casos clínicos doenças auto imunes

CASOS CLÍNICOS – Doenças autoimunes
1. MSS, uma senhora de cerca de 30 anos de idade, foi a uma clínica reumatológica queixando de forte dor nas mãos, com
piora na parte da manhã. Outros sintomas incluíam fadiga, febre baixa, perda de peso (cerca de 2 kg) e dor no peito. MSS
havia retornado recentemente de férias no litoral e relatou o uso de contraceptivo oral. Além disso, ela relatou anemia
hemolítica autoimune há 2 anos atrás. Ao exame, notou-se eritema maculopapular na face e tórax e alopecia. Notou-se a
presença de úlceras no palato. As articulações interfalangianas proximais estavam moderamente edemaciadas. As outras
articulações não estavam afetadas, porém ela relatou dor muscular por todo o corpo. O resultado de alguns exames é
mostrado abaixo:
EXAME
Radiografia das mãos
Radiografia do tórax
Hemoglobina
PCR
VHS
Prova do látex para fator reumatóide
IgG sérico
FAN (fator antinuclear)
Anticorpo anti-DNA de dupla fita
RESULTADO
Tecido edemaciado, ausência de erosão
Derrame pleural na base do pulmão direito
8,0 g/dL (VR (mulher): 12,0-16,0 g/dL
48 mg/dL (VR: prova do látex < 6 mg/dL)
30 mm/hora (VR - mulher: até 15 mm/hora)
< 50 UI/mL (VR: prova do látex <50 UI/mL)
1600 mg/dL (VR> 18 anos: 672-1440 mg/dL)
1/320 (VR para RIFI usando como substrato células Hep-2: título até
1/20)
1/160 (VR: 1/20 por ELISA)
Foi feito o diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico (LES) e a paciente foi tratada com cloroquina, um agente
anti-malárico. Foram feitos alguns exames, que são mostrados abaixo:
EXAME
Uréia
Creatinina
Urina rotina
RESULTADO
65 mg/dL(VR: 10-45 mg/dL)
3 mg/dL (VR: 0,5-1,4 mg/dL)
Proteinúria 3+ (VR: negativo), 20-30 hemácias por campo (VR: 3-5 hm/campo),
traços de glicose (VR: ausência de glicose)
Foram prescritos um corticosteroide e um agente anti-hipertensivo, o que provocou melhora do quadro renal. O
médico aconselhou-a com relação a métodos anticoncepcionais e gestações e foram combinados exames periódicos.
Questões:
a-
Que anticorpo nesta paciente é altamente sugestivo de LES? O diagnóstico pode ser feito somente pela presença
deste anticorpo?
b- A que se devem os baixos níveis de C3 e C4 do complemento em pacientes na fase ativa do LES? E a anemia
hemolítica relatada há 2 anos?
c- Citar 2 fatores presentes em pacientes com LES que atrapalham a remoção dos imunocomplexos.
d- Citar 2 fatores ambientais que podem ter sido responsáveis pela exacerbação dos sintomas desta paciente.
e- Sabendo que a paciente relatou 1 parto prematuro e 1 aborto, a que anticorpo você associa esses 2 fatos?
f- Que manifestação osteoarticular está ausente nessa paciente e é comumente encontrada em pacientes com artrite
reumatóide?
g- Vários fatores genéticos podem provocar redução da remoção de IC. A menor eliminação dos IC tem alguma relação
com a patologia renal? Explicar.
h- Como são pesquisados os anticorpos antinucleares? Por que se fala que a ausência destes Ac faz com que o médico
suspeite do paciente ter LES? Por que anticorpos diferentes provocam a formação de padrões diferentes na RIFI?
i- Por que recém-nascidos de mães com lúpus podem apresentar alguns sinais da doença após o nascimento?
2. JJA, uma senhora de 45 anos de idade, foi ao médico queixando de dor e rigidez dos punhos e dedos. Muitos anos
antes ela havia tido sintomas semelhantes, sendo que eles haviam voltado durante a última gestação. Ela relatou que desde
o nascimento de seu filho ela tinha dificuldade em executar atividades manuais (costura, etc). A rigidez era pior durante
a manhã, embora suas mãos doessem durante todo o dia. Recentemente ela também notou formigamento do polegar e de
dois dedos de ambas as mãos, o que se tornava pior à noite.
Ao exame, ela tinha edema do punho, articulações metacarpo falangianas e inter falangianas e desvio ulnar dos
dedos. Não havia evidência de atrofia muscular e as outras articulações não estavam comprometidas. Os resultados dos
exames são mostrados abaixo:
EXAME
Hemoglobina
Global de leucócitos
PCR
Prova do látex para fator reumatóide
Anticorpos anti citrulina: 100 unidades
Anticorpos antinucleares
Nível de C3 e C4
RESULTADO
12,0 g/dL (VR mulher: 11,7-15,7 g/dL)
7.000 mm3 (VR - mulher: 4-11.000 mm3
48 mg/dL (VR: prova do látex < 6 mg/dL)
400 UI/mL (VR – prova do látex: 50 UI/mL)
Valor de referência:
- Não reagente: inferior a 20 Unidades.
- Fracamente reagente: entre 20 e 49 Unidades.
- Moderadamente reagente: entre 50 e 79 Unidades.
- Fortemente reagente: superior a 80 Unidades.
1/40 (VR para RIFI usando como substrato células Hep-2: título até
1/20)
C3: 100 mg/dL (VR: 90-200 mg/dL)
C4: 25 mg/dL (VR: 15-45 mg/dL)
Foi feito o diagnóstico de artrite reumatóide e o médico prescreveu aspirina. Essa prescrição provocou alívio de
alguns sintomas, porém levou a irritação gástrica. JJA retornou ao médico 3 meses mais tarde relatando piora dos
sintomas nas mãos e envolvimento dos dois joelhos. Ao exame, as articulações metacarpofalangianas estavam inchadas e
havia derrame nos dois joelhos. Foi prescrito indometacina para controlar o derrame e a aspirina foi retirada.
9 meses mais tarde, a paciente desenvolveu nódulos subcutâneos bilaterais nas superfícies extensoras dos
antebraços. A sensação de formigamento nas mãos havia progredido para forte dor e entorpecimento. Foi notado eritema
palmar bilateral. A análise do soro foi positiva para fator reumatóide e negativa para anticorpos antinucleares. Ela tinha
anemia microcítica, porém leucograma normal. A proteína C reativa e o VHS estavam aumentados e o complemento normal.
O exame radiográfico dos punhos e mãos mostrou erosão nas articulações metacarpofalangianas. O tratamento foi
trocado para ibuprofeno (anti-inflamatório não esteróide) e recomendou-se fisioterapia.
Questões:
a- Citar as alterações que permitiram fazer o diagnóstico de AR (basear nos critérios da ACR/EULAR – 2010).
b- Em sua opinião, os critérios da ACR/EULAR – 2010 apresentam alguma vantagem em relação aos critérios da ACR
1987 para o diagnóstico precoce e prognóstico de pacientes com AR?
c- Que outras manifestações extra-articulares são vistas em pacientes com AR?
d- Citar 4 achados clínicos e/ou laboratoriais que sugeriram que a doença estava evoluindo mal
e- A ausência de fator reumatoide exclui o diagnóstico de AR? Explicar baseado nos critérios da ACR/EULAR - 2010.
3- Uma mulher de 29 anos apresentava bom estado de saúde até o dia em que percebeu que havia perdido a visão em seu
olho esquerdo. Seu médico a encaminhou a um neurologista que observou que o seu movimento ocular estava normal e não
era acompanhado por dor. Sua retina estava normal e um exame neurológico detalhado não mostrou nenhuma alteração.
Foi feito um potencial evocado visual que mostrou alteração e o neurologista diagnosticou neurite óptica. Sua história
familiar mostrou que sua mãe tinha Esclerose Múltipla grave e estava inválida e uma imagem por ressonância magnética
(IRM) do cérebro foi solicitada. Foi prescrito um tratamento de 5 dias com a administração intravenosa de
corticosteróide e sua visão voltou ao normal após 3 semanas. A IRM mostrou múltiplas lesões na substância branca do
cérebro. A injeção intravenosa de Gadolínio (contraste que extravasa para tecidos recém-inflamados) mostrou que
algumas das lesões cerebrais eram, provavelmente, de origem recente. O neurologista alertou a paciente que ela tinha
grande chance de desenvolver EM e a aconselhou a retornar para a realização freqüente de exames neurológicos.
A paciente permaneceu bem por 3 anos e então desenvolveu fraqueza muscular no lado esquerdo da face. A nova
IRM com Gadolínio identificou novas lesões. O líquido cérebro-espinhal foi obtido por punção lombar e foi analisado, como
mostrado a seguir:
Dosagem de proteínas: 28 mg/dL (VR proteínas: até 40 mg/dL para punção lombar)
IgG no líquor: 8 mg/dL (VR IgG no líquor: 0,3-3,0 mg/dL)
Linfócitos: 8 linfócitos/mL (Normal: 0-4 linfócitos/mL)
Eletroforese de proteínas do líquor:
Resultados da paciente
Valor de referência
a) pré-albumina: 4,0 %
a) pré-albumina: 3,0 a 7,0%
b) albumina : 60,0%
b) albumina : 45,0 a 70,0%
c) alfa 1 : 3,0 %
c) alfa 1 : 3,0 a 7,0%
d) alfa 2 : 6,0 %
d) alfa 2 : 5,0 a 11,0%
e) beta : 8,0%
e) beta : 7,0 a 13,0%
f) gama : 15,0%
f) gama : 5,0 a 12,0%
- Presença de bandas oligoclonais
- Bandas oligoclonais: ausentes
Nesse período, foi feito o diagnóstico de EM. Outro tratamento com corticosteróide foi administrado por 5 dias
e os sintomas melhoraram. Injeções intramusculares semanais de IFN- foram iniciadas para evitar a progressão da
doença.
A paciente permaneceu bem por mais 3 anos após os quais ela desenvolveu fraqueza nas pernas e na mão
esquerda. Além disso, ela passou a ter dificuldade na fala e desenvolveu nistagmo (oscilações repetidas e involuntárias
rítmicas de um ou ambos os olhos) e ataxia. O médico prescreveu novo tratamento com corticosteróide, novamente com
melhora dos sintomas, com recorrência após 8 meses. O tratamento com IFN-foi interrompido e ela começou a tomar
altas doses de ciclofosfamida e corticosteróide com intervalos mensais. Após 3 meses, as injeções destes medicamentos
foram reduzidas gradualmente a cada 12 semanas. Seu exame neurológico normalizou e não foram observadas novas lesões
na IRM com Gadolínio.
Questões:
1- A que se deve a presença de bandas na região gama da eletroforese do LCR?
2- As doenças autoimunes são geralmente heterogêneas e multi-fatoriais. Citar 3 fatores que podem aumentar a
susceptibilidade à EM. A taxa de concordância da EM é de 30-50% em gêmeos idênticos e de apenas 2-5% em
gêmeos fraternos. O que isso indica com relação aos fatores genéticos e ambientais relacionados à
susceptilidade?
3- O que é mimetismo molecular? Esse mecanismo poderia estar envolvido na patogenia da doença? Comentar.
4- Por que são importantes o diagnóstico e tratamento precoce da EM?
5- Por que a doença pode apresentar alterações tão diferentes durante sua evolução (fala, audição, marcha, etc)?