS, os quais serão enviados às áreas mais
afastadas e desfavorecidas do país; triplicando
assim o número de participantes a respeito dos
anos anteriores e permitindo ampliar a cobertura de atenção do Estado.
Contudo, se observam várias deficiências
no desenvolvimento dos recursos humanos no
setor da saúde:101
• Existência de um crescimento não planejado
na formação do pessoal de saúde, assim
como de um sistema integrado em nível nacional e departamental de informação dos
recursos humanos.
• Uma fraca regulamentação e credenciamento da idoneidade dos profissionais médicos.
Observa-se um crescimento desmesurado de
faculdades de medicina (na atualidade existem 28 faculdades que ministram medicina
no país). O setor também não teve maior participação na qualificação dos profissionais
médicos (Certificação profissional).
• Existe uma tendência à superespecialização
dos profissionais médicos. Não obstante,
existem especialidades como a anestesiologia e outras, que apresentam uma estrutura
insuficiente para atender patologias regionais. Além disso, existe pouco interesse na
formação de médicos gerais integrais e en-
Ministério da Saúde – Escritório Geral de Estatística e Informática.
MINSA, Alinhamentos da política setorial (2002 – 2012)
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Página 117
fermeiras gerais, necessários no primeiro e
segundo nível assistencial.
• Apesar de a situação estar melhorando, o
Serviço Rural Urbano e Marginal de Saúde
ainda não conta com recursos necessários
para poder desenvolver a sua função. Do
mesmo modo, não cumpre com a função de
vincular a prática dos profissionais jovens
com as necessidades de saúde da população.
1.8. Uruguai
A República Oriental do Uruguai é um país da
América do Sul cujo território é o segundo menor do subcontinente com uma superfície de
176.215 km2 e com uma população de pouco
mais de 3 milhões de habitantes em 2006. É
um estado unitário democrático, de caráter
presidencialista, formado por 19 departamentos. As principais cidades são Montevidéu, Las
Piedras, Punta del Este, Ciudad de la Costa, Salto e Paysandú.
A população uruguaia é de origem européia, principalmente espanhola e italiana, sem
prejuízo de outras nacionalidades, tudo isso
102.
produto de uma política social de portas abertas. O predomínio da raça branca é quase absoluto, sendo reduzida a presença da raça negra,
que chegou ao país procedente das costas africanas em tempos da dominação espanhola.
Quanto à população indígena, faz mais de um
século que os últimos índios desapareceram de
todo o território nacional, fato que diferencia a
população do Uruguai dos demais países da Ibero América.102 Além disso, deve-se acrescentar a
atual corrente migratória indígena de outros
países, especialmente do Peru e da Bolívia.
de saúde
socioeconômicas
Segundo o INE do Uruguai, o número de habitantes em Junho de 2006 era de 3.314.466. A
população uruguaia se agrupa essencialmente
próxima a núcleos urbanos (91 % da população
total se concentra em centros urbanos). 42 %
da população total reside no Departamento de
Montevidéu, onde se localiza a capital de mesmo nome, enquanto os 58 % restantes se distribuem nos outros 18 departamentos, sendo o
departamento de Canelones o mais povoado
entre estes, contando com 14 % do total, e Flores o de menor população, com uma porcentagem perto de 1 % da população total.
A situação demográfica e socioeconômica
do Uruguai se caracteriza, entre outros:
• Acelerado processo de envelhecimento da população. A porcentagem de pessoas maiores
de 65 anos no ano 1996 era de 12,8 %, en-
CIDEIBER, informação dos países (Uruguai), 2001.
117
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Página 118
quanto que em 2006 era de 13,4 % do total da
população uruguaia. Do mesmo modo, a porcentagem de população composta por pessoas menores de 15 anos está experimentando um processo de diminuição pois durante
o ano de 1996 a porcentagem era de 25,5 %
da população, enquanto que para o ano de
2006 descendeu a 23,7 %.
A diminuição na taxa de fecundidade junto
a uma maior esperança de vida, fizeram
que o envelhecimento da população alcançasse uma importância sem precedentes;
assimilando-se a composição de idade populacional no Uruguai a padrões europeus,
netamente afastados do comportamento demográfico dos países latino-americanos vizinhos.
• Baixa taxa de natalidade. No período 19901995 a taxa anual média de natalidade foi de
17,1 nascimentos por cada mil habitantes; na
área da América Latina e Caribe somente
Cuba teve uma taxa inferior (14,9 nascimentos) no mesmo qüinqüênio.103 A mencionada
taxa foi no ano de 2006 de 14,76 nascimentos
por mil, e as projeções realizadas pelo INE indicam uma diminuição gradual e continuada, sendo prevista uma taxa de 13,03 nascimentos por cada mil habitantes para o ano
de 2025.
• Diminuição da indigência. A porcentagem de
pessoas indigentes sofreu um aumento entre 2001 e 2004, passando de uma média em
porcentagem para populações de 5.000 habitantes o mais, de 1,32 % para 3,92 % pessoas
indigentes. Em 2005 este dado apresentou
uma ligeira diminuição (3,43 %), que voltou a
ser verificada, e inclusive melhorada, no primeiro semestre de 2006 (2,87 %).
103.
118
CIDEIBER, informação dos países (Uruguai), 2001.
GRÁFICO 1.68: EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DO URUGUAI (2000-2050)
2000
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-150
-100
-50
0
50
100
150
2025
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-150
-100
-50
0
50
100
150
2050
100+
HOMENS
MULHERES
90-94
80-84
70-74
60-64
50-54
40-44
30-34
20-24
10-14
0-4
-150
-100
-50
0
50
100
150
Fonte: Nações Unidas. Projeções Mundiais de População (rev. 2004) e Projeções Globais de Urbanização
(rev. 2003)
08/05/2008
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• Diminuição da pobreza. A incidência da pobreza evoluiu de forma similar, ainda que
com variações de maior magnitude. Assim se
evidencia um crescimento até 2004 (31,86 %
para localidades de 5.000 habitantes ou
mais) e uma diminuição a partir de 2005
(29,23 %). A última informação disponível indica que a diminuição das pessoas em situação de pobreza é de quase dois pontos percentuais (comparando o primeiro semestre
de 2006, com 27,37 % de pessoas pobres, com
a média do ano de 2005, com 30,75 %). Apesar de tudo, cabe destacar que a incidência
da pobreza se situa ainda em níveis muito
superiores aos registrados nos anos anteriores à recente crise econômica do ano 2002.104
• Índice de desigualdade inferior à média da
América Latina. O Uruguai tem um índice de
Gini de 0,456,105 sendo mais baixo que o coeficiente médio da América Latina (0,56).106
Os principais problemas de saúde da população uruguaia se caracterizam por:
• As doenças vetoriais ou transmissíveis estão
em sua maioria controladas. O Uruguai possui boas condições de prevenção, vigilância e
controle, com altas porcentagens de cobertura de imunoprevenção, êxito no controle
de patologias regionais (Chagas e Hidatidose) e ações orientadas ao terreno das doenças
emergentes (hantavírus, leptospirose, etc.) e
104.
105.
106.
107.
108.
potencialmente introduzíveis (dengue/Aedes
aegypti, encefalites) ou reintroduzíveis (raiva).
Ainda que as patologias transmissíveis não
constem hoje entre as principais causas de
mortalidade, podem efetivamente incidir
de forma negativa na morbidade e contribuir
para a diminuição na qualidade de vida, fundamentalmente, naquelas localidades que
são reconhecidas como de risco.107
Não obstante, o aumento nos últimos anos
da população em situação de pobreza, especialmente nos grupos de menos idade,
apresenta a possibilidade de um aumento na
incidência de doenças tradicionalmente vinculadas à pobreza, como são as infecciosas e
parasitárias.
O Uruguai, apesar de ser o único país da
América junto com o Canadá livre de dengue
autóctone, ao se ver rodeado por países em
que a doença é uma realidade, em 2006 decidiu colocar em andamento o Plano Nacional
de Contingência do Uruguai para uma Epidemia de Dengue. O plano apresenta que a atitude de alerta na comunidade e no pessoal
de saúde é de grande importância no controle de possíveis brotes de dengue e na mitigação dos efeitos negativos daqueles, devendo
fazer parte de uma atitude participativa de
toda a sociedade na prevenção da doença. O
plano inclui dois objetivos fundamentais:108
– Prevenir e mitigar o impacto de uma epidemia de dengue em termos de morbidade,
eventual mortalidade nas formas complicadas, e sua repercussão social e econômica.
Pobreza e desigualdade no Uruguai, 2006. INE.
Pobreza e desigualdade no Uruguai, 2006. INE.
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. «A Democracia na América Latina», 1998-2003.
OPS. Saúde no Uruguai e Desafios à Cooperação OPS/OMS.
Ministério de Saúde Pública, Plano Nacional de Contingência para uma Epidemia de Dengue. 2006.
119
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21:06
Página 120
– Otimizar a capacidade de resposta dos serviços de saúde diante de evento adverso.
• As mudanças nos hábitos de vida da população provocaram uma mudança nos perfis de
mortalidade. O Uruguai está atravessando
atualmente o denominado processo de «transição epidemiológica» que se dá em países
onde melhora o nível de vida de alguns setores da população. Notam-se novos problemas de saúde como conseqüência das
mudanças no estilo de vida da população,
aumentando o aparecimento de doenças derivadas do sedentarismo, do estresse, tabaquismo, drogas, alcoolismo, etc., pelo que as
doenças crônicas começam a ter mais peso
que as transmissíveis.
Com uma taxa de mortalidade de 313,4 por
100.000 habitantes, as doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Uruguai, seguido pelos tumores malignos e os
efeitos adversos e acidentes (acidentes, suicídios e mortes violentas). A promoção em saúde tem aqui um amplo campo de ação, o que
supõe um desafio para o setor de saúde uruguaio.
• Redução da taxa de mortalidade infantil. Graças aos esforços desenvolvidos pelo governo
em matéria de saúde e educação, conseguiu-se estabelecer uma tendência à baixa sobre
a mortalidade infantil, chegando em 2005 a
uma taxa de 12,7 crianças falecidas por cada
1.000 habitantes. As principais causas de
mortalidade infantil são as relacionadas à
pré-maturidade e às doenças congênitas, o
que determina que a taxa de mortalidade
neonatal seja maior que a pós-neonatal de
forma sustentada.
Em conseqüência, um dos objetivos na agenda do executivo é a diminuição da taxa de
mortalidade infantil, onde pretende reduzir
a mortalidade das crianças menores de 5 anos
para a terceira parte da de 1990 para o ano de
2015. Além de combater os indicadores sociais, desde a administração estão sendo realizadas políticas dirigidas a reduzir as desigualdades entre províncias.
TABELA 1.14: PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE (2003)
Uruguai: principais causas de morte
% do total de óbitos
Taxa por 100.000 hab.
Doenças cardiovasculares
33,5
313,4
Tumores malignos
23,8
222,9
Acidentes e efeitos adversos
3,8
35,4
Doenças respiratórias crônicas
4,1
38,6
Doenças respiratórias agudas e pneumonias
3,4
31,7
Transtornos mentais e de comportamento
2,4
22,2
Doenças infecciosas e parasitárias
2,1
19,8
Diabetes mellitus
2,1
19,6
Suicídio
1,6
15,1
Afecções do período perinatal
0,9
8,9
Insuf. renal crônica e não especificada
1,0
9,0
Cirrose, fibrose e doenças alcoólicas
0,7
6,7
Fonte: INE (2003)
120
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Página 121
GRÁFICO 1.69: MORTALIDADE
2002-2005
INFANTIL NO
URUGUAI. 1990,
25
20
15
10
5
0
1990
2002
2003
2004
2005
Fonte: «A reforma da Saúde no Uruguai», Dra. Maria
Julia Muñoz (Ministra da Saúde Pública ADUR), 9 de
Novembro de 2006.
• Redução significativa da taxa de mortalidade,
fundamentalmente graças às políticas de
promoção e prevenção da saúde desenvolvidas pelo governo. A raiz do planejamento estatal, o Uruguai conseguiu diminuir a sua
taxa de mortalidade de 10,4 por mil habitantes em 1994 para 9,76 por mil habitantes em
2004.109 Apesar de esta diminuição, o Uruguai se situa como um dos países com uma
maior taxa de mortalidade da América Latina.
1.8.2. Organização e gestão do sistema de saúde
Como em outros casos do entorno do Uruguai,
o setor saúde está organizado em dois setores:
público e privado.
• O setor público está integrado por diferentes
instituições financiadas com recursos provenientes do Estado:
– Ministério da Saúde Pública. É o órgão gerenciador do setor de saúde que presta os
seus serviços através da Administração de
Serviços de Saúde do Estado (ASSE) à população com escassos recursos. Mesmo que o
país conte com um marco normativo para
a descentralização de competências para os
governos departamentais e instituições do
setor privado na administração de seus serviços de saúde, percebe-se como a ASSE
mantém um forte centralismo.
– O MSP-ASSE (o maior órgão público do país)
possui uns 65 estabelecimentos de saúde,
os quais estão classificados segundo níveis
de complexidade em policlínicas, centros de
saúde e hospitais (A, B, C e especializados).
Cabe destacar que naqueles núcleos nos que
a assistência pública não conta com suficiente presença, a administração contrata instituições particulares para poder oferecer um
serviço de saúde de qualidade à população.
– Banco de Previdência Social (BPS). É um
ente autônomo do Estado cuja função é
coordenar os serviços estatais de previdência social e organizar a Previdência Social.
O BPS atua como intermediária, recebendo
a contribuição dos trabalhadores e dos empregadores e contratando às Instituições
de Assistência Médica Coletiva (IAMC). Do
mesmo modo, é um prestador direto de alguns serviços de saúde, tais como atenção
à gravidez e à infância.
Possui um hospital próprio e 6 centros materno-infantis em Montevidéu. No resto do
país contrata serviços do MSP ou de Instituições de Assistência Médica Coletiva
(IAMC). A principal fonte de financiamento
109. Instituto Nacional de Estatística. Mortes anuais ocorridas e registradas e taxa bruta de mortalidade.
Período 1900 – ao último dado disponível.
121
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Página 122
são as retenções das contribuições dos empregados e dos empregadores (aproximadamente 90 % do total do financiamento).
Também recebe fundos do orçamento
qüinqüenal do governo (10 %).
– Universidade da República (Hospital Universitário). Realiza funções de docência,
pesquisa e assistência; esta última através
do Hospital de Clínicas, que depende da
Universidade da República.
– Serviço de Saúde das Forças Armadas
(S.S.F.F.A.A). Depende do Ministério de Defesa e oferece assistência aos funcionários
e ex-funcionários das forças armadas e
seus familiares. Possui um Hospital Central
e conta com um serviço de terceiro nível
em policlínicas das Forças Armadas.
– Serviço de Saúde Policial (S.S.P.). Depende do
Ministério do Interior e presta serviços a funcionários, ex-funcionários e familiares dos
mesmos. Possui um hospital com 70 leitos.
• O setor particular está integrado por organizações de diferente tipo cujo financiamento
provém de seus usuários. Se divide entre os
organismos que prestam assistência integral
e os que o fazem de forma parcial.
– Instituições de Assistência Médica Coletiva
(IAMC). Oferecem assistência médica a
quase metade da população do país mediante um seguro de saúde integral de prépago. As IAMC estão distribuídas por todo
o país, existindo pelo menos uma em cada
departamento. Podem ser de três tipos: associações assistenciais (mutualistas) inspiradas nos princípios da solidariedade e que
mediante seguros mútuos outorgam a
seus associados assistência médica; cooperativas profissionais, que proporcionam assistência médica a seus afiliados e sócios e
nas quais o capital social é aportado pelos
122
profissionais correspondentes; e serviços
de assistência, criados e financiados por
empresas particulares ou de economia
mista para prestar, sem fim de lucro, atendimento médico ao pessoal das mencionadas empresas e a seus familiares.
As IAMC são organizações independentes
e competitivas entre si. O Estado exerce algum controle jurídico e técnico sobre elas,
mas possuem alto grau de autonomia. A
principal fonte de financiamento são as cotas (75 % do total das receitas em 1998).
– Instituições de Assistência Médica Privada
Particular (I.A.M.P.P.). Oferecem assistência
parcial, e vendem serviços médicos a particulares e a instituições públicas e privadas.
– Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE). São empresas públicas ou
privadas que realizam procedimentos estabelecidos como de alta tecnologia e intervenções de alto risco. São financiados
através do Fundo Nacional de Recursos.
Em termos de porcentagens populacionais, 33,7 % da população está coberta pelos
serviços do MSP-ASSE, 46,6 % pelas IAMC, 4,2 %
pelo serviço de saúde militar, Sanidad Militar, e
1,8 % pelo serviço de saúde policial, Sanidad Policial. Outros cobrem 1,2 %, havendo além disso
11,7 % da população sem cobertura formal. Sobre o restante 0,9 %, se desconhece a cobertura
de saúde da qual dispõem.
O Uruguai enfrenta uma reforma em seu Sistema de Saúde com a chegada da Lei do Sistema
Nacional Integrado de Saúde (SNIS).
O objetivo fundamental da reforma do sistema de saúde é assegurar o acesso universal a
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Página 123
ILUSTRAÇÃO 1.13: ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE DO URUGUAI
PRESTAÇÂO DE SERVIÇOS
INSTITUIÇÕES
Ministério da Saúde Pública (MSP)
ASSE
SETOR PÚBLICO
Banco de Previdência Social (BPS). Seguro de doença
Contratação com IAMC, MSP
e serviços próprios
Universidade da República
Hospital de clínicas
Banco de Seguros do Estado
Contrataçao de serviços de terceiros
e 1 hospital próprio
Sanidad FFAA
Sanidad Policial
Intendências Municipais
SETOR PRIVADO
• Hospitais departamentais
• Centros de saúde
• Policlínicas
Hospitais próprios - Policlínicas
Asistência ambulatorial
IAMC. Instituições de assistência médica coletiva
Recursos proprios e compra de serviços
ao setor público
IAMPP. Instituições de assistência particular
Recursos próprios e compra de serviços
ao setor público
FNR. Fundo Nacional de Recursos
IMAE. Institutos de Medicina Altamente
Especializada
Fonte: Regional Core Health Data System, Country Profile Uruguay. Lilián Abracinskas e Alejandra López Gómez, «Sistema de saúde e processo de reforma».
GRÁFICO 1.70: COBERTURA SANITÁRIA DA POPULAÇÃO CONFORME
INSTITUIÇÃO
4,2%
1,8%
1,2%
11,7%
9,0%
46,6%
33,7%
MSP
Saúde militar
Outros
Desconhecidos
IAMC
Sanidad policial
Sem cobertura formal
Fonte: Organização Pan-americana da Saúde
serviços integrais de saúde. Para isso a nova lei
organizará o sistema em forma de rede, a partir
da definição dos níveis conforme os quais serão
organizados os serviços, os critérios de territorialidade para a coordenação de ações, os de intersetorialidade e as normas que regerão a
complementação entre prestadores integrados
ao Sistema e entre estes e terceiros que sejam
alheios ao mesmo.
Como já foi dito, o desafio apresentado
pela reforma é o de universalizar o acesso à
saúde, dar justiça no mesmo, igualdade no gasto e no financiamento, qualidade assistencial e
devolver a sustentabilidade do sistema.
Um primeiro eixo de trabalho proposto
pelo governo é a mudança no modelo de aten123
08/05/2008
21:06
Página 124
dimento à saúde, reorientando-o de modo que
sejam incluídas ações de promoção e prevenção da saúde, assegurando a capacidade de
diagnóstico precoce de doenças e seu devido
tratamento. Estas atividades se desenvolverão
no marco da estratégia de Atendimento Primário da Saúde, assegurando uma maior capacidade resolutiva do primeiro nível de atendimento.
Um segundo eixo de trabalho se refere ao
papel do MSP como o responsável por dirigir o
processo de construção do sistema e de exercer
efetivamente a direção do sistema de saúde.
Um terceiro eixo se refere à mudança no sistema de gasto e financiamento; assegurando
uma cobertura universal, igualdade e solidariedade através de um Seguro Nacional de Saúde.
Será criada uma Assembléia Nacional de
Saúde como organismo descentralizado, na integração de cuja diretoria coincidirão representantes do Poder Executivo dos prestadores, dos
trabalhadores organizados e dos usuários do
sistema. Esta Assembléia será a encarregada de
planejar, organizar, dirigir e controlar o funcionamento do Sistema e de administrar o Seguro
Nacional de Saúde que a Lei também cria e cujo
fundo constituirá o patrimônio da Assembléia.
A descentralização do Sistema tem a vantagem de preservar o Ministério de Saúde Pública em sua função de órgão gerenciador, serão evitadas duplicações, se promoverá a
utilização dos recursos de saúde da sociedade
de forma racional e com maior grau possível de
eficiência e de economia de escala.
No momento de analisar o financiamento do
sistema de saúde uruguaio, devemos ter presente a divisão do sistema em público e privado.
124
• No setor público a estrutura de financiamento mostra um predomínio da via impostos.
As contribuições por vias não tributárias são
escassas (por venda de serviços e preços
0,9 % e 2,5 % respectivamente).
• No setor privado, predomina o financiamento através de cotas de pré-pagamento por
parte da população filiada (59 %). Grande parte desta contribuição é realizada através de
transferências de fundos da Previdência Social. É seguido pelos preços pagos pela população aos seguros parciais, às farmácias
externas, às casas de saúde e residenciais e à
assistência estritamente particular, e os pagamentos por ordens e tickets por parte da
população filiada às Mutualistas. Entre estas
duas modalidades se cobre o financiamento
de 92 % do setor privado.
TABELA 1.15: FONTES DE FINANCIAMENTO E GASTO DO SISTEMA DE
SAÚDE DO URUGUAI
Fontes de financiamento
Impostos Gerais e contribuições
% das despesas
21,9%
Preços de Empresas Públicas
2,3%
Previdência Social
25,4%
FINANCIAMENTO PÚBLICO
49,6%
Despesas Privadas com seguros
32,4%
Despesas Privadas «de bolso»
FINANCIAMENTO PRIVADO
18%
50,4%
Fonte: Dra. Maria Julia Muñoz (Ministra da Saúde Pública ADUR), «A reforma da Saúde no Uruguai», 9 de
Novembro de 2006.
O gasto em saúde do Uruguai foi aumentando de forma progressiva, chegando a representar, em 2004, em torno de 9 % do PIB. Esta
cifra é mais alta que a média de investimento
na América Latina, cifrada em 6,60 % do PIB.
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GRÁFICO 1.71: GASTO EM SAÚDE NA AMÉRICA LATINA (% DO PIB). 2004
Venezuela
Peru
Equador
Chile
Média LAC
6,60%
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
9,00%
Uruguai
9,30%
União Européia
13%
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: OPS; 2005.
O governo está fazendo uma aposta de futuro para contar com uma saúde pública equivalente aos países mais desenvolvidos. O Uruguai tem as mesmas necessidades e gastos de
manutenção do sistema de saúde que os países
mais desenvolvidos, com uma estrutura econômica mais reduzida, o que exige melhores
resultados com relação à eficiência e à efetividade.
Com a chegada em 2007 da Reforma de
Saúde no Uruguai, pretende-se conseguir um
sistema único, no qual toda a população contará com um Seguro Nacional de Saúde e um fundo único de financiamento (Fundo Nacional de
Saúde). Isto implica que todos os uruguaios deverão contribuir com uma porcentagem de
suas rendas. Existirão taxas, que serão menores ou maiores, dependendo de dois fatores:
• A retribuição e o tamanho da família, este fator se inclui porque a mencionada taxa dará
cobertura à família.
• O financiamento do sistema público estará
participado pelo estado e pelas empresas
tanto públicas como privadas, que contribuirão, do mesmo modo que fazem atualmente,
com cinco por cento sobre os seus salários.
Quanto ao financiamento do sistema particular, a mudança substancial será que as contribuições pessoais aos seguros particulares serão realizadas ao fundo, e este por sua vez será
o encarregado de pagar às instituições. Serão
pagas de acordo com dois critérios: número de
pessoas a serem atendidas e cotas acordadas
por risco, idade, sexo e outras variáveis.
Contribuir para o Sistema de Saúde não será
opcional para os cidadãos uruguaios, mas sim
obrigatório, de modo que todos serão contribuintes de um Sistema Nacional de Saúde, e por
tanto vão receber uma carteira, com a sua foto,
que os creditará como membros do sistema.
Para administrar o fundo público se criará
uma Superintendência de Saúde, órgão público
125
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21:06
Página 126
ILUSTRAÇÃO 1.26: NOVO MODELO DE FINANCIAMENTO DA SAÚDE URUGUAIA
SEGURO NACIONAL DE SAÚDE
Fundo Nacional
de Saúde
Contribução do Estado
Contribução dos domicílios
Contribução
: l
r
po ve
das empresas
Pa
o Ni o
t
ga
en co e ent
p
or me
am Ris im
re nt
g
,
d
nd o
Pa ita en
a
p At
á
C de
INSTITUIÇÕES
Integrado ao
Sistema Nacional
de Saúde Pública
e Privado sem fins
lucrativos
OFERECEM ATENDIMENTO
INTEGRAL
que terá uma estrutura similar à do BPS e no
qual participarão usuários, trabalhadores e
prestadores, com representações organizacionais. Essa Superintendência receberá em uma
conta os recursos que o Estado e os lares contribuem através da Reforma Tributária, e que depois paga aos prestadores.110
Apesar de o Uruguai ser um país muito pequeno, com pouca capacidade para atrair investidores, é um lugar ideal para experimentar
a implantação de modelos inovadores. A política deve estar orientada a potenciar esta imagem do Uruguai de ser uma boa plataforma de
ensaio, ou o que é o mesmo, um laboratório
para os demais países mais desenvolvidos.
Em todo caso, será primordial fazer um uso
eficiente da injeção de dinheiro que se recebe
para financiar a reforma, de tal modo que se
maximize o impacto sobre as capacidades do
atendimento de saúde.
110.
126
Ministério da saúde Pública do Uruguai.
USUÁRIOS
O sistema de provisão de serviços de saúde do
Uruguai está organizado em 3 níveis de atendimento: Primário, Secundário e Terciário; dependendo do grau de complexidade.
Mediante a nova lei, o Sistema se organizará em forma de rede, a partir da definição dos
níveis conforme os quais se organizarão os serviços, os critérios de territorialidade para a
coordenação de ações, os de intersetorialidade
e as normas que regerão a complementação
entre prestadores integrados ao Sistema e entre estes e terceiros que sejam alheios ao mesmo. A formação, regularidade e sustentabilidade destas relações ficará sob a supervisão da
Assembléia Nacional de Saúde, que registrará e
homologará os contratos que forem celebrados entre prestadores.
Um dos principais objetivos que se apre-
08/05/2008
21:06
Página 127
sentam com a chegada do SNIS consiste em basear o modelo assistencial no atendimento primário. A atenção primária constitui o elo inicial
da cadeia, sendo além disso, relevante no desenvolvimento dos programas de promoção da
saúde daquelas patologias de maior relevância
na população.
Para alcançar esse objetivo se contemplam
mudanças em três níveis:
• Modelo de atenção à saúde: Substituindo o
atual por um que favoreça a prevenção e a
promoção, com base em uma estratégia de
Atendimento Primário com ênfase no primeiro nível de atenção.
A mudança no modelo de atenção supõe fomento de hábitos saudáveis de vida, proteção diante de riscos específicos, capacidade
de diagnosticar de forma precoce as doenças, de administrar tratamento eficaz e oportuno, incluindo reabilitação e cuidados paliativos. Para o efeito, o Ministério de Saúde
Pública aprovará programas de prestações
integrais, dotados de indicadores de qualidade e traçadores de resultados.
• Modelo de gestão: Assegurando a coordenação e complementação de serviços públicos e
privados em todos os níveis; o profissionalismo e a transparência na condução das Instituições e a participação ativa de trabalhadores e usuários.
No modelo de gestão, a mudança se concretizará mediante a implementação de um Sistema Nacional Integrado de Saúde, concebido como uma articulação de serviços de
saúde públicos e privados, integrado em forma de rede, com um órgão central de governo (a Assembléia Nacional de Saúde), níveis
111.
de atendimento definidos e inter-relacionados e graus de administração regional e local.
• Sistema de gasto e financiamento do setor:
Procurando garantir uma maior igualdade
através de um fundo único administrado
centralmente.
Como já foi mencionado no item anterior,
o Seguro Nacional de Saúde contará com o
Fundo Nacional de Saúde, que receberá e administrará os recursos que se destinem ao pagamento dos prestadores integrais para dar cobertura ao Plano Integral de Prestações (PIP). O
PIP está desenhado para melhorar o atendimento em saúde, pelo qual garantirá:
• Atividades de promoção e proteção específicas dirigidas às pessoas de acordo com os antecedentes pessoais, familiares, sociais e comunitários.
• Diagnóstico precoce e tratamento adequado
dos problemas de saúde-doença identificados.
• Ações de recuperação, reabilitação e cuidados paliativos segundo corresponda.
Com a finalidade de avaliar a qualidade do
serviço oferecido no PIP, foram desenhados uns
indicadores de qualidade que permitam ao
MSP avaliar a atenção recebida pelos usuários,
assim como a assistência oferecida.111 A intenção do MSP é que esta informação esteja a disposição do público.
Segundo dados do INE do Uruguai, o número de hospitais no ano de 2003, era de 107,
dos quais 54 % pertenciam ao setor público,
45 % para o setor privado e 1 % restante estava
representado pelo Hospital Universitário, que
Sindicato Médico do Uruguai. Sistema Nacional Integrado de Saúde.
127
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21:06
Página 128
oferece atenção de terceiro nível para os usuários do Ministério e mediante o pagamento de
uma tarifa ao restante da população.
Os centros pertencentes ao setor público
de saúde estão organizados da seguinte forma:
• Ministério da Saúde Pública (MSP). É o organismo com maior capacidade instalada do
país, conta com 47 hospitais gerais, 12 hospitais especializados e 17 centros de saúde. Para
cada um dos 18 Departamentos do interior
do país há um Hospital Departamental que
serve de referência para os demais estabelecimentos de ASSE no Departamento.
• Universidade da República. Como já se comentou, conta com o Hospital de Clínica Dr.
Manuel Quintela, que é um hospital de alta
complexidade e que realiza assistência, docência e pesquisa. Cobre a população usuária
do MSP e conta com 1.200 leitos (400 em
funcionamento).
• Serviço de saúde das Forças Armadas (MDN).
Conta com um hospital de 433 leitos, dando
cobertura a 175.000 usuários integrantes da
Marinha, Exército e Forças Aéreas.
• Serviço de saúde policial (MI). Hospital com
leitos que dá cobertura a 120.000 funcionários policiais.
• Intendências Municipais. São os encarregados de realizar a atenção primária em saúde.
Contam com policlínicas zonais, policlínicas
móveis e odontológicas. Não tem serviços de
internação.
• Banco de Previdência Social. Dele depende
o Sanatório Obstetrício Perinatológico de
Montevidéu, com 5 centros materno infantis
em Montevidéu e 1 em Pando. Cobre a gravidez e o parto das esposas dos trabalhadores
112.
128
MSP, 2006.
do setor privado, seus filhos até os 6 anos e
pacientes com má-formações congênitas até
a sua reabilitação.
• Entes autônomos e Serviços descentralizados. Contratam serviços de internação.
• Banco de Seguros do Estado (BSE). Conta com
um hospital de 160 leitos em Montevidéu.
Atende acidentes de trabalho e doenças profissionais.
O setor particular requer autorização do
Ministério de Saúde Pública para a construção
de novos hospitais. A sua capacidade assistencial é a seguinte:
• Instituições de Assistência Médica Coletiva
(IAMC). Existem ao todo 46 centros em todo
o país e contam com um total de 2.500 leitos.
Oferecem cobertura integral ao regime prépago (47 % da população).
• Instituições que oferecem atenção particular
privada. Existe um total de 25 sanatórios privados com 1.000 leitos.
• Seguros Parciais: Oferecem cobertura parcial
em emergências móveis, técnicas de diagnóstico, atendimento em internação cirúrgica, atenção e internação médica e atenção
odontológica.
• Instituições de Medicina Altamente Especializada (IMAE). Prestam serviços em cirurgia
cardíaca, marca-passos, estudos hemodinâmicos, diálise crônica, transplantes renais,
prótese de quadril e joelho e litrotícia.
O total de leitos hospitalares no Uruguai
no ano 2005 era de 10.423 com uma média de 2
leitos por cada 1.000 habitantes, média que é
inferior a outros países da América Latina.112 A
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21:06
Página 129
GRÁFICO 1.72: DISTRIBUIÇÃO DOS LEITOS NO SISTEMA DE SAÚDE
URUGUAIO
36,48%
te uma boa política orientada a adequar a dotação das policlínicas do bairro com recursos
tecnológicos.
4,60%
58,93%
Setor público
Setor privado
Hospital universitário
Fonte: MSP, 2006.
maioria dos leitos hospitalares, quase 60 %,
pertence ao setor público.
A política em matéria de Saúde do Uruguai
está fomentando a integração de técnicas médicas de última geração (Cirurgia Maior Ambulatorial, Cirurgia Minimamente Invasiva, etc.).
Estas novas formas de proceder reduzem significativamente a necessidade de leitos, podendo
retribuir esses gastos a outras necessidades de
saúde e sociais.
Um desafio prioritário foi e continua sendo
estabelecer uma estratégia para aumentar a
igualdade no acesso ao sistema de saúde. Um
exemplo disso é o FNR (Fundo Nacional de Recursos), entidade pública não estatal que proporciona a toda a população, sem distinções,
cobertura financeira para procedimentos de
medicina altamente especializada. Estes atos
são efetuados através dos IMAE.
Por outro lado, se apresenta o desafio de
melhorar a acessibilidade ao sistema, median113.
De acordo com o Padrão Médico Nacional, no
ano de 2005 o número de médicos em atividade
era de 13.299, estimando-se que existia um médico por cada 249 habitantes,113 ou o que é o
mesmo, 39 médicos por cada 10.000 habitantes. Esta proporção é maior que a da maioria dos
países da América Latina. Ao mesmo tempo,
percebe-se uma escassez de recursos em áreas
como a de enfermagem, principalmente devido
à escassez de recursos orçamentários, o que por
sua vez gerou um movimento de profissionais
para o setor privado e as áreas urbanas. Nos
Hospitais Especializados, existe uma maior ocupação ao se tratar de Hospitais de referência,
que fomentam o reconhecimento profissional.
Apesar do alto número de médicos existente, a sua distribuição no território nacional é
irregular, testificando grandes carências nas
áreas mais isoladas do país. Pelo contrário,
cabe destacar o caso de Montevidéu, que com
40 % da população, concentra 76 % dos recursos médicos do país (mais de 10.000 médicos),
o que deixa evidente as desigualdades entre
departamentos na disponibilidade e acesso ao
atendimento médico.
Em matéria de recursos humanos, também
é importante indicar o aumento sofrido pelo
piso salarial mínimo dos médicos durante o último ano e meio, que passou de $4.500 em Março de 2005 para $8.640 em Julho de 2006. A razão desta subida é estimular a maior dedicação
dos profissionais, para poder contribuir para
Dados do Padrão Médico Nacional, 2005.
129
08/05/2008
21:06
Página 130
GRÁFICO 1.73: PORCENTAGEM DE MÉDICOS, ENFERMEIRAS E DENTISTAS POR 10.000 HABITANTES
80
70
60
50
40
30
20
10
Médicos
Fonte: OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde. 2001-2005.
GRÁFICO 1.74: DISTRIBUIÇÃO DE MÉDICOS POR DEPARTAMENTOS
64
Treinta y Tres
Tacuarembó
Soriano
San José
Salto
Rocha
Rivera
Río Negro
Paysandú
Montevidéu
Maldonado
Lavalleja
Florida
Flores
Durazno
Colonia
Cerro Largo
Canelones
Artigas
118
127
123
228
102
116
61
191
10.207
296
101
119
33
71
179
89
982
92
0
200
400
Fonte: Dados do Padrão Médico Nacional 2005.
130
600
800
1000
1200
A
nh
pa
Es
Dentistas
EU
a
a
el
zu
ne
ug
ua
i
ru
Enfermeiras
Ve
Co
Eq
Ur
ua
m
lô
Pe
do
r
a
bi
ile
Ch
il
as
Br
Ar
ge
nt
in
a
0
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Página 131
melhorar a qualidade e quantidade dos serviços. O MSP aumentou o piso médico mínimo
em 92 % no espaço de um ano e meio, e propôs
um novo aumento de 57 % para estimular uma
maior dedicação por parte dos profissionais, o
que suporia um aumento total de 200 %.114
1.9. Venezuela
A República Bolivariana da Venezuela está situada ao norte da América do Sul, limitando ao
norte com o mar do Caribe e o oceano Atlântico,
ao leste com a Guyana, ao sul com o Brasil e ao
sudoeste com a Colômbia. O país conta com uma
superfície continental e insular de 916.445 km2 e
com uma presença marítima de 860.000 Km2.
Estes extensos territórios se expressam em
uma compacta superfície continental, o que
contribui para facilitar a integração e coesão interna.
A divisão político-territorial da Venezuela
está estruturada em 23 Estados Federais, um
Distrito Federal (que compreende a capital, Caracas), 74 ilhas no mar do Caribe que constituem as Dependências Federais. Em Janeiro de
1980 foram definidas por decreto as regiões administrativas:
• Região Centro Ocidental: Estados de Falcón,
Lara, Portuguesa e Yaracuy.
• Região Zuliana: Estado de Zulia.
• Região dos Andes: Estados de Barinas, Mérida, Táchira,Trujillo e município de Paez do Estado de Apure.
• Região das Planícies: Estados de Guárico e
Apure.
Os estados estão formados por 333 municípios autônomos que constituem a unidade primordial da administração política territorial.
de saúde
socioeconômicas
O número de habitantes na Venezuela no ano
de 2006 foi estimado em 27.030.656, sendo
• Região Capital: Distrito Federal e Estado de
Miranda.
• Região Central: Estados de Aragua, Carbobo
e Cojedes.
• Região Insular: Estado Nueva Esparta e Dependências Federais.
• Região Nororiental: Estados de Anzoátegui,
Monagas e Sucre.
• Região Guayana: Estados de Bolívar, Amazonas e Delta Amacuro.
114.
Ministério da Saúde Pública 04-01-2007.
131
08/05/2008
21:06
Página 132
GRÁFICO 1.75: POPULAÇÃO TOTAL ESTIMADA. 1961-2006
28.000.000
Habitantes
aumentado em torno de 3 milhões a respeito
de 2001.
Durante muitos anos a Venezuela passou
por um processo de redistribuição da população, com uma marcada tendência à concentração em áreas urbanas, o que deu como resultado que 64 % dos venezuelanos se congreguem
em 6 dos 23 Estados Federais.
A população concentrada em núcleos urbanos chega atualmente a 88 %, notando-se
grandes desigualdades na distribuição territorial. A maior porcentagem de população se encontra dividida em área de costa-montanha do
país, com quase 70 %, enquanto que nas áreas
ao sul do rio Orinoco, de maior superfície, albergam uma porcentagem mínima da população,
5 % do total.
A concentração em núcleos urbanos ou
áreas metropolitanas deu como resultado
grandes cidades verticais, que na maioria dos
casos contam com um planejamento pobre e
falta dos serviços básicos.
Este fenômeno de traslado das áreas rurais às urbanas gerou vários problemas para os
habitantes das urbes, tais como massificação,
aumento da violência, insegurança cidadã, dis-
21.000.000
14.000.000
7.000.000
0
1961
1971
1981
1990 2001 2006
Fonte: INE, Venezuela em cifras. «Boletim» nº3, 2006.
criminação de grupos sociais no acesso às prestações de saúde, escassez de recursos para
atender as necessidades de um número crescente de cidadãos, etc.
Sob este contexto, a Venezuela está atravessando as seguintes situações no âmbito demográfico e socioeconômico:
• Envelhecimento da população. A principal
conseqüência da transição demográfica que
a Venezuela experimenta a obrigará a atender às necessidades sociais de uma população envelhecida cada vez mais numerosa. A
porcentagem de população de 60 anos e
mais aumenta rapidamente e as previsões
estimam que no ano 2050 22,1 % da população terá mais de 60 anos.
GRÁFICO 1.76: DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO: URBANA E RURAL
100
% População
80
60
40
20
0
1936
1941
1950
1961
1971
1981
1990
2001
Año
Rural
Urbana
Fonte: Censo Nacional e INE (População total, por área e sexo, segundo grupo de idade, censo 2001)
132
08/05/2008
21:06
Página 133
GRÁFICO 1.77: ESTIMATIVA EVOLUÇÃO DA PIRÂMIDE DE POPULAÇÃO DA VENEZUELA (2000-2050)
Ano 2050
HOMENS
MULHERES
Grupos de idade
Grupos de idade
Ano 2000
80+
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5- 9
0- 4
9
6
3
0
3
6
9
Porcentagem da população
80+
75-79
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5- 9
HOMENS
9
6
MULHERES
3
0
3
6
9
Porcentagem da população
A esperança de vida também é um fator que
exerce um importante papel dentro deste
campo. Neste sentido, cabe indicar que a esperança de vida dos venezuelanos sofreu um
aumento de 20 anos desde a década de cinqüenta, sendo estimada uma média de 73,7
anos em 2001. As mulheres ultrapassam ligeiramente essa média, alcançando os 77,6
anos de vida, enquanto que os homens se situam nos 72,6 anos de vida.
• Desaceleração na taxa de natalidade, passando de uma taxa de 24,3 nascimentos por mil
habitantes em 1999 para os 22,4 nascimentos por mil registrados em 2002.115 Apesar da
diminuição sofrida, a Venezuela continua
mantendo uma situação destacada a respeito de outros países da América Latina.
Para abordar a problemática que representa
a redução da taxa de natalidade deve-se
identificar e estudar a diminuição que a taxa
mundial de fecundidade sofreu, passando
115.
116.
117.
dos 6,8 para os 2,6 filhos em 40 anos. Esta diminuição tão drástica é conseqüência de novas tendências sociais:
– Aumento de núcleos familiares de menos
tamanho.
– Aumento do nível educativo da sociedade.
– Inserção da mulher no mundo do trabalho.
– Tendência dos venezuelanos de se situarem nos núcleos urbanos.
• Diminuição da pobreza. A pobreza é um fenômeno muito significativo da realidade social
venezuelana. Em 1998, 55 % da população estava em situação de pobreza. Esta taxa diminuiu até alcançar em 2006 um índice de
39,7 %.
• Estabilidade da desigualdade social. Caso se
compare o índice de Gini com o de outros países da América Latina, observa-se como a Venezuela conta com um dos índices mais baixos (0,45),116 abaixo do coeficiente médio da
América Latina (0,56).117 Nos últimos anos se
INE, Taxa bruta de natalidade, 2005.
ILCPES e Nações Unidas, «Panorama da gestão pública», 2004.
Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento, A Democracia na América Latina, 1998-2003.
133
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21:06
Página 134
GRÁFICO 1.78: EVOLUÇÃO DO COEFICIENTE DE GINI. TOTAL NACIONAL (1998-1º SEMESTRE DE 2006)
Porcentagem
0,50
0,48
0,49
0,49
0,46
0,47
0,48
0,48
0,44
0,48
0,46
0,46
0,45
0,42
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
manteve estável a evolução da desigualdade
social na Venezuela, graças aos grandes esforços e políticas sociais orientadas à redução das diferenças existentes.
1.9.1.2. Principais problemas de saúde na
Venezuela
A saúde da população venezuelana melhorou
consideravelmente nos últimos 15 anos. Neste
sentido, cabe destacar os seguintes fatos:
• Apesar da melhora geral da situação, a Venezuela está sofrendo um ressurgimento de determinadas doenças infecciosas emergentes.
Tal é o caso da malária, da qual em 2003 foram diagnosticados um total de 31.719 casos,
com uma área de transmissão de 26 % da superfície do país por baixo de 600 metros sobre o nível do mar, onde vivem aproximadamente 720.000 habitantes, o que significa
um aumento considerável de aproximadamente 45 % com relação a 1996. A transmissão da malária está muito concentrada em
algumas regiões federais, nas quais se originaram 97,8 % dos casos. A morbidade se concentra nos Estados do Sucre, Bolívar, Delta
Amacuro, Zulia e Amazonas.
A dengue clássica e hemorrágica se comportam de forma endemo-epidêmica em todo o
134
país. A tendência que se vem registrando é de
diminuição, depois do pico sofrido em 2001
(ano em que se superaram os 80.000 casos).
A doença de Chagas está considerada de
risco em 198 municípios de 14 entidades federais (aproximadamente 6 milhões de pessoas). No ano 2000 o índice de seroprevalência foi de 8,3 %, predominando nas regiões
ocidental e central.
Em vista dos dados expostos nos parágrafos
anteriores, a melhora da vigilância epidemiológica supõe um desafio para a saúde venezuelana. Nos ultimos anos o reaparecimento
de doenças erradicadas do país, como a febre
amarela, a tuberculose e a leishmaniose provocaram a re-instauração de Programas Nacionais do MPPS para a erradicação de determinadas doenças, com medidas educativas e
informativas para a população, com protocolos de atuação em saúde para os profissionais, assim como programas específicos de
vacinação (vacina BCG em nível nacional com
uma cobertura média por cima de 99,5 % em
2000), etc.
• Redução considerável e de forma continua da
taxa de mortalidade infantil, passando dos 25
por mil nascidos vivos em 1990 para os 15,5
no ano de 2005.
Neste sentido, as principais causas de morte
infantil na Venezuela são as afecções com
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21:06
Página 135
GRÁFICO 1.79: CASOS DE DENGUE REGISTRADOS NA VENEZUELA (1999-2004)
90.000
80.000
70.000
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Casos de dengue
origem no período perinatal, com 5.451 casos
identificados em 2005. Em segundo lugar
são as más-formações congênitas, deformações e anomalias cromossômicas com 1.544
casos em 2005.
Apesar da tendência descendente da taxa de
mortalidade infantil do país, no nível interno não se puderam diminuir as brechas existentes entre os diferentes Estados (Nueva
Esparta 29,2 e Vargas 7,3).118 O governo tem
promulgado várias políticas para tratar de diminuir estas desigualdades, como, por exemplo, o Projeto Mãe, a Estratégia Maternidade
Segura, etc.
• Notam-se novos problemas de saúde como
conseqüência das mudanças no estilo de vida
da população, aumentando o aparecimento
de doenças relacionadas ao sedentarismo,
a fármaco-dependência, o tabagismo, etc.
Com o objetivo de combater estas situações,
as autoridades venezuelanas estão desenvolvendo campanhas preventivas para a população, especialmente para aquela mais jo118.
vem e em situação de risco. Por sua vez, estão
realizando planos estratégicos de planejamento de saúde e social antecipando as
repercussões sobre as infra-estruturas e especialidades de saúde destes comportamentos.
A principal causa de mortalidade na Venezuela no ano 2006 foram as doenças do sistema circulatório (mantendo a tendência
crescente de anos anteriores) de miocárdio.
Esta situação supõe um desafio para a Venezuela, já que deverão ser prevenidas e controladas as doenças cardiovasculares educando
à sociedade e fomentando hábitos de vida
saudáveis.
Em segundo lugar se situa o câncer (15,45 %
do total das mortes), sendo o de útero e
mama os de mais importância para as mulheres, enquanto que no caso dos homens o
câncer de brônquios ou pulmão é o mais significativo, seguido pelo de próstata.
A terceira causa de mortalidade masculina
(11,25 %) foi por homicídio. No caso das mu-
INE. MS, «Anuário de Mortalidade», DGEAE 2006.
135
08/05/2008
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GRÁFICO 1.80: HOMICÍDIOS 1992 -2003
12.000
11.025
9.529
10.000
8.022 7.960
8.000
5.968
6.000
4.292
4.000
4.733
4.481
Ano
1994
Ano
1995
4.961
4.225
4.550
3.366
2.000
0
Ano
1992
Ano
1993
Ano
1996
Ano
1997
Ano
1998
Ano Ano Ano
1999 2000 2001
Ano Ano
2002 2003
Fonte: «El Universal» 27 de Julho de 2003 /»El Universal» 01 de Fevereiro de 2004.
lheres a terceira causa de mortalidade está associada a doenças cérebro-vasculares
(9,5 %).
Observa-se um processo de sobremortalidade masculina que afeta fundamentalmente
homens entre 15 e 34 anos devidos a causas
violentas.
de saúde
O processo de transição política, jurídica, econômica e social da Venezuela se iniciou em
1999, afetando profundamente o sistema de
saúde que esteve submetido a múltiplas reestruturações e reorganizações nos últimos anos.
O setor social e de saúde está regido e regulado pelo Gabinete Social do poder executivo,
formado pelos ministros de Saúde e Desenvolvimento Social, Planejamento e Desenvolvi-
mento, Educação, Cultura e Esporte, Produção
e Comércio, Ambiente e Recursos Naturais e
Ciência e Tecnologia.
O anteprojeto de Lei Orgânica de Saúde
contempla a criação do Conselho Nacional Intersetorial de Saúde para coordenar e integrar
as iniciativas TIC para o Estado. As funções descentralizadas serão exercidas através de Conselhos Intersetoriais Estatais e Municipais.119
A partir da CNTI e apoiados pelo Ministério
do Poder Popular para a Saúde se quer conseguir uma ordenação acorde com as necessidades clínicas e de saúde da Venezuela, buscando
estabelecer uma colaboração ativa entre o Ministério, os agentes envolvidos na gestão dos
projetos, os profissionais e os usuários.
O MPS é o órgão gerenciador do setor de
saúde. As ações desenvolvidas pelo Ministério
se alinham com as pautas marcadas pelo Plano
Nacional de Desenvolvimento Econômico e So-
119.
Bases do Plano Federal de Saúde 2004-2007. Presidência da Nação, Ministério da Saúde da Nação e
Conselho Federal de Saúde. Maio de 2004.
136
08/05/2008
21:06
Página 137
cial 2001-2007 e o Plano Estratégico 2001-2007
do MPPS. Os princípios que inspiram o seu funcionamento estão delimitados dentro do processo de reorganização das estruturas institucionais de gestão e redes de atendimento
governamentais que buscam:
• Fomentar a igualdade e direitos sociais em
uma ordem social de justiça e bem-estar
para todos.
• Combater as iniqüidades, reduzir o déficit de
atendimento e as diferenças entre grupos
humanos e territórios.
• Fomentar no público com base no interesse
coletivo, potenciando cidadania com capacidade para definir políticas que redundem no
desenvolvimento social do país.
O setor saúde da Venezuela está organizado em dois setores, o privado e o público, tal e
como se expõe a continuação:
• O Setor Público suporta o maior peso de prestação de serviços à população. Se organiza
em quatro redes assistenciais: rede de atenção primária, de especialistas ambulatoriais,
de emergências e hospitalar e está formado
pelas seguintes instituições:
– Ministério do Poder Popular em Saúde
(MPPS). Funciona como um sistema intergovernamental de saúde desconcentrado
e/o descentralizado, baseado em níveis de
atenção, com direções estaduais de saúde
e distritos de saúde. Existem 23 Direções
Regionais do MPPS em todo o país.
É o organismo gerenciador de políticas públicas e é responsável por garantir o direito
à saúde. Também é o organismo encarregado de regular os estabelecimentos de
prestação de serviços públicos e privados.
– Instituto Venezuelano dos Seguros Sociais
(IVSS). É um organismo centralizado que
garante o direito à Previdência Social e cujas funções são o financiamento, a asseguração e a provisão. Conta com uma rede de
hospitais e ambulatórios.
– Instituto de Previdência de Assistência Social
do Ministério de Educação (IPASME). Atende
a seus trabalhadores e familiares diretos.
Só tem ambulatórios e contrata outros serviços.
– Instituto de Previdência Social das Forças Armadas (IPSFA). Proporciona a proteção integral da saúde aos familiares imediatos do
pessoal de Oficiais e Suboficiais Profissionais de Carreira, nos Hospitais das Forças
Armadas ou em organismos civis similares
existentes no país ou mediante contratação de apólices de seguro ou médicos especialistas.
– Prefeitura Metropolitana. Conta com uma
rede hospitalar e ambulatorial dependente
da Secretaria de Saúde.
– Governos de Estado e Prefeituras. Os governos prestam atenção médica através da Direção Geral de Saúde de cada Estado, administrando a rede hospitalar e ambulatorial
estatal. O Estado do Sucre conta com um
hospital, enquanto que outros contam
com Coordenadores de Saúde, que administram recursos.
• O Setor Privado está representado por companhias de seguros e prestadores com ou
sem ânimo de lucro. Está regulado pelo
MPPS, põe à disposição do MPPS e do IVSS recursos como uma rede de clínicas psiquiátricas e unidades de diálise.
Em 1997, 65 % da população estava coberta com algum tipo de seguro. O MPPS e as en137
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21:06
Página 138
ILUSTRAÇÃO 1.15: ESTRUTURA DO SISTEMA DE SAÚDE DA VENEZUELA
SISTEMA DE SAÚDE DE VENEZUELA
SETOR PÚBLICO
SETOR PRIVADO
Mininstério da Sáude e Desenvolvimento Social
MSDS
IVSS
• Segurador
Instituto Venezolano dos Seguros Sociais
• Prestador
IPASME
Com ou
sem fins
lucrativos
Instituto de Previdência de Assistência Social
do Ministério de Educação
Instituto de Previdência Social das Forças
Armadas
IPSFA
PREFEITURA
Gobernos de estado
e prefeituras
• Apólices HCM (cobertura de hospitalização, cirurgia e maternidade)
• Serviços médicos de mais de 400 instituições públicas
Fonte: elaboração própria.
tidades federais cobrem às pessoas que não
dispõem de outro tipo de seguro público (35 %
da população). Na prática, a rede ambulatorial
do MPPS atende aproximadamente 80 % da
população. A instituição com maior cobertura
é o IVSS, que cobre 57 % da população segurada.120
20 % das instituições com competências
em saúde são dependentes do Estado. 75 % são
organizações não governamentais (ONG) e/ou
privadas. Os 5 % restantes agrupam diversas
associações entre as que predominam organismos gremiais e sociedades científicas.
120.
138
A estratégia de saúde levada a efeito pelo governo venezuelano está orientada a estabelecer ambientes favoráveis para a saúde, melhorar os estilos de vida e garantir uma atenção
integral e de qualidade a toda a população. As
principais políticas de saúde que estão sendo
colocadas em funcionamento para assegurar a
consecução destes desafios são:
Plano Estratégico Social (PES)
É uma ferramenta que orienta e organiza a política de saúde e desenvolvimento social, colo-
OPS/OMS. Sistema Nacional de Saúde. Situação da Saúde.
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21:06
Página 139
cada em funcionamento no ano 2000, com o
propósito de fazer efetivos os princípios e disposições da nova constituição, além de materializar em obras o plano sexenal em seu eixo
de Equilíbrio social. O seu objetivo é transformar as condições de qualidade de vida do povo
venezuelano mediante a aplicação integral dos
direitos garantidos constitucionalmente e o
desenvolvimento dos objetivos do projeto político nacional para a construção de uma nova
ordem de justiça social para todos e todas, sobre a base de uma cidadania plena com poder
de participação real nas decisões públicas.121
Plano Bairro Adentro
O seu objetivo é a colocação em funcionamento e coordenação do Programa Integral de Prestação de Atenção Primária em Saúde. A iniciativa pretende situar o atendimento primário
como o eixo prioritário em sua política de saúde, que dê resposta às necessidades sociais da
população através do desenvolvimento de programas de prevenção e promoção em saúde dirigidos ao atendimento de pessoas, famílias e
coletivos com difícil acesso e cobertura aos serviços de saúde, oferecendo um serviço de medicina de qualidade totalmente gratuito.
Atualmente, com a colaboração entre médicos cubanos e venezuelanos, são oferecidos
serviços de saúde para a população em áreas
pobres e inacessíveis longe dos hospitais, em
pequenos ambulatórios dotados de recursos
médicos.
• Bairro Adentro I nasce com o objetivo de garantir o acesso aos serviços de saúde de toda
a população, concentrando-se nos setores
mais desfavorecidos e em bairros de alta con121.
centração, graças à construção de Consultórios, Clínicas Populares e Hospitais do Povo
em todo o território nacional. Estes centros
oferecem atendimento em medicina geral,
pediatria, atendimento à criança sã e adulto
maior, controle pré-natal e pós-natal, vacinação e odontologia com uma função essencialmente preventiva.
Atualmente a Missão Bairro Adentro I está
presente em todo o território nacional com
uma cobertura próxima dos 17 milhões de
pessoas. O programa inclui 13.000 médicos,
4.600 dentistas e 8.500 auxiliares de enfermagem e 8.500 pontos de consultas.
• Bairro Adentro II, se baseia na ampliação dos
serviços de prestação de saúde em nível secundário, mediante a construção de ambulatórios maiores para proporcionar um serviço
integral e gratuito a todos os cidadãos através dos Centros de Alta Tecnologia (CAT),
Centros de Diagnóstico Integral (CDI) e Salas
de Reabilitação Integral (CRI).
• Em 2005 se criou o Bairro Adentro III, enfocado na modernização e atualização dos equipamentos médicos e eletromecânicos que
garantam o funcionamento dos hospitais.
Esta atualização tecnológica leva implícita a
dotação de equipes de acordo com as necessidades de atenção médica da população,
disponibilidade de serviços na área de influência, pertinência tecnológica com relação ao grau de complexidade de atenção que
oferecem os hospitais e disponibilidade do
pessoal para a operacionalidade dos mesmos.
Contempla a construção de 600 Centros
Diagnósticos Integrais e 600 Salas de Reabilitação Integral.
María Magdalena Colmenares, «Exclusão social e diversidade racial e étnica na Venezuela».
139
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21:06
Página 140
TABELA 1.16: OS PRINCIPAIS AVANÇOS DE BAIRRO ADENTRO I
Sistema Convencional
Sistema Bairro Adentro
1500
13.000 (8.500 pontos de consulta)
Médicos no primeiro nível
Cobertura
Estabelecimentos do MS no primeiro nível
3,5 milhões
17 milhões
4.400 (1.500 com médicos)
1.050 (5.500 em construção)
Dentistas do primeiro nível
800
4.600
4.400
8.500
0
441
Variáveis, em consultório
Em consultório e em terreno
Variável conforme
disponibilidade
103 medicamentos das
patologias comuns Boticas
populares
Enfermeiras e/ou aux. do primeiro nível
Óticas
Atividades de Promoção e Prevenção
Entrega de medicamentos
• Bairro Adentro IV, contempla a construção de
15 Hospitais de alta resolução em um prazo
de 3 anos, que estarão localizados nos estados de Miranda, Aragua, Anzoátegui, Barinas,
Apure, Mérida, Cojedes, Carabobo, Guárico,
Zulia, Bolívar e no Distrito Capital. Estes centros estão destinados a atender patologias
que requerem um uso intensivo de tecnologias e que levam implícito um gasto muito
elevado para a sociedade. Sob esta visão se
criou o Hospital Cardiológico Infantil «Gilberto Rodríguez Ochoa» e o Instituto Nacional
do Câncer, inaugurados no ano 2006. Nestes
centros se contemplam especialidades como
Cardiologia Adultos, Bancos de Sangue e de
Cordão Umbilical, Oncologia, Oftalmologia,
Nefrologia e Urologia, Gastroenterologia, Ortopedia, Toxicologia, Neurocirúrgico, Tratamento das Adições, Caumatologia.
Plano de Hospitais Vitrine
Plano do MPPS para paliar a falta de recursos
hospitalares. Até o momento atingiu a 5 hospitais: O Hospital Clínico Universitário de Caracas, o Perez Carreño, o do Llanito, Perez León e o
Hospital Militar.
140
Missão Milagre
É uma linha política do Executivo Nacional iniciada em 2004 sob a direção do MPPS. Tem
como objetivo potenciar as capacidades e habilidades das pessoas que padecem transtornos
visuais incorporando-as à vida social. Mediante
este programa se busca solucionar os problemas relacionados à área visual, respondendo a
estratégias promocionais de saúde e qualidade
de vida, conseguindo a autonomia das pessoas
com problemas visuais.
Com estes programas o executivo procura
dar resposta aos desafios apresentados em
matéria de atenção e planejamento, onde os
aspectos mais destacáveis são o planejamento
das necessidades e a manutenção das infra-estruturas de saúde no país, assim como o desenvolvimento dos meios necessários para oferecer os serviços de saúde para o conjunto da
sociedade.
O financiamento do Sistema Público Nacional
de Saúde está constituído pelos orçamentos
fiscais nacionais, estatais e municipais, as ren-
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GRÁFICO 1.81: FONTES DE FINANCIAMENTO DO SETOR SAÚDE COMO % DEL PIB. 1999
2,0%
1,59%
1,5%
1,30%
1,0%
0,70%
0,5%
0,30%
0,10%
0,03%
0,02%
0,02%
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o
0,0%
Fonte: OCEPRE, Leis de Orçamento de cada ano; (*) Relatório econômico do CEPAL 1999-2000.
das dos estados e municípios destinados a saúde e as transferências provenientes dos outros
subsistemas da Previdência Social.
Os principais financiadores públicos são o
Ministério do Poder Popular para a Saúde
(MPPS), o Instituto Venezuelano dos Seguros
Sociais (IVSS), os Estados e municípios, o Instituto da Previdência Social das Forças Armadas
(IPSFA) e o IPASME (Instituto de Previdência e
Assistência Social do Ministério de Educação.
Os principais agentes de financiamento
do gasto privado em saúde são os pagamen-
tos privados diretos dos lares, planos de prépagamento e fundos conjuntos, assim como
as instituições sem fins de lucro a serviço dos
lares.
No ano de 2004, o gasto total em saúde da
Venezuela se situou em 4,70 % de seu PIB, cifra
mais baixa que a média da América Latina
(6,60 % do PIB para 2004).
A seguinte tabela mostra a evolução que
teve o gasto total em saúde, assim como a porcentagem de gasto público e privado da Venezuela nos últimos anos.
TABELA 1.17: GASTO EM SAÚDE PÚBLICO E PRIVADO NA VENEZUELA
2002
2003
2004
2005
4.635,52
2.138,37
3.961,97
1.666,00
5.140,32
2.158,62
6.315,25
2.711,26
2.497,15
2.295,97
2.981,70
3.604,00
Gasto público (%)
46,13
42,05
41,99
42,93
Gasto privado (%)
53,87
57,95
58,01
57,07
Gasto em total em Saúde (milhões de US$)
Fonte: World Health Organization, National Health Accounts Series, 2006.
141
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Página 142
4,70%
Venezuela
Peru
Equador
Chile
6,60%
Promedio LAC
Cuba
Costa Rica
Colômbia
Argentina
Uruguai
9,30%
União Européia
13%
EUA
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Fonte: OPS, 2005.
A partir do governo se está fazendo uma
aposta de futuro para dar à população um
sistema de saúde equiparável ao de países
mais desenvolvidos. Este esforço será apreciado de forma mais clara nos próximos anos,
quando fique refletido em indicadores internacionais.
A Venezuela tem as mesmas necessidades
e gastos do sistema de saúde que os países
mais desenvolvidos. Assim, o desafio para o governo começa com:
• O aparecimento de novas patologias como
conseqüência da mudança demográfica e
epidemiológica, torna necessário um uso
mais eficiente e eficaz dos investimentos
para poder fazer frente às necessidades de financiamento do sistema de saúde. Para isso,
o governo pôs em andamento políticas de
planejamento estratégico do setor de saúde,
procurando alinhar os orçamentos com a
142
operatividade e as funções que são desenvolvidas nas instituições.
Foram desenvolvidos vários projetos orientados a surtir de recursos econômicos os programas de saúde e sociais, como por exemplo
o programa de «Semeadura do petróleo» –
estratégia orientada a sustentar investimentos em diferentes áreas sociais, incluída a
saúde, na exploração de recursos petrolíferos. A primeira etapa de aplicação deste plano
se desenvolverá durante o período 20052012. Esta iniciativa supôs uma fonte importante de financiamento para o atendimento
de saúde pública e as missões sociais, incluindo o Bairro Adentro 2005.
Neste sentido, a partir do programa de Bairro
Adentro está sendo implantado um modelo
de prestação de serviços de saúde de forma
de rede para poder compartilhar custos e estruturas, tornando o sistema mais eficiente e
acessível.
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Página 143
• No sistema venezuelano de saúde não está
plenamente desenvolvido um modelo de referência para o controle dos pacientes (receita de fármacos, evolução da doença, etc.),
nem a zonificação da prestação assistencial
da população. Como conseqüência, surgiram
algumas duplicidades na prestação de serviços e na prescrição de receitas.
É necessário fazer um esforço para unificar os
critérios entre os diferentes sistemas de atendimento e estabelecer elementos de controle
que permitam identificar e resolver esta situação.
• Estabelecer um modelo único de saúde, que integre os prestadores de saúde (Plano Bairro
Adentro e MPPS), buscando otimizar os investimentos, evitando a criação de duplicidades e
de um duplo financiamento. Um sistema potenciado que inclua todas as infra-estruturas e
os recursos humanos, facilitando por sua vez o
controle e o planejamento estatal dos recursos.
A unificação ajudaria a estabelecer um acompanhamento e controle sobre o gasto em saúde (atualmente existem investimentos que
não se vêem refletidos diretamente nas partidas de gasto que o governo destina à saúde).
Nos últimos anos, o governo venezuelano
levou a efeito investimentos muito importantes em saúde mediante programas específicos
como os de promoção e prevenção da saúde,
vacinação, os programas Bairro, recursos humanos, etc.
O Ministério do Poder Popular para a Saúde da
Venezuela estabelece a assistência de saúde
em três níveis, segundo o grau de complexidade dos centros:
• O nível primário de atendimento agrupa
os centros de menor complexidade, entre os
quais se encontram os ambulatórios rurais e
urbanos tipo I. Oferecem um atendimento
ambulatorial de promoção, fomento, prevenção e recuperação da saúde. Contam com
equipamento simples como suporte diagnóstico (estetoscópios, tensiômetros, equipamentos ORL). Proporcionam acessibilidade
direta por parte dos usuários, atendidos por
médicos gerais. Considera-se que podem resolver e atender adequadamente entre 60 e
70 % da demanda dos pacientes.
• No nível secundário de atenção se encontram os centros de complexidade média, estabelecimentos simples e mais amplos (ambulatórios urbanos tipo II e III). Estes centros
estão equipados com suportes diagnósticos
mais complexos (raios X, laboratório, equipamentos médicos especializados) e atendidos
por médicos especialistas.
• O nível terciário de atendimento corresponde a um atendimento mais complexo no qual
se encontram os hospitais (tipo I, II, III e IV).
Servem de referência e contra referência
para os níveis anteriores, atendem à população local, regional e nacional. Estes centros
também se caracterizam por realizar uma
função docente e de pesquisa em saúde.
Estes centros contam com complexos equipamentos de suporte diagnóstico (equipamentos computadorizados, além dos eletromédicos e radiações).
A respeito do número de hospitais existentes na Venezuela, cabe destacar que a rede pública, com um total de 296 (46 % do total), é ligeiramente inferior à de centros de caráter
privado (344 centros).
O total de leitos hospitalares na Venezuela
143
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GRÁFICO 1.83: DISTRIBUIÇÃO DE HOSPITAIS ENTRE SETOR PÚBLICO E PRIVADO
HOSPITAIS PÚBLICOS
214 MSDS ou governos
HOSPITAIS PRIVADOS
33 IVSS
13 IPSFA
315 instituições lucrativas
344
54%
29 fundações benéficas
296
46%
3 PDVSA
29 INAGER
2 CVG
Públicas
1 Prefeitura de Miranda
Privados
1 Polícia estadual de Caracas
Fonte: OPS/OMS: Análise preliminar da situação de saúde da Venezuela. 2002
é de 75.224,122 com uma média de 2,7 leitos por
cada 1.000 habitantes, superior a outros países
da América Latina.
O número de leitos de titularidade pública
é de 40.675. A soma de leitos que pertencem ao
MPPS e o IVSS supõe 79 % dos leitos totais. Tal e
como se mostra no gráfico seguinte, a distribuição de leitos por Estado é irregular, existindo grandes diferenças. Por exemplo, o Estado
de Zulio em 2003 contava com aproximadamente 11.500, enquanto que Estados como Delta de Amacuro, Nueva Esparta ou Vargas não
chegavam a 500 leitos.
A política em matéria de Saúde está fomentando a integração de técnicas médicas de
última geração que minimizem a estádia média nos hospitais:
• Aposta pela ambulatorização: graças a suas
vantagens, permitirá diminuir as estádias
nos hospitais, podendo utilizar esses leitos
122.
144
MPPS, leitos por hospital, 2003.
para pacientes com determinadas patologias. Neste mesmo sentido o governo não
terá que aumentar a dotação de leitos sociais
destinados à população dependente.
• Cirurgia Minimamente Invasiva: graças a seu
desenvolvimento está substituindo lenta e
progressivamente à cirurgia convencional,
reduzindo a morbidade dos procedimentos e
com maior porcentagem de êxitos terapêuticos.
Os desafios prioritários para o governo venezuelano em matéria de provisão de serviços
de saúde são:
• Estabelecer uma estratégia para aumentar a
igualdade no acesso ao sistema de saúde.
• A necessidade de estabelecer um planejamento em saúde em nível nacional sobre a
situação atual e a identificação de necessidades futuras.
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GRÁFICO 1.84: DISTRIBUIÇÃO DE LEITOS DE ACORDO COM ESTADOS E DISTRITO CAPITAL. 2003
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
Di
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Fonte: INE e Ministério de Saúde e Desenvolvimento Social.
• A necessidade de criar uma política orientada a adequar a dotação das policlínicas do
bairro com os recursos tecnológicos para melhorar a acessibilidade e prestações do sistema.
• Melhorar o acesso da população aos medicamentos e às provas diagnósticas. Para paliar
o problema, o governo colocou em funcionamento um sistema de «Farmácias Populares», localizadas em lugares de difícil acesso,
atendendo a populações com problemas
econômicos. Nelas se aplica 85 % de desconto do preço em medicamentos essenciais.
Outra das características destes estabelecimentos é que não estão atendidos por farmacêuticos, nem submetidos a controle de
saúde. Mas graças a estas medidas o governo
ajuda e facilita que a população possa cumprir as indicações e prescrições médicas por
um custo econômico viável para as suas economias.
Mediante a Lei Orgânica de Saúde se propôs uma nova organização dos estabelecimentos prestadores de serviços de saúde, convertendo-os em redes de saúde. O objetivo é
romper com o modelo de níveis de atendimento médico, baseado em referências, no qual o
hospital é o centro do sistema.
No novo modelo, a atenção primária se
converte no eixo integrador da atenção em
saúde. A Missão Bairro Adentro é a principal iniciativa para a criação de um Sistema Público
Nacional de Saúde (SPNS) baseado em redes,
tal e como se mostra a seguir:
• Rede ambulatorial e de clínicas populares de
Bairro Adentro, formadas por:
– Consultórios populares ou pontos de consulta. Estes constituirão o principal ponto
de contato entre as comunidades e o SPNS.
– Salas de reabilitação.
– Clínicas populares.
145
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Página 146
– Ambulatórios rurais e urbanos.
– Salas de odontologia.
– Farmácias populares.
– Postos de vacinação.
– Óticas.
• Rede de emergências: Formada pelas unidades de atenção primária de emergência, a
atenção pré-hospitalar móvel, os centros ambulatoriais de emergências não hospitalares,
as portas hospitalares de emergências e os
leitos de terapia intensiva e intermediárias.
Esta rede se encontra em fase de desenvolvimento.
• Rede hospitalar: Formada pelos Hospitais do
Povo e pelos hospitais especializados públicos. Com o objetivo de fortalecer esta rede
em 2005 se realizou um censo para detectar
prioridades de aquisição de equipamentos e
necessidades de pessoal. Se colocou em funcionamento um novo modelo de financiamento e gestão, no qual os recursos são administrados diretamente pelos hospitais com
participação no controle social comunitário.
Dentro desta rede, em 2006 se pôs em funcionamento o Hospital Cardiológico Infantil
Latino-americano «Dr. Gilberto Rodríguez
Ochoa» para a atenção cirúrgica cardiovascular gratuita.
Com a criação de redes e do programa Bairro Adentro, se facilita o acesso da sociedade a
provas diagnósticas que de outra forma não
poderiam ser custeadas.
Atualmente estes dois sistemas coexistem
e se vê como pouco a pouco tendem a se integrar e a incrementar a coordenação assistencial entre eles. A tendência que busca o executivo para não ter ineficiências nem serviços
123.
146
paralelos, é desenhar um Sistema de Saúde
Único que contenha as melhores práticas de
cada sistema, fomentando a participação de todos os agentes implicados e que conte com um
capital humano dedicado e profissional.
Na Venezuela há uma média de 20 médicos, 7,9
doenças e 5,7 dentistas para cada 10.000 habitantes. A média de médicos é maior que em
muitos países latino-americanos.123
Existe um total de 56.221 médicos registrados, dos quais 38 % são especialistas e 62 % são
clínicos gerais. Os médicos venezuelanos têm
uma formação muito boa em medicina curativa, enquanto que aspectos relacionados à prevenção e à consecução da saúde e o atendimento primário têm um peso menor em sua
formação. Em geral, os médicos se formam
para a assistência em hospitais e estão pouco
preparados para a assistência primária. A formação em atendimento primário deve ser fomentada no caso de que se pretenda que, nos
próximos anos, médicos venezuelanos desenvolvam os Planos Bairro Adentro, atualmente
liderados por médicos cubanos.
Para que as políticas levadas a efeito pelo ministério prosperem, devem-se desenvolver iniciativas que resolvam a situação atual da saúde
na Venezuela. Por exemplo, são necessários profissionais com novos perfis de desempenho, uma
gestão mais centralizada, a modificação dos modelos de atenção, etc. Neste sentido, o governo
está planejando políticas de recursos humanos,
planos para o alinhamento das necessidades em
conjunto com as universidades, planos de estudo adaptados aos perfis e necessidades, etc.
OPS, Iniciativa Regional de Dados Básicos em Saúde, 2001-2005.
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O governo pretende impulsionar a formação em prevenção e promoção da saúde, assim
como a motivação de trabalho dos profissionais da saúde (aumento da remuneração e incentivos para os profissionais do setor público).
Como conseqüência da «feminização» da profissão médica, e conseqüentemente com esta
realidade, se busca estabelecer programas que
ofereçam facilidades para conciliar a vida de
trabalho com a familiar para os profissionais da
saúde.
O desafio governamental nesta matéria é
desenvolver um planejamento dos profissionais em nível nacional, que reduza as desigualdades em matéria de saúde entre regiões, e
equipare os salários profissionais.
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II. APLICAÇÕES DAS TIC
NO SETOR DA SAÚDE DO FUTURO
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INTRODUÇÃO
Nesta segunda parte do livro, analisa-se o
papel que podem desempenhar as Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC)
na resolução dos desafios futuros com os
quais se defronta o setor da saúde, e que foram descritos na primeira parte do relatório.
Para isso serão apresentados exemplos significativos de soluções baseadas no uso das TIC
que podem contribuir para superar esses desafios. Porém, é necessário salientar que não se
procurou identificar as melhores práticas nem
realizar uma lista exaustiva de todas as experiências significativas, mas apenas ilustrar as
soluções analisadas. Portanto, existem outros
exemplos igualmente valiosos, além dos aqui
apresentados, que não foram compilados neste relatório.
As TIC constituem uma ferramenta fundamental no processo de implantação da Sociedade da Informação. Durante os últimos anos,
essas tecnologias têm sido difundidas em todas
as áreas da sociedade e, na atualidade, estão
presentes em todos os âmbitos. Como exemplo,
cabe destacar que já se atingiu o número de 1 bilhão de internautas no mundo e que, em poucos
anos, o número de celulares é mais que o dobro
das linhas convencionais. O crescimento da implantação das tecnologias, tanto no que se refere a infra-estruturas quanto a serviços, tem sido
constante, como se observa ao acompanhar os
indicadores correspondentes; se bem que o ritmo de implantação não é igual em todos eles,
assim como também não o é a aceitação por todos os grupos de usuários. Por exemplo, o nível
de aceitação é maior entre os jovens e vai decrescendo à medida que aumenta a idade do
usuário.
A influência das TIC está mudando a forma como se produzem as relações entre a população, as empresas e os governos; estas mudanças têm-se arraigado na sociedade e, agora,
seria muito difícil compreender estas relações
sem elas. Alguns pontos destacados nesta mudança são:
• Em relação aos cidadãos, a penetração da
tecnologia móvel tem resultado na possibilidade de comunicação e acesso à informação
de qualquer lugar, o que afeta diretamente a
qualidade de vida e o conforto de muitos
clientes. Outros serviços, como o «Chat», o
«Messenger» e o «Acesso às informações
pela Internet», têm contribuído para modificar os hábitos dos cidadãos;
• As empresas perceberam muito rapidamente a evolução que o uso das TIC permitia.
As mudanças nos processos para melhorar a
eficiência no uso dos recursos; a utilização da
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Internet para realizar transações comerciais
ou para informar sobre os produtos são algumas das opções às quais as empresas recorrem com mais freqüência;
• Os governos não querem ficar de fora desta
revolução e, em muitos casos, são pioneiros
na utilização das TIC; utilizam a Internet
para mostrar informações, permitem que os
cidadãos e empresas preencham formulários
e cumpram com suas obrigações eletronicamente, lançam serviços de informações via
telefones celulares... algumas iniciativas de
peso por parte dos governos são as cidades
digitais ou o lançamento do e-governo.
rência do sistema o próprio paciente, que será o
centro do modelo.
Por tudo o que foi comentado, pode-se afirmar que as TIC são o elemento catalisador na
revolução que a Sociedade da Informação pressupõe, revolução esta que tem começado recentemente e ainda tem um longo caminho a
percorrer até que todos os setores sejam influenciados ao máximo por suas possibilidades. No setor da saúde, esta tendência tem começado a produzir importantes mudanças nas
técnicas de pesquisa, diagnóstico e tratamento
dos pacientes.
Mas a aplicação das tecnologias da informação e da comunicação, assim como da
eletrônica, pode ir além das técnicas médicas,
oferecendo suporte a todos os processos relacionados ao setor da saúde. O objetivo é melhorar os processos de atendimento, os mecanismos de informação e comunicação entre os
agentes e agilizar os processos burocráticos e
organizacionais internos desse sistema. Todas
essas mudanças levariam à medicina personalizada (ver gráfico à seguir), tendo como refe-
Fonte: General Electric.
152
O setor da saúde e a tecnologia:
cenário de futuro
Tecnologia
a
He
eCorrelação
1ª Generação
Diagnósticos
Medicina
Personalizada
lth
Automação
Medicina
Translacional
Saúde
Atual
Tratamento de Episódio Hist. Médico
Tratamentos
Sintomáticos
Genéricos
Redução
de Erros
Sistemas
Especialistas
Práxis
Prevenção
Desta forma, as tecnologias da informação
e da comunicação abrem um amplo leque de
possibilidades, direcionadas à renovação e à melhoria das relações cidadão-médico, médicomédico e médico-gestor. Nesse sentido, os últimos avanços na telemedicina, induzidos pelo
desenvolvimento das redes de comunicação e
as tecnologias relacionadas à videoconferência
e ao telecontrole, assim como a melhoria nos
processos de gerenciamento e divulgação do
conhecimento, facilitam estas relações e oferecem uma resposta efetiva às necessidades dos
usuários. Não se trata de gastar mais dinheiro,
mas de distribuir eficientemente os recursos
disponíveis.
Não restam dúvidas de que as novas tecnologias podem apoiar o setor da saúde muito
mais do que o fazem neste momento. Nos próximos capítulos descrevem-se muitas dessas
possibilidades.
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2. CONTEXTO NO DESENVOLVIMENTO DAS TIC NA SAÚDE
Na conferência proferida pelo Prêmio Nobel da Paz, conhecido internacionalmente
como o «banqueiro dos pobres», em Málaga,
em 2004, sobre o potencial de mudança dos
microcréditos124 associados às novas tecnologias, Muhammad Yunus salientava a importância do binômio imaginação-tecnologia na
sua estratégia de créditos sem aval para os pobres, especialmente destinados às mulheres. A
experiência iniciada em diferentes aldeias de
Bangladesh, das quais mais de 95 % carecem
de eletricidade, saneamento e água encanada,
consistia na criação de uma espécie de «pequenas estações de abastecimento humanas ambulantes» em cada pequena localidade. Apesar
do subdesenvolvimento dessas pequenas populações, uma atmosfera tecnológica invisível
as rodeava, graças à proliferação de redes de
telefonia móvel, cujos serviços para executivos
começavam a ser demandados pelas grandes
multinacionais «deslocadas». A mulher que tinha um celular podia gerenciar os contatos entre os aldeões e seus familiares, especialmente
os filhos que se deslocavam para trabalhar nos
subúrbios da cidade, ou consultar algum aspecto da saúde de uma criança no centro de
saúde comunitário mais próximo. A cobrança
124.
desses serviços permitia que a mulher se organizasse para adquirir seu empréstimo e tivesse
um ganho suficiente para afastar-se da miséria.
A realidade latino-americana é bem diferente, mas muitos dos elementos da experiência comentada podem servir para uma reflexão
posterior.
Segundo o Banco Mundial, em 2006, o
crescimento econômico da região da América
Latina foi de 5 %, como «resultado do aumento
do volume das exportações e da receita proveniente da alta dos preços dos produtos básicos
e do crescimento mundial». Este resultado traz
um nível de otimismo conservador, que atingiu
seu ponto mais alto com o 5 % de 2004, o qual
representou o avanço mais sólido nos últimos
25 anos, bem apoiado pelo 4,5 % de 2005. No
entanto, «a região continua lutando para atingir o duplo desafio em termos de desenvolvimento: fomentar e estabilizar o crescimento e
reduzir a pobreza e a desigualdade».
Efetivamente, apesar desses resultados, se
considerarmos a riqueza natural e humana
dessa parte do mundo, ainda é alarmante o
fato de que cerca de 105,6 milhões de pessoas
(20,6 % da população) ainda vivam com menos
de 2 dólares por dia.
http://www.grameen-info.org/
153
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Longe de ser estável, a situação enfrenta
outros dilemas importantes que podem fazer
que o futuro caminhe para o definitivo progresso ou volte a colocar em crise os ganhos atingidos. Num recente relatório intitulado «Redução
da pobreza e crescimento: círculos virtuosos e
círculos viciosos»,125 afirma-se que, «se bem o
crescimento é chave para a redução da pobreza,
é a própria pobreza que impede atingir índices
de crescimento elevados e sustentáveis na
América Latina».
Efetivamente, no II Seminário sobre desenvolvimento na América Latina,126 desmitificaram-se muitas das recentes idéias sobre a bonança da região, muitas de cujas razões são
imputadas à inércia da conjuntura internacional, mas onde parece acentuar-se a desigualdade social baseada numa injusta distribuição da
riqueza, cujo exemplo paradigmático é a Argentina.
Assim, o que para muitos é uma etapa de
transição para «a classe média», está causando
uma situação paradoxal com dimensões sem
precedentes em toda a história: a convivência
de doenças típicas do subdesenvolvimento
(doenças infecciosas e decorrentes da pobreza)
com outras próprias de sociedades avançadas
(doenças cardiovasculares, degenerativas ou
câncer).
A responsabilidade dos governos, como redistribuidores da renda, ou das empresas, na
promoção de um crescimento sustentável e
responsável, aponta de forma clara para a pro-
cura de soluções inovadoras, para as quais as
novas tecnologias são chamadas a desempenhar um papel central.
Como foi afirmado ao início deste capítulo,
o conceito de TIC para o desenvolvimento parece orientar o caminho adequado para o
avanço. Poucas pessoas duvidam do impacto
potencial das TIC sobre quaisquer economias,
mas o que para os países avançados representa novos modelos de negócios, para os países
subdesenvolvidos pode supor uma das maiores oportunidades de afastamento da pobreza
de sua história, enquanto que para outros, traz
riscos iminentes de aumento das distâncias,
ao incorporar um elemento adicional de desigualdade, conhecido por muitos como a fenda
digital.
Desta forma, a interação TIC-desenvolvimento alcança um novo patamar, que ficou
claramente estabelecido quando, no ano 2000,
a ONU estabeleceu o que foi definido como os
«Objetivos de Desenvolvimento do Milênio»
(ODM), que representam as metas a serem
atingidas até o ano 2015: (1) erradicação da pobreza extrema e a fome, (2) potencialização da
equidade de gênero, (3) melhoria das condições
da saúde, (4) fomento da sustentabilidade do
meio ambiente e, em termos gerais, (5) promoção do desenvolvimento das nações mais pobres. Pois bem, dentro desse último objetivo, se
faz referência aos «benefícios que podem ser
favorecidos se as TIC chegarem a ficar disponíveis para o conjunto da população.127
125.
Poverty Reduction and Growth: Virtuous and Vicious Circles. The International Bank for Reconstruction
and Development / The World Bank. 2006.
126. II Seminario Internacional: Nuevos Desafíos del Desarrollo en América Latina. La perspectiva de jóvenes
académicos y profesionales. 2007.
127.
TIC para o desenvolvimento: um novo enfoque a partir dos ODM. TIC para o desenvolvimento no Monitor de APC. org
154
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20:52
Página 155
CONTEXTO NO DESENVOLVIMENTO DAS TIC NA SAÚDE
Essa foi a filosofia que inspirou a criação do
Plano de ELAC 2007 sobre a Sociedade da Informação para a América Latina e Caribe, estabelecendo «30 metas concretas que abrangem 70
atividades, capazes de serem traduzidas em resultados tangíveis e de responderem eficazmente às necessidades dos países da região,
segundo a situação de cada um deles»128 (Tabela 2-1).
Dentre todas elas, foram selecionadas
aquelas que, de forma mais direta, podem influenciar a melhoria da qualidade de vida, a
saúde e o bem-estar das pessoas e que afetarão, de alguma forma, o objetivo deste trabalho, sendo descritos na tabela 2.2.
Todos os aspectos serão relevantes na conformação de um cenário propício para a consolidação da e-saúde.
Para atingir esta meta, tentou-se tirar o
melhor proveito possível de todos os avanços
que estão sendo produzidos nas tecnologias
da informação, visto que ajudarão a melhorar
a eficiência na utilização dos recursos e serão a
porta de entrada para um mundo cheio de novas possibilidades de comunicação. Este ritmo
de evolução tem sido muito intenso nos últimos tempos e, longe de reduzir-se, tende crescer graças ao elevado grau de inovação tecnológica existente. Assim, centenas de dispositivos
eletrônicos e serviços relacionados às TIC são
lançados continuamente ao mercado e, embora
em muitos casos sejam simplesmente novas
versões de produtos já existentes, em outros casos, vão além, e são produtos conceitualmente
diferentes.
Tudo isso permite desenhar um panorama
num futuro não muito longínquo, que abre as
portas para uma grande quantidade de servi128.
TABELA 2.1: EXTRAÍDO DO PROGRAMA SOCIEDADE DA INFORMAÇÃO. CEPAL. ONU
O eLAC2007 tem dois tipos de metas
• metas orientadas para os resultados,
objetivamente quantificáveis;
• metas orientadas para as ações, nas quais se
assinalam os seguintes passos concretos;
O eLAC2007 aponta para três linhas de atuação
• aprofundar os conhecimentos e a compreensão de
áreas críticas;
• formular e fortalecer iniciativas e projetos
concretos em nível regional;
• apoiar a elaboração e implementação de
iniciativas nacionais.
ços que, décadas atrás, encontravam-se apenas no campo da ficção.
A seguir, destacam-se alguns dos principais avanços em termos de TIC, que tornarão
possível a reinvenção do âmbito da saúde.
Desenvolvimento da Banda Larga
O aumento paulatino da amplitude da banda
de conexão à Internet dos terminais está configurando um cenário no qual as possibilidades
de fornecimento de serviços têm aumentado
notavelmente. A amplitude de banda de uma
conexão determina a velocidade à qual o usuário pode enviar e receber informações. Uma
amplitude de banda maior permitirá uma resposta mais rápida nos acessos à Internet, por
exemplo, no download de páginas da Internet,
filmes, músicas, e-mails, etc. Alguns serviços
não podem funcionar se não dispuserem de
uma amplitude de banda mínima, como, por
http://www.eclac.org/socinfo/elac/
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TABELA 2.2: PLANO DE AÇÃO ELAC2007
A. Acesso e inclusão digital
1. Infra-estrutura Regional
1.1. Promover o desenvolvimento de infra-estrutura regional das TIC, incluindo o acceso a banda larga
através de backbones, interconectando os pontos de acesso à rede (NAPs) existentes a servidores raiz,
servidores espelho e pontos de troca de tráfego;
1.2. Realizar estudos regionais que orientem o desenvolvimento dessa infra-estrutura e dêem conta da
necessidade de aumentar a segurança e a confiança, e os fatores de custo/benefício das TIC no âmbito dos
acordos internacionais, regionais e sub-regionais já existentes;
1.3. Incentivar a criação de esquemas e modelos sustentáveis para a penetração das TIC nos diferentes países
da região, assim como a geração de propostas associativas locais destinadas a negociar melhores condições
de conectividade, particularmente nas regiões menos favorecidas.
2. Centros Comunitários
Considerando as diferentes realidades sub-regionais, nacionais e locais:
2.1. Reduzir à metade a média nacional de usuários potenciais por centro de acesso à Internet a serviço da
comunidade ou reduzir sua cobertura a 20 mil pessoas por centro, independentemente de seu caráter
público ou privado;
2.2. Fomentar a qualidade e garantir a sustentabilidade dos centros de acesso à Internet, com a participação
da comunidade, num marco de respeito à diversidade cultural, atendendo às necessidades das pessoas com
deficiência, de acordo aos padrões internacionais;
2.3. Oferecer serviços de capacitação e informação, que incluam, entre outros, os de rádio e televisão
comunitárias;
2.4. Apoiar os meios de comunicação comunitários e apoiar os projetos que combinem o uso de meios de
comunicação tradicionais e novas tecnologias, para facilitar o uso de idiomas locais, para documentar e
preservar o patrimônio local, que inclui a paisagem e a biodiversidade, e como forma de chegar às
comunidades rurais, isoladas e nômades.
4. Centros de saúde on-line
4.1. Duplicar o número de centros de saúde e hospitais conectados à Internet da região, ou conectar pelo
menos um terço deles;
4.2. Promover programas de capacitação em TIC nos centros de saúde e hospitais.
5. Trabalho
Criar um grupo de trabalho regional com as seguintes finalidades:
5.1. Promover a construção de capacidades em TIC para o desenvolvimento de novas formas de trabalho e
teletrabalho, incentivando sua aplicação, especialmente para a geração de trabalho local;
5.2. Facilitar a criação de uma rede de atores sociais que favoreçam a troca de experiências e elaborem
propostas destinadas a gerar emprego e trabalho locais;
5.3. Manter atualizadas as informações sobre as competências e conhecimentos necessários para garantir o
desenvolvimento inclusivo e sustentável da região.
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TABELA 2.2: PLANO DE AÇÃO ELAC2007 (CONTINUAÇÃO)
7. Tecnologias alternativas
No marco dos esforços já existentes e mediante o diálogo constante com a iniciativa privada e outros setores
da sociedade:
7.1. Criar um grupo de trabalho regional para elaborar propostas de alternativas e estratégias para o
desenvolvimento da televisão digital e outras tecnologias a cabo e sem fio na América Latina e Caribe,
analisando padrões, interatividade e aplicações para a universalização do acesso;
7.2. Considerar, nas atividades do grupo, a realização de testes-piloto de aplicações de televisão digital e
outras tecnologias interativas disponíveis, sob diferentes condições e em diversos países da região.
8. Criação de capacidades e conhecimentos
8. Software
8.1. No contexto da eficiência e da inclusão social, estabelecer um grupo de trabalho regional para a troca de
experiências e critérios utilizados para o desenvolvimento e uso dos softwares de código de fonte aberta e
software livre, incluindo a realização de estudos sobre os desafios técnicos, econômicos, organizacionais, de
capacitação e de segurança;
8.2. No contexto dos critérios de eficiência e inclusão social, o grupo também realizará a análise do uso de
softwares proprietários para divulgar as melhores práticas e maximizar a eficiência, a coexistência com
outras formas de licenciamento, a interoperabilidade e as possibilidades de migração;
8.3. Promover e incentivar o desenvolvimento da indústria de software, conteúdos, aplicativos e serviços de
informática, usando diversos instrumentos, tais como um marco jurídico adequado, o fortalecimento da
relação universidade-empresa, o estímulo de parcerias empresariais complementares e cooperativas, a
formação de recursos humanos e a expansão do acesso aos mercados.
10. Redes de pesquisa e educação
10.1. Desenvolver e expandir, em nível nacional, sub-regional - especialmente no Caribe - e regional, redes
avançadas de pesquisa e educação, baseadas nas TIC, fortalecendo as redes existentes, como a Cooperação
Latino-americana de Redes Avançadas (rede CLARA);
10.2. Interconectar essas redes a redes similares em outras regiões.
11. Ciência e tecnologia
11.1. Promover redes nacionais, sub-regionais e regionais de interação e cooperação entre instituições
científicas e tecnológicas, envolvendo-as nos sistemas produtivos locais e promovendo a criação de pólos e
parques tecnológicos nos países da região que desenvolvam atividades de inovação para a produção de bens
e serviços de elevado valor agregado;
11.2. Promover o desenvolvimento da indústria tecnológica local no âmbito do fornecimento de insumos e
tecnologia para o desenvolvimento e manutenção da infra-estrutura;
11.3. Promover a produção e o intercâmbio regional de conteúdos locais, nacionais e regionais e sua indexação
por e para todos os atores da sociedade, que fortaleçam a participação cidadã e o desenvolvimento humano,
especialmente aqueles vinculados à ciência, à tecnologia, à inclusão digital e à capacitação para o seu
emprego.
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12. Empresas
12. Promover estratégias de capacitação e apoio em matéria de TIC para as micro, pequenas e médias
empresas e empreendimentos.
14. Governança da Internet
Considerando os «princípios de Genebra», adotados na primeira etapa da Cúpula Mundial, particularmente
os de multilateralidade, transparência e democracia no gerenciamento da Internet e das iniciativas já em
andamento:
14.1. Promover diálogos, trocas e cooperação regional sobre experiências nacionais em gerenciamento de
Internet; capacitação em administração de recursos de Internet (nomes de domínio, números IP e
protocolos); custos de interconexão internacional, cibersegurança, spam e aspectos institucionais e
tecnológicos a eles relacionados;
14.2. Participar ativamente no trabalho desenvolvido pelo grupo de gerenciamento da Internet das Nações
Unidas, enquanto ele existir.
C. Transparência e eficiência públicas
15. Governo eletrônico
15.1. Criar e/ou fortalecer meios de troca sobre serviços de governo eletrônico, tais como a Rede de Governo
Eletrônico da América Latina e Caribe (REDGEALC), desenvolvendo a cooperação regional para a transferência
de tecnologias, plataformas, aplicativos e programas informáticos, assim como seus correspondentes
conhecimentos, habilidades e melhores práticas;
15.2. Constituir um grupo de trabalho para elaborar uma pauta de prioridades para a implementação de
padrões de interoperabilidade de serviços governamentais eletrônicos;
15.3. Promover a integração eletrônica dos sistemas de administração pública através de janelas únicas para
melhorar o gerenciamento dos trâmites e processos intergovernamentais;
15.4. Contribuir para o uso da assinatura eletrônica/digital nas gestões governamentais, tanto por parte dos
funcionários e servidores públicos quanto por parte dos cidadãos;
15.5. Promover a adoção de modelos de segurança e preservação das informações em todas as instâncias
governamentais, com o objetivo de gerar confiança nas informações digitais administradas ou oferecidas
pelo governo;
15.6. Promover a adoção do desenvolvimento de meios de pagamento eletrônico, com a finalidade de
incentivar o uso das transações eletrônicas com o governo;
15.7. Fomentar mecanismos de contratação eletrônica no governo;
15.8. Promover a criação de mecanismos de padronização e consolidação das informações georeferenciadas,
com o objetivo de que o governo e a iniciativa privada contem com ferramentas para a tomada de decisões.
16. Educação eletrônica
16.1. Promover e fortalecer redes nacionais de portais educativos, incluindo iniciativas públicas, privadas e da
sociedade civil, com especial atenção aos objetivos de desenvolvimento do Milênio sobre a universalização do
ensino fundamental e aos conteúdos multiculturais, especialmente orientados aos povos indígenas;
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16.2. Vincular os portais educativos nacionais na perspectiva de constituir uma rede de portais educacionais
da América Latina e Caribe que permita compartilhar experiências e conteúdos, além de promover a
adaptação, localização e desenvolvimento de conteúdos educacionais a serem divulgados através dessa
rede.
17. Saúde eletrônica
17.1. Promover e fortalecer redes nacionais de serviços de saúde, incluindo iniciativas públicas e privadas e da
sociedade civil;
17.2. Promover e fortalecer redes regionais de informações de saúde, como as da Organização Pan-americana
da Saúde e do Centro latino-americano e do Caribe para a Informação em Ciências da Saúde (BIREME), com
atenção à convergência para padrões comuns de interoperabilidade, a troca de aplicativos e programas de
computação e os portais de bibliotecas virtuais sobre saúde.
18. Catástrofes
18. Fortalecer a interconexão regional e internacional das redes digitais de informações para prevenção de
catástrofes, considerando o gerenciamento e a coordenação regional de assistência em caso de catástrofes.
21. Informação pública e patrimônio cultural
21.1. Promover e incentivar iniciativas e políticas que proporcionem acesso mais amplo às informações
públicas e ao patrimônio cultural, histórico, científico e educativo por parte dos cidadãos mediante o uso das
TIC, inclusive sua preservação em meios eletrônicos;
21.2. Incentivar o diálogo regional para a troca de experiências, assim como a divulgação e adaptação das
boas práticas.
D. Instrumentos de política
22. Estratégias nacionais
22.1. Estabelecer ou confirmar uma instância coordenadora das estratégias nacionais em cada país da região,
que contemple a participação da sociedade civil e do setor público.
22.2. Promover e fortalecer planos de ação nacionais para o desenvolvimento da Sociedade da Informação em
todos os países da região, garantindo a participação da sociedade civil e do setor privado, assim como das
instituições relevantes do setor público.
24. Políticas de acesso universal
24.1. Examinar, com a ativa participação da sociedade civil, do setor privado e da academia, as políticas
públicas para o acesso universal, ampliando este conceito a todas as TIC, para avançar a uma segunda
geração de programas de acesso universal;
24.2. Realizar e apoiar, com a ativa participação da sociedade civil, do setor privado e da academia, esforços
sistemáticos de diálogo regional sobre a convergência tecnológica e de serviços, as políticas públicas
orientadas para a universalização do acesso e a redução dos custos de Internet, para incluir os setores de
menor renda e de zonas rurais ou afastadas.
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exemplo, os de voz e vídeo sobre IP. Muitos dos
serviços no cenário da saúde envolvem essas
necessidades e, portanto, beneficiam-se com
esses avanços. A disponibilidade deste tipo de
infra-estruturas torna possível o fornecimento
de serviços como o teleatendimento, a telemedicina, etc., que, sob outras condições, ficariam
muito limitados.
Tecnologias sem fio
A evolução das tecnologias de mobilidade oferece múltiplas possibilidades na hora de acessar serviços e dados, independentemente da situação física concreta na qual se encontre o
usuário. O conceito de mobilidade introduz a
idéia de que o deslocamento não implica perda
de funcionalidade alguma. A isso devem ser
acrescentadas as elevadas capacidades de comunicação que podem ser obtidas com as tecnologias atuais, tais como o HSDPA129 do
UMTS130 e que aumentarão, num futuro não
muito distante, quando forem concluídos os
desenvolvimentos atuais de LTE.131 No mundo
da saúde, essas tecnologias constituem o elo
indispensável, quando é necessário deslocar as
atividades a locais diferentes dos habituais, e a
banda larga contribui com a mobilidade.
Um segundo grupo de tecnologias sem fio
estaria formado por aquelas de menor alcance
que as anteriores e cuja aplicação estaria circunscrita a prédios. Destaca-se do resto, o conjunto de tecnologias W-Fi (Wireless Fidelity),
que permitem transmitir dados a alta velocidade num raio de 100 metros. Os terminais equipados com acesso Wi-Fi (PC, PDA, tablet PC, no129.
130.
131.
160
High-Speed Downlink Packet Access.
Universal Mobile Telecommunications System.
Long Term Evolution.
tebooks, etc.) podem acessar a rede sem fio
que, por sua vez, pode estar conectada à Intranet de uma organização ou à Internet. No setor
da saúde, já há exemplos de hospitais que funcionam com redes com estas características,
beneficiando-se com as vantagens que elas
oferecem aos usuários. No futuro, as novas
versões de equipamentos Wi-Fi (baseadas no
futuro padrão IEEE 802.11n), ou o grupo de tecnologias WiMax prometem vantagens tecnológicas em relação às tecnologias atuais, tanto
em termos de velocidade quanto de alcance
das redes.
Um terceiro grupo de tecnologias sem fio,
como o Bluetooth, possibilita a transmissão de
dados e voz entre diferentes equipamentos
mediante uma conexão de radiofreqüência.
Seu objetivo é facilitar as comunicações de curto alcance entre equipamentos móveis e fixos,
para poder eliminar cabos e conectores e, assim, permitir a sincronização dos dados entre
os equipamentos, no âmbito de uma rede pessoal (ambiente muito próximo). No âmbito da
saúde, essa tecnologia tem múltiplas aplicações, como mecanismo para trocar dados entre
terminais, oferecendo agilidade a múltiplos
processos. Um exemplo do uso desta tecnologia seria o recebimento de dados biométricos
de sensores comunicados a um computador
central mediante a tecnologia Bluetooth.
Finalmente, as tecnologias RFID (Radio Frequency Identification – identificação por radiofreqüência) são um método de armazenamento e recuperação remotos de dados, que usa
dispositivos chamados de etiquetas ou tags
RFID. Uma etiqueta RFID é um dispositivo pe-
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queno, como um adesivo, que pode ser colado
ou incorporado a um produto, animal ou pessoa. As etiquetas RFID contêm antenas que
permitem a recepção e resposta a solicitações
de radiofreqüência de um emissor-receptor
RFID. Esta tecnologia é de grande utilidade no
gerenciamento de estoques, na identificação
segura de pacientes, na identificação de profissionais e de ativos (documentação, equipamentos, suprimentos, etc.) na melhoria da eficiência, da segurança e da disponibilidade e na
redução de custos. Suas aplicações são múltiplas em emergências, identificação mãe-filho,
rastreabilidade (possível aplicação em fármacos), etc.
Todas essas tecnologias, convenientemente utilizadas, permitem definir um novo paradigma wireless na concepção do modelo de
atendimento dos hospitais, no qual a informação flui quando os profissionais da saúde e os
pacientes se encontram. Dentro da cadeia de
valor de um hospital, o paradigma wireless
GRÁFICO 2.1: BENEFÍCIO E IMPACTO DAS TECNOLOGIAS WIRELESS NO ÂMBITO DA SAÚDE
Benefícios da tecnología wireless dentro do âmbito hospitalar
Portabilidade
Informação instantâneas
entre médicos
Informação instantânea
do paciente para o médico
Informação instantânea
entre médico e paciente
Impacto do wireless e sua aposta no Modelo de Atendimento do Hospital
Emergências
Marcação
de
consultas
Consultas
externas
Recomendável em hospitais inovadores
Admissão
Serv.
Intervenção
Assist. de
cirúrgica
diagnóstico
Valor agregado: assistencial
Planta
Alta
Dispositivos
extrahospitalares
Valor agregado: Marketing
Fonte: Cap Gemini Ernst&Young / Mensor Servicios de Salud.
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contribui com um valor fundamental nos pontos de contato entre profissionais, usuários e
familiares, tal como se observa no gráfico 2-1.
Digitalização de conteúdos
A digitalização de conteúdos é o processo de
conversão da informação para um formato digital, de modo que possa ser processado facilmente com um computador. A digitalização
da informação constitui a base fundamental da
convergência tecnológica atual e oferece numerosas vantagens. A técnica de digitalização
permite manusear de forma única todo tipo de
fontes de informação (com a conseqüente economia de escala e redução de custos), e também oferece maior flexibilidade e liberdade na
hora de incorporar novos serviços. Além disto, é
mais efetivo armazenar, processar e, em geral,
usar e manusear as informações em formato
digital. Por exemplo, a digitalização de conteúdos já existentes em formatos não digitais permite aproveitar as vantagens das novas tecnologias para facilitar a catalogação e a busca
(por exemplo, em bancos de dados), a distribuição (através da Internet ou de redes de dados),
a segurança, etc.
No campo da saúde, assim como será analisado posteriormente neste capítulo, o Prontuário Eletrônico (PE), por exemplo, pressupõe
o desenvolvimento e a implantação de um sistema que permita registrar digitalmente toda
a atividade clínica e de atendimento produzida
sobre um paciente. O sistema deve permitir
que os prontuários dos pacientes sejam transmitidos por redes telemáticas de um ponto
centralizado, replicável em quantos centros de
serviço seja necessário. O PE proporciona a dis132.
162
Global Positioning System.
ponibilidade imediata e concorrente de todas
as informações completas do paciente de cada
centro de atendimento. Os diferentes profissionais da saúde podem compartilhar a mesma
informação clínica detalhada e atualizada, melhorando assim a qualidade do atendimento,
minimizando o trânsito de papel e a duplicidade de atos médicos. Por isso, a informatização
do documento mais importante no setor da
saúde, o histórico médico, é uma tarefa principal e nuclear para a correta estruturação da e-saúde.
Geolocalização e Sistemas
de Informação Geográfica
O desenvolvimento de aplicativos de geolocalização tem sido possível graças à existência,
hoje em dia, de uma tecnologia barata e acessível para concretizá-los, seja no campo dos sistemas via satélite ou na rede celular.
• Os sistemas de posicionamento por satélite
permitem determinar a localização de uma
pessoa, veículo ou objeto com grande precisão em todo o mundo. O sistema mais utilizado atualmente é o GPS,132 operado pelo departamento de defesa de Estados Unidos. O
GPS funciona mediante uma rede de satélites em órbita ao redor da Terra. Os satélites
enviam sinais que incluem sua posição e a
hora do relógio incorporado a eles. Um receptor que recebe esses sinais dos satélites é capaz de calcular sua posição com relação aos
satélites e, portanto, sua posição na Terra. No
futuro, o acordo entre o futuro sistema de localização europeu Galileu e o americano GPS
permitirá melhorias nos serviços, principal-
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mente em termos de precisão da localização.
• No campo dos sistemas de localização de celulares, a informação manipulada pelas tecnologias de comunicação móvel pode ser utilizada para determinar a localização física de
um telefone celular, embora com uma precisão notavelmente menor que a do GPS. No
futuro, a maior densidade das estações-base
no sistema UMTS e o uso de técnicas de localização avançadas permitirão a localização
de terminais com maior precisão.
bém permite a criação de serviços de informação (públicos ou privados) para melhorar o
atendimento, por exemplo, dando informações
sobre os centros médicos mais próximos e sobre os itinerários mais rápidos e convenientes
em veículos privados ou em transporte público;
notificando aos usuários que necessitam adquirir medicamentos, onde podem encontrar
uma farmácia; ou indicando àqueles que sofrem de incontinência, onde encontrar os banheiros públicos mais próximos.
Os Sistemas de Informação Geográfica
(GIS) são sistemas cujas informações (base de
dados e aplicativos) estão vinculadas a mapas.
Um sistema GIS inclui hardware, software e
procedimentos que permitem armazenar, gerenciar e analisar dados relacionados a mapas
e planos geográficos. Podem ser utilizados para
uma grande variedade de atividades que tenham um componente espacial. Permitem, por
exemplo, analisar dados de regiões ou lugares
concretos, calcular rotas ideais entre dois ou
mais pontos, etc. Aliado a esses sistemas está o
desenvolvimento de uma cartografia digital
cada vez mais precisa, baseada, às vezes, em
imagens de satélite.
Graças à combinação desses sistemas (de
geolocalização e de informação geográfica), no
âmbito da saúde, é possível dispor, por exemplo, de aplicativos que facilitem a otimização
das missões de ajuda e de primeiros socorros,
proporcionando dados de localização exatos
aos serviços de atendimento de emergência, de
modo que possam chegar com mais rapidez e
eficácia até as vítimas de acidentes, etc. Tam-
Equipamento
A evolução tão surpreendente dos equipamentos (PC, notebooks, PDA, celulares, etc.) nos últimos anos torna possível, hoje, a sua ampla aplicação ao campo da medicina.
A conhecida Lei de Moore diz que, a cada 18
meses, duplica-se a densidade dos transistores
integrados num chip, o que supõe que os serviços dos chips vêm se duplicando a cada ano
e meio, graças aos esforços da indústria. Por
outro lado, os novos designs permitem incorporar mais serviços no mesmo tamanho, o que
faz que cada vez possam ser construídos computadores menores e mais leves. Esta tendência à miniaturização e à portabilidade pode ser
observada na proliferação de modelos de PDAs,
celulares e notebooks.
A capacidade das memórias e discos rígidos também aumenta. A capacidade de armazenamento dos discos rígidos aumenta e o custo por unidade de armazenamento se reduz.
Atualmente, podem ser adquiridos dispositivos
de armazenamento de 1 terabyte133 por aproxi-
133.
1 terabyte= 1.000 gigabytes = «espaço suficiente para armazenar todas as conversas do dia de seu nascimento até o de sua morte ou um ano completo da sua vida em vídeo», segundo Rick Rashid, professor da
Universidade Canergie Mellon.
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madamente 700 dólares. Novas tecnologias
como as memórias Flash, utilizadas nas câmaras digitais, PDAs, pen-drives, etc., chegam rapidamente ao mercado de massas; seus serviços vão melhorando e seu preço baixando
consideravelmente, até chegar a substituir os
discos rígidos naquelas aplicações nas quais os
requisitos de capacidade são menores. Além
disto, a disponibilidade de redes de comunicação de alta velocidade permite que o lugar no
qual resida a informação seja independente do
lugar no qual a mesma se utilize, permitindo a
criação de centros de armazenamento de dados de grande segurança para guardar as informações.
Enquanto os serviços e a disponibilidade
melhoram, o preço dos processadores, memórias e dispositivos de armazenamento e, portanto, dos computadores diminui a cada ano.
É cada vez maior o número de problemas que
podem ser resolvidos de forma economicamente rentável mediante o uso dos sistemas
informáticos. Em particular, atualmente, atingiu-se um grau de desenvolvimento tão grande
que o emprego de soluções TIC para resolver
os problemas do mundo da saúde tornou-se
eficiente.
Mecanismos de Segurança
e Confidencialidade
A importância da proteção dos dados é uma característica comum a todos os países da América Latina. De fato, o direito à privacidade está
contemplado em todos os países latino-americanos como um preceito constitucional de
cumprimento obrigatório. Não obstante, visto
que os dados manuseados nesta área são especialmente críticos, em muitos países foram
criadas leis próprias relacionadas à segurança e
164
à estrita confidencialidade neste campo. Algumas delas são:
• No México, a Lei da Saúde Pública regulamenta como e quem tem acesso aos históricos médicos dos cidadãos;
• No Peru, a Lei Geral da Saúde, Lei 26842, de 20
de Julho de 1997, defende que toda pessoa
que utilize os serviços de saúde tem o direito
de exigir sigilo nas informações relacionadas
ao ato médico e a seu histórico médico;
• No Chile o artigo 127 do Código da Saúde foi
modificado para incluir a confidencialidade
em todos os serviços relacionados à saúde;
• No Equador, é a própria Constituição que, no
seu artigo 23, contempla o direito à confidencialidade das informações no âmbito da saúde.
Os sistemas de informação da saúde, então, devem incorporar, já na sua definição, todas as ferramentas técnicas necessárias para
possibilitar o cumprimento de dita lei, como o
controle de acesso, tracing, logfiles...
Na atualidade, a tecnologia dispõe de mecanismos de segurança e confidencialidade
que oferecem garantias suficientes para o gerenciamento correto dos dados relativos à saúde de um paciente. Esses mecanismos básicos
asseguram a confidencialidade e a privacidade
das informações; previnem a integridade dos
dados, aplicativos e equipamentos perante
possíveis ameaças; garantem o cumprimento
da normativa legal vigente; reduzem o impacto
dos danos físicos em uma plataforma tecnológica ou algum dos seus componentes e garantem a qualidade do serviço, contribuindo com a
disponibilidade dos sistemas. Como se apresenta no Gráfico 2.2, existem diversas práticas
de segurança que contribuem para isso.
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GRÁFICO 1.2: PRÁTICAS DE SEGURANÇA
Elementos de segurança
Arquitetura de segurança
Segurança física
Planos de contingência
e recuperação
Encriptação
Monitoramento
e auditoria
Gerenciamento
de incidéncias
Tecnologia
Procedimentos
e práticas
Autenticação
e autorização
Gerenciamento
de sistemas
e redes
A autenticação do usuário é um aspecto
chave para garantir a segurança. Neste campo,
tem-se evoluído, nos últimos anos, com tecnologias PKI (Public Key Infrastructure) ou mediante o uso de traços biométricos inerentes à
pessoa, como a íris, a impressão digital, o reconhecimento do rosto.
Tradicionalmente, todos os sistemas de informação e de gerenciamento de processos
proporcionam mecanismos de segurança. Existem alguns fatores recentes que fazem
aumentar o interesse por esses mecanismos de
segurança e a necessidade de aprofundar em
mecanismos mais rigorosos. Alguns desses fatores são:
• A crescente preocupação das Administrações
Públicas, em resposta à preocupação dos cidadãos, em proteger os dados de caráter pessoal; esse interesse cristalizou-se na aparição
e aplicação das leis de Proteção de Dados na
América Latina, tal como se comentava anteriormente;
• O uso crescente de sistemas de informação
na Internet, isto é, saindo de ambientes mais
ou menos reduzidos e seguros para seu uso
numa rede de acesso universal;
• O interesse pelo uso de sistemas com assinatura eletrônica como mecanismo para validar legalmente as ações e documentos gerados eletronicamente.
Focalizando especificamente o setor da
saúde, existe um forte debate sobre a propriedade das informações clínicas e dos mecanismos de controle de acesso às mesmas. Além
disto, como é lógico, as informações clínicas
são informações pessoais especialmente sensíveis. Por tudo isso, considera-se necessário discutir as soluções tecnológicas para esses desa165
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fios relativos à segurança no gerenciamento
dos processos, em geral, e, muito particularmente, no acesso às informações clínicas.
Novas arquiteturas tecnológicas
O surgimiento de novas arquiteturas tecnológicas no campo do desenvolvimento de sistemas,
principalmente aquelas relacionadas à Internet, facilitam a implementação de aplicativos
interoperáveis, flexíveis, auditáveis, que possam ser mantidos e escaláveis.
Um exemplo deste tipo de arquitetura é o
SOA (Service-Oriented Arquitecture), que pode
ser traduzido como arquitetura de software
orientada para os serviços. Graças a este tipo
de arquiteturas, é possível desenvolver determinados serviços que podem ser utilizados por
outros aplicativos de software, entendendo-se
o serviço como uma unidade de trabalho necessária para concretizar determinada tarefa
específica. No SOA, cada componente de software implementa os serviços de uma determinada forma, mas os usuários dos serviços (sejam pessoas ou outros aplicativos informáticos)
podem utilizar o serviço através de uma interface padrão, sem importar a sua implementação interna, isto é, os componentes são independentes, mas a interface de serviços é
padronizada e, portanto, também é padronizada a forma como os componentes se comuni-
cam entre eles. Essa é a força dessa arquitetura.
As aplicações da arquitetura SOA geralmente estão baseadas na utilização de serviços de Internet, que são um conjunto de padrões que definem um protocolo de chamada remota de serviços, geralmente com base
na linguagem XML.134 Os serviços de Internet
permitem que os aplicativos de software desenvolvidos em linguagens de programação
diferentes e executados sobre qualquer plataforma possam interagir e, por exemplo, trocar
dados em redes de computadores como a Internet.
As arquiteturas SOA têm muitas vantagens. Em primeiro lugar, a implementação da
SOA permite aproveitar e reutilizar sistemas
anteriores (os denominados «legacy systems»),
baseados em outras tecnologias, o que implica
uma importante economia de custos. Além de
permitir a reutilização de componentes, os sistemas SOA são muito flexíveis e podem agregar novos componentes facilmente (que podem utilizar os serviços dos componentes já
existentes). É, portanto, uma arquitetura tecnológica escalável, que permite crescer e acrescentar novas funcionalidades. Por ser uma arquitetura na qual os serviços são oferecidos
através de protocolos padrão, os módulos de
uma mesma organização ou de diversas organizações podem comunicar-se facilmente. Esta
134.
XML (Extensible Markup Language (linguagem de marcação extensível), uma linguagem extensível de
tags desenvolvidos pelo World Wide Web Consortium (W3C). Em realidade, o XML não é uma linguagem em
particular, mas uma forma de definir linguagens para diferentes necessidades. Trata-se de um padrão para a
troca de informações estruturadas entre diferentes plataformas. Pode ser usada em bases de dados, editores
de texto, folhas de cálculo, etc. A XML é uma tecnologia simples, que tem ao seu redor outras que a complementam e a tornam muito maior e com possibilidades muito maiores. Na atualidade tem um papel muito importante, já que permite a compatibilidade entre sistemas para compartilhar as informações de forma segura,
confiável e fácil.
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Interoperabilidade
• Interoperabilidade técnica: Contempla os aspectos técnicos da interconexão de sistemas
de informação através da definição de interfaces abertas, formatos de dados e protocolos para a apresentação, levantamento, troca, processo de transferência de dados.
• Interoperabilidade semântica: Garante o significado exato dos conteúdos e dados objetos da troca, facilitando a compreensão,
busca, reutilização, divulgação, adição e ampliação das informações, para que elas possam ser automaticamente interpretadas e
reutilizadas por aplicativos administrativos
e pelas estruturas organizacionais internas,
para alinhar as arquiteturas de informação
aos objetivos do negócio.
A interoperabilidade é a capacidade de dois ou
mais sistemas ou componentes de trocarem
informações para, posteriormente, interpretá-las e utilizá-las. A interoperabilidade é essencial nos ambientes heterogêneos atuais. Começa com os protocolos de rede e as medidas de
segurança e estende-se até as redes, os aplicativos heterogêneos distribuídos e a administração dos sistemas. Como pontos intermediários,
encontram-se o acesso aos dados, a migração
de aplicativos e o acesso aos mesmos em diferentes plataformas.
Os padrões Web levaram à interoperabilidade à Internet no âmbito do documento, com
base num protocolo simples como o HTTP, os
localizadores e identificadores únicos proporcionados pelas URLs e a linguagem HTML para
os links entre partes de documentos.
Atualmente, o desenvolvimento da linguagem XML e a integração da semântica nos
serviços da Web têm permitido atingir um
maior nível de interoperabilidade em três âmbitos:
A XML ganha grande importância no âmbito da saúde, visto que permite classificar e tratar mais adequadamente os dados, facilitando
a interoperabilidade entre distintos centros,
um aspecto chave, já que, no campo da saúde,
os sistemas de informação tradicionais não são
«multicentrados».
O setor da saúde está organizado ao redor
de centros médicos de diferentes níveis, de
hospitais a centros de saúde mais próximos à
população, cada um com suas próprias informações, as quais não podem ser acessadas do
exterior desse centro, o que torna o setor da
saúde um enorme conjunto de pequenas ilhas,
no que se refere às informações. Isso gera grandes problemas, informações duplicadas, repetição de testes, perda de informações e erros no
tratamento das informações.
Este problema aumenta com os novos hábitos dos cidadãos, que tendem a viajar mais e,
em muitos casos, a ter uma segunda residência
no mesmo país e, inclusive, em diferentes países. Neste contexto, a acessibilidade a quais-
arquitetura permite que aplicativos heterogêneos, distribuídos em vários equipamentos ou
localizados em diferentes lugares trabalhem
conjuntamente numa rede que utilize padrões
abertos, como a Internet.
Por outro lado, em relação a essa tendência, estão surgindo conceitos como o de Web
Semântica, cujo objetivo é dar significado aos
recursos da Internet, acrescentando a cada recurso uma descrição de seu conteúdo, significado e relação com outros dados, de forma que,
por exemplo, uma máquina possa avaliar automaticamente a adequação desse recurso a
uma busca realizada pelo usuário.
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quer informações de saúde, em qualquer lugar
e a qualquer momento, torna-se uma necessidade que começa a ser exigida pelos cidadãos.
Para que todos os centros estejam conectados,
é necessário atender a essa necessidade (ver
Gráfico 2.3).
Já começam a existir interconexões em duplo sentido: intracentro, entre diferentes aplicativos (integração de HIS com RIS e PACS, PE
com GPC, HIS e Posto Clínico, etc.) e intercentro,
para comunicar diferentes centros ou regiões
(regional network). Uma vez concluída a integração regional, o próximo desafio será a integração nacional e internacional.
A utilização da XML135 na caracterização
dos dados é fundamental para interconectar os
centros hospitalares. Numa primeira fase, espera-se conseguir a interoperabilidade entre os
centros de uma mesma região, embora o objetivo seja a interconexão tanto em nível nacional quanto entre centros de diferentes países.
O Ministério da Saúde do Chile, na sua
idéia de obter uma solução que lhe permitisse
simplificar a criação e gerenciamento de interfaces entre aplicativos, pretende incorporar
uma plataforma de integração para o âmbito
da saúde. Para atingir esse objetivo, tentou-se
disponibilizar uma solução que permitisse criar
processos de negócio gerenciáveis, assim como
automatizar as interações de forma flexível e
facilitada. Para isso, decidiu-se:
• Projetar, desenvolver e implementar um ambiente para automatizar processos de negócios distribuídos, com a tecnologia para defini-los, implantá-los e administrá-los e, com
isso, aumentar a competitividade e a lucratividade da organização;
135.
168
Extensible Markup Language.
• Projetar, desenvolver e implementar uma solução para integrar aplicativos corporativos
de forma rápida e econômica;
• Projetar, desenvolver e implementar uma solução para integrá-la rapidamente a novos
casos de uso e aplicativos, melhorando com
isso a eficácia operacional da organização.
O desenvolvimento desta Plataforma de
Integração permite ao Ministério da Saúde chileno duas coisas, principalmente:
• Uma forma de especificar esses processos de
negócio e muitos mecanismos para transmitir informações entre os aplicativos usados
pelos processos de negócio;
• Administrar processos empresariais altamente automatizados com a flexibilidade
necessária para incorporar processos humanos a determinadas etapas do fluxo de trabalho.
Padronização/Normatização
A normatização é o processo de formular e aplicar regras para uma abordagem ordenada de
uma atividade específica em benefício de todos
os envolvidos e com a sua cooperação. Os objetivos da normatização são a simplificação, uniformização e especificação; daí a sua importância. Atualmente, no campo das TIC, existe um
grande número de organismos de padronização que se encarrega da criação e evolução dos
padrões e que são fundamentais para a iniciativa privada e também para os governos. As principais contribuições desses organismos são a
redução dos tempos de desenvolvimento de
produtos e serviços, o aumento da qualidade e
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GRÁFICO 2.3: INTERCONEXÃO ENTRE CENTROS DO SETOR DA SAÚDE
Centro de
Atendimento primário
Instalações do
centro hospitalar
Centro de
gerenciamento de dados
Rede de
banda larga
Hospitais
conectados
Fonte: elaboração própria.
da segurança, a redução dos riscos do mercado
e a proteção contra a obsolescência.
No mundo das comunicações, passou-se
de uma época na qual as atividades de normatização limitavam-se quase que exclusivamente
às funções desempenhadas pela UIT,136 para
um novo período, no qual numerosos organismos compartilham esta função. Esses organismos surgem devido ao acúmulo de interesses
de diferentes agentes num período de tempo,
pelo que é comum o surgimento e o desaparecimento freqüentes de muitos deles. Dentre alguns dos mais relevantes, caberia mencionar o
IEEE,137 que realiza a atividade de padronização
em áreas que vão da aeroespacial, passando pe136.
137.
138.
los computadores e telecomunicações até a
engenharia biomédica ou a eletrônica de consumo. O W3C (World Web Consortium) seria o
encarregado de desenvolver os padrões relacionados à Rede de Internet. O 3GPP138 estaria centrado no desenvolvimento do conjunto de especificações das tecnologias UMTS. A Wi-Fi se
encarregaria de garantir a interoperabilidade
dos equipamentos que utilizam os padrões de
comunicação IEEE 802.11 x, por sua vez, definidos pelo IEEE. O WiMax Forum desempenharia
uma função semelhante à da Wi-Fi, porém, com
as tecnologias IEEE 802.16x. E assim por diante.
No campo da medicina, os padrões mais
importantes para a interconexão de sistemas
Unión Internacional de Telecomunicaciones.
Institute of Electrical & Electronics Engineers.
3rd Generation Partnership Project.
169
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de informação entre si e com os dispositivos
médicos, são HL7,139 DICOM140 e IHE.141
• Health Level 7 (HL7) é a especificação de um
padrão para a troca de dados eletrônicos no
setor da saúde, especialmente direcionado
para as comunicações interhospitalares, com
objetivo de interligar fornecedores, usuários,
vendedores e consultores para uniformizar e
simplificar a implementação de interfaces
entre sistemas eletrônicos e de computação
gerados por diferentes provedores, para obter certa integração entre eles.
«Level Seven» refere-se ao nível de aplicação
do modelo de comunicações ISO para a interconexão de sistemas abertos. A finalidade é
conseguir que os diferentes aplicativos encarregados dos dados administrativos dos
pacientes (dados demográficos, baixa e alta
de pacientes, de registro, etc.) possam comunicar-se com aqueles que trabalham com dados relacionados ao atendimento médico,
como relatórios médicos, pedidos de exames
complementares ou faturamento. O Health
Level Seven tem trabalhado ativamente com
a tecnologia XML desde a formação do Grupo
de Interesse Especial SGML/XML, em Setembro de 1996.
• DICOM é o acrônimo de Digital Imaging and
Communications in Medicine, padrão industrial para a transferência de imagens digitais
e informações médicas, desenvolvido para
atender às necessidades de fabricantes e
usuários de equipamentos para o tratamento de imagens médicas, quanto à interconexão de dispositivos em redes padrão.
139.
140.
141.
170
Define a comunicação digital entre equipamentos de diagnóstico, terapêuticos e os sistemas de diferentes fabricantes. Permite que
os médicos diagnostiquem de suas residências, comparem opiniões de outros médicos
especialistas de forma rápida e simples. Os
dados ordenados e estruturados são mais
efetivos e seguros e tornam possível a comunicação entre hospitais, centros de pesquisa,
laboratórios e clínicas.
• IHE é o acrônimo de Integrating the Healthcare Entreprise (Integrando as empresas de
saúde), uma iniciativa de profissionais da
saúde (inclusive associações profissionais de
médicos) e empresas fornecedoras, cujo objetivo é melhorar a comunicação entre os sistemas de informação utilizados para o atendimento do paciente. O IHE define perfis de
integração que utilizam padrões já existentes para a integração de sistemas, de forma a
proporcionar uma interoperabilidade efetiva
e um fluxo de trabalho eficiente. Cada perfil
de integração descreve uma necessidade clínica de integração de sistemas e a solução
para concretizá-la. Também define os componentes funcionais, aos quais chamaremos
atores IHE, e especifica, com o maior nível de
detalhamento possível, as transações que
cada ator deverá realizar, sempre com base
em padrões como o de DICOM e Health Level 7.
Terceirização das TIC
A terceirização é uma das tendências com
maior crescimento nas organizações. Seu fundamento é que elas devem dedicar-se a sua
Health Level 7.
Digital Imaging and Communications in Medicine.
Integrating the Healthcare Enterprise.
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atividade principal, deixando as atividades secundárias para empresas especializadas que
possam utilizar economias de escala e seu
maior conhecimento para sua realização. A
área das TIC é especialmente suscetível à terceirização, visto que é muito difícil para uma
organização estar atualizada, além de ser um
setor no qual as economias de escala são importantes.
Dentre os serviços do mundo das TIC mais
suscetíveis à terceirização estão:
• Serviços de comunicações. Tradicionalmente, os serviços de comunicação já eram realizados por empresas do ramo das telecomunicações, pelo que é uma evolução natural
que este tipo de empresas se encarregue de
colocar em andamento as novas soluções
que exigem a ampliação do espectro de tecnologias utilizado.
• Serviços de hospedagem em Data Centers.
Inclui-se aqui um conjunto de novos serviços
vinculados à Internet e que, de forma genérica, agrupa todos os serviços vinculados à localização de computadores em centros de
dados. Da mesma forma que os serviços
de comunicação, a terceirização desses serviços é comum.
Este grupo engloba serviços como (1) hosting,
ou aluguel de equipamentos de computação
alheios; (2) housing, ou aluguel de espaço físico para localizar equipamentos de computação próprios; (3) as soluções de alta disponibilidade, que permitem manter os serviços
em funcionamento, mesmo em caso de falha
de algum equipamento.
Todos esses serviços incluem tanto mão-deobra especializada para a manutenção dos
computadores, quanto o aluguel dos espaços
necessários para a localização dos equipa-
mentos que terão que ser adequadamente
acondicionados. A solução completa-se com
a necessária conexão de banda larga com as
instalações da administração e com a Internet.
• Aplicativos básicos comuns. Trata-se de aplicativos de software que são utilizados por
um grande número dos serviços finais. Por
esta razão, faz todo o sentido que eles sejam
únicos e que todos os serviços utilizem os
mesmos procedimentos.
Os serviços de gerenciamento da identidade
servem para assegurar que os participantes
de quaisquer transações sejam realmente
aqueles que dizem ser. Isso permite dar validade jurídica aos atos envolvidos nessas
transações. Os serviços de gerenciamento de
meios de pagamento estão muito relacionados, visto que permitem a movimentação de
capitais de forma segura entre a administração e os cidadãos ou empresas.
Um exemplo deste tipo de soluções é a desenvolvida pelo Sanatorio Mater Dei, na Argentina, na qual, com a colaboração da Telefónica,
transferiu-se todo o Data Center do hospital.
A conclusão do projeto exigiu que o hospital
fosse equipado com soluções de telecomunicação robustas e Data Center, incluindo uma trama digital com pacotes de minutos para as comunicações telefônicas e conexão triangulada
de Internet, para compartilhar as informações
entre o centro de cálculos, o hospital e seus escritórios administrativos anexos.
Robótica e automação
A robótica estuda o desenho e a construção de
máquinas capazes de desempenhar tarefas
realizadas pelo ser humano ou que requerem o
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uso da inteligência. Por sua vez, a automação é
o uso de sistemas ou elementos computadorizados para controlar máquinas e/ou processos
industriais, substituindo os operadores humanos. Ambas as áreas de conhecimento estão intimamente relacionadas, e têm desempenhado um papel chave no mundo da produção
industrial durante o último meio século.
Um exemplo claro de robotização encontra-se nos armazéns logísticos de todo tipo de
produtos; a utilização da tecnologia RFID,142 já
comentada, tem contribuído para a melhoria
dos serviços relativos à automação desses sistemas. A área de robótica e assistência social
são campos com grandes possibilidades, visto
que um número importante de atividades é
suscetível à automação, como é o caso dos eletrodomésticos «inteligentes» ou, por exemplo,
uma cadeira de rodas controlada por um computador, que inclui um braço muito leve, capaz
de proporcionar uma grande mobilidade ao
usuário, ao mesmo tempo em que lhe permite
realizar tarefas como abrir a porta.
Dentre as vantagens da robotização, destacam-se as melhorias que ela proporciona,
quanto à qualidade, segurança, flexibilidade e
produtividade. Também têm a vantagem de
poder digitalizar toda a atividade realizada, armazenando as informações para posterior uso.
Outro campo no qual têm grande utilidade
o tratamento, visto que muitas atividades precisam de um elevado grau de segurança e precisão nas operações, além de requerer realimentação sensorial rápida e confiável, tanto do
ponto de vista visual, quanto do tato e da força,
142.
143.
172
especialmente nos equipamentos para operações cirúrgicas. Uma área propensa ao uso é o
gerenciamento de amostras laboratoriais, especialmente na fase pré-analítica, já que os
processos envolvidos nessa fase consomem de
55 a 60 % do tempo e originam cerca de 80 %
dos erros do laboratório.143
Dispositivos inteligentes
Atualmente, dada a redução nos custos de processamento, existe a tendência a equipar com
certa inteligência a grande quantidade de dispositivos que, até agora, não possuía essa capacidade. Encontramos luzes que ascendem sozinhas apenas ao passar perto delas, carros
cujo limpador de pára-brisas funciona quando
a chuva é detectada, e uma interminável série
de artefatos com capacidade de atuar de acordo a uma determinada lógica mais ou menos
simples. Este nível de «inteligência», incorporado a certos aparelhos, alcança um elevado grau
de sofisticação, o que, aliado à conectividade de
muitos deles, permite a interação entre eles e
grande quantidade de serviços. Por exemplo,
ambientes que se personalizam sozinhos ou se
adaptam a um usuário; a luminosidade de uma
sala, que se adapta automaticamente quando
se liga a televisão; ou eletrodomésticos que
mudam de configuração segundo seu usuário.
No mundo da medicina, esses dispositivos
têm amplo uso, seja da simples personalização
de um quarto de hospital, até dispositivos que
enviam alarmes quando certas medidas ultrapassam os patamares estabelecidos.
Radio Frequency Identification.
Asociación española de dirección y gestión de los laboratorios clínicos, 2004.
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3. TENDÊNCIAS E ESTIMATIVAS DE CRESCIMENTO
E INVESTIMENTO NAS TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO
NO CONTEXTO DA SAÚDE
Apesar de certas divergências conceituais
sobre o alcance da e-saúde que, durante algum
tempo, parecia circunscrever-se ao uso da Internet no âmbito da saúde, evoluiu-se de forma
extensiva até que, finalmente, hoje, identifica-se o uso das tecnologias da informação e da
comunicação para esse ambiente, como o concebe o Observatório para a e-saúde da OMS.144
Porém, da mesma forma que em outras
áreas, a realidade atual é resultado de muitos
anos (não tantos, mas falamos de «tempo-Internet») nos quais, as comunicações, primeiro,
a informática, depois e, mais tarde, a sinergia
entre ambas representam instrumentos de
apoio à finalidade última da saúde. Dos primeiros sistemas de Informação Hospitalar (HIS),
muitos avanços dos quais devemos aos pais da
primeira linguagem de programação para a
Medicina (MUMPS),145 que data de 1969, até experiências como a criação do Regenstrief Medical Record System, que foi a base do primeiro
grande histórico médico compartilhado, que,
há muitos anos, reúne farmácias, centros de
saúde, centros de atendimento social, etc., na
cidade de Indianápolis.146
É muito o conhecimento desenvolvido nos
últimos 40 anos, para que hoje possamos falar
de coisas que parecem responder somente ao
poder da tecnologia e não às conquistas do saber. A verdade é que hoje existe tecnologia
«para tudo»; porém, sua aplicação prática está
longe de atender a suas expectativas potenciais. Isto é especialmente relevante no nosso
ambiente. As razões são múltiplas e têm sido
extensamente discutidas na literatura.147
Então, o que é e o que pretende a e-saúde,
hoje? Sob esta perspectiva, podemos defini-la
como se faz em revista eSalud.com: «A e-saúde
não é uma forma alternativa ou adicional de
atendimento sanitário, como resultado da aplicação das Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC); mas formas diferentes de
144. http://www.who.int/kms/initiatives/ehealth/en/
145.
Greenes, R A; Pappalardo, A N; Marble, C W; Barnett, G O «Design and implementation of a clinical data
management system» pp 469485. Computer and Biomedical Research. Oct.1969
146. Lorca, J. – Jadad, A. «La esalud: Una fuerza que debe multiplicar recursos, no dividirlos».
Revistaesalud.com. Vol. 2, Número 7 (2006) – III Trimestre.
147.
Lorca, J. – Jadad, A. Telemedicina asíncrona: ¿Una amenaza o la salvación del sistema sanitario en la era
de la e-Salud? Revistaesalud.com. Vol. 1, Número 1 (2005) – Trimestre.
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prestar serviços comuns, em muitos casos, de forma mais eficiente e efetiva e, em outros, de forma
mais eqüitativa, graças ao potencial de mudança que as mesmas facilitam, na melhoria: na
acessibilidade, na rapidez do atendimento, na redução dos tempos de resposta, na implantação
de alertas, na economia de custos, no diagnóstico precoce, na efetividade diagnóstica ou terapêutica, na qualidade do serviço, etc. Somente
em casos muito excepcionais, nos quais o valor
agregado diferencial potencial for muito elevado, falaríamos de uma nova modalidade de
atendimento».
Como dissemos, para chegar até aqui, um
longo caminho foi percorrido, não somente nos
aspectos tecnológicos, mas especialmente nos
próprios modelos de atendimento à saúde. Efetivamente, os sistemas de proteção em situações de perda da saúde começaram sendo mais
uma parcela, sob uma concepção mais ampla
de garantia dos trabalhadores perante situações de perda de sua capacidade de ganho.
Desta forma, na Alemanha, em 1883, sob o
mandato de Bismarck, surgiram os primeiros
Seguros Sociais obrigatórios: maternidade,
doença... que, com o tempo, foram sendo ampliados para a aposentadoria, o desemprego,
etc. Em 1942, William H. Beveridge promove o
famoso Relatório «Social Insurance and Allied
Services», no qual foram estabelecidas as bases
teóricas que levaram o governo trabalhista da
pós-guerra às primeiras abordagens do que
hoje conhecemos como Estado do Bem-estar. A
principal diferença entre ambos os modelos, no
que se refere ao atendimento à saúde, é que o
primeiro é financiado mediante as contribuições em dinheiro dos trabalhadores e empresários, como um serviço mais, além do desemprego, velhice, etc., enquanto que o segundo, é por
via tributária. Portanto, o primeiro reflete direi174
tos associados à condição de trabalhador, enquanto que o segundo pressupõe a existência
de um direito universal à proteção da saúde associado à condição de cidadão. Este último caso
é o dos países que têm implantado um Sistema
Nacional de Saúde, como a Inglaterra. Na Espanha, por exemplo, depois da democracia, acontece uma evolução do modelo alemão para o
inglês, que se consolida com a Lei Geral da Saúde, datada de 25 de Abril de 1986.
No resto do mundo, podemos afirmar que
existem modelos mais ou menos puros dessas
duas grandes correntes, mas o mais habitual é
que existam sistemas mistos, como no caso
norte-americano, ou, no pior dos casos, que
não existam.
Seja como for, na realidade, os sistemas de
proteção à saúde «estão permanentemente
em crise». Em qualquer lugar ou momento que
lembremos, ouvimos falar que é necessário reformá-los. Ao final da década de 80, ocorreu
um forte movimento que tendia à incorporação de elementos de desburocratização no gerenciamento dos sistemas de saúde pública. As
alternativas mais destacadas foram duas.
A primeira, que surgiu no seio de países
com sistemas nacionais de saúde, foi chamada
«de competência pública»; a segunda, no contexto dos seguros sociais, «de mercado interno». Ambos coincidiam na necessidade de incorporar elementos de competência para os
que se propunha separar as funções de financiamento dos sistemas das do fornecimento
dos serviços. Desta forma, no caso dos sistemas
nacionais de saúde, por exemplo, uma rede de
hospitais públicos recebia mais financiamento
em função de sua capacidade de atrair pacientes, devido a sua excelência. No segundo caso,
um sistema poderia continuar sendo público se
seu financiamento também fosse público, em-
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TENDÊNCIAS E ESTIMATIVAS DE CRESCIMENTO E INVESTIMENTO...
bora o serviço tivesse sido encomendado a um
agente privado. Os resultados obtidos dariam
muita discussão, mas, em todo caso, a herança
desta época ficou assentada nos diferentes sistemas, chegando a sua última expressão no
que hoje conhecemos como medicina gerenciada.
A partir da década de noventa, soma-se um
novo componente a esse debate. Não se trata
somente da necessidade de ser mais eficientes
no gerenciamento dos recursos, mais efetivos
na prescrição diagnóstica ou terapêutica, ou
que as decisões sejam efetivas em termos de
custo, considerando o custo da oportunidade
social. Agora, a questão é a própria sustentabilidade financeira do próprio estado do bem-estar. A sociedade, no seu conjunto, pode continuar financiando condutas voluntariamente
perniciosas, como o tabagismo, os maus hábitos de vida, as invalidezes por acidentes de
trânsito imprudentes ou a falta de proteção
contra os riscos laborais? Pode continuar pagando medicamentos para uma pessoa cujo
custo seria suficiente para vacinar milhares de
pessoas no terceiro mundo? Existe uma ética
global?
Na realidade, subjacentes a esses debates,
estão os elementos de sustentabilidade econômica dos modelos. Todos eles foram desenhados partindo de parâmetros que têm mudado
substancialmente. Até muito pouco tempo
atrás, nas sociedades desenvolvidas, uma pessoa que começava a trabalhar aos 18 anos aposentava-se aos 65 e morria aos 68 ou 70 anos.
Hoje, começa-se a contribuir aos 28 e morre-se
aos 85 e, em breve, aos 90. Se pagavam 3 anos
de pensão a uma pessoa que tinha contribuído
durante 47 anos ativos, isso era viável para ela e
para pagar outras coisas com os excedentes.
Mas o envelhecimento populacional e a sofisticação dos diagnósticos e dos tratamentos, aliados à queda nos recursos financeiros, começam a preocupar além do que poderia parecer
uma «repetitiva queixa histórica».
Na América Latina e no Caribe, esta evolução vê-se claramente refletida no futuro institucional ao longo dos anos. Nos últimos 25
anos tem sido sujeita a um debate conhecido
como «a reforma do setor da saúde».148 Seus resultados têm sido notáveis, mesmo existindo
enormes dúvidas. Efetivamente, tem ocorrido uma importante redução da mortalidade
em geral, mas, especialmente da mortalidade infantil, e a esperança de vida começa a se
aproximar à dos países desenvolvidos. Porém,
dramas como os associados às clássicas doenças endêmicas, como a malária e o Mal de Chagas permanecem. O resultado é que os padrões
de morbidade e, em conseqüência, os problemas associados, começam a ser uma mistura
sem precedentes de doenças do desenvolvimento e do subdesenvolvimento. Por isso, perante o dilema de gastar em «saneamento» ou
em TIC, a resposta parece ser incerta. Porém,
esta não é a questão. Ambas são tecnologias de
alguma forma. Ferramentas a serviço da melhoria da qualidade de vida das pessoas. A resposta está na inovação. É necessário apostar na
valorização do conhecimento existente onde
quer que seja, colocando-o, na forma de oportunidades, onde tiver que ser adotada qualquer
decisão, buscando sinergias entre matérias, fazendo que as pessoas participem das soluções
de seus próprios problemas... Em definitivo, fa-
148. Mesa-Lago, Carmelo. Las reformas de salud en América Latina y el Caribe: su impacto en los principios de
la seguridad social. CEPAL. 2005
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GRÁFICO 3.1: AGENTES QUE PARTICIPAM DO SISTEMA DE SAÚDE
zendo uso efetivo do saber para atingir nossas
metas. E é aí onde, hoje, as TIC são o caminho
obrigatório.
Como em qualquer outro âmbito da vida, a
definição de um objetivo, seja da magnitude
que for, implica uma reflexão sobre os passos a
serem dados entre a situação de partida e sua
consecução final. Quando as metas definidas
são de certa magnitude, algumas para toda a
vida, é necessário ter certa metodologia e umas
quantas ferramentas. A primeira costuma ser
afetada pela filosofia, pelos ideais e pontos de
vista dos protagonistas. As segundas dependem mais do conhecimento «em voga» em
cada momento. De forma conjunta, e além de
divergências doutrinais, podem concretizar-se
em: estrutura e estratégia. Ambas são instrumentais, se bem que a segunda deve preceder
à primeira, apesar de que, na maioria dos casos,
as estruturas são preexistentes e, com freqüência, representam um obstáculo para as mudanças de estratégia. No Gráfico 3.1, observa-se a
articulação dos diferentes agentes que constituem um sistema de promoção e atendimento
à saúde.
Os cidadãos escolhem seus representantes,149 que se encarregam de definir as políticas,
no sentido de «definição de estratégias para
cumprir as metas prometidas aos eleitores».
De acordo com as variantes ideológicas, conceituais, etc., às quais nos referimos anteriormente, eles optam por um ou outro modelo de financiamento e de prestação de serviços. É
nesse momento que se articulam (muitas vezes, dando continuidade a herança, outras,
propondo mudanças mais ou menos drásticas)
as estruturas instrumentais que permitem tornar as estratégias operacionais. Na forma de
149. Embora, infelizmente, não seja sempre assim, tomaremos como exemplo um país democrático típico,
para o qual parecem caminhar todas as sociedades.
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organizações, essas estruturas são direcionadas de uma forma mais setorial para a execução de atividades concretas. Assim, no âmbito
da saúde, podemos diferenciar, grosso modo,
instituições encarregadas dos aspectos de prevenção e promoção (normalmente, também
próximas às competências da autoridade da
saúde), e outras dedicadas ao fornecimento de
serviços, como é o caso do atendimento à saúde. Para isso é necessário gerenciar as infra-estruturas existentes ou criar novas, se for o caso,
conformando as redes de atendimento compostas, entre outros, pelos hospitais, ambulatórios e postos de saúde. Este é um dos lugares
no qual o cidadão comprova se as promessas
eleitorais estão sendo cumpridas e, pelo menos
em teoria, se ele deve manter ou não sua decisão eleitoral.
Se pudéssemos desdobrar os processos «de
negócio», as interações e relações «clientelistas» que se articulam neste marco, compreenderíamos facilmente o papel que as ferramentas do conhecimento podem desempenhar na
incorporação da racionalidade aos fluxos de
transações necessários. Precisamente isso é o
que as TIC fazem bem. Como não é o objetivo
deste trabalho, nos limitaremos a mencionar
que o resultado dessa análise identifica-se com
as necessidades básicas de processo e transação de informações entre os diferentes agentes
do sistema, relacionadas às funções concretas.
3.1. Situação atual da implantação
das TIC no setor da saúde
Dentre os oito objetivos do Milênio propostos
pelas Nações Unidas, três estão diretamente
relacionados à saúde: reduzir a mortalidade
materna e infantil, combater o HIV/AIDS, o paludismo e outras doenças como a malária e a
tuberculose, enquanto que os outros dois, o da
erradicação da pobreza e da fome e o da garantia da sustentabilidade do meio ambiente, contemplam temas relacionados: o maior acesso
aos serviços de saúde, inclusive o acesso aos
medicamentos essenciais, água segura e saneamento; assim como o alívio da fome e da
má-nutrição.
O Observatório Global da OMS para a e-saúde publicava, em 1º de Fevereiro de 2006,
os resultados da segunda pesquisa mundial
realizada, após a qual pode descrever-se a situação da implantação das TIC em diferentes
países e sua repercussão no âmbito concreto
da saúde.150
Desta pesquisa foram extraídos os seguintes resultados gerais:
• Forte crescimento da e-saúde a partir do ano
2000. As TIC têm sido integradas mundialmente nos sistemas e serviços de saúde, com
um maior crescimento registrado após o ano
2000. Muitos países estão planejando avanços mais ambiciosos nos próximos anos. Isso
mostra que, após um começo lento, nos anos
90, está se experimentando um momento de
rápido crescimento na e-saúde.
• Relação entre e-saúde e o grupo de renda ao
qual pertence o país. Tem-se encontrado
uma relação significativa entre os grupos de
países por faixa de renda, segundo a classificação do Banco Mundial, e a implantação de
ações de e-saúde. Países pertencentes a grupos de renda médio-alta têm desenvolvido
150. Building Foundations for eHealth. Global Observatory for eHealth. World Health Organization (2006).
http://www.who.int/ehealth/resources/bf_full.pdf
177
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muitos mais programas de e-saúde que os
países dos grupos de renda médio-baixa ou
baixa. Os países em desenvolvimento, em especial, requererão orientações e suporte adicionais por parte da OMS e seus sócios, se
não quiserem ficar atrás nesta era de rápido
crescimento da e-saúde.
• Um progresso sólido na implementação de
ações de financiamento. Os estados-membros estão obtendo avanços concretos nas
políticas de financiamento e nas estratégias
de e-saúde em nível nacional, com exceção
dos mecanismos de gerenciamento; nesta
área, os países precisam claramente de mais
apoio. Porém, em geral, se prevê um crescimento considerável para 2008 do desenvolvimento e implementação das políticas de e-saúde, particularmente nos países em vias
de desenvolvimento.
• A implementação de «políticas facilitadoras» precisa de atenção. A adoção da maioria
das «políticas facilitadoras» ou estratégias
para a e-saúde ainda está infrafinanciada,
em relação às outras. Com o apoio da OMS,
elas serão financiadas em áreas como o multiligüismo, a proteção aos cidadãos, a equidade, assim como os requerimentos de padronização e a interoperabilidade.
• As aplicações da e-saúde devem ser mais globalizadas. Os níveis de adoção das aplicações
da e-saúde foram geralmente muito promissores. O fornecimento de informações de
saúde on-line para o público em geral mostra
o maior índice de adoção de quaisquer das
ações estudadas. Os serviços internacionais
de e-publicação em saúde para profissionais
e estudantes também estão muito estendidos, e espera-se a expansão do e-learning
para estudantes e profissionais, em breve.
178
Analisando esses resultados gerais, o já
mencionado Observatório Global da e-saúde
realiza a seguinte proposta de ações gerais:
«Construção dos fundamentos da e-saúde,
proporcionando uma visão global que será particularmente útil para que os governos e as organizações internacionais identifiquem as tendências, oportunidades e desafios emergentes
em e-saúde».
Porém, essas tendências globais podem
mascarar a enorme desigualdade atual entre
países e entre regiões. A e-saúde é um fenômeno
global, pelo que um dos princípios orientadores
para o avanço da agenda global para a e-saúde
da OMS será fomentar a colaboração com organizações internacionais e não-governamentais,
o setor privado e outros agentes chaves.
A seguir, mostramos alguns dados sobre o
nível de implantação das TIC no setor da saúde, em EUA e Europa, onde tem sido realizados
e publicados estudos comparativos. O objetivo
é apresentar como referência a situação em regiões que podem ser consideradas mais avançadas neste campo:
Embora no que se refere à implantação das
TIC no âmbito da saúde, EUA alcança um
maior nível que o resto dos países, é de se esperar que haja certa convergência entre diferentes zonas, ao igual que ocorreu em outros setores. Portanto, é interessante considerar como
referência a situação atual neste país. A implantação de infra-estruturas de tecnologias
TIC é fundamental para oferecer os serviços
dos quais trata este capítulo, já que todos eles
precisam de infra-estruturas e dispositivos
adequados. No Gráfico 3.2, pode observar-se
que, numa pesquisa do ano 2005, as redes de
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banda larga já chegavam a 95 % dos centros, os
quais, em sua maioria, dispunham de Intranet
(86 %) e de sistemas sem fio (79 %); o uso de
tecnologias de segurança chegava a 60 %.
Quanto a dispositivos, destaca-se o nível de penetração das PDAs, com mais de 50 %.
A situação da implantação das TIC no sistema de saúde dos principais países da União
Européia está resumida no Gráfico 3-3. Cabe
destacar que o Reino Unido é o país mais avançado quanto ao grau de implantação de quase
todos os sistemas. O prontuário eletrônico é o
aplicativo com maior grau de implantação em
quase todos os países, chegando a 100 % de penetração no Reino Unido.
3.2. Investimento em TIC no mundo
da saúde
As Tecnologias da Informação e da Comunicação têm uma importância crescente no mundo
da saúde, como mostra o fato de que boa parte
dos novos projetos que envolvem o setor está
relacionada a estas tecnologias. De fato, segundo os resultados de um estudo mundial
(Gráfico 3-4), os três projetos mais citados na
hora de realizar investimentos em hospitais
nos cinco anos após a realização do estudo
(2004) estão relacionados às tecnologias da informação. Esses dados, resultado de uma pesquisa, mostram que um percentual significativo dos investimentos será direcionado para
novos sistemas digitais de radiologia (72 %), assim como para a informatização das entradas
de encaminhamentos médicos (64 %) e para
sistemas centralizados de computação (61 %).
A redução de erros e o aumento da segurança do paciente são as prioridades no âmbito
da saúde norte-americana (como mostra o
Gráfico 3-5). Assim, os principais incentivos
para o crescimento dos investimentos em tecnologias da informação têm a ver com a segurança, a melhoria/atualização dos sistemas
atuais, a implantação de sistemas de histórico
GRÁFICO 3.2: USO ATUAL DAS TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO NO MUNDO DA SAÚDE (EUA)
18%
Totalmente operativa
19%
42%
Instalação já iniciada
37%
22%
Planos de implementação
desenvolvidos
23%
17%
Ainda não existem planos
Não sabe
21%
1%
1%
% de organizações de atendimento médico
2005
2004
Fonte: 16th annual HIMSS Leadership IP Survey, 2005.
179
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GRÁFICO 3.3: IMPLANTAÇÃO DAS TIC NO SISTEMA DE SAÚDE EUROPEU
100
80
60 60
80
60
60
60 60
60
60
60
%
40 40
40
40
20
Reino Unido
França
Prontuário eletrônico
40
40
20 20
Alemanha
Receita eletrônica
40
20
Itália
Projeto Mobilidade
40 40
Espanha
Telemedicina
PACS
Fonte: IDC, 2005.
O IDC tem considerado como grau de avanço uma escala percentual na qual a faixa 0-20 % representa que os
projetos estão incluídos em planos de e-saúde e está em fase de planejamento; 20-40 % indica que iniciaram
a etapa de desenvolvimento e começaram a fazer os testes-piloto em alguma região; 40-60 % indica que está
em fase de desenvolvimento e estendendo-se ao resto das regiões (em fase piloto); 60-80 % indica que tem-se
estendido e funciona em mais de 50 % do país, mas está em fase de testes no resto e 80-100 %, que está consolidado em todo o território, embora possa estar em fase de ajuste.
GRÁFICO 3.4: ÁREAS DE INVESTIMENTO DE CAPITAL EM HOSPITAIS PARA O PERÍODO 2004-2009 (MUNDO)
72%
Sistema de radiologia digital
Informatizar a entrada de encaminhamentos médicos
64%
Sistema Principal Informatizado
61%
Aumentar capacidade em emergências
51%
Aumentar capacidade salas de operações
50%
Acrescentar unidades de especialidades
37%
Accessos a instivições / domicílios privados
36%
Aumentar capacidade de leitos
35%
Aumentar o espaço dos laboratórios
35%
Novos centros de saúde
35%
Ampliar facilidades para pacientes externos
34%
Equipar as habitações com computadores
Novos hospitais
25%
23%
Fonte: PriceWaterhouseCoopers. «Transparent IT Spending & Performance in Healthcare». 2004.
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GRÁFICO 3.5: PRIORIDADES NA HORA DE INVESTIR EM PROJETOS TI NOS PRÓXIMOS 12 MESES (EUA)
54%
50%
48%
Reduzir erros médicos/Promover a segurança do paciente
Substituir/Atualizar os Sistemas Clínicos de Pacientes Internados
29%
48%
45%
Implementar um EMR
Continuidade do Negócio e Recuperação de Desastres
35%
N/A
34%
Integrar Sistemas num ambiente com múltiplos vendedores
27%
33%
36%
30%
35%
Conectar TI ao Hospital e a Locais Afastados
Processar/Redesenhar o fluxo de trabalho
28%
26%
Melhorar os Serviços Departamentais de IS
Resultados 2006
Respondentes 2007
Fonte: 2007 HIMSS Leadership Survey.
que 23 % afirmaram que o fariam em mais de
11 %. Em 26 % dos casos, eles planejavam um
crescimento inferior a 5 %, e somente 11 % previam uma redução dos investimentos.
Na pesquisa do HIMMS citada no Gráfico 3.7,
a tendência apresentada é semelhante quando
se pergunta aos diretores gerais dos provedores de serviços da saúde em EUA sobre as estimativas de despesas em TI para o 2007.
médico e a garantia de continuidade do negócio.
Segundo um estudo de PWC, mencionado
no Gráfico 3.6, previa-se, para o período 20052007, uma continuidade no crescimento das
despesas em sistemas de informação em nível
mundial. Os especialistas entrevistados disseram, em 40 % dos casos, que planejavam
aumentar as despesas entre 5 e 10 %, enquanto
GRÁFICO 3.6: ESTIMATIVAS DE CRESCIMENTO DAS DESPESAS EM SISTEMAS DE INFORMAÇÃO NO PERÍODO 2005-2007 (MUNDO)
10 %
Aumento de mais de 20 %
Aumento entre 16 % e 20 %
6%
7%
40 %
Aumento menor ao 5 %
Redução menor ao 5 %
Redução de 5 % ou maior
26 %
4%
7%
Fonte: PriceWaterhouseCoopers. «Transparent IT Spending & Performance in Healthcare».
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GRÁFICO 3.7: VOLUME DE VENDAS MUNDIAIS DE EQUIPAMENTOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
48%
Aumento definitivo
Aumento provável
26%
11%
Sem mudança
Redução provável
5%
Redução definitiva
5%
Não sabe
5%
Fonte: 2007 HIMSS Leadership Survey.
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4. APLICAÇÃO DAS TIC NO SETOR DA SAÚDE DO FUTURO
Como foi comentado ao longo dos diferentes capítulos, as TIC são um facilitador do desenvolvimento do setor da saúde, já que permitem reinventar a saúde, implementando novos
modelos de gerenciamento e atendimento,
apoiando o desenvolvimento de serviços avançados centrados no paciente e, em geral, proporcionando todos os meios necessários para
agilizar a comunicação e a colaboração entre os
profissionais e os agentes do sistema.
As TIC podem ser alavancadas em praticamente todos os processos relacionados à saúde, servindo de apoio para a melhoria de sua
eficácia e eficiência. Ao longo desta seção, serão revisados alguns dos principais âmbitos e
processos do setor da saúde, nos quais é possível obter melhorias a partir da implementação
de tecnologias da informação e da comunicação, apresentando algumas experiências pioneiras em cada contexto.
A modo de introdução, identificam-se alguns dos principais processos nos quais as TIC
podem facilitar e melhorar o desenvolvimento
da atividade de atendimento ou de gerenciamento:
Apoio aos processos de atendimento primário
O atendimento primário é onde grande parte
da atividade relativa à saúde é realizada e, em-
bora o volume de informações que acompanha
esses movimentos é relativamente pequeno,
no que se refere a cada indivíduo, é a porta de
entrada do paciente.
Neste âmbito, as TIC podem apoiar da seguinte forma:
• O gerenciamento do atendimento em consultas, serviços e postos de saúde, através de
sistemas de gerenciamento de pacientes e
de sistemas de gerenciamento de recursos,
combinado ao uso das tecnologias relacionadas à Internet (e-mail, websites, etc.);
• O atendimento domiciliar do paciente através dos serviços de teleatendimento, telemedicina domiciliar ou Home Care;
• A divulgação de informações (através das novas tecnologias, e-mail, internet, etc.) relativas à educação na área da saúde, vacinações,
promoção da saúde, etc.
Apoio aos processos de atendimento
especializado
Este nível, na sua modalidade ambulatorial e
hospitalar, inclui todas as especialidades médicas e cirúrgicas reconhecidas. O acesso do paciente é realizado, geralmente, pelo encaminhamento do clínico geral ao atendimento
ambulatorial e pelo encaminhamento do mé183
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dico especialista ou através dos serviços de
emergência para o atendimento hospitalar.
Neste nível de atendimento, as TIC podem
apoiar:
• o gerenciamento do atendimento especializado através de sistemas de gerenciamento de pacientes, do prontuário eletrônico, de
sistemas de gerenciamento de recursos médicos em combinação com o uso das tecnologias relacionadas à Internet (e-mail, websites, etc.);
• facilitando o compartilhamento das informações e dos recursos entre os diferentes
centros hospitalares e de atendimento primário;
• facilitando as consultas a especialistas através do uso da telemedicina;
• oferecendo suporte pós-operatório, mediante o uso da telemedicina no lar por parte das
unidades de atendimento domiciliar.
Apoio aos serviços de informação
e documentação
Esses serviços realizam uma atividade de suporte fundamental para as áreas de atendimento. Nesse âmbito, as TIC podem agilizar e
melhorar substancialmente a qualidade de todos os processos, visto que sua atividade está
muito orientada para o tratamento e troca de
informações com numerosos agentes. Nesse
sentido, as TIC poderiam apoiar:
• a tramitação dos procedimentos administrativos necessários para garantir a continuidade do processo de atendimento através de
sistemas de fluxos de trabalho, etc.;
• a expedição de documentos clínicos para
avaliar a incapacidade e relatórios de alta ou
de consulta externa, fazendo uso das tecno184
logias de Internet para a troca de informações;
• a certificação de nascimentos, óbitos ou
outras para o Registro Civil, fazendo uso das
tecnologias de Internet para a troca de informações;
• a comunicação do histórico médico ou de dados nele contidos através do prontuário eletrônico;
• a emissão de atestados sobre o estado de
saúde derivados dos serviços cobertos ou exigíveis legalmente.
Apoio aos processos de emergências
Este atendimento apresenta uma dificuldade
especial, devido a que, normalmente, deve ser
oferecido longe dos centros de atendimento,
pelo que é necessário deslocar os recursos para
oferecer apoio clínico de forma imediata. Dadas as diferentes tipologias das emergências,
que vão de um acidente na estrada a uma catástrofe natural, a coordenação dos meios é
complicada, ainda mais quando a própria acessibilidade ao local pode ser difícil. Por isso, têm
sido criadas unidades médicas móveis em ambulâncias e, inclusive, em helicópteros, que
permitem deslocar o atendimento especializado a qualquer ponto geográfico.
Este campo é especialmente adequado
para o emprego das TIC, já que elas podem ser
utilizadas para:
• coordenar às unidades móveis e as equipes
de coordenação de auxílio nos casos de
emergência;
• acessar às informações vitais para o atendimento de qualquer lugar;
• criar redes de comunicação ad-hoc entre os
diferentes agentes envolvidos no gerenciamento da emergência.
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APLICAÇÃO DAS TIC NO SETOR DA SAÚDE DO FUTURO
Apoio aos gestores municipais, estaduais
e nacionais
Existe o consenso entre todas as partes envolvidas de que é necessário melhorar a gestão do
setor da saúde. Na atualidade, a maioria dos centros não dispõe de informações on-line dos dados fundamentais para o gerenciamento, como
podem ser: nível de ocupação dos recursos humanos, gráficos de produtividade, gráficos de
custos das atividades realizadas, etc.
Para os gestores, é de grande importância
conhecer todas estas informações instantaneamente, para poder, assim, tomar decisões
que melhorem a qualidade do atendimento.
Com a análise destas informações, poderão estudar-se a evolução de um centro, as oportunidades de melhoria da eficiência e o grau de desempenho comparados a outros da mesma
região ou de regiões diferentes.
As TIC poderiam ser utilizadas neste contexto para:
• planejar os recursos do hospital (ERP);
• melhorar a cadeia de fornecimentos (SCM);
• recopilar dados para sua posterior análise
(DataWarehouse);
• confeccionar relatórios e quadros de comando integrais.
Apoio ao gerenciamento de trâmites
Outro âmbito importante no qual as TIC têm
aplicação é no de gerenciamento administrativo, permitindo aumentar a eficiência nas tarefas governamentais, melhorando e ampliando
a cobertura dos serviços, a transparência, a
prestação de contas e a participação cidadã.
Um projeto como o Trâmite On-line, desenvolvido no Chile pelas Secretarias Regionais
do Ministério da Saúde (SEREMIS), permite que
os usuários possam realizar alguns trâmites
mais importantes relacionados ao SEREMIS,
através da Internet. Esses trâmites são:
• alvará de saúde de estabelecimentos na área
alimentícia;
• relatórios sanitários das instalações e classificação das atividades industriais;
• trâmites relacionados a fontes fixas geradoras de emissões (Registro de Unidades, Autorização de Operação de Unidades e Declaração de Emissões);
• trâmites de Comércio Exterior (Liberações alfandegárias, Ingresso de produtos ao país e
Certificados de liberação para a venda);
• autorização de tratamento e/ou disposição
de resíduos industriais, além da função de
OIRS.
O sistema implantado permite que os
usuários externos realizem os trâmites assinalados de forma eletrônica, com a possibilidade
de conhecer o status da solicitação a qualquer
momento. Também permite que os funcionários da SEREMIS realizem todas as atividades
internas exigidas para a tramitação de solicitações; incluindo a fiscalização, o visto de documentos e a assinatura eletrônica. Por sua vez,
facilita a participação das empresas externas
no desenvolvimento de suas atividades, através do sistema de Internet; a consulta dos Municípios, por Internet, do status das autorizações e da vigência das instalações registradas
na Base de Dados de trâmite on-line e, finalmente, permite às instituições de comércio exterior a interação via Serviços de Internet para a
realização de trâmites.
185
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4.1. Conceito de Rede de Informações
no setor da saúde
oferecem suporte a todos os processos e atividades que ocorrem no âmbito da saúde:
O ambiente da saúde é, sem dúvida alguma,
devido a sua complexidade e à importância que
têm em seu funcionamento, tanto o tratamento e o gerenciamento das informações quanto
as relações e comunicações interpessoais, um
cenário propício para a ampliação e uso das
tecnologias da informação e da comunicação.
O conceito de Rede de Informações no contexto da saúde oferece o suporte tecnológico necessário para prestar o serviço requerido.
Assim como mostra o Gráfico 4.1, esta rede
está formada por vários níveis e módulos, que
• Nas bases do cubo que representa o sistema,
estariam as infra-estruturas de comunicações (sistemas de transmissão, fibra ótica,
circuitos, etc.) básicas para o funcionamento
da Rede;
• Acima estariam o hardware (os computadores, os módems e roteadores necessários
para o funcionamento da rede, etc.) e as ferramentas e o software (protocolos de comunicação, sistemas de gerenciamento de bases de dados, etc.);
• Numa camada superior estariam os dados
GRÁFICO 4.1: REDE DE INFORMAÇÕES DO SETOR DA SAÚDE
s
rio
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su
u
e
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a
rf
te
In
os
ív
Interface usuários
at
ic
pl
Controle de Acceso
Autenticação
Links
Administração
do Sistema
Faturamento
e pagamentos
Farmácia
Radiologia
Laboratório
Enfermagen
Clínicas
Admissões
Marcações
de consultas
Contabilidade
Financeiro
Compras
Listas
Estoques
Correio
eletrônico
Ofimática
A
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nç
ra
u
eg
S
os
ad
D
Segurança da Rede
e
ar
Financeiro
Lista
Contabilidade
Inventário
de Materiais
Arquivo
Mestre de
Pacientes
Histórico
Médico de
Pacientes
Resultados
de
Solicitações
rr.
tw
of
S
Fe
e
ar
w
Comunicações
Interprocesso
Sistema de Gerenciamento
da Base de Datos
Análise
de Imagens
d
ar
Protocolos
Comunicações
H
t.
s
-e
Computadores, Modems, Roteadores, Switches
fra
In
Sistema de transmissão, fibra ótica, circuitos
Fonte: Ref: Int. J. Healthcare Technology and Management, Vol. 1
186
.
ic
un
om
C
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(arquivo de pacientes, histórico médico,
anamnese, etc.) que podem ser acessados, de
forma centralizada e graças a mecanismos
de segurança (autenticação, controle de
acesso, etc.) dos diferentes aplicativos úteis
no contexto da saúde (trata-se de aplicativos
que oferecem suporte a diferentes processos
e/ou departamentos).
Graças a esta arquitetura, é possível dar suporte, de forma unificada, à Rede física (Gráfico
4-2). Num contexto de atendimento, a rede
pode dar suporte às necessidades de todos os
centros e processos envolvidos neste âmbito.
Graças a uma Intranet, seria possível manter
esta comunicação entre os centros de atendimento primário, centros de diagnóstico e médicos. Ampliando um pouco mais o alcance,
mediante uma extranet, seria possível oferecer
apoio à comunicação com provedores, farmá-
cias, seguradoras, universidades, centros de
pesquisa, transporte, etc. Por último, a Rede do
setor da saúde poderia chegar aos profissionais
em geral, a pacientes e cidadãos, etc., através
da Internet.
No Chile, o Ministério da Saúde tem desenvolvido uma rede de comunicações para dar suporte ao SIRA (Sistema de Informações das Redes de Atendimento). Essa rede tem o objetivo
de implementar uma Rede de Comunicações
de Voz, Dados e Imagens que apóie as funções
da Rede de Atendimento Público. Mediante
esse projeto, pretende-se atualizar tecnologicamente a plataforma de comunicações do setor, de acordo às necessidades de cada estabelecimento e organismo usuário, estabelecendo
um padrão de comunicações no setor de saúde
pública.
A Rede de Comunicações Minsal considera
a integração da Rede Setorial de todos os esta-
GRÁFICO 4.2: REDE FÍSICA DO SETOR DA SAÚDE
Rede de Atendimento
Atendimento Hospitais
primário
Rede de Saúde
Rede de Saúde individual
Centros
combinados
Gerências
C. Pesquisa
Residência
de idosos
Seguradoras
privadas
Emergências
Médicos
Profissionais
C. Formação
Fornecedores
Centros de
Atendimento
telefônicos
Laboratórios
farmacêuticos
Centros
sociais
Farmácias
Cidadãos
187
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belecimentos de atendimento dependentes
dos Serviços de Saúde e todos os Consultórios
de Atendimento Primário (municipais, não municipais, urbanos e rurais). Inclui todos os hospitais com diferentes níveis de complexidade,
os Centros de Referência de Saúde (CRS) e Centros de Diagnóstico e Terapia (CDT). Além disto,
considera o Ministério de Saúde (nível central),
as 28 Direções dos Serviços de Saúde, as 13 Secretarias Regionais Ministeriais (Seremis), os
Organismos Autônomos (Fonasa, Instituto de
Saúde Pública e a Central Nacional de Abastecimentos da saúde), além dos Estabelecimentos
Experimentais (CRS Maipú, CRS Cordillera e
Hospital Padre Alberto Hurtado).
Os principais componentes do projeto são:
•
•
•
•
•
•
Rede de Comunicações Fixa de Voz e Dados;
Telefonia Celular;
Rede e Videoconferência;
Salunet, Intranet Setorial;
Portal Web Institucional;
Correios Eletrônicos Institucionais.
Como foi comentado anteriormente, a
Rede de Comunicações do Minsal dará suporte,
dentre outros, ao Sistema de Informação das
Redes de Atendimento (SIRA), que reúne os
aplicativos do Ministério da Saúde, os Serviços
de Saúde e seus estabelecimentos (hospitais de
diferentes níveis de complexidade, centros de
especialidades secundárias e centros de atendimento primário). Os principais componentes
do SIRA são:
• Os Sistemas de Informação que dão suporte
aos processos chaves do setor:
– Sistema de Referência e Contra-referência;
– Sistema de Registro da População Baixo
Controle e seus atendimentos na rede de
188
atendimento; (DM, HTA, Programa de Controle da Criança Sadia e da Mulher);
– Sistema de Gerenciamento das garantias
explícitas da saúde incluídas na Reforma
da saúde e estabelecidas no Programa
AUGW (Acesso Universal às Garantias Explícitas);
– Sistema de Agendamentos Eletrônicos Locais;
– Sistema de registro de Emergências;
– Sistema de Indicadores de Qualidade do
Atendimento e de resultados sanitários;
– Sistema de Fornecimento de Medicamentos;
– Sistema de Fornecimento de Alimentos do
Programa Nacional de Alimentação Complementar.
• Plataforma de Integração.
• Registro Clínico Eletrônico de Atendimento
Primário à Saúde e Sistemas de Informação
Hospitalares nos Níveis Secundário e Terciário da Rede de Atendimentos.
A efetiva interoperabilidade e integração
dos diferentes sistemas de informação com os
diferentes níveis da rede de atendimento e
seus estabelecimentos permitirão melhorar a
qualidade do atendimento clínico e seu gerenciamento, padronizando políticas de informação, utilizando padrões internacionais de comunicação (HL7) e de arquitetura de sistemas
(SOA).
A implantação do SIRA permitirá aos profissionais da saúde do Chile tomar decisões clínicas com a maior e melhor informação disponível, podendo acompanhar seus pacientes e
trocando informações com outros profissionais da rede para o melhor desenvolvimento de
seu trabalho e atendimento ao cidadão.
Outro exemplo de integração do atendi-
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mento no contexto da saúde é o da Rede Universitária de Telemedicina, que une os principais hospitais universitários do Brasil. Como se
observa no Gráfico 4.3, a rede de conexões cobre basicamente todo o país, embora com diferentes amplitudes de banda, sendo maiores
nas zonas mais populosas que nas zonas de
baixa densidade populacional.
Este projeto de rede universitária de telemedicina enquadra-se dentro do Programa Nacional de Telemedicina do Brasil, cujo objetivo é
integrar as equipes de saúde familiar das diferentes regiões do País com as universidades e
hospitais universitários, melhorando assim a
qualidade dos serviços de atendimento primário. Desta forma, espera-se reduzir os custos
dos serviços de saúde por meio da qualificação
profissional, da redução de deslocamentos desnecessários de pacientes e do aumento da atividade de prevenção de doenças.
As ações do projeto concentram-se na capacitação das equipes de saúde familiar por
meio da criação de uma rede central educacional, usando a Tele-educação Interativa, com
materiais elaborados pelas universidades públicas com experiência comprovada neste âmbito, e uma biblioteca virtual que ajudará os
profissionais do PFS a ter acesso a informações
científicas atualizadas.
As atividades de prevenção de doenças são
uma das prioridades, para o que serão empregados recursos audiovisuais de fácil compreensão (Projeto Homem Virtual e Geração de Saúde) para que os profissionais do PSF possam
motivar a população e se comprometam a melhorar a qualidade de vida de suas comunidades.
O apoio especializado através de uma segunda opinião educacional facilitará o acesso
das equipes de saúde familiar à orientação pro-
GRÁFICO 4.3: REDE UNIVERSITÁRIA DE TELEMEDICINA DO BRASIL
Fonte: Ministério da Saúde (Brasil)
fissional para a solução de problemas, sem necessidade de sair de seu domicílio para o tratamento. É um meio moderno de formação de
profissionais de acordo às necessidades da região. A tomada de decisões é facilitada pelo suporte obtido através da integração dos PSF com
os núcleos de Telesaúde implantados nas universidades.
Essa rede também permite uma transmissão ágil de informações epidemiológicas que
podem ser difundidas entre as equipes de saúde familiar. Por sua vez, esta educação continuada e as teleconsultas alimentam uma grande base de dados que é estratégica para a
tomada de decisões em relação a endemias e
epidemias.
Este tipo de redes é peça fundamental na
comunicação entre os diferentes níveis médicos e entre os sistemas de saúde e os cidadãos.
Não obstante, não sempre é necessária uma
rede tecnologicamente muito avançada para
obter grandes benefícios para a população.
Este é o caso da experiência do EHAS (Enlace
Hispano-Americano de Salud), que opera em
diversos países, como Cuba, Colômbia e Equa189
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dor, lançado pelo grupo de Engenharia Telemática da Universidade de Cauca (Colômbia). Tem
participado do projeto a Universidade Politécnica de Madrid e diversas ONGs, como Engenharia sem Fronteiras. O projeto tem implantado em vários municípios do departamento de
Cauca uma rede de telecomunicações que emprega sistemas de rádio VHF, HF e WiFi para
oferecer serviços de voz e dados com baixo custo. Essa rede é utilizada para oferecer serviços
de saúde, tais como:
• formação a distância;
• listas de distribuição e discussão;
• acesso à documentação médica em bases de
dados;
• consultas médicas a especialistas.
Esse é um exemplo de uma rede elementar, mas de grande impacto, já que consegue
chegar a zonas muito remotas, geograficamente isoladas, algumas das quais somente
são alcançadas após longas viagens fluviais. É,
portanto, a única forma de superar o isolamento dessa população com relação ao atendimen-
GRÁFICO 4.4: REDE DE TELECOMUNICAÇÕES EHAS (COLÔMBIA)
Fonte: EHAS.
190
to à saúde, já que permite receber informações
e estabelecer consultas entre os hospitais que
se encontram na cidade e o pessoal de saúde
deslocado para estas regiões.
O modelo de rede de telecomunicações é
apresentado no Gráfico 4-4. Destaca-se a utilização de tecnologias de enlace muito adaptadas a contextos inacessíveis, como a HF ou a
conexão via satélite. Devido à não conexão permanente dos enlaces HF e VHF, a ferramenta
de comunicação entre os centros é o e-mail.
Os principais componentes da rede EHAS
são as estações VHF, HF e Wi-Fi, localizadas nos
postos de saúde, e os roteadores sem fio dos
enlaces Wi-Fi, localizados nas repetidoras. Todos esses sistemas estão localizados em locais
remotos e isolados, pelo que é necessário um
sistema centralizado que permita detectar o
mais rápido possível os problemas, com o objetivo de identificar suas causas, tomar decisões
e realizar ações nas equipes de forma remota.
Desta forma, procura-se resolver os problemas
rapidamente e, assim, evitar o impacto na operação da rede. O modelo deste sistema de gerenciamento está representado no Gráfico 4.5.
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GRÁFICO 4.5: ARQUITETURA DO SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA REDE EHAS
Central
Coleta
Servidor
de correio
Processamento
Web
Armazenamento
Equipe de gestão
Base de dados
Equipe gestora
Fonte: EHAS.
4.2. A aplicação das TIC nos Centros
do setor da saúde
4.2.1. Aplicação das TIC nos processos de
atendimento
Os centros de atendimento são os lugares nos
quais, por excelência, pode ser implementado
um maior número de aplicações relacionadas
às TIC, visto que é o lugar no qual as necessidades de informação são maiores, devido à
grande quantidade de recursos utilizados e às
próprias características da atividade realizada.
São muitos os centros que têm compreendido essa necessidade e estão investindo nas
TIC como instrumento de melhoria. Nesse
sentido, as comunicações são um elemento
fundamental, já que, por exemplo, através de
uma plataforma sem fio, a equipe médica pode
ter acesso a todas as informações clínicas dos
pacientes armazenadas no sistema informático. Essa forma de aproveitar ao máximo a plataforma tecnológica do hospital tem sido
transferida também para a hospitalização domiciliar, utilizando os princípios da mobilidade
mediante a aplicação de tecnologias 3G e soluções de segurança complementares. Os médicos, ao fazer uma consulta a domicílio por meio
de Tablet PCs, têm a possibilidade de conectarse à rede do hospital através de uma conexão
segura de acesso à Internet.
O emprego das TIC nos processos envolvidos no
atendimento médico e de enfermagem para o
paciente, tanto no atendimento de clínica geral
quanto especializada, representa uma melhoria
considerável não só da qualidade desse atendimento, mas também no conforto e flexibilidade
do atendimento. O atendimento à saúde, como
muitos outros processos de negócios atuais, implica na colaboração de profissionais ou no relacionamento com agentes que não estejam no
mesmo ambiente ou escritório, sendo as TIC um
fator chave para a coordenação nesses casos.
4.2.1.1. Gerenciamento de pacientes
Grande parte dos processos internos que ocorrem em qualquer sistema do setor da saúde
tem a ver com o gerenciamento administrativo
dos pacientes. Nesse sentido, as principais necessidades que devem ser atendidas e melhoradas são:
• manipulação de informações centradas no
paciente, como o histórico médico, o cartão
de identificação, etc.;
191
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• garantia da segurança e confidencialidade
dos dados;
• compartilhamento da informação ao longo
do sistema de saúde, de modo a poder acessar o histórico dos pacientes de qualquer
centro de atendimento;
• uso dos sistemas integrados que garantam
que os dados não sejam duplicados e estejam disponíveis a qualquer momento e de
qualquer lugar (acesso ubíquo);
• aplicação do conceito de mobilidade de forma tal que as informações sejam acessíveis
de diferentes dispositivos móveis;
• a utilização, em geral, de documentos eletrônicos e relatórios eletrônicos unificados151
permite economizar trâmites, tempo e dinheiro, visto que as cópias de um documento
eletrônico têm um custo praticamente nulo.
A padronização e digitalização do envio de
relatórios pode economizar consideravelmente os custos administrativos.
Um caso interessante de gerenciamento
de pacientes é o implementado pelo Projeto
Aduana no Uruguai. Este sistema está encarregado do registro ou acompanhamento dos recém-nascidos, lactentes e mães adolescentes,
mediante o registro dos dados e encaminhamento ao primeiro nível de atendimento mais
próximo (coordenação primeiro e terceiro nível
de atendimento do sistema público). Este sistema integra e coordena uma grande variedade
de profissionais (médicos pediatras, médicos
de família, médico/s, ginecologista/s, enfermeiros, assistentes sociais, nutricionistas, etc.),
permitindo a administração eficiente dos recursos humanos, materiais e financeiros.
Os indicadores monitorados são:
• número de recém-nascidos encaminhados;
• índice de captação de RN (recém-nascidos):
Nº de RN captados/ Nº de RN encaminhados;
• Índice de captação de RN por centro ao qual
foi encaminhado: Nº de RN captados por centro/ Nº de RN encaminhados por centro;
• Proporção de lactentes encaminhados;
• Índice de captação de lactentes: Nº de lactentes captados/ Nº de lactentes encaminhados;
• Índice de captação de lactentes por centro
ao qual foi encaminhado: Nº de lactentes
captados por centro/ Nº de lactentes encaminhados por centro;
• Proporção de RN de baixo peso ao nascer encaminhados;
• Índice de captação de RN de baixo peso ao
nascer: Nº de RN de baixo peso ao nascer captados/Nº de RN de baixo peso ao nascer encaminhados;
• Índice de captação de RN de baixo peso ao
nascer por centro ao qual foi encaminhado:
Nº de RN de baixo peso ao nascer captados
por centro/Nº de RN de baixo peso ao nascer
encaminhados por centro;
• Proporção de RN captados em um centro diferente ao do encaminhamento;
• Nº de visitas domiciliares;
• Índice de visitas domiciliares efetuadas: Nº
de visitas domiciliares efetuadas/ Nº de visitas domiciliares;
• Índice de visitas domiciliares efetuadas por
centro: Nº de visitas domiciliares efetuadas
por centro/ Nº de visitas domiciliares por
centro;
151.
Para emitir relatórios de altas e baixas, confeccionar panfletos, digitalizar radiografias, ressonâncias
magnéticas, etc.
192
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• Índice de RN de gravidezes não controladas:
RN de gravidezes não controladas/ Nº de RN;
• Índice de freqüência à primeira consulta neonatal;
• Índice de freqüência à segunda consulta neonatal;
• Índice de freqüência à primeira consulta de
controle do lactente;
• Índice de freqüência a cada uma das 11 consultas de controle do lactente.
Outra referência interessante é a do Projeto Galeno, no marco da iniciativa «Cidade Digital», do Centro de Pesquisas, Desenvolvimento
e Inovação152 da Faculdade de Engenharia da
Universidade de Cuenca (Equador). Este projeto, atualmente em desenvolvimento, tem duas
linhas de atuação básicas:
• A primeira permitirá que o pessoal médico,
provido de um dispositivo móvel, tenha acesso à informação digital dos pacientes de hospitais que possuam histórico médico digital.
O médico poderá acessar os resultados de
ILUSTRAÇÃO 4.1: REVISÃO
DE EXAMES TIPO TEXTO E REVISÃO DE
EXAMES TIPO IMAGEM NOS DISPOSITIVOS MÓVEIS
Fonte: Projeto GALENO
152.
exames (tanto relatórios quanto imagens
das ecografias, radiografias, tomografias,
etc.) por meio de equipamentos com serviço
de dados (GSM/GPRS); a etapa piloto tem
sido um sucesso pelo que, atualmente, já
está em fase de implantação.
• A segunda permitirá que o pessoal médico,
provido de um dispositivo móvel como os utilizados no caso anterior, mas adicionado de
um leitor RFID (Radio Frequency Identification), identifique o paciente apenas aproximando-se dele. Desta forma, obterá seus dados de identificação e poderá ter acesso a seu
histórico médico. O sistema, ao estar integrado ao HIS do hospital, permite ter acesso aos
dados atualizados do paciente.
Cartão de identificação eletrônico:
identificação de pacientes e profissionais
O cartão de identificação eletrônico é um dispositivo que pode proporcionar um acesso rápido, simples, confidencial e seguro aos dados
relacionados à saúde.
O uso de cartões de identificação eletrônica permite também integrar a assinatura eletrônica aos processos da saúde, o que aumenta
a segurança do sistema.
Para interoperar e trocar informações sobre o paciente ou um profissional, é necessário
que o identifiquemos da mesma forma (univocamente) ou de forma consensual. No Gráfico
4-6 apresenta-se um modelo de identificação
que contempla essas necessidades.
Um exemplo do uso que está sendo dado
aos cartões de identificação no âmbito do atendimento social e da saúde é o do projeto desenvolvido no Uruguai (ver ilustração 4.2), dentro
do Plano de Atendimento Nacional de Emer-
Projeto que recebe o apoio à pesquisa de Telefónica MOVISTAR.
193
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GRÁFICO 4.6: MODELO DE IDENTIFICAÇÃO POR CARTÃO ELETRÔNICO
Acceso remoto
do profissional
Cidadãos
Profissional
Farmácias
Segurado
Segurado
Profissional
Serviços
centrais
Segurado
BBDD
populacional
Portal
saúde
Profissional
Quiosques
Ministério
da Saúde
Intranet Sáude Segurada
Segurado
Centros de
atendimento primário
Profissional
Hospitais
ILUSTRAÇÃO 4.2: CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL DA INICIATIVA PANES (URUGUAI)
Fonte: Programa PANES.
gência Social. Este plano propõe oferecer cobertura das necessidades básicas aos que se
encontram em situação de indigência e de extrema pobreza, buscando a melhoria de suas
condições de vida e a integração social e, no
possível, evitando que outros lares pobres também passem a esta situação. O cartão de iden194
tificação pessoal torna-se um instrumento fundamental para o acompanhamento do auxílio
às famílias e, sobretudo, para comprovar que
os auxílios são fornecidos em produtos de primeira necessidade.
Sistemas de Informação Hospitalar (HIS)
Os sistemas HIS tentam integrar o fluxo de informações administrativas e de atendimento
nos centros hospitalares, eliminando o papel
de todo o processo. As informações são obtidas
automaticamente das diferentes fontes de informação (consultas, emergências, salas de cirurgia, unidades de enfermagem, etc.). Algumas das funcionalidades típicas de um sistema
HIS relativas à administração dos pacientes são:
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renciamento do arquivo de históricos médicos. Informa da movimentação desses históricos (solicitações, empréstimos, devoluções...);
também permite fundir históricos médicos,
realizar movimentos maciços de arquivos...
• Admissão: desenho do registro e controle da
informação administrativa e de atendimento
do paciente durante sua hospitalização;
• Emergências: módulo para o gerenciamento
do registro, controle e tratamento de um paciente na área de emergência. Este módulo
está vinculado aos módulos de baixa e consultas externas;
• Consultas externas: permite o gerenciamento das agendas dos profissionais e das especialidades relacionadas; pode encaminhar-se
para o ambiente de um hospital ou a um ambiente multihospitalar. Dentro desse ambiente, são claramente diferenciadas diferentes
tarefas que correspondem ao ciclo natural
de trabalho: gerenciamento das marcações de
consultas, comparecimento e confirmação
de marcação de consultas.
• Bloco cirúrgico: permite melhorar a eficiência do gerenciamento da área cirúrgica do
hospital, visto que permite reservar salas e
realizar consultas em função da situação
atual de cada uma delas.
• Arquivos de históricos médicos: facilita o ge-
No Equador têm sido desenvolvidos e implantados vários projetos de gerenciamento integral de todo o processo administrativo dos
pacientes em diversos hospitais, tais como:
Hospital Oncológico (SOLCA Cuenca), Hospital
Oncológico Solon Espinoza Ayala (SOLCA, Núcleo de Quito), Hospital Oncológico (Núcleo de
SOLCA – Loja), Fundação Pablo Jaramillo, Clínica Santa Bárbara, entre outros
O sistema implementado inclui todo o processo administrativo e de atendimento do gerenciamento de pacientes dentro de uma instituição, incorporando: módulo de consulta
externa, módulo de hospitalização, diagnósticos, gerenciamento de farmácias e módulo de
laboratórios. Os sistemas foram desenvolvidos
em ambientes amigáveis (ver Gráfico 4.7 e Gráfico 4.8) que facilitam o trabalho dos usuários.
GRÁFICO 4.7: MÓDULO
(HOSPITAIS EQUADOR)
GRÁFICO 4.8: MÓDULO DE CONSULTA EXTERNA DO SISTEMA HIS
(HOSPITAIS EQUADOR)
Fonte: CIISCA.
DE HOSPITALIZAÇÃO DO SISTEMA
HIS
Fonte: CIISCA.
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GRÁFICO 4.9: ARQUITETURA SISTEMA HIBA (ARGENTINA)
Fonte: Hospital Italiano de Buenos Aires.
Dada a inter-relação entre centros e o caráter distribuído dos sistemas de saúde, existe
uma tendência atual de evolução de sistemas
HIS (Hospital Information System) para sistemas HIS (Health Information Systems).
Este é o objetivo do sistema implementado
no Hospital Italiano de Buenos Aires (Argentina), que propõe uma arquitetura distribuída
para o gerenciamento de pacientes, integrando informações de diferentes centros hospita-
GRÁFICO 4.10: FEDERAÇÃO DE DOMÍNIOS HIBA ARGENTINA
FEDERADOR
NÍVEL 1
DOMÍNIO 1
Plano de saúde
DOMÍNIO 2
Outras coberturas
NÍVEL 2
MPI
Institução 1
NÍVEL 3
Fonte: EHAS.
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MPI
Institução 2
MPI
Institução 3
MPI
IInstitução 4
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lares. A arquitetura do sistema está apresentada no Gráfico 4.9.
Este enfoque associa diversos desafios, devido ao caráter distribuído do gerenciamento
de pacientes, como, por exemplo:
• criação e manutenção de sistemas de identificação federados (Gráfico 4-10);
• criação e manutenção de CDRs compartilhados;
• utilização de novas tecnologias de comunicação (TCP/IP);
• quanto maior a acessibilidade, maior é o risco (segurança e confidencialidade);
• reutilização dos dados (Datawarehouse
administrativo/clínico/ pesquisador).
O sistema implementado, centrado no paciente, tornou-se a ferramenta central de informações do hospital e é utilizado por uma parte
importante do pessoal – do administrativo ao
médico – graças ao desenho simples de seus
menus (Gráfico 4-11).
Sistemas de Marcação de consulta prévia
O gerenciamento das marcações de consultas
é uma das tarefas que consome mais recursos
no âmbito da saúde. Esta é uma das razões pelas quais se desenvolveu um grande número de
sistemas automatizados de marcação de consulta prévia que permitem planejar as consultas automaticamente sem que seja necessária intervenção humana. Esses sistemas são
capazes de programar marcações de consulta, tendo em conta diversos fatores como, por
exemplo, a carga de cada médico, horários, preferências do usuário, etc. Alguns sistemas estão equipados com capacidade de reconhecimento de voz e funcionam durante 24 horas
por dia, podendo resolver um elevado percentual das gestões.
GRÁFICO 4.11: SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO, HOSPITAL ITALIANO
DE BUENOS AIRES
Para esses sistemas existem duas abordagens principais:
• sistemas automáticos de marcação prévia
para cada centro;
• sistemas automáticos de marcação prévia
com agenda centralizada de vários centros.
Em alguns ambientes não são necessários
aplicativos muito avançados para produzir
grandes efeitos na eficiência do gerenciamento
das marcações. A simples utilização do e-mail
para marcar uma consulta de um paciente em
um serviço médico pode ter efeitos muito benéficos em ambientes mais longínquos. Nesses
ambientes, não somente não existem meios de
transporte, mas a realização de uma viagem supõe um planejamento prévio e vários dias de
viagem. No departamento de Cauca (Colômbia),
o projeto EHAS permite o envio de um e-mail
para marcar uma consulta, ao mesmo tempo
em que é enviada uma descrição do histórico
médico do paciente. Isto supõe uma melhoria
muito grande no gerenciamento dos recursos e
na qualidade do atendimento ao paciente.
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GRÁFICO 4.12: PROJETO DAURO
Consultas e Gerenciamento de Salas de Espera
Um exemplo do gerenciamento das salas de
espera é o Projeto DAURO153 em Granada (Espanha), no qual, importando a agenda de consultas do módulo de Marcação Prévia do DIRAYA,154 os pacientes recebem a lista de espera
por sala/consulta. Facilita o registro do paciente pelo funcionário administrativo da admissão, permite que o médico gere o aviso ao paciente, gerencia a passagem de um paciente de
uma sala para a outra, tudo isso utilizando avisos mediante sons e mensagens de voz (Gráfico 4-12).
Nesta mesma linha, o projeto MINOTAU155
RO, que também administra as salas de espera e orienta os pacientes dentro do hospital até
seu destino, oferece informações textuais e sonoras através de Pontos de Informação ao Pa153.
154.
155.
198
ciente (PIPs) distribuídos em todo o hospital
(Gráfico 4-13).
Prontuário Eletrônico
Como já foi comentado anteriormente, o Prontuário Eletrônico (PE) ou Electronic Patient Record (EPR), registra as informações de saúde de
uma pessoa, arquivada eletronicamente e vinculada por meio de um identificador único da
mesma. Um prontuário eletrônico inclui todo
tipo de informações sobre a pessoa: as informações clínicas e administrativas de uma pessoa.
O emprego do PE permite que os médicos
tenham acesso imediato a informações completas sobre o paciente e simplifica as tarefas
relativas à manutenção, modificação e consulta desses prontuários. Trata-se de um elemen-
Desenvolvido pelo ICR, em colaboração com a Telefónica I+D e o apoio do H.U. Virgen de las Nieves.
O Diraya é um sistema de informações de atendimento para todo o SAS (Serviço Andaluz de Saúde).
Fonte: Telefónica I+D.
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GRÁFICO 4.13: PROJETO MINOTAURO
to central dos sistemas de informação de saúde, ao redor do qual existem outros módulos
integrados, como podem ser a baixa, emergências, farmácia, pedido de testes diagnósticos,
etc., e cumpre objetivos médicos, legais e econômicos.
A ineficácia dos prontuários tradicionais
dos pacientes se deve, fundamentalmente, a
fatores como a necessidade de repetir exames
por perda de resultados, à ausência da documentação sobre um tratamento prescrito ou
diagnóstico realizado, à indisponibilidade do
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GRÁFICO 4.14: PRONTUÁRIO TRADICIONAL X PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
GRÁFICO 4.15: DADOS IMPRESCINDÍVEIS NO HISTÓRICO MÉDICO
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prontuário do paciente na hora da consulta,
etc. Um registro computadorizado destas informações, tal como mostra o Gráfico 4.14, evita grande parte desses problemas.
Os históricos médicos devem ser padronizados na sua estrutura física e lógica, com o objetivo de facilitar seu uso pelo pessoal da saúde
e permitir que se obtenham as informações administrativas, estatísticas e de avaliação da
qualidade, evitando a utilização de símbolos e
abreviaturas. Toda anotação deverá ser fechada
e assinada, de forma a permitir a identificação
do pessoal que a realizou. No Gráfico 4.15 estão
detalhados os dados considerados imprescindíveis que todo histórico médico deve conter.
Um dos maiores projetos de PE já realizado
em nível mundial é o incentivado pelo NHS
(National Health Service) britânico. Alguns dados que mostram a ambição desse projeto e
que também refletem sua complexidade são:
6.200 milhões de libras de investimento, 250
hospitais vinculados, 10.000 sistemas, 40.000
sites, 1,4 milhões de usuários (médicos, enfermeiras e cientistas).
Graças a esse projeto, no ano de 2010, espera-se ter acesso aos registros médicos de todos
os cidadãos de qualquer parte do Reino Unido,
com completa segurança (ver Gráfico 4.16).
No seu desenvolvimento, distinguem-se
dois tipos de entidades diferentes:
• National Service Provider (NASP) «Spine» que
é o provedor do backbone e deverá ser dimensionado de acordo aos seguintes parâmetros:
– 2005 – 2 bilhões de transações por ano;
– 2010 – 6 bilhões de transações por ano;
– 420 mensagens por segundo;
– 0,2 segundos de tempo de resposta;
– Disponibilidade de 99,9 %;
GRÁFICO 4.16: PROJETO DE PE DO NHS (REINO UNIDO)
Nome
Num. Seg. Social
Endereço
Gripe
Perna quebrada
Newcastle
Dores nas Costas
Emergência
Bristol
Nome
Nº de Reg. Prev.
Endereço
Gripe
Perna quebrada
Dores nas Costas
Emergência
Fonte: Mensor Servicios de Salud.
• provedores de serviço locais (Local Service Providers), os quais devem ter capacidade de suportar uma capacidade muito grande de mensagens por ano.
A criação do backbone é o aspecto fundamental do projeto, já que a diversidade de sistemas com os quais interage e o volume de dados com os quais deve trabalhar torna seu
desenho especialmente difícil; a arquitetura
deste backbone está composta pelas seguintes
entidades:
• National Integrated Care Record Service, fornecido por um Provedor Nacional de Serviços
Aplicativos (NASP), facilitando um serviço
central para transmissões de dados e armazenamento do prontuário do paciente
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– uma base de dados nacional de pacientes,
denominada Serviço Pessoal Demográfico
(PDS);
– um prontuário nacional eletrônico para
cada paciente, denominado Serviço Central de Informações Pessoais (PSIS);
– uma rede nacional integrada, chamada
Transaction and Messaging Spine (TMS).
• Integração com os sistemas clínicos fornecidos por cada provedor local de serviços (Local
Service Provider (LSP) por meio da rede de
NHS (N3);
• Sistemas de marcações de consultas eletrônicas (ESB);
• Transmissões eletrônicas de prescrições (ETP).
Os benefícios esperados de um sistema
com estas características são muito elevados;
dentre eles podemos destacar:
• acesso imediato aos dados dos pacientes,
com uma visão única do prontuário, e confidencialidade associada;
• rapidez de execução em todas as partes da
rede para todos os atores da saúde;
• conexão com os dados demográficos do cidadão;
• portal de acesso genérico para os médicos;
• marcação de consultas eletrônicas e prescrição on-line de qualquer ponto da rede com
validação médica assistida;
• tolerância a falhas.
O Hospital Italiano de Buenos Aires, anteriormente referido, incluiu o gerenciamento do
histórico médico como um dos pontos centrais
de todo o sistema de gerenciamento (Ver Gráfico 4.17). Desta forma, consegue-se incentivar o
enfoque centrado no paciente e na resolução
de problemas adotado pelo centro hospitalar.
202
GRÁFICO 4.17: PRONTUÁRIO
BUENOS AIRES (ARGENTINA)
ELETRÔNICO
HOSPITAL ITALIANO
O PE torna-se o ponto fundamental que coleta
informações de um paciente, ficando refletidas
nele todas as atuações que têm a ver com esse
paciente, o que facilita o acesso às informações
necessárias pelo pessoal médico de uma forma
confortável e rápida. Paralelamente à implementação do PE, foi necessário incorporar tecnologias de segurança, como a assinatura eletrônica, dada a especial sensibilidade das
informações com as quais se trabalha.
Prontuário Compartilhado
A existência de múltiplos sistemas, na atualidade, distribuídos nos diferentes níveis de atendimento, coloca em tela a necessidade de acesso
a uma visão unificada, tanto das informações
clínicas quanto dos exames diagnósticos realizados nos diferentes níveis de atendimento pelos postos de trabalho dos profissionais, garantindo a integridade e a confidencialidade dos
dados. O objetivo é o acesso às informações do
prontuário de qualquer lugar.
Para isso, é preciso dispor de um serviço de
transferência de informações que permita
compartilhar o Prontuário entre os níveis de
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GRÁFICO 4.18: PRONTUÁRIO COMPARTILHADO
Hosp. F
Serviços
comuns TIC
Visão
personalizada
Hospital A
Hosp. D
Hospital C
Hosp. Z
IP
VOZ
Hosp. Y
Hospital B
Hosp. X
Banda
larga
Plano
conceitual
Resolução sobre
a localização dos dados
atendimento primário, especializado, de saúde
mental e assistência social. Um modelo de
Prontuário compartilhado tenta oferecer um
serviço de dados virtual que permita a acessibilidade das informações referenciadas como se
estivesse no Centro de Processamento de Dados (CPD) local do nível de atendimento correspondente. No Gráfico 4.18 está representado
um esquema da possível abordagem de um
projeto com estas características.
Mobilização do PE
O acesso móvel a este tipo de dados é de grande interesse e já existem aplicativos que facilitam o acesso aos mesmos de fora do centro
hospitalar a qualquer médico que possua um
PDA ou tablet PC. Os históricos médicos podem
ser consultados de duas formas diferentes:
• Download programado no «berço»; o especialista tem acesso ao histórico do paciente
ou ao download do dispositivo antes de reali-
zar a visita, visto que ele marcou a consulta
previamente;
• Download on-line; o especialista tem acesso
ao histórico médico do paciente durante o
atendimento de uma emergência, domiciliar
ou não (por exemplo, num acidente de trânsito), ou naquelas visitas de emergência que
não foram programadas previamente.
Além disto, o aplicativo permite introduzir
novos dados médicos nos históricos, como resultado do trabalho diagnóstico (ver Gráfico 4.19).
O Hospital Universitário La Samaritana
(Colômbia) consegue gerenciar de forma integrada e ubíqua os encaminhamentos médicos
gerados nos hospitais-centro. Esses encaminhamentos incluem o pedido de serviços de
apoio ao diagnóstico (laboratório, radiologia,
cardiologia, patologia, etc.), interconsultas com
outros especialistas, laboratório clínico (químico, HIV, quadro hematológico, cultivos, potássio, etc.), medicamentos e mensagens de enfer203
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GRÁFICO 4.19 PRONTUÁRIO EM MOBILIDADE156
Informação de
novos acontecimentos
Agenda de
avisos/visitas
a realizar
Dados gerais
do paciente
Informações de
episódios clínicos
registrados
Análises
Vacinas
Interconsultas
Prescrições
magem (controle de sinais vitais, dietas, recomendações, etc.) e um display com o censo hospitalar que permite a identificação on-line da
localização física de pacientes em cada um dos
leitos do hospital e/ou clínica.
Essa solução implantada permite que médicos e enfermeiras, mediante o uso de dispositivos móveis (PDA ou pocket PC), realizem as
seguintes funções:
• Hospitalização: O médico e/ou enfermeira
podem obter informações e realizar consultas mediante a Leitura do Código de Barras
impresso na pulseira do paciente hospitaliza156.
204
Aplicativo desenvolvido por Telefónica Móviles.
do de um PDA ou POCKET PC sem necessidade de conexão física (sem fio), diretamente
na base de dados da Instituição.
• Farmácia: o pessoal médico realiza a consulta do medicamento a ser aplicado mediante
a leitura do código de barras que o identifica,
permitindo um melhor controle no momento da entrega, administração e devolução do
medicamento. Este sistema também permite gerenciar medicamentos controlados pelo
Instituto de Vigilância de Medicamentos e
Alimentos, ou medicamentos considerados
NO-POS, que devem ter receita especial para
serem administrados aos pacientes.
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Todas as telas de acesso ao sistema em dispositivos móveis foram desenhadas com interfaces de fácil aprendizagem e intuitivas, como
pode ser observado no Gráfico 4.21.
GRÁFICO 4.20: REDE HOSPITALAR SEM FIO
4.2.1.2. Diagnóstico
As novas tecnologias da informação também
têm amplo campo de aplicação no âmbito do
diagnóstico de doenças. O tratamento digital
de dados e imagens e seu posterior envio para
o pessoal especialista é um grande avanço que
permite reduzir custos, encurtar os prazos e,
principalmente, reduzir erros. Segundo uma recente pesquisa,157 a Internet tem facilitado a
transmissão de mamografias com grande rapidez e precisão, adiantando o diagnóstico de
câncer de mama, antecipando o tratamento e
aumentando sua efetividade.
Gerenciamento de imagens médicas
Como já foi comentado na seção de tendências,
existem grandes vantagens no tratamento de
imagens em formato digital, em relação ao formato físico tradicionalmente usado.
Hoje em dia, a tecnologia está suficientemente madura como para propor um Serviço
de Gerenciamento de Imagens Médicas com
base num PACS (sistema de gerenciamento de
imagens digitais), combinado a um sistema
de informações da especialidade médica (radiologia, dermatologia, oftalmologia, anatomia
patológica, cardiologia, etc.), de forma acessível,
mediante uma rede de banda larga, e complementado com capacidades básicas nos hospitais. No Gráfico 4.22 mostra-se a arquitetura
possível para oferecer esse serviço. A captura
Fonte: Esoft.
GRÁFICO 4.21: INTERFACE DE ACESSO EM DISPOSITIVO MÓVEL NO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LA SAMARITANA (COLÔMBIA)
Fonte: Esoft.
de imagens pode ser realizada das diferentes
modalidades radiológicas (TAC – tomografia
axial computadorizada, Vascular, Telecomando, Radiologia convencional, ortopantomógrafo), ecografias, ressonâncias magnéticas, equipamentos de dermatologia (câmaras digitais),
equipamentos de oftalmologia (retinógrafos,
lâmpadas de fenda), etc., e, graças a uma infraestrutura de Intranet/Internet, essas imagens
são armazenadas de forma centralizada, pelo
157.
Realizado por Alan R. Melont, professor de radiologia do New York Presbyterian Hospital e do Columbia
University Medical Center, apresentado na reunião anual da Sociedade Radiológica Norte-americana.
205
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GRÁFICO 4.22: ARQUITETURA PARA A DIGITALIZAÇÃO DE IMAGENS RADIOLÓGICAS
Adquisição de Imagens
Armazenamento
Curto/Longo Prazo
Servidores
Servidor
RIS/CIS
Digital
DICOM
Servidor
PACS
Servidor
Web
Dicomiçador
Digital não
DICOM
Capturador
Vídeo
analógico
INTRANET / INTERNET
Radiografia
Placa computadorizada
Fósforo
(CR)
Analógico
sem vídeo
Diagnóstico
Radiografia
Scanner
RIS/CIS
Clínica
Visualização
Consulta Web
Gerenciamento Visualização
Hospital
Centro de
Atendimento
Primário
que é possível acessá-las de um hospital, um
centro de saúde, etc.
Graças à digitalização das imagens, é possível aumentar a qualidade do serviço, reduzir
os custos e maximizar a segurança e a disponibilidade das informações.
Outra vantagem deste tipo de aplicações é
tornar independente do local de captura das
imagens o local onde for realizado o diagnóstico ou a consulta. Assim, a captura poderia ser
realizada num centro de saúde ou num centro
hospitalar ou ambulatorial, o relatório da imagem, num centro de diagnóstico especializado,
206
inclusive numa outra cidade do país e, os dados
poderiam ser consultados de qualquer centro.
Em certos casos, as informações podem
ser armazenadas nos mesmos hospitais ou
também pode optar-se por centros de dados
gerenciados nos quais são gerenciadas grandes quantidades de informações com a conseqüente redução de custos, devido à economia
de escala que se consegue gerar (ver Gráfico 4.23).
No Gráfico 4.24 apresenta-se um exemplo
no qual a elaboração dos estudos acontece
num centro de diagnóstico especializado. Uma
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GRÁFICO 4.23: AMBIENTE DE CENTRO HOSPITALAR E ÁREA DE INFLUÊNCIA
Centro de Atendimento Primário
Instalações do
Centro Hospitalar
Centro de Gerenciamento
de Dados
Rede de
Banda Larga
Captura e armazenamento de imagens
Elaboração de estudos diagnósticos
Consulta de imagens/estudos
Captura de imagens no ámbito ambulatorial
Hospitais
dependentes
Re-emissão de imagens para diagnóstico/
interconsulta
Arquivo de longo prazo
GRÁFICO 4.24: CENTRO DE DIAGNÓSTICO CENTRALIZADO
Hospital
Centro
de Diagnóstico
Centro de Gerenciamento
de Dados
Hospital
Rede de
Banda Larga
Captura e armazenamento de imagens
Elaboração de estudos diagnósticos
Consulta de imagens/estudos
Arquivo de longo prazo
Fonte: Elaboração própria e Mensor Servicios de Salud.
207
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Página 208
vez elaborados os estudos, podem ser consultados pelos diferentes hospitais, e o centro de
dados continua funcionando como um arquivo
de longo prazo.
Na Colômbia, existe uma Rede de Diagnóstico de Telerradiologia que presta serviços tanto
para redes públicas quanto privadas. Essa iniciativa, que oferece um serviço de terceirização
de diagnósticos, presta serviços para o ISS (Instituto de Previdência Social) e para outros centros radiológicos de Cundinamarca, para os
quais já gerenciou 360.000 radiografias, e para
centros privados, como Radiológicos Clínicos
(Bogotá-Manizales-Girardot), Mediagnóstica
(Duitama Sogamoso-Belencito) e Sabag Radiólogos, em Barranquilla.
Outro projeto inovador de gerenciamento
de imagens médicas é o desenvolvimento do
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Carlos
Van Buren, em Valparaíso, México. Este centro
está desenvolvendo um sistema de transmissão de imagens neurocirúrgicas em três dimensões que permite a interação simultânea
(sincronizada) entre centros neurocirúrgicos
remotos com um baixo custo. Este projeto está
sendo executado em quatro etapas:
• A primeira delas considera um período de
criação do software para a interação sincronizada de imagens em três dimensões, utilizando como base um programa de computação para o processamento de imagens. Esta
interação é validada mediante duas estações
de trabalho vinculadas a uma rede local do
Serviço de Neurocirurgia do Hospital Carlos
Van Buren, em Valparaíso. Posteriormente,
será executada a validação clínica do sistema, utilizando imagens de Tomografia Axial
Computadorizada (Scanner) e de Ressonância Nuclear Magnética, enviadas mediante
208
uma rede do tipo Frame Relay, dos equipamentos de Scanner e Ressonância Nuclear do
Hospital Gustavo Fricke e do Centro Vesalio,
respectivamente. Uma vez validado o sistema localmente, proceder-se-á à segunda etapa do projeto, que envolve o estabelecimento
de uma conexão a distância entre redes. Para
isso, é utilizada uma saída de banda larga
mediante uma conexão direta entre a rede
do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Carlos Van Buren e a rede da Faculdade de Medicina da Universidade de Valparaíso. Como
complemento dessa rede, será instalada uma
terceira estação de trabalho remota, que permitirá o trabalho interativo cooperativo em
tempo real entre as estações, num recurso de
rede pré-existente e de uso massivo.
• A terceira etapa consiste na utilização da conexão de Frame Relay entre o Hospital Gustavo Fricke e o Hospital Carlos Van Buren
para a transmissão de imagens neurocirúrgicas de emergência em 2D e o atendimento
remoto para o tratamento desses pacientes.
• A quarta etapa compreenderá a criação de
uma página na Internet com acesso aberto a
um banco de imagens tridimensionais, seja
com acesso livre ou pago, dependendo do nível de acessibilidade.
Outro exemplo das vantagens da realização de diagnósticos em centros especializados,
muitas vezes, a uma grande distância do local
onde são capturadas as imagens, é o realizado
dentro do Projeto TIER (Technology and Infrastructure for Emerging Regions), desenvolvido
por um grupo de especialistas em informática
da Universidade de Berkeley. Consiste na captura de imagens para o diagnóstico de problemas
de visão entre a população de zonas rurais da Índia, com tecnologia Wi-Fi. Essas imagens são
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processadas e enviadas ao Hospital Aravind Eye
Hospital, em Theni, no sul da Índia. Caso deja detectado algum problema em algum indivíduo,
ele poderá ser encaminhado para um hospital
no qual será atendido de forma gratuita.
A iniciativa SOS Telemedicina para Venezuela,158 que foi aprovada e entrará em funcionamento em breve, permitirá a conexão via
Internet entre o Hospital Universitário de Caracas e 180 pontos distribuídos em todo o país,
principalmente, nas regiões mais pobres e isoladas. Um total de 120 alunos de pós-graduação poderá fazer o diagnóstico e acompanhamento das doenças dos cidadãos, evitando,
num grande número de casos, o deslocamento
do paciente até Caracas. A utilização das TIC
também é proposta para atividades de formação e atualização do pessoal médico. Os habitantes do Triângulo Amacuro, Amazonas e
Nueva Esparta, no qual a mortalidade infantil
é mais alta, serão os que perceberão maior utilidade dessa iniciativa.
A digitalização de imagens e a criação de
redes de imagens também podem ser aproveitadas para gerenciar de forma mais eficiente
uma segunda opinião ou discussões de casos
clínicos. Esse é um dos objetivos do Projeto de
Telesaúde, de Belo Horizonte (Brasil). Este projeto, do qual participa a União Européia e o
Ministério da Saúde do Brasil, tenta propiciar
infra-estruturas para a realização de multiconferências para teleconsultas, assim como a tecnologia necessária para o tratamento de imagens. Atualmente, funciona em 18 unidades de
saúde que integram 652 profissionais da saúde
e 62 professores universitários; atende a 6 especialidades médicas e conta com o apoio do
GRÁFICO 4.25: AUTOMAÇÃO DO LABORATÓRIO
centro Hospitalar Universitário de Rouen, França.
Gerenciamento da analítica de laboratórios
O gerenciamento analítico dos laboratórios engloba todas as tarefas realizadas entre coleta
das amostras até a interpretação dos dados obtidos.
Podem distinguir-se várias fases, sendo a
primeira a coleta, quando são coletadas as
amostras, etiquetados os tubos e enviados ao
laboratório. A seguir realiza-se a fase pré-analítica no laboratório; nessa fase, consome-se de
55 a 60 % do tempo e originam-se cerca de
80 % dos erros do laboratório. As tarefas desta
etapa são:
158.
A iniciativa SOS Telemedicina para Venezuela obteve o patrocínio econômico através da Lei Orgânica
de Ciência, Tecnologia e Inovação, e a maior contribuição econômica foi da companhia Total Oil.
209
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• registro e classificação de todas as amostras
recebidas no laboratório;
• organização da pré-analítica, dependendo da
chegada das amostras, nº de pacientes e de
tubos/dia, desenho dos tubos, etc.;
• controle e rastreabilidade das amostras;
• registro das amostras num arquivo computadorizado.
A terceira fase, ou realização da análise, envolve a preparação das amostras, dos reativos,
as análises propriamente ditas, a verificação
dos dados, a repetição de análises, caso necessário, e o registro dos resultados.
A automação de toda a atividade realizada
no laboratório permitiria reduzir custos e erros.
Deve destacar-se que 65 % dos custos de um laboratório provêm da mão-de-obra.
Uma vez obtidos os resultados, eles são enviados ao médico numa quarta fase. Esta fase é
suscetível de digitalização com as vantagens
expostas no caso da digitalização de imagens
(melhoria da segurança, redução de erros, acessibilidade 7 x 24...).
4.2.1.3. Processos terapêuticos
As TIC são um facilitador do ciclo de vida do
paciente, do próprio gerenciamento administrativo do paciente e do diagnóstico, como já
foi visto, até o processo terapêutico. A seguir
são descritas algumas oportunidades neste
âmbito.
Monitoramento e acompanhamento de
doenças em centros de saúde
A falta de pessoal qualificado, assim como o
elevado custo dos equipamentos utilizados na
área da saúde têm como conseqüência a necessidade de otimizar o gerenciamento de re210
cursos. Uma das aplicações de maior impacto é
o uso da telemedicina para que um centro especializado possa oferecer apoio a centros de
menor nível. Isso é especialmente útil nas zonas mais isoladas e de difícil acesso, nas quais
não é fácil contar com pessoal especializado ou
oferecer cursos de reciclagem para os profissionais.
A aplicação das Tic é essencial na América
Latina que se caracteriza pela existência de
uma grande quantidade de zonas de difícil accesso que precisam meios para melhorar a
accessibilidade da população aos serviços de
saúde.
Esse é o caso do programa «Nacer» (http://
voxiva.com/nacer_es.asp), sistema de informações e comunicações baseado na telefonia e na
Internet, que permite que os profissionais da
saúde de localidades remotas se comunique e
troque informações de saúde com especialistas
médicos e com hospitais regionais. Este projeto
foi desenvolvido em Ucayali e permite, entre
outras coisas, utilizar um sistema baseado em
IVR para o envio de informações codificadas de
saúde materno-perinatais. O sistema coleta informações sobre vigilância epidemiológica, estado de saúde das gestantes, indicadores, insumos críticos, etc., e, além disso, permite trocar
informações sobre encaminhamentos de pacientes, envio de alertas por SMS e e-mail.
Da mesma forma que no caso dos diagnósticos, a digitalização e tratamento das imagens
desempenham um papel fundamental no processo terapêutico. Em virtude da possibilidade
de digitalizar qualquer imagem e transmiti-la
facilmente a qualquer ponto, qualquer que
seja a distância, o número de campos nos quais
pode ser realizado o acompanhamento da situação dos pacientes, evitando o deslocamento, é muito elevado.
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Um campo propício para o uso da tecnologia de digitalização e transmissão de imagens
para realizar o acompanhamento de pacientes
a distância é o da oftalmologia. Este campo é
ideal para este modelo de atendimento, visto
que a avaliação da situação do paciente depende, em grande parte, da análise das imagens.
Essa oportunidade foi aproveitada pelo
Instituto Zaldívar, na cidade de Mendoza (Argentina). Este Instituto tem-se proposto atender aos cidadãos distantes que, devido à situação econômica complicada que atravessava o
país, não podiam realizar as visitas necessárias
para o acompanhamento pós-cirúrgico de operações oftalmológicas. Por este motivo, criou-se um centro em Buenos Aires, a 1.100 km, para
realizar o acompanhamento de pacientes que
foram submetidos a cirurgias oftalmológicas,
sendo uma câmara de alta resolução com uma
conexão de banda larga os únicos requisitos
para o acompanhamento (Gráfico 4-26). Este
projeto, denominado FOCUS, está baseado na
adoção das TIC e na aplicação de estratégias
de administração da saúde. Para isso, foi criada
uma rede de telecomunicações (MPLS-VPN)
que vinculou o centro cirúrgico oftalmológico a
seus centros clínicos e implementou uma reengenharia organizacional para melhorar os fluxos e processos de atendimento ao paciente,
com a incorporação de um software ERP vinculado ao desenvolvimento de um prontuário eletrônico.
O Serviço de Telemedicina de Nuevo León
(México) também utiliza a digitalização e envio
de imagens para oferecer atendimento especializado à população que reside nas localidades mais afastadas do Estado, para melhorar
suas condições de saúde. Esse serviço permite
realizar o acompanhamento de pacientes em
diversos campos, como a dermatologia, a oftal-
GRÁFICO 4.26: SERVIÇO
ZALDÍVAR (ARGENTINA)
DE TELEOFTALMOLOGIA DO INSTITUTO
Fonte: Instituto Zaldívar.
mologia ou a otorrinolaringologia (Gráficos 427 e 4-28), otimizando os recursos, tanto humanos quanto financeiros, mediante o uso das
novas tecnologias da informação e das telecomunicações.
Robotização e simulação
A robotização tem importantes áreas de aplicação:
• Realização de cirurgias a distância mediante
técnicas de telerobótica;
• Realização de operações de máxima precisão
e de mínimo impacto com técnicas de «augmented reality», o que resulta ha redução dos
tempos de recuperação dos pacientes;
• Realização de endoscopias virtuais que realizam a reconstrução de imagens captadas por
um TAC e simulam a endoscopia sem realmente efetuá-la; a combinação com técnicas
de realidade virtual permite treinar a técnica
em modelos;
• Utilização do conceito de sala de operações
inteligente, que poderia ter grande aceitação
nos próximos anos. Neste tipo de sala de
operações, o cirurgião tem acesso a ferra211
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GRÁFICO 4.27: FUNCIONAMENTO DO SERVIÇO DE TELEMEDICINA DE NUEVO LEÓN (MÉXICO)
Consulta de Paciente
em Hosp. Rural
Requisação uma consulta
de especialidade
Fim da consulta
Solicitação consulta
de especialidade
a Hosp. receptor
Encaminhamento
de Paciente
a Hospital Urbano
Interconsulta por
Telemedicina
a Hosp. Urbano
Fonte: Servicio de Telemedicina de Nuevo León.
mentas de grande utilidade para as operações, tais como monitores móveis de alta resolução; controle de todas as ferramentas
disponíveis na sala de operação, mediante o
uso de uma tela de toque estéril de computador; comunicação com o exterior e realização
de videoconferências ou ligações telefônicas;
controle de todos os parâmetros da operaGRÁFICO 4.28: TELECONSULTA DE DERMATOLOGIA DO SERVIÇO DE
TELEMEDICINA DE NUEVO LEÓN (MÉXICO)
212
ção, podendo trocar a posição da mesa de cirurgia, bisturis, aspirador/irrigador e monitores; consulta de dados na Internet e Intranet
do centro (por exemplo, podem ser consultados exames radiológicos enquanto é realizada a intervenção).
Por outro lado, está aumentando a introdução de robôs na sala de operações (cirurgia
robótica), ampliando assim a gama de intervenções possíveis no acervo cirúrgico e aumentando a precisão das intervenções: oftalmologia e neurologia são as duas especialidades
mais atrativas para o emprego desta tecnologia, visto que a precisão é fundamental para
elas. Nos próximos anos, a robótica será uma
realidade em muitos hospitais, para a utilização conjunta de vários serviços (urologia, cardiologia e ginecologia). Já existem algumas referências neste campo: Michael Bute, da
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Clínica Mayo, em Rochester, conseguiu executar uma prostatectomia com ajuda de um aparelho robótico e, na Espanha, a Policlínica Guipuzkoa tem começado a utilizar o mesmo
sistema para realizar uma intervenção cardíaca
sem danificar o tórax.
A comunicação entre a sala de operações e
a equipe externa do hospital pode ser de grande utilidade, já que o acesso a determinada informação pode ser crítico em certas ocasiões.
Por este motivo, a iniciativa de telemedicina
em Nuevo León (México) considera essa necessidade e tem criado um sistema de telecirurgia
assistida. No ano de 2005, foi realizada a primeira intervenção telecirúrgica assistida, na
qual, da Sala de Telecomando do Hospital Metropolitano (Gráfico 4-30) assistiu-se à Sala de
Operações do Hospital de Sabinas Hidalgo N.L.
Receita Eletrônica
Entende-se por Receita Eletrônica a automação
dos processos de prescrição, controle e entrega
de medicamentos (Ciclo Clínico), além de todo
o processo administrativo para o faturamento
das receitas emitidas (Ciclo Administrativo) aos
Serviços de Saúde, utilizando as novas tecnologias.
A Receita Eletrônica é uma aplicação de especial impacto na população, pela facilidade e
comodidade que oferece a todos os envolvidos
(médico, paciente, farmacêutico). Graças a este
serviço, é possível otimizar as visitas aos Centros de Saúde, principalmente no caso de pacientes crônicos (Gráfico 4-31).
O descongestionamento das consultas
permitirá que os médicos possam atender melhor aos pacientes, ao dispor de mais tempo.
Considera-se que a receita eletrônica é capaz
de liberar as consultas de até 20 % das visitas
de pacientes crônicos.
GRÁFICO 4.29: SALA DE OPERAÇÕES INTELIGENTE
No Gráfico 4-32 apresenta-se o detalhamento do modelo de processo de receita eletrônica:
Na Espanha, por exemplo, o Serviço Andaluz de Saúde (SAS) e as Associações de Farmacêuticos de Andalucía dispõem de uma Rede
Privada Virtual (RPV) que permite a emissão
eletrônica de receitas médicas das farmácias
da comunidade autônoma. Os pacientes com
tratamentos de longa duração (pacientes diabéticos, hipertensos, etc.) não terão que ir ao
ambulatório cada vez que precisarem de uma
nova receita. Por outro lado, o serviço regional
de saúde mantém um controle detalhado e
GRÁFICO 4.30: CENTRO DE TELECOMANDO PARA A REALIZAÇÃO DE
CIRURGIA ASSISTIDA
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GRÁFICO 4.31: RECEITA ELETRÔNICA
Ciclo Clínico
SRS (controle)
Escritório farmacêutico
(entrega)
Clínico (prescrição)
Paciente
Paciente
Escritório farmacêutico
(processo)
SRS (faturamento)
Associação Farmacêuticos
(processo e faturamento)
Ciclo Administrativo
atualizado dos medicamentos, das despesas e
dos produtos receitados. O projeto lançado em
2004 com farmácias de Sevilla, já conta com
três redes privadas virtuais em Sevilla, Málaga
e Cádiz, que cobrem todas as províncias andaluzas e 400 farmácias.
4.2.1. Aplicação das TIC nos processos de
suporte
4.2.2.1. Suporte às Operações
Sob esta categoria estão agrupadas as famílias
de aplicativos destinados à ajuda e automatização nos processos operacionais de uma organização:
• A família ERP (Enterprise Resource Planning)
é o conjunto de aplicativos que facilitam o
214
gerenciamento e a integração dos diferentes processos que intervêm na cadeia de valor de uma organização. Os sistemas ERP
proporcionam as ferramentas que, por um
lado, integram todos os aplicativos dos diferentes departamentos de uma empresa num
aplicativo que serve para todos eles (financeiro, recursos humanos, depósito, logística,
etc.), permitindo compartilhar informações
entre eles e, por outro, acrescenta novas capacidades ou funcionalidades a esses processos.
Um módulo dos ERP, que é de grande utilidade nos hospitais de grande porte e complexidade, são os Sistemas de Gerenciamento e
Planejamento de RH, como o implantado no
Hospital Universitário La Paz (Espanha), já
que facilita e agiliza o planejamento dos turnos dos principais grupos de profissionais do
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GRÁFICO 4.32: PROCESSO DA RECEITA ELETRÔNICA
Módulo
de entrega de
medicamentos
CONSELHO GERAL DE
ASSOCIAÇÕES OFICIAIS
DE FARMACÊUTICOS
Módulo
faturamento
Centro de Atendimento
Telefônico COF
Intranet Serviço
Autonômico Saúde
Faturamento
ência
Incid ga de
e
r
t
En amentos
ic
med
Entrega de
medicamentos
Intranet
COF
Prescrições
Entrega de
medicamentos
o
criçã
Pres
RTB
Prescrições
Receita
Eletrônica
Consulta Médica AP-AE
centro (guardas, enfermeiras, médicos, lotação, etc.), conforme apresentado no Gráfico
4-33.159
• A família SCM (Supply Chain Management)
facilita o gerenciamento de materiais, informações e negócios relativos aos processos
que intervêm na cadeia de geração dos produtos, do fabricante de matérias-primas até
o consumidor final dos produtos elaborados.
Basicamente, os sistemas SCM gerenciam as
interfaces entre uma empresa e suas colaboradoras, distribuidoras, fornecedores, etc., no
159.
que se refere ao fornecimento de materiais,
produtos manufaturados, gerenciamento de
estoques, transporte, operações de planejamento e desenho de produtos. Sua finalidade
última consiste em melhorar a eficiência da
cadeia de abastecimento, reduzir os custos e
melhorar a satisfação do cliente, ao ter, a
todo o momento, um completo controle do
estado dos pedidos em andamento.
• A família PRM (Partner Relationship Management) oferece suporte à automação daquelas tarefas complexas executadas entre
Fonte: Telefónica.
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GRÁFICO 4.33: SISTEMA DE GERENCIAMENTO E PLANEJAMENTO DE RH NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO LA PAZ
os vendedores e seus canais diretos, antes,
durante e depois da venda. O gerenciamento
da relação com os sócios tenta melhorar os
processos de interação entre as empresas e
seus canais diretos de venda, proporcionando informações úteis em tempo real. Este
tipo de aplicativos costuma facilitar também
a obtenção de relatórios de acompanhamento e os resultados dessas interações.
• A família OSS (Operations Support System)
consta dos aplicativos que apóiam as tarefas
de produção (sejam produtos ou serviços) de
uma organização. Para certas empresas de serviços, como as operadoras de telecomunicações, os provedores de serviços de Internet
216
(ISPs), as companhias de eletricidade e de
água ou gás, esses sistemas são indispensáveis para um correto gerenciamento das infra-estruturas nas quais se apóiam os serviços prestados a seus clientes. Durante anos,
as soluções OSS se desenharam de forma «ad
hoc», para cada caso, mas o aumento de novos serviços e tecnologias (especialmente em
telecomunicações) fez proliferar a aparição
de padrões para a integração de sistemas
OSS que permitem melhorar a facilidade de
uso dos mesmos. A facilidade da implantação e manutenção supõe um fator importante para a competitividade dessas empresas.
• A robotização de atividades não diretamente
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relacionadas à saúde permite a implantação
de robôs nos hospitais, em tarefas como a
movimentação de leitos, o gerenciamento de
depósitos, a distribuição de roupas ou comida, a limpeza, o conserto, etc...
Um exemplo desta aplicação é o do Hospital
de Greenville (EUA), com seu sistema ATLIS
(Automated Transport & Logistic Integration
System), que foi projetado para transportar
comidas, roupas e até material médico e resíduos. O robô ATLIS (Gráfico 4-34) entrega e
recolhe os cardápios três vezes por dia a
1.000 leitos do Hospital, entrega e recolhe
a roupa do depósito e pode entregar e sair
dos elevadores automaticamente, com um
de seus lados reservado para os itens limpos
e outro para os sujos.
GRÁFICO 4.34: ROBÔ ATLIS
4.2.2.2. Suporte Administrativo e Apoio
Este grupo reúne as famílias de aplicativos que
servem para a operação administrativa de uma
organização. Entre eles, destacam-se:
• A família ERM (Employee Relationship Management), que é o conjunto de ferramentas
que permite o relacionamento mais eficiente
da empresa com seus empregados, tanto nas
tarefas administrativas quanto nas de desenvolvimento do negócio.
Com os sistemas ERM, as empresas conseguem transmitir e reforçar seus valores corporativos e sua cultura, comunicando suas
prioridades e políticas a todos seus empregados de uma forma mais eficiente e rápida.
Também permite que os empregados obtenham informações sobre os produtos, serviços e clientes da empresa, num formato único, personalizado e de fácil acesso. Deste
modo, os empregados têm acesso global, em
tempo real, a todas as informações sobre sua
empresa, seu setor e sua carreira.
• A família de aplicativos para o Gerenciamento
do Conhecimento KM (Knowledge Management) oferece suporte ao processo de divulgação de conhecimentos de todo tipo, para satisfazer as necessidades atuais e futuras e para
identificar e explorar recursos de conhecimento, tanto os existentes quanto os adquiridos.
Esses aplicativos são ferramentas dedicadas
para a captura, armazenamento, catalogação
e distribuição seletiva de toda informação relevante para a empresa que chegue ao sistema de fontes internas e/ou externas.
O seu próprio nome, «Gerenciamento do Conhecimento», implica uma mudança no conceito de tratamento das informações do negócio como mais um valor da organização,
que deve ser coletado, tratado e colocado à
disposição dos empregados para que façam
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uso dela no desenvolvimento de seu trabalho. Em muitos casos, os portais das empresas são considerados parte do conceito global de Gerenciamento do Conhecimento,
como ferramenta que permite gerenciá-lo e
colocá-lo à disposição dos empregados. Por
outro lado, os sistemas de KM permitem melhorar a educação e, portanto, a eficiência
dos empregados.
Como aplicativos concretos, destacam-se
as plataformas de colaboração, que facilitam o
acesso integrado às comunicações, a espaços
de trabalho colaborativo, às informações e às
pessoas adequadas, assim como o acesso a sessões virtuais (eventos, reuniões, treinamento,
etc.). Ver o Gráfico 4.35.
4.2.2.3. Suporte Comercial
Agrupa aplicativos que oferecem apoio ao gerenciamento das relações comerciais de uma
empresa. Esta categoria é um claro exemplo de
aplicativos que cobrem processos relacionados
às várias atividades da cadeia de valor. Entre
eles, destacam-se:
• A família BSS (Business Support Systems):
aplicativos que facilitam a captura e a análise
dos dados dos clientes e serviços contratados, para ajudar na automatização de processos como:
– Tarifação de serviços prestados aos clientes,
por diferentes critérios e opções (por exemplo,
pré-pagamentos, bônus de desconto, etc.);
GRÁFICO 4.35: VISÃO GERAL DE UMA PLATAFORMA DE COLABORAÇÃO
PC
Portátil
Celular
Teletrabalho
PDA
Acesso de qualquer dispositivo
Segurança e Gerenciamento da Identidade
Gerenciamento
terceirizado
Colaboração Síncrona
• Mensagens Instantâneas
• Sessão Virtual
• Integração a:
— Voz IO
—Voz RTB
—Multiconferência
—Videoconferência
Gerenciamento
e Administração
Integrados
Colaboração Assíncrona
• Correio
• Espaços de
Colaboração
• Portal
• Mensagens de celular
Agenda
Diretoria
Gerenciamento de Tarefas
Links e Aplicativos
Proteção de Dados
218
Integração com
os processos e
sistemas da
Empresa
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– Fornecimento de serviços a clientes, incluindo o autofornecimento, que desencadeia pedidos nos aplicativos OSS;
– Gerenciamento de incidências e reclamações dos usuários dos serviços.
Em muitos casos, os aplicativos BSS se relacionam intimamente com os aplicativos OSS,
especialmente ao dar suporte aos processos
de fornecimento e gerenciamento da qualidade dos serviços.
• A subfamília CRM (Customer Relationship
Management), que é parte da família BSS, é o
conjunto de aplicativos que, com base em
determinadas tecnologias, focalizam as tarefas relacionadas ao gerenciamento completo
de todo tipo de contato dos clientes com a
empresa (relações comerciais, marketing direto, recebimento e gerenciamento de pedidos, queixas, consultas, reclamações...).
O gerenciamento da relação com os clientes envolve todos os aspectos da interação entre uma empresa e seus clientes, fornecendo
uma visão unificada do cliente para todos os
processos de negócio e todos os processos operacionais da empresa.
Além de ser um conjunto de aplicativos, o
CRM pode ser entendido como um conceito
mais amplo, que implica numa atitude perante
os clientes e perante a própria organização que
faz do cliente o centro de todas suas atuações,
apoiando-se em múltiplos canais de interação
(telefone, internet, correio, pessoal de vendas...) para criar e acrescentar valor tanto para
a empresa quanto para seus clientes.
4.2.2.4. Inteligência de Negócios
Trata-se de um grupo de aplicativos que oferece suporte para a tomada de decisões da em-
presa, em relação a suas necessidades táticas e
estratégicas. A terminologia mais comum para
classificá-los é a seguinte:
• Os ODS (Operational Data Store) são sistemas de armazenamento de dados alimentados diretamente pelos sistemas operacionais
de uma empresa, com a finalidade de armazenar informações para posteriormente serem processadas e analisadas por outros sistemas de nível mais alto (como são o Data
Warehouse ou os Data Mart).
• Os dados coletados pelos sistemas ODS podem sofrer inúmeras atualizações (visto que
provêm de sistemas operacionais, que são os
que oferecem suporte à atividade do dia-adia da organização) e, por isso, devem atuar
como mediadores entre aqueles e os sistemas Data Warehouse orientados para o armazenamento e análise de grandes quantidades de informações.
• Um DWH (Data WareHouse) é uma grande
base de dados de informações que facilita o
tratamento de grandes volumes de dados e
acrescenta as informações antecipadamente
para reduzir os tempos de consulta. Um Data Warehouse é um aplicativo que permite
centralizar em um único ponto todas as informações definidas pela organização como
relevantes para o gerenciamento de seu negócio e para a tomada de decisões. A distribuição das informações é realizada através
de uma série de ferramentas que, por sua
vez, permitem que os usuários finais construam seus próprios relatórios de forma autônoma. Esta solução utiliza um modelo de
dados multidimensional cujo objetivo é facilitar consultas rápidas de totais ou resumos
de informações por conjunto de critérios ou
dimensões.
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Dentro deste tipo de aplicativos, encontra-se o DM (DataMart), uma solução que, partindo do DataWarehouse (com conteúdos específicos e volume de dados mais limitado) e de
outras fontes, permite dar suporte a um departamento ou área de negócios de uma organização, assim como realizar uma análise de lucratividade.
• Os aplicativos de Reporting facilitam o acesso às informações armazenadas em sistemas
DWH por parte de diferentes perfis de usuários finais. O conjunto de dados armazenados em sistemas do tipo DWH é acrescentado, agrupado e sintetizado com o objetivo de
apresentar resultados na forma de relatórios,
gráficos, análises ou simulações de comportamento. As informações que fornecem podem ser geradas sob demanda ou programadas para serem geradas periodicamente.
Essas são as tarefas às quais uma ferramenta
de reporting oferece suporte.
• Por outro lado, os aplicativos de CRM Analítico costumam ser usados em combinação
com os DWH, como suporte para a tomada
de decisões de marketing e vendas, visto que
facilitam a análise do comportamento, os
usos e preferências dos clientes.
• Por último, os EIS (Executive Information System) facilitam o acesso on-line a informações relevantes da organização, de uma forma simples. As informações que apresenta
coletam os indicadores fundamentais sobre
o andamento da empresa que o executivo de
uma organização precisa para realizar suas
atividades de direção.
No âmbito dos sistemas computadoriza160.
220
dos e de suporte para a tomada de decisões,
destacam-se, por exemplo:
• O Sistema de Indicadores de Qualidade do
Atendimento e Resultados Sanitários (SIRCAS) que o Ministério da Saúde do Chile implantou, com o objetivo de melhorar a qualidade dos atuais Sistemas de Vigilância de
Infecções Intra-hospitalares. O sistema tem
nível nacional e integra todos os estabelecimentos do tipo 1, 2, 3 e 4, assim como todos
os serviços de saúde do país.
• O projeto SISPRO, lançado pelo Ministério de
Proteção Social da Colômbia. Esse projeto trabalha com ferramentas de Data Mining ou
mineração de dados, que, a partir da consolidação e administração de grandes quantidades de dados de várias fontes, é capaz de extrair informações estruturadas para a tomada
de decisões. Dentro deste projeto, desenvolve-se o subprojeto SISMED, do qual participa
a Comissão Nacional de Preços de Medicamentos. Esse sistema fornece informações
fundamentais para a regulação do mercado
de medicamentos nesse país, o que permite
definir um marco de relacionamento entre o
governo e os fornecedores de medicamentos.
4.2.2.5. Aplicação das TIC à relação com os
fornecedores
Otimização dos processos logísticos
A unidade de logística de um hospital é uma
unidade orgânica encarregada de executar os
recursos materiais e serviços na quantidade,
qualidade e oportunidade requerida pelos
usuários internos para o cumprimento dos objetivos estratégicos e funcionais do hospital.160
http://db.doyma.es/cgibin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13082029
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GRÁFICO 4.36: CADEIA DE FORNECIMENTO DE UM HOSPITAL
Cargas
completas
Fabricante
• Produção em
grandes
quantidades
• Entregas lucrativas
a carga completa
Consolidação
de entregas
Distribuidor
• Classificação
de entregas
• Entregas
combinadas
• Armazenamento
Distribução
capilar
Depósito
Farmácia
Hospital
Unidade
hospitalar
Paciente
• Distribução por
• Armazenamento
uso médico
• Divisão em
• Armazenamento
unidades de uso
• Divisão en
pequenos lotes
• Combinação com
outros lotes pequenos
para distribução eficiente
Fonte: Doyma Farma.
No Gráfico 4.36 apresenta-se a cadeia de
valor do abastecimento de um hospital, na qual
os principais elos são o fabricante, o distribuidor, o depósito ou depósitos hospitalares (farmácia), os serviços ou unidades hospitalares e
o paciente. O fabricante encarrega-se de gerar
os produtos nos lotes e com as dimensões que,
para ele, sejam mais lucrativas, e realiza o
transporte dos mesmos através de entregas
que cumpram com um nível mínimo de eficiência. Por sua vez, o distribuidor de bens relacionados à saúde realiza uma classificação prévia
das entregas que for transportar até os depósitos, combinando diferentes entregas e buscando sempre um ponto de equilíbrio; por último,
também realiza funções de armazenamento
próprio e de depósito de materiais com os centros com os quais tenha feito acordos de colaboração. Os depósitos hospitalares, por sua vez,
nos quais se incluem as farmácias, com suas
próprias particularidades, encarregam-se do
armazenamento dos produtos médicos e cirúrgicos através de depósitos internos e externos,
responsabiliza-se pela distribuição dos materiais, atendendo aos diferentes usos médicos e
facilitando a divisão em pequenos lotes que favoreçam a possibilidade de realizar uma distribuição eficiente, podendo estabelecer pontos
de estoque nas diferentes unidades clínicas.
Atualmente, existe uma tendência a reduzir os recursos destinados à logística no setor da
saúde, pelo que isto envolve ações como: reduzir a dimensão dos depósitos, introduzir dispositivos automáticos de distribuição e reposição,
assim como sistemas de codificação e padronização da identificação dos itens. Por outro lado,
a Internet está tendo um impacto fundamental
na logística hospitalar e obriga os vendedores a
oferecerem informações em tempo real aos
compradores. A vantagem da utilização deste
meio é a possibilidade de propor uma solução
global que vá do pedido da informação até a
compra e recebimento do produto.
Uma tecnologia de grande importância neste âmbito é a RFID. O acompanhamento mediante radiofreqüência de qualquer produto ao longo
do ciclo de utilização tem contribuído para garantir a segurança para os pacientes e tem provocado uma antecipação da tomada de decisões,
já que a rastreabilidade nos permite, não somen221
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Página 222
te repor o produto, mas facilita a localização e retirada, se for necessário, em qualquer ponto da
cadeia. Embora o custo desta tecnologia seja
mais alto que o do clássico código de barras, para
determinados produtos de alto custo e fragilidade representará uma alternativa elegível.
A terceirização do armazenamento é uma
tendência generalizada no setor da saúde. Os
depósitos imobilizam uma grande quantidade
de bens, empregam um grande número de recursos humanos (ocupando muito espaço do
hospital que poderia ser empregado para outras
funções) e pressupõem, em grande medida,
um custo adicional. Para isso existem duas possibilidades:
• estabelecer acordos de colaboração com alguns serviços hospitalares, para que se encarreguem do gerenciamento de uma pequena parte do estoque, fundamentalmente
a que está relacionada a sua atividade de
atendimento;
• contratar empresas que se encarreguem do
gerenciamento dos insumos e que se dediquem a fazer a compra dos produtos, colocando-os no lugar correspondente no seu devido momento. Isto é, os fornecedores
poderiam ter um depósito com o material
que o hospital necessita, realizando o faturamento em função dos pedidos.
Processos deste tipo têm sido realizados
em hospitais como o Hospital Universitário
Reina Sofía (Espanha), que optou por terceirizar o gerenciamento das compras e a logística
de distribuição. As causas foram:
• A unidade de esterilização de material do
centro precisava de um forte investimento
em infra-estrutura;
222
• O processo de compra tinha muitas debilidades estruturais;
• No processo, tinham sido deixados de lado
aspectos como a prospecção do mercado;
• Pretendia-se equipar o hospital com uma
nova central de esterilização, sem custos iniciais de investimento, reduzindo, ao mesmo
tempo, os custos de insumos em aproximadamente 20 %;
• Redirecionar o trabalho dos profissionais envolvidos no processo de compra.
4.3. A aplicação das TIC nas
emergências
São muitos os casos nos quais é necessário oferecer suporte médico em situações de emergência, incêndios, acidentes, desastres naturais, infartos em lugares públicos, nos quais é
preciso agir no local. Em todos esses casos, a rapidez e a necessidade de gerenciar recursos é
fundamental para atender às pessoas envolvidas. Em muitas ocasiões, o fato é complicado
pela própria acessibilidade, por ser necessário o
deslocamento a lugares inóspitos e a coordenação com recursos não médicos, gerenciados
por outros organismos, tais como os bombeiros, a polícia...
Nesses casos, a utilização das TIC desempenha um papel importante, já que é necessário ter acesso a informações atualizadas e à comunicação on-line entre os diferentes agentes.
As TIC podem fornecer suporte a estas necessidades, com aplicativos que permitam o
tratamento e a análise de incidentes de forma
centralizada e apóiem a assistência ao cidadão
no lugar no qual ele esteja. Numa atividade na
qual o tempo é ouro, esses recursos contribuirão para classificar rapidamente às pessoas
que ingressam, de forma a serem atendidas em
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função da gravidade de cada caso. Além disso,
tendo todos seus dados clínicos relevantes no
ato (patologias, alergias...), agiliza-se o atendimento e a tomada de decisões, evitam-se testes desnecessários e eliminam-se os erros que,
às vezes, podem resultar da necessidade de
agir com tanta urgência. Este tipo de ferramentas facilita, principalmente, a coordenação entre os Centros Coordenadores de Emergências,
nos quais estão os médicos encarregados de receber os casos, e as Unidades Móveis de Emergência que realizam o atendimento e, por outro
lado, agilizam notavelmente o acesso e a coleta
de informações clínicas e de atendimento.
Para compreender melhor como este tipo
de sistemas pode ajudar, o Gráfico 4.37 mostra
os principais atores dentro de um cenário potencial de emergências médicas e suas interações: o cenário conta com um dispositivo administrativo, que é a Gerência de Emergências;
um dispositivo de coordenação, que é o Centro
Coordenador de Emergências; e um dispositivo
de atendimento, que podem ser os recursos
próprios da Gerência de Emergências (as
UMEs) ou os recursos de uma Gerência Regional de Saúde (ambulâncias de suporte básico
de vida, ambulâncias convencionais, centros de
saúde, serviços de emergência de atendimento
GRÁFICO 4.37: CENÁRIO DE EMERGÊNCIAS APOIADO POR UM APLICATIVO TIC DE GERENCIAMENTO DE EMERGÊNCIAS
Tablet PC
+
CCU
(Médicos
Regulamentadores)
Movistar
GPRS/UMTS
UMEs
Intranet
Histórico Médico
emergências
Intranet
Serviço 112
Intranet
Gerência
de Saúde
Fonte: Projeto de demonstração Hercules. Telefônica.
223
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primário, serviços de emergência hospitalares
e helicópteros médicos).
Assim como aparece na figura comentada,
os sistemas que gerenciam emergências integram-se às plataformas de atendimento telefônico de emergências, das quais recebem as notificações de incidentes ou situações nas quais
é necessário um atendimento médico urgente.
Desta forma, os eventos são recebidos pelos
médicos reguladores diretamente em seus terminais nos CCUs. Através deles, eles recebem
todas as informações associadas ao incidente
que o operador da plataforma de atendimento
tenha conseguido coletar (das chamadas das
pessoas que informam dos incidentes). Com estas informações e consultando a base de dados
centralizada, eles são capazes de designar o dispositivo de atendimento mais adequado para
cada incidente em particular. Na UME (ambulância ou helicóptero) designada para o atendimento, o pessoal de saúde recebe on-line todas
as informações do incidente. Neste caso, o terminal é um terminal portátil do tipo laptop ou
Tablet PC, equipado com conexão de dados
GPRS via GSM ou UMTS. A conexão entre a UME
e o CCU fica, então, plenamente garantida e
tanto de um local quanto do outro pode ser
consultada a folha clínica e de atendimento e
atualizadas as informações do incidente em
tempo real. A UME também pode trabalhar
desconectada (no caso de que não exista cobertura de celular) armazenando no disco local todos os dados e as informações. Uma vez recuperada a conexão, começa o processo bidirecional
de sincronização de dados entre a UME e o CCU.
Por sua vez, a gerência de saúde pode ter acesso
às informações sobre o serviço em tempo real, o
que facilita a tomada de decisões.
Neste âmbito, as TIC podem contribuir para
melhorar uma grande quantidade de proces224
sos e para desenvolver novos e melhores serviços. A seguir, apresentam-se alguns exemplos:
• A Rede de Serviços de Emergência para o
atendimento de partos, criada no México,
pretende otimizar os recursos escassos com
os quais conta para enfrentar os casos de
partos produzidos no país. Esta iniciativa inclui um sistema de telediagnóstico e teleconsulta que comunica os hospitais e as unidades médicas móveis. Desta forma, a mãe e a
criança podem ser monitoradas e o centro
coordenador poderá receber, em tempo real,
dados como: ECG, pressão sangüínea, saturação de oxigênio ou temperatura. Também
podem ser enviadas ao centro coordenador
informações como o histórico médico ou
anotações médicas, ou receber dele instruções médicas ou protocolos terapêuticos.
Portanto, o sistema proposto envolve tanto
unidades móveis, quanto centros de coordenação e centros hospitalares, como se observa no Gráfico 4.39.
• A Brigada de Resgate Cardíaco é um sistema
de cardioproteção que incorpora um desfibrilador e também transfere chamadas aos serviços de emergência em casos cardíacos de
morte súbita. O aparelho realiza a avaliação
do estado da vítima e, mediante a voz, vai indicando os passos a serem seguidos; somente em caso de parada cardíaca aplica-se descarga elétrica para reverter esta situação.
Trata-se de um sistema que foi instalado em
diferentes empresas, centros comerciais,
aeroportos e ginásios, entre outros espaços
públicos cardioprotegidos. A parada cardíaca
súbita é uma doença que provoca perda brusca de pulso e consciência devido a uma falha
inesperada da capacidade do coração de
bombear sangue ao organismo eficazmente.
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GRÁFICO 4.38: BRIGADA DE PROTEÇÃO CARDÍACA
GRÁFICO 4.39: MODELO DE REDE DE SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA
DE ATENDIMENTO A PARTOS
Fonte: Centro Nacional de Excelencia Tecnológica.
Somente pode reverter-se com uma descarga
elétrica entre os três e nove minutos após o
início dos sintomas. Para cada minuto que
passa, as possibilidades de sobreviver de uma
pessoa que sofre uma parada cardíaca, sem
desfibrilador, diminuem entre 10 e 7 %.
• O sistema GesAmbu161 facilita o gerenciamento integral das frotas de empresas dedicadas ao transporte de material relacionado
à saúde. Graças a um equipamento instalado
nas ambulâncias, que permite a troca de informações com o centro coordenado mediante GPRS, o sistema GesAmbu permite
que as empresas de ambulâncias tenham
controle de sua frota. Além disto, no momento de receber um novo aviso solicitando uma
ambulância, o centro coordenador pode enviar imediatamente o aviso ao veículo livre
mais próximo, reduzindo o tempo de chegada para o atendimento de emergência.
• O aplicativo Medibank162 é um serviço de gerenciamento, tratamento e armazenamento
de segurança do histórico médico pessoal,
161.
Desenvolvido por SEINCO (Serviços de Informática e Comunicações), empresa membro de MovilForum, fórum de desenvolvedores de Telefónica Móviles de Espanha.
162. https://www.medibank.org
225
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que pode ser consultado através da Internet,
mediante controles de segurança específicos, em qualquer idioma, lugar do mundo e a
qualquer hora do dia. Esse aplicativo inclui
um serviço de emergência mediante o qual o
usuário dispõe de um número PIN de emergência, indicado numa placa de identificação. Se este número for utilizado, o Medibank
imediatamente localiza os familiares mais
próximos ou as pessoas que o usuário tenha
escolhido previamente, para informar que foi
ativada uma situação de emergência. Além
disto, o Medibank coloca em contato os médicos do usuário com as pessoas que tenham
utilizado o mecanismo de ativação de emergência, para facilitar o envio das informações
de forma urgente ao ponto onde for requerido, ajudar nas tarefas de localização e ajudar
ao usuário, etc.
4.4. Aplicação das TIC no lar
São muitas as aplicações que as TIC podem ter
no campo do acompanhamento de doenças
fora do ambiente hospitalar ou do centro de
saúde. As melhorias percebidas são evidentes,
visto que conseguem conjugar a considerável
economia de custos, pelo menor uso das instalações hospitalares, e a melhoria da qualidade
percebida devido a que o paciente não precisa
deslocar-se para fora de sua residência.
Em longo prazo, de fato, surgem cenários
nos quais cada um de nós poderá contar, em
casa, com um «Personal Diagnosis System»
que executará o monitoramento diário do estado de saúde de cada indivíduo e, automaticamente, notificará ao profissional da saúde se
existir algum problema.
Mas, dentro deste campo de aplicação das
TIC, talvez seja a telemedicina a aplicação de
226
maior interesse, entendida como a interação
através de meios de telecomunicações entre os
centros de atendimento, seja primário ou especializado, e os usuários que se encontram no
seu lar:
Uma iniciativa interessante sobre o uso
das TIC para produzir uma aproximação entre
os centros de atendimento e os lares é o Projeto
«Visita Virtual», desenvolvido no Chile pelo
Instituto de Informática Educativa da Universidad de la Frontera. Este projeto tem como objetivo melhorar os canais de comunicação entre
as equipes de saúde do Hospital Regional Doctor Hernán Henríquez Aravena, os pacientes internados nesse estabelecimento e seus familiares, mediante o uso das TIC.
Para isso, propõem-se os seguintes objetivos específicos:
• Melhorar o gerenciamento da entrega das
informações às famílias dos pacientes nos
estabelecimentos de saúde nos quais se implementará o projeto;
• Contribuir com a recuperação integral do paciente através de vias alternativas de comunicação e presença virtual entre pacientes,
familiares e equipes de saúde que moram
longe do hospital;
• Avaliar os resultados obtidos após a implementação do projeto, tanto no hospital
quanto nas comunidades, para gerar conhecimento.
Fundamentalmente, têm sido realizadas
duas aplicações tecnológicas:
• Videoconferências entre pacientes e familiares do Hospital Regional (ver Gráfico 4.40), o
que permite melhorar a satisfação dos pacientes.
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GRÁFICO 4.40: SERVIÇO DE VIDEOCONFERÊNCIA FAMILIARES-PACIENTES DO PROJETO VISITA VIRTUAL (CHILE)
GRÁFICO 4.41: SERVIÇOS SMS PARA FAMILIARES DE PACIENTES NO
PROJETO VISITA VIRTUAL (CHILE)
Fonte: Universidad de La Frontera.
Fonte: Universidad de La Frontera.
• Comunicação através de SMS com a família
de pacientes internados (ver Gráfico 4.41), o
que supõe uma economia em chamadas
para os familiares, ao mesmo tempo em que
melhora sua tranqüilidade.
cionada para doentes crônicos, paliativos e
convalescentes, pacientes que necessitam de
acompanhamento médico especializado, com
possibilidade de telemedidas dos sinais vitais.
Esse grupo de soluções facilita, resumidamente, o que se conhece como a telemedicina no lar
ou «Home-Care» e, graças a elas:
Outra experiência da aplicação das TIC no
lar é a desenvolvida pela Universidade Cayetano Heredia, em colaboração com a Universidade de Washington (Seattle, USA). Trata-se do
desenvolvimento de um programa denominado Colecta-PALM, baseado na internet, para
PDAs e Pocket PCs, direcionado para pessoas
com HIV/AIDS, que recebem terapia antiretroviral. O programa inclui arquivos de áudio e
textos com imagens simples, que acrescentam
realismo e aumentam o compromisso emocional do usuário. O Colecta-PALM oferece mensagens personalizadas sobre a aderência aos antiretrovirais e sexo seguro.
4.4.1. Telemedicina domiciliar
Entende-se por telemedicina domiciliar os serviços de atendimento médico a distância ao paciente, geralmente na sua residência. Está dire-
• são reduzidas as barreiras de acesso aos serviços de saúde;
• facilita-se a continuidade do atendimento;
• melhora-se a qualidade de vida dos usuários
e seu potencial de reabilitação;
• incrementa-se a sensação de segurança e
confiança dos pacientes atendidos a distância por meio de videoconferência;
• reduzem-se os custos das instituições de
saúde quanto a tempo, recursos e pessoal.
Sua aplicação pode ser realizada fundamentalmente em pacientes isolados ou crônicos, assim como na educação para a diabete, em
pacientes neurológicos, na unidade de dor, em
cuidados paliativos, hipertensos e atendimento
geriátrico. Alguns dos serviços mais representativos englobados neste grupo de soluções são:
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• Os serviços de teleconsulta/diagnóstico domiciliar que permitem que o paciente entre
em contato através de videoconferência, por
exemplo, com seu médico de atendimento
primário. Com esse tipo de soluções, evitam-se os deslocamentos e se oferece apoio para
o paciente.
• Os serviços de telehospitalização domiciliar,
através dos quais é possível:
– Telemonitorar/vigiar o paciente com sistemas que monitoram e transmitem os sinais
vitais, as medidas de diferentes níveis, etc.,
através do uso de medidores de glicose, pulsometros, tensiometros, espirômetros, etc.,
assim como realizar um controle visual.
– Gerenciar os dispositivos médicos a distância. Um passo adiante nos serviços de telemedicina está a possibilidade de permitir
ao médico o controle remoto dos elementos que intervêm na teleconsulta, o telecontrole domiciliar, como, por exemplo, o
da câmara de videoconferência, que pode
ser de grande ajuda quando se trata de pacientes tetraplégicos, com deficiência, portadores do mal de Alzheimer, pacientes
neurológicos, etc.
– Gerenciar uma agenda do paciente elaborada pelo médico com informações sobre
consultas, medicação, testes e instruções
para sua realização, assim como contatos para os quais chamar em caso de emergência. Por outro lado, oferece facilidades
para que o médico possa consultar e preparar relatórios médicos.
• Telealarme: trata-se de sistemas que foram
projetados para garantir a segurança e proteção do cidadão, que podem ser desconectados à vontade. Estão indicados para o auxílio a indivíduos com algum déficit sensorial
ou para pessoas idosas.
228
• Os serviços de teletreinamento: direcionados aos usuários que necessitem ser treinados no uso de aplicativos ou instrumentais, em casa ou em terapias de reabilitação.
Esses sistemas estão relacionados aos portais da saúde, com conteúdos orientados
para o cidadão.
Alguns exemplos de projetos que pretendem contribuir para atender o acompanhamento domiciliar dos pacientes são o Projeto
Argo e o Projeto Lyra, desenvolvidos pela Comunidade Valenciana (Espanha). De fato, graças ao Argo, é possível receber de forma remota
dados do paciente através da conexão de um
dispositivo de monitoramento ao telefone celular. O objetivo deste tipo de aplicações é melhorar a qualidade de vida dos pacientes, prestar
um atendimento melhor e mais individualizado e, em conseqüência, proteger a vida dos pacientes.
Outro sistema que realiza o acompanhamento domiciliar dos pacientes mediante o
monitoramento dos sinais vitais é o da empresa Card Guard (Suíça), comercializado por Telefónica Soluciones. A solução proposta consiste
de uma plataforma configurável, criada e projetada para o fornecimento de serviços de telemonitoramento, teleatendimento e acompanhamento dos pacientes, mediante o uso de
telefones celulares, PDAs e PCs. Desta forma,
colocam-se à disposição dos especialistas os
dados médicos obtidos em locais distantes,
para uma rápida avaliação médica. Também
estão disponíveis Centros de Controle e Telesupervisão de Alarmes Médicos, encarregados do
acompanhamento dos pacientes de risco, em
função de suas necessidades. No Gráfico 4.42
apresenta-se essa solução de forma esquemática.
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GRÁFICO 4.42: ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR DE PACIENTES
Atendimento on-line
Acompanhamento
do paciente
Localização do paciente
Centro de Controle e Telesupervisão
Captura de constantes
Médicos
Pedido de localização
O sistema mede os sinais vitais dos pacientes mediante dispositivos especiais:
• Oxy Pro, que permite realizar medidas do nível de saturação de oxigênio no sangue e do
pulso sangüíneo;
• SelfCheck Gluco, para o controle da taxa de
glicose;
• SelfCkeck ECG, que permite a realização de
eletrocardiogramas;
• Selfcheck BP e BP Pro, para medir a pressão
sanguínea e o pulso;
• Spiro Pro, para realizar controles de espirometria.
Esses dispositivos são conectados a dispositivos móveis (terminais/PDAs) mediante
Bluetooth, que, por sua vez, enviam os dados
por GSM, GPRS, UMTS ou Wi-Fi para a plataforma de acesso à Internet, centralizando as informações médicas. Desta forma, pode associar-se o paciente aos especialistas, o que permite
que estes últimos avaliem o paciente e tomem
decisões, gerenciando a resposta mais adequada (modificação do tratamento, realização de
exames diagnósticos complementares, etc.),
garantindo a segurança dos dados e do acesso.
Além disto, é possível gerar gráficos dos estados de saúde, tendências e históricos. O paciente também pode ter acesso a mecanismos de
«segunda opinião» entre médicos.
Um exemplo deste tipo de aplicação pode
ser o da experiência de telehospitalização domiciliar do Hospital Clínico San Carlos, de Ma229
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GRÁFICO 4.43: APLICATIVO TELEMONITORAMENTO DOMICILIAR HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS
Fonte: Telefónica
drid163 (Espanha). Essa experiência foi planejada
como uma alternativa de atendimento e cuidados médicos e de enfermagem de nível hospitalar, tanto em termos de qualidade quanto de
quantidade, para os pacientes no seu lar, quando já não precisam da infra-estrutura hospitalar, mas ainda precisam de uma vigilância ativa
e de um atendimento complexo. O serviço tem
uma duração ilimitada, quando acontece a
alta, a readmissão no hospital ou a transferência para o serviço de atendimento primário, e
está direcionado para pacientes que requerem
cuidados médicos sem justificar a admissão
num centro hospitalar, mas que superam os
serviços prestados pelo atendimento primário
de saúde, em termos de complexidade.
No marco do projeto, foi desenvolvido um
aplicativo de Internet que facilitava o gerenciamento dos pacientes e da área de atendimen163.
230
to, a realização de teleconsultas por videoconferência, o telemonitoramento do paciente, o
controle dos dispositivos no domicílio do paciente, o acesso às bases de dados centrais, assim como a integração com os sistemas de informação (Ver Gráfico 4.43).
• A experiência também envolveu a avaliação
qualitativa e quantitativa da aplicação das
novas tecnologias no serviço atual de hospitalização domiciliar e, para isso, foi definido
um novo modelo de serviço de hospitalização
domiciliar, acrescentando ao modelo tradicional os novos serviços do sistema de telemedicina.
O Hospital Universitário Dr. Peset (Espanha) colocou em prática, recentemente, uma
experiência piloto de acompanhamento pós-
No âmbito do projeto Hogar.es, desenvolvido pela Telefónica.
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GRÁFICO 4.44: APLICATIVO DE CIRURGIA MAIOR AMBULATORIAL MÓVEL
Servidor
de hospital
Paciente
GPRS/
UMTS
Internet
Personal
sanitario
Fonte: Itaca
operatório de pacientes,164 mediante o envio de
imagens através de celulares pelo paciente do
seu domicílio. Este acompanhamento facilita a
detecção precoce de problemas após intervenções cirúrgicas, principalmente, cirurgias ortopédicas, e evita visitas desnecessárias a emergências, por permitir o controle das feridas,
drenagens e curativos. As informações das fotos são completadas, também da residência do
paciente, com um pulso-oxímetro que, aplicado ao dedo, mede a curva do pulso, a freqüência cardíaca e a saturação de oxigênio. Em onze
meses, este sistema conseguiu reduzir em
90 % as visitas de emergência dos pacientes recém operados.165
O hospital fornece ao paciente um telefone
celular e um pulso-oxímetro após a intervenção e antes de ser enviado para casa. O acompanhamento médico do paciente, marcado por
164.
165.
um protocolo de chamadas, tem uma duração
média de três a quatro dias. A comunicação é
estabelecida entre o terminal móvel GPRS entregue ao paciente e o servidor do Centro Hospitalar, neste caso, o Hospital Universitário Dr.
Peset, através da rede GPRS da Telefónica Móviles. O Centro Médico entra em contato com o
paciente mediante uma ligação telefônica da
pessoa encarregada do seu acompanhamento,
caso ela detectar alguma situação anômala ou
o considerar necessário. Essa pessoa poderá pedir ao paciente que, mediante o telefone cedido
pelo centro médico, utilize o aplicativo especialmente projetado para esse caso e envie as
imagens da região operada. Todas essas informações ficam registradas na base de dados do
Centro Hospitalar. Com as informações enviadas pelo paciente, a pessoa responsável pelo
seu acompanhamento poderá tomar uma de-
Financiado pela Telefónica Móviles e desenvolvido pela Universidade Politécnica de Valencia.
Hospital Dr. Peset. Nº 6. Octubre 2004.
231
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cisão a respeito da evolução do paciente, com
base no questionário estabelecido para cada
caso, os dados e as imagens recebidas, podendo solicitar ao paciente que obtenha novas
imagens ou finalizando o protocolo de monitoramento até a próxima chamada (ver Gráfico 4.44).
Dentre as vantagens deste sistema encontram-se as seguintes:
• A possibilidade de acrescentar às opiniões
subjetivas dos pacientes sobre o estado de
saúde (possivelmente mediadas pela ansiedade e a preocupação própria ou de seus familiares), um elemento na forma de imagem
e pulso-oximetria que proporcionam dados
totalmente objetivos da situação do paciente
em tempo real.
• As funcionalidades do sistema são aumentadas, visto que, caso a pessoa responsável pelo
acompanhamento não estiver disponível
quando o paciente quiser realizar um chamado de emergência, as imagens serão reenviadas para o telefone celular ou e-mail do médico. Além disto, as imagens ficam disponíveis
na página de Internet projetada para esta finalidade específica.
DIABTel Móvel, o aplicativo desenvolvido
pelo Grupo de Bioengenharia e Telemedicina
da Universidade Politécnica de Madrid (Espanha) é um aplicativo móvel que permite o registro ambulatorial de variáveis tais como a
glicemia capilar, administrações de insulina,
modificações da dieta, exercício físico, doenças
e outros eventos relevantes para o acompanhamento de pacientes diabéticos.166 O aplicativo permite ao paciente introduzir os dados de
suas medições e enviar esses dados por GPRS
através de seu telefone celular para o centro
médico. No caso de detectar situações de risco,
o sistema automaticamente envia mensagens
SMS de alarme ao paciente, informando-o das
mudanças no tratamento e na dieta. A interface do usuário permite a introdução de dados, o
lembrete da chave, a recuperação de mensagens e o recebimento de alarmes.
O Projeto INCA (Pâncreas Artificial Telemédico) permite o controle em circuito fechado do
paciente diabético. O sistema consiste de um
PDA (iPAQ pocket PC), um sensor de glicose
que incorpora um eletrodo (Gráfico 4.45).
O paciente carrega consigo um sensor e
um medidor de glicose, assim como uma bomba de insulina, comunicados por Bluetooth
166. A Diabetes Mellitus é um paradigma de doença crônica e constitui um dos principais problemas da
saúde pública nas sociedades ocidentais, visto que afeta 5 % da população (100 milhões de diabéticos no mundo e estimam-se 215 milhões para 2010) e tem um importante impacto econômico nas despesas com a saúde,
já que supõe 8 % por cento delas. A doença caracteriza-se pela necessidade de uma contínua avaliação do estado do paciente através da taxa de glicemia medida pelo próprio paciente, ajustes contínuos da terapia «insulina-dieta-exercício» e controle para evitar complicações (hipoglicemias, etc.), contínua educação e assessoramento ao paciente para a tomada de decisões e necessidade de tomar decisões por parte de médicos e
pacientes. A telemedicina é um dos meios principais para ajudar médicos e pacientes na realização destas
avaliações e ajustes, assim como para facilitar a interpretação e gerenciamento da grande quantidade de dados necessários para o acompanhamento da doença e para otimizar o acesso e o compartilhamento das informações clínicas e, novamente, as tecnologias móveis aplicadas ao setor da saúde são chamadas a desempenhar um importante papel.
232
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GRÁFICO 4.45: INCA: PÂNCREAS ARTIFICIAL TELEMÁTICO
Telemedicina
Sensor
de Glicose
Algoritmo
Controle em
Enlace Fechado
Paciente
diabético
Bomba de insulina
GRÁFICO 4.46: INCA. ESQUEMA DE FUNCIONAMENTO.
IR
GRPS
RTB
233
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20:53
Página 234
com o dispositivo móvel, e envia os dados ao
servidor remoto de telemedicina, que os armazena e gera os relatórios correspondentes para
os médicos e pacientes (Gráfico 4.46).
Um projeto de diálise domiciliar tem sido
desenvolvido no Hospital Universitário de La
Princesa,167 de Madrid, e consiste de um programa de atendimento a distância para diálise domiciliar, mediante a obtenção e envio de imagens, assim como comunicação com o pessoal
especializado, por vídeotelefonia. O paciente
recebe um telefone móvel UMTS que permite:
GRÁFICO 4.47: CAMISETA INTELIGENTE PARA O ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CARDÍACOS
• Capturar e enviar, de forma imediata, imagens fotográficas de alta resolução para o
hospital, com a possibilidade de manter, simultaneamente, uma chamada de voz.
• Realizar vídeoligações para o pessoal do hospital.
Com este sistema, os pacientes podem realizar o tratamento em suas residências, nas
quais é instalado o equipamento necessário,
seguindo as instruções do pessoal do sistema
de saúde, que também o assessora a distância,
em caso de aparecerem problemas. Desta forma, evita-se a admissão periódica do paciente
no centro hospitalar por algumas horas, e a correspondente ocupação de leitos hospitalares.
Com isso consegue-se aumentar a qualidade de vida dos pacientes sem reduzir a segurança e evitar deslocamentos ao centro hospitalar para receber tratamento, o que resulta
em um maior conforto para eles e seus familia-
res. Por outro lado, permite que o centro médico disponha de leitos que podem ser destinados a outro tipo de serviços.
Outro exemplo é o da «camiseta inteligente» para pacientes cardíacos,168 que o Hospital
Clínico San Carlos (Espanha) começou a utilizar
num teste europeu, que permitirá controlar
200 pacientes com insuficiência cardíaca. Estima-se que, num prazo de dois anos, os pacientes com doenças cardiovasculares poderiam
dispor desta ferramenta, que garantiria um
bom controle de suas patologias em tempo real
e a qualquer momento do dia (ver Gráfico 4.47).
167.
Tem contado com a colaboração da Fundação Telefónica e Telefónica Móviles.
168. O projeto, denominado «My Heart», foi projetado por pesquisadores do Instituto Cardiovascular do
Hospital Clínico, em colaboração com as Universidades Politécnicas de Madrid e Valencia e o Hospital Universitário de Aachen (Alemanha). No seu desenvolvimento, também participaram as empresas Medtronic e Philips.
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GRÁFICO 4.48: DISPOSITIVO DE TELCOR PARA O CONTROLE CARDIOLÓGICO (BRASIL).
GRÁFICO 4.49: MODO DE EMPREGO DO DISPOSITIVO DE TELCOR E
ENVIO DE DADOS
Fonte: Telecor.
Fonte: Telecor.
Embora pareça uma camiseta convencional, na sua face interna, ela dispõe de dez sensores que, ao entrar em contato com a pele, controlam os sinais vitais. Registra o ritmo e a
regularidade dos batimentos cardíacos, como
se fosse um eletrocardiograma, detecta arritmias, mede a freqüência respiratória e a retenção de líquidos nos pulmões, que dificulta a respiração nos pacientes cardíacos. Todos esses
dados são vitais para as pessoas com o coração
enfraquecido, com insuficiência cardíaca, que
impede que o músculo bombeie sangue suficiente para manter a circulação em bom estado.
Quando o paciente veste a camiseta inteligente, fica conectado a um programa de telemedicina que permite que uma equipe médica
vigie os pacientes a distância, inclusive agindo
precocemente antes que seu estado piore. O
paciente recebe instruções simples através de
um computador de mão, um celular ou o teletexto do aparelho de televisão. O sistema funciona como se fosse uma consulta virtual, na
qual o médico pode recomendar mudanças
na dieta ou na medicação, insistir na prática de
alguma atividade física ou pedir a baixa hospitalar, se a camiseta ligar algum alarme.
O objetivo final deste projeto é melhorar a
qualidade de vida de pacientes que são obrigados a voltar uma e outra vez ao hospital. Estima-se que a insuficiência cardíaca representa
mais hospitalizações anuais do que todas as
doenças oncológicas juntas. Esse tipo de iniciativa aliviará a pressão nos hospitais, mas também oferecerá um apoio psicológico importante a este grupo de pacientes. A idéia é envolver
cada vez mais pacientes em seu cuidado, mas,
ao mesmo tempo, proporcionando-lhes os meios
para que se sintam protegidos.
Outro projeto relacionado ao acompanhamento de doenças cardíacas é o de Telcor, localizada em Londrina, PR (Brasil), que oferece um
serviço de acompanhamento a distância para
os pacientes. O público-alvo deste serviço são
as pessoas que podem ser propensas a problemas cardíacos, pessoas que têm sofrido alguma intervenção cardíaca e que necessitam ser
controladas, ou simplesmente pessoas que desejem prevenir possíveis problemas cardíacos,
como a insuficiência cardíaca, que provoca a
morte súbita de 160.000 pessoas ao ano, no
Brasil.
Telcor oferece a seus pacientes um dispositivo que pode ser usado de forma simples de
seus lares (ver Gráfico 4.48). Simplesmente é
necessária uma linha telefônica fixa ou móvel
(ver Gráfico 4.49) para que as informações sejam transmitidas a um centro de controle, encarregado do acompanhamento.
4.4.2. Teleatendimento social
O teleatendimento social é um conceito semelhante ao da telemedicina domiciliar, com a di235
08/05/2008
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Página 236
ferença de que, neste caso, a comunicação remota é realizada com pessoas que têm necessidade de atendimento social como, por exemplo, os idosos, as pessoas dependentes, com
deficiências, crianças, mulheres submetidas a
maus tratos, etc. Neste serviço intervêm profissionais vinculados ao setor social e ao setor
médico.
Os serviços de localização e teleatendimento móvel permitem a localização do possuidor do dispositivo a qualquer momento e o
aviso de emergência que ele possa emitir. Isto é
especialmente interessante no acompanhamento e controle de certos grupos de pessoas,
como os idosos, as pessoas que sofrem doenças que reduzem dramaticamente suas capacidades, como os pacientes de Alzheimer. A seguir são descritas algumas destas aplicações.
• Os serviços de e-compliance, que consistem
basicamente em lembrar ao paciente (seja
através de SMS ou de qualquer outro mecanismo semelhante de comunicação) de tomar a medicação prescrita.
• O telemonitoramento ou tomada de dados
do paciente de forma remota, para o controle
preventivo de seu estado de saúde.
• Os serviços de telealarme, que avisam ao
hospital de alguma anomalia do paciente,
seja pelo acionamento manual desse alarme
ou de forma automática quando são ultrapassados determinados limites nos sinais vitais ou outros parâmetros de interesse (por
exemplo, a taxa de glicose nos diabéticos).
Um exemplo concreto é o do teleatendimento domiciliar através da linha telefônica e
com um equipamento de comunicações e in169.
236
formáticos específicos localizado num centro
de atendimento e no domicílio dos usuários.
Isto permite que as pessoas idosas ou com deficiência, pressionando o botão de um medalhão
ou relógio que usam permanentemente, entrem em contato verbal, de qualquer lugar do
seu domicílio, durante as 24 horas do dia, com
um centro atendido por profissionais capacitados. Esse centro responderá à necessidade
apresentada, bem como a si mesmo, mobilizando outros recursos humanos ou materiais,
próprios do usuário ou existentes na comunidade.
• Os serviços de teleacompanhamento permitem, por exemplo, localizar e controlar um
usuário no seu domicílio, mediante câmaras
e sensores, o que pode ser de grande interesse para idosos que moram sozinhos.
Um exemplo deste tipo de serviços é o piloto
de Teleacompanhamento Móvel de pessoas
idosas,169 desenvolvido em Espanha, que inclui os seguintes cenários de uso:
• Centro de Administração de Alarmes, que
permite a administração das emergências
dentro e fora de casa. O usuário aperta um
botão de alarme (rojo) no terminal móvel
(que aparece no Gráfico 4-50), que envia um
alarme ao Centro de Teleatendimento.
• Localização do usuário do Centro de Teleatendimento mediante um mapa detalhado
de sua localização. O operador do centro
pode, segundo o perfil do usuário e o protocolo estabelecido chamar ao usuário, a um
familiar, enviar um SMS, enviar uma ambulância, etc. O terminal permite estabelecer
chamadas de voz com a central de teleatendimento e/ou com o familiar (botão verde),
Do qual participam a Alcatel (Espanha) a Mapfre (Espanha) e a Telefónica Móviles (Espanha).
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GRÁFICO 4.50: TERMINAL DE TELEATENDIMENTO
Fonte: IS2.
enviar mensagens SMS pré-configuradas, a
opção de mãos livres, e incorpora sensores de
movimento, inatividade ou detecção de quedas.
• Monitoramento da Localização e Presença. O
sistema monitora o estado do terminal móvel (ligado/desligado; com/sem cobertura) e
permite a definição de uma região próxima
ao lar, chamada de Home Zone (HZ), e realiza
o acompanhamento da localização do usuário, comparando-o com essa área delimitada
para determinar se ele está dentro ou fora
dela. Se o usuário sair (ou voltar a entrar) da
Home Zone, o aplicativo notifica o centro de
teleatendimento desta situação. No Gráfico
4.51 mostra-se um acompanhamento da localização de um usuário, devido a um alarme
de saída da Home Zone. Além disto, o sistema registra a localização, a hora e data na
qual se produziu o alarme, o que facilita a localização do usuário se ele estiver na zona
desprovida de cobertura ou tiver apagado o
dispositivo, mediante a análise das últimas
mensagens de alarme recebidas
• Gerenciamento dos terminais móveis. O aplicativo de teleatendimento também suporta
o gerenciamento dos terminais móveis dos
GRÁFICO 4.51: ACOMPANHAMENTO DA LOCALIZAÇÃO DE UM USUÁRIO, DEVIDO A UM ALARME DE SAÍDA DA HOME ZONE.
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GRÁFICO 4.52: CONFIGURAÇÃO DO SISTEMA DE TELEATENDIMENTO
Chamada telefônica
de familiar
Chamada telefônica
centro emergência
Mensagem SMS
para familiar
Mensagem SMS
alarmes automáticos
usuários teleatendidos, de forma que permite a notificação ao Centro de Teleatendimento do recebimento de um evento ou alarme
por parte de um terminal, assim como sua
configuração remota via SMS. No Gráfico 452, mostra-se um exemplo da configuração
do sistema.
Outro aplicativo170 neste âmbito é o de Teleatendimento de pacientes com demência ou
pacientes portadores de Alzheimer.171 Está ba-
seado na utilização de dispositivos portáteis
que os indivíduos podem levar sem dificuldade para fora de sua residência, 24 horas ao dia,
para supervisionar o aparecimento de complicações vinculadas a suas doenças. Quando
acontecem essas complicações, os aparelhos
advertem automaticamente a uma central de
atendimento especializado, sem a intervenção
do portador, mediante a utilização de um sistema de comunicação sem fio. O dispositivo portátil é uma pulseira permanentemente presa
170. Sistema desenvolvido pela Medical Intelligence. Telefónica Móviles colabora com Medical Intelligence
na sua comercialização.
171.
A perambulação nos indivíduos que sofrem de desordens cognitivas é muito freqüente e pode ser desencadeada por uma série de fatores. Esta situação tem conseqüências graves. Em primeiro lugar, o percentual de mortes de pacientes com Alzheimer após uma fuga é de 50 % se não for encontrado nas primeiras 24
horas, já que ficam desorientados e são incapazes de julgar lugares ou situações perigosas. Mas, principalmente, quando ocorre uma fuga, o medo e a ansiedade instalam-se nas pessoas responsáveis e nos doentes,
aumentando a confusão e a tensão.
238
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GRÁFICO 4.53: PULSEIRA DE LOCALIZAÇÃO DE PACIENTES PORTADORES DO MAL DE ALZHEIMER
Fonte: Medical Intelligence.
ao punho, de fácil utilização, que combina a
geolocalização GPS e a localização baseada em
células, um sistema de alerta automático, assim como a comunicação bidirecional, para evitar a perambulação nas pessoas afetadas por
desordens cognitivos, como o mal de Alzheimer. Além do carregador de bateria, não requer
qualquer outro tipo de dispositivo para sua utilização, e pesa 59 gramas.
A família ou o cuidador da pessoa que leva
a pulseira é quem estabelece a zona definida
como «segura». Essa zona é personalizada para
cada indivíduo, podendo ter a forma desejada e
ser modificada quantas vezes for desejado. A
«zona segura» será programada pela central de
atendimento médico.
Quando o portador da pulseira atravessa
a zona predeterminada como «segura», um
alarme automático será enviado ao centro de
atendimento especializado que alertará ao cuidador ou à família, segundo o protocolo estabelecido, ou seja, por mensagem de voz, e-mail,
SMS. Utilizando um site seguro na Internet ou
chamando a um número de telefone que fun-
ciona 24 horas/7 dias por semana, o sistema da
pulseira permite conhecer o lugar exato em
que se encontra o portador a todo momento,
graças ao sistema de geolocalização.
A pulseira somente enviará o alarme quando o portador sair de sua «zona segura», o que
implica um ganho de tempo e menor estresse.
Além disto, o módulo de comunicação bidirecional permite a comunicação com o portador
ou com qualquer pessoa que estiver próxima
para validar o alarme, eliminando assim, falsos
alarmes e intervenções inúteis.
4.5. Aplicação das TIC no âmbito
da Saúde Pública
4.5.1. Suporte a redes de alerta e emergência
relativas à saúde
As TIC podem ser um instrumento de grande
ajuda na criação de sistemas regionais para o
recebimento, registro, gerenciamento e acompanhamento dos alertas e emergências perante a aparição súbita de riscos, surtos epidêmi239
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20:53
Página 240
GRÁFICO 4.54: REDES DE ALERTAS
Hospitais Centros
de Atendimento Primario
Secretarias
estaduais
Alertas, notas informativas
(ordem de retirada de produtos
alimentícios), protocolos, etc.
Rede de alerta
Alertas
Alertas
Serviços Centrais
Centros de Emergências
Alertas
Alertas
cos, doenças de declaração obrigatória ou alertas. No Gráfico 4.54 pode ver-se um exemplo
deste tipo de redes.
Esta capacidade que apresentam as TIC
de coletar dados de forma distribuída, seu posterior armazenamento em base de dados e a
análise mediante mineração de dados, tem
uma grande utilidade na realização de estudos
epidemiológicos.
Esta é uma das possíveis aplicações da plataforma Voxiva, mencionada anteriormente,
uma plataforma que permite coletar dados de
um grande número de pessoas, muito dispersas e estabelecer serviços de comunicação entre essas pessoas. Esta plataforma adapta-se
ao nível tecnológico dos diferentes ambientes,
já que combina telefone e Internet, pelo que é
útil em lugares nos quais existem áreas rurais
com baixo nível de adoção de tecnologias. O
Peru foi o país escolhido para o teste-piloto
pela Fundação Gates e a Organização Mundial
da Saúde, sendo Telefônica a maior operadora
240
de comunicações do país, que liderou a iniciativa. A solução consiste em implementar um sistema de «Alerta de vigilância de doenças» que
permite sanar a carência de vínculos de comunicação entre os especialistas do Centro Nacional de Luta Epidemiológica e os trabalhadores
do meio rural.
Esta plataforma é utilizada pelo Projeto
Cell-Preven (ver Gráfico 4.56), realizado pela
Universidade Peruana Cayetano Heredia (Peru),
o Imperial College (Londres) e a Universidade de
Washington (Seattle), em colaboração com o
Ministério da Saúde do Peru.
O sistema pode ser utilizado para a detecção e acompanhamento de epidemias ou para
outras atividades, como a coordenação de
campanhas de vacinação. Na atualidade, o sistema está sendo utilizado para a prevenção da
transmissão da AIDS, para o que se faz um
acompanhamento das trabalhadoras sexuais e
do tratamento que recebem em casos de infecção.
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GRÁFICO 4.55: FLUXO DE INFORMAÇÕES DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DO PERU
MINSA
OGE
DISA
SBS
DISA
SBS
SBS
SBS
SBS
SBS
HS
CS
CS
CS
HS
CS
PS
CS
PS
CS
PS
CS
CS
PS
MINSA = MINISTÉRIO DA SAÚDE
OGE = DEPARTAMENTO GERAL DE EPIDEMIOLOGIA
DISA = DEPARTAMENTO REGIONAL DE SAÚDE
SBS = SERVIÇOS BÁSICOS DE SAÚDE
HS = HOSPITAL
CS = CENTRO DE SAÚDE
PS = POSTO DE SAÚDE
Fonte: University of Michigan Regents.
Neste sentido, o Cell-Preven172 (Ver Gráfico
4.56) combina a telefonia celular e a Internet
para criar um sistema de vigilância em tempo
real que registre os eventos adversos. O programa, projetado em espanhol, está baseado na
infra-estrutura de Voxiva Inc, e integra três
componentes chaves de um sistema de vigilância efetivo:
sões oportunas e rápida distribuição de recursos;
3) Comunicação para coordenar respostas. O
sistema é aplicável a vários problemas de
saúde – por exemplo, o relato e monitoramento de eventos adversos em estudos clínicos, campanhas de vacinação e o relato de
surtos epidêmicos.
1) Coleta de dados em tempo real dos trabalhadores da saúde que informam um evento adverso;
2) Análise rápida dos dados para tomar deci-
Também no Peru foi desenvolvido o projeto piloto ALERTA que tem contado com o financiamento da InfoDev e tem sido desenvolvido
nas regiões de Cañete-Yauyos e Chilca-Mala, ao
172.
O Cell-PREVEN faz parte de um estudo randomizado no Peru chamado PREVEN, um esforço conjunto
da Universidade Peruana Cayetano Heredia (Lima), o Imperial College (Londres) e a Universidade de Washington (Seattle), em colaboração com o Ministério da Saúde do Peru.
241
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20:53
Página 242
GRÁFICO 4.56: SISTEMA CELL-PREVEN (PERU)
Fonte: Projeto Cell-preven.
sul de Lima. O Alerta é um sistema de vigilância
epidemiológica baseada na Interactive Voice
Responce (IVR) através do qual o pessoal do Ministério da Saúde reporta casos de doenças sujeitas à vigilância de qualquer telefone fixo ou
móvel. Todas as informações sobre os casos
são integradas a um sistema com código numérico através de tons de discagem e mensagens de voz. As informações são imediatamente transmitidas a um sistema central, onde se
reproduzem e armazenam, e do qual são enviados alertas através de SMS ou e-mail às pessoas encarregadas de agir nestes casos. As informações podem ser visualizadas pelos usuários
autorizados de qualquer computador conectado
à Internet. Adicionalmente, cada usuário do sistema conta com uma caixa de voz que lhe permite
comunicar-se de forma assíncrona com outros
usuários do sistema.
4.5.2. Portais de saúde
Outros serviços englobados dentro desta categoria são aqueles que permitem oferecer informações úteis para o cidadão, de caráter preven242
tivo (informações sobre doenças, hábitos de
vida saudáveis, campanhas de vacinação, ferramentas que permitem a realização de autodiagnósticos, etc.), sanar dúvidas dos pacientes
e seus familiares (ver Gráfico 4.57), tanto no
que se refere a questões relativas à doença em
si e seu tratamento (através dos fóruns pacientes-médicos ou pacientes-familiares), quanto a
temas de outra índole (por exemplo, questões
legais).
A Fundação Telefónica tem uma notável
experiência na colaboração com instituições da
saúde para a criação de portais dedicados à divulgação de informações, troca de experiências, consultas por Internet, etc. Um exemplo
disso é o Portal Interativo Saúde e Doença Inflamatória Intestinal (www.ua.cc.org), para o
apoio psicossocial às pessoas afetadas por esta
doença.
A iniciativa SOS Telemedicina para Venezuela também inclui, entre seus serviços, portais temáticos de saúde (ver Gráfico 4.58), principalmente sobre doenças próprias dos meios
rurais e associadas a picadas de animais ou insetos (cobras, escorpiões...). Esses portais tentam ser um meio de prevenção e também
orientar aos cidadãos e comunidades sobre a
forma de agir em caso de serem acometidos
por alguma das doenças transmitidas por picadas.
Outro exemplo do portal de saúde desenvolvido na Venezuela encontra-se no Gráfico 459. Este portal, promovido pela Sociedade Venezuelana de Anestesiologia, está direcionado
para que os cidadãos possam avaliar os riscos
de serem submetidos a uma anestesia, também oferecendo informação aos médicos que
vão atender um paciente em tal situação.
No Peru, o sistema Perú Medical e-Health
inclui ambientes de Internet especializados em
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Página 243
GRÁFICO 4.57: PÁGINA INTERATIVA DE AUTO-DIAGNÓSTICO
O guia de auto-ajuda resolve problemas
de saúde se você estiver doente nesse
momento e da forma orientada
Exemplo: solução para um adulto
com febre mediante drop-downs:
Dor de ouvidos, dentes, cabeça, garganta.
Tosse adulta. Febre em adultos.
Tosse em bebês...
Qual é a parte do corpo
que apresenta os simtomas?
Sim
Clique na parte
correspondente para obter
dicas e informações
Tem dificuldade
para respirar?
Cabeça e pescoço
Contactar com
um médico
Citação prévia com
um consórcio de
hospitais
Não
Peito
Braços
Abdome
Urinário
• Consultar
um médico
• Agendamento
prévio com un
consórcio de
hospitais
Genitais
Sim
Tem dor no pescoço
ou lhe incomoda a luz?
Não
Mãos
Sim
Pernas
Pele
Dor de cabeça ou vômitos...?
Pés
Auto-ajuda:
• Consultar
um médico
• Agendamento
prévio com un
consórcio de
hospitais
Não
cardiologia, ginecologia, gastroenterologia e
pediatria, além de espaços temáticos sobre o
Mal de Parkinson, Alzheimer, HIV, dor e doenças respiratórias. Este portal foi concebido
como um poderoso instrumento de comunicação e integração entre o Setor da Saúde, as Empresas e Instituições e o público em geral, completando-se, desta forma, o primeiro Sistema
Nacional de Saúde Eletrônica.
Neste ponto é importante destacar que o
conteúdo de muitas páginas da Internet relacionadas à saúde não sempre são tão confiá173.
veis quanto deveriam ser. Perante esta situação, têm surgido mecanismos de credenciamento que ressaltam aquelas páginas de saúde ou medicina que cumpram uma série de
princípios estabelecidos. O HONcode é um dos
mais prestigiosos instrumentos de credenciamento de ambientes de Internet de saúde e
medicina, de acordo a 8 princípios gerais relacionados a aspectos tais como confidencialidade, transparência dos autores ou honestidade
na política publicitária.173
http://www.hon.ch/HONcode/Spanish/
243
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Página 244
GRÁFICO 4.58: PORTAIS TEMÁTICOS DE SAÚDE DA INICIATIVA SOS TELEMEDICINA PARA VENEZUELA
http://serpientesdevenezuela.ucv.ve
http://chagas.ucv.ve
Fonte: SOS Telemedicina.
4.6. Aplicação das TIC no apoio à
informação, pesquisa e troca de
informações
O fato das TIC possibilitarem o tratamento
ágil da informação através de técnicas como o
datawarehousing174 ou a mineração de dados,
pode agilizar a realização de pesquisas epidemiológicas e facilitar, definitivamente, uma
melhor prática da medicina.
Graças às TIC, os profissionais da saúde podem estar melhor informados, já que elas favorecem a chegada mais rápida de informações e
de qualquer ponto. O acesso a bases de dados,
serviços de alerta bibliográfica, portais e formação on-line abre as possibilidades de informação
e formação adequada. Esta é uma ferramenta
especialmente importante para os profissionais
que trabalham de forma isolada, por exemplo,
em ambientes rurais dispersos. As informações
que podem ser obtidas on-line podem ser muito
amplas: bases documentais sobre protocolos
médicos, casos clínicos, guias fármaco-terapêuticas, artigos de pesquisa, notícias, etc.
Uma experiência pioneira no Peru, dentro
do campo de aplicação das TIC para a formação, é o Programa AMAUTA, um programa de
treinamento em técnicas de armazenamento
de grandes quantidades de informações. Neste
âmbito, tentar-se-ia agrupar informações provenientes de inúmeras bases de dados com informações médicas.
174.
Técnica para o armazenamento de grandes quantidades de informações. Neste nível, informações
provenientes de vários bancos de dados com informações médicas seriam agrupadas.
244
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20:53
Página 245
GRÁFICO 4.59: PORTAL ANESTESISTA NA VENEZUELA
Cayetano Heredia e com o suporte do Fogarty International Center. As áreas de pesquisa que têm sido desenvolvidas dentro do marco
do Programa ANAUTA têm sido: doenças de
transmissão sexual, HIV/AIDS, bioinformática
e educação biomédica.175
Esse programa tem o objetivo de formar
profissionais no desenvolvimento e gerenciamento de sistemas biomédicos, partindo de conhecimentos fundamentais de computação e
de aspectos avançados de desenvolvimento de
softwares biomédicos. O programa conta com 3
núcleos básicos: ciências da computação, pesquisa e desenvolvimento e informática biomédica. Esses cursos oferecem o conhecimento e a
práxis necessária para realizar pesquisas e desenvolvimento de softwares, das simulações de
sistemas complexos até o desenvolvimento
de sistemas para clínicas e serviços biomédicos.
Finalmente, é importante mencionar que o programa é abastecido a partir de teleconferências
periódicas com especialistas internacionais.176
4.6.1. Gerenciamento do conhecimento
Entende-se por gerenciamento do conhecimento todo conjunto de atividades desenvolvi-
das com a finalidade de utilizar, compartilhar e
desenvolver os conhecimentos de uma organização e dos indivíduos que nela trabalham, encaminhando-os para a melhor consecução de
seus objetivos. Claro está que, em toda organização do setor da saúde, é de vital importância
gerenciar bem esse ativo. As TIC dão suporte a
este gerenciamento e, para isso, as ferramentas principais facilitam:
• A busca e classificação das informações;
• A filtragem e a distribuição personalizada
das informações são ferramentas que propiciam informações ao usuário automaticamente, em função do seu perfil. A vantagem
que pressupõem, frente a outras ferramentas, é que o usuário não deve preocupar-se
em buscar pessoalmente essas informações
e pode dedicar-se a outras tarefas.
• O suporte à colaboração, o trabalho em grupo, e-mail e mensagens.
• Os portais corporativos, como ponto de entrada a um conjunto de serviços e informações, aos que se têm acesso de forma simples, unificada e segura.
Um exemplo de projeto de gerenciamento
do conhecimento é o Projeto E-Health, desenvolvido pela Fundação Santa Fe de Bogotá (Colômbia). Esse sistema integral de conhecimento
oferece apoio a todas as áreas do âmbito da saúde, tanto aos profissionais que trabalham nas
universidades quanto aos que trabalham em
ambientes hospitalares. Os benefícios do uso
desta plataforma de e-Health são múltiplos:
175.
Curioso WH, Segovia Juarez J. «Informática Biomédica: Oportunidades para la Educación, Investigación
y Desarrollo en el Perú».
176.
Curioso WH, Segovia Juarez J. «Informática Biomédica: Oportunidades para la Educación, Investigación
y Desarrollo en el Perú».
245
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20:53
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GRÁFICO 4.60: SISTEMA DE GERENCIAMENTO DO CONHECIMENTO E-HEALTH (FUNDAÇÃO SANTA FE DE BOGOTÁ, COLÔMBIA)
Central
Coleta
Servidor
de correio
Processamento
Web
Armazenamento
Equipe gerenciada
Bases de dados
Equipe gestora
Fonte: Fundación Santa Fe de Bogota.
• Divulgação do conhecimento (educação formal e publicações).
• Compartilhamento do conhecimento (cursos
e consultoria).
• Criação de conhecimento (e-Health, Inovação e Desenvolvimento + pesquisa).
venção ou novos avanços que sejam de seu interesse. Neste sentido, o leque de possibilidades que oferecem as novas tecnologias no
campo da formação é bastante significativo e
pode ter uma grande repercussão na melhoria
da qualidade dos serviços de saúde.
Na Venezuela, a Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) atua como um sistema de gerenciamento do conhecimento que integra todas as
informações relativas à saúde produzidas no
país, através do uso da base de dados LILACS,
que incorpora mais de 43 títulos de revistas venezuelanas da área biomédica e mais de 18.469
registros, até agosto de 2005. Também inclui a
base de dados LIVECS (Literatura Venezuelana
em Ciências da Saúde), com a maioria da produção científica venezuelana, e uma plataforma de publicações eletrônicas.
• Os serviços de formação podem ser direcionados para o cidadão, por exemplo, através
de portais de Internet de educação para a
saúde.
• Os profissionais do setor podem ser formados através de plataformas de e-learning que
apóiam a formação presencial e, em alguns
casos, a substituem por completo, com a
conseqüente economia de custos em instalações e formadores. Graças a elas, fomenta-se
a auto-aprendizagem dos alunos, assim
como a melhoria do serviço, permitindo que
o aluno assista a qualquer momento e de
qualquer ponto de acesso à Internet. Com essas ferramentas, o médico pode realizar uma
formação assíncrona, já que a plataforma
está disponível sempre que o aluno deseje se
conectar à Internet.
Um exemplo de plataforma de e-learning
(como pode observar-se no Gráfico 4-61) é o
do Campus Virtual, que oferece acesso a dife-
4.6.2. e-learning
O setor da saúde é um dos que evolui mais rapidamente quanto à pesquisa e aplicações tecnológicas, o que obriga os profissionais a estarem constantemente em dia, assim como os
usuários, que devem estar constantemente informados sobre as novas campanhas de pre246
08/05/2008
20:53
Página 247
GRÁFICO 4.61: EXEMPLO DE PLATAFORMA DE E-LEARNING
rentes cursos divididos em categorias. Os
cursos podem incluir ferramentas de muitos
tipos: Páginas, arquivos, anexos, fóruns,
chats, glossários, perguntas freqüentes,
questionários, exercícios, agenda, centro de
documentos, etc.
Outras plataformas colocam à disposição
dos profissionais uma formação síncrona, na
qual os alunos podem conectar-se num momento concreto para assistir a um seminário,
classe ou sessão de formação. Essas plataformas oferecem ferramentas de videoconferência, de forma que a pessoa que tem a palavra é
visualizada e ouvida pelo resto dos participantes. Além disso, o palestrante pode utilizar ferramentas compartilhadas na sua palestra, tais
como, aplicativos do seu PC, navegação na In-
ternet ou um quadro-negro compartilhado. Em
todas elas, pode escrever na tela e será visualizado pelos participantes. Essas plataformas
permitem gravar as sessões e todas as informações geradas para posterior consulta.
• Os fóruns médicos também são muito interessantes, assim como as informações eletrônicas de novos medicamentos, através do
e-detailing; o acesso a guias eletrônicas sobre diagnóstico e tratamento de doenças.
• Os sistemas de apoio à formação e pesquisa
na área da saúde facilitam a consulta e atualização de registros de informações armazenadas em bases de dados distribuídas.
O Projeto e-QECM177 é uma iniciativa desenvolvida num ambiente colaborativo multi-
177.
Projeto desenvolvido por Telefónica I+D (Espanha) em colaboração com Telvent (Espanha), H.U. Virgen
Nieves (Espanha), IAVANTE (Espanha), Univ.
247
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20:53
Página 248
mídia para o ambiente cirúrgico. O sistema
permite a colaboração a distância de profissionais em intervenções cirúrgicas, assim como a
divulgação, em tempo real, das sessões cirúrgicas, para outros hospitais e universidades, com
caráter docente. Permite o armazenamento
das sessões cirúrgicas para sua divulgação em
diferido, através de uma plataforma e-learning
e como fonte de conteúdos para a elaboração
de cursos ad-hoc.
O projeto telemedicina em Nuevo León
(México) também levou em conta as necessidades de formação do pessoal médico e criou uma
plataforma de formação a distância baseada no
uso de teleconferências (ver Gráfico 4.62).
A faculdade de medicina da Universidade
do Chile criou o Programa de Educação a Distância «Medichi». Esse programa utiliza exclusivamente as novas tecnologias da informação
e da comunicação e encarrega-se da concepção, desenvolvimento e divulgação de cursos e
graduações destinadas a profissionais do setor
da saúde. Desta forma, médicos, enfermeiras,
fonoaudiólogos, cinesiologistas, parteiras, nutricionistas, tecnólogos médicos e terapeutas
ocupacionais se beneficiam com esta oferta de
cursos. O mesmo acontece com outros especialistas cujo trabalho está intimamente vinculado à área, tais como psicólogos, professores de
ensino básico relacionados à fonoaudiologia,
professores de biologia que precisam de atualização devido à reforma educacional, químicos
e engenheiros que trabalham na administração hospitalar.
Dentro do marco do Projeto EHAS, do qual
já se falou anteriormente, desenvolveu-se uma
plataforma de formação para a capacitação de
pacientes e profissionais.
As experiências mais representativas desenvolvidas dentro da atuação deste projeto são:
248
GRÁFICO 4.62: PLATAFORMA DE FORMAÇÃO DE PESSOAL DA SAÚDE EM NUEVO LEÓN (MÉXICO)
Fonte: Servicio de Telemedicina de Nuevo León
• Capacitação no uso de antiretrovirais: A cargo do Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt e a Faculdade de Medicina
Alberto Hurtado, tenta contribuir para que
todos os médicos do país administrem o tratamento antiretroviral de grande atividade
de forma eficaz e ética. 50 % dos usuários do
sistema consideram essa atividade como
muito positiva e 40 % como positiva para o
desenvolvimento de seu trabalho.
• Capacitação de equipes multidisciplinares:
Experiência lançada pelo Instituto de Medicina Tropical Alexander vom Humboldt, tem
como objetivo a capacitação de equipes multidisciplinares do país, integradas por médicos,
enfermeiras, psicólogos, assistentes sociais,
nutricionistas, entre outros encarregados de
supervisionar o acesso e tratamento antiretroviral a pacientes de HIV/AIDS. O número de
profissionais que tem participado desta iniciativa é de 101, sendo considerada como muito
boa por 40 % dos usuários e como boa por 50 %
deles.
• Capacitação de pacientes que convivem com
o HIV/AIDS: Experiência lançada pelo Instituto de Medicina Tropical Alexander von
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20:53
Página 249
Humboldt, tem como meta informar oportunamente e unificar os critérios. Está direcionado aos conselheiros dos pares, que são os
encarregados de assessorar os recém infectados. A plataforma utilizada por este aplicativo é a apresentada no Gráfico 4-63.
GRÁFICO 4.64: PORTAL
DO PROFISSIONAL SOBRE INFECTOLOGIA
ASSOCIADO À INICIATIVA SOS TELEMEDICINA PARA VENEZUELA
4.6.3. Portal do Profissional
Esses portais têm utilidade, visto que servem
como elo de comunicação entre profissionais
que trabalham numa mesma região, instituição ou área, facilitando, assim, as tarefas de
troca de informações e pesquisas. Graças a
eles, os profissionais podem consultar casos
concretos, compartilhar experiências ou atualizar-se com as pesquisas mais recentes.
Através do portal do Programa SOS Telemedicina para Venezuela (ver Gráfico 4.64), é
oferecida uma grande variedade de informações aos profissionais da saúde: notícias, publicações temáticas, galeria de imagens, documentos para download por parte do pessoal da
GRÁFICO 4.63: PLATAFORMA
DE FORMAÇÃO A DISTÂNCIA PARA
CAPACITAÇÃO DE PACIENTES QUE CONVIVEM COM HIV/AIDS NO
PERU
saúde, etc. O portal cumpre a função de depósito de informações que, além de permitir que
os profissionais se documentem e atualizem
constantemente, facilitam a troca de experiências através de um blog.
Outra iniciativa interessante é a Plataforma de Telemedicina Sur, um sistema de telemedicina desenvolvido para a discussão de
casos, educação médica continuada e teleconsultas para profissionais da área da saúde da
América Latina, Espanha e comunidades de fala
hispânica. Seu objetivo é possibilitar a criação
de grupos de discussão de profissionais, grupos de
consulta a profissionais especialistas e grupos
de ensino de diferentes especialidades. Pretende-se, assim, melhorar a possibilidade de troca
de informações, aproveitando recursos em diversas regiões e fomentando a melhoria da
qualidade do atendimento médico.
A participação é proposta em três tipos de
grupos:
• Grupos de discussão: nos quais os profissionais podem discutir sobre casos clínicos reais
249
08/05/2008
20:53
Página 250
ou projetar discussões on-line. Os grupos de
discussão podem ser monotemáticos ou multidisciplinares.
• Grupos de especialistas: nos quais é possível
expor e consultar casos com um ou mais especialistas em determinada matéria.
• Grupos de ensino e treinamento: nos quais
podem ser desenhados casos para discutir,
preparar aulas, carregar conferências, contribuir com textos, etc.
4.6.4. Ferramentas de simulação e sistemas
especializados
A fabricação de simuladores que facilitam a capacitação de cirurgiões e lhes permite praticar
uma cirurgia sem riscos, antes de operar numa
sala de operações real, já é uma realidade. De
fato, nas universidades norte-americanas de
Indiana e Purdue, engenheiros e cirurgiões estão desenhando uma nova geração de robôs
que permitirão que os cirurgiões tenham sensações táteis ao operar.
Na Espanha, o Hospital Clínico San Carlos,
mais concretamente, seu Serviço de Endoscopia, está avaliando um simulador de colonoscopia virtual. A colonoscopia é uma técnica que
utiliza um instrumento ótico (endoscópio) que
permite examinar a superfície mucosa de todo
o cólon, sendo uma das técnicas mais difíceis
de «ensinar». Trata-se do primeiro centro hospitalar da Europa a incorporar este protótipo
para a formação de médicos no uso desta técnica. O simulador foi concebido para que o endoscopista tenha as mesmas sensações e utilização que teria se estivesse explorando um
paciente real. Tenta-se conseguir um tato semelhante à técnica real, equivalente à dos simuladores de vôo utilizados nas práticas de pilotagem.
250
4.7. Roadmap de implementação de
aplicações TIC no setor da saúde no
curto, médio e longo prazo
Ao longo do presente capítulo, foram apresentadas algumas das possíveis aplicações das
TIC nas diferentes áreas do sistema da saúde.
Foi utilizado um enfoque prático, descrevendo-se
inovações que já estão tendo impacto e outras
que ainda estão em fase de experiência piloto
neste momento. Também foram incluídos casos concretos de implementações e boas práticas de sistemas de saúde e hospitais com a finalidade de que possam servir de referência.
A evolução das TIC e sua conseguinte utilização no mundo da saúde é um processo que
continuará além das aplicações detalhadas neste livro. Aventurar-se a prognosticar a evolução
dessas inovações a médio ou longo prazo envolve
uma dificuldade, visto que os tempos de desenvolvimento das novas tecnologias estão submetidos a uma grande incerteza. Por isso, o Observatório de Prospecção Tecnológica Industrial
tem recorrido à realização de pesquisas com especialistas que coletem suas impressões a partir das quais possa ser colocado um marco temporal (ver os resultados na Tabela 4.1).
A disparidade das respostas apresentadas
pelos especialistas mostra a dificuldade de fazer previsões sobre o momento em que ficarão
disponíveis os aplicativos que, em alguns casos, pareciam reservados à ficção científica, há
apenas alguns anos. Não obstante, é de grande
interesse dispor dessas previsões como um
possível «mapa de itinerário» do avanço tecnológico no setor da saúde, mapa que ficará submetido a contínuas revisões no futuro, mas
que pode nos ajudar a nos abstrair da realidade
cotidiana e permitir imaginar como irá mudando o setor da saúde, no futuro.
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Página 251
TABELA 4.1: ROADMAP APLICAÇÕES TIC NO SETOR DA SAÚDE
Data de materialização
2006-2010 2011-2015 2016-2020
Além
Nunca
O sistema de gestão dos serviços sanitários será organizado de modo que o paciente
seja o centro de um sistema no qual será atendido de forma íntegra e coordenada
44
52
3
2
0
A utilização de cartões inteligentes eletrônicos contendo informações clínicas será
generalizada
41
43
7
2
8
O cartão inteligente convergirá com o DNI, constituindo um único elemento de
identificação legal
13
52
21
4
10
O uso da receita eletrônica, da prescrição até a entrega do medicamento ao
paciente, será generalizado
61
32
7
0
0
Os prontuários eletrônicos serão interoperacionais (poderão ser interpretados por
quaisquer equipes).
24
59
12
5
0
Os cartões com chips integrados serão substituídos pelo uso de bases de dados em
rede para o conjunto
9
48
35
4
4
A utilização de biochips incentivará o desenvolvimento de sistemas de
diagnóstico-exame de uso massivo.
15
18
50
18
0
Serão implantados biossensores portáteis nas peças de roupa, de forma
generalizada.
10
23
25
28
15
A integração de tecnologias e sensores biomédicos nos sistemas miniaturizados
incentivará o desenvolvimento/implantação de um sistema de inteligência
ambiental.
5
30
35
30
0
A combinação de sistemas de gerenciamento clínico e genômico a bases de dados
dos pacientes (Citizen Relationship Management) proporcionará novos sistemas
de gerenciamento preventivo da saúde (tratamentos
5
33
35
28
0
A aplicação das tecnologias GRID à e-saúde permitirá analisar e gerenciar grandes
volumes de informações (técnicas de indexação multiposto).
18
42
37
0
3
Os problemas éticos derivados do fornecimento de serviços de saúde e do uso de
dispositivos, especialmente para o tratamento e acompanhamento de pacientes
serão resolvidos.
34
44
16
2
4
A utilização de dispositivos de radiofreqüência (RFID) em pacientes dependentes
será generalizada, assegurando o controle de atendimento do paciente.
29
53
13
0
4
A televisão digital será um dos meios principais para proporcionar serviços
relativos à saúde, de formação, informação e assistenciais.
25
61
9
2
2
Serão desenvolvidos robôs para a telecirurgia, facilmente transportáveis e
economicamente viáveis.
7
44
26
23
0
Um concentrador à entrada do lar permitirá a conexão das diferentes redes
internas do lar (teleatendimento, domótica, etc.) com os sistemas de serviços de
saúde.
17
50
30
2
0
O conjunto de serviços a distância será compartilhado e gerenciado por centros
virtuais de atendimento ao cidadão, que estarão encarregados de analisar,
administrar e distribuir esses serviços.
25
43
25
8
0
Serão desenvolvidos sistemas de monitoramento minimamente invasivos com
mini-sensores implantáveis que incorporem o tratamento de dados, tais como
marcapassos com notificação de alarmes de estado por
33
45
18
4
0
Os sistemas de notificação de alerta que atenderão aos pacientes de risco serão
automáticos e independentes da localização do doente, ativarão de forma
automática equipamentos de saúde móveis e
20
34
34
10
2
A e-saúde permitirá a utilização generalizada de redes de pessoal da saúde, que
formarão comunidades em nível internacional, com aplicação no diagnóstico,
tratamento, pesquisa, etc.
30
36
21
13
0
Fonte: e-Salud 2020. Observatorio de Prospección Tecnológica Industrial.
251
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20:53
Página 252
TABELA 4.1: ROADMAP APLICAÇÕES TIC NO SETOR DA SAÚDE (CONTINUAÇÃO)
Data de materialização
2006-2010 2011-2015 2016-2020
Além
Nunca
Serão empregadas plataformas universais de multimídia, multimodais e
interativas, utilizáveis no setor da saúde.
24
39
28
9
0
Serão desenvolvidas ferramentas de gerenciamento do conhecimento, que
transformarão a prática do atendimento, a pesquisa e a docência (adoção de
sistemas especializados de pré-diagnóstico de orientação, lógica
21
48
27
4
0
A disponibilidade de serviços on-line tornará o usuário o motor de mudança no
atendimento à saúde.
25
47
23
4
2
Será generalizado o uso de ambientes virtuais para a colaboração, pesquisa e
formação entre o
26
49
18
8
0
O modelo de saúde pública evoluirá para uma maior terceirização de serviços.
50
38
10
2
0
Existirá um novo tipo de profissional autônomo que oferecerá seus serviços a
pacientes ou outros profissionais, utilizando as novas tecnologias da informação e
da comunicação.
24
50
14
5
7
A disponibilidade de informações e de resultados de atividades aumentará as
demandas dos usuários e
50
39
8
2
2
O modelo de atendimento será substituído por uma concepção global de centros
em rede, nos quais
18
36
34
10
2
A e-saúde permitirá uma maior integração entre todos os níveis da cadeia da
saúde, o que derivará, especialmente, numa melhoria da qualidade do serviço e
das atividades direcionadas para a
18
63
14
4
2
Haverá uma maior convergência entre o setor farmacêutico e o da saúde, para o
desenvolvimento de novos tratamentos personalizados, baseados na combinação
das informações clínicas e genômicas.
3
51
16
27
3
Haverá um novo modelo de negócio no setor farmacêutico para o
desenvolvimento e fabricação de novos fármacos personalizados, comercializados
em lotes menores, que poderão levar serviços
3
39
39
13
7
Os escritórios farmacêuticos disporão de dispensadores automáticos de
medicamentos conectados em rede com o sistema de saúde, que autorizará,
segundo a receita, a entrega do fármaco.
8
36
46
8
3
Serão desenvolvidas novas tecnologias baseadas em 3D que facilitem o
diagnóstico e o tratamento médico ou
33
25
35
8
0
Será generalizado o uso dos sistemas de diagnóstico por imagem sem suporte
físico, assim como a transmissão
58
27
11
4
0
Serão desenvolvidos novos sistemas de pesquisa e diagnóstico baseados no uso de
sistemas avançados de simulação biomédica (do in-vitro até o in-silico).
7
55
28
10
0
Será generalizado o uso de modelos de simulação, ferramentas de ajuda na
tomada de decisões, e de realidade virtual como apóio para a formação,
diagnóstico e tratamento.
27
50
17
6
0
A convergência tecnológica (NBIC) tornará possível o diagnóstico molecular invitro.
7
50
29
14
0
Fonte: e-Salud 2020. Observatorio de Prospección Tecnológica Industrial.
252
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20:53
Página 253
5. ANÁLISE DO IMPACTO DAS TIC NO SETOR DA SAÚDE
A incorporação das novas tecnologias no
setor da saúde tem impacto, em grande parte,
sobre todos os agentes participantes desse setor (ver Gráfico 5.1) e o nível no qual afeta cada
um deles é diferente segundo cada caso. O uso
das TIC tem grande impacto sobre muitos aspectos da saúde, sendo os mais relevantes:
• A melhoria das relações entre todos os agentes que intervêm no sistema: cidadãos, pacientes, gestores, profissionais e fornecedores.
• A aproximação dos serviços de saúde às zonas isoladas de difícil acesso.
• A equidade e a universalidade dos serviços de
saúde: leva o atendimento às zonas isoladas
ou de escassos recursos especializados ou às
zonas de baixa densidade demográfica.
• Economia de custos no tratamento médico,
facilitando a redução da estadia no hospital
(maior rapidez na incorporação do paciente a
seu meio habitual).
• Uma redução dos atos médicos e investigações, assim como dos deslocamentos.
• A eficiência do sistema mediante a otimização dos recursos de atendimento e a melhoria do gerenciamento da demanda.
• A continuidade do atendimento e fomenta o
autocuidado de certos grupos de pacientes.
• A transferência da capacidade de solução de
certos aspectos a níveis inferiores do sistema
de saúde, isto é, facilita a transferência de certas atividades do hospital ao centro de saúde
e, inclusive, à residência,178 com as vantagens
que isso pressupõe.
• O apoio à atividade dos profissionais, seja o
atendimento, o apoio ou a formação.
• A melhoria do gerenciamento das informações, oferecendo suporte para o armazenamento, tratamento e transporte.
• A redução da possibilidade de erros em atividades como a prescrição médica (ver Estudo
de Caso III: O impacto das TIC na redução de
erros de prescrição de medicamentos).
Em definitiva, favorece a sustentabilidade
de um sistema com tendência a aumentar, de
forma continuada, o consumo de recursos. A
introdução das TIC ajuda a melhorar a eficiência e a propor novos modelos de organização e
trabalho.
178.
Um exemplo disso seria a evolução do diagnóstico da gravidez que, graças à tecnologia (nesse caso aos
testes que facilitam a determinação desse estado fisiológico), hoje em dia pode ser realizado em casa.
253
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Página 254
GRÁFICO 5.1: MAPA DE AGENTES DO SETOR DA SAÚDE
Cidadãos
Ministério
da Saúde
Organização
Saúde
Outros
sistemas +
de saúde
Níveis de atendimento
Pacientes
Nódulo Central
SNS
Centros
atendimento
primário
Fornecedores
Tecnol./Serviços
Hospitais
Emergências
Escritórios
farmacêuticos
Escolas
Universidades
Serviços
Sociais
Centros de
Pesquisa
Saúde pública
Laboratórios
farmacêuticos
Profissionais
Gestores
5.1. O impacto sobre os principais
agentes do setor da saúde
• O impacto sobre os pacientes e cidadãos. Um
dos objetivos básicos destas tecnologias é
colocar o paciente no centro do sistema de
saúde. A melhoria da acessibilidade também
é um dos pontos de maior impacto sobre os
pacientes.
As novas tecnologias como o telefone celular
ou a internet tornam-se ferramentas de relacionamento entre o cidadão e o sistema de
saúde, permitindo que ele consulte informações e, em muitos casos, realize uma comunicação bidirecional com o sistema, o que resulta em maior conforto e um serviço mais
254
Associações
Profissionais
personalizado. Essas ferramentas são muito
úteis, especialmente para a população rural,
em muitos casos isolada dos centros médicos, e para a qual é de grande ajuda ter possibilidades de acessar informações.
A possibilidade da realização da telemedicina também permite o diagnóstico e acompanhamento em centros especializados de cidadãos que se desloquem a seu posto de
saúde rural mais próximo. Isso supõe uma
melhoria da qualidade de vida dos cidadãos
que, assim, evitam longas viagens num ambiente no qual esses deslocamentos são
complicados e exigem muito tempo.
O recebimento de informações em casos de
desastres e epidemias tem um impacto mui-
08/05/2008
20:53
Página 255
ANÁLISE DO IMPACTO DAS TIC NO SETOR DA SAÚDE
to alto para evitar tragédias humanas, contribuindo para salvar um número muito
grande de vidas.
• O impacto sobre os profissionais:
– Do ponto de vista das relações com o paciente: melhora-se a qualidade de vida dos
médicos, que passam a ter novos canais de
relacionamento com os pacientes, evitando, em alguns casos, seus deslocamentos.
Seu trabalho pode centrar-se mais no diagnóstico, ao melhorar-se notavelmente a
coordenação clínica e terapêutica, e é possível realizar um acompanhamento mais
exaustivo dos pacientes, em muitos casos,
com controle visual a distância de sua evolução.
– Do ponto de vista das relações entre os
profissionais. Facilita-se a aprendizagem e
a troca de opiniões e conselhos entre os
médicos, através dos fóruns de conhecimento e o diagnóstico por imagem. Melhora-se a distribuição do trabalho entre os
profissionais, permitindo maior flexibilidade e adaptabilidade às circunstâncias pessoais específicas, o médico que trabalha
em zonas isoladas (postos de saúde em zonas rurais) sente-se mais apoiado, etc.
– Do ponto de vista do gerenciamento do
conhecimento médico e o enriquecimento
desse conhecimento. Facilita-se o acesso à
informação e sua troca, graças às bases de
dados digitais com casos clínicos, os guias
de diagnóstico e tratamento, radiografias e ressonâncias armazenadas digitalmente, etc. Dispõe-se de maiores informações para melhorar a tomada de decisões e
melhora-se a conexão com outros níveis
de atendimento; potencializa-se a formação continuada dos profissionais, graças
ao e-learning e o e-detailing que, além dis-
so, permitem flexibilizar o acesso dos médicos a essa formação, adaptando-se melhor aos horários e a carga de trabalho dos
mesmos.
– O impacto sobre os organismos de gerenciamento e gerentes. O uso das tecnologias da informação facilita o gerenciamento e a tomada de decisões, já que melhora,
de forma notável, o acesso à informação e
sua análise. As novas tecnologias permitem o acesso on-line a muitas informações
e parâmetros de gerenciamento, com os
que é possível diagnosticar a situação de
uma organização, comparando-a a outras
semelhantes e analisando a evolução dos
últimos anos. Comparando índices de eficiência, qualidade, satisfação dos usuários,
podem ser detectados os pontos principais
de melhoria e desenhadas estratégias de
melhoria continuada.
• O impacto sobre os diferentes centros do setor da saúde:
– Centros de atendimento primário. As TIC
podem ajudar na melhoria do funcionamento desses centros; alguns aspectos nos
quais o impacto é maior são:
– Comunicação com centros especializados que possam prestar apoio no diagnóstico de patologias, graças às videoconferências ou à participação em fóruns;
portanto, reduz-se o isolamento de centros em zonas remotas e bairros periféricos. A relação entre hospitais e centros
de atendimento primário pode ser mais
fluída.
– Acesso on-line a informações sobre o paciente, seu histórico médico, radiografias... Desta maneira, evitar-se-á a duplicação de testes e permitirão a economia
de tempo, por não ter que preencher for255
08/05/2008
20:53
Página 256
mulários e relatórios com os mesmos dados.
– Ações de formação e para o acesso dos
médicos às informações e bases de dados.
– Melhoria no gerenciamento da marcação de consultas, que se refletiria diretamente na agenda dos médicos. Até seria
possível que o próprio cidadão marcasse
uma consulta via Internet com a conseqüente economia de custos.
– Hospitais. Nos hospitais, o impacto das TIC
é decisivo, visto que nesses ambientes é necessário gerenciar grande quantidade de
recursos e são gerados grandes volumes
de informação. Portanto, existe uma grande
quantidade de aspectos nos quais as TIC
podem oferecer um importante apoio:
– Aumento na eficiência do gerenciamento em relação ao paciente, podendo marcar-se melhor as consultas e, o que é
mais importante, coordenando todas as
consultas de forma a economizar visitas
por parte do paciente.
– Aumento da qualidade no atendimento,
como conseqüência da redução do número de erros médicos ao aplicar as TIC
a certas áreas, tais como:
– O gerenciamento digital de imagens
que permite aumentar a precisão diagnóstica, devido à possibilidade de comparação com estudos anteriores, tratamento de imagens de má qualidade,
etc.
– A robotização, em certas atividades cirúrgicas de grande precisão, algumas
utilidades de telecirurgia, a tele-endoscopia ou a endoscopia virtual.
– As salas de operação inteligentes,
onde o médico tem acesso a ferramen256
tas, à mudança dos parâmetros da
sala, à comunicação com o exterior, a
informações.
– Prescrição de fármacos (o SSII pode
comprovar contra-indicações, alergias,
etc.) e acompanhamento da correta
administração dos fármacos.
– Aumento do nível de atendimento ao cidadão como conseqüência da transferência de certas atividades ao lar, de maneira a tornar mais cômoda a vida para o
paciente.
– Aumento da eficiência do hospital com a
conseguinte redução de custos pelo uso
mais racional dos recursos.
– Emergências. As novas tecnologias facilitam a coordenação de recursos em casos
de emergência. Essas situações são especialmente indicadas para o uso das TIC, já
que nelas, normalmente é necessário o
acesso à informação on-line e o estabelecimento de comunicações entre equipes de
trabalho diferentes, pelo que é necessária
a criação de redes ad-hoc. A comunicação
entre os centros de coordenação de emergências que coordenam o atendimento e
as unidades móveis de emergência encarregados de realizar dito atendimento deve
ser o mais fluída possível para conseguir a
melhor assistência. Em outros casos, a rapidez na necessidade de resposta obriga à
instalação de dispositivos integrados de
ação rápida como é o caso da brigada de resgate cardíaco, que foi comentada anteriormente.
– Serviços sociais. O maior impacto nos serviços sociais provém da possibilidade de
acompanhamento dos usuários a distância, graças à instalação de tecnologias de
comunicação e localização. Desta forma,
08/05/2008
20:53
Página 257
muitos cidadãos poderão continuar vivendo em seus lares, levando uma vida normal
com a segurança de receberem ajuda rapidamente perante qualquer problema. Os
organismos que oferecem esses serviços
reduzirão os custos devido à possibilidade
de acompanhamento a distância.
– Saúde pública. Graças às TIC, a saúde pública dispõe de mais informações e fica
melhor estruturada, visto que se alimentam dos sistemas de informação dos centros de saúde. Essas informações podem
ser facilmente integradas em nível regional, nacional ou supranacional para formarem uma potente rede de vigilância epidemiológica. As TIC também podem ser de
ajuda para informar aos cidadãos sobre
epidemias, desastres, certas doenças concretas, etc... Para isso podem ser utilizados
portais específicos nos quais seja disponibilizada essa informação e possa ser enviada via SMS. Mediante o uso desses portais,
poderão ser sanadas dúvidas dos pacientes
e seus familiares, nos aspectos relacionados à doença em si e seu tratamento, assim como pode ser oferecido suporte à prevenção, facilitando o aviso de calendários
de vacinação, comunicação de alertas de
segurança alimentar e ambiental, etc.
• O impacto sobre os fornecedores de produtos e serviços. Graças às TIC, a comunicação
entre fornecedores e o sistema de saúde
pode ser muito mais fluida, como ocorre em
outros setores como o industrial. Em certos
casos, é possível integrar os sistemas de informação com os fornecedores, com o que
se conseguiria reduzir os prazos de entrega e
oferecer um melhor serviço, reduzindo-se os
estoques gerenciados pelo sistema de saúde. Desta forma, os laboratórios e fornece-
dores de equipamentos e materiais relacionados à saúde podem agilizar e canalizar
melhor sua comunicação com os centros aos
quais abastecem e os profissionais da saúde,
dispondo de novos modelos de marketing.
Neste sentido, o e-detailing aparece como
um novo sistema de promoção de medicamentos que torna possível uma redução das
despesas com visitadores médicos, permitindo promover seus produtos de forma atrativa e barata.
• O impacto sobre as universidades e centros
de pesquisa. As TIC facilitam o acesso à informação, seja através de uma intranet, de
um centro de pesquisa, ou informação que
estiver disponível na Internet. Também podem dar suporte a projetos de pesquisa, permitindo centralizar e ordenar as informações, criando sites de Internet com todas as
informações do projeto. A comunicação entre o pessoal dedicado à pesquisa e entre
esse pessoal e os médicos que exercem no
setor da saúde é fundamental para sanar as
dúvidas ou contrastar opiniões: nesse sentido, as videoconferências entre várias pessoas
e os chats permitem incorporar um número elevado de participantes que, depois, podem ser gravados como uma ajuda inestimável.
• O impacto sobre os laboratórios farmacêuticos. Para os farmacêuticos, a incorporação
das novas tecnologias pressupõe uma modificação, tanto no relacionamento com os
clientes (os pacientes) quanto com os médicos e hospitais. Um exemplo é a incorporação da receita eletrônica ao sistema de
saúde, que pressupõe uma modificação da
maneira como se gerencia a venda de medicamentos.
Outra área de utilização dos sistemas de in257
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formação é a relativa a toda a cadeia de abastecimento e gerenciamento de estoques; dada
a grande quantidade de referências que podem ser encontradas no mercado de medicamentos, é um aspecto a ser controlado para
conseguir um funcionamento eficiente das
farmácias. Felizmente, neste coletivo, é habitual o uso de ferramentas informáticas para o gerenciamento completo do negócio, o
que simplifica a tarefa, principalmente se for
comparada a outros grupos.
• O impacto sobre as companhias de seguros e
iniciativas privadas. Para a iniciativa privada,
o emprego das TIC não somente potencializa uma imagem inovadora frente aos clientes desses seguros, mas também supõe uma
importante economia de custos, tanto no
que se refere aos processos de gerenciamento e administração interna quanto na redução das estadias nos hospitais, devido ao
teleatendimento. As novas tecnologias também permitem ampliar a oferta comercial
com novos serviços que podem ser pagos, com
o que as seguradoras e clínicas privadas
podem focar novos segmentos de clientes,
oferecendo esse valor agregado como incentivo.
• Impacto sobre os fornecedores de tecnologias. A utilização massiva das TIC no setor
da saúde terá um impacto importante nas
empresas fornecedoras de tecnologia, em
virtude dos volumes de atividade deste setor
e sua capacidade de arrastar a economia global de um país. Esses volumes de atividade
permitirão a criação de empresas que dêem
suporte tecnológico no âmbito da saúde, o
que permitirá desenvolver aplicativos específicos relacionados. Esses aplicativos podem
ser utilizados na modernização dos sistemas
de outros países, sendo um indutor do de258
senvolvimento do setor tecnológico da Espanha.
A seguir, detalham-se alguns casos concretos que analisam o impacto das TIC no setor
da saúde:
5.2. Estudos de Caso
Estudo de Caso I: Impacto de um modelo
centralizado de gerenciamento de imagens
médicas sobre os custos e a qualidade
É interessante deter-se a estudar o impacto particular da introdução das TIC num determinado serviço ou processo sobre os custos e a qualidade. No Gráfico 5-2 representa-se o impacto de
um modelo centralizado no qual foram aplicadas as novas tecnologias sobre o gerenciamento das imagens médicas, em comparação com
outras maneiras de gerenciar esses serviços:
• Na primeira coluna estão representados os
custos de um serviço de imagens médicas
que não dispõe de gestor. A soma dos custos
relativos ao uso das chapas, líquidos, reveladores e ao arquivamento físico é bastante
elevada. Por outro lado, o gerenciamento
complica-se por ter que lidar com imagens físicas que têm que ser transportadas, armazenadas, classificadas, etc. Esse trânsito pode
introduzir numerosos erros com o que a qualidade fica comprometida.
• Na segunda coluna considera-se um modelo
no qual se dispõe de um gerenciador local de
imagens médicas. Os custos relativos são: os
PACS (sistema de gerenciamento de imagens
digitais) e a segurança, o gerenciamento e a
manutenção desse sistema. Em quaisquer
dos casos, parece que os custos são menores
aos do outro cenário proposto. Do ponto de
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GRÁFICO 5.2: A DESCRIÇÃO DO TEXTO E A FIGURA NÃO BATEM.
Tablet PC
+
CCU
(Médicos
Regulamentadores)
Movistar
GPRS/UMTS
UMEs
Intranet
Histórico Médico
emergências
Intranet
Serviço 112
Intranet
Gerência
de Saúde
Fonte: Telefónica.
vista do impacto sobre a qualidade do serviço, observa-se que foram reduzidas as estadias médias, as listas de espera e, em geral, o
serviço torna-se mais eficiente. Na terceira
coluna, considera-se que existem gerenciadores de imagens médicas disponíveis, porém, centralizados. O impacto é semelhante
ao caso anterior, exceto que os custos devem
ser acrescentados dos de comunicações. Do
ponto de vista da qualidade do serviço, melhora-se a acessibilidade.
Finalmente, o modelo centralizado apresenta uma economia de custos importante, de-
vido às economias de escala alcançadas, fundamentalmente pela redução dos custos de gerenciamento, manutenção e segurança. Por
outro lado, a acessibilidade melhora notavelmente.
Estudo de Caso II: Impacto das soluções de
telemedicina sobre a otimização do
atendimento à saúde
No marco do projeto de telemedicina desenvolvido pelo Health Optimum (projeto inovador
pertencente ao programa da Comissão Européia E-TEN) estão sendo realizadas várias experiências piloto (na Espanha, Itália e Dinamarca)
259
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Página 260
que já apresentam alguns resultados quantificáveis.179
Nos testes realizados em Veneto (Itália), o
serviço de telemedicina tem sido empregado
para unir serviços de atendimento primário aos
departamentos de neurologia do hospital, permitindo que os pacientes com lesões na cabeça
sejam diagnosticados com precisão por um especialista, sem ter que ser fisicamente transportados a um hospital. Isso resultou numa
redução de 79 % no número de pessoas transladadas para serviços de especialidades. Antes
do desenvolvimento desse serviço, 53 % dos pacientes teriam que ser deslocados até o especialista; agora, somente 11 % têm que fazê-lo,
porque os neurologistas são capazes de diagnosticar o paciente a distância e determinar se
necessita ou não de cuidados especializados.
Isto não somente poupa o tempo dos neurologistas e o dinheiro dos sistemas de saúde, mas
a qualidade do cuidado recebido pelo paciente
é melhor. No caso de precisarem ser transferidos para um hospital e serem submetidos a
uma intervenção cirúrgica, o sistema de telemedicina proporciona aos médicos a informação do paciente com antecedência e permite
que eles possam se preparar mais rápida e eficientemente enquanto o paciente chega.
A Universidade Anáhuac (México) inicia
suas atividades de telemedicina no ano 2002. O
objetivo desse projeto é proporcionar interconsultas de especialidades de forma virtual para a
população altamente marginalizada, criando
campos clínicos de alta tecnologia e fomentando o compromisso social.
Atualmente está se trabalhando em quatro áreas: telemedicina clínica, educação a dis-
179.
260
tância, promoção da saúde e atendimento de
desastres; assim como em três áreas de apoio:
teleadministração, pesquisa e divulgação.
Até Dezembro de 2004, o programa de telemedicina clínica já tinha realizado as seguintes atividades:
• 11.756 consultas;
• 2.420 consultas de especialidades (Gráfico
53);
• duas campanhas de detecção precoce de carcinoma cervical-uterino, com mais de 300
colposcopias;
• 500 exames oftalmológicos e concessão de
óculos para crianças de Oaxaca, mediante
campanhas denominadas «Enxergar bem
para aprender melhor»;
• 1.164 ultra-sonografias;
• 347 eletrocardiogramas.
Isso se traduz numa produtividade de 15
consultas diárias e 343 mensais. Com relação
ao sexo dos solicitantes, 75 % foram do sexo feminino e 25 % do masculino. O número de consultas por especialidade, entre 2002 e 2004,
está apresentado no Gráfico 5-3.
Por especialidades, na gineco-obstetrícia, o
controle pré-natal foi o principal motivo de consulta (30 %); na pediatria, as infecções das vias
respiratórias (65 %); em medicina interna, a hipertensão arterial (72 %); na cirurgia, a doença
ácido-péptica, a colecistite e o pé diabético.
Com relação à área de educação a distância, as atividades mais importantes desenvolvidas estão apresentadas no Gráfico 5.4.
Um resumo dos ganhos mais relevantes da
iniciativa é o seguinte:
http://istresults.cordis.lu/index.cfm/section/news/tpl/article/BrowsingType/Features/ID/8 2229
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GRÁFICO 5.3: CONSULTAS POR ESPECIALIDADE, 2002
TELEMEDICINA ANÁHUAC (MÉXICO)
Gastroenterologia
6%
A
2004.
Nutrição
5%
Cirurgia
7%
Ginecologia
32%
Pediatria
22%
Medicina interna
28%
Fonte: Telemedicina Anáhuac. Sistema de educación
y apoyo a la atención de la salud. Cir Ciruj
2005;73:485-493.
• O programa consegue aumentar a produtividade do atendimento médico nas áreas nas
quais é implementado em 17,5 %;
• São atendidos 56 % dos encaminhamentos
potenciais para o segundo nível de atendimento à saúde;
• Tem-se uma cobertura de consultas a especialistas de 10 %, porcentagem significativa
se for considerado que toda a população
atendida encontra-se fora da cobertura da
saúde;
• No que se refere aos tempos de espera e à satisfação do usuário, o programa de telemedicina supera as médias nacionais.
Como conclusão, pode se dizer que o programa de telemedicina tem permitido realizar
a consulta de alta especialidade, com grande
produtividade, rendimento, menor tempo de
espera e uma relação custo-benefício significativa, além de uma alta qualidade humana. Os
médicos realizam seu serviço social com motivação e com a intenção de colaborar no projeto.
Isso tem assegurado ao programa numerosos
reconhecimentos:
• A Telemedicina Anáhuac integra o Comitê Interinstitucional da Secretaria de Saúde no
CENETEC (Centro Nacional de Avaliação da
Qualidade na Saúde);
• A Telemedicina Anáhuac é membro da American Telemedicine Association;
• A Organização Mundial da Saúde reconhece,
no México, a Telemedicina Anáhuac no mesmo nível que o Programa de Desenvolvimen-
GRÁFICO 5.4: ATIVIDADES DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA. TELEMEDICINA ANÁHUAC (MÉXICO)
40
27
25
nº de
actuações
11
3
Videoconferências
Palestras
para médicos
Cursos
para médicos
Palestras abertas
à população
Cursos para
professores
de ensino
fundamental
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to Informático da Secretaria da Saúde e o sistema nacional e-México e-saúde.
• A Telemedicina Anáhuac obteve vários prêmios nacionais e latino-americanos.
Estudo de Caso III: O impacto das TIC sobre a
redução de erros de prescrição de
medicamentos
No Centro Infantil do Hospital John Hopkins
(USA), colocou-se em prática um sistema informatizado para prescrever medicamentos a
seus pacientes oncológicos e já foi publicado
um estudo que demonstra que a aplicação das
novas tecnologias é uma boa ferramenta para
evitar erros no tratamento de crianças com
câncer.
As estatísticas têm demonstrado que os erros médicos têm como protagonistas às crianças três vezes mais freqüentemente que aos
adultos, porque sua terapia exige complicados
cálculos que devem considerar a altura, o peso
ou a idade, entre outros fatores. Ao mesmo
tempo, esses equívocos podem resultar mais
prejudiciais nas crianças pequenas, cujo organismo absorve e metaboliza os fármacos de
forma diferente de um corpo adulto. Para evitar esses problemas, este hospital tem comprovado a eficácia de um programa on-line capaz
de registrar as prescrições de quimioterapia e
outras infusões que devem ser administradas
de forma intravenosa com uma margem de
erro muito menor que as tradicionais receitas
manuscritas. Segundo acaba de ser publicado,180 este programa teve uma taxa de erros de
apenas 6 % durante o tempo de duração da experiência, em comparação com os 45 % que
ocorria com receitas manuais. Por outro lado, o
180.
181.
262
sistema informático evitou que se produzissem confusões, consideradas de alto risco
(dose e concentração erradas), enquanto que,
no método tradicional ocorreram.
A vantagem do sistema, segundo seus
usuários, consiste em impedir que um erro seja
transportado pela cadeia de comando até chegar ao paciente, impedindo que sejam cometidos erros já do primeiro momento. Para isso, a
ferramenta informática calcula automaticamente a dose necessária para cada criança em
função de seus parâmetros, reduzindo ao mínimo a necessidade de campos a serem preenchidos pelo próprio médico, já que a informação
somente tem que ser selecionada num menu
drop-down. Precisamente nessa idéia incide
outro trabalho sobre o mesmo tema,181 que considera que as chaves para minimizar a margem
de erro são, entre outros, reduzir as possíveis
variáveis a serem introduzidas nesses programas informáticos, obrigar ao preenchimento
de determinados campos relativos às medidas
das crianças, calcular automaticamente certas
doses e advertir quanto aos parâmetros errôneos com mensagens de alerta.
Estudo de Caso IV: Impacto das TIC sobre os
Hospitais Digitais
O conceito de hospital digital que incorpora a
grande maioria das possibilidades oferecidas
pelas TIC começa a ter grande peso na hora de
desenhar novos hospitais, devido às vantagens
que podem trazer. Alguns exemplos pioneiros,
neste sentido, são:
O hospital, conhecido como OK Heart (Coração OK), de Oklahoma, abriu suas portas em
2002, e foi um dos primeiros «hospitais digi-
Na revista Pediatric Critical Care Medicine.
Publicado en Archives of Pediatric and Adolescent Medicine.
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tais» do mundo, por não dispor de fichas de papel, nem radiografias, nem sequer salas nas
quais armazenar os arquivos ou prontuários
dos pacientes. A tecnologia do prédio, que custou 75 milhões de dólares, automatiza cada aspecto do cuidado do paciente: aconselha ao
médico a respeito do cuidado mais adequado,
programa as visitas e faz que as informações fiquem disponíveis instantaneamente, em qualquer lugar do hospital, da sala de operações até
a farmácia.
• No primeiro andar, grupos de oito habitações
estão organizadas ao redor de uma estação
de saúde, na qual as enfermeiras vigiam os
sinais vitais numa série de monitores; se a
freqüência cardíaca ou a pressão arterial de
um paciente sobe, toca um alarme. Se o software de monitoramento determina que se
trata de algo sério, as enfermeiras recebem
uma chamada ou mensagem de texto em
seus celulares; se um paciente pressiona o
botão que chama à enfermeira, a chamada
chega também diretamente no seu celular.
Esse monitoramento automático salva vidas,
devido a que, ao automatizar o alarme, elimina-se a possibilidade de erro humano.
• Como o tempo que os pacientes permanecem no OK Heart é menor que em outros recintos hospitalares, o risco de infecções no
interior do hospital também é reduzido.
• Por outro lado, a tecnologia permite, por
exemplo, que um registro de um paciente
possa ser consultado por cinco profissionais
ao mesmo tempo, se for considerado necessário, e que todos os profissionais disponham de todas as informações do paciente a
qualquer momento.
• O trabalho das enfermeiras também melhora. Com um paciente recuperando-se de uma
•
•
•
•
cirurgia cardíaca aberta, uma enfermeira
pode acompanhá-lo, chamar o médico, fazer
pedidos à farmácia, esperar que os entreguem e, posteriormente, administrá-los, sem
afastar-se do paciente. Uma vez que a enfermeira deixa o paciente sozinho, o médico lhe
entrega um vídeo que proporciona informações a respeito de como cuidar do marcapassos ou da alimentação.
Não existem PCs nos quartos dos pacientes,
todos estão numa única sala central que é
mantida fechada e uma rede de cabos que
percorre o hospital as conecta às telas ao
lado dos leitos, usadas por enfermeiras e médicos.
Nos Estados Unidos, a hospitalização por paciente com doenças cardíacas graves dura,
em média, cinco dias; a média do OK Heart é
de 2,7 dias, valor que continua descendo. Os
médicos não têm que «correr atrás» dos resultados de radiografias nem de ecografias,
os quais já estão registrados no sistema antes que o paciente volte para seu leito. Assim
mesmo, as enfermeiras não são obrigadas a
rastrear as anotações dos médicos, as quais
são transcritas a distância; são apenas ditadas.
Outra característica surpreendente do OK
Heart é que não existem administradores
trabalhando durante toda a jornada e não
existem secretárias. As políticas são estabelecidas pelos médicos e enfermeiras, permitindo o maior número de enfermeiras por paciente dos Estados Unidos.
A taxa de infecções encontra-se entre os 10 %
mais baixos dos hospitais estadunidenses,
embora se acredita que o verdadeiro índice
poderia ser ainda melhor, como a maioria
dos hospitais não tem tempo para rastrear a
maior parte das infecções. Com um sistema
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«tradicional», o registro das infecções seria
muitíssimo mais oneroso. Os sistemas do OK
Heart permitem identificar, todas as manhãs, todos os pacientes com cultivo positivo. No mesmo dia, é possível encaminhar o
problema aos profissionais adequados. Em
duas horas, as enfermeiras podem examinar
100 registros, ação que, com o método tradicional, levaria uma semana.
Outro hospital pioneiro neste sentido é o
Hospital do Coração de Indiana, inaugurado
em Fevereiro de 2003, com 88 leitos e instalações de 60 milhões de dólares. Este hospital foi
construído para oferecer um novo nível de cuidados coordenado digitalmente para doenças
cardiovasculares num ambiente que eliminou
os registros em papel e radiografias. Constitui
um exemplo do primeiro centro hospitalar
mundial totalmente sem fio. O hospital funciona totalmente com um moderno prontuário
eletrônico que fica disponível instantaneamente, junto dos leitos, nos pontos de cuidado
ou do exterior do hospital, através de enlaces
eletrônicos seguros. O hospital também apresenta os avanços mais recentes em monitoramento cardíaco, diagnóstico e tecnologia de
imagens. Por outro lado, dispõe de módulos de
software especiais para a sala de emergências,
unidade de tratamento intensivo, salas de operações, salas de recuperação, planta de cuidados gerais e um sistema de entrada de encaminhamentos médicos que gerencia o encontro
com o paciente do início ao fim. O desenho da
estrutura deste hospital depende da otimização da digitalização do centro.
Os valores, comparados aos serviços cardíacos prévios do sistema de saúde, mostram
que, no seu primeiro ano de funcionamento, o
Indiana Heart Hospital conseguiu:
264
• 85 % de redução dos erros médicos;
• 15 % de aumento da participação no mercado
no primeiro ano fiscal;
• redução dos custos de gerenciamento de
imagem, de US$ 15 para US$ 3, por imagem;
• 45 % de redução nas transcrições médicas e
custos de registro;
• 15 % de redução nas tarefas de codificação.
Estudo de Caso V: Gerenciamento de imagens
para o diagnóstico
A experiência do projeto de Telerradiologia do
Seguro Social Colombiano tem gerado um impacto social e econômico significativo no âmbito da saúde. Esse projeto, apresentado como
uma solução real e concreta, tem enfrentado,
em um curto espaço de tempo, as dificuldades
encontradas no âmbito da radiologia:
•
•
•
•
escassez de radiologistas;
inexatidão no relatório;
custos excessivos por contratação externa;
ausência de registros estatísticos, indicadores de gerenciamento, etc.
Essa iniciativa, que faz uso das infra-estruturas do ISS e utiliza linhas de telefone convencionais e equipamentos de digitalização de
radiografias em 10 centros de atendimento
ambulatorial, tem sido capaz, em 21 meses de
serviço, de realizar 173.726 estudos e reduzir os
tempos de espera de mais de 60 dias para 5
dias. A economia de custos tem sido de até
57 %, tendo melhorado também o índice de satisfação aos usuários. Além do serviço propriamente dito, também foi implementado um sistema de indicadores para a tomada de decisões
(ver Tabela 5.1), o que permite controlar e melhorar a qualidade do serviço.
O modelo de operação é o seguinte:
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TABELA 5.1: INDICADORES GERADOS PELA REDE DE TELERRADIOLOGIA DO VTG-ISS (COLÔMBIA)
Indicador
Produção (Faturamento)
Agosto-Novembro (4 meses)
Dezembro-Março (4 meses)
$ 651.285.016
$ 770.077.281
Estudos por encaminhamento
1,4
1,3
% de emergências
32,40 %
35,50 %
Emergências não pertinentes
11,90 %
53 %
Radiografias por estudo
Desperdício de radiografias
2
1,8
2,80 %
3%
• O médico solicita os estudos de radiologia, na
solicitação feita exclusivamente para o serviço, na qual constam todos os dados importantes de identificação do paciente, do médico e do diagnóstico inicial.
• O técnico de radiologia do centro de Atendimento, que é funcionário do ISS, faz as radiografias, atendendo 24 horas, 365 dias ao ano.
• Por meio de uma tecnologia de ponta, Disperse Reading que, a diferencia da radiologia
tradicional, é a «IMAGEM É QUE PROCURA O
RADIOLOGISTA», as informações das radiografias são enviadas pelo técnico à central de
operações.
• As informações das radiografias são enviadas por telefone convencional para a central
de operações.
• O operador da Central de Operações, funcionário da empresa contratada VTG, verifica
qual é o radiologista de plantão para enviarlhe os estudos e verifica que todas as informações estejam completas.
• O radiologista que estiver de plantão, dentre
os 25 afiliados à REDE, procede à interpretação do resultado para remeter o relatório por
fax ao CAA. O fundamento do Disperse Reading é: «é a radiografia que procura o radiolo-
gista, onde ele estiver: em casa, no consultório, na chácara...».
O usuário recebe suas radiografias do CAA
com sua correspondente interpretação assinada pelo radiologista que, além disso, efetua a
respectiva qualificação da pertinência e da
qualidade do estudo enviado.
A rede de telerradiologia do ISS é considerada uma das mais importantes do mundo, com
os maiores índices de produtividade, segundo a
revista Telemedicine Today (Outubro de 1997),
com um número de estudos transmitidos
maior que a própria Secom do Japão, ou o Inphact ou o Memrad, de Estados Unidos.
O resumo dos resultados obtidos pela iniciativa é:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tempo de execução: 21 meses;
Número de CAAs conectados: 10;
Total de estudos interpretados: 173.726;
Custo contrato leitura com telerradiologia:
US$ 475.905;
Custo insumos + RH + Manutenção: US$
569.683;
Custo total com telerradiologia: US$ 1.045.588;
Custo total com subcontratação: US$
2.377.726;
ECONOMIA: US$ 1.332.138;
Economia por estudo US$ 7,66.
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6. OS DESAFIOS DA IMPLANTAÇÃO
DAS TIC NO SETOR DA SAÚDE
No caminho para um setor da saúde plenamente integrado e com o uso dos serviços
avançados da Sociedade da Informação, é necessário efetuar as seguintes ações básicas:
• Dotar os centros e os usuários de infra-estruturas;
• Aumentar o nível de conhecimentos e a motivação dos agentes envolvidos no sistema de
saúde, promovendo uma mudança cultural;
• Adaptar os sistemas de saúde mediante o
uso das TIC.
O objetivo é conseguir uma melhor qualidade de atendimento e uma melhoria na eficiência. Sem dúvida, as tecnologias oferecem
suporte para isso. Neste caminho são necessárias mudanças culturais e organizacionais e deverão ser superados grandes desafios; dentre
eles, cabe destacar:
• A coordenação: são muitas as organizações e
instituições que levam tempo trabalhando
em atividades relacionadas à incorporação
das TIC no setor da saúde, mas existem certas carências na hora de estabelecer marcos
genéricos e torna-se necessário alinhar esforços na mesma direção e contar com a liderança de algumas pessoas.
• A robustez: dada a importância da informação com a qual se trabalha no âmbito da saúde e principalmente a necessidade de disponibilidade imediata, em certas ocasiões, é
necessário dar uma especial importância à
robustez dos sistemas, já que as conseqüências de um erro nos sistemas poderiam paralisar grande quantidade de atividades com os
conseguintes problemas sociais e de custos.
Além de garantir a robustez dos sistemas
mais críticos, seria também conveniente contar com centros de back-up e centros de
apoio que possam entrar em funcionamento
no momento de falha dos sistemas críticos.
• Planos de investimento e financiamento: o
setor da saúde não está acostumado a investir em TIC. Os investimentos costumam ser
realizados no marco de planos de 2 a 3 anos,
mas isto é insuficiente na maioria dos casos.
Existem modelos que ajudam a incorporar a
tecnologia, aliviando as necessidades de financiamento. Um deles é o modelo de pagamento pelo uso dos serviços, no qual toda a
infra-estrutura necessária para o fornecimento do serviço é alheia ao Hospital (com
as vantagens que isto supõe na hora de aliviar as necessidades de gerenciamento e manutenção, etc.), sendo faturável a realização
de um estudo (a título de criação para a ela267
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boração do diagnóstico correspondente) e a
consulta (a título de revisão ou consulta de
um estudo por pessoal clínico).
Outros modelos podem estar baseados na
subcontratação do desenvolvimento de um
determinado sistema e do pessoal para gerenciá-lo. Isso costuma ocorrer principalmente com os serviços de suporte e facilita a
variabilidade dos custos nas organizações da
saúde.
• A proteção de dados e a segurança eletrônica: a incorporação progressiva das TIC no
ambiente da saúde torna a proteção de dados num assunto de vital importância. Neste
sentido, as leis de proteção de dados têm em
conta os aspectos relacionados à segurança e
à confidencialidade das informações, questões presentes também no próprio código
deodontológico dos profissionais médicos.
As TIC oferecem diferentes alternativas de
proteção de dados e a distribuição segura
dos mesmos, também permitem a duplicação dos dados críticos. Os sistemas de proteção implementados e integrados no sistema
devem incluir todos os mecanismos necessários para garantir que não haja fugas de segurança no acesso à informação. Uma alternativa tecnológica proposta para a consecução desse grau de proteção é a inclusão da
chave de acesso aos dados no cartão de identificação do paciente, de modo que ele esteja
sempre em poder do mesmo.
Em todos os casos, os sistemas devem cumprir com as normas legais vigentes, tendo em
conta as duas questões principais:
– Quem pode ter acesso ao sistema: em princípio, tanto os profissionais da saúde (médicos, pessoal da enfermagem e farmacêuticos), quanto o pessoal encarregado do
gerenciamento administrativo das infor268
mações do paciente. É imprescindível que
o sistema registre quem tem acesso ao histórico clínico do paciente e quando, e que
esse registro não possa ser manipulado
nem alterado (deve garantir-se, mediante
um sistema de chaves, cartões pessoais,
controles biométricos ou quaisquer outros
mecanismos que garantam que a personalidade de outra pessoa não seja suplantada
na hora de acessar as informações).
– Qual é a informação à qual pode ter acesso:
cada profissional deve ter acesso unicamente às informações que lhe são necessárias para o desempenho de seu trabalho
(por exemplo, o pessoal encarregado do
gerenciamento administrativo não teria
por que ter acesso, a priori, aos detalhes do
histórico médico do paciente).
Esses dois fatores, ou seja, tanto as pessoas
com direito de acesso às informações quanto
a amplitude ou ambiente desse direito, podem mudar com o transcurso do tempo. Por
isso, o sistema deve facilitar o gerenciamento dessas mudanças e evitar que ocorram situações anômalas no acesso aos dados do
paciente. Em qualquer caso, é importante
destacar que as tecnologias oferecem um suporte à proteção dos dados melhor que o dos
métodos tradicionais.
• A capacitação profissional: a implantação
das novas tecnologias em qualquer ambiente de trabalho requer a preparação e adequação progressiva dos profissionais à nova situação. Nesse sentido, à medida que forem
sendo incorporados novos serviços e tecnologias ao âmbito da saúde, terão que ser planejados de forma adequada modelos de gerenciamento da mudança que deverão aglutinar
os aspectos de formação, planos de adaptação profissional, de reciclagem, etc. Além dis-
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Página 269
OS DESAFIOS DA IMPLANTAÇÃO DAS TIC NO SETOR DA SAÚDE
so, é preciso estabelecer os mecanismos adequados para que os profissionais da saúde,
os gestores e os usuários se adaptem a essa
mudança com maior rapidez. A formação
permanente de todos os agentes será a chave do sucesso na implantação do trâmite legal no âmbito da saúde.
Do ponto de vista dos profissionais da saúde,
as medidas que devem ser executadas nesse
sentido são:
– Oferecer cursos de formação e reciclagem
em TIC para os diferentes grupos que
compõem o Sistema de Saúde. Nesse sentido, as próprias TIC podem facilitar esses
trabalhos de formação, já que tecnologias
como as relativas à videoconferência ou
aos fóruns de conhecimento permitem
que os profissionais assistam cursos, colaborem e troquem impressões com colegas,
de forma simples e cômoda.
– Fomentar mudanças nos planos de estudo
dos novos profissionais, de forma a irem
incorporando a telemática e os estudos relacionados às novas tecnologias.
– Divulgação de práticas exemplares através
da criação de grupos de assessoramento
em novas tecnologias, da organização de
seminários, de incentivos à mudança de
hábitos em relação ao uso das ferramentas
TIC nos profissionais, etc.
• A padronização, homogeneização e interoperabilidade:
Dada a grande diversidade de fornecedores,
dispositivos, ferramentas relacionadas às
TIC, que entram em jogo no mundo da saúde, assim como a própria estrutura descentralizada do sistema espanhol, esses aspectos são fundamentais para conseguir o sucesso na evolução tecnológica do setor da
saúde. Por exemplo, o desenvolvimento de
aplicativos como os relacionados ao Prontuário, precisam de um trabalho de padronização e/ou o estabelecimento de mecanismos
de interoperabilidade. Na atualidade, as
abordagens seguidas nesta questão mostram grande diversidade. Por isso, é necessário adotar mecanismos de interoperabilidade
que facilitem o compartilhamento dos dados
entre diferentes agentes e sistemas.
O sucesso dos aplicativos de telemedicina
passa, em grande medida, pela adaptação
dos dispositivos e terminais que facilitam o
acompanhamento dos pacientes a distância
(sensores biomédicos e domóticos, etc.), assim como sua homologação para que possam ser comercializados de uma forma simples e a um preço competitivo.
• Uso extensivo da banda larga: para que o desenvolvimento em rede do setor da saúde
chegue a toda a sociedade, é necessário o desenvolvimento da infra-estrutura em geral e
da banda larga, em particular.
Na atualidade, existe uma grande diversidade de estratégias para a implantação das
TIC no setor da saúde. Os principais elementos
de diferenciação são:
• O modelo organizacional seguido para o gerenciamento das TIC;
• A definição e aplicação de diretrizes tecnológicas;
• A estratégia no desenvolvimento dos sistemas;
• Os mecanismos de financiamento e orçamento;
• O estado atual de avanço na incorporação
das TIC, que implica no desenvolvimento futuro e no grau de terceirização e relação com
terceiros.
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À margem desses pontos de divergência, a
implantação das TIC no setor da saúde deve
ser orientada, principalmente, pelo valor agregado. Assim como está apresentado no Gráfico
6.1, existem vários níveis nos quais isso pode
acontecer. O objetivo é dotar esse âmbito da
tecnologia mais moderna possível, mas num
ambiente de risco controlado e personalizado
para cada organização. Trata-se de incorporar tecnologia onde for criado valor e atualizar essa
tecnologia quando for preciso, sem necessidade
de envolver a organização da saúde no processo.
A tendência atual aposta num modelo no
qual o gerenciamento dessas tecnologias seja
realizado por uma empresa especializada. São
fornecidos serviços de hospedagem, assim
como de terceirização de sistemas e de equipamentos com a segurança outorgada pelo fato
de dispor de centros de apoio. O grau atual de
desenvolvimento das comunicações é o que facilita que este tipo de serviços possa ser oferecido de forma ágil, barata e segura.
GRÁFICO 6.1: PROPOSTA DE VALOR DAS TIC PARA O ÂMBITO DA SAÚDE
Soluções
setoriais
Verticais: Marcação prévia, Receita
Eletrônica, HCE, Telemedicina,
Imagens Médicas, Portais de saúde...
Horizontal: Quadros de comando,
Panéis digitais, Gerenciamento
documental...
Serviços
Interoperabilidade
segurança
PT: Terceirização, Manutenção, etc.
Rede: CGP, manutenção, segurança
Plataformas: Hospedagem,
gerenciamento Correio colaborativo,
Centros de apoio
Estrutura
tecnológica
Infra-estrutura
HW e SW
Terminais
BA
Interoperabilidade: Técnica,
semântica e de serviços
Padroes: HIE, XLM, HL7, DICOM
Plataformas: SOA, web services, ...
LAN WAN
Aplicações
de negócios
Terminais e dispositivos
Conectividade: LAN e WAN
Infra-estrutura: HD e SW
Aplicações de negócio
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III. OPORTUNIDADES DE DESENVOLVIMENTO
DE PROJETOS DE TIC DE ALTO IMPACTO
NO ÂMBITO DA SAÚDE NA AMÉRICA LATINA
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INTRODUÇÃO
Esta última parte do informe tem um duplo objetivo. Por uma parte, fazer uma revisão
do nível de desenvolvimento da sociedade da
informação em cada um dos países que compõem este estudo, analisando a sua situação
em relação à consecução das Metas do Milênio
e seus principais programas em relação ao desenvolvimento da e-Saúde e, por outra parte,
descrever uma iniciativa em cada um dos países nos quais a implantação das TICs num determinado contexto pode ter um forte impacto
e repercussão sobre os resultados na saúde da
sua população.
Estas iniciativas referem-se aos projetos
potenciais da e-Saúde que dão resposta a oportunidades de melhora em âmbitos que têm
sido identificados por expertos nos talheres de
trabalho que se celebraram para a elaboração
do estudo. Na maioria dos casos, os projetos
que se descrevem neste capítulo não têm sido
ainda planificados e/ou desenhados pelos órgãos responsáveis e competentes, sendo este
um primeiro borrador ou esquema ilustrativo
do que poderia se desenvolver para fazer frente
a uma necessidade.
Neste capítulo, um dos objetivos consiste
em expor projetos de caráter diverso que
acham a solução de algumas das problemáticas ou desafios comuns nos países latino-americanos e que podem servir de referência para o
leitor: soluções para melhorar a acessibilidade
dos cidadãos aos serviços de saúde, melhorar a
capacitação dos profissionais sanitários, melhorar a capacidade de planificação dos gestores, etc. Assim, neste capítulo descrevem-se
projetos tão diversos como a implantação de
um sistema Data Warehouse e de uma Plataforma de Atenção Multicanal para a promoção
da saúde e a prevenção de doenças.
É preciso matizar que para a elaboração
deste apartado tem-se contado com colaboradores em cada um dos países, os quais têm facilitado a informação de base para a descrição
dos projetos, limitando-se o trabalho de edição
à necessária homogeneização dos conteúdos,
estruturas e formatos.
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7. ARGENTINA
7.1. A sociedade da informação na
Argentina
7.1.1. Situação da Argentina na consecução das
Metas do Milênio
A Argentina encontra-se numa situação ligeiramente avançada em relação aos demais países da região, em matéria de implantação de
tecnologias da informação e da comunicação
(TIC). Conforme se apresenta nos gráficos seguintes (Gráfico 1-1), a situação inicial da Argentina para a consecução das Metas do Milênio
tem sido um pouco vantajosa em relação à média da América Latina e Caribe; situação esta
que tem se mantido durante o ano 2004, apesar da notável crise sofrida por esse país.
A Argentina destina aproximadamente
6,3 % do seu PIB aos investimentos em TIC, o
que mostra uma vontade política de avançar
nesta matéria.
Em 2005, o mercado argentino de telefonia
fixa chegou a 5,4 bilhões de dólares. A densidade
de líneas de acesso, ao final de 2005, era de 23 %,
182.
183.
184.
185.
um nível muito próximo ao de países como Chile
ou Brasil, e quase 4 pontos acima da média da
América Latina. Mesmo assim, como ocorre em
outros países da região, existem grandes diferenças entre as áreas rurais e as urbanas; enquanto
que, na capital federal, a densidade de telefones é
de 40 %, nas zonas mais rurais, é de 8 %.182
Depois de ter sofrido um significativo crescimento ao final da década de 90, o mercado de
telefonia celular estancou-se durante os anos
da crise econômica (2001-2002), para depois se
recuperar, a partir de 2003, até chegar a um
crescimento de 165 %, em 2005.183
Em nível de penetração, a telefonia celular
passou de 34 %, em 2004, para 58 %, em 2005,
sendo uma das maiores taxas de penetração da
região, inferior à do Chile (66 %, em 2005). Ao
final de 2006, a Argentina contabilizava pouco
mais de 31,5 milhões de usuários de telefonia
celular.184
A penetração da Internet, em número de
usuários, na Argentina, está entre as maiores
da região: 26,4 %, em 2005, somente inferior à
do Chile (35,7 %).185
Fundação Telefónica. DigiWorld América Latina. 2007.
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GRÁFICO 1.1: AMÉRICA LATINA E CARIBE: AVANÇO EM DIREÇÃO À CONSECUÇÃO DAS METAS DO MILÊNIO
60
50
40
América Latina e Caribe
30
Países da América Latína
Argentina
20
10
0,3
0,3 0,2
0
1990
2004
Indicador 47b.
Linhas de telefone
e assinantes de
telefones celulares
para cada
100 habitantes
1998
2004
Indicador 48b.
Computadores
pessoais para cada
100 habitantes
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
Fonte: Nações Unidas, Divisão de Estatística. Indicadores dos objetivos do Milênio.
Assim mesmo, tal como podemos observar
nos gráficos seguintes, a Argentina ainda está
longe dos níveis norte-americanos e canadenses nos diferentes indicadores de desenvolvimento da sociedade da informação selecionados.
7.1.2. Marco Político
Em 1997, a Argentina inicia os movimentos legislativos tendentes a assentar as bases para
incorporar a Argentina à Sociedade da Informação. Assim, declara-se, por decreto, o acesso à
Internet como assunto de interesse nacional
«em condições geográficas e sociais eqüitativas» e cria-se, no ano seguinte, o programa Ar276
[email protected]. Essa iniciativa declarava como objetivo «promover o acesso universal
à Internet e às tecnologias da informação» e,
para alcançá-lo, desenvolveu-se uma grande
expansão, em nível nacional, dos chamados
«Centros Tecnológicos Comunitários (CTC)».
O seguinte passo importante ocorre com
resultado do Decreto 252, de 2000, que cria o
Programa para a Sociedade da Informação
(PSI), que tem como objetivo elaborar «as políticas e projetos que sejam necessários para difundir informações, conhecimentos e trocas,
mediante a utilização de processos informáticos», iniciando-se, entre outros, o projeto «Internet 2 Argentina», destinado à «implementação, desenvolvimento e aplicação de uma rede
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ARGENTINA
GRÁFICO 1.2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANÇO DAS TIC, NA ARGENTINA, EM COMPARAÇÃO COM EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
Argentina
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
1400
1200
1000
Argentina
800
EUA
600
Canadá
400
200
0
Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
Usuários de Internet/
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
de telecomunicações de alta velocidade, com o
fim de interconectar centros acadêmicos, científicos e tecnológicos em todo o território nacional.
Através do PSI, determinou-se a meta de
«reduzir a “fenda digital” entre aqueles que tinham acesso às tecnologias da informação e
da comunicação (TIC) e aqueles que não o ti-
nham». Desta forma, pretendia-se conseguir “a
utilização massiva das novas tecnologias da informação e da comunicação para difundir a
informação, o conhecimento e as trocas na sociedade, criando-se um novo «hábito informativo» no qual os atores sociais se transformariam, assim como acontece com suas relações e
modos de organização e produção.
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As prioridades definidas pelo PSI foram as
seguintes:
• a universalização da Internet;
• a apropriação social das tecnologias da informação;
• a formação de recursos humanos especializados no seu gerenciamento;
• o desenvolvimento de serviços e redes de alta
complexidade computacional;
• o fomento dos investimentos e do desenvolvimento, em geral, das telecomunicações, da
informática, da eletrônica, dos softwares e
demais tecnologias afins.
7.2. Sistema integral de
armazenamento e gerenciamento de
imagens e sinais digitais diagnósticas
para a área da tocoginecologia
7.2.1. Contexto do projeto
Um dos principais desafios observados após a
análise da bibliografia disponível do modelo
sanitário argentino é o da melhoria da coordenação e integração de um sistema de atendimento à saúde bastante fragmentado. Por não
existir um sistema universal de atendimento
ao estilo dos modelos europeus, parte-se de
um cenário heterogêneo, que requer grandes
esforços de coordenação e cooperação para alcançar a eficiência global do sistema.
Esses desajustes são observados em muitos
âmbitos e, um deles, é o que se produz no Hospital Mater Dei. Esse centro, que é atendido por religiosas, desde que a ordem das Irmãs de Maria
de Schoenstatt assumiu esse compromisso, em
Setembro de 1975, está localizado numa área de
11.300 m2, distribuída em cinco andares, térreo e
subsolo. Nele trabalham cerca de 1.000 empre278
gados, entre profissionais, técnicos, pessoal administrativo, enfermeiros e pessoal auxiliar.
O Serviço de Maternidade conta com 26
apartamentos individuais, todos equipados
com a melhor tecnologia e televisão a cabo,
sem custo adicional. Por outro lado, o Centro
Obstétrico, que foi inaugurado em 2001, está
composto por uma área projetada para um
atendimento integral à grávida e ao recémnascido. As dependências são as seguintes:
• duas salas de parto e duas salas cirúrgicas totalmente equipadas, não somente para a solução de todas as situações obstétricas, mas
também para intervenções cirúrgicas gerais;
• quatro salas de atendimento simultâneo para
recém-nascidos, cujo desenho e equipamentos permitem o atendimento imediato completo do recém-nascido, normal ou patológico;
• três salas para o controle do pré-parto, com
todas as comodidades dos apartamentos de
internação definitivos; farmácia e depósito
de instrumental e insumos próprios;
• vestiários e múltiplas dependências auxiliares que permitem auto-suficiência operativa
do Centro nas tarefas diárias.
Alguns dos dados adicionais de referência
sobre o hospital estão descritos no seguinte
quadro.
Quantidade de leitos
Quantidade de salas de operação
Cirurgias anuais
Consultas/pacientes atendidos
Quantidade de laboratórios
Internações
Faturamento (milhões $)
142
8
6.547
257.000
5
12.250
52
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ARGENTINA
Apesar da poderosa infra-estrutura descrita anteriormente, o centro frequentemente é
incapaz de responder a sua crescente pressão
de atendimento, pelo que está considerando
mecanismos que melhorem sua capacidade de
resposta através de soluções telemédicas que
lhe permitam colaborar com especialistas localizados fora do hospital.
Nesse sentido, o centro tem-se colocado
uma série de metas, tais como:
• maximizar a eficiência dos recursos sem necessidade de ampliar as instalações;
• ser capaz de cobrir as variações da demanda
e os desvios da pressão de atendimento, sem
necessidade de contar com a presença física
dos profissionais;
• escalar a capacidade de resposta e tornar-se
independente com os recursos próprios;
• facilitar o estabelecimento de sistemas de
segunda opinião;
• melhorar o acompanhamento clínico dos pacientes, mediante a análise das tendências e
padrões evolutivos, segundo os históricos
(revisão de amostras digitais armazenadas).
Para isso, uma das iniciativas que está sendo considerada pelo centro é a implementação
de uma solução ou sistema de informação hospitalar que lhe permita gerenciar de forma integral e mais eficiente, tanto a camada médica
quanto as áreas administrativas.
Um dos principais focos de interesse nesse
processo de digitalização, no qual centraremos
este capítulo, é a implantação de um sistema
integral de armazenamento e gerenciamento
de imagens e sinais digitais diagnósticos para a
área de tocoginecologia, que ofereça serviços
186.
tanto para a própria instituição quanto para
sua área de influência.
7.2.2. Mercado e tendências similares
A área tocoginecológica é um dos cenários recentes de aplicação de soluções telemédicas.186
Como acontece em muitos casos, essa área
está se beneficiando da explosão no campo da
telerradiologia.
Na edição de Novembro de 2002 da revista
«Decisions in Imaging Economics», descrevia-se a forma como o Serviço radiológico de Sacramento conseguiu superar a enorme crise que a
crescente demanda de relatórios radiológicos
noturnos tinha ocasionado com uma queda
dramática da sua qualidade e a dificuldade de
cobrir as necessidades mais básicas do quadro
de funcionários, optando por montar um dispositivo de telerradiologia em Barcelona, Espanha,
aproveitando as modernas instalações tecnológicas desenvolvidas desde as Olimpíadas de 92.
O salário médio anual oferecido naquele momento aos candidatos a radiologista norteamericanos era de 317.000 dólares ao ano. Hoje,
Barcelona foi substituída por outros locais,
como Bangalore, na Índia, onde o profissional
equivalente ganha cerca de $ 25.000/ano, com
muita produtividade.
A falta de disponibilidade de especialistas é
hoje muito comum em muitas outras especialidades, que estão aproveitando a experiência da
radiologia e o potencial atual de armazenamento e transmissão de amostras digitais de
diagnóstico de todo tipo. Assim, como já se
adiantou em outros capítulos, os clássicos
PACS têm-se tornado sistemas que não somente operam com imagens, mas também com ví-
Marshall Smith. Telemedicine in women’s health care. Vol 8. Issue 4. 2003.
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deo, áudio, etc., pelo que têm passado a ser denominados DACS (Digital Archive and Communication Sistems).
7.2.3. Descrição do projeto
No caso aqui abordado, os ginecologistas e obstetras instalados nos seus consultórios particulares, poderiam completar as demandas de encaminhamento do hospital mediante o acesso
ao histórico médico dos pacientes, utilizando
sistemas de baixo custo sobre tecnologias
DACS-WEB, ou seja, displays e reprodutores baseados em serviços de Internet, que operam
através de redes de comunicações, interagindo
com um sistema centralizado no qual as amostras digitais são integradas como parte do pron-
tuário eletrônico do paciente. Desta forma, não
somente informariam, em suas consultas extra-hospitalares, dos exames diagnósticos concretos que fossem solicitados a eles, sem necessidade de deslocar-se e ocupar um consultório
físico no Sanatório Mater Dei, mas também teriam disponíveis os antecedentes clínicos de
cada paciente no hospital em tempo real. Complementarmente, poderiam incorporar suas observações adicionais sobre o estado concreto do
processo ao referido histórico do hospital.
7.2.3.1. Modelo operacional
Sob estas condições acima expostas e com
o objetivo de atingir as metas do hospital, a seqüência do processo poderia ser a seguinte:
ILUSTRAÇÃO 1.1: PROJETO DE TELETOCOLOGIA BASEADO NO DACS-ASP
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ARGENTINA
A seguir, descreve-se a seqüência do processo (seguindo a numeração do gráfico):
1.- Sanatório Mater Dei (SMD): Os pacientes
iriam ao centro, no qual seria tratado o episódio concreto. Como parte desse tratamento, seriam realizados os exames diagnósticos necessários (analíticos, anatomia patológica, etc.),
cujos resultados e o trajeto clínico seriam incorporados ao prontuário digital. As coletas poderiam ser realizadas por pessoal auxiliar, seguindo guias específicas de ação.
2.- Centro de Gerenciamento de Imagens:
Uma vez realizadas, por estar em formato digital, seriam incorporadas ao arquivo de amostras digitais, no qual seriam indexadas no índice mestre unificado de paciente, o PID (Sistema
de Identificação unívoca de pacientes do SMD).
Com base no mesmo, o resto dos dados clínicos, tanto do episódio quanto do histórico ficariam vinculados. O sistema de informações do
hospital ficaria, assim, também vinculado ao
sistema de gerenciamento de consultas e à
programação de atividades de interconsulta,
em função da capacidade de resposta. Desta
forma, poderia ser dimensionada a intervenção
telemédica, de acordo a parâmetros, tais como,
complexidade, prioridade, especialização... Assim mesmo, poderiam ser ativados alertas que,
juntamente com os já associados ao mesmo
médico periférico, fossem notificados ao mesmo como uma relação de tarefas para o dia
concreto. Eles poderiam ser ativados de forma
imediata em caso de emergência ou semelhante, tendo acesso a eles de qualquer lugar, por
Internet, e inclusive num dispositivo móvel ou
por telefonia.
3.- Consulta Especializada: O especialista,
desde seu consultório, teria acesso a uma relação de tarefas e avaliaria os antecedentes do
histórico do paciente ao qual teria acesso de
forma remota. É nesse momento, quando seria
feito o download, mediante o display (vídeo,
imagem, etc.) ou o reprodutor adequado (som,
gráfico dinâmico...), da amostra digital concreta; por exemplo, a gravação de uma colposcopia. Com o objetivo de agilizar a realização do
relatório nos casos em que for necessário que
seja imediato, deveria existir a possibilidade de
o relatório ser realizado mediante um dispositivo de reconhecimento de voz, como o que
aparece na ilustração 7-2. De forma imediata,
o relatório passaria a fazer parte do prontuário
do paciente e seria ativado um alerta de disponibilidade no hospital no qual foi realizada a
coleta.
4.- Sanatorio Mater Dei (SMD): Uma vez recebido o alerta no hospital, seria visualizado o
relatório do médico periférico, permitindo a tomada de decisões oportunas. Nos casos nos
quais a intervenção fosse em tempo real, o médico poderia interagir para quaisquer esclarecimentos, sendo revisado o histórico médico em
ambos extremos.
5.- Paciente: Visto que o sistema proposto é
acessível on-line, o próprio paciente poderia ter
acesso a seu histórico on-line, incorporando as
mudanças no seu estado durante o resto de
seu processo. Da mesma forma, poderiam ser
realizados novos exames de menor nível, em
ambientes ambulatoriais, também conectados
ao sistema.
7.2.3.2. Modelo tecnológico
Para este projeto concreto, a arquitetura exata
variaria segundo o alcance desejado em relação ao resto das infra-estruturas informáticas
do SMD. Em todo caso, será indispensável contar com:
281
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• o sistema de identificação unívoco dos pacientes (PID);
• uma parte do prontuário eletrônico, mesmo
que seja básico;
• sistemas radiológicos digitais ou tecnologias
de digitalização;
• sistema de gerenciamento de entrada de encaminhamentos médicos.
A realidade descrita inicialmente recomenda sugerir soluções nas quais a flexibilidade e a
escalabilidade sejam claras. Esse tipo de exigências pode ser coberto de forma adequada
por arquiteturas e modelos de negócio baseados em ASP (Application Service Provider) já
discutidos em outras seções. Trata-se de soluções baseadas em desenhos bastante efetivos
para o serviço contratante, neste caso, o SMD,
já que permite centrar-se no seu «core» de negócio.
Trata-se de fornecer serviços integrais de
suporte ao conhecimento necessário para a
prática clínica, apoiados numa adequada infraestrutura de servidores e comunicações. Seu
nascimento resultou do alto custo de determinadas soluções de software e hardware especializados, uma vez que a segunda onda de tecnologias baseadas em servidores (webservices)
adquiriram a maturidade necessária para cobrir áreas muito dispersas, sendo o caso paradigmático na Saúde a distribuição de imagens
médicas próprias das arquiteturas RIS-PACS,
uma vez superadas as fronteiras físicas hospitalares; e, mais recentemente, as da própria especialidade, quando suas capacidades começaram a ser estendidas ao gerenciamento de
qualquer sinal digital capaz de representar a
distancia algum parâmetro biológico determinado (coleta de amostra digital). Daí que os
exemplos mais validados para este tipo de sis282
tema venham, inicialmente, do campo da telerradiologia, sendo hoje aplicados entre continentes (de Bangalore, na Índia, para EUA) e em
inúmeras especialidades médicas.
De forma geral, o desenvolvimento do sistema estaria baseado numa instância de servidor, preferentemente localizada num Data
Center sofisticado, no qual seriam recebidas as
amostras digitais realizadas nos pontos de
atendimento aos pacientes. Logicamente, o
prontuário clínico distribuído deveria estar previamente disponível para associar os dados clínicos relacionados. O profissional distante teria
acesso de forma remota ao servidor e informaria, de seu equipamento cliente, suas observações em vista de sua revisão telemática. Mas, o
que realmente diferencia este modelo de qualquer outro cenário de telemedicina é que o provedor do serviço contrata a cobertura tecnológica de todo o processo, podendo cobrar por
ato ou, alternativamente, por qualquer outro
tipo de contratação baseado num modelo de
tarifa plana. Desta forma, o provedor estaria
encarregado do sistema ponto a ponto:
• o servidor garantiria os aspectos de segurança, escalabilidade, atualizações de software,
etc.;
• se ocuparia da transação, garantindo a rede
de conexão;
• o cliente forneceria os equipamentos necessários para que o informante pudesse realizar sua tarefa.
Neste modelo podem ser oferecidas muitas alternativas mistas, como a possibilidade
de que o centro de dados esteja localizado no
próprio SMD, com o que seria facilitada a integração, por exemplo, com o sistema de informações hospitalares (HIS). Outro caso possível
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ARGENTINA
ILUSTRAÇÃO 7.2
seria o inverso; que o prontuário digital estivesse localizado no próprio Data Center do provedor de serviços junto com os sistemas PACSRIS. Desta forma, de qualquer ponto da rede,
poderia se ter acesso de forma remota a todos
os dados clínicos, como exames diagnósticos,
podendo implementar-se facilmente soluções
adicionais, como sistemas de marcação de consultas interníveis (tipo Call Center) ou a prescrição eletrônica.
Na figura pode ser observada a evolução
do clássico trabalho baseado em radiografias
para outro, apoiado na tecnologia RISC-PACS.
Em resumo, um esquema como o descrito
oferece maior flexibilidade no direcionamento
de diferentes modelos de negócios no qual os
diferentes atores ficam claramente definidos:
o prestador de serviços clínicos contratante, o
provedor tecnológico, o médico informante
que pode ser retribuído por ato, com um processo automatizado de faturamento imediato
e, logicamente, o usuário, que recebe todos os
benefícios de um sistema altamente eficaz.
A alternativa apresentada é um modelo de
prestação de serviços sustentada por quatro pilares:
ILUSTRAÇÃO 7.3
283
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7.2.3.3. Vantagens e oportunidades
À capacidade de resolução e à redução de custos de uma iniciativa com estas características
associa-se a melhoria da satisfação dos pacientes, que vêm como seu acompanhamento é
abordado de forma imediata, perante qualquer
eventualidade. A isto deve ser acrescentado o
potencial de recorrer a terceiros especialistas,
que podem estar virtualmente em qualquer
parte do mundo, como já está ocorrendo em
outras disciplinas.
Em suma, as oportunidades de um projeto
como este têm um impacto muito positivo em
todos os níveis (do atendimento, qualidade,
econômico, etc.) e em todos os atores:
284
• os prestadores de serviços de saúde: melhoria na efetividade, eficiência e imagem pública;
• os profissionais: melhoria na resolutividade,
produtividade e na tomada de decisões informadas;
• os pacientes: nos tempos de espera e na
maior confiabilidade dos resultados;
• os familiares: tranqüilidade pela perda de incertezas, sensação de controle adequado,
maior e imediata informação (incluída online) e, em conseqüência, maior satisfação e
fidelização.
08/05/2008
21:03
Página 285
8. BRASIL
8.1. A Sociedade da informação no
Brasil
8.1.1. Situação do Brasil na consecução das
Metas do Milênio
Segundo os indicadores de referência utilizados
(linhas telefônicas, computadores pessoais e
usuários da Internet), depois de ter partido de
uma situação semelhante à dos países vizinhos,
Brasil encontra-se numa situação mais vantajosa em termos de implantação de TIC, nos objetivos determinados pelas Metas do Milênio.
O percentual do PIB destinado às TIC, em
2002, era de 6,87 %, percentual superior ao correspondente ao Canadá, nesse mesmo ano
(6,19 %), mas inferior às despesas de Estados
Unidos, de 8,55 %. As conseqüências são óbvias:
• O número de assinantes de telefones celulares para cada 100 habitantes, em 2004, já era
muito superior à media de toda a América Latina e do Caribe (59,8, em comparação com
50,1 %). Brasil é o quinto mercado mundial
quanto a assinantes de telefonia celular (depois da China, Estados Unidos, Japão e Rús187.
188.
sia) mostrando o maior crescimento. Com
tudo, a penetração do celular ainda é considerada baixa, em comparação aos países vizinhos, como Chile e Argentina.187
• O número de linhas de telefonia fixa em serviço a fins de 2005 estava perto dos 40 milhões. Nesse sentido, os avanços têm sido
discretos, desde 2002, depois de ter atravessado por uma época de rápido crescimento.
Esse discreto aumento, combinado a um
crescimento da densidade populacional, tem
feito que a densidade de telefones venha decaindo desde o ano 2002.188
• No número de computadores pessoais para
cada 100 habitantes (10,7 sobre 9,1) e no número de usuários de Internet (12,2 frente a
11,9), também está situado acima da média
dos países vizinhos. Brasil constitui 90 % do
mercado latino-americano de banda larga
(juntamente com Chile, Argentina e México),
sendo o número um quanto ao número de
usuários. No que se refere à penetração da
Internet, a situação é diferente; embora conte com uma penetração de 14,1 %, Brasil encontra-se um pouco mais atrasado, abaixo
de Chile, Argentina, Uruguai e México.
Fundação Telefónica. DigiWorld América Latina 2007.
285
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Gráfico 2.1: América Latina e Caribe: Avanço em direção à consecução das Metas do Milênio
70
60
50
40
Países da América Latina
Brasil
30
20
10
0
1990
2004
Indicador 47b.
Linhas de telefone e
assinantes
de telefones
celulares para cada
100 habitantes
1998
2004
Indicador 48b.
Computadores
pessoais para cada
100 habitantes
0,3
0,3 0,5
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
Em 1992, ocorre o primeiro impulso importante
em matéria de TIC, através do Programa de Desenvolvimento Estratégico em Informática (capital humano e software), que vai desse ano
até 1996, e, especialmente, com a criação, nesse período, do Conselho Nacional de Ciência e
Tecnologia (CCT).
Em 1997, avançou-se de um conceito instrumental para outro mais sócio-conceitual,
através da constituição do grupo de trabalho
sobre a Sociedade da Informação, que trabalhou sobre a influência das novas tecnologias
no desenvolvimento futuro do país. Mas esses
286
trabalhos não começam a obter resultados tangíveis até que, em 1998, decide-se reunir esforços, para o que o Ministério da Ciência e da
Tecnologia, juntamente com o CCT, criam um
programa especial da Sociedade da Informação,
culminando com a promulgação, um ano mais
tarde, do Decreto 3.294, que cria o programa
«Sociedade da Informação no Brasil» (SocInfo).
Igualmente, em 1998, o Ministério da Ciência e da Tecnologia deu um importante impulso à matéria, mediante a criação da Rede Nacional de Pesquisa.
Em 2000, publica-se o Livro Verde da Sociedade da Informação, no Brasil, que abre o caminho para investimentos que, no ano de 2001, se
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21:03
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BRASIL
GRÁFICO 2.2: DIFERENTES INDICADORES DE AVANÇO DAS TIC, NO BRASIL, EM COMPARAÇÃO COM EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
Brasil
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
1400
1200
1000
Brasil
800
EUA
600
Canadá
400
200
0
Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
concretizam num programa de 1,7 bilhões de
dólares para colocar o país «em condições de
operar na Internet com todos os requisitos técnicos».
Nesse momento, Brasil está colhendo muitos dos frutos das políticas desenvolvidas, estando no último ano do Plano Plurianual 20042007.
8.2. Implantação de um Sistema
Integral de Informações de
Atendimento para o Estado de Goiás
A criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em
1990, pressupôs, por um lado, uma aposta na
287
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Página 288
descentralização da gestão dos recursos federais em um país de dimensões continentais
(172.385.826 habitantes, em 2001, para um território de 8,5 milhões de km2) e, por outro, a desvinculação do direito ao atendimento de saúde
do seu financiamento originário, vinculado à
condição de «trabalhador» dos beneficiários.
Como foi visto no Capítulo I, a estrutura de
gerenciamento do Sistema Único de Saúde
brasileiro está dividida nos âmbitos nacional,
estadual e municipal, sendo o nível municipal
o responsável direto pelos serviços de atendimento à saúde, tendo competências plenas, limitando-se, caso contrário, ao primeiro
nível (Atendimento primário) e assumindo o
Estado as competências próprias do segundo
nível.
O estado de Goiás, localizado no coração
do Brasil, situa-se neste modelo de gerenciamento descentralizado. Apesar de sua fundação, no século XVII, ter resultado da atração de
garimpeiros à procura do ouro que existia em
abundância nessas terras, hoje em dia, sua
principal fonte de recursos é a criação de gado,
embora a produção industrial e o comércio não
sejam desprezíveis.
Seu centro político e econômico é a capital
do estado, Goiânia. Em seu território foi construída a capital do país, Brasília, em 1960. Isso
influenciou o melhor desenvolvimento das comunicações com outros territórios.
Do ponto de vista das unidades de saúde, o
sistema de saúde do Estado de Goiás, conta,
atualmente, com os seguintes centros:
• Central de Medicamentos de Alto Custo Juarez Barbosa – CMAC.
• Central de Odontologia.
• Central de Transplantes – CNCDO/GO.
• Central Odontológica de Anápolis.
288
• Centro Integrado Médico Psicopedagógico –
CIMP.
• Creche Cantinho Feliz.
• Hemocentro de Goiás – Hemog.
• Hospital de Dermatologia Sanitária - HDS.
• Hospital de Doenças Tropicais – HDT.
• Hospital de Medicina Alternativa – HMA.
• Hospital de Pirenópolis.
• Hospital de Urgências de Aparecida de Goiânia.
• Hospital de Urgências de Goiânia – Hugo.
• Hospital de Urgências Trindade.
• Hospital de Urgências «Dr. Henrique Santillo».
• Hospital Geral de Goiânia – HGG.
• Hospital Materno Infantil – HMI.
• Laboratório de Saúde Pública – Lacen.
• Maternidade Dona Iris – MDI.
• Maternidade Nossa Senhora de Lourdes –
MNSL.
• Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma e Emergência - Siate.
A seguir, apresentam-se alguns dados de
referência sobre o nível de atividade das diferentes unidades de saúde, por nível de complexidade do atendimento:
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21:03
Página 289
BRASIL
TABELA 8.1: NÍVEL DE ATIVIDADE POR GRAU DE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE GOIÁS
UNIDADE
AB - SIA
MC - SIA
AC - SIA
HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA
125.402
527.315
15.743
CENTRO INTEGRADO DE PSICOLOGIA
MC - AIH
9.075
11.204
HOSPITAL DE MEDICINA ALTERNATIVA
38.199
HOSPITAL DE DERMATOLOGIA SANITÁRIA
39.505
11.071
369
MATERNIDADE DONA ÍRIS
16.836
4.480
1.839
MATERNIDADE N. S. DE LOURDES
66.381
30.513
2.684
HOSPITAL DE DOENÇAS TROPICAIS
10.838
84.259
2.476
HOSPITAL GERAL DE GOIÂNIA
25.956
268.187
HOSPITAL MATERNO INFANTIL
195.113
109.722
CENTRAL DE ODONTOLOGIA
28.720
42.479
LABORATÓRIO SAÚDE PÚBLICA
HEMOCENTRO DE GOIÁS
TOTAL GENERAL
508.751
9.346
6.002
5.258
164.963
8.828
13.793
180.238
1.306.185
214.155
27.703
AB – Atendimento Básico. MC – Média Complexidade. Ac – Alta Complexidade. SIA - Ambulatório. AIH - Admissões.
Fonte: SES Goiás.
Na atualidade, o Estado de Goiás não dispõe de um sistema de informações orientado
para a gestão, o que dificulta o tratamento das
informações geradas, tanto no atendimento ao
paciente quanto no planejamento e gerenciamento dos recursos destinados ao atendimento à saúde.
Nesse sentido, a interação entre o sistema
de regulação municipal, estadual, federal e as
unidades de saúde é basicamente estabelecido
por telefone, de forma ineficiente, o que provoca, por exemplo, que os tempos de espera do
paciente para conseguir um leito sejam bastante demorados.
A inconsistência das informações é muito
grande, visto que, como não existe um sistema
único e «padronizado» para a captação dos dados das unidades de atendimento, o conhecimento da realidade agregada é prejudicado,
além de consumir-se muito tempo na consoli-
dação dos dados distribuídos na origem, o que
dificulta a disponibilidade de informações e a
tomada de decisões em tempo adequado. O
sistema de informações atual é o que foi estabelecido pelo SUS em nível federal, o qual está
orientado para o faturamento, mais do que
para a gestão.
Perante esta situação, as autoridades do Estado se propõem a «implantação de um Sistema
Integral de Informações de Atendimento para o
Estado de Goiás», cujas principais metas são:
1. melhorar a recuperação dos dados primários, provenientes dos pontos de atendimento ao cidadão;
2. melhorar a recuperação das informações relativas à proteção da saúde;
3. promover, por meio das informações, um
melhor gerenciamento dos recursos usados
para atender às questões da saúde;
289
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21:03
Página 290
4. tornar viáveis ações proativas e não somente reativas, através do cruzamento e análise
das informações históricas;
5. promover a saúde pela disponibilização ágil
de informações e orientações, seja para os
componentes do SUS ou para a sociedade
como um todo;
6. fortalecer a capacidade de atendimento e
promoção da saúde, mediante o desenvolvimento de competências, internas e externas
ao SUS – Estadual;
7. estreitar as relações entre o SUS e a população do Estado de Goiás.
Em relação às necessidades do projeto proposto, há algumas experiências de referência em
nível mundial, como são os projetos do Health
Data Bank do Japão, no Hospital do Coração de
Indiana (EUA) e o do National Health Service,
do Reino Unido.
Em Agosto de 2002, a NTT Data Corporation apresentava ao Japão o serviço chamado
Health Data Bank, conformando um dos primeiros serviços para a gestão da Saúde de
clientes corporativos, no modelo ASP. Se bem
sua orientação inicial pretendia servir como
plataforma de gerenciamento dos resultados
dos exames médicos dos empregados das empresas, seu desenvolvimento permitia vislumbrar um novo modelo de negócio de saúde derivado da versatilidade tecnológica alcançada. A
possibilidade de oferecer serviços de bem-estar
aos empregados, sem a necessidade de desenvolver sistemas internos específicos, trazia
uma importante economia de recursos. Os próprios empregados poderiam navegar em seus
dados de saúde através de um navegador de Internet. Orientado para melhorar o ambiente la290
boral, muitas companhias e organizações estão começando a se ocupar de forma direta da
saúde dos seus trabalhadores e as novas tecnologias permitem fazer isso. No caso do serviço
prestado pela companhia NTT Data Corporation, ele é oferecido a um custo entre 1.000 e
3.000 ienes por empregado.
Em Fevereiro de 2003, foi aberto ao público
o Hospital do Coração de Indiana, um ambicioso projeto de 88 leitos com uma instalação de
US$ 60 milhões e 210.000 pés quadrados,
construído sob o conceito de oferecer um novo
nível de cuidados coordenado digitalmente
para doenças cardiovasculares, em um ambiente que tem eliminado todos os registros
em papel e radiografias.
Atualmente, o hospital funciona de forma
totalmente digital, com um moderno prontuário eletrônico que fica disponível instantaneamente, junto aos leitos, nos pontos de cuidado
ou do exterior do hospital, através de enlaces
eletrônicos seguros.
Adicionalmente, no Capítulo II do relatório,
descreve-se a experiência do National Health
Service do Reino Unido, no qual, na atualidade,
está sendo implantado um Sistema de Informações Hospitalares de grande envergadura
em nível nacional.
Neste capítulo será colocado o que poderia ser
uma rede de atendimento tradicional, como a
do Estado de Goiás, para aproveitar as oportunidades facilitadas por essas novas arquiteturas de sistemas e esses novos modelos de negócio que permitem alcançar a excelência das
organizações.
Como já foi comentado, um sistema de informações sanitárias integral deve integrar
08/05/2008
21:03
Página 291
BRASIL
ILUSTRAÇÃO 2.1: ESTRUTURA DE TECNOLOGIAS DA INFORMAÇÃO E DA COMUNICAÇÃO EM HOSPITAIS ORIENTADOS PARA O CONHECIMENTO
CRM
ERP
EIS
B2B
MIS
BS
B2C
DDS
DW
DM
Costumer Relationship Managment
Enterprise Resource Planning
Executive Information System
Business to Business
Management Information Systems
Balanced Scorecard
Business to Costumers
Decision Support Systems
Datawarehousing
Datamining
Estrutura de Tecnologias da Informação e da Comunicação
em Hospitais Orientados para o conhecimento
Fonte: Julio Lorca. Hospital Carlos Haya. 2003.
uma série de subsistemas que, de forma didática, podemos delimitar em duas grandes áreas:
• a que se ocupa dos serviços necessários para
o funcionamento logístico das instituições;
• a segunda representa o próprio objetivo da
organização: o atendimento à Saúde.
Muitos dos subsistemas estão claramente
associados a alguma destas áreas de forma específica, mas outros encontram-se relacionados a ambas. Esse é o caso da farmácia, na qual
o processo de compras é logístico, enquanto
que o sistema de prescrição eletrônica ou de
«monodose» são elementos claramente clínicos. Assim, a interoperabilidade entre ambos
permite definir de forma clara mecanismos de
definição de controle de custos por processo,
contabilidade analítica, quadros de comando
integrais associados a objetivos, etc.
Outra interação que é claramente necessária é a existência de um número único de identificação de pacientes, para poder alocar, por
exemplo, o faturamento por processos.
Uma questão chave é que, hoje, o atendimento à saúde não fica limitado à área física
de um hospital. As evidentes tendências à terceirização do atendimento (atendimento primário, centros de alta resolução, cirurgia maior
ambulatorial, hospitalização a domicílio, telemedicina, centros de referência diferentes segundo a complexidade, etc.) tornam necessá291
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21:03
Página 292
ria uma arquitetura que contemple a realidade
externa.
Essa é a possibilidade que atualmente oferecem as Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC), de tal forma que criam independência entre os serviços necessários e a
localização física dos equipamentos informáticos de alta capacidade.
Como qualquer outro sistema de informações, os sistemas hospitalares requerem uma
arquitetura de servidor básica, que pode ser
centralizada em instalações (localizadas em
um dos centros ou não) para atender a toda a
rede. A existência de modelos integrados permite compartilhar serviços, como a realização
de relatórios de exames diagnósticos de um
centro ao outro, de forma telemática, o gerenciamento da marcação de consultas comuns
ou mecanismos de exploração de informações
combinados à possibilidade de benchmarking
interno e externo ou sistemas de apoio à tomada de decisões, etc. Esse modelo também tem
outras numerosas vantagens: maior segurança
e disponibilidade, gerenciamento mais simples, implantações mais rápidas, otimização
dos recursos humanos e dos sistemas, maior
facilidade para realizar integrações, etc.
Se, além disso, esses serviços tecnológicos
são prestados por um provedor externo que se
encarrega de forma especializada de manter e
dar suporte tecnológico ponto-a-ponto, a entidade de saúde é liberada de assumir a manutenção e evolução dos sistemas cada vez mais
complexos, afastados do seu próprio «knowhow» e «core-business».
Nesse sentido, a solução que melhor se
ajusta às necessidades das unidades gerenciadas pela Secretaria do Estado da Saúde de
Goiás, seria a implantação de um Sistema Integral de Informações de Atendimento para me292
lhorar os serviços, que possibilite, entre outras
funções:
• criação de uma ficha única de informações
sobre pacientes;
• recopilação dos dados relativos às relações
entre os diversos setores da unidade;
• utilização de uma ficha única no Estado, podendo ser o cartão do SUS (Sistema Único de
Saúde do Ministério) de forma a poder agilizar o atendimento à saúde;
• faturamento automatizado e confiável;
• geração de relações e acesso a consultas que
proporcionem informações detalhadas ao
gestor para a tomada de decisões;
• interação com os Sistemas de Regulação de leitos disponíveis para a baixa em um hospital do
próprio município ou de outro município com
competências plenas do Governo Federal;
• integração com o Sistema de Gerenciamento
de Estoques do Estado de Goiás;
• etc.
O Sistema seria modular, permitindo que
sua utilização seja adequada às necessidades
específicas de cada unidade de saúde. O sistema deveria contar, pelo menos, com os seguintes módulos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Módulo Administrativo;
Módulo de Emergência;
Módulo de Hospitalização;
Módulo de Arquivo Médico e Estatístico;
Módulo de Atendimento Ambulatorial;
Módulo de Laboratório e diagnóstico por
imagem;
Módulo de Controle do Centro Cirúrgico;
Módulo da Farmácia;
Módulo de Regulação;
Prontuário Eletrônico.
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21:03
Página 293
BRASIL
Para por em andamento o «Sistema Integral de
Informações do Atendimento para o Estado de
Goiás», propõe-se um possível modelo operacional que está detalhado no gráfico seguinte:
A seguir, descreve-se a seqüência do processo projetado (seguindo a numeração do
gráfico):
1.– Data Center: A criação de um sistema de
informação integral da saúde no âmbito estadual poderia estar baseada na tecnologia de
«Web Services», sobre potentes motores de bases de dados conformando o nódulo central de
uma arquitetura distribuída, complementada
por servidores de suporte em cada uma das instituições de atendimento. A chave para o funcionamento de todo o processo seria a concep-
ção de um identificador único do usuário para
todo o Estado, de forma que pudessem ser estabelecidos padrões de rastreabilidade do
atendimento prestado em qualquer lugar, sendo que todo o modelo giraria ao redor do cidadão como centro do sistema de atendimento.
2.– Hospitais: Todos os hospitais utilizariam o mesmo sistema único de marcação de
consultas, o que orquestrará os fluxos de pacientes em todo o território. Desta forma, uma
consulta para qualquer centro seria marcada
de um ponto comum, mas ficaria acessível de
qualquer lugar mediante uma plataforma multicanal que poderia estar composta por um call
center, acessível por telefone, Internet, mensagens instantâneas ou telefonia celular. O histórico médico digital único do paciente seria, portanto, compartilhado por qualquer tipo de
ILUSTRAÇÃO 2.2: SISTEMA DE INFORMAÇÃO INTEGRAL DO ESTADO DE GOIÁS
293
08/05/2008
21:03
Página 294
centro de atendimento, independentemente
do seu nível de complexidade. Os subsistemas
de informação logística também seriam duplos: por um lado, cada centro teria sua instância particular para seu próprio gerenciamento,
mas, complementarmente, existiriam passarelas B2B (sistemas de comércio eletrônico ou
portal de relacionamento com os provedores)
que facilitam, por exemplo, as compras centralizadas ou um sistema de prescrição-entrega
farmacêutica eletrônica com base estadual.
3.– Centro Ambulatorial Especializado: Os
fluxos de informações clínicas seriam bidirecionais, de forma que, de um centro periférico especializado, poderia ser lançada uma intercosulta ao hospital de encaminhamento, ao
mesmo tempo que é utilizada a informação de
antecedentes do paciente gerada diariamente
no atendimento primário. Nesse caso, as possibilidades de agir de forma coordenada permitiriam um melhor ordenamento dos processos
de atendimento mediante a terceirização progressiva, como, por exemplo, da cirurgia maior
ambulatorial, as consultas especializadas de
alta capacidade resolutiva, a hospitalização a
domicílio ou outras formas de desconcentração para o atendimento mais próximo ao próprio endereço residencial.
4.– Centros de Saúde: Do âmbito do atendimento primário poderiam realizar-se interconsultas telemáticas para o atendimento especializado, incluindo a implementação de sistemas
de envio de amostras digitais (fotografias da
pele, fundo de olho, ECG...) que seriam analisadas de forma remota, devolvendo o relatório especializado de forma imediata.
5.– Domicílios: As tecnologias de base populacional (telefonia celular, PDAs, blackberrys,
mensagens instantâneas, Internet...) permitiriam a participação ativa do usuário, tanto na
294
geração de informações (relatório de incidências sobre seu estado de saúde, por exemplo),
quanto de forma passiva (recepção de SMS,
como lembrete de uma consulta) ou o acesso
a programas de formação continuada para a
educação para a saúde, como vídeos demonstrativos ou recomendações em uma campanha
de vacinação específica.
6.– Armazenamento de informações (Datawarehouse). Todas as informações circulantes
no sistema, procedentes dos subsistemas transacionais, poderiam, por sua vez, ser descarregadas numa plataforma datawarehouse sobre
a qual seriam implementadas ferramentas de
inteligência do negócio, que gerariam relatórios para os diferentes perfis e com diferentes
níveis de agregação e complexidade. Isso permitiria a implementação de sistemas de informação avançados, como os que suportam os
quadros de comando integrais (balanced scorecard), CRM, Sistema de apoio à tomada de decisões, etc.
Como na proposta para o caso da Argentina, as
possibilidades oferecidas ao desenvolver uma
solução deste tipo em modelo ASP, em relação
a um modelo clássico, garantiria a escalabilidade da solução.
Esse planejamento suporia que a telefonia
do servidor poderia estar localizada num «Data
Center», que exerceria a função de nódulo comum a todo o sistema. Nos quadros seguintes
podem ser observadas uma da possíveis alternativas de arquitetura tecnológica e como seria desenhada a distribuição dos elementos,
tendo como referência o projeto Mambrino, de
Espanha, acima referido.
A centralização dos sistemas introduz o ris-
08/05/2008
21:03
Página 295
BRASIL
ILUSTRAÇÃO 2.3: DESENHO DA ARQUITETURA EM 3 CAMADAS
Fonte: Telefónica e General Electric.
ILUSTRAÇÃO 2.4: DESENHO DE ARQUITETURA EM CDP
Fonte: Edital de Prescrições Técnicas do PROJETO «MAMBRINO XXI»: Sistema de Informação clínico-assistencial e de gerenciamento do SESCAM, 2006.
295
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21:03
Página 296
TABLA 8.2
UNIDADES DA REDE PRÓPRIA
Nº Pontos
de Dados
Nº Pontos
Elétricos
Nº
Microcomputadores
HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA
150
150
HOSPITAL DE MEDICINA ALTERNATIVA
30
30
10
HOSPITAL DE DERMATOLOGIA SANITÁRIA
30
30
30
MATERNIDADE DONA ÍRIS
20
20
10
MATERNIDADE N. S. DE LOURDES
30
30
5
HOSPITAL DE DOENÇAS TROPICAIS
60
60
20
HOSPITAL GERAL DE GOIÂNIA
150
150
20
HOSPITAL MATERNO INFANTIL
80
80
45
CENTRAL DE ODONTOLOGIA - GOIÂNIA
15
15
10
CENTRAL DE ODONTOLOGIA - ANÁPOLIS
10
10
7
LABORATÓRIO SAÚDE PÚBLICA
80
80
20
HEMOCENTRO DE GOIÁS
60
60
20
CENTRAL DE MEDICAMENTOS ALTO CUSTO - GOIÂNIA
60
60
20
CENTRAL DE MEDICAMENTOS ALTO CUSTO - ANÁPOLIS
25
25
10
270
270
108
1.070
1.070
400
UNIDADES DOS AMBULATÓRIOS 24 HORAS
TOTAL
co perante possíveis falhas e uma parada prolongada nos processos que suportam os serviços de saúde. Por essa razão, considera-se necessário dispor também do Centro de Dados e
de um Centro de Apoio, que prestaria serviços
nesse caso.
Se bem na atualidade, todas as Unidades
de Saúde objetivas já estão interconectadas
através de links e comunicação de dados, seria
necessária uma reestruturação de suas redes
internas e computadores para o trabalho dos
profissionais. Nesse sentido, estimou-se que,
pelo menos, seria necessário fazer um investimento para reestruturar os seguintes pontos
de rede e microcomputadores.
Do mesmo modo, o novo sistema deveria
estar integrado a alguns dos sistemas que estão sendo utilizados pela Secretaria do Estado
da Saúde, como:
296
65
• Sistema de Programação Pactuada Integrada
(SISPPI – MS);
• Sistema de Regulação (SISREG-MS);
• Sistema de Gestão de Materiais (SGMATE –
AGANP);
• outros.
Em resumo, pode-se concluir que as melhorias
esperadas de um projeto deste tipo para as
Unidades de Saúde do Estado de Goiás são:
• Retorno centrado no paciente: redução dos
erros na seleção e/ou administração de medicamentos, disponibilidade do histórico médico e facilidade na identificação do paciente;
• resultados clínicos que incluem, entre outros,
a capacidade de benchmarking entre os regis-
08/05/2008
21:03
Página 297
BRASIL
tros nacionais existentes, a gestão dos riscos,
o controle de infecções e a gestão da utilização dos recursos;
• Resultados administrativos: conformidade
do pagador, reembolsos e resolução de atrasos inadequados. Também existem melhorias
funcionais menores, que fornecem um retorno indireto de tempo, tais como procedimentos de marcação de consultas, procedimentos
de atendimento em equipe, movimentos de
pacientes evitados, gráficos aperfeiçoados, reconhecimento de texto e de voz. Nesse aspecto, também deveria ser considerada a economia de papel;
• A última categoria, que provavelmente seja a
mais importante, é a percepção do mercado
e a participação no mercado.
•
•
•
•
8.2.4. Fatores críticos para o sucesso
Dada a complexidade da implantação de uma
solução desse tipo, a seguir, apresentaremos os
dez fatores críticos para o sucesso que os pesquisadores Rockart e DeLong, Paller e Laska,
Bird, Watson, e Turban têm referido para um
projeto desta magnitude:
• Apoio e compromisso da alta administração:
a maioria dos estudos reconhecem a importância de um patrocinador executivo que esteja suficientemente comprometido com o
sistema para investir o tempo e os esforços
necessários para guiar o seu desenvolvimento e, ao mesmo tempo, entender suas limitações.
• Apoio operacional: para afiançar o apoio por
parte do executivo anterior, é necessário contar com a ajuda do usuário.
• O líder do projeto deve ter conhecimento,
tanto técnico quanto operacional na função
•
•
•
do negócio, além de possuir as habilidades
de comunicação necessárias para interagir
com os altos executivos.
Tecnologia apropriada: é de grande importância a seleção, tanto do hardware quanto
do software, na aceitação do sistema.
Administração dos dados: o sistema, através
dos usuários, deve ser capaz de adicionar, extrair e ter dados confiáveis e acessíveis dos
meios internos e externos.
Vincular claramente o EIS aos objetivos da
empresa: deve existir uma clara relação entre
os objetivos da empresa e os benefícios do
sistema.
Tratamento da resistência organizacional: a
resistência, em toda a organização, é uma
causa sempre presente no fracasso da implantação de novos projetos; este assunto
deve ser tratado com especial atenção, visto
que o fluxo de dados de um sistema de informação pode chegar a alterar dados que não
reflitam a realidade.
Administração da evolução e propagação do
sistema: o uso bem sucedido do sistema por
um usuário ou pelo executivo mentor traduz-se na propagação do sistema e nas novas demandas de acesso a ele. Aqui deverá
contemplar, segundo a evolução do sistema,
o perfil de necessidades do usuário que solicita novos acessos, considerando-o para futuras expansões.
Metodologia de desenvolvimento da evolução: a maneira mais comum de encontrar a
forma na qual a tecnologia pode dar um valor ao usuário é pelo método de Protótipo
(mostrar, criticar, melhorar).
Definir cuidadosamente os requerimentos
de informações: a definição dos requerimentos dos usuários é algo muito importante
nesse processo; o sucesso ocorrerá somente
297
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21:03
Página 298
se essas necessidades são bem entendidas, o
que não é tarefa fácil.
Além destes pontos genéricos, consideramos, como pontos críticos para o sucesso do
projeto, os seguintes fatores:
• Integração: para promover os resultados esperados, sendo a integração das informações
um mero recurso para a tomada de decisões
gerenciais, é imprescindível que o projeto
seja conduzido de forma integrada com
outros projetos, tais como o de revisão do
modelo de gestão, de desenvolvimento da in-
298
fra-estrutura ou de melhoria das estruturas
organizacionais.
• Recursos humanos: o projeto envolve tanto
tecnologias de ponta na área das TIC, quanto
modelos avançados de inteligência de negócios, análise de situações e tomada de decisões, para as quais somente uma capacitação
adequada poderá garantir seu bom uso.
• Recursos financeiros: para não sofrer soluções de continuidade, acarretando a obtenção de resultados apenas parcial, os recursos
financeiros deverão ser alocados com a máxima garantia possível de disponibilidade em
momentos de necessidade.
08/05/2008
21:03
Página 299
9. CHILE
9.1. A sociedade da informação no
Chile
9.1.1. Situação do Chile na consecução das
Metas do Milênio
No que se refere ao cumprimento das metas do
milênio, o Chile está localizado acima da média
da América Latina e Caribe, sendo especialmente relevante a diferença no caso da penetração da telefonia celular, com um número de
assinantes maior ao de Canadá e próximo ao
de Estados Unidos. O aumento do número de
linhas de celular tem contribuído, em grande
parte, para o avanço experimentado no mercado das telecomunicações do Chile.189
O mercado de telefonia fixa tem permanecido sem crescimento, fundamentalmente devido ao deslocamento que estão sofrendo esses serviços para a telefonia celular. O número
de linhas fixas, em 2005, estava em 3,4 milhões, o que representa uma penetração de
21 %.190
Assim como acontece com a telefonia celular, a penetração da Internet, no Chile, continua
189.
190.
191.
avançada, sendo o número de usuários da Internet no Chile muito superior ao dos países vizinhos. Em 2005, alcançou 36 %, em comparação com 26 % da Argentina e 16 % de México.191
Por outro lado, é importante ressaltar que
o Chile encontra-se numa posição de destaque
no que se refere ao cumprimento das metas do
milênio, encontrando-se, em todos os aspectos, acima da média da América Latina e Caribe.
Deve destacar-se que o número de telefones
móveis a cada cem habitantes apresenta valores muito semelhantes aos de Estados Unidos,
superando inclusive o Canadá.
Em 1992, inicia-se o programa Red Enlaces,
uma iniciativa do Ministério de Educação, cujo
objetivo é a inserção, implementação, uso, aplicação e integração das Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC) na educação
chilena. O programa orienta-se à introdução de
inovações nas práticas pedagógicas através da
integração curricular das TICs, especialmente
a multimídia, os softwares educativos e as te-
299
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60
50
40
30
Chile
20
10
0,3
0,3 0,7
0
1990
2004
Indicador 47b.
assinantes
de telefones
celulares para cada
100 habitantes
1998
2004
Indicador 48b.
Computadores
pessoais para cada
100 habitantes
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
lecomunicações. Este projeto começou em
doze das escolas mais pobres do país, estendendo-se progressivamente até alcançar, na
atualidade, uma cobertura de 74 % dos estabelecimentos de educação básica e 93 % dos estabelecimentos de educação média de todas as
regiões do país. Isto é, cerca de 7.300 estabelecimentos.
Em 1998, o presidente da República constitui a Comissão Presidencial de Novas tecnologias da Informação e da Comunicação, encarregada de elaborar o relatório «Chile: Hacia la
Sociedad de la Información», no qual se propõe
uma estratégia fundamentada em seis fatores
críticos para acelerar a construção da infra-estrutura de informação:
300
1. Dispor de um marco de regulação flexível e
harmônico.
2. Avançar para o comércio eletrônico e troca
eletrônica de informações.
3. Acelerar a informatização do Estado.
4. Impulsionar uma ativa política de universalização do acesso a custos razoáveis.
5. Promover a indústria de conteúdos e serviços de valor agregado.
6. Universalizar a aprendizagem e o acesso a
novos conhecimentos.
A partir do relatório, o presidente decide
criar o Comitê de Ministros das Tecnologias da
Informação. Como resultado do trabalho deste
Comitê, em 2003, foi criado o Grupo Acción Digital, no qual foi desenvolvida a Agenda Digital,
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Página 301
CHILE
GRÁFICO 3.2: DIFERENTES INDICADORES DO AVANÇO DAS TIC NA COLÔMBIA, EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
Chile
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
1000
900
800
700
600
500
400
Chile
EUA
Canadá
300
200
100
0
Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
cuja visão estabelece que, até 2010, o Chile deverá ter alcançado os países desenvolvidos em
matéria de conectividade, o que implica habilitar uma sólida e segura infra-estrutura de informações de banda larga em todo o país, especialmente na zona austral, que consolide a
convergência tecnológica entre voz, imagem e
dados.
Este plano materializou-se em 34 iniciativas, agrupadas em seis áreas de ação: acesso,
educação e capacitação, governo eletrônico,
empresas, indústria das TIC e marco jurídiconormativo.
Das ações propostas no plano, cabe destacar as seguintes:
301
08/05/2008
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Página 302
1. Consolidar a rede nacional de telecentros
(mais de 1300) e cyber-cafés, para que milhões de chilenas e chilenos pudessem ter
acesso à Internet por essa via.
2. Conseguir que 900 mil lares tivessem conexão com Internet, o que significa duplicar a
taxa de conectividade à rede.
3. Conseguir que pelo menos um milhão de
pessoas realizasse cursos de formação em
tecnologias digitais.
4. Estender os trâmites eletrônicos e o uso das
TIC nas comunidades e em todos os poderes
do Estado.
5. Promover a conectividade e os usos avançados da Internet para 150 mil empresas.
6. Promover a criação de uma massa crítica de
empresas em tecnologias da informação e
da comunicação.
7. Realizar avanços na legislação para a sociedade da informação e a economia digital.
Em 02 de Fevereiro de 2007, a presidente
da República, Michelle Bachelet, constitui o Comitê de Ministros para o Desenvolvimento Digital, cuja tarefa é definir as linhas de ação que
assumirão os ministérios e os serviços públicos
em relação às políticas de Tecnologias da Informação.
Este Comitê terá, entre outras funções, a
responsabilidade de coordenar o desenho, a implementação e o acompanhamento da Agenda
Digital 2.0 para o período 2007-2010, assim
como desenhar e pactuar o Plano Estratégico
Nacional em Tecnologias da Informação e da
Comunicação.
O Comitê fica integrado pelo ministro da
Economia, que o preside e os ministros/as da
Fazenda, Transporte e Telecomunicações, Educação e a Secretaria Geral da Presidência.
302
9.2. Projeto Data warehouse
Com a chegada do novo governo, em 2006, o
Ministério da Saúde encontra-se em pleno processo de implementação de uma Reforma Setorial que provocará melhorias nas condições de
saúde da população. Esse processo de Reforma
articula-se ao redor das seguintes estratégias:
1. Fortalecimento da Autoridade da Saúde e da
Saúde Pública, com duas secretarias que
possuem papéis claramente diferenciados:
Subsecretaria de Redes Assistenciais e Subsecretaria da Saúde Pública.
2. Funcionamento em rede, que permite a integração e melhoria da capacidade de resolução dos diferentes níveis de atendimento.
3. Fortalecimento do Atendimento Primário
(APS), como principal ponto de contato do
sistema com as pessoas.
4. Plano de Acesso Universal com Garantias
Explícitas na Saúde (AUGE), que incorpora
problemas de saúde de forma progressiva e
crescente, com garantias de acesso, qualidade, oportunidade e cobertura financeira.
5. Participação da população, inclusive um
componente importante de autocuidado
das pessoas.
6. Melhoria do gerenciamento e controle dos
custos, através de processos que possibilitem uma maior eficiência e um melhor uso
dos recursos disponíveis.
Para materializar todo esse esforço, urge
dispor de sistemas que possibilitem o acesso a
informações fidedignas e oportunas para poder satisfazer as demandas de informação, tan-
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Página 303
CHILE
to nos níveis operacionais quanto nos níveis tático e estratégico.
Na atualidade, o Setor de Saúde conta com
diversas bases de dados sustentadas num modelo de ordenamento que vincula a entidade e
os relacionamentos. Para atingir os objetivos
sanitários estabelecidos para o período 20062010 e, em geral, para o planejamento sanitário
e orçamentário do setor, é necessário contar
com um único bando de dados completo, cuja
geração ocorre em nível local.
Esse repositório caracteriza-se por conceitualizar um modelo de dados sofisticado, que
os relaciona sob enfoques multidimensionais,
a partir da obtenção da informação operacional (como, por exemplo, a correspondente à
atividade assistencial quotidiana dos estabelecimentos de saúde); das informações táticas da
situação da saúde no país, nas áreas temáticas
da saúde pública; e das informações estratégicas definidas, para estabelecer e implementar
as políticas públicas de saúde no que se refere
ao planejamento sanitário.
Sob esta ótica, é necessário conceitualizar
uma estrutura de dados operacionais do setor,
em nível de benefícios, serviços, prestadores,
etc., que gerem as informações estratégicas relevantes e úteis para o planejamento e tomada
de decisões do setor. Isso será conseguido mediante a interoperação desses dados em função das diversas análises obtidas de acordo às
dimensões das informações solicitadas (sanitárias, dos sistemas de seguro, financeiras/contábeis, estatísticas, gerenciais, etc.).
No Chile, os setores público e privado já desenvolveram algumas experiências no campo da
aplicação das TIC à saúde. Em 1998, o Ministé-
rio da Saúde iniciou projetos-pilotos em localidades rurais pobres de diferentes regiões. A Indisa desenvolveu uma conexão telefônica com
o Hospital El Pino, na zona sul de Santiago, e
outra via satélite, com o Hospital Hanga Roa. O
Hospital de Clínicas da Universidade Católica e
o Hospital Sótero del Rio estão conectados
através de uma rede de fibra ótica. O objetivo
desses projetos ainda é experimental.
Atualmente, as tendências na saúde do
Chile passam pelo avanço para fases superiores de aplicação das TIC no âmbito da saúde.
Como exemplo, cabe destacar algum dos projetos que estão sendo desenvolvidos:
• A Biblioteca Virtual da Saúde: iniciativa das
instituições do Comitê Consultivo Nacional,
cujo objetivo é gerenciar a comunicação de
informações científicas, técnicas e administrativas produzidas pelos diferentes atores
do sistema de saúde colombiano.
• A plataforma Medichi, que fomenta aprendizagens significativas nos profissionais das
Ciências da Saúde, utilizando as Tecnologias
da Informação para oferecer programas de
formação que contribuam para o efetivo desenvolvimento profissional dos alunos.
• O projeto de Telemedicina da Universidade
Católica de Chile.
Essas tendências pressupõem cada vez
mais a geração de dados que podem ser armazenados e avaliados mediante infra-estruturas
digitais.
Nesse sentido, no que se refere à informação sanitária como recurso estratégico, seria de
grande utilidade a existência de um Sistema
de Informações que integrasse tanto os dados
procedentes das diferentes instituições sanitárias, quanto os dados de outras organizações
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administrativas e/ou sociais, em relação a hipotéticos ou contrastados agentes causais em
áreas de complexa delimitação, como o são a
saúde pública e a assistência social. A agregação e reestruturação de todas as informações
disponíveis, a aplicação no conjunto de todas
as informações disponíveis, a aplicação sobre
esse conjunto das técnicas apropriadas (epidemiológicas, metodológicas, informáticas, estatísticas, etc.), além de acrescentar valor à própria informação, tornaria possível o seu uso
para estabelecer e contrastar hipóteses de pesquisa, prever e/ou corrigir tendências, etc. Em
última instância, para estabelecer uma base
sólida, verdadeira e depurada de informações
para fundamentar linhas de atuação e políticas
sanitárias com as maiores garantias.
As tecnologias específicas que conformam
o paradigma Data Warehouse constituem,
hoje em dia, o enfoque adequado para esse
tipo de utilização estratégica das informações.
Dada a necessidade atual de dispor das informações adequadas expostas no contexto do
projeto, o Ministério da Saúde, junto com a Fonasa e a Superintendência da Saúde, consideraram pertinente iniciar o desenvolvimento, no
curto prazo, de um Data Warehouse Setorial,
como um grande repositório de dados que permita produzir informações úteis para a gestão
global do sistema, inclusive seus processos de
planejamento de médio e longo prazo, de monitoramento e avaliação do Sistema.
Nesse marco, juntamente com a Cooperação
Alemã, através do CIM/GTZ, está sendo desenvolvido um trabalho inicial que tende a conceitualizar os conteúdos do Data Warehouse, incorporando um olhar integral do setor da saúde.
304
O desenvolvimento do Data Warehouse
proposto contribuirá com o processo de implantação da Reforma da Saúde, no seu componente
estratégico de fortalecimento da Autoridade
Sanitária e da Saúde Pública, conjuntamente
com os processos de regulação e planejamento
sanitário do setor, através da geração de informações relevantes e úteis para a tomada de decisões setorial.
Assim mesmo, mediante a incorporação do
Data Warehouse, as Autoridades setoriais contarão com informações estratégicas e táticas
do setor, sobre as ações da saúde e o seu impacto sobre as condições de saúde, com maior
qualidade e oportunidade.
Especificamente, o Projeto «Datawarehouse da Saúde» planeja uma união dos dados táticos e estratégicos das instituições: Ministério
da Saúde (MinSal), Fundo Nacional da Saúde
(Fonasa) e Superintendência da Saúde (SdS).
A meta é a implantação de um Data Warehouse (DWH) como uma instância da base de
dados (BBDD) para suportar as decisões táticas
e estratégicas.
As considerações para a implementação
do Data Warehouse são as seguintes:
1. Desenhar o modelo requerido, o qual deverá
ser abordado de uma visão integral da saúde
na república chilena.
2. Implantar um sistema de informações que
incorpore regras para a decisão e análise dos
dados.
3. Gerar um sistema de controle que permita a
auditoria da consistência dos dados. A heterogeneidade dos dados torna necessária a
disponibilização de sistemas de validação
que garantam um mínimo de qualidade
para os mesmos.
4. Definir e programar um modelo de quadro
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CHILE
de comando, como ferramenta útil para o
controle da gestão institucional.
5. Definir e programar um atlas digital da saúde. Esse sistema de armazenamento de dados servirá de base para o desenvolvimento
de novas iniciativas de difusão das informações para as autoridades, profissionais e cidadãos.
6. Definir um sistema de data mining (mineração de dados) que permita contar com técnicas de análise dos dados, destinado a obter
informações ocultas.
No modelo operacional do sistema, é importante assinalar os seguintes elementos:
1. As estruturas de coleta ou fontes de dados:
serão os centros de saúde, tanto públicos
quanto privados.
2. A infra-estrutura central de armazenamento,
a qual se encarregará da obtenção e armazenamento de todos os tipos de dados possíveis relacionados à saúde, já que deles poderá extrair-se muita mais quantidade de
informações, focalizando os problemas da
saúde de muitos mais âmbitos e não apenas
de alguns campos estanques.
3. Sistema de extração e análise de dados. Estará
muito vinculada às estruturas centrais de
armazenamento e será encarregada de desenvolver o software necessário para explorar
todas as informações armazenadas e apresentá-las aos diferentes usuários finais para que
possam tirar suas conclusões oportunas para
a melhoria do problema concreto da área.
4. Usuários finais. Os usuários finais (diretores
gerais, chefes de setor, gerentes do MINSAL,
Fonasa, centros de fornecimento de servi-
ços,...) serão aprovados por uma comissão
nacional subordinada ao Ministério da Saúde. Essa comissão estará encarregada de cuidar da integridade das informações, os fluxos da mesma e sua utilização. Assim,
qualquer instituição ou centro no âmbito da
saúde, seja governamental, assistencial ou
de pesquisa, poderá apresentar seus projetos
e necessidades à comissão, que aprovará
cada projeto. Esses projetos exigirão informações que serão extraídas e desenvolvidas
pelo sistema de extração de dados, fazendo,
desta forma, que somente tenha acesso ao
sistema de Data Warehouse o pessoal da
própria infra-estrutura de extração (desenvolvedores ou encarregados do armazenamento), que realizarão a busca específica
para cada projeto aprovado.
A operação do processo é desenhada como
uma infra-estrutura central formada por uma
camada de bases de dados (Data Warehouse) e
outra camada de apresentação de dados (servidores e serviços de Internet). Essa camada dependerá diretamente do Ministério da Saúde e
será controlada por uma comissão nacional.
1.– A comissão nacional encarregada da infra-estrutura central do Data Warehouse e a
equipe de desenvolvimento de aplicativos de
exploração e análise da capa Data Warehouse
será criada e nomeada.
2.– Ao mesmo tempo, começará a implementação da infra-estrutura central (Data Warehouse e Camada de extração e análise de dados). Essa infra-estrutura será encarregada do
armazenamento, processamento, desenvolvimento de aplicações e análise de dados. Suas
características seriam as seguintes:
305
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• Acessível para planejadores, gestores, profissionais, pacientes e cidadãos.
• Responde aos critérios de segurança, privacidade e confidencialidade.
• Permite a obtenção de sistemas de gestão integrados (quadros de comando).
• Disponível no conjunto de usuários finais,
em função do acesso individual e temporal
(privilégio) outorgado pela Comissão Nacional constituída para esse fim.
3.– Uma vez implementada a infra-estrutura central, o seguinte passo será o recrutamento e conformação das infra-estruturas satélite
encarregadas da coleta dos dados que alimentariam o Data Warehouse. Em princípio, essas
infra-estruturas poderiam ser de qualquer nível dentro do sistema de saúde e poderiam estar localizadas em diversas zonas do país. Seu
recrutamento será realizado mediante a assinatura do contrato ou convênio correspondente que assegure a qualidade e cumprimento
das normas e padrões do processo. O processo
será gradual e começará pelos grandes centros
até chegar a centros menores.
A comunicação com as infra-estruturas
centrais será realizada através de meios de Internet, aplicativos e serviços de Internet desenvolvidos e assegurados pela infra-estrutura
central.
Destas infra-estruturas poderão se beneficiar centros de todos os níveis organizacionais
do sistema de saúde:
• Instituições de caráter político e/ou administrativo (Planejamento Estratégico).
• Instituições de nível operacional (infra-estruturas e centros de planejamento assistencial,
serviços e departamentos hospitalares...).
306
• Outras instituições privadas beneficiárias do
sistema.
Os beneficiários poderão, em cada caso e
projeto:
• Dispor de quadros de comando integrados
que permitam conhecer o cumprimento dos
objetivos (efetivos, em termos de custo) em
toda a gestão administrativo-assistencial integrada.
• Garantir que exista informação disponível
para o planejamento estratégico de novos
serviços e atividades.
• Contar com dados clínicos relevantes sobre
pacientes, com o propósito de facilitar seu
atendimento.
• Ter fontes que permitam dispor das melhores evidências, assim como avaliar a efetividade (quantitativa e qualitativamente) e a
eficiência de seu trabalho mediante a comparação com as melhores práticas registradas.
• Garantir a adoção de guias e padrões baseados na evidência científica que reduzam a variabilidade da prática clínica.
• Avaliar se as práticas dos centros e instituições respondem a critérios da evidência científica disponível.
• Garantir a troca de informações relevantes
entre níveis.
• Possibilitar o acompanhamento telemático
de determinados processos.
• Possibilitar a hospitalização virtual em determinadas circunstâncias.
• Realizar práticas de comércio eletrônico (Ecomércio) para as instituições privadas.
• Trabalhar com um modelo de gestão do conhecimento.
• Fomentar a pesquisa translacional.
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CHILE
ILUSTRAÇÃO 3.1: DATA WAREHOUSE
O controle dos acessos às informações será
realizado por projetos, outorgando-se permissões de acesso com uma duração definida em
termos de tempo. O acesso será realizado mediante aplicativos e serviços da Internet seguros, desenvolvidos pela infra-estrutura central.
uma infra-estrutura central que interage diretamente com a camada middleware para proporcionar e armazenar dados.
O modelo tecnológico responde às camadas
apresentadas anteriormente.
A/ Na infra-estrutura central serão implementadas as camadas de dados e comunicação.
Camada de Dados (Data Warehouse)
Contará com servidores de bases de dados, servidores de arquivos e sistemas de back-ups. É
Sobre esta camada poderão desenvolver-se diferentes ferramentas de análise e apresentação de dados para gerar conhecimento
útil para a sociedade.
Camada de Comunicação e troca de dados
Será a camada formada pelos servidores de Internet, aplicativos e serviços da Internet e de
inteligência do negócio. Será uma camada que
servirá tanto para a entrada e recepção de da307
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dos quanto para a sua apresentação via Internet. Essa camada estará instalada nas infra-estruturas centrais do projeto e será a interface
gráfica da camada de dados.
Essa será uma ferramenta tecnológica,
mediante a qual se procura fomentar o acesso
às informações especializadas da área da saúde, que permitirá a coleta e publicação das informações para que possam ser aproveitadas.
B/ Desenho de questionários e modelos de
dados de cada uma das infra-estruturas satélites fontes de dados.
Nessa segunda etapa será realizado o desenho dos diferentes formulários e a estrutura
das bases de dados baseando-se nos formulários impressos atuais. Uma vez desenhados, começar-se-á com o desenvolvimento do software necessário para sua implementação digital
sobre tecnologia XML.
Todos os aplicativos e formulários pertencerão à camada de comunicação e troca de dados e poderão ser acessados mediante protocolos seguros da Internet (SSH). Essa camada está
centralizada e não poderá se fazer o download
localmente. Essa centralização fará que essa
tecnologia seja desenvolvida de uma forma
muito vinculada à execução das políticas de
saúde nacionais dependentes do Ministério
da Saúde. Seu desenvolvimento estará baseado
em tecnologias dinâmicas de Internet (OAIPMH, CFM Coldfusion, DHTML, PHP, ASP, CGI,
JSP, .NET...) para permitir a troca de dados e o
desenvolvimento continuado de interfaces de
308
acordo às necessidades dos postos de transmissão.
C/ Operação de transmissão de dados dos
centros coletores até a Infra-estrutura Central.
O modo de atuação será realizado mediante a transmissão de dados pelos dispositivos
móveis até a Infra-estrutura Central. Quanto à
segurança, haverá uma restrição mediante
comprovação física do dispositivo emissor e
mediante usuário e senha do operador que realize a transmissão dos dados.
D/ Operação de apresentação de dados a
usuários finais.
Ela estará baseada no desenho e desenvolvimento das buscas para cada projeto aprovado pela comissão nacional. A apresentação dos
dados ao usuário final será realizada mediante
a camada de comunicação e troca (central) e
mediante autenticação pessoal de cada usuário.
E/ Finalização do projeto.
Os dados ficarão acessíveis durante um
tempo definido, após o qual a consulta permanecerá no sistema enriquecendo-o, mas não ficará disponível publicamente até que um novo
projeto seja aprovado para o centro pela Comissão Nacional.
Esse sistema contribuirá com o processo de implantação da Reforma da Saúde, no seu componente estratégico de fortalecimento da Autoridade Sanitária e da Saúde Pública, através da
geração de informações relevantes e úteis para
a tomada de decisões setorial.
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10. COLÔMBIA
Colômbia
10.1.1. Situação da Colômbia na consecução das
Metas do Milênio
A situação inicial da Colômbia ao enfrentar as
Metas do Milênio era semelhante à dos países
vizinhos, porém, no desenvolvimento até 2004
foi superada por outros países.
Em 1990 o Indicador 47b das Nações Unidas
para atingir as Metas do Milênio (Linhas telefônicas e assinantes de telefones celulares) estava
em 6,9, levemente acima do resto dos países vizinhos, enquanto que, no ano 2004, Colômbia
estava quase 10 pontos abaixo do resto dos
países da América Latina e Caribe. Em fins do
primeiro semestre de 2005, registrou-se um
aumento de 1,74 % no número de linhas de telefonia fixa instaladas, em relação aos dados de final do 2004, chegando quase aos 8 milhões de
linhas e uma penetração de 74 %. Por sua vez,
ocorreu uma queda no tráfico de chamadas,
causada principalmente por uma substituição
do consumo de telefonia fixa pela telefonia celular (assim como ocorre nos demais países).192
192.
193.
Colômbia tem sido um dos países que mais
tem contribuído para o desenvolvimento da telefonia celular na América Latina, com taxas
superiores a 100 %, em 2005. Em meados de
2004, os usuários de telefonia celular superaram, pela primeira vez, os da telefonia fixa e,
desde então, essa tendência continua alcançando um nível de penetração de 51 %, em
2005. O setor da telefonia registra uma intensa
concorrência, que se traduz em:193
• Um grande esforço para captar o maior número possível de clientes.
• Grandes investimentos em infra-estrutura.
• Inovação.
Situação semelhante tem ocorrido com
os indicadores 48b e 48d (computadores pessoais para cada 100 habitantes e usuários de
Internet para cada 100 habitantes, respectivamente) que, nos últimos anos, foram superados pela média dos países da América Latina e
Caribe. Apesar da penetração da Internet na
Colômbia ter aumentado 0,4 ponto no último
semestre de 2005, até atingir o 10,3 % (equivalente a 4,47 milhões de usuários), ainda encon-
Fundação Telefónica. DigiWorld América Latina.2007.
Fundação Telefónica. DigiWorld América Latina.2007.
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60
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Colômbia
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0,3 0,3
0
1990
2004
Indicador 47b.
assinantes
de telefones
celulares para cada
100 habitantes
1998
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Indicador 48b.
Computadores
pessoais para cada
100 habitantes
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
tra-se no sétimo lugar da região em termos de
penetração, abaixo da média (14,8 %).
Os serviços de banda larga concentram-se
fundamentalmente nas grandes metrópoles,
mas estão começando a serem instalados em
cidades intermediárias, com o conseguinte potencial de crescimento no futuro próximo, já
registrando-se importantes níveis de crescimento. O número de assinantes da Internet de
alta velocidade tem passado de 35.000, em
2002, para 318.000, em 2005.194
A Colômbia é o país do grupo estudado com
menor proporção de população com mais de
60 anos, com taxas anuais de crescimento so194.
310
mente inferiores às da Venezuela. Porém, esta
pirâmide populacional não deve nos fazer pensar em padrões de desenvolvimento inferiores
ao resto. Assim, por exemplo, a taxa de mortalidade estimada por doenças transmissíveis para
cada 100.000 habitantes somente é inferior no
México. O fato de, ao mesmo tempo, manter as
piores taxas de imunização, fala de uma situação complexa na qual deve-se potencializar o
peso relativo do atendimento primário.
Perante uma situação como a descrita, a
aposta nas TIC parece acertada, visto que,
como podemos observar, destina 9,02 % do seu
PIB às TIC (dados de 2002), se bem seus indica-
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COLÔMBIA
GRÁFICO 4.2: DIFERENTES INDICADORES DO AVANÇO DAS TIC NA COLÔMBIA, EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
Colômbia
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
700
600
500
Colômbia
400
EUA
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Canadá
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Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
dores de incorporação à Sociedade da Informação ainda têm um longo percurso, embora
avançado, no sentido adequado.
Nesse sentido, devemos lembrar que é um
dos países, juntamente com o Brasil, Equador e
Peru, com importantes problemas de inacessibilidade geográfica, situação perante a qual as
TIC têm muito para dizer. Mas, evidentemente,
não se trata apenas de uma questão de tecnologia. Observa-se que, junto com o déficit tecnológico, assim como de infra-estruturas na
rede institucional de serviços públicos de saúde, existe uma carência de recursos humanos
adequadamente capacitados para enfrentar os
novos desafios.
Ainda há um caminho muito longo a per311
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correr: é um dos países com menor número de
computadores pessoais para cada 1000 habitantes da região, somente superando o Peru e o
Equador. O mesmo se observa no número de
servidores de Internet para cada 100.000 habitantes, embora nisso supere a Venezuela, além
dos anteriores. Tampouco devemos esquecer
que é o país com menor renda per capita dos
estudados. Por isso, destacamos novamente o
incomensurável esforço que está realizando ao
destinar um dos maiores percentuais do PIB às
novas tecnologias.
No ano de 1997, na Colômbia, é criado o Conselho
Nacional de Informática que, durante o mês de
Abril, publica os «Lineamentos para uma Política
Nacional de Informática». De forma complementar, nesse mesmo ano, cria-se o Fórum Permanente da Alta Tecnologia, que apresentou ao
CNI o documento intitulado «Bases para uma Política Nacional de Informática – Análise Temático». Esse estudo continha a análise de base para
a futura formulação estratégica da matéria.
Em 1998, define-se o Plano Nacional de Desenvolvimento até 2002, que define 5 objetivos
para aumentar a produtividade e a competitividade; entre eles «propiciar o desenvolvimento
da infra-estrutura colombiana da informação».
Como desenvolvimento do trabalho, é criada, no
ano 2000, a Agenda Nacional de Conectividade
(ANC), ratificando-se sua continuidade no ano
2003, como política de Estado, mediante o Plano
Nacional de Desenvolvimento 2003-2006.
A ANC tem a missão de incrementar o uso
e a massificação das Tecnologias da Informação e da Comunicação na Colômbia, como ferramenta dinamizadora do desenvolvimento
social e econômico do país. O objetivo é articu312
lar seu trabalho com o que realizam as diferentes instituições governamentais, a comunidade, o setor produtivo e a academia neste campo, contribuindo assim para elevar o nível de
vida e bem-estar da população colombiana.
Para isso, no Plano de Ação 2007, propõem-se
prioridades como o apoio ao desenvolvimento
de sistemas de informação setoriais chaves
para o desenvolvimento do Governo On-line.
A princípios de 2007, o governo lançou o
projeto de Lei 218, pelo qual se desenvolve a Telemedicina na Colômbia e articula-se a plataforma das Tecnologias da Informação e do Conhecimento.
O objetivo marcado da lei é «melhorar a cobertura, a qualidade, a oportunidade e a possibilidade de todos os colombianos a terem acesso
aos serviços de saúde, mediante o apoio das Tecnologias da Informação e as Telecomunicações
(TIC), de acordo às realidades da tecnologia, conectividade e inovações científicas e adaptado a
elas». Para isso foi estabelecida uma série de objetivos específicos, dentre os quais destacam-se:
• Fazer melhor uso dos recursos da saúde, os
quais sempre serão escassos para as necessidades e falências que a Colômbia tem nesse
setor.
• Reduzir as taxas de morbi-mortalidade por
patologias específicas da população.
• Evitar o traslado de pacientes ou o encaminhamento desnecessário.
• Promover o atendimento integral dos pacientes.
• Melhorar a qualidade do atendimento desde
o nível primário.
• etc.
Finalmente, é importante mencionar a
Junta Setorial Nacional da Saúde e Tecnologias
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da Informação e da Comunicação (TIC) que foi
realizada a partir do Ministério da Comunicação e está incluída no Plano Nacional de Tecnologias da Informação e da Comunicação para
2008-2019 da Colômbia. Dentro da discussão
feita nessa Junta, apresentaram-se as necessidades e propostas do Setor da Saúde em relação ao apoio que as TIC podem oferecer na sua
cadeia de valor.195
10.2. Sistema avançado de
Teledermatologia
Segundo a OMS, estima-se que, a cada ano,
acontecem 132.000 casos de melanoma maligno (o câncer de pele mais prejudicial que existe) e morrem aproximadamente 66.000 pessoas por causa desse ou de outros tipos de
câncer de pele, no mundo. A causa de muitos
desses cânceres de pele são as radiações ultravioletas (UV) do sol, que afetam de forma desproporcionada às crianças, pois são as mais vulneráveis e as que estão mais expostas. Os
índices mais elevados são registrados, principalmente, nos países nos quais a população
tem a pele mais clara e a cultura do bronzeamento está mais arraigada, como Austrália,
Nova Zelândia, América do Norte e norte da Europa. Enquanto um de cada três casos de câncer, no mundo, é um câncer de pele, os Estados
Unidos, essa cifra eleva-se para um de cada
dois (estima-se que a cada ano, 1,1 milhão de casos de câncer de pele são produzidos).196
Nesse sentido, o número de casos de câncer de pele, na Colômbia, tem aumentado sig195.
196.
nificativamente nos últimos anos. No ano de
2005, registraram-se 1.011 casos, sendo o câncer com maior incidência de um total de 5.928
casos de câncer registrados em todo o país.
Dentre os tipos de câncer de pele registrados, destaca-se o carcinoma de células basais,
do qual, em 2005, registrou-se um total de 505
casos, o que pressupõe 50 % do total de cânceres de pele registrados; seguido pelo carcinoma
de células escamosas (16,6 % dos casos) e o melanoma maligno (15,4 %).
Visto que o câncer de pele supõe uma crescente preocupação no âmbito da saúde da Colômbia, devemos assinalar que essas necessidades devem ser atendidas por médicos especialistas, que tenham à sua disposição os meios e
o conhecimento apropriados. Nas zonas rurais
do país, essas necessidades estão dificilmente
cobertas e a situação vivenciada caracteriza-se
por:
• Falta de experiência e de conhecimento especializado por parte dos médicos que trabalham nas regiões geograficamente afastadas
da Colômbia.
• As pessoas residentes nessas zonas têm barreiras geográficas e sociopolíticas importantes que limitam seu acesso aos serviços médicos.
Nesse contexto, focalizaremos a análise do
caso de um total de 9 centros rurais de primeiro
e segundo nível, na Colômbia, distribuídos em
diferentes regiões e municípios do país, os
quais carecem de fácil acesso a consultas dermatológicas especializadas. Os centros mencionados estão detalhados na seguinte tabela:
Ministério de Comunicações da Colômbia.
Organização Mundial da Saúde. Centro de Imprensa (17 de Março de 2005).
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TABELA 10.1: RELAÇÃO DE CENTROS ANALISADOS
INSTITUÇÃO
REGIÃO
ESTADO
MUNICÍPIO
LOCALIDADE
H. Especial de Cubra
Centro-oriental
Boyacá
Cubara
H. Ntra. Sra. de los Remedios
Centro-oriental
Santander
San José de Miranda San José de Miranda
Cubara
IPS Centro de Salud de Sucre
Centro-ocidental Santander
Sucre
Sucre
H. Ntra. Sra. del Perpetuo Socorro Costa Atlântica
La Guajira
Urabá
Urabá
ESE Hospital Santo Tomás
Costa Atlântica
La Guajira
Villanueva
Villanueva
H. La Paz
Norte-ocidental
Antioquía
Puerto Triunfo
Puerto Triunfo
H. Santa María
Norte-ocidental
Antioquía
Santa Bárbara
Santa Bárbara
H. San José
Norte-ocidental
Caldas
Samana
Samana
ESE H. Eduardo Santos
Norte-ocidental
Caldas
Istmina
Istmina
GRÁFICO 4.3: TIPOS DE CÂNCER REGISTRADOS
C25 Pâncreas
C21 Anus e canal anal
C62 Testículo
C48 Retroperitônio e peritônio
C67 Bexiga
C64 Rim
C32 Laringe
C69 Olhos e anexos
C40 Ossos e articulações das extremidades
C54 Corpo uterino
C15 Esôfago
C71 Encéfalo
C20 Reto
C49 Tecidos conjuntivo, subcutâneo e outros tecidos moles
C56 Ovário
C34 Brônquios e pulmão
C18 Cólon
C77 Gânglios linfáticos
C80 Localização primária desconhecida
C73 Glândula tiróide
C42 Sistema hematopoiético e reticuloendotelial
C61 Glândula prostática
C16 Estômago
C53 Colo uterino
C50 Mama
C44 Pele
0
Fonte: Instituto Nacional de Cancerologia. 2005.
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200
400
600
800
1000
1200
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GRÁFICO 4.4: DISTRIBUIÇÃO DOS PRINCIPAIS TIPOS DE CÂNCER DE PELE. COLÔMBIA, 2005.
Carcinoma de células basais
3,8
Carcinoma de células escamosas
Melanoma maligno
Sarcoma de Kaposi
50,0
15,4
Carcinoma in situ de células escamosas
Doença de Bowen
Micose fungóide
Melanoma in situ
Carcinoma baço-escamoso
Outros
16,6
Fonte: Instituto Nacional de Cancerologia. 2005.
Para esses lugares remotos, as TIC oferecem uma oportunidade especial para melhorar
o atendimento e o acesso à assistência especializada, tentando aproximar ao paciente os
meios assistenciais oportunos, melhorando assim a oferta de serviços de saúde.
Como centro de referência em matéria de
dermatologia, na Colômbia, destaca-se a Fundação Santa Fé de Bogotá, uma organização
sem fins de lucro fundada em 1972, orientada,
desde seu início, para ser a vanguarda dos
avanços em Medicina e Saúde. Num recente
ranking de Instituições Prestadoras de Serviços
de Saúde, na Colômbia, realizado pela Universidade Nacional e a Fedesalud, sob a coordenação do Ministério de Proteção Social, esta instituição aparecia no primeiro lugar das IPS de
alto nível de complexidade, de acordo à classificação regional designada para Cundinamarca
e o Tolima, e, em segundo lugar dentre as IPS
de alto nível de complexidade em nível nacional. Seu Hospital Universitário encontra-se entre os mais prestigiados do país e reúne as condições adequadas para atuar como centro de
referência no projeto que discutimos, prestando atendimento especializado aos centros assistenciais discriminados na tabela anterior.
Nesse contexto, o projeto proposto consistiria do desenho e implantação de um sistema
avançado de teledermatologia nos postos e centros de saúde e hospitais de primeiro e segundo
nível para chegar às comunidades afastadas de
alta vulnerabilidade. Como já foi comentado,
os serviços de saúde nessas comunidades são
ILUSTRAÇÃO 4.1: LOCALIZAÇÃO DOS CENTROS INCLUÍDOS NO ÂMBITO DO PROJETO
Fonte: Fundação Santa Fe de Bogotá.
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limitados, porque não existem médicos especialistas e existem barreiras importantes que limitam o acesso a esses serviços.
Se bem as primeiras experiências de teledermatologia utilizaram sistemas de comunicação
muito básicos (muitas vezes, o anexo de uma
imagem a um e-mail), a expansão dessas técnicas tem permitido avançar para concepções
mais evoluídas. Desta forma, a verdadeira oportunidade das mesmas consiste na potencialização do modelo em três aspectos essenciais:
• A disposição de arquiteturas de interoperabilidade que permitam a integração em experiências telemédicas mais extensas, de forma a ter acesso a indispensáveis economias
de escala dos investimentos comprometidos.
Nesse sentido, é essencial que sejam envolvidas iniciativas como a definida pelo IHE (Integrated Healthcare Enterprise), para o que é
essencial o uso de repositórios multimodais
do tipo DACS197 (Digital Archive and Communication Systems), adequados aos sistemas de orquestração das informações (sistemas de marcação de consultas, geração de
listas de tarefas, gestão dos fluxos de relatórios, integração de prontuários digitais eletrônicos com base na população, etc.
• A maior sofisticação das ferramentas de
diagnóstico associadas ao software de visua-
lização do lado do informante (ver imagem
seguinte):198 lentes, manipulação da iluminação e do contraste, rotações, seleções, imagens de corpo inteiro, medidores, comparadores com gabaritos de casos, seqüenciação
no tempo, cronogramas, melhores sistemas
de compactação...
• A abrangência da imagem diagnóstica em
patologias próximas à clássica dermatologia,
para o que não são necessárias infra-estruturas adicionais: imagens de anexos oculares,
acompanhamento de feridas pós-cirúrgicas,
avaliação e acompanhamento de úlceras de
decúbito, etc.
Os pioneiros no uso da Teledermatologia,
na Colômbia, foram os grupos liderados por Felipe Jaramillo Ayerbe, de UniCaldas, e Michel
Faizal Geagea, de UniNacional. O Dr. Jaramillo
falou sobre a importância dos projetos:199
«A telemedicina pode ser definida como a
prática da medicina e de suas atividades conexas, como a educação e o planejamento de sistemas de saúde a distância por meio de sistemas
de comunicações. Sua característica principal é
a separação geográfica entre dois ou mais agentes envolvidos: seja um médico e um paciente,
um médico e outro médico, ou um médico e/ou
um paciente com um educador’. Segundo essa
definição, o conceito não é novo; a simples e rotineira consulta telefônica, que nós, médicos,
diariamente recebemos, pode ser considerada
197.
http://www.revistaesalud.com/index.php/revistaesalud/issue/view/4
198. Pietro Rubegni, et al. Digital Dermoscopy Analysis and Artificial Neural Network for the Differentiation of
Clinically Atypical Pigmented Skin Lesions: A Retrospective Study. Journal of Investigative Dermatology, 2002, 119,
471–474;
199. Varela Iván, Jaramillo, Felipe La Teledermatología en la Universidad de Caldas http://www.asocolderma.org/
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ILUSTRAÇÃO 4.2: ANÁLISE DE IMAGEM DERMATOLÓGICA
uma modalidade de telemedicina. O boom e o
cas que têm sido caracterizadas e que conti-
interesse pela telemedicina começaram na déca-
nuam sendo-o em números cada vez maiores;
da de 1990, com o desenvolvimento de equipes
isto explica a dificuldade que enfrenta qualquer
médicas que permitiam gerar e captar imagens
médico que não seja um dermatologista com
diagnósticas em formatos eletrônicos digitais,
um bom percentual de pacientes dermatológi-
aliado à aparição de sistemas de telecomunica-
cos e o benefício que ele e seu paciente teriam
ção de banda larga e alta velocidade ao redor do
com uma interconsulta interativa remota a um
mundo, pelo que se conhece como ‘a segunda
especialista que conta com a possibilidade de vi-
era da telemedicina’.
sualizar a imagem da doença do paciente. Lem-
A telemedicina é um fenômeno mundial e
bremos que, por lei, a dermatologia encontra-se
tem uma grande quantidade de benesses, espe-
no terceiro nível de atendimento na rede hospi-
cialmente para os países em vias de desenvolvi-
talar. Na Colômbia, muita gente não conta com
mento. Pratica-se em diversas modalidades, em
a possibilidade de serviços dermatológicos; essa
diferentes aplicações e níveis e em muitas espe-
inacessibilidade tem como causa fatores geo-
cialidades, principalmente na dermatologia.
gráficos, violência, mobilidade, encarceramento
Existem muitos fatores que explicam a razão
e marginalização social, entre outras. A teleme-
pela qual a teledermatologia é uma das modali-
dicina constitui uma atenuante para essa situa-
dades da telemedicina que tem tido mais avan-
ção».
ços. A pele é um órgão externo, volumoso, complexo e de fácil acesso. A dermatologia é,
portanto, uma especialidade complexa e visual.
As doenças da pele representam a terceira causa de morbidade no Estado e, hoje, conta-se em
milhares a quantidade de doenças dermatológi-
Desta maneira, e fazendo parte do grupo
de Telemedicina da Universidade de Caldas, se
coloca em andamento como projeto top a consulta de Teledermatologia. Financiado pelo Instituto Colombiano para o Desenvolvimento da
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Ciência e da Tecnologia «Francisco José Caldas», desenvolveu-se um software específico,
mediante o qual se obtiveram altas taxas de satisfação, alcançando-se 90 % de concordâncias
diagnósticas. Três municípios foram selecionados para a implantação (Riosucio, Aguadas e La
Dorada), formando-se os médicos em «biópsia
de pele, semiologia, informática e fotografia digital». Um dos aspectos destacados como positivos é o uso formativo dessas experiências,
dada a bateria de casos e suas possibilidades de
comparação e acompanhamento, na evolução
de um caso no tempo ou de diferentes casos
entre si.
No sul da Espanha, em Málaga, iniciou-se,
há anos, uma experiência parecida que, porém,
incorporava como novidade uma variante do
modelo store and forward, que aplicava os processos desenvolvidos após muitos anos de experiência com sistemas de informações de
imagens médicas em Radiologia. A partir de
Outubro de 2003, vinham sendo realizadas
teleconsultas dermatológicas em Centros Geriátricos de Málaga, cujos pacientes tinham
muitas dificuldades para ir ao Hospital de referência. A aceitação, tanto por parte dos médicos e do pessoal dos residenciais, quanto por
parte dos idosos, foi altamente satisfatória. Os
meios utilizados eram relativamente básicos:
uma câmera digital de 3 megapixels, um computador de nível médio e a Intranet do hospital.
Esses escassos recursos serviram para validar
um modelo que, na época, ainda era discutido
por muitos.
Um ano mais tarde, o projeto é consideravelmente ampliado, mediante o chamado Projeto Alborán, que incorporava a conexão de alta
velocidade entre os centros de saúde e hospitais, estando toda a informação centralizada
num grande DACS central, localizado a 500 km
318
ILUSTRAÇÃO 4.3: CAPTURA DE IMAGEM DERMATOLÓGICA COM CÂMERA DE ÚLTIMA GERAÇÃO
Fonte: FotoFinder Systems GmbH.
de distância do local onde estavam os pacientes, por um lado, e os médicos. O equipamento
básico instalado em cada centro de atendimento primário consistia de uma câmera digital e
um software que permitiam a captura da lesão
dermatológica. Na imagem anterior, vemos
um modelo de última geração.
A descrição feita até aqui se refere, de forma especial, ao sistema conhecido como store
and forward. Neste trabalho foi omitida a clássica experiência baseada na videoconferência,
visto que ao que foi aqui expressado acrescentam-se as vantagens da interação em tempo
real, mas com inconvenientes adicionados,
como comprova a literatura.
Para que o cenário proposto seja possível, seria
necessário dispor, pelo menos, de uma infraestrutura de armazenamento e de comunicação de sinais digitais diagnósticos (imagens,
sons...), cuja arquitetura recomenda-se desenhar em forma de ASP (Application Services
Provider), que atuará como «orquestrador» dos
fluxos de sinais digitais recebidas, na geração
das correspondentes relações de tarefas organizadas, sobre as quais se exercerá o trabalho
diagnóstico especializado e a recanalização final dos relatórios clínicos resultantes. Um modelo ASP costuma incluir a associação de dife-
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rentes empresas que reúnem suas soluções
para fornecer serviços unificados (ponto a ponto), garantindo a segurança, a estabilidade e o
suporte tecnológico necessário para que esses
serviços possam ser prestados com um enfoque integral, de alta qualidade e sem grandes
investimentos em infra-estrutura.
Outro elemento indispensável seria uma
base de dados de usuários suportada em um
identificador único por paciente, que permitisse realizar as transações entre diferentes sites,
evitando, assim, confusões e erros desnecessários.
O sistema desenhado deveria cobrir todas
aquelas áreas diagnósticas nas quais uma fotografia digital permita suficiente resolução
diagnóstica para os fins esperados. Portanto, as
áreas a serem cobertas pelo projeto deveriam
ser:
• Lesões dermatológicas, especialmente para
descartar patologias elementares que pudessem despertar insegurança no clínico geral e que, para o dermatologista, não representassem quaisquer esforços para serem
discriminadas.
• Acompanhamento ambulatorial de feridas
pós-cirúrgicas, após a alta, como, por exemplo, casos de cirurgias maiores ambulatoriais.
• Acompanhamento domiciliar da evolução terapêutica de úlceras de decúbito.
• Outras associadas, tais como diagnóstico de
patologias de anexos oculares (conjuntivite,
pálpebras, etc.), unhas encravadas, certos
traumatismos menores, problemas periodontais...
Sob as condições acima expostas e com o objetivo de atingir as metas propostas, a seqüência
do processo poderia ser a seguinte:
1.– Pacientes: Eles consultam seu Clínico
Geral num centro de primeiro e segundo níveis
(Hospital Especial de Cubra, Hospital Nuestra
Señora de los Remedios, IPS Centro de Salud de
Sucre, etc.), após ter observado alguma alteração numa mancha da pele (coceira, vermelhidão das bordas, escurecimento...), ou, na ocasião de uma consulta rotineira por outro
motivo, o médico rural detecta uma «mancha
suspeita» (como pode imaginar-se, estamos
tomando como exemplo o melanoma). Uma
vez colocada a dúvida diagnóstica, em lugar de
recorrer ao encaminhamento físico ao especialista – o que, em certos casos, poderia ser muito
difícil–, seria feita uma imagem, mediante o
sistema de captura, conformando uma amostra digital diagnóstica a ser enviada de forma
telemática. A captura da imagem pode ser realizada com uma câmera digital ou mesmo com
um telefone celular.
2.– Envio de imagens: As amostras seriam
recebidas no repositório de amostras digitais,
que poderia ser específico para a dermatologia
ou compartilhado com outros tipos de amostras digitais (outro tipo de imagens, tais como
radiológicas ou oftalmológicas, vídeos de otoscopia ou ecografia, sons fetais, cardiológicos,
etc.). Por estarem em formato digital, a seguir,
elas poderiam ser incorporadas a quaisquer
sistemas de prontuário eletrônico, indexadas
mediante um mestre de pacientes unificados,
tal como concebido pelo modelo IHE (Integra-
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ILUSTRAÇÃO 4.5: ELEMENTOS DO MODELO TECNOLÓGICO
ted Healthcare Enterprise). Assim, as amostras
ficariam vinculadas ao resto dos dados clínicos
da pessoa, tanto do episódio quanto históricos.
3.– Dermatologista especialista (Fundação
Santa Fé de Bogotá): O especialista, do seu consultório, teria acesso a sua relação de tarefas e
avaliaria os antecedentes do histórico do paciente, se esteve no centro especializado previamente, ou ao relatório de encaminhamento
enviado pelo médico rural juntamente com a
amostra. Nesse momento, quando faz o download, mediante o display adequado, dá amostra
digital concreta.
4.– Envio do relatório: Uma vez realizado o
relatório, seria enviado um SMS ao médico que
prescreve, para notificá-lo da sua disponibilidade. O profissional consultaria o relatório com as
indicações do processo a ser seguido ou descartando a malignidade da lesão. O dermatologista também poderia acrescentar alguma orien320
tação terapêutica imediata, se existisse outra
patologia associada ou se assim o considerasse. Em caso favorável, notificaria a completa
benignidade da lesão, aproveitando para lembrar as medidas preventivas básicas, servindose da formação continuada para o médico de
atendimento primário.
5.– Armazenamento de históricos: As informações de cada paciente poderiam ser integradas posteriormente num prontuário digital
com base populacional, ou utilizarem sistemas
centralizados de gerenciamento, tal como o
planejamento de consultas e intervenções cirúrgicas.
6.– Autoridades regionais: A possibilidade
de que as autoridades da saúde pudessem receber informações agregadas da atividade clínica permitiria a incorporação de utilidades de
vigilância, com fins epidemiológicos, administrativos (Planejamento de recursos) ou de vigilância.
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O sistema a ser implantado constaria de 4 elementos básicos diferentes:
• Estações de captura, instaladas nos centros
de primeiro e segundo níveis. Existem diferentes possibilidades de configuração, desde
a utilização das mais avançadas câmeras de
dermatoscopia até a captura mediante um
celular de alta performance. O alto grau de
penetração da tecnologia móvel na Colômbia, torna este dispositivo ótimo para implantar o sistema com um baixo. Por outro
lado, a utilização da câmera digital com lentes especializadas para dermatoscopia, juntamente com um PC com um hardware e
software específico, permitiria tirar fotos de
alta qualidade com maior facilidade. Além do
dispositivo de captura, seria necessário um
software que permitisse capturar as imagens vinculadas a um histórico do paciente e
enviá-las para o sistema de armazenamento.
Considerando que a arquitetura proposta do
sistema funcionaria num modelo ASP, esse
último software seria implantado num Centro de Dados do provedor do serviço.
• O armazenamento das imagens e as informações administrativas e clínicas. Da mesma forma, estaria localizado no Centro de
Dados do provedor de serviços.
• Estações diagnósticas, nas quais os especialistas selecionariam o paciente na Relação de
Tarefas, visualizariam as imagens de estudo
ILUSTRAÇÃO 4.5 ELEMENTOS DO MODELO TECNOLÓGICO
1
2
Captura
Diagnóstico
3
Lista de tarefas
Centro de saúde
Armazenamento
Hospital
Diagnóstico
4
Informação/marcação de consulta
Marcação de consulta ou
relatório negativo
Hospital
Centro de saúde
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e realizariam o relatório clínico correspondente. A estação diagnóstica está composta
por um PC e um software de Relação de Tarefas, Visualizador de Imagens e Editor de Relatórios, os quais serão instalados no Centro de
Dados do Provedor.
• Estações clínicas, nas quais o médico do
Atendimento Primário (que prescreve o estudo) visualizaria o relatório médico redigido
pelo especialista. A visualização do estudo
seria feita mediante um display Web.
Quanto aos componentes de software necessários, poderia ser criada uma plataforma
integral de código aberto que, depois, poderia
ser hospedada num Centro de Dados do provedor de serviços.
Quanto às comunicações, seria necessário
desenvolver uma rede com um dimensionamento de amplitude de banda suficiente para
que o sistema funcione com agilidade.
A complexidade do sistema a ser implantado dependerá de parâmetros tais como, alcance, existência de outros sistemas informáticos
associados, etc. Cabe colocar, no caso de ser necessária uma visita física ao especialista, que o
paciente deveria poder marcar a consulta diretamente do centro de especialidades. Da mesma forma, poderia ampliar-se a proposta, implantando um sistema de reconhecimento de
voz junto à estação diagnóstica, que permitisse
a redação do relatório com maior facilidade.
Existem muitos estudos publicados a respeito,
nos que são avaliadas as vantagens e oportunidades da implantação de sistemas similares ao
200.
322
proposto. A seguir, apresenta-se uma avaliação
que estima-se é adequada ao que seria este
projeto200 e que foi realizada no ano de 2003
pela Agência Galega de Avaliação de Tecnologias Sanitárias.
Com a experiência obtida a partir do projeto Caldas, poderia evoluir-se facilmente para
um modelo mais exigente, que incorporasse as
opções às quais nos referíamos ao princípio
(melhores arquiteturas de interoperabilidade,
maior satisfação com as ferramentas diagnósticas e ampliação do alcance das especialidades próximas); assim como o desenho de uma
arquitetura escalável, segura, que pode ser
mantida de forma centralizada e ampliável de
forma fácil e rápida, segundo a capacidade financeira. Esse seria o caso de um modelo baseado no ASP, ao qual já nos referimos anteriormente.
10.2.4. Fatores críticos para o sucesso
O fator mais importante é evitar ao máximo o
uso da teledermatologia como substituto virtual da consulta presencial. O que realmente se
procura é descartar os casos «claramente» banais ou não patológicos e os facilmente diagnosticáveis a distância com garantias suficientes para as pessoas, separando-os daqueles
outros duvidosos, que requeiram necessariamente a consulta física.
Outro aspecto importante são as resistências próprias dos especialistas, que podem sentir ameaçada sua posição, visto que seu trabalho poderia ser realizado a distância, como tem
ocorrido com a radiologia. Isso implica na necessidade de um adequado trabalho de planejamento, do qual participem todos os envolvi-
Avaliação realizada pela Agência Galega de Avaliação de Tecnologias Sanitárias, em 2003.
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TABELA 10.2: VANTAGENS E INCONVENIENTES DA IMPLEMENTAÇÃO DA UM SISTEMA DE TELEDERMATOLOGIA
A favor
Contra
As imagens são tão boas quanto as de uma consulta
tradicional.
Alguns pacientes requerem consulta externa
posterior.
Oferece-se serviço especializado para áreas
remotas, com acesso a todos os cidadãos.
Tendência a centrar-se na apresentação da lesão, e
não do paciente na sua totalidade.
Boa aceitação geral pelos pacientes.
Alguns pacientes preferem ver o dermatologista
diretamente.
Se reduzem as despesas dos pacientes (p. ex.
viagens, tempo de trabalho perdido).
Se produzem mais diagnósticos errôneos.
Poupa-se tempo do especialista quando tem que
deslocar-se a outras áreas.
Deveria ser somente uma faceta do serviço de
dermatologia e não uma solução fácil para as
deficiências do sistema de saúde.
Melhor aproveitamento dos recursos sanitários do
sistema de saúde. Evita duplicação e triplicação de
consultas entre a primária e a especializada.
Sobrecarga dos médicos de Atendimento Primário.
Desmotivação do especialista (instrumento a serviço
do atendimento primário).
Redução do preço dos equipamentos com melhoria
da qualidade das imagens.
Resistência profissional às mudanças.
Pode realizar-se em menos tempo que as listas de
espera de consulta clássica.
Segurança, privacidade e responsabilidade legal
questionáveis.
Possibilidade de utilização para formação
continuada.
Redução do número de postos de trabalho de
especialistas.
Fonte: Agencia Gallega de Evaluación de tecnologías Sanitarias.
dos e sejam co-responsáveis das decisões tomadas a seu respeito. Os tempos de resposta
têm que deixar entrever os ganhos imediatos,
assim como os custos de oportunidade dos investimentos realizados. Finalmente, a população deve ser informada, na medida em que
possa avaliar essa alternativa como uma melhoria que, caso contrário, seria a ausência de
atendimento especializado ou uma insuportável demora.
Para maximizar o impacto que o projeto teria nas comunidades que se beneficiariam do
serviço de teledermatologia, e dentro de um
marco de integração e cooperação interinstitucional, especificamente, a vinculação dos ministérios das comunicações e de proteção social seria de grande impacto para o projeto.
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11. EQUADOR
Equador
11.1.1. Situação do Equador na consecução das
Metas do Milênio
No ano de 2002, o Equador gastou 3,56 % do
seu PIB em TIC, o que colocou o país como um
dos que menos investimentos tem feito em
TIC, dentre os incluídos no estudo, localizado
apenas acima do México que, no mesmo ano,
destinou 3,01 % de seu PIB aos investimentos
em TIC.
Os indicadores do cumprimento das Metas
do Milênio selecionados, mostram que a situação do Equador, em relação à implantação de
TIC, é levemente inferior ao da média dos países vizinhos (América Latina e Caribe). Nos indicadores 47b, 48b e 48d (Linhas telefônicas,
computadores e usuários de Internet, respectivamente), o Equador está abaixo dos países vizinhos, como mostra o gráfico seguinte.
O aumento de linhas telefônicas fixas foi
do 6 %, em 2005, muito abaixo da taxa observada na Venezuela (12 %), onde o nível de pene201.
202.
203.
tração é muito semelhante. Com esse crescimento, o número de linhas fixas tem aumentado de 1,5 milhões, em 2003, para 1,7 milhões, em
2005, aumentando assim a densidade telefônica de 12,2 % para 12,9 % (sendo uma das mais
baixas de América Latina).201
Quanto ao mercado de telefonia celular, o
mesmo cresceu a taxas de 50 a 80 %, entre
2001 e 2004, crescimento que, em 2005, foi de
76 %, chegando à cifra de 6,2 milhões de terminais celulares em serviço.202
Quanto ao número de usuários da Internet,
o mesmo aumentou em 68 %, em 2005, chegando à cifra de 1.135.200. Em anos anteriores,
os crescimentos, ainda que bastante elevados,
não atingiram taxas tão altas, sendo de 55 % e
22 %, em 2003 e 2004, respectivamente. Com
esses valores, a penetração da Internet, no
Equador, está em 8,6 % da população, abaixo
da média da região (14,8 %).203
Finalmente, comparando a situação do
Equador com a de países mais desenvolvidos,
como Estados Unidos e Canadá, a lacuna nos
indicadores de implantação das TIC é ainda
mais acentuada.
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21:03
Página 326
60
50
40
30
Equador
20
10
0,3
0,3 0,1
0
1990
2004
1998
2004
Indicador 47b.
Indicador 48b.
Computadores
assinantes
pessoais para cada
de telefones
100 habitantes
celulares para cada
100 habitantes
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
No Equador, o organismo oficial encarregado
de promover as políticas e projetos relacionados ao desenvolvimento da Sociedade da Informação, inclusive as questões de infra-estrutura, conectividade, conteúdo e difusão, é o
Conselho Nacional de Telecomunicações (CONATEL). Em um nível seguinte, dedicado expressamente à execução das políticas de telecomunicações estabelecidas pelo CONATEL,
encontra-se a Secretaria Nacional de telecomunicações. Esses dois órgãos começam o caminho para a sociedade da informação e do conhecimento, cumprindo 3 marcos importantes:
• No ano 2000, mediante as resoluções 379-17CONATEL e 380-17-CONATEL, declaram o
326
acesso universal aos serviços de telecomunicações como política de governo e o incentivo à promoção do uso da rede de Internet,
como ferramenta para o desenvolvimento
cultural, social, político e econômico do
Equador.
• No ano seguinte, o governo nacional cria,
mediante o Decreto Executivo número 1781,
de 21 de Agosto, a Comissão Nacional de Conectividade, como o organismo interinstitucional encarregado de formular e desenvolver a Agenda Nacional de Conectividade.
• Em terceiro lugar, a Agenda Nacional de Conectividade, aprovada como política prioritária do Estado, mediante o Decreto executivo
número 3393, de 27 de Novembro de 2002, é
o plano estratégico dinâmico que articula políticas, estratégias, programas e projetos di-
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EQUADOR
GRÁFICO 5.2: DIFERENTES INDICADORES DO AVANÇO DAS TIC NO EQUADOR, EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
Equador
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
700
600
500
Equador
400
EUA
300
Canadá
200
100
0
Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
recionados para equipar a sociedade equatoriana, no seu âmbito subregioal e global, da
capacidade de comunicação, utilizando as
Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC), que tem como finalidade a evolução para a Sociedade da Informação e do Conhecimento, assim como garantir o exercício
do direito de acesso e uso das TIC de forma
justa e democrática para permitir o desenvolvimento humano integral dos habitantes
da República do Equador.
Os eixos ou programas estratégicos da
Agenda nacional de Conectividade são:
• Infra-estrutura para o Acesso. Desenvolver a
327
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•
•
•
•
infra-estrutura para garantir o acesso das
pessoas às TIC, para serem partícipes dos benefícios da sociedade do conhecimento em
todo o território.
Teleducação. Desenvolvimento de uma nova
forma de educar apoiada nas TIC, na qual os
cidadãos têm oportunidade de educar-se; todos recebem as mesmas estratégias e diretrizes educacionais, num plano sintonizado
para inserir o Equador no mundo competitivo, moderno e inovador.
Telessaúde. Planos e projetos concretos que
apóiam o uso das tecnologias da informação
e da comunicação aplicados à saúde, para satisfazer as necessidades da população, dos
quais participam e se beneficiam os médicos,
administradores, pacientes, familiares e a
população em geral. Abrange as áreas de teleprevenção, telediagnóstico, teleadministração e telecapacitação, entre outras.
Comércio Eletrônico. Implementação de um
marco jurídico, obter uma maior penetração
das Tecnologias da Informação e da Comunicação, incorporar oportunidades de eficiência, novos mercados e economia de custos.
Governo on-line. Oferecer serviços públicos
para as pessoas, de forma eficiente, simples,
oportuna e com baixo custo, garantindo a
honestidade e a transparência em cada um
de seus atos.
O sucesso da Agenda sustenta-se na participação ativa e permanente dos atores fundamentais da sociedade: a sociedade civil, o setor
privado e o setor público. Sua execução está
orientada por princípios de equidade e univer-
salidade, mediante o acesso para todos no território nacional.
Cabe assinalar que, embora para o desenvolvimento da Agenda tenha sido elaborado
um Plano de Ação para 2005-2010, no ano
2006 desenvolveu-se um processo de reformulação das orientações e objetivos que o Equador deve alcançar, que ficaram plasmados no
Livro Branco da Sociedade da Informação.204
Em matéria de políticas específicas no âmbito da telesaúde, até o momento têm sido desenvolvidos três projetos, principalmente:
• TS1. Rede Nacional de Telessaúde. Integrar a
Infra-estrutura Nacional para as Comunicações e Informações, as instituições administrativas da Saúde, a rede pública do Ministério de Saúde Pública, que inclui os postos de
saúde, centros e subcentros de saúde, hospitais de primeiro, segundo e terceiro nível,
para fazer parte de uma plataforma tecnológica que permita melhorar a qualidade do
atendimento à saúde. Apoiar o Plano de Garantia Universal da Saúde.
• TS2. Portal Nacional de Telessaúde. Promover
a criação do Portal de Telessaúde do Estado,
como meio de interação virtual que constitua uma ferramenta para a melhoria do serviço de saúde no país.
• TS3. Biblioteca Virtual de Saúde. Digitalizar e
publicar na Internet as informações científico-técnicas do Ministério de Saúde Pública.
Nesse sentido, a iniciativa mais avançada
foi a criação da Biblioteca Virtual da Saúde.205
Essa situação pode levar a pensar que o
204. «Libro Blanco de la Sociedad de la Información».
205. Avanços 2002-2005: Desenvolveu-se a Biblioteca Virtual de Saúde – BVS – com a cooperação técnica da
OPS/OMS, para disponibilizar à população os recursos de informação e documentação técnica e científica em
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EQUADOR
Equador tem capacidade suficiente para estabelecer estruturas centrais que possam oferecer serviços de alto nível. No entanto, deve continuar avançando em aspectos de melhoria,
como a criação de uma Rede Nacional de Telemedicina e Telessaúde que permita o diagnóstico, tratamento, prevenção e educação a distância, mediante a comunicação entre diferentes
unidades de uma mesma província, entre uma
e outra província e para os centros de referência do país. Por sua vez, não basta se conformar
com o nível nacional, mas seria desejável contribuir com a organização de centros de referência e de diagnóstico que possam estar em
contato com centros especializados em nível
internacional.
11.2. Reengenharia e melhoria do
Sistema Nacional de Informação
para a Vigilância Epidemiológica
Como já foi indicado no Capítulo I, as doenças
infecciosas continuam sendo um problema importante na saúde da população equatoriana.
Cabe destacar que as infecções respiratórias
agudas e as doenças diarréicas são as primeiras
causas de consulta externa, fato que, além disso, mostra uma tendência ascendente. A respeito das doenças transmissíveis mais significativas, cabe destacar as seguintes:
• Malária: coloca-se como um dos objetivos
fundamentais para o Equador, em termos de
saúde. Nos anos 2000 e 2001, registraram-se
picos de mais de 100.000 casos, embora a
tendência dos últimos anos mostre um claro
declínio (menos de 5.000 casos).
• Dengue: da mesma forma, constitui um problema, especialmente nas regiões mais desfavorecidas, com surtos importantes em
2003 e 2005. Graças às políticas implantadas
pelo governo, a tendência mostra um claro
declínio nos últimos anos.
• Tuberculose: em 2005, registrou-se um total
de 4.818 casos. O governo está realizando importantes esforços na luta pela erradicação
da doença, para a qual implementou, em
2006, a estratégia Tratamento Encurtado Diretamente Observado (TAES), com o objetivo
de continuar a tendência de queda no número de casos.
• HIV/AIDS: A incidência de HIV/AIDS tem
aumentado em quase 83,6 %, nos últimos
anos. Segundo o Ministério de Saúde Pública
do Equador, o país relata cerca de 9.350 pessoas infectadas com HIV/AIDS, das quais
1.761 já morreram.
Neste cenário, e com o objetivo de combater a situação, o governo do Equador tem desenvolvido diversos planos, tais como:
• HIV/AIDS: Programa Nacional de Prevenção e
Controle do HIV/AIDS, o Programa Nacional
de Prevenção e Controle do HIV/AIDS-ITS
(PNS); o Conselho Nacional de Prevenção,
Controle e Atendimento ao HIV/AIDS (CONASIDA); a Lei de educação da Sexualidade e do
saúde existentes na região e recuperar as informações e documentação produzidas no país para torná-la
acessível em nível nacional e internacional, para o qual o Ministério da Saúde assinou convênios com a Universidad Técnica del Norte, Universidad Central del Ecuador, Universidad Santiago de Guayaquil, Universidad
de Cuelca e FUNDACYT.
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Amor e a Lei de Prevenção e Atendimento Integral ao HIV/AIDS.
• Malária: têm sido assinados vários acordos
internacionais de «Nova estratégia Mundial
para o Controle da Malária» e a iniciativa
«Roll Back Malaria».
• Tuberculose: Programa Nacional de Controle
da Tuberculose.
• Problemas respiratórios: Programa DOTS,
que permitiu melhorar a busca de pacientes
com problemas respiratórios através de:
diagnóstico bacteriológico com procedimentos de controle de qualidade, logística do
abastecimento de medicamentos, administração supervisionada do tratamento e
acompanhamento do paciente e seu ambiente familiar; os quais conseguiram atender as metas de cura e reduzir o percentual
de abandono terapêutico.
O Ministério da Saúde realiza uma vigilância estrita de 39 doenças denominadas «Doenças de Notificação Obrigatória» organizadas
em 9 grupos:
• IRA: Infecções respiratórias agudas.
• Transmitidas por alimentos/água: doenças
diarréicas, salmoneloses, febre tifóide, intoxicações alimentares e cólera.
• Doenças Tropicais: P. Falciparum, P. Vivax,
Dengue Clássico, Dengue Hemorrágico, Leishmaniase e Febre Amarela.
• Crônicas transmissíveis: Tuberculose Pulmonar BK+, Tuberculose Pulmonar BK-, Tuberculose Extra-pulmonar, HIV, AIDS e Lepra.
• Passíveis de prevenção por vacinação: Rubéola, Hepatite B, Tosse ferina, Tétanos, Tétanos
Neonatal e Difteria.
• Zoonoses: Teníase, Cisticercose, Raiva Canina
e Raiva humana.
330
• Crônicas não-transmissíveis: Hipertensão arterial e diabete.
• Devidas a causas externas: Acidentes Domésticos, Acidentes terrestres, acidentes laborais, violência e maus tratos, picada de cobras e intoxicação por agrotóxicos.
• Saúde mental: Tentativa de Suicídio, depressão e alcoolismo.
Toda essa problemática e a abordagem
efetiva dos diferentes programas implantados
precisa de sistemas de informação bem estruturados, que possam contribuir com dados de
qualidade e em tempo real sobre:
1. A vigilância epidemiológica de diferentes tipos de eventos, processos, hábitos, condições saudáveis, fatores de risco de doenças.
2. A produção e produtividade dos diferentes
tipos de serviços sanitários.
3. O fluxo permanente dos técnicos e funcionários do Ministério da Saúde, que permita
conhecer sua mobilidade.
4. O grau ou nível de preparação dos diferentes
recursos humanos, assim como seu processo de atualização.
5. As atividades programadas de acordo às estratégias propostas nos planos nos diferentes níveis da estrutura organizacional.
6. A programação e execução orçamentária
por diferentes tipos de fontes, grupos de
despesa, áreas, projetos e atividades.
Na atualidade, o controle e registro dessas
doenças são realizados mediante o sistema
SIVE-ALERTA (Subsistema de Vigilância Epidemiológica Alerta Ação). A metodologia de funcionamento está baseada na coleta de dados
mediante a implementação de um formulário
e seu envio aos diferentes níveis hierárquicos:
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EQUADOR
• Os dados são coletados mediante formulários nas Unidades Operacionais do Ministério
da Saúde, que atualmente são mais de 1800.
Os formulários são enviados em papel às
áreas de subordinação hierárquica, organizadas em mais de 300 áreas.
• Destas áreas de subordinação, a informação é
enviada ao Ministério da Saúde, em formato
eletrônico (e-mail) ou diretamente em papel.
• Uma vez que chega ao Ministério da Saúde,
as informações são tratadas, unificadas e informatizadas.
Esse processo é realizado, em sua maior
parte, manualmente e de forma não padronizada, o que, em muitos casos, cria problemas na
uniformização dos critérios, na hora de explorar
os dados. O registro das informações em papel
torna mais lenta a obtenção dos resultados,
não permitindo um controle adequado em dia.
Com o objetivo de melhorar a situação
atual, propõe-se o desenvolvimento do projeto
denominado «Reengenharia e Melhoria do Sistema Nacional de Informação para a Vigilância
Epidemiológica», o qual pretende realizar uma
reengenharia do atual sistema SIVE-ALERTA,
padronizando os dados (indicadores), melhorando os tempos de processamento para a exploração e reduzindo os tempos de coleta e envio dos dados epidemiológicos, mediante a
aplicação das tecnologias da informação e da
comunicação.
Na atualidade, todas as organizações que lidam com grandes volumes de informação, originados em diferentes pontos, tendem a implantar sistemas de informação que permitam
o armazenamento das informações em uma
única base de dados, para evitar incongruências e duplicidade, permitindo, ao mesmo tempo, a obtenção de relatórios para a tomada de
decisões.
O setor da saúde não está alheio a essa necessidade. Concretamente, no campo da saúde
pública, no qual uma das principais funções é a
redução das situações de emergência, tende-se a contar com sistemas de informação que
possibilitem a geração de alertas perante essas
situações.
Nesse sentido, diferentes países têm implantado sistemas de vigilância epidemiológica através dos quais a notificação dos novos casos de doença é realizada de forma homogênea
nos diferentes espaços de saúde, independentemente da sua localização. Isso facilita a disponibilidade das informações necessárias para
o desenvolvimento e aplicação de medidas de
intervenção para a prevenção e controle da
saúde.
Assim, cabe destacar, a modo de exemplo,
o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica do México (SINAVE) que tem permitido conhecer com maior precisão o estado de saúde
da população e seus fatores de risco.
Com a criação do SINAVE, estabeleceu-se o
Sistema único de Informações para a Vigilância
Epidemiológica (SIUVE) com o qual foram homogeneizados os critérios, formatos e procedimentos da notificação nas diferentes instituições do sistema de saúde.
A notificação de novos casos de doença sistematiza-se através de mecanismos eletrônicos, a partir de sua integração e captura em todas as jurisdições sanitárias do país.
Da mesma forma, o Peru conta com um Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica no
qual são usadas ferramentas para a coleta, análise e interpretação dos dados das doenças su331
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jeitas à notificação obrigatória no país. Assim,
dispõe de programas desenvolvidos para o registro e notificação eletrônica das doenças ou
eventos sujeitos à vigilância epidemiológica.
Esses programas permitem processar, analisar,
difundir, monitorar e avaliar os dados coletados
através do sistema de vigilância epidemiológica no país.
Nos últimos anos, também estão sendo
desenvolvidos sistemas automatizados para a
detecção de alertas, a partir da análise das bases de dados. Existem experiências em diversos
âmbitos: o Sistema Leaders (Lightweight Epidemiology Advanced Detection & Emergency
Response System), o RSVP (Rapid Syndrome Valid Project), o RODS (Real Time Outbreak and
Disease Surveillance), o EWORS (Early Warning
Outbreaks Recognition Systems), ou o GPHIN
(Global Public Health Intelligence Network). Alguns deles têm sido utilizados em Estados Unidos, em diferentes eventos, como a World Trade Organization Ministerial (Washington), em
1999; o Superbowl XXXV (Florida), em 2001,
após os ataques terroristas do World Trade
Center (Nueva York), em 2001 e nos jogos olímpicos de Salt Lake City, em 2002. Nesse último
evento, utilizou-se o sistema RODS, baseado na
vigilância sindrómica, de modo que, quando o
paciente acode ao serviço de emergência, o sistema compara automaticamente os sintomas
com os previamente definidos como indicadores de uma situação de risco, o que permite estabelecer tendências. Essa experiência permitiu detectar um surto de gripe.
O projeto proposto pelo Ministério da Saúde
consiste de uma reengenharia do existente Sistema Nacional de Informações para a Vigilân332
cia Epidemiológica (SIVE-ALERTA), redesenhado no atual processo, de forma a aproveitar as
vantagens que as tecnologias da informação
e da comunicação podem oferecer. Mediante
a utilização de um aplicativo de Internet, pretende-se redefinir os módulos existentes de
forma que todo o processo seja realizado eletronicamente, deixando de utilizar os atuais
formulários de papel, permitindo, desta forma,
homogeneizar os critérios, formatos e procedimentos de notificação nas mais de 1800 Unidades Operacionais do Ministério da Saúde.
A nova reengenharia do sistema SIVEALERTA contemplará os seguintes módulos:
• Sistema de Notificação: os formulários atualmente utilizados em papel serão redesenhados para serem preenchidos através da página
de Internet, de forma a serem acessíveis para
todas as unidades operacionais, e que todas carreguem a mesma informação. Atualmente, somente 30 % das 1800 unidades operacionais contam com acesso à Internet, pelo
que a integração será progressiva, dependendo das disponibilidades de acesso à Internet.
• Módulo de Consultas: por sua vez, os dados
recopilados estarão disponíveis numa base
de dados e, mediante um aplicativo de Internet, poderão ser consultados de quaisquer
das unidades operacionais, áreas hierárquicas e administrações locais, estaduais e nacionais.
• Realização de Relatórios: além de poder consultar os dados disponíveis, a nova engenharia do sistema permitirá a execução de relatórios de forma dinâmica. Esses relatórios
permitirão a análise das informações de forma individualizada, por unidade operacional,
por doença, por divisão política, etc.
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EQUADOR
• Alertas epidemiológicas: o sistema automatizará um sistema de alertas configurável
para cada doença ou situação, de forma que
a notificação possa ser imediata ou diferida,
o que permitirá lidar adequadamente com
surtos, notificações de desastres, etc.
• Desenvolvimento de parâmetros para os dados: o novo aplicativo permitirá adaptar o
software aos requerimentos dos usuários,
permitindo modificar e expandir sua funcionalidade.
Adicionalmente, se propõe que, num futuro, possa evoluir-se para a incorporação da tecnologia móvel de forma a fornecer informações num prazo imediato e, assim, otimizar a
qualidade da Vigilância Epidemiológica.
O modelo operacional desenhado para o projeto está apresentado no gráfico seguinte:
A seguir, descreve-se a seqüência do processo operacional projetado (seguindo a numeração do gráfico):
1. – Unidades Operacionais de Saúde: Perante o surgimento da doença de declaração obrigatória num paciente, os dados que estabelece
o protocolo correspondente serão registrados
mediante um aplicativo de Internet. Naquelas
unidades nas quais não exista acesso direto à
Internet, continuarão sendo utilizados formulários manuais até que seja possível a conexão
à Internet. As Unidades Operacionais recebe-
ILUSTRAÇÃO 5.1: SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
333
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rão informações periódicas, tais como boletins
informativos, assim como instruções sobre
como agir em casos de alerta. Também receberão, pelo mesmo mecanismo, informações sobre campanhas de prevenção específicas e instruções sobre como agir com a população, em
geral.
2.– Áreas de Subordinação Hierárquica: Recopilam as informações recebidas em papel pelas Unidades Operacionais e as informatizam,
registrando os dados extraídos dos formulários
no aplicativo de Internet.
3.– Centro Nacional de Controle de Doenças:
Aqui encontram-se as bases de dados operacionais que recebem as informações coletadas
nos formulários periféricos. Neste nível transacional, produz-se um primeiro filtro de segurança, no qual algoritmos especializados geram alertas para os responsáveis pela ativação
dos estados excepcionais de controle.
4.– Autoridades nacionais: O Ministério de
Saúde Pública e o INEC recebem os relatórios
programados; qualquer agente pode elaborar
seus próprios relatórios personalizados, visto a
facilidade hoje oferecida pelas ferramentas de
inteligência do negócio, que permitem questionar de forma flexível a base de dados de
qualquer lugar com a ajuda de um simples navegador de Internet.
Esse modelo poderá evoluir, futuramente,
para a incorporação das tecnologias móveis.
Nesse sentido, será ampliado o processo operacional da seguinte forma:
5.– Centro Nacional de Controle de Doenças:
Os algoritmos especializados poderão gerar
alertas diretamente aos responsáveis, mediante mensagens instantâneas para seu celular.
6.– Tecnologias de mobilidade: Permitem a
coleta do evento com sua transmissão imediata ao centro nacional de controle de doenças.
334
7.– Usuários: Os cidadãos também poderiam receber informações (modo push) sobre
as campanhas orquestradas, de forma imediata, perante o conhecimento obtido do sistema
de alerta global ou recebendo advertências, por
exemplo, por mensagem automática de difusão massiva ou, do contrário, informações personalizadas para os potenciais contatos perante um surto de alto potencial de contágio.
O modelo tecnológico do projeto foi desenhado em três camadas, conforme descrito a seguir:
• Camada de Apresentação:
Mediante o navegador de Internet são oferecidos ao usuário diferentes formulários que
lhe permitem registrar dados segundo o protocolo estabelecido. Também apresenta os
alertas, estatísticas e relatórios, de uma forma intuitiva e clara.
• Camada Middleware:
Será a camada formada pelos servidores de
Internet, aplicativos e serviços da Internet e
de inteligência do negócio. Será uma camada
que servirá tanto para a entrada e recepção
de dados quanto para a sua apresentação via
Internet. Essa camada estará instalada nas
infra-estruturas centrais do projeto e será a
interface gráfica da camada de dados.
Essa será uma ferramenta tecnológica, mediante a qual se procura fomentar o acesso
às informações especializadas da área da
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EQUADOR
saúde, que permitirá a coleta e publicação
das informações para que possam ser aproveitadas. Permitirá o acesso dos profissionais
da saúde e de outros setores autorizados ao
conhecimento epidemiológico em tempo
real (conhecimento agregado).
Um dos componentes importantes do projeto será a disposição de orientações de intervenção imediata perante situações de
emergência. Adicionalmente, poderia estimular-se a participação em redes sociais, nas
quais a cidadania possa conhecer dados e saber os modos de atuação em cada momento,
participando de forma ativa na troca de informações sobre aspectos de higiene que tenham sido benéficos para alguns, na prática.
Isto será especialmente importante em situações de emergência sanitária como as associadas a catástrofes naturais (terremotos,
inundações, etc.).
Mediante a implementação dessas ferramentas, será desenvolvida uma oportunidade de publicar e difundir dados sobre a situação epidemiológica e a sua gestão de todas
as entidades que atendam à saúde, sejam
públicas ou privadas.
• Camada de Dados:
Contará com servidores de bases de dados,
servidores de arquivos e sistemas de backups. Será uma infra-estrutura centralizada
que interaja diretamente com a camada
middleware para proporcionar e armazenar
dados.
Sobre esta camada poderão desenvolver-se
diferentes ferramentas de análise e apresentação dos diferentes dados para gerar conhecimento útil para a sociedade.
Tanto a camada Middleware quanto a de dados estarão centralizadas para maior e melhor controle e gestão das mesmas. Além disso, essa centralização fará que essa tecnologia
seja desenvolvida de uma forma muito vinculada à execução das políticas de saúde nacionais.
Um sistema de vigilância epidemiológica oferece as seguintes vantagens fundamentais:
• Obtenção de dados para a tomada de decisões em nível local e nacional, de todo o setor
da saúde, de forma instantânea (on-line).
• Fácil registro, transmissão, arquivamento e
exploração dos dados.
• Homogeneização de dados e padronização
de protocolos.
• Rápida comunicação de alertas epidemiológicas.
• A possibilidade de oferecer mais informações
que as incluídas nos boletins epidemiológicos em papel: protocolos de atuação perante
alertas, legislação que regulamenta a vigilância epidemiológica, etc.
• Integração com outros sistemas de informação de saúde da instituição.
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12. MÉXICO
México
12.1.1. Situação do México na consecução das
Metas do Milênio
Embora o México seja o país que destina o menor percentual do seu PIB às TIC (3,01 %), dentre
os estudados, é um dos que apresenta melhores indicadores em relação à consecução das
Metas do Milênio, sempre estando por cima da
média da América Latina. Em todos os indicadores selecionados (linhas telefônicas, computadores pessoais e usuários de Internet), o México está situado à frente da média dos países
vizinhos.
O mercado mexicano de telefonia fixa é o
segundo maior da região, depois do brasileiro,
com um volume estimado de 7.700 milhões de
dólares. A evolução do número de linhas instaladas reflete que o México ainda pode continuar a fase de crescimento. O número atual de
acessos à rede fixa encontra-se abaixo da média internacional. A densidade média de telefones está situada em 19 %, aproximadamente
206.
207.
208.
igual à média da região, existindo grandes diferenças entre zonas urbanas (41 % no DF) e rurais (5 % em Chiapas).206
Nos últimos anos, a telefonia celular tem
se desenvolvido muito no México, de forma
que a penetração passou de 23 %, em 2001,
para 45 %, em 2005, embora continue abaixo
da de outros países da região, como Chile
(70 %), Argentina (57 %) ou Brasil (46 %).207
No que se refere a número de usuários da
Internet, cabe destacar que este continua crescendo. Assim mesmo, a evolução do número de
assinantes de conexões de banda larga permite apreciar as elevadas taxas de crescimento
durante os últimos anos, com uma tendência
crescente, passando de 140 %, em 2004, para
174 %, em 2005.208
Finalmente, ao comparar a situação do
México com Estados Unidos e Canadá, observa-se que ainda existe caminho para percorrer.
Destaca-se a implantação de telefones móveis,
nos quais o México apresenta aproximadamente 75 % da implantação do Canadá. Assim
mesmo, observa-se que ainda não chega ao índice 1, nas políticas TIC, o que indica e faz prever
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México
20
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Indicador 47b.
assinantes
de telefones
celulares para cada
100 habitantes
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Computadores
pessoais para cada
100 habitantes
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
que o desenvolvimento de novas leis poderá
propiciar um crescimento ainda mais importante das TIC para os próximos anos, no país.
Em Dezembro de 2000, o poder executivo propôs a criação de um grande sistema que reduzisse a fenda digital com o uso e aproveitamento das TIC. Surgiu, então, o «Sistema
e-México», como um projeto integrador que
articula os interesses de diferentes níveis do
governo, de diversas entidades e repartições
públicas, dos operadores de redes de telecomunicações, das câmaras e associações vinculadas às TIC, assim como de diversas instituições, para ampliar a cobertura de serviços
338
básicos como a educação, saúde, economia,
governo, ciência, tecnologia e indústria e outros
serviços da comunidade.
Dentre os conteúdos incluídos dentro do
Sistema e-México encontra-se o denominado
e-Saúde, cuja finalidade é elevar o nível de
bem-estar e de saúde da sociedade, mediante a
integração de um sistema tecnológico e social,
colocando ao alcance de toda a população mexicana informações integrais de saúde que
contribuam para o desenvolvimento humano e
das instituições do setor da saúde, eliminando
as barreiras de acesso às informações e aos serviços de saúde.
Por outra parte, no ano 2002, a Secretaria
de Comunicações e Transportes editou, pela primeira vez, o «Programa de Ação em e-saúde Te-
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MÉXICO
GRÁFICO 6.2: DIFERENTES INDICADORES DO AVANÇO DAS TIC NO MÉXICO, EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
México
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
1200
1000
800
México
600
EUA
Canadá
400
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Celulares para
cada 100 hab.
(2002)
Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
lemedicina», que propunha as seguintes ações
estratégicas:
1. Criar sistemas de Telessaúde nas instituições do setor saúde para intercomunicar o
pessoal dos três níveis de atendimento.
2. Oferecer a toda a população informação de
saúde on-line, através do portal e-saúde.
3. Reforçar as capacidades do pessoal median-
te a capacitação e educação continuada a
distância.
4. Modernizar os processos de gestão e administração dos serviços da saúde, sustentados em operações telemáticas.
5. Ajustar o marco jurídico e normativo da saúde para apoiar e regulamentar o uso das tecnologias da informação e as telecomunicações na área da saúde.
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6. Implantar o uso do Prontuário Eletrônico
nos serviços de saúde do setor.
7. Estabelecer critérios e padrões homogêneos de tecnologias da informação no setor
da saúde.
8. Reforçar a infra-estrutura da saúde mediante a introdução das tecnologias da informação e as telecomunicações.
9. Assegurar os recursos financeiros para o investimento e desenvolvimento operacional
do Programa de Ação e-saúde.
10. Realizar o controle e acompanhamento do
Programa e a promoção e participação cidadã.
Finalmente, o programa nacional de e-saúde conta com as contribuições que estão sendo
desenvolvidas, em matéria de saúde on-line,
pelas universidades, hospitais privados, governos estaduais e organizações não-governamentais, para tentar desenvolver uma política
de saúde inclusiva e participativa com a qual a
população se beneficie, mediante investimentos de alto benefício e impacto social e para
avançar na integração, intercomunicação e interoperabilidade das instituições e entidades
que conformam o Sistema Nacional de Saúde.
12.2. Zumbido. Sistema virtual de
apoio a pessoas afetadas pelo
HIV/AIDS
Dentre os principais desafios mundiais que enfrentamos na atualidade, a AIDS é, sem dúvida,
um dos mais importantes, devido às graves implicações, em matéria de desenvolvimento, assim como pelos efeitos que gera nas pessoas
que convivem com a doença.
340
Atualmente, existem 40 milhões de pessoas com HIV/AIDS no mundo, das quais 50 %
são mulheres e 2,3 % são menores de 15 anos.
Dois milhões e meio de grávidas são acometidas pela doença e a contagiam, ao ano. Por dia,
são 1.800 menores de 15 anos contagiando-se
com o vírus. Assim mesmo, anualmente, o HIV
leva a vida de 3 milhões de pessoas, das quais
380.000 são crianças. Nove por cento das mulheres de países de baixa renda recebem tratamento para prevenir a transmissão perinatal e
mais de 50 % das crianças que sofrem da doença morrem antes dos 2 anos por falta de acesso
ao tratamento.
Como já foi mencionado no Capítulo I, o
HIV/AIDS encontra-se entre os principais problemas de saúde do México. O México ocupa o
23º lugar na América Latina e o 73º, no mundo,
em termos de casos de HIV/AIDS. A situação é a
seguinte:
• Em Novembro de 2006, existia um total de
197.625 casos, dos quais 5.102 foram registrados naquele ano. Desses, 17 % são mulheres e
21 % são casos novos.
• Na relação entre homens e mulheres, para
cada 31 homens havia uma mulher, e o percentual de transmissão era de 92,3 %; em
1990, para cada 11 homens havia uma mulher, com um percentual de transmissão de
2,3 %; enquanto que, em 2005, para cada 6
homens havia uma mulher afetada. Na
maioria dos casos, a infecção foi transmitida
pelo companheiro sexual.
• Os Estados com maior índice de pobreza
também apresentam um percentual maior
da população afetada. (por ex.: Hidalgo, Chiapas, Tlaxcala).
• A partir de 1997, existe uma política Nacional
de tratamento gratuito.
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MÉXICO
Em Setembro de 2006, a consultora SHM
tomou a decisão de desenvolver e financiar um
projeto-piloto denominado Zumbido, focado
para melhorar a qualidade de vida das pessoas
afetadas pelo HIV/AIDS, através da criação de
redes de apoio que utilizam telefonia móvel
como ferramenta. Desta forma, a idéia, criação
e desenvolvimento do projeto descrito a seguir
é propriedade da empresa SHM.
A SHM desenvolveu oficinas com pessoas
com HIV, para identificar as necessidades concretas. Nos resultados desse trabalho, identificaram que, em geral, existia uma condição de
isolamento e temor, por causa da discriminação que tinham sofrido os participantes. Aliado
a isso, concretizaram-se três elementos que,
cotidianamente, impactavam a qualidade de
vida das pessoas:
1. Tratamento Médico. No México, já há alguns
anos, o acesso a medicamentos antiretrovirais é gratuito. Porém, a aderência ao tratamento continua sendo uma tarefa difícil de
conseguir, devido a fatores como os próprios
efeitos secundários dos medicamentos, as
condições da ingestão (por ex.: quantidade e
freqüência dos comprimidos) ou o estado
anímico da pessoa.
2. Acesso aos Serviços. Em matéria de serviços,
às vezes, os recursos humanos existentes
não são suficientes para responder à demanda da população, ou existem condições
de discriminação dos usuários, que impedem que eles contem com os serviços adequados.
3. Suporte Emocional. Em muitas regiões, não
existe informação suficiente sobre o que significa conviver com o HIV/AIDS e, inclusive,
existe o medo irracional do contágio, situações que contribuem para criar um contexto
de rejeição e segregação para aqueles que vivem com essa condição e até para seus familiares. Tudo isso, juntamente com a própria
experiência de conviver com uma condição
crônica, gera vulnerabilidade, medo e incerteza, pelo que o suporte emocional adequado torna-se um fator crucial para enfrentar a
vida cotidiana.
Considerando essas áreas e as características da população, relacionadas à dispersão
geográfica, acesso aos serviços e conhecimento da doença, iniciou-se o Projeto Zumbido.
Um elemento claro para os criadores do
Zumbido era a necessidade de encontrar uma
ferramenta que permitisse construir redes de
apoio. Sem dúvida, essa ferramenta poderia ser
o telefone móvel, já que oferece a enorme vantagem de ser uma ferramenta de fácil acesso,
que permite a conexão entre diferentes zonas
geográficas, facilita o contato pessoal e pode
ser levado sempre consigo.
O projeto Zumbido foi desenvolvido no Estado de Jalisco, no México, com população de
áreas rurais e urbanas. Na sua primeira fase,
tem mostrado resultados significativos que
permitem considerar a expansão do projeto a
diferentes Estados do país.
As autoridades mexicanas são conscientes da
gravidade da doença desde o primeiro momento; por isso, em meados da década de 80, foi
criado o Comitê Nacional para a Prevenção da
AIDS (CONASIDA), ao qual, posteriormente, seria outorgada a qualidade de Conselho, passando a denominar-se Conselho Nacional para a
Prevenção e Controle do Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, com autonomia e cober341
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tura institucional que lhe permitisse atuar com
notável eficiência.
No ano de 2001, o CONASIDA foi reformado, passando a ser o Centro Nacional para a
Prevenção e Controle do HIV/SIDA (CENSIDA).
Mediante essa mudança, a denominação CONASIDA ficou designada exclusivamente ao
órgão colegiado de coordenação dedicado a
fortalecer as ações intersetoriais para promover e apoiar as ações de prevenção e controle
do HIV/AIDS e outras infecções de transmissão
sexual.
Atualmente, a entidade normativamente
encarregada da prevenção e controle da AIDS é
o CENSIDA, que substitui o CONASIDA desde
2003.
Atualmente, o problema mais importante
no México, para adotar as TIC no setor da saúde
é a conectividade e interoperabilidade dos diferentes sistemas de saúde: o Instituto Mexicano
de Seguro Social (IMSSS), o Instituto de Segurança e Serviços Sociais dos Trabalhadores do
Estado (ISSSTE) e a Secretaria de Saúde (SSA).
Nesse sentido, estão sendo desenvolvidos diferentes projetos para sua melhoria:
• Juntamente com a SSA, o ISSSTE, IMS, SEMAR, PEMEX e as Universidades Anáhuac e
Iberoamericana, colocou-se on-line o Portal
e-saúde que tem permitido manter a população informada quanto aos programas de
ação do setor da saúde e a difusão da política
sanitária, colocando-se a seu alcance informações médicas on-line e servindo como um
mecanismo para deixar transparente a administração dos serviços de saúde, entre outros.
• Promoveu-se o desenvolvimento do portal de
deficiência, como parte do projeto Discapaci-Net. Esse portal tem o objetivo de colocar informações especializadas de forma veraz e
342
oportuna ao alcance da população com necessidades especiais.
• Foi realizado o Segundo Congresso de e-saúde «Integração da Saúde, a Informática e as
Telecomunicações».
Existem evidências de programas similares
que foram realizados no Reino Unido e Estados
Unidos, que mostram que, criando redes de
apoio para aqueles que vivem sob as condições
de uma doença crônica, a quantidade de visitas
que o paciente realiza ao médico e a excessiva
aproximação a outros serviços médicos são reduzidos.
As redes de apoio mostram-se como uma das
grandes ferramentas para enfrentar os desafios
e as dificuldades da vida quotidiana. Existem evidências suficientes da sua importância para
apoiar e melhorar condutas, proporcionar suporte e assessoria. O problema é que nos conectar
cara à cara com uma outra pessoa é algo difícil.
A solução é o uso da tecnologia de telefonia móvel. À diferença da Internet ou outros meios de
comunicação, o telefone móvel é de fácil acesso e
permite uma comunicação pessoal. Com essa
tecnologia podem ser melhoradas muitas situações enfrentadas pelos doentes cotidianamente
e que foram detalhadas na seção anterior.
O projeto apresentado a seguir está baseado nesses elementos, conformando um modelo que contribui para melhorar a qualidade de
vida das pessoas afetadas pelo HIV/AIDS no
México, mas que poderia ser exportado para
outros países da América Latina e do resto do
mundo.
O projeto foi desenvolvido ao longo de 6
meses, incluindo atividades tais como:
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MÉXICO
1. Realizar oficinas com pessoas que convivem
com o HIV/AIDS, para elaborar uma rede que
fosse efetiva para eles.
2. Estabelecer relações estratégicas com profissionais da área da saúde e empresas de telecomunicação.
3. Desenvolver um modelo de comunicação de
acordo com as necessidades e condições dos
participantes.
4. Recrutar o grupo de participantes.
grantes do seu grupo, através de mensagens
escritas, mensagens de voz ou conversas.
Do ponto de vista integral da doença, os resultados do projeto são totalmente orientados
para o manejo das condições crônicas da doença em três áreas específicas:
O Zumbido foi iniciado em Maio de 2007,
tendo um período de duração de 3 meses. Está
integrado por 40 participantes que moram em
zonas urbanas e rurais do Estado de Jalisco, no
México.
Os participantes estão organizados em
quatro grupos de 10 pessoas cada um, com a
seguinte composição:
Formar uma comunidade de pessoas que
convivem com o HIV/AIDS, profissionais que trabalham na área e familiares, permite a abertura de um canal de comunicação e livre expressão que resulta no apoio imediato e constante
dos participantes. Sobre esse apoio está o objetivo do projeto.
Os participantes contam, assim, com um
espaço de troca para compartilhar seus conhecimentos, oferecer seus próprios contatos e
apoio emocional, favorecendo, com isso, uma
melhor abordagem à sua condição.
O elemento que permite que o projeto faça
coincidir as três coordenadas descritas nos parágrafos anteriores é o uso da tecnologia SMS e
a rede que pudesse ser proporcionada ao conjunto de telefones móveis que interagem entre
si ao longo do desenvolvimento do projeto.
O Zumbido resgata elementos tais como o
poder da comunicação, a construção de redes,
a combinação de atores e a visão da pessoa
como um experto.
Esses elementos possibilitam sua aplicação em escala nacional, respondendo às necessidades vigentes em todo o país.
Segundo isso, podemos dizer que os eixos
centrais do Projeto Zumbido permitem que esse
modelo seja utilizado não somente numa escala maior, mas também em diferentes contextos
• 7 pessoas convivendo com o HIV/AIDS com
diagnóstico recente e não recente;
• 1 profissional com experiência na área;
• 1 pessoa com algum membro de sua família
que convive com o HIV/AIDS;
• 1 estudante universitário com experiência na
área.
Cada participante tem um telefone móvel
e uma tecnologia de comunicação simultânea,
que lhe permite ter contato com todos os inteILUSTRAÇÃO 6.1: PROJETO ZUMBIDO
Fonte: Projeto Zumbido.
• Relação profissional da saúde-usuário.
• Aderência ao tratamento.
• Suporte emocional.
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e para diferentes condições; seja em temáticas
relacionadas à saúde, educação ou outros temas sociais de importância no México.
Os diferentes passos para o desenvolvimento do projeto são:
1. Conformação e montagem da plataforma
Zygo, para o gerenciamento das informações
e dos dados, assim como para a intercomunicação entre os diferentes meios e protocolos.
2. Estudo da cobertura móvel dos pontos de
acesso selecionados e instalação de antenas
e outra infra-estrutura, caso seja necessário.
3. Recrutamento dos participantes em diferentes Estados da República Mexicana. Em nível
nacional, calcula-se, em relação a 200 participantes potenciais:
• 160 pessoas convivendo com o HIV/AIDS.
• 20 profissionais.
• 20 familiares.
4. Composição dos grupos e dinamização dos
mesmos. Contar-se-á com o apoio de pessoal
especializado para iniciar o projeto na comunidade.
5. Registro das incidências tecnológicas entre o
envio de mensagens, a transformação de
protocolos entre os diferentes meios (Internet, tecnologias móveis); otimização do protocolo XML e da infra-estrutura tecnológica
(telefones e antenas).
6. Análise e avaliação dos dados obtidos tanto
em nível de TIC quanto em nível de resultados na melhoria da qualidade de vida dos
participantes.
7. Proposta de recomendações para a melhoria
da experiência em nível nacional.
344
A possibilidade de os participantes adquirirem elementos para lidar melhor com sua condição na área médica, de suporte emocional e
de acesso aos serviços será, sem dúvida, o fator
mais importante.
Para conseguir isto será necessário contar
com os seguintes elementos:
• Suporte tecnológico.
• Plano de tarifas acessível.
• Acesso a populações dispersas.
Um fator de sucesso será que, ao localizar o
projeto no nível macro, o comportamento e a
atividade requerem uma alta qualidade de
compromisso, prestando-se importante atenção à logística do projeto. Também será necessária uma pessoa que lidere a mudança na estrutura organizacional da equipe, incluindo o
aumento do número de pessoas envolvidas.
Desta forma, esse aumento de pessoas
permitirá a seleção correta dos participantes
do projeto, enriquecendo o seu desempenho.
Realizar o projeto num nível macro aumentará
o campo de ação e, em conseqüência, a capacidade de comunicação e ajuda, fazendo que isso
seja a maior proposta de valor do projeto.
A forte infra-estrutura tecnológica que é
necessária para o desenvolvimento de um grupo de apoio nacional será uma das principais
barreiras que o projeto e a equipe nele envolvida deverão superar. Devido a que buscar-se-á
criar as comunidades de apoio em áreas provavelmente rurais ou de difícil acesso.
Da mesma forma, outro fator de sucesso
do projeto radicará na capacidade de investimento na construção da infra-estrutura necessária, já que devemos evitar a qualquer preço a
queda da rede.
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MÉXICO
À diferença da Internet ou outros meios de comunicação, o telefone móvel é de fácil acesso e
permite uma comunicação pessoal. O uso do
telefone móvel, combinado a uma tecnologia
de comunicação simultânea, e a construção de
um modelo de atendimento focalizado em grupos com necessidades específicas, oferece uma
enormidade de possibilidades.
No gráfico seguinte, descrevemos a seqüência do processo que poderia ser elaborado
para o desenvolvimento de uma rede de apoio
a pessoas com HIV/AIDS, mediante a utilização
da telefonia móvel:
A seguir, descreve-se a seqüência do processo projetado (seguindo a numeração do
gráfico):
O primeiro passo será escolher os profissionais que apoiarão o processo de recrutamento.
1.– Os pacientes vêm ao centro especializado no qual recebem seu tratamento médico.
2.– Nesse momento, os médicos especialistas ou coordenadores do projeto informam sobre o mesmo.
3.– Uma vez aceita a participação, entrega-se a eles a documentação informativa do projeto e o telefone móvel. O profissional também
realiza o recrutamento dos familiares dos pacientes que tenham sido considerados mais
adequados do ponto de vista psicológico e da
implicação na gestão da doença.
4.– Quando o paciente volta para casa para
reiniciar suas atividades cotidianas, seu coordenador se encarrega de apresentar a ele, pelo
telefone móvel, os demais componentes de seu
ILUSTRAÇÃO 6.2: SISTEMA VIRTUAL DE APOIO A PACIENTES DE AIDS
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grupo de apoio (7 participantes mais). As atividades à distância que poderão ser realizadas,
dentre outras, são:
• Contatos individuais entre pacientes e familiares para compartilhar experiências e medos.
• Consultas individuais com o médico especialista sobre o tratamento e novos sintomas.
• Encontros e terapias grupais.
4.– Os dados gerados e compartilhados voluntariamente pelos pacientes e familiares serão armazenados na plataforma central. Esses
dados ficarão acessíveis via Internet ou telefone móvel para sua análise por parte dos profissionais envolvidos no programa. A avaliação do
projeto será realizada mediante indicadores de
melhoria do estado geral de cada um dos pacientes dos grupos e as pautas de cumprimento do tratamento.
5.– Paralelamente, será composto o grupo
on-line, com os 20 especialistas do programa,
para que possam compartilhar, por telefone
móvel, a evolução de cada um dos grupos e realizar as correções pertinentes ao programa. Nos
casos em que a intervenção telefônica para o
controle do estado psicossocial e do tratamento não seja suficiente, será realizado um chamamento ou uma visita pessoal ao paciente
e/ou familiares envolvidos no grupo por parte
do coordenador do grupo.
• Aplicativo ZygoHubs: Sistema de distribuição
que permite escalar facilmente. O sistema
está dividido em um número de componentes chaves, cada um dos quais tem diferentes
requerimentos de integração.
346
• Conexão SMS: É o requerimento básico do
aplicativo; tem três interfaces de conexão
principais.
• Mensagens SMS de saída: Para que as mensagens (alertas, mensagens de grupo ou do administrador) possam ser enviadas aos telefones assinantes é necessário ter uma conexão
chamada SMSC. A preferência da interface é
um protocolo de SMPP 3.4, mas também são
viáveis outros protocolos.
A conexão MT terá que permitir que a fonte
seja programada para quaisquer dos números ZygoHub e, adicionalmente, para quaisquer dos números de configuração instantânea ZygoHub.
A porta de saída das mensagens ZygoHub é
capaz de carregar múltiples conexões equilibradamente, que fornecem maior capacidade através de uma única conexão. Recomenda-se que, pelo menos, 2 conexões estejam
disponíveis para evitar a perda da conexão.
• DLRs de entrada: O aplicativo ZygoHub não
precisa que os DRLs funcionem, porém, permite que sejam aplicadas melhores regras de
negócios se existem DRLs que o apóiem.
• Interface de mensagens de entrada: As mensagens enviadas do telefone de um usuário
devem ser processadas pelo aplicativo ZygoHub.
Novamente, o protocolo preferido para esse
tipo de mensagens é o SMPP 3.4. A rede deve
estar disponível para aceitar mensagens enviadas de uma longa distância regular e passar, via SMPP 3.4, acoplando-se à porta de saída do ZygoHub.
Se não existir essa capacidade na rede, o Zygo
tem um número de servidores dos quais é
possível processar uma solução.
• Conexão de voz: Uma conexão de voz é somente necessária se o elemento da voz do
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MÉXICO
aplicativo ZygoHub se instala. O elemento de
voz foi designado para funcionar sob uma
plataforma VXML VoiceGenie, porém, se a
rede já tem uma plataforma VXML com capacidade suficiente, ela pode ser utilizada.
A conexão à plataforma VoiceGenie pode ser
realizada através da conexão VOIP ou via número de linhas E1, de acordo às necessidades
de capacidade.
É importante que todos os números ZygoHub e quaisquer números configurados de
instância ao ZygoHub terminem na plataforma de voz.
O desenvolvimento desse projeto permitiria,
fundamentalmente:
• Dispor de uma rede de apoio psicológico que
ajude aos pacientes e seus familiares.
• Abrir um espaço de contato entre profissionais e usuários que permita a construção de
um relacionamento mais efetivo para ambos.
• Criar uma nova forma de aproveitamento da
tecnologia móvel.
• Facilitar a comunicação imediata entre médico e paciente, o que permitiria fazer um
melhor acompanhamento da doença.
O modelo utilizado no projeto Zumbido
está baseado em 3 elementos centrais:
• Uma ferramenta de comunicação.
• Uma rede de participantes.
• Uma metodologia específica.
Esses elementos, conjuntamente com as
características e condições requeridas para o
Zumbido, permitem a criação de projetos que,
como este, possam contribuir para a solução de
grandes desafios globais, assim como estratégias para setores concretos, como o social e o
empresarial.
O projeto tem o potencial de evoluir para
uma solução médica de peso, num novo nicho
de mercado.
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13. PERU
Peru
13.1.1. Situação do Peru na consecução das
Metas do Milênio
No percentual do PIB destinado às TIC, o Peru
encontra-se numa posição média-alta em termos de atingimento das Metas do Milênio, em
relação aos países estudados, com um 6,62 %.
Não é em vão que os indicadores relativos a infra-estruturas informáticas e de conexão à
Internet o colocam na média dos países latinoamericanos. Porém, está em um nível muito inferior em tecnologia telefônica, com um índice
de 22,1 telefones para cada 100 habitantes.
O mercado peruano das telecomunicações
mostrou uma tendência ao crescimento superior ao 5 % durante o ano de 2005; o que colocou o mercado das telecomunicações num volume de 2.111 milhões de dólares, em 2005,
perante os 2.005 milhões de dólares de 2004.
Cabe destacar que o mercado de telefonia fixa
tem experimentado uma grande evolução de-
209.
210.
211.
pois da privatização das empresas estatais do
setor, no ano de 1994. No ano de 1994, o número de linhas telefônicas fixas estava em 760.00,
enquanto que, no ano de 2005, aumentou para
2,3 milhões, com uma densidade telefônica de
8,3 %.209
Por sua vez, o mercado de telefonia celular
tem experimentado um importante crescimento nos últimos anos (37 %, em 2005), até
chegar aos 5,6 milhões de linhas, em 2005, com
uma penetração de 21 %.210
Em relação à Internet, é importante lembrar que a penetração, em 2005, estava ligeiramente acima da média da região (16 % contra
14,8 %). De fato, o Peru é um dos países de América Latina com maior penetração de banda larga em relação à de linha telefônica (15 %). O
crescimento em número de assinantes de banda larga, em 2005, era de 63 %, percentual menor que o de 132 % experimentado em 2003, e
de 122 %, de 2004.211
Finalmente, cabe assinalar que, ao comparar a situação do Peru com a de EUA e Canadá, o
atraso existente é ainda mais acentuado.
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60
50
40
30
Peru
20
10
0,3
0,3 0,3
0
1990
2004
Indicador 47b.
assinantes
de telefones
celulares para cada
100 habitantes
1998
2004
Indicador 48b.
Computadores
pessoais para cada
100 habitantes
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
No ano de 2001, o governo peruano publicou o
Decreto Supremo 066-2001-PCM, com o qual
foram definidos os «Lineamentos de políticas
gerais para promover a massificação da Internet no Peru» e foi criada a Comissão Multisetorial para a massificação do uso da Internet.
Em virtude da tarefa recebida, essa comissão
apresentou o Plan e-Peru, que consistia de um
conjunto estruturado de linhas de ação cuja finalidade era que o governo incentivasse eficazmente o desenvolvimento integral da Sociedade da Informação e sua aproximação ao setor
privado e à cidadania, em geral.
Com o fim de continuar trabalhando na
implantação das novas tecnologias na socieda350
de peruana, em 2003, o governo cria a Comissão Multisetorial para o Desenvolvimento da
Sociedade da Informação (CODESI), que teve
como tarefa elaborar um Plano para o Desenvolvimento da Sociedade da Informação no
Peru (A Agenda Digital Peruana), a qual foi
aprovada em 2006, mediante o Decreto Supremo 031-2006-PCM.
Nesse mesmo ano, a Presidência do Conselho de Ministros aprova a Estratégia Nacional de
Governo Eletrônico, coordenada e supervisionada pelo Escritório Nacional do Governo Eletrônico e da Informática (ONGEI). A implementação
dessa estratégia se faz através das entidades da
administração pública integrantes do Sistema
Nacional de Informática, que se encarregam de
executar 5 objetivos estratégicos:
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PERU
GRÁFICO 7.2: DIFERENTES INDICADORES DO AVANÇO DAS TIC NO PERU, EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
Peru
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
700
600
500
Peru
400
EUA
300
Canadá
200
100
0
Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
• Objetivo 1. Aproximar os serviços do Estado
aos cidadãos e empresas, mediante o uso de
tecnologias da Informação e da Comunicação que permitam a inovação de práticas que
simplifiquem os procedimentos administrativos tradicionais, implementando projetos e
iniciativas de Governo Eletrônico em benefício da sociedade.
• Objetivo 2. Desenvolver um conjunto de projetos estratégicos que permitam a integração
de sistemas e instituições chaves para o desenvolvimento de iniciativas de Governo Eletrônico e que, por sua importância, tenham
impacto no curto e médio prazo, permitindo a
adoção das novas práticas e constituindo-se
em projetos emblemáticos de uso massivo.
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• Objetivo 3. Melhorar os processos da Administração Pública de forma a torná-los mais
eficientes, transparentes e com enfoque no
usuário, para facilitar sua informatização
através das tecnologias da informação e da
comunicação, considerando as expectativas
e requerimentos do cidadão, assim como os
critérios de otimização.
• Objetivo 4. Promover e dispor de infra-estrutura de telecomunicações adequada para o
desenvolvimento da Sociedade da Informação e do Governo Eletrônico, em particular,
com ênfase nas zonas atualmente menos
atendidas.
• Objetivo 5. Gerar capacidades nos estudantes, na população adulta e em grupos vulneráveis, para o uso das TIC, em seus processos
de aprendizagem e de capacitação, para sua
inserção na Sociedade da Informação e do
Conhecimento, em geral, e no Governo Eletrônico, em particular.
que se produza uma excessiva concentração de
recursos, principalmente hospitalares, em zonas urbanas com baixa produtividade e insuficiência de profissionais nas zonas rurais.
Segundo dados de 2006, 75,5 % da população que foi a um estabelecimento de saúde no
Peru manifestou que o atendimento, a prescrição e as indicações oferecidas pelo pessoal da
saúde «Sim, ajudaram a solucionar seu problema de saúde»;212 apesar disso, embora subsistem importantes barreiras para o acesso da população aos serviços de saúde, onde 64,8 % da
população não realizou qualquer consulta,
apesar de ter sido acometida por algum problema de saúde, porque consideraram que não foi
necessário receber atendimento ou:
• 22,8 % não receberam atendimento à saúde
por falta de dinheiro;
• 14,3 % manifestaram outras razões, incluindo: não tinham seguro de saúde ou por falta
de tempo ou por má prática do pessoal da
saúde, e,
• 11,5 % não o fez porque o estabelecimento de
saúde ficava longe, falta de confiança ou por
demora no atendimento.
Conforme já foi descrito no Capítulo I do relatório, o acesso da população peruana aos serviços
de saúde é um dos principais desafios do sistema, fato que se acentua ainda mais nas zonas
rurais e mais desfavorecidas do país.
A segmentação dos prestadores de serviços de saúde, nos quais cada um é responsável
pelo atendimento de um determinado grupo
social, com faculdades para formular sua própria política e com funções competitivas, faz
Cabe destacar que o percentual da população que alegou «ficar longe, falta de confiança
ou demora no atendimento» aumentou em 1,2
pontos percentuais em relação ao mesmo período do ano 2005, passando de 10,3 % para
11,5 %. Esse percentual, juntamente com o das
pessoas que não vão por falta de tempo, é susceptível de melhoria com o apoio das Tecnologias da Informação e da Comunicação (TIC).
Porém, tem que ser destacada novamente
13.2. Rede de apoio para a promoção
e atendimento à saúde
212.
Encuesta Nacional de Hogares sobre Condiciones de Vida en el Perú (ENAHO) del mes de Diciembre del
2006.
352
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PERU
a baixa penetração da telefonia fixa no Peru,
em relação à média dos países de América Latina, fato que se acentua no caso das zonas rurais. Nesse sentido e, apesar do esforço realizado e o importante aumento de assinantes nos
últimos anos, existem muitas zonas rurais do
país nas quais a inexistência de linhas telefônicas é uma realidade. Este fato influi diretamente na capacidade de atendimento médico, dificultando, em muitos casos, a prestação de um
serviço adequado.
Projetos como o de EHAS (Enlace Hispanoamericano de Salud) têm demonstrado que,
ao proporcionar ferramentas de comunicação
e informação para o pessoal de atendimento
primário de saúde, em centros e postos de saúde em localidades rurais da selva (Loreto) e da
serra (Cusco), melhora-se a sua preparação e os
indicadores do atendimento que eles proporcionam.213
Nesse contexto, e alinhado à estratégia do
governo peruano de descentralizar os serviços
de saúde para continuar melhorando a qualidade e a cobertura dos mesmos, fortalecendo
as capacidades de execução dos governos regionais, propõe-se melhorar o serviço presencial e a distância dos postos e centros de saúde
mediante o desenvolvimento de uma «Rede de
Apoio à Promoção e Atendimento à Saúde rural» nas áreas de ação do EHAS-Peru.
Segundo o relatório da Comissão Nacional de
Telesaúde,214 no Peru, estão sendo desenvolvidas importantes iniciativas baseadas no uso intensivo das TIC, que são um referencial e às
213.
214.
quais poderia potencializar de forma considerável com um serviço complementar de suporte e atendimento telefônico como o proposto.
Nesse sentido, destaca-se o Projecto Enlace
Hispanoamericano Aplicado a la Salud – EHAS
Perú, uma iniciativa piloto no país, desenvolvida e executada no marco do projeto «Enlace
Hispanoamericano de Salud (EHAS): Redes y
servicios de comunicación a bajo coste para médicos aislados en zonas rurales de Latinoamérica», concebido e incentivado pela Universidade
Politécnica de Madrid, a Asociación Madrileña
Ingeniería Sin Fronteras e o Instituto de Salud
Carlos III, da Espanha, financiado inicialmente
pelo AECI (depois por outras entidades) e executado como projeto conjunto com a Pontifícia
Universidade Católica do Peru (PUCP) nos aspectos tecnológicos e a Universidade Peruana
Cayetano Heredia (UPCH), nas questões relacionadas à saúde e à capacitação de pessoal. O objetivo do projeto é incidir nas condições de saúde dos habitantes das zonas rurais do Peru
através das condições de trabalho do pessoal da
área da saúde. Para isso, propõe-se a melhoria:
• no acesso à informação desse pessoal;
• nas infra-estruturas de telecomunicações
dos estabelecimentos nos quais trabalham
os profissionais.
Os beneficiários imediatos do projeto
EHAS-Peru são trabalhadores rurais da saúde
do MINSA, nos Postos e Centros de Saúde das
províncias do projeto: Alto Amazonas, na selva
de Loreto, oferecendo serviços desde 2001, e
Quispicanchis e Acomayo, na serra de Cusco,
desde 2006, já com o apoio da União Européia,
Resultados Projeto EHAS. http://interno.ehas.org/proyectos/resultados
Relatório final disponível em http://www.minsa.gob.pe/otraspublicaciones/22/Telesalud.pdf
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no programa EHAS-@LIS, que também incluiu
Portugal e o Reino Unido, na Europa, e Colômbia e Cuba, na América. O projeto tem implantado estabelecimentos rurais de saúde, quase
todos carentes de eletricidade e linhas telefônicas, sistemas sem fio, com adaptações originais que permitem comunicações de voz e dados. Os sistemas de rádio VHF de Loreto
permitem o uso de correio eletrônico, através
do qual tem sido obtidas melhorias nas consultas, segunda opinião, cursos a distância, apoio
nas transferências, etc. Os sistemas WiFi de
Cusco permitem todo o mencionado anteriormente, além da conexão à Internet e telefonia
IP. O sucesso obtido facilitará o maior desenvolvimento desses sistemas, estendidos a 4 províncias do Peru, a Colômbia e Cuba.
Outra iniciativa interessante é o Voxiva,
um sistema que integra os Centros de Saúde à
rede nacional de informação de doenças. O sistema facilita a comunicação desincronizada
naquelas zonas nas quais as redes de computaGRÁFICO 7.3: REDE EHAS DE COMUNICAÇÃO (VOZ E DADOS)
Fonte: EHAS.
354
dores ainda não são sustentáveis. O sistema
apóia a coleta de dados de vários níveis e sua
distribuição baseada numa combinação de correio eletrônico, SMS e mensagens de Internet.
Sob a perspectiva das soluções baseadas
na gestão do conhecimento, existem duas importantes iniciativas que tem sido lançadas
pela EsSalud; a Rede de Informação Científica
(RIC) e a Rede Cardiológica de Telemedicina do
Instituto Nacional do Coração (INCOR).
• A Rede de Informação Científica (RIC) de EsSalud, é uma rede que integra trinta e seis
Centros de Informação (Bibliotecas computadorizadas) interconectadas através de Tecnologias da Informação e da Comunicação
(TIC), localizadas nos principais centros de
atendimento de EsSalud em cada um dos Estados do país.
• A Rede Cardiológica de Telemedicina do Instituto Nacional do Coração (INCOR), oferece
aos diferentes centros de atendimento de Es-
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PERU
Salud, através do uso das TIC, assistência
técnica médica, controle a distância e ajuda
para o diagnóstico, possibilitando qualquer
tipo de consulta no seu arquivo virtual.
Por outro lado, temos a Biblioteca Virtual
em Saúde-Peru (BVS-Perú), «uma rede de fontes
de informação em saúde, composta por instituições produtoras de informações científicotécnicas do país; visualiza-se como a base do
conhecimento registrado, organizado e armazenado em formato eletrônico, acessível universalmente, através da Internet». O objetivo
geral da BVS-Perú é promover e facilitar o uso
intensivo das informações científico-técnicas
nacionais em saúde, assim como seu acesso
eqüitativo através do portal BVS-Perú, colocando à disposição de seus usuários um portfólio
de produtos e serviços de informação sobre
saúde credenciados.
O projeto proposto estaria baseado na consolidação e ampliação dos serviços que atualmente estão sendo oferecidos através de EHAS,
ampliando, por um lado, o serviço a estabelecimentos em novas localidades e, por outro, oferecendo novos serviços de valor para os profissionais desses centros.
Tentar-se-ia oferecer um serviço de acompanhamento pessoal através do uso de comunicações interativas aos profissionais da saúde
das diferentes localidades, apoiando-os na realização de suas tarefas diárias, com a conseqüente economia de tempo e melhorando a
qualidade do atendimento. Para isso, se proporiam atividades específicas atrativas para manter o interesse do pessoal em sua autoformação e na melhoria de suas competências.
Os serviços poderiam ser oferecidos pelos
profissionais já comprometidos com os projetos afins da Universidade Peruana Cayetano
Heredia (UPCH): projetos EHAS-UPCH, educação para a saúde e treinamento a distância em
doenças específicas do IMT AvH e da Faculdade
de Saúde Pública, além de assessores, especialistas e novos professores, e pessoal de fora recrutado em cursos de pós-graduação e especialização.
As atividades principais do projeto seriam:
• Consolidar e reforçar os grupos de trabalho
em telemedicina rural que foram formados
nas universidades que colaboram com o
EHAS e outros projetos, para oferecer sua
contribuição nas atividades de atendimento
primário e na promoção da saúde nas áreas
de implantação do projeto EHAS e outros que
se desenvolvem nas áreas rurais do Peru.
• Estabelecer um plano de visitas de capacitação e educação continuada nas áreas rurais
selecionadas para apoiar as atividades de
acompanhamento a distância no desenvolvimento das competências do pessoal local, no
uso das TIC e no atendimento e promoção da
saúde.
• Buscar formas de interação próxima com o
pessoal rural da saúde, através das TIC mais
apropriadas para cada caso, dependendo das
capacidades das redes instaladas. Eventualmente, poderia incluir-se chamadas telefônicas, telefonia IP, etc.
• Envolver os hospitais e centros melhor equipados para que participassem das atividades
especiais programadas, do tipo conferências,
conversações-discussões com expertos reconhecidos, apresentações de casos clínicos,
etc., aproveitando as possibilidades da teleconferência ou serviços semelhantes.
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O projeto abrangeria aquelas zonas que
apresentassem maior necessidade e maior
acentuação ou retomada de patologias importantes, tais como as áreas incorporadas pelo
projeto do Programa Andino de Malária nas
Fronteiras (PAMAFRO) do Organismo Andino de
Saúde (ORAS) e os vales da Selva Central de Junín e Pasço, além de outras províncias de Cusco.
Finalmente, é importante destacar que,
com essa Rede de Apoio à Promoção e Atendimento à Saúde Rural, conseguir-se-ia:
• Criar novas maneiras de organização e de
realização de atuações coordenadas, potencializando as novas formas de compartilhar
experiências e de mútua aprendizagem, facilitadas pela disponibilidade das TIC.
• Incorporar mais pessoas da comunidade e
não somente dos estabelecimentos de saúde, à medida que forem sendo ampliadas as
redes sociais locais.
• Priorizar a manutenção das redes e equipes,
envolvendo progressivamente o pessoal de
suporte local, procurando que sua contribuição seja permanente, mediante a sua incorporação formal às organizações locais.
Para colocar em andamento a «Rede de Apoio à
Promoção e Atendimento à Saúde Rural», o primeiro passo seria montar a «Plataforma de
Atendimento Telefônico» – o «Call Center», do
qual seria oferecido suporte aos diferentes centros. Essa estrutura central deveria ser equipada tanto de capacidade tecnológica, em nível
de hardware e software, quanto dos recursos
humanos necessários.
Além de encarregar-se de manter os serviços atuais do EAHS e ampliá-los àquelas zo356
nas já existentes, esse centro prestaria serviços de:
• Apoio à promoção e atendimento à saúde.
• Acompanhamento dos profissionais da saúde, especialmente durante o período de treinamento.
• Apoio no atendimento clínico a distância,
com ênfase na prática da prestação de serviços aos pacientes, na modalidade de segunda opinião, ou assessoria em casos individuais.
• Gestão, avaliação e diagnóstico da informação, permitindo o dimensionamento adequado das futuras instalações que desenvolverão para oferecer serviço às localidades
que forem se acrescentando ao projeto.
Numa primeira fase, a plataforma estaria
centrada na implantação e desenvolvimento
de soluções de e-learning para a promoção e
atendimento à saúde (educação sobre doenças
e proteção da saúde, prevenção e promoção da
saúde, hábitos de vida saudável, protocolos de
cuidados, etc.), assim como de serviços de consulta clínica a distância (telediagnóstico, teleconsulta, segunda opinião, etc.). Para isso, seria
necessário equipar os estabelecimentos de
saúde com instrumentos específicos, de acordo
aos serviços que forem prestar, como, por
exemplo: câmeras de alta resolução para imagens médicas (para dermatologia, oftalmologia, transmissão de imagens de raios-X, etc.),
instrumentos oftalmológicos, cardiológicos,
transmissões de voz para consultas psicológicas e psiquiátricas, e outros. Além disso, também poderiam acrescentar-se câmeras adaptadas para microscópios, para apoio diagnóstico
da malária, doença de Carrión, Chagas, tuberculose, etc., em locais de alta prevalência e
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PERU
ILUSTRAÇÃO 7.1: REDE DE APOIO PARA A PROMOÇÃO E ATENDIMENTO À SAÚDE
onde não é possível realizar procedimentos
complexos.
Numa segunda fase, buscar-se-ia a configuração e estabilização de redes locais e regionais de apoio à promoção e atendimento à saúde, incorporando atividades programadas de
troca de experiências e de busca comum de melhorias práticas em ambos os ambientes.
A plataforma tecnológica necessária para a
prestação dos serviços descritos deveria contar,
pelo menos, com:
• Um sistema de gestão para a prestação dos
serviços do «Call Center» com capacidade
para trabalhar com guias e algoritmos clínicos, como suporte para a tomada de decisões
seguras por parte dos profissionais que ofe-
recem seus serviços de consulta ou apoio a
distância.
• O sistema também deverá contar com módulos específicos de exploração das informações e análise dos resultados baseados em
sistemas de Data Warehouse e Business Intelligence, para avaliar o impacto dos serviços e planejar a sua ampliação.
• A plataforma deveria estar integrada a uma
potente base de dados documental ou de conhecimento, que permitisse o acesso a todas
as informações disponíveis e necessárias por
parte dos agentes, para a prestação de serviços de forma ágil e simples. A base de dados
documental incorporaria guias de ajuda para
a tomada de decisões, guias de medicina baseadas na evidência, soluções multimídia (vídeo e áudio) com informações sobre temas relacionados à saúde (tratamento de doenças,
hábitos saudáveis, programas de saúde, etc.).
357
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• Um Portal através do qual pudessem consultar-se a distância todas as informações do
gestor documental e no qual os profissionais
dos centros teriam acesso à plataforma de
e-learning.
• O sistema para o gerenciamento e monitoramento da utilização das infra-estruturas de
comunicação.
Um projeto com essas características tem
grandes vantagens para as diferentes partes
envolvidas:
• Os Centros de Atendimento:
Incrementar-se-á a produtividade do pessoal, ao reduzir-se a necessidade de deslocamentos fora do centro para ter acesso a fontes de informação ou para realizar contatos
com terceiros. Grande parte de suas necessidades ficarão cobertas pela disponibilidade
de redes de comunicação de dados. Por outro
lado, poder-se-á ter acesso aos registros eletrônicos de fácil acesso, na forma de ficha
eletrônica, do centro.
358
• Os Profissionais da Saúde:
Melhora da qualidade de atendimento e da
imagem do pessoal, ao estar mais capacitados e poder resolver problemas de saúde
mais complexos, graças ao contato com profissionais com maior experiência. Por outro
lado, reduzir-se-á a sensação de isolamento
profissional do pessoal que trabalha fora de
seu local de origem, em ambientes rurais.
• O Paciente:
Os pacientes receberão melhor atendimento
por parte dos auxiliares da saúde nos postos
e centros rurais, graças à melhor preparação
dos mesmos e à possibilidade de efetuarem
consultas em tempo real com profissionais e
especialistas. Em conseqüência, estima-se
provável o aumento da demanda de consultas por parte da população.
• A Administração:
Toda a documentação necessária gerada poderia ser registrada uma única vez, evitando
erros, sendo enviada de forma eletrônica, o
que agiliza enormemente o tempo de processamento e a revisão de documentos.
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14. URUGUAI
Uruguai
14.1.1. Situação do Uruguai na consecução das
Metas do Milênio
No contexto latino-americano, Uruguai é o país
com maior percentual de população urbana da
região (93 %), com a maior proporção da população com mais de 60 anos (17,44 %), a menor
taxa de crescimento anual (0,7 %), a menor taxa
anual de óbitos (31/1000), a taxa mais alta de alfabetização (98 %) e uma das menores taxas de
população abaixo do nível de pobreza (2 %). Por
outro lado, apresenta as maiores taxas de morte por doenças próprias do desenvolvimento
(câncer, cardiovasculares). Em definitiva, esses
dados mostram como o Uruguai vai se aproximando aos padrões próprios dos países desenvolvidos. Porém, continuam mantendo-se situações melhoráveis em outros parâmetros,
como a mortalidade por doenças respiratórias
em menores de cinco anos, a mortalidade por
tuberculose e malária; sendo um dos países
com menos percentual do seu PIB destinado à
Saúde Pública (2,0 %), ficando atrás somente da
Venezuela, se bem que é um dos que destina
maior percentual à Saúde privada (10,4 %).215
As possibilidades de consolidar o positivo e
abordar, com garantias, os desafios apontados,
podem ser facilitadas pelo bom progresso mostrado na evolução tecnológica, no cumprimento das metas do milênio.
O Uruguai dedica um adequado percentual do seu PIB à potencialização das TIC, tendo
uma boa penetração das tecnologias essenciais para avançar para a sociedade do conhecimento. Assim, vemos que, além da telefonia
celular cobrir a metade da população, já em
2004, o uso de computadores pessoais é muito
superior à média regional e quase a duplica, em
número de usuários de Internet para cada 100
habitantes (21 %, em 2004).
Uruguai é o país com o nível mais elevado de alfabetização da América Latina, o que, em si,
pressupõe uma vantagem diferencial para
avançar para uma sociedade baseada no conhecimento. Além disso, é o terceiro em renda
per capita da região.
215.
Iniciativa Regional de Datos Básicos en Salud. Organización Panamericana de la Salud. http://www.paho.
org/spanish/dd/ais/coredata.htm
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60
50
40
30
Uruguai
20
10
0,3 1,9
0,3
0
1990
2004
Indicador 47b.
assinantes
de telefones
celulares para cada
100 habitantes
1998
2004
Indicador 48b.
Computadores
pessoais para cada
100 habitantes
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
Está apostando energicamente no desenvolvimento tecnológico como forma de melhorar sua competitividade e, conseqüentemente,
a qualidade de vida de seus habitantes. Nesse
contexto, propõe-se como objetivo contribuir
para a mobilização do potencial de inovação do
país, para fortalecer a competitividade produtiva, principalmente das pequenas e médias empresas e melhorar a capacidade de desenvolvimento científico e tecnológico.
Sua aposta no avanço para a sociedade da
informação viu-se catalisada mediante o Decreto 225/2000, que cria o Comitê Nacional
para a Sociedade da Informação e estabelece a
estratégia nacional nessa matéria. Assim, coloca-se em andamento a Agenda Uruguay em
Red, compondo uma unidade de gestão que
360
procura «integrar os atores relevantes para a
definição de uma estratégia de país para a Sociedade da Informação». EM 2001, através da
lei Nº 17.296, cria-se a Direção Nacional de
Ciência, Tecnologia e Inovação (DINACYT), ficando subordinada ao Ministério de Educação
e Cultura. Como resultado da mesma, estabelece-se o Conselho Nacional de Inovação, Ciência
e Tecnologia (CONICYT), com a finalidade de
«propor planos e lineamentos de políticas gerais relacionadas à ciência, à tecnologia e à inovação». Derivado do mesmo, coloca-se em andamento o programa de desenvolvimento
tecnológico (PDT), «para contribuir com a mobilização do potencial de inovação e com a
competitividade produtiva, principalmente das
pequenas e médias empresas (PYMEs), e me-
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URUGUAI
GRÁFICO 8.2: DIFERENTES INDICADORES DO AVANÇO DAS TIC NO URUGUAI, EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
Uruguai
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
2500
2000
1500
Uruguai
1000
Canadá
EUA
500
0
Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
lhorar a capacidade de desenvolvimento científico e tecnológico do pais». O Programa executa-se na esfera do Ministério de Educação e
Cultura (M.E.C.) e tem uma duração de 5 anos,
durante os quais se aplicarão recursos públicos
num total de 26,67 milhões de dólares. No marco do PDT, o desenvolvimento tecnológico é
tratado como um fenômeno complexo e multi-
facético, estreitamente vinculado à inovação
que, em alguns casos, é incentivada dos laboratórios e, em outros, do mercado, mas que sempre necessita de um ambiente propício do ponto de vista educativo, científico-tecnológico,
jurídico e financeiro.
Além do PDT, o Uruguai realiza diversas contribuições no campo das TIC, destacando-se,
361
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como curiosidade, a realizada em 2005, denominada «Subsidiamos a Inteligência. Primeiro
milhão de dólares do ano», para fomentar um
sistema de inovação potente.
A recente aprovação da lei do Fundo Nacional da Saúde (FONASA), representa uma
clara aposta no enfrentamento dos problemas do sistema de saúde do país: o desenvolvimento do chamado Sistema Nacional Integrado de Saúde, com apostas em mudanças
concretas. Os fundamentos desta lei estão resumidos no relatório da correspondente Comissão de Deputados, que podem ser assim detalhados:216
1. Integra um núcleo de trabalhadores do Estado que hoje carecem de cobertura assistencial à cobertura formal. Isto é realizado sem
que sejam onerados seus salários atuais, o
que será feito paulatinamente.
2. Cria o Fundo Nacional de Saúde (FONASA),
vinculado, nesta primeira etapa da Previdência Social, às contribuições dos trabalhadores e empresas privadas, que destinarão os
valores que são atualmente pagos a título
de mensalidade a empresas de atendimento
à saúde; contribuições do Estado e dos trabalhadores da Administração Central.
3. Destina as contribuições excedentes do Fundo ao fortalecimento do subsistema público,
tendendo a sua melhoria.
4. Incentiva as mudanças no modelo de atendimento, destinando parte dos fundos do
sistema a premiar as metas de atendimento,
que terão como objetivo a prevenção e o
controle, melhorando a acessibilidade.
5. Racionaliza a capita por usuário, transferin216.
217.
362
do-a do sistema atual que favorece àqueles
que têm a mensalidade individual mais cara,
para uma forma de cobrança por idade, sexo
e risco, tornando atrativa a captação daqueles que, devido a seus riscos de contrair
doenças, têm sido deixados de lado pelo sistema privado atual, tendo o Estado que se
encarregar deles irremediavelmente. Essa
capita é equivalente para todos os prestatários do sistema e será definida pelos Ministérios da Saúde Pública e de Economia e Finanças.
6. Permite-se que, aqueles que contribuam
com a Previdência Social possam optar pelo
sistema público, a partir dos quais, públicos
ou privados, hoje ingressem ao FONASA,
mas com a intenção de que, no futuro, permita-se a liberdade de eleição, com um
temo de permanência.
7. Reinstala-se o delito de intermediação lucrativa, com pena de prisão.
14.2. Plataforma Multicanal Nacional
para a Promoção da Saúde e
Prevenção de Doenças
No Uruguai, no campo da saúde,217 97,2 % da
população residente em povoados com mais de
5.000 habitantes têm cobertura de atendimento de algum tipo. Além disso, é um dos
poucos países da região que tem conseguido
que o abastecimento de água potável chegue a
quase todos os habitantes. Por essa razão, o sistema de saúde é misto, mais de 45 % da população (3.509.373) possui algum tipo de seguro
médico privado. Porém, mais de 50 % da população infantil está abaixo da linha da pobre-
http://www.diariosalud.net/content/view/4055/407/
Instituto Nacional de Estadística de Uruguay. 2006.
08/05/2008
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Página 363
URUGUAI
za.218 Apesar disso, os padrões de doença, como
já referimos anteriormente, têm passado a ser
mistos. Não somente os problemas resultantes
de doenças transmissíveis nos que devem estar
centrados os planos institucionais. O Uruguai
ocupa o terceiro lugar em lesões associadas a
causas externas, como as vinculadas a acidentes. Por outro lado, as doenças cardiovasculares
e o câncer são outro desafio que enfrenta o sistema de saúde. Assim, coloca-se a necessidade
de posicionar a saúde preventiva no seio das
políticas nacionais de saúde.
Perante esses desafios, o país conta com
uma situação inicial favorável, que teria que ser
consolidada mediante a dinamização de todos
os agentes envolvidos, que permitisse melhorar a capilaridade do conhecimento existente
conjunto em todos seus elementos:
Isso, aliado à necessidade de obter um
maior alcance no contato com os cidadãos, em
geral, e com grupos específicos (profissionais da
saúde, educadores, grupos de risco, etc.), torna
oportuno considerar a possibilidade de, num futuro, abordar um projeto de desenvolvimento
de uma plataforma multicanal nacional para a
promoção da saúde e a prevenção das doenças.
Assim, o objetivo do projeto seria a transmissão de informações sobre hábitos saudáveis e métodos de prevenção de doenças aos
cidadãos, ao mesmo tempo que informações
sobre a oferta do país, em matéria de saúde:
a) Melhora das possibilidades de interação entre agentes (público-privado, primário-especializado, cidadãos-administração). Nesse
sentido, seria necessário, especialmente no
âmbito da saúde, aprofundar os modelos de
e-governo e a e-democracia, sem esquecer
das possibilidades associadas ao e-comércio
na saúde.
b) Em virtude da irrupção de novos padrões de
doenças, devem ser incorporados programas específicos de caráter preventivo, incorporando aos clássicos modelos relacionados
às doenças transmissíveis, aqueles vinculados a patologias do consumo (degenerativas, câncer, cardiovasculares, acidentes, etc.).
c) Dada a realidade tecnológica referida (alta
penetração de tecnologias de mobilidade,
pessoas com acesso à Internet, etc.), assim
a) Serviços de informação:
1. Problemas de acessibilidade: direitos de
atendimento e serviços complementares,
dependente de cobertura, requisitos de
acesso, carteira de serviços, documentação de credenciamento, direitos do paciente, etc.
2. Informações sobre serviços e possíveis
serviços: horários, transportes, opções de
acompanhantes, segunda opinião, etc.
3. Lembretes de consulta por SMS.
4. Relações com instituições relacionadas:
serviços sociais e de saúde, outras administrações envolvidas, ONGs, etc.
b) Serviços de Educação para a Saúde:
1. Treinamento preventivo: Auto-exame de
mama, alertas de sintomas de desidratação ou meningite em lactentes, etc.
como a recente criação do chamado Sistema
Nacional Integrado da Saúde, existem as
condições exatas para dar um passo importante para a sociedade do conhecimento.
218.
Programa prioritario de atención a la salud de la niñez. 2006. Dirección General de la Salud División Salud
de la Población. Programa Nacional de Salud de la Niñez.
363
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2. Conhecimento de sua doença.
c) Serviços de e-administração (guichê administrativo virtual):
1. Continuidade do atendimento: interlocução com serviços de saúde de origem, encaminhamento de documentação clínica,
gerenciamento de encaminhamentos
médicos, etc.
d) Serviços de e-governo e participação:
1. Participação em órgãos de representação
comunitária.
e) Serviços de reclamações e colaboração na
melhoria:
1. Reclamações e denúncias.
f) Acompanhamento de doentes crônicos.
g) Escritórios de atendimento presencial integrados ao sistema geral.
No caso dos profissionais, a comunicação
seria direcionada para aspectos de vigilância
epidemiológica, medicamentos, pautas de
atuação, etc. Aos educadores seria oferecido
material para a transmissão de métodos e pautas de prevenção de doenças.
Com a finalidade de atingir o maior número possível de público para ter acesso a esses
serviços, os canais utilizados, complementares
entre sim, seriam:
• Fornecer informações sobre o sistema de
saúde e ajudar às pessoas perante qualquer
problema relacionado a seus interesses.
• Ajudar a resolver qualquer problema resultante da interação com o serviço de saúde.
• Fornecer informações sobre instituições relacionadas ou grupos de suporte associados ao
seu problema ou grupos de ajuda mútua.
• Informar sobre a forma como pode resolver
seu problema de saúde, melhorar o atendimento oferecido das agências locais mediante o atendimento de sugestões e experiências e garantindo que os responsáveis por
elaborar e gerir os serviços tenham em conta
seus interesses.
a) Portales Web.
b) Call Centers: Sistemas de atendimento telefônico, presenciais ou semi-automatizados.
c) Mensagens telefônicas (SMS).
d) E-mail.
e) Dispositivos pessoais (PDAs, Celulares multimídia, blackberry, etc.).
f) Televisão Digital Terrestre ou semelhante,
tal como a TV-ADSL.
364
Experiências semelhantes desenvolvidas
em outros países têm tido um resultado favorável. Esse é o caso da do Serviço Nacional de
Saúde Britânico, que, no ano 2000, decide criar
os chamados PALS, como sistemas de enlace e
atendimento de pacientes.
Os PALS foram implantados em toda a Inglaterra, em 2002, como uma extensão das experiências-piloto desenvolvidas em anos anteriores. Hoje, oferecem serviços de informação,
suporte e assessoramento a milhares de pessoas com os objetivos de:
Fornecer um sistema de alerta precoce e de
monitoramento para a identificação de problemas ou gaps nos serviços e sua informação.
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15. VENEZUELA
Venezuela
15.1.1. Situação da Venezuela na consecução
das Metas do Milênio
Apesar de ter partido de uma posição melhor
em relação ao esforço realizado para incorporar
o país à sociedade da informação, Venezuela
encontra-se num lugar intermediário em relação ao resto dos países estudados.
No ano de 1998, o indicador de Computadores em uso para cada 100 habitantes, para
Venezuela (3,9) estava ligeiramente acima da
média do resto dos países da América Latina
(3,3), enquanto que, no ano de 2004, estava
quase um ponto abaixo (8,2). Algo semelhante
ocorreu com o indicador referente aos usuários
da Internet que, no ano de 1996, era igual ao da
média da América Latina e, em 2004, estava
em 8,8, quase 3 pontos abaixo. Nesse sentido, a
penetração da Internet219 estava em 12 %, 14
pontos abaixo da Argentina. Ao final de 2006, o
219.
220.
221.
222.
número total de assinantes de serviços de Internet chegava a 760.721.220
O indicador 47b, relativo aos telefones fixos e celulares, apesar de ter partido de uma situação superior, também foi superado pela
média dos países da região. Na Venezuela, a
penetração da telefonia fixa é das mais baixas
da América Latina, com 14 %, comparado às
economias maiores, como o Brasil (22 %) ou
Argentina (23 %). O número de assinantes
aumenta pouco a pouco a partir de 1999, com
uma taxa de crescimento que, em 2005, atingiu o 12 %, em comparação ao 7 % e 10 % registrados em 2003 e 2004, respectivamente. Em
2005, o número de assinantes era de 3,7 milhões,221 enquanto que, em 2006, esse número
subiu para 4,3 milhões.222
Por sua vez, a telefonia celular é o segmento das telecomunicações com maior crescimento e penetração, na Venezuela. O número
de clientes de telefonia celular aumenta, com
taxas crescentes de 2 % (2002), até 49 % (2005).
O número de usuários, em 2005, era de 12,5 milhões, comparado aos 6,4 milhões de 2002.
CONATEL. Estatística de Telecomunicações (final de 2006).
365
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21:03
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60
50
40
30
Venezuela (Rep. Bolivariana de)
20
10
0,3
0,3 0,3
0
1990
2004
Indicador 47b.
assinantes
de telefones
celulares para cada
100 habitantes
1998
2004
Indicador 48b.
Computadores
pessoais para cada
100 habitantes
1996
2004
Indicador 48d.
Internet, usuários
para cada 100
habitantes
Com isso, atinge-se uma penetração de quase
50 % da população nacional.223 No final de
2006, atingiu uma penetração superior ao
60 %, registrando-se mais de 18,7 milhões de
assinantes de telefonia celular.224
Tudo isso contrasta com sua riqueza diferencial em recursos energéticos, que poderia
permitir um maior esforço em infra-estruturas
tecnológicas (em 2002, destinou 4,4 % do seu
PIB às TIC, perante os 7,7 % do Uruguai, por
exemplo).
Porém, a evolução das Metas do Milênio,
entre 1990 e 2004, pode considerar-se razoável.
223.
224.
366
As iniciativas para incorporar o país à sociedade
da informação ganham grande impulso no ano
2000, com a promulgação do Decreto 737, mediante o qual é criado o Centro Nacional de Tecnologias da Informação (CNTI), com a função de
elaborar as estratégias das Tecnologias da Informação, formar recursos humanos adequados e
incentivar as leis para fomentar o uso das tecnologias na Venezuela; assim como, mediante a Lei
Orgânica das Telecomunicações, também aprovada no ano 2000, que estabelece um marco regulamentar do mercado das telecomunicações.
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21:03
Página 367
VENEZUELA
GRÁFICO 9.2: DIFERENTES INDICADORES DO AVANÇO DAS TIC NA VENEZUELA, EUA E CANADÁ
1,20
1,00
0,80
Venezuela
EUA
0,60
Canadá
0,40
0,20
0,00
Difusão das TIC
(2004)
Conectividade TIC
(2004)
Acesso TIC
(2004)
Política TIC
(2004)
39.988
9.531
700
600
500
Venezuela
400
EUA
300
Canadá
200
100
0
Computadores
pessoais/1.000 hab
(2002)
1.000 hab
(2002)
Servidores de
Internet/ 1.000 hab
(2002)
Nesse sentido, do reforço legislativo, o Decreto 825 da Presidência, declara «o acesso e o
uso da Internet como política prioritária para
o desenvolvimento cultural, econômico, social
e político da República Bolivariana da Venezuela». Porém, não é criado um organismo coordenador, como nos demais países da região, fi-
cando as competências relacionadas distribuídas nos três Ministérios: Ministério da Ciência
e da Tecnologia, com seu Centro Nacional de
Tecnologias da Informação (CNTI); Ministério
de Infra-estrutura, através de sua Comissão
Nacional de Telecomunicações (CONATEL); e
Ministério da Educação, Cultura e Desportos.
367
08/05/2008
21:03
Página 368
Os objetivos estratégicos estabelecidos foram:
• Promover a democratização do acesso ao conhecimento e o desenvolvimento das comunidades apoiadas no uso e aplicação das Tecnologias da Informação e da Comunicação
na sociedade.
• Potencializar o CNTI como uma organização
ágil, eficiente, dinâmica e com uma alta capacidade de resposta.
• Apoiar a transformação do Estado mediante
a instrumentação do Governo Eletrônico
(Gob-e), considerando os mecanismos de regulamentação tecnológica, conteúdos, formação e processos.
• Facilitar os mecanismos de incorporação, uso
e aplicação das Tecnologias da Informação e
da Comunicação (TIC) nos setores econômicos, para aumentar sua produtividade e competitividade, no marco da nova economia.
• Contribuir com a educação e formação do capital humano no uso e aplicação das Tecnologias da Informação e da Comunicação
(TIC).
• Potencializar a pesquisa, desenvolvimento e
inovação no uso e aplicação das Tecnologias
da Informação e da Comunicação (TIC) mediante a integração de redes e dos esforços
do setor governamental, privado, acadêmico
e científico, nacional e internacional.
Com a intenção de agrupar as diferentes
ações desenvolvidas por todas as entidades envolvidas no tema, no ano 2002, iniciou-se a primeira tentativa de coordenação através do Ministério de Planejamento e Desenvolvimento;
mas, foi somente em 2007, após a criação do
Ministério do Poder Popular para as Telecomunicações e a Informática, que começaram a ser
368
coordenadas e alinhadas todas as políticas
existentes no setor, resultando no Plano Nacional de Telecomunicações e Informática.
15.2. Sistema Virtual de
Aprendizagem em Saúde
A Venezuela, como já foi descrito no Capítulo I
do relatório, apresenta desajustes sociais importantes, dentre os que se destaca o acesso
desigual aos serviços de saúde. Essas diferenças são especialmente acentuadas, se compararmos a qualidade e a oferta diferencial entre
as zonas rurais e as urbanas. Nas primeiras, as
condições de vida são altamente insuficientes
quanto a condições básicas de salubridade
(abastecimento de água potável, eliminação de
resíduos e resíduos sólidos). O isolamento geográfico de muitos desses assentamentos rurais
torna excepcional o acesso a serviços especializados. Além disso, a falta de estruturas administrativas próximas aos profissionais da saúde
que exercem nesses consultórios rurais, torna
difícil a continuidade formativa ou a disponibilidade de informações atualizadas sobre suas
áreas de interesse.
Nesse contexto, o Delta Amacuro é um Estado isolado, localizado na região nordeste do
país. Tem uma extensão aproximada de 40 mil
km2 e a capital é Tucupita, sendo formada por
quatro municípios: Antonio Díaz (capital, Curiapo), Casacoima (capital, Sierra Imataca), Pedernales (capital, Pedernales) e Tucupita (capital, Tucupita). A distância da capital do Estado,
Tucupita, à cidade de Caracas, é de 730 km. Em
1990, o censo populacional contabilizou um total de 84.564 habitantes, com uma estimativa,
para o ano 2000, de 137.939 habitantes. A po-
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VENEZUELA
pulação é, em sua maioria, indígena, índios warao, que vivem em palafitas à beira dos rios.
No município de Pedernales encontra-se a
localidade de Capure, que conta com um posto
de saúde equipado com 6 leitos, no qual trabalham 2 médicos, 4 enfermeiras e 6 estagiários.
Os principais serviços desse posto de saúde
são: vacinação, atendimento à gravidez e ao
parto, saúde bucal e palestras de prevenção.
Localidade de Capure (Município Pedernales)
•
•
•
•
•
•
1 farmácia.
6 leitos.
2 médicos.
4 enfermeiras.
6 estagiários.
Patologias mais freqüentes: doenças de pele,
tuberculose, diarréias e pneumonias.
• Outros: vacinas, atendimento à gravidez e ao
parto, saúde bucal, palestras.
Para o Estado Delta Amacuro, ao igual que
para outros Estados do país, o Hospital Infantil
«José Manuel de los Rios», localizado em Caracas, é um dos centros especializados de referência. Esse hospital é uma organização que
oferece serviços de saúde, encarregada do
atendimento a crianças e adolescentes com diversas patologias médicas e cirúrgicas. Corresponde a um Hospital Tipo IV, de referência nacional, que conta com todas as especialidades
pediátricas, sendo considerado o primer hospital pediátrico do país. Esse hospital conta com
pessoal altamente qualificado, além de ser um
hospital docente, no qual é ministrado ensino,
tanto em nível de graduação quanto de pósgraduação, através da Escola Vargas, da Universidade Central da Venezuela, assim como
ensino na área de enfermagem.
No ano 2006, o Hospital Infantil «J. M. de
los Ríos» atendeu um total de 6.628 casos de
todo o país. Se bem o Estado Delta Amacuro
conta com uma população menor que a dos estados de Miranda e Município de Libertador,
somente 7 dos casos atendidos provinham do
Delta Amacuro, em comparação com 2.456 pacientes provenientes de Miranda e 2.736, do
Município de Libertador. Nesse sentido, cabe
destacar que, apesar do hospital ser um centro
de referência, certos Estados, como o Delta
Amacuro, contam com pouca presência no centro, fundamentalmente devido a:
• Problemas de acesso. Para muitos Estados, as
comunicações e vias de acesso ao hospital
não são simples, o que torna a chegada até
ele todo um desafio. No caso do Delta Amacuro e seus municípios, o hospital encontrase a mais de 700 km de distância, atravessando rios e transitando por estradas não muito
boas.
• Problemas socioculturais. No caso do Delta
Amacuro, os costumes socioculturais dos indígenas são diferentes aos dos habitantes
das grandes urbes, fato que dificulta a comunicação entre médico e paciente. Os indígenas têm acesso aos serviços de saúde e aos
médicos rurais existentes em seus municípios, mas não fazem uso dele se tiverem que
deslocar-se até uma cidade, como é o caso de
Caracas.
Assim mesmo, não somente os habitantes
são afetados por problemas de acessibilidade;
isto também pressupõe um inconveniente para
os médicos e trabalhadores da saúde, os quais
não têm fácil acesso às informações ou a consultas com outros especialistas. Durante muito
tempo, os médicos rurais conviveram com certo
abandono no exercício cotidiano de sua profissão. Contavam somente com os clássicos livros369
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textos que logo ficavam obsoletos. Se tinham a
sorte de contar com uma linha telefônica, podiam consultar algum assunto pontual com algum colega ou especialista do seu centro de referência.
Embora como regra, os centros de informação de emergências, toxicologia ou vigilância
epidemiológica tenham servido de apoio em situações excepcionais, no dia a dia, as coisas são
bem diferentes. As dúvidas diárias perante situações tremendamente variáveis somente
podiam ser resolvidas com a sabedoria atingida com os anos e uma grande dose de sorte.
Muitos desses médicos desenvolveram grande
parte de suas carreiras dessa forma, chegando
a adquirir verdadeira mestria na busca de soluções criativas.
Hoje, a coisa é bem diferente. São muitos
os casos nos quais os profissionais alocados
aos núcleos rurais são médicos ou sanitaristas
com pós-graduação e, inclusive, em alguns casos, graduados no seu último ano de formação
(estagiários) que devem cobrir instâncias rurais
como sua última etapa de treinamento regulamentar.
Por outro lado, o conhecimento médico e
farmacológico em constante mudança, sem
contar as limitações conjunturais de disponibilidade ou não da opção diagnóstica ou terapêutica a priori mais adequada, tornam muito difícil a tomada de decisões cotidiana; em muitos
casos, perante situações afastadas de sua formação regulamentar (partos, cirurgia de emergência, etc.). Isso faz que atuem como verdadeiros «homens-orquestra».
Nesse ambiente, são três as necessidades
básicas susceptíveis de serem cobertas pelo
uso das Tecnologias da Informação e da Comunicação, tais como:
370
• O acesso a interconsultas especializadas e informações clínicas.
• A formação continuada dos profissionais da
saúde.
• O acesso a fontes de conhecimento atualizadas.
A aplicabilidade de uma solução tecnológica que facilite o acesso a interconsultas especializadas e a informações clínicas está colocada no subcapítulo de Colômbia, na descrição de
uma plataforma básica de serviços de e-saúde.
Portanto, esse capítulo centrar-se-á na necessidade de prestar serviços de formação continuada e no acesso a fontes de conhecimento atualizadas para os profissionais clínicos.
Para solucionar essas duas necessidades
propõe-se desenvolver um ambiente virtual de
aprendizagem em saúde para o Estado Delta
Amacuro, concretamente para o Município de
Pedernales, que permite estabelecer uma conexão com o Hospital Infantil J. M. de los Rios,
sede do curso de pediatria e puericultura da escola de Medicina José Maria Vargas, da Universidade Central da Venezuela (UCV).
Na Venezuela, já tem sido desenvolvidas experiências em grandes projetos TIC focalizando a
melhoria das condições de vida dos cidadãos.
Nesse sentido, o CNTI (entidade governamental responsável pelos programas de inclusão
digital para o país) colocou em andamento um
projeto em colaboração com a empresa COMSAT internacional para a criação dos chamados Infocentros, utilizando VSAT de banda larga com conectividade de alta velocidade,
mediante os quais pretendia atingir as regiões
mais remotas do país. Nesse momento exis-
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VENEZUELA
ILUSTRAÇÃO 9.1: TERMINAIS TRANSPORTÁVEIS PARA SERVIÇOS EVENTUAIS UTILIZADOS PELO PROJETO DE INFOCENTROS
Fonte: COMSAT. Casos de Éxito en Grandes Proyectos Latinoamericanos de Inclusión Social. 2007.
tem 43 instalações distribuídas em toda a Venezuela.
Por sua vez, o CONATEL colocou em andamento o primeiro grande projeto de acesso
universal, mediante a criação de uma rede de
34 telecentros nos Estados do leste do país, conectados mediante um backbone de 8 X 2
Mbps.
A primeira grande contribuição das TIC
para o desenvolvimento continuado dos trabalhadores da saúde foi a implantação da Biblioteca Virtual da saúde da Venezuela, graças à iniciativa do Sistema Nacional de Documentação
e Informação Biomédica (SNADIB), instituição
criada através da assinatura do Convênio Básico estabelecido, em 1973, pela Universidade
Central da Venezuela (UCV), o Ministério de
Saúde e Assistência Social (MSAS), o Conselho
Nacional de Pesquisas Científicas e Tecnológicas (CONICIT), a Associação Venezuelana de Faculdades de Medicina (AVEFAM) e a Organização Pan-americana da Saúde (OPS).
O SINADIB é o Centro Coordenador Nacional da Venezuela do Sistema Latino-americano
225.
226.
e do Caribe de Informações em Ciências da
Saúde (BIREME),225 ao qual já nos referimos. A
partir do ano de 1999, realizam-se cursos de capacitação em metodologias associadas ao
apoio da OPS e do BIREME. A experiência adquirida em nível mundial com este tipo de indicadores é muito significativa e importante. Um
projeto como esse deve agrupar as lições aprendidas de dezenas de projetos internacionais, se
bem que, incorporando a idiossincrasia do ambiente concreto proposto.
Um dos marcos de referência de boas práticas em e-learning médico foi o desenvolvido
pela publicação British Medical Journal, intitulado BMJLearning.226 Em Novembro de 2005, já
tinha atingido mais de 50.000 usuários registrados (dois terços dos médicos de família do
Reino Unido utilizavam esse site), a maioria dos
quais foi dada de alta por recomendação de um
colega.
Mas, não foram somente os médicos britânicos os usuários do sistema, mas os profissionais de mais de 130 países, que também utilizavam esse serviço de forma assídua. Segundo a
Relatório do desenvolvimento da biblioteca virtual em saúde da Venezuela.
www.bmjlearning.com
371
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21:04
Página 372
ILUSTRAÇÃO 9.2: REDE DE TELECENTROS DO CONATEL
•
•
•
Fonte: CONATEL.
•
opinião dos próprios usuários, a interação entre eles é um dos pontos mais destacados.
Os responsáveis pelo projeto, ao avaliar o
que tinham aprendido durante esses anos,
consideram que, entre os fatores que contribuíram para o sucesso do projeto tem que ser
destacados os seguintes:227
• Elaborado conjuntamente com profissionais
da saúde – acessível.
• Interdisciplinar – tem alguma coisa para
cada pessoa.
• Todo o mundo tem acesso a todos os módulos de formação.
• Disponibilidade de módulos, tanto clínicos
quanto não-clínicos.
• Baseados em evidência atual.
• Tornam-se públicos os comentários dos
usuários.
• Avaliado por pacientes.
• Melhorias contínuas baseadas nas sugestões
recebidas.
Além disso, com a avaliação posterior dos
resultados do projeto, têm aprendido que:
• Os profissionais do atendimento à saúde de227.
372
Edward Briffa; BMJ.e-learnig.2005.
•
sejam aprender rápido – freqüentemente em
serviço.
Os profissionais do atendimento à saúde
têm necessidades de formação semelhantes
em todo o mundo.
As enfermeiras e os médicos compartilham
necessidades de formação.
Os profissionais do atendimento à saúde estudam depois do trabalho – 25 % usa o site à
noite.
Os usuários avisam quando é fácil ou difícil
demais.
A maioria deseja aprender e faz mais do mínimo exigido.
Situações como as tratadas anteriormente, relativas à carência de recursos (falta de médicos,
tratamentos, acesso à informação, etc.) estão
sendo minimizadas, hoje, em muitas partes do
mundo, com o auxílio de soluções telemáticas
que facilitam o acesso imediato a fontes documentais como a referida iniciativa BIREME. No
entanto, hoje, não devemos nos conformar em
consultar a informação a modo de biblioteca digital, sem que isso deixe de ser importante.
Hoje são factíveis mecanismos que incorporem
maior capacidade operacional, permitido uma
interação usuário-plataforma, como possibilidades de retroalimentação, dando suporte à tomada de decisões clínicas com base na evidência e oferecendo recursos a segundas opiniões
especializadas ou à participação da comunidade e do paciente na tomada co-responsável das
decisões que os afetam.
Esses novos ambientes de interação, tanto
de apoio quanto de formação, representam a
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VENEZUELA
assunção dos princípios da formação ao longo
de toda a vida, defendidos pela UNESCO no seu
recente relatório «Rumo às Sociedades do Conhecimento».228 Assim, falamos num sentido
amplo, de ambientes virtuais de aprendizagem
em saúde, que, essencialmente, representam
muito mais que bases de informações consultáveis on-line; constituem verdadeiros cenários
de construção conjunta de formas efetivas de
ação que resultem na consecução de soluções
oportunas para os problemas da saúde em
cada ambiente concreto.
Além disso, a elaboração deste tipo de alternativas deve ser parte de um «continuum
integrado», no qual estejam imbricados os processos de atendimento dos quais se nutre. Assim, uma decisão clínica pode estar apoiada na
recomendação de um sistema experto que,
mediante algoritmos retroalimentados, orientem o conjunto de alternativas possíveis, facilitando, desta forma, o diagnóstico diferencial
ou o leque de opções terapêuticas acessíveis.
Concebido desta forma, um ambiente virtual
de aprendizagem é algo mais que um prolongamento ubíquo e no tempo de métodos ordinários de formação de graduação ou de capacitação continuada na etapa de pós-graduação.
Pelo contrário, representa o marco operacional
de desempenho das competências, no qual o
exercício profissional adequa-se de forma indefectível às bases de evidência.
Nesse contexto, propõe-se uma saída à situação detectada no município de Capure, na
qual a ausência de possibilidades de formação
e assistência especializada é uma realidade latente. Colocando em andamento um «Sistema
virtual de aprendizagem em saúde no Delta de
Amacuro» conseguir-se-ia conectar o centro de
228.
saúde de Capure ao Hospital Infantil J.M. de los
Ríos», o qual prestaria assistência especializada
e formação aos médicos rurais, ao mesmo tempo que alimentaria as fontes de conhecimento
colocadas à disposição dos profissionais que
trabalhem nos centros rurais. Uma formação
baseada num planejamento e num contexto
concreto, mais do que um conjunto de materiais dispersos.
As áreas concretas que poderiam ser cobertas pelo sistema, seriam:
• Ferramentas de avaliação de necessidades
de formação e de progresso (tanto de autoavaliação quanto entre colegas).
• Mulos de formação.
• Guia de fontes de conhecimentos e evidência;
• Guia de cursos e congressos.
• etc.
Compatível com o proposto, seria a incorporação de serviços de interconsulta especializada e envio de amostras digitais (em certo
tipo de especialidades) do centro de saúde rural
de Capure para o Hospital; muito especialmente para aquelas relacionadas à epidemiologia
da zona. Nesse sentido, destacaríamos a incorporação de Teleconsultas de Dermatologia e
Ecografia, especialmente para descartar problemas abdominais. Assim mesmo, seria muito
interessante, dada a incidência de pneumonias, estudar a incorporação de técnicas de
imagem de tórax.
Também poderia incorporar-se suporte tecnológico para os cuidados materno-infantis (já
descritos em outra seção) e, em geral, programas de saúde pública e educação para a saúde.
Considerando as limitações de infra-estru-
UNESCO. Relatório mundial: Rumo às sociedades do conhecimento.
373
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tura de comunicações existentes na atualidade, no Município de Capure, a primeira fase do
projeto estará centrada em obter a comunicação entre o centro de saúde rural e o Hospital,
através de e-mail, para que os profissionais médicos possam trocar informações sobre diagnósticos, históricos médicos, tratamentos, etc.,
até que seja factível a implantação do projeto.
1.- Consultórios rurais: os médicos alocados
nos consultórios rurais de Capure seriam os
principais clientes do sistema elaborado que,
como já foi comentado, iria além da possibilidade de consultar bases de conhecimento. Os
médicos rurais receberiam recomendações
para casos concretos, ao mesmo tempo que poderiam:
• Dispor de guias de prática clínica atualizadas.
• Realizar módulos específicos de formação
baseados em e-learning ou teleformação.
• Realizar interconsultas e obter segundas opiniões.
• Fazer autoverificações dos níveis de atualização.
• Participar dos processos de avaliação regulamentados pelas autoridades da saúde.
o «Sistema virtual de aprendizagem em saúde
no Delta Amacuro» proposto, poderia ser elaborado de acordo com a seqüência de processo
ilustrada no gráfico seguinte:
A seguir, apresenta-se uma breve descrição
da seqüência do processo projetado (seguindo
a numeração do gráfico):
ILUSTRAÇÃO 9.3: SISTEMA VIRTUAL DE APRENDIZAGEM EM SAÚDE
374
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VENEZUELA
• Participar de comunidades de profissionais e
ser parte ativa de diferentes redes sociais.
2.– Centro servidor de conhecimento: o Hospital Infantil J. M. de los Ríos seria o responsável
pela execução dos algoritmos ativados, alertas
de novas evidências, atualização dos conteúdos, manutenção da operacionalidade, apoio
técnico periférico, etc. As principais áreas seriam as seguintes:
•
•
•
•
•
Guias de prática clínica.
Bases de evidências.
Módulo de e-learning.
Biblioteca digital.
Integração com bases de dados de usuários e
história digital da saúde.
• Outros: Sistemas expertos.
3.– Interconsultas: A plataforma elaborada
incluiria um sistema básico de interconsultas
com especialistas a falta de sistemas mais
complexos. Esse processo poderia retroalimentar as bases de conhecimento das que seriam
extraídas as informações próprias do ambiente
(endemias, alimentação, clima...) com o que poderiam estabelecer-se tabelas próprias como,
por exemplo, «Framingham» locais.
4.– Base de dados de usuários (História digital de saúde): se o sistema de saúde desenvolve uma história digital populacional da Saúde,
suportada por uma base de dados de usuários,
poderia se estabelecer uma ponte que operasse com a base de conhecimento. Assim, por
exemplo, perante uma nova evidência, seriam
verificados aqueles casos reais que não puderam ser tratados até esse momento, ativando
um alerta ao médico responsável. Outro exemplo seria a aplicação automática de um conhecimento específico, localizado na base de co-
nhecimento, a um paciente e pressuposto concreto. Suponhamos que uma pessoa teve de
ser encaminhada da emergência para um hospital afastado, por uma hemorragia digestiva
alta. Essa pessoa, reintegrada à sua localidade,
apresenta, num certo dia, uma dor artrósica
intensa, e o médico rural decide prescrever um
antiinflamatório e um esteróide. Perante a
pré-seleção realizada pelo médico rural, o sistema detecta o antecedente hospitalar e seu
cruzamento com a base de conhecimento alerta para o risco do uso de AINES pelos antecedentes de HDA. O resultado é um aviso ao médico que fez a prescrição, do qual ficará uma
constância do risco que pode trazer sua decisão.
5.– Redes sociais: um projeto que nasce em
pleno desenvolvimento da Internet 2.0 (segunda geração de Internet baseada em comunidades, que fomenta a colaboração e a troca ágil
de informações entre os usuários) deve ter presente as possibilidades que este novo paradigma nos oferece. Concretamente, como já foi colocado pelo BMJ-learning, os usuários finais
devem ser destinatários das ferramentas de capacitação permanente, retomando o clássico
desafio da «Educação para a Saúde», com o
atual apoio dessas redes telemáticas. Porém, a
diferença das abordagens do século passado
baseadas em uma projeção unidirecional, hoje
seriam inviáveis sem considerar a implicação
dos cidadãos nos seus problemas de saúde. Essas comunidades de ajuda mútua são chamadas a desempenhar um papel central em qualquer estratégia institucional de futuro.
6.– Avaliação e auditoria da qualidade: a
existência de processos de capacitação pode
ser associada aos de avaliação, não somente
dos módulos concretos de e-learning realizados, mas como sistemas de certificação e
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acompanhamento da atualização de conhecimento dos profissionais. Esse modelo de avaliação pode servir de base ou facilitar uma estratégia institucional de carreira profissional.
7.– Redes profissionais: na mesma línea do
que comentado para os cidadãos, as redes de
profissionais serão enormemente beneficiadas
por essas novas ferramentas, especialmente os
wikis (sites da Internet colaborativos, que são
editados e atualizados por vários usuários),
blogs (portais periodicamente atualizados que
recopilam cronologicamente textos e artigos
de um ou vários autores), etc.
No desenho da arquitetura da plataforma proposta, é interessante ter presente o chamado
Desenho Centrado no Usuário (DCU)229 (Norman, Draper; 1986). «Trata-se de um marco
metodológico no qual se assume que as características, necessidades e objetivos do usuário
devem conduzir todo o processo de desenho. O
DCU está baseado num contínuo e iterativo
processo de «Desenho-Prototipado-Avaliação»,
o que permite, desde cedo no desenvolvimento, avaliar o que foi desenhado e, portanto, validar a arquitetura do produto.
Além de proporcionar métodos de avaliação e o protótipo do que já foi desenhado, o
DCU também oferece um conjunto de técnicas
para a tomada de decisões sobre o que foi desenhado por parte do arquiteto de informações e
a organização das informações resultaria mais
de acordo com as necessidades e característi-
cas do usuário. Dentre essas técnicas está a de
«Card Sorting». Ela está baseada na observação
da forma como os usuários agrupam e associam entre si um numero predeterminado de
cartões etiquetados com as diferentes categorias temáticas do sítio de Internet. Desta forma,
partindo do comportamento dos próprios
usuários, é possível organizar e classificar as informações de um espaço da Internet, conforme
seu modelo mental. Além do DCU, essa técnica
já foi utilizada com sucesso durante anos, para
outras finalidades, tais como, a psicologia clínica (Obonsawin et al.; 1999), ou a aquisição do
conhecimento em Sistemas Expertos (Wagner,
Najdawi, Chung; 2001)».
Sistemas de
comunicação
P2P
Quadro-negro
compartido
Audioconferência
LMS
Mensagens
internos
SMS
e-learning
E-mail
Notificações
Videoconferência
LCMS
Quadro de
anúncios
Listas de
Navegação
distribução
sincronizada
Fóruns de
discussão
Uma plataforma de e-learning como a proposta deveria considerar, basicamente, três
grandes elementos funcionais:230
229. Yusef Hassan, M. et al. Arquitetura de la información en los entornos virtuales de aprendizaje. Aplicación
de la técnica Card Sorting y análisis cuantitativo de los resultados.El Profesional de la Información, 2004, marzoabril, v.13, n.2, pp. 93-99.
230. Extraído do Observatorio para la Cibersociedad. III Congresso On Line. Sociedade Livre. Nov-Dic 2006.
376
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VENEZUELA
1. LMS (Learning Management System): é o
ponto de contato entre os usuários da plataforma (professores e estudantes, fundamentalmente). Encarrega-se, dentre outras
coisas, de apresentar os cursos aos usuários,
do acompanhamento da atividade do aluno,
etc.
2. LCMS (Learning Content Management System): engloba aspectos diretamente relacionados com a gestão de conteúdos e a sua
publicação. Também inclui a ferramenta de
autor ou courseware, empregada na geração dos conteúdos dos cursos.
3. Ferramentas de comunicação: visto que a
comunicação entre o professor e o aluno
passa a ser virtual, devem proporcionar-se
mecanismos necessários para isso. Dentro
desse grupo estão incluídos os Chats, fóruns, e-mails, troca de arquivos, etc.
Em implantações centradas em e-learning,
a tecnologia pode ser bastante básica, se bem
que deve garantir uma alta flexibilidade na
evolução das soluções, pelo que poderiam estar
baseadas em arquiteturas web-services sobre
motores de dados escaláveis, suportadas do
lado do cliente pelo acesso à Internet, sobre
clientes ligeiros que trabalhem em terminais
server, CITRIX ou semelhante. No caso de evoluir para utilidades adicionais de e-saúde, teriam que ser desenvolvidas arquiteturas mais
complexas, como as que já foram colocadas em
outras seções, baseadas em ASP.
As necessidades de hardware nos centros
rurais também devem ser resolvidas, pelo que
deverão ser fornecidos computadores, scanners, câmeras web e demais hardware neces-
sário para o adequado desenvolvimento da atividade.
Quanto aos dispositivos para as interconsultas com especialistas, deverão cobrir as necessidades de dermatoscópios, para a teledermatologia, e ecógrafos digitais, especialmente
para descartar problemas abdominais. Como já
foi comentado anteriormente, seria muito interessante, dada a incidência de pneumonias,
estudar a incorporação de técnicas de imagem
de tórax.
Dentre as vantagens relatadas por experiências como a proposta,231 destacam-se:
• Comunicação sem barreiras geográficas ou
temporais.
• Acesso rápido e fluído às informações, no
momento que forem necessárias («just in
time»).
• Integração de mapas de conhecimento textual, visual, verbal (multimídia).
• Interação com expertos na prática diária e
entre alunos.
• Mediação do professor na aprendizagem dos
alunos.
• Busca de informação (bases de dados e evidências científicas).
• Aplicação mediante o controle e a concreção
da realidade e o enriquecimento do meio de
trabalho.
• Aprendizagem no ritmo próprio .
• Permite o desenvolvimento da motivação intrínseca.
• Ampliação das experiências das pessoas.
231.
Erika Caballero M.: E-Learning en la Educación Continua de Profesionales de Salud: Experiencia de Centro
de Educación a Distancia (UVISA- UVIRTUAL). VI Congreso Internacional de Informática en Salud.
377
08/05/2008
21:04
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• Auto-avaliação; autocontrole da aprendizagem e metacognição.
• Ensino de acordo às necessidades e estilos de
aprendizagem dos alunos.
Durante a apresentação de um projeto semelhante, destacaram-se os seguintes aspectos, considerados benéficos para os profissionais da área da saúde:232
• Permite trocar informações eletrônicas entre
atendimento primário e especializado.
• Estimula o trabalho cooperativo e ajuda a
232.
378
melhorar a coordenação clínica e terapêutica.
• Permite a atualização e formação a distância
do pessoal da saúde.
• Fomenta a integração de grupos de pesquisa.
• Otimiza a gestão administrativa dos pacientes.
• Funciona como um canal de comunicação rápida em situações de emergência.
• Gera um vínculo de apoio entre os alunos e
médicos rurais com a universidade.
• Ajuda a eliminar a sensação de isolamento
profissional em lugares afastados.
• Funciona como um elemento seguro e rápido
de transmissão de dados epidemiológicos.
Pedro Arrechederra, editor-chefe da revista VITAE, Academia Biomédica Digital.
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7:18
Este livro, publicado
por Fundación Telefónica,
acabou-se de imprimir
na imprenta Cayfosa
o 15 de Maio de 2008
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as tic no setor de saúde na américa latina

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